HELLP Syndrome: Diagnosis and Management

Resumo

A sndrome HELLP definida pela presena de hemlise, elevao de enzimas hepticas e trombocitopenia
em gestante com toxemia. Sua incidncia estimada em aproximadamente 20% dos casos de preclampsia grave e est associada a grande morbidade materna e perinatal. O diagnstico laboratorial
da sndrome HELLP constitui temtica controversa, no havendo consenso tanto quanto aos testes
como aos valores a serem utilizados. A conduta das gestantes com sndrome HELLP deve levar em
considerao a idade gestacional, a presena de complicaes maternas, a vitalidade fetal e as condies
do colo uterino. O tratamento ideal, assim como em qualquer caso de toxemia, o parto. Recentemente,
tem-se aventado que a utilizao de altas doses de corticides pode melhorar o desfecho materno,
alm do j comprovado benefcio fetal.

AT U A L I Z A O

Sndrome HELLP: diagnstico e conduta

Marcos Nakamura Pereira1

1
Carlos Antonio Barbosa Montenegro
1
Jorge Rezende Filho

Palavras-chave
Pr-eclmpsia
Sndrome HELLP
Corticosterides

Abstract

Keywords
Pre-eclampsia
HELLP syndrome
Adrenal cortex hormones

HELLP Syndrome is defined by the presence of hemolysis, ellevated liver enzimes and thrombocytopenia
in a patient presenting with preeclampsia. The incidence of HELLP Syndrome occurs in around 20% of
patients with severe preeclampsia and is usually associated with an increased maternal and perinatal
morbidity. Laboratory diagnosis of HELLP Syndrome is controversial, and there is no consense either
to the tests or parameters to be used in that purpose. Management of patients with HELLP Syndrome
must take into consideration the gestational age, the presence of maternal complications, the fetal well
being and the cervical conditions. Delivery is the ideal treatment, as it is in any case of preeclampsia. I
has recently been suggested that he use of corticosteroids in a high-dose regimen may benefit not only
the fetal, but also the maternal outcome.

Santa Casa da Misericrdia do Rio de Janeiro - 33 Enfermaria

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Sndrome HELLP: diagnstico e conduta

Introduo
A presena de hemlise trombocitopenia e disfuno heptica em
gestantes toxmicas foi descrita inicialmente na metade do sculo
1
passado, quando Pritchard et al. , em 1954, descreveram trs casos
de eclampsia em que essas alteraes se faziam presentes. Em 1982,
2
Louis Weinstein relatou 29 casos de pr-eclampsia grave complicados com trombocitopenia, hemlise intravascular evidenciada pelos
achados no esfregao de sangue perifrico e alteraes nos testes
de funo heptica, sugerindo que as mulheres com esse quadro
laboratorial fossem distinguidas daquelas que tradicionalmente eram
classificadas com pr-eclampsia grave. A essa entidade de grave
repercusso materna e fetal ele denominou de sndrome HELLP, um
acrnimo dos trs critrios estabelecidos para sua presena (H =
hemolysis; EL = elevated liver enzymes; LP = low platelets). Desde
ento, vrios estudos tm sido publicados sobre seu diagnstico e
a melhor conduta a ser estabelecida frente a essa doena.

do suporte oferecido gestante. Os principais eventos associados

ao bito materno, de acordo com trabalho de Isler et al.6, incluem
hemorragia cerebral (45%), falncia cardiopulmonar (40%), coagulao intravascular disseminada (39%), sndrome de desconforto
respiratrio do adulto (28%), insuficincia renal (28%), sepse (23%)
e hemorragia heptica (20%), encefalopatia hipxico-isqumica
(16%). O desfecho perinatal no parece ser diferente daquele
encontrado na pr-eclampsia grave7 e fortemente influenciado
8
pela idade gestacional e pelo peso do feto na ocasio do parto.
A mortalidade perinatal relatada varia de 7,4 a 20,4%, sendo a
maior parte com menos de 28 semanas, relacionando-se com o
crescimento intra-uterino restrito e o descolamento prematuro de
9
placenta. A taxa de prematuridade de aproximadamente 70%,
o que acarreta grande nmero de complicaes neonatais como
sndrome de desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar,
9
hemorragia craniana e enterocolite necrotizante.

