Versus Brasil Vivencias Estagios

Caderno de Textos
Projeto-Piloto da
VER-SUS
BRASIL
Vivncias e Estgios na Realidade do

Sistema nico de Sade do Brasil
Departamento de Gesto
da Educao na Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho

e da Educao na Sade
Ministrio
da Sade
CADERNO DE TEXTOS VERSUS BRASIL
Sumrio
Apresentao
03
Articulao com o Segmento Estudantil da rea de Sade: uma

estratgia de inovao na formao de recursos humanos para o SUS
04
Ricardo Burg Ceccin e Luiz Fernando Silva Bilibio
Fazendo Oficina
20
Domingos Corcione
Capacitao em educao e comunicao em sade
23
Solange LAbbate
Planejamento da comunicao para a mobilizao social: em busca da

co-reponsabilidade
41
Mrcio Simeone Henriques, Clara Soares Braga e Rennan Lanna Martins Mafra
Introduo ao debate sobre os componentes da caixa de ferramentas

dos gestores em sade
48
Emerson Elias Merhy
Sistema nico de Sade como Rede em Prtica Pedaggica
63
Lcia Ins Schaelder
Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao crculo, uma

possibilidade a ser explorada
69
Luiz Carlos de Oliveira Ceclio
O Ato de Cuidar: a alma dos servios de sade
80
Emerson Elias Merhy
Modelos de Ateno Sade: a organizao de Equipes de Referncias

na rede bsica da Secretaria Municipal de sade de Betim, Minas
Gerais
100
Sergio Resende Carvalho e Gasto Wagner de Souza Campos
O que dizem a legislao e o controle social em sade sobre a

formao de recursos humanos e o papel dos gestores pblicos, no
Brasil
112
Ricardo Burg Ceccin, Tereza Borguete Armani e Cristiane Fammer
Novos Desafios Educacionais para a Formao de Recursos Humanos

em Sade
Jos Incio Jardim Motta, Paulo Buss e Tnia Celeste Matos Nunes
Bases Freirianas: falar de Freire, falar feito Freire ou deixar falar?
125
131
Virgnia Maria Machado
Sobre as relaes entre complexidade e transdisciplinariedade em

sade
138
Naomar de Almeida Filho
A construo de novos modelos acadmicos, de ateno a sade e de

participao social
149
Laura Camargo Macruz Feuerwerker e Roseni de Sena
Construindo a possibilidade da participao dos usurios: conselhos e

conferncias no Sistema nico de Sade
179
Soraya Maria Vargas Cortes
Humanizao da sade e cidadania: o caminho para o SUS
197
Maria Beatriz kunkel
Debatendo a presena das classes populares nos projetos UNI
205
Victor Vicent Valla
Os desafios para o SUS e a educao popular
212
Eduardo Stotz
Apresentao
Prezados(a) versusianos(a),
Este
Caderno
de
Textos
foi
elaborado
com
solidariedade,
esforo
desejo.
Solidariedade de todos os estudantes e eternos estudantes que sugeriram textos de qualidade

para compor esta coletnea. Diante disto, selecionar somente alguns pois tornou-se
impossvel a presena de todos foi uma rdua tarefa, principalmente em funo da
conscincia de que muitas dessas produes interessantes no esto aqui. Solidariedade de
todos os(a) autores(a) que, agradecidamente, disponibilizaram suas produes.
Esforo de todas as pessoas que de uma maneira ou de outra e com uma agilidade
somente possvel pela paixo, contriburam com o seu trabalho para a viabilizao desta
publicao.
Desejo de que o Caderno de Textos do Projeto-Piloto VER-SUS Brasil agregue
importantes perspectivas
sobre o que pode um facilitador, os processos de gesto do
Sistema nico de Sade, a ateno sade, A educao na sade e participao e

controle social no Sistema nico de Sade nos espaos de debate propiciados por esta
vivncia.
Desejo que o processo versus seja intenso para todos ns.
Equipe DEGES
Articulao com o Segmento Estudantil da rea da Sade:

uma estratgia de inovao na formao de recursos
humanos para o sus
Ricardo Burg Ceccim
Sanitarista, Doutor, Diretor do Departamento de Gesto da Educao na Sade, da Secretaria da Gesto do Trabalho e
na Educao na Sade, do Ministrio da Sade; Professor de educao em sade na Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (UFRGS).
Luiz Fernando Silva Bilibio

Educador, Doutorando em Educao na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Consultor Tcnico do
Departamento de Gesto da Educao na Sade, da Secretaria da Gesto do Trabalho e na Educao na Sade, do
Ministrio da Sade.
INTRODUO
Pode-se afirmar que h um consenso (tcito) entre os observadores da reforma
sanitria brasileira de que a formao dos recursos humanos para o setor um dos mais
graves problemas do Sistema nico de Sade (SUS). O despreparo dos profissionais recm
formados para atuarem na complexidade inerente ao sistema de sade, compreender a sua
gesto e compreender a ao de controle social da sociedade sobre o setor uma constatao
freqente.
A esta constatao se alia outra, a de que a formao em sade reproduz uma
viso mais centrada nas tcnicas bio-mdicas que nos valores da sade coletiva. As
aprendizagens relativas ao mais elevado acolhimento dos usurios nos servios do SUS
terminam substitudas pela reproduo de uma imagem dos servios de sade com tratamento
impessoal e uma viso autoritria da educao em sade (higienista).
Embora no seja privilgio do setor da sade, o profissional recm formado na
maioria das vezes no conta com suficiente experincia em servio, no estando
suficientemente preparado para exercer consistentemente sua funo. No caso da sade, os
programas de residncia e aperfeioamento especializado h muitos anos vm ocupando o
lugar privilegiado para a habilitao dos profissionais no desempenho tcnico nos vrios
ncleos de conhecimento da prtica clnica.
Entretanto, uma outra especificidade, talvez a mais grave, o fato do estudo sobre
o SUS e a sade coletiva ocuparem um lugar de pouco prestgio na organizao curricular que
compe os cursos de graduao da rea da sade. A concepo hospitalocntrica, mdicocentrada e procedimento-centrada (medicalizadora) da sade ocupa um espao
hierarquicamente superior na cultura acadmica ou na imagem do trabalho em sade.
Nos currculos tradicionais, quando no h total ausncia de contedos sobre o
Sistema nico de Sade, o que menos freqente nos cursos clssicos, como medicina,
enfermagem e odontologia, mas comum nos cursos como a psicologia, o servio social, a
biologia, a educao fsica e a medicina veterinria, esse conhecimento termina apresentado
como um dado isolado e no uma produo. A nfase nos procedimentos supera amplamente
o pensar sade, constatando-se que os gestores e os formadores em sade no tm gerado
suficiente contato e aprendizado dos acadmicos da rea com o SUS e nem assegurado ao
conhecimento em Sade Coletiva a necessria familiaridade para que se componha com o
ncleo de prticas de cada profisso. Trata-se de um paradoxo, na qual a realidade de sade e
os recursos fundamentais de atuao no SUS permanecem desconhecidos dos estudantes.
Depois de formados, entretanto, nesse Sistema que os profissionais estaro
majoritariamente desempenhando suas funes, bem como exercero seu papel de lideranas
164 tcnico-cientficas e gestoras do setor da sade. O exerccio do ofcio intelectual das
profisses da sade no pode prescindir, ento, do farto relacionamento de aprendizagem com
o SUS e da adequada aproximao com os saberes da Sade Coletiva. A prpria populao em
suas instncias de participao e controle social tem reiterado que no encontra com
regularidade profissionais capazes de realizar sua prtica individual com a qualidade do
cuidado assistencial que almeja e nem profissionais capazes de refletir em seu discurso a
desejada organizao do sistema e dos servios de sade.
A insuficincia do estudo sobre o SUS no percurso da graduao tem sido uma
preocupao freqente de gestores, formadores e usurios do setor da sade. Os prprios
estudantes da sade, por meio de suas instncias organizadas tm demonstrado sua
preocupao em relao a este tema. No entanto, na formao de recursos humanos para o
SUS, o estudante, personagem central dos processos formativos ocupa uma posio perifrica
de produo poltica desses processos. A fora do coletivo estudantil, entretanto, j foi
comprovada historicamente em diferentes conquistas sociais nas quais este movimento se fez
presente. A interferncia estudantil organizada, no apenas capaz de mobilizar poderes e
interpor conceitos sociedade, como marca um modo peculiar de existir no mundo que exige
transformaes sociais. Se o imaginrio de profisso de sade representa o profissional como
um especialista, inserido em um hospital, atuando em consultrio particular, trabalhando por

algumas horas em um servio pblico ambulatorial que assegure salrio e exerccio de algum
trabalho social, enquanto se atualiza para o acesso s melhores tecnologias e atrao das
melhores clientelas para exerccio do saber clnico ou para auferir renda, parece necessrio
desenvolver a potncia de outras configuraes possveis, no necessariamente a substituio
de imagem, mas o estabelecimento de outros circuitos de conexes que faam emergir novas
figuras realidade.
Pensando dessa maneira, a gerao de cenrios de encontro e problematizao
podem contribuir produo de subjetividade e de uma nova suavidade no desmanchamento
dos perfis identitrios, que coloquem em ato a multiprofissionalidade, o Sistema nico de
Sade, as concepes de sade e a questo da formao de pessoal entendendo a ateno
integral sade como um projeto de gesto, de assistncia, de promoo, de participao
social e de educao dos profissionais da sade.
Diante das graves questes presentes na formao de recursos humanos para o
SUS, da pouca presena das instncias estudantis organizadas nas discusses sobre este
tema, como tambm, da desperdiada fora poltico-cultural desse ator social, a Escola de
Sade Pblica do Estado do Rio Grande do Sul (ESP/RS) decidiu implantar uma poltica de
articulao com o segmento estudantil da rea de sade na busca de novos desafios
produo social do setor, mais especificamente, em relao formao de recursos humanos
capacitados para o projeto da reforma sanitria brasileira.
Nesta direo, a ESP/RS, rgo da Secretaria de Estado da Sade (SES/RS), a
partir da aproximao com os prprios estudantes, criou em 2002 a Assessoria de Relaes
com o Movimento Estudantil e Associaes Cientfico-Profissionais da Sade. Esta Assessoria
teve a incumbncia de dialogar de maneira organizada com os estudantes da rea da sade, a
fim de desenvolver projetos destinados educao dos profissionais, principalmente do ponto
de vista da produo de uma imagem multiprofissional do trabalho em sade, de valorizao
da sade coletiva e de prestgio do SUS. Desta articulao surgiram trs projetos realizados j
no ano da 2002: o projeto Escola de Vero, o projeto VER-SUS/RS Vivncia-Estgio na
Realidade do Sistema nico de Sade do Rio Grande do Sul e o 1Congresso Gacho de
Estudantes Universitrios da Sade. Estas trs atividades representaram um avano
importante no resgate do protagonismo dos estudantes da sade para o destino de sua prpria
formao, alm de legitimar sua presena nos espaos de debate sobre outras importantes
questes do contexto da sade coletiva no estado gacho.
O PROJETO ESCOLA DE VERO
Um dos desencontros entre o estar formado e o estar capacitado acontece na
gesto do sistema de sade. reconhecido que pelo menos em algum momento da carreira, o
profissional da sade estar exercendo uma funo gestora. A dimenso da gesto do sistema
de sade central para o prprio funcionamento do Sistema. Trata-se da funo na qual as
questes sobre fontes de financiamento; configurao do controle social; princpios
reguladores; diferenas de atuao e responsabilidades entre as administraes federal,
estadual e municipal; fluxos e dinmicas de trabalho; produo de conhecimento para a
formulao de polticas; organizao e conduo de polticas pblicas, enfim, toda a conjuntura
que caracteriza a gesto do Sistema no significada pelos estudantes no percurso da
formao acadmica da sade, pois no se trata de uma vivncia que tenha efetiva chance de
experimentar.
Nos resultados dos debates entre os gestores das trs esferas da federao que
configuraram o Projeto Agenda,1 dois itens foram diretamente apontados sobre este problema:
de um lado, a incoerncia entre o processo de formao acadmica e as necessidades dos
servios e aes desenvolvidas no SUS e, de outro lado, os gestores com dificuldades no
exerccio do cargo, devido ao desconhecimento da administrao do SUS (Castro, 2000, p. 2324).
O problema da discrepncia entre formao em sade e gesto do setor da sade,
muitas vezes, termina confundido com a integrao ensino-servio, com a oportunidade de
trabalho em ateno bsica sade ou em vigilncia sade. Os estudantes universitrios

organizados no Movimento Estudantil vm atuando em diferentes frentes de trabalho para
potencializar a presena dos estudantes na busca de uma formao profissional mais
compromissada com as reais demandas da populao, pela defesa do SUS e outras
importantes reivindicaes sociais, mas segue hegemnica entre os estudantes a orientao
pela prtica clnica assistencial, pelas prticas de preveno e pela ateno primria/sade
comunitria.
No final do ano de 2001, a Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina
(Denem) procurou a ESP/RS, solicitando o apoio para a realizao de seu V Estgio Nacional e
I Estgio Regional de Vivncia no Sistema nico de Sade (V ENV e 1 ERV - SUS). A ESP/RS
apoiou a proposta da Denem, criando o Projeto Escola de Vero. Esta iniciativa visou abrir
campo de vivncia na gesto de sistemas e servios de sade no Estado do Rio Grande do Sul.
Em janeiro de 2002, aconteceu a Escola de Vero que teve a durao de 15 dias.
Como estratgia de execuo, foram abertas vagas de estgio com bolsas de apoio ao
estudante, em colaborao com Associao Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs). Deste
modo, foi oportunizado o contato e a convivncia com a gesto do Sistema nico de Sade nas
macrorregies de sade do Rio Grande do Sul. Para tanto, mobilizou-se esforos da estrutura
de gesto da SES/RS e de formao de recursos humanos da ESP/RS, a fim de promover o
acolhimento dos estudantes estagirios e desenvolver a programao do estgio.
Nesta primeira iniciativa, somente os estudantes de medicina foram reunidos e,
assim, a Escola de Vero correspondeu ao V Estgio Nacional de Vivncia no SUS e I Estgio
Regional de Vivncia no SUS da Denem. Abrangeu 06 das 07 Macrorregies de Sade do
SUS/RS, envolvendo 06 das 19 Coordenadorias Regionais de Sade (CRS) da SES/RS. A
mobilizao inicial de conhecer a rede assistencial e tecnologias do cuidado na ateno bsica
sade foi redesenhada para o conhecimento da gesto do SUS, o sentido inovador da gesto
descentralizada, da ateno integralizada sade e da participao da populao na gesto de
sade.
A atividade focou a gesto do Sistema Estadual de Sade, com suas estruturas
central e regional, mais o rgo de formao de recursos humanos para a sade e aconteceu,
com visitas monitoradas pelos Ncleos Regionais de Educao em Sade Coletiva (NURESC)
das CRS envolvidas, tanto s Secretarias Municipais de Sade (SMS), como s universidades
com curso de medicina ou universidade de interesse regional nas regies sem oferta de
formao mdica, alm dos locais que integram a rede do SUS no Rio Grande do Sul (servios)
e Conselhos de Sade (Estadual, Regionais, Municipais, Distritais, Locais ou de Servios). Toda
a programao ocorreu sob a coordenao docente da ESP/RS.
Foram parte integrante das atividades de acolhimento e capacitao aulas
dialogadas, oficinas de integrao e exposies de trabalhos vinculados rea da sade
coletiva, tanto de trabalhadores e estudantes, quanto de instituies de ensino superior,
servios de sade, Coordenadorias Regionais de Sade, Secretarias Municipais de Sade e
demais instituies vinculadas ao SUS. A Escola de Vero obteve a participao de 56
estudantes de medicina, oriundos de diversas Instituies de Ensino Superior (IES) de todo o
territrio nacional.
O projeto Escola de Vero sofreu uma avaliao to positiva, que coube a ESP/RS,
dentro da sua misso de qualificar a formao de recursos humanos para o SUS, ampliar a
proposta e o alcance deste projeto.
O PROJETO VER-SUS/RS
O projeto VER-SUS/RS Vivncia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade
do Rio Grande do Sul foi uma proposta da ESP/RS que se caracterizou pela ampliao do seu
projeto antecessor, o projeto Escola de Vero. A partir do VER-SUS/RS, a ESP/RS, em parceria
com os estudantes universitrios da sade organizados no Ncleo Estudantil de Trabalhos em
Sade Coletiva (Netesc)2, pretendeu difundir a oferta sistemtica desta vivncia-estgio aos
estudantes dos diferentes cursos de graduao do setor da sade. A idia foi utilizar os
tradicionais perodos de frias letivas universitrias para a realizao sistemtica da VivnciaEstgio.

Alm do foco de atividade na gesto do SUS, fortalecido pelo aprofundamento do
conhecimento sobre o controle social em sade e sobre a intersetorialidade, como estabelecido
no planejamento do projeto anterior, outra instncia que se tornou objeto do VER-SUS/RS foi
a implantao do Programa Sade Famlia (PSF) no estado. Este programa acontece em vrios
municpios do estado, assim, aspectos especficos do programa em cada municpio onde est
acontecendo a implantao foram observados, mas principalmente no que se refere gesto,
uma vez que a resolutividade do sistema e a produo do ordenamento das aes e servios
deveria se tornar visvel aos estudantes.
Essa poltica de desenvolvimento da formao de recursos humanos para o sistema
de sade na ESP/RS implicou insero de outros atores sociais do setor na composio do
coletivo responsvel pelo projeto. Alm da Amrigs, j parceira na ao com os estudantes de
medicina, outras duas associaes cientfico-profissionais foram convidadas a apoiar o VERSUS/RS e atenderam solicitao: a Associao Brasileira de Odontologia Seo Rio Grande
do Sul (ABO/RS) e a Associao Brasileira de Enfermagem Seo Rio Grande do Sul
(ABen/RS).
Outra ampliao que aconteceu neste projeto em relao ao anterior foi a
caracterstica do coletivo estudantil configurado no processo de construo do VER-SUS/RS.
Considerando o leque de profisses da sade, foi incorporada a participao multiprofissional
dos estudantes para a elaborao, execuo e a prpria participao na Vivncia-Estgio. Com
o auxlio dos prprios estudantes de medicina foi desenvolvida uma rede de contatos com os
Diretrios e Centros Acadmicos dos outros cursos da rea da sade a fim de constituirmos a
multiprofissionalidade do VER-SUS/RS.
Para fins institucionais e como ponto de partida para a construo desta
diversidade, foi utilizado como parmetro de configurao do grupo de profisses da sade a
Resoluo n 287/98, do Conselho Nacional de Sade (CNS), que define 14 profisses como
carreiras de sade. Essa definio tem-nos permitido ordenar a poltica de formao e
desenvolvimento de recursos humanos do setor, especialmente os processos de educao
permanente, educao continuada e cooperao tcnica interinstitucional.
Dentre as 14 profisses esto a Biologia, Biomedicina, Educao Fsica,
Enfermagem, Farmcia, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinria, Nutrio,
Odontologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Servio Social. Como o Rio Grande do Sul o
nico estado da federao que possui um curso de graduao em sade coletiva, curso da
Universidade Estadual do Rio Grande do Sul (Uergs), sediado inicialmente na Escola de Sade
Pblica/RS, o curso de bacharelado em Administrao de Sistemas e Servios de Sade, foi
acrescida esta carreira.
As instituies formadoras tambm foram chamadas a participar desta construo.
Sua participao foi solicitada, principalmente, quanto ao desencadeamento do processo de
seleo dos estudantes interessados em participar do projeto. A idia, que tinha tambm como
objetivo estabelecer a aproximao entre docentes e discentes em torno do assunto SUS, era
que a comisso de seleo de cada instituio de ensino superior fosse de natureza mista
entre as carreiras e entre docentes e discentes.
Outro aspecto da participao na construo do VER-SUS/RS diz respeito a prpria
organizao do Sistema. O sistema de sade do estado do Rio Grande do Sul est
regionalizado em sete macrorregies sanitrias e em 19 CRS. Esta distribuio organizativa
cobre todo o territrio estadual. Em cada uma das Coordenadorias Regionais funciona um
Ncleo Regional de Educao em Sade Coletiva (NURESC). Estes Ncleos tambm foram
solicitados a participar da construo coletiva do VER-SUS/RS e tambm responderam
positivamente a esse chamado, possibilitando que o alcance da proposta atingisse todas as 19
regies de administrao do setor da sade. Tamanha participao garantiu VivnciaEstgio
a possibilidade de uma experincia em boa parte do sistema de sade do estado, com suas
mltiplas diversidades. O trabalho coletivo de tantos parceiros significou uma potencializao
em relao ao projeto antecessor. O grupo de trabalho responsvel pela execuo do VER-
SUS/RS foi composto pela Assessoria de Relaes com o Movimento Estudantil da ESP/RS, o
Netesc3, os Nuresc das 19 CRSSES/RS, a Amrigs, a ABO/RS, a ABen/RS e docentes das
IES/RS.
Ao comparar a Escola de Vero como VER-SUS/RS aconteceram avanos:
1. do apoio de uma nica associao cientfico-profissional para o apoio de trs

associaes cientfico-profissionais;
2. de 06 regies sanitrias para todas as 19 regies sanitrias da Secretaria da
Sade(SES/RS);
3. de 18 sistemas municipais de sade visitados para um total de 66 organizaes
de sade;
4. de estudantes somente de medicina para o grupo multiprofissional de 15
carreiras da sade;
5. de um grupo de 56 estudantes para um coletivo 112 participantes.
A primeira edio do VER-SUS/RS aconteceu de 1 a 9 de julho de 2002 e teve como

objetivos os seguintes pontos:
1)
promover o encontro entre estudantes das vrias carreiras de graduao em sade de

todo o estado4 e proporcionar estgio de vivncia na gesto do Sistema nico de Sade;
2)
possibilitar o intercmbio sobre a gesto do SUS entre os estudantes da sade de todo o

estado; docentes de sade coletiva do Rio Grande do Sul; trabalhadores da rea da sade
no Sistema; gestores regionais, municipais e de servios de sade; usurios nos servios
de sade e conselheiros de sade;
3)
constituir fruns regionais de discusso e aproximao entre Instituies de Ensino

Superior, servios de sade, rgos de gesto do SUS e de controle social na rea da
sade;
4)
propiciar para estudantes de graduao em sade o debate das polticas pblicas de sade
no SUS e estgio de vivncia nas instncias de um Sistema Estadual de Sade (mbitos
estadual, regional, municipal, distrital e local).
No quadro 1 demonstramos a distribuio da vivncia-estgio pelas 07

macrorregies de sade, o envolvimento das 19 CRS (por meio de seus Nuresc), dos
municpios (sedes de CRS) e das IES no VER-SUS/RS.
Quadro 1: Cenrios do VER-SUS/RS

Macrorregio
Metropolitana
CRS
(Nuresc)
1, 2 e 18
IES1
Municpios Sede
Porto Alegre; Osrio
Ufrgs; PUCRS;
Unisinos; Ulbra;
Unilasalle;
FFFCMPA;
IPA; Uergs;
Feevale
Sul
3 e 7
Pelotas; Bag
UFPel; Furg;
Urcamp;
UCPel
Centro-Oeste
4 e 10
Santa Maria; Alegrete
UFSM; Unifra
Serra
Caxias do Sul
UCS
Norte
6, 11 e 19
Passo Fundo; Erechim; Frederico Westphalen
UPF; URI
Missioneira
9, 12, 14, 15 Cruz Alta; Santo ngelo; Santa Rosa; Palmeira das
e 17
Misses; Iju
Unicruz; Uniju
Vales
8, 13, 19
Unisc; Univates
Cachoeira do Sul; Santa Cruz do Sul; Lageado.
Frederico
Westphalen
Todos os atores envolvidos no projeto desenvolveram uma avaliao positiva em

relao Vivncia-Estgio. Um relatrio foi exigido de cada universitrio participante. A
proposta do relatrio objetivou atingir dois resultados, o primeiro foi fornecer uma avaliao
sobre a organizao do VER-SUS/RS e, deste modo, a comisso organizadora poderia contar
com um instrumento composto com sugestes e crticas a serem consideradas para a prxima
edio do VER-SUS/RS; o segundo resultado foi instigar os participantes, por meio da
produo escrita, reflexo crtica sobre a gesto da sade na regio visitada no perodo do
estgio.
Na sesso de avaliao final da Vivncia-Estgio os estudantes pronunciaram
expresses como: agora eu sei o que uma Coordenadoria e um Conselho de Sade; quero
voltar para minha cidade e participar da construo do SUS como cidado; o SUS pode ser
legal sim; me vejo trabalhando no SUS; foi muito bom conviver com gente de outros cursos e
discutir sobre nossas futuras profisses; vou falar ara todo mundo o que aconteceu aqui: meus
colegas precisam vir na prxima; a gente precisa falar mais de SUS nas nossas faculdades:
muito pouco; eu no sabia nada de SUS: agora sei alguma coisa e quero saber mais; deu para
a gente ver de frente o tipo de profissional que a gente quer ser; no podemos estar de fora
do que acontece no controle social da sade; parece incrvel, mas a populao fala melhor do
que seria o SUS de qualidade do que gestores e profissionais.
Estas poucas frases foram colhidas do conjunto dos 112 relatos, por representarem
a maioria das opinies explicitadas. Cada um destes enunciados pode motivar diferentes
interpretaes. Dentre elas, o quanto mobilizou a subjetividade dos estudantes envolvidos no
que diz respeito a sua antiga relao, ou falta dela, com o SUS. O imaginrio, o desejo, o
pensamento dos 112 integrantes foi tocado pela viso de algumas realidades da gesto da
sade no estado do Rio Grande do Sul e, assim, outras coisas tambm aconteceram.
Est em atividade no estado uma rede de discusso eletrnica (meio virtual) entre
os estudantes que estagiaram no VER-SUS/RS e outros tantos que se agregaram a eles. Mais
de uma dezena de seminrios foram organizados por alguns estudantes que participaram da
vivncia-estgio ao regressarem s suas instituies de origem. Em todos estes seminrios a
temtica era o SUS, as concepes de sade e a formao dos profissionais. Est acontecendo
a regionalizao do Netesc, que comea tambm a existir em regies do interior do estado.
10
Estes estudantes j esto procurando os gestores municipais e regionais para organizar, nas
suas regies, atividades de aproximao entre os graduandos da sade e o SUS. Algumas
comunicaes sobre a vivncia-estgio j foram realizadas fora do estado gacho. Estudantes
do estado do Par, do estado de So Paulo e do estado de Sergipe j demonstraram interesse
de que acontea um VER-SUS tambm nestes estados.
No municpio de Santa Maria, o Centro Acadmico dos estudantes de medicina da
Universidade Federal de Santa Maria organizou, em articulao com o Nuresc da regio, o I
Estgio Local de Vivncia no SUS (I ELV-SUS), supondo uma trajetria semelhante a do I
Estgio Regional de Vivncia no SUS em relao ao VER-SUS/RS. Trata-se de constituir um
hbito e uma competncia neste segmento estudantil para o SUS, para a perspectiva do
controle social em sade, para as dimenses da sade coletiva como gesto de processos e de
pessoas e para os princpios do SUS e, ento, depois, distender este espao para a
multiprofissionalidade.
O impacto do VER-SUS/RS na formao de recursos humanos para a sade no Rio
Grande do Sul ainda carece de uma maior investigao. O pioneirismo da experincia no
cenrio da formao e os acontecimentos citados apontam para um caminho cheio de desafios,
mas bastante promissor. Congregar estudantes, formadores e gestores mostrou-se ser uma
importante estratgia poltica para o desenvolvimento do setor. Foi nas discusses que
surgiram no prprio VER-SUS/RS que aconteceu a idia de criar um espao de maior
participao estudantil para debater conjuntamente com outros importantes atores sociais
envolvidos, a formao e o SUS.
Assim, coube ESP/RS dar mais um passo na construo da poltica de articulao
com o Movimento Estudantil para fortalecer o desenvolvimento dos recursos humanos para o
SUS no estado.
O 1 CONGRESSO GACHO DE ESTUDANTES UNIVERSITRIOS DA SADE
Em setembro de 2002 aconteceu em Porto Alegre o 1 Congresso Gacho de
Estudantes Universitrios da Sade. Este Congresso foi germinado nos espaos informais do
VER-SUS/RS e organizado pela mesma Comisso Organizadora da Vivncia-Estgio.
Congregou 21 participantes, na sua grande maioria estudantes, mas tambm estiveram
presentes professores universitrios, profissionais, gestores e representantes dos usurios do
Sistema de Sade. Contou 170 com a participao de um significativo conjunto de acadmicos
das diferentes Instituies de Ensino Superior do Rio Grande do Sul e outros Estados e
ensejou, a partir de uma abordagem multiprofissional, a formulao de proposies para o
fortalecimento da formao e ao dos estudantes no contexto do Sistema nico de Sade.
O Congresso, sob o lema estudantes*agindo*SUS, realizou-se de 06 a 08 de
setembro nas dependncias da Associao Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs) e foi
promovido pela ESP/RS e pelo Netesc. O evento contou com o apoio da Associao Brasileira
de Enfermagem (Aben/RS), Associao Brasileira de Odontologia (ABO/RS) e Associao
Mdica do Rio Grande do Sul (Amrigs), que tambm acolheram plenamente este desafio.
A tarefa era ambiciosa: integrar pioneiramente em um estado, estudantes dos
diferentes cursos da sade em torno do debate da sade coletiva, bem como inaugurar entre
os estudantes da rea um novo espao de discusso e proposio sobre temas como:
concepes de sade, gesto do SUS, formao de recursos humanos para o SUS e outros
temas de interesse da integrao ensino-gesto-controle social em sade.
A idealizao do evento partiu da mesma constatao presente nos projetos
anteriores: os gestores e os formadores em sade no tm gerado suficiente contato e
aprendizado dos acadmicos da rea com o SUS e nem assegurado ao conhecimento em
Sade Coletiva a necessria familiaridade para que se componha com o ncleo de prticas de
cada profisso. A idia era criar um espao de contraponto ao paradoxo, no qual os estudantes
fossem prestigiados e privilegiados no acesso e na produo de conhecimento sobre a
realidade de sade e a atuao no SUS, alm de um novo protagonismo na reflexo sobre a
educao dos profissionais de sade.
11
A operacionalizao deste frum se deu por meio de uma Mesa de Abertura sobre
Ensino, Gesto e Controle Social em Sade, 3 painis temticos - Concepes de sade,
Sistema nico de Sade e Formao de Recursos Humanos para o SUS - e grupos
respectivos de reflexo, cujos debates predominantes versaram sobre a implementao de
aes que possibilitassem maior aproximao e interao entre a Formao e o Sistema nico
de Sade, e o fortalecimento de aes conjuntas entre os estudantes da rea da sade para o
aprofundamento do debate de sua formao e para a insero articulada deste debate nos
espaos de controle social.
Os temas foram escolhidos principalmente pelos estudantes que participaram da
organizao do Congresso. Diante da diversidade de concepes advindas da multiplicidade
dos cursos envolvidos na rea, o primeiro debate necessrio era justamente sobre concepes
de sade. Os diferentes entendimentos sobre o que sade, ou ainda, o que pensado
quando a sade desejada pareceu ser, na viso dos estudantes, uma das primeiras
dificuldades encontradas na construo de uma proposta integradora da rea e, assim, o
primeiro debate a ser estabelecido no Congresso.
A partir dessa discusso, a atividade abordou o prprio sistema de sade. Este
painel temtico teve mais um carter informativo. Para a grande parte dos estudantes, aquele
era o primeiro espao no qual se defrontavam com os assuntos que configuram o contexto do
SUS. Vrias informaes foram trabalhadas sob os diferentes enfoques abordados. Foi
presentificada a opinio de gestores, de usurios, de formadores, de trabalhadores da sade e
dos prprios estudantes.
Por fim, o tema formao de recursos humanos para o SUS. A escolha de que este
tema ocupasse o ltimo espao do Congresso no foi aleatria. Os estudantes vivenciam, no
seu dia-a-dia, a prpria realidade da formao em sade. So nos espaos e instituies
formadoras que os estudantes esto aceitando, rejeitando, interagindo, buscando, esperando,
fazendo, acreditando, combatendo, enfim, agindo e reagindo sobre o necessrio percurso da
profissionalizao em sade. nestes espaos e instituies, talvez mais que em quaisquer
outros espaos e tempos que os estudantes universitrios da sade podem, mediante sua
mobilizao, fazer a mudana, cumprindo o propsito de engendrar um profissional qualificado
e humanizado para trabalhar com a sade da populao.
No dia 08 de setembro de 2002 aps vrias exposies, grupos de trabalho, painis
e conversas marcadas pela informalidade aconteceu a plenria final do congresso. Nesta
plenria foram aprovadas as resolues desenvolvidas no processo de discusso nos grupos de
trabalho.
Pela primeira vez no pas, um grupo multiprofissional e multiinstitucional de
estudantes universitrios da sade, apoiado por uma gesto estadual, votava
encaminhamentos destinados a diferentes instncias institucionais da rea da sade.
Proposies impregnadas do vigoroso desejo estudantil de alcanar uma qualidade resolutiva e
humana dos servios e da ateno prestada no sistema de sade brasileiro, desenvolver o SUS
e estruturar Sistemas Gestores em Sade. O texto das resolues da plenria final do 1
Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade est no final deste artigo (Anexo).
CONSIDERAES FINAIS
O Sistema nico de Sade, advindo das conquistas sociais engendradas no
movimento sanitrio, contou com a colaborao do Movimento Estudantil na elaborao dos
ideais de universalidade, eqidade, integralidade e participao no Sistema nico de Sade,
contudo, mesmo sendo autores da histria do SUS e profissionais da sade em formao,
continuam sendo raras as polticas pblicas de desenvolvimento de recursos humanos para o
SUS que tm como objetivo o pblico de estudantes universitrios da sade.
No texto constitucional federal (artigo 200, inciso III) est determinada como uma
das atribuies do SUS o ordenamento da formao de recursos humanos no setor da sade,
12
mesmo com esta orientao da lei, ainda so escassos os projetos destinados aos estudantes
das profisses da sade.
Est muito presente na cultura formativa brasileira que formao assunto de
exclusiva responsabilidade das Instituies de Ensino Superior, ficando historicamente para as
instncias governamentais a responsabilidade pela capacitao continuada e pela educao
permanente dos trabalhadores j formados e engajados no SUS. No difcil constatar,
quando falamos de formao de recursos humanos para o SUS, que atividades voltadas para
os estudantes durante a graduao, para familiariz-los com o sistema da sade, seriam
profundamente produtivas para o setor.
No esperar que os universitrios se formem para, da sim, serem apresentados ao
SUS, foi uma das polticas de desenvolvimento de recursos humanos da sade implantada pela
ESP/RS no ano de 2002. Esta estratgia visou qualificao dos trabalhadores da sade a
mdio e longo prazos, bem como, promoo e valorizao deste ator social, enquanto um
dos protagonistas dos debates pertinentes aos desafios de implantao do Sistema, mais
especificamente, sobre a prpria formao de recursos humanos para o SUS e sobre a imagem
representativa de profissionais da sade. Estes dois aspectos dessa estratgia poltica
acontecem no contra-fluxo de valores presentes na interseco educao-sade.
O primeiro aspecto, sobre uma poltica de recursos humanos voltada para mdio
e longo prazo.
Investir na mudana do ideal de profisso em sade, no se faz imediatamente. Em
desacordo com grande parte dos projetos para a qualificao da fora de trabalho, esta no
trata de uma poltica de reprofissionalizao (educar o pessoal j formado/realizar a formao
em servio de sade). Cursos de aperfeioamento, especializao, atualizao, enfim, todas as
iniciativas que buscam atender s demandas da ateno e dos servios do sistema so vlidas
e importantes, entretanto, o pensamento presente na poltica da ESP/RS de articulao com os
estudantes tambm legtimo e necessrio.
A proposta de intervir no prprio processo de formao acadmica parece ser
extremamente promissora.
Trata-se do perodo em que garotos e garotas esto significativamente abertos a
novos valores, sedentos por objetivos justos e buscando uma esttica para a prpria
existncia. Estas tendncias aliadas ao conhecimento das diferentes realidades, necessidades,
oportunidades, demandas, urgncias, potencialidades, dificuldades, possibilidades, desafios,
enfim, alegrias e tristezas do sistema de sade brasileiro podem representar um verdadeiro
fluxo de fora na direo de uma significativa qualificao profissional das pessoas que
trabalham no SUS.
O segundo aspecto no hegemnico da proposta poltica articulada pela ESP/RS diz
respeito ao prprio processo de construo dos projetos. A construo coletiva configurada por
diferentes atores do setor da sade aponta para uma ao comprometida e forte em funo da
participao social. Entretanto, a fora de um ator social em particular marca esta poltica de
articulao: a parceria com os prprios estudantes da sade. Trata-se de um processo delicado
e desafiador este de gestores sentarem juntos com estudantes para, unidos, compor propostas
para a prpria aprendizagem dos profissionais em formao. Engana-se quem idealiza as
instncias organizadas dos estudantes enquanto coletivo que possa ser conduzido pelas mos
habilidosas de gestores fazedores de cabea, ou, quem sabe, por formadores acertados com o
setor privado da sade.
Os estudantes organizados representam uma fora social forte. Trata-se de uma
potente aliana de parceiros interessados em implantar polticas direcionadas ao fluxo dos
desejos dos prprios estudantes. No temos dvida de que esta foi a nica iniciativa que
reuniu estudantes com carter multiprofissional e realizou o encontro de estudantes de sade
com o gestor estadual do Sistema de Sade e rgos formadores.
Para os estudantes foi surpreendente tambm porque a prpria configurao atual
do conhecimento em sade no permite ver do que se trata a gesto nesse setor. A
inteligncia do setor da sade a da gesto, sendo a ateno de qualidade, um de seus
produtos privilegiados e a educao a prpria produo dos efeitos desejveis. Educao no
13
SUS, aprendemos agora, ensino, pesquisa, extenso, documentao, cooperao tcnica e

ao social direta com os vrios segmentos de desenvolvimento do SUS.
Os mtodos dos estudantes organizados so extremamente geis e deslizantes.
Sua informalidade possibilita arranjos, contatos, acordos, encaminhamentos, transmisses,
proliferao de oramentos, comunicados, recados, projetos, documentaes, informaes,
convites, notcias, avisos, advertncias, comprovantes, autorizaes, enfim, uma agilidade e
leveza que chega a arrepiar exigente e lerda burocracia pblica de cada dia. Uma agilidade e
leveza que no compromete a idoneidade do processo que compensada pela transparncia
coletiva e a reviso, no coletivo, das situaes em que algum procedimento avaliado como
indevido. A garra desta gente estudante que faz o que acredita denuncia a possibilidade de
sucesso de uma poltica que conta com a parceria do Movimento Estudantil.
A resposta dada pela articulao com o Movimento Estudantil transborda o desenho
das diversas polticas de integrao docente-assistencial e de contato dos estudantes com a
sade comunitria. O desafio que bancamos foi o da gerao de fatos micropolticos. As
intervenes polticas (macropoltica7) que se ocupam de conquistar hegemonia e
legitimidade, operam no campo legal e moral, pleiteando as mudanas formais de currculo, a
introduo formal de novos cenrios de prticas ou a modernizao didtica. Novas diretrizes,
novos locais ou novos mtodos sem novas micropolticas chegam s mesmas macropolticas.
No campo da tica viva, - que se faz o tempo todo durante as relaes -, as intervenes so
micropolticas. A micropoltica, expresso inventada por Flix Guattari, se ocupa da
desindividualizao, isto , de encontrar os focos de unificao, os ns de totalizao e os
processos de subjetivao que devem ser desfeitos, a fim de seguirmos a formao do novo, o
que est emergindo de forma indita ou a atualidade (no sentido de Foucault), conforme
esclarece Deleuze (1992, p. 109). Para a micropoltica interessa a vitria das foras que
engendram e afirmam a vida, a dissoluo das identidades e a reconfigurao das formas e
figuras de ser-pensar-agir-perceber.
O que as trs experincias relatadas atestaram de que possvel um trabalho
com fluxos, vetores e conexes inditas (micropoltica), relativas gesto do SUS e ao
pensamento em sade e no apenas assistncia, mesmo com privilgio aos seus contedos
de promoo, preveno e educao.
Foi entabulada uma relao com estudantes que sequer se pensavam componentes
de um mesmo setor de resposta qualidade de vida. Reunimos 15 carreiras profissionais e
discutimos em estgio ou em congresso a reorganizao das relaes de trabalho em sade;
discutimos abertamente os trnsitos administrativos e gerenciais, no para depor sobre sua
ineficincia/ineficcia, mas sobre o potencial de avanos gerados pelo SUS, se levado
cabalmente a efeito; buscamos o reconhecimento da epidemiologia, no como uma tcnica ou
mtodo, mas como leitura, interpretao e ao poltica em sade, capaz de cruzar
coletividade e singularidade de maneiras inditas na gesto descentralizada do setor e
desencadeamos o debate precoce dasatividades que no so especficas do campo da ateno,
mas que, por pertenceram gesto setorial, pertencem aos profissionais de sade.
Na articulao com essa gente estudante, desafiamo-nos introduo do tema da
gesto no sistema de sade, a ateno fazendo parte de um conceito maior, tal como a criao
do SUS pela Lei: a inovao da gesto descentralizada, da ateno integralizada e da
participao popularizada, um SUS de verdade.
Foi na parceria com esta gente estudante que a ESP/RS desenvolveu os trs
projetos voltados para os estudantes universitrios da sade durante o ano de 2002. Foram
eles: Escola de Vero, Vivncia-Estgio na Realidade do Sistema nico de Sade do Rio
Grande do Sul VER-SUS/RS e o 1 Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade
estudantes*agindo*SUS. Todos estes projetos foram apoiados pelas representaes
cientficas dos profissionais do setor. Tambm contamos com a colaborao dos representantes
de IES/RS que compem o Plo de Educao em Sade Coletiva, dos trabalhadores do SUS,
bem como, dos representantes dos usurios do prprio Sistema que atuam nos Conselhos de
Sade. Ao todo, as trs atividades atingiram um pblico de aproximadamente 600 estudantes
da sade no estado.
14
Esta construo coletiva e solidria foi uma atitude da ESP/RS para democratizar a
elaborao das prprias polticas voltadas para o desenvolvimento de recursos humanos da
sade. A efetiva participao das instncias organizadas da sociedade na elaborao dos
projetos voltados para o desenvolvimento do sistema de sade, significa uma grande
possibilidade de avano quanto configurao do perfil desejado ao futuro profissional de
sade. A Reunio de estudantes, docentes, profissionais, usurios e gestores para trabalhar a
formao de recursos humanos para o SUS ainda pode ser considerada um tipo de reunio
inovadora para a construo do sistema de sade desejado pela populao, entretanto,
necessria e legtima.
NOTAS:
1 Trata-se do Projeto Polticas de Recursos Humanos de Sade - Agenda de Prioridades para a
Ao dos Gestores do SUS. Este projeto atingiu os gestores de sade dos estados da federao
e ficou conhecido como Projeto Agenda.
2 O Netesc foi uma importante produo dos estudantes universitrios da sade do Rio Grande
do Sul. Este Ncleo composto por estudantes de diferentes cursos da sade e de diferentes
IES do estado. A partir dos trabalhos j realizados por este coletivo estudantil, j esto sendo
implantados outros Ncleos, nos mesmos moldes, em outros estados da federao. No estado
do Par recentemente foi inaugurado o Netesc/PA, a partir de troca de experincias com o
Netesc do Rio Grande do Sul. O Netesc surgiu para responder busca da ESP/RS de um
dilogo com o segmento estudantil da sade.
3 Naquele momento o Netesc era composto por estudantes de Administrao de Sistemas e
Servios de Sade, Enfermagem, Farmcia, Fonoaudiologia, Medicina, Medicina Veterinria,
Odontologia e Servio Social de diferentes IES e regies: Centro Universitrio Instituto Porto
Alegre (IPA), capital; Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre
(FFFCMPA), capital; Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS), capital;
Universidade de Caxias do Sul (UCS), regio da serra; Universidade do Vale do Rio dos Sinos
(Unisinos), regio metropolitana; Universidade Estadual do Rio Grande do Sul (Uergs), capital
e Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), capital. Hoje o Netesc tambm est
ampliado.
4 Alguns estudantes de outros estados, bem como, de outros pases, participaram do projeto,
entretanto, a prioridade das vagas foi destinada aos estudantes do Rio Grande do Sul.
5 Centro Universitrio Federao de Estabelecimentos de Ensino Superior do Vale dos Sinos
em Novo Hamburgo (Feevale); Centro Universitrio Franciscano (Unifra); Centro Universitrio
La Salle (Unilasalle); Centro Universitrio Vale do Taquari de Ensino Superior (Univates);
Faculdades Integradas Instituto Porto Alegre (IPA); Fundao Faculdade Federal de Cincias
Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA); Fundao Universidade Federal de Rio Grande (Furg);
Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS); Universidade Catlica da
Pelotas (UCPel); Universidade de Caxias do Sul (UCS); Universidade de Cruz Alta (Unicruz);
Universidade de Passo Fundo (UPF); Universidade de Santa Cruz do Sul (Unisc); Universidade
do Vale do Rio dos Sinos (Unisinos); Universidade Estadual do Rio Grande do Sul (Uergs);
Universidade Federal de Pelotas (UFPel); Universidade Federal de Santa Maria (UFSM);
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS); Universidade Luterana do Brasil (Ulbra);
Universidade Regional da Campanha (Urcamp); Universidade Regional do Noroeste do Estado
do Rio Grande do Sul (Uniju); Universidade Regional Integrada do Alto Uruguai e das Misses
(URI).
6 Neste sentido, talvez o relatrio de proposies do 1 Congresso Gacho de Estudantes
Universitrios da Sade fale por si s.
7 A macropoltica inaugura muitos movimentos micropolticos como o caso do Programa de
Incentivo Mudana Curricular nos Cursos de Graduao em Medicina (Promed),
desencadeados pelo governo federal, cuja capacidade de mobilizar e de envolver atores
externos s faculdades de medicina est gerando processo de mudana nos espaos local
(relaes interdepartamentais, aproximao ciclo bsico - ciclo clnico etc.) e global (relaes
ensino - servio, presena nos Conselhos de Sade etc.), mas preciso, como diz Guattari,
colocar a micropoltica por toda parte (Guattari e Rolnik, 1986).
15
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ALMEIDA, Evandro da Fonseca; PEDRO, Fbio Lopes; ARISTIMUNHA Jr., Jorge Luiz & PAUL,
Lus Carlos. I Estgio Local de Vivncias no SUS na rea de Abrangncia da 4 CRS. Projeto de
Extenso/Universidade Federal de Santa Maria. Universidade Federal de Santa Maria. Centro
de Cincias da Sade. Curso de Medicina. Diretrio Acadmico de Medicina Professor Dr. Jos
Mariano da Rocha Filho. I ELV-SUS/4 CRS/UFSM. Santa Maria, ago. 2002. 15p.
CASTRO, Janete Lima de (Rel.) Projeto Agenda: polticas de recursos humanos de sade.
Agenda de prioridades para a ao dos gestores do SUS: relatrio final. Natal: UFRN, 2000.
CECCIM, Ricardo Burg. Sade e doena: reflexo para a educao da sade. In: MEYER,
Dagmar E. Estermann (Org.) Sade e sexualidade na escola. Porto Alegre: Mediao, 1998. p.
37-50.
CECCIM, Ricardo Burg. Escola de Vero: projeto de estgio de vivncia no SUS para
estudantes de medicina. Porto Alegre: Escola de Sade Pblica/RS, 2001. 24p.
CECLIO, Luiz Carlos de Oliveira. Programa UNI: uma necessria ampliao de sua agenda. In:
ALMEIDA, Mrcio; FEUERWERKER, Laura & LLANOS C., Manuel. Educao dos profissionais de
sade na Amrica Latina: teoria e prtica de um movimento de mudana. So Paulo: Hucitec;
Buenos Aires: Lugar Editorial; Londrina: Ed. UEL, 1999, p. 129-136.
DELEUZE, Gilles. Conversaes: 1972 - 1990. Trad. de Peter Pl Pelbart. Rio de Janeiro: Ed.
34, 1992. 226p. (Trans) GUATTARI, FLIX & ROLNIK, Suely. Micropoltica: cartografias do
desejo. 2 ed, Petrpolis: Vozes, 1986. 327p.
ANEXO: DELIBERAES E RECOMENDAES DO 1 CONGRESSO GACHO DOS
ESTUDANTES UNIVERSITRIOS DA SADE OS ESTUDANTES UNIVERSITRIOS DA
REA DA SADE NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL, REUNIDOS EM CONGRESSO,
DELIBERARAM E RECOMENDAM O QUE A SEGUIR SE AGRUPA EM TRS EIXOS
TEMTICOS.
I - QUANTO S CONCEPES DE SADE
1. Os servios e os rgos formadores devem privilegiar a atuao em equipe de forma
cooperativa, integrada e no competitiva, estimulando a troca de saberes entre profissionais,
acadmicos e usurios.
2. Os gestores, formadores e estudantes da rea da sade devem incentivar reflexes sobre
conceitos de respeito e ateno ao usurio na perspectiva da humanizao da ateno
sade.
3. As Instituies de Ensino Superior devem proporcionar, desde o incio dos cursos da rea da
sade, disciplinas do campo da Educao em Sade Coletiva, promovendo debates e reflexes
que se voltem para prticas de conhecimento e ao em sade da populao.
16
4. Com o objetivo de qualificar os conceitos e prticas relativas sade e ampliar a sua

correspondncia s necessidades do setor, as Instituies de Ensino Superior, Centros e
Diretrios Acadmicos devem promover debates abertos, inclusive nos espaos populares, com
a participao de docentes, profissionais, acadmicos e usurios para a discusso de seus
direitos e deveres na conduo do Sistema nico de Sade.
5. Em todos os espaos formativos, sejam eles escolares, universitrios ou de educao e ao
popular ou de participao social em sade deve-se buscar a concepo integralizadora da
sade, onde todos os componentes da vida fazem parte indissocivel da promoo da sade.
II - QUANTO AO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)
6. Os gestores do SUS devem estruturar mecanismos e estratgias de comunicao
permanente referentes s informaes em sade entre os setores da Secretaria da Sade,
entre as demais Secretarias envolvidas com as polticas sociais e com a sociedade,
assegurando a construo e avaliao de polticas e prticas de modo cooperativo.
7. O Conselho Estadual de Sade e os Conselhos Municipais de Sade devem aprimorar os
mecanismos de divulgao populao das informaes sobre as decises tomadas.
8. Os Centros e Diretrios Acadmicos, a Escola de Sade Pblica (ESP/RS) e demais rgos
formadores, bem como os gestores do SUS devem estimular o controle social em sade,
trabalhando pela compreenso e respeito participao popular desde o ensino fundamental.
9. Os Centros e Diretrios Acadmicos devem promover e criar condies para a participao
dos estudantes nos espaos do controle social.
10.Os estudantes universitrios da rea da sade devem inserir-se em prticas de educao
popular em espaos como salas de espera, entre outros onde estagiam e aprendem a
assistncia de sade - promovendo
a conscincia e o exerccio de direitos sociais e civis.
11. Os Centros e Diretrios Acadmicos devem cobrar a participao da Direo das
Instituies de Ensino Superior em projetos de educao multiprofissional permanente dos
trabalhadores do SUS, oportunizando a participao vivencial dos estudantes em todas as
etapas constitutivas da proposta, sua formulao, sua execuo e sua avaliao.
12.Os Centros e Diretrios Acadmicos devem cobrar a participao da Direo das
Instituies de Ensino Superior no que diz respeito formulao de pesquisa no interesse do
municpio e regies de sade, bem como o apoio na avaliao e proposio de protocolos e
aes assistenciais multiprofissionais, oportunizando a participao dos estudantes em todas
as etapas constitutivas da proposta, sua formulao, sua execuo e sua avaliao.
13.Os gestores do SUS devem favorecer a educao permanente dos trabalhadores de sade,
de forma a familiarizar os mesmos com as mudanas pertinentes ao Sistema, aperfeioar
conhecimentos multiprofissionais e a refletir sobre seu compromisso social.
14.Os gestores do SUS devem pautar sua ao pelo fortalecimento dos processos
descentralizados de planejamento, organizao e avaliao dos sistemas e servios de sade,
contemplando de forma privilegiada as necessidades de cada municpio e sua populao,
inclusive para compor as equipes mais apropriadas em cada caso.
15.O Ncleo Estudantil de Trabalhos em Sade Coletiva (Netesc), os Centros e Diretrios
Acadmicos e demais representaes estudantis devem organizar grupos multiprofissionais
que formulem estratgias de participao na reformulao curricular dos cursos da rea da
sade para que estejam asseguradas atividades sistemticas de formao acadmica
multiprofissionais e integradas aos servios de sade.
16.A ESP/RS deve apoiar financeiramente o Netesc, garantindo a manuteno de uma rede
virtual de discusso e informao a respeito de temas referentes Sade Coletiva e que se
caracterize como instrumento que favorea a articulao dos estudantes universitrios da rea
da sade.
17
17. A ESP/RS deve reconhecer e incentivar o papel de estruturas, redes e organizaes

aglutinadoras do segmento estudantil multiprofissional, como o Netesc, para a interlocuo
com os estudantes da rea da sade no Rio Grande do Sul.
18.Todas as Conferncias de Sade devem prever a participao organizada em delegao dos
estudantes universitrios da rea da sade.
19.Os Conselhos de Sade devem assegurar a representao dos estudantes universitrios da
rea da sade em seu plenrio e comisses tcnicas como forma de contribuio ao
conhecimento e compromisso com o SUS pelos acadmicos.
III - QUANTO FORMAO DOS PROFISSIONAIS DA SADE
20.As Instituies de Ensino Superior e as Direes dos cursos universitrios da rea da sade
devem superar os paradigmas biologicista e preventivista e contemplar a ateno integral no
ordenamento da formao dos profissionais de sade, reconhecendo todos os processos sociais
e subjetivos de determinao e recuperao dos estados de sade.
21.Os gestores e formadores devem incentivar espaos e atividades de reflexo sobre
conceitos de respeito e ateno ao usurio no mbito da sade que envolvam a participao de
estudantes universitrios da rea, pela importncia dos mesmos como futuros profissionais e
construtores da imagem e das prticas do SUS.
22.As Instituies de Ensino Superior devem repensar suas prticas de ensino em sade,
mudando a forma como as aulas so ministradas, de maneira que confiram ao docente o papel
de facilitador do processo de formao universitria e aos discentes maior protagonismo no
processo ensino-aprendizagem.
23.As Instituies de Ensino Superior devem favorecer espaos de discusso curricular e
debate das prticas de ensino e aprendizagem que contemplem o SUS.
24.Os estudantes da rea da sade devem mobilizar-se para a criao de espaos formais de
interlocuo entre direo, docentes e discentes das Instituies de Ensino Superior e
participar na formulao de propostas de modificao curricular (garantindo a representao
discente nas comisses pertinentes), com especial ateno s deficincias no ensino e na
produo de conhecimento em Sade Coletiva.
25.As Instituies de Ensino Superior devem ampliar a oferta curricular de disciplinas da rea
de cincias humanas e sociais ministradas por docentes habilitados nessas reas, com
conhecimentos e comprometimento em Sade Coletiva.
26.Os Centros e Diretrios Acadmicos e/ou estudantes devem promover nos seus cursos a
discusso da necessidade de transformao do atual modelo assistencial em sade, que
centrado na clnica mdica e focado em procedimentos para uma clnica multidisciplinar e
ampliada.
27.Os Centros e Diretrios Acadmicos devem criar espaos para aprofundar a reflexo sobre
a adequao ou no de cursos de formao de tecnlogos na rea da sade nas Instituies de
Ensino Superior.
28.As Instituies de Ensino Superior - em particular os Centros e Diretrios Acadmicos
junto aos gestores do SUS, devem ampliar sua interao na sociedade por meio de vivncias,
projetos, pesquisas, programas, estgios, grupos de estudos e canais de comunicao entre
estudantes e profissionais das diferentes reas da sade, buscando a reflexo de suas
experincias na realidade e buscando aproximar teorias e prticas.
29.Os gestores estadual e municipais, como tambm o gestor federal, e os servios de sade
devem oferecer oportunidades para atividades extracurriculares de vivncia nas aes de
sade, na gesto dos servios e na gesto do prprio SUS, a exemplo da vivncia-estgio no
SUS (VER-SUS/RS) realizado pela ESP/RS.
30.As Instituies de Ensino Superior e os gestores do SUS devem incentivar a autonomia e
protagonismo de seus acadmicos na organizao de estgios de vivncia no SUS, por meio de
apoio tcnico, financeiro e operacional e liberao da carga horria de sala de aula para tais
vivncias, bem como valorizar formalmente estas oportunidades de aprendizagem intensiva.
18
31.Os estudantes universitrios devem reivindicar o aumento do nmero de vagas de

residncia integrada em sade (residncias multiprofissionais de carter interdisciplinar) como
as que so oferecidas pela ESP/RS e a ampliao das residncias no campo da sade coletiva
ao conjunto dos ncleos profissionais da rea da sade.
32.O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem promover e incentivar o
envolvimento e a organizao estudantil em aes que visem melhorar a sua formao
acadmica por meio de grupos de reflexo e ao na rea da Sade Coletiva.
33.As Instituies de Ensino Superior, o Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem
organizar e promover grupos de estudo e projetos de extenso de carter multiprofissional
para a formao dos profissionais de sade.
34.O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem promover Semanas Acadmicas
multidisciplinares para discutir o Sistema nico de Sade.
35.As Instituies de Ensino Superior, os Ncleos Regionais de Educao em Sade Coletiva
(Nuresc) das Coordenadorias Regionais de Sade da SES/RS e o Netesc devem promover
congressos e eventos locais e regionais sobre Sade Coletiva e gesto do SUS.
36.A ESP/RS e o Netesc devem realizar eventos ampliando sua abrangncia a profissionais e
estudantes de reas diversas da sade, buscando o envolvimento destes estudantes e
profissionais no mbito da universidade, da sociedade e da ao em sade.
37.O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem propor a criao do Espao do SUS
e/ou Espao da Sade Coletiva em todas as atividades e eventos institucionais em que a
temtica possa ser oportuna, tais como recepo de calouros, seminrios, discusses, grupos
de trabalho, jornadas, fruns, conferncias, simpsios e congressos dos quais os estudantes
participem.
38.O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem organizar plenrias preparatrias,
locais e regionais, para a realizao do II Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da
Sade.
39.A Comisso Organizadora do II Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade
dever incluir em sua programao uma mesa de relatos e depoimentos que contemple as
atividades da ESP/RS voltadas para a formao e o desenvolvimento dos recursos humanos do
SUS, garantindo a participao de seus alunos e residentes que permita avaliar seu
compromisso social.
40.As Instituies de Ensino Superior, Centros e Diretrios Acadmicos e os rgos formadores
devem incentivar a produo de publicaes pelos estudantes para a multiplicao de
conhecimentos referentes Sade Coletiva.
41.O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem buscar se fazer representar em
eventos da rea da Sade Coletiva, divulgando encontros, criando espaos e aproveitando os
j existentes nas Instituies de Ensino Superior para a difuso e o fortalecimento da reflexo
na rea.
42.O Netesc e os Centros e Diretrios Acadmicos devem divulgar as aes da ESP/RS e dos
Nuresc e da gesto pblica em sade dentro dos espaos acadmicos, permitindo assim a
insero do estudante nas diversas instncias do SUS e no exerccio do prprio controle social.
43.Cabe ao Netesc buscar sua ampliao, com a criao de instncias regionais, por meio de
agenda permanente.
44.A Comisso Organizadora deste congresso dever assegurar acesso pblico s resolues
do I Congresso Gacho de Estudantes Universitrios da Sade, disponibilizando-as pela
Internet, na pgina da ESP/RS.
19
Fazendo Oficina
Domingos Corcione
Pedagogo, Consultor de Movimentos Populares.
20
Torna-se cada vez mais freqente, hoje, no trabalho de educao e formao

popular, FAZER OFICINA. Virou comum se falar em oficina. Ser que todos esto dizendo a
mesma coisa? H seminrios e cursos que se parecem muito com oficinas, assim como h
oficinas que nada mais so que os cursos ou seminrios tradicionais...
Afinal, o que uma oficina?
Foi a partir dessa pergunta e levando em conta experincias e reflexes de
educadores que nasceu esse texto, querendo contribuir com o debate sobre o ...tema.
Quem pensa em oficina lembra logo, por associao de idias, de peas, trabalho,
conserto, reparo, criatividade, transformao, processo. de montagem... So todas idias que
compem o significado da oficina, que se constitui num espao privilegiado de criao e
descobertas.
Numa oficina, PROCESSO e PRODUTO compem uma unidade dialtica. A
modalidade. de um processo educativo influencia na qualidade de seus resultados. A oficina
no pretende alcanar um objetivo "a qualquer custo"; preocupa-se, pelo contrrio,' com a
adequao e a seqncia dos passos a serem dados para que se chegue quele mesmo
objetivo.
O processo do qual falamos tem vrias caractersticas; pluridimensional, criativo,
coletivo e planejado e coordenado
A seguir, tentaremos explicitar melhor cada um desses pontos.
Costuma-se dizer que SE APRENDE FAZENDO. No se aprende somente com a
cabea, mas com o corpo todo. por isso que, numa oficina, so trabalhadas
distintas
dimenses do ser
humano: o sentir, o pensar, o agir. Intuio e razo, gesto e palavra intervm e encontram
uma nova sntese. O produto que da gerado tem um valor e significado particulares,
exatamente porque fruto de. um processo pluridimensional. Uma oficina, digna desse
nome, coloca o desafio de um modo de trabalhar que se ope ao tradicional. Para quem se
acostumou a recebeu tudo pronto, a liberdade de criar pode ser assustadora. Mas o
componente PRAZER, sempre presente no trabalho de oficina, favorece um clima de
autoconfiana que faz superar o eventual medo de exercer a liberdade.
A criatividade uma caracterstica constitutiva da oficina. Ela implica na capacidade

de INVENTAR O NOVO, tanto no que diz respeito ao modo de trabalhar, como ao produto
construdo. imprescindvel o uso das mais variadas formas de linguagem, que possam
corresponder s diversas e inseparveis dimenses da pessoa. Por isso comum,
numa oficina, a introduo da dana, da poesia, da pintura, da modelagem, de brincadeiras e
dinmicas de grupo. O produto que dai nasce ter essa mesma marca criativa e
pluridimensional. Ser sempre algo concreto, visvel: um desenho, uma expresso musical ou
plstica, uma colagem, uma expresso corporal, um cartaz, um texto... Para isso ser
necessrio um trabalho prvio de sistematizao. As pessoas do grupo iro identificar no
produto construdo aspectos da contribuio de cada um.
Uma oficina, alm de ser um processo pluridimensional e criativo, algo COLETIVO,
que passa pela construo de vrias pessoas. Por isso o compromisso e a responsabilidade dos
participantes do grupo so essenciais: cada um assume uma tarefa na montagem ou produo
do que se quer obter. O desafio a criao coletiva a partir dos recursos do prprio grupo, a
partir da prtica de cada um em seu cotidiano. A organizao do trabalho coletivo busca
valorizar e potencializar a adversidade e potencialidade da cada um.
Neste contexto fica fcil compreender que a oficina um PROCESSO PLANEJADO E
COORDENADO. O coordenador:
21
- planeja previamente a oficina, de modo a favorecer uma construo coletiva de

conhecimentos, que cheguem a se expressar num produto concreto;
- busca fontes (bibliografia, assssoria, etc.) que contribuam para uma apropriao
do saber historicamente acumulado e um aprofundamento terico acerca da temtica em
questo; conseqentemente no descarta mtodos expositivos ou intervenes mais
qualificadas de especialistas que possam ser necessrios em algum momento da oficina. Cuida
para no fazer passar ao grupo a iluso de estar construindo algo pretensamente novo,
fortalecendo a conscincia histrica e o reconhecimento dos limites do saber construdo no
aqui e agora;
- assume, durante a oficina, a postura de co-participante, que acredita na
originalidade da contribuio de cada membro do grupo e que, por isso mesmo, no pode
prever qual ser o resultado final do processo que chamado a conduzir.
Caso sejam vrias pessoas a coordenar ou assessorar a oficina, ser necessrio que
haja a maior sintonia possvel entre elas.
No h receitas para se fazer uma boa oficina, Toda experincia requer
ingredientes adequados e combinados de forma a corresponder a cada especificidade local e
conjuntural, a cada pblico e objetivo. O prazer de fazer oficina se fundamenta exatamente na
conscincia de estar experimentando algo singular e de estar aprendendo a experimentar.
Orientao Bibliogrfica
GARCIA, Regina Leite (Org.), "Orientao Educacional, o trabalho na escola", Loyola, So
Paulo, 1990.
CORCIONE, Domingos, "A questo da Formao de Assessores, dirigentes e Lideranas
Intermedirias Para o Movimento Popular e Sindical", Debate (coletnea de textos), CESE,
nmero 3 ano IV - maio de 1994.
22
Capacitao em Educao e
Comunicao em Sade
Solange L'Abbate
23
O pensamento no apenas externamente mediado por signos, mas tambm

internamente por significados. A questo que a comunicao direta de mentes
impossvel no s fisicamente, mas tambm psicologicamente. Ela s pode ser
conseguida atravs de meios indiretos, mediados. Esta estrada equivale
mediao interna do pensamento primeiro por significados, depois por palavras.
Portanto, o pensamento nunca pode ser igual ao significado direto das palavras.
O verbal, ou seja, o caminho do pensamento para a palavra um caminho
indireto, internamente mediado".
(Vygotsky,1934a p.314,apud:Van der Veer & Valsiner,1991:399)
UMA BREVE APRESENTAO
Este texto* pretende trazer ao leitor uma reflexo sobre um projeto didticopedaggico que combina diferentes abordagens, na busca permanente de contribuir para que
todo e qualquer atendimento sade, do mais simples ao mais complexo, seja realizado de
modo a proporcionar, dentro dos limites da imperfeio humana e de certos imperativos
sociais, a existncia de um vnculo, alcanado mediante a considerao de que ambos - quem
presta o servio e quem o recebe - so pessoas, cidados, potencialmente capazes de
compartilhar de um conjunto de valores ticos, que levem em conta os ideais de bemcomum, de justia e da necessidade de se praticar aes teis e produtivas.
Tal projeto diz respeito, basicamente, formao dos profissionais de sade - um
dos lados do par posto acima e, portanto, nos campos da educao e da comunicao em
sade. Toma-se a primeira como prtica pedaggica que considera o ser humano sujeito da
construo de sua autonomia, em relao tica com seus pares, na busca de bem-estar, como
constante melhoria da qualidade de vida; e a segunda como um conjunto de tcnicas e
processos relativos aos planos verbal, no verbal e simblico, que permitem a prtica da
educao em sade (DMPS/LACES... Folder,s/d) .
Este conceito de comunicao traz o mote da maneira como este campo ser
tratado no presente texto: como uma rea subordinada educao em sade, e no como
disciplina autnoma, embora no ignore as enormes possibilidades que se oferecem hoje
queles que pretendem dedicar-se teoria e prtica das questes relativas ao binmio
Sade & Comunicao. (Pitta,1995).
O porqu desta escolha deve-se ao fato de que a anlise do projeto didticopedaggico aqui apresentado se faz acompanhar da descrio suscinta de algumas
experincias que adotaram este tipo de abordagem, ou de subordinao, se se quiser.
Trata-se de experincias realizadas individualmente pela autora e por um grupo de
profissionais que constituem, junto com ela, o LABORATRIO DE COMUNICAO E
EDUCAO EM SADE/LACES, do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp (DMPS/FCM/Unicamp,1992).
INTRODUO
Pensar em um projeto de capacitao em Educao e Comunicao em Sade para
diferentes profissionais que atuam no campo da Sade significa, em primeiro lugar, definir de
qual profissional se trata, de quem se est falando, afinal.
Por profissional de sade estou entendendo todos os trabalhadores que atuam nos
servios de sade pblicos e privados. No Brasil, atualmente, dada a magnitude destes
servios, bastante significativo o nmero dos profissionais empregados pelo conjunto das
instituies. Na vigncia da organizao do sistema de sade sob os moldes do Sistema nico
24
de Sade-SUS, os servios pblicos de sade correspondem a cerca de 55% do total de

servios de sade do pas (Barros,1995) .
O Sistema nico de Sade/SUS, apoiado no princpio geral de que Sade direito
do cidado e dever do Estado, foi institudo pela Constituio Federal de 1988, e
regulamentado por leis ordinrias de 1990 (Barros, 1995). Alm deste aparato jurdicoinstitucional, indispensvel sua concretizao e direo nica do Sistema pelo Ministrio
da Sade, concretamente, o SUS corresponde a uma organizao dos servios de sade de
forma hierarquizada, de acordo com os graus de complexidade, pressupondo uma destinao
constante e sistemtica de verbas federais, estaduais e municipais, definidas por leis.
Pretende-se que todo o atendimento prestado aos usurios seja de carter universal, gratuito,
de qualidade, resolutivo e sob o controle da populao.
O sistema deve ser gerenciado pelo municpio atravs de colegiados, dos quais
fazem parte representantes das instituies pblicas e privadas, de grupos de doentes e de
setores organizados da populao, como sindicatos e movimentos populares (L'Abbate,1996b).
Aos colegiados municipais, correspondem colegiados estaduais e um de carter federal: o
Conselho Nacional de Sade.
Na perspectiva do Sistema nico, os servios privados de atendimento sade
teriam um carter apenas complementar, como por exemplo a venda de alguns tipos de
servios, sobretudo de leitos hospitalares. Atualmente, vm sendo discutidas as relaes entre
os sistemas pblico e privado de sade, no s devido baixa remunerao paga pelo
Ministrio da Sade aos atos e procedimentos do setor privado, como tambm ao carter
restritivo de muitos convnios mdicos, que no cobrem doenas infecciosas como tuberculose
e AIDS, doenas mentais, e algumas doenas crnicas. Alm disso, em face do carter
universal e equnime do SUS, clientes dos convnios mdicos e seguros-sade acabam por
utilizar os servios pblicos, sobretudo quando necessitam de procedimentos diagnsticos de
alto custo.
Ainda que com dificuldades, e encontrando resistncia tanto por parte dos lobbies
do setor privado, como de parte da burocracia pblica, deparando-se com a existncia de uma
posio anti-SUS, quase hegemnica por parte da mdia, o Sistema nico atualmente uma
realidade no pas, estando implantado em cerca de 45% dos municpios brasileiros, de acordo
com Barros (1995). A 10 Conferncia Nacional de Sade, realizada no ms de setembro de
1996, com mais de 1.500 participantes das vrias regies do pas, reafirmou a urgncia de se
concretizar a implantao do SUS o mais amplamente possvel, uma vez que cerca de 80% da
populao dependem deste atendimento, para terem satisfeitos suas necessidades de sade.
Portanto, quando se considera o profissional de sade no Brasil, hoje, deve-se levar
em conta este conjunto de questes, s quais acrescenta-se o fato de que nem sempre os
trabalhadores tm condies adequadas de trabalho, nem sempre recebem salrios dignos,
etc. Por outro lado, h um consenso entre vrios estudiosos da questo dos recursos humanos
da rea da sade, sobre a relevncia que, na prestao de qualquer servio de sade, adquire
a atuao competente do profissional. (Ver, dentre outros, Schraiber,1991 e 1996; Paim,
1993; Campos, 1994a e 1994b; L'Abbate,1995a).
O aparato institucional importante, a dotao de verbas e equipamentos tambm.
Mas tudo isto pode passar a ter um carter apenas de exterioridade, se o profissional de sade
que se encontra em contato direto com a populao no estiver aderido de forma competente
ao trabalho que est realizando, no estiver convencido de que deve manter uma relao tica
com o usurio.
neste contexto que se deve pensar a capacitao dos profissionais de sade,
particularmente no campo da Educao e Comunicao em sade.
25
REAS DE CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS DE SADE

