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Departamento de
Enfermagem, Centro
Universitrio Baro de
Mau. Rua Ramos de
Azevedo 423. 14090-180
Ribeiro Preto SP.
andrea-ber@uol.com.br
2
Universidade Federal de
So Paulo.
3
Escola de Enfermagem de
Ribeiro Preto,
Universidade de So Paulo.
Os rudos encontrados na construo
de um modelo democrtico e participativo de gesto hospitalar
Obstacles found in the construction
of a democratic and participatory hospital management model
Resumo Um caminho para a modernizao ge-
rencial tem sepautado na perspectiva mais dial-
gica em torno da construo deum projeto dequa-
lificao da assistncia quetem como caractersti-
ca importantea nfasena gesto colegiada em to-
dos os nveis, a partir do conceito deco-gesto. O
estudo visa avaliar quasedez anos deadoo do
modelo colegiado degesto em um hospital pblico
do estado do Rio deJaneiro, buscando caracterizar
sehouvealgum impacto na sua micropoltica. O
objetivo da pesquisa identificar eanalisar como
a equipedeenfermagem viveu a implantao do
modelo degesto colegiada nestehospital. O mate-
rial emprico recebeu dois nveis detratamento
analtico. Primeiramente, foi feito um agrupamen-
to das falas dos atores em blocos temticos. J o
segundo nvel analtico foi feito atravs deuma
leitura transversalizada dos temas anteriores, ten-
do como condutor da leitura o conceito derudo.
Notamos pelas falas dos entrevistados queestes ru-
dos operam no interior da organizao, demons-
trando queo processo gerencial adotado, da forma
como vem sendo conduzido, insuficientepara
conseguir adentrar eintervir sobrea micropolti-
ca institucional, deixando lacunas entreo quepro-
peo modelo degesto colegiada ea realidadevi-
venciada pelos trabalhadores.
Palavras-chave Gesto colegiada, Gesto demo-
crtica eparticipativa, Colegiado degesto
Abstract A path leading to management moder-
nization is based on an approach stressing dialog
and discussions of theconstruction of a healthca-
reenhancement project whosemain characteris-
tic is its emphasis on joint management concepts
at all levels. This paper assesses almost ten years of
management by committeein a public hospital
in Rio deJaneiro State, Brazil, seeking impacts
on its micro-policies. Theintention is to identify
and analyzehow thenursing staff experienced
theimplantation of this management model in
thehospital. Empirical matters wereanalyzed at
two levels: initially thecomments of theplayers
weregrouped into themes, followed by cross-the-
mereadings that analyzed theconcept of noise.
Theremarks madeby therespondents indicated
that this noise functions within theorganiza-
tion, demonstratingthat theselected management
process and themanner in which it was conduc-
ted arenot sufficient to penetrateand intervene
in institutional micro-policies, leaving gaps be-
tween theproposals set forth by this management
model and thereal situation of theworkers.
Key words Joint management, Democratic and
participatory management, Management by com-
mittee
Andrea Bernardes
1
Luis Carlos de Oliveira Ceclio
2
Janete R. S. Nakao
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Yolanda D. Martinez vora
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Introduo
Vive-se, hoje, um crescente processo de raciona-
lizao das prticas mdico-hospitalares. A me-
dicina se integra cada vez mais na atividade eco-
nmica global; portanto, suscetvel de se consti-
tuir em alvo de avaliao de custo-benefcio. O
hospital pensado progressivamente como em-
presa e torna-se pea central do complexo mdi-
co-industrial, atravessado por estratgias das
indstrias de medicamentos e equipamentos.
Decises cruciais para a vida hospitalar so to-
madas em rgos e instncias externos a ele, ao
mesmo tempo em que se observa o surgimento
de uma tecnoestrutura hospitalar constituindo,
muitas vezes, um sistema consultivo mdico/ad-
ministrao. A decomposio do ato mdico glo-
bal em atividades isoladas, diversificadas e cen-
tralizadas pela organizao hospitalar, decorrente
da crescente especializao, coloca novos e com-
plexos problemas para o processo de coordena-
o do trabalho de um grande nmero de pro-
fissionais que se mobilizam em torno da organi-
zao do cuidado. Alm do mais, a prpria com-
plexidade do hospital e seu cotidiano atravessa-
do por interesses conflitantes tm apontado, tanto
para a necessidade de se buscar referenciais te-
ricos para se pensar a micropoltica hospitalar,
como de se experimentar novas formas de se fa-
zer a sua gesto
1,2,3,4,5
.
Alguns caminhos tm sido seguidos na busca
de uma renovao da gesto dos hospitais. Um
deles, talvez o mais freqente, tem sido a radica-
lizao, digamos assim, do processo mesmo de
racionalizao das prticas mdico-hospitalares
ao apoiar e/ou reforar, de forma expressa e in-
tencional, um ou mais dos seus componentes.
