Ney-Oliveira F et al.

Artigo Original

RELAO ENTRE A QUALIDADE DO EXAME CLNICO

E O ACERTO NA REQUISIO DA RADIOGRAFIA DE TRAX*
Fabrizio Ney-Oliveira1, Annibal Muniz Silvany Neto2, Marcelo Bencio dos Santos3,
Jos Tavares-Neto4
Resumo OBJETIVO: A radiografia do trax continua sendo um dos mtodos diagnsticos mais solicitados, mas muitos

exames seriam evitados se determinados critrios fossem priorizados no momento da requisio. Este trabalho props-se a estudar se a qualidade do exame clnico, representado pela realizao do exame fsico,
est associada presena de anormalidades com significado clnico na radiografia torcica. MATERIAIS E
MTODOS: Neste estudo transversal foram estudados 142 pacientes atendidos em ambulatrios de hospital universitrio (Salvador, BA) e com pedido de radiografia do trax. RESULTADOS: Menos da metade (46,5%)
das radiografias apresentou alteraes clinicamente significantes. Pacientes com 50 ou mais anos de idade
apresentaram prevalncia (P) 2,8 vezes maior de mostrar anormalidades nas radiografias torcicas, semelhante (P = 2,7) queles provenientes de ambulatrios das clnicas cardio-pneumolgica e mdica ou que
estavam com algum tipo de tratamento referente sua doena atual (P = 2,0). Entretanto, a varivel que
classificou a qualidade do atendimento mdico no se mostrou associada anormalidade na radiografia
torcica, assim como a finalidade da solicitao e tipo de queixa referido pelo paciente. CONCLUSO: Os
resultados observados indicam a necessidade de estudos, com outras abordagens metodolgicas, para melhor
esclarecer o impacto na solicitao da radiografia do trax, da histria clnica e exame fsico acurados.
Unitermos: Radiografia do trax; Exame clnico; Acurcia; Eficincia.

Abstract Relationship between quality of the clinical examination and information on chest x-ray request forms.

OBJECTIVE: Radiography of the chest remains one of the most commonly performed examinations, although
many of these procedures could be avoided if specific criteria were considered at the time of request. The
aim of this study was to check if the quality of the clinical examination (physical examination) was associated with clinically significant abnormal findings in chest x-ray films. MATERIALS AND METHODS: In this
transversal cohort study, 142 outpatients from an university hospital (Salvador, BA, Brazil), for whom a chest
x-ray was requested, were included. RESULTS: Clinically significant abnormalities were seen in less than
half (46.5%) of the patients submitted to chest x-rays. Patients aged 50 years or above showed a prevalence (P) 2.8 fold higher of presenting abnormalities on chest x-ray examinations. This figure was similar (P
= 2.7) in patients coming from the outpatients of a cardiothoracic or medical clinic or in patients who were
on therapy for their condition (P = 2.0). However, the variable utilized for assessment of the quality of
medical care showed no association with the presence of chest x-ray abnormalities or with the purpose of
the request and the type of complaint reported by the patient. CONCLUSION: The results indicate the need
to conduct additional studies using a different methodological approach in order to determine the impact of
clinical history and physical examination accuracy on request forms of chest x-ray examinations.
Key words: Chest radiography; Clinical examination; Accuracy; Efficiency.

* Trabalho desenvolvido no Servio de Radiologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador, BA. Financiamento:
Fundao de Amparo Pesquisa do Estado da Bahia (Fapesb);
PET-Medicina.
1. Estudante da Faculdade de Medicina da UFBA, integrante
do Programa Especial de Treinamento (PET), PET-Medicina
SESu/MEC UFBA.
2. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da UFBA.
3. Professor Titular de Radiologia do Departamento de Apoio
Diagnstico e Teraputico da Faculdade de Medicina da UFBA,
Chefe do Servio de Radiologia do HUPES.
4. Professor Adjunto-Doutor e Livre-Docente em Doenas
Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina da UFBA,
Professor-Tutor do PET-Medicina.
Endereo para correspondncia: Fabrizio Ney-Oliveira. Associao do Curso de Ps-graduao em Medicina e Sade, PETMedicina, Ambulatrio Magalhes Neto. Rua Padre Feij, 240,
3 andar, Canela. Salvador, BA, 40110170. E-mail: fabrizioney@pop.com.br
Recebido para publicao em 8/12/2003. Aceito, aps reviso, em 9/12/2004.

Radiol Bras 2005;38(3):187193

INTRODUO
A radiografia do trax, por ser um exame til, pouco invasivo e de baixo custo,
continua sendo um dos mais solicitados
(30% a 50% das radiografias)(1), mesmo
aps o grande avano tecnolgico que se
verificou na rea de diagnstico por imagem. Tambm por sua versatilidade, a radiografia de trax tende a ser requisitada
em excesso e, muitas vezes, as solicitaes
so provenientes de atendimentos mdicos
de qualidade insatisfatria, nos quais os
mdicos no valorizam a relao mdicopaciente e/ou a histria clnica adequada(2).

