UNIVERSIDADE ESTCIO DE S

PS-GRADUAO DE ENFERMAGEM EM NEFROLOGIA

Joyce Ghisolfi Arndt











UMA REVISO SOBRE INFECO DE CITOMEGALOVRUS
E SEUS SINTOMAS CLNICOS EM PACIENTES RENAIS TRANSPLANTADOS














RIO DE JANEIRO, RJ
2014

Joyce Ghisolfi Arndt















UMA REVISO SOBRE INFECO DE CITOMEGALOVRUS
E SEUS SINTOMAS CLNICOS EM PACIENTES RENAIS TRANSPLANTADOS





Trabalho de Concluso de Curso como
requisito parcial para obteno do
Certificado de Especialista em Enfermagem
em Nefrologia.
Professor Orientador: Camila Pureza
Guimares da Silva



RIO DE JANEIRO, RJ
2014

JOYCE GHISOLF ARNDT

UMA REVISO SOBRE INFECO DE CITOMEGALOVRUS
E SEUS SINTOMAS CLNICOS EM PACIENTES RENAIS TRANSPLANTADOS

Trabalho de Concluso de Curso apresentado ao programa de ps-graduao da Universidade
Estcio de S, como requisito parcial para obteno do certificado de especialista de
Enfermeiro Nefrologista.

AVALIAO

1. CONTEDO
Grau: ______

2. FORMA
Grau: ______

3. NOTA FINAL: ______

AVALIADO POR

Prof Me Ana Lucia Pazos Dias ______________________________________
Prof Dr Lia Cristina Galvo dos Santos _______________________________
Prof Ms Camila Pureza Guimares da Silva ____________________________


Rio de Janeiro, 03 de abril de 2014.

______________________________________
Prof Dr Lia Cristina Galvo dos Santos
Coordenadora do Curso
AGRADECIMENTOS

A pequena e simples palavra que conhecemos por f capaz realmente de mover
montanhas!
Obrigada Deus e Maria, por me guiarem em todas as viagens e me protegerem de todo mau.
Agradeo aos meus pais, que sempre me incentivaram. Sem eles nunca teria chegado at aqui.
Ao meu noivo, que me apoiou e incentivou quando pensava em desistir devido o cansao e a
distncia. Obrigada por ser meu companheiro de todas as horas.



































O sucesso nasce do querer, da determinao e
persistncia em se chegar a um objetivo. Mesmo
no atingindo o alvo, quem busca e vence
obstculos, no mnimo far coisas admirveis.

Jos de Alencar
7

RESUMO

UMA REVISO SOBRE INFECO DE CITOMEGALOVRUS E SEUS
SINTOMAS CLNICOS EM PACIENTES RENAIS TRANSPLANTADOS
Joyce Ghisolfi Arndt; Orientadora: Camila Pureza Guimares

O citomegalovrus (CMV) um herpes vrus espalhado por todo mundo, presente
inclusive no Brasil. Atualmente um dos maiores patgenos oportunistas do paciente
imunodeprimido. A contaminao ocorre por meio de contato com secrees corpreas
contaminadas, por transmisso horizontal ou vertical, tanto por vias naturais como por
via iatrognica. Objetivando apresentar os malefcios que o citomegalovrus pode causar
ao transplantado renal, realizou-se uma pesquisa bibliogrfica retrospectiva, onde foram
analisados 52 artigos, dentre eles portugus e ingls, dos quais foram excludos 15
artigos. Observou-se nos resultados principais sintomas, principais fatores de risco que
podem levar a infeco por CMV e a melhor forma de tratamento. Dessa forma, esta
reviso visou apresentar os principais aspectos do CMV, afim prolongar a sobrevida do
enxerto renal. Entendemos que de extrema importncia que o governo lance
programas de preveno contra o CMV para pacientes portadores de doena renal
crnica, antes mesmo at de o transplante acontecer. Mas, necessrio que a doena
renal crnica deixe de ser descaso, e que os pacientes passem a ser reconhecidos e
valorizados pela doena, que hoje um problema de sade pblica no Brasil.

Palavras chave: Citomegalovrus, transplantes renais.


