Livro Branco Final

LIVRO BRANCO DE MEDICINA FSICA
E DE REABILITAO NA EUROPA
Produzido pela
Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da
Union Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS)
e pela
Acadmie Europenne de Mdecine de Radaptation
em conjunto com o
European Board of Physical and Rehabilitation Medicine

Maro de 2009
LIVRO BRANCO DE MEDICINA FSICA
E DE REABILITAO NA EUROPA
Prefcio
Este livro estabelece a posio actual da Medicina Fsica e de Reabilitao (MFR)
na Europa. Nele se defne a especialidade, o seu trabalho, as competncias dos seus
especialistas e as suas relaes com outras especialidades mdicas e profsses
associadas sade. Pretende-se ainda assegurar que a MFR seja considerada como
especialidade na Europa, onde especialistas de alta qualidade trabalhem de acordo
com bons padres de tratamento e em conformidade com os dados existentes no
contexto das suas prticas clnicas nacionais diferenciadas. Este livro descreve assim
pormenorizadamente o treino e as tcnicas dos especialistas de MFR.
O livro indica ainda os princpios subjacentes da Reabilitao especializada, o que
permitir aos responsveis polticos, aos responsveis pelo planeamento da sade,
e aos colegas mdicos e paramdicos identifcar o modo como a MFR actua e como
poder auxiliar no processo de integrao completa das pessoas incapacitadas na
Sociedade.
O livro foi produzido pela Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da UEMS,
tendo por autores o seu Presidente e Director Executivo do Comit de Prtica
Profssional, e o Presidente da Acadmie Europenne de Mdecine de Radaptation.
Esta publicao foi adoptada pelos trs organismos que representam a especialidade
na Europa a nvel global, a Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da Union
Europenne des Mdecins Spcialistes, a Acadmie Europenne de Mdecine de
Radaptation e a European Society of Physical and Rehabilitation Medicine, cuja
participao lhe confere autoridade.
Como editores, fomos assistidos por contributos de toda a Europa, no entanto
o texto fnal assegura uma apresentao uniforme e uma abordagem consistente.
Desenvolveu-se um esforo considervel na produo de um documento que se
integre nos sistemas de toda a Europa, luz de algumas especifcidades nacionais.
Gostaramos de agradecer, em especial, a todos os que contriburam com um
esforo considervel para a produo de um trabalho verdadeiramente pan-europeu:
Os nomes dos participantes encontram-se listados acima, por ordem alfabtica.
Este Livro Branco encontra-se disponvel, na verso original, no website da Seco
em www.euro-prm.org ou atravs do General Secretariat of the UEMS Section, e, na
verso em portugus, no website da Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de
Reabilitao em www.spmfr.org.
Editores:
Christoph Gutenbrunner
Director, Comisso de Prtica Profssional, Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da UEMS
Anthony B. Ward
Presidente, Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da UEMS
M. Anne Chamberlain
Presidente, Acadmie Europenne de Mdecine de Radaptation
Colaboradores:
Dr. Alarcos Cieza (D)
Dr. Anthony Ward (UK)
Dr. Laurent Bensoussan (F)
Dr. Nicolas Christodoulou (Cy)
Dr. Pedro Cantista (P)
Prof. Alain Delarque (F)
Prof. Alessandro Giustini (I)
Prof. Andr Bardot (F)
Prof. Anne Chamberlain (UK)
Prof. Bengt Sjlund (S)
Prof. Christoph Gutenbrunner (D)
Dr. Fernando Parada (P)
Prof. Franco Franchignoni (I)
Prof. Gerold Stucki (D)
Prof. Gustaaf Lankhorst (NL)
Prof. Guy Vanderstraeten (B)
Prof. Henk Stam (NL)
Prof. Jean-Michel Viton (F)
Prof. Jean-Pierre Didier (F)
Dr. Jiri Votava (Cz)
Prof. Joo Pscoa Pinheiro (P)
Prof. Lindsay McLellan (UK)
Prof. Michael Quittan (A)
Prof. Michel Barat (F)
Prof. Mihai Berteanu (Ro)
Prof. Veronika Fialka-Moser (A)
Traduo
Centradur - Centro Internacional de Tradues, Lda.
Reviso da edio portuguesa
Dra. Catarina Aguiar Branco
Dr. Fernando Parada Pereira
Dr. Francisco Sampaio
Dr. Jorge Lans
Dr. Lus Andr Rodrigues
Dra. Maria de Jesus Rodrigues
Dr. Pedro Cantista
Dr. Pedro Soares Branco
Copyright 2006 pela Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da Union Europenne des Mdecins
Spcialistes (UEMS) e Acadmie Europenne de Mdecine de Radaptation. Copyright 2009
Sociedade Portuguesa de Medicina Fsica e de Reabilitao.
ANTHONY B WARD
Presidente,
Seco de MFR da UEMS
CHRISTOPH
GUTENBRUNNER
Director,
Comisso de Prtica
Profssional,
Seco de Medicina Fsica
e de Reabilitao da UEMS
M. ANNE CHAMBERLAIN
Presidente,
Acadmie Europenne de
Mdecine de Radaptation
Prefcio verso Portuguesa
Este livro surge na sequncia do primeiro Livro Branco de Medicina Fsica e de
Reabilitao aprovado em Madrid em Junho de 1989, publicado na sua verso em
Portugus em 1990, sob responsabilidade do 4 Conselho Directivo do Colgio de
MFR da Ordem dos Mdicos. mais um passo na defnio da Medicina Fsica e
de Reabilitao na Europa e um importante contributo para o desenvolvimento
da Especialidade. tambm um contributo para os que trabalham nas equipes
multiprofssionais de Reabilitao e para todos os que necessitam de cuidados de
Reabilitao, independentemente da etiologia e da sua condio.
Esta nova verso, bastante mais completa e diversifcada, mantm os velhos
conceitos que caracterizam a Reabilitao: Defcincia, Incapacidade e Desvantagem,
utilizando tambm os novos defnidos pela OMS na International Classifcation of
Functioning, Disability and Health (ICF): Funes e Estruturas corporais, Actividades
e Participao.
Para a verso original contriburam Fisiatras de notria qualidade e destaque na
MFR em Portugal: Fernando Parada, Joo Pscoa Pinheiro e Pedro Cantista. Este
ltimo teve a ideia e o desejo de conseguir uma verso publicada em Portugus.
A actual Direco da SPMFR, que possui os direitos de autor para a sua publicao,
constituiu um grupo de revisores, listados nesta verso sob o ttulo Reviso da edio
portuguesa. A todos o nosso agradecimento, que de forma voluntria, graciosa e
desinteressada contribuiram para que o Livro Branco agora chegue s mos de cada
um. A Direco da SPMFR quer tambm agradecer a ajuda da sua assessora pela
reviso gramatical e sinttica.
A MSD Merck Sharp & Dohme merece tambm aqui um lugar de destaque. Foi
o patrocnio da MSD que viabilizou a traduo e impresso da verso publicada em
portugus.
A todos os associados da SPMFR e todos os leitores o compromisso da Direco
da SPMFR para que a nossa especialidade e a Medicina de Reabilitao se aproxime
cada vez mais dos pressupostos expressos no Livro Branco de Medicina Fsica e de
Reabilitao.
Coimbra, Maro de 2009
A Direco da SPMFR (2007-10)
Jorge Lans
Catarina Aguiar Branco
Carla Amaral
Fernando Almeida
Jorge Caldas
Renato Nunes
LIVRO BRANCO DE MEDICINA FSICA E DE REABILITAO NA EUROPA
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NDICE
Resumo ............................................................................................................................11
1. Introduo...................................................................................................... 17
1.1 Objectivo ................................................................................................. 17
1.2 A quem se dirige este livro ...................................................................... 17
1.3 Harmonizao da actividade dos especialistas de MFR ........................ 17
1.4 Redefnio da especialidade ................................................................. 17
2. Defnies ...................................................................................................... 18
2.1 Reabilitao ............................................................................................ 18
2.2 Medicina Fsica e de Reabilitao .......................................................... 18
3. Relevncia da Reabilitao para os indivduos
que sofrem de incapacidade e para a sociedade .......................................... 19
3.1 Aspectos epidemiolgicos ...................................................................... 19
3.2 Modelo da Organizao Mundial da Sade sobre Funcionalidade,
Incapacidade e Sade em Reabilitao ................................................. 21
3.3 Aspectos ticos e direitos humanos ....................................................... 24
3.4 Reabilitao e Sistemas de Sade ......................................................... 28
3.5 Objectivos e resultados da Reabilitao ................................................ 29
4. Princpios da Medicina Fsica e de Reabilitao ........................................... 31
4.1 Processos de aprendizagem como princpio bsico da Medicina
Fsica e de Reabilitao ......................................................................... 31
4.2 Objectivos da Medicina Fsica e de Reabilitao ................................... 31
4.3 A equipa de Reabilitao ........................................................................ 32
4.4 Medicina Fsica e de Reabilitao nas diferentes fases do processo
de Reabilitao ....................................................................................... 33
4.5 Efeitos da no implementao da Reabilitao ..................................... 35
4.6 Preveno .............................................................................................. 37
5. A especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao ................................. 38
5.1 Contribuio do especialista em Medicina Fsica
e de Reabilitao no processo de Reabilitao ..................................... 38
5.2 A Especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao na Europa ......... 39
5.3 Patologias e situaes na prtica da Medicina Fsica
e de Reabilitao ................................................................................... 40
5.4 Diagnstico, avaliao e estimativa ....................................................... 41
5.5 Plano de Reabilitao ............................................................................. 42
5.6 Intervenes na Medicina Fsica e de Reabilitao ............................... 43
5.7 Prtica de Medicina Fsica e de Reabilitao - Actividades e mbitos
clnicos ................................................................................................... 45
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Resumo
1. Introduo
1.1. Este livro dirigido:
aos responsveis pelas polticas de sade relacionadas com a Reabilitao e
a incapacidade;
ao pblico em geral e, em especial, aos indivduos portadores de defcincia ou
incapacidade, bem como aos representantes das organizaes que os apoiam
e representam;
aos profssionais de sade e, em especial, aos que dirigem a sua actividade
populao portadora de defcincia ou incapacidade, bem como aos de outras
especialidades clnicas e profsses associadas medicina.
1.2. Nele se estabelecem a natureza, o objecto, os parmetros e a rea de infuncia
da Medicina Fsica e de Reabilitao (MFR), as competncias da especialidade
e dos seus especialistas, o contedo clnico da sua actividade, a natureza da
formao e treino dos especialistas neste ramo mdico.
O Grande Espao Europeu foi recentemente alargado e este livro tem por objectivo
promover a harmonizao da actividade especializada da MFR, de forma a
assegurar que o pblico em geral, e em especial os que sofrem de incapacidade,
sejam bem servidos independentemente do local onde se encontrem.
2. Defnies
2.1. A Organizao Mundial da Sade (OMS) defne Reabilitao como: O uso de
todos os meios necessrios para reduzir o impacto da condio incapacitante e
permitir aos indivduos incapacitados a obteno de uma completa integrao.
2.2. A Union Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS) - Seco de MFR, defne
a MFR como uma especialidade mdica autnoma, cujo objectivo reside na
promoo da funo fsica e cognitiva, da actividade (incluindo os comportamentos),
da participao (incluindo a qualidade de vida) e na modifcao dos factores
pessoais e ambientais. responsvel pela preveno, diagnstico, tratamentos e
organizao do programa de Reabilitao dos indivduos com patologias mdicas
incapacitantes e co-morbilidades em todos os grupos etrios..
6. Padres na Medicina Fsica e de Reabilitao ............................................. 46
6.1 Educao e formao ............................................................................. 46
6.2 Mecanismos de controlo clnico e competncias ................................... 49
6.3 Desenvolvimento profssional contnuo e formao mdica .................. 50
6.4 A Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da Union Europenne
des Mdecins Spcialistes ..................................................................... 51
6.5 A Acadmie Europenne de Mdecine de Radaptation ....................... 54
6.6 A European Society of Physical and Rehabilitation Medicine ................ 55
7. Investigao na Medicina Fsica e de Reabilitao....................................... 55
7.1 Importncia da investigao no estabelecimento das necessidades
e valor relativo das abordagens actuais e inovadoras ........................... 55
7.2 Estruturas e recursos de investigao ................................................... 57
7.3 Formao na investigao ..................................................................... 57
7.4 Publicao dos resultados obtidos na investigao ............................... 57
8. Futuros desenvolvimentos............................................................................. 58
8.1 Filosofa .................................................................................................. 58
8.2 Objectivos ............................................................................................... 58
9. Referncias .................................................................................................... 61
Apndice Ia
Proposta para uma nova defnio baseada no Modelo CIF ............................. 65
Apndice Ib
Descrio da Especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao ................... 66
Apndice II
Exemplos de situaes incapacitantes apresentadas frequentemente
aos especialistas de MFR .................................................................................. 66
Apndice III
Especialistas de MFR na Europa, pelos Estados Membros da UEMS .............. 69
Apndice IV
Ferramentas de diagnstico e avaliao na Medicina Fsica
e de Reabilitao ................................................................................................ 70
Apndice V
Curriculum dos estudos e conhecimentos tericos
para o Diploma da Comisso Europeia de MFR (Verso 2005) ........................ 71
Apndice VI
Regras para educao mdica e continuada (CME) e desenvolvimento
profssional contnuo (CPD) para os Especialistas de MFR ............................... 80
Delegados e membros das trs organizaes ................................................... 81
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de discriminao so fundamentais proviso e prtica da Reabilitao. Os
especialistas de MFR so sensveis s presses a que os indivduos so sujeitos
em virtude da sua raa, cultura, religio e orientao sexual. A Reabilitao tem por
objectivo auxiliar a independncia dos indivduos e a sua autonomia, abordando a
situao de uma forma holstica de modo a facilitar este objectivo.
A MFR importante para todos os sectores da sociedade europeia. A MFR suporta a
noo expressa, tanto pelo International Year for Disabled People (1981) como pelo
European Year for People with Disabilities (2003) de que o acesso Reabilitao
aps uma leso ou doena constitui um direito humano fundamental.
3.4. Os indivduos incapacitados devem participar activamente na criao e
desenvolvimento dos servios de Reabilitao. As boas prticas de Reabilitao
asseguram que o indivduo incapacitado se encontrar no centro de uma
abordagem multiprofssional e ser capaz de fazer escolhas informadas em
termos do tratamento. Nos casos necessrios, a famlia dever ser igualmente
envolvida no processo de Reabilitao.
3.5. O objectivo global da Reabilitao consiste em permitir que os indivduos
incapacitados possam conduzir as suas vidas do modo que desejem, no contexto
das restries impostas pelas incapacidades resultantes de doenas ou leses
sobre as suas actividades e no seu contexto pessoal. Na prtica, esta situao
atingida mais facilmente por uma combinao de medidas para suplantar
ou tornear as suas incapacidades, removendo ou reduzindo as barreiras
participao do indivduo nos ambientes escolhidos. Este processo optimizar
tanto o nvel de actividade como o nvel de participao. Os dois resultados
fnais fundamentais da Reabilitao, que so necessrios demonstrar, residem
no bem-estar do indivduo e na sua participao social e vocacional.
4. Princpios da Medicina Fsica e de Reabilitao
4.1. A aprendizagem constitui uma parte moderna e primordial do processo de
Reabilitao. O especialista de MFR deve assumir-se como um professor, em
especial quando os programas de Reabilitao tm de se fundamentar em novos
conceitos de plasticidade e aprendizagem motora. Os especialistas de MFR
tm de conhecer os princpios da adaptao e plasticidade e compreender os
fundamentos tericos dos princpios do ensino e aprendizagem.
4.2. A Medicina Fsica e de Reabilitao tem por objectivo reduzir a incapacidade
provocada pela doena, quando seja possvel prevenir as complicaes,
melhorar a funcionalidade e actividade e permitir a participao. Todas estas
actividades devero ter em considerao o contexto pessoal, cultural e ambiental
do indivduo. A prtica desenrola-se em diversos ambientes, desde as unidades
de cuidados agudos at aos contextos comunitrios. Os especialistas de MFR
utilizam ferramentas especfcas de avaliao e diagnstico e implementam
diversos tipos de tratamentos, que incluem intervenes farmacolgicas, fsicas,
tcnicas, educacionais e vocacionais. A Reabilitao um processo contnuo e
coordenado, que se inicia com o aparecimento de uma doena ou leso e que
3. Relevncia da Reabilitao para os
indivduos que sofrem de incapacidade e para a sociedade
3.1. A prevalncia da grande incapacidade aceite na maioria dos pases
europeus como atingindo cerca de 10%. As populaes esto a envelhecer e
este envelhecimento aumenta os nveis de incapacidade. Esta situao refecte-
se num aumento da sobrecarga assistencial, com custos aumentados para
os cuidados de sade e para os servios sociais. A sobrevivncia doena e
aos traumatismos graves tem vindo a melhorar, mas pode produzir um nmero
aumentado de doentes com problemas funcionais frequentemente complexos.
Alm disso, a populao europeia tem cada vez mais expectativas relativamente
manuteno de um bom estado de sade.
A Reabilitao efcaz na reduo da sobrecarga da incapacidade e na
potenciao das oportunidades de vida para os indivduos incapacitados. Os
seus custos so frequentemente iguais ou inferiores aos que seriam assumidos
pelos servios de sade, caso no se proporcionassem tais servios. A preveno
das complicaes da imobilizao, das leses cerebrais e da dor (para a qual h
j forte evidncia) proporciona muitos benefcios, tanto qualitativamente para o
indivduo como quantitativamente em termos de implicaes fnanceiras.
3.2. Modelo bio-psico-social da Incapacidade.
A MFR orientada por uma abordagem bio-psico-social da Reabilitao. Esta
abordagem foi desenvolvida em cooperao com as organizaes de utilizadores
e adopta a International Classifcation of Functioning Disability and Health (CIF)
da OMS.
O contexto etiologicamente neutro e adopta uma terminologia que aceite a
nvel mundial de forma a delinear a funcionalidade tanto a nvel individual como
populacional. Este contexto til na gesto da natureza individual de qualquer
programa de Reabilitao e/ou de qualquer interveno. Permite identifcar a
patologia subjacente, os problemas ao nvel da funcionalidade orgnica para
restaurar/optimizar a funcionalidade individual ou evitar quaisquer limitaes
adicionais da actividade. Alm disso, tem em conta a capacidade de participao
social, que depende no s da funcionalidade individual como tambm de factores
contextuais que afectam a vida e o ambiente do indivduo.
3.3. Aspectos ticos e direitos humanos.
O acesso Reabilitao constitui um direito humano fundamental, que
suportado pela Carta das Naes Unidas, atravs dos seus padres (1193),
pelo European Year for People with Disabilities (2003) e pela 58 Resoluo da
Assembleia Mundial da Sade (2005). Alm disso, muitos dos pases europeus
possuem leis anti-discriminatrias, que podem ser accionadas para apoio dos
indivduos incapacitados, das suas famlias e assistentes. Os especialistas de
MFR envolvem-se frequentemente em debates sobre dilemas ticos e legais no
decurso do tratamento dos seus doentes.
A liberdade de acesso Reabilitao e participao social sem qualquer espcie
14
15
como o so as infoestruturas de Reabilitao. H uma formao clnica contnua
que tem por objectivo uma revalidao de dez em dez anos. Os pormenores deste
programa podem ser consultados no site da Comisso, em www.euro-prm.org.
6.2. Os especialistas de MFR tm uma abordagem holstica dos indivduos com
situaes clnicas agudas e crnicas. O seu trabalho desenvolvido com maior
frequncia na gesto da Reabilitao destes problemas, nomeadamente nas
alteraes msculo-esquelticas e neurolgicas, traumatismos, amputaes,
disfuno orgnica plvica, insufcincia cardio-respiratria e incapacidade
decorrente de dor crnica e de cancro. Acresce ainda a participao activa na
avaliao, deteco e interveno na rea de desenvolvimento.
6.3. As competncias dos especialistas de MFR incluem, entre outros:
avaliao clnica na determinao do diagnstico subjacente;
avaliao da capacidade funcional e da capacidade de mudar;
avaliao da actividade e participao, bem como de factores contextuais;
desenvolvimento de um plano de Reabilitao;
conhecimento, experincia e aplicao de tratamentos clnicos e fsicos;
avaliao e parametrizao dos resultados;
preveno e tratamento de complicaes;
prognsticos da doena/ situao clnica e resultados obtidos com a
Reabilitao;
conhecimento das tecnologias de Reabilitao;
dinmica de equipa e capacidade de liderana;
tcnicas de ensino;
conhecimento do sistema social e da legislao sobre a incapacidade.
Os especialistas de MFR promovem a educao dos estudantes universitrios
de medicina sobre os princpios de Reabilitao. Esta formao deve ser ministrada
a todos os estudantes de medicina, para melhor cuidarem de todos os indivduos
incapacitados.
Os especialistas de MFR esto ainda disponveis para auxiliar no planeamento de
servios e na promulgao das polticas relacionadas com pessoas com necessidades
especiais. Todas estas questes relacionam-se com as necessidades da populao
e com a gesto clnica dos servios proporcionados. Dever-se-o realizar auditorias
regulares a estes servios, procurando obter-se tambm um feedback regular dos
utilizadores.
7. Investigao na Medicina Fsica e de Reabilitao
A MFR assimilou totalmente os princpios da medicina baseados na evidncia, e
promove um programa de investigao activo com o objectivo de compreender os
processos bsicos de Reabilitao e identifcar os factores determinantes tanto da
recuperao como da capacidade de aprender e de adquirir novas qualifcaes. Para
evolui at que o indivduo desempenhe um papel na sociedade consistente com
as suas aspiraes e desejos para a vida.