Embora a capacitao em Educao e Comunicao em sade, da qual aqui se
trata, seja aplicvel a qualquer profissional de sade, seja ele atuante no setor pblico ou no
setor privado, a experincia que deu origem a este trabalho decorre basicamente de oficinas e
cursos ministrados a profissionais do setor pblico, bem como atividades realizadas junto a
grupos de profissionais no interior de instituies pblicas de sade. Isto porque, conforme
dito no incio, refere-se a atividades realizadas no mbito de um Departamento de Medicina
Preventiva e Social, pertencente a uma Faculdade de Cincias Mdicas de uma Universidade
Pblica do Estado de So Paulo, a Unicamp.
Historicamente, no Brasil, os Departamentos de Medicina Preventiva, sobretudo os
que pertencem s universidades pblicas, alm das atividades docentes realizadas no interior
das Escolas Mdicas, vm contribuindo em nvel de ps-graduao latu e strictu sensu para a
formao de profissionais de sade para o setor pblico de sade. Constituem-se assim, com
os dois mais importantes centros formadores exclusivos do campo da Sade Pblica (a Escola
Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz, do Ministrio da Sade, no Rio de
Janeiro; e a Faculdade de Sade Pblica da Universidade de Sade Paulo), na rede incumbida
de formar quadros de profissionais e gerentes para os servios pblicos de sade do pas.
A necessidade da atuao dessas instituies formadoras decorre, de um lado, das
prprias deficincias do ensino de graduao dos cursos das profisses tradicionalmente
ligadas ao setor sade, como medicina e enfermagem; de outro lado, complexidade da
organizao dos servios de sade decorrentes da Reforma Sanitria que vem sendo
implantanda no Brasil, h cerca de 15 anos, e, sobretudo, desde o Sistema nico de
Sade/SUS. Assim, no apenas mdicos e enfermeiros, mas outros profissionais que tambm
atuam no setor sade, necessitam acrescentar s suas formaes bsicas,obtidas nos cursos
de graduao, uma formao especfica referente rea da Sade Pblica, ou se quisermos,
de Sade Coletiva.
Tal capacitao oferecida pelas Instituies nomeadas acima, com algumas
diferenas, em geral, tem contemplado conhecimentos e habilidades, nas disciplinas de
Administrao e Planejamento, Epidemiologia e Vigilncia Epidemiolgica, Sade Ambiental,
Sade do Trabalhador e Educao e Comunicao em Sade. E os profissionais necessitam
ainda de conhecimentos bsicos das Cincias Sociais e Bioestatstica, imprescindveis at para
a capacitao das disciplinas tpicas da formao em Sade Pblica.
Desde 1982, o Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de
Cincias Mdicas da Unicamp vem ministrando o Curso de Especializao em Sade Pblica
para profissionais dos Servios Pblicos de Sade de nveis estaduais e municipais de
Campinas e regio. At 1996, foram realizados 13 cursos e formados cerca de 450
especialistas. Todos os cursos foram realizados mediante a obteno de recursos de convnios
com a Secretaria de Sade do Estado de So Paulo. Trata-se, portanto, de um bem-sucedido
"casamento" entre a Universidade e o Servio Pblico de Sade, as duas instituies unindo
esforos para capacitar profissionais.
A partir de 1991, estabeleceu-se um processo de acompanhamento e avaliao
junto aos alunos, em diferentes momentos do Curso e aps alguns meses de seu trmino, no
sentido de aumentar a compreenso a respeito do papel e influncia do Curso para os
profissionais e para os servios onde estes profissionais atuam (L'Abbate,1995a).
Os resultados dessas avaliaes tm revelado que os egressos dos Cursos
valorizam sobremaneira a capacitao obtida em Sade Pblica. Como, na maior parte das
vezes, os alunos terminam as disciplinas optativas
do Curso com a proposio de projetos
1
O Curso constitudo, na sua forma atual, de seis disciplinas obrigatrias e cinco optativas: Educao em Sade;
Administrao e Planejamento em Servios de Sade; Epidemiologia Aplicada; Sade Ambiental e Vigilncia Sanitria;
e Sade do Trabalhador. Desta forma, aps uma formao bsica, os alunos se especializam em conhecimentos
especficos, imprescindveis sua prtica.
26
para serem realizados nos diferentes servios, eles tm proposto aos docentes do Curso
atividades de acompanhamento e superviso, num processo de educao continuada.
Dentre as disciplinas optativas, a de Educao em Sade, j ministrada a cerca de
cem profissionais, 2 tem sido avaliada de forma altamente positiva pelos alunos. Para tanto, os
profissionais
apontam a adequao da abordagem escolhida que tem permitido o
estabelecimento de uma relao mais orgnica entre teoria e prtica, mediante uma
fundamentao terica, contemplando correntes do pensamento pedaggico; um
conhecimento da histria das instituies incumbidas de realizar as atividades de Educao em
Sade no Brasil; a possibilidade de utilizar um eixo didtico-pedaggico que oriente as
atividades de educao em sade no cotidiano dos servios; a instrumentalizao e vivncias
de diferentes tcnicas possveis de serem reproduzidas; e, sobretudo, o contato com uma
aprendizagem inovadora e significativa.
De que proposta didtico-pedaggica se trata afinal? Por que tem sido to
apreciada e valorizada pelos alunos? Por que a considero promissora para a constituio e
consolidao do Sistema nico de Sade?
CAPACITAO EM EDUCAO E COMUNICAO EM SADE:PROJETO DIDTICOPEDAGGICO
Os sujeitos e a tica
Parte-se da noo de que o profissional de sade deve constituir-se como sujeito.
De acordo com o conceito explicitado em trabalho anterior (L'Abbate,1994:483,...) entende-se,
como sujeito, uma pessoa em busca de autonomia, disposta a correr riscos, a abrir-se ao
novo, ao desconhecido e, na perspectiva de ser algum que vive numa sociedade determinada,
capaz de perceber seu papel pessoal/profissional/social diante dos desafios colocados a cada
momento.
Embora pressuposto da constituio da nossa prpria individualidade, (afinal, em
tese, todos nascemos para ser sujeitos), todos ns, na realidade, desde que queiramos dar
sentido e significado s nossas vidas, vivemos constantemente imersos na dicotomia
heteronomia/ autonomia. Oscilamos, na nossa maneira de pensar e de agir, entre apenas
reproduzir formas que nos foram passadas, desde a nossa infncia, pela famlia, pelo grupo
social mais prximo e pela sociedade mais ampla, e adotar formas de pensar e agir nas quais
acreditamos, por um certo "convencimento interno". evidentemente que esta diviso
externo/interno no exatamente uma diviso, mais um tenso permanente. Isto porque
nos constitumos ao longo da vida, exatamente a partir do legado que encontramos ao nascer,
e do qual participamos durante toda a existncia, e assim que fazemos a construo social
da realidade, como nos lembram Berger & Luckmann (1974).
Mas a possibilidade de realizar esta construo, segundo valores ticos relacionados
s idias de respeito lei e ao outro, de busca de um trabalho capaz de produzir aes teis e
produtivas (Costa,1991), depende de que tal autonomia seja construda de forma
permanentemente crtica. E, neste sentido, considero que a Educao e, no caso especfico
deste trabalho, a Educao em Sade, tem muito a contribuir, desde que se parta da
considerao de que
Educao em Sade uma prtica social concreta
(Melo,1981;Oshiro,1988;L'Abbate,1994), que se estabelece entre determinados sujeitos profissionais e usurios - que atuam no interior de determinadas instituies de sade, sob um
conjunto de injunes, desde as diretrizes gerais da Poltica de Sade especificidade do
2
Foram ministrados Cursos de Educao em Sade nos anos de 1991, 1992, 1993 e 1996, cada turma composta de
cerca de 25 alunos. A respeito da anlise do primeiro curso, ver L'Abbate; Oshiro & Smeke (1992).
27
modelo tecnolgico 3 vigente; desde as teorias pedaggicas mais elaboradas at as prticas

didtico-pedaggicas concretas.
Assume-se, portanto, que tais sujeitos, conscientemente ou no, esto imersos em prticas pedaggicas, e se
lembrarmos das contribuies de Gramsci, no h nada de novo neste pressuposto, uma vez que, para este autor,
a sociedade civil, cenrio privilegiado das ideologias, o campo dos processos hegemnicos e contra-hegemnicos,
e toda relao de hegemonia uma relao pedaggica (Gramsci, apud Freitag, 1986:40).
No caso do modelo de organizao dos servios de sade, o atual, que o SUS,

com seus princpios de eqidade e universalidade, e pressupondo os direitos de cidadania,
conforme dito h pouco, altamente relevante que a construo da autonomia considere este
iderio, alm do conceito de sade a ele subjacente, em que sade se confunde com a noo
de qualidade de vida, em seu sentido mais pleno. Alis, os servios de sade e o prprio SUS
devem ser construdos a partir deste conceito, ou seja, em defesa da vida, na feliz expresso
de Campos (1991).
Pois bem: se, como afirmei h pouco, os trabalhadores de sade integram
organicamente a prtica dos servios de sade, parece claro, como conseqncia, que quem
opta por trabalhar nestes servios deve acreditar e apostar nesse iderio. No entanto, por isso
e para isso, projetos de capacitao dirigidos a este profissional devem ser construdos de
modo a criar condies, as mais favorveis possveis, para permitir a construo de sujeitos
autnomos e crticos. E, at por isso, a prpria abordagem didtico-pedaggica escolhida deve
permitir que tais valores sejam contemplados, o que significa afirmar que os valores devero
estar introjetados em toda e qualquer tcnica ou instrumento utilizados.
As afirmaes feitas at agora permitem questionar sobre qual seria, afinal, a
competncia a ser adquirida pelo profissional de sade. Para tanto, recorro a Terezinha
Azerdo Rios, que, ao discutir as relaes entre tica e competncia, embora referindo-se ao
professor, evidencia questes que se aplicam tambm ao profissional de sade, uma vez
aceito que seu trabalho possui uma clara dimenso educativa. Para Rios (1993:46),
competncia = saber fazer bem. Mas o problema definir o que seria este saber fazer bem.
Para a autora, no suficiente considerar somente a dupla dimenso tcnica e poltica contida
neste saber fazer bem, j referida por um conjunto de estudiosos. A estes aspectos deve-se
acrescentar a tica, considerada como verdadeira mediao entre o tcnico e o poltico.
Inspirada em Gramsci e em Manacorda, esta autora argumenta porque a tica deve
estar contida tanto no poltico como no tcnico, o que, na minha opinio, coerente com
aquilo que venho assumindo neste texto. E afirma que deve-se partir da necessidade de se
discutir o que seria este bem, enfim, de que bem se trata, afastando-o completamente do
fazer o bem com o ser bonzinho, jeito que muitas vezes, sob a capa do educador ser afetivo,
levar em conta as necessidades do educando, etc. Encobriu, na verdade, opes que no
consideraram realmente as dimenses da histria e da moral. Na verdade, necessrio
articular a idia de responsabilidade de liberdade, conceito que
representa o eixo central
da reflexo tica. Para a autora, responsabilidade est ligada tambm noo de compromisso
- e esse compromisso traz a marca no apenas da poltica, no sentido amplo, mas da moral
(Rios,p.52, grifos do original).
Articular responsabilidade, liberdade e compromisso, significa que ao educador, ou
ao profissional de sade, no basta saber. preciso tambm querer e no adianta saber e
querer, se no se tem a percepo do dever e no se tem poder para acionar os mecanismos
de transformao (Idem,p.57) nos rumos da instituio que se quer mudar - no nosso caso, os
servios de sade.
Da conclui a autora: os elementos contidos em um comportamento moral que
interessa tica apresentam a seguinte conexo: s posso falar em compromisso, se
menciono a adeso, a partir de uma escolha do sujeito, a uma certa maneira de agir, a um
3
Sobre o conceito de modelo tecnolgico, ver GONALVES,1994. Op.cit. Sobre a relao entre modelos tecnolgicos e
as prticas de Educao em Sade nas instituies de Sade Pblica, ver OSHIRO,1988.MERHY,1992, utiliza a
expresso modelo tecno-assistencial.
28
certo caminho para a ao. para que essa adeso seja significativa que devem se conjugar a
conscincia, o saber, a vontade, que de nada valem sem a explicitao do dever e a presena
do poder ( Idem,p.58).
Este poder de que fala Terezinha Rios, e segundo esclarecimento da prpria autora,
no deve ser confundido com dominao, mas resgatado na sua significao do consenso que
gostaramos de construir, considerando-se, naturalmente, a conjugao dos limites e
possibilidades contidos na noo de poder.
Trazendo para o nosso campo estas reflexes, diria que a capacitao do
profissional de sade, quando se pensa na Educao e na Comunicao em Sade, deve visar
a este tipo de competncia, construindo uma instrumentalizao tcnica e poltica, sendo os
dois campos articulados pela tica que leve em conta a vida, a defesa da vida.
A pedagogia da urgncia
Um projeto didtico pedaggico bastante favorvel para o desenvolvimento da
postura definida acima , sem dvida, o descrito por Maria Alicia Romaa, no seu ltimo livro
Do psicodrama pedaggico pedagogia do drama, de 1996. Tendo introduzido e explicitado a
teoria e a prtica do Psicodrama Pedaggico (Romaa, 1987 e 1992), a autora, preocupada
em rever criticamente a prpria utilizao que se vem fazendo do Psicodrama na Educao,
prope um tipo de articulao com outras abordagens. Segundo suas palavras:
A Pedagogia do Drama ou da Urgncia que estou pensando uma articulao da Pedagogia do
Oprimido de Paulo Freire com a viso scio-histrica do desenvolvimento segundo Vygotsky,
tendo na Sociodinmica moreniana seu arcabouo didtico. (Romaa,1996:84/5).
O interessante, aqui, a coincidncia de preocupaes, como explicitarei a seguir.
Por isso, considerando a experincia com a capacitao em educao e comunicao em
sade, tema deste texto, foi extremamente promissor conhecer esta "composio" feita por
Maria Alcia Romaa. J havamos introduzido a estratgia do Psicodrama Pedaggico nos
nossos cursos e oficinas, conforme abordado em trabalhos anteriores (L'Abbate; Oshiro &
Smeke,1992, L'Abbate,1994,1995b,1996a). Por isso, inicio a discusso que se segue com a
abordagem do Psicodrama.
Oferecendo um conjunto de estratgias extremamente teis ao processo educativo,
como teatro espontneo, jornal vivo, jogos dramticos e dramatizaes, sociodrama, roleplaying, mas sobretudo o mtodo educacional psicodramtico, este ltimo construdo por
Romaa (1987 e 1992), o que se costuma denominar sinteticamente de PSICODRAMA, criado
por Jacob Levy Moreno, vem se constituindo num excelente apoio para vrios educadores nos
mais diversos campos de atuao. Atravs deste conjunto de estratgias, possvel construir
conceitos, treinar papis, sobretudo o difcil papel de educador, representar autores
importantes para o conhecimento das correntes pedaggicas, dando-lhes vida e atualidade,
etc.
Como demonstrei em outro texto (L'Abbate,1994:486), outro aspecto muito
interessante a possibilidade que o Psicodrama oferece de trabalhar sempre a partir de
aspectos que emergem do prprio grupo, possibilitando que as pessoas envolvidas se
percebam como grupo de relao, o que fundamental para qualquer trabalho educativo.
Assim, como expe Romaa, no psicodrama o grupo se estrutura, se conhece e se reconhece
na mesma proporo em que dramatiza, produz e cria (Romaa, 1996;21).
Mas a utilizao do Psicodrama pura e simplesmente mostrava-se limitada e
incapaz de desenvolver, sozinha, a competncia da qual se vem tratando neste texto.
Facilmente, educador e educandos encantavam-se com o que estava sendo produzido,
satisfaziam-se com a catarse momentnea, esquecendo-se de introduzir o contexto no qual a
situao vivenciada em cena se evidenciava, ou seja, havia uma necessidade de se estabelecer
uma crtica utilizao daquelas estratgias e, sobretudo, de se pensar em abordagens
complementares. Como afirmei h pouco, a crtica utilizao do Psicodrama foi o ponto inicial
do qual partiu Romaa para construir o projeto, que ela denomina "pedagogia do drama".
29
Da afirmar que, embora Moreno nos tenha legado uma abordagem extremamente
rica em perspectivas operacionais..., tenha deixado como herana um projeto que delimita
campos, prope tcnicas e normas e, basicamente, desenha uma metodologia de ao, sua
obra no possui uma definio ideolgica nem uma opo poltica claras (Romaa,1996:96).
Os grifos so meus.
Em relao a Paulo Freire, trata-se de resgatar e atualizar o seu mtodo naquilo
que ele tem de essencial: a dialogicidade e o conhecimento crtico. Isto porque, segundo Freire
(1983), ao nos aprofundarmos no dilogo como fenmeno humano, encontramos algo que o
prprio fenmeno, isto , a palavra. No entanto, ao buscarmos a palavra como algo mais que
um meio para que ele (o dilogo) se faa, surpreendemos nela duas dimenses: ao e
reflexo ... pois no h palavra verdadeira que no seja prxis. Da dizer que a palavra
verdadeira seja transformar o mundo (p.91). Por a pode-se deduzir o carter tico da
abordagem de Freire.
importante tambm considerar que certos princpios do mtodo Paulo Freire,
como a crtica educao meramente depositria ou bancria, bem como seu desiderato, que
a perspectiva da problematizao como alavanca da aprendizagem, tm sido largamente
utilizados por um conjunto considervel de educadores. Por outro lado, reconhecem-se
insuficncias em relao ao mtodo, sobretudo uma certa viso idealizada das camadas
populares e uma crena exagerada na possibilidade de troca entre educador/educando.
Por ltimo, Vygotsky, autor cujo conhecimento entre ns ainda recente, construiu
uma slida teoria sobre ensino-aprendizagem, atravs da qual possvel estabelecer as
relaes entre pensamento e linguagem. Dentro da construo da pedagogia do drama,
Romaa destaca a forma como Vygotsky considera a vinculao gentica entre o carter social
e o carter individual do agir, atravs dos conceitos de internalizao e de desenvolvimento
proximal (Romaa, 1996:92/3), ambos sendo processos especficos das chamadas funes
psicolgicas superiores. Resumidamente, atravs dos processos de internalizao, o sujeito
apropria-se de formas de pensar e de agir dadas socialmente, no como cpia do plano
externo, mas como resultado das formas de ao que acontecem no momento em que o
sujeito se apropria das estratgias e dos conhecimentos e, ao mesmo tempo, domina as
variveis que podem aparecer em novos contextos interativos (idem,p.92).
Tal processo s ocorre porque existem processos de mediao entre o nvel externo
e o nvel interno, basicamente os smbolos, e sobretudo a linguagem.
A capacidade que todo ser humano tem de aprender, passando de um nvel de
conhecimento real, correspondendo ao conhecimento j consolidado para outro nvel, mais
avanado, em que se exigiriam conceitos e habilidades novas (a idia mais fcil de ser
compreendida se pensarmos em crianas aprendendo as atividades mais simples e
corriqueiras, como andar, amarrar os sapatos,etc.), depende do que Vygotsky chama de zona
de desenvolvimento potencial ou proximal, ou seja, para que o novo conhecimento se
consolide, necessria a existncia de processos de mediao adequados e significativos, em
geral conduzidos por outra pessoa com maior grau de experincia, no caso das crianas, de
um adulto ou de uma criana mais velha (Ver, a respeito, Oliveira,1995).
Destaca-se assim, na abordagem de Vygostky, o conceito de mediao, que para
Marta Kohl de Oliveira, em termos genricos, o processo de interveno de um elemento
intermedirio numa relao: esta deixa de ser direta e passa a ser mediada por esse elemento
(Oliveira, 1995: 26) 4.
Mesmo sem adentrar profundamente na complexa teoria de Vygostky, inteirar-se
do conceito de mediao, da forma como ele o trabalhou, foi essencial para o projeto didtico
pedaggico, que estava sendo construdo nos cursos, oficinas e atividades de orientao e
superviso de grupos em instituies. Na realidade, o que ocorreu foi descobrir que j se
4
Pela complexidade da obra de Vygotsky, altamente recomendvel a leitura do livro de Marta Kohl de Oliveira. De
forma extremamente didtica, a autora aborda os principais aspectos da teoria do autor.
30
trabalhava na perspectiva da mediao sem, no entanto, definir o conceito. Por isso, a

"descoberta" desta conceituao foi altamente promissora, pois deu um fundamento terico
uma prtica. Isto se tornar claro no item seguinte.
Romaa (1996:98/100) conclui seu trabalho afirmando sua crena numa
articulao coerente das proposies de Freire, Vygotsky e Moreno, da qual pode surgir um
recproco fortalecimento. E salienta considerar que, para uma Pedagogia do Drama (por ser
seu causador) ou da Urgncia (porque necessita de uma rpida soluo), so indispensveis a
noo tica e altamente positiva que Paulo Freire nos oferece, a teoria do desenvolvimento que
Vygotsky sabiamente concebeu e os procedimentos que Moreno previdentemente criou.
Embora esteja de acordo, considero que, entre os trs autores, a contribuio de
Vygotsky tem um peso maior. Pela consistncia terica de sua obra, pressupondo o carter
intrinsecamente social de todo o desenvolvimento humano, a partir do qual construiu o
conceito de MEDIAO, este conceito merece uma considerao especial, tornando-se uma
ferramenta absolutamente fundamental para todo e qualquer trabalho educativo. Alm disso,
ela est presente em Paulo Freire (o que seriam afinal as famosas palavras geradoras, para
promoverem o processo de albabetizao?), em Moreno ( o que seria, por exemplo, o roleplaying para treinar o papel do educador?) .
apoiada ainda no conceito de mediao que parto para a discusso de outro
recurso terico-metodolgico fundamental para a construo de um projeto pedaggico,
visando capacitao em Educao e Comunicao em Sade: a Anlise Institutucional.
A anlise institucional
Da grande produo de estudos tericos e empricos
sobre a questo da
instituio, que atualmente constituem um campo especfico, chamado anlise institucional,
recorto alguns conceitos que podem ser teis para a construo do projeto didticopedaggico que est sendo proposto.
Parto do pressuposto, j desenvolvido em outro texto (L'Abbate,1995 7), de que
todos ns, queiramos ou no, nascemos e vivemos em instituies. E o profissional de sade
que se quer capacitar trabalha em instituies, no caso, de sade. Fazem parte, portanto, de
seu aperfeioamento profissional, certos conhecimentos produzidos pela anlise institucional
que possam sensibiliz-lo para que ele reconhea quais destes processos esto presentes no
seu espao de trabalho, qual a cultura institucional dominante, enfim, quais os traos mais
arraigados, quais os mais tnues, e assim por diante.
Ren Lourau, socilogo francs que, em conjunto com outros estudiosos, dentre os
quais George Lapassade e Flix Guattari, criou o Movimento Institucionalista no final da dcada
de 60, na Frana, desenvolveu um conceito de instituio que interessante conhecer. Em
sntese, para Lourau (1975), toda a instituio o resultado de uma relao dialtica entre
trs momentos: o instituido, ou seja, o conceito definidor, de carter quase universal, que o
que nos permite, por exemplo, nomear uma instituio onde o objetivo educar de escola, ou
a instituio onde se cuida da sade de Centro de Sade; o instituinte, ou seja, o conjunto de
processos, de relaes, enfim, que fazem aquela escola, aquele Centro de Sade funcionarem
de forma diferente de outra escola e de outro Centro de Sade; e, finalmente, o momento da
institucionalizao, produto da relao dialtica entre o institudo e o instituinte, que permite
visualizar momentnea e localizadamente como os processos mais formais e mais inovadores
se relacionam, at para entender limites e possibilidades de transformao.
Lapassade, 1989, demonstrou a importncia de se considerar, historicamente,
como nas sociedades modernas foi se produzindo o conceito e a forma de organizao da
burocracia, e que relao existe entre este longo processo histrico e a dialtica entre
processos grupais/ organizacionais e institucionais no interior de instituies concretas.
Guattari (1987), enriqueceu a trade da dialtica de Lourau
(institudo/
instituinte/ institucionalizao), com as noes de que toda instituio atravessada por
processos molares (mais permanentes) e moleculares (mais fluidos) que guardam entre si
31
relaes, no apenas dialticas, mas tambm de analogia, de superposio, de "dobras", etc.

Basicamente, na multiplicidade dos processos moleculares que se encontra a potencialidade
de transformao instituicional.
Baseado em sua prtica de atuao institucional, sobretudo em hospitais
psiquitricos franceses, Guattari procurou desenvolver um conceito que substitusse o conceito
de transferncia institucional, originado da Psicanlise. Quer dizer, um analista institucional,
mesmo munido da abordagem psicanaltica, no estabelece com as pessoas/grupos das
instituies onde atua o mesmo tipo de transferncia que o analista estabelece com o seu
paciente no seu consultrio. No processo de anlise institucional, Guattari prope substituir
transferncia por transversalidade no grupo. O prprio Guattari explica transversalidade em
oposio a:
- uma verticalidade que encontramos, por exemplo, nas descries feitas pelo organograma de
uma estrutura piramidal (chefes, subchefes,etc.);
- uma horizontalidade como a que pode se realizar no ptio do hospital, no pavilho dos
agitados ou, melhor ainda, no dos caducos, isto , uma certa situao de fato, em que as
coisas e as pessoas ajeitam-se como podem na situao em que se encontram ( Guattari,
1987:95/96).
Conforme desenvolvi em outro texto (L'Abbate, 1995b), o trabalho de grupo,
essencial para qualquer capacitao em educao em sade, s poder ser desenvolvido em
relao com o conceito de instituio. Alm das noes de dinmica de grupo, sobretudo a
necessidade de conhecer os processos de coeso e disperso comuns a todos os grupos
(Lewin,apud Lapassade,1989:65-72), idia de que cada grupo, ao se construir e se ver como
tal, est, ao mesmo tempo, construindo a sua dinmica (ARVOREDO, Curso de Dinmica de
Grupo,1994), e da contribuio do Psicodrama de Moreno, j comentado anteriormente,
fundamental recorrer s noes de Guattari de grupo objeto/grupo-sujeito e o papel da
transversalidade na "passagem" de um tipo a outro.
Para Lourau, h dois tipos de grupo-objeto: o primeiro aquele que se v como
monossegmentar, recusando toda a exterioridade: o grupo que contempla-se narcisicamente
no espelho da unidade positiva, exclui os dissidentes... condenando e s vezes combatendo os
indivduos e grupos que evoluem em suas fronteiras. O segundo, ao contrrio deste, se v
como mera conseqncia daquilo que a instituio lhe destina, no reconhece nenhuma
existncia efetiva fora da que lhe conferida pelas instituies ou grupamentos exteriores
(Lourau,1975:269).
Contribuir para transformar grupos-objetos em grupos-sujeitos, que na viso de
Guattari, com a qual estou de acordo, passa pela transversalidade, significa instaurar um
verdadeiro processo de autonomia conforme abordado anteriormente. De acordo com Lourau,
(1975:270), a transversalidade pode, portanto, definir-se como o fundamento da ao
instituinte dos grupamentos, na medida em que toda ao coletiva exige uma perspectiva
dialtica da autonomia e dos limites objetivos dessa autonomia.
Retomando o incio do texto, se capacitar profissionais de sade nos campos da
educao e da comunicao em sade significa basicamente constituir sujeitos autnomos e
crticos, tem-se nesta ltima citao a ponta do fio da meada, ou seja, se se trabalha, quase
sempre, em grupos e instituies, o processo de busca de autonomia se dar tambm em
grupo. medida que os grupos de profissionais se tornarem menos grupos-objetos e mais
grupos-sujeitos, estar em curso a construo de processos educativos significativos para
cada um, para o grupo mais prximo e para a instituio. E, ao mesmo tempo, os participantes
estaro se instrumentalizando para multiplicarem este tipo de atuao junto clientela e a
outros profissionais. A, sim, pode-se falar em capacitao.
O QUE ALGUMAS EXPERINCIAS COM ESTE TIPO DE ABORDAGEM TM REVELADO
Desde 1991, venho trabalhando com capacitao em Educao em Sade. s vezes
sozinha, s vezes com outros profissionais do Laboratrio de Comunicao e Educao em
Sade/LACES, com os quais compartilho muitas idias aqui desenvolvidas. interessante
32
perceber, aps explicitar o projeto didtico-pedaggico, que ele vinha sendo construdo havia
bastante tempo, que muitas de suas premissas e estratgias j vinham sendo utilizadas, mas a
proposta metodolgica em sua integralidade (a que possvel neste momento, logicamente,
provisria) ainda no tinha sido escrita.
Da, a oportunidade de estar produzindo e divulgando este texto adquire um
significado especial, medida que tal projeto pode tornar-se mais claro, dentro da sua
construo sempre inacabada, complementando um conjunto de reflexes que venho fazendo
ao longo desses ltimos anos, conforme j referido.
Tratando-se de uma capacitao cujo objetivo contribuir para formar sujeitos
autnomos, ticos e crticos, e que na sua prtica introduza estratgias inovadoras, difcil
avaliar se tais objetivos esto sendo realmente alcanados.
Mas h indcios de que o projeto pedaggico tem sido exitoso. Comeo pela descrio dos
diferentes grupos que tm passado pelo processo, iniciando por aqueles que procuram uma
instrumentalizao nos campos da Educao e Comunicao em Sade, seguida da
descrio de experincias com grupos no interior de instituies.
Formao em Educao e Comunicao em Sade
(Atividades de carter docente)
1) Curso longo de Educao em Sade 5de 135 horas/aula, disciplina optativa do Curso de
Especializao de Sade Pblica, ou isoladamente como curso da Escola de Extenso da
Unicamp. Neste caso, a clientela composta de profissionais de nvel universitrio, com
diferentes formaes, interessados numa capacitao especfica e aprofundada de nvel terico
e prtico. Na realidade, so verdadeiros multiplicadores. De 1991 at hoje foram ministrados
quatro cursos, perfazendo um total de cem alunos. Ao final da disciplina, os alunos,
individualmente ou em grupo, elaboram projetos de anlise de atividades educativas j
existentes nos locais de trabalho, ou projetos de interveno, tanto em relao a grupos de
usurios, como de profissionais. Alguns desses projetos tm sido realizados nas instituies
onde os profissionais trabalham.
2) Profissionais de Sade que optam por fazer Cursos Curtos, denominados geralmente de
Oficinas de 12, 16, 24 e 36 horas, contemplando temticas tais como: Educao em Sade:
limites e possibilidades; Desenvolvimento do Papel Profissional, considerando diferentes
trabalhadores, como: assistentes sociais, gerentes de servios de sade, nutricionistas, etc.;
Educao e Comunicao em Sade. Tais abordagens constituem contedos quase sempre
contidos no Curso de Educao em Sade, podendo ou no ter um direcionamento especfico,
como por exemplo, DST/AIDS, Adolescentes e DST/AIDS, Educao Nutricional,etc. Tais
cursos, muitas vezes chamados de Oficinas, so oferecidos tambm como Cursos de Extenso
6
.Cerca de 250 profissionais de diferentes formaes freqentaram alguma oficina dos tipos
descritos, que tm sido realizados desde 1993.
3) Mdulos ministrados em cursos de ps-graduao ou de especializao para diferentes
profissionais a convite de outras Universidades. Para odontlogos: Faculdade de Odontologia
de Bauru e Universidade Federal de Santa Catarina; para enfermeiros, como a Faculdade de
Enfermagem da UNIRIO, a Faculdade de Enfermagem da Universidade do Sudoeste da Bahia,
5
Durante os anos em que foi ministrada -1991,1992,1993 e 1996 - os seguintes docentes partiparam: Solange
L'Abbate - participou e foi coordenadora de todos os cursos; Julieta Hitomi Oshiro participou de todos os cursos;
Elizabeth de Leone M. Smeke participou dos trs primeiros cursos. Como colaboradoras: Lgia M. M.P Santos participou
dos dois ltimos cursos; Maria Slvia Coutinho Carvalhal e Carla Maria Vieira participaram do ltimo curso.Todos estes
profissionais pertencem ao LACES.
6
Os profissionais referidos na nota anterior tm participado desses cursos, juntamente com outros profissionais do
LACES, tais como: Nayara Lcia S.de Oliveira, Lia Fukui, Diana M.L. Granato, Vernica Gomes de Alencar, Maria
Anglica Spinelli, Huda Siqueira, Eugnia C.Raizer, Jos Fernando Assoni, Mrio Csar Scheffer, Adriano Nogueira e
Maria Virginia R. Camilo.
33
campus de Jequi; e Faculdade de Enfermagem da Universidade de Feira de Santana/Ba

.Desde 1994, ao todo, 33 odontlogos e 70 enfermeiros cursaram estas disciplinas, cuja carga
horria tem sido de 16 a 24 horas.
7
4) Atividades de Educao em Sade e Reflexo sobre o Papel do Mdico desenvolvidas junto a

alunos do internato do Curso de Graduao em Medicina da Unicamp, inseridas no momento
em que os futuros mdicos esto estagiando em Centros de Sade da Rede Bsica. Trata-se
de criar um espao de reflexo para os alunos perceberem a relevncia da dimenso educativa
no interior do servio de sade e, simultaneamente, tornarem-se mais sensveis para olhar o
papel profissional de mdico que se inicia. Isto porque, neste momento do Curso Mdico, os
alunos, sob orientao e superviso de docentes de Sade Comunitria do Departamento de
Medicina Preventiva e Social/FCM/Unicamp, prestam atendimento clientela/SUS. Uma
situao propcia para o desenvolvimento desta atividade o fato dos alunos estarem divididos
em pequenos grupos (sete a oito). Esta atividade realizada desde 1995, abrangendo oito
horas de atividades para cada grupo de alunos. Ao todo, cerca de 160 estudantes
freqentaram estes encontros 8.
As avaliaes realizadas ao final desses cursos e oficinas tm se revelado
extremamente positivas quanto proposta didtico-pedaggica utilizada e aos contedos
transmitidos, satisfao das expectativas, indicao de que foi adquirida uma competncia
para atuar como educador, possibilidade de reproduzir muitas das tcnicas utilizadas, de
elaborar e executar projetos, da relevncia de se criar espaos de reflexo sobre o papel
profissional, etc.. As crticas, quase sempre, vo na direo da impossibilidade de se realizar
com maior freqncia tal tipo de cursos, oficinas e reunies, da necessidade de adequar ou
rever certas atividades, ou de apontar a necessidade de acompanhamento e superviso, o que
nem sempre pode ser feito pelos docentes responsveis pelo desenvolvimento da atividade.
Tais comentrios encontram-se em artigos, tais como: L'Abbate; Smeke & Oshiro,1992,
L'Abbate,1994, 1995b e 1996a; e em relatrios, como os de Raiser, 1994; Vieira &
Spinelli,1995; Santos et al, 1995; Santos et al,1996; Oliveira et al,1996; Carvalhal et al,1996;
Vieira & Carvalhal,1996.
Desenvolvimento do Papel Profissional ou grupo de reflexo (Atividades de carter
de interveno institucional) 9
Outro tipo de atividade que vem sendo realizada a relacionada ao que denomino
Desenvolvimento do Papel Profissional/Grupos de Reflexo. Trata-se de grupos de
profissionais, que se dispem a refletir sobre o seu papel profissional no interior da instituio,
s vezes por alguma dificuldade do prprio grupo, outras por necessidade do aperfeioamento
profissional/institucional, outras, enfim, por pedido da direo do servio, embora,
logicamente, o trabalho s acontea se o grupo estiver disposto para tanto, ou seja, quando os
membros do grupo conseguem explicitar um pedido ou demanda especficos (Ver, a respeito,
Lourau,1979) .
Em outras oportunidades (L'Abbate,1994:486/9 e 1995b), comentei a relevncia
deste tipo de trabalho, em que se procura criar um espao para o profissional de sade
repensar sua prtica profissional/institucional, seja em grupos constitudos de profissionais de
mesma formao, como assistentes sociais, enfermeiros, etc.; seja em grupos de carter
multiprofissional, como equipes de centros de sade. Neste caso, trata-se de grupos, onde os
participantes possuem diferentes nveis de escolaridade formal, o que torna bastante
7
Todas as disciplinas foram ministradas por Solange L'Abbate. Apenas na disciplina ministrada na Faculdade de
Odontologia de Bauru/USP, houve a participao de Lgia Maria M. P. Santos, em. Ver, a respeito, L'Abbate (1995b).
8
Atividade realizada por Solange L'Abbate.
Grupos coordenados por Solange L'Abbate, dentro do conjunto de atividades relacionadas prestao de servios,
que complementam seu trabalho docente e de pesquisa.
34
pertinente a utilizao do projeto didtico-pedaggico referido e das estratgias que sero

abordadas no prximo item. Isto porque, atravs deles, abrem-se possibilidades para outras
formas de expresso e de simbolizao, alm das tradicionais formas verbais discursivas, nas
quais os profissionais de nvel universitrio quase sempre dominam.
O carter mais permanente desses grupos permite um tipo de interveno bem
maior, em que as pessoas dispem de um tempo e de um espao para olhar para as relaes
que esto construindo nos nveis pessoal, profissional e institucional, numa abordagem que
Lourau (1975) e Lapassade (1989) chamam de interveno institucional de carter
pedaggico.
A durao desses grupos depende do acordo ou contrato, das freqncias das
reunies e da prpria disponibilidade "interna/externa" do grupo de estar se reunindo para
refletir sobre as dificuldades e facilidades que encontra no desempenho do seu papel
profissional, desde aquelas dependentes das relaes pessoais at as relacionadas
inadequao das funes, ao no-planejamento das tarefas, etc. Impossvel realizar este
trabalho apenas por encomenda de uma direo.
Assim, desde que venho desenvolvendo este tipo de trabalho, isto , desde 1992
at o momento (outubro de 1996), a durao mdia do trabalho com os grupos variou de trs
meses a um ano e meio, com freqncias de encontros semanal, qunzenal ou at mensal. Ao
todo, acredito que cerca de 120 profissionais j realizaram esta experincia.
Uma primeira idia que permite avaliar positivamente a atividade o fato de at o
momento todos os grupos terem se reunido, de acordo com o nmero de encontros previstos
no contrato inicial, na maioria das vezes, e dentro da possibilidade da instituio, terem se
proposto a continuar, quando percebem que ainda h aspectos que gostariam de trabalhar.
Outro fato altamente positivo tambm que, numa instituio como um hospital, logicamente
com um nmero muito grande de funcionrios, o trabalho iniciar-se com um dos grupos e os
outros se proporem a participar quando houver oportunidade, o que realmente tem
acontecido. Outro sinal, enfim, o fato de todos os grupos desenvolverem, durante os
encontros, propostas de mudana na reorganizao do seu trabalho, e das estratgias de
negociao necessrias para alcanar tais objetivos, e, sobretudo, de valorizar, em primeiro
lugar, o que est ao alcance do prprio grupo resolver.
Enfim, possvel concluir que se intervm na direo da constituio de grupos
mais sujeitos do que sujeitados, retomando Guattari. Tem-se claro, no entanto, tratar-se de
um longo e difcil processo de mudana institucional. Difcil, mas no impossvel. H que se
comear por algum lugar, a partir de algum ponto, de alguma brecha. Da a necessidade da
venda da idia de que tal tipo de interveno possvel ser feita, e que, sem dvida, ser til
para o aperfeioamento e valorizao do profissional e da prpria instituio.
Exemplificando a utilizao desta metodologia a partir de uma estratgia especfica
De acordo com a proposta didtico-pedaggica proposta, um conjunto de
estratgias vem sendo utilizado nas diferentes atividades descritas anteriormente. Partindo-se
do pressuposto de que, para que a aprendizagem seja significativa, os elementos afetivos e
cognitivos devem estar integrados (Wenstein & Fantini,1973), os participantes so solicitados
a criarem, individualmente ou em grupo, imagens corporais, desenhos, pinturas, objetos a
partir de papis coloridos, balezinhos e os mais diversos tipos de sucatas, etc., simbolizando
algo que se queira trabalhar naquele curso ou oficina. Por exemplo, o processo educativo, a
situao do grupo ou da instituio, o papel profissional (de educador, de assistente social, de
enfermeiro, de odontlogo, etc.) ou outros conceitos que se queira transmitir ou construir.
Aps este exerccio, atravs do qual as pessoas se sensibilizam para outros tipos de percepo
e de comunicao (sobretudo a no verbal), o dilogo, a conversa, enfim, a comunicao
verbal, ganham uma dimenso totalmente diferente: primeiro, por que incorporam aspectos
emocionais e afetivos; segundo, porque todo tipo de construo realizada a partir desse tipo
35
de vivncia tem um enorme poder de sntese. Ambos os aspectos no seriam to facilmente

contemplados se o tema fosse iniciado somente pela comunicao verbal 10.
Para tornar mais claro ao leitor como o trabalho acontece concretamente, passo a
descrever a experincia de uma oficina sobre "Papel profissional" ocorrida em vrios grupos,
em geral no incio das atividades.
Os participantes, aps um breve aquecimento 11, no qual realizam algum tipo de
atividade fsica, seja exercitando a respirao, seja caminhando ou fazendo exerccios, so
solicitados a refletir sobre o seu papel profissional (como o percebem naquele momento). A
seguir, pede-se que cada um simbolize a reflexo feita num objeto qualquer, construdo com
algo extremamente simples: uma folha branca de papel sulfite.
As folhas brancas transformam-se em barquinhos, tubos, lunetas, flores, envelopes
e papel de carta, figuras recortadas de pessoas e muitos outros objetos. Todos de grande
simplicidade e, ao mesmo tempo, complexos, porque contm uma multiplicidade de
contedos. sobre tais contedos que cada participante ir falar, quando apresentar o seu
objeto. a que se perceber quanto sentido simblico pode ser inscrito num objeto feito a
partir de uma folha branca de papel. Trata-se portanto de um primeiro momento do processo
de mediao, referido na metodologia.
Ao expor seu objeto, cada participante estar falando da sua viso sobre seu papel
profissional naquele momento, expondo as dificuldades e facilidades em exerc-lo,
expressando seus valores e ideais. Muitas vezes, tambm evocar a histria de como
escolheu aquele tipo de trabalho. Ao mesmo tempo, estar comunicando o seu pensamento
aos demais participantes, estabelecendo um dilogo no qual, quase naturalmente, surgiro
aspectos comuns, divergentes e complementares, os limites, as possibilidades...
A seguir, os objetos podero formar uma imagem coletiva feita pelos prprios
participantes, a j imbudos dos diversos significados atribudos. Trata-se, portanto, de uma
juno entre processos simblicos e dialgicos.
Finalmente, cada objeto poder ser substitudo na imagem anterior, pelo seu autor,
constituindo uma imagem de pessoas, que poder ser explorada pelo coordenador: qual o seu
movimento, o seu som, como as pessoas se sentem nas diversas posies, se gostariam de
assumir o lugar do outro, etc. Da se poder chegar a um sociodrama 12, no qual o papel de
cada um estar sendo considerado em relao ao conjunto da equipe, clientela, instituio.
A reflexo sobre este conjunto de atividades fornecer ao grupo e ao coordenador
muitas pistas para continuar o aprofundamento sobre o papel profissional de cada um e do
conjunto da equipe. Desde o desenvolvimento de um ponto de vista terico sobre diviso e
processo de trabalho, at a reviso das relaes de trabalho naquele grupo ou setor, do
enfrentamento de questes relativas organizao do trabalho, de atribuio de funes. Tudo
isto sendo considerado sempre da perspectiva do grupo, em suas relaes consigo mesmo com
a direo mais prxima, com a instituio como um todo.
Observa-se, portanto, em coerncia com aquilo que foi abordado na metodologia
que a utilizao de estratgias (aqui exemplificada com um tipo de atividade somente)
constituem-se sempre em processos de mediao, no sentido dado por Vygotsky. Mediao
que ocorre a partir de objetos intermedirios, do dilogo, como prope Paulo Freire, de
dramatizaes, no sentido moreniano. O objetivo ltimo levar os participantes dispostos a
fazer este exerccio a passarem de um nvel a outro mais avanado de sua aprendizagem, a
respeito do significado do seu prprio trabalho. E isto de uma forma prazerosa e significativa e,
10
Sobre a importncia da comunicao noverbal, ver PINHEIRO(1990); sobre a importncia dos aspectos emocionais
na comunicao verbal, ver MATURAMA & BLOCH (1996).
11
Sobre tcnicas de aquecimento no Psicodrama, ver ALMEIDA, W.C. "Os iniciadores". In: MONTEIRO, R. Tcnicas
fundamentais do Psicodrama. 1993.
12
Conforme coloquei em outros texto (L'Abbate, 1996) estou entendendo, de acordo com KAUFMAN (1992:71) que,
pelo Sociodrama, obtemos "a identidade comum", enquanto que pelo Psicodrama percebemos a "identidade
individual".
36
provavelmente, bastante duradoura.

CONCLUSO: possvel desafio pensar a incorporao destas tecnologias em um
projeto de um servio pblico, democrtico, em defesa da vida, como se pretende
com o SUS, no Brasil, hoje?
A resposta afirmativa, como se depreende do que foi posto at aqui. E tal
incorporao possvel, sobretudo, porque valores e posturas integrados abordagem
didtico-pedaggica e s estratgias que lhe do concretude, esto, sem nenhuma dvida,
relacionadas aos princpios do SUS. Constituir sujeitos mais autnomos e crticos, trabalhar a
partir de necessidades e expectativas dos profissionais, em suas relaes com o usurio e com
a instituio, alimentar posturas ticas que levem em conta os princpios de cidadania, de
justia, de bem comum; estar o tempo todo preocupado em construir relaes de sentido
entre o que se passa no microcosmo da equipe, da unidade de sade ou do setor do hospital e
o macrocosmo da instituio e do sistema, e acreditando nas pequenas e imprescindveis
revolues moleculares de que fala Guattari, afinal no isto que se pretende?
At porque, se no se tiver em vista a construo de algo realmente significativo
em termos de um bom atendimento sade para o maior nmero de pessoas possvel,
(sobretudo para aqueles indivduos que, por um processo histrico-poltico-social altamente
excludente e tipicamente brasileiro, no tm outra possibilidade de cuidar de sua sade, a no
ser atravs do sistema pblico), "capacitaes" em educao e comunicao em sade, e em
outros campos, que sejam "apenas" inovadoras e criativas, tero sido inteis.
Acredito poder pensar a educao em sade, me permitam a imagem, como uma
espcie de "tecido bsico", sobre o qual outras competncias, igualmente imprescindveis
para a Sade Coletiva e a construo do SUS, traro as cores de suas estamparias, construiro
novos desenhos e arabescos, tudo isto resultando numa nova e bela composio. Refiro-me
aos campos do Planejamento, da Epidemiologia, da Sade do Trabalhador, da Sade
Ambiental... Quem sabe, dos fios assim tramados, resulte um tecido onde no haja tantas
divises entre saberes e competncias, mas infindveis processos de mediao entre saber e
querer, entre querer e poder, entre reconstruir e construir. Quem sabe ao final, no se possa
mais distinguir o lugar em que comea um conhecimento e onde termina outro, tais os pontos
de interseo entre eles? E, ao mesmo tempo, quem sabe se possa fazer tal integrao sem
ocultar o que cada trao tem de singular? No o que se deseja com um sistema de sade
que tenha por princpio a defesa da vida? Afinal, a vida individual e coletiva; singular e
plural; frgil e forte; definitiva e efmera...
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40
Planejamento da Comunicao para a Mobilizao

Social: em Busca da Co-Responsabilidade
Mrcio Simeone Henriques
Clara Soares Braga
Rennan Lanna Martins Mafra
41
13
A constituio dos projetos de mobilizao social tem sido um desafio permanente

para o qual tm-se canalizado muitos esforos. No que se refere comunicao como fator
preponderante para a tarefa mobilizadora, observa-se com freqncia a tentativa de gerar
modelos de planejamento aplicveis estruturao das aes comunicativas que sirvam para
alimentar os projetos de suas necessidades bsicas: criar condies para a participao e
manter os atores sociais engajados em suas causas.
possvel constatar que ao longo do tempo esta preocupao tomou as mais
diversas feies, variando ao sabor da conjuntura poltica. Em todo caso, um problema bsico
sempre foi o de encontrar uma metodologia de trabalho suficientemente organizada, que
pusesse em movimento os diversos pblicos aos quais determinados projetos de ao social se
referem, envolvendo-os de tal forma que garantam o sucesso das causas para as quais se
mobilizam. A soluo para tal problema implica em definir, antes de tudo, a forma pela qual
projetos pretendem atingir suas finalidades e os instrumentos que podero ser utilizados em
consonncia com a forma escolhida.
Desta maneira, a gerao de um modelo de planejamento respeita, antes de tudo,
a uma opo poltica, orientada por certos valores. Se estes valores, por um lado, podem
remeter a um tipo de ao autoritria, paternalista, unidirecional, podem, sob outra
perspectiva, propiciar aes abertas, multidirecionais, democrticas, sem abrir mo do
planejamento como meio de coordenar e organizar as iniciativas. No primeiro caso, trata-se de
tomar o planejamento como um procedimento caracteristicamente tcnico, sujeito a uma
razo puramente instrumental, como define HABERMAS (1987). No segundo, deve-se
reconhecer o planejamento como um ato poltico, guiado por uma razo dialgica ou
comunicativa.
A expanso dos movimentos sociais e a necessidade de implementar cada vez mais
a mobilizao na sociedade civil para a soluo dos mais variados problemas e sob as mais
diversas formas, trazem o desafio de investigar os modelos de planejamento da comunicao
que melhor se apliquem s aes democrticas e inclusivas, onde se permita alcanar uma coresponsabilidade entre os pblicos envolvidos.
neste sentido que o Laboratrio de Relaes Pblicas Plnio Carneiro, da
Universidade Federal de Minas Gerais criou, entre seus programas permanentes, o de
"Planejamento de Comunicao para Projetos de Mobilizao Social", e vem desenvolvendo
estudos sobre este tema para aplicao em demandas como, por exemplo, a do Projeto
Manuelzo, de revitalizao da Bacia do Rio das Velhas. Este trabalho concreto suscitou
reflexes e questionamentos de fundo conceitual e incitou busca de referncias para a
realizao de um mapeamento de pblicos que, abandonando a idia das divises clssicas,
pudesse compreender os diversos atores a partir dos vnculos que mantm com o projeto
enquanto instituio.
Sendo os vnculos o conjunto de relaes que definem o envolvimento com as
causas e com os projetos em si, torna-se pertinente avaliar e problematizar, no diagnstico da
comunicao, como se manifestam estas relaes e as suas conseqncias, bem como avaliar
prospectiva e estrategicamente o que cada projeto considera desejvel e ideal. A partir desta
compreenso possvel tecer planos coerentes com as vises polticas e os valores que
orientam a iniciativa mobilizadora, sem descartar as decises estratgicas necessrias ao jogo
de foras em que ir atuar.
13
Comunicao apresentada ao GT de Relaes Pblicas da Sociedade Brasileira de Estudos Interdisciplinares

INTERCOM, no XXIII Congresso Brasileiro de Cincias da Comunicao, realizado de 2 a 6 de setembro de 2000 na
Universidade do Amazonas, Manaus AM.
42
MOBILIZAO, PARTICIPAO E COORDENAO DE AES

Originalmente, o verbo mobilizar significa "dar movimento a"; "por em movimento
ou circulao". TORO (apud FONSECA & COSTA, 1996) amplia este conceito quando diz que
"mobilizar convocar vontades para um propsito determinado, para uma mudana na
realidade". Se uma mudana se faz necessria porque existem problemas que esto
impedindo um bom funcionamento da sociedade.
Mobilizar, portanto, convocar estas vontades de pessoas que vivem no meio
social (e optaram por um sistema poltico democrtico) para que as coisas funcionem bem e
para todos; mostrar o problema, compartilh-lo, distribu-lo, para que assim as pessoas se
sintam co-responsveis por ele e passem a agir na tentativa de solucion-lo. Isto no implica a
retirada da funo do Estado de garantir a integrao, a regulao e o bom funcionamento da
sociedade. Mas implica que a prpria sociedade gere meios de solucionar os problemas com os
quais o Estado por si s no seja capaz de lidar.
Numa perspectiva de estruturao dos projetos mobilizadores de forma aberta,
multidirecional, participativa e democrtica, com a finalidade de acabar com a estagnao e a
acomodao dos indivduos, preciso colocar estes problemas reais em movimento e
circulao na sociedade, para o que essencial estabelecer estratgias comunicativas. As
pessoas precisam, no mnimo, de informao para se mobilizarem, mas alm disso, precisam
compartilhar um imaginrio, emoes e conhecimentos sobre a realidade das coisas sua
volta, gerando a reflexo e o debate para a mudana.
Segundo TELLES (1999), "se o espao pblico constri um mundo comum entre os
homens, este mundo tem que ser pensado no apenas como aquilo que comum, mas como
aquilo que comunicvel e que, portanto, se diferencia das experincias estritamente
subjetivas e pessoais que podem ter validade na dimenso privada da vida social".
O grande desafio da comunicao, ao mobilizar, tocar a emoo das pessoas,
sem, contudo, manipul-las, porque se assim se fizer, ela ser autoritria e imposta. PERUZZO
(1998) observa que estes movimentos implicam o exerccio da deciso partilhada e requerem
a existncia de canais desobstrudos, informaes abundantes, autonomia, co-responsabilidade
e representatividade
A questo da participao vital e impulsionadora para os movimentos sociais.
Para que pessoas se mobilizem e tomem uma deciso de se engajarem em algum movimento,
preciso no s que estas pessoas tenham carncias e problemas em comum, mas que
compartilhem valores e vises de mundo semelhantes. E, segundo TACUSSEL (1998), "para
que uma mensagem ou significado seja compartilhado, preciso que ele seja reapropriado de
maneira intersubjetiva, ainda que essa reapropriao seja polmica ou conflituosa",
argumentando que "cada relao intersubjetiva na comunidade possui suas fronteiras, e as
fronteiras do liame comunitrio so espaos de confiana alm dos quais certas coisas fazem
ou deixam de fazer sentido".
Fatores ligados a questes culturais, histricas e polticas tambm determinam a
deciso de participar. Como lembra PERUZZO (1998), esta questo est diretamente ligada
experincia histrica de um povo e sua tradio em relao a uma conscincia participativa.
A isso se juntam a reproduo de valores autoritrios e a falta de conscientizao poltica:
"Nossos costumes apontam mais para o autoritarismo e a delegao de poder do que para o
assumir o controle e a co-responsabilidade na soluo de problemas".
Peruzzo cita Maria Esther Dias, que salienta que "transfere-se a algum situado em
posio superior na hierarquia, a responsabilidade por aes que, na perspectiva de uma
prtica participativa efetiva, deveriam caber aos componentes do prprio grupo", o que leva
compreenso de que a participao sempre algo a ser construdo e recriado, no mbito das
prticas culturais. Na sociedade brasileira, pelo menos nas duas ltimas dcadas, esta cultura
participativa est sendo impulsionada, principalmente quando se observa a ampliao da
43
sociedade civil, pelo surgimento de um maior nmero de associaes, de movimentos

populares e sociais, o que evidencia uma participao voltada para a mudana social.
O conceito de solidariedade, no entanto, transcende o de participao. O socilogo
Herbert de Souza (apud FRANCO: 1995) diferencia este conceito do de assistencialismo,
quando diz que "solidariedade um gesto tico, de algum que quer acabar com uma situao
e no mais perpetu-la" e assistencialismo, em contrapartida, a gerao de um certo
comodismo atravs de situaes de ajuda que so constantes.
Segundo FRANCO (1995), a solidariedade s pode ser praticada no presente,
desencadeando uma ao concreta de cooperao e colaborao na tentativa de suprir
carncias, ao contrrio de aes que tentam jogar a soluo dos problemas para o futuro, o
que transferiria a responsabilidade da soluo do problema para outra poca e para outros
indivduos.Salientando ainda que a ao concreta e solidria explica-se "pela hiptese da
existncia de uma conscincia moral que apreende o outro (que sofre) como um-outro-eumesmo e que induz ao reconhecimento de que eu sou responsvel pela soluo dos
carecimentos que acarretam sofrimentos aos meus semelhantes", o autor desenvolve o
conceito de compaixo quando esclarece que o sofrimento de um ser humano s pode ser
aliviado no presente, pela compaixo de um outro ser humano. Estes conceitos de
solidariedade e de compaixo podem ser considerados fundamentais para a gerao de um
sentimento de co-responsabilidade, impulsionando a participao das pessoas.
Compreendendo o carter aberto, dinmico e descentralizado, desejvel aos
projetos mobilizadores, o fazer comunicativo, mais do que informar, tem por tarefa criar uma
interao prpria entre estes projetos e seus pblicos, atravs do compartilhamento de
sentidos e de valores. Deseja-se, assim, que sejam fortalecidos os vnculos destes pblicos
com os movimentos e que sejam capazes de tomar iniciativas espontneas de contribuir
causa dentro de suas especialidades e possibilidades.
Prope-se ento que a comunicao mobilizadora deva ser entendida como uma
"coordenao de aes", e no como um instrumento de controle das aes. O conceito de
coordenao de aes corresponde ao formulado por MATURANA (1998): "duas pessoas esto
conversando quando vemos que o curso de suas interaes se constitui num fluir de
coordenao de aes". Isso traz conseqncias importantes, entre elas a necessidade de
gerar permanentemente uma espcie de "congruncia recproca", que permita aceitar
legitimamente o outro na convivncia.
O desafio da coordenao de aes justamente o de gerar e manter canais
desobstrudos para a comunicao, para que os pblicos interajam entre si e com o
movimento, de uma forma que no seja catica e aleatria. O planejamento da ao
comunicativa deve existir no sentido de permitir a tomada de posies a respeito de questes
crticas e estratgicas e de motivar, associar e integrar os diversos pblicos atravs da criao,
da manuteno e do fortalecimento dos vnculos de cada pblico com o projeto institudo.
Por outro lado, como alerta FERREIRA (1987), importante que o planejamento
evite uma reificao do mtodo, para que este no se transforme num fim em si mesmo e
principalmente que, dentro desta lgica mobilizadora, com estruturas em que cabem iniciativas
descentralizadas, ele no caia numa viso tecnocrtica, "impedindo os que agem de pensar no
que fazem, desvinculando os que pensam dos resultados da ao".
UMA PROPOSTA DE ANLISE A PARTIR DOS VNCULOS
A complexidade dos prprios movimentos de ao social impe, portanto, a
necessidade de transcender os mtodos clssicos de identificao e anlise de pblicos,
considerando as relaes sistmicas que eles estabelecem entre si e com os projetos
institucionalizados. Sendo que os pblicos, nestes casos, no possuem unicamente uma
existncia por si prprios, identificvel por sua gnese e localizao, mas tambm e
principalmente pelos tipos de relacionamentos que configuram os seus vnculos com o
projeto, torna-se necessrio rastrear os caminhos e circuitos atravs dos quais a ao
comunicativa em movimento proporcionar uma produo de sentido comum.
44
O que se prope neste trabalho que o diagnstico da comunicao seja efetuado

a partir da problematizao de tais vnculos, considerando que podem ser de forma e de
natureza diferentes. Para isso, so estabelecidos oito critrios para anlise, em escala, que
podem ser aplicados a uma segmentao de pblicos prpria de cada projeto e que podem
caracterizar a natureza e a fora de tais vnculos: localizao espacial, informao, julgamento,
ao, continuidade, coeso, co-responsabilidade e participao institucional.
A anlise destes critrios auxiliar na determinao da posio relativa dos
segmentos numa rede caracterstica de projetos de mobilizao social.
a. Localizao espacial: no qual, no espao real (geogrfico) ou virtual, esto
localizados os pblicos dentro do universo de atuao e de influncia do projeto.
Corresponde ao espao das relaes intersubjetivas tal como definido por
TACUSSEL (1998), em seu conceito de comunidade.
b. Informao: as pessoas podem ter mais ou menos informaes sobre um projeto
de mobilizao social, com maior ou menor nvel de detalhamento. As informaes
tambm podem ser de vrios tipos: informaes mediadas por meios de
comunicao, oficiais ou no-oficiais; boatos; informaes transmitidas pelo contato
com a marca, vinheta ou slogan; informaes sustentadas por dados e pesquisas
etc.
c. Julgamento: uma certa quantidade de informaes, com determinado nvel de
detalhamento, gera uma tomada de posio dos pblicos em relao ao projeto. O
julgamento a constituio deste posicionamento, que se d a partir do
estabelecimento de juzos de valor. Para a consecuo do julgamento, deve-se
atentar s estratgias que os diversos pblicos constroem para a produo de
sentido coletiva, ou seja, aos circuitos comunicativos que, para FONSECA (1998) se
configuram como "caminhos atravs dos quais o sentido se produz e, como tal,
aparecem como possibilidades dentro de uma rede possvel de sentidos". Assim
ocorre quando a comunicao capaz de fornecer aos pblicos do projeto
informaes consistentes, que produza um sentido determinado destes pblicos
sobre o projeto, sentido este que os levem a apoi-lo, legitim-lo e defend-lo.
d. Ao: gerao pontual, eventual ou permanente de idias, produtos, servios,
estudos e contribuies diversas dos pblicos para o projeto de mobilizao social,
que contribua direta ou indiretamente para os seus objetivos.
e. Coeso: a coeso entre os pblicos de um projeto existe quando as aes destes
pblicos so interdependentes, possuem elos de ligao ou contribuem para um
mesmo fim, que podem ser os objetivos gerais ou especficos do projeto. Trata-se
neste nvel de superar aes que sejam meramente fragmentadas e isoladas, que
se encerrem em si mesmas e possuam pouca ou nenhuma ligao entre si.
f. Continuidade: as aes dos pblicos so permanentes, gerando um processo
contnuo de participao. Neste caso, trata-se de superar a pontualidade e a
instantaneidade, de maneira que as aes tenham uma determinada permanncia e
se projetem num recorte temporal mais amplo.
g. Co-responsabilidade: quando o pblico se sente tambm responsvel para o
sucesso do projeto, entendendo a sua participao como uma parte essencial no
todo. Esta gerada, basicamente, atravs dos sentimentos de solidariedade e
compaixo, desenvolvidos por FRANCO (1995).
h. Participao institucional: a participao no projeto institucionalizada atravs
de convnios, acordos e documentos formais de qualquer espcie. Neste caso,
celebrado um contrato tcito entre ambas as partes que gera um vnculo forte e
obrigatrio, cujo rompimento unilateral e abrupto no desejvel.
45
importante salientar que os critrios da escala de vinculao no se excluem,

mas se somam, de modo que medida que um determinado segmento de pblico nela
avana, o seu vnculo com o projeto vai-se fortalecendo.
Colocar estes critrios numa linha progressiva permite entender claramente que a
vinculao dos pblicos com os projetos de mobilizao social um processo que se constri
atravs da interveno da comunicao. De acordo com os objetivos do projeto, pode-se
determinar um tipo de ao comunicativa para posicionar os pblicos em seus pontos timos
na escala de critrios de vinculao. A ao comunicativa bem planejada aquela que
possibilita a criao, a manuteno ou o fortalecimento dos vnculos, j que o enfraquecimento
dos mesmos, embora sempre possa acontecer, nunca desejvel.
O mapeamento deve ser feito para posicionar os pblicos nesta escala, estimulando
e gerando referncias para a ao comunicativa. Ele deve ser uma metodologia permanente,
pois os projetos de mobilizao social se configuram como uma rede na qual o posicionamento
dos pontos sempre dinmico, mutvel. preciso acompanhar com certa freqncia esta
dinmica de interaes, para que se mantenha uma coerncia entre ela e os critrios citados.
Para o estabelecimento de aes coordenadas, os movimentos devem tender ao
estabelecimento de um vnculo o mais forte possvel, que se materializa no nvel da
participao institucional. Entretanto um projeto de mobilizao no deve buscar a participao
institucional de todos os seus pblicos, em todos os momentos, pois assim se
descaracterizaria: de um sistema aberto, no qual as pessoas se inserem atravs da
mobilizao, passaria a um sistema fechado e pouco flexvel, sob o risco do engessamento
burocrtico que acabe reproduzindo as relaes sociais autoritrias que pretende evitar. Isto
refora a idia de que a busca da participao institucional deve ser uma deciso estratgica.
Dessa forma, pode-se inferir que o verdadeiro ideal destes projetos deve centrar-se
na busca da co-responsabilidade, construda a partir da interdependncia e da permanncia. E
sendo os critrios de coeso e continuidade o elo entre a ao isolada e efmera e a ao coresponsvel, a comunicao deve ser planejada principalmente para atuar sobre estes dois
pontos.
Em suma, aes co-responsveis equivalem ao estabelecimento de vnculos fortes.
Planejar a comunicao nos projetos de mobilizao social, estabelecendo fluxos que tendam
criao da co-responsabilidade, o caminho mais vivel para gerar a participao, a
mobilizao verdadeira e o efetivo xito das iniciativas.
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47
Introduo ao Debate Sobre os Componentes

da Caixa de Ferramentas dos Gestores em Sade
Emerson Elias Merhy
Prof. do DMPS/FCM/UNICAMP
48
QUEM GOVERNA, GOVERNA O QU?

Para iniciarmos esta reflexo vamos
governo, o professor chileno Carlos Matus, que
permite-nos pensar sobre a pergunta acima, e
importantes devemos pensar quando queremos
pedir ajuda para um estudioso das cincias de

em seu livro Poltica, Planificao e Governo,
mais, sugere-nos inclusive quais as categorias
entender as aes de governo.
Para comear, nos ensina que todos governam em uma organizao, e para isso
distingue os que governam com G, dos que governam com g, para expressar que h
agentes da organizao que esto em posio de alta direo (que seriam os que governam
com G), e h agentes que ocupam todos os outros espaos de ao na organizao, mas
que governam tambm (e, que seriam os que governam com g).
As noes de G e g, devem ser consideradas como relativas dentro da
organizao, pois se o recorte for uma instituio hipercomplexa, como a mquina estatal de
um governo municipal, ora os secretrios sero o G, se considerarmos os seus subalternos,
ora sero g se olharmos para a mquina como um todo.
Alm disso, Matus nos ensina tambm que a verdadeira organizao est inscrita
no conjunto das aes governamentais que todos fazem no dia a dia das organizaes, e
inclusive por isso ele afirma que planeja quem faz e no quem diz que planeja, ou mesmo
quem tem um cargo para isso.
Porm, como distinguir mais precisamente os diferentes nveis de governo? E,
mesmo, como pensar as ferramentas que os que so G necessitam para fazerem suas aes
de governo?
Este mesmo autor nos oferece uma ferramenta conceitual para melhorarmos nossa
compreenso sobre o tema em pauta. O conceito de tringulo de governo:
PROJETO DO ATOR
ATOR EM
SITUAO
DE
GOVERNO
GOVERNABILIDADE
CAPACIDADE DE GOVERNO
Matus, diz:
todo ator em situao de governo um ator coletivo, mesmo que seja
representado por uma s pessoa;
49
sempre este ator atua apontando uma direo, representada por seu projeto,
mesmo que este no esteja escrito ou totalmente explcito, mas suas aes tem
sempre direcionalidade;
no cenrio, este projeto uma aposta de alguns atores, mas no de todos;
todo ator em situao de governo encontra diante de si outros atores, que
tambm governam e disputam com ele a direcionalidade da situao com os
recursos que contam;
cada projeto em disputa necessita contar com certos recursos para sua
efetivao, porm o ator no os controla, dividindo com os outros a sua
governabilidade, que uma certa balana entre os recursos que controla e que
no controla para a realizao de seu projeto;
mesmo tendo projeto e uma razovel governabilidade, os atores em situao de
governo, precisam saber governar e ter ferramentas para isso, o que comporia a
sua capacidade de governar;
em cada nvel de governo que o ator se coloca h a necessidade de uma caixa
de ferramentas adequada ao seu projeto e a sua governabilidade;
quando um ator joga bem no cenrio ele pode ganhar governabilidade e com
isso melhorar a sua posio na implantao de seu projeto.
Com estas novas noes, podemos imaginar que a idia de recursos no deve ser restritiva,
pois sero recursos tudo aquilo que necessrio para compor o xito da aposta do ator:
dinheiro, conhecimento, organizao, trabalhadores, comunicao e, assim, por diante.
Do mesmo modo, a composio de uma caixa de ferramentas para governar deve
ser tambm a mais ecltica possvel: deve conter essencialmente saberes de como as coisas
devem ser feitas, o que nos remete para a compreenso do prprio saber fazer como uma
tecnologia vital para o agir governamental. (para isso, trabalhamos com um conceito amplo de
tecnologias que j expusemos em um outro texto: INTRODUO SADE PBLICA - e os
sentidos das aes de sade)
importante ficarmos atento que em toda situao de governo, todos os atores
sociais que esto no cenrio, compondo a situao, tambm sabem governar. Isto , tambm
tm saberes que lhes permitem um agir governamental, seja como ator em situao de G ou
g. Vale lembrar, que os G so os que se encontram, pelo menos teoricamente, em situao
de maior governabilidade geral em termos do projeto que a organizao est comportando no
momento, pois so - dos atores da organizao - aqueles que mais controlam os recursos
formais com que a organizao conta para existir.
Consideramos, como uma reflexo necessria, a partir de todas estas colocaes,
pensarmos que o qu um gestor governa diretamente dependente da situao em que ele se
encontra (do nvel de governo que ocupa), do projeto que ele porta e dos outros que esto em
disputa com o dele, e dos recursos que permitem opera-los. Parece-nos que este conjunto
que ter um influncia vital sobre a composio da caixa de ferramentas de um gestor.
No caso de ser um gestor em sade, a primeira questo a ser pensada como
compreender esta situao: o territrio da sade, quais as composies das apostas do
mesmo, e afinal de contas: o que governa um gestor deste estado situacional?
Sem muita preciso, entendemos que um gestor em sade tem que ter capacidade
de governar:
relaes polticas entre distintos apostadores do cenrio da sade, marcadas pelo

terreno das relaes entre o estado e a sociedade na formao das polticas sociais;
50
relaes organizacionais entre diferentes atores que governam o dia a dia dos
servios de sade, disputando com seus autogovernos (g) o caminho do G da
alta direo;
relaes produtivas do cuidado em sade;
relaes entre produtores e beneficirios dos atos de sade.
Continuando com esta reflexo mais imediata, podemos dizer que a caixa de ferramentas
do gestor em sade deve conter tecnologias que permitam a sua ao nos terrenos da:
poltica, das prticas institucionais e dos processos de trabalho. Nos quais, o saber como
tecnologia central. Porm, sem esquecer que estar diante de muitos outros que tambm
sabem, pois todos governam.
Em sade governa desde o porteiro de uma unidade de sade qualquer, passando
por todos os profissionais de sade mais especficos, at o dirigente mximo do servio. E,
alis, esta uma marca bem tpica da sade: a necessidade de que a obteno da qualidade
do seu produto, o cuidado em sade, dependente do exerccio mais autnomo de seus
trabalhadores individualmente e em equipe, mas dentro de um processo mais coletivo.
Para avanar a reflexo, detalhando mais precisamente estas questes, vamos
utilizar trechos de textos j produzidos que permitem-nos esclarecer os temas em foco.
CONVITE A LEITURA
Sugerimos, para iniciar esta fase, a leitura dos outros textos anteriores a este: O
ato de cuidar como um dos ns crticos dos servios de sade e o INTRODUO SADE
PBLICA - e os sentidos das aes de sade, para podermos estabelecer os conceitos bsicos
que trabalharemos nesta unidade. Agora propomos os textos abaixo, para serem agregados a
reflexo que convidamos com as perguntas do final do texto
Em primeiro lugar apresento trechos do texto UM GESTOR DE UMA ESCOLA MDICA GOVERNA
O QU? (produzido como apoio ao Projeto CINAEM de reforma das escolas mdicas conduzido
pela ABEM)
No campo da gesto nos defrontamos com a tarefa de governar processos pertencentes aos
seguintes territrios:
poltico - demarcado pelas prticas de distintos sujeitos coletivos que disputam tanto
constituio de um projeto (como expresso de interesses) quanto a direo do mesmo. Este
terreno tem como caracterstica a multiplicidade desenhada a partir da ao de distintos
sujeitos coletivos, que conforme seus interesses e capacidades de agir, aliam-se e/ou
confrontam-se, na tentativa de afirmar, ou mesmo impor, uma certa poltica como se fosse do
interesse de todos.
organizacional - espao de interveno de sujeitos coletivos, inscritos a partir de suas
capacidades de se autogovernarem e governarem os outros, disputando o caminhar do dia a
dia da dinmica das organizaes para a instituio de alguns projetos. um terreno muito
tenso que procura construir com as normas e regras institudas o controle organizacional, mas
no consegue anular a existncia de foras potncia (que tambm exercem suas aes de
governo) que querem se realizar (instituir), tambm.
produtivo lugar de produo que visa a constituio de certos produtos, que realizam os
objetivos dos projetos polticos e organizacionais, consolidados. um terreno do encontro do
51
trabalho vivo em ato com os saberes tecnolgicos e os equipamentos (trabalho morto), que
procura transformar em bem estruturado todos os agires produtivos, ordenando-os, porm a
ao do trabalho vivo no consegue ser plenamente capturada, interferindo o tempo todo no
caminhar da produo.
Em cada um destes terrenos, demarcados por suas singularidades, fazem-se presentes 3 tipos
de processos:
estruturados os que podem ser bem definidos e normatizados. (como os processos
burocrticos, administrativos)
quase-estruturados os que pertencem a caminhos incertos, mas so passveis de uma
aposta normatizadora dos atores governo a partir de procedimentos estratgicos e
situacionais. (como os processos de ensino-aprendizagem, qualificao de trabalhadores)
no-estruturados os que esto em potncia, para acontecer, e s no seu caminhar vai
exigindo competncias governamentais dos distintos atores em disputa do governar. (como a
construo e gesto do cuidado em sade)
O QUE A GESTO PRODUZ?
Decises
Ordens
Compromissos
Participao
Descentralizao/Centralizao
Projetos
.....
ONDE A GESTO PRODUZ?

Em certas unidades de produo constitudas pelas caractersticas do territrio
institucional no qual os atores que governam so definidos, atuando como em uma dupla mo:
a situao institucional os definem e suas aes definem a situao.
Para agir em situao de gesto um ator governo tem que contar com uma caixa
de ferramentas (saberes tecnolgicos) que permitam, com certa eficcia, operar sobre os
distintos processos presentes em cada terreno e entre eles. A combinao da natureza do
terreno com o tipo de processo marcadora dos saberes tecnolgicos que podem ter alguma
capacidade gestora.
Veja agora trechos do texto Uma sistematizao e discusso de tecnologia leve de
planejamento estratgico aplicada ao setor governamental, de Luiz Carlos de Oliveira Cecilio,
publicado como captulo 4 do livro Agir em Sade - organizado por Merhy e Onocko, pela
editora Hucitec, So Paulo, 1997
Temos tido a oportunidade de utilizar, desde o incio da dcada de 1980, ... uma
srie de tecnologias de planejamento estratgico, sempre na perspectiva de aumentar a
capacidade de governo e a governabilidade de atores com um determinado projeto poltico,
mas com pouco recursos para sua execuo...
O que se pretende fazer no presente artigo uma apresentao e discusso de um
certo modo de operar uma tecnologia mais light de planejamento estratgico, que , em
grande medida, um hbrido das tecnologias (existentes)... Esta tecnologia resultante acaba
52
ficando sem um nome prprio, sendo s vezes chamada de PES modificado ou de ZOPP
enriquecido com PES ... A autoria que se reivindica aqui a de uma longa aplicao destas
tecnologias, com inmeros grupos dirigentes e sua gradual testagem e adaptao em funo
de duas variveis principais: o tempo como recurso escasso dos dirigentes e a necessidade de
tornar acessvel o manuseio de tais tecnologias a um nmero crescente de pessoas.
Na nossa prtica, temos aprendido que existem duas condies mais importantes
para o sucesso de um plano: a clareza e o rigor com que elaborado e a competncia da sua
gesto. Neste artigo, procuramos trabalhar cada etapa do mtodo, mostrando as suas
dificuldades e dando algumas orientaes que ajudem a sua operacionalizao com mais rigor.
A tecnologia que estaremos mostrando se alimenta de duas fontes principais, quais
sejam, o PES e o ZOPP. Do primeiro, incorpora elementos que falam da complexidade dos
sistemas sociais, da incerteza e de condies de pouca governabilidade de quem faz o plano,
mas principalmente a idia de que possvel criar governabilidade. Do segundo, incorpora
uma certa simplificao metodolgica que tem se apresentado muito til na nossa
experincia...
OS PASSOS...
Definir claramente o ator que planeja
Ter claro quem est assinando o plano. Por exemplo, h uma diferena muito
grande entre o ator ser a prefeito ou ser o secretrio de Educao, por mais que o cargo do
secretrio seja um cargo de confiana do prefeito. que nunca h uma transferncia
automtica de recursos de um autor para o outro. Dito de outra forma, o ator- prefeito
controla recursos, inclusive boa parte deles sob o controle de outros atores sob o seu
comando, como por exemplo os recursos financeiros controlados pelo secretrio das Finanas,
que extrapolam, e muito, o campo de governabilidade do secretrio da Educao. Outra coisa:
Secretaria de Educao no um ator. O secretrio da Educao, sim. A prefeitura no um
ator. O prefeito, sim. Porque, como sabemos, tanto a prefeitura como qualquer secretaria so
organizaes muito complexas, habitadas por inmeros atores que controlam inmeros
recursos. Outro exemplo: um grupo gerente de projeto no um ator. O ator, no caso, a
autoridade que instituiu o grupo. Assim, um projeto coordenado por um grupo-tarefa
designado pelo secretrio da Educao - que, supe-se, assume integralmente o plano - tem
como ator o prprio secretrio e no o grupo. A clareza sobre quem assina o plano um bom
ponto de partida.
Ter bem clara qual a misso da organizao qual est vinculado o ator que formula
o plano
Nem sempre h muita clareza sobre o conceito de misso. Em geral, a misso
enunciada em termos bem genricos, na forma de propsitos. Ns temos trabalhado com um
conceito mais amarrado de misso. Misso deve conter, em seu enunciado, trs idias
bsicas: quais produtos, para que clientela e com quais caractersticas um determinado servio
ou organizao se compromete a oferecer. Alguns exemplos de misso: a) uma escola
municipal tem a seguinte misso: oferecer ensino de primeiro grau (o produto), para crianas
na faixa etria tal (a clientela), de forma gratuita e com boa qualidade, com nfase na
afirmao do sentimento de cidadania e solidariedade, etc.(com que caractersticas). b) um
hospital pblico de pediatria tem a seguinte misso: oferecer atendimento ambulatorial,
atendimento de urgncia/emergncia, cirurgias e internaes (os produtos), para crianas
at 15 anos (a clientela), de forma gratuita e garantindo fcil acesso e boa qualidade no
atendimento (com que caractersticas)...
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Formular bem o(s) problema(s) que ser(o) enfrentado(s) pelo plano

