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NASCER

E CRESCER
revista do hospital de crianas maria pia
ano 2004, vol. XIII, n. 4

Perturbaes da Fala e da Linguagem

Cludia Pedrosa, Teresa Temudo

RESUMO
O atraso da linguagem um motivo
frequente de referncia a uma consulta
de pediatria. As consequncias do seu
diagnstico e orientao tardios so
diversas e com repercusses que se
prolongam at vida adulta. Ao pediatra
cabe o papel de identificar as crianas
em risco ou com atraso da linguagem,
determinar a sua causa e orientar para
uma equipa multidisciplinar especializada
nestes distrbios, que efectuar uma
avaliao pormenorizada do problema
bem como a sua abordagem teraputica.
Os autores fazem uma reviso do
mecanismo da comunicao oral, da
aquisio da linguagem, dos sinais de
alarme, da classificao dos distrbios,
das caractersticas clnicas dos principais
distrbios e do modo de actuao perante
um atraso da linguagem.
Palavras-chave: Fala; linguagem;
perturbaes; atraso do desenvolvimento; crianas.
Nascer e Crescer 2004; 13 (4): 337-341

INTRODUO
A prevalncia das perturbaes da
fala e da linguagem desconhecida (1, 2).
Estima-se que 1% das crianas chegam
idade escolar com uma perturbao
grave da linguagem (1,3) existindo um
predomnio destas perturbaes no sexo
masculino (4).
Na realidade estes distrbios so
frequentemente sub-diagnosticados ou
diagnosticados tardiamente (5). As con-

Interna Complementar de Pediatria - Servio de


Pediatria - Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
Assistente Hospitalar Graduada de Pediatria - Servio
de Pediatria - Hospital Geral de Santo Antnio

sequncias do seu diagnstico e orientao tardios so diversas, com repercusses emocionais, cognitivas e a nvel
social(2), que se prolongam at vida
adulta. Sendo a vigilncia regular da
criana uma funo do pediatra ou do
mdico de medicina geral e familiar,
necessrio que estes estejam atentos
para este problema de modo a poderem
identific-lo o mais precocemente possvel.
O atraso da linguagem um motivo
frequente de referncia a uma consulta
de pediatria (1,6). Ao pediatra cabe o papel
de identificar as crianas em risco ou
com atraso da linguagem, determinar a
sua causa e orientar para uma equipa
multidisciplinar especializada nestes
distrbios, que efectuar uma avaliao
pormenorizada do problema bem como
a sua abordagem teraputica (1,3,6).

MECANISMO DA COMUNICAO
ORAL
A linguagem controlada pelo
hemisfrio no dominante, ou seja, nos
dextros controlada pelo hemisfrio
esquerdo. A percepo da linguagem
feita na rea auditiva primria (no lobo
temporal), que faz a recepo dos sinais
sonoros que codificam a palavra. A
compreenso da linguagem o passo
seguinte e realiza-se na rea de Wernicke, que faz a interpretao da palavra,
descodificando-a. Esta rea est localizada na regio pstero-superior do lobo
temporal. Posteriormente e ainda nesta
rea, formulada uma resposta, isto ,
determinada a palavra que vai ser dita.
Ocorre uma transmisso de sinais da
rea de Wernicke para a rea de Broca,
atravs do feixe arqueado, e na ltima
efectuado o planeamento motor da

resposta j determinada. A rea de Broca


localiza-se no lobo frontal e uma rea
motora especializada no controlo da
formao das palavras. Por fim, os sinais
so transmitidos para o crtex motor,
pr-frontal, que controla os msculos da
fonao, os quais emitem a palavra (1,7).
A linguagem receptiva inclui a sensao auditiva, a percepo e a compreenso da palavra. A linguagem expressiva inclui a formulao da palavra,
o planeamento e o controlo motor da
fonao e a articulao propriamente
dita (6).

