1

Avaliao
S E O
C O N T E D O

Planos Anatmicos Direcionais do Corpo

Avaliao do Paciente
Nvel de Conscincia
Histria
Avaliao Rpida
Instrumento Diagnstico para Problemas com lcool
Avaliao Primria e Secundria de Paciente
com Traumatismo
Sete Sinais de Alerta para Cncer

Histria e Exame Fsico

Padres de Sade Funcional de Gordon

Tringulo de Avaliao Peditrica

Sinais Vitais por Idade

Categorias de Hipertenso em Adultos

Escala de Medida da Fora das Pulsaes

Avaliao Pulmonar

Reaes Pupilares/Escala de Coma de Glasgow

Avaliao da Pele: Edema, IMC/ASC, Converso de

Medidas, Proporo Cintura/Quadril

Frmulas/Medidas Mtricas

Risco de Queda/Escala Morse de Quedas

Avaliao da Dor

Abuso Infantil

Abuso de Idoso
Marilynn Jackson & Lee Jackson 8 A
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DIREITA ESQUERDA
Linha mdia
Proximal
Proximal
Ceflico
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Caudal
Distal
Distal
Planos Anatmicos Direcionais do Corpo
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 9
A
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o
Termo Denio
Anterior Frente
Posterior Costas
Linha mdia Linha que se estende da extremidade ceflica
caudal, passando pelo nariz e umbigo
Hemiclavicular No meio da clavcula, paralela linha mdia
Axilar mdia No meio das axilas, paralela linha mdia
Planos Anatmicos do Corpo
Termo Denio
Direita Lado direito do paciente
Esquerda Lado esquerdo do paciente
Lateral Distante da linha mdia do paciente
Medial Mais prximo da linha mdia do paciente
Superior Em direo cabea (ceflico)
Inferior Direo oposta cabea (caudal)
Proximal Mais prximo da linha mdia (numa extremidade,
mais prximo do tronco)
Distal Distante da linha mdia (numa extremidade, afasta-
do do tronco na direo da extremidade livre)
Dorsal Na direo da coluna (superfcie posterior do corpo)
Ventral Na direo do abdome (superfcie anterior do
corpo)
Palmar A regio frontal da mo
Terminologia das Parte do Corpo
(continua)
Marilynn Jackson & Lee Jackson 10 A
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o
Termo Denio
Plantar A parte inferior do p
Quadrante Elemento que descreve o abdome. Este se divide
em quatro quadrantes, com o umbigo considerado
o ponto central no qual tocam todos os quadrantes.
Os quatro quadrantes so denominados quadrante
superior direito (QSD), quadrante inferior direito
(QID), quadrante superior esquerdo (QSE) e qua-
drante inferior esquerdo (QIE)
Terminologia das Partes do Corpo (Continuao)
QSD QSE
QID QIE
Vescula
Fgado
Quadrante
superior direito
Quadrante
inferior direito
Ceco
Apndice
Reto
Snse pbica
Intestino
delgado
Quadrante
inferior
esquerdo
Ligamento
inguinal
Umbigo
Quadrante
superior
esquerdo
Colo
Crista ilaca
Arco
costal
Bao
Estmago
Quatro Quadrantes Abdominais
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 11
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Marilynn Jackson & Lee Jackson 12 A
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Descrio Exemplos de Perguntas
Sintomas Qual o seu problema? O que o trouxe ao
hospital? (Principal queixa do paciente)
Alergias Voc alrgico a alguma
coisa?(medicamentos, alimentos, ltex,
etc.) O que acontece quando usa algo que
lhe causa alergia?(tentando saber o tipo de
reao alrgica sentida pelo paciente)
Medicamentos Est tomando algum medicamento? Por
que voc est tomando o medicamento?
Quando tomou o medicamento pela ltima
vez? (receitado, no receitado, toterpico,
chs, etc.)
Histria de sade passada Voc j teve este problema? Voc tem
outros problemas de sade?
ltima ingesto oral Qual foi a ltima vez em que comeu ou
bebeu alguma coisa?
Eventos que levaram doena
ou leso
Leso: Como voc se lesionou?
Doena: O que causou o problema?
Histria
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 13
A
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Ao avaliar um paciente, procurar e sentir:
Deformidades
Contuses
Abrases (estar atento a salincias sseas para lceras de presso)
Perfuraes ou penetraes
Queimaduras
Hipersensibilidade compresso
Laceraes
Edema
Avaliao Rpida
Descrio Exemplos de Perguntas
Concernncia da pessoa diante
da possibilidade de um pro-