Em estudo realizado num hospital universitrio(3), foi encontrada freqncia relativamente baixa (30,2%) de radiografias
de trax com anormalidades clinicamente
significantes, achado este que, comparado
com a qualidade da histria clnica colhida pelo requisitante e a boa conduo clnica, estava associado ao aumento da freqncia de radiografias com achados anormais. Tambm em estudo realizado na Inglaterra(4) evidenciou-se apenas 23% das
radiografias torcicas com achados anormais. Em outro estudo(5), os resultados
enfatizaram a importncia da obteno da
histria clnica e exame fsico antes da

187

Relao entre a qualidade do exame clnico e o acerto na requisio da radiografia de trax

execuo do procedimento radiolgico; da

mesma forma o conhecimento da histria
clnica melhora a acurcia do diagnstico
radiolgico quando realizado por radiologistas de diversos nveis de conhecimento
e experincia(6).
Em outros trabalhos tem-se avaliado o
uso rotineiro da radiografia de trax como
exame na avaliao pr-operatria(7,8), psoperatrio de cirurgia cardaca(9), diagnstico de tuberculose(1012) e deteco precoce de cncer de pulmo(13,14), mas muitos destes tm mostrado o uso sem critrios e/ou excessivo da radiografia torcica(3,4,7,8,10,12,15), particularmente em pacientes jovens e aparentemente sadios, nos
quais a radiografia pr-operatria foi tida
como desnecessria(15).
Diante do exposto, necessrio rever
alguns critrios que o mdico ou estudante de medicina considera no momento de
solicitar a radiografia de trax. O objetivo
deste estudo foi avaliar se a qualidade do
exame clnico est associada correta indicao da radiografia do trax, considerando-se o exame fsico como um dos instrumentos diagnsticos mais importantes
disposio do mdico como critrio para
definir a necessidade da solicitao da radiografia do trax.
MATERIAIS E MTODOS
Este estudo de corte transversal foi realizado no Servio de Radiologia do Hospital Universitrio Professor Edgard Santos (HUPES) da Universidade Federal da
Bahia (UFBA), no perodo de maro a junho de 2002. Foram includos neste estudo somente pacientes que iriam realizar
radiografia torcica, requisitada aps atendimento mdico nos ambulatrios do
HUPES, sendo excludos aqueles procedentes de outras unidades de sade ou de
unidades de internao do HUPES. Os
pacientes includos foram entrevistados,
antes ou logo aps o procedimento radiolgico, com a aplicao de questionrio
dirigido (e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelo paciente
ou responsvel legal, aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa do HUPES). Os
resultados dos laudos radiolgicos (incidncia pstero-anterior, com ou sem incidncias laterais), fornecidos por mdicos

188

radiologistas do Servio de Radiologia do

HUPES, foram posteriormente registrados
na ficha de coleta. Esses radiologistas desconheciam os dados registrados na ficha
clnico-epidemiolgica, e os laudos radiolgicos s foram conhecidos e registrados
na ficha de pesquisa em agosto de 2002, ou
seja, aps efetuada a coleta da amostra,
para evitar-se que o conhecimento prvio
dos laudos radiolgicos pudesse influenciar o estudo.
Um escore clnico foi construdo com
base em dados de exame fsico, por ocasio
do atendimento mdico, e conforme informaes do paciente. Para construo do
escore clnico, foram perguntados ao paciente os procedimentos do mdico, sobre:
1) a aferio da tenso arterial; 2) ausculta cardaca; 3) ausculta pulmonar; 4) palpao do abdome; 5) aps mostrar o estetoscpio e o tensimetro, se tais aparelhos
foram usados durante o exame fsico. Desse modo, o escore clnico poderia variar de
0 a 5 pontos, sendo o escore zero atribudo
consulta mdica sem aparente investigao clnica e o 5 quela na qual o exame
fsico foi supostamente mais adequado.
Os resultados da radiografia de trax
foram classificadas em: a) normal; b) anormal por alteraes residuais (presena de
alteraes sem grande significado clnico,
no relacionadas ao quadro clnico apresentado pelo paciente ou que no ofereciam risco imediato para este; por exemplo:
ndulos calcificados, leses residuais, espondilartrose dorsal, etc.); c) anormal (presena de alterao clinicamente significante, relacionada com o quadro clnico do
paciente ou em atividade e trazendo risco
imediato para este; por exemplo: infeco
respiratria baixa, cardiomegalia, etc.).
Alm dessas variveis foram coletadas
informaes sobre o ambulatrio de origem; se o paciente sabia o nome do mdico (ou do estudante de medicina); se o
paciente apresentava algum tipo de queixa ou sintoma; finalidade da consulta ambulatorial; e se estava sendo submetido a
algum tipo de tratamento.
Os resultados foram analisados por testes paramtricos e no-paramtricos, segundo indicao e/ou tipo de varivel. No
primeiro momento da anlise estatstica,
foram realizadas anlises univariadas, nas
quais as variveis contnuas foram descri-

