Estudos de Neuroimagem Associados Ao Estresse Psicológico Infantil

Reviso de Literatura
Estudos neuropsicolgicos e de neuroimagem associados ao

estresse emocional na infncia e adolescncia
Neuropsychological and neuroimaging studies associated with emotional stress during childhood and adolescence
Paula Approbato de Oliveira
1
, Sandra Scivoletto1, Paulo Jannuzzi Cunha
1,2
1 Programa Equilbrio do Departamento e Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (FMUSP).
2 Grupo Interdisciplinar de Estudos de lcool e Drogas (GREA) do Departamento e Instituto de Psiquiatria da FMUSP.
Recebido: 15/7/2009 Aceito: 20/10/2009
Endereo para correspondncia: Paula Approbato de Oliveira. Programa Equilbrio Departamento e Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP. Rua
Ovdio Pires de Campos, 785, 3 andar. Caixa postal 3671 01060-970 So Paulo, SP. Telefax: (11) 3069-6960.
E-mail: paula_approbato@yahoo.com.br
Resumo
Contexto: A infncia e a adolescncia so perodos relevantes para a maturao do crebro. Experincias no comeo da vida exercem
influncia em padres de comportamentos da vida adulta. Objetivo: Analisar estudos neuropsicolgicos e de neuroimagem associados
ao estresse emocional na infncia e adolescncia que foram publicados na literatura nos ltimos 20 anos Mtodos: Reviso da
literatura na base de dados Medline/PubMed com os termos relacionados neuropsicologia, neuroimagem e vivncia de abandono,
violncia domstica, abuso fsico, abuso sexual e negligncia. Resultados: Foram encontrados 607 artigos, dos quais 19 foram
selecionados para anlise por se adequarem ao tema proposto. Apesar das divergncias entre eles, h evidncias de que grupos com
experincia de estresse emocional precoce (EEP) apresentam prejuzos em funes neurocognitivas como ateno, inteligncia,
linguagem, funes executivas e tomada de decises, assim como alteraes no hipocampo, corpo caloso, crtex pr-frontal e crtex
cingulado anterior. A ocorrncia de transtornos psiquitricos e de alteraes comportamentais tambm relevante nesses indivduos.
Concluses: Em virtude da diversidade de efeitos negativos do EEP no desenvolvimento neuropsicolgico, considera-se fundamental a
realizao de pesquisas sistematizadas que possam nortear a elaborao de estratgias de diagnstico e tratamento especficas, alm
da implementao de polticas pblicas de preveno violncia na infncia e adolescncia.
Oliveira PA, et al. / Rev Psiq Cln. 2010;37(6):260-9
Palavras-chave: Crianas, adolescentes, neuropsicologia, estresse.
Abstract
Background: Childhood and adolescence are relevant periods for the brain maturation process. Experiences in early life have an
important influence on adults patterns of behavior. Objective: To analyze what have been published in the last 20 years about
neuropsychological and neuroimaging, associated with occurrence of various forms of emotional stress in childhood and adolescence.
Methods: Literature review of the Medline/PubMed database with the terms related to neuropsychology, neuroimaging, abandonment
experience, domestic violence, physical and sexual abuse and neglect. Results: 607 articles were found but only 19 fit with the
proposed subject and were selected. Despite the differences between the studies, there is evidence that groups with experience of early
emotional stress show losses in neurocognitive functions such as attention, intelligence, language, executive functions, and decision-
making, as well as changes in hippocampus, corpus callosum prefrontal cortex, and anterior cingulate cortex. The occurrence of
psychiatric disorders and behavioral disorders were also relevant in these individuals. Discussion: Considering many negative
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4/26/2014 http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol37/n6/270.htm
consequences that early stress can cause in neuropsychological and mental development, there is a need for more research on the topic
in order to develop specific strategies for diagnosis and treatment, besides the implementation of public policies for violence prevention
in childhood and adolescence, especially in developing countries.
Oliveira PA, et al. / Rev Psiq Cln. 2010;37(6):260-9
Key-words: Children, adolescents, neuropsychology, stress.