Exemplos disso: tratar os mdicos como clientes
da organizao, criando novas formas de relaci-
onamento hospital/mdico, baseadas em expl-
citos contratos bilaterais de direitos e deveres; o
estreitamento da aliana da direo com o corpo
de enfermagem, visando a criao de mecanis-
mos mais poderosos de controle dos processos
de trabalho no hospital, em particular aqueles
referentes ao acesso e utilizao dos seus recur-
sos assistenciais estratgicos (controle da agenda
de bloco cirrgico, controle do acesso para inter-
nao, etc.), expropriando-os do controle mdi-
co; a terceirizao de atividades importantes do
hospital; a informatizao da maioria dos pro-
cessos administrativos e assistenciais; a forte n-
fase na protocolizao de processos e adoo de
mecanismos de acreditao hospitalar, entre ou-
tros
6
. Com alguma liberdade, poderamos de-
nominar esta tendncia de instrumental, isso ,
ela enfatiza a implementao dos meios visando
o alcance dos fins estabelecidos pela organiza-
o, mesmo que s custas da radicalizao do
processo de disciplinamento e controle das pr-
ticas dos trabalhadores, traduzida na busca de
modos cada vez mais eficazes de captura da au-
tonomia e do autogoverno que caracterizam suas
prticas.
Outro caminho para a modernizao geren-
cial tem se pautado na aposta de que seria poss-
vel se conseguir a modernizao da gesto hospi-
talar a partir de uma perspectiva mais dialgica e
comunicativa, apoiada na mobilizao dos cole-
tivos existentes no hospital, em torno da constru-
o de um projeto de qualificao da assistncia.
Tal caminho foi intensamente experimentado a
partir da dcada de 1990 pelo grupo que se agru-
pou em torno do Laboratrio de Planejamento e
Gesto (LAPA) da Unicamp
7
e tem como caracte-
rstica importante a nfase na gesto colegiada do
hospital em todos os nveis, a partir do conceito
de co-gesto
8
. . . . . A nfase na co-gesto (trabalha-
dores e Governo), em todos os nveis do hospital,
tendo como dispositivo principal os colegiados
de gesto, a preocupao com o verdadeiro des-
monte dos organogramas de recorte mais tradi-
cional, em particular as linhas de autoridade ver-
ticais que obedecem a lgica das corporaes pro-
fissionais e o deslocamento do esforo de coorde-
nao para as equipes que realizam o cuidado
direto ao paciente, o que nos autorizariam, em
princpio, a denominar tal modo de se fazer a
gesto de democrtico e participativo.
O presente estudo visa avaliar quase dez
anos de adoo deste ltimo modo de se pen-
sar a gesto em um hospital pblico, buscan-
do caracterizar se houve algum impacto na sua
micropoltica
9
, com particular nfase no corpo
de enfermagem.
As questes iniciais da pesquisa foram: Quais
aspectos gerenciais alteraram-se com a nova pro-
posta de gesto na percepo dos enfermeiros,
tcnicos, auxiliares de enfermagem e gestores?
Quais as dificuldades enfrentadas para implan-
tao do novo modelo? Como estas mudanas
interferem no cotidiano da assistncia de enfer-
magem? A construo de um organograma mais
horizontalizado pode contribuir para a descen-
tralizao do poder e para uma comunicao mais
efetiva, tanto verticalmente, entre os diferentes
nveis hierrquicos, como lateralmente, entre as
unidades que compem a organizao?
O objetivo desta pesquisa foi identificar e
analisar como a equipe de enfermagem viveu a
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implantao do modelo de gesto colegiada em
um hospital pblico, a partir do seu dia-a-dia.
Pretendeu-se, atravs de uma investigao de ca-
rter qualitativo, conhecer como as equipes vem
tais propostas de mudana, em particular os
possveis impactos no seu cotidiano. Ao se fazer
a valorizao da escuta dos membros da equipe
de enfermagem da base, ligados diretamente
assistncia, comparando-a viso dos enfermei-
ros que ocupam algum lugar na direo superi-
or ou nas gerncias intermedirias, buscou-se,
intencionalmente, um deslocamento do lugar
de Governo ocupado pela direo que implan-
tou o modelo de gesto e que, por isso mesmo,
tende a ver tudo conforme uma certa macrorra-
cionalidade organizacional
10
.
Metodologia
A investigao foi realizada em uma instituio
hospitalar localizada no estado do Rio de Janei-
ro. A escolha se justifica pelo fato do hospital ter
vivenciado de maneira bastante duradoura (1993-
2004) um modo de se fazer a gesto baseado em
princpios mais comunicativos, formalmente ex-
presso em arranjos organizacionais mais colegi-
ados e descentralizados, com nfase na busca da
participao e democratizao da gesto. A du-
rao do trabalho, superior a uma dcada, me-
rece destaque, tendo em vista a tradio de des-
continuidade de experincias inovadoras em ges-
to pblica, em funo das mudanas de admi-
nistrao e seus dirigentes, o que dificulta sua
avaliao mais consistente no tempo.
Aps a autorizao da instituio e aprova-
o do Comit de tica em Pesquisa do hospital,
foram agendadas e realizadas as entrevistas semi-
estruturadas com os trabalhadores e gerentes
escolhidos para fazerem parte do estudo. As en-
trevistas foram gravadas aps autorizao dos
entrevistados, sendo-lhes garantido o anonima-
to. Os mesmos assinaram o Termo de Consenti-
mento Autorizado, conforme determinado na
Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sa-
de. Foram entrevistados 43 profissionais, sendo
dezessete enfermeiros, dezoito tcnicos e auxilia-
res de enfermagem e oito mdicos, os quais esti-
veram presentes e disponveis no hospital no pe-
rodo da coleta de dados.