Diagnstico e classificao
Fisiopatologia
a toxemia gravdica uma doena em dois estgios, caracterizada pela placentao defeituosa e pela disfuno endotelial. Como
forma de apresentao da pr-eclmpsia grave, a sndrome HELLP
tem origem no desenvolvimento placentrio anormal, ao qual se
segue a produo de fatores que sistemicamente promovem injria
endotelial via ativao de plaquetas e/ou vasoconstritores.3 A leso
endotelial dos vasos hepticos seguida de ativao, agregao e
consumo de plaquetas, resultando em isquemia e morte dos hepatcitos, a principal hiptese para explicar o quadro laboratorial que
caracteriza a sndrome HELLP.4 Essa hiptese explicaria o achado
histopatolgico clssico associado doena: a necrose focal ou
periportal heptica com depsitos hialinos nos sinusides.

Incidncia e morbidade
A sndrome HELLP ocorre em aproximadamente 20% dos casos
de pr-eclmpsia grave e est associada a grande morbidade materna
e perinatal, incluindo descolamento prematuro de placenta, insuficincia renal, hematoma heptico subcapsular, parto prematuro,
podendo acarretar a morte da me e do concepto.5 Normalmente,
esta doena se desenvolve repentinamente na gestao (27-37
semanas), com rpida deteriorao do quadro laboratorial; e em
3
15-25% dos casos pode surgir apenas no puerprio. A morte ma6
terna ocorre em 1-24% dos casos , dependendo fundamentalmente
112

Os sinais e sintomas envolvidos na sndrome HELLP so extremamente variveis e confundem-se com aqueles da pr-eclampsia grave:
cefalia, distrbios visuais, mal-estar generalizado, entre outros. A dor
epigstrica ou no quadrante superior o sintoma de mais relevncia
para sugerir a existncia da sndrome, estando freqentemente
associado a nuseas e vmitos. No trabalho original de Weinstein2,
este sintoma se fazia presente em 100% das pacientes avaliadas e
todas tambm apresentavam nuseas. Trabalhos posteriores no
10
mostraram a mesma prevalncia, contudo, Martin et al. demonstraram haver maior nmero de gestantes com dor epigstrica ou no
quadrante superior quanto maior a gravidade do caso. Martin et al.3
defendem que esse sintoma, particularmente se associado a nuseas
e/ou vmitos, indica investigao laboratorial de sndrome HELLP.
Outra manifestao peculiar, que ocorre na maioria das mulheres,
sensao de mal-estar nos dias que precedem apresentao da
doena. Algumas gestantes apresentaro sintomas inespecficos
similares a uma sndrome viral, quadro clnico que pode indicar
9
investigao laboratorial quando h suspeio de pr-eclampsia.
Como muitas pacientes podem apresentar sintomas inespecficos
9
ou sinais sutis de toxemia, pode haver demora no diagnstico ,
especialmente nos casos em que a hipertenso e/ou a proteinria
estiverem ausentes, o que pode ocorrer em 18 e 10% das pacientes,
respectivamente. Este fato representa grande problema relacionado
sndrome HELLP, j que, de acordo com estudo retrospectivo re6
alizado por Isler et al. , a demora no diagnstico esteve implicada
em 51,1% dos bitos de mulheres com a doena.

