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vol. 9(1):25-59, jan.-abr.

2002 25
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

A reforma
psiquitrica
brasileira, da dcada
de 1980 aos dias
atuais: histria e
conceitos
Psychiatry reform in
Brazil from the 1980.s
to present days: its
history and concepts
Verso modificada e atualizada de captulo
da dissertao de mestrado A psicanlise e a clnica da
reforma psiquitrica, apresentada ao Programa de
Ps-Graduao em Psiquiatria, Psicanlise e Sade Mental
do Instituto de Psiquiatria da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, (IPUB-UFRJ),
outubro de 1999.

Fernando Tenrio
Psicanalista, professor da Pontifcia Universidade
Catlica do Rio de Janeiro (PUC-RJ).
Rua Embaixador Carlos Taylor, 95 bl. 1, apt. 602
22451-080 Rio de Janeiro . RJ Brasil
fernandotenorio@visualnet.com.br
TENRIO, F.: .A reforma psiquitrica brasileira, da
dcada de 1980 aos
dias atuais: histria e conceito..
Histria, Cincias, Sade . Manguinhos,
Rio de Janeiro, vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002.
O artigo faz uma reviso da reforma psiquitrica
brasileira nas dcadas de 1980 e 1990, at a
promulgao da Lei de Sade Mental, em abril de
2001. Aborda os conceitos bsicos que distinguem
o processo atual de iniciativas anteriores.
Apresenta os antecedentes do processo atual; os
conceitos e valores que caracterizam a reforma
brasileira; as experincias inaugurais de Santos
(SP) e do Centro de Ateno Psicossocial (Caps)
Luiz Cerqueira em So Paulo; a iniciativa de
reviso legislativa, com uma anlise da lei
finalmente aprovada; a tendncia das polticas
pblicas de sade mental no perodo aqui
abarcado, incluindo as portarias 224/92 e 106/
2000 do Ministrio da Sade; a situao atual do
processo de substituio asilar no pas e a
reestruturao da assistncia no municpio do
Rio de Janeiro.
PALAVRAS-CHAVE: reforma psiquitrica, polticas
de sade mental, cidadania e loucura, psiquiatria,
Centros de Ateno Psicossocial.
TENRIO, F.: .Psychiatry reform in Brazil from the
1980.s to present days: its history
and concepts..
Histria, Cincias, Sade . Manguinhos,
Rio de Janeiro, vol. 9(1):25-59, Jan.-Apr. 2002.
This article presents a brief history of the
Brazilian psychiatry reform from the 1980.s and
1990.s to April 2001, when the Mental Health Law

was finally signed. The author discusses the basic


concepts that characterize the present condition
of the reform as opposed to those of previous
initiatives. He also presents a general view of the
preceding events to the present process; the
concepts and values that characterize the
Brazilian reform; the first experiments in So
Paulo; the legislative initiative with an analysis
of the new law; the different public policies in
relation to mental health during the period
analyzed with a copy of the Ministry of Health
Ordinances 224/92 and 106/2000; the present
condition of the de-institutionalization process
in the country and the restructuring of the
assistance system in the municipality of
Rio de Janeiro.
KEYWORDS: psychiatry reform, mental health
policies; citizenship and insanity; psychiatry,
psychological and Social Care Centers.
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002

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Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro


FERNANDO TENRIO

presente artigo uma breve reviso da chamada .reforma psiqui

trica brasileira., das dcadas de 1980 e 1990, at a promulgao


da Lei de Sade Mental, em abril de 2001. Embora ele faa
necessariamente um recorte no perodo, dados a amplitude do processo
aqui estudado e o alcance limitado de um pequeno escrito, pretendo
apresentar ao leitor os elementos bsicos do que a reforma psiquitrica
brasileira e de seus acontecimentos capitais nas duas ltimas dcadas.
Discuto, em linhas gerais, alguns antecedentes do processo atual; os
conceitos e valores que caracterizam a reforma brasileira; as experincias
inaugurais de So Paulo e Santos; a iniciativa de reviso legislativa,
com uma anlise da lei finalmente aprovada; a lgica das polticas
pblicas de sade mental no perodo aqui abarcado; a situao atual
do processo de substituio asilar no pas e o processo de reestruturao
da assistncia no municpio do Rio de Janeiro.
Pretendo, assim, contribuir para a difcil historiografia de um processo
ainda em curso, com os riscos metodolgicos a implicados, mas com
a certeza de que se trata de uma tarefa necessria. Como concluso,
fao uma breve anlise crtica do processo abordado, apontando o
sucesso da reformulao do modelo de tratamento em sade mental
no pas, no sentido de substituir uma psiquiatria centrada no hospital
por uma psiquiatria sustentada em servios diversificados e comunitrios,
e seu alcance em termos do lao social.
O que reforma psiquitrica
Costuma-se pensar que as expresses .reforma. e .psiquiatria. s se
tornaram parceiras recentemente. No entanto, elas andam juntas desde
o prprio nascimento da psiquiatria. Sabemos que foram os .reformadores.
da revoluo francesa que delegaram a Pinel a tarefa de humanizar e dar
um sentido teraputico aos hospitais gerais, onde os loucos encontravamse recolhidos junto com outros marginalizados da sociedade.
A histria conhecida e no cabe repeti-la aqui. Retomo apenas
um episdio, contado pelo filho e bigrafo de Pinel, Scipion Pinel,
e comentado, entre outros, por Foucault (1993, p. 460) e Serpa Jr.
(1996, pp. 17-8). Reza a lenda que, em 1793, Couthon (uma das
trs maiores autoridades da revoluo francesa, ao lado de Robespierre
e Saint-Just) teria inspecionado pessoalmente o hospital de Bictre,
recm-assumido por Pinel. Aps os primeiros contatos com os loucos,

Couthon teria dado por encerrada a inspeo, dizendo ao responsvel:


.Ah!, cidado, voc tambm louco de querer desacorrentar tais
animais? ... Faa o que quiser. Eu os abandono a voc. Mas temo
que voc seja vtima de sua prpria presuno.. Ao que Pinel teria
respondido: .Tenho a convico de que estes alienados s so to
intratveis porque os privamos de ar e liberdade, e eu ouso esperar
muito de meios completa-mente diferentes.. O gesto pineliano de
desacorrentar os loucos para implementar .meios completamente
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A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

diferentes., mito de origem da psiquiatria, o signo de que, desde


a sua fundao, a cincia psiquitrica nasceu como reforma.
Pedro Gabriel Delgado (1992, Apresentao) observa que as
iniciativas reformadoras prosseguiram ao longo do sculo XIX,
visando agora dar orientao cientfica aos estabelecimentos
especializados. Na virada do sculo XX, a reforma passou a se
orientar pela crtica insuficincia do asilo, produzindo, por exemplo,
o modelo das colnias agrcolas. Tambm a consolidao da estrutura
manicomial do Estado na era Vargas deu-se como um .desafio
reformista., e o ..fugaz movimento da psiquiatria comunitria, entre
os anos 60 e os 70. outra iniciativa do .reformismo no campo da
sade mental. no Brasil.
Qual , ento, a novidade deste processo datado que chamamos
hoje de reforma psiquitrica? Ainda segundo Delgado, a marca distintiva
est no fato de que, nas ltimas dcadas, a noo de reforma ganha
uma inflexo diferente: a crtica ao asilo deixa de visar seu
aperfeioamento ou humanizao, vindo a incidir sobre os prprios
pressupostos da psiquiatria, a condenao de seus efeitos de
normatizao e controle. A expresso reforma psiquitrica passa ento
a exigir uma .adjetivao precisa., denotando um movimento cujo
incio o autor situa na segunda metade da dcada de 1970 e que tem
uma caracterstica essencial: .no Brasil da restaurao democrtica, sua
caracterstica dominante o repto da cidadania de sujeitos
obrigatoriamente
tutelados. O desafio paradoxal da cidadania interditada..
Eis a o ponto a isolar: o processo que denominamos reforma
psiquitrica brasileira data de pouco mais de vinte anos e tem como
marca distintiva e fundamental o reclame da cidadania do louco: .Embora
trazendo exigncias polticas, administrativas, tcnicas . tambm
tericas . bastante novas, a reforma insiste num argumento originrio:
os .direitos. do doente mental, sua .cidadania.. (idem, ibidem, p. 29).
Se esta nova inflexo representa um ponto de partida, ela permite
tambm demarcar em uma definio mnima o que a reforma
psiquitrica brasileira. A definio proposta por pesquisa da Escola
Nacional de Sade Pblica (ENSP) contempla os pontos essenciais e
est em consonncia com o conjunto da produo terica do campo:
Est sendo considerada reforma psiquitrica o processo histrico
de formulao crtica e prtica que tem como objetivos e
estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de
transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria.
No Brasil, a reforma psiquitrica um processo que surge mais
concreta e principalmente a partir da conjuntura da redemocratiza
o, em fins da dcada de 1970, fundado no apenas na crtica
conjuntural ao subsistema nacional de sade mental, mas tambm,
e principalmente, na crtica estrutural ao saber e s instituies

psiquitricas clssicas, no bojo de toda a movimentao polticosocial


que caracteriza esta mesma conjuntura de redemocratizao
(Amarante, 1995, p. 91).

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Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro


FERNANDO TENRIO

Nascido do reclame da cidadania do louco, o movimento atual da


reforma psiquitrica brasileira desdobrou-se em um amplo e
diversificado escopo de prticas e saberes. A importncia analtica
de se localizar a cidadania como valor fundante e organizador deste
processo est em que a reforma sobretudo um campo heterogneo,
que abarca a clnica, a poltica, o social, o cultural e as relaes com
o jurdico, e obra de atores muito diferentes entre si.
Embora tenha em sua origem um questionamento da clnica, a reforma
psiquitrica no pde se furtar a enfrentar o problema das prticas de
cuidado dirigidas aos loucos. Para alguns autores (Leal, 1994; Bezerra Jr.,
1996), isso o mesmo que dizer que a reforma psiquitrica no pde
se furtar de enfrentar o problema da clnica e de operar em seu interior,
uma vez que a clnica o principal dispositivo historicamente construdo
pela sociedade para se relacionar com o fato da loucura.
Outra vertente da reforma (Lancetti, 1990; Amarante, op. cit.), porm,
considera que uma prtica efetivamente transformadora junto aos loucos
deve visar justamente superao do paradigma da clnica. Seu raciocnio
de que, ao operar com a idia de doena mental como negativo da
razo e como desvio em relao a um padro normal de subjetividade,
a clnica impe necessariamente ao louco um lugar de negatividade.
Bezerra Jr. (1994) observa que, se em algum momento esta polaridade
assumiu ares de confronto e rivalidade, o amadurecimento do processo
concreto de transformao da psiquiatria levou a que as duas vertentes
viessem a operar de forma complementar e solidria.
Deixando de lado a discusso conceitual de fundo, apresento a
seguir uma breve historiografia desse movimento que combina clnica
e poltica. Comeo, porm, com duas referncias anteriores ao perodo
aqui recortado, iniciativas que, embora criticadas e reelaboradas pelo
movimento futuro de reforma, germinaram conceitos e valores cuja
influncia na reforma psiquitrica brasileira visvel. Esses antecedentes
so a psiquiatria comunitria e o movimento das comunidades
teraputicas, ambos referenciados s dcadas de 1960 e 1970.
.Comunidade. e .sade mental.: o nascimento traioeiro de
noes caras reforma
O movimento atual da reforma psiquitrica brasileira tem como
perodo germinativo a luta mais ampla pela redemocratizao do pas,
na segunda metade da dcada de 1970. No entanto, duas referncias
anteriores, embora superadas pela reforma, mantm relao com o
que aconteceria depois. So elas: o modelo das comunidades
teraputicas, .antepassado nobre e generoso. da reforma, nas palavras
de Delgado (op. cit., p. 47), e o movimento da psiquiatria comunitria
e preventiva, que institui as idias de .sade mental. (por oposio
.doena. mental) e de interveno na comunidade, inclusive com
inteno preventiva.
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A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

A experincia das comunidades teraputicas, que, no Brasil, vicejou


na virada da dcada de 1960 para a de 1970, tem como ponto de contato
com o movimento atual de reforma o fato de ter sido .uma reao s
estruturas tradicionais do aparato asilar psiquitrico. (Teixeira, 1993, pp.

