Nova Abordagem Dos Antidepressivos

BRATS
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade
18
ISSN 1983-7003
Ano VI n 18 | Maro de 2012
Antidepressivos no Transtorno
Depressivo Maior em Adultos
Resumo
A Organizao Mundial da Sade projeta que a depresso ser a segunda maior
questo de sade pblica em 2020. A sndrome da depresso caracterizada
por mau humor persistente, perda de interesse e disposio. Muitas vezes, esses
sintomas prejudicam o desempenho e a qualidade de vida da pessoa acometida
no dia a dia.
A depresso diagnosticada por escalas subjetivas. A maior parte da pesquisa
clnica disponvel utiliza a 4 Edio do Manual Diagnstico e Estatstico dos
Transtornos Mentais (DSM-IV) elaborado pela American Psychiatric Association,
que define a forma mais comum da sndrome de depresso: o transtorno depressivo maior (TDM).
As causas do TDM ainda no esto bem definidas. Dentre as teorias possveis, os
distrbios na funo neurotransmissora fundamentam o uso de antidepressivos.
Os mecanismos de ao dos medicamentos disponveis alterariam a concentrao
das principais substncias envolvidas na neurotransmisso: serotonina, noradrenalina e dopamina.
O tratamento do TDM no deve ser orientado apenas pela utilizao de antidepressivos. O tratamento tem como objetivo melhorar a qualidade de vida do
paciente, diminuir a necessidade de internao hospitalar, evitar o suicdio, reduzir as reincidncias dos quadros depressivos e garantir boa adeso, com o mnimo
de efeitos adversos. Considerando todo o suporte teraputico disponvel, outras
alternativas, como a psicoterapia e eletroconvulsoterapia, devem ser ponderadas
por uma equipe multiprofissional.
H carncia de evidncias cientficas sobre o uso de antidepressivos e a alterao
na qualidade de vida ou na frequncia de admisso hospitalar. As informaes
sobre os efeitos de antidepressivos relacionados incidncia de suicdio so
insuficientes. Em comparao ao placebo, os antidepressivos reduzem a reincidncia das crises depressivas. No existem diferenas significativas entre os
antidepressivos quanto adeso ao tratamento. Os efeitos adversos so as causas
mais comuns para o abandono da terapia. Os antidepressivos so diferenciados
economicamente pelos seus mecanismos de ao que, por sua vez, propiciam
diferentes efeitos adversos e adeses ao tratamento.
Quando necessrio, sugere-se que o uso de antidepressivos, com preferncia para
os medicamentos sobre os quais h maior experincia de uso e disponibilidade,
seja orientado por uma anlise do perfil do paciente quanto a possveis efeitos
adversos.
1
Situao Clnica
A sndrome de depresso se associa a
alteraes do humor e psicomotora,
agitao, desinteresse pelas atividades
cotidianas, dificuldade de concentrao e raciocnio, fadiga e perda
de energia. A autoestima declina e
sentimentos de culpa e incapacidade
tambm so frequentes1. A depresso
pode ser secundria a doenas j
existentes, particularmente neurodegenerativas, como esclerose mltipla,
degenerao macular e dor crnica.
Normalmente, a sndrome de depresso dividida em transtorno
depressivo maior (TDM), com maior
incidncia em mulheres, em episdio nico ou de forma recorrente,
distimia (ou neurose depressiva,
distrbio de humor crnico, de mais
leve comprometimento) e tipos no
especificados de depresso2.
BRATS
BRATS
Etiologia
A causa especfica do TDM ainda no
conhecida, entretanto, h achados
sugerindo que a doena possui fisiopatologia multifatorial3. Estados depressivos graves frequentemente ocorrem
sem que haja a presena de um fator
psicobiolgico desencadeante evidente.
H evidncia de que fatores somticos,
genticos e ambientais estejam envolvidos com a doena, destacando-se
especialmente distrbios na funo
hipotalmica e de neurotransmisso.
Uma hiptese que ocorra disfuno
na transmisso monoaminrgica,
reduzindo a neurotransmisso de
serotonina (5-HT), norepinefrina
(NA) e dopamina (DA)1, 4. Esta uma
dinmica complexa que envolve alterao dos mecanismos intracelulares
relacionados produo e conduo
dessas monoaminas, como a sinalizao
de segundos mensageiros e a sntese de
precursores e metablitos, assim como
a localizao neuroanatmica dos
neurnios, receptores e transportadores
sinpticos relacionados transmisso.
Como exemplo, a depleo de triptofano, um precursor aminocido da 5-HT,
e consequentemente da monoamina,
altera a neurotransmisso neuroendcrina de hormnio adrenocorticotrfico (ACTH)/cortisol modulada pela
5-HT, evidenciando dessa forma, o
desequilbrio ocorrido nos sistemas
serotoninrgico e endcrino1, 3, 5, 6.
Pacientes deprimidos apresentam
hipercortisolemia e alterao do ciclo
circadiano (com alterao do ciclo
sono-viglia e de temperatura corporal, presso sangunea, liberao de
hormnio tireotrfico ou estimulante
da tireide TSH e melatonina).
A secreo excessiva e prolongada de
glicocorticoide pode levar supresso
da neurognese, alterando nmero,
densidade e tamanho de neurnios e
clulas da glia. Pode ocorrer inclusive
atrofia cerebral, especialmente no hipocampo4, devido ao estresse provocado.
Dessa forma, o processo somtico
relacionado depresso (com alterao
de sono, apetite e libido) tambm se relaciona disfuno serotoninrgica e
alterao no eixo hipotlamo-hipfiseadrenal.
Destaca-se, entretanto, que essa disfuno no sndrome especfica, uma vez

que a 5-HT tambm est envolvida em
vrios transtornos psiquitricos.
H evidncias de que a doena tambm provoque alteraes em outros
neurotransmissores, como o cido
gama-aminobutrico (GABA, principal transmissor inibitrio do sistema
nervoso central - SNC) e o glutamato
(principal transmissor excitatrio do
SNC). Por exemplo, h aumento dos
nveis de glutamato e declnio dos
nveis de GABA no crtex occipital4.
Porm, essa alterao varia, de acordo
com a regio cerebral, para todos os
neurotransmissores.
Atualmente, cr-se tambm que processos inflamatrios e neurodegenerativos
desempenham um papel importante
na depresso, e que a doena provoque
aumento do processo neurodegenerativo em consequncia do processo
inflamatrio gerado. A hiptese considera que fatores extrnsecos, tais como
estressores psicossociais, e intrnsecos,
como doenas inflamatrias orgnicas
ou outras condies, como o perodo
ps-parto, podem provocar depresso
por meio de processos inflamatrios6.
A depleo de triptofano, com consequente reduo de 5-HT e hipersecreo de cortisol causam aumento de
citocinas pr-inflamatrias como as
interleucinas (IL-6, IL-2, IL-6, IL-8,
IL-12), o interferon , o fator de necrose tumoral (TNF) e o xido ntrico,
gerando estresse oxidativo. Por conseguinte, h neuroinflamao, apoptose
e necrose celular, levando ao aumento
da neurodegenerao e reduo da
neurognese, mecanismos principais
relacionados fisiopatologia.
Leses vasculares tambm podem
contribuir para a doena, uma vez que
tambm podem alterar as redes neurais
envolvidas na regulao emocional3.
H hiptese de que a depresso esteja
associada diminuio da atividade
metablica em estruturas neocorticais
e ao aumento da atividade metablica
em estruturas lmbicas, como hipocampo e amgdala, responsveis pelo
colorido emocional.
O gentipo pode estar relacionado

vulnerabilidade da depresso, entretanto no determinante. A depresso
requer fatores no genticos para desenvolver-se. O estresse precoce, tal como
trauma na infncia, pode predispor
indivduos depresso maior ao longo
da vida, alterando o limiar ao estresse e
resposta a estmulos negativos4.
Observa-se, portanto, que h um circuito integrado envolvido no TDM,
que influencia e influenciado pelos
sistemas endcrino e autonmico e
comportamento emocional.
Esses sintomas causam distrbios clnicos e perturbam importantes reas do
funcionamento. Porm, esses sintomas
no correspondem a efeitos psicolgicos diretos de uma substncia ou de
condio mdica e no so suficientemente explicados por perda ou luto.
Diagnstico
O diagnstico da depresso frequentemente realizado a partir de critrios
contidos no Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, elaborado
pela Sociedade Americana de Psiquiatria, e que est em sua 4 edioa
(DSM-IV)2. Para que a depresso
maior seja diagnosticada necessrio
que pelo menos cinco sintomas, a
seguir relacionados, estejam presentes
diariamente por, no mnimo, duas
semanas consecutivas, ou, ao menos, os
itens (a) ou (b): a) humor deprimido
na maioria do dia; b) desinteresse e
desprazer pela maioria das atividades
cotidianas; (c) significativos ganho ou
perda de peso ou aumento ou perda de
apetite; (d) insnia ou excesso de sono;
(e) agitao ou lentido psicomotora;
(f ) fadiga ou perda de energia; (g)
sentimentos de desvalia ou excessiva e
inapropriada culpa; (h) dificuldade de
concentrao mental; (i) pensamentos
recorrentes sobre morte, ideao suicida recorrente, tentativa de suicdio
perpetrada ou planejada.
Avalia-se ainda se leve, moderada ou
grave; se h ou no aspectos psicticos
(caractersticas catatnicas, melanclicas ou atpicas); se h risco de suicdio;
se h ansiedade concomitante e se teve
incio no ps-parto2.
BRATS
BRATS
Dessa forma, o diagnstico da depresso

depende bastante da avaliao do paciente, de seu estado geral e de seu histrico. Uma entrevista essencial para a
deteco dos sintomas, apesar de muitas
vezes o relato estar comprometido por
uma tendncia de negao do prprio
paciente, ou mesmo de minimizao e
justificao. Para estabelecer o diagnstico diferencial, informaes adicionais
so importantes para identificar se h
condies que causam ou contribuem
para a depresso, como comorbidades e
uso de determinadas substncias.
Estudos apontam a dificuldade do
diagnstico da doena quando feito
por mdicos da ateno primria.
Uma meta-anlise de 41 estudos - que
avaliaram a acurcia dos diagnsticos
de depresso desassistida (no tratada),
realizados na ateno bsica por clnicos gerais - encontrou que a doena foi
realmente identificada em 47,3% dos
casos (IC 95%: 41,7%-53,0%) e a sensibilidade do teste diagnstico variou
de 6,6% a 78,8%. O nmero de avaliaes necessrias para se realizar um
diagnstico correto conhecido como
NNSb1 (do ingls Number Needed to
Screen) e, no estudo citado, o valor
encontrado foi 2. Ou seja, metade dos
casos foi corretamente diagnosticado.
Quando os mesmos pacientes foram
reavaliados, o nmero de casos diagnosticados corretamente caiu para um
a cada cinco. Tais achados sugerem que
a cada 100 pacientes selecionados, h
mais casos falsos positivos que verdadeiros positivos e falsos negativos. Ou
seja, na ateno primria, muitas vezes
a depresso pode tanto ser sub quanto
superestimada7.
O diagnstico , portanto, subjetivo,
suscetvel a erros, podendo tanto ocorrer aumento da prevalncia da doena
na populao quanto sua reduo,
uma vez que os critrios definidos so
frgeis e no h testes diagnsticos laboratoriais. A mensurao hormonal,
por exemplo, de TSH e cortisol, no
conclusiva, apenas auxilia o diagnstico, j que algumas das alteraes
podem preceder o incio do episdio
ou mesmo persistir aps sua remisso.
No h padro-ouro para o diagnstico da doena. Uma das alternativas
b
NNS=1/(frao corretafrao incorreta).
para torn-lo menos subjetivo e tentar

quantific-lo a aplicao de questionrios, ferramentas capazes de fornecer
informao diagnstica, evolutiva ou
de intensidade sobre a doena, mensurando-a. Uma das escalas usadas a
PHQ-9, uma ferramenta validada no
cuidado primrio, fcil de usar e que
avalia exatamente os nove sintomas
relacionados pelo DSM-IV. A escala
capaz de diagnosticar a doena e
pontuar a sua gravidade; ademais, no
necessita de nenhuma confirmao8.
Outros mtodos diagnsticos e de
classificao da depresso esto relatados em diretriz da Associao Mdica
Brasileira9.
Uma das formas de se minimizar o erro
diagnstico, como o elevado nmero de
falsos positivos, fazer reavaliaes at
que se firme o diagnstico da depresso7.
Epidemiologia
A depresso um problema de sade
pblica, relacionado incapacidade
funcional e elevada morbi-mortalidade. Anualmente, a depresso acarreta
gasto econmico estimado em US$
83 bilhes nos Estados Unidos10 e
em 118 bilhes de euros na Europa11.
Os pacientes deprimidos apresentam
limitao de suas atividades cotidianas
e buscam com maior frequncia os
servios de sade12.
Mundialmente, a Organizao Mundial da Sade (OMS) estima o acometimento de 121 milhes de pessoas por
depresso, das quais menos de 25%
possuem acesso a tratamentos efetivos13. As projees da OMS apontam
que a depresso ser a segunda maior
causa de incapacidades em 2020.
A depresso possui elevada prevalncia
e a literatura relacionada indica tendncia de crescimento14. Em 2003,
um inqurito realizado em 10 pases
(Brasil, Canad, Chile, Repblica
Checa, Alemanha, Japo, Mxico,
Holanda, Turquia e Estados Unidos),
que recrutou 37.710 adultos, relatou a
prevalncia de 3% no Japo e 16,9%
nos Estados Unidos15. Na amostra
brasileira, recrutada na cidade de So
Paulo, esta foi estimada em 12,6%. Em
um estudo representativo da populao
de Porto Alegre, identificou-se prevalncia de depresso maior de 12,4%16.

