Analise de Confiabilidade

162 Produo, v. 17, n. 1, p. 162-185, Jan./Abr.
2007
Human reliability analysis through Bayesian networks:
an application in maintenance of transmission lines
Resumo
A anlise de confiabilidade humana (ACH) estuda a execuo das aes humanas em um determinado sistema, con-
siderando suas limitaes e os fatores que influenciam no seu desempenho. A literatura apresenta os modelos de
ACH de primeira e segunda gerao. Esses modelos apresentam algumas deficincias. Dentre elas, destacam-se
suposies irreais de independncia e simples representao binria de eventos. Diante disso, apresentam uma
grande dificuldade na modelagem das aes humanas. Este artigo mostra que modelar aes humanas por redes
Bayesianas (RBs) proporciona uma maior flexibilidade s variveis componentes de um determinado sistema, pois
alm de permitir uma representao mais realista da natureza dinmica da interface homem-sistema, tambm
representa a relao de dependncia entre eventos e entre fatores de desempenho. Neste artigo, utilizam-se RBs
para ACH em atividades de manuteno de linhas de transmisso.
Palavras-chave
Redes bayesianas, anlise de confiabilidade humana, fatores de desempenho.
Abstract
Human Reliability Analysis (HRA) has been used to study the execution of human actions and their interactions with
a system, taking into account its limitations and factors influencing the human performance. The HRA methods can
be categorized into the first and second generation models. These models present some shortcomings such as
unrealistic independence assumptions and simple binary representation of events. Therefore, they present a signifi-
cant deficiency in modeling human actions. In this paper it is described a methodology for modeling human actions
through Bayesian belief networks (BBN). The methodology provides a greater flexibility as not it only allows for a more
realistic representation of the dynamic nature of man-system, but also allows for representation of the relationship of
dependence among the events and performance shaping factors. This methodology is demonstrated in the context
of human reliability in activities of maintenance of transmission line.
Key words
Bayesian belief networks, human reliability analysis, performance shaping factors.
Anlise da confiabilidade humana via redes
Bayesianas: uma aplicao manuteno
de linhas de transmisso
ENRIQUE LPEZ DROGUETT
REGILDA DA COSTA SILVA MENZES
UFPE
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Produo, v. 17, n. 1, p. 162-185, Jan./Abr. 2007 163
Anlise da confiabilidade humana via redes Bayesianas: uma aplicao manuteno de linhas de transmisso
tambm podem causar interrupes no fornecimento de
energia eltrica. Dessa forma, torna-se extremamente
importante o desenvolvimento de uma metodologia para
ACH dessa atividade.
O artigo est assim organizado. Na prxima seo, este
artigo mostra as principais decincias dos modelos de
ACH tradicionais, justicando a ACH via RBs. Na seo
seguinte, so apresentadas as vantagens de se utilizar RBs
para ACH. Logo aps, prope-se uma metodologia siste-
mtica para ACH. Depois, utiliza-se a metodologia propos-
ta para modelagem das aes humanas em atividades de
manuteno de LTs. Por ltimo, avalia-se a conabilidade
humana atravs de uma anlise de curvas de utilidades e o
artigo conclui-se em seguida.
MODELOS DE ACH DE PRIMEIRA E SEGUNDA
GERAO
Os modelos de ACH apresentados na literatura podem ser
classicados em modelos de primeira e modelos de segunda
gerao.
Os modelos de primeira gerao mais citados na literatura
podem ser vistos na Tabela 1, onde esto listados com seus
respectivos autores e ano de publicao. As colunas mostram
outros autores que contriburam com algumas observaes
importantes sobre esses modelos (HOLLNAGEL, 1998).
Entre esses modelos, destaca-se a THERP, que pro-
vavelmente o mtodo mais conhecido entre os de primeira
gerao (HOLLNAGEL, 1998). A metodologia THERP
baseada em rvores de eventos. Cada n na rvore de even-
tos corresponde a uma ao em particular e as ramicaes
representam o erro ou sucesso do operador em executar
esta ao. Atravs do uso do banco de dados fornecido
pela THERP possvel estimar as probabilidades de erro e
sucesso de cada ao (um n na rvore de eventos). Poste-
riormente, as probabilidades so ajustadas com a nalidade
de considerar os FDs relevantes para um contexto especco
(HOLLNAGEL, 1998). Mediante as diculdades encon-
tradas em modelar aes humanas via rvores binrias de
eventos, tais como representar o contexto em que os eventos
ocorrem atravs de ns na rvore de eventos, este mtodo
no considera a dependncia entre eventos e entre FDs, o
que constitui sua principal decincia.
INTRODUO
De acordo com Swain & Guttmann (1983), conabilidade
humana a probabilidade de um procedimento ou tarefa ser
concludo com sucesso pelo operador ou equipe em qual-
quer estgio na operao de um sistema dentro do mnimo
tempo exigido (quando a dimenso do tempo relevante). A
anlise de conabilidade humana (ACH) estuda a execuo
das aes humanas em um determinado sistema, conside-
rando os fatores que inuenciam no seu desempenho, os
quais comumente evidenciam a incompatibilidade existente
entre as limitaes humanas e as condies impostas para
o trabalho. Exemplos desses fatores incluem restries de
tempo para executar uma atividade, carga de trabalho ex-
cessiva, treinamento inadequado do operador,
procedimentos mal elaborados, complexidade
da tarefa, entre outros.
A maioria dos mtodos de ACH leva em
considerao os fatores de desempenho (FDs)
atravs da especicao da probabilidade de
erro humano (PEH) como uma funo de
possveis valores assumidos por esses fatores.
Porm, as relaes de dependncia existentes
entre os FDs no so consideradas (HOLL-
NAGEL, 1998). Tais relaes incluem, por exemplo, a
inuncia que uma carga de trabalho excessiva exerce no
estresse de um indivduo, assim como a inuncia que a
organizao exerce na sua motivao. No considerar essas
relaes realizar uma ACH atravs de suposies irreais de
independncia, distanciando-se assim de uma representao
apropriada do comportamento humano. Contudo, os mtodos
de ACH tradicionais, classicados na literatura como modelos
de primeira e segunda gerao, realizam essas suposies
em grande parte devido diculdade encontrada em utilizar
rvores de eventos e rvores de falhas para ACH.
No entanto, como ser mostrado neste artigo, atravs de
redes Bayesianas (RBs) possvel contabilizar esses efeitos,
alm de possibilitar a modelagem das aes dos operadores
considerando a interao existente entre eles como, por
exemplo, a inuncia de um supervisor no desempenho dos
seus subordinados. Este artigo apresenta uma metodologia
baseada em RBs para ACH com aplicao na manuteno de
linhas de transmisso (LTs). Esta atividade consiste de inter-
venes em LTs para substituio de cadeias de isoladores.
Estes devem resistir s solicitaes eltricas e mecnicas que
lhes so impostas. Periodicamente, necessrio substitu-
los, uma vez que esto sujeitos a oxidao, o que compromete
suas caractersticas mecnicas e eltricas. Esta substituio
realizada por uma equipe de manuteno de LTs.
Assim como em qualquer outra atividade, a substituio
de isoladores est sujeita a erros humanos. Porm, erros
cometidos aqui, alm de exporem eletricistas a riscos,
A
ACH estuda a execuo das aes
humanas em um determinado sistema,
considerando os fatores que influenciam no
seu desempenho.
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Enrique Lpez Droguett; Regilda da Costa Silva Menzes
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Com o objetivo de superar essa decincia, surgiram os
modelos de ACH de segunda gerao. A Tabela 2 apresenta
esses modelos.
Dentre estes, destaca-se o CREAM, o qual apresenta uma
tentativa de quanticar mais explicitamente a inuncia
de fatores sobre o desempenho dos operrios atravs de
uma generalizao da rvore de eventos numa classica-
o policotmica. O CREAM, entretanto, no incorpora
explicitamente o tratamento de contextos dinmicos (KIM,
2001). Agregando-se a esta desvantagem a suposio de in-
dependncia entre eventos, tm-se as principais decincias
desse modelo.
