SERVIO DE URGNCIA PSIQUITRICA DE BELO HORIZONTE

Polbio Jos ! C"#$os So%&"

Psiquiatra do CERSAM Noroeste, do Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP) e
Coordenador de Sade Menta da Secretaria Munici!a de Sade de "eo
#ori$onte
A C'is!( D!s")io Es*'"*+i,o " R!)o'#"
O Servio de Urgncia Psiquitrica da Prefeitura de Belo Horizonte
(SUP), inaugurado em setembro de 2006, faz parte do projeto "A Urgncia
Psiquitrica e a Hospitalidade Noturna, desenvolvido em 2003, com o objetivo
de produzir um movimento de ampliao e qualificao de nossa Rede de
Sade Mental para que pudesse oferecer uma resposta adequada s situaes
de crise dos portadores de sofrimento mental grave.
A palavra crise polissmica, sendo apropriada por matrizes tericas
diversas e utilizada para definir um espectro amplo de fenmenos. Da ser
necessrio ressaltar que, estamos falando de sofrimento grave, quase sempre
persistente
1-5
, muitas vezes, complicado por co-morbidades diversas, clnicas e
de lcool e drogas, evoluindo com crises freqentes e de intensidade suficiente
para requisitar cuidados que, tradicionalmente, a Medicina nomeia de urgncia
e emergncia. Estas crises, progressivamente, os arrastam a uma ruptura com
sua rede de suporte social e a processos de incapacitao e invalidao social.
Crises que so, ainda, a via de entrada no circuito psiquitrico, a base da
rotulao de periculosidade e a justificativa da internao compulsria ou
involuntria, o argumento para a internao prolongada, quando no
permanente, e outros processos de excluso/segregao. E se, do ponto de
vista epidemiolgico, os portadores de sofrimento mental grave no so um
contingente to expressivo, variando de 0,13% nas definies mais rigorosas
3,4
,
passando por 2,8%, segundo um levantamento muito citado
2
e, podendo
alcanar 6% da populao, se consideramos o grave sem persistncia, tal
como numa estimativa brasileira
5
, eles vo requerer aes sempre mais
amplas, intensivas, flexveis e singularizadas.
1
A resposta s crises
6
dos portadores de sofrimento mental grave e
persistente tem sido apontada como um dos principais desafios da Reforma
Psiquitrica na medida em que condio essencial para dar sustentao ao
conjunto de iniciativas no campo da assistncia/cuidado e reabilitao
psicossocial destes sujeitos, tendo em vista as suas demandas e exigncias
polticas de cidadania. Este desafio no somente uma prioridade estratgica,
mas funciona como um analisador dos processos de Reforma Psiquitrica.
Analisa a sua amplitude e capacidade de resposta ao sofrimento mental, num
sentido quantitativo e, a sua consistncia poltica em termos de capacidade de
Desinstitucionalizao
7
. Um processo que implica a construo de uma rede de
ateno e reabilitao realmente substitutiva ao modelo manicomial, decerto,
mas antes de tudo, convoca-nos a uma reconfigurao global das relaes
entre razo, civilizao e loucura.
Reformas Psiquitricas consistentes como a italiana, inglesa,
canadense, desde a dcada de 1990, colocam a ateno a crise como um eixo
estratgico para o sucesso de suas aes
8,9,10,6
. A OMS e pesquisadores
associados a ela apontaram, nos ltimos anos, que esta questo decisiva e
um dos pilares da implantao de um sistema balanceado de cuidados, de
base territorial, em Sade Mental
11-14
.
importante ressaltar que a Crise problema e desafio na Reforma,
porque ela almeja tratar em liberdade e recompor os laos sociais do portador
de sofrimento mental. Ela no uma questo para o modelo manicomial e seus
defensores. No paradigma manicomial a Crise tem uma funo prtica precisa,
ela vai ser o momento de uma partio: h ou no loucura, o sujeito ou no
doente mental? Trata-se do diagnstico absoluto (ainda hoje, o diagnstico
diferencial na prtica desnudada do manicmio tem pouco valor prtico, talvez
nem terico), sendo a crise o ndice, o que revela a loucura e legitima a
operao fundamental da prtica manicomial que a internao. A crise
mostra a loucura impura e incontornvel, o prenncio do crime e a ruptura da
ordem. No entanto, cumprido o papel de "porta de entrada da internao, ela
se torna indesejvel e o sistema disciplinar e de controle do manicmio vai
tentar silenci-la a todo o custo
15
.