A prevalncia de depresso , aproximadamente, duas vezes maior no sexo
feminino comparado ao masculino17.
Dados preliminares de um inqurito
realizado no Distrito Federal apontam
a prevalncia auto-referida de depresso
na populao adulta de 11,9%18.
Medicamentos
Antidepressivos
O tratamento do TDM compreende
manejos de diferentes ordens, os quais
tm por objetivos: melhorar a qualidade de vida, diminuir a necessidade de
hospitalizao, minimizar o risco de
suicdio e reduzir as reincidncias das
crises depressivas, ou seja, eliminar sintomas, recuperar a capacidade funcional e social e impedir a recorrncia da
doena19. Se for usada farmacoterapia,
os medicamentos devem ter o mnimo
de efeitos adversos, para que ocorra boa
adeso ao tratamento, fatores intrinsecamente relacionados aos distintos
frmacos.
Para que a farmacoterapia promova
algum efeito teraputico, necessrio o
transcurso do perodo de pelo menos
duas semanas, conhecido como perodo de latncia (adaptaes farmacodinmicas que resultam na reduo do
nmero e da afinidade dos receptores
ao longo do tempo, necessrias para
promoo do efeito farmacolgico).
Destaca-se ainda que, para que ocorra
alguma resposta clnica e a reduo
expressiva dos sintomas, os antidepressivos devem ser utilizados por pelo
menos quatro semanas. Alm disso,
necessrio atingir as doses teraputicas
sem ultrapassar as doses toleradas pelo
paciente e garantir a adeso ao tratamento19, 20. importante ainda lembrar
que o tratamento farmacolgico deve
ser orientado por profissionais de sade
(no caso, mdico e farmacutico) e
que deve ser individualizado para cada
paciente. As comorbidades e possveis
interaes medicamentosas devem ser
consideradas a fim de minimizar os riscos e maximizar a resposta teraputica.
BRATS
BRATS
Antidepressivos tricclicos (ADT)

So classificados como ADT os frmacos heterocclicos, os quais compreendem os tricclicos (lato sensu), os
tetracclicos, os bicclicos e outros atpicos21. Os ADT registrados no Brasil
so: amitriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina e nortriptilina22.
O mecanismo de ao desta classe
consiste em reduzir a recaptao de
5-HT e NA, aumentando a disponibilidade desses neurotransmissores na
fenda sinptica. Entretanto, alguns
possuem predominncia da atividade
noradrenrgica (como desipramina,
nortriptilina e maprotilina) e outros da
serotoninrgica (como amitriptilina,
clomipramina e imipramina)23. Podem
ainda bloquear os receptores colinrgicos, muscarnicos e histaminrgicos,
responsveis pela maioria dos efeitos
adversos. Os efeitos anticolinrgicos
so os mais frequentes, englobando
constipao, xerostomia (boca seca), viso turva, sedao e reteno urinria.
Tambm podem causar ganho de peso
(devido aos efeitos anti-histamnicos),
arritmias (devido ao prolongamento
do intervalo QT), hipotenso ortosttica (devido ao bloqueio dos receptores
1-adrenrgicos), reduo do limiar
convulsivo e alteraes cognitivas,
efeitos mais srios e potencialmente
prejudiciais em idosos, populao mais
frgil e que muitas vezes apresenta comorbidades. Destaca-se que em muitos
casos pode ocorrer ainda disfuno
sexual, devido aos efeitos noradrenrgicos e serotoningicos21, 24.
Os pacientes devem ser encorajados
a continuar a terapia, de forma parcimoniosa e individualizada, porque a
incidncia de efeitos adversos diminui
com o tempo, uma vez que ocorre tolerncia. necessrio fazer ajuste de dose,
at que se atinja o nvel teraputico.
Em geral, a classe possui alta ligao s
protenas plasmticas (90%), metabolismo heptico via CYP3A4, 2D6,
1A2 e 1C19, e meia vida de eliminao
de 24 horas, o que permite nica administrao diria. Esta normalmente
ocorre noite devido aos efeitos
anticolinrgicos provocados, como
sedao23. Destaca-se que muitos dos
metablitos so ativos e lipoflicos,
armazenando-se no organismo, o que

exige cautela quando h administrao
concomitante com outros frmacos.
Ademais, destaca-se o fato de sofrerem
considervel metabolismo de primeira
passagem (50%).
Pelo exposto, os antidepressivos tricclicos so menos utilizados na prtica
clnica3. Poucas evidncias sugerem
que a classe seja prefervel em casos de
depresso grave24.
Inibidores da monoamina
oxidase (IMAO)
Esta foi a primeira classe de antidepressivos usada25. O mecanismo de ao
consiste na inibio da enzima monoamina oxidase (MAO), responsvel
pela degradao de 5-HT, NA e DA.
A MAO apresenta-se sob a forma de
duas isoenzimas MAOa e MAOb: a
primeira responsvel por metabolizar
5-HT e NA e a segunda (feniletilamina),
juntamente com a MAOa, degrada DA.
Alguns IMAO podem tambm ter efeito
inibitrio sobre a recaptao noradrenrgica e serotoninrgica, assim como ao
simpaticomimtica direta21, 25.
O bloqueio da MAOa no trato gastrointestinal pode ser responsvel pela
reao do queijo (como conhecida
popularmente), na qual ocorre crise hipertensiva grave, resultante da ingesto
concomitante desses inibidores com
alimentos que contm tiramina ou
aminas simpaticomimticas, podendo
culminar em acidente cerebrovascular
e, em alguns casos, at mesmo em
morte. Isso ocorre porque a tiramina,
que metabolizada no trato gastrointestinal, no degradada e permanece
na circulao, precipitando a crise. Portanto, para que esses frmacos sejam
administrados, faz-se necessrio que
o paciente realize dieta sem alimentos
que contenham tiramina como queijos, vinhos, cerveja e outros. Essa no
uma contraindicao absoluta, pois
alguns pacientes toleram pequenas
quantidades desses alimentos3, 21, 24, 25.
Os efeitos adversos provocados pela
classe so mais graves e frequentes que
os observados com as demais24. Aproximadamente 50% dos pacientes apresentam hipotenso ortosttica e sncope25,
reaes que devem ser monitoradas em
4
idosos, j que esto mais predispostos a

carem e terem fraturas. Assim como as
demais classes, podem provocar efeitos
anticolinrgicos, taquicardia, disfuno
sexual e edema perifrico.
Os IMAO so muito teis em pacientes resistentes s demais terapias
ou com depresses atpicas21, 24, 25. Os
representantes desta classe, registrados
no Brasil, so a selegilina e a tranilcipromina22.
Por muitos anos os nicos antidepressivos disponveis no mercado eram os
ADT e os IMAO, que possuem vrios
efeitos txicos, o que dificultava o tratamento da depresso.
Inibidores Seletivos da
Recaptao de Serotonina (ISRS)
Os ISRS inibem a recaptao de 5-HT
na fenda sinptica, aumentando a
disponibilidade da monoamina e, consequentemente, a atividade serotonrgica. Por serem seletivos, no exercem
ao sobre as catecolaminas (NA e DA).
Porm, possuem atividades anticolinrgicas, 1-adrenrgica e histaminrgica,
relacionadas com a manifestao dos
efeitos adversos da classe21, 26, contudo
de forma menos exacerbada que os
ADT. Isso devido baixa afinidade de
ISRS por esses receptores24.
So mais bem tolerados que as demais
classes, visto que possuem melhor perfil
de segurana (mesmo em casos de sobredose, possuem baixa toxicidade, alm de
mnimos efeitos anticolinrgicos xerostomia, constipao, viso turva)3, 24.
Os representantes dos ISRS registrados
no Brasil so: fluoxetina, paroxetina,
sertralina, fluvoxamina, citalopram e
escitalopram22. Todos podem ser administrados em dose nica diria, j que
a meia vida de eliminao varia de 20
a 30 horas. O pico plasmtico ocorre
8 horas aps sua administrao. A ingesto com alimentos no interfere na
absoro destes frmacos e o metabolismo predominantemente heptico, via
CYP 2D626.
Em geral, os efeitos adversos so relacionados farmacodinmica. Os mais
comuns so gastrointestinais, cefaleia,
falta de coordenao, alteraes em
BRATS
BRATS
sono e nvel de energia. Em alguns

casos podem ocorrer disfuno sexual
e hiponatremia21.
Pelo fato de serem mais bem tolerados
e no diferirem quanto eficcia quando comparados aos demais antidepressivos, os ISRS constituem a primeira
linha de tratamento.
De modo geral, os ISRS no esto
contraindicados para cardiopatas,
uma vez que no alteram o ritmo e a
conduo cardaca, tampouco produzem hipotenso ortosttica e reteno
urinria. No entanto, tem sido relatado
prolongamento do intervalo QT dosedependente com o uso do citalopram.
Devido a tal achado, o frmaco est
contraindicado em pacientes com sndrome congnita de prolongamento do
intervalo QT3, 24.
Inibidores da Recaptao de Serotonina e Noradrenalina (IRSN)
Os dois representantes dessa classe so a
venlafaxina e a duloxetina. O primeiro
um potente inibidor da recaptao de
5-HT e de NA, tendo baixa atividade
sobre a DA21, 24, 27. O perfil de efeitos
adversos caracteriza-se principalmente
por: nusea, vmitos, insnia, vertigem e cefaleia21, 24. Os dois primeiros
sintomas tendem a desaparecer com o
uso. Em altas doses pode ocorrer elevao transitria dose-dependente da
presso arterial, devendo-se, portanto,
monitor-la durante o tratamento.
Em pacientes hipertensos, o uso deve
ser limitado24, 28. Pode ocorrer ainda
constipao, risco de sangramento gastrointestinal e distrbios na ejaculao.
A duloxetina inibe a recaptao de
5-HT e de NA, com atividade equilibrada entre as duas monoaminas21.
extensivamente metabolizada pelo
fgado, e por isso no est indicada para
hepatopatas. Inibe moderadamente a
CYP 2D6, portanto, a coadministrao
de frmacos metabolizados por essa CYP
deve ser feita com cautela. Os efeitos
adversos mais comuns so os anticolinrgicos, tais como: nusea, constipao
e xerostomia. Entretanto, podem correr
ainda: prurido, diarreia, vmito, disfuno sexual e alteraes do sono27.
Outros antidepressivos
A mirtazapina bloqueia os autorreceptores 2-adrenrgicos, estimulando,
portanto, a neurotransmisso de NA.
Tambm estimula a neurotransmisso
de 5-HT direta e indiretamente, por
meio de ao agonista sobre os receptores 5-HT1A e bloqueio dos receptores
5-HT2 e 5-HT3, bem como por bloqueio de receptores 2-adrenrgicos
e estimulao de heterorreceptores 1adrenrgicos, respectivamente21, 24, 27. O
frmaco possui ainda certa afinidade
pelos receptores muscarnicos e histamnicos como o H121. Destaca-se que
o bloqueio dos receptores 5-HT2 e
5-HT3 responsvel pela alterao nos
padres de sono (aumento do perodo
da latncia para o sono REM - fase com
elevada atividade cerebral, reduo do
tempo para adormecimento e sedao)
observada com o uso. Os principais
efeitos adversos, alm do supracitado,
so: xerostomia, aumento de apetite e
ganho de peso.
A bupropiona apresenta efeitos noradrenrgicos e dopaminrgicos, sendo
fraco inibidor da recaptao de DA28.
Elevadas doses no so recomendadas,
uma vez que h risco de convulso,
pelo fato de poderem reduzir o limiar
convulsivo24. Os principais efeitos adversos so cefaleia, insnia, ansiedade,
irritabilidade, distrbios visuais, xerostomia, constipao, nusea e perda
moderada de apetite. Diferentemente
dos ISRS, a bupropiona no causa disfuno sexual, estando indicada para
esses casos27.
A trazodona inibe a recaptao de
5-HT, sendo antagonista de receptores
5-HT2, 1-adrenrgicos e histaminrgicos, o que causa efeito sedativo24, 29.
Por esta razo, indicado administr-la
em baixas doses noite. Pode causar
ainda hipotenso ortosttica, nusea,
arritmias cardacas e priapismo (efeito
raro, com incidncia de 1/10.000
pacientes, porm srio, sendo considerado uma emergncia mdica)24, 27, 28.
Uso de antidepressivos
Em 1990, apareceram as primeiras preocupaes sobre questes relacionadas
a suicdio com o uso de antidepressi-
vos. Em seguida, apareceram relatos de

casos descrevendo que pacientes desenvolviam intensamente ideao suicida
durante o tratamento com fluoxetina.
Em 2004, a Food and Drug Administration (FDA) reavaliou dados de estudos
clnicos com pacientes peditricos que
utilizaram vrios antidepressivos. A
anlise sugeriu elevao no risco de
ideao suicida, tentativas de suicdio e
auto-leses no fatais. Aparentemente,
os avisos de alerta para a necessidade de
monitoramento frequente de pacientes
depressivos no tm sido suficientes
para aumentar os cuidados durante o
tratamento com os antidepressivos30.
O nmero de prescries desses medicamentos nos pases desenvolvidos
vem crescendo desde 199019 e, qui,
tem-se tornado abusivo e irracional.
O boletim publicado pelo Sistema
Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados (SNGPC) mostrou
que a amitriptilina est entre as cinco
substncias mais prescritas no Pas, em
formulaes industrializadas da Portaria SVS/MS n 344/1998, entre 2007
e 2010. Em 2010, foram dispensadas
3.060.358 unidades do medicamento,
o que corresponde a 16 unidades para
cada 1000 habitantes31. Apesar do
elevado nmero de prescries, no
se pode afirmar que todas sejam com
finalidades antidepressivas, j que a
amitriptilina tambm pode ser usada
para tratamento de dor crnica.
O TDM uma doena reincidente e
remitente na maioria dos pacientes.
Estima-se que 10 a 30% dos pacientes
tratados para um episdio de depresso
maior apresentaro recuperao incompleta, com persistncia dos sintomas
ou distimia32. O retorno dos sintomas
vem sendo interpretado como uma
perda da efetividade do antidepressivo.
A falta de adeso ao tratamento medicamentoso vem sendo includa no rol de
preocupaes dos profissionais de sade, juntamente com outros fatores que
influenciam o uso racional de recursos
teraputicos33. A adeso ao tratamento
antidepressivo relativamente baixa,
variando de 40 a 90% em diferentes
estudos, com mdia de 65%9. As taxas
de interrupo so maiores durante o
BRATS
BRATS
primeiro ms de tratamento33. Devido

propenso ao abandono do tratamento pelos pacientes depressivos, necessrio dar o suporte adequado, ensinar
sobre a doena e encorajar os pacientes,
principalmente durante as primeiras
semanas34.
Outras opes para o

