ANLISE DE CAUSAS DE ACIDENTES DE

TRABALHO NAS PLATAFORMAS DE

PETRLEO DA BACIA DE CAMPOS
Carlos Machado de Freitas
Jorge Mesquita Huet Machado
Carlos Augusto Vaz de Souza
Centro de Estudos da Sade do Trabalhador e Ecologia Humana
Escola Nacional de Sade Pblica Fundao Oswaldo Cruz
Avenida Leopoldo Bulhes, 1480 Manguinhos, Rio de Janeiro CEP 21041-210
Correio eletrnico: carlosmf@ensp.fiocruz.br
1. INTRODUO
Este trabalho resulta da investigao de acidentes de trabalho nas plataformas de petrleo da Bacia de
Campos, no Estado do Rio de Janeiro, no perodo de 18 de agosto de 1995 14 de abril de 1997. O
objetivo inicial foi responder s demandas colocadas aos autores para se investigar a crescente
degradao das condies de trabalho e segurana que estavam, e ainda esto, ocorrendo naquelas
plataformas de petrleo, tendo como resultando a ampliao e agravamento dos acidentes de trabalho.
A primeira demanda foi a partir da denncia do Sindicato dos Petroleiros do Norte Fluminense
(SINDIPETRO-NF), no dia 28 de agosto de 1996, Cmara Tcnica da Indstria Qumica,
Petroqumica e Petroleira do Conselho Estadual de Sade do Trabalhador do Rio de Janeiro (CT-
QPP/CONSEST), sobre a precarizao das condies de trabalho nas mesmas e o crescente nmero de
acidentes. A segunda demanda se deu atravs de solicitao oficial da Assemblia Legislativa do
Estado do Rio de Janeiro (ALERJ), para que fossem investigados os acidentes de trabalho de modo a
oferecer subsdios Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) Para Apurar Denncias de Falta de
Segurana e Condies de Trabalho nas Plataformas Petrolferas no Estado do Rio de Janeiro. A
terceira demanda foi do Ministrio Pblico do Trabalho (MPT), o qual deu incio um procedimento
prvio de investigao e na qual os autores deste artigo, tcnicos do Programa de Sade do
Trabalhador, assessores tcnicos do SINDIPETRO-NF (engenheiro e mdico) e pesquisadores de
universidades acabaram no participando por considerarem imprescindvel a participao dos
trabalhadores, atravs do seu sindicato, nas inspees. A inspeo nas plataformas com a participao
dos trabalhadores foi impedida pela empresa e aceito pelo MPT, o qual se limitou uma inspeo
muito rpida (um dia), em um nmero muito pequeno de plataformas (aproximadamente duas entre
mais de vinte), sendo acompanhado por grande nmero de gerentes da empresa e tcnicos da Delegacia
Regional do Trabalho.
O objetivo desta investigao foi fornecer subsdios para que representantes dos trabalhadores, atravs
do SINDIPETRO-NF e instituies pblicas de poder executivo (CT-QPP/CONSEST) e legislativo
(CPI/ALERJ) pudessem ter elementos tcnicos para aprofundar no futuro as investigaes e
desenvolverem estratgias de controle e preveno de acidentes que possibilitassem melhorar as
condies de trabalho e reduzir a freqncia e a gravidade dos acidentes. Ainda que os autores no
tenham participado conjuntamente da investigao iniciada pelo poder judicirio, particularmente o
MPT, foi entregue uma cpia do relatrio tcnico da investigao de modo a subsidiar sua atuao,
ainda que esta tenha sido isolada das outras.
Este tipo de investigao se faz urgente e necessria quando consideramos que na histria da
explorao do petrleo na Bacia de Campos h o registro de catstrofes como os acidentes ocorridos na
Plataforma de Enchova em 1984 e 1988. O primeiro resultou em 37 bitos imediatos e o segundo na
destruio total do convs e da torre, totalizando um prejuzo de 500 milhes de dlares
(SINDIPETRO-NF, 1997). A memria de acidentes como o da Plataforma de Enchova (1984), bem
como o da plataforma de Piper Alpha (Mar do Norte, 1988), o qual resultou no bito de 165 dos 228
trabalhadores presentes no dia do acidente, ou seja 72%, simbolizam o grande potencial de perigo que
existe nas plataformas de petrleo e exigem que instituies pblicas de pesquisa, junto com
instituies dos poderes executivo, legislativo e judicirio relacionadas segurana nos ambientes de
trabalho permanentemente levem em considerao o que vem ocorrendo tanto na Bacia de Campos
como em outros estados onde h explorao martima de petrleo, no cabendo omisses quando o que
se encontra em jogo a sade e a vida de milhares de trabalhadores, bem como o bem estar de suas
famlias.
Ao revelar os fatores causais dos acidentes de trabalho nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos
tendo como referncia comparativa as causas para o desastre de Piper-Alpha, esperamos contribuir para
mudar a lgica predominante das investigaes de acidentes de trabalho no pas, particularmente na
Bacia de Campos, na qual a vtima sempre culpada at que algum prove o contrrio.
2. METODOLOGIA E FONTES
Nos ltimos anos tem se revelado cada vez mais a ineficincia das abordagens de investigaes de
acidentes que, ao atriburem continuamente a responsabilidade aos trabalhadores pelos eventos em que
so vtimas, acabam tendo muito mais o papel de manter determinadas estratgias de controle das
relaes sociais de trabalho pelas empresas do que um efetivo gerenciamento dos riscos no processo de
produo. Quando os prprios trabalhadores acabam sendo, na maioria das vezes, responsabilizados
pelos acidentes, sendo considerados culpados at que se prove o contrrio, o resultado inevitvel o
desenvolvimento de estratgias de gerenciamento artificial de riscos que contribuem para que os
acidentes continuem ocorrendo, ainda que hajam investimentos objetivando maior controle e preveno
dos acidentes (Machado et al., 1995).