4.3. Os profssionais de sade que trabalham em estreita colaborao em equipas
multiprofssionais proporcionam Reabilitao de uma forma organizada, indexada
aos objectivos e centrada no doente. Os especialistas de MFR so os lderes
destas equipas e so responsveis pelos cuidados dos seus doentes em servios/
clnicas especializados em MFR. Estes especialistas trabalham em estreita
associao com outras especialidades mdicas e, quando a Reabilitao se torna
o foco principal da actividade clnica, so os responsveis pela liderana das
equipas pluridisciplinares.
4.4. A Reabilitao pode ser proporcionada numa diversidade de contextos, que
variam desde os centros de Reabilitao especializados e servios em hospitais
de agudos, at ao ambulatrio e apoio comunitrio. A Reabilitao em fase
aguda importante para o uso da plasticidade o mais efcaz e precocemente
possvel, bem como para a reduo do potencial de complicaes. Este
uso requer no s uma equipa multiprofssional de Reabilitao capaz de
proporcionar aconselhamento em todos os servios hospitalares, incluindo os
cuidados intensivos, como tambm em camas dedicadas exclusivamente
Reabilitao. Em ambos os casos sob a responsabilidade de um especialista
em MFR.
Os doentes requerem ainda tratamento em infra-estruturas dedicadas
Reabilitao, dirigidas por especialistas de MFR e, nos casos em que as
incapacidades e patologias so prolongadas e/ou progressivas, requerem ainda
que essa Reabilitao seja implementada em contexto comunitrio, de modo a
assegurar que a sua forma fsica, estado de sade e capacidades sejam mantidas
e que a sua independncia seja promovida.
5. A Especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao
O papel do especialista de MFR, as patologias tratadas, as ferramentas de
diagnstico, as avaliaes e as intervenes frequentemente utilizadas so discutidos
de forma pormenorizada no Captulo 5 e no Apndice IV.
6. Padres na Medicina Fsica e de Reabilitao
6.1. A MFR uma especialidade clnica independente em todos os pases da Europa
excepo da Dinamarca e Malta. A formao na especialidade tem geralmente
uma durao de 4 anos. Existem variaes no treino e no contedo dos trabalhos
em toda a Europa, mas o European Board of PRM desenvolveu um sistema
exaustivo de educao ps-graduada, que inclui um currculo, um livro de registos
e exames. Alm disso, os formadores so alvo de processos de acreditao, tal
16
17
continuar a proporcionar estas evidncias ser necessria uma melhor subveno
destas investigaes.
8. Futuros Desenvolvimentos para a Medicina Fsica e de Reabilitao
8.1. Os objectivos futuros para a especialidade abrangem o desenvolvimento de uma
cultura de Reabilitao como direito fundamental para os indivduos incapacitados
e um dos papis mais importantes dos especialistas em MFR ser implementar
este desenvolvimento. Esta situao s ser possvel assegurando infraestruturas
abrangentes e se os especialistas de MFR desempenharem um papel central no
seu desenvolvimento, de forma a proporcionar o seu acesso a todos os europeus
que delas necessitem. A especialidade de MFR est bem preparada para assegurar
padres clnicos de excelncia, atravs de uma clnica baseada na evidncia
e da utilizao das tecnologias de investigao mais avanadas. Os benefcios
obtidos tm sido demonstrados na investigao cientfca e, em especial, na
rpida evoluo dos conhecimentos mdicos. Este livro tem por funo promover
uma melhor percepo dos benefcios da Reabilitao e da contribuio dos
especialistas em MFR para as vidas dos indivduos incapacitados.
8.2. Um dos objectivos mais importantes da especialidade ser implementar o trabalho
conjunto at que se atinja uma situao em que a populao de todos os pases
da Europa tenha acesso a uma gama completa de servios de Reabilitao da
mais elevada qualidade. Este desejo considerado pela especialidade como um
direito humano fundamental. Esperamos que este livro proporcione aos leitores
as informaes necessrias para se relacionarem com a especialidade de forma
a atingir os objectivos propostos.
1. Introduo
1.1. Objectivo
Este livro estabelece a natureza, esfera de trabalho e parmetros da Medicina Fsica
e de Reabilitao (MFR) na Europa. Nele se indicam as defnies da especialidade e
as competncias requeridas aos profssionais especializados neste campo. Descreve-
se o contexto clnico do trabalho e a natureza da formao e treino dos especialistas.
Este livro fundamenta-se no Livro Branco original, que foi publicado em 1989.
1
Este
ltimo foi fundamental no desenvolvimento da especialidade em toda a Europa, tendo
sido traduzido em diversas lnguas, para uso local. Decorridos vinte anos, o alargamento
da Unio Europeia proporciona uma oportunidade de actualizar as informaes sobre
a especialidade em toda a Europa, acompanhando a sua crescente importncia e os
avanos da medicina e da tecnologia entretanto ocorridos.
1.2. A quem se dirige este livro
Este livro tem por alvo primrio trs grupos distintos:
os responsveis das polticas de sade, de Reabilitao e de questes
relacionadas com incapacidade;
o pblico em geral em especial os indivduos portadores de defcincia
ou incapacidade e representantes das organizaes que os apoiam e
representam;
os profssionais de sade de outras especialidades clnicas e profsses
associadas medicina.
1.3. Harmonizao da actividade dos especialistas de MFR
A comunidade mdica da Europa viu-se recentemente reforada pelo alargamento
da Unio Europeia, que veio proporcionar novas oportunidades e desafos. Esta
publicao pretende auxiliar no processo de harmonizao da actividade dos
especialistas de MFR, ajudando-os a assegurar que os indivduos portadores de
defcincia ou incapacidade sejam adequadamente tratados pela especialidade,
independentemente de do local onde se encontrem na nossa comunidade alargada.
1.4. Redefnio da especialidade
Os cuidados de sade tm vindo a sofrer grandes alteraes a nvel europeu e
nacional. So cada vez maiores as expectativas do pblico em geral relativamente aos
cuidados de sade, o que constitui um refexo do debate flosfco sobre os direitos
humanos e sobre as responsabilidades da sociedade, em especial relativamente
total participao dos indivduos portadores de defcincia ou incapacidade. A prtica
clnica est em constante evoluo, elevando os padres clnicos e a necessidade de
excelncia atravs de um contnuo desenvolvimento, revalidao e nfase no treino de
especialidade da profsso mdica. medida que a necessidade de um maior nvel de
18
19
competncia aumenta, torna-se fundamental para a MFR redefnir a sua identidade, o
que poder oferecer e como poder proporcionar melhores servios e conhecimentos
especializados, bem como no estabelecimento dos padres de formao devero
ser requeridos aos que ingressam na especialidade. Este livro pretende servir como
resposta a estas necessidades.
2. Defnies
2.1. Reabilitao
O conceito de Reabilitao foi definido pela OMS como O uso de todos os
meios necessrios para reduzir o impacto das situaes incapacitantes e permitir
aos indivduos incapacitados a obteno de uma completa integrao social.
2.

Esta definio incorpora a Reabilitao clnica mas tambm, acima de tudo,
refora o conceito de participao social como algo que requer uma ligao entre
o ambiente social e as necessidades dos indivduos com incapacidade, de forma a
eliminar as barreiras sociais participao, tanto a nvel social como vocacional.
No contexto da sade, a Reabilitao tem sido especificamente definida como
um processo dinmico pelo qual o indivduo que sofreu incapacidade adquire o
conhecimento e as competncias tcnicas necessrios para uma funo fsica,
psicolgica e social optimizada.
3
Esta definio contempla uma indicao
mais explcita do processo iniciado pelos indivduos com incapacidade no
desenvolvimento das suas prprias actividades e coincide com a rea preferencial
da Reabilitao clnica.
2.2. Medicina Fsica e de Reabilitao
A Medicina Fsica e de Reabilitao na Europa uma especialidade mdica e foi
defnida pela Seco de MFR da UEMS como:
Uma especialidade mdica autnoma cujo objectivo reside na promoo da
funcionalidade fsica e cognitiva, na actividade (incluindo comportamentos),
na participao (incluindo a qualidade de vida) e na modifcao dos factores
pessoais e ambientais. , assim, responsvel pela preveno, diagnstico,
tratamento e organizao da Reabilitao dos indivduos com patologias mdicas
incapacitantes e co-morbilidades em todos os grupos etrios.
Os especialistas de MFR tm uma abordagem global (holstica) dos indivduos
com patologias agudas e crnicas, nomeadamente perturbaes msculo-
esquelticas e neurolgicas, amputaes, disfuno plvica, insufcincia crdio-
respiratria e incapacidade devido a dor crnica e cancro.
Os especialistas em MFR desenvolvem a sua actividade em diversos
ambientes, desde as unidades de agudos at ao contexto comunitrio. Utilizam
instrumentos de avaliao e de diagnstico especfcos e implementam
diversos tipos de tratamentos, que incluem intervenes farmacolgicas,
fsicas, tcnicas, educacionais e vocacionais. A sua formao especializada,
determina o melhor posicionamento para que assumam a responsabilidade de
equipas multidisciplinares com o objectivo de atingir os melhores resultados
teraputicos.
4
No Apndice Ia inclui-se a descrio modular, exaustiva, da Medicina Fsica e de
Reabilitao no contexto da CIF, presentemente em fase de discusso internacional.
No Apndice Ib inclui-se uma explicao das duas vertentes que perfazem o nome da
especialidade, Medicina Fsica e de Reabilitao.
3. Relevncia da Reabilitao para os indivduos que sofrem de incapacidade
e para a sociedade
3.1. Aspectos epidemiolgicos
3.1.1. Alteraes demogrfcas na europa
Cerca de 10% da populao da Europa Ocidental sofre de incapacidade, conforme
se constatou num inqurito realizado no Reino Unido.
5.6
A esperana de vida dos 700
milhes de europeus, dos quais 450 milhes pertencem Unio Europeia, tem vindo
a aumentar. A esperana de vida na Alemanha, por exemplo, aumentou quase 3 anos
entre 1990 e 2000; em 2030 pensa-se que um em cada quatro alemes ter uma
idade igual ou superior a 65 anos.
7,8
medida que as populaes envelhecem, observa-se um aumento do nvel de
incapacidade, que se refecte por um aumento da sobrecarga dos cuidados, aumento
dos custos dos cuidados de sade e sociais e aumento do impacto das co-morbilidades.
H que ter em conta dois factores fundamentais:
a sobrevida de doenas e traumatismos graves deixa um nmero crescente
de indivduos com problemas e dfces funcionais complexos. Muitos destes
indivduos so jovens altura do evento/leso e sobrevivero por muitas
dcadas. H numerosos exemplos, como os AVCs, a leso cerebral traumtica,
os politraumatismos e o cancro peditrico, em que a existncia de cuidados
agudos e de Reabilitao melhor organizados conduziu a uma maior sobrevida
e melhores resultados fnais;
9-18
h tambm uma expectativa de um melhor nvel de sade nos cidados
europeus. Esta expectativa exerce maior presso sobre os cuidados de sade,
incluindo os especialistas de MFR.
O tratamento das consequncias da doena e do traumatismo, como seja a
espasticidade decorrente de uma leso cerebral ou da medula espinhal, implica
que no s se obtm uma melhoria da qualidade de vida do doente, como se obtm
ainda benefcios em termos de economia da sade, ao reduzirem-se os gastos do
tratamento destas complicaes. Esta situao ter um efeito directo sobre a proviso
dos cuidados, perodo de vida laboral e penses.
15-17
Especifcamente, os problemas como a imobilidade, dor, nutrio, incontinncia,
perturbaes ao nvel da capacidade de comunicao, perturbaes emocionais e
20
21
urinria e 2,3% apresenta difculdades na comunicao verbal. A prevalncia global
de todas as incapacidades na comunidade ascende a 10%.
2
Resumindo, os dados epidemiolgicos disponveis confrmam a necessidade
da Reabilitao na Europa. Consequentemente, a especialidade mdica de MFR
pode prestar uma contribuio determinante na reduo da sobrecarga da doena e
proporcionar aos indivduos incapacitados uma maior capacidade de deciso.
3.2. Modelo da Organizao Mundial da Sade sobre Funcionalidade, Incapacidade
e Sade na Reabilitao
A OMS publicou a sua Classifcao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade
e Sade em 2001.
20
Esta publicao tem-se revelado fundamental para uma
melhor anlise das consequncias da doena e da prtica da Medicina Fsica e de
Reabilitao.
A avaliao do impacto de uma doena sobre o indivduo quando esta abordada
na perspectiva mdica diferente da abordagem na perspectiva da Reabilitao. Da
perspectiva mdica ou patolgica, a funcionalidade, incapacidade e sade do doente
so abordadas primariamente como consequncias ou impacto de uma dada patologia
ou estado de sade.
As intervenes mdicas so orientadas para o processo da doena e o objectivo
fnal destas intervenes consiste em evitar as consequncias para o indivduo.
comportamentais, tornam-se importantes quando considerados conjuntamente com a
doena sistmica e as complicaes das situaes incapacitantes predisponentes.
A Reabilitao efcaz na reduo da sobrecarga da incapacidade e na
potenciao das oportunidades de vida para os indivduos incapacitados. H provas
de que este servio poder ser menos dispendioso do que a sua no prestao.
14
A preveno de complicaes da imobilidade (nomeadamente lceras de presso e
contracturas), das leses cerebrais (nomeadamente problemas comportamentais) e
da dor (nomeadamente labilidade emocional) pode conduzir a um grande nmero de
benefcios, para os quais existem j slidas evidncias.
19
3.1.2. Epidemiologia da funcionalidade e da incapacidade
Os estudos epidemiolgicos tm fundamentado a sua metodologia, tradicionalmente,
em diagnsticos etiolgicos. Nestes estudos comeou-se agora a abordar a doena
crnica como entidade, embora ainda no se tratem adequadamente os conceitos de
funcionalidade, participao e qualidade de vida nos indivduos incapacitados, como
populao.
A abordagem moderna reside em lidar com estes problemas focando a Esperana
de Vida Saudvel (HALE - Healthy Life Expectancy) e Anos de Vida Ajustados
Incapacidade (DALY - Disability-Adjusted Life-Years). Estes parmetros correspondem
a determinaes sucintas do estado de sade de uma populao, combinando as
informaes existentes sobre mortalidade e resultados fnais de sade no fatais, de
modo a representar a sade dessa populao num nico valor.
Para alm da incidncia e prevalncia das patologias mais frequentes em campo
(AVC, leses da medula espinhal, leses cerebrais traumticas, amputaes, doenas
reumticas, outras patologias neurolgicas ou msculo-esquelticas, dor crnica,
etc.), uma epidemiologia da MFR dever ponderar:
perda consequente de funcionalidade em termos dos parmetros da CIF;
histria natural das funes, actividade e participao;
necessidade de acesso a recursos para uso na Reabilitao (recursos
humanos, infra-estruturas, equipamento, materiais);
acesso aos recursos de MFR disponveis.
Estas informaes auxiliam o planeamento e prioritarizao dos servios escala
regional, nacional e europeia, atribuio de oramento para a investigao e
desenvolvimento de meios de formao, ao proporcionar informaes sobre a efccia
e relao custo/efccia das intervenes da MFR.
Existem diversos relatrios onde se pode consultar a incidncia e prevalncia das
principais situaes incapacitantes detectadas na prtica de MFR. No Apndice II
incluem-se alguns exemplos. A MFR est particularmente interessada no seu impacto
e, num inqurito realizado recentemente em Portugal, constatou-se que 0,7% da
populao se encontra acamada; 0,4% pode movimentar-se em cadeira de rodas; 1,9%
no vive em sua casa; 9% no consegue andar ou apresenta limitaes signifcativas
na marcha; 8,5% v os seus movimentos limitados a transferncias de cama; 6,2%
no consegue ir casa de banho sem auxlio; 8,6% necessita de ajuda a vestir-se
ou a despir-se; 3,6% dos homens e 5,3% das mulheres apresentam incontinncia
Condio de sade
(alterao ou doena)
Estruturas e funes
corporais
Factores
pessoais
Actividades Participao
Factores
ambientais
Figura 1. - Contexto actual de funcionalidade e incapacidade - Classifcao Internacional da
Funcionalidade, Incapacidade e Sade da OMS (CIF).
20
22
23
Tanto o estado de funcionalidade como o estado de sade devero ser avaliados
para determinar os resultados fnais relevantes para o doente de qualquer
interveno.
21
Da perspectiva da MFR, a funcionalidade e o estado de sade do doente
apresentam-se associados no sendo uma mera consequncia da doena. A
funcionalidade no representa apenas um resultado fnal, sendo tambm o ponto de
partida da avaliao clnica e da interveno. ainda importante para a gesto da
qualidade. Alm disso, a funcionalidade deve ser abordada luz de uma interaco
estreita com as caractersticas do indivduo e do ambiente.
22
Consequentemente, o
processo de Reabilitao tem por alvo a funcionalidade, o ambiente e os factores
individuais passveis de modifcao.
11
A Reabilitao inicia-se assim com uma compreenso aprofundada dos
determinantes da funcionalidade e das suas interaces com os factores individuais
e ambientais, independentemente do estado de sade. Os componentes do modelo
bio-psico-social da funcionalidade e incapacidade
23,24
, bem como a compreenso das
interaces entre estes factores, podem ser consultados na Figura 1.
O modelo bio-psico-social da funcionalidade, incapacidade e sade da Organizao
Mundial da Sade (OMS) constitui uma base til para esta compreenso.
20
Com base
neste modelo, a funcionalidade dos seus componentes, Estruturas e funes corporais
Actividades e Participao, abordada de forma relacionada com o estado de sade
em ponderao, bem como com os factores pessoais e ambientais (Figura 1).
25.26
A
funcionalidade mais positiva do que a incapacidade na descrio da interaco
entre um indivduo com uma patologia e os factores contextuais (ambiente e factores
individuais) desse indivduo. A incapacidade frequentemente utilizada como termo
abrangente para incapacidades fsicas, limitaes nas actividades e restries na
participao.
O reconhecimento destas situaes pode ajudar quando se consulta a literatura.
Da perspectiva bio-psico-social aqui apresentada, a funcionalidade implicitamente
abordada quando se estuda a incapacidade e vice-versa (um exemplo nos doentes
com patologias msculo-esquelticas indicado na Figura 2).
Situao clnica um termo abrangente para patologia, distrbio, leso ou
traumatismo e pode incluir tambm outras circunstncias, nomeadamente
a senescncia, stress, alteraes congnitas ou predisposio gentica.
Pode incluir ainda informaes sobre a patognese e/ou a etiologia. Existem
interaces possveis com todos os componentes da funcionalidade, das
funes e estruturas orgnicas, actividade e participao.
Defnem-se funes orgnicas como as funes fsiolgicas dos sistemas
orgnicos, incluindo as funes mentais cognitivas e psicolgicas. As
estruturas corporais correspondem s partes anatmicas do organismo,
nomeadamente os rgos, os membros e respectivos componentes. As
alteraes funcionais, tal como as alteraes estruturais, so designadas
por incapacidades, defnidas como desvio ou perda signifcativos (por
exemplo, deformidade) das estruturas (por exemplo, articulaes) ou/e
funes (por exemplo, reduo da amplitude de movimentos, fraqueza
muscular, dor e fadiga).
A actividade corresponde execuo de uma tarefa ou aco por um dado
indivduo e representa a perspectiva individual da funcionalidade.
Por participao entende-se o envolvimento de um indivduo numa situao da
vida quotidiana, representando assim a perspectiva social da funcionalidade. As
difculdades ao nvel da actividade so designadas como limitaes da actividade
(por exemplo, limitaes da mobilidade, nomeadamente na marcha, subir as
escadas, agarrar ou transportar objectos). Os problemas que um dado indivduo
poder sentir no seu envolvimento nas situaes quotidianas so considerados
restries participao (por exemplo, restries em termos da vida comunitria,
de recreao e lazer, podendo contudo envolver a marcha, quando esta um
dos aspectos da participao em termos das situaes quotidianas).
Os factores ambientais representam o pano de fundo completo da vida e da
situao de um dado indivduo. Nos factores contextuais, os factores ambientais
perfazem o ambiente fsico, social e de postura, no qual o indivduo vive e
conduz a sua vida Estes factores so externos aos indivduos e podem exercer
uma infuncia positiva ou negativa, ou seja, podem representar um facilitador
ou uma barreira para o indivduo em causa.
Os factores pessoais so o pano de fundo especfco da vida e situao de
um dado indivduo e abrangem caractersticas que no esto integradas no
estado de sade, nomeadamente o sexo, idade, raa, forma fsica, estilo de
vida, hbitos e grupo scio-econmico. Os factores de risco devero assim
Osteoartrose, artrite reumatide
ou patologia funcional msculo-esqueltica
Funes corporais:
dor
amplitudes articuladas
fraqueza muscular
dfices de coordenao
problemas com as funes
relativas energia
e motivao e perturbaes
do padro de sono
Actividades:
mobilidade: posio ortosttica,
marcha, uso de transportes
preenso, manusear objectos
actividade de vida diria,
nomeadamente higiene pessoal,
vestir-se, fazer compras,
preparar refeies
Participao:
desempenho vocacional
relaes familiares
recreio e lazer
vida social
participao em actividades
polticas e religiosas
Factores ambientais:
local de trabalho
estruturas domsticas
e de transporte
familiares e amigos
servios e seguros de sade
actividades sociais
Factores pessoais:
comportamentos relevantes
para a sade
estratgias de adaptao
(sentido de coerncia)
pluri-morbilidade
idade e sexo
Figura 2. - Exemplo de Aplicao do Modelo CIF em Patologias Msculo-Esquelticas.
24
25
ser descritos tanto em termos de factores individuais (por exemplo estilo de
vida, carga gentica) como de factores ambientais (nomeadamente barreiras
arquitectnicas, condies de vida e de trabalho). Os factores de risco no s
se encontram associados ao aparecimento da incapacidade, como interagem,
em todas as fases, com o processo incapacitante.
