Resumo Habilidades

Mdicas IV


Prova Prtica e Terica
Autores: Jssica Karoline Brandt Jacomelli;
Lacy Coelho Barbosa Neta
Mainara Umbelino Queiroz Padilha
Talita Zanon
Walter Torres Ferrari

CABEA E PESCOO
CABEA
Tamanho do crnio
Macrocefalia: crnio anormalmente grande. Causas: hidrocefalia, raquitismos e
acromegalia.
Microcefalia: crnio anormalmente pequeno em todos os dimetros. Causas:
congnitas, hereditria ou causada por doenas.
Forma do crnio
Acrocefalia (ou em Torre): cabea alongada para cima, pontuda. Pode estar ou no
associada anomalias esquelticas.
Escafocefalia: levantamento da parte mediana do crnio (aspecto de navio invertido).
Dolicocefalia: aumento do dimetro ntero-posterior, que se torna maior que o
transverso.
Braquicefalia: corresponde ao aumento do dimetro transverso.
Plagiocefalia: a deformidade em que o crnio fica com aspecto assimtrico, saliente
anteriormente de um lado e posteriormente de outro.
Posio e movimento
O desvio de posio mais encontrado o torcicolo, e os movimentos anmalos mais
freqentes so os tiques. Alm desses devem ser assinalados os movimentos coricos,
os tremores e os movimentos sincrnicos da cabea com as pulsaes na insulficiencia
artica (sinal de Musset).
Superfcie e couro cabeludo
A inspeo e palpao do crnio permitem encontro de salincias, depresses e pontos
dolorosos.
A fontanela muito til no exame fsico da criana. Se hipertensa e saliente indica
aumento da presso intracraniana. Se hipotensa e deprimida indica desidratao.
Deve ser analisada a consistncia ou dureza da tbua ssea. Na steomalacia, no
raquitismo e na sfilis possvel conseguir-se um leve afundamento pela simples
compresso digital, que deve ser efetuada atrs e acima do pavilho auricular.
Exame geral da face
Analisam-se a simetria, a expresso fisionmica, a pele e os plos.
A perda da simetria instala-se em quaisquer tumefaes, depresso ou paralisia
unilaterais. A expresso fisionmicas faz parte da fcies.
Exame dos olhos
Plpebras: ver se h edema retrao palpebral, epicanto, ectrpio, entrpio, equimose,
xantelasma. Um achado importante a queda da plpebra que ocorre na paralisia do III
pare na miastenia gravis.
Fenda palpebral
Ocorre variaes de acordo com a raa podendo ser normal, aumentada (exoftalmia),
diminuda ou ausente (ptose palpebral), ou substituda por uma prega cutnea
(mongolismo).
Globos oculares
Exoftalmia: a protruso do globo ocular.
Enoftalmia: globo ocular afundado para dentro da rbita.
Desvios: constituem os estrabismos.
Movimentos involuntrios: nistagmo.
Conjuntivas
Normalmente so rseas, vendo-se a rede vascular levemente desenhada. So plidas
nas anemias e hiperemiadas nas conjuntivites. Presenas de secrees tambm devem
ser investigadas.
A vermelhido uma condio muito comum, tendo diferentes causas: traumatismo,
infeco, alergia, glaucoma, etc.
Esclertica, crnea e Cristalino
Procurar alteraes da cor e das outras estruturas caractersticas dessas estruturas.
Nos negros h uma certa colorao amarelada da esclertica, devido presena de
gordura subconjuntival, que no deve ser confundido com ictercia.
Catarata torna opaco o cristalino, aparecendo como reas esbranquiadas no interior das
pupilas.
Pupilas
Observar:
- Forma: normalmente arredondadas ou levemente ovaladas.
- Localizao: centrais.
- Tamanho: varivel de acordo com a claridade do ambiente. Midrase igual pupila
dilatada, miose pupila contrada e anisocoria pupila de tamanho desigual.
- Reflexos:
Fotomotor: contrao pupilar luz
Consensual: contrao pupilar de um lado pela estimulao luminosa no outro.
Acomodao-convergncia: contrao das pupilas e convergncia dos globos
oculares a medida que se aproxima do nariz um foco luminoso.
Movimentao ocular
testada solicitando-se ao paciente movimentar os olhos para os lados e para cima e
para baixo.
EXAME DO NARIZ
- A hipertrofia como um todo observada na acromegalia e no mixedema.
- Nariz em sela uma deformao congnita quase sempre determinada pela sfilis.
- Podem ainda ser vistas leses destrutivas de etiologia neoplsica ou inflamatria, alm
dos casos de Hansenase.
- Na fscies hipocrtica, caracterstica de muitas doenas, h os batimentos das asas do
nariz.
- Observar se h corrimento nasal e suas caractersticas.
- Testar a permeabilidade de cada narina, para isso oclui-se uma narina e pede-se ao
paciente que inspire. A seguir, faz-se palpao sobre os seio paranasais frontal e
maxilar, se houver dor suspeita-se de sinusite.
EXAME DOS LBIOS
Averigua-se: colorao, forma, textura, flexibilidade e se h presena de leses.
- Cor: se h cianose ou palidez.
- Forma: anomalia mais freqente o lbio leporino.
- Textura: se h ou no presena de edema, comum em quadros alrgicos.
- Leses: exemplos em caso de herpes labial, leses ulceradas, queilite (boqueira) e
rachaduras.
EXAME DA CAVIDADE BUCAL
MUCOSA ORAL
A colorao normal rseo-avermelhada mais homognea que a lngua.
A afeco mais comum a estomatite, que abrange todos os processos inflamatrios,
sendo a mais comum a estomatite aftosa ou afta.
Em crianas a estomatite mais comum por monilase (sapinho), caracterizado pela
presena de placas brancas com aspecto de leite coalhado.
LNGUA
Examina-se a lngua sempre a observando em trs posies. Na primeira, ela fica
mantida na sua posio de repouso. Na segunda, colocada pra fora da boca. Na
terceira, o paciente procura tocar o cu da boca com a ponta da lngua.
Analisam-se os seguintes parmetros: posio, tamanho, cor, umidade, superfcie,
textura, movimento e presena de leses. As lnguas normais situam-se medialmente,
sua colorao rseo-avermelhada, levemente mida, discretamente rugosa.
Alteraes mais freqentes encontradas so:
Lngua Saburrosa: caracteriza-se por acmulo de substncia branco-acinzentada ou
amarelada. Essa lngua aparece em pacientes com higiene precria, estados febris,
tabagistas, desidratados e pessoas normais ao despertar.
Lngua Seca: caracterizada por ausncia de umidade, sendo comum a coexistncia de
saburra. Causada por desidratao, respirao pela boca e ingesto de medicamentos.
Lngua Lisa: se deve atrofia das papilas. A principal causa anemia.
Lngua Pilosa: os plos consistem em papilas filiformes alongadas, de cor de amarela a
preta. Pode aparecer durante antibiticoterapia, infeco e tabagismo.
Lngua de Framboesa: cor vermelho-brilhante e granulosa. Presente na escarlatina.
Lngua Geogrfica: reas irregulares, delimitadas por bordas esbranquiadas, parecendo
um mapa geogrfico. Estresse pode ser fator desencadeante ou exacerbante.
Lngua Escrotal: presena de sulcos irregulares que lembra a pele que reveste o escroto.
Aparece em casos de deficincia de vitamina B.
Macroglossia: aumento global da lngua. Causas: hipertireoidismo, acromegalia e
amiloidose.
Lngua Trmula: tremor lingual. Causa: hipertireoidismo, alcoolismo e parkinsonismo.
Glossite: inflamao da lngua, caracterizada por vermelhido e dor.
Desvio da lngua da linha mediana: solicita-se que o paciente pr a lngua para fora da
boca o mximo possvel. Observa-se desvio da lngua na hemiplegia e nas leses do
nervo hipoglosso.
GENGIVAS
Deve-se analisar: cor, consistncia, forma, desenvolvimento e presena de leses
localizadas. As gengivas normais apresentam cor rseo-avermelhada, so firmes e no
apresentam leses.
A hipertrofia de gengivas significa crescimento exagerado destes tecidos. Estas
apresentam aspecto rugoso e passam a cobrir parte dos dentes. So comuns em
leucemias.
Na gengivite, torna-se avermelhada, esponjosa e facilmente sangrveis.
PALATO DURO E MOLE
Deve-se pesquisar se h ulceraes, massas, leses e petquias.
DENTES
Observar o nmero e estados dos dentes.
Anormalidades:
- Dentes cariados (perda de tecido dentrio)
- Hipoplasia do esmalte (estrias horizontais)
- Dentes de Hutchinson (incisivos em forma de chave de fenda e molares em forma de
amora
GLNDULAS SALIVARES
Geralmente no so visveis. Nos processos inflamatrios e na obstruo dos canais
salivares estas glndulas ficam intumescidas e dolorosas.

EXAME OTORRINOLARINGOLGICO
OROFARINGOSCOPIA
Necessita de boa iluminao e um abaixador de lngua. Observando os lbios, dentes,
gengivas, bochechas, lngua, assoalho da boca e os stios glandulares. A seguir faz-se
depresso da lngua nos seus 2/3 iniciais, para evitar reflexo nauseoso. Visualizando
ento os pilares amigdalianos, palato mole, a loja da amgdala palatina, a base da lngua
e a parede posterior da faringe.
RINOSCOPIA
feita com o uso de especulo nasal, para visualizar o vestbulo, septo e os cornetos.
Paciente fica com cabea inclinada para trs, enquanto examinador coloca a mo
esquerda na cabea do paciente e usa seu polegar para levantar a ponta do nariz.
OTOSCOPIA
Feito com otoscpio. Observa-se: na poro inicial o estado da pele, plos e se h
detritos ceruminosos ou escamaes. No fundo observa-se a integridade, colorao,
aspecto e forma da membrana timpnica, sendo esta normalmente cncava, perolada e
brilhante.
LARINGOSCOPIA
Utiliza-se o Espelho Larngeo, analisando inicialmente a base da lngua, a seguir a
cartilagem epiglote, a hipofaringe, a boca do esfago e o interior da laringe onde se
destacam as cordas vocais.

PESCOO
Pescoo normal: forma quase cilndrica, contorno regular, na sua face anterior h duas
leves salincias que correspondem ao msculo esternocleidomastideo e por uma
proeminncia central que corresponde cartilagem tireide. Possui grande mobilidade.
Analisamos a pele, a tireide, a musculatura, os vasos, os linfonodos e a coluna cervical.
SEMIOTCNICA
Faz-se o exame por meio de inspeo, palpao e ausculta.
Pele: ateno para a possibilidade de sinais flogsticos e fistulizados nas reas que
recobrem os linfonodos.
Forma e Volume: decorrem de aumentos da tireide, linfonodos, partidas e
tumoraes.
Posio: a posio normal mediana. A alterao mais caracterstica o torcicolo.
Mobilidade: a rigidez de nuca corresponde a um importante sinal em caso de irritao
menngea.
Turgncia ou Ingurgitamento das Jugulares: importante no diagnstico de
hipertenso venosa, um importante sinal de insuficincia ventricular esquerda.
Batimentos Arteriais e Venosos: podem ser determinados pelo pulso carotdeo ou pelo
pulso venoso.
EXAME DA TIREIDE
Usam-se trs manobras para a palpao da tireide:
1 Paciente sentado e o examinador de p atrs dele, as mos rodeiam o pescoo, com os
polegares fixo na nuca e as pontas dos dedos mdios e indicadores quase a se tocarem
na linha mediana. O lobo direito palpado pelos dedos mdio e indicador da mo
esquerda, enquanto os dedos correspondentes da outra mo afastam o
esternocleidomastideo. Para o lado esquerdo as coisas se invertem.
2 Paciente de p ou sentado e o examinador tambm em p ou sentado, postado sua
frente. So os polegares que palpam a glndula, enquanto os demais dedos apiam-se
nas regies supraclaviculares.
3 Paciente e examinador na mesma posio da segunda manobra, fazendo palpao
com uma das mos, que percorre toda a rea correspondente tireide.