Introduo
Pesquisas recentes apontam que as emoes vividas pelo homem esto relacionadas a estruturas neuronais com caractersticas
anatomofuncionais peculiares
1
. Alm disso, o desenvolvimento dos circuitos neuronais depende da estimulao ambiental, ou seja, das
experincias vividas pelo indivduo
2
. Experincias no comeo da vida, combinadas com fatores genticos, exercem importante influncia
em padres de comportamentos apresentados na vida adulta
3
.
Na infncia e adolescncia ocorrem alteraes na atividade de vrias regies do crebro como parte do processo de maturao
4-6
. Dessa
forma, eventos estressantes vivenciados precocemente so fatores de grande influncia para o desenvolvimento cerebral
7
.
O mecanismo do estresse caracterizado pela ativao do sistema nervoso autnomo e do eixo hipotlamo-pituitria-adrenal (HPA),
que produz uma cascata de eventos neurobiolgicos e neuroqumicos, como a liberao de adrenalina e cortisol
5,3,8
. Quando crnicos,
esses eventos tm o potencial de causar mudanas duradouras na estrutura e/ou funcionamento do crebro, o que se constitui em um
fator de risco para o desenvolvimento de dificuldades cognitivas
5,9-12
.
Regies cerebrais como o hipocampo, a amgdala e o crtex pr-frontal apresentam alteraes morfolgicas e qumicas em resposta ao
estresse, que so reversveis se o estresse durar semanas. No entanto, no se pode garantir a reversibilidade desses efeitos se o
estresse for prolongado por perodos maiores
3
.
Apesar de as pesquisas apontarem o impacto negativo de situaes de estresse para o desenvolvimento, milhes de crianas so
expostas a situaes de explorao, violncia e abuso, alm de falta de moradia e cuidados adequados no mundo
13
. Em pases em
desenvolvimento, estima-se que mais de 200 milhes de crianas abaixo de 5 anos de idade no desenvolvem seus reais potenciais de
crescimento pela condio de pobreza, dificuldades de sade e falta de estimulao adequada
14
. Mesmo em pases em que h melhores
condies socioeconmicas, as oportunidades para o desenvolvimento das crianas se mostram desproporcionais por causa da
desigualdade social
13,15
e os ndices de abusos e negligncia so significativos
16
.
Tendo em vista a gravidade do tema e a necessidade de melhor compreenso das consequncias do estresse para o desenvolvimento
infantil, este trabalho teve como objetivo identificar e analisar as publicaes realizadas nos ltimos 20 anos sobre os aspectos
neuropsicolgicos e de neuroimagem associados com a ocorrncia de diversas formas de estresse emocional precoce (EEP). Entre elas
esto o abandono, a violncia domstica, o abuso fsico e sexual, assim como a negligncia durante a infncia e adolescncia.
Mtodos
A busca de artigos foi realizada por meio da base bibliogrfica Medline/PubMed nos ltimos 20 anos (1989-2009). Estabeleceu-se um
conjunto de palavras-chave, que, combinadas entre si, poderiam abarcar o nmero mximo de pesquisas ligadas ao tema:
neuropsychology (neuropsicologia), neuropsychological deficits (dficits neuropsicolgicos), neuropsychological
impairments (prejuzos neuropsicolgicos), neuroimaging (neuroimagem), fMRI, PET, SPECT, CT, MRI,
cognition (cognio), domestic violence (violncia domstica), homeless (morador de rua), abandoned children (crianas
abandonadas), maltreatment (maus-tratos), physical abuse (abuso fsico), sexual abuse (abuso sexual), neglect (negligncia),
children (criana) e adolescent (adolescente). A formao das combinaes de palavras seguiu os critrios: a) aspecto
neuropsicolgico ou de neuroimagem estudado (neuropsicologia, cognio, dficits neuropsicolgicos, prejuzos neuropsicolgicos,
neuroimagem, fMRI, PET, SPECT, CT, MRI);
b) tipo de estresse sofrido (violncia domstica, maus-tratos, abuso fsico, abuso sexual, negligncia, morador de rua, abandonado);
c) populao-alvo do estudo (crianas ou adolescentes). As combinaes foram realizadas uma por vez, de modo que todas as palavras,
de todos os critrios, fossem combinadas (a + b + c). Por exemplo, foi realizada a combinao das palavras neuropsicologia (critrio
a), com abuso sexual (critrio b) em crianas (critrio c), e assim por diante. Entretanto, em alguns casos, optou-se por realizar
uma combinao especfica de palavras, com a juno dos critrios b e c, com o objetivo de evitar a incluso de estudos que no
estivessem associados ao tema. As palavras do critrio a foram ento associadas com as combinaes de palavras dos critrios b e c
(por exemplo: crianas moradoras de rua; adolescentes moradores de rua; crianas abandonadas; adolescentes abandonados),
da seguinte maneira: [(a) + (bc)]. Neste caso, efetuou-se a combinao das palavras neuropsicologia (critrio a) com crianas
abandonadas (critrios b e c). Desse modo, evitou-se encontrar estudos que inclussem a anlise de crianas com histrico de outras
formas de abandono, como abandono da escola.