102, 161, 163, 162). Tratava-se, grosso modo, da tentativa de construo,


a partir da psicanlise, .de um novo modelo discursivo/organizacional
que comande e remodele as aes do cotidiano hospitalar.. A aplicao
da psicanlise consistia em interpretar, por meio das .leituras
inconscientes., no apenas os pacientes, mas tambm a instituio e
seus profissionais. A psicanlise comparecia, portanto, para tornar
instituies e equipes objeto de interpretao e, como afirma o diretor da
primeira comunidade teraputica do Rio de Janeiro, dr. Oswaldo dos
Santos, para assinalar .que os limites entre sade e enfermidade mental
so muito menos ntidos.. A conseqncia a de que o psicanalista, que
saberia sobre o inconsciente, .torna-se o grande modelo identificatrio
para os demais membros da comunidade teraputica..
Se as comunidades teraputicas tinham como projeto ser a .soluo
do problema manicomial. e .resolver a questo da liberdade no interior
do hospcio., quanto a isso fracassaram (Delgado, op. cit., p. 48). De
fato, sabe-se que a experincia no teve impacto sobre o modelo e foi
absorvida pelos manicmios privados no interessados em mudana,
servindo ao marketing do manicmio, que incorporava um verniz
moderno, sem deixar de ser conservador.
Ainda assim, costuma-se apontar o legado ideolgico positivo desta
experincia e sua influncia sobre algumas experincias recentes da
atual reforma psiquitrica brasileira. Teixeira (op. cit., pp. 258 e ss.)
questiona a prpria qualificao de fracasso do movimento.
Descrevendo as comunidades teraputicas como uma tentativa de
.montar um espao institucional onde predominasse um tipo de relao
social mais liberal e equnime., o autor reconhece o .artificialismo
intrnseco montagem de um modelo ideal de grupo societrio sob a
forma de um projeto clnico/psiquitrico. e aponta outros limites
internos experincia, que, no se propondo a uma ruptura com os
asilos, veio a ser apenas um .intervalo liberal da vida asilar, que
seguido por um retorno ao modelo autoritrio tradicional..
No entanto, Teixeira destaca que o sonho de liberdade implicou
uma aproximao efetiva com os pacientes, e que esta aproximao
teve como referncia ordenadora, alm dos valores democrticos, o
discurso psicanaltico de ento, especialmente com a teorizao sobre
grupos, marca daquela poca e preocupao condizente com a
prevalncia dos dispositivos grupais na rotina das comunidades.
Entrevistado por Teixeira (op. cit., p. 265), Oswaldo dos Santos declarava:
.a linguagem psiquitrica era formalmente sobre o sintoma. A gente
queria falar sobre o indivduo na relao com o outro..
Segundo Teixeira (op. cit., pp. 263, 266, 269), as inegveis
deficincias prticas e tericas das comunidades teraputicas no
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FERNANDO TENRIO

devem obscurecer o fato de que aquela experincia propunha, em


seu modelo, .a escuta, o apreo e a discusso franca com os
pacientes., permitindo a percepo de coisas simples, .como o fato
de que impossvel todas as pessoas terem vontade de ir ao ptio
ao mesmo tempo.. Finalmente, o autor destaca que as comunidades
teraputicas alam a psicanlise condio de saber determinante
do modus operandi das instituies psiquitricas . o que traz
resultados no geral negativos e induz a novas distores
epistemolgicas e institucionais, mas implica uma reordenao da prtica
clnica e uma ruptura com paradigmas antes dominantes: .Um novo

discurso sobre os fatos pode ser ordenado. Os velhos acontecimentos


do hospcio ressurgem como diferena e uma nova hegemonia comea
a ser construda.. Finalmente: arrolando os mritos deste movimento,
Teixeira observa que se trata de uma experincia .que discute a questo
da cidadania do doente mental num momento em que este conceito
sequer estava em pauta..
O segundo antecedente a ser mencionado o movimento da
psiquiatria comunitria. Como suposta alternativa prevalncia do
asilo, tido como segregador e iatrognico, propunha-se que a psiquiatria
devia se organizar segundo um programa mais amplo de interveno
na comunidade, visando a evitar o adoecimento mental. Tratava-se
no apenas de detectar precocemente as situaes crticas, de modo a
resolv-las sem que chegassem internao, mas de organizar o espao
social de modo a prevenir o adoecimento mental. Essa inteno
preventivista traduzia-se na bandeira de promoo da sade mental,
prioritariamente ao tratamento da doena, cujo estabelecimento devia
ser evitado.
As idias de comunidade onde havia asilo e de sade mental
onde havia doena tinham, naturalmente, grande apelo. No entanto,
apesar da aceitao inicial dessas teses no Brasil, os riscos de
psiquiatrizao do social foram logo apontados, entre outros e
principalmente, por Joel Birman e Jurandir Freire Costa. No que
devia ser um relatrio tcnico de um congresso cientfico, sobre o
tema .Organizao de instituies para uma psiquiatria comunitria.,
Birman e Costa fizeram uma anlise da perspectiva de psiquiatrizao
e normatizao do social contida no iderio preventivo-comunitrio
(Birman et al., 1994, p. 52).
Em seu relatrio/artigo, originalmente publicado em 1976, os autores
acompanham o percurso de constituio da noo de sade mental
como objeto da psiquiatria (objeto implcito nas iniciativas da psiquiatria
institucional do ps-guerra e objeto explcito da psiquiatria comunitria).
Os autores demonstram que a noo de sade mental est identificada
boa adaptao ao grupo social: .No mais se trata de curar um
doente, mas de adapt-lo num grupo, torn-lo novamente um sujeito
definido pela rede de suas inter-relaes sociais..
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A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

A maior expresso do programa da psiquiatria preventiva e


comunitria o trabalho do psiquiatra norte-americano Gerald Caplan
(1980, p. 41). Suas palavras demonstram por si os aspectos apontados
anteriormente. Identificando-se na comunidade as .causas da doena
de alguns. e as .razes da sade de outros., espera-se poder
.manipular algumas das circunstncias da populao., a fim de
diminuir o surgimento de novos casos.
Interessado em quais os fatores de resistncia ou vulnerabilidade do
indivduo que podem ou no ser manipulados, Caplan deixa ver o
aspecto declaradamente eugenista da psiquiatria preventiva, ao afirmar
sua esperana de que o aumento do conhecimento sobre os fatores
cromossmicos nos permita .intervir eugenicamente para modificar
padres genticos numa populao e, assim, aperfeioar a dotao
constitucional fundamental de seus membros..
O carter adaptacionista e normalizador da noo de sade mental
fica claro no pressuposto de que .muitas perturbaes mentais resultam
de inadaptao e desajustamento., de modo que, pela interveno

adequada, . possvel conseguir uma adaptao e um ajustamento


saudveis. (idem, ibidem, pp. 42, 67). Finalmente, ao se definir que o
locus da interveno deixa de ser a instituio psiquitrica e passa a ser
a comunidade, produz-se a tendncia de psiquiatrizao do social, em
que o psiquiatra deve .controlar. os agentes no-profissionais, como
vizinhos, lderes comunitrios, agentes religiosos etc.
Quando surgiu, portanto, como novo objeto da psiquiatria, a noo
de sade mental estava estreitamente associada a um processo de
adaptao social, denotando um padro de normalidade externo
singularidade do sujeito e clnica, no seu sentido mais generoso. Pelo
aspecto de crtica do asilo que a acompanhava, essa noo veio a
constituir significante privilegiado da reforma psiquitrica brasileira. O
lugar estratgico que a expresso .sade mental. ocupa hoje no discurso
da reforma est relacionado a dois aspectos: servir para denotar um
afastamento da figura mdica da doena, que no leva em considerao
os aspectos subjetivos ligados existncia concreta do sujeito assistido;
e servir para demarcar um campo de prticas e saberes que no se
restringem medicina e aos saberes psicolgicos tradicionais.
Do mesmo modo, a idia de uma ao comunitria, igualmente
cara reforma, exige ateno permanente aos riscos de .psiquiatrizao.
e normalizao do social. Nesse aspecto, a diferena recai sobre a
concepo do que a doena mental (ou a experincia da loucura) e
do que o tratar em psiquiatria (ou o que visamos em nossa prtica
junto aos loucos). Ao se propor, hoje, um tratamento que mantenha o
paciente na comunidade e faa disso um recurso teraputico, ao contrrio
de normalizar o social, prope-se que possvel ao louco, tal como ele
, habitar o social (e no o asilo de recluso).
Fazer da rede social de suporte um instrumento de aceitao da
diferena, e no de normalizao do social, esta a perspectiva atual
32 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

. oposta de alargamento dos poderes de regulao do social


pela psiquiatria, embutida no programa comunitrio da preveno.
Portanto, assim como a noo de sade mental, a noo de
comunidade, no obstante seu pecado original, foi positivada pela
reforma, por sua importncia estratgica na oposio ao manicmio
e segregao.
Ainda assim, alguns autores propem, em lugar de comunidade, o
conceito de territrio, inspirado na psiquiatria democrtica italiana
(Delgado, 1997a, p. 42). Territrio como algo que demarca a
regionalizao da assistncia, mas que muito mais do que isso: .o
territrio no o bairro de domiclio do sujeito, mas o conjunto de
referncias socioculturais e econmicas que desenham a moldura de
seu quotidiano, de seu projeto de vida, de sua insero no mundo.. A
noo de territrio aponta, assim, para a idia de territrios subjetivos.
Em lugar de psiquiatria comunitria e preventiva, fala-se hoje em ateno
psicossocial e territrio.
Da redemocratizao e do sanitarismo luta
antimanicomial: a dcada de 1980
Na segunda metade da dcada de 1970, no contexto do combate
ao Estado autoritrio, emergem as crticas ineficincia da assistncia
pblica em sade e ao carter privatista da poltica de sade do
governo central. Alm disso, surgem as denncias de fraude no sistema
de financiamento dos servios e, o que mais importante para o

posterior movimento da reforma, as denncias do abandono, da


violncia e dos maus-tratos a que eram submetidos os pacientes
internados nos muitos e grandes hospcios do pas. No se criticavam
os pressupostos do asilo e da psiquiatria, mas seus excessos ou desvios.
Em 1978, criado o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental
(MTSM). Combinando reivindicaes trabalhistas e um discurso
humanitrio, o MTSM alcanou grande repercusso e, nos anos
seguintes, liderou os acontecimentos que fizeram avanar a luta at
seu carter definidamente antimanicomial.
A crtica terica s polticas de sade do Estado autoritrio e a
elaborao de propostas alternativas constituram o que veio a se chamar
de movimento da reforma sanitria: um movimento pela reformulao
do sistema nacional de sade. A importncia colocada na administrao
e no planejamento dos servios e na ampliao do acesso da populao
assistncia em sade. Apostava-se que o aperfeioamento tcnico e
o gerenciamento honesto e competente dos recursos da cincia mdica
pela gesto pblica resolveriam o problema da m assistncia em
sade, inclusive (mas no apenas) no setor psiquitrico.
A dcada de 1980 marca a chegada dos protagonistas e do programa
do movimento sanitrio gesto efetiva dos servios e das polticas
pblicas. Isso deu-se por meio da vitria oposicionista nas eleies
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A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

