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CENTRO BIOMDICO
FACULDADE DE CINCIAS MDICAS
PS-GRADUAO EM FISIOPATOLOGIA CLNICA E EXPERIMENTAL FISCLINEX
Rio de Janeiro
2009
CATALOGAO NA FONTE
UERJ/REDE SIRIUS/BIBLIOTECA CB-A
K69
Autorizo apenas para fins acadmicos e cientficos, a reproduo total ou parcial desta tese.
_____________________________________________
Assinatura
_____________________
Data
Rio de Janeiro
2009
Aprovada em ________________________________________________________
Banca Examinadora:
__________________________________________________
Prof. Dr. Antonio Felipe Sanjuliani (Orientador)
Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ
__________________________________________________
Prof. Dr. Mario Fritsch Toros Neves
Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ
__________________________________________________
Virgnia Genelhu de Abreu
Faculdade de Cincias Mdicas da UERJ
__________________________________________________
Profa. Dra. Glorimar Rosa
Instituto de Nutrio Josu de Castro - UFRJ
Suplentes:
Prof. Dr. Emlio Antonio Francischetti (UERJ)
Prof. Dr. Eduardo Tibiria (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro
2009
DEDICATRIA
AGRADECIMENTOS
RESUMO
KNIBEL, Marcela Paranhos. A influncia da ingesto de flavonides do cacau sobre
o comportamento da presso arterial e da funo endotelial em hipertensos
primrios estgio I. 2009. 136f. Dissertao (Mestrado em Fisiopatologia Clnica e
Experimental) Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade do Estado do Rio de
Janeiro, Rio de Janeiro, 2009.
1. Contexto: estima-se que aproximadamente 30 milhes de brasileiros sejam
portadores de hipertenso arterial e a despeito da grande quantidade de
hipotensores disponveis, acredita-se que apenas 2,7 milhes estejam sendo
tratados
adequadamente.
Recentemente
vrios
estudos
clnicos,
avaliada
pelo
mtodo
oscilomtrico.
Atravs
deste
mtodo
ABSTRACT
LISTA DE ILUSTRAES
Figura 1- Estrutura e classificao hierrquica dos flavonides................................24
Figura 2 - Monmeros e procianidina isolados de chocolate....................................24
Figura 3 - Desenho do Estudo...................................................................................56
Figura 4 - Utilizao individual do EndoPat...............................................................62
Figura 5 - Representao esquemtica do fluxo de pacientes da avaliao preliminar
ao final (V4)do estudo...............................................................................67
Grfico 1 - Modificaes da PAS avaliadas pelo mtodo oscilomtrico....................69
Grfico 2 - Modificaes da PAD avaliadas pelo mtodo oscilomtrico...................69
Grfico 3 - Comportamento dos valores individuais (a) e mdios (b) do ndex de
hiperemia reativa (RHI) no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos
participantes avaliados atravs do ENDOPAT2000.................................................................................................71
Grfico 4 - Correlao entre a variao da PA (mdodo oscilomtrico) e a variao
do index de hiperemia reativa RHI..........................................................72
LISTA DE TABELAS
CAD
CC
Circunferncia de cintura
CE
Consultants Europe
CQ
Circunferncia do quadril
DCV
Doena cardiovascular
DNA
cido desoxirribonuclico
ECA
eNOS
FC
Freqncia cardaca
FDA
FMD
Dilatao fluxo-mediada
cGMP
HDL
I-CAM
IL-6
Interleucina-6
IMC
Kcal
Kilocaloria
LDL
L-NAME
MAPA
NCEP
NO
xido ntrico
OMS
ORAC
PAD
PAM
PAS
PAT
PCR
Protena C reativa
PVA
RCQ
Relao cintura/quadril
RHI
ROS
TCLE
TGO
Transaminase oxaloactica
TGP
Transaminase pirvica
TNF-
TOTG
USDA
V-CAM
VET
VLDL
VOP
WHO
SUMRIO
INTRODUO..............................................................................................18
1.1
O cacau e o chocolate.................................................................................19
1.2
Evidncias epidemiolgicas.......................................................................22
1.3
Os flavonides do cacau............................................................................23
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
O endotlio vascular...................................................................................36
1.10
1.11
1.12
1.13
JUSTIFICATIVA............................................................................................51
OBJETIVOS..................................................................................................51
3.1
Objetivo geral...............................................................................................51
3.2
Objetivo especfico......................................................................................52
CASUSTICA.................................................................................................53
4.1
Pacientes......................................................................................................54
4.2
Critrios de Incluso...................................................................................54
4.3
Critrios de Excluso..................................................................................54
5.1
Plano de Trabalho........................................................................................56
5.2
Desenho do Estudo.....................................................................................57
MTODOS.....................................................................................................58
6.1
6.2
Avaliao antropomtrica...........................................................................60
6.3
6.4
6.5
6.6
Avaliao laboratorial.................................................................................64
6.6.1
6.6.2
6.7
6.8
Questes ticas...........................................................................................65
RESULTADOS
7.1
7.2
.......................................................................................66
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
DISCUSSO.................................................................................................74
8.1
Avaliao antromtrica...............................................................................75
8.2
8.3
8.4
8.5
CONCLUSES.............................................................................................90
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS.............................................................92
ANEXOS......................................................................................................120
18
1. INTRODUO
19
1. INTRODUO
1.1. O Cacau e o Chocolate
O chocolate era utilizado pelas civilizaes da antiguidade como remdio, e
tambm para promover a sade e o bem estar (Dillinger e cols, 2000). Atualmente tem
sido considerado como sendo um alimento potencialmente capaz de manter a sade,
ajudar a prevenir doenas e / ou tratar problemas de sade j existentes (Weisburger,
2001; Franco e cols., 2004).