Os artigos foram selecionados de acordo com os critrios de incluso: (1) descrio ou anlise de aspectos neuropsicolgicos,
neuroimagem em adultos com histrico de maus-tratos, abuso fsico, sexual, violncia domstica, abandono e negligncia na infncia e
adolescncia; (2) descrio ou anlise de aspectos neuropsicolgicos e neuroimagem em crianas e adolescentes expostos a situaes
de violncia domstica, maus-tratos, abuso fsico, sexual, abandono e negligncia; (3) pesquisas com adultos, crianas ou adolescentes
que abordam os tpicos citados acima e mais outros tipos de estresse vivenciados precocemente, como experincias de guerra e
conflitos parentais.
Os critrios de excluso determinados foram: (1) avaliao dos aspectos psicolgicos e/ou cognitivos de figuras parentais e/ou
agressores; (2) estudos sobre aspectos patolgicos, psicodinmicos, autenticidade de memrias de abuso, qualidade de vida e
diagnstico de quadros psicopatolgicos especficos como critrio de incluso na pesquisa (por exemplo: avaliao de indivduos com
transtorno de estresse ps-traumtico); (3) revises de literatura; (4) estudos cujos temas no correspondiam ao impacto de abusos
fsicos, sexuais e negligncia na infncia e adolescncia no funcionamento cognitivo e cerebral do indivduo, tais como questes
jurdicas, sociais, estratgias de preveno e de tratamento.
Resultados
Foram encontrados 607 artigos, dos quais 588 foram descartados de acordo com os critrios de excluso, conforme mostra a figura 1.
Alguns estudos se enquadraram em mais de um critrio de excluso.
No final, 19 estudos foram selecionados. As pesquisas apresentaram grande diversidade de mtodos, de caractersticas dos grupos
experimentais e de funes avaliadas. Dessa forma, procurou-se organizar os resultados em cinco grupos: (1) aspectos
neuropsicolgicos relacionados a diversas formas de EEP; (2) aspectos de neuroimagem relacionados a diversas formas de EEP; (3)
aspectos neuropsicolgicos e de neuroimagem relacionados ao abuso sexual; (4) aspectos neuropsicolgicos relacionados vivncia de
rua e de guerra; (5) transtornos mentais e questes comportamentais associados ao EEP.
A tabela 1 refere-se aos estudos encontrados sobre aspectos neuropsicolgicos relacionados a diversas formas de EEP:
abandono, abuso fsico, sexual e negligncia (n = 8).
Tambm foram encontrados trs estudos de neuroimagem relacionados a essas mesmas formas de EEP, que foram organizados
na tabela 2.
Foram encontrados quatro estudos sobre aspectos neuropsicolgicos relacionados ao abuso sexual, de maneira especfica, que
esto expostos na tabela 3.
A tabela 4 descreve os estudos encontrados sobre aspectos neuropsicolgicos relacionados ocorrncia de institucionalizao
por causa de vivncia de rua e de guerra. Entre esses estudos, San Augustin et al.
17
e Rubin et al.
18
apresentaram mesma amostra,
metodologia e resultados semelhantes. O mesmo ocorreu com Bergman e Walker
19
e Bergman et al.
20
.
Um dos critrios de excluso para essa reviso bibliogrfica (critrio 2) envolvia a retirada de estudos sobre a associao de situaes
de abuso com quadros psicopatolgicos especficos, pois cada transtorno pode implicar uma ampla diversidade de alteraes cerebrais e
cognitivas, relacionadas ao prprio quadro psicopatolgico, que dificultariam a interpretao dos achados. Porm, alguns estudos
realizaram a avaliao de transtornos mentais e questes comportamentais em suas amostras. A tabela 5 descreve essas pesquisas e
os principais resultados.