Neste contexto, h uma crescente nfase sobre o contexto social e organizacional no qual os acidentes
acontecem, j que tendem a fixar padres de produo inseguros. Nesta perspectiva, a investigao de
acidentes um poderoso instrumento para revelar as subjacentes fragilidades da matriz scio-
organizacional das empresas em que ocorrem, permitindo vislumbar que, para fazer uma plataforma de
petrleo funcionar, por exemplo, um corpo de usos e prticas informais que no se encontravam
previstas no projeto tecnolgico podem, ao longo dos anos, crescer e fixar modos de operao
inseguros. Nesta perspectiva, os esforos para compreender o que aconteceu de errado e, mais
especificamente, para encontrar medidas para a preveno futura, conduzem uma ampla anlise dos
aspectos sociais e organizacionais em que so identificados os padres patolgicos que contriburam
para o acidente em questo e que podero contribuir para prevenir que acidentes futuros ocorram
(Jasanoff, 1994).
baseado nestas premissas que este trabalho foi desenvolvido. A metodologia adotada para a anlise
baseia-se no pressuposto de ainda que a coincidncia dos eventos finais que resultam no acidente no
seja em si mesma controlvel, a falha resultou essencialmente da acumulao de falhas
organizacionais. Nesta perspectiva, a anlise de um acidente que vise um aprendizado para prevenir a
ocorrncia de futuros eventos envolve, primeiramente, a compreenso dos mltiplos e diferentes fatores
que conduziram ao mesmo, tal como realizou Pat-Cornell (1993) na anlise do acidente da Plataforma
de Piper Alpha. Isto, obviamente, nos obriga a investigar alm das causas imediatas que contriburam
para um acidente e buscar as causas que se encontram subjacentes e concernem aos aspectos gerenciais
e organizacionais (Kletz, 1993; Freitas et al., 1997).
A metodologia adotada para a anlise dos acidentes nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos
segue esta tendncia, constituindo-se numa abordagem diferente daquelas que so tradicionalmente
utilizadas nas anlises de riscos de estrutras offshore e que tendem a focalizar muito mais a
probabilidade de eventos extremos e raros que excedem a capacidade estrutural das plataformas (ICE,
1992). Porm, como observa Pat-Cornell (1993), estas abordagens baseadas no pior cenrio possvel,
constituem apenas uma pequena parte dos riscos globais de falhas.
A perspectiva deste tipo de anlise de que a reduo de riscos vai alm do puramente tcnico ou do
estabelecimento de normas burocrticas de segurana mais estritas. Necessariamente nos obriga ir
alm e incluir tambm melhorias organizacionais, como, por exemplo, evitar que decises baseadas
apenas na busca de lucros financeiros das estruturas das empresas no provenham incentivos diretos
para reduo de pessoal e cortes nas operaes de manuteno do setor de produo a ponto de colocar
em risco a vida dos trabalhadores.
As fontes utilizadas para este primeiro relatrio so os documentos fornecidos pelo SINDIPETRO-NF
ao Programa Estadual de Sade do Trabalhador e ao Ministrio Pblico do Trabalho, constantes do
Procedimento Prvio 017/96, sendo estes: relatrios de ocorrncias anormais (ROAs); relatrios de
acidentes com leses (RALs); laudos tcnicos da Petrobrs; laudos tcnicos da Capitania dos Portos;
atas de reunio da CIPA; comunicados internos; estatsticas de acidentes da empresa; dossi do
SINDIPETRO-NF para a Comisso Parlamentar de Inqurito da Assemblia Legislativa do Rio de
Janeiro; relatrios de inspeo da Delegacia Regional do Trabalho; relatrios de inspeo da
Petrobrs; comunicaes de acidentes de trabalho (CATs).
3. PANORAMA GERAL DOS INCIDENTES/ACIDENTES
3.1. DISTRIBUIO DOS INCIDENTES/ACIDENTES
De acordo com o Quadro I, no perodo compreendido entre 18/08/95 e 14/04/97, verifica-se a
ocorrncia do total de 64 eventos. Destes, 51 corresponderam a acidentes, considerados neste texto
como eventos que resultam em conseqncias tais como bitos, leses, efeitos adversos sade ou
danos ao meio ambiente e aos equipamentos. Foram considerados incidentes os 10 casos que
resultaram em quase-perdas, sem conseqncia sobre a sade, o meio ambiente e os equipamentos. Em
3 casos no haviam informaes que permitissem definir como acidentes ou incidentes.
QUADRO I - DISTRIBUIO DOS INCIDENTES/ACIDENTES NAS PLATAFORMAS DE
PETRLEO DA BACIA DE CAMPOS ENTRE 18/08/95 E 14/04/97
Tipo de Incidente/Acidente Ocorrncias
n %
Trabalhadores lesionados
n (E/T)
(*)
%
Acidentes 51 79.7 41
(**)
(10/29) 95
Incidentes 10 15.6
No definidos 3 4.7
Total 64 100 41 100
Observaes : (*) Trabalhadores da Empresa(E)/ Trabalhadores de empresas terceirizadas(T).
(**) No foi identificada a empresa dos trabalhadores para o caso de 2 lesionados.
Conforme pode se verificar no Quadro I, os 51 acidentes ocorridos resultaram em 41 trabalhadores
acidentados com leses, com uma mdia de 0.8 trabalhador por acidente. Do total de 41 trabalhadores
acidentados com leses, 29, ou seja 71%, eram de empresas prestadoras de servio. Quanto aos demais,
10 eram da prpria empresa e 2 no tiveram a empresa a que pertenciam identificada por falta de
dados.
O Quadro I, ao revelar que grande nmero dos trabalhadores acidentados pertencem as empresas
contratadas, reflete a forma como vem se dando o processo de terceirizao de muitas das atividades
operacionais pela maioria das empresas. Este processo tem com principal objetivo a reduo de custos
operacionais fixos, de modo a possibilitar a maximizao dos lucros financeiros. A questo central
que o modo como vem ocorrendo este processo no pas e na Empresa, contribui para que se ampliem e
se agravem os riscos para a sade e a vida dos trabalhadores em geral, atingindo principalmente os das
empresas contratadas, os quais, comparados com os trabalhadores diretos das empresas, tendem a
receberem no somente menos treinamento e informao de segurana e sade, mas tambm a
trabalharem em condies precrias.
