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Ministrio da Sade

Secretaria de Ateno Sade


Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Coordenao-Geral de Sade da Criana e aleitamento Materno

POLTICA NACIONAL DE ATENO INTEGRAL


SADE DA CRIANA

Braslia-DF, maio de 2014

Sumrio

APRESENTAO

INTRODUO

PROPSITO

18

PRINCPIOS

19

DIRETRIZES

21

ORGANIZAO DA ATENO SADE DA CRIANA

23

6.1 Sade da criana na ateno primria

24

6.2 Sade da criana nas redes temticas

34

EIXOS ESTRATGICOS DE ATENO HUMANIZADA CRIANA

51

7.1 Ateno gestao, parto, nascimento e ao recm-nascido

52

7.2 Promoo e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento


integral
7.3 Aleitamento materno e alimentao complementar saudvel

60

7.4 Ateno integral a crianas com agravos prevalentes na infncia e


com doenas crnicas

72

7.5 Ateno integral a crianas em situao de violncias, preveno de


acidentes e promoo da cultura de paz

81

7.6 Ateno sade de crianas com deficincia e em situaes


especficas e de vulnerabilidades

91

7.7 Vigilncia do bito Fetal, Infantil e Materno.

101

GESTO INTERFEDERATIVA E RESPONSABILIDADES DOS ENTES FEDERADOS

103

MONITORAMENTO E AVALIAO

108

66

10 FINANCIAMENTO DA POLTICA

110

11 REFERNCIAS

111

1- APRESENTAO

O Brasil assumiu, na Constituio Federal de 1988, a garantia do direito


universal sade com a criao do Sistema nico de Sade (SUS) em 1990 e a
proteo integral da criana, com o advento do Estatuto da Criana e do Adolescente
(ECA), no mesmo ano. Alm disso, ratificou os mais importantes pactos, tratados e
convenes internacionais sobre os direitos humanos da criana.
Desde ento, a sade da criana vem apresentando uma melhora significativa.
O pas conquistou grande diminuio nas taxas de mortalidade infantil (< 1 ano) e de
mortalidade na infncia (< 5 anos), tendo com isso cumprido o Objetivo de
Desenvolvimento do Milnio nmero quatro com trs anos de antecedncia em
relao a 2015 e com uma reduo de 77%, um dos maiores do mundo. Tambm
observamos admirvel controle da morbi-mortalidade por doenas imunoprevenveis e
diarria, grande diminuio dos ndices de desnutrio e melhora crescente nos
indicadores de aleitamento materno.
Apesar destes avanos e de recentes investimentos nas politicas pblicas
federais voltadas sade da criana, como a Rede Cegonha e o programa intersetorial
Brasil Carinhoso, evidente a necessidade de maior qualificao das estratgias
voltadas Sade da Criana, na agenda da sade pblica brasileira, nas esferas federal,
estadual e municipal, com o desenvolvimento de amplo processo de pactuao
interfederativa de uma Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana.
Simultaneamente s conquistas alcanadas na sade da criana nas ltimas
dcadas, o Brasil vem enfrentando novos desafios. A tendncia de aumento das taxas
de cesariana, da prematuridade e do baixo peso ao nascer, ao mesmo tempo em que
aumenta a prevalncia da obesidade na infncia e as causas externas (acidentes e
violncias) como causas de morte evitveis - primeira causa de bito entre crianas a
partir de 1 ano, mais expressiva ainda entre crianas de 5 e 9 anos - apontam a
complexidade sociocultural e de fenmenos da sociedade contempornea.
A sade da criana ser resultante do conjunto de iniciativas, programas e
diretrizes das polticas pblicas universais desenvolvidas pelo SUS, considerando os
princpios da universalidade, integralidade e equidade e da articulao intersetorial

desta poltica com as demais polticas pblicas sociais e econmicas, contando com a
participao das famlias e da sociedade.
A Poltica de Ateno Integral Sade da Criana (PNAISC) tem como objetivo
promover o desenvolvimento integral da criana, em parceria com os rgos federais,
estaduais, municipais, a iniciativa privada, a sociedade e a famlia, contribuindo para a
garantia dos direitos humanos e da qualidade de vida e para o exerccio da cidadania.
Tem como propsito promover e proteger a sade da criana e o aleitamento
materno, mediante ateno e cuidado integral e integrado, da gestao at os nove
anos de vida, com especial ateno na primeira infncia e s reas e populaes de
maior vulnerabilidade, visando a reduo da morbi-mortalidade e contribuir para um
ambiente facilitador vida com condies dignas de existncia e pleno
desenvolvimento.
A PNAISC est organizada em eixos estratgicos, tendo a Ateno Bsica como
coordenadora das aes e do cuidado no territrio, abrangendo o escopo da ateno
integral sade da criana.
Por ltimo, porm mais importante, a PNAISC prope diretrizes e estratgias
para garantir a integralidade da ateno, articulando aes e servios de sade
ofertados pelos diversos nveis e redes de ateno sade, onde hoje ainda se observa
grande fragmentao do cuidado. Assim, esta poltica pode servir de fio condutor do
cuidado da criana, transversalizando as redes de ateno, no que contemplam de
aes voltadas criana, costurando-as na busca da integralidade, o que pode se
constituir num grande diferencial a favor da sade da criana.

2 INTRODUO

Os direitos da criana so resultado de lutas dos movimentos internacionais de


direitos humanos. A Conveno sobre os Direitos da Criana (CDC), adotada pelas
Naes Unidas (1989) se constitui como um dos tratados mais endossados pelas
comunidades internacionais da histria da humanidade, da qual o Brasil signatrio
(Decreto n 99.710, de 21 de novembro de 1990). A Declarao Mundial sobre a
Sobrevivncia, Proteo e Desenvolvimento da Criana (1990) foi assinada por 159
pases, entre eles o Brasil, durante a Reunio da Cpula Mundial em Favor da Infncia,
com o compromisso de viabilizar, at o ano 2000, os meios necessrios ao
cumprimento de 26 metas estabelecidas, sendo 19 na rea da sade. Mais
recentemente, o Brasil ratifica a Conveno sobre os Direitos da Pessoa com
Deficincia, reconhecendo que as crianas com deficincia devem gozar plenamente de
todos os direitos humanos e liberdades fundamentais em igualdade de oportunidades
com as outras crianas (Decreto n 6.949, de 25 de agosto de 2009).
A garantia dos direitos fundamentais da criana no Brasil fruto desses
compromissos, mas tambm da ampla mobilizao e participao social, asseguradas
na Constituio Federal de 1988 e no Estatuto da Criana e do Adolescente (1990),
assim como do esforo coletivo para a legitimidade de aes, programas e projetos
desenvolvidos nas reas sociais, e em particular, as relacionadas sade para
mulheres e crianas. Essas foram etapas fundamentais para a compreenso deste
legado e reconhecimento dos desafios ainda presentes na nossa sociedade, que
permanecem como tarefa do dia a dia no Pas, em cada estado, municpio e
comunidade.
O Estatuto da Criana e do Adolescente (1990) considera criana a pessoa at 12
anos incompletos. O Ministrio da Sade (MS) para efeitos desta Poltica segue o
conceito da Organizao Mundial de Sade (OMS), que considera criana a pessoa de
zero a nove anos (< 10 anos) e primeira infncia a faixa etria de zero a cinco anos (< 6
anos).

Contextos demogrfico, social e econmico

Segundo o Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (Sinasc) do Ministrio


da Sade (MS), nascem a cada ano cerca de trs milhes de crianas e de acordo com
o Censo Demogrfico de 2010, realizado pelo IBGE, 28 milhes de crianas de 0 a 9
anos viviam no Brasil, sendo mais da metade crianas de 5 a 9 anos. Apesar de este
contingente estar declinando desde 2003, as projees realizadas pelo IBGE indicam
que, na prxima dcada, a populao de 0 a 5 anos permanecer superior a 15 milhes
(PAES DE BARROS, et al, 2010).
O desafio que se apresenta sociedade brasileira para esse pblico plural,
tanto em funo das condies de vida e das limitaes de oportunidades para as
crianas, especialmente para a primeira infncia, quanto em relao s demandas de
servios pblicos
A desigualdade entre grupos socioeconmicos ao acesso adequado gua e ao
saneamento ainda significativa, embora avanos importantes venham acontecendo
ao longo da ltima dcada. A maioria das crianas de famlias em situao de
vulnerabilidade social no tem acesso agua tratada e esgoto, enquanto apenas 10%
das crianas em famlias no vulnerveis no tm acesso a um destes servios. Houve
importante avano neste aspecto: o percentual de crianas de zero a cinco anos em
domiclios sem acesso adequado a gua ou ao saneamento era 20 vezes maior para as
famlias vulnerveis em 1996, e em 2006 esta razo diminuiu metade (PAES DE
BARROS, et al, 2010, p. 22).
O aumento da esperana de vida ao nascer considerado uma das maiores
conquistas sociais das ltimas dcadas, acompanhada da queda acentuada na
mortalidade de todos os grupos etrios, assim como da taxa de fecundidade que
passou de 6,0 filhos por mulher em 1960 para 1,9 em 2010 (Censo Demogrfico
2010:http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/imprensa/ppts/0000000847
31041 22012315727483985.pdf).
Igualmente a escolaridade materna fator determinante de fundamental
importncia para a sobrevivncia infantil. Segundo dados da Pesquisa Nacional de
Demografia e Sade da Criana e da Mulher: PNAD, 2006 h grande variabilidade
regional na proporo de mulheres em idade reprodutiva sem instruo:

aproximadamente 20% completaram at a quarta srie do ensino fundamental,


enquanto 50% tinham no mnimo o ensino fundamental completo. A mdia de anos de
estudo foi igual a 8,7 anos para mulheres que vivem em reas urbanas e 6,5 anos no
contexto rural. Houve melhoria expressiva quando comparamos os dados da PNAD
1996, quando apenas 30% das mulheres declararam ter oito anos de estudos na PNAD
2006 (PNAD, 2009 p.59).
Polticas pblicas de sade voltadas criana brasileira
Nas primeiras dcadas do sculo XX os programas nacionais eram direcionados
preferencialmente a grupos de risco e mais vulnerveis, gestantes e crianas, de
alcance limitado e verticalizado. As primeiras formulaes de polticas direcionadas
criana, se ocorreram no final dos anos 60 quando foi criado o Programa de Sade
Materno-Infantil (PSMI) pela

Diviso de Sade Materno-Infantil (DINSAMI) da

Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade (SNPES) do Ministrio da Sade e


implementado pelas secretarias de sade. O PSMI, tipicamente direcionado ao cuidado
de grupo populacional vulnervel, coexistia com outros programas destinados ao
controle de patologias, sem a consequente e necessria articulao entre as suas
aes estratgicas. No entanto, a partir da dcada de 1970 iniciaram-se, no mbito
internacional, discusses sobre a universalizao do cuidado, incentivadas pela
Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan Americana da Sade
(OPAS). A elevada morbidade e mortalidade de crianas por doenas imunoprevenveis
e a disponibilidade de tecnologias custo-efetivas foi determinante na proposio dos
organismos internacionais.
No perodo de 1970 e 1980, que antecedeu a Constituio Federal de 1988,
foram adotadas importantes iniciativas para a melhoria da sade e reduo da
mortalidade infantil e na infncia, dentre as quais se destacam o Programa Nacional de
Imunizaes (PNI), institudo em 1975, com a ampliao da cobertura vacinal mdia da
populao, em especial das crianas. Alm disso, instituiu-se o Programa Nacional de
Incentivo ao Aleitamento Materno (PNIAM) em 1981, para induzir um conjunto de
aes relacionadas promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno.
Na sequncia, em 1984, foi criado o Programa de Assistncia Integral Sade da
Criana (PAISC), que priorizava as crianas pertencentes a grupos de risco, ao mesmo

tempo em que buscava qualificar a assistncia, aumentar a cobertura dos servios de


sade e incentivar a promoo da sade de forma integral. Foi, sem dvida, o grande
marco para o desenvolvimento de aes de sade de uma forma integral.
Com a instituio do SUS ocorreram mudanas significativas na assistncia
sade no pas com a nova forma de organizao da rede de servios, que passou a ser
definida por nveis de complexidade tecnolgica crescente e a responsabilidade de
assistir a uma populao delimitada geograficamente. A utilizao dos recursos e
competncias relativas s aes e servios de sade foi descentralizada garantindo o
acesso a bens e servios aos grupos populacionais mais vulnerveis, entre eles as
mulheres e crianas.
Ainda nos primeiros anos da dcada de 1990, a proposta do Programa de Sade
da Famlia (PSF) e do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), como
estratgia para viabilizar a estruturao dos servios de ateno primria nos
municpios, foi decisiva na interiorizao de algumas categorias profissionais e na
ampliao do acesso aos servios de sade com influncia direta sobre a sade infantil.
Contudo, apesar dos esforos a Taxa de Mortalidade Infantil (TMI) no pas
apresentava-se elevada, e evidenciava as desigualdades regionais e mesmo entre
grupos populacionais. O MS lanou ento em 1995 o Projeto de Reduo da
Mortalidade Infantil (PRMI) que tinha como objetivo a intensificao dos diversos
programas governamentais, promovendo a articulao intersetorial com instituies
internacionais tais como Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e OPAS,
organizaes no-governamentais, sociedades cientficas, conselhos de secretrios de
sade e a sociedade civil. Simultaneamente houve a incorporao da

estratgia

Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (Aidpi) apresentada em 1997,


pela OMS que propunha uma nova forma de oferta de assistncia criana, integrando
medidas de preveno e promoo s medidas curativas. Seu principal objetivo era
reduzir as taxas de morbimortalidade por desnutrio, diarreias, pneumonias, malria
e sarampo, alm das dificuldades de acesso ao registro de nascimento. Essa estratgia
foi iniciada, considerando as diferentes realidades epidemiolgicas, nos municpios
com elevadas TMI e que tinham o PACS, PSF e PRMI em desenvolvimento.
A partir do ano 2000 foram intensificadas algumas aes para a sade da criana
por ocasio da Declarao do Milnio das Naes Unidas, que tem por meta a reduo

de desigualdades nos campos de educao, igualdade de gnero, meio ambiente,


renda e sade em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento. A reduo da
mortalidade na infncia o quarto dos oito Objetivos do Desenvolvimento do Milnio
(ODM) a serem alcanados at o ano de 2015 com o compromisso dos pases
participantes de reduzir em dois teros a mortalidade de crianas menores de 5 anos,
utilizando como referncia o ano de 1990.
Em 2004 o MS props o Pacto pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal
como instrumento para a busca de solues sustentveis e garantia de coresponsabilizao governamental e da sociedade no que tange mortalidade infantil e
materna. Em 2005 apresentou a Agenda de Compromissos com a Sade Integral da
Criana e a Reduo da Mortalidade Infantil, com o objetivo de apoiar a organizao
de uma rede nica integrada de assistncia criana, identificando as principais
diretrizes a serem seguidas pelas instncias estaduais e municipais.
Em 2006, a reduo da mortalidade infantil como poltica de governo foi
ratificada ao ser includa entre as prioridades operacionais do Pacto pela Vida e, dois
anos depois, Mais Sade: Direito de Todos,criou as condies para articular a
estratgia Brasileirinhas e Brasileirinhos Saudveis: primeiros passos para o
desenvolvimento nacional visando o desenvolvimento integral da criana (Portaria n
2.395, de 7 de outubro de 2009). Em 2009, o Programa Compromisso Mais Nordeste
e Mais Amaznia Legal pela Cidadania foi desenvolvido para minimizar as
desigualdades regionais, tendo como meta reduzir em 5% ao ano as taxas de
mortalidade neonatal e infantil em 256 municpios prioritrios.
A ampliao do acesso ateno primria no Brasil e a incorporao da filosofia
do PAISC na ateno a sade da criana foram aspectos decisivos para o avano nos
indicadores assistenciais e da situao de sade das crianas brasileiras. As aes
programticas relacionadas imunizao, a promoo, proteo e apoio ao
aleitamento materno, o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e a
preveno e controle das doenas diarreicas e respiratrias so a expresso de aes
perenes ao longo das ltimas dcadas.
Ao longo de quatro dcadas vrias foram as iniciativas que contriburam para a
reduo da Mortalidade Infantil e na Infncia, dentre as quais merecem destaque o
PNI, que em 2010 ampliou o pblico alvo do programa, alm do nmero de

imunobiolgicos, que passou para 28 vacinas e 18 tipos de soros. O aumento da


cobertura vacinal da BCG, poliomielite e DPT/Tetravalente entre 1990 a 2008 uma
traduo da oferta do servio e da adeso da comunidade a esta estratgia bem
sucedida.
Na mesma direo, o Aleitamento Materno uma estratgia potente na
promoo, proteo e apoio a amamentao no Brasil que envolve uma engrenagem
de aes desenvolvidas em unidades hospitalares e da ateno primria. A Iniciativa
Hospital Amigo da Criana, os Bancos e Postos de Coleta de Leite Humano so
exemplos de intervenes direcionadas promoo do aleitamento materno que vem
em processo de ampliao ao longo dos anos. Mais recente, outras intervenes
direcionadas ateno bsica como a Estratgia Amamenta Alimenta Brasil (EAAB),
instituda pela Portaria 1.920, de 5 de setembro de 2013 e a Iniciativa Unidade Bsica
Amiga da Amamentao, buscam promover e apoiar a manuteno da amamentao
por seis meses em aleitamento exclusivo e at pelo menos dois anos o aleitamento
complementado. A estas intervenes se agregam experincias nacionais como a
Semana Mundial da Amamentao, a legislao brasileira de proteo ao aleitamento,
desde a licena maternidade e paternidade, e a Norma Brasileira de Comercializao
de Alimentos para lactentes, crianas de primeira infncia, bicos, chupetas e
mamadeiras (NBCAL) e a Lei 11.265, 03 de janeiro de 2006.
Desde 2000 identificou-se a necessidade da maior investimento e foco na
organizao e qualificao da ateno obsttrica e neonatal, considerando-se o
aumento do peso relativo do componente neonatal na mortalidade infantil na ltima
dcada, como consequncia da maior reduo da mortalidade ps-neonatal. O
Programa de Humanizao no Pr-Natal e Nascimento (PHPN) props a organizao
regionalizada e integral da ateno sade da gestante desde o pr-natal at o parto e
ps-parto, com referenciamento e integrao para a continuidade do cuidado.
Incentivou a qualificao e humanizao da ateno ao parto e ao recm-nascido,
considerando os direitos da mulher e da criana e a possibilidade de impacto na
reduo da mortalidade materna e neonatal, que ocorre em grande proporo nas
primeiras 48 horas aps o parto, com 25% das mortes infantis nas primeiras 24 horas
de vida. Ainda neste sentido e buscando a qualificao do cuidado neonatal foi
publicada a Portaria de Ateno Humanizada ao Recm-Nascido de Baixo peso