Discusso
As alteraes neuropsicolgicas e de neuroimagem descritas nos artigos encontrados ocorreram tanto em indivduos vtimas de certos
tipos de violncia
21-23
quanto em indivduos inseridos em ambientes inadequados para o desenvolvimento global de suas
capacidades
24,25
. Alm disso, alguns estudos encontraram funes cognitivas sem alteraes significativas, como a memria, o que
sugere a necessidade de aprofundamento na discusso desses resultados em estudos posteriores.
Aspectos neuropsicolgicos relacionados a abandono, abuso fsico, abuso sexual e negligncia
Entre os oito estudos desse tpico, sete (87,5%) apresentaram correlaes entre situaes de EEP e pelo menos um aspecto do
desenvolvimento cognitivo prejudicado. Entre eles, esto o funcionamento cognitivo em geral, inteligncia, ateno, funcionamento
sensrio-motor, e linguagem
19-23,25-27
.
Um nico estudo no encontrou associaes entre o desempenho intelectual e situaes de violncia
28
. Porm, este trabalho
estabeleceu como foco crianas com risco de serem expostas a agressividade parental, e poucos sujeitos foram vtimas de abusos
fsicos (9%) e negligncia (9%). Por outro lado, foram detectados ndices maiores de problemas comportamentais relacionados
exposio violncia parental (descrito na tabela 5). Em conjunto, os dados indicam que o impacto do EEP no desenvolvimento pode
variar de acordo com o tipo e a intensidade de vivncia e, assim, pode atingir diferentes reas do funcionamento, como cognio e
comportamento.
Um achado relevante foi o ganho significativo no desenvolvimento cognitivo de crianas institucionalizadas por abandono logo aps o
nascimento, quando colocadas em famlias substitutas, o que ocorreu na idade mdia de 21 meses
29
. possvel que exista um perodo
sensvel para o desenvolvimento cognitivo entre os dois primeiros anos de vida, em que o acolhimento familiar exerce efeito benfico
maior
25
. Estudos experimentais corroboram essa ideia, pelo aumento da responsividade do eixo HPA em animais que sofreram
separao da me no incio da vida, assim como taxas baixas de receptores de glicocorticoides no hipocampo
12
.
Entre as oito pesquisas citadas na tabela 1, apenas duas investigaram dados sobre as funes executivas. Notou-se que, apesar de o
grupo de crianas institucionalizadas e o grupo de controle no diferirem significativamente na pontuao relacionada ao funcionamento
executivo, o nmero de mudanas significativas de moradia (abrigamentos e transferncias de instituies) foi associado ao aumento de
dificuldades apresentadas nas funes executivas. possvel tambm que crianas com disfuno executiva apresentem maiores
dificuldades de adaptao a ambientes diferentes, o que poderia causar maior taxa de transferncias de moradias. Por outro lado, o
autor indica a importncia de um ambiente seguro e de vnculos contnuos e duradouros para o desenvolvimento das funes
executivas
27
. Ou seja, as dificuldades de adaptao levam a mudanas frequentes de ambientes, que podem agravar as dificuldades de
adaptao, mantendo um ciclo com consequncias potencialmente maiores no decorrer do tempo.
Nas capacidades de planejamento, controle, autocrtica e de resoluo de problemas foram encontrados escores significativamente mais
baixos em crianas com histrico de negligncia e abuso fsico
22
. Crianas com histrico de negligncia isoladamente apresentaram
maior pontuao nessas reas, quando comparadas aos controles e quelas com histrico de negligncia e abuso fsico
26
. Embora sejam
conhecidas as consequncias cognitivas negativas associadas ao EEP, possvel que determinadas situaes de negligncia propiciem o
desenvolvimento precoce de algumas aptides e habilidades, pela necessidade de sobrevivncia
22,29
.
Estudos de neuroimagem relacionados a abuso fsico, abuso sexual e negligncia
Prasad et al.