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Sndrome HELLP: diagnstico e conduta

Os critrios laboratoriais utilizados para diagnstico da sndrome

HELLP constituem temtica controversa. Sibai11 estabelece critrios
para o diagnstico de cada elemento da sndrome, levando em
considerao trs desvios-padro acima da mdia: hemlise por
aumento do LDH > 600 U/L, aumento da bilirrubina 1,2 mg/dL
e evidncia em amostra de sangue perifrico; disfuno heptica
pela elevao da AST > 70 IU/L e LDH > 600 U/L; trombocitopenia
pela contagem de plaquetas < 100.000/mm3. Entretanto, Martin
et al.10 consideram valores diferentes de contagem de plaquetas e de AST para o diagnstico: nadir plaquetrio 150.000/
L; AST ou ALT 40 IU/L com LDH 600 UI/L para definir a
disfuno heptica; e alguma evidncia de hemlise (aumento
do LDH, anemia progressiva). A utilizao do LDH total para
atestar a hemlise (o grande marco da sndrome) , no entanto,
questionada, j que apenas duas das cinco isoformas existentes
relacionam-se com a rotura das hemcias. Como o LDH pode
estar elevado pela isquemia heptica, muitos defendem que os
critrios para hemlise devem incluir as alteraes na amostra
de sangue perifrico, a elevao da bilirrubina ou a reduo da
9
haptoglobina srica.
A divergncia entre os autores no se restringe apenas ao
diagnstico, levando tambm a duas propostas de classificao da
sndrome HELLP, conhecidas pelos nomes dos estados americanos
de Mississipi e Tennessee (Quadro 1), sedes das Universidades
onde atuavam seus autores poca. Aquela de Mississipi divide os
casos de sndrome HELLP em trs grupos, principalmente levando
em conta o grau de trombocitopenia, enquanto a do Tennessee
define um nico critrio laboratorial para o diagnstico, considerando a presena de sndromes HELLP parciais, quando ao menos
um dos critrios est presente na pr-eclmpsia grave.3

Quadro 1 - Critrios diagnsticos e classificao da sndrome HELLP segundo as

propostas das Universidades de Mississippi (Martin) e Tennessee (Sibai)
Mississippi
Classe 1 Plaquetas 50.000/L + AST ou ALT 70 IU/L + LDH 600 IU/L
Classe 2 Plaquetas entre 50.000 e 100.000/L + AST ou ALT 70 IU/L + LDH
600 IU/L
Classe 3 Plaquetas entre 100.000 e 150.000/L + AST ou ALT 40 IU/L + LDH
600 IU/L
Tennessee
HELLP completa:
Plaquetas 100.000/L
AST 70 IU/L
Esfregao de sangue perifrico anormal
LDH 600 IU/L ou Bilirrubina 1,2 mg/dL
HELLP parcial:
Pr-eclmpsia grave + ELLP ou HEL ou EL ou LP

O conhecimento dos diagnsticos diferenciais da sndrome

HELLP se impe, j que os sinais, sintomas e achados laboratoriais
se sobrepem queles encontrados em diversas sndromes clnicas
e cirrgicas. Infeco respiratria, hepatite, colecistite, pancreatite,
esteatose heptica aguda e prpura trombocitopnica imune, eis
algumas condies que podem ser confundidas com a sndrome
HELLP. Da mesma forma, a gravidez pode levar ao diagnstico
errneo da doena descrita por Weinstein e mascarar doenas
graves como a prpura trombocitopnica trombtica, sndrome
hemoltico-urmica, lpus eritematoso sistmico e sndrome
antifosfolipdio. O Quadro 2 apresenta os principais diagnsticos
9
diferenciais da sndrome HELLP.
Quadro 2 - Principais diagnsticos diferenciados da Sndrome HELLP *
Diagnsticos Diferenciais da Sndrome HELLP
Esteatose Heptica Aguda
Prpura Trombocitopnica Trombtica
Sndrome Hemoltico Urmica
Lupus Eritematoso Sistmico
Sndrome Antifosfolipdio
Prpura Trombocitopnica Imune
Colecistite
Hepatite viral fulminante
Pancreatite Aguda
Herpes simplex disseminado
Choque sptico ou hemorrgico
* Adaptado de Sibai B. Obstet, Gynecol 2004; 103: 981-991.