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Mtodo Canguru (Portaria GM/MS 1.683 de 12 de julho de 2007). O mtodo canguru


um modelo de assistncia perinatal voltado para a ateno humanizada que rene
estratgias de cuidado ampliado ao beb pr-termo e/ou de baixo peso e sua famlia
desde a identificao da gravidez de risco, passando pela internao neonatal, se
estendendo at o domiclio. Esse mtodo prioriza o contato pele a pele prolongado
entre a me e o pai e seu filho recm-nascido, o mais precoce possvel, facilitando a
formao de vnculos.
Outro investimento que busca qualificar o cuidado da criana em situao de
violncias e organizar servios para o atendimento foi a Linha de Cuidado para a
Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de
Violncias (2010) com diretrizes e orientaes para gestores e profissionais de sade,
numa lgica de continuidade do cuidado desde a dimenso de acolhimento, com
identificao, diagnstico e tratamento buscando integrar profissionais da rede da
assistncia social, educao, conselho tutelar entre outros, afim de assegurar que os
casos de violncia interpessoal contra crianas sejam.
Em 2011 foi criada a Rede Cegonha com o objetivo de assegurar s mulheres o
direito ao planejamento reprodutivo e a ateno humanizada gravidez, ao parto e
puerprio, e s crianas o direito ao nascimento seguro, ao crescimento e ao
desenvolvimento saudveis. Esta iniciativa aporta recursos de investimento, reforma
de maternidades e custeio para a reorganizao da ateno obsttrica e neonatal
regionalizada e hierarquizada. Enfoca ainda a proposta de mudana do modelo de
ateno, propiciando a ambincia adequada e apoio assistencial multiprofissional com
o intuito de favorecer a fisiologia do parto e nascimento e incentivo ao parto normal. O
objetivo implementar as prticas baseadas em evidncias e os direitos da mulher e
da criana no parto, aumentar o protagonismo no nascimento, de forma a promover
segurana, proteo e promoo da sade materna e infantil, controle social e
preveno dos efeitos do excesso de

intervenes no parto e as cesarianas

desnecessrias. Promove a vinculao me e filho, revalorizando o nascimento como


um momento singular da mulher, do beb, familiar e social, que exerce importante
influncia na sobrevivncia e na qualidade de vida, com repercusses imediatas e
futuras na vida da criana (Portaria n 1.429, de 24 de junho de 2011). As propostas
em curso dos Centros de Parto Normal e das Casas da Gestante, Me e Beb reforam

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a organizao da ateno em nveis de complexidade adequados para atender as


necessidades da populao e reverter a situao da mortalidade materna, fetal e
infantil prevenveis nos servios de sade, considerando que 98% dos partos no Brasil
so hospitalares e 88% atendidos por profissionais capacitados (PNAD, 2009) para
superao do paradoxo perinatal brasileiro (REF). O componente do AIDPI neonatal
passou a fazer parte da Rede Cegonha em 2011, aps a experincia em alguns
municpios da regio norte em 2005, ampliado em 2008 e 2009 para os estados da
Amaznia Legal e Nordeste.
Foram muitos os avanos nas polticas pblicas de forma geral e para a Sade
da Criana no Brasil nas ltimas quatro dcadas e em particular aps a implantao do
SUS, como poltica de estado. Os cuidados com a sade da criana precisam continuar
na agenda poltica nacional e por isto houve grande avano, tanto em aspectos
normativos quanto na implementao de programas e aes especficos. Entretanto,
os desafios que se descortinam so grandiosos e complexos, e requerem, alm de
compromisso e determinao, o envolvimento no s do poder pblico, mas de toda
sociedade.
O mais recente investimento, o Brasil Carinhoso, uma ao intersetorial,
componente do Plano Brasil Sem Misria, ampliou benefcios para a superao da
extrema pobreza na primeira infncia, de famlias que tenham em sua composio
crianas de zero a seis anos, com benefcios variveis para s gestantes e nutrizes. Essa
iniciativa do governo rene um conjunto de aes articuladas entre os Ministrios da
Sade, Educao e Assistncia Social no sentido de fomentar as aes de
Desenvolvimento Integral para a Primeira Infncia, que compreende a faixa-etria de 0
a 6 anos (Decreto n 7.758, de 15/6/2012).
Situao de Sade da Criana Brasileira
As mudanas que ocorreram nos determinantes sociais da sade no Pas e as
vrias aes governamentais descritas acima tiveram impacto favorvel em vrios
indicadores de sade da criana, especialmente a mortalidade infantil.
Estimativas indiretas (IBGE, 2010) revelam um leve declnio da TMI entre as
dcadas de 1930 e 1970, de 162 para 115 por 1.000 nascidos vivos (nv), com queda em
torno de 1% ao ano. Nos anos 1970, a reduo anual da mortalidade infantil foi de
3,2% alcanando 83/ 1.000 nv em 1980. A reduo anual da TMI foi de 5,5% nas
12

dcadas de 1980 e 1990 e de 4,4% no perodo 200008. O decrscimo anual da


mortalidade neonatal entre 2000 e 2008 (3,2% ao ano) foi menor que o da mortalidade
ps-neonatal (8,1%) e, em 2008, as mortes neonatais representaram 68% da
mortalidade infantil no Pas.
A queda da TMI vem apresentando um padro consistente e importante no
Brasil e em todas as regies brasileiras. Segundo dados diretos do Sistema de
Informao sobre Mortalidade (SIM) e do Sistema de Informaes sobre Nascidos
vivos (Sinasc) do MS, em constante aperfeioamento, houve queda da TMI de 26,1
bitos infantis por mil (nv) em 2000 para 15,3/1000 em 2011, reduo de 41,5%.
Entretanto, persistem importantes desigualdade regionais, com riscos mais elevados
de morte nas populaes mais pobres e nas regies norte e nordeste do pas, com
taxas de 19,9/1000nv e 18/1000nv, respectivamente em 2011. A Regio Nordeste
alcanou a maior reduo nesse perodo (50%) e atualmente o Norte a regio com a
mais elevada TMI do pas (19,9/1000 nv) (SADE BRASIL, 2013).
Apesar da reduo das disparidades regionais evidenciada nas ltimas dcadas,
TMI mais altas so verificados nas regies Norte e Nordeste, em favelas de reas
urbanas, entre famlias de menor renda e entre crianas negras (LANCET, 2011). As
crianas negras e indgenas apresentam as taxas mais elevadas e as mais elevadas
propores de mortalidade no perodo ps-neonatal; quase 60% dos bitos infantis
indgenas ocorreram nesse perodo (SADE BRASIL, 2013).
Os maiores decrscimos na mortalidade infantil por causa especfica no Pas
foram observados para diarreia e infeces respiratrias, com redues de 92% e 82%,
respectivamente, entre 1990 e 2007, sendo que no mesmo perodo a mortalidade por
causas perinatais caiu pela metade (47%), enquanto a taxa por malformao congnita
permaneceu estvel (LANCET 2011; SADE BRASIL 2008)
Desde a dcada de 90 as Afeces Perinatais so o principal grupo de causas de
mortes em menores de 1 ano, e as principais causas de bito so a prematuridade, a
malformao congnita, a asfixia intraparto e as infeces perinatais e da criana
(FRANA & LANSKY, 2009; FRANA et al.,2012; SADE BRASIL, 2013 ). Cerca de 70%
dos bitos infantis so recm-nascidos prematuros e de baixo peso ao nascer,
apontando a necessidade de investimento no acesso e ateno de alto risco na
gestao e para o recm-nascido de alto risco. Por outro lado, cerca de 30% dos bitos

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so evitveis por ao de preveno das infeces e da prematuridade no pr-natal e


da prematuridade iatrognica e asfixia durante a assistncia ao parto (LANSKY et al.,
PESQUISA NASCER NO BRASIL, 2013, ). A maioria absoluta dos bitos ocorre em
servios de sade, assim como os partos, apontando que o desafio principal para o Pas
a qualificao da ateno oportuna ao nascimento para maiores avanos na reduo
da mortalidade infantil.
A mortalidade de crianas por causas externas (acidentes e violncias) vem se
destacando a partir de 2008, segundo dados do SIM e se configuram como a primeira
causa de morte de crianas a partir de 1 ano de idade (DATASUS/MS,2009).
Novos desafios contemporneos se apresentam para o avano na reduo da
mortalidade infantil, como a tendncia de aumento do baixo peso ao nascer e da
prematuridade no Pas, a principal causa de morte no primeiro ano de vida. Alguns
estudos apontam para a contribuio das cesarianas para o aumento dos nascimentos
pr-termo em nosso meio (SILVA ET AL, 2004; BARROS ET AL, 2005, SANTOS, 2008, MS,
2013; Leal et al.;Pesquisa Nascer no Brasil). Ainda verificamos a tendncia crescente de
cesariana como a via predominante de nascimento (56,6%) em 2012, o que alerta
sobre os riscos adicionais e efeitos deletrios imediatos e futuros sobre a sade da
criana (MS, DATASUS,2013).
Em relao aos indicadores nutricionais houve reduo substancial na
prevalncia de dficit de altura para a idade de 37,1% em 197475 para 7,1% em
200607(ENDEF, data publicao; PNSN, 1989; PNDS 1996 e PNDS data publicao),
com reduo tambm nas desigualdades socioeconmicas (VICTORA et al, 2011).
Outro indicador de desnutrio como o dficit de peso para a idade reduziu de 5,6%
em 1989 para 2,2% em 2006-07 (MONTEIRO et al, 2009). Por outro lado, houve
aumento do sobrepeso de 11 para 35% entre os meninos e 7 para 32% entre as
meninas de 5 a 9 anos de idade. Da mesma forma, a obesidade passou de 3% para 17%
entre meninos e de 2 para 12% entre meninas na mesma faixa etria, apontando para
uma importante mudana nos padres de nutrio infantil no Pas. (REF ENDEF
1974/75 POF 2008/2009). Pesquisas populacionais brasileiras mostram que a
prevalncia de obesidade em crianas de seis a nove anos triplicou entre 1974 e 1997
(WANG; MONTEIRO; POPKIN, 2002). Em relao anemia ferropriva, outro problema
nutricional de grande magnitude na populao infantil, diversos estudos mostram que

14

as prevalncias variam de 30% a 70% dependendo da regio e estrato socioeconmico


(MONTEIRO; SZARFARC; MONDINI, 2000; OSRIO; LIRA; ASHWORTH, 2004; SPINELLI et
al., 2005; ASSUNO et al., 2007).
Houve tendncia de aumento da amamentao nas trs ltimas dcadas. No
tocante durao mediana da amamentao (VENANCIO & MONTEIRO; 1998), houve
aumento de 2,5 para 5,5 meses entre 1974 e 1989 (ENDEF) (PNSN) e para 7 meses, em
1996 e 14 meses, em 2006. As Pesquisas de Prevalncia do Aleitamento Materno
(PPAM) nas Capitais Brasileiras e DF realizadas em campanhas de vacinao em 1999 e
2008 mostraram tambm aumento da prtica da amamentao exclusiva, com
prevalncia em menores de quatro meses de 35,6% (em 1999) e 51% (2008) e
aumento da durao mediana da amamentao de 10 para 11,2 meses nas capitais
brasileiras e DF (BENFAM, 1997; BRASIL, 2009).
A amamentao na primeira hora de vida merece destaque, em funo de seu
impacto sobre a reduo da mortalidade neonatal. Dados provenientes da PPAM/2008
mostraram que em torno de 70% das crianas residentes nas capitais brasileiras foram
amamentadas

na

primeira

hora

de

vida.

Por outro lado, dados da Pesquisa Nascer no Brasil, 2011 mostraram que, apesar do
contato pele a pele relatado pelas mes ter sido em torno de 28% em todo o Brasil, as
taxas de amamentao na sala de parto foram baixas, variando de 11,5% a 22,4% entre
as regies do pas e a regio Sul foi a que apresentou os maiores ndices (MOREIRA et
al, 2014 no prelo)
Ateno integral sade da criana
O reconhecimento de que as crianas so o grupo mais vulnervel da
humanidade d suporte importncia da ateno integral sua sade aqui e agora. A
absoluta dependncia de adultos quer seja no mbito das famlias ou da sociedade, de
forma mais ampla, e o fundamental interesse em garantir o desenvolvimento
adequado de geraes futuras, com indivduos mais saudveis e socialmente
adaptado, explicam em parte, porque as polticas que priorizam a ateno s crianas,
se constituem, frequentemente, em polticas de consenso.
Esta perspectiva de ateno integral exigente e pressupe vnculos muito
bem estabelecidos entre a criana, a famlia ou cuidador, e o profissional responsvel.
Nesse sentido se fala em corresponsabilizao como um dos princpios fundamentais
15

desta abordagem. A opo de atuao em linhas de cuidado contempla uma viso


global das dimenses da vida, numa perspectiva de integrao de experincias, em
que se inclui a articulao do trabalho em rede e das prticas dos profissionais que
compem uma equipe, tomada tambm como fator determinante de sade. Assim,
necessria a organizao da rede de ateno sade da criana e sua famlia como
potencializadora dos recursos disponveis para oferecer a resposta mais adequada,
completa e resolutiva sua necessidade, garantindo a continuidade do cuidado
integral, desde as aes de promoo, diagnstico, tratamento e de reabilitao, com
um fluxo gil e oportuno em cada nvel de ateno at a recuperao completa do
indivduo (BRASIL, 2005).
Ressalta-se, assim, que o cuidado em sade demanda um olhar da criana por
inteiro, numa postura acolhedora com escuta atenta e qualificada, com o cuidado
singularizado e o estabelecimento de vnculo de forma implicada. Pressupe uma viso
global das dimenses da vida que possibilitem respostas tambm mais globais, fruto
de um trabalho em equipe com mltiplos olhares. Da mesma maneira, necessrio um
esforo de integrao da rede de cuidado e de proteo, potencializando os recursos
disponveis para a efetivao dos diretos da criana e seu grupo familiar.
Oferecer ateno integral criana significa oferecer todos os servios
necessrios, capazes de responder resolutivamente s demandas especficas de sua
sade, sejam eles no contexto da ateno primria, de apoio diagnstico, ou na mdia
e alta complexidade, na ateno urgncia e emergncia, servios especializados e
internao hospitalar. Associa-se a isso as questes relacionadas vigilncia sade,
expressas nas atividades de vigilncia epidemiolgica e nas diversas formas de aes
intersetoriais e que resultam em produo de sade (BRASIL, 2005).
A PNAISC traz como inovao o destaque para a prtica de cuidado integral,
especialmente na Primeira Infncia, crianas at os 6 anos de idade. Isto ocorre pela
relevncia atribuda por inmeras reas do conhecimento, como biologia, psicologia e
psicanlise, e as neurocincias entre outras contribuies, em interao com o saber e
as prticas mdicas de que as crianas precisam de um ambiente favorvel ao seu
crescimento e amadurecimento que permita, junto ao seu potencial gentico, o
desenvolvimento pleno de suas capacidades e habilidades motoras, cognitivas,
socioafetivas, que se expressam na linguagem e outras formas de comunicao.