2
R!s$os*" - C'is!( A E.$!'i/0,i" ! B!lo Ho'i&o0*!
A Poltica de Sade Mental da Prefeitura de Belo Horizonte e o modelo
de ateno implantado desde 1993 foram marcados pelo signo da luta pela
desconstruo do modelo manicomial e hospitalocntrico
16-19
. Belo Horizonte,
at o incio da dcada de 1990, era, ainda, um grande parque manicomial,
possuindo cerca de 2.100 leitos, sendo que grande parte era de longa
permanncia. Mas aqui, tambm, desenvolveu-se, desde o final da dcada de
1980, um dos ncleos mais ativos da luta antimanicomial do pas. E, no plano
poltico mais amplo, um campo de foras democrtico-populares que alcanou,
na dcada de 1990, um nvel de hegemonia poltica e cultural que possibilitou a
conquista sucessiva do governo municipal, desde 1992.
Criaram-se as condies de possibilidade para a construo do SUS em
BH, uma experincia reconhecida nacionalmente, e uma Poltica de Sade
Mental consistente, articulada e contextualizada pela trajetria do SUS-BH.
Ressaltamos, neste particular, a existncia de um movimento e instncias de
controle social do SUS e da Poltica de Sade Mental, que comeam por uma
espcie de ativa "vigilncia da sociedade civil sobre o projeto, passando por
um atuante Conselho Municipal de Sade (que possui, desde 2003, uma
Comisso de Reforma Psiquitrica). A participao dos trabalhadores de
Sade Mental intensa e, de forma particular, na nossa realidade, as
entidades da luta antimanicomial, como o Frum Mineiro de Sade Mental e a
ASUSSAM (Associao de Usurios dos Servios de Sade Mental de MG), as
quais formulam e exercem, de fato, controle sobre os rumos da Poltica.
A proposta de implantao de nosso primeiro CAPS (nomeado em Belo
Horizonte como Cersam Centro de Referncia em Sade Mental) foi
sugerida, em 1991, no contexto de um Seminrio sobre Urgncias
Psiquitricas, e previsto como um servio de atendimento de crises e casos
graves
16
. Este CAPS (o Cersam Barreiro)
20
foi efetivado, somente, em 1993,
aps a vitria da Frente BH Popular. Havia, desde o incio, uma espcie de
"conscincia elementar, de que se no oferecermos resposta aos casos
graves e s crises, enveredamos por um caminho atravs do qual os
dispositivos da reforma acabam se tornando satlites sem vida e impotentes,
gravitando em torno do hospcio, justificando-se, assim, a sua existncia prtica
3
e ideolgica. Uma preocupao expressa, inclusive, na extensa produo local
de seminrios, textos e publicaes versando sobre a questo das crises e do
tratamento dos portadores de sofrimento mental grave e persistente
21-27
.
Em 2000, tnhamos em funcionamento quatro CAPS , e a experincia
acumulada exigia que se desse uma resposta para os casos mais graves, que
necessitavam de ateno contnua e integral, os quais terminavam, muitas
vezes, no hospcio. Tratava-se de transformar nossos CAPS em servios 24
horas.
O processo de discusso - um ano de debates - produziu alternativas e,
revelou as nossas diferenciaes. Basicamente, trs formatos de operao e
funcionamento do Cersam 24 horas surgiram
28
. Uma proposta de servio 24
horas funcionando no modelo de "leitos-crise, um tipo de artifcio prprio s
transformaes que vem ocorrendo nas urgncias psiquitricas tradicionais,
conhecido na literatura como "observao estendida
29
: o sujeito recebido
numa urgncia e ali permanece por um tempo varivel, na maioria das
experincias, de 24 a 36 horas, at a resoluo ou atenuao de sua crise,
sendo encaminhado para um servio externo, evitando a internao tradicional.
A outra, de hospitalidade noturna, modelo semelhante ao implantado em
Trieste, Santos, Campinas. E a terceira, o funcionamento da hospitalidade
noturna com planto mdico e de enfermagem no regime clssico de planto
das urgncias psiquitricas os defensores desta proposta questionavam a
hospitalidade noturna nos moldes triestinos e da Portaria 336, desde aquela
poca.
A Secretaria Municipal de Sade e sua Coordenao de Sade Mental
da poca defendiam a proposta de "leito-crise, mas na impossibilidade de
sustent-la, optou-se pela terceira e congnere. Foram implantados, em 2001,
dois Cersams 24 horas, em dois distritos sanitrios, com a previso de um
terceiro, para atender situaes de crise por demandas espontneas ou
trazidas pelo SAMU e pela Polcia Militar. Os dois servios ofereceriam 12
leitos-noite, a serem divididos entre os quatro CAPS existentes e, logo na
seqncia, entre sete servios, pois trs novos foram criados.