Conduta
O manejo da gestante com sndrome HELLP no tarefa fcil
e ainda representa grande desafio para os obstetras em todo o
mundo. Como, invariavelmente, h rpida e progressiva deteriorao do quadro materno e fetal, todas as pacientes com suspeita
de sndrome HELLP devem ser hospitalizadas. O tratamento ideal,
assim como em qualquer caso de toxemia, o parto. De fato, essa
a escolha quando a gestao ultrapassa 34 semanas ou quando
h coagulao intravascular disseminada, infarto ou hemorragia
heptica, insuficincia renal, suspeita de descolamento prematuro
de placenta ou sofrimento fetal.9 A interrupo tambm a melhor opo nas gestaes que no atingiram 24 semanas. Acerca
das gravidezes entre 24-34 semanas no h consenso quanto
conduta ideal quando as condies maternas so estveis e
a vitalidade fetal no est afetada. Alguns autores recomendam
que sejam administrados corticides para acelerar a maturidade
pulmonar fetal e que o parto ocorra em 24-48 horas, enquanto
outros defendem que seja estabelecida conduta expectante
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Sndrome HELLP: diagnstico e conduta

A utilizao dos corticides

at que estejam completadas 34 semanas de gestao ou haja

indicao de interrupo pela deteriorao do quadro da me e/
ou do concepto (Figura 1). Contudo, ainda h poucas evidncias
que recomendem a conduta expectante na sndrome HELLP, no
devendo essa prtica ser realizada rotineiramente.

No h dvida de que a terapia com corticides antes de 34

semanas de gestao reduz a morbidade e mortalidade neonatal.
A administrao de betametasona 12 mg (a cada 24 horas, duas
doses) via intramuscular tem sido o esquema preconizado para
atingir a maturidade pulmonar. Recentemente, tem-se aventado
que a utilizao de altas doses de corticides na sndrome HELLP
melhora o desfecho materno. Essa hiptese fundamenta-se na
possibilidade da sndrome HELLP ser uma forma SIRS-like da pr3
eclampsia. Diversos estudos tm demonstrado que h melhora
substancial da plaquetopenia e queda das enzimas hepticas e do
LDH com o uso de dexametasona, porm h limitada evidncia de
4
que essa prtica reduza a morbidade da me. Na Universidade do
Mississipi, foi verificada importante reduo da morbidade (menos
necessidade de anti-hipertensivos e transfuses, recuperao mais
rpida no ps-parto, etc.) em mulheres com sndrome HELLP na
ltima dcada, quando a administrao de altas doses de corticide
tornou-se rotineira.3 Nesta instituio, utiliza-se a classificao em
trs grupos, de acordo com o nadir plaquetrio, para traar a conduta
(Figura 2). As pacientes das classes 1 e 2 recebem dexametasona 10
mg intravenosa a cada 12 horas antes do parto, que se dar em 24-48
horas. Mesmo as gestantes com mais de 34 semanas de gestao
aguardaro 6-12 horas, para que haja benefcio materno na utilizao
dos corticides. No puerprio, so administradas duas doses de
dexametasona 10 mg (12 horas de intervalo), as quais se seguem
mais duas doses de dexametasona 5 mg nas 24 horas seguintes. J
as gestantes includas na classe 3 ou com HELLP parcial so avaliadas
quanto presena de sinais e sintomas (coagulopatia, hipertenso
grave, dor epigstrica, eclampsia, etc.) que denotem a necessidade

SNDROME HELLP CONDUTA

- Sulfato de magnsio
- Anti-hipertensivos se PA 160 x 105mmHg
- Considerar transferncia para unidade terciria

Idade gestacional < 24 semanas

Idade gestacional 34 semanas
Sofrimento fetal agudo
Complicaes maternas
Eclmpsia
CIVD
Insuficincia renal
DPP
Hematoma heptico
Distrbios respiratrios

