SNDROME DO INTESTINO CURTO NA CRIANA TRATAMENTO COM NUTRIO

PARENTERAL DOMICILIAR
INTRODUO
A sndrome do intestino curto caracterizada pela deficiente absoro intestinal de nutrientes
e que na criana leva ao bito por desnutrio grave, se no adequadamente tratada.
As causas desta sndrome incluem afeces congnitas e adquiridas que resultam em perdas
de grandes reas de superfcie de absoro intestinal, tanto in tero quanto ps-natal.
At o final da dcada de 60, praticamente todas as crianas com esta sndrome faleciam por
impossibilidade de suporte nutricional adequado. A partir de 1968, com a descrio do
primeiro caso de nutrio endovenosa por tempo prolongado em um recm-nascido com
atresias intestinais mltiplas e conseqente intestino curto congnito, passou-se a se obter
ndices progressivamente maiores de sobrevida em crianas com esta afeco e outras
disfunes intestinais graves. A seguir, graas ao melhor conhecimento dos mecanismos
fisiopatolgicos da absoro dos nutrientes, percebeu-se a utilidade do uso clnico das dietas
elementares, quimicamente definidas e desprovidas de resduos, em pacientes com sndrome
do intestino curto.
Em 1970, foi descrita pela primeira vez a possibilidade de utilizao da nutrio parenteral
prolongada no domiclio do paciente.
Durante a dcada de 70, alguns pacientes submetidos resseco total do intestino delgado,
com anastomose do duodeno com o colo ascendente, puderam sobreviver por perodos
prolongados de at cinco anos graas utilizao das fstulas veno-arteriais.
Entretanto, verificou-se que a trombose dos shunts ocorria em todos os casos em virtude da
alta osmolaridade das solues infundidas, o que tornava invivel a continuidade do
tratamento.
A partir de 1976, os autores passaram a usar, com indiscutveis vantagens, cateteres especiais
de silicone introduzidos at o trio direito, conhecidos universalmente como cateter de
Broviac ou Hickman.
Graas a estes dispositivos tornou-se possvel a realizao da teraputica nutricional
endovenosa por perodos de vrios anos, com a possibilidade de tratamento no domiclio do
paciente, o que constituiu um marco importante no tratamento de pacientes com sndrome do
intestino curto.
Pde-se constatar os inquestionveis benefcios da terapia nutricional domiciliar alm do
maior conforto propiciado aos familiares. O surgimento das empresas especializadas em
assistncia mdica no domiclio do paciente (home-cares) ampliou as perspectivas e
possibilidades de realizao deste mtodo teraputico em domiclio. A montagem de estrutura
para assistncia mdica domiciliar tem viabilizado a alta hospitalar mais precoce, com
segurana para o paciente, maior conforto aos pais e custos significantemente reduzidos.
Apesar de graves, e por vezes fatais, as complicaes decorrentes da presena prolongada no
cateter em veia central, infeco e trombo embolia pulmonar, ainda constituem fator limitante
para a utilizao da nutrio parenteral prolongada. Entretanto, este ainda considerado o
melhor mtodo teraputico para a manuteno das condies nutricionais em crianas com
sndrome do intestino curto e outras disfunes digestivas graves.
MTODOS
Dezenove crianas com esta afeco (resseco de mais de 75% do comprimento intestinal)
foram tratadas inicialmente em hospital e a seguir no prprio domiclio. Os perodos totais
de terapia nutricional variaram de quatro meses a quatro anos e meio.
Todas as crianas foram selecionadas para suporte nutricional por via parenteral domiciliar
sempre que o comprimento do intestino ressecado correspondesse a mais de 75% do
comprimento total da vscera. Das 19 crianas, dez delas haviam sido submetidas resseco
total do intestino delgado e ceco, com anastomose do duodeno com o colo ascendente, e
trs apresentavam menos de 20 cm de intestino delgado remanescentes. Nas seis crianas
restantes os comprimentos de intestino delgado variaram entre 20cm e 40 cm.
Aps esclarecer aos pais potenciais riscos e os benefcios esperados, o procedimento s foi
indicado nos casos em que houvesse plena aceitao dos familiares e ambiente domiciliar
adequado.
