MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2006
5
Sade do Trabalhador
Protocolos de Complexidade Diferenciada
Perda
Auditiva
Induzida por
Rudo (Pair)
2006 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo
parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e
imagens desta obra da rea tcnica.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser
acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do
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Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina:
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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Tiragem: 1. edio 2006 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes:
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rea Tcnica de Sade do Trabalhador
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Texto:
Alice Penna de Azevedo Bernardi
Ana Cludia Fiorini
Everardo Andrade da Costa
Raul Nielsen Ibaez
Teresa Raquel Ribeiro de Sena
Organizao:
Mrcia Tiveron de Souza
Organizao da Srie Sade do Trabalhador:
Elizabeth Costa Dias
Marco Antnio Gomes Prez
Maria da Graa Luderitz Hoefel
Fluxograma:
Cludio Juliano da Costa
Ficha Catalogrca
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas.
Perda auditiva induzida por rudo (Pair) / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006.
40 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 5. Protocolos de Com-
plexidade Diferenciada)
ISBN 85-334-1144-8
1. Perda auditiva. 2. Riscos ocupacionais. 3. Sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WV 270
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0444
Ttulos para indexao:
Em ingls: Noise-Induced Hearing Loss NIHL
Em espanhol: Prdida Auditiva Inducida por Ruido Pair
EDITORA MS
Documentao e Informao
SIA, trecho 4, lotes 540/610
CEP: 71200-040, Braslia DF
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Equipe Editorial:
Normalizao: Juliane de Sousa
Reviso: Lilian Assuno e Daniele Thiebaut
Capa, projeto grco e diagramao: Fabiano Bastos
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
SUMRIO
Apresentao, 5
1 Introduo, 7
1.1 Rudo, 8
2 Escopo, 13
2.1 Definio, 13
2.2 Tipo de protocolo, 13
2.3 Pblico-Alvo , 13
2.4 Objetivo, 14
2.5 Benefcios, 14
3 Epidemiologia, 15
4 Metodologia de elaborao do protocolo, 16
5 Recomendaes, 17
5.1 Diagnstico, 17
5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudo, 17
5.1.2 Efeitos no-auditivos da exposio ao rudo, 20
5.2 Avaliao da Pair, 23
5.2.1 A avaliao dos efeitos auditivos da Pair, 23
5.2.2 Avaliao dos efeitos no-auditivos da Pair, 24
5.3 Diagnstico diferencial, 25
5.3.1 Trauma acstico, 25
5.3.2 Mudana Transitria de Limiar (MTL), 26
5.3.3 Situaes possveis no diagnstico, 27
5.3.4 Exposio ao rudo no-relacionada ao trabalho, 28
5.4 Tratamento e reabilitao, 28
5.5 Preveno, 29
5.6 Notificao, 31
Referncias bibliogrficas, 33
Anexo, 39
Anexo A Fluxograma, 39
5
APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista
do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamenta-
da pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a
sade do trabalhador.
Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avan-
ado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno
sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a
rea comeam a ser implementadas.
Tais diretrizes so:
Ateno Integral Sade dos Trabalhadores;
Articulao Intra e Intersetoriais;
Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Traba-
lhador;
Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas;
Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos;
Participao da Comunidade na Gesto das Aes em
Sade do Trabalhador.
Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do
Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Aten-
o Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo in-
tegrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia,
alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em
rede de servios sentinela (BRASIL, 2004)
1
.
1
Os agravos sade relacionados ao trabalho, de noticao compulsria que constam
na Portaria n. 777/04, so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a
materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacio-
nais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais
pesados), Leses por Esforos Repetitivos (LER) e Distrbios Osteomusculares Relacionados
ao Trabalho (Dort), pneumoconioses, Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e cncer rela-
cionado ao trabalho.
6
Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos
sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos com-
preendidos entre o primeiro atendimento at a notificao, esta srie
de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e
parmetros para seu diagnstico, tratamento e preveno.
Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumen-
to para o cumprimento de seu dever enquanto agente de Estado, con-
tribuindo para melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por
conseguinte, para a garantia de seu direito sade.
Ministrio da Sade
rea Tcnica de Sade do Trabalhador
7
1 INTRODUO
Quando se estudam as perdas auditivas de origem ocupacional, deve-
se levar em conta que h outros agentes causais que no somente po-
dem gerar perdas auditivas, independentemente de exposio ao ru-
do, mas tambm, ao interagir com este, potencializar os seus efeitos
sobre a audio. Entre outros, podem ser citados a exposio a certos
produtos qumicos, as vibraes e o uso de alguns medicamentos.
Morata e Lemasters (1995) propuseram a utilizao do termo perda
auditiva ocupacional, por ser mais abrangente, considerando o rudo,
sem dvida, como o agente mais comum, mas sem ignorar a existncia
de outros, com todas as implicaes que estes pudessem originar em
termos de diagnstico, medidas preventivas, limites de segurana, le-
gislao, etc.
Em 1996, o National Institute for Occupational Safety and Health
(NIOSH) publicou o Guia Prtico para Preveno de Perda Auditiva
Ocupacional, utilizando o termo perda auditiva ocupacional, que
incorpora no s a perda auditiva induzida por rudo, mas tambm
aquelas provocadas por exposies a solventes aromticos, metais e
alguns asfixiantes, alm de vibrao, incentivando a pesquisa desses
e de outros fatores potencialmente geradores de perda auditiva
(FIORINI; NASCIMENTO, 2001).
Considerando que o conhecimento acumulado nessa rea bem maior
no que se refere Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) e que esse
Protocolo destinado a toda rede de ateno sade do SUS, que de-
ver iniciar um trabalho de identificao e notificao dos casos de
perdas auditivas relacionadas ao trabalho, optou-se por restringir es-
ses casos Pair, acreditando que isso ir viabilizar o processo de notifi-
8
cao nessa fase inicial. O texto ser revisto em outra oportunidade, a
partir das experincias da rede SUS.
