UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS

FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE
PIRACICABA
UNICAMI=Ii

RITA CAROLINA USBERTI

PERIIMPLANTITE

Monografia

apresentada

Faculdade

de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade

Estadual de Campinas, como requisito para
obteno

de

Periodontia.

193
Piracicaba
2002

Ttulo

de

Especialista

em

TCE/UNICAMP

Us1p
FOP

RITA CAROLINA USBERTI

PERIIMPLANTITE

Monografia

apresentada

Faculdade

de

Odontologia de Piracicaba, da Universidade

Estadual de Campinas, como requisito para

obteno

de

Ttulo

de

Especialista

em

Periodontia.
Orientador: Prof. Dr. Enilson Antnio Sallum

Piracicaba
2002
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPiNAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABA

BIBLIOTECA

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Ficha Catalogrfica

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Usberti, Rita Carolina.

Periimplantite./ Rita Carolina Usberti.- Piracicaba, SP : [s.n.],
2002.
65f.

Orientador : Prof. Dr. Enilson Antnio Sallum.

Monografia (Especializao) -

Universidade Estadual de

Campinas, Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

1. Periodontia. I. Sallum, Enilson Antnio. ll. Universidade
Estadual de Campinas. Faculdade de Odontologia de Piracicaba.

III. Ttulo.
Ficha catalogrfica elaborada pela Bibliotecria Marilene Girello CRB/8-6159, da
Biblioteca da Faculdade de Odontologia de Piracicaba~ UNICAMP.

Agradecimentos

Minha eterna gratido Deus, por sua presena constante em minha vida ,
iluminando-me e guiando-me ...

"O Senhor meu Pastor, nada me faltar.

Em verdes prados Ele me faz repousar.
Conduz-me junto s guas refrescantes, restaura as foras de minha alma.
Pelos caminhos retos Ele me leva, por amor de seu nome.
Ainda que eu atravesse o vale escuro, nada temerei, pois estais comigo.
Vosso bordo e vosso bculo so meu amparo.
Preparais para mim a mesa vista de meus inimigos.
Derramai o perfume sobre minha cabea, e transborda minha taa.
A vossa bondade e misericrdia ho de seguir-me por todos os dias da
minha vida.
E habitarei na casa do Senhor por longos dias."

Salmo 22 (Heb. 23)

Aos meus amados pais Antonio e Lcia

Pelo amor, carinho, constante apoio em todos os momentos, at mesmo quando
me parecia impossvel continuar a caminhada... e foi nesse instante que descobri:
sorrisos e olbares falam sozinhos, artimam a alma, acalentam o esprito e brilbam
mais que a luz da mais bela das estrelas.

Ao meu noivo Ricardo

Pelo grande amor que nos une a quase dez anos, pela compreenso e tolerncia
em todas as horas de nossa distncia, dedicadas elaborao dessa monografia.

Ao meu pai Prof. Dr. Antonio Carlos Usberri

Minha eterna gratido pela dedicao minha formao profissional, pessoal e
afetiva, aos dias auxuliando-me na elaborao desse trabalho e pelo grande
exemplo de cirurgio dentista.

Aos meus irmos Junior, Fbio e Letcia

Pelo carinho, amizade e unio familiar.

Ao orientador Prof. Dr. Enilson Antnio Sallnm

Pela sugesto do tema, apoio e incentivo.

Ao Prof. Dr. Antnio Wilson Sallum

Pelo carinho e oportunidade de realizao de mais uma meta em minha vida.

Aos Profs. Edwil, Vincius, Jorge e Mareio

Pela transmisso de seus conhecimentos, pela amizade e dedicao.

s meninas da especializao
"Cada pessoa que passa em nossa vida, nunca parte sozinho, sempre deixa um
pouquinho de si e leve um pouquinho de ns."
Obrigada pela amizade, convivncia e afeto durante todo o transcorrer do curso.

Eliete, D. Cida e Eldia

Pelo carinho, esforo e colaborao no decorrer do curso.

A todos que direta ou indiretamente colaboraram na realizao deste trabalho, e

na minha formao profissional, meus sinceros agradecimentos.

Sumrio

Resumo

Abstract

1 Introduo

2 Desenvolvimento

11

2.1 Definio

11

2.2 Etiologia

12

2.3 Tratamento

26

2.3 .1 Tratamento no-cirrgico

27

2.3.2 Tratamento cirrgico

40

3 Concluso

58

Referncia Bibliogrfica

59

Bibliografia

65

Resumo

Os implantes osseointegrados tem sido amplamente utilizados como uma

alternativa na reabilitao de pacientes desdentados parciais e ou totais. Contudo, o
sucesso do tratamento passvel de alteraes no processo de osseointegrao e
conseqentemente, durabilidade do implante. Com base nessas premissas, o
presente trabalho tem por objetivo contribuir para expressar a opinio dos autores
pesquisados sobre a periirnplantite, definida corno urna inflamao que afeta os
tecidos duros e moles adjacentes aos implantes, interferindo na longevidade da
osseointegrao e conseqente sucesso no tratamento. O insucesso dos implantes
segundo os autores decorre de vrios fatores etiolgicos associados com a doena
periimplantar,

que

so:

contaminaes

bacterianas

especficas,

processos

inflamatrios localizados e falhas biomecnicas intimamente ligadas sobrecarga

oclusal. A falta de adequao periodontal prvia colocao dos implantes e alguns
co-fatores

como

a sobrestrutura

prottica,

tcnicas

cirrgicas

traumticas,

planejamento inadequado e doenas sistmicas contribuem para o insucesso dos

implantes. Existem pelo menos duas fonnas de tratamento da periimplantite, atravs
de tcnicas no cirrgicas e cirrgicas, embora no haja unanimidade entre os
autores em optar por um ou outro mtodo de tratamento. A finalidade do tratamento
da periimplantite o de impedir a sua
osseointegrao.

progresso

e manuteno

da

Abstract

Osseointrated implants have been largely utilized as na alternativa in the

rehabilitation of toothless patients, be it partially or totally. However, lhe success of
treatment is subject to alterations in lhe osseointegration process, and consequently
lhe endurance of lhe implant. Based on these data, ou r gol is to contribute to express
lhe opinion of lhe researched authors about peri-implantitis, defined as an
inflammation that affects lhe hard and soft tissues adjacent to lhe implants,
interfering in the longevity of lhe osseointegration and consequently in lhe success of
lhe treatment. Failures in lhe implants, according to lhe authors, is due to several
etiological factors associated with lhe peri-implantitis ilness, witch are: specific
bacterial contamination, located inflammation processes, and biomechanical failures
intimately connected to occlusion overload. The lack of periodontal adequacy prior to
placing the implants and some co-factors such us prothetic upper struture, traumatic
surgical techniques, inadequate planning, and systematic illnesses contribute to
failure of lhe irnplants.There are at least two ways of treating peri-implantitis- through
surgical and non-surgical techniques- even though there is not unnimity among is
authors as lar as choosing one method oi treatment or lhe other is concerned. The
purpose oi the treatment oi peri-implantitis is to preveni its progression and lhe
maintenance oi lhe osseointegration.

1 INTRODUO

Desenvolver substitutos artificiais para dentes ausentes tem sido um

objetivo h mais de 1500 anos. J em 600 dC, foi encontrados uma pedra com
fonnato de dente num crnio maia na Amrica Central e existem outros relatos de
implantes no antigo Egito e Oriente Mdio ( PEPPAS & LANGER, 1994).
Estudos de grande relevncia sobre os implantes se tornaram um marco
em 1952, iniciados com Branemark. Em 1985, BRNEMARK e seus colaboradores,
descreveram a teoria da osseointegrao, na qual ocorre uma conexo direta entre
o osso vivo e a superfcie de um implante com carga, em nvel de microscopia tica.
Com o avano dos biomateriais

e os estudos dos implantes

osseointegrados, surgiram tambm algumas complicaes durante o processo de

osseointegrao, denominadas doenas periimplantares. Assim como no dente
natural temos a gengivite e a periodontite, ao redor dos implantes podem surgir a
mucosite e a periimplantite.
O termo periimplantite foi sugerido durante o I Workshop Europeu de
Periodontia como sendo um processo inflamatrio e destrutivo que afeta os tecidos
moles e duros ao redor do osso de suporte e o termo mucosite periimplantar
referindo-se a inflamao reversvel dos tecidos moles ao redor dos implantes em
funo (MOMBELLI & LANG, 1998).
Com isso, associando o sucesso do implante como suporte de pontes,
prteses totais e coroas , o propsito desta reviso da literatura foi o de encontrar

10

respostas para as possveis complicaes que possam surgir na tentativa de impedir

a interao ossoflmplante (osseointegrao)

incluindo fatores microbiolgicos,

patolgicos e falhas tcnicas, bem como as suas mais variadas formas de

tratamento.

11

2 DESENVOLVIMENTO

2.1 DEFINIO
O termo periimplantite foi apresentado nos anos 80 para descrever um
processo inflamatrio destrutivo que afeta os tecidos moles e duros ao redor de
implantes osseointegrados levando a formao de bolsa periimplantar e perda de
osso de suporte ( MOMBELLI et a/., 1987).
LINDHE et a/.(1992) estudaram o comportamento da doena periimplantar
e verificaram que a difuso do infiltrado inflamatrio nos tecidos periimplantares era
maior que nos tecidos periodontais e atingia o osso alveolar. Os autores concluram
que os tecidos periimplantares so pouco preparados para conter uma leso
progressiva associada placa. Por outro lado, os resultados clnicos parecem no
apoiar essa idia. Nonnalmente, apenas a regio cervical dos implantes apresenta
sinais evidentes de perda ssea, que se estabiliza aps o primeiro ano de
cicatrizao. O fenmeno da osseointegrao propicia uma justaposio muito
ntima entre o osso e o implante, a qual atua como uma barreira protetora contra a
penetrao do infiltrado inflamatrio. Desta forma, especula-se que o espao do
ligamento periodontal poderia ser ainda mais susceptvel penetrao do infiltrado
inflamatrio.
Segundo ALBREKTSSON & lSlDOR (1994), a periimplantite definida
como um processo inflamatrio que afeta os tecidos duros ao redor de um implante
osseointegrado em funo, resultando em perda do osso de suporte; j o termo

12

mucosite periimplantar foi proposto para designar a inflamao reversvel dos

tecidos moles ao redor dos implantes em funo.
Para MOMBELLI (2002) a regio periimplantar assume um deleito em
forma de pires ao redor do implante, e sendo bem demarcada. Devido a parte do
implante permanecer em perfeita osseointegrao, a destruio ssea pode ocorrer
sem quaisquer sinais de mobilidade do implante, at que a osseointegrao esteja
completamente perdida. A inflamao dos tecidos moles est associada com
sangramento sondagem com um instrumento rombo, Podendo haver supurao
da bolsa. Inchao e vermelhido dos tecidos marginais que no so sempre
proeminentes, e geralmente no existe dor associada com periimplantite. O autor
considera que importante reconhecer que

a periimplantite no sinnimo de

"implante falho". E que infeces periimplantares, assim como as infeces

periodontais o so, e que a presena de uma infeco nos tecidos periimplantares
no significa inevitavelmente que o implante falhou, assim como um dente com
periodontite no um dente perdido.

2.2 ETIOLOGIA
Os dois maiores fatores etiolgicos associados com a reabsoro do osso
da crista periimplantar, de acordo com JOVANOVIC (1994), so as infeces
bacterianas e os fatores biomecnicos associados com uma sobrecarga do local.
Vrios trabalhos tm mostrado que a flora bacteriana subgengival junto com locais
de implantes clinicamente inflamados bem diferente da observada ao redor de dos
implantes saudveis. Embora tenham sido demonstrados que as cepas microbianas

13

so similares s existentes ao redor dos dentes naturais, e flora bacteriana na

periodontite; na periimplantite parece possuir grande similaridade. possvel para o
autor que esses organismos constituam a causa direta do colapso periimplantar,
embora nenhuma prova disto esteja ainda disponvel.
Uma diferena marcante foi observada entre os fentipos bacterianos de
paciente totalmente desdentados e parcialmente desdentados. Os patgenos
periodontais

diminuram

nos sulcos

dos

implantes

das

bocas

totalmente

desdentadas. Isso poderia indicar uma susceptibilidade mais alta para a

periimplantite em pacientes parcialmente desdentados,

onde os

patgenos

periodontais poderiam facilmente colonizar o local do implante.