Estudos clnicos tm demonstrado que o chocolate rico em cacau traz
benefcios sade como um todo, principalmente sade cardiovascular (Henderson e
cols., 2007).
Os Incas consideravam as bebidas preparadas com o cacau como a bebida
dos deuses, e esta associao deu origem ao nome cientfico da rvore de cacau,
Theobroma cacao, das palavras gregas theo (Deus) e broma (bebida) (Henderson e
cols., 2007). A palavra cacao espanhola adaptada da palavra olmec kakaw-ti
(Henderson e cols., 2007). O chocolate produzido pela mistura de extrato de
sementes de cacau (Theobroma cacao L., Famlia Sterculiaceae), originrio da Amrica
do Sul, com outros ingredientes, como o acar e o leite (Mathur, 2002). O primeiro
registro sobre o consumo diettico do cacau parece ter sido datado do perodo antes de
1600 a.c (Henderson e cols., 2007). Em Honduras foram encontrados por arquelogos
potes que parecem ter sido utilizados pelos astecas para o consumo de bebidas que
tinham como base o cacau h milhes de anos (Henderson e cols., 2007). No sculo
XVI, o imperador asteca Montezuma, chamava a bebida rica em cacau de bebida
divina, a qual era dada a responsabilidade de evitar a fadiga e melhorar a resistncia
dos homens nas guerras (Dillinger e cols., 2000). Um copo desta preciosa bebida
permitiria aos homens deste tempo caminhar um dia inteiro, sem precisar ingerir outro
tipo de alimento (Dillinger e cols., 2000). . Na lngua asteca a bebida chamava-se
chocolate (Dillinger e cols., 2000). Com a descoberta do novo mundo o cacau chegou
Europa neste mesmo sculo XVI (Dillinger e cols., 2000). Desde modo ento, a
moderna indstria do chocolate se desenvolveu e o cacau passou a ser processado
atravs de diferentes formas (Corti e cols., 2009).
At
recentemente
consumo
do
chocolate
estava
20
associado
ao
21
22
23
perdida pelos ndios Kuna que migraram para a parte urbana da cidade do Panam,
onde o consumo de cacau substitudo por outros alimentos pobres em flavonides
(Hollenberg e cols., 1997).
Um estudo prospectivo que analisou 34.489 mulheres no perodo psmenopausa, livres de doena cardiovascular, em um seguimento de 16 anos e
chamado Estudo da Sade das Mulheres de Iowa, mostrou que uma dieta rica em
alimentos com altos teores de flavonides est associada reduo da mortalidade
causada por doena cardiovascular (Mink e cols., 2007). Foi tambm observada neste
estudo uma associao inversa entre o consumo aumentado de chocolate e
mortalidade cardiovascular aps o ajuste das multivariadas (Mink e cols., 2007).
O estudo holands Zutphen atravs de uma anlise transversal mostrou que o
consumo de cacau tinha uma correlao inversa com a presso arterial, e em uma
anlise prospectiva mostrou que a ingesto do cacau estava relacionada com a
reduo do risco de desenvolvimento de doena cardiovascular e de mortes por todas
as causas (Buijsse e cols., 2006).
O estudo Zutphen realizado com participantes idosos que contou com a
participao de 470 homens idosos livres de doenas crnicas, mostrou os efeitos
protetores conseguidos a partir da ingesto de cacau (Buijsse e cols., 2006). Depois
dos ajustes feitos para idade, ndice de massa corporal (IMC), fatores de estilo de vida,
utilizao de medicamentos, alimentos normalmente ingeridos e ingesto calrica
habitual, o risco de mortalidade cardiovascular para os homens no tercil mais elevado
de consumo de cacau foi reduzido em 50% quando comparado com o tercil mais baixo
de consumo de cacau (Buijsse e cols., 2006).
24
25
amora (130), ma (20-120), ch verde (100-1800), ch preto (60-500) e vinho tinto (80300) (Manach e cols., 2004). O percentual de flavonides por 100g de chocolate
amargo maior do que 100g de qualquer outro alimento com propriedades
antioxidantes j conhecidas (Ding e cols., 2006). Uma barra de 100g de chocolate ao
leite contm 170 mg de flavonides antioxidantes, procianidinas e flavanols (Steinberg,
2003). O chocolate a fonte alimentar com o maior percentual de procianidinas
ingeridas em pases ocidentais (18-20%) (Gu e cols., 2004; Arts e cols., 2001). O
contedo de procianidinas do chocolate amargo maior do que o encontrado em outra
fonte, muita rica neste tipo especfico de flavonide, que a ma (Hammerstone e
cols., 2000).
Figura 1: Estrutura e classificao hierrquica dos flavonides (Ding e cols., 2006)
26
27
protenas da dieta; seu acmulo nas clulas; e a sua taxa de eliminao urinria
(Schewe e cols., 2008).
