Rev. Bras. Fisiot. Yol. 4, No.

I (1999), 1-9
Associao Brasileira de Fisioterapia
SNDROME DOLOROSA MIOFASCIAL- ARTIGO DE REVISO
Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S.
Universidade Federal de So Carlos, So Carlos, SP
Correspondncia para: Luciane Aparecida Pascucci Sande, Rua Pref. Francisco Toledo Arruda, 190,
Vila Canhos, CEP 17202-450, Ja, SP
Recebido: 10/07/98- Aceito: 18/10/99
RESUMO
O objetivo deste artigo foi apresentar aspectos da sndrome dolorosa miofascial encontrados na literatura. Alm dos conhecidos distrbios
dos tecidos moles, que incluem os efeitos de traumas, as inflamaes, fraqueza, tenso e espasmos musculares, h uma entidade
fisiopatolgica descrita h alguns anos, que tambm atinge estes tecidos e conhecida como sndrome dolorosa miofascial. Esta sndrome
descrita como sendo uma disfuno neuromuscular regional caracterizada pela presena de locais sensveis em bandas musculares
contraturadas/tensas que produzem dor referida em reas distantes ou adjacentes. Inmeros tratamentos tm sido propostos visando
remisso do quadro clnico, entre eles: agulhamento seco, uso do spray de cloreto de etila ou fluormetano seguido por alongamento,
injeo do ponto-gatilho com anestsicos ou soluo fisiolgica salina tambm seguida por alongamento, compresso isqumica, tcnicas
de frico profunda miofascial, TENS (estimulao eltrica nervosa transcutnea), ultra-som, iontoforese, calor (seco e mido),
medicamentos analgsicos, antinflamatrios ou relaxantes musculares, biofeedback. O objetivo desses tratamentos a eliminao do
ponto gatilho, restaurao da amplitude de movimento e fora muscular normais e sem dor. Alm disso, necessria uma educao
para o paciente p r v ~ n i r e lidar com as recorrncias e tambm bloquear os fatores precipitantes e/ou perpetuantes. Mas ainda h muitas
divergncias nos resultados de diferentes estudos, o que sugere uma anlise crtica dos mesmos e uma maior preocupao com as
metodologias empregadas.
Palavras-chave: dor miofascial, dor musculoesqueltica, pontos-gatilho.
ABSTRACT
The aim of this article was to show aspects of Miofascial Pain Syndrome found in the literature. Among different disorders of the
soft tissues, there is a physiopatologic entity known as Miofascial Pain Syndrome. This disorder has been described as a regional
neuromuscle disfunction which is characterised by the presence of local tenderness on taut muscle bands, that trigger referred pain
in adjacent or distant areas. Severa) treatments have been proposed to control the clinicai signs and symptoms, such as, dry needling,
fluori-methane, vapo-coolant or ethyl chloride sprays followed by stretching exercices, anaesthetics or saline solution injected in the
trigger points followed by stretching exercises, isquemic deeper, myofascial deep friction, TENS (trascutaneous electrical nerve stimu-
lation), ultrasound, iontophoresis, thermal therapy, anaesthetic drugs and biofeedback. The main purposes o f these treatments are to
deactivate the trigger points, to increase the range of movements and to restore the muscle strength with no pain. Moreover, it seems
important to provide training for the patients in order to prevent and control the factors related to this disorder. But there are also
many divergences between the results of different studies, and this statement suggests a criticai analysis of the studies and a great
care with the methodologies to be used.
Key words: myofascial pain, musculoskeletal pain, trigger points.
INTRODUO
A sndrome miofascial vem sendo estudada h alguns
anos e inmeras teorias j foram produzidas e rejeitadas
muitas vezes na tentativa de explicar sua natureza. H tambm
vasta documentao de trabalhos clnicos na busca do controle
desta sndrome (Pullen, 1992b). Este artigo, objetivando
agrupar as informaes encontradas sobre essa sndrome em
outros estudos, foi elaborado a partir de uma reviso da li-
teratura dos anos 1988-1995 e 1998 realizada atravs do uso
das bases de dados Lilacs e Medline. As palavras-chave
utilizadas na pesquisa foram: dor miofascial, dor
musculoesqueltica, pontos-gatilho. Os artigos e captulos
de livros-texto que foram selecionados abordavam temas
de interesse para a caracterizao da sndrome, dentre os
quais: seu reconhecimento atravs da histria, as opinies
2 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.
atuais sobre a fisiopatologia envolvida, os principais
sinais e sintomas, assim como 'pistas' para o diagnstico
e aspectos do tratamento. Os artigos tambm deveriam estar
publicados em peridicos indexados ou os resumos
terem sido apresentados em congressos de renomada rele-
vncia.