ABSTRACT

Cytomegalovirus (CMV) is a herpes virus spread throughout the world, including Brazil
this. He is currently one of the largest opportunistic pathogens of immunocompromised
patients. Contamination occurs through contact with bodily secretions contaminated by
horizontal or vertical transmission, either by natural means such as iatrogenic pathway.
Aiming at presenting the harms that cytomegalovirus can cause renal transplant, carried
out a retrospective literature, where 52 articles, including Portuguese and English, of
which 15 articles were excluded were analyzed. It was observed in the main results
symptoms, major risk factors that can lead to CMV infection and the best form of
treatment. Thus, this review was to present the main aspects of CMV in order to prolong
renal allograft survival. We believe it is extremely important that the government bid
CMV prevention programs for patients with chronic kidney disease, even prior to the
transplant happen. But it is necessary that chronic kidney disease is no longer neglect,
and that patients undergo to be recognized and valued by the disease, which today is a
public health problem in Brazil.
Keywords: Cytomegalovirus, transplantation
8

1 INTRODUO

Transplante renal um procedimento realizado de uma pessoa pra outra com
doena renal terminal. O objetivo compensar ou substituir a funo que o rgo
doente no desempenha mais. Este procedimento pode ocorrer com doador vivo ou
cadver. (ABTO, 2012; KUSUMOTA, 2012.)

O transplante renal tem o melhor custo efetividade para o tratamento da doena
renal terminal. Entretanto, no a cura definitiva, pois o paciente ir necessitar de
cuidados para o resto de sua vida, o que implica em adquirir conhecimento para
reconhecer fatores de risco e sinais e sintomas relacionados s principais complicaes a
que est exposto, como as infeces e a rejeio do rgo. LUCENA, et al, 2013;
PATEL, 1997).
Complicaes infecciosas essas que so causa de morbidade e mortalidade em
pacientes aps o transplante renal, sendo que o uso permanente de imunossupressores
pode ter relao direta com a incidncia e severidade das mesmas, principalmente, na
fase inicial do perodo ps-transplante, onde o risco para rejeies tambm maior.
(MEDINA PESTANA, 2002; MELLO, et al, 2008).
Uma das infeces que acometem os transplantados o citomegalovrus (CMV),
um vrus que pertencem famlia Herpesviridae, subfamlia -Herpesvirinae, pode
causar infeces congnitas e perinatais, tanto na infncia como na vida adulta,
acometendo principalmente indivduos imunodeprimidos, especialmente transplantados
e pacientes HIV (Human immunodeficiency vrus) positivos com doena avanada.
(GRANATTO, 2001).
Nesses pacientes, os sintomas so muito variados, compreendendo desde
manifestaes diretas, como febre, leucopenia, trombocitopenia, hepatite, enterite e
pneumonia, at sequelas indiretas incluindo um elevado ndice de rejeio ao enxerto
renal e comprometimento da resposta imune celular (FISHMAN, RUBIN, 1998;
GRIGOLEIT, et al, 2002).
O predomnio da infeco ocorre em regies pobres e carentes de recursos e
educao, principalmente onde as condies de higiene so precrias. De um modo
geral, a taxa de prevalncia em adultos varia de 40% a 60% em pases do hemisfrio
Norte. Na frica e na Amrica Latina, a prevalncia na populao adulta mais alta,
variando de 80% a 100%. (BETTS, et al, 1977).
9

A contaminao pelo vrus geralmente se d atravs de contatos ntimos. O
CMV encontrado na saliva, urina, leite materno, smen, secrees vaginais e
respiratrias, fezes, sangue e lgrima. (MARKER, et al, 1981; TRABULSI,
ALTERTHUM, 2005). H fortes evidncias implicando o prprio enxerto como fonte
carreadora de vrus causando infeces primrias e reinfeces exgenas
(GRANATTO, 2001; MELLO, et al, 2008). Aps uma infeco aguda, o vrus no
eliminado do organismo e permanece sob uma forma latente, podendo ser reativado em
diferentes circunstncias, principalmente nos casos de alteraes da imunidade.
(KUSUMOTA, 2012.)
Desta forma, o presente estudo teve como objetivo identificar os fatores que
contribuem para infeco, quais seus principais sintomas e a melhor forma de
preveno.