16

Esta concepo de crescimento e desenvolvimento pessoal implica na


vinculao estreita de cada cidado com seu ambiente familiar e social e traz o desafio
para as polticas pblicas que almejam a integralidade da ateno, iniciando na
infncia, o reconhecimento da importncia das redes de cuidado e proteo social em
todo esse perodo da vida: os fatores determinantes de sade, vulnerabilidade e riscos
que impactam no desenvolvimento e qualidade de vida da criana, que est sendo
cuidada, incluindo, portanto, seu cuidador.
Admite-se, assim, que h um perodo do desenvolvimento da criana que s
poder ser acompanhado integralmente se nele incluirmos seu cuidador, com escuta
atenta e o olhar acolhedor do profissional, dirigidos a ambos e ao vnculo estabelecido
entre eles. Isto significa tambm, para quem presta a Ateno, a observao apurada
dos caminhos de autonomia e busca de diferenciao rumo independncia do meio,
que a criana vai construindo, trazendo para si, como um cidado de direitos, essa
nova perspectiva, em que no apenas o adulto que o acompanha seja ouvido e
atendido. Ela mesma, criana, dever se pronunciar medida que suas aquisies
lingusticas e manifestaes psicomotoras seguirem seu caminho de desenvolvimento
pleno, para obter retorno adequado s suas questes.
Todas estas consideraes apontam para os primeiros anos de vida, como
aqueles em que, melhor se pode estimular o desenvolvimento global do indivduo
especialmente devido sua plasticidade cerebral. Em oposto, a imaturidade, inclusive
imunolgica, associada a condies de vida desfavorveis relacionadas ausncia de
saneamento bsico e de segurana alimentar e nutricional, baixa escolaridade
materna, condies especficas das populaes vulnerveis, baixo acesso e qualidade
dos servios de sade, educao e assistncia social, entre outros, so determinantes
da morbi-mortalidade infantil e na infncia. Por outro lado, a qualificao da vida e o
usufruto pleno das potencialidades de brasileirinhas e brasileirinhos ponto
fundamental desta poltica que considera a famlia, a comunidade, a sociedade em
geral e o poder pblico responsveis pela efetivao dos direitos referentes vida
como sade, educao, lazer, conivncia familiar e comunitria com proteo,
participao, respeito, e liberdade.
O investimento nos primeiros anos de vida permitir com maior probabilidade
a reduo das desigualdades em sade no espao de uma gerao, com impacto

17

positivo no desenvolvimento fsico, socioemocional e lingstico-cognitivo, uma vez


que favorece a aquisio de competncias, a educao e as oportunidades de trabalho
e melhoria na sade e qualidade de vida das pessoas (Relatrio final da Comisso de
Determinantes Sociais da Sade, 2008).
Desta forma, a determinao social de sade incluindo seus aspectos afetivos e
emocionais, constitudos e constituintes de um ambiente facilitador vida, so as
bases para a construo da poltica de ateno integral sade da criana. Para esta
poltica pblica que visa o enfrentamento das iniquidades, indicando linhas de cuidado
com seguimento em rede - da produo de sade reabilitao - o cuidado se coloca
como a condio para a existncia, ou seja, o orientador prvio das aes dos seres
humanos na misso de cuidadores uns dos outros, do planeta e da vida, garantindo
sua sustentabilidade (BOFF, 2012).
O cuidado ento, princpio fundamental para o desenvolvimento infantil e para
a construo dos vnculos entre todos os envolvidos na produo de sade e cidadania
(PENELLO, 2013). Esta a perspectiva com a qual se compreende no mbito desta
poltica a integralidade da Ateno Sade da Criana: s o cuidado essencial
estabelece com clareza a relao entre o desenvolvimento sustentvel de um pas e o
desenvolvimento de cada um dos seus cidados.
Hoje, o Brasil est diante de uma oportunidade mpar para pactuar entre as trs
esferas de gesto uma Poltica de Ateno Integral Sade de Criana, no momento
em que o Pas consolida um sistema de sade universal, justo e sustentvel que
garanta mais que a sobrevivncia de suas crianas, o seu desenvolvimento pleno e o
respeito s suas diferenas explicitadas na multiplicidade das infncias brasileiras.
3 PROPSITO
Promover e proteger a sade da criana e o aleitamento materno, mediante a ateno
e cuidados integral e integrado, da gestao at os nove anos de vida, com especial
ateno na primeira infncia e s reas e populaes de maior vulnerabilidade, visando
reduo da morbimortalidade de crianas e contribuir para um ambiente facilitador
vida com condies dignas de existncia e pleno desenvolvimento para o exerccio da
cidadania.
4 PRINCPIOS

18

Direito vida e sade - princpio fundamental garantido mediante o acesso universal


e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo integral e recuperao da
sade, por meio da efetivao de polticas pblicas que permitam o nascimento e o
desenvolvimento sadio e harmonioso em condies dignas de existncia livre de
qualquer forma de violncia (BRASIL, 1990; CF; 1988 e SUS).
A criana como prioridade absoluta - princpio constitucional, que compreende a
primazia da criana de receber proteo e cuidado em quaisquer circunstncias, ter
precedncia de atendimento nos servios de sade e preferncia nas polticas sociais e
em toda a rede de cuidado e de proteo social existente no territrio, assim como a
destinao privilegiada de recursos pblicos em todas as polticas pblicas (BRASIL,
1990).
Acesso universal - direito de toda criana receber ateno e o cuidado necessrio
promoo, proteo e recuperao de sua sade e dever da poltica de sade, por
meio dos equipamentos de sade atender s demandas da comunidade, propiciando o
acolhimento, a escuta qualificada do problema de sade, e a avaliao com
classificao de risco de cada situao, propondo o cuidado singularizado, quando
necessrio e o encaminhamento implicado para a rede de servios (BRASIL, 2005).

Integralidade do cuidado - princpio do SUS que trata da ateno global da criana,


contemplando todas as aes de promoo, preveno, tratamento, reabilitao e
cuidado, de modo a prover resposta satisfatria na produo do cuidado, no se
restringindo apenas s demandas apresentadas. Compreende, ainda, a garantia de
acesso a todos os nveis de ateno, mediante a integrao dos servios de sade, da
ateno primria ateno especializada, com o acompanhamento de toda a
trajetria da criana em uma rede de cuidados e proteo, envolvendo a famlia e as
polticas sociais bsicas no territrio (BRASIL, 2005).
Equidade em sade - igualdade da ateno sade, sem privilgios ou preconceitos,
mediante a definio de prioridades de aes e servios de acordo com as demandas
de cada criana, com maior alocao dos recursos onde e para aqueles com maior
necessidade. O que determina o tipo de cuidado a complexidade do problema de
cada um. D-se por meio de mecanismo de induo de polticas ou programas para

19

populaes em condio de desigualdade em sade, por meio do dilogo entre


governo e sociedade civil, envolvendo integrantes dos diversos rgos e setores da
sade, pesquisadores e lideranas de movimentos sociais (BRASIL 2009; BRASIL, 2005).
Participao e Controle Social - preceito constitucional e um princpio do SUS, com o
papel de fomentar a democracia representativa e criar as condies para o
desenvolvimento da cidadania ativa. So canais institucionais de dilogo social as
audincias pblicas, as conferncias nacionais e os conselhos de polticas (MARTINS,
2010).
Humanizao - princpio que busca qualificar as prticas do cuidado, mediante
solues concretas para os problemas reais vividos no processo de produo de sade
de forma criativa e inclusiva, com acolhimento, gesto participativa e cogesto, clnica
ampliada, valorizao do trabalhador, defesa dos direitos dos usurios e ambincia,
estabelecimento de vnculos solidrios entre humanos, valorizao dos diferentes
sujeitos implicados, desde etapas iniciais da vida, buscando a co-responsabilidade
entre usurios, trabalhadores e gestores neste processo, a construo de redes de
cooperao e a participao coletiva, , fomentando a transversalidade e a grupalidade,
assumindo a relao indissocivel entre ateno e gesto no cuidado em sade (PNH,
2006).
Ambiente facilitador vida - princpio que se refere ao estabelecimento e a qualidade
dos vnculos entre crianas, familiares (inicialmente a me ou algum que a substitua)
e profissionais que atuam nos diferentes espaos que a criana percorre em seus
territrios vivenciais para a conquista do desenvolvimento integral (EBBS, 2012). Esse
ambiente se constitui a partir da compreenso da relao entre indivduo e sociedade,
interagindo por um desenvolvimento permeado pelo cuidado essencial aquele que
antecede a existncia do prprio sujeito e sua chegada ao mundo, abrangendo toda a
comunidade em que vive. Este princpio e a nova mentalidade que aporta, sustenta e
d suporte ao de todos os implicados na ateno integral sade da criana.
5 DIRETRIZES
Gesto interfederativa das Aes de Sade da Criana - cabe aos gestores do SUS, nas
esferas federal, estadual, distrital e municipal, promover a implementao da PNAISC

20

por meio da viabilizao de parcerias e articulao interfederativa, com instrumentos


de gesto necessrios para fortalecer a convergncia dela com os Planos de Sade e os
planos intersetoriais e especficos atinentes ao tema (BRASIL; PNAN, 2011).
Planejamento e desenvolvimento de aes - processo desenvolvido mediante etapas
especficas, com tempos e movimentos, contemplando: planejamento, execuo,
monitoramento, avaliao e replanejamento. Inicia-se com a expresso das intenes
e prioridades da gesto, baseada em evidncias e indicadores de sade, com definio
de aes e metas. O planejamento participativo define prioridades para a sade da
criana em mbito local, na qual se estabelecem as interfaces necessrias, com a
articulao das diversas polticas sociais e iniciativas da comunidade implementadas no
municpio, territrio ou rea circunscrita da unidade de sade, de forma a tornar mais
efetivas as intervenes para os diversos problemas demandados no territrio, que
extrapolam as questes especficas de sade. (BRASIL, 2005; BRASIL, 2009).
Monitoramento e avaliao - ao permanentemente desenvolvida pelas trs esferas
de gesto. Tem por objetivo analisar, criticamente, as polticas e planos, visando
verificar, principalmente, em que medida os objetivos esto sendo alcanados, a que
custo, quais os processo ou efeitos (previstos ou no, desejveis ou no), indicando
novos rumos e mais efetivos (BRASIL, 2005; BRASIL, 2009)
Trabalho em Redes de Ateno Sade - trabalho em rede se efetiva mediante
fomento da articulao de profissionais e servios de sade, a troca de informaes e
saberes, a tomada horizontal de decises, baseada na solidariedade e na colaborao,
garantindo a continuidade do cuidado, da criana e dos problemas colocados, at a sua
completa resoluo, de forma a contribuir para a integralidade da ateno e a
proteo da criana (BRASIL, 2005).
Promoo da sade estratgia ancorada na abordagem dos determinantes sociais,
que permite refletir sobre a importncia de envolver os sujeitos e as comunidades no
prprio processo de produo de sade. Afirma-se no desenvolvimento de aes
coletivas de promoo da sade, por meio de aes educativas nas escolas, creches,
pr-escolas e unidades de sade, com abordagem pedaggica, com a promoo de
aes voltadas para o desenvolvimento da pessoa humana, fortalecendo o ambiente e

21

hbitos de vida saudvel para a qualidade de vida e sade (BRASIL, 2009; BRASIL,
2005).
Intersetorialidade - uma estratgia poltica complexa, que promove a superao da
fragmentao das polticas sociais no territrio. fundamental a articulao entre
agentes, setores e instituies para ampliar a interao, favorecendo espaos
compartilhados de decises, que gerem efeitos positivos na produo de sade e de
cidadania. Pressupe a definio de objetivos comuns para os quais cada setor
contribui com as suas especificidades, articulando ou produzindo novas aes. A
atuao intersetorial permite pensar o cidado na sua totalidade, considerando as suas
necessidades individuais e coletivas, deixando claro que as aes resolutivas em sade
requerem necessariamente parcerias com outros setores (BRASIL, 2005; BRASIL, 2009).
Qualificao da fora de trabalho - a situao de sade da criana requer
investimentos na educao permanente dos profissionais e no fomento ao trabalho
em equipe para a superao dos desafios impostos para assegurar a ateno integral
sade da criana em contextos sociais em que coexistem desafios histricos como a
pobreza, a violncia e doenas no controladas como a sfilis congnita, e outros
desafios contemporneos complexos como os acidentes, a prematuridade, cesariana
desnecessria, a obesidade e as doenas cnico-degenerativas na infncia. A educao
permanente coloca-se estrategicamente como subsdio para qualificar as prticas de
cuidado, gesto e participao popular. A atuao em equipe outra estratgia
central, articulando os diversos saberes e intervenes dos profissionais, efetivando-se
o trabalho solidrio e compartilhado e produzindo-se resposta qualificada s
necessidades em sade da criana (BRASIL, 2005; BRASIL, 2012).
Fomento autonomia do cuidado e da co-responsabilidade da famlia - incentivo
participao da famlia em toda a ateno criana, envolvendo-a com a informao
sobre os cuidados e problemas de sade, bem como nas propostas de abordagem e
intervenes necessrias, entendidas como direito de cada cidado e como potencial
de qualificao e humanizao da ateno. Trata se de um princpio constitucional,
reafirmado no Estatuto dos Diretos da Criana e do Adolescente (BRASIL, 2005)
Pesquisa e incentivo produo de conhecimento o desenvolvimento de
conhecimento e apoio a pesquisa, inovao e tecnologia, no campo da ateno

22

integral sade da criana possibilitam a gerao de evidncias e instrumentos


necessrios para a implementao da PNAISC (BRASIL, 2012)

6-ORGANIZAO DA ATENO SADE DA CRIANA

As redes de ateno sade [...] se concretizam por meio de um


conjunto de servios de sade, vinculados entre si por uma misso
nica, por objetivos comuns e por uma ao cooperativa e
interdependente, que permite ofertar uma ateno contnua e
integral populao e criana (BRASIL, 2010, p.77).

O SUS a expresso da conjugao das aes e servios de promoo, proteo


e recuperao da sade, executados pelos entes federativos, de forma direta ou
indireta, mediante a participao complementar da iniciativa privada, sendo
organizado de forma regionalizada e hierarquizada.
A integralidade da assistncia sade da criana se inicia e se completa na
Rede de Ateno Sade (RAS) descrita na Portaria 4.279 de 30/12/2010, mediante
referenciamento da criana na rede regional e interestadual. A populao de crianas
indgenas contar com regramentos diferenciados de acesso, compatveis com suas
especificidades e com a necessidade de assistncia integral sua sade, de acordo
com disposies do MS (Decreto 7.508/2011).
As aes e servios para a ateno integral sade da criana so ordenados
pela Ateno Primria, a partir da avaliao do risco individual e coletivo e no critrio
cronolgico, observadas as especificidades previstas para crianas com proteo
especial.
Os servios de ateno criana no ambiente hospitalar e ambulatorial
especializado, entre outros de maior complexidade e densidade tecnolgica, sero
referenciados pelas portas de entrada das redes: ateno primria, ateno de
urgncia e emergncia; ateno psicossocial; e redes especiais de acesso aberto.

6.1- SADE DA CRIANA NA ATENO PRIMRIA

23

A Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) tem na Sade da Famlia sua


estratgia prioritria para expanso e consolidao deste nvel de Ateno. A
qualificao da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) e de outras estratgias de
organizao seguem as diretrizes da PNAB e do SUS, configurando um processo
progressivo e singular considerando as especificidades locoregionais.
A ateno primria caracteriza-se como um conjunto de aes de sade, no
mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a
preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao, reduo de danos e
a manuteno da sade com o objetivo de desenvolver uma ateno integral, contnua
e organizada, que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos
determinantes e condicionantes de sade das coletividades (PNAB, 2011).
Tem como fundamentos e diretrizes o territrio adstrito; acesso universal e
contnuo a servios de sade; adscrio dos usurios e desenvolvimento de relaes de
vnculo e responsabilizao; coordenao da integralidade em seus vrios aspectos;
estimulao da participao dos usurios. Portanto so preceitos bsicos o exerccio
de prticas de cuidado e gesto democrticas e participativas, sob a forma de trabalho
em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a
responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio. Utiliza
tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das
demandas e necessidades de sade de maior frequncia e relevncia em seu territrio,
observando critrios de risco, vulnerabilidade, resilincia e o imperativo tico de que
toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento deve ser acolhida.
O cuidado da criana demanda uma viso da sua integralidade em todos os
aspectos, contemplando uma postura acolhedora com escuta atenta, olhar zeloso e
estabelecimento de vnculo e responsabilizao. Da mesma maneira, necessria a
viso integral da rede de assistncia, potencializando os recursos disponveis para
oferecer a resposta mais adequada, completa e resolutiva necessidade da criana. O
foco de todos os profissionais a criana, dentro do contexto da sua famlia e
sociedade. Cada olhar, de cada profissional da equipe de sade e de acordo com a sua
competncia adiciona saberes e possibilidades de atuao integral sobre a criana. A
ideia central deve ser a de no perder oportunidades de atuao, de preveno, de
promoo e de assistncia, enfim, de cuidado integral, com vinculao e

24

responsabilizao sobre a continuidade da ateno. (MS, Agenda, 2004). sob essa


tica que cada trabalhador articula sua ao com a do outro e de outros atores sociais,
e cada nvel de ateno com o outro, conformando uma rede de sade, de fato, e uma
rede de apoio social por onde caminha a criana e a famlia, funcionando em seu
benefcio.
A organizao da assistncia de sade em linhas de cuidado a partir da ateno
primria uma estratgia para superar a desarticulao entre os nveis de ateno
favorecendo a continuidade do cuidado integral, desde as aes de promoo s de
tratamento e reabilitao, com um fluxo gil e oportuno em cada nvel de ateno,
com referncia e contra-referncia responsvel, at a o alcance de uma situao
satisfatria (MS, 2005)
A rede de ateno de sade deve ser resolutiva e a criana deve ser
compreendida como o sujeito em condio peculiar de desenvolvimento e com
prioridade no atendimento, por equipe multiprofissional, com projeto teraputico
singular, buscando a produo do cuidado integral e integrado.
A integralidade da ateno comea pela ateno primria, atravs do acesso e
acolhimento universal e o exerccio da clnica a partir da valorizao da relao com o
usurio. A funo central da Unidade Bsica de Sade (UBS) acolher, escutar e
oferecer uma resposta adequada capaz de resolver a maioria dos problemas de sade
e/ou de minorar danos e sofrimentos da populao ainda que a resposta seja ofertada
em outros pontos de ateno da rede. Os encaminhamentos para especialistas, por
exemplo, ocorrem aps a necessidade identificada, atravs das primeiras investigaes
do problema por profissionais da ateno primria e devem esgotar os recursos deste
nvel assistencial. Em particular, as urgncias devem servir de pontos de captao das
crianas para encaminhamento ateno primria, reconstituindo-se a linha de
cuidado.
O acolhimento com escuta qualificada, classificao de risco, avaliao de
necessidade de sade e anlise de vulnerabilidade tendo em vista a responsabilidade
da assistncia resolutiva demanda espontnea e o primeiro atendimento s
urgncias qualificam a ateno integral aos usurios. A proximidade e a capacidade de
acolhimento, vinculao, responsabilizao e resolutividade so fundamentais para a
efetivao da ateno primria como contato e porta de entrada preferencial da rede