Estudos precisam ser realizados j que os metablitos dos flavanols e suas
formas bioativas continuam ainda no to bem entendidas e conhecidas (Schramm e
cols., 2003). Tambm importante entender alm da biodisponibilidade e da
bioatividade dos flavanols, a sua interao no organismo com outros nutrientes
(Schramm e cols., 2003). Os carboidratos, por exemplo, poderiam aumentar a absoro
do flavanol (Schramm e cols., 2003). A interao do flavanol com as protenas continua
incerta (Serafini, 2003). A protena do leite, a casena, pode diminuir a absoro do
flavanol (Serafini, 2003). Um estudo clnico observou uma diferena na concentrao de
epicatequina plasmtica quando os participantes consumiram bebida de cacau base
de leite versus bebida de cacau base de gua (Schroeder e cols., 2003). Aps a
ingesto do cacau, tanto o contedo de flavanol, como a capacidade antioxidante total
no plasma, se elevam (Serafini e cols., 2003). Estes efeitos so reduzidos quando o
cacau consumido com leite ou quando o cacau ingerido na forma de chocolate ao
leite (Serafini e cols., 2003). O chocolate amargo contm mais flavonides
(principalmente as catequinas) do que o chocolate ao leite (Vinson e cols., 1999). Em
adio ao fato do chocolate amargo possuir maior quantidade de flavonides do que o
chocolate ao leite, o efeito biolgico destes flavonides presentes no chocolate amargo
pode ser melhor do que o analisado com o consumo do chocolate ao leite (Serafini e
cols., 2003). Exatamente porque o leite pode inibir a absoro intestinal dos flavonides
(Serafini e cols., 2003). De qualquer forma, estes achados so controversos (Roura e
cols., 2007; Schroeter e cols., 2003). H variao de um indivduo para outro no que diz
respeito absoro intestinal dos flavonides (Cooper e cols., 2008). Esta medida no
pode desta forma demonstrar realmente a biodisponibilidade do polifenol, servindo
somente como uma medida de verificao, o que limita sua eficcia como marcador
biolgico (Cooper e cols., 2008).
28
29
30
pesquisas
preliminares
utilizando
modelos
animais
so
muito
31
32
33
34
2002). De fato, um estudo comparando a funo das plaquetas, 2 horas e seis horas
aps a ingesto de um comprimido de aspirina infantil, bebida base de cacau rica em
flavanol, ou a combinao dos dois mostrou que o cacau possui os mesmos efeitos
sobre as plaquetas do que os observados com a aspirina infantil (Pearson e cols.,
2002). A combinao dos dois resultou no melhor resultado de reduo da reatividade
das plaquetas (Pearson e cols., 2002). Diversos estudos sugerem que, uma dieta rica
em flavanol afeta a funo das plaquetas atravs de diversos caminhos (Pearson e
cols., 2005; Rein e cols., 2000; Murphy e cols., 2003). Um mecanismo potencial em
reduzir a agregao plaquetria seria a habilidade do chocolate em alterar
favoravelmente a sntese de eicosanides (Schramm e cols., 2001).
Um estudo clnico demonstrou que aps a ingesto de 37g de uma barra de
chocolate rica em flavanol comercializada, houve uma alterao favorvel da razo dos
leucotrienos (agentes vasoconstrictores, pr-inflamatrios e estimulantes da agregao
plaquetria)
das
prostaciclinas
(agentes
vasodilatadores
anti-agregante
plaquetrios) (Schramm e cols., 2001). Holt e cols. (2002) demonstrou efeito similar
sobre a razo dos eicosanides com uma reduo no estmulo de reatividade
plaquetria quando os participantes ingeriram pedaos de chocolate meio-amargo (Holt
e cols., 2002). O consumo de uma pequena quantidade de chocolate rico em flavanol
pode exercer efeitos positivos de curto prazo sobre a funo plaquetria e
consequentemente para a sade vascular, contribuindo para a preveno da doena
cardiovascular (Pearson e cols., 2002; Murphy e cols., 2003; Holt e cols., 2002).
35
da
hipertenso
arterial
prediz
epidemia
mundial
da
doena
36
facilitando
um
dos
mais
bsicos
mecanismos
homeostticos
focada
na
anlise
da
resposta
endotlio-dependente
aos
agentes
37
38
maneira
independente
do
NO
(Moncada,
1977).
endotlio
regula
39
40
41
2005; Grassi e cols., 2004). Ao comparar os dados finais com os basais, os nveis de
glicemia de jejum e de insulina estavam significativamente menores aps o perodo de
tratamento (Grassi e cols., 2005; Grassi e cols., 2004).
42
como
hipertenso
arterial,
diabetes
mellitus
43
44
45
(Anderson e cols., 1995; Al Suwaidi e cols., 2000). De acordo com estudos prvios a
funo endotelial considerada normal da artria coronria foi definida como um
aumento de fluxo sanguneo da artria coronria maior do que 50% em resposta dose
mxima de acetilcolina infundida (Al Suwaidi e cols., 2000).
Este teste no possui aplicabilidade em larga escala por ser um teste invasivo,
e ser somente realizado em indivduos sintomticos (ex: com dor no peito), excluindo
aqueles assintomticos, como nos adultos jovens sem dor no peito, mas que podem
apresentar fatores de risco para aterosclerose (Celemajer, 2008).
As investigaes sobre tcnicas que permitissem acessar a funo endotelial
de maneira no invasiva foram primeiramente descritas em 1992 (Celemajer e cols.,
1992). Estes testes obtiveram a medida do dimetro de uma artria atravs do uso de
ultra-som no invasivo antes e aps o shear stress (fornecido atravs da hiperemia
reativa) (Joannides e cols., 1995). A liberao do NO pelo endotlio vascular seria em
grande parte a responsvel pelo grau de dilatao arterial observada (Joannides e
cols., 1995).
Os resultados obtidos com a medida no invasiva da dilatao fluxo-mediada
(FMD) da artria braquial realizada com ultra-som, se correlacionam positivamente com
os resultados encontrados com a utilizao do teste invasivo de anlise da funo
endotelial atravs da angiografia da artria coronria (Anderson e cols., 1995).