HISTRICO E DEFINIO
A dor muscular, com reconhecimento desde o scu-
lo passado tem sido um desafio para os clnicos. Em 1843,
Froriep descreveu a existncia de reas dolorosas e tensas
sobre os msculos. Posteriormente, em 1898, Strauss re-
latou que nenhum estudo anatmico obteve sucesso em
documentar a presena de um depsito de tecido conjun-
tivo que viria a explicar os 'cordes' tensos e palpveis
encontrados nos msculos acometidos (Teixeira, 1995).
Em 1931, Lange descreveu detalhadamente a distri-
buio, origem e patologia do que mais tarde, em 1959, foi
denominado por Steider como ponto-gatilho, um dos com-
ponentes desta sndrome. Lauge tambm escreve um livro
revisando estudos anteriores sobre um aumento na visco-
sidade colide encontrado em regies musculares responsvel
por uma rigidez local, conhecida como 'miogelose' (Teixeira,
1995).
J em 1939, o conceito de dor referida comea a surgir
atravs de observaes clnicas de Kellgren, que encontrou
reas dolorosas distantes dos pontos sensveis. Kellgren
tambm demonstrou suas observaes atravs da injeo
de uma substncia irritante no msculo e obtendo como
resposta a dor remota.
Outros autores tambm contriburam para o melhor
conhecimento dessa patologia, entre os quais, Gutstein e
Kelly, que publicaram artigos entre os anos de 1941 at por
volta do incio da dcada de 1960. Estes autores conceituam
e descrevem os pontos-gatilho, a reao do paciente
palpao e a dor referida (Pullen, 1992a).
Tambm Travell, Simons, Awad, Fassbender e Wegner
propuseram hipteses sobre a fisiopatologia e contriburam
para o atual conhecimento dessa sndrome (Pullen, 1992a).
A sndrome dolorosa miofascial atualmente definida
como uma disfuno neuromuscular regional que tem como
caracterstica a presena de regies sensveis em bandas
musculares contraturadas/tensas que produzem dor referida
em reas distantes ou adjacentes. Esta dor miofascial pode
se originar em um nico msculo ou pode envolver vrios
msculos, gerando padres complexos e variveis de dor
(Wolens, 1998).
ETIOLOGIA DA SNDROME MIOFASCIAL
Em relao etiologia da sndrome miofascial, h
inmeros fatores precipitantes, tais como: traumas (macro
e microtraumas), uso excessivo (overuse), infeco ou
inflamao devido a uma patologia de base, alteraes
biomecnicas apendiculares (discrepncia de membros,
aumento acentuado dos seios) e axiais posturais, distenses
crnicas, esfriamento de msculos fatigados, miosite aguda,
isquemia visceral (Zohn, 1988).
Outras causas incluem leses localizadas dos msculos,
ligamentos, cpsulas articulares ou nervos, envolvimentos
medulares, disfunes articulares, doenas viscerais,
desequilbrios endcrinos, exposio prolongada ao frio,
deficincias de vitaminas C, complexo B, estrgeno, K+ e
Ca+, anemia, baixa taxa metablica, hipotireoidismo,
creatinria, stress emocional, tenso, fadiga, inflamao,
deficincia muscular (Mannheimer & Lampe, 1984; Fisher,
1986). Esses fatores, se no corrigidos, podem perpetuar
a dor miofascial (Zohn, 1988).
COMPONENTES DA SNDROME
MIOFASCIAL
A sndrome miofascial tem como componentes essen-
ciais: um ponto-gatilho, espasmo muscular segmentar, dor
referida e o envolvimento de tecidos moles (Zohn, 1988;
Mannheimer & Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989;
Tunks et al., 1988).
Simons (1990) apud Musse ( 1995) estabeleceu cin-
co componentes, que podem ser usados como critrios di-
agnsticos:
1) queixa de dor regional;
2) queixa dolorosa ou alterao sensorial na distri-
buio de dor referida esperada;
3) banda muscular tensa palpvel;
4) ponto dolorido na banda muscular;
5) restrio de alguns graus de amplitude de mo-
vimento (ADM).
H outros trs critrios menores:
1) reproduo de queixa durante presso no ponto;
2) contrao durante insero de agulha ou palpao
transversal do ponto na banda;
3) alvio da dor pelo estiramento do msculo.
Pontos-gatilho
As zonas ou pontos-gatilho foram primeiramente
descritos em 1936, com a reproduo de dor referida para
o ombro e brao por presso na rea superior da escpula.