tas pela mdia ( desvio-padro) e comparadas pelo teste de Mann-Whitney ou pelo

teste t. As variveis categricas, expressas
como proporo, foram avaliadas pelo teste do qui-quadrado (com ou sem correo
de Yates) ou teste exato de Fisher. Na anlise de regresso logstica mltipla, realizada no segundo momento, seguiram-se os
procedimentos recomendados por Rosmer
e Lemeshow(16). Os dados foram analisados
usando o programa estatstico SPSS (verso 9.0 for Windows) e os resultados
considerados significantes tinham probabilidade (p) do erro (I) menor que ou igual
a 5% (p 0,05).
Para transformar as razes de chances
(odds ratio) em razes de prevalncias
(RP) com seus respectivos intervalos de
confiana, utilizou-se o mtodo delta(17)
(programa utilizando-se o mdulo matricial Interactive Matrix Language IML
do SAS(18)).
RESULTADOS
Foram estudados 153 pacientes, mas
com a perda de 7,2% (n = 11) da amostra
devido a dados incompletos (n = 2) ou
extravio (n = 9) das pelculas radiogrficas
pelos pacientes, o que impossibilitou a
expedio dos laudos. Na amostra estudada (n = 142), a proporo foi de 42,3% (n
= 60) do sexo masculino e 57,7% (n = 82)
do sexo feminino, sendo as mdias de idade, respectivamente, de 49,2 ( 18,8) e
49,7 ( 15,2) anos.
O escore clnico registrou mdia de 3,1
( 2,1) e sua distribuio consta na Tabela 1, sendo 23,9% (34/142) com o escore
zero. Dos 142 pacientes includos neste estudo, 50 (35,2%) referiram que a tenso
arterial no foi aferida, tambm 50 (35,2%)
no tiveram o trax auscultado e de quase
a metade (47,2%; n = 67) o abdome no
foi examinado. As pessoas includas no estudo no identificaram 45,8% (n = 65) os
mdicos ou estudantes de medicina responsveis por sua consulta.
Tambm na Tabela 1, os escores clnicos foram distribudos conforme o grupo
de origem do ambulatrio, a finalidade da
solicitao do exame radiolgico, a queixa apresentada pelo paciente no momento da consulta e o resultado do laudo radiolgico. Os ambulatrios das clnicas
Radiol Bras 2005;38(3):187193

Ney-Oliveira F et al.

Tabela 1 Distribuio dos escores clnicos associada a varivel-resposta (laudo do exame radiolgico), faixa etria e outras caractersticas do atendimento mdico.
Escore clnico
0
N

Variveis
Ambulatrio

Motivo do exame

3a4

(%)

(%)

(%)

Total
N

(%)

Clnica crdio-pneumolgica

1 (1,9)

3 (5,8)

14 (26,9)

34 (65,4)

52 (36,6)

Clnica mdica

5 (11,9)

6 (14,3)

8 (19,0)

23 (54,8)

42 (29,6)

Clnica cirrgica

28 (58,3)

9 (18,8)

6 (12,5)

5 (10,4)

48 (33,8)

Avaliao clnica

5 (6,0)

11 (13,3)

20 (24,1)

47 (56,6)

83 (58,5)

Acompanhamento

2 (16,7)

2 (16,7)

8 (66,7)

12 (8,4)

5 (10,6)

6 (12,8)

7 (14,9)

47 (33,1)

29 (61,7)

Pr-operatrio
Queixas dos pacientes Cardiorrespiratrias

3 (4,8)

4 (6,5)

18 (29,0)

37 (59,7)

62 (43,7)

24 (40,7)

10 (16,9)

7 (11,9)

18 (30,5)

59 (41,5)

Assintomticos

7 (33,3)

4 (19,0)

3 (14,3)

7 (33,3)

21 (14,8)

Normal/residual

25 (32,9)

7 (9,2)

16 (21,1)

28 (36,8)

76 (53,5)

9 (13,6)

11 (16,7)

12 (18,2)

34 (51,5)

66 (46,5)

34 (23,9)

18 (12,7)

28 (19,7)

62 (43,7)

Outros tipos
Laudo radiolgico

(%)

1a2

Alterao em atividade
Total

Estatstica
p < 0,0001*

p < 0,0001

p < 0,03

p < 0,04*

142 (100)

* Qui-quadrado; Teste qui-quadrado para tendncia linear.