46
47
48
49
50
2. JUSTIFICATIVA
3. OBJETIVOS
51
2. JUSTIFICATIVA
Na dieta americana, por exemplo, as frutas, as hortalias A e B, os chs, o
vinho e o chocolate amargo so as maiores fontes dietticas de substncias
antioxidantes que tm sido mostradas por seus potenciais efeitos protetores contra o
desenvolvimento de doena cardiovascular (Kris-Etherton e cols., 2002; Steinberg e
cols., 2002). Os flavonides comumente achados nestes alimentos esto atraindo o
interesse por serem potencialmente capazes de melhorar os fatores de risco que
predispem ao desenvolvimento da doena cardiovascular (Steinberg e cols., 2002; Lee
e cols, 2003). Os produtos contendo cacau possuem uma melhor capacidade
antioxidante e maiores quantidades de flavonides por poro, do que todos os chs e
o vinho tinto (Steinberg e cols., 2002; Lee e cols, 2003), e este fato mostra a
importncia de se pesquisar os efeitos benficos potenciais do chocolate amargo (Ding
e cols, 2006).
Estudos adicionais so ento necessrios para avaliar a possvel associao
entre a ingesto de cacau com: presso arterial, modificao do tnus vascular e
funo endotelial em hipertensos primrios estgio I.
3. OBJETIVOS
Presso arterial.
Funo endotelial.
52
53
4. CASUSTICA
54
4. CASUSTICA
4.1. Pacientes
Aps a avaliao inicial de 550 pacientes, foram includos no presente estudo
20 pacientes, sem distino de raa ou sexo, com hipertenso arterial primria no
estgio I e sem tratamento anti-hipertensivo prvio.
55
56
57
casual e MAPA) e da velocidade da onda de pulso. Na visita V4A foi retirado a MAPA
instalado na visita V4. A figura 3 apresenta esquematicamente o desenho do estudo
Durante todo o tratamento ativo com cacau, os pacientes foram orientados a
subtrair da sua dieta habitual 300kcal / dia, que correspondia a quantidade de calorias
contidas no chocolate ingerido. A subtrao dessas calorias se fez preferencialmente
atravs
da
retirada
dos
cidos
graxos
monoinsaturados
cidos
graxos
Seleo
7 dias
V-2
Tratamento ativo
7 dias
V-1
1 dia
V0 V0A
7 dias
7 dias
V1
7 dias
V2
7 dias
V3
V: Visita
1 dia
V4 V4A
58
6. MTODOS
59
6. MTODOS
60
Adiposidade corporal
A avaliao da adiposidade corporal e da massa magra foi realizada atravs da
bioimpedncia eltrica, utilizando-se o aparelho Biodynamics modelo 450.
61
62
63
As
ondas
de
pulso
de
todos
os
pacientes
foram
obtidas
64
encontrados. Alm disto, o exame pode ser considerado validado quando a tolerncia
obtida no momento da determinao da VOP for de 5%.
6.6. Avaliao Laboratorial
realizada atravs da subtrao das protenas totais pela albumina. A TGO, a TGP, a
fosfatase alcalina total e a gama glutamil transpeptidase foram determinados por
tcnica automatizada. O sdio, o potssio e o cloro foram dosados utilizando-se o
aparelho AVL 9180 Electrolyte Analyzer e kit Fluid Pack 9180 da Roche. O hemograma
completo foi determinado por tcnica automatizada. O EAS foi analisado por mtodo
manual com a utilizao de fita reagente da marca Choice Line 10 (Roche).
65
66
7. RESULTADOS
67
7. RESULTADOS
Variveis
V0 (incio)
Raa
5 (B) / 15 (NB)
Sexo
10 (F) / 10 (M)
Idade (anos)
44,00 2,87
84,80 3,88
% Gordura corporal
36,14 2,16
2
31,29 1,16
94,30 2,73
110,70 2,50
0,85 0,14
PAS (mmHg)
146,50 1,28
PAD (mmHg)
93,20 0,74
PAM (mmHg)
110,9
FC (bpm)
76,80 2,72
199,00 7,41
HDL-colesterol (mg/dl)
50,85 2,31
LDL-colesterol (mg/dl)
122,15 6,71
VLDL-colesterol (mg/dl)
Triglicerdeos (mg/dl)
26,50 2,26
132,80 11,18
Glicose (mg/dl)
90,60 2,60
Uria (mg/dl)
26,85 1,66
Creatinina (mg/dl)
0,86 0,03
7,23 0,08
Albumina (mg/dl)
3,96 0,07
Globulina (mg/dl)
3,26 0,08
89,85 5,76
37,75 4,41
Clcio (mg/dl)
9,36 0,13
Potssio (mg/dl)
4,55 0,08
Sdio (mg/dl)
137,85 0,33
22,10 1,33
25,15 2,40
68
foi o aumento
Avaliao preliminar
n = 550
No preencheram os critrios
para incluso e excluso
n = 520
Visita V -1
n = 30
No preencheram os critrios
para incluso e excluso
n=8
Visita V0 (inicio)
n = 22
No preencheram os critrios
para incluso e excluso
n=2
Visita V4 (final)
n = 20
69
Tabela 2. Valores mdios da massa corporal, ndice de massa corporal, circunferncia de cintura,
circunferncia de quadril e relao cintura quadril, dos pacientes, no incio do estudo (V0) e aps
4 semanas de tratamento (V4).
Valor
Variveis
V0 (incio)
V4 (final)
p
Massa corporal (kg)
84,80 3,88
84,63 3,91
0,55
ndice de massa corporal (kg/m2)
31,29 1,16
31,26 1,19
0,83
Circunferncia de cintura (cm)
94,30 2,73
94,07 2,83
0,59
Circunferncia de quadril (cm)
110,70 2,50
110,65 2,49
0,85
Relao cintura quadril
0,85 0,14
0,85 0,15
0,79
Os valores so expressos como mdia erro padro da mdia.
70
Tabela 3. Valores mdios dos nveis de presso arterial e freqncia cardaca no incio (V0) e aps
4 semanas (V4) dos participantes observados atravs do mtodo oscilomtrico casual.