Algumas evidncias clnicas e experimentais para JOVANOVIC (1994),
tambm suportam o conceito de que foras biomecnicas excessivas possam
conduzir a um "stress" alto ou microfraturas no contato osso-implante e
subseqentemente a perda da osseointegrao ao redor do colo do implante. A
carga representa um papel aumentado na qual o implante colocado em osso de
quantidade insuficiente; de maneira que a posio ou o nmero de implantes
utilizados no fornea a transmisso de carga ideal pela superfcie do implante; a
sobrestrutura prottica no se encaixa precisamente nos implantes; e o paciente
possua um padro oclusal pesado. Outros fatores etiolgicos, tais como a tcnica
cirrgica traumtica, quantidade inadequada de osso, resultando em superfcie
exposta do implante no momento da colocao e uma resposta comprometida do
hospedeiro, poderiam agir como co-fatores no desenvolvimento da doena
periimplantar.

14

O modelo experimental de gengivite proposto por LE et a/. (1965), citado

por JOVANOVIC (1994), representa uma relao de causa e efeito entre o acmulo
de placa e gengivite.Tal estudo foi duplicado para o implante seguido seis meses de
controle rigoroso da placa aps a coneco de abutments e depois solicitado aos
pacientes que interrompessem a higiene oral por trs semanas. Com o acmulo de
placa, MOMBELLI & LANG (1998), observaram que os ndices gengivais e a
profundidade de sondagem das bolsas aumentava ao redor dos implantes, de
maneira semelhante aos dentes. Assim, demonstraram a relao do acmulo de
placa bacteriana e o desenvolvimento da mucosite periimplantar. Estudos similares a
estes foram desenvolvidos por outros autores em ces beagle, no qual obtiveram
resposta similar da mucosa periimplantar e a gengiva.
A composio microbiana associada a implantes com sucesso

foi

colonizada esparsamente por cocos gram positivos, enquanto que em implantes

falhos foram colonizados por bactrias anaerbias gram negativas: fusobacterias,
espiroquetas e organismos pigmentados tais como a Provotella intermdia, foram
encontradas em locais doentes. Alguns estudos longitudinais, segundo MOMBELLI

& LANG (1998), demonstraram que a microflora periimplantar estabelecida aps a

colocao do implante, porm patgenos periodontais podem ser transmitidos de
dentes residuais para os implantes.
Estudos feitos com ligaduras ao redor dos implantes e dentes por LANG
et a/. (1993) para provocar acmulo de placa em ces e macacos resultaram em

leses que se desenvolveram para dentro do osso alveolar com parmetros clnicos
similares e mudanas histolgicas e microbiolgicas na composio da microflora
em dentes e implantes.

15

Os seguintes sinais e sintomas so tpicos das leses periimplatares

(MOMBELLI & LANG, 1998): 1- evidncia radiogrfica de destruio vertical da crista
alveolar. O defeito assume forma de pires ao redor do implante, enquanto que a
parte mais profunda retm uma perfeita osseointegrao; 2- a destruio ssea
vertical est associada com a formao de bolsas periimplantares; 3- sangramento
sondagem com instrumentos rombos, podendo haver supurao; 4- o tecido pode
no estar edemaciado. A hiperplasia comum em reas de implantes em mucosa
no queratinizada ou se a sobrestrutura uma overdenture: 5- a dor nem sempre
relatada em periimplantite.
A perda mdia de osso da crista alveolar de 0,9 a 1,6mm durante o
primeiro ano ps-operatrio; de 0,02mm 1,15 mm nos anos seguintes (MOMBELLI
& LANG, 1998).

Numa leso de periimplantite em estgio inicial no se percebe

mobilidade, porm em estgio avanado facilmente diagnosticado detectando-se
perda ssea ao redor dos implantes; a mobilidade do implante indica o estgio final
da enfermidade periimplantar, onde ocorre perda completa de osso diretamente na
interface do implante e osseointegrao, podendo auxiliar na deciso de retirar o
implante.
O diagnstico diferencial entre periimplantite e mucosite periimplantar
que na mucosite ocorre inflamao reversvel dos tecidos moles sem perda de osso
de suporte, falha primria para se obter a integrao tecidual e problemas sem

etiologia inflamatria. Deve-se atribuir caractersticas anatmicas no-usuais para a

periimplantite, morfologia tecidual no-usual ou exposio de partes do implante
devido reabsoro ou trauma cirrgico. A supurao est associada com atividade

16

da doena, pois em exames histolgicos dos tecidos periodontais mostraram uma

infiltrao com neutrfilos, indicando uma necessidade de terapia anti-infecciosa.
Para determinar um

risco elevado

para doena

periodontal

ou

periimplantite, foram propostos vrios mtodos como culturas bacterianas, sondas

de DNA, placas de polimerase em cadeia (PCR), anticorpos monoclonais e
avaliaes enzimticas para monitorar a microflora subgengival. Alguns estudos
demonstraram que nveis altos de Porphyronomas gingivalis, P. intermdia e
Actinobacillus actinomycetemcomitans aumentam o risco de futura perda de
insero em pacientes em manuteno, porm, para periimplantite no se pode
afirmar que o teste microbiolgico seria um indcio de perda tecidual; contudo, se a
doena periimplantar j foi diagnosticada atravs de achados clnicos e radiogrficos
de perda tecidual, os testes microbianos podero ser ferramentas valiosas para o
planejamento do tratamento.
O sucesso clnico na utilizao de implantes como alternativa de
reabilitao oclusal em desdentados parciais ou totais, tem sido bem aceito, embora
existam fracassos. A osseointegrao dos implantes, contudo podem ser mal
sucedidos por diversos fatores, entre eles, pela presena de bactrias e
concomitantes reaes inflamatrias. Alguns co-fatores como o fumo, a qualidade
ssea, as doenas sistmicas e os tratamentos quimioterpicos, alm de
traumatismos cirrgicos ou contaminao bacteriana durante as fases cirrgicas da
insero dos implantes podem concorrer para que a cicatrizao da ferida cirrgica
seja incompleta. A sobrecarga oclusal considerada um fator importante para o
sucesso ou mesmo o insucesso, aps a colocao da prtese. Leses similares a
aquelas associadas aos dentes, tais como a periodontite, a hiperplasia gengiva!,
fstulas e perdas sseas esto intimamente relacionadas ao acmulo de placa

17

dental. Com base nessas premissas, QUIRYNEN et ai. (2002) propuseram realizar
uma reviso bibliogrfica que enfocasse a periimplantite e os fatores microbiolgicos
associados a sua prevalncia.
Estudos epidemiolgicos realizados por vrios autores, demonstraram
que no existe uma nica susceptibilidade a periodontite. De 5 a 20% apenas da
populao padecem de formas severas de periodontite. Do mesmo modo, apenas
uma pequena parcela da populao perdem seus implantes, tanto que numa
amostra de 2098 indivduos, foram observados apenas oito casos de fracassos,
aps um perodo de cinco anos.
De acordo com BRNEMARK (1985), o fracasso precoce de um implante
ou a cicatrizao dupla corresponde inabilidade para o estabelecimento da
osseointegrao. Nos dias de hoje, a osseointegrao definida como a conexo
estrutural e funcional direta entre o osso e a superfcie do implante, salientando que
o fracasso precoce do implante no deve ser confundido com a periimplantite que
um processo inflamatrio que afeta os tecidos ao redor de um implante
osseointegrado em funo.
No trabalho de reviso de QUIRYNEN et a/. (2002) foram levados em
considerao alguns fatores: 1- A contaminao bacteriana pr-operatria durante a
cirurgia pode ser devida aos instrumentos cirrgicos, as luvas, o ar na sala cirrgica,
mesmo o ar expelido pelo paciente, a saliva e a pele periorai.As infeces podem
resultar em um abscesso em volta do implante, eventualmente acompanhado de
uma fstula. Radiograficamente verifica-se uma imagem radiolcida em volta do
implante.

18

A fim de prevenir a contaminao da cavidade bucal, foi proposta algumas

alternativas como: a reduo do fluxo salivar pela atropina, a posio de supino do
paciente durante o ato cirrgico, a proteo do plano cirrgico pela margem gengiva!
a fim de evitar a contaminao da ferida e a utilizao de dois aspiradores sendo
um para a ferida e outro para a cavidade oral.

O bochecho pr-operatrio com

clorexidina e lcool podem reduzir a carga microbiana salivar em at 95%. Admite-se

que quando todas essas medidas so tomadas, a administrao de antibiticos
profilaticamente antes da colocao dos implantes no necessria.
Os poucos casos de insucesso dos implantes osseointegrados esto
concentrados em indivduos com alto ndice de placa e gengivite. Os autores
levantaram a hiptese de que tanto a contaminao pr-operatria como a infeco
area, interferem no processo de osseointegrao ou que a gengivite concomitante
tenha sido a responsvel pelo fracasso. O local infectado prximo de um implante
pode interferir no processo de osseointegrao. Sinais de infeco (inchao, ffstula e
dor) durante a fase de cicatrizao de um implante ainda que submerso podem ser
confinados no tecido mole. As causas mais freqentemente relatadas seriam uma
sutura residual, uma cobertura pobremente selada ou o trauma provocado por uma

dentadura inadequadamente aliviada, um implante protrusivo ou ainda por trauma

devido ao dente antagonista. A relao causal entre o acmulo de placa bacteriana
e gengivite ou periodontite foi muito bem estabelecido por vrios autores. Certas
bactrias tem sido isoladas em quantidades significantemente maiores nos locais
das doenas periodontais do que em locais de tecidos saudveis.
Vrios trabalhos compararam aps o perodo de formao de placa, as
trocas microbiolgicas e histolgicas da gengiva ao redor tanto d dentes como de
implantes, no mesmo animal. Verificaram que durante a formao da placa, a

19

composio microbiana mudou em volta de ambos os tipos de abutments

empregados no estudo com uma vasta proporo de periodontopatgenos, incluindo
organismos mveis e espiroquetas. As bipsias realizadas indicaram um infiltrado
inflamatrio similar tanto ao redor dos dentes como dos abutments. Uma outra srie
de estudos em animais compararam as mudanas clnicas, histolgicas e
microbiolgicas ao redor dos dentes e implantes, aps um acmulo acentuado de
placa provocado por meio de ligaduras subgengivais. Os autores verificaram que a
colocao das ligaduras sempre resultou em uma dramtica destruio ssea
marginal tanto ao redor dos dentes como dos implantes. Essas trocas nos tecidos
moles e duros, caracterizadas pelo aumento proporcional de Porphyromas gingivalis,
Prevotella intermdia e Fusobacterium nucleatum. Contudo, houve diminuio na
contagem de Streptococos, tanto ao redor dos dentes como dos implantes e
aumento de bactrias anaerbias gram negativas. O colapso do tecido marginal ao
redor dos implantes induzidos por ligaduras subgengivais mostraram que houve
similaridade microbiana com a periodontite. Isto poderia supor que tanto a
periimplantite como a periodontite seriam promovidas e induzidas por um mesmo

mecanismo.
Contudo, verificou-se que as perdas sseas ao redor dos implantes foram
de 1mm, ao passo que ao redor dos dentes, essas perdas foram de 5mm. Essa
discrepncia nos resultados poderia ser explicada pelas condies clnicas, nas
quais as ligaduras ao redor dos implantes, funcionariam como uma reao de corpo
estranho, que uma vez removidas cicatrizam, caracterizadas por uma separao de
infiltrados celulares inflamatrios na mucosa periimplantar do osso alveolar por uma
densa cpsula de tecido conjuntivo. A simples remoo da ligadura, converteria a
leso destrutiva ativa em uma leso no agressiva.