Dos 10 incidentes a maioria se deu por falhas de equipamentos e queda de gerao de energia. Deve-se
frisar que estes incidentes, embora em nmero aparentemente pequeno quando comparados com o total
de acidentes, constituem apenas a ponta do iceberg dos riscos que existem atualmente nas plataformas
de petrleo da Bacia de Campos. E, neste caso, o baixo nmero destes eventos registrados revelam a
pouca ateno para com os mesmos.
3.2. CAUSAS DOS INCIDENTES/ACIDENTES
De acordo com a classificao adotada pela empresa, para 88.31 dos 231 acidentes de trabalho
registrados entre janeiro e agosto de 1996, mais da metade, ou seja 57.14% (n=132), tiveram como
causa bsica atitudes imprprias dos trabalhadores, vindo em seguida, com 13.85% (n=32), os
relacionados a falha de projeto. A falha de manuteno correspondeu a apenas 8.23% (n=19). Em sua
anlise geral dos acidentes, a empresa considerou que 84.0% (n=195) corresponderam aos
denominados atos inseguros, sendo o descuido, com 33.33% (n=77) e o assumir postura insegura, com
22.51% (n=52), os responsveis por mais da metade dos denominados pela empresa atos inseguros,
totalizando 55.84%.
As formas de classificar as questes traduzem, inevitavelmente, um determinado recorte no modo de
identific-las, analis-las e propor estratgias de controle a partir da. No caso em questo, o modo
como a empresa classifica os acidentes de trabalho tambm traduz um modo de os identificar, analisar
e propor estratgias de controle. O problema que a forma adotada pela empresa alm de ser
extremamente limitada ao responsabilizar os trabalhadores pelos prprios acidentes em que so
vtimas, no permite que se identifique os verdadeiros fatores causais que se encontram por trs dos
acidentes. Restringi-se, e de modo precrio, as causas imediatas, no buscando as subjacentes,
particularmente as concernentes ao modo de organizao do trabalho e gerenciamento da produo.
Como contraponto e para mostrar os limites e precariedade da abordagem utilizada pela empresa,
classificou-se cada um dos incidentes/acidentes, de acordo com o que estava relatado nos prprios
documentos que se teve acesso, utilizando-se como referncia inicial o sistema de classificao adotado
na Comunidade Europia para os acidentes em indstrias de processo qumicos (Drogaris, 1993)
(Quadros II e III) ampliando a anlise multicausal e relacionada diretamente ao processo de trabalho.
QUADRO II - CAUSAS IMEDIATAS DOS 64 INCIDENTES/ACIDENTES DE ACORDO COM A
CLASSIFICAO ADOTADA PELO MAJOR ACCIDENT REPORTING SYSTEM DAS,
COMUNIDADES EUROPIAS PARA INDSTRIAS DE PROCESSO
Causas Imediatas Nmero de Causas
Erros do operador 5(10%)
Falhas de componentes 35 (70%)
Corroso 8 (16%)
Eventos internos no conectados com a instalao
2 (4%)
Total
(1)
50 (100%)
Fonte: Material fornecido pelo Sindipetro-NF, 1997.
OBS : (1) - O nmero de causas ficou menor que o nmero de acidentes/incidentes devido ao fato de que vrios dos
acidentes no tiveram causas atribudas por falta de dados, embora mais de uma causa tenha sido atribuda a outros
acidentes.
No contexto dessa abordagem podemos notar uma inverso da importncia da falha humana como
causa imediata ou bsica. Enquanto estas aparecem em 10% dos casos no tipo de anlise e classificao
adotada pela Comunidade Europia, na anlise e classificao adotada pela empresa atingem 87%.
Nos mtodos de anlise desenvolvidos a partir de eventos complexos h uma conseqente maior nfase
das falhas de componentes estruturais do processo de trabalho, que aparecem em 86% das causas
imediatas, somando as corroses s falhas de componentes (Quadro II). Essa inverso operada pelo
mtodo mais flagrante ao analisarmos as causas subjacentes no Quadro III, em que aparecem as
omisses gerenciais e organizacionais e a inadequacidade do projeto em 96% dos casos, enquanto que
os procedimentos apropriados no seguidos aparecem em apenas 4% dos casos e mesmo assim podem
e devem ser relativisados pela maior presso de produo em relao aos procedimentos de segurana.
QUADRO III - CAUSAS SUBJACENTES DOS 64 INCIDENTES/ACIDENTES DE ACORDO COM
A CLASSIFICAO ADOTADA PELO MAJOR ACCIDENT REPORTING SYSTEM DAS
COMUNIDADES EUROPIAS PARA INDSTRIAS DE PROCESSO
Causas Subjacentes Nmero de Causas
Omisses Gerenciais / organizacionais 64 (69.6%)
Inadequacidade do projeto 24 (26.1%)
Procedimentos apropriados no seguidos 4 (4.3%)
Total
(1)
92 (100%)
OBS : (1) - O nmero de causas ficou maior que o nmero de acidentes/incidentes j que para vrios acidentes foram
atribudos mais de uma causa, embora existam acidentes para os quais nenhuma causa foi atribuda por falta de dados.
4. FATORES ETRUTURAIS NA ORIGEM DOS ACIDENTES NAS
DAS PLATAFORMAS DE PETRLEO DA BACIA DE CAMPOS
Apresentado um panorama geral dos incidentes/acidentes nas plataformas de petrleo da Bacia de
Campos partimos para o segundo nvel de anlise, tomando como referncia os estudos sobre acidentes
de trabalho em plataformas de petrleo (Pat-Cornell, 1993; Rundmo, 1994; Booth et al., 1992; ICE,
1992; Woolfson et al., 1996), os quais tem apontado que diversos fatores estruturais devem ser
analisados para se entender o contexto e a multiplicidade de causas que contriburam de modo direto
para desastres de Piper-Alpha. Recorrendo aos autores citados e outros estudos oriundos da
Ergonomia e da Sociologia de Acidentes, ser demonstrado como estes fatores estruturais se encontram
presentes hoje nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos, criando condies para que pequenas
tragdias cotidianas venham ocorrendo e mesmo desastres como Piper-Alpha possam acontecer. Estes
fatores estruturais vem contribuindo para se constituir um risco potencial que deve ser imediatamente
reduzido atravs de um gerenciamento da produo que privilegie a segurana e a sade dos
trabalhadores, tendo os trabalhadores e as instituies pblicas no campo da sade do trabalhador como
parceiros no gerenciamento destes riscos.