AQUISIO DA LINGUAGEM
A aquisio da linguagem (2,3,8,9,10)
ocorre paralelamente das outras reas
do desenvolvimento, influenciando e
sendo influenciada por estas. A linguagem no deve ser avaliada isoladamente,
mas inserida na avaliao global do
desenvolvimento.
Alguns marcos do desenvolvimento
ajudam o pediatra a enquadrar a linguagem que a criana apresenta, numa
idade cronolgica mdia em que habitualmente uma criana normal apresenta o
seu padro de linguagem e, deste modo,
permite uma comparao com os pares.
Contudo, existe uma variabilidade muito
grande dos limites da normalidade, pelo
que cada criana um caso particular e
como tal uma vigilncia regular pode
tornar-se um meio til e eficaz de seguimento e avaliao.
O lactente, entre o terceiro e o sexto
ms de vida, palra em resposta voz
humana e entre os seis e os nove meses
balbucia. Entre os 10 e os 11 meses
comea a imitar sons e diz mama e
papa ou outros disslabos sem significado. Ao ano de vida diz a primeira

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palavra com significado e imita palavras


maiores de duas e trs slabas.
A criana entre os 13 e os 15 meses
apresenta um vocabulrio de quatro a
sete palavras e faz jargo, isto , emite
um conjunto de sons que no se individualizam em palavras, mas parece que
est a falar, imitando os sons entendidos.
Entre os 16 e os 18 meses diz 10 palavras,
manifesta alguma ecolalia e um jargo
exuberante. Dos 19 aos 21 meses o
vocabulrio aumenta para 20 palavras e
cerca de 50% da sua fala percebida
pelos estranhos. Dos 22 aos 24 meses
diz mais de 50 palavras, faz frases de
duas palavras e deixa de fazer jargo.
Nesta fase o jargo assume gradualmente as caractersticas de uma verdadeira linguagem.
No terceiro ano de vida verifica-se
um enriquecimento significativo do vocabulrio. Entre os dois anos e os dois
anos e meio diz 400 palavras (incluindo
nomes), faz frases de duas a trs palavras, usa pronomes (eu, meu, tu, ) e
ocorre uma diminuio da ecolalia. Cerca
de 75% da fala percebida pelos
estranhos. At aos 3 anos aprende a
usar o plural e o passado, sabe a idade
e o sexo, conta trs objectos correctamente e faz frases de trs a cinco palavras. Cerca de 80 a 90% da fala percebida pelos estranhos e usa a maioria
das preposies (at, com, de, ).
Entre os trs e os quatro anos
capaz de construir frases de trs a seis
palavras, faz perguntas, conversa, relata
experincias e conta histrias. Quase
toda a fala percebida pelos estranhos
no final do quarto ano de vida.
Dos quatro aos cinco anos consegue fazer frases de seis a oito palavras,
nomeia quatro cores e conta at 10
correctamente.
O desenvolvimento da linguagem
completa-se at aos 15 anos, todavia,
possvel evoluir linguisticamente mesmo aps essa idade, no havendo um
limite (11).

SINAIS DE ALARME
Apesar da existncia de uma grande
variabilidade na aquisio da linguagem,
necessrio rastrear as crianas em

338 artigos de reviso

risco e diagnosticar as que apresentam


atraso, para que seja possvel efectuar
uma interveno precoce. Os sinais de
alarme devem alertar o clnico para este
problema: falta de interaco adulto/
criana a impedir a comunicao antes
dos oito meses (o que pode ser quantificado, sem utilizar a palavra, pelo contacto
ocular), lactente que aos oito meses no
balbucia, criana que aos 18 meses no
diz qualquer palavra, aos dois anos no
junta duas palavras ou no imita e no
tem jogo simblico, aos trs anos no faz
frases ou apresenta uma fala ininteligvel
(1)
. Em todas estas crianas necessrio
ponderar a referncia a um especialista
em linguagem para uma avaliao.
Na prtica podemos considerar,
arbitrariamente, atraso na aquisio da
linguagem se no diz qualquer palavra
aos 18 meses e se no faz frases aos 30
meses (3,8,12).