23
encontraram duas crianas com alteraes diferenciadas de etiologia desconhecida
23
. Uma apresentou leve atrofia do
lobo frontal, temporal, regio parietal bilateral, corpo caloso e alargamento da lateral direita, lateral esquerda e terceiro ventrculo do
crebro; e a outra, leve atrofia bilateral e frontoparietal do crebro. J que no houve relatos de traumas pr-natais e perinatais, os
autores levantaram a hiptese de que teriam ocorrido episdios de violncia fsica, com repercusses de traumatismos cranienceflicos
(TCE), que no foram relatados para a equipe mdica e que ocasionaram as alteraes. Porm, essa hiptese no foi investigada pelos
autores
23
.
Cohen et al.
30
encontraram tamanho reduzido do hipocampo em adultos com mais de um tipo de EEP
30
, assim como outros estudos
experimentais e de reviso sobre indivduos que sofreram abusos e negligncia precocemente
9,10,31-33
. Como consequncia das
alteraes estruturais, o funcionamento da memria poderia se mostrar alterado
34
, porm isso no foi detectado nas pesquisas
inseridas nesta reviso
22,35-37
.
Tambm foi encontrado tamanho reduzido do crtex cingulado anterior (CCA) em adultos expostos a mais de uma situao de EEP, tais
como abusos e conflitos familiares
30
. Como essa estrutura faz parte do crtex pr-frontal (CPF), responsvel pelas funes executivas e
tomada de decises
38-40
e pelas sensaes de prazer
1
, o resultado obtido corrobora a possibilidade de aparecimento de dificuldades no
planejamento, execuo de tarefas e tomada de decises encontradas em outro estudo com indivduos que sofreram abuso fsico
22
e
com animais submetidos a situaes de estresse
41
.
Cohen et al.
30
ainda encontraram tamanho reduzido do ncleo caudado em indivduos com maior incidncia de estresse na infncia,
sendo essa estrutura fundamental para os processos de memria e aprendizagem
42,43
. Alm disso, o corpo caloso se mostrou menor no
grupo de crianas e adolescentes com histrico de abusos, quando comparado ao do grupo controle, o que pode representar problemas
na integrao dos hemisfrios direito e esquerdo do crebro
44
. Alteraes dessa estrutura tambm foram citadas por outros autores
9-10
.
Com relao a alteraes na amgdala relacionadas a estresse, os resultados so conflitantes. Trs estudos encontraram alteraes:
diferenas estruturais significativas em crianas que sofreram maus-tratos
9-10
e em adultos com TEPT, quadros dissociativos e histrico
de EEP
32
. Entretanto, Cohen et al.
30
no encontraram associaes significativas entre estresse e tamanho da amgdala, estrutura
responsvel por atribuir significado a informaes sensoriais, principalmente de medo e raiva
1,45
.
Estudos neuropsicolgicos e de neuroimagem associados com abuso sexual
Stein et al.
37
detectaram, em mulheres com histrico de abuso sexual, reduo significativa do lado esquerdo do hipocampo
37
. Como j
citado, alteraes no hipocampo so apontadas em diversos estudos com indivduos que sofreram EEP, inclusive abuso sexual
9,10,31-33
.
Entretanto, os estudos aqui revisados no encontraram diferenas significativas no desempenho da memria em crianas
36
e
mulheres
37
com vivncias de abuso sexual. Surpreendentemente, Navalta et al.
35
encontraram escores mais elevados de memria
visual e global em mulheres com histrico de abuso sexual
35
. Entretanto, deve-se salientar que esse estudo incluiu somente mulheres
universitrias, que tiveram oportunidade para o desenvolvimento dos potenciais e mantiveram o desenvolvimento de suas habilidades
cognitivas, mesmo aps o abuso. A avaliao de mulheres provenientes de diferentes nveis de escolaridade seria mais adequada para o
estabelecimento de associaes mais confiveis sobre o assunto.
Outro resultado importante sobre o funcionamento cerebral se relaciona ao desenvolvimento do vermis cerebelar. Experincias de EEP
podem alterar o desenvolvimento e o funcionamento dessa rea e, assim, aumentar o risco para o desenvolvimento de transtornos
psiquitricos e o uso de substncias
46
.