4.1. FALHAS RELACIONADAS AO PROJETO E OS PERIGOS DAS
AMPLIAES, E MODIFICAES
Freqentemente os engenheiros responsveis pelos projetos tecnolgicos tendem a subestimar a
freqncia dos incidentes que se produzem em situaes anormais nos seus clculos de confiabilidade.
Como observa Wisner (1996), estas situaes se distinguem da situao normal apenas por diferenas
que podem parecer secundrias, mas que na realidade podem ser fontes bastante graves e freqentes de
disfunes. Para estes engenheiros, predomina a viso de que acidentes, principalmente os graves, so
eventos raros, gerando a precria incluso de dispositivos de segurana, tais como redundncias,
critrios especficos para incndios e layouts que no consideram caractersticas de segurana e de
emergncias que possam contribuir para anular ou mesmo mitigar as conseqncias destes eventos
(ICE, 1992; Pat-Cornell, 1993).
Mesmo quando questes de segurana so includas no projeto, a sua efetividade depender da
capacidade real dos equipamentos de resistirem aos diversos cenrios potenciais de acidentes. As
questes dos dispositivos de segurana j so um problema desde os projetos originais das plataformas,
que so instalaes bastante complexas e que podem incluir a produo e armazenagem de leo e gs
alta presso, a perfurao de poos, e obras de construo e manuteno (Booth et al., 1992) associado
uma diversidade de atividades tais como partidas de instalaes e produo; paradas e reduo da
produo; manuseio de equipamentos e materiais perigosos; controle manual do processo;
monitoramento da produo por sistema supervisrio; manutenes preventivas e corretivas; limpezas
de mquinas e equipamentos; transporte de materiais; operaes manuais e mecnicas de lifting;
inspees e testes de equipamentos; transporte martimo e areo; cozinha; limpeza; construo e
reforma, entre outras (Rundmo, 1994). Isto faz com que nas plataformas de petrleo se conjuguem de
forma nica os riscos tpicos de muitas atividades de produo e manuteno industriais de refinaria,
tratamento e unidades de produo de energia com outros prprios das tarefas relacionadas com a
explorao de gs e petrleo, como a perfurao e os poos de produo, associados aos de transporte
areo (helicpteros) e martimos, de construo civil nas atividades de reparo, construo e reforma, de
mergulhos rasos e, principalmente, profundos, entre outros (OIT, 1993). Estas caractersticas
complexas das plataformas podem intensificar os perigos quando posteriores modificaes no
previstas desde o incio no projeto original ocorrem com vistas ampliao da capacidade produtiva,
ampliando as situaes de riscos. Uma ampliao no planejada desde o incio pode resultar para os
mesmos equipamentos em um novo cenrio em termos de complexidade das conceces resultando no
enfraquecimento e desgaste de muitos equipamentos, pois o crescimento da produo no previsto
resultar no estresse mecnico do sistema por meio da velocidade e presso e, por conseqncia,
levando ao aceleramento da pelo fato de no serem includos de modo satisfatrio. porm, eroso
causada pela areia e outras partculas durante a explorao de petrleo (Pat-Cornell, 1993).
Outro aspecto referente aos riscos que podem ser gerados pelas modificaes no previstas no projeto
original para aumentar a capacidade de produo que a desigualdade de vida entre os equipamentos
pode conduzir a fenmenos da catacrese. De acordo com Duarte (1994), este fenmeno consiste em
prticas em que o emprego abusivo ou inapropriado de meios de trabalho so aplicadas para suprir as
carncias, as insuficincias ou a falta momentnea ou durvel dos meios habitualmente utilizados numa
atividade normal. Nesse processo, a adaptao dos procedimentos operacionais formais e prescritos s
necessidades locais de produo, para atender as metas de produo estabelecidas nos nveis decisrios
e gerenciais, torna-se um elemento comum e constituinte do trabalho real dos operadores no seu dia-a-
dia, deixando de ser apenas um problema conjuntural e assumindo o status de uma questo estrutural ao
modo de operao das plataformas de petrleo.
Um acidente ocorrido em uma operao no rotineira de pr-partida de um sistema recentemente
modificado ilustra bem tanto os riscos associados a interconeco de aspectos relacionadas a falhas no
projeto original com as relacionadas as posteriores modificaes e manuteno. De acordo com a
empresa, comum que em determinadas situaes, quando se avalia que a atuao dos sensores pode
afetar a normalidade das operaes (deteco podendo desencadear disparo indevido de sistema de
dilvio ou acionamento de alarmes causando pnico desnecessrio entre os trabalhadores, por
exemplo), se tenha como procedimento normal a inibio dos mesmos, usando-se como garantia de
superviso o elemento humano (operao assistida). No caso em anlise, segundo declarao do de
um trabalhador, contida em ata de reunio extraordinria da Cipa de 11/11/95: quando as bombas de
transferncia comeam a cavitar, devido a variaes no processo, temos que escorva-las, e isso libera
um pouco de gs na sala, ento inibi-se os sensores e, aps a escorva desinibi-se os mesmos. Porm,
como muitas vezes pode acontecer nesse tipo de operao de desinibio dos sensores, o procedimento
de re-acionamento deixou de ser feito.
Neste caso, a modificao foi a substituio das linhas de injeo de gs lift existentes por novas e no
haviam ainda sido submetidas ao teste hidrosttico. Apesar disto, foi feita a opo de se realizar o teste
pela pressurizao com o prprio gs que seria utilizado em operao normal, sendo esta atividade
supervisionada pela j mencionada operao assistida. Entretanto, durante a operao houve um
vazamento de gs com uma presso de 190 kg/f por cm
2
devido a soltura de uma conexo da linha de
instrumentao. Pelo fato dos sensores estarem inibidos, quando houve o vazamento, o pessoal da sala
de controle ficou sem condies de detectar a ocorrncia, tendo a mesma sido informada pelo operador
de rea. A bomba de incndio, que no caso serviria para suprir o sistema de dilvio, se encontrava em
acionamento manual (local) sem retorno situao de acionamento automtico (remoto). De acordo
com informaes da ata da CIPA citada anteriormente, a plataforma possui quatro bombas de incndio
para a planta de processo (duas a diesel e duas eltricas) e duas eltricas para a embarcao; somente
uma bomba a diesel se encontrava operacional no momento do sinistro, a outra a diesel estava com
problemas no arranque e as demais eltricas do processo estavam danificadas; as bombas da
embarcao estavam operacionais, mas no tem capacidade para atender a planta. Um laudo da
empresa (03/07/96), em resposta afirmativas feitas pelo Sindipetro, alega que a atuao da bomba,
quando acionada, foi suficiente para controlar o acidente.