20

Nos ltimos anos, muitos trabalhos com respeito s conseqncias do

tratamento usando prteses suportadas por implantes, incluem dados mais
detalhados que permitiram tecer consideraes do ponto de vista dos protesistas e
periodontologistas sobre os fatores que afetam o sucesso clnico dos implantes
osseointegrados. Torna-se evidente que uma nica seqela biomecnica reflete o
carter da unio entre o parafuso conectar e a prtese dente-implantar. A
estabilidade relativa do parafuso e da integridade biomecnica dos componentes e
mesmo as prteses so novos desafios a serern debatidos na Odontologia
Restauradora. A seqela biolgica da manuteno das prteses suportadas por
implantes

revelada

pela

sade

do

osso

de

suporte

mucosa

periimplantar.(QUIRYNEN et e/.,2002)
A similaridade microbiolgica entre os dentes e os implantes em locais
inflamados sugere que os dentes infectados so a origem da potencialidade das
bactrias patognicas nos implantes.
Nos ltimos anos, vrios relatos sobre a manuteno dos implantes em
condies saudveis, tm norteado as discusses entre os protesistas

periodontistas. Pelo menos quatro tpicos principais constituem o foco dessas

discusses: problemas com as perdas do parafuso, as seqelas das sobrecargas
biornecnicas, a conexo dente-implante, a inflamao periimplantar. Alguns fatores
devem ser considerados sobre a reteno dos parafusos: o "stress" oclusal concorre
para a tenso entre o parafuso e as partes retentivas das prteses. contribuindo
para a perda de reteno. Admite-se que uma forma de minimizar o problema seria
diminuir os contatos oclusais sobre as coroas suportadas pelos implantes. Outro
aspecto a ser considerado trata das propriedades biomecnicas do osso de suporte.
A sobrecarga excessiva proporciona perda ssea e fadiga dos componentes

21

implantares (inclusive a fratura) comprometendo a osseointegrao.

A mais alta

incidncia de fraturas de implantes ocorre na posio do primeiro molar. O bruxismo

tem um papel importante na perda do implante.
A utilizao de dentes como abutment, segundo os autores, para a
fixao de prteses parciais pode apresentar problemas, tendo em vista que a
movimentao dental dentro do seu alvolo de 100 micra, ao passo que o implante
se move em torno de 1O micra. Essa diferena poderia concorrer para a perda do
osso de suporte e conseqentemente fracasso da osseointegrao.(QUIRYNEN et
e/.2002)
Os autores concluram que o planejamento de tratamento deve ser o mais
cuidadoso possvel. Apenas um nmero limitado de complicaes biomecnicas que
afetam a prtese deve ser observado. Uma avaliao abrangente dos parmetros
clnicos, radiogrficos e microbiolgicos oferece a melhor oportunidade para tratar
das alteraes observveis. Sinais clnicos de perda do parafuso, fratura dos
componentes do implante, forma em taa do osso periimplantar e intruso dental so
indicaes de deslocamento, forma oclusal imprpria ou sobrecarga biomecnica. A

seqela da associao placa/doena sobre os implantes revela o fracasso da

osseointegrao.
MOMBELLI

(1997,2002) considera que uma leso avanada de

periimplantite facilmente diagnosticada em radiografias, detectando-se a perda

ssea ao redor do implante. Da mesma forma, a mobilidade do implante indica o
estgio final da doena periimplantar, caracterizada pela perda total da interface
osso-implante.

Contudo,

salienta

que

patologia

periimplantar

deve

ser

precocemente reconhecida, a fim de permitir a interveno antes que uma poro

22

substancial de suporte esteja perdido. Para isso, salienta que os procedimentos

diagnsticos de implantes devem incluir parmetros sensveis com a finalidade de se
detectar sinais e sintomas de infeco. Sugere parmetros radiogrficos e
microbiolgicos que devero ser adicionados na seqncia, dependendo dos
achados clnicos primrios. As seguintes questes, para MOMBELLI (2002) devem
ser respondidas:
a) As bolsas periimplantares so maiores que trs mm? Sabe-se que a
penetrao da sonda de aproximadamente, indica um implante saudvel;
b) Existe inflamao? Se a mucosa periimplantar no

permite a

penetrao da sonda em mais de trs mm o implante geralmente colonizado

geralmemte colonizado por cocos gram positivo no patognicos. Tais implantes
exibem pequeno risco para a periimplantite. Com uma higiene sub-tima h
tendncia a sangramentos. Bolsas com profundidade superior a trs mm podem
indicar processo inflamatrio no fundo do defeito. Inchao e vennelhido podem
estar ou no presentes, mas a formao de pus um sinal claro de infeco
periimplantar ativa;
c) A bolsa se estende mais do que trs mm alm do ombro do implante?
Podem ocorrer sondagens profundas alm de trs mm devido localizao
submucosa da conexo entre o implante e a sobrestrutura. Os tecidos moles podem
ter sido posicionados acima do ombro do implante por razes estticas (
pseudobolsa periimplantar);
d) Existe perda de osso periimplantar? Na presena de bolsas que se
estendem mais de trs mm do ombro do implante indicado um exame radiogrfico
a fim de se avaliar a morfologia ssea periimplantar;

23

e) Existe outra causa plausvel para perda ssea que no a periimplantar?

A perda ssea de suporte aps a colocao do implante pode ser devida insero
profunda do implante. O diagnstico diferencial da periimplantite requer a
discriminao de falhas primrias em se obter integrao tecidual e falha
mecnicas tanto da estrutura do implante quanto da interface entre o osso e o
implante:
f) Existem bolsas periimplantares maiores que cinco mm? Profundidade
de sondagem em torno de quatro a cinco mm podem ser causadas por inchao
tecidual

e sua

conexo

pode

ser

feita

pela

melhoria

no

controle

de

placa.Procedimentos de higiene oral e antisspticos supragengivais tem efeito

limitado em bolsas mais profundas;
g) O problema localizado? Urn exame periodontal cuidadoso localizado
pode auxiliar na identificao de reservatrios potenciais de microorganismos
patognicos. Caso a periimplantite esteja associads a periodontite, ambas devem
ser tratadas;
h) Existem evidncias para uma causa especfica (microbiana) desta
condio? Caso o problema no seja localizado necessria informao
microbiolgica especfica e devem ser administrados antibiticos sistmicos.
Os resultados teraputicos de priimplantites podem salientar o papel que
as bactrias especficas desempenham na etiologia desta infeco. A estratgia
utilizada com o intuito de reduzir as bactrias anaerbias seja atravs do
debridamento das bolsas periimplantares ou pela utilizao de antibiticos locais ou
por via sistmica, de fato, melhoraram as condies clnicas. O uso combinado do
debridamento das bolsas e o uso sistmico de ornidazole, a utilizao combinada de

24

amoxilina com metronidazole, ou mesmo o emprego local de fibras de tetraciclina,

foram os mais promissores no tratamento da periimplantite. Tais estudos visavam a
reduo da colonizao bacteriana na superfcie do implante, a remoo da massa
bacteriana (mecanicamente), a introduo de uma ecologia (mais aerbica, atravs
da resseco das bolsas) que suprimisse os segmentos anaerbios da flora
subgengival (MOMBELLI,2002).
H certa preocupao entre os autores a respeito da susceptibilidade de
pacientes para a periimplantite, quando portadores de periodontite. Porquanto vrios
autores tenham afirmado que pacientes susceptveis a periodontite so tambm
susceptveis a periimplantite, muitos outros autores, contudo, provaram o contrrio,
publicarando dados sobre a durabilidade de implantes tipo Brnemark em um grupo
de pacientes parcialmente desdentados com diagnstico clnico de periodontite
refratria (definido como sem resposta positiva a terapia periodontal de rotina e com
perda continuada de suporte periodontal). Ao contrrio do que se poderia esperar
tanto da taxa de sobrevida e a estabilidade dos tecidos periimplantares foram
comparveis com o que se espera dos sistemas de implantes em condies
normais. Num estudo publicado, cinco pacientes parcialmente desdentados com
periodontite com progresso rpida foram reabilitados atravs do sistema de
implante tipo Brnemark. A perda ssea marginal agressiva ao redor dos dentes foi
de 0,45mm, ao passo que ao redor dos implantes no ultrapassou 0,05mm de
perda ssea/ano. Aps a extrao dos dentes visinhos aos implantes, portadores de
periodontite houve regenerao/remineralizao acentuada do osso periimplantar.
Num segundo estudo, em um grupo de pacientes selecionados ao acaso,
parcialmente desdentados, reabilitados por meio de sistema de implantes tipo
Brnemark, durante

cinco anos no mnimo, verificaram no haver correlao

25

positiva de perda ssea entre dentes e implantes, observadas clnica e

radiograficamente. Os autores concluram que tal situao poderia indicar que pela
configurao dos implantes ou pela sua superfcie haveria uma maior resistncia
perda de insero do que nos dentes naturais. Tais observaes contudo, so
conflitantes com os trabalhos que empregam implantes que apresentam superfcie
mais rugosa. Autores que acompanharam o comportamento de implantes tipo ITI e
Astra em pacientes parcialmente desdentados, cujas perdas dentais foram devida a
periodontite progressiva e tendo recebido uma terapia periodontal minuciosa prvia,
verificaram que cerca de 76 a 86% dos implantes no sofreram perdas sseas

radiogrficas maiores que 1,5mm, aps 36 meses. Aps cinco anos da insero dos
implantes, 45% deles manifestaram perda ssea de 1,5mm em mdia. Concluram
que alguns tipos de implantes inseridos em pacientes sujeitos a periodontite
poderiam exacerbar os problemas periodontais, tanto dos tecidos moles como duros
(MOMBELLI, 2002).

Durante a instalao de abutments (estgio dois) ou mesmo a instalao

de implantes (estgio 1) cabe ao periodontista decidir sobre a bolsa periimplantar
futura, bem como a sua profundidade, pelo debridamento da margem mucoperistea
e pelo uso de um tampo ps-cirrgico que dever ser mantido sob presso durante
a cicatrizao. Analisando a relao existente entre a microflora subgengival ao
redor de implantes bem sucedidos e seus parmetros periondontais, amostras de
placa de 561 implantes foram analisados por meio de um microscpio de contraste
de fase e comparados com amostras dos locais das sondagens de profundidade de
bolsas, tendncias de sangramento nas sondagens, ndices de placa e de gengivite,
onde se verificou que a flora subgengival ao redor dos implantes em pacientes
parcialmente desdentados permaneciam isentas de patologias quando as bolsas se

26

encontravam abaixo de quatro mm. Outros estudos realizados mostraram que existe
uma correlao positiva entre a sondagem da profundidade e a presena de
espiroquetas e bactrias anaerbias, assim como a presena de P.gingivalis, P.
intermdia e A. actinomycetemcomitans em bolsas profundas periimplantares
durante o segundo estgio da cirurgia. O toalete dos tecidos moles no deveria,
segundo os autores ir alm de 3mm (MOMBELLI, 2002).

2.3 TRATAMENTO
Com o aumento do uso de implantes ooseointegrados e com muitos
implantes funcionando por longo tempo, tem sido relatadas vrias complicaes
como a perda progressiva do osso periimplantar, constituindo um dos maiores
desafios para os clnicos. Tcnicas diagnsticas como profundidade de sondagem
das bolsas, exames radiogrficos e amostras microbianas foram modificados e
continuam sendo utilizadas durante a fase de manuteno dos implantes. Os
objetivos em longo prazo no tratamento da doena periimplantar so o de impedir a
progresso da doena e manuteno da osseointegrao.
Os defeitos sseos periimplantares podem ser tratados tanto com
tcnicas no cirrgicas como com tcnicas cirrgicas, embora no exista um padro
definido para se optar por um mtodo de tratamento. Contudo, JOVANOVIC (1994)
procurou estabelecer alguns parmetros como orientao para a opo das tcnicas
de tratamento. Desse modo, a autora indica a terapia recessiva diante de uma perda
ssea de intensidade de moderada para severa, quando o defeito sseo atingir pelo
menos duas superfcies do osso periimplantar (em volta do implante) e quando a

27

posio do implante se encontra numa rea anti-esttica. A indicao para uma

terapia gengiva! regenerativa seria, quando a prtese no pudesse ser recuperada
diante de um defeito intrasseo circunferencial de intensidade moderada para
severa e o defeito sseo atingisse pelo menos trs paredes que envolvem o
implante e quando houvesse a possibilidade de desinfeco das superfcies do
implante. Finalmente, a indicao de uma terapia regenerativa submersa seria
quando o implante permitisse um completo recobrimento por tecido marginal, o
deleito sseo circunferencial intrasseo fosse de intensidade modera para severa e
que fosse possvel a descontaminao das superfcies implantares.