Tratamento da Depresso
Psicoterapia
A psicoterapia um tratamento interpessoal baseado em princpios psicolgicos. uma terapia individualizada,
que busca ajudar o paciente com um
transtorno psiquitrico, problema
ou circunstncia adversa. utilizada
tanto como um tratamento primrio
como adjuvante farmacoterapia no
tratamento da depresso35.
H muitas psicoterapias baseadas em
evidncia: psicoterapia cognitiva e comportamental; psicoterapia psicodinmica; psicoterapia interpessoal e entrevista
motivacional. As trs primeiras so indicadas para o tratamento da depresso35.
Ensaio clnico randomizado (n=316)
alocou adolescentes para receber preventivamente um programa cognitivo
comportamental de oito semanas de
durao (sesses de 90 minutos, seguidas de manuteno por seis meses) ou
cuidado convencional. Durante o seguimento, houve menor incidncia de
episdios depressivos nos adolescentes
submetidos ao programa em comparao aos que receberam cuidados usuais
(21,4% vs. 32,7%; HR= 0,63; IC95%:
0,40-0,98). Entre adolescentes cujos
pais no apresentavam depresso, o
programa de preveno foi mais eficaz
que o cuidado usual (11,7% vs. 40,5%;
HR= 0,24; IC95%: 0,11-0,50).
Naqueles com pais na vigncia de depresso, a interveno no foi mais eficaz
em prevenir a incidncia de depresso do
que o procedimento controle (31,2% vs.
24,3%; HR= 1,43; IC95%: 0,76-2,67)36.
Mesmo sendo a farmacoterapia a interveno mais frequentemente utilizada
no cuidado primrio, os tratamentos
psicossociais podem representar uma
importante alternativa. Dados consis-
tentes, provenientes de ensaios clnicos,

sugerem que intervenes psicossociais
e farmacolgicas, no cuidado primrio,
possuem eficcia comparvel na reduo dos sintomas de depresso leve a
moderada37.
necendo deprimidos por vrios meses)

ou intolerncia aos antidepressivos39.
Eletroconvulsoterapia
Muitos medicamentos psicotrpicos

podem ser continuados durante o
tratamento com ECT devido ao efeito
sinrgico, sem comprometer a segurana, incluindo os antidepressivos38.
A eletroconvulsoterapia (ECT) uma

tcnica psicoterpica que induz convulses eletricamente (sob anestesia geral). ECT usada principalmente para
tratar a depresso grave, mas tambm
indicada para pacientes com outros
transtornos psiquitricos e mdicos38.
A ECT pode ser menos arriscada do

que medicamentos antidepressivos
para pacientes debilitados e idosos.
Gestantes e lactantes preocupadas com
teratognese e outros efeitos adversos
dos medicamentos podem ser tratadas
com ECT com segurana e eficcia39.
O mecanismo de ao desconhecido,
mas a tcnica promove mudanas no
SNC bem documentadas: aumenta a
recaptao de neurotransmissores de
monoaminas, principalmente DA e
5-HT, e tambm melhora a transmisso de monoaminas por dessensibilizar
os autorreceptores adrenrgicos prsinpticos38.
Muitos pacientes relatam alguns efeitos

adversos aps ou durante o tratamento,
incluindo confuso mental aguda (delrio), amnsia antergrada e retrgrada38.
A eficcia e a segurana da ECT esto

bem estabelecidas, no entanto, uma
tcnica controversa e estigmatizada
por causa da desinformao e de
percepes antiquadas sobre como o
tratamento realizado39.
No Brasil, por exemplo, o estigma da
tcnica est intimamente relacionado
ao Movimento Antimanicomial, que
critica a hospitalizao/internao de
pacientes com transtornos mentais. O
no financiamento da ECT pelo SUS,
bem como de outras intervenes invasivas, considerado pelo movimento
como um avano da Reforma Sanitria
e Psiquitrica40.
A principal indicao da ECT para
TDM grave em que h risco de vida
e importante prejuzo de funes. Sugere-se ECT como primeira linha para
o tratamento de pacientes deprimidos
com ideao suicida ou grave desnutrio secundria recusa alimentar,
e tambm para pacientes com TDM
unipolar com sintomas psicticos ou
catatnicos39.
A maioria dos pacientes recebe a ECT
por falta de resposta (falha com dois ou
trs medicamentos diferentes, perma-
A eletroconvulsoterapia (ECT), a
nica interveno capaz de, aguda e
emergencialmente, contrapor- se
depresso em pacientes que tentam
suicdio ou apresentam grande risco de
perpetr-lo41. Uma reviso sistemtica
e metanlise42 avaliou sua eficcia sobre
sintomas depressivos, funo cognitiva
e mortalidade, bem como sua segurana. O tratamento foi mais eficaz que
eletroconvulsoterapia simulada e farmacoterapia. Nessa condio, frmacos no
constituem o tratamento mais adequado
devido sua latncia prolongada.
Evidncias
O objetivo do presente boletim analisar as evidncias cientficas disponveis
sobre uso de antidepressivos no tratamento do TDM. Para sua elaborao,
estabeleceu-se a seguinte pergunta: os
antidepressivos so eficazes e seguros
no tratamento do TDM, em pacientes
adultos, para os desfechos qualidade
de vida, admisso hospitalar, suicdio,
reincidncia, taxa de abandono e efeitos adversos, quando comparados entre
si ou ao placebo?
A busca por evidncias foi realizada nas
bases de dados Clinical Evidence, Centre
for Reviews and Dissemination (CRD),
Medline, Tripdatabase, LILACS e Biblioteca Cochrane. Foram considerados
estudos incluindo pacientes apenas
com TDM, tratados com pelo menos
BRATS
BRATS
um dos antidepressivos com registro

em vigncia no Brasil, a saber: amitriptilina, clomipramina, imipramina,
maprotilina, nortriptilina, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina,
paroxetina, sertralina, bupropiona, duloxetina, venlafaxina, trazodona, mirtazapina, selegilina ou tranilcipromina.
A seleo foi norteada pelos desfechos
considerados relevantes: qualidade de
vida, admisso hospitalar, suicdio,
reincidncia, taxa de abandono e efeitos adversos. Foram excludos estudos
abertos, estudos de Fases I e II, revises
narrativas, estudos repetidos, estudos
para os quais no foi possvel o acesso
aos seus textos completos, diretrizes,
estudos avaliando a perspectiva dos
pacientes em relao aos desfechos,
estudos de comparao indireta entre
medicamentos (comparao entre
dois medicamentos a partir de estudos
diferentes) e estudos com intervenes
no farmacolgicas. Os detalhes da
estratgia de busca esto apresentados
no Anexo 1.
Foram selecionadas onze revises
sistemticas de ensaios clnicos randomizados (ECR), por serem as melhores
evidncias para avaliao da eficcia
e segurana de medicamentos para o
tratamento de determinada condio.
A anlise da qualidade das revises
selecionadas foi realizada com base nos
parmetros propostos pelas Diretrizes
Metodolgicas para elaborao de pareceres tcnico-cientficos do Ministrio
da Sade. A tabela de avaliao crtica
e a descrio dos estudos selecionados
encontram-se no Anexo 1.
Algumas revises sistemticas consideraram, em suas anlises, o desfecho
qualidade de vida e admisso hospitalar. Entretanto, no havia informaes
relativas a esses desfechos nos ensaios
clnicos selecionados (Anexo 2).
Suicdio
Sete revises sistemticas43, 44, 45, 46, 47, 48, 49
consideraram desfechos relacionados ao
suicdio: tentativas, ideao, tendncia,
casos de auto-leso e/ou casos efetivos
de suicdio. Apenas trs revises43, 45, 49
apresentaram resultados de forma analtica. Nas demais revises, foi relatado
apenas o nmero de casos relacionados
ao suicdio. O resultados descritivos e

analticos esto no Anexo 2.
Uma anlise observacional retrospectiva mostrou que pacientes em uso
de venlafaxina eram mais suscetveis a
tentar ou cometer suicdio se comparados a pacientes em uso de citaplopram e fluoxetina. Outra evidncia
de estudo observacional indicou que,
em pessoas com tendncias suicidas,
que alguma vez j usaram antidepressivos, o uso corrente de qualquer um
desses medicamentos foi associado ao
aumento marcante desse risco, mas
com diminuio no risco de completar
suicdio ou morte. Essa anlise tambm
associou venlafaxina a maiores riscos de
suicdio43.
Uma reviso sistemtica43 avaliou os resultados de outra45 e destacou os efeitos
favorveis dos medicamentos fluoxetina
e sertralina em comparao ao placebo.
Por outro lado, os medicamentos citalopram, escitalopram, fluvoxamina,
paroxetina, duloxetina, venlafaxina,
bupropiona, mirtazapina, amitriptilina,
clomipramina, imipramina e trazodona
no mostraram diferenas significativas
em comparao ao placebo.
Os resultados demonstraram uma
relao entre a tendncia de suicdio e a
idade do indivduo45. Assim, pacientes
com menos de 25 anos teriam risco
elevado, aproximando-se do risco observado em crianas e adolescentes que
utilizam antidepressivos. O efeito desses medicamentos seria moderadamente protetor para os adultos entre 25 e
64 anos e fortemente protetor naqueles
com 65 anos ou mais. Entretanto, estes
dados no podem ser extrapolados,
pois parecem estar relacionados idade
da populao includa no estudo. Se a
populao fosse mais jovem ou mais
idosa, o resultado global provavelmente
teria demonstrado um risco diferente.
Com base nos dados descritos acima,
resume-se que o uso de antidepressivos
no tratamento de pacientes adultos
com TDM no parece reduzir ou aumentar o risco de tentativa de suicdio,
ideao, tendncia suicida, casos de
auto-leso, ou mesmo casos efetivos
de suicdio. A evidncia encontrada
sobre o uso de fluoxetina e sertralina na
proteo desses eventos apenas sugeriu

uma tendncia da classe de ISRS para
evitar o suicdio. Mesmo assim, apesar
de terem sido encontradas poucas diferenas com significncia estatstica,
os medicamentos no esto isentos de
eventos relacionados ao suicdio, e no
devem ser utilizados indiscriminadamente.
Os resultados dos ECR apresentados
poderiam ser diferentes se esses estudos
considerassem populaes que recebessem antidepressivos para a manuteno
de uma condio crnica ou preveno
de recada, ou ainda pacientes com
grandes chances de suicdio, situaes
que representam a realidade da prtica
clnica45, 48.
Reincidncia
Uma reviso sistemtica de ensaios clnicos agudos tentou estimar a proporo de reincidncias atribudas perda
da resposta aos antidepressivos da nova
gerao versus a perda da resposta ao
placebo43. A taxa de reincidncia nos
participantes que receberam placebo
foi de 24,1% versus 7,4% naqueles em
uso de antidepressivos. A reviso comenta que a reincidncia em pacientes
tomando antidepressivos poderia ser
atribuda reincidncia naqueles que
no eram verdadeiramente responsivos
ao medicamento43.
Trs revises sistemticas43, 48, 50 incluram o desfecho reincidncia em suas
anlises. Contudo, uma no encontrou
informaes sobre esse desfecho nos
estudos selecionados48. Os resultados
esto descritos no Anexo 2.
Trs estudos identificados em uma
reviso sistemtica50 mostraram que
a venlafaxina foi eficaz na preveno
de reincidncia em comparao ao
placebo aps o episdio depressivo
maior, quando o desfecho foi calculado pela anlise por modelos de efeitos
fixos, no ocorrendo o mesmo quando
calculado pela anlise por modelos de
efeitos aleatrios.
O uso contnuo de medicamentos antidepressivos em pessoas que respondem
ao tratamento reduz significativamente
a proporo de indivduos que tm
BRATS
BRATS
reincidncias em relao queles que

tomam placebo. Em pacientes que
responderam aos antidepressivos aps
dois meses de tratamento, o NNT
pelo uso contnuo de medicamentos
antidepressivos para prevenir uma nova
recada em 6 meses foi igual a 6 (IC
95% 5 8), para prevenir uma nova
recada em 12 meses foi igual a 5 (IC
95% 4 6) e entre 18 e 36 meses foi
igual a 4 (IC 95% 3 7). Em pacientes
que responderam aos antidepressivos e
receberam de 4 a 6 meses de tratamento, o NNT pelo uso contnuo de medicamentos antidepressivos para prevenir
uma nova recada em 12 meses foi igual
a 7 (IC 95% 5 8) e entre 18 e 36
meses foi de 3 (IC 95% 3 4)43.
Os ISRS e ADT comparados ao placebo reduzem significativamente o risco
de reincidncia na fase de manuteno,
em um ano de seguimento. O efeito
profiltico parece ser constante ao
longo desta fase. Mas esses resultados
apresentaram algumas inconsistncias,
pois as definies de reincidncia variaram entre os estudos, alguns deles no
especificaram os antidepressivos usados
e ainda houve heterogeneidade no que
diz respeito aos critrios de diagnstico,
taxas de abandono e desfechos43.
Os antidepressivos de segunda gerao
(ver Tabela 4, Anexo 2) reduziram significativamente o risco de reincidncia
comparativamente ao placebo em estudos com seguimento menor que um
ano. Os medicamentos includos na
anlise foram bupropiona, citalopram,
escitalopram, fluoxetina, mirtazapina,
sertralina, e venlafaxina. Alm disso,
os antidepressivos de segunda gerao
reduziram significativamente o risco
de reincidncia em comparao ao
placebo em estudos com seguimento
de um ano ou mais. Os medicamentos
includos na anlise foram citalopram,
escitalopram, fluoxetina, paroxetina,
sertralina, e venlafaxina43.
Com base nas evidncias apresentadas,
de uma forma geral, os ADT, os ISRS
e os antidepressivos de segunda gerao
diminuem a reincidncia dos sintomas
quando comparados ao placebo.
Taxa de abandono por qualquer

causa
tos no Anexo 2. Os autores no encontraram diferenas significativas entre:
Oito revises sistemticas43, 44, 46, 49,