Percebe-se, portanto, que modelar as causalidades exis-
tentes nas aes humanas tornou-se um grande desao para
ACH e, conseqentemente, torna-se necessrio o desen-
volvimento de uma metodologia para ACH que venha a
contornar essas decincias.
RBs NA ACH
Diante das crticas aos modelos de ACH tradicionais
surgem as expectativas quanto a mtodos futuros. Estas
podem ser encontradas em Mosleh e Chang (2004). A seguir
apresentam-se algumas das expectativas desses autores e
como a utilizao de RBs, na opinio dos autores deste ar-
tigo, pode contribuir na resoluo de cada uma delas [para
uma discusso sobre conceitos de RBs recomendam-se Pearl
(1988), Korb e Nicholson (2003), Firmino e Droguett (2004)
e Menzes et al. (2005)]:
1) Identicao de erros de maneira contextual e estimao de
probabilidades: RBs contextualizam o erro, tanto qualita-
tivamente, atravs dos causadores presentes vistos atravs
da estrutura grca, quanto quantitativamente, atravs do
clculo das probabilidades condicionais da rede;
2) Melhores modelos causais: RBs so, por denio, es-
truturas grcas que representam as relaes de causa e
efeito entre variveis;
3) Representao mais realista da natureza dinmica das
interaes homemsistema: RBs permitem representar a
dinmica das interaes, atravs da montagem de cenrios
na rede, e as relaes de causa e efeito pertencentes ao
contexto.
4) Capaz de ser aplicada em contextos diferentes: RBs so
uma grande ferramenta para analisar diferentes contextos.
Por exemplo, monitorar problemas operacionais atravs
de diagnsticos e prognsticos, possibilitando um melhor
Tabela 1: Modelos de 1 gerao.
KIRWAN(1994)
GERTMAN & BLACKMAN (1994)
SPURGIN & MOIENI(1991)
SWAIN (1989)

HANEY ET AL.(1989)
LUCAS (1988)
CM- Confusion Matrix (Potash et al., 1981) x x x x
OAT-Operator Action Trre (Wreathall, 1982) x x x x
STAHR-Socio-Technical Assessment of Human Reliability
(Phillips et al., 1983)
x x x x
THERP-Technique of Human Error Rate Prediction (Swain &
Guttman, 1983)
x x x x x
Expert estimation (Comer et al.,1984) x x x x
SLIM/MAUD-Success Likelihood Index Method/Mult-Atribbute
Utility Decomposition (Embrey et al., 1984)
x x x x x
HCR-Human Cognitive Reliability (Hannaman et al., 1984) x x x x x
MAPPS-Maintenance Personnel Performance Simulation
(Siegel et al., 1984)
x x x x
Fonte: HOLLNAGEL, E. Cognitive Reliability and Error Analysis Method. Elsevier Science: England, 1988, p. 124.
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entendimento sobre a relevncia dos FDs nos operadores,
permitindo assim a providncia de medidas que atenuem
os seus efeitos. Pode-se tambm solucionar problemas
gerenciais atravs do conhecimento prvio de fatores
decisivos, tais como uma melhor denio das qualidades
de um operador na contratao;
5) Melhor calibrao com eventos operacionais atuais:
atravs de RBs possvel atualizar o sistema realizando
inferncias subjetivas e empricas (recomenda-se Me-
nzes et al., 2005).
Percebe-se que as caractersticas de RBs parecem suprir
muitas das expectativas em relao a mtodos de ACH
futuros, demonstrando, assim, ser uma boa aproximao na
modelagem de erros humanos.
A seguir ser apresentada uma metodologia para ACH.
METODOLOGIA PARA A ANLISE DE
CONFIABILIDADE HUMANA (ACH)
A metodologia proposta de ACH est basicamente cen-
trada na identicao e construo de um modelo causal
via RB dinmica das etapas crticas de determinadas aes
humanas. Este modelo ento integrado com as RBs que
caracterizam as relaes causais entre os FDs relevantes
para diferentes tipos de erros humanos. A Figura 1 ilustra de
forma sistemtica as etapas envolvidas nesta metodologia.
Cada uma dessas etapas descrita a seguir:
Familiarizao com o procedimento: esta etapa cor-
responde obteno do conhecimento necessrio sobre o
procedimento que se deseja modelar. Este conhecimento
normalmente adquirido atravs de leitura de normas dis-
ponveis e observaes do procedimento na prtica. Nesta
etapa importante observar tambm o contexto, ou seja, as
condies ou circunstncias nas quais o procedimento ocor-
re. No contexto, so identicados os fatores de desempenho
(FDs), comumente chamados de performance shaping
factors (SWAIN; GUTTMANN,1983).
Construo da HTA: as informaes adquiridas na eta-
pa anterior, relacionadas ao procedimento, so descritas e or-
ganizadas atravs da HTA (Hierarchical Task analysis), que
um mtodo sistemtico usado para descrever e organizar as
tarefas que devero ser executadas no decorrer da realizao
de um trabalho (KIRWAN; AINSWORTH, 1992).
Tabela 2: Modelos de 2 gerao.
MODELOS DE ACH DE 2 GERAO REFERNCIAS
Cognitive Environment Simulator (CES) Woods et al. (1988), Hollnagel (1998)
Intention Event tree System (INTENT) Gertman et al. (1990; 1992), Hollnagel (1998)
Cognitive Event Tree System (COGENT) Gertman et al. (1992; 1993), Hollnagel (1998)
EPRI Project on Methods for Addressing Human in Safety
Analysis
Parry & Mosleh (1995), Hollnagel (1998)
Human Interaction Timeline (HITLINE) Macwan & Mosleh (1994), Hollnagel (1998)
A Technique for Human Error Analysis (ATHEANA)
Cooper et al. (1996), Hollnagel (1998)
Cognitive Reliability and Error Analysis Method (CREAM) Hollnagel (1998), Kim (2001)
Figura 1: Fluxograma da metodologia proposta.
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As etapas mencionadas acima compem a fase inicial de
um estudo de ACH, isto , coleta de informaes e anlise.
As prximas etapas correspondem anlise qualitativa das
informaes recebidas atravs da modelagem das aes
humanas via RBs.
Construo da RB dinmica referente s etapas re-
levantes da HTA: nesta etapa so identicadas as etapas
crticas da HTA em termos de riscos para o sistema. A partir
dessas etapas construda a RB dinmica da tarefa, a qual
representa as aes humanas atravs de cenrios distintos e
seqenciais, e permite uma visualizao da interao exis-
tente entre estas aes.
Identicao dos provveis erros humanos: atravs
dos cenrios constituintes da RB da tarefa e do conhecimen-
to adquirido na fase inicial, identicam-se os provveis erros
de cada indivduo, bem como as conseqncias associadas.
Esta identicao possibilita um melhor entendimento do
comportamento das pessoas envolvidas, permitindo que
pelos provveis erros humanos relatados sejam conhecidas
as suas provveis causas.
Identicao dos FDs relevantes: uma vez identicados
os provveis erros humanos, identicam-se os provveis
fatores responsveis por tais erros. Nesta etapa sero iden-
ticados os FDs relevantes para cada indivduo envolvido
na tarefa.
Construo das RBs dos FDs: nesta etapa, so identi-
cadas as relaes de causa e efeito existentes entre os FDs
identicados na etapa anterior. Posteriormente, construda
uma RB para cada indivduo de acordo com a sua funo
no sistema.
As prximas etapas correspondem coleta de dados e
anlise quantitativa atravs da modelagem das aes huma-
nas via RBs.
Modelo integrado para quanticar a probabilidade de
erro humano (PEH): nesta etapa realizada a integrao
das RBs dos FDs rede Bayesiana da tarefa. Ento, cada
indivduo representado atravs de um n na RB da tarefa
ter a sua RB referente aos seus FDs relevantes.
Avaliao dos resultados: aps a modelagem dos dados,
inicia-se o processo de avaliao dos resultados. RBs pro-
porcionam uma anlise mais detalhada dos resultados, pois
possibilitam vericar a inuncia de evidncias empricas e
subjetivas na PEH.