crdio-pneumolgica e mdica tiveram as

pessoas com maiores freqncias de escores mais elevados, em comparao queles
procedentes dos ambulatrios de clnica
cirrgica ( = 61,82; p < 0,0001). Enquanto os pacientes da clnica crdiopneumolgica (65,4%; n = 34) e da clnica mdica (54,8%; n = 23) apresentaram a
maior freqncia do escore clnico 5, o
mesmo escore s foi observado em 10,4%
(n = 5) dos pacientes da clnica cirrgica.
Quanto finalidade do exame radiolgico,
as solicitaes de exames pr-operatrios
tiveram os piores escores, se comparados
aos das demais finalidades ( = 42,7; p <
0,0001). Por sua vez, se a finalidade do
exame radiolgico foi a avaliao ou
acompanhamento clnico de alguma afeco, as freqncias do escore 5 foram, respectivamente, de 56,6% (47/83) e 66,7%
(8/12), contrastando com a finalidade properatria, na qual foi observada a freqncia de apenas 14,9% (n = 7). Quando
a queixa clnica apresentada pelo paciente era associada ao sistema cardiorrespiratrio, os escores clnicos foram significativamente maiores ( = 4,86; p < 0,03).
Os resultados dos laudos radiolgicos
tiveram a seguinte classificao: 69 (48,6%)
normais; sete (4,9%) apresentando alteraes residuais e 66 (46,5%) com alteraes
em atividade (anormais). Para efeito de
anlise, as radiografias normais e com alteraes residuais foram includas no mesRadiol Bras 2005;38(3):187193

mo grupo, sendo a freqncia (n/total) de

53,5% (76/142). Ao se analisar (Tabela 2)
quais as queixas que os pacientes referiam
ser a causa da procura de atendimento
mdico, em relao ao resultado do laudo
das radiografias torcicas, foram obtidas as
seguintes freqncias: pacientes com queixas cardiorrespiratrias tiveram mais ( =
10,18; p < 0,007) radiografias anormais
(61,3%) em comparao aos do grupo com
outros tipos de queixas (37,3%) ou entre os pacientes assintomticos (28,6%).
Ainda na Tabela 2, quando avaliada a influncia da idade no grupo de pacientes
com queixas cardiorrespiratrias sobre a
presena de alteraes no laudo radiolgico, observou-se maior ( = 7,31; p <
0,007) freqncia de achados anormais no
grupo de pacientes com idade igual ou
acima de 50 anos (76,5%), contra 42,9%
naqueles com idade inferior a 50 anos.

Os pacientes com alguma alterao em

atividade na radiografia tiveram mdia das
idades (56,3 15,7 anos) significantemente maior (t = 4,82; p < 0,0001) que os do
grupo normal/residual (43,7 15,5 anos).
Como tambm mostra a Tabela 3, enquanto os pacientes da faixa etria de 16 a 25
anos apresentaram 26,7% (4/15) de radiografias com achados anormais, os de 61 ou
mais anos apresentaram 70,5% (31/44).
Os dois grupos de pacientes radiografia normal/residual versus alterao em
atividade tiveram mdias do escore clnico, respectivamente, de 2,76 ( 2,21) e
3,45 ( 1,98), sendo a diferena significante (U = 2007,5; p < 0,04). O aumento
do escore clnico foi proporcional ao aumento da freqncia de anormalidades na
radiografia de trax ( = 8,91; g.l. = 3;
p < 0,04), conforme as classes intervalares
mostradas na Tabela 1.

Tabela 2 Freqncia de alteraes nas radiografias de trax em relao s queixas dos pacientes no
momento da requisio do exame.
Porcentagem dos 62 pacientes
com queixas cardiorrespiratrias

Queixa(s) do(s) paciente(s)

Cardiorrespiratrias

(%)

Assintomticos
N

(%)

50 anos
(34 pacientes)

Normal/residual

24 (38,7)

37 (62,7)

15 (71,4)

16 (57,1)

8 (23,5)

Alterao em atividade

38 (61,3)

22 (37,3)

6 (28,6)

12 (42,9)

26 (76,5)

= 10,18; p < 0,007

(%)

< 50 anos
(34 pacientes)

Laudo radiolgico

Estatstica (p)

(%)

Outros
tipos

(%)

= 7,31; p < 0,007

189

Relao entre a qualidade do exame clnico e o acerto na requisio da radiografia de trax

Tabela 3 Laudo radiolgico associado ao escore clnico, idade do paciente, ao gnero, ao grupo de ambulatrio e finalidade da solicitao.
Laudo radiolgico
Normal/residual
(N = 76)

Variveis
Mdia ( desvio-padro)

Idade do paciente

Mdia ( desvio-padro)

Faixa etria (anos)

16 a 25

11 (73,3)

26 a 40
41 a 60

Ambulatrio

Motivo

t = 4,82
p < 0,0001

(%)

(%)