Travell relata estudos sobre estes pontos desde 1942 (Pullen,
1992b).
O ponto-gatilho um local irritvel, localizado em uma
estrutura de tecido mole, mais comumente o msculo, ca-
racterizado por baixa resistncia e pela alta sensibilidade
em relao a outras reas (Fisher, 1995a). Quando se es-
timula esse ponto por 30 segundos com uma presso mo-
Vol. 4 No. I, 1999 Sndrome Dolorosa Miofascial 3
derada, surge uma dor referida. Para Simons ( 1986) apud
Zohn (1988), pontos-gatilho so uma srie de m funes
auto-sustentadas de contrao muscular, iniciada por uma
injria estrutural reparvel. Outra definio seria uma rea
bem localizada de hipersensibilidade (tenderness), uma regio
hipersensitiva no msculo, ligamento, fscia ou cpsula
articular, a partir da qual impulsos bombardeiam o sistema
nervoso central, causando dor referida (Mannheimer &
Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989). Para Teixeira ( 1995),
o ponto constitui uma degenerao de fibras musculares,
destruio de fibrilas musculares, aglomerao nuclear e
infiltrao gordurosa em reas de degenerao muscular.
Associa-se reduo mitocondrial, desorganizao das fibras
musculares e do tecido conjuntivo e distenso das reas
intercelulares.
Um ponto-gatilho dito ativo quando um foco de
hiperirritabilidade sintomtica no msculo ou fscia com
padro de dor referida (dor espontnea ou ao movimento,
diminuio de ADM, diminuio de fora, dor palpao
e bandas tensas). O ponto, em forma latente, no causa dor
nas atividades da vida diria, mas pode gerar diminuio
nos movimentos e secundariamente fraqueza do msculo
afetado e se tornar ativo por qualquer evento (trauma,
estresse), gerando a dor referida. Se a dor persiste com ou
sem tratamento, pontos-gatilho satlites podem se desen-
volver em estruturas adjacentes, especialmente na rea de
dor referida, e pontos secundrios podem surgir em sinergistas
ou antagonistas ao msculo com ponto primrio (Wolens,
1998; Musse, 1995; Fisher, 1995a; Jacob, 1991 ).
Numerosos artigos tm sido publicados sobre pontos-
gatilho (Mannheimer & Lampe, 1984). Os autores concordam
que a excitao do ponto produz o sinal do ressalte, o en-
curtamento de um msculo envolvido e/ou fasciculao
visvel, o padro de dor concomitante, que cega e profunda,
a hiperalgesia local e o desconforto referencial. Mas h
controvrsias sobre o fato de sua composio histolgica
constituir ou no uma entidade anatmica real.
Dessa forma, pode-se notar que ainda no h consenso
sobre o fenmeno dos pontos-gatilho. Contudo, sua exis-
tncia clnica inquestionvel, e eles so stios timos de
estimulao eltrica nervosa transcutnea, possivelmente
devido aos densos impulsos ao Sistema Nervoso Central que
eles promovem a partir de suas terminaes sensoriais
(Mannheimer & Lampe, 1984). Alm disso, eles so res-
ponsveis pela rigidez, encurtamento e fraqueza dos msculos
envolvidos (Wolens, 1998)
TEORIA MAIS ACEITA SOBRE
PONTOS-GATILHO - FISIOPATOLOGIA
Liberao de Ca+
2
A teoria mais aceita afirma que os pontos ativos po-
dem ser iniciados por um trauma que localmente abre o
retculo sarcoplasmtico, liberando Ca+
2
Este Ca+
2
combina-
se com o ATP para continuamente ativar os mecanismos
locais de contrao, gerando deslizamento e interao de
actina e miosina com encurtamento do feixe muscular afetado.
Isso causa uma contratura local (banda tensa), ou seja, a
ativao de miofilamentos sem atividade eltrica e controle
neurognico. Essa atividade gera alto gasto energtico e
colapso da microcirculao local. O consumo energtico sob
condies de isquemia leva depleo de ATP o que im-
pede a recaptao do Ca+
2
pelo retculo- ciclo vicioso auto-
sustentado (Musse, 1995).
Inflamao neurognica
Substncias como serotonina, histamina, bradicinina,
ons K+, substncia P e prostaglandinas excitam os noci-
ceptores dos grupos 3 e 4, e promovem diminuio no li-
miar mecnico e aumento da zona receptiva, com aumento
da atividade de base desses receptores. Alm disso, essas
substncias produzem edema local, que aumenta a presso
perivascular e acarreta compresso venosa e agravamento
da isquemia e da hipxia (Teixeira, 1995). provvel que
este seja o mecanismo responsvel pela hipersensibilidade
do pontos-gatilho palpao, dor ao movimento, dolorimento
espontneo (Musse, 1995) e rigidez, pois o transporte
intracelular e extracelular est alterado (Tsujii, 1989).