A Medicina Fsica e de Reabilitao tem em vista a promoo pluriprofssional da
funcionalidade do indivduo.
27,28
Depende, assim, de uma avaliao e compreenso
completas da funcionalidade do indivduo.
Foram acordados, internacionalmente, Conjuntos Nucleares da CIF para as diferentes
situaes de sade.
29-31
Estes incluem o mnimo possvel de domnios da CIF necessrios
em termos prticos, mas os necessrios para serem sufcientemente abrangentes para
descrever o espectro tpico de problemas de funcionalidade nos doentes afectados
pelas diversas situaes especfcas. Estes parmetros so utilizados em avaliaes
exaustivas, multidisciplinares, ou em estudos clnicos. Consequentemente, possvel
utilizar um registo da CIF em combinao com os Conjuntos Nucleares da CIF para
melhorar o sistema de relatrios e documentao internos e estruturar os cuidados
pluridisciplinares.
32,33
3.3. Aspectos ticos e direitos humanos
3.3.1. Incapacidade e direitos humanos
Historicamente, pensou-se sempre que seria sufciente proporcionar cuidados de
sade aos indivduos incapacitados. Contudo, nos ltimos 20 anos, tem-se assistido
a uma mudana de flosofa na Europa, no sentido de considerar os indivduos
incapacitados como cidados em plenitude, tanto em termos de autonomia como de
direitos humanos. este o esprito do Standard for Human Rights das Naes Unidas,
que conduziu elaborao de legislao para evitar discriminaes fundamentadas na
incapacidade.
A declarao das Naes Unidas sobre os Direitos Humanos
34
refere que o indivduo
incapacitado no deve ser objecto de cuidados (nem considerado como doente)
durante toda a vida. sim um cidado com necessidades especiais associadas a
uma incapacidade especfca. Estas necessidades devero ser proporcionadas pela
sociedade, embora num contexto de normalidade. A participao fundamental e um
dos seus aspectos centrais reside no acesso sociedade. Esta participao inclui o
acesso fsico a todas as reas e edifcios pblicos e privados, bem como aos transportes
pblicos, informaes, etc. Em muitos pases europeus criou-se regulamentao sobre
acessibilidade na construo dos edifcios pblicos. A Assembleia Geral das Naes
Unidas aprovou o desenvolvimento dos Standards das NU em Dezembro de 1993 e
est presentemente a desenvolver uma conveno para proporcionar aos indivduos
incapacitados nveis de participao e igualdade completos. Este movimento tem-se
revelado importante no estabelecimento dos princpios fundamentais.
O Conselho da Europa publicou ainda uma srie de relatrios e documentos
sobre os direitos humanos dos indivduos incapacitados. Este organismo viabilizou,
especifcamente, uma declarao dos Ministros Europeus responsveis pelas Polticas
de Integrao dos Indivduos Incapacitados, que se reuniram em Mlaga em 2003.
35
Os
seus objectivos so:
melhorar a qualidade de vida dos indivduos incapacitados e das suas famlias
durante a prxima dcada;
adoptar medidas destinadas melhoria da qualidade de vida dos indivduos
incapacitados, que devero ser fundamentadas numa avaliao adequada da
sua situao, do seu potencial e das suas necessidades;
desenvolver um plano de aco tendo por fm atingir estes objectivos;
proporcionar igualdade de acesso ao emprego, como elemento fundamental na
participao social;
adoptar abordagens inovadoras, uma vez que os indivduos com incapacidades
fsicas, psicolgicas e intelectuais tendem a viver mais tempo;
criar actividades que permitam um bom estado de sade fsica e mental nas
fases mais tardias da vida;
reforar as estruturas de suporte em torno dos indivduos incapacitados que
necessitam de apoio exaustivo;
promover a proviso de servios de qualidade;
desenvolver programas e recursos que satisfaam as necessidades dos
indivduos incapacitados.
Em 2005, a Assembleia Mundial da Sade adoptou uma Resoluo sobre
Incapacidade, incluindo Preveno, Tratamento e Reabilitao (Resoluo 58.23
da Assembleia Mundial de Sade). Nesta declara-se que, entre outras situaes, os
estados membros devero:
participar em actividades de preveno da incapacidade;
promover e reforar os programas de Reabilitao baseados na comunidade,
associados aos cuidados primrios de sade e integrados nos sistemas de
sade;
facilitar o acesso tecnologia de assistncia apropriada e promover o seu
desenvolvimento e outros meios que encorajem a incluso dos indivduos
incapacitados na sociedade;
investigar e pr em prtica as aces mais efcazes para preveno das
incapacidades;
assegurar a proviso de cuidados mdicos adequados e efcazes para os
indivduos com necessidades especiais e facilitar o seu acesso a cuidados que
incluam prteses, cadeiras de rodas, auxiliares de conduo e outros;
investigar e implementar as medidas mais efcazes na preveno das
incapacidades em colaborao com as comunidades e com outros sectores.
Adicionalmente, pede-se ainda ao Director Geral que:
intensifque a colaborao com a Organizao no sentido de potenciar
a qualidade de vida e promover os direitos e a dignidade dos indivduos
incapacitados;
proporcione suporte aos Estados Membros no reforo dos programas nacionais
de Reabilitao;
26
27
proporcione apoio aos estados membros na recolha de dados de maior
fabilidade em todos os aspectos relevantes, incluindo a efccia, em termos
de custos, das intervenes destinadas preveno das incapacidades,
Reabilitao e aos cuidados;
reforce adicionalmente o trabalho de colaborao no contexto das Naes
Unidas e com os Estados Membros, organizaes no-governamentais
(ONG), incluindo as organizaes de indivduos incapacitados;
promova estudos sobre a incidncia e a prevalncia de incapacidades como
base da formulao de estratgias de preveno, tratamento e Reabilitao.
Foi tambm criada, em vrios pases europeus, legislao sobre os Direitos dos
Indivduos Incapacitados.
36,37
Alguns possuam j legislao de h longa data com
uma poltica geral sobre Reabilitao dos indivduos com incapacidade (Frana,
por exemplo, possui Legislao para Pessoas Incapacitadas desde 1975), mas a
maioria dos pases s promulgou legislao anti-discriminatria nos ltimos 15 anos,
nomeadamente a Legislao para a Igualdade de Oportunidades para Indivduos
Incapacitados (Alemanha), a Lei de Estruturao (Itlia), Legislao Constitucional
(Finlndia), Legislao sobre Provisionamento dos Direitos dos Indivduos
Incapacitados (Hungria, 1998), Sade para Todos 2004 (Eslovnia), Legislao sobre
a Discriminao na Incapacidade 1996 (Reino Unido), Para a Incluso 2001 (Reino
Unido), etc. Todas estas legislaes encontram-se assimiladas na prtica da MFR e
so apoiadas pelos especialistas de MFR.
3.3.2. Questes relacionadas com o sexo, raa, cultura, religio e orientao sexual
A liberdade de acesso Reabilitao e participao social sem qualquer espcie
de discriminao fundamental proviso e prtica da Reabilitao. Os especialistas
de MFR so sensveis s presses a que os indivduos so sujeitos em virtude do seu
sexo, raa, cultura, religio e orientao sexual. Estas presses podero infuenciar
a capacidade de adaptao ao afectar a auto-imagem fsica, o estado psicolgico
e o bem-estar. Na Reabilitao pretende-se uma abordagem holstica que suporte
um estilo de vida independente e, para muitos, os aspectos religiosos e espirituais
desempenham um papel importante no processo de Reabilitao.
Existem j programas nas infra-estruturas de Reabilitao para encorajar a
igualdade de acesso, por exemplo, para auxiliar mes na participao nos programas
de Reabilitao.
3.3.3. Direito reabilitao
O acesso Reabilitao constitui um direito humano fundamental. A legislao
europeia clara na indicao de que os indivduos incapacitados devem ter acesso a
uma Reabilitao apropriada. Consequentemente, todos os profssionais relacionados
com os processos de Reabilitao, incluindo os especialistas de MFR, devero receber
um nvel apropriado de habilitaes e formao. A MFR desempenha um papel
importante nesta proviso, nomeadamente na consultoria para o desenvolvimento
dos servios e na participao com organismos governamentais e organizaes
no-governamentais. A MFR tambm responsvel pelo apoio s organizaes de
e para os indivduos incapacitados, de forma a obter esta igualdade de acesso
Reabilitao e de integrao social. Este papel importante porque a obteno de
direitos humanos totais e a preveno da discriminao requerem um maior nvel
de actividade e desenvolvimento. Esta situao abordada pela Seco de MFR da
Union Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS) (ver ponto 6.4).
O Conselho da Europa props a elaborao de legislao relativamente aos direitos
dos incapacitados que abrange, essencialmente, o seguinte:
37
preveno da incapacidade e educao na sade;
identifcao e diagnstico;
tratamento e auxiliares teraputicos;
educao;
orientao e treino vocacional;
emprego;
integrao social e ambiente;
proteco social, econmica e legal;
treino dos indivduos envolvidos na Reabilitao e na integrao social dos
incapacitados;
informao;
estatsticas e investigao.
A Regra 3 dos Padres das NU
38
refere que os governos devero desenvolver
os seus prprios programas de Reabilitao para todos os grupos de indivduos
incapacitados.Estes programas devero fundamentar-se nas necessidades dos
indivduos incapacitados e nos princpios da participao e igualdade totais. Todos
os indivduos que necessitam de Reabilitao devero ter acesso ao servio.
Este acesso deve estender-se aos indivduos com grandes incapacidades ou
incapacidades mltiplas. Os governos devero tirar partido dos conhecimentos
e capacidades das organizaes de indivduos incapacitados, sempre que se
desenvolvam ou avaliem estes programas de Reabilitao. Infelizmente, este padro
s cumprido parcialmente na maioria dos pases europeus, o que constitui um
desafo tanto para os mdicos de MFR como para a sociedade em geral. A prtica de
MFR no se baseia num modelo clnico monoltico, mas tem em conta os aspectos
sociais e aborda a situao de uma forma holstica. Esta prtica fundamenta-se
num modelo bio-psico-social que apresenta uma continuidade de cuidados, tendo
em conta factores pessoais e ambientais. Proporciona maior capacidade de deciso
pessoal aos utilizadores, contribuindo assim para uma participao completa em
todos os aspectos da vida.
Apesar da confrmao dos direitos humanos tanto pelo International Year for
Disabled People (1981) como pelo European Year for People with Disabilities
(2003), o acesso Reabilitao aps leso ou doena continua a ser um problema.
Esta situao deve-se em parte falta de recursos e de informao por parte dos
indivduos incapacitados e organizao inadequada dos servios, o que resulta
num desfasamento entre a proviso e as necessidades. A participao de muitos dos
indivduos incapacitados difcultada pelas atitudes tradicionais da sociedade, mas a
melhoria da sade e educao dos indivduos incapacitados de forma a potenciar a sua
28
29
participao requer mais ateno e a MFR pode desempenhar um papel considervel
neste campo.
3.3.4. Questes ticas sobre a reabilitao relacionada com a sade
Os indivduos incapacitados devem participar activamente na criao e no
desenvolvimento dos servios de Reabilitao. Um exemplo da sua incluso no
processo da equipa de Reabilitao encontra-se referido no programa HELIOS
(1990-96), cujo objectivo residia em melhorar as possibilidades dos Indivduos
Incapacitados na Europa com Vida Independente numa Sociedade Aberta. Um dos
grupos de trabalho produziu as seguintes recomendaes para boas prticas na
Reabilitao:
o indivduo com incapacidade deve encontrar-se no centro de uma abordagem
pluriprofssional e dever fazer opes informadas relativamente ao seu
tratamento. O indivduo incapacitado dever ter uma participao total no
processo e tem o direito de aceder aos servios independentemente do tipo
de incapacidade, idade, sexo, religio, origem tnica, domiclio e recursos
fnanceiros;
o envolvimento familiar deve ser includo, sempre que apropriado;
as medidas continuadas e coordenadas devero permitir um retorno ao
ambiente normal e vida social e profssional escolhida;
as estratgias de Reabilitao devem ser objecto de avaliaes fundamentadas
no utilizador.
Todos os departamentos de Reabilitao, programas e prticas devero formular
de forma clara os planos operacionais que tm em conta a tica e os direitos humanos,
de forma a:
tratar os doentes com dignidade e respeito em todos os momentos;
proporcionar informaes acessveis aos doentes, para facilitar a tomada de
decises;
obter consentimento informado e permitir a recusa informada;
determinar a capacidade do doente para tomar decises competentes;
proteger a privacidade e confdencialidade do doente;
proibir os abusos fsicos e psicolgicos;
ser sensvel s crenas culturais, religiosas e outras bem como diferentes
prticas teraputicas;
eliminar as barreiras arquitectnicas, comportamentais, de comunicao, no
local de trabalho e outras que impedem a funcionalidade adequada destes
indivduos.
3.4. Reabilitao e Sistemas de Sade
O acesso aos servios de Reabilitao e a subveno destes servios variam
de um pas para o outro e dependem dos sistemas de cuidados de sade e dos
sistemas sociais. Os responsveis por estes sistemas incluem polticos, responsveis
pelo planeamento e organizaes, que subsidiam os cuidados de sade e sociais, os
grupos de auto-ajuda e outros grupos na comunidade.
Os subsdios determinados localmente so responsveis pelas diferenas de
acesso Reabilitao aguda e de manuteno e, nalguns pases, os servios
mdicos das companhias de seguros decidem o acesso Reabilitao, em
especial quando se trata de Reabilitao de manuteno. Noutros casos e na
Reabilitao aguda o clnico geral e outros especialistas clnicos que enviam os
doentes aos centros de Reabilitao. Noutros pases ainda, o doente pode dirigir-
se directamente aos hospitais de Reabilitao. Os mdicos de cuidados primrios
podem autorizar, nalguns estados, o recurso a especialistas em ambulatrio
embora, noutros, se considere aceitvel a auto-referenciao. A diversidade dos
sistemas nacionais de sade na Europa impede uma descrio pormenorizada de
cada um, sendo que cada estado membro poder proporcionar as informaes
necessrias.
A estrutura dos servios de Reabilitao difere por toda a Europa e a sua
proviso pouco uniforme. Os especialistas de MFR so, em muitos pases,
pouco numerosos. Embora a especialidade tenha um bom perfl a nvel europeu,
existem grandes diferenas no nmero de especialistas por cada pas, no seu
papel no sistema de sade e nas suas condies de trabalho. No Apndice III
indica-se a variao nos nmeros de especialistas por pas e, embora esteja
ainda por estabelecer qual o nmero ideal de especialistas de MFR por unidade
de populao na Europa denota-se claramente uma disparidade entre os vrios
estados.
3.5. Objectivos e resultados da Reabilitao
O potencial de Reabilitao de um indivduo (ou seja, a sua capacidade de
benefciar da Reabilitao) no pode ser formulado sem conhecer a histria natural
da sua situao. Alguns recuperam espontaneamente, pelo que uma interveno
precoce pode dar a falsa impresso de que o tratamento foi efcaz.
39-41
Por outro
lado, para muitos, a falta de acesso Reabilitao reduzir o seu nvel eventual de
independncia e de qualidade de vida.
41
Nos estudos controlados, em que estes factores so tidos em conta, foi demonstrado
que a interveno precoce tende a apresentar-se associada a uma melhoria dos
resultados fnais eventuais, obteno ou no de uma recuperao total e mesmo
uma interveno retardada ou tardia poder proporcionar benefcios teis.
42,43
O objectivo global da Reabilitao reside em permitir aos indivduos incapacitados
conduzir a vida que desejam, no contexto de eventuais restries inevitveis impostas
pelas incapacidades resultantes de doenas ou leses. Na prtica, esta situao
atingida por uma combinao de medidas para:
suplantar ou criar solues para as suas incapacidades;
remover ou reduzir as barreiras participao nos ambientes escolhidos pelo
indivduo;
suportar a sua reintegrao na sociedade.
Uma vez que se trata de um processo centrado no doente, considera-se apropriado
optimizar tanto a actividade como a participao.
30
31
O plano de Reabilitao dever, consequentemente, ter em conta os desejos
e os recursos do indivduo, o prognstico do seu problema mdico incapacitante,
a natureza das suas incapacidades fsicas e cognitivas e a sua capacidade de
adquirir novos conhecimentos e tcnicas que devero permitir potenciar os seus
nveis de actividade e de participao. , alm disso, necessrio avaliar a extenso
a que as barreiras do ambiente participao (resultantes do prprio ambiente ou
do comportamento de terceiros) podero ser minoradas. Por ltimo, haver que
determinar se os recursos se encontraro disponveis para implementar o plano.
A demonstrao do bem-estar e da participao social do indivduo constitui uma
caracterstica importante do resultado fnal fundamental da Reabilitao centrada
no doente.
43
O bem-estar constitui provavelmente um indicador mais seguro do sucesso do
que a qualidade de vida, dado que os objectivos expressos para a Reabilitao
devero refectir os desejos exclusivos do indivduo, embora diferentes indivduos
possam ter diferentes objectivos perante situaes amplamente semelhantes.
Muitas das determinaes actuais da qualidade de vida determinam implicitamente
a relevncia de factores objectivos especfcos, como sejam a capacidade de subir
escadas, que poder no ter a mesma importncia relativa para todos os indivduos
incapacitados.
A Reabilitao proporciona a possibilidade de reduzir a sobrecarga decorrente
da incapacidade, tanto para o indivduo como para a sociedade. A Reabilitao
demonstrou ser efcaz na potenciao da funcionalidade e independncia do
indivduo, ao proporcionar um melhor nvel de actividade, melhor sade e reduo das
complicaes e dos efeitos das co-morbilidades. Esta situao benefcia o indivduo
e a sociedade ao incluir uma maior autonomia pessoal bem como ao melhorar as
oportunidades de emprego e de outras actividades ocupacionais. Embora existam
muitos factores sociais envolvidos no regresso vida independente e ao ambiente
profssional, a MFR pode preparar o indivduo e a famlia/prestadores de cuidados,
a tirar o mximo partido das oportunidades disponveis.
A Reabilitao demonstrou ser efcaz no s na potenciao da funcionalidade
do indivduo e da sua independncia, bem como na reduo dos custos da
dependncia.
44
Foi demonstrado que o dinheiro despendido na Reabilitao
recuperado, calculando-se nveis at 17 vezes mais econmicos.
45-47
Ao nvel individual, essencial determinar os resultados para avaliar a efccia
das intervenes e dos servios especfcos de Reabilitao. Estas determinaes
dos resultados fnais devero relacionar-se directamente com os objectivos
especfcos abordados no plano de Reabilitao. A avaliao da Reabilitao
apresenta diferenas fundamentais relativamente s avaliaes dos tratamentos
mdicos orientados para a doena, destinados a limitar a patologia ou a curar
a doena. A Reabilitao pode ser obtida com xito em condies em que no
se registe recuperao biolgica e, efectivamente, em condies de deteriorao
intermitente ou progressiva. Nestas ltimas, poder ser necessrio proporcionar
Reabilitao num programa continuado que permita ao doente manter nveis de
participao e bem-estar que no seriam, de outro modo, obtidos. A realizao de
auditoria dos servios dever ser prtica padro.
4. Princpios da Medicina Fsica e de Reabilitao
4.1. Processos de aprendizagem como princpios bsicos da Medicina Fsica
e de Reabilitao
A aprendizagem constitui uma parte moderna do processo de Reabilitao.
O especialista de MFR um professor, em especial quando os novos conceitos
de adaptao (por ex., plasticidade) e de aprendizagem motora tm de apoiar os
programas de Reabilitao. Os especialistas de MFR tm de conhecer os princpios
da adaptao e plasticidade e compreender os fundamentos tericos dos princpios
do ensino e aprendizagem.
47
O conhecimento destes princpios poder ajudar a desenvolver estratgias
para potenciar os resultados fnais e evitar a adaptao inadequada. Os conceitos
modernos efectivos da aprendizagem e recuperao motora so desenvolvidos
com o objectivo de induzir a aquisio de tcnicas relevantes para a vida
quotidiana do doente. Esta abordagem benfca na preveno da aprendizagem
de um fenmeno de no-utilizao e na restaurao da funo. Um programa
demasiadamente intensivo poder ser, contudo, nefasto.
48
A aprendizagem envolve,
frequentemente, instrues relacionadas com como fazer ou como desempenhar
uma determinada tarefa. Contudo, mesmo sem qualquer instruo explcita, o
indivduo tem a capacidade de compreender como deve agir, simplesmente com
base na aprendizagem implcita.
Pensa-se que as aprendizagens explcita e implcita se encontram associadas
a vias neuronais diferentes. O processo de aprendizagem implcita mais robusto
perante leses neurolgicas, em especial nos casos em que a memria foi afectada
com gravidade. Embora a primeira abordagem seja presentemente a mais utilizada,
os procedimentos de aprendizagem explcita e implcita tm potencial em todos os
aspectos da Medicina Fsica e de Reabilitao.
49
4.2. Objectivos da Medicina Fsica e de Reabilitao
A Medicina Fsica e de Reabilitao tem como principal objectivo a optimizao
da participao social e da qualidade de vida. Esta optimizao envolve geralmente
uma ajuda ao indivduo para que decida e atinja os nveis e padro de autonomia
e independncia que deseja, incluindo a participao em actividades vocacionais,
sociais e recreativas, consistentes com os seus direitos humanos.
49
A Medicina Fsica e de Reabilitao efcaz em cinco vertentes:
tratamento da patologia subjacente;
reduo do dfce e/ou incapacidade;
melhoria da funcionalidade e actividade;
facilitao da participao.
Todas estas actividades tm em conta o contexto pessoal, cultural e ambiental do
indivduo, de acordo com os princpios da CIF (ver ponto 3.2).
