Pesquisadores sobre FEMINILIZAO TESTICULAR

A sndrome da insensibilizao andrognica (AIS), tambm conhecida como feminizao

testicular, uma condio na qual indivduos, que geneticamente so do sexo masculino, no
respondem aos andrgenos (hormnios masculinos). Isso resulta em indivduo com composio
gentica de um homem, mas com algumas ou todas as caractersticas fsicas de uma mulher.
Esta condio est ligada ao cromossomo X, afetando pacientes com caritipo 46,XY, nos quais
h prejuzo total ou parcial do processo de virilizao intra-tero em decorrncia da alterao
funcional de andrgenos.
Divide-se esta sndrome em duas categorias:
CAIS (forma completa);
PAIS (forma parcial).
CAIS (completa)
Forma relativamente rara. Estes indivduos nascem fenotipicamente do sexo feminino, mas
genotipicamente do sexo masculino.
As manifestaes clnicas desta condio surgem somente na puberdade, que pode ser retardada,
mas que se apresenta normalmente, com exceo da ausncia de menstruao e diminuio ou
ausncia de pelos pubianos e axilares. Externamente, a vagina apresenta-se normal, embora em
certos casos haja um subdesenvolvimento dos lbios e o clitris.
As gnadas nestes indivduos so testculos, que podem estar localizados na regio intraabdominal, no interior do anel inguinal, ou pode herniar nos grandes lbios, fator que pode levar
descoberta da desordem.
Uma vez que a sensibilidade aos andrgenos fundamental para a maturao das clulas
espermatognicas, indivduos com esta sndrome no concluem a espermatognese.
A vagina destas mulheres termina em fundo cego, no havendo colo, tero e nem trompas de
Falpio.
PAIS (parcial)
Indivduos com este tipo da sndrome apresentam gentipo masculino, mas a genitlia externa
somente parcialmente masculinizada.
O fentipo genital varia muito nesses indivduos, sendo considerada a forma mais grave a
apresentao de fentipo feminino com discreta clitoromegalia e funo parcial dos pequenos
lbios. Em outros casos o paciente apresenta um micropnis, hipospdia peritoneal e
criptorquidia. Alm disso, tambm h casos de indivduos que manifestam ginecomastia em
homens frteis, ou ainda hipospdia ou esterelidade.
O desenvolvimento do indivduo ir depender do nvel de sensibilidade aos andrgenos, podendo
haver feminizao ou virilizao durante a puberdade.
O diagnstico da CAIS raramente feito durante a infncia, a no ser que seja possvel
identificar visualmente o testculo no abdmen ou virilha. Geralmente, estes indivduos so

diagnosticados somente na puberdade, perodo no qual deveriam menstruar. J no caso da PAIS,

h a suspeita do diagnstico quando uma criana com caritipo 46,XY apresenta genitlia
ambgua ou fentipo feminino, na qual a resposta a testosterona e a diidrotestosterona normal
para o sexo masculino. Por meio de exames de imagem, como a ultra-sonografia plvica,
possvel confirmar a ausncia de tero. A confirmao feita por meio da evidenciao de
ligao alterada dos andrgenos aos seus receptores em cultura de fibroblastos da pele genital ou
a identificao de mutaes atravs de testes genticos.
O tratamento e definio do sexo uma deciso complexa, devendo ser tomada caso a caso, com
acompanhamento especializado. Quando houver a presena de testculo em locais inadequados,
os mesmos devem ser removidos cirurgicamente somente aps o indivduo atingir a puberdade,
evitando o risco de desenvolvimento de neoplasias nesses locais.
Fontes:
http://www2.hu-berlin.de/sexology/ECP3/html/androgen_insensitivity_syndrom.html
http://www.scielo.br/pdf/abem/v49n1/a12v49n1.pdf
http://en.wikipedia.org/wiki/Androgen_insensitivity_syndrome