Abertura das comportas
O ponto-gatilho envolve a diminuio no comprimento
do msculo em repouso e hipomobilidade articular. O es-
pasmo muscular pode promover vasoconstrio e isquemia
local que causa irritao nervosa. Portanto, impulsos nxicos
podem surgir de mecanoceptores e quimioceptores que ao
entrarem no corno dorsal, convergem com outros impulsos
somticos e viscerais e fazem sinapses na camada margi-
nal, onde podem ocorrer referncias extrasegmentares ou
na substncia gelatinosa, resultando em abertura das com-
portas medulares dor (Melzack & Wall, 1976 apud Pullen,
1992b)- percepo da dor local e referida.
O reflexo de vasoespasmo, posterior a esse processo,
ocorre por conexes entre nociceptores e fibras simpticas
(Tsuj i i, 1989), prejudicando a capacidade do corpo em re-
mover catablitos e perpetuando a sintomatologia (Friction,
1989 apud Pullen, 1992b; Simons, 1986 apud Zohn, 1988;
Travell & Simons, 1983 apud Mannheimer & Lampe, 1984;
Mannheimer & Lampe, 1984; Fisher, 1995d).
Desfacilitao do fuso
As fibras mielnicas AD e amielnicas C conduzem
impulsos ao corno posterior e produzem inibio do sistema
de homnimo ao msculo lesado, o que gera uma diminuio
da aferncia ao fuso "desfacilitao do fuso", ou
seja, necessrio mais esforo do SNC para ativao da uni-
dade motora. Este talvez seja o mecanismo responsvel
pela sensao de diminuio da fora muscular (Musse,
1995).
4
Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S.
Rev. Bras. Fisiot.
Modificaes no SNC
H uma sensibilizao perifrica sublimiar crnica que
"bombardeia" o SNC com estmulos nociceptivos constantes,
induzindo a modificaes secundrias no SNC que contri-
buem para o quadro clnico encontrado. Por exemplo, um
estmulo vai at o corno posterior e modifica-se por dois
fenmenos: 1) a plasticidade: ocorrem alteraes de lon-
ga durao nas propriedades e morfologia neuronais pro-
duzidas pelo estmulo, mas que se tornam independentes
deste aps serem geradas; 2) a modulao: alteraes re-
versveis de descarga neuronal sob influncia de um fator
de modulao. I e 2 ocorrem em clulas nociceptivas (20%)
levando resposta desaceleradora e multireceptivas (80%)
levando a uma resposta aceleradora. Isso gera aumento da
dor ao esforo.
Os estmulos constantes nas fibras amielnicas C in-
duzem modificaes plsticas nos neurnios, aumentam a
excitabilidade do corno posterior (aumentam as descargas
espontneas, aumentam as respostas a estmulos mecni-
cos, mltiplos campos receptivos, abertura de sinapses
inefetivas). a Sensibilizao Central, importante na gnese
da dor ao movimento, estiramento e contrao (Musse, 1995).
Reflexos viscerossomticos e somatovisceriais e dor
referida
O mecanismo de somao e/ou convergncia sobre
interneurnios na lmina V so as principais origens dos
reflexos viscerossomticos e somatoviscerais, assim como
da dor referida (Mannheimer & Lampe, 1984 ).
A dor referida se deve nocicepo de estruturas
somticas profundas visceriais e musculares, por distrbio
de percepo e anlise discriminativa das estruturas
enceflicas decorrente de particularidades morfolgicas e
funcionais nas estruturas que detectam e processam o si-
nal aferente muscular (Mannheimer & Lampe, 1984 ).
A ativao de motoneurnios e o reflexo flexor aferente
podem ser responsveis pelo sinal do ressalte (Mannheimer
& Lampe, 1984 ).
Sinais do SNA e memria
Os impulsos que ascendem por via nociceptiva e fazem
sinapses em vrios centros subcorticais podem ser os res-
ponsveis pelos sinais associados do SNA. Circuitos
subcorticais reverberativos podem se desenvolver, produzindo
o processo de memria da dor responsvel pelos pontos
latentes (Mannheimer & Lampe, 1984).
DIAGNSTICO DA SNDROME
MIOFASCIAL
Para o diagnstico preciso da sndrome miofascial
utilizam-se a histria e o exame fsico, essenciais para excluir
outras causas. Apalpao evidencia a banda tensa, geral-
mente acompanhada do sinal do ressalte; a presso sobre
o ponto gera o padro de referncia que pode ser conse-
qente a um forte input nxico aferente com envolvimento
de padres dermatmicos, miotmicos e esclerotmicos
(Zohn, 1988; Mannheimer & Lampe, 1984).