A seguir apresenta-se a ACH de uma equipe de manu-
teno de LTs utilizando a metodologia que foi proposta
nesta seo.
ACH DE UMA EQUIPE DE MANUTENO DE
LINHAS DE TRANSMISSO (LTs)
A atividade modelada aqui corresponde a intervenes
em LTs energizadas para a troca de cadeias de isoladores,
cujo objetivo substituir isoladores oxidados por isola-
dores novos. Para tanto, realiza-se a montagem de um
retngulo de foras na estrutura (ou torre), cuja funo
sustentar o peso da LT enquanto os eletricistas realizam a
troca. A maioria das estruturas encontra-se em
locais ermos, longe dos centros urbanos, uma vez
que tm a funo de sustentar linhas que trans-
portam energia eltrica entre os centros de pro-
duo e subestaes. Nestes locais, os eletricistas
esto expostos a condies que podem alterar o
desempenho de suas tarefas, tais como tempera-
tura e umidade, as quais podem comprometer as
caractersticas isolantes dos bastes utilizados para suporte
da instalao e manuseio pelos eletricistas das partes ener-
gizadas. Pode-se citar ainda: luminosidade, rudo, presena
de insetos no local, grau de limpeza da faixa de servido,
isto , a conservao da faixa para facilitar o acesso dos
eletricistas estrutura, entre outras.
A equipe composta por sete eletricistas, sendo um de-
les o encarregado. Este tem a funo de liderar e monitorar
a equipe. Para a troca da cadeia, os eletricistas assumem
funes diferentes. Trs eletricistas, geralmente os mais ex-
perientes, sobem na estrutura para realizar a troca. A Figura
2 (a) mostra o eletricista de topo (ET), cuja funo principal
e montar/desmontar o retngulo de foras, o eletricista de
montagem (EM), cuja principal funo retirar/colocar iso-
ladores na estrutura, e o eletricista de apoio (EA), cuja tarefa
consiste na retirada e colocao dos isoladores na linha de
mo. Os outros trs eletricistas cam na faixa de servido,
prximos estrutura, exibidos na Figura 2 (b). Estes do
suporte aos eletricistas que esto na estrutura, isto , seguram
a linha de mo, artifcio utilizado para iamento de equipa-
mentos, ferramentas e isoladores estrutura. Atribui-se a
estes a funo de eletricistas auxiliares (EAUX).
A descrio da tarefa foi realizada atravs da HTA. Este
mtodo foi selecionado entre tantos outros por ser capaz
de organizar a tarefa em uma escala de atividades, tratando
cada uma delas com o nvel de detalhamento desejado, e
tambm por possibilitar uma melhor visualizao de como
as atividades interagem com o trabalho como um todo. A
Figura 3 apresenta a HTA no primeiro nvel. Para a descrio
da substituio de cadeias de isoladores, algumas etapas
ou planos foram detalhados at o quarto nvel, porm no
mostrados aqui por questo de brevidade.
R
Bs permitem uma representao
mais realista da natureza dinmica
da interface homemsistema.
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Os planos 3, 4 e 5 da HTA foram considerados os mais
relevantes em termos de importncia e criticalidade para
a conabilidade e segurana dos eletricistas envolvidos.
Evidentemente, um bom desempenho dos eletricistas com
exceo de falhas de equipamentos e inadequao de ferra-
mentas conduzem o sistema ao sucesso.
A montagem do retngulo de foras (plano 3) tem a na-
lidade de sustentar o peso da linha, enquanto os eletricistas
realizam a substituio dos isoladores. Aps instalado,
realiza-se o tensionamento do retngulo de foras, isto , a
transferncia do peso da linha para o retngulo de foras. A
troca da cadeia de isoladores (plano 4) pode ser vista como
a etapa da atividade em que h uma maior interao entre
os eletricistas. nesta etapa que os eletricistas retiram a
cadeia de isoladores e colocam a nova cadeia de isoladores.
Conseqentemente, a movimentao dos bastes universais
constitui a relevncia desta atividade, pois existem distn-
cias mnimas de segurana entre os trabalhos de manuteno
e as partes energizadas, as quais precisam ser obedecidas
de forma a garantir que no haja descargas eltricas de
potncia. Na desmontagem do retngulo de foras (plano
5), realiza-se o destensionamento do mesmo, isto , a trans-
ferncia do peso da linha para a nova cadeia de isoladores.
Portanto, imprescindvel que a cadeia tenha sido colocada
corretamente, isto , bater todos os contrapinos, realizar o
engate do concha-garfo e vericar se a nova cadeia est xa
(MENZES; DROGUETT, 2005).
Os planos comentados constituem as etapas relevantes
para a construo da RB da tarefa, a qual ser abordada a
seguir.
Figura 2: Disposio dos eletricistas durante a troca.
(b) (a)
Figura 3: HTA no primeiro nvel de detalhamento.
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Rede Bayesiana da tarefa
Baseado nos planos (ou etapas) comentados na seo
anterior foi construda a RB da tarefa, a qual pode ser vista
na Figura 4, onde:
Ci: C
0
....C
6
EAi: Eletricista de apoio no cenrio i;
ETi: Eletricista de topo no cenrio i;
EMi: Eletricista de montagem no cenrio i;
E*i: (ET + EM) no cenrio i;
EAUXi: Eletricistas auxiliares no cenrio i;
EEi: Eletricista encarregado no cenrio i;
C5: (EM + EA) no cenrio 5.

Esta rede apresenta seqencialmente sete cenrios cr-
ticos, os quais possibilitam a representao dinmica da
tarefa. Estes cenrios correspondem seguinte seqncia
de aes:
Cenrio 0: Tensionamento do retngulo de foras;
Cenrio 1: Retirada dos contrapinos;
Cenrio 2: Retirada da cadeia velha de isoladores;
Cenrio 3: Subida/descida de isoladores;
Cenrio 4: Colocao da cadeia de isoladores;
Cenrio 5: Engate do concha-garfo e vericao da ca-
deia;
Cenrio 6: Destensionamento do retngulo de foras.
As variveis aleatrias so dicotmicas e representam o
erro ou o sucesso dos eletricistas envolvidos na atividade,
enquanto os arcos tracejados representam as relaes
causais existentes entre as mesmas, isto , a interao
existente entre os eletricistas. Por exemplo, a inuncia
que o EE tem sobre os outros eletricistas.
Tendo-se caracterizado as etapas do procedimento de
manuteno e identicado os cenrios crticos, pode-se
agora identicar os provveis erros humanos de cada
eletricista envolvido na execuo da tarefa, assim como
conseqncias associadas. Note que esta anlise reali-
zada para cada um dos cenrios da Figura 4, e tem por
objetivo apresentar detalhadamente o comportamento
dos eletricistas, possibilitando um melhor entendimento
de cada varivel da RB da Figura 4 na ACH. As Tabelas
de 3 a 9 a seguir apresentam os provveis erros e conse-
qncias, bem como uma melhor descrio dos cenrios
da Figura 4.
Agora que j se sabe como os erros humanos so co-
metidos e quais as dimenses de seus efeitos, necessrio
identicar quais so as provveis causas, ou seja, quais so
os FDs e como eles impactam no desempenho dos eletricis-
tas durante a execuo da atividade. Estes FDs dependem
do contexto no qual os eletricistas realizam a tarefa e sero
apresentados na prxima seo.
Relaes de causa e efeito entre os FDs
Os FDs so todos os fatores que de alguma forma afetam
a conabilidade humana e conseqentemente auxiliam na
determinao da PEH (SWAIN; GUTTMANN, 1983). Os
FDs foram identicados atravs das observaes do pro-
cedimento de interveno de LTs na prtica e de edues
qualitativas de especialistas.
Figura 4: Rede Bayesiana da tarefa.
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Estes fatores no agem de maneira isolada, pois existem
relaes de causa e efeito entre eles, tais como o efeito da
fadiga na ateno e vigilncia de um indivduo, a inuncia
da motivao no desempenho humano, entre outras. Estas
no foram consideradas nos modelos de ACH tradicionais.