Valor
Variveis
V0 (incio)
V4 (final)
p
PAS (mmHg)
146,50 1,28
136,90 2,60
0,001
PAD (mmHg)
93,20 0,74
87,45 1,79
0,028
PAM (mmHg)
110,97 0,70
103,95 1,79
0,005
FC (bpm)
76,80 2,72
74,55 2,00
0,22
Os valores so expressos como mdia erro padro da mdia.
PAS = presso arterial sistlica, PAD = presso arterial diastlica, PAM = presso arterial mdia.
FC = frequncia cardaca, bpm = batimentos por minuto.
160
PAD
* p=0,001 vs PAS V0
150
# p=0,028 vs PAD V0
140
mmHg
130
120
110
100
90
80
70
60
V0-inicio
V4-final
Fase do estudo
160
PAD
150
mmHg
140
130
120
110
* p<0,009 vs V0
100
90
80
70
V0
V1
V2
Fase do estudo
V3
V4
# p<0,05 vs V0
71
72
Grfico 3. Comportamento dos valores individuais (a) e mdios (b) do ndex de hiperemia reativa
(RHI) no incio (V0) e aps 4 semanas (V4) dos participantes avaliados atravs do ENDO-PAT2000.
a. Comportamento individual do RHI
RHI
RHI
2,5
2,5
1,5
1,5
0,5
0,5
V0-inicio
V4-final
V0-inicio
Fase do estudo
V4-final
Fase do estudo
73
A tabela 6
V0 (inicial)
V4 (final)
10
-1.5
-1.0
-0.5
-5
0.5
-20
-35
-50
Variao do RHI
1.0
r = -0,14
0 = 0,09
10
1.5
25
-1.5
-1.0
-0.5
-5
0.5
-10
-15
-20
Variao RHI
1.0
1.5
74
8. DISCUSSO
75
8. DISCUSSO
Admitindo-se que os flavonides encontrados no chocolate-cacau 70% estejam
atraindo o interesse por serem potencialmente capazes de melhorar os fatores de risco
que predispem desenvolvimento da doena cardiovascular (Steinberg e cols., 2002;
Lee e cols, 2003), este fato mostra a importncia de se pesquisar os efeitos benficos
potenciais do cacau sobre a sade cardiovascular (Ding e cols, 2006). Deste modo,
avaliamos as possveis associaes entre a ingesto de chocolate-cacau 70% com:
presso arterial, funo endotelial e velocidade da onda de pulso em hipertensos
primrios estgio I.
Os principais achados deste estudo foram: 1) aps 4 semanas de consumo de
chocolate-cacau 70% houve melhora da funo endotelial observada atravs do
aumento significativo do index de hiperemia reativa; 2) em relao ao comportamento
da presso arterial durante o estudo, pudemos observar que a presso arterial sistlica
reduziu de forma significativa aps 4 semanas de tratamento, e a presso arterial
diastlica apresentou reduo significativa a partir da segunda semana de utilizao do
chocolate-cacau 70% e assim permanecendo at o final do estudo.
No presente estudo, 91% dos participantes completaram a interveno de 4
semanas.
76
77
78
79
80
81
82
cols., 1998). Ela est associada doena cardiovascular (Anderson e cols., 1995), e se
correlaciona com disfuno vascular da artria coronria e preditiva de futuros
eventos cardiovasculares (Anderson e cols., 1995; Suwaidi e cols., 2000). Em pacientes
com
doena
da
artria
coronria,
consumir
alimentos
ricos
em
flavanols,
83
84
principal mediador dos efeitos benficos do flavanol do cacau sobre a funo vascular
(Schroeter e cols., 2006).
Em nvel molecular, parece que em clulas endoteliais os efeitos de curto-prazo
da epicatequina se devem principalmente diminuio da inativao do NO pelos
radicais livres, atravs da inibio da NADPH oxidase por metablitos de epicatequina,
ao passo que, um aumento na gerao do NO como conseqncia do aumento da
expresso da protena NO sintase est relacionado aos efeitos de longo-prazo (Schewe
e cols., 2008; Steffen e cols., 2007). A ingesto de epicatequina pura aumenta no s a
biodisponibilidade do NO como tambm agudamente reduz os nveis plasmticos da
endotelina-1, um potente vasoconstrictor derivado de endotlio em homens saudveis
(Duffy e cols., 2001).
Um estudo transversal de Hamburg e colaboradores (Hamburg e cols., 2008)
mostrou que o Endo-PAT pode ser utilizado como um teste no invasivo que possibilita
a anlise da funo endotelial em indivduos assintomticos. A amplitude do pulso
digital foi acessada em 2000 indviduos no estudo de coorte da Terceira Gerao
Framingham, que apresentou uma correlao positiva significante entre o ndex de
hiperemia reativa fornecido pelo PAT e mltiplos fatores metablicos de risco
cardiovascular bem conhecidos (Celemajer, 2008). O estudo mostrou uma correlao
significativa entre hipertenso arterial e resposta vasomotora digital, alm de apresentar
uma relao pequena mas paradoxalmente positiva entre idade avanada e ndex de
hiperemia reativa (Celemajer, 2008).
O papel do NO derivado do endotlio na resposta RHI PAT foi investigado em
estudo preliminar no qual o teste do RHI PAT foi realizado antes e durante a infuso
do L-NAME (N-nitro-L-arginina metil ester) na artria braquial, e um inibidor da sntese
de NO em voluntrios saudveis (Gerhard-Herman e cols., 2002). Neste estudo o LNAME reduziu o RHI PAT de maneira significativa em 61 % (Gerhard-Herman e cols.,
2002).