25

de ateno. No entanto, no se pode perder de vista que qualquer local do sistema de


sade e outros espaos sociais se colocam como oportunidade de acolhimento e de
cuidado e devem prestar ateno integral criana, alm de envolver a atuao da ESF
ou UBS.
A ateno primria nas Redes de Ateno Sade deve ser resolutiva, com a
identificao oportuna de riscos, necessidades e demandas de sade, utilizando e
articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma
clnica ampliada e capaz de construir vnculos favorecendo a constituio da
autonomia de indivduos e grupos sociais.
No processo de trabalho a equipe deve desenvolver aes de sade integral
para a mulher, me em potencial, em especial na sade sexual e reprodutiva, a
gestante, purpera e a criana, identificando e priorizando os grupos de risco e os
fatores de risco sociais, clnicos, alimentares e/ou ambientais.
O trabalho multiprofissional, interdisciplinar e em equipe fundamental para a
realizao da gesto do cuidado integral do usurio e sua coordenao no conjunto da
rede de ateno. A equipe composta por, no mnimo, mdico generalista ou
especialista em sade da famlia ou mdico de famlia e comunidade, enfermeiro
generalista ou especialista em sade da famlia, auxiliar ou tcnico de enfermagem e
agentes comunitrios de sade, podendo acrescentar a esta composio, os
profissionais de sade bucal e do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) com
equipes constitudas por profissionais de sade de diferentes reas de conhecimento
responsveis por apoiar as ESF e UBS. Para um processo de trabalho centrado no
cuidado do usurio, a presena de diferentes formaes profissionais com ncleos de
competncias especficos enriquece o campo comum de habilidades e prticas,
ampliando a capacidade de cuidado de toda a equipe.
Em algumas situaes de maior risco poder ser necessria a ateno do
profissional de apoio para dar suporte equipe de sade da famlia ou para
acompanhamento da criana mais grave, dentro das possibilidades locais e de
referenciamento regional. No entanto, deve ser mantido o compromisso de
acompanhamento da criana pela ESF, que propicia a continuidade da assistncia e a
abordagem familiar. Por sua vez, o profissional de apoio (pediatra, outras
especialidades mdicas e demais profissionais) se insere na ateno articulado com a

26

equipe para superviso necessria; educao continuada; e retaguarda para o


atendimento das crianas referenciadas pela equipe.
Para a coordenao do cuidado, deve-se elaborar, acompanhar e gerir projetos
teraputicos singulares para as crianas e as famlias, bem como acompanhar e
organizar o fluxo dos usurios entre os pontos de ateno Sade. A ateno primria
atua como o centro de comunicao entre os diversos pontos de ateno,
responsabilizando-se pelo cuidado dos usurios por meio de uma relao horizontal,
contnua e integrada, com o objetivo de produzir a gesto compartilhada da ateno
integral. Articula tambm as outras estruturas das redes de sade e intersetoriais,
pblicas, comunitrias e sociais, a partir da definio do seu territrio de atuao e
populao sob sua responsabilidade. As equipes devem realizar o planejamento,
programao e implementao de aes setoriais e intersetoriais com impacto na
situao de sade da criana e desde a gravidez.
O acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, a imunizao, a
alimentao saudvel, a preveno de acidentes e as medidas de preveno e cuidado
criana em situao de violncia so aes fundamentais para o seu pleno
desenvolvimento.
Na rede de sade a articulao fundamental desde o nascimento na
maternidade com a alta responsvel utilizando a Caderneta da Criana e agendamento
para a UBS para a Primeira Semana Sade Integral. Para o recm-nascido de risco, a
visita domiciliar deve acontecer na primeira semana aps a alta hospitalar,
independente da idade cronolgica. Da mesma forma, necessria a articulao entre
as equipes de apoio, a rede ambulatorial especializada e os servios de urgncia para
manter a continuidade da assistncia. E ainda, a articulao com a rede hospitalar
(vigilncia da sade da criana que necessitou de internao) para a captao e
garantia da continuidade de assistncia aps a alta hospitalar, por meio de
comunicao com a ESF ou UBS, A articulao com o programa de ateno domiciliar
destinada a usurios com maior dificuldade ou maior necessidade, nos locais onde est
implantado, propicia o cuidado para atender a demanda da criana no seu domiclio,
evitando-se a internao hospitalar.
A promoo da sade integral da criana, desde a gestao, o nascimento e em
todo o ciclo da vida deve se pautar na ateno primria.

27

6.1.1 Programa Nacional de Imunizao


As aes de vacinao so coordenadas pelo Programa Nacional de
Imunizaes (PNI) que tem o objetivo de erradicar, eliminar e controlar as doenas
imunoprevenveis no territrio brasileiro.
A vacinao a maneira mais eficiente de evitar diversas doenas
imunoprevenveis, como varola (erradicada), poliomielite (paralisia infantil), sarampo,
tuberculose, rubola, gripe, hepatite B, febre amarela, entre outras. O calendrio
bsico de vacinao implementado pela ateno primria deve ser observado pelo
gestor local a fim de manter atualizado o calendrio (REF calendrio atual).
As crianas indgenas contam com um calendrio de vacinao diferenciado das
crianas no indgenas, atendendo as suas especificidades e respeitando os aspectos
culturais envolvidos (REF Portaria n 1.946, de 19 de julho de 2010). O calendrio
vacinal tambm adaptado s circunstncias operacionais e epidemiolgicas das
crianas comprovadamente infectadas pelo HIV.
Para reduzir as taxas de morbimortalidade das doenas imunoprevenveis,
importante conhecer a situao dessas doenas prevenveis por meio de imunizao,
que devem ser notificadas imediatamente pela equipe de sade, para se traar as
medidas de preveno e controle.
Os servios (UBS, maternidades, ESF, escola/PSE) devem garantir o
funcionamento da vacinao, conforme sua atribuio. As unidades de sade devem
garantir o funcionamento contnuo da sala de vacina, sem restrio de horrios, de
forma a no perder a oportunidade de vacinar toda a populao. As equipes de sade
devem se organizar para acompanhar a cobertura vacinal das crianas de sua rea,
realizar o controle e a busca ativa de faltosos. A continuidade do acompanhamento do
crescimento e desenvolvimento da criana nos servios de sade possibilita ampliar a
cobertura de vacinao em uma faixa etria (principalmente a partir dos 5 anos de
vida) que no tem sido atingida. Investimentos especficos devem ser empregados no
processo de educao e promoo de sade no PNI no intuito do aumento da
cobertura vacinal em todo territrio.
Em situaes especiais como a criana prematura, imunodeprimida e outras
condies clnicas, os Centros de Referncias de Imunobiolgicos especiais (CRIE) so
referncias para este atendimento.

28

6.1.2 Ateno Sade do Escolar


O Programa Sade da Escola (PSE) tem como principais desafios o uso de
estratgias pedaggicas coerentes com a produo de educao e sade integral
fundamental para produzir autocuidado, autonomia e participao dos escolares de
acordo com a idade que se encontram. So possibilidades de atuao do PSE o
desenvolvimento de atividades ldicas de promoo da sade, a identificao precoce
e oportuna de problemas de sade, desenvolvimento e aprendizagem, a construo de
estratgias articuladas que evitem a medicalizao, que qualifiquem o olhar e a escuta
dos profissionais, familiares e responsveis, ampliando a capacidade de produzir
dilogo e vnculos entre as partes envolvidas. Dessa forma pode-se qualificar o cuidado
longitudinal almejado pela Ateno primria e produzir processos de aprendizagem
significativos pela educao.
O Programa Sade na Escola - PSE, foi institudo pelo Decreto Presidencial n
6.286 de 5 de dezembro de 2007 como uma ao intersetorial entre a sade e a
educao. Tem como objetivo contribuir para a formao integral dos estudantes por
meio de aes de avaliao das condies de sade, promoo da sade, preveno de
doenas e agravos a partir da construo de sinergia entre as polticas de sade e
educao para o enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem o
desenvolvimento dos educandos da rede pblica de ensino. Realiza aes integradas
entre as equipes de sade da Ateno Bsica e as equipes das escolas, por meio da
constituio de territrios de responsabilidade compartilhada.
Para alcanar estes propsitos o PSE constitudo pelos seguintes
componentes:
I - avaliao das condies de sade: objetiva avaliar a sade dos educandos no
mbito da sade bucal, ocular, auditiva, situao vacinal, vigilncia alimentar e
nutricional e desenvolvimento de linguagem. Possibilita que aqueles que apresentam
alguma alterao possam ter atendimento garantido nas Redes de Ateno Sade.
II - promoo da sade e preveno de doenas e agravos: articula prticas de
educao e sade visando a garantir oportunidade a todos os educandos de fazerem
escolhas mais favorveis sade e desenvolverem a autonomia e autocuidado,
portanto, serem autores do processo de produo da prpria sade e buscando
melhoria de sua qualidade de vida. As aes envolvem promoo da alimentao

29

saudvel, segurana alimentar e nutricional; cultura de paz e direitos humanos; sade


mental; prticas corporais, atividade fsica e lazer; promoo dos direitos sexual e
reprodutivo; preveno das DSTs/aids, do uso do lcool, tabaco, crack e outras drogas,
das violncias e dos acidentes; sade ambiental e desenvolvimento sustentvel.
III formao: educao permanente e continuada para qualificao da
atuao dos profissionais de educao e sade, assim como a formao de educandos
na perspectiva da educao entre pares.
IV monitoramento das condies de sade dos estudantes: a partir do
monitoramento possvel planejar as aes baseadas nas necessidades e
potencialidades das condies de sade dos estudantes fortalecendo o trabalho com
os fatores de proteo e superao das vulnerabilidades dos territrios de
responsabilidade compartilhada. Esta anlise pode ser realizada a partir de dados
disponveis em pesquisas nacionais e dados locais. (REF Encarte Sade no Censo
Escolar (INEP/MEC); Pesquisa Nacional de Sade do Escolar (PeNSE/MS); Pesquisa
Nacional do Perfil Nutricional e Consumo Alimentar dos Escolares (FNDE))
V Monitoramento e Avaliao do PSE: desenvolve aes para verificar e
qualificar as prticas propostas.
A Gesto do PSE centrada em aes intersetoriais. A articulao das redes
pblicas de sade, de educao e dos demais setores se d por meio dos Grupos de
Trabalho Intersetorial (GTI). Eles atuam em todas as esferas de governo: Federal,
Estadual e Municipal. So responsveis pela gesto do incentivo financeiro, do
material clnico e pedaggico, pelo apoio s equipes de sade e educao nos
territrios de responsabilidade compartilhada, por articular a continuidade da ateno
na rede de sade, subsidiar processos de planejamento e formao intersetorial,
contribuir com a implementao das aes, monitoramento e avaliao, promover
intercmbio entre das tecnologias produzidas pelas equipes, entre outras.
a partir do territrio de responsabilidade compartilhada que as aes do
Programa se organizam. O olhar integrado do setor educao e do setor sade para
esse territrio o elemento indutor das prticas intersetoriais. A construo do
respeito pela viso e prtica de cada setor, assim como a construo de aes
compartilhadas e conhecimentos comuns so desafios do PSE. A proposta que se
construa um projeto comum de cuidado s crianas integrando a escola, a unidade

30

bsica de sade, as famlias e os responsveis, que so atores fundamentais para


produo de sade na infncia potencializando os fatores de proteo e minimizando
as vulnerabilidades. O processo de desenvolvimento da linguagem, da leitura e da
escrita so momentos privilegiados da constituio dos seres humanos na sociedade.
A participao das crianas na vida escolar amplia suas possibilidades de relao
consigo mesmo, com o outro e com mundo.
6.1.3 Ateno Sade Bucal
A Poltica Nacional de Sade Bucal - Brasil Sorridente, lanada em 2004, se prope a
desenvolver aes de promoo de sade, preveno e manejo de doenas com
resolutividade e qualidade, que permitam mudanas no nvel de sade bucal da
populao. As principais linhas de ao do Brasil Sorridente so a reorganizao da
Ateno primria em sade bucal (principalmente por meio da ESF, a ampliao e
qualificao da Ateno Especializada (por meio da implantao de Centros de
Especialidades Odontolgicas e Laboratrios Regionais de Prteses Dentrias),
viabilizao da adio de flor nas estaes de tratamento de guas de abastecimento
pblico e induo de dentifrcio de fluoretado. A organizao da ateno sade bucal
fundamental na linha de cuidado integral da criana, com aes resolutivas das
equipes de sade, centradas no acolher, informar, atender e, se necessrio, articular
com o servio especializado.
O Brasil Sorridente contempla ainda interface com outras aes desenvolvidas
pelo MS, como, por exemplo, orientaes as famlias e aos profissionais na Caderneta
da Criana, no PSE e Rede Cegonha. No PSE, a Equipe de Sade Bucal da ESF
desenvolve a ao de Avaliao em Sade Bucal, com objetivo de identificar crianas
com necessidade de cuidado. De acordo com a Rede Cegonha, toda gestante deve ter
uma a consulta odontolgica para todas as gestantes e pelo menos 2 consultas/ano
para 100% das crianas de 0 a 12 meses.
Na PNAISC o Brasil Sorridente se insere como ao transversal, integral e
intersetorial nas estratgias voltadas para a sade materna e infantil, cujos objetivos
se enquadram na promoo da qualidade de vida, a partir de cuidados com a sade
bucal da gestante e da criana. A ateno odontolgica criana dever exercer um
papel educativo-preventivo iniciado antes mesmo de o beb nascer, por meio do

31

aconselhamento pr-natal e posteriormente, a partir dos cuidados com a sade bucal


da criana.
A sade bucal da criana comea com o cuidado sade da mulher de forma
geral e durante a gestao especificamente. O aleitamento materno promove a sade
dos dentes e o correto crescimento dos ossos da face, prevenindo problemas
ortodnticos e da fala. Deve-se trabalhar, por meio de atividades em grupos,
consultas, visitas e observao, a importncia atribuda pela gestante sua sade
bucal e quais os seus hbitos de vida, alimentares e de higiene. Em relao criana, o
vnculo criado entre a equipe de sade e a famlia possibilita que esta no se sinta
ansiosa em suas primeiras consultas odontolgicas e permite que hbitos sejam
identificados e modificados para melhorar a sade bucal da criana e da famlia.
Alimentao e higiene so os pontos-chave para a promoo da sade bucal,
dessa maneira, recomenda-se a articulao entre as equipes de sade os
estabelecimentos de ensino para que higiene e alimentao sejam tambm
desenvolvidas nos ambientes de educao infantil. Os tratamentos preventivos e
curativos, quando realizados em intervalos regulares de tempo, garantem uma sade
bucal sem complicaes.
Para que esta ateno ocorra de forma integral e resolutiva, necessrio que
as aes de cuidado aconteam no contexto do trabalho multiprofissional e
interdisciplinar, integrando as aes de sade bucal nas aes de sade da mulher e da
criana.

Esta prtica facilita o acesso e viabiliza a utilizao regular do servio

odontolgico pela populao infantil, com implicaes para a melhoria da educao


em sade bucal e para a reduo do diagnstico tardio e da perda dentria por crie
no tratada.
Recomenda-se que todos os profissionais das equipes de sade incorporem em
sua rotina de atendimento orientaes s gestantes e responsveis pela criana sobre
promoo e preveno em sade bucal e importncia do acompanhamento
odontolgico peridico, alm da realizao de exame visual da cavidade bucal em suas
consultas de rotina.
Considerando que a me e a famlia tem um papel fundamental nos padres de
comportamento apreendidos durante a primeira infncia, aes educativo-preventivas
com gestantes qualificam sua sade e tornam-se fundamentais para introduzir bons

32

hbitos desde o incio da vida da criana. Recomenda-se realizar aes coletivas e


garantir o atendimento individual. Em trabalho conjunto com os demais membros da
equipe de sade, a gestante, ao iniciar o pr-natal, deve ser encaminhada para uma
consulta odontolgica. O contato durante o pr-natal ou logo aps o nascimento da
criana entre membros da equipe de sade e pais, representa uma oportunidade para
estimular escolhas saudveis, com a discusso de: momento da primeira visita ao
cirurgio-dentista, erupo dental, crie dentria, uso de medicamentos peditricos,
estmulo ao aleitamento materno, promoo da alimentao saudvel, uso de chupeta
e bicos, higiene bucal e traumatismo dentrio.
A primeira consulta odontolgica do beb deve ser realizada entre o nascimento
do primeiro dente (geralmente aos 6 meses) e os 12 meses de idade. Aps a primeira
consulta, a equipe de sade bucal far uma programao de visitas peridicas para a
criana, em funo de seu perfil de risco. Para o controle das consultas odontolgicas
peridicas registradas na caderneta da criana.
A faixa etria entre 02 e 09 anos de idade ideal para estimular o
desenvolvimento de hbitos saudveis e para participao em programas
educativo/preventivos de sade bucal. A equipe deve identificar as crianas em cada
rea adscrita, por ocasio do trabalho com grupos de mes, creches, visitas
domiciliares entre outros. O enfoque familiar importante, uma vez que o
aprendizado se d tambm por meio da observao do comportamento dos pais.
O ambiente escolar tambm um espao eficiente para desenvolver atividades
de preveno e promoo de sade, trabalho que poder ser desenvolvido pelo PSE.
Os profissionais devem desenvolver atividades de escovao supervisionada, palestras,
debates, oficinas de sade, vdeos, teatro, conversas em grupo, outras iniciativas.
Compondo a rede de ateno integral em sade bucal a ateno especializada deve
estar disponvel para referenciamento quando h necessidade de diagnstico,
tratamento e reabilitao, incluindo a ateno s urgncias.

