L I N F O M A S N O - H O D G K I N N A I N F A N C I A : E S T U D O

D E 2 5 C A S O S . P A R T E I : A S P E C T O S C L N I C O S
GILDA PORTA
1
MARA HELENA B. KISS
1
GABRIEL W. OSELKA
2
MARINA E. I. PETLIK
1
RESUMO
Os autores estudam 25 crianas com
infamas no-Hodgkin sob o ponto de vista
clnico, radiolgico e laboratofiaL A idade ao
diagnstico variou de 2 a 3 meses a 11 anos,
com uma mdia de 5 anos e 1 ms. Em 64%
dos casos a localizao primara do tumor
fpl no abdome
f
em 28% no mediastino, em
4% nos ganglios perifricos e em 4% no
osso (mandbula). Os sintomas variaram de-
pendendo da localizao primeria do tumor.
Encontraram-se poucas alteraes radiol-
gicas e laboratoriais.
Os linfomas malignos constituem causas
significantes de morbidade e mortalidade na
infncia. Ocupam em geral o terceiro lugar
em incidncia de neoplasias malignas em
crianas abaixo de 15 anos
3 0
-
4 0 6 52
apenas su-
perados pelas leucemias e tumores do siste-
ma nervoso central. A incidncia real dos lin-
fomas no-Hodgkin em geral difcil de se
estimar, dada a sua caracterizao e histria
natural da doena.
O presente trabalho tem por objetivo fa-
zer uma anlise clnica de 25 crianas com
linfomas no-Hodgkin.
CASUSTICA E MTODOS
De janeiro de 1974 a fevereiro de 1980,
vinte e cinco crianas com linfomas no-
Hodgkin foram internadas e seguidas ambu-
latoriamente nos Grupos de Patologia Geral
e de Onco-Hematologia do Instituto da Crian-
a da Faculdade de Medicina da Universidade
de So Paulo e fizeram parte deste estudo.
Fez-se uma reviso dos pronturios cl-
nicos analisando-se:
Instituto da Criana do Hospital das Clnicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de So Paulo.
Setor de Patologia Geral.
1 Assistente
2 Professor Livre-docente de Pediatria Clnica. Encarregado do Setor
Aceito para publicao em 29 de agosto de 1980
Anamnese completa com especial aten-
o a Histria de aparecimento de febre,
perda de peso, anorexia, falta de ar, vmitos,
dor abdominal, diarria, obstipao, aumen-
to de face, aumento de gnglios, aparecimen-
to de massa abdominal, melena e alteraes
neurolgicas.
Tempo decorrido desde o aparecimen-
to dos primeiros sintomas e/ou sinais at o
diagnstico.
Exame fsico completo com especial aten-
o a Medidas antropomtricas.
Colorao de pele e mucosas.
Gnglios: localizao, nmero, tama-
nho, consistncia, mobilidade e dor mani-
pulao.
Presena de tumorao: localizao,
tamanho, consistncia, superfcie, limites,
mobilidade, dor manipulao.
Presena de hepatosplenomegalia.
Presena de alteraes neurolgicas.
Os estudos laboratoriais incluram
Hemograma completo com conta-
gem de editrcitos, leucocitos, contagem di-
ferencial, plaquetas, reticulcitos, dosagem
de hemoglobina, em todas as crianas.
Mielograma com anlise da celula-
ridade total, da relao granulcitos/eritrci-
tos, das caractersticas qualitativas e quanti-
tativas e presena de clulas anmalas. Foi
realizado por puno aspirativa de crista ila-
ca em 25 crianas.
Acido rico srico em 18 crianas.
Fosfatase alcalina srica em 18
crianas.
Transaminases glutmico-oxaloactica
(TGO) e transaminase glutmico-pirvica
(TGP) sricas em 21 crianas.
Uria sangnea em 21 crianas.
Creatinina srica em 21 crianas.
Eletroforese de protenas ou prote-
nas totais e fraes no soro em 21
crianas.
Citologa de lquido pleural em 3
crianas.
Liquor completo com contagem
leucocitria total e diferencial e nfase espe-
cial pesquisa de clulas neoplsicas, dosa-
gem de protenas, glicose e cloretos em
todas as crianas.
Sedimento urinario quantitativo
em todas as crianas.
Biopsia de medula ssea para
pesquisa de clulas neoplsicas. Realizada
com agulha de Jamshidi em crista ilaca pos-
terior em 8 crianas, ou durante a laparo-
toma em quatro crianas. O material foi
fixado em soluo de Bouin.
Os estudos radiolgicos incluram
Radiografias de trax (frente e perfil)
em todas as crianas.