CLASSIFICAO DAS PERTURBAES DA FALA E DA LINGUAGEM


Antes de abordar a classificao
importante reter alguns conceitos (1,2).
Linguagem o conhecimento do
sistema simblico usado na comunicao.
Voz a coluna de ar com vibrao
pelo movimento do ar na traqueia e
laringe.
Fala o acto motor de comunicar
pela articulao de expresses verbais.
Semntica a compreenso do
significado das ideias na conversao.
Pragmtica a adaptao do comportamento e regras da linguagem s
situaes sociais.
Sintaxe a estrutura das frases.
Do ponto de vista clnico, podemos
dividir os problemas em perturbaes da
fala e perturbaes da linguagem (1).
Estas ltimas podem ser subdivididas
em primrias e secundrias (1,3).
As perturbaes da fala podem
caracterizar-se por anomalia da voz
(disfonia), do ritmo da fala (disritmia) ou
da sua articulao (dislalia) (1,3,6).
A disfonia inclui qualquer alterao
dos parmetros vocais da qualidade do
som (ressonncia, tonalidade, intensidade) e depende estruturalmente da larin-

ge e do esfncter velo-farngeo (13).


exemplo uma rouquido consequente a
uma laringite crnica.
Como exemplo da disritmia temos
a gaguez, que corresponde a uma alterao da fluncia da fala.
A dislalia tem origem morfolgica e
caracteriza-se por dificuldade em articular
os fonemas. Existe uma alterao intrnseca da estrutura buco-lnguo-facio-farngea, ou seja da estrutura que sustenta a
fonao (3). exemplo a dislalia apresentada pelas crianas com fenda palatina.
A disartria tem origem neurolgica
(3,8)
e associa-se habitualmente a outras
manifestaes de incompetncia dos
rgos fonatrios, como a sialorreia e
alterao da deglutio (3).
As perturbaes da linguagem
podem ser secundrias ou primrias,
consoante se associam ou no a problemas neuro-sensoriais que no
afectam directamente os rgos da
fonao. As causas secundrias mais
importantes so o atraso mental, a hipoacusia, o autismo e a privao psicosocial (3).
H uma sobreposio significativa
entre os grupos (1), sendo esta classificao um modo til de ajudar o clnico
a sistematizar os problemas.
A afasia resulta de leso que ocorre
aps o incio do desenvolvimento da
linguagem (geralmente aps os dois
anos) (3), pelo que sempre adquirida.

PRINCIPAIS PERTURBAES
Gaguez
A gaguez uma perturbao da
fala cuja etiologia desconhecida, sendo
provveis os factores genticos. Atinge
1% da populao e h um predomnio no
sexo masculino.
Consiste na dificuldade em passar
suavemente de fonema para fonema,
sobretudo no incio das frases e com as
palavras com mais de cinco letras, devido
ao prolongamento repetitivo ou cessao
de um som, de modo involuntrio. Ocorrem pausas e repeties de slabas e
fonemas.
frequente haver algum grau de
disfluncia entre os trs e os quatro

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anos, que no deve preocupar, sendo


importante tranquilizar os pais. Tambm
normal haver algum grau de gaguez no
incio do perodo escolar, o qual transitrio. S quando persistente e progressivo, em crianas com idade superior a
quatro anos, e associado a sinais de luta
(tenso muscular, caretas faciais e
movimentos do corpo) que deve ser
considerado como um problema. Por
vezes responsvel por uma evico
social.
No afecta o cantar, agrava com o
stress e atenua com a distraco e quando falam em unssono com outros. mais
frequente em crianas com perturbaes
do desenvolvimento da linguagem.
Atraso Mental
O atraso mental a causa mais
frequente de perturbao da linguagem.
H um atraso global do desenvolvimento, bem como um atraso em todas
as reas da linguagem.
O seu vocabulrio e sintaxe so
pobres, sendo a articulao menos afectada.

O dfice auditivo adquirido aps o


desenvolvimento da linguagem tem
menor efeito nas capacidades verbais,
mas interfere na compreenso da linguagem falada. A surdez pr-lingustica tem
um efeito marcado no desenvolvimento
da linguagem, mesmo quando diagnosticado precocemente, verificando-se a
existncia de um vocabulrio pobre e
sintaxe limitada.
A surdez ou a hipoacusia so frequentemente diagnosticadas tardiamente, isto , aps os dois anos. Dadas
as capacidades no verbais serem normais, a criana surda geralmente hbil
em usar gestos e expresses faciais na
interaco social, o que um dos motivos
do diagnstico tardio.
Deve-se suspeitar de dfice auditivo
no lactente de cinco a seis meses que
no olha para a fonte sonora que est
fora do seu campo visual. importante
salientar que o lactente surdo tambm
balbucia, pelo que o facto de ter palrado
e balbuciado no exclui o diagnstico de
surdez.