EXAME FSICO DO CORAO
INSPEO E PALPAO
ABAULAMENTO
A observao da regio precordial deve ser feita:
1) Tangencial: examinador de p do lado direito do paciente.
2) Frontal: examinador ficando junto aos ps do paciente, que permanece deitado.
Causas: aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericrdico e alteraes da prpria
caixa torcica.
Nas crianas a caixa torcica mais flexvel, sendo cardiopatias congnitas e leses
valvares reumticas as causas mais freqentes de abaulamentos. importante
diferenciar os abaulamentos por alteraes da estrutura osteoarticular dos causados pelo
crescimento do ventrculo direito. No caso de haver impulso do precrdio, aparece em
casos de hipertrofia.
ICTUS CORDIS
Investiga-se: localizao, extenso, mobilidade, intensidade e forma da impulso, ritmo
e freqncia.
Localizao: no mediolneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda
com o 5 espao intercostal. Com variao de cerca de 2 cm para cima e para fora nos
brevelneos e 2 cm para dentro da linha hemiclavicular nos longilneos. Seu
deslocamento indica dilatao e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo.
Extenso: avaliada pelo nmero de polpas digitais que so necessrias para cobri-lo.
Em condies normais, corresponde de 1 ou 2 polpas digitais.
Mobilidade: primeiro marca-se o local com o paciente em decbito dorsal, depois
marca-se o ictus cordis com o paciente em decbito lateral (direito e esquerdo).
Normalmente h um deslocamento de 1 a 2 cm. Caso os folhetos pericrdicos estejam
aderidos entre si e com as estruturas vizinhas, o ictus cordis no desloca. Quando a rea
correspondente for de 3 ou mais cm, diz-se ictus cordis difuso, e causado por
dilatao.
Intensidade: varia dentro de certos limites, sendo em pessoas magras ou em situaes
que aumente a atividade cardaca (hipertireoidismo, exerccios, emoes) mais forte.
Fala-se ictus cordis propulsivo quando a mo que o palpa levantada a cada contrao,
indicando hipertrofia.
O ritmo e a freqncia so melhores avaliados na ausculta.
BATIMENTOS OU MOVIMENTO
Alm do ictus cordis pode-se encontrar outros batimentos visveis ou palpveis, ou seja,
retrao sistlica, levantamento em massa do precrdio (ou impulso sistlica), choques
valvares, cliques, pulsao epigstrica e pulsao supraesternal.
FRMITO CARDIOVASCULAR
a designao ttil determinada por vibraes no corao ou nos vasos, corresponde
aos sopros. Ao se palpar um frmito deve-se analisar: localizao, situao no ciclo
cardaco e intensidade (+ a ++++).
AUSCULTA
FOCOS OU REAS DE AUSCULTA

Foco Mitral: corresponde ao ictus cordis (5 espao intercostal na linha hemiclavicular
esquerda), e deve ser localizado antes pela palpao.
Foco Pulmonar: localiza-se no 2 espao intercostal esquerdo, junto ao esterno.
Condies ideais nesse foco, para anlise dos desdobramentos da 2 bulha.
Foco Artico: situando no 2 espao intercostal direito, justaesternal. Porm o melhor
lugar para perceber os fenmenos acsticos da aorta, a rea compreendida entra o 3 e
4 espao intercostal esquerdo (foco artico acessrio).
Foco tricspide: corresponde base do apndice xifide, ligeiramente para a esquerda.
indispensvel auscultar o corao durante a inspirao profunda, com o que se obtm
intensificao se ele for de origem tricspide.
BULHAS CARDACAS
Primeira Bulha (B1): formada pelo fechamento das valvas mitral e tricspide. Coincide
com o pulso carotdeo e com o ictus cordis. representada pelo TUM (som grave, mais
forte e duradoura que a B2). mais intensa no foco mitral.
Segunda Bulha (B2): originadas pelo fechamento das valvas artica e pulmonar. Ela
vem depois do pequeno silencio, seu timbre mais agudo e soa de maneira mais seca
TA. Quando desdobrada seu rudo corresponde ao TLA. mais intensa nos fotos
da base (artico e pulmonar)
Terceira Bulha (B3): um rudo de baixa freqncia. Origina-se das vibraes da
parede ventricular durante o enchimento ventricular rpido. mais audvel na rea
mitral, com o paciente em decbito lateral esquerdo, e o receptor mais apropriado para a
ausculta a campnula, por ser um som de baixa freqncia TU.
Quarta Bulha (B4): um rudo dbil que ocorre no fim da distole ou pr-distole.
RITMO E FRENQUNCIA CARDACA
Se houver apenas duas bulhas, trata-se de ritmo de dois tempos ou binrio; quando se
torna audvel um terceiro rudo, passa a ser um ritmo de trs tempos ou ritmo trplice
(TUM-TA-TU). Freqncia cardaca entre 60-100 normal, acima de 100 taquicardia
e menor que 60 bradicardia.
CLIQUES E ESTALIDOS
Estalido Diastlico: podem ocorrer na estenose das valvas mitral e tricspide e, mais
raramente, na insuficincia mitral e na comunicao interatrial.
- Estalido de abertura da mitral: rudo seco, agudo (metlico), de curta durao e
intenso (s vezes palpveis)
- Estalido de abertura da tricspide: suas caractersticas esteacsticas so as
mesmas do mitral.
Estalidos Protossistlicos (Pulmonar e artico): rudos de ejeo, produzidos pelas
vibraes nos vasos. So de alta freqncia, agudo e intenso, produzidos na artria
pulmonar e na aorta. bem mais audvel no foco pulmonar e borda esternal esquerda.
Estalidos Metassistlicos e Telessistlicos: Surge entre a 1 e a 2 bulha, no intervalo
sistlico, portanto, de um rudo, tambm chamado de clique sistlico. Sua origem pode
ser por: brida pericrdica ou pleuripericrdica ou prolapso de vala mitral. Rudo de alta
freqncia, seco, agudo, situado no meio ou no fim da sstole, cuja intensidade varia
durante os movimentos respiratrios e com mudana de posies.
SOPROS
So produzidos por vibraes decorrentes de alteraes do fluxo sangneo. Os sopros
aparecem na decorrncia de alteraes do prprio sangue, da parede dos vasos ou das
cmaras cardacas. Principais parmetros de avaliao do sopro:
Situao no ciclo cardaco:
- sopros sistlicos: caractersticas do sopro de ejeo ou caractersticas do sopro
de regurgitao.
- sopros diastlicos: podendo ser protodiastlico, mesodiastlico e telediastlico
(ou pr-sistlico)
- sopros sistodiastlicos ou contnuos: so ouvidos durante toda a sstole e toda
distole, sem interrupo, mascarando as bulhas (B1 e B2).
Localizao
Irradiao
Intensidade (+ a ++++)
Timbre e tonalidade (suave, rude, musical, em jato de vapor, granuloso, piante e
ruflar)

Sistema Respiratrio
Superior: fossas nasais, nasofaringe, bucofaringe e laringe conduto areo,
condicionador do ar inspirado, que chega ao local das trocas gasosas com
aproximadamente 37C.
Inferior: traquia, rvore brnquica ou ductos alveolares e alvolos.

Linhas Torcicas:


o Mdio-esternal: verticalmente pelo meio do esterno; limita os 2
hemisfrios
o Esternal: direita e esquerda, que passa pela borda do esterno
o Escapular: acompanha borda medial da escpula
o H outras linhas torcicas no citadas aqui.

Regies Torcicas:


Face Anterior:
1. Regio supraclavicular (direita e esquerda)
2. Regio clavicular
3. Regio infraclavicular
4. Regio mamria
5. Regio inframamria (hipocndrios)
6. Regio supra-esternal
7. Regio esternal superior
8. Regio esternal inferior

Face Posterior:
1. Regio supra-escapular
2. Regio supra-espinhal
3. Regio infra-espinhal
4. Regio interescapulovertebral
5. Regio infra-escapular

Face Lateral:
1. Regio Axilar
2. Regio infra-axilar
Exame Fsico:

Antes do exame fsico do trax, o exame fsico geral incluindo cabea, tronco e
membros j deve ter sido realizados.

Inspeo: paciente sentado ou deitado

o Esttica: forma do trax e suas anomalias congnitas ou
adquiridas, localizadas ou difusas, simtricas ou no.
o Dinmica: movimentos respiratrios, suas caractersticas e
alteraes.
A morfologia torcica varia conforme o bitipo do paciente:
o Normolneo: ngulo de Charpy = 90
o Longilneo: ngulo de Charpy < 90
o Brevilneo: ngulo de Charpy > 90
Na pele observam-se a colorao, grau de hidratao, presena de leses elementares
slidas, correlacionando-as com as doenas pulmonares.
Dependendo das alteraes sseas da coluna vertebral, costelas e esterno, teremos
vrios tipos de trax:
o Trax chato/plano: parede anterior perde sua convexidade normal;
reduo do dimetro Antero-posterior; aumento inclinao das costelas;
reduo espaos intercostais; ngulo de Louis mais ntido; musculatura
pouco desenvolvida.
o Trax em tonel/globoso: aumento exagerado do dimetro ntero-
posterior; maior horizontalizao dos arcos costais e abaulamento da
coluna dorsal, que o torna mais curto.
o Trax infundibuliforme/sapateiro: depresso na parte inferior do
esterno e regio epigstrica; em geral congnito.
o Trax cariniforme/pombo: esterno proeminente e costelas
horizontalizadas.
o Trax cnico/sino: parte inferior exageradamente alargada, lembrando
um tronco de cone ou um sino.
o Trax ciftico: caracterstica principal a curvatura da coluna dorsal,
formando gibosidade.
o Trax cifoescolitico: alm da cifose, apresenta desvio da coluna para o
lado (escoliose).
Para o reconhecimento do tipo respiratrio, observar a movimentao do trax e do
abdome, com o objetivo de reconhecer em que regies os movimentos so mais amplos.
Em pessoas sadias, predomina a respirao torcica ou costal, caracterizada pela
movimentao predominantemente da caixa torcica. A expanso respiratria
simtrica em ambos os hemitrax, e se faz, fisiologicamente, com o movimento de todo
o trax, considerando o movimento de todas as costelas, dos msculos inspiratrios e
destes, de maior importncia, o diafragma.
o Costal superior (normal no sexo feminino)
o Costal inferior (normal no sexo masculino)
o Misto
A semiotcnica para verificao dos tipos respiratrios deve obedecer aos requisitos:
definir a expanso respiratria na inspeo dinmica pela observao dos pontos
superior e inferior da linha dominante oblqua de Monaldi (juno dos pontos de maior
mobilidade de todos os arcos costais).
Normalmente a inspirao dura quase o mesmo tempo que a expirao, sucedendo-se os
dois movimentos com a mesma amplitude, intercalados por uma breve pausa. Quando
uma dessas caractersticas se modifica, surgem os ritmos respiratrios anormais:
o Respirao de Cheyne-Stokes: apnia (excesso de CO
2
) centro
respiratrio bulbar envia estmulos mais intensos incurses
respiratrias mais profundas incurso respiratria mxima maior
eliminao de CO
2
decrscimo apnia. Causas: insuficincia
cardaca, hipertenso intracraniana, acidentes vasculares cerebrais e
traumatismos cranioenceflicos.
o Respirao de Biot: apnia movimentos inspiratrios e expiratrios
anrquicos quanto ao ritmo e amplitude. Causas: as mesmas de
Cheyne-Stokes.
o Respirao de Kussmaul: 4 fases:
Inspiraes ruidosas, gradativamente mais amplas,
alternadas com inspiraes rpidas e de pequena
amplitude;
Apnia em inspirao;
Expiraes ruidosas gradativamente mais profundas
alternadas com inspiraes rpidas e de pequena
amplitude;
Apnia em expirao.
Causas: acidose, principalmente a diabtica.
o Respirao Suspirosa: movimentos respiratrios de amplitude crescente
seguidos de expirao breve e rpida. Outras vezes os movimentos
respiratrios normais so interrompidos por suspiros isolados. Causas:
tenso emocional e ansiedade.