Tanto o PES como o ZOPP so estruturados a partir de problemas. O PES, em
particular, muito rigoroso e rico de indicaes para esta etapa decisiva do plano, que a
formulao a mais precisa possvel dos problemas. Para Carlos Matus (1987), os problemas
podem ser agrupados em vrios tipos de taxonomias. Uma delas aquela que classifica os
problemas em estruturados e quase-estruturados. O plano se ocupa, de uma maneira geral,
com os ltimos. Os problemas quase-estruturados so aqueles mais complexos, medida que
difcil enumerar todas as suas causas (portanto so multicausados). Tambm no so vistos
como problema por todos os atores e as solues nem sempre so vistas como tais por
todos. Por exemplo, o no-cumprimento do horrio pelos mdicos nas organizaes pblicas
um problema para a direo, mas uma soluo para os mdicos. Da mesma forma que a
introduo do relgio- ponto no hospital poder ser uma soluo para a direo, mas um
problema para os mdicos.
Outra taxonomia aquela que agrupa os problemas em intermedirios e finais. Os
ltimos, podemos dizer, so aqueles vividos pelos nossos clientes. Os primeiros so aqueles
que vivemos no cotidiano da organizao e que interferem na qualidade final do produto. No
caso dos alunos do exemplo da escola primria, interessam os problemas finais: m
qualidade do ensino, alto ndice de repetncia, evaso escolar, etc. Os problemas
intermedirios que devero ser trabalhados no plano so: baixos salrios dos professores,
sucateamento da rede fsica das escolas, etc. Podemos dizer que o alvo do plano devem ser
sempre os problemas finais e a modificao destes que mede o seu sucesso.
A definio do problema que ser trabalhado no plano um momento muito
importante. Para aumentar a chance de escolhermos bem o problema que ser trabalhado,
pode ser til fazermos a seguinte questo para o grupo que est elaborando o plano: quais so
os problemas que nossos usurios tm vivido? No caso da escola municipal, possvel medir o
grau de evaso e repetncia e o nvel de aprendizado dos alunos atravs de proves para a
avaliao. Um bom exemplo de problema para ser trabalhado: alto percentual de repetncia
entre os alunos de primeiro grau de determinada escola. Este o problema final. A escolha do
problema deve ser orientada pela misso da organizao. Os problemas intermedirios
aparecero, inevitavelmente, mas lidos sob a tica dos problemas finais que, afinal, so os que
interessam.
Descrever bem o problema que se quer enfrentar
Este um ponto que sempre apresenta algum grau de dificuldade para quem no
tem muita prtica de trabalhar com formulao de planos. No entanto, uma etapa muito
importante por duas razes principais: a) para afastar qualquer ambigidade diante do
problema que se quer enfrentar. b) quando bem feita, tem como produto os indicadores que
sero utilizados para avaliar os impactos do plano. Mas, afinal, o que descrever um
problema? caracteriz-lo da forma a mais precisa possvel, na maioria das vezes, inclusive,
fazendo sua quantificao...
Entender a gnese do problema, procurando identificar as suas causas
At aqui o problema foi declarado como tal por um determinado ator, bem descrito
ou caracterizado. Agora chegou a vez de entend-lo, de explic-lo melhor. De identificar que
outros problemas esto antes dele, fazendo com que ele exista. Esta a etapa que Carlos
Matus (1987) denomina de momento explicativo. Todos os modelos de planejamento
estratgico que foram citados como tendo influncia sobre o nosso trabalho tm tal momento
explicativo. O ZOPP utiliza como instrumento uma rvore de problemas, que nada mais
que uma seqncia deles encadeados de baixo para cima, tendo aquele que est sendo
analisado em uma posio mais central, as causas abaixo (as razes da rvore) e as
54
conseqncias acima (os galhos da rvore). Nessa medida, a cadeia causal visualizada de
baixo para cima. J no PES, o instrumento utilizado um fluxograma situacional que
descreve uma cadeia causal em linha horizontal, indo da esquerda para a direita, de forma
que, quanto mais esquerda, mais profunda a causa ou a explicao, situando-se no
campo das regras. Quando se avana da esquerda para a direita, as causas vo sendo
posicionadas em planos mais superficiais, ao nvel das acumulaes e, depois, dos fluxos
de outros fatos mais prximos ao problema observado. Para Matus, quanto mais profundas
as causas enfrentadas, maiores os impactos sobre o problema...
Desenhar operaes para enfrentar os ns crticos
Agora que nosso problema est bem explicado ou, pelo menos, supomos que
conseguimos evidenciar suas causas mais importantes, chegou a hora de iniciarmos o plano
propriamente dito. Ele composto por operaes desenhadas para impactar as causas mais
importantes do problema ou os ns crticos encontrados no momento explicativo. As
operaes so conjunto de aes ou agregados de aes, consumidoras de recursos de vrios
tipos, que sero desenvolvidas no correr do plano. A efetivao de uma operao sempre
consome algum tipo de recurso, seja ele econmico, de organizao, de conhecimento ou de
poder. Nas formas mais tradicionais ou economicistas de planejamento, o recurso mais visvel
ou valorizado quase sempre o recurso econmico ou financeiro. Valoriza-se pouco o fato de
que, muitas vezes, a escassez de recursos de conhecimento, de poder ou de organizao so
mais importantes para explicar o fracasso de um plano do que a simples falta de dinheiro.
Toda operao implementada deve resultar em produto(s) e resultado(s). Produto
o que fica de mais palpvel, imediatamente observvel. O resultado o impacto sobre o
problemas ou sobre as causas do problema e percebido como tal pelo ator que planeja...
Analisar a viabilidade do plano e/ou organizar-se para criar a sua viabilidade
A idia central que preside esta etapa de anlise de viabilidade de que o ator que
est fazendo o plano no controla todos os recursos necessrios para a sua execuo. Como j
dissemos antes, na elaborao de projetos com a tecnologia do ZOPP, dado, como
pressuposto, que o ator tem controle dos recursos necessrios para a sua execuo. Mais
ainda: o projeto elaborado para orientar a utilizao de recursos que esto sendo recebidos.
Ns trabalhamos com a orientao adotada pelo PES de que o plano um instrumento para
ser utilizado em situaes de baixa governabilidade, ou seja, aquelas nas quais o ator no
controla, previamente, os recursos necessrios para o alcance de seus objetivos. Esta , de
fato, a situao mais freqente para quem faz planejamento na rea governamental.
A anlise de viabilidade do plano significa um reconhecimento preliminar a respeito
de que outros atores controlam recursos crticos para o plano, quais so esses recursos e quais
so as motivaes destes atores em relao aos objetivos pretendidos com o plano. As
motivaes dos outros atores so classificadas em: favorvel, indiferente ou contrria. Tem
motivao favorvel aquele ator que controla determinado(s) recurso(s) crtico(s) e que o(s)
deixar disposio ou o(s) ceder para a execuo do plano. como se o ator que assina o
plano controlasse os recursos crticos, por uma transferncia do ator favorvel. Um exemplo:
o secretrio municipal de sade quer contratar pessoal para a rede. O recurso crtico, neste
caso, a autorizao para a realizao do concurso. Quem controla este recurso outro ator,
o prefeito. Se o prefeito favorvel ao plano, ele como que transfere o controle do recurso
para o secretrio, que passa a considerar a operao vivel. No caso da motivao indiferente,
pressupe-se que ainda no garantido um claro apoio do autor que controla o recurso crtico,
nem que o mesmo se opor, ativamente, utilizao do recurso para a execuo do plano.
Esta ltima situao caracteriza a motivao contrria, isto , uma posio ativamente
contra o plano...
55
Elaborar o plano operativo

o momento de preparar-se para pr o plano em ao. Tem a finalidade principal
de designar o responsvel pelas operaes desenhadas no plano, bem como a de estabelecer
um prazo inicial para o seu cumprimento. O responsvel ou gerente da operao aquela
pessoa que ficar com a responsabilidade de acompanhar a execuo de todas as aes
necessrias para o seu sucesso. Isto no significa que o responsvel v executar todas as
aes. Ele poder (e dever) contar com o apoio de outras pessoas. O seu papel principal o
de garantir que as aes sejam executadas de forma coerente e sincronizada e prestar conta
deste andamento no sistema de gesto do plano...
A gesto do plano
Como j havamos afirmado antes, o sucesso do plano, ou
ao menos a
possibilidade de que ele seja implementado, depende de como ser feita sua gesto. A gesto
de um plano significa, centralmente, a criao de um sistema de alta responsabilidade no
sentido desenvolvido por Matus (1987). Em tal sistema de gesto, entre outras coisas, as
pessoas assumem, diante de um superior hierrquico ou diante de um coletivo,
COMPROMISSOS de executar, dentro de determinado tempo, tarefas bem especficas.
Implementa-se, ento, um sistema de petio (pelo superior ou por algum com esta funo
no coletivo) e prestao (pelo responsvel pela operao) de contas. Presta-se contas,
regularmente, do andamento das operaes que compem o plano. Prestar contas no
apenas dizer fiz ou deixei de fazer. analisar por que no foi possvel fazer, reavaliando
a adequao da operao proposta e/ou a existncia de controle real de recursos para sua
execuo. Prestar contas tambm conseguir avaliar, de forma sistemtica, o impacto das
operaes sobre o(s) problema(s) que est(o) sendo enfrentado(s). Pressupe, portanto, um
sistema permanente de conversaes, conforme trabalhado por Flores (1989).
Sabemos bem que a maioria das nossas organizaes trabalha com sistemas de
direo que poderiam ser chamados de baixssima responsabilidade, ou seja, no h tradio
das pessoas trabalharem com a declarao de compromissos diante de determinadas tarefas
e, muito menos, nenhuma cobrana efetiva sobre possveis compromissos assumidos. Alm do
mais, as agendas da direo superior, bem como das gerncias intermedirias, vivem lotadas
com problemas emergenciais, que aparentemente no podem ser deixados para depois, de
modo que nunca sobra tempo para trabalhar com planejamento.
Fazer uma boa gesto do plano significa conseguir, minimamente que seja, sua
insero no sistema de direo adotado pela organizao. O plano, para ter chances de ser
executado com sucesso, precisa de sistema de direo altamente comunicativo, com clara
definio de responsabilidades e dispositivos de prestao regular de contas. Na nossa
experincia, mesmo que no haja radicais e - muitas vezes, desnecessrias - reformas
estruturais, alguns (re)arranjos institucionais, ainda que provisrios, devero ser adotados
para a execuo do plano: a) Gesto colegiado do plano com a participao da direo
superior e das gerncias intermedirias; b) Organizao das pautas de reunies do colegiado,
de forma que apenas as importncias sejam trabalhadas, ou seja, no haja uma distrao,
pelo menos neste colegiado, com problemas emergenciais; c) Envolver as gerncias formais
com as operaes que lhe so mais pertinentes, como por exemplo, a diretoria do rgo de
recursos humanos responsabiliza-se pela operao contratar mdicos, de forma que v
havendo uma superposio de uma estrutura gerencial mais matricial (centrada no plano)
sobre a velha estrutura verticalizada e fragmentada.
Nesta medida,
espera-se que o plano colonize a vida da instituio,
influenciando, inclusive, sua reformatao estrutural. Por esta lgica, reformas
administrativas e de organogramas seriam sempre secundrias ou caudatrias introduo de
uma nova forma de funcionamento, centrada no alcance de objetivos do plano estratgico.
Assim, planejamento e gesto se fundem no que poderia ser designado como gesto
estratgica.
56
Convido o leitor, neste momento, a se debruar sobre trechos do texto: O ato de

governar as tenses constitutivas do agir em sade como desafio permanente de algumas
estratgias gerenciais, que escrevi e que foi publicado em 2002 no livro: Sade: a
cartografia do trabalho vivo, pela Hucitec.
O ATO DE GOVERNAR AS TENSES ...
(...)
A consolidao efetiva do setor sade, como um dos principais campos de ao do
estado e do capital, foi criando novas necessidades para o desenvolvimento genrico e
especializado das tecnologias de gesto em sade. Administrar e/ou governar, tanto processos
polticos implicados com a formulao e deciso sobre os caminhos a serem adotados, quanto
processos de produo de atos de sade, tornaram-se necessidades imperativas para ordenar
as melhores mquinas organizacionais. Seja na tica universalista e cidad de um projeto
social-democrata, seja na perspectiva mercantil e lucrativa do olhar do capital, a seus modos,
todos exigiam mais e melhor competncia neste novo territrio.
Os paradigmas da escola clssica da administrao (Chiavenato, 1983), que
sempre viveram certas dificuldades no plano da eficcia operacional no terreno da sade,
mostraram-se mais insuficientes ainda. Novos problemas foram colocados e novos rumos
exigidos.
Com certa importncia, destaca-se nestes ltimos anos o impacto deste longo
processo sobre a emergncia de novos paradigmas gerenciais na sade que esto atados de
uma forma mais singular ao prprio terreno produtivo das aes de sade (Gallo, 1985). No
basta mais, simplesmente transferir receitas de outros territrios para o setor. necessrio
construir propostas singulares que dem conta das maneiras prprias, como no terreno da
sade, produz-se polticas e o trabalho, que desde os paradigmas clssicos apontavam as
insuficincias das estratgias organizacionais adotadas.
Nos anos 90, v-se a agenda dos gestores em sade sendo ocupada por um debate sobre
os paradigmas gerenciais a serem utilizados na sade dentro de suas especificidades.
curioso verificar que apesar dos nimos distintos, que no sero tratados aqui, h
um terreno similar sobre o qual os processos dialogam e que fazem referncia as
especificidades do campo da sade no mbito dos processos organizacionais, para dar conta
tanto do modos de se fabricar polticas no setor, quanto das maneiras de gerar processos
produtores de atos de sade. E que, em ltima instncia, esto implicados com os espaos e
os processos de produo dos sujeitos sociais, no interior do territrio singular das prticas de
sade (Testa, 1993).
Um dos grandes desafios que tem sido compreendido por uma parte dos autores
brasileiros (Campos, 1992; Uribe, 1989; Mendes, 1993; Ceclio, 1994), refere-se a
possibilidade de se atuar em um terreno de polticas e organizaes, fortemente institudo pela
presena de foras polticas hegemnicas muito bem estruturadas histrica e socialmente,
como no caso dos modelos mdicos e sanitrios de interveno em sade, mas que se
assentam em uma base tensional, que permite almejar a explorao de territrios de potncias
singulares a este campo de prticas sociais - a sade, disparando-se a produo de novos
locus de poderes instituintes (Lourau, 1995; Guattari, 1992), e que tornam as organizaes de
sade lugares de instabilidades e incertezas, e presena de permanentes multiplicidades.
Ao trabalhar a temtica da micropoltica do trabalho vivo em sade (Merhy, 1997)
em concomitncia com aqueles autores, traz a tona a possibilidade de se pensar mais amide
esta temtica, abrindo-se possibilidades sobre a gesto do cotidiano em sade, terreno da
produo e cristalizao dos modelos de ateno sade, aos processos de mudanas que
permitem instituir novos arranjos no modo de fabricar sade, ao configurarem novos espaos
de ao e novos sujeitos coletivos, bases para modificar o sentido das aes de sade, em
direo ao campo de necessidades dos usurios finais.
57
Pensar sobre esta liga ou dobra entre o institudo, lugar de poderes

territorializados, e os processos instituintes disparados a partir destes locus de potncias, o
que se visa aqui nesta reflexo sobre a gesto em sade, principalmente considerando-se que
qualquer perspectiva de mudana, ou est calcada em alta concentrao de poder para
movimentar um setor institudo muito bem estruturado, e por isso de alto poder conservador,
ou est calcado em estratgias que explorem as tenses-potncias, para gerar novos desenhos
territoriais (Guattari, 1990) e novas direcionalidades no agir em sade.
APRENDENDO COM A ATENO GERENCIADA: da microdeciso clnica microdeciso
administrativa e a gesto cotidiana dos modelos de ateno
A AG toma como foco bsico de sua interveno o modo como o modelo mdicohegemnico construiu um certo agir em sade, explorando a sua base tensional no cotidiano
dos servios, na construo de um outro modelo de ateno, ao enfrentar: a sntese instituda
como um modelo assistencial mais estvel, entre a lgica privada e pblica da produo do
cuidado sade, garantindo alguma efetividade, mas impondo uma certa captura pblica
sobre os exerccios privados desta produo, em particular daqueles que esto no bojo da ao
mdica, procedimento centrada, microcontrolada decisoriamente por uma certa clnica deste
terreno profissional, e implicada no crescente custo das intervenes em sade, sob a
modelagem mdico-hegemnica. A AG explora muito criativamente, inclusive adotando vrias
ferramentas da sade coletiva, a tenso-potncia inscrita nos processos de produo do
cuidado entre as suas dimenses produtivas leve e dura centradas (Merhy, 1998). Mais
adiante esto expostas em detalhe, estas questes.
muito amplo o tema em pauta, inclusive atual em termos de investigao, o que
d uma certa provisoriedade sobre algumas das anlises que esto em voga hoje, em torno do
tema. Mas, para efeito do que se est desejando com este texto, possvel reflexivamente
aproveitar-se do que vem sendo acumulado.
Em primeiro, lugar h que ficar bem claro que o grande confronto das estratgias
da AG com os modos de produzir o cuidado do modelo mdico hegemnico, cuja
caracterstica central na sua produo do cuidado a de ser mdico-procedimento centrado,
no qual o ato cuidador em si secundrio, reduzido ao terreno das tecnologias duras e leveduras, prioritariamente (Merhy, 1998). Todos os indcios mapeados sobre as alternativas
criadas pela AG para mudar o modelo de ateno, apontam para este eixo central de
enfrentamento.
Em um relatrio recente de pesquisa sobre a AG na Amrica Latina (Iriart, 1998),
h algumas informaes que sintetizam o que vem sendo implementado em torno da gesto
da mudana do cuidado, sob a perspectiva da AG, e que servem para ilustrar, com mais
detalhe, estas questes.
Como a AG governa a mudana?
Na busca de uma outra maneira de se produzir o cuidado sade, que no seja
mdico-procedimento centrada, e que possa interessar aos detentores do capital financeiro da
rea da sade, percebe-se as seguintes aes estratgicas, procurando:
a) criar um cenrio de disputa entre 4 atores sociais para modificar os processos de
regulao dos interesses no setor;
b) ofertar um outro imaginrio sobre o bem social sade, visando outras
modalidades de representao das necessidades de sade; e,
c) substituir os micro-processos decisrios mdicos, clnico centrado, por outros
econmico administrativo centrado, focando a modificao do modo como os
58
processos mdicos clnicos, a partir do terreno das tecnologia leve-duras

incorporam as tecnologias duras.
Para dar conta destas perspectivas, para desmontar no dia a dia as lgicas dos modelos
mdico-hegemnicos, a AG implementa uma quantidade significativa de intervenes, sob a
direo das seguradoras de sade, detentoras do capital financeiro envolvido com o setor.
Em destaque, vale apontar:
a) uma forte atuao de um setor administrativo, que controla os processos
microdecisrios das prticas clnicas. Apontando com isso, a necessidade de
superao do atual modelo flexneriano de prtica mdica, atravs da construo
de mecanismos organizacionais, que ao controlarem a autonomia da ao clnica no
momento de impor uma linha de interveno mdica, possibilita a juno baixo
custo e produo de atos de sade; que,
b) aliado a um pacote de aes bsicas, que visa dar maior eficcia s
intervenes sobre um certo padro de adoecer de uma determinada populao
alvo, e assim impactar o seu modo de consumir atos mdicos mais caros, alm de
procurar ter seu nvel de sade mais controlado e mantido;
c) a procura da focalizao destas intervenes em grupos especficos de
consumidores, associado aos mecanismos de co-pagamento pelo consumo alm do
padro estabelecido, e que permitiria um controle empresarial mais efetivo sobre o
custo das aes;
d) a busca incessante da preveno do sinistro doena, como demanda de
servios tecnolgicos mais especializados, atravs da excluso de grupos de alto
riscos e da ao adscrita sobre grupos populacionais de riscos controlveis ou
evitveis, segmentando explicitamente as intervenes;
e) a constituio de um cenrio de atores, internos, definidores e centrais do setor
sade: os financiadores, os administradores, os prestadores e os usurios, que
atuem de modos separados e com lgicas de regulaes, uns sobre os outros, que
imitam a imagem da competio pela mo invisvel do mercado. No qual, aposta
como fator de controle da qualidade e da eficincia do sistema, com as figuras de
um administrador e de um consumidor inteligente, simbolizados como eixos
principais.
Diante destes destaques, pode-se afirmar que a AG persegue a constituio de um
setor sade francamente segmentado, por grupos populacionais especficos, que regulam suas
relaes como consumidores finais dos servios prestados, atravs da presena de
intervenes econmico-financeiras, orientadas por administradores dos prestadores de
servios de sade, financiados pela captao via empresas seguradoras.
A sade neste cenrio entendida como um bem de mercado, referente a cada
agente econmico por um tipo de racionalidade:
para o consumidor final, como uma necessidade bsica colocada em risco pelo
seu prprio modo de viver a vida, a ser mantida com a compra de um certo bem de
servio, que ele identifica como capaz: ou de lhe evitar problemas, ou de solucionlos, devolvendo-lhe capacidades de andar no seu viver, e cujo parmetro de
anlise, para avaliar a qualidade do que consome, a sua satisfao como
consumidor;
para o prestador, como algo que permite-lhe atuar como um possuidor de uma
tecnologia que ele pode vender atravs de uma relao mercantil com os
administradores;
59
para o administrador, como a possibilidade de atuar em um mercado de compras

e vendas de bens, no qual pode operar com controle de custos de produo, para
obter vantagens com o preo de venda; e,
para o financiador, como a possibilidade de viabilizar o acesso ao bem desejado,
por sua ao como comprador inteligente e como controlador da captao
financeira.
Algumas questes fazem sentido no esprito da reflexo que se est procurando fazer neste
texto:
1. Seria possvel desencarnar da lgica de interesses das seguradoras privadas e
adotar a caixa de ferramentas governamental, desta proposta da AG, para atingir
maior racionalidade no item custo e benefcio dos servios de sade? Isto , ser
que se pode adotar partes do receiturio da AG para organizar um sistema que no
seja montado para as seguradoras, mas para os usurios em termos de uma viso
ampla de sade e de cidadania social?
2. Ser que a construo de servios cada vez mais autnomos e de qualidade,
necessita efetivamente da produo de um cenrio competitivo, regulado pela
lgica de mercado? Seria este o caminho para aliar controle de custos com
qualidade das aes em sade? Como entender custo em uma produo cidadania
centrada, para alm dos limites de um clculo econmico mercado dirigido?
3. Ser possvel superar o atual paradigma clnico de interveno mdica, por um
centrado no usurio e formatado em um processo de trabalho que reconhea a
prtica clnica dos outros trabalhadores de sade? Ser que s os mdicos so
portadores de autonomia no trabalho em sade? E as prticas clnicas dos outros
profissionais?
4. Ser que possvel qualificar as aes de sade controlando-a
administrativamente? Como e quem faria isto? E, dentro disto, qual estratgia
controladora dos custos das aes seria mais produtiva para um cenrio de
competitividade: o da centralizao administrativa, a construo de um pacto entre
produtores, um forte poder regulador e financiador do estado? Ou, outros formatos
dos processos de trabalho que se orientam pelo conjunto das prticas clnicas e
epidemiolgicas das equipes de sade e pela construo de um modelo de ao
pautado pela responsabilizao e compromissos das equipes, em produzir
resultados usurios centrados, que implicam em ganhos efetivos de graus de
autonomia no seu modo de caminhar a sua vida?
5. possvel usar desta caixa de ferramentas, mas com outras intenes?
Responder a estas questes exige uma compreenso maior do que se est denominando de
tenses-potncias, que operam na base do campo do agir em sade, e as suas maneiras
ruidosas de se expressarem no fabricar, no cotidiano, os modelos de ateno, que so
lugares de intervenes para a mudana.
A GESTO DO COTIDIANO EM SADE: as tenses constitutivas do seu agir e suas

presenas no dia a dia do fabricar as prticas
Muito esquematicamente, pode-se dizer que todo o conjunto das aes de sade
operam em um terreno de base tensional, constitudo pelo menos em trs campos:
a) O primeiro demarcado pelo fato de que o territrio das prticas de sade um espao
de disputa e de constituio de polticas, cuja caracterstica a multiplicidade, desenhado a
partir da ao de distintos atores sociais, que conforme seus interesses e capacidades de
agir, aliam-se e/ou confrontam-se, na tentativa de afirmar, e mesmo impor, uma certa
conformao de um bem social - a sade - como objeto de ao intencional de polticas -
60
portanto, como uma questo social - que lhe faa sentido enquanto constituidor de seu
universo de valores de uso (Campos, 1991; Braga, 1981), e como tal aparea como base
para representar de modo universal o mundo das necessidades, nos planos coletivo e
individual.
Neste espao de ao de sujeitos sociais, que agem para produzir uma certa
conformao das necessidades como foco de polticas de sade, a multiplicidade dos atores
envolvidos tem mostrado a impossibilidade de se ter, nas polticas institudas, o abarcamento
do conjunto dos interesses constitutivos do setor sade, a no ser por pactuao social,
expressa das formas mais distintas: por mecanismos mais amplos de envolvimento e
negociao, ou mesmo por prticas mais impositivas e excluidoras.
Tomar o foco dos usurios dos servios de sade, de certos trabalhadores e mesmo
dos governantes e sua tecnoburocracia, compe uma base tensional e orgnica do jogo de
interesses que do direcionalidade para as polticas de sade, e que estar sempre presente
como um interrogador, em potncia, dos arranjos institudos a operar na cotidianeidade das
prticas.
b) o outro campo, de constituio da lgica tensional de agir em sade, est delimitado pelo fato de que
hegemonicamente o produzir atos de sade um terreno do trabalho vivo em ato, que consome trabalho morto,
visando a produo do cuidado (Merhy, 1998).
A micropoltica deste processo produtivo, trabalho vivo dependente e centrado, dlhe caractersticas distintas em relao a outras configuraes do ato de produzir, e cuja marca
central entendido como a de ser um processo de produo sempre a operar em alto grau de
incerteza, e marcado pela ao territorial dos atores em cena, no ato interseor do agir em
sade (Merhy, 1997).
Esta centralidade do trabalho vivo, no interior dos processos de trabalho em sade,
define este como um espao em aberto para a explorao das potncias nele inscritas, para a
ao de dispositivos que possam funcionar como agentes disparadores de novas subjetivaes,
que conformam as representaes da sade como bem social, e de novos modos de agir em
sade que busquem articulaes distintas do pblico e do privado, nele presentes (Franco,
1998; Malta, 1998). c) e, por ltimo, o das organizaes de sade, que se constitui em espao
de interveno de sujeitos coletivos inscritos a partir de suas capacidades de se
autogovernarem, disputando o dia a dia, com as normas e regras institudas para o controle
organizacional. Esta condio, de que em qualquer organizao produtiva o autogoverno dos
trabalhadores constitutivo de seu cerne, no terreno da sade est elevada a muitas
potncias, e a percepo da mesma possvel no fato de que em sade todos podem exercer
o seus trabalho vivo em ato, conforme seus modos de compreender os interesses em jogo e de
dar sentido aos seus agires. A tenso entre autonomia e controle sem dvida um lugar de
potncia, e um problema para as intervenes que ambicionam governar a produo de um
certo modelo tecno-assistencial. Maneiras efetivas de se desenhar modelos de ateno.
Alis, para alguns autores (Matus, 1987), esta temtica no muito distinta
daquela que colocada para os vrios processos institucionais que se situam no campo da
ao governamental, pois nesta situao particular h que se reconhecer e atuar, tomando
como componente bsico o fato de que planeja quem faz, isto , todos atores em situao, em
ltima instncia, so governantes.
Caracterstica que, aqui, toma-se como potencializada neste terreno singular da
sade, devido a esta natureza trabalho vivo em ato centrado.
Finalizando: um convite reflexo?
afinal de contas o que dirigentes e gestores em sade governam e como
podemos pensar tecnologias para as suas aes?
qual ser o lugar do conhecimento como tecnologia para a ao produtiva?
61
quais ferramentas so chaves para comporem sua capacidade de governar?

como podemos pensar a composio da caixa de ferramentas dentro de seu
espao de ao na organizao, e compara-la com a do dirigente mximo?
como o conhecimento, que todos tm, faz parte desta situao?
quais tecnologias desta caixa de ferramentas so duras, leve-duras ou leves?
62
Sistema nico de Sade como Rede em Prtica

Pedaggica
Lucia Ines Schaedler
Psicloga. Mestre em Educao.
63
A razo moderna, fundamentada numa perspectiva de produo analtico-cientfica, tem

proposto arranjos institucionais produtores de uma subjetividade serializada, assptica, uma
existncia pautada pela regularidade, que se afirma no igual e abomina a diversidade de
modos de existir, pondo em ao uma prtica pedaggica da re-cognio e no da cognio,
conforme conceitua Virgnia Kastrup (Katrup, 1997). Normalizadora, portanto, e que busca
encontrar sempre o que pode haver de mesmo no outro. A vida que se afirma, neste caso,
linear, regular, igual, livre de afetos, sem bifurcaes, dvidas, criao ou inveno, uma
quase morte.
As prticas em sade constitudas nesta perspectiva centram-se em um conjunto de
tcnicas e procedimentos, na medicalizao e medicamentalizao das doenas. A sade,
assim produzida, passa a ser um bem a servio da produo (no como afirmao da vida,
mas como produo capitalstica14) e a doena um mal que dever ser sanado a qualquer
custo. A expresso da relao sade-doena colocada numa correlao binria de oposio,
onde a doena a falta de sade e o rompimento da harmonia e do equilbrio humano e a
sade seu perfeito equilbrio e enquadramento nas normas padronizadas pela fisiologia e
biologia. Assim, a educao em sade passa a ser informativa, corretiva e indicativa de
prticas de higiene e de cuidado de si, cujo efeito o da assepsia do corpo, a separao ou
dualidade entre corpo-pensamento, sade-doena e normal-patolgico. O desenho ou arranjo
organizacional que tem correspondido e dado corpo a estas prticas est bem representado
pela pirmide que , conforme Righi (2002, p. 77), sustentada por uma base que faz, mas
no cria e que tem no seu topo, na direo, gerncia, os espaos de comando, controle e
criao.
As aes programticas e campanhas em sade parecem evidenciar esta lgica. Por
meio da divulgao na imprensa (TV, rdio, outdoors etc.) e de campanhas, tais como da
Vacinao de Idosos, Preveno do Cncer Ginecolgico, Controle da Diabetes ( e/ou da
Hipertenso), ou Deixe a Dona Sade Bater sua Porta15. De modo geral, estas aes
acontecem da seguinte forma: o Ministrio da Sade coloca em movimento, por perodos
determinados (alis, aspecto singular das campanhas: elas sempre tm data de incio e de fim
de tal dia at tal dia para sua realizao), aes de alcance nacional com temticas bem
especficas, voltadas para pblicos bem especficos (mulheres, idosos ou crianas, por
exemplo). So, geralmente, aes de carter preventivo, s vezes com distribuio de
recursos16 e que implicam em mobilizao nacional, com farta distribuio de materiais
cartazes, folderes e, se for o caso, vacinas, seringas etc.. Geralmente, estas aes ocorrem em
um efeito cascata. O Ministrio da Sade comunica s Secretarias Estaduais de Sade,
dirigindo-se ao secretrio estadual e aos coordenadores da poltica afeta campanha. So
*Este texto corresponde ao Captulo 4 de Pedagogia Cartogrfica: a esttica das redes no setor
da sade como poltica cognitiva e tica do ensino-aprendizagem em coletivos. Dissertao
(Mestrado), Programa de Ps-Graduao em Educao, Grupo Temtico de Educao em
Sade, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, agosto, 2003.
14
Produo capitalstica uma expresso de Flix Guattari, que indica a padronizao de uma
subjetividade que se engaja na rbita da valorizao econmica do Capital. A produo
capitalistica aquela que trata, num mesmo plano formal, valores de desejo, valores de uso e
valores de troca e faz passar qualidades diferenciais e intensidades no discursivas sob a gide
exclusiva de relaes binrias e lineares (Guattari, 1992, p. 133). Essa produo se
materializa sob o capitalismo ou o socialismo burocrtico.
15
Tratam-se de lemas para divulgao de programas propostos pelo Ministrio da Sade, nos
ltimos oito anos.
16
Os recursos liberados pelo Ministrio da Sade so geralmente destinados por objeto
programtico e costumam circunscrever aes e temticas especficas, tais como gestao de
risco, epilepsia, lcool e drogas, por exemplo.
64
tambm colocados em cada campanha/programa pacotes de capacitao. A cada programa

de assistncia ou preveno, um programa de educao. Se for Preveno de Cncer
Ginecolgico, por exemplo, ser comunicada a Poltica de Sade da Mulher que estar sendo
realizada a campanha tal, nos dias tais e que isso implicar na realizao de divulgao,
distribuio de materiais, mobilizao nos postos e unidades de atendimento, capacitao dos
profissionais, reciclagem das equipes de sade, superviso da implantao das aes e
mobilizao de multiplicadores, sendo funo do gestor estadual (Ah!), realizar os contatos
com suas diretorias regionais e municpios. Assim, o Ministrio da Sade manda para as
Secretarias de Estado, que mandam para as secretarias municipais, que mandam para os
postos de sade, que acionam seus agentes e conclui-se uma cadeia de comando vertical de
execuo programtica.
No entanto, a proposta e constituio de um Sistema nico de Sade (SUS) corresponde a
um conceito de sade que implica na complexidade, diversidade e amplitude da produo
da vida humana. Tal como definido na lei, o SUS deve buscar dar conta de pensar e
organizar um sistema de sade que corresponda ao conceito abrangente de sade como
expresso da qualidade de vida. A possibilidade de que a sade seja a produo mesma da
vida, que se d no coletivo, no est afastada da prpria lei (CF, 1988, LOS, 1990)17.
Descentralizao da gesto setorial, integralidade da ateno sade e participao popular
com poder deliberativo constituem as diretrizes do SUS, configurando caminhos e formas
para a rede definida pela Constituio Federal (Art. 198). Estas diretrizes devem indicar os
processos, os modos de gesto e a organizao do trabalho e das prticas cotidianas. A
cada diretriz correspondem possibilidades distintas, mas entrecruzadas, estabelecendo-se
rotaes de eixo e produo de sentidos. Uma vez que no se pode definir previamente aos
atos de entrecruzamento e que regularidades sero propostas, pode-se estimar que quando
a linha da integralidade da ateno cruzada com a da participao popular, emerge uma
terceira linha (transversal) com direo diversa, implicando em uma nova produo de
sentidos e, um novo acoplamento de novas e variadas possibilidades. No se tratam
somente de linhas que configuram uma rede, mas que potencialmente indicam ao
pedagogo-cartgrafo possveis linhas de fuga de prticas institudas em sade e na
educao na sade. Portanto, podem implicar tambm em novos territrios de produo de
sentidos, subjetivao e aprendizagens.
Gostaria de salientar que a opo pelo trabalho em redes no pretende defender a
constituio de um novo modelo organizacional ou, como salienta Righi (2002, p. 78), no se
trata de propor um novo modo de organizao que, em tese, estaria substituindo a pirmide
por super-la, em todos os aspectos. Se trata, antes, de tentar perceber na constituio das
redes uma nova prtica pedaggica, com possveis implicaes para a formao e o
desenvolvimento na sade e para a educao em sade.
Arranjos organizacionais em rede podem no ser uma total novidade, mas sua
potencialidade tem se atualizado por meio da informtica no tanto pelo computador como
recurso, mas porque, como estratgia de memria, comunicao e relaes, a informtica d
corpo s redes e a uma prtica pedaggica a partir de novas tecnologias.
O que aparece em uma rede como nico elemento constitutivo o n, coloca Kastrup (1997,
p. 58). Para esta autora, pouco importa as dimenses de uma rede, uma vez que pode-se
aument-la ou diminu-la sem que perca suas caractersticas de rede. O que a autora nos
chama a ateno que a rede no definida por sua forma, por seus limites extremos, mas
por suas conexes, por seus pontos de convergncia e de bifurcao. Por isso, Kastrup diz que
a rede deve ser entendida a partir de uma lgica das conexes e no por uma lgica das
superfcies. A autora evoca-nos, ento, o exemplo das redes ferroviria, rodoviria, area e
martima e ainda o das redes neuronal, imunolgica e informtica. Todos os exemplos so de
figuras que no so definidas por seus limites externos, mas por seus agenciamentos internos,
portanto, a rede no pode ser caracterizada como uma totalidade fechada, dotada de superfcie
17
Constituio Federal, aprovada em 1988, e Lei Federal n 8.080 de 19 de setembro de 1990,

que regulamenta o Sistema nico de Sade, conhecida como Lei Orgnica da Sade (LOS).
65
e contorno definido, mas sim como um todo aberto, sempre capaz de crescer, o que se daria
por meio de seus ns, por todos os lados e em todas as direes.
Enquanto estratgia de organizao dos servios de sade, o trabalho em rede traz
algumas implicaes, entre as quais destaco:
Acessibilidade: cada n pode e deve conectar-se a outros ns. No caso da sade, implica
em acesso irrestrito da populao, de tal forma que quem necessita/quer/deseja
atendimento possa ser dignamente acolhido, seja qual for a porta (link) escolhida como
meio de acesso;
Resolutividade: o trabalho dos profissionais deixa de ser uma atividade solitria mas a
perspectiva de equipes multiprofissionais passa a ganhar espao nos ambientes
teraputicos. Projetos teraputicos devem ser formulados diante das histrias de vida
que chegam aos servios;
Preservao da autonomia: o trabalho em sade, constitudo em rede, implica em

capacidade de maleabilidade. Demanda, portanto, uma prtica de escuta, no s relativa
quele que procura/necessita os servios, mas entre os diferentes profissionais
implicados no atendimento, direta ou indiretamente;
Direito informao e divulgao de informaes: no significa necessariamente que

todos devero saber tudo, mas que devem ser pensadas formas de acessar, discutir,
construir/desconstruir desde conceitos at rotinas de trabalho;
Responsabilidade: na relao entre os profissionais e deles com a populao, o trabalho

em rede traz a possibilidade da inveno (no s de novas tcnicas e tecnologias, mas da
vida e de variadas possibilidades de existncia) e, portanto, de responsabilizao frente
ao criado, ao institudo;
Hierarquizao e regionalizao: cada n, como uma unidade produzida e

linhas e fluxos, caracteriza-se como ponto de entrada da rede, devendo
acessvel de cada usurio por proximidade geogrfica e facilidade
assistencial, alm de compor uma rede de cuidados progressivos,
necessidades assistenciais que integralizam a ateno sade.
produtora de
estar o mais
de ingresso
conforme as
Na rede, talvez no se trate mais de fazer corresponder a cada esfera de governo uma
nica ao, do tipo governo federal que planeja, estadual que controla e municipal que
executa. Talvez a proposta no seja sequer de inverter estes papis, mas de propor uma
construo coletiva e aes conjuntas, onde cada esfera possa compartilhar planejamento,
execuo e regulao. Trata-se, talvez, de acolher e somar: no mais planejar ou executar,
mas planejar e executar e controlar.
Em rede, mudam os movimentos que fazemos como trabalhadores na sade. J no
podemos ser mais apenas trabalhadores que executam aes doeno-centradas 18 injees,
curativos, preenchimento de formulrios, encaminhamentos mas passa a ser nosso trabalho
refletir, planejar, propor e controlar a gesto e as formas da ateno. Tambm usurios e
gestores so partcipes, colaboradores com responsabilidades especficas. Cabe destacar que
toda construo coletiva implica em criao, inveno e, portanto, responsabilidade e cuidado
diante do que constitumos.
Certamente ainda caberiam responsabilidades especficas para trabalhadores, usurios
e gestores, mas, por outro lado, estas definies poderiam ser refeitas. Novos acordos
poderiam ser pensados, diante de contextos especficos e de acontecimentos que convidassem
inveno.
18
A expresso doeno-centrada foi inventada por mim porque acredito que mais adequada
do que as expresses como mdico-centrada ou hospitalocntrica, por propor a reflexo de
prticas que tem como centro a doena. A medicina hegemnica em todas as suas prticas
se orienta neste sentido, mesmo quando trata de pensar e propor preveno e promoo da
sade.
66
A centralidade do atendimento proposto pelo SUS j no estaria nas doenas, nem nos
usurios, mas na interface e na ao de trabalhar, criar e viver coletivamente, complexamente
e integralmente (Figura A).
possibilidades
Figura A. Da pirmide rede: possibilidades
Se, por um lado h todo o esforo por estabelecer/procurar estratgias de organizao

do trabalho em consonncia com os princpios do SUS dentre os quais destaquei a
constituio de redes de ateno, por outro lado, so bastante intensas as campanhas e aes
programticas de mbito nacional e polticas especficas que tendem s organizaes
fracionadas e verticalizantes. Um dos grandes desafios para os trabalhadores da sade passa a
ser exatamente a criao de espaos e tempos, na perspectiva da complexidade e da
multiplicidade. Uma vez que no esto descartadas as campanhas e aes programticas at
por seu impacto poltico e financeiro de que forma se pode pens-las e organiz-las num
eixo de integralidade? E no sendo isto possvel, qual opo fazemos ento? Quais estratgias
somos capazes de inventar?
Talvez por isso, o SUS possa nos desafiar tanto na rea da educao, quando torna
mltiplo, ramificado e complexo o que nos parecia uno e planificado. A legislao do SUS exige
novas prticas e estas no se fazem sem novas prticas pedaggicas. Prticas pedaggicas
novas na formao dos profissionais, na educao em sade, na produo de conhecimento,
na educao permanente e na prestao de servios. Roubando as palavras de Plbart (1993,
p. 118), no se trata do milagre da multiplicao dos peixes, mas das espcies, dos mundos,
de seres multiplicao ontolgica, isto , uma nova possibilidade educao: prtica
pedaggica disruptora de modelos previamente institudos novas dobraduras nas paisagens.
O pedagogo cartgrafo 3
O prdio, amarelo por fora, era do inicio do sculo. Entraram em um belo saguo, muito
alto, com uma escadaria imensa de madeira. Um tapete vermelho recobria a parte central dos
degraus. Tudo quieto, imponente... Subiram ao segundo andar, onde foram recebidos
educadamente. Foram convidados a entrar na sala de reunies.
67
A sala no era menos imponente que o saguo. Muito alta, com pinturas retratando os
rostos de antigos diretores; uma mesa enorme e pesada de madeira, toda trabalhada em
entalhes repousava sobre um piso de madeira quase totalmente coberto por um tapete
vermelho; 16 cadeiras, tambm de madeira, tambm entalhadas. No canto da sala, uma mesa
com um computador. Silncio. Cheiro de madeira e livros.
Depois da reunio, foram convidadas (eram cerca de doze pessoas) a visitar as outras
partes de prdio. Saram seguindo por um corredor com piso de madeira, onde seus passos
ecoaram de modo singular. Atravessaram uma porta alta e larga ao final do corredor.O piso
agora era emborrachado, branco. Tudo era branco: piso, paredes, portas, janelas. Um cheiro
misturado de suor, lcool, remdio. Quartos de cerca de 40m com trs ou quatro camas. No
eram camas. Eram leitos. Alguns pacientes circulavam com seus tubos de soro, em seus
pijamas, arrastando os ps cansados. Outros espiaram com curiosidade. Alguns nem viram,
nem quiseram.
Seguem ento por este corredor. Atravessam outra porta. Descem novamente ao
trreo, desta vez no lado oposto ao que haviam entrado. O piso desta vez de cimento
estava em reforma; as paredes pareciam mesmo necessitar de reparos, ou eram velhas o
suficiente para cair, ou inacabadas, sem reboco ou pintura. Tudo parecia cru. As pessoas se
acotovelavam, sentadas em cadeiras ou no cho. Deitadas em macas ou no cho. Esperavam
atendimento como podiam. Eram atendidas como dava. Cheiro de cimento, de mijo, de suor,
de remdio, de lcool. Um desespero latente parecia dominar o ar, os olhos, os corpos.
Um hospital. Trs corredores. Trs mundos. Trs espaos. Trs tempos.
Pedagogo cartgrafo 3
Quando: Maio de 1999.
Onde: Hospital da Santa Casa, em Pelotas.
Personagens: Direo da ESP/RS, Secretria Estadual da Sade, direo da Santa Casa e
representantes da Universidade Federal de Pelotas. Foi a primeira viagem do pedagogo
cartgrafo ao interior do estado.
O que: discusso sobre a gesto da Santa Casa.
LINKS BIBLIOGRFICOS
BRASIL. Lei n. 8.080, 19 set. 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e
recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d
outras providncias. Braslia, 1991.
GUATTARI, Flix. Caosmose, um novo paradigma esttico. Ed. 34, So Paulo, 1992
[1990].
KASTRUP, Virgnia. A Inveno de si e do mundo uma introduo do tempo e do
coletivo no estudo da cognio. Tese de doutorado em Psicologia Clnica, PUC-SP, 1997.
PELBART, Peter Pl. A nau do tempo rei: sete ensaios sobre o tempo da loucura. Imago
Editora, Rio de Janeiro, 1993.
RIGHI, Liane Beatriz. Poder local e inovao no SUS: estudo sobre a construo de
redes de ateno sade em trs municpios no estado do Rio Grande do Sul. Tese de
doutorado em Sade Coletiva, Campinas, 2002.
68
Modelos tecno-assistenciais em sade: da pirmide ao

crculo, uma possibilidade a ser explorada
Luiz Carlos de Oliveira Cecilio
Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de
Campinas. Cidade Universitria Zeferino Vaz, Campinas, SP 13084-100, Brasil
69
Resumo19
O modelo tecno-assistencial que pensa o sistema de sade como uma pirmide, com fluxos
ascendentes e descendentes de usurios acessando nveis diferenciados de complexidade
tecnolgica, em processos articulados de referncia e contra-referncia, tem se apresentado
como uma perspectiva racionalizadora, cujo maior mrito seria o de garantir a maior eficincia
na utilizao dos recursos e a universalizao do acesso e a eqidade. Reconhecendo que, na
prtica, os fatos se do de maneira muito diferente da pretendida por uma certa racionalidade
tecnocrtica, o autor aponta algumas explicaes para esta "distoro". Defende, ainda, a idia
de que o sistema de sade seria mais adequadamente pensado como um crculo, com
mltiplas "portas de entrada" localizadas em vrios pontos do sistema e no mais em uma
suposta "base". Questiona a idia de um "topo", expresso topogrfica de uma certa
"hierarquia tecnolgica" que teria o hospital no seu vrtice, e aponta a necessidade do sistema
de sade ser organizado a partir da lgica do que seria mais importante para cada usurio, no
sentido de oferecer a tecnologia certa, no espao certo e na ocasio mais adequada.
Palavras-chave
Modelo Tecno-Assistencial; Acesso aos Servios de Sade; Planejamento em Sade; Sade
Pblica
Uma breve contextualizao das idias apresentadas a seguir

Boa parte da literatura sobre modelos assistenciais em sade tem uma certa
postura de "exterioridade" em relao ao objeto trabalhado, um olhar "desde fora", quase
sempre com a inteno de uma abordagem mais "estrutural", no sentido de totalizador, como
apresentado em documento do MPAS (1983). Observa-se assim uma viso que se poderia
denominar de racionalizadora e "tcnica", na medida em que as pessoas reais, com suas
angstias e sofrimentos passam a ser vistas, no jargo tecnocrtico presente nesta literatura,
como "usurios" do sistema, espcie de "agentes" dotados de comportamentos previsveis, que
devero ser enquadrados a partir desta racionalidade exterior.
As observaes que so feitas a seguir no pretendem pensar o modelo assistencial
do "sistema de sade" de uma forma fechada e acabada, mas iluminar certas dificuldades
vividas, no cotidiano, por quem procura os servios do SUS. Nesta medida, o autor coloca-se
"no interior" do objeto trabalhado, abandonando qualquer inteno de distanciamento e
compromisso com idias racionalizadoras de carter globalizante. Mais especificamente, olhase o hospital como espao privilegiado para entender fluxos e demandas do "cidado comum",
com seus desejos e necessidades; um olhar compartilhado com trabalhadores de sade,
gerentes de nvel intermedirio e superior e usurios, valendo-se de prticas institucionais
desenvolvidas nos ltimos anos como relatado por Cecilio (1994).
H, ento, no texto, uma inteno explcita de abandonar qualquer concepo
apriorstica do hospital, com base em uma certa racionalidade que o coloque no topo de uma
pirmide hierarquizada de servios e tentar, sim, explorar novas alternativas, novos circuitos
de integrao entre os servios, sem nunca perder de vista os "usurios" reais. A referncia
passa a ser as pessoas e suas necessidades e no qualquer tipo de "modelo assistencial" que
possa ser previamente definido, conforme j apontado anteriormente por Campos (1994).
Sem desconhecer a discusso colocada por autores como Mendes (1996), no
sentido da necessidade de uma crtica mais "estrutural" prpria concepo de modelos de
assistncia sade, o artigo tem como objetivo apenas apontar algumas possibilidades de
19
Cad. Sade Pblica v.13 n.3 Rio de Janeiro jul. /set. 1997
70
interveno no movimento real da assistncia sade, nos moldes em que a mesma se d nos
dias que correm em nosso pas, quem sabe testando, na prtica, novas possibilidades de
construo do SUS que queremos.
A pirmide que traduzia nosso projeto de ateno sade
Por tantos anos, temos utilizado a figura clssica de uma pirmide para representar
o modelo tecno-assistencial que gostaramos de construir com a implantao plena do SUS. Na
sua ampla base, estaria localizado um conjunto de unidades de sade, responsveis pela
ateno primria a grupos populacionais situados em suas reas de cobertura. Para esta
extensa rede de unidades, distribudas de forma a cobrir grupos populacionais bem definidos
(populaes adscritas) seria estabelecida, de uma forma geral, a seguinte misso: oferecer
ateno integral sade das pessoas, dentro das atribuies estabelecidas para o nvel de
ateno primria, na perspectiva da construo de uma verdadeira "porta de entrada" para os
nveis superiores de maior complexidade tecnolgica do sistema de sade. Na parte
intermediria da pirmide estariam localizados os servios ditos de ateno secundria,
basicamente os servios ambulatoriais com suas especialidades clnicas e cirrgicas, o conjunto
de servios de apoio diagnstico e teraputico, alguns servios de atendimento de urgncia e
emergncia e os hospitais gerais, normalmente pensados como sendo hospitais distritais. O
topo da pirmide, finalmente, estaria ocupado pelos servios hospitalares de maior
complexidade, tendo no seu vrtice os hospitais tercirios ou quaternrios, de carter regional,
estadual ou, at mesmo, nacional. O que a pirmide quereria afinal representar seria a
possibilidade de uma racionalizao do atendimento, de forma que haveria um fluxo ordenado
de pacientes tanto de baixo para cima como de cima para baixo, realizado atravs dos
mecanismos de referncia e contra-referncia, de forma que as necessidades de assistncia
das pessoas fossem trabalhadas nos espaos tecnolgicos adequados.
As vantagens de se pensar o sistema de sade como uma pirmide
A proposta de "regionalizao e hierarquizao dos servios", traduzida na pirmide
descrita no item anterior, foi incorporada ao iderio dos que lutam pela construo do SUS no
nosso pas e tornou-se uma espcie de "bandeira de luta" consensual do movimento sanitrio
pelas seguintes razes:
est indissociavelmente ligada idia de expanso da cobertura e
democratizao do acesso aos servios de sade para todos os brasileiros. A formulao de
uma "porta de entrada" para garantir acesso universal ao sistema pode ser vista como a
expresso semitica desta diretiva poltica do movimento sanitrio;
o espao propiciado por uma ampla rede bsica de servios de sade, com
responsabilidade pela ateno a grupos populacionais bem definidos (populao adscrita),
sempre nos pareceu como o ideal para o exerccio de prticas e saberes alternativos ao modelo
hegemnico vigente, sabidamente centrado no atendimento mdico, medicamentalizante, com
pouca ou nenhuma prtica de preveno das doenas e promoo da sade. O espao da rede
bsica seria ento o locus privilegiado para a testagem e construo de um modelo contrahegemnico de ateno sade;
a hierarquizao dos servios seria a principal estratgia para a racionalizao no
uso dos parcos recursos existentes no setor sade. Representaria a utilizao do recurso
tecnolgico certo, no espao certo, de acordo com necessidades bem estabelecidas dos
usurios. A hierarquizao garantiria o acesso, para o paciente que entrou pela "porta de
entrada", a todas as possibilidades tecnolgicas que o sistema de sade dispusesse para
enfrentar a dor, a doena e o risco da morte. A pirmide, nessa medida, tem o valor quase de
um smbolo da luta em defesa da vida;
a proximidade do servio de sade da residncia do usurio seria um facilitador
tanto do acesso, como possibilitaria a criao de vnculos entre a equipe e a clientela;
71
a pirmide seria um orientador seguro para a priorizao de investimentos tanto

em recursos humanos, como na construo de novos equipamentos, na medida em que seria
mais fcil perceber onde estariam localizadas as reais necessidades da populao.
Podemos dizer que a representao do sistema de sade por uma pirmide adquiriu
tanta legitimidade entre todos os que tm lutado pela construo do SUS porque conseguiu
representar, de forma densa e acabada, todo um iderio de justia social no que ele tem de
especfico para o setor sade.
O que tem acontecido, na prtica, com o nosso desejo de construir a pirmide do SUS
Todos aqueles que tm atuado no setor sade ou precisado se utilizar dele nos
ltimos anos podem afirmar, sem muitas dvidas, que anda bastante difcil visualizar qualquer
coisa que, de fato, se aproxime da imagem projetada da pirmide. Vamos aos fatos que
demonstram esta afirmao:
A rede bsica de servios de sade no tem conseguido se tornar a "porta de
entrada" mais importante para o sistema de sade. A "porta de entrada" principal continua
sendo os hospitais, pblicos ou privados, atravs dos seus servios de urgncia/emergncia e
dos seus ambulatrios. Atesta isto o fato de os atendimentos hospitalares serem
expressivamente maiores do que o atendimento total feito nas unidades bsicas de sade, na
maioria dos municpios nos quais exista a alternativa de acesso ao hospital. Os pronto-socorros
sempre lotados so a imagem mais expressiva desta situao.
Todos os levantamentos realizados a respeito do perfil de morbidade da clientela
atendida nos pronto-socorros mostram que a maioria dos atendimentos de patologias
consideradas mais "simples", que poderiam ser resolvidas no nvel das unidades bsicas de
sade. Por exemplo, pesquisa realizada pela equipe do Hospital Municipal de Volta Redonda
(RJ), no primeiro semestre de 1996, revelou que, no ms de fevereiro/96, 66,5% das
consultas em Pediatria e 52,5% daquelas em Clnica Mdica realizadas no Pronto-Socorro no
podiam ser consideradas como de urgncia/emergncia. Ou seja, h uma "distoro" no
atendimento tanto quantitativo, como qualitativo. Tal "distoro" tambm detectada nos
ambulatrios hospitalares e nos ambulatrios de clnicas especializadas.
O acesso aos servios especializados bastante difcil, mesmo quando so
implantadas medidas mais rigorosas de exigncia da referncia (marcao de consulta) pelas
unidades bsicas. Em geral, as esperas so to demoradas, que resultam em desistncia da
consulta agendada. O nmero de consultas em especialidades insuficiente perante as
necessidades da populao usuria do sistema. Os servios ambulatoriais especializados
mantm certas "clientelas cativas", que poderiam muito bem estar sendo acompanhadas em
nvel de rede bsica. A contrapartida disto que os mdicos da rede freqentemente se
"livram"dos pacientes, encaminhando-os para os especialistas, quando poderiam fazer o
seguimento
no
centro
de
sade
mesmo.
muito difcil conseguir acesso s cirurgias eletivas, tanto usando o centro de sade como
"porta" ou mesmo o atendimento atravs dos pronto-socorros.
Em resumo e como sntese destas constataes, possvel dizer que a pirmide, a
despeito da justeza dos princpios que representa, tem sido muito mais um desejo dos tcnicos
e gerentes do sistema, do que uma realidade com a qual a populao usuria possa contar. Na
prtica, aqueles que dependem exclusivamente do SUS algo em torno de 80% da populao
tm que montar o seu "menu" de servios, por sua conta e risco, buscando onde for possvel o
atendimento de que necessita. Da ser uma prepotncia tecnocrtica dizer que o "povo"
deseducado, que vai ao pronto-socorro quando poderia estar indo ao centro de sade. As
pessoas acessam o sistema por onde mais fcil ou possvel. No toa que a assistncia
sade ocupa um lugar central nas preocupaes do "cidado comum". O fato cruel, mas no
por isto menos real, que a grande maioria da nossa populao sente-se insegura e
abandonada quando necessita de atendimento mdico-hospitalar. Por isso, necessrio
coragem e lucidez para repensar alguns princpios que tm orientado o modelo assistencial do
72
SUS, por mais que eles nos paream justos e adequados, por mais que seja difcil rever certos
pressupostos que, de tanto repetirmos, passamos a tom-los como verdadeiros e suficientes
para a transformao da realidade sanitria brasileira.
Algumas explicaes para o fracasso do to decantado modelo da pirmide
Para entendermos as dificuldades listadas no item anterior possvel trabalharmos
com dois blocos principais de explicaes. O primeiro deles diz respeito a causas mais gerais,
ligadas prpria configurao do SUS nos seus aspectos de financiamento, relao pblico e
privado, como feita sua gesto e como realizado o controle por parte dos usurios. O
segundo aponta, diretamente, para a questo de como temos pensado o modelo tecnoassistencial, ou seja, coloca-nos a necessidade de questionarmos a idia da organizao do
SUS nos moldes de uma pirmide hierarquizada de servios.
No primeiro bloco de explicaes para as dificuldades de construo do SUS,
possvel apontar, resumidamente, os seguintes pontos:
os recursos destinados ao setor sade tm sido insuficientes. Segundo Levcovitz
(1995) a adoo de polticas econmicas de ajuste estrutural tem conduzido restrio do
volume de recursos financeiros para a Sade na ordem de um tero do montante disponvel h
cerca de cinco anos, ao passo em que se elevou de um tero a demanda pelos servios
pblicos;
a atuao do setor privado de forma suplementar ao setor pblico, inclusive
como previsto na Constituio de 1988 e na Lei Orgnica da Sade de 1990, no tem ocorrido
na prtica. Ao contrrio, h um processo de retrao progressiva da oferta de servios para o
SUS, na medida em que um nmero crescente de servios ambulatoriais e hospitalares
contratados buscam garantir sua sobrevivncia financeira atravs da criao de planos de
sade prprios, oferecidos a grupos populacionais que podem pagar pelos mesmos. A
conseqncia disto a dificuldade, quando no a impossibilidade, de acesso das amplas
massas de brasileiros aos cuidados mnimos de sade, mesmo quando h capacidade instalada
ociosa no setor privado;
o prprio setor pblico opera uma rede ambulatorial e hospitalar, que ,
paradoxalmente, muitas vezes ociosa. No caso, o paradoxo a coexistncia da grande
dificuldade de acesso da populao aos servios com a ociosidade na utilizao dos
equipamentos e recursos existentes. De alguma forma seria possvel utilizarmos a imagem de
algum morrendo de sede tendo um copo de gua fresca ao alcance da mo! Portanto, uma
parcela importante de responsabilidade pelas dificuldades de constituio de uma rede pblica
de cuidados sade pode ser creditada ao modo como tem sido gerenciado o setor pblico.
O primeiro bloco de explicaes nos diz, em resumo, que os recursos para a sade
so escassos, mas que mesmo os poucos recursos so mal utilizados. Contribui para isto tanto
a existncia de verdadeiros filtros, no setor privado, baseados em critrios econmicos que
discriminam, de forma perversa, quais os brasileiros que podem e quais os que no podem
usar determinados servios, como a ociosidade dos equipamentos pblicos. O que se tenta
demonstrar, na seqncia, que a forma como temos pensado o modelo tecno-assistencial
tem tido uma responsabilidade muito grande para o agravamento dos problemas que so
vividos pela populao na sua busca de assistncia sade. Vejamos alguns aspectos:
No temos tido clareza suficiente sobre qual o verdadeiro papel das unidades
bsicas de sade, por mais que tenhamos discutido o assunto e escrito sobre ele nos ltimos
anos. Na verdade, temos oscilado de uma certa viso quase "purista" do centro de sade como
local, quase exclusivamente, de promoo da sade e preveno das doenas, com suas
prticas orientadas pelo saber que nos vem da Epidemiologia e dedicado a fazer "vigilncia
sade", at uma viso mais "realista" de que as unidades bsicas tm que se comprometer
com a necessidade de pronto-atendimento das pessoas, "virando-se" para organizar seus
processos de trabalho de forma a "no deixar ningum sem atender". Nossa experincia
institucional no Laboratrio de Administrao e Planejamento (LAPA) da Unicamp, nos ltimos
73
15 anos, j nos mostrou quais so os problemas oriundos destas duas formas polares de se
pensar uma unidade bsica de sade. Na primeira, acabamos organizando centros de sade
bem-estruturados, que desenvolvem muitas vezes um trabalho de tima qualidade, mas que
padecem de ser muito fechados s necessidades mais agudas dos seus usurios. Como estes
ltimos costumam dizer: "Depois que a gente consegue entrar nestes servios uma
maravilha. O duro conseguir entrar". Por outro lado, a orientao de "escancarar" o centro
de sade, no sentido de torn-lo a verdadeira porta de entrada do sistema de sade, por mais
que se amplie e se invista nele, fica sempre aqum do que desejamos. Seja porque parece no
ter fim a demanda por pronto-atendimento por parte da populao, seja porque, por mais
equipado que esteja o centro de sade, ele sempre menos resolutivo do que necessrio
diante das situaes que exijam um atendimento mais gil, dito de "urgncia". Pelo menos o
que parece estar gravado com muita fora no imaginrio popular, na medida em que as
pessoas no hesitam em buscar, nos servios de pronto-socorro, a resposta para seus
"problemas" agudos de sade. O centro de sade fica reconhecido como um lugar em que ele
deve buscar atendimento em situaes bem especficas, com atendimento em geral agendado,
em horrios bastante rgidos e sempre com o risco de ser encaminhado para consulta no
pronto-socorro.
Chama nossa ateno, tambm, o fato de que a orientao de aumentar cada vez
mais a resolutividade do centro de sade para realizar o "pronto-atendimento", tanto por uma
maior "complexificao tecnolgica", como por mudanas radicais na organizao de seus
processos de trabalho, acaba como que tendendo a reproduzir um "mini-hospital" ou um
pronto-socorro miniaturizado e simplificado (nem sempre muito resolutivo), de forma que a
lgica assistencialista, muito centrada no trabalho do mdico, acaba "colonizando" a vida da
unidade e "comprimindo" as atividades de preveno das doenas e promoo da sade, j
que h uma "disputa" pela utilizao dos recursos no servio. Como conseqncia, a unidade
acaba no sendo nem um centro de sade nem um hospital. A populao continua buscando
os pronto-socorros e a unidade se deslegitima ainda mais, pois deixa de fazer aquilo que era
seu papel mais reconhecido pelos usurios.
Nos hospitais, como no poderia deixar de ser, tambm so grandes as distores
em relao ao que se supe ser sua misso, pelo menos tomando como referncia o modelo
da pirmide. O grande volume de atendimento feito nos seus pronto-socorros e ambulatrios
pode ser considerado como de "nvel primrio", para ser resolvido nos centros de sade. Pelo
menos isto que um modelo pensado como hierarquizado nos leva a crer. Em geral,
afirmamos que "a populao est entrando pela porta errada", ou no seria mais correto
afirmarmos, como j lembrado anteriormente, que as pessoas, diante de suas necessidades,
acabam acessando o sistema por onde possvel, contrariando qualquer delrio racionalista
que os tcnicos do setor sade continuam a defender sob a forma de uma pirmide de
servios?
As
ms
conseqncias
desta
verdadeira
"invaso"
dos
servios
de
urgncia/emergncia por todo e qualquer tipo de patologia no so poucas. Alm da tenso
sempre presente nos locais onde feito o atendimento de urgncia e emergncia, que resulta
em grande estresse e desgaste dos trabalhadores de sade e desconforto para os usurios que
acabam sendo atendidos aps longas esperas, de forma impessoal e corrida, existe um
problema que merece ser especialmente destacado: a inadequao do atendimento prestado.
claro que em algumas dituaes de sofrimento caracterizadamente de urgncia/emergncia,
em particular aqueles casos de sofrimento agudo (infarto do miocrdio, quadros infecciosos
agudos, traumas, entre outros), o atendimento realizado no pronto-socorro o ideal. o que
se poderia nomear como a utilizao da tecnologia certa, no espao certo, no momento certo.
A questo que j temos informaes suficientes para sabermos que tais casos acabam
constituindo um percentual muito pequeno dentro do volume total de atendimentos.
"Misturados" com estes casos realmente agudos, atendida uma legio de pessoas cujos
problemas deveriam ser abordados com outras tecnologias e em outros espaos. o caso das
queixas relacionadas com as doenas crnico-degenerativas, tais como diabetes, obesidade,
hipertenso arterial, doenas osteo-articulares, doenas pulmonares crnicas, doenas de
74
fundo emocional, entre outras. O que ocorre ento que um nmero muito grande de pessoas
acaba tendo um atendimento incompleto, descontnuo e, portanto, insuficiente e inadequado
para os seus problemas de sade. como se fosse dispensado um grande esforo e
realizassem-se gastos enormes em atendimentos que poderiam ser considerados, sem
exagero, como "atendimentos de mentirinha". Fecha-se um ciclo perverso. Os profissionais de
sade sabem que o seu trabalho inadequado e esta conscincia, de alguma forma, pesa
negativamente em suas subjetividades. Os usurios, mais do que ningum, sabem que o
atendimento recebido paliativo e insatisfatrio. Os poucos recursos so mal gastos
agravando o quadro crnico de insuficincia dos mesmos.
Cabem agora algumas perguntas neste roteiro, que tenta debitar concepo do
modelo assistencial parte importante das responsabilidades pelas mazelas na assistncia
sade da populao: que outro ator social, que no os gerentes e trabalhadores do setor
sade, detm recursos de conhecimento e poder para enfrentamento dos problemas listados
no item anterior? Por que que no temos nos mobilizado para encarar estas questes,
tentando viabilizar alternativas mais adequadas de organizao dos servios?
Os servios ambulatoriais, localizados nos hospitais ou em unidades de referncia,
ficam como "peas soltas" dentro do sistema, na medida em que sua articulao tanto com a
rede de servios bsicos, como com o hospital mal-equacionada. A misso destas unidades
nem sempre trabalhada com clareza. Idealmente deveriam funcionar tanto como suporte
mais especializado, dotadas que so ou deveriam ser de maior complexidade tecnolgica e
capacidade resolutiva, para atendimento de encaminhamentos feitos pela rede bsica, como
deveriam funcionar como espcie de "ambulatrio de egressos" para dar cobertura aos
pacientes em alta hospitalar e que continuassem necessitando de atendimento mais cuidadoso
e diferenciado, mas passvel de ser realizado fora do ambiente hospitalar. Caberia ainda s
equipes lotadas nos ambulatrios o papel de capacitao das equipes locais, buscando
aumentar sua autonomia e capacidade de resolver problemas em nvel de "ateno primria".
A exigncia formal de que a consulta especializada s seja marcada se referenciada pela rede
bsica, acaba sendo mais um dificultador da vida do usurio do que uma estratgia potente
para o redesenho de novos circuitos e fluxos no interior do sistema.
Uma das faces mais prontamente identificveis das distores do atual modelo
assistencial, alm de todas as j apontadas, diz respeito substituio de uma calorosa e
humanizada relao mdico-paciente, por uma excessiva e desnecessria solicitao de
exames complementares.
Como sntese das observaes feitas a respeito das explicaes que podem ser
creditadas forma como tem sido pensado o modelo assistencial, poderia ser dito o seguinte:
temos insistido em defender determinadas misses para os servios localizados nos vrios
nveis da pirmide (centros de sade, ambulatrio e hospitais) que no guardam relao com a
realidade. Os centros de sade nem bem fazem vigilncia sade, assumindo efetiva
responsabilidade pelos grupos de risco nas sua reas de cobertura, nem conseguem dar
resposta para as demandas por pronto-atendimento da populao de sua rea de cobertura;
os ambulatrios no conseguem exercer, em toda a sua plenitude, o seu papel de referncia
tcnica especializada para a rede bsica; os hospitais so espaos profundamente
desumanizados, tanto para os trabalhadores como para os usurios, gastando recursos e
energias que resultam, na maioria das vezes, em baixo impacto sobre as reais condies de
sade da populao. Quem mais sofre com isto a populao dependente do SUS, que tenta
furar os bloqueios de todas as formas, acessando aos cuidados de que necessita por mltiplas
entradas, tentando garantir alguma integralidade de atendimento por conta prpria, na medida
em que o sistema de sade no se organiza para isto. Nesta medida, a concepo do sistema
como uma pirmide est muito distante da realidade do usurio real. A tese que se procura
apresentar e discutir no prximo ponto a seguinte: no adianta mais insistir na idia de que
o modelo da pirmide timo e que s nos falta implant-lo definitivamente para que tudo
fique bem para os usurios. Pelo contrrio, necessrio pensar novos fluxos e circuitos dentro
do sistema, redesenhados a partir dos movimentos reais dos usurios, dos seus desejos e
necessidades e da incorporao de novas tecnologias de trabalho e de gesto que consigam
75
viabilizar a construo de um sistema de sade mais humanizado e comprometido com a vida

das pessoas. Da que se prope um "arredondamento" da pirmide, num movimento sutil, mas
determinado, que, quebrando seus duros ngulos, leve-nos a conceber o sistema de sade
como a mais perfeita forma geomtrica conhecida pelos homens: o crculo!
O modelo assistencial pensado como um crculo
Antes de mais nada, necessrio esclarecer que repensar o modelo assistencial nos
moldes sugeridos no item anterior no significa abandonar nenhum dos iderios da reforma
sanitria no que diz respeito ao compromisso inegocivel de lutar por um sistema de sade
pblico, voltado para o atendimento universalizado, com eqidade, organizado de forma a
garantir um atendimento integral, de boa qualidade, colocando disposio da populao
brasileira tudo o que as cincias de sade tm de mais avanado para defender a vida das
pessoas, garantindo a participao dos trabalhadores de sade e dos usurios, da forma mais
radical e plena possvel, na gesto dos servios. Pelo contrrio. preciso entender as
colocaes, feitas a seguir, como parte de um esforo imenso de ampliao e reorientao dos
gastos em sade, pari passu com importantes medidas de reorganizao dos servios,
dotando-os de uma racionalidade mais prxima das necessidades dos usurios do sistema.
Discutem-se aqui quais medidas de reorganizao do sistema podem e devem ser
implementadas visando implementao do Sistema nico de Sade brasileiro.
Pensar o sistema de sade como um crculo , em primeiro lugar, relativizar a
concepo de hierarquizao dos servios, com fluxos verticais, em ambos os sentidos, nos
moldes que a figura da pirmide induz. A pirmide s faz sentido, no senso comum, quando
vemos sua base mais larga voltada para baixo e a mais estreita para cima. A sua imagem
contrria, apresentada de forma invertida, d idia de instabilidade e transmite a sensao de
que algo est errado. Assim, associar o modelo assistencial figura da pirmide nos coloca em
uma armadilha dos sentidos, que fatalmente nos faz pensar em fluxos hierarquizados de
pessoas dentro do sistema. Com tal concepo h de se romper com radicalidade. O crculo se
associa com a idia de movimento, de mltiplas alternativas de entrada e sada. Ele no
hierarquiza. Abre possibilidades. E assim deve ser o modelo assistencial que preside o SUS.
Trabalhar com mltiplas possibilidades de entrada. O centro de sade uma boa entrada para
o sistema, assim como tambm o so os pronto-socorros hospitalares, as unidades
especializadas de pronto-atendimento e tantos outros servios. A escola pode ser uma boa
porta de entrada, assim como a farmcia do bairro, a creche, o quartel e qualquer outro
equipamento social. A primeira estratgia nossa h de ser ento a de qualificar todas estas
portas de entrada, no sentido de serem espaos privilegiados de acolhimento e
reconhecimento dos grupos mais vulnerveis da populao, mais sujeitos a fatores de risco e,
portanto, com mais possibilidade de adoecimento e morte, para, a partir deste
reconhecimento, organiz-los no sentido de garantir o acesso de cada pessoa ao tipo de
atendimento mais adequado para o seu caso.
Comecemos pela porta de entrada mais importante do sistema hoje: os servios de
urgncia e emergncia. Por tudo que j foi dito, tais servios tm, nas condies concretas da
sociedade brasileira, uma enorme legitimidade perante a populao. No ajuda muito dizer que
isto uma distoro. Fazer um juzo de valor deste comportamento dos usurios no leva a
lugar nenhum. Com o grau de carncia de grandes extratos da nossa populao e,
principalmente, em funo da ausncia concreta de alternativas para acessar aos servios de
que necessita, maioria da populao no resta alternativa que no seja a de utilizar dos
servios de urgncia para resolver todo e qualquer problema de sade. O mais complicado
que, como j foi referido, tais servios no esto estruturados para oferecer o atendimento
adequado ao grosso de sua demanda. O resultado disto que os pronto-socorros vivem
lotados, com um nmero crescente de atendimento que podem dar a impresso de que a
populao est sendo atendida em suas necessidades, mas, de fato, no est. O tratamento
feito, na maioria das vezes, apenas paliativo, do tipo queixa-conduta ou, para cada sintoma,
um medicamento, de modo que o problema de fundo de quem est buscando o atendimento
76
no enfrentado. Afirmar isto no significa desconsiderar que, como tambm j foi dito, um
percentual dos atendimentos feitos em nvel dos servios de urgncia perfeitamente
adequado para a pessoa naquele momento. Citam-se aqui, s a ttulo de exemplo e sem
querer esgotar todas as possibilidades, as situaes de trauma e os episdios isolados de
doenas infecciosas agudas. Nestes casos, o pronto-socorro ou a unidade de prontoatendimento oferecem a tecnologia certa, no lugar certo, no momento certo, conforme j
colocado anteriormente. Porm, possvel oferecer mais para os usurios, no sentido de
qualificar o atendimento prestado. Algumas possibilidades que podem ser pensadas:
Trabalhar com protocolos que estabeleam quais so as patologias que
necessitam ter acompanhamento mais apropriado que no aquele atendimento que est sendo
feito no pronto-socorro. Com base nestes protocolos, as equipes dos servios de emergncia
deveriam se responsabilizar pelo encaminhamento do paciente para o espao tecnolgico
adequado dentro do sistema. O paciente hipertenso, diabtico, asmtico, ansioso, ou portador
de qualquer patologia que necessita de apoio e acompanhamento mais sistematizado, j sairia
do pronto-socorro com consulta com dia e hora marcados no servio apropriado. A
responsabilidade de garantir a integralidade do atendimento do sistema como um todo e no
uma batalha individual e solitria de cada paciente. O destino deste cliente poder ser o centro
de sade mais prximo a sua residncia, um ambulatrio de especialidades ou qualquer outra
possibilidade existente dentro do sistema. Importa reter que este , tipicamente, um trabalho
de toda a equipe, a fim de proporcionar ao paciente desde o atendimento mdico inicial at o
documento que lhe garante o acesso ao servio do qual necessita.
Criar "vnculos provisrios" com mdicos ou equipes dos servios de urgncia, no
sentido de tentar aproveitar o atendimento inicial que o paciente est recebendo, para, em
determinados casos estabelecidos tambm em protocolos, avanar na explorao e elucidao
do problema do mesmo, dentro dos limites tecnolgicos e organizacionais do pronto-socorro.
Por exemplo, de um paciente hipertenso jovem, ainda sem vnculo estabelecido com qualquer
servio que lhe garanta o atendimento regular necessrio, devero ser solicitados os exames
complementares considerados como preliminares ou uma outra consulta para nova avaliao,
com agendamento para o mesmo dia em que o mdico que iniciou a explorao esteja de novo
de planto. Espera-se, com este "vnculo provisrio" ao mdico ou equipe do pronto-socorro,
criar o sentido de responsabilidade com o paciente e garantir o seu adequado encaminhamento
ao servio apropriado, aps realizadas as investigaes iniciais.
O modelo assistencial que ser trabalhado para "dentro" do hospital, mais
especificamente no cuidado ao paciente hospitalizado, dever dar nfase constituio de
equipes horizontalizadas, responsveis por grupos de leitos nas enfermarias, de forma a
facilitar a criao de vnculos entre a equipe e os pacientes. Os ambulatrios hospitalares
devero ser reduzidos ao mnimo necessrio para dar atendimento aos egressos das vrias
enfermarias, mas que ainda estejam necessitando de seguimento mais prximo da equipe que
iniciou o tratamento. Esta uma estratgia importante para a reduo do tempo de internao
hospitalar, valorizando novos espaos e tecnologias que permitam, de alguma forma, esvaziar
a centralidade da internao hospitalar no tratamento dos doentes.
possvel e necessrio explorar estratgias de desconcentrao do atendimento
hospitalar. Os programas de internao domiciliar, de visita domiciliar ou do mdico de famlia,
com suas abordagens diferenciadas, reforam este necessrio movimento desconcentrador.
Poder-se- argumentar que o tipo de soluo pensado para o atendimento de
urgncia/emergncia no novo, pelo menos como proposta. A questo que, raras vezes,
consegue ser implementado com a radicalidade necessria, porque implica, entre outras
coisas, uma verdadeira revoluo tecnolgica nos processos de trabalho nos servios de
urgncia, uma "revoluo cultural" na cabea dos tcnicos e, outra vez, uma verdadeira
revoluo tecnolgica aliada construo de uma nova tica de trabalho nas unidades que
compem a rede bsica de servios. E esta no uma tarefa fcil, conquanto no impossvel.
No prximo ponto exploram-se algumas possibilidades de reorganizao do centro de sade
em funo da lgica circular do sistema. O centro de sade deve ter, como misso principal, o
77
reconhecimento dos grupos mais vulnerveis na sua rea de atuao e a responsabilidade de

garantir atendimento adequado s pessoas sujeitas a maior risco de adoecimento e morte que
compem estes grupos. Para cumprir esta misso, o centro dever se estruturar para as
seguintes atividades principais: delimitar e conhecer em profundidade o seu territrio, em
todos os aspectos que so pertinentes aos cuidados de sade; prestar atendimento direto s
pessoas que pertenam aos grupos mais vulnerveis e funcionar como articulador competente
do acesso destas mesmas pessoas a recursos tecnolgicos mais complexos, em outros pontos
do sistema. O centro de sade deve se qualificar bem para ser uma das portas de entrada do
sistema de sade e, como parte de uma rede bsica, no deve mais ser pensado como a porta
de entrada do sistema (a porta hegemnica). O centro de sade tem o papel muito importante
de articular o acesso dos usurios aos outros pontos do sistema, devendo, por outro lado,
organizar-se para dar acolhida a todas as pessoas que, tendo entrado em outros pontos do
sistema, necessitam de atendimento regular e qualificado. E, de fato, todos sabemos que a
rede bsica o espao que dispe de um grande acmulo de experincia e possibilidade para
este tipo de atendimento, denominado, de uma forma geral, de programtico. O grande
problema da rede o acesso. Freqentemente timos programas so usufrudos por uma
parcela muito pequena da populao adscrita. Aqueles que poderiam estar se utilizando da
tecnologia de que o centro de sade dispe esto "perdidos" no sistema, forando portas de
entrada no organizadas ou "preparados" para fazer o seu acolhimento. As pessoas, mesmo
aquelas consideradas de risco, entram e saem do sistema repetidas vezes e no so
"capturadas". O atual modo de funcionamento do sistema no propicia isto. Ento,
necessrio tanto introduzir novas lgicas de trabalho nos servios de urgncia e nos hospitais,
como pensar o centro de sade de outra maneira. Uma coisa verdade: se os atuais centros
de sade se propusessem a cumprir as suas atribuies de fazer vigilncia sade nas suas
reas de cobertura e garantir seguimento bem qualificado s pessoas que lhe fossem
referenciadas pelos outros servios de sade, no lhes sobraria muitos recursos de espao e
pessoal para se organizarem a fim de fazer o pronto-atendimento. claro que o centro de
sade deve trabalhar, na medida de suas possibilidades, com o que se denomina de agenda
aberta. Isto implica organizar o seu processo de trabalho de forma a garantir o mximo de
"encaixes" de pacientes no agendados previamente. Tal preocupao deve existir tendo em
vista, principalmente, os grupos de risco j matriculados no servio e que j vm recebendo
atendimento regular. Estas pessoas j tm seus pronturios na unidade, j so conhecidas
pela equipe e precisam ser acolhidas da melhor forma possvel, pela unidade, nos momentos
de suas "intercorrncias". Esta , alis, uma das melhores formas de legitimar a unidade
perante os olhos da populao que a primeira se prope a atender: estar aberta para receber
as pessoas quando elas se sentem doentes e necessitando de atendimento. Porm, sem
dvida, considerando-se as atuais reas fsicas e equipamentos existentes nas nossas
unidades bsicas, ser preciso fazer uma clara opo sobre qual modelo ser priorizado:
insistir que o centro de sade deve se responsabilizar por toda a demanda que bate sua
porta, reproduzindo de certa forma a misso que est colocada para os servios de urgncia,
ou reorganiz-lo de forma a ser responsvel pela vigilncia sade na sua rea de cobertura e
uma boa referncia para pacientes que necessitam de atendimento continuado e vnculo com
equipes?
necessrio, no entanto, dizer que o autor no desconsidera a possibilidade de ser
contra-argumentado com a idia de que, se toda a rede bsica j existente nos municpios
recebesse investimentos macios para que se alcanasse um padro mdio de centros de
sade com rea fsica em torno de 400 m2, equipe de, no mnimo, 15 mdicos (pediatras,
clnicos e toco-ginecologistas), funcionando das 7h s 22 h, inclusive aos sbados, com gesto
de tima qualidade, responsvel por uma cobertura de, no mximo, vinte mil pessoas (70%
dependentes do SUS), alm de ter toda a sua lgica de trabalho orientada para a integralidade
da ateno (da vigilncia sade aos primeiros socorros em situaes de
urgncia/emergncia), poderia talvez validar a concepo do sistema de sade como uma
pirmide, em particular a proposta da rede bsica, pensada como uma grande "porta de
entrada" do sistema (estes dados foram obtidos valendo-se da experincia concreta do Centro
de Sade da Vila Ip, da Secretaria Municipal de Sade de Campinas/SP, considerado como
78
modelo de um centro de sade atuando em sua potencialidade mxima). Este , com certeza,
um caminho possvel de construir o SUS e poder ser experimentado em determinados
contextos municipais muito particulares e favorveis, mas no exclui a necessidade de se
repensarem os fluxos de usurios de forma muito mais flexvel, bem como toda uma
reorganizao do modelo de assistncia hospitalar e ambulatorial especializada, hoje
hegemnico. A descentralizao da poltica de sade propiciada pelo SUS favorecedora da
experimentao de mais de um modelo assistencial em nvel municipal. A implantao do
programa de sade da famlia um bom exemplo disto.
Repensar o sistema de sade como crculo tira o hospital do "topo", da posio de
"estar em cima", como a pirmide induz na nossa imaginao, e recoloca a relao entre os
servios de forma mais horizontal. E que no se veja aqui apenas um jogo de palavras. A
lgica horizontal dos vrios servios de sade colocados na superfcie plana do crculo mais
coerente com a idia de que todo e qualquer servio de sade espao de alta densidade
tecnolgica, que deve ser colocada a servio da vida dos cidados. Por esta concepo, o que
importa mais a garantia de acesso ao servio adequado, tecnologia adequada, no momento
apropriado e como responsabilidade intransfervel do sistema de sade. Trabalhando assim, o
centro de nossas preocupaes o usurio e no a construo de modelos assistenciais
apriorsticos, aparentemente capazes de introduzir uma racionalidade que se supe ser a
melhor para as pessoas. Ter acesso aos servios de um centro de sade , em incontveis
situaes, mais importante do que ter acesso a qualquer servio oferecido pelos hospitais hoje.
Nestas situaes, o centro de sade o "topo" para um nmero imenso de usurios. Repensar
o sistema de sade como crculo pode ser uma tima estratgia, afinal, para se quebrar a dura
hegemonia do hospital e recolocar a rede ambulatorial de servios em outro patamar de
reconhecimento pelos usurios.
REFERNCIAS
CAMPOS, G. W. S., 1994. Consideraes sobre a arte e a cincia da mudana. In: Inventando
a Mudana na Sade (L. C. O. Cecilio, org.), pp. 61-62, So Paulo: Hucitec.
CECILIO, L. C. O., 1994. Inventando a Mudana na Sade. So Paulo: Hucitec.
LEVCOVITZ, E., 1996. Desafios e perspectivas para a rea de Planejamento e Gesto no SUS.
Oficina de Trabalho "Rearticulao da rea de P&G em Sade". So Paulo: Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de So Paulo.
MENDES, E. M., 1996. Uma Agenda para a Sade. So Paulo: Hucitec.
MPAS (Ministrio da Previdncia e Assistncia Social), 1983. Reorientao da Assistncia
Sade no mbito da Previdncia Social. Terceira edio. Braslia: MPAS
79
O ATO DE CUIDAR: a alma dos

servios de sade
Emerson Elias Merhy
Professor do DMPS/FCM/UNICAMP
80
Muitas pessoas acreditam que o objeto da igreja a salvao da alma, mas de fato
o objeto a produo de prticas, como a crena, atravs das quais se atingir a salvao
como finalidade, como objetivo ltimo. Assim, no interior da igreja h uma quantidade enorme
de processos produtivos articulados para a fabricao da crena religiosa e com eles a f na
salvao.
Do mesmo modo, no campo da sade o objeto no a cura, ou a promoo e
proteo da sade, mas a produo do cuidado, atravs do qual poder ser atingida a cura e a
sade, que so de fato os objetivos que se quer atingir.
Nos ltimos sculos, o campo da sade foi se constituindo como um campo de
construo de prticas tcnicas cuidadoras, socialmente determinadas, dentro do qual o modo
mdico de agir foi se tornando hegemnico. Mas, mesmo dentro deste modo particular de agir
tecnicamente na produo do cuidado, nestes anos todos, h uma enorme multiplicidade de
maneiras, ou modelos, de ao.
Porm, nos tempos atuais, qualquer pessoa que tiver um mnimo de vivncia com
um servio de sade - seja um consultrio mdico privado, uma clnica de fisioterapia privada,
um hospital pblico ou privado, enfim, qualquer tipo de estabelecimento de sade - pode
afirmar com certeza que as finalidades dos atos de sade, marcadas pelos seus compromissos
com a busca da cura das doenas ou da promoo da sade, nem sempre so bem realizadas,
para ser otimista.
Todos, trabalhadores, usurios e gestores dos servios, tambm sabem que para
atingir aquelas finalidades, o conjunto dos atos produzem um certo formato do cuidar, de
distintos modos: como atos de aes individuais e coletivas, como abordagens clnicas e
sanitrias da problemtica da sade, conjugam todos os saberes e prticas implicados com a
construo dos atos cuidadores, e conformam os modelos de ateno sade.
Sabemos, por experincias como profissionais e consumidores, que quanto maior a
composio das caixas de ferramentas (que, aqui, entendida como o conjunto de saberes
que se dispe para a ao de produo dos atos de sade), utilizadas para a conformao do
cuidado pelos trabalhadores de sade, individualmente ou em equipes, maior ser a
possibilidade de se compreender o problema de sade enfrentado e maior a capacidade de
enfrenta-lo de modo adequado, tanto para o usurio do servio quanto para a prpria
composio dos processos de trabalho.
Entretanto, a vida real dos servios de sade tem mostrado que conforme os
modelos de ateno que so adotados, nem sempre a produo do cuidado em sade est
comprometida efetivamente com a cura e a promoo.
As duras experincias vividas pelos usurios e trabalhadores de sade mostram
isso cotidianamente, em nosso pas.
Creio que poder pensar modelagens dos processos de trabalho em sade, em
qualquer tipo de servio, que consigam combinar a produo de atos cuidadores de maneira
eficaz com conquistas dos resultados, cura, promoo e proteo, um n crtico fundamental
a ser trabalhado pelo conjunto dos gestores e trabalhadores dos estabelecimentos de sade.
Poder explorar esta tenso prpria da produo de atos de sade, a de ser atos
cuidadores, mas no obrigatoriamente curadores e promotores da sade, uma problemtica
da gesto dos processos produtivos em sade.
De uma maneira geral, entendo que todos processos atuais de produo da sade vivem
algumas tenses bsicas e prprias dos atos produtivos em sade, e que esto presentes no
interior de qualquer modelo predominante. Dentre estas, destaco as tenses entre:
a lgica da produo de atos de sade como procedimentos e a da

produo dos procedimentos enquanto cuidado, como por exemplo, a tenso nos modelos
mdicos centrados em procedimentos, sem compromissos com a produo da cura;
81
a lgica da produo dos atos de sade como resultado das aes de

distintos tipos de trabalhadores para a produo e o gerenciamento do cuidado e as
intervenes mais restritas e exclusivamente presas as competncias especficas de alguns
deles, como por exemplo: as aes de sade enfermeiro centradas ou mdico centradas,
sem ao integralizada e unificada em torno do usurio, ou a clnica restrita do mdico e
procedimento centrada e os exerccios clnicos de todos os trabalhadores de sade.
Para facilitar a compreenso destas questes e mesmo o entendimento de que,
partindo destas tenses, possvel pensar alternativas aos modelos ineficientes e ineficazes,
que muitas vezes operam nos servios, irei colocar adiante trechos de textos j produzidos que
permitem refletir e traduzir os temas destacados acima.
a dimenso cuidadora da produo em sade: e a tenso procedimento cuidado na produo dos modelos de ateno20
A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma crise no
atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so catalogadas as causas ou
solues, vemos como esta constatao e mesmo a discusso em torno dela, no to
simples.
Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos dizer
que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras excees, no so
adequados para resolverem os seus problemas de sade, tanto no plano individual, quanto
coletivo.
Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o tema
sade muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentais da sua
vida, ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que na rea de prestao de
servios, onde o cidado se sente mais desprotegido.
O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e reportagens que
mostram os avanos cientficos - tanto em termos de conhecimentos, quanto de solues - em
torno dos problemas que afetam a sade das pessoas e das comunidades, e a existncia de
servios altamente equipados para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar, ento,
que crise esta que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos
tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade material de
se atuar diante do problema apresentado.
Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que estes tm
em relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta situao. E, desde j,
achamos que este ponto de vista no necessariamente coincidente com os dos governantes
ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto os privados, que como regra falam da
crise do setor, privilegiadamente do ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel se
oferecer boa assistncia com o que se tem de recursos - alis, argumento mundialmente
usado, tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade, quanto no
Brasil que deve gastar em torno de 35 bilhes, no total.
Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este
reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim da falta de
interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si e do seu problema.
Os usurios, como regra, sentem-se inseguros, desinformados, desamparados,
desprotegidos, desrespeitados, desprezados.
20
O trecho destacado abaixo parte do captulo A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de Emerson
Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998
82
Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge s um
tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho mdico,
ou uma caracterstica global do setor? possvel a partir desta crise, diagnosticada em torno
do usurio, propor um modo diferente de se produzir aes de sade?
frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os processos
de trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos trabalhos em
sade produzem um produto, os atos de sade, e que estes so considerados como capazes
de intervir no mundo do que denominado de problema de sade, provocando uma
alterao do mesmo em torno da produo de um resultado: a satisfao de uma
necessidade/direito, do usurio final.
Supomos que este processo permita a produo da sade, o que no
necessariamente verdadeiro, pois nem sempre este processo produtivo impacta ganhos dos
graus de autonomia no modo do usurio andar na sua vida, que o que entendemos como
sade em ltima instncia, pois aquele processo de produo de atos de sade pode
simplesmente ser procedimento centrada e no usuria centrada, e a finalidade ltima pela
qual ela se realiza se esgota na produo de um paciente operado e ponto final, ou em um
paciente diagnosticado organicamente e ponto final, o que no estranho a ningum que usa
servios de sade no Brasil. Ns enquanto usurios podemos ser operados, examinados, etc,,
sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos.
Vejamos isto no desenho e textos adiante:
QUE PRODUZ
PRODUZ
PRODUZ
trabalho em
sade
atos de sade,
como:
procedimentos ind.
e colet..,
acolhimentos,
responsabilizaes
que se supe que impacta

direitos dos usurios finais tidos
como necessidades de sade,
aumentando seus graus de
autonomia na vida
interveno em sade sob a

forma do cuidado atuando
individual e coletivamente,
sobre problemas de sade
com a produo do cuidado

sade visa-se como
resultado a cura, a
promoo e a proteo
A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna, tem