blema
Alguma vez voc sentiu a necessidade de
cortar/reduzir a bebida?
Aparente para os outros que
existe um problema
Voc j se incomodou com crticas pelo fato
de beber?
Conseqncias graves Voc j se sentiu culpado quanto ao fato
de beber?
Evidncias de dependncia ou
tolerncia
Voc j precisou de bebida alcolica pela
manh para se curar de ressaca?
Instrumento Diagnstico para Problemas com lcool
Marilynn Jackson & Lee Jackson 14 A
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Avaliao Primria e Secundria
de Paciente com Traumatismo
Avaliao Primria:
Descrio
Vias areas
Respirao
Circulao
Incapacidade (estado neurolgico), nvel de conscincia
Avaliao Secundria:
Descrio
Expor (tirar as roupas, manter paciente aquecido)
Vericar sinais vitais
Aplicar medidas de conforto
Histria/avaliar da cabea aos ps
Examinar superfcies posteriores
Descrio
1. Mudana nos hbitos intestinais e urinrios
2. Laringite ou faringite que no cura
3. Sangramento ou secreo incomum
4. Espessamento ou ndulo na mama ou em outro local
5. Refere indigesto ou disfagia
6. Alterao bvia em verruga ou sinal
7. Tosse ou rouquido inoportuna
Sete Sinais de Alerta para Cncer
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 15
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Componente Histria Exame Fsico
Antecedentes Dados biogrcos
Queixa principal
Medicamentos/alergia
Histria de sade
passada
Histria familiar
Histria social
Pele Prurido, mudanas no
banho, uso de loes,
sabonetes
Exantemas, leses,
feridas, ressecamento,
hematomas, tempera-
tura e cor
Cabea/face Cefalia, vertigem,
sncope
Mudanas na viso
Ouvidos: alterao na
audio, zumbido
Nariz: ronco, alterao
na respirao
Boca: ltima consulta
ao dentista
Cabea: formato, ca-
ractersticas do cabelo,
couro cabeludo, aspec-
tos faciais
Olhos: movimentos,
reao pupilar, secre-
o, cor
Orelhas: formato, cor
da pele, tmpanos
intactos, cermen,
secreo
Nariz: desobstruo das
vias nasais, secreo
Boca: mucosa, dentes,
gengivas, leses orais
Pescoo Dor, rigidez, atividade
que agrava os sintomas
Amplitude de movi-
mentos (linfonodos),
tireide, pulsos carot-
deos, intumescncia,
ou tumerao, ndulos
Neurolgico Mudanas no racioc-
nio, cognio, padro
de sono, convulses,
parestesias
Estado mental: orien-
tao na pessoa, lugar
e tempo e percepo e
expresso da lingua-
gem, memria
Histria e Exame Fsico
(continua)
Marilynn Jackson & Lee Jackson 16 A
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Componente Histria Exame Fsico
Cardiovascular Palpitaes, dor no pei-
to, extremidades frias
Sons cardacos, pulsos,
edema. Cianose ou ba-
queteamento do leito
ungueal
Respiratrio Tosse, soluos, he-
moptise
Esforo respiratrio
anterior/posterior
do trax, simetria do
esforo, sons pulmo-
nares quanto a sibilos,
roncos, estridor de-
vem ser sem rudos
adventcios em todos
os campos
Gastrintestinal Padres alimentares,
problemas com a
digesto, mudanas
nas fezes, qualquer dor
abdominal
Abdome quanto
condio da pele,
distenso, cicatrizes,
obesidade, hrnias,
hemorridas. Palpar
em busca de massas,
hipersensibilidade,
rigidez. Percutir em
busca de macicez, tim-
panismo, ressonncia e
uniformidade. Auscul-
tar em busca de sons
intestinais (normais a
cada 15-20 segundos)
Urinrio Nocturia, disuria, ur-
gncia, hesitao
Higiene, condies da
pele, leses
Reprodutor Impotncia (homens),
histria menstrual
(mulheres)
Leses, secrees,
odores
Musculoesqueltico Limites de amplitude
de movimentos,
mudanas no modo
de andar
Edema nas articula-
es, simetria dos lados
direito e esquerdo, for-
a muscular, presena
de deformaes, TVP,
pulsos distais
Histria e Exame Fsico (Continuao)
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 17
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Padro Crena/Comportamento a Avaliar
Percepo de sade/
controle de sade
Percepo de sade e bem-estar; conhe-
cimento/adeso ao regime positivo de
cuidados de sade
Nutricional/metablico Hbitos alimentares, altura, peso, idade
Eliminao Hbitos intestinais e urinrios
Atividade/repouso Atividade e exerccio habituais, hbitos
de sono
Cognitivo/perceptivo Capacidade de uso de todos os sentidos
para perceber o ambiente
