J Bras Pneumol.

2012;38(3):404-407
Uma paciente de 21 anos, previamente
hgida, no tabagista, procurou o servio de
emergncia com queixa de aumento recente e
progressivo do volume da face, regio cervical e
trax (Figura 1). Entretanto, negava dor, dispneia
ou disfagia no momento da internao. Relatou
quadro breve de odinofagia na semana anterior
quando, durante um episdio de tosse, referiu
forte dor retroesternal, de carter dissecante,
que aliviou em poucos minutos e, desde ento,
no apresentara quaisquer outros sintomas alm
do aumento de volume anteriormente descrito.
O exame fsico evidenciou extenso enfisema
subcutneo, desde o apndice xifoide at os
msculos temporais, incluindo todo o pescoo
e face. A percusso e a ausculta pulmonar no
apresentavam alteraes. ausculta cardaca,
notou-se a presena do sinal de Hamman
(estertores crepitantes ou bolhosos, associados
ao batimento cardaco) em qualidade crepitante.
A oroscopia, assim como o restante do exame
fsico, mostrou-se normal.
A TC de crnio, pescoo e trax confirmou
a presena de pneumomediastino, pneumotrax
(Figura 2A), extenso enfisema de tecidos moles
na regio cervical (Figura 2B), incluindo face,
tecidos periorbitrios e msculos temporais
(Figura 2C), alm de documentar a presena
de pneumorraque (Figura 2D).
A partir do segundo dia de internao,
observou-se uma diminuio progressiva do
enfisema subcutneo. O tratamento institudo foi
conservador, com repouso, dieta livre e analgesia,
se necessrio. Os exames laboratoriais de rotina,
como hemograma e anlise de urina, revelaram-se
normais. Foram realizadas radiografias de trax
para o controle, observando-se uma reduo
diria dos achados acima descritos. A paciente
permaneceu em observao por mais cinco dias,
estando assintomtica e com regresso quase
completa do quadro clnico na alta hospitalar
(Figura 1).
O pneumomediastino espontneo ou sndrome
de Hamman definido pela presena de ar
livre no mediastino, no sendo resultado de
trauma, cirurgias ou outros procedimentos.
(1)

Constitui-se em uma entidade infrequente na
prtica mdica,
(1-6)
tendo uma prevalncia estimada
entre 0,001% e 0,01%.
(2)
Em vista do seu curso
quase sempre benigno, estima-se que uma srie
de diagnsticos seja perdida, porquanto muitos
pacientes no procuram auxlio mdico. Alm
disso, a deteco de uma causa no espontnea
para o pneumomediastino, como cirurgias, traumas
ou uso de ventilao mecnica, tambm diminui
a sua prevalncia.
Entre os fatores descritos como desencadeantes
da doena, encontram-se exerccios fsicos,
trabalho de parto, cetoacidose diabtica, inalao
de drogas, tosse e vmitos.
(3)
O marco inicial
da fisiopatologia da sndrome de Hamman
a ruptura alveolar, que resulta de uma alta
presso intra-alveolar, de uma baixa presso
perivascular, ou de ambas. Aps o evento inicial,
o ar penetra livremente no mediastino durante o
ciclo respiratrio, buscando equilibrar os gradientes
pressricos.
(4)
Esse mecanismo conhecido como
efeito ou fenmeno de Macklin, que descreveu
detalhadamente esse cenrio em 1939.
(7)
Em dois teros dos casos, assim como
no presente relato, pode haver progresso e
acometimento da regio cervical
(5)
e, menos
frequentemente, dos tecidos faciais. O achado
de pneumorraque, no entanto, ainda mais raro,
havendo apenas algumas descries isoladas
na literatura.
(6)
Acredita-se que, nessa situao,
ocorra a passagem de ar pelos planos mediastinais
posteriores, atingindo os neuroforames e o
espao epidural.
(6)
Se a passagem do ar para o
mediastino e para os outros planos anatmicos
anteriormente descritos no for suficiente para
diminuir a presso intra-alveolar, pode haver, como
no presente caso e em 6-30% dos pacientes,
(1)

ruptura pleural com pneumotrax associado.
(2)