Dois estudos mensuraram a funo de ateno em indivduos abusados sexualmente na infncia, em crianas
36
e em mulheres
35
. Nas
crianas, foram encontrados desempenhos piores
36
, mas o mesmo no ocorreu com as mulheres
35
. Resultados semelhantes foram
encontrados em relao inteligncia: as crianas
36
apresentaram resultados piores, o que no ocorreu com as mulheres
37
. Percebe-se,
ento, que o impacto do abuso sexual nessas funes cognitivas ocorre predominantemente na infncia, o que pode sugerir que as
alteraes mais significativas ocorrem logo aps o abuso, pela intensidade de o estresse ser recente. Consequentemente, aps um
tempo prolongado, sem a exposio ao estresse, possvel que as alteraes diminuam, devido ao restabelecimento das funes
cerebrais. Essas consideraes indicam a necessidade de pesquisas prospectivas na rea, para esclarecimento das repercusses
neuropsicolgicas do abuso sexual na infncia ao longo do tempo.
Aspectos neuropsicolgicos relacionados vivncia de rua e de guerra
Os dois estudos encontrados sobre crianas abrigadas com suas famlias por causa de situao de rua encontraram resultados
contraditrios. San Agustin et al.
17
notaram semelhana no desempenho intelectual entre o grupo experimental e de controle, porm
maiores dificuldades acadmicas nas crianas abrigadas
17
. Whitman et al.
24
encontraram dificuldades intelectuais e de linguagem em
crianas abrigadas, com ndices de retardo mental ou pontuao limtrofe trs vezes maior que o esperado nos meninos e em 35% das
meninas
24
.
Um estudo de reviso bibliogrfica sobre o desenvolvimento de crianas e adolescentes em situaes de rua encontrou defasagem
acadmica e dificuldades intelectuais nessa populao, o que pode estar relacionado a situaes de desnutrio e traumas
47
. Alm
disso, notria a exposio a vivncias de criminalidade, baixa renda e envolvimento com as drogas
48
, que representam fatores
estressantes adicionais para essa populao.
Crianas com vivncia de guerra apresentaram um resultado inesperado para os pesquisadores: notaram-se pontuaes melhores em
inteligncia e linguagem nas crianas rfs institucionalizadas em comparao com crianas refugiadas com suas famlias
49
.
importante salientar que no foram mensuradas as situaes de violncia a que ambos os grupos foram expostos antes da guerra, ou
seja, situaes de abuso fsico, sexual e negligncia podem ter ocorrido e influenciado no desenvolvimento das funes cognitivas. A
avaliao dessas questes demandaria um acompanhamento longitudinal dos casos, alm de um estudo detalhado da histria de vida
de cada indivduo, o que requer melhor delineamento da metodologia do estudo. Por outro lado, no se pode descartar a hiptese de
que o estresse dos pais poderia prolongar a vivncia estressante da criana, ou seja, na condio de rfs, no haveria mais o
sofrimento por presenciar os pais em constante estado de estresse, em decorrncia da vivncia de guerra.
Transtornos mentais e questes comportamentais associados ao EEP
A exposio ao EEP foi relacionada a alteraes de comportamento, tanto em casos em que o indivduo foi vtima de maus-tratos
19,23,26
quanto em situaes em que foi exposto a situaes de violncia parental
28
. As alteraes de comportamento observadas corroboram
outros estudos que mostram problemas de conduta, dificuldades interpessoais
50
, alm de tendncia para estabelecer relaes
agressivas e violentas com o outro
51
em crianas que sofreram violncia.
Alm disso, significativo o ndice de ocorrncias de maus-tratos na infncia em usurios de vrios tipos de drogas
52-54
e a
comorbidade entre o TEPT e o abuso e dependncia de lcool e drogas
55
. Tambm nota-se que a histria de estresse (brigas,
separaes, agresses) est associada maior intensidade de dependncia de lcool em adolescentes
56
. Entretanto, no se sabe se os
pais tambm eram usurios de drogas, o que indicaria uma predisposio gentica para tal ocorrncia, ou se a dependncia se
desenvolveu como consequncia tardia do estresse na infncia. Esses dois aspectos tambm podem ocorrer simultaneamente, quando
os pais dependentes qumicos no promovem uma estrutura familiar em que o adolescente se sinta acolhido e orientado, o que pode
levar ao incio do uso de substncias e posterior desenvolvimento de quadros de dependncia qumica
57
.