A modificao que resultou neste acidente apenas mais uma, entre tantas outras e anteriores
que foram ao longo do tempo contribuindo para que procedimentos operacionais e de segurana no
formalizados e que constituem adaptaes as necessidades de produo. Este processo de
modificaes, ao longo dos anos, tanto de equipamentos, quanto de procedimentos operacionais e de
segurana, associado falhas do projeto devem ser analisados com o mximo de ateno, pois como
em Piper-Alpha, podem resultar em verdadeiros desastres. E, neste caso, no que se refere ao projeto,
verificou-se que o mecanismo de proteo (para a estrutura da plataforma e para evitar que sejam
envolvidas reas adjacentes), utilizando chapas fusveis no cho e no teto da sala fechada onde se deu
a ocorrncia, necessita, para seu funcionamento adequado, que as portas de acesso sala suportem o
deslocamento de gases em expanso. Entretanto, as portas esto aqum desta necessidade e as
modificaes, embora solicitadas, ainda no tinham sido feitas at o momento do acidente.
Aps este acidente, uma das providncias decididas na reunio extraordinria da CIPA foi a de
interromper a injeo de gs lift at que se conclua o teste hidrosttico nas linhas de injeo. Outro
ponto constante da ata desta reunio diz respeito ao registro, cobrado pela gerncia imediata, dos by-
pass do sistema de deteco de gases em quadro prprio na sala de controle. Muitas vezes, as
conseqncias de acidentes como o anteriormente relatado no so extremamente graves, no que se
refere a sade e a vida dos trabalhadores, mas, por vezes podem ser, estando criadas todas as condies
para que isto ocorra.
4.2. MODO DEGRADADO E ANORMALIDADES NORMAIS
A Plataforma de Enchova, em que ocorreram os acidentes de 1984 e 1988, uma plataforma das mais
antigas, e possivelmente a que apresenta os equipamentos em maior estado de envelhecimento,
resultando na degradao do sistema atravs de um processo de deteriorao gradual dos seus
equipamentos e dispositivos tcnicos. De acordo com Duarte (1996), esta degradao pode manifestar-
se em um estado permanente de disfuncionamentos e de incidentes, tais como: baixa taxa de utilizao
dos equipamentos; inmeras panes nos equipamentos; acidentes freqentes; patologias diversas.
O fato da Plataforma de Enchova ser uma das plataformas mais antigas da Bacia de Campos e se
encontrar em estgio de reforma e ampliao, o que envolve um nmero maior de trabalhadores de
empreiteiras, pode, no momento, estar contribuindo para que apresente um alto percentual de incidentes
e acidentes. De qualquer modo esta reforma e ampliao no deixa de ser preocupante quando se
considera que resultam tambm na instalao de novos equipamentos que combinados com os mais
antigos, acabam por resultar em uma desigualdade da vida til dos diferentes elementos do sistema
tecnolgico, o que j foi abordado anteriormente. Como observa Duarte (1994), as instalaes mais
antigas, concebidas originalmente sem a previso do aumento que muitas vezes ocorre anos depois para
aumentar sua capacidade produtiva, contribuem para que a utilizao de determinados equipamentos
ocorra superando sua capacidade nominal, contribuindo este processo para que os riscos de
deteriorao sejam elevados tornando-se a saturao fonte permanente de disfuncionamentos. As
implicaes deste processo que as reformas e a ampliao, alm de contriburem para elevar a
freqncia de incidentes e acidentes durante sua fase de atividades, podem, por conta do exposto
anteriormente, resultar, ao seu trmino, tambm em novas fontes de permanentes incidentes e
acidentes. De um modo geral isto no tem sido considerado, dado que est se privilegiando somente o
aumento da capacidade produtiva a curto prazo e se considerando que os acidentes, particularmente
aqueles como Enchova e Piper-Alpha, so raros e distantes no tempo.
Falhas no sistema de alarme, repetio de falhas gerando incidentes/acidentes similares, corroso de
equipamentos sem que haja manuteno a contento e adaptao de equipamentos previstos para
determinados fins so alguns indicativos do modo degradado de produo e da transformao das
anormalidades em normalidades na operao das plataformas de petrleo na Bacia de Campos. Uma
srie de incidentes/acidentes ocorridos ilustra este processo e seus perigos.
1. acidente em 23/04/96 : Servios de corte e solda estavam sendo realizados na Plataforma de
Enchova, prximos um local onde havia vazamento de gs. Esta perigosa combinao de fogo e
gs prximos, resultante de falhas nas emisses de permisses de trabalho (PT), propiciou o
princpio de um incndio. Porm, os sistemas de deteco de gases no funcionaram e os
trabalhadores que estavam realizando o servio citado que deram o alarme.
2. incidente em 12/06/96: Os cabos de comunicao de uma das plataformas mais modernas vinham
apresentando problemas quanto a passagem de ligaes sensveis por reas de movimentao de
cargas pesadas e/ou de grandes dimenses. No houve entrada dos geradores de emergncia e
atuao do alarme geral e o gerador de emergncia encontrava-se em manuteno no momento da
ocorrncia.
3. incidentes em 15/06/96 e 16/06/96 respectivamente na mesma plataforma citada anteriormente:
Nos dois incidentes houve atuao de ESD-3T (parada da planta de processo) sem qualquer
indicao na tela da ECOS. Em ambos os casos houve a mesma falha no cabo de comunicao da
unidade de glicol, que encontrava-se provisoriamente emendado desde ocorrncia do dia 12/06/.
