DIAGNÓSTICO

COMPORTAMENTAL – AULA 1
1 Lorena Nery
Formação Avançada em Análise Comportamental Clínica –
Módulo 2
DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL

O que é um diagnóstico?
 Quais são as funções de um um diagnóstico?
Para que ele serve?
 Que diferentes tipos de diagnósticos
existem?
 Quais são as semelhanças e as diferenças
entre eles?
 Como é o diagnóstico comportamental? Que
características o diferenciam dos demais?
2
 CLASSIFICAÇÃO E DIAGNÓSTICO DE
PSICOPATOLOGIAS – HISTÓRICO
 Antesda Psiquiatria;
 Tentativas de classificação;

 Busca de uma concepção de loucura ou alienação;

 Doutrina de Hipócrates (460-311 a.C.): Organicismo

especulativo - desequilíbrios corporais como origem
da doença mental;
 Pinel: Tratado Médico-Filosófico sobre a Alienação
Mental (1801): Psiquiatria como especialidade Médica
– desarranjos das funções mentais.
3
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

 Psicodiagnóstico: objetiva descrever e compreender o

mais profunda e completamente possível a personalidade
do paciente ou do grupo familiar (Ocampo & cols.,
2003).

 Diagnóstico: tentativas de classificação dos transtornos

mentais; busca de uma concepção de loucura ou
alienação (Cavalcante & Tourinho, 1998).

 Diferentes Escolas de Pensamento => Necessidade de

uma classificação consistente.
4
 CONCEITOS DE NORMALIDADE EM
PSICOPATOLOGIA
 Na medicina e na psicopatologia, há diferentes critérios de
normalidade e anormalidade. Alguns exemplos:
 Normalidade como Ausência de Doença: ausência de
sintomas, de sinais ou de doenças.

 Normalidade estatística: identifica norma e frequência.

Baseia-se na distribuição estatística na população geral. Normal
corresponde ao que se observa com mais frequência.

(Dalgalarrondo, 2000)
 CONCEITOS DE NORMALIDADE EM
PSICOPATOLOGIA
 Normalidade como Bem-Estar: a OMS definiu saúde
como completo bem-estar físico, mental e social.

 Normalidade Funcional: o fenômeno é considerado

patológico a partir do momento em que é disfuncional,
provoca sofrimento para o próprio indivíduo ou para seu
grupo social.

 Normalidade Operacional: critério assumidamente

arbitrário com finalidades pragmáticas explícitas. Define-
se a priori o que é normal e o que é patológico e busca-se
trabalhar operacionalmente com os referidos conceitos. 6

(Dalgalarrondo, 2000)
 MANUAIS DE CLASSIFICAÇÃO
 Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos
Mentais – DSM
- Diferentes edições refletem diferentes perfis teóricos/
epistemológicos
- Atualmente na edição V
 Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10

 Segundo a APA (1995), o DSM é uma classificação que

divide ou categoriza os transtornos mentais em tipos com
base nos conjuntos de critérios com características que os
7
definem.
 MANUAIS DE CLASSIFICAÇÃO

 O caráter descritivo do DSM tem a tarefa de identificar sinais

e sintomas, facilitando a etiologia, o curso e a resposta ao
tratamento.

 O sistema se apresenta como ateorético para que possa ser

operado no contexto de diferentes modelos de análise e
intervenção.

8
 MANUAIS DE CLASSIFICAÇÃO
 Linguagem clara, critérios concisos e descrições explícitas
dos construtos reunidos nos critérios diagnósticos. =>
Instrumento facilitador do diagnóstico clínico.

 Categorias diagnósticas derivadas do modelo médico =>

Críticas

 Podem ser aderidos como um incremento no campo da

avaliação comportamental?

 É possível conciliar pontos de vista frequentemente

considerados opostos? 9
 EXEMPLO: TRANSTORNOS
ALIMENTARES
 Tanto no Manual Diagnóstico e
Estatístico dos Transtornos Mentais
(DSM-V) quanto na Classificação de
Transtornos Mentais e de
Comportamento da CID-10, os
transtornos alimentares são
caracterizados por perturbações
severas no comportamento alimentar.