Palpao: permite que leses superficiais sejam mais bem examinadas
quanto sua forma, volume e consistncia. Tem como objetivo o exame de
sensibilidade, da expanso, da elasticidade torcica, das vibraes ou frmitos
dependentes da voz e de leses brnquicas, pulomnares e pleurais, e a verificao da
normalidade ou no das mamas.
Semiotcnica:
1. Paciente preferencialmente em p ou sentado. No dever ser feita a palpao
com o paciente deitado, a no ser na palpao de mamas;
2. Trax nu;
3. Musculatura relaxada;
4. Usar, sempre, a mesma mo e o mesmo local da mo nas manobras palpatrias;
5. A palpao deve ser feita sempre de cima para baixo;
6. Comparar as regies rigorosamente simtricas;
7. A posio do mdico deve ser a mais cmoda possvel;
8. A mo do examinador deve estar com temperatura adequada.
Com o dorso das mos verifica-se a temperatura cutnea, comparando-a com o lado
oposto. Os grupos ganglionares regionais devem ser palpados cuidadosamente.
Com as mos espalmadas pesquisa-se a expansibilidade dos pices pulmonares, de
modo que as bordas internas toquem a base do pescoo, os polegares apiem-se na
coluna vertebral e os demais dedos nas fossas supraclaviculares.
Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares apiam-se os polegares nas
linhas paravertebrais, enquanto os outros dedos recobrem os ltimos arcos costais. Em
ambas as manobras, o mdico fica atrs do paciente, que esta em posio sentada, e este
paciente deve respirar profunda e pausadamente.
O Frmito Tracovocal (FTV) corresponde s vibraes das cordas vocais
transmitidas parece torcica. Deve-se fazer com que o paciente pronuncie palavras
ricas em consoantes, como a palavra trinta e trs. A maneira de pesquis-lo colocar
a mo direita espalmada sobre a superfcie do trax, comparando-se a intensidade das
vibraes em regies homlogas. O FTV mais acentuado direita e nas bases, e
melhor sensao se obtm quando se coloca apenas a face palmar correspondente ao 2,
3 e 4 quirodctilos.
Existem outros tipos de frmito, como o frmito brnquico, equivalente tctil dos
estertores, e o frmito pleural, que resulta da sensao tctil do rudo de atrito
provocado pelas duas superfcies rugosas dos folhetos pleurais e que muitas vezes
precede os derrames.



Percusso: deve ser iniciada pela face posterior do trax, de cima para baixo
ficando o mdico atrs e esquerda do paciente. Percute-se separadamente cada
hemitrax. Numa segunda etapa, percutir comparativa e simetricamente as vrias
regies. A mo esquerda, com os dedos ligeiramente separados, deve apoiar-se
suavemente sobre a parede, e o dedo mdio, sobre o qual se percute, exerce apenas uma
leve presso sobre o trax.
Os golpes dados com a extremidade distal do dedo mdio (os demais se conservam
parcialmente fletidos) sero sempre da mesma intensidade(suaves ou medianamente
fortes). Um pequeno intervalo entre cada batida vai permitir melhor avaliao do som e
das vibraes.
Quatro tonalidades de som so obtidas:
1. Som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar nas reas de projeo dos
pulmes;
2. Som claro timpnico no espao de Traube
3. Som submacio na regio inferior do esterno;
4. Som macio na regio inframamria direita (macicez heptica) e na regio
precordial.
O som obtido pela percusso do pulmo normal claro, atimpnico, da a
denominao som claro pulmonar. As afeces broncopulmonares que alteram a
distribuio de ar no interior do trax modificam os sons obtidos pela percusso.
Causas ligadas parede torcica, como obesidade, massas musculares hipertrofiadas
e edema, reduzem a nitidez dos sons normais, fazendo com que ele se torne submacio
ou mesmo macio.
Quando se tenta percutir a rea cardaca, deve-se lembrar de que apenas uma pequena
parte do corao, de tamanho varivel, entra em contato direto com a parede torcica,
resultando em som macio. A percusso da rea cardaca no tem valor clnico,
sendo executada apenas para o aprendizado dos tipos de sons que podem obter
percusso do trax.
Ao se percutir sob a concavidade hemidiafragmtica direita, obtm-se um som
macio correspondente ao fgado. O limite da macicez varia conforme o movimento
respiratrio.
A percusso do diafragma permite avaliar sua posio e grau de mobilidade. Para
isso, percutem-se as regies infra-escapulares direita e esquerda em vrios nveis,
assimilando-se a altura de cada hemicpula, antes e depois de cada inspirao e
expirao foradas.
A coluna vertebral, ao ser percutida, provoca um som claro atimpnico.
no estado dos derrames pleurais, lquidos ou gasosos que a percusso do trax fornece
os dados mais importantes. Derrame lquido nas cavidades pleurais livres tendem a se
localizar nas regies de maior declive. Quando houver ar na cavidade pleural, alm de
lquido, acima da rea de macicez encontra-se timpanismo.


Ausculta: mtodo semiolgico bsico no exame fsico dos pulmes. De
incio, o examinador coloca-se atrs do paciente, que deve estar com o trax despido. A
respirao deve ser realizada pausada e profundamente, com a boca entreaberta.
A ausculta se faz com auxlio do estetoscpio e se inicia pela face posterior do trax,
passando, a seguir, para as faces laterais e anterior. Deve-se ter em mente que os limites
dos pulmes esto aproximadamente a quatro dedos transversos abaixo da ponta da
omoplata. Auscultam-se as regies de maneira simtrica.
Sons Pleuropulmonares: possui os componentes inspiratrios e os expiratrios.
Sons Normais:

o Som traqueal: origina-se na passagem de ar atravs da fenda gltica e
na prpria traquia, sendo o inspiratrio constitudo de um rudo soproso
mais ou menos rude, aps o qual h um curto intervalo silencioso que
separa os dois componentes, e o expiratrio, um pouco mais forte e mais
prolongado.

o Respirao brnquica: corresponde ao som traqueal audvel na zona de
projeo de brnquios de maior calibre, na face anterior do trax, nas
proximidades do esterno; possui componente expiratrio menos intenso.

o Murmrio vesicular: rudos respiratrios ouvidos na maior parte do
trax que so produzidos pela turbulncia do ar circulante ao chocar-se
contra as salincias das bifurcaes brnquicas, ao passar por cavidades
de tamanhos diferentes, tais como bronquolos para alvolos e vice-
versa. O componente inspiratrio mais intenso, mais duradouro e de
tonalidade mais alta em relao ao componente expiratrio, que, por sua
vez, mais fraco, de durao mais curta e de tonalidade mais baixa. No
se percebe um intervalo silencioso entre as duas fases da respirao.
Em comparao com a respirao brnquica, o murmrio vesicular
mais fraco e mais suave. Pode ser auscultado em quase todo o trax e
no tem intensidade homognea nesse todo.

o Respirao broncovesicular: somam-se as caractersticas da respirao
brnquica com as do murmrio vesicular, deste modo, a intensidade e a
durao da inspirao e da expirao tm igual magnitude, ambas um
pouco mais fortes que no murmrio vesicular, mas sem atingir a
intensidade da respirao brnquica. Pode ser auscultada na regio
esternal superior, na interescpulo-vertebral direita e ao nvel da terceira
e quarta vrtebras dorsais.
Sons Anormais:

o Descontnuos: estertores finos e grossos.
Os estertores so rudos audveis na inspirao ou expirao,
superpondo-se aos sons respiratrios normais. Os finos, ou criptantes,
ocorrem no final da inspirao, tem freqncia alta, ou seja, so agudos
e de curta durao. So produzidos pela abertura seqencial de vias
respiratrias anteriormente fechadas devido presso exercida pela
presena de lquido ou exsudato no parnquima pulmonar ou por
alterao no tecido de suporte das paredes brnquicas. Os estertores
grossos, ou bolhosos, tm freqncia menor e maior durao que os
finos. So audveis no incio da inspirao e durante toda a expirao.
Parecem ter origem na abertura e fechamento de vias respiratrias
contendo secreo viscosa e espessa, bem como pelo afrouxamento da
estrutura de suporte das paredes brnquicas.

o Contnuos: roncos, sibilos e estridor.
Os roncos so constitudos por sons graves, de baixa freqncia, e os
sibilos por sons agudos, de alta freqncia. Originam-se nas vibraes
das paredes brnquicas e do contedo gasoso quando h estreitamento
desses ductos, seja por espasmo ou por edema da parede ou presena de
secreo aderida a ela, como ocorre na asma brnquica, nas
bronquites, nas bronquiectasias e nas obstrues localizadas.
Aparecem na inspirao e na expirao. So fugazes, mutveis, surgindo
e desaparecendo em curto perodo de tempo. Os sibilos tambm se
originam de vibraes das paredes bronquiolares e de seu contedo
gasoso, aparecendo na inspirao e expirao. Em geral so mltiplos e
disseminados por todo o trax quando provocados por enfermidades que
comprometem a rvore brnquica, como acontece na asma e na
bronquite. Quando so localizados em determinada regio, indicam a
presena de uma semi-obstruo por neoplasia ou corpo estranho.

O estridor um som produzido pela semi-obstruo da laringe ou
traquia, fato que pode ser provocado por difteria, laringites agudas,
cncer de laringe ou estenose da traquia. O aumento do fluxo do ar
provoca significativa intensificao desse som.

Quando o pulmo perde sua textura normal, como nas pneumonias
bacterianas (hepatizao), nas grandes cavernas (brnquio de drenagem
permevel) e nos pneumotrax hipertensivos, ocorrem os sopros, que,
nesse caso, so chamados, respectivamente, de tubrios, cavitrios e
anfricos.

o De origem pleural: atrito pleural.
Rudo irregular, descontnuo, mais intenso na inspirao, com freqncia
comparado ao ranger de couro atritado. Representa um som de durao
maior e freqncia baixa, de tonalidade grave, portanto, fcil distingui-
lo dos estertores. Sua principal causa a pleurite, por se recobrirem de
exsudato. A instalao de derrame pleural determina seu
desaparecimento.