Pode-se dizer que neste perodo no havia um questionamento, na
Rede de Sade Mental de Belo Horizonte, sobre as diretrizes polticas do
projeto. Mas ele estava ali, silencioso, enviesado, na discusso organizativa e
4
operacional, e no se explicitou. Terminou aparecendo dois anos depois,
quando a nossa Poltica foi reavaliada.
1223( C'is! ! R!,o0)i+%'"45o
Em 2003, a Reforma Psiquitrica de Belo Horizonte completava 10 anos
e se sustentava por um amplo leque de servios e estratgias. Sabamos que
Belo Horizonte era a metrpole brasileira que mais havia avanado, uma vez
que as dimenses de nossa rede, j naquela poca, atestavam este fato.
Tnhamos, na ateno ao adulto, os 2 Caps e 5 Caps , 60 equipes
comunitrias de sade mental, distribudas pela cidade, uma ateno bsica
composta por 470 equipes do PSF, que em tese deveriam se responsabilizar
pelas aes de sade mental.
Todavia, o modelo implantado dois anos antes no alcanou seus
objetivos, produziu uma srie de problemas e, concomitantemente, ficaram
evidentes certos aspectos que colocavam, qualitativamente, as diretrizes
bsicas da nossa poltica em questo.
Foi necessrio que a Poltica e a Reforma Psiquitrica de Belo Horizonte
fossem amplamente discutidas, em nvel de governo, entre os trabalhadores,
pelas entidades da sociedade civil e, especialmente, pelos usurios e
movimento social. Este processo resultou numa avaliao global do projeto, da
qual destacamos o diagnstico feito com relao assistncia, principalmente,
quanto ao atendimento das crises e portadores de sofrimento mental grave:
1 - Baixa efetividade da resposta s crises e do atendimento contnuo e
integral aos casos graves.
No se alterou o quadro de internaes de agudos nos hospitais Galba
Veloso (HGV) e Raul Soares (RS), desde 1996 (cerca de 147/ms em 96 e
158/ms em 2002), inclusive, na modalidade de curtssima permanncia, at
72 horas. A implantao dos dois Cersams 24 horas no teve impacto neste
item, inclusive com uma elevao importante no nmero de internaes de
moradores de um distrito com Cersam 24 horas, entre 2002 e 2003. O recurso
ao atendimento de urgncia, nos HGV e RS, persistia elevado, com cerca de
840 atendimentos/ ms de cidados de Belo Horizonte. Neste aspecto,
5
tambm, a existncia das duas unidades Cersam 24 horas no alterou o
quadro global e nem nos distritos sanitrios a que pertenciam.
Os dois Cersams 24 horas no lograram constituir-se como referncia
de urgncia, principalmente a noturna (1,8 atendimentos-noite somados os dois
servios) para seus distritos, muito menos para a cidade. Vale lembrar que
estes Cersams 24 horas (Leste e Pampulha) foram implantados em finais de
2001, para serem referncia municipal de urgncia no perodo noturno. Os 12
leitos (seis leitos cada um) de retaguarda para pernoite dos outros cinco
Cersams (modalidade CAPS ) se mostraram insuficientes. Os Cersams
continuaram internando alguns de seus usurios mais graves ou recorrendo a
pernoites nos HGV e RS. A insuficincia das vagas de ateno contnua
gerava entre os Cersams uma verdadeira batalha pela utilizao dos 12 leitos,
criando tenses entre servios e tcnicos.
2- Queda na qualidade da assistncia ofertada e a emergncia ou
explicitao de prticas neomanicomiais. Estes aspectos qualitativos
emergiram das queixas dos usurios, anlises e advertncias do movimento
antimanicomial, de auditorias da Secretaria Municipal de Sade e dos trabalhos
de uma Oficina com representantes de trabalhadores e gestores, incluindo os
gerentes e representantes dos trabalhadores dos Cersams. Foram levantados
os seguintes problemas:
- o uso excessivo de medicao e a polifarmcia, a utilizao freqente
de procedimentos de conteno, sem critrio e monitorao, uma tendncia
a limitar o cuidado clnica da supresso de sintomas;
- os usurios transportados para pernoitar nos Cersams 24 horas
queixavam-se do desconhecimento do local e da equipe que os acolhia, que
podiam ser diferentes a cada dia. Queixavam ambos - os profissionais da rede
e usurios - dos traslados dos usurios aos Cersam 24 horas, devido s
grandes distncias entre os Cersams, horrios de "rush, engarrafamentos,
com os usurios em grande sofrimento psquico. A ausncia de hospitalidade
nos CAPS , a experincia ensinou, deixa este equipamento vulnervel para
enfrentar os casos mais graves. A soluo de estar, diariamente, remetendo
estes sujeitos para um servio 24 horas, criou mais problemas do que resolveu,
sob muitos aspectos;
6
- a cronificao dos usurios, a ambulatorizao dos servios, a tutela
dos usurios e familiares, a escassez de trabalho e intervenes na linha da
reinsero social, completava o quadro.