(%)

15 (10,6)

23 (76,7)

7 (23,3)

30 (21,1)

= 19,03

29 (54,7)

24 (45,3)

53 (37,3)

p < 0,0001

61

13 (29,5)

31 (70,5)

44 (31,0)

Feminino

45 (54,9)

37 (45,1)

82 (57,7)

= 0,14

Masculino

31 (51,7)

29 (48,3)

60 (42,3)

p > 0,70

Clnica crdio-pneumolgica

20 (38,5)

32 (61,5)

52 (36,6)

Clnica mdica

20 (47,6)

22 (52,4)

42 (29,6)

Clnica cirrgica

36 (75,0)

12 (25,0)

48 (33,8)

Avaliao clnica

39 (47,0)

44 (53,0)

83 (58,5)

3 (25,0)

9 (75,0)

12 (8,5)

Pr-operatrio

34 (72,3)

13 (27,7)

47 (33,1)

Sim

27 (38,0)

44 (62,0)

71 (50,0)

= 13,70

No

49 (69,0)

22 (31,0)

71 (50,0)

p < 0,0001

Ainda na Tabela 3, no houve diferena significativa ao analisar a associao de

anormalidades radiogrficas com o sexo do
paciente ( = 0,14; p > 0,70). Na mesma
Tabela 3, os pacientes, conforme o grupo
de ambulatrio, diferiram ( = 14,23;
p < 0,0001) em relao presena de achados anormais nos laudos radiogrficos; os
pacientes dos ambulatrios da clnica mdica ou da clnica cardio-pneumolgica tiveram maiores freqncias de achados
anormais que os da clnica cirrgica, de
52,4% (22/42), 61,5% (32/52) e 25,0%
(12/48), respectivamente. Diferiram, tambm, em relao ao motivo da solicitao
da radiografia de trax (Tabela 4); os mdicos dos ambulatrios da clnica crdiopneumolgica e da clnica mdica solicitaram mais ( = 92,4; p < 0,0001) radiografias com o objetivo de avaliao clnica (83,0%) do que os dos ambulatrios da
clnica cirrgica (10,4%), entre os quais as
solicitaes foram mais concentradas na finalidade pr-operatria (89,6%). Na Tabela 5 mostrada a associao entre esses
grupos de ambulatrios e a idade dos pacientes em relao presena de anorma-

190

U = 2007,5
p < 0,04

4 (26,7)

Acompanhamento
Tratamento clnico

Estatstica

56,3 ( 15,7)

43,7 ( 15,5)
N

Total
(N = 142)

3,45 ( 1,98)

2,76 ( 2,21)

Escore clnico

Sexo

Alterao em atividade
(N = 66)

= 14,23
p < 0,0001
= 12,04
p < 0,003

Tabela 4 Distribuio dos motivos das solicitaes dos exames radiolgicos associados aos grupos de
ambulatrios.
Motivo do exame radiolgico
Avaliao clnica
Grupo de ambulatrios

Crdio-pneumolgica/mdica

78 (83,0)

Clnica cirrgica

(%)

5 (10,4)

Seguimento
N

(%)

12 (12,8)
0

Pr-operatrio
(%)

Estatstica*

4 (4,3)

= 92,4;

43 (89,6)

p < 0,0001

* Teste qui-quadrado para tendncia linear.

lidades nas radiografias torcicas. Pacientes atendidos nos ambulatrios de clnica

crdio-pneumolgica e clnica mdica e
que tinham idade igual ou superior a 50
anos apresentaram maiores freqncias
( = 12,9; p < 0,0001) de anormalidades
(73,6%) em suas radiografias, resultado
no encontrado naqueles atendidos no
grupo de clnica cirrgica (38,1%).
Houve associao ( = 12,04; p < 0,003)
entre a presena de alteraes significantes na radiografia com a finalidade da sua
solicitao (Tabela 3). A finalidade de
acompanhamento de alguma doena
teve freqncia de 75,0% (9/12) de radiografias anormais, a de avaliao clnica

foi de 53,0% (44/83), e pr-operatrio de

27,7% (13/47).
Cinqenta por cento (n = 71) dos pacientes mencionaram estar no curso de algum tipo de tratamento referente sua
doena atual, e o fato de estarem em tratamento mostrou-se associado ( = 13,70;
p < 0,0001) presena de alteraes em
atividade nas radiografias de trax, porque
apresentaram maiores (62,0%; 44/71) freqncias de anormalidades em suas radiografias em comparao queles (31,0%;
22/71) que no vinham em uso de nenhum
tratamento. Ao comparar os grupos de ambulatrios de origem dos pacientes, o de
clnica crdio-pneumolgica apresentou
Radiol Bras 2005;38(3):187193

Ney-Oliveira F et al.