50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa
de abandono por qualquer causa. Os
resultados esto descritos no Anexo 2.
Os autores no encontraram diferenas
significativas entre:
citalopram e escitalopram52
sertralina e ADT46
sertralina e novos antidepressivos (bupropiona, trazodona e venlafaxina)46
sertralina e outros ISRS (citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e
paroxetina)46
ISRS e IRSN51
venlafaxina e ADT50
venlafaxina e antidepressivos usados
no tratamento de depresso resistente
(sertralina, bupropiona, fluoxetina,
citalopram, paroxetina e outros ISRS)50
Contudo, uma reviso53 observou que
pacientes do grupo placebo apresentaram maior perda de seguimento por
falha teraputica quando comparados
aos grupos ADT e ISRS.
ADT e placebo53
ISRS e placebo43, 53
escitalopram e citalopram52
sertralina e outros ISRS (citalopram,
escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e
paroxetina)46
setralina e maprotilina46
fluvoxamina e outras classes de antidepressivos (ADT, ISRS, IRSN, heterocclicos e novos antidepressivos)44
fluvoxamina e outros antidepressivos
individualmente (amitriptilina, clormipramina, imipramina, nortriptilina,
maprotilina, citalopram, paroxetina,
fluoxetina, sertralina, venlafaxina e
mirtazapina)44
IRSN e ISRS51
venlafaxina e ISRS43, 50
mirtazapina e ADT49
mirtazapina e ISRS49
mirtazapina e trazodona49
No entanto, a taxa de abandono por
qualquer causa foi menor para:
ISRS comparados amitriptilina43
sertralina comparada mirtazapina46
setralina comparada imipramina46
venlafaxina comparada aos ADT50
venlafaxina comparada sertralina,
bupropiona, fluoxetina, citalopram,
paroxetina e outros ISRS utilizados na
depresso resistente aos outros tratamentos50
bupropiona comparada sertralina46
mirtazapina comparada venlafaxina49
Em geral, as comparaes entre os
diversos antidepressivos apontam que
no existem grandes diferenas entre
eles no que se refere taxa de abandono. Aparentemente, a venlafaxina tem
melhor perfil para este desfecho do que
os ISRS ou ADT.
Taxa de abandono por ineficcia
Cinco revises sistemticas46, 50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa de abandono
por ineficcia. Os resultados esto descri8
Por fim, a anlise dos dados encontrados demonstra que no h diferenas

significativas entre os antidepressivos
comparados entre si na taxa de abandono por ineficcia do tratamento.
Taxa de abandono por efeitos
adversos
Nove revises sistemticas38, 43, 44, 46, 49,
50, 51, 52, 53
analisaram o desfecho taxa
de abandono por efeitos adversos. Os
resultados esto descritos no Anexo 2.
Os autores no encontraram diferenas
significativas entre:
as classes ADT, ISRS, IRSN, heterocclicos e novos antidepressivos)44
escitalopram e citalopram52
sertralina e amitriptilina46
venlafaxina e ADT48
mirtazapina e ADT49
mirtazapina e ISRS49
mirtazapina e venlafaxina49
mirtazapina e trazodona49
Contudo, observou-se maior perda de
seguimento por efeitos adversos nos
casos de:
ADT ou ISRS em comparao ao
placebo43, 53
amitriptilina em comparao aos
ISRS43
amitriptilina em comparao fluoxetina43
imipramina em comparao fluoxetina43
BRATS
BRATS
IRSN em comparao aos ISRS51

duloxetina em comparao ao placebo48
duloxetina em comparao aos ISRS48
duloxetina em comparao venlafaxina48
venlafaxina em comparao ao placebo48
venlafaxina em comparao aos
ISRS48, 50
venlafaxina em comparao aos antidepressivos sertralina, bupropiona,
fluoxetina, citalopram, paroxetina e
outros ISRS usados na depresso em
pacientes resistente a tratamento50
mirtazapina em comparao sertralina46
mirtazapina em comparao venlafaxina46
Duas revises sistemticas encontraram
resultados contraditrios entre ADT e
venlafaxina48, 50. Os antidepressivos de
segunda gerao, particularmente a
duloxetina e a venlafaxina, aparentam
ter um pior perfil em relao taxa de
abandono do tratamento por efeitos
adversos.
Efeitos adversos
Cinco revises sistemticas43, 44, 46, 47,
49, 53
analisaram os efeitos adversos.
Parte dos resultados esto descritos no
Anexo 3.
Os ISRS e os ADT tiveram maior
incidncia de efeitos adversos em comparao ao placebo43, 53. Os ADT foram
associados constipao, tontura e
boca seca. J os ISRS foram associados
sudorese, disfuno sexual, insnia
e boca seca. No foram encontradas
evidncias comparativas entre placebo
e IMAO43.
Comparativamente, os ADT foram associados menor incidncia de dor de
cabea, insnia, ansiedade, nervosismo,
nusea, diarreia, anorexia e perda de
peso e maior incidncia de sedao,
tontura, boca seca, viso embaada,
constipao e ganho de peso em relao
fluoxetina43 ou fluvoxamina44. Adicionalmente, os ADT foram associados
maior incidncia de tremor, tontura,
vertigem, hipotenso ou bradicardia
quando comparados fluvoxamina44.
No foram encontradas diferenas
na incidncia de diurese norturna e
evidncias da frequncia de boca seca

entre maprotilina e sertralina46.
Os efeitos adversos mais comuns dos
ISRS (nusea/vmito, mal-estar, tontura e dor de cabea/enxaqueca) variaram
entre os medicamentos fluvoxamina
(78/1000 participantes-ms), fluoxetina (23/1000), sertralina (21/1000)
e paroxetina (28/1000). A fluoxetina
apresenta menor incidncia de constipao e maior frequncia de sudorese,
perda de peso e nusea; adicionalmente, seu uso individual est associado
dor de cabea (24%) e distrbios do
sono (24%)43. A paroxetina apresenta
as maiores incidncias de disfuno
sexual43 e sudorese44. Aparentemente,
os efeitos adversos observados nos
ISRS so mais acentuados com o uso
da sertralina46.
Considerando os efeitos adversos raros
e graves (convulses, eventos cardiovasculares, hiponatremia, hepatotoxicidade, sndrome serotoninrgica), os
ISRS no apresentam diferenas significativas em comparao aos novos antidepressivos (bupropiona, duloxetina,
mirtazapina, trazodona e venlafaxina).
Uma reviso sistemtica43 apresentou a
incidncia mdia dos efeitos adversos
mais frequentes entre os ISRS (ver
Anexo 3.
Dentre os novos antidepressivos, a venlafaxina apresentou maior incidncia
de nusea e vmito43. Dos pacientes
que usaram mirtazapina, 70% experimentam pelo menos um efeito adverso47, 49, como: agitao e sonolncia44,
fadiga, ganho de peso, salivao, boca
seca e sonolncia47, 49. Por outro lado,
o uso de mirtazapina est relacionado
menor incidncia de distrbio do
sono, sudorese, constipao, hipertenso, taquicardia, flatulncia, transpirao,
disfuno sexual, nusea ou vmito, diarreia, dores de cabea e tremores47, 49. H
maior incidncia de sonolncia com
trazodona43.
A depresso parece ser um fator de risco
independente para o desenvolvimento
de doena coronria e para morte cardaca aps infarto do miocrdio (IM)
e acidente vascular enceflico (AVE)43.
Alguns antidepressivos (incluindo
sertralina, citalopram e mirtazapina)
parecem ser seguros aps IM. Alguns
9
antidepressivos podem reduzir a mortalidade, embora a resposta ao tratamento possa ser um pr-requisito para
este efeito benfico. Observou-se que a
maioria dos ADT e mirtazapina causou
significativa hipotenso ortosttica em
doses clnicas normais; a duloxetina e
venlafaxina foram associadas a menores
elevaes na presso arterial; e os ISRS
foram ligados a um aumento do risco
de sangramento43. necessria a realizao de estudos prospectivos controlados avaliando os efeitos dos diferentes
antidepressivos na mortalidade por
doena cardiovascular, aps IM e AVE
e em outros desfechos.
De modo geral, os novos antidepressivos, tambm chamados de antidepressivos de segunda gerao (ISRS e outros
antidepressivos novos, como bupropiona, duloxetina, mirtazapina, trazodona
e venlafaxina), tm perfis similares de
efeitos adversos. Constipao, diarreia,
tontura, dor de cabea, insnia, nusea,
disfunes sexuais e sonolncia foram
eventos frequentemente relatados (cerca de 60% das pessoas relataram pelo
menos um efeito adverso). Nusea e
vmito foram as causas mais comuns
para descontinuao nos estudos de
eficcia43.
Consideraes econmicas
Foi realizada uma busca no Medline e
no NHS EED do Centre for Reviews
and Dissemination (CRD) por estudos
brasileiros de avaliao econmica
envolvendo o uso de medicamentos
antidepressivos. Foi encontrado um estudo de custo-efetividade, associado a
uma anlise de impacto oramentrio,
que comparou trs alternativas (IRSN,
ISRS e ADT) no tratamento da depresso moderada a grave54.
O estudo identificado considerou a
perspectiva do Ministrio da Sade e
concluiu que a estratgia IRSN dominante (menor custo e maior benefcio)
em relao estratgia ISRS e ADT54.
De acordo com as fontes utilizadas
pelos autores, o elevado preo inicial
dos IRSN compensado pela menor
incidncia de eventos adversos sobre as
demais alternativas. Destaca-se que esse
fato no foi observado na anlise do
presente boletim. O uso de IRSN esteve
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
Avaliao de Tecnologias em Sade
relacionado maior taxa de abandono

por reaes adversas que os ISRS51.
Com o objetivo de fornecer uma
comparao de valores que possam
ser gastos no tratamento da depresso,
foi estruturada uma tabela contendo
o nome do medicamento antidepressivo, a posologia inicial, o valor do
tratamento inicial, a posologia de

manuteno e o valor do tratamento
de manuteno. Foram considerados
os preos de fbrica (PF), com ICMS
19%, dos medicamentos de referncia
constantes na lista publicada pela
Cmara de Regulao do Mercado
de Medicamentos (CMED) As posologias adotadas tiveram como base
uma reviso narrativa32. importante

destacar que os preos praticados no
mercado brasileiro podem estar abaixo
dos valores considerados no presente
boletim (PF 19%), tendo em vista a
concorrncia exercida pela presena de
medicamentos genricos e similares,
dos frmacos considerados, no mercado brasileiro.
Tabela 1. Preos de medicamentos usados no tratamento inicial e no tratamento de manuteno da depresso.

Medicamento
Posologia
inicial (mg)
Valor do tratamento
dirio inicial
Posologia de
manuteno (mg)
Valor do tratamento
dirio de manuteno
Amitriptilina
25-50
R$ 0,25 a R$ 0,50
100-300
R$ 0,99 a R$ 2,97
Clomipramina
25
R$ 0,96
100-250
R$ 3,82 a R$ 9,56
Imipramina
25-50
R$ 0,34 a R$ 0,67
100-300
R$ 1,34 a R$ 4,03
Maprotilina
50
R$ 2,13
100-225
R$ 4,26 a R$ 9,59
Nortriptilina
25
R$ 1,08
50-150
R$ 2,16 a R$ 6,49
Tricclicos/tetracclicos
Inibidores seletivos da recaptao de serotonina

Citalopram
10-20
R$ 1,14 a R$ 2,27
20-40
R$ 2,27 a R$ 4,55
Escitalopram
10
R$ 4,12
10-20
R$ 4,12 a R$ 8,24
Fluoxetina
10-20
R$ 2,02 a R$ 4,05
20-60
R$ 4,05 a R$ 12,14
Fluvoxamina
50
R$ 1,81
50-300
R$ 3,63 a R$ 10,88
Paroxetina
10-20
R$ 2,18 a R$ 4,36
20-60
R$ 4,36 a R$ 13,08
Paroxetina (liberao prolongada)
12,5-25
R$ 2,10 a R$ 4,20
25-75
R$ 4,20 a R$ 12,61
Sertralina
50
R$ 1,60
50-200
R$ 1,60 a R$ 6,38
300-400
R$ 5,48 a R$ 8,21
Inibidores da recaptao de dopamina e noradrenalina

Bupropiona (liberao prolongada)
100
R$ 1,37 a R$ 2,74
Inibidores da recaptao de serotonina e noradrenalina

Duloxetina (liberao prolongada)
30
R$ 3,71
60-120
R$ 7,41 a R$ 14,83
Venlafaxina
37,5
R$ 2,12
75-300
R$ 4,23 a R$ 16,94
Venlafaxina (liberao prolongada)
37,5
R$ 1,98
75-300
R$ 3,95 a R$ 15,81
50
R$ 0,50
75-500
R$ 0,76 a R$ 5,04
R$ 2,73
15-45
R$ 2,73 a R$ 8,19
Modulador de serotonina
Trazodona
Antidepressivo especfico noradrenrgico e serotoninrgico

Mirtazapina
15
Inibidores da monoaminooxidase
Selegilina
R$ 1,74
6-12
R$ 1,74 a R$ 3,48
Tranilcipromina
10
R$ 0,78
30-60
R$ 2,35 a R$ 4,70
10
BRATS
BRATS
Consideraes finais
O TDM uma doena grave que
prejudica o desempenho e a qualidade
de vida. Os critrios para diagnstico
e avaliao de resposta ao tratamento
so subjetivos e sujeitos a imprecises,
quando realizado por profissional no
habilitado, principalmente na ateno
primria.
Os transtornos depressivos so geralmente tratados com uma variedade de
terapias e podem acometer diversas faixas etrias, em ambos os gneros e em
diferentes fases da vida (ps-parto, associada a uma doena, abuso de substncias, etc). Nesse boletim foi destacado o
uso de medicamentos antidepressivos,
cujas aes so fundamentadas na
bioqumica da neurotransmisso, pela
populao adulta com TDM.
Vrias escalas podem ser usadas para
mensurar os efeitos do tratamento
antidepressivo e o resultado mensurado , muitas vezes, utilizado como um
desfecho nos estudos clnicos. Apesar
de serem teis para o acompanhamento dos pacientes, os resultados obtidos
pelas escalas no se incluram na
presente anlise. Deste modo, outros
desfechos foram priorizados nesse boletim: mudana na qualidade de vida,
taxa de admisso hospitalar, incidncia
de suicdio, reincidncia de sintomas
depressivos, abandono ao tratamento e
eventos adversos.
Foi identificada a necessidade de estudos clnicos que mensurem os efeitos
dos antidepressivos na qualidade de
vida e na internao hospitalar. Os
antidepressivos apresentam resultados
clnicos melhores que o placebo e similares entre si. As maiores diferenas so
observadas na incidncia de eventos
adversos e no custo do tratamento, que
tm influncia na tolerncia e na adeso ao tratamento pelo paciente. Cabe
destacar que vrios frmacos dispem
de alternativas aos medicamentos de
referncia, a um menor custo.
Nenhum antidepressivo est livre de
efeitos adversos. Provavelmente, o
efeito seletivo de alguns frmacos na
concentrao de serotonina, norepinefrina e/ou dopamina interfere na
frequncia e intensidade de reaes

adversas gastrointestinais, emocionais,
motoras, metablicas, entre outras.
Os efeitos adversos mais comuns so:
constipao, diarria, tontura, dor de
cabea, insnia, nusea, vmito, disfunes sexuais e sonolncia.
Por fim, sugere-se que o tratamento da
depresso no seja orientado apenas
pela utilizao de antidepressivos. Os
psicofrmacos constituem apenas uma
parcela do tratamento e as alternativas
devem ser consideradas pela equipe
multiprofissional para o manejo
adequado do paciente. importante
salientar que farmacoterapia no vai
facilitar as relaes interpessoais ou
resolver os conflitos dos pacientes.
Quando o antidepressivo for realmente
necessrio, a avaliao cuidadosa do
paciente e a escolha do medicamento
com base no seu perfil de eficcia, segurana e custo devem ser considerados,
contribuindo para seu uso racional.
Abstract
patients quality of life, to reduce the

hospitalization admission, to prevent
suicide, to reduce relapses of depressive
episodes and to ensure treatment
adherence with minimal adverse effects.
Considering all available therapeutic
support, like psychotherapy and
eletroconvulsotherapy,
therapeutic
alternatives must be considered by a
multidisciplinary team.
There is lack of evidence on
antidepressant use and improvement
in quality of life or decrease in hospital
admission frequency. Information on
antidepressants is inadequate about their
effects on suicide incidence. Compared
to placebo, antidepressants reduce
relapse of depressive episodes. There
are no significant differences among
antidepressants regarding treatment
adherence. Adverse effects are the most
common cause for dropping out of
therapy. Antidepressants are economically
differentiated by their mechanisms of
action which may lead to different adverse
effects and adherence to treatment.
Depressive disorders are characterized