Os problemas identificados como na origem destes incidentes referiam-se : falta de agilidade em
obter material para modificaes necessrias e uso de improvisaes que, se no derem problemas
imediatamente, vo se perpetuando.
4. acidente em 19/10/96 na Plataforma de Enchova: O colapso do componente da vlvula foi
decorrente da existncia de corroso por fresta (aerao diferencial) aliada a presso de operao
elevada. Desde outubro de 94 foi colocada a necessidade de que a plataforma tivesse um efetivo
plano de preservao de componentes de vlvulas, incluindo alerta quanto ao risco de colapso em
estojos, o que acabou acontecendo. No caso em questo o shut down nvel 4 (SD-4), o qual deveria
provocar o fechamento automtico de todas as vlvulas das rvores de natal, foi acionado e no
funcionou, obrigando a que a maioria das rvores fossem fechadas manualmente. O sistema de
dilvio e o alarme sonoro tambm tiveram de ser acionados manualmente. Entretanto, apesar deste
problema, os poos continuaram em operao, apesar da suspeita de problemas idnticos em outras
vlvulas. Em um relatrio sobre este acidente, assinado pelos petroleiros da Plataforma de
Enchova, foi denunciada a corroso generalizada nas vlvulas e nas linhas do header de gs lift e
nas cabeas de revestimento dos poos, aponta ainda a falta de pessoal suficiente para compor
brigadas de incndio, equipes de resgate e primeiros socorros e para coordenar e executar
procedimentos de emergncia.
O que os casos relatados para ilustrar revelam que, embora seja esperado que o modo degradado de
produo e a transformao das anormalidades em normalidades seja uma caracterstica comum e
predominante em uma plataforma como Plataforma de Enchova, estas no se restringem somente as
plataformas mais antigas, sendo encontradas mesmo em plataformas mais modernas.
De um modo geral, a imagem pblica que se tem dos sistemas tecnolgicos, como as plataformas de
petrleo da Bacia de Campos a de que seu funcionamento permanentemente seguro, e as falhas,
espordicas e ocasionais. Quanto mais longe se est do dia-a-dia do cho da fbrica, mais provvel
que se considerem as falhas humanas e/ou de componentes fatores causais de um acidente. Porm,
como observa Dwyer (1991), medida que se aproxima do cho da fbrica, do seu dia-a-dia, o que se
encontra como causas dos acidentes so fatores bastante tangveis. Essa proximidade revela que as
falhas, principalmente as parciais, so bem mais freqentes, fazendo parte do funcionamento normal
dos sistemas tecnolgicos. Descobre-se que a implementao dos projetos ou das atividades de
operaes so o resultado contnuo da inveno e negociao de novas regras com o objetivo de
adaptar as situaes locais s necessidades dos princpios tecnolgicos gerais (Wynne, 1988). Ao
longo dos anos esse processo de contnua adaptao para a operao dos sistemas tecnolgicos
contribuem para sua deteriorao, constituindo, assim, um modo degradado de operao (Duarte,
1994). A partir da, o que se verifica, no cho do fbrica, no modo real de operao dos sistemas
tecnolgicos, que o modo degradado de operao vai pouco pouco constituindo seu modo normal
de operao e a segurana vai pouco a pouco sendo minada pela banalizao de falhas consideradas
menores, constituindo o que Wynne (1988) denomina anormalidade normal. A grande variabilidade
desses sistemas tecnolgicos complexos e seu modo degradado de operao, que continuamente
transforma a anormalidade em normalidade, sendo esse seu modo real e normal de operao,
transformam falhas que deveriam ser visveis em invisveis. A questo central que este processo vai,
ao longo dos anos, resultando em uma srie de incidentes, prenncios de inmeros acidentes de
trabalho que ocorrero, que por sua vez so prenncios de desastres como Enchova e Piper-Alpha, pois
isto o que encontramos por trs dos grandes desastres tecnolgicos (Jasanoff, 1994).
4.3. REDUO DE EFETIVOS E FALHAS NA INSPEO DOS
EQUIPAMENTOS E NA MANUTENO
De acordo com Wisner (1996), no que se refere ao funcionamento e atividades de manuteno
de uma indstria, os clculos de confiabilidade e as estratgias de gerenciamento de riscos no devem
subestimar a freqncia das falhas que se produzem em situaes anormais e as quais se distinguem da
situao normal apenas por diferenas que podem parecer secundrias, mas que na realidade podem ser
fontes bastante graves e freqentes de disfunes. Estas falhas, disfunes ou anormalidades no
previstas originalmente, passam, por conta do carter inadequado e inacessvel das situaes de
manuteno, resultante muitas vezes de uma poltica inadequada de reduo de seus efetivos de
servios de produo e de manuteno, bem como da diminuio das possibilidades de compra de
peas ou de produtos de manuteno, a contribuir para que certas peas no sejam verificadas de modo
adequado ou trocadas como previsto, e mesmo que certas lubrificaes bsicas, que evitariam a
possibilidade de determinadas falhas, sejam negligenciadas, tal como no caso da vlvula de bloqueio
em que houve o acidente.
O resultado de um processo que os servios de manuteno preventiva e corretiva so confundidos,
passando as ltimas a predominarem. De incio este processo pode ser discreto, porm tem a
capacidade de aumentar rapidamente por si s e poder tornar-se de difcil controle (Wisner, 1996). Isto
mais grave em indstrias que operam com sistemas complexos como a as plataformas de petrleo, em
que a proximidade das partes ou unidades que esto na seqncia da produo contribui para que haja
muitos modos comuns de conexes entre os componentes (partes, unidades ou subsistemas) que esto
altamente acoplados, resultando inevitavelmente em mltiplas e inesperadas interaes, gerando novos
cenrios de riscos de acidentes no previstos no projeto original (Perrow, 1994).
Este processo em que os servios de manuteno preventiva vo cedendo as manutenes corretivas
no se encontra isolada de um outro processo que tem contribudo para ampliar e agravar os riscos de
acidentes, ou seja: a reduo de efetivos de trabalhadores. Na poca do acidente de Piper-Alpha, o
nmero de trabalhadores que se encontravam trabalhando na fase 1 do processo era o mnimo requerido
e era insuficiente, pois em um sistema tecnolgico que vai se degradando e contribudo para o aumento
da freqncia de anormalidades e falhas, os operadores se encontram numa situao em que h uma
sobrecarga de trabalho. Neste caso, acabam tendo de escolher quais as funes devem realizar
primeiro, e, de modo geral, estas se referem quelas que privilegiam a produo em detrimento da
segurana, dada as presses para manter os nveis de produo.