dificultado bastante a nossa compreenso de que: quando falamos em trabalho em sade no
se est se referindo s ao conjunto das mquinas, que so usadas nas aes de interveno
realizadas, por exemplo, sobre os pacientes.
Ao olharmos com ateno os processos de trabalho realizados no conjunto das
intervenes assistenciais vamos ver que - alm das vrias ferramentas-mquinas que
usamos, como: raio-x, instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos para
examinar o paciente, ou mesmo, fichrios para anotar dados do usurio -, mobilizamos
intensamente conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais, bem estruturados, como
a clnica do mdico, a clnica do dentista, o saber da enfermagem, do psiclogo, etc. O que nos
83
permite dizer, que h uma tecnologia menos dura21, do que os aparelhos e as ferramentas de
trabalho, e que est sempre presente nas atividades de sade, que denominamos de levedura.
leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram e est inscrita na sua forma de pensar os
casos de sade e na maneira de organizar uma atuao sobre eles, mas dura na medida que
um saber-fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizvel e
normalizado.
Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que, alm
destas duas situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos de leve.
Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usuriopaciente, produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto ,
h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um jogo
de expectativas e produes, criando-se inter-subjetivamente alguns momentos interessantes,
como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, no qual h a produo de
uma acolhida ou no das intenes que estas pessoas colocam neste encontro; momentos de
cumplicidades, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do problema que
vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes
de vnculo e aceitao.
Diante desta complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade, advogamos
a noo de que s uma conformao adequada da relao entre os trs tipos que pode
produzir qualidade no sistema, expressa em termos de resultados, como: maior defesa
possvel da vida do usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu
problema, e desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior grau de
autonomia da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.
a dimenso cuidadora da produo em sade: e a tenso dos ncleos de
competncia profissionais na produo dos modelos de ateno22
Consideramos como vital ... compreender que o conjunto dos trabalhadores de
sade apresentam potenciais de intervenes nos processos de produo da sade e da
doena marcados pela relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados
dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ou
um (vigilante) da porta de um estabelecimento de sade.
Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico hegemnico
... a de diminuir muito esta dimenso (cuidadora) ... do trabalho em sade, em particular do
prprio mdico. H autores, que h muito vem advogando a noo de que a baixa
incorporao do saber clnico no ato mdico vem comprometendo seriamente a eficcia desta
interveno, e parodiando-os podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios
profissionais de sade tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante a vida dos
cidados.
Entendemos, que os modelos de ateno comprometidos com a vida devem saber
explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicas que comporta o
conjunto das aes de sade.
Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmo
tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existncia de um
saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual coloca-se em jogo um
saber territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos cobertos por um territrio
que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional.
sobre tecnologias em sade consultar o livro Agir em Sade, Hucitec, 1997, particularmente captulos 2 e 3.
O trecho destacado abaixo , tambm, parte do captulo A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de
Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998
21
22
84
Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos dizendo:
n. das atividades cuidadoras de sade
ncleo
profissional
ncleo
especif. por probl.
especfico
Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o ncleo

especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem diante de si e o
recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est desenvolvendo
um quadro de tuberculose pulmonar o recorte passa necessariamente pelo modo como o
ncleo profissional mdico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta
este problema concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam
centralmente as tecnologias duras e leveduras. Mas, seja qual for a interseco produzida,
haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o cuidador, no
qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos
os trabalhadores em suas relaes interseoras com os usurios.
Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos modelos de
ateno sempre um processo que representa aes instituintes de foras reais e socialmente
interessadas, em certos aspectos da realidade, dentro de um maneira muito particular de
valorizar o mundo para si, entendemos que o territrio tecnolgico expresso nas 3 dimenses
apontadas acima, so nos servios concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os
vrios atores interessados neste locus de ao social.
Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos servios
centralmente organizado a partir dos especficos, dentro da tica hegemnica do modelo
mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso cuidadora a um papel irrelevante e
complementar. Alm disso, podemos tambm afirmar que neste modelo assistencial a ao
dos outros profissionais de uma equipe de sade so subjugadas a esta lgica dominante,
tendo seus ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo
cuidador tambm empobrecido.
Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tem interesses e os
disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaes tecnolgicas. Isto ,
estes processos de definio do para que se organizam certos modos tecnolgicos de atuar
em sade, so sempre implicados social e politicamente, por agrupamentos de foras que tm
interesses colocados no que se est produzindo no setor sade, impondo suas finalidades
nestes processos de produo. Deste modo, o modelo mdico hegemnico ... expressa um
85
grupo de interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a produo do
ato em sade, que empobrece uma certa dimenso deste ato em prol de outro, que
expressaria melhor os interesses impostos para este setor de produo de servios, na
sociedade concreta onde o mesmo est de realizando.
Vejamos o esquema abaixo23, desenhado a partir dos recortes que um mdico, uma
enfermeira e uma assistente social, fazem de um certo usurio de um servio, para em
seguida analisarmos como sero os distintos recortes em diferentes tipos de estabelecimentos
e que tenses eles comportam, que nos permitem atuar na direo da mudana dos modelos
de ateno sade, o que a nosso ver implica em reconstruir: o modo de se fazer a poltica de
sade no servio; a maneira como o mesmo opera enquanto uma organizao; e, (o dia a dia)
... dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de produo dos atos de sade,
desenhando os reais modelos de ateno.
este circulo representa um certo

indivduo submetida a abordagens
produtoras de atos em sade
este circulo
representa a aborda
gem mdica
n.e.m.
n.e.e.
ab.enf.
n.e.a.s.
ab.assist. social
este retngulo representa o ncleo

da dimenso cuidadora comum
a qualquer abordagem que produza
atos em sade
Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente, uma penso protegida

experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas aos manicmios
23 Destacamos como pontos de apoio para este exerccio as contribuies particulares das reflexes sugeridas pelo texto Notas sobre residncia e especialidade
mdicas, de G.W.S. Campos, M. Chakkour e R. Santos, publicado nos Cadernos de Sade Pblica, R. Janeiro, dezembro de 1997; bem como algumas experincias
vividas junto da rede de Belo Horizonte e ao Servio Cndido Ferreira.
86
psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para entender um hospital geral, na
busca de possibilidades de intervenes que mudem os modos de produzir atos de sade.
Em primeiro lugar, temos que entender qual a misso que esperada para uma
penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o modelo de ateno
que se est querendo imprimir e o que se espera deste equipamento assistencial, pois cada
tipo de modelo cria misses diferenciadas para estabelecimentos aparentemente semelhantes,
que se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas.
Podemos, tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada de tal
modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que seja organizada
como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos
graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de
compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido, extra-muro das instituies
mais fechadas.
Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que espera da
penso protegida um papel vital para impedir crises, impe no dia a dia do funcionamento do
estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na produo dos atos de sade,
uma articulao que possibilita um agir sobre a dimenso especfica do problema, a partir de
certos recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por exemplo,
de usurios psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos
instituintes.
Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos,
tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea,
estes ncleos vinculados as
tecnologias duras e leveduras, encontram um processo favorvel para acabarem se impondo
sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de dominao psiquitrica diante dos outros
recortes profissionais. E, o interessante a observar, que isto ocorre mesmo que no haja
comprovao de que este processo de conformao tecnolgica ir ou no obter bons
resultados, pois esta imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses
sociais que no momento so mais poderosos e considerados legtimos.
Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam
redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestes processos, alterando
as misses do estabelecimento, ampliando os modos de produzir os atos em sade, sem
perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos de ao. Deve-se apontar para um
modo de articular e contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico, pelo ncleo mais em
ato, o cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe de trabalhadores.
Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se impe como
que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso a segunda alternativa,
ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para
tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores
com um mundo no-protegido
Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que
favorecer inclusive a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem entre os
vrios profissionais, como representantes de certos interesses e modos de oper-los no
interior dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a partir deste ncleo em
comum, o cuidador, um espao semelhante e equivalente de trabalho na equipe, que explore a
cooperao entre os diferentes saberes e o partilhamento decisrio.
Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas questes
bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que desempenha, como
produtor de atos de sade sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua
clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno especfico
das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e, ao ser
identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar sempre sendo um operador
do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relaes com os vrios ncleos de
87
saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papel de mediador na gesto
dos processos multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em sade, diante do caso
concreto apresentado, o que nos obriga a pens-lo como um agente institucional que tenha
que ter poder burocrtico e administrativo na organizao.
Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido duo: como
um clnico por travar relaes interseoras com o usurio produtoras de processos de
acolhimento, responsabilizaes e vnculos, e como um gerente do processo de cuidar atravs
da administrao de toda uma rede necessria para a realizao do projeto teraputico, como
procuramos expressar no diagrama abaixo:
PONTO DE
INTERSECO
OPERADOR
OPERADOR DO
CUIDADO
em ao clnica
GERENTE DO
P.T.I.
em ao gestora
Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas

possibilidades, mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modos especficos
de se produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que temos que almejar esta nova
possibilidade de explorar melhor este territrio comum para ampliar a prpria clnica de cada
territrio em particular, o que levar sem dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo
especfico de ao.
De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimento
que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica, a nossa anlise seria
semelhante, mas sofreria certos deslocamentos.
Nestes estabelecimentos, esperam-se atualmente em termos de misses que os
mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos especficos de
interveno profissional, particularmente o mdico e de enfermagem, s que isto feito hoje
pelo domnio que o agir mdico impe hegemonicamente para os outros recortes, e o que
pior, dentro de um modelo de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo anuladora do
ncleo cuidador.
Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento deste tipo, deveria pensar
como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tanto para desencadear
processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe, quanto para melhorar a eficcia
e adequabilidade da ao especfica com os processos usurios centrados, assumindo e
reconhecendo que certas abordagens profissionais, em certas circunstncias so, de fato, mais
eficazes que outras. Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se
imponha sobre as outras.
Este modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que nestas
novas articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de ao em comum e
mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um enriquecimento do conjunto das
intervenes em sade, tornando-as mais pblicas e comprometidas com os interesses dos
usurios, acima de tudo, e mais transparentes para processos de avaliaes coletivas.
88
Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionais e das

equipes por estes atos cuidadores que poder redesenhar o modo de trabalhar em servios
de sade, como um todo, atravs por exemplo de dispositivos como a amarrao referencial
entre equipes e usurios, por processos teraputicos individuais....
Creio que a melhor maneira de se aproveitar o que j foi dito, sobre a produo do
cuidado em sade e as possibilidades de pensa-lo na direo de atos comprometidos com as
necessidades do usurio, procurar analisar experincias que tm ambicionado este resultado.
Antes disso, chamo a ateno para 3 questes bsicas que at agora mostraram-se
vitais, neste texto:
uma, diz respeito ao fato de que um dos pontos nevrlgicos dos sistemas
de sade localiza-se na micropoltica dos processos de trabalho, no terreno da
conformao tecnolgica da produo dos atos de sade, nos tipos de profissionais que os
praticam, nos saberes que incorporam, e no modo como representam o processo sade e
doena;
a outra, faz referncia aos processos gerenciais necessrios para operar o

gerenciamento do cuidado e o modo como os interesses do usurio, corporativos e
organizacionais atuam no seu interior;
e por ltimo, a composio da caixa de ferramentas necessrias para que

os gestores dos servios de sade consigam atuar sobre este terreno to singular, gerindo
estabelecimentos e sistemas de sade com ferramentas governamentais complexas para
atuar nos terrenos poltico, organizacional e produtivo (uma coletnea s sobre este tema
est sendo produzida, tendo como pano de fundo a discusso se o conhecimento ou no
ferramenta para a gesto).
Alm disso, parece-me que um grande desafio dos que se preocupam com os
processos de gerenciamento do cuidado em sade, no interior dos estabelecimentos,
procurar a combinao tima entre eficincia das aes e a produo de resultados usurios
centrados, isto , procurar a produo do melhor cuidado em sade, aqui considerado como
o que resulta em cura, promoo e proteo da sade individual e coletiva. S que para isso,
h que se conseguir uma combinao tima entre a capacidade de se produzir procedimentos
com a de produzir o cuidado.
Considero, como desafio, ter que pensar sobre o matriciamento necessrio, no dia
a dia dos servios de sade, entre os processos produtivos - transdisciplinares e
multireferenciados -, tanto os que resultam em procedimentos bem definidos, quanto os que
esto implicados com os atos cuidadores, de tal maneira que os gestores dos atos cuidadores
sejam os responsveis, perante o usurio e o estabelecimento de sade, pela realizao das
finalidades da produo do cuidado.
Gerencialmente possvel matriciar toda organizao de sade conforme o desenho
abaixo, procurando construir a figura do gestor do cuidado, que poder ou no ser um mdico,
mas que sempre ser um cuidador. Mesmo quem atua como trabalhador de uma unidade de
produo, pelo domnio que tem de uma certa competncia especfica, pode ser um cuidador
de certos usurios, passando a responder pela produo do PTI (projeto teraputico
individual), usurio centrado, perante o estabelecimento, mas quando ligado a uma unidade de
produo de procedimento bem definida, responde pelo produto que esta unidade tem como
sua identidade, ao gestor do cuidado. Este aquele que o servio toma como seu referencial
para a produo dos resultados principais do estabelecimento.
No quadro adiante, esboo um pouco desta idia para contribuir com a reflexo
proposta, at agora.
89
Unidade de
produo de
procedimento
Unidade
de
produo
de
imagens
Gestor do cuidado
Gestor do cuidado R-x de
do paciente X
abdomen
com laudo
definido
Unidade
produo
de
cirurgias
Unidade de
produo de
exames de
laboratrio
Unidade de Unidade de
produo de produo de
internao
nutrio e
diettica
Exames de Alimentao Internao

sangue e de balanceada na
enfermaria
produzida
urina
de adulto
realizados
realizada
O gestor do paciente X o
responsvel pela produo do
PTI, feito com a ajuda de uma
equipe de referncia e passa
administrar as relaes com as
unidades de produo que
necessita para compor o
cuidado, alm de ser o
cuidador vinculado ao paciente
X. quem responde pelo
paciente diante do
estabelecimento
Adiante, seguem algumas perguntas que iro exigir certas reflexes em torno da
discusso em pauta e de suas contribuies para pensar o ensino em sade, e depois ainda h
mais um texto de apoio, como bibliografia auxiliar.
Perguntas para reflexo
como imaginar a formao de um profissional que consiga ter

competncia especfica para produzir os procedimentos, atinentes ao seu campo de ao, e
ao mesmo tempo se constituir como um cuidador comprometido com a cura, a promoo e
a proteo da sade, no plano individual e coletivo?
qual o significado da aposta: formar um mdico seja ao mesmo tempo

um cuidador competente (em qualquer situao de interveno em sade) e domine um
territrio especfico deste campo de interveno?
qual seria a composio da sua caixa de ferramenta, que saberes

tecnolgicos e prticas tcnicas fazem parte desta caixa?
como os docentes das escolas deveriam atuar? seria possvel ser um

docente deste projeto sendo s um excelente produtor de procedimentos, dominador de
um territrio especfico?
mas, ao mesmo tempo, como imaginar que algum que tenha que estar
voltado para a produo de um produto bem definido, como um laudo de imagem, ou
mesmo como uma cirurgia bem realizada, seja um cuidador por excelncia, sabendo atuar
em equipe?
como preservar os ganhos em eficcia das aes especializadas com a

necessidade de uma rede de servios cuidadora e resolutiva, no plano individual e coletivo?
90
qual profissional mdico a escola mdica se compromete a produzir nos

seus 6 anos de ensino? e que lugar os docentes ocupam neste processo?
ser que a escola no deveria ser um lugar de prticas onde haveria o

permanente encontro de processos cuidadores, que envolvessem os docentes e alunos,
com processos produtores de procedimentos especficos?
ensino tutorial teria alguma resposta para isso? Seria suficiente, ou o

modelo de ateno a sade da escola fundamental?
possvel imaginar uma escola mdica comprometida centralmente com

um modelo usurio centrado, integral e cuidador, amarrado a defesa da vida individual e
coletiva?
Bibliografia Auxiliar
A - um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo: pensando sobre as
lgicas do trabalho em sade24
em sade antes de tudo se produz bens relaes, produtos de processos
interseores
Para realizarmos a nossa reflexo vamos partir do conceito de interseores que
estaremos usando com sentidos semelhantes ao de Deleuze no livro "Conversaes", que com este termo pretende
figurar a interseco que ele e Guattari constituram na produo do livro "Anti-Edipo", procurando passar a
idia de que esta juno no foi uma simples somatria de um com o outro, e muito menos que aquele livro foi
um produto de 4 mos, mas sim o resultado de um processo singular, constitudo pelo encontro dos
dois em um nico momento.
O uso deste termo portanto para designar o espao de relao que se produz no encontro de
"sujeitos",
isto , nas suas interseces, e que um produto que existe para os "dois" em ato, no tendo existncia sem este
momento em processo, e n qual os inter se colocam como instituintes
o
em busca de um processo de instituio muito

.
prprio, deste sujeito coletivo novo que se formou
De posse desta idia, estamos querendo dizer tambm que quando um trabalhador de
sade encontra-se com um usurio, no interior de um processo de trabalho, estabelece-se entre
eles um espao interseor que sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus encontros, e
em ato.
A imagem deste espao semelhante da construo de um espao comum de
interseco entre dois conjuntos, ressalvando que este espao no existe s nesta situao, e
nem s na sade, pois tanto a relao entre dois trabalhadores inseridos em um mesmo processo
de trabalho interseora, quanto em outros processos de trabalho, que no s o da sade,
tambm h os processos interseores.
Deste modo, alm de reconhecer a existncia deste processo singular fundamental,
em uma anlise dos processos de trabalho, se tentar descobrir o tipo de interseco que se
constitui e os distintos motivos que operam no seu interior.
24
o texto que segue parte de um captulo escrito por Emerson Elias Merhy, do livro Democracia e Sade, organizado por
Sonia Maria Fleury Teixeira, editado pela editora Lemos, em 1996.
91
Vejamos isto de um modo esquemtico,

conseqncias analticas deste entendimento.
para
que
depois
possamos
tirar
a - os esquemas mais comuns em processos de trabalho como o da sade, que

realizam atos imediatamente de assistncia com o usurio, apresentam-se como o do diagrama
abaixo, que chamamos de uma interseco partilhada:
usu
rio
x
x
x
trab.
de
sade
b - os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho, como o de um

marceneiro que produz uma cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois o
momento interseor se d com a madeira, que plenamente contida pelo espao do
trabalhador, como uma interseco objetal:
marceneiro
madeira
cadiera
xxxx
usurio
cadeira
Esta distino da constituio dos processos interseores mostra como a dinmica

entre o produtor e o consumidor, e os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem
distintos, e, inclusive, como os possveis modelos de configurao desta dinmica podem ser mais
ou menos permeveis a estas caractersticas.
Por exemplo, podemos dizer que nos modelos tecno-assistenciais predominantes hoje
na sade, no Brasil, as relaes entre usurios de servios de sade e trabalhadores se produzem
em espaos interseores preenchidos pela voz do trabalhador e pela mudez do usurio, como
se o processo de relao trabalhador-usurio fosse mais do tipo da interseco objetal.
Entretanto, como efetivamente a relao em sade a do tipo de interseo
partilhada, com certeza estes tipos de modelos de assistncia realizam-se com intensas perdas
quanto ao mtuo processo instituinte, contido no momento da produo e consumo de atos de
sade.
No jogo de necessidades que se coloca para o processo de trabalho possvel ento
pensarmos:
1. que no processo de trabalho em sade h um encontro do agente produtor,
com suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo geral),
com o agente consumidor, tornando-o em parte objeto da ao daquele produtor, mas
sem que com isso deixe de ser tambm um agente que, em ato, coloca seus
conhecimentos e representaes, inclusive expressos como um modo de sentir e elaborar
necessidades de sade, para o momento do trabalho; e,
92
2. que no seu interior h uma busca de realizao de um produto/finalidade,

expresso de distintos modos por estes agentes, que podem at mesmo coincidirem.
O que, de uma certa forma, mostra que a anlise do processo interseor que se
efetiva no cotidiano destes encontros pode nos revelar a maneira como estes agentes se colocam
enquanto portadores/elaboradores de necessidades no interior deste processo de interseco
partilhada.
Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro e
micropoliticamente constitudas, bem como so instituidores de necessidades singulares que
atravessam o modelo institudo, no jogo do trabalho vivo e morto ao qual esto vinculados.
A conformao das necessidades, portanto, d-se em processos sociais e histricos
definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como carncias,
determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor acerca de qual
necessidade mais legtima que outra, este um posicionamento necessrio para a ao mas
no pode ser um a priori para a anlise, porque o importante percebermos que todo o
processo de trabalho e de interseco atravessado por distintas lgicas que se apresentam para
o processo em ato como necessidades, que disputam como foras instituintes suas instituies.
Assim, a presena de uma linha de fora mdico-hegemnica que venha
positivamente, atravs de um determinado (e no de qualquer um) trabalho mdico, atua como
instituinte pela ao efetiva de um determinado agente que seu constituidor no processo de
trabalho, em ato. Do mesmo modo, uma outra linha de fora que venha pelo consumidor, como
uma busca de um ato que lhe permita restituir sua autonomia no seu modo de andar a vida,
atua tambm como instituinte pela ao positiva do usurio no espao interseor partilhvel.
O espao interseor assim um lugar que revela esta disputa das distintas foras
instituintes, como necessidades, e o modo como socialmente um dado processo institudo as
captura ou invadido pelas mesmas.
Isto um tema para ser entendido pela discusso sobre a relao entre modelos de
ateno e a construo dos espaos interseores. A caixa preta do jogo de necessidades que
ocorre entre o produtor e o consumidor abre-se e pode revelar as possibilidades de interveno
dos distintos modelos de gesto do trabalho em sade e seus compromissos. Mas, fica registrado
que, se o trabalho em sade, o espao interseor ser sempre partilhado, mesmo que o modelo
que se institua seja o de seu abafamento; porm os instituintes em ato estaro sempre gerando
rudos no seu interior.
Estes so os casos dos desencontros que os usurios relatam quando falam da falta
de acolhimento e de responsabilizao que vivenciam atualmente nas suas relaes trabalho em
sade/consumo.
os espaos interseores na sade, as vozes e as escutas
Dentro desta compreenso sobre a constituio do espao interseor no processo de
trabalho em sade possvel introduzirmos uma discusso da possibilidade de identificarmos
situaes de rudo no cotidiano dos servios de sade, com a finalidade de se analisar a prpria
dinmica daquele processo, idealizando possveis intervenes que permitam alterar a
direcionalidade das aes em sade, no prprio ato do processo de trabalho.
Esta idia de rudo vem da imagem de que cotidianamente as relaes entre os
agentes institucionais ocorre no interior de processos silenciosos at o momento que a lgica
funcional, predominante e instituda, seja rompida. Porm, este rompimento normalmente
percebido como uma disfuno, como um desvio do normal que deveria ocorrer.
93
Com rudo queremos introduzir a noo, baseado em Fernando Flores25, de que a

quebra do silncio do cotidiano pode ser, e deve ser, percebido como a presena de processos
instituintes que no esto sendo contemplados pelo modelo de organizao e gesto do
equipamento institucional em foco, mostrando os distintos possveis caminhar dos processos de
aes dos agentes envolvidos, e, portanto, abrindo possibilidades de interrogaes sobre o modo
institudo como se opera o trabalho e o sentido de suas aes, naquele equipamento.
A possibilidade de escutar os rudos do cotidiano institucional parte de ferramentas
analisadoras dos processos institucionais e pode permitir a reconstruo de novos modos de gerir
e operar o trabalho em sade. Permite interrogar sobre a captura do trabalho vivo e sobre a
constituio do processo interseor.
neste sentido que gostaramos de explorar tal caminho pelo lado da constituio do
espao interseor como lugar de vozes e de escutas, isto , como o lugar que revela, no interior
do processo de trabalho em sade, o encontro de dois instituintes que querem falar e serem
escutados em suas necessidades - demandas.
Os construtores de um dado espao interseor atuam instituintemente, e se um dado
modelo tecno-assistencial, como aquele que procura construir este processo interseor partilhado
como um processo objetal (veja o que foi falado mais atrs) no permite a plena expresso de
um de seus partcipes, este no some, no apaga a sua presena deste espao, mas age
ocultamente em relao possibilidade de sua no explicitao.
Quando, em um dado servio de sade, h o encontro de um usurio com um
trabalhador de sade - qualquer um deles ou mesmo um usurio coletivo - forma-se um jogo de
necessidades no qual o usurio coloca pelo menos a sua perspectiva de que naquele processo de
consumir atos de sade (ou pelo menos o que ele entende por isso) vai haver um ganho seu
em termos de controlar problemas que identifica como necessidades de sade e para os quais
aquele momento parece construir um caminho de soluo. Mas soluo para o qu?
Para vrias coisas. Para aplacar aquilo que considera como um sofrimento, tanto
quanto para possibilitar que o seu organismo possa estar bem funcionalmente para continuar
caminhando na sua vida. Isto , associa aquele processo como uma possibilidade de retornar a
um certo estado de exerccio de sua autonomia no seu modo de andar a sua vida.
No muito estranhamente o trabalhador de sade identifica aquele encontro tambm
como o lugar de realizar solues para vrias questes. Mas quais? Depende dos interesses que o
modelo de organizao do trabalho em sade explicita. Depende do modo como socialmente as
distintas necessidades do processo de trabalho em sade so capturadas pelo modelo tecnoassistencial. Depende do universo ideolgico do prprio trabalhador.
Assim, se for uma captura comprometida com um modelo mdico hegemnico
vinculado medicina tecnolgica, que coloca a produo de procedimentos como o principal
produto a realizar - a finalidade do trabalho em sade - pelo lado do trabalhador de sade a
linha de fora representada pelos usurios ser anulada por um processo de no escuta de sua
atuao e pela imposio, no espao interseor, da voz nica deste modelo na qual o usurio ser
s um objeto a viabilizar a ao de produo de procedimentos.
Ora, mesmo que isto ocorra, o usurio no deixar de estar ali e de continuar
desejando o que ele queria daquele momento. E se isto no for viabilizado na produo dos
atos pelo trabalhador de sade, ele sai dali e vai atrs de outro processo de consumo que lhe
possa trazer a idia de satisfao e de produto/resultado realizado.
Em parte o usurio ser conformado pelo processo de produo, mas na testagem
que a vida lhe coloca no seu caminhar, em parte este processo no consegue cont-lo
plenamente (veja a imagem do interseor partilhado e do objetal).
Esta situao se apresenta como um processo gerador de rudos e que podem ser
gerencialmente escutados pelos trabalhadores de sade, ou mesmo pelos usurios. Para tanto,
25
- Flores, F. - Inventando la empresa del siglo XXI, Hachete, Chile, 1989.

94
podemos fazer perguntas para o modo como no espao interseor se concretiza a produo de
processos tpicos deste espao enquanto um lugar de efetivao de aes suportadas por um
universo de tecnologias leves, de tecnologias de relaes que se concretizam com a produo
de produtos simblicos, bsicos para operar este tipo de processo de trabalho.
Destacamos como produtos deste tipo, semelhana do jogo transferencial nos
processos psicanalticos, o acolhimento e o vnculo que so construdos neste espao em ato,
permanentemente. E estamos indicando que a pergunta sobre os mesmos pode mostrar como
que se d a construo de um dado modelo tecno-assistencial do ponto de vista do jogo
instituinte das necessidades entre o trabalhador e o usurio. Revelando a situao vital ocupada
pelo trabalho vivo em ato no interior do processo de trabalho em sade e evidenciando como no
interior dos processos cotidianos dos servios se produzem as vozes, as escutas e os silncios,
entre os trabalhadores e os usurios, expressos em formas definidas nos modelos de ateno
construdos no interior dos equipamentos de sade.
Deste modo a busca a de colocar sob interrogao o encontro trabalhador-usurio
como um poderoso processo revelador das distintas lgicas que operam no interior dos modos
como se trabalha em sade, o que permite perceber distintas linhas de fuga que podem abrir este
processo a novos significados tico-polticos e operativos. Com estas interrogaes pode-se
procurar colocar em cheque a natureza pblica e privada deste encontro, os processos de captura
a que o trabalho vivo est subordinado e os tipos de interesses que predominam neste espao, os
ocultamentos e abafamentos.
Criar ferramentas para um olhar analisador neste sentido, ento, conseguir operar
no interior destas prprias lgicas e torn-las ruidosas, e assim temas pblicos para o
coletivo/equipe de sade, inclusive nas suas relaes com os usurios.
Neste sentido, entendemos que h dispositivos naturais deste processo descolados
da prpria tecnologia leve que opera nestes espaos interseores, como por exemplo o
acolhimento, que tem um grande poder de gerar rudos por expor mais claramente a razo ticopoltica, e no s instrumental, que opera no seu interior. Entretanto, podemos tambm criar
dispositivos artificiais que possam interrogar estes processos instituintes e institudos; alguns
experimentos dos quais temos participado tm mostrado uma certa eficcia interessante no
repensar o trabalho em sade. Neste particular temos trabalhado com a construo de
ferramentas, como por exemplo: fluxogramas e redes de peties e compromissos, analisadoras
destes encontros singulares.
dos rudos do cotidiano a novos modos de gerir e trabalhar em sade algumas ferramentas que armam os olhares analisadores
Com a compreenso destas questes, no fica difcil entender da possibilidade de se
criar analisadores institucionais sobre o espao interseor em sade, que permitam interrogar o
modo como o trabalho vivo opera com esta tecnologia leve das relaes e como produz estes
produtos da interseco, que consideramos como bens relaes fundamentais em sade; e
que tambm permitem analisar o modo como o processo de gesto do trabalho se realiza
apropriando-se do espao institucional da gesto organizacional, inclusive expondo a dinmica da
relao de apropriao pblica ou privada deste processo.
Atravs da interrogao que podemos realizar sobre o processo de trabalho do ponto
de vista, por exemplo, do acolhimento podemos demonstrar a potencialidade deste caminho para
repensar processo de trabalho em sade e da abertura que permite para se olhar o modo como
os modelos de ateno capturam o trabalho vivo em ato; potencialidade que se expe nas
distintas possibilidades de linhas de fuga que podem se constituir no interior do processo
produtivo e gerencial.
Vale a pena, antes, falar um pouco sobre o que pode significar a perspectiva de
operar em um terreno que pretende criar ferramentas para intervir em processos institucionais.
95
Parece-nos, que isto no deva ser muito prximo ao modo como se atua em processos
produtivos, mais diretamente vinculados realizao de um produto material explcito e bem
definido; alm de ter algumas implicaes distintas sobre a compreenso do que deva ser
entendimento sob a tica de saber tecnolgico.
Como j dissemos em vrios outros momentos, tecnologia no confundida aqui com
instrumento (equipamento) tecnolgico e nem valorizada como algo necessariamente positivo,
pois damos a este termo uma imagem dos saberes que permitem, em um processo de trabalho
especfico, operar sobre recursos na realizao de finalidades perseguidas e postas para este
processo produtivo.
Deste modo, uma mquina como um computador no seria em si uma tecnologia,
mas um equipamento tecnolgico expresso de uma tecnologia, que se apresenta para ns como
saberes que buscam na mquina-computador uma ferramenta que possibilita operar com
processamentos rpidos e massivos de dados, por exemplo. A tecnologia seria ento o saber, ou
saberes, que permitiram constru-la e que esto comprometidos com a realizao de
determinadas finalidades previamente colocadas para os processos de trabalhos que lhe so
pertinentes.
Por isso, tratamos a clnica e a epidemiologia como saberes tecnolgicos. Por serem
saberes que so produzidos de modo compromissado com a realizao de intervenes
produtivas do trabalho humano sobre os processos da vida, como a sade e a doena. E, que
esto, deste modo, imediatamente implicados com processos de interveno. So distintos, nesta
dimenso, em relao a outros saberes que no tenham esta implicao imediata.
Entretanto, isto no lhes retira a possibilidade de estarem tambm produzindo
conhecimento sobre a realidade, de modo no imediatamente comprometidos com a ao
operatria. Um saber tecnolgico opera em uma dobra na qual, de um lado expressa seu
compromisso com a razo instrumental, e, de um outro, com a razo terica. Devendo, como
tal, estar aberto s leituras de seus pressupostos de construo, de suas intencionalidades e
finalidades, em ambas dimenses.
De um lado reverso, um saber que se proponha a ser conhecimento cientfico mais do
que tecnolgico tambm nos apresenta esta dobra de revelar o mundo e de permitir uma ao
sobre o mesmo.
Mas, aqui estamos operando com saberes que tm uma distino importante a
considerar, desde que, como um saber tecnolgico, est imediatamente referido e concretizado
em processos de trabalhos bem definidos, que expem diretamente suas intencionalidades.
Entretanto, tudo indica que quando estamos diante de uma tecnologia do tipo leve
(como o acolhimento) a situao um pouco distinta de quando estamos perante uma tecnologia
do tipo dura (como o realizar uma conduta totalmente normalizada ou mesmo o processo
incorporador de mquinas-ferramentas), e isto nos coloca que no operar das leves, como a
prpria clnica ou os processos das tecnologias das relaes (como o caso do acolhimento ou do
vnculo), o processo operatrio bem mais aberto ao fazer do trabalho vivo em ato. O que
tambm permite-nos redefinir o conceito que temos de recursos escassos, pois tecnologia leve
nunca escassa ela sempre em processo, em produo. (Aqui h que rever a noo cara s
polticas de sade pblica que operam com o conceito de escassez permanente e prioridade focal
excludente).
Por isso, procurar ferramentas para operar sobre relaes institucionais uma tarefa
um pouco mais rdua do que estar tratando de um processo bem definido e normatizado, pois
vem impregnada de uma quase igual importncia tanto do seu lado de instrumentalizar a ao
humana de intervir na realidade como em um processo de trabalho, quanto do seu lado de estar
revelando o mundo e seus sentidos e significados para os operadores/interventores. Pois
estamos diante de uma situao muito parecida com a dinmica do trabalho vivo na sade que
nos coloca perante uma realidade operatria que sempre um em processo, um dando, no
qual os homens so ao mesmo tempo operadores, sujeitos e objetos dos trabalhos-intervenes.
96
A perspectiva de construir analisadores ruidosos para compreender processos de

trabalho em sade marcada pela idia pouco positiva de criar dispositivos que tenham o
compromisso com a abertura de linhas de fuga em processos institudos, mais do que com a
produo de receitas sobre como construir o trabalho de sade correto e certo.
A criao destes dispositivos no obedece a um processo aleatrio qualquer, pois
como j dissemos os mesmos esto marcados pelas distintas lgicas instituintes que operam no
interior dos processos de trabalho em sade. Assim, tomar os processos instituintes que operam
no interior dos espaos interseores e tentar operar com ferramentas-dispositivos que abrem
estas presenas lgicas uma perspectiva vital para criar olhares analisadores ruidosos sobre o
modo como se constituem as prticas de sade, suas tecnologias e direcionalidades, e seus
modelos de gesto.
Em algumas experincias em servios que vivenciamos, estivemos diante de uma
situao problema que mostrava que um determinado grupo populacional - crianas desnutridas s tinham acesso aos servios da rede bsica de sade quando estavam sem problema
imediato, pois sempre que apresentavam uma intercorrncia eram recusadas (nunca tinha
vaga, filas enormes para chegarem recepo, etc...) e acabavam sendo atendidas em um
pronto-atendimento qualquer, sem o mnimo compromisso mdico-sanitrio e sem capacidade
resolutiva.
Diante de uma situao deste tipo consideramos como fundamental colocar o
conjunto dos trabalhadores das unidades de sade em situao e produzindo um certo
conhecimento sobre o seu cotidiano, sobre o seu modo de trabalhar. Para que, a partir de ento,
interrogassem o seu cotidiano e pensassem sobre a situao problema.
Trabalhamos intensamente uma ferramenta analisadora, o fluxograma analisador26, e
fizemos coletivamente uma anlise dos processos de acolhimento que permeavam o modelo de
ateno em pauta.
Acolhimento que inclusive adquiriu nas discusses uma dupla dimenso: pois, se de
um lado era uma etapa do conjunto do processo de trabalho, realizado em servios concretos, em
particular no momento da recepo destes servios, que estabelecia o modo como o servio fazia
o seu primeiro contato com a sua clientela, em um processo mtuo de reconhecimento - onde o
usurio se reconhecia como cliente daquele servio e o servio o reconhecia como um usurio
com direitos em relao aos servios realizados - criando suas barreiras e mecanismos de
acesso; por outro lado era tambm uma tecnologia leve do processo interseor do trabalho em
sade que ocorria em todos os lugares em que se constituam os encontros trabalhadoresusurios.
Nestas experincias, vivenciamos um processo coletivo diretamente comprometido
com a busca de ferramentas tecnolgicas que procuravam mostrar com mais clareza o nosso
papel de construtor e/ou fazedor de processos analisadores, que permitissem colocar em questo
o espao da gesto do processo de trabalho, lugar privilegiado de realizao do trabalho vivo em
ato, junto ao conjunto do processo de trabalho em si.
Com isso conseguimos criar modos de operar no interior do processo de trabalho, nas
unidades de sade, no espao dos autogovernos, situaes interrogadoras da forma como
opera o espao da gesto (onde se decide a partir de pressupostos tico-polticos, que se
refletem em lemas e misses, onde se intervm de modo pblico e/ou privado, com
compromissos de responsabilizaes mais ou menos aderidas aos usurios, etc...).
Alm disso, colocou-se em cheque tanto o modo como se desdobravam as realizaes
de um trabalho em ato com um outro trabalho em ato, cristalizados nos processos interseores,
destes trabalhos, como construo conjunta trabalhador-trabalhador; quanto aqueles
cristalizados pela relao trabalhador-usurio expressos nas prticas produtoras do acolhimento e
do vnculo/responsabilizao. Permitindo assim, analisar o quanto os trabalhadores esto
26
- Veja com mais preciso no texto
Agir em Sade, op. cit.,
97
efetivamente compromissados, ou no, com os processos de "autonomizao" do usurio no seu

modo de andar a vida, e com as aes de defesa da vida individual e coletiva.
Esta busca de ferramentas disparadoras destes processos de interrogao sobre o
trabalho vivo em ato, que podem abri-lo para novos modos instituintes, e a possibilidade de seu
compartilhamento pblico no interior dos coletivos de trabalhadores foi o grande desafio destes
trabalhos experimentados em servios.
No que toca em particular a relao de interseco de um trabalho em ato com outro
em ato (trabalhador-trabalhador), operamos com uma ferramenta analisadora distinta do
fluxograma, e que a rede de petio e compromisso, o que permitiu abrir a caixa preta das
relaes micropolticas institucionais, reveladora dos tipos efetivos de contratos de relaes que
os vrios agentes institucionais em cena realizam entre si, em um processo silencioso. Muitos dos
quais obedecendo a um padro do tipo pacto da mediocridade no qual o usurio sai sempre
como o grande prejudicado.
Esta rede pode ser organizada em qualquer situao na qual se identifique um certo
jogo entre foras institucionais bem territorializadas que realizam e cristalizam interesses de
distintos tipos e que se organizam com linhas de foras que disputam as vrias lgicas que a
instituio esta expressando, explcita ou implicitamente. De um modo genrico uma rede de
petio e compromisso para a anlise do modelo de gesto do processo de trabalho e do
equipamento institucional deve ordenar, para interrogar, uma rede de expectativas entre as
unidades produtoras que atuam no interior de um equipamento institucional governando recursos
e fins.
Estes processos expem privilegiadamente a dinmica de prestador consumidor intraequipamento, porm podemos tambm com o mesmo abrir o jogo de expectativas envolvido na
relao entre o servio e o usurio final das prticas de sade, procurando problematizar as
prprias disputas entre o que so necessidades do ponto de vista do modelo de ateno e do
ponto de vista do usurio, abrindo uma reflexo sobre representaes sociais do sofrimento como
doena e dos agravos como problemas de sade e o seu modo de incorporao pelos servios.
Para em ltima instncia perguntar: deste jeito que vale a pena trabalhar? isto mesmo que
queremos produzir como resultados?
Neste sentido, e para terem possibilidade de viabilizar as respostas s questes
acima, o conjunto das ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instrumentalizar o
conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de trabalho, em pelo menos trs
campos de interrogaes sobre os modelos de ateno e os processos gerenciais, e que so:
a. devem ter a capacidade e sensibilidade, como qualquer instrumento, para abrir a
caixa preta sobre o como se trabalha, e neste sentido revelar qualitativamente o modo de
operar cotidianamente a construo de um certo modelo de ateno em servios concretos;
b. devem ter a capacidade e sensibilidade para revelar o qu este modo de trabalhar
est produzindo, e assim mostrar em que tipo de produtos e resultados se desemboca com este
modo de operar o cotidiano do trabalho em um dado servio;
c. devem tambm, pelo menos, ter a capacidade e sensibilidade de permitir a
interrogao sobre o para qu se est trabalhando, tentando revelar os interesses efetivos que
se impem sobre a organizao e realizao cotidiana dos modelos de ateno nos diferentes
servios; este momento privilegiadamente uma interrogao sobre os princpios tico-polticos
que comandam a existncia de um servio de sade.
C - CONCLUSO
Com toda esta anlise e exemplificaes estamos querendo demonstrar que as
distintas experincias, que buscam a mudana efetiva do processo de trabalho em sade, tm
98
necessidade de incorporar novas questes ao nvel dos processos micropolticos do trabalho em

sade.
Destacamos que as relaes macro e micropolticas na sade encontram-se nos
espaos de gesto do processo de trabalho e das organizaes de sade, e que as configuraes
que adquirem passam necessariamente pela presena do trabalho vivo em ato.
Destacamos, tambm, que mais do que questionar o que ocorre nos servios a partir
de um modelo a priori de organizao do processo de trabalho em sade, que dispute com o j
dado, o j institudo, devemos desenvolver a capacidade de criar interrogaes sobre o que est
ocorrendo, abrindo possibilidades do trabalhador coletivo inventar modos novos e singulares de
realizar o trabalho em sade em situaes concretas.
Procurando criar nos trabalhadores, atravs do uso de dispositivos interrogadores, a
possibilidade de refletirem sobre duas questes chave para a configurao de qualquer modelo de
ateno preocupado centralmente com o usurio:
Uma, que diz respeito ao modo como se usa privadamente - com um compromisso
com o coletivo de forma restritiva e com uma maneira de se responsabilizar e prestar contas do
que se faz dentro de limites do tipo corporativo - a capacidade e autonomia que todo trabalhador
de sade tem de autogovernar o seu trabalho, por ser como trabalhador em ao o prprio
trabalho vivo em ato. E, neste sentido podendo-se interrogar a essncia do modo como vem se
instituindo a gesto do processo de trabalho, e a que interesses e intencionalidades ele obedece;
e, outra, que coloca em dvida o sentido dos modelos institudos capturadores, seus contedos
tecnolgicos e possibilidades, abrindo a chance de pensar sobre seus pressupostos tico-polticos,
e sobre os procedimentos eficazes na produo dos resultados pretendidos, com a captura que
fazem do trabalho vivo em ato; abrindo dvidas quanto aos paradigmas perseguidos, permitindo
interrogar mais sistematicamente os modelos que tm servidos como predominantes e seus
possveis limites no modo como o trabalho vivo vem se conformando no seu interior.
Com estas descries o que temos interrogado e levado a campo a relao entre o
trabalho vivo em ato que capturado por estes modelos e a possibilidade de que o mesmo seja
desterritorializado e (r)capturado para gerar o oposto, isto , um melhor equacionamento do uso
dos meios e dos benefcios produzidos e uma diminuio da dependncia, gerando-se maior
autonomia dos "usurios" nos seus modos de andar as suas vidas.
99
Modelos de ateno sade: a organizao de

Equipes de Referncia na rede bsica da Secretaria
Municipal de Sade de Betim, Minas Gerais
Srgio Resende Carvalho
Gasto Wagner de Souza Campos
100
RESUMO
Este artigo descreve e analisa um novo modo de ateno sade denominado Equipes de
Referncia - equipes de unidades bsicas de sade que prestam atendimento a determinado
grupo populacional adscrito -, organizado pela Secretaria Municipal de Sade de Betim, MG.
Dados primrios e evidncias diretamente recolhidas pelos autores foram utilizados para
reconstruir a histria desse projeto de organizao dos servios de sade. Com base nessa
experincia e em outros estudos sobre o tema, elaboraram-se algumas reflexes sobre a
reforma de modelos de ateno sade.
PALAVRAS-CHAVE
Assistncia a Sade; Acesso aos Servios de Sade; Recurso Humanos em Sade; Poltica de
Sade
INTRODUO
H um amplo debate no Brasil sobre qual seria o modelo de ateno ideal para
organizar a denominada rede bsica (ateno primria), viabilizando, na prtica, as diretrizes
do Sistema nico de Sade (SUS). Entre as diversas propostas experimentadas no Pas Aes Programticas (Schraiber, 1993), Vigilncia Sade (Mendes, 1996), Sade da Famlia
(MS/FNS, 1994; Miranda, 1997) -, desenvolveu-se, durante a dcada de 90, uma formulao
denominada de Modelo de Ateno em Defesa da Vida (MDV). Esta foi originalmente elaborada
pelo Laboratrio de Planejamento (LAPA) do Departamento de Medicina Preventiva e Social da
Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, sendo, posteriormente,
aperfeioada por trabalhadores e dirigentes de instituies hospitalares e secretarias
municipais de sade de cidades como Campinas, Piracicaba, Ipatinga, Belo Horizonte, Betim,
Sumar, Hortolndia, Volta Redonda e Paulnia.
O MDV est pautado na defesa das diretrizes bsicas dos SUS, procurando
constituir dispositivos e arranjos institucionais com o objetivo de garantir a gesto democrtica
dos estabelecimentos de sade, o acolhimento humanizado da clientela, o acesso a servios
resolutivos e o fortalecimento de vnculos entre profissionais e usurios com a clara definio
de responsabilidades.
A esses princpios acrescentar-se-iam determinadas concepes com importantes
conseqncias operacionais: a) a valorizao de aes em microespaos, consideradas
estratgicas para a mudana, sem com isso desconhecer-se o papel dos determinantes
macroestruturais (Merhy, 1997); b) o entendimento de que sem a participao dos
trabalhadores, mdicos includos, no possvel haver mudanas no setor pblico de sade; c)
o resgate do usurio como sujeito da mudana, valorizando o papel do mesmo no dia-a-dia
dos servios de sade, assim como em fruns de deliberao coletiva, tais como os conselhos
de sade; d) a compreenso de que, se a demanda espelha, por um lado, a oferta de servios
e a ideologia/cultura dominante, por outro, ela traduz as aspiraes da sociedade por novos
padres de direitos sociais, revelando elementos da subjetividade do usurio, devendo,
portanto, ser criticamente incorporada ao processo de organizao dos servios de sade
(Campos, 1991; Merhy, 1995); e) a necessidade de se reformular a clnica e a sade pblica
com base nas reais necessidades dos usurios; f) a importncia de se utilizarem, de maneira
conseqente e criativa, tecnologias disponveis em outros projetos assistenciais.
OBJETO E MTODO DE INVESTIGAO
Este artigo pretende descrever e analisar o processo de implantao do Projeto de
Equipes de Referncia (PER), o qual, sob o influxo de princpios e diretrizes do MDV, vem,
desde o ano de 1997, orientando a organizao da ateno primria sade prestada pelo
Sistema nico de Sade de Betim, em Minas Gerais.
101
O municpio em questo, de 270.000 habitantes, localizado na regio metropolitana

de Belo Horizonte, governado desde 1993 por uma coalizo partidria progressista, tem
priorizado o setor sade conforme pode constatar-se da leitura de alguns indicadores: a)
investimento mdio anual de mais de 20% da receita municipal no setor sade; b) incluso de
Betim no primeiro grupo de municpios brasileiros que instituram a gesto semiplena em
1994; c) aumento significativo da rea fsica e capacidade instalada das 35 unidades
assistenciais do municpio mediante, entre outros, a construo de duas unidades hospitalares,
com mais de 330 leitos, e de 12 unidades ambulatoriais de distintas complexidades (Rollo &
Almeida, 1997); d) incorporao substancial de novos profissionais por meio da realizao de
concursos pblicos.
Alm dos investimentos realizados, a Secretaria Municipal de Sade (SMS) vem
buscando, desde 1993, constituir um modelo assistencial - aqui entendido como arranjo
organizacional que faa a mediao entre princpios tico-polticos e as prticas de sade -,
que se traduza numa ruptura radical com o padro burocratizado e ineficaz de funcionamento
dos servios pblicos de sade. Nesse processo, princpios e elementos organizativos utilizados
pelo MDV foram, a partir de 1995, gradativamente incorporados ao SUS-Betim, entre os quais:
Programa de Desenvolvimento Gerencial, objetivando capacitar dirigentes e
delinear linhas estratgicas de atuao da SMS-Betim, desenvolvido em 1995
(Bueno, 1997);
Planejamento Estratgico Situacional, modificado com a incorporao de tcnicas
do ZOPP (Planejamento de Projetos por Objetivos) implementado a partir de 1995
(Ceclio, 1994);
Avaliao da implantao do modelo assistencial por meio de planilhas e
questionrios dirigidos a trabalhadores e usurios da rede bsica, aplicados a partir
de 1995 (Carvalho, 1997);
Instncias coletivas de deliberao - Colegiados de Gesto, Fruns-Sade, Grupos
de Apoio Gesto (Campos, 1992, 1997) - implementadas a partir de 1995 junto a
distintos setores da SMS;
Equipes de acolhimento, constitudas a partir de 1996 em todas as unidades da
rede bsica com o objetivo de ampliar o acesso dos usurios, humanizar o
atendimento e funcionar como dispositivo para a reorganizao do processo de
trabalho das equipes locais (Merhy, 1994; Carvalho, 1997; Franco et al., 1997);
Equipes de referncia (ER) multiprofissionais, responsveis pela ateno a
determinada clientela adscrita (Campos, 1992).
Este ltimo arranjo deu origem ao Projeto de Equipes de Referncia (PER), objeto
de nossa investigao. Para a reconstruo histrica do PER, coletamos dados de documentos
institucionais, monografias, artigos e teses que tiveram como objeto o SUS-Betim, alm de
contarmos com evidncias fornecidas pela observao direta da dinmica institucional da
Secretaria de Sade, fruto da insero profissional dos autores deste artigo - o primeiro
ocupando funes gerenciais (sanitarista de carreira e membro da direo central da SMS) e o
segundo como assessor externo mediante convnio UNICAMP/SMS-Betim.
Realizaram-se tambm entrevistas semi-estruturadas, gravadas em fitas cassetes,
com dirigentes do nvel central da SMS (secretrio, secretria-adjunta, coordenadora de
sade, assessores tcnicos) e gerentes de Unidades Bsicas de Sade (UBS) onde o processo
de implantao do Projeto j se encontrava adiantado (ER formadas, maior nmero de
adscritos etc.), assim como observao direta do processo de trabalho nas unidades
escolhidas.
102
O PROJETO DE EQUIPES DE REFERNCIA: DA TEORIA PRTICA

Contexto institucional e a elaborao do Projeto de Equipes de Referncia
Tendo apresentado entre 1993 e 1995 avanos significativos no que se refere
implementao do Fundo Municipal da Sade, restruturao do organograma institucional,
ampliao da rede fsica, contratao de pessoal, fortalecimento das estruturas de controle
social e delineamento de um novo projeto assistencial, a SMS passa por um perodo (agosto
1996/maro de 1997) de relativa paralisia institucional, motivada, entre outros, pelo quadro
poltico local marcado por eleies para prefeito e vereadores e pelo processo de transio
para o novo governo (a antiga administrao elegera o seu sucessor).
Com o intuito de retomar a iniciativa e aprimorar o modelo assistencial existente, o
grupo dirigente da Secretaria de Sade desencadeia, em abril de 1997, um amplo processo de
discusso com os trabalhadores de sade, a fim de atualizar o diagnstico do modelo
assistencial em implantao e delinear um novo plano operacional que respondesse s
insuficincias observadas.
Valendo-se dos dados coletados nas dezenas de reunies realizadas, a SMS
concluiu que, apesar dos avanos do sistema de sade como um todo, era necessrio um salto
de qualidade nas aes de sade prestadas, tendo como objetivo cumprir as diretrizes
delineadas pela 3a Conferncia Municipal de Sade, de julho de 1995, que propugnava, em seu
relatrio final, que: "... a lgica da organizao do sistema de sade de Betim deve garantir ao
usurio acesso, acolhimento e vnculo. Para isto (...) o agendamento deve ser definido em
parceria com o usurio, garantindo o atendimento mdico durante todo o funcionamento do
servio, (...) a criao de mecanismos que garantam a ampliao da oferta de servio, a
resolubilidade e a humanizao do atendimento, favorecendo o vnculo da equipe com a
populao e a qualidade dos servios... .
... assegurar o vnculo dos usurios com as Unidades Bsicas de Sade de seu
territrio s ser vivel com a fixao de profissionais e com a responsabilidade da Unidade
com as demandas de sua regio, atendendo a populao da rea de abrangncia na sua
integralidade, fazendo visitas domiciliares, quando necessrio, responsabilizando-se pela
vigilncia sade, fazendo busca ativa, trabalhos internos e atividades extramuros... .
... preciso construir aliana entre trabalhadores e usurios na consolidao da
rede municipal de sade. Para isto necessrio (...) incluir questes como: processo de
trabalho (...), criao de espaos de discusses internas para os trabalhadores (...), avaliao
de servios, implementao do Colegiado Gestor nas Unidades..." (CMS-Betim, 1995:22-33).
Nesse sentido, o grupo dirigente da Secretaria, contando com assessoria do LAPA,
buscou aprimorar o modelo em construo, elaborando, para isso, o Projeto de Equipes de
Referncia, que veio incorporar criticamente elementos do Projeto Escolha seu Mdico do
Municpio de Sumar, So Paulo (SMS-Sumar, 1997), do Projeto de Acolhimento da rede
bsica local, dos fruns de gesto colegiada da SMS-Betim, assim como da experincia de
equipes de referncia por leito que vinha se realizando no Hospital Regional Pblico de Betim HPBR (SMS-Betim, 1997). Esse Projeto constituiu o ncleo estratgico do modelo assistencial
de Betim que passou, a partir de 1998, a ser conhecido como Programa Sade para Todos
(SMS-Betim, 1998a).
Discutido e aprimorado em seminrios com a presena dos quadros dirigentes
intermedirios e representantes dos trabalhadores, o PER levado, como proposta da
Secretaria, s reunies preparatrias para a 4a Conferncia Municipal de Sade, realizada em
agosto de 1997, cujo tema era: SUS Betim - Construindo a qualidade dos servios de Sade.
Como resultado desse processo, o Projeto de Equipes de Referncia, aps modificaes, recebe
a chancela para a sua implementao por parte dos delegados presentes 4a Conferncia
(CMS-Betim, 1997).
103
A implantao do Projeto de Equipes de Referncia

Em setembro de 1997, a Secretaria de Sade constituiu um grupo de apoio tcnico
que tinha como misso coordenar o aprimoramento e a implantao do PER nas 18 UBS e em
dois dos quatro Pronto-Atendimentos do municpio (SMS-Betim, 1998b).
Esse grupo acompanhou as discusses realizadas pelas equipes locais, que tiveram
como norte a constituio das equipes de referncia, a organizao do processo de adscrio
dos usurios e a formulao de planos locais. Entre as estratgias observadas para essa etapa,
cabe mencionar a realizao, por parte do conjunto de trabalhadores, mltiplos debates, cujos
temas centrais eram: conceito de campos e ncleos de competncia profissional (Campos,
1997); projetos teraputicos interdisciplinares; a ateno aos casos agudos na rede bsica e
dinmica de funcionamento da unidade (fluxogramas).
Com o objetivo de garantir a integralidade do sistema, esse processo ir ocorrer de
modo articulado a outras atividades e projetos da SMS, entre os quais a consolidao da rede
hospitalar prpria (Hospital Pblico Regional de Betim e Maternidade Municipal), o Programa
de Internao Domiciliar; o Programa de Ateno Domiciliar, a redefinio do papel das
Unidades de Atendimento Imediato; a reformulao do Sistema de Informao Integrado e a
consolidao da Coordenadoria de Vigilncia Sade.
O processo de adscrio dos usurios s equipes de referncia
Proposta original
A adscrio deveria ser voluntria para os usurios em geral e induzida para
aqueles que fizessem parte de algum grupo de risco. Mulheres em idade frtil poderiam optar
por se adscrever em duas ER: da mulher (gineco-obstetrcia) e do adulto (Clnica Mdica).
A adscrio da clientela por local de moradia (territorializao) seria induzida mas
no obrigatria, procurando otimizar aes extramuros e respeitar, dentro do possvel, a
escolha da equipe de referncia pelo usurio.
Pretendia-se realizar uma adscrio gradativa da clientela, evitando-se criar
desequilbrios numricos entre as diferentes ER, tendo sido sugerida uma meta inicial de
quinhentos usurios adscritos por equipe. Quando essa meta fosse atingida por todas as ER,
seria feita a abertura de novas vagas.
Proposta implementada: resultados do processo de adscrio
adscrio
adscrio
operativo
municpio
Vrias unidades constituram suas ER no primeiro semestre de 1998, iniciando a

de usurios que procuravam espontaneamente a unidade de sade. A demora na
e a falta de homogeneidade no processo determinaram, posteriormente, um ajuste
traduzido na deciso de se realizar um cadastramento ativo de toda a populao do
e uma melhor divulgao do Projeto.
Dessa forma, um grupo de sessenta funcionrios, especialmente contratados e

treinados, realizaram, de julho a dezembro de 1998, o cadastro, casa por casa, de
aproximadamente 270.000 habitantes residentes em 68.000 moradias do municpio (Normand,
1998). No ato do cadastramento, os usurios foram informados sobre o Programa Sade para
Todos e orientados a procurar a unidade ambulatorial mais prxima para que pudessem,
mediante a apresentao de um canhoto de identificao, escolher um mdico (e
indiretamente uma microequipe) que iria cuidar de sua sade.
Em quatro UBS, os usurios passaram a receber um carto personalizado
informatizado, com leitura tipo cdigo de barra, contendo o nmero do pronturio, o nome do
usurio e dos membros da equipe de referncia responsvel por seu acompanhamento. Nas
demais unidades, foram entregues cartes provisrios que deveriam ser substitudos pelo
carto informatizado at julho de 1999. A expectativa de que, a mdio prazo, a leitura tica
104
destes cartes facilitar o acesso aos dados clnicos dos usurios por parte dos profissionais da
rede e que os usurios podero mais facilmente receber, atravs de cpias impressas, as
principais informaes contidas nos pronturios (Silva, 1998).
Dados de dezembro de 1998 davam conta de que mais de 100.000 usurios haviam
escolhidos uma equipe de referncia (Normand, 1998). Todavia, o ritmo de adscrio ocorreu
de maneira desigual segundo realidades especficas (maior tempo dos profissionais na rede,
vnculos existentes entre usurio e mdico, organizao interna, grau de adeso ao projeto
etc.), levando a medidas gerenciais posteriores com o intuito de reequilibrar o fluxo da
demanda de acordo com a oferta de servios pela unidade.
Foi observado que apenas uma minoria de usurios optou pela no-adscrio
(menos de 2% na Unidade Bsica de Sade Angola) e que os usurios residentes em outros
municpios continuaram a ser normalmente atendidos, mas sem que os mesmos fossem
adscritos a qualquer equipe em conformidade com o projeto original da Secretaria.
Ao contrrio do inicialmente planejado, decidiu-se que a mulher em idade frtil
deveria se adscrever apenas a uma ER (do adulto ou da mulher) e, quando necessrio, deveria
ser referenciada a outra equipe. Pesou nessa deciso a preocupao com a otimizao do
trabalho mdico e o temor que a dupla adscrio levasse desresponsabilizao dos
profissionais em relao usuria.
Processo de trabalho e gesto das equipes de referncia
Proposta original
A unidade deveria funcionar com diferentes tipos de equipes de referncia
constitudas de trs reas de ateno (criana, adulto e mulher), contando, no mnimo, com
um mdico (clnico, pediatra ou gineco-obstetra) exercendo sua especialidade, um auxiliar de
enfermagem e um enfermeiro, este ltimo trabalhando de forma matricial (apoiando vrias
ER). A incorporao de outros profissionais, particularmente de nvel superior, estaria
pendente das necessidades e da disponibilidade de pessoal.
Cada equipe deveria se responsabilizar pelos cuidados de sade de um grupo
populacional adscrito, de 1.200 a 2.000 usurios, nmero que poderia variar segundo a
morbidade, caractersticas tecnolgicas da unidade e a realidade socioeconmica local. Para
projetar esse clculo, a SMS-Betim tomou como referncia parmetros que vinham sendo
utilizados em outras experincias (SMS-Sumar, 1997).
No caso dos usurios adscritos, a equipe de referncia buscaria se responsabilizar
pela integralidade e qualidade do atendimento prestado, devendo, para isso, disponibilizar, de
acordo com o caso, diferentes tecnologias - acolhimento, consultas individuais, grupos
educativos, atendimento domiciliar, trabalhos comunitrios, aes programticas, aes de
vigilncia sade etc. -, assim como designar um dos profissionais da equipe como
responsvel pelo acompanhamento do projeto teraputico do usurio.
Complementando a maneira de o usurio relacionar-se com a unidade e mudando a
maneira de a unidade relacionar-se com a clientela, sugeriu-se, tambm, que o pronturio
ficasse sob a guarda de cada usurio, o qual deveria traz-lo consulta, tanto no servio onde
se inscrevera, como em qualquer outro que freqentasse. Acreditava-se que essa dinmica
contribuiria para aumentar a autonomia do usurio.
Em relao gesto das UBS, a expectativa era de que as ER induziriam ao
fortalecimento do processo de gesto colegiada existente, na medida em que as microequipes
teriam autonomia, dentro dos limites das diretrizes gerais colocados pela SMS e pela unidade
bsica, para se organizarem segundo realidades especficas. Como recomendaes, o PER
sugeria, por parte dos rgos gestores locais, a adoo de mecanismos geis de
funcionamento de servios, a utilizao criativa das informaes disponibilizadas pelo Sistema
de Informaes de Sade de Betim (SIS-Betim) - com destaque para os dados recolhidos pelos
pronturios informatizados - e, finalmente, a reestruturao dos Colegiados Gestores dos
105
centros de sade por uma lgica de representante por unidade de produo, em lugar da
representao setorial.
Proposta implementada: resultados
Em 18 UBS e em dois Pronto-Atendimentos organizaram-se, at dezembro de
1998, cerca de cem equipes de um total de 172 previstas, tendo ocorrido um aumento
significativo das mesmas, j que os usurios, induzidos pelo processo de cadastramento,
buscaram se vincular a uma microequipe de referncia.
Processo de trabalho
Todos os profissionais das microequipes vinham, de alguma forma, envolvendo-se
com as tarefas do acolhimento (arranjo tecnolgico no qual se procura garantir o acesso dos
usurios s ER mediante uma primeira ateno que busca escutar todos os pacientes,
solucionar os problemas mais simples e/ou garantir o encaminhamento pertinente), consultas
individuais, ateno domiciliar e planejamento de atividades de equipe.
Os papis e tarefas especficas de cada profissional na equipe de referncia
variavam segundo as caractersticas da unidade de produo, a disponibilidade de pessoal,
perfis profissionais e demandas gerais da UBS.
Auxiliares de enfermagem ampliaram seu campo de atuao ao realizarem as
tarefas acima mencionadas sem com isso deixar de realizar outras, mais tradicionais, como
coleta de exames, curativo, vacinao, esterilizao, atividades extramuros e outros. Um
facilitador para esse novo perfil profissional tem sido a adeso dos auxiliares ao projeto. Por
outro lado, constatou-se que o PER tem trazido novos desafios no que se refere necessidade
de se aperfeioarem mecanismos de superviso e capacitao dos auxiliares, bem como buscar
uma melhor definio de papis e mecanismos de comunicao internos s ER.
O corpo de enfermagem tem sido fundamental para o bom funcionamento das
equipes, tendo sido observado que esse setor vem desempenhando diferentes atividades,
entre as quais o trabalho administrativo e superviso setorial, como tambm, com especial
nfase, tarefas referentes ao atendimento individual e coletivo, apoio ao acolhimento,
capacitao em servio e participao no planejamento das atividades das ER.
Foi tambm relatado um progressivo envolvimento dos profissionais mdicos ao
processo, uma vez que estes passavam a ter um dilogo mais freqente com os demais
profissionais da ER e vinham tendo uma presena mais ativa nas discusses clnicas e
organizativas de sua equipe. Se verdade que esse setor o que vem apresentando maior
resistncia a alteraes no processo de trabalho, no se pode negar que a organizao por
equipe, a vinculao da clientela, a maior divulgao do trabalho da equipe de referncia - os
usurios passam a saber exatamente quem so os profissionais responsveis por sua sade e
o horrio de funcionamento da microequipe - e a maior oportunidade de contato com as
realidades locais - visitas locais, por exemplo - vm se constituindo em dispositivos indutores
de mudana da prtica mdica.
O acesso a servios
O cadastramento ativo e a divulgao casa por casa do Projeto gerou um
incremento da demanda no primeiro ms de funcionamento do PER devido, entre outros, a um
aumento significativo de usurios que procuravam a unidade pela primeira vez. Foi relatada,
durante as entrevistas, a adscrio de parcela de usurios que normalmente no usufruam
dos servios da rede bsica de sade, advindos da classe mdia e/ou de estratos populacionais
que usufruem de planos privados de sade.
Constatou-se a abertura de novas vias de acesso aos servios em virtude da
desburocratizao do processo - o usurio passava a negociar diretamente a sua entrada no
106
sistema com os profissionais da equipe de referncia - e pela multiplicao de arranjos, tais

como as equipes de acolhimento, dentro das diversas ER constitudas.
Tecnologias previstas pelo projeto original estavam sendo gradativamente
garantidas pelas unidades bsicas atravs dos grupos educativos - mantendo e ampliando
programas tradicionais e criando novos grupos no mbito de uma miniequipe -, da
multiplicao de equipes de acolhimento por unidade de produo, de consultas individuais e
pela ampliao das atividades extramuros. Dentre estas, destaquem-se as visitas domiciliares
e uma maior incorporao dos profissionais das ER ao Programa de Ateno Domiciliar (PAD)
da Secretaria de Sade, que buscava prestar atendimento a pacientes com patologias crnicas
acamados e/ou com dificuldades psicofsicas para se locomover at a UBS.
De maneira muito incipiente, foi observado um esforo de formao de equipes de
vigilncia sade constitudo por profissionais das UBS, no especialistas, que teriam como
funo articular e supervisionar as aes especficas com bastante ateno na identificao de
grupos e situaes de riscos. Esses profissionais, que no assumiriam funo de polcia
sanitria, devem constituir um elo entre as estruturas de nvel central e as equipes das UBS.
Embora no fosse meta inicial do Projeto de Equipes de Referncia, deve-se
mencionar que a SMS-Betim vinha discutindo a pertinncia e oportunidade de se implementar,
dentro da lgica de funcionamento do PER, o Programa de Agentes Comunitrios em Sade,
com o objetivo de atuar de maneira mais contundente sobre os problemas que requerem
aes preventivas e de promoo, assim como uma maior articulao com as comunidades
locais.
A gesto das unidades locais
As instncias de gerenciamento participativo de nvel local (colegiados gestores,
fruns de trabalhadores etc.) e de nvel central (Grupo de Direo Estratgica, Colegiado
Gestor da Secretaria, Grupo de Apoio Tcnico), constitudas a partir de 1995, facilitaram a
implementao do PER. Isso se deu em virtude da existncia de uma cultura gerencial que
valorizava a maior descentralizao do processo decisrio e a incorporao dos trabalhadores
na gesto cotidiana das diferentes instncias do sistema.
O PER levou a uma mudana do perfil gerencial, na medida em que exigiu-se dos
dirigentes uma maior capacidade de dilogo e de coordenao dos diferentes interesses que
permeiam a unidade de sade. Gerentes entrevistados relataram que o processo vem exigindo
um monitoramento constante das atividades prestadas e o fortalecimento das instncias
participativas locais (com incluso de representantes de ER), repercutindo, conseqentemente,
no melhor funcionamento do Colegiado Gestor da Secretaria de Sade.
No perodo pesquisado - seis meses de funcionamento do projeto -, percebeu-se
uma multiplicao dos microespaos decisrios e o aumento da comunicao horizontal entre
os diferentes setores das unidades de sade. Exemplo dessa nova postura foi observado no
modo como o processo de agendamento vinha se conformando, notando-se que as agendas
passaram a ser de responsabilidade direta das prprias ER, as quais vinham buscando planejar
suas atividades de acordo com as caractersticas internas das mesmas (perfil e disponibilidade
de pessoal), necessidades dos usurios e princpios gerais de funcionamento da unidade de
sade.
No que se refere aos projetos teraputicos interdisciplinares, a investigao
constatou pequeno avano, j que os mesmos continuavam, na maioria dos casos,
centralizados no profissional mdico. Experincias pontuais, particularmente com pacientes
crnicos ou de risco, mostraram ser factvel a ampliao dessa proposta para toda a rede
bsica enquanto estratgia de qualificao das aes de sade e mecanismo de controle sobre
uso desnecessrio, e mesmo prejudicial, de determinados servios de sade.
107
Informatizao dos pronturios

Diferentemente do originalmente previsto, a SMS optou por implantar cartes
informatizados na rede com o objetivo de agilizar o fluxo de informaes dos usurios do
sistema. Com base nas informaes cadastrais (dados scio-demogrfico-sanitrios), seriam
confeccionados at julho de 1999 cerca de 200.000 cartes a serem distribudos aos usurios
do SUS-Betim.
Nesse sentido, foram priorizados investimentos na informatizao do Programa
Sade para Todos, a qual incluiu o software, a confeco de cartes magnticos (custo mdio
de 35 centavos por unidade), implantao do banco de dados, interligao em rede dos
terminais de computador e instalao de hardwares (computadores, impressoras e leitora de
cdigos de barra) na rede de sade. Com o processo completo, calcula-se que todo o
atendimento passar a ser informatizado a um custo mdio de um real por usurio
(Lindenberger, 1998).
A expectativa de que, no momento em que o sistema estiver plenamente
implantado, dados dos usurios possam ser reconhecidos por qualquer trabalhador da rede,
permitindo o acesso, via computador, a informaes como: atendimentos recebidos, equipe
responsvel, medicao utilizada e diagnsticos principais. Alm dos potenciais ganhos na
qualidade da ateno prestada, a SMS espera que a utilizao do carto permita um salto de
qualidade nas aes gerenciais, tanto pela otimizao do sistema de referncia/contrareferncia do SUS-Betim, quanto pela possibilidade de estruturao de um banco de dados
contendo informaes fundamentais para o planejamento e a avaliao dos servios de sade.
A pesquisa realizada permitiu observar, em razo do perodo investigado, apenas
resultados preliminares desse processo - satisfao dos usurios com o recebimento do carto
informatizado e incorporao dessa tecnologia por parte dos trabalhadores das unidades-piloto
do sistema -, sendo necessria uma anlise a posteriori dessa importante e pioneira
experincia de informatizao de um sistema local de sade.
CONSIDERAES FINAIS
As propostas de organizao de servios aqui apresentadas tm sua potencialidade
aumentada se entendidas como projetos em construo, sujeitos a alteraes no que se refere
a aspectos conceituais e sua aplicao prtica devedoras de realidades histrico-sociais
especficas.
A proposta de Equipes de Referncia buscou a superao/aperfeioamento do
modelo existente em Betim e, embora respondendo a uma realidade concreta, parece-nos que
se insere com bastante propriedade no debate contemporneo sobre formas de organizaes
dos servios de sade, no qual vem ganhando espao, sobre o impulso das polticas oficiais e o
apoio de agncias multilaterais, propostas como Cidade Saudvel, Sade da Famlia e
Vigilncia Sade.
Ao coincidir com elementos substantivos destas ltimas formulaes no que se
refere crtica ao modelo biologicista mdico-centrado e fragmentao das prtica em
sade, valorizao de aes de promoo e preveno, importncia do trabalho
interdisciplinar e do fortalecimento do vnculo entre profissionais e usurios para qualificar as
aes de sade, a proposta de equipes de referncia apresenta peculiaridades quando:
Prope um novo formato de equipe de sade, valorizando os campos e ncleos de
saberes dos diferentes profissionais, mdicos e no- mdicos, e constituindo
projetos teraputicos;
Preconiza a participao nas equipes de profissionais das especialidades mdicas
bsicas (pediatra, clnico, gineco-obstetra). Julgamos que a ampliao e efetiva
operacionalizao do conceito de mdico generalista para o Brasil se justifica pelas
108
complexidade das demandas, pela necessidade de se garantir organicamente a

integralidade do atendimento primrio-secundrio, assim como pela diversidade
das realidades locais;
Insiste na pertinncia de se valorizarem as experincias acumuladas nos milhares
de centros de sade existentes em nosso pas, particularmente no que se refere ao
contexto das cidades de mdio e grande porte;
Valoriza a co-gesto dos servios de sade, tanto no espao das microequipes,
quanto no do coletivo do centro de sade.
Trabalha o processo de adscrio com flexibilidade, procurando otimizar recursos
e favorecer vnculo, ao mesmo tempo que garante um espao de liberdade de
escolha ao usurio, buscando respeitar a sua individualidade e favorecer o exerccio
do microcontrole social sobre as aes de sade.
O carter urbano do pas, a mudana do perfil de morbi-mortalidade (aumento de
causas violentas), a demanda de servios resolutivos por parte de uma populao cada vez
mais reivindicativa e consciente de seus direitos, a concentrao populacional em mdios e
grandes centros, a existncia - dados de 1992 - de mais de 14 mil centros de sade com uma
mdia de 16 profissionais/estabelecimento atendendo nas trs especialidades bsicas e
desenvolvendo atividades programadas (Viacava & Bahia, 1996), o fato de que mais de um
tero da categoria mdica tem como especialidade a Clnica, a Pediatria e a Gineco-Obstetrcia
(Machado, 1996) e a importncia crescente dos papis das categorias no mdicas no
atendimento ao paciente so aspectos que trazem desafios complexos no que se refere
construo de um novo modelo assistencial.
Sendo assim, consideramos que as propostas que vm sendo trabalhadas pela
SMS-Betim, embora passveis de aperfeioamento, guardam em si elementos que ajudam a
pensar criativamente solues para a crise do setor sade.
AGRADECIMENTOS
Aos trabalhadores da Secretaria Municipal de Sade de Betim - especialmente os da
UBS Jardim Petrpolis -, pela convivncia durante o processo de formulao e implementao
do Projeto de Equipes de Referncia. Ao grupo de direo da SMS, pelas informaes
prestadas e intercmbio de impresses realizados. Agradecimento especial aos dirigentes do
nvel central - Ivan, Rosa e Roseli - e do nvel local - Eleonora, Leonor, Maria Tuci e Rosngela
-, pelas informaes prestadas na ltima etapa da investigao.
REFERNCIAS
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111
O que dizem a legislao e o controle social em sade sobre

a formao de recursos humanos e o papel dos gestores
pblicos, no Brasil
Ricardo Burg Ceccim
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, rea de Educao em Sade, ceccim@edu.ufrgs.br
Teresa Borgert Armani