1.1 Rudo
O rudo j faz parte do nosso dia-a-dia. E isso se inicia cada vez mais
cedo, pois possvel observar em gestantes que trabalham expostas a
nveis elevados de rudo, principalmente quando o trabalho realiza-
do em turnos, desde leses auditivas irreversveis no feto (LALANDE;
HET; LAMBERT, 1986) at problemas na gestao, como hipertenso,
hiperemese gravdica, parto prematuro e bebs de baixo peso (NUR-
MINEN; KURPA, 1989; NURMINEN, 1995; HARTIKAINEN et al., 1994).
Caso necessite de incubadora, o beb ficar exposto a nveis de presso
sonora de aproximadamente 61dB(A), que podem atingir at 130 ou
140dB(A), de acordo com as manobras realizadas (BESS; FINLAYSON;
CHAPMAN, 1979). Quando for para casa, o beb, e depois a criana,
ter ao seu redor brinquedos que podem atingir 100dB(A) (CELANI,
1991) e eletrodomsticos que produzem rudos de semelhante intensi-
dade. Na escola, onde permanece em mdia quatro horas por dia, o ru-
do pode atingir at 94,3dB(A), com a mdia 70dB(A) (CELANI; BEVI-
LCQUA; RAMOS,1994; FRANA, 2000). Quando se tornar um ado-
lescente, sero agregados a essa exposio seus hbitos de lazer (moto-
cicleta, discoteca, walkman) e o rudo urbano. Ao entrar na fase adulta,
esse indivduo poder passar de 8 a 12 horas por dia, em mdia, expos-
to a elevados nveis de presso sonora em seu ambiente de trabalho.
A Conferncia da Terra (ECO 92), realizada no Rio de Janeiro, em 1992,
endossou a Agenda 21, um programa de ao mundial para a promo-
o do desenvolvimento sustentvel, que envolve modificao de con-
ceitos e prticas referentes ao desenvolvimento econmico e social.
Neste contexto, o rudo foi considerado a terceira maior causa de po-
luio ambiental, atrs da poluio da gua e do ar. O rudo pode ser
visto como o risco de agravo sade que atinge maior nmero de tra-
balhadores. Estudos apresentados na ECO 92 indicam que 16% da po-
9
pulao dos pases ligados Cooperao de Desenvolvimento Econ-
mico (ODCE), algo em torno de 110 milhes de pessoas, est exposta a
nveis de rudo que provocam doenas no ser humano.
Esse estilo de vida, nem sempre opcional, leva incorporao do rudo
s nossas vidas, como se fosse algo natural e, portanto, inofensivo.
Esse comportamento, bastante nocivo sade, torna-se mais perigo-
so quando se trata de rudo no ambiente de trabalho, pela sua intensi-
dade, tempo de exposio e efeitos combinados com outros fatores de
risco, como produtos qumicos ou vibrao (SILVA, 2002).
Agentes qumicos ou ambientais podem, em alguns casos, causar per-
das auditivas com as mesmas caractersticas audiomtricas das perdas
por rudo (MORATA; LEMASTERS, 1995), havendo alta variabilidade
entre os casos, a qual pode ser atribuda aos seguintes fatores: multi-
plicidade de produtos qumicos existentes (com diferentes estruturas
moleculares), diferenas entre ambientes de trabalho, infinitas combi-
naes de produtos qumicos e variaes na intensidade e nos parme-
tros de exposio aguda, intermitente ou crnica.
As investigaes publicadas at o momento indicam que os efeitos dos
solventes podem ser detectados a partir de dois ou trs anos de expo-
sio, mais precocemente do que os efeitos do rudo (MORATA et al.,
1993; MORATA; DUNN; SIEB, 1997). Um outro estudo, entretanto, so-
mente detectou efeito significante dos solventes a partir de cinco anos
de exposio (JACOBSEN et al., 1993). A questo da latncia depende,
certamente, do produto em considerao e das caractersticas da ex-
posio, e necessita ser explorada mais extensivamente.
As propriedades ototxicas de produtos qumicos industriais e a in-
terao destes com o rudo somente foram investigadas para um n-
mero reduzido de substncias. Neste cenrio, devem ser obtidas infor-
maes sobre a toxicidade e neurotoxicidade das exposies qumicas
10
e das queixas apresentadas pelas populaes expostas. Estas serviro
para uma avaliao preliminar de risco potencial audio, para que
ento seja possvel a tomada de decises quanto s medidas de avalia-
o e preveno a serem adotadas.
O som definido como qualquer perturbao vibratria em um meio
elstico, que produza sensao auditiva (MERLUZZI, 1981). O rudo
um sinal acstico aperidico, originado da superposio de vrios mo-
vimentos de vibrao com diferentes freqncias que no apresentam
relao entre si (FELDMAN; GRIMES, 1985). Portanto, do ponto de vis-
ta da Acstica Fsica, podemos dizer que a definio de rudo englo-
bada pela definio de som.
Em relao a Psicoacstica, enquanto o som utilizado para descrever
sensaes prazerosas, o rudo usado para descrever sons indesejveis ou
desagradveis, o que traz um aspecto de subjetividade sua definio.
Quando o rudo intenso e a exposio a ele continuada, em mdia
85dB(A) por oito horas por dia, ocorrem alteraes estruturais na ore-
lha interna, que determinam a ocorrncia da Pair (CID 10 H83.3). A
Pair o agravo mais freqente sade dos trabalhadores, estando pre-
sente em diversos ramos de atividade, principalmente siderurgia, me-
talurgia, grfica, txteis, papel e papelo, vidraria, entre outros.