Sons Vocais:
o Broncofonia, egofonia, petorilquia fnica e afnica.
ABDOME

Pontos de referencia anatmicas rebordas costais, ngulo de Charpy, cicatriz
umbilical cristas e espinhas ilacas anteriores, ligamento inguinal ou de Poupart e a
snfise pbica.
Regies do abdome
Limite superior linha circular que passa pela juno xifoesternal e pela
apfise espinhosa da 7 vrtebra dorsal, externamente pela parede torcica.
Limite inferior limite entre a cavidade abdominal e a pelve- externamente pela
linha circular que passa pela apfise espinhosa da 4 vrtebra lombar, cristas
ilacas, espinhas ilacas anteriores, ligamento de Poupart/inguinal e snfis
pbica.Pode ser dividido em 4 ou 9 quadrantes .
4- quadrante superior/inferior D/E
9- hipocndrio D/E, flanco D/E, fossa ilaca D/E , epigstrio, mesogstrio/regio
umbilical, hipogstrio



De inicio, estando o paciente em decbito dorsal, percute-se o hemitrax
direito de cima para baixo, acompanhando a linha hemiclavicular direita ater
obter-se som submacio, que marca a presena do limite superior do fgado, que
em condies normais esta entre a 5 e o 6 espao intercostal direito; logo aps
localizar, deve-se traar uma linha levemente curva (limite superior do fgado).
J o limite inferior determinado pela palpao; normalmente a borda costal do
fgado esta a 1 cm do rebordo costal, com uma distancia de 3 5 cm do vrtice
do ngulo de Charpy, indo alcanar o rebordo costal esquerdo. Em pessoas
obesas e nas que fazem uso intenso da musculatura da parede abdominal, a
palpao pode ser mais difcil.
Em condies normais o bao no percutvel e a rea esplnica tem
som timpnico (espao de Traube), no palpando o plo inferior do bao.
Inspeo
Primeiramente deve haver eliminao adequada, desnudamento da rea.
Analisar pele (colorao, presena de estrias, manchas hemorrgicas e
distribuio de pelos), tecido subcutneo, musculatura, circulao venosa colateral
superficial.
Analisar a continuidade da musculatura - caso haja distase dos msculos retos
abdominais deve ser realizada com o paciente em decbito dorsal, pede-se para contrair
a musculatura (elevando as duas pernas estendidas e a cabea do travesseiro, sem mover
o trax); esta manobra tambm serve para exteriorizar hrnias. As hrnias inguinais e
crurais tornam-se visveis quando o paciente sopra com fora a sua prpria mo.
Deve-se investigar: forma e volume, cicatriz umbilical, abaulamentos ou
retraes localizadas, veias superficiais, cicatrizes e movimentos.
Forma e volume variam com a idade, sexo, estado de nutrio e pela prpria
musculatura/
Tipos:
Normal/Atpico sua caracterstica morfolgica a simetria.
Globoso/Protuberante apresenta-se globalmente aumentado com
predomnio ntido do dimetro ntero-posterior sobre o transversal. Evidente
em casos como: gestao, ascite, distenso gasosa, obesidade,
pneumoperitnio, obstruo intestinal, grandes tumores policsticos do
ovrio e hepatoesplenomegalia volumosas.
Em ventre de batrquio com o mesmo paciente em decbito dorsal,
observa-se um predomnio do dimetro transversal sobre o ntero-posterior.
Presente em: ascite em fase de regresso e conseqncia da presso
exercida pelo liquido sobre as paredes laterais do abdome.
Pendular/Pttico com o paciente em PE, as vsceras pressionam a parte
inferior da parede abdominal produzindo uma protruso. Causa mais comum
a flacidez no perodo puerperal, aparece tambm em pessoal edemaciadas.
Em avental encontrado em obesas, sendo conseqncia do acumulo de
tecido adiposo, onde a parede abdominal cai como um avental sobre as
coxas, tornando0se mais evidente quando o paciente esta em p.
Escavado/Escafide/Cncavo percebe-se que a parede esta retrada, tpico
em pessoas emagrecidas (caquexia), geralmente em portadores de doenas
consuntivas.
Cicatriz umbilical
Em pessoas normais tem forma plana ou levemente retrada. Tem algum
valor clinico quando h uma protruso, que geralmente indica a existncia de
uma hrnia ou acumulo de liquido na regio. Durante a gestao observa-se
aplanamento ou mesmo protruso. Equimose periumbilical, resultante de
hemoperitnio sinal de Cullen.