Notou-se tambm maior incidncia de transtornos mentais em indivduos que passaram por situaes de EEP
30,35-37,44,46
. Esses
resultados podem sinalizar que a exposio ao EEP constitui-se em um fator de risco para o desenvolvimento de quadros
psicopatolgicos
11,12
.Um exemplo disso o aumento da ocorrncia de transtornos depressivos em indivduos com histrico de EEP,
possivelmente relacionado com as alteraes morfolgicas e funcionais do hipocampo (estrutura que possui grande densidade de
receptores de cortisol)
58
. As alteraes do eixo HPA podem estar associadas a variveis tais como gravidade e tipo de depresso,
gentipo, vivncia de EEP, temperamento e resilincia, que se constituem em um endofentipo propenso ao desenvolvimento de
depresso
59
. Outros estudos que avaliaram nveis de cortisol no organismo encontraram correlao entre eventos estressantes na
infncia, disfunes do eixo HPA e surgimento de traos de personalidade borderline
60,61
.
Em crianas com vivncia de rua, os resultados foram controversos. Whitman et al.
24
no notaram problemas emocionais significativos
nessa populao
24
, mas vale ressaltar que o estudo utilizou o teste HTP (The House-Tree-Person), instrumento para avaliao projetiva
da personalidade, que normalmente traz resultados duvidosos para pesquisas mais objetivas
62
. Alm disso, no utilizou escalas
especficas para a avaliao de sintomas emocionais que sejam reconhecidas no meio acadmico. Por outro lado, San Agustin et al.
17
notaram altos ndices de problemas comportamentais e ansiedade
17
, o que corrobora dados da literatura e refora a ideia de que
crianas com vivncia de rua esto mais propensas a desenvolver dificuldades emocionais. Tendo em vista que alteraes de
comportamento esto relacionadas com situaes de violncia
19,23,26
, a falta de mensurao de situaes de abuso que so comumente
encontradas na rua (por exemplo, abuso fsico e sexual) limita a discusso desses resultados.
Diante desse quadro, nota-se a necessidade de cuidados mdicos e psicolgicos especializados para crianas e adolescentes que
sofreram violncia, em virtude do risco de desenvolvimento e/ou agravamento de alteraes de comportamento, quadros psiquitricos e
at mesmo para a preveno de transtornos relacionados ao uso de substncias.
Limitaes metodolgicas e perspectivas para novos estudos
Apesar dos achados significativos desta reviso, notou-se uma relativa escassez de estudos de avaliao de aspectos neuropsicolgicos
e de neuroimagem com grupos de crianas e adolescentes submetidos a situaes de estresse e nenhum desses estudos foi realizado
em nosso meio. Como mostra a figura 1, 223 estudos sobre EEP abordaram aspectos psicodinmicos, patolgicos, autenticidade de
memrias de abuso e indivduos com quadros psicopatolgicos j instalados. Ademais, foram encontrados problemas metodolgicos
relevantes na maioria dos artigos, tais como ausncia de grupo controle e falta de mensurao dos tipos de violncia sofridas na
populao abrigada por condio de rua
17,24
.
Esse panorama sugere a necessidade de mais pesquisas realizadas em nosso pas e em outros pases em desenvolvimento,
especialmente porque os dados devem ser analisados luz da cultura onde ocorrem. Muitos achados das pesquisas podem no refletir o
que de fato ocorre na realidade brasileira e de outros pases da Amrica Latina, como com os estudos sobre abuso sexual
63
.
Outra limitao importante observada foi a escassez de avaliao das funes executivas. Visto que as funes executivas podem ser
consideradas bases para o desenvolvimento de comportamentos sociais saudveis
34
, pesquisas sobre esse tema sero importantes para
a compreenso de problemas de comportamento e dificuldades de interao social em crianas e adolescentes vtimas de EEP, o que
pode auxiliar na formulao de estratgias que possibilitem melhor qualidade de vida e reinsero social. Por exemplo, notou-se que
adultos com histrico de maus-tratos tendem a mostrar percepo reduzida de prejuzos em comportamentos sexuais de risco ou ento
em relao ao consumo de drogas
64
. A prpria separao ou isolamento dos pais em pocas precoces do desenvolvimento pode alterar
significativamente a transmisso dopaminrgica e, assim, tornar o indivduo mais propenso ao uso de drogas, tais como a cocana
65
.