Alm dos sintomas auditivos freqentes quais sejam perda auditiva, di-
ficuldade de compreenso de fala, zumbido e intolerncia a sons inten-
sos , o trabalhador portador de Pair tambm apresenta queixas, como
cefalia, tontura, irritabilidade e problemas digestivos, entre outros.
Morata e Lemasters (2001) observam a importncia de estudos sobre
a Pair, utilizando o mtodo epidemiolgico, o que traz confiabilida-
de aos resultados obtidos e permite a reproduo desses mesmos es-
tudos.
11
Quando a exposio ao rudo de forma sbita e muito intensa, pode
ocorrer o trauma acstico, lesando, temporria ou definitivamente, di-
versas estruturas do ouvido. Outro tipo de alterao auditiva provoca-
do pela exposio ao rudo intenso a mudana transitria de limiar,
que se caracteriza por uma diminuio da acuidade auditiva que pode
retornar ao normal, aps um perodo de afastamento do rudo.
A Norma Regulamentadora n. 15 (NR-15), da Portaria MTb n.
3.214/1978 (BRASIL, 1978), estabelece os limites de exposio a rudo
contnuo, conforme a Tabela 1, a seguir.
Tabela 1 Limites de Tolerncia (LTs) para rudo contnuo ou in-
termitente (NR-15)
Nvel de rudo dB(A) Mxima exposio diria permissvel
85 8 horas
86 7 horas
87 6 horas
88 5 horas
89 4 horas e 30 minutos
90 4 horas
91 3 horas e 30 minutos
92 3 horas
93 2 horas e 30 minutos
94 2 horas
95 1 hora e 45 minutos
98 1 hora e 15 minutos
100 1 hora
102 45 minutos
104 35 minutos
105 30 minutos
106 25 minutos
108 20 minutos
110 15 minutos
112 10 minutos
114 8 minutos
115 7 minutos
12
O limite de tolerncia para rudo do tipo impacto ser de 130dB(A),
de acordo com a NR-15. Nos intervalos entre os picos, o rudo existente
dever ser avaliado como rudo contnuo.
Como conseqncia exposio continuada a rudo elevado, o traba-
lhador pode apresentar a Pair.
13
2 ESCOPO
2.1 Definio
Perda Auditiva Induzida por Rudo (Pair) a perda provocada pela ex-
posio por tempo prolongado ao rudo. Configura-se como uma per-
da auditiva do tipo neurossensorial, geralmente bilateral, irreversvel e
progressiva com o tempo de exposio ao rudo (CID 10 H 83.3).
Consideram-se como sinnimos: perda auditiva por exposio ao ru-
do no trabalho, perda auditiva ocupacional, surdez profissional, disa-
cusia ocupacional, perda auditiva induzida por nveis elevados de pres-
so sonora, perda auditiva induzida por rudo ocupacional, perda au-
ditiva neurossensorial por exposio continuada a nveis elevados de
presso sonora de origem ocupacional.
2.2 Tipo de protocolo
Este tipo de protocolo tem a funo de articulao, no mbito do SUS,
de aes de preveno, promoo, diagnstico, tratamento, reabilita-
o e vigilncia em sade do trabalhador, urbano e rural, independen-
temente do vnculo empregatcio e do tipo de insero no mercado de
trabalho.
2.3 Pblico-Alvo
Este Protocolo se destina a todos os profissionais de sade da rede SUS,
nos seus trs nveis de ateno, e a outros que lidam com os diversos
aspectos decorrentes da perda auditiva, tais como assistentes sociais,
auditores fiscais, enfermeiros, engenheiros, epidemiologistas, fisiotera-
peutas, fonoaudilogos, peritos, profissionais da rea de Vigilncia em
Sade do Trabalhador, mdicos, toxicologistas, qumicos, etc.
14
2.4 Objetivo
Este Protocolo tem como objetivo auxiliar os profissionais da rede do
SUS a identificar e notificar os casos de Pair, conforme determina a Por-
taria n. 777, de 28/4/04 (BRASIL, 2004), bem como dar subsdios aos
rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho.
2.5 Benefcios
A adoo do Protocolo estabelece a utilizao de critrios definidos
em consenso por especialistas e permite uniformidade no tratamento
e na leitura epidemiolgica dos dados, o que contribuir para a identi-
ficao da real magnitude de casos de perda auditiva em trabalhado-
res relacionados exposio ao rudo e/ou s substncias qumicas no
Brasil, e permitir iniciar um processo de vigilncia no Pas.
A partir da notificao da Pair, ser possvel conhecer sua prevalncia
para tornar eficaz qualquer planejamento de aes de capacitao e
organizao de recursos em funo da capacidade instalada necess-
ria para prevenir e diagnosticar Pair, assim como reabilitar os portado-
res dessa doena.
Essas aes poderiam evitar que inmeros trabalhadores fossem ex-
cludos do mercado de trabalho, o que gera graves conseqncias ao
Pas, apesar de no apresentarem incapacidade por serem portadores
de perda auditiva.
15
3 EPIDEMIOLOGIA
Os dados epidemiolgicos sobre perda auditiva no Brasil so escassos e
referem-se a determinados ramos de atividades e, portanto, no h re-
gistros epidemiolgicos que caracterizem a real situao. Os dados dis-
ponveis sobre as ocorrncias do uma idia parcial da situao de ris-
co relacionada perda auditiva.