Entretanto, alguns avanos tm sido atingidos. Por exemplo,
Chang e Mosleh (1999), ao tentarem modelar as aes hu-
manas de um operador de uma sala de controle em um planta
de energia nuclear, elaboraram um diagrama de inuncia,
IDAC (Information, Decision, and action in crew context),
o qual apresenta as relaes de causa e efeito entre a maio-
ria dos FDs. Apesar de esse diagrama ter trazido grandes
contribuies para ACH, algumas relaes no foram con-
sideradas, tais como:
CENRIO 0
PESSOAL
ENVOLVIDO
LOCALIZAO DO
ENVOLVIDO
AO HUMANA ERRO HUMANO CONSEQNCIA
Tensionamento
do retngulo
de fora
Eletricista de
Topo
Na porta da msula
Posicionar as traves
da chave catraca na
posio de aperto
Tensionar
mal, causando
desbalan-
ceamento do
retngulo de
foras
Quebra do jugo
e queda da linha
de transmisso
Encaixar as chaves
nos munhes e sobre
elas, as porcas de
espera
Transferir a tenso
mecnica da cadeia
para os bastes
tensores do retngulo
de fora
Eletricista de
montagem
Na escada
Indicar o instante
de parada do
tensionamento
Indicar errado
Atraso na
atividade
Eletricista
Encarregado
Na faixa de
servido
Monitorar a atividade
No observar
a atividade de
forma adequada
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
Tabela 3: Anlise do cenrio 0.
CENRIO 1
PESSOAL
ENVOLVIDO
LOCALIZAO DO
ENVOLVIDO
Retirada dos
contrapinos
Eletricista de
Montagem
Na escada
Desatrelar a cadeia
de isoladores do
engate do concha
olhal No retirar
todos os
contra-pinos
necessrios
Atraso na
atividade
Retirar os contra-
pinos de trs em trs
isoladores a partir do
concha olhal
Eletricista
Encarregado
Na faixa de
servido
No observar
a atividade de
forma adequada
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
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CENRIO 2
PESSOAL
ENVOLVIDO
LOCALIZAO DO
ENVOLVIDO
Retirada da
cadeia de
isoladores
Eletricista de
Montagem
Na escada
Retirar os isoladores
juntamente com o
Eletricista de Topo
Deixar cair
isoladores
na faixa de
servido
Possibilidade
de machucar
eletricistas que
esto na faixa de
servido
Movimentos
fora de
sincronia
Sobrecarregar
apenas um
eletricista
envolvido na
operao
Eletricista de
Topo
No meio da msula
Ajudar o Eletricista de
Montagem a suportar
o peso dos isoladores
Idem Eletricista
de Montagem
Idem Eletricista
de Montagem
Eletricista de
apoio
Na escada
do basto e coloc-los
nas linhas de mo
Deixar cair
isoladores
na faixa de
servido
Possibilidade
de machucar
eletricistas que
esto na faixa de
servido
Movimentos
fora de
sincronia
Atraso na
atividade
Eletricistas
Auxiliares
Na faixa de
servido
Segurar a linha de
mo
Permitir que
a linha de mo
balance e/ou
aproxim-la da
operao
Comprometer
o trabalho do
Eletricista de
Apoio
Eletricista
Encarregado
Na faixa de
servido
No observar
a atividade de
forma adequada
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
CENRIO 3
PESSOAL
ENVOLVIDO
LOCALIZAO DO
ENVOLVIDO
Subida/descida
de isoladores
Eletricistas
Auxiliares
Na faixa de
servido
Atravs da linha
de mo conduzem
simultaneamente a
subida da cadeia nova
e descida da cadeia
velha de isoladores
Permitir que
haja coliso dos
isoladores com
a estrutura
Danificar
isoladores novos
Deixar cair
isoladores
na faixa de
servido
Possibilidade de
se machucarem
como tambm
machucar o
Eletricista
Encarregado
Eletricista
Encarregado
Na faixa de
servido
No observar
a atividade de
forma adequada
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
162-185.indd 170 6/11/07 11:09:49 AM
I) Relao de interdependncia entre os fatores siol-
gicos: percebe-se, por exemplo, que o dbito do sono poder
causar fadiga. Assim como um condicionamento fsico inade-
quado poder causar desconforto no momento da execuo da
tarefa e conseqentemente causar provvel fadiga;
II) Relao de interdependncia entre os fatores da in-
formao memorizada (IM): a IM rene o armazenamento
de toda informao e habilidade motora desenvolvida durante
o treinamento e a prtica da atividade de manuteno de LTs.
Nestes fatores, observa-se uma relao de interdependncia
como, por exemplo, atravs do treinamento e da prtica, os
eletricistas conseguem desenvolver suas habilidades para
executarem a tarefa com maior segurana e conana;
III) Relao de interdependncia entre os fatores
externos: estes fatores incluem os fatores pertencentes
organizao, qualidade do ambiente e relacionados
a equipe. Dessa forma, percebe-se, por exemplo, que a
poltica da empresa poder inuenciar alguns fatores, tais
como design dos equipamentos utilizados pelos eletricistas,
procedimentos de manuteno de LTs, limpeza da faixa de
servido, entre outros. A comunicao entre os eletricistas
tambm poder estar comprometida pelo rudo existente no
ambiente;
IV) Relao de dependncia entre os fatores siol-
gicos e a informao memorizada: percebe-se tambm
que alguns fatores siolgicos inuenciam na informao
CENRIO 2
PESSOAL
ENVOLVIDO
LOCALIZAO DO
ENVOLVIDO
Colocao
da cadeia de
isoladores
Eletricista de
Montagem
Na escada
Colocar os isoladores
novos juntamente
com o Eletricista de
Topo
Deixar cair
isoladores
na faixa de
servido
Possibilidade
de machucar
eletricistas que
esto na faixa de
servido
Movimentos
fora de
sincronia
Sobrecarregar
apenas um
eletricista
envolvido na
operao
Realizar a pinagem
a cada grupo de
isoladores colocados
No bater todos
os contrapinos
Cadeia instvel
Eletricista de
Topo
No meio da msula
Colocar os isoladores
novos juntamente
com o Eletricista de
Montagem
Idem Eletricista
de Montagem
Idem Eletricista
de Montagem
Eletricista de
Apoio
Na escada
do basto e coloc-los
na linha de mo
Deixar cair
isoladores
na faixa de
servido
Possibilidade
de machucar
eletricistas que
esto na faixa de
servido
Movimentos
fora de
sincronia
Atraso na
atividade
Eletricistas
Auxiliares
Na faixa de
servido
Segurar a linha de
mo
Permitir que
a linha de mo
balance e/ou
aproxim-la da
operao
Comprometer
o trabalho do
Eletricista de
Apoio
Eletricista
Encarregado
Na faixa de
servido
No observar
a atividade de
forma adequada
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
162-185.indd 171 6/11/07 11:09:49 AM
CENRIO 5
PESSOAL
ENVOLVIDO
LOCALIZAO DO
ENVOLVIDO
AO HUMANO ERRO HUMANO CONSEQNCIA
Engate do
Concha-garfo e
verificao da
cadeia
Eletricista de
Montagem
Na escada
Realizar o engate
do concha-garfo
juntamente com o
Eletricista de Apoio
Verificar se a cadeia
est fixa
No verificar Cadeia instvel
Eletricista de
Apoio
Na escada
Evitar o balano da
cadeia, enquanto
o Eletricista de
Montagem realiza seu
trabalho
Permitir que a
cadeia balance
O Eletricista
de Montagem
apresentar
dificuldade na
realizao do seu
trabalho
Atraso na
atividade
Eletricista
Encarregado
Na faixa de
servido
No observar
a atividade de
forma adequada
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
CENRIO 6
PESSOAL
ENVOLVIDO
LOCALIZAO DO
ENVOLVIDO
Destensio-
namento e
desmontagem
do retngulo
de fora
Eletricista de
Topo
Na ponta da msula
Tranferir a tenso
mecnica do retngulo
de fora para a cadeia
de isoladores
Desmontar o
retngulo de fora
Evidncia de
erros cometidos
em atividades
antecedentes
Queda de linha
Proveniente
da pinagem
incorreta e de
no checagem da
cadeia
Eletricista de
Montagem
Na escada
Observar o
destensionamento,
caso perceba algum
problema na fixao
da cadeia, evitar a
concluso do mesmo
No observar
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
Eletricista
Encarregado
Na faixa de
servido
No observar
a atividade de
forma adequada
Ocorrem erros
que poderiam
ser corrigidos e
evitados
162-185.indd 172 6/11/07 11:09:50 AM
memorizada como, por exemplo, o condicionamento fsico
poder afetar o controle motor como tambm a fadiga poder
reduzir o desempenho motor e cognitivo dos eletricistas
(DESAULNIERS, 1997) e (WICKENS; HOLLANDS,
2000).