 Basicamente divididos em duas

categorias: a anorexia nervosa e a
bulimia nervosa.
10
 EXEMPLO: TRANSTORNOS
ALIMENTARES
 A anorexia nervosa inclui fundamentalmente as seguintes
características:
 Recusa a manter o peso corporal em uma faixa normal mínima
(peso corporal pelo menos 15% abaixo do esperado).
 Deliberada perda de peso induzida e/ou mantida pelo próprio
paciente.
 A perda de peso pode ser autoinduzida das seguintes maneiras:
por abstenção de alimentos que engordam, vômitos
autoinduzidos, purgação autoinduzida, excesso de atividades
físicas, autoadministração de anorexígenos e/ ou diuréticos.
 Costuma ocorrer um transtorno endócrino generalizado, que
leva à amenorreia (interrompimento do ciclo menstrual), no
caso das mulheres, ou à perda de interesse e potência sexuais, 11
no caso dos homens
 EXEMPLO: TRANSTORNOS
ALIMENTARES
 A bulimia nervosa é caracterizada por:
 Episódios repetidos de compulsão alimentar (consumo de grandes
quantidades de alimento em curto período de tempo)
 Seguidos de comportamentos compensatórios inadequados, tais como
vômitos autoinduzidos; mau uso de laxantes, diuréticos ou outros
medicamentos; jejuns ou exercícios excessivos.
 Portanto, a síndrome é caracterizada por episódios recorrentes de
hiperfagia e uma preocupação excessiva com o controle do peso
corporal, o que leva o paciente a se engajar em comportamentos que
permitam reverter os efeitos engordativos da ingestão excessiva de
alimentos.

 Tanto na bulimia nervosa quanto na anorexia nervosa, há uma

perturbação na percepção da forma e do peso corporal, caracterizada
pelo pavor de engordar e pela imposição de um baixo limiar de peso a si
próprio. Em ambos os casos pode haver sintomas depressivos ou 12

compulsivos associados.
 EXEMPLO: TRANSTORNOS
ALIMENTARES
 A prevalência dos dois transtornos é mais frequente em
pessoas jovens do sexo feminino, embora homens possam ser
raramente afetados (proporção de 10 mulheres para um
homem).
 A gravidade dos quadros característicos desses transtornos
pode variar enormemente, sendo comuns complicações físicas
graves, como problemas cardíacos, problemas renais e/ou
gástricos, desnutrição, crises epiléticas, fraqueza muscular,
tetania, grave perda de peso, infertilidade, osteoporose, entre
outras (APA,2002; OMS, 1993/2008).
 Há também comorbidades psiquiátricas associadas à
anorexia nervosa e à bulimia nervosa, por exemplo,
transtornos do humor, abuso de substâncias, transtorno
obsessivo compulsivo (TOC), transtornos da ansiedade, 13

transtornos do controle dos impulsos.

 EXEMPLO: TRANSTORNOS
ALIMENTARES
 Qual é a utilidade das descrições apresentadas?

 O que elas dizem sobre as variáveis de controle dos

comportamentos considerados “perturbações severas do
comportamento alimentar”?

 O que elas dizem sobre a

origem do problema?

 Como elas contribuem

para o planejamento
da intervenção? 14
 Identificar que determinadas topografias são características
de um transtorno alimentar não tem muita utilidade na
orientação para a intervenção, uma vez que a simples
descrição de respostas não especifica as variáveis das quais
essas respostas são função.

 Para que uma intervenção seja bem sucedida, é necessário

que essas variáveis de controle sejam manipuladas.

 Portanto, a utilidade das classificações diagnósticas

tradicionais na perspectiva analítico-comportamental é
limitada, pois a abordagem exige que os procedimentos de
avaliação e intervenção sejam orientados por análises
funcionais. 15

(Cavalcante e Tourinho, 1998).

 MANUAIS DE CLASSIFICAÇÃO
 O DSM-V e a CID-10 se propõem a ser neutros no que se refere
às teorias etiológicas de suas classificações; o enfoque de ambos
os manuais é descritivo (APA, 2002; OMS 1993/2008).

 Os modelos tradicionais que abordam os transtornos mentais

focam-se basicamente em características topográficas desses
quadros.

 Normatização/Padronização: não são consideradas características

individuais.

 Superficialidade nas explicações para a instalação e manutenção

dos comportamentos relacionados à problemática do indivíduo. 16
 CAVALCANTE E TOURINHO (1998)
 Qual a utilidade para a intervenção clínica
comportamental baseada em princípios behavioristas
radicais?

 ReferencialBehaviorista Radical: perspectiva

relacional e externalista de explicação do
comportamento humano.