Radiografias de ossos longos em
24 crianas.
Radiografias de mandbula e regio
orbicular em 4 crianas.
Urografia excretora em 24 crianas.
Trnsito intestinal em 7 crianas.
Enema opaco em 1 criana.
Linfografia em 7 crianas.
Mielografia em 1 criana.
Vinte e quatro crianas foram submetidas
a procedimentos cirrgicos assim distri-
budos:
Sete biopsias de gnglios linfticos
superficiais com evidncias clnicas de aco-
metimento.
Duas biopsias de regio malar.
Uma biopsia de regio peridural.
Dezesseis biopsias de gnglios linf-
ticos mesentricos.
Quatorze biopsias intestinais.
Dezesseis biopsias hepticas.
Uma biopsia de ovario.
As biopsias de gnglios mesentricos e
intestinais, hepticas e de ovario foram rea-
lizadas durante laparotoma (16 crianas),
transversal direita ou esquerda, supra ou in-
fra-umbilical. Durante a explorao da cavida-
de, em 14 crianas encontrou-se tumor prim-
rio intestinal, ressecado completamente em
5, parcialmente em 2 (mais de 50%), irres-
secvel em 7. Nos dois casos em que houve
resseco parcial foram colocados grampos
de prata para irradiao posterior. Em 2
crianas fez-se esplenectomia e em uma
salpingooforectomia bilateral. Em 2 casos
houve indicao de uma segunda laparotoma
para retirada de tumor residual aps quimio-
terapia e/ou radioterapia. Em uma nica
criana desse estudo no foi possvel a rea-
lizao de qualquer tipo de procedimento
cirrgico, uma vez que, nesse caso, o bito
ocorreu trs dias aps a admisso.
Todas as crianas tiveram diagnstico
antomo-patolgico obtido por biopsia (24
casos) e/ou necropsia (oito casos).
Os materiais histolgicos obtidos foram
fixados em formol e corados por hematoxili-
na e eosina. Em 2 casos de linfoma de clu-
las indiferenciadas, utilizaram-se coloraes
especiais, metil verde pironina e PS (cido
peridico de Schiff), auxiliares no diagnstico
do tipo Burkitt.
Os materiais histolgicos foram integral-
mente revistos por um patologista para con-
firmao diagnostica, sendo utilizada a clas-
sificao de Rappaport modificada.
Definio de termos
Remisso completa Desaparecimento
completo de todas as evidncias do tumor.
Invaso para sistema nervoso central
Aparecimento de qualquer quantidade de c-
lulas neoplsicas no liquor.
Transformao leucmica Aparecimen-
to de mais de 25% de clulas blsticas em
relao celularidade total da medula ssea.
Doena ntra-abdominal extensa Tu-
mor irressecvel ou parcialmente ressecvel
(mais de 50% de doena residual).
Local anatmico primario definiu-se
como local anatmico primrio a regio mais
extensamente comprometida pelo tumor e
que apresenta correlao com as queixas
principal's.
Resultados
Idade, sexo e raa
Nas 25 crianas analisadas, a idade ao
diagnstico variou de 2 anos e 3 meses a 11
anos, com um pico de incidncia entre 3 e
6 anos, uma mdia de 5 anos e 1 ms a uma
mediana de 4 anos e 5 meses. Houve um pre-
domnio do sexo masculino, sendo a relao
masculino/feminino de 1,5:1. As distribui-
es quanto idade e sexo so mostradas na
figura 1.
A tabela 1 mostra a distribuio por
raa.
Local anatmico primrio
Os locais anatmicos primrios acometi-
dos pelo tumor so mostrados na tabela 2.
Foi possvel estabelecer a origem em 15
das 16 crianas com tumor abdominal, con-
forme tabela 3.
As regies acometidas no intestino so
mostradas na tabela 4.
Das 14 crianas com acometimento in-
testinal primrio, 4 apresentavam envolvi-
mento de outros locais assim distribudos:
mediastino (urna), ovario (urna), sistema ner-
voso central (uma) e osso (mandbula) mais
mediastino (urna).
Todas as crianas que apresentavam
como local primrio o intestino foram sub-
metidas a laparotoma. Foi possvel fazer-se
resseco completa do tumor em cinco casos,
parcial em dois, e o tumor era irressecvel
em sete. Em dois casos, a cirurgia foi de
urgncia, pois as crianas apresentavam sub-
ocluso intestinal sendo o tumor parcialmen-
te ressecado. Em uma criana, alm da res-
seco ileodistal, fez-se salpingooforectomia
bilateral por envolvimento ovariano.