para governador, em 1982, em vrios estados, da chamada .cogest


o. dos hospitais psiquitricos do pas, e da eleio, alguns anos
depois, de Tancredo Neves e Jos Sarney para a presidncia da
Repblica. .Nesse perodo, o movimento sanitrio se confunde com
o prprio Estado. (Amarante, op. cit., p. 96). Naturalmente, as aes
ganhavam um cunho institucionalizante, no sentido de apostarem
no aperfeioamento tanto da instituio psiquitrica quanto da gesto
pblica.
Se, no plano das formulaes oficiais, diagnosticou-se com acuidade
a prevalncia nociva do modelo asilar e custodial, bem como seus
determinantes econmicos e polticos, as aes concretas no resultaram
em mudana significativa (Leal, op. cit., p. 11). As iniciativas foram
basicamente duas: racionalizao, humanizao e moralizao do asilo;
criao de ambulatrios como alternativa ao hospital de internao.
No entanto, reforma do asilo e ambulatorizao .no tiveram impacto
significativo sobre a qualidade do atendimento, e xito escasso na
mudana da hegemonia asilar. (Delgado, 1992, p. 50).
Neste perodo, a discusso sobre os direitos dos pacientes permaneceu
limitada questo do aperfeioamento e da universalizao dos
dispositivos tradicionais . a ampliao do direito sade como questo
poltico-social. Ainda assim, com as intenes reformadoras dominando
as diretrizes e iniciativas oficiais, produziram-se as condies para o
amadurecimento de uma outra perspectiva.
No plano da crtica, produziram-se importantes diagnsticos quanto
ao seguinte funcionamento do modelo de prestao de servios vigente
no pas, caracterizado pela solidria articulao entre a prevalncia da
internao asilar e a privatizao da assistncia: as internaes
psiquitricas pblicas no Brasil no so feitas exclusivamente nos hospitais
pblicos propriamente ditos (isto , da Unio, estados ou municpios).
A maioria delas realizada em instituies privadas, que so para isso
remuneradas pelo setor pblico. o chamado setor conveniado ou

contratado: hospitais privados que provem a internao da clientela


pblica, mediante remunerao do estado . antes via INPS, depois
Inamps, hoje pelo Sistema nico de Sade (SUS).
Na maioria das vezes, as clnicas contratadas funcionam totalmente
a expensas do SUS, existindo como empresas privadas com fins lucrativos
apenas para receber essa clientela. Sua nica fonte de receita a
internao psiquitrica, remunerada na forma de uma diria paga para
cada dia de internao de cada paciente. A receita ser maior de
acordo com trs variveis: quanto maior o nmero de pacientes
internados, quanto maior o tempo de internao e, por ltimo, quanto
menor o gasto da clnica com a manuteno do paciente internado (por
exemplo, uma internao acompanhada apenas por uma consulta
psiquitrica espaada, mais refeio e remdios, deixa como lucro uma
parte menor da diria do que uma internao acompanhada por
psiclogo, atividades corporais, lazer assistido etc.).
34 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

Como na psiquiatria, ao contrrio de outras especialidades da


medicina, a indicao de internar ou no internar nem sempre clara
ou .cientificamente. indiscutvel . deixando a critrio do mdico e dos
familiares do paciente uma margem grande de escolha; como o
pressuposto disseminado no meio especializado e na sociedade o
de que lugar de louco no hospcio; e diante da rigorosa inexistncia
(hoje apenas minorada) de dispositivos de assistncia intensiva
alternativos internao ., o sistema constitui um verdadeiro empuxo
internao, mesmo onde h boa-f.
Foram sobretudo os governos militares que consolidaram a
articulao entre internao asilar e privatizao da assistncia, com
a crescente contratao de leitos nas clnicas e hospitais conveniados.
O direcionamento do financiamento pblico para a esfera privada
durante o regime militar deixa-se ver, por exemplo, no fato de que
entre 1965 e 1970 a populao internada em hospitais diretamente
pblicos permaneceu a mesma, enquanto a clientela das instituies
conveniadas remuneradas pelo poder pblico saltou de 14 mil, em
1965, para trinta mil, em 1970 (Resende, 1987, p. 61). Anos depois,
esses nmeros se multiplicariam, mantendo porm uma proporo
de 80% de leitos contratados junto ao setor privado e 20% diretamente
pblicos (Alves, 1999).
Documentos oficiais produzidos pelas autoridades sanitrias na
dcada de 1980 observavam com propriedade o carter perverso
da relao entre poder pblico, rede privada e modelo asilar: o
Plano Conasp de Psiquiatria, divulgado pelo Inamps em 1983, apontava
o .sinergismo que ocorre entre o modelo assistencial prevalente (asilar),
a modalidade da contratao dos servios no setor privado e a baixa
eficincia do sistema de controle de qualidade exercido pelo Inamps.
(Leal, op. cit., pp. 12, 13). A Proposta de Poltica de Sade Mental da
Nova Repblica, de 1985, mostrava que a crtica germinada nos dez
ou 15 anos anteriores no mudara a poltica de financiamento de
internaes: dos recursos gastos pelo Inamps em servios psiquitricos
contratados junto s clnicas privadas, 81,96% destinavam-se rea
hospitalar, e 4%, assistncia ambulatorial.
Alm do amadurecimento da crtica ao modelo privatista/asilarsegregador,
a dcada de 1980 assistiu ainda a trs processos tambm
importantes para a consolidao das caractersticas atuais do movimento

da reforma: a ampliao dos atores sociais envolvidos no processo,


a iniciativa de reformulao legislativa e o surgimento de experincias
institucionais bem-sucedidas na arquitetura de um novo tipo de
cuidados em sade mental.
Quanto incorporao de novos protagonistas, o ento j
denominado Movimento pela Reforma Psiquitrica Brasileira teve
como ponto de virada dois eventos do ano de 1987, a I Conferncia
Nacional de Sade Mental e o posterior II Encontro Nacional dos
Trabalhadores em Sade Mental. A realizao desse encontro foi
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 35
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

decidida durante a I Conferncia, pela constatao de que a perspectiva


sanitarista de incorporar as propostas reformistas nas polticas oficiais
vinha sendo anulada pela resistncia passiva ou ativa da iniciativa
privada, da estrutura manicomial, da burocracia estatal e do
conservadorismo psiquitrico (Bezerra Jr., op. cit., p. 180).
Na conferncia propriamente dita, a estratgia deixou-se ver na
tentativa conduzida pela Diviso Nacional de Sade Mental do
Ministrio da Sade (Dinsam), em articulao com a Associao
Brasileira de Psiquiatria, no sentido de dar ao evento um carter
mais congressual ou cientfico, esvaziando seu carter comunitrio
ou de participao social (Amarante, op. cit., p. 117).
A I Conferncia representa, portanto, o fim da trajetria sanitarista,
de transformar apenas o sistema de sade, e o incio da trajetria de
desconstruir no cotidiano das instituies e da sociedade as formas
arraigadas de lidar com a loucura. a chamada desinstitucionalizao.
O encontro que a ela se segue institui um novo lema: .Por uma Sociedade
sem Manicmios.. Estabelece um novo horizonte de ao: no apenas
as macrorreformas, mas a preocupao com o .ato de sade., que
envolve profissional e cliente; no apenas as instituies psiquitricas,
mas a cultura, o cotidiano, as mentalidades. E incorpora novos aliados:
entre eles, os usurios e seus familiares, que, seja na relao direta com
os cuidadores, seja atravs de suas organizaes, passam a ser verdadeiros
agentes crticos e impulsionadores do processo.
A crtica passa a enfatizar que a prpria natureza do saber, das
prticas e das instituies psiquitricas deve ser questionada na
perspectiva da cidadania do louco, e a escolha da expresso .manicmio.,
tradicionalmente reservada ao manicmio judicirio, aponta, segundo
Amarante (op. cit., p. 100), para o fato de que .no existe diferena
entre ele ou um hospital psiquitrico qualquer.. A ao na cultura
passa a ocupar um lugar estratgico no agora denominado Movimento
da Luta Antimanicomial: trata-se de chamar a sociedade para discutir
e reconstruir sua relao com o louco e com a loucura. A participao
dos agora chamados .usurios. dos servios de sade mental (em lugar
de .pacientes.) e de seus familiares nas discusses, encontros e
conferncias passa a ser uma caracterstica marcante do processo.
Ainda na perspectiva da ampliao do escopo do movimento,
institudo o dia 18 de maio como Dia Nacional da Luta Antimanicomial,
visando a potencializar o poder de aglutinao de maiores parcelas da
sociedade em torno da causa. Finalmente, a prpria questo das
estruturas de cuidado ganha outra abordagem: no se trata de aperfeioar
as estruturas tradicionais (ambulatrio e hospital de internao), mas
de inventar novos dispositivos e novas tecnologias de cuidado, o que
exigir rediscutir a clnica psiquitrica em suas bases. Substituir uma

psiquiatria centrada no hospital por uma psiquiatria sustentada em


dispositivos diversificados, abertos e de natureza comunitria ou
.territorial., esta a tarefa da reforma psiquitrica.
36 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

Foi esse tambm o norte do processo de reviso legislativa. Em


1989, o deputado Paulo Delgado (PT-MG) apresentou o projeto de
lei no 3.657/89, que viria a ser conhecido como a Lei da Reforma
Psiquitrica (Vasconcelos, 1992). O projeto era simples, com apenas
trs artigos de contedo: o primeiro impedia a construo ou
contratao de novos hospitais psiquitricos pelo poder pblico; o
segundo previa o direcionamento dos recursos pblicos para a criao
de .recursos no-manicomiais de atendimento.; e o terceiro obrigava
a comunicao das internaes compulsrias autoridade judiciria,
que deveria ento emitir parecer sobre a legalidade da internao.
Depois de aprovado na Cmara dos Deputados, o projeto
enfrentou muitas dificuldades no Senado que, em seu lugar, aprovou,
mais de dez anos depois (em janeiro de 2000), um substitutivo
muito mais tmido quanto substituio asilar. De autoria do senador
Sebastio Rocha, o substitutivo era ambguo quanto ao papel e
regulamentao da internao e chegava a autorizar explicitamente
a construo de novos hospitais e a contratao de novos leitos em
hospitais psiquitricos .nas regies onde no exista estrutura
assistencial. (um contra-senso, medida que obrigaria que as novas
estruturas fossem construdas justamente segundo o modelo que,
custa de muito trabalho, est sendo substitudo onde ele existe).
Na volta do texto Cmara dos Deputados, conseguiu-se suprimir
o artigo referente construo ou contratao de novos leitos, e a lei
finalmente aprovada . Lei 10.216, de 6 de abril de 2001 . foi considerada
pelo movimento da reforma uma lei progressista, um passo frente.
O texto aprovado em definitivo (a lei propriamente dita) ser mencionado
adiante, na referncia reestruturao sistemtica do arcabouo
normativo que regulamenta a assistncia psiquitrica no pas, levada a
cabo pelo Ministrio da Sade, a partir da dcada de 1990.
Para o perodo de que estamos tratando no momento . a dcada
de 1980 ., o que importa destacar o fato de que a apresentao do
projeto de lei original, em 1989, teve o efeito de produzir .uma
intensificao sem precedentes da discusso sobre o tema em todo o
pas., que no ficou restrita aos meios especializados e fez avanar o
movimento da reforma (Bezerra Jr., op. cit., p. 183). Alm disso, a
discusso sobre o projeto suscitou a elaborao e aprovao, em oito
unidades da federao, de leis estaduais que, no limite da competncia
dos estados, regulamentavam a assistncia na perspectiva da substituio
asilar. A intensificao do debate e a popularizao da causa da reforma
desencadeadas pela iniciativa de reviso legislativa certamente
impulsionaram os avanos que a luta alcanou nos anos seguintes.
Pode-se dizer que a lei de reforma psiquitrica proposta pelo deputado
Paulo Delgado protagonizou a situao curiosa de ser uma .lei. que
produziu seus efeitos antes de ser aprovada.
Para retomar a histria recente e os avanos da trajetria da reforma
psiquitrica brasileira, deve-se notar que a transformao da assistncia
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 37
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