Justificativa
A princpio pensou-se em um estudo que mostrasse sinais e sintomas do CMV.
Mas percebemos que iria muito alm, mesmo porque existem poucos trabalhos voltados
para apresentao dos sinais e sintomas e a prtica clinica do citomegalovrus em
doentes renais, sendo que esse vrus to comum entre os imunodeprimidos.
A infeco por CMV uma importante causa de morbidade e mortalidade entre
transplantados renais (URBAN, et al, 1994).
No de hoje que o CMV vem sendo estudado. Trabalhos mais antigos j
traziam que a infeco j era naquela poca a complicao infecciosa mais frequente
entre os transplantados (VAN SON e THE, 1989). Alm disso, a infeco pelo CMV
est diretamente ligada a incidncia de rejeio crnica e aguda do enxerto (HUMAR, et
al., 1999).

Objetivo
Essa reviso bibliogrfica visou demonstrar o que o citomegalovrus pode trazer
de malefcios para paciente imunodeprimidos, principalmente transplantados renais, a
fim de demonstrar riscos, sintomas e tratamentos. Criando assim, novas estratgias em
centros de hemodilise e transplante renal para diminuir taxas de infeco do CMV em
nossos transplantados renais.

10

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliogrfica, retrospectiva, onde foram includos
artigos indexados, publicados desde 1977 a 2012, escritos em portugus e ingls, que
estudaram o citomegalovrus em pacientes renais e imunocomprometidos.
Foram selecionados 52 artigos, dos quais 15 foram excludos por no entrarem
nos critrios de incluso citados abaixo. Selecionamos 37 artigos no total. Inicialmente
usaria artigos dos anos de 2002 a 2012, porm percebemos a importncia de uma
retrospectiva mais abrangente, pois encontramos artigos desde 1977 que j
demonstravam a realidade de pacientes transplantados com CMV, que so de baixa
renda e moram em pases subdesenvolvidos e que ainda hoje continua sendo atual,
podendo assim comprovar a necessidade do meu objetivo.
A estratgia de busca de artigos incluiu pesquisa em bases eletrnicas
Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS), ScientificEletronic Library
Online (SCIELO).
Os descritores utilizados em portugus foram: citomegalovrus, transplante
renal, infeco por CMV.
Como critrios de incluso foram analisados os artigos com base na: (1)
qualidade da descrio de hipteses/objetivos; (2) qualidade da descrio do desfecho a
ser estudado; (3) qualidade da descrio e discusso dos principais fatores relacionados
infeco por citomegalovrus; (5) qualidade da descrio dos principais achados do
estudo.


3 REFERENCIAL TERICO

3.1 Vrus
O herpes vrus humano (HHV) Citomegalovrus (CMV), tambm denominado
HHV-5 um vrus DNA, pertencente famlia Herpesviridae, subfamlia
Betaherpesvirinaee gnero Citomegalovrus. (TERRA, et al, 2000).




11

3.2 Caractersticas imunolgicas
A existncia do CMV com o hospedeiro facilitada por estratgias que o prprio
vrus aplica ao nosso sistema de defesa, que vem a ser o sistema imunolgico (MATOS,
et al, 2010).
A infeco pelo CMV possui envolvimento multissistmico. O vrus possui
tropismo por diferentes tecidos como tecidos pulmonares, retculo-endotelial e sistema
nervoso central.
Em especial o vrus demonstra uma preferncia pelas clulas das glndulas
salivares e dos tbulos renais onde h uma maior proliferao e quantidade de partculas
virais. (MEDEIROS R.L.F., et al, 2007).


3.3 O Diagnstico Laboratorial
Sabe se que atualmente a tcnica mais utilizada a sorologia Teste Elisa. Essa
tcnica determina anticorpos especficos IgM e IgG, que por sua vez so marcadores de
infeco. Porm por no detectarem o antgeno, apresentam limitaes por no
possibilitam a diferenciao de infeco crnica ou reinfeco do vrus. (BONON et al,
2006).

Porm a mais utilizada hoje a PCR (Reao em Cadeia da Polimerase em
Tempo Real), que uma tcnica de boa especificidade e de alta sensibilidade.
(MADHAVAN, HN, 2007).