Em todas as sete crianas com medias-
tino acometido, notou-se envolvimento de
outros locais: gnglios cervicais e inguinais
(uma), regio peridural (uma), mandbula
(uma) e gnglios cervicais, inguinais e pleura
(trs).
Na criana com local anatmico primrio
ganglionar, o linfonodo perifrico acometido
foi o inguinal.
Sinais e sintomas
Os sinais e sintomas encontrados na
poca do diagnstico, em relao ao local
anatmico primrio, so apresentados na
tabela 5.
Evoluo
Oito crianas tiveram outros locais aco-
metidos durante a evoluo. O tempo entre o
diagnstico inicial e o aparecimento de novos
locais acometidos variou de dois a oito meses
(mdia =5,2 meses; mediana =5 meses).
O quadro 1 mostra os locais acometidos
inicial e posteriormente.
Exames laboratoriais iniciais
Hemograma A tabela 6 mostra os da-
dos hematimtricos iniciais das 25 crianas.
Mielograma O exame inicial foi nor-
mal em todos os casos.
cido rico Valores normais foram
encontrados em todos os casos estudados.
Transaminases (TGO e TGP) Valores
normais foram encontrados em todos os
casos estudados.
Fosfatase alcalina Alterada em ape-
nas uma criana em nveis trs vezes supe-
riores aos valores normais.
Uria e creatinina Alterados em ape-
nas uma criana em nveis respectivamente
trs vezes e uma vez e meia superiores aos
valores normais. Essa criana apresentou na
fase inicial do tratamento.
Eletroforese de protenas ou protenas
totais Hipoalbuminemia em nveis inferio-
res a 2,5g/l foi encontrada em trs de 19 ca-
sos estudados.
As fraes das protenas foram dosadas
em 21 crianas: 15 por eletroforese de pro-
tenas e seis por protenas totais e fraes.
As alteraes das fraes das globulinas
nas primeiras 15 crianas referidas anterior-
mente so analisadas na tabela 7.
Nas outras seis crianas a globulina
estava normal.
Exame liqurico Era anormal em ape-
nas uma criana: 133 leuccitos/mm
3
repre-*
sentados por linfoblastos, protenas totais de
140mg/dl, com glicose e cloretos em valores
normais.
Biopsia de medula ssea Normal nas
12 crianas em que se realizou exame.
Citologa de lquido pleural O resul-
tado revelou clulas da classe V Papanico-
laou as 3 crianas nas quais o exame foi
realizado.
Exames radiolgicos
A tabela 8 mostra os exames realizados
e o nmero de casos em que se encontrou
alteraes.
Das nove crianas que apresentavam ra-
diografias de trax alteradas, evidenciou-se
alargamento mediastinal em oito e derrame
pleural bilateral em trs.
A radiografia de mandbula em todos os
quatro casos analisados mostrou leses
osteolticas e uma das crianas tinha tambm
ostelise em regio orbicular.
A radiografia simples de abdome nas
duas crianas em que se encontrava alterada
mostrou presena de massa que deslocava
as alas intestinais.
Duas crianas apresentavam alteraes
no trnsito intestinal com dilatao acentua-
da de arco duodenal e grande ulcerao na
altura do ngulo de Treitz.
O enema opaco estava alterado em uma
criana e mostrava parada de contraste ao
nvel do colon transverso perto do ngulo
esplnico.
As linfografias mostravam gnglios de
cadeia ilaca e paraartica aumentados de vo-
lume, aspecto espumoso e com falhas de
enchimento.
A nica mielografia realizada mostrava
bloqueio total do canal raquidiano ao nvel de
segunda e terceira vrtebras torcicas.
A nica urografia excretora alterada mos-
trava aumento de volume bilateral renal im-
portante.
Discusso
Os linfomas no-Hodgkin (LNH) na infn-
cia constituem um grupo de doenas com
apresentaes clnicas heterogneas e que
tm evolues agressivas e mortalidade ele-
vada nos casos de doena disseminada. Apre-
sentam caractersticas prprias em sua his-
tria natural que os diferenciam do adulto.
Os linfomas no-Hodgkin ocorrem desde
o primeiro ano de vida com uma prevalncia
maior a partir dos cinco anos. Dados de lite-
ratura 2 - 5, 1 4 , 1 5, 1 6 , 2 1 , 2 5, 3 5, 3 8 , 4 3 6 4 9 analisando grU-
pos populacionais em diferentes faixas et-
rias (at 12 anos, at 14 anos, at 18 anos)
mostram diferentes picos de incidncia com
predominncia, respectivamente de 3 a 5
anos, 5 a 8 anos e 9 a 12 anos. Alguns destes
trabalhos mostram picos de incidncia bimo-

a
\9,19634^ A idade mdia nesses grupos
variou, sendo de 6 anos
4
-
2 0 6 2 3
, 8 anos
1 4 , 2 9, 4 96 53
e 1Q
anos
2
-
3 6 1 1
. Essas diferenas,
no so, porm, significantes, dadas as dife-
rentes faixas etrias consideradas.