by persistent mood disturbance and
loss of interest and liveliness. Often,
these symptoms threaten the patients
productivity and quality of life. The
World Health Organization estimates
that depressive disorders will be the
second largest public health issue in 2020.
When necessary, it is suggested that the

use of antidepressants, preferably those
with greater experience of use and
availability, should be based on analysis
of the patients profile for possible
adverse effects.
Depressive disorders are diagnosed by

subjective scales. Most of the available
clinical trials use the 4th Edition of
the Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders (DSM-IV)
written by the American Psychiatric
Association, which defines the most
common form of depressive disorder:
major depressive disorder (MDD).
La Organizacin Mundial de la Salud

estima que el trastorno depresivo ser
la enfermedad ms importante de
salud pblica para el ao 2020. El
trastorno depresivo se caracteriza por
la alteracin persistente del humor y
prdida de inters y vivacidad. Estos
sntomas amenazan la productividad y
la calidad de vida del paciente.
The causes of MDD are not yet well

defined. The mechanisms of action of
available drugs modify the concentration
of the main substances involved
in neurotransmission: serotonin,
noradrenalin and dopamine. Among
the possible theories, the disturbances
in neurotransmitter function support
the use of antidepressants.
El trastorno depresivo es diagnosticado

por escalas subjetivas. La mayora de
los ensayos clnicos disponibles usan la
4 edicin del Manual Diagnstico y
Estadstico de los Trastornos Mentales
(DSM-IV), escrito por la American
Psychiatric Association, que define
la forma ms comn de trastorno
depresivo: el trastorno depresivo mayor
(TDM).
The MDD treatment should not be

exclusively oriented by antidepressants.
The treatment aims to improve
11
Resumen
Las causas del TDM an no estn

bien definidas. Los mecanismos de
BRATS
BRATS
accin de los frmacos disponibles

modifican la concentracin de las
principales sustancias implicadas
en la neurotransmisin: serotonina,
noreprinefrina y dopamina. Entre las
teoras posibles, las alteraciones de
la funcin de los neurotransmisores
fundamentan el uso de antidepresivos.
El tratamiento del trastorno depresivo
mayor no debe ser exclusivamente
basado en los antidepresivos. El
tratamiento tiene como objetivo
mejorar la calidad de vida del paciente,
reducir la hospitalizacin, prevenir
el suicidio, reducir las recadas de
episodios depresivos y garantizar
la adherencia al tratamiento con
reacciones adversas mnimas. Teniendo
en cuenta todo el apoyo teraputico
disponible, deben ser consideradas
alternativas de tratamiento, como
psicoterapia o eletroconvulsivoterapia,
por equipos multidisciplinarios.
Hay carencia de evidencia sobre el
uso de antidepresivos y la mejora de la
calidad de vida o en la disminucin de
ingresos hospitalarios. La informacin
acerca de lo efectos de los antidepresivos
sobre la incidencia de suicidio es
insuficiente. En comparacin a
placebo, los antidepresivos reducen la
recurrencia de episodios depresivos.
No hay diferencias significativas entre
los depresivos en relacin con la
adherencia al tratamiento. Los efectos
adversos son las causas ms comunes
de abandono de la terapia. Los
antidepresivos son econmicamente
diferenciados por sus mecanismos
de accin, los cuales proporcionan
diferentes efectos adversos y adhesin
al tratamiento.
Cuando sea necesario, se sugiere el uso de
antidepresivos, preferentemente aquellos
medicamentos con mayor experiencia
de uso y disponibilidad, tomando en
cuenta el anlisis del perfil del paciente
cuanto a posibles efectos adversos.
Referncias Bibliogrficas
1. Shapira B, Newman M, Lerer B.
Serotonergic mechanisms in depression:
clinical insights and biological correlates.
Isr J Med Sci. 1994 Feb;30(2):162-7.
2. American Psychiatric Association

(APA) (Pgina na Internet). Disponvel
em: http://www.psych.org/. Acesso em
maro de 2012.
3. Halverson JL, Bienenfeld D. Depression. Medscape, 2011. Disponvel
em: http://emedicine.medscape.com/
article/286759-overview#showall.
4. Krishnan R. Epidemiology, pathogenesis, and neurobiology of depression. In: UpToDate, Basow, DS (Ed),
UpToDate, Waltham, MA, 2012.
5. Duval F, Lebowitz BD, Macher JP.
Treatments in depression. Dialogues
Clin Neurosci. 2006;8(2):191-206.
6. Maes M, Yirmyia R, Noraberg J,
Brene S, Hibbeln J, Perini G, Kubera
M, Bob P, Lerer B, Maj M. The inflammatory & neurodegenerative (I&ND)
hypothesis of depression: leads for
future research and new drug developments in depression.Metab Brain Dis.
2009 Mar;24(1):27-53.
7. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical
diagnosis of depression in primary
care: a meta-analysis. Lancet. 2009
Aug 22;374(9690):609-19.
8. Lyness JM. Clinical manifestations
and diagnosis of depression. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
9. Fleck MP, Berlim MT, Lafer B,
Sougey EB, Del Porto JA, Brasil MA,
Juruena MF, Hetem LA. Reviso das
diretrizes da Associao Mdica Brasileira para o tratamento da depresso
(Verso integral). Rev Bras Psiquiatr.
2009;31(Supl I):S7-1
10. Donohue JM, Pincus HA. Reducing the societal burden of depression:
a review of economic costs, quality of
care and effects of treatment. Pharmacoeconomics. 2007;25(1):7.
11. Sobocki P, Jnsson B, Angst J,
Rehnberg C. Cost of depression in
Europe. J Ment Health Policy Econ.
2006;9(2):87.
12. Johnson J, Weissman MM, Klerman GL. Service utilization and social
morbidity associated with depressive
12
symptoms in the community. JAMA.

1992;267(11):1478-83.
13. World Health Organization
(WHO). Mental health: depression
(Pgina na Internet). Disponvel em:
http://www.who.int/mental_health/
management/depression/definition/
en/. Acesso em maro de 2012.
14. Compton WM, Conway KP,
Stinson FS, Grant BF. Changes in the
prevalence of major depression and
comorbid substance use disorders in
the United States between 1991-1992
and 2001-2002. Am J Psychiatry.
2006;163(12):2141.
15. Andrade L, Caraveo-Anduaga
JJ, Berglund P, Bijl RV, De Graaf R,
Vollebergh W, Dragomirecka E, Kohn
R, Keller M, Kessler RC, Kawakami
N, Kili C, Offord D, Ustun TB,
Wittchen HU. The epidemiology
of major depressive episodes: results
from the International Consortium
of Psychiatric Epidemiology (ICPE)
Surveys. Int J Methods Psychiatr Res.
2003;12(1):3-21.
16. Wiehe M, Fuchs SC, Moreira LB,
Moraes RS, Pereira GM, Gus M, Fuchs
FD. Absence of association between
depression and hypertension: results of
a prospectively designed populationbased study. J Hum Hypertens 2006;
20:434-439.
17. Seedat S, Scott KM, Angermeyer
MC, Berglund P, Bromet EJ, Brugha
TS, Demyttenaere K, de Girolamo G,
Haro JM, Jin R, Karam EG, KovessMasfety V, Levinson D, Medina Mora
ME, Ono Y, Ormel J, Pennell BE,
Posada-Villa J, Sampson NA, Williams
D, Kessler RC. Cross-national associations between gender and mental
disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys.
Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7):785.
18. Silva MT. Prevalncia auto-referida
de depresso e uso de antidepressivos
na populao adulta do Distrito Federal (dados preliminares). Tese de Doutorado. Universidade de Braslia, 2012.
19. Wannmacher L. Depresso maior:
da descoberta soluo? In: Uso racio-
BRATS
BRATS
nal de medicamentos: temas selecionados. Vol.1 No 5. Ano 2004.

20. Wannmacher L. Uso Racional de
Antidepressivos. In: Uso Racional de
Medicamentos: temas selecionados.
No 9. Ano 2011.
21. Saiz Ruiz J, Montes Rodrguez
JM. Pharmacological treatment of
depression. Rev Clin Esp. 2005
May;205(5):233-40.
22. Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA. Disponvel
em: http://www.anvisa.gov.br. Acesso
em maro de 2012.
23. Hirsch M, Birnbaum RJ. Tricyclic
and tetracyclic drugs for treating depressed adults. In: UpToDate, Basow,
DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA,
2012.
24. Cohen LJ. Rational drug use in the
treatment of depression. Pharmacotherapy. 1997 Jan-Feb;17(1):45-61.
25. Hirsch M, Birnbaum RJ. Monoamine oxidase inhibitors (MAOIs)
for treating depressed Adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
26. Hirsch M, Birnbaum RJ. Selective
serotonin reuptake inhibitors (SSRIs)
for treating depressed adults. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
27. Hirsch M, Birnbaum RJ. Serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) and other. In: UpToDate,
Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham,
MA, 2012.
28. Stoppe A. Abordagem clnica da
depresso e da ansiedade. J. Bras. Med.
2006; 91(3):13-26
29. Fuente JR. Psicofrmacos en medicina interna:antidepressivos. Rev. Invest. Clin.(Mx) 1983; 35(3):247-252.
30. Simon G. Effect of antidepressants
on suicide risk in adults. In: UpToDate,
MA, 2012.
31. BRASIL. Agncia Nacional de

Vigilncia Sanitria. Boletim de Farmacoepidemiologia do SNGPC. v.2,
n.2, 2011, 9p.
41. Payne NA, Prudic J. Electroconvulsive therapy: part II: a biopsychosocial

perspective. J Psychiatr Pract 2009; 15:
369-390.
32. Katon W, Ciechanowski P, RoyByrne PP, Solomon D. Initial treatment

of depression in adults. In: UpToDate,
MA, 2012.
42. UK ECT Review Group. Efficacy

and safety of electroconvulsive therapy
in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2003;
361:799-808.
33. Cunha MF, Gandini RC. Adeso

e No-Adeso ao Tratamento Farmacolgico para Depresso. Psic.: Teor. e
Pesq., Braslia, Jul-Set 2009, Vol. 25 n.
3, pp. 409-418.
43. Cipriani A, Barbui C, Butler R,

Hatcher S, Geddes J. Depression in
adults: drug and physical treatments.
Clin Evid (Online). 2011 May
25;2011. pii: 1003.
34. Rubenstein L, Chaney EF, Williams Jr J, Gerrity M. Colaborative Treatment for Depression. Practice Matters.
2004; 9(2):1-6.
44. Omori IM, Watanabe N, Nakagawa

A e colaboradores Efficacy, tolerability
and side-effect profile of fluvoxamine
for major depression: meta-analysis.
Journal of Psychopharmacology 2009.
23(5): 539550.
35. Lebow J. Overview of psychotherapy. In: UpToDate, Basow, DS (Ed),

UpToDate, Waltham, MA, 2012.
36. Garber J, Clarke GN, Weersing
VR, Beardslee WR, Brent DA, Gladstone TRG, et al. Prevention of
Depression in At-Risk Adolescents. A
Randomized Controlled Trial. JAMA
2009; 301: 2215-2224.
37. Wolf NJ, Hopko DR. Psychosocial
and pharmacological interventions
for depressed adults in primary care: a
critical review. Clin Psychol Rev. 2008
Jan;28(1):131-61.
38. Kellner C. Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults. In:
UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2012.
39. Kellner C. Indications for electroconvulsive therapy (ECT) in unipolar
depression and its efficacy. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012.
40. Sistema nico de Sade (SUS).
Conselho Nacional De Sade. Comisso Organizadora da IV Conferncia
Nacional de Sade Mental Intersetorial. Relatrio Final da IV Conferncia
Nacional de Sade Mental Intersetorial, 27 de junho a 1 de julho de 2010.
Braslia: Conselho Nacional de Sade/
Ministrio da Sade, 2010, 210 p.
13
45. Stone M, Laughren T, Jones ML,

Levenson M, Holland PC, Hughes A,
Hammad TA, Temple R, Rochester G.
Risk of suicidality in clinical trials of
antidepressants in adults: analysis of
proprietary data submitted to US Food
and Drug Administration. BMJ. 2009
Aug 11;339:b2880.
46. Cipriani A, La Ferla T, Furukawa
TA, Signoretti A, Nakagawa A, Churchill R, McGuire H, Barbui C. Sertraline versus other antidepressive agents
for depression. Cochrane Database
Syst Rev. 2010 Apr 14;(4):CD006117.
47. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, Cipriani A, Barbui C, McGuire
H, Churchill R, Furukawa TA; MANGA (Meta-Analysis of New Generation
Antidepressants) Study Group. Safety
reporting and adverse-event profile of
mirtazapine described in randomized
controlled trials in comparison with
other classes of antidepressants in
the acute-phase treatment of adults
with depression: systematic review
and meta-analysis. CNS Drugs. 2010
Jan;24(1):35-53.
48. Schueler YB, Koesters M, Wieseler
B, Grouven U, Kromp M, Kerekes MF,
Kreis J, Kaiser T, Becker T, Weinmann
S. A systematic review of duloxetine and
venlafaxine in major depression, inclu-
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
ding unpublished data. Acta Psychiatr

Scand. 2011 Apr;123(4):247-65.
meta-analysis. Eur Arch Psychiatry

Clin Neurosci 2009. 259:172185.
49. Watanabe N, Omori IM, Nakagawa A, Cipriani A, Barbui C, Churchill

R, Furukawa TA. Mirtazapine versus
other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev.
2011 Dec 7;(12):CD006528.
51.
Machado
M,
Einarson
TR.Comparison of SSRIs and SNRIs
in major depressive disorder: a metaanalysis of head-to-head randomized
clinical trials. J Clin Pharm Ther. 2010
Apr;35(2):177-88.
50. Bauer M, Tharmanathan P, Volz

HP, Moeller HJ, Freemantle N. The
effect of venlafaxine compared with
other antidepressants and placebo in
the treatment of major depression: a
52. Trkujla V. Is escitalopram really

relevantly superior to citalopram in treatment of major depressive disorder? A
meta-analysis of head-to-head randomized trials. Croat Med J. 2010; 51:61-73.
Em Destaque
(DECIT), possui a atribuio de coordenar a formulao e a implementao

de polticas, programas e aes de avaliao de tecnologias no Sistema nico
de Sade (SUS). Para isso, o DECIT estabeleceu uma parceria com instituies
de ensino para a elaborao de cursos
de mestrado profissional e especializao em gesto de tecnologias em sade.
Os cursos tiveram como pblico-alvo
os profissionais de secretarias de sade,
de hospitais e de agncias reguladoras
do SUS. Essa estratgia de integrao
foi o embrio para a criao da Rede
Brasileira de Avaliao de Tecnologias
em Sade (REBRATS), recentemente
instituda pela Portaria MS/GM N
2.915, de 12 de Dezembro de 2011.
torial Process, Dissemination Strategies,