Autismo
Um atraso grave da aquisio da
linguagem ou uma regresso da linguagem frequentemente o sintoma de
apresentao do autismo.
O autismo caracteriza-se para alm
do atraso da linguagem, por um atraso
ou desvio do desenvolvimento social,
presena de rituais obsessivos, rotinas e
resistncia mudana. No comunicam
com gestos ou expresso facial e no
desejam comunicar. Os que tm alguma
linguagem tm pronncia aberrante (ex:
tonalidade robtica).
Evitam o uso do pronome eu e
muitas vezes fazem uma utilizao
invertida dos pronomes (ex: teu em vez
de meu). A semntica e a sintaxe esto
diminudas, bem como habitualmente a
compreenso. A ecolalia persiste durante
muito tempo.

Afasia Adquirida
Actualmente a principal causa so
os traumatismos craneo-enceflicos, em
virtude da diminuio das causas infecciosas, nomeadamente da meningite.
Apesar da leso ocorrer aps o incio do
desenvolvimento da linguagem, a fala
no fluente, sendo frequentes os dfices
minor da linguagem (ex: disartria,
diminuio do lxico e da sintaxe) e
consequentes problemas escolares.
Existem algumas diferenas em
relao afasia do adulto: a perda da
fala espontnea ocorre mais frequentemente que no adulto, contudo a recuperao da fala fluente mais provvel na
criana e os dfices na compreenso
so menos comuns (excepto quando a
leso bilateral). Quanto menor a idade,
melhor a capacidade de recuperao.
Os dfices de compreenso resolvem
mais rapidamente que os de expresso.

Surdez
Em qualquer perturbao da linguagem essencial o rastreio de surdez. As
principais causas de surdez so de
origem congnita ou infecciosa.

Perturbao do Desenvolvimento da
Linguagem
Tambm denominada afasia ou
disfasia do desenvolvimento. Caracteriza-se por uma inteligncia verbal que

se desenvolve mais lentamente que a


inteligncia nos outros domnios cognitivos. Verifica-se uma discrepncia significativa entre a linguagem verbal e os
domnios no verbais do desenvolvimento. Assim, para o seu diagnstico
fundamental uma avaliao global do
desenvolvimento, com discriminao do
quociente de desenvolvimento verbal e
no verbal, e a excluso das perturbaes da linguagem secundrias, mesmo se coexistir uma causa secundria
mas que insuficiente para justificar a
gravidade do problema de linguagem.
Logo, um diagnstico de excluso. A
sua causa desconhecida.
Nesta perturbao a linguagem
atrasada do ponto de vista fontico,
sintctico e semntico. Existem concomitantemente vrios distrbios de articulao. Em relao a este aspecto, distinguem-se das perturbaes da fala por
serem mais graves, atingirem um largo
espectro de fonemas e pela dificuldade
ser sobretudo na transio de fonema
para fonema e menos na pronncia dos
fonemas individualmente. No so dfices fonticos relativamente fixos, mas
sensveis ao contexto (as combinaes
de sons so pronunciadas algumas vezes
e outras no) e que agravam com o
esforo mental.
Afecta todas as linguagens (oral,
escrita, leitura dos lbios, gestual, Braille),
o que prejudica enormemente a aprendizagem escolar. A memria verbal est
tambm afectada e existem vrios graus
de dificuldade no processamento auditivo, visual e lingustico.
Isabelle Rapin (14,15) subdividiu a
perturbao do desenvolvimento da
linguagem em seis subtipos (3,11,14,15).
A Perturbao da Produo Fonolgica caracteriza-se por uma fala escassa
ou fluente mas com erros de sequncia,
sendo por isso ininteligvel; o vocabulrio
e a compreenso so normais. Fazem
numerosas substituies fonticas, sobretudo nas tentativas de auto-correco.
A Apraxia Verbal Congnita consiste num distrbio da expresso, sendo
a compreenso normal. Existe uma
perturbao da programao dos movimentos dos rgos fonatrios na ausncia de paralisia, pelo que resulta uma