2.3.1 Tratamentos No Cirrgicos

Nos casos onde a ossoeointegrao foi severamente reduzida e a perdas
ssea se estendeu para um tero do implante, ou quando o implante demonstra
mobilidade, este deve ser removido, uma vez que h um potencial muito pequeno
para a restaurao da funo da sade.
De acordo com NEVINS & MELLONIG (1992), casos de cincos nos quais
os implantes falhos

foram

removidos

devido a

grandes

defeitos

sseos

periimplantares ou mobilidade. Aps os implantes serem removidos, os defeitos de

rebordo foram reconstrudos com sucesso pela tcnica da membrana e do enxerto
sseo. Esse tratamento permitiu aos autores a colocao de novos implantes em
uma situao previamente comprometida. O tratamento pode ser iniciado em locais
de periimplantite moderada e uma seqncia de procedimentos teraputicos deve
ser implementada a fim de explorar a eficcia de abordagens conservadoras no

28

cirrgica. O tratamento especfico selecionado baseando-se na causa do

problema. Quando foras excessivas so consideradas o fator principal para a causa
da perda ssea periimplantar, o tratamento dividido em duas fases. A primeira fase
envolve uma anlise do encaixe da prtese, o nmero e a posio dos implantes e
uma avaliao oclusal. Alteraes no desenho da prtese, melhorias quanto ao
nmero e a posio dos implantes e equilbrio oclusal podem conter a progresso de
um colapso periimplantar. Em uma segunda fase de tratamento, tcnicas cirrgicas
so empregadas para se eliminar bolsas periimplantares do tecido mole ou para
regenerar osso ao redor do implante. Quando a doena periimplantar causada por
infeco bacteriana tambm deve ser tratada por fases. A primeira visa controlar a
infeco bacteriana aguda e reduzir a inflamao presente nos tecidos, pelo
debridamento mecnico com instrumentos de plstico, terapia antimicrobiana
localizada ou sistmica e melhoras na colaborao do paciente quanto higiene
oral, at que o local periimplantar saudvel seja estabelecido. A segunda fase de
tratamento da doena seria a cirrgica.
MOMBELLI & LANG (1992) trataram nove locais de perimplantite de
fonna no cirrgica, pela remoo local de depsitos de placa e polimento de todas
as superfcies acessveis com pedra-pomes, irrigao subgengival de todas as
bolsas periimplantares com clorexidina a 0,5% e uma antibioticoterapia sistmica por
dez dias consecutivos O tratamento resultou em uma reduo mdia de
profundidade de sondagem de 2,5mm em conjuno com uma recesso gengiva! de
1 mm e um pouco de neoformao ssea.
A taxa de sucesso clnico dos implantes tem sido reportado pelas
pesquisas em torno de 85 a 100% dos casos. Os fracassos iniciais com os implantes
foram atribudos ao trauma cirrgico, a qualidade e quantidade inadequada do osso

29

de suporte, a falta de estabilidade inicial, a carga transmucosa durante a

cicatrizao, a carga prematura aps a remoo da proteo cirrgica e a
contaminao bacteriana do local (BAUNGARTEN& CHICHE, 1995).
QUIRYNEN & LISTGARTEN (1990), PAPAIANNOU et a/. (1995),
sugeriram que os microorganismos provenientes das bolsas periodontais ao redor
dos dentes naturais poderiam servir como um reservatrio para a colonizao do
ambiente subgengival dos implantes em pacientes parcialmente desdentados.
Devido ao fato da freqncia de fracassos dos implantes ser baixa, a
avaliao dos estudos longitudinais sobre os diferentes protocolos de tratamentos de
periimplantite so limitados. MOMBELLI (1997) tem enfatizado que muitos clinicas
promovem a irrigao subgengival da bolsa periimplantar. Num estudo envolvendo
vinte indivduos sem periimplantite, mostrou-se uma reduo significativa no ndice
de placa, ndice gengiva! e ndice de sangramento quando realizavam bochechas
com solues anti-spticas aliadas ao regime normal de higiene oral. Contudo,
verificou-se num estudo longitudinal envolvendo trinta implantes recobertos por
hidroxiapatita em gel, no demonstraram nenhum efeito clinico ou microbiolgico
pela irrigao com clorexidina a O, 12%. Um tratamento antimicrobiano sistmico em
pacientes com perda ssea acentuada, bolsas com profundidade acima de 5mm ao
redor dos implantes foi implementado. O tratamento inclua ainda o debridamento
das bolsas, irrigao com clorexidina e terapia com tetraciclina. Aps a terapia houve
diminuio do ndice de sangramento. Aps um ano de observao, verificou-se
reduo da profundidade de sondagem das bolsas. Recomenda-se ainda a
instrumentao mecnica com instrumentos de plstico para a remoo dos

depsitos bacterianos. O uso de instrumentos de plstico e de sistemas abrasivos

evita o dano para a superfcie do implante.

30

O exame microbiolgico de implantes tem demonstrado que certos

microorganismos patgenos periodontais podem ter influncia no desenvolvimento e

na progresso da periimplantite. Como o tratamento da periimplantite implica na

eliminao das bactrias que aderem supertcie do implante, HAAS et a/. (1997)
desenvolveram um estudo na qual avaliaram a eficcia do uso de fotosensibilizantes
combinado com irradiao de soft-laser para comprovar a eliminao de bactrias
odontopatognicas. O tecido periimplantar sadio e os tecidos sseos subjacentes
cruciais para a durabilidade das prteses implanto-suportadas. Em funo da sua
localizao na cavidade bucal os implantes esto inevitavelmente expostos a flora
bacteriana oral. A aderncia bacteriana e sua colonizao so consideradas fatores
chaves na patognese das infeces dos biomateriais. Tem sido mostrado que
existem alguns materiais dos implantes que so mais facilmente colonizados do que
outros, assim, as caractersticas superficiais podem influenciar na aderncia seletiva

durante a formao de placa. As supertcies speras externas so mais facilmente

colonizadas do que as supertcies livres de energia para a aderncia das bactrias
bucais.

No estudo em questo, foram utilizadas placas testes de titnio. Oitenta e

quatro delas foram submetidas com plasma em spray e cobertas com xido de
alumnio, mais ataque cido. Outras oitenta e quatro foram cobertas com xido de
alumnio e com hidroxiapatita em fonna de spray e outras oitenta e quatro no foram
tratadas. A seguir, as placas foram limpas e lavadas com lcool e posteriormente
esterilizadas

e incubadas

em

um

caldo

de

actinomycetemcomitans), Pg (P. gingivalis) e Pi

nutrientes

contendo

Aa

(A

(P. intermdia) em ambiente

aerbio e anaerbio. As placas forma divididas em grupos nos quais realizaram os

seguintes procedimentos: grupo 1- placas esterilizadas com azul de toluidina mais

31

irradiao com laser de C02 com comprimento de onda de 905 nm por 60

segundos; grupo 2- no foram tratadas, nem com azul de toluidina e nem com laser;
grupo 3- as placas foram lavadas com cloreto de sdio e submetidos irradiao; e
grupo 4- as placas foram tratadas com azul de toluidina.

Os resultados

demonstraram que O grupo 1 no mostrou crescimento bacteriano em contraste com

os grupos 2, 3 e 4 onde foram encontradas bactrias; porm quando examinados
em microscopia eletrnica de varredura observou-se clulas destrudas nas placas
do grupo 1. Assim, os autores examinaram a eficincia do soft-laser na destruio de
bactrias associadas com a periimplantite e a aderncia delas em diferentes
superfcies dos implantes. Nenhum dos esfregaos controle mostrou crescimento
bacteriano quando foram submetidos a tratamento de soluo de azul de toluidina
antes da irradiao com soft-laser, mostrando que somente a combinao de ambas
as tcnicas revelou culturas bacterianas negativas; em contraste, encontraram-se
bactrias quando a placa foi submetida apenas a ao do soft-laser sem o azul de
toluidina. E o soft-laser no provocou danos as placas. Porm, novos estudos

devero ser necessrios para comprovar a eficcia do uso do laser combinado com
substncias fotosensibilizantes em estudos "in vivo".

Atentando-se para o fato de que a freqncia de falhas tardias em

implantes relativamente baixa, o nmero de estudos longitudinais avaliando
diferentes protocolos de tratamento para a periimplantite limitado. De acordo com
MOMBELLI & LANG (1998), em um estudo longitudinal de oito semanas envolvendo
30 implantes cobertos com

hidrixiapatita, com

profundidade de sondagem

periimplantar maiores que 3 mm, nenhum efeito clnico ou microbiolgico pode ser

demonstrado pela irrigao com clorexidina a 0,2%. Uma abordagem antimicrobiana

sistmica foi testada em um estudo envolvendo nove pacientes com acentuada

32

perda ssea e profundidade de sondagem maior que cinco mm ao redor dos

implantes. O tratamento incluiu debridamento mecnico, irrigao de todas as bolsas
per/implantares com clorexidina a 0,5% e terapia antimicrobiana sistmica, com um
agente especificamente efetivo contra anaerbios estritos (ornidazol, 1g por dias
consecutivos). Aps a terapia os registros de sangramento diminuram. Uma
reduo gradual significativa nas profundidades de sondagem mdias foi detectadas
neste perodo de um ano.
A instrumentao mecnica para remover depsitos antimicrobianos pode
danificar a superfcie do implante se realizadas com instrumentos metlicos mais
duros que o titnio. Num estudo comparativo, a textura superficial dos abutments
dos implantes foi avaliada aps a utilizao de curetas de plstico, um sistema
abrasivo de ar/p ou polimento com pedra pomes e taa de borracha. Nenhum
desses mtodos pareceu riscar a superfcie dos abutments (MOMBELLI & LANG,
1998).

Uma vez que o processo inflamatrio nos tecidos per/implantares esteja

sobre controle, deve ser feita uma tentativa para se melhorar ou restabelecer a

osseointegrao, utilizando-se procedimentos regenerativos. Um outro mtodo para

a manuteno do implante e da terapia per/implantar o de detectar as reinfeces
o mais cedo possvel e interceptar os problemas com terapia de suporte cumulativa
interceptiva baseada nas seguintes modalidades: 1- limpeza mecnica e melhora da
higiene oral e instrues para a prtica de higiene mais efetiva; 2- terapia antisptica com bochechas com c/orexidina a O, 1 ou 0,2%, irrigao da bolsa com
clorexidina ou aplicao local em gel; 3- terapia antibitica; 4- terapia cirrgica para
mudar a

estrutura tecidual. gengivectomia, reposicionamento apical de retalho,

33

osteoplastia ou procedimento de regenerao ssea guiada (MOMBELLI & LANG,

1998).