Hiperplasia congnita da supra-renal

Introduo
A Hiperplasia congnita da suprarrenal constitui um dos principais erros inatos do
metabolismo1, por perda ou diminuio da atividade de uma das cinco enzimas esteroidognicas
envolvidas na biosntese do colesterol (podendo ou no atingir concomitantemente a biosntese
da aldosterona)2. A deficincia da enzima 21-hidroxilase responsvel por cerca de 90 a 95%
dos casos1,2.
O gene que codifica a enzima 21-hidroxilase, denominado CYP21A2, localiza-se no brao curto
do cromossoma 6, assim como o seu pseudogene CYP21A1P3-5. O facto de existir alta
homologia entre os genes CYP21 parece estar na base de emparelhamentos desiguais durante a
meiose, conduzindo possibilidade de crossing-over desiguais, gerando delees, duplicaes,
converses e/ou transferncias de sequncias deletrias do pseudogene para o gene ativo3.
uma patologia de transmisso autossmica recessiva, necessitando de dois alelos mutados para
ocorrer doena3. Na maioria dos casos (65-75%) os indivduos so heterozigticos compostos2,
isto , apresentam 2 mutaes distintas, uma em cada alelo. As manifestaes clnicas
correspondem atividade enzimtica permitida pelo alelo menos afetado2,3, podendo apresentar
vrios espectros clnicos6,7.
A forma mais grave corresponde apresentao clssica perdedora de sal (virilizao,
hipocortisolismo e insuficincia mineralocorticide no perodo perinatal). A forma clssica no
perdedora de sal apresenta-se com hipocortisolismo e virilizao simples tambm no perodo
perinatal. No entanto, nos rapazes o diagnstico pode ser mais tardio, por subvalorizao dos

sinais de virilizao precoce5. A forma mais ligeira a no-clssica, mais subtil e tardia,
manifestando-se por pubarca precoce, irregularidades menstruais, hirsutismo e/ou
infertilidade1,8,9. No sexo masculino alguns doentes podem permanecer assintomticos e ser
identificados apenas em estudos familiares.
A 17 hidroxi-progesterona (17OHP) o marcador de diagnstico da HCSR com maior
relevncia1, apresentando valores francamente elevados no estado basal na forma clssica (>
2000 ng/dL). Na forma no-clssica a 17OHP pode estar normal ou ligeiramente elevada no
estado basal, todavia apresenta uma elevao significativa aps a prova de estimulao com
ACTH (> 1500 ng/dL)1.
Vrios estudos relatam a existncia de uma correlao entre as mutaes genticas identificadas
(gentipo) e a severidade da apresentao clnica da HCSR (fentipo)2,5,9. A concordncia
parece ser mais elevada em mutaes mais graves, que condicionam formas clssicas perdedoras
de sal (90-95%), comparativamente a formas sem perda de sal (70-75%) ou no clssicas (4565%)2,8. Este estudo pretende descrever os resultados das mutaes do gene CYP21A2 dos
doentes com HCSR e analisar a relao entre o gentipo encontrado e o fentipo.
Mtodos
Realizou-se um estudo retrospetivo que incluu 37 crianas seguidas em Consulta Externa de
Endocrinologia Peditrica no Hospital Pedro Hispano, entre 1999 e 2010, com alteraes clnicas
e analticas compatveis com o diagnstico de HCSR. Nestas crianas procedeu-se colheita de
sangue perifrico com extrao de ADN (cido desoxirribonucleico) para estudo molecular de
mutao no gene CYP21A2, realizado em laboratrio comercial (Centro de Gentica Clnica
S.A., Porto). Inicialmente foi efetuada amplificao pela tcnica de PCR (polymerase chain
reaction) e posterior sequenciao gentica do CYP21A2 onde se situam as mutaes mais
frequentes (P30L no exo 1, I2 splicing no intro 2, I172N no exo 4, V281L no exo 7, Q318X
e R356W no exo 8). Nos casos em que foi apenas identificado um alelo mutado, foi realizada a
sequenciao completa e anlise por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)
do gene CYP21A2 para deteo de uma segunda mutao em heterozigotia composta.
O critrio de incluso no estudo foi apresentar pelo menos duas mutaes no gene CYP21A2
(uma em cada alelo), excluindo-se as restantes crianas.
Distriburam-se as mutaes encontradas por 4 grupos conforme o grau de atividade enzimtica
estimada para cada mutao, de acordo com a literatura- grupo 0 atividade nula, A < 2%; B 3-7%
e C > 20%3,8 (Tabela 1). Considerando o conjunto de mutaes apresentado por cada doente,
estabeleceu-se um fentipo previsvel tendo em conta a atividade enzimtica permitida pelo alelo
menos afetado (Tabela 2). Efetuou-se a correlao entre o fentipo previsto e o fentipo clnico
observado e avaliou-se o grau de concordncia entre estes.
Tabela 1 Atividade enzimtica estimada de acordo com a mutao
Tabela 2 Fentipo esperado de acordo com a classificao das duas mutaes
Resultados
Dos 37 doentes com HCSR, foram identificadas mutaes nos dois alelos em 18 crianas
(48,6%), confirmando assim o diagnstico molecular de deficincia de 21-hidroxilase (Tabela 3).