artigos de reviso

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fala delapidada e laboriosa. Fazem uma


produo correcta dos fonemas individualmente, mas tm dificuldade na sua
emisso sequencial. A sintaxe est tambm afectada.
No Sndrome Fonolgico-Sintctico
h um compromisso da formao de
sons e da sintaxe. O vocabulrio e a
compreenso so normais. As repeties
so difceis e a fala telegrfica e ininteligvel. Fazem igualmente substituies
fonolgicas.
A Agnosia Verbal Auditiva um
distrbio da linguagem receptiva e expressiva. A criana no apreende o
significado da linguagem (ausncia de
compreenso verbal), logo h uma
ausncia da fala. No descodifica a
fonologia mas descodifica os smbolos
visuais. Nos casos mais graves h
agnosia auditiva alm da verbal, se
tambm no tm percepo dos rudos
ambientais.
Na Perturbao Semntico-Pragmtica a criana fluente e faladora,
com sintaxe preservada, mas a compreenso e o raciocnio verbal so
deficientes, pelo que a fala estereotipada e tangencial (tambm denominado
Sndrome Cocktail Party). A semntica e
a pragmtica esto diminudas.
No Dfice Lxico-Sintctico a fala
escassa mas inteligvel; a criana apresenta uma dificuldade em encontrar as
palavras com sintaxe imatura. As repeties so incessantes.
Alguns autores (1) incluem no espectro da perturbao do desenvolvimento
da linguagem os atrasos simples da
linguagem, que resolvem espontaneamente ou com uma interveno mnima,
os quais so constitucionais.

ABORDAGEM DO ATRASO DA LINGUAGEM


Mediante uma criana com perturbao da linguagem ou da fala necessrio efectuar uma avaliao sistematizada e completa, a qual poder no ser
possvel numa s sesso. O pediatra
dever apoiar-se na colaborao de
outras especialidades numa primeira
abordagem, nomeadamente da otorrinolaringologia e da psicologia.

340 artigos de reviso

Os passos fundamentais so a
histria e exame objectivo, o teste de
inteligncia, uma avaliao da linguagem, uma avaliao da audio e meios
complementares de diagnstico consoante cada caso (1,2,16).
Histria e Exame Objectivo
A anamnese deve ser detalhada
procurando causas de leso cerebral e
de surdez (kernicterus, infeco congnita, otite crnica, ), problemas da
linguagem na famlia e histria familiar
de atraso mental.
No exame fsico de salientar o
exame da morfologia buco-lnguo-faciofarngea, com pesquisa de fenda palatina,
hipertrofia adenide, m-ocluso dos
maxilares, malformaes da orelha e
outros sinais dismrficos.
O exame neurolgico deve focar a
avaliao motora da esfera buco-lnguofacio-farngea, a pesquisa de sndrome
piramidal bilateral ou de movimentos
involuntrios, que possam alterar a coordenao motora dos movimentos da
esfera buco-lnguo-facio-farngea, o permetro ceflico e a avaliao auditiva.
A avaliao do desenvolvimento e
do comportamento tem como objectivo
integrar a linguagem da criana no contexto do seu desenvolvimento global,
devendo ser feita uma avaliao verbal e
no verbal. O comportamento da criana
poder orientar para a presena de
autismo ou de distrbio de hiperactividade e dfice de ateno associado.
Avaliao da Linguagem
fundamental uma avaliao da
linguagem, com base na observao e
dilogo com a criana e atravs dos
dados fornecidos pelos pais. A conduta
de imitao nos jogos e as actividades
no verbais so uma das formas de
avaliar a linguagem, bem como a interpretao da linguagem interior de uma
criana durante os jogos que necessitam
de conceitos verbais ou do desenho. O
conhecimento da funo dos objectos e
o objectivo dos jogos fornece indirectamente informao sobre a linguagem
no verbal da criana. O cumprimento
de ordens verbais e gestuais, bem como
a ateno que a criana presta aos sons