Testes de amplitude de movimentos: ativa (para buscar
dor contrao), passiva (dor ao encurtamento) e resisti-
da (dor contrao e ao encurtamento) e alongamento (dor
ao alongamento passivo) (Tsujii et ai., 1989).
Porm, h muitas limitaes no exame da sndrome
dolorosa miofascial e vrios estudos foram conduzidos
visando conhecer a confiabilidade das mensuraes. Os
resultados sugerem que a rigidez o nico achado consistente
a partir da palpao dos pontos-gatilho (Wolens, 1998).
Deve-se revisar eventos clnicos, medicamentos, fa-
tores que interferem com a dor e aspectos nutricionais; a
busca da distribuio do padro de dor o mais preciso
possvel a chave para o diagnstico, j que cada msculo
apresenta uma sndrome dolorosa miofascial distinta com
seu padro especfico (Figura 1 ). O diagnstico se toma difcil
quando h soma de padres mltiplos. Fatores ergonmicos
e posturais devem ser detalhados, histrias de alergias,
sintomas de assimetrias corporais, fatores estressares
psicossociais e tratamentos prvios (Musse, 1995).
Outros testes como RX, EMG e exames de sangue,
apresentam-se normais; as bipsias no revelam alteraes
patolgicas. Os exames neurolgicos e articulares so ne-
gativos. Utilizam-se, freqentemente, a termografia e medidas
de presso para documentar a presena de pontos-gatilho,
geralmente com algmetros de presso (popularmente,
dolormetros) (Zohn, 1988). O algmetro usado para o
diagnstico quantitativo e diferencial, para quantificar re-
sultados teraputicos e avaliar a efetividade de procedimentos
empregados. H um medidor de Complascncia Tecidual
para documentao objetiva e quantitativa do espasmo mus-
cular e bandas tensas (J acob, 1991; Merskey et ai., 1962
e Reeves et ai., 1986 apud Fisher, 1988), que tem apresentado
evidncias estatsticas de validade e reprodutibilidade de
mensuraes do limite de presso pelo algmetro de presso
para identificao de pontos-gatilho miofasciais.
FIBROMIALGIA VERSUS SNDROME
MIOFASCIAL
A fibromialgia e a sndrome miofascial geralmente no
so claramente definidas na literatura, mas so agora re-
conhecidas como duas entidades diferentes. A etiologia da
fibrosite inclui fatores internos e externos (ambientais),
apresenta carter sistmico e tem associao com outros
distrbios, como o sono. (Rogers & Rogers, 1989; Simons,
1986; Sheon, 1986 apud Pullen, 1992b; Teixeira, 1995;
Wolfe, 1990; Mikkelson et ai., 1992) compararam vrios
aspectos de diferenciao (Figura 2).
Vol. 4 No. I, 1999 Sndrome Dolorosa Miofascial
. , ~
. ~ <; ':
* .
Elevador da
lliocostal
Vasto mediai
11[] Padro de dor
Masseter
Glteo mnimo
Slcos Gastronmio
X rea gatilho
Figura 1. Exemplos de padres especficos de dor referida, mostrando tambm a rea gatilho - fonte da dor.
5
6 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.
Caractersticas
1) Sexo
2)Idade
3) Localizao
4) Dor
5) Radiao
6) Espasmo mm
7) Fraqueza mm
8)ADM
9) Atividade mm
I O) Contratao local a
palp.
li) Outros sintomas
Fibromialgia
mais mulheres
principalmente 40-60
mltiplos pontos 7-18
em mm e no-mm
difusa, profunda,
disseminada
(axial+sup+int)
espalhada, crnica
geralmente no
incomum
no, geralmente
restrita
dolorida difusamente
no
fadiga, rigidez,
matinal, distrbio de
sono, ansiedade, dores
de cabea freqentes,
parestesias, baixa
tolerncia dor em
mm e ossos
Snd. Dolor.
Miofasc.
ambos os sexos
qualquer idade
sobre pontos-gatilho
-1 ou mais (poucos)
em pontada,
localizada
padres mm
especficos
presente com
encurtamento
comum
sempre restrita
dolorida em reas
locias
freqente
baixa resistncia da
pele
Figura 2. Aspectos de diferenciao entre Fibromialgia e SDM.