Autopercepo/
autoconceito
Compreenso das capacidades e auto-
valorizao
Participao/relacionamento Responsabilidades e formas de relacio-
nar-se com outros
Sexualidade/reproduo Conhecimento/percepo do sexo e da
reproduo
Enfrentamento/
tolerncia ao estresse
Capacidade para lidar com o estresse ou
suport-lo
Valor/crena Valores, crenas, metas de vida, prticas
espirituais
Padres de Sade Funcional de Gordon
(Adaptado e resumido de Gordon, M. (2002) Manual of Nursing Diagnosis [10th Ed] ST.Louis: Mosby.)
Marilynn Jackson & Lee Jackson 18 A
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Tringulo de Avaliao
Peditrica
Primeira Impresso
Circulao
Cor
Respirao
Movimentos visveis
Trabalho respiratrio
(normal/aumentado)
Aparncia
Estado mental
Tnus muscular
Posio do corpo
Pulso
(batimentos
por minuto)
Respiratrio
(respiraes
por minuto)
Presso
Sangnea
Sistlica (mmHg)
Adulto
(mais de 18 anos)
60-100 12-20 100-140
Adolescente
(12-18 anos)
60-100 12-16 90-110
Criana
(5-12 anos)
70-120 18-30 80-110
Pr-escolar
(4-5 anos)
80-140 22-34 80-100
Criana que comea
a andar (1-3 anos)
90-150 24-40 80-100
Bebs
(1 ms-1 ano)
100-160 30-60 70-95
Recm-nascido
(0-1 ms)
120-160 40-60 50-70
Sinais Vitais por Idade
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 19
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o
Categoria PS mmHg PD mmHg
Normal <120 e <80
Pr-hipertenso 120-139 ou 80-89
Hipertenso
(estgio 1)
140-159 ou 90-99
Hipertenso
(estgio 2)
160 ou 100
Categorias de Hipertenso em Adultos 18 Anos*
Nvel Pulsao
0 Ausncia de pulso
1+ Pulso quase imperceptvel, de fcil obliterao
2+ Facilmente palpvel, pulso normal
3+ Pulso cheio, aumentado
4+ Pulso forte e bem demarcado/nos limites, no podendo ser
obliterado
Escala de Medida da Fora das Pulsaes**
* N. de R. T.: Ver http://publicacoes.cardiol.br/consenso/, recuperado
27/01/2007. Quando as presses sistlica e diastlica esto em cate-
gorias diferentes, classicar pela maior.
** N. de R. T.: Segundo Wender e Boustany (Exame do sistema vascular
perifrico, em BARROS, E. et al. Exame clnico. 2. ed. Porto Alegre: Art-
med, 2005. p. 291), o consenso publicado em 2000 sugere uma nova
escala de zero a duas cruzes (0 = ausente 1= diminudo; 2 = normal).
Marilynn Jackson & Lee Jackson 20 A
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Avaliao Pulmonar
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Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 21
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Ao Considerar
Inspeo Esforo respiratrio, freqncia e ritmo igual de
elevao e queda, batimento das asas do nariz,
desvio da traquia, uso de msculos acessrios
(intercostais, abdominais), respirao diafragm-
tica, retrao esternal, deformidades, contuses,
hematomas, movimentos paradoxais
Palpao Desvio da traquia, crepitao, dor, hipersensibili-
dade, frmito vocal
Percusso Som surdo (pneumotrax), ressonncia, hiper-res-
sonncia (pneumotrax, ensema)
Auscultao Escutar sons que se alternam, de um pulmo a
outro, no mesmo local, iniciando no pice (poro
superior do campo pulmonar) e indo na direo
da base dos pulmes; ouvir campos pulmonares
anterior (peito) e posterior (costas)
Sons normais Vesiculares Ntidos e ininterruptos; inspirao
mais alta que expirao
Tubular (traqueobrnquico) ouvidos sobre o lado
do pescoo (regio da tireide); som estridente e
elevado; fase expiratria mais longa que a inspi-
ratria
Broncovesicular Assemelham-se a sons respi-
ratrios traqueais, embora menos estridentes;
inspirao mais longa que expirao
Sons respiratrios
anormais
Crepitantes bolhosos Produzidos pela vibrao
de lquidos, exsudados ou muco no interior dos
brnquios ou pulmes
Roncos (rudos adventcios) Gorgorejo grosso,
spero; ouvido melhor acima dos brnquios e tra-
quia na expirao; pode alterar-se pela tosse
Ausculta Pulmonar
(continua)
Marilynn Jackson & Lee Jackson 22 A
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o
Ao Considerar
Sons respiratrios
anormais
Rudos adventcios Sibilos, som agudo elevado
semelhante a chiado, normalmente ouvido na
expirao, podendo, entretanto, ocorrer com a ins-
pirao devido a constrio de vias areas