Tabela 5 Freqncia de alteraes nas radiografias de trax em relao ao ambulatrio de origem do

paciente e a sua idade.
Porcentagem dos 94 pacientes
atendidos em ambulatrios
de clnica crdio-pneumolgica
e clnica mdica
< 50 anos
(41 pacientes)

50 anos
(53 pacientes)
N

< 50 anos
(27 pacientes)

(%)

50 anos
(21 pacientes)

Laudo radiolgico

Normal/residual

26 (63,4)

14 (26,4)

23 (85,2)

13 (61,9)

Alterao em atividade

15 (36,6)

39 (73,6)

4 (14,8)

8 (38,1)

Estatstica (p)

(%)

Porcentagem dos 48 pacientes

atendidos em ambulatrios
de clnica cirrgica

Radiol Bras 2005;38(3):187193

(%)

= 3,41; p > 0,06.

= 12,9; p < 0,0001.

maior ( = 19,8; p < 0,0001) freqncia

de pacientes no curso de algum tratamento, de 53,5% (38/71) e os de clnica mdica
e clnica cirrgica, respectivamente, 26,8%
(19/71) e 19,7% (14/71). Dentre os atendidos no grupo de clnica crdio-pneumolgica, 73,1% (38/52) dos pacientes se
encontravam em tratamento.
Aps essas anlises, foi realizada anlise de regresso logstica mltipla, sendo
a varivel dependente o tipo do laudo radiolgico (0 = normal/residual; 1 = alterao em atividade). Foram dicotomizadas as
variveis independentes, como segue: escore clnico (0 de 0 at 2; 1 de 3 at 5);
idade (0 se < 50 anos; 1 se 50 anos); ambulatrio (0 clnica cirrgica; 1 clnica crdio-pneumolgica/clnica mdica);
motivo ou finalidade do exame radiolgico (0 pr-operatrio; 1 acompanhamento/avaliao clnica) e queixa do paciente (0 assintomtico; 1 cardiorrespiratrias/outos tipos). Na primeira etapa,
aquelas variveis independentes (Tabelas
1 e 2) que tiveram associao (p < 0,15)
com a varivel dependente na anlise univariada foram, uma por uma, testadas atravs da anlise de regresso logstica univariada, sendo todas pr-selecionadas. Aps
isso, na segunda etapa da regresso, ajustou-se o modelo com todas as variveis
previamente selecionadas, e aquelas sem
significncia estatstica (p > 0,05) foram
excludas do modelo final (escore clnico;
motivo do exame e queixa do paciente).
Um termo de interao (ambulatrio versus tratamento) foi pr-selecionado na terceira etapa, porm, mesmo sendo considerado clnico e epidemiologicamente plausvel, no obteve associao significante na
modelagem final da regresso logstica

(%)

(quarta etapa). Segundo o teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lemeshow(16),

o modelo apresentou bom ajuste ( =
3,53; g.l. = 6; p = 0,74). A anlise dos resduos e das medidas de influncia encontradas revelou a existncia de trs casos
anmalos (que no se ajustaram bem ao
modelo) que foram previamente excludos
das anlises acima, restando assim um total de 139 casos.
A Tabela 6 mostra as variveis com significncia estatstica (p 0,05) no modelo final de regresso: pacientes com idade
maior ou igual a 50 anos tiveram prevalncia (P) 2,8 vezes maior de apresentar anormalidades em suas radiografias torcicas;
de 2,7 (P) vezes maior em pacientes atendidos em ambulatrios especializados em
afeces clnicas e/ou cardio-pneumolgicas; e de 2,0 (P) vezes maior se o paciente
estava no curso de algum tratamento referente sua doena atual.
DISCUSSO
O alto custo da assistncia mdica e a
conscincia dos riscos de exposio radiao ionizante tm suscitado o interesse
restrio ao uso equivocado e/ou desnecessrio de exames radiogrficos. Vrios
estudos(315) tm avaliado as indicaes de

radiografias do trax em diversas situaes,

entre as quais destacam-se os exames properatrios, exames de rotina para pacientes assintomticos, idosos, gestantes ou
para deteco de imagens sugestivas de
tuberculose ou de cncer de pulmo. Em
geral estes estudos no revelam justificativa para a continuidade da prtica (ainda
bastante usual e largamente difundida) de
solicitar a radiografia de trax como exame de rotina.
Este trabalho avaliou a contribuio da
qualidade do exame clnico, assim como o
ambulatrio de origem do paciente, sua
idade, a queixa principal, a finalidade da
solicitao ou se o paciente estava no curso
de algum tratamento da sua doena atual,
sobre a requisio acertada da radiografia
de trax. S foram encontradas associaes entre a presena de anormalidades
clinicamente significantes nas radiografias
torcicas e a idade, o ambulatrio de origem a utilizao de algum tratamento.
A freqncia de anormalidades clinicamente significantes nas radiografias torcicas foi relativamente baixa (46,5%), mesmo ao comparar com estudo semelhante,
realizado tambm no Servio de Radiologia do HUPES(3), no qual se encontraram
apenas 30,2% de radiografias com achados
anormais. Em outro trabalho, realizado na
Inglaterra(6), essa porcentagem foi ainda
menor (23%). Ainda que estes resultados
revelem diferenas entre eficincias das
requisies das radiografias torcicas e/ou
caractersticas das pessoas estudadas, estes no se relacionam adequao das
solicitaes de um ou de outro servio, mas
evidenciam que muitas solicitaes desnecessrias precisam ser reduzidas e que
algum(ns) critrio(s) deve(m) ser priorizado(s) para a reduo do nmero de exames desnecessrios e/ou inadequados.
Outro dado interessante refere-se idade dos pacientes. Como parece plausvel