Abaulamentos ou Retraes
Em condies normais o abdome tem uma forma regular e simtrica,
sendo observada uma leve proeminncia na sua parte media e inferior.
O abaulamento ou retrao deve ser investigado tanto na inspeo quanto
na palpao, para que se possa determinar a localizao, forma, tamanha, mobilidade e
pulsatilidade. As principais causas so: hepatomegalia, esplenomegalia, tero gravdico,
tumores de ovrio e tero, reteno urinaria, tumores renais, pancreticos, linfomas,
aneurismas da aorta abdominal e megaclon changstico com fecaloma volumoso.
Veias superficiais
pouco perceptvel, quando se tornam evidentes pode-se caracterizar
circulao colateral.
Cicatrizes da parede abdominal
Localizao, extenso, forma, podem dar informaes uteis sobre
cirurgias anteriores, como por exemplo: flanco D colecistectomia; flanco E
colectomia; fossa ilaca D apendecectomia, herniorrafia; fossa ilaca E- herniorrafia;
hipogstrio histerectoria; linha media laparotomia; regio lombar nefrectomia;
linha vertebral-laminectomia.
Movimentos
Trs tipos de movimentos podem ser encontrados:
Respiratrio - principalmente no sexo masculino; observado no andar
superior (respirao traco-abdominal). Movimentos quem tendem a
desaparecer em processos inflamatrios do peritnio que acompanha com
rigidez da parede abdominal, fazendo com que a respirao torne-se torcica.
Pulsaes observadas e palpadas em pessoas magras e quase sempre
refletem as pulsaes da aorta abdominal. Quando h hipertrofia do
ventrculo direito, podem aparecer pulsaes na regio epigstrica.
Aneurismas da aorta abdominal provocam pulsaes na rea correspondente
a dilatao.
Movimentos peristlticos visveis- ondas peristlticas; sua visualizao
pode ser vista em pessoas magras (movimentos rotatrios). considerado
um sinal clinico quando constatado tambm sndromes de estenose pilrica e
ocluso intestinal, por exemplo. Ondas peristlticas podem aparecer
espontaneamente aps algumas manobras provocativas. O peristaltismo
visvel indica obstruo em alguma parte do tubo digestivo; por isso, ao
encontr-lo, devemos analisar a localizao e a direo das ondas. Assim
quando h obstruo pilrica, as ondas estaro na regio epigstrica e suas
proximidades, dirigindo-se de cima para baixo e da esquerda para direita. J
na obstruo do intestino delgado, as ondas peristlticas se localizam na
regio umbilical e proximidades, no tendo uma direo definida e pode ser
vista mais de uma onda. E no intestino grosso, as ondas so observadas co
clon transverso, nos casos em que a sede da obstruo se localiza no ngulo
esplnico ou abaixo, aonde as ondas vo da direita para esquerda.
Palpao
Paciente em decbito dorsal, usando a tcnica com a mo espalmada.
Objetivos:
Avaliar o estado da parede abdominal
Reconhecer as condies anatmicas das vsceras abdominais e detectar
alteraes de sua consistncia
Explorar a sensibilidade abdominal
Provocando ou exacerbando a dor, relatada ou no.
Normalmente no possvel distinguir todos os rgos; nas pessoas magras,
com o abdome relaxado, possvel reconhecer o fgado, rins, aorta abdominal, ceco,
clon transverso e o sigmide.
O estomago, duodeno, intestino delgado, pncreas, vias biliares e o peritnio no
so reconhecveis, exceto em situaes especiais e transitrias.
A palpao sistemtica compreende em 4 etapas:
Palpao superficial
Palpao profunda
Palpao do fgado
Palpao do bao
Outros rgos
Manobras especiais de palpao
Palpao superficial
Investiga a sensibilidade, resistncia da parede, continuidade da parede
abdominal, pulsaes e o reflexo cutneo-abdominal.
Quando se encontra uma vscera ou massa palpvel, a primeira coisa a fazer
localizar e avaliar sua sensibilidade.
Sensibilidade palpar leve ou apenas roar a parede abdominal com um objeto
pontiagudo; se despertar dor h hipersensibilidade cutnea. A sensao dolorosa pode
aparecer com certa compresso.
A localizao e a irradiao da dor so caractersticas fundamentais, havendo
estreita relao entre o local da dor e a vscera.
Pontos Dolorosos:
Epigstrico - meio da linha xifoumbilical dor nesta rea indica processos
inflamatrios do estmago (gastrite), processos ulcerosos e tumorais.
Xifoidiano logo abaixo do apndice xifide- dor nesta rea indica clica
biliar, afeces do estomago e do duodeno (ulceras e as neoplasias)
Cstico/Biliar esta no ngulo formado pela reborda costal direita e a borda
externa do msculo reto abdominal. Pede-se para o paciente inspirar
profundamente, ento comprimisse o local; nesse momento o diafragma
abaixa o fgado, fazendo com que a vescula biliar alcance o dedo. dor
indica colecistite aguda-Sinal de Murphy.
Apendicular esta na extremidade dos dois tero da linha que une a espinha
ilaca ntero-superior direita ao umbigo. Nas crianas o ceco esta um pouco
mais acima e em adultos deve-se avaliar o bitipo. - Ponto de McBurney
quando se suspeita de apendicite deve-se comprimir progressivamente,
depois se descomprimindo bruscamente a regio, causando um estiramento
rpido do peritnio, se estiver inflamado, despertar uma dor aguda e
intensa. Sinal de Blumberg.
Esplnico logo abaixo da reborda costal esquerda no inicio do seu tero
externo. dor indica infarto esplnico.
Ureterais esta na borda lateral dos msculos retos abdominais em duas
alturas na interseo com a linha horizontal que passa pelo umbigo e no
cruzamento da linha que passa pela espinha ilaca ntero-superior. A
palpao deve ser feita com as mos superpostas comprimindo-se a parede
com as polpas digitais de dedos indicador, mdio, anular e mnimo. dor
indica clica renal e migrao de um clculo renal pelos ureteres.
Dores referidas:
Ombro direito colecistite aguda
Flanco direito ou esquerdo dor pleurtica
Regio escrotal clica renal, apendicite
Epigstrio dor do infarto do miocrdio
Resistncia da parede abdominal:
Em condies normais a de um msculo descontrado. Quando a
musculatura esta contrado, deve-se analisar se voluntario ou involuntrio.
Quando voluntario cessa-se a contrao destraindo o paciente. Quando
involuntrio, denomina-se defesa da parede abdominal, por um reflexo
visceromotor, causado por peritnio inflamado (peritonite).
Continuidade da parede:
Avalia pelo deslocando-se a mo por toda parede, e ao encontrar uma
rea de menor resistncia, tenta-se insinuar uma ou mais polpas digitais no local,
com isso possvel reconhecer distases e hrnias.
Distases dos msculos retos: a separao destes msculos, abaixo ou
acima da cicatriz umbilical, sendo possvel colocar 1 ou mais dedos entre eles.
Quando o paciente fica em p e faz esforo, uma poro do intestino penetra
pela abertura. Diferencia-se de uma hrnia por no possuir saco hernirio e nem
anel palpvel.
Hrnias: alteraes da parede abdominal caracterizadas pela existncia de
uma ausncia de continuidade, por onde penetram uma ou mais estruturas intra-
abdominais. Geralmente h protruso do grande epploo ou alas intestinais.
Durante a inspeo nota-se tumefao na regio da hrnia e na palpao
consegue-se reconhecer o orifcio. Ao suspeitar deve-se pedir para o paciente
tossir, observando a regio inguinal, umbilical e femoral.
Pulsaes: pode ser visveis e palpveis, ou apenas palpveis. As
pulsaes epigstricas podem ser a transmisso das contraes do ventrculo
direito hipertrofiado ou pulsaes da aorta abdominal.
Palpao profunda
Avalia os rgos na cavidade abdominal e possvel massas ou tumoraes
Em condies normais no consegue distinguir o estmago, duodeno,
intestino delgado, vias biliares e os clons ascendentes e descendentes, palpveis
apenas quando h alguma alterao; j o ceco, transverso e o sigmide so
palpveis.
Quando h presena de massas/tumoraes palpveis deve-se investigar:
Localizao- em relao aos quadrantes
Forma e Volume- de azeitona, limo, laranja...
Sensibilidade- presena ou no de dor, intensidade, localizao e o
comportamento durante a palpao
Consistncia- sensao ttil, podendo ser cstica (bexiga cheia, cisto de
ovrios, abscessos hepticos), borrachosa (fgado gorduroso), dura ou ptrea
(neoplasias em geral)
Mobilidade- se ocorre junto com os movimentos respiratrios (tumoraes
intraperitoneais do andar superior do abdome; j as retroperitoneais so
fixas; as intraperitoneais fixas ocorrem devido a aderncias a estruturas
vizinhas), ou se depende apenas da palpao (indica a presena de pedculo,
que permite a massa um amplo deslocamento).
Pulsatilidade- diferenciar pulsaes prprias das pulsaes transmitidas. As
tumoraes superpostas a aorta ou a um dos sues ramos tornam-se pulsteis
pela transmisso. Deve-se tomar cuidado com o rim direito para no ser
confundido com tumoraes, pois o ruim direito desloca-se com a
respirao.
Palpao do fgado
Paciente em decbito dorsal, relaxado. Palpar o hipocndrio direito, flanco
direito e epigstrio, indo do umbigo a reborda costal. A seguir deve-se palpar junto a
reborda costal, coordenando com os movimentos respiratrios: durante a expirao, as
mos ajustam-se a parede abdominal sem fazer compresso e sem movimentar; durante
a inspirao, a mo, ao mesmo tempo em que comprime, movimentada para cima,
buscando detectar a borda heptica.
Para facilitar a palpao, pode-se colocar a mo esquerda ao nvel da loja renal
direita, forando para cima., outra tcnica colocar o paciente em decbito semilateral
esquerdo, colocando a mo em forma de garra, sobre o hipocndrio direito,
coordenando com a inspirao, quando o rgo se desloca para baixo.
Quanto a borda, deve-se analisar sua distncia em relao ao rebordo costal , em
centmetros, podendo caracterizar uma hepatomegalia, quando:
Pequena- fgado ultrapassa ate dois dedos da reborda costal no final da
inspirao
Medias- o fgado distancia aproximadamente 4 dedos
Grande- a borda da vscera situa-se a mais de 4 dedos e pode alcanar a
cicatriz umbilical ou o quadrante inferior direito
As principais causas da hepatomegalia so: insuficincia cardaca direita, colestase
extra-hepatica de etiologia benigna/maligna, cirrose, fibrose esquistossomtica, hepatite,
esteatose, neoplasias e linfomas.
Depois se deve analisar a espessura (fina ou romba), superfcie (lisa ou
irregular/nodular, sempre caracterizando-numero, consistncia, tamanho), a consistncia
(diminuda, normal ou aumentada) e a sensibilidade (indolor ou doloroso). Nas cirroses
so difusos; nas metstases, esparsos; no cncer primitivo nico. Os cistos e os
abscessos so formaes nodulares no endurecidas, flutuantes a palpao.
A sensao dolorosa da superfcie provocada por condies que estiram, aguda e
rapidamente, a capsula de Glisson, como por exemplo: insuficincia cardaca e
metstases hepticas que crescem rapidamente. J nas cirroses, esquitossomoses, por
exemplo, no h dor, j que a capsula vai se adaptando, pois o crescimento do rgo
lento.
Fgado palpvel, geralmente em pessoas magras, com uma distancia
aproximadamente de 1cm de distancia do rebordo.
Palpao da vescula biliar
Normalmente no identificada e s palpvel em condies patolgicas, ou seja,
deve ocorrer uma alterao na consistncia de suas paredes (cncer), ou que haja
aumento de tenso na seu interior por dificuldade de escoamento, conseqente de
alguma obstruo do ducto cstico, sendo esta obstruo, geralmente, causada por
clculos ou inflamaes - vescula hidrpica; ou do coldoco, causada por clculos
(raramente) ou tumores.
Quando palpvel em pacientes ictricos, indica uma sugestiva neoplasia maligna,
que na maioria esta na cabea do pncreas. regra de Curvoisier.
Na colelitiase e na colocistite crnica, embora no palpvel, freqente a sensao
dolorosa quando exerce compresso sob o rebordo costal direita durante a inspeo
profunda sinal de Murphy.
Palpao do bao
Da mesma maneira que o fgado, mas a regio examinada o quadrante superior
esquerdo.
No conseguindo palpar o bao, pode-se utilizar outros recursos, como colocar o
paciente em posio de Schuster (decbito lateral direito, estando com a perna direita
estendida e a coxa esquerda fletida sobre o abdome, formando um ngulo de 90, o
ombro esquerdo elevado com o brao correspondente sobre a cabea; depois faz-se a
palpao: primeiramente coloca-se a mo esquerda sobre a rea de projeo do bao,
deslocando-o para baixo, e enquanto isso a mo direita executa a palpao,
coordenando com os movimentos respiratrios, de tal modo que durante a inspirao a
mo avance rumo ao rebordo costal.
Para caracterizar o bao devemos definir a distancia entre o rebordo costal e sua
extremidade inferior, avaliar o volume, de acordo com essa distancia. Em geral, palpar o
bao significa que seu volume esta aumentada (esplenomegalia), estando esse pelo
menos 2x maior que o normal. Geralmente o bao esta entre a 9 e a 11 costela e sua
extremidade inferior dista 5cm do rebordo costal.
Normalmente o bao no percutvel. Toda esplenomegalia percutvel, mas nem
sempre palpvel; com isso deve-se realizar a percusso do espao de Traube.
Principais causas da esplenomegalias:
Vascular hipertenso portal
Infecciosa e parasitaria mononucleose infecciosa, hepatite por vrus, febre
tifide, malaria, calazar, chagas (fase aguda), esquistossomose
Hematolgicas anemias hemolticas, policitemia , leucemias,
tricoleucemia, trobocitemia essencial, mielofibrose
Neoplasias linfoma de Hodgkin e no-Hodgkin
Metablicas- reticuloendoteliose, doena de deposito ( de Gaucher, de
Niemann-pick)
Colagenose- artrite reumatide, lpus eritematoso disseminado
Outras cistos, amiloidose
As grandes esplenomegalias causam abaulamento do flanco esquerdo, sendo moveis
com os movimentos respiratrios.
Qualquer etiologia da esplenomegalia pode levar a alteraes como anemias,
leucopenia e tromcocitopenia.
Palpao do ceco
Pode ser facilmente palpado na fossa ilaca direita; a palpao realizada com o
deslizamento da Mao ao longo de uma linha que une a cicatriz umbilical e a espinha
ilaca ntero-superior, ao encontrar a borda interna do ceco, percebe-se uma sbita
elevao. Sem retirar a mo, devem-se encurvar ligeiramente os dedos e repete a
manobra em direo oposta, procurando deslocar o ceco para dentro, com a finalidade
de investigar seu grau de mobilidade.
Ao deslizar a mo sobre a vscera, produzem rudos hidroareos conhecidos como
gargarejos.
Havendo dificuldade na palpao, deve-se realizar uma manobra auxiliar, que
consiste em palpar com a mo direita enquanto a esquerda exerce presso sobre o clon
ascendente a fim de uma maior repleo do ceco.
Uma maior sensibilidade da regio ou uma massa palpvel pode indicar processos
inflamatrios crnicos da regio ileocecal ou tumores do ceco.
Palpao do clon transverso
Pode ser palpado principalmente em pessoas magras ou com flacidez abdominal.
Para palp-lo deve-se deslizar uma ou as duas mos, de cima para baixo e ao contrario
no abdome. Sua localizao varivel, sendo percebido, geralmente na regio
mesogstrica.
Palpao do sigmide
o mais difcil. Situa-se na fossa ilaca esquerda e assemelha-se a uma corda de
consistncia firme e pouco mvel.
Nos casos de megassigmide, a ala dilata-se e alonga-se, deslocando-se para direita
e para cima, sendo palpvel em outras regies do abdome. Caso tenha fezes, sua
consistncia varia de pastosa a ptrea.
Palpao dos rins
Em pessoas magras, principalmente em mulheres delgadas (parede abdominal
flcida), o plo inferior ao rim direito costuma ser palpvel.
Com o paciente em decbito dorsal, a palpao feita pelo mtodo bimanual, com
uma das mos transversalmente na regio lombar enquanto a outra se apia
longutidinalmente sobre a parede abdominal-flanco.
O paciente deve respirar normalmente e a cada inspirao procura-se sentir a
descida do rim (plo inferior liso, firme e contorno arredondado.
Ao final da inspirao e ao inicio da expirao, deve-se intensificar a presso
exercida pelas mos; com isso percebe-se o deslocamento sbito do rim em direo
ascendente-captura do rim.
Outra manobra utilizada para identificar um rim palpvel a do choque
lomboabdominal: com a extremidade dos dedos que comprime a regio lombar,
realizam-se sucessivas e rpidas impulses em direo a mo palpadora, que recebe a
sensao de choque do rim.
A palpao bimanual pode tambm pode ser realizada com o paciente em decbito
dorsal sobre o lado oposto ao que se vai palpar e com os membros inferiores em
semiflexo, sempre acompanhando com os movimentos respiratrios.
Ausculta
Deve ser realizada aps a inspeo; nunca aps a palpao ou percusso, pois ambos
estimulam o peristaltismo e encobrir uma hipoatividade dos rudos hidroareos.
Em condies normais, ausculta a cada 5-10 segundos rudos de timbre agudo, de
localizao varivel e de aparecimento imprevisvel. Estes rudos so provenientes da
movimentao de liquidos e gases contidos notrato gastrointestinal.
No caso de diarrias e de ocluso intestinal, os rudos so mais intenso devido o
aumento do peristaltismo, que so chamados de borborigmos.
No leo paralitico, caracterizada pelo desaparecimento do peristaltismo intestinal
silencio abdominal.
Alm dos rudos hidroareos, podem ser ouvidos sopros sistlicos ou
sistodiastlicos (contnuos), que indicam estreitamentos da luz de um vaso ou de fistula
arteriovenosa.
A partir do 5 ms de gestao tambm audvel o bcf e o sopro placentrio
estetoscpio placentrio.
Exame da regio anoperineal e toque retal
Inspeo anal paciente de lado, posio ginecolgica, de 4 (no achei o
nome certo); deve-se afastar as ndegas pelos polegares. O nus
normalmente encontrado fechado, com pregas cutneas suaves dirigidas
radialmente para o orifcio anal. A pele perineal geralmente mais
pigmentada.
As alteraes mais comuns so: plicomas anais, escoriaes devido ao
prurido, hemorridas, fissuras, condilomas, fistulas e neoplasias.
Deve-se pedir para o paciente fazer fora para baixo para exteriorizar
possveis hemorridas internas, plipos e prolapso de mucosa.
Toque retal feita pelo dedo indicador da mo direita. Introduzir o dedo
com uma leve presso e rotao. Geralmente consegue-se examinar ate 10cm
alem da borda anal.
O toque deve obedecer a seguinte sequencia:
canal anal- tnus do esfncter anal; sensibilidade, elasticidade, tumoraes
reto a ampola retal normalmente encontra-se vazia; lisas, depressveis,
ligeiramente moveis e indolores.
No homem palpa-se a prstata, vesculas seminais (quando h processo
inflamatrio ou neoplsico), o fundo-de-saco retovesical e a vlvula de Houston
inferior.
Na mulher palpam-se a parede retovaginal, colo uterino, corpo do tero, fundo
de saco de Douglas e vlvula de Houston inferior.
O abaulamento do fundo de saco de Douglas, na mulher, e o fundo retovesical,
no homem, indicam um diagnostico precoce de ascite, e quando dolorosos, sugerem a
presena de abscesso, anexite e apendicite e outros processos inflamatrios.
Percusso
necessrio o paciente em decbito dorsal porem posse ser necessrio manobras
especiais para pesquisa de ascite.
As variaes de som so: Timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez.
Quanto maior a quantidade de ar contida no rgo maior o timpanismo dele. A
submacicez se apresenta,por exemplo, em superposio de alas intestinais e a macicez
em rgos sem ar como fgado e bao ou ento na ascite.
Determinao do limite superior do fgado
Percute-se o hemitorx direito desde sua origem que dever apresentar som claro
pulmonar e ir descendo nos espaos intercostais. Na altura do 5 ou 6 espao intercostal
normal que o som se torne submacio que ser o limite superior do fgado normal. Obs:
desviar os dedos para fora na altura do 4 e 5 espao intercostal a fim de no percutir o
plastro.
Determinao da rea da Macicez Heptica
Continua-se percutindo para dentro, para baixo e para fora at que se consiga delimitar a
macicez heptica. No possuindo a macicez heptica e apresentao de timpanismo
descrito como Sinal de Jobert. Tal condio est presente em pneumoperitnio,
acentuada atrofia heptica ou interposio de ala intestinal entre o fgado e a parede
costal.
Espao de Traube
Se pudssemos percutir o bao, ele teria um som macio entretanto, tem uma bolha
gstrica por cima, ento se ouve timpanismo no lado esq abaixo das costelas. Sempre
que o Bao est palpvel ele est aumentado. Mudana de timpanismo para macicez
esplnica medida que um bao aumentado desce para o rebordo costal durante a
inspirao profunda.