Escola de Sade Pblica do Rio Grande do Sul
Cristianne Famer Rocha

Universidade Estadual do Rio Grande do Sul e Universidade Federal do Rio Grande do Sul
112
Resumo O artigo apresenta as responsabilidades previstas em lei e imputadas pela sociedade

ao exerccio da conduo legal e legtima do setor sade, permitindo que se possa, no tocante
formao e desenvolvimento dos recursos humanos em sade, avaliar o atendimento,
omisses e descumprimento daquilo que j foi pensado, planejado e formulado para a
educao de profissionais de sade no Brasil pelo prprio Sistema nico de Sade (SUS).
Palavras-chave Recursos humanos em sade, Formao e desenvolvimento de pessoal de
sade, Educao dos profissionais de sade, Trabalhadores no Sistema nico de Sade
Este artigo foi montado com uma estrutura bastante singular em busca da identificao das
interseces Gesto em Sade e Formao de Pessoal para o SUS e se faz pela compilao de
informaes constantes na legislao do SUS (o que est consolidado legalmente) e nos fruns
participatrios em sade (o que est legitimado ou pede legitimidade na sociedade). A
singularidade do artigo est em seu esforo dialgico: exposio dos prolegmenos,
engendramento da interlocuo com a lei e o controle social e o fechamento, que conformam
uma apresentao em prlogo, dilogo e eplogo.
Prlogo
Sem a preocupao de transcrio literal, uma vez que so recortes de textos cuja
compreenso supe leitura completa dos documentos de origem (compreender sua inscrio
contextual), pinamos do texto legal de ordenamento do Sistema de Sade no Brasil e dos
relatrios da principal instncia nacional de manifestao dos interesses sociais e da cidadania
na rea da sade, que a Conferncia Nacional de Sade (conforme lei federal n 8.142/90),
aqueles aspectos que apontam as responsabilidades da gesto do Sistema nico de Sade
(SUS) para com o desenvolvimento e a formao de recursos humanos em sade.
Destacamos que o desenvolvimento se refere educao de profissionais durante sua
experincia de emprego no setor e aparece nos vrios documentos citados sob diferentes
designaes, tais como educao contnua ou continuada, educao permanente, reciclagem,
capacitao, aperfeioamento, treinamento e motivao; enquanto a formao se refere
educao formal que gera uma certificao/habilitao profissional especfica, podendo estar
voltada ao pessoal inserido no servio ou no, aparecendo, geralmente, sob esta mesma
designao ou sob a identificao dos programas e cursos de educao profissional, educao
superior e educao ps-graduada.
Este recorte se deveu busca da identificao de responsabilidades previstas em lei e
imputadas pela sociedade ao exerccio da conduo legal e legtima do setor sade, permitindo
que se possa, neste particular, avaliar o atendimento, omisses e descumprimento daquilo que
j foi pensado, planejado e formulado para a educao de profissionais de sade no Brasil pelo
prprio Sistema nico de Sade.
Em cada recorte tecemos breves comentrios que permitem enfatizar as determinaes legais
e a participao social direta em comprometer os gestores do SUS com a educao dos
recursos humanos em sade.
Dilogo
1 - Constituio Nacional de 1988
Artigo 200: Ao Sistema nico de Sade compete, alm de outras atribuies, nos termos da
Lei:
III - ordenar a formao de Recursos Humanos na rea da sade;
V - incrementar em sua rea de atuao o desenvolvimento cientfico e tecnolgico.
113
Note-se que aparece, tanto a ordenao da formao de Recursos Humanos quanto o

desenvolvimento cientfico e tecnolgico, por conseguinte, tanto uma responsabilidade para
com a formao de pessoal de sade de modo geral, quanto para a produo especfica de
conhecimento e tecnologia no mbito do prprio Sistema. Ao conceber a rea de formao
como a ao educativa de qualificao de pessoal e a ao investigativa da pesquisa e
inovao, a lei prev que os rgos gestores do SUS estruturem mecanismos de atuao
educacional, que dem conta de ambas as funes.
2 - Lei Orgnica da Sade de 1990
Artigo 6o: Esto includas no campo de atuao do SUS:
III - a ordenao da formao de recursos humanos na rea da sade;
X - o incremento, em sua rea de atuao, do desenvolvimento cientfico e tecnolgico.
Artigo 14: Devero ser criadas Comisses Permanentes de integrao entre os servios de
sade e as instituies de ensino profissional e superior.
Pargrafo nico: Cada uma dessas Comisses ter por finalidade propor prioridades, mtodos
e estratgias para a formao e educao continuada dos recursos humanos do Sistema nico
de Sade na esfera correspondente, assim como em relao pesquisa e cooperao tcnica
entre essas instituies.
Na efetiva existncia dessas Comisses, toca pensar que as mesmas devessem suceder a
estrutura dos Plos de Capacitao em Sade da Famlia, uma vez que so mais abrangentes e
podem absorver as demais frentes de capacitao requeridas pelo SUS, superando a
tradicional e to criticada fragmentao/segmentao da formao em sade e que hoje ocorre
entre Sade da Famlia, Vigilncia Sanitria, Vigilncia Epidemiolgica, Ateno Integrada s
Doenas Prevalentes na Infncia, Ateno s Urgncias e Emergncias, Ateno Gestao de
Risco, entre outras.
Artigo 15: A Unio, os Estados, o Distrito Federal e os Municpios exercero, em seu mbito
administrativo, as seguintes atribuies:
IX - participao na formulao e na execuo da poltica de formao e desenvolvimento de
recursos humanos para a sade;
XIX - realizar pesquisas e estudos na rea da sade.
A ao educacional como atribuio dos rgos de gesto do SUS fica explicitada com as
demarcaes deste Artigo: formulao e execuo da poltica de formao e desenvolvimento
(formulao e execuo de programas que envolvam tanto a certificao/habilitao
profissional, quanto a educao continuada) de recursos humanos para a sade; realizao de
pesquisas e de estudos na rea da sade (produo de conhecimentos, informaes e
atualizao tcnico-profissional, por suposto).
Artigo 27: A poltica de recursos humanos na rea da sade ser formalizada e executada
articuladamente pelas diferentes esferas de governo, em cumprimento dos seguintes
objetivos:
I - organizao de um sistema de formao de recursos humanos em todos os nveis de
ensino, inclusive de ps-graduao, alm da elaborao de programas de permanente
aperfeioamento de pessoal;
Pargrafo nico: Os servios pblicos que integram o SUS constituem campo de prtica para o
ensino e pesquisa, mediante normas especficas elaboradas conjuntamente com o sistema
educacional.
Alm de reafirmar que os rgos gestores devem formalizar e executar uma poltica de
recursos humanos em que um de seus objetivos seja a organizao de um sistema de
formao (todos os nveis, inclusive ps-graduao, alm de programas de aperfeioamento
114
permanente), o Artigo coloca os servios de sade como campos para o ensino e a pesquisa,
logo, locais de ensino-aprendizagem que expressam a indissociabilidade dos papis de gesto
e formao no mbito direto do SUS.
Artigo 30: As especializaes na forma de treinamento em servio sob superviso sero
regulamentadas por Comisso Nacional, [instituda junto ao Conselho Nacional de Sade,]
garantida a participao das entidades profissionais correspondentes.
A referncia aos programas de residncia coloca-os sob o domnio do Conselho Nacional de
Sade, semelhana da Comisso Nacional de tica em Pesquisa, que j regulamentou sua
interao com comits por servio ou por base territorial (estaduais, por exemplo),
assegurando sua insero tico-poltica gesto do SUS.
3 - VIII Conferncia Nacional de Sade
(marco para a introduo do Sistema nico de Sade na Constituio Nacional,
cuja chamada foi a "Reformulao do Sistema Nacional de Sade"), 1986.
Para a reformulao do Sistema Nacional de Sade, tema central da Conferncia, foram
sugeridos os seguintes princpios relacionados com a poltica de recursos humanos:
1) o novo Sistema dever reger-se pelo princpio da capacitao e reciclagem permanentes de
seus Recursos Humanos;
2) a formao dos profissionais de sade deve estar integrada ao sistema regionalizado e
hierarquizado de ateno sade;
3) os currculos da rea da sade devero ser integrados por conhecimentos das prticas
teraputicas alternativas.
Aparecem, a partir da demarcao da reforma sanitria (reformulao do Sistema Nacional de
Sade), a educao permanente e a formao dos profissionais de sade, destacando-se a
adequao da educao dos profissionais regionalizao e hierarquizao do sistema de
sade.
4 - IX Conferncia Nacional de Sade
(primeira Conferncia aps a criao do SUS na Constituio Nacional, sua
chamada foi "Municipalizao o Caminho"), 1992.
Para a implementao do SUS, com relao rea de Recursos Humanos, a Conferncia
entendeu como necessrio:
1) assegurar uma Poltica de Formao e Capacitao de Recursos Humanos que se articule
com os rgos formadores;
2) promover a imediata regulamentao do Art. 200, Inciso III, da Constituio Nacional que
atribui ao SUS a tarefa de ordenar a formao de recursos humanos;
3) garantir escolas de formao de trabalhadores de sade nas Secretarias de Sade ou
atravs de articulao com Secretarias de Educao, Universidades e outras instituies
pblicas de ensino superior;
4) assegurar que as Secretarias Municipais e Estaduais de Sade destinem recursos
oramentrios para a capacitao e treinamento dos seus quadros de pessoal e criao de
ncleos de recursos humanos, com atividades de administrao e desenvolvimento;
5) garantir a manuteno de programas de residncia mdica pelas unidades do SUS e
ampliao do nmero de vagas, contemplando tambm as demais categorias profissionais da
rea da sade. Os atuais programas de residncia mdica e de outras categorias profissionais
nos hospitais do Inamps no devero sofrer descontinuidade.
115
A primeira Conferncia realizada aps a aprovao da Lei Orgnica da Sade sugere que, para
implementar o SUS, necessrio assegurar polticas para a capacitao (educao
continuada/desenvolvimento) e para a formao (certificao/habilitao profissional).
Enfatiza-se a reivindicao da regulamentao do artigo 200 da Constituio Nacional, quanto
ordenao de recursos humanos, o que ser retomado nas demais Conferncias, lembrando
que este aspecto j correspondera ao artigo 6 da Lei Orgnica da Sade - LOS.
Esta Conferncia reivindicou, tambm, que os gestores garantissem escolas de formao de
trabalhadores em sade em suas estruturas gerenciais ou em articulao, principalmente com
universidades pblicas.
Surge, a partir desta Conferncia, e se repetir nas seguintes, que os gestores devam garantir
recursos oramentrios para a educao dos profissionais, bem como devam criar ncleos de
desenvolvimento de trabalhadores junto gesto de recursos humanos. O desenvolvimento de
trabalhadores, que deve estar inserido na gesto de recursos humanos, se refere aos
programas e aes geridos em cada esfera de contratao de servidores para a sua
atualizao e a modernizao de processos de trabalho, como para a adeso e motivao para
o trabalho. Volta-se para o gerenciamento do prprio trabalho, no se configurando como o
trabalho de escola, mas de educao pelo trabalho.
A IX Conferncia destacou ainda a importncia da manuteno dos programas de residncia,
sua ampliao para o conjunto das profisses da sade e a no reduo de vagas entre os
programas de residncia mdica ou de outras profisses em funcionamento nos servios do
Inamps, no processo de transferncia para o SUS.
5 - X Conferncia Nacional de Sade
(sua chamada foi "Onde d SUS, d certo!"), 1996.
Quanto aos Recursos Humanos em Sade, no que se refere administrao dos trabalhadores
de sade, aparece a qualificao dos trabalhadores em sade, assim proposta:
1) o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem promover
programas permanentes de capacitao, formao, educao continuada, reciclagem e
motivao das Equipes de Trabalhadores em Sade;
2) as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade das Capitais devem implantar e manter
tcnica e financeiramente Centros Formadores de Trabalhadores em Sade, autnomos, com
atuao integrada com os Conselhos Estaduais e Municipais de Sade e com as Secretarias de
Educao e Universidades;
3) o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade devem estimular e
fomentar a capacitao em gerncia de servios para os Secretrios e Dirigentes de Sade, em
parceria com o Conass, Conasems, Cosems, universidades e Ncleos de Sade Coletiva;
4) o Ministrio da Sade e as Secretarias Estaduais de Sade devem manter assessoria
permanente aos Municpios para a realizao de programas permanentes de capacitao,
formao, educao continuada, reciclagem e motivao de trabalhadores em sade.
Quanto formao e desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade foi deliberado que:
1) o Ministrio da Sade deve apresentar, aps ampla discusso com as entidades
representativas da rea, um Plano de Ordenamento da Capacitao, Formao, Educao
Continuada e Reciclagem de Recursos Humanos em Sade, para deliberao do Conselho
Nacional de Sade, que seja articulado nacionalmente, inclusive com previso de repasses
financeiros especficos para essas atividades, baseado nos seguintes princpios:
criao de Comisses Permanentes para integrao entre os Conselhos de Sade, os servios
de sade e as Instituies de Ensino Fundamental e Superior, para deliberar sobre a
capacitao, formao, educao continuada e reciclagem dos Recursos Humanos em Sade, a
partir da tica do SUS;
116
fortalecimento dos vnculos com Universidades, promovendo articulaes intersetoriais, para

que a formao dos profissionais seja modificada, capacitando-os para atuar na Ateno
Integral Sade, individual e coletiva;
reviso imediata dos currculos mnimos dos cursos de nvel superior, com a participao dos
gestores do SUS e Conselhos de Sade, adequando-os s realidades locais e regionais, aos
avanos tecnolgicos, s necessidades epidemiolgicas e s demandas quantitativas e
qualitativas do Sistema nico de Sade;
estmulo utilizao das unidades e servios do SUS como espao prioritrio para a
formao de trabalhadores em sade (sistema de sade-escola), com a superviso das
unidades de ensino e de servio, garantindo um intercmbio qualificado entre essas
instituies e a formao de profissionais com perfil mais compatvel com o SUS;
fomento integrao das instituies de ensino superior, particularmente as universidades
pblicas (federais e estaduais), para a execuo de programas de formao e desenvolvimento
de trabalhadores em sade de todos os nveis de escolaridade;
estmulo criao de Escolas de Sade Pblica em todos os Estados da Unio;
criao de novos cursos de nvel mdio e superior para a rea da sade de acordo com as
necessidades do SUS, identificadas a partir de critrios epidemiolgicos e da manifestao dos
Conselhos de Sade;
organizao de programas de ajuda financeira, condicionada prestao de servios em
Unidades e Servios de Sade pblicos por tempo equivalente aos recursos investidos, para
estudantes dos cursos de interesse para o SUS;
reestruturao dos Programas de Residncia Mdica e Estgios, com vistas a sua adequao
s necessidades do SUS;
fomento Educao Continuada, atravs do aumento de vagas para a residncia mdica e a
criao de programas de residncia e estgios de enfermagem, psicologia, nutrio, farmcia,
servio social, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional e todas as profisses de nvel
superior ligadas sade;
qualificao dos cursos profissionalizantes de nvel mdio para a rea da sade, com
fiscalizao rigorosa e fechamento dos que no tm condies de funcionamento.
2) os Ministrios da Sade e da Educao devem estimular a implementao de Programas de
Especializao em Sade Pblica e em Gerenciamento de Servios de Sade desenvolvidos
pelas universidades em parcerias com os governos Estaduais e/ou Municipais;
3) os Gestores do SUS e os rgos de fomento pesquisa devem apoiar, valorizar e participar
de projetos de avaliao das instituies formadoras de recursos humanos em sade, como os
da Cinaem e da Rede Unida que buscam a integrao escola-comunidade e a formao
humanstica dos futuros profissionais.
A X Conferncia Nacional de Sade props que as Secretarias Estaduais de Sade e as
Secretarias Municipais de Sade das Capitais devessem implantar e manter tcnica e
financeiramente escolas de formao, com autonomia e integradas aos respectivos Conselhos
de Sade, bem como s respectivas Secretarias de Educao e s universidades, podendo-se
supor que privilegiadamente s Universidades Estaduais. O prprio Ministrio da Sade
mantm uma Escola Nacional de Sade Pblica e um Centro de Sade-Escola no Rio Janeiro.
A Conferncia destacou a importncia da ligao da formao dos recursos humanos em sade
afeta aos Ncleos de Estudos e Pesquisas em Sade Coletiva com as instncias de
representao dos gestores de sade como os Conselhos Nacionais de Secretrios Estaduais e
de Secretrios Municipais de Sade - Conass e Conasems e Conselhos Estaduais de Secretrios
Municipais de Sade - Cosems, denotando o esforo de constituir uma poltica de
desenvolvimento e formao que diga respeito s universidades e aos gestores em sade e
venha fortalecer o Sistema nico de Sade. Esta integrao ficou proposta inclusive para o
desafio de formular programas permanentes de capacitao para os municpios.
117
Nesta Conferncia, no s foi novamente solicitada a regulamentao do artigo 200 da

Constituio Nacional ou artigo 6o da Lei Orgnica da Sade, como tambm que o Ministrio da
Sade apresentasse um Plano de Ordenamento da Capacitao, Formao, Educao
Continuada e Reciclagem dos Recursos Humanos em Sade. Para a apresentao deste Plano,
que chegou a contar com a presso da sugesto de um prazo mximo de 180 dias da
publicao do relatrio da mesma, foram imputados princpios balizadores, entre eles a criao
de Comisses Permanentes como as j previstas no artigo 14 da Lei Orgnica da Sade e o
estmulo criao de Escolas de Sade Pblica em todos os estados da federao.
Atualmente, existem Escolas de Sade Pblica no Rio Grande do Sul (esta Escola estar
oferecendo curso de graduao a partir de 2001, pela criao da Universidade Estadual do Rio
Grande do Sul), em Minas Gerais, no Cear, em Pernambuco, no Mato Grosso e no Mato
Grosso do Sul com perfis muito semelhantes, mais a Escola de Sade Pblica do Paran, que
no oferece cursos regulares de formao/habilitao profissional, apenas educao
continuada. Em So Paulo, h a Faculdade de Sade Pblica, da Universidade Estadual de So
Paulo (USP), uma Escola Estadual no sentido amplo, mas que est integrada estrutura de
uma universidade de grande porte, oferece curso de graduao (nutrio) e possui um
programa consolidado de ps-graduao stricto sensu. Nessa lgica, seria o caso de
considerar, no Rio de Janeiro, o Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio
de Janeiro (IMS/UERJ) um outro centro estadual formador de recursos humanos para a sade
pblica, j que tambm possui um programa consolidado de stricto sensu, hoje oferecendo um
mestrado profissionalizante em Sade Coletiva, e registra a histria de ter conduzido um
importante Programa de Residncia em Medicina Preventiva e Social. A Escola Nacional de
Sade Pblica, ligada Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), do Ministrio da Sade, tem a
mesma misso das escolas citadas, mas pertence esfera federal. Esta escola est no Rio de
Janeiro e conta com programa consolidado de ps-graduao stricto sensu, oferecendo
tambm programa de mestrado profissionalizante.
Junto ao governo estadual de Santa Catarina, h a Escola de Formao em Sade; do Esprito
Santo, o Instituto Estadual de Sade Pblica; e da Bahia, a Escola de Formao Tcnica em
Sade, todas voltadas para a educao profissional do pessoal do nvel mdio. Em Gois e em
Alagoas, bem como no Rio Grande do Norte e na Paraba existem os Centros de Formao de
Recursos Humanos para a Sade, tambm orientados exclusivamente para o ensino tcnico
(escolaridade fundamental, ensino de qualificao bsica, ensino de habilitao profissional e
ensino tcnico especializado), integrando a Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RET-SUS).
Foi estimado pela X Conferncia que haveria a necessidade, a ser aprofundada junto ao
controle social, da criao de novos cursos na rea da sade, tanto de nvel mdio, quanto
superior, conforme documentado no relatrio. Nessa Conferncia, os Programas de Residncia
retornaram com a recomendao de que sejam revisados para adequao ao SUS, tenham
suas vagas ampliadas e sejam dimensionados para todas as profisses de nvel superior
ligadas sade.
Foi proposta a priorizao da implantao de Programas de Especializao em Sade Pblica e
em Gerenciamento de Servios de Sade em parceria de universidades, governos federal,
estaduais e municipais, o que tem sido observado apenas recentemente, passados quase dez
anos da IX Conferncia. De igual importncia, surgiu a proposio de apoio aos sistemas de
avaliao do ensino que valorizem a integrao escola-comunidade e a formao humanstica.
Cabe destacar que a integrao ensino-servio foi recuperada com a incluso da
"comunidade", a partir da importncia que se passou a dar ao controle social, permitindo que
falemos em integrao ensino-servio-controle social.
Alm dos projetos citados, vem-se debatendo no Brasil, por meio da Comisso
Interinstitucional Nacional de Avaliao do Ensino Mdico (Cinaem), sistemas de avaliao
institucional no ensino de graduao; por meio da Rede Unida de Desenvolvimento dos
Recursos Humanos em Sade (Rede Unida), sistemas de acompanhamento institucional de
projetos de mudana curricular e integrao com a sociedade e, por meio da Fundao
Oswaldo Cruz e Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), o
118
Projeto Nacional de Acreditao Pedaggica da Formao de Recursos Humanos em Sade

Pblica, projeto que prev a avaliao sob sistema de acompanhamento institucional e com
projeto coletivo de melhoria da qualidade educacional da ps-graduao lato sensu na rea da
sade pblica/sade coletiva.
O Instituto de Medicina Social da Universidade Estadual do Rio de Janeiro est elaborando
projeto nacional de avaliao das capacitaes de gestores municipais de sade, com consulta
aos vrios segmentos de formao e gesto, que poder se tornar uma nova referncia de
avaliao que considere a integrao ensino-servio-controle social.
6 - XI Conferncia Nacional de Sade
(sua chamada foi "Efetivando o SUS: qualidade e humanizao na ateno
sade, com controle social"), 2000.
Foram aprovadas as seguintes proposies quanto ao Controle Social:
1) articular a academia, os servios de sade, os Centros de Formao de Recursos Humanos
das Secretarias de Sade e os Plos de Educao em Sade para disponibilizar,
periodicamente, cursos de formao para conselheiros de sade e usurios do SUS em geral,
com incluso de temas gerais (princpios do SUS, seu papel na ateno sade) e especficos
(oramento, legislao, controle e avaliao, contratos e convnios, planejamento e
programao de servios, sistema de informao, as Normas Operacionais Bsicas do SUS,
financiamento, encaminhamento de questes de carter legal junto ao Ministrio Pblico...),
garantindo a emergncia de agentes sociais com formao crtica (poltica, ideolgica e
sociolgica) no sentido de sua instituio como sujeitos da transformao da ideologia
hegemnica;
2) capacitar a Promotoria de Justia, por intermdio dos promotores da rea da cidadania;
3) promover a formao dos membros do Ministrio Pblico sobre as questes relacionadas
sade pblica e os princpios e diretrizes legais dos SUS, enfatizando a legitimidade e
representatividade dos Conselhos de Sade na deliberao da poltica de sade em cada esfera
de governo.
Quanto ao fortalecimento dos princpios do SUS, seu carter pblico, a integralidade, a
eqidade e a humanizao, sugeriu-se que:
1) os novos trabalhadores do setor pblico de sade devero ter formao adequada para o
novo modelo de ateno sade preconizado e aos antigos em atuao na rede deve ser
assegurado um programa de educao continuada atravs de Escolas Tcnicas e de Escolas de
Sade Pblica dos estados.
Quanto Poltica Nacional de Recursos Humanos para o SUS, o desenvolvimento de
trabalhadores em sade foi afirmado com sugestes capacitao:
1) canalizar recursos financeiros para a formao dos recursos humanos para o SUS, definindo
o perfil profissional apropriado a partir de necessidades concretas locais;
2) assegurar a disponibilidade de recursos financeiros para a viabilizao de programas de
capacitao e qualificao permanente dos Recursos Humanos nos municpios, no estado e na
unio;
3) assegurar recursos financeiros de no mnimo 1% do oramento da sade para qualificar
a capacitao de recursos humanos em cada esfera de governo, com prioridades e programa
aprovados pelo respectivo Conselho de Sade;
4) a Unio, estados e municpios devem ampliar a sua atuao na realizao de cursos de
especializao e aperfeioamento em sade pblica, descentralizados por regionais de sade;
5) formar gerentes para o SUS com capacitao em administrao pblica, envolvendo
gestores, assessores e dirigentes do SUS;
119
6) garantir a realizao de programas de capacitao de gerentes para a gesto de recursos

humanos e elaborao de projetos tcnicos quanto aos sistemas de informao e outros.
Quanto formao de pessoal para a sade:
1) regulamentar o Art. 200 da Constituio Nacional;
2) incentivar tcnica, financeira e politicamente a expanso da ps-graduao em sade no
Brasil;
3) estabelecer regras nacionais de articulao entre o MEC, as Sociedades de Especialistas e o
CNS e passar ao SUS a deciso sobre especialidades a serem criadas ou extintas, bem como a
regulamentao da diversificao dos papis das profisses de sade e das oportunidades
formativas nos ambientes de trabalho da sade;
4) redimensionamento do papel dos aparelhos formadores em sade (universidades e escolas
tcnicas) no fortalecimento do SUS - reviso das estruturas curriculares para que se
enriqueam pelo debate da poltica, legislao e trabalho no SUS;
5) articulao dos aparelhos formadores com os segmentos de controle social do SUS;
6) estabelecimento de estruturas acadmicas capazes de exercer o assessoramento
permanente s comisses tcnicas que debatem prticas, rotinas e mtodos na ateno
sade;
7) todos os aparelhos formadores e instncias de servio que atuam em ensino, pesquisa e
desenvolvimento cientfico e/ou tecnolgico devem propor sistemas de atualizao do
conhecimento para as diversas categorias profissionais.
Quanto formao de profissionais, regulao e papel da universidade, foram aprovadas as
seguintes recomendaes:
1) que os Conselhos de Sade e de Educao criem critrios rgidos que regulem a criao de
novas instituies formadoras, a abertura de cursos e a ampliao de vagas na rea de sade
e, dentre eles, seja considerada a necessidade social de cada regio, em cumprimento Lei no
8.080/90, Artigo 6, Pargrafo III, que diz estar no campo de atuao do SUS a ordenao da
formao de recursos humanos na rea de sade. Que a aprovao se d com base em
pareceres dos Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade, ouvidos os respectivos
Conselhos de categoria. Recomendar a participao da comunidade nos Conselhos Superiores
das Universidades como forma de contribuir, acompanhar e fiscalizar a formao dos
profissionais de acordo com as necessidades sociais da populao;
2) cumprir a resoluo da X CNS, no que se refere a recursos humanos, onde diz: "reviso
imediata dos currculos mnimos dos cursos de nvel superior, com a participao dos gestores
do SUS e Conselhos de Sade, adequando-os s realidades locais e regionais, aos avanos
tecnolgicos, s necessidades epidemiolgicas e s demandas quantitativas e qualitativas do
SUS". Implementar novas diretrizes curriculares para o ensino mdio e superior da rea da
sade de modo a possibilitar modificao na formao dos profissionais de sade, de acordo
com a poltica proposta pelo SUS, incluindo e/ou ampliando, no currculo de cursos de
formao dos profissionais da rea da sade, disciplinas sobre sade coletiva;
3) articular mesas regionais e estaduais de discusses entre gestores, conselhos e rgos
formadores sobre a necessidade de adequar a formao profissional ao SUS, coordenada pelos
Conselhos Regionais e Estadual de Sade;
4) integrar e articular as instituies pblicas e filantrpicas de ensino com o SUS, fortalecendo
as parcerias Universidade-Sociedade de tal forma que as universidades e rgos formadores
em geral tambm se responsabilizem pela capacitao continuada dos profissionais de sade
aps a graduao e que tenham, como parte de sua misso institucional, o aperfeioamento
do SUS em sua regio e a educao continuada dos profissionais da rede. Garantir uma escola
integrada com o servio de sade com gesto democrtica e horizontalizada, partilhada com o
SUS, que problematize as questes de sade de sua regio, seu pas e seu mundo e que atue
na proposio de mudanas com e para a sociedade por meio, por exemplo, da extenso.
120
Garantir uma escola que seja orientada para o ser humano, que produza um profissional
qualificado e crtico do ponto de vista tcnico-cientfico, humano e tico, atuante e
comprometido socialmente com a luta pela sade de seu povo. Garantir uma escola que
tambm produza conhecimento (pesquisa) para o sistema de sade;
5) estabelecer parceria entre Conselho de Sade, gestores e o conjunto dos rgos
formadores, para definio de prioridades para as demandas de cursos, tanto de graduao
como de ps-graduao, para gestores e todos os trabalhadores, estendendo o processo de
residncia equipe multidisciplinar. Estimular a viabilizao de campos de estgio e atividades
de extenso em municpios que trabalhem com diferentes formas de organizao dos servios,
promovendo a discusso e proposio de uma nova lgica de ateno sade;
6) reorganizar os programas de residncia e regulamentar o Programa de Residncia
Multiprofissional em Sade Coletiva junto ao MEC. Os estados e a Unio devem utilizar
residentes das universidades pblicas, mediante pagamento de bolsas, nos programas de
sade, inclusive nas equipes do Programa Sade da Famlia - PSF, com base na lei de
Prestao do Servio Civil;
7) efetivar a abertura de novos cursos de formao de recursos humanos para a sade;
8) ampliar o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea da Enfermagem - Profae
para outros cidados.
Quanto educao continuada foi deliberado:
1) garantir aos recursos humanos em sade processos permanentes de educao continuada,
nas trs esferas de governo, inclusive sobre os princpios e diretrizes do SUS e conceitos
bsicos em sade pblica. Que todo profissional de sade tenha treinamento de ingresso nos
servios e que os Governos Federal, Estaduais e Municipais assumam a sua parcela de
responsabilidade com o financiamento do SUS, de forma a facilitar o encaminhamento da
necessria qualificao dos recursos humanos para o sistema;
2) descentralizar e regionalizar as aes das Escolas de Sade Pblica para uma melhor
qualificao e educao continuada dos trabalhadores da sade.
A XI Conferncia Nacional de Sade trouxe diversos elementos para a consolidao da
interface formao-gesto, como se pode notar, desde argumentos para o desenvolvimento de
pessoal engajado no Controle Social em sade (conselheiros, promotores pblicos, promotores
do Ministrio Pblico, populao em geral) at o fortalecimento dos princpios do SUS.
Percebe-se o depsito de expectativas para as Escolas Tcnicas e Escolas de Sade Pblica dos
estados.
Voltam com fora os argumentos em favor do financiamento para as aes de
desenvolvimento e formao de recursos humanos no SUS. Note-se que at mesmo um
percentual foi sugerido como fixao rea (1% do oramento setorial da sade) em cada
esfera de governo. Retornou tambm a presso pelos cursos de especializao e de
aperfeioamento em sade pblica, a serem apoiados tcnica e financeiramente pelas trs
esferas de governo e conduzidos de modo interiorizado regionalmente, valorizando a cultura e
necessidades locorregionais e valorizando a descentralizao da gesto e a regionalizao da
ateno sade. Surge a capacitao especfica em gesto de recursos humanos, que
atualmente o Ministrio da Sade est atendendo em parceria com a Universidade de Braslia
(UnB), e em elaborao de projetos tcnicos quanto aos sistemas de informao, o que nos
permite destacar a fundamental importncia do Projeto Rede Nacional de Informaes em
Sade (RNIS), que precisaria do macio apoio do Ministrio da Sade nas capacitaes para
operar os sistemas de informaes.
A regulamentao do artigo 200, da Constituio Nacional, foi reiterada novamente e surgiram
recomendaes para incluso na mesma: a formulao de critrios rgidos para a abertura e
fechamento de cursos na rea da sade; a aprovao de abertura, fechamento e localizao de
cursos com base em pareceres dos Conselhos de Sade; e a incluso da participao social nos
121
Conselhos Superiores das Universidades, a fim de garantir a relao entre a formao e as

necessidades sociais de tratamento e cuidado em sade.
Foi defendida a expanso da ps-graduao em sade e, pela primeira vez, referida a
introduo das Sociedades de Especialistas no debate de regulao das especialidades e a
decorrente formao de especialistas. A Conferncia estimou a diversificao dos papis das
profisses em que as atuais prerrogativas venham a ser diludas ou reguladas pela tica e no
pelos cdigos normativo-prescritivos e a diversificao das oportunidades formativas nos
ambientes de trabalho em sade, abrindo-se possibilidades para as residncias
multiprofissionais ou interdisciplinares.
A Conferncia estabeleceu a ressalva de que os rgos formadores em sade devam ser
enriquecidos pelo debate das polticas de sade, da legislao e do trabalho no SUS. A
amarrao do controle social junto aos rgos formadores foi proposta mais uma vez. Da
mesma forma que em todas as Conferncias citadas neste texto, a imerso dos rgos
formadores na realidade do SUS foi proposta. Nessa Conferncia, entretanto, aparece a
proposio que o SUS deva se amparar nos pesquisadores acadmicos para renovar protocolos
tcnicos e aperfeioar condutas profissionais da assistncia sade. Os participantes da XI
Conferncia afirmaram que deve ser garantida uma escola capaz de produzir informaes e
conhecimentos para o sistema de sade.
A Conferncia, reconhecendo que instncias de servio atuam em ensino, recomenda que
estas proponham sistemas de atualizao do conhecimento, levando em conta as diversas
categorias profissionais.
Durante a XI Conferncia, houve novamente o debate sobre os currculos de formao na rea
da sade e reafirmou-se a deliberao da X Conferncia de reviso do currculo mnimo com a
participao dos gestores e dos Conselhos de Sade. Em 2001, o Conselho Nacional de
Educao substituiu o conceito de "currculo mnimo" para as profisses superiores pelo
conceito de "diretrizes curriculares", tendo sido aprovadas as novas diretrizes para os cursos
da rea da sade que levaram em conta a LOS, o relatrio final da XI Conferncia Nacional de
Sade, documentos da Organizao Pan-Americana da Sade e Organizao Mundial da Sade
e as recomendaes da Rede Unida. O parecer que aprova as novas diretrizes curriculares
claro ao afirmar que o conceito de sade da Sade Coletiva e os princpios e diretrizes do SUS
so elementos fundamentais a serem enfatizados na articulao da poltica de educao
superior com a poltica de gesto da sade.
Apareceu, nessa Conferncia, mais uma alternativa de integrao: a formao em sadegesto setorial-controle social no SUS expressa como mesas regionais e estaduais de
discusso a serem coordenadas por Conselhos Regionais e os Conselhos Estaduais de Sade.
Nota-se o esforo de comprometer a Universidade com a construo e consolidao do SUS e
com a configurao de novos papis profissionais, mais adequados s exigncias sociais de
qualidade da ateno em sade. H farta insistncia na integrao ensino-servio-controle
social.
O estmulo viabilizao de campos de estgio e atividades de extenso em municpios tm
sido reivindicao dos prprios acadmicos da rea da sade. A Direo Executiva Nacional dos
Estudantes de Medicina (Denem) vem propondo o estgio de vivncia no SUS para adquirir
familiarizao com o trabalho onde o SUS d certo e pode gerar, por seu acolhimento e
interesse, aprendizagem tico-profissional.
A nova atuao/novo papel dos trabalhadores de sade passa por seus espaos de formao
em servio e as propostas sobre as residncias sempre retornam, com nfase, principalmente
porque constituem formao ps-graduada na oportunidade de vivncia no SUS e na Equipe de
Sade. As residncias multiprofissionais ou interdisciplinares so defendidas pela reivindicao
de reformulao dos programas de residncia, da mesma forma que se defende a
regulamentao, junto Secretaria de Ensino Superior do Ministrio da Educao, da
Residncia Multiprofissional em Sade Coletiva, capaz de absorver as residncias em sade da
famlia e similares.
122
Cumpre apontar que a Conferncia admite a efetivao da abertura de novos cursos de

formao para a sade e prope a necessidade de ampliar o Programa de Profissionalizao
dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae) para outras categorias de trabalhadores
do ensino mdio. O movimento da Conferncia evidenciou a busca de profissionalizao em
outras reas, tais como: em odontologia, com os Tcnicos de Higiene Dental; em vigilncia
sade, com os Tcnicos em Sade; em administrao e informao, com os Tcnicos em
Registros de Sade; entre outros, alm do Tcnico em Enfermagem, abrangido pelo Profae.
Para afirmar a educao continuada/educao permanente em sade, os participantes da XI
Conferncia Nacional de Sade ressaltaram a necessidade de os governos Federal, Estaduais e
Municipais assumirem sua parcela de responsabilidade com a formao e desenvolvimento de
trabalhadores em sade por meio do financiamento para a qualificao de pessoal no custeio
do SUS. Ficou destacada, ainda, a necessidade de descentralizar e regionalizar os processos de
formao. De um lado, pela capacidade/potencialidade/opo de problematizar as questes de
sade das regies onde se inserem os programas de ensino e, de outro lado, pelo
desdobramento das Escolas de Sade Pblica s instncias regionais de coordenao do SUS
nos estados.
Eplogo
Esta compilao no se pretendeu exaustiva ou minuciosa, simplesmente pinou o que saltava
aos olhos na interface formao-gesto do SUS. Esperamos ter conseguido reunir dados para
avaliar o que j foi feito e o que h por fazer em cada esfera de governo no tocante
formao e ao desenvolvimento de trabalhadores em sade, bem como estimular a criao de
Cmaras Tcnicas de Educao e Desenvolvimento Cientfico, junto aos Conselhos Estaduais
de Sade, junto s Escolas Tcnicas e Escolas de Sade Pblica; estimular a criao de centros
formadores junto s Secretarias Municipais de Sade; fortalecer as Escolas de Sade Pblica e
pleitear a garantia de financiamento para a atribuio de ensino, pesquisa, documentao
tcnico-cientfica e extenso educativa nos mbitos federal, estadual e municipal de sade.
Outras recomendaes importantes que saltam aos olhos ao final deste percurso so a
necessidade de criar Ncleos de Desenvolvimento e Ncleos de Administrao de
Trabalhadores junto s Divises de Recursos Humanos das Secretarias Estaduais e Municipais
de Sade e a aproximao dos gestores com os docentes e pesquisadores universitrios para a
formulao de novos protocolos de ateno sade, que abandonem a conduta programticonormativa para a atualizao tcnica e reflexiva da prtica assistencial.
Apesar de discursivamente muitas propostas terem sido enfaticamente formuladas e
defendidas nos vrios relatrios das Conferncias, muito pouco se avanou na construo de
sistemas de avaliao do ensino oferecido para detectar sua adequao e adeso s
necessidades dos servios, dos usurios e do sistema de sade, bem como seu ajustamento ao
controle social no SUS e ao atendimento s necessidades de aprendizagem de seus alunos. Os
sistemas nacionais gerados pela Cinaem e Rede Unida junto ao ensino de graduao ou o
sistema de Acreditao Pedaggica em construo pela Fiocruz e Abrasco para a psgraduao lato sensu e o sistema de avaliao de curso de capacitao (extenso) formulado
para teste pelo IMS/UERJ consideram todos os segmentos envolvidos com o ensinoaprendizagem e, se contarem com o apoio tcnico, financeiro, operacional e poltico das
esferas de gesto do SUS, tero potncia para se atualizarem, fortalecerem e se
redimensionarem para absorver maior diversidade de cursos e programas de formao.
A avaliao permanente e a participao efetiva do controle social junto formao sero
importantes, tambm, para se dimensionar a adeso dos programas e projetos aos ditames ou
necessidades dos prprios usurios do SUS.
Por fim e no menos importante, convm destacar a urgncia em compor as Comisses
Permanentes previstas em lei, superando os atuais modelos pontuais disseminados pelo
Ministrio da Sade (que, em geral, olha a realidade de longe) e valorizar a descentralizao
da gesto em sade, regionalizando a ateno e a formao. Estas ltimas, necessariamente a
123
servio da primeira, possibilitaro, permanentemente, a reviso de planos e estratgias de

ensino e roteiros de formao e educao continuada.
Referncias bibliogrficas
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Relatrio Final. Ministrio da Sade, Braslia.
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Braslia.
Artigo apresentado em 9/4/2002
Verso final apresentada em 19/4/2002
Aprovado em 28/4/2002.
124
Novos Desafios Educacionais para a Formao de Recursos

Humanos em Sade
Jos Incio Jardim Motta
Professor da ENSP/FIOCRUZ.
Assessor da Vice-Presidncia de Ensino e Recursos Humanos da FIOCRUZ
Mestre em Tecnologia Educacional nas Cincias da Sade NUTES/UFRJ
Paulo Buss
Presidente da Fundao Oswaldo Cruz
Mestre em Sade Pblica - UERJ
Tnia Celeste Matos Nunes

Vice-Presidente de Ensino e Recursos Humanos da FIOCRUZ
Doutora em Sade Pblica ENSP/FIOCRUZ
125
Desde as origens do Sistema nico de Sade (SUS) j se vislumbravam dificuldades para a

construo de um novo modelo de ateno sade. Dentre elas, j se destacavam as
questes de recursos humanos, e em particular o seu componente de desenvolvimento com
demandas claras de qualificao e requalificao da fora de trabalho.
Os avanos nos processos de gesto do sistema de sade nos ltimos anos,vm
redefinindo de forma dinmica as necessidades de requalificao, impondo exerccios de
reviso dos modelos de formao at ento adotadas, tendo os princpios e pressupostos do
SUS como foco alimentador das definies metodolgicas e de contedos dos programas de
formao. Esses esforos esto tambm articulados a elementos do campo da educao e do
trabalho, onde a lei de diretrizes e bases da educao assume papel fundamental quando
reconhece a necessidade de construo de novos modelos de ensino e adota a noo de
competncia como estruturadora da base curricular.
Dentro desse marco reconhece-se que o momento atual requer ajustes e releituras dos
profissionais e das instituies para eleger estratgias e modelos de renovao coerentes com
o contexto. Nesse sentido, a leitura de autores como Haddad facilita a compreenso de que
necessrio redefinir o objeto de trabalho e o espao de ao do trabalhador de sade no
marco da sociedade em que vive, frente aos paradigmas de sade e de bem-estar que esta
sociedade adota e dentro dos parmetros sociais, econmicos e polticos da realidade atual
(Haddad 1997:06), propondo aes no campo educacional que possibilitem um avano no
conhecimento do trabalho em sade, reconhecendo e valorizando o potencial formativo do
trabalho.
Tomando essas referncias como fundamentais, desenvolvemos nossas idias a partir
de dois eixos: a relao educao, formao e trabalho, problematizando a noo de novas
competncias para o trabalho, e a Institucionalizao de sistemas de educao permanente,
cuja referncia principal a estreita relao do processo formativo com o processo de trabalho
em sade. Ambas tomam a reconstruo do modelo de ateno sade como base principal
de interveno e fonte alimentadora dos processos pedaggicos.
Trabalho, Competncias, Formao
Segundo Ianni (1994:2), citado por Motta (1998) o que caracteriza o mundo do
trabalho no fim do sculo XX, que este se tornou realmente global. Tais palavras refletem
algumas grandes transformaes que vm ocorrendo no espao da cultura e do trabalho. Com
relao a esse ltimo, a transio de um modelo fordista de organizao do trabalho, para um
novo modelo denominado de flexibilizao produtiva, acoplado dinamizao do mercado
mundial amplamente favorecida pelas tecnologias eletrnicas, coloca novas formas e novos
significados ao trabalho.
Ao analisar as mudanas que vm ocorrendo no mundo do trabalho, principalmente a
partir das duas ltimas dcadas, Deluiz (1996) adverte que a emergncia dos processos de
acumulao flexvel tem gerado fenmenos tais como, ampliao do trabalho precarizado e
informal e da emergncia de um trabalho revalorizado, no qual o trabalhador multiqualificado,
polivalente, deve exercer, na automao, funes muito mais abstratas e intelectuais,
implicando cada vez menos trabalho manual e cada vez mais manipulao simblica, e
complementa que tambm exigido deste trabalhador, capacidade de diagnstico, de soluo
de problemas, capacidade de tomar decises, de intervir no processo de trabalho, de trabalhar
em equipe, se auto-organizar e enfrentar situaes em constantes mudanas.
Essas novas exigncias ao trabalhador situam o debate no campo educacional dentro do
que vem sendo denominado de novas competncias para o trabalho, vis a vis o conceito de
qualificao. Esse debate tem gerado perspectivas diferentes sobre o conceito e a utilizao do
termo competncia.
Nunes et all (2000) citando Valle (1997), situam a discusso na perspectiva da
incorporao de novos requisitos necessrios ao trabalhador nessa nova conjuntura,
apontando para ampliao do conjunto de capacidades exigidas como sendo de natureza
126
cognitiva capacidade de ler e interpretar a lgica funcional, capacidade de abstrao,

deduo estatstica e expresso oral, escrita e visual; e de natureza comportamental
responsabilidade, capacidade de argumentao, de realizar trabalho em equipe, de iniciativa e
exerccio da autonomia e habilidade para negociao.
Para Deluiz (1996; 2001), a noo de competncias surge na Europa a partir dos anos
80 e vem substituir a qualificao, um conceito-chave na sociologia do trabalho. Para a autora,
o conceito de qualificao est vinculado escolarizao e sua correspondncia no trabalho
assalariado, portanto relacionado aos componentes organizados e explcitos da qualificao do
trabalhador. No modelo de competncias, a aprendizagem seria orientada para a ao e a sua
avaliao seria pautada nos resultados observveis. Essa idia reforada pela autora, quando
cita Tanguy (1991): Competncia a capacidade de resolver um problema em uma situao
dada. A competncia baseia-se nos resultados. A referida autora nos mostra que, na literatura
corrente, a noo de competncia vista, em termos gerais, como a capacidade de articular e
mobilizar conhecimentos, habilidades e atitudes, colocando-os em ao para resolver
problemas e enfrentar situaes de imprevisibilidade em uma dada situao concreta de
trabalho e em um determinado contexto cultural.
Deluiz (1996:17), amplia o leque de novas competncias requeridas ao trabalhador
para alm da dimenso cognitiva, intelectual e tcnica, incorporando aquelas de natureza
organizacional ou metdica, comunicativas, comportamentais, sociais e polticas.
Para Ramos (2001), esse debate situa o termo competncias como um deslocamento
conceitual do conceito de qualificao. A autora toma a qualificao como um conceito central
na relao trabalho-educao e assume a natureza ampla deste conceito, que pode albergar
desde a idia de qualificao para o trabalho at o de se estar socialmente qualificado para o
mesmo.
De qualquer forma, o conceito de qualificao conteria uma dimenso conceitual,
expresso pela existncia de uma certificao; uma dimenso social, expressa pelo conjunto de
direitos advindos do processo de certificao; e uma dimenso instrumental, que se processa
no ato do trabalho onde a subjetividade do trabalhador referida. Assim, o termo
competncias inscreve-se como uma sobrevalorizao da dimenso instrumental da
qualificao, a partir da revalorizao da subjetividade do trabalhador no processo de trabalho.
O debate sobre competncias profissionais vem alcanando o setor sade,
principalmente no que se refere ao campo da formao profissional. No plano legal, esse
debate se insere no contexto definido pela nova Lei de Diretrizes e Bases da Educao.
Todavia, ainda que legalmente sustentado, h um extenso caminho a ser percorrido na
definio de modelos de formao profissional pertinentes
Apenas para exemplificar um dos desafios ainda no totalmente equacionado: Ramos
(2001:80) afirma que um sistema de competncia profissional integrado por trs subsistemas: a) normalizao das competncias; b) formao por competncias; c) avaliao e
certificao por competncias. Dessa forma, para estruturar no campo da formao
profissional em sade um sistema de competncias profissionais, em tese preciso estruturar
os trs subsistemas que o compem. No entanto, o que se tem observado, segundo a autora,
que na maioria das vezes os chamados currculos por competncias nada mais so do que
currculos pautados em normas de competncia. Para Ramos (2001:82), um currculo por
competncias corresponderia a um conjunto de experincias de aprendizagens concretas e
prticas, focadas em atividades que se realizam nos contextos ou situaes reais do trabalho
(...) a formao por competncias privilegiaria a aprendizagem em ritmo individual, gradual e
o desenvolvimento da capacidade de auto-avaliao.
Assim, ainda que possamos reconhecer a necessidade de se (re)conformar os modelos
de formao profissional no campo da sade, pautados numa lgica de novas competncias
profissionais, sero necessrios muitos exerccios de aplicao que possibilitem configurar
novas metodologias de ensino-aprendizagem. Ainda que absorvida de modo incipiente pelo
127
setor sade, essa noo tem sido fundamental para a definio de perfis profissionais para um
novo modelo de ateno sade.
Trabalho, Educao, Requalificao e Educao Permanente
A idia de que os processos educacionais so contnuos ou permanentes to antiga
quanto a prpria histria do homem. No entanto, s no incio do sculo XX que formalmente
se organizaram programas de educao continuada. A partir de ento, cresce no mundo o
reconhecimento da necessidade de se institurem programas de educao continuada ou
permanente. Apesar desse crescente consenso, as dificuldades de se implantar/implementar
programas que de fato respondam as necessidades de qualificao apontadas pela dinmica do
trabalho tornam-se cada vez mais evidentes.
Parte dessas dificuldades, podem ser analisadas a partir de nveis diferenciados, que
podemos denominar de conceitual, metodolgico e contextual, como veremos a seguir:
De natureza conceitual: preciso compreender os conceitos que permeiam as idias e as

possveis distines entre os termos educao continuada e educao permanente.
De natureza metodolgica: preciso estabelecer dilogos ao processo de trabalho em

sade, de forma que este possa de fato informar sobre os problemas do trabalho e suas
possveis estratgias educacionais de enfrentamento.
De natureza contextual: preciso aprofundar a compreenso dos novos contextos em que

se do organizao do trabalho, assim como o papel das novas competncias
profissionais na dinmica do trabalho.
Para alguns autores, as distines entre os termos continuada e permanente tm

origem no que se poderia chamar de matrizes de origem diversas, ou seja, na compreenso
de que esses processos possuem uma matriz histrica comum, mas originadas a partir de
diferentes motivaes. Poderamos citar desde o acelerado desenvolvimento cientifico e
tecnolgico que o mundo experimentou a partir dos anos 50, at a crise dos sistemas
educacionais to bem expressa pelos acontecimentos de maio de 68 na Frana.
No setor sade, segundo Ricas (1994), os termos continuada e permanente, embora
no opostos, conferem especificidade ao processo ensino/aprendizagem. Segundo Motta
(1998), o termo permanente, largamente difundido pela OPS, teria como referncia uma
estratgia de reestruturao e desenvolvimento dos servios, a partir de uma anlise dos
determinantes sociais e econmicos, mas sobretudo de transformao de valores e conceitos
dos profissionais. Prope transformar o profissional em sujeito, colocando-o no centro do
processo de ensino/aprendizagem. J o termo continuada, segundo Ricas (1994), englobaria
as atividades de ensino aps o curso de graduao, com finalidades mais restritas de
atualizao, aquisio de novas informaes e/ou atividades de durao definida e atravs de
metodologias tradicionais.
Alm das distines de natureza conceitual e metodolgica, falamos de uma modalidade
educacional que se relaciona diretamente com o processo de trabalho. Referimo-nos, portanto,
a trabalho enquanto processo, o que significa compreender como os elementos que
constituem esse processo so representados pelos diferentes atores. Implica imaginar que os
profissionais de sade tm diferentes vises sobre o mundo e o trabalho e que as prticas que
desenvolvem so coerentes com essas vises - Motta & Ribeiro (1996:7). Assim, no basta
ter uma opo terico-conceitual para o desenvolvimento desses programas; preciso
reconhecer que esses processos operam sobre relaes de trabalho enquanto relaes sociais,
que envolvem diferentes atores, com diferentes intencionalidades, concretizando-se, portanto,
em um trabalho imerso em conflitos.
Assim, ao se falar de processos de educao permanente ou continuada, preciso ter
clareza que alguns caminhos precisam ser percorridos: distines conceituais; relao num
128
mesmo sistema das demandas originadas a partir dos mecanismos de educao continuada e
de educao permanente; a organizao do trabalho em sade e os hbitos institucionais
enquanto culturas que impregnam as dinmicas das Instituies; os conflitos gerados no
interior das relaes de trabalho etc. No perdendo de vista que a implantao e
implementao desses sistemas se do num mundo onde a organizao do trabalho se
transforma, onde a necessidade por novos conhecimentos se torna uma exigncia para todos
os trabalhadores, num sistema de sade que formula estratgias de reconstruo de modelos
de ateno, reconhecendo um vcuo na formao das profisses de sade, o que impem a
urgncia na reformulao dos modelos e contedos da formao e a necessidade de
mecanismos de requalificao profissional.
Novos Desafios
As reflexes aqui colocadas nos remete a pensar num emaranhado de relaes,
conceitos e legislaes que passam a integrar o espao privilegiado de formao para o
trabalho em sade. Suas ferramentas agregam valores ao processo de planejamento das
aes de ensino, mas desafiam os educadores da sua rea a buscarem uma nova arquitetura
para a construo de oportunidades afinadas com a nova conjuntura.
H que se considerar que essas novas referncias favorecem o deslocamento de aes
pedaggicas para o espao de realizao do trabalho, onde a rubrica de educao
permanente aparece como mediadora importante. Essa opo, no entanto, requer aes de
carter estratgico para a obteno de impacto no sistema como um todo.
A convivncia das dimenses local e nacional precisa ser permeada por estratgias
pertinentes, onde as REDES tm operado de forma decisiva num processo dinmico de
mobilizao e organizao, sendo um caminho a ser adotado pelos gestores do sistema de
sade e pelas unidades de ensino que se relacionam com essa temtica. Esse movimento
permite a otimizao de recursos e a potencializao de resultados, a eleio e o estmulo de
porta-vozes mais habilitados para cada programa com a identificao e a superao dos ns
crticos que conformam a teia de desafios para o SUS, favorecendo a renovao da
estratgia de integrao ensino X servio, com os crditos necessrios ao capital de
mobilizao construdo pelo setor sade, na conformao da infra-estrutura educacional que o
pas e o Sistema Educacional e de Sade hoje dispem.
BIBLIOGRAFIA
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SEMINRIO A FORMAO TCNICA EM BIOTECNOLOGIA: PERSPECTIVAS DE TENDNCIAS NO
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130
Bases Freireanas: falar de Freire,

falar feito Freire ou deixar falar?
Virginia Maria Machado
Professora Assistente do Departamento de Educao e Cincias do Comportamento da Fundao
Universidade Federal do Rio Grande. deccvirg@furg.br
131
Resumo
O texto27 traz uma reflexo, ainda em construo, sobre as incoerncias observadas em nossa
prtica de ensino superior com relao ao uso da obra de Paulo Freire. Quer se demonstrar um
cotidiano que tenta escamotear esta incoerncia, em nome de Freire, quando se trata da
formao de pedagogos e pedagogas, onde a presena deste autor condio necessria,
explcita ou implcita, no panorama histrico-cultural dos cursos de Pedagogia.
Palavras-chave
dilogo, metodologia de ensino superior, compreenso, cotidiano
O objetivo deste ensaio diz respeito uma proposta de mantermos uma discusso
centrada nas metodologias de ensino superior, de pesquisa e conseqente produo do
conhecimento pertinente a partir de Freire, sem esquecer o exerccio da dvida salutar do
fazer e do refletir a cincia (Morin, 2001). A importncia que vejo em estarmos atentos aos
ensinamentos de Paulo Freire no movimento do mundo (Habermas, 1988) da vida e do
sistema reside na necessidade de valorizarmos este educador brasileiro, sim, pois ele
desenvolveu argumentos coerentes com sua vida sedutores , validando o dilogo como
principal instrumento para a construo do conhecimento individual e coletivo, bem como para
a resoluo de problemas da educao, gerados pelo embate histrico entre aqueles que
podem aprender, sustentados por um mundo da desigualdade social, e aqueles que no
podem, marginalizados pelo mesmo mundo.
Para iniciar esta reflexo fao um registro de algumas consideraes quando tento
responder algumas questes como: que bases freireanas, afinal, adotamos em nossa
metodologia de ensino superior, especificamente na formao de pedagogos e pedagogas? De
que maneira buscamos uma coerncia entre a apropriao do discurso de Freire e nossa
prtica propriamente dita? Se concordamos que o dilogo a chave para a construo do
conhecimento, por que ento os nossos estudantes no falam ou tampouco escrevem o que
realmente pensam?
Se, segundo Freire, precisamos partir da realidade do aluno (e aqui entendo de seu
senso comum, inclusive) para ento orienta-lo ao pensamento crtico, por que ento o que se
v na verdade pode ser interpretado como uma doutrinao, ao se apresentar o pensamento
crtico na palavra pronta de outrem, sem que o estudante chegue compreenso da questo
problematizada antes da soluo apresentada? Estaria esse tempo sendo prejudicado pela falta
de interesse e/ou carncias conceituais dos estudantes ou pela pressa e/ou falta de perspiccia
do professor?
Permitam-me a pessoalidade, mas estas reflexes me levam aonde esta
preocupao comeou. A primeira vez que fiquei sabendo da existncia de Paulo Freire foi em
1983, quando ingressei no curso de Pedagogia, na Fundao Universidade Federal do Rio
Grande. Naquele mesmo ano ganhei um exemplar de Pedagogia do Oprimido. A capa
daquela edio exibe um velho homem negro vestindo uma camisa bem branca e abotoada at
o pescoo, demonstrando a solenidade do evento de sua presena em uma sala de aula. Ele
segura com tamanha delicadeza seu lpis e parece to atento a seu caderno, to imerso em
pensamentos, que no posso esquecer a sutileza do conjunto. Fiquei muito emocionada com
tudo o que representava ganhar aquele livro. Aquele presente era um estmulo para que eu
investisse na profisso que estava pretendendo seguir. Comecei a ler o livro naquela mesma
noite. Desde ento no parei mais de me emocionar com Freire e tudo o que representa
mantermos a resistncia (Morin, 2001); mesmo pelos corredores do caos visvel na Educao,
no mundo da vida enfim. Entretanto, minha emoo nunca perturbou o exerccio da dvida
sobre a sustentao dos argumentos de Freire no mundo prtico, da mesma forma que a
explicitao da indignao quando vejo o uso indiscriminado do nome deste brasileiro em
27
Artigo publicado na Revista Espao Acadmico N 31 Dezembro de 2003 Mensal ISSN 1519.6186
http://www.espacoacademico.com.br/031/31pc_machado.htm
132
vozes pouco coerentes com a prpria vida e por conseqncia, com a prtica pedaggica.
Suspeito que tal incoerncia se deva a falta de percepo da necessidade de integrao entre
vida pessoal, acadmica, profissional e cidad.28
Penso que o uso indiscriminado dos nomes de nossos tericos tenta esconder nossa
inconsistncia para ler e dizer o mundo em que vivemos, o que pode ser compreensvel diante
da complexidade (Giddens, 1991) que se apresenta no dia-a-dia individual e coletivo. Mas esta
perplexidade precisa ser acompanhada de uma necessidade e vontade de sermos coerentes
com o discurso do qual nos apropriamos, sob pena de ser ilegtima esta apropriao. Refiro-me
essencialmente a dialogicidade to alardeada em discursos e publicaes, mas negada na
prtica, nos espaos de discusso e construo do conhecimento, principalmente em sala de
aula; no exato momento em que entendemos estar formando sujeitos crticos.
A inteno de formar o sujeito crtico j delata nossa incoerncia se admitirmos
(em Freire) que somos seres inconclusos. Sendo assim, mesmo que se pretenda ser mais,
somos por natureza inconclusos e in-con-formveis, somos seres repletos de imprevisibilidade,
expostos ao mundo da vida e suas tentaes mundanas. Vivemos o dilema permanente
indivduo/sociedade, torturados pelo embate entre o egosmo e o altrusmo, somos consumidos
pelos desencantamentos e pelas apostas em novas utopias. Somos passveis de aes e
pensamentos ingnuos, mgicos ou crticos, por mais conscientes que um dia venhamos a
ser.
Precisamos estar cientes de que, se pretendemos dizer que conduzimos a
construo do conhecimento de nossos interlocutores, mesmo assim esta construo apenas
inicial. Diante disto pergunto: Seriam nossos estudantes participantes de um dilogo, baseado
na razo dialgica (Freire, 1983) que vai respeitar seu saber para ento apresentar-lhe outras
vises da realidade em debate? Havendo esta possibilidade, estariam nossos estudantes sendo
instrumentalizados para o dilogo baseado na razo comunicativa (Habermas, 1988), que viria
a ser o debate entre iguais?
Sobre o impacto das bases freireanas ento pergunto: Em sendo conduzidos a
falar de Freire utilizando citaes dele ao apresentarem seus conhecimentos sobre a
educao ou feito Freire utilizando argumentos de Freire para sustentao de suas idias
, estariam nossos estudantes sendo oportunizados a desenvolver o pensamento complexo
(Morin, 2001) demonstrando uma viso dialtica da realidade condio que Freire considera
essencial para o desenvolvimento dos argumentos prprios, caractersticos de uma pedagogia
da autonomia? Para o desenvolvimento de tal pensamento nosso estudante no precisaria dar
conta da compreenso do que lem e interpretam e do que interpretado pelo professor, em
dilogo, isto , na re-interpretao das leituras desses atores luz do cotidiano vivenciado? No
momento em que isto deixa de ser feito, no estaramos confundindo ensinamento com
preleo, quando exigimos que nossos estudantes ampliem seus horizontes luz de nossos
tericos reclusos em seu tempo e data marcada de suas reflexes?
irnico dizer, mas mesmo em tempos de crtica ao iluminismo, no estaramos
sendo cada vez mais iluministas?
Por outro lado, quando alegamos no querer ser iluministas, no estaramos
correndo a outro extremo, o da omisso, quando no desenvolvemos metodologias de ensino
superior adequadas a dar conta da in-concluso (alm da nossa), que nossos estudantes
trazem para a universidade?
28
Desenvolvo uma pesquisa, com estudantes do curso de Pedagogia, com uma tcnica de Dirio de Formao
Integrada, onde eles e elas fazem um breve histrico de suas vidas e passam a fazer anotaes dirias sobre sua
vida pessoal, acadmica, profissional e cidad. Estas so lidas e comentados por mim. Farei o acompanhamento deste
grupo por todo o perodo de seu curso. Ingressaram em 2002. Tem sido muito interessante observar os resultados
desta interlocuo documentada. A partir de 2003, comearemos a fazer a interlocuo entre todo o grupo. Cada
participante far a leitura de seu dirio, das partes que desejar, para o grupo, em reunies agendadas. Deve ser
recebido no projeto o Prof. Dr. Alfredo Martin (psiclogo) para o apoio especializado, pois j foge ao meu controle
tamanha experincia. Em breve divulgaremos resultados.
133
Paulo Freire diria que estas questes se resolveriam com dilogo. Mas entre quem?
Quem na verdade precisa dialogar na universidade? Quem quer participar do dilogo? Aqui
vejo a necessidade de explicitar que me apoio em Habermas (1988), em minha prtica
pedaggica, para pensar uma sistemtica de dilogo, com o apoio da razo comunicativa.
Tento com isto demonstrar a validade de tal razo para a construo do conhecimento, atravs
da proposio da resoluo de problemas29 pedaggicos, por exemplo. Neste caso, o grupo de
estudantes precisa pensar junto uma soluo para os problemas, adotando um olhar
interdisciplinar, partindo da compreenso do problema, relatando suas implicaes e conexes,
desenvolvendo o pensamento complexo (Morin, 2001 a.).
Com o tempo fui percebendo que Freire precisava estar explicando cada momento
de sua obra, como se seus leitores no soubessem ler. Aprendi desde menina que para bom
entendedor, meia palavra basta. No sou mais uma menina e as palavras hoje anunciam
dezenas de sentidos, muitas vezes opostos, contraditrios e isto deve confundir demais a
linearidade de alguns raciocnios e interpretaes, que querem a totalidade do saber fazer a
ser reunida em uma s teoria. Confortvel, no? Concordo com Morin quando ele diz que
precisamos de uma reforma do pensamento. Se acrescentarmos a reforma da ao, eu sugiro
o respeito. Fica difcil, mesmo para os que admitem que existem outras razes que a razo
instrumental desconhece, entender como Freire poderia ser catlico30 e deixar notar em sua
obra o pensamento marxista. Quer me parecer que o que realmente importa que ele sabia
ler o mundo, aceitar o pensamento popular com suas crenas, seus mitos e ao mesmo tempo,
lembrar que isto no impede que lutem pelos seus direitos, que exijam e participem de uma
vida cidad, seja ela instrumental ou comunicativa, catlica ou marxista; enfim, quais meios
devero ser mais vlidos para o alcance da liberdade positiva (Vazquez, 1995)?
Hoje, quando converso sobre dilogo com nossos estudantes na universidade,
percebo o desconhecimento da obra de Freire, pois persistem alguns preconceitos e equvocos,
apesar do alarde sobre as bases freireanas em congressos nacionais e internacionais, que
foram construindo a histria do curso de Pedagogia. Pergunto se no seriamos culpados por
este fenmeno da ignorncia sobre a obra de Freire, por deixarmos na prateleira seus
ensinamentos, isto , passamos a entender que nossos alunos j sabem o que sabemos, j
que saltamos em busca de novos tericos que, claro, tm condies de complementar sua obra
(a de Freire). No s por terem ido alm do pensador brasileiro, mas at mesmo por ainda
estarem vivos, como o caso de Habermas e Morin autores em quem busco sustentao
quando apresento a importncia da razo comunicativa e do desenvolvimento do pensamento
complexo na educao (formal e informal). Busco a dinmica do dilogo produtor de
conhecimento pertinente para o estudante, em sua formao inicial de professor31 e para a
cincia, porque a metodologia de ensino superior que tento desenvolver meu objeto de
pesquisa. Ademais, o fato destes autores estarem vivos os permite acompanhar nosso tempo.
Esta peculiaridade importante quando tenho interesse pela observao do cotidiano32 e
incluo este aspecto em tcnicas de ensino superior que venho desenvolvendo33.
29
A tcnica de Resoluo de Problemas consiste em se formular um problema e solicitar que os estudantes o resolvam
a partir das leituras da disciplina na qual atuamos e de outras disciplinas, iniciando-se pela discusso entre os
estudantes, sem a interferncia do professor e no segundo momento, a produo textual individual. A resoluo de um
problema pode levar um dia ou um bimestre, vai depender do grau de dificuldade que se colocar. A resoluo pode ser
dada como satisfatria pelo professor, pelo grupo ou por convidados.
30
No tenho religio, mas busco desenvolver a espiritualidade na filosofia budista.
31
Preciso deixar explicitado que no concordo com a expresso formao de professores, pela nfase que a expresso
d a forma no sentido de formatao. Posso estar equivocada a este respeito, mas mesmo assim, espero que em
breve se encontre um outro jeito de nos referirmos ao desenvolvimento tcnico, poltico e tico dos profissionais de
educao. Tambm importante deixar explicitado que tratamos aqui especificamente da formao de pedagogos,
portanto no s professores, mas especialistas em educao, na medida em que se dedicam teoria crtica da
educao, mais do que os professores de outras reas do conhecimento, por razes bvias.
32
Ver GIDDENS, Anthony. As conseqncias da modernidade. So Paulo: UNESP, 1991.
HELLER, Agnes. O Cotidiano e a Histria. So Paulo: Paz e Terra, 1970.
33
Coordeno um projeto de extenso intitulado Os ltimos acontecimentos: um exerccio para reflexo individual e
coletiva sobre o cotidiano vivenciado., onde os participantes, a partir de recortes de textos e imagens de revistas e
jornais, discutem sobre a Histria e o cotidiano, o mundo do sistema e o mundo da vida, e elaboram relaes atravs
da concepo de psteres com colagens de recortes das revistas e jornais colecionados. Fazemos mesas redondas
134
Alguma coisa mais visvel contribui para a impossibilidade do dilogo?

Nos ltimos anos o professor universitrio buscou um aperfeioamento que, no meu
entendimento, na verdade o distancia da profisso docente, uma vez que adquiriu uma
disciplina de pesquisa, acumulando um conhecimento que no encontra pares para discusso
em sala de aula, e muitas vezes at entre os colegas, pois estes (como todos ns hoje na
universidade) no tm mais tempo para se reunirem e simplesmente conversarem. Esto
imersos em seus objetos de estudo. Os interlocutores disponveis para os professores
universitrios so seus alunos nos espaos de sala de aula, onde deveria ocorrer parte do
processo de ensino cuja tarefa do professor e aprendizagem cujo fenmeno
preferencialmente do aluno34. A deduzir por depoimentos e apelos recebidos dos estudantes
nos ltimos anos, posso dizer que a distncia entre estes e os professores aumentou. E no foi
pela relao de autoridade formal tradicional, mas pela autoridade do conhecimento acadmico
em nvel de ps-graduao.
Os estudantes universitrios chegam na universidade com muitas carncias
conceituais herdadas do ensino bsico e da prpria cultura geral. Por outro lado, o professor
universitrio j iniciou um processo de desenvolvimento que no quer e no pode mais parar.
As polticas educacionais tm lhe exigido este aprimoramento. Os estudantes muitas vezes se
tornam um empecilho para a continuidade daquele desenvolvimento, se o professor no
recuperar a conscincia de que a docncia ensino, pesquisa e extenso. O resultado desta
falta de clareza ou conscincia retomada que se adotam procedimentos para o cumprimento
dos programas das disciplinas que tm sido chamados de metodologia de ensino superior, mas
que na verdade no se consegue nomear35. Esta metodologia tem se resumido na indicao de
leituras de autores que vamos descobrindo no caminho de nosso desenvolvimento, e que
portanto, fazem parte de uma histria de construo do conhecimento que nossa, no do
estudante. Tentamos a todo custo encaixar no processo de aprendizagem destes, os nossos
saberes em construo.
Como fica a conjugao dos verbos ensinar e aprender neste contexto? No
teramos que partir do conhecimento do estudante para ento orienta-lo, no tempo dele, ao
entendimento e compreenso de informaes e reflexes de outrem, constitudas como
instrumento para a construo autnoma (vinculada a seu interesse e responsabilidade) de
seu conhecimento? Um sintoma da falta de entendimento e compreenso de tais informaes
e reflexes, a meu ver, motivada pela metodologia da palavra pronta e do devaneio, est
numa realidade estonteante da sala de aula: a mudez dos estudantes. Por que eles no falam
em sala de aula? Por que no conseguimos parar de falar? Mesmo no querendo ser, no
estaramos sendo autoritrios com nossa autoridade do saber adquirido; sobre o qual muitas
vezes estamos ainda incertos? Sobre o qual muitas vezes ainda estamos em fase de
devaneios? metodologicamente correto nos darmos ao luxo dos devaneios tericos, quando
os estudantes no dominam conceitos36 fundamentais das disciplinas que tratamos com
devaneios e liberdade de aproximaes com nossos interesses tericos?
onde os palestrantes respondem a questes condutoras do projeto e expomos os trabalhos dos alunos em nosso
Centro de Convivncia, com painis interativos para os visitantes.
34
Aqui seria importante que no se dissimulasse esta diferena contra-argumentando que todos nos educamos uns
aos outros mediatizados pelo mundo. O processo a que me refiro o de aprendizagem do conhecimento
sistematizado, que qualificou o professor para ser o sujeito do ensino e, por precisar ser repassado e posteriormente
reconstrudo, identifica o aluno como aprendiz, o sujeito da aprendizagem. O dilogo no impede que cada sujeito do
processo desempenhe o seu papel claramente, j que o dilogo a relao sujeito-sujeito sobre determinado objeto,
cuja mediao a linguagem. Dialogar no implica perder a identidade.
35
Tenho solicitado ao meu grupo uma discusso a respeito da metodologia de ensino superior que estamos
desenvolvendo individualmente e como grupo. Adotamos uma sistemtica inicial onde todos os colegas da rea da
Didtica a que perteno faremos planos de ensino formais para dar acesso aos alunos e para registro da rea para
futuras avaliaes e debates. J um comeo. Somos 20 professores entre efetivos e substitutos.
36
Tenho utilizado uma metodologia do estudo da disciplina atravs de seus conceitos fundamentais. A tcnica utilizada
consiste na construo de um glossrio com os conceitos fundamentais escolhidos por mim e pelos estudantes, de
acordo com suas carncias anunciadas. Temos conseguido reconstruir teorias existentes e abordar temas pertinentes
atravs das relaes elaboradas no conjunto das discusses sobre os conceitos construdos individual e coletivamente.
Desenvolvo pesquisa sobre tcnicas e esta uma delas, entre as que j citei em notas anteriores deste texto.
135
Em que, afinal, consiste a educao como prtica da liberdade (positiva)?

Estaramos contribuindo para o desenvolvimento da autonomia (poder decisrio, crtico e
criativo) de nossos estudantes enquanto futuros profissionais de educao? E mais do que isto,
estamos orientando como promover o mesmo com outrem, na medida em que obstrumos sua
fala ingnua ou mgica, evitando que se exponha sem medo para ento problematiza-la com
respeito e considerao de sua histria, dando-lhe a opo de escolher o caminho, desde que o
fundamente coerentemente? Isto me faz citar Freire: O dilogo, que sempre comunicao,
funda a colaborao. Na teoria da ao dialgica, no h lugar para a conquista das massas
aos ideais revolucionrios, mas para sua adeso. O dilogo no impe, no maneja, no
domestica, no sloganiza. (1983:197) possvel o dilogo entre alunos e professores quando
estes tentam impor suas idias, convencendo-os, seduzindo-os ou coagindo-os?
Quando se pensa em releituras de Freire fico me perguntando se no temos em
verdade que fazer uma releitura de ns mesmos. Quando Freire aponta a razo dialgica como
meio vivel e saudvel (Morin, 2001 b) para a construo do conhecimento do mundo (e de si
mesmo), e certamente isto s pode ser feito com os outros, vejo que no h mais nada para
ser relido a no ser a reviso permanente de nossa coerncia enquanto sujeitos ticos. Afinal
de contas, que tipo de sujeito tico somos?
Vazquez faz um esclarecimento a respeito das ticas vigentes, que no me canso
de divulgar entre os estudantes, quando falo em tica. Ele diz que h pelo menos trs ticas
vigentes nas sociedades atuais: o egosmo tico, a tica utilitarista e a tica solidria. O
egosmo tico caracterstico dos adeptos da liberdade negativa37, exclusivamente. Seus atos
so fruto de um interesse individual, no importando a quem possa prejudicar, desde que ele
seja atendido em seus interesses. O utilitarista vai se preocupar com tudo o que for de
utilidade para ele ou para seu grupo, pois admite o respeito ao grupo, desde que este exista
para a sua utilidade. Este o sujeito que gestou o esprito capitalista e individualista, mas que
tambm transita na tica solidria. J o tico solidrio no tem explicaes racionais para ser
assim. Ele no consegue deixar de pensar no outro. Sua tica brota de uma necessidade de
ver todos bem para poder se sentir bem. Estas duas ticas por razoes diferentes compartilham
espaos na concepo de liberdade positiva38.
Partindo desta diferenciao pode-se observar que o mote do pensamento de
Freire, que muito difcil de ser apreendido em sua extenso, porque transcende ao
utilitarismo, que se tratava do pensamento de um homem que desenvolveu uma tica
solidria. Da sua capacidade de compreender o que o outro precisava para aprender o mundo,
da sua afirmao de que isto deveria ser feito com os outros. Trata-se, indubitavelmente de
um homem tico-solidrio. Por isso fica to difcil para os pensadores instrumentais,
meramente utilitaristas, compreenderem de onde esse homem tirou uma teoria que tem
fundamentos catlicos e marxistas, que mitolgica e lgica. preciso ter ou desenvolver
uma capacidade de compreenso do outro muito apurada para saber ouvir, para perceber que
fio da meada precisamos ajuda-lo a descobrir para tecer o prprio conhecimento. Esta no
uma tarefa fcil. Esta uma tarefa para educadores com competncia tcnica, poltica e tica
(Rios, 2000). preciso ser no apenas prosaico, mas tambm potico. Isto no se ensina. Isto
se aprende. No para qualquer um, pois somos diferentes. Portanto, ser contingncia da
natureza pessoal daqueles que buscam a profisso de educador. Mostrar um saber no garante
o querer ser mais.
Concluindo, por enquanto, gostaria de registrar que minha preocupao maior a
nossa falta de dilogo em todas as instncias acadmicas, seja pela falta de tempo, seja pela
falta de espaos propcios para um dilogo verdadeiro aquele com pretenso de verdade.
Nossas vidas se transformaram em palcos de apresentaes em que precisamos expor nossos
produtos, independente de virem a ser vendveis ou no. O importante chegar exposio.
37
Entenda-se por liberdade negativa, aquela liberdade conquistada a qualquer preo. Ser livre aquele que for mais
forte. Esta definio est na base do pensamento neoliberal.
38
Entenda-se liberdade positiva como aquela liberdade conquistada em comunho da coletividade. Isto significa que
minha liberdade termina onde comea a do outro. Esta definio est na base do pensamento marxista. Ver VAZQUEZ,
Adolfo S. tica. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1995.
136
Se algum est ouvindo tambm no h a menor importncia. Todas estas atitudes colaboram
para a inexistncia de dilogo em sala de aula, em nossas metodologias. Estamos na sala de
aula, mas tambm estamos pensando nas pesquisas que precisamos concluir, nos trabalhos
que precisamos editar, etc. Teorizamos sobre dilogo, interdisciplinaridade, pensamento
complexo, mas ainda no conseguimos ser intersubjetivos, transdisciplinares. O tempo passa e
por ns passam dezenas de estudantes todos os anos. Quando poderemos refletir mais sobre
isto? Pensar sobre o ensino superior, no meu entendimento, to urgente quanto pensar
sobre a cincia que estamos produzindo na academia.
Precisamos comear a pensar mais em tecnologias de ensino superior que
inteligentemente dem conta de produo tecnolgica a partir do conhecimento que
produzimos. Ainda tratamos o ensino superior como o relato do conhecimento acumulado. Se
nossos tericos concordam com Freire, com Habermas ou com Morin e mesmo outros que
acreditem no ser humano, ento hora de se pensar em como fazer isto. J sabemos dos
benefcios do dilogo. Pois bem, como dialogar? Como proporcionar o dilogo? Como ouvir
mais e falar menos? Como despertar nos estudantes a auto confiana para a expresso do
pensamento pela fala e pela escrita? Cobrando trabalhos que no lemos com a devida
ateno? Cobrando apresentaes que no orientamos por falta de tempo? Como argumentar
sobre a importncia dos estudantes ouvirem os estudantes como condio para o
desenvolvimento de uma pretenso de verdade quando falam e quando pesquisam?
No quero aqui achar todas as respostas. Quisera poder formular todas as
perguntas (algum j disse isto). Mas como podemos aprender de verdade, no apenas dizer,
mas aprender a viver e a deixar viver? Como desenvolver o melhor dos atos pedaggicos: a
crena no potencial de nossos estudantes, dizendo-lhes isto at que eles acreditem e se
aventurem, como j fizemos, a optar pelos caminhos das descobertas e das dvidas e outros
mais, uns com os outros, em dilogo permanente. Como desenvolver este ato pedaggico no
ensino superior?
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VAZQUEZ, Adolfo S. tica. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1995.
137
Sobre as Relaes entre Complexidade e