Conforme observa Duarte (1994), de um modo geral, somente ...aps as decises relativas ao:
oramento, objetivos qualitativos e quantitativos de produo, seleo de tecnologia, compra de
mquinas, definies organizacionais (nveis hierrquicos, tempos de trabalho, etc) que o trabalho dos
operadores pensado.... O resultado de um tal processo, que tem como um dos objetivos a reduo
dos custos da mo-de-obra e aumento da produtividade, so muitas vezes nefastos para operadores e
empresas, pois operadores em nmero reduzido podem se encontrar em situaes onde no h margem
de manobra possvel capaz de garantir a segurana do processo.
Ainda segundo Duarte (1994), em muitos casos, a reduo de efetivos baseia-se em falsas
hipteses sobre o trabalho dos operadores, pois pressupe a estabilidade das condies de trabalho e o
bom funcionamento das unidades produtivas. O resultado que a determinao do nmero de
operadores das equipes de turno no tem seguido critrios condizentes com as realidades de suas
unidades de produo tendo isto implicaes sobre a segurana. Um estudo realizado pelo
FUNDACENTRO sobre a diminuio de operadores em uma unidade industrial demonstra as
dificuldades das equipes de turno na antecipao, diagnstico e correo dos disfuncionamentos do
processo, concluindo que a reduo da mo de obra estava contribuindo para aumentar
consideravelmente os riscos de acidentes (Ferreira et al., 1991: Apud Duarte, 1996).
No caso da manuteno, se associa como problema agravantes das situaes de riscos a questo da
terceirizao, fazendo ambos parte de um quadro de reestruturao da produo, em que a reduo do
efetivo de trabalhadores, obviamente acompanhado de uma crescente terceirizao de muitas das
atividades operacionais, tal como a manuteno. O objetivo principal a reduo de custos
operacionais fixos da empresa, de modo a possibilitar a maximizao dos lucros financeiros. Este
processo, vem resultando na deteriorao das condies de trabalho, bem como queda nos rendimentos
financeiros e na qualidade de vida dos trabalhadores, principalmente das empresas contratadas. Diante
deste quadro, a reduo do efetivo de operadores, bem como a crescente terceirizao constituem-se em
fatores, que necessariamente combinados, contribuem para o incremento dos riscos de acidentes, no
sendo por acaso que, conforme pode se verificar no Quadro I, a grande maioria dos trabalhadores
acidentados sejam os terceirizados, o que tambm tem se verificado em estudos internacionais
(Sutherland et al., 1991; OIT, 1993; Rundmo, 1994).
Todo este processo resulta, ao final, na deficincia de pessoal e de tempo, afetando isto a manuteno
no s fazendo como que predominem as corretivas sobre as preventivas, mas tambm para que se
manifestem deficincias no sistema de permisses de trabalho (PT), bem como na disciplina necessria
disciplina e treinamento para que cada PT seja efetivamente verificada. De acordo com o ICE (1992),
cerca de 30% dos incidentes/acidentes registrados nas indstrias qumicas so relacionados
manuteno, sendo que problemas nas emisses de PT respondem por 2/3 deste total. No desastre de
Piper-Alpha a cultura que encorajava o abreviamento dos procedimentos e que uma nica PT pudesse
resultar em mltiplos trabalhos acabou contribuindo diretamente para o evento. (Pat-Cornell, 1993;
Booth et al., 1994). No caso das plataformas de petrleo da Bacia encontramos atualmente a mesma
situao.
Para ilustrar esta situao recorre-se ao caso do acidente ocorrido em 14 de julho de 1997. Neste caso,
a operao que se encontrava em andamento era de manuteno/modificao, sendo a troca de selo
mecnico de bomba do sistema de circulao de gua quente. Quando o operador que estava efetuando
os preparativos para que se realizasse a interveno notou uma anomalia, provavelmente vazamento na
vlvula de bloqueio a jusante e/ou a montante da bomba. Entretanto, superiores seus mandaram que se
desse prosseguimento interveno, j que havia sido feita operao semelhante em outra bomba sem
ocorrncias anormais. Porm, ao se dar prosseguimento operao, usando os mesmos procedimentos
inadequados anteriores, ocorreu o vazamento. O que se encontra no caso deste acidente, em termos de
causas so

falhas referentes ao procedimento de emisso de Permisso de Trabalho (PT), j que houve
simultaneidade, para economia de tempo, das operaes de montagem do andaime (o que exigiria uma
PT) e troca do selo da bomba (o que exigiria outra PT). Alm do mais, acrescenta-se o fato de o
emissor da PT no ir sequer inspecionar o local da execuo dos servios (prtica comum de
segurana) e de a emisso da PT de troca do selo da bomba ter ocorrido sem a emisso de Certificado
de Inspeo de Segurana, ainda que o operador tivesse informado a existncia de um problema que
caracterizava um risco potencial na operao. Quanto ao projeto, o duplo bloqueio do sistema no
atende a necessidade do processo, j que, a partir de vazamento na vlvula, anula-se a possibilidade de
utilizao da figura 8 , a no ser que se pare a produo. Na reunio extraordinria da CIPA em
seguida ao acidente, anunciou-se a nova sistemtica para confeco de RAL e ROA, que no dever
mais ser feita pelos tcnicos de segurana.