Sinais que faltam
Sinal de Giordano realizada pelo punho-percuso na linha hemi-
escapular, desde a origem at a regiao lombar. Se doloroso ao nvel da regiao
dorso-abdominal, indica irritao retroperitoneal de origem renal.
Sinal de Torres-Homem percusso digito-digital intensamente dolorosa,
localizada e circuscrita no ponto cstico; caracterizado por abscesso heptico.
Sinal de Grey Turner indica equimoses na regio do flanco evidenciando
pacreatite.
Sinal de Cullen equimoses azuis pretas, na regiao Peri-umbilcal devido a
hemorragias intraperitoneal ou pancreatite aguda.

RGOS GENITAIS
RGOS GENITAIS MASCULINOS


- Compreende o pnis ( constitudo pelo prepcio, glande, freio e corpo), a bolsa
escrotal, que alberga os testculos, os epiddimos e o cordo espermtico, a prstata e as
vesculas seminais.
-Uretra uma estrutura comum aos aparelhos urinrio e genital.
Semiotcnica
-Faz-se o exame da genitlia masculina logo em seguida ao abdome, incluindo as
regies inguinais (linfonodos com rede linftica perineal e plvia).
-Realiza-se inspeo e palpao.
-Paciente sentado ou de p.
-Usar luvas.
-Observar se circuncisado,o tamanho do pnis e do escroto e se h leses.
Se houver corrimento peniano, caracterizar: continuo ou intermitente, purulento ou
sanguinolento.
Exame dos genitais internos (prstata e vesculas seminais) feito pelo toque retal.
Recurso complementar = Transiluminao da bolsa escrotal realizar com todos os
pacientes com aumento do tamanho da bolsa escrotal estruturas vasculares, tumores,
sangue, hrnia e o testculo normal no so transiluminados. A transmisso da luz como
um brilho vermelho indica cavidade contendo liquido seroso, como ocorre na hidrocele
e na espermatocele
Sob o prepcio uma substncia caseosa esbranquiada, que se denomina esmegma.
Afeco mais freqentes dos rgos genitais masculinos
Infantilismo
rgos genitais externos e internos menores que o esperado em relao idade.Decorre
de hipopituitarismo (falta de hormnios sexuais).
Virilismo
Criana que pode ter desenvolvimento acelerado,at mesmo com ejaculao.Ocorre nos
tumores supra-renais, da hipfise e do assoalho do terceiro ventrculo(excesso de
produo de andrgenos).
Estados Intersexuais
Genitlia dbia,rgos internos e externos rudimentares de ambos os sexos, ficando s
vezes difcil determinar a qual sexo pertence o indivduo.
Fimose
a impossibilidade de se retrair o prepcio para trs da glande pelo fato de ser o anel de
abertura do prepcios menor que esta.
Prepcio Exuberante
Anel amplo,permitindo passagem da glande.
Parafimose
Quando o anel figomtico permite com dificuldade a exteriorizao da glande, pode
formar uma constrio ao nvel do sulco balanoprepucial, dificultando a circulao
linftica de retorno que leva a um intenso edema da glande e do prepcio situado
anteriormente.Pode ocorrer necrose dos tecidos,mas sem ocorrer gangrena pois o anel
tambm necrosa e libera o pnis da constrio.
Balanite e Balanopostite
Balanite = inflamao da glande; Balanopostite = inflamao da glande e do prepcio.
Causas : normalmente, m higiene.Caracteriza-se hiperemia intensa, edema e ulceraes
rasas, com secreo purulenta e odor ftido.
Hipospdia
Deformidade congnita na qual a uretra se abre na face ventral do pnis, fora da sua
posio normal, porm ao logo do seu trajeto.Classificam-se , de acordo com o stio de
abertura da uretra em:
a)Balnica: no sulco balanoprepucial
b)Penianas: no corpo do pnis
c)Peno-escrotais: no ngulo peno-escrotal
d)Escrotais: ao nvel do escroto
e)Perineais: no perneo
Epispdia
Anomalia congnita na qual a uretra se abre na parte dorsal do pnis,separando os dois
corpos cavernosos.Acompanhada de incontinncia urinria.
Extrofia da bexiga
Deformidade congnita caracterizada pelo no fechamento da parede anterior do
abdome, havendo distase dos retos abdominais e da snfise pbica. A bexiga no se
fecha, sua parede posterior(face interna da bexiga) fica exposta e determina o
aparecimento desta deformidade.Incontinncia urinaria em jato.
Secreo Peniana
um fluxo contnuo ou intermitente de lquido da uretra.Pode ser serosa, purulenta ou
sanguinolenta.Est associada a uretrite, neoplasia e ulcerao.
Uretrite
o processo inflamatrio da uretra.Caracteriza-se por secreo uretral purulenta,
abundante nos casos agudos, e discreta (gota matutina) nos casos crnicos.Mais comum,
gonoccica = verde-amarelada e acompanha-se de disria.
Estenose da Uretra
Diminuio da luz da uretra e pode ser:
a) Congnita: com estreitamento do meato uretral.
b) Adquirida: aps traumatismo ou infeco blenorrgica.
Diagnstico feito pela palpao da uretra em cujo trajeto o examinador percebe o aro
condutor endurecido = fibrose cicatricial.
Fstula Uretrocutnea
O esforo para urinar leva ao extravasamento de urina para o espao periuretral,
formando um abscesso que se rompe para o meio externo. Por esse trajeto passa a correr
urina, constituindo uma fstula uretrocutnea, cujo diagnstico pode ser feito pela
inspeo.
Endurao Plstica do Pnis ou Doena de peyronie
uma fibrose idioptica dos corpos cavernosos e do septo que os separa.Acompanha-se
a dor durante a ereo e encurvamento do pnis.Diagnstico pela palpao dos corpos
cavernosos, onde se sente ndulos fibrosos.
Leses Ulceradas e Vegetantes do Pnis
Cancro Mole: leses ulceradas rasas, secretantes, de bordas irregulares, s vezes
mltiplas e dolorosas, causadas pelo bacilo de Ducrey.
Cancro Duro ou Cancro Sifiltico: ulcerao nica, de bordas endurecidas, elevadas,
simulando cratera de vulco, indolor ou pouco dolorosa, tipicamente associada a
adenomegalia inguinal indolor.Causada pelo Treponema Pallidum.
Cncer do Pnis: leso ulcerovegetante que tem aspecto de couve-flor com reas de
necrose e infeco secundria,quase sempre respeitando a uretra e destruindo a glande.
O cheiro nauseabundo. Apresenta-se em indivduos portadores de fimose.
Verruga Venrea ou Condiloma Acuminado: infeco pelo papilomavrus
humano(HPV). Apresenta leses papilomatosas ou verrucosas que se localizam na
glande.Existem, entretanto, formas com aspecto inflamatrio, com predomnio de
edema e eritema.
Herpes Genital: Formado por pequenas bolhas com tendncia a se agruparem.Ao
evolurem, rompem-se, formando varias ulceras rasas com tendncia a se
conflurem.Origem virtica. Diagnosticado pela citopatologia com material raspado das
bordas das leses.
Escabiose: So freqentemente pequenas ppulas cercadas por reas de eritema, muito
pruriginosas.Agente: Sarcoptes scabiei.
Aumento da bolsa escrotal
Pode ser por aumento do testculo ou do epiddimo, hrnia, varicocele, espermatocele
ou hidrocele. Na maioria das vezes, o aumento unilateral. Se for dolorosa a causa
inflamao aguda do epiddimo ou testculo,toro do cordo espermtico ou hrnia
estrangulada.
Edema do escroto
Acumulo de lquido no interstcio do escroto.Tpico dos quadros alrgicos.
Elefantase
Edema crnico dos rgos genitais (pnis e escroto). A reteno de lquido constante e
os rgos assumem propores enormes.A pele lembra de elefantes.
Orquite Aguda
Testculo doloroso e hipersensvel a palpao e edemaciado.Bolsa escrotal pode estar
avermelhada.
Epididimite
Processo inflamatrio do epiddimo que se caracteriza por aumento do volume deste
rgo, calor local, rubor e dor intensa.
Varicocele
Varizes do plexo pampiniforme que envolve o cordo espermtico.Mais comuns do
lado esquerdo. palpao, a sensao percebida a de um saco cheio de vermes.
Hidrocele
Acmulo de lquido na tnica vaginal, liquido este produzido pela prpria tnica.
palpao : tumorao cstica.Transiluminao positiva.
Cisto do cordo
O lquido produzido pelos folhetos do conduto peritoniovaginal septado pelos anis de
Ramoneck.A transiluminao positiva.
Hematocele do escroto
Coleo de sangue na tnica vaginal do testculo.Causa o traumatismo.
Neoplasia do Testculo
Aumento indolor do testculo,que palpao apresenta-se muito endurecido.H
aumento da vascularizao do escroto.Acompanha-se de queda do estado geral.
geralmente maligno. Transiluminao negativa.
Hrnia Inguinoescrotal
Descida do contedo intestinal atravs do canal inguinal at o escroto,levando a um
aumento de volume deste rgo.Consistncia mole.A tumorao diminui no decbito
dorsal e reduzida por manobras.Transiluminao negativa.
Criptorquidia
Ausncia, na bolsa, de um ou ambos os testculos, os quais se localizam em um ponto
qualquer do seu trajeto normal de descida(cavidade abdominal ou canal inguinal) at o
escroto.
Ectopia Testicular
O testculo no se encontra na bolsa e se aloja fora do seu trajeto normal de descida.
Tumefao na Regio Inguinal
A causa mais comum hrnia.As hrnias diminuem de tamanho quando o paciente se
deita.Tambm pode ser por adenopatias; so mais dolorosas e podem acompanhar-se de
sinais inflamatrios.
Regio Anoperineal
-Constituda pelo perneo e nus.
-Exame feito pela inspeo e palpao ( inclui toque retal).
-Posies adequadas: genupeitoral
posio de Sims : decbito lateral esquerdo com coxa direita
fletida em ngulo de 90.
-Exige boa iluminao e uso de luvas.
-Inspeo: regio perineal mais pigmentada e pregueada de modo radiado. Pesquisa-se
espessamento e escoriaes que costumam acompanhar prurido anal.Leses mais
comuns: hemorridas, fissuras, condilomas, prolapsos e neoplasias.
-Palpao digital do canal anal.Lubrifica-se previamente o dedo enluvado e investiga-
se: tnus do esfncter externo, sensibilidade, presena de tumores ou irregularidades que
podem indicar hemorridas, neoplasias, abscessos,condilomas e plipos.
Prstata e Vesculas Seminais
-Exame feito atravs do toque retal, o qual revela a prstata na face anterior do reto.