Estridor Som de tonalidade elevada, estridente,
na inspirao e expirao; pode ser ouvido sem
estetoscpio; indicativo de aumento da resistncia
de via area e estreitamento da passagem de ar;
achado importante que pode indicar situao com
risco de morte
Ausculta Pulmonar (Continuao)
Respirao Descrio
Normal Respirao nem curta, nem profunda.
Movimentao mdia da parede do trax.
Sem uso de musculatura acessria.
Curta Leve movimento da parede do trax ou abdominal.
Trabalhosa Aumento do esforo respiratrio.
Grunhido e/ou estridor.
Uso de msculos acessrios.
Respirao entrecortada.
Movimento das asas do nariz, retraes supraclavi-
culares e intercostais (em crianas e bebs).
Ruidosa Aumento dos sons respiratrios nas vias areas,
inclusive ronco, chiado, gorgolejos e grito.
Determinao da Qualidade da Respirao
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 23
A
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Aparncia Causa Possvel
Arredondada/igual Condio normal
Fixas sem reao luz Funo cerebral deprimida
(Dano cerebral/AVC)
Totalmente dilatadas e xas
(pupila dilatada)
Sangramento intracraniano
Dilata com muita luz, comprime
com pouca
Funo cerebral deprimida
Comprimidas Drogas/medicamentos (opiceos)
Reao lenta/de apatia Funo cerebral deprimida
Tamanhos desiguais Funo cerebral deprimida
Medicamento colocado nos olhos
Leso ou condio dos olhos
Reaes Pupilares
Pupilas
Iguais
Arredondadas
Tamanho normal
Reagentes luz
Reao Pupilar
Escala Pupilar em Milmetros
Marilynn Jackson & Lee Jackson 24 A
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Bebs Reao Crianas/Adultos
Abertura dos Olhos
Espontnea 4 Espontnea
A fala/som 3 A comando verbal
A dor 2 dor
Sem reao 1 No responde
Reao Verbal
Fala suave/murmrio
ou balbucio
5 Orientado
Choro irritvel 4 Desorientado
Chora diante da dor 3 Palavras inadequadas
Geme diante de dor 2 Incompreensvel
Sem reao 1 No responde
Reao Motora
Espontnea 6 Obedece a comandos
Retrai-se ao toque 5 Localiza a dor
Retrai-se dor 4 Flexo/retirada dor
Flexo anormal 3 Flexo anormal
Extenso anormal 2 Extenso anormal
Sem reao 1 No responde
Escore total:
14-15: disfuno normal/leve
11-13: disfuno de moderada a grave
10 ou menos: disfuno grave
Escala de Coma de Glasgow
(Adaptado de http://health.state.ny.us/nysdoh/ems/pedscard.pdf
12 de setembro de 2004)
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 25
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Marilynn Jackson & Lee Jackson 26 A
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o
Cor
Causa
Possvel
Temperatura/
Umidade
Causa
Possvel
Rosada Cor normal Morna Condio normal
Face e/ou pele
das extremida-
des acinzenta-
da/plida
Hipovolemia
Hipoxia
Quente Febre
Queimadura de sol
Hipertermia
Exerccio pesado e
transpirao
Cinza-azulada
(ciantica)
Troca de gases
insuciente
Hipoxia
Fria Incio de choque
Exausto pelo calor
Afogueada Presso sang-
nea elevada
Envenenamento
por monxido de
carbono
Febre signi-
cativa
Insolao
Queimadura
de sol
Reao alrgica
Fria Choque profundo
Hipotermia
Ulcerao pelo frio
Ictercia Doena ou dis-
funo heptica
Ressecada Condio normal
Viscosa,
pegajosa,
mida
Choque
Avaliao da Pele
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 27
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Nvel Descrio
1+ Leve depresso, sem distoro visvel, desaparece rapidamente
2+ Edema um tanto mais deprimido que o 1+, distoro no detect-
vel imediatamente, desaparece em 10 a 15 segundos
3+ Depresso muito perceptvel, podendo perdurar por mais de 1 mi-
nuto, extremidade dependente parece maior e edemaciada
4+ Depresso bastante profunda, dura de 2 a 5 minutos, extremidade
dependente bastante deformada
Escala para Avaliao de Edema Depressivo
ndice de Massa Corporal (IMC)
peso (kg)
altura (m)
2
IMC = OU
peso (libras) 704,5
altura (pol)
2
IMC =
IMC e Mortalidade
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300
250
200
150
100
50
0
15 20 25 30 35 40 45
Risco muito alto
IMC muito baixo
aumenta o risco
Baixo risco
Alto risco
Risco moderado
ndice de massa corporal (kg/m
2
)
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Altura (pol) Peso (libras)/3.131