FARDAL et a/. (1999) relataram um caso de severa e rpida progresso

da periimplantite numa paciente de quarenta

cinco anos de idade. Embora sua

histria mdica no revelasse nenhum dado significante, era fumante (consumia de

10 a 15 cigarros/dia). A despeito de haver submetido terapia periodontal, bom
controle de placa e cuidados regulares de manuteno, todos os seus dentes
inferiores apresentavam grau 2 e 3 de mobilidade e foram diagnosticados como
periodontite terminal. Aps realizar todos os planos para a instalao de implantes
inferiores, seis semanas aps a colocao dos implantes, a paciente acusou edema
na arcada inferior. Os implantes foram retirados e foram observadas marcantes
perdas sseas verticais. Do total, apenas dois implantes estavam intactos. Um ms
aps, como no houvesse mais sinais de inflamao, foram instalados novos
implantes inferiores. Como a paciente se apresentou uma semana aps com edema
gengiva!, optou-se pelo debridamento da rea, irrigao com clorexidina e prescrio
de 250 mg de amoxilina trs vezes ao dia, durante uma semana e metrodinazole
(200mg) trs vezes ao dia, durante uma semana. Sete meses aps, novo implante foi
instalado e pouco tempo depois a paciente apresentou edema, dor e desconforto. O
implante foi novamente retirado e a paciente foi informada que a recolocao futura
de inplantes provavelmente redundaria em insucesso. Como a paciente desejou
tentar novamente com o tratamento, isso foi feito. Porm, um ms aps, o implante
estava totalmente exfoliado. O exame microbiolgico em questo mostrou presena
de P.gingivalis, Str.Sanguis, Str.Oralis, no entanto, o A. actinomycetemcomitans e o
Capynocitophoga spp. No foram isolados. Os autores concluram que embora as

34

bactrias sejam importantes no estabelecimento da periimplantite, o fumo um cofator que favoreceu a doena associados a fatores genticos.
Com o propsito de estudar o efeito da terapia antimicrobiana em leses
periimplantares induzidas experimentalmente e avaliar as caractersticas do
recrescimento do osso atravs do tratamento, PERSSON et a/.(1999), quatro ces
beagles. foram utilizados no estudo. Foram instalados trs implantes de titnio
(sistema Branemark) em cada quadrante da mandbula dos ces, aps a extrao
prvia dos molares inferiores. Os abutments foram conectados cinco meses aps e
em seguida, procedeu-se destruio ssea por meio de ligaduras de algodo ao
redor dos implantes. Quando se constatou a perda de 50% do osso suporte, as
ligaduras foram retiradas e iniciou-se um ms aps um regime teraputico com
antibitico (amoxilina 250mg, trs vezes ao dia e metronidazol-250mg, trs vezes ao
dia, durante trs semanas). Dois aps o incio da terapia antimicrobiana, os locais
dos implantes experimentais foram expostos a terapia local. Os abutments foram
removidos e os implantes foram tratados com um sistema abrasivo (pedra pomes)
por meio de escova rotatria, no lado direito e limpeza com bolinhas de algodo
embebidas numa soluo salina, no lado esquerdo da mandbula. Os abutments
foram recolocados e submersos. Os animais receberam injees de fluorcromo
intravenosamente , 2 semanas, 4 semanas e 6 semanas aps a cirurgia. Sete meses
depois, os animais foram sacrificados e foram feitas bipsias nos locais dos
implantes, processadas as lminas e avaliadas histolgicamante. Os resultados dos
exames mostraram que a leso inflamatria fora resolvida tendo ocorrido
neoformao ssea no local do defeito. A quantidade de reosseointregrao ocorrida
foi, contudo pequena. De fato, em todos os locais dos implantes experimentais foi

35

encontrada uma cpsula de tecido conjuntivo fino, separando a superfcie do

implante do osso neoformado.
Os autores concluram que os resultados do presente estudo revelaram
que um tratamento que inclua tanto o uso sistmico de antibiticos e terapia local
com ou sem debridamento da superfcie do implante pode realmente eliminar uma
leso periimplantar, mas no pede promover a chamada osseointegrao.
O propsito deste estudo foi o de apresentar uma reviso dos mtodos de
tratamento da periimplantite descritos na literatura. Para tal, BARON et ai. (2000)
examinaram cerca de 29 estudos publicados em revistas internacionais. Segundo os
autores, o tratamento da periimplantite deve atingir pelo menos duas metas:
eliminao das causas da periimplantite e o restabelecimento das condies
originais dos tecidos periimplantares. Foram descritas medidas teraputicas
conservadoras como a descontaminao tanto mecnica como qumica com a

finalidade

de promover a limpeza dos implantes contaminados por bactrias e

catablitos bacterianos. Para tal, usou-se jatos de substancia arenosas como o

bicarbonato de sdio isoladamente ou combinados com solues de cido ctrico,

escovas plsticas, clorexidina e cido hidroclrico. Num tratamento "in vitro", usou-se
o azul de toluidina e subseqentemente irradiao com soft-laser com comprimento
de onda de 905nm por 1 minuto.
O bifosfonato tem sido responsvel por aumentar a massa ssea, por
inibio da atividade osteoclstica .. Sua ao tem sido observada clinicamente em
diferentes condies, caracterizadas por reabsoro ssea aumentada, tal como
hipercalcemia humoral maligna, doena de Paget e osteoporose. Recentemente, o
efeito do bifosfonato foi examinado em vrios modelos de animais com aumentada

36

reabsoro ssea alveolar em periodontite experimental. Mais recentemente,

implantes de titnio e hidrxiapatita revestidos com bifosfonato, foram responsveis
pelo aumento da quantidade de osso perifrico periimplantar. Baseado nesses
resultados, SHIBUTANI

et a/.

(2001) procuraram verificar o efeito do bifosfonato na

reabsoro de osso alveolar em periimplantite induzida experimentalmente em ces

beagle. A periimplantite experimental foi induzida por ligaduras de algodo ao redor
dos abutments, seis meses aps a colocao dos implantes. Foi injetado
Pamidronato (0,6 mg/Kg) intramuscular de trs em trs dias em cada um dos cinco
ces. Outros cinco ces serviram como controle, onde foi injetada soluo salina
apenas. Sangue perifrico e urina foi coletada toda a semana, at doze semanas
aps a colocao dos abutments. Radiografias padro foram tomadas toda a
semana. A dexoxipiridinolina urinria e osteocalcina srica foram avaliados. Aps
doze semanas, o nvel sseo foi medido aps a remoo de retalho gengival. A
distncia entre a superfcie superior do implante e o fundo do defeito foi
significantemente menor no grupo do Pamidronato (1 ,59 mais ou menos 0,48 mm)
do que no grupo controle (2,41 mais ou menos 0,48mm) A densidade ssea
analisada nos filmes radiogrficos foi significantemente maior no grupo do
bifosfonato (69,2 mais ou menos8, 7 %) do que no grupo controle (50,3 mais ou
menos 12,8%) aps duas a oito semanas comparadas com o valor base (100%). Os
nveis de osteocalcina srica e desoxipiridinolina flutuaram durante o perodo
experimental. Esses achados sugerem que o bifosfonato inibe a progresso de
reabsoro do osso alveolar, durante a periimplantite induzida com ligaduras de
algodo ao redor dos implantes em ces.
A periimplantite considerada como um processo multifatorial envolvendo
a contaminao bacteriana da superffcie do implante. Um estudo prvio demonstrou

37

que uma combinao de azul de toluidina (100 ug/ml) e irradiao soft-laser, com
comprimento de onda de 950 nm, resultam na eliminao do Porphyromonas
gingivalis, Prevotella intermdia e Actinobacillus actinomycetemcomitans sobre
diferentes superfies do implante. Baseado nessas premissas, DRTBUDAK et a/.
(2001) prepuseram verificar o efeito do soft-laser in vivo, em 15 pacientes com
implantes IMZ que apresentavam sinais clnicos e radiogrficos de periimplantite. O
azul de toluidina foi aplicado na superfcie do implante e exposto por 1 minuto e em
seguida irradiado com soft-laser, com 690 nm de comprimento de onda, por 60
segundos. Amostras bacterianas foram colhidas antes e depois da aplicao do
corante e aps a aplicao do laser. As culturas foram avaliadas semiquantitativamente para A actinomycetemcomitans, P.gingivalis e P.intermdia. Os
autores observaram que o tratamento combinado reduziu a contagem bacteriana em
2 "log step" na mdia. A aplicao do azul de toluidina e laser resultaram numa
reduo significante (p< 0.0001) sobre o valor inicial nos trs grupos de bactrias.
Contudo, afirmaram que a completa eliminao de bactria no foi alcanada.
Em 2001, MOMBELLI et a/., propuseram investigar os efeitos clnicos,
microbiolgicos e radiolgicos da terapia de periimplantite pela administrao local
de tetraciclina. Vinte e cinco pacientes parcialmente desdentados com implantes
orais osseointegrados, indicados para tratamento de periimplantite por um perodo
de dois anos, foram includos neste estudo, baseados nos seguintes critrios:
implantes servindo como abutments ou reconstrues fixas por mais de um ano,
sem nenhuma mobilidade dos implantes, com evidncias radiogrficas de perda
ssea circunferencial ao redor de um ou mais implantes, com penetrao de sonda
periodontal maior que 5 mm no espao periodontal. sistemicamente saudvel, todas
mulheres no gestantes, sem nenhuma reao alrgica conhecida a tetraciclina ou

38

cianocrilato. O nmero total de implantes considerado foi de trinta. Cinco indivduos

tinham dois implantes com periimplantite; as outras mulheres possuam apenas um
implante com periimplantite. Os depsitos moles e duros foram removidos de todas
as superfcies acessveis dos implantes com um cureta de plstico. Ento, fibras
polimricas de conteno de HCL-tetraciclina (hidroclorato de tetraciclina), foram
introduzidas nas bolsas periimplantares com um instrumento rombo. Uma fina
camada de adesivo de cianocrilato foi colocada nas margens mucosas a fim de
manter as fibras nas bolsas. As fibras foram mantidas no local por 1o dias.
Aps esse perodo elas foram removidas, as superfcies dos implantes foram limpas
novamente e os pacientes foram instrudos a uma higiene oral adequada e foi
prescritos um bochecho com clorexidina a 0,2 % por duas semanas. As pacientes
foram chamadas para retorno ern 1, 3,6 e 12 meses aps o tratamento. Foram
obtidas radiografias periapicais padronizadas dos implantes no incio, trs meses e
um ano aps o tratamento, a fim de se avaliar mudanas no nvel sseo e
determinar alteraes na densidade ssea alveolar. Os parmetros clnicos foram

registrados no incio, assim corno um 3,6 e 12 rneses aps o tratamento. Da mesma

forma foram

colhidas amostras microbianas para uma anlise dos parmetros

clnicos. Os autores concluram que a terapia de periimplantite por distribuio local

de tetraciclina possui um efeito positivo nos parmetros clnicos e microbiolgicos. A
terapia com fibras parece ser particularmente adequada para leses de
periimplantite no muito avanada e que assumem a morfologia tpica do defeito, de
um pires circunferencial.
MOMBELLI (2002) admite que uma vez reconhecido o possvel
envolvimento de microorganismos na causa da periimplantite, foi proposto e
experimentado

estratgias

de

tratamento

antimicrobianos

com

resultados

39

considerveis. Vrios relatos demonstram o potencial de reparo dos tecidos

periimplantares aps a supresso da microbiota por mtodos qumicos e mecnicos
e reforaram as evidncias para uma causa bacteriana da periimplantite. Alguns
estudos incluram alteraes na composio da microbiota, no entanto, a avaliao
dos efeitos de tratamento a nvel histolgico no possvel em humanos, j que as
evidncias de osseointegrao verdadeira sobre a superfcie de implantes
previamente contaminada, so impossveis de se mensurar em humanos. Uma
queda no especfica da carga bacteriana total, na bolsa periimplantar, juntamente
com a supresso dos patgenos especficos, pode ser o bastante para se
restabelecer o equilbrio entre a microbiota periimplantar e as defesas do
hospedeiro. Se os procedimentos de higiene oral podem prevenir a recolonizao
massiva dos locais tratados, os implantes podem permanecer estveis por perodos
prolongados

aps

essa terapia,

mesmo

com

as

superfcies

no

sendo

biocompatveis o bastante para prevenir uma re-aposio direta do osso.