Foi critrio de incluso a data de admisso
superior a dez anos, por julgarmos importante
que os entrevistados pudessem ter participado
do processo de transio do modelo gerencial. O
outro critrio para incluso foi o lugar ocupa-
do pelo entrevistado. Interessava-nos garantir a
incluso de algum da direo superior (a pr-
pria diretora do hospital e uma enfermeira que
estivesse atuando como coordenadora de algu-
ma linha de cuidado, cujo sentido se ver com
mais detalhe na descrio do modelo de gesto
do hospital); enfermeiros ocupando a funo de
coordenao de unidades de cuidado; enfermei-
ros exercendo a assistncia diretamente, mas sem
funo formal de coordenao ou chefia, e tc-
nicos ou auxiliares de enfermagem que compem
as equipes assistenciais. Portanto, dos 43 entre-
vistados, apenas oito profissionais, os oito m-
dicos, no faziam parte do corpo de enferma-
gem e exerciam a funo de coordenao de al-
guma unidade assistencial. Na elaborao do
presente artigo, e por uma questo de espao,
foram utilizadas apenas as falas do pessoal de
enfermagem, ressaltando-se as diferentes percep-
es que os diferentes profissionais tm da pro-
posta de gesto que est sendo analisada, em fun-
o do lugar institucional que ocupam.
O material emprico recebeu dois nveis de
tratamento analtico. No primeiro, as falas dos
atores foram agrupadas em blocos temticos que
refletiam, em boa medida, o roteiro da entrevis-
ta. Os temas presentes neste primeiro nvel anal-
tico foram: a mudana, a comunicao, a toma-
da de deciso, o poder, o enfrentamento das difi-
culdades. Este primeiro nvel analtico e seus blo-
cos temticos j deixavam entrever a diversidade
de pontos de vista a respeito do modelo de ges-
to, o que impossibilitava qualquer esforo de
sntese avaliativa, se fosse esta a pretenso. Foi
tal polifonia que nos instigou a realizar o segun-
do nvel analtico do material e que ser o foco da
discusso do presente artigo.
O segundo nvel analtico foi feito atravs de
uma leitura transversalizada dos temas anterio-
res, tendo como condutor da leitura o conceito
de rudo. O cotidiano o lugar onde h, per-
manentemente, mtuas invases dos distintos
mundos. , portanto, onde se produzem os es-
tranhamentos, os rudos, as falhas do mun-
do institudo e cheio de significados, onde os acor-
dos e contratos existem e funcionam, e ao mes-
mo tempo onde os instituintes impem estra-
nhamentos, quebras, linhas de fuga, novos futu-
ros possveis em disputa
11
. Assim, adotamos o
conceito de rudos como os elementos desto-
antes, os estranhamentos, as falhas ou con-
tradies que aparecem no processo de trabalho
e que percebemos que as entrevistas pareciam
revelar com muita fora.
Este segundo nvel de anlise foi se impondo
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no correr da investigao medida que fomos
percebendo como eram importantes as diferen-
as entre o discurso oficial, apresentado princi-
palmente por alguns componentes da Direo, e
a realidade percebida e vivenciada pelos traba-
lhadores acerca do modelo de gesto colegiada.
Assim, aparecem na instituio, diferentes per-
cepes acerca do modelo de gesto adotado, que
caracterizam a existncia de falhas que provo-
cam rudos cotidianamente.
Tais rudos so bastante expressivos quan-
do analisamos as falas da equipe de enferma-
gem. Esses trabalhadores, especialmente os tc-
nicos e auxiliares, vivenciam situaes no cotidi-
ano da unidade de trabalho que divergem em
vrios aspectos das situaes apontadas pelos
componentes das gerncias e coordenaes, uma
vez que estes ltimos vivenciam as questes da
micropoltica das unidades de trabalho sob ou-
tra perspectiva.
Podemos dizer, ento, que o segundo nvel
analtico da investigao um caminho que des-
taca o dissenso, que d voz diferena e valoriza,
intencionalmente, as mltiplas racionalidades
existentes na organizao.
O cenrio institucional da pesquisa
Trata-se de uma unidade hospitalar integrada a
uma secretaria municipal de sade, com vocao
para atendimento de emergncia e trauma, de
nvel tercirio, com perfil de hospital geral, que
mudou muito desde 1993, quando adotou o sis-
tema de gesto de recorte mais democrtico e
participativo. Duplicou sua rea fsica, ampliou
o nmero de atendimentos e os servios ofereci-
dos para a populao e passou por um processo
de profissionalizao e modernizao gerencial
com profundos impactos na cultura e vida orga-
nizacional. Pensamos que as importantes mu-
danas vividas pelo hospital devem ser vistas mais
em uma relao de concomitncia, do que como
desdobramento do modelo de gesto adotado.
Uma direo altamente qualificada e comprome-
tida com a consolidao do SUS, mais uma con-
juntura poltica municipal favorvel consoli-
dao do papel do Estado na garantia da assis-
tncia aos cidados, talvez expliquem as melho-
rias observadas no hospital do que eventuais
mudanas no modelo de gesto. De qualquer
forma, analisar tal relao no o objetivo do
presente estudo.