Estes elementos acima trouxeram novas questes para nossa Rede.
Seriam, apenas, o resultado de carncias e insuficincias de recursos do
projeto? Seriam um mero descompasso quantitativo entre as demandas que o
processo da reforma gerou em relao capacidade de resposta da rede? No
mais. Estvamos diante de contradies e impasses no campo das diretrizes
bsicas do Projeto. E, alm disso, muitos profissionais j viam internaes
como algo normal e as defendiam. Formava-se um sujeito poltico, minoritrio,
mas no um fenmeno restrito a Belo Horizonte, que considerava os
procedimentos asilares ou neoasilares como inerentes prtica e, mais ainda,
requisitava um lugar para manicmio na rede de ateno da Reforma.
Os problemas, acima, listados, curiosamente, so quase os mesmos,
apontados em uma anlise da reforma italiana, feita em 2002, por um membro
da equipe de Trieste
10
. Vrias outras experincias vo mostrar que, qualquer
reforma, enquanto um processo social complexo, cuja inteno seja subverter
um modelo/paradigma existente vai enfrentar problemas e, mesmo,
contradies em seu percurso.
O P'o6!*o Hos$i*"li"!

A crise do Projeto em 2003 exigiu respostas globais, tanto polticas,
quando no plano da reestruturao organizativa da Rede e, principalmente, na
esfera do cuidado e assistncia direta ao usurio. Foram realizadas uma srie
de mudanas que se dirigiram ao conjunto do projeto. Seguem, abaixo, aquelas
que se referem ao atendimento s crises:
- O SAMU, desde o final de 2004, assumiu as urgncias e emergncias
em Sade Mental. Com resultados promissores nos planos quantitativos e de
melhoria da qualidade da assistncia, apresentou uma mdia de 12
atendimentos/dia j em 2005, no segundo ano de funcionamento, abrangendo
uma demanda de casos graves de agitao psicomotora, auto e
heteroagressividade e tentativa de suicdio. Houve uma reduo e afastamento
7
progressivo da polcia como mediador da relao entre a comunidade e os
servios nas situaes de crise.
- A integrao e construo de uma rede de ateno s urgncias e
emergncias clnicas e de sade mental, envolvendo todos os servios (SAMU,
Resgate dos Bombeiros, Hospital Odilon Behrens, Hospital Joo XX, UPAS
Unidades de Pronto Atendimento, Cersams, HGV, RS e a rede de Sade
como um todo). Este processo j possibilitou o desenvolvimento pactuado de
um protocolo conjunto, em que se estabelecem competncias, referncias e
fluxos de ateno para os casos de urgncia em Sade Mental, incluindo
aquelas com co-morbidades clnicas e lcool e drogas nas diversas
apresentaes. Alm disso, a implantao da Triagem e Classificao de Risco
das Urgncias e Emergncias da cidade contemplou o tpico das Urgncias
em Sade Mental.
E com o objetivo de dar respostas aos problemas especficos descritos,
anteriormente, foi formulado e implantado o projeto "A Urgncia Psiquitrica e a
Hospitalidade Noturna
30
, cujas intervenes principais, implantadas em 2006,
foram(
1 A mplantao da Hospitalidade Noturna em todos os sete Cersams,
ampliando nossa capacidade de respostas e nivelando a capacidade de
interveno dos servios para os casos graves. Uma avaliao mais detalhada
encontra-se descrita em outro texto deste livro.
2 A Criao do Servio de Urgncia Psiquitrica (SUP), uma estao
com leitos e, ao mesmo tempo, um servio mvel, flexvel e integrado a REDE
de Sade do municpio conforme discutiremos a seguir.