Pneumomediastino espontneo (sndrome de Hamman)
Spontaneous pneumomediastinum (Hammans syndrome)
Giordano Rafael Tronco Alves, Rgis Vincius de Andrade Silva,
Jos Roberto Missel Corra, Cassiano Minussi Colpo,
Helen Minussi Cezimbra, Carlos Jesus Pereira Haygert
Carta ao Editor
Pneumomediastino espontneo (sndrome de Hamman)
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Outros locais passveis de acometimento so o
pericrdio e a cavidade peritoneal,
(4)
os quais,
no presente caso, estavam preservados.
A maioria dos pacientes com sndrome de
Hamman mostra-se sintomtica em algum
momento, sendo os sintomas mais frequentes
a dispneia, a dor torcica e a tosse.
(2)
Em nosso
caso, acreditamos que a tosse tenha sido o fator
desencadeante, estando a paciente assintomtica
no restante do curso clnico da doena.
Algumas patologias vm sendo associadas
sndrome de Hamman, como doenas
intersticiais pulmonares, enfisema pulmonar,
asma, bronquiectasias, malignidades intratorcicas
Figura 1 - Em A, observa-se um importante aumento do
volume do pescoo, face e olho esquerdo no momento
da internao. Em B, evidencia-se resoluo quase
completa do quadro, horas antes da alta hospitalar.
Figura 2 - Imagens de TC. Em A, TC do trax revelando a presena de pneumotrax (setas brancas),
pneumomediastino afastando as estruturas vasculares do mediastino mdio e extenso enfisema subcutneo
(asteriscos). Em B, reconstruo coronal da TC demonstrando a extenso cervical do pneumomediastino,
com acometimento dos planos musculares do pescoo e da face. Em C, TC do crnio mostrando a presena
de ar livre sob os msculos temporais bilateralmente (setas pretas) e na regio periorbitria esquerda (seta
branca). Em D, TC do trax evidenciando a presena de pneumorraque (seta preta).
406 Alves GRT, Silva RVA, Corra JRM, Colpo CM, Cezimbra HM, Haygert CJP
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Giordano Rafael Tronco Alves
Acadmico de Medicina,
Curso de Medicina da
Universidade Federal de Santa Maria,
Santa Maria (RS) Brasil
Rgis Vincius de Andrade Silva
Mdico Residente,
Servio de Radiologia,
Hospital Universitrio de Santa Maria,
Curso de Medicina da
Universidade Federal de Santa Maria,
Santa Maria (RS) Brasil
Jos Roberto Missel Corra
Mdico Residente,
Servio de Radiologia,
Hospital Universitrio de Santa Maria,
Curso de Medicina da
Universidade Federal de Santa Maria,
Santa Maria (RS) Brasil
Cassiano Minussi Colpo
Mdico Residente,
Servio de Cirurgia,
Hospital Universitrio de Santa Maria,
Curso de Medicina da
Universidade Federal de Santa Maria,
Santa Maria (RS) Brasil
Helen Minussi Cezimbra
Mdica Residente,
Servio de Infectologia,
Hospital Universitrio de Santa Maria,
Curso de Medicina da
Universidade Federal de Santa Maria,
Santa Maria (RS) Brasil
Carlos Jesus Pereira Haygert
Professor Auxiliar da
Disciplina de Diagnstico por Imagem,
Universidade Federal de Santa Maria,
Santa Maria (RS) Brasil
e leses csticas ou escavadas, assim como em
pacientes aps transplante pulmonar.
(1,2)
No caso
descrito, a histria clnica e a avaliao tomogrfica
da paciente conduziram-nos excluso de tais
diagnsticos.
A radiografia do trax costuma ser o primeiro
exame realizado na triagem de pacientes com
suspeita de pneumomediastino, seja ele espontneo
ou no. Para o pneumomediastino espontneo,
a sensibilidade do mtodo mostra-se satisfatria,
de aproximadamente 90%,
(1)
embora dependa
sabidamente da extenso da afeco. No caso
que apresentamos, a radiografia foi utilizada para
o seguimento do caso, enquanto o diagnstico
foi determinado pela TC, considerada o padro
ouro na sndrome de Hamman.
(3,5)
Embora se reconhea a importncia dos
estudos endoscpicos,
(3)
broncoscpicos e
esofagogrficos,
(1)
alguns autores recomendam
suas realizaes apenas na presena de disfagia,
vmitos, traumas prvios, febre, leucocitose,
derrame pleural, pneumoperitnio e doenas
do aparelho digestivo,
(4)
achados ausentes no
caso descrito. Alm disso, tendo em vista a alta
associao de enfisema cervical e odinofagia,
esta ltima no considerada como critrio para
a realizao de exames invasivos.
(4)
O tratamento da sndrome de Hamman ainda
controverso. A maioria dos estudos limitada
e sugere tratamento conservador, com repouso
e analgesia, se necessrio, apontando para a
benignidade dessa condio.
(2)
No entanto, no
existem consensos sobre o manejo desses pacientes.
(4)
Alguns centros tm recomendado restringir o
uso de exames invasivos e de antimicrobianos,
assim como evitar a restrio diettica, pois tais
fatores aumentam o tempo mdio de internao.
(4)
Alm disso, a falta de familiaridade com essa
entidade pode levar a estudos diagnsticos
desnecessrios e a tratamentos indevidos.
(2)
As possveis complicaes variam de acordo
com a etiologia ou o fator desencadeante.
Em alguns casos, o atraso no diagnstico e a
no deteco de uma causa primria para o
pneumomediastino podem levar, por exemplo, a
ruptura esofgica, mediastinite ou pneumotrax
hipertensivo.
(1,4,5)
A ocorrncia de recidivas rara,
no sendo obrigatria a realizao de seguimento
a longo prazo.
(2)
Pneumomediastino espontneo (sndrome de Hamman)
J Bras Pneumol. 2012;38(3):404-407
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Recebido para publicao em 1/11/2011. Aprovado, aps reviso, em 29/11/2011.