O tratamento da fibrosite no-especfico e esta
raramente curada, utiliza-se equipe de reabilitao para
tambm fornecer um suporte psicolgico. A sndrome
miofascial, por outro lado, responde bem terapia espe-
cfica local e freqentemente curada. O paciente com
fibrosite acorda e vai se deitar com sintomas dolorosos e
rigidez e melhora durante a tarde (Pullen, I992b; Cruz Filho,
1980; Golding, 1984; Sheon et al., I989).
TRATAMENTOS PARA SNDROME
MIOFASCIAL
Aps estabelecido o diagnstico, deve-se escolher o
tipo de tratamento a ser empregado. H inmeros tipos de
tratamento para a sndrome miofascial, todos eles visando
eliminao do ponto-gatilho, restaurao da amplitude de
movimento e fora muscular normais e sem dor e, portanto,
restabelecer o comprimento normal do msculo e analgesia.
Alm disso, uma educao para o paciente de modo a pre-
venir e lidar com as recorrncias e tambm bloquear os
fatores precipitantes e/ou perpetuantes (Tollison & Kriegel,
1989; Fisher, 1995b).
Com base nisso, o tratamento pode ser dividido em
3 fases: I) inativao dos pontos-gatilho; 2) reabilitao
muscular; e 3) remoo preventiva de fatores perpetuantes
(Musse, I995). Considerando a primeira fase, dentre todas
as possibilidades de tratamento, as mais usadas, segundo
relatos de estudos e por sua efetividade na clnica, so a
infiltrao, a injeo e o spray de fluormetano ou cloreto
de etila (Fisher, 1995c; Fisher, 1995d; Lima & Segurichi,
I995; Ares, 1995; Tomikawa, 1995). Mas h outras moda-
lidades que tm apresentado resultados positivos para o
tratamento da sndrome dolorosa miofascial que tambm
sero mais detalhadas a seguir.
Drogas
As classes de agentes mais freqentemente usados so
os antinflamatrios no-esterides, os antidepressivos
tricclicos os miorelaxantes e os opiceos. Os primeiros so
importantes durante o tratamento com a fisioterapia, j que
a atividade fsica causa uma inflamaco temporria que pode
ser efetivamente tratada com estas drogas. Quanto s de-
mais modalidades nota-se que centram suas aes em as-
pectos secundrios da sndrome e, portanto, podem ser
substitudas por outros tratamentos (Covey, I998).
Injeo
A injeo do ponto-gatilho com anestsicos ou
soluo fisiolgica salina seguido por alongamento e ca-
lor uma tcnica muito efetiva, de alvio rpido. H in-
meras tcnicas de aplicao (Pullen, I992b; Zohn, I988;
Mannheimer & Lampe, 1984; Tollison & Kriegel, 1989;
Fisher, 1995a; Fisher, 1995b; Fisher, 1995c). Acredita-se
que o ponto-gatilho sofra a introduo mecnica da agu-
lha, o que associado ao analgsico (por exemplo, procana
diluda a 0,5%, com volumes de 0,5 a I ml injetados dire-
tamente no ponto), calor e movimentao em toda a am-
plitude de movimento pode gerar ali vi o e remisso da dor
(Wolens, I998). O uso do anestsico local parece no ser
to importante quanto o benefcio gerado pela introduo
da agulha (Covey, 1998).
Spray
O uso de spray frio tem se-mostrado efetivo em v-
rios estudos quando associado ao alongamento (Pullen,
1992b; Travell & Simons, 1983, apud Tollison & Kriegel,
1989; Tollison & Kriegel, 1989; Fisher, 1995b; Fisher,
I995c ). O cloreto de e ti la mais frio, ento o paciente sente
mais desconforto, ele inflamvel e explosivo em concen-
trao crtica, um anestsico geral potente, de ao r-
pida. J o fluormetano um clorofluorcarbono, no
inflamvel, no anestsico geral. H autores que prefe-
rem o primeiro tipo de spray (Kraus, I970, apud Tollison
& Kriegel, 1989), enquanto outros preferem o segundo
(Travell & Simons, I983, apud Tollison & Kriegel, 1989).
Vol. 4 No. I, 1999 Sndrome Dolorosa Miofascial 7
Toxina Botulnica
A toxina Botulnica A um agente bloqueador
neuromuscular que produz uma denervao temporria e
parcial por bloquear a liberao de acetilcolina na juno
neuromuscular com durao de sua ao variando de 3 a
4 meses. Esta toxina tem sido recentemente usada em trata-
mento de torcicolo e de distonia espstica que, apesar de
serem desordens distintas, com desenvolvimento envolvendo
mecanismos separados, ambas so dolorosas e disparadas
por traumas em tecidos moles (Covey, 1998). Embora haja
resultados positivos quanto ao seu uso nesta sndrome,
necessrio muita cautela, uma vez que um posicionamento
imprprio pode levar difuso de toxina em tecidos crticos
(Wolens, 1998).