Como afirmamos anteriormente, a mudan-
a no processo gerencial visava o paciente como
foco de ateno da organizao, a democratiza-
o da vida organizacional atravs da gesto co-
letiva em todos os nveis, buscando sempre ga-
rantir a participao dos trabalhadores do hos-
pital no processo decisrio e o compromisso com
a qualidade do atendimento. Os colegiados de
gesto, tanto ao nvel das unidades de produo
e/ou cuidado, como o colegiado de gesto mais
geral do hospital, ao congregar todos os coorde-
nadores de todas as unidades, foram pensados
como instrumentos centrais para o processo de
democratizao da vida organizacional.
O modelo de gesto do hospital passa por
dois momentos principais. O primeiro vai da
formulao inicial (1993) e segue praticamente
sem ajustes at 2000. O segundo momento dura
at o final da experincia, quando a diretora e
toda sua equipe principal exonerada no incio
de 2005, com a troca do executivo municipal.
No primeiro momento, as principais carac-
tersticas do modelo, j descritas em trabalhos
anteriores
8
so: a adoo de um organograma
horizontalizado, organizado em torno de unida-
des de produo ou de cuidado; a coordenao
unificada das unidades de cuidado realizada por
qualquer profissional de nvel universitrio; a
nfase na comunicao lateral entre os coorde-
nadores das unidades; a constituio de um cole-
giado de gesto com a participao de todos os
coordenadores; a constituio de colegiados de
gesto em todas as unidades de cuidado e/ou
produo; a criao de um grupo de apoio ges-
to em cada unidade de cuidado e/ou produo;
a prtica do planejamento ascendente; a adoo
de uma poltica de gratificao por avaliao de
desempenho
13
; adoo de dispositivos de quali-
ficao da assistncia, tais como comisso de re-
viso de bito, comisso de pronturio, ouvido-
ria, entre outros arranjos.
Resultados e discusso:
a enfermagem e sua fala ruidosa
Como j havamos explicitado na metodologia,
no segundo nvel analtico, buscamos dar desta-
que para tudo que, nas falas, apontasse para
aquilo que parece assumir um sentido oposto ao
do pretendido pelo modelo de gesto: os rudos.
Rudo como o estranhamento ou no reco-
nhecimento das diretrizes do modelo, de forma
direta ou pelo silncio dos protagonistas. Na
apresentao dos resultados, os entrevistados
foram identificados com uma sigla e o respectivo
nmero da entrevista, da seguinte forma: GLE
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(gerente de linha que enfermeiro); CE (coorde-
nador de unidade que enfermeiro); E (enfer-
meiro assistencial, sem cargo de coordenao ou
gerncia); TE (tcnico de enfermagem); AE (au-
xiliar de enfermagem). As entrevistas com os co-
ordenadores mdicos no foram utilizadas na
elaborao do artigo, embora seja possvel afir-
mar que elas reforam vrias das percepes do
pessoal de enfermagem.
Rudos nas falas
dos enfermeiros gerentes de linha
ou coordenadores de unidade
Conforme tratado anteriormente, o grande
desafio que se operacionalize um modelo geren-
cial aberto e flexvel, que incorpore a dimenso
comunicativa, a distribuio mais homognea do
poder, alm de autonomia para decidir. No en-
tanto, percebemos pelas falas dos enfermeiros,
que so gerentes de linha ou coordenadores de
unidades de cuidado, que um rudo que opera
no interior dessa organizao o no estabeleci-
mento efetivo da comunicao lateral, ou seja, da
comunicao entre as vrias unidades.
[...] em algumas unidades a gentetinha difi-
culdades no incio eathojeexisteessa dificuldade
na comunicao lateral, ento algumas resolues
ainda precisam ser encaminhadas Gerncia de
Linha ou direo para se conseguir resolver.
(GLE3)
A comunicao lateral ainda no efetiva,
ainda no, ela ainda no como a genteidealizou,
gostaria quefosse, ela ainda muito truncada [...]
(GLM2)
Um outro rudo que merece ser destacado
a centralizao exercida dentro de um modelo
descentralizado de gesto.
Quando o enfermeiro [...] trabalha com um
coordenador quemais centralizador na caracte-
rstica deleeautoritrio, isso amarra muito o tra-
balho do enfermeiro. (GLE3)
Percebe-se pelas entrevistas que determina-
dos gerentes ou coordenadores mantm prticas
autoritrias, mesmo atuando em um modelo dito
democrtico, no permitindo que as decises se-
jam tomadas pelo grupo de trabalho.
Mtodo de gesto colegiada assenta-se na
idia de participao e democratizao das deci-
ses, de forma que ningum deveria decidir sozi-
nho ou no lugar dos outros. Dessa forma, o fato
de se ter a centralizao das decises nas mos de
alguns coordenadores ou gerentes, mesmo que
em alguns casos, denota outro rudo nesse sis-
tema gerencial.