MOMBELLI (2002) admite que existe limitao de tratamento no
cirrgica. Embora esteja claro que a terapia local ou sistmica de periimplantite
tenha um efeito positivo nos parmetros clnicos e microbiolgicos, os resultados
disponveis tambm apontam para essas limitaes.Aiguns estudos, por exemplo,
mostraram que

as condies iniciais prvias ao tratamento tendiam a voltar no

mesmo nvel uma vez terminada a terapia. Isso indicou que ainda no se obteve um
contato direto do antibitico local com toda a superfcie do implante contaminado. A
contaminao bacteriana das superfcies internas destes implantes, especialmente
os cilndricos ocos, representa, aparentemente, o principal obstculo

para a

remoo dos depsitos bacterianos. Em tais casos pode ser necessria uma
interveno cirrgica adicional a fim de se alterar a morfologia tecidual, a fim de se

40

prevenir uma reinfeco aps o tratamento com antibiticos locais. Uma vez o
processo inflamatrio esteja sob controle, deve-se fazer uma tentativa de melhorar
ou restabelecer a osseointegrao, lanando mo de procedimentos regenerativos.

2.3.2 Tratamento Cirrgico

A segunda fase do tratamento da doena periimplantar envolve o
procedimento cirrgico, que ser apresentado a seguir. Alis, poucos estudos
relatados demonstraram os tratamentos bem sucedidos dos defeitos sseos
periimplantares, em implantes dentais funcionais. A superfcie do implante ainda
fonte de controvrsia e pode desempenhar um importante papel na escolha do
tratamento. As informaes laboratoriais sugerem que implantes revestidos com
hidroxiapatita apresentam evidncias clnicas e histolgicas de que ocorre
reabsoro superficial por fagcitos inflamatrios, sob a influncia de inflamao
bacteriana marginal. At que haja uma disponibilidade de informaes clnicas e
experimentais, deve ser empregada uma abordagem cuidadosa e conservadora
quando se tratar de implantes revestidos com hidroxiapatita, afetados por doena
periimplantar (JOVANOVIC, 1994).
Implantes de titnio mostram pouca ou nenhuma reabsoro superficial.
Assim que a leso inflamatria ao redor de um implante de titnio possa ser contida,
parece indicado o tratamento cirrgico dos casos selecionados.
De acordo com ZABLOTSKY et ai. (1991), o tratamento das leses
inflamatrias

requer

a descontaminao

da

superfcie

do

implante

e a

reosseointegrao, ou seja, o preenchimento sseo das roscas expostas. O

41

tratamento dos defeitos sseos periimplantares pode ser realizado com sucesso
atravs da tcnica da Regenerao ssea Guiada, desde que o implante no
apresente mobilidade. Neste caso, a regenerao pode evitar a perda do implante,
restaurando o tecido sseo ao seu redor. As incises devem prover um acesso

. '

adequado ao defeito. Deve ser completamente debridado e a superfcie do implante

dever ser tratada. Os implantes recobertos com hidroxiapatita devem ser tratados
com cido ctrico; as demais superfcies devero ser tratadas com soluo de
cloridrato de tetraciclina a 50 mg/ml. Esse tratamento importante para garantir a
descontaminao da superfcie do implante e favorecer o processo regenerativo. Os
espaos medulares devem ser ativados atravs da raspagem da cortical ssea com
cinzis ou atravs de perfurao com brocas esfricas em alta rotao, com
irrigao constante com soluo de cloridato de tetraciclina. O material do enxerto,
aps ter sido hidratado dever ser inserido no defeito para preench-lo
completamente; a membrana deve ser recortada e adaptada de forma a cobrir todo o
defeito e o retalho deve ser suturado.
As tcnicas cirrgicas utilizadas atualmente para se controlar as leses
periimplantares, so tcnicas modificadas para se tratar os defeitos sseos ao redor
do dente. Segundo JOVANOVIC (1994) utilizado o rebatimento de retalho, para
abordagens recessivas e regenerativas, dependendo da morfologia e tamanho da
destruio ssea. Os defeitos sseos podem ser divididos em quatro grupos: 1- com
perda ssea horizontal moderada com um componente intrasseo

mnimo. O

implante normalmente coberto por uma crista ssea vestibular e lingual e est num
estgio inicial de colapso periimplantar; 2- apresenta perda ssea horizontal de
moderada a severa. Os defeitos mostram uma condio avanada dos implantes do
grupo um; 3- demonstra uma perda ssea horizontal de mnima a moderada com

42

uma leso intrassea avanada e circunferencial. Freqentemente o padro de

perda ssea possui uma caracterstica simtrica, como uma vala circular de

espessura e profundidade uniformes ao redor dos implantes; e 4- na qual apresenta

defeitos de implantes mais complicados com perda ssea horizontal moderada e

uma leso intrassea circunferencial avanada. Alm disso, no existe tbua ssea
vestibular ou lingual.
Como no tratamento de certas condies periodontais, a antibioticoterapia
sistmica tem sido defendida como um regime de suporte, durante a fase de
tratamento da doena periimplantar. Isso pode ser importante devido ntima
proximidade da leso inflamatria ao implante e a medula ssea. Dispositivos
mecnicos e substancias qumicas para o preparo superficial dos implantes, tem
sido avaliado tanto in vitro como in vivo. Um dispositivo abrasivo base de p/ar
(mistura de bicarbonato de sdio e gua estril) de alta presso sugere que este
instrumento remove completamente os depsitos microbianos das superfcies do
implante; a topografia do implante no alterada e a interao fibroblasto/ implante
no apresenta efeito adverso na adeso celular. O preparo da superfcie do implante
tambm pode ser obtida pela aplicao de agentes qumicos, como por exemplo, o
uso de uma soluo supersaturada de cido ctrico por 30 a 60 segundos
(JOVANOVIC, 1994).
Para JOVANOVIC (1994), o tipo de defeito sseo deve ser identificado
antes de se decidir modalidade de tratamento. A Tcnica Receptiva Periimplantar
so usadas para corrigir perda ssea vertical moderada (grupos 1 e 2) e para reduzir
a profundidade da bolsa. Usa-se o rebatimento de retalho a fim de acessar a rea
cirrgica. Muitos autores sugerem que uma vez expostas s superfcies dos
implantes devam ser polidas, ao nvel sseo, com brocas de alta-rotao. As

43

Tcnicas de Terapia Regenerativas Periimplantares (GBR), sozinhas ou em

conjuno com tcnicas de enxerto sseo, tem-se mostrado efetiva no momento da
colocao do implante a fim de se regenerar tecido sseo perdido. As terapias
regenerativas so sugeridas, utilizando-se enxertos sseos e membranas, a fim de
regenerar defeitos sseos de moderados a severos (grupos 3 e 4).
O

conhecimento

da

resistncia

do

tecido

periimplantar

ao

desenvolvimento de leses periodontais destrutivas de grande importncia para a

profisso. Em funo disso, SOEHREN (1996) procurou verificar a similaridade entre
o desenvolvimento e o tratamento da placa periimplantar induzida e a periodontite.
Verificou que quando a placa induzida desenvolve defeitos sseos ao redor dos
implantes, tais defeitos se assemelham na forma e na extenso ao defeito do osso
alveolar que resulta numa periodontite na dentio natural. Os exames clnicos e
radiogrficos dos tecidos periimplantares demonstraram vermelhido dos tecidos,
aumento acentuado da profundidade das bolsas, sangramento e exudao
sondagem. As evidncias radiogrficas mostraram perda contnua de osso, num
perodo de um ano da induo da placa periimplantar. O autor removeu a prtese
implantar e os abutments e os implantes foram examinados a fim de se constatar se
havia mobilidade, fratura, o grau de perda ssea e atividade tecidual ativa. Um
protocolo de tratamento foi estabelecido com o intuito de verificar se os implantes
no apresentavam mobilidade, fratura e que fosse possvel o debridamento
completo dos implantes durante o procedimento cirrgico, com o rebatimento das
margens mucoperistea e exposio completa dos implantes. O tratamento seguiu
os mesmos princpios de uma terapia periodontal, quer seja, remoo completa do
tecido de granulao, da placa aderida aos implantes. Caso houvesse recobrimento
de implantes com hidroxiapatita, esse material deveria ser removido. O defeito sseo

44

foi irrigado e preenchido com enxerto sseo. Vrias membranas foram empregadas
para a regenerao ssea guiada na tentativa de regenerar o osso no aspecto
coronrio do implante. Os implantes foram recobertos. Aps a cicatrizao, os
abutments foram recolocados e as prteses reinstaladas. Um cuidado extremo foi
dado com a finalidade de se manter a integridade tecidual e prevenir a recorrncia
da perda ssea.
A implantodontia emergiu para representar uma alternativa/suplemento s
terapias protticas convencionais, em pacientes parcial ou totalmente desdentados.
Entretanto, falhas nos implantes tem sido relatadas, associada infeco bacteriana
ou sobrecarga biomecnica Para o tratamento de implantes "doentes" so sugeridas
vrios procedimentos incluindo os antimicrobianos, terapia recessiva e terapia
regenerativa. Baseado nessas premissas, HANISCH et a/. (1997), elaboraram um
estudo para se avaliar a formao ssea e reosseointegrao aps a implantao
cirrgica de Protena ssea Morfogentica Recombinante Humana-2 (rhBMP-2) em
defeitos periimplantares, partindo do pressuposto que o implante de rhBMP-2 em
modelos ectpicos de ratos induziu a neoformao a/ou cartilaginosa, bem como a
formao ssea e de cemento em modelos periodontais e formao ssea alveolar e
osseointegrao. Para o desenvolvimento do trabalho usou-se 4 macacos rhesus,
nos quais removeram-se todos os pr-molares e primeiros molares superiores e

inferiores. Aps trs meses, foram instalados implantes cilndricos de 1Omm

revestidos com hidroxiapatita nos quatro quadrantes. Aps a cicatrizao, foram
instalados os abutments. 4 semanas aps, e em seguida foi feita a induo do
defeito sseo por meio de ligaduras de algodo ao redor dos abutments.A seguir,
permitiu-se o acmulo de placa por 11 meses. Os defeitos circunferenciais de
periimplantite resultante exibiam um grande componente intra-sseo e horizontal .

45

Na cirurgia reconstrutiva, os defeitos nos quadrantes maxilares contralaterais,

receberam aleatoriamente o rhBMP-2 (0,43mg/ml) em uma esponja de colgeno
reabsorvvel, que serviu como teste ou apenas a esponja sem a protena, servindo
como controle Os animais foram sacrificados quatro meses aps a cirurgia e !oram
preparadas cortes em blocos para anlise histomtricas. Os resultados verificados
permitiram afirmar que houve ganhado sseo vertical nos defeitos com rhBMP-2
(2,6mm +OU- 1,2mm) signiticantemente maior do que nos controles (0,8mm +OU0,8mm; P< 0,01 ). A reosseointegrao na parte interna dos defeitos com rhDMP-2
(29mm +OU- 10,5mm) se diferenciou significativamente da reosseointegrao dos
controles (3,5mm +OU- 2,5mm; P<0,01). A reosseointegrao dentro da extenso de
osso neolormado teve uma mdia de 40 +OU- 11% nos defeitos com rhDMP-2,
enquanto que o grupo controle teve uma mdia de 8,9 +Ou-7,8% (P<0,01 ). A
osseointegrao em osso j existente atingiu 69,5 +OU- 6,9% e 72,6 +ou- 8% para
os defeitos com rhDMP-2 e controle, respectivamente. Existiu diferena significante
estatisticamente de que a rhDMP-2 possui potencial para promover a formao
ssea e a reosseointegrao em defeitos de periimplantite avanada, em um modelo
de primata no humano.
Segundo BRETZ et ai. (1997), a periimplantite uma infeco num local
especfico que apresenta muitas caractersticas similares de uma periodontite

crnica em adultos, incluindo uma microllora associada. Fazendo uma reviso

bibliogrfica sobre o assunto, o autor encontrou algumas formas de tratamento para
a periimplantite denominada retrgrada, onde so descritos dois casos nos quais se
desenvolveu uma radiolucidez periapical ao redor do implante. Periodontalmente, os
dentes naturais envolvidos tem sido extrado na poca de colocao de implantes ou
durante os procedimentos que precederam em 7 meses. Sugeriram-se trs possveis

46

causas para as leses periapicais: 1- envolvimento de uma microflora de dentes

naturais extrados ou que permaneceram na cavidade bucal; 2- excesso de calor
gerado durante a colocao do implante;

3- carga mastigatria prematura. Os

autores acreditam que o sucesso do tratamento da periimplantite retrgrada seja

possvel. Outras possveis causas das leses periapicais no pice do implante
seriam cavidades sseas residuais criadas pela colocao de implantes menores
que os locais preparados e micro-fraturas sseas causadas pela carga prematura do
implante ou sobrecarga e outros tipos de trauma ..
BRETZ et ai. (1997) realizaram o tratamento de uma periimplantite
retrgrada, seis meses aps a colocao de um implante com as finalidades de
restaurar um incisivo lateral superior, numa paciente de 55 anos de idade onde se
desenvolveu uma sinusite associada com a rea apical. O exame radiogrfico
revelou uma aparncia radiolcida periapical no pice do implante tendo sido
diagnosticada uma periimplantite retrgrada. O tratamento constituiu no rabatimento
total da margem gengiva!, curetagem da leso apical, irrigao com gluconato de
clorexidina e colocao de um enxerto de osso desmineralizado seco e recobrimento
do local com uma membrana de colgeno reabsorvvel antes da reposio da
margem gengiva!. A prtese foi instalada e 17 meses aps o tratamento apical,
encontrava-se

funcionalmente

satisfatria.