Estima-se que 25% da populao trabalhadora exposta (BERGSTRM;
NYSTRM, 1986; CARNICELLI, 1988; MORATA, 1990; PRSPERO,
1999) seja portadora de Pair em algum grau. Apesar de ser o agravo
mais freqente sade dos trabalhadores, ainda so pouco conheci-
dos seus dados de prevalncia no Brasil. Isso refora a importncia da
notificao, que torna possvel o conhecimento da realidade e o di-
mensionamento das aes de preveno e assistncia necessrias.
16
4 METODOLOGIA DE
ELABORAO DO PROTOCOLO
Elaborao, envio e anlise de questionrio enviado aos
Cerests, para conhecer suas experincias e necessidades
em relao aos casos de Pair.
Reviso bibliogrfica e elaborao do texto-base.
Reunio com especialistas para avaliao do documen-
to-base.
Envio para publicao e consulta pblica.
Reviso ps-consulta pblica.
Redao final.
17
5 RECOMENDAES
5.1 Diagnstico
5.1.1 Efeitos auditivos da exposio ao rudo
A maior caracterstica da Pair a degenerao das clulas ciliadas do
rgo de Corti. Recentemente tem sido demonstrado o desencade-
amento de leses e de apoptose celular em decorrncia da oxidao
provocada pela presena de radicais livres formados pelo excesso de
estimulao sonora ou pela exposio a determinados agentes qumi-
cos. Esses achados tm levado ao estudo de substncias e condies
capazes de proteger as clulas ciliadas cocleares contra as agresses
do rudo e dos produtos qumicos (OLIVEIRA, 2001, 2002; HYPPOLI-
TO, 2003).
Em 1998, o Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva definiu
como caractersticas da Pair:
Ser sempre neurossensorial, uma vez que a leso no r-
go de Corti da orelha interna.
Ser geralmente bilateral, com padres similares. Em algu-
mas situaes, observam-se diferenas entre os graus de
perda das orelhas.
Geralmente, no produzir perda maior que 40dB(NA) nas
freqncias baixas e que 75dB(NA) nas altas.
A sua progresso cessa com o fim da exposio ao rudo
intenso.
A presena de Pair no torna a orelha mais sensvel ao ru-
do; medida que aumenta o limiar, a progresso da per-
da se d de forma mais lenta.
A perda tem seu incio e predomnio nas freqncias de 3,
4 ou 6 kHz, progredindo, posteriormente, para 8, 2, 1, 0,5
e 0,25 kHz.
18
Em condies estveis de exposio, as perdas em 3, 4 ou
6 kHz, geralmente atingiro um nvel mximo, em cerca
de 10 a 15 anos.
O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intole-
rncia a sons intensos, queixar-se de zumbido e de dimi-
nuio de inteligibilidade da fala, com prejuzo da comu-
nicao oral.
O American College of Occupational and Environmental Medicine
(Acoem), em 2003, apresenta como principais caractersticas da Pair:
Perda auditiva sensrio-neural com comprometimento
das clulas ciliadas da orelha interna.
Quase sempre bilateral.
Seu primeiro sinal um rebaixamento no limiar audiom-
trico de 3, 4 ou 6kHz. No incio da perda, a mdia dos li-
miares de 500, 1 e 2kHz melhor do que a mdia de 3,4
ou 6kHz. O limiar de 8kHz tem que ser melhor do que o
pior limiar.
Em condies normais, apenas a exposio ao rudo no
produz perdas maiores do que 75dB em freqncias altas
e do que 40dB nas baixas.
A progresso da perda auditiva decorrente da exposio
crnica maior nos primeiros 10 a 15 anos e tende a di-
minuir com a piora dos limiares.
Evidncias cientficas indicam que a orelha com exposies
prvias a rudo no so mais sensveis a futuras exposies.
Uma vez cessada a exposio, a Pair no progride.
O risco de Pair aumenta muito quando a mdia da expo-
sio est acima de 85dB(A) por oito horas dirias. As ex-
posies contnuas so piores do que as intermitentes,
porm, curtas exposies a rudo intenso tambm po-
dem desencadear perdas auditivas. Quando o histrico
identificar o uso de protetores auditivos, deve ser consi-
derada a atenuao real do mesmo, assim como a varia-
bilidade individual durante o seu uso.
19
A deficincia auditiva provocada pela exposio continuada a rudo
pode provocar diversas limitaes auditivas funcionais, as quais refe-
rem-se, alm da alterao da sensibilidade auditiva, s alteraes de se-
letividade de freqncia, das resolues temporal e espacial, do recru-
tamento e do zumbido (SAMELLI, 2004).
A alterao da seletividade de freqncia provoca dificuldades na dis-
criminao auditiva. Essa leso provoca aumento do tempo mnimo
requerido para resolver um evento sonoro (resoluo temporal), o
que, principalmente associado com a reverberao dos ambientes de
trabalho, provoca limitao da capacidade do portador de Pair em re-
conhecer sons (BAMFORD; SAUNDERS, 1991).
Quando o indivduo portador de uma Pair, que tem como caracte-
rstica ser neurossensorial, ocorre uma reduo na faixa dinmica en-
tre o limiar auditivo e o limiar de desconforto, provocando um aumen-
to na ocorrncia de recrutamento (fenmeno de crescimento rpido e
anormal da sensao de intensidade sonora) e, portanto, um aumento
da sensao de desconforto. Isso comum nos ambientes de trabalho
com elevados nveis de presso sonora.
O zumbido um dos sintomas mais comumente relatados pelos por-
tadores de Pair, e provoca muito incmodo (KANDEL; SCHWARTZ;
JUSSEL, 2003). Ele definido como sendo a manifestao do mau fun-
cionamento, no processamento de sinais auditivos envolvendo com-
ponentes perceptuais e psicolgicos (VESTERAGER, 1997). Num estu-
do com 3.466 trabalhadores requerentes de indenizao por Pair, Mc
Shane, Hyde Alberti (1988) observaram uma prevalncia de zumbi-
do de 49,8%. Destes, 29,2% afirmaram que o zumbido era o proble-
ma principal.