RGOS GENITAIS FEMININOS



Compreende a vulva, formada pelos grandes lbios, pequenos lbios, clitris, meato da
uretra e das glndulas de Skene, intrito vaginal, hmen, glndulas e ductos de Bartholin
e cunha perineal, a vagina, o tero e os anexos, constitudos pela trompa de Falpio,
ligamentos e ovrios.
Semiotcnica
Posio ginecolgica ou de talha (coxas acentuadamente fletidas sobre a bacia, os
joelhos afastados, os ps ou regio popltea apoiados em suportes especiais existentes na
mesa prpria para exame ginecolgico.
Sentar-se em frente aos genitais da paciente.
-Inspeo: Desarmada observar morfologia, trofismo, leses e distribuio de
plos.Para inspecionar o vestbulo, tracionar os grandes e os pequenos lbios para baixo
e para trs e separando-os no sentido lateral.Observar
colorao,trofismo,amplitude,hiperemia dos orifcios glandures.Em virgens, situao do
hmen, anotando sua forma e sua possvel integridade.
Armada Usa-se pinas longas de curativo, esptulas ou simples
abaixadores de lngua de madeira, lminas, frascos com lcool a 95%, soluo de lugol,
gaze e algodo. Introduz-se o especulo na vagina, afastam-se suas paredes, permitindo
visualizao do colo uterino e do contedo vaginal. Observa-se aspecto do contedo
vaginal(mucoso, purulento, bolhoso, mucocelular, sanguinolento). Faz-se coleta de
material do colo uterino rotineiramente. Contedo normal: mistura de muco cervical
com clulas descamadas da parede vaginal. Colhe-se tambm muco do fundo de saco
posterior; e da endocrvice com a escovinha.
A juno do epitlio escamoso com o colunar (JEC) pode estar em vrias posies.
Quando se situa no limite do orifcio externo anatmico, denomina-se colo normal. Na
ps-menopausa localiza-se acima do orifcio externo.
Realizar teste de Schiller : colo deve ser tocada com um algodo ou gaze embebida em
soluo de lugol. Colo normal cor marrom-acaju.Epitlio alterado reas alteradas
no fixam o lugol.
Remove-se o espculo.
-Palpao : usa-se dedos indicador e mdio, que so suavemente introduzidos na
vagina.Palpa-se primeiro o perneo.Averigua-se tonicidade e se h rupturas ou
laceraes.Posteriormente toca-se o colo, investigando consistncia e formato. Em
seguida, palpao combinada com toque vaginal mo esquerda pousada sobre o
abdome procura prender o tero para que se avalie
forma,posio,volume,superfcie,contornos,relao com os rgos vizinhos e presena
ou ausncia de aderncias. Anexos palpveis em pacientes magras.
-Percusso
-Ausculta
Percusso e ausculta so pouco informes, exceto em caso de gravidez.
Afeces mais freqentes dos rgos genitais femininos
Vulvites
Hiperemia,prurido e ,s vezes, fissuras ou diminutas ulceraes rasas,devidas
coadura.Presena de leses esbranquiadas em mulheres na menopausa,podem indicar
pr-carcinomas.
Tumores
O mais freqente o condiloma, caracterizado por leses vegetantes, planas ou
acuminadas, localizadas quase sempre nos grandes e pequenos lbios e ao redor do
nus.Causa o HPV. As leses mais comuns do vestbulo vulvar so os cistos e os
abscessos das glndulas de Skene.
Imperfurao do Hmen
Anomalia congnita cujo diagnstico feito pela simples inspeo.
Herpes Genital
lceras rasas, pequenas e dolorosas, de base eritematosa.Tendncia a recidivar.
Vaginites
Inflamao da vagina.Manifesta-se pela presena de flogose da mucosa vaginal que se
torna edemaciada e hiperemiada,focal ou difusamente. As principais so por : tricomona
- corrimento amarelado/ftido/espumoso; cndida - sinais flogsticos mais intensos e
contedo vaginal escasso/espesso/placas esbranquiadas que aderem mucosa vaginal
ou cervical, bacteriana e atrfica.
Neoplasias
So raras.Apresenta leso nodular, ulcerada ou vegetante,que sangra facilmente ao
contato do especulo.
Cervicites e Leses Traumticas
Leses mais freqentes no colo uterino.Perceptiveis pelo teste de Schiller.
Rupturas tocoginecolgicas
Conferem ao colo da multpara do tero da multpara aspecto caracterstico,
representado por orifcio em fenda mais ou menos ampla, quase sempre em sentido
tranversal, tomando forma de H.O colo da nulpara que conide com orifcio
puntiforme ou circular e de pequenas dimenses.
Distopias dos rgos genitourinrios
So freqentes.Compreendem as cistoceles e retoceles(protuso da parede anterior ou
posterior em direo fenda vulvar,podendo ultrapassa-la durante esforo) e prolapso
genital(descida do colo e do corpo uterino at o exterior,atravs da fenda vulvar,com
inverso mais ou menos completa das paredes vaginais e estruturas contgua
uretra,bexiga e reto).
Tumores benignos do colo
So plipos leses mucides, vegetantes, pediculadas que se exteriorizam atravs do
canal cervical e pelos cistos de Naboth(resduos retidos nas glndulas
endocervicais),visveis sob o epitlio pavimentoso.
Tumores Malignos do Colo
Representados pelo carcinoma escamocelular.Em incio,tumor in situ e microinvasor
no tem aspecto clnico caracterstico.Evoluo massas vegetantes,ndulos ou
ulceraes,comprometendo o colo;sangram com facilidade e podem estar recobertos por
material necrtico-purulento.
Alteraes inflamatrias do corpo uterino
Modificaes dos anexos e do peritnio plvico.
Endometriose
Presena de endomtrio fora da cavidade uterina; diagnstico por ultra-som
transvaginal, videolaparoscopia e laparotomia.
Tumores benignos do tero
o Mioma.Podem ser subserosos,intramurais e submucosos.Presena de ndulos
pequenos e assintomticos ou volumosos com hemorragia e compresso das estruturas
vizinhas.
Tumores Malignos do tero
Mais comum,cncer de endomtrio.Utiliza-se US transvaginal, e nos casos de
espessamento endometrial a curetagem uterina para precoce diagnstico.
Miola hidatiforme
Alterao das vilosidades coriais,sendo a dissociao cronolgico-volumtrica do tero
gravdico.Diagnstico por US.
Coriocarcinoma
a degenerao maligna do trofoblasto e caracteriza-se por formaes nodulares
detrofoblasto no miomtrio.Diagnosticado por nveis altos de beta-HCG.
Afeces dos Anexos
Alteraes mais freqentes por tumores benignos dos ovrios.No modificam ritmo
menstrual e seu prognstico bom.Encontrado durante palpao ou US.
Doena Inflamatria Plvica(DIP)
Principais so doenas sexualmente transmissveis e as infeces ps-aborto e
puerperais.
Prenhez Ectpica
Gravidez em qualquer lugar que no seja a cavidade uterina.Sintomatologia surge como
conseqncia do aborto tubrio ou da ruptura da trompa pelo trofoblasto e compreende
em: dor abdominal aguda acompanhada de choque hipovolmico,conseqente
hemorragia na cavidade peritoneal(hemoperitneo), que costuma ser volumosa.
Exame de mama
1. Lavar as mos
2. Posicionar a paciente
3. Inspeo esttica
a. Paciente sentada
b. Braos em repouso
c. Investigar leses de pele; abaulamentos; retraes; simetria; forma;
volume
arola = pigmentao; colorao; rede de havers; tubrculos
de montgomery ; arola secundria em gestantes.
4. Inspeo dinmica
a. Paciente sentada
b. Braos na altura do ombro Braos para cima Braos na cintura
c. Investigar abaulaes e retraes
5. Palpao ndulos sensibilidade; mobilidade; tamanho; forma; consistncia
mtodo : da arola para fora, ou em espiral (circular)
a. Superficial (dedilhado) e profunda
b. OBS: Palpar tambm os gnglios axilares, os sub e supraclaviculares
6. Expresso mamilar
a. Investigar: Secreo(Presente ou Ausente; Uni ou Multiductal; Bilateral
ou no) aquosa; leitosa; gordurosa; purulenta; sanguinolenta



Colposcopia, e exame especular

1. Preparar e checar o material
2. Orientar e posicionar o paciente
3. Identificar a lmina com nome do paciente, data, e quem fez o exame
4. Lavar as mos e calar as luvas
5. Afastar os grandes lbios
6. Introduzir o especulo, um tero na vertical e depois os outros dois teros na
horizontal e abrir o especulo
7. Localizar o colo (caso haja secreo em excesso limpar com a pina de
___________)
8. Analisar a parede da vagina e do colo
9. Com a esptula de Aires coletar material Com a parte redonda coletar da
parede do colo e fundo vaginal, e a parte com voltinhas na entrada do colo
circulando 360 graus

10. Depois introduzir a escovinha no colo e circular 360 graus
11. Colocar a amostra na lmina sem sobrepor amostras e fixar com o fixador ou
com lcool
12. Retirar o especulo

Exame Ginecolgico
EXAME GINECOLGICO
O exame ginecolgico propriamente dito se compe de trs aspectos:

A inspeo da genitlia externa ou vulva,,
O exame especular
O toque bimanual
Inspeo da genitlia externa ou vulva
constitui-se dos rgos a seguir:

monte pubiano, coxim gorduroso recoberto de plos
grandes lbios, que so pregas de tecido adiposo
pequenos lbios, pregas avermelhadas que se unem anteriormente formando o
clitris
clitris
vestbulo, fossa com formato navicular entre os pequenos lbios
intrito vaginal, na poro posterior do vestbulo que, nas mulheres virgens est
encoberto pelo hmen
as aberturas das glndulas de Bartholin, localizadas ao lado da abertura vaginal
o orifcio da uretra, que se abre dentro do vestbulo, entre o clitris e a vagina
as glndulas parauretrais ou de Skene, ao lado da uretra
O perneo, tecido existente entre o intrito vaginal e o nus.



Material utilizado no exame ginecolgico
Exame Especular
A vagina um tubo oco que se estende entre a uretra e o reto e termina em fundo de
saco. Ela deve ser inspecionada durante a retirada do espculo. O tero um rgo
fibromuscular que se constitui de corpo, istmo e colo uterino ou crvix que faz protuso
para dentro da vagina . O colo uterino possui uma fenda que marca a comunicao
atravs do canal cervical para a cavidade uterina. O colo uterino, aps completamente
visualizado quando da abertura do espculo, deve ser observado quanto sua posio,
colorao, presena de ulceraes, massas, sangramentos ou secreo. Dever ser
colhido material para o exame direto de secreo vaginal e amostras para a citologia,
conhecido como Papanicolau

Exame especular

Coleta do exame citopatolgico
Exame de Toque Bimanual
A cada lado do fundo uterino se estende uma Trompa de Falpio,
cuja extremidade franjada e afunilada se curva em direo aos
Ovrios. Com a mo enluvada devem ser introduzidos na vagina os
dedos indicador e mdio com o objetivo de determinar a posio,
formato, consistncia, regularidade, mobilidade e
hipersensibilidade do tero e ovrios. O fundo de saco vaginal
deve ser palpado para identificar os ovrios atentando para o tamanho, formato,
consistncia, mobilidade e hipersensibilidade.

rgos Genitais externos:
Inspeo esttica: descrever a pilificao, as formaes labiais (grandes lbios,
pequenos lbios e clitris), a uretra, as glndulas para-uretrais e o perneo
(observando se existe rotura);
Inspeo dinmica: ao esforo solicitado, verificar se ocorre procidncia das
paredes vaginais anterior ou posterior, ou mesmo do tero, identificando se
ocorre perda de urina.
rgos Genitais internos:
Deve-se iniciar o exame pelo toque vaginal, exceto quando for ser realizada a coleta de
esfregao cervicovaginal ou quando se desejar avaliar o contedo vaginal (existindo
queixa de corrimento genital).
Toque vaginal: Descrever a permeabilidade da vagina, a rugosidade e a
elasticidade; a posio e consistncia do colo uterino; a posio e volume do
corpo uterino; os anexos e paramtrios;
Exame especular: Examinar o contedo vaginal, descrevendo o aspecto no que
se refere a quantidade, cor, odor e presena de bolhas ou hiperemia. Descrever o
colo uterino, se existe mcula rubra e a forma do orifcio externo.
Tempos opcionais:
Pinamento e trao do colo uterino: quando existe suspeita de prolapso
uterino, ao realizar o exame especular, pinar o colo com pina de Pozi ou
Museaux e tracionar. um procedimento desconfortvel para a paciente;
Histerometria: Quando se desejar medir a cavidade uterina, pode-se realizar a
histerometria, aps pinamento e trao do colo uterino. um procedimento que
pode ser doloroso;
Toque retal: Quando existe suspeita de infiltrao por neoplasia genital ou para
diferenciar enterocele de retocele, por exemplo;
Teste de Schiller: Aplicao de soluo iodo-iodetada sobre o colo uterino,
durante o exame especular. A cervix deve corar-se por completo. Caso contrrio,
sugere-se a realizao de colposcopia.