Bonetti e colaboradores. (2004) mostraram que pacientes com disfuno
endotelial microvascular da artria coronria tm menor resposta hipermica perifrica,
medida atravs do ndex de hiperemia reativa fornecido pela tonometria arterial
perifrica (RHI PAT) do que aqueles com funo endotelial da artria coronria
85
normal o que sugere o RHI PAT como um teste no invasivo potencialmente capaz de
identificar indivduos com disfuno endotelial da artria coronria. Anderson e cols.
(1995) acharam correlao significativa entre o RHI PAT e a resposta do fluxo
sanguineo da artria coronria acetilcolina.
A medida da amplitude do volume de pulso digital (PVA) durante a hiperemia
reativa (RH) est sendo utilizado como um teste simples de funo endotelial e anlise
da biodisponibilidade do xido ntrico (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e cols., 2003;
Rozanski e cols., 2001). . O fluxo venoso da mo interrompido pela inflao do
manguito de presso arterial colocado na regio superior do brao (Bonetti e cols.,
2003; Kuvin e cols., 2003; Rozanski e cols., 2001). . A hiperemia reativa pode ento ser
estimulada e seus efeitos vasculares observados (Bonetti e cols., 2003; Kuvin e cols.,
2003; Rozanski e cols., 2001). Assim como em outras regies circulatrias, o aumento
do fluxo sanguineo que ocorre durante a hiperemia reativa ps-ocluso pode estimular
a produo e a liberao de xido ntrico derivado do endotlio, o que causa a
vasodilatao (Joannides e cols., 1995; Lieberman e cols., 1996). De qualquer maneira,
at o momento a relao entre a PVARH e o xido ntrico ainda presumida. Esta
correlao
baseada
em
observaes
de
que
doenas
que
reduzem
anastomoses
86
87
0,59).
No encontramos na literatura estudos que tenham feito uma interveno com o
cacau, e avaliado a velocidade a onda de pulso antes e aps o perodo de
acompanhamento.
Provavelmente as alteraes da VOP so decorrentes de alteraes estruturais
dos vasos e uma interveno em to pouco tempo (1 ms) pouca interferncia poderia
produzir a nvel anatmico nestes vasos.
no
chocolate
amargo,
contm
cido
graxo
olico
88
outro
mecanismo
de
proteo
fortemente
apoiado
referem-se
89
dessaturado no fgado em cido graxo olico. Estes fatores podem explicar o porqu do
cido esterico exercer uma ao distinta dos cidos graxos saturados de maneira
geral, sobre vrios marcadores que elevam o risco de desenvolvimento de doena
cardiovascular (Steinberg e cols., 2003). Estudos comparando a ao do cido graxo
saturado esterico, do cido monoinsaturado olico e do cido graxo poliinsaturado
linolico, no mostraram diferenas entre as aes dos 3 cidos graxos sobre o perfil
lipdico dos participantes (Rivellese e cols., 2003; Thijssen e cols., 2005; Bonanome e
Grundy, 1988). Adicionalmente, estudos recentes mostram que o cido esterico possui
efeito similar ao observado com o olico e o linolico sobre os marcadores de trombose,
e isto pode ser considerado um benefcio (Kelly e cols., 2001; Thijssen e Mensink,
2005; Tholstrup e cols., 1994).
Em um estudo de Kris-Etherton e colaboradores (1993), os participantes
consumiram
uma
dieta
caloricamente
nutricionalmente
controlada,
com
90
9. CONCLUSES
91
9. CONCLUSES
O consumo do chocolate-cacau 70%, durante 4 semanas, realizado em indivduos
hipertensos primrios estgio I que no utilizavam frmacos anti-hipertensivos sugere:
1. H controvrsia em relao ao efeito hipotensor, uma vez que houve reduo
significativa da PA avaliada atravs do mtodo oscilomtrico casual e ausncia
do efeito hipotensor atravs do MAPA.
2. Houve melhora significativa da funo endotelial avaliada atravs do RHI.
3. A despeito da avaliao da funo endoltelial dos pacientes apresentarem
valores dentro da normalidade, ainda assim registramos melhora significativa da
funo endotelial
4. provvel que os dados conflitantes em relao ao efeito hipotensor sejam
decorrentes do efeito do jaleco branco ou do tempo de utilizao do chocolate,
uma vez j ser observado melhora na funo endotelial neste perodo.
5. No foram observadas alteraes significativas na massa corporal, no ndice de
massa corporal, na circunferncia de cintura, circunferncia de quadril e na
relao cintura quadril ao final do estudo.
6. No foram observadas redues significativas no colesterol total, no LDLcolesterol, no HDL-colesterol, no VLDL-colesterol, nos triglicerdeos e na glicose
ao final do estudo.
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120
Anexo 1
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Avaliao do efeito da ingesto de cacau sobre a presso arterial, funo endotelial, marcadores
inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em pacientes com hipertenso arterial primria estgio I.
PR-SELEO (V-2)
Nome:____________________________________________________________ Data: ___/___/___
Endereo: ___________________________________________________Mat. HUPE____________
CEP: _______________ Tel prprio / Tel contato:________________/_______________
Data de Nascimento: __/__/__ Idade:____ Sexo:____Raa: _____Peso (Kg): _____ Altura (m): ___
IMC: _____ (Kg / m2) PA1:_____ PA2: _____ PA3: _____
121
122
Anexo 2
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Avaliao do efeito da ingesto de cacau sobre a presso arterial, funo endotelial, marcadores
inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em pacientes com hipertenso arterial primria estgio I.