e mesmo do estigma social da loucura no Brasil deu-se de forma


segura e constante, ainda que lenta, ao longo dos dez anos em que

o projeto de lei tramitou sem ser aprovado. As experincias que


agora abordaremos indicaram e seguem indicando o caminho dessas
transformaes.
O Programa de Sade Mental de Santos e o Caps Luiz
Cerqueira de So Paulo: inaugurando as novas formas
de cuidar
A dcada de 1980 assistiu ainda ao surgimento de experincias
institucionais bem-sucedidas na arquitetura de um novo tipo de cuidados
em sade mental. Ao menos duas delas so consideradas marcos
inaugurais e paradigmticos de uma nova prtica de cuidados no Brasil:
o Centro de Ateno Psicossocial Professor Luiz da Rocha Cerqueira,
em So Paulo; e a interveno na Casa de Sade Anchieta, realizada
pela administrao municipal de Santos (SP), iniciando o processo que
se constituiria no complexo e exemplar Programa de Sade Mental
daquela cidade.
A experincia santista nasceu da interveno pblica realizada pela
nova administrao municipal na Casa de Sade Anchieta. A Anchieta
era uma clnica privada conveniada com o Inamps (isto , contratada
e financiada pelo poder pblico para prestar assistncia pblica
populao) e funcionava h quarenta anos absorvendo praticamente
toda a demanda de internao asilar da regio. A interveno, motivada
pelas denncias (logo comprovadas) de mortes, superlotao, abandono
e maus-tratos, transformou-se em desapropriao por razes de utilidade
pblica e depois desdobrou-se em aes para extinguir o manicmio
na cidade, com a implementao de um Programa de Sade Mental
organizado em torno dos ento criados Ncleos de Ateno Psicossocial
(Naps).
Essa experincia est bem documentada e discutida em artigos e
dissertaes (Leal, op. cit.; Niccio, 1994, entre outros). Limito-me a
citar aqui um texto talvez pouco conhecido no meio acadmico, uma
vez que publicado em uma revista poltica, a revista terica do Partido
dos Trabalhadores (partido responsvel pela administrao municipal
quando da interveno, em 1989, e quando da substituio do manicmio
pela rede de servios no-asilares, nos anos que se seguiram). O texto
de Antonio Lancetti, um dos coordenadores do programa, e foi escrito
em 1989, aps quatro meses de ocupao. Trata-se de um artigo de
apresentao e anlise dos primeiros passos da experincia, no sendo,
portanto, do ponto de vista metodolgico estrito, uma fonte primria.
Porm, seu carter de revista poltica do partido que protagonizava o
processo . portanto um rgo de propaganda . e o tom do documento,
por assim dizer, engajado e militante, fazem com que ele tenha o valor
de uma fonte primria, um documento de divulgao da ao poltica
38 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

e veiculao de seus valores. Permito-me, assim, uma citao mais


longa, para recuperar o frescor e a intensidade daqueles
acontecimentos:
Desde 3 de maio ltimo um grupo de trabalhadores da Sade est
gerindo o nico hospital psiquitrico da Baixada Santista. ... A Casa de
Sade Anchieta, nos ltimos dois anos, funcionava com 145% de
ocupao: para 290 lugares (camas), uma mdia de 470 internados ...
: celas fortes, um ptio (como todo frenocmio, uma ala masculina e
uma feminina), sem nenhuma atividade para os pacientes; a .reserva.,
rea destinada aos mais indisciplinados onde dezenas de seres humanos
permanecem nus ou seminus e amontoados; medicao padronizada,

eletrochoques punitivos ... .


Logo no primeiro dia foram arrancadas as portas das celas fortes,
proibidos os eletrochoques, todas as formas de maus-tratos fsicos ou
psicolgicos; foi permitido o acesso dos pacientes aos dormitrios e
visitas todos os dias da semana. ... Os antigos mdicos tinham
abandonado os plantes. Poucos que ramos, organizamo-nos com
os pacientes .... Foram organizadas as enfermarias, cada paciente
comeou a dormir numa cama onde est escrito seu nome
(anteriormente os mais fortes ocupavam a cama e os outros dormiam
no cho). ...
Estamos transformando um depsito num hospital e ao mesmo tempo
desmontando-o. Quando estas linhas estiverem publicadas j estar
funcionando o primeiro centro psicossocial, na zona noroeste de Santos,
a de maior concentrao operria (Lancetti, 1989, pp. 60-4).

A ltima frase aponta para os desdobramentos do processo: a


criao de uma rede de cuidados, tendo os Ncleos de Ateno
Psicossocial (Naps) como eixo. Os Naps so estruturas abertas,
regionalizadas, com responsabilidade por toda a demanda da regio,
independentemente de sua gravidade, oferecendo cuidados 24 horas,
todos os dias, inclusive acolhimento de tipo internao, cada unidade
dispondo de seis leitos, aproximadamente (Leal, op. cit., pp. 84 e
ss.). O servio deve oferecer o maior nmero possvel de recursos
diferentes e alternativas de cuidado: o mesmo espao prestando-se
a funcionar como hospital-dia, hospital-noite, aceitando freqncias
variadas ou mesmo irregulares ao tratamento e oferecendo desde
consultas mdicas e psicolgicas s mais variadas atividades grupais,
alm de atender em regime de visita domiciliar aos pacientes com
os quais por algum motivo este seja o nico contato possvel.
Para tornar efetivamente prescindvel a figura do manicmio, a
experincia de Santos inspirou-se em um questionamento radical dos
pressupostos da psiquiatria no plano conceitual, mas operou segundo
um programa muito objetivo no plano prtico, com duas grandes
linhas de trabalho: a criao de uma rede de servios alternativos ao
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 39
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

manicmio e a construo de uma atitude nova da sociedade em


relao aos doentes mentais (Capistrano Filho, 1991, p. 81).
Como se sabe, a vitria do campo conservador nas eleies
municipais de 1996, ratificada em 2000, delineou um quadro de
grave ameaa ao Programa de Sade Mental. Embora nenhum dos
cinco Naps tenha sido fechado, equipes foram desarticuladas,
lideranas do processo esto sofrendo forte retaliao e os antigos
proprietrios da Casa de Sade Anchieta esto tentando reaver
judicialmente a propriedade da clnica, com o beneplcito da
administrao atual. Mesmo com seu futuro ameaado, porm, a
experincia de Santos continua sendo uma referncia paradigmtica
da implementao de novas formas de tratar em sade mental.
Outro marco inaugural dos novos paradigmas de cuidados em sade
mental no Brasil o Centro de Ateno Psicossocial . Caps Professor
Luiz da Rocha Cerqueira, em So Paulo. Funcionando desde 1987, o
Caps tornou-se uma espcie de exemplo irradiador de um novo modelo
de cuidados para a psiquiatria brasileira.
diferena da experincia de Santos, que consiste de todo um
programa de polticas pblicas, o Caps Luiz Cerqueira uma unidade
especfica da rede pblica do estado de So Paulo. O caminho de
reflexo que veio a trilhar situa-se mais estritamente no interior da

clnica, o que no quer dizer que se reduza s meras reformulaes


tcnicas que caracterizaram a fase inicial da reforma, anteriormente
citada. O questionamento dos pressupostos do saber psiquitrico
colocado no em uma perspectiva externa psiquiatria, mas no sentido
de, internamente ao campo, produzir um novo modo de fazer e conceber
a doena mental, seu tratamento e a cura. A clnica do Caps, portanto,
no dispensa a tradio, o saber e os instrumentos da psiquiatria, mas
subordina-os a uma nova apreenso do que seja a problemtica da
doena mental e do que seja o tratar.
Basicamente, o Caps um servio de atendimento-dia, em que o
paciente passa o dia e noite volta para sua casa. Vimos anteriormente
que o ambulatrio, na dcada de 1980, no funcionara como barreira
prevalncia da internao como forma de tratamento. O Caps Luiz
Cerqueira e os Caps que nele se inspiraram partem da constatao de
que a especificidade clnica da clientela-alvo, sobretudo no que diz
respeito s dificuldades de vida gerada pela doena e s possibilidades
de expresso subjetiva do psictico grave, requer muito mais do que
uma consulta ambulatorial mensal ou mesmo semanal.
Assim, os Caps fundamentam-se na idia de que o tratamento
dos pacientes psiquitricos graves exige .condies teraputicas
que inexistem nos ambulatrios e hospitais psiquitricos. (Goldberg,
1994, p. 22). O atendimento-dia, que possibilita que o paciente
comparea todos os dias da semana se necessrio, articula-se a
outras caractersticas especficas, como a oferta de atividades
teraputicas diversificadas e a constituio de uma equipe
40 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

multiprofissional. Busca-se oferecer ao paciente a maior


heterogeneidade possvel, tanto no que diz respeito s pessoas com
quem que ele possa se vincular, quanto no que diz respeito s
atividades em que possa se engajar.
O pressuposto o de que a alienao psictica implica uma
dificuldade especfica de expresso subjetiva, refratria a ser apreendida
por instituies massificadas ou pouco aparelhadas para captar e
entrar em relao com o singular de cada paciente. Do mesmo
modo, as dificuldades concretas de vida acarretadas pela doena
mental grave devem ser tambm elas objeto das aes de cuidado,
incorporando-se prtica psiquitrica aquilo que tradicionalmente
era considerado .extraclnico.. O cuidado, em sade mental, ampliase
no sentido de ser tambm uma sustentao cotidiana da lida
diria do paciente, inclusive nas suas relaes sociais. Os Caps,
portanto, consistem em uma ampliao tanto da intensidade dos
cuidados (todos os dias, o dia inteiro) quanto de sua diversidade
(atividades e pessoas diversas etc.).
A reformulao da instituio de cuidados em sade mental, segundo
Goldberg (idem, p. 21), depende de uma reformulao conceitual quanto
ao que est em jogo na doena mental: a doena mental no meramente
uma questo de sintomas e de sua remisso, mas uma questo de
existncia. Deve-se levar em conta tudo o que diga respeito existncia
da pessoa doente, uma vez que a condio psictica abarca a totalidade
da experincia do sujeito, desde questes objetivas, como trabalhar,
manter moradia etc., at a dimenso subjetiva (relaes interpessoais,
vivncias subjetivas etc.). Assim, recusa-se uma abordagem
exclusivamente sintomatolgica da doena mental, .em benefcio da

criao de uma clnica psiquitrica renovada, deslocando o processo


do tratamento da figura da doena para a pessoa doente..
Sem dispensar o saber tradicional da clnica, a psiquiatria dita
renovada incorpora outros saberes, outros procedimentos e outras
preocupaes, constituindo o que Goldberg chama de .campo
teraputico em expanso.. No vocabulrio da reforma psiquitrica
consagrou-se a expresso .clnica ampliada. para denotar esse novo
paradigma (Leal, op. cit.; Tenrio, 1995).
Como se ver em seguida, o Caps Luiz Cerqueira inspirou a criao
de dezenas de outros Caps, em regies diversas, estabelecendo um
novo tipo de servio de sade mental no pas. Os Caps e Naps vieram
a ser regulamentados em plano nacional pelo Ministrio da Sade,
atravs das portarias 189, de 1991, e 224, de 1992.
O balano positivo da dcada de 1990
A dcada de 1990 viu amadurecem e consolidarem-se os
processos que compem hoje o cenrio da reforma psiquitrica
brasileira. No se pode dizer que a prevalncia do manicmio como
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 41
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