Mesmo tendo se passado mais de uma dca-
da da implantao, alguns profissionais ainda
no aderiram ao modelo:
[...] s vezes a gentesentequeo funcionrio,
principalmenteo meu setor quetem o maior n-
mero defuncionrios antigos, tm uma certa difi-
culdadedeseadaptar. Eles semprefazem meno
ao outro tipo degesto. So pessoas queprecisam
dealgum pra mandar, pra decidir [...] (CE1)
Tal fato nos remete a introjeo do modelo
tradicional de gesto, que, no caso da equipe de
enfermagem, h uma chefia que determina o
trabalho a ser realizado, quem vai realiz-lo, quan-
do e com quais recursos materiais. Esse controle
exercido bloqueia a motivao e a criatividade
do grupo, rotinizando o trabalho. Alguns funci-
onrios, especialmente os que tm maior tempo
de profisso, tm dificuldade de superar esse
mtodo institudo e acabam dificultando uma
forma mais participativa de gesto.
Rudos encontrados nas falas
dos enfermeiros ligados assistncia
O modelo de gesto do hospital preconiza a
profissionalizao dos coordenadores das uni-
dades para que os mesmos atuem como articu-
ladores da equipe com vistas garantia de uma
ateno qualificada. Os coordenadores podem
ser mdicos ou enfermeiros. Assim, os coorde-
nadores devem trabalhar com as respectivas equi-
pes com um bom grau de autonomia para to-
mada de decises no seu dia-a-dia, estimulando
uma maior integrao entre as vrias profisses.
No entanto, emergem das falas de alguns enfer-
meiros ligados assistncia que:
[...] Eu tenho essa autonomia deestar inter-
ferindo, claro quedentro dos limites. Mas tem al-
gumas decises quea gentepercebenitidamente
quesea genteno puxar o coordenador espera a
quea gentetem queresolver isso junto, eledecide
sozinho. Ele decide sozinho e coloca que foi em
nomedo grupo, quefoi o grupo queresolveu. (E2)
[...] Quem decidetudo a coordenadora que
mdica. Vocpodeter razo, mas o quevalea
opinio dela. (E10).
Conforme podemos observar, embora a pro-
posta do modelo seja de que o coordenador da
unidade consiga articular os vrios saberes para
que se chegue a decises grupais que garantam a
qualidade do atendimento, ainda persiste a cen-
tralizao das decises no coordenador. Desse
modo, ele acaba decidindo sem que haja a parti-
cipao dos membros que compem a unidade
de trabalho.
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Notamos que alguns coordenadores, mes-
mo conhecendo os pressupostos desse modelo
gerencial, trazem consigo uma forte resistncia
relativizao do poder e das decises, especial-
mente quando se trata de um profissional mdi-
co assumindo a coordenao. O paradigma he-
gemnico da prtica mdica parece difcil de ser
superado, principalmente quando se pretende
criar novas instituies, novas formas de se fazer
a gerncia, com uma poltica baseada no dilo-
go, no vnculo com as pessoas, no compartilha-
mento das responsabilidades e das decises.
Dessa forma, destacamos o rudo presente
nas falas dos enfermeiros quando afirmam que
alguns mdicos so centralizadores. Tal fato nos
leva a crer que estes profissionais rejeitam qual-
quer forma de controle interno ou externo, reco-
nhecendo os demais profissionais como subor-
dinados a eles. justamente porque mantm
uma relao de grande autonomia em relao
organizao que os mdicos rejeitam qualquer
processo gerencial que coloque em risco o sta-
tus quo atual.
O enfermeiro tem um saber prprio, com
critrios tcnico-cientficos de competncia e va-
lores ticos que devem ser respeitados e valoriza-
dos. Porm, em alguma falas dos enfermeiros
pode-se perceber uma queixa em relao ao seu
poder de deciso, inclusive com diminuio da
autonomia para a execuo do seu trabalho.
[...] aqui a gentemandado, entendeu? No
tem autonomia pra decidir... Sea coordenadora
no quer quea incubadora fiquenaquelelugar,
no vai ficar naquelelugar porqueela no quer,
entendeu? Isso um exemplo muito bsico, mas
tem outro. Eu fao o procedimento quevocviu, a
implantao do cateter (epicutneo), mas muitas
vezes, eu percebo queaqueleprocedimento no vai
ter sucesso... E eu no sou ouvida por isso, enten-
deu? Eu tenho quefazer a minha tarefa. Seeu me
recuso um escndalo. Elas falam alto voctem
quetentar, porqueo ndicedeinfeco tem queser
mnimo, tem queser zero... Existeuma coordena-
o eela manda entendeu? (E10).
As queixas de alguns enfermeiros sobre uma
sentida perda de autonomia talvez represente a
mais marcada contradio entre o que pregado
oficialmente pelos gerentes e coordenadores e o
que percebido ou vivenciado pelos trabalhado-
res. Pareceu-nos que este aspecto escapa aos
olhos de alguns gerentes e coordenadores, j que
no vislumbram essas contradies presentes na
micropoltica.
No faz parte dos pressupostos desse mode-
lo gerencial que haja coordenaes ou chefias
por categorias, mas que se tenha um indivduo
que seja capaz de integrar os vrios profissionais
que atuam na unidade. O gerente ou coordena-
dor o animador da equipe e deve integrar de
fato todas as pessoas de forma que se consiga
quebrar a lgica segregadora das corporaes.