SELEO (V-1)
Nome:_____________________________________________________ Mat. HUPE____________
Assinou o TCLE: SIM ( ) NO ( )
Houve alguma modificao relevante desde a ltima visita: SIM ( ) NO ( )
Caso SIM (especifique): ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Visita -1
Data
Peso Corporal (kg)
IMC (kg/m2)
Presso Arterial 1 (mmHg)
Presso Arterial 2 (mmHg)
Presso Arterial 3 (mmHg)
Mdia da Presso Arterial (mmHg)
Presso Arterial Mdia 1 (mmHg)
Presso Arterial Mdia 2 (mmHg)
Presso Arterial Mdia 3 (mmHg)
Freqncia Cardaca 1 (bpm)
Freqncia Cardaca 2 (bpm)
Freqncia Cardaca 3 (bpm)
Mdia da Freqncia Cardaca (bpm)
Colheu sangue em jejum para dosagem de: hemograma completo, glicose, triglicrides, colesterol total,
LDL-colesterol, HDL-colesterol, uria, creatinina, cido rico, sdio, potssio, TGO, TGP, fosfatase
alcalina e Gama Glutamil Transpeptidase s ___ horas.
Colheu urina para EAS.
Data da V0: ___/___/___
Orientado para retornar em V0 em jejum de 12hs.
Orientado a continuar sem consumir alimentos ricos em flavonides.
Orientado a manter a dieta habitual e os exerccios fsicos habituais.
Orientado a fazer um recordatrio alimentar de 3 dias.
Orientado a no consumir caf 24hs antes da V0.
123
Anexo 3
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Visita 1
Visita 2
Visita 3
Visita 4
EXAMES:
Data
Glicose (mg/dl)
Insulina (g/ml)
HOMA
Colesterol total (mg/dl)
LDL-colesterol (mg/dl)
HDL-colesterol (mg/dl)
Triglicrides (mg/dl)
Uria (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
cido rico (mg/dl)
Sdio (mmol/L)
Potssio (mmol/L)
Transaminase Glutmico Oxalactica (U/L)
Transaminase Glutmico Pirvica (U/L)
Fosfatase Alcalina (U/L)
Gama Glutamil Transpeptidade (U/L)
Hemograma:
Srie Vermelha
Hemcias (milhes/mcl)
Hemoglobina (g/dl)
Hematcrito (%)
VGM (fl)
HGM (pg)
CHGM (g/dl)
RDW SD (fl)
RDW CV (%)
Srie Branca
Leuccitos (mil/mcl)
Contagem Relativa
Linfcitos (%)
MXD-eosinfilos, basfilos e moncitos (%)
Neutrfilos (%)
Contagem Absoluta
Linfcitos (mil/mcl)
MXD-eosinfilos, basfilos e moncitos (mil/mcl)
Neutrfilos (mil/mcl)
Plaquetas (mil/mcl)
MPV - Volume Plaquetrio Mdio (fl)
Marcadores Inflamatrios:
Fator de Necrose Tumoral alfa (pg/ml)
Visita 0
Visita 4
-----
-----
---
---
---
---
---
---
---
---
124
Visita 0
Visita 4
---
---
---
---
---
---
125
126
EAS
CARACTERSTICAS E ELEMENTOS ANORMAIS
COR =
Amarelo Claro
Amarelo Claro
mbar
pH _____________
ASPECTO =
Lmpida
Lig. Turva
Turva
Densidade _______
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
3+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
2+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
1+
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Traos
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Negativo
Glicose
Bilirrubina
Cetona
Sangue
Protena
Urobilina
Nitrito
Negativo
Leuccitos
SEDIMENTOSCOPIA (A 400 X)
Leuccitos m/cm ____________________ Picitos m/cm ______________________ Hemcias m/cm _____________________
Cilindros
Cristais
Clulas do epitlio
Hialino___________________ Ox. de clcio______________ Fosf. de clcio_____________ Inferior___________________
cido rico_______________ Fosf. triplo________________ Mdio____________________
Granuloso________________
Fosf. amorfos______________ Superior__________________
Outros___________________ Uratos amorfos____________
Obs.:
127
Anexo 4
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMDICO - FCM
Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Nome: ____________________________________________________________
REGISTRO ALIMENTAR DE 3 DIAS
Por favor, mantenha este registro dirio com voc durante todo o tempo e utilize-o
para registrar todos os alimentos que voc consumir durante todo o dia e noite na terafeira (___/___/2008), na quinta-feira (___/___/2008) e no sbado (___/___/2008).
Pedimos que voc fornea o mximo possvel de informaes, pois isso possibilitar
maior preciso na avaliao de sua dieta.
Sempre que possvel utilize pesos, medidas e marcas que constam nas embalagens
dos alimentos ou bebidas para indicar a quantidade de alimento/bebida que voc consumiu.
Utilize uma colher de sopa para medir o arroz, feijo, macarro, batata, aipim, farinha,
pur, piro, legumes, verduras; tambm podem ser usadas medidas como xcara e copo
(porm anote o volume ou tamanho dos mesmos).
Por favor, no altere seu consumo usual de alimentos ou bebidas a fim de que o
registro represente a sua dieta habitual.
A parte Comentrios, no final, serve para que voc possa registrar qualquer fato
relativo a seu consume que considere importante ou til.
Exemplo:
Dia: Segunda-feira
Hora Refeio
7:00 Caf
manh
Data: 16/09/2008
Quantidade consumida
2 unidades
Margarina Qualy
Leite integral Parmalat
Caf
Acar
10:00 Lanche
Casa
Biscoito
Piraqu
Cream
13:00 Almoo
Casa
Arroz branco
Feijo
Pur de batata
Cracker 5 unidades
5 colheres de sopa ou 75g
6 colheres de sopa
5 colheres de sopa
Dia: Tera-feira
Hora Refeio
128
Data: ____/____/2008
Lugar Alimento ou Bebida
Quantidade consumida
Comentrios :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
Dia: Quinta-feira
Hora Refeio
129
Data: ____/____/2008
Lugar Alimento ou Bebida
Quantidade consumida
Comentrios :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
Dia: Sbado
Hora Refeio
130
Data: ____/____/2008
Lugar Alimento ou Bebida
Quantidade consumida
Comentrios :
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________
131
Anexo 5
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Programa de Ps-Graduao em Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Avaliao do efeito da ingesto de cacau sobre a presso arterial, funo endotelial, marcadores
inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em pacientes com hipertenso arterial primria
estgio I.