principal recurso ainda destinado massa da clientela tenha sido


superada. Mas pode-se dizer, sem exagero, que se construiu uma
nova hegemonia. Entre os muitos pontos a destacar, esto a penetrao
crescente de uma nova mentalidade no campo psiquitrico (no
obstante o triunfalismo da psiquiatria biolgica); a permanncia
continuada de diretrizes reformistas no campo das polticas pblicas,
com os postos de coordenao e gerncia ocupados por partidrios
da reforma (no caso do Rio de Janeiro, nos trs nveis gestores:
federal, estadual e municipal); a existncia de experincias
renovadoras com resultados iniciais positivos em todas as regies
do pas; a capacidade das experincias mais antigas de manter sua
vitalidade; os reiterados indcios de um novo olhar sobre a loucura
vicejando no espao social, um olhar no mais to fortemente
marcado pelos estigmas do preconceito e do medo (veja-se, por
exemplo, a coincidncia significativa de duas escolas de samba
cariocas terem abordado o tema no carnaval de 1998).
Partindo do nvel central de gesto (a Coordenao Nacional de
Sade Mental do Ministrio da Sade), vejamos em dados simples e
rpidos os ndices de dez anos de polticas reformistas.
Desde 1991, quando Domingos Svio Nascimento Alves e equipe
assumiram a coordenao, o financiamento pblico das aes em
sade mental foi redirecionado para a criao de uma rede extrahospitalar,
priorizando a remunerao do atendimento alternativo
internao (especialmente os servios-dia) e apoiando a substituio
da internao em hospital psiquitrico pela internao em hospital
geral. Paralelamente, foram institudas e efetivamente observadas regras
mais rgidas para o funcionamento dos hospitais psiquitricos pblicos
e contratados.
Em novembro de 1991, a portaria 189 do Ministrio da Sade institua
no plano nacional, no rol dos .procedimentos. e dispositivos de ateno
em sade mental custeados por verba pblica, a figura dos Ncleos e
Centros de Ateno Psicossocial. A importncia desse ato est em que,
at ento, no havia, no arcabouo normativo, a possibilidade de
remunerao e incentivo pblicos a outras modalidades de assistncia
que no as tradicionais (internao e ambulatrio de consultas). Em

janeiro de 1992, a portaria 224 do Ministrio da Sade aperfeioou a


regulamentao dos Caps e Naps e tipificou as unidades fundamentais
da rede como um todo.
A portaria 224 divide o atendimento em sade mental em dois
grandes grupos de atendimento, o hospitalar e o ambulatorial. O
atendimento hospitalar compreende a internao e a semi-internao,
esta ltima na forma dos hospitais-dia (.recurso intermedirio entre a
internao e o ambulatrio ... visando substituir a internao integral ...
pelo mximo de 45 dias corridos.). O atendimento ambulatorial
compreende o ambulatrio propriamente dito (na acepo tradicional)
e os Caps e Naps, considerados ambulatoriais em sentido amplo,
42 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

medida que no-hospitalares, mas distintos do ambulatrio como


estrutura especfica.
Os Naps e Caps so definidos como .unidades de sade locais/
regionais que contam com populao adscrita pelo nvel local e que
oferecem atendimento de cuidados intermedirios entre o regime
ambulatorial e a internao hospitalar em um ou dois turnos de quatro
horas, por equipe multiprofissional.. Pela regulamentao legal, devem
oferecer os seguintes atendimentos: individual; grupos (psicoterapia,
grupo operativo, oficina teraputica, atividades socioterpicas, entre
outras); visitas domiciliares; atendimento famlia e .atividades
comunitrias enfocando a integrao do doente mental na comunidade
e sua insero social. (Ministrio da Sade/Brasil, 1994).
Da regulamentao ministerial, importa chamar a ateno para o
seguinte: embora pertenam ao grupo do atendimento ambulatorial,
os Caps e Naps so estruturas especficas, diferentes do ambulatrio
stricto sensu; embora os hospitais-dia tenham sido os precursores
histricos dos Caps, a expresso hospital-dia passa a designar uma
estrutura propriamente hospitalar, de semi-internao, com durao
mxima de 45 dias, podendo-se deduzir que ela visa a oferecer
atendimento intensivo em perodos mais agudos, para evitar internao,
ou em sadas de internao, como estrutura de passagem.
Em discusses sobre o tema nos fruns especializados, o coordenador
de Sade Mental poca da regulamentao, dr. Domingos Svio,
mais de uma vez esclareceu que a distino dos Caps e Naps com
relao aos hospitais-dia obedeceu sobretudo a razes de financiamento,
visando a viabilizar o direcionamento dos recursos pblicos para as
novas estruturas no pertencentes ao universo hospitalar, reaproveitandose
uma antiga nomenclatura para designar um recurso intermedirio,
de semi-internao, ainda pouco freqente na rede.
preciso, portanto, ler a regulamentao segundo uma anlise que
v alm da nomenclatura e procure entender o que efetivamente est
querendo se implementar ou garantir. Nos dois aspectos anteriormente
mencionados, a portaria tenta regulamentar e incentivar uma tendncia
j existente: os Caps e Naps so estruturas cuja fundamentao tcnica
e terica se fez em torno de estabelecer sua especificidade tanto com
relao ao ambulatrio (pelas razes que j vimos) quanto com referncia
ao hospital-dia (pelo carter no-hospitalar que se quer dar assistncia,
na recusa do modelo biomdico, sintomatolgico etc.). No entanto,
importante assinalar que, na histria recente da reforma, muitos servios
que j trabalhavam em regime de atendimento dirio e denominavamse
hospitais-dia vo se consolidando como servios de cuidado ampliado,

na perspectiva dos Caps.


Assim, na situao atual da assistncia psiquitrica brasileira, sob
a designao hospital-dia podemos encontrar tanto estruturas asilovicinais
quanto as estruturas de semi-internao descritas na portaria
e, ainda, estruturas que atendem plenamente aos requisitos de
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 43
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

substituio asilar. Tanto que, nas estatsticas da substituio do


manicmio no Brasil, Caps e Naps so contabilizados junto com
hospitais-dia, centros de ateno diria (CAD), centros de convivncia
etc.
Um terceiro aspecto da portaria deve ser observado: na
regulamentao legal, Caps e Naps no se distinguem um do outro.
No essa, porm, a realidade concreta da reforma, que j constitui
uma pequena tradio. Como vimos, os Naps surgiram no Programa
de Sade Mental de Santos, encarregados de responder de forma plena
pela demanda de sade mental da regio de referncia. Por isso, de
sua estrutura e funcionamento foi exigida uma alta capacidade de
resoluo em termos de atendimentos externos, articulao com outros
dispositivos e atendimento emergncia. Assim, os Naps tm inclusive
funcionamento de emergncia durante 24 horas e uma estrutura mnima
de leitos. Alm disso, no se trabalha com uma limitao numrica de
clientela, j que devem-se atender, ou ao menos dar algum
encaminhamento,
virtualmente a todas as demandas em sade mental do territrio
de referncia.
J os Caps tendem a ser regionalizados em termos da adscrio da
clientela, embora eles sejam desobrigados a apresentar a mesma
capacidade de resoluo para as emergncias e a dar conta da totalidade
da demanda de sade mental . em geral limitando o atendimento
clientela inscrita no servio e s triagens, com funcionamento diurno e
restrito aos dias teis e sem leitos de internao ou acolhimento-noite.
Assim, o funcionamento ordinrio dos Caps pode ser semelhante ao
dos Naps, mas a inexistncia de leitos, de atendimento de 24 horas e
de uma definio mais firme quanto sua funo perante o territrio
implica diferenas significativas.
Como resultado da poltica de incentivo s unidades abertas e de
imposio de regras e limites internao hospitalar, em cinco anos, 57
hospitais psiquitricos foram fechados (nove pblicos e 48 contratados),
com o total de hospitais psiquitricos diminuindo de 313 (54 pblicos
e 259 contratados) para 256 (45 pblicos e 211 contratados). O nmero
de leitos em hospitais psiquitricos caiu de 85 mil para 62 mil, em
nmeros aproximados, dos quais cerca de 20% pblicos e 80%
contratados (Alves, op. cit.).
diferena de outras reas de sade, na psiquiatria, a diminuio
do nmero de leitos e hospitais um ndice positivo . desde que
acompanhado pela criao de alternativas de assistncia. As anlises
existentes convergem ao apontar que o processo em curso no pas no
consiste em um desmantelamento da rede hospitalar, mas na sua
transformao para alternativas no hospitalares (Alves, op. cit.). Na
primeira metade da dcada de 1990, foram inaugurados quase cem
servios de ateno diria: em abril de 1996, os dados disponveis
registravam 106 servios de ateno diria, sendo que este tipo de
servio praticamente inexistia seis anos antes. Na ocasio, considerava44
Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro

FERNANDO TENRIO

se que a substituio asilar vinha acontecendo .de maneira inequvoca


e regular no Brasil nos ltimos dez anos., e que se podia esperar
uma acelerao do processo (Delgado, 1997a, p. 9). De fato, o
ritmo foi mantido na segunda metade da dcada at os dias atuais:
em setembro de 2001, na Conferncia Municipal de Sade do Rio
de Janeiro, o coordenador de Sade Mental do Ministrio da Sade,
Pedro Gabriel Delgado, divulgava a existncia de 275 servios dessa
natureza no pas.
preciso, porm, analisar os nmeros luz da necessidade do
sistema pblico de sade. Como no se trata da mera expanso de um
modelo de assistncia, mas da criao de um novo modelo, com
mudana de paradigmas e profunda ampliao do escopo e do rol
de procedimentos mobilizados no cuidado, a estimao das
necessidades tem sido reajustada ao longo do processo. Em 1997,
Delgado observava que a reduo de leitos . altamente positiva
. vinha sendo acompanhada de uma taxa de criao de Caps e
Naps insuficiente quando comparada com as necessidades projetadas.
Tomando como referncia, para fins de ilustrao, o parmetro de
Santos, em que um Naps relaciona-se a uma populao de 85 mil a
cem mil habitantes da regio, Delgado (1997b) afirmava que nosso
pas deveria chegar a uma rede de ateno psicossocial com cerca de
1.600 servios. Em 2001, j na condio de coordenador nacional de
Sade Mental, ao mesmo tempo que anunciava a existncia de 275
servios-dia, Delgado redimensionava o quantitativo necessrio de Caps
e Naps, estimando a necessidade do pas em 750 servios dessa natureza.
O redimensionamento coincide com o parmetro adotado pelo
Instituto Franco Basaglia (organizao no-governamental que presta
apoio tcnico ao Programa de Caps do municpio do Rio de Janeiro),
citando normas internacionais, de um Caps para cada 250 mil habitantes.
Considerando a rede como um todo, para alm dos Caps e Naps,
Delgado informava que, segundo dados epidemiolgicos, 3% da
populao exigem cuidados contnuos em sade mental (isto ,
considerando aqueles que no chegam a precisar de um Caps, mas
devem seguir tratamento regular em algum dispositivo, como o
ambulatrio de consultas, por exemplo). No caso brasileiro, isso
representa de cinco a seis milhes de pessoas. Segundo Delgado, em
setembro de 2001, o Ministrio da Sade estima em apenas quinhentos
mil o nmero de pessoas assistidas por cuidados contnuos por parte
do sistema pblico de sade mental.
Em resumo, h muito por fazer e o desafio duplo, medida que
consiste em estender a cobertura em sade, visando a promover o acesso
universal, e ao mesmo tempo inverter a lgica do modelo assistencial.
Os nmeros, porm, no so ruins. Ainda que se esteja longe de
superar a prevalncia do hospital de internao, o processo caminha
de maneira consistente, vigorosa e promissora (Alves, op. cit., p. 23).
O balano no s da ltima dcada, como do movimento como um
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 45
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

todo, desde o seu incio, h pouco mais de vinte anos, altamente


positivo. Deve ser comemorado e servir de estmulo para mais e
novos esforos.
Amostra da fertilidade e da riqueza do processo de criao de
novas modalidades de cuidado em todo o pas so as publicaes
que, sem pretenses exaustivas, veiculam a apresentao de novos