32 33
LIVRO BRANCO DE MEDICINA FSICA E DE REABILITAO NA EUROPA LIVRO BRANCO DE MEDICINA FSICA E DE REABILITAO NA EUROPA
A Reabilitao um processo contnuo e coordenado, que se inicia com o
aparecimento de uma doena ou leso e que evolui at que o indivduo desempenhe
um papel na sociedade consistente com as suas aspiraes e desejos para a vida.
4.3. A equipa de Reabilitao
4.3.1. Trabalho de equipa na reabilitao
O processo de Reabilitao uma actividade pluriprofssional,
4
que depende de
uma boa comunicao entre a equipa e das capacidades individuais dos profssionais
envolvidos. Para que funcione, a equipa deve estabelecer objectivos de Reabilitao
claros para o doente, relativamente aos quais tanto o doente como os seus entes mais
prximos possam ter uma participao activa. O valor do trabalho de equipa neste
contexto reside na possibilidade do resultado do trabalho da equipa ser superior soma
dos trabalhos individuais dos profssionais. O trabalho de equipa produz melhores
resultados na partilha de conhecimentos e de sobrecarga de trabalho. As fronteiras
entre os papis dos membros da equipa so razoavelmente esbatidas e as equipas de
sucesso contam com a contribuio de todos os intervenientes, independentemente
das fronteiras profssionais. A maioria das equipas de Reabilitao para tratamento da
incapacidade fsica incluir um ncleo bsico de profssionais e de outros intervenientes
para responder a necessidades especfcas.
4.3.2. Equipa de reabilitao pluriprofssional
As equipas de Reabilitao mdica especializadas so geridas por um especialista
em MFR. Trata-se de mais do que uma simples coleco de diferentes profssionais de
sade, pois os membros da equipa actuam como parte de uma equipa pluriprofssional
compreendendo adequadamente os papis e valores dos seus colegas. A equipa
trabalha com o indivduo incapacitado e com a sua famlia, estabelecendo metas
de tratamento apropriadas, realistas e atempadas, no contexto de um programa de
Reabilitao global coordenado. Os objectivos so ajustados ao longo do tempo e em
conformidade com a progresso. Estes objectivos sero centrados no doente e no
so estabelecidos com base em disciplinas independentes. A equipa no perguntar:
Quais so os objectivos da terapia ocupacional esta semana? mas sim Quais so
os objectivos do doente esta semana e de que modo a T.O. poder ajudar a que
sejam alcanados? Deste modo, a Reabilitao poder potenciar a funcionalidade
e participao do doente ao proporcionar uma fonte coordenada de informao,
aconselhamento e tratamento para o indivduo incapacitado e para a sua famlia, em
que a equipa desempenha o papel de prestador e catalisador.
A cooperao na equipa de Reabilitao assegurada por uma comunicao de
equipa estruturada e por conferncias regulares de equipa. O diagnstico, o impacto
funcional sobre a funcionalidade e as actividades, bem como a capacidade do doente em
participar na sociedade sero discutidos de forma sistemtica, no decurso da comunicao
dos possveis riscos e prognstico da doena. Os objectivos a curto e longo prazo do
processo de Reabilitao sero acordados, planeando-se as intervenes apropriadas.
As avaliaes dos membros da equipa sero incorporadas no plano de Reabilitao
elaborado por escrito. O plano de Reabilitao ser revisto com regularidade.
4.3.3. Cooperao pluri-disciplinar na reabilitao
A estreita cooperao entre as especialidades mdicas poder revelar-se necessria
na Reabilitao especializada, na qual necessrio tratar diversas incapacidades
e as suas perdas funcionais consequentes. Os especialistas devero acordar numa
estratgia comum, que incorporar as suas intervenes nos momentos adequados,
em vez de abordar tratamentos isolados numa sequncia ad-hoc. O contacto regular
directo entre os especialistas mdicos necessrio para conseguir uma abordagem
comum estratgica global de tratamento.
Os especialistas de MFR devero ser envolvidos logo que possvel na Reabilitao
aguda, participando mesmo na unidade de cuidados intensivos.
50
De modo idntico,
poder ser necessria uma contribuio continuada de outros especialistas mdicos
na enfermaria de Reabilitao aguda, que possam auxiliar no processo de Reabilitao
pelas suas prprias intervenes especializadas (por exemplo, encerramento de
traqueotomia nos doentes em recuperao do recurso ventilao assistida).
Na Reabilitao posterior e na Reabilitao dos indivduos com incapacidades
prolongadas, tambm necessria a cooperao com o mdico de cuidados primrios
e com outros especialistas mdicos.
Na fase inicial do tratamento do doente torna-se necessrio decidir quem orientar
o processo de tratamento. Esta situao sofrer alteraes medida que o doente
progride de uma fase para outra mas, quando se coloca a nfase na Reabilitao e
no na reanimao ou no tratamento mdico/cirrgico agudo, o especialista de MFR
dever liderar o processo de tomada de decises.
4.4. Medicina Fsica e de Reabilitao nas diferentes fases do processo
de Reabilitao
4.4.1. Medicina fsica e de reabilitao na fase aguda e ps-aguda
A Reabilitao nas primeiras fases de recuperao de uma doena ou leso
grave signifcativamente auxiliada por um ambiente apropriado, no qual os receios
e ansiedades dos doentes possam ser abordados. Nas primeiras semanas, a
capacidade de proporcionar ateno continuada a um programa de treino ou de
fazer esforos fsicos poder apresentar-se relativamente limitada. Apesar disso,
tem-se observado que o simples acto de transferir um doente com leses cerebrais
de uma enfermaria cirrgica ou neurocirrgica muito activa para a atmosfera mais
calma e silenciosa de uma enfermaria de Reabilitao apresenta frequentemente um
efeito teraputico, melhorando a capacidade de ateno e de cognio e reduzindo
os nveis de agitao. Estes benefcios consideram-se importantes per se, para
alm de serem pr-requisitos essenciais para a obteno de uma resposta ptima
Reabilitao.
51
As tenses das enfermarias gerais de cuidados agudos podero tornar difcil,
s equipas de Reabilitao pluriprofssionais, o tratamento dos doentes com
necessidades complexas e, na ausncia deste tratamento, as tentativas de alvio
dos sintomas como a ansiedade e agitao com medicamentos poder mascarar
os sintomas a curto prazo, retardando a recuperao das funes cognitivas
necessrias Reabilitao.
34
35
Seguem-se alguns exemplos ilustrativos dos tipos de problemas com que lidam os
especialistas de MFR: As intervenes precoces podem evitar o desenvolvimento de
complicaes secundrias na sequncia de doena ou traumatismo.
Caso clnico 1. - Homem de 25 anos de idade, com leso cerebral traumtica grave na
sequncia de um acidente de trnsito. As incapacidades demonstradas incluem confuso,
desorientao, agitao e incapacidade de deglutir. Encontrava-se consequentemente em
grave risco de desenvolver pneumonia de aspirao potencialmente fatal, que poderia
difcultar ainda mais a recuperao da sua funo cerebral. O doente desenvolveu
rapidamente, alm disso, contracturas dos membros inferiores como resultado de
imobilizao e de hiperactividade muscular (espasticidade).
A implementao de um processo de Reabilitao apropriado e coordenado,
assegurou que fosse fornecido ao doente um ambiente calmo e ajudou comunicao
e compreenso da sua situao. O tratamento procurou reduzir o nvel de ansiedade
atravs de uma abordagem teraputica do comportamento. Foi colocada uma sonda
alimentar por gastrostomia endoscpica percutnea (PEG) para evitar a pneumonia de
aspirao e assegurar uma nutrio adequada. O tratamento das contracturas incluiu a
reduo da espasticidade, fsioterapia e aplicao de talas em srie. Aps vrios meses de
Reabilitao intensiva o doente conseguiu voltar a casa com melhorias comportamentais. A
sua capacidade de deglutir recuperou, conseguindo comer normalmente, pelo que o PEG
foi removido. Recomeou a andar e, posteriormente, conseguiu voltar a ter um emprego
remunerado.
Caso clnico 2. - Indivduo com 52 anos de idade com diabetes mellitus Tipo 2, gangrena
do p e amputao transtibial. Recebeu aconselhamento pr-operatrio para ajudar a
lidar com as alteraes previstas para o seu corpo e estilo de vida. Este processo incluiu
medidas de preparao para lidar com as alteraes sensoriais, de auto-imagem corporal
e de equilbrio, e permitir-lhe iniciar a Reabilitao.
A fsioterapia foi iniciada numa fase precoce do ps-operatrio, com terapia respiratria
e preveno da trombose e de contracturas. Foi prestada ateno obteno de um coto
adequado, aplicao de ligaduras e reduo do edema do coto. O doente recomeou a
andar com uma prtese temporria e foi alvo de medies para a realizao de uma prtese
permanente. Discutiu-se esta situao com o doente, abordando-se o nvel e natureza das
suas necessidades fsicas e os seus objectivos. Foi ponderada a possvel necessidade de
adaptaes domsticas, do local de trabalho ou do automvel. Estudaram-se a deslocao
no parque de estacionamento do local de trabalho, as distncias percorridas no trabalho e
outros factores relevantes, nomeadamente em actividades de lazer e familiares. O doente
aprendeu a tratar do coto e das prteses. Trs meses aps a amputao, o doente era
independente em termos de cuidados prprios, incluindo a monitorizao do membro
residual. Conseguiu regressar ao trabalho e ser acompanhado vitaliciamente.
Caso clnico 3. - Mulher com 70 anos de idade com OA da anca, submetida a colocao
de prtese total da anca. altura no conseguia andar, tomar banho/ duche ou calar-
se. No conseguia conduzir. O tratamento ps-operatrio pelo Departamento de MFR
consistiu em fsioterapia intensiva, bem como exerccios domsticos, para ajudar a
locomoo tanto dentro como fora de casa. Permitiram-lhe que voltasse a conduzir ao
fm de algumas semanas; a terapia ocupacional resolveu, com xito, as suas actividades
quotidianas. Recebeu aconselhamento sobre o seu programa ps-operatrio para que
o pudesse continuar em casa. O seu ambiente domstico foi posteriormente estudado e
adaptado, o que permitiu doente uma vida independente.
4.4.2. Reabilitao de manuteno em condies estveis, incapacitantes crnicas
e em condies de deteriorao progressiva
As outras vias principais do trabalho dos especialistas de MFR so a manuteno e
a melhoria da funcionalidade e a evitao das complicaes previsveis e prevenveis
nas condies estveis, incapacitantes crnicas e de deteriorao progressiva. Nalguns
pases da Europa (por exemplo, ustria, Alemanha, Itlia, Polnia) a Reabilitao
durante a hospitalizao ou na clnica, em ambulatrio, desempenha um papel
importante no tratamento das patologias crnicas, nomeadamente alteraes msculo-
esquelticas crnicas ou neuromusculares, circulatrias crnicas, respiratrias e
metablicas, bem como doenas cutneas e urolgicas ou patologias ginecolgicas.
Os cursos intermitentes de Reabilitao intensiva podero ser igualmente utilizados
para combater a perda de funcionalidade, mesmo que tenham decorrido vrios anos
aps a situao aguda.
17
As medidas de Reabilitao de manuteno nas situaes crnicas tm como
principais objectivos as melhorias na funcionalidade do indivduo afectado e um
aumento das suas actividades. Tais medidas abrangem igualmente questes
associadas participao, nomeadamente no regresso ao trabalho ou na evitao da
passagem precoce reforma por questes de sade. Os mtodos utilizados incluem
fsioterapia, treino, dieta, intervenes psicolgicas e educao para a sade. E
efccia clnica e os efeitos socioeconmicos positivos foram demonstrados em
estudos de seguimento realizados em regime aberto, e em estudos controlados.
52,53
Os programas de sade pluriprofssionais sistemticos demonstraram ser igualmente
efcazes.
4.5. Efeitos da no implementao da Reabilitao
O potencial de Reabilitao de um determinado indivduo no pode ser
considerado isoladamente por comparao ao que teria sido o resultado fnal
sem Reabilitao. A questo que o especialista em Reabilitao tenta abordar
benefciar o doente do programa de Reabilitao de um modo que no teria
ocorrido caso a recuperao tivesse sido deixada ao acaso?. A histria natural
da incapacidade e dos dfces e desvantagens consequentes desempenham um
papel fulcral no resultado fnal eventual aps a Reabilitao. Algumas situaes
recuperam espontaneamente e uma interveno precoce poder projectar a
impresso falsa de que a teraputica foi efcaz.
39,40
Por outro lado, a interveno
precoce poder apresentar-se associada a uma melhoria dos resultados mesmo
quando no se verifca uma recuperao total.
53
A vida do indivduo com incapacidade persistente e da sua famlia pode ser
melhorada pela Reabilitao mas, acima de tudo, h que ter em conta que a no
recorrncia Reabilitao poder traduzir-se numa reduo da independncia
funcional e da qualidade de vida.
54
No hospital de cuidados agudos, muitos
36
37
problemas passveis de correco, nomeadamente a nvel de nutrio, capacidade
de deglutio, questes de mobilidade e equipamento podero no ser abordados,
uma vez que o foco incidir inevitavelmente no tratamento da incapacidade primria.
nestas situaes que os especialistas de MFR podem ajudar a evitar complicaes
e assegurar um nvel ptimo de funcionalidade.
55
Na ausncia de Reabilitao
podero ocorrer complicaes e perda de funo, com o consequente atraso na
atribuio de alta hospitalar. Os servios de sade tm ainda a obrigao estatutria
de proporcionar servios de Reabilitao que satisfaam as necessidades de sade
de todos os doentes.
56, 57
As situaes seguidamente referidas podero ocorrer, em diversas situaes, na
ausncia de Reabilitao:
imobilizao, incluindo fraqueza muscular, insufcincia cardio-respiratria,
perda de massa muscular, lceras de presso, espasticidade, contracturas e
osteoporose;
dor;
problemas nutricionais;
problemas de deglutio;
problemas vesicais e intestinais (obstipao e incontinncia);
problemas de comunicao;
problemas cognitivos e incapacidade de benefciar da aprendizagem;
problemas emocionais e comportamentais;
estado geral de sade defciente e patologias sistmicas decorrentes de
vrias causas, por exemplo das vias urinrias, problemas cardio-respiratrios,
diabetes mellitus;
complicaes de patologias subjacentes.
A Medicina Fsica e de Reabilitao deve permanecer envolvida no
acompanhamento dos doentes medida que estes retomam a sua vida na
comunidade, de forma a evitar:
problemas de sade secundrios e isolamento social;
que os prestadores dos cuidados fquem exaustos pela sobrecarga de trabalho,
com a consequente falncia da situao domstica;
que os clnicos gerais ou os assistentes sociais sejam requisitados
desnecessariamente;
a necessidade de voltar a recorrer aos servios de urgncia hospitalar;
colocaes desnecessrias em infra-estruturas de cuidados residenciais ou
de enfermagem;
8
a prescrio inadequada e temporalmente desfasada do equipamento para a
incapacidade;
a impossibilidade de actualizao do equipamento para a incapacidade, luz
dos avanos tecnolgicos, nomeadamente a nvel de neuroprteses.
A no recorrncia Reabilitao poder implicar que, globalmente, o indivduo
fque com uma menor capacidade funcional e uma pior qualidade de vida. No contexto
comunitrio, esta situao corresponder a um desperdcio de recursos.
QUADRO I. - Princpios da preveno
Preveno Caractersticas
Contexto em que as
medidas de preveno
so implementadas
Exemplos
Primria Evitar doenas ou
leses
Contexto poltico e social
Cuidados primrios
Reduo da velocidade para evitar
acidentes de trnsito
Reduo de risco das doenas
cardio e cerebrovasculares
Secundria Evitar os efeitos e
as complicaes
da prpria leso ou
doena
Hospital de cuidados
agudos e departamento
de Reabilitao precoce
Preveno da hipertenso
intracraniana na leso cerebral
Preveno do AVC aps enfarte
agudo do miocrdio
Preveno do imobilismo, problemas
de viabilidade tecidular
Preveno de contracturas
Terciria Evitar o efeito da
doena ou leso na
vida do indivduo,
ou seja, evitar as
limitaes nas
actividades e/ou
na participao
Servios de Reabilitao
ps-aguda
Tratamento de problemas
comportamentais aps leso cerebral
Preveno de difculdades fnanceiras
e/ou na participao e desemprego
aps doena ou leso
4.6. Preveno
4.6.1. Promoo da sade
A promoo da sade um princpio subjacente dos sistemas de sade, pelo que a
preveno da doena e do seu impacto e complicaes constitui um elemento essencial
para o trabalho da profsso mdica. Num contexto de Reabilitao, a preveno da
doena no se esgota na preveno da ocorrncia e impacto da situao, abordando a
questo com base no aspecto mais alargado da reduo do impacto da doena sobre
todos os aspectos da vida do indivduo. A preveno da doena , consequentemente,
classifcada como primria, secundria ou terciria e os seus princpios encontram-se
indicados seguidamente (Quadro I).
Os especialistas de MFR podero encontrar-se envolvidos a todos os nveis da
preveno da doena ou da leso. Os princpios gerais do treino fsico, incluindo o
desempenho cardiovascular, msculo-esqueltico e de coordenao, devero ser
ponderados. Esta ponderao poder contribuir, por exemplo, para a preveno da
hipertenso arterial, enfarte agudo do miocrdio, lombalgias e quedas.
38
39
4.6.2. Preveno de complicaes secundrias
Na sequncia da doena ou do traumatismo verifcam-se complicaes
secundrias genricas. Estas incluem pneumonia, trombose, lceras de presso,
descondicionamento circulatrio e muscular, osteoporose e perfl nutricional
inadequado. Verifcam-se, alm disso, complicaes especfcas de diversas
situaes, nomeadamente a disfagia ps-AVC e a disfuno urinria aps as leses
da medula espinhal. Estas complicaes so tratadas, com bons resultados, pelos
servios da MFR.
4.6.3. Efeitos da preveno terciria
Considera-se inequvoco que a Reabilitao produz benefcios reais
58-61
e
melhorias no desempenho funcional e na capacidade de participao; estas
melhorias, continuaro, mesmo a longo prazo, a produzir benefcios.
62
Os indivduos
que foram alvo de Reabilitao apresentam menor probabilidade de morte e de
institucionalizao aps doena ou leso. Este efeito ocorre em muitos grupos
etrios e em todas as idades, embora os jovens tendam a proporcionar resultados
mais positivos. A maioria dos estudos confrma o valor de dois aspectos especfcos
da Reabilitao. Em primeiro lugar, a maioria das melhorias documentadas tem uma
consequncia funcional e, em segundo, os indivduos incapacitados que passam
por unidades de Reabilitao apresentam menor nmero de complicaes evitveis.
Ocorrem menos problemas fsicos (nomeadamente problemas associados a
imobilidade, contracturas e lceras de presso) e menos problemas psicolgicos,
nomeadamente depresso no tratada. Embora haja indcios inequvocos de que
um perodo intensivo de Reabilitao aps um acidente agudo, nomeadamente
leso cerebral ou da medula espinhal, produza ganhos funcionais claros a curto
prazo,
43
h tambm indcios de que os ganhos a curto prazo desaparecem se no
houver um suporte mais prolongado.
50, 63
Mesmo nos casos em que a efccia das
modalidades teraputicas individuais no est demonstrada, h provas da efccia
da Reabilitao pluri-disciplinar.
64,65
Consequentemente, o contacto prolongado com
o indivduo incapacitado importante para proporcionar a Reabilitao at que a
recuperao natural se encontre concluda e para evitar o desenvolvimento posterior
de complicaes evitveis.
5. A especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao
5.1. Contribuio do Especialista em Medicina Fsica e de Reabilitao no processo
de Reabilitao
A MFR proporciona o contexto para os cuidados organizados de Reabilitao.
Esta abordagem tem demonstrado ser mais eficaz e no mais dispendiosa do que
a proporcionada num sistema ad hoc.
19
Os especialistas de MFR reconhecem
ainda a importncia de um acompanhamento a longo prazo. As melhorias da
funcionalidade fsica e cognitiva, como por exemplo aps uma leso cerebral,
podero necessitar de anos de acompanhamento e os especialistas de MFR
no s asseguraro que os doentes se encontrem em posio ideal para
beneficiar das melhorias funcionais como trabalham ainda ao longo de perodos
prolongados, se indicado, para potenciar a funcionalidade e participao social
do indivduo.
O especialista de MFR desempenha um papel importante na Reabilitao, sempre
que:
se observe uma combinao complexa de incapacidades, nomeadamente
cognitivas, comportamentais e fsicas, em que os mdicos se encontrem
treinados para realizar uma anlise global da situao e para aglutinar as
avaliaes proporcionadas por outros profssionais no-mdicos;
se observe uma incapacidade signifcativa que resulte em perda de actividade
e/ou de participao na sequncia de um evento sbito, por exemplo um AVC,
uma leso da medula espinhal ou um traumatismo;
seja provvel que a patologia subjacente recidive ou recorra, como no caso da
esclerose mltipla ou da artrite reumatide;
se encontrem disposio medidas que possam melhorar directamente as
incapacidades ou potenciar o bem-estar e actividade, nomeadamente por
meio de medicamentos para a espasticidade, incontinncia ou dor;
o prprio tratamento mdico do problema subjacente e das suas complicaes
acarrete risco de efeitos incapacitantes que requerem monitorizao;
os riscos mdicos de uma situao incapacitante tenham sido potenciados
pelas alteraes do estilo de vida do doente, por exemplo, na transio da
adolescncia para a idade adulta, na transio de um contexto acadmico
para um contexto profssional e nos processos de envelhecimento nas fases
mais tardias da vida.
Os especialistas de MFR desenvolvem a sua actividade exclusivamente neste
campo, pelo que o seu trabalho no se encontra comprometido pelas necessidades
dos cuidados clnicos agudos. A existncia de uma especialidade independente de
MFR apresenta benefcios conhecidos para os doentes.