Excluram-se 19 crianas, 14 delas por no se detetar nenhuma mutao e 5 em que se

identificou apenas uma. Dos casos em que no foi confirmado o diagnstico gentico, apenas um
apresentava manifestaes de forma clssica de HCSR sendo os restantes compativeis com uma
apresentao no-clssica da doena. Os valores basais de 17-OHP nestes variaram entre 592810 ng/dL e nos que apresentavam indicao para realizar prova de estimulao com ACTH a
17-OHP variou entre 287-424 ng/dL.
Tabela 3 Mutaes identificadas nos doentes com confirmao gentica de Hiperplasia
Congnita da Suprarrenal
A apresentao clnica foi no-clssica em 6 doentes (33,3%) e clssica em 12 (66,7%) (forma
CPS em 5 destes), com predomnio do sexo feminino (12/18) (Figura 1). A moda de idade no
momento do diagnstico foi inferior a 28 dias e de cerca de 6 anos nas formas clssicas (PS e
VS) e no clssica, respetivamente (Figura 2).
Figura 1. Distribuio por sexos de acordo com o fentipo de apresentao da Hiperplasia
Congnita da Suprarrenal. CPS: clssica perdedora de sal; CVS: clssica virilizante simples; NC:
no clssica.
Figura 1. Distribuio por sexos de acordo com o fentipo de apresentao da Hiperplasia
Congnita da Suprarrenal. CPS: clssica perdedora de sal; CVS: clssica virilizante simples; NC:
no clssica.
Figura 2. Faixa etria ao diagnstico de Hiperplasia Congnita da Suprarrenal nas formas
clssica (perdedora de sal e virilizante simples) e no-clssica.
Figura 2. Faixa etria ao diagnstico de Hiperplasia Congnita da Suprarrenal nas formas
clssica (perdedora de sal e virilizante simples) e no-clssica.
Identificaram-se 42 mutaes, 37 destas em doentes com confirmao genotpica de HCSR. As 5
restantes corresponderam a mutaes nicas, que portanto no suportam o diagnstico molecular
de HCSR. As mutaes mais frequentemente identificadas foram a V281L, Q318X, I2 splicing e
I172N (Tabela 4), responsveis por 75,7% das mutaes encontradas. As mutaes foram homo-zigticas em 39% dos casos, sendo as restantes heterozigticas compostas.
Tabela 4 Mutaes detetadas por ordem de frequncia nos 18 doentes com confirmao gentica
de Hiperplasia Congnita da Suprarrenal
Dos 18 doentes includos no estudo realam-se trs pelas alteraes genticas detetadas e/ou pela
apresentao clnica. O primeiro por apresentar trs mutaes no estudo molecular (V281L,
Q318X, R356W) numa forma no clssica diagnosticada aos 3 anos de idade por um quadro de
pubarca precoce. O segundo pelo facto de apresentar duplicao do gene CYP21A2, com uma
mutao Q318X, numa menina com HCSR forma clssica (Prader III com uretra clitoriana)
diagnosticada aos 5 anos de idade. Por ltimo, o caso de um recm-nascido com um Prader V,
internado ao 25o dia de vida por vmitos, m evoluo ponderal, desequilbrios hidro-eletroltico
e escroto vazio. O caritipo foi 46XX e o estudo molecular confirmou 2 mutaes no CYP21A2
(I2 splicing e InsT E7).