servios (entre outras, Pitta, 1996; Venancio et alii, 1997; Instituto


de Psiquiatria da UFRJ, 1999). guisa de ilustrao, citemos a situao
do estado do Cear, relatada na compilao organizada por Pitta:
entre 1991 e 1996, cinco Caps foram criados, em diversas cidades
do estado. A cidade cujos resultados esto registrados de forma mais
sistemtica Quixad. Sem estrutura de internao na prpria cidade,
a Secretaria Municipal de Sade encaminhava para Fortaleza uma
mdia de duas internaes psiquitricas por ms. Desde a
implantao do Caps, a mdia foi reduzida para uma internao a
cada oito meses, e o artigo registra que situaes de emergncia
tm sido manejadas resolutamente, inclusive nas prprias residncias,
por meio de visitas domiciliares. Um dado clnico muito significativo
em termos de sade pblica, e para alm da reforma psiquitrica,
diz respeito dispensao de tranqilizantes e indutores do sono,
que, com o Caps, baixou de 4.500 para 1.500 comprimidos/ms, a
despeito do aumento do nmero de pacientes atendidos (Sampaio
et al., 1996).
importante mencionar dois outros aspectos da situao nacional.
O primeiro deles o incentivo aos leitos psiquitricos em hospitais
gerais, em substituio internao no hospital psiquitrico. Ainda que
contenham aspectos problemticos do ponto de vista da reforma
(sobretudo a arquitetura mdico-hospitalar), os leitos psiquitricos em
hospital geral costumam representar uma tendncia de diminuio do
tempo de permanncia e, sobretudo, tm o sentido maior de romper
com a cultura segundo a qual lugar de louco no hospcio. No entanto,
se j foram consideradas em dado momento um elemento estratgico
das transformaes da assistncia, as unidades psiquitricas em hospital
geral so vistas, hoje, como desempenhando um papel mais modesto,
qual seja, o de compor uma espcie de retaguarda hospitalar para a
rede de ateno psicossocial (na qual Caps e Naps tm o papel estratgico
central).
Um ltimo ponto diz respeito participao da sociedade no
processo da reforma e ampliao dos setores nele envolvidos.
Neste aspecto, a II Conferncia Nacional de Sade Mental, realizada
em 1992, um marco histrico da reforma psiquitrica brasileira. A
intensa participao dos segmentos sociais envolvidos na questo
da sade mental deixa-se ver no fato de que 20% dos delegados
conferncia eram representantes dos usurios dos servios (pacientes)
e de seus familiares. O relatrio final da conferncia foi publicado
pelo Ministrio da Sade e adotado como diretriz oficial para a
46 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

reestruturao da ateno em sade mental no Brasil. So


estabelecidos ali dois marcos conceituais: ateno integral e cidadania.
Segundo essa referncia, so desenvolvidos o tema dos direitos e
da legislao e a questo do modelo e da rede de ateno na
perspectiva da municipalizao.
As recomendaes gerais sobre o modelo de ateno propunham a
adoo dos conceitos de territrio e responsabilidade como forma de
.ruptura com o modelo hospitalocntrico. e de garantir .o direito dos
usurios assistncia e recusa ao tratamento, bem como a obrigao
do servio em no abandon-los prpria sorte. (Ministrio da Sade/
Brasil, 1994, p. 22). O relatrio pedia ainda a implementao de
programas de ateno em sade mental na perspectiva da

municipalizao, j prevista em lei.


Se a superao da trajetria sanitarista deu-se pela percepo de
que a perspectiva macroadministrativa tinha pequeno efeito tanto
na representao social da loucura quanto no ato de sade
propriamente dito, um dos xitos da atual gesto das polticas em
sade mental o fato de se ter conseguido que o redirecionamento
do financiamento pblico e o maior controle sobre o funcionamento
dos hospitais tenham um efeito sobre o ato de sade, seja pela
limitao dos abusos, seja pela implementao de servios de novo
tipo. ainda relevante que a ao oficial no se tenha feito
margem da incorporao dos atores sociais, mas, ao contrrio, em
sintonia com estes novos protagonistas (cuja participao, diga-se,
jamais dependeu da iniciativa oficial, ainda que venha sendo
incentivada pelos atuais gestores).
Pode-se dizer que o avano vigoroso e consistente da reforma
psiquitrica brasileira na dcada de 1990 prossegue nos primeiros anos
da presente dcada, inclusive com a aprovao da Lei de Sade Mental,
em abril de 2001. Antes de discuti-la, porm, vejamos as linhas gerais
do processo de reestruturao da assistncia no municpio do Rio de
Janeiro, que teve incio em 1995.
A reestruturao da assistncia no Rio de Janeiro
Em setembro de 1995, a Secretaria Municipal de Sade do Rio de
Janeiro (SMS) assumiu a gesto do SUS na cidade. Segundo publicao
da Secretaria (SMS, 1997), trs pontos organizam, desde ento, a
reestruturao em curso da assistncia em sade mental no municpio:
o controle da rede hospitalar existente, a reorganizao e qualificao
da rede ambulatorial e, principalmente, o programa de implantao de
uma rede de Caps regionalizada.
O acompanhamento da rede hospitalar pela SMS comeou dois
anos antes, em 1993, mas j no comeo da dcada de 1980, o antigo
Inamps tomara uma medida importante na viabilizao de uma gerncia
pblica do setor: o controle da entrada para a internao na rede, que
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 47
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

passaria a se dar exclusivamente pelos .plos de internao., ento


criados para funcionar nas unidades pblicas, distribudos por reas
de planejamento.
Como j foi dito, uma marca do sistema de internaes psiquitricas
pblicas no Brasil o fato de elas no acontecerem apenas nos
hospitais pblicos propriamente ditos, mas em instituies privadas
que so remuneradas pelo setor pblico para oferecerem internao
populao atendida a expensas do SUS. Dos cerca de 62 mil leitos
em hospitais psiquitricos mantidos pelo SUS em 1996,
aproximadamente cinqenta mil (80%) eram leitos contratados em
instituies privadas. Para 45 hospitais pblicos, havia 211 contratados.
A maioria dessas clnicas tem como nica fonte de receita as verbas
pblicas, que s se lhe so destinadas como pagamento de internaes.
Em uma rea da medicina em que a indicao da internao
raramente cabal, .cientificamente indiscutvel., mas, ao contrrio,
depende em larga medida da aposta do profissional responsvel
pelo ato de sade, tal situao desempenha papel importante na
confluncia de foras de diversas naturezas, que induzem internao.
O sistema e a mentalidade vigentes estavam organizados em torno
da internao (e da internao prolongada), as empresas hospitalares

auferiam benefcios financeiros significativos com as internaes


(sua nica fonte de lucro) e havia total falta de controle por parte do
Estado . tem-se a um verdadeiro empuxo internao, e pode-se
perceber por que o sistema veio a ser chamado de indstria da
loucura. Documento do Inamps, de 1983 . j citado anteriormente
. apontava o .sinergismo que ocorre entre o modelo assistencial
prevalente (asilar), a modalidade da contratao dos servios no
setor privado e a baixa eficincia do sistema de controle. (Leal, op.
cit., p. 12).
A iniciativa de fazer passar as internaes pelo controle pblico
destes plos configurou .um esboo de gerncia daquilo que parecia
ingerencivel. (Delgado, 1997a, p. 41). O monitoramento das guias de
internao permitiu a reduo do nmero de internaes abusivas
(tecnicamente no indicadas), um mapeamento mnimo do fluxo de
pacientes em termos de identificao, caractersticas clnicas e domiclio
e um incio de racionalizao da distribuio geogrfica dos servios.
Os atuais gestores da Sade Mental no municpio do Rio de Janeiro
observam que, embora tenha tido pequena eficcia em termos de
planejamento, a iniciativa representou um .controle da porta de entrada
do sistema hospitalar. e .possibilitou a reduo das internaes.
(Fagundes et al., 1997, p. 30). No entanto, a escassez ou mesmo
inexistncia de servios que no fossem de internao no permitiu
que o quadro geral da assistncia mudasse.
No mesmo ano em que assumia a gesto do SUS (1995), a SMS
realizou, com o apoio do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ) e da Escola Nacional de Sade Pblica da
48 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

Fundao Oswaldo Cruz, o primeiro Censo da Populao de Internos


nos Hospitais Psiquitricos da cidade. O censo teve como objetivo
levantar o perfil clnico e socioeconmico desta populao, para subsidiar
o planejamento para alocao de servios no manicomiais, alm,
claro, de representar uma iniciativa de controle sobre a assistncia
prestada na rede hospitalar, sobretudo a conveniada. Foram recenseados
todos os pacientes internados a expensas do SUS no municpio na data
de referncia de 24.10.1995, em um total de 3.235. No foram includos
os pouco mais de mil pacientes de longa permanncia institucional
que residem nos antigos pavilhes da Colnia Juliano Moreira desde
que as internaes foram ali suspensas, em 1982, e que haviam sido
recenseados anos antes.
O censo abrangeu dados socioeconmicos (como situao laborativa,
situao conjugal, fonte de renda, condies de moradia etc.), dados
clnicos (diagnstico atual, outros diagnsticos encontrados no
pronturio, medicao de que faz uso, nmero de internaes etc.) e
dados que dizem respeito qualidade do cuidado oferecido (como
a distncia entre a ltima prescrio medicamentosa e o dia de
referncia do censo, ou a participao do paciente em tratamentos
no psiquitricos stricto sensu, como terapia ocupacional, servio
social, atendimento em psicologia, fisioterapia, entre outros) (para
uma exposio mais completa sobre o censo, ver Tenrio, 1996;
Fagundes et al., op. cit).
Alm da coleta dos dados quantitativos, os pesquisadores fizeram
dirios de campo que subsidiaram a elaborao de um relatrio
qualitativo sobre cada uma das vinte instituies visitadas. Pela gravidade

da situao descrita, os relatrios referentes s clnicas Amendoeiras,


Monte Alegre, Doutor Eiras e Humait foram tornados pblicos
imediatamente. Registrando o horror das clnicas de internao, esses
relatrios acabaram por produzir um fato poltico importante da histria
recente da assistncia psiquitrica no Rio de Janeiro: quando, meses
depois do censo, 98 pacientes da Clnica (geritrica) Santa Genoveva
morreram em conseqncia das condies insalubres do local, os quatro
relatrios principais foram divulgados pelo Sindicato dos Mdicos do
Rio de Janeiro e tiveram ampla repercusso na imprensa.
Embora no fosse psiquitrica e no tivesse sido recenseada, a
Clnica Santa Genoveva pertencia a Eduardo Spndola, tambm
proprietrio da Casa de Sade Humait, instituio apontada como
uma das mais graves situaes encontradas pelo censo. Em 5 de junho
de 1996, o Jornal do Brasil (7.8.1996) publicava em manchete de primeira
pgina: .Relatrio aponta violncia em clnicas psiquitricas do Rio..
Na pgina interna, a matria tinha como manchete .Relatrio mostra
o inferno., seguida do subttulo: .Censo encomendado pela SMS
aponta o descaso com que as clnicas tratam os deficientes mentais.,
e citava trechos dos relatrios da Humait, Amendoeiras e Monte
Alegre.
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 49
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