As dificuldades de compreenso de fala so as mais relatadas pelo tra-
balhador portador de Pair, cujo padro de fala poder sofrer altera-
es, de acordo com o grau de perda auditiva.
20
5.1.2 Efeitos no-auditivos da exposio ao rudo
O rudo certamente no o nico fator presente no ambiente de tra-
balho capaz de desencadear efeitos nocivos sade em geral, como
nervosismo, irritabilidade, cefalia, insnia, alteraes circulatrias, al-
terao de viso, alteraes gastrointestinais, entre outros apontados
como efeitos no-auditivos.
Quando o consideramos como um fator de estresse, fica mais fcil a
compreenso da sintomatologia apresentada.
O estresse definido por Selye (1936), como sendo uma resposta no
especfica do corpo a qualquer exigncia feita sobre ele; o conjunto
de defesas do corpo contra qualquer forma de estmulo nocivo. Por-
tanto, estresse no doena e sim tentativa de adaptao (reao de
luta ou fuga).
Os fatos em si no so estressantes, a forma como cada indivduo in-
terpreta e reage a eles que os torna estressantes. Por isso, o estresse de-
pende da relao entre a pessoa e o ambiente, que pode estar sobre-
carregando ou excedendo os seus recursos e ameaando o seu bem-
estar.
A sintomatologia do estresse dividida em trs etapas: na primeira,
chamada de reao de alarme, observa-se aumento de presso sang-
nea, de freqncia cardaca e respiratria, e diminuio da taxa de di-
gesto; na segunda etapa, chamada de reao de resistncia, o corpo
comea a liberar estoques de acar e gordura, esgotando seus recur-
sos, o que provoca cansao, irritabilidade, ansiedade, problemas de me-
mria e surgimento de doenas agudas como gripes; na terceira etapa,
a da exausto, os estoques de energia so esgotados, tornando o indi-
vduo cronicamente estressado, observando-se, ento, insnia, erros
de julgamento, mudanas de personalidade, doenas crnicas corona-
rianas, respiratrias, digestivas, mentais e outras (STELLMAN; DAUM,
1975).
21
So definidos como estressores psicossociais do ambiente de trabalho:
a) Sobrecarga quantitativa: muito a fazer; excessiva presso de
tempo.
b) Sobrecarga qualitativa: contedo da tarefa muito limitado;
ausncia de variaes no trabalho; baixa demanda de criativi-
dade; poucas oportunidades de interao social.
c) Ausncia de controle sobre o ambiente e sobre a organizao
do trabalho.
d) Ausncia de suporte social: relaes inadequadas no traba-
lho e em casa.
Portanto, podemos concluir que, como o rudo um agente de risco
potencialmente estressor, pode trazer, como efeitos nocivos sade,
no s os auditivos, mas toda uma gama de sintomatologia relaciona-
da ao estresse, e que faz parte dos chamados efeitos no-auditivos.
Dentro desses efeitos, fundamental esclarecer melhor, aqueles rela-
cionados comunicao, importante conseqncia da perda auditi-
va na vida do trabalhador, que se caracteriza tanto como uma das con-
seqncias da leso auditiva como tambm, diretamente, um fator de
estresse.
De acordo com os estudos de Htu, Lalande e Getty (1987), o trabalha-
dor apresenta, como conseqncias da Pair:
Em relao percepo ambiental: dificuldades para ouvir
sons de alarme, sons domsticos, dificuldade para com-
preender a fala em grandes salas (igrejas, festas), necessi-
dade de alto volume de televiso e rdio.
Problemas de comunicao: em grupos, lugares ruido-
sos, carro, nibus, telefone.
22
Esses fatores podem provocar os seguintes efeitos:
Esforo e fadiga: ateno e concentrao excessiva du-
rante a realizao de tarefas que impliquem a discrimina-
o auditiva.
Ansiedade: irritao e aborrecimentos causados pelo
zumbido, intolerncia a lugares ruidosos e a interaes
sociais, aborrecimento pela conscincia da deteriorao
da audio.
Dificuldades nas relaes familiares: confuses pelas difi-
culdades de comunicao, irritabilidade pela incompre-
enso familiar.
Isolamento.
Auto-imagem negativa: v-se como surdo, velho ou inca-
paz.
Sintetizando, Seligman (2001) indica como sinais e sintomas
da Pair:
a) Auditivos:
Perda auditiva.
Zumbidos.
Dificuldades no entendimento de fala.
Outros sintomas auditivos menos freqentes: algiacusia,
sensao de audio abafada, dificuldade na localiza-
o da fonte sonora.
b) No-auditivos:
Transtornos da comunicao.
Alteraes do sono.
Transtornos neurolgicos.
Transtornos vestibulares.
Transtornos digestivos.
Transtornos comportamentais.
23
c) Outros efeitos do rudo
Transtornos cardiovasculares
Transtornos hormonais
5.2 Avaliao da Pair
A avaliao do trabalhador exposto a rudo consta de avaliao clnica e
ocupacional, na qual pesquisa-se a exposio ao risco, pregressa e atual,
considerando-se os sintomas caractersticos, descritos anteriormente.
importante o detalhamento da exposio, para que seja possvel bus-
car relaes entre a exposio e os sinais e sintomas. Dessa forma, a ana-
mnese ocupacional configura-se como instrumento fundamental para a
identificao do risco.
O conhecimento sobre o ambiente de trabalho tambm pode ser feito
por meio de visita ao local, avaliao de laudos tcnicos da prpria em-
presa e informaes sobre fiscalizaes, alm do relato do paciente.