e fala, pode dar indicao sobre a


compreenso verbal da linguagem. Enquanto a criana autista no presta
grande ateno fala, a criana com
dfice auditivo est muito concentrada
nos lbios e gestos do orador na tentativa
de comunicar, no prestando, por outro
lado, ateno aos sons. Outro dado a
reter ser o modo como feita a comunicao em casa com os pais e se estes
entendem a linguagem da criana.
importante a descrio dos pais. A fala
tambm deve ser avaliada atravs da
descrio pela criana de imagens de
um livro infantil por exemplo.
Avaliao da Audio e da Inteligncia
A avaliao da audio (2) e do
quociente de inteligncia (11) deve ser
feita em todas as crianas.
Meios Auxiliares de Diagnstico
Outros meios auxiliares de diagnstico podero ser necessrios, como o
caritipo e o teste gentico para X-frgil
no rapaz com atraso mental. Os exames
devero ser ponderados individualmente.
Orientao
Aps o diagnstico e uma avaliao
etiolgica do atraso de linguagem
necessrio orientar devidamente a
criana para um centro especializado ou
para uma equipa com elementos especializados em perturbaes da fala e da
linguagem, a qual dever ser multidisciplinar, com incluso do pediatra, neuropediatra ou pediatra do desenvolvimento
com experincia em linguagem, otorrinolaringologista, terapeuta da fala, terapeuta ocupacional, psiclogo e assistente
social. O especialista da linguagem far
uma avaliao profunda do problema,
nomeadamente do nvel cronolgico de
linguagem, do contedo sintctico,
semntico e de vocabulrio da linguagem, da articulao verbal, bem como
uma avaliao de reas relacionadas do
desenvolvimento como a leitura, a escrita
e o clculo, a avaliao da ateno e da
integrao visuo-motora (3).

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PROGNSTICO
As perturbaes isoladas da fala
tm geralmente melhor prognstico em
relao ao rendimento escolar que as
perturbaes da linguagem (1). A dislalia
isolada, por exemplo, responde muito
bem terapia da fala. A maioria das
perturbaes do desenvolvimento da
linguagem responde favoravelmente ao
tratamento, falando razoavelmente quando chegam idade escolar (1). Contudo o
prognstico depende de mltiplos factores, como a precocidade do diagnstico,
o tipo de perturbao ou perturbaes
presentes, o grau de dfice das outras
reas do desenvolvimento, do apoio
familiar e do tipo de assistncia prestada.
Um dos aspectos em que so mais
visveis as consequncias deste tipo de
distrbios o rendimento escolar. Enquanto a criana pr-escolar aprende a
linguagem, a criana escolar usa a linguagem para aprender (1). A aprendizagem
tem repercusses por toda a vida de um
indivduo.
Em concluso, dada a importncia
da capacidade de comunicao no
desenvolvimento humano e tendo em
conta que esta uma funo cognitiva
superior, a avaliao da linguagem
dever ser efectuada como rotina em
todas as consultas de sade infantil.

SPEECH AND LANGUAGE DISORDERS


ABSTRACT
Language delay is a frequent reason
of referal to a paediatric consultation.
The consequences of its delayed
diagnosis and orientation are diverse
and with repercussions throughout adult
life. The role of the pediatrician is to
identify the children in risk or with
language delay, to determine its cause
and to guide for a multidisciplinary team
specialized in these disorders. This team
will make a detailed and deep evaluation
of the problem as well as its therapy.
The authors discuss the anatomy of
the verbal communication, the acquisition
of the language, the alarm signs, and the
classification of the disorders, the clinical

characteristics of the main disorders and


the management of the language delay.
Key-words: Speech; language; disorders; development delay, children.
Nascer e Crescer 2004; 13 (4): 337-341

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Correspondncia:
Cludia Pedrosa
Servio de Pediatria - Centro Hospitalar
de Vila Nova de Gaia
223795051/Fax: 223796060
Rua Dr. Francisco S Carneiro
4400 V.N. Gaia
claudiampedrosa@yahoo.com

artigos de reviso

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