Em nosso estudo, foram admitidas crian-
as at 12 anos, exclusive. A idade mdia
foi de 5 anos e o pico de incidncia foi de
3 a 6 anos.
A predominncia do sexo masculino
universalmente mencionada, com a relao
masculino: feminino aproximada de 2 a
3. -j 3, 4, 23, 29, 30, 54 e 55 4 g. -j 11 e 38 Q g. -J 14
, Em nosso estudo a relao masculino:
feminino encontrada foi de 1,5:1.
Quanto raa, h poucas referncias na
literatura. Rosenberg e cols, em 1958
3
, ana-
lisando 69 casos de linfossarcoma na infncia,
no encontraram nenhuma criana negra e
somente uma oriental. Por outro lado, dados
obtidos na III Pesquisa Nacional do Cncer
nos Estados Unidos da Amrica do Norte
52
no perodo de 1969 a 1971, mostraram uma
incidncia anual de 13,2 linfomas malignos
por milho de crianas brancas e 13,9 por
milho de negros.
Em nossa casustica predominou a raa
branca (1,5:1 em relao s outras raas).
A apresentao clnica muito varivel,
j que o tumor pode acometer inicialmente
locais anatmicos diversos.
Muitas vezes torna-se difcil determinar
o local anatmico primrio, se outros locais
j esto acometidos. Considera-se, ento,
como local primrio, aquele de maior envol-
vimento e que mais se correlaciona com os
sintomas. Pode haver, contudo, tamanho grau
de envolvimento que um local primrio no
pode ser distinguido.
A freqncia de comprometimento pri-
mrio intra-abdominal em diferentes sries da
literatura e no presente estudo so mostra-
dos na tabela 9.
Os resultados da literatura mostram ge-
ralmente que 1/3 dos LNH na infncia apre-
sentam comprometimento intra-abdominal pri-
mrio, constituindo exceo os achados de
Lobo & cois.
23
e Cebrian-Bonesana & cois.
4
que referem uma freqncia de 84% e 56%,
respectivamente.
Em nosso estudo, 16 das 25 crianas
apresentavam tumor intra-abdominal primrio
(64%), assemelhando-se, pois, esses dados
aos dos dois autores citados anteriormente.
Curiosamente esses trs resultados discre-
pantes com os do restante da literatura so
referidos por autores latino-americanos, sen-
do Cebrian-Bonesana & cols, da Argentina e
Lobo & cols, da Costa Rica.
O tumor primrio ntra-abdominal pode
ser regional ou to extenso a ponto de impe-
dir a identificao de seu local de origem.
A freqncia de aparecimento de tumor
extenso, irressecvel ou parcialmente resse-
cvel varia na literatura de 6 a 45%
23
-
51 e 54
,
sendo os maiores resultados de Lobo
23
e
Wollner
51
de 40-45 por cento. Zea
54
encon-
trou em apenas 6% de seus 31 casos de tu-
mor de localizao primria intra-abdominal
comprometimento extenso.
Em nosso estudo, das 16 crianas com
doena primria ntra-abdominal, em apenas
um caso o comprometimento era to extenso,
no sendo possvel identificar as estruturas;
dado esse semelhante ao de Zea & cols.
54
.
Quando possvel identificar o local pri-
mrio intra-abdominal, constata-se o quase
absoluto predomnio do trato gastrintesti-
na
2
-
1 4
>
2 9
- ^
e 48
. Em nosso estudo o acometi-
mento primrio era gastrintestinal em 14
das 16 crianas com doena intra-abdominal.
o intestino delgado o setor envolvido
com maior freqncia
1 4
-
l
-
e 2 9
.
Em nosso estudo havia comprometimento
do leo em oito casos, do jejuno em seis, da
vlvula ileocecal em trs, do colon em trs
e do apndice em um. Assim, se por um lado
a alta freqncia de envolvimento do leo
reproduz os dados da literatura
14> 29 e 51
, not-
vel o encontro to habitual de doena jejunal,
ao contrrio do que relatam outros autores
13
.