5.2.1 A avaliao dos efeitos auditivos da Pair
Para a confirmao da existncia de alteraes auditivas, fundamen-
tal a realizao da avaliao audiolgica. A avaliao audiolgica for-
mada por uma bateria de exames:
Audiometria tonal por via area.
Audiometria tonal por via ssea.
Logoaudiometria.
Imitanciometria.
Essa avaliao deve ser feita sob determinadas condies, estabeleci-
das pela Portaria n. 19, da Norma Regulamentadora n. 7 (NR-7):
Utilizao de cabina acstica.
Utilizao de equipamento calibrado.
24
Repouso acstico de 14 horas.
Profissional qualificado para a realizao do exame (m-
dico ou fonoaudilogo).
Essas condies so fundamentais para que o exame seja confivel,
principalmente considerando-se que a audiometria tonal um exame
subjetivo. A necessidade do repouso auditivo se d em funo da exis-
tncia da Mudana Temporria de Limiar (MTL), que ocorre aps ex-
posio ao rudo e que pode ser confundida com uma Pair. Alm des-
ses fatores, definidos como extrnsecos ao exame, existem os fatores in-
trnsecos, que se referem ao paciente e suas condies gerais, motiva-
o, inteligncia, ateno, familiaridade com a tarefa, interpretao da
instruo do exame.
O resultado ser compatvel com Pair quando apresentar as caracters-
ticas descritas anteriormente.
Existem vrias classificaes para avaliao da Pair, mas nenhuma de-
las, na atualidade, consegue resolver todos os problemas de uma in-
terpretao tcnica e cientificamente fundamentada. Mais complexa
ainda a aplicabilidade destes critrios, sob o aspecto da classificao
dos graus de incapacidade laborativa com finalidade mdico-pericial
(MENDES, 2003).
5.2.2 Avaliao dos efeitos no-auditivos da Pair
A avaliao dos efeitos no-auditivos da exposio ao rudo est re-
lacionada com o significado da perda de audio e suas conseqn-
cias na vida diria do indivduo. Essa avaliao se faz necessria para in-
dicar de que forma e quanto essa perda auditiva est interferindo na
vida pessoal e profissional do indivduo, possibilitando o real dimen-
sionamento do problema, assim como direcionando possveis aes
de reabi litao.
25
Ela pode ser feita utilizando-se a prpria anamnese ocupacional para
caracterizao dos sintomas no-auditivos que podem estar relaciona-
dos exposio ao rudo e prpria perda auditiva, assim como outros
instrumentos padronizados especficos para o levantamento de difi-
culdades de vida diria (principalmente comunicao) como questio-
nrios de auto-avaliao.
Outro importante instrumento a Classificao Internacional de Fun-
cionalidade, Incapacidade e Sade, publicada em 2003 pela Organiza-
o Mundial da Sade e Organizao Pan-Americana da Sade. O obje-
tivo dessa classificao proporcionar bases cientficas para a compre-
enso e o estudo da sade e dos casos relacionados sade. Ela forne-
ce uma descrio de situaes relacionadas ao funcionamento huma-
no e suas restries, envolvendo funes e estruturas corporais e ativi-
dades e participao, relacionados s aes tanto individuais como co-
letivas. Embora seja bastante adequada, essa classificao ainda no
de uso corrente no SUS.
5.3 Diagnstico diferencial
importante diferenciar a Pair de outros agravos auditivos que, apesar
de terem o mesmo agente etiolgico, tambm com possibilidade de
ocorrncia no ambiente de trabalho, possuem caractersticas diferen-
tes e no so objetos deste Protocolo. Esses agravos so descritos abai-
xo para conhecimento.
5.3.1 Trauma acstico
uma perda auditiva sbita, decorrente de uma nica exposio a ru-
do intenso (HUNGRIA, 1995). Quando ocorre uma exploso, a des-
compresso brusca e violenta pode acarretar dor e leses simultne-
as da orelha mdia, como rotura da membrana timpnica e/ou desar-
ticulao dos ossculos, assim como distrbios vestibulares (vertigem
e perturbaes de equilbrio). Nesse caso, o som chegar com menor
energia na orelha interna, lesando menos essa regio.
26
Geralmente, a intensidade sonora capaz de provocar trauma acstico
de 120dB(NA) ou 140dB(NPS), tendo como origem exploses de fogos
de artifcios, disparos de armas de fogo, rudo de motores a exploso e
alguns tipos de mquinas de grande impacto.
O elemento causador dessa perda auditiva , geralmente, muito trau-
mtico e a pessoa envolvida no tem dificuldade em especificar o in-
cio do problema auditivo.
Normalmente, alm da perda auditiva que percebida de imediato, o
paciente costuma relatar a presena de zumbido. Pode ocorrer uma
melhora dos sintomas, aps alguns dias. recomendvel a realizao
de avaliao audiolgica, imediatamente depois de ocorrido o trauma,
com repetio em intervalos aumentados, at a observao da estabi-
lizao do quadro audiolgico.
5.3.2 Mudana Transitria de Limiar (MTL)
Tambm conhecida como TTS (Temporary Treshold Shift), uma ele-
vao do limiar de audibilidade que se recupera gradualmente, aps a
exposio ao rudo (SANTOS; MORATA, 1994).
As variaes na MTL ainda so controversas, mas, de maneira geral, ob-
serva-se que:
1 - Os rudos de alta freqncia so mais nocivos que os de baixa
freqncia, principalmente na faixa entre 2kHz a 6kHz.
2 - A MTL comea a partir de uma exposio a 75dB(A) e, acima
desse nvel, ela aumentar proporcionalmente ao aumento
de intensidade e durao do rudo.