18
Os doentes merecem o acesso a especialistas competentes, com treino especializado
e dedicao total tarefa. Os doentes com problemas fsicos incapacitantes relevantes
e, em especial, os doentes com necessidades complexas, requerem a ateno de
uma equipa pluriprofssional orientada por um especialista em MFR. No Captulo 4
defne-se a natureza do trabalho, que requer uma abordagem de Reabilitao mdica,
no se limitando a um investimento teraputico.
5.2. A especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao na Europa
Os especialistas de MFR so mdicos formados nesta disciplina durante quatro
ou mais anos
66
, dependendo da regulamentao nacional referente formao
ps-graduada em medicina. No so especializados no tratamento de um rgo
especfco ou de uma situao mdica especial, focando sim os problemas funcionais
decorrentes de uma diversidade de doenas em vez de uma especializao no
tratamento de um rgo ou patologia especfcos. Estes especialistas proporcionam
ajuda mdica aos indivduos com incapacidades decorrentes de doena crnica e
40
41
traumatismo, bem como de outros problemas graves de sade. O principal objectivo
das intervenes na MFR reside na melhoria da funcionalidade fsica e mental,
permitindo que os doentes sejam activos e melhorem a sua qualidade de vida, de
modo a poderem desenvolver uma vida social. Por serem mdicos, contudo, estes
especialistas tratam a patologia subjacente sempre que se revele necessrio. Quando
se registam sintomas e problemas persistentes, a funcionalidade, actividade e
participao podem continuar a ser promovidas por aplicao de mtodos e tcnicas
de Reabilitao especializados. Estes especialistas conseguem assim proporcionar
independncia aos doentes que apresentem dfces funcionais, nomeadamente
por patologias neurolgicas, outras doenas msculo-esquelticas, amputaes e
doenas cardacas e pulmonares, etc.
5.3. Patologias e situaes na prtica da Medicina Fsica e de Reabilitao
Os especialistas de MFR lidam com o tratamento de doentes com uma grande
diversidade de patologias (Apndice II). Preocupam-se com o impacto destas
patologias sobre a funcionalidade e capacidade de participao individual. Os mdicos
de MFR tm por objectivo proporcionar benefcios independentemente do diagnstico
subjacente. O diagnstico serve, contudo, para auxiliar ao estabelecimento de
prognsticos e do potencial para o desenvolvimento.
Os mdicos de MFR deparam-se diariamente com uma srie de problemas gerais
que ocorrem em diversas situaes clnicas. Estes podero incluir:
perodos prolongados em que o doente se encontra acamado e imobilizado,
que descondicionam os doentes e provocam a perda de funcionalidade fsica
e psicolgica;
dfces motores que produzem fraqueza muscular e perda de funcionalidade
do indivduo;
espasticidade conduzindo a deformao dos membros e a problemas de auto-
imagem;
disfunes vesicais e intestinais, que ocorrem frequentemente nos doentes
incapacitados;
lceras de presso, como risco da imobilizao dos doentes com leses da
medula espinhal, com diabetes, descondicionados e nos doentes idosos;
disfagia - indivduos com difculdades de deglutio, que perdem o prazer de
comer e esto em risco de pneumonia de aspirao e malnutrio;
sndromes lgicos
difculdades de comunicao;
disfunes sexuais e da sexualidade, que mascaram os problemas de
identidade e de auto-imagem, bem como da funcionalidade orgnica;
alteraes emocionais, de comportamento e de personalidade;
alteraes na dinmica familiar, nas relaes pessoais, oportunidades de
carreira e segurana fnanceira.
Os especialistas de MFR podem, alm disso, envolver-se na Reabilitao dos
doentes com problemas psicossomticos, ginecolgicos e dermatolgicos.
5.4. Diagnstico e avaliao
Os mdicos de MFR reconhecem a necessidade de estabelecer um diagnstico
defnitivo antes do tratamento e da Reabilitao orientada para o problema. Estes
especialistas abordam, alm disso, os aspectos da funcionalidade e da participao
que contribuem para a avaliao global do doente na determinao dos objectivos
teraputicos.
67
Tais objectivos so atingidos em colaborao com o indivduo
incapacitado, a sua famlia e os membros da equipa de Reabilitao.
O diagnstico e avaliao na MFR abrangem todas as dimenses das funes
e estruturas orgnicas, actividades e problemas de participao relevantes para o
processo de Reabilitao. Avaliam-se, alm disso, factores contextuais relevantes. A
elaborao da anamnese na MFR dever incluir a anlise de problemas relativos a
todas as dimenses da CIF.
Para obter um diagnstico dos dfces estruturais relevantes para a patologia e
para o processo de Reabilitao, utilizam-se tcnicas e estudos padro para alm
do exame clnico. Estes incluem a anlise laboratorial de amostras de sangue, a
imagiologia, etc.
A avaliao clnica e a determinao das restries funcionais e do potencial
funcional relativamente ao processo de Reabilitao constituem uma parte fundamental
dos diagnsticos na MFR. Estes incluem uma avaliao clnica da fora muscular,
a amplitude dos movimentos circulares articulares e a funo respiratria. As
determinaes tcnicas podero incluir testes musculares (fora, actividade elctrica
e outros), testes da funo circulatria (presso arterial, frequncia cardaca, EMG
em repouso e em esforo), da funo pulmonar e outros. Os especialistas de MFR
podem utilizar determinaes padronizadas do desempenho, nomeadamente atravs
de anlise da marcha, testes musculares isocinticos e outras funes da mobilidade.
Na Reabilitao de doentes com alguns problemas especfcos sero necessrias
avaliaes de diagnstico especializadas, nomeadamente por avaliao da disfagia
em doentes com AVC, determinaes urodinmicas nos doentes com leses da medula
espinhal ou anlise das funes executivas nos doentes com leses cerebrais.
68,69
As actividades dos doentes podem ser avaliadas de muitas formas. Como exemplos
de dois importantes mtodos incluem-se:
actividades padronizadas de funes especfcas desempenhadas pelo
doente (por exemplo, teste de marcha, teste de preenso ou manuseio de
instrumentos, desempenho em contextos ocupacionais padronizados). Estes
testes podem ser avaliados qualitativa (avaliao por mdicos de MFR ou
terapeutas especializados) ou quantitativamente (tempo de desempenho,
capacidade de levantamento de cargas e outros);
avaliaes de actividades mais complexas, nomeadamente as actividades
quotidianas (higiene pessoal, vestir-se, arranjar-se e outras) e o desempenho das
tarefas quotidianas (capacidade de marcha, de sentar, etc.). Estas avaliaes
podem ser realizadas por profssionais especializados na Reabilitao ou
podem basear-se em auto-avaliaes recorrendo a questionrios padro;
a participao analisada principalmente em entrevistas com o doente,
atravs de questionrios padronizados. Os parmetros socioeconmicos
42
43
(nomeadamente dias de baixa) so utilizados para avaliar os problemas de
participao social ou ocupacional.
Muitos dos instrumentos de avaliao na MFR combinam parmetros de funes
orgnicas, actividades e participao. Estes instrumentos podem ser utilizados para
decidir a indicao para medidas de Reabilitao (atribuio) ou avaliar os resultados
da interveno (avaliao). Dever-se-o escolher os instrumentos apropriados,
em conformidade com o problema funcional especfco e a fase do processo de
Reabilitao.
70
Os factores contextuais relevantes associados ao ambiente social e fsico
so avaliados com base em entrevistas ou listas de verificao padronizadas
baseadas na CIF. Para o diagnstico dos factores individuais, nomeadamente
das estratgias de adaptao do doente existem disposio questionrios
padronizados.
Muitas destas ferramentas podem ser utilizadas tanto para avaliar a capacidade
funcional global e especfca como para avaliar o processo de Reabilitao.
71
Algumas
das ferramentas so transversais aos componentes individuais da CIF. Por exemplo,
a Escala de Independncia Funcional (MIF)
72
e a Escala de Barthel
73
incorporam
aspectos das funes orgnicas e das actividades, para alm das co-morbilidades
relevantes e a extenso de suporte externo necessrio. A escolha das medidas
depender da fase e dos objectivos do processo de Reabilitao, bem como da
capacidade funcional do indivduo.
No Apndice IV possvel consultar uma lista dos mtodos de diagnstico.
5.5. Plano de Reabilitao
A MFR desenvolve e utiliza um plano de Reabilitao para que cada indivduo
oriente a sua futura Reabilitao fundamentada na resoluo dos problemas (Quadro
II). Os doentes participam activamente no seu desenvolvimento, conjuntamente com os
restantes membros da equipa de Reabilitao centrada no doente. A nfase do plano
varia conforme os problemas especfcos encontrados, mas os elementos essenciais
cumprem um formato bsico semelhante. O plano deve ser revisto e actualizado com
regularidade pela equipa de Reabilitao, formando a base da comunicao regular
da progresso do doente ao longo do processo de Reabilitao.
Os especialistas em MFR so responsveis pelo desenvolvimento de um plano
de Reabilitao e por identifcar a janela temporal em que dever ser implementado.
O plano dever incluir as seguintes informaes:
diagnstico;
apresentao dos problemas e das funes preservadas (em conformidade
com o contexto da CIF; ver ponto 3.2);
objectivos do indivduo;
objectivos profssionais/familiares;
objectivos do especialista;
aces a tomar.
5.6. Intervenes na Medicina Fsica e de Reabilitao
A MFR utiliza intervenes diversifcadas. Os especialistas de MFR desenvolvem
um plano de interveno baseado no diagnstico e no nvel de incapacidade do
doente. Subsequentemente, o especialista procede interveno tendo em vista a
soluo dos problemas em causa; como alternativa, esta interveno poder ser feita
por outro membro da equipa.
Noutros contextos, ser o especialista em MFR que prescrever a teraputica. As
intervenes incluem:
1) Intervenes mdicas:
administrao de medicamentos destinados a restaurar ou melhorar as
estruturas orgnicas e/ou a sua funo, nomeadamente teraputica da
dor, teraputica da infamao, regulao do tnus muscular, melhoria da
cognio, melhoria do desempenho fsico, tratamento da depresso;
procedimentos prticos, incluindo injeces e outras tcnicas de
administrao medicamentosa;
avaliao e reviso das intervenes;
prognstico;
2) Tratamentos fsicos:
tcnicas de manipulao teraputica das articulaes rgidas reversveis e
disfunes associadas dos tecidos moles;
cinesioterapia e fsioterapia ;
electroterapia.
3) Outros, incluindo ultra-sons, aplicaes de calor e frio, fototerapia (nomeadamente
teraputica com LASER), hidroterapia e balneoterapia, diatermia, teraputica
com massagens e linfoterapia (drenagem linftica manual).
4) Teraputica ocupacional para a) analisar actividades, nomeadamente as
actividades e ocupaes quotidianas, sustentar as estruturas orgnicas afectadas
(nomeadamente pelo uso de ortteses), b) ensinar ao doente as tcnicas
necessrias para suplantar as barreiras s actividades da vida quotidiana (por
exemplo, por ajustamento do ambiente privado), c) treinar em presena da
funo e cognio afectada e d) potenciar a motivao.
5) Terapia da fala e da linguagem, no contexto de programas de Reabilitao
complexos especializados.
6) Tratamento da disfagia.
7) Intervenes neuropsicolgicas.
8) Avaliaes e intervenes psicolgicas, incluindo aconselhamento.
44
45
9) Terapia nutricional.
10) Equipamento para indivduos incapacitados, tecnologia assistencial, prteses,
ortteses, apoios tcnicos e auxiliares de marcha.
11) Formao do doente.
12) Enfermagem de Reabilitao.
5.7. Prtica de Medicina Fsica e de Reabilitao - Actividades e mbitos clnicos
Os especialistas de MFR encontram-se envolvidos em todas as fases dos processos
de Reabilitao e recuperao, bem como dos cuidados dos doentes com patologias
crnicas. Estes especialistas exercem numa diversidade de contextos clnicos desde
infrastruturas de cuidados agudos, at centros de Reabilitao especializados,
departamentos de Reabilitao hospitalares, contextos comunitrios e consulta
especializada independente. As suas actividades variam de acordo com os contextos
clnicos, embora se adaptem os mesmos princpios gerais da MFR em todos.
A existncia de infrastruturas especializadas para a Reabilitao fundamental
nos hospitais de cuidados agudos. Devero existir camas dedicadas, sob a
responsabilidade de um especialista de MFR, bem como uma equipa de Reabilitao
peripattica mvel que proporcione aconselhamento e tratamentos aos doentes
em unidades de cuidados intensivos e noutras enfermarias de cuidados agudos. A
MFR proporciona o diagnstico e as avaliaes, bem como as intervenes tanto
para os doentes internados nas suas infrastruturas como para os doentes de outras
enfermarias. O papel consultivo dos especialistas de MFR ajuda a assegurar que a
Reabilitao, a restaurao funcional e a preveno da perda de funo secundria,
por exemplo decorrente de imobilizao (nomeadamente contractura, pneumonia ou
trombose) sejam iniciadas o mais rapidamente possvel. A Reabilitao especializada
iniciada precocemente permite evitar e/ou reduzir as limitaes a longo prazo da
funcionalidade.
60-62
No perodo imediatamente aps a leso, sabe-se que o simples acto de transferir
um doente com uma leso cerebral de uma enfermaria cirrgica ou neurocirrgica
de grande movimento para a atmosfera mais calma e silenciosa da enfermaria de
Reabilitao exerce um efeito teraputico, observando-se melhorias na ateno, na
irritabilidade e na cognio.
54
As enfermarias de cuidados agudos gerais no so
propensas prtica da Reabilitao pluriprofssional nos doentes com necessidades
complexas.
Nos centros de Reabilitao (incluindo os cuidados hospitalares em ambulatrio)
e nos departamentos de Reabilitao dos hospitais de tratamentos agudos, todos os
doentes so observados por um especialista em MFR. Este especialista investiga o
doente, executa avaliaes funcionais e explora a infuncia ou os factores contextuais
da funcionalidade. Seleccionam-se as intervenes necessrias, nomeadamente as
teraputicas fsicas, a psicoterapia, a terapia ocupacional, a terapia da fala, o treino
neuropsicolgico e as intervenes medicamentosas ou sociais. Os terapeutas avaliam
QUADRO II. - Exemplo de alguns dos problemas abordados num plano de Reabilitao.
Problema Objectivos Intervenes possveis
Funes corporais e actividades
Actividade fsica Conseguir teraputicas
em segurana
Aumentar a mobilidade dentro
e fora de casa (conseguir
andar/melhorar a marcha, subir
escadas, utilizar transportes
privados e pblicos)
Treino de postura e de movimento,
utilizando equipamento conforme
necessrio
Treino de postura e movimento
Testar e treinar o uso de auxiliares de
mobilidade
Comunicao Melhorar o nvel de
comunicao, verbalizao e
compreenso
Treino orientado por terapia da fala e
da linguagem para melhorar o uso da
linguagem e a articulao verbal
Investigao e treino no uso de
tecnologias de apoio, conforme
necessrio
Comportamentos e
estados emocionais
Melhorar o comportamento
Normalizar o estado emocional
Medicao, psicoterapia, terapia
comportamental e terapia
comportamental cognitiva.
Reduo da depresso e ansiedade por
aconselhamento e medicao
Dor Reduzir a dor Analgsicos, ajustes fsicos, gesto do
stress, uso de estratgia de coping e
outras estratgias
Incontinncia Promover o controlo intestinal
e vesical
Treino vesical, exerccios do pavimento
plvico, medicao, uso de cateteres e
estomas
Incapacidade de cuidar
de si
Desenvolver a capacidade de
lavar-se, arranjar, vestir e ir
casa de banho autonomamente
Anlise dos componentes individuais da
actividade, restituio da capacidade de
utilizao de mtodos alternativos e/ou
equipamento e/ou treino
Participao
Incapacidade de ser
independente no
domiclio
Ensinar a preparar e cozinhar
refeies e a realizar as tarefas
domsticas
Anlise dos componentes individuais da
actividade, restituio da capacidade de
utilizao de mtodos alternativos e/ou
equipamento e/ou treino
Perda de emprego Regressar ao trabalho Anlise dos componentes da actividade
e da deslocao para o emprego,
restituio de capacidades, adaptao
ao emprego, treino da actividade
laboral, adaptaes do equipamento
e do posto de trabalho, melhoria do
acesso ao trabalho e apoio no local de
trabalho
46
47
tambm o doente antes de proceder aplicao das suas tcnicas de interveno. Os
resultados das investigaes do especialista de MFR e das avaliaes funcionais dos
terapeutas constituem a base do plano de Reabilitao e das decises posteriores
tomadas pela equipa de Reabilitao.
As decises sobre a atribuio de alta aos doentes so da responsabilidade do
especialista de MFR, com base em conferncias com a equipa, nas quais o indivduo
incapacitado e os membros da sua famlia devero participar activamente. Os
especialistas de MFR elaboraro um relatrio completo de alta hospitalar, com base
nas investigaes e nas informaes proporcionadas pelos membros da equipa. Este
relatrio abrange as informaes referentes s condies apresentadas, ao estado
funcional do doente, capacidade de realizao de actividades e participao
altura da alta hospitalar, bem como ao prognstico e recomendaes para cuidados,
tratamento e Reabilitao adicionais.
Nos departamentos de ambulatrio e na clnica privada, observa-se uma nfase
diferente sobre a prtica de MFR. A nfase neste caso incide sobre a avaliao
de diagnstico e o incio do tratamento. Aps investigao e avaliao funcional,
prescreve-se ao doente uma srie nica de teraputica (FT, OT ou outras) ou, quando
necessria uma Reabilitao pluriprofssional, adopta-se uma abordagem de
equipa. Aps o tratamento, o especialista de MFR reavalia o doente e decide sobre
intervenes adicionais ou a referenciao ao mdico de cuidados primrios, conforme
apropriado.
Os especialistas de MFR estabelecem uma cooperao ntima com o doente e
com a famlia, procurando uma boa comunicao com o mdico de clnica geral do
doente e com outros especialistas, em especial nos casos em que so necessrios
diagnsticos ou teraputicas de outros ramos da medicina, nomeadamente neurologia,
cardiologia, cirurgia ortopdica, etc.
Os especialistas de MFR podero, alm disso, trabalhar conjuntamente com as
equipas especializadas em Reabilitao na comunidade (nomeadamente com as
equipas que tratam leses cerebrais, problemas transitrios ou perturbaes msculo-
esquelticas) e proporcionar tambm aconselhamento s equipas generalistas que
trabalham no contexto da comunidade.
6. Padres na Medicina Fsica e de Reabilitao
6.1. Formao e treino
6.1.1. Treino de especialidade
A MFR uma especialidade mdica independente em todos os pases europeus
excepo da Dinamarca e Malta, mas o seu nome e mbito variam ligeiramente,
conforme as diferentes tradies e leis locais. A formao dura geralmente entre quatro
e seis anos, dependendo do pas
66
(Quadro III) (UEMS Charter on Training, Directiva
da CE 93/16/CEE, 5 de Abril de 1993). Os especialistas em MFR tm a liberdade de
trnsito entre os pases membros da UEMS, mas requerem uma certifcao das suas
autoridades competentes nacionais. Os profssionais que disponham desta certifcao
podero ser reconhecidos pela Comisso Europeia de MFR, que desenvolveu um
sistema exaustivo de educao ps-graduada para os especialistas de MFR (Apndice
V). Este sistema consiste em:
QUADRO III - Denominao da Especialidade nos Estados Membros da UEMS
Pas Denominao da especialidade
Alemanha Physikalische und Rehabilitative Medizin
ustria Physikalische Medizin und allgemeine Rehabilitation
Blgica Fysiche Geneeskunde en Revalidatie
Mdecine Physique et de Radaptation
Chipre (Fisiki Iatriki kai Apokatastasi)
Crocia Fizikalna medicine i rehabilitac ija
Dinamarca Fysiurgi
Eslovquia Fyziatria, balneolgia and lieebn rehabilitcia
Eslovnia Fizikalna in rehabilitacijska medicina
Espanha Medicina Fisica y Rehabilitacin
Estnia Taastusravi ja fsiaatria
Finlndia Fysiatria
Frana Mdecine Physique et de Radaptation
Grcia (Fisiki Iatriki kai Apokatastasi)
Holanda Revalidatie Geneeskunde
Hungria Fizioterapia es Rehabilitci
Irlanda Rehabilitation Medicine
Islndia Endurhfngarlkningar
Itlia Medicina Fisica e Riabilitativa
Letnia Medici -niska -Rehabilita -cija
Litunia Fizine medicina ir reabilitacija
Luxemburgo Mdecine Physique et de Radaptation
Malta -
Noruega Fysikalsk medisin og rehabilitering
Polnia Medycyna fzykalna i rehabilitacja
Portugal Medicina Fsica e de Reabilitao
Reino Unido Rehabilitation Medicine
Repblica Checa Rehabilitan a fyzikln lkafstv
Romnia Medicina -Fizica -fi de Recuperare
Srvia e Montenegro Fizikalna Medicina I Rehabilitacija
Sucia RehabiliteringsMedicin
Sua Mdecine Physique et de Radaptation Physikalische
Medizin und Rehabilitation
Turquia Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon
48
49
Um curriculum para formao ps-graduada contendo conhecimentos bsicos
e a utilizao da MFR em situaes especfcas de sade;
Um curso de formao padronizado com pelo menos quatro anos num
departamento de MFR e registado pormenorizadamente num registo ofcial
uniforme;
Um exame anual nico escrito em toda a Europa;
Um sistema de gestores nacionais de formao e acreditao para promover
bons contactos com os formandos nos seus pases;
Regras padro para a acreditao dos formadores e um processo de
certifcao;
Controlo de qualidade dos centros de formao realizado por visitas aos
centros por especialistas acreditados;
Desenvolvimento profssional continuado intra UEMS, que abranja o sistema
de formao mdica continuada tendo em vista a revalidao a intervalos de
10 anos. (Ver ponto 6.3).