Critical Appraisal, and Initial Impact. O
artigo um dos produtos do mestrado
profissional em gesto de tecnologias
em sade realizado no Centro Cochrane do Brasil da Universidade Federal
de So Paulo.
A REBRATS constituda por uma

rede de centros colaboradores e
instituies de ensino e pesquisa no
Pas, voltada gerao e sntese de
evidncias cientficas em ATS. Atualmente, a REBRATS formada por
44 instituies-membro. Em sntese, a
REBRATS tem a finalidade de incentivar a produo de estudos, padronizar
metodologias, disseminar resultados e
formar recursos humanos.
Em geral, as edies do BRATS no

apresentaram nenhuma limitao que
comprometa sua generalizao ao contexto brasileiro. Apesar de o boletim
ser usado poucas vezes como fonte de
informao, seu impacto intangvel
muito difcil de ser mensurado. O
desenvolvimento do BRATS, aliado
a outras atividades de ATS no Brasil,
fortalece a cultura de uso de evidncia
cientfica na tomada de deciso, o que
pode ser notado nos conceitos e linguagens usadas em deliberaes polticas.
Novo layout do BRATS

O Nucleo Editorial do BRATS
informa que, em atendimento s recomendaes acerca da padronizao
das publicaes do Grupo de Trabalho
de Comunicao dos rgos de sade
do governo federal, a partir desta
edio, o BRATS ser publicado em
novo layout. Apesar do novo projeto
grfico, o Boletim continua o mesmo
no compromisso com a disseminao
de informaes responsveis sobre as
tecnologias. Espera-se que os leitores
aprovem a inovao de formato e
continuem assduos na leitura desse
importante instrumento para tomada
de deciso em sade.
Ministrio da Sade institui Rede
Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade REBRATS
No Brasil, as atividades em Avaliao
de Tecnologias em Sade (ATS) iniciaram em grupos de pesquisa e instituies acadmicas. Com o passar dos
anos, essas atividades foram expandidas
para diversas instituies envolvidas
com a tomada de deciso sobre o uso
de tecnologias em sade. A expanso
dessas atividades foi acompanhada
por uma produo nacional com baixa
padronizao metodolgica, elevada
duplicidade de aes e mnima transferncia de resultados para a formulao
de polticas de sade.
O Ministrio da Sade, por meio do
Departamento de Cincia e Tecnologia
Mais informaes esto disponveis no

endereo: www.saude.gov.br/rebrats.
BRATS objeto de artigo cientfico
internacional
A primeira edio de 2012 do peridico International Journal of Technology
Assessment in Health Care, contou com
a publicao do artigo: Brazilian Health Technology Assessment Bulletin: Edi-
14
53. Arroll B, Elley CR, Fishman

T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T,
Blashki G, Kerse N, Macgillivray
S. Antidepressants versus placebo
for depression in primary care. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul
8;(3):CD007954.
54. Machado M, Iskedjian M, Ruiz IA,
Einarson TR. The economic impact of
introducing serotonin-noradrenaline
reuptake inhibitors into the Brazilian
national drug formulary: cost-effectiveness and budget-impact analyses. Pharmacoeconomics. 2007;25(11):979-90.
O artigo teve como objetivo relatar a

experincia brasileira na elaborao
do BRATS. Para isso, foram relatados
como o processo editorial, seu formato
de apresentao e a estratgia de disseminao. Paralelamente, as publicaes
de 1 a 14 do BRATS foram avaliadas
criticamente e o uso do boletim como
fonte de informao foi sistematizado
para estimar seu impacto.
Mais informaes esto disponveis no

endereo:
http://journals.cambridge.org/action/
displayAbstract?fromPage=online&a
id=8478169
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
- Glossrio
- Declarao de potenciais conflitos de interesse
Expediente
Coordenao
Marcus Tolentino Silva
Redao
Aline Silveira Silva
Dayane Gabriele Alves Silveira
Gabriela Vilela de Brito
Jlia Souza Vidal
Marcus Tolentino Silva
Nashira Campos Vieira
Colaboradores
Alfonso J. Rodriguez-Morales
Percy Mayta-Tristn
Tas Freire Galvo
Ncleo Editorial
Gabrielle Cunha Barbosa
Cavalcanti e Cysne Troncoso
Clarice Alegre Petramale
Martha Regina de Oliveira
Flvia Tavares Silva Elias
Conselho Consultivo
Afrnio Lineu Kritski
Alexandre Lemgruber Portugal
dOliveira
Andrs Pichon-Riviere
Carlos Jos Coelho de Andrade
Cid Manso de Mello Vianna
Cludia Garcia Serpa Osrio
Gicomo Balbinotto Neto
Hillegonda Maria Dutilh Novaes

Lenita Wannmacher
Luis Guilherme Costa Lyra
Margareth Crisstomo Portela
Marisa da Silva Santos
Maria Eduarda Puga
Otvio Berwanger
Ronir Raggio Luiz
Rosimary Terezinha de Almeida
Sebastio Loureiro
Suzana Alves
Thais Queluz
Projeto grfico e diagramao
Assessoria de Divulgao e
Comunicao Institucional da Anvisa
Envie sugestes de temas, crticas e questionamentos sobre o BRATS para o e-mail: brats@anvisa.gov.br
Conheam os estudos da Rede Brasileira de Avaliao de Tecnologias em Sade. Acesse www.saude.gov.br/rebrats
Secretaria de Cincia,Tecnologia
e Insumos Estratgicos
15
BRATS
BRATS
GLOSSRIO
Acurcia: proximidade entre o valor
obtido experimentalmente e o valor
verdadeiro na medio de uma grandeza fsica1.
Ensaio clnico randomizado: o
delineamento experimental com maior
poder para estabelecer relao de causaefeito, sendo utilizado pela Farmacologia Clnica para determinar eficcia e
benefcio de tratamentos. No ensaio
clnico randomizado, os participantes
so alocados aleatoriamente para grupo
interveno (que recebe o fator em
estudo) ou grupo controle, que pode
receber substncia desprovida de efeito
intrnseco (placebo) ou tratamento
convencional2.
Entrevista motivacional: um tipo
de psicoterapia usada nos cuidados
primrios e cuidados de sade mental
para encorajar os pacientes a mudar
os comportamentos desajustados.
Utilizada em caso de abuso de drogas,
necessidade de mudanas de estilo de
vida (obesos, fumantes, etc) e para
encorajar aderncia a tratamentos mdicos complexos3.
Hipotenso ortosttica: queda significativa da presso arterial aps assumir a
posio de p. A hipotenso ortosttica
um achado e definida como reduo de 20 mmHg na presso sistlica,
ou de 10 mmHg na presso diastlica,
3 minutos depois que a pessoa deitada
(de costas) ficou em p. Entre os sintomas geralmente esto vertigem, vista
embaada e sncope4.
Intervalo de confiana 95%: corresponde ao intervalo de valores possveis
de ocorrerem na populao, situados
em torno da mdia calculada para a
1
Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa. 1 edio. Editora Objetiva. 2009.
amostra, com um grau de confiana de

95%3.
Modelo de anlise por efeitos fixos: o
modelo de efeitos fixos pretende controlar os efeitos das variveis omitidas
que variam entre indivduos e permanecem constantes ao longo do tempo.
Para isto, supe que o intercepto varia
de um indivduo para o outro, mas
constante ao longo do tempo; ao passo
que os parmetros resposta so constantes para todos os indivduos e em
todos os perodos de tempo5.
Modelo de anlise por efeitos aleatrios: o modelo de efeitos variveis possui as mesmas suposies do modelo de
efeitos fixos, isto , o intercepto varia
de um indivduo para o outro, mas no
ao longo do tempo, e os parmetros
resposta so constantes para todos
os indivduos e em todos os perodos
de tempo. A diferena entre os dois
modelos refere-se ao tratamento do
intercepto5.
Priapismo: ereo prolongada e
dolorosa que pode durar horas, e no
est associada com atividade sexual.
Observado em pacientes com anemia
falciforme, malignidade avanada,
trauma espinhal e certos tratamentos
com medicamentos4.
Psicoterapia cognitiva e comportamental: forma de psicoterapia baseada
na interpretao das situaes (estrutura cognitiva das experincias) que determinam o modo como um indivduo
se sente e se comporta. baseada na
premissa de que a cognio, o processo
de aquisio do conhecimento e de
formao de crenas, primariamente
determinada pelo humor e o comportamento. A terapia utiliza tcnicas
comportamentais e verbais para identificar e corrigir pensamentos negativos
que esto na raiz dos comportamentos
aberrantes4.
2
Fuchs FD. Wannmacher L. Farmacologia Clnica. Fundamentos da Teraputica
Racional, 2010
Psicoterapia psicodinmica: baseia-se

na ideia de que experincias da infncia,
3
Lebow J. Overview of psychotherapy. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate,
Waltham, MA, 2012
5
Duarte P.C., Lamounier W.M.,
Takamatsu R.T. Modelos economtricos para
dados em painel: aspectos tericos e exemplos
de aplicao pesquisa em contabilidade e
finanas. http://www.congressousp.fipecafi.org/
artigos72007/523.pdf
4
Biblioteca Virtual em sade. DeCS Descritores em Cincias da Sade. Disponvel em:
http://www.bireme.br. Acesso em 11/03/2012
16
passando por conflitos no resolvidos e

os relacionamentos anteriores influenciam significativamente a situao
atual do indivduo. Relacionamentos
adultos devem ser entendidos como
um subproduto de padres inconscientes que comeam na infncia. Esta
psicoterapia revela padres inconscientes das relaes interpessoais, conflitos
e desejos com o objetivo de melhor
funcionamento3.
Psicoterapia interpessoal: centra-se
na vida interpessoal do indivduo em
quatro reas-problema: tristeza por
perda, disputas interpessoais, transies de papis e dficits de habilidades
interpessoais3.
Razo das Chances, Razo de Odds,
Risco Relativo Estimado, Razo de
Produtos Cruzados, Odds Ratio
(OR): a medida de associao dos
estudos de casos e controles. Avalia
a chance de exposio entre os casos
comparativamente chance de exposio entre os controles. Se a frequncia
de exposio for maior entre os casos,
o resultado exceder a 1, indicando
risco. Valores inferiores a 1 indicam
proteo2.
Reviso sistemtica: reviso de um
tema a partir de uma pergunta claramente formulada que usa mtodos
sistemticos e explcitos para identificar, selecionar e avaliar criticamente
pesquisas relevantes, e coletar e analisar
dados dos estudos includos na reviso6.
Risco Relativo (RR): a medida de
associao utilizada nos estudos de
coorte. Corresponde comparao das
incidncias do evento observado em
indivduos expostos e no expostos.
Calcula-se a magnitude do risco relativo por meio da frmula: (IE+ / IE-),
em que IE+ significa incidncia de
desfecho nos expostos e IE- incidncia
de desfecho nos no expostos. Esta
medida de associao tambm usada
nos estudos de interveno. Os fatores
envolvidos no desenvolvimento de
uma doena so identificados por risco
6
Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes
metodolgicas: Elaborao de Pareceres TcnicoCientficos. 3 edio revisada e atualizada.
Braslia-DF. 2011.
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
relativo superior a 1. Se for inferior a 1,

o fator em estudo , de fato, protetor
para a doena em questo2.
Sncope: perda transitria da conscincia e do tnus postural, causada
por diminuio do fluxo sanguneo
ao crebro. A pr-sncope refere-se
sensao de cabea leve e perda da fora
que precede um evento de sncope, ou
acompanha uma sncope incompleta4.
Sndrome serotoninrgica: uma reao adversa com potencial risco de vida
que resulta do uso de medicamentos,
auto-envenenamento ou interaes
medicamentosas inadvertidas. Trs
caractersticas da sndrome so crticas
para uma compreenso da desordem.
Primeiro, a sndrome no uma reao idioptica, uma consequncia
previsvel de um excesso de agonismo
serotoninrgico no sistema nervoso
central (SNC) e nos receptores serotoninrgicos perifricos. Em segundo
lugar, a serotonina em excesso produz
um espectro de achados clnicos. Em
terceiro lugar, as manifestaes clnicas
tanto podem ser quase imperceptveis
como podem ser letais. A sndrome
serotoninrgica muitas vezes descrita

como uma trade clnica que inclui
mudanas no status mental, hiperatividade autonmica e anormalidades
neuromusculares, mas nem todos estes
achados esto presentes em todos os
pacientes com o transtorno. Os sinais
do excesso de serotonina vo desde
de tremor e diarria, em casos leves, a
delrio, rigidez neuromuscular e hipertermia nos casos onde h risco de vida7.
Sintomas psicticos (transtornos
psicticos, psicose): transtornos em
que h uma perda dos limites do ego
e um prejuzo acentuado do teste da
realidade, com delrios ou alucinaes
proeminentes4.
Sintomas catatnicos (catatonia):
transtorno neuropsiquitrico caracterizado por uma ou mais das seguintes
caractersticas essenciais: imobilidade,
mutismo, negativismo (recusa passiva
ou ativa em obedecer a comandos),
manias, estereotipias, posturas atpicas,
Boyer E.W., Shannon M. The
Serotonin Syndrome. N Engl J Med
352;1112-1120, 2005
7
17
caretas, excitao, ecolalia, ecopraxia,

rigidez muscular e estupor. Algumas
vezes, tais manifestaes se acompanham de exploses violentas, pnico
ou alucinaes. Esta afeco pode estar
associada a enfermidades psiquitricas
(ex., esquizofrenia, transtornos do
humor) ou transtornos orgnicos (sndrome maligna neurolptica, encefalite
etc)4.
Sono REM (do ingls rapid eye movement): fase do sono caracterizada
por movimentos rpidos do olho e
eletroencefalograma de padro rpido e
baixa voltagem. geralmente associada
aos sonhos4.
Transtorno
depressivo
maior
(TDM): depresso importante que
surge no perodo de involuo e que
se caracteriza por alucinaes, delrios,
parania e agitao4.
Xerostomia: corresponde diminuio do fluxo salivar; sinnimo para hipossalivao, secura da boca, assialia4.
BRATS
Nashira Campos
Vieira
Marcus Tolentino
Silva
Gabriela Vilela de
Brito
Dayane Gabriele
Alves Silveira
antidepressivos no transtorno depressivo maior em adultos.
Aline Silveira Silva
Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade (BRATS):
Equipe responsvel
pela redao do texto
DECLARAO DE POTENCIAIS CONFLITOS DE INTERESSE1
Jlia Souza Vidal
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
1 Nos ltimos cinco anos voc recebeu os suportes financeiros, abaixo listados, de alguma instituio ou organizao que possa,
de alguma forma, se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelo contedo do BRATS?
a) Reembolso por comparecimento a simpsio?
No
No
No
No
No
No
b) Honorrios por apresentao, conferncia ou palestra?
No
No
No
No
No
No
c) Honorrios para organizar atividade de ensino?
No
No
No
No
No
No
d) Financiamento para realizao de pesquisa?
No
No
No
No
No
No
e) Recursos ou apoio financeiro para membro da equipe?
No
No
No
No
No
No
f ) Honorrios para consultoria?
No
No
No
No
No
No
2 - Durante os ltimos cinco anos voc prestou servios a uma instituio ou

organizao que possa de alguma forma se beneficiar ou ser financeiramente No
prejudicada pelo contedo do BRATS?
No
No
No
No
No
3 - Voc possui aplices ou aes em uma instituio que possa de alguma forNo
ma se beneficiar ou ser financeiramente prejudicada pelo contedo do BRATS?
No
No
No
No
No
4 - Voc atuou como perito judicial sobre o assunto do BRATS?
No
No
No
No
No
No
5 - Voc tem algum interesse financeiro conflitante?
No
No
No
No
No
No
6 - Voc possui um relacionamento ntimo ou uma forte antipatia por uma