4.4. MIOPIA DOS INCIDENTES E AUSNCIA DE APRENDIZADO COM OS
ACIDENTES
A subestimao pela empresa dos incidentes que se produzem em situaes anormais, as quais se
distinguem das situaes normais apenas por diferenas que podem parecer secundrias, oculta, na
verdade fontes latentes graves e freqentes de disfunes que rapidamente podem se propagar e gerar
verdadeiras catstrofes. Sendo assim, esta subestimao, manifestada atravs do sub-registro dos
mesmos, j que constituem apenas um quinto do total de acidentes (ver Quadro I), quando deveria no
mnimo ser o contrrio, deixa de ser apenas um problema de registro, mas tambm, e principalmente
um problema de segurana, pois as falhas latentes que podem estar se ocultando em determinado
momento podem, no momento seguinte, se transformar em acidentes que ameaam a sade e a vida dos
trabalhadores (Duarte, 1994; Wisner, 1996)
Situao similar de miopia ocorre quando compara-se as estatsticas da Noruega com as do Brasil,
temos um acrscimo de 9,7 casos de acidentes por ms. Tomando como referncia o trabalho de
Rundmo (1994) sobre os acidentes de trabalho nas plataformas de petrleo no Mar do Norte, verifica-se
uma estimativa de 19,2 acidentes por ms. Por sua vez, tomando como referncia as estatsticas da
empresa acerca dos 231 acidentes registrados no perodo de janeiro agosto de 1996, verifica-se uma
estimativa de 28,9. Portanto, a freqncia de acidentes nas plataformas da Bacia de Campos representa
50,5% a mais em relao a situao da Noruega.
Outro aspecto a ser salientado que os acidentes registrados tendem a guardar uma relao com
acidentes mecnicos, sendo os acidentes envolvendo substncias qumicas desvalorizados em relao a
sua gravidade potencial dos vazamentos e incndios. Porm, mesmo assim, comparando os acidentes
em geral da situao brasileira com os registros do Health Safety Committee ingls do binio 1992/93
verifica-se um quadro 1196,0/100mil trabalhadores da indstria inglesa de extrao mineral, leo e gs
natural, sendo a taxa brasileira para indstria de extrao de petrleo calculada, tendo como base os
dados dos 231 acidentes registrado pela Petrobrs, de 5780/100 mil trabalhadores, cerca de 5 vezes
maior, configurando uma situao de maior gravidade e maior magnitude.
Atualmente, no Brasil, e nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos no diferente, a maioria das
anlises de incidentes/acidentes em sistemas tecnolgicos parte de uma imagem que, na prtica, no
condiz com a realidade do seu dia-a-dia de operao. Esses sistemas no so apenas tecnolgicos,
compostos de vlvulas, linhas de transferncia, reatores e tanques de armazenamento, operando dentro
de uma racionalidade tcnica e unitria; so tambm sociais, reproduzindo, no pequeno universo das
plantas industriais, relaes sociais presentes na sociedade. Isto torna os acidentes/incidentes falhas
produzidas socialmente, j que as relaes entre as pessoas em seu trabalho so gerenciadas por meio
de relaes sociais de trabalho. Assim, os acidentes no podem ser vistos como resultados de falhas
apenas tecnolgicas e humanas, mas tambm e em ltima anlise falhas gerenciais e organizacionais
que permeiam as relaes sociais no trabalho e o modo de operao dos sistemas tecnolgicos (Dwyer,
1991). Assim, como observa Pat-Cornell (1993), em um importante estudo do acidente na plataforma
de Piper-Alpha, onde morreram 165 trabalhadores, ainda que a coincidncia dos eventos finais que
dispararam um acidente de dimenses catstroficas no seja em si mesma controlvel, a falha resultou
essencialmente da acumulao de erros gerenciais ao longo do tempo. O no reconhecimento dos erros
gerenciais que vem ocorrendo nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos podem contribuir para
manter a atual estrutura hierrquica e de poder privilegiando a produo, mas tem sido pouco eficazes
em gerar um aprendizado que efetivamente contribua para prevenir a ocorrncia de eventos futuros.
5. CONSIDERAES FINAIS
Este texto constitui uma anlise preliminar do que vem ocorrendo em termos de acidentes de trabalho
nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos, onde s em 1998 foram registrados 10 bitos. De
qualquer modo, fornece subsdios para investigaes futuras em uma realidade que em 1997, de acordo
com o SINIDPETRO-NF, empregava cerca de 6.000 trabalhadores, sendo que deste total havia uma
proporo muito maior de empregados de empresas contratadas em condies gerais de jornada, salrio
e de transporte/hospedagem piores do que o pessoal da empresa. Tudo isto em quadro de quebra do
monoplio estatal e ampliao intensa do volume de operaes e de instalaes off-shore e suas
interligaes com a utilizao intensiva e simultnea de instalaes antigas e novas, acelerando a
complexidade e a interdependncia dos desempenhos e dos incidentes de cada parte com as demais.
Associado isto, tem se verificado como prtica gerencial a reduo do efetivo de trabalhadores; a
negao e cerceamento da expresso social e poltica dos trabalhadores e de seu conhecimento do
prprio trabalho; a intensificao do trabalho e polivalncia; o emprego de um grande contingente de
trabalhadores de empreiteiras sem informaes e treinamentos adequados para o trabalho em
plataformas; entre inmeros outros aspectos (SINDIPETRO-NF, 1997).
Dentre estes fatores podemos destacar gerenciais e organizacionais que identificamos como na raiz dos
acidentes que vem ocorrendo nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos e que estiveram
presentes no desastre da plataforma de Piper-Alpha gostaramos de destacar: a degradao do sistema
de operao e manuteno, o que vem implicando em srias implicaes para a segurana; a ausncia
de padronizao e formalizao dos procedimentos operacionais e de manuteno; a transformao de
anormalidades na operao e na manuteno em normalidades operacionais; a precariedade do atual
sistema de manuteno; as implicaes da reduo dos efetivos de trabalhadores e a terceirazao
como fatores que vem contribuindo para agravar e ampliar os riscos; a precariedade e dificuldade de
aprendizado com os acidentes passados, implicando na precariedade de formulao de estratgias de
gerenciamento de riscos e de planejamentos de emergncias.
A grande maioria dos acidentes que vem ocorrendo nas plataformas de petrleo da Bacia de Campos
podem e devem ser evitados. Entretanto, na forma que vem organizando o trabalho e gerenciando a
produo, privilegiando a produo em detrimento da segurana, a empresa no s contribui para que
os acidentes continuem a ocorrer e se ampliem em termos de freqncia e gravidade, mas tambm para
que sejam criadas as condies que se encontraram na raiz de desastres como os de Piper-Alpha (1986)
e Enchova (1984).
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