Tabela 6 Resultados do modelo final* da anlise de regresso logstica mltipla.

EP ()

Valor de p

RC

Ambulatrio

1,5409

0,4795

< 0,0013

4,7

(1,8241; 11,9502) 2,7

(1,3478; 5,2336)

Idade

1,7651

0,4221

< 0,00001

5,8

(2,5542; 13,3619) 2,8

(1,6516; 4,7572)

Tratamento

1,2001

0,4173

< 0,004

3,3

(1,4657; 7,5227)

2,0

(1,2219; 3,2645)

Constante

2,8980

0,5475

< 0,00001

Varivel

IC (95%) da RC

RP

IC (95%) da RP

* Teste de qualidade do ajuste de Hosmer e Lemeshow: ( = 3,53; g.l. = 6; p = 0,74); RC = razo de chances; RP = razo de prevalncia; No teste da razo de verossimilhana; No teste de Wald.

191

Relao entre a qualidade do exame clnico e o acerto na requisio da radiografia de trax

e semelhana de outros estudos(3,4), a

mdia das idades foi significantemente
maior no grupo de pacientes com alteraes radiogrficas em atividade, como tambm a freqncia de anormalidades aumentaram proporcionalmente idade do
paciente. Em um dos estudos(4) a presena
de sintomas cardiorrespiratrios e a idade
acima de 40 anos foram consideradas indicadores para o pedido da radiografia torcica. O nosso estudo encontrou resultados semelhantes; pacientes com 50 ou mais
anos de idade apresentaram maior prevalncia de anormalidades nas suas radiografias de trax, sugerindo que a idade pode
ser considerada como um dos critrios relevantes no momento da requisio da radiografia torcica.
Em relao ao grupo de ambulatrios
de origem dos pacientes, aqueles provenientes dos ambulatrios das clnicas crdio-pneumolgica e mdica tiveram maior
prevalncia em apresentar anormalidades
nas radiografias de trax quando comparados ao grupo das clnicas cirrgicas. Este
fato pode ser explicado como decorrncia
da qualidade insatisfatria dos atendimentos mdicos no grupo de ambulatrios das
clnicas cirrgicas, uma vez que nestes foram verificados os piores escores clnicos.
Outra explicao poderia ser a maior falta
de experincia dos requisitantes daquele
grupo de ambulatrios, repercutindo sobre
os critrios do pedido do exame radiolgico. Outra hiptese seria a elevada freqncia de solicitaes de exames pr-operatrios pelas clnicas cirrgicas e, conseqentemente, aumento do nmero de exames normais ou desnecessrios. Ainda uma
outra possibilidade para justificar a razo
daqueles achados seria a melhor formao
bsica em clnica mdica dos requisitantes
dos grupos de ambulatrios das clnicas
cardio-pneumolgica e mdica ou o suposto maior conhecimento em afeces intratorcicas. Uma quinta hiptese poderia ser
a melhor qualidade do atendimento mdico, refletido em melhores escores clnicos
dos grupos das clnicas crdio-pneumolgica e mdica, possibilitando o uso mais
criterioso da radiografia de trax.
No obstante, esses dados tambm revelam a necessidade de mais estudos para
avaliar quais os motivos ou as principais
causas das solicitaes desnecessrias de