SIM

NO

PARTO

REALIZAR
CORTICOTERAPIA

Figura 1 - Algoritmo para conduta na Sndrome HELLP*

*Adaptado de Sibai B. Obstet & Gynecol 2004; 103: 981-991

SNDROME HELLP

CLASSES 1 e 2

CLASSES 3

ANTEPARTO

PS-PARTO

Dexametasona
10mg IV 12/12h

Dexametasona
10mg IV 12 x 12h
+
Dexametasona
5mg IV 12/12h

PARTO

COMPLICADA

NO-COMPLICADA

PARCIAL

Acompanhar parmetros
clnicos e laboratoriais

Figura 2 - Algoritmo para utilizao dos corticides na sndrome HELLP*

*Adaptado de Martin et al.. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 914-934.

114

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Sndrome HELLP: diagnstico e conduta

de tratamento imediato. Caso haja evidncia de quadro clnico grave,

as pacientes so abordadas da mesma forma que aquelas das classes
3
1 e 2, caso contrrio, o seguimento expectante.

Conduta preconizada
OBrien e Barton4 propem seis passos fundamentais na
conduo dos casos de sndrome HELLP:
1 Identificao: realizar os exames laboratoriais necessrios e considerar os diagnsticos diferenciais.
2 Estabilizao: obter um acesso venoso; administrar sulfato de magnsio e anti-hipertensivos; considerar uso de corticides em altas
doses; manter controle de diurese, freqncia respiratria e reflexos
profundos; transfundir em caso de anemia, trombocitopenia grave
3

(< 20.000/mm ) ou coagulopatia; discutir caso com anestesista;

solicitar exame de imagem heptica, se necessrio.
3 - Avaliao fetal: realizar ultra-sonografia, doppler de artria umbilical
e cardiotocografia.
4 Transporte/latncia: transferir a paciente para centro tercirio em
caso de estabilidade do quadro materno e fetal; aguardar 24-48

ou coagulopatia, a transfuso de concentrados de hemcias e/ou

4
plasma fresco tambm est indicada.
O parto em mulheres com sndrome HELLP sujeito a inmeras
complicaes: hemorragia ps-parto, infeco, hematoma vaginal e
de parede abdominal.4 A deciso acerca da via de parto depender
das condies do colo uterino, da idade gestacional e da vitalidade
fetal. Sibai (2004) recomenda a cesariana para todas as gestantes
que no estejam em trabalho de parto, com ndice de Bishop < 5 e
idade gestacional < 30 semanas. Tambm se recomenda a via alta
para os fetos com CIR em que a idade gestacional < 32 semanas e
o colo seja desfavorvel. De forma geral, as gestantes com mais de
30 semanas so candidatas ao parto vaginal, independentemente
3
das condies do colo uterino. Em caso de parto transplvico, o
bloqueio do nervo pudendo est contra-indicado, pelo risco de
sangramento e hematoma, podendo-se fazer uso de infiltraes
com anestsicos locais.9 A anestesia epidural tambm deve ser
evitada, principalmente quando h plaquetopenia < 75.000/mm3.
Na cesariana, a anestesia geral a regra. No entanto, a utilizao
de altas de corticides tem permitido, por vezes, a realizao da
anestesia (e analgesia) regional, uma vez que promove incremento
3
significativo da contagem de plaquetas (> 100.000/mm ).

horas, dependendo da condio da me e do concepto.

5 Parto: cesariana em caso de CIR com alterao do doppler de artria
umbilical; considerar parto vaginal, se houver condio de induo do

Prognstico futuro

parto e feto com boa vitabilidade, especialmente aps 32 semanas.

6 Manuteno/resoluo: avaliao laboratorial a cada 6-24 horas,
dependendo da gravidade do quadro, para avaliar manuteno ou
resoluo do quadro; suspender sulfato de magnsio 24 horas aps o
parto se estiver havendo melhora; manter uso de anti-hipertensivos
e corticide, caso necessrio.

No h na sndrome HELLP indicao de interrupo imediata.