rea da Superfcie Corporal (ASC)

Altura (cm) Peso (kg)/3.600

Altura Peso Temperatura
ps/pol Polegadas cm Libras kg Fahrenheit Centgrados
48 56 142 300 136,4 212 100 (ponto
de ebulio)
49 57 145 275 125,0 108 42,2
50 58 147 250 113,6 107 41,6
51 59 150 225 102,3 106 41,1
52 60 152 210 95,5 105 40,6
53 61 155 200 90,9 104 40,0
54 62 157 190 86,4 103 39,4
55 63 160 180 81,8 102 38,9
56 64 163 170 77,3 101 38,3
57 65 165 160 72,7 100 37,8
58 66 168 150 68,2 99 37,2
59 67 170 140 63,6 98,6 37,0
60 68 173 130 59,1 98 36,7
61 69 175 120 54,5 97 36,1
62 70 178 110 50,0 96 35,6
63 71 180 100 45,5 95 35,0
64 72 183 90 40,9 94 34,4
Converso de Medidas
(continua)
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 29
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Proporo Cintura/Quadril
Medir a circunferncia da cintura em seu ponto mais estreito,
com o estmago relaxado. Medir os quadris em seu ponto mais
expandido, onde as ndegas esto mais salientes. Dividir a cir-
cunferncia da cintura pela dos quadris:
Medida da cintura
Medida do quadril
Proporo =
Mulheres: A proporo deve ser inferior ou igual a 0,8.
Homens: A proporo deve ser inferior ou igual a 0,95.