Transdisciplinaridade em Sade
Naomar de Almeida Filho
PhD em Epidemiologia, Diretor do lnstituto de Sade Coletiva, Universidade Federal da Bahia.
Professor Associado, Departamento de Epidemiologia. University of North Carolina a Chapel Hill.
Pesquisador 1-A do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico - CNPq.
*Comentrios ao artigo Complexidade e Transdisciplinaridade: uma abordagem multidimensional ao setor sade
publicado na Revista Brasileira de Educao Mdica 22 (1): 7-18.
Ensaio dedicado a Mrio Chaves
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RESUMO
So analisadas, de modo sistemtico, as condies de desenvolvimento e uso dos
conceitos de transdisciplinaridade e complexidade, visando aprofundar algumas questes
epistemolgicas e tericas apenas esboadas numa abordagem multidimensional do Setor
Sade proposta por Mrio Chaves. Em paralelo, discutem-se algumas perspectivas de
integrao terica desses conceitos, na tentativa de contribuir para a reflexo sobre as bases
conceituais e metodolgicas da pesquisa no campo cientfico da Sade Coletiva.
INTRODUO
O professor Mrio Chaves publicou recentemente nesta revista um texto marcante
e provocativo no qual prope uma abordagem multidimensional do Setor Sade. Nesse ensaio,
retoma e atualiza o fio de sua contribuio pioneira reflexo epistemolgica em sade, de
certo modo por ele inaugurada no Brasil com o pequeno clssico Sade & Sistemas (1972)2. O
desafio de polemizar com o mestre, em face de suas provocaes, d lugar admirao por
quem consegue, atravs dos anos, manter a mente aberta ao novo, sem perder o necessrio
rigor metodolgico nem o entusiasmo pela discusso de princpios e fundamentos filosficos da
prtica social em sade. Mas, nem que seja por dever de ofcio, devemos exercer nossa
capacidade crtica a fim de fazer avanar o pensamento em sade porque, como diz Chaves na
abertura de seu ensaio, parafraseando Amlcar Cabral, imperativo nesse momento melhor
compreender para melhor agir.
No texto em pauta, Chaves apresenta claramente suas segundas intenes de um
modo notavelmente preciso: precisamos lutar contra o processo de contnua fragmentao do
conhecimento em campos disciplinares cada vez mais restritos. Para isso, assume um
posicionamento pragmtico perante a natureza multifacetada do Setor Sade, construdo a
partir dos conceitos bsicos de complexidade e transdisciplinaridade. Coerentemente, a
concluso de sua investida consiste numa proposta de ao que no ser aqui debatida porque
extrapola os limites de minha competncia. Aproveitando a rara oportunidade de dialogar
diretamente com um dos mais importantes idelogos na rea da sade no Brasil, prefiro dar
continuidade a algumas reflexes sobre os conceitos selecionados, que tenho cometido
recentemente3-5.
O conceito de transdisciplinaridade resumido no ensaio em pauta
principalmente com base nas concepes piagetianas, articulas proposio de uma
epistemologia gentica. Efetivamente, trata-se de uma formulao que, no obstante seu
potencial, foi originalmente concebida por Jean Piaget enquanto um metaprojeto, um devir
inalcanvel, e no como um conceito senso-estrito. As proposies posteriores de seus
discpulos principalmente no campo da filosofia da Educao, conforme a sistematizao de
Jantsch6, no conseguem escapar do idealismo neokantiano e sua avaliao otimista do
potencial transformador da prxis humana. A encontro o primeiro elemento de crtica ao
argumento do mestre, quando ele prope que o sonho piagetiano (ou, mais precisamente,
de seus herdeiros intelectuais) da transdisciplinaridade seria hoje uma realidade.
O conceito de complexidade, por sua vez, sumarizado no texto de Chaves a partir
de uma retificao da suposta conotao do senso comum, que o toma como equivalente a
caos, desordem e obscuridade, para valoriz-lo como fundamento de uma nova cincia. No
que concerne definio do que efetivamente complexidade, Chaves1 seleciona dois
importantes aspectos: por um lado, complexidade como a propriedade dos sistemas que
mantm a distino entre as partes, [...que] associa sem tirar a identidade das partes que a
compem, mas sempre considerando que o todo maior que a soma das partes. Por outro
lado, a complexidade aparece no seu texto referida en passant como a coexistncia de mundos
entrelaados num mesmo espao-tempo. Aqui tambm encontro um importante ponto de
debate com o mestre: em minha opinio, suas opes frente polissemia do conceito de
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complexidade privilegiam justamente aqueles aspectos de mais difcil operacionalizao nos

processos concretos de produo de conhecimento.
Frente ao dilema de tratar a complexidade como teoria ou como paradigma, Chaves
prefere seguir Edgar Morin7, profeta do holismo epistemolgico deste fim de sculo, com a
expresso pensamento complexo. Aqui, encontra-se uma referncia capacidade do
pensamento complexo de lidar com a incerteza e a possibilidade de auto-organizao, alm de
sua dependncia da noo de unidade do conhecimento. Desse modo, nosso autor busca
articular os dois conceitos, considerando a complexidade em um nvel superior de abrangncia
em relao transdisciplinaridade. Para Chaves1, complexidade refere-se a uma propriedade
totalizante do Mundo Real (grifado pelo autor em seu texto), ao passo que
transdisciplinaridade seria seu equivalente na esfera do conhecimento. Em suas prprias
palavras: A complexidade est para o mundo real como a transdisciplinaridade est para o
mundo acadmico.
nessa tentativa de sntese que identifico o principal foco de minha crtica ao texto
em pauta, sob trs aspectos. Em primeiro lugar, sua adeso ao abstracionismo de Morin que,
apesar de expressar um pensamento criativo, fascinante e sedutor, cada vez mais afasta-se do
rigor epistemolgico necessrio aos embates pela consolidao de novas formas de prtica
cientfica. Em segundo lugar, creio que sua definio quase estruturalista de
transdisciplinaridade, com nfase em disciplinas, superposies, interstcios e espaos vazios,
perde a oportunidade de considerar o carter transitivo, praxiolgico e desancorado daquele
conceito. Em terceiro lugar, seu tratamento das relaes entre transdisciplinaridade e
complexidade, propondo uma duvidosa equivalncia de nvel simultnea a uma especificidade
terica, resulta em hierarquizao e discriminao dos espaos de aplicao dos conceitos.
Neste ensaio, respeitosamente dedicado a Mrio Chaves, tenho a pretenso de
contribuir para o avano desta importante rea de reflexo, analisando os conceitos de
transdisciplinaridade e complexidade. Preliminarmente, apresentarei de modo sistemtico e
um pouco mais detalhado o que penso sobre as condies de desenvolvimento e uso de tais
conceitos. Em paralelo, buscarei discutir algumas perspectivas de integrao conceitual desses
conceitos no mbito da Sade. Dessa maneira, pretendo complementar o texto em discusso
aprofundando algumas questes epistemolgicas e tericas apenas esboadas pelo mestre
Chaves.
TRANSDISCIPLINARIDADE
Recentemente, tive a oportunidade de avaliar criticamente as definies de
disciplinaridade
e
seus
correlatos
(multidisciplinaridade,
pluridisciplinaridade,
interdisciplinaridade, transdisciplinaridade), com a pretenso de definir mais precisamente o
conceito de transdisciplinaridade numa perspectiva pragmtica4, explorando suas
possibilidades de aplicao no campo cientfico da Sade Coletiva5. Em face da necessidade de
uma fundamentao epistemolgica para a crtica conceituao piagetiana de
transdisciplinaridade adotada por Chaves, destaco nesta seo alguns aspectos deste
importante debate, buscando retomar uma perspectiva materialista-histrica da cincia
enquanto modo de produo e campo social8.
O ideal renascentista do cientista-sbio-artista-governante e o movimento
iluminista do enciclopedismo, exemplificados pelo talento mltiplo dos pioneiros cientistas
que eram simultaneamente fsicos, mdicos, filsofos, matemticos, astrnomos, naturalistas,
literatos e polticos , eram, em certa medida, marginais em relao histria da cincia. De
fato, a ampliao do escopo da nascente prtica institucional da cincia, com suas sociedades
e academias, produzia campos disciplinares cada vez mais rigorosamente delimitados, como se
fossem territrios inexplorados, demarcados e apropriados por seus desbravadores. Na arena
cientfica, mais e mais se valorizava a especializao, tanto no sentido de criao de novas
disciplinas cientficas quanto na direo de subdivises internas nos prprios campos
disciplinares. Podemos, em princpio, designar esta estratgia de organizao histrico-
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institucional da cincia, baseada na fragmentao do objeto e numa crescente especializao

do sujeito cientfico, como disciplinaridade.
guisa de complementao ao texto de Chaves, que se refere etimologia da
palavra complexidade, cabe uma breve reviso da histria etimolgica do termo disciplina e
seus derivados9. Contemporaneamente, a palavra disciplina conota organizao, rigor,
ascetismo, continuidade ou perseverana no enfrentamento de problemas. O antnimo
indisciplina refere-se, em geral, a um defeito de conduta de algum que no segue as regras
ou que carece de efetividade por excessiva disperso. Em Latim, a palavra discipulus parece
ter sido empregada inicialmente em oposio a magister, num contexto de iniciao religiosa,
intelectual ou artstica. Os discipuli eram originalmente os seguidores de um mestre, de uma
escola ou de um grupo, passando em seguida a designar aqueles que aderiam filosofia ou ao
mtodo de uma escola de pensamento. Disciplina inicialmente significava a ao de aprender,
de instruir-se; em seguida, a palavra foi empregada para referir- se a um tipo particular de
iniciao, a uma doutrina, a um mtodo de ensino. Posteriormente, veio a conotar o ensino
aprendizado em geral, incluindo todas as formas de educao e formao. Por metonmia, com
a organizao das primeiras universidades ainda no contexto da escolstica, disciplina passou
a designar uma matria ensinada, um ramo particular do conhecimento, o que depois viria a
se chamar de cincia. Por extenso, a disciplina tornou-se equivalente a princpios, regras e
mtodos caractersticos de uma cincia particular.
No momento atual de expanso da cincia, tem sido retomada uma abordagem
sinttica do problema do conhecimento, com a formao de novos campos disciplinares e
interdisciplinares10 Nessa perspectiva, de algum modo se contempla a produo de objetos
complexos, aqueles que no se subordinam a uma aproximao mera-mente explicativa.
Trata-se ento no apenas de explicar, produzir uma descrio rigorosa ou uma classificao
precisa, mas tambm de construir a compreenso de uma dada questo cientfica. Podemos
concordar que esta estratgia sinttica de construo de um dado campo cientfico configura
um paradigma alternativo que, seguindo Morin7, designamos como o paradigma da elucidao.
Assim, elucidar significa abordar as especificidades e os enigmas dos eventos, processos,
fenmenos, na natureza, na histria e na sociedade, enquanto uma sntese provisria de
mltiplas determinaes.
Para alm da disciplinaridade, a noo originalmente piagetiana de
interdisciplinaridade implica uma axiomtica comum a um grupo de disciplinas cientficas
conexas, cujas relaes so definidas a partir de um nvel hierrquico superior, ocupado por
uma delas. Esta ltima, geralmente determinada por referncia sua proximidade frente a
uma temtica unificada, atua no somente como integradora e mediadora da circulao dos
discursos disciplinares, mas principalmente como coordenadora do campo disciplinar.
Por outro lado, ainda dentro da linhagem terica Piaget Jantsch-Morin a que se filia
Mrio Chaves, a idia de transdisciplinaridade indica uma integrao das disciplinas de um
campo particular sobre a base de uma axiomtica geral compartilhada. Baseada num sistema
de vrios nveis e com, objetivos diversificados, sua coordenao assegurada por referncia
a uma base de conhecimento comum, com tendncia horizontalizao das relaes
interdisciplinares. Desse modo, a transdisciplinaridade implica a criao de um campo novo
que idealmente seria capaz de desenvolver uma autonomia terica e metodolgica perante as
disciplinas que o originaram, como teria ocorrido com a moderna ecologia, oriunda da biologia
evolucionista em sua interface com a qumica orgnica e as geocincias.
Em outra oportunidade4, considerei que alguns postulados de base da definio de
transdisciplinaridade de Jantsch seriam merecedores de um tratamento crtico. Primeiro,
destaquei para exame o pressuposto de que os campos cientficos constituem estruturas
disciplinares, compostas por uma axiomtica terica e certamente compreendendo uma matriz
metodolgica. Segundo, identifiquei uma expectativa de que as relaes interdisciplinares
tenderiam convergncia, com reciprocidade, mtuo enriquecimento, fecundao e
aprendizagem conjuntas, definidas pela temtica e pela axiomtica dos campos disciplinares.
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Por ltimo, encontrei o dogma otimista de que a comunicao interdisciplinar desejvel e

factvel, podendo ser realizada pela traduo de princpios e conceitos entre as disciplinas.
Com a pretenso de elaborar uma crtica lgica e pragmtica da abordagem
piagetiana, no texto referido4, propus uma srie de pressupostos alternativos, buscando pelo
menos manter o que chamei de equivalncia de nvel.
Primeiro, concordando com a posio de Bourdieu8 de que os campos cientficos de
fato no so estruturados e sim institudos por uma prxis, para a constituio de uma cincia,
mais do que uma axiomtica intradisciplinar contribuem decisivamente elementos simblicos,
ticos, polticos. Admitindo que no so os campos disciplinares que interagem entre si, mas
sim os sujeitos que os constrem na prtica cientfica cotidiana, no existiriam campos vazios,
ou pelo menos preenchidos por entidades abstratas (princpios, conceitos, teorias, modelos).
Os espaos institucionais da cincia seriam permanentemente ocupados por sujeitos da
cincia, agentes histricos, organizados em grupos sociais peculiares que tm sido
denominados comunidades cientficas, estruturados nas matrizes de pensamento e conduta
denominadas como paradigmas11.
Segundo, o paradigma no se torna dominante seno por meio de uma luta pela
hegemonia que se trava em cada campo disciplinar. Como a comunicao franca
interparadigmtica no se exerce, as relaes interdisciplinares em princpio tenderiam mais
ao conflito do que ao dilogo, resultando em relaes do poder poltico.
Na realidade, apesar das interaes potencialmente possveis no espao da
comunicao interdisciplinar e interparadigmtica, o poder poltico tem natureza e
determinaes muito distintas do poder tcnico, mesmo em mbitos de aplicao por definio
valorizadores do poder tcnico, como deve ser o caso da arena cientfica12.
Enfim, terminei por concluir que a comunicao interdisciplinar impossvel,
rejeitando o essencial do esquema analisado, da seguinte maneira4:
Os princpios e conceitos fundamentais que compem uma dada axiomtica
terica e uma matriz metodolgica qualquer no podem ser decodificados, traduzidos e
recombinados simplesmente porque axiomticas e matrizes no so somente princpios e
conceitos. Mais ainda, o que faz uma disciplina ou um paradigma muito mais do que
apenas uma combinao mtodo-lgica. Somente a quem j se encontra dentro de um
dado paradigma, e que por isso j o incorpora (traz no seu corpo, faz dele seu corpo, por
ele possudo, etc.), dado ver o seu objeto privilegiado.
A partir desta argumentao, avancei uma proposta de definio da
transdisciplinaridade com base na possibilidade de comunicao no entre campos disciplinares
mas entre agentes em cada campo, por meio da circulao no dos discursos (pela via da
traduo) mas pelo trnsito dos sujeitos dos discursos4. Frente a um dado objeto complexo,
cada um dos campos disciplinares que a ele se relacionam tem acesso somente a uma faceta
particular deste objeto. Por seu turno, os agentes da prtica cientfica que tiverem acesso a
uma formao transdisciplinar so capazes de transitar entre pelo menos dois campos
disciplinares, enquanto os especialistas permanecem restritos a seus respectivos campos.
Apresentei um exemplo dessa proposio, que certamente vale a pena reproduzir
no contexto desta crtica-homenagem. Consideremos o objeto complexo da Sade Coletiva,
cercado pelos campos disciplinares da Epidemiologia, da Clnica, da Biologia e das Cincias
Sociais em Sade. Cada um desses campos disciplinares dispe de um ponto de observao
privilegiado em relao a cada faceta do complexo sade-doena-cuidado; nenhum deles, no
entanto, capaz de apreender todos os ngulos do objeto. Vejamos agora os nossos agentes:
a, especializado em Antropologia Mdica e em Ecologia, transita do campo das Cincias Sociais
para o campo da Biologia; b portador de uma dupla formao em Imunobiologia e em Clnica
Mdica, podendo deslocar-se do campo biolgico para o campo clnico sem dificuldades; c
capaz de atravessar os campos da Clnica, da Epidemiologia e das Cincias Sociais em Sade;
finalmente, d possui uma formao na subrea que tem sido denominada Epidemiologia Social.
Os especialistas so competentes nos contedos e na linguagem de seus respectivos campos
142
disciplinares, tal como o so seus colegas transdisciplinares, porm, diferentemente desses,

sero incapazes de transitar entre os campos. Para a elaborao de um discurso coordenado
eficiente (resultante de operaes de produo de conhecimento de diversas naturezas),
relativamente vlido como objeto-modelo sinttico destinado a orientar a ao sobre aquele
complexo de mltiplas determinaes, quem estar mais capacitado a realizar a necessria
circulao de conhecimento: o especialista ou o profissional transdisciplinar?
Assim, para alm de uma sntese paradigmtica no mbito de cada campo
cientfico, ser necessria uma sntese transdisciplinar construda na prtica transitiva dos
agentes cientficos particulares. A sntese paradigmtica permite uma participao interessada
inclusive dos especialistas, que podero ter seu vis disciplinar enriquecido com aportes
transdisciplinares. Porm somente a segunda sntese ser capaz de dar conta do objeto
complexo por meio de totalizaes provisrias, construdas por uma prtica cotidiana
transversal dos sujeitos do conhecimento e operadas na concretude de seus aparelhos
cognitivos. Finalizei o texto-base deste argumento4 comentando sobre o perfil dos novos
sujeitos do conhecimento, mutantes metodolgicos prontos para o trnsito interdisciplinar,
transversais, operadores transdisciplinares da cincia, capazes de transpassar fronteiras,
vontade nos diferentes campos de transformao, agentes transformadores e transformantes.
Avaliando o potencial de aplicao dessa concepo alternativa de transdisciplinaridade ao
contexto da sade pblica contempornea, Paim & Almeida Filho5 adiantam que a formao
desses agentes seria essencialmente anfbia, com etapas sucessivas de treinamentosocializao enculturao nos distintos campos cientficos que estruturam o campo de prticas
da Sade Coletiva.
Em qu essa concepo de transdisciplinaridade difere da noo devida a PiagetJantsch-Morin? Creio que a resposta a esta questo se encontra na relao entre cincia
enquanto rede de instituies do campo cientfico e cincia como modo de produo de
conhecimento, mediada em todas as instncias pelo conceito de prtica cientfica. Em suma,
trata-se de uma abordagem materialista-histrica da cincia, fundamentando uma definio
pragmtica da transdisciplinaridade como processo, estratgia de ao, modalidade de prtica,
e no como propriedade ou atributo de relaes modelares entre campos disciplinares. Dessa
maneira, far mais sentido assinalar o carter instrumental da transdisciplinaridade como via
de transformao da cincia normal em cincia revolucionria, para respeitar a
terminologia kuhniana, na emergncia de novo paradigmas no campo cientfico.
COMPLEXIDADE
Uma srie de elementos epistemolgicos e metodolgicos tm sido propostos como
tendncia alternativa para a cincia contempornea, agrupados sob o rtulo de novo
paradigma. Alguns proponentes desses novos enfoques privilegiam os componentes analticos
formais que poderiam justificar a denominao genrica, para estas propostas, de teoria do
caos ou da no-linearidade. Tais propostas se apresentam quase como um neossistemismo,
atualizando e expandindo algumas posies da teoria dos sistemas gerais que havia alcanado
certa influncia no panorama cientfico dos anos 50 e 602. Por esse motivo, a terminologia
teoria dos sistemas dinmicos tem sido empregada com certa freqncia para designar os
modelos complexos gerados no contexto de propostas de um paradigma cientfico
alternativo16-18.
Portanto, a abordagem da complexidade no constitui rigorosamente uma nova
concepo. Apesar disso, concordo que a categoria complexidade designa um paradigma que,
apesar de no trazer novidades, bravamente luta para tornar-se dominante em diversos
campos de conhecimento neste fim de milnio. Seu oponente o velho e bem-firmado
reducionismo cartesiano, que tem subsidiado a maior parte dos avanos cientficos e
tecnolgicos da moderna sociedade industrial. Sem dvida, o reducionismo valoriza acima de
tudo a simplicidade e parcimnia como elementos fundamentais de seus objetos e modelos.
Apenas por brevidade, chamemo-lo de Paradigma S (paradigma da simplicidade, ou da
simplificao, como prefere Chaves).
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Hoje em dia, em muitos campos de conhecimento e disciplinas cientficas anunciase que o Paradigma S teria exaurido sua capacidade de apreender as complexas realidades
concretas da natureza, histria e cultura humanas e, por conseguinte, teria alcanado seus
limites como um terreno frtil para o avano da cincia. Pensadores e cientistas de diversos
campos de pesquisa (uma curta lista: Wiener, von Bertalanfy, Prigogine, Thom, Boulding,
Maturana, Simon, Atlan, Lorenz, Moran, entre outros) desde a inaugurao da perspectiva
sistmica, vm propondo formas alternativas de superao das debilidades do reducionismo. A
articulao sistemtica desse desenvolvimento crtico resultou na composio de novos
campos interdisciplinares, como a Cincia da Informao e a Ciberntica. Mais recentemente,
essas propostas foram finalmente unificadas, conformando o que veio a ser designado como
paradigma da complexidade, ou, abreviadamente, o Paradigma C.
No me parece adequada, como prope Mrio Chaves, a designao da categoria
complexidade para resumir o conjunto de propriedades dos objetos concretos, realando as
razes empricas dos processos complexos como elementos essenciais para a constituio do
novo paradigma. A idia de complexidade seria, dessa forma, tomada como eixo principal que
unificaria parcialmente as diversas contribuies em direo a um paradigma cientfico
alternativo. Trata-se de uma aplicao generalizada da premissa de que, ao contrrio da
abordagem reducionista do positivismo, que tem como objetivo uma simplificao da
realidade, a pesquisa cientfica dentro de um novo paradigma deve respeitar a complexidade
inerente aos processos concretos da natureza, da sociedade e da histria em busca de sua
essencialidade15-19. Em minha opinio, o paradigma C, produto da cultura e da histria
humanas como qualquer outra construo social, resulta de uma prtica social-intelectualinstitucional chamada cincia, no sendo definvel, numa perspectiva essencialista, por sua
maior ou menor aproximao a processos factuais de uma realidade absoluta.
Nessa altura, preciso considerar uma distino fundamental entre simples,
complicado e complexo. Nesse conjunto de definies, simplicidade resulta de ana-lysis, i.e.,
da operao que fragmenta o sistema nas unidades mais simples possveis. Isto equivale
reduo cartesiana das relaes e processos sistmicos s formas elementares de
determinao, que constituem modelos simples. A transio da simplicidade complexidade
no linear e direta, tendo a noo de complicao como o nvel imediatamente superior.
Complicado um sistema que apenas multiplica nexos da mesma natureza (por
exemplo, nexos causais) entre elementos do sistema de um mesmo nvel hierrquico.
Multiplicar os elementos de um dado sistema no suficiente para nele introduzir
complexidade. Consideremos como ilustrao desse aspecto a definio epidemiolgica de
multicausalidade. Esta implica uma modelagem da complicao mas no da complexidade, na
medida em que no indica hierarquia nem incorpora a diversidade complexa dos nexos
presentes na realidade. Todas as interconexes entre os componentes so do mesmo tipo,
tornando-o um sistema montono. Trata-se de uma outra faceta do reducionismo, no sentido
de que esta forma de modelar a realidade reduz a diversidade dos nexos existentes em
qualquer fenmeno ou processo a relaes estandardizadas.
A incorporao de diferentes formas elementares de determinao num mesmo
modelo permite defini-lo como modelo complicado de segunda ordem. Abordagens
transdisciplinares so especialmente indicadas para construir e operar modelos desse tipo,
dispositivos intuitivos para a articulao de diferentes formas de determinao, incluindo a
transformao de componentes em fatores por meio de definies de variveis tipo proxy.
Estes podem assumir a forma de modelos prototpicos para a desejada integrao entre as
cincias sociais (para processos macrossociais representados como relaes de composio na
base do modelo), lgica e semntica (justificando anamorfoses que produzem o link entre a
base do modelo e os fatores modelados) e as cincias clnicas e da sade pblica
(responsveis pela modelagem dos riscos, doenas ou outros efeitos sobre a sade). De fato,
todas as relaes internas do modelo convergem para um desenlace, assim visto como a
finalizao do processo. A despeito do poder heurstico superior desse modelo em relao ao
modelo precedente, ele ainda opera no domnio da complicao (mas no da complexidade),
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posto que nele no h qualquer tratamento da transformao dos fenmenos na dimenso

temporal.
De fato, complexidade implica a noo de transformao. Nenhum dos modelos
baseados na complicao, por mais sofisticados e articulados que sejam, considera a flechado-tempo17. Mesmo em suas verses mais desenvolvidas, tais modelos tm-se mostrado
reducionistas, montonos ou finalsticos e, acima de tudo, tm abordado a realidade complexa
por cortes de congelamento, ou seja, por intermdio da paralisia de seu elemento mais
fundamental, a natureza dinmica do ser. Um sistema, mesmo o mais intricado, que sempre
converge para o mesmo output fixo, nunca ser um sistema dinmico, j de h muito nos
ensinou o mestre Mrio Chaves2. por isso que a noo de retroalimentao se revelou to
crucial para a teoria dos sistemas. Na mesma medida, isso explica por que a idia de iterao
se torna chave para definir a no-linearidade nos sistemas dinmicos.
Vrias possibilidades se apresentam no sentido de uma definio da complexidade
a partir de uma perspectiva epistemolgica mais rigorosa20-21. Assim, podemos catalogar como
modalidades tericas da complexidade as seguintes categorias:
Sistemas dinmicos compreendem estruturas sistmicas abertas, em constante
transformao, totalidades formadas por partes inter-relacionadas, elementos, conexes e
parmetros mutantes2,3,16,17;
No-linearidade no sentido da propriedade de interconexes sistmicas que vo
alm das relaes dose-resposta, produzindo efeitos que tendem a exceder a previso dado
um conjunto de determinantes13-15. A complexidade de um modelo pode ser entendida como
sua natureza, no- finalista, correspondendo na linguagem da teoria dos sistemas
propriedade de retroalimentao de um modelo explicativo sistmico;
Emergncia definida como a ocorrncia do imprevisto, transgresso das leis
conhecidas da determinao, engendrando o radicalmente novo. Em outras palavras, tratase de um processo de determinao desconhecida, concernente ocorrncia de algo que
previamente no existia no sistema7. Formalmente, implica uma descontinuidade na dinmica
do sistema, gerando o que um novo ramo do clculo matemtico chamaria de catstrofes, de
acordo com Ren Thom22;
Borrosidade (fuzziness) referida propriedade da impreciso de limites entre
elementos dos sistemas, qualidade de uma realidade a-limitada, resultante da transgresso da
lgica formal de conjuntos ou o efeito do borramento dos limites entre os elementos intrasistmicos e os limites entre o sistema e o contexto (ou supersistema)23;
Fractalidade uma nova geometria do microinfinito, desenvolvida por Mandelbrot24
como soluo para analisar graficamente os padres repetidos das relaes no-lineares;
Caos na prtica definido como sensitividade s condies iniciais mais
imprevisibilidade do sistema como um todo. Neste aspecto, merece registro que cientistas
norte-americanos, como Lorenz14, chegam a propor que todos os tpicos listados acima
compreendem a teoria do caos, sendo a complexidade meramente uma de suas propriedades.
Numa perspectiva pragmtica, buscando acercar a questo da complexidade a
partir de uma -abordagem descritiva, podemos desenvolver um roteiro para o reconhecimento
da complexidade onde ela se manifesta, ou seja, nos objetos-modelos ou nos quadros tericos
do Paradigma C.
O que um objeto complexo? Para responder a esta questo, devemos considerar
que a atribuio de complexidade pode assumir distintas manifestaes. Em primeiro lugar, o
objeto complexo minimamente um objeto-modelo sistmico, ou seja, faz parte de um
sistema de totalidades parciais e pode ser compreendido ele mesmo como um sistema,
tambm incorporando totalidades parciais de nvel hierrquico inferior. Em segundo lugar,
podemos chamar de objeto complexo aquele que, em sua forma de objeto heurstico25, no
pode ser explicado por modelos lineares de determinao. Em outras palavras, trata-se de um
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objeto-modelo submetido a funes nolineares de determinao. Por isso, o objeto

complexo no possibilita a predio, nem a partir dele se pode diretamente gerar tecnologia.
COMENTRIO FINAL: COMPLEXIDADE E TRANSDISCIPLINARIDADE EM SADE
Cresce no campo cientfico a conscincia de que a cincia se configura cada vez
mais como uma prtica epistemolgica de construo de modelos25, de formulao e soluo
de problemas num mundo em constante mutao20-21. De certo modo, o antropocentrismo
tpico do cientista de tradio cartesiana parece no ter mais lugar numa cincia que valoriza
cada vez mais a descentrao e a relatividade7. A crise resultante dessa mudana de valores
da cincia ocorre porque a prtica cientfica est continuamente produzindo no somente
novas formas para referenciar os mesmos velhos objetos, mas de fato objetos radicalmente
novos, realmente emergentes, objetos complexos.
Vimos acima que conceitualmente o objeto complexo sinttico, no-linear,
mltiplo, plural e emergente. Para uma abordagem respeitosa destes intrigantes atributos, a
organizao convencional da cincia, em disciplinas autnomas e at estanques, precisa ser
superada por novas modalidades da prxis cientfica, instaurando formas alternativas de
disciplinaridade. Sabemos tambm que metodologicamente o objeto complexo aquele que
pode ser apreendido em mltiplos estados de existncia, dado que opera em distintos nveis da
realidade. O objeto complexo multifacetado, alvo de diversas miradas, fonte de mltiplos
discursos, extravasando os recortes disciplinares da cincia. Da que, para constru-lo como
referente, so necessrias operaes transdisciplinares de sntese, produzindo modelos
sintticos, e, para design-lo aproriadamente, preciso o recurso polissemia resultante do
cruzamento de distintos discursos disciplinares.
No campo da Sade Coletiva, no contexto do Paradigma vrios autores tm
defendido o emprego de modelos sistmicos complexos em geral para abordar diferentes
questes de pesquisa: Attinger26 pioneiramente, prope a anlise e polticas de sade a partir
de modelos dinmicos desde uma perspectiva terica da complexidade, capazes de integrar os
nveis micro e macro e as transformaes dos sistemas de sade; Olsen & Schaffer27 e
Phillippe28, entre outros, estudaram a dinmica das epidemias como fenmenos caticos nolineares; Castellanos29, Almeida-Filho3 e Breilh30, independente mas simultaneamente,
sistematizaram propostas equivalentes e complementares de uso destas novas abordagens
paradigmticas para a construo metodolgica do objeto da pesquisa epidemiolgica. Tais
propostas vm sendo ampliadas e difundidas com o objetivo de fomentar uma produo
cientfica concreta, capaz de efetivamente alimentar um possvel paradigma novo4,5,31-35.
A esse esforo de construo terica agrega-se agora a importante contribuio de
Mrio Chaves, muito bem-vinda a medida em que amplia as possibilidades de construo da
nova gerao de modelos do setor sade, baseados na noo de Promoo da Sade. Espero
que esta modesta colaborao, complementando e aprofundando possveis lacunas no ensaio
do mestre, possa auxiliar na compreenso da dinmica dos sistemas de sade no sentido de
sua efetiva transformao.
AGRADECIMENTO
Este texto insere-se no Projeto Integrado Elementos de Crtica Epistemolgica da
Epidemiologia (para a construo de um novo paradigma cientfico em sade), financiado pelo
Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq (Processo
520.573/95.1). Jairnilson Paim e Denise Coutinho muito contriburam, com crticas e
sugestes, para aprimorar forma e contedo de uma verso preliminar do manuscrito.
146
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Endereo para correspondncia:
Instituto de Sade Coletiva - UFBA
Rua Padre Feij, 29 - 4 andar
CEP 40110-170 Salvador - BA
148
A Construo de Novos Modelos Acadmicos,

de Ateno Sade e de Participao Social
Laura Camargo Macruz Feuerwerker
Mdica, Mestre em Sade Pblica, Professora do Curso de Especializao em Administrao Hospitalar (Faculdade de
Sade Pblica da Universidade de So Paulo, Brasil). Assessora da Coord. do Programa UNI.
Roseni de Sena
Enfermeira, Doutora, Professora da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.
149
O propsito deste captulo39 analisar os processos desencadeados atravs dos projetos UNI
em seus vrios mbitos de interveno. Foi elaborado com base em material documental do
programa, conhecimento direto das autoras sobre os projetos e reviso bibliogrfica
pertinente.
Procuramos olhar criticamente os pressupostos tericos do UNI, contrastando-os
com um referencial mais amplo, que contempla adequadamente, segundo o ponto de vista das
autoras, o complexo cenrio atual. Foi luz desse referencial conceitual mais amplo que
analisamos a experincia prtica dos projetos, seus resultados, problemas e procuramos
identificar limitaes e projetar potencialidades.
Num primeiro momento, procuramos destacar algumas caractersticas gerais do
desenvolvimento da iniciativa. Numa segunda parte, trabalhamos os processos e resultados
obtidos em cada um dos segmentos, mas procurando sempre examinar as relaes entre eles,
que a marca principal do UNI.
A interface entre os segmentos na construo de novas prticas no campo
da sade
O UNI no um programa que prope e opera mudanas em abstrato: a
proposio da iniciativa partiu de uma anlise da sade, da participao popular e da educao
de profissionais de sade na Amrica Latina e em sua operao seu iderio foi e segue sendo
construdo e reconstrudo a partir dos contextos experimentados pelos projetos. A
incapacidade do pensamento e das prticas hegemnicas de darem respostas aos novos
problemas e necessidades na rea da sade e da educao gera as contradies que so o
motor dos processos de mudana desencadeados nos espaos do UNI.
Algumas dessas contradies esto relacionadas aos processos mais gerais de
transformao do mundo do trabalho, das relaes entre pessoas e segmentos sociais, entre
produo e consumo de bens e servios decorrentes das inovaes tecnolgicas, das novas
relaes estabelecidas pelo capital internacional e das novas maneiras de organizar e gerenciar
o processo de produo.
Essas transformaes tm que ser entendidas dentro do contexto da globalizao
que traz conseqncias no somente econmicas, mas polticas, sociais e culturais. A nova
diviso internacional do trabalho tm levado adoo de polticas que impem mudanas em
relao ao tamanho e atribuies do Estado, favorecem a desregulamentao das economias
nacionais, enfatizam o papel do mercado no estabelecimento de novos equilbrios e
preconizam amplos programas de privatizao do setor pblico, inclusive nas reas de sade e
educao como alternativa para diminuir os gastos do Estado (Deluiz, 1997).
As repercusses dessas polticas na rea social tm sido enfocadas sob dois
ngulos: um que indica como tendncia irreversvel o desmonte do Estado de Bem-Estar
Social, com a desresponsabilizao do Estado-nao pela garantia de direitos nessa rea
(Ianni, 1996; Ianni, 1997; Fiori, 1993; Tavares e Fiori, 1997).
Outra abordagem reconhece existir de fato uma reduo da possibilidade dos
governos nacionais de utilizarem alguns instrumentos cruciais de poltica econmica e tambm
constrangimentos s polticas sociais, mas questiona que isso implique uma tendncia
inexorvel eliminao de mecanismos de proteo social.
Por um lado, argumentam no existir dados econmicos internacionais que
justifiquem essa ltima afirmao, j que os gastos com a rea social (em % do PIB) tm
aumentado nos pases europeus, nos EUA e at no Brasil (Vianna, 1997). Por outro, recusam
* Este texto corresponde ao Captulo 3 do livro de ALMEIDA, M.; FEUERWERKER, L.; LLANOS, M. (org). Traduo:
DURO, A. B [et. Al.]. Educao dos profissionais de sade na Amrica Latina: teoria e prtica de um movimento de
mudana. So Paulo: Hucitec; Buenos Aires: Lugar Editorial; Londrina: Ed. UEL, 1999.
150
a idia da inevitabilidade histrica do processo de desmonte e consideram que o elemento

essencial de freio s ameaas ao bem-estar social tem sido e ser a capacidade
de
mobilizao poltica na defesa dos direitos sociais. Surge, desde esse ponto de vista, uma
possibilidade de revalorizao da ao poltica e dos sujeitos sociais contra o determinismo
econmico (Santos, 1995).
O padro atual de organizao da produo apoia-se na flexibilidade dos processos
de trabalho, dos mercados de trabalho, dos produtos e padres de consumo. H setores de
produo inteiramente novos, novas maneiras de fornecimento de servios, novos mercados e
uma nova dinmica, muito mais intensa de inovao comercial, tecnolgica e organizacional.
Surge tambm um fenmeno paradoxal de ampliao do trabalho informal e
precrio e de emergncia de um trabalho revalorizado, em que o trabalhador polivalente,
multiqualificado, deve exercer funes muito mais abstratas e intelectuais, menos trabalho
manual e mais manipulao simblica. Tambm so exigidas desse trabalhador capacidades de
diagnstico, de soluo de problemas, de tomar decises, de intervir no processo de trabalho,
de trabalhar em equipe, de auto-organizar-se e de enfrentar situaes em constante mudana
(Deluiz, 1997).
Todo esse processo de transformao determina crises que se revelam nas macro e
micro estruturas da sociedade. No campo da sade a crise se compreende principalmente
atravs da contradio entre o paradigma dominante e o paradigma da construo social da
sade.
O primeiro v a sade desde um ponto de vista biologista, centrado na doena, na
hegemonia mdica, na ateno individual e na utilizao intensiva de tecnologia. O segundo
baseia-se na construo social da sade, apoiada no fortalecimento do cuidado, na ao
intersetorial e na crescente autonomia das populaes em relao sade. Esse novo
paradigma deveria ser capaz de reorientar as relaes entre profissionais de sade e
comunidade e de redefinir o peso e o papel do setor de prestao de servios de sade nesse
processo (Mendes, 1996).
Em sade, a existncia dessa crise paradigmtica se revela em vrios nveis, sendo
o principal deles a incapacidade da maioria das sociedades de promover e proteger sua sade
na medida que suas circunstncias histricas requerem e os recursos existentes sugerem ser
possvel fazer (Organizacin, 1992). Essa incapacidade est relacionada com a ineficcia e
ineficincia dos sistemas e do modelo assistencial predominante, com as dificuldades
estruturais para financi-los e com a crescente insatisfao da populao em sua relao com
os servios e com os profissionais de sade.
Na educao a crise se revela atravs da contraposio entre a concepo
hegemnica tradicional, expressa atravs da pedagogia da transmisso, da prtica pedaggica
centrada no professor, da aquisio de conhecimentos de maneira desvinculada da realidade, e
a concepo crtica reflexiva, sustentada na construo do conhecimento a partir da
problematizao da realidade, na articulao teoria e prtica e na participao ativa do
estudante no processo ensino-aprendizagem.
No campo da organizao social existem mudanas importantes no papel que cada
segmento da sociedade civil organizada cumpre na conquista e defesa de direitos. H uma
tendncia de questionamento da democracia representativa e de revalorizao da democracia
participativa. Ao lado disso, h uma incerteza em relao ao futuro, envolvendo a garantia de
trabalho, acesso a bens e servios e segurana. H tambm uma crise dos valores que
definem o cotidiano da vida e das relaes sociais, como por exemplo a solidariedade, a
relao indivduo-coletividade e o prprio exerccio da cidadania.
H crise ainda em um outro terreno, mais filosfico, que influencia e se relaciona
como todos os demais: o modelo cartesiano de cincia expurgou do mundo todas as
qualidades sensveis. Para conhecer o verdadeiro ser do universo seria preciso abandonar por
completo todas as sensaes e impresses, desejos e afetos, tudo o que se apresenta como
151
subjetivo. Porque a subjetividade no permitiria que se formem proposies cientficas

rigorosas e universais.
A realidade das coisas, ento, ficou reduzida s suas determinaes ideais e foi
abandonado o carter sensvel do mundo, que constitui a essncia mesma da vida e o que
faz dele um mundo humano. Toda crena e toda busca de sentido ficou relegada esfera
privada e irracionalidade; o homem converteu-se numa coisa qualquer, preso s foras da
tcnica e da histria que passaram a subjug-lo (Japiassu, 1996).
Existe uma certa onda de revolta e de indignao contra esse tipo de viso da
cincia, racionalista, reducionista. A viso da cincia que produz continuamente um poder,
serve a esse poder, que se tornou opressora e que exerce uma tirania intelectual sobre
todos os outros saberes. A cincia que produz conhecimentos e desconhecimentos, que faz do
cientista um ignorante especializado e do cidado comum um ignorante generalizado (Santos,
1987).
Buscam-se de alternativas. Busca-se uma cincia que tente dialogar com todas as
formas de conhecimento, deixando-se penetrar por elas, inclusive o senso comum. Busca-se
uma reforma do ser humano enquanto ser social-histrico. Busca-se um auto-ultrapassamento
da razo, pois no h necessidade de alguns sbios, h necessidade de que o maior nmero de
pessoas adquira e exera a sabedoria como poder de tornar-se ativo, como vontade que avalia
e interpreta. (Castoriadis in Japiassu,1996).
No resta dvida de que pelo menos uma parte dos problemas mencionados na
sade e na educao esto intimamente relacionados com esses problemas filosficos.
A possibilidade de revalorizao da ao poltica e dos sujeitos sociais parte
essencial do olhar com que vamos discutir o programa UNI, sua implementao e seus
resultados at o momento.
exatamente na possibilidade de contribuir para a construo de novas prticas
sociais, capazes de dar respostas a esses impasses, que trabalham os projetos UNI, com base
especialmente na experincia da parceria. Essas novas prticas, produto da ao dos novos
sujeitos constitudos, revelam-se em vrias esferas: nas atividades de ensino-aprendizagem,
na investigao, na prtica profissional em sade, nas prticas sanitrias e na participao
democrtica da populao no terreno da sade e de todos os temas fundamentais para o
exerccio da cidadania.
Na concepo original do programa existia a intencionalidade de desenvolver novas
prticas em todos esses terrenos e isso influenciou genericamente os projetos em suas
proposies e diretrizes iniciais. Em sua implementao, no entanto, os projetos aprenderam
que essa intencionalidade insuficiente para gerar processos de mudana.
O que move os sujeitos a busca de soluo para problemas e de satisfao para
suas necessidades. Por isso mesmo, nos projetos, foi a partir da abordagem coletiva de
problemas que se comeou a construir a interao entre os trs segmentos e a
problematizao da realidade. Assim se concretizou a possibilidade de revelar outras
dimenses dos problemas j identificados, alm de novos problemas e novas necessidades,
porque se combinavam e articulavam as leituras dos diferentes atores.
Ir aos servios de sade ou comunidade com os estudantes com uma agenda
definida unilateralmente pelo professor completamente diferente de ir a esses mesmos
lugares com uma agenda construda em conjunto, que leve em conta no somente as
necessidades de ensino-aprendizagem, mas tambm os problemas identificados pelos servios
e pela comunidade.
Assim como pensar a organizao dos servios de sade levando em conta as
prioridades identificadas pela populao ou suas necessidades de ateno inteiramente
distinto da prtica predominante de pensar os servios a partir de sua prpria lgica de
prestao.
152
Do mesmo modo, para a populao ser objeto de uma interveno dos estudantes
ou dos servios de sade completamente diferente do que participar efetivamente da eleio
do tema a ser trabalhado, da definio dos objetivos, da construo e da implementao da
ao.
A partir dessa interao, novos objetos de estudo e de trabalho foram definidos e
sua abordagem muitas vezes exigiu e exige outro referencial terico e metodolgico. As novas
prticas, ento, so uma necessidade para enfrentar novos problemas; so fruto dos desafios
concretos e no simplesmente de definies tericas feitas a priori. E esses desafios que
levaram aos processos de mudana no mbito especfico de cada segmento e na esfera comum
que se construiu nos projetos.
Democratizar relaes e construir sujeitos
A proposta UNI foi construda no contexto de uma Amrica Latina recm-sada de
regimes autoritrios, mergulhada em um processo contraditrio de construo
(democratizao) e desconstruo da cidadania (globalizao, ps-modernidade).
O primeiro movimento (democratizao) se sustenta na capacidade de produzir ou
reproduzir comportamentos democrticos na esfera do governo e da sociedade. Isto ocorre
sempre que comportamentos poltico-democrticos so internalizados pelos atores polticos no
processo de socializao. Ou quando existe consenso entre atores polticos para substituir a
satisfao de interesses prprios por interesses coletivos. Ou ainda quando a democracia ajuda
a promover a satisfao de interesses diversos (o que imprescindvel para a construo do
consenso entre distintos atores) (Gerschman, 1997).
Para a reproduo da democracia, entendida nesses termos, indispensvel a
constituio de sujeitos democrticos, o que remete a uma concepo especfica de sociedade,
referenciada no reconhecimento do si mesmo e do outro e que se expressa na existncia de
direitos a serem usufrudos pelo conjunto dos cidados.
Numa conjuntura geral de desmobilizao, os projetos UNI revelaram-se como um
espao aglutinador de idias e de pessoas, possibilitando que se expressassem interesses,
desejos, necessidades e proposies. Esse conjunto de elementos favoreceu um tipo de
interao capaz de levar constituio de sujeitos que promovem os processos de mudanas.
Os espaos coletivos de reflexo e ao propiciados pelos projetos revelaram-se
geradores de uma energia capaz de mover os sujeitos em direo mudana em seus
respectivos segmentos, de criar outros nveis de atuao que dizem respeito ao conjunto e que
se traduzem nos objetivos e aes comuns aos trs segmentos. Um elemento fundamental
para isso foi a quebra das barreiras de comunicao, o rompimento do isolamento habitual das
instituies, e dos micro-espaos em seu interior, em relao realidade social, alm da
construo de espaos coletivos de pensar, atuar e recriar.
No paradigma de comunicao construdo por Jrgen Habermas, o sujeito no
definido exclusivamente como sendo aquele que se relaciona com objetos para conhec-los ou
para agir atravs deles e domin-los. Mas como aquele que durante o seu processo de
desenvolvimento histrico, obrigado a entender-se junto com outros sujeitos sobre o que
pode significar o fato de conhecer objetos, agir atravs de objetos ou ainda dominar objetos
ou coisas (Siebeneichler, 1989).
A parceria possibilitou que se construssem sujeitos ao criar oportunidades para que
os diversos atores recuperassem a iniciativa em seus respectivos contextos, analisassem a
realidade, falassem, propusessem, escutassem, tomassem decises, executassem e
avaliassem atividades /alternativas /projetos.
No entanto, se nos projetos no existisse a possibilidade de concretizar o
planejado, seu poder transformador seria muito menor. O desenvolvimento humano no
depende apenas das vontades dos sujeitos, ele vai se construindo num processo de interao
153
contnua entre o sujeito e a sociedade (Severino, 1992:11). Examinemos, ento, como

funciona o UNI nessa esfera.
A cidadania uma qualificao do exerccio da prpria condio humana, que se
concretiza atravs do gozo dos direitos civis, polticos e sociais e que exige o compartilhar
efetivo dos bens materiais, dos bens simblicos e dos bens sociais. isso que a parceria, em
sua plenitude, potencialmente pode produzir e que, em certa medida, j produz nos projetos.
No UNI, o compartilhar dos bens materiais se deu/d atravs dos mecanismos que
possibilitam conhecer as necessidades de todos os atores, definir conjuntamente prioridades e
repartir os recursos entre eles (recursos materiais de modo geral, no apenas financeiros).
O compartilhar dos bens simblicos se deu/d atravs do esforo de estabelecer
linguagens comuns, de conhecer a realidade, as necessidades e as opinies do outro, de
valorizar a dimenso subjetiva dos sujeitos em ao.
No entanto, no basta repartir os bens materiais e simblicos; a construo dos
sujeitos passa necessariamente pela redistribuio do poder, o que, nos projetos UNI, ocorreu
atravs do estabelecimento de mecanismos e espaos de participao efetiva dos atores dos
trs segmentos.
O exerccio de construir a parceria implicou democratizar as relaes entre os
segmentos e no interior de cada um deles. Em algum grau e em alguma medida isso
aconteceu em todos os projetos UNI. Mesmo nos contextos mais desfavorveis, nas
instituies mais rgidas e conservadoras, o fato de ter que estabelecer algum grau de dilogo
com os outros segmentos, de construir objetivos comuns, de em alguma medida compartilhar
decises, saberes e recursos foi suficiente para que existisse a possibilidade de se constiturem
novos sujeitos.
Trabalhando juntos de alguma maneira, dentro e fora dos muros das universidades
e unidades de sade, docentes, estudantes, profissionais de servio e comunidade
desenvolvem novas maneiras de aprender, novas prticas de sade e recuperam os valores da
solidariedade e da cooperao.
Todo esse processo de constituir sujeitos, de criar novas relaes, novas
alternativas e possibilidades de atuao fez as instituies e organizaes mais permeveis
mudana e tambm ampliou a referncia dessa transformao: o campo de interao com os
outros segmentos passou a fazer parte do universo dos atores de cada um deles.
exatamente do ponto de vista dessa interao que discutiremos as mudanas
produzidas/estimuladas atravs do UNI no caminho de construir novos processos de formao
profissional, de produo dos servios de sade e de participao popular e construo da
cidadania.
As estratgias e os processos de mudana
As estratgias de mudana
Para analisar os processos e de algum modo qualificar os resultados obtidos atravs
do projetos UNI, foi necessrio definir algumas categorias analticas em relao s mudanas,
as quais adotamos/adaptamos de uma proposio desenvolvida por Almeida (1997).
Diferenciamos um primeiro plano, onde esto as intervenes pontuais, localizadas,
parciais, concentradas nas atividades, nos meios, nas relaes tcnicas entre os atores no
processo de ensino, no processo de prestao de servios de sade e de participao da
populao. o plano do reconhecimento da realidade, do reconhecimento da existncia do
outro, da descoberta da possibilidade de ao. Os resultados desse tipo de atividades em geral
so alteraes isoladas de processos.
H um segundo plano de interveno que o dos atores sociais e das relaes de
fora. Corresponde ao processo da constituio de sujeitos. Atravs da construo de espaos
154
coletivos de reflexo, da democratizao do conhecimento, da percepo de que os sujeitos

tm possibilidade de ao real (quer dizem a percepo de que h espao e recursos de poder
para levar proposta prtica). Aqui as mudanas incidem em dimenses mais abrangentes do
processo de formao profissional, da prestao de servios e da participao popular, quais
sejam as relaes sociais, estabelecendo novos critrios de convivncia entre os sujeitos
envolvidos.
No terceiro plano existem mudanas na correlao de foras entre os diversos
sujeitos e grupos dentro das instituies e entre elas. As mudanas envolvem a essncia do
prprio processo de produo do conhecimento e da construo de novos paradigmas. So as
mudanas mais amplas que tm como alvo as relaes polticas entre os sujeitos sociais e os
atores institucionais.
Alguns projetos, desde o princpio, tinham proposies globais em que se podia
vislumbrar aes e projetos de mudana nos trs planos, especialmente no que diz respeito ao
processo de formao de recursos humanos. Outros foram construindo essas estratgias ao
longo de seu processo de implementao. Muitos no se deram conta do processo e no
conseguiram intervir de maneira mais organizada ou planejada.
Como conseqncia, em todas as esferas predominaram os processos do primeiro e
segundo planos. Apesar disso, esto em curso algumas transformaes mais profundas no
campo da formao profissional, nos servios de sade e no campo da participao popular.
No entanto, em um nmero significativo de projetos, somente agora comea a existir a
percepo de que as inovaes e mudanas nos processos e nas relaes so importantes,
mas no bastam para chegar onde se pretendia.
Apresentaremos a seguir algumas das estratgias mais significativas desenvolvidas
pelos projetos para intervir nos trs planos e nas trs esferas de atuao (formao, servios e
participao) e os resultados at o momento.
A construo de cenrios favorveis
A proposta UNI, desde sua fase de desenho, buscou a construo de cenrios
favorveis implantao e implementao dos projetos. Algumas diretrizes gerais fizeram
parte desse repertrio:
a porta de entrada e a insero dos projetos dentro das

instituies de sade e educao e das organizaes comunitrias
Os projetos entraram na universidade a partir de um compromisso institucional, da
direo das instituies, com as propostas apresentadas pelo programa. Muito embora isso no
tenha sido garantia de permeabilidade s inovaes, na maior parte dos projetos foi suficiente
para que elas no ficassem restritas a um departamento ou a pequenos grupos no interior das
faculdades.
O mesmo pode se dizer em relao aos servios de sade. Com a aprovao da
direo regional de sade, pelo menos distritos inteiros, quando no todo o municpio, foram
envolvidos no compromisso inicial de trabalho.
Os parceiros comunitrios foram buscados em organizaes o mais representativas
possvel, com maior capacidade de mobilizao e reconhecimento da populao das reas de
interveno.
Procurou-se assim fortalecer a governabilidade dos processos de mudana que se
pretendia desencadear.
a participao dos trs segmentos desde a elaborao da proposta
155
Formalmente se conseguiu assegurar essa participao; no entanto isso no foi, em

muitos casos, garantia de participao efetiva, de eqidade ou de equilbrio nesse processo
inicial. A universidade apresentou-se como hegemnica na maior parte das vezes.
Ao longo do tempo, foram desenvolvidas, dentro de cada projeto e de cada
segmento, estratgias especficas para a democratizao e horizontalizao dessas relaes.
No se pode dizer que se tenha atingido a eqidade (nem que isso seja possvel no
contexto atual), mas os trs segmentos foram assumindo ou conquistando espaos reais de
poder em todas as fases de implementao dos projetos.
estabelecimento de instncias tripartites para a direo dos

trabalhos em todos os seus aspectos, inclusive na definio da utilizao dos
recursos financeiros
Esse foi o primeiro passo para o estabelecimento da interao entre os parceiros.
Desde o incio na maior parte dos projetos houve representao efetiva dos trs segmentos
nas instncias de direo poltica. No entanto isso revelou-se insuficiente para a construo de
relaes efetivas de parceria. Foram, ento, estabelecidas instncias intermedirias e
mecanismos de interao na operacionalizao das propostas.
Este foi um grande desafio enfrentado pelos projetos, pois no havia experincias
anteriores que pudessem ser utilizadas como referencial e essas foram relaes que
implicaram a existncia de conflitos e uma contnua disputa e redistribuio de poder. O
estabelecimento dos caminhos para uma relao efetiva entre os componentes foi de fato uma
construo coletiva, fundamental para existir uma interao positiva.
Indiscutivelmente esse processo foi determinante na definio do significado e das
dimenses da parceria. Mesmo nos contextos mais desfavorveis a existncia dessas
instncias de interao foi suficiente para desencadear mudanas significativas nas relaes
entre os parceiros, ainda que dentro de limites bastante variveis.
Essas instncias de discusso e participao tambm se revelaram um instrumento
fundamental para os atores dos segmentos poderem se apropriar da proposta e da idias UNI
e terem oportunidade de reconstru-las a partir de suas experincias.
desenvolvimento de estratgias que possibilitassem que o maior

nmero possvel de atores tivessem participao ativa nos projetos
Como na maior parte dos processos inovadores, os UNI tambm foram iniciados
pela ao efetiva de um ncleo de pessoas mais mobilizadas da universidade, dos servios e
da comunidade. No entanto, sempre houve a preocupao de ampliar quanti- e
qualitativamente a participao: foram incorporadas pessoas dos mais variados
departamentos, de diferentes posies polticas, de diferentes organizaes e dos diferentes
servios que faziam parte da rea de abrangncia dos projetos.
Este tambm foi um processo de construo contnua, implicando em negociaes e
conflitos permanentes entre e no interior de cada segmento. Interesses divergentes estiveram
sempre presentes, chegando em alguns casos a levar conformao de grupos de oposio
organizada aos processos de mudana. Na maioria das vezes, no entanto, este processo levou
construo de amplos consensos, com a definio de agendas comuns que viabilizaram o
trabalho conjunto.
156
Transformando o processo de formao profissional

Os pressupostos
No processo de reflexo desencadeado atravs do UNI, constatou-se que a
formao de profissionais de sade estava sustentada em paradigmas de uma educao
tradicional, o que comprometia de maneira importante o perfil do profissional formado. Estes
modelos valorizavam as atividades de ensino nos espaos da universidade e nas instituies de
sade de vocao acadmica. Segundo Bordenave e Pereira (1994) a educao tradicional est
baseada na transmisso conhecimento e na experincia do professor, na supervalorizao do
contedo da matria e na expectativa de que o aluno o absorva e reproduza.
Gadotti (1982: 31) afirma que educao um lugar de interpretao e de
interrogao filosfica por excelncia, na medida que a educao um lugar onde o homem se
interroga, responde diante de outro e por si mesmo, ao problema do sentido da existncia, de
seu ser-no-mundo. A educao este lugar que o chama e o coloca totalmente em questo.
A reflexo crtica propiciada pelo iderio UNI perderia sua validade, mesmo quando
mergulhada em uma prxis, se no fossem asseguradas, igualmente, as possibilidades e as
promessas oferecidas pela educao, quais sejam as de socializao para a vida e para o
trabalho. Neste sentido, o UNI assegurou aos projetos, alm do estimulo reflexo crtica, a
possibilidade de reinventar esse processo de socializao, ajudando a construir caminhos
coletivos para definir novos horizontes e obter os meios de colocar a reflexo em obra,
concretamente como propem Sacristn & Gmez (1998).
Original e fundamentalmente, o nosso conhecimento est ligado relao ativa do
sujeito com o mundo exterior, j que o vnculo primeiro e fundamental do conhecimento
cerebral com a ao (Morin, sd: 22). Este foi um pressuposto que a iniciativa colocava como
indicativo para a inovao na formao dos profissionais de sade.
Para Bordenave e Pereira (1994) a educao transformadora considera que a
aprendizagem uma resposta natural do aluno aos desafios de uma situao-problema e est
baseada na participao ativa, no dilogo constante entre professores e alunos e na
construo de um novo conhecimento transformador da realidade.
Nos processos de mudana, portanto, seria indispensvel a adoo de concepes
pedaggicas crticas, reflexivas, problematizadoras e de metodologias de ensino que
permitissem a participao ativa dos estudantes em diferentes e novos cenrios de ensino.
Novos cenrios na prpria universidade (laboratrios, biblioteca, salas de trabalho em grupo
etc..), em outras instituies de ensino de1, 2 e 3 graus, de trabalho e em espaos
comunitrios (domicilio, escolas, igrejas etc.).
Para uma nova prtica pedaggica o conhecimento deveria ser organizado
superando a estrutura por disciplinas, que normalmente no se comunicam, para criar as
possibilidades da interdisciplinaridade.
Segundo Luck (1994:29), o desdobramento do conhecimento por disciplinas
estanques teve seu incio mediante uma objetivao da coisa conhecida, de maneira
que o sujeito cognoscente pretendeu ver a realidade dissociada de si mesmo e at
mesmo de seu modo de v-la. Dessa forma, promoveu-se no apenas a disfuno
entre diferentes dimenses e aspectos de um mesmo fenmeno, como tambm do
homem em relao a eles.
Na organizao dos contedos de ensino a preocupao de esquematizar os
contedos deveria dar lugar a uma lgica de flexibilizao. Currculos construdos a partir desta
concepo contribuem para o desenvolvimento de um enfoque interdisciplinar e para a
ampliao dos espaos que podem ser aproveitados pelos estudantes para o estudo
independente.
157
O que aconteceu na prtica

A estratgia organizativa para a construo de um novo modelo pedaggico foi
diferente em cada projeto, tanto nos aspectos conceituais, como metodolgicos.
Em algumas universidades a proposio do UNI reforou movimentos de mudana
curricular j existentes. Em alguns desses casos o UNI foi utilizado como um insumo
estratgico para potencializar/enriquecer/ direcionar as mudanas em curso. Em outros, a
capacidade de utilizao do UNI foi mais limitada.
H vrias explicaes para essa diferena:
tipo de insero do projeto na
instituio e sua relao com a direo das faculdades/cursos, a capacidade de construir
alianas e espaos democrticos para apropriao das propostas do projeto, o grau de
acmulo de experincias prvias de articulao ensino-servio e de reflexo sobre ensinoaprendizagem e a capacidade de criar estratgias de articulao entre os processos de reflexo
e a construo de alternativas (de metodologias, organizao de contedos, cenrios de
aprendizagem).
Em outros projetos, apesar de haver questionamentos em torno do modelo de
ensino-aprendizagem, no existia efetivamente um movimento de mudana em curso. Nessas
situaes o UNI representou um estmulo e aportou recursos tcnico-financeiros para que se
discutissem idias e buscassem caminhos para a adoo de um novo referencial terico
metodolgico. Neste grupo, alguns projetos utilizaram o UNI como uma oportunidade de
organizar as foras e introduzir mudanas de forma planejada. Em outros, por limitaes da
capacidade de convocatria, da adeso e da fora institucional da proposta houve apenas
iniciativas pontuais e isoladas. Em outros ainda no se chegou nunca a compreender os mais
profundos significados (conceituais) contidos na proposta: ou seja, o fato de no haver um
convite explcito a uma mudana radical, ajudou a que alguns projetos se restringissem aos
aspectos mais pontuais das proposies.
Houve casos em que o projeto chegou a instituies que enfrentavam uma situao
de crise e foi convertido em uma alternativa concreta de mudana. Nestes casos o iderio UNI
influenciou positivamente a definio dos marcos de referncia e foi til na construo das
estratgias para colocar em marcha as propostas inovadoras.
Um aspecto comum em todos os projetos foi o reconhecimento de que as
transformaes deveriam ocorrer no cotidiano da prtica pedaggica. Esperava-se, assim, que
a prtica reconstruda fosse capaz de orientar as relaes entre os atores - educando e
educador - e levasse aplicao do conhecimento gerado para transformar a realidade e
contribuir para a construo de novos paradigmas. Assim, foram oferecidas oportunidades
para que muitos professores se envolvessem/ propusessem/ construssem
mltiplas
experincias inovadoras.
As transformaes, portanto, dependeram da capacidade de criar massa crtica e
do grau de governabilidade dos sujeitos envolvidos nas relaes de ensino-aprendizagem. O
foco foi centrado no investimento do capital humano, enquanto potencialidade para um novo
processo de formao dos profissionais de sade. Para Corragio, (sd: 3) a questo pedaggica
da renovao do ensino superior, no tratar de inventar por inventar, mas sim recuperar o
que h de melhor das nossas experincias, atuando em todos os nveis da comunidade
universitria para colocar em prtica mecanismos de auto-controle, para abrir espaos de
deciso e reflexo nos quais se defina explicitamente o objetivo de garantir uma aprendizagem
significativa.
Retomando a proposta de examinar as mudanas da prtica pedaggica atravs
dos planos de desenvolvimento dos processos, podemos dizer que no primeiro plano situaramse as iniciativas dirigidas a fortalecer as mudanas em cada uma das carreiras. Para este fim,
foram promovidas uma srie de atividades (seminrios, reunies, consultorias, cursos) para
discusso conceitual e reflexo sobre as prticas pedaggicas. Inicialmente, estas atividades
foram dirigidas aos docentes diretamente envolvidos com a execuo do projeto.
Posteriormente, como um instrumento concreto de ampliar a adeso ao processo de mudana,
158
passaram a ser oferecidas ao conjunto dos docentes, aos profissionais do servio e atores da
comunidade.
Foram tambm realizados investimentos para a incorporao de tecnologias de
ensino. Dentre estas destacam-se as novas metodologias de ensino, equipamento audiovisual,
bibliotecas, salas de multimeios, laboratrios de simulao, de habilidades e de informtica.
Nos UNI de modo geral a incorporao tecnolgica foi concebida como um meio de
favorecer as mudanas pedaggicas (e no como um fim em si mesma). Reconheceu-se que a
tecnologia poderia funcionar como um estmulo s inovaes, j que democratizava e agilizava
o acesso informao, favorecia o estudo independente e dava outra dinmica ao trabalho
docente. Por outro lado, os projetos de inovao pedaggica implicavam no uso de uma
tecnologia que at ento no estava disponvel. Em alguns casos o acesso a novas tecnologias
atraiu grupos de docentes at ento resistentes a quaisquer propostas inovadoras.
No segundo plano, os processos para a transformao na formao dos
profissionais de sade foram conseqncia de estratgias definidas com o propsito de
articular os docentes para uma nova ao pedaggica. No contexto UNI a possibilidade de
construo da parceria com os servios de sade e com a comunidade constituiu-se em
terreno frtil para tanto. O processo de formao dos profissionais ultrapassou os muros da
universidade e adquiriu novas dimenses e passou a considerar as diferentes realidades nas
quais se produz e reproduz o processo sade-doena.
Foi possvel, assim, diversificar os atores sociais responsveis pela ao
pedaggica, que, em conseqncia, adquiriu maior amplitude conceitual e metodolgica. Para
a construo dos novos processos a universidade passou a considerar temas relacionados
produo social da sade, organizao e ao funcionamento dos servios de sade,
mobilizao e organizao da comunidade e ao controle social do processo sade-doena.
Neste novo modo de pensar e agir na formao dos profissionais de sade os
atores do servio e da comunidade passaram a interagir em um espao plural de interesses,
potencialidades e capacidades. Nestes novos espaos de interao definiram-se as novas
responsabilidades conjuntas em relao ao processo ensino-aprendizagem e as especficas de
cada instituio e de cada ator social. No campo das prticas pedaggicas as novas interaes
ampliaram os espaos de ao dos docentes e dos estudantes em realidades concretas.
A parceria passou a exigir um respeito mtuo das diferenas e a construo de uma
agenda comum em todos os terrenos, o que facilitou a mudana do processo ensinoaprendizagem. Para a definio desta agenda muitos projetos tomaram o planejamento com
ferramenta indispensvel. Os melhores resultados foram alcanados pelos projetos que
adotaram o planejamento estratgico para a definio do seu modelo de interveno,
articulando e integrando a universidade, os servios e a comunidade. A vivncia de novas
relaes entre as instituies e os atores sociais, contribuiu para criar condies favorveis
para as transformaes na formao.
Muitas foram as estratgias para estabelecer novos cenrios e modalidades de
ensino e de aprendizagem, por exemplo, as pirmides estudantis, as reas verdes, o PEEPIN,
as jornadas, as equipes interdisciplinares, as portas de entrada, os mdulos docenteassistenciais, os UNISAs, os UNIMOS, a articulao ensino-pesquisa, dentre outras.
A maior parte dos projetos iniciou o processo de produo de inovaes e de
interao entre universidade- servios- comunidade atravs da diversificao dos cenrios de
ensino-aprendizagem em distintos momentos das carreiras. Para que isso fosse possvel foi
necessrio um trabalho de convencimento dos professores em relao possibilidade de um
ensino de qualidade em outros cenrios que no os universitrios (ou sob controle da lgica
universitria). Foi tambm preciso trabalhar os profissionais dos servios de sade e a
populao para que estivessem receptivos a essa presena.
Diferentemente de outras experincias como as de integrao docente-assistencial,
existiu o propsito de no transformar o espao dos servios de sade e da comunidade em
prolongamentos do hospital universitrio e dos centros de sade-escola. Ou seja, no se
159
pretendeu descaracteriz-los como cenrios de produo de servios, nem transform-los em

locais privilegiados de prticas educacionais.
A construo dos espaos de aprendizagem se deu atravs da incorporao de
estudantes e docentes ao processo de produo de servios. Sem dvida, essa interao
produziu mudanas nesse processo, sem, no entanto, descaracterizar sua natureza.
Em muitos casos as inovaes foram construdas a partir de problemas e
necessidades identificadas pelos trs parceiros, havendo progressivo compromisso com a
continuidade das aes institudas, com as demandas geradas e com os resultados e impactos
obtidos.
Essas mudanas nas prticas acadmicas e assistenciais foi revelando novos
objetos de estudo e de trabalho, que exigiram, principalmente da universidade, uma reflexo
sobre sua prtica, envolvendo diferentes setores acadmicos. Produziram-se assim alternativas
pedaggicas que favoreceram a articulao teoria e prtica, ensino trabalho e a adoo de
enfoques interdisciplinares.
A participao dos atores dos servios e da comunidade na definio de contedos
e na orientao dos trabalhos a serem desenvolvidos pelos estudantes foi essencial para que
novos contedos se revelassem e para que novas prticas (para responder aos novos
problemas) fossem construdas. Novas prticas que incluram uma nova tecnologia no
planejamento e construo de contedos e objetivos educacionais, agora no mais objeto
exclusivo da prtica acadmica.
muito complexo esse processo de construo de intervenes que articulam as
necessidades do processo ensino-aprendizagem, dos servios e da comunidade. Complexo e
conflituoso. Exigiu (e exige) negociao, avaliao e reconstruo permanentes com a
participao efetiva dos diversos atores.
Nesses espaos de prticas, vrios projetos encontraram nas metodologias
sustentadas na concepo pedaggica crtico-reflexiva, especialmente a problematizao,
um instrumental adequado para articular a ao dos diferentes atores sobre os problemas
da realidade. Provavelmente porque essas metodologias:
permitem leitura e interveno rpidas sobre a realidade
favorecem a interao entre os diversos atores pois pressupem a participao e
vivncia coletiva
favorecem a construo coletiva do conhecimento e a valorizao de todos os
saberes porque o conhecimento da realidade no de domnio exclusivo de nenhum dos
participantes
estimulam a criatividade na construo de solues
propiciam a liberdade no processo de pensar e de agir
Um outro grupo de tecnologias utilizadas pelos projetos so as metodologias de
ensino baseado em problemas, especialmente na carreira de medicina. Nos UNI h pelo menos
uma distino importante em relao a currculos PBL de outras partes do mundo: a presena
desde o primeiro ano de um mdulo/unidade transcurricular, multiprofissional, desenvolvido na
comunidade e na rede de servios. Essa provavelmente foi uma das marcas que a experincia
de parceria deixou nesses processos.
E essa parece ser uma distino importante. Em primeiro lugar, porque representa
o reconhecimento de que os problemas de papel, a base dos outros mdulos, no do conta
de propiciar aos estudantes todas as experincias necessrias ao seu processo de formao
nos primeiros anos da graduao. Ou seja, reconhece-se a importncia de haver problemas
de verdade, pois no h o que substitua o contato humano, a vivncia e o compartilhar dos
problemas, a solidariedade, a construo de vnculos pessoais, a apropriao da realidade que
essas experincias propiciam. Representam tambm o reconhecimento de que essas
160
oportunidades tm que estar presentes ao longo de todo o curso, pois so fundamentais para
a formao humanstica e tica dos futuros profissionais.
Em segundo lugar porque materializam uma mudana fundamental no processo de
formao profissional e nas relaes universidade-servios-comunidade. As relaes entre
estudantes de diferentes carreiras, entre estudantes e profissionais dos servios, estudantes e
comunidade, os trabalhos prticos e as intervenes desenvolvidos atravs desses mdulos
so fundamentais para que se construam novas posturas e novas prticas profissionais
(relao promoo/preveno/cura mais equilibrada, maior compromisso e respeito com os
parceiros e seus problemas, capacidade de comunicao, de escuta, relaes mais
democrticas etc.).
So tambm o terreno em que se concretiza a contribuio/participao direta dos
profissionais dos servios e da comunidade no processo de formao profissional atravs do j
mencionado compartilhar de objetivos e aes.
Ou seja, mesmo nos currculos inteiramente organizados com a lgica do PBL a
existncia desses mdulos parece ser fundamental para que uma parte dos objetivos da
transformao no processo de formao se concretize. Provavelmente no futuro, se houver de
fato o progresso que se pretende, em relao multiprofissionalidade, novas relaes entre
profissionais e populao e nova relao teoria-prtica, esses mdulos no sero mais
necessrios. Mas enquanto essas inovaes no so ainda parte da prtica cotidiana, esses
espaos so preciosos e indispensveis.
Os resultados obtidos na esfera acadmica no podem ser tomados como efeito de
uma nica estratgia. De fato as mudanas ocorreram no UNI como resultado do sinergismo
de muitas aes realizadas simultaneamente, por muitos atores e com diferentes
intencionalidades. O componente acadmico transformou-se em um espao privilegiado para a
proposio de mudanas, discutidas e consensuadas entre sujeitos dos trs componentes.
Outro processo que favoreceu a criao das condies bsicas e indispensveis s mudanas
foi a sistematizao das experincias a partir de uma reflexo coletiva e participativa: essa foi
a matria-prima para os passos seguintes e para as novas proposies.
Os processos mais amplos de reforma curricular tiveram histrias distintas no
somente de projeto a projeto, mas tambm de carreira a carreira. Em relao aos projetos, as
mudanas mais amplas ocorreram em locais onde havia uma longa histria de acmulo de
reflexo e de tentativas de inovao na rea acadmica ou ento em lugares onde existia uma
crise to grave que a mudana radical surgiu como alternativa de sobrevivncia.
Em relao s carreiras, o UNI teve desde logo a capacidade de atrair e mobilizar
muitas outras carreiras que no somente medicina e enfermagem. Cursos como Bacteriologia
e Bioqumica, por exemplo, que nunca haviam desenvolvido atividades fora dos cenrios
tradicionais, tiveram a oportunidade de descobrir o que podiam fazer no espao comunitrio e
dos servios e tambm suas possibilidades de interao com outras profisses.
No entanto, apesar do grande entusiasmo e da intensa participao em muitas das
iniciativas inovadoras, a falta de reflexo acumulada acerca dos problemas do processo de
ensino-aprendizagem e de experincias anteriores de construo de alternativas pareceu
dificultar que essas outras carreiras mergulhassem em processos amplos de mudana. Mais
comumente, Medicina e Enfermagem foram os cursos que chegaram at processos de
mudanas mais radicais (embora haja excees Odontologia em 2 casos, Fisioterapia em
outros dois etc.)
Na Enfermagem havia uma histria latino-americana de relaes extensas da
universidade com os servios de sade, portanto as resistncias a atividades inovadoras dessa
natureza era baixa. Ao contrrio, essa ligao mais forte com os servios de sade funcionou
como forte impulso e subsdio problematizao do processo de formao, seus objetivos e
princpios.
Houve casos em que o processo de debate em torno do currculo foi considerado
um instrumento fundamental para a construo do modelo pedaggico. O primeiro passo
161
ento foi caracterizar os perfis profissionais, considerando os contextos e as tendncias da

prtica sanitria em cada pas. O enfoque e a definio dos contedos foram submetidos a
uma nova lgica de organizao, com base na interdisciplinaridade, na concepo de trabalho
multiprofissional e na especificidade da prtica de cada profisso.
Na Medicina, existiam anos de acmulo em relao discusso conceitual em torno
do perfil profissional, dos problemas e insuficincias do modelo pedaggico tradicional
contrastando com uma capacidade muito limitada de produzir mudanas efetivas. Havia no
entanto muito mais resistncia participao nas iniciativas inovadoras como a diversificao
de cenrios de ensino-aprendizagem.
Um elemento essencial para a produo de mudanas, ento, foi a capacidade de
envolver amplos segmentos do corpo docente na criao e experimentao de alternativas na
prtica pedaggica concreta: novos contedos, novas metodologias, novas articulaes, novos
cenrios. Dizer que foram incorporados amplos segmentos significa dizer que foram
incorporados professores das reas clnicas, das reas bsicas, numa mobilizao que
ultrapassou de longe os limites das reas que tradicionalmente propunham mudanas
(medicina social/sade coletiva).
Ou seja, foi essencial para a construo da possibilidade de mudar, que existisse
uma ampla massa crtica, agora com poderes para experimentar, propor, construir. A
anlise/avaliao permanente dessas inovaes foi tambm um instrumento muito importante
para evidenciar a necessidade de e propiciar a construo de mudanas mais amplas.
As amplas reformas curriculares esto produzindo movimentos relacionados ao
terceiro plano de interveno: as relaes entre os sujeitos e os atores institucionais. Est se
iniciando toda uma reorganizao dos modos de operar da universidade para contemplar as
novas necessidades dos cursos inovados. Est sendo proposta uma nova maneira de
considerar e avaliar a prtica pedaggica e de investigao (reconhecendo novos papis e
funes para professores e estudantes). Est havendo a abertura de espaos institucionais que
contemplem a participao de sujeitos e atores no universitrios no processo de definio e
operacionalizao do processo ensino-aprendizagem (desde a participao oficial de
representantes dos servios de sade e da comunidade em comits curriculares, em comits
de anlise de propostas de pesquisa at o reconhecimento oficial por parte da universidade do
trabalho pedaggico realizado pelos profissionais dos servios). Ncleos de apoio pedaggico,
novas diretrizes que favorecem a investigao interdisciplinar so outros exemplos de
iniciativas institucionais inovadas.
Interessante observar que apesar de a interao com os outros parceiros ter sido
um aporte importante para a mudana (at mesmo por ajudar a construir sua legitimidade
institucional e social), uma vez desencadeados os processos de transformao existiu uma
tendncia de trabalho isolado dentro da universidade. Ou seja, a construo concreta das
alternativas tendeu a ocorrer no espao universitrio e esto sendo necessrios esforos ativos
para retomar a interao com os outros componentes.
Em vrios projetos as idias/proposies UNI j no se encontram limitadas rea
da sade e esto servindo como ponto de partida para a construo de alternativas mais
amplas para a universidade como um todo. Nesses casos, o UNI serviu como base no
somente para reformas ao nvel do acadmico e do pedaggico, mas sobretudo abrindo novos
horizontes para a relao das universidades com a sociedade. So universidades que
consideram que o estabelecimento de relaes de parceria (entendidas como no UNI) so um
elemento fundamental para que possam se tornar universidades relevantes, quer dizer,
capazes de produzir e democratizar conhecimento e formar profissionais de sade de acordo
com as necessidades sociais, reconhecidas assim por outras instituies e atores relevantes.
Assim, outras reas e carreiras esto participando dos UNI ou ento os UNI esto sendo
tomados como base/modelo para a construo de relaes de colaborao com outros
segmentos sociais.
162
Transformando a ateno sade