1.
2.
3.
4.
5.
Vinho tinto
Uva vermelha
Suco de uva
Chs
Soja e derivados
Anexo 6
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
CENTRO BIOMDICO - FCM
Laboratrio de Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
200 ml
20g
120 ml
30g
20 g
50 g
25 g
40 g
1 copo
2 colheres sopa cheias *
1 unidade pequena
1 fatia mdia
1 fatia mdia
1 fatia grossa
1 colher sopa rasa
1 colher sopa cheia *
30 g
35 g
30 g
30 g
40 g
50 g
12 g
35 g
30 g
50 g
30 g
2 colheres de sopa *
1 colher sopa cheia *
1 colher sopa cheia *
1 colher sopa cheia *
2 colheres sopa rasa *
2 colheres sopa *
1 colher sopa rasa *
1 colher sopa cheia *
1 garfada pequena
2 colheres sopa cheias *
1 colher sopa cheia *
25 g
25 g
25 g
25 g
20g
15 g
15 g
20 g
20g
unidade
1 fatia
1 fatia
unidade
2 e unidades
2 unidades
2 unidades
1 colher de sopa cheia
1 unidade
132
60 g
60 g
35 g
25 g
4 colheres de sopa *
3 colheres de sopa *
2 colheres de sopa *
1 colheres de sopa cheia *
Posta de peixe
Fil de peixe
Hamburguer de ave
Presunto de ave
Ovo cozido
Salsicha de ave
Alface
Aspargos
Bertalha
Brotos
Chicrea
Couve-flor
Espinafre
Palmito
Pepino
Rabanete
Repolho
Rcula
Tomate
GRUPO 6 VEGETAL B
Berinjela
Beterraba
Brcolis
Cebola
Cenoura
Chuchu
Couve
Pimento
Ervilha (v) Nabo
Jil
Quiabo
Vagem
100 g
150 g
90 g
21 g
55 g
70 g
150 g
70 g
20 g
70 g
100 g
1 fatia mdia
30 unidades mdias
3 unidades pequenas
3 unidades pequenas
1 unidade grande
1 unidade pequena
1 unidade grande
10 unidades mdias
3 unidades mdias
1 unidade mdia
1 unidade mdia
133
Jaca
Jabuticaba
Kiwi
Laranja
Ma
Manga
Mamo
Mamo papaia
Melancia
Melo
Morango
Pera
Pssego
Suco de laranja
Uva Itlia
Uva passa escura s/sem.
50 g
100 g
80 g
100 g
85 g
75 g
80 g
130 g
160 g
140 g
170 g
85 g
120 g
100 ml
70 g
15g
8 bagos
8 unidades mdias
1 unidade mdia
1 unidade pequena
1 unidade pequena
1 unidade mdia
1 fatia fina
unidade
1 fatia mdia
1 fatia mdia
17 unidades mdias
1 unidade pequena
1 unidade grande
copo
9 unidades mdias
30 unidades mdias
6 ml
6 ml
5g
7g
1 colher de sopa
1 colher de sopa
1 colher de sopa nivelada
1 colher de sopa nivelada
134
135
Anexo 7
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Ttulo do Estudo: Avaliao do efeito da ingesto de cacau sobre a presso arterial,
funo endotelial, marcadores inflamatrios, metabolismo glicdico e lipdico em
pacientes com hipertenso arterial primria estgio I
Instituio: Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Local: Laboratrio de Fisiopatologia Clnica e Experimental CLINEX
Pesquisadores: Marcela Paranhos Knibel
Antonio Felipe Sanjuliani
Nome do paciente: _________________________________________________________
RG: ___________________ Data de nascimento: _____/_____/_______ Sexo: _______
Endereo: ________________________________________________________________
Bairro: ___________________ Cidade: _____________ Cep: ___________
Tel: ______________
Eu, ____________________________________________________, estou ciente e
autorizo minha participao na pesquisa sobre os efeitos do cacau na presso arterial e
funo endotelial, do Laboratrio de Fisiopatologia Clnica e Experimental (CLINEX) da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, visando investigar se a ingesto de chocolate
rico em cacau capaz de reduzir a presso arterial e melhorar a funo endotelial.
Declaro tambm ter entendido que serei submetido avaliao clnica, nutricional e
da funo endotelial semanalmente alm de exames de sangue e urina. Os exames que
sero realizados no apresentam risco ao paciente, sendo que o exame de sangue ser
realizado com material descartvel e acompanhado pelo pesquisador responsvel.
Eu entendi que minha participao voluntria, sendo livre para interromp-la a
qualquer momento, sem que isso afete meu tratamento. Receberei todos os esclarecimentos
necessrios sobre este estudo antes e durante a pesquisa.
O sigilo e a confidencialidade das informaes coletadas sero preservadas, assim
como minha identidade no ser revelada. Cada amostra de material biolgico far parte de
um banco de dados identificados por cdigos especficos. Receberei informaes sobre os
resultados de todos os exames realizados e os mesmos sero utilizados com fins cientficos,
podendo ser publicados em revistas cientficas, estando os registros disponveis para uso da
pesquisa.
136
_______________________________________ ______________________________
Nome do paciente
Assinatura
Data ___/___/_____
_______________________________________ ______________________________
Nome do pesquisador
Assinatura
Data___/___/_____
_______________________________________ ______________________________
Nome da testemunha
Assinatura
Data ___/___/_____
Anexo 8
137