A discusso sobre a assistncia psiquitrica foi destaque dos jornais


durante semanas, e o Jornal do Brasil (7.6.1996) chegou a publicar
editorial com o ttulo .Seqestros oficiais., falando em privatizao
do dinheiro pblico e abordando os laos polticos que sustentam o
sistema, como, por exemplo, o fato de que os donos de hospitais
so a terceira maior fonte de recursos de financiamento das
campanhas eleitorais, depois dos bancos e das empreiteiras. Como
desdobramento direto ou indireto daquela fiscalizao, a Clnica
Monte Alegre foi fechada, e as clnicas Casa de Sade Doutor Eiras
(Botafogo) e Casa de Sade Humait no recebem, hoje, pacientes
do SUS.
Quanto aos aspectos quantitativos, os gestores da sade mental
no municpio destacam que os dados relativos situao social,
familiar e previdenciria contradizem a idia de que a clientela
internada no dispe de laos familiares e possibilidade de suporte
social (informao importante para qualquer plano de diminuir a
hospitalizao): pesquisa em pronturios constatou que 63% dos
pacientes internados recebiam visitas durante a internao; indagados,
70% disseram que contam com seus familiares; finalmente, embora
47% no disponham de qualquer vnculo previdencirio, 37%
percebem renda prpria e 29,6% contam com suporte financeiro da
famlia (Fagundes et al., op. cit., pp. 31-3).
Quanto assistncia propriamente dita, percebe-se alta taxa de
reinternaes, e uma constatao chocante: embora 99% das instituies
estejam credenciadas no SUS como dispondo de psiclogos, assistentes
sociais, terapeutas ocupacionais, enfermeiros, clnicos e/ou
fisioterapeutas, 61% dos pacientes internados no recebem outro tipo
de atendimento que no a consulta psiquitrica stricto sensu. Com
vistas reestruturao da rede, so mais importantes as indicaes de
que em geral no h tratamento ambulatorial subseqente, e que 56%
dos pacientes internados na ocasio do censo faziam da internao o
seu nico tratamento. Simplesmente, no seguem tratamento quando

saem de internao.
Em resumo, o censo deu nmeros insuficincia do sistema
hospitalambulat
rio para o atendimento continuado clientela psiquitrica
grave e forneceu um mapa das necessidades da rede, fundamentando,
enfim, a reestruturao da assistncia no Rio de Janeiro.
Esta reestruturao teve como principal pilar a implantao dos
Centros de Ateno Psicossocial (Caps). As caractersticas bsicas destas
estruturas j foram mencionadas: devem oferecer condies que
inexistem nos ambulatrios, no sentido de uma ateno diria e integral;
devem ser regionalizados e oferecer um tratamento dito comunitrio
ou .territorializado., isto , que no retire o paciente de seus vnculos
sociais e baseie-se no apenas nos recursos da instituio mas nos
recursos comunitrios; devem oferecer possibilidades expressivas,
relacionais, de atividades e de convivncia diversificadas; e devem
50 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

incorporar ao teraputica iniciativas de ajuda concreta existncia


global do paciente antes tidas como .extraclnicas.. diferena dos
Naps, e em consonncia com a situao nacional, os Caps do Rio de
Janeiro no oferecem atendimento 24 horas nem leitos de permanncia.
A inaugurao do primeiro Caps da rede municipal no Rio de
Janeiro deu-se em 1996. Desde ento, foram inaugurados, no total,
seis Caps de adultos e dois infanto-juvenis. Cada unidade tem
abrangncia territorial regionalizada e dever ser responsvel,
paulatinamente, pelo atendimento de at 150 pacientes e suas
famlias. A Gerncia de Sade Mental da SMS informava, em 1997,
que se pretendia criar pelo menos um Caps em cada uma das dez
reas de planejamento da cidade, atendendo-se, a mdio prazo,
pelo menos mil pacientes (Fagundes et al., op. cit., p. 33). Alm
dos Caps inaugurados, foram integrados gesto da SMS os servios
de ateno diria das duas grandes unidades municipalizadas em
2000, o Instituto Philippe Pinel e o Centro Psiquitrico Pedro II
(agora Instituto Municipal de Assistncia Sade Nise da Silveira).
Dados de julho de 2001 contabilizam cerca de novecentos pacientes
em tratamento no total dos seis Caps de adultos inaugurados, mais 350
nos servios municipalizados, totalizando 1.250 pacientes adultos
atendidos, junto com seus familiares, no Programa de Caps. Deve-se
mencionar ainda a existncia no municpio de servios-dia que
funcionam na rede pblica, porm fora da gesto direta da Secretaria
Municipal de Sade: os do Ipub-UFRJ e da Universidade do Estado do
Rio de Janeiro (Uerj), universitrios; e o do Centro Psiquitrico Rio de
Janeiro, ligado Secretaria Estadual de Sade. No total, so 16 servios
de ateno diria pblicos funcionando no municpio: 12 de adultos e
quatro infanto-juvenis.
Como se v, o nmero total de pacientes atendidos j supera o
planejamento inicial, mas duas observaes devem ser feitas: a
distribuio dos servios na cidade no contempla a regionalizao
almejada, havendo concentrao desproporcional s necessidades de
cada rea de planejamento; alm disso, podemos supor que o
planejamento inicial levava em conta, lado a lado com o ideal almejado,
as possibilidades efetivas do poder pblico municipal, no abarcando
obrigatoriamente, a curto prazo, a necessidade real.
O Programa de Caps do municpio pode ser considerado bemsucedido

at o momento, no d mostras de que recuar e j permite


algumas reflexes visando ao seu aperfeioamento. Os Caps do Rio, de
modo geral, no trabalham com a exigncia de responsabilidade plena
perante o territrio (que, como vimos, caracteriza os Naps), mas em
termos de .clientela eletiva. e .no eletiva. (indicada para os Caps
versus indicada para outros servios) e com um limite mximo de
vagas. No entanto, a experincia concreta desses primeiros anos
tem levado os Caps condio de servio global de referncia
indiscriminada de sade mental em suas regies.
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 51
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

Abordando, por exemplo, a implantao dos Caps na perspectiva


da regionalizao da assistncia, Fagundes (1999, p. 34 e s.) observa
que a precariedade da assistncia em sade mental em muitas regies
da cidade tem feito convergir para os Caps todo tipo de demanda. No
perodo de janeiro a julho de 1997, o Caps de Campo Grande, por
exemplo, atendeu a 424 demandas. Apenas seis resultaram em
internao, e 42 pacientes foram recebidos para tratamento regular na
unidade. O Caps de Santa Cruz atendeu a trezentas pessoas no perodo
de maro a julho de 1997, sendo 59 pronto-atendimentos de crise, dos
quais resultaram apenas duas internaes.
Esses dados indicam que os Caps esto tendo de se haver com o
agenciamento de uma demanda espontnea para a qual esse tipo de
unidade no foi concebida ( diferena dos Naps, que j foram
concebidos para assumir responsabilidade integral no territrio). Mas
indicam tambm que, premidos por essa exigncia, os Caps assumiram
um papel na reorganizao da rede em suas regies e esto conseguindo
deter o empuxo internao que caracteriza ainda hoje a assistncia
psiquitrica brasileira. O mais importante, porm, o fato de que esses
dados indicam um caminho, o da redefinio institucional dos Caps,
no sentido de assumirem formalmente a responsabilidade plena perante
o territrio.
A Lei de Sade Mental e as perspectivas atuais
Antes mesmo da demorada aprovao da lei nacional (a Lei da
Sade Mental), sete estados e o Distrito Federal j haviam aprovado leis
que previam a substituio progressiva da assistncia em hospital
psiquitrico de internao pelo tratamento em outros dispositivos e
servios, e o Ministrio da Sade editara 11 portarias que, em seu
conjunto, constituem um arcabouo normativo importante, tanto para
o controle dos hospitais psiquitricos em funcionamento no pas (tendose
produzido, inclusive, o fechamento de um nmero significativo
deles, por no cumprimento das condies mnimas estabelecidas pelo
ministrio), quanto para o incentivo criao de dispositivos de novo
tipo, que dependiam de uma nova sistemtica de financiamento pblico
(Ministrio da Sade/Brasil, 2000).
Do arcabouo normativo, alm das portarias que deram existncia
institucional aos Caps e Naps, j citadas anteriormente, destacam-se
duas mais recentes, que instituem os .servios residenciais teraputicos.
(106 e 1.220, ambas de 2000). Os servios residenciais teraputicos so
casas inseridas preferencialmente na comunidade, destinadas a cuidar
e servir de moradia para os pacientes .egressos de internaes
psiquitricas de longa permanncia, que no possuam suporte social
e laos familiares. (portaria 106), a fim de viabilizar sua reinsero
social. Servem a pessoas que, por terem vivido anos ou dcadas

internadas, transformaram-se em moradores de hospital, perderam


52 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

seus laos sociais e familiares e tornaram-se dependentes de uma


instituio asilar.
Trata-se a de permitir que essas pessoas tenham uma moradia
assistida, porm fora do ambiente hospitalar, com arquitetura, espao
fsico e mobilirio adequados a uma casa, e que elas sejam
acompanhadas em seu processo de reabilitao psicossocial. A
portaria ataca ainda o fato de que os interesses da empresa hospitalar
privada, em geral, so incompatveis com a .desospitalizao., ao
obrigar que os servios de residncia teraputica sejam
.exclusivamente de natureza pblica., com uma ressalva para o
setor nogovernamental .sem fins lucrativos..
Alm de ser um instrumento efetivo de recuperao de cidadania,
a portaria faz deste resgate um operador da substituio asilar, uma vez
que prev que .a cada transferncia de paciente do hospital especializado
para o servio de residncia teraputica, deve-se reduzir ou descredenciar
do SUS igual nmero de leitos naquele hospital., realocando-se o
recurso correspondente. Neste ltimo ponto, a portaria emblemtica
e instrutiva quanto lgica que deve guiar a substituio asilar: no se
trata de .fechar leitos. ou eliminar recursos, mas de substitu-los por
outros dispositivos, melhores; no se trata de diminuir o cuidado, mas
de melhor-lo . na portaria, o fechamento do leito se d depois e
como conseqncia da implementao da vaga em residncia
teraputica.
Em 6 de abril de 2001, como j foi mencionado, o presidente da
Repblica sancionou a Lei de Sade Mental (lei 10.216), aprovada
pelo Congresso Nacional semanas antes. 1 A aprovao da lei
aconteceu depois de decorridos 12 anos da apresentao, pelo
deputado Paulo Delgado, do projeto de lei original. Nesse perodo,
o texto sofreu inmeras mudanas . que o amenizaram, verdade,
mas que produziram, assim mesmo, uma lei progressista. Embora
no tenha o impulso extraordinrio que o texto original significaria,
deve-se considerar que ela representa uma vitria importante,
podendo ser um dispositivo efetivo de transformao da assistncia
e da condio do paciente psiquitrico no pas.
O maior obstculo concreto reforma, ainda hoje, o crescimento
desordenado da oferta de internaes psiquitricas gratuitas, sobretudo
pelo setor contratado, medida que elas cristalizam um sistema
manicmio-dependente. Nessa perspectiva, a fora deste modelo (fora
tcnica, cultural, econmica e poltica) exige a imposio de limites
claros sua reproduo. Grosso modo, a progressiva extino dos
manicmios no Brasil depender de duas variveis interdependentes:
a criao de alternativas consistentes, isto , competentes e
duradouras; e a desconstruo do circuito manicmio-dependente.
O Projeto Paulo Delgado contemplava esses dois aspectos. A lei
agora em vigor no to firme em relao a nenhum deles, mas
estabelece uma inflexo positiva. No essencial, ela estabelece uma
Na cerimnia de
promulgao da lei,
em 6 de abril de 2001,
o presidente da
Repblica condecorou
com a Ordem do
Mrito Mdico os drs.
Davi Capistrano Filho
1

(post mortem) e
Domingos Svio
Nascimento Alves.
Ambos foram citados
neste artigo como
autores e referidos
como protagonistas do
processo da reforma
brasileira. Davi
Capistrano foi
Secretrio Municipal de
Sade e depois
prefeito de Santos, por
ocasio da
implementao do
Programa de Sade
Mental daquela cidade,
cujo pioneirismo e
importncia j foram
destacados. Domingos
Svio assumiu a
Coordenao de Sade
Mental do Ministrio
da Sade no ano de
1991 e liderou a
reviso da poltica de
financiamento pblico
e a implementao do
arcabouo normativo
(portarias e resolues)
que, antes mesmo da
aprovao da lei,
imprimiram nova
inflexo ao sistema de
sade mental no pas.
A data escolhida para a
assinatura da Lei
aproveitava a feliz
coincidncia de 7 de
abril ser o Dia Mundial
da Sade e, pela
primeira vez em meio
sculo, a Organizao
Mundial de Sade
(OMS) ter dedicado a
data e o ano Sade
Mental, com o lema
.cuidar sim, excluir
no.. A Domingos,
com quem tenho o
privilgio de conviver
na militncia da
reforma, e a Davi,
presto tambm minha
homenagem.
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 53
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

diretriz no asilar para o financiamento pblico e o ordenamento


jurdico da assistncia psiquitrica no pas. Embora a limitao da
internao situao em que os recursos extra-hospitalares se
mostrarem insuficientes tenha pouco efeito prtico, a lei estabelece
que o tratamento visar, .como finalidade permanente, a reinsero
social do paciente em seu meio. (art. 4o, 1o). Obriga ainda que o
tratamento em regime de internao contemple atendimento integral,
inclusive no-mdico e com atividades de lazer e ocupacionais (art.
4o, 2o), e probe a internao em .instituies com caractersticas
asilares., que define como aquelas .desprovidas dos recursos.
mencionados anteriormente (art. 4o, 3o). Isso representa um
instrumento de controle dos hospitais de internao.