Com a nalidade de superar as decincias referentes s
relaes causais entre os FDs e baseando-se nos argumen-
tos acima apresentados, prope-se o diagrama mostrado na
Figura 5. Este diagrama, desenvolvido a partir do modelo
IDAC, constitui-se em uma tentativa de aprimoramento para
alcanar uma representao mais realista do comportamento
dos eletricistas.
O diagrama da Figura 5 apresenta de forma qualitativa
a relao de causa e efeito existente entre os FDs. Porm,
dependendo das circunstncias e da relevncia que estes
fatores representam para a tarefa, os eletricistas podem
sofrer inuncias mais signicativas ou menos signi-
cativas durante o desempenho da atividade. Modelar
estes FDs por RBs permite que seja considerada toda e
qualquer relao em que exista pelo menos uma inuncia
mnima.
Assim, a seo seguinte modela as relaes de causa
e efeito entre os FDs para equipe de manuteno de LTs
via RBs.
Redes Bayesianas dos FDs
As relaes de causa e efeito expressas nas RBs dos FDs
esto baseadas no diagrama da Figura 5. Para construo
destas redes foram selecionados, entre os FDs, apenas os
fatores causadores mais signicantes para os eletricistas de
acordo com as aes executadas (descritas no item Rede
Bayesiana da tarefa) e o contexto no qual os eletricistas as
desenvolvem. Porm, a rede poderia, a princpio, ser esten-
dida para um maior nvel de detalhamento.
Foram construdas quatro diferentes RBs para representar
a inuncia dos FDs nos eletricistas. Assume-se que todas as
variveis dessas redes so dicotmicas. A Tabela 10 mostra os
possveis valores que cada varivel da rede pode assumir.
Figura 5: Aprimoramento do diagrama IDAC para uma representao mais realista do comportamento dos
eletricistas envolvidos na substituio de cadeias de isoladores.
162-185.indd 173 6/11/07 11:09:50 AM
Pelo fato de os eletricistas de montagem e de topo de-
sempenharem funes com caractersticas semelhantes,
isto , atividades que necessitam de controle motor e aten-
o, considera-se os FDs em comum (ver a descrio das
atividades realizadas por eletricista em Rede Bayesiana da
tarefa). A Figura 6 representa as relaes entre os fatores
mais relevantes para estes eletricistas. Considera-se que
dois fatores podem inuenciar a capacidade destes eletri-
cistas ao realizarem suas atividades: controle motor e nvel
de ateno. possvel, por exemplo, que devido fadiga e
a um condicionamento fsico inadequado, estes eletricistas
no consigam controlar a velocidade, a fora e a preciso
dos movimentos necessrios para execuo da tarefa, isto ,
controle motor. J o nvel de ateno pode ser prejudicado
pela fadiga e/ou pela presena de agentes distratores, tais
como um estado emocional desfavorvel e a presena de
insetos no local da interveno.
Considera-se que se o nvel de ateno e o controle motor
encontram-se adequados, ento a capacidade destes eletricis-
tas realizarem a tarefa ideal. Caso tanto o nvel de ateno
quanto o controle motor estiverem inadequados, a capacidade
est totalmente comprometida. Probabilisticamente, tem-se:
Percebe-se ainda nesta rede que estes eletricistas apresen-
tam uma maior probabilidade de estarem fadigados quando
esto sob uma carga de trabalho excessiva, quando esto
Tabela 10: Valores dos FDs.
N VALORES *
NVEL DE ATENO {adequado, no adequado}
CAPACIDADE {adequada, no adequada}
CARGA DE TRABALHO {excessiva, no excessiva}
COMUNICAO {boa, ruim}
CONDICIONAMENTO FSICO {adequado, no adequado}
CONTROLE MOTOR {adequado, no adequado}
DESIGN DE EQUIPAMENTOS {adequado, no adequado}
ERROS ANTERIORES {ocorreram, no ocorreram}
ESTADO EMOCIONAL {favorvel, no favorvel}
FADIGA {presente, no presente}
INSETOS {presentes, no presentes}
* VALOR FAVORVEL = 0, VALOR DESFAVORVEL = 1
com um condicionamento fsico inadequado e quando ma-
nuseiam equipamentos com design inadequado.
A Figura 7 apresenta a RB dos FDs para o eletricista de
apoio. Para este eletricista no foi considerada a inuncia
do controle motor por ser pouco relevante para esta ativida-
de. Conseqentemente, o eletricista de apoio tem o nvel de
ateno como o nico causador imediato.
A Figura 8 mostra a RB dos FDs para os eletricistas au-
xiliares. Sendo uma atividade simples na qual os eletricistas
necessitam de um certo nvel de ateno ao exercerem a
operao conjunta de manuseio da linha de mo, considera-
se que o nvel de ateno recebe apenas inuncias do estado
emocional e da fadiga. A fadiga por sua vez, pode ser uma
manifestao de uma carga de trabalho excessiva, bem como
de um condicionamento fsico inadequado.
A Figura 9 mostra a RB dos FDs para o eletricista encar-
regado. Considera-se que dois fatores podem inuenciar este
eletricista: comunicao e nvel de ateno. A comunicao
refere-se a comunicao do eletricista encarregado com os
outros eletricistas. Esta dita inadequada quando existem
rudos, os quais podem ser provenientes da induo eletro-
magntica, do barulho do vento, entre outros. Percebe-se
nesta rede que o encarregado apresenta uma
maior probabilidade de estar com seu nvel de
ateno inadequado quando est fadigado e
quando seu estado emocional no est favor-
vel. Considera-se ainda como causa do nvel
de ateno inadequado o fato de os eletricistas no terem
cometido erros na etapa anterior. possvel, por exemplo,
que o eletricista encarregado tenha o seu nvel de ateno di-
162-185.indd 174 6/11/07 11:09:50 AM
Figura 6: RBs para os FDs dos EM e ET.
minudo no momento em que os eletricistas retiram a cadeia
velha de isoladores porque ele observou que os eletricistas
no cometeram erro na retirada dos contrapinos. Por-
tanto, o fato de a equipe no ter cometido erro na etapa
anterior faz com que o encarregado que mais relaxado
e, conseqentemente, tenha o seu nvel de ateno di-
minudo na etapa presente da interveno.
Considera-se aqui que, se o nvel de ateno e a co-
municao do encarregado com os outros eletricistas encon-
tram-se adequados, ento este eletricista est monitorando
a tarefa corretamente. Caso tanto o nvel de ateno quanto
a comunicao estiverem inadequados, o monitoramento
estar completamente comprometido. Probabilisticamente,
tem-se:
Assim como na Figura 8, a fadiga presente no eletricista
encarregado pode ser uma manifestao de uma carga de
trabalho excessiva e de um condicionamento fsico inade-
quado.
CARGA DE
TRABALHO
COND. FSICO
DESIGN
DOS EQUIP.
FADIGA
CONTROLE
MOTOR
EM, ET CAPACIDADE ATENO INSETOS
ESTADO
EMOCIONAL
Figura 7: RB para os FDs do EA.