Terapia manual
H outras tcnicas de tratamento, como presso
manual sobre o ponto ou compresso isqumica, tcnicas
de frico profunda miofascial e tcnicas de alongamentos
(Tsujii, 1989). O uso de alongamentos diretamente aplicados
s fibras por meio de presso transcutnea associados a alon-
gamentos tradicionais envolvendo mobilizao articular nas
regies dos pontos e reas de dor referida envolvem a di-
minuio da dor e ganho de flexibilidade. A massagem de
frico profunda, envolvendo movimentos oscilatrios dos
polegares com uma freqncia de 2-5 Hz sobre o mscu-
lo e/ou fscia tem sido usada para supresso da dor. Durante
a aplicao da presso transcutnea, o terapeuta deve con-
tinuar mantendo a presso inicial e estar atento para sen-
tir o momento em que a resistncia muscular cede, para que
a aplicao da presso seja feita em outras fibras. J no
alongamento tradicional, o terapeuta pode continuar o alon-
gamento em alguns graus aps o msculo ceder (Tsujii, 1989).
TENS
A utilizao do TENS foi estudada por ser uma mo-
dalidade utilizada com sucesso na reduo da dor, quando
aplicada sobre os pontos-gatilho, apesar de no ser espe-
cfica para esse tratamento (Graff-Radford et al., 1989). Esses
autores investigaram a eficcia de quatro modalidades TENS
e um grupo controle, sobre a dor miofascial e sensibilidade
do ponto-gatilho. Uma aplicao de dez minutos de TENS
B (F = I 00 Hz, T = 25 j..lseg, onda bifsica assimtrica re-
tangular, intensidade abaixo do limite de contrao menor
que 39 mA), resultou na maior reduo da dor, que foi de
50%, mas no houve alterao na sensibilidade do ponto-
gatilho.
Ultra-som
A dor um dos sintomas para o qual o ultra-som (US)
fortemente recomendado por muitos autores. Nwuga (1983)
mostrou que os pacientes com dor lombar aguda com diagns-
tico de hrnia de disco, que foram tratados com repouso e
US, tiveram um alvio significativamente maior da dor do
que os grupos placebo e controle. Ele concluiu que esse
tratamento acelera a resoluo de inflamao local, aumenta
a amplitude de movimento e aumenta a rapidez da recupe-
rao da funo.
Mesmo sendo o US recomendado para o tratamento
da sndrome miofascial (Mannheimer & Lampe, 1984; Musse,
1995; Jacob, 1991) foi encontrado apenas um estudo espe-
cfico (Delacerda, 1982). O estudo comparou a eficcia da
aplicao de bolsas de gelo por 20 minutos, seguidas deUS
contnuo com 1,25 a 1,5 W/cm
2
por 4 minutos, em relao
ao uso de miorelaxantes e uso de iontoforese. Os pontos se
localizavam na regio escapular e os tratamentos e as medidas
eram feitos diariamente. A anlise foi feita em termos de
aumento na abduo do membro superior. Os resultados
mostraram que todos os tratamentos foram efetivos, mas a
iontoforese gerou melhor resposta, seguida pelo US e por
ltimo o uso de miorelaxantes.
Laser
A terapia com laser para reduo da dor tem alcanado
popularidade nos ltimos anos e seu uso em sndromes de
dor musculoesqueltica tem como resultado casos relata-
dos descrevendo seus benefcios para tais problemas
(Waylonis et al., 1988). Waylonis et al. (1988) descreve es-
tudos sobre o uso da terapia laser superficial para controle
de sndromes de dor crnica, incluindo a sndrome miofascial;
e afirma que esta uma forma de acupuntura no invasiva.
Este autor tambm relatou que aps trs anos de estudos
com o uso de laserterapia concluiu-se que a "estimulao
laser marcadamente mais efetiva em dores agudas e crnicas
do que a estimulao eltrica do ponto de acupuntura, na
maioria dos casos". Ele indicou como efeito colateral uma
incidncia de 2% de tontura aps o tratamento.
Pesquisas europias, chinesas, japonesas e russas tm
sugerido que a terapia laser pode ser no mnimo to efetiva
quanto a acupuntura. Basford (1985) apud Waylonis (1988)
afirma que os artigos americanos so inadequados para
estabelecer com certeza a efetividade de tratamento de
sndromes dolorosas com laser (Waylonis, 1988).