Freqentemente outras estruturas podem
estar acometidas, isoladamente ou em asso-
ciao com o trato gastrintestinal, sendo a
mais comum o ovario, atingido em cerca de
6 a 20% dos casos
1 4
-
1 7 e 55
. Em nosso estudo
apenas uma criana tinha o ovario compro-
metido, concomitantemente ao intestino.
raro que gnglios mesentricos sejam
locais primrios nicos de tumor. Contudo
muito freqente a associao de tumor gan-
glionar e gastrintestinal
H 29>
**
e 55
.
Wollner & cois.
51
encontraram entre 39
crianas, apenas um caso onde os linfonodos
mesenteriais estavam acometidos primria e
isoladamente.
Em nossa casustica uma nica criana
apresentava linfonodos mesentricos compro-
metidos isoladamente. Em sete das 14 crian-
as com tumor gastrintestinal primrio, os
lifonodos mesentricos estavam tambm aco-
metidos.
Tumores primrios em fgado e rins so
encontrados em cerca de dois por cento
dos casos de doena ntra-abdominal prim-
r i a
1 6
'
1 8 6 54
. Murphy & cols.
28
e Wollner &
cols.
51
no encontraram em nenhum de seus
casos acometimento primrio heptico e/ou
renal, o mesmo sucedendo em nosso estudo.
particularmente notvel, em nosso es-
tudo, a referncia, na histria, ao apareci-
mento de massa abdominal em 100% dos
casos, ao passo que na literatura a freqn-
cia encontrada da ordem de 50 por cen-
to
is, ss e 54 T
am
bm emagrecimento foi por
ns encontrado mais freqentemente (em
37% dos casos) que por outros autores
46654
.
Dor abdominal e vmitos so as queixas
mais comumente referidas, seguindo-se, em
freqncia, aparecimento de massa abdomi-
nal palpvel, febre, distenso abdominal,
emagrecimento e enterorragia
15>
*
e 54
. Sub-
ocluso intestinal rara, surgindo em aproxi-
madamente cinco por cento dos pacien-
tes *
e 54
.
As crianas com tumor primrio intra-
abdominal podem apresentar recadas para o
prprio local do tumor original, disseminao
para outros rgos, envolvimento de sistema
nervoso central e/ou transformao leuc-
mica.
a) Recada local do tumor a evolu-
o desfavorvel mais freqentemente encon-
trada com o linfoma no-Hodgkin de localiza-
o intra-abdominal primria, ocorrendo espe-
cialmente nos primeiros seis meses de evo-
luo
3 2
> "
e 56
. Em nossa casustica uma crian-
a com tumor intra-abdominal parcialmente
ressecvel, teve trs meses aps o diagns-
tico, recada do tumor no prprio local, vindo
a falecer.
b) Metstases so incomuns em pacien-
tes com doena intra-abdominal, extensa,
ou localizada. Quando presentes, porm, po-
dem acometer ossos, fgado, rins, ovarios e
mama
2 7
- "
e 56
.
Em nosso estudo, das 16 crianas com
tumor intra-abdominal, trs apresentaram me-
tstases para osso (as trs, curiosamente,
para a mandbula, sendo que uma tambm
apresentou metstase para a regio orbi-
cular). Duas dessas crianas j apresenta-
vam leso ssea ao diagnstico, e na outra,
a metstase apareceu sete meses aps.
A tendncia a transformao leucmica
incomum
l
-
2 8

51 e
.
Em nosso estudo, nenhuma criana evo-
luiu para transformao leucmica.
Envolvimento de sistema nervoso cen-
tral incomum em pacientes com tumor pri-
mrio ntra-abdominal, embora sejam escas-
sos os dados da literatura que permitam
avaliar sua precisa incidncia
4 5
-
4 8 e54
.
Das 16 crianas em nosso estudo com
tumor primrio abdominal, duas apresenta-
ram envolvimento do sistema nervoso cen-
tral, detectado, em ambos os casos, apenas
pelo aparecimento de clulas neoplsicas no
liquor, j que nenhuma delas apresentou
qualquer alterao neurolgica. Em um dos
pacientes o diagnstico de doena de siste-
ma nervoso foi efetuado juntamente com o
de doena intestinal, e a outra 7 meses aps.
Das freqncias de comprometimento
primrio mediastinal em diversas sries, e no
presente estudo so apresentadas na ta-
bela 10.
No literatura, em mdia 21% dos linfo-
mas no-Hodgkin na infncia se apresentam
no mediastino, freqncia essa um pouco in-
ferior localizao primria abdominal (apro-
ximadamente um tero dos casos). Chama a
ateno o pequeno nmero de casos encon-
trados por Rosenberg & cols.