Ele deve conseguir que os membros da equipe
conversem de forma sistemtica entre si, assu-
mindo sempre compromissos centrados na qua-
lificao do atendimento prestado ao usurio.
Nesta perspectiva, o modelo de gesto im-
plantado no hospital em estudo tem que enfren-
tar uma tenso permanente entre uma concep-
o do poder como resultante da capacidade
humana de agir conjuntamente, onde a comuni-
cao, o debate e a busca de consensos para ao
so essenciais, e outra centrada no controle, dis-
ciplinamento, de exerccio da autoridade e de
mando de um sobre o outro
14
.
O fato de que as coordenaes das unidades
de produo sejam ocupadas preferencialmente
pelo profissional mdico, por uma deciso da
diretoria, mesmo que muitas vezes v contra as
expectativas e preferncias do grupo, configura
outra tenso dentro do modelo.
Persiste sempre uma tenso entre quem deve
ocupar a coordenao: o mdico ou o enfermei-
ro? Parece haver vantagens e desvantagens nos
dois casos. No caso do mdico, a permanncia
por tempo limitado na instituio, somada ao
fato de que alguns mdicos no se interessam
pelas questes administrativas, faz com que estes
deleguem vrias funes ao enfermeiro. Em mui-
tos casos, pode-se perceber pelos relatos, que
formalmente quem exerce a coordenao da uni-
dade o mdico, mas quem exerce a coordena-
o informal (e real) o enfermeiro, o que, afi-
nal, reproduz o modo tradicional de se fazer a
gesto do hospital.
No, eu no acho queo poder foi distribudo.
Eu acho queo enfermeiro deveria ser ouvido um
pouquinho mais. [...]O enfermeiro trabalha mui-
to, muito, muito, e eu acho que a coordenao
deveria dar um pouquinho mais de chance aos
enfermeiros. (E8)
At aqui, podemos visualizar o quanto a in-
troduo de mudanas nos modos de se fazer a
gesto ter sempre que atravessar o denso cam-
po dos institudos.
Rudos nas falas dos tcnicos
e auxiliares de enfermagem
No que se refere aos profissionais de nvel
mdio, chama-nos a ateno o fato de que eles
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aparentemente no foram alcanados pelas mu-
danas pretendidas por este modelo gerencial.
Paradoxalmente, o estudo mostrou que neste
grupo, os situados nos nveis mais inferiores da
escala de autoridade do corpo de enfermagem,
que se nota o alheamento, um quase estranha-
mento das diretrizes do modelo de gesto com
intenes de participao e democratizao da
vida institucional.
[...]quando eu tenho alguma coisa para falar,
eu falo com a minha supervisora [...] (TE6)
Para mim est tudo igual [...] (AE9).
Para mim no mudou nada. No houvealte-
rao (TE1).
Assim, os tcnicos e auxiliares de enferma-
gem continuam atuando conforme faziam no
modelo tradicional de gesto da enfermagem, se
remetendo ao enfermeiro da unidade sempre que
necessrio.
[...] Ns temos, por exemplo, a nossa chefe
geral e, no caso, ns levamos ela eela toma as
providencias. (AE7)
[...] Na minha poca tinha uma chefe que
tinha queresponder pelo hospital inteiro, depois
foi sedividindo, foi entrando mais chefe, qualquer
problema podelevar para aquelas pessoas. (TE6)
Percebemos pelas falas que os integrantes da
equipe de enfermagem relatam que hoje h mais
enfermeiros a quem podem se reportar, sendo
que so estes profissionais que tm o poder de
deciso. Desse modo, ao contrrio do que se es-
pera em um modelo mais participativo e demo-
crtico, no h participao desses funcionrios
nos processos decisrios. A realidade que h
agentes com distintas cotas de poder, diferentes
capacidades de anlise e de interveno na reali-
dade e com diversos graus de autonomia pessoal
e social
12
.
Assim, chamamos a ateno para a baixa ou
nula insero do pessoal de nvel tcnico de en-
fermagem nos espaos colegiados de deciso, j
que quase no tm poder nenhum, nem tam-
pouco a capacidade de intervir nos problemas e
decises no mbito da sua unidade de trabalho,
ou menos ainda, ao nvel de instituio como
um todo. Os trabalhadores de enfermagem de
nvel mdio ainda tm como referncia de auto-
ridade a sua chefia de enfermagem direta, no
havendo em suas manifestaes nenhuma refe-
rncia a qualquer coisa parecida com decises
colegiadas, compartilhadas, nos arranjos insti-
tucionais pensados para tanto, quais sejam, os
colegiados de gesto das unidades.
Salientamos que o que se pretende no mode-
lo gerencial participativo que haja um governo
conjunto e no o governo de um sobre os ou-
tros. Para o sucesso de um modelo que busca
um sentido mais comunicativo de gesto, pon-
to fundamental que haja a participao de todos
os envolvidos e a co-responsabilizao em todos
os sentidos. Consideramos, ento, como pro-
blemtico, o fato de no haver a incorporao
desses agentes, que representam um quantitati-
vo expressivo na vida hospitalar e que trazem
consigo uma vivncia e um potencial que devem
ser valorizados.