No seu artigo 5o, a lei obriga a elaborao de .poltica especfica de


alta planejada e reabilitao psicossocial assistida. para o paciente .h
longo tempo institucionalizado. e para as situaes de .grave
dependncia institucional. (clientela que hoje lota os asilos). Neste
ponto, a lei faz aluso aos chamados .servios residenciais teraputicos.
de que j tratamos, moradias assistidas para aqueles que no podem
mais prescindir de um cuidado institucional mais ou menos permanente,
por fora de sua doena ou por sofrerem as conseqncias de internaes
asilares prolongadas. Isso nos faz ver que a lei apenas o ponto
culminante de um processo de normatizao da assistncia que vinha
sendo feito pelo Executivo atravs das portarias ministeriais e que
representa, em seu conjunto, o estrangulamento do modelo centrado
do hospital e a implementao progressiva da rede multiinstitucional
de ateno psicossocial que tornar prescindvel o manicmio.
Em um primeiro escrito sobre o assunto, Pedro Gabriel Delgado
(2001, p. 287) j indica algumas conseqncias imediatas (conseqncias
que podem e devem surgir, uma vez que a lei j est em vigor e no
precisa de regulamentao complementar). Destaco duas, dizendo
respeito aos direitos do paciente. A primeira a implementao, nas
emergncias psiquitricas, da exigncia de notificao ao Ministrio
Pblico Estadual das internaes involuntrias, isto , feitas sem o
consentimento do paciente. Isso representar maior controle sobre a
internao, visando a coibir as internaes desnecessrias e abusivas
. a internao psiquitrica decidida pelo mdico revelia do paciente
continua existindo, e isso importante enfatizar, pois os adversrios da
reforma acusam-na, entre outras coisas, de .acabar com as internaes.,
mas deixar de ser feita .ao largo dos dispositivos de defesa individual..
A segunda diz respeito regulao jurdica (civil e penal) da
loucura e vai alm do que est explicitamente referido no texto
legal. Embora no mencionem especificamente a questo da
capacidade civil, os dois primeiros artigos da lei tratam da defesa
dos direitos do paciente. Delgado prope que eles sirvam de mote
para que o Ministrio Pblico estenda questo da incapacidade
civil a necessidade de acompanhamento e fiscalizao. Para alm
54 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

das circunstncias em que a incapacidade civil do louco (a curatela)


buscada por razes inconfessveis (e facilmente conseguida),
hoje, mesmo nas situaes onde h boa-f, ela o caminho mais
comum para que o paciente consiga o benefcio previdencirio por
incapacidade laborativa. urgente, afirma Delgado (op. cit., p. 286),
.que (se) distinga com clareza e eficcia administrativa a incapacidade
laborativa da incapacidade civil..
Ainda acerca da regulamentao legal e normativa, quero destacar
o seguinte: a reforma psiquitrica tem sido feita no Brasil, ao longo
dos ltimos vinte anos, paralelamente tramitao da reviso
legislativa e sem dela depender para alcanar resultados j
significativos. Nas ltimas duas dcadas, deu-se uma nova direo
ao modelo assistencial e conseguiu-se estabelecer as bases de uma
nova maneira de tratar a doena mental, para alm inclusive do
universo psiquitrico. Falo em .direo. e em .bases. sabedor de que
a ateno psicossocial comunitria ainda no nem de longe a
realidade hegemnica na rede, mas insisto: a reforma caminhou
firme e promissora antes mesmo da aprovao da lei. A entrada em

vigor de uma lei de sade mental progressista representar um


novo impulso, uma mudana qualitativa, medida que pudermos
tirar dela as conseqncias necessrias.
Quando este artigo tiver sido publicado, provavelmente j se ter
realizado a III Conferncia Nacional de Sade Mental (prevista para
dezembro de 2001), visando a fundamentar e impulsionar a
transformao do modelo assistencial no sentido indicado pela lei.
Precedida de conferncias estaduais em todas as unidades da federao
e de diversas conferncias municipais ou regionais, e contando com
grande participao de profissionais, gestores, usurios e familiares,
a conferncia deve representar um passo frente em relao
anterior, de 1992. No se trata mais de propor um novo modelo,
mas de mostrar como tem sido possvel implement-lo e discutir o
que se deve fazer para, com o auxlio de uma lei nacional e da
renovada participao social, estend-lo ao conjunto da rede
assistencial no pas.
Concluso
Uma avaliao do processo aqui historiado, mesmo que interessada
em questionar seus aspectos eventualmente problemticos, deve partir
do reconhecimento de que a reforma psiquitrica brasileira um processo
positivo e at aqui bem-sucedido. Os fatos e as anlises apresentadas
ao longo do artigo demonstram que ela tem alcanado seus objetivos,
ainda que haja muito por fazer. guisa de concluso, portanto,
parece-me mais interessante acrescentar a esse julgamento uma
breve discusso sobre esses objetivos em si mesmos e sobre suas
implicaes na prtica psiquitrica e no lao social.
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A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

Foi citada anteriormente a afirmao de que mudar o tratamento


dado ao doente mental consiste em duas grandes aes: oferecer
uma rede de cuidados que ajude o paciente a viver na comunidade
e construir uma atitude nova da sociedade em relao ao doente
mental (Capistrano Filho, op. cit.). Aparentemente, h a dois planos:
um mais estritamente tcnico, da rede e das prticas de cuidados, e
outro mais amplo, dito cultural. A discriminao desses planos em
alguma medida necessria para que no se perca a especificidade
do que deve ser feito em cada frente de ao. Mas entendo que
eles so no fundo um mesmo plano, dizem respeito a um mesmo
fato: o agenciamento social da loucura. Vale dizer, mesmo a ao
tcnica mais especfica est animada pela questo de como agenciar
o pertencimento social do louco (no caso da reforma, de como
agenci-lo positivamente). Dessa dimenso ela extrai sua legitimidade
e nela encontra seu sentido.
A formulao que proponho no deve ser confundida com a
.denncia. de que a psiquiatria retira sua legitimidade no da cincia,
mas do mandato social de controlar sem arbtrio a desordem, nem
implica a adeso tese de que o essencial da reforma no a clnica,
mas a .ao social.. Penso que o essencial da reforma so as prticas de
cuidado destinadas aos loucos, visando manuteno do louco na
vida social e visando a que ele possa, nos constrangimentos impostos
por sua condio psquica, exercer-se como sujeito. A isso chamo de
clnica. E a clnica uma ao social.
O campo hoje multiprofissional da psiquiatria, fundado pelo gesto
inaugural de Pinel de se interessar pela lgica da loucura e propor para

ela uma teraputica, representa a relao sistemtica, no de tcnicos,


mas da sociedade com a loucura (relao que a reforma pretende
tornar mais inclusiva). A clnica, portanto, situa-se no rol das respostas
sociais loucura e tem a um lugar privilegiado, de possibilidade
singular de trabalho.
Concluo, assim, propondo que os processos apresentados e discutidos
neste artigo, que abrangem diferentes nveis, sejam colocados na seguinte
perspectiva: sempre esteve na base da psiquiatria a questo problemtica
do agenciamento social da loucura. Quando se fala em substituio
asilar, deve-se ter em mente que, h duzentos anos, a psiquiatria foi
inventada e instituda como aparato social encarregado de responder
ao problema da loucura. Desde ento, este problema, que antes batia
porta de outras instituies sociais, passou a bater porta da psiquiatria.
Na maior parte desses duzentos anos (a bem dizer, at hoje), a psiquiatria
respondeu a isso com a internao, manteve como resposta a mesma
prtica social anterior sua fundao e que lhe deu origem.
A reforma psiquitrica a tentativa de dar ao problema da loucura
uma outra resposta social, no asilar: evitar a internao como destino
e reduzi-la a um recurso eventualmente necessrio, agenciar o problema
social da loucura de modo a permitir ao louco manter-se, como se diz,
56 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

na sociedade. As razes pelas quais a psiquiatria no foi capaz de


oferecer essa outra resposta comeam no mandato social que a
legitima (o mandato de recluso dos loucos), passam pelos valores
culturais e sociais mais amplos de segregao da diferena, incluem
o carter refratrio ao lao social caracterstico da prpria psicose e
culminam na dificuldade tcnica e gerencial de promover com
eficcia e abrangncia essa outra resposta. De modo geral, a reforma
enfrenta com mais eficcia cada uma dessas dimenses.
A expresso .problema social da loucura. e a atribuio psicose
de um carter refratrio ao lao social no contm juzo de valor
nem engendram algum tipo de cinismo. A chamada loucura , para
o corpo social, um problema. Em certa medida, a loucura justamente
aquilo que aparece no corpo social como no redutvel a outras
categorias que tentam dar conta da diferena, dar conta do que
aparece como incomodamente dissonante. Pode-se mesmo dizer
que aquilo que aparece na cultura como diferena irredutvel
chamado de loucura . formulao que j nos faz perceber que a
pretenso de harmonizar loucura e sociedade problemtica em si
mesma.
A adeso aos valores da reforma, contra a segregao social da
loucura, no implica qualquer romantizao da loucura e no deve nos
impedir de reconhecer a tenso contida no binmio sociedade-loucura.
Reconhecer a a base de nosso trabalho um passo importante para
que possamos faz-lo com eficincia e para que possamos orientar
eticamente nossas aes. nessa tenso mesma que trabalhamos .
somos, nossa revelia ou no, agenciadores dessa tenso.
Quanto dificuldade tcnica e gerencial de viabilizar com eficcia
uma resposta inclusiva: a quantidade de procedimentos sociais acionados
em relao psicose permite ver que a resposta social que ela exige
est alm do que o modelo assistencial centrado no hospital pode
oferecer. Organizada em torno do hospital, e mais recentemente do
binmio hospital-ambulatrio, a psiquiatria no incide efetivamente

nas condies cotidianas de vida que empurram o paciente psiquitrico


grave para o asilamento progressivo. O grau de comprometimento da
capacidade concreta de vida social acarretado pela psicose grave exige
que seu tratamento, para alm de ser um manejo dos sintomas da
doena, seja um suporte existencial eficaz.
O sucesso da reforma . sua eficcia teraputica e seu apelo ideolgico
. reside em larga medida na percepo desse fato e na construo de
um amplo arcabouo de cuidados para sustentar a existncia de pacientes
que, sem isso, estavam condenados errncia ou hospitalizao
quase permanente. So criados servios capazes de ser uma referncia
institucional permanente de cuidados e de cuidados integrais. So
incorporados ao campo dos cuidados procedimentos e instituies tais
como trabalho protegido, residncias teraputicas, lazer assistido e
outras formas de interveno ampliada. constituda uma rede de
vol. 9(1):25-59, jan.-abr. 2002 57
A REFORMA PSIQUITRICA BRASILEIRA

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ateno psicossocial e a prpria idia de .ateno psicossocial. passa


a designar um novo paradigma de cuidados em sade mental que
afirma: tratar a psicose uma tarefa que diz respeito prpria
existncia do sujeito assistido.
Finalmente, para alm de promover um aperfeioamento tcnico
e institucional do tratamento em sade mental, a reforma psiquitrica
tem efeitos positivos tambm do ponto de vista da cidadania brasileira.
Movimentando-se no sentido contrrio ao da reduo das polticas

sociais do Estado, ela aponta para a construo de uma sociedade mais


inclusiva e para a recuperao do sentido pblico de nossas aes.
Trata-se, enfim, de uma transformao generosa e radical de algumas
das mais importantes instituies sociais de nosso tempo.
58 Histria, Cincias, Sade . Manguinhos, Rio de Janeiro
FERNANDO TENRIO

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