A concepo que sustenta a implantao destas duas iniciativas se
ancora, primeiro, na prpria definio de crise, que a nossa experincia
particular e o dilogo com outras tm consolidado. A Crise, no nosso modelo,
leva em conta a sua dimenso clnica clssica: a psicopatologia, o diagnstico
psiquitrico, o diagnstico da estrutura clnica, no sentido psicanaltico. A
presena de comorbidades clnicas e de lcool e drogas so aspectos
importantes, que interferem na apresentao sintomtica, inclusive,
intensificando a gravidade do caso. Esta dimenso pode ser colocada entre
8
parnteses
31
, mas no negada ou tomada como o nico elemento passvel de
abordagem.
Mas, para alm dos sintomas, a crise sempre traz uma dimenso do lao
social. O lao social est sob ameaa ou em ruptura, com a crise se
apresentando como problemas da Ordem Pblica, como crise do Outro,
nomeada pelo Outro social
32-35
. O sujeito, o suporte individual da crise, se
aparece de um lado como portador de uma sintomatologia especfica, de outro
nos chega como aquele que produziu a ruptura, rompeu os contratos, como um
indivduo fora ou contra a ordem pblica: "perigoso para si e para outrem, diz a
psiquiatria. Este o ncleo central da crise e, neste sentido, so a configurao
do lao social e a posio do sujeito que iro modular, em ltima instncia, a
gravidade e a forma de apresentao da crise.
E, diante da crise, a posio poltica e tica dos servios de sade
mental, tambm, jogar um papel importante. inerente a nossa concepo, o
fato de considerarmos que na crise h um sujeito e no um mero objeto de
intervenes. Sujeito afirmado no plano da cidadania e do contrato social,
sujeito de direitos e deveres, inclusive, no sentido histrico e poltico, na
medida em que os portadores de sofrimento mental resistem e se posicionam
diante de processos de apropriao e objetivao, de estratgias visando o
"governo da subjetivao, decorrentes de saberes e prticas
36
. E, por outra
perspectiva, relevamos o sujeito do inconsciente, pontual e evanescente que
seja, enredado e marcado pelas injunes da ordem simblica, sua nomeao
e inscrio entre outros aspectos, to importantes para considerarmos a
possibilidade da fala e da palavra, de tomada de posio, de singularizao,
deste sujeito em crise.
37,38
.
Neste sentido, por exemplo, a Hospitalidade noturna, antes de ser um
dispositivo para manejar com sintomas graves observao contnua, ateno
contnua ao sintoma psiquitrico uma forma de lidar e possibilitar sadas
para um sujeito em ruptura com seu lao social, um sujeito que se tornou
estrangeiro em sua prpria casa, que irrompeu de falar outra lngua, que no
tem documento ou visto e, em muitas situaes, no porta nem um nome
prprio
39
.
Do ponto de vista de um modelo de REDE, do trabalho em rede, a
compreenso de que a base real da ateno s crises no so as estaes
9
especializadas neste mister em si, mas a rede ampla de cuidado e reabilitao,
a qual sustenta os projetos teraputicos de cada usurio em sua comunidade e
territrio. Rede esta que realizaria a abordagem das crises, num instante
anterior sua precipitao em urgncia e emergncia. por isto que fizemos,
nestes ltimos trs anos, um investimento macio na organizao da ateno
Sade Mental, no mbito das 507 Equipes de Sade da Famlia do municpio,
integrando-as as 65 Equipes de Sade Mental territoriais e aos Cersams. Um
processo que envolveu a sua capacitao e superviso permanente de seu
trabalho e vrios mecanismos organizacionais e gerenciais para construir uma
rede viva e orgnica de Sade Mental. Uma integrao que vem ocorrendo,
tambm, com os servios de urgncia mdica em geral. Tudo isto permite que
os servios especficos de ateno crise deixem de ser "servios sob stio e
de suplncia de uma rede que no existe ou no funciona
40,29
. Possibilita que
exeram um novo papel, que o de observatrio das disfunes sistmicas da
rede e de parceiro na superao destas disfunes.
O SUP ,o#o Dis$osi*i7o
O SUP um servio de urgncia noturno, localizado na regio central de
Belo Horizonte, que funciona de 19 s 07 horas, todos os dias da semana.