3
.
Em nosso estudo encontramos 28% de
acometimento primrio mediastinal, seme-
lhante aos dados da literatura, porm bastan-
te inferior freqncia de localizao prim-
ria abdominal (60%) por ns encontrada.
infreqente o.mediastino ser o nico
local anatmico envolvido pelo tumor
2 1

2 9
'
3 6
'
4 8 6 54
sendo habitual haver envolvimento as-
sociado de linfonodos perifricos, principal-
mente os da regio cervical e supraclavi-
Cu
|
ar
i4,2i,29,38e45 Efuses pleurais so fre-
quentes, sendo encontradas por Wollner &
cols.
50
em 90% de 20 crianas com localiza-
o primria mediastinal do tumor. Esses
autores encontraram rins, gnglios pararti-
cos, e outros gnglios perifricos distantes,
concomitantemente comprometidos.
Em nosso estudo, pudemos observar, nas
sete crianas com acometimento primrio
mediastinal, presena de outros locais asso-
ciadamente envolvidos: gnglios cervicais em
cinco crianas, gnglios inguinais em duas,
efuses pleurais em trs, tumorao na re-
gio peridural em uma e aumento da regio
mandibular em uma. Esses dois ltimos lo-
cais de comprometimento tumoral so infre-
qentes, havendo poucas referncias na lite-
ratura
7
.
Os sinais e sintomas mais freqente-
mente encontrados em lnfomas no-Hodgkin
com localizao primria mediastinal so:
tosse, dispnia, adenomegalias cervicais, au
:
xiliares ou inguinais e anorexi a
4
-
6
-
n e29
. Sn-
drome de cava superior com sinais de obs-
truo venosa e alteraes neurolgicas so
achados pouco habituais
8>
^
e4 6
.
Em nosso estudo encontramos refern-
cia a emagrecimento em seis das sete crian-
as com envolvimento mediastinal primrio.
Como outros sinais e sintomas tivemos: ade-
nomegalia cervical em cinco crianas, febre
em cinco, dispnia em quatro, tosse em qua-
tro, anorexia em duas. Alteraes neurolgi-
cas em uma e sndrome de cava superior em
uma.
comum o aparecimento de leucemia
linfide aguda na evoluo de linfomas no-
Hodgkin com localizao primria mediasti-
na
| n, 25, 3i e 42 |^j
a

s rarame
nte o quadro leu-
cmico surgido pode ser compatvel com leu-
cemia aguda de linhagem mielide
12> l 7
'
18e41
.
Em linfomas no-Hodgkin com outras
localizaes primrias que no o mediastino,
excepcionalmente se observa o aparecimento
de leucemias
46
.
A diferenciao entre linfoma com envol-
vimento medular e leucemia linfide aguda
na realidade arbitrria. Convencionou-se rotu-
lar de leucemia linfide aguda todos os casos
nos quais os blastos constituem mais de
25% do contingente celular da medula
ssea
27
.
A relao precisa entre linfomas no-
Hodgkin e leucemia linfide aguda no est
estabelecida. Postula-se que leucemia linfi-
de aguda com massa mediastinal representa
um estdio avanado do linfoma linfoblsti-
co
27
. A patognese seria anloga do linfo-
ma tmico de camundongo no qual o tumor se
origina do timo e evolutivamente apresenta
disseminao para o bao, fgado, medula
ssea e sangue perifrico
40
.
Na criana com leucemia linfide aguda
e massa mediastinal, as caractersticas clni-
cas e a capacidade de suas clulas formarem
rosetas com hemcias de carneiro (clulas T)
so indistinguveis das encontradas no linfo-
ma linfoblstico mediastinal com envolvimen-
to medular
18
. Em ambos h predomnio de
adolescentes do sexo masculino e as clulas
malignas tm marcadores de superfcie de
clulas T
1 2
'
1 7 e 4 1
.
Em relao ao aparecimento de leucemia
mielide aguda na evoluo dos linfomas no-
Hodgkin, Kjeldsberg
18
prope trs teorias
explicativas:
a) efeitos mutagncos da quimioterapia
e radioterapia e resposta imunocelular de-
feituosa. Essas alteraes se do em geral
aps dois anos de teraputica contnua e se-
riam as responsveis pelo surgimento do
quadro leucmico.
b) aparecimento de uma segunda neopla-
sia, mais do que uma verdadeira "transfor-
mao leucmica".
c) existncia de uma clula precursora
("stem cell") comum s linhagens linfide e
mielide.
Esta terceira teoria poderia justificar o
encontro de leucemia precocemente na evo-
luo dos linfomas no-Hodgkin.