Altura Peso Temperatura

ps/pol Polegadas cm Libras kg Fahrenheit Centgrados
65 73 185 80 36,4 93 34,0
66 74 188 70 31,8 92 33,3
67 75 191 60 27,3 91 32,8
68 76 193 50 22,7 90 32,1
69 77 196 40 18,2 32 0
(congelamento)
30 13,6
20 9,1
10 4,5
5 2,3
2,2 1
2 0,9
1 0,45
Converso de Medidas (Continuao)
Marilynn Jackson & Lee Jackson 30 A
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Frmulas
lb = kg 2,2
kg = lb 0,45
Fahrenheit = (C 1,8) + 32
Centgrados = (F 32) 5/9
polegadas = cm 0,394
cm = polegadas 2,54
Lquidos Slidos
15 gtts = 1 mL 1 mg = 1.000 g
1 colher de ch (tsp) = 5 mL 1 g = 1.000 mg
1 colher de sopa (Tbsp) = 15 mL 1 gr = 60 mg
1 oz = 30 mL 1 kg = 2,2 lb
1 xcara (8 oz) = 240 mL 1 L de gua = 1 kg
1 pint (16 oz) = 473 mL 1 oz = 28 g
1 quarto (32 oz) = 946 mL
Medidas Mtricas
Avaliao de Risco de Quedas
Pacientes com qualquer uma das caractersticas a seguir apresen-
tam aumento do risco de queda:
Agitao/delrio infeco, txico/metablico, alterao
cardiopulmonar, sistema nervoso central (SNC), desidrata-
o/perda sangnea, distrbio do sono.
Medicamentos (dose/horrio correto) psicotrpicos, agen-
tes CV (principalmente digoxina), anticoagulantes (maior
risco de leso), anticolinrgicos, preparo intestinal.
Hipotenso ortosttica, insucincia autonmica.
Ida freqente ao banheiro.
Mobilidade prejudicada.
Viso prejudicada, uso inadequado de dispositivo auxiliar/
calado.

Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 31

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Histria de quedas (CV/tontura/vertigem, desequilbrio
perda do equilbrio com sensao anormal de movimento,
vestibular/vertigem, fraqueza/musculoesqueltico/recuar-
dar lugar a, combinao, outro).
Psicotrpicos, digoxina, antiarrtmico tipo 1a, diurticos
(tiazidas > diurtico de ala).
Anti-histamnicos/benzodiazepnicos absteno mostra
reduo no risco de quedas, pesquisar existncia de pertur-
bao do sono, evitar prescries se necessrio (QN) ten-
tar mtodos no-farmacolgicos, inclusive protocolos de
silncio durante o sono nas unidades.
Antidepressivos tricclicos aumentam o risco em compa-
rao com ISRSs, mas estes tambm implicam risco, nvel
elevado de fenitona; baixa dose de amitriptilina afeta o
modo de andar; gabapentina 10 a 25% RMA (reaes medi-
camentosas adversas).
Medicamentos cardacos/anti-hipertensivos se ortostti-
cos (queda na presso sistlica >20 mm em 3 min) e sinto-
mtico.
Anticoagulantes hematomas subdurais so raros; evitar
somente se modo de andar ou equilbrio estiver muito
instvel, uso concomitante de lcool ou outras drogas que
interagem e aumentam sangramento, ou desobedincia a
regime ou a acompanhamento laboratorial.
Medicamentos para tratamento de nicturia.
Escala Morse de Quedas
Avaliaes, diagnsticos e intervenes de enfermagem vol-
tados para risco de quedas baseiam-se no uso da Escala Morse
de Quedas (EMQ) (Morse, 1997). Ela muito utilizada em locais
de atendimento de casos graves, em hospitais e instituies de
atendimento prolongado. Essa escala exige avaliao confvel e
sistemtica dos fatores de risco de queda do paciente na baixa
hospitalar, quando da ocorrncia de alguma queda, nas mudan-
as de condio e na alta ou transferncia para novo local. As su-
bescalas da Escala Morse incluem uma avaliao do que segue.