Possui 6 leitos, consultrios, sala de oficina, refeitrio e um ambiente
humanizado, decorado pelos prprios usurios da Rede, a ponto dos usurios,
com freqncia, exclamarem : _ Que lugar bonito! Que lugar esse? Sua
equipe se compe de psiquiatra, enfermeira, e auxiliares de enfermagem, um
motorista socorrista do Samu, pessoal de apoio. Tem uma USA (Unidade
Mvel de Suporte Avanado) a sua disposio e, todos os recursos para se
atender uma urgncia, inclusive, as clnicas, como desfibrilador, Oxmetro,
glicosmetro, ponto de O2 etc. O SUP possui computadores para viabilizar o
registro eletrnico dos atendimentos, estando interligado a todos os Cersams e,
a grande parte da rede de sade do municpio, que compe o "Gesto Sade
(parte do projeto de Telessade do municpio). Conta tambm com aparelho
de fax, assim como todos os Cersams, e de telefone com gravao das
chamadas, viabilizando e validando o registro e a prescrio da Assistncia
%era!utica &istancia.
10
Poderamos entend-lo mais como um dispositivo do que propriamente
um equipamento ou um servio, pois sua lgica de funcionamento est
intimamente articulada com o restante da rede de ateno, especialmente os
Cersams e o SAMU. Um dispositivo estratgico, que complementa a rede e
retroage sobre ela, dando um acabamento mesma e, neste sentido, s
funciona se a rede funcionar. So elementos centrais de seu funcionamento:
A )o,"li&"45o 0os ,"sos +'"7!s ! 0" !#"0" '!+%l"" $!lo
sis*!#" SA8U9
O SUP uma estao de ateno crise, com leitos, para atender no a
uma demanda aberta, mas demanda regulada, principalmente aquela dirigida
pelo Sistema SAMU. Esta determinao advm da nossa experincia local, do
acompanhamento de outras experincias e da avaliao das potencialidades
de nossa rede. A nossa experincia nos mostrava que grande parte da
demanda que acorria aos servios de urgncias dos hospitais psiquitricos
mesmo que pudessem ser catalogadas como legtimas, no se tratavam de
urgncias. Estudos e revises tm mostrado que um contingente grande da
clientela de urgncia representaria um mau uso destes servios e o desejo de
obter um servio rpido e sem filas de espera
41-44
. Um estudo com uma amostra
maior de pacientes (2.134), utilizando critrios mais definidos, mostrou que um
total de 21,7 % foi rateado como verdadeiras emergncias e, cerca de 70%
considerados como procura "necessria, mas no urgncia.
41
Outra razo para circunscrevermos a ao do SUP s urgncias
reguladas passou pela compreenso de que nossa rede de ateno era
relativamente robusta e, portanto, no havia motivo para atender uma demanda
aberta e fazer o papel de suplncia da rede de cuidados em Sade Mental.
Alm disso, a discusso com o SAMU, PM e Rede de Urgncias Geral tinha
sido profcua, o que possibilitava viabilizar o acertado no protocolo de fluxo e
competncias.
O resultado que, de fato, o SUP assumiu a quase totalidade das
urgncias da cidade que passam pela regulao do SAMU, pela mediao da
PM e por outros servios de urgncia. Com quatro meses de funcionamento
isto j havia ocorrido e o SUP j dividia o atendimento das urgncias noturnas
11
com os dois hospitais psiquitricos, que antes assumiam a quase totalidade
desse atendimento. Ressaltamos que o SAMU, desde 2004, foi ocupando o
espao da PM, como mediador das urgncias, sendo que a demanda atendida
por ele j alcana quase 70% dos atendimentos do SUP. A nossa demanda se
compe de casos muitos graves e, muitas vezes, com um componente de
agitao intensa e auto e heteroagressividade. Cerca de 13% chegam sob
conteno fsica ou qumica, neste caso feita pelas USAs. necessrio dizer
que a Polcia Militar contm mais (25% das suas abordagens) e o SAMU
menos (8%), no havendo, necessariamente, uma correlao com a gravidade.
8obili"! ! I0*!+'"45o.
O SUP trabalha articulado ao Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU) e todas as suas unidades. Neste sentido, um servio que
tem um "pr-hospitalar mvel, que aborda as crises em domiclio ou via
pblica, muito comum nos dias de hoje. Mas, ao contrrio de muitas
experincias, como no caso norte-americano, no um enxerto de um
componente mvel em servios psiquitricos tradicionais em que o sujeito ser
abordado e seguir um destino clssico, entre eles, a internao
45-49
.
A Equipe do SUP no segue o modelo das equipes de resoluo de
crise/tratamento domiciliar da reforma inglesa e outras
50-53.
Neste formato, uma
equipe especfica criada para atender a crise. Ela se desloca em direo ao
usurio, fazendo atendimentos no domiclio, com mltiplas abordagens se
necessrio, mas quando o caso mais grave, termina efetuando a internao
do sujeito num hospital psiquitrico. A avaliao destas equipes mostra que
elas produzem bons resultados e reduzem as internaes
53-56
, mas, na maioria
das experincias, como no caso ingls, continuam tendo como referncia o
hospital psiquitrico.