Outros autores propem um modelo para a compreenso da pedofilia, em que crianas vtimas de abusos sexuais apresentam danos no
funcionamento de reas frontais e, consequentemente, mostram comprometimento da inibio de desejos sexuais e repetio da
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violncia
66
, tornando-se abusadores na idade adulta e perpetuando o ciclo de violncia.
Outro aspecto importante a ser observado a ausncia de dificuldades cognitivas especficas esperadas para alguns indivduos com
histrico de EEP
28,35,49
. Apesar da possvel influncia de dificuldades metodolgicas em alguns resultados, estudos recentes apontam a
existncia de fatores de resilincia, que podem atenuar o impacto negativo de situaes estressantes no desenvolvimento. Resilincia
um termo derivado da Fsica e pode ser compreendido como a capacidade de enfrentamento de situaes adversas, que resulta na
adaptao e fortalecimento emocional do indivduo
67
. Alguns fatores promotores de resilincia so suporte ambiental adequado68,69,
tratamento especializado que atenda a necessidades psicossociais das crianas
70
e promoo de situaes prazerosas que estimulem a
funo cerebral de recompensa
71
.
Apesar da complexidade do tema, nota-se que as consequncias para o desenvolvimento global do indivduo so pouco estudadas de
maneira ampla, profunda e com critrios metodolgicos bem definidos. H necessidade de maior investimento em pesquisas na rea,
especialmente em nosso meio, que possam compreender os impactos do estresse no desenvolvimento mental da criana e do
adolescente.
Sugere-se que pesquisas futuras investiguem a temtica da resilincia e integrem os diversos fatores neuropsicolgicos, genticos,
psiquitricos e neuroqumicos que possam estar associados s consequncias imediatas e duradouras da exposio ao EEP. Entre eles,
citam-se as avaliaes neuropsicolgicas amplas, que abarquem funes como ateno, memria, funcionamento executivo,
inteligncia, linguagem e tomada de decises e a associao da avaliao cognitiva com resultados de exames de neuroimagem e
marcadores biolgicos (cortisol), que possam indicar associaes entre aspectos fisiolgicos, estruturais e funcionais do crebro.
Sugere-se tambm que sejam realizadas avaliaes psiquitricas, de adaptao psicossocial e investigao dos tipos e intensidade de
estresse vivido.
Com base nessas pesquisas, os profissionais da rea da sade tero melhores condies para formular e adaptar estratgias de
preveno, tratamento e promoo de fatores de resilincia para essa populao especfica, em virtude das peculiaridades do processo
de avaliao e atendimento, que devem ser tratadas com cautela
72
. Sabe-se que quanto mais precoces as intervenes realizadas em
crianas e adolescentes, melhor o prognstico
73
. Com isso, espera-se tambm incentivar polticas pblicas de tratamento e preveno
na infncia e adolescncia, com democratizao ao acesso e universalidade dos atendimentos
74
.
Concluses
Em suma, nota-se que um grande nmero de crianas e adolescentes submetido a situaes psicolgicas e emocionais adversas, no
Brasil e no mundo, e que as consequncias para o desenvolvimento podem variar. Observaram-se dificuldades intelectuais, de
linguagem, de ateno, funcionamento executivo e em outras funes cognitivas em grupos de crianas e adolescentes com vivncias
de EEP. As reas cerebrais com alteraes mais evidentes detectadas pelas tcnicas de neuroimagem foram o hipocampo, o corpo
caloso, crtex pr-frontal e o crtex cingulado anterior. Alm disso, percebe-se a existncia de alteraes de comportamento e
psiquitricas, o que pode causar impacto duradouro no funcionamento mental e social dos indivduos.
As alteraes neuropsicolgicas e de neuroimagem podem estar associadas ao tipo de vivncia e poca em que ocorreu o EEP.
possvel que nos primeiros anos de vida haja um perodo sensvel para o desenvolvimento de habilidades cognitivas e que o suporte e
a estimulao ambientais adequados (redes de proteo, laos familiares e suporte educacional) possam atenuar as consequncias
negativas provenientes de histricos de EEP. Por outro lado, possvel, ainda, que determinadas situaes de negligncia possam
estimular o desenvolvimento precoce de algumas habilidades cognitivas, pela necessidade de sobrevivncia e adaptao ao meio.
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rgo Oficial do Departamento e Instituto de Psiquiatria
Faculdade de Medicina - Universidade de So Paulo

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