O contexto
As duas ltimas dcadas na Amrica Latina foram marcadas por processos de
reforma no setor sade, que tiveram duas nfases distintas: o fortalecimento dos princpios
da democratizao e da universalizao e a tendncia racionalizao e conteno dos
custos setoriais. A primeira predomina no final dos anos 70 e nos anos 80. A segunda adquire
maior importncia a partir da metade dos 80. No h uma separao ntida entre as duas
fases, fortemente entrelaadas, respondendo cada uma a distintas necessidades, conjunturas,
foras sociais e decises governamentais.
Algumas reformas derivam de processos de mudana constitucional, ocorridos no
bojo dos processos de democratizao, que alteraram as bases jurdicas dos Estados nacionais
e suas relaes com a sociedade. Outras so de abrangncia mais restrita. Em alguns pases,
como o Brasil, o processo de reforma contou em vrios momentos com interveno importante
da sociedade civil organizada e mobilizada em torno do tema.
H uma tendncia, que se est generalizando, de a reforma setorial ser parte de
um processo mais amplo de ajuste da estrutura e funes do Estado. Nestes casos, existe um
certo predomnio da lgica econmica de reduo da participao direta do Estado na
prestao de servios e de incremento de seu papel regulatrio. Outras vezes a reforma
acompanha um processo de descentralizao global do Estado. Mas tambm h casos em que
a reforma setorial mesmo, orientada soluo de problemas como a exploso de custos, a
ineficincia dos servios, a iniquidade do acesso, a insatisfao dos usurios e dos prestadores
etc.
Os temas da equidade, eficincia e qualidade so centrais na maioria das
iniciativas. Mas so divergentes as interpretaes que cada um deles recebe em cada pas. A
equidade em muitos casos est sendo traduzida como o acesso universal aos servios bsicos
de sade e a focalizao do gasto pblico na ateno a grupos populacionais marginalizados ou
com maior risco. Em outros pases, no entanto, medidas como essas so consideradas
tentativas de oficializao da iniquidade.
Com a crescente democratizao poltica nos pases da regio, os processos de
reforma tm buscado incorporar maior participao social na sade, com a adoo de formas
cooperativas de soluo dos problemas e de gesto dos servios. So freqentes as propostas
de constituio de conselhos locais, embora varie muito seu grau de institucionalizao e seu
poder real de interferncia nas decises.
A maior parte dos pases est descentralizando a gesto do setor sade e
redefinindo o papel setorial dos governos central, estadual e municipal (Paganini & Capote,
1990; Novaes et al, 1995). Os Ministrios da Sade diminuem suas responsabilidades como
prestadores diretos de servios e incrementam suas funes de conduo poltica, regulao e
avaliao. Recursos e capacidade de gesto esto sendo transferidos para as outras esferas de
governo, muitas vezes os municpios.
O processo de fortalecimento dos Sistemas Locais de Sade (SILOS) so outro
componente importante das reformas. Na maioria dos pases os SILOS so uma ttica para a
implantao da ateno primria sade, encarada como programa voltado a satisfazer
necessidades eventuais de grupos sociais marginalizados, com recursos de baixa densidade
tecnolgica e custos mnimos.
Os principais problemas enfrentados pelas reformas do setor sade na regio so:
falta de consenso entre os atores de cada pas e os organismos de cooperao em relao aos
contedos e natureza das reformas; limitada viabilidade poltica, pois a efetivao das
mudanas exige grande capacidade de liderana e de negociao, que so recursos escassos
em muitos pases;
descontinuidade da ao principalmente nas esferas de governo,
responsveis pela implementao das reformas; dificuldades em reconhecer a complexidade
tcnica dos processos, o que s vezes dificulta a obteno do apoio poltico e social necessrio
163
para vencer a resistncia dos opositores s mudanas; ateno insuficiente participao

social nos processos (BID, 1995).
H tambm falta de recursos humanos adequadamente capacitados para levar
adiante as tarefas de conduo das mudanas e as de desenvolvimento de novas prticas
assistenciais. Apesar disso, segue sendo baixa a participao dos servios de sade nos
debates sobre formao profissional e poucas reformas incluram esse tema em suas agendas.
O UNI foi concebido e lanado na primeira fase desse processo, quando
predominava como proposta regional a organizao dos sistemas locais de sade e a
valorizao da ateno primria sade, orientadas por princpios como universalidade,
eqidade e qualidade da ateno. O UNI incorporou essas propostas com o objetivo de
intensificar os processos de descentralizao e construo dos sistemas locais (Loureiro,
1994).
Ao longo da dcada de 90, quando muitos desses princpios passaram a ser
questionados na prtica e novos elementos, como os pacotes bsicos e a competio
gerenciada, foram introduzidos nas reformas setoriais, os UNI no procederam a uma
problematizao de suas bases conceituais. Ou seja, no houve a percepo de que diante da
nova conjuntura talvez os elementos conceituais iniciais no fossem suficientes para ajudar os
projetos a se movimentarem em direo s mudanas desejadas.
Cada projeto, portanto, tratou como pde essa nova situao, na maior parte das
vezes de maneira no sistemtica. Apesar disso, a maioria deles acabou se transformando em
um espao de defesa do direito universal ao acesso sade de qualidade.
Fundamental tambm para a discusso do trabalho UNI em relao aos servios a
anlise da concepo de sade adotada pelo programa, que articula sade e condies de vida.
Sade considerada como o resultado de um processo de produo social que expressa a
qualidade de vida de uma populao. Qualidade de vida entendida como uma condio de
existncia dos homens no seu viver cotidiano, individual ou coletivo e que pressupe
determinado nvel de acesso a bens e servios econmicos e sociais (Mendes, 1996). A adoo
dessa concepo favoreceu a incorporao de novos temas ao trabalho em sade, estimulou a
articulao intersetorial e as iniciativas que fortaleceram a participao ativa da populao na
construo de sua prpria sade.
O Programa UNI sustentava tambm a crtica concepo biologista de sade,
centrada na doena, no trabalho do mdico e na ao curativa. Adotava tambm a concepo
de que os sistemas locais de sade deveriam estabelecer como objeto de trabalho as
necessidades sociais reconhecidas como problemas de sade pela populao e como objetivo
resolver a maior quantidade possvel desses problemas. Houve, por tudo isso a tendncia de
utilizar a epidemiologia como instrumento central para orientar as prticas de sade (Paim,
1993). O UNI estimulou, portanto, no processo de formao profissional e na ao dos servios
e da comunidade, o trabalho na esfera da sade, valorizando muito as aes coletivas, de
preveno e promoo da sade. Esse tipo de interveno foi muitas vezes a base concreta
para a construo da parceria, especialmente ao nvel do operacional (WKKF, 1997).
preciso analisar pelo menos trs esferas de atuao do UNI do ponto de vista
dos servios: a organizao dos servios propriamente dita, as prticas sanitrias e o controle
social.
A organizao dos servios
Em praticamente todos os projetos existiu um movimento de reorganizao e
fortalecimento dos sistemas locais, com o estabelecimento dos vrios nveis de ateno
(quando algum deles no existia), a implantao de um modelo gerencial que favoreceu a
descentralizao e a incorporao tecnolgica em vrios nveis atravs de vrios mecanismos
como a introduo do planejamento local, a informatizao das unidades, a criao de
sistemas de informao e de tecnologias de processo.
164
importante destacar que os projetos foram desenvolvidos em sistemas de sade

com nveis muito diferentes de estruturao e graus distintos de articulao e
descentralizao. As estratgias implementadas, portanto, variaram muito em funo dessas
distintas realidades.
Brasil e Colmbia eram os dois pases com movimento de descentralizao mais
intenso e tendente municipalizao. Nestes casos a construo de um modelo gerencial foi
uma necessidade premente, de fato tomada como uma prioridade pelos projetos (Informes de
avaliao dos projetos UNI Cali, Barranquilla, Rionegro, Londrina, Bahia, Marlia).
Houve um importante investimento na capacitao gerencial com o objetivo de
instrumentalizar o nvel local para assumir novas e mais amplas responsabilidades. A mais
importante delas foi o planejamento local participativo, que possibilitou s unidades
comearem a trabalhar as demandas e necessidades reais, locais e no mais basear-se
somente nas definies centralizadas e apriorsticas dos programas.
Inseparvel da construo de capacidade de planejamento local foi o investimento
nas pessoas, tomando como prioridade a ressignificao do trabalho e do papel dos
trabalhadores e da populao em sua definio e organizao. Trabalhadores e populao
comearam a ser sujeitos do processo, passaram a cumprir um papel ativo na derrota
cotidiana do status quo, elemento essencial a processos de mudanas institucionais bem alm
dos UNI (Campos,1994).
Nesses pases, buscou-se encarar a gerncia como um instrumento para facilitar o
estabelecimento de novos vnculos entre profissionais de sade e seu objeto de trabalho (ou
seja, a vida e o sofrimento dos indivduos e da coletividade). Trabalhando desde esse ponto de
vista, foram incorporadas iniciativas para eliminar as barreiras de acesso, melhorar o
acolhimento, aumentar a resolubilidade dos servios e melhorar as relaes entre os diferentes
nveis de ateno, como recomendam algumas correntes preocupadas em potencializar as
mudanas na sade (Merhy, 1994). No entanto, muitas vezes essas iniciativas bem sucedidas
ficaram restritas s reas de atuao dos projetos, no logrando constituir-se como poltica
pblica mais ampla.
Nos demais pases e projetos, houve algum grau de descentralizao, mas ainda
limitado. Insuficiente para permitir a ruptura com os modelos gerenciais que sustentam a
ateno organizada a partir de programas estabelecidos pelo nvel central, orientados
principalmente s mulheres e crianas.
Existiu na maior parte dos projetos um movimento de re-conhecimento da rea
de abrangncia das unidades e dos problemas de sade ali existentes. Especificamente nos
projetos brasileiros, a chamada territorializao (Paim, 1993) foi assumida como uma
estratgia tcnico-poltica que foi alm do aspecto gerencial e consistiu em um potencial
instrumento de reorientao do modelo assistencial, assim como ocorreu em outros municpios
do pas.
A territorializao uma proposta de aplicao do planejamento estratgico ao
espao geo-poltico-social e cultural de abrangncia das unidades de sade, que permite o
conhecimento mais profundo e dinmico do modo de viver e adoecer da populao da rea.
Esse processo de reconhecimento feito sempre no somente com a participao ativa da
populao, mas incorporando seu olhar sobre o tema. Problemas, recursos, demandas e
solues so abordados desde o ponto de vista dos vrios atores existentes num dado espao
(Teixeira, 1993).
A partir desse diagnstico possvel no somente reorganizar a ateno
demanda, mas tambm elaborar propostas de ateno que levem em conta as diferenas
existentes entre os diversos agrupamentos sociais do territrio. Assim pode-se,
potencialmente, avanar no sentido da eqidade, dando ateno especial aos grupos mais
vulnerveis.
A territorializao revelou-se um potente instrumento de reconhecimento da rea,
capaz tambm de propiciar a reapropriao da equipe de sade e da populao em relao
165
s condies de vida e sade. Essa reapropriao possvel pois passa a existir um

conhecimento mais profundo e contextualizado do territrio. A territorializao pressupe e
possibilita a existncia/criao de sistemas de informao que viabilizam a instrumentalizao
do nvel local para que ele de fato possa funcionar como instncia planejadora e gestora do
sistema.
No entanto, em vrios casos a territorializao foi utilizada de maneira pontual ou
episdica, o que terminou comprometendo seu potencial transformador. Uma das razes para
isso foram as limitaes do processo de descentralizao: a territorializao faz parte de uma
proposta global de transformao do sistema de sade e fica empobrecida quando tomada
como uma metodologia descontextualizada ou isolada do processo de reforma geral do
sistema. Ou seja, apesar de no Brasil haver incisiva descentralizao em direo aos
municpios, no houve o mesmo tipo de movimento em direo aos distritos de sade, o que
limitava a governabilidade dos atores no nvel local.
Na maior parte dos projetos houve um importante investimento no
desenvolvimento de sistemas de informao e na informatizao da rede. Em alguns casos
esse processo estava articulado com um esforo de reorientao do modelo assistencial e em
outros tinha como principal objetivo melhorar a eficincia. De modo geral houve um bom
aproveitamento desses novos sistemas especialmente nas reas de vigilncia epidemiolgica,
sanitria e organizao da ateno.
As prticas sanitrias
Em relao s prticas sanitrias, houve um importante fortalecimento das
atividades de promoo e preveno, que passaram a ser realizadas dentro de uma tica
interinstitucional e intersetorial e com ativa participao da populao, levando a uma
reconstruo do conceito de ateno primria, que nos projetos foi entendida como uma
estratgia de reordenamento do setor sade como prope Mendes (1996).
Em alguns casos houve a incorporao de novos temas/objetos de trabalho que
implicaram na introduo de novas modalidades de assistncia. As aes de preveno e
promoo e os novos temas abordados ofereceram oportunidades importantes de inter-relao
entre profissionais dos servios, professores, estudantes e comunidade e propiciaram a
construo de novas prticas e de novas relaes e papis na produo da sade. Assim se
desenvolveram importantes experincias na rea de sade da famlia, de ateno domiciliar,
de sade escolar, do adolescente, da mulher, muitos com intensa participao comunitria.
O enfoque de sade da famlia foi adotado em geral pelos projetos, mas apenas
alguns utilizaram-no como uma estratgia para transformar o modelo de ateno. Em pelo
menos dois casos de fato se conseguiu deslocar o eixo de interveno dos profissionais de
sade para fora das unidades e para dentro dos espaos domiciliares e comunitrios em geral,
com uma lgica familiar.
Tambm se procurou melhorar a articulao entre a rede bsica e o nvel
secundrio de ateno. Alguns projetos criaram o nvel secundrio (antes inexistente) em sua
rea de interveno e j o fizeram de maneira mais articulada/integrada (atravs de
ambulatrios de especialidades, maternidades comunitrias etc.)
Em todos esses casos vale tambm a observao de que as mudanas/inovaes
ocorreram fundamentalmente na rea de interveno dos projetos.
Temas como o meio ambiente, saneamento bsico, gerao de renda foram
abordados sistematicamente pela maioria dos projetos. No entanto, o exemplo mais
significativo de inovao o trabalho em torno da violncia. Vrios projetos trataram do
assunto: esse um problema tradicionalmente no includo como prioridade da sade, mas
cujos efeitos sobre a qualidade de vida e sobre as taxas de mortalidade passaram a ser muito
significativos do ponto de vista epidemiolgico (Minayo, 1994) (Franco,1990). Abordar
166
organizadamente esse tema j representou em si uma importante inovao na concepo do

trabalho em sade.
Houve um caso, entretanto, em que a violncia foi apontada pela comunidade como
o principal problema de sade do distrito de atuao do projeto e por isso eleito como principal
tema do trabalho articulado da universidade, servios de sade e populao do UNI local.
Trabalhar com a violncia implicou num enorme esforo por parte dos trs
segmentos. Universidade e servios de sade nunca o haviam abordado como tema prprio,
sobre o qual tivessem qualquer responsabilidade especfica. Nem mesmo a populao lidava
com a violncia como algo de sua prpria responsabilidade, pois estava habituada a trat-lo
em outros mbitos, como o da justia e da polcia.
Todos, portanto, tiveram que aprender sobre o assunto e descobrir os caminhos
para a contribuio especfica de cada um e para uma interveno articulada. Investigao
epidemiolgica, sistema de informao especfico, criao de um programa de preveno e
acompanhamento de casos tudo precedido por um importante processo de capacitao
profissional so exemplos das respostas produzidas pela universidade e pelos servios de
sade.
Mas muito significativa mesmo foi a articulao intersetorial construda em torno do
combate violncia: um Frum Permanente, integrado pelas mais variadas organizaes e
instituies (at mesmo as delegacias de polcia da rea foram envolvidas), que tem servido
para produzir uma ao social contra a violncia e pela paz. A populao passou a tratar
ativamente do tema, negociando com interlocutores vrios e buscando intervir sobre seu
prprio cotidiano, desenvolvendo suas formas prprias de atuao.
De um modo geral, apesar de haver nos projetos a preocupao e a inteno de
articular os campos de conhecimento na abordagem dos temas complexos, os avanos em sua
traduo no campo do trabalho e das prticas ainda esto muito limitados.
O fato de se trabalhar com problemas prioritrios, identificados com a participao
da populao, as novas relaes criadas e incorporadas ao cotidiano do trabalho em sade e as
novas prticas contriburam para comear a superar a fragmentao do conhecimento e
favorecem uma, ainda incipiente, abordagem interdisciplinar.
Deve-se destacar o fato que poucos projetos trabalharam especificamente na
construo de novas prticas sanitrias na esfera da assistncia clnica propriamente dita.
Somente em um caso houve um investimento claro na mudana do modelo de ateno dentro
do hospital. Inicialmente com uma proposta de humanizao da ateno na rea peditrica,
chegou-se a construir uma nova lgica de trabalho de toda a equipe de sade. Redefiniram-se
papis, relaes e responsabilidades, ampliando o espao de participao de todos os
profissionais e dos familiares no cuidado. Relaes mais solidrias, suporte emocional,
democratizao do conhecimento foram elementos importantes nesses novos processos de
trabalho. Neste caso existe um grande potencial de se construir de fato um trabalho
multiprofissional (dentro e fora do hospital).
De um modo geral, houve uma compreenso limitada do que seria a inovao do
modelo de ateno, muito restrita introduo/fortalecimento das prticas de promoo e
preveno e ao no primeiro nvel de ateno.
A mudana nas relaes profissionais de sade-populao que aconteceu foi muito
mais fruto da parceria do que de uma reflexo crtica sobre o processo de cuidar. Ou seja, j
que profissionais e populao sentam mesa para discutir e negociar muitos temas, no
mais possvel reproduzir as relaes descompromissadas e despersonalizadas predominantes
no modelo tradicional de ateno. Mas isso no redundou numa reconstruo/reviso ativa e
sistemtica do processo de trabalho em sade.
Essas caractersticas da interveno dos projetos em relao aos servios e s
prticas de sade esto relacionadas com aspectos conceituais do programa. Muito embora no
discurso original a necessidade de novas prticas em todos os nveis estivesse contemplada,
167
praticamente se exclua a possibilidade de trabalhar dentro dos hospitais por exemplo (como
se houvesse uma contradio antagnica entre diversificar cenrios, ampliar a participao no
nvel primrio e investir em mudanas na prtica hospitalar).
Trabalhou-se a contradio sade/doena, expandindo o trabalho com a sade de
maneira significativa, mas no se conseguiu trabalhar adequadamente a transformao do
espao da doena. Ou seja, ao centrar os esforos de inovao e mudana quase
exclusivamente na esfera da sade, os projetos no investiram esforos na necessria
reinveno da prtica clnica, na reconstruo do aspecto cuidador da prtica de todos os
profissionais de sade e deixaram de intervir de maneira sistemtica nas prticas feitas nos
outros nveis de ateno que no o primrio.
A construo de vnculos foi uma rea pobremente trabalhada pelos projetos em
todas as esferas do trabalho em sade (na preveno e na promoo muito centradas na
educao para sade e na clnica onde existe ainda um predomnio total dos aspectos
tecnolgicos).
Segundo Merhy et al (1997) o trabalho em sade no pode ser globalmente
capturado pela lgica do trabalho expresso nos equipamentos e nos saberes tecnolgicos
estruturados, pois seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais
estratgicas se configuram em processos de interveno em ato, operando como tecnologias
de relaes, de encontro de subjetividades, para alm dos saberes tecnolgicos estruturados.
Por isso as tecnologias envolvidas no trabalho em sade so classificadas por esse
autor como leve (como no caso das tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo,
autonomizao, acolhimento, gesto como forma de governar processos de trabalho), levedura (como no caso de saberes bem estruturados que operam no processo de trabalho em
sade, como a clnica mdica, clnica psicanaltica, epidemiologia, o taylorismo) e dura (como
no caso de equipamentos tecnolgicos tipo mquinas, normas, estruturas organizacionais).
O trabalho vivo em sade se materializa atravs do processo de produo de
relaes entre os cuidadores e o usurio final que, com suas necessidades particulares de
sade, d aos profissionais a oportunidade de tornar pblicas suas distintas intencionalidades
no cuidado da sade, tornando-se responsveis pelos resultados da ao cuidadora. Todos os
trabalhadores de sade de alguma maneira so cuidadores e desenvolvem essa tecnologia de
construo de vnculos, de oferecer ao usurio em alguma medida os cuidados e a ateno de
que ele necessita.
Reinventar essas relaes, ampliando o espao para a responsabilizao, o
acolhimento e a autonomia progressiva dos usurios, um dos elementos centrais da
construo de um novo modelo de ateno e de uma nova clnica, de um novo tratamento
para o espao da doena.
No tratar desse tema foi um ponto de fragilidade importante do UNI, pois a
reinveno da prtica clnica, alm de ser essencial para a transformao do modelo de
ateno, fundamental na formao dos profissionais de sade. Sem considerar esse aspecto,
criam-se necessariamente obstculos radicalidade dos processos de mudana inclusive no
terreno acadmico.
Essa debilidade foi condicionante tambm da participao ativa dos profissionais
dos servios nos projetos, pois em muitos deles os profissionais mais dedicados s atividades
clnicas tiveram menor chance de insero e menores oportunidades de capacitao, j que os
esforos estiveram mais concentrados na esfera da gerncia, da promoo de sade e da ao
pedaggica.
O controle social
No terceiro campo de inovao dos projetos nos servios de sade, a esfera do
controle social, houve importantes e generalizados avanos. Em todos os projetos houve uma
ampliao efetiva da organizao e da participao da populao em sade.
168
Houve um investimento importante na criao e fortalecimento de conselhos de

sade nas unidades, tanto nos pases onde essas instncias so previstas em lei, como nos
que isso no acontece. Essa participao foi fundamental para impulsionar os processos de
mudana, especialmente nos casos em que houve valorizao efetiva dos processos de
planejamento local participativo.
Foi tambm importante o investimento na capacitao especfica de conselheiros de
sade e na viabilizao do acesso da populao s informaes em sade, instrumentalizando
sua participao ativa na identificao e soluo dos problemas de sade. Os atores da
comunidade intervm ativamente em todo esse processo planejando, definindo temas,
metodologias, avaliando e participando de sua implementao. Essa uma contribuio
fundamental dos UNI superao do modelo paternalista e assistencialista de participao
comunitria que sempre predominou na Amrica Latina.
A participao popular foi fundamental para fortalecer a abordagem intersetorial da
sade e para a criao de fruns interinstitucionais por temas, especialmente no caso da
violncia. Os profissionais dos servios tambm
descobriram na comunidade aliados
fundamentais na defesa de melhores condies de trabalho e tambm na garantia dos
processos de mudana, especialmente nos momentos de transio poltica.
Outros aspectos
Um outro aspecto essencial da participao dos servios nos projetos UNI fruto da
interao com a universidade. Diferentemente de processos anteriores de articulao
universidade-servios, desta vez houve um esforo de estabelecer relaes vantajosas para
todas as partes.
Para a universidade estar nos servios de sade era indispensvel para a mudana
do processo ensino-aprendizagem (do ponto de vista dos contedos, objetos, sujeitos,
metodologias etc.). E para os servios? Em muitos projetos houve uma contribuio
consistente da universidade na reflexo e construo conjunta de alternativas para a
organizao e prtica dos servios de sade. Alternativas para a definio do modelo de
ateno, capacitao gerencial e desenvolvimento de sistemas de informao foram alguns dos
temas em que essa colaborao foi mais evidente.
Para a universidade um novo campo de atuao foi sendo revelado: seu papel
fundamental, mas anteriormente pouco assumido, na educao permanente dos profissionais
de sade. Outra vez, a qualidade essencial dessa iniciativa foi ter sido fruto de uma construo
conjunta universidade-servios (e em alguns casos com participao ativa tambm da
comunidade) no que diz respeito a necessidades, contedos e metodologias dos processos de
capacitao.
A participao conjunta de universidade, servios e comunidade em projetos de
investigao foi um outro terreno importante de interao. De um lado pesquisas orientadas,
realizadas por docentes e estudantes, a partir de problemas e questes apontadas como
prioritrios e desafiantes pelos servios e pela comunidade. Essas pesquisas esto permitindo
a construo de um conhecimento indissocivel da realidade, pois elaborado a partir de
problemas colocados pela vida social como prope Japiassu, (1976).
De outro lado, em vrios projetos os profissionais dos servios tambm passaram a
incorporar a investigao como parte de seu cotidiano e atualmente conduzem e participam
ativamente de atividades de investigao. Pesquisa como uma atitude diria a essncia do
processo de ensinar, aprender, produzir conhecimento e transformar a realidade (Demo,
1998). Por tudo isso essa postura essencial a todos: professores, estudantes, profissionais
dos servios e comunidade.
Os processos de reforma dos sistemas de sade propem desafios a todo
momento. Toda essa atividade de reflexo e produo de conhecimento propiciada pelos
projetos contribuiu decisivamente para que existisse maior capacidade de produzir respostas e
169
fortaleceu a construo de processos sistemticos de capacitao tcnica e profissional

conduzidas no mbito dos servios, que se renovam a todo momento e em todos os campos
(clnico, epidemiolgico, pedaggico, gerencial etc.).
Tambm h, em muitos projetos, uma relevante contribuio dos profissionais dos
servios no processos de ensino-aprendizagem, que so planejados e concretizados com sua
interveno ativa na definio de temas, na construo metodolgica e na superviso do
trabalho dos estudantes. Essa tambm uma outra vertente de aprimoramento e capacitao
dos profissionais dos servios e sua contribuio em alguns casos j tem sido oficial e
formalmente reconhecida pelas universidades.
Apesar de se ter buscado a insero dos projetos nos sistemas de sade de modo a
aumentar a governabilidade do projeto em termos de mudanas na organizao dos servios e
das polticas de sade, o trabalho desenvolvido de modo geral no levou a mudanas das
relaes de poder suficientes para inverter a lgica de organizao dos sistemas. Os processos
na rea de servios, portanto, situam-se no dois primeiros planos de interveno descritos em
nosso referencial conceitual.
Construindo cidadania
Os projetos UNI, por seu desempenho e estrutura de implementao, do conta de
uma complexidade poltico-social que possibilita que se constituam em verdadeiros espaos de
oportunidade para a participao social e a construo de novas prticas democrticas
centradas nos sujeitos sociais (Cardarelli, 1996).
Se em todos os demais aspectos de desenvolvimento do UNI o contexto poltico e a
histria anterior tiveram papel fundamental na definio dos contornos adquiridos pelos
projetos, no que diz respeito participao popular e ao desenvolvimento comunitrio sua
influncia foi decisiva.
Apesar de a participao da comunidade estar prevista desde o incio do programa,
na prtica dos projetos esse foi um espao que teve de ser conquistado, com maior ou menor
dificuldade, dependendo do grau de organizao popular e das concepes polticas
predominantes na direo dos projetos. Comunidades organizadas e direes democrticas
sem dvida facilitaram a conquista de espaos de participao pela populao.
Apesar dessa grande heterogeneidade, pode-se dizer que em todos os projetos
houve uma significativa democratizao nas relaes entre universidade, servios e
comunidade. Hoje muitos dos processos relacionados com a sade (formao profissional e
funcionamento das unidades por exemplo), contam com a participao efetiva da populao,
desde o planejamento at a avaliao.
Organizao prpria da comunidade / desenvolvimento de liderana
Os UNI previam desde o incio a participao comunitria. Quem seria essa
comunidade convidada a participar? As definies originais do programa abriam essa
possibilidade para quaisquer organizaes da sociedade civil, estendiam o convite
participao hipoteticamente a qualquer segmento social. Na maior parte dos projetos, no
entanto, os convites foram dirigidos aos segmentos mais pobres da populao, que vivem
em condies precrias e que no tinham garantido o direito sade.
Ainda assim houve grande heterogeneidade do ponto de vista do tipo de
organizaes comunitrias que aderiram aos projetos. Em alguns casos (poucos)
participaram pessoas individualmente, representando a comunidade. Em outros casos
houve uma articulao informal de organizaes comunitrias de natureza variada
(associaes de moradores, de mulheres, conselhos de sade). Em outros ainda,
participaram organizaes comunitrias secundrias, que articulam organicamente um
grande nmero de organizaes de base.
170
Os projetos em geral possibilitaram o fortalecimento de todas essas

organizaes. Fortalecimento porque se ampliou e muito o nmero de pessoas que
participam ativamente da vida social e poltica nesses locais. Fortalecimento porque cresceu
muito a qualidade dessa participao: interveno mais consciente, compromissos com os
interesses coletivos, construo coletiva de prioridades e de vnculos de solidariedade.
Como e por que se deu esse fortalecimento? Fundamentalmente porque houve a
possibilidade de construir novos espaos de poder. Aceitando o convite participao,
avanando na compreenso do que poderia ser essa participao e reconstruindo-a no
processo.
Obviamente houve heterogeneidade tambm em relao ao desenvolvimento da
participao popular. Em alguns lugares ela ainda tmida e se restringe a temas de sade.
Na maior parte dos projetos, no entanto, coloca-se claramente a questo da construo da
cidadania e as organizaes populares cresceram e ganharam legitimidade ao darem
tratamento organizado a todo tipo de problema enfrentado pela populao (transporte,
saneamento, moradia, educao etc.).
Um elemento crucial para essa diferenciao foi a existncia ou no de
organizao independente da comunidade. Organizao independente significa a populao
estar articulada em torno de estruturas prprias, sustentadas com seus prprios recursos e
com uma agenda de trabalho definida de acordo com seus prprios critrios, interesses e
prioridades.
Estar organizada de maneira independente faz toda a diferena em relao
qualidade da insero e da participao nas estruturas oficiais de participao comunitria
em sade e em outros setores (por exemplo, juntas de gobierno, conselhos oficiais de
sade e educao etc.).
Essa observao importante porque nos processos de democratizao em
muitos pases da Amrica Latina houve um movimento de criao de mecanismos legais de
participao comunitria em muitos nveis e setores, especialmente em sade. Em alguns
lugares so tantas e to complexas as possibilidades de participao que terminaram por
implicar em um grande risco de fragmentao da representao e transformaram-se numa
ameaa capacidade de mobilizao organizada da comunidade.
Nos projetos pde-se observar que o principal mecanismo para superar esse
risco foi a organizao independente da comunidade, que tornava possvel aos vrios
representantes trabalhar articuladamente e de acordo com orientaes comuns nas vrias
estruturas participativas. Um outro elemento fundamental para superar esse obstculo foi a
reconstruo dos conceitos de participao e representao, fortalecendo-se os mecanismos
de participao direta, sustentada em discusses coletivas e em consensos amplamente
definidos. Esse foi um elemento diferenciador no desenvolvimento da organizao
comunitria dos projetos e tambm o em relao s perspectivas futuras.
Com o objetivo de possibilitar que os atores comunitrios se constitussem em
sujeitos com capacidade de proposio, existiu um forte investimento na formao e
capacitao das pessoas. Desde grupos para trabalhar auto-estima e temas de sade at
capacitao em planejamento estratgico, avaliao, elaborao de projetos e formao
poltica.
O acesso a esse saberes teve um papel fundamental no aumento da capacidade
de interveno organizada e qualificada da comunidade e foi fundamental tambm para que
houvesse a possibilidade de construo de uma linguagem comum com os demais parceiros.
Nesses processos de capacitao, a comunidade tambm soube trazer seu ponto
de vista. Seus valores e preocupaes passaram a ser levados em conta e chegaram a ter
peso decisivo por exemplo na definio dos problemas prioritrios de sade a serem
tratados pelos servios e tambm no trabalho de estudantes e docentes.
171
Aumentou a capacidade propositiva e conquistaram-se novos interlocutores e

espaos polticos de interveno. Inicialmente muitas das entidades desenvolviam trabalho
quase exclusivamente reivindicatrio, outras necessitavam todo o tempo da intermediao
do projeto para ter acesso a determinadas autoridades locais. Ao longo do tempo essas
limitaes foram sendo superadas: em muitos casos as organizaes comunitrias j
apresentam problemas e propostas de soluo, participam de todo o processo e tm
capacidade prpria de interlocuo.
A capacitao, ento, foi uma estratgia importante para fortalecer os espaos
prprios de organizao e para viabilizar uma articulao independente dos vrios
segmentos e entidades populares e comunitrias que trabalham em determinada rea.
Um outro aspecto fundamental a ser destacado que o fortalecimento das
organizaes comunitrias e da participao coletiva no se deu em detrimento da
participao individual ou do borramento das diferenas e da diversidade. Pelo contrrio.
Foi a partir do empoderamento de cada pessoa que se construiu a liderana e a
participao coletivas. Os projetos tm sido uma oportunidade de rearticular regulao com
emancipao, dando conta de um novo equilbrio entre cidadania e subjetividade como
Santos (1994) sugere ser importante.
Apesar de existir parceria e relaes consolidadas entre os trs componentes em
todos os projetos, em muitos casos so mais slidas as relaes entre comunidade e
servios de sade. Esses segmentos trabalham em torno de um territrio comum,
enfrentam problemas comuns e conquistaram instncias institucionalizadas de trabalho
conjunto: os conselhos de sade.
Os conselhos de sade
Em todos os projetos foram organizados conselhos locais de sade. Em alguns
pases sua existncia prevista em lei, em outros no. De qualquer maneira existe uma
substancial diferena no nmero de conselhos organizados e na qualidade da participao
quando se comparam reas onde houve atuao dos projetos UNI com reas onde isso no
aconteceu.
A qualidade da participao nos conselhos revelou-se tambm funo direta do
nvel e qualidade de organizao prpria da comunidade (os representantes representam de
fato, tm capacidade real de mobilizao etc.). Mas tambm depende do espao real de
poder que ali se materializa: onde houve descentralizao do sistema de sade, h maior
entusiasmo na participao dos conselhos (porque h poder para influenciar na resoluo de
problemas). Depende tambm da qualificao dos conselheiros: se eles tiveram acesso aos
conhecimentos bsicos e s informaes de sade podem participar efetivamente dos
debates e ser menos vtimas de manipulaes.
Em alguns projetos os conselhos locais de sade transformaram-se em uma
instncia de inter-relao entre os trs componentes. Ou seja, a universidade aderiu e
participa ativamente desse espao de negociao e trabalho. Em outros projetos, alm do
trabalho local, a populao participa ativamente de conselhos municipais e de processos
regionais e nacionais de articulao em sade.
Um elemento decisivo para a vitalidade dos conselhos de sade foi conseguir
passar de um trabalho centrado no funcionamento das unidades de sade para uma
discusso mais ampla dos problemas de sade da populao de determinada rea. Tratar
dos problemas reais permitiu mobilizar outros recursos, outros parceiros, ampliando a
capacidade de interveno dos conselheiros (para alm dos limites impostos pela orientao
mais ou menos democrtica da gesto municipal). Trabalhar sobre os problemas de sade
possibilitou que se adotasse uma concepo mais ampla de sade, chegando necessidade
de pensar e agir com enfoque intersetorial e incorporar a busca pela qualidade de vida como
estratgia de mobilizao.
172
Em muitos lugares a participao efetiva nos conselhos de sade foi temporria.

Houve muitas dificuldades para manter a mobilizao e a representatividade ao longo do
tempo. Uma das razes para essa fragilidade foi a falta de governabilidade dos conselhos
(se eles no tm poder para resolver os problemas, de que adianta continuar se reunindo e
discutindo?). Outra foi a concepo estreita de trabalhar apenas ou principalmente em
relao aos problemas de funcionamento das unidades, no ultrapassando o papel de
fiscalizao.
Apesar de todos os problemas e limitaes, os projetos possibilitaram que em
muitos casos os conselhos de sade se convertessem em espaos de controle social efetivo,
entendido, segundo Carvalho (1997), como processos e mecanismos de influncia da
sociedade sobre o Estado.
As organizaes comunitrias e a poltica local
Depois de algum tempo de implementao, o carter poltico dos projetos UNI
foi sendo amplamente reconhecido. Poltico por propiciar uma redistribuio de poder entre
diversos atores, poltico por abrir espaos para a construo da cidadania, poltico por ser
um espao de luta pelo acesso universal aos servios de sade etc.
Apesar de incorporarem claramente esses contedos (que no so consensuais,
nem neutros), os projetos conseguiram ser espaos de interveno conjunta de variadas
correntes polticas, religiosas, culturais etc.
No segmento comunitrio, no entanto, as tenses entre as diversas correntes
polticas se manifestaram mais claramente que em qualquer outro espao dos projetos.
Especialmente durante os perodos eleitorais a comunidade enfrentou graves dificuldades
para manter sua coeso e unidade de ao em vista das intensas disputas, que se refletiam
diretamente sobre suas prprias organizaes.
Os espaos institucionais de participao tambm estiveram mais ou menos
permeveis populao organizada dependendo da orientao poltica predominante no
governo municipal (e houve de fato muita alternncia de poder durante todos esses anos).
A comunidade se ressentiu mais ou menos dessas variaes dependendo do nvel e da fora
de sua organizao prpria.
Por outro lado, a comunidade organizada, em parceria com a universidade,
constituiu-se em elemento essencial para garantir a continuidade de determinadas aes e
polticas, especialmente no terreno da sade, nos momentos de alternncia das foras
polticas no poder local.
Houve um significativo processo de apropriao de conhecimentos pela
comunidade: conhecimentos, antes restritos universidade ou aos servios, hoje subsidiam o
auto-cuidado em sade e outras aes prticas e polticas das organizaes comunitrias. Por
outro lado, a possibilidade de refletir e decidir sobre suas necessidades e prioridades em
relao sade contribuiu para que a comunidade influsse na elaborao e na execuo de
polticas pblicas locais e conquistasse novos interlocutores na sociedade local, ampliando a
legitimidade do movimento social.
O processo de desenvolvimento comunitrio desencadeado atravs do UNI
concentrou-se nos dois primeiros planos de mudana (o primeiro, o das intervenes
pontuais, de processo; o segundo, o processo de construo de espaos coletivos de
reflexo, da democratizao do conhecimento e da constituio de sujeitos). No entanto h
pelo menos dois projetos em que existem elementos acumulados para uma ao que
ultrapassa esses limites.
So comunidades organizadas que j conseguem interferir de maneira
sistemtica na definio de seus destinos nos mais variados terrenos. A caracterstica
principal de seu desenvolvimento foi a capacidade de construir sujeitos autnomos, mas
comprometidos com os interesses coletivos.
173
Trabalharam claramente na perspectiva da democracia participativa, o que

implicou na constituio de espaos coletivos de discusso e tomada de deciso, na criao
de oportunidades para que os sujeitos ocupassem espaos e se apropriassem de saberes,
fazeres e de propostas. Existiu a preocupao explcita de manter sempre abertos e ativos
os canais de comunicao entre os pares e de democratizar a informao. Dessa maneira
inauguraram um novo estilo de liderana nas organizaes comunitrias.
Foram capazes de construir trabalho cooperativo entre as mais variadas
organizaes comunitrias e tambm de estabelecer laos de parceria com os mais variados
atores e instituies locais. Como resultado, conquistaram maior possibilidade de sustentar
os processos iniciados, pois ampliaram muitssimo suas alternativas para construo de
viabilidade e seus recursos de poder.
Todos esses so elementos indispensveis para que possam existir mudanas
nas relaes de poder pr-estabelecidas e a configurao de cenrios com a possibilidade de
interveno multi-atoral. No entanto, nos cenrios UNI isso ainda uma perspectiva a ser
construda.
A construo do novo
A dinmica intersubjetiva que se estabeleceu nos projetos abriu a possibilidade de
decises democrticas a respeito das transformaes que devem acontecer e tambm da
criao de espaos de solidariedade.
O primeiro elemento para isso foi a criao de espaos e momentos de interlocuo
entre os parceiros e em seguida a construo de alguns objetivos, de uma linguagem comum e
do acesso a novos saberes. E isso se passou em todos os segmentos: professores, estudantes
e profissionais de servios tiveram acesso a novas metodologias de ensino, a novos contedos
tcnicos e polticos, a novas prticas profissionais. A comunidade teve acesso a informaes
sobre sade, a metodologias de planejamento, avaliao, a novos recursos de comunicao
etc.
A democratizao da informao e o dilogo entre saberes parecem ter-se
constitudo em instrumentos fundamentais para a redistribuio do poder no interior dos
projetos, entre os parceiros e entre eles e outros atores do contexto local. Esse foi o principal
instrumento de empoderamento dentro dos projetos.
Os processos desencadeados pelos projetos confirmam que os indivduos no so
simples produto de uma vontade de poder, nem o simples produto das estruturas. Eles so
produto de uma socializao, mas como essa socializao um processo contraditrio, que
envolve diferentes expectativas e projetos, ela produz nos indivduos capacidade de regulao,
capacidade de um comportamento imputvel.
Os projetos demonstram isso ao revelar a heterogeneidade de idias e propsitos
dentro de cada um dos componentes e a possibilidade de construir coletivamente novos
valores e proposies, partindo de lugares distintos da estrutura social. Na maior parte dos
projetos, depois de algum tempo, o clculo de cada parceiro passou a envolver
necessariamente a considerao sobre os destinos dos outros parceiros. A indiferena deixou
de ser possvel.
O fenmeno da compreenso, criao de sentido e aprendizagem implica em uma
capacidade interativa e interpretativa vinculada existncia de uma linguagem que possibilite
a comunicao entre diferentes sujeitos. Essa linguagem construda a partir de uma insero
comum em determinado tempo e espao histrico e pode se tornar a expresso viva da
criatividade num mundo ocupado por sujeitos histricos, sujeitos capazes de tomar em suas
mos a construo do presente e do futuro (DEMO, 1997). Nos projetos UNI essa
racionalidade corresponde aos valores e objetivos comuns construdos atravs da parceria.
174
Mas se o processo desencadeado pelos projetos envolveu todo esse esforo

comunicativo e de construo de consensos, ele tambm envolveu conflitos (entre os parceiros
e no interior de cada segmento) e disputas polticas.
A parceria propiciou aos segmentos mudancistas de cada instituio/organizao
a possibilidade de se apoiarem mutuamente nos momentos de dificuldade e de disputa com
outros setores/sujeitos sociais/polticos da cena local.
O desenvolvimento das organizaes comunitrias e o aumento de sua
capacidade de interveno social observados na maior parte dos projetos sugerem que a
parceria com segmentos de outros setores sociais pode multiplicar o potencial
transformador da mobilizao popular. Essa parceria uma fonte preciosa de
empoderamento, tanto do ponto de vista da democratizao dos saberes, como da
legitimao das organizaes e das vontades populares junto a outros interlocutores
polticos fundamentais nos cenrios locais.
O poder existe e se manifesta como uma relao entre as aes dos seres humanos
vivos, tanto ao nvel do coletivo como dos indivduos. O poder atravessa as relaes humanas
em todos os nveis de complexidade organizativa. Para haver democracia necessrio que o
poder no fique exterior s pessoas (no Estado ou nas estruturas), mas retorne aos indivduos
e grupos dentro da sociedade. Para haver democracia necessrio que os indivduos decidam
conscientemente, no somente em termos individuais mas tambm em funo de projetos
coletivos. A democracia necessita de um espao real e de respeito aos direitos cidados para
que se resolvam os problemas pblicos e se construam projetos coletivos (Eibenschutz, 1995).
O UNI propiciou comunidade, aos docentes, estudantes e profissionais de sade
as duas coisas: espao real e poder para interferir nos seus destinos (relativamente, claro, e
dentro de certos limites).
Os processos desencadeados nos cenrios UNI permitiram compreender que as
mudanas pretendidas pelo programa so de fato complexas e ocorrem em um terreno de
grande imprevisibilidade. Seu desenvolvimento futuro e a sustentabilidade dos progressos
jdependem da capacidade de interveno dos inmeros atores sociais e institucionais
mobilizados. Compreender a dinmica desses processos e poder lanar sobre eles um olhar
prospectivo fundamental para entender em profundidade seus limites e possibilidades.
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178
Construindo a Possibilidade da Participao dos

Usurios: Conselhos e Conferncias no Sistema nico de
Sade
Soraya Maria Vargas Cortes
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Ncleo Interdisciplinar de Pesquisa em Sade
Coletiva (NIPESC).
179
RESUMO
O artigo discute o trabalho de autores que afirmam existir dificuldades em criar canais
participatrios nos pases em desenvolvimento em geral, e na Amrica Latina em particular,
devido fraqueza de suas instituies polticas e sociedades civis. Na rea da sade, as
iniciativas para promover a participao teriam resultado em fracasso. Argumenta-se, em
contrapartida, que a experincia brasileira, com os conselhos e as conferncias de sade, no
confirma integralmente tais afirmaes. O artigo tambm examina as origens histricas, a
criao e o papel poltico-institucional desses fruns, no contexto da reforma do sistema
brasileiro de sade. Ao final, o artigo analisa os determinantes do sucesso de um processo
participatrio em conselhos e conferncias de sade.
PALAVRAS-CHAVE
participao dos usurios, conselhos de sade, conferncias de sade.
INTRODUO
Este artigo se prope, inicialmente, a discutir algumas afirmaes presentes na
literatura internacional sobre a questo da participao no contexto do processo de reforma
setorial em pases em desenvolvimento, marcadamente no setor sade. De acordo com os
autores (Grindle e Thomas, 1991; Ugalde, 1985), seria muito difcil criar canais participatrios
nos chamados pases em desenvolvimento, em geral e na Amrica Latina em particular, devido
s caractersticas de suas instituies polticas. Supe-se que estas seriam dominadas por
pactos e acertos informais elitistas e apresentariam sociedades civis fracas (Grindle e Thomas,
1991). Na rea da sade as iniciativas para promover a participao teriam resultado em
manipulao dos participantes e na destruio de formas populares de organizao (Ugalde,
1985). A experincia brasileira, com os conselhos e as conferncias de sade, no confirma
integralmente tais afirmaes. Estudos revelam que, em alguns casos e em determinadas
conjunturas, esses fruns tm participado do processo decisrio no setor e tm contado com a
participao de representantes dos usurios de servios de sade (Carvalheiro e outros, 1992;
Cortes, 1995, Cortes, 2000). Da advm o questionamento sobre as origens e o papel
institucional e poltico desses fruns no contexto da reforma do sistema de sade brasileiro,
bem como sobre as condies que viabilizariam o xito de tais experincias participatrias. A
segunda e terceira partes do artigo procuram responder a essas indagaes.
Para que a discusso aqui promovida seja inteligvel, necessrio fazer dois
esclarecimentos iniciais. Em primeiro lugar, a literatura sobre o tema tem tratado como
participantes em potencial a comunidade, o consumidor, as classes populares (participao
popular), o cidado e o usurio. A utilizao de um ou outro conceito de participante depende
principalmente da orientao poltica e ideolgica de quem o empregar. Neste artigo mais
freqente o uso do conceito participao dos usurios. Ele se refere queles que utilizam
determinados servios em uma dada rea territorial. Embora tenha alguma similaridade com o
conceito de participao do consumidor, ele no se restringe perspectiva mercantil e
incorpora a noo de direito social que o conceito de cidadania normalmente pressupe. Alm
disso, desde a segunda metade da dcada passada, o termo participao do usurio tem sido o
mais empregado por estudiosos do tema e pelos documentos oficiais brasileiros. Em segundo
lugar, a literatura trabalha com diferentes modalidades ou gradaes do que seria participao
(Arnstein, 1969; Cortes, 1996(a); Ham, 1980; Lee e Mills, 1985; Paul, 1987). As formas de
envolvimento dos participantes podem ser qualificadas como manipulao, consulta,
negociao ou at mesmo participao. Neste artigo, considera-se que h participao quando
o envolvido tomar parte no processo de deciso poltica (Lee e Mills, 1985; Paul, 1987).
180
CONSOLIDAO DE CANAIS PARTICIPATRIOS NO BRASIL, NA REA DE SADE:

IMPROVVEL, MAS POSSVEL
Durante as duas ltimas dcadas, nos pases desenvolvidos, a institucionalizao de
mecanismos participatrios tem sido vista como um complemento ou como uma alternativa s
formas tradicionais de representao poltica nas democracias liberais. No mesmo perodo, as
agncias internacionais tm preconizado que nos pases em desenvolvimento sejam
promovidas a auto-sustentao econmica e a participao comunitria, vistas como meios
para atingir o desenvolvimento. Os cuidados primrios de sade seriam uma das principais
estratgias para melhorar as condies de sade nesses pases. Uma de suas diretrizes
centrais consiste no estmulo participao comunitria. Tem sido questionada, no entanto, a
possibilidade de serem criados mecanismos que permitam a participao dos setores populares
no processo de deciso poltica em pases em desenvolvimento e, particularmente, em pases
latino-americanos.
Desde os anos trinta, dirigentes polticos e acadmicos consideravam que o Estado
deveria ser o condutor do crescimento econmico e o promotor do bem estar social (Grindle e
Thomas, 1991, p.2). Os governos centrais seriam os impulsionadores do progresso,
particularmente, nos pases em desenvolvimento. Neles, a grande distncia entre os objetivos
propostos e a realidade, marcada por enormes problemas sociais e econmicos, parecia
justificar a defesa do planejamento e execuo centralizada. Nos anos oitenta, o agravamento
da crise econmica internacional e a ascenso ao poder de polticos conservadores em pases
centrais da economia internacional determinaram uma mudana de enfoque. Os dirigentes
polticos desses pases passaram a defender idias inspiradas no pensamento da nova direita,
influenciando as agncias internacionais a proporem o "ajustamento estrutural" das economias
dos pases em desenvolvimento, atravs de polticas que reduzissem drasticamente o tamanho
do aparelho estatal. As agncias internacionais passaram a recomendar reformas baseadas em
teorias econmicas neoclssicas, desafiando a idia do Estado indutor do crescimento
econmico e do bem estar social. Advogava-se uma maior distribuio de poder, na qual a
privatizao e a devoluo de funes e recursos nos nveis subnacionais de governo
tornaram-se noes chaves (Grindle e Thomas, 1991, p.2). A nova concepo de
desenvolvimento, combinada com a idia de cuidados primrios de sade, teve influncia
profunda na reforma do sistema brasileiro de sade iniciada nos anos oitenta.
A estratgia de cuidados primrios de sade criticava a concentrao de
investimentos em poucas unidades complexas de sade, principalmente hospitais, em geral
localizados em alguns centros urbanos de larga densidade populacional (Walt, 1994, p.5, 24).
Os recursos deveriam ser usados racionalmente, enfatizando a aplicao de tecnologias
simplificadas atravs de uma rede de servios hierarquizada que cobriria toda a populao,
embora tivesse como alvo prioritrio os setores sociais mais pobres. Nos pases em
desenvolvimento, a implantao de polticas inspiradas nessa estratgia freqentemente
resultaram na extenso da cobertura dos servios de sade a regies rurais e a reas urbanas
que concentravam populaes de baixa renda (Paim, 1989, p.19; Walt, 1994, p.5). A
administrao da rede de servios deveria ser descentralizada e contaria com a participao da
comunidade.
A noo de participao, tal como fora inicialmente concebida pelos defensores dos
cuidados primrios de sade, era muito vaga, e seu significado variava conforme as
peculiaridades da organizao social e poltica de cada pas, ou do posicionamento polticoideolgico do ator poltico que abraava a idia. Segundo Grindle e Thomas (1991, p.43-69),
nos pases em desenvolvimento, os tipos de relaes, que normalmente se estabelecem entre
instituies polticas e sociedade civil, dificultariam a constituio de mecanismos
participatrios. Uma das caractersticas desses pases seria a fraqueza ou ausncia de
sociedade civil organizada capaz de contrabalanar o poder poltico das elites econmicas e
militares em aliana com a burocracia estatal. Particularmente na Amrica Latina, o processo
de tomada de decises polticas teria sido tradicionalmente conduzido atravs de canais
181
informais, nos quais os interesses empresariais e militares estariam diretamente representados

dentro da estrutura burocrtica do Estado (Cardoso, 1975, p.165-86). Nos pases latinoamericanos os interesses no dominantes - tais como os dos sindicatos, dos trabalhadores
rurais, dos moradores urbanos pobres - seriam sistematicamente excludos dos canais
decisrios. Suas demandas seriam filtradas por relaes estabelecidas por funcionrios
pblicos com lderes obsequiosos e clientes individuais.
Embora essa caracterizao seja apropriada para a maior parte da histria
republicana brasileira, ela apenas parcialmente adequada para retratar a vida poltica
brasileira, durante os anos oitenta. As prescries das agncias internacionais, defendendo a
reduo do papel do governo federal - como provedor de bens e de servios - e propondo a
participao comunitria, dirigiam-se a um pas cuja economia praticamente parara de crescer.
Os anos oitenta foram conhecidos como a "dcada perdida", principalmente porque se
caracterizaram pela combinao de altas taxas de inflao com crescimento econmico
negativo ou muito baixo. O declnio da atividade econmica virtualmente neutralizara o
governo central como agente indutor do desenvolvimento econmico. No entanto,
concomitantemente, a sociedade civil demonstrava uma capacidade de organizao sem
precedentes, ao mesmo tempo em que se liberalizava a vida poltica.
No final dos anos setenta, intensificavam-se a mobilizao e a organizao da
sociedade civil brasileira. O "novo movimento sindical" demandava ativamente aumentos
salariais e liberdade de organizao enquanto se opunha abertamente ditadura militar
(Almeida, 1984, p.191-214; Keck, 1989, p.252-96). Pela primeira vez, desde o comeo dos
anos sessenta, sindicatos de trabalhadores rurais e o movimento dos sem terra exigiam
reforma agrria e a extenso de benefcios previdencirios a trabalhadores rurais (Grzybowski,
1987; Hall, 1990, p.187-232). Nas reas urbanas, associaes de moradores promoviam
campanhas demandando melhores servios ou mesmo, por vezes, ocupando conjuntos
residenciais vazios e prdios pblicos (Baierle, 1992; Martes, 1990). Novas organizaes
sociais eram criadas, tais como associaes ecolgicas e grupos feministas. Esses movimentos
e organizaes tinham como ponto comum a oposio ao governo militar.
O clmax da liberalizao poltica, durante os anos oitenta, deu-se com o fim da
ditadura militar e a promulgao da Constituio em 1988. A Constituio instituiu "um regime
competitivo liberal de oligarquias", no qual todos os brasileiros eram formalmente
considerados cidados (Weffort, 1988, p.16). Ela criou mecanismos de envolvimento das
classes populares na administrao pblica - como o referendum, o plebiscito, a iniciativa
popular - e estabeleceu que deveria haver participao popular, particularmente na rea da
sade (Moiss, 1990, p.33; Brasil, 1988, art. 194/VII).
A organizao da sociedade civil e a liberalizao poltica ocorrida no tm sido
incorporadas a muitas anlises dos processos recentes de reforma social e de mudana nas
instituies polticas latino-americanas. Grindle e Thomas (1991, p.63) afirmaram que na
maior parte dos pases em desenvolvimento grandes parcelas da populao - camponeses e
moradores urbanos favelados - no so organizadas de modo a sustentar atividades polticas
regulares. Os interesses sociais seriam freqentemente representados atravs de processos
informais, ao invs de formas pblicas de presso. Esse era o caso do Brasil, particularmente
durante as dcadas de sessenta e setenta, quando se combinavam a ausncia de democracia
poltica e a excluso de milhes de pessoas do acesso a bens e servios bsicos, disponveis
para outros atravs da rpida industrializao e modernizao. Para os anos oitenta e incio
dos anos noventa, entretanto, essa caracterizao torna-se imprecisa, na medida em que
retrata apenas parcialmente a dinmica social e poltica do pas. Em vrias cidades,
especialmente na rea da sade, setores dos movimentos sociais urbano, rural e sindical
mobilizavam-se e, inicialmente, apresentavam suas reivindicaes diretamente a gestores e
polticos. A partir da segunda metade da dcada de oitenta, esses movimentos passaram a
canalizar suas demandas para as comisses interinstitucionais municipais de sade, e depois,
para os conselhos e as conferncias de sade. Atravs desses canais participatrios, eram
apresentadas formal e publicamente as demandas daqueles setores sociais recorrentemente
182
excludos dos processos decisrios. Para que isso ocorresse, de forma sistemtica e
continuada, seriam necessrias algumas precondies.
Em primeiro lugar, o estabelecimento desses canais de efetiva participao,
requereria a existncia de organizaes da sociedade civil, que pudessem sustentar e legitimar
aqueles que representassem os interesses dos setores sociais que elas aglutinavam (Marmor,
1983, p.92). Em segundo lugar, seria necessrio contar com uma policy community
interessada na construo de canais participatrios. Policy community entendida como uma
comunidade orgnica de atores polticos organizados em torno de um projeto comum de
poltica social (Jordan e Richardson, 1982, p.83). Um importante ator dessa comunidade a
elite poltica setorial, composta por profissionais e acadmicos que colaboram decisivamente
para a elaborao de projetos reformistas (Grindle e Thomas, 1991, p.20). No caso da reforma
do sistema brasileiro de sade, havia os ativistas dos movimentos sociais, ansiosos por
influenciar a formulao e implementao das polticas do setor. Havia, tambm, uma elite de
reformadores tentando criar alianas e coalizes para influenciar o processo de tomada de
decises dentro do governo (Melo, 1993, p.130-136).
Grindle e Thomas (1991, p.32-4) relacionaram a fraqueza dos mecanismos de
representao de interesses coletivos, nos pases em desenvolvimento, ao forte papel que
assumiriam as elites polticas setoriais na formulao e na implementao de reformas,
independente de articulaes com organizaes da sociedade civil. No entanto, a elite de
reformadores do sistema brasileiro de sade constituiu-se apenas em um dos componentes da
policy community que defendia a reforma. Por um lado, a elite de reformadores atraiu
lideranas populares e sindicais para que esses se envolvessem nos fruns pblicos de
representao poltica que eram criados. Por outro, tomaram parte ativa no desenho de
polticas e de estratgias que impulsionassem o processo reformista. Ao invs de tomar
decises atravs de um processo informal de consulta a uma sociedade civil debilmente
organizada, eles promoveram a normalizao de mecanismos de representao de interesses
coletivos no setor sade, tendo como pressuposto a existncia de movimentos popular e
sindical, suficientemente organizados para garantir a continuidade e a consistncia desse
processo de representao.
Embora, durante os anos oitenta, tenha havido intensa mobilizao da sociedade
civil no Brasil, a estrutura organizativa da resultante varia de acordo com a regio do pas,
com o estado e com as caractersticas demogrficas, econmicas e polticas das cidades. A
fora de instituies polticas e dos movimentos popular e sindical em cidades grandes, por
exemplo, tende a tornar vivel a participao de grupos de presso, determinando o tipo de
envolvimento que os usurios teriam nos conselhos e nas conferncias de sade (Carvalho e
outros, 1992; Cortes, 1995; IBAM e outros, 1991; IBAM e outros, 1993; L'Abbate, 1990;
Martes, 1990). Clientelismo e paternalismo ainda so caractersticas marcantes nas relaes
entre governo e grupos de interesse no Brasil, especialmente nas pequenas cidades e nas
reas rurais menos industrializadas do pas. Embora a existncia desses fruns possa colaborar
para a consolidao de formas mais democrticas de representao de interesses, eles tm
seu funcionamento limitado e condicionado pela realidade concreta das instituies e da
cultura poltica dos municpios brasileiros. Mesmo levando em conta tais restries, nos nveis
federal, estadual e em municpios onde os movimentos popular e sindical so mais
organizados, tem havido envolvimento constante de representantes dos usurios nos espaos
pblicos dos conselhos e das conferncias de sade (Carvalheiro e outros, 1992; Cortes, 2000;
Vargas e outros, 1985).
No s as afirmaes de Grindle e Thomas sobre a fraqueza da sociedade civil e a
informalidade do processo de representao de interesses na Amrica Latina so incompletas,
as de Ugalde tambm o so. Ele (1985, p.43) afirmou que, na Amrica Latina, as experincias
de participao inspiradas pelos princpios dos cuidados de sade teriam contribudo para
aumentar a explorao do pobre atravs da utilizao de seu trabalho gratuito. Elas teriam
contribudo para a sua descaracterizao cultural, ao mesmo tempo em que acentuavam a
violncia poltica pela excluso ou supresso de lderes e pela destruio de organizaes de
base. Os conselhos e as conferncias de sade no so "experincias de participao". Eles so
183
fruns institucionalizados, similares aos encontrados na Inglaterra, Itlia, Estados Unidos ou

Canad (Cortes, 1996 (b)). No entanto, uma fonte de inspirao para a sua criao foi a
proposta de participao comunitria preconizada pelos cuidados primrios de sade. As
afirmaes de Ugalde podem ser consideradas como parcialmente adequadas para caracterizar
experincias participatrias que tiveram lugar, durante as duas ltimas dcadas, em projetos
de extenso de cobertura de cuidados de sade, no interior e em reas urbanas pobres do
Brasil. No se aplicam, porm, aos conselhos e as conferncias de sade.
So inadequadas, portanto, as afirmaes de Grindle e Thomas e de Ugalde, que
subestimam a possibilidade de participao de setores populares em processos reformistas ou
em aes inspiradas pela estratgia de ateno primria sade na Amrica Latina e, por
conseguinte, no Brasil. As circunstncias que cercam e as caractersticas que conformaram o
processo de criao dos conselhos e das conferncias de sade e sua consolidao legal e
poltica demonstram essa inadequao.
ANTECENDENTES HISTRICOS DA CRIAO DE FRUNS PARTICIPATRIOS NA REA
DE SADE
No Brasil, at a dcada de setenta, existiram mecanismos participatrios
institucionalizados unicamente na rea previdenciria. A previdncia social oferecia benefcios
e servios aos trabalhadores inseridos no mercado formal de trabalho, que pagavam
contribuies. Entre esses servios estava a assistncia ambulatorial e hospitalar individual.
Durante o regime militar, que se estendeu de 1964 a 1985, houve a supresso de qualquer
tipo de participao de representantes de trabalhadores contribuintes em rgos decisrios ou
consultivos da previdncia social. Entretanto, a partir de 1974 foram tomadas iniciativas no
sentido de estimular o envolvimento da "comunidade" no setor sade. As primeiras medidas
nesse sentido, no entanto, foram implementadas na rea de sade pblica, cujos servios
destinavam-se quela parcela da populao excluda do acesso a servios de sade
previdencirios.
Desde o incio da previdncia social brasileira, atravs da criao, em 1923, das
Caixas de Aposentadorias e Penses, havia eleio de representantes dos trabalhadores
contribuintes em rgos decisrios dessas instituies (Oliveira e Teixeira, 1986, p.22). As
caixas eram organizadas por empresas, como sociedades civis, nas quais a nica participao
estatal dava-se por meio da normatizao de seu funcionamento feita atravs de lei federal,
aprovada pelo Congresso Nacional. Elas atendiam martimos e ferrovirios e suas famlias,
oferecendo aposentadorias, penses, peclios e assistncia ambulatorial e hospitalar em caso
de cirurgia (Oliveira e Teixeira, 1986, p.22). A participao de representantes de trabalhadores
ocorria em seu principal rgo diretivo, o qual era composto por trs membros designados
pela empresa e dois do corpo de empregados, eleitos diretamente (Oliveira e Teixeira, 1986,
p.32-3).
Os Institutos de Aposentadorias e Penses, criados a partir de 1933, tambm
tinham mecanismos participatrios; careciam, no entanto, de autonomia em relao ao
Estado. Os institutos previdencirios eram autarquias vinculadas ao Ministrio do Trabalho,
que abrangiam categorias nacionais de trabalhadores urbanos, tais como martimos,
estivadores, industririos, bancrios, comercirios, servidores pblicos federais (Malloy, 1977,
p.46-7). Outras categorias de trabalhadores urbanos domsticos, autnomos, servidores
pblicos municipais e os da rea rural no foram atingidos pelo sistema. O governo federal
interferia na escolha dos representantes dos trabalhadores que tomavam parte em rgos
diretivos dos institutos (Oliveira e Teixeira, 1986, p.118-131). Depois de 1945, a
democratizao poltica e o crescimento econmico industrial favoreceram o fortalecimento do
movimento sindical, aumentando sua influncia na escolha dos dirigentes dos institutos e,
principalmente, na indicao dos representantes dos empregados que deveriam tomar parte
nas instncias colegiadas dos institutos previdencirios.
184
O regime autoritrio militar, a partir de 1964, promoveu a centralizao das

instituies polticas e estimulou o crescimento da proviso privada de bens e servios. A
reforma fiscal, os Atos Institucionais, a Constituio outorgada, de 1967, e as emendas
constitucionais, de 1969, concentravam poder poltico, competncias e recursos financeiros
nas mos da Unio. Ao lado da centralizao de poder, constitua-se um padro autoritrio de
administrao pblica, que defendia o planejamento e a gesto baseados em decises tcnicas
e a supresso de canais abertos manifestao pblica de interesses seccionais. Nesse
contexto, foram fechados os mecanismos de participao dos trabalhadores em rgos
decisrios e consultivos da previdncia social.
A partir de 1974, no entanto, o governo passa a demonstrar maior preocupao
com a promoo de polticas que levassem a expanso da proviso de aes e servios de
sade. Ao mesmo tempo em que diminua o ritmo do crescimento econmico, que
caracterizara o chamado "milagre econmico brasileiro", o regime militar sofria o
enfraquecimento de suas bases sociais de apoio. O novo presidente militar, empossado
naquele ano, propunha a gradual liberalizao poltica e um novo discurso social,
consubstanciado no II Plano Nacional de Desenvolvimento (Paim, 1989, p.19). O plano
propugnava a implementao de novas estratgias de planejamento social e a racionalizao
do sistema de sade. De acordo com novas diretrizes, foram criados os planos de extenso de
cobertura, planejados e executados verticalmente pelo governo federal e impostos aos estados
e municpios. As aes mais inovadoras foram aquelas que visaram estender a cobertura a
parcelas da populao at ento excludas de qualquer tipo de acesso a servios de sade. A
proposta mais ambiciosa foi a tentativa, em 1979, de implementar um Programa Nacional de
Servios Bsicos de Sade (PREVSAUDE). Embora a iniciativa no tenha tido sucesso, pela
primeira vez discutia-se, nacionalmente, uma proposta que incorporava, entre seus elementos
centrais, a noo de participao comunitria no setor (Paim, 1989, p.20).
Outro conjunto de iniciativas que visavam modificar os servios de sade pblica
tinha como protagonistas algumas secretarias municipais de sade. No final da dcada de
setenta, em municpios de pequeno e mdio porte, em geral governados por opositores do
regime militar, secretarias municipais de sade implementaram polticas inspiradas pelos
princpios dos cuidados primrios de sade. Alm de oferecerem cuidados bsicos para
populaes pobres, tinham como objetivo envolver usurios em decises tomadas nos servios
de sade municipais. O grau desse envolvimento variou caso a caso, mas difundia-se, nessas
localidades, a idia de participao na rea de sade. Saliente-se que muitos profissionais de
sade participaram intensamente dessas experincias.
At o incio dos anos oitenta, o sistema brasileiro de sade era dividido entre os
subsetores de sade previdenciria e de sade pblica, ambos atuando paralelamente,
carecendo de integrao no planejamento e nas aes. O subsetor previdencirio detinha a
maior parte dos recursos financeiros. Ele oferecia servios de sade ambulatoriais e
hospitalares, acessveis aos trabalhadores contribuintes, atravs de unidades prprias e,
crescentemente, atravs de prestadores contratados. A crise econmica e os custos crescentes
com a proviso de assistncia sade fortaleciam as propostas de polticos, de
administradores e de lderes dos movimentos popular e sindical, visando reorganizar o sistema
para torn-lo universal, descentralizado e melhor integrado. A reorganizao implicaria na
transferncia de poder poltico e de recursos financeiros do subsetor previdencirio para o de
sade pblica e da esfera federal para as administraes estaduais e municipais. A
democratizao poltica, o fortalecimento dos nveis sub-nacionais de governo (Souza, 1994,
p.588-589) e as recomendaes das agncias internacionais, motivaram a implementao de
polticas e a constituio de regramento legal que veio a universalizar o acesso, a integrar e a
descentralizar o sistema pblico de sade brasileiro. Para os que defendiam a reduo do
tamanho do estado e da proporo de gastos com proteo social pblica, o objetivo principal
era o corte de custos. Em contraste, aqueles que defendiam a democratizao do acesso a
servios e a ampliao do controle estatal sobre os servios financiados com recursos pblicos,
ressaltavam a importncia de estimular a participao dos usurios.
185
Ao longo da dcada de setenta e na primeira metade dos anos oitenta, buscando

liberalizar o regime, uma vez que a crise econmica havia reduzido sua legitimidade poltica, o
governo militar tomou medidas procurando constituir novos canais de representao de
interesses. Visava-se legitimar o regime autoritrio e ampliar as bases sociais de apoio atravs
da implementao de polticas para aliviar pobreza e de expanso de cobertura previdenciria.
Simultaneamente as relaes corporativistas entre os interesses empresariais e a tecnocracia
do setor pblico (Cardoso, 1975, p.181-6) eram criticadas at mesmo pela burguesia,
insatisfeita com o declnio nas atividades econmicas. Foram restabelecidas ou criadas formas
democrticas de representao e expresso poltica, tais como eleies para cargos do poder
executivo, liberdade de imprensa, de associao e de organizao partidria. Projetos e
programas governamentais previam a criao de comisses ou conselhos que deveriam ter
entre seus componentes representantes da sociedade civil. Uma caracterstica marcante da
reforma do sistema de sade brasileiro, durante os anos oitenta, foi a criao desse tipo de
mecanismo participatrio.
CRIAO DE FRUNS PARTICIPATRIOS NO CONTEXTO DA REFORMA DO SISTEMA
BRASILEIRO DE SADE
Na dcada de oitenta, dois programas do governo federal e um conjunto
provises legais podem ser considerados como os fundamentos institucionais da reforma
sistema brasileiro de sade. Eles foram os Programas das Aes Integradas de Sade,
1984, dos Sistemas Unificados Descentralizados de Sade, de 1987, a Constituio Federal,
1988, e as Leis Federais 8.080 e 8.142, de 1990.
de
do
de
de
O Programa das Aes Integradas de Sade, criado em 1984, fazia parte da

estratgia do regime militar para reduzir os custos do sistema previdencirio, que haviam
crescido durante os anos setenta. Ele estabelecia que a previdncia social transferiria recursos
financeiros para governos estaduais e municipais que optassem por tomar parte no programa.
O principal objetivo era melhorar a rede de servios espalhada nos trs nveis de governo,
retendo a demanda por cuidados ambulatoriais e hospitalares financiados pela previdncia
social. Para facilitar a integrao das aes dos provedores pblicos de servios, foram criadas
comisses interinstitucionais nos nveis federal, estadual, regional, municipal e local da
administrao pblica. Essas comisses foram denominadas, respectivamente, Comisso
Interministerial de Planejamento e Coordenao (CIPLAN), Comisso Interinstitucional de
Sade (CIS), Comisso Regional Interinstitucional de Sade (CRIS), Comisso
Interinstitucional Municipal de Sade (CIMS) e Comisso Local Interinstitucional de Sade
(CLIS). As trs primeiras comisses eram compostas por representantes dos prestadores de
servios e do governo, ao contrrio das duas ltimas que previam o envolvimento de entidades
comunitrias, sindicais, gremiais, representativas da populao local (Brasil. Ministrio da
Previdncia e Assistncia Social e outros, 1984, p.8). exceo das comisses regionais, as
demais foram se institucionalizando como importantes fruns de debate no setor. Alm de
auxiliarem a integrao interinstitucional, os novos fruns foram gradativamente se
transformando em canais de representao poltica dentro da organizao estatal.
As comisses municipais deveriam decidir sobre a alocao de recursos financeiros
previdencirios transferidos para as municipalidades e monitorar o modo como eles eram
gastos. Os cuidados de sade oferecidos diretamente pelas esferas federal, estadual e
municipal, financiados com recursos dos oramentos desses nveis da administrao pblica,
no estavam includos nas agendas de discusso das comisses. Particularmente nas capitais e
nas cidades de grande porte, com movimentos social e sindical fortes, grupos de interesse tais como associaes de moradores, sindicatos, organizaes que representavam profissionais
e trabalhadores de sade - pressionavam pela ampliao da pauta de discusses. Eles viam no
empowerment desses fruns a abertura de possibilidades inditas de participao no processo
de deciso poltica setorial (Carvalheiro e outros, 1992, p.116-27).
186
Em agosto de 1987, o governo federal iniciou o Programa dos Sistemas Unificados

Descentralizados de Sade, com objetivo de universalizar o acesso a cuidados de sade e, ao
mesmo tempo, racionalizar custos e o uso de recursos, atravs da unificao dos servios de
sade dos subsetores previdencirio e de sade pblica. A proposta era de integrao dos
servios de sade da previdncia rede descentralizada de unidades hospitalares e,
principalmente, ambulatoriais do subsetor de sade pblica, pertencentes aos governos
estaduais e municipais. Os governos estaduais assinavam convnios de adeso atravs dos
quais a previdncia social transferia aos estados recursos financeiros e funes de
gerenciamento dos servios prprios e de contratao de prestadores privados. O programa
tambm estabelecia que as municipalidades que aderissem ao convnio estadual, poderiam
receber recursos e assumir o gerenciamento de unidades ambulatoriais e hospitalares
anteriormente federais, e tambm das estaduais, que se encontrassem em sua rea territorial.
O programa propunha integrao, virtualmente extinguindo o envolvimento direto da
previdncia social na proviso de cuidados de sade e na compra de servios. Havendo
municipalizao, as secretarias municipais de sade se tornariam os gestores dos servios
existentes em seus territrios, exceo feita queles que, devido ao seu nvel maior de
complexidade, fossem referncias para populaes de mais de um municpio.
Os reformadores do sistema brasileiro de sade consideravam como uma questo
de princpio que a sociedade civil tivesse controle sobre o sistema. Ao mesmo tempo, os
grupos de interesse mobilizados atravs de fruns de participao poderiam auxiliar para
expandir os apoios polticos ao processo de reforma. O programa abriu as comisses
interinstitucionais estaduais de sade participao popular e reforou o papel de
representantes da sociedade civil nas comisses municipais e locais. O Programa habilitou as
comisses municipais a tomar parte nas decises sobre servios contratados, uma vez que
houvesse ocorrido a municipalizao.
A Constituio Federal do Brasil, promulgada em 1988 (Brasil, 1988), e as Leis
8.080 e 8.142 aprovadas pelo Congresso Nacional, em 1990 (Brasil. Congresso, 1990 (a);
Brasil. Congresso, 1990 (b)), foram influenciadas pela policy community de reformadores do
sistema brasileiro de sade em aliana com organizaes que representavam os interesses dos
usurios. A estratgia geral era construir um sistema universal e nico de sade, financiado
com recursos da seguridade social criada pela nova Constituio e dos oramentos federal,
estaduais e municipais. A maior parte da proviso direta e da regulao dos servios
financiados com recursos pblicos ficaria a cargo dos municpios. As esferas federal e estadual
assumiam a responsabilidade pelo monitoramento e avaliao do sistema e pela proviso de
servios de maior complexidade que se constitussem em referncia para populaes de mais
de um municpio. Embora por lei a ateno sade tenha se tornado obrigao municipal, at
meados da dcada de noventa, particularmente nas cidades de grande porte, a
municipalizao dependeu do sucesso de negociaes complexas, muitas vezes conflituosas,
entre autoridades de sade municipais e estaduais. Debatia-se sobre como e quando os
servios passariam para a esfera administrativa municipal, quais deles seriam repassados e,
principalmente, qual o acordo financeiro que viabilizaria ao municpio assumir os novos
encargos.
A Lei 8.142/90 (Brasil. Congresso, 1990 (b)) ampliou ainda mais as possibilidades
de envolvimento de usurios no processo de deciso setorial em comparao com o que havia
sido proposto pelos programas anteriores. Deveriam ser constitudos conselhos de sade
permanentes, nos nveis federal, estadual e municipal da administrao pblica, os quais
deveriam ser compostos por representantes do governo, de prestadores de sade, de
profissionais de sade e de usurios. Metade do conselho seria formada por representantes
dos usurios e a outra metade por conselheiros oriundos dos demais segmentos sociais. Um
dos requisitos, para que as secretarias estaduais e municipais se habilitassem a receber
recursos financeiros federais, era a existncia de conselhos organizados de acordo com as
determinaes legais1. Esses fruns deveriam participar do estabelecimento de estratgias,
decidir sobre a alocao de recursos financeiros e monitorar a implementao de polticas.
Como a proviso de servios de sade se tornara principalmente uma obrigao municipal,
187
uma vez ocorrido o processo de municipalizao, os conselhos municipais poderiam vir a ter
controle sobre os cuidados de sade, financiados com recursos pblicos, dentro do territrio da
cidade.
Mesmo considerando as dificuldades e as resistncias para tornar realidade as
propostas polticas e as determinaes legais, at meados do ano 2000, 97,04% dos
municpios do pas (5.343 em 5.506) haviam municipalizado a rede ambulatorial bsica pblica
e os servios de vigilncia em sade (epidemiolgica e sanitria) existentes em seus
territrios. No entanto, apenas 8,97% (494 em 5.506) haviam passado a ter controle tambm
sobre todos os servios financiados com recursos pblicos ambulatoriais, hospitalares,
teraputicos ou de apoio diagnstico inclusive aqueles contratados de prestadores privados
(Brasil. Ministrio da Sade, 2000). As organizaes que representam interesses de usurios
tm renovado esforos para aumentar sua influncia nos conselhos de sade nacionais,
estaduais e municipais. Elas parecem reconhecer que, no novo desenho institucional, foi aberta
a possibilidade para que os usurios participem do processo de deciso poltica setorial.
A mesma lei criava tambm as conferncias de sade, nos trs nveis da
administrao pblica, as quais deveriam ter a mesma composio dos conselhos e ocorrer a
cada quatro anos. Elas deveriam avaliar a situao de sade e propor diretrizes para a
formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes. Embora tenham sido realizadas
oito conferncias nacionais de sade anteriormente a 1990, apenas a ltima delas a 8
Conferncia Nacional de Sade teve participao popular marcante, possivelmente por ter
sido realizada em 1986, no contexto da democratizao poltica, dos conflitos e negociaes
que precederam o processo constitucional e de intensa discusso sobre os rumos da reforma
do sistema de sade. A partir de ento realizaram-se duas conferncia nacionais em 1993 e
em 1996 precedidas pela organizao de cerca de cinco mil conferncias municipais e
estaduais em todos os estados da federao. A mobilizao que elas provocaram pode ser
atestada pelo processo de escolha de delegados, cercado, muitas vezes, de disputas acirradas
entre diferentes entidades buscando garantir a presena de seus representantes no evento. H
indicaes de que tem sido respeitada a exigncia legal de paridade entre representantes de
usurios, vis-a-vis demais segmentos sociais (Cortes, 2000).
A legislao criou os conselhos e as conferncias nos nveis federal, estadual e
municipal da administrao pblica, mas eles no foram institudos a partir de um vazio
institucional. Na maior parte dos casos, os conselhos originaram-se da adaptao das
comisses interinstitucionais existentes, desde a segunda metade da dcada de oitenta, s
novas exigncias legais. A realizao de conferncias era tradio no setor, desde o incio do
sculo; a principal diferena introduzida foi o regramento em relao periodicidade e ao
envolvimento de representantes da sociedade civil.
Esses fruns vm modificando seu carter dentro de um sistema de sade em
processo de mudana. Desde 1984, quando as autoridades de sade federais deram prioridade
integrao interinstituicional e descentralizao, atravs do Programa das Aes Integradas
de Sade, os fruns permanentes inicialmente comisses depois conselhos alm de
facilitarem a integrao, estavam se tornando um espao para o qual eram canalizadas
demandas e conciliados os interesses de prestadores, de trabalhadores e profissionais de
sade, de gestores pblicos e de representantes do movimento popular e sindical (Cortes,
1995).
Estudos tm demonstrado, entretanto, que, desde o incio dos anos noventa, os
representantes da categoria mdica e dos prestadores privados de servios tm se retirado dos
fruns participatrios, marcadamente dos conselhos municipais (Cortes, 1995). Lderes desses
setores argumentam que os conselhos so hostis aos mdicos e aos prestadores privados de
servios. Eles estariam subrepresentados nesses fruns considerando sua importncia no setor
(Entrevista 16, 1992; Entrevista 21, 1992). Evidentemente tais grupos de interesse no foram
excludos do processo de deciso poltica setorial. Sua influncia exercida diretamente sobre
os gestores, atravs de canais formais e informais de exerccio de presso poltica. Exemplos
de canais formais seriam o legislativo, a mdia ou a apresentao pblica de demandas aos
188
gestores. Os canais informais se constituiriam, principalmente, atravs de administradores

pblicos identificados com as demandas de mdicos e prestadores privados de servios de
sade. A identificao tem muitas vezes carter corporativo, pois os gestores pblicos
freqentemente so mdicos ou proprietrios de hospitais ou de equipamentos de apoio
diagnstico ou teraputico. Saliente-se que a legislao probe que proprietrios de servios
exeram posies de chefia no sistema pblico de sade. No entanto, muitas vezes o mdico,
dono de hospital ou de outros equipamentos, abandona formalmente a direo daquela
organizao apenas durante o perodo em que exerce a funo de gestor pblico,
permanecendo sua identificao com os interesses da corporao mdica e dos prestadores
privados de servios.
Diferentemente do que ocorria na segunda metade dos anos oitenta, os conselhos e
as conferncias de sade, na dcada de noventa, parecem ter deixado de ser o local principal
de negociaes e de mediao de interesses setoriais. Esses fruns, entretanto, assumiram
dois papis institucionais fundamentais. Em primeiro lugar, nos conselhos e durante as
conferncias de sade, articulavam-se s foras sociais favorveis ao aprofundamento do
processo de reforma do sistema. Em segundo lugar, a medida que que o processo de
municipalizao se consolidava, eles passaram a ser o locus onde os representantes dos
usurios marcadamente dos moradores das regies mais pobres das cidades apresentavam
suas demandas aos gestores pblicos. A mediao entre projetos conflitantes para o setor
parece estar ocorrendo, preferencialmente, nos gabinetes dos gestores pblicos de sade.
Os projetos em conflito so basicamente dois. De um lado, esto os reformistas do
sistema brasileiro de sade, que defendem a expanso da proviso pblica de servios, o
aumento do controle estatal sobre o mercado de servios de sade e o acesso universal de
todos os cidados ao sistema. A policy community de reformistas liderada por gestores
pblicos, principalmente municipais, interessados em aprofundar a autonomia dos municpios e
obter mais verbas para custear a rede de servios sob sua responsabilidade. liderada
tambm por ativistas dos movimentos popular e sindical e por dirigentes de associaes e
sindicatos de profissionais e de trabalhadores de sade interessados na expanso do acesso a
servios universais e em garantir a ampliao da proviso pblica de cuidados de sade.
Especialmente nas capitais dos estados e nas cidades de grande porte, eles se articulam nos
conselhos municipais e durante as conferncias, apoiados pela legitimidade poltica e legal
desses fruns, confrontando opositores, pressionando prefeitos, governadores e o governo
federal para exigir, por exemplo, a destinao de mais verbas para o setor sade.
De outro lado, esto os liberais que defendem a proviso privada de servios para
aqueles que podem pagar e a oferta de servios financiados com recursos pblicos apenas
para as camadas mais pobres da populao. Os principais lderes da resistncia ao processo de
reforma so os empresrios mdicos, a Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e suas
ramificaes estaduais, a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) que
representa as health maintenance organizations2 brasileiras, o Conselho Federal de Medicina e
suas ramificaes estaduais, alm de alguns sindicatos mdicos. Para eles, os conselhos e as
conferncias de sade so territrio inimigo.
Mesmo levando em conta que conselhos e conferncias exeram de modo limitado
o papel de mediadores de interesses no setor, a novidade a formao gradual de um novo
tipo de relacionamento na rea da sade no Brasil, no qual os interesses dos setores
populares, tradicionalmente excludos do processo de deciso poltica, vm sendo
representados formal e publicamente (Carvalheiro e outros, 1992; Vargas e outros, 1985;
Cortes, 1998).
DETERMINANTES DA PARTICIPAO DOS USURIOS
Constatou-se acima que os conselhos e as conferncias de sade tm sido um
espao pblico dentro do qual os interesses dos setores populares so representados e no qual
189
os representantes desses setores tm participado do processo de tomada de deciso poltica

que l ocorre. Examina-se agora os determinantes da participao dos representantes dos
usurios nestes fruns. A sistematizao da literatura sobre o tema (Cortes, 1995; Jacobi,
1993; Lee e Mills, 1985; Marmor, 1983; Martes, 1990; Vargas e outros, 1985) apontou os
seguintes fatores como os mais influentes sobre esse processo participatrio: (1) mudanas
recentes na estrutura institucional do sistema brasileiro de sade, (2) organizao dos
movimentos popular e sindical, (3) relacionamento entre profissionais de sade pblica e
lideranas populares e sindicais, (4) posies das autoridades federais, estaduais e municipais
de sade em relao a participao, (5) dinmica de funcionamento dos fruns. Duas
observaes preliminares devem ser feitas para esclarecer a natureza desses determinantes.
Em primeiro lugar, na realidade, todos eles se afetam mutuamente, compondo as partes de
um todo integrado e conflituoso. Em segundo lugar, os dois primeiros fatores so os mais
decisivos. Ou seja, os fruns no existiriam no fosse a estrutura institucional que os criou e
somente haver participao se houver organizao da sociedade civil. Em certos casos podem
ocorrer resistncias das autoridades municipais de sade em relao participao dos
usurios e mesmo assim ela ocorrer em funo da presso dos movimentos sociais (Cortes,
1995, p.135-137).
As transformaes recentes na estrutura institucional do sistema brasileiro de
sade podem ser consideradas como o fator mais influente na determinao do processo
participatrio que ocorre nos conselhos e conferncias de sade. Essas mudanas formam o
conjunto de programas e disposies legais, j mencionado, implementados durante a dcada
de oitenta, acrescidos das normas operacionais do Ministrio da Sade, editadas em 1993 e
1996, as quais normatizaram e estimularam o processo de municipalizao. Esse conjunto
ofereceu as bases polticas e legais para que o sistema brasileiro de sade se tornasse: (1)
mais integrado, atravs da unificao do subsetor de sade pblica (Ministrio da Sade,
Secretarias Estaduais e Municipais de Sade) com o subsetor de sade previdenciria (servios
prprios e contratados); (2) mais descentralizado, repassando funes e transferindo
equipamentos e recursos financeiros para as secretarias estaduais de sade, e mais tarde,
para os municpios; e (3) universalizado, formalmente oferecendo cobertura de cuidados de
sade a toda a populao brasileira. Nesse contexto, desde o incio dos anos noventa tem
crescido a importncia dos conselhos e das conferncias de sade, tanto como locus de
articulao das foras polticas favorveis reforma do sistema de sade, quanto como canal
formal e aberto de encaminhamento de demandas e proposies dos representantes dos
setores populares, que so os usurios regulares dos servios financiados com recursos
pblicos.
No entanto, a fora dos movimentos popular e sindical que determinar a
ocorrncia ou no de participao de representantes legtimos e autnomos dos setores
populares nesses fruns. Mais que isso, o padro de organizao dos movimentos sociais
influencia o modo como os usurios se envolvem nas atividades dos conselhos e das
conferncias. Se o padro de organizao for mais centralizado, a tendncia que os
representantes dos usurios se envolvam diretamente nas atividades dos conselhos nacional,
estaduais e municipais das cidades grandes. Se o padro de organizao for mais
descentralizado, os representantes usurios chegaro a eles atravs de organizaes locais,
tais como os conselhos locais de sade, clubes de mes, associaes comunitrias ou de
moradores, entre outras (Cortes, 1995). A importncia dos movimentos sociais urbanos,
especialmente nas cidades maiores, decisiva porque os representantes do movimento
sindical nos conselhos - excludos os que representam trabalhadores de sade - tm sido
minoria. Isso possivelmente se explica pelo fato de os setores de trabalhadores mais
mobilizados serem aqueles cujos membros j dispem de seguros ou planos de sade
especiais, no contando unicamente com o sistema pblico para atender a suas necessidades.
Em cidades pequenas, onde os sindicatos de trabalhadores rurais so fortes, eles se
constituem na principal base de sustentao para a participao continuada de seus
representantes junto aos conselhos municipais (Vargas e outros, 1985). Saliente-se que esses
trabalhadores tambm dispem apenas do sistema pblico para suprir suas necessidades de
ateno sade. As possibilidades de envolvimento autnomo dos representantes de usurios
190
nas conferncias municipais, que escolhem os delegados que participaro das etapas estaduais
e federal, dependem da consistncia do envolvimento nos conselhos municipais. O carter
episdico das conferncias as transforma em momento culminante de um longo processo
gestado ao longo dos quatro anos que antecedem a realizao de cada uma delas.
Um terceiro fator que tem estimulado o envolvimento de usurios nos conselhos e
nas conferncias a ao combinada dos reformadores do sistema brasileiro de sade com a
dos ativistas dos movimentos sociais urbano, rural e sindical (Cortes, 1995; Martes, 1990;
Vargas e outros, 1985). A elite de reformadores tem atuado tambm junto ao executivo e
legislativo, visando a introduo de modificaes poltico-institucionais que viabilizem a
participao dos usurios. Esses reformadores defendem a participao, porque eles acreditam
na democratizao do processo de deciso poltica estatal. Alm disso, a aliana com os
movimentos sociais oferece suporte poltico no enfrentamento de resistncias dos grupos de
interesse contrrios s reformas e no confronto dentro do governo com outras reas polticas,
que competem com a de sade pela obteno de recursos escassos.
O interesse de setores dos movimentos social ou sindical em reivindicar a melhoria
do acesso e da qualidade dos servios de sade no se traduz, automaticamente, na
canalizao de demandas para os conselhos e conferncias de sade. A elite de reformadores
estimulou o envolvimento de lideranas populares e sindicais nos contatos que eles
estabeleceram, enquanto profissionais de sade pblica em unidades ambulatoriais,
localizadas em reas urbanas pobres ou em regies que concentravam trabalhadores rurais.
Eles tambm favoreceram o envolvimento dos usurios nesses fruns quando ocupavam
cargos como gestores federais, estaduais e municipais de sade. Em algumas reas urbanas,
como no Setor 4, em Porto Alegre (Cortes, 1995), na Zona Leste de So Paulo (Jacobi, 1993;
Martes, 1990) ou em Ronda Alta no Rio Grande do Sul (Vargas e outros, 1985), a j existente
intensa mobilizao popular em torno das questes de sade foi canalizada para esses fruns.
Em outras reas onde tambm existia a predominncia de populaes pobres, mas a questo
sade no era tratada como prioridade pelos movimentos sociais locais, o encorajamento dos
profissionais de sade pblica foi decisivo para o envolvimento de lideranas populares com as
questes de sade. Sem ele a mobilizao para o encaminhamento de solues para os
problemas de sade teria provavelmente sido menos intensa e a ao poltica desses
segmentos da populao no teria convergido, necessariamente, para os fruns participatrios
da rea de sade. A contrapartida para as lideranas dos movimentos sociais urbanos e do
movimento sindical era o aumento de sua influncia poltica sobre o processo de tomada de
decises no setor sade. Atravs do acesso direto s autoridades de sade nesses fruns, eles
exerciam presso pela melhoria da qualidade dos servios de sade oferecidos s populaes
pobres que eles representam. Ao mesmo tempo, eles reforavam a sua posio de liderana
dentro das suas organizaes.
Um quarto fator que contribui para a participao dos usurios nos conselhos e nas
conferncias de sade, a posio das autoridades municipais, estaduais e federais de sade
sobre a participao de usurios. A posio das autoridades de sade pode ser considerada
como decisiva, pois muitas vezes eles dirigem o conselho e a organizao da conferncia.
Mesmo quando no esse o caso, como gestores, eles influenciam diretamente: (1) na
formao da agenda de discusso, (2) no funcionamento geral do frum, (3) na possibilidade
de cumprir as decises ali tomadas e (4) na possibilidade de pressionar os demais gestores e
os prestadores de servios de sade para o cumprimento das decises. Saliente-se que, na
medida em que avanar o processo de descentralizao, mais importante se tornar o papel do
gestor municipal no conjunto do sistema e sobre as possibilidades de haver participao dos
usurios, enquanto que a influncia das autoridades federais e estaduais declinar.
Um quinto determinante da participao a dinmica de funcionamento dos fruns.
Ela est ligada forma de coordenao do frum e postura do gestor em relao
participao. Ela poderia explicar mudanas de curto prazo no envolvimento dos usurios
(Cortes, 1995). Nos conselhos a sobrecarga de discusses detalhadas sobre despesas a serem
realizadas, por exemplo, pode levar ao esvaziamento de reunies de conselho (Cortes, 2000).
A diviso clara de competncias entre comisses tcnicas, jurdicas ou similares pode ajudar a
191
evitar esse tipo de problema, se a inteno for evit-lo, caso contrrio pode se constituir numa
estratgia para diminuir o poder deliberativo do conselho. Da mesma forma, ao limitar as
questes que entram na pauta de discusso, o gestor pode fazer como que assuntos
importantes para a polticas de sade municipal, permaneam como no-questes (Bachrach e
Baratz, 1963). Estando fora da agenda de discusses, as decises relativas a eles sero
tomadas em gabinetes, longe, portanto, do escrutnio pblico.
CONSIDERAES FINAIS
No Brasil, a partir dos anos oitenta, alguns setores da administrao pblica,
marcadamente o de sade, tm sido permeveis representao de interesses daqueles
setores sociais tradicionalmente alijados do processo poltico. certo que essa novidade
convive com a permanncia de arranjos polticos elitistas e de prticas clientelsticas e
paternalistas que dificultam a generalizao dessa nova permeabilidade. A crise econmica dos
anos oitenta minou as bases do pacto autoritrio que exclua as representaes de
trabalhadores e de outros setores sociais populares dos centros de deciso poltica. A
liberalizao poltica possibilitou a manifestao pblica de uma sociedade civil que
demonstrou capacidade de organizao autnoma, pelo menos nos principais centros urbanos
e nas reas rurais que concentravam os mais ativos sindicatos de trabalhadores rurais. A
consolidao dos conselhos e das conferncias de sade, como espaos para os quais foram
canalizadas as demandas dos movimentos popular e sindical, teve sucesso onde formou-se
uma "policy community" composta por uma elite de reformadores do sistema brasileiro de
sade em aliana com lideranas dos movimentos popular e sindical. A aliana que se
solidificou nos conselhos de sade tem se manifestado nas conferncias de sade. Assim, as
afirmaes de Grindle e Thomas e de Ugalde, que consideraram pouco provvel a constituio
de mecanismos formais e pblicos de representao dos interesses das classes populares na
Amrica Latina, no retratam integralmente, nem valorizam, a novidade que constituem os
conselhos e as conferncias de sade para a vida poltico-institucional do pas.
No entanto, a demora no processo de municipalizao dos servios de sade, em
muitos estados, tem limitado as possibilidades de extenso da agenda de discusses dos
conselhos municipais. Enquanto o gerenciamento dos servios de sade nas cidades no
estiver sob controle municipal, o poder de deciso poltica dos conselhos e das conferncias
municipais, dentro do processo decisrio geral do setor, tender a ser limitado. Em outras
palavras, sem a municipalizao o aumento do controle dos usurios sobre esses fruns no
significar ampliao do controle sobre a gesto dos servios de sade da cidade. A
municipalizao apenas da ateno bsica, como tem ocorrido na esmagadora maioria dos
municpios brasileiros, faz com que o gestor municipal e, por conseguinte, os conselhos
tenham influncia limitada sobre o processo de deciso setorial.
Ressalve-se, ainda, que a assistncia sade, no Brasil, est dividida entre os
cuidados disponveis para aqueles que dispem de convnios especiais ou que podem comprar
servios privados diretamente e aquela assistncia acessvel aos que somente podem recorrer
ao servios financiados com recursos pblicos. Isso tem levado a que principalmente as
populaes mais pobres e os portadores de doenas crnicas - em menor proporo - se
interessem em influir no processo de deciso poltica que tem lugar nos fruns participatrios.
Mesmo considerando tais limitaes, tem se constatado que, em alguns casos e em
certas conjunturas, os conselhos e as conferncias de sade tm propiciado a representao
pblica dos interesses dos setores populares e os representantes desses setores tm
participado no processo de tomada de deciso poltica que l ocorre. Os principais
determinantes da participao dos representantes dos usurios nos conselhos e conferncias
tm sido: (1) mudanas no sistema brasileiro de sade, (2) caractersticas dos movimentos
popular e sindical, (3) relacionamento entre profissionais de sade pblica e lideranas
populares e sindicais, (4) posies dos gestores federais, estaduais e, principalmente,
municipais em relao participao, e (5) dinmica de funcionamento do frum. Como foi
192
visto, esses determinantes esto profundamente relacionados e se afetam mutuamente,

embora os dois primeiros possam ser destacados como os mais decisivos.
No se pode afirmar que a reforma do sistema brasileiro melhorou a qualidade dos
cuidados oferecidos e que tornou os servios mais acessveis ou se ela, ao contrrio,
intensificou iniquidades territoriais e sociais que j existiam. No h dvida, no entanto, que
ela criou, no nvel municipal de governo, um frum participativo que tem contribudo para a
democratizao do processo de tomada de decises no setor sade. Maior participao de
usurios no garante a reduo das iniqidades na promoo de cuidados de sade para a
populao. No entanto, a consolidao de fruns participativos pode auxiliar para a
democratizao das instituies brasileiras, dando voz a setores tradicionalmente excludos de
representao direta no sistema poltico. Atravs deles, seus representantes podem influir na
deciso sobre o destino de recursos pblicos no setor sade, podem obter informaes,
fiscalizar a qualidade dos servios prestados e podem influenciar na formulao de polticas
que favoream os setores sociais que eles representam.
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1 Para receber recursos financeiros federais, as secretarias de sade estaduais e municipais deveriam ter: (1) fundo
de sade, (2) conselho de sade, (3) plano de sade, (4) relatrio de gesto, (5) considervel contrapartida de
recursos financeiros oriundos dos oramentos prprios destinados funo sade, (6) plano de carreira cargos e
salrios.
2 Empresas que oferecem servios ambulatoriais de sade contratadas por empresas para oferecer assistncia a seus
trabalhadores (Cordeiro?).
196
Humanizao na Sade e Cidadania:

o caminho para o SUS
Maria Beatriz Kunkel
Conselheira, compe a Mesa Diretora do Conselho Estadual de Sade/RS; Coordenadora do Conselho Regional de
Sade da 6 Regio de Sade do RS.
197
O ATENDIMENTO HUMANIZADO NO COTIDIANO DOS

SERVIOS40
Dizem que quando os professores sentam-se para refletir sobre suas funes e seu
papel, os alunos levantam-se para aplaudir. Quando os gestores, os prestadores e os
profissionais de sade sentam-se para discutir suas funes, planejar e qualificar o
atendimento prestado populao, ns, os usurios, aplaudimos.
Eu sou membro do Conselho Estadual de Sade (CES/RS), onde participo da Mesa
Diretora como representante da regio de Passo Fundo, e do Conselho Regional de Sade
dessa Regio (6), no qual represento os agentes voluntrios de sade, os agricultores
familiares e as trabalhadoras rurais. com esses atores e com a realidade que vivem que eu,
que sou filha de agricultores e gacha, com muito orgulho, aprendo, e envolvida com essa
realidade que eu compartilho meus conhecimentos. com essa realidade que eu penso e que
ns, usurios, falamos sobre humanizao do atendimento de sade e defendemos a qualidade
dos servios prestados com aes eficientes no Sistema nico de Sade (SUS).
Para isso, preciso explicar o que ns usurios envolvidos na construo e na defesa
de polticas pblicas mais saudveis entendemos por SUS. Ouvimos que h problemas na
concepo do SUS, que ele no vivel na forma como foi pensado. Descaminhos do SUS no
existem; existem caminhos que no so SUS e que no levam at ele. Na 11 Conferncia
Nacional de Sade, um painel de apresentaes mostrava experincias que deram certo e um
dos apresentadores dizia que experincias que deram certo so o prprio SUS. Experincias
que vm dando errado no so SUS. O que ns temos hoje so atores comprometidos com o
SUS e atores que no esto comprometidos com os princpios do SUS. Ouvimos de alguns
atores que o SUS somente para pobres e indigentes e, para ns, isso no SUS;
descompromisso com o SUS. Para os atores que esto envolvidos com outros projetos de
sociedade e de organizao do atendimento em sade, avanos do SUS so um problema e,
por isso, vm resistindo a sua implementao.
Muitas vezes, as prticas no interior do sistema de sade, inclusive em servios
vinculados ao SUS, fragmentam o usurio em um conjunto de reas de especialidades. Esse
um dos pontos que gostaria de chamar ateno para pensar na humanizao do atendimento.
Como se pode falar de humanizao se a pessoa dividida em inmeras partes, se ela toda
fragmentada em rgos e sistemas? Como se pode falar de humanizao se, para tratar de um
problema de sade, a pessoa encaminhada de um especialista para outro, sem solues
adequadas e, muitas vezes, sem sequer ser ouvida? Se cada profissional olha para um pedao
do seu corpo como se pedaos isolados tivessem vida autnoma? As pessoas somente so
pessoas e, portanto, humanas, na sua inteireza - e dessa forma que os servios e os
profissionais que querem produzir cuidados humanizados devem orientar seu trabalho. O
atendimento e o acesso humanizados so obrigaes do SUS e dos seus trabalhadores para
com os usurios.
Outro aspecto da desumanizao do atendimento a relao que se estabelece
entre o profissional e o usurio, que diminui o usurio. Ele transformado em paciente e
colocado numa situao de inferioridade em relao ao profissional. Como que se pode falar
em humanizao se a pessoa fica insignificante diante do mdico? No possvel que o usurio
consiga reagir e construir sua sade se, na relao com o profissional que o atende, ele fica
submetido, inibido em seu saber e sem possibilidade de iniciativa.
40
Esse texto foi composto a partir da transcrio de algumas palestras que a autora fez sobre o SUS e de algumas
entrevistas que foram utilizadas na Tese de Doutorado de Alcindo Antnio Ferla, que ajudou na organizao deste
texto e a quem agradeo pela ajuda.
198
O atendimento de sade normalmente feito com uma entrega para o profissional.