Com base na anlise dos rudos extrados
das falas da equipe de enfermagem, identifica-
mos que o processo gerencial adotado, da forma
como vem sendo conduzido, insuficiente para
conseguir adentrar e intervir sobre a micropol-
tica institucional, deixando lacunas entre o que
prope o modelo de gesto colegiada e a realida-
de vivenciada pelos trabalhadores.
Concluses
Como concluses preliminares, podemos afir-
mar que, apesar das vrias alteraes no proces-
so de comunicao estimulados pelo modelo,
muito h que se fazer para que haja uma comu-
nicao mais fluida entre as vrias unidades do
hospital. A lateralizao no processo de comuni-
cao ainda incipiente. Cada equipe trabalha
isoladamente dentro do seu espao e, muitas ve-
zes, desconhece aspectos importantes dos outros
setores.
A tomada de deciso aparentemente est au-
mentada nas unidades de trabalho, segundo o
relato de alguns entrevistados. Os profissionais
que ocupam cargos de gerncia de linha e coor-
denao sentem-se com maior autonomia para
resolver problemas internos ao hospital. Con-
traditoriamente, os mesmos atores queixam-se
da falta de governabilidade tanto para dar pe-
quenas respostas no cotidiano, como para as-
suntos cuja deciso depende da prefeitura muni-
cipal. Isto ocorre porque a instituio, que uma
autarquia pblica, necessita do aval do prefeito
para os aspectos que envolvem os recursos hu-
manos. Entendemos ser este um aspecto negati-
vo que vem prejudicar a consolidao do mode-
lo de gesto adotado, uma vez que este prev
autonomia para decidir, em todos os nveis, in-
clusive no que tange gesto de pessoal. Portan-
to, discutvel a viabilidade da descentralizao
do poder quando no h plena autonomia por
parte da organizao para gerenciar os recursos
necessrios para garantir o cuidado.
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Por outro lado, a baixa participao do pes-
soal de enfermagem de nvel mdio nos espaos
colegiados reproduz a hierarquia na equipe de
enfermagem, na medida em que o poder de deci-
so fica ainda muito concentrado no enfermei-
ro, reproduzindo traos do estilo tradicional de
gesto, detectvel tanto na dificuldade de partici-
pao nas decises, como no servilismo, na re-
nncia aos prprios desejos e idias por parte
dos trabalhadores de menor escolaridade.
Cabe salientar que, apesar dessa desarticula-
o dos tcnicos e auxiliares de enfermagem em
relao ao modelo adotado, os mesmos conse-
guem visualizar que houve algum incremento da
autonomia para decidir no seu espao de traba-
lho, ainda que sejam outros profissionais que
utilizem destas ferramentas da gesto. Assim
como os funcionrios de nvel mdio, todos os
profissionais que atuam no perodo noturno
tambm se sentem desvinculados desse modo de
se fazer a gesto, na medida em que tm pouco
ou nenhum contato com o coordenador da uni-
dade ou com a gerncia de linha, visto que os
coordenadores e os gerentes permanecem na ins-
tituio apenas no perodo diurno e no assu-
mem a responsabilidade total pelo planto no-
turno. Tal fato acarreta em informaes no re-
cebidas ou distorcidas e na no participao des-
ses funcionrios nas decises relativas sua pr-
pria unidade de trabalho ou instituio de ma-
neira geral. Isto contribui para a descaracteriza-
o do modelo gerencial, uma vez que os enfer-
meiros supervisores e os demais funcionrios que
trabalham no noturno continuam executando
as mesmas atividades e da mesma forma que
faziam no modelo anterior.
A maioria das demais coordenaes ocupa-
da por mdicos que no cumprem seus horrios
de trabalho na instituio, o que gera conflitos
entre as equipes e entre as diferentes categorias
profissionais. Freqentemente so delegadas ao
enfermeiro atribuies que deveriam ser execu-
tadas pelos prprios coordenadores, j que estes
permanecem pouco tempo na instituio. Por
outro lado, a dificuldade do mdico atuar como
coordenador pode ser explicada pelo carter au-
toritrio e centralizador de sua prtica. Aqueles
que conseguem lidar com as questes do cotidi-
ano em condies mais horizontais com as de-
mais categorias normalmente conseguem mais
adeso dos trabalhadores e, portanto, menos
conflitos no seu ambiente de trabalho. Porm,
notamos que o poder mdico ainda bastante
forte no hospital onde se deu o estudo. A hege-
monia mdica prejudica a insero de outro pro-
fissional como, por exemplo, o enfermeiro no
cargo de coordenao.
H que se ressaltar, no entanto, que mesmo
com as dificuldades encontradas na implantao
do modelo de gesto colegiada, um nmero ex-
pressivo dos profissionais considera que houve
mudanas positivas no hospital, em particular a
duplicao da rea fsica, aumento do nmero de
leitos, uma quantidade muito maior de servios
oferecidos populao, com tecnologias avana-
das e um faturamento que possibilita inclusive o
pagamento trimestral de incentivo financeiro,
baseado na avaliao de desempenho, a todos os
profissionais contratados. Como afirmamos an-
tes, pensamos que estas melhorias devam ser vis-
tas mais como simultneas do que como desdo-
bramento necessrio de um modelo de gesto que,
em princpio, apostou numa gesto mais demo-
crtica. Pensamos que os rudos identificados
evidenciaram que h contradies no processo
gerencial que necessitam ser revistas.