As freqncias de transformao leuc-
mica em linfomas no-Hodgkin com envolvi-
mento mediastinal primrio nas vrias sries
da literatura e na casustica so apresenta-
das na tabela 11.
Em nosso estudo cinco das sete crianas
(71%) com acometimento mediastinal tive-
ram quadro hematolgico compatvel com
leucemia, que foi do tipo linfide aguda em
quatro crianas e- mielomoctica aguda em
uma.
Zarrabi & cols.
53
, em reviso de litera-
tura, encontraram 47 casos de linfomas no-
Hodgkin com leucemia mielide aguda. Os
pacientes eram todos adultos. A poca do
aparecimento da leucemia foi de 24 a 108
meses aps o diagnstico de linfomas no-
Hodgkin, com mdia de 5,2 anos.
Kjeldsberg
18
relata trs pacientes (uma
criana e dois adultos) com linfomas no-
Hodgkin mediastinal, que desenvolveram leu-
cemias de linhagens mielide. Dois deles,
apresentaram quadros leucmicos oito meses
aps o diagnstico inicial de linfoma e fale-
ceram trs meses aps o aparecimento da
leucemia.
Assim, pelas experincias de Zarrabi &
cois.
53
e mesmo de Kjeldsberg
18
f
o apareci-
mento de leucemia mielide costuma ser
tardio na evoluo do linfoma, o que no ocor-
reu na nossa casustica, onde o quadro de
leucemia mielomonoctica aguda surgiu qua-
tro meses aps o diagnstico inicial de linfo-
mas no-Hodgkin.
Estudos iniciais sobre linfomas no-
Hodgkin na infncia no mostraram associa-
o entre envolvimento de sistema nervoso
central, inicial ou tardio na evoluo da doen-
a, e comprometimento mediastinal prim-
rio
9 e 43
. Posteriormente, verificou-se uma cor-
relao importante, em torno de 50%, entre
envolvimento de sistema nervoso central e
linfomas no-Hodgkin mediastinais
45
.
Clinicamente, o comprometimento de sis-
tema nervoso central pode apresentar sob
trs formas:
a) Meningite
b) Leso focai
c) Misto
comum haver concomitncia de com-
prometimento de sistema nervoso central e
transformao leucmica ^
e 47
.
Em nosso estudo, apenas uma criana
com linfoma no-Hodgkin mediastinal apre-
sentou envolvimento de sistema nervoso cen-
tral, sendo que nessa mesma criana houve
tambm aparecimento de transformao leu-
cmica.
A freqncia de comprometimento prim-
rio em linfonodos perifricos regionais ou
generalizados em diversas sries e no pre-
sente estudo so mostradas na tabela 12.
Os linfonodos da regio cervical so os
mais acometidos, com freqncia que varia
de 25 a 70% em relao aos outros lo-
cai s
1 4
'
1 9

3 5
. Gnglios axilares, inguinais, re-
troauriculares so comprometidos em apro-
ximadamente 10-15% dos casos com compro-
metimento ganglionar primrio
H 19e36
.
Nosso nico caso com acometimento
ganglionar primrio apresentava ao diagns-
tico inicial gnglios inguinais bilaterais au-
mentados de volume.
Aumento de gnglios perifricos a
queixa principal em todos os casos, geral-
mente indolores, de consistncia dura, aderi-
dos a planos profundos e sem sinais inflama-
torios.
Os sintomas so totalmente inespecfi-
cos e os mais freqentes por ordem so:
febre, mal-estar, anorexia, dor de garganta,
tosse, perda de peso, otalgia, sudorese, dor
ssea e dores articulares. Como esses sinais
so inespecficos, muitas vezes h demora
para se fazer o diagnstico definitivo
19
-
2 7e4 9
.
Em nosso nico caso, a criana apresen-
tava gnglios inguinais bilaterais aumentados
de tamanho, indolores, duros, aderidos a pla-
nos profundos, e sem nenhum outro sintoma
concomitante.
A freqncia de comprometimento sseo
primrio em diversas sries e no presente
estudo mostrada na tabela 13.
No h osso preferentemente acometido
pelos linfomas no-Hodgkin, com exceo do
tipo Burkitt, onde a maxila trs vezes mais
comprometida do que a mandbula, sendo
raro o envolvimento de outros ossos
44
.
Em geral, o que predomina nos linfomas
no-Hodgkin (com exceo do tipo Burkitt)
com comprometimento sseo primrio a
dor ssea localizada. Fraqueza, perda de peso,
febre so sintomas menos freqentemente
encontrados
38
.