Informaes adicionais sobre a regulamentao deste sistema de formao e treino
podem ser encontradas no site da Seco, www.euro-prm.org, onde encontrar ainda
formulrios de inscrio.
Existem presentemente cerca de 10280 especialistas de MFR na Europa, dos
quais 2000 esto certifcados pelo Conselho Europeu de MFR e 2800 so formandos.
Existem setenta centros de formao reconhecidos pelo Comit de MFR e a sua lista
encontra-se disponvel no mesmo site.
75
6.1.2. Formao universitria
Os princpios que se seguem so considerados importantes para proporcionar uma
abordagem sistemtica:
Todos os cidados tm direito a requerer Reabilitao em todos os contextos de
servios de sade (nomeadamente hospitais, cuidados de sade primrios e outras
instituies de prestao de cuidados). Consequentemente, todos os mdicos
necessitam de receber formao bsica em Reabilitao, reconhecendo que a maioria
no ir continuar a especialidade ou implementar pessoalmente medidas especfcas
de Reabilitao. assim importante que os especialistas de MFR com boa formao
ensinem MFR em todas as faculdades mdicas, considerando-se necessrios, como
mnimo, os tpicos que se seguem:
os princpios da Reabilitao e o modelo bio-psico-social da classifcao
internacional de funcionalidade, incapacidade e sade;
a organizao e implementao do sistema de Reabilitao (Reabilitao
aguda e ps-aguda, bem como programas de Reabilitao para doentes com
problemas crnicos);
os princpios e potencial da fsioterapia, terapia ocupacional e outras terapias
de Reabilitao;
programas de Reabilitao abrangentes e principais indicaes;
necessidades de Reabilitao de doentes com problemas especiais
(nomeadamente AVC, politraumatismo mltiplo, lombalgia, artrite, cancro, etc.);
conhecimento do sistema social e da legislao referente incapacidade
e Reabilitao a nvel nacional, bem como a questes ticas e de direitos
humanos na defcincia.
estes conceitos formam j parte da formao obrigatria em MFR nalguns
pases europeus (Blgica, Frana, Alemanha, Espanha, Reino Unido) e
nalgumas universidades (por exemplo, Viena).
75, 76
6.2. Mecanismos de controlo clnico e competncias
importante que todos tenham um acesso equiparvel Reabilitao, e que este
acesso seja proporcionado de uma forma competente e sensata. Os utilizadores dos
servios devero proporcionar feedback aos responsveis por esses servios.
Os especialistas de MFR adquirem uma srie de competncias, como parte da sua
formao. A sua formao clnica bsica proporciona-lhes determinadas capacidades,
que so potenciadas pelos conhecimentos e experincia adquirida durante a sua
formao base comum em medicina interna, cirurgia, psiquiatria, etc.
As competncias nucleares da MFR como especialidade so proporcionadas durante
a formao especializada e so adicionalmente potenciadas pelos conhecimentos e
experincia do trabalho na sub-especialidade (Figura 3). Nalguns pases europeus, as
competncias de sub-especialidade encontram-se em desenvolvimento.
Medicina Fsica e de Reabilitao
Ramo comum: Medicina Interna, Cirurgia e outros
Competncias mdicas bsicas
Competncias humanas e sociais
Competncias
da
sub-
-especialidade
(por exemplo,
Reabilitao
de doentes
com leso
vertebramedular)
Competncias
da
sub-
-especialidade
(por exemplo,
Medicina
do Desporto)
Competncias
da
sub-
-especialidade
(por exemplo,
Reabilitao
dos doentes
com patologia
msculo-
-esqueltica
e amputaes)
Figura 3 - Princpios das competncias
50
51
Estas competncias incluem:
avaliao clnica na determinao do diagnstico subjacente;
avaliao da capacidade funcional e da capacidade de mudar;
avaliao da actividade e participao, bem como factores contextuais
(caractersticas individuais e ambiente (ver ponto 3.2.);
conhecimento dos processos centrais da Reabilitao e respectiva base de
evidncia; (ver pontos 4.1 e 4.4);
desenvolvimento de um plano de Reabilitao (ver ponto 5.5);
conhecimento, experincia e aplicao dos tratamentos clnicos e fsicos
(incluindo modalidades fsicas, factores naturais e outros; ver ponto 5.6);
avaliao e parametrizao dos resultados;
prognsticos da doena/situao clnica e resultados obtidos com a
Reabilitao;
conhecimento da tecnologia de Reabilitao (orttica, protsica, produtos de
apoio e outros);
dinmica de equipa e capacidade de liderana;
competncias de ensino (doentes, prestador de cuidados, membros da equipa
e outros);
conhecimento do sistema social e da legislao sobre a incapacidade;
conhecimentos bsicos dos aspectos econmicos (e fnanceiros) da
Reabilitao.
Os especialistas de MFR utilizam, frequentemente, uma srie de outras
competncias. Necessitam de boas capacidades de comunicao e relao inter-
individual, bem como da capacidade de educar e gerir os seus doentes e respectivas
famlias. Adoptam estratgias que permitem aos doentes desenvolver as suas prprias
capacidades de adaptao. Comunicam com outros agentes (sade e servios
sociais e grupos de auto-ajuda) de forma a obter o melhor para os seus doentes.
Desempenham ainda um papel no desenvolvimento de servios para os indivduos
incapacitados, necessitando para tal de competncias relevantes.
6.3. Desenvolvimento profssional contnuo e formao mdica
O Desenvolvimento profssional contnuo (CPD - Continuing Professional
Development) e a formao mdica contnua (CME - Continuing Medical Education)
so parte integrante da prtica profssional do especialista mdico e os especialistas
de MFR devero demonstrar a sua competncia continuada, tal como acontece com
as outras especialidades. O CPD abrange todos os aspectos de actualizao dos
mdicos, que tem a CME como um dos componentes. A especialidade tem vindo a
estabelecer diversos programas de formao em toda a Europa, que servem para
educar os especialistas de MFR e os seus parceiros das equipas de Reabilitao.
Estes programas abrangem tpicos de formao em cincia e clnica, bem como
programas investigacionais e tcnicos.
O programa de CME e CPD organizado a nvel europeu, para acreditao de
congressos e eventos internacionais sobre temas de MFR. O programa fundamenta-
se nas provises do mtuo acordo assinado entre a UEMS, Conselho de Acreditao
Europeu da CMR (EACCME) e a Seco e Comisso UEMS-MFR (ponto 6.4). As
provises europeias so idnticas para todas as especialidades. A Comisso de MFR
criou o Comit CPD/CME, que responsvel pelos programas continuados relevantes
para a nossa especialidade, para acreditao de vrios eventos cientfcos escala
europeia e para a criao do estatuto cientfco de especialistas de MFR Certifcados
pela Comisso.
A EACCME responsvel pela coordenao desta actividade para todas as
especialidades mdicas e o site da UEMS proporciona pormenores sobre os requisitos
de formao mdica continuada para todos os especialistas europeus (www.uems.
org). Todos os especialistas de MFR reconhecidos pela Comisso devero obter 250
crditos ao longo de um perodo de cinco anos, para que possam revalidar o seu
estatuto (www.euro-prm.org). Os mdicos devero satisfazer os seus requisitos de
CME para que possam ser revalidados, e este processo torna-se uma parte essencial
da sua vida tanto escala nacional como escala europeia. Nalguns pases da
Europa est estabelecido um sistema de CPD/CME obrigatrio, que se est a tornar
um requisito cada vez mais necessrio na prtica clnica. No Apndice VI incluem-se
alguns exemplos.
O primeiro evento promovido pela Comisso Europeia foi o European School
em Marselha, sobre Anlise de Postura e Movimento, que foi estabelecido em
2000.
Trata-se de um curso anual com a durao de duas semanas, que atrai mdicos,
engenheiros e outros profssionais de Reabilitao de toda a Europa. A Comisso
criou igualmente outros cursos, e mais se seguiro.
6.4. A Seco de Medicina Fsica e de Reabilitao da Union Europenne
des Mdecins Spcialistes
6.4.1. Histria
A Union Europenne des Mdecins Spcialistes (UEMS) foi criada
em 1958 como o nico corpo mdico estatutrio na Unio Europeia com
responsabilidade nas especialidades de mbito hospitalar. composto por
seces de especialistas para cada especialidade na Europa e a Medicina Fsica
e de Reabilitao encontrou-se entre as primeiras especialidades a receber
reconhecimento como disciplina distinta. A seco de MFR foi criada em 1971 e
a Comisso Europeia de MFR em 1991, como parte da Seco da especialidade.
Esta seco tem desenvolvido, em especial, a sua base de formao e de
desenvolvimento profissional continuado. Como organismo estatutrio da
Comisso Europeia, a UEMS responsvel pelo Comit Permanente de
Mdicos, para o qual contribuem as organizaes mdicas responsveis ao
nvel nacional. As especialidades reconhecidas em dois teros de cada estado
membro da UEMS podero formar uma seco de especialidade. A MFR
reconhecida como um servio fundamental em todos os 28 estados membros
do Grande Espao Europeu e os novos membros associados em toda a Europa
e encontra-se representada no Conselho da UEMS.
52
53
6.4.2. Estrutura e papel da organizao
A especialidade na Europa encontra-se organizada, consequentemente, atravs
da seco de MFR da UEMS (ver na Figura 4). Trata-se de um organismo estatutrio
que responde ao Comissrio Europeu da Sade e o nico organismo mdico ofcial
reconhecido pela Unio Europeia. A Seco tem por objectivo promover a especialidade
numa capacidade profssional e harmonizar a especialidade ao nvel europeu atravs
de formao na especialidade e desenvolvimento profssional continuado, atravs da
revalidao.
6.4.3. Membros
Nos pases da Unio Europeia existem mais de 10280 especialistas formados,
bem como 2800 formandos.
75
A UEMS tem diante de si, consequentemente, a enorme
tarefa de criar uma ligao relevante entre todos estes pases ao nvel europeu. O
nmero de especialistas na Medicina Fsica e de Reabilitao em toda a Europa
apresenta uma variao considervel e no Apndice III indicam-se os pormenores
demogrfcos.
A estrutura geral dos servios de MFR semelhante, em toda a Europa, apesar
das diferenas existentes entre os sistemas de sade. Est em curso a elaborao de
propostas para padres clnicos no decurso deste processo, sob a forma de prtica
clnica baseada em grupos relacionados com a sade.
6.4.4. Formao em medicina fsica e de reabilitao
A formao da especialidade encontra-se descrita no ponto 6.4.1. A via para o
incio da formao ligeiramente diferente de pas para pas mas, apesar dos
diferentes pontos de entrada at se atingir o programa de formao na especialidade,
o curriculum apresenta grandes semelhanas no continente europeu e consistente
com o programa do American Board. A Comisso Europeia de MFR tem por tarefa a
Comisso Executiva
Presidente, Secretrio
Tesoureiro, Secretrio Adjunto
Director Executivo dos
Sub-Comisses
Membros da Comisso
Colgio de MFR
Formao
Exames
Visitas no Local
Formao
CME
Congressos
Permutas
Publicidade e patrocnios
Padres clnicos
Problemas clnicos na
especialidade e actividade
na Sub-especialidade
Investigao e ligaes
com a Sociedade Europeia
de MFR
Acadmie Europenne
Programa da especialidade
de MFR
Universidade/servio/
prtica privada
Novos servios e posies
acadmicas
Definio de posto acadmico
Esclarecimento entre estados
membros
carreira profissional
Demografia
Aconselhamento da comisso
executiva no relacionamento a:
Outras especialidades
e profisses
UEMS/ACMT, UE, OMS
Comisso dos Assuntos Clnicos Comisso dos Assuntos Profissionais
Figura 5 - Estrutura da Seco de MFR da UEMS
Esta seco pretende desenvolver os padres clnicos da prtica e ajudar a especialidade
a implementar as investigaes necessrias ao seu prprio desenvolvimento. A seco
responde, para este fm (tal como outras especialidades), UEMS, e comeou recentemente
a trabalhar em estreita colaborao com a Comisso Europeia e o Conselho da Europa.
Possui uma ligao activa com muitos organismos, nomeadamente a International Society
for Physical Medicine and Rehabilitation, a American Academy of PMR e a Bone and
Joint Decade. Inclui trs comisses principais sob a alada de um comisso executiva
e a Figura 5 demonstra as suas tarefas. A Seco trabalha conjuntamente com outros
organismos europeus de MFR, nomeadamente a Acadmie Europenne de Mdecine de
Radaptation e a Sociedade Europeia de MFR.
As comisses desta Seco incluem (Figura 5):
Comisso de Treino e Formao (comit estatutrio - Comisso Europeia de
MFR);
Comisso de Assuntos Clnicos ( Clinical Affairs Committee);
Comisso de Assuntos Profssionais.
Parlamento Europeu
Organizaes Nacionais de Mdicos
Organizao Nacional
da Especialidade Mdica
Associaes Profissionais
e Cientficas da Especialidade
Directivas da UE
Comisso Consultora
sobre Formao Mdica da UE
Conselho de Ministros
Comisso Europeia
Comits Permanentes
de Mdicos Europeus
Union Europenne des
Mdicins Spcialists (UEMS)
(UEMS)
Seces das especialidades
Grupos de Trabalho da Seco
e Comisso Europeia
(ver Figura 5)
Figura 4. - Organizaes Mdicas da Unio Europeia.
54
55
harmonizao da formao na especialidade em toda a Europa e assumiu os papis
seguidamente referidos:
73
exame europeu para reconhecimento da formao na especialidade;
desenvolvimento profssional continuado e formao clnica, com revalidao
a intervalos de dez anos;
reconhecimento dos formadores e das unidades de formao na Europa, por
meio de visitas aos locais de formao.
O objectivo eventual desta harmonizao reside em formar especialistas que
possam exercer em todos os sistemas de sade europeus e permitam s autoridades/
empregadores mdicos nacionais reconhecer o nvel de conhecimentos e percia dos
especialistas que tenham sido formados noutros pontos da Europa. Todos os aspectos
da Seco e Comisso, incluindo o curriculum da especialidade podero ser obtidos
no site da Seco em www.euro-prm.org (Apndice V).
6.5. Acadmie Europenne de Mdecine de Radaptation
Este organismo que inclui at 50 mdicos seniores da especialidade em toda a
Europa foi criado em 1969. Os acadmicos so convidados com base na sua distinta
contribuio para a especialidade, em particular no que se refere aos aspectos
humanitrios. A Acadmie tem por objectivo melhorar todas as reas da Reabilitao
para benefcio dos que dela necessitam. Promove, por isso, formao e investigao
em toda a Europa, agindo como ponto de referncia nas questes cientfcas,
educacionais e investigacionais, trocando ideias e informao, facilitando as trocas
de mdicos de MFR entre diferentes pases e envolvendo-se em debates morais e
ticos.
A sociedade tem por lema: Societas vir origo ac fnis que pode ser traduzido como
A humanidade como fonte e objectivo da Sociedade.
A Acadmie totalmente independente. As suas publicaes suportam a formao
e as investigaes adicionais. Esta instituio responsvel por uma srie de
monografas de ponta, que incluem:
La Plasticit de la Fonction Motrice. Ed. J-P.Didier (Springer 2004);
Assessment in Physical Medicine and Rehabilitation. Eds. M.Barat and
F.Franchignoni (Maugeri Foundation Books 2004);
Vocational Rehabilitation. Ed. C.Gobelet and F.Franchignoni (Springer 2006);
Les Fonctions Sphinctriennes. Ed A.Chantraine (Springer 2006).
H mais publicaes no prelo, nomeadamente nos ramos da Reabilitao oncolgica
e da Reabilitao na dor.
A Acadmie debate questes ticas e, como tal, age como guardi dos pontos de
vista da especialidade. Um dos debates recentes foi resumido e publicado atravs de
uma comunicao sucinta, intitulada Violncia e Incapacidade.
76
Existem vrios cursos apoiados pela Acadmie, incluindo o curso da European
School on Posture and Movement Analysis na Universidade de Marselha, subsidiado
pelo Erasmus. Para encorajar as investigaes originais no ramo da MFR por jovens
investigadores, a Acadmie atribui um prmio anual, apoiado pela Associao Sua
de Paraplgicos. O Secretrio poder proporcionar mais informaes sobre este
prmio.
6.6. A European Society of Physical and Rehabilitation Medicine
A Sociedade Europeia de MFR foi fundada em 2003 e centra-se na investigao
e formao sobre MFR na Europa. Veio substituir a European Federation of Physical
Medicine and Rehabilitation (estabelecida em 1963) e tem por objectivo coordenar
as actividades europeias, bem como ser um veculo para trocas cientfcas.
A Sociedade proporciona inscrio individual a todos os especialistas de MFR
elegveis, bem como inscrio federada aos membros das Sociedades nacionais de
MFR na Europa. A inscrio individual grtis. A ESPRM est a desenvolver uma
plataforma electrnica interactiva (www.esprm.org) onde ser possvel encontrar
informaes sobre projectos de investigao, bolsas e subsdios, para alm de
proporcionar informaes actualizadas sobre cursos, congressos, subsdios para
intercmbios, etc.
A ESPRM organiza congressos cientfcos bienais sobre os temas da
especialidade.
Os futuros Congressos Europeus de MFR iro satisfazer os padres estabelecidos
pela ESPRM para a sua organizao e desenvolvimento. Consequentemente, os
congressos cumpriro um programa padronizado, de meio dia cada, para:
biologia funcional (cincias bsicas);
tecnologia funcional (tecnologia da Reabilitao);
cincias clnicas (MFR em condies especiais de sade);
cincias funcionais humanas (incluindo epidemiologia, funcionalidade social e
tpicos relacionados).
A vitalidade da MFR no depende dos governos, das companhias de seguros,
dos polticos ou de quaisquer outros profssionais, mas sim das actividades dos
especialistas do ramo.
.
7. Investigao na Medicina Fsica e de Reabilitao
7.1. Importncia da investigao no estabelecimento das necessidades e valor relativo
das abordagens actuais e inovadoras
A MFR tem apoiado sem restries os princpios da medicina baseada na evidncia
e as investigaes na MFR tm evoludo grandemente nas ltimas duas dcadas.
Enquanto que os mecanismos fsiolgicos de aco das modalidades fsicas da funo
tm sido, tradicionalmente, centrais para os interesses cientfcos nos ltimos 15 anos,
tem-se realizado um nmero crescente de estudos prospectivos, nos quais a efccia
clnica da Reabilitao em muitas patologias, tais como as lombalgias, AVC, leses
cerebrais e da medula espinhal,
77-79
artrite reumatide, perturbaes cardiovasculares,
56
57
pulmonares e metablicas, tem sido devidamente testada. Nalgumas patologias, as
meta-anlises dos estudos controlados encontram-se j disponveis.
7.1.1. Relevncia da investigao
A especialidade tem por objectivo motivar um interesse e envolvimento crescentes
nas investigaes sobre Reabilitao. O seu ponto de vista que a investigao
necessria para compreender os processos bsicos de Reabilitao, nomeadamente
o modo como os indivduos adquirem as suas capacidades e o modo como os tecidos
do organismo (por exemplo, os msculos ou as vias neuronais no sistema nervoso
central) podero recuperar dos/ adaptar-se aos efeitos do traumatismo ou da doena.
A investigao pode tambm delinear a incidncia e prevalncia das incapacidades,
bem como identifcar os factores determinantes tanto da recuperao como da
capacidade de mudar, de adquirir novas capacidades e de responder Reabilitao.
Esto a emergir novas tecnologias, que devero ser adaptadas para aplicao
nos indivduos incapacitados. A tecnologia de Reabilitao constitui um dos campos
mais importantes e promissores tanto no presente como no futuro. A engenharia de
tecidos e outras tecnologias modernas tm contribudo para este campo. Os custos
dos cuidados de sade e dos servios de Reabilitao iro aumentar e os polticos
obrigaro os prestadores de cuidados de sade a restringir as suas despesas e a
demonstrar que conseguem organizar estes cuidados de forma efciente. A MFR um
parceiro fvel na discusso com os doentes, polticos, ministros de sade e companhias
de seguros, uma vez que tem a capacidade de basear os seus argumentos em provas
documentadas na arena pblica, que s a investigao poder proporcionar.
7.1.2. Desafos investigao na medicina fsica e de reabilitao
A investigao sobre Reabilitao no obtm bons resultados com as abordagens
padro cincia bsica e com as intervenes de investigao na prtica clnica. Os
progressos na clinimetria tm sido considerveis. Consequentemente, possvel realizar
estudos controlados aleatorizados em muitas reas, mas estes so menos efcazes
quando os objectivos que se pretendem e pelos quais se trabalha num dado grupo de
indivduos diferem entre indivduos, em especial quando tal ocorre por razes pessoais e
no por razes biolgicas. Os desenhos dos estudos clnicos que tm sido desenvolvidos
no ramo da psicologia clnica so frequentemente mais proveitosos e cientifcamente mais
apropriados que os desenhos desenvolvidos para avaliao dos efeitos dos frmacos.
Uma combinao de mtodos qualitativos e quantitativos proporciona, muitas vezes,
uma anlise cientifcamente mais vlida da efccia na Reabilitao.
As agncias governamentais e os prestadores de cuidados buscam, frequentemente,
provas da efccia - em termos de custos - da Reabilitao e requerem normalmente
que o servio seja avaliado como um todo, uma vez que necessrio disponibilizar
uma ampla gama de diferentes tcnicas equipa de tratamento a fm de satisfazer as
necessidades individuais diferenciadas no grupo de doentes.