Como afirmamos na metodologia, a nfase
na leitura que fazemos neste artigo est focalizada
em uma leitura do dissenso, a partir da valori-
zao das diferentes formas de como o modelo
de gesto vivido, percebido e significado pelos
trabalhadores, em particular pelo pessoal de en-
fermagem. Sem desconhecer que o material em-
prico permite apontar uma srie de pontos posi-
tivos, em particular quando se observa a fala dos
dirigentes ou de alguns coordenadores, intencio-
nalmente voltamos nossa ateno para o movi-
mento de diluio, disperso ou de borramento
que o modelo - que traz a promessa de impri-
mir maior racionalidade no modo de se fazer a
gesto do hospital - vai sofrendo ao nvel da mi-
cropoltica do hospital, ali onde se cruzam os po-
deres institudos e se vive a dinmica das relaes
entre os atores que habitam a organizao. As
falas do pessoal de enfermagem foram particu-
larmente ricas para caracterizar este movimento.
Uma concluso, ento, de que o modelo de
gesto, enquanto um encadeamento de dispositi-
vos, de lgicas e de sentidos bem precisos existe
mais como um discurso racional portado pela
direo do que uma compreenso compartilha-
da pelo conjunto dos atores organizacionais. Tal
discurso vai sendo transformado, reelaborado e,
no caso dos trabalhadores mais subalternos, ri-
gorosamente ignorado na medida em que no
consegue ou conseguiu, na experincia analisada,
transformar efetivamente os seus cotidianos, sub-
metidos que ficam ao poder de suas chefias.
Uma outra concluso do estudo poderia ser
no sentido de interrogarmos a potncia de ar-
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ranjos institucionais formais como o colegiado
de gesto (CG) para se democratizar efetivamente
as relaes, ou, no mnimo, para reduzir as to
marcadas assimetrias de poder que existem na
organizao hospitalar.
Ora, o CG foi pouco problematizado nas fa-
las dos vrios profissionais entrevistados. O si-
lncio sobre o CG pode ser um bom indicativo do
quanto a gesto colegiada e participativa preten-
dida no foi concretizada plenamente. O CG no
aparece como um espao importante de demo-
cratizao da vida institucional. Ele no parece se
constituir, na experincia dos atores que esto vi-
venciando h dez anos um modelo de gesto
colegiada, uma experincia que contribua para a
inovao da micropoltica do hospital. Os profis-
sionais parecem ainda estar muito referenciados
s suas corporaes, construindo sua identidade
na referncia s outras corporaes. Praticamen-
te no aparece nas vrias falas o conceito de equi-
pe, a preocupao com a construo comparti-
lhada do cuidado ou, mesmo, indcios de que os
espaos colegiados estejam facilitando a constru-
o de coletivos mais solidrios. As corporaes
parecem ainda muitos auto-referenciadas. Neste
sentido, toda a expectativa posta no funciona-
mento do CG, enquanto construto terico que
aspira reinventar as relaes na organizao, no
se cumpre. Os mecanismos de coordenao per-
manecem muito referenciados s corporaes
11
.
Desse modo, entendemos que o modelo gerencial
adotado, por todas as dificuldades ressaltadas,
caracteriza-se como parcialmente colegiado, des-
centralizado ou participativo.
Para finalizar estas concluses, construdas a
partir da opo metodolgica de colocar um foco
intencional na escuta do dissenso e na polifonia
dos atores organizacionais, vamos nos reportar
a uma reflexo de Sahlins
15
, quando ele afirma
que as diferenas de percepes e significados,
que um estudo como este que relatamos capta,
expressam os valores e interesses posicionais dos
falantes em uma certa ordem sociopoltica. As
discrepncias nas falas refletem posies discre-
pantes dos atores no espao social que o hospi-
tal, bem como sua experincia neste universo. O
que as pessoas dizem no aleatrio do ponto
de vista de sua existncia social. Por outro lado,
ele alerta para que no imaginemos que a pre-
sena de vozes dissidentes seja assistemtica. A
conscincia de uma diferena a conscincia de
uma conexo, diz ele apoiado em Cassirer. Ha-
veria, assim, uma relao ou uma trama que, de
alguma forma, entretece os pontos de vista con-
flitivos. Este um dos desafios que o hospital
coloca para aqueles que se propem a compre-
ender melhor seu funcionamento: aprender a es-
cutar o diferente, o singular, o dissenso e, tam-
bm, a possibilidade de linhas de fuga, de cria-
o, de protagonismo dos atores, mas, ao mes-
mo tempo, a sua relao com uma complexa rede
de institudos que teima em reproduzir modos
de se construir relaes que julgamos to neces-
srio e urgente mudar.
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Artigo apresentado em 05/10/2006
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Verso final apresentada em 24/11/2006
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Colaboradores
A Bernardes procedeu coleta de dados, bem
como trabalhou na concepo e na redao final
do estudo. LCO Ceclio trabalhou na concepo
e na redao final do estudo. JRS Nakao e YDM
vora colaboraram na concepo e na redao
final do estudo.