No linfoma tipo Burkitt, encontra-se habi-
tualmente aumento de face unilateral, indolor
e de crescimento muito rpido. No costu-
mam haver sintomas concomitantes
M
.
Nossa nica criana desse grupo apre-
sentava admisso, crescimento da hemifa-
ce esquerda com 15 dias de durao, sem
outros sintomas.
A freqncia de outros locais primrios
acometidos varia aproximadamente de 5 a
15%, e podem ser: anel de Waldeyer, naso-
faringe, pele, mama, tireide, fgado, rins,
partidas, ovarios
1 > 2 e 5 1
.
Em nossa casustica no tivemos ne-
nhum caso de outros locais primrios, que
no os citados anteriormente.
Embora constituam parte rotineira da
avaliao dos linfomas, as alteraes hemato
lgicas encontradas oferecem poucas infor-
maes quanto extenso da doena
33637
.
Anemia com nveis de hemoglobina inferiores
a 10,5g/dl um achado comum, assim como
leucocitoses com nveis superiores a dez
mil
43644
.
Em nossa causustica 36% das crianas
apresentavam nveis de hemoglobina inferior
a 10,5g/dl e 40% com leucocitose em nveis
superiores a 10.000 leucocitos por mm
3
.
Alteraes de enzimas hepticas, parti-
cularmente TGO e TGP, so de valor limitado
para se avaliar a extenso da doena
37639
. A
fosfatase alcalina de extrema utilidade na
avaliao de neoplasias com comprometimen-
to sseo primrio ou secundrio, havendo
elevaes de at seis vezes o valor normal".
tambm parmetro representativo de com-
prometimento heptico do tumor ern linfoma
no-Hodgkin, contudo de valor limitado
22
.
Um nico caso de nossa srie apresen-
tou nveis elevados de fosfatase alcalina, no
relacionados a comprometimento sseo e
heptico.
Radiografias do trato gastrintestinal
como parte do estadiamento no so mais
utilizadas
49651
, ficando reservadas para os
casos em que h sintomatologia presente e
para o linfoma do tipo Burkitt
7657
, onde cos-
tumeiramente as leses gastrintestinais so
assintomticas
M
. Dos sete casos em que se
fez o trnsito intestinal, apenas dois apresen-
taram alteraes e eram sintomticos (vmi-
tos, dor abdominal). O enema opaco, realiza-
do em uma criana que apresentava melena,
se encontrava alterado. Isso refora a no
realizao rotineira desses exames.
Radiografias de trax, feitas de rotina
em todos os casos, so teis na localizao
da doena em pacientes apresentando massa
mediastinal anterior. Oito crianas em nosso
estudo apresentaram alargamento mediastinal
anterior e em trs havia efuses pleurais ao
diagnstico.
As radiografias de ossos eram realizadas
quando a criana apresentava sintomatologia
(dor, aumento de volume regional). Quatro
de nossos casos fizeram radiografias de man-
dbulas, que mostraram leses lticas, e em
uma ostelise em regio orbicular.
A urografia excretora realizada em todos
os nossos casos, estava alterada em apenas
uma criana, com aumento de volume renal
bilateral. Martin
24
recomenda a realizao
desse exame unicamente na presena de dor
ou massa abdominal.
A linfografia considerada pela maior
parte dos autores
]1 e 15
, como um exame til
para a avaliao de comprometimento abdo-
minal dos linfomas no-Hodgkin. Esse exame
contra-indicado quando h alargamento me-
diastinal, por possveis complicaes como
derrame pleural, severo e embolia pulmo-
nar
24
. Nos sete casos em que se realizou a
linfografia, todas apresentavam alteraes.
SUMMARY
Non-Hodgkin lymphomas in infancy:
report of 25 cases.part I: clinicai aspects
The authors studied 25 children with
non-Hodgkin lymphomas from the clinical,
radiological and laboratorial points of view.
When the condition was diagnosed the
ages ranged from 2-3 months to 11 years,
the average being five years and one
month. In 64% of the patients the site pri-
marily involved was the abdomen, in 28%
the mediastinum,, in 4% the peripheral
nodes and in 4% the bones (mandible). The
symptoms varied according to the primary
site of the. tumor. Few radiological and la-
boratorial changes were observed.
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Endereo para Correspondncia:
Instituto da Criana
Hospital das Clnicas
Av. Or. Enias de Carvalho Aguiar, s/n
So Paulo SP CEP 05403
Brasil
Agradecimentos: Os autores agradecem a colaborao dos Drs.
Vicente Odone Filho e Paulo T. Maluf.