CARGA DE
TRABALHO
COND. FSICO
DESIGN
DOS EQUIP. FADIGA
ESTADO
EMOCIONAL
EA ATENO INSETOS
Figura 8: RB para os FDs dos EAUX.
CARGA DE
TRABALHO
ESTADO
EMOCIONAL
ATENO
FADIGA
COND. FSICO
EAUX
162-185.indd 175 6/11/07 11:09:51 AM
Modelo integrado para ACH
Para ACH da atividade de manuteno em LTs, as RBs
dos FDs apresentadas na seo anterior so agora conectadas
RB da tarefa apresentada na Figura 4. Ou seja, cada eletri-
cista especco desta rede receber a RB que representa os
seus FDs relevantes como, por exemplo, na Figura 10 para
o cenrio 1 da RB da tarefa.
A integrao das RBs dos FDs dos eletricistas, apresenta-
das em Redes Bayesianas dos FDs, rede RB dos cenrios
discutidos em Rede Bayesiana da Tarefa (Figura 4) resulta
em um modelo com 53 ns, sendo necessrias 126 proba-
bilidades no processo quantitativo destas redes. Percebe-se
que a principal diculdade encontrada em modelar aes hu-
manas via RBs est na grande quantidade de probabilidades
condicionais necessrias para alimentao da rede. Diante
deste fato e considerando a escassez de dados relevantes no
contexto da atividade de manuteno de LTs, recorreu-se
opinio de especialistas. Dessa forma, as probabilidades do
modelo integrado foram eduzidas atravs de um protocolo
de eduo proposto por Firmino et al. (2006). Para maiores
detalhes sobre a eduo das opinies de especialistas reco-
menda-se Firmino et al. (2006) e para a eduo no contexto
de manuteno de LTs, Menzes e Droguett (2005).
As entrevistas foram realizadas com dois engenheiros e
um eletricista. Estes foram eduzidos sobre assuntos diferen-
tes, ou seja, cada especialista foi questionado sobre alguns
ns especcos da rede, no havendo sobreposio entre as
questes apresentadas pelos especialistas. A amostragem da
eduo por especialista est apresentada na Tabela 11. Em
relao s RBs correspondentes aos FDs dos eletricistas,
estas foram eduzidas de um mesmo especialista.
Antes, porm, de apresentar os valores eduzidos dos
especialistas e tambm com o objetivo de auxiliar no enten-
dimento dos resultados obtidos a partir do modelo integrado
de conabilidade humana dado o conjunto de opinies edu-
zidas, avalia-se para cada especialista a sua tolerncia ao
risco. Para tanto, recorreu-se anlise da curva de utilidade
de cada especialista. Hammond et al. (1999) apresenta a
interpretao da atitude de uma pessoa em relao ao risco
a partir de uma curva de utilidade (ver Figura 11), onde uma
curva arqueada para cima indica atitude de intolerncia ao
risco, e quanto maior a curvatura, maior a averso. J uma
linha reta representa um comportamento neutro, e uma curva
arqueada para baixo demonstra disposio para correr risco.
Com a nalidade de realizar esta anlise, aos especialistas
foram expostas alternativas associadas atividade de substi-
tuio de cadeias de isoladores, as quais envolvem decises
de risco. A Figura 12 apresenta a utilidade dos especialistas
eduzidos.
Comparando as curvas apresentadas na Figura 12, perce-
be-se que o especialista A bastante avesso ao risco, enquan-
to os especialistas B e C apresentam um comportamento um
pouco semelhante em relao ao risco. Porm, nota-se que
o especialista B apresenta uma averso ao risco um pouco
maior que o especialista C.
AVALIAO DA CONFIABILIDADE HUMANA
Nesta seo, apresentada a ACH das atividades de ma-
nuteno em LTs atravs do modelo integrado. Sem perda
de generalidade, entretanto, o procedimento de modelagem
das aes humanas representado pelo modelo integrado
ilustrado atravs da montagem do cenrio 1 (retirada dos
Figura 10: Integrao das RBs dos FDs RB do
cenrio 1.
FDs DO EM
FDs DO EE
Figura 9: RB para os FDs do EE.
COND. FSICO
CARGA DE
TRABALHO
FADIGA
COMUNICAO
ESTADO
EMOCIONAL
ERROS ATENO EE
162-185.indd 176 6/11/07 11:09:51 AM
Tabela 11: Amostragem da eduo dos ns por especialista.
CENRIO 0 CENRIO 1 CENRIO 2 CENRIO 3 CENRIO 4 CENRIO 5 CENRIO 6
N ESP. N ESP. N ESP. N ESP. N ESP. N ESP. N ESP.
IES0 A EM1 B E*2 B EE3 B E*4 C C5 B IES6 B
ET0 A EE1 B IEB2 C EAUX3 B EA4 B EE5 B ET6 B
EE0 A ERROS B EA2 A ERROS C IEB4 B ERROS C EE6 B
EM0 B EAUX2 B EA4 B EM6 B
ERROS C EE2 B EAUX4 C ERROS B
ERROS C EE4 C
EM4 B
ERROS C
contra-pinos). De fato, a Figura 13 mostra este cenrio com
as RBs dos FDs conectadas aos seus respectivos ns, onde
as variveis envolvidas podem assumir os valores: favorvel
(nvel = 0) ou desfavorvel (nvel = 1) ao bom desempenho
do sistema.
Os dados obtidos a partir da eduo dos especialistas
para o cenrio 1 so mostrados nas Tabelas 12 a 21. Note
que estas correspondem s distribuies de probabilidades
a priori e tabela de probabilidades condicionais (TPCs) de
cada varivel envolvida no modelo.
Para a varivel EE1, por exemplo, tem-se que a probabi-
lidade de o eletricista encarregado no monitorar a retirada
dos contra-pinos de forma adequada, dado que ele est com
sua ateno inadequada e sua comunicao est adequada,
de 55 %.
Tendo-se caracterizado a RB do modelo integrado com as
distribuies de probabilidades a priori e condicionais dos
seus ns, pode-se utilizar a RB para obter distribuies a pos-
teriori sob a presena de evidncias empricas, subjetivas ou
diante da ausncia de ambas. Isso fornece grande exibili-
dade ao analista, pois possvel vericar a probabilidade de
erro humano no momento da execuo da tarefa atravs das
observaes realizadas sobre o estado do executor, ou seja,
sobre o resultado do seu comportamento diante da presena
de alguns fatores no momento considerado.
Considere, por exemplo, que observado que o EE1
Figura 11: Curvas de utilidades.
162-185.indd 177 6/11/07 11:09:52 AM
Tabela 12: TPC da atividade do EM1.
EE1, CAPACIDADE P(EM1=NVEL 0\ EE1, CAPACIDADE) P(EM1=NVEL 1\ EE1, CAPACIDADE)
NVEL 0, NVEL 0 0,95 0,05
NVEL 0, NVEL 1 0,65 0,35
NVEL 1, NVEL 0 0,90 0,10
NVEL 1, NVEL 1 0,60 0,40
Tabela 13: TPC do monitoramento do EE1.
ATENO, COMUN. P(EE1=NVEL 0\ ATENO, COMUM.) P(EE1=NVEL 1\ ATENO, COMUM.)
NVEL 0, NVEL 0 1,00 0,00
NVEL 0, NVEL 1 0,95 0,05
NVEL 1, NVEL 0 0,45 0,55
NVEL 1, NVEL 1 0,00 1,00
Figuras 12: Curvas de utilidades dos especialistas eduzidos.
Figura 13: Modelagem do cenrio 1.
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Tabela 14: TPC referente aos erros cometidos no cenrio anterior.
P(ERROS COMETIDOS=NVEL 0) P(ERROS COMETIDOS=NVEL 1)
0.97 0.03
Tabela 15: TPC da capacidade dos EM1.
ATENO, CONT.MOTOR
P(CAPACID=NVEL 0\ ATENO,
CONT.MOTOR)
P(CAPACID=NVEL 1\ ATENO,
CONT.MOTOR)
NVEL 0, NVEL 0 1 0
NVEL 0, NVEL 1 0,65 0,35
NVEL 1, NVEL 0 0,75 0,25
NVEL 1, NVEL 1 0 1
Tabela 16: TPC da ateno dos EM1.