6.2- SADE DA CRIANA NAS REDES TEMTICAS

As Redes de Ateno Sade (RAS), regulamentadas pelo Decreto 7.508, 28 de


junho de 2011, esto inseridas na Regio de Sade, ou em vrias delas, como

33

referncia para as transferncias de recursos entre os entes federativos, em


consonncia com as pactuaes nas Comisses Intergestores.
Cada uma dessas redes rene um conjunto de aes e servios de sade
articulados em nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a
integralidade da assistncia sade, em consonncia com as diretrizes para a
organizao da Rede de Ateno Sade no mbito do Sistema nico de Sade
(Portaria n 4.279/GM/MS, de 2010).
A seguir destacam-se as finalidade das redes e a relevncia delas para a
efetivao dos direitos vida e sade da criana, no mbito do SUS, em sintonia com
as aes e servios da Ateno Primria e articuladas com as iniciativas dos eixos
estratgicos, item 7, desta Poltica, fomentados pela sade da criana.
A - Rede de sade para gestante, purpera e o recm-nascido - Rede Cegonha
A Rede Cegonha tem por objetivos organizar a RAS Materna e Infantil para
garantir acesso, acolhimento oportuno, resolutividade e implementar um novo modelo
de ateno gestao, ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento
da criana de zero aos vinte e quatro meses. Tem como finalidade a promoo da
sade neste ciclo da vida e reduzir a morbimortalidade materna, fetal e infantil, com
nfase no componente neonatal (Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011). Prope a
mobilizao de todos os nveis de ateno envolvidos para a implementao de
prticas e tecnologias apropriadas na ateno pr-natal e ao parto, reconhecendo que
os ndices atuais de mortalidade so incompatveis com o nvel de desenvolvimento do
Pas. Ainda, que a organizao da ateno para o acesso oportuno e melhoria da
qualidade da assistncia pode impactar na reduo de mortes evitveis por ao dos
servios de sade. Este momento da vida de grande vulnerabilidade em sade, em que
h necessidade de maior proteo, enfocado como prioridade para as polticas
pblicas de sade.
A necessidade de mudana de modelo de ateno obsttrica e neonatal
definida como estratgia de interveno em um cenrio identificado como o paradoxo
perinatal (Lansky,Rego & Maia; Diniz, S), em que predomina a medicalizao do parto
com intervenes desnecessrias e muitas vezes prejudiciais para a fisiologia do
processo do nascimento e srias repercusses sobre a sade da mulher e do beb.
Para avanos na situao atual, alm da qualificao da ateno pr-natal, destaca-se a
34

necessidade de qualificao da ateno hospitalar ao parto e nascimento, uma vez que


a maioria dos partos no Brasil ocorre no hospital (98%), assim como as mortes
maternas e infantis, que se concentram nas primeiras 24 a 48 horas aps o parto.
A Rede Cegonha est alicerada na organizao da rede integral para a gestante
e a criana, conformando-se a linha de cuidado perinatal, desde o pr-natal at o
parto, o puerprio e a continuidade de ateno para a criana e a mulher,
considerando que neste momento da vida a integrao e articulao dos diversos
nveis de ateno mandatria, uma vez que os partos so predominantemente
hospitalares. A regionalizao da ateno perinatal, como demonstra a experincia
internacional, fundamental para o alcance de bons resultados perinatais e maternos
(Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011 -REF). Por outro lado, no suficiente
organizar a ateno de sade oferecendo-se mais do mesmo (Victora C), uma vez que
a boa cobertura de ateno pr-natal (REF) e de partos assistidos institucionalmente e
por profissionais habilitados 88% assistidos por mdicos - (PNAD, 2009) no alcanou
resultados satisfatrios. A proposta de mudana do modelo de ateno obsttrica e
neonatal vigente visa incentivar o nascimento saudvel, propiciando o direito a um
bom incio da vida para a criana e uma vivncia positiva e profcua para a mulher,
estimulando a fisiologia e o afeto e prevenindo a morbi-mortalidade evitvel.
Conforme preconizado pela legislao, pelas polticas e diretrizes nacionais, e
em consonncia com a produo de conhecimento e a tecnologia baseada em
evidncias cientficas, reforada por experincias locais e internacionais, a proposta
nacional, desde o PHPN (2000 REF) e atualmente com a Rede Cegonha se estrutura
com:
Acesso em tempo oportuno na ateno primria, secundria e terciria no prnatal, no parto e no cuidado ao RN e purpera com a regionalizao e
hierarquizao do cuidado com a definio dos nveis de complexidade da ateno a
partir do diagnstico e planejamento local

Acesso em tempo oportuno ateno qualificada, baseada em evidncias e nas


boas prticas na ateno obsttrica e neonatal

Regulao da ateno para promoo de equidade

Controle social, incentivando os dispositivos para implementao da co-gesto,


trabalho colaborativo multidisciplinar e participao social nos processos de deciso

35

e no processo assistencial, com apoio informao adequada, exerccio de direitos


de cidadania (mulher e criana) e de autonomia da mulher. Neste item destaca-se a
constituio dos Fruns Perinatais locais (distritais/municipais/regionais e
estaduais) para o planejamento, avaliao e tomada de deciso de forma
transparente e participativa, envolvendo os diversos atores responsveis pelo
cuidado.
Cerca de 90% das gestantes e das crianas so saudveis (Reanimao neonatal
SBP), no entanto toda a organizao da ateno est voltada para o risco, com
utilizao de intervenes de rotina e nem sempre justificveis, tanto na ateno
mulher em trabalho de parto quanto para o beb saudvel que necessita basicamente
do aconchego da me. Segundo a OMS, na assistncia ao trabalho de parto e
nascimento de risco habitual ou baixo risco, no deve ser realizada nenhuma
interveno sem justificativa tcnica, sob pena de se expor me e beb a riscos
desnecessrios (reviso Cochrane, Programa de Reanimao Neonatal, 2011, MS,
2011,outras REF Pacientes Safety Jont Comission Plano Nacioal de Segurana do
Paciente Portaria 329 abril 2013).
Alinhada a este preceito, a Rede Cegonha estimula a implementao das
prticas baseadas em evidncias e a reduo das intervenes desnecessrias que
aumentam o risco para a mulher e o beb e contribuem para a manuteno de
propores elevada de morbi-mortalidade no Pas, como as mortes maternas (98%
evitveis), a prematuridade, incluindo a prematuridade iatrognica, a asfixia intraparto
e a infeco neonatal (FRANA & LANSKY, 2009; FRANA et al, 2012; SADE BRASIL,
2013)
O objetivo transformar a realidade atual da assistncia ao parto, em que
predomina o excesso de intervenes, a interrupo da gravidez antes do trabalho de
parto, a banalizao da cesariana, as relaes assimtricas de poder e de deciso, com
a alienao por um lado e a manipulao da informao por outro, que se acomodam
bem ao movimento de terceirizao, medicalizao dos processos naturais da vida e
comercializao da sade. Busca retomar o respeito, proteo, recuperao da
dignidade e do valor do processo essencialmente feminino de parturio e o processo
da prpria criana, tambm ativa e sujeita de direitos no processo do nascimento.

36

Deve ter alcance abrangente, de modo a influenciar a cultura da sociedade


brasileira com relao ao modo de nascer, como responsabilidade da gesto da sade
pblica, incluindo os usurios, profissionais e gestores do sistema de sade
suplementar, onde predominam ndices elevados de cesariana eletiva sem trabalho de
parto, com repercusses graves sobre a sade do beb, imediatos e futuros.
Consequncias como a prematuridade, a maior frequncia de internao, problemas
respiratrios e problemas no aleitamento materno e repercusses psico-afetivas tm
sido crescentemente documentados (DIAS et al, 2008 JAIN, 2006).
No mesmo sentido, estimula a participao de equipe multiprofissional na
ateno ao parto, como estratgia para assegurar a utilizao das boas prticas na
assistncia. Incentiva a formao de profissionais neste referencial por meio de
parcerias com as universidades e sociedades profissionais, investimento especfico em
enfermagem obsttrica e treinamento em servio.
Estratgia importante o enfoque na melhoria da ambincia do parto e
nascimento estimula os quartos individuais de parto, de modo a assegurar a
privacidade, e os Centros de Parto Normal (RDC 36, 2008 e Portaria CPN, 2013), a fim
de propiciar a evoluo fisiolgica do processo de parturio, favorecer a liberdade e o
protagonismo da mulher no parto, incentivo participao do acompanhante e da
famlia, utilizao de mtodos para propiciar conforto e diminuio da dor e o cuidado
particularizado.
Do ponto de vista da criana so objetivos da Rede Cegonha, a promoo de
uma gravidez saudvel e o favorecimento dos processos da transio da vida intra para
a vida extra-uterina, de modo a respeitar as suas necessidades de maturao e
capacidade de desenvolvimento integral pleno. Incentiva a preservao da fisiologia
humana em que o trabalho de parto exerce influncias profundas e positivas sobre o
RN: a liberao de ocitocina endgena e cortisol da me que promove a maturao
final da criana, do sistema nervoso e respiratrio (REF); a liberao de lquidos
pulmonares pela passagem pelo canal de parto e a colonizao bacteriana que
estimula o sistema imunolgico (proteo para asma no futuro REF), proteo para
obesidade (GOLDANI et al), maior interao me-filho (REF) e melhores resultados
perinatais de forma geral (REF).

37

Assim, o propsito reorganizar a rede e o modelo de ateno ao parto e


nascimento, de forma a recuperar o significado e valor deste evento do nascimento, do
trabalho de parto e do parto normal para a sociedade brasileira, ofertando cuidado
seguro e adequado, conforto e respeito, garantindo a dignidade no nascimento,
promovendo vnculo, afeto, sade fsica e psquica, e preveno de efeitos adversos
imediatos e futuros para o beb. Pode-se, dizer, portanto, que trata-se de ao de
promoo da sade e de preveno primria: da obesidade, da asma e de doenas
cardiovasculares na vida adulta, problemas de grande dimenso e impacto na sade da
populao. REF
Destaca-se o enfoque sobre grandes causas de bito infantil evitvel, com
maior expresso no componente neonatal: prematuridade, infeces neonatais e
asfixia intraparto, esta ltima diretamente relacionada ao modo como a assistncia ao
parto realizada, responsvel por cerca de 20 a 25% dos bitos neonatais e tambm
de bitos fetais evitveis. A preveno e o manejo da prematuridade so focos
importantes de ateno em sade perinatal, com a ampliao do acesso e qualificao
da ateno e manejo ao recm-nascido grave ou potencialmente grave (Portaria 930,
de 10 de maro de 2012).
A preveno da asfixia intraparto, em conjunto com o Programa de Reanimao
Neonatal que organiza e qualifica ao atendimento ao RN com asfixia (REF), pode causar
impacto importante em mais curto prazo na mortalidade perinatal (fetal e neonatal
precoce). Prticas utilizadas de rotina muitas vezes trazem desconforto, stress, dor
para mulher, interferindo no processo natural e liberao de ocitocina materna,
fundamental para a boa evoluo trabalho de parto (LANSKY, S 2010 Por um novo
modo de nascer no Brasil). A utilizao de ocitocina sinttica, a imobilizao no leito e
posio litotmica com compresso de grandes vasos, a manobra de Kristeller, prticas
correntes, podem interferir na oxigenao placentria e repercutir com hipoxemia do
beb (REF). Por outro lado, prticas recomendadas no so utilizadas: o suporte
contnuo durante o trabalho evidncia de alta qualidade (Reviso Cochrane, Hodnet,
2011) e demonstra resultados perinatais favorveis, como menores ndices de Apgar
baixo. Portanto, alm de direito garantido por Lei (Lei Federal; 2005), o direito da
mulher a acompanhante de sua livre escolha durante toda internao para o parto,
fator de proteo deve ser motivo de mobilizao pelos direitos da criana. Mtodos

38

no farmacolgicos como chuveiro, banheira, bola, cavalinho, outros e a participao


da Doula tm comprovao cientfica e so ainda pouco utilizados. Prticas
recomendadas como o corticide antenatal para prematuros com menos de 34
semanas devem ser garantidas.
Aps o parto a organizao do cuidado deve estar centrada na necessidade do
RN, com o apoio de toda a equipe para a proteo dos seus direitos. Deve-se estimular
o contato imediato e efetivo me-beb, assistncia que promove a permanncia da
mulher e do beb juntos e sempre que possvel em ambientes confortveis, o cuidado
canguru, evitando a internao hospitalar, que pode aportar maiores riscos, utilizandose o recurso da Casa da Gestante, me, beb. Me e beb devem permanecer juntos, a
menos que haja uma indicao tcnica precisa para interferncia no contato imediato
pele a pele e na primeira hora de vida. O cordo deve ser ligado entre 1 a 3 min para
aporte de sangue e preveno da anemia. Os procedimentos com o RN (colrio,
medidas antropomtricas, banho) devem ser realizadas aps a primeira hora de vida,
preservando-se o perodo sensvel (REF). Prticas abusivas com o RN de interesse da
organizao institucional e/ou dos profissionais e sem embasamento cientfico podem
se configurar como violao de direitos: separao aps o nascimento; procedimentos
obsoletos, e, ao mesmo tempo, no utilizao de prticas recomendadas; as boas
prticas devem ser asseguradas em protocolos clnicos institucionais multiprofissionais
atualizados (Programa de Reanimao Neonatal, 2011; Manual de Ateno ao RN,
Ministrio da Sade, 2011); Nascer no Brasil; Segurana do Paciente (Portaria 529
ANVISA, 2013; RDC 36 2013).
As diretrizes e os objetivos para a organizao da ateno integral e
humanizada ao recm-nascido grave ou potencialmente grave esto definidos no SUS
com a organizao da ateno ao RN de risco com os leitos de Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal e de Unidade de Cuidados Intermedirios e de Unidade de
Cuidados Intermedirios Canguru (Portaria 930, de 10 de maio de 2012). A associao
entre diretrizes para a ateno humanizada e normas tcnicas representa um avano
em direo ateno integral sade da criana. A garantia de livre acesso e
permanncia dos pais, da entrada dos irmos e dos avs cria a necessidade de
adequao da ambincia tornando esses espaos mais acolhedores e confortveis

39

A linha de cuidado perinatal integral se mantm com a continuidade do


cuidado e a alta responsvel (Poltica Nacional de Ateno Hospitalar 2013) e a visita
aps o parto, 1a Semana de Sade Integral com consulta de enfermagem para a me e
o beb, identificao oportuna de risco e avaliao com apoio ao aleitamento materno
e alimentao complementar saudvel, e acompanhamento da criana na ateno
bsica, enfocando estmulo e acompanhamento do crescimento fsico e a promoo do
seu desenvolvimento integral mediante o apoio e orientao s famlias para o cuidado
da criana nos primeiros anos de vida. Nos casos de recm-nascido de risco, com
internao prolongada esse acompanhamento dever ocorrer na primeira semana
aps a alta hospitalar.

B A Sade da Criana na Rede de Urgncia e Emergncia (RUE)

A organizao da Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias tem a finalidade


articular e integrar todos os equipamentos de sade, objetivando ampliar e qualificar o
acesso humanizado e integral aos usurios em situao de urgncia e emergncia nos
servios de sade, de forma gil e oportuna (Portaria n 1.600, de 7 de julho de 2011).
A Rede de Ateno s Urgncias constituda pelos seguintes componentes:
Promoo, Preveno e Vigilncia em Sade; Ateno Bsica em Sade; SAMU 192 e as
Centrais de Regulao Mdica das Urgncias; Fora Nacional do SUS; Salas de
Estabilizao; UPA 24h e conjunto de servios de urgncia 24h; Componente
Hospitalar (Portas hospitalares de Urgncia, Leitos Clnicos de retaguarda, Leitos de
UTI, Unidades de Cuidados Prolongados, Linha do Cuidado em AVC, IAM e Trauma) e
Ateno Domiciliar.
Entre as diretrizes da Rede de Ateno s Urgncias est a ampliao do acesso
e acolhimento, contemplando a classificao de risco e a interveno adequada aos
diferentes agravos; garantia da universalidade, equidade e integralidade no
atendimento s urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas,
peditricas e s relacionadas a causas externas; humanizao da ateno garantindo
efetivao de um modelo centrado no usurio e baseado nas suas necessidades de
sade; regulao articulada entre todos os componentes da Rede de Ateno s

40

Urgncias com garantia da equidade e integralidade do cuidado; bem como a


qualificao da assistncia por meio da educao permanente das equipes.
O SAMU 192, como um dos componentes da RUE tem o papel importante no
atendimento primrio e secundrio em situaes de Urgncia e Emergncia tendo a
Regulao das Urgncias como elemento transversal do processo de forma que o
componente mvel mantenha interao com os demais componentes da rede e
demais redes a fim de proporcionar o encaminhamento adequado aos pacientes aps
sua estabilizao. Cabe ressaltar que o SAMU 192 est em fase de expanso e
atualmente tem a cobertura de 72% da populao brasileira.
No que tange ateno sade da criana em situao de U/E, apresentam-se
alguns desafios a serem superados para a organizao da RUE. Dentre os inmeros
desafios, destacam-se a necessidade de ampliar a oferta de pediatras nos servios de
urgncia e capacitar os profissionais. Esforos tm sido realizados no sentido de
aprimorar a qualidade da ateno sade da criana, visando um atendimento gil e
resolutivo das urgncias e emergncias, como a disponibilizao de equipamentos e
cursos de qualificao e aprimoramento dos profissionais da Rede de Ateno s
Urgncias no mbito das urgncias peditricas.
Considera-se ainda a necessidade de ampliao destas capacitaes em todo o
territrio nacional, bem como incentivo formao de pediatras e demais
profissionais da sade voltados para a Ateno Integral Sade da Criana em todos
os componentes da RUE.