Este , efectivamente, o cerne da questo, uma vez que a MFR produz resultados
atravs de uma srie de, ou da interaco entre vrias intervenes. A demonstrao
do impacto de uma interveno nica na Reabilitao no corresponde a uma situao
de vida real e, embora essencial para identifcar individualmente os procedimentos
efcazes a incluir num dado programa, no pode, por si s, avaliar efcazmente o
programa global. Existem presentemente diversas iniciativas que abordam estes
problemas tcnicos e cientfcos, e que permitem uma monitorizao da efccia e da
relao custo-utilidade na prtica da Reabilitao.
7.2. Estruturas e recursos de investigao
O passo mais importante que dever ser realizado para melhorar o nvel e a
incidncia de investigao na MFR corresponder organizao de uma plataforma
de comunicao para todos os participantes nas actividades de investigao na
Europa. As informaes sobre os projectos futuros e actuais, sobre subsdios e
bolsas, sobre protocolos, questionrios, mecanismos de aferio e programas de
intercmbio devero encontrar-se disponveis e facilmente acessveis aos clnicos,
investigadores e gestores. Para responder s questes mais prementes sobre a
efccia da Reabilitao, as intervenes necessitaro de fundos considerveis para
a investigao.
Para responder a estas questes relevantes, ser necessrio aumentar
consideravelmente os subsdios para investigao no ramo da MFR. A nvel europeu,
tal como a nvel nacional, necessrio planear a investigao e cooperao com outros
ramos investigacionais. Esta situao ajudar a reduzir o impacto das incapacidades
ao nvel individual e comunitrio.
7.3. Formao na investigao
Os requisitos tcnicos da Reabilitao anteriormente referidos devem ser
devidamente compreendidos por todos os que exercem a Reabilitao. Uma vez que
existem tantas vertentes da Reabilitao que requerem um esforo pluriprofssional
e pluridisciplinar, os grupos e departamentos de investigao pluriprofssionais
proporcionam o terreno mais frtil para a formao nas diversas profsses na rea da
Reabilitao, incluindo a medicina. No parece lgico que os mdicos implementem
a Reabilitao de uma forma holstica e pluriprofssional, mas que se dediquem
investigao exclusivamente em equipas uniprofssionais, isoladas umas das outras.
So implementados todos os esforos para expor os formandos em MFR aos benefcios
proporcionados por estas equipas pluriprofssionais e pluridisciplinares. Embora os
recursos existentes em muitos pases continuem a ser adequados para satisfazer
apenas as necessidades de formao na investigao dos melhores formandos na
MFR, a situao tem vindo a registar melhorias. O grupo de formandos que possuem
um Doutoramento ou uma qualifcao de nvel equivalente para alm da sua
qualifcao profssional constituiro as fundaes das quais depender o futuro da
actividade investigacional e acadmica.
7.4. Publicao dos resultados obtidos na investigao
Os resultados das investigaes cientfcas sobre a MFR so publicados nas
revistas profssionais de cada pas. A nvel europeu, os especialistas lem uma
58
59
srie de publicaes cientfcas, que incluem o Journal of Rehabilitation Medicine
(que provoca presentemente o impacto mais forte em todo o mundo), Disability
and Rehabilitation, Clinical Rehabilitation, Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation e Europa Medicophysica, sendo que todas publicam investigaes
pluridisciplinares.
8. Futuros desenvolvimentos
8.1. Filosofa
Nos pases desenvolvidos e nos pases em desenvolvimento tem vindo a registar-
se um aumento da esperana de vida. Acima de tudo, o aumento da sobrevida aps
leses e doena, tal como o envelhecimento da populao, iro resultar num aumento
da necessidade de servios de Reabilitao em todos os pases da Europa, em que
a esperana de uma qualidade de vida elevada dever tambm aumentar.
80
Por este
motivo, necessrio desenvolver continuamente os sistemas de Reabilitao, que
tenham em conta os seguintes princpios:
a Reabilitao aps leso ou doena e nas situaes crnicas constitui um
direito humano bsico;
81
o acesso equitativo e facilitado a todos os aspectos da Reabilitao, incluindo
a medicina de Reabilitao especializada, a produtos de apoio e dispositivos
de compensao e o apoio social para toda a populao da Europa;
os padres uniformemente elevados de cuidados de Reabilitao, incluindo
controlo de qualidade e tratamentos baseados em evidncias cientfcas;
uma base cientfca de desenvolvimento de modelos de Reabilitao e padres
de cuidados para orientao da prtica clnica.
8.2. Objectivos
Para que se possam atingir estes objectivos na MFR, sero necessrias as
seguintes medidas:
melhorar a compreenso e percepo geral das necessidades dos indivduos
incapacitados;
publicitar os benefcios da Reabilitao. Estas medidas conduziro a uma
cultura em que o acesso a uma Reabilitao adequada ser considerado
como um direito bsico do homem;
aprofundar a compreenso e a cooperao entre as organizaes no-
governamentais de indivduos incapacitados e a especialidade de MFR;
criar infra-estruturas abrangentes de Reabilitao em toda a Europa, com
equipas de Reabilitao especializadas e bem treinadas, bem como melhorar
os recursos dessas infra-estruturas. Dever-se-o criar, alm disso, estruturas
de Reabilitao na comunidade para tratamento das doenas crnicas
incapacitantes;
desenvolver sistemas para assegurar que a Medicina Fsica e de Reabilitao
dispe de especialistas sufcientemente bem treinados e competentes,
disponveis em todos os pases da Europa;
estabelecer os padres elevados comuns de cuidados, com base nas evidncias
actuais disponveis. Estes padres devero ter em conta os processos de
controlo de qualidade e o acesso s produtos de apoio e dispositivos de
compensao;
incorporar novos desenvolvimentos tcnicos na prtica da MFR, o que poder
permitir que a Reabilitao oferea melhores prognsticos (A evoluo
tecnolgica dever contribuir signifcativamente para a independncia e a
qualidade de vida dos indivduos incapacitados na Europa;
promover actividades cientfcas e de investigao na rea da Reabilitao,
com fundos adequados que permitam melhorar as expectativas dos que
sofrem de incapacidades;
apoiar a criao de um ambiente em que os indivduos incapacitados possam
participar totalmente na sociedade. O especialista de MFR desenvolver o seu
trabalho com os indivduos incapacitados, na busca deste objectivo.
Todas estas medidas iro ajudar a permitir que os indivduos incapacitados
contribuam substancialmente para a sociedade na comunidade na Europa.
61
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rehabilitation (adult FIM). Version 4. Buffalo, NY: State University of New York at Buffalo; 1993.
75. Mau W, Glich M, Gutenbrunner C, Lampe B, Morfeld M, Schwarzkopf SR et al. Lernziele im
Querschnittsbereich Rehabilitation, Physikalische Medizin und Naturheilverfahren nach der 9.
Revision der Approbationsordnung fr rzte. Physikalische Medizin: Rehabilitationsmedizin,
Kurortmedizin 2004;14:308-18.
76. Ward AB. Physical and Rehabilitation Medicine in Europe. J Rehabil Med 2006;38:81-6.
77. Heilporn A, Andre JM, Didier JP, Chamberlain MA. Violence to and maltreatment of people with
disabilities: a short review. J Rehabil Med 2006;38:10-2.
78. National Rehabilitation Guidelines Italian National Health Service-Ministry of Health Offcial
Bulletin, Rome, 1998.
79. SPREAD National Stroke Guidelines- Italian National Health Service.2001. www.sanita.it.
80. Brain Injury Guideline Modena and Verona national Consensus Conference- 2001/2005
www.sanita.it
81. The Department of Health and Social Security: OPCS Surveys of disability in Great Britain
Report 1: The prevalence of disability among adults. 1988.
APNDICE Ia.
Proposta para uma Nova Defnio com Base no Modelo CIF
[Cortesia: G. Stucki e J. Melvin em colaborao com o Comit de Prtica profssional
da Seco de MFR da UEMS]
Com base no modelo integrador da OMS sobre funcionalidade humana, a MFR a
especialidade mdica que tem por fulcro a Reabilitao como estratgia de sade. A
MFR aplica-se e integra as vertentes biomdica e de engenharia, de forma a capitalizar
a capacidade do indivduo atravs de uma abordagem que refora os recursos do
indivduo, proporciona um ambiente facilitador e desenvolve o desempenho do indivduo
em termos da sua interaco com o ambiente. Este processo inclui o diagnstico e o
tratamento das patologias. A efccia da MFR processa-se atravs:
1) da avaliao da funcionalidade relativamente aos problemas de sade,
factores pessoais e ambientais incluindo prognstico; do potencial para alterar
o prognstico; da identifcao dos objectivos a longo prazo, dos objectivos
do programa de interveno, dos objectivos dos ciclos de Reabilitao e dos
objectivos da interveno, bem como da avaliao da incapacidade legal;
2) da execuo ou aplicao de intervenes biomdicas ou de engenharia para
optimizao da capacidade, incluindo modalidades fsicas, tcnicas de alvio da
dor; intervenes neuropsicolgicas; intervenes nutricionais e farmacolgicas;
intervenes a nvel de engenharia, incluindo implantes, prteses e ortteses,
auxiliares e mecanismos desenvolvidos para estabilizar, melhorar ou restaurar
as funes e estruturas orgnicas incapacitadas. Estas intervenes permitem
minimizar a dor, a fadiga e outros sintomas, evitar dfces, complicaes mdicas
e riscos, incluindo, por exemplo, depresso, lceras cutneas, trombose,
contracturas articulares, osteoporose e quedas, bem como compensar a
ausncia ou perda das funes e estruturas orgnicas;
3) da liderana e coordenao dos programas de interveno de forma a obter um
desempenho optimizado num processo de soluo de problemas pluridisciplinar
interactivo; implementao, aplicao e integrao de intervenes a nvel
biomdico e de engenharia; intervenes psicolgicas e comportamentais;
intervenes educacionais e de aconselhamento; intervenes ocupacionais e
vocacionais; intervenes sociais e a nvel arquitectnico;
4) da orientao aos doentes e ao seu ambiente mais prximo, aos prestadores de
servios e s entidades pagadoras, num contexto de cuidados continuados em
todas as situaes, desde o hospital de cuidados agudos at comunidade;
5) da gesto da Reabilitao nos servios de sade e multi-agncia;
6) do aconselhamento ao pblico no sentido de requerer, e aos decisores em adoptar
e implementar, polticas e programas na sade - Esta atitude (a) estende-se
aos sectores que proporcionam um ambiente facilitador mais alargado a nvel
fsico, social e econmico; (b) assegura o acesso aos servios de Reabilitao
como direito do homem; e (c) proporciona aos especialistas de MFR o poder
de proporcionar cuidados atempados e efcazes que permitem aos indivduos
incapacitados ou em risco de incapacidade atingir e manter uma funcionalidade
ptima na sua interaco com o ambiente fsico, social e econmico alargado.
66
67
APNDICE Ib.
Descrio da especialidade de Medicina Fsica e de Reabilitao
A Medicina Fsica a disciplina mdica que cobre, em termos cientfcos,
as intervenes destinadas a melhorar a funcionalidade fsiolgica e mental,
utilizando mecanismos fsiolgicos (nomeadamente refexos, adaptao funcional e
neuroplasticidade), bem como treino fsico e mental. Isto possvel aps a realizao
de um diagnstico funcional preciso atravs de testes funcionais, o que constitui uma
competncia especializada da MFR. A Medicina Fsica frequentemente exercida por
meio de um trabalho de equipa pluriprofssional, que inclui fsioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e outros profssionais de sade, assistentes sociais, equipa educacional
e engenheiros apropriados. (Ver Captulo 5).
A Medicina de Reabilitao foca no s a funcionalidade fsica como tambm
a capacidade de levar os indivduos a participar activamente na sociedade. Esta
defnio ultrapassa a defnio estabelecida de Reabilitao, que corresponde a um
processo activo atravs do qual os indivduos incapacitados por leso ou doena
conseguem obter uma recuperao completa ou, quando esta recuperao no seja
possvel, realizam o seu potencial fsico, mental e social optimizado e so integrados
no seu ambiente mais apropriado
2
. Ambos so relevantes para os indivduos que
sofrem de doenas crnicas, aps traumatismo ou com anomalias congnitas. Para
conseguir este objectivo, procede-se ao treino de actividades como a higiene pessoal,
a marcha, conduo, compras, aprendizagem e muitas outras actividades no contexto
da Reabilitao. Na International Classifcation of Functioning, Disabilities and Health
(CIF)
9
encontra-se uma reviso de todas as possveis actividades (ver Captulo 3).
APNDICE II.
Exemplos de situaes incapacitantes frequentemente apresentadas aos
especialistas de MFR
Como consequncia de:
Traumatismo
leso cerebral traumtica;
leso da medula espinhal;
traumatismo mltiplo e complexo;
leses do plexo braquial e dos nervos perifricos
leses desportivas;
leses associadas a doenas crnicas incapacitantes;
leses ocupacionais.
Problemas neurolgicos
AVC - incluindo hemorragia subaracnoideia;
patologias neurolgicas incapacitantes crnicas, nomeadamente esclerose
mltipla e doena de Parkinson;
infeces e abcessos do sistema nervoso central;
tumores do sistema nervoso central;
paralisia da medula espinhal;
alteraes neuromusculares e miopatias;
neuropatias perifricas, incluindo de Guillain-Barr.
Doenas e Sndromes de compresso nervosa
doena de Alzheimer;
patologias congnitas - paralisia cerebral, espinha bfda, etc.;
problemas congnitos raros.
Situaes lgicas agudas e crnicas
amputao (como consequncia de situaes ps-traumticas, vasculares e
nas doenas malignas);
situaes aps cirurgia (incluindo transplante de rgos), tratamento em UCI
(incluindo patologias crticas, polineuropatia e sndromes de imobilizao com
descondicionamento), bem como falncia multi-rgos).
Patologias msculo-esquelticas
perturbaes da medula espinhal
1) lombalgias agudas e crnicas;
2) sndromes espinhais cervicais;
3) doena espinhal torcica;
doena articular degenerativa e infamatria;
outras mono e poli-artroses;
reumatismo dos tecidos moles (incluindo fbromialgia);
problemas complexos da mo e do p;
osteoporose;
sndromes lgicas crnicas (msculo-esquelticas);
1) sndromes lgicas relacionadas com a profsso;
2) sndromes de fadiga crnica e fbromialgia.
Perturbaes cardiovasculares
doena cardaca coronria;
insufcincia cardaca;
valvulopatias;
cardiomiopatias;
doena vascular perifrica, incluindo amputaes;
hipertenso arterial.
Patologias respiratrias
asma;
doena pulmonar obstrutiva crnica;
fbrose pulmonar;
pneumoconiose, incluindo asbestose e outras leses industriais.
68
69
Obesidade e patologias metablicas
diabetes mellitus;
sndromes metablicas, hiperlipidmia e hiperuricemia.
Patologias das vias urinrias
insufcincia renal crnica;
tumores das vias urinrias, incluindo cancro da prstata;
prostatismo (hipertrofa da prstata);
incontinncia - nomeadamente incontinncia de stress e incontinncia ps-
cirrgica.
Patologias do aparelho gastrointestinal
doena de Crohn, Colite ulcerosa;
perturbaes gastrointestinais funcionais.
Disfuno sexual (outras razes no-neurolgicas)
questes relacionadas com a sexualidade;
disfuno erctil.
Doenas infecciosas e imunolgicas
transplante de medula ssea;
consequncias de infeco pelo VIH.
Cancro e suas consequncias, incluindo sequelas de tratamento e paliao
Problemas relacionados com a idade
patologias peditricas, incluindo mal-formaes congnitas, escoliose
idioptica, doena de Perthes, espinha bfda, etc.;
problemas relacionados com a idade avanada.
APNDICE III.
Especialistas de MFR na Europa, pelos Estados Membros da UEMS (2006)
Pas Nmero
total de
Mdicos
Nmero
total de
Especialistas
Nmero de
especialidades
Especialistas
de MFR em
Exerccio
Nmero de
Formandos
em MFR
Nmero de
especialistas
de
MFR/100000
indivduos
Populao
Alemanha 394 432 261 437 43 1 571 65 1.96 80 000 000
ustria 29 100 13 150 44 134 85 1.85 7 300 000
Blgica 38 700 16 365 24 450 80 4.40 10 240 000
Chipre 2 000 1 850 41 9 0.90 1 000 000
Crocia* 15 600 8 200 43 299 40 6.80 4 600 000
Dinamarca 15 000 6 000 23 120 0 2.18 5 500 000
Eslovquia Informaes indisponveis
Eslovnia 4 547 3 362 39 68 19 3.40 2 000 000
Espanha 157 900 70 000 51 2 150 292 4.89 44 000 000
Estnia 8 968 4 312 40 158 11.70 1 351 000
Finlndia 19 000 10 500 35 152 30 2.92 5 200 000
Frana 183 700 95 000 38 1760 125 2.97 61 300 000
Grcia 60 700 15 200 37 164 33 1.49 11 000 000
Holanda 39 800 16 500 27 248 78 1.65 15 000 000
Hungria 40 829 29 280 92 140 27 1.38 10 117 000
Irlanda 6 050 4 650 51 5 2 0.13 4 000 000
Islndia* 900 - 33 10 3 3.72 270 000
Itlia 307 600 160 000 45 2 200 350 3.85 59 000 000
Letnia 8 588 7 437 46 120 7 5.42 2 300 000
Litunia Informaes indisponveis
Luxemburgo 810 520 8 0 2.00 400 000
Malta 1 0 0.25 400 000
Noruega* 18 404 13 982 30 183 58 3.00 4 300 000
Polnia 109 000 65 000 58 900 120 2.30 39 000 000
Portugal 29 950 14 530 46 325 100 3.25 10 000 000
Reino Unido 150 000 21 000 58 129 57 0.27 58 000 000
Repblica
Checa
35 000 27.000 80 483 130 4.67 10 300 000
Romnia* 44 630 37 670 58 690 164 3.14 22 000 000
Srvia e
Montenegro
25 000 20 000 41 610 120 5.80 10 500 00
Sucia 27 000 17 600 60 160 20 1.88 8 500 000
Sua* 25 251 23 170 44 269 50 3.59 7 502 000
Turquia* 91 000 33 000 36 1 300 200 1.86 70 000 000
* No membro da UE.
70
71
APNDICE IV.
Ferramentas de Diagnstico e Avaliaes na Medicina Fsica e de Reabilitao
O diagnstico e avaliao da MFR inclui a seguinte lista.
Diagnstico da doena
anamnese;
exame clnico;
ferramentas de diagnstico clnico, nomeadamente imagiologia, etc.
Avaliaes funcionais
exames funcionais clnicos (por exemplo, testes musculares, amplitude de
movimentos, coordenao, destreza);
testes padronizados/clnicos (l evantar e caminhar cronometrado; alcance
funcional, elevao da posio de sentado e outros)
testes tcnicos (dinamometria: resistncia e fora muscular; testes
electrofsiolgicos, etc.);
escalas de classifcao e questionrios, determinaes de resultados fnais;
testes somato-sensoriais (toque, temperatura, presso, dor, etc.);
postura; mobilidade; alcance; capacidade de agarrar e manipulao;
testes de sensaes e dos sentidos;
deglutio e nutrio;
sexualidade;
continncia;
viabilidade de tecidos (problemas cutneos e lceras de presso);
funo intestinal/urinria;
comunicao (verbal, linguagem e no-verbal);
estados emocionais, de comportamento e de personalidade;
parmetros gerais de sade, etc.;
testes neuropsicolgicos (percepo, memria, funes executivas, ateno
e outros).
Avaliaes de actividade e participao
histria/anamnese, listas de verifcao e questionrios;
factores ambientais relevantes;
1) situao social, famlia e amigos, comunidade;
2) ocupao e empregador, fnanas e outros recursos, etc.;
necessidades especfcas de cuidados;
necessidades especfcas de equipamento (por exemplo, cadeiras de rodas);
adaptaes ambientais (nomeadamente acomodao).
Avaliaes funcionais especiais
Laboratrios de anlise da marcha, que possuem instrumentos para:
avaliaes cinemticas - padres de movimentos, incluindo parmetros
temporais e espaciais (goniometria/electrogoniometria, acelerometria,
sistemas opto-electrnicos, videocamera digital com software dedicado, etc.);
determinaes cinticas - foras de reaco do solo (plataformas
dinamomtricas, plataformas pedobarogrfcas, sistemas sensoriais em
palmilha, sistemas de plataforma portteis, etc.);
actividade superfcial de EMG em msculos alvo;
energtica.
Quantifcao de outro tipo de equilbrio e tarefas de mobilidade (posturografa
esttica e dinmica, monitorizao a longo prazo da actividade, etc.).
Desempenho ocupacional: actividades da vida quotidiana e de tarefas
domsticas, trabalho e actividades produtivas (incluindo avaliao da capacidade
funcional e anlise do local de trabalho), avaliao da conduo teraputica,
actividades de lazer.
APNDICE V.
Curriculum de estudos e conhecimentos tericos para o Diploma da Comisso
Europeia de MFR (Verso de 2005)
A) Conhecimentos Bsicos Especfcos da Especialidade
Introduo: Filosofa, Objectivos e Metodologia da Medicina Fsica e de Reabilitao.
1) Aspectos histricos da especialidade.
2) Incapacidade e Processo de Reabilitao.
a) Modelo da medicina tradicional.
b) Modelo da Medicina Fsica e de Reabilitao
c) Processo de Reabilitao.
3) Medicina Fsica e de Reabilitao: uma especialidade autnoma.
a) Critrios para uma especialidade autnoma.
b) Filosofa.
c) Objectivos.
d) Metodologia.
4) Papel de um Especialista em Medicina Fsica e de Reabilitao.
a) Tarefas clnicas.
b) Tarefas mdico-sociais.
c) Objectivos e padres da especialidade.
d) Trabalhos interdisciplinares.