27
3 - A exposio contnua mais nociva do que a interrompida.
4 - A suscetibilidade individual segue uma distribuio normal.
Segundo Merluzzi (1981), a recuperao dos limiares auditivos tem um
andamento proporcional ao logaritmo do tempo, sendo que a maior
parte da MTL recuperada nas primeiras duas a trs horas. O restante
da recuperao pode levar at 16 horas para se completar, dependen-
do da intensidade do estmulo.
So observadas discretas alteraes intracelulares, edema das termi-
naes nervosas junto s clulas ciliadas, alteraes vasculares, qumi-
cas e exausto metablica, alm da diminuio da rigidez dos estereo-
clios, que ocasionam uma reduo na capacidade das clulas em per-
ceberem a energia sonora que as atingem (SANTOS; MORATA, 1994).
Essas alteraes podem ser reversveis, de acordo com o tempo e a in-
tensidade da exposio.
A fadiga auditiva dessas estruturas pode ser considerada anormal
quando a mudana de limiar permanece por mais de 16 horas, aps o
trmino da exposio.
5.3.3 Situaes possveis no diagnstico
a) Quando o diagnstico for feito a partir de apenas uma avalia-
o audiolgica, deve-se considerar, principalmente que:
O tipo de perda auditiva sempre neurossensorial.
A perda auditiva geralmente bilateral, com padres si-
milares, podendo, em alguns casos, haver diferenas en-
tre os graus de perda das orelhas.
Geralmente, no produz perda maior que 40dB(NA) nas
freqncias baixas e que 75 dB(NA) nas altas.
O trabalhador portador de Pair pode desenvolver intole-
rncia a sons intensos, queixar-se de zumbido e diminui-
o de inteligibilidade da fala, com prejuzo da comuni-
cao oral.
28
b) Quando houver avaliaes audiolgicas anteriores, estas de-
vem ser comparadas, procurando observar a ocorrncia de
progresso da perda auditiva, que na Pair tem seu incio e pre-
domnio nas freqncias de 3, 4 ou 6kHz, progredindo, pos-
teriormente para 8, 2, 1, 0,5 e 0,25kHz. Da mesma forma, deve
ser considerado que, em condies estveis de exposio, as
perdas em 3, 4 ou 6kHz, geralmente atingiro um nvel mxi-
mo, em cerca de 10 a 15 anos.
O diagnstico dever, portanto, englobar a avaliao clnica e ocupa-
cional, seguida de avaliao audiolgica, podendo ser feito em qual-
quer dos nveis de ateno sade do SUS.
5.3.4 Exposio ao rudo no relacionada ao trabalho
freqente a exposio de trabalhadores ao rudo em atividades de
lazer. Por apresentarem configurao clnica e audiolgica semelhan-
te a das perdas auditivas relacionadas ao trabalho, devem sempre ser
lembradas e pesquisadas. Hbitos exagerados com msica, prtica de
tiro e caa, esportes que envolvem motores, oficinas caseiras, entre ou-
tros so itens obrigatrios da anamnese (IBAEZ; SCHNEIDER; SELIG-
MAN, 2001).
5.4 Tratamento e reabilitao
No existe at o momento tratamento para Pair. O fundamental, alm da
notificao que dar incio ao processo de vigilncia em sade, o acom-
panhamento da progresso da perda auditiva por meio de avaliaes au-
diolgicas peridicas. Essas avaliaes podem ser realizadas em servio
conveniado da empresa onde o trabalhador trabalha ou na rede pbli-
ca de sade, na ateno secundria ou terciria, que dispuser do servio.
A reabilitao pode ser feita por meio de aes teraputicas individuais e
em grupo, a partir da anlise cuidadosa da avaliao audiolgica do tra-
balhador. Esse servio poder ser realizado na ateno secundria ou ter-
ciria, desde que exista o profissional capacitado, o fonoaudilogo.
29
importante esclarecer que a Pair no provoca incapacidade para o tra-
balho, entretanto, pode ocasionar limitaes na realizao de tarefas di-
versas. Cada caso dever ser avaliado em relao s dificuldades apresen-
tadas para orientar as aes de reabilitao do trabalhador e adequao
do ambiente de trabalho.
5.5 Preveno
Sendo o rudo um risco presente nos ambientes de trabalho, as aes de
preveno devem priorizar esse ambiente. Como descrito anteriormen-
te, existem limites de exposio preconizados pela legislao, bem como
orientaes sobre programas de preveno e controle de riscos, os quais
devem ser seguidos pela empresa. Cabe ao Ministrio do Trabalho, por
meio das Delegacias Regionais do Trabalho (DRT), e ao servio de vigi-
lncia sade a fiscalizao do cumprimento da legislao pertinente.
Para isso, fundamental que primeiro seja feita uma detalhada obser-
vao do processo produtivo, por meio da qual sero localizados os
pontos de maior risco auditivo (considerando-se tambm nmero e
idade dos expostos), o tipo de rudo, as caractersticas da funo e os
horrios de maior ritmo de produo. Essas informaes so obtidas
pela observao direta, levantamento de documentao da empresa e
conversa com os trabalhadores.
As empresas devem manter, de acordo com as Normas Regulamenta-
doras do Ministrio do Trabalho, um Programa de Preveno de Ris-
cos Ambientais (PPRANR9), no qual os diversos riscos existentes no
trabalho devem ser identificados e quantificados para, a partir des-
sa informao, direcionar as aes do Programa de Controle Mdico
de Sade Ocupacional (PCMSO-NR7), que proceder s avaliaes de
sade dos trabalhadores.