C- Sade da Criana na Rede de Cuidado da Pessoa com Deficincia

A Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia foi instituda com a finalidade de


criao, ampliao e articulao de pontos de ateno sade para pessoas com
deficincia temporria ou permanente; progressiva, regressiva, ou estvel;
intermitente ou contnua, no mbito do SUS. Define, entre outros desenvolver aes
de preveno e de identificao precoce de deficincias na fase pr, peri e ps-natal,
infncia, adolescncia e vida adulta (Portaria n 793 de 24 de abril de 2012).
A construo da Rede de Cuidados da Pessoa com Deficincia deve levar em
conta os diversos instrumentos de promoo da cidadania das pessoas com deficincia

41

sejam leis, decretos e normas que, ao longo do tempo, foram criados para defender os
direitos desse segmento da populao.

Nesse contexto, a Conveno sobre os

Direitos da Pessoa com Deficincia e seu Protocolo Facultativo aprovada em


Assembleia Geral das naes Unidas, em 2007, e ratificada pelo Decreto n 6.949 de
25 de agosto de 2009, se constitui como importante conquista ao reconhecer que as
crianas com deficincia devem gozar plenamente de todos os direitos humanos e
liberdades fundamentais em igualdade de oportunidade com as demais crianas,
inclusive o de expressar livremente sua opinio sobre todos os assuntos que lhes
disserem respeito, tenham a sua opinio devidamente valorizada de acordo com sua
idade e maturidade, e recebam atendimento adequado sua deficincia e idade, para
que possam exercer tal direito.
Segundo a UNICEF, pelo menos 10% das crianas nascem ou adquirem algum
tipo de deficincia fsica, mental ou sensorial com repercusso negativa no
desenvolvimento neuropsicomotor. Por outro lado, cerca de 70 a 80% das sequelas
podem ser evitadas ou minimizadas atravs de condutas e procedimentos simples de
baixo custo e de possvel operacionalizao. A introduo de medidas preventivas,
adequadas em todos os nveis de ateno sade, deve ser compromisso prioritrio
dos gestores estaduais e municipais com o acompanhamento do crescimento,
estimulao global do desenvolvimento, imunizao e abordagem oportuna das
alteraes observadas (BRASIL, 2005).
A criana com algum tipo de deficincia deve receber ateno integral e
multiprofissional, possibilitando a deteco dos problemas em tempo oportuno para o
desenvolvimento de aes de diagnstico e interveno precoce, de habilitao e
reabilitao, promoo de sade e preveno de impedimento fsico, mental ou
sensorial e de agravos secundrios, minimizando as conseqncias da deficincia.
A identificao precoce das deficincias possibilitar o desenvolvimento de
habilidades e potencialidades e constituir significativo avano na conquista de mais
autonomia. Por este motivo a abordagem da criana deve ter como referencial a
promoo da sua incluso e participao social, para o qu necessria a atuao
integrada da equipe de sade com a famlia, a comunidade e os equipamentos sociais
disponveis, especialmente na rea da educao, uma vez que a baixa escolarizao se
reflete nas poucas oportunidades que a maioria da populao com deficincia ter na

42

idade adulta para construir sua vida com independncia. Assim, em toda visita
domiciliar ou atendimento da criana a equipe de sade deve estar atenta a alguns
sinais de alerta como atraso nas aquisies neuropsicomotoras, comportamentos
estereotipados e repetitivos, apatia frente a estmulos do ambiente, dificuldade em
fixar visualmente o rosto da me e objetos do ambiente, ausncia de resposta aos
estmulos sonoros, dentre outros.
Outro importante ponto a ser considerado so os casos de violncia ou abuso
tendo em vista que mulheres e meninas com deficincia esto frequentemente
expostas a maiores riscos, tanto no lar como fora dele, descaso ou tratamento
negligente, maus-tratos ou explorao, fundamental o preparo da equipe na
identificao e notificao dos mesmos.
Para melhor orientao da famlia, a equipe dever conhecer os componentes e
pontos de ateno da Rede de Cuidados da Pessoa com Deficincia oportunizando o
encaminhamento e atendimento da criana com deficincia nos mesmos. So
componentes da RCPCD: na Ateno Bsica as Unidades Bsicas de Sade que
contaro com os NASFs e ateno odontolgica; na Ateno Especializada
estabelecimentos de sade habilitados em apenas um servio de reabilitao, os
Centros

Especializados

em

Reabilitao-CER

Centros

de

Especialidades

Odontolgicas-CEO; e ainda, a Ateno Hospitalar e de Urgncia e Emergncia.


O CER um ponto de ateno ambulatorial especializada em reabilitao que
realiza diagnstico, tratamento, concesso, adaptao e manuteno de tecnologia
assistiva, constituindo-se em referncia para a rede de ateno sade no territrio,
organizado de acordo com as modalidades de deficincia: CER II, CER III e CER IV. Os
CEO so estabelecimentos de sade que ofertam atendimento especializado
odontolgico (Portaria n 599/GM/MS, de 23 de maro de 2006).
Dessa forma, necessrio o entendimento de que a promoo da qualidade de
vida da pessoa com deficincia est diretamente relacionada promoo e proteo
de seus direitos o que contribuir sobremaneira para corrigir as profundas
desvantagens sociais e para a promoo de sua participao na vida econmica, social
e cultural, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, condio para a
efetivao da to esperada sociedade inclusiva.

43

D Sade da Criana na Rede de Ateno Psicossocial

A RAPS tem por finalidade promover cuidado em sade s pessoas com


sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do
uso de lcool e outras drogas, mediante a criao, ampliao e articulao de pontos
de ateno sade no mbito SUS. A rede destaca como um dos objetivos essenciais a
promoo do cuidado para grupos mais vulnerveis, especialmente crianas
adolescentes, jovens, pessoas em situao de rua e populaes indgenas com
sofrimento ou transtorno mental e violncias (Portaria n 3.088, 23 de dezembro de
2011, republicada em 21/05/2013, e 26/12/12).
Para se promover um desenvolvimento saudvel para os cidados nesse
perodo especial de suas vidas e alcanar o pleno desenvolvimento de suas
potencialidades, a sociedade, por meio do Estado, deve assegurar mecanismos de
educao, proteo social, incluso, promoo e garantia de direitos da criana, do
adolescente e da famlia.
grande o desafio de se construir uma poltica de Sade Mental voltada para a
populao de crianas e adolescentes que considere suas peculiaridades e
necessidades e que siga os princpios estabelecidos pelo SUS. fundamental fortalecer
os vnculos familiares: a relao da me com o beb, os cuidados da famlia da criana,
seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, como essa criana recebida e
endereada ao mundo, so fatores fundamentais para o pleno desenvolvimento
saudvel da criana.
Os cuidados com a criana desde o nascimento saudvel com desenvolvimento
intra-uterino pleno e protegido e a seguir nos primeiros anos de vida e a estimulao
precoce exercem uma funo importante no desenvolvimento emocional, cognitivo e
social da criana. parte da avaliao integral da sade da criana avaliar e estimular o
vnculo com sua famlia e com os servios de sade, propiciando oportunidades de
abordagem para a promoo da sade, amamentao, alimentao complementar, de
hbitos de vida saudveis, vacinao, preveno de doenas e agravos e provendo o
cuidado em tempo oportuno.
No campo especfico da Ateno Sade Mental,

fundamental

que

os

servios pblicos de sade mental infanto-juvenil, em particular de base territorial e

44

voltados para ateno integral, sigam diretrizes operacionais em suas aes de


cuidado:
Reconhecer aquele que necessita e/ou procura o servio- seja criana,
adolescente ou o adulto que o acompanha- como o portador de um pedido
legtimo a ser levado em conta, implicando uma necessria ao de
acolhimento;
Tomar em sua responsabilidade o agenciamento do cuidado, seja por meio dos
procedimentos prprios ao servio procurado, seja em outro dispositivo do
mesmo campo ou de outro, caso bem que o encaminhamento dever
necessariamente incluir o ato responsvel daquele que encaminha;
Conduzir a ao do cuidado de modo a sustentar, em todo o processo, a
condio da criana como sujeito de direitos e de responsabilidades, o que
deve ser tomado tanto em sua dimenso subjetiva quanto social;
Comprometer os responsveis pela criana ou adolescente a ser cuidado sejam familiares ou agentes institucionais - no processo de ateno situandoos, igualmente, como sujeitos da demanda;
Garantir que a ao do cuidado seja fundamentada nos recursos tericostcnicos e de saber disponveis aos profissionais, tcnicos ou equipe atuantes
no servio, envolvendo a discusso com os demais membros da equipe e
sempre referida aos princpios e s diretrizes coletivamente estabelecidos pela
poltica de sade mental para a constituio do campo de cuidados.
Manter abertos os canais de articulao da ao com outros equipamentos do
territrio, de modo a operar com a lgica da rede ampliada de ateno. As aes
devem orientar-se de modo a tomar os casos em sua dimenso territorial, ou seja, nas
mltiplas, singulares e mutveis configuraes, determinadas pelas marcas e balizas
que cada sujeito vai delineando em seus trajetos de vida (Caminhos para uma poltica
de Sade Mental Infantojuvenil- Ministrio da Sade-2005).

A organizao dos pontos de ateno da RAPS para o cuidado de crianas.


A rede de sade mental dispe de um conjunto de dispositivos de ateno
psicossocial, denominados Centros de Ateno Psicossocial - CAPS: I, II, III, lcool e
drogas (AD) e infanto-juvenil. Os CAPS III e CAPS AD III funcionam 24 horas.

45

So servios constitudos por equipe multiprofissional (mdicos, psicolgicos,


de assistncia social, alm de grupos teraputicos) que atuam sob a tica
interdisciplinar e realizam prioritariamente atendimento s pessoas com sofrimento ou
transtornos mentais graves e persistentes, incluindo aquelas com necessidades
decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas, ou outras situaes clnicas que
impossibilitem estabelecer laos sociais e realizar projetos de vida. Atuam de forma
territorial, seja em situaes de crise ou nos processos de reabilitao psicossocial.
Os CAPS realizam o acolhimento e o cuidado de crianas em situaes de crise,
devendo, nas situaes que requeiram retaguarda hospitalar, articular com a ateno
Bsica e com a RUE. O cuidado desenvolvido atravs de Projeto Teraputico
Individual envolvendo, em sua construo, a equipe, o usurio e sua famlia. A
coordenao do cuidado fica sob a responsabilidade do prprio CAPS ou da Ateno
Bsica, garantindo permanente processo de cogesto e acompanhamento longitudinal
do caso.
A RUE tambm funciona como ponto de ateno no acolhimento, classificao
de risco e cuidado de crianas com sofrimento ou transtorno mental e com
necessidades decorrentes do uso de crack, lcool e outras drogas. Em especial o SAMU
192, Sala de Estabilizao, UPA 24 horas e as portas hospitalares de ateno
urgncia/pronto socorro.
O Consultrio na Rua (CR) outra modalidade de ateno que favorece a
construo de vnculos e do reconhecimento da rede do SUS.

Essa iniciativa

fundamental para a garantia institucional de acesso dos usurios em situao de maior


vulnerabilidade aos servios e aes que respondam s suas necessidades de sade. A
abordagem de crianas pelas equipes de CR tende a ser estratgica medida que
permite a visibilidade dessas pessoas no SUS e em outras polticas intersetoriais. Ao se
colocar disposio para o acolhimento e o vnculo, tm lugar privilegiado na
observncia do princpio da proteo integral preconizada pelo ECA.
O Centro de Convivncia e Cultura uma modalidade de servio aberto que
podem ofertar as crianas espaos e cronogramas de atividades especficos para o
desenvolvimento de atividades ldicas, de formao, de produo cultural, entre
outras de interesse das famlias e da comunidade.
O Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) com as equipes constitudas por

46

profissionais de sade de diferentes reas de conhecimento responsveis por apoiar as


ESF e UBS para populaes especficas, ofertando apoio especializado (apoio matricial),
que inclui a discusso de casos e o cuidado compartilhado dos pacientes, com manejo
de situaes relacionadas ao sofrimento ou transtorno mental a violncia e aos
problemas relacionados ao uso de crack, lcool e outras drogas e. O trabalho com a
criana pode ser de aes de grupos teraputicos, intervenes familiares, apoio e
suporte nas proposies de projetos teraputicos construdos junto s crianas e suas
famlias.

E- Sade da Criana na Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas

A Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas tem como
finalidade realizar a ateno de forma integral aos usurios com doenas crnicas, em
todos os pontos de ateno, com realizao de aes e servios de promoo e
proteo da sade, preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao,
reduo de danos e manuteno da sade (Portaria n 252, de 19 de fevereiro de
2013).
O objetivo dessa rede fomentar a mudana do modelo de ateno com
fortalecimento da ateno primria por meio da qualificao da ateno integral s
crianas com doenas crnicas e da ampliao das estratgias para promoo da sade
e para preveno do desenvolvimento das doenas crnicas e suas complicaes,
dentre elas o cncer, que dispe de uma Poltica Nacional de Preveno e Controle do
Cncer (Portaria n 874, de 16 de maio de 2013).
Os cuidados da criana com cncer tero incio de seu tratamento assegurado
em no mximo 60 dias aps o registro do diagnstico em pronturio (Lei n 12.732, de
22 de novembro de 2012). As novas regras deixam claras as atribuies das trs
esferas de gesto do SUS no diagnstico, tratamento e na organizao da ateno
oncolgica de forma gil e resolutiva e com qualidade (Portaria n 876, de 16 de maio
de 2013) (BRASIL, 2014 DOCUMENTO DE REDES).
No entanto, muitos so os desafios das doenas crnicas no Brasil. Nesse
sentido, em 2013 o MS definiu as Diretrizes para o cuidado das pessoas com doenas
crnicas nas redes de ateno sade e nas linhas de cuidado como indutoras para a

47

formulao de polticas nacionais especficas e aes imediatas no territrio. Alguns


atributos so indispensveis na organizao dos processos de trabalho voltados para o
cuidado da criana com doena crnica: o acolhimento, a ateno centrada na criana
e na famlia, o cuidado continuado e a ateno programada, a equipe interdisciplinar, o
Projeto Teraputico Singular e o autocuidado. A organizao dos servios requer a
regulao da rede, o apoio matricial, a educao permanente dos profissionais, assim
como

definio

de

linhas

de

cuidado

diretrizes

clnicas.

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes%20_cuidado_pessoas%20_doen
cas_cronicas.pdf).
Para algumas doenas crnicas o MS j dispe de diretrizes, com destaque para a
organizao da preveno e do tratamento do sobrepeso e obesidade com linha de
cuidado prioritria da RAS (Portaria n 424, de 19 de maro de 2013), com destaque
para:
o diagnstico da populao assistida no SUS, de modo a identificar as indivduos
com sobrepeso e obesidade a partir da classificao de seu estado nutricional de
acordo com a fase do curso da vida, ou seja, enquanto crianas, adolescentes,
adultos, gestantes e idosos.
a estratificao de risco da populao de acordo com a classificao do seu estado
nutricional e a presena de outros fatores de risco e comorbidades;
a utilizao de sistemas de informao que permitam o acompanhamento do
cuidado, gesto de casos e regulao do acesso aos servios de ateno
especializada, assim como o monitoramento e a avaliao das aes e servios;

investigao e monitoramento dos principais determinantes do sobrepeso e

obesidade;
articulao de aes intersetoriais para promoo da sade, de forma a apoiar os
indivduos, famlias e comunidades na adoo de modos de vida saudveis que
permitam a manuteno ou recuperao do peso saudvel;
garantia de financiamento adequado para preveno e tratamento do sobrepeso e
obesidade na Rede de Ateno Sade das Pessoas com Doenas Crnicas;

formao de profissionais da sade para a preveno, diagnstico e tratamento

do sobrepeso e obesidade, de acordo com as diretrizes da Poltica Nacional de


Educao Permanente em Sade;

48

garantia da oferta de apoio diagnstico e teraputico adequado para tratamento

do sobrepeso e da obesidade, com efetivao de um modelo centrado no usurio,


baseado nas suas necessidades de sade, respeitando as diversidades tnico-raciais,
culturais, sociais e religiosas; e
garantia da oferta de prticas integrativas e complementares para promoo da
sade, preveno de agravos e tratamento das pessoas com sobrepeso e obesidade.
A Ateno Bsica deve realizar a vigilncia alimentar e nutricional da criana;
promover aes de promoo da sade e preveno do sobrepeso e da obesidade de
forma intersetorial e com participao popular, respeitando hbitos e cultura locais,
com nfase nas aes de promoo do parto normal, do aleitamento materno e da
alimentao adequada e saudvel; apoiar as famlias para o cuidado e recuperao do
peso saudvel; e garantir o acolhimento adequado criana com sobrepeso e
obesidade em todos os equipamentos da ateno bsica, incluindo os Plos de
Academia da Sade.
Ateno Especializada em ambiente Ambulatorial Especializado deve prestar
apoio matricial s equipes de Ateno Bsica, presencialmente ou por meio dos
Ncleos do Telessade; diagnosticar os casos com indicao para procedimento
cirrgico, se necessrio, para tratamento da obesidade e encaminhar a demanda
atravs da regulao; organizar o retorno dos usurios assistncia na Ateno Bsica
de acordo com as diretrizes estabelecidas localmente; e realizar contra-referncia em
casos de alta para os servios de ateno bsica, bem como comunicar periodicamente
os municpios e as equipes de sade acerca dos usurios que esto em
acompanhamento;
Em ambiente Hospitalar, realizar avaliao dos casos indicados pela Ateno
Especializada Ambulatorial e/ ou Regulao para procedimento cirrgico para
tratamento da obesidade, de acordo com o estabelecido nas diretrizes clnicas gerais, e
protocolos locais de encaminhamentos e regulao; organizando o acesso e assistncia
teraputica multiprofissional, contra-referncia em casos de alta para os servios de
ateno bsica e/ ou ateno ambulatorial especializada, bem como comunicar
periodicamente aos Municpios e s equipes de sade acerca dos usurios que esto
em acompanhamento; e

49

Em ambiente de Urgncia e Emergncia: prestar assistncia e o primeiro cuidado


s urgncias e emergncias, em ambiente adequado, at o encaminhamento, se
necessrio, dos indivduos com complicaes agudas implantao de acolhimento com
avaliao de riscos e vulnerabilidades.
Sistemas de Apoio e Sistemas Logsticos: apoio diagnstico, assistncia
farmacutica, tratamento clnico e transporte sanitrio eletivo e de urgncia de acordo
com plano regional de organizao da linha de cuidado da obesidade;
A organizao do acesso s aes e aos servios especializados referentes ao
cuidado de crianas com sobrepeso ou obesidade ser executado pelo Componente
Regulao, que atuar de forma integrada, com garantia da transparncia e da
equidade no acesso.
A Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Criana (PNAISC) inclui como
uma de suas prioridades o eixo estratgico: preveno e ateno aos agravos
prevalentes e s doenas crnicas na infncia, tratado no item 7.4, voltado para a
preveno do desenvolvimento das doenas crnicas e as orientaes para atuao
em linha de cuidado para crianas com comprometimento e complicaes decorrentes
dessas doenas, articulado com os eixos: ateno gestao, parto, nascimento e ao
recm-nascido e aleitamento materno e alimentao complementar saudvel, que
investem em aes de apoio, promoo e proteo sade da criana e preveno
primria, mediante o incentivo ao nascimento saudvel do aleitamento materno at os
2 anos, sendo exclusivo nos seis primeiros meses, para prevenir as doenas crnicas na
infncia e na idade adulta.,
Por fim, apesar da constatao da fragmentao das ofertas de sade para
crianas com alguma doena crnica o trabalho em rede busca fortalecer as aes da
ateno bsica, como coordenadora do cuidado, para que seja capaz de garantir o
cuidado contnuo, fortalecendo vnculos entre os profissionais, as famlias e os pontos
de ateno, fundamental para o bem-estar e a qualidade de vida da criana, com vistas
organizao da rede de sade, considerando os arranjos organizacionais de cada
territrio.