 Análise funcional clássica: metodologia de avaliar-

formular-intervir-avaliar, dirigida a
comportamentos relacionados à problemática do 17
cliente.
 FUNÇÕES DOS SISTEMAS DE
CLASSIFICAÇÃO

 Comunicação entre profissionais de diferentes áreas -

terminologia padronizada;

 Uso como instrumento didático;

 Recuperação da informação - acesso a pesquisas e

informações prévias sobre um determinado transtorno;

 Descrição - base para a identificação de similaridades e

diferenças entre pacientes psiquiátricos;

 Dicas sobre variáveis a serem investigadas. 18

(Cavalcante e Tourinho, 1998).

 FUNÇÕES DOS SISTEMAS DE
CLASSIFICAÇÃO
 Identificação do tratamento – ligação entre diagnóstico e
intervenção;

 Predição – antecipar prognóstico e resposta ao tratamento;

 Formulação teórica – guia na condução de pesquisas e

organização de princípios explanatórios;

 Status legal – uso do esquema de classificação pelo Sistema

Judiciário;

 Reembolso – uso do diagnóstico psiquiátrico pelas agências de 19

seguro-saúde.
(Cavalcante e Tourinho, 1998).
 CAVALCANTE E TOURINHO (1998)
 Embora manuais nosológicos possam contribuir com suas
descrições topográficas oferecendo pistas sobre relações a
serem investigadas, as classificações diagnósticas tradicionais
não são suficientes para a compreensão desses quadros e,
tampouco, para que se possam realizar intervenções.

 São as análises das relações de contingência entre os

comportamentos-alvo e as variáveis ambientais das quais eles
são função que permitirão a previsão e o controle desses
comportamentos, de modo que o estabelecimento de
repertórios mais adaptativos e saudáveis poderá ser
favorecido por manipulações ambientais planejadas para cada
caso. 20

(Cavalcante e Tourinho, 1998).

 RESTRIÇÕES AOS SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO

 Classificação per si:

 Redução de eventos dinâmicos a coisas;

 Diferenças relevantes entre sujeitos são obscurecidas;

 Estigmatização em função da rotulação da síndrome.

 Busca de unidades verdadeiras: unidades de análise se

definem por propriedades básicas/formais/topográficas de
instâncias comportamentais.

 Utilidade prática do DSM: falhas na determinação da

etiologia, do curso e do planejamento do tratamento.
21

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 LIMITAÇÕES DO SISTEMA PARA OS OBJETIVOS DE
UMA INTERVENÇÃO ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
 Promove a produção de conhecimento sobre a “problemática
do cliente”?

 Orienta o tratamento de forma efetiva?

 Topografia Comportamental X Relações de Contingências:

 Um mesmo padrão de resposta pode ser resultado de histórias
diversas de interação e pode ter funções adaptativas distintas
(histórias semelhantes podem produzir padrões muito variados).
 Ex: Padrão perfeccionista.

22

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 Circularidade: explicações que se originam da observação do próprio
comportamento a ser explicado.

Exemplo: Transtorno Depressivo, segundo o DSM - pelo menos 5 critérios

por 2 semanas, com prejuízo do funcionamento psicossocial ou sofrimento
significativo. Pelo menos um dos sintomas é humor deprimido ou perda de
interesse ou prazer.

 Humor deprimido;
 Desânimo, perda do interesse;

 Alterações do apetite;

 Alterações do sono;

 Anedonia;

 Fadiga, perda de energia;

 Pessimismo;

 Baixa autoestima;

 Concentração prejudicada;

 Pensamentos de morte ou suicídio; 23

 Retardo/agitação psicomotora.
(Cavalcante e Tourinho, 1998).
 HAYES E FOLETTE (1992)

 Análise Funcional:

 1.Identificar características potencialmente relevantes do

cliente individual, seu comportamento e o contexto no
qual ocorre, através de uma avaliação ampla.

 2. Organizar a informação coletada no passo 1 em uma

análise preliminar das dificuldades do cliente em termos
de princípios comportamentais, de modo a identificar
relações causais importantes que podem ser mudadas.
24
 HAYES E FOLETTE (1992)

 Análise Funcional:

 3. Juntar informação adicional com base no passo 2 e

finalizar a análise conceitual.

 4. Planejar uma intervenção com base no passo 3.

 5. Implementar o tratamento e avaliar a mudança.

 6. Se o resultado não for aceitável, retornar aos

passos 2 e 3. 25
 DSM SISTEMA
FUNCIONAL
Descrição Topográfico Relação do cpto c/
as variáveis de
controle
Classificação Sinais e sintomas Tipos de relações
controladoras

Explicação No aparato do Especificação de

usuário relações funcionais

Tratamento De cada sistema Manipulação de

teórico contingências

26

(Cavalcante e Tourinho, 1998).