A me entrega seu filho, o doente entrega seu corpo. O que sabe o profissional da vida do
filho, isolado e entregue, ou do doente? Como se pode falar em humanizao se a vida que se
vive fora do consultrio ou do hospital no busca ser conhecida pelo profissional de sade?
Como saber quais so as providncias melhores para aquela pessoa que est diante de si, sem
conhecer o modo como vive e como trabalha, quais so suas preocupaes e o que quer fazer?
Quando a pessoa est no meio dos seus semelhantes, fala da dor e dos problemas que est
vivendo. Quando est diante do profissional de sade, que domina a situao, as falas
restringem-se ao que pergunta e valoriza o mdico. Um atendimento que desconsidera os
modos de vida das pessoas no pode ser humanizado e tambm no ser resolutivo.
Desumanizao do atendimento tambm acontece quando o usurio reduzido ao
paciente ou o caso do quarto 280, ao qual se prescrevem medicamentos. No outro lado
dessa situao, quando o usurio entendido como um cidado, passamos a ter um problema,
que tem uma origem especfica, um conjunto de alteraes que afetam a pessoa adoecida, sua
famlia, seu grupo social. Outra lgica organiza o atendimento, j que ocupar um quarto e ter
uma doena passam a ser caractersticas que acompanham a pessoa adoecida e no sua
prpria identidade. E outros sero, com toda certeza, os encaminhamentos.
Costumamos ouvir dos profissionais que, quando o doente est em situao de
maior gravidade, ele est desenganado, j que se chegou no limite da capacidade da
medicina em resolver seu problema. Ora, se h um momento no atendimento em que o
usurio desenganado, ento se pode supor que at ento ele foi enganado. Humanizar o
cuidado em sade desenganar o tempo todo. O atendimento em que o usurio enganado
no pode ser um atendimento humanizado. Quando quem sabe de sua sade apenas o
mdico e quando cabe ao doente apenas obedecer s prescries do profissional, como se
fossem ordens, no h humanizao do atendimento e nem na relao entre eles. O
sofrimento acomete a pessoa que est doente e ela precisa ser informada de todas as
possibilidades de atendimento que tm. A pessoa adoentada precisa saber e participar da
deciso do que ir lhe acontecer. Ela precisa ter respeitada a sua cultura, seus costumes. Por
exemplo, ns defendemos o uso de medicamentos produzidos com plantas medicinais, que so
usadas h muitos sculos pelas pessoas e a partir dos quais so extrados princpios ativos
para a produo de medicamentos, por exemplo. Os profissionais de sade precisam aprender
sobre o uso dessas formas de cuidado e no somente dos medicamentos produzidos a partir
dessas plantas. Enganam os doentes quando dizem que somente tem efeito para tratar de
doenas os medicamentos produzidos pelas indstrias, com fortes interesses na venda de seus
produtos.
Os profissionais de sade costumam enganar os doentes no somente sobre a
gravidade da sua doena e sobre os procedimentos realizados. Enganam tambm quando no
informam sobre as causas das doenas e dos sintomas que as pessoas apresentam. Ns
sabemos que o uso de defensivos agrcolas causam problemas de sade: problemas de pele,
problemas renais, malformaes congnitas. Os agricultores so orientados a proteger-se com
capas, luvas e mscaras quando usam defensivos agrcolas na lavoura. Mas, e os efeitos que
esses defensivos causam por meio das frutas, legumes, verduras e outros produtos tratados
que consumimos?
Quando um doente procura o mdico com feridas na pele, recebe antibiticos e
outros remdios para tratar a infeco. Depois de receber o remdio, volta para o local onde
vive ou consome novamente os produtos que lhe causaram a reao. Sofre novos problemas,
recebe outros remdios. Para humanizar o atendimento tambm preciso aprender sobre os
danos que agrotxicos, defensivos e outros produtos utilizados na agricultura causam sade
e devem ser evitados. Os profissionais devem aprender esses efeitos e desenganar os
doentes, que tambm so enganados sobre isso pelas propagandas desses produtos nos
jornais, revistas e na televiso e pelo efeito aparente que eles tm sobre a produo,
deixando-os maiores, mais coloridos e resistentes. Precisam preocupar-se tambm com as
questes que vm destruindo o meio ambiente. De pouco adianta tratar infeces na pele das
crianas quando a causa desses problemas o esgoto a cu aberto que passa pelo lado da sua
199
casa e onde elas brincam antes de ir para a escola. As pessoas precisam ser informadas que o
lixo e o esgoto causam problemas para a sua sade e que tm direito de viver em situaes
em que essas situaes estejam resolvidas pela prefeitura e por outros rgos do governo.
Seno o que acontece que ela enganada, que o que tem uma infeco na pele e que,
para resolver basta usar os remdios que o mdico prescreveu.
Humanizar o atendimento tambm passa pelo trabalho em equipe, onde h
igualdade na importncia do trabalho e do conhecimento de cada uma das profisses e uma
complementao entre eles. O usurio precisa de atendimento de qualidade. Problemas com o
vnculo empregatcio dos trabalhadores, de salrio, das disputas entre as entidades que os
representam e outros no podem interferir na qualidade do atendimento ao usurio. O
trabalho em equipe implica em discusso conjunta, em que os profissionais sentem junto, para
discutir os atendimentos e o melhor jeito de tratar da sade. Se um usurio procura diversas
vezes o atendimento, ao invs da prescrio regular de medicamentos, de calmantes, no ser
mais resolutivo o atendimento se o mdico buscar auxlio dos demais profissionais (psiclogo,
assistente social)? No ser mais adequado fazer uma visita domiciliar para compreender o
modo de vida das pessoas adoecidas e, portanto, saber quais so as prescries mais
eficientes para aquela pessoa?
A SADE PERTENCE AO MODO DE VIVER DAS PESSOAS

Humanizar o atendimento prestado aos usurios precisa fazer parte das reflexes
dos trabalhadores da sade, dos gestores e dos prestadores de servio. Porque o atendimento
humanizado que est registrado na lei como o atendimento que deve ser prestado no SUS.
Por isso ns, usurios que participamos dos fruns de controle social e das instncias de
discusso sobre a sade, o defendemos. Ns o defendemos tambm porque foram
representantes das nossas lutas que garantiram seu registro na Constituio brasileira de
1988. Foram nossos representantes que registraram um novo conceito de sade na
Constituio.
Quando lemos o Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade, que
aconteceu dois anos antes da promulgao da Constituio e que muito contribuiu para o que
foi incorporado durante a Assemblia Nacional Constituinte, encontraremos l um conceito de
sade que expressa essas idias todas. Ns no entendemos sade somente como ausncia de
doena ou como um estado de bem-estar. Sade a capacidade de lutar contra tudo o que
nos agride e nos ameaa, inclusive a doena, e o atendimento humanizado de sade deve
conseguir fortalecer essa capacidade de luta. Um conceito de bem-estar s serviria, nesse
sentido, para amortecer a capacidade e a necessidade de luta constante.
O que est escrito no Relatrio Final da 8 Conferncia Nacional de Sade que
em seu conceito mais abrangente, a sade a resultante das condies de alimentao,
habitao, educao, renda, meio-ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade,
acesso e posse da terra e acesso a servios de sade. , assim, antes de tudo, o resultado das
formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos
nveis de vida. Essas definies so muito parecidas com aquelas que esto registradas na
Constituio Federal de 1988 que, no seu Artigo 196, diz que a sade um direito de todos os
brasileiros e um dever do Estado, que deve ser garantido mediante polticas sociais e
econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao.
Tambm semelhante, e no podia ser diferente, quela definio registrada na Lei Orgnica
da Sade (Lei Federal n 8080/90), no seu Artigo 3: a sade tem como fatores
determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico,
o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e
servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e
econmica do pas.
200
Ou seja, a definio de sade engloba a atuao de outras reas que no somente

os servios de sade e, por isso, a sade tambm est em outras partes da Constituio
brasileira de 1988, inclusive para alm da parte que trata da Seguridade Social, que onde
esto as principais definies sobre o modo como deve ser organizado o sistema de sade
brasileiro. Por exemplo, o Artigo 7, que trata dos direitos dos trabalhadores rurais e urbanos,
diz, no seu Pargrafo 4, que entre esses est includo o salrio mnimo, fixado em lei,
nacionalmente unificado, capaz de atender a suas necessidades vitais bsicas e s de sua
famlia com moradia, alimentao, educao, lazer, vesturio, higiene, transporte e
previdncia social, com reajustes peridicos que lhe preservem o poder aquisitivo, sendo
vedada sua vinculao para qualquer fim. Como se v a sade e o trabalho para constru-la e
restabelec-la nas pessoas adoecidas, que deve fazer parte do cuidado em sade humanizado,
no pode se restringir prescrio mdica de medicamentos. A sade est relacionada com o
modo de vida das pessoas e com essa dimenso que o atendimento humanizado precisa
estar conectado.
A SADE DAS PESSOAS EST RELACIONADA SADE NA

SOCIEDADE
O atendimento humanizado aquele que ajuda a avanar num projeto de
sociedade mais saudvel. E isso no significa que se possa exterminar as doenas: sempre
haver problemas de sade na populao, mas podemos ter um projeto de sociedade mais
saudvel. preciso entender que a sade e a doena nascem e tm razes sobre projetos de
sociedade. Existem basicamente dois projetos, dos quais derivam os troncos de possibilidades.
Esses troncos identificam os agentes que exercem o poder de definir as possibilidades vistas
hoje e outras possibilidades que no se v ainda e que no se sabe como sero. A sade
aparece como possibilidade plena na situao em que o interesse que exerce o poder o povo
e a forma com que esse poder se expressa por meio da participao. Uma forma de governo
que se apresente como do povo mas que no se exera com participao da populao
eqivale forma de governo em que o poder exercido por meio de um sistema privado de
interesses, onde os meios de comunicao social exercem sempre muita influncia,
principalmente para enganar o povo.
Este esquema permite que, ao ser utilizado, sejam construdos novos sentidos: so
acrescentados novos galhos, novas razes e novas palavras. Como a prpria sade, que
diferente em cada um. Nesse desenho eu gosto de mostrar que existem duas grandes formas
de sade: uma relacionada ao adoecimento e outra ao modo de vida saudvel. H uma relao
entre as duas, j que a possibilidade de existncia de uma situao em que as pessoas deixem
de ter doenas (tal qual as descrevem os mdicos) est relacionada, necessariamente,
possibilidade de uma vida mais saudvel. Nesse projeto de sociedade saudvel, continuaro
certamente existindo situaes de sofrimento das pessoas (adoecimento) e a necessidade de
cuidados de sade, embora com formas de apresentao diferentes das doenas que so
descritas atualmente pelos mdicos. Numa sociedade saudvel, os recursos existentes sero
distribudos de forma mais justa e as solues sero buscada de forma mais solidria.
Tem uma histria que eu utilizo nas atividades de capacitao das quais eu
participo que ajuda a pensar em como se pode fazer avanar esse projeto de sociedade mais
saudvel, mesmo no atendimento individual das pessoas adoecidas, por meio de um
atendimento mais humanizado. A histria escrita, da qual no conheo a origem, se chama
Pescador de ti:
Dois amigos resolveram fazer uma pescaria. Chegaram beira do rio,
iscaram seus anzis e, mal os colocaram na gua, ouviram gritos e
choro, que cada vez ficavam mais fortes. Olharam para os lados e nada
avistaram. De repente, perceberam que os gritos vinham do rio e
201
avistaram duas crianas descendo rio abaixo. Jogaram-se na gua e,

com muito sacrifcio, conseguiram salvar as duas crianas. Nem bem
haviam chegado margem, ouviram novos gritos. Desta vez eram
quatro crianas caindo rio abaixo. Jogaram-se na gua e conseguiram
salvar apenas duas crianas. Chegando novamente margem do rio
ouviram mais gritos. Agora oito crianas descendo a corredeira. Um
deles lentamente comeou a afastar-se do rio. O amigo, assustado,
chamou-o de volta, dizendo-lhe: ests louco? Vais me deixar aqui
sozinho para salvar estas crianas? Aquele que estava se afastando
respondeu: faa o que tu puderes, eu vou verificar quem est jogando
estas crianas no rio!.
Muitos profissionais de sade sabem fazer somente o que o primeiro pescador fez:
a cada problema que aparece, tentam resolver. Alguns, bem verdade, somente o fazem no
horrio de trabalho sempre reduzido quando se trata dos mdicos e em condies
especficas (o rio no pode ser muito fundo!). Mas importante que os profissionais faam
isso: preciso tratar as doenas e faz-lo da melhor forma possvel. Mas isso no suficiente,
preciso tambm atuar nas causas reais dos problemas. Essa uma habilidade que poucos
profissionais tm.
Quando falo isso, muitos me perguntam se eu estou me referindo especializao
dos profissionais, que aprendem a ver apenas pedaos da realidade que provoca sofrimento e
adoecimento nas pessoas. Esse no o principal problema. Os profissionais de sade j saem
das universidades dominando muitas tecnologias e conhecimentos especializados e cada um
deles melhor em alguma das reas. Assim, em maior ou menor distncia de onde a pessoa
adoentada est, existem profissionais que tm o conhecimento especializado necessrio. O
problema outro: muitos profissionais de sade (os mdicos em particular) sabem pedir
exames e decifr-los, sabem receitar os seus remdios, mas no sabem escutar qual o
problema. importante dar remdios para as alergias, porque as alergias incomodam. Mas
porque no perguntam se, por acaso, a pessoa no est utilizando hormnios no tratamento
do gado ou agrotxicos na lavoura? Porque no perguntam como o trabalho e como est a
vida em casa? Gasta tempo e, alm disso, vo ter que pensar que o alimento que eles prprios
esto consumindo em casa pode ter o mesmo produto que causa aquela reao. E a vo ter
que fazer mais do que pedir exames e receitar os seus remdios... Talvez o mdico tivesse
at que conversar com o psiclogo, com o assistente social, com o enfermeiro e com os outros
profissionais para saber o que est acontecendo com a pessoa. At mesmo ter contato com
outros servios pblicos e reas de governo, como na Secretaria de Agricultura, do Meio
Ambiente, da Emater. Os mdicos no sabem fazer isso! No conseguem ir muito fundo no rio,
como est indicado na histria.
Os profissionais de sade precisam ir mais fundo no atendimento das pessoas
adoecidas, como disse a histria. No possvel que se deixe de denunciar as causas dos
sintomas e do sofrimento das pessoas. Agrotxicos, hormnios, alimentos transgnicos,
situaes no mundo do trabalho que pem em risco o trabalhador, a opresso de gnero, a
falta de saneamento bsico, etc.: essas situaes precisam ser denunciadas e os profissionais
de sade, que esto mais prximos das conseqncias que causam sobre a sade das
pessoas, devem fazer isso. por isso que a sade importante para os modos saudveis de
viver, para o fortalecimento das condies de um projeto saudvel de sociedade.
Quando falo isso, algumas vezes comentam que talvez seja idealismo exagerado
pensar que se pode interferir sobre projetos de sociedade apenas com as aes de sade. Eu
entendo que existem reas que fazem parte de quase todas as atividades das pessoas. A
agricultura, por exemplo: todo mundo precisa de alimento, e quem produz alimentos?
Deveramos produzir alimentos saudveis, mas no isso que acontece. A sade tambm no
apenas uma pequena rea, que diz respeito ao tratamento das doenas. Ela diz respeito
vida de todas as pessoas. Mesmo a ao mais pequena, aquela que envolve o mdico e as
202
pessoas adoecidas (que chamam de paciente). Outra histria, que utilizo em minhas
atividades e cuja origem tambm no conheo, ajuda a pensar nesses aspectos:
Certa lenda conta que estavam duas crianas patinando em cima de um
lago congelado. Era uma tarde nublada e fria e as crianas brincavam
sem preocupao. De repente o gelo se quebrou e uma das crianas
caiu na gua. A outra criana, vendo que seu amiguinho se afogava
debaixo do gelo, pegou uma pedra e comeou a golpear com todas as
suas foras, conseguindo quebr-lo e salvar seu amigo. Quando os
bombeiros chegaram e viram o que havia acontecido, perguntaram ao
menino:
Como voc fez isso? impossvel que voc tenha quebrado o gelo com
essa pedra e suas mos to pequenas!
Nesse instante apareceu um ancio e disse:
Eu sei como ele conseguiu.
Todos perguntaram: - Como?
No havia ningum ao seu redor para lhe dizer que no poderia fazer!
- respondeu o ancio.
preciso que os profissionais de sade tomem para si uma funo poltica que faz
parte das boas prticas de sade. a funo poltica de denunciar os modos de vida que no
so saudveis e produzir outras alternativas, saudveis e fortalecedoras da vida. H uma
potencialidade de transformar os modos de vida em cada pequena ao. E por isso que
preciso denunciar, tornar-se impaciente diante dos atendimentos que no ajudam a fazer
isso, diante dos atendimentos que no so humanizados. No somente naqueles em que existe
um visvel maltrato com o usurio (negligncia, desleixo no atendimento, desdm ao seu modo
de expressar-se, cobrana pelo atendimento que deve ser gratuito, etc.). Tambm quando os
profissionais no querem preencher as fichas de investigao das relaes entre as situaes
de adoecimento apresentadas pelas pessoas e o seu trabalho, por exemplo. Se a sade a
capacidade de lutar contra o que produz sofrimento, no se pode ser paciente quando se
est sendo cuidado. preciso que os profissionais desenganem as pessoas adoecidas, o
tempo todo, e que as pessoas mantenham sua impacincia, sua vontade de lutar, acesas o
tempo todo. Seno, o que teremos no somente doena, tambm morte, mesmo que o
corpo continue vivo.
A SADE COMO PROJETO DE MUDANA
Para essa sade maior, para esse projeto de sociedade mais saudvel, preciso
mais solidariedade e mais participao de todos. A populao ainda est muito acomodada,
preciso que reaprenda a tornar seu o caminho de uma sociedade mais justa e saudvel e de
um sistema de sade conforme foi descrito na Constituio. Para isso precisamos formar
profissionais mais humanos e capacitar conselheiros para sua funo. preciso destramelar
a lngua.
Nossa sociedade, nossa famlia, as religies e outras instituies ainda fazem com
que se aprenda a calar sempre. Ns todos, usurios e profissionais de sade, precisamos
ensinar e aprender a falar, a botar a boca no trombone. preciso participar das instncias de
controle social: Conselhos de merenda escolar, da criana e do adolescente, da sade, da
educao e da assistncia, das associaes de moradores, dos sindicatos, dos comits da ao
da cidadania, das audincias pblicas nas cmaras de vereadores. A elaborao das leis que
organizam o nosso ir e vir no so somente de responsabilidade dos prefeitos e vereadores.
Tambm existemprojetos de lei de iniciativa popular, que podem ser propostos pelos cidados
quando julgarem que coisas podem ser mudadas. Essa acomodao construda pelos
governantes, pelos meios de comunicao, pelos interesses que dominam nossa sociedade,
mas tambm ns nos acomodamos.
203
Quem trabalha na roa sabe que, quando se quer que os animais comam o pasto
em uma rea pequena s amarr-lo com uma corda curta. Soltando um pouco mais ele pode
ir mais longe. A cada quatro anos ns ficamos assim: na vspera nos do um pouco mais de
corda e todos ficam felizes e votam, muitas vezes naqueles que amarram nossas cordas. Passa
a eleio e encurtam a corda de novo. preciso pensar nisso antes da eleio. O voto uma
arma poderosa para melhorar as condies de vida da gente. A participao tambm um
bom remdio.
A participao muitas vezes d medo, porque ns no estamos acostumados com
ela. Mas a experincia que temos que muitas coisas podem ser mudadas. No Conselho
Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (CES/RS), muitas vezes ns temos que suspender os
repasses de recursos do estado aos municpios porque os Conselhos Municipais de Sade so
esvaziados pelas Prefeituras ou porque os secretrios de sade fingem que no sabem que
alguns profissionais e servios esto cobrando pelos atendimentos prestados aos usurios do
SUS. Boas brigas j fizemos em defesa do SUS e dos direitos dos cidados. Esse o papel dos
Conselhos. Mas, para que possam exercer seu papel, importante que as pessoas tambm
faam o seu, participando dos Conselhos e denunciando os servios, os profissionais e os
gestores que no cumprem o que determina o SUS. preciso discutir bastante antes de
aprovar projetos, planos de aplicao de recursos, relatrios de gesto e outros documentos
que devem passar pelos Conselhos antes de sua aprovao. Eles definem o destino dos
recursos dos nossos impostos e a qualidade dos servios que ns receberemos depois.
Os profissionais de sade so muito importantes nesse processo. Temos que saber
diferenciar os bons e os maus profissionais e tambm temos que ajud-los no seu processo de
formao. Ns que participamos do SUS no Rio Grande do Sul temos tido boas experincias
com os estudantes nos estgios e nos congressos realizados nesses ltimos anos. Aprovamos
os projetos da Secretaria da Sade, como o Formao Solidria da Sade e a aproximao
com as universidades, porque cada vez temos visto mais estudantes (de todas as profisses),
reconhecendo as possibilidades de trabalhar no SUS. Mas as universidades ainda no esto
muito mobilizadas. preciso que se leia sempre a legislao do SUS, que diz que temos a
obrigao legal de interferir na formao dos profissionais. No basta que os conselheiros de
sade e que os usurios fiquem esperando que as universidades chamem. Precisamos mostrar
impacincia tambm com aquelas que resistem a reconhecer a participao das pessoas e a
interferncia do SUS.
Tem um desenho que eu uso para falar sobre a formao dos profissionais e que
tem uma estrutura parecida com o desenho anterior. Ele tambm formado por dois quadros.
No primeiro, temos um profissional de sade que quer tomar conta dos doentes, provocando
dependncia, que est diante de um poo. A terra onde o mdico est a terra do
conhecimento. O poo (poo da ignorncia) tem uma pessoa dentro dele. O profissional
ento joga no fundo do poo alguns medicamentos e manda que o paciente tome como ele
prescreveu e que no faa nenhuma pergunta. No outro quadro, est um profissional que sabe
ajudar os outros a aprender e estimula a independncia das pessoas: ao invs de jogar os
medicamentos ele joga uma corda. Esse profissional busca saber porque a pessoa adoeceu e
como poder ficar melhor. Ajudado a sair do poo, ao invs de agradecer a um doutor, o
doente pode agradecer a um amigo. Para um atendimento humanizado de sade, os
profissionais precisam aprender a combinar seus conhecimentos com a sabedoria do povo.
Eu gosto de dizer muitas vezes que preciso lutar para ter sade e que, para isso,
precisamos mudar a sociedade. chocante e at irnico constatar situaes em que a mesma
sociedade que negou o po para o ser humano VIVER, lhe oferece a mais alta tecnologia para
BEM MORRER. Ns, que estamos fazendo o SUS cada vez mais legal, precisamos perceber que
sade no apenas o uso de medicamentos. Nossa sade tem muita pressa e, para isso,
precisamos de muita luta para viver melhor, mesmo quando estamos adoecidos. Precisamos
participar mais. Precisamos ter mais sade.
204
DEBATENDO A PRESENA DAS CLASSES

POPULARES NOS PROJETOS UNI
Victor Vincent Valla
Professor Titular da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro (Brasil); Professor
Adjunto do curso de Ps-Graduao em Educao da Universidade Federal Fluminense; Presidente do Centro de
Estudos e Pesquisas da Leopoldina (CEPEL)
205
Este trabalho representa uma sntese dos resultados de uma consultoria externa ao
Programa UNI - Desenvolvimento Integrado dos Componentes Comunidade, Servios e
Academia da Fundao Kellogg no ano de 1997. Agradeo o gentil convite de provocar um
debate com aquelas lideranas que fazem parte do componente comunidade, como tambm
com os tcnicos da Fundao Kellogg que coordenam o projeto.
A comunidade e sua insero no projeto do ponto de vista da gesto e da

parceria
Como ponto de partida, parece importante chamar ateno para um fato que
certamente no escapa muitos dos participantes do Programa UNI. Trata-se do fato de que os
termos comunidade, servios e academia, so categorias genricas e neste sentido se
referem a mais de um grupo social. No h apenas uma comunidade, nem um grupo de
funcionrios que trabalham nos servios como tampouco apenas um grupo de acadmicos.
No somente no h uma comunidade em cada uma das cidades onde est implantado o
Programa UNI, como no h uma comunidade s mesmo dentro de cada Projeto UNI. Na
verdade, h vrias comunidades em cada projeto, representando interesses distintos. Neste
sentido, poder-se-ia sugerir que o objetivo de cada projeto UNI seria o de relacionar entre si,
os trs componentes, que representam grupos sociais com interesses relativamente comuns.
Mesmo assim, a insero do componente comunidade distintamente diferente da
insero dos componentes servios e academia, pois estes participam do Projeto UNI a partir
das suas respectivas organizaes j existentes, com planejamentos e ritmos, de certa forma,
j previamente determinados.
Justamente porque os componentes servios e academia desempenham papis
previamente determinados, seus tempos so tambm distintos do tempo da comunidade. As
pessoas que fazem parte da comunidade, dentro do Projeto UNI, j viviam uma situao
previamente determinada, no sentido de que lutavam por sua sobrevivncia diariamente
como tambm participavam de atividades de organizao comunitria; e neste sentido, sua
entrada no Projeto UNI significava um acrscimo ao tudo que fazia antes. E este o sentido
dos tempos diferentes.
H um outro aspecto que distingue a insero da comunidade da dos servios e da
academia. Trata-se da dificuldade de organizar sua interveno a partir dos muitos grupos
comunitrios. Embora haja uma pluralidade de grupos de interesses em todos os componentes
do Programa UNI, certamente a diversidade dos grupos comunitrios maior do que a dos
servios e a da academia. Alm disso, h uma cultura e tradio antiga na Amrica Latina, a
partir da qual os servios e a academia se relacionam com as classes populares verticalmente
e de uma forma impositiva.
Tal tradio e cultura fazem com que freqentemente seja difcil para os servios e
para os membros da academia acreditarem que as classes populares construam seu prprio
conhecimento e faam sua prpria avaliao da realidade.
Dada a tradio na Amrica Latina de pensar que as classes populares recebem
exclusivamente suas idias de quem estudou, pode estar havendo as vezes uma dificuldade
da parte dos professores da universidade e dos funcionrios dos servios em compreender o
que os membros da comunidade esto falando e fazendo. Martins (1989), neste sentido,
afirma de que a crise de interpretao nossa, se referindo ao que se chama os mediadores
com as classes populares (Valla, 1997). Neste sentido, se de um lado, necessrio encontrar
novos instrumentos de comunicao, e linguagens adequadas para cada componente dos
projetos, de outro, de pouco adianta estas ferramentas se no reconhecer que o problema
principal de postura em relao s classes populares.
A necessidade de reivindicar sua parcela de poder dentro dos projetos faz com que
as comunidades se preocupem mais com sua prpria organizao e com as articulaes com
206
outros grupos comunitrios, como tambm com profissionais dos servios e da academia
simpticos s suas propostas. A conduo democrtica dos projetos aponta para a
transparncia e a democratizao das informaes. E a melhor forma de garantir a
transparncia no esforo de impedir que haja surpresa nas decises e segredos com relao
s informaes.
Por fim, se de um lado a insero da comunidade dentro do projeto UNI por
natureza mais difcil, de outro, sua participao certamente mais importante. Mais
importante no sentido de que a comunidade simbolicamente a razo de ser dos servios e da
academia. A necessidade dos membros da comunidade de melhorar sua qualidade de vida via
os servios de sade faz com que sua participao significa possivelmente o impulso maior
dentro do projeto para seu sucesso.
A comunidade e a academia: difceis mas no impossveis espaos de participao e
cooperao.
A universidade tende a no preocupar-se com a participao das classes populares,
seja em relao a ela mesmo, seja em relao aos servios. Isso no quer dizer que no h
estudantes e professores que pensam de uma maneira diferente. H bolses na academia que
indicam interesses sobre as classes populares. Se, de um lado, no seria a funo da
universidade planejar suas atividades unicamente de acordo com os interesses das classes
populares, de outro, sua funo garantir a pluralidade dos interesses dos estudantes e
professores. E nesses espaos de pluralidade que figura o Programa UNI.
bem possvel de que muitos estudantes e professores no tm interesse em se
preocupar com as classes populares porque pensam que no se trata de uma atividade
cientfica. Os trabalhos de Chuai (1990), Martins(1989) e Ginsburg (1987) indicam o contrrio.
Quem da academia trabalha com as classes populares, para de fato desenvolver um trabalho
procedente, precisa estar atento para um complexo trabalho cientfico. Um dos problemas
principais da academia com relao s classes populares a crena de que o contato simples
suficiente para comprend-las.
Se importante para os profissionais da academia reconhecerem que as classes
populares tm pensamento prprio e constrem seus conhecimentos, tambm necessrio
que os membros do componente comunidade tm conscincia do fato de que tm o que dizer
para os professores, pesquisadores e estudantes.
A comunidade e os servios: espaos tradicionais de participao e cooperao, mas tambm
de conflito.
Quando se discute os servios de sade na Amrica Latina, necessrio reconhecer
que praticamente todos os municpios desenvolvem suas polticas dentro de uma conjuntura
que poderia ser chamado de impasse. Impasse porque a verba arrecadada nos municpios,
como tambm as verbas repassadas pelos Governos Federal e Estaduais, no so suficientes
para cobrir os gastos na rea de sade.
Se, de um lado, h a necessidade de superar a mera defesa do papel do Estado em
prover diretamente ou em regular a oferta privada de servios, de outro, importante que tais
servios contemplam de fato as necessidades sociais da populao. aqui que os servios e a
comunidade precisam discutir entre si, num esprito de participao e cooperao, o que as
pessoas pensam sobre seus problemas e que solues espontaneamente buscam. esta
experincia que precisa ser resgatada pelos servios, pelos profissionais, tcnicos e
planejadores, juntamente com a comunidade, justamente por causa da escassez relativa dos
recursos.
Dentro do esprito neo-liberal, possvel perceber em algumas cidades o que se
chama de uma passagem de um Estado paternalista para o Estado solidrio. Nessa
proposta, aqueles que podem pagar pelos servios hospitalares teriam o papel de custear
207
aqueles que conseguem demonstrar por um atestado de pobreza que no tm condies de

pagar. A proposta suscita duas questes em torno da relao servios comunidade. Dentro do
Projeto UNI, e dentro do esprito de participao popular e conselhos de sade na Amrica
Latina, tal proposta requer que os oramentos e a contabilidade dos servios sejam disponveis
e transparentes tanto para os profissionais, como tambm para a comunidade. Uma proposta
dessa natureza tambm requer fiscalizao constante na parte dos membros da comunidade,
mas tambm na parte dos funcionrios dos prprios servios para garantir que no haja
diferena de atendimento e tratamento, seja nos hospitais, seja nos outros servios de sade.
Certamente, essa fiscalizao na parte da comunidade um fardo pesado. Mas sem esta
fiscalizao comunitria, como garantir um tratamento igualitrio?
claro que h um debate anterior discusso dessa proposta. Trata-se de um
debate sobre o oramento da sade do municpio em questo, para ver como est sendo
utilizado o dinheiro pblico na rea de sade. Sem dvida, um assunto delicado, pois todos
sabem que a fonte de poder de um governo vem do controle do oramento. Nessa perspectiva,
os componentes do Projeto UNI devem fazer todo esforo para que a discusso do oramento
seja visto como atividade regular. Duas prticas, de conotao negativa, que esto aparecendo
com certa freqncia so as de propor o debate em torno do oramento apenas quando h
uma desconfiana na parte da sociedade civil ou de um partido da oposio; e a outra,
limitada ao Brasil, que somente deve ser discutido o oramento de um municpio quando o
partido em poder o Partido dos Trabalhadores, que tem como proposta o oramento
participativo.
H uma tendncia dos servios de centralizar suas atenes na questo da
demanda, isto , do que alguns chamam de demanda espontnea ou demanda passiva -de quem se apresenta procurando tratamento e resolutividade. Se, de um lado, tal ateno
fundamental, de outro, bem possvel que o nmero de pessoas que no se apresentam ou
que no procuram os servios esteja aumentando devido ao crescimento do desemprego
estrutural e a conseqente pobreza. Vasconcelos (1997) demonstra como este problema
cresce num metrpole como Belo Horizonte, e mesmo durante um mandato de um governo
tido como popular. Uma das concluses do estudo do Vasconcelos que este problema no
se resolve sem a participao da populao, pois exige tanto dos servios como tambm da
comunidade uma relao obrigatoriamente de cooperao. Trata-se de um trabalho de
localizar e trazer para os servios essa parcela da populao. necessrio que a comunidade
chama ateno para os servios deste ponto, pois a tendncia dos servios ficar preso ao
atendimento de quem se apresenta.
Dentro dessa discusso, merece um comentrio do termo auto-ajuda, muito
utilizado tanto pelos servios, como tambm pela comunidade nos Projetos UNI. Semelhante
ao termo comunidade, o termo auta-ajuda tambm uma categoria genrica, se no for
explicitado. O termo auto-ajuda pode ter uma conotao positiva, muito semelhante do
termo apoio social (Valla, 1996); da mesma forma, pode assumir uma conotao negativa.
Quando a auto-ajuda aponta para a questo preventiva e questiona a hegemonia
mdica e o ponto de vista exclusivamente curativa nos servios de sade, ganha uma
conotao positiva. Trata-se de uma abordagem, tanto individual como tambm coletiva, que
percebe que os servios de sade no so necessrios para todos os problemas que a
populao sofre. Mas, dentro de uma perspectiva de conotao negativa, h de ter cuidado
com o uso do termo, se referindo ao fato de que no h outra soluo, dada incapacidade
dos servios de atender toda a populao. A auto-ajuda vista dessa forma nada mais do que
uma sutil forma de empurrar para a populao a culpa por no se cuidar adequadamente.
A questo da demanda passiva como tambm a da auto-ajuda esto intimamente
relacionadas com o que se chama o desemprego estrutural. Este termo se refere ao fato de
que a perda de um emprego no implica na substituio do demitido, mas freqentemente o
desaparecimento da vaga. O desemprego ento cresce a um ritmo muito alm do
normalmente esperado, e a tendncia a de ter uma populao sem emprego muito grande e
muito alm do nmero de vagas existentes. Tal situao est se tornando comum na Amrica
208
Latina e significa a desintegrao de famlias, acompanhada por alcoolismo e o crescimento de

crianas vivendo uma grande parte dos seus dias nas ruas das cidades, mendigando o
dinheiro suficiente para garantir o jantar em casa noite.
A localizao e atendimento dessas crianas que no esto nas escolas teriam
necessariamente de serem solucionados atravs de um trabalho de participao e cooperao
da comunidade com os servios. Dificilmente os profissionais dos servios poderiam localizar
essas crianas sem a cooperao da comunidade. Se tal tarefa apresentada parece difcil de
cumprir no sentido de localizar essas crianas e garantir que sua sade seja cuidada, cabe
lembrar o conselho do Vasconcelos (1997). Adverte que talvez no seja possvel a sade
pblica curar todas as pessoas que esto doentes, mas que certamente possvel cuidlas.
A comunidade e suas organizao prpria: em busca do desenvolvimento da cidadania.
Uma questo que no pode ser deixado de lado a de que o ponto de partida para
a comunidade discutir os servios e as atividades da academia que a populao paga
impostos e que os governantes devolvem esses impostos populao atravs de servios.
Com a crise ocasionada pela globalizao, h governantes que tendem a deixar de lado esse
discurso, mas mesmo assim, o ponto de partida necessrio.
Dada a insero dependente das economias latino-americanas no circuito
econmico mundial, no somente os grupos de capitais nacionais, mas tambm os grupos de
capitais internacionais disputam a verba pblica a fim de propor e construir as obras da infraestrutura industrial de qualquer pas. J que a verba pblica de qualquer pas, estado ou
municpio serve ao mesmo tempo tanto para o consumo coletivo (servios bsicos) como para
a infra-estrutura industrial, a tendncia para que as obras da infra-estrutura industrial serem
disputadas por grande lobbies, dessa forma consumindo grandes parcelas da verba pblica e
prejudicando a quantidade e qualidade das obras do consumo coletivo. A fora desses grupos
de capitais nacionais e internacionais to grande que se no houver uma presso dos grupos
da sociedade civil sobre os governos, a tendncia para um consumo coletivo aqum das
necessidades da populao.
neste sentido que o componente comunidade ganha uma certa relevncia dentro
do Projeto UNI nesta poca de estado mnimo e de enxugar as gorduras. Embora a tarefa
de reivindicar que a verba pblica seja utilizada para o consumo coletivo que interessa as
classes populares no seja exclusivamente sua, ( tambm da academia e dos servios), a
presso dos grupos comunitrios essencial para que os governantes atendam suas
demandas, j que freqentemente as necessidades da comunidade so qualitativamente
diferentes das dos membros da academia e s vezes, at dos servios.
Nesse sentido, a questo do oramento de sade poderia ser mais um dos pontos
de integrao entre os trs componentes do Programa UNI. A academia juntamente com a
Cmara dos Vereadores poderia dar uma orientao sobre como entender um oramento; os
servios participariam com o intuito de romper com o impasse dos recursos; e a comunidade
seria a fora motora atrs da iniciativa para garantir uma verba adequada para os servios que
necessita.
De qualquer forma, parece importante chamar a ateno para o fato de que a
essncia da participao popular est relacionada com a disputa pelo dinheiro pblico. Ou seja,
no basta ter voz , mas no poder influenciar pelo voto nas decises sobre o destino e uso
do dinheiro pblico.
Dentro dos espaos formais, tais como os Conselhos de Sade, ou mesmo dentro
dos Projetos UNI, parece importante distinguir entre os conceitos de democracia
representativa e democracia direta. Escolher os representantes, tanto dos governos e/ou da
academia, como tambm dos servios bem diferente do que escolher os representantes da
comunidade, dado o grande nmero de grupos e interesses a serem representados, assim
como a organizao e coeso das vrias entidades comunitrias representadas. De certo,
209
sempre h mais entidades comunitrias do que vagas nos conselhos. Na realidade, as

escolhas dos representantes de cada um dos componentes dos Projetos UNI significam
escolhas com tempos e lgicas diferentes.
Embora os Conselhos de Sade sejam formalmente deliberativos, na realidade
tendem a deliberar pouco, fazendo com que a comunidade reivindica aquilo que j foi
previamente deliberado mas no executado por falta de verba. Ou seja, justamente por no
ter transparncia no tocante do oramento, comum para o Presidente do Conselho de Sade,
geralmente o Secretrio de Sade, deixar o Conselho deliberar, e depois alegar falta de
verba.
De qualquer forma, os espaos dos Conselhos, embora normalmente
regulamentados por lei, tendem a ser necessariamente conflituosos, pois a prpria idia da
democracia a de resolver os conflitos entre foras desiguais.
H o perigo de que os Conselhos de Sade serem vistos como os nicos espaos
legtimos para deliberar sobre a sade. Com isso, os movimentos populares correm o risco de
se ver encurralados num espao nico para reivindicar os seus direitos. Com isso, corre o
risco tambm de deixar de lado sua tradio de democracia direta, isto , de ir para a rua e
s portas dos servios para reivindicar os seus direitos. Nesse sentido, cabe o comentrio de
um membro do componente comunidade de um dos Projetos UNI: os assuntos polmicos no
so discutidos no Conselho de Sade.
A precariedade do sistema de servios de sade faz com que a questo do acesso
aos servios seja o eixo central das demandas da comunidade, deixando de lado outras
questes como as de resolutividade, qualidade de atendimento e toda a problemtica do meio
ambiente e endemias (Valla,1998).
Por fim, o fato de que h parcelas grandes da populao que no se interessam em
participar dos trabalhos comunitrios no significam que esto paradas ou passivas. Pode
significar que entenderam o convite de participar e no aceitaram, ou porque no gostaram,
ou porque no possuem condies materiais para participar (tempo disponvel, recursos
materiais, por exemplo). Pode significar tambm que no entenderam a proposta comunitria,
o que significa que entenderam outra coisa.
A no participao dentro da perspectiva comunitria no significa que esses grupos no
participam de algum tipo de grupo organizado. De um lado, esses grupos podem associar o
trabalho comunitrio com a poltica partidria, o que deve ser uma advertncia para os
membros do componente comunitrio dos Projetos UNI. Os membros deste componente
no somente devem ser incentivados a se afiliar ao um partido poltico, como deve ser
motivo de elogio. Mas as entidades comunitrias s quais pertencem devem estar abertas
para todos as pessoas que concordam com seus objetivos.
De outro lado, as entidades comunitrias podem ter dificuldades em convidar
alguns grupos de moradores que, por exemplo, participam de determinadas igrejas. Neste
sentido, deve ser feito um esforo na parte dos membros do componente comunitrio dos
Projetos UNI de distinguir entre a propostas dos padres ou pastores dessas igrejas e dos seus
fiis. A presena de muitos membros das classes populares em igrejas, especialmente as dos
pentecostais e evanglicas, pode estar associado busca de um lugar de solidariedade e ajuda
mtua, e que no conseguem enxergar esses valores nos partidos polticos ou at, s vezes,
nas entidades comunitrias. possvel que a mesma advertncia acima citada e dirigida aos
membros da academia e aos servios se aplica tambm aos grupos mais organizados e
politizados do componente comunitrio: a crise da interpretao nossa e somos ns que
temos problemas em compreender o esto dizendo e fazendo as parcelas das classes
populares que, ao nosso ver, no participam.
210
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de Medicina, UFMG.
211
Os Desafios para o SUS e a Educao Popular:

uma anlise baseada na dialtica da satisfao das
necessidades de sade
Eduardo Navarro Stotz
Mestre em Histria, Doutor em Sade Pblica. Docente da ENSP no curso de Ps-Graduao em Sade Pblica
(Mestrado e Doutorado); Consultor ad hoc dos Cadernos de Sade Pblica e da FACEPE - Fundao de Amparo
Cincia e Tecnologia do Governo do Estado de Pernambuco.Linha de pesquisa "Educao, Sade e Cidadania".
212
Sabemos que, embora toda ao humana seja intencional, no se logra alcanar a

conscincia da totalidade os sentidos que nela esto implcitos. Assim, ao pensar no ttulo da
presente conferncia, tive a preocupao em situar-me, sem ter a pretenso de que, ainda
mais numa poca de fragmentao social como a que vivemos, pudesse expressar at mesmo
a conscincia possvel do problema que pretendia examinar: analisar as dificuldades e
contradies do Sistema nico de Sade no atendimento das necessidades de sade da
populao. Quis tambm aproveitar a oportunidade para mostrar que a Educao Popular e
Sade tem contribuies a oferecer para essa anlise.
Ento me deparei com a questo de escolher o ttulo da conferncia. Desafios do ou
para o SUS? A escolha da preposio de ou para que aparentava ser uma questo de
retrica, era na verdade uma questo substantiva, pois importava na definio dos sujeitos
coletivos capazes de formular desafios. Assim, quando se fala dos dilemas do SUS, se fala do
Governo, instncia que deve regular o sistema de sade, e dos subsistemas estatal, privado e
filantrpico que o compem, organizado, em termos de financiamento e atribudos, segundo a
diretriz da descentralizao. Os sujeitos aqui so entes estatais ou privados, de carter
pblico.
Ao escolher a preposio para, passei a fazer referncia a outros sujeitos. Que
outros sujeitos so estes? So aqueles que tm necessidades de sade no satisfeitas, isto ,
a populao trabalhadora de uma determinada sociedade nacional chamada Brasil, uma
sociedade caracterizada por desigualdades regionais e sociais profundas. Contudo, se os
sujeitos de necessidades so a maioria da populao trabalhadora, h uma parcela significa
dos trabalhadores urbanos os empregados das maiores empresas que se excluiu ou
participe simultaneamente do sistema pblico e privado autnomo. Voltaremos ao assunto
mais adiante. Por enquanto, importante registrar esse fato, uma vez que est na base da
constituio dos sujeitos coletivos que se defrontam com as limitaes e contradies do SUS.
As centrais sindicais CUT, Fora Sindical, etc esto praticamente margem da
participao, enquanto outros sujeitos, com organizao local de base mais frgil, a exemplo
das associaes de moradores, atuam no controle social do SUS.
1. Mas o que estamos querendo dizer quando falamos em necessidades de sade?
Seria (Donabedian, 1973) simplesmente uma condio que requer um servio. H, nesta
definio, a suposio de que, nem sempre, as pessoas podem assegurar, por si mesmas, um
estado saudvel. Porque, sabemos, a situao scio-econmica, as identidades de gnero,
etnia ou de raa condicionam o desenvolvimento das capacidades de cada pessoa. Quanto
mais desigual for, nestes aspectos, uma sociedade, quanto mais esta desigualdade for
sancionada culturalmente, tanto maior sero as necessidades de sade dos diferentes grupos
da populao.
claro que assumir a perspectiva das necessidades de sade implica adotar,
implcita ou explicitamente uma noo de sade. A sade comumente vista pelas diversas
disciplinas cientficas deste campo como uma finalidade, isto , como uma pauta a ser
realizada, pressupondo-se uma definio prvia sobre normal e normalidade. Falar em
necessidades de sade significa admitir a sade como um direito dos cidados e um dever do
Estado. De onde vem esta compreenso? Vem da Organizao Mundial de Sade. A definio
da OMS da sade como um estado de bem estar fsico, psquico e social dos indivduos
apesar das crticas da Epidemiologia Social e da Sade Coletiva a respeito de sua formulao
idealista e vis liberal-democrtico era expresso de um imaginrio coletivo em busca de
uma sociedade de bem-estar social, uma vez que qualquer indivduo, independente de cor,
situao scio-econmica, religio, credo poltico, devia ter sade e, para tanto, a sociedade
tinha a obrigao de mobilizar seus recursos para promov-la e preserv-la. Havia um pacto
social a sustentar estas pretenses, a colaborao dos trabalhadores assalariados com os
capitalistas numa economia em expanso na qual a alta produtividade do trabalho era o
suporte de quaisquer benefcios sociais.
Entretanto, desde meados dos anos 80, em conseqncia da precarizao dos
vnculos no mercado formal de trabalho e do enfraquecimento dos estados-nacionais,
213
principalmente na periferia do sistema capitalista, ao lado da nfase no papel dos indivduos

em prover uma vida mais saudvel, a concepo de sade adquiriu crescentemente o sentido
de um projeto que remete aos usos sociais do corpo e da mente. Do ponto de vista histrico,
passamos a viver numa poca em que a representao sobre a sade e a vida saudvel
deslocou-se do mbito do direito social para o de uma escolha individual. Neste projeto
admite-se a impossibilidade de uma plenitude, deixando patente que os indivduos devem
conviver, de acordo com a sua posio social, seus pertencimentos de gnero, etnia ou raa,
ou seja, suas diferenas, com diversos graus de sofrimento, incapacidade ou mesmo de
doena. A concepo de sade (a noo do que deva ser sade) passou a ser socialmente
demarcada, em termos positivos, pelas aspiraes individuais ou de grupos, construdas
consensualmente ou impostas, em torno de ideais de vida saudvel e, no limite negativo, pela
doena, incapacidade ou sofrimento admitidos de acordo com os papis e status dos
indivduos.
Esta noo de sade a expresso ideolgica do liberalismo. A sade tem de ser
um quid pro quo, um valor de troca ou um bem mercantilizvel, o que implica a derrogao
dos processos estatais de proteo ou de recuperao de carter universal. O paradoxo da
poca em que vivemos exatamente deixar para o mbito da proteo estatal sob a forma
de polticas focalizadas a situao especial dos grupos que vivem nos limites da
marginalidade social, estruturalmente incapazes de prover sua prpria subsistncia numa
sociedade de mercado. E isto, vale lembrar, tomou o nome de equidade em sade. Voltaremos
ao assunto mais adiante.
Na medida em que esse cenrio se tornou real do ponto de vista material e/ou
simblico nas diferentes sociedades nacionais, os sinais de que as possibilidades de vida
esto interrompidas ou perturbadas passaram a ser tambm ignorados ou reprimidos.
Fato que, em razo das condies sociais e a da ideologia vigentes nas
sociedades, as necessidades de sade podem ou no ser sentidas e, estas, por sua vez, ser
expressas, ou seja, transformar-se em demandas; demandas podem ou no manifestar
necessidades; a oferta de servios pode ou no atender s demandas e, por ltimo,
necessidades podem ser tecnicamente definidas sem que, por isto, sejam sentidas. Em
resumo: estamos lidando com o que San-Martn (1989) denominou de dialtica da satisfao
das de sade. Com isto, ele quis demonstrar tanto as mltiplas perspectivas a partir das quais
o problema precisa ser situado, como para a prpria complexidade da definio das
necessidades de sade.
DEMANDAS
NECESSIDADES
SERVIOS
214
Necessidades so individualmente sentidas; so biolgica e socialmente

determinadas; sua ateno, satisfeita apenas socialmente, o sinal de seu reconhecimento.
o sistema de ateno quem supera o critrio auto-referido do sofrimento, ao usar critrios de
relevncia social (transcendncia), epidemiolgica (magnitude) ou econmica (custos), mas
com isso acaba-se por privilegiar alguns grupos sociais em detrimento de outro.
A questo complexa porque, numa sociedade capitalista, as necessidades de
sade so percebidas como necessidades individuais e o sistema social de ateno as
considera de um ponto de vista abstrato, com base em indicadores. Em outros termos, as
pessoas so descontextualizadas de suas relaes sociais, de suas trajetrias de vida e de sua
cultura. O sistema de sade funciona, na sociedade capitalista, como uma forma de
compensar, no nvel individual, problemas ou condies sociais que apontam para situaes
socialmente injustas do ponto de vista da sade. Mas ento se est falando de um sistema de
ateno mdica, da assistncia doena e polticas de sade com este carter via de regra
legitimam a ordem social capitalista (Navarro, 1983).
Decorre da que necessidades de sade de grupos da populao podem ser
ignoradas, ocultadas ou reprimidas. Exemplo disso a exposio dos trabalhadores a riscos
que escapam de qualquer controle pblico do ponto de vista da sade, riscos inclusive no
admitidos como fatores determinantes de doenas profissionais.
H tambm o risco de definir necessidades por sobre a vida das pessoas de
diferentes grupos sociais, o que pode acontecer ao se definir necessidades bsicas do ponto
de vista tcnico, a exemplo da necessidade de uso de preservativos entre jovens com intuito
de prevenir infeco por DST/AIDS quando est em questo o direito de reproduo. O tema
das necessidades de sade do ponto de vista programtico foi alvo de uma discusso
conceitual acerca das referncias para se pensar modelos assistenciais sade, principalmente
por parte de Schraiber e Mendes-Gonalves (1996).
A medicalizao das necessidades de sade constitui outro problema bastante
comum, especialmente quando se considera que, em decorrncia do aumento do desemprego,
da misria social e da violncia, os profissionais de sade devem atender uma demanda muito
grande expressa sob a forma de um sofrimento difuso que inclui sinais como dores
musculares, insnia, angstia e dores de cabea.
Basear a organizao de um sistema de sade na dialtica da satisfao das
necessidades admitir que estas necessidades so construdas e que esta construo se faa
com base no apenas na multiplicidade dos atores, mas igualmente nos milhares itinerrios
teraputicos das pessoas comuns em busca de alvio para o seu sofrimento e tratamento para
suas doenas e incapacidades. Por isto mesmo, a organizao de um sistema de sade com
base nas necessidades de sade expressa o ponto de vista de uma proteo universal da
sade, sob o pressuposto do bem-estar social.
2. Quando analisamos a situao brasileira verificamos que, ao lado das limitaes
apontadas, persiste o problema histrico da limitada cobertura dos servios de sade. A
ateno sade da populao continua sendo operacionalizada atravs de um sistema
segmentado e desarticulado: a populao coberta pelo SUS, ainda que tenha aumentado muito
desde 1996, no tem a universalidade pretendida.
As estimativas so, alis, alvo de polmica (Silva, 2003) porque para alguns, o SUS
estaria atendendo o diferencial da clientela da medicina supletiva; assim, subtraindo-se do
total da populao brasileira a estimativa de 45 milhes de usurios, chegar-se-ia a uma
ateno exclusiva de 114, 6 milhes de pessoas. Contudo, uma parte pondervel da
populao, algo em torno de 10%, ou 16 milhes de pessoas, estaria margem de qualquer
atendimento. Apesar da estimativa de que 99 milhes de pessoas estariam cobertas pelos
servios do SUS, uma pesquisa do IBOPE feita por encomenda do CONASS e da FNS, com base
numa amostra de 2.000 pessoas de idade igual ou superior a 16 anos, mostrou que apenas
38% faz uso exclusivo destes servios, enquanto 20% o fazia de forma freqente e outros
22% de modo eventual; somente 15% se declarou no usuria do SUS.
215
Um dos aspectos a ser ressaltado aqui diz respeito auto-excluso do SUS e, em

contrapartida, incluso, dos empregados das empresas estatais e privadas de grande porte,
no setor de medicina suplementar ou privado autnomo ao SUS que opera por meio de
diversas modalidades (planos de sade contratados por indivduos ou empresas, medicina de
grupo, cooperativas mdicas, seguradoras de sade e planos de auto-gesto) com uma
cobertura estimada de 45 milhes de pessoas (Silva, 2003). Mas inclusive a se observa o uso
simultneo dos servios pblicos e privados, especialmente porque os usurios da medicina
privada autnoma utilizam a rede pblica para ter acesso a itens no cobertos (medicamentos,
clnicas especializadas e emergncia) devido ao seu alto custo (Stotz, 2003).
Estudo de acesso aos servios feito por Cludia Travassos e outros (Travassos,
Fernandes e Peres, apud Silva, 2003) aponta para o fato de que as taxas de utilizao dos
servios para a populao com restrio de atividades aumentaram em todo o pas, entre 1989
e 1997: passaram de 46,39% no Nordeste, e de 66,02% no Sudeste, para 59,57% e 69,54%
respectivamente. A desigualdade no acesso diminuiu bastante, especialmente no nordeste.
Creio que isso se deve, fundamentalmente, universalizao da cobertura dos servios bsicos
de sade, tal como implementados por meio do Programa de Sade da Famlia a partir de
1996.
Apesar da desigualdade regional ter diminudo, o percentual da populao com
necessidades de sade que no tem acesso ainda muito grande. E, pior ainda, ao se analisar
as oportunidades de acesso segundo o critrio de renda constata-se que, apesar da
melhoria regional em favor do Nordeste, os mais pobres ainda tm menos oportunidade de
acesso do que os mais ricos. Enquanto em 1989 era de 52%, oito anos mais tarde o diferencial
baixou para 37%. A importncia do PSF na configurao destes resultados pode ser visto
tambm no fato de que a populao no Nordeste usa mais postos e centros de sade, em
comparao com a maior participao de clnicas e consultrios privados no Sudeste.
Podemos afirmar, ento, para retomar o ttulo da nossa conferncia, que os
desafios para o SUS tm sido, at aqui, aqueles postos legitimao de uma ordem social
capitalista perifrica. Cabe falar aqui de uma legitimao precria da ordem social, uma vez
que o sistema no consegue sequer garantir o acesso universal. Esta situao favorece, alis,
a adoo de medidas focalizadas orientadas para os grupos sociais mais pobres. Em outros
termos, o dficit de legitimao tende a se resolver mediante um controle sanitrio estrito, a
exemplo dos Tratamentos Diretamente Observados para o controle da tuberculose e agora da
hansenase (SES- R. J. 2003)
Vivemos o paradoxo do direito sade ser um direito social, definido em termos do
princpio da solidariedade social que, como diz o artigo 196 da Constituio, exige polticas
sociais e econmicas que visem reduzir o risco de doenas e outros agravos sade, enquanto
o sistema organizado para garantir este direito responde (precariamente, com baixa
resolutividade) doena no plano individual.
Sem perder de vista que o acesso universal um problema fundamental que
precisa ser resolvido, que contribuies a Educao Popular pode oferecer?
3. A Educao Popular e Sade atualmente parte de um movimento mais amplo,
seria mais correto falar que patrimnio comum de pessoas que participam em redes de
movimentos sociais. A Educao Popular e Sade um campo de teoria e prtica que,
enraizada em matrizes diferentes humanista, crist e socialista , encontra seu denominador
comum no pensamento de Paulo Freire. Ela se contrape ao autoritarismo vigente na cultura
sanitria e no modo tradicional de definir tcnica e politicamente intervenes na rea da
sade e orienta-se por modos alternativos e bastante diferenciados de lutar pela
transformao das relaes de subordinao e de opresso, em favor da autonomia, da
participao das pessoas comuns e da interlocuo entre os saberes e prticas.
Em decorrncia, a Educao Popular e Sade precisa considerar as dificuldades da
assistncia mdica organizada publicamente no SUS em cumprir adequadamente o papel de
legitimao da ordem no para resolv-las nesta perspectiva e sim para repensar a sade e o
216
sistema de ateno sade numa perspectiva mais libertadora. Mas no estou propondo
reinventar a roda. H um conjunto importante de reflexes a resgatar que so, ao mesmo
tempo, vertentes do movimento da Reforma Sanitria, e correntes de pensamento no campo
cientfico da Sade Coletiva.
Quero valer-me, inicialmente, do texto de Luiz Carlos de Oliveira Ceclio e Norma
Fumie Matsumoto que, em 2002, atualizou a discusso sobre o tema. Os autores propem que
se pensem as necessidades do ponto de vista de boas condies de vida, garantia de acesso
a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida, a ter vnculo com um profissional
ou equipe e de autonomia e autocuidado.
Para os autores, as necessidades de autonomia so mais trabalhadas no campo da
Educao em sade. Contudo, gostaria de chamar ateno para um olhar mais amplo e crtico
que a Educao Popular pode oferecer, capaz de abranger as dimenses da complexa dialtica
da satisfao das necessidades de sade da populao.
Vou tomar como fio de condutor da reflexo a necessidade de sade consistente em
ter vnculo com um profissional ou equipe de sade. Vou examinar este aspecto ao analisar
um documento escrito por Gilson Carvalho, Desafios da sade para o prximo governo do
Brasil. Neste documento ele nos convida, por assim dizer, ousadia de se fazer cumprir a lei,
com o objetivo de deixar patente a perspectiva neoliberal que governou o setor at o
momento. O abandono da tarefa de elaborar um Plano Nacional de Sade, a adoo de
programas de financiamento baseados em critrios de produtividade, a segmentao entre os
nveis de ateno sade, o clientelismo subjacente em programas com expresso
campanhista (catarata, preveno do cncer, etc.), o desrespeito ao Conselho Nacional de
Sade, foram outros tantos aspectos que favoreceram, na prtica, uma contra-reforma na
sade.
Mas interessa-nos ressaltar, para os propsitos desta conferncia, a crtica que o
autor faz viso de que programas como o Sade da Famlia possam mudar a essncia da
ateno sade atravs da modificao da relao (re-humanizao) e da assuno da
integralidade (re-integralizao), uma vez que estes eixos devem perpassar todos os
servios de sade, todos os seus programas desde a mais simples aos de mais alta
complexidade.
Outro aspecto a ser ressaltado no texto de Gilson Carvalho a observao de que
as aes bsicas esto estruturalmente segmentadas do resto do sistema. E, ao se perguntar
com que intenes? interesses? Sob que presses?, ele j deixa implcito que no se deve
analisar o sistema como uma entidade, mas como uma complexa rede de interesses que,
muitas vezes, se opem.
No documento Diretrizes sobre a reformulao dos modos de gesto e de ateno
sade o papel do Ministrio da Sade, elaborado este ano, h uma passagem na qual se
afirma que o SUS uma rede, um sistema dentro do qual cabe ao Ministrio assegurar o
interesse da produo da sade e da consolidao do SUS. Fala-se em interesse, mas se
estamos falando em interesses sociais, ento falamos em relaes de fora no setor sade. O
documento no faz, porm, uma anlise da conjuntura do setor, no se prope a responder
pergunta como se encontra distribudo o poder do ponto de vista institucional?
Se analisarmos o sistema de sade do ponto de vista que aqui a que me propus,
isto , da necessidade dos pacientes estabelecer um vnculo com um profissional (ou equipe)
de sade e entendermos que a prpria eficcia do servio depende da qualidade desse vnculo,
nos deparamos com o problema da segmentao entre os dois sistemas. Devemos perguntarnos: por que isso ocorre?
H muitos anos sabemos, baseados em reflexes como a de Madel Luz, que h
interesses privados estruturalmente constitudos abrigados nos nveis de alta e mdia
complexidade do sistema. De que esses interesses, preservados sob a forma de contrato ou
convnio, afirmam-se com base nos pressupostos da autonomia do trabalho em sade,
217
centralmente dos mdicos, razo de incansveis dores de cabea dos gestores para assegurar
qualidade da ateno sade da populao.
Veja-se como o Relatrio Final da 11a. Conferncia Nacional de Sade refere-se ao
problema da oferta de servios de alta e mdia complexidade:
Geralmente centralizados nas grandes cidades, esses servios so insuficientes e de
qualidade questionvel. H grande privilgio ao setor privado na produo de servios,
inclusive com benefcios fiscais. (...) O poder pblico alimenta interesses conflitantes com a
organizao do Sistema ao investir em determinadas especialidades que lhe asseguram maior
visibilidade poltica. Muitos municpios, mesmo os em gesto plena, no tm controle sobre os
conflitos entre interesses do mercado e interesses da populao. (Conferncia Nacional de
Sade, 2000).
A segmentao e a desarticulao do SUS favorecem esses interesses e, ao mesmo
tempo, comprometem o que, na terminologia dos tcnicos, denominado de equidade no
gasto em sade (Silva, 2003).
Avancemos um pouco mais nesta questo da equidade do gasto em sade. Como a
questo est posta no SUS?
Um dos novos mecanismos de financiamento passa pela chamada Programao
Pactuada Integrada. A PPI foi estabelecida na NOAS SUS 1/2001 que comea por definir os
princpios da integralidade das aes e da equidade na alocao de recursos nas trs esferas
de governo. Invariavelmente, porm, adota-se um parmetro exclusivamente baseado nas
aes assistenciais. No caso, adota-se a patologia clnica ambulatorial, em razo do peso deste
gasto no conjunto do gasto com procedimentos mdicos (total, mdia complexidade, per
capita, por consultas mdicas, etc.). O que se verifica, portanto, que a integralidade vai ser
operacionalizada por programas especficos baseados no atendimento a doenas. Uma
contradio em termos!
O que dizer quanto ao financiamento das aes bsicas que, mediante o Plano de
Ateno Bsica, define valores para procedimentos incentivados, a exemplo das atividades em
educao em sade?
Em anlise de uma prtica de sade com hipertensos num municpio do Estado do
Rio de Janeiro, Vera Damzio aponta, em sua monografia de concluso de curso de
especializao em educao e sade, as limitaes existentes, a exemplo da falta, nos
mdulos do PSF, de um espao para as reunies e da normatizao das atividades educativas.
No caso dos hipertensos, esta atividade resume-se numa palestra com durao de, no mnimo,
30 minutos para um grupo de pelo menos 10 pessoas que vo ao servio para receber
medicamento de controle da hipertenso e agendar suas consultas de controle do processo
teraputico. Certamente o que temos aqui no passa, em que pesem as boas intenes dos
profissionais de sade, de uma educao toca-boiada (Vasconcelos, 2001) que, para fins de
controle sanitrio, garante a eficcia dos R$8,25 pagos pela reunio. Infelizmente este no
um caso isolado, mais bem a regra.
Contudo, uma outra possibilidade de financiamento aparece na experincia do
financiamento s aes dos distritos sanitrios especiais indgenas, na medida em que
considera, por exemplo, aes de promoo da melhoria das condies de sade da populao
(Diehl e outros, 2003). Trata-se aqui de aes intersetoriais que vinculem o conhecimento
sobre problemas de sade aos relativos ao trabalho, gerao de renda e alimentao. Mas,
uma vez que se escolha tal caminho, faz-se necessrio pensar as aes de acordo com Planos
Municipais e Distritais de Sade, elaborados com a participao da populao, bem como de
adotar normas tcnicas e de organizar um sistema de informao adequado para fins de
avaliao e controle pblicos (Garnelo e Brando, 2003).
Enfim, a superao desse modo de organizao segmentado e desarticulado de
um sistema autoritrio por um sistema democrtico e participativo no qual a vinculao entre
populao e tcnicos, usurios e profissionais de sade esteja fundada no princpio da
integralidade tanto em termos da ateno pessoa como das aes coletivas, tanto da
218
promoo como da preveno e da cura faz parte de uma luta poltica pela sade, tambm
um compromisso da Educao Popular e Sade. Tambm aqui no estamos reinventando a
roda. Esforos nesta direo podem ser encontrados na experincia bem sucedida da Reforma
Psiquitrica. Vale afirmar aqui o conceito de territrio da vida que situa o servio de sade de
uma forma nova, aberto para a comunidade, para novos espaos e possibilidades teraputicas,
novos olhares e saberes diferentes (Cerqueira, 2003).
4. Uma compreenso deste tipo supe redefinir todo o sistema com base na
perspectiva de que os servios devem ser direcionados, como um todo, para a ateno
primria da sade. Foi Eymard Vasconcelos quem percebeu a relevncia da ateno primria
integral sade na superao do fosso cultural que separa os servios da populao
trabalhadora. Nas experincias localizadas e ainda tnues onde movimentos populares locais
aliados a profissionais de sade identificados com seus interesses conseguiram redirecionar
prticas cotidianas, estava em curso a tentativa de lidar com a complexidade dos problemas
dos trabalhadores (Vasconcelos, 1999). indispensvel insistir neste ponto: a otimizao das
necessidades de sade da populao depende da capacidade do sistema de sade de enfocar
efetivamente a sade das pessoas na constelao dos outros determinantes de sade, ou
seja, no meio social e fsico no qual as pessoas vivem e trabalham (Starfield, 2002, 27).
Para dar conta dos problemas mais comuns numa comunidade, a organizao da
ateno bsica deveria oferecer, na perspectiva da ateno primria, servios para preveno,
cura e reabilitao. No que diz respeito s atividades clnicas relacionadas a esses problemas,
a autora observa que o diagnstico, os exames e as estratgias de monitoramento clnico
deveriam estar assegurados neste nvel de ateno.
Em importante reflexo sobre a sade das mulheres, Estela Leo deixa evidente de
que modo se pode, em decorrncia do encontro entre o movimento feminista e o movimento
sanitrio que deu origem ao Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM) em
1983, romper com a tradicional perspectiva materno-infantil e com noes essencialistas de
sade, doena e reproduo. Mais importante ainda, que o diagnstico da situao de sade
das mulheres aponta para a complexidade e articulao dos problemas, a exemplo da violncia
sexual e transmisso das DST/AIDS, do uso indiscriminado e sem assistncia mdica da
contracepo hormonal e a ocorrncia progressiva das terapias de reposio hormonal e seu
potencial aumento de risco para doenas crnicas degenerativas. (Leo, 2002)
Ao lado da necessidade de estratgias intersetoriais mais facilmente apreendida
quando se trata do enfrentamento da violncia e da epidemia de AIDS que, como afirma a
autora, repolitizam o debate sobre as necessidades de sade (Leo, 2002), impe-se tambm
o recurso transdisciplinariedade, compreendida como uma tomada de posio terica
implicada, quer dizer, tico poltica, diante dos problemas concretos de sade das
populaes (Conde, 1991).
Ao tomarmos a ateno primria da sade como proposta para repensar o modo
como o sistema de sade est atualmente organizado, pensamos na possibilidade de que
outras formas de organizao do atendimento sejam desenvolvidas. Ao diferir da ateno por
consulta, de curta durao, caracterstica da ateno secundria, ou do manejo da
enfermidade no longo prazo, tpico da ateno terciria (Starfield, 2002), a organizao dos
servios no nvel da ateno bsica poderia ter como critrio a escuta, o reconhecimento e o
dilogo com a populao e os usurios. As prticas de sade no mbito do servio a
anamnese profissional, a investigao epidemiolgica e a visita domicilar precisam ser
caracterizadas no apenas por uma escuta atenta, mas pelo reconhecimento do saber
construdo no cotidiano das relaes sociais. Ademais, cabe admitir tambm, neste mbito, o
pluralismo mdico j desenvolvido pela populao em busca de alvio para o sofrimento e a
cura da doena, bem como da religiosidade como uma resposta, ou uma alternativa, diante do
sofrimento difuso e do adoecimento acarretados pela extrema pobreza e pauperizao,
implicadas pela forma de desenvolvimento do capitalismo em pases perifricos e dependentes
como o Brasil (Valla, 2002).
219
Por outro lado, ao invs de se preocupar apenas com o funcionamento dos servios,
a organizao popular neste nvel (os conselhos gestores) deveria exigir que os servios
abram-se ao diagnstico e planejamento participativos como instrumentos de educao mtua
de tcnicos/profissionais e populao/usurios (Raupp e outros, 2001) na luta pela sade
como um bem coletivo.
Ento necessrio reconhecer que a transformao do modelo assistencial
representa uma determinada forma de distribuir o poder na sade capaz de, em ltima
instncia, favorecer a melhoria das condies de vida e de trabalho da maioria da populao.
Como j foi assinalado no Relatrio Final da 11a. Conferncia Nacional de Sade, a proposta do
SUS um sistema construdo com base em princpios de solidariedade social no
compatvel com o atual modelo econmico (Conferncia Nacional de Sade, 2001).
As contribuies da Educao Popular e Sade no se esgotam na busca de uma
mudana no modelo assistencial. A idia extremamente fecunda de prticas de sade
desenvolvidas no territrio da vida e que inclui a pluralidade de saberes e prticas de lidar
com problemas de sade deve precaver-nos contra a formalizao e racionalidade abstrata
das polticas pblicas e dos desenhos institucionais indispensveis para atender ao princpio da
universalidade. Precaver-nos inclusive porque os princpios da reforma sanitria, a exemplo da
decantada integralidade, tendem, em razo do modo de organizao dos servios e da busca
de eficcia, a sancionar intervenes normalizadoras (Camargo Jr, 2003) que se fazem em
nome de necessidades tecnicamente definidas.
Esta flexibilidade no modo de pensar e fazer a sade a fora da Educao
Popular e Sade. Ao contrrio do pensamento caracterizado pelo rigor do conhecimento
cientfico tradicional, acadmico, fechado no dilogo interpares, a Educao Popular e Sade
um campo terico e prtico aberto ao senso comum, religio, arte e filosofia. Inscreve-se
na perspectiva de uma cincia ps-normal que, em resposta complexidade do objeto de
estudo, organiza-se sob a forma de comunidades ampliadas de pares (Funtowicz e Ravetz,
1997 ).
5. Frente a estas possibilidades promissoras, a situao vigente expressa o
predomnio de interesses contrrios aos princpios norteadores da Reforma Sanitria e da
sade como direito constitucional. A segmentao do sistema de sade favorece os interesses
privados que se beneficiam do modo de financiamento das aes de sade; a ateno sade
assistencialista, e, apesar de centrada na tica curativa individual, tem baixa resolubilidade
diante das necessidades de sade da populao. O autoritarismo tpico da cultura sanitria e
mdica descarta os direitos do paciente e o reconhecimento do saber da populao.
Esta situao deve ser entendida como resultado de escolhas estratgicas
anteriormente feitas dentro de um contexto politicamente adverso. Sarah Escorel lembra-nos
que os articuladores intelectuais e tcnicos, pesquisadores acadmicos e gestores da
Reforma Sanitria priorizaram a ocupao dos espaos pblicos, separando-se do movimento
popular de origem (Escorel, 1998). A conseqncia foi que eles passaram a sofrer as
limitaes das alianas impostas pelas instituies pblicas de sade, pretensamente
transformados em lcus da contra-hegemonia que, a rigor, somente teria plausibilidade se o
argumento estivesse amparado politicamente na construo de uma aliana entre profissionais
e tcnicos do setor pblico e os trabalhadores da cidade e do campo (Stotz, 2003).
Ainda permanece este desafio: o de construir uma nova relao entre os segmentos
mais pobres dos trabalhadores atualmente usurios do SUS e os mais bem remunerados que
usam a medicina privada autnoma assegurada nos contratos coletivos de trabalho. A
constituio de um governo popular e democrtico oriundo dos movimentos dos trabalhadores
neste ano de 2003 representa uma das possibilidades de que esta aliana venha a acontecer.
Uma outra depende das transformaes efetivas no sistema de sade, pois o deslocamento
das foras privadas e autoritrias passa pelas novas formas de praticar e de organizar, com a
participao cada vez mais ampla dos trabalhadores, a ateno sade das populaes.
220
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