7. EIXOS ESTRATGICOS DE ATENO HUMANIZADA CRIANA

50

Os avanos no acesso universal s polticas de sade para a populao


brasileira so inquestionveis, porm a mortalidade infantil (notadamente a neonatal tardia e precoce) e na infncia persistem em nveis acima do esperado, especialmente
em algumas regies do Pas. Alm disso, novos desafios se apresentam como
resultante dos contextos de mudanas sociais, econmicas e demogrficas, da
transio epidemiolgica, das situaes de vulnerabilidades sociais, como os acidentes,
violncias, os desastres e calamidades, o uso de lcool e drogas que afetam crianas.
Outro desafio reconhecer e afirmar direitos relacionados diversidade cultural e
especificidades de crianas com deficincias, indgenas, filhos de mulheres no sistema
prisional, em abrigos, populao quilombolas, em situao de rua (crack e outras
drogas), negras, ciganas e populao rural. Ainda se colocam os desafios dos processos
de medicalizao da vida, desde o parto e nascimento, de terceirizao do cuidado
com a criana e o bullying nas escolas, entre outros. Para superar esses desafios e para
qualificar a ateno integral sade da criana, a Poltica apresenta os seguintes eixos
estratgicos.
7.1 Ateno gestao, parto, nascimento e ao recm-nascido
7.2 Aleitamento materno e alimentao complementar saudvel
7.3 Promoo e acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento integral
7.4 Ateno integral a crianas com agravos prevalentes na infncia, e com doenas
crnicas
7.5 Ateno integral a crianas em situao de violncias, preveno de acidentes e
promoo da cultura de paz
7.6 Ateno sade de crianas com deficincia, e em situaes especficas e de
vulnerabilidades
7.7 Preveno do bito Fetal, Infantil e Materno.
Os eixos estratgicos so planejados em virtude das principais questes que
afetam a sade da criana e abrangem aes e estratgias de promoo de sade,
preveno, aes de cuidado e de reabilitao de doenas e agravos, segundo faixa
etria, de 0 a 1 ano, de 2 a 5 anos; e de 6 a 10 anos incompletos, com base nos
indicadores de mortalidade infantil e na infncia e de morbidade decorrentes de
doenas e agravos sade da criana, visando atender as especificidades de sade da
crianas nas diversas fases da vida.

51

7.1 ATENO GESTAO, PARTO, NASCIMENTO E AO RECM-NASCIDO


A ateno integral gestao, parto e nascimento se inicia com a viso
abrangente de sade integral da mulher (PAISM, 1985) e promoo da sade sexual e
reprodutiva desde a adolescncia. Enfoca a fisiologia, o protagonismo e autonomia da
mulher neste processo, contrapondo-se abordagem predominante de medicalizao
com intervenes excessivas e muitas vezes prejudiciais para a sade da mulher e do
beb. Deve incluir situaes especiais como ateno s mulheres vtimas de violncia,
a preveno e abordagem da gravidez no planejada e a de alto risco, a assistncia
infertilidade e ateno diferenciada a situaes de risco, doenas ou problemas com
identificao e tratamento oportunos para preveno de complicaes.
Objetiva melhorar o acesso, a cobertura e a qualidade da ateno com a
organizao da rede de ateno perinatal, integrando as aes bsicas de sade com
as de mdia e alta complexidade, conformando-se uma rede articulada de assistncia
(PHPN, 2000; portarias; (Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011- Rede Cegonha,).
A organizao da rede de ateno perinatal com a definio das
responsabilidades em todos os nveis de ateno, integrao do cuidado da ateno
primria com a ateno hospitalar, onde ocorrem a absoluta maioria dos partos (98%;
PNAD, 2006) e a qualificao do cuidado ressaltada como uma prioridade nas
polticas de ateno e na organizao do sistema de sade

para atender as

necessidades da mulher e a criana neste momento da vida.


Aps os avanos indiscutveis na assistncia e acesso tecnologia de ateno s
complicaes e urgncias na gravidez e gravidez de alto risco como as intervenes
cirrgicas, a reanimao neonatal e o cuidado intensivo, h necessidade de se
aprimorar o cuidado cotidiano nos servios de sade, buscando equilbrio e preveno
de intervenes desnecessrias. Propem-se mudanas no modelo de ateno
obsttrica e neonatal no Pas, assumindo que o excesso de intervenes hospitalares
sem recomendao tcnica durante o trabalho de parto e nascimento podem
contribuir para a persistncia dos ndices ainda elevados de morbidade e de efeitos
adversos fsicos e psquicos, imediatos e de mdio e longo prazo na vida da mulher e
da criana, com prejuzo do seu pleno desenvolvimento. Repercutem ainda na
satisfao das mulheres com a experincia do parto e nascimento que apontam
tratamento desrespeitoso e violncia institucional, inclusive em relao a prticas

52

desnecessrias realizadas com o beb e sua separao da me (Perseu Abramo, 2010;


ouvidoria do SUS).
A Ateno Primria Sade, e especificamente a Estratgia Sade da Famlia,
voltada para a identificao e enfrentamento dos principais problemas de sade em
seu territrio, a principal estratgia de coordenao da ateno e porta de entrada
preferencial do sistema de sade na ateno perinatal. essencialmente a partir da
necessidade de ateno da populao no territrio de responsabilidade que se
organiza a rede de ateno perinatal, considerando-se a populao local de gestantes,
nascidos vivos e a necessidade de servios de ateno primria, especializada e
hospitalar regionalizada. E, em conformidade com o nvel de complexidade para cada
caso, de acordo com a legislao, recomendaes e protocolos nacionais e locais, este
se articula com os demais nveis de ateno para o alcance de resposta efetiva (PNAB;
Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011; Manual de Ateno pr-natal MS AB e
Sade da Mulher; Diretriz de Ateno Obsttrica e Neonatal, MS).
A ateno pr-natal realizada na ateno primria e a continuidade do
cuidado at o parto deve ser mantida durante toda a gestao por esta equipe. Mais
do que isso, este cuidado deve ser planejado e estruturado, uma vez que a gestante vai
necessariamente demandar ateno em outro nvel de complexidade, quando o parto
acontece na ateno hospitalar na grande maioria das vezes. O parto uma urgncia
prevista que deve estar contemplada no planejamento da ateno primria e da rede
local de sade. Esta uma particularidade do cuidado neste momento da vida, em que
o cuidado em sade deve se organizar necessariamente a partir da articulao da
ateno primria e hospitalar para responder adequadamente necessidade da
gestante e recm-nascido. Mesmo, nos casos em que tambm necessrio o
acompanhamento pr-natal de alto risco (PNAR), o acompanhamento na ateno
primria deve ser mantido, exames, vacinao e avaliao integral das necessidades da
mulher, prticas educativas e monitoramento do cuidado. .
Desde a ateno pr-natal devem ser realizadas aes especficas para apoio
implementao das prticas baseadas em evidncias e da legislao vigente, com a
disseminao da informao adequada gestante e aos familiares e fortalecimento do
controle social, com o intuito de fomentar os direitos da mulher e da criana de acesso

53

ateno humanizada ao parto e ao nascimento, promoo do nascimento saudvel,


do vnculo me e filho, dos laos familiares e sociais e do aleitamento materno.
A rede deve ser organizada de modo a garantir acesso e continuidade do
cuidado com referenciamento responsvel, de acordo com o porte do municpio e
organizao regionalizada da assistncia, a saber:
Acesso ao cuidado em todos os nveis de complexidade no pr-natal, parto e
puerprio e ateno ao RN, considerando o baixo risco ou /risco habitual para
gestante e RN saudveis, com foco na fisiologia do nascimento e humanizao da
ateno (85 a 90% dos partos) e a ateno de alto risco no pr-natal, parto e
nascimento (10 a 15% dos partos) ((Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011, GAR,
CNP 2012: Diretrizes da Ateno Obsttrica)
Servios com capacidade e estrutura para realizar o primeiro atendimento em todos
os nveis de ateno, incluindo a reanimao neonatal e materna e estabilizao
Recursos humanos adequadamente capacitados em todos os nveis de ateno
(generalista, enfermeiro, enfermeiro obstetra/obstetriz, tcnico de enfermagem,
ginecologista-obstetra, pediatra, profissionais do NASF, outros especialistas,
intensivistas) para o cuidado individual, de educao e aes coletivas de sade.
Modelo multidisciplinar e colaborativo de ateno no pr-natal, ao trabalho de
parto, parto e nascimento com insero da enfermagem obstetra/obstetriz na
ateno gravidez, no trabalho de parto, parto e nascimento (Cochrane 2013).
Equipamentos, apoio propedutico e teraputico conforme regulamentao,
protocolos e Poltica de Assistncia Farmacutica (RDC 36, 2008, RDC 36 2013,
Manual Ateno pr-natal e parto MS)
Referncia e contra-referncia para a gestante e recm-nascido nas intercorrncias e
urgncias durante a gravidez, parto e ps-parto, com clara definio das atribuies
de cada unidade da rede de ateno perinatal
Regulao da rede de ateno perinatal, para ampliao de acesso e promoo de
equidade: Central de Consultas Especializadas para PNAR e Central de Internao, para
suporte contnuo da gestante e do RN pela rede de ateno.
Transporte seguro, pr e inter-hospitalar para a mulher e a criana

54

Acesso garantido com acolhimento imediato da gestante para incio oportuno do


pr-natal, continuidade do pr-natal at o parto com agendamento das consultas e
acolhimento durante as intercorrncias na gravidez.
Vinculao do pr-natal para o servio de referncia para o parto desde o incio da
gravidez, a partir da pactuao local, atendendo organizao da rede de ateno
perinatal / Rede Cegonha (REF - Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011) para
assegurar tranquilidade e segurana gestante com relao ao momento do parto,
responsabilizao e compromisso por parte do gestor do servio e do sistema de
sade, abolindo a peregrinao da gestante em trabalho de parto em busca de
assistncia e consequente, aumento do risco para a mulher e o beb; (Lei Federal 2007
(REF)
Planejamento do local do parto: parto institucional, ateno ao parto domiciliar com
rede de referenciamento oportuno, parto de alto risco, de forma a evitar a
transferncia do beb aps o nascimento;
Acolhimento imediato: Vaga Sempre, de forma a assegurar a entrada oportuna no
sistema de sade numa situao que se configura como urgncia (intercorrncias ou
o parto) com garantia de ateno no primeiro ponto de ateno da rede, de forma
que a gestante seja avaliada e cuidada em tempo oportuno, independentemente do
local da vinculao para o parto a vinculao no pode ser utilizada como barreira
de acesso (Portaria n 1.459, de 24 de junho de 2011, Interface, 2013)

Acolhimento com classificao de risco (ACR), com avaliao imediata e

assistncia priorizada segundo a necessidade de cada sujeito, baseada em protocolos


validados (Diretriz AON, MANUAL DE ASSISTNCIA AO PARTO/ MS,2011)

Evitar transferncias durante o trabalho de parto, que prejudica a continuidade

e a qualidade da ateno gestante, incorrendo em riscos desnecessrios para a


mulher e o beb;

Fomento gesto de leitos para flexibilizao dos processos internos dos

hospitais com reviso de rotinas burocratizadas, na tica de promover acesso sempre


Avaliao e assistncia da gestante, purpera e RN durante o trabalho de parto e
parto/nascimento por equipe capacitada e ao/interveno oportuna se necessrio
(MS 2011, Manual parto e nascimento; Reanimao neonatal, 2010; Portaria RN
nova)

55

Humanizao da assistncia: cuidado centrado na pessoa, incentivo ao

protagonismo da mulher e da famlia; respeito mulher no parto e suas escolhas;


propiciar e estimular laos de proteo, vnculo, afeto e rede de proteo social;
esclarecimento de dvidas, alvio da ansiedade; identificao pelo nome,
identificao de cada profissional, informao adequada e consentimento sobre os
procedimentos a serem realizados;
Promoo da fisiologia do parto e do nascimento saudvel: apoiar, promover e
estimular o parto normal com utilizao de tecnologia apropriada baseada em
evidncia durante o trabalho de parto, parto e nascimento para a mulher, o beb e a
famlia
Ambincia adequada para a promoo da fisiologia do parto e nascimento, de
modo a favorecer condies de conforto, respeito, dignidade e privacidade, presena
do acompanhante da gestante, incentivo livre movimentao e deambulao, livre
posicionamento no parto e utilizao de tcnicas recomendadas para o conforto
durante o trabalho de parto, com exerccios de relaxamento, banhos e massagens no
pr-parto; ofertar a analgesia no parto quando houver indicao;
Incentivo e garantia do direito a acompanhante de livre escolha da gestante
durante toda a internao (Lei Federal 11180 jan 2005 REF)
No utilizao de procedimentos de rotina sem respaldo tcnico: jejum,
tricotomia, enteroclisma, toques repetidos, ocitocina para acelerao do trabalho de
parto, amniotomia, manipulao perineal, manobra de Kristeller, episiotomia
Indicao precisa de cesariana, esclarecendo a gestante sobre esta necessidade
Promover e garantir o contato pele a pele efetivo e incio da amamentao na
primeira hora aps o parto 1 hora de ouro; no separar me e beb saudveis,
aguardar 1 a 3 minutos para o corte do cordo; no realizar procedimentos
desnecessrios que podem interferir no contato imediato e pleno: exame fsico,
aspirao, pesar e medir, banho, colrio e vitamina K; intervir apenas quando indicado,
de acordo com as evidncias cientficas (Alm da sobrevivncia MS, 2011; Reanimao
Neonatal)
Alojamento conjunto desde o nascimento e garantir a internao de recm-nascidos
em unidade neonatal de acordo com suas necessidades na linha de cuidados
progressivos seja em UTIN, UCINco ou UCINca (intermedirio, intensivo, Canguru e sua

56

permanncia, se necessrio, Casa da Gestante, Purpera e Beb; cuidados de alto risco


e intensivo materno (Portaria AC; SBP, 2010; Ateno Sade do Recm-nascido, MS,
2011; Portaria 930, 2012; Portaria GAR / Casa da Gestante, Me , Beb, 2013)
Garantir o acompanhante em tempo integral para o recm-nascido internado (ECA)
Garantir a distribuio da Caderneta da Criana e o corrento preenchimento das
informaes da criana, desde o nascimento
Garantir ao recm-nascido a vacinao, imunoglobulina anti-hepatite B ao RN de
me HbsAg positiva;

imunoglobulina anti-RH s mes de RN isoimunizados e o

anticorpo monoclonal humanizado (Palivizumabe) para a preveno do vrus sincicial


respiratrio (VSR) em prematuros com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas
e lactentes com at 2 anos de idade com doena pulmonar crnica ou cardaca
congnita com repercusso hemodinmica demonstrada.
Providenciar o Registro Civil
Implementar a Alta Responsvel garantindo a com continuidade do cuidado
Acolhimento imediato do RN que procura assistncia aps a alta hospitalar em
qualquer ponto de ateno da rede (ateno bsica - maternidade - urgncias), com
acolhimento e classificao de risco e pronto incio da assistncia
Sistema de registro para o acompanhamento das gestantes, purperas e RN,
orientao para a busca ativa e planejamento da ateno de acordo com a
necessidade, com aes de sade e aes intersetoriais (SISPRENATAL/ SISPARTO/
SINASC/SIH/M); SIAB/ e-SUS.

TRIAGEM NEONATAL
O Programa Nacional de Triagem Neonatal tem abrangncia transversal s redes
temticas prioritrias do SUS, em especial Rede Cegonha, Rede de Ateno s
Pessoas com Doenas Crnicas, Rede de Cuidados Pessoa com Deficincia, Rede de
Urgncia e Emergncia e Rede Cegonha.
Os servios de sade devem implantar e ou implementar as diretrizes do
Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN) com o objetivo de identificar
distrbios e doenas no recm-nascido e lactentes em tempo oportuno, para
interveno adequada, garantindo tratamento e acompanhamento contnuo aos
pacientes triados, conforme estabelecido nas Linhas de Cuidado, com vistas a reduzir a
57

morbimortalidade e melhorar a qualidade de vida.