3.4 Tratamento
Vrios agentes antivirais so efetivos contra o CMV. Dentre eles citamos: o
ganciclovir que inibe a replicao dos herpes vrus, tanto in vitro como in vivo. Esta
droga pode ser administrada por vias intravenosa ou oral como profilaxia geral ou como
parte do uma estratgia preventiva.
Alm deste, o foscarnet, reduz a replicao viral por inibir a enzima DNA viral
polimerase, porm pode estar associado nefrotoxicidade e a distrbios eletrolticos
(alteraes dos nveis de clcio, magnsio, potssio e fosfato).
Podemos ainda citar o Valganciclovir - uma pr-droga oral do ganciclovir, que
apresenta uma biodisponibilidade 10 vezes maior do que o ganciclovir; e que
geralmente utilizado em pacientes renais que no tem acesso venoso; e no podemos
deixar de citar oral e o Cidofovir - um agente antiviral injetvel que suprime a
replicao pelo CMV atravs a inibio seletiva da DNA polimerase viral, impedindo
12

replicao e transcrio virais, porm tambm muito nefrotoxico. (RAZONABLE
RR, 2008; LIMAYE AP., et al, 2000.)

Sendo assim o mais utilizado atualmente para preveno e profilaxia o
ganciclovir.


4 RESULTADOS E DISCUSSO

Sabemos que alguns fatores podem favorecer a proliferao do citomegalovrus.
O CMV hoje umas das principais doenas que atingem imunodeprimidos. Alm disso
gestantes, imunossuprimidos e pacientes soro positivos se destacam como os mais
suscetveis a infeco. No quadro 1 podemos observar a grande relevncia do CMV e os
principais fatores que podem favorecer a proliferao do mesmo.

Quadro 1 - Principais fatores de risco para infeco por citomegalovrus. Rio de Janeiro, 2014.
Fatores Definio na literatura
Imunossupresso

Alguns fatores podem favorecer a proliferao do CMV, o uso de
drogas imunossupressoras pode ser uma delas (ciclosporina,
azatioprina). (MEDINA, 2002; MELLO, 2008; GRANATTO, 2001)

Gravidez
O CMV considerado o vrus mais comumente transmitido atravs
do tero. Aproximadamente 10% das crianas com infeco
congnita so sintomticas ao nascimento. HARVEY, DENNIS,
2008; JUNQUEIRA, et al, 2008)
Soropositivo e
Os dados pr-transplante confirmam a alta prevalncia da infeco
pelo CMV em nosso meio, sendo, 90% da populao so
soropositivos.
Estes dados confirmam recentes achados em gestantes (MARTIN,
2011), e em receptores de transplante cardaco. (MACHADO, 2001;
UIP, 1993)
Imunodepresso

Ter a Sndrome da Deficincia de Imunidade Adquirida (AIDS), ser
transplantado e at mesmo estar gestante so fatores de risco
importantes para o CMV. (MELLO, 2008; GRANATTO, 2001).

Fonte: Pesquisa bibliogrfica (ARNDT, 2014).

13

No Quadro 2 so apresentados os fatores de infeco e os principais sintomas
clnicos da infeco por citomegalovrus em pacientes. Observamos que alguns fatores
tambm podem interferir no modo de transmisso como os altos ndices de infeco
assintomtica, a excreo viral e exposio mesma, alm da infeco recorrente com
excreo viral recorrente. Tais fatores tornam difcil a determinao do risco de
transmisso.
Porm o contato direto por saliva, sangue, urina, secrees respiratrias,
secrees do colo uterino e esperma, pode ser de fcil transmisso. Entre um dos
principais meios de infeco podemos citar o transplante de rgos, principalmente de
rim, e transfuses de sangue e gestao (MEDEIROS, 2001; MARGOTTO, 2007).
O CMV reconhecidamente um importante agente de morbidade em pacientes
transplantados de rgos slidos (fgado, rim, pulmo, corao). (MARTIN, 2011;
KIM, et al, 2011; LJUNGMAN JUNGMAN, et al, 2011).
A infeco ativa por CMV no perodo ps-transplante, estimada em 60-100%
em transplantados de rim ou fgado alm de serem incidentes tambm em transplante de
pulmo e clulas hematopoiticas. (KIM, et al, 2011; LJUNGMAN, et al, 2011;
MATOS, 2010; TAN et al, 2008; SCHROEDER, et al 2007).
A infeco por CMV causa diferentes consequncias a depender das
caractersticas do indivduo infectado. Em pacientes imunocompetentes, a infeco
primria geralmente assintomtica. Mas em alguns casos possvel expressa sintomas
clnicos como a Sndrome semelhante mononucleose, que se apresenta como forma de
febre aguda, havendo linfocitose e atipia linfocitria.
Outros sinais clnicos observados desta sndrome so: febre, tosse, epigastralgia,
cefaleia, indisposio e, mais raramente, esplenomegalia, adenopatia, exantema
inespecfico, anemia e desordens gastrintestinais e nervosas.
(RAFAILIDIS, et al 2007).
O transplante entre doador positivo e receptor negativo para CMV a
combinao perfeita que pode apresentar as consequncias mais graves para o receptor
do rgo, uma vez que ele pode desenvolver a infeco primria aps o transplante.
Observa-se que 50-70% dos pacientes, com infeco primria ps-transplante.
(JUNQUEIRA, et al, 2008).