Marilynn Jackson & Lee Jackson 32 A

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Critrios Escore
1. Histria de quedas; imediatas
ou ocorridas no perodo de
trs meses
No = 0 Sim = 25
2. Diagnstico secundrio No = 0 Sim = 15
3. Ajuda para deambular Nenhuma, repouso no leito, cadeira de
rodas, enfermeiro = 0
Muletas, bengala, andador = 15
Mobilirio = 30
4. EV/Uso de heparina No = 0 Sim = 20
5. Modo de andar/transferncia Normal, repouso no leito, imvel = o
Fraco = 10
Prejudicado = 20
6. Estado mental Orientado para a prpria capacidade = 0
Esquece as limitaes = 15
Nvel de Risco Escore EMQ Ao
Sem risco 0-24 Nenhuma
Risco baixo 25-50 Implementar precaues padronizadas
contra quedas.
Risco elevado >51 Implementar interveno para preven-
o de alto risco de quedas.
(Recuperado de http://patientssafety.gov/FallPrev/Morse.html, 24-09-04)
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 33
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Dor
Descrio Exemplos de Perguntas
Origem/incio Determinar o horrio em que iniciou o desconforto
que levou o paciente a buscar ajuda.
Causa Perguntar a respeito do que provoca a dor ou
desconforto. Seria posio? Piora com respirao
profunda ou palpao do trax? A dor constante?
Qualidade Solicitar descrio do tipo de dor. Deixar o paciente
descrever com as prprias palavras.
Irradiao A dor viaja (irradia) para outra parte do corpo?
Onde?
Intensidade Usar instrumento com escala de avaliao da dor
(adequado ao paciente) na busca de medida con-
sistente de sua intensidade. Usar a mesma escala
da dor para reavaliar a intensidade da dor e para
vericar se ela est melhorando ou piorando.
Tempo Quanto durou a dor, ela intermitente ou contnua?
Avaliao da Dor
De Hockenberry, MJ: Wongs nursing care of infants and children, ed 7, St Louis, 2003, Mosby.
0 1 2 3 4 5
SEM DOR DOR DOR DOR MUITO PIOR DOR
DOR LEVE MODERADA FORTE FORTE POSSVEL
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Critrio Pergunta
Caractersticas A dor imprecisa, dilacerante, intensa,
cortante ou pressionante?
Origem/incio Quando a dor iniciou?
Localizao Onde a dor se localiza?
Durao O tempo de durao; contnua ou inter-
mitente?
Exacerbao O que a piora?
Irradiao A dor se irradia para outro local do corpo?
Alvio O que traz alvio?
Sinais/sintomas associados Nusea, ansiedade, outras sensaes?
Perguntas
Termo Denio
Gerenciamento da dor Estudo sistemtico de cincia bsica e clnica e
sua aplicao para reduzir a dor e o sofrimen-
to. Uma abordagem holstica e interdisciplinar
do tratamento, que mistura recursos, tcnicas
e princpios tomados de vrias artes curativas.
Dor aguda Desconforto ou sinal que alerta em relao
a alguma coisa errada no organismo (dor de
alerta). A dor aguda costuma desaparecer
medida que o problema tratado.
Dor crnica Estado de dor que persistente e cuja causa
subjacente no pode ser removida ou tratada
de alguma forma; pode estar associada a uma
condio crnica ou doena incurvel ou intra-
tvel, de longo tempo.
Principais Denies de Dor
(continua)
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 35
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Termo Denio
Adico Doena neurobiolgica, primria e crnica,
com fatores genticos, psicossociais e
ambientais que inuenciam seu desenvol-
vimento e manifestaes. Caracterizada por
comportamentos que incluem um ou mais dos
seguintes: controle prejudicado no uso de me-
dicamento, uso compulsivo, uso continuado
apesar dos danos e grande desejo.
Dependncia fsica Estado de adaptao manifestado por uma
sndrome de abstinncia especca da classe
de medicamento, que pode ser causada pela
cessao repentina, rpida reduo da dose,
reduo de nveis do medicamento no sangue
e/ou administrao de antagonista.
Tolerncia Estado de adaptao em que a exposio a um
medicamento induz mudanas que resultam
em diminuio da eccia do medicamento
com o passar do tempo.
Pseudo-adico Termo usado para descrever comportamentos
do paciente que podem ocorrer quando a
dor subtratada. Pacientes sem alvio da dor
podem tornar-se focados na obteno dos
medicamentos, na observao das horas,
mostrando-se pessoas que tentam conseguir
medicamentos de maneira inadequada.
Pseudotolerncia Necessidade de aumentar a dosagem que no
se deve tolerncia mas a outros fatores, tais
como progresso da doena, nova doena, au-
mento da atividade fsica, falta de obedincia,
mudana na medicao, interao medica-
mentosa, adico e desvio de comportamento.
Principais Denies de Dor (Continuao)
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rgo Envolvido rea da Dor Referida
Corao Pescoo, mandbula esquerda, brao esquerdo,
poro superior das costas
Pulmes Ombro esquerdo
Diafragma Ombro esquerdo
Fgado Ombro direito, lado direito
Bao Dor no lado direito das costas
Estmago Regio epigstrica, parte intermediria das
costas
Rim Dor no anco direito ou esquerdo, coxa
Pncreas Regio hipocndrica esquerda, QSE
Vescula Regio umbilical
Ovrios Regio inguinal direita e esquerda
Apndice Regio inguinal direita, QID
Ureteres Regio inguinal direita e esquerda
Bexiga Regio suprapbica, glteo posterior/coxa
Dor Referida
Caracterstica Dor Aguda Dor Crnica
Incio Corrente Contnua ou intermitente
Durao <6 meses >6 meses
Resposta SNA Aumento da freqncia
cardaca, respiraes,
presso sangnea,
diafortico, tenso mus-
cular, dilatao papilar
Raramente presente
Relevncia para
a cura
Diminui medida que
ocorre a cura/cicatrizao
Continua por muito
tempo aps ocorrncia
da cura/cicatrizao
Reao a analgsicos Reagente Raramente reagente
Dor Aguda e Crnica
Guia de Bolso de Enfermagem Clnica 37
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ABUSO INFANTIL
Coerncia da leso com a idade desenvolvimental da criana
Histria incoerente com a leso
Preocupaes inadequadas dos pais
Falta de superviso
Atraso na busca de cuidados
Afeto
Equimoses de idades variadas
Padres pouco comuns de leses
Circunstncias suspeitas
Indicadores ambientais