A triagem neonatal realizada em trs modalidades: biolgica, auditiva e
ocular:

Triagem Neonatal Biolgica (TNB): Teste do pezinho realizada por meio da

coleta e anlise de amostras biolgicas e consiste na deteco em tempo oportuno


(aps 48 horas ao 5 dia de vida ) em recm-nascidos, visando diagnstico presuntivo
de distrbios congnitos e hereditrios para fenilcetonria, hipotireoidismo congnito,
doena falciforme e outras hemoglobinopatias, fibrose cstica, hiperplasia adrenal
congnita e deficincia de biotinidase. Nos casos positivos deve-se encaminhar para
tratamento e acompanhamento especficos.

Triagem Neonatal Auditiva - Teste da Orelhina realizado por meio de

protocolos de avaliao dos marcos do desenvolvimento auditivo e de linguagem, bem


como por testes de medidas fisiolgicas e eletrofisiolgicas da audio: Emisses
Otoacsticas Evocadas (EOA) e Potencial Evocado Auditivo do Tronco Enceflico
(PEATE) em recm nascidos, visando identificar deficincias auditivas. Os testes devem
ser realizados no primeiro ms de vida e, nos casos positivos, deve-se realizar o
encaminhamento para diagnstico e tratamento de acordo com as normas e diretrizes
do Ministrio da Sade (Diretriz de Ateno da Triagem Auditiva Neonatal
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_triagem_auditiva_neo
natal.pdf).
Alm dos testes de deteco precoce de distrbios e doenas no recm-nascido
e lactente em tempo oportuno, implementados em mbito nacional (teste do pezinho,
do reflexo vermelho e acuidade auditiva) outros testes podem ser includos na rotina
dos servios, a exemplo da oximetria de pulso.
Os nveis de ateno sero articulados entre si, de forma a garantir a
integralidade do cuidado e o acesso regulado a cada ponto de ateno e/ou aos
servios de apoio, observadas as especificidades inerentes e indispensveis garantia
da equidade na ateno s pessoas com diagnstico positivo da triagem neonatal.
A Maternidade responsvel pela realizao da Triagem Neonatal Auditiva por
meio dos Testes de Emisses Otoacsticas e BERA, bem como os respectivos re-testes,
quando necessrio; da Triagem Neonatal Ocular por meio do teste do reflexo vermelho
e da Triagem Neonatal Biolgica por meio da coleta de sangue nos estabelecimentos

58

de sade que possuam Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN); Unidade de


Cuidado Intermedirio Neonatal Convencional (UCINCo); e Unidade de Cuidado
Intermedirio Neonatal Canguru (UCINCa).
A Ateno Bsica responsvel pela ordenao do cuidado e por realizar a
ateno contnua da populao que est sob sua responsabilidade adstrita. Neste
componente de ateno so realizadas as coletas de amostras biolgicas, teste do
Reflexo do Olho Vermelho e aplicao de protocolo de acompanhamento dos marcos
do desenvolvimento auditivo e de linguagem. Cabe ainda Ateno Bsica
acompanhar as aes de convocao, reconvocao e busca ativa dos casos e
encaminhamento para diagnstico na Ateno Especializada.
Ateno Especializada tem como responsabilidade o diagnstico, tratamento,
reabilitao/habilitao e acompanhamento dos usurios encaminhados pela Ateno
Bsica e maternidades, que tiverem confirmao de diagnstico de distrbios ou
doenas. So pontos de ateno da Ateno Especializada para referncia da TN:
ambulatrios de especialidades, servios de apoio diagnstico e patologia clnica,
centros especializados de reabilitao - CER, servios de sade auditiva de Mdia e Alta
Complexidade, ateno hospitalar e de urgncia e emergncia.
O monitoramento e o acompanhamento das triagens, nas trs modalidades,
devem ser realizados por um estabelecimento de sade nico, por Programa Estadual
de Triagem Neonatal (PETN), de gesto estadual ou municipal, conforme definido em
Comisso Intergestores Bipartite (CIB) ou Comisso Intergestores Regionais(CIR). Inclui
a definio e operacionalizao dos fluxos de realizao dos testes, retestes, busca
ativa, encaminhamento para diagnstico, monitoramento de indicadores e
acompanhamento dos casos detectados, com competncias especficas definidas por
Portaria; este poder pertencer esfera administrativa pblica ou privada
contratualizada, conforme critrios previstos nos ordenamentos do Sistema nico de
Sade.

7.2 PROMOO E ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DO DESENVOLVIMENTO


INTEGRAL

59

A infncia decisiva para o desenvolvimento saudvel do ser humano. E


especialmente na primeira infncia (perodo da vida entre 0 a 6 anos) as crianas
precisam de um ambiente favorvel a seu crescimento e amadurecimento que
permita, junto ao seu potencial gentico, o desenvolvimento pleno de suas
capacidades fsicas, mentais e emocionais. Ressalta-se aqui a importncia do ambiente
facilitador vida (PENELLO, 2013), neste momento representado pela me, ou
cuidador substituto, sem o qual, nestes primeiros anos de vida, o beb no sobrevive
como ser isolado, pois h uma dependncia completa do outro para a continuidade de
sua existncia. A concepo de desenvolvimento integral implica em vinculao
estreita de cada cidado com seu ambiente familiar e social

fortalecendo a

importncia das redes de cuidado e proteo na infncia contra toda e qualquer


manifestao de violncia impactando os fatores determinantes de sade,
vulnerabilidade e risco sobre a criana que est sendo cuidada, e seu cuidador.
O conceito de desenvolvimento integral , portanto, amplo e refere-se a uma
transformao complexa, contnua, dinmica e progressiva, que inclui, alm do
crescimento, a maturao, a aprendizagem e os aspectos psquicos e sociais
(Rappaport, 1981). O desenvolvimento humano abrange o desenvolvimento fsico
(crescimento), cognitivo, neuropsicomotor e emocional, aspectos que esto
interligados e influenciam-se mutuamente durante a vida do indivduo. Desta forma,
para estimular a integralidade do desenvolvimento infantil, as atividades junto s
famlias, escolas e comunidade so fundamentais. No que diz respeito mais
especificamente sade, o acompanhamento do desenvolvimento da criana para a
continuidade do cuidado, mediante consultas de rotina, perpassa todos os nveis de
ateno: promoo, proteo, deteco precoce, atendimento e reabilitao de
alteraes que possam repercutir em sua vida futura.
Toda brasileirinha ou brasileirinho deve receber a Caderneta da Criana,
distribuda

universalmente

nas

maternidades

(pblicas

privadas).

acompanhamento do crescimento e desenvolvimento faz parte da ateno integral


sade da criana, envolvendo a avaliao do ganho de peso, altura, crescimento e
desenvolvimento corporal de forma geral e do desenvolvimento psicomotor, vacinao
e intercorrncias, bem como orientaes me/famlia/cuidador sobre os cuidados
com seu filho que incluam a proviso afetiva, e estimulao diferenciada, em todo

60

atendimento realizado. O acompanhamento do CD ocorre na ateno primria


prioritariamente e demais pontos de ateno, como a ateno especializada. Para o
adequado acompanhamento do desenvolvimento da criana cada profissional e a cada
atendimento deve-se preencher adequadamente as curvas de crescimento e os
marcos de desenvolvimento de cada idade disponibilizados na Caderneta (BRASIL,
2005 Agenda da Criana).

Promoo e acompanhamento do crescimento:


O crescimento resultante da integrao de numerosos fatores genticos,
biolgicos, psquicos e sociais, com a interao de caractersticas intrnsecas
(biolgicas) e extrnsecas (ambientais). (Marcondes, 2004.) Pode ser considerado como
um dos melhores indicadores da sade da criana e a evoluo do crescimento relata
as condies de vida da criana no passado e no presente.
Iniciando pela gravidez, o perodo de crescimento intrauterino vital para o ser
humano, quando se observa maior velocidade de crescimento. O controle pr-natal
peridico desde o 1 trimestre e durante toda a gestao fundamental para seu
desenvolvimento saudvel, assim como o respeito ao momento de maturao do beb
para o seu nascimento. Aps a alta da maternidade, visita domiciliar pela AB/APS na
primeira semana.
Na Primeira Semana Sade Integral recomenda-se a avaliao das condies gerais
de sade da criana, da me, escuta e orientao, incentivo ao aleitamento materno e
apoio s dificuldades apresentadas, aplicao das vacinas para a purpera e a criana,
teste do pezinho para o beb, agendamento da consulta de ps-parto e planejamento
reprodutivo para a me, e consulta de puericultura para a criana.
O acompanhamento sistemtico do crescimento faz parte da vigilncia da sade
da criana pelos servios de sade, permite ainda a identificao de crianas com risco
nutricional. importante ressaltar que cada contato entre a criana com os servios de
sade deve ser avaliada a sua condio nutricional e o crescimento como uma
oportunidade para a anlise integrada e preditiva e para aes orientadoras e
promotoras da sade.
Em todas as consultas da criana o que observado deve ser descrito e
compartilhado com os pais, como forma de facilitar-lhes a percepo das necessidades

61

do beb. As condies inadequadas de moradia, baixa renda, desestruturao familiar


e situaes de violncias exigem um acompanhamento especial, pelas dificuldades que
trazem ao desenrolar saudvel deste processo.

Promoo e acompanhamento do desenvolvimento neuropsicomotor


A interao da criana com os membros de sua famlia e com a sua rede social
de proteo, assegura sua sobrevivncia e contribui para o seu desenvolvimento
neuropsicomotor. Na configurao deste vnculo criana/cuidador, o olhar sustentado,
os toques corporais, os cheiros, gostos e sons, tm importante papel: a criana entra
em contato e tem a chance de perceber como novidade para si, habilidades que foram
construdas pela histria social ao longo do tempo, tais como sentar, andar, falar,
controlar os esfncteres, entre outras. So essas habilidades, em conjunto com o
crescimento e amadurecimento cerebral, que acompanham o desenvolvimento
neuropsicomotor.
Segundo dados da UNICEF (Brasil, 2004), pelo menos 10% das crianas nascem
ou adquirem algum tipo de deficincia fsica, mental ou sensorial com repercusso
negativa no desenvolvimento neuropsicomotor. Por outro lado, cerca de 70 a 80% das
sequelas podem ser evitadas ou minimizadas atravs de condutas e procedimentos
simples de baixo custo e de possvel operacionalizao. Portanto, a introduo de
medidas preventivas, adequadas em todos os nveis de ateno sade, deve ser
compromisso prioritrio dos gestores. Portanto, a identificao e interveno precoce
de situaes fundamental: problemas relacionados ao atraso no desenvolvimento da
fala, alteraes relacionais, tendncia ao isolamento social, dificuldade no
aprendizado, comportamento agressivo que coloque em risco a si ou ao prximo, com
a sugesto de observao acurada da relao da criana com seu cuidador. A avaliao
objetiva de habilidades motoras, de comunicao, de interao social e cognitiva nas
consultas de acompanhamento de sade deve ser realizada de acordo com os marcos
propostos na Caderneta da Criana.
Desde o nascimento da criana importante a identificao e o registro de
situaes que podem interferir em seu desenvolvimento no pronturio clnico, no
relatrio de alta hospitalar e na caderneta da criana. As informaes e opinies dos

62

pais e da escola so tambm relevantes no que diz respeito s habilidades


desenvolvidas e maneira como a criana as explora em sociedade.

Promoo e acompanhamento do desenvolvimento cognitivo


O processo de cognio infantil complexo e apoia-se na dimenso biolgica e
psicoafetiva, mas depende estritamente do ambiente para seu florescimento. A
aquisio de conhecimento o resultado de um processo contnuo de construo
marcado por criao, descoberta e adaptao. na interao com o ambiente familiar,
escolar e social mais amplo que a criana desenvolver suas capacidades cognitivas.
As operaes cognitivas mais caras aos indivduos e sociedade tm como
premissa a boa ancoragem desses processos que ocorrem durante a infncia: a
inteligncia lgica precisa da simples motricidade do beb para se desenvolver. As
redes de cooperao, as relaes de reciprocidade, a capacidade de empatia tm suas
bases fincadas no perodo de troca afetiva, sensorial e lingustica do beb com seus
prximos. Ao atingir sua maturidade, espera-se que o saber organizado, as habilidades
de escrita e de compreenso de contedos temticos possam favorecer a produo
intelectual, cientfica e artstica que so a base do desenvolvimento cultural do
indivduo e do pas.

Promoo e acompanhamento do desenvolvimento emocional


A base da sade mental dos seres humanos se constri durante o perodo de
desenvolvimento psquico, que se inicia desde antes do nascimento e se estende at o
perodo em que a criana j pode se reconhecer como algum distinto de sua me.
Para que a me esteja em condies de prover os cuidados necessrios que favoream
a construo de autonomia do beb, preciso que ela prpria, nesse momento inicial,
tambm seja objeto de cuidados. Do ponto de vista do desenvolvimento, mesmo aps
a aquisio deste senso de identidade, o processo evolutivo no cessa e acompanhar
o indivduo durante toda a sua vida: ou seja, tendncias e interaes com o ambiente
num encontro que poder resultar em desenvolvimento emocional pleno.
a qualidade desse cuidado que possibilita o desenvolvimento da
potencialidade que o beb traz consigo e a noo de subjetividade vai sendo
engendrada na medida da sua convivncia com a me/cuidador. Em termos bem

63

explcitos: a ambincia que precisa se adequar s necessidades do recm-nascido,


inicialmente de modo quase absoluto e com o desenvolvimento, de modo relativo.
O acompanhamento do desenvolvimento da criana com continuidade do
cuidado, mediante consultas de rotina, perpassa todos os nveis de ateno:
promoo, proteo, deteco precoce, atendimento e reabilitao de alteraes que
possam repercutir em sua vida futura.
Na Caderneta de Sade da Criana h orientao para a avaliao do
desenvolvimento e orientao para tomada de deciso que considera a necessidade de
articulao das aes da Rede de Ateno, visando a integralidade do cuidado
criana, com a participao de especialistas para apoio e confirmao do diagnstico
de provvel atraso do desenvolvimento.
Para as crianas que demandam ateno especializada deve haver interface e
referenciamento responsvel e contra-referncia, seja para diagnstico ou tratamento,
com o NASF, as especialidades mdicas, TO, fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia,
psicopedagogia e CAPS infantil. Em qualquer destas situaes a se mantm o
calendrio de acompanhamento na UBS para continuidade do cuidado. Considerar
ainda os servios disponveis na rede de ateno criana no territrio, como o CRAS,
e outros, para alm das redes de ateno sade. O referenciamento ao especialista
no se limita ao encaminhamento, implicando aquele que encaminha como coresponsvel no caminho de ateno sugerido. Nesta perspectiva, o mdico da AB
dever considerar encaminhamento ao NASF, para uma consulta com o pediatra, de
todos os casos em que perceba essa necessidade. Caso no exista NASF ou pediatra na
regio desta Unidade de Sade, considera-se a avaliao de um mdico clnico
capacitado a verificar se h de fato o atraso neuropsicomotor e se este deve ser
melhor investigado. Assim, deve-se avaliar a necessidade de encaminhamento na
dependncia de cada situao para o plano teraputico integral: ambulatrios
especializados, CAPSi, CERS, e demais servios nos territrios que integram a rede
SUS: ONGs, APAES, ABBRs, CREAS, SESC, SENAC, SESI, universidades devem ser
considerados como recursos locais cartografveis para compor a Rede Local de
Ateno Integral Sade da Criana.

Crianas em risco para o seu desenvolvimento

64

Criana em risco se refere quela exposta a situaes em que h maior risco de


evoluo desfavorvel, sejam riscos sociais ou condies de risco de sade mais
especificamente. A condio ou situao de risco pode estar presente no nascimento
RN de risco ao nascer ou acontecer ao longo da vida da criana e devem ser
prontamente reconhecidas pela equipe de sade, pois demandam ateno especial e
prioritria. Entre elas maior o risco de internaes e de morte infantil, e tambm a
chance de desenvolver sobrepeso e obesidade, doenas crnico-degenerativas na vida
adulta, tais como hipertenso arterial sistmica, infarto do miocrdio, acidentes
vasculares cerebrais e diabetes.
So considerados RN em risco para o seu desenvolvimento aquele que
apresente ou esteja submetido a pelo menos uma das condies abaixo: (BRASIL,
2005, REF Agenda de Compromissos)
Baixo nvel socioeconmico; me adolescente (<20 anos), com baixa instruo
(<oito anos de estudo), usuria de drogas e/ou em situao violncia; gravidez
indesejada e/ou tentativa de abortamento; RN pr-termo (<37 semanas); RN com
baixo peso ao nascer (<2.500g); histria de morte de criana menor de 5 anos na
famlia; malformao congnita; egresso de unidade neonatal.

Condies de risco adquiridas ao longo da vida, como desnutrio e internaes de


repetio, crianas sem o acompanhamento preconizado, por exemplo, devem ser
consideradas pela ateno bsica para vigilncia em sade da criana.
Dentre esses fatores, destacamos algumas condies que caracterizam alto

risco: asfixia grave ao nascer (Apgar<3), pr-termo com peso ao nascer <1.500 g e/ou
idade gestacional <32 semanas, outras doenas graves.
O acompanhamento do crescimento de crianas pr-termo ou com baixo peso
para a idade gestacional exige um cuidado especfico, pois elas no tiveram seu
crescimento intrauterino adequado. Vrios fatores devem ser considerados para
preveno do crescimento intra-uterino restrito (CIUR) e da prematuridade na ateno
pr-natal:

fumo,

lcool

outras

drogas,

hipertenso

arterial,

violncias/discriminao as doenas infecciosas crnicas