Toque retal


1. Lavar as mos
2. Calar as luvas
3. Posicionar o paciente
4. Afastar os glteos
5. Levantar o escroto e os testculos com o polegar
6. Introduzir o dedo indicador
7. Girar 360 graus em busca de plipos; aderncias; hemorridas; leses;
secreo
8. Prstata (exame digital)
a. Primeiro analisar a consistncia da glndula, sendo a consistncia normal
fibro elstica
b. Tamanho da prstata, sendo o normal encontrar algo plano
OBS: Pode haver abaulamentos; Se aparecer algo endurecido pode ser um
ndulo localizar e descrever 90% fica em regio perifrica e 10% fica
na zona central ou zona de transio
c. Superfcie regular ou irregular
d. Sensibilidade dolorosa ou no ao toque
Sondagem vesical
1. Lavagem das mos
2. Vestir a capota estril
3. Colocar a luva estril
4. Solicitar, preparar e testar o material
5. Realizar anti-sepsia
6. Posicionar o campo estril na regio genital
7. Localizar o stio da uretra atravs da abertura dos grandes e pequenos lbios
8. Lubrificar a sonda
9. Introduzir a sonda pelo menos at a metade
10. Encher o balonete com mais o menos 10 20 ml de soro fisiolgico e
tracionar a sonda para ver se ela est fixada
11. Posicionar a bolsa coletora e fixar a sonda

Observaes:

A sondagem vesical s aconselhada:
- Na incontinncia urinria: somente em casos especiais, preferindo-se usar
absorventes, calas plsticas, especiais ou URUPEN nos homens: o Urupens
um tipo de condom adaptado externamente ao pnis, ligado a uma extenso e
este ao coletor de urina.
- Na reteno urinria, quando as medidas para estimular a mico forem
ineficazes: (verificar se trata se de reteno urinria ou anria. Se houver
hipertenso dolorosa da bexiga, reteno urinria; abrir torneira prximo ao
paciente; despejar gua morna na regio perineal, colocar bolsa de gua quente
na regio abdominal; promover privacidade do paciente.)

Procedimentos na Sondagem de Alvio Feminina

a) Com pacote de sondagem:
- Reunir o material: pacote de cateterismo vesical esterilizado, cuba-rim, cuba
redonda, bolas de algodo ou gaze, pina Pean ou similar, sonda uretral (n 10 a
14), luvas estreis, biombo, frascos com PVP-I e soro fisiolgico, gelia
anestsica, tubo de ensaio para colher amostra (se necessrio), campo fenestrado,
saco plstico de lixo;
- Cercar a cama com biombo;
- Encaminhar a paciente para higiene ntima ou faze-la se necessrio;
- Colocar o material na mesa de cabeceira e prender o saco de lixo;
- Colocar a paciente em posio ginecolgica, protegendo-a com um lenol;
- Abrir com tcnica assptica o pacote de cateterismo sobre a cama entre as
pernas da paciente;
- Colocar na cuba redonda o anti-sptico e o lubrificante na gaze;
- Abrir o invlucro da sonda vesical, colocando-a na cuba rim;
- Colocar a luva com tcnica assptica;
- Lubrificar a sonda;
- Colocar o campo fenestrado no perneo e aproximar a cuba rim;
- Afastar os pequenos lbios com o polegar e o indicador da mo esquerda e com
a mo direita fazer anti-sepsia no perneo com as bolas de algodo ou gaze
embebida na solua anti-sptica, usando a pina Pean. A anti-sepsia dever ser
no sentido pbis-nus; na seqncia: grandes lbios, pequenos lbios, vestbulo;
usar a bola de algodo uma vez e despreza-la;
- Limpar a regio com soro fisiolgico, obedecendo-os mesmos princpios de
assepsia descritos;
- Afastar com a mo direita a cuba redonda e a pina;
- Continuar a manter, com a mo esquerda, exposto o vestbulo e, com a mo
direita, introduzir a sonda lubrificada (a mais ou menos 10 cm), colocar a outra
extremidade na cuba-rim para receber a urina drenada;
- Retirar a sonda (quando terminar a drenagem urinria) e o campo fenestrado;
- Controlar o volume urinrio, colher amostra da urina ou guard-la para o
controle de diurese;
- Deixar a unidade e o material em ordem.


Procedimento na Sondagem de Demora Feminina

- Reunir o material: idntico ao de alvio, substituindo a sonda de polivinil pela
sonda de demora e acrescentando seringa de 10ml, gua destilada de 10ml,
agulha 30x8, esparadrapo, bolsa coletora de sistema fechado.
- Repetir a tcnica da sondagem vesical de alvio;
- Aps a passagem da sonda insuflar o balozinho com soro fisiolgico, atravs
da vlvula existente na extremidade da sonda e puxa-la at sentir-se a ancoragem
do balo no trgono vesical;
- Retirar o campo fenestrado;
- Conectar a sonda na extenso do coletor e prende-lo na grade da cama.
- Retirar as luvas;
- Fixar a sonda com uma tira de esparadrapo na coxa da paciente saindo por
cima da mesma.

Procedimento no Cateterismo Masculino

- Repetir a tcnica do cateterismo feminino com as seguintes diferenas: colocar
o paciente em decbito dorsal e com as pernas afastadas; aps enluvar as mos
colocar 8ml de gelia anestsica na seringa com auxilio de outra pessoa; segurar
o pnis com uma gaze (mo esquerda), mantendo-o perpendicular ao abdome;
fazer a anti-sepsia, afastando o prepcio com o polegar e o indicador da mo
esquerda, e, com a pina montada, fazer a anti-sepsia do meato uretral para a
periferia (trocar as luvas se usar material descartvel); injetar a gelia anestsica
na uretra com a seringa ou bisnaga esterilizada, pressionar a glande por 2 a 3
minutos, a fim de evitar refluxo da gelia; introduzir a sonda at a sua
extremidade (18-20cm) com movimentos para baixo, como o pnis elevado
perpendicularmente e baixar o pnis lentamente para facilitar a passagem na
uretra bulbar; recobrir a glande com o prepcio, a fim de evitar edema da glande;
fixar a sonda na coxa ou na regio hipogstrica (profilaxia de fstulas uretrais).
Quando a urina no pode ser eliminada naturalmente, deve ser drenada
artificialmente atravs de sondas ou cateteres que podem ser introduzidos
diretamente na bexiga, ureter ou pelve renal. A sondagem vesical a introduo de
uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada atravs da uretra ou por via
supra-pbica, e tem por finalidade a remoo da urina. Suas principais indicaes
so: obteno de urina assptica para exame, esvaziar bexiga em pacientes com
reteno urinria, em preparo cirrgico e mesmo no ps operatrio, para monitorizar
o dbito urinrio horrio e em pacientes inconscientes, para a determinao da urina
residual ou com bexiga neurognica que no possuam um controle esfincteriano
adequado.
A sondagem vesical pode ser dita de alvio, quando h a retirada da sonda aps o
esvaziamento vesical, ou de demora, quando h a necessidade de permanncia da
mesmo. Nestas sondagens de demora, a bexiga no se enche nem se contrai para o
seu esvaziamento, perdendo com o tempo, um pouco de sua tonicidade e levando
incapacidade de contrao do msculo detrursor; portanto antes da remoo de
sonda vesical de demora, o treinamento com fechamento e abertura da sonda de
maneira intermitente, deve ser realizada para a preveno da reteno urinria.



Sonda vesical de alvio Sondas vesicais de demora de duas e trs vias vias
Quando h a necessidade de uma sonda de demora, imperativo a utilizao de um
sistema fechado de drenagem, que consiste de uma sonda ou cateter de demora, um
tubo de conexo e uma bolsa coletora que possa ser esvaziada atravs de uma valva
de drenagem, tudo isto para a reduo do risco de infeco (ilustrao abaixo).



O risco de infeco inerente ao procedimento; a colonizao bacteriana ocorre na
metade dos pacientes com sonda de demora por duas semanas e praticamente em
todos os pacientes aps seis semanas de sondagem. Sabe-se que as infeces do
trato urinrio so responsveis por um tero de todas as infeces hospitalares, e que
na grande maioria das vezes existiu um procedimento invasivo do trato urinrio,
pois nesses procedimentos os microorganismos podem ter acesso ao trato urinrio
atravs da uretra no momento da sondagem, atravs da delgada camada de lquido
uretral externo sonda e atravs da luz interna da sonda aps contaminao. Este
ndice de infeco acontece mesmo com a obedincia de todos os preceitos de uma
boa tcnica de sondagem vesical.
DRENAGEM VESICAL SUPRA-PBICA - realizada atravs da introduo de
um cateter aps uma inciso ou puno na regio supra-pbica, a qual preparada
cirurgicamente, sendo que o cateter posteriormente conectado um sistema de
drenagem fechado. Suas indicaes principais so pacientes com reteno urinria
por obstruo uretral sem possibilidades de cateterizao, em pacientes com
neoplasia de prstata ou em pacientes com plegias, ou seja quando h necessidade
de uso crnico da sonda. So vrias as vantagens da drenagem supra-pbica: os
pacientes so capazes de urinar mais precocemente, mais confortvel do que uma
sonda de demora trans-uretral, possibilita maior mobilidade ao paciente, maior
facilidade de troca da sonda e principalmente apresenta um menor risco de infeco
urinria. Como desvantagem ser um mtodo cirrgico.


Drenagem vesical supra-pbica
TIPOS DE SONDAS OU CATETERES - variam de modelos e materiais, de
acordo com o tipo de sondagem, se de alvio ou de demora. Para as sondagens de
alvio, as mais utilizadas so a sonda de nelaton; para as sondagens de demora temos
as sondas de duas vias, como a de Foley (figura abaixo) ou a de trs vias para
lavagem vesical.



PROCEDIMENTO - quanto ao material necessrio: pacote esterilizado contendo:
cuba rim, campo fenestrado, pina, gaze, ampola de gua destilada, seringa de 10 ml
e cuba redonda, e ainda: sonda vesical, luvas esterilizadas, frasco com soluo
antissptica (PVPI), saco plstico, recipiente para a coleta de urina e lubrificante
(xylocana esterilizada).
De incio devemos ao paciente uma orientao sobre as necessidades e tcnicas.
Aps lavagem adequada das mos, deve-se reunir todo o material necessrio para o
procedimento. O isolamento do paciente nos quartos comunitrios humano.
Quanto melhor posio, para as mulheres a ginecolgica e para os homens o
decbito dorsal com as pernas afastadas. Aps a abertura do pacote de cateterismo,
calar luvas estreis.
Nas mulheres, realizar antissepsia da regio pubiana, grandes lbios e colocar
campo fenestrado; entreabrir os pequenos lbios e fazer antissepsia do meato uretral,
sempre no sentido uretra-nus, levando em considerao de que a mo em contato
com esta regio contaminada e no deve voltar para o campo ou sonda. Introduzir
a sonda lubrificada no meato urinrio at a verificao da sada de urina. Se for uma
sonda de Foley, insuflar o balo de segurana com gua destilada, obedecendo o
volume identificado na sonda. Conectar extenso, fixar a sonda e reunir o material
utilizado. Se for uma sonda de alvio, aguardar esvaziar a bexiga e remover
imediatamente a sonda.
Nos homens, aps a antissepsia da regio pbica, realiza-se o mesmo no pnis,
inclusive a glande com movimentos circulares, e para a passagem do cateter,
traciona-se o mesmo para cima, introduzindo-se a sonda lentamente.
Nas sondagens vesicais de demora, com o sistema de drenagem fechado, deve-se
observar algumas regras para diminuio do risco de infeco do trato urinrio:
nunca elevar a bolsa coletora acima do nvel vesical; limpeza completa duas vezes
ao dia ao redor do meato uretral; nunca desconectar o sistema de drenagem fechado,
e a troca do sistema deve ser realizado a cada sete dias na mulher e a cada 15 dias no
homem, ou na vigncia de sinais inflamatrios.