14

Quadro 2 - Principais meios de transmisso do citomegalovrus. Rio de Janeiro, 2014
Transmisso Definio na literatura
Infeco
Congnita
De 10 a 25% nos Rns apresentam sintomas, como: Prematuridade,
ictercia, hepatoesplenomegalia, petquias e alteraes neurolgicas.
(BOPPANA,1992).
Infeco
Adquirida
Ocorre atravs de transfuso sangunea e seus principais sintomas so:
Febre por 10 dias. Alm disso, aumento de linfonodos, fgado, pncreas
e amdalas no so comuns, mas podem ocorrer principalmente em
crianas. Podem ocorrer ainda raras complicaes tais como:
pneumonia intersticial, hepatite, sndrome de Guillain-Barre,
meningoencefalite, miocardite, trombocitopenia e anemia hemoltica.
(COORDENAO NACIONAL DE DST/AIDS, 1999)
Infeco
Iatrognica
A apresentao da sndrome do CMV, que consiste em febre,
leucopenia, linfcitos atpicos, hepatomegalia, mialgia e artralgia, a
manifestao mais comum da infeco primria por CMV em pacientes
que receberam transplante de rim. O vrus pode ser responsabilizado
por 30% dos episdios de febre, 35% de toda leucopenia e 20% de toda
chance de falha do transplante do rgo. (TAYLOR, 2003, BETTS, et
al, 1977).
Fonte: Pesquisa bibliogrfica (ARNDT, 2014)

Alm dos fatores e principais formas de transmisso, no podemos nos esquecer
do tratamento, que de extrema importncia para o controle e a preveno da infeco
do citomegalovrus.
A droga mais utilizada hoje o ganciclovir (intravenosa), que mesmo sendo
teratognica, a que melhor controla o CMV em seu estado de latncia sem causar
grandes danos ao transplantado renal. Alm dela, usa-se tambm o valganciclovir ( via
oral) que pode ser usada em pacientes renais que tem dificuldade de acesso venoso.
As demais drogas citadas no referencial terico no so to utilizadas em
doentes renais, pois so nefrotxicas.




15

5 CONCLUSO

O citomegalovrus uma doena viral que tem alta taxa de mortalidade em
pacientes imunossuprimidos, nossos transplantados renais. Essa reviso foi feita com o
intuito de apresentar o CMV aos profissionais que lidam com pacientes renais a fim de
trazer conhecimento, tentando assim melhorar a prtica clnica com esses pacientes to
vulnerveis a essa infeco, e que na maioria das vezes to negligenciada em nosso
meio.
Seria de extrema importncia instituir um protocolo em todas as instituies
transplantadoras de rim do pas, contra o citomegalovrus, alm de melhorar a vigilncia
nesses doentes.
Implantar tambm nas clnicas de hemodilise e quem sabe at no Sistema
Nacional de Transplante, a obrigatoriedade de realizar exames peridicos tentando
identificar o CMV. Alm claro, da profilaxia medicamentosa pr transplante em todos
esses doentes.
Com todas essas aes chegaramos ao objetivo principal que o maior tempo
de durao dos enxertos. Entendemos que de extrema importncia que o governo
lance programas de preveno contra o CMV para pacientes portadores de doena renal
crnica, antes mesmo at de o transplante acontecer. Para tanto, necessrio que a
doena renal crnica deixe de ser descaso, e que os pacientes passem a ser reconhecidos
e valorizados pela doena, que hoje um problema de sade pblica no Brasil.
O combate a esse vrus ajudaria e muito na sobrevida de um transplante renal, e
j poderamos quem sabe pensar em uma diminuio da fila do transplante renal, j que
ele atinge quase 90% dos transplantados, podendo ento prolongar a vida do cliente
renal.

16

REFERNCIAS

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