No
pessoa cujos interesses possam ser afetados pelo contedo do BRATS?
No
No
No
No
No
7 - Voc possui uma ligao ou rivalidade acadmica com algum cujos interesNo
ses possam ser afetados pelo contedo do BRATS?
No
No
No
No
No
9 - Voc possui profunda convico pessoal ou religiosa que pode comprometer

o que voc ir escrever e que deveria ser do conhecimento dos tomadores de No
deciso na aplicabilidade do contedo do BRATS?
No
No
No
No
No
10 - Voc participa de partido poltico, organizao no-governamental ou

No
outro grupo de interesse que possa influenciar o contedo do BRATS?
No
No
No
No
No
1 Adaptado do modelo disponvel em:http://www.cnpq.br/editais/ct/2009/docs/067_anexo1.doc
18
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
ANEXO 1
Estratgia de busca
Base de dados, data da
busca
Termos e limites utilizados
Resultados
Selecionados e
disponveis para
leitura completa
Clinical Evidence, 11/01/2012
depression
473
CRD,
11/01/2012
(depressive disorder and therapy)

Limites: publicados de 2010 a 2012
63
Medline,
11/01/2012

Limites: Revises sistemticas publicadas nos
ltimos 3 anos, em ingls, envolvendo humanos
adultos de 19 a 44 anos
111
Tripdatabase,
12/01/2012

Limites: Revises sistemticas publicadas de
2009 a 2012
135
LILACS,
26/03/2012

Limites: Revises sistemticas
Biblioteca Cochrane,
26/03/2012

Limites: Revises sistemticas novas
41
19
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
AVALIAO DA QUALIDADE E DESFECHOS CONSIDERADOS NOS ESTUDOS SELECIONADOS1
ESTUDO
BAUER, CIPRIANI, O M O R I , STONE, CIPRIANI, M A C H A D O , T R K U J L A , W ATA N A B E , S C H U E L E R , B R U C E , WATANABE,

2009
2009
2009
2010
2010
2010
2010
2011
2012
2012
2009
A reviso se baseou numa

pergunta estruturada, explcita
e sensvel?
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
A busca por estudos relevantes

foi detalhada e completa?
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Sim
Os estudos primrios apresentavam qualidade metodolgica

adequada para a pergunta?
Sim
Sim
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
A avaliao dos estudos includos pode ser reproduzida?
No
No
Sim
No se
Aplica
Sim
Sim
Sim
No
No
No
Sim
Os resultados foram semelhantes de estudo para estudo?
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
O estudo apresentou estimativa

de preciso para os efeitos do
Sim
tratamento?
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
O desfecho apresentado pelo

estudo relevante clinicamente?
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Os potenciais conflitos de
interesse foram declarados?
Sim
No
No
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
DESFECHOS CONSIDERADOS
1) Foi avaliado o desfecho
qualidade de vida?
No
Sim
No
No
Sim
No
No
No
Sim
No
Sim
2) Foi avaliado o desfecho

admisso hospitalar?
No
Sim
No
No
No
No
No
No
No
No
No
3) Foi avaliado desfecho

relacionado a suicdio?
No
Sim
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim
No
Sim
De acordo com as Diretrizes para elaborao de pareceres tcnico-cientficos do Ministrio da Sade: disponvel em: http://200.214.130.94/rebrats/publicacoes/diretrizes_PTC_3edicao.pdf
20
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
ESTUDO
BRATS
BAUER, CIPRIANI, O M O R I , STONE, CIPRIANI, M A C H A D O , T R K U J L A , W ATA N A B E , S C H U E L E R , B R U C E , WATANABE,

2009
2009
2009
2010
2010
2010
2010
2011
2012
2012
2009
4) Foi avaliado o desfecho reinSim

cidncia?
Sim
No
No
No
No
No
No
Sim
No
No
5) Foi avaliado o desfecho taxa

de abandono por qualquer Sim
causa?
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
Sim

Sim
de abandono por ineficcia?
No
No
No
Sim
Sim
Sim
No
No
Sim
No

de abandono por eventos adver- Sim
sos?
Sim
Sim
No
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
8) Foi considerada incidncia de

No
eventos adversos?
Sim
Sim
No
Sim
No
No
Sim
No
Sim
Sim
21
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
CARACTERSTICAS DOS ESTUDOS SELECIONADOS

ESTUDO
TIPO DE ESTUDO
POPULAO e TAMANHO (N)
TEMPO DE SEGUIMENTO
Bauer, 2009
RS com metanlise de 63 ECR
Pacientes com diagnstico de depresso maior. N indeterminado.
Entre 14 e 1095 dias
Cipriani, 2009
Sinopse baseada em evidncia de 88 Pacientes com depresso leve a moderada e grave, tambm foram includos
Indeterminado
RS, ERC ou estudos observacionais
pacientes resistentes ao tratamento. N = 14481.
Omori, 2009
Metanlise, 53 ECR
Pacientes adultos e com tratamento da fase aguda da depresso maior. N in2 a 10 semanas
determinado.
Stone, 2009
Metanlise de 372 ECR
Pacientes com indicaes para tratamento de depresso maior, outra depresso,

Indeterminado
outros transtornos psiquitricos e no-psiquitricos.N = 99231.
Cipriani, 2010
RS de 59 ECR
9303 pacientes foram avaliados quanto eficcia e 9950 foram avaliados

quanto aceitabilidade do tratamento. Pacientes com diagnstico de depresso Entre 1 a 4 semanas ou 16 a 24 semanas
maior e moderada a grave. N = 19253.
Machado, 2010
RS de 15 ECR
Pacientes com diagnstico de depresso maior. N = 3094.
Trkujla, 2010
Metanlise de 7 ECR
Pacientes adultos principalmente jovens e saudveis com diagnstico de de4 a 24 semanas

presso maior livre de outra psicopatologia. N indeterminado.
Watanabe, 2010
Pacientes adultos diagnosticados com depresso maior unipolar.

N = 4842.
5 a 24 semanas
Schueler, 2011
Participantes adultos com depresso maior. N = 18180.
Indeterminado
Bruce, 2012
Pacientes adultos com at 65 anos diagnosticados com depresso.

N indeterminado.
6 a 8 semanas
Watanabe, 2012
Pacientes adultos com diagnstico de depresso maior.

N = 4974
2 a 24 semanas
22
8 a 12 semanas
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
ANEXO II
TABELA 1: DESFECHO QUALIDADE DE VIDA
DESFECHO
ESTUDOS
RESULTADOS DAS COMPARAES
Cipriani, 2009
IMAO vs outros
antidepressivos vs placebo
ISRS vs ISRS
ISRS vs outros
sertralina vs ISRS
sertralina vs novos
antidepressivos
ADT vs ADT
ADT
outros
vs venlafaxina vs
outros
Qualidade de vida
Sem evidncia de resultados

Cipriani, 2010
sertralina vs ADT
sertralina vs maprotilina

Schueler, 2011
duloxetina vs ven- duloxetina vs placebo

lafaxina
duloxetina vs outros

Watanabe, 2012
mirtazapina
ADT
vs mirtazapina vs ser- m i r t a z a p i n a
mirtazapina vs trazodona
tralina
vs venlafaxina
TABELA 2: DESFECHO ADMISSO HOSPITALAR
DESFECHO
ESTUDOS
A d m i s s o
Cipriani, 2009
Hospitalar

IMAO vs outros
antidepressivos vs placebo
ISRS vs ISRS
23
ISRS vs outros
ADT vs ADT
ADT vs outros
venlafaxina
outros
vs
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
RESULTADOS RELACIONADOS A SUICDIO

Seis pessoas em uso contnuo de antidepressivos cometeram suicdio (5/767 com maprotilina e 1/185 com sertra
lina) comparadas com uma pessoa em uso de placebo (Cipriani 2009).
Quatro estudos registraram casos de suicdio (trs eventos entre pacientes que receberam fluvoxamina e um entre
aqueles que receberam controle ativo). Tentativa ou tendncia de suicdio foram relatadas em apenas sete estudos,
com nove eventos entre os pacientes que receberam fluvoxamina e sete entre aqueles que receberam outros antide
pressivos (Omori 2009).
Dois pacientes randomizados para imipramina (2/48) cometeram suicdio e um que recebeu amitriptilina (1/94)
tentou suicdio (Cipriani 2010)
Quatro pacientes que receberam sertralina (2/142 e 2/122) e dois que receberam fluoxetina (1/44 e 1/82) tenta
ram suicdio. No entanto, nenhum efetivamente cometeu suicdio (Cipriani 2010)
Um paciente desenvolveu tendncia suicida com bupropiona (1/122). Dois pacientes que tomaram mirtazapina
(2/176) e um paciente que usou bupropiona (1/120) tentaram suicdio. Porm, nenhum paciente cometeu suic
dio (Cipriani 2010)
De 937 pacientes tratados com mirtazapina, um cometeu suicdio, 12 realizaram tentativa de suicdio e um se
auto-lesionou (Watanabe 2010).
24
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
TABELA 3: DESFECHOS RELACIONADOS A SUICDIO

DESFECHO
ESTUDOS
Cipriani, 2009
fluoxetina vs placebo
sertralina vs
citalopram vs placebo
palcebo
escitalopram vs placebo
OR = 0,51
OR = 0,71 (IC 95%
OR = 2,44 (IC 95%
(IC
95% OR = 2,11 (IC 95% 0,90 4,94)
0.52 0.99)
0,90 6,63)
0,29 0,91)
Omori, 2009
fluvoxamina vs ADT
fluvoxamina
vs heteroc- fluvoxamina vs ISRS
clicos
fluvoxamina vs IRSN
fluvoxamina vs
mirtazapina
Resultados sem significncia estatstica

Stone, 2009
citalopram vs placebo
escitalopram vs placebo
fluoxetina vs place- fluvoxamina vs pla- paroxetina vs

sertralina vs placebo
bo
cebo
placebo
duloxetina vs
placebo
OR = 0,93 (IC
OR = 0,88 (IC
OR = 2,11 (IC 95% OR = 2,44 (IC 95% 0,52 OR = 0,71 (IC OR = 1,25 (IC 95%
OR = 0,51 (IC 95%
95% 0,62
95% 0,47
0,90 4,94)
0,99)
95% 0,90 6,63) 0,66 2,39)
0,29 0,91)
1,42)
1,63)
venlafaxina vs placebo
bupropiona vs placebo
mirtazapina
placebo
vs amitriptilina vs place- clomipramina

imipramina vs placebo
bo
vs placebo

ADT vs placebo
OR = 0,85 (IC 95% 0,67 1,07)
Relacionados a Suicdio
Cipriani, 2010
sertralina vs ADT
sertralina vs ISRS1
sertralina vs novos
antidepressivos2

Watanabe, 2010
mirtazapina
vs ADT
mirtazapina
mirtazapina
vs ISRS
vs IRSN

Schueler, 2011
duloxetina vs venlafaxina
duloxetina vs
placebo
25
trazodona
placebo
vs
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
DESFECHO
ESTUDOS
Watanabe, 2012

mirtazapina
vs ADT
mirtazapina
mirtazapina
vs sertralina
vs venlafaxina
OR = 4,89
(IC
95%
OR = 1,77 (IC 95%
0,23
OR = 0,33 (IC 95% 0,01 8,31)
0,47 6,58) tentativa de
1 0 2 , 5 1 ) completou suicidio
suicidio
tentativa de
suicidio
1
2
BRATS
Citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina e paroxetina.

Novos Antidepressivos (bupropiona, nefazodona, trazodona e venlafaxina)
mirtazapina vs
trazodona
OR
=
3,03 (IC
9 5 %
0,12 OR = 2,02 (IC 95% 0,18
7 5 , 2 8 ) 22,65) tentativa de suicdio
c o m pletou
suicidio
TABELA 4: DESFECHO REINCIDNCIA

DESFECHO
ESTUDOS
Bauer, 2009
venlafaxina x placebo
venlafaxina x placebo
OR = 0,36 (IC 95%

NNT = 5 (IC 95% 4 10)
0,03 3,48)
Reincidncia
Cipriani, 2009
antidepressivos vs placeISRS vs placebo

bo3
ADT vs placebo
OR = 0,30 (IC 95% OR = 0,24 (IC 95% 0,20 OR = 0,29 (IC 95% RR = 0,54 (IC 95% RR = 0,56 (IC 95% OR = 0,36 (IC 95%
0,22 0,38)
0,29)
0,23 0,38)
0,46 0,62)
0,48 0,66)
0,03 3,48)
Schueler, 2011
duloxetina vs venlafaxina duloxetina vs placebo
Novos antidepressivos (bupropiona, mitazarpina, nefazodona, trazodona e venlafaxina).