Segundo

os

autores,

existe

possibilidade de se usar tanto uma membrana reabsorvvel como no reabsorvvel,

conforme citado na literatura. A nica desvantagem do uso de uma membrana no

reabsorvvel seria a necessidade de um segundo ato cirrgico. Uma outra

possibilidade relatada pelos autores seria a de proceder remoo apical do

implante (apicectomia) como forma de facilitar a eliminao do foco infeccioso,
associada a uma terapia medicamentosa.

47

VON ARX & HARDT (1997) relataram um caso clnico descrevendo uma
abordagem cirrgica, com a utilizao de osso medular autgeno para enxerto do
defeito sseo periimplantar e a colocao de uma membrana bio-reabsorvvel de
polilactina, como barreira matriz. Os autores lembram que qualquer tratamento
qumico ou cirrgico de uma periimplantite estabelecida deve primeiramente incluir
um adequado controle mecnico da placa pelo paciente. Alm disso, salientam que
infeces subseqentes, remoo prematura da membrana e ou regenerao ssea
insuficiente dentro do espao isolado pela membrana , so seqelas freqentemente
relatadas pelos autores. A necessidade de reabertura do local para a remoo da
membrana uma preocupao especial da terapia cirrgica de periimplantite, onde
deve ser evitado qualquer trauma adicional ao local tratado. Por essa razo, o uso
de uma membrana bio-reabsorvvel pode ser vantajoso para a terapia.
Assim, um paciente de 31 anos de idade, homem, no fumante, foi
indicado por seu dentista para avaliao de colocao de implante. O paciente
apresentava espaos desdentados bilaterais na mandbula. E no possua os dois
primeiros e segundos pr-molares inferiores.Em novembro de 1995, foram
instalados dois implantes ITI de rosca total, com dimetro de 4,1 mm e 12mm de
comprimento, bilateralmente, na regio de molares inferiores. No lado direito da
mandbula

observou-se

uma

osseointegrao

do

implante

sem

maiores

complicaes, com perfeito reparo dos tecidos moles. Contudo, no lado esquerdo, o
paciente apresentou um edema doloroso na mucosa vestibular do local do implante,
trs semanas aps a instalao do implante. No se observou mobilidade e nem
sensao dolorosa percusso exame radiogrfico exibia perda ssea periimplantar
retangular. A bolsa foi irrigada com clorexidina a 0,5% e administrado um regime
antibitico com metrodinazol (500mg) trs vezes ao dia,por uma semana. O paciente

48

foi instrudo para bochechar clorexidina

a O, t% duas vezes ao dia e irrigar as

bolsas com clorexidina a 0,5%. Embora a inflamao periimplantar recuasse, as

profundidades de sondagem de Bmm e 1Omm, nas regies mesial e vestibular,
respectivamente, persistiram .. Trs meses aps a colocao dos implantes, o leito foi
reaberto para debridamento cirrgico e aumentao. Foi realizada uma cobertura
antibitica com amoxilina(625mg) trs vezes ao dia por uma semana. O tecido de
granulao foi removido e o tecido sseo irrigado com clorexidina a 0,5%.
Constatado o defeito sseo foi feito o enxerto sseo autgeno e recobrimento do
implante com membrana reabsorvvel. Duas semanas aps, ocorreu uma deiscncia
da ferida com exposio da membrana sobre a cabea do implante, tendo
apresentado um edema da mucosa vestibular e exudao. O controle de placa foi
intensificado bem como a irrigao do local com clorexidina. Dois meses e meio
aps, notou-se regularizao dos tecidos e seis meses aps, da reabertura da
cirurgia estabeleceu-se uma mucosa periimplantar firme e saudvel. A radiografia
tambm mostrou uma regenerao ssea completa. Finalmente, foi inserida uma
coroa simples (VON & HARDT, 1997).
MULLER et a/. (1999) descreveram os efeitos clnicos e microbiolgicos
da terapia com tetraciclina utilizada conjuntamente com procedimentos cirrgicos,
incluindo o uso de enxertos sseos Bio-Oss ou membranas para regenerao
tecidual guiada, no tratamento de implantes que fracassaram em um mesmo
paciente e o resultado de oito anos de preservao. No presente caso, um homem
branco, fumante, de 65 anos de idade, foi indicado para tratamento devido s falhas
nos implantes dos quadrantes inferiores direito e esquerdos. Dos quatro implantes
inicialmente utilizados, apenas trs deles foi usado para suportar uma prtese total
inferior tipo 0-ring. Nos exames de rotina, verificou-se 4 meses aps que apenas um

49

implante foi considerado saudvel, sendo outros dois, submetidos a tratamento

cirrgico interceptivo, como decorrncia da presena de exudato purulento,
sangramento sondagem e evidncia radiogrfica de perda ssea. O tratamento
cirrgico constituiu na remoo do tecido de granulao e polimento da superfcie do
implante. Em seguida, a superfcie do implante foi tratada com uma soluo de
tetraciclina HCL (1 OOmg/ml) por 3 minutos. O defeito sseo foi preenchido com BioOss num implante e membrana em outro. Concomitantemente, foi prescrito um
bochecho com clorexidina a 0,12%, dois vezes ao dia ,por uma semana e tetraciclina
(500mg) por (500mg) por dez dias. Seis meses e doze meses aps, o paciente foi
observado e verificou-se uma melhora significativa com as medidas clinicas adotada.
O paciente deixou o vcio de fumar e essa preservao estendeu-se por oito anos.
Os autores concluram que implantes falhos podem ser tratados com sucesso, com
uma abordagem que inclua procedimentos cirrgicos associados com o emprego de
membranas e matrizes sseas combinados com tratamento antimicrobiano.

Como parte de um estudo prospectivo, o tratamento de defeitos

periimplantares utilizando-se enxertos de ossos autgenos foi avaliado por
BEHNEKE et ai. (2000). O presente relato baseado em informaes de 25
implantes de rosca ITI em 17 pacientes com destruio periimplantar progressiva,
durante a fase de manuteno. O tratamento dessas regies incluiu o rebatimento
de retalhos, a remoo do tecido de granulao circundante e polimento da
superfcie do implante. Subseqentemente, foram colocados enxertos sseos
corticais ou osso particulado nos defeitos sseos. A seguir os retalhos gengivais
foram suturados. Dois dos vinte e cinco casos resultaram em fracasso. Um deles
teve que ser removido quarenta dias aps, devido deiscncia do retalho e
mobilidade do enxerto. O sucesso teraputico demonstrou uma reduo mdia da

50

profundidade do defeito de 6,2 para 2,3mm aps 2 e 3 anos, respectivamente. A

reabsoro ssea vertical mediana de 4,5mm foi totalmente reparada. O volume de
fluido crevicular, um parmetro do nvel de inflamao marginal, juntamente com a
profundidade de sondagem e nveis de insero, foi reduzidos a uma taxa fisiolgica.
Os autores concluram que o perodo de observao do implante at a primeira
apario da leso parece ser crucial para a efetividade da terapia. Falhas precoces,
aparecendo dentro de dois anos aps a colocao do implante, mostraram um
resultado teraputico mais estvel com o tempo.
BARON et a/.(2000) em sua reviso bibliogrfica sobre os mtodos de
tratamento da periimplantite descreveu tambm os de forma cirrgica quais sejam:
A tcnica da membrana, na qual a regenerao ssea guiada foi levada a efeito
atravs de membranas reabsorvveis e no reabsorvveis. Segundo os autores,
nenhum estudo procurou avaliar as membranas reabsorvveis no tratamento da
periimplantite. As membranas foram utilizadas de forma submersas e nosubmersas. Na tcnica submersa, os abutments foram inicialmente removidos e a

membrana depositada sobre os implantes, com a finalidade de cobrir o osso

periimplantar marginal por 2 ou 3 mm. Posteriormente a margem mucoperistea era
reposicionada e bem adaptada. Na tcnica no submersa a membrana era colocada
ao redor dos abutments em posio. Em seguida, a membrana era coberta apenas
pela mucosa. As membranas eram deixadas no local de um a cinco meses. Quando
havia exposio da membrana a mesma deveria ser removida. A manuteno das
membranas nessas condies limitava o crescimento sseo. No se encontrou

diferena significante no ganho sseo entre os dois tipos de membranas

empregadas. O sucesso cnico do tratamento da periimplantite atravs da
regenerao ssea guiada deve ser feito em funo do ganho sseo e da
UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE PIRACICABJ>
BIBLIOTECA

51

reosseointegrao. O ganho sseo descreve a reduo do defeito sseo

periimplantar ao passo que a reosseointegrao definida como a renovao do
contato ntimo entre o osso com o implante. Nos estudos consultados

pelos

autores, verificou-se que houve ganho sseo mdio de 2, 13mm e reosseointegrao

de 35,6% (0,76mm). O efeito da superfcie do implante sobre o ganho sseo e a
reosseointegrao so ainda obscuros. Os implante tipo Brnemark foram os que
proporcionaram os maiores ganhos sseos e reosseointegrao. Verificaram ainda
que a forma do defeito sseo influi no sucesso clnico do tratamento e que nos
defeitos circulares horizontais no se indica a regenerao ssea guiada. Os
materiais de enxerto usados para o ganho sseo foram os autgenos e materiais
substitutos

(hidroxiapatita

osso

seco

desmineralizados).

Os

resultados

comparativos entre os materiais demonstram a superioridade dos enxertos

autgenos sobre os demais (BARON et a/.2002).
HAAS et a/. (2000) reportaram o resultado de um mtodo de tratamento
da periimplantite atravs da foto-sensibilizao associada ao enxerto com osso
autgeno e membrana e-PTFE. O estudo incluiu pacientes que foram tratados com
implantes IMZ e diagnosticados como portadores de periimplantite tanto clnica como
radiogrfica. Os tecidos periimplantares foram examinados e constatados sinais de
inflamao (vermelhido, edema e exudato), alm de sangramento sondagem de
bolsas. A indicao para tratamento foi definida por uma bolsa com profundidade
com mais de 6mm e perda progressiva de osso, aps um ano de observao no
mnimo. Apenas foram includos s no estudo apresentaram perda ssea estritamente
vertical. Aps o debridamento das bolsas, o tecido de granulao dentro da cratera
ssea foi curetado e removido com curetas pontiagudas. Depois de lavado o tecido
com soro fisiolgico, foi aplicado no local uma soluo de azul de toluidina

52

(100ug/ml) por 1 minuto e a seguir irradiado com um sol!- laser, com comprimento
de onda de 906 nm, por 1 minuto, cada lado. O defeito sseo foi preenchido com
osso autgeno, retirado da regio vizinha rea lesada, moda e condensado na
cratera. Sobre o defeito foi colocada uma membrana de politetrafluoretano
expandida perfurada e colocada sobre o implante. A seguir, o tecido gengiva! foi
suturado em posio a fim de proteger o implante. Aps a cirurgia, foi administrada
penicilina oralmente por cinco dias e uma medicao antiflogstica (Seractil). As
membranas foram programadas para serem retiradas aps trs meses. O ganho
mdio de osso

periimplantar foi de 2mm + ou - 1,90mm aps 9,5 meses. Os

autores concluram que o tratamento da periimplantite por meio de fotosensibilizao e enxerto autgeno mais membrana resultaram em uma reduo

significante do defeito sseo.