Administrao das solues
No perodo inicial, ainda durante a internao hospitalar, as solues foram administradas
continuamente durante 24 horas do dia. A seguir, iniciou-se perodo de adaptao, com
objetivo de se administrar o mesmo volume de soluo nutriente em menor nmero de
horas. As solues passaram a ser administradas em perodos de 12 a 15 horas, sendo que
meia hora antes do trmino da infuso o gotejamento foi paulatinamente diminudo at a
interrupo total, para se evitar risco de hipoglicemia. Em seguida, procedeu-se
heparinizao do cateter (50 a 100 unidades de heparina/kg de peso diludas em 10ml de
soluo fisiolgica) e ocluso da extremidade com tampa apropriada (tipo luer-lock).
Paralelamente fase de adaptao, os pais foram orientados quanto manipulao de
cateteres e solues. Os cuidados de assepsia foram rigorosamente ensinados, lembrando que
deles dependia o sucesso do tratamento e a preveno das complicaes infecciosas. A
utilizao de luvas estreis pde ser substituda por escovagem das mos com gua corrente e
sabo ou iodopovidine.
As solues nutrientes completas, contendo aminocidos, glicose, emulso lipdica,
eletrlitos, vitaminas e micro-elementos foram administradas atravs de cateteres venosos
centrais do tipo Broviac ou Hickman. No domiclio, as solues foram administradas durante
o perodo diurno ou noturno, segundo a preferncia dos familiares. . A vantagem do
primeiro foi a maior segurana, o que tornou prescindvel a utilizao de bombas de infuso.
Se a administrao fosse feita durante a noite, a criana poderia ter atividade normal
durante o dia, porm foi indispensvel a utilizao de bomba de infuso com sistema de
alarme, para o caso de entrada de ar no sistema de equipos.
Nos seis casos iniciais da srie, realizou-se gastrostomia para facilitar a descompresso do
tubo digestivo nas fases iniciais de ps-operatrio e, a seguir, para administrao de dietas.
Sempre que possvel a via digestiva foi utilizada, com o fornecimento de dietas
quimicamente definidas ou mesmo alimentos naturais apropriados, mesmo nas crianas com
resseco total de intestino delgado.
RESULTADOS
Os pacientes permaneceram em nutrio parenteral domiciliar por perodos que variaram de
uma semana a quatro anos, com mediana de oito meses. Houve boa aceitao dos familiares e
aderncia a todos os procedimentos tcnicos necessrios realizao do mtodo teraputico
em 18 casos.
Em todos os casos verificou-se ganho ponderal, crescimento e desenvolvimento satisfatrios,
semelhantes aos obtidos durante nutrio oral.
Complicaes tcnicas: Obstrues do cateter por cogulos constituram o problema mais
freqente, observado pelo menos por duas a seis vezes em cada caso. Diante da
impossibilidade de se obter a desobstruo da luz do cateter, este era trocado por outro,
aproveitando-se a mesma veia.
Infeces: Em ordem de freqncia, a segunda complicao mais observada foi infeco
decorrente da presena do cateter. Em todos os casos observaram-se quadros de processo
infeccioso, que variaram entre dois e quatro episdios por criana. As infeces localizadas se
manifestaram pela presena de secreo purulenta no tnel subcutneo do cateter ou apenas
no local de entrada na pele, enquanto que as infeces sistmicas, pela presena de febre,
comprometimento do estado geral,
A primeira opo para o tratamento dos episdios de infeco sistmica foi sempre a
administrao endovenosa de antibiticos especficos atravs do prprio cateter. Diante da
falta de resposta favorvel, representada pala permanncia de febre, o cateter era retirado e a
nutrio parenteral interrompida ou substituda por esquema de nutrio atravs de veias
perifricas. Aps o desaparecimento da febre, a criana era novamente levada ao centro
cirrgico para colocao de novo cateter.
Complicaes metablicas: Todas as crianas apresentaram algum tipo de alterao hpato-
celular durante o tratamento, representada por hepatomegalia ao exame clnico, ictercia, e
bilirrubinas, sendo que uma criana apresentou falncia heptica aguda. No entanto, na
maioria das vezes, no foi possvel determinar se estas alteraes eram dependentes da
nutrio parenteral ou de algum surto de infeco sistmica ou no local do cateter.
Resultado final: Sete crianas (37%) sobreviveram e esto fora de tratamento, com nutrio
oral e livres de terapia endovenosa. Todas as crianas submetidas resseco total do
intestino delgado faleceram. As complicaes relacionadas com a nutrio parenteral foram
responsveis por doze bitos: nove por infeco sistmica e dois por embolia pulmonar
macia. Uma criana faleceu por complicao neurolgica no esclarecida, dois meses aps
transplante duplo de intestino e fgado.