Deve-se, antes, estabilizar o quadro toxmico e realizar hemotransfuso caso haja indicao. Como em qualquer caso de toxemia grave,
as gestantes com sndrome HELLP devero receber a profilaxia com
sulfato de magnsio. Entre ns, popular o esquema de Zuspan
em que a dose de ataque de 4 g e a manuteno se faz com 1-2 g
/h, por via intravenosa, que deve ser mantida por 24 horas no psparto. No menos importante a utilizao de anti-hipertensivos
para manter a presso arterial abaixo de 160 X 105mmHg, o que
pode ser conseguido com 5 mg de hidralazina a cada 15-20 minutos
at a dose mxima de 20 mg por hora.9 As drogas de segunda linha
incluem o labetalol e a nifedipina. Todas as pacientes com trom3
bocitopenia 20.000/mm ou que apresentarem sangramento nos
stios de puno venosa devero receber concentrados de plaquetas
(seis a 10 unidades) antes do parto. Quando houver anemia grave

A imensa maioria das pacientes acometidas pela sndrome

HELLP recupera-se sem seqelas. At a presente data no foi
relatado caso de dano heptico permanente. E mesmo entre
aquelas que apresentaram insuficincia renal, praticamente
todas recuperam a funo do rgo. A taxa de recorrncia da
sndrome HELLP varia de 2-19%, dependendo da populao
estudada, da idade gestacional de aparecimento e da presena
de vasculopatia concomitante. Contudo, ao menos 20% dessas
mulheres apresentaro alguma forma de hipertenso gestacional
em gravidez futura.3 indispensvel informar s pacientes que
elas esto sujeitas a mais alto risco de desfechos desfavorveis
(parto pretermo, crescimento intra-uterino restrito, descolamento
4
de placenta e bito fetal) em gestaes subseqentes.

Consideraes finais
A sndrome HELLP est associada a grande morbidade materna
e perinatal e representa um grande desafio aos obstetras em todo
o mundo. de fundamental importncia o seu reconhecimento
precoce, em face da rpida deteriorao do quadro laboratorial.
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Sndrome HELLP: diagnstico e conduta

Gestantes apresentando dor epigstrica ou no quadrante superior

associada a nuseas e/ou vmitos merecem investigao laboratorial
para deteco da sndrome HELLP, assim como mulheres com
sintomas similares a uma sndrome viral e suspeio de toxemia.
Os critrios laboratoriais utilizados para o diagnstico ainda so
alvo de intensa polmica, ainda que haja uniformidade nos testes
adotados. Os critrios adotados na classificao do Tennessee
certamente so mais difundidos e aceitos no mundo. Uma vez
realizado o diagnstico, deve-se traar a melhor conduta frente a
cada caso. A profilaxia da eclampsia com sulfato de magnsio e
o controle da presso arterial so obrigatrios. Em gestaes que

no alcanaram 24 semanas e que ultrapassaram 34 semanas, o

parto, aps estabilizao do quadro materno, o tratamento de
eleio. Nas gravidezes entre 24-34 semanas, poder ser adotada
conduta expectante para realizao de corticoterapia, desde que
no haja comprometimento da vitalidade fetal e presena de complicaes maternas. O parto transplvico deve ser considerado
para todas as mulheres com mais de 30 semanas de gestao,
independentemente das condies do colo uterino. Recentemente,
tm-se utilizado altas doses de corticides na sndrome HELLP
para melhora do quadro laboratorial materno, porm h limitada
evidncia de que essa prtica reduza a morbidade da me.

Leituras suplementares
1.

Pritchard JA, Weisman R Jr, Ratnoff OD, Vosburgh GJ. Intravascular

hemolysis, thrombocytopenia and other hematologic abnormalities
associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med. 1954;
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8. Osmanagaoglu MA, Erdogan I, Zengin U, Bozkaya H. Comparison

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and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol.
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I Congresso Rondoniense de Ginecologia e Obstetrcia

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