A apresentao fenotpica prevista foi concordante com a apresen--tao clnica da doena em

80% dos casos das formas clssicas PS, em 43% das formas clssicas VS e em 66,7% das formas
no-clssicas (Tabela 5 e Figura 3). A concordncia global foi de 61,1%.
Tabela 5 Grau de concordncia gentipo-fentipo da populao estudada
Figura 3. Concordncia entre o fentipo previsto e o observado. CPS: clssica perde-dora de sal;
CVS: clssica virilizante simples; NC: no clssica.
Figura 3. Concordncia entre o fentipo previsto e o observado. CPS: clssica perde-dora de sal;
CVS: clssica virilizante simples; NC: no clssica.
Discusso
A classificao fenotpica da HCSR em forma clssica (PS ou VS) e no clssica terica
podendo haver espectros que se sobrepem na prtica clnica.
Neste estudo evidencia-se uma proporo elevada de doentes do sexo feminino (66,7%), o que
no seria esperado dado tratar-se de uma patologia autossmica recessiva, em que no
previsvel haver assimetria na distribuio por sexos3. Esta divergncia poder estar relacionada
com a pequena amostragem obtida, porm faz-nos pensar na possibilidade de maior dificuldade
de diagnstico no perodo neonatal na populao masculina, dado que a virilizao nestes pode
ser subvalorizada. Do mesmo modo, a elevada proporo de formas clssicas (12/18) em relao
s no clssicas, ao contrrio do que seria de esperar, aler ta-nos para uma maior dificuldade no
diagnstico de formas com apresentao clnica mais ligeira7. Poder existir uma menor
valorizao das manifestaes clnicas, bem como dificuldade em estabelecer diagnstico
diferencial com a Sndrome do Ovrio Poliqustico (SOP).
Em relao pesquisa das mutaes genticas, verifica-se que o teste inicial que inclui as seis
mutaes mais frequentes identificou 86,5% (32/37) das mutaes encontradas, parecendo-nos
um bom mtodo inicial de diagnstico. Nos restantes cinco casos, em que o estudo inicial
permitiu apenas a identificao de uma mutao, o diagnstico molecular foi efetuado aps
sequenciao completa e anlise por MLPA do gene CYP21A2. Nos doentes sem mutaes
identificadas no foi continuado o estudo, o que condicionar falsos negativos se existirem
mutaes apenas identificadas pela tcnica MLPA. No foram identificadas mutaes novas.
Comparando com outros estudos, a nossa elevada percentagem de mutaes homozigticas e
baixa diversidade de mutaes, poder ser explicada por algum grau de consanguinidade na
amostra.
Dos casos destacados, o primeiro alerta para a importncia de pesquisar sempre as mutaes nos
progenitores de forma a assegurar que a identificao de duas mutaes corresponde presena
de ambos os alelos mutados e no apenas a um alelo com duas mutaes. So pontualmente
descritas em outros estudos estas mutaes mltiplas6,9. O segundo caso demonstra que a
associao de uma duplicao do CYP21 com um alelo mutado pode condicionar HCSR. Esta
associao poder de alguma forma interferir na atividade do gene, o que justificaria a
apresentao clnica, apesar de no terem sido encontrados relatos semelhantes na literatura. No
pode contudo ser excluda a interferncia de outros fatores moduladores da virilizao10 ou a

presena de mutaes no identificadas11. O ltimo caso relata uma virilizao extrema no sexo
feminino diagnosticada aos 25 dias de vida, com um fentipo Prader V.
Apesar de 37 crianas terem um quadro clnico e analtico de HCSR, apenas em 18 foram
encontradas mutaes em ambos os alelos. No entanto, ser sempre de considerar a possibilidade
de existirem mutaes no identificadas ou de ocorrer uma seleo gentica diferente da
teoricamente esperada, condicionando hiperandrogenismo e consequentemente manifestao de
doena em indivduos portadores de uma nica mutao.
A concordncia global gentio-fentipo neste estudo foi de 61,1%: 80% nas formas clssicas PS,
43% nas clssicas VS e 66,7% das formas no-clssicas. Observou-se que os grupos com
associaes de mutaes menos graves, nas formas clssica VS e NC (associao B+B e C+C
respetivamente), apresentaram um valor mais elevado de discordncia (77%). Dado o pequeno
tamanho amostral, torna-se dificil a justificao destes resultados e a comparao com outros
estudos, no deixando de ter interesse como uma base inicial para melhor conhecimento da nossa
populao.
Tal como descrito na literatura, a concordncia gentipo-fentipo foi notria nas formas de
apresentao mais grave2,8, que condicionaro maior morbi-mortalidade neonatal. Dada a sua
aplicabilidade na prtica clnica5,6,9, nomeadamente no aconselhamento gentico, os autores
reforam a importncia da pesquisa das mutaes do CYP21A2 para confirmao e
caracterizao da HCSR.