E, por fim, no uma soluo, como a dada por Campinas, em que uma
equipe de Sade Mental se insere, na central de Regulao do SAMU,
regulando e atendendo por deslocamento os casos de sade mental. No caso
campineiro, os casos mais graves que vo exigir um desdobramento do
atendimento de urgncia ou ateno contnua, intensiva, so dirigidos aos
CAPS e, em boa parte dos casos, no horrio noturno, para servios de
12
urgncia e enfermarias psiquitricas da cidade
57,58
. A experincia de Campinas
foi uma referncia para o nosso projeto. Trata-se de uma forma inteligente e
prtica, com efeitos indutores, tendo em vista a resistncia objetiva de muitos
Samu(s) em incorporar na sua prtica as aes concernentes ao campo da
Sade Mental. Todavia, como o SAMU de Belo Horizonte encampou o projeto
de sade mental e o atendimento dos nossos usurios de forma entusistica e
pr-ativa, optamos por no criar uma Equipe de Sade Mental dentro da
regulao do SAMU. Esta iniciativa tem um papel de induo, pode ser um
instrumento de capacitao e liberao da fronteira, sem dvida, mas corre o
risco de consolidar um posio de exterioridade e especializao das aes e
sade mental. Se a Sade Mental tem a vocao para o gueto, todos gostam
que ela a tenha.
No SUP, a mobilidade uma funo, uma funo de integrao da
Rede, para alm da existncia de um veculo e, da locomoo espacial em si.
H mobilidade quando o servio se abre demanda imediata do SAMU e de
outros servios de urgncia da rede, ou quando a USA se desloca para buscar
um usurio de um Cersam, que no estava indicado para a hospitalidade
noturna, mas busca socorro na porta do servio. H mobilidade na medida em
que resolve grande parte dos casos no intervalo de 12 horas de planto,
especialmente se o sujeito j tem um tratamento bem estabelecido na rede e
um bom suporte familiar. E vital a mobilidade para que possa dar retaguarda
para a Hospitalidade Noturna dos Cersam's, seja pela Telessade ou se
deslocando por meio da USA at os servios, nas situaes de maior
gravidade.
E, por fim, h mobilidade quando, de manh, os casos cuja gravidade ou
evoluo requeiram a continuidade do cuidado, intensivo ou no, so levados
aos Cersam's para se inserirem num projeto de tratamento. Sua mobilidade
de 'reais, capta o que se precipita em crise e insere na rede de ateno.
nsiste se a operao falha, de modo que a maioria dos casos muitos graves
acabam se inserindo em projetos teraputicos, na nossa REDE territorial.
A R!*"+%"'" No*%'0" "os C!'s"#s :CAPS III;
13
Aqui se ilustra outro aspecto do SUP, como um dispositivo que faz a
rede funcionar, pois tem o papel essencial de reforar a funo "Hospitalidade
Noturna dos Cersams, incrementando as aes realizadas por esses servios,
para efetivar, de fato, uma ateno contnua e integral s crises. Neste sentido
oferece apoio matricial e superviso das aes dos auxiliares de enfermagem,
que pode ser feito por Telessade ou presencial, dependendo da demanda.
Agrega as competncias e aes, propriamente, mdicas, como o uso de
medicao, que so realizadas atravs da Telessade e, presencialmente, nas
situaes mais graves e que demandam uma interveno especfica, alm do
escopo de ao dos auxiliares de enfermagem.
As respostas presenciais so muito geis, em razo da existncia da
USA, a nossa disposio. Os deslocamentos at os Cersams so realizados,
geralmente, nos casos mais graves com componente de agitao psicomotora
ou agressividade ou mesmo quando se constata um problema clnico, que
precisa ser avaliado ou monitorado. Nos dois casos, resolve-se o problema no
prprio Cersam ou o usurio transferido para o SUP. No contexto de um
problema clnico, o Cersam poder, tambm, acionar o SAMU ou o SUP e,
quando algo mais grave, uma USB ou a USA do SUP levar o usurio a um
servio de urgncia clnica. Uma situao que requer a interveno do SUP in
oco e, muitas vezes, a transferncia usurio para o SUP, so os casos
acolhidos durante o dia no CERSAM, que persistem em crise e muito agitados,
a despeito das medidas tomadas.