Nociti et ai.. (2000) propuseram um estudo para avaliar por meio de
anlise morlomtrica a cicatrizao dos tecidos duros tratados de defeitos
periimplantares induzidos experimentalmente com ligadura, por meio de membranas
bio-reabsorvveis (Bio-Gide) e ou enxerto sseo heterlogo mineralizado, em ces.
O prognstico dos implantes tem sido documentado por estudos longitudinais, porm
um nmero significante de complicaes precoces e tardias tem sido relatado, como
associao de infeces bacterianas e ou sobrecarga biomecnica como fatores
etiolgicos de fracassos dos implantes dentais em funo. Foi utilizado para o
presente estudo cinco ces comuns, com idade mdia de dois a cinco anos; os prmolares

inferiores foram extrados bilateralmente. Trs meses aps, foram

instalados dois implantes de titnio em cada lado da mandbula; e aps trs meses,
no 2. estgio cirrgico foi realizado a conexo dos abutments transmucoso. Duas
semanas aps a colocao dos abutments foram induzidas leses periimplantares

53

com o uso de ligaduras de algodo e administrada uma dieta mole para provocar o
acmulo de placa. Aps um ms de acmulo de placa uma inflamao significante e
perda ssea foram notadas radiograficamente. A ligadura foi removida e feita um
controle

dirio de placa e administrao sistmica de metronidazol por trs

semanas. Os defeitos foram tratados: 1- debridamento, 2- debridamento + ROG

(regenerao ssea guiada), 3- debridamento + enxerto sseo mineralizado (Bio
Oss), 4- debridamento + associao de ROG + enxerto sseo. Em todos os
tratamentos foram administrados sistemicamente metronidazol por uma semana e

aplicao de spray tpico de clorexidina a O, 12%, duas vezes por dia. Os ces foram
sacrificados aps cinco meses e a anlise morfomtrica no revelou diferena
significante entre o tratamento realizado, nem com respeito porcentagem de osso
em contato com o implante (P= 0,996) e nem em relao rea ssea (p= 0,946)
dentro dos limites das roscas dos implantes. Contudo, no limite desta investigao
houve evidncia insuficiente para indicar que qualquer um dos tratamentos
apresentado possa responder com uma melhora na cura dos defeitos sseos

resultantes da periimplantite.
Segundo TINTI & PHARMA-BENFENATI (2001) a maioria do clnico relata
a aplicao dos princpios biolgicos da regenerao ssea guiada, adicionando-se
ao defeito enxerto de osso autgeno ou substitutos de enxertos sseos na terapia
periimplantar. Com alguma freqncia, os locais com cobertura de membrana
revelaram exposio prvia com infeces subseqentes, remoo prematura de
membrana e regenerao ssea insuficiente. Em janeiro de 1998, uma mulher de 57
anos de idade, no fumante, foi indicada por sua dentista para avaliao do
tratamento de implante. Ela havia passado por tratamento periodontal e no tinha
perdido nenhum dente devido a periodontite, nos ltimos oito anos.A paciente se

54

apresentou com uma prtese fixa implanto-suportada no quadrante inferior

esquerdo. Aps um perodo de 30 meses, sua dentista, durante uma consulta de
retorno,

diagnosticou

uma

infeco

periimplantar

tanto

cnica

quanto

radiogrficamente. A prtese fixa estava suportada por trs implantes. Aps a

remoo da prtese foram feitas medidas de profundidade de sondagem nas
superfcies vestibulares, linguais, mesiais e distais com uma sonda periodontal
calibrada. A avaliao clnica revelou uma leve vermelhido das mucosas
vestibulares e linguais, sangramento sondagem e uma profundidade de bolsa de
cinco a seis mm nos locais do implante. A quantidade de tecido queratinizado media
entre trs e 4 mm. Devido prtese implanto suportada ter sido cimentada com um
agente temporrio, foi possvel

avaliar cada implante quanto a sua mobilidade.

Todos os trs implantes estavam imveis e sem dor percusso. Foi demonstrada
evidncia radiogrfica de perda ssea, envolvendo uma combinao de perda ssea

vertical e horizontal, utilizando-se radiografias pariapicais padronizadas e por

tomografia computadorizada, antes do plano de tratamento definitivo. Foi feito o
debridamento das bolsas e o tecido de granulao foi removido por cu retas manuais.
Todos os trs implantes apresentavam reabsoro ssea tanto horizontal como
vertical. Os defeitos foram irrigados com uma soluo salina. O rosca dos implantes
foi exposto e limpo com um sistema de jateamento de bicarbonato de sdio (Cavitron
Jeet). Uma soluo de hidroclorato de tetraciclina (Ambramicina 250mg) foi
colocada nas roscas expostas por 5 minutos e enxaguadas com soluo salina
estril. (A seguir foi feitos enxerto sseo autgeno e os implantes recobertos
totalmente pela matriz ssea desmineralizada DFDB). A paciente foi medicada com
amoxilina (2g, duas horas antes da cirurgia e 1g por dia, durante uma semana). No
perodo de 15 dias, a paciente no usou a prtese fixa para prevenir qualquer tipo de

55

trauma no local. Aps 12 meses, a membrana foi removida e verificou-se que todo
espao abaixo da membrana havia sido preenchido por osso nativo e recoberto
parcialmente os abutments. Foi aplicado um curativo periodontal de clorexidina em
gel por dois semanas. Aps a remoo das membranas, as medidas de sondagem
de bolsas no excediam a 2mm e o exame radiogrfico mostrou preenchimento
sseo dentro dos defeitos ao redor das roscas dos implantes expostos. Um fator
importante para se obter resultados previsveis, segundo os autores, e o perodo de
reparo suficientemente grande. A sade periodontal deve ser restabelecida
completamente antes de se levar a cabo a restaurao prottica.
JALBOUT & TARNOW (2001) procuraram discutir os possveis fatores
etiolgicos e tratamento das leses periapicais dos implantes com base na literatura
existente e em funo do relato de quatro casos cnicos.
Os fatores etiolgicos das leses periapicais dos implantes so:

envolvimento microbiano, excessivo trauma sseo durante o procedimento cirrgico

na instalao dos implantes, carga prematura e prtese inadequada (micro fraturas),
necrose ssea durante a instalao do implante, contaminao do implante,
partculas de razes residuais ou corpos estranhos, excesso de compresso

fonnao de lascas de osso, qualidade ssea ( poucas clulas osteoprogenitoras),

uso de brocas cirrgicas alm do comprimento do implante . A maior ocorrncia de
leso periapical do implante segundo os autores se d na maxila devido a sua
composio ssea. Os quatro casos relatados neste trabalho so semelhantes na
sua abordagem teraputica. No primeiro caso foi diagnosticada uma leso periapical
durante um exame radiogrfico de rotina, aps cinco meses da instalao da prtese
sobre o implante. O paciente apresentou dor, exudato purulento e inchao. A
abordagem teraputica realizada duas semanas antes da interveno cirrgica

56

constituiu de uma antibioticoterapia ( Amoxilina-500mg/7 dias). A seguir, procedeuse o acesso regio apical, raspagem da leso, irrigao com soluo salina,
colocao de enxerto (Bio-Oss, osso prximo particulado) e recobrimento com
membrana reabsorvvel. Foi feito um controle radiogrfico aps o 4. ms, um ano e
22 meses onde se observou total estabilidade clnica da leso. Nos outros trs casos
foram realizadas as mesmas abordagens cirrgicas, apenas com datas de
preservao diferentes, porm

com

resultados semelhantes

em

relao

estabilidade e regenerao, com eliminao das endotoxinas bacterianas e

promoo da reosseointegrao periapical do implante.
ZITZMANN et a/. (2001) procuraram acompanhar num estudo longitudinal
o comportamento de implantes endsseos nos quais se aplicou a Regenerao
ssea Guiada (GBR), durante a colocao dos implantes. Em 75 pacientes. os
defeitos sseos ao redor dos implantes foram tratados com Bio-Oss e Bio-Gide (112
implantes). Nos paciente deste grupo que apresentaram dois defeitos, foi utilizada
Bio-Oss e Gore-Tex no segundo local do defeito (41 implantes) Todos os 75
pacientes possuam pelo menos um implante que se encontrava inteiramente
cercado por osso e serviram como grupo controle (112 implantes). Aps a colocao
das prteses definitivas, os pacientes foram solicitados para

retorno aps seis

meses e ento a cada 12 meses durante um perodo de observao de cinco anos.

Foram investigadas as seguintes variveis: sobrevivncia do implante, nvel sseo
marginal, presena de placa, condies da mucosa per/implantar, altura da mucosa
queratinizada e o nvel do tecido mole marginal. A taxa cumulativa de sobrevivncia
dos implantes aps cinco anos variou entre 93 e 97% para os implantes tratados
com ou sem a Regenerao ssea Guiada. O nvel sseo margina aps 60 meses
de observao foi de 1,83mm para os locais tratados com Bio-Oss e Bio-Gide,

57

2,21mm para os locais tratados com Bio-Oss e Gore-Tex, e 1,73mm para os locais
controle.Descobriu-se que os valores do nvel sseo marginal aumentaram
significantemente com o tempo e diferiram entre os grupos tratados. Durante o
perodo de observao, a altura da mucosa queratinizada variou entre 3,16 e
3,02mm. Foi observada uma leve recesso de O, 1mm e foi encontrada placa em
15% de todos os locais, associados com sintomas inflamatrios da mucosa

periimplantar.

Foi observado que esses sintomas e a recesso estavam

correlacionados mais fortemente com o tipo de restaurao do que com o tipo de

tratamento. Esse estudo demonstrou que os implantes colocados com ou sem as
tcnicas

da

Regenerao ssea Guiada possuram

taxas similares

de

sobrevivncia aps cinco anos, mas que a reabsoro ssea foi mais pronunciada
em locais com tratamento de GBR. Concluram que o uso de GBR realmente
indicado quando o tamanho do defeito inicial for maior que 2mm na dimenso
vertical.

58

3 CONCLUSO

Com base na anlise dos trabalhos consultados na presente reviso

sobre periimplantite nos levaram a concluir que:- existe consenso entre os autores
sobre a definio da periimplantite, qual seja: como sendo uma inflamao que afeta
os tecidos adjacentes aos implantes, interterindo na longevidade da osseointegrao
e conseqentemente no sucesso do implante; - existe pelo menos dois fatores
etiolgicos associados com a doena periimplantar, que so: infeces bacterianas e
causas biomecnicas intimamente ligadas sobrecarga oclusal; - embora no exista
at hoje uma comprovao cientfica unnime entre os autores que pacientes
susceptveis a periodontite sejam susceptveis a periimplantite; - a falta de
adequao periodontal pode comprometer o sucesso do tratamento; - alguns cofaiores como a sobrecarga excessiva, sobrestrutura prottica, tcnicas cirrgicas
traumticas, planejamento inadequado e contaminao do ato cirrgico, doenas

sistmicas e fumo concorrem para o insucesso do. Tratamento; - os objetivos em

longo prazo no tratamento da doena periimplantar so o de impedir a progresso
da doena e manuteno da osseointegrao; e a periimplantite pode ser tratada
tanto por meio de tcnicas cirrgicas como no cirrgicas, embora no exista um
padro para se optar por um mtodo de tratamento.

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