INSETOS, EST. EMOC, FADIGA
P(ATENO=NVEL 0\ INSETOS, EST.
EMOC, FADIGA)
P(ATENO=NVEL 1\ INSETOS,
EST. EMOC, FADIGA)
NVEL 0, NVEL 0, NVEL 0 0,880 0,120
NVEL 0, NVEL 0, NVEL 1 0,850 0,150
NVEL 0, NVEL 1, NVEL 0 0,550 0,450
NVEL 0, NVEL 1, NVEL 1 0,468 0,532
NVEL 1, NVEL 0, NVEL 0 0,950 0,050
NVEL 1, NVEL 0, NVEL 1 0,808 0,192
NVEL 1, NVEL 1, NVEL 0 0,523 0,477
NVEL 1, NVEL 1, NVEL 1 0,120 0,880
Tabela 17: TPC da fadiga do EM1.
DESIGN, C. TRAB, COND. FIS.
P(FADIGA=NVEL 0\ DESIGN, C.
TRAB, COND. FIS)
P(FADIGA=NVEL 1\ DESIGN, C.
TRAB, COND. FIS)
NVEL 0, NVEL 0, NVEL 0 0,900 0,100
NVEL 0, NVEL 0, NVEL 1 0,450 0,550
NVEL 0, NVEL 1, NVEL 0 0,550 0,450
NVEL 0, NVEL 1, NVEL 1 0,247 0,753
NVEL 1, NVEL 0, NVEL 0 0,750 0,250
NVEL 1, NVEL 0, NVEL 1 0,337 0,663
NVEL 1, NVEL 1, NVEL 0 0,413 0,587
NVEL 1, NVEL 1, NVEL 1 0,100 0,900
162-185.indd 179 6/11/07 11:09:52 AM
Tabela 18: TPC do controle motor dos EM1.
FADIGA, COND. FSICO
P(C. MOTOR=NVEL 0\ FADIGA,
COND. FSICO)
P(C. MOTOR=NVEL 1\ FADIGA,
COND. FSICO)
NVEL 0, NVEL 0 0,945 0,055
NVEL 0, NVEL 1 0,550 0,450
NVEL 1, NVEL 0 0,450 0,550
NVEL 1, NVEL 1 0,250 0,750
Tabela 19: TPC da fadiga do EE1.
C. TRAB., COND. FSICO
P(FADIGA= NVEL 0\, C. TRAB.,
COND. FSICO)
P(FADIGA= NVEL 1\, C. TRAB.,
COND. FSICO)
NVEL 0, NVEL 0 0,850 0,150
NVEL 0, NVEL 1 0,750 0,250
NVEL 1, NVEL 0 0,650 0,350
NVEL 1, NVEL 1 0,150 0,850
Tabela 20: TPC da ateno do EE1.
E. ANT., EST. EMOC, FADIGA
P(ATENO=NVEL 0\ E. ANT., EST.
EMOC, FADIGA)
P(ATENO=NVEL 1\ E. ANT.,
EST. EMOC, FADIGA)
NVEL 0, NVEL 0, NVEL 0 0,800 0,200
NVEL 0, NVEL 0, NVEL 1 0,650 0,350
NVEL 0, NVEL 1, NVEL 0 0,550 0,450
NVEL 0, NVEL 1, NVEL 1 0,357 0,643
NVEL 1, NVEL 0, NVEL 0 0,750 0,250
NVEL 1, NVEL 0, NVEL 1 0,487 0,513
NVEL 1, NVEL 1, NVEL 0 0,412 0,588
NVEL 1, NVEL 1, NVEL 1 0,200 0,800
est cansado, ou seja, tem-se a evidncia emprica (fadiga =
nvel 1). Pode-se saber a inuncia que esta evidncia tem
no insucesso da execuo da atividade. Como mostrado na
Tabela 22, a probabilidade de monitoramento inadequado do
EE1 passa de 0,16 para 0,23.
Considere agora o caso de evidncias subjetivas. Supo-
nha, por exemplo, que sejam disponibilizadas duas opinies
sobre a ateno do EE1 dado que ele foi submetido a uma
avaliao especca, A
1
= P
1
(aprovao na avaliao|
tem ateno adequada) =
1
(2,1) e A
2
= P
2
(aprovao na
avaliao | tem ateno adequada) =
2
(4,2). Assumindo
como vlida a condio Markoviana, isto , as evidncias
so independentes dado que se sabe sobre a varivel a qual
estas se referem, pode-se multiplicar as taxas de verossi-
milhana das evidncias disponveis. De fato, para efeito
de clculos, a evidncia E*=*(8, 2). A inuncia destas
evidncias sobre a probabilidade de sucesso do EE1 pode
ser vista tambm na Tabela 22.
Como mostrado na Tabela 22, quando se considera apenas
as informaes eduzidas, a probabilidade do EE1 monitorar
a equipe inadequadamente diante do cenrio 1 0,16. Esta
probabilidade reduz-se para 0,05 se mediante a execuo de
162-185.indd 180 6/11/07 11:09:53 AM
Tabela 21: Probabilidades dos ns razes para o cenrio 1.
VARIVEL
PROBABILIDADES A PRIORI
NVEL 0 NVEL1
Carga de trabalho 0,70 0,30
Design de equipamentos do EM1 0,90 0,10
Condicionamento fsico do EM1 0,90 0,10
Condicionamento fsico do EE1 0,98 0,02
Estado emocional 0,95 0,05
Insetos 0,90 0,10
Comunicao 0,90 0,10
Tabela 22: Anlise da variabilidade do comportamento do eletricista encarregado no cenrio 1 (EE1) diante de
condies especficas.
EVIDNCIA
P(EE1 NO MONITORAR CORRETAMENTE A
EQUIPE NO C1)
nenhuma 0,16
B (2,1) e (4,2) sobre a ateno adequada do EE1 0,05
Fadiga presente no EE1 0,23
uma avaliao (evidncia subjetiva) for percebido que este
eletricista tem maiores chances de ter ateno adequada para
monitorar a tarefa solicitada. Por outro lado, observar-se que
se o EE1 estiver cansado (evidncia emprica) ocorrer um
aumento de 43% na probabilidade do EE1 monitorar incor-
retamente a atividade.
Considere agora a ACH dos eletricistas para os cenrios
caracterizados na Figura 4 (integrao das RBs dos FDs RB
do cenrio 1). A Figura 14 apresenta as probabilidades do EE
no monitorar corretamente a equipe nos cenrios que repre-
sentam a seqncia da atividade de substituio de cadeias de
isoladores. Os cenrios 0 e 6 correspondem ao tensionamento
e destensionamento do retngulo de foras respectivamente,
os quais constituem atividades simtricas. Portanto, esperava-
se que estas probabilidades fossem prximas. Essa diferena,
porm, pode ser justicada com base no fato de que as proba-
bilidades a priori foram eduzidas de especialistas com pers
bastante diferentes (curvas de utilidade apresentadas na Figu-
ra 12). O fato da menor probabilidade ter sido apresentada no
cenrio 4, cuja atividade corresponde colocao da cadeia
de isoladores, pode ser justicada devido criticalidade desta
etapa, uma vez que aqui realizada a pinagem. importante
considerar tambm que a probabilidade a priori foi eduzida
do especialista C, o qual possui a menor averso ao risco em
relao aos outros especialistas.
Com relao aos especialistas de topo, de montagem e
auxiliares, a Figura 15 mostra as respectivas probabilidades
de erros. Percebe-se que o ET apresenta uma maior proba-
bilidade de erro no cenrio 0 quando comparada ao cenrio
6. Como j foi comentado, estas atividades so simtricas
e possuem o mesmo grau de importncia e conseqncia,
o que conduz a se esperar probabilidades prximas. No
entanto, as probabilidades a priori dos cenrios 0 e 6 foram
eduzidas dos especialistas A e B, respectivamente, o que
pode explicar esta diferena.