4
Antidepressivos 2 gerao: bupropiona, citalopram, escitalopram, fluoxetina, mirtazapina, nefazodona, sertralina, e venlafaxina.
5
Antidepressivos 2 gerao: citalopram, escitalopram, fluoxetina, nefazodona, paroxetina, sertralina, e venlafaxina.
3
antidepressivos 2 gera- antidepressivos 2 gera- venlafaxina vs placeo vs placebo4

o vs placebo5
bo
26
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
TABELA 5: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR QUALQUER CAUSA

DESFECHO
ESTUDOS
Bauer, 2009
venlafaxina vs ISRS
venlafaxina vs ADT
OR = 1,06 (IC 95% 0,95 1,19)
OR = 0,77 (IC 95% OR = 0,85 (IC 95%

0,65 0,90)
0,74 0,97)
Cipriani, 2009 ISRS vs placebo
Taxa de abandono por qualquer causa
Omori, 2009
OR = 0,84 (IC 95% OR = 1,06 (IC 95%

0,75 0,95)
0,95 1,19)
fluvoxamina vs ADT
fluvoxamina vs hetefluvoxamina vs ISRS

rocclicos
RR = 0,99 (IC 95% 0,87 1,12)
RR = 1,04 (IC
RR = 0,67 (IC 95% RR = 1,20 (IC 95%
RR = 1,00 (IC 95% 0,74
95% 0,71
0,33 1,35)
0,96 1,51)
1,35)
1,54)
OR = 0,62 (IC 95% 0,40 0,96)
fluvoxamina vs fluvoxamina vs novos antiIRSN

depressivos7
sertralina vs imiprasertralina vs
sertralina vs bupropiona
mina
mirtazapina
Risk Difference = 0,026

(IC 95% -0,004 a -0,056)
Trkujla, 2010
citalopram vs escitalopram
RR = 0,865 (IC 95% 0,557
1,345)
ADT vs placebo
ISRS vs placebo
RR = 1,02 (IC 95% 0,84 1,24)
RR = 1,02 (IC 95%

0,72 1,44)
0.83 [0.63, 1.10]

Outros: bupropiona, mirtazapina, moclobemida, reboxetina e trazodona.
Novos Antidepressivos como mirtazapina e moclobemida, sulpirida.
sertralina vs outros
ISRS1
OR = 0,68 (IC
OR = 0,62 (IC 95% Sem evidncia de resulOR = 1,42 (IC 95% 1,02 OR = 0,28 (IC 95%
95% 0,47
0,40 0,96)
tados
1,99)
0,08 0,96)
0,99)
Machado,
IRSN vs ISRS
2010
Wa t a n a b e ,
mirtazapina vs ADT
2012
venlafaxina vs ISRS
OR = 0,72 (IC 95% 0,44 1,17)
Cipriani, 2010 sertralina vs ADT
Bruce, 2012
ISRS vs ADT
venlafaxina vs outros6
mirtazapina vs ISRS
mirtazapina vs venlafa- mirtazapina vs

xina
trazodona
1.26 [0.85, 1.86]
OR 0.65, 95% CI 0.43 0.90

to 0.99, P = 0.04
1.72]
27
[0.47,
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
TABELA 6: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR INEFICCIA
ESTUDOS
Bauer, 2009
venlafaxina vs ISRS
venlafaxina vs ADT
OR = 0,70 (IC 95% 0,55 0,90)
OR = 1,07 (IC 95% 0,78 1,47)
OR = 0,91 (IC 95% 0,75 1,10)
sertralina vs ADT
sertralina vs outros ISRS1
sertralina vs novos antidepressivos9 sertralina versus maprotilina
DESFECHO
Cipriani, 2010
Taxa de Abandono por Ineficcia
No houve diferena estatstica

entre a interveno e o comparador
Machado, 2010
IRSN vs ISRS
RD = -0,004
(IC 95% -0,021 a 0,014)
Trkujla, 2010
RR = 0,582 (IC 95% 0,201
1,681)
Bruce, 2012
ADT vs placebo
ISRS vs placebo
RR = 0,40 (IC 95% 0,27 0,58)
RR = 0,51 (IC 95% 0,34 0,78)
Observaes:
8
Outros Antidepressivos para pacientes resistentes.
9
Novos Antidepressivos (bupropiona, nefazodona, trazodona e venlafaxina).
28
No houve diferena estatstica Sem evidncia de resultados

entre a interveno e o comparador
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
TABELA 7: DESFECHO TAXA DE ABANDONO POR EVENTOS ADVERSOS
Taxa de abandono por eventos adversos
DESFECHO
ESTUDOS
Bauer, 2009
venlafaxina vs ISRS
venlafaxina vs ADT
OR = 1,45 (IC 95% OR = 0,76 (IC 95% OR = 1,66 (IC 95%

1,23 1,70)
0,61 0,94)
1,34 2,08)
Cipriani, 2009
ADT vs placebo
ISRS vs placebo
fluoxetina vs ami- fluoxatina vs imipraISRS VS amitriptilina

triptilina
mina
venlafaxina
ADT
vs
RR = 2,35 (IC 95% RR = 2,01 (IC 95%

OR = 0,76 (IC
1,59 3,46) e
1,10 3,70) e
OR = 0,64 (IC 95% OR = 0,79 (IC 95% OR = 0.84, (IC 95% 0.75
95% 0,61
0,63 0,99)
- 0.95)
RR = 4,02 (IC 95% RR = 2,45 (IC 95% 0,47 0,85)
0,94)
3,46 4,67)
2,08 2,89)
venlafaxina vs ISRS
venlafaxina vs ISRS
OR = 1,45 (IC 95% RR = 1.34, (IC 95%

1,23 1,70)
1.12 -1.61)
Omori, 2009
fluvoxamina vs ADT
fluvoxamina vs hetero- fluvoxamina

cclicos
ISRS
vs fluvoxamina
IRSN
vs fluvoxamina vs novos antidepressivos5
RR = 0,82 (IC 95% RR = 0,84 (IC 95% RR = 1,17 (IC 95% RR = 2,18 (IC 95% RR = 0,89 (IC 95% 0,54
0,66 1,03)
0,39 1,81)
0,66 2,06)
0,67 7,11)
1,40)
Cipriani, 2010
sertralina vs ADT
sertralina vs amitrip- sertralina vs mapro- sertralina vs outros

sertralina vs paroxetina
tilina
tilina
ISRS1
29
sertralina
vs sertralina
mirtazapina
venlafaxina
vs
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
DESFECHO
ESTUDOS
BRATS

No houve diferena
No houve diferena
OR = 0,35 (IC OR = 0,33 (IC
OR = 0,74 (IC 95% Sem evidncia de estatstica entre a OR = 0,28 (IC 95% 0,08
estatstica entre a inter95% 0,17 95% 0,17
0,55 1,01)
resultados
interveno e o com- 0,96)
veno e o comparador
0,74)
0,64)
parador
Machado, 2010
IRSN vs ISRS
RD = 0,032
(IC 95% 0,015 0,049)
Trkujla, 2010
Taxa de
abandono
por eventos
Schueler, 2011
adversos
RR = 0,956 (IC 95%
0,622 1,468)
duloxetina vs venlafaxiduloxetina vs placebo
na
duloxetina vs ISRS
venlafaxina vs ISRS
venlafaxina vs ADT
venlafaxina
placebo
vs
OR = 2,47 (IC
OR = 1,79 (IC 95% OR = 2,22 (IC 95% OR = 1,53 (IC 95% OR = 1,38 (IC 95% OR = 0,97 (IC 95% 0,67
95% 1,81
1,16 2,78)
1,55 3,19)
1,10 2,13)
1,15 1,66)
1,41)
3,37)
Bruce, 2012
ADT vs placebo
ISRS vs placebo
RR = 2,14 (IC 95% RR = 2,05 (IC 95%

1,41 3,26)
1,11 3,75)
Watanabe, 2012 mirtazapina vs ADT
0.65 [0.41, 1.03]
mirtazapina vs ISRS
mirtazapina vs ven- mirtazapina vs trazolafaxina

dona
1.26 [0.85, 1.86]
0.55 [0.24, 1.24]
30
0.61 [0.25, 1.51]
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
ANEXO III
Com relao aos ISRS, Cipriani e colaboradores (2009) apresentaram a incidncia mdia dos eventos adversos mais frequentes entre os medicamentos da classe, conforme
abaixo.
TABELA 8: INCIDNCIA MDIA DOS EVENTOS ADVERSOS MAIS FREQUENTES

EA
Diarria
Dor de cabea
Insnia
Nusea
Tontura
Citalopram
6,8
(IC 95% 1,8 11,8)
5
(IC 95% 0 24,1)
6,4
(IC 95% 1,6 11,2)
11,9
(IC 95%
0 24,8)
NT
Escitalopram
8,9
(IC 95% 1,6 16,1)
14,1
(IC 95% 0 29,9)
8,7
(IC 95% 1,3 16,2)
14,8
(IC 95% 6,1
23,5)
NT
Fluoxetina
11,7
(IC 95% 6,8 16,6)
16,6
(IC 95% 10,2
23,0)
13,7
(IC 95% 10,0 17,4)
18,6
(IC 95% 15,1
22,1)
7,2
(IC 95% 4,3 10,0)
NT
14,5
(IC95% 0 41,5)
NT
22,2
(IC95% 0
46,8)
NT
Paroxetina
9,2
(IC 95% 5,6 12,9)
21,2
(IC 95% 11,1
31,3)
14,3
(IC 95% 8,6 20,1)
18,3
(IC 95% 11,1
25,6)
10,6
(IC 95% 7,5 13,7)
Sertralina
15,4
(IC 95% 10,2 20,6)
20,2
(IC 95% 12,8
27,6)
15,0
(IC 95% 8,7 21,3)
19,5
(IC 95% 14,4
24,6)
7,5
(IC 95% 4,6 10,4)
ISRS
Fluvoxamina
31
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
TABELA 9A: RESULTADOS DO DESFECHO INCIDNCIA DE EVENTO ADVERSO
COMPARAES de Cipriani, 2009
COMPARAES de Omori, 2009
DESFECHOS
ADT vc
placebo
ISRS vs
placebo
ADT vs
fluoxetina
fluoxetina vs todos
os outros
fluvoxamina vs
paroxetina
fluvoxamina
vs ADT
fluvoxamina
vs
maprotilina
fluvoxamina
vs
mirtazapina
Agitao / Ansiedade
Aumento da salivao
Anorexia / Perda de peso
Alterao visual
Boca Seca
Constipao
Diarria
Disfuno sexual
Diurese Noturna
Dor de Cabea
Fadiga
Flatulncia
Ganho de peso ou Aumento

do apetite
Hipotenso / Bradicardia
32
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
COMPARAES de Omori, 2009
DESFECHOS
ADT vc
placebo
ISRS vs
placebo
ADT vs
fluoxetina
fluoxetina vs todos
os outros
fluvoxamina vs
paroxetina
fluvoxamina
vs ADT
fluvoxamina
vs
maprotilina
fluvoxamina
vs
mirtazapina
Hipertenso ou Taquicardia
Insnia
Nusea
Sedao
Sonolncia
Sudorese
Tremor
Tontura
Pelo menos um EA
LEGENDA:
Menor incidncia do evento com o uso da Interveno
Menor incidncia do evento com o uso do Comparador
Menor incidncia do evento com o uso da Paroxetina
Menor incidncia do evento com o uso da Fluvoxamina
Sem diferena entre a Interveno e o Comparador
33
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno
BRATS
TABELA 9B: RESULTADOS DO DESFECHO INCIDNCIA DE EVENTO ADVERSO

DESFECHOS
COMPARAES de Watanabe, 2010
Sertralina vs
Bupropiona
Sertralina vs
Maprotilina
Sertralina vs
Mirtazapina
Sertralina vs
Nefazodone
Sertralina vs
Venlafaxina
Mirtazapina
vs ADT
Mirtazapina
vs ISRS
Mirtazapina
vs Venlafaxina
(IRSN)
Mirtazapina
vs Trazodona
Agitao / Ansiedade
Aumento da salivao
Anorexia / Perda de peso
Alterao visual
Boca Seca
Constipao
Diarria
Disfuno sexual
Diurese Noturna
Dor de Cabea
Fadiga
Flatulncia
Ganho de peso ou Aumento

do apetite
Hipotenso / Bradicardia
Hipertenso ou Taquicardia
34
BRATS
BRATS
Antidepressivos
Boletim
Brasileirono
deTranstorno

DESFECHOS
BRATS
COMPARAES de Watanabe, 2010
Sertralina vs
Bupropiona
Sertralina vs
Maprotilina
Sertralina vs
Mirtazapina
Sertralina vs
Nefazodone
Sertralina vs
Venlafaxina
Mirtazapina
vs ADT
Mirtazapina
vs ISRS
Mirtazapina
vs Venlafaxina
(IRSN)
Mirtazapina
vs Trazodona
Insnia
Nusea
Sedao
Sonolncia
Sudorese
Tremor
Tontura
Pelo menos um EA
LEGENDA:
Menor incidncia do evento com o uso da Interveno
Menor incidncia do evento com o uso do Comparador
Sem diferena entre a Interveno e o Comparador
35

Nova Abordagem Dos Antidepressivos

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Nova Abordagem Dos Antidepressivos

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

BRATS

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

Destaca-se, entretanto, que essa disfuno no sndrome especfica, uma vez

O gentipo pode estar relacionado

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

Dessa forma, o diagnstico da depresso

NNS=1/(frao corretafrao incorreta).

para torn-lo menos subjetivo e tentar

de Porto Alegre, identificou-se prevalncia de depresso maior de 12,4%16.

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

Antidepressivos tricclicos (ADT)

armazenando-se no organismo, o que

idosos, j que esto mais predispostos a

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

sono e nvel de energia. Em alguns

vos. Em seguida, apareceram relatos de

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

primeiro ms de tratamento33. Devido

Outras opes para o

tentes, provenientes de ensaios clnicos,

necendo deprimidos por vrios meses)

Muitos medicamentos psicotrpicos

A eletroconvulsoterapia (ECT) uma

A ECT pode ser menos arriscada do

Muitos pacientes relatam alguns efeitos

A eficcia e a segurana da ECT esto

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

um dos antidepressivos com registro

ao suicdio. O resultados descritivos e

proteo desses eventos apenas sugeriu

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

reincidncias em relao queles que

Taxa de abandono por qualquer

tos no Anexo 2. Os autores no encontraram diferenas significativas entre:

Oito revises sistemticas43, 44, 46, 49,

Por fim, a anlise dos dados encontrados demonstra que no h diferenas

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

IRSN em comparao aos ISRS51

evidncias da frequncia de boca seca

relacionado maior taxa de abandono

tratamento inicial, a posologia de

uma reviso narrativa32. importante

Tabela 1. Preos de medicamentos usados no tratamento inicial e no tratamento de manuteno da depresso.

Inibidores seletivos da recaptao de serotonina

Paroxetina (liberao prolongada)

Inibidores da recaptao de dopamina e noradrenalina

Inibidores da recaptao de serotonina e noradrenalina

Venlafaxina (liberao prolongada)

Antidepressivo especfico noradrenrgico e serotoninrgico

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

frequncia e intensidade de reaes

patients quality of life, to reduce the

Depressive disorders are characterized

When necessary, it is suggested that the

Depressive disorders are diagnosed by

La Organizacin Mundial de la Salud

The causes of MDD are not yet well

El trastorno depresivo es diagnosticado

The MDD treatment should not be

Las causas del TDM an no estn

Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

accin de los frmacos disponibles