De 1970 ao incio dos anos 80, os efeitos do laser Hlio-
Nenio (HeNe), monocromtico, divergncia de 10 a 15 mm,
baixa capacidade de produzir calor foram confirmados: ace-
lerao de cicatrizao de lceras/feridas, reduo da dor em
artrticos e correo de problemas ortopdicos. E foi includo
a eliminao de pontos-gatilho, as pesquisas constituem-se
de achados no controlados, no substanciais e equivocados,
como visto anteriormente (Mackler et al., 1989).
A partir dos anos 80, melhoraram as pesquisas. Walker
(1983) apud Mackler et al. (1989) relatou sucesso no al-
vio da dor crnica e aumento da excreo urinria de um
subproduto da serotonina em indivduos que foram trata-
dos com laser HeNe. Subseqentemente, concluiu que a
8 Sande, L. A. P., Parizzoto, N. A. e Castro, C. E. S. Rev. Bras. Fisiot.
radiao laser pode ter um efeito sobre o metabolismo da
serotonina, servindo, desse modo, como um mecanismo de
alvio da dor. Snyder-Mackler et a!. (1988) apud Mackler
(1989) encontrou uma normalizao da resistncia da pele
em pacientes com pontos-gatilho em trs tratamentos de curta
durao com HeNe. Mais recentemente, um estudo feito por
Snyder-Mackler & Bork (1986) apud Mackler (1989) deter-
minou que o laser HeNe aumenta a latncia sensorial distai
do nervo radial superficial em humanos (queda na veloci-
dade de conduo). Eles hipotetizaram que a latncia pode
ser um mecanismo para alvio da dor e, portanto, o laser HeNe
pode ser uma benfica modalidade analgsica. Em uma reviso
metodolgica, Beckerman et a!. ( 1992) concluram que em
mdia o laser mais eficaz que o tratamento placebo e tem
um efeito teraputico especfico para a sndrome miofascial.
Mas, no est clara qual a dosagem ideal a ser usada.
Um estudo com o objetivo de examinar o efeito do laser
HeNe sobre a dor crnica miofascial obteve como concluso
que o laser em pontos de acupuntura no efetivo, pois tanto
o grupo placebo quanto o tratado no alteraram as respostas
a dor (Waylonis, 1988).
Por outro lado, um outro estudo sobre a aplicao do
laser HeNe sobre pontos-gatilho em trs sees, verifican-
do a resistncia da pele e a dor (Mackler, 1989), teve como
resultados o aumento da resistncia da pele e a reduo da dor.
Outros tratamentos
A acupuntura, a manipulao com agulha e a presso
com os ns dos dedos sobre os pontos tambm se demostra-
ram eficazes (Mannheimer & Lampe, 1984; Jacob, 1991).
Outros tratamentos propostos so: calor (seco e mido),
crioterapia sem alongamento subseqente, medicamentos
analgsicos, antinflamatrios ou relaxantes musculares,
biofeedback, que, na opinio de Tollison & Kriegel (1989),
so teis para o espasmo muscular que freqentemente
acompanha os pontos, mas no para os prprios pontos.
Desses tratamentos, os mais usados, segundo relatos
de estudos e por sua efetividade na clnica, so a infiltra-
o, a injeo e o spray de fluormetano ou cloreto de etila
(Fisher, 1995a; Fisher, 1995c; Lima & Segurichi, 1995; Ares,
1995; Tomikawa, 1995).
Mas independente da escolha, o tratamento selecio-
nado deve envolver uma seleo e combinao adequadas
das ferramentas disponveis para o trabalho. Associado a
isso, a participao ativa do paciente de extrema impor-
tncia.
CONCLUSO
Em relao ao constructo 'Sndrome miofascial' pode-
se perceber que este foi aceito sem um exame crtico. E um
forte argumento a este favor sua definio circular: o ponto-
gatilho miofascial a causa, o sintoma e o diagnstico-padro
para a patologia, sendo que tambm a resposta teraputi-
ca das diferentes modalidades no tem sido apropriadamente
validada. Portanto, o exame desta sndrome difcil e o
diagnstico pode ser dado por qualquer examinador que
queira identific-la. Da mesma forma, o constructo no tem
suporte de evidncias biomecnicas, histolgicas e eltricas.
Apesar das deficincias apontadas, no se pode ignorar
a presena comum da sndrome dolorosa miofascial. Portanto,
a interveno clnica deve ser iniciada cedo e muitos cuidados
devem ser tomados. Mas, no que tange s questes incertas,
estas somente podero ser resolvidas a longo prazo, atravs
de uma padronizao do diagnstico e da prtica clnica
associada padronizao das metodologias de estudo.
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