H casos muito graves ou nos quais a crise se arrasta durante dias, com
o usurio persistindo em risco, em que o SUP entra na composio do Projeto
Teraputico. So situaes nas quais se verifica, pela experincia, que
ultrapassam a capacidade de interveno da equipe da hospitalidade ou a
equipe local como um todo, esgotou, momentaneamente, seus recursos de
manejo. Este usurio , ento, indicado para pernoitar no SUP por um ou mais
dias. O SUP surge, assim, como um terceiro na relao do usurio com o
Cersam, o que possibilita agregar um novo manejo, novas modelagens de
continncia da crise. Esta manobra ajuda a diluir o desgaste, abre um tempo de
compreender, possibilitando a recomposio subjetiva de ambos, usurio e
equipe, e a resoluo da crise.
14

8o#!0*os !,isi7os " R!)o'#"9
A Reforma em escala mundial, nos ltimos anos, est sendo convocada
a estabelecer uma estratgia mais definida para lidar com as crises. Algumas
alternativas tm sido sugeridas e implantadas em vrios pases e cidades:
leitos/unidades psiquitricas em hospitais gerais; a reconfigurao do grande
hospital em hospitais de pequeno porte, dedicados aos agudos; a implantao
de equipes mveis de resoluo de crise/tratamento domiciliar e equipes de
tratamento assertivo comunitrio.
A reconfigurao dos hospcios e da prpria urgncia psiquitrica
tradicional no muda o paradigma, bvio. As equipes de resoluo de crise e
tratamento assertivo, mesmo que reduzam as internaes, podem muito bem
conviver com o hospital psiquitrico, inclusive, internando os usurios. A
Reforma italiana optou pelos servios de hospital geral como alternativa para
os casos muito graves e internaes involuntrias, criando um parque de mais
de 4 mil leitos. Eles foram, recentemente, avaliados, alis, a primeira avaliao
sria e em grande escala desta alternativa, mostrando alguns problemas, que
devemos estar atentos, entre eles, o risco de se reproduzir prticas
manicomiais
59
.
A Reforma Psiquitrica Brasileira avanou muito, nos ltimos anos, e
est sendo reconhecida por este feito
60
. Mas estamos com problemas no
campo da ateno as crises. A funo de atendimento dos casos graves e das
crises pelos CAPs, ainda, no foi incorporada ou no tem o consenso em
muitos locais e servios. Este fato ficou evidente, no Encontro Nacional de
CAPS em 2003 e no Congresso Nacional de CAPS. E, veja que esta funo
est explcita na Portaria que os regulamentou (a 336) e tem sido reafirmada
nos documentos do governo
61,62
. A nossa experincia local e outras mostram
que os CAPS, independente de seu tamanho e rea de captao, s
conseguem dar uma resposta aos casos mais graves se oferecer ateno
contnua e integral, o que significa incorporar a funo Hospitalidade Noturna
como elemento estratgico.
Os defensores do manicmio, recentemente e, de maneira agressiva, se
organizaram, nacionalmente, para combater as diretrizes antimanicomiais da
15
Reforma Brasileira. Entidades como a Associao Brasileira de Psiquiatria
(ABP), que j apoiou o processo de Reforma, passaram a combat-la de forma
sistemtica envolvendo, neste embate, a imensa maioria das Associaes e
Conselhos de Medicina. E, pela primeira vez, vimos um alinhamento explcito
entre as posies da FBH (Federao Brasileira de Hospitais) e da ABP, na
verdade, a adeso da segunda s teses da primeira. Em documento recente, a
ABP, inadvertidamente, deixa evidente, a sua contestao da Reforma em si,
na medida, que ignora toda a rede construda e os avanos, propondo uma
nova rede, que brota do nada, pensamento mgico, inclusive, com outra
nomenclatura.
63
No processo de implantao do SUP e da Hospitalidade uma a
uma das nossas concepes foram combatidas por estes setores. Colocaram,
por exemplo, sob fogo cerrado as concepes e o modelo de hospitalidade da
Reforma e fizeram o primeiro combate aberto e frontal portaria 336 do
Ministrio da Sade.
Enfim, acreditamos que o SUP e o Projeto Hospitalidade, as
respostas que tentam viabilizar, dizem respeito a um conjunto de problemas de
natureza poltica, organizacionais, no plano do cuidado e da assistncia, que
decidem o destino poltico e as diretrizes de nossa Reforma. Para alm de
qualquer fetichismo do momento organizativo, importante ressaltar o fato, de
ser uma soluo que tem dado resultados numa grande metrpole, onde a
Reforma tem se mostrado muito vulnervel.
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