192

exames radiolgicos, mesmo aps diversos

trabalhos(79,15) desencorajarem a utilizao de radiografia como exame pr-operatrio ou como exame de rotina. Apesar da
validade dessas recomendaes, as pessoas com idade igual ou superior a 40(4) ou
50 anos, como o limite no presente trabalho, devem ser examinadas com maior cuidado e, se houver indicao baseada em
critrios clnicos e/ou epidemiolgicos,
cabe ao mdico requisitar a radiografia de
trax (uma vez que nessas faixas etrias so
mais freqentes as doenas cardacas, respiratrias e neoplsicas).
Pacientes que estavam no curso de algum tipo de tratamento tambm tiveram
maior prevalncia de anormalidades clinicamente significantes nos laudos radiolgicos, sugerindo que o mdico (principalmente de ambulatrios das clnicas crdiopneumolgicas), ao instituir o tratamento
tinha maior convico sobre a solicitao
da radiografia torcica e, ao mesmo tempo, suspeitou tratar-se de afeco intratorcica. Essa especulao limitada porque
os pacientes so provenientes de ambulatrios especializados de unidade de sade
terciria, e muitos, provavelmente, requerendo algum tratamento que justificava a
solicitao de radiografia de trax para o
acompanhamento clnico.
Talvez tambm por essas caractersticas
dos pacientes includos no estudo, a varivel que avaliou a realizao do exame fsico (escore clnico), como esperado, no
predisse as alteraes nas radiografias de
trax. Ainda que possveis falhas metodolgicas possam explicar a excluso do escore clnico do modelo construdo na regresso logstica, outras explicaes tambm podem ser plausveis. A primeira delas seria a falta de associao entre a realizao do exame (o que foi pesquisado) e a
qualidade (no investigada) do exame.
Benacerraf et al.(5) demonstraram a importncia da realizao do exame fsico e do
conhecimento da histria clnica antes de
solicitar a radiografia de trax, ou mostraram que pacientes com achados anormais
no exame fsico, juntamente em sua histria clnica, apresentaram maiores freqncias de alteraes nas radiografias. Como
j referido, no presente estudo no foi avaliado se o exame fsico fora normal ou
anormal ou de qualidade satisfatria, mas

se realizado ou no, ainda assim baseado

na informao do paciente. Neste contexto, uma questo relevante para explicar
aquele resultado: qual seria a freqncia de
anormalidades detectadas na radiografia de
trax, no grupo de pacientes adequada e
comprovadamente examinados caso fosse
solicitada a radiografia torcica?
Obviamente, o exame fsico um forte
instrumento que, juntamente com a histria clnica, auxilia o mdico na formulao
das hipteses diagnsticas, e quando bem
feito, a solicitao de radiografia torcica
pode no ser prioridade ou ser dispensvel naquele momento, mesmo porque informaes de imagens anteriores podem
dispensar nova requisio do exame. Dessa forma, estudos futuros precisam melhor
avaliar quais os critrios usados no momento de se solicitar uma radiografia de trax, mas tendo como grupo de comparao
os pacientes igualmente avaliados e sem
necessidade de pedido do mesmo exame.
Alm disso, exames radiolgicos normais podem ser relevantes na avaliao
clnica, sejam de pacientes procedentes de
ambulatrios clnicos ou cirrgicos, e,
portanto, no necessariamente significando exames desnecessrios. Todavia, at
provvel que muitas solicitaes de radiografia de trax tenham sido meramente
aleatrias ou sem critrios objetivos, e isto
de algum modo reforado pelos resultados observados porque tambm no houve associao entre a finalidade da solicitao e a presena de alteraes nos laudos radiolgicos (ainda que a finalidade
de acompanhamento de alguma doena
deva pressupor o conhecimento do diagnstico do paciente, assim como do quadro clnico e da sua evoluo). Contudo,
no s houve concordncia com a literatura(3,15), como pareceu coerente (talvez
por existir critrio mais objetivo ou especfico), entre a finalidade pr-operatria e
a baixa freqncia de casos com anormalidades nas radiografias.
A suposta aleatoriedade nos pedidos
das radiografias de trax, na amostra estudada, tambm reforada pelo no achado de associao entre o tipo de queixa do
paciente e o resultado do exame radiolgico, o que contraria Benacerraf et al.(5),
pois esses autores mostraram que alguns
sintomas (hemoptise, tosse, dispnia e dor
Radiol Bras 2005;38(3):187193

Ney-Oliveira F et al.

torcica) esto muito associados presena de anormalidades nas radiografias de trax, enquanto outras queixas (escarro purulento, palpitaes ou histria recente de
trauma torcico) no tinham a mesma associao. No estudo de Ramos et al.(3),
tambm realizado no HUPES, foi encontrada somente associao de radiografias
com achados anormais e os sintomas associados ao sistema cardiovascular, sendo os
demais sintomas (respiratrios, sistmicos,
abdominais e/ou infecciosos) sem a mesma
associao.
Em concluso, mesmo com alguns resultados concordantes com a literatura, h
fortes evidncias que na amostra estudada,
proveniente de hospital universitrio, as
solicitaes de radiografia torcica no tm
critrios definidos ou so influenciadas por
parmetros aleatrios. Neste contexto,
alm dos prejuzos econmicos e coletivos,
podem vir a ser demonstrados conflitos
deontolgicos e bioticos, os quais sero
muito maiores se no houver medidas de

Radiol Bras 2005;38(3):187193

interveno nas prticas de ensino-aprendizado e do modelo de ensino mdico praticado.

9.

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