Em relao ao risco rudo, existe um programa especfico para seu ge-
renciamento, o qual esquematicamente pode ser assim apresentado
(FIORINI; NASCIMENTO, 2001):
30
1. Designao de responsabilidade: momento de atribuio de
responsabilidades para cada membro da equipe envolvido.
2. Avaliao, gerenciamento e controle dos riscos: etapa na qual,
a partir do conhecimento da situao de risco, so estabeleci-
das as metas a serem atingidas.
3. Gerenciamento audiomtrico: estabelece os procedimentos
de avaliao audiolgica e seguimento do trabalhador expos-
to a rudo.
4. Proteo auditiva: anlise para escolha do tipo mais adequa-
do de proteo auditiva individual para o trabalhador.
5. Treinamento e programas educacionais: desenvolvimento de
estratgias educacionais e divulgao dos resultados de cada
etapa do programa.
6. Auditoria do programa de controle: garante a contnua ava-
liao da eficcia das medidas adotadas.
As aes de controle da Pair esto relacionadas ao controle do rudo.
So as medidas de controle da exposio na fonte, na trajetria e no
indivduo. Alm dessas, podemos dispor de medidas organizacionais,
como reduo de jornada, estabelecimento de pausas e mudana de
funo.
A avaliao audiolgica peridica permite o acompanhamento da pro-
gresso da perda auditiva, que pode variar de acordo com a intensidade
e com o tempo de exposio, alm da suscetibilidade individual. A velo-
cidade da progresso da perda auditiva determinar a eficcia das me-
didas de proteo tomadas e a necessidade da aplicao de outras. Os
efeitos extra-auditivos devem ser considerados nessa avaliao, apesar
de no serem previstos pela legislao.
As aes educativas junto aos trabalhadores, para que compreendam
a dimenso do problema e as formas de evit-lo, so fundamentais no
controle da Pair.
31
A avaliao constante do programa importante para verificar sua efi-
ccia.
A melhor forma de preveno a informao. Portanto, ao saber que
o rudo provoca perda auditiva e que sua acuidade auditiva deve ser
acompanhada, o trabalhador j ficar mais sensibilizado para essa
questo e poder buscar orientaes especializadas num Centro de
Referncia de Sade do Trabalhador.
Cabe, portanto, a todos os nveis de ateno sade, o acolhimento
deste trabalhador, fornecendo as informaes bsicas e dando incio
ao processo de diagnstico, notificao e acompanhamento do caso.
Considerando-se que a perda auditiva irreversvel e progressiva e que
poderia ser evitada com a eliminao ou reduo da exposio, fun-
damental que qualquer caso de Pair seja indicativo de necessidade de
fiscalizao e interveno.
O servio de assistncia sade, em qualquer nvel, deve orientar o tra-
balhador a respeito do risco auditivo e acompanhar sua condio audi-
tiva no decorrer do tempo, dando subsdios aos servios de fiscalizao
e recebendo outros casos, por eles encaminhados.
5.6 Notificao
Todo caso de Perda Auditiva Induzida por Rudo passvel de notifica-
o compulsria pelo SUS, segundo parmetro da Portaria GM/MS/
N. 777, de 28 de abril de 2004.
Da mesma forma, todo caso de PAIR deve ser comunicado Previdn-
cia Social, por meio de abertura de comunicao de Acidente de Tra-
balho (CAT).
32
Os exames audiomtricos dos trabalhadores avaliados devem ser in-
cludos, via web, no sistema de cadastro de exames audiomtricos. Te-
ro acesso ao sistema (e a conseqente obrigatoriedade de incluso de
todo exame audiomtrico realizado ou solicitado) os Centros de Refe-
rncia em Sade do Trabalhador e, aps pactuao mediada pela res-
ponsvel estadual, os servios especializados de otorrinolaringologia
ou de audiologia, pblicos ou privados. As unidades bsicas de sade
que realizarem notificaes de Pair devem enviar ao Cerest mais prxi-
mo cpia do exame para sua incluso.
33
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ANEXO
Anexo A FLUXOGRAMA
Ateno Bsica ou Local de Atendimento Mdia e / ou Alta Complexidade
Vigilncia do
ambiente de
trabalho
Anamnese e
investigao da
exposio a rudo e
exame fsico com
otoscopia
Paciente com sintomas
sugestivos de Pair ou exposto
a rudos no local de trabalho
Realizar aes de
controle e preveno
Paciente
possui exame
audiomtrico
prvio
) ( at 1 ano ?
possvel o mdico
realizar o diagnstico
com a histria do
paciente + exame
audiomtrico
disponvel ?
Encaminhar para
servio especializado
p / avaliao mdica e
audiolgica
Tratamento e
reabilitao
Notificar Sinan
Investigao
diagnstica
sugere
Pair ?
Sim
Acompanhamento
clnico
No
No
Sim
No
Notificao ,
reabilitao e
investigao
H evidncias
de exposio
a rudo no
trabalho ?
Sim
Encaminhar para
otorrinolaringologista
No
H sintomas
auditivos ?
Sinais e Sintomas de Pair:
Auditivos
Perda auditiva
Zumbidos
Dificuldades no entendimento de fala
Algiacusia
Sensao de audio abafada
Dificuldade na localizao
da fonte sonora
No-auditivos
Transtornos da comunicao
Alteraes do sono
Transtornos neurolgicos
Transtornos vestibulares
Transtornos digestivos











Transtornos comportamentais
Sim
Encaminhar para
o Centro de
Referncia
Inconclusivo
Reavaliao
Critrios Diagnsticos de Pair
Sinais e sintomas caractersticos
Audiometria compatvel
Exposio a nveis sonoros elevados
Sim
Perda Auditiva Induzida por Rudo
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
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Braslia DF, agosto de 2006
OS 0444/2006
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