Tipo de Abuso/
Negligncia do
Idoso
Indicadores
Fsicos
Indicadores
Comportamentais
Abuso fsico Equimoses, olhos arroxea-
dos, verges, laceraes e
marcas de corda
Fraturas sseas, inclusive
no crnio
Feridas abertas, leses
no-tratadas, em
estgios diferentes de
cicatrizao
Distenses, deslocamen-
tos e leses internas
Queimaduras sem ex-
plicao
Mudana no comporta-
mento do idoso
Cuidador recusa visitas ao
idoso sem sua presena
Relato de espancamento,
tapas, chutes ou maus-
tratos feito pelo idoso
Avaliao de Abuso de Idoso
(continua)
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Tipo de Abuso/
Negligncia do
Idoso
Indicadores
Fsicos
Indicadores
Comportamentais
Abuso sexual Contuses em torno das
mamas e rea genital
Doena venrea ou
infeco genital sem
explicao
Sangramento anal ou
vaginal sem explicao
Roupas ntimas rasgadas,
manchadas ou com
sangue
Idoso relata agresso
sexual
Abuso emocional ou
psicolgico
Emocionalmente triste
ou agitado
Extremamente retrado,
alm de no-comunicati-
vo ou no-reagente
Comportamento inco-
mum atribudo a demn-
cia (suco, mordidas,
pessoa se balanando
ou fazendo movimento
oscilatrio)
Relato do idoso a respeito
de maus-tratos verbais ou
emocionais
Negligncia Desidratao, desnutri-
o, lceras de presso
no-tratadas e higiene
pessoal insatisfatria
Problemas de sade sem
cuidado ou tratamento
Condies de vida arris-
cadas ou inseguras
Mudana no comporta-
mento do idoso
Retraimento e mudana
no estado mental
Depresso
Avaliao de Abuso de Idoso (Continuao)
(continua)
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Adaptado de http://www.elderabusecenter.org/ 12 de setembro de 2004
Tipo de Abuso/
Negligncia do
Idoso
Indicadores
Fsicos
Indicadores
Comportamentais
Autonegligncia Desidratao, desnutri-
o, lceras de presso
no-tratadas e higiene
pessoal insatisfatria
Problemas de sade sem
cuidado ou tratamento
Condies de vida arris-
cadas ou inseguras
Moradia inadequada ou
sem-teto
Avaliao de Abuso de Idoso (Continuao)
Abuso de Idoso: Itens de Avaliao
(Jackson e Jackson, 2005)
Explicao sobre a causa da leso
Nvel funcional cognitivo
Grau de independncia
Evidncias de autonegligncia
Relato de abuso pelo paciente
Afeto
Contuses de estgios diferentes
Padres de leso pouco comuns
Circunstncias suspeitas
Indicadores do ambiente