72
73
Captulo 1.
Fundamentos da Medicina Fsica e de Reabilitao
1) Princpios de biomecnica geral, tanto cinticos como cinemticos. Foras, foras
acopladas, alavancas, momentos, potncia, trabalho, inrcia, acelerao.
2) Princpios de comportamento e de resistncia de materiais em esforo.
Compreenso geral do esforo e efeitos do esforo. Caractersticas de materiais
homlogos e compsitos. Conhecimentos elementares da determinao do
esforo e deformao dos diversos materiais.
3) Biomecnica: compreenso geral das aplicaes dos pargrafos anteriores
aos tecidos vivos.
Biomecnica dos diferentes tecidos do corpo humano (em especial do sistema
locomotor). Conhecimentos elementares de biomecnica de fuidos e sua
aplicao aos lquidos do corpo humano.
4) Estudo do movimento humano (cinesiologia).
a) Geral.
Aplicao de sistemas de alavancas ao corpo humano; diferentes
constituintes das alavancas relativamente ao sistema de locomoo
humano.
Conhecimentos de estruturas articulares, classifcao e caractersticas
dos movimentos das articulaes.
Contraces musculares, resistncia interna e externa, encurtamento dos
msculos e amplitude dos movimentos articulares. Factores limitadores da amplitude
de movimentos.
Diferentes tipos de msculos. Diferentes tipos mecnicos de contraco muscular,
msculos mono e poliarticulares. Contraces estticas ou isomtricas, contraces
dinmicas ou isotnicas.
Contraces pliomtricas. Sistemas musculares agonistas, antagonistas, sinrgicos.
Cadeias cinticas.
b) Especfcos
Fisiologia da funo articular e muscular: coluna e membros. Esta parte do
programa pressupe um pr-requisito de conhecimentos pormenorizados
da anatomia do sistema locomotor.
c) Aplicados
Aplicao de dados anteriores anlise da postura e movimento em
actividades elementares da vida humana: posies fundamentais e diversas
posturas, gestos, preenso, destreza, marcha, corrida e salto.
5) Efeitos bioqumicos do exerccio. Dispndio de energia, regulao trmica.
Custos fsiolgicos, efeitos cardiovasculares e pulmonares do exerccio.
6) Epidemiologia clnica, metodologia da investigao clnica. Estatsticas.
7) Medicina baseada na evidncia na Especialidade da Medicina Fsica e de
Reabilitao.
8) CIF.
9) Avaliao da funo cognitiva.
Captulo 2.
Fisiologia e fsiopatologia bsica
1) Sistema nervoso central.
2) Sistema nervoso perifrico.
3) Sistema nervoso autnomo.
4) Msculo
5) Juno neuromuscular
6) Neurofsiologia da postura e movimento.
7) Mecanismos da dor; interaco entre a dor e o movimento.
Captulo 3.
Avaliao clnica e funcional na Medicina Fsica e de Reabilitao
1) Avaliao clnica e funcional das articulaes e msculos; funo motora e
sensorial.
2) Avaliao da cognio, fala e linguagem, memria, comportamento, etc.
3) Testes laboratoriais e tcnicas de imagiologia. Uso racional da imagiologia
mdica moderna na medicina fsica e de Reabilitao.
3) Avaliao quantitativa por registo computorizado de fenmenos mecnicos
ou cinticos (plataformas de fora) bem como de movimento ou cinemticos
(diferentes formas modernas de registo de deslocao de segmentos do
corpo).
5) Electrodiagnstico: electromiografa, estudos de conduo de estmulos nervosos
e potenciais evocados.
6) Testes de funo pulmonar.
7) Testes de funo cardiovascular, saturao de oxignio, testes de exerccio
graduados, custos fsiolgicos da energia.
8) Testes bioqumicos e patolgicos presentemente utilizados na medicina fsica e
de Reabilitao.
9) Avaliao funcional: uso e aplicao da CIF. Vrias escalas, instrumentos,
testes e ndices utilizados em condies relevantes para a medicina fsica e de
Reabilitao.
10) Anlise da postura e do movimento (incluindo posturografa e marcha).
Captulo 4.
Teraputicas na Medicina Fsica e de Reabilitao
1) Fisioterapia
a) Conhecimentos de tcnicas elementares de fsioterapia passiva e activa.
Diferentes tcnicas de massagem manual e instrumental. Tcnicas de
Reabilitao funcional de problemas articulares (manuais e instrumentais).
Reeducao muscular, estimulao da actividade muscular, treino funcional.
Tcnicas de fortalecimento muscular, treino de resistncia, reeducao das
capacidades.
74
75
b) Mtodos especfcos da fsioterapia e diferentes patologias.
Tcnicas como Cyriax, Menell, etc...
Tcnicas de facilitao neuromuscular, nomeadamente Kabat, Bobath,
Brunstrm, Vojta, etc...
Tratamento do linfedema.
c) Indicaes, prescries, controlos na fsioterapia: conhecimento geral da
tcnica e escolha das tcnicas tendo em conta os resultados das avaliaes
clnica e funcional, tipo de patologia e caractersticas individuais de cada
doente.
2) Modalidades de Terapia Fsica: utilizao de tcnicas de terapia fsica,
conhecimentos bsicos, efeitos do tratamento, indicaes e contra-indicaes.
a) Electroterapia: correntes galvnicas; correntes de baixa, mdia e alta
frequncia.
b) Vibrao mecnica.
c) Biofeedback.
d) Termoterapia: tratamento pelo frio e pelo calor.
e) Balneoterapia.
3) Terapia ocupacional.
Fundamentos de ergonomia.
Princpios e mtodos da terapia ocupacional.
Materiais, equipamento, tecnologia e avaliao na terapia ocupacional
Aplicaes da terapia ocupacional: no treino articular/muscular, treino de
resistncia, Reabilitao funcional e reintegrao na comunidade (treino
scio-familiar, domstico, profssional e no local de trabalho).
Avaliao, orientao e treino vocacional.
4

Equipamento e produtos de apoio.
*

a) Materiais utilizados.
b) Ligaduras.
c) Ortteses (coluna, membros).
d) Prteses: indicaes cirrgicas para amputao. Equipamento para
amputados e Reabilitao
e) Estomaterapia.
f) Produtos de apoio e aplicaes: infrastruturas, ferramentas, equipamento
ADL, meios de transferncia e de comunicao, controlo ambiental,
equipamento domstico; independentemente do seu nvel de simplicidade
ou sofsticao, se podero auxiliar o doente incapacitado a adquirir maior
independncia e melhoria da sua qualidade de vida.
g) Prescrio e acompanhamento do uso de cadeira de rodas.
5) Terapia manual.
Fisiopatologia da medicina manual. Conhecimentos de anatomia.
Exame clnico da coluna e membros. Disfuno dos segmentos inter-
vertebrais. Princpios das tcnicas manuais. Indicaes e contra-
indicaes. Perigos potenciais dos actos de manipulao. Exame e
avaliao clnica.
6) Reeducao nos problemas da fala e da linguagem, princpios e equipamento
e tecnologia utilizados na terapia da fala e da linguagem. Desenvolvimento da
linguagem na infncia. Avaliao da terapia da fala e sua aplicao Reabilitao
dos problemas na articulao, linguagem (expresso, compreenso, leitura e
escrita). Avaliao e tratamento das perturbaes da deglutio.
7) Reintegrao dos indivduos incapacitados na sociedade. Princpios e
mtodos de psicologia clnica e assistncia social (servios sociais).
Avaliao cognitiva (intelecto, memria, concentrao, comportamento)
e potencial de aprendizagem. Respectiva aplicao s capacidades
cognitivas e psicolgicas e sociais: memria e concentrao,
compreenso do doente e aceitao do seu problema, motivao para a
Reabilitao, estado emocional, dificuldades nas relaes interpessoais;
treino vocacional e mtodos para assegurar uma segurana financeira.
Implicaes ambientais.
8) Reabilitao neuro-psicolgica: avaliao e tratamento.
9) Farmacologia: farmacocintica dos medicamentos utilizados na medicina de
Reabilitao; possveis interaces com o programa de Reabilitao e com o
exerccio teraputico.
10) Tcnicas de infltrao e de injeco; acupunctura.
11) Teraputica de ondas de choque extracorporais na tendinite.
12) Gesto pluridisciplinar da dor.
B) Aplicaes patologia.
Para cada um dos captulos que se seguem, no se tem sentido necessidade
de indicar todas as diferentes descries das doenas tratveis pelos mdicos da
especialidade. Ser sufciente especifcar que os especialistas de Medicina Fsica e
de Reabilitao devero saber, para cada grupo, quais os sinais e sintomas clnicos,
ferramentas de diagnstico, tipos apropriados de avaliao e teraputica actual.
particularmente importante saber quais os efeitos teraputicos da Reabilitao, as
suas indicaes e contra-indicaes.
* Os especialistas de Medicina Fsica e de Reabilitao devem ter um conhecimento geral dos
materiais utilizados nas ortteses e prteses e nas suas propriedades mecnicas. Alm disso, no
caso dos materiais utilizados com maior frequncia, espera-se um melhor conhecimento do seu
processo de fabrico, opes adicionais, peas sobressalentes e respectiva aplicao na prtica
clnica; o especialista dever dispor de conhecimentos pormenorizados sobre como prescrev-los e
adapt-los, verifcar a sua aplicao e avaliar os seus efeitos teraputicos.
76
77
Captulo 5.
O doente imobilizado
1) Fisiopatologia da imobilizao. Consequncias sobre o:
a) sistema cardiovascular;
b) sistema respiratrio;
c) sistema nutricional;
d) sistema metablico (osteoporose);
e) sistema nefrolgico e urolgico;
f) sistema cutneo (lceras de presso);
g) sistema muscular;
h) sistema msculo-esqueltico;
i) sistema neuropsicolgico.
2) Preveno e tratamento dos problemas supracitados.
Captulo 6.
Patologias do sistema locomotor do adulto na Medicina Fsica
e de Reabilitao
1) Problemas no-traumticos
a) doena articular infamatria, polimialgia reumtica, patologias dos tecidos
conjuntivos;
b) artropatias microcristalinas, gota, condrocalcinose;
c) osteomalacia, osteoporose;
d) doena de Paget;
e) tumores primrios e secundrios malignos do osso;
f) reumatismo extra-articular;
g) doenas neuromusculares;
h) osteoartrose;
i) patologias da medula espinhal;
j) artroplastia;
l) patologias da mo e do p;
m) conhecimentos elementares de cirurgia articular: artroscopia, artrotomia,
artrodse.
n) sndromes de fadiga crnica e fbromialgia;
o) sndrome de dor miofascial.
2) Problemas traumticos no adulto,
a) fsiologia e fsiopatologia da reparao de tecidos no sistema locomotor;
b) entorses e distenses,
c) deslocamentos. Deslocamentos traumticos e recidivantes;
d) fracturas: medulares (sem complicaes neurolgicas), membros: princpios
do tratamento especfco, perodos de recuperao, incluindo cirurgia, por
exemplo, osteotomia.
e) patologias especfcas da mo e do p.
3) Queimaduras:
a) classifcao;
b) procedimentos teraputicos;
c) preveno e Reabilitao das complicaes.
Captulo 7.
Medicina Fsica e de Reabilitao e desporto
Medicina Fsica e de Reabilitao relacionada com as actividades desportivas.
Desportos para indivduos incapacitados.
Captulo 8.
Medicina Fsica e de Reabilitao. Patologia do Sistema Nervoso
1) Sistema nervoso central.
a) Patologias vasculares, neoplsicas, traumticas, infamatrias, infecciosas
e degenerativas do crebro e da medula espinhal.
b) Leses da medula espinhal: traumticas, neoplsicas, outras. Avaliao e
tratamento das leses da medula espinhal.
c) Patologias espino-cerebelosas degenerativas: doena de Friedreich,
Strumpell Lorrain, etc.
d) Disfuno neuropsicolgica.
2) Sistema nervoso perifrico.
3) Dfces sensoriais especiais
Captulo 9.
Medicina Fsica e de Reabilitao e patologias respiratrias
1) Apreciao fundamental das sndromes obstrutivas e restritivas agudas e
crnicas. Etiologia e princpios teraputicos.
2) Princpios de Reabilitao: avaliao funcional atravs de testes da funo
pulmonar.
a) Tcnicas activas e passivas de drenagem brnquica e postural, percusso
manual, tcnicas instrumentais.
b) Formao e treino do doente.
c) Ventilao artifcial, respirao assistida, respirao assistida domiciliar.
Abordagem da traqueostomia.
d) Equipamento de respirao assistida.
e) Vigilncia e monitorizao do tratamento.
3) Respectiva aplicao
78
79
Captulo 10.
Medicina Fsica e de Reabilitao e patologias cardiovasculares
Perturbaes do foro cardaco:
1) Reabilitao cardaca na valvulopatia.
2) Reabilitao cardaca aps enfarte agudo do miocrdio.
3) Cardiomiopatias
4) Cirurgia cardaca
Perturbaes do foro vascular:
Sistema arterial
a) Doena arterial oclusiva dos membros inferiores: investigao, local e
tecnologi a utilizada na Reabilitao nas diversas fases da patologia.
b) Reabilitao dos amputados, cuidados do coto, prteses.
Sistema venoso
a) Preveno e tratamento da trombose venosa profunda.
b) Problemas venosos: lceras, lceras varicosas.
Sistema linftico
Captulo 11.
Medicina Fsica e de Reabilitao na criana
1) Avaliao do desenvolvimento da criana: desenvolvimento psicomotor,
movimento, desenvolvimento sensorial e cognitivo. Testes e avaliao dos
estdios de desenvolvimento.
2) Fisiopatologia do sistema locomotor em desenvolvimento. Interaco entre o
crescimento e as anomalias das estruturas msculo-esquelticas e articulares.
3) Neuropediatria, paralisia cerebral, espinha bfda e mielomeningocelo.
Amiotrofas espinhais infantis. Consequncias neuro-peditricas das
alteraes neurolgicas, preveno, tratamento e monitorizao.
4) Malformao congnita do sistema msculo-esqueltico (coluna, membros,
agenesia esqueltica, aplasia congnita e displasias; displasia da anca, p
boto, outras malformaes do p.
5) Perturbaes do crescimento.
6) Discrepncia dos membros inferiores.
7) Escolioses secundrias, idiopticas, congnitas
8) Traumatismo infantil: apreciao global do traumatismo e Reabilitao nas
crianas, nomeadamente queimaduras e amputaes na criana.
Captulo 12.
Medicina Fsica e de Reabilitao nos problemas urolgicos e sexuais
1) Avaliao da fsiologia da continncia do controlo vesical/ esfncteriano e
funcionamento do esfncter anal.
2) Patologias vesicais/ esfncterianas: neurolgicas e outras. Urodinamia.
Avaliao e tratamento.
3) Avaliao e tratamento de patologia ano-rectal do esfncter e bexiga e
intestinos hiperactivos.
4) Consequncias sexuais da disfuno neurolgica, incluindo gravidez, na
paralisia espinhal.
Captulo 13.
Medicina Fsica e de Reabilitao no idoso
1) Processo de envelhecimento em diferentes sistemas:
a) sistema nervoso central e perifrico: envelhecimento neuronal, infuncias
sobre o estado emocional, funcionalidade cerebral e mecanismos de
feedback;
b) sistema msculo-esqueltico;
c) sistema cardiovascular e respiratrio.
2) Apreciao dos fundamentos da patologia geritrica: epidemiologia, patologia,
evoluo no envelhecimento e teraputica.
3) Indicaes para que os doentes geritricos permaneam em casa ou sejam
institucionalizados.
Captulo 14.
Reabilitao oncolgica
Captulo 15.
Reintegrao e manuteno de indivduos incapacitados
e idosos no contexto domstico
1) Ideia geral sobre a sade e sobre as agncias mdico-sociais nos diferentes
pases da Comunidade Europeia:
a) sistemas de Seguros de Sade e Segurana Social;
b) hospitalizao, privada e pblica;
c) hospitalizao domiciliria;
d) cuidados domicilirios, profssionais de sade, auxiliares domsticos, etc.
e) assistncia e vigilncia telefnica e por outros mtodos de
telecomunicao.
2) Conhecimentos da organizao geral da Reabilitao, local e papel do
especialista na medicina fsica e de Reabilitao no contexto destas
estruturas.
80
81
Delegados e membros das trs organizaes
Delegados Nacionais da Seco de MFR da UEMS
Austria
Veronika FIALKAMOSER
Michael QUITTAN
Othmar SCHUFRIED
Blgica
Thierry LEJEUNE
Guy VANDERSTRAETEN
Bulgria
Elena ILIEVA
Ivet KOLEVA
Crocia
Sasa MOSLAVAC
Katarina SEKELJ-KAUZLARIC

Chipre
Nicolas CHRISTODOULOU
Repblica Checa
Vladislava MIKOVA
Jan VACEK
Josef ZOUL
Dinamarca
Lisbeth KROHN
Dorte VENDELBO JENSEN
Estnia
Aet LUKMANN
Varje-Riin TUULIK LEISI
Finlndia
Leena KAUPPILA
Eero KYLLONEN
APNDICE VI.
Regras para Educao mdica continuada (CME) e Desenvolvimento Profssional
contnuo (CPD) para os Especialistas de MFR
Todos os especialistas de MFR certifcados pela Ordem devero obter 50 crditos
anualmente. Esta obteno no mandatria, embora os especialistas devam obter
um total de 250 crditos ao longo de 5 anos. A revalidao dos especialistas de MFR
certifcados pela Ordem ocorre decorridos dez anos aps a certifcao e baseada
nos crditos de CME. Estes podem ser obtidos por:
Participao em eventos cientfcos: 1)
1 crdito por hora de estudo presente (no superior a 6 crditos por dia), ou 3
crditos por evento de meio dia ou 6 crditos por evento de dia completo.
Apresentao de trabalhos cientfcos (como orador em conferncias/ 2)
apresentao de posters):
5 crditos, por cada apresentao, realizada pelo indivduo durante um evento
cientfco acreditado,3 crditos, por cada poster, realizado pelo indivduo
durante um evento cientfco acreditado.
3) Publicaes em:
i. Revistas mdicas: 10 crditos a cada autor.
ii. Livros: 10 crditos por cada captulo.
4) Actividades acadmicas (por exemplo, Doutoramento - trabalho apresentado
- 50 crditos).
5) Auto-didactismo:
i. Subscreve pessoalmente revistas da especialidade de MFR:
5 crditos/revista indexada, at 2 revistas, 3 crditos, se a subscrio a uma
revista no-indexada.
ii. Sesses de formao de MFR pela internet: com envio de prova:
1 crdito/lio ou os crditos proporcionados para a lio que se encontrem
integrados no programa informtico.
82
83
Malta
Stephen ZAMMIT
Montenegro
Milan OBRADOVIC
Holanda
Frans NOLLET
Martnus TERBURG
Daniel WEVER
Noruega
Bjoern SKOGSTAD
Johan STANGHELLE
Portugal
Jorge LAINS
Fernando PARADA
Romnia
Mihai BERTEANU
Liviu POP
Srvia
Milica Lazovic
Eslovnia
Hermina DAMJAN
Crt MARINCEK
Espanha
Amparo ASSUCENA
Susana MUNOZ
Enrique VARELA DONOSO
Sucia
Jorgen BORG
Kristan BORG
Sua
Rolf FRISCHKNECHT
Daniel UEBELHART
Frana
Georges DE KORVIN
Alain DELARQUE
Jean-Michel VITON
Alemanha
Christoph GUTENBRUNNER
Ulrich SMOLENSKI
Gerold STUCKI
Grcia
Xanthi MICHAIL
Kiriaki STATHI
Marianthi TZARA
Hungria
Tamas BENDER
Lajos KULLMANN
Islndia
Gisli EINARSON
Irlanda
Mark DELARGY
Jacinta Mc ELLIGOTT
Itlia
Franco FRANCHIGNONI
Alessandro GIUSTINI
Mauro ZAMPOLINI
Letnia
Aivars VETRA
Anita VETRA
Litunia
Vitalijus GLAMBA
Alvydas JUOCEVICIUS
Aleksandras KRISCIUNAS
Luxemburgo
Marguerite LECHES
84
85
Acadmicos Universitrios, Acadmie Europenne
de Mdecine de Radaptation
Alain DELARQUE
Alex CHANTRAINE
Amedeo TONAZZI
Andr BARDOT
Andr HEILPORN
Angela McNAMARA
Anthony WARD
Bengt H. SJOLUND
Carlo BERTOLINI
Charles GOBELET
Crt MARINCEK
Eberhard CONRADI
Franco FRANCHIGNONI
Fritz OELZE
Gerold STUCKI
Gianfranco MEGNA
Guido A. ZCH
Gustaaf J. LANKHORST
Guy VANDERSTRAETEN
Hannu ALARANTA
Hendrik Jan STAM
Hermann DELBRCK
Jan EKHOLM
Jean-Marie ANDRE
Jean-Pierre DIDIER
Joan GARCIA-ALSINA
Jordanka GATCHEVA
Karl-Heinz MAURITZ
Lindsay McLELLAN
Luis-Pablo RODRIGUEZ
M. Anne CHAMBERLAIN
M.Ph. BARNES
Michel BARAT
Michel EYSSETTE
Robert MAIGNE
Wagih EL MASRY
Veronika FIALKA-MOSER
Xanthi MICHAIL
Turquia
Fitnat DINCER
Zafer HASCELIK

Reino Unido
Vera NEUMANN
Anthony WARD

86
European Society of Physical and Rehabilitation Medicine
Alain DELARQUE
Alvydas JUOCEVICIUS
Christoph GUTENBRUNNER
Elena ILIEVA
G.A. GIUSTINI
Henk STAM
Pedro CANTISTA
Sasa MOSLAVAC

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