 O DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL
 Skinner (1953/2003) destaca a importância da análise
funcional como um recurso que permite a identificação de
relações sistemáticas entre o comportamento (variável
dependente) e alterações do ambiente (variáveis independentes)
com o qual o indivíduo interage.

 O estabelecimento de relações funcionais consistentes envolve

a especificação de relações ou de uma história de interações
entre o organismo e o ambiente que permitem que o
comportamento atual seja explicado.

 Dessa maneira, descrições topográficas não são suficientes para

a realização de análises funcionas que possibilitem explicar um
comportamento e intervir sobre ele (Skinner, 1974/2004). 27
 O DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL
 Na perspectiva analítico-comportamental, o comportamento do
indivíduo, por mais bizarro que possa parecer, sempre tem uma
função.
 A realização de análises funcionais permite compreender os
fenômenos comportamentais a partir de conceitos como
condicionamento respondente, condicionamento operante,
modelagem, modelação, esquemas de reforçamento,
comportamento adjuntivo, discriminação de estímulos,
comportamento governado por regras, entre outros.
 Esse tipo de análise permite tentativas de prever e controlar o
comportamento, público ou privado, de modo que possam ser
planejados novos padrões comportamentais, mais adaptativos.
28

(Nobre, de-Farias & Ribeiro, 2010).

 TRÍPLICE CONTINGÊNCIA

A : R → CSQ Produção ou
Ocasião Ação
remoção de eventos
Contexto Resposta
reforçadores
Situação Comportamento
ou aversivos

29
 CONTUDO, A METODOLOGIA DE
REALIZAÇÃO DE ANÁLISES
FUNCIONAIS COMO
INSTRUMENTO DIAGNÓSTICO
TAMBÉM ENVOLVE LIMITAÇÕES...

30
Quais? Vocês conseguem pensar em
algumas delas?
 ALGUMAS LIMITAÇÕES...
 Qual a unidade de análise?
 Quais respostas do cliente devem ser selecionadas?

 Uma vez selecionadas, quais devem ser priorizadas?

 Terapeutas diferentes fazem as mesmas análises e

intervenções?

Não há regras precisas sobre como as análises

funcionais devem ser conduzidas e não há evidências
da melhor maneira como deveriam ser feitas.
31
 ALGUMAS LIMITAÇÕES...
 Não há regras precisas partilhadas para as diversas etapas da
avaliação e intervenção;
 Não há consenso sobre o que é relevante levar em conta para
a avaliação (por isso o DSM se tornou uma alternativa para
alguns terapeutas comportamentais);
 Não há clareza sobre quais regras foram seguidas pelo
terapeuta comportamental em uma intervenção específica;
 Não há medidas para avaliar se o tratamento direcionado
para a análise funcional foi a melhor alternativa para o caso.

32

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 UM SISTEMA COERENTE DEVERIA...
 Foco na FUNÇÃO dos comportamentos;
 Diagnóstico que indique que tipo de manipulação de
variáveis deveria ser feito (intervenção);
 Intervenção que promova novas relações ambiente
indivíduo.

 Problema: ausência de uma sistematização da análise

funcional que a torne replicável.

33

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 A SISTEMATIZAÇÃO DEVERIA PROVER:
 A) Um guia para a coleção de informação avaliada;
 B) Uma linguagem para a comunicação em relação aos
casos;
 C) Um guia para o uso dos princípios comportamentais;

 D) Decisões de tratamento;

 E) Base para testar a própria adequação da análise

funcional.

 Hayes e Follette reconhecem a inexistência de sistemas

diagnósticos dessa ordem formulados por terapeutas
comportamentais. => Existem diferentes modelos de
FORMULAÇÃO COMPORTAMENTAL.
34

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 CONCLUSÕES
 Impossibilidade de padronização estrita dos procedimentos de
avaliação e intervenção.

 A definição de metodologias reguladas pelo princípio das

análises funcionais talvez não possa ir muito além da
especificação de etapas que promovam hipóteses sobre
relações de contingência, testes de hipóteses e decisões sobre
cursos do tratamento.

 Será que algum sistema de classificação (funcional ou não)

seria capaz de contemplar toda a variabilidade e diversidade de
situações que se apresentam no contexto clínico?
35

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 CONCLUSÕES
 Muitos comportamentos têm múltiplas causas => Muitas
análises funcionais diferentes podem indicar tratamentos que
são parcialmente efetivos.