Em relao ao EM, pode-se avali-lo em duas ocasies
distintas. A primeira corresponde aos cenrios 0 e 6, onde o
EM observa o trabalho do ET para poder indicar o instante
de parada do tensionamento/destensionamento do retn-
gulo de foras corretamente. A segunda corresponde aos
cenrios 1 e 4, onde o EM executa a atividade de retirada
e colocao dos contrapinos respectivamente. Percebe-se
na Tabela 11 que as probabilidades a priori para estas situ-
aes foram todas eduzidas do especialista B. Observa-se
que no primeiro caso, o EM apresenta probabilidades de
erro muito prximas, o que explica a semelhana destes
dois cenrios. No segundo caso, o EM apresenta uma pro-
babilidade de erro menor no cenrio 4, o que comprova que
a colocao dos contrapinos mais critica e provavelmente
requer mais ateno do EM.
162-185.indd 181 6/11/07 11:09:53 AM
Figura 14: Probabilidades do EE monitorar de forma inadequada os cenrios da rede.
Quanto operao conjunta dos eletricistas de Topo e
de Montagem, percebe-se que estes apresentam uma proba-
bilidade de erro menor no cenrio 4 quando comparada ao
cenrio 2. Estas atividades tambm so simtricas e possuem
o mesmo grau de importncia e conseqncia, o que condu-
ziu a resultados prximos. A diferena pode ser explicada
pelo fato de as probabilidades a priori dos ns referentes
aos E*(ET+EM) nos cenrios 2 e 4 terem sido eduzidas dos
especialistas B e C respectivamente, onde C menos avesso
ao risco que B.
Os eletricistas auxiliares podem ser avaliados em duas
ocasies distintas. A primeira corresponde ao de segurar
a linha de mo que realizada nos cenrios 2 e 4, enquanto os
eletricistas retiram a cadeia velha e colocam a cadeia nova. A
segunda corresponde ao de conduzir a subida/descida de
isoladores atravs da linha de mo realizada no cenrio 3. Per-
cebe-se no primeiro caso que a PEH no cenrio 2 maior que a
do cenrio 4. Apesar de serem atividades simtricas, a diferen-
a tambm pode ser compreendida pelo fato de C ser menos
avesso ao risco que B. J no segundo caso, a probabilidade
desses eletricistas realizarem a operao de forma incorreta
bastante signicativa (aproximadamente 0,15). Este resulta-
do parece ter sido inuenciado pela elevada probabilidade a
priori para esta situao que foi eduzida do especialista B, o
qual possui um nvel de averso ao risco intermedirio em re-
lao aos outros especialistas. Dessa forma, pode-se concluir
que esta atividade apresenta uma probabilidade de ocorrncia
relevante dos erros descritos na Tabela 6.
Figura 15: Probabilidades de erros dos eletricistas de topo, montagem e auxiliares nos cenrios.
162-185.indd 182 6/11/07 11:09:53 AM
Com relao ao eletricista de apoio, as probabilidades
de erro nos cenrios 2 e 4 so iguais a 0,25 e 0,23, respec-
tivamente (veja Figura 16). Esperava-se que estas probabi-
lidades fossem menores, uma vez que se trata da atividade
mais simples quando comparada com as atividades dos
outros eletricistas que sobem na estrutura. No entanto, as
probabilidades a priori para este eletricista
foram eduzidas do especialista A, o que talvez
justique estes nmeros.
A operao conjunta dos eletricistas de
montagem e apoio (C5) consiste no engate do
concha-garfo, cujo erro associado corresponde
no vericao da xao da cadeia aps o
engate (veja Tabela 10). Este erro poder dei-
xar a cadeia instvel e susceptvel a problemas
mais srios nas atividades posteriores. Como mostrado na
Figura 16, a probabilidade de erro 0,082, o que pode ser
interpretado como a ocorrncia mdia de 8 erros em 100
intervenes.
CONCLUSES
Neste artigo foi proposta e discutida uma metodologia
para a ACH baseada em RBs. Dentro do contexto da meto-
dologia proposta, discute-se inicialmente a nalidade e im-
portncia da coleta de informaes atravs da familiarizao
com o procedimento em anlise. Foi demonstrado tambm
como as informaes obtidas podem ser organizadas atravs
da HTA. Em seguida, foi comentada a anlise qualitativa via
RBs, em que foi ressaltada a importncia de representar as
interaes existentes nas aes humanas, a dinmica exis-
tente entre elas, bem como a necessidade de identicar os
provveis erros humanos. A identicao de tais erros possi-
bilita um melhor entendimento do comportamento humano,
permitindo que pelos provveis erros humanos relatados
sejam conhecidas as suas provveis causas. Em seguida,
foi apresentado o modelo para ACH atravs da integrao
das RBs dos FDs RB da tarefa, e a sua quanticao e
avaliao.
Em se tratando das relaes de causa e efeito para cons-
truo de RBs dos FDs, foi observada na literatura a ausncia
de algumas relaes causais, o que conduziu a um aprimora-
mento dessas relaes para uma representao mais realista
do comportamento humano.
Pde-se perceber que as caractersticas de RBs con-
tribuem no sentido de suprimir as principais decincias
encontradas nos mtodos de ACH tradicionais. Entre outras
vantagens de RBs, este artigo mostrou que a atualizao de
RBs atravs de inferncias subjetivas e empricas constituem
uma grande ferramenta para monitorar problemas gerencias
e operacionais. Apesar das vantagens de se utilizar uma
metodologia baseada em RBs, pde-se perceber limitaes
prticas, tais como o elevado nmero de probabilidades con-
dicionais a serem obtidas, que, conjuntamente com a escas-
sez de dados, constitui no principal limitante para a ACH via
RBs. Neste sentido, entretanto, tal problema foi solucionado
com a eduo de especialistas atravs de um protocolo de
Figura 16: Probabilidades de erros dos eletricistas de apoio e operao conjunta dos eletricistas de apoio e
montagem nos cenrios.
O
s FDs so todos os fatores que de
alguma forma afetam a confiabilidade
humana e conseqentemente auxiliam na
determinao da PEH.
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Artigo recebido em 22/08/2005
Aprovado para publicao em 06/09/2006
eduo proposto por Firmino et al. (2006). Com o objetivo
de tentar solucionar o problema da inexistncia de dados
empricos de erro humano para o contexto analisado, assim
como de servir de referncia para contornar as estimativas
obtidas pelo modelo proposto, o desenvolvimento de um
banco de dados para a anlise de conabilidade humana
objeto atual de pesquisa dos autores.
A metodologia proposta foi ento aplicada no contexto
de ACH para manuteno de linhas de transmisso. As opi-
nies eduzidas foram avaliadas atravs da anlise da curva
de utilidade. Pde-se perceber algumas discrepncias nos
resultados provindos das modelagens dos dados obtidos
atravs da eduo realizada. Uma possvel alternativa de
soluo seria consultar mais de um especialista sobre a
mesma probabilidade e assim fazer agregao dos mesmos
via metodologia proposta por Droguett et al. (2004). Final-
mente, este artigo enfatizou que as relaes de causa e efeito
devem ser aplicadas para fazer o reconhecimento do erro
humano, pois estas relaes providenciam caminhos mais
consistentes para caracterizar estes erros.
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162-185.indd 184 6/11/07 11:09:54 AM
Enrique Lpez Droguett
UFPE, Ph.D.
End.: Av. Acadmico Helio Ramos, s/n Cidade Universitria 50740-530 Recife PE
Tels.: (81) 2126-8728 (ramal 36) Fax: (81) 2126-8728 (ramal 30)
E-mail: ealopez@ufpe.br
Regilda da Costa Silva Menzes
UFPE, MSc.
End.: Av. Acadmico Helio Ramos, s/n Cidade Universitria 50740-530 Recife PE
Tels.: (81) 2126-8728 (ramal 33), (81) 3361-2871, (81) 8845-4255 Fax: (81) 2126-8728 (ramal 30)
E-mail: regildamenezes@yahoo.com.br
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