 Não há, portanto, uma única análise funcional possível capaz

de subsidiar uma intervenção eficiente.

 Diferentes interpretações, na medida em que se aproximam

de diferentes conjuntos de contingências da vida real do
cliente, podem cumprir adequadamente o papel de avaliação
e indicação de intervenções.

36

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 CONCLUSÕES
 O número de análises funcionais alternativas de casos
clínicos é infinito, e mesmo o número de análises funcionais
precisas (efetivas) de um caso particular é muito grande no
geral (Hawkins, 1986).

 Critério de instrumentalidade: uma análise funcional é útil na

medida em que possibilite a previsão e o controle do
comportamento.

 Será que há mesmo a necessidade de sistemas de

classificação e diagnóstico padronizados para a intervenção
clínica de abordagem analítico comportamental?
37

(Cavalcante e Tourinho, 1998; Hayes e Follette, 1992).

 TRANSTORNOS ALIMENTARES NA PERSPECTIVA
ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
 Compreensão funcional do comportamento alimentar humano:
foco na FUNÇÃO!!!
 Quais são as possíveis funções do comportamento de comer?

 R+? R-? P+? P-?

 Operantes complexos envolvem múltiplas contingências

operando em diferentes combinações, simultânea e/ou
sucessivamente (Souza, 1995).

38
 TRANSTORNOS ALIMENTARES NA
PERSPECTIVA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
 Ades e Kerbauy (2002) chamam a atenção para as
contingências contraditórias que selecionam os hábitos
alimentares:
 Estímulos antecedentes (discriminativos e motivacionais) e
consequências são providos pelo ambiente social
contingentemente a um corpo magro e aos comportamentos
relacionados à magreza e ao autocontrole

 Contingências que favorecem a impulsividade alimentar, ou

seja, o prazer imediato de comer grandes quantidades de
alimentos prontos, saborosos e muito calóricos
Esses conflitos entre contingências favorecem o
desenvolvimento e a manutenção de quadros como o da 39
bulimia nervosa.
 TRANSTORNOS ALIMENTARES NA
PERSPECTIVA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
 Importante que seja realizada uma formulação dos
comportamentos considerados problemáticos, de modo que
sejam esclarecidas as variáveis que contribuíram/contribuem
para o desenvolvimento e a manutenção do quadro.
 Aspectos históricos e atuais!!!

 Numa formulação comportamental, o foco deve estar na

funcionalidade dos comportamentos analisados nos
contextos em que ocorrem.

 A identificação de relações de contingência é o que

permitirá uma boa compreensão e análise do caso, bem 40
como futuras intervenções pertinentes.
(Duchesne, 2006; Nobre et al., 2010)
 TRANSTORNOS ALIMENTARES NA
PERSPECTIVA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL
 Além disso, devem-se buscar relações entre os
comportamentos típicos do transtorno e outras áreas da vida
do indivíduo.

 Essa formulação deve ser continuamente checada e

reformulada.

 Tendo em vista que a análise do comportamento se baseia

em princípios behavioristas radicais, tem-se que os efeitos
desejados sobre uma resposta alvo só podem ser obtidos por
meio da manipulação de contingências.
41

(Duchesne, 2006; Nobre et al., 2010)

 PARA SINTETIZAR....
42 Diagnóstico Tradicional
X
Diagnóstico Comportamental
 DIAGNÓSTICO

 Diagnóstico Tradicional em Psicologia:

 Baseado no modelo médico
 Sinais e sintomas levam a classificações (rótulos)
diagnósticas
 Ênfase na topografia dos comportamentos, sem levar em
conta os contextos
 Mentalista e internalista: comportamentos-problema são
causados por doenças mentais

43
 DIAGNÓSTICO

 Diagnóstico Comportamental:
 Ênfase na função do comportamento
 Externalista/interacionista

 Considera as variáveis controladoras características de cada

quadro
 Explicação relacional do comportamento

 Construído a partir da identificação e da análise de

contingências

44
 DIAGNÓSTICO COMPORTAMENTAL
=
FORMULAÇÃO COMPORTAMENTAL
45
 VAMOS VER A DIFERENÇA DA
CLASSIFICAÇÃO NOMOTÉTICA DOS
MANUAIS PARA A FORMULAÇÃO
COMPORTAMENTAL DE UM CASO DE
BULIMIA NERVOSA?
46 “Às vezes não sou eu mesma por conta do que os outros vão
pensar” – Um Caso de Bulimia
A Terapia Comportamental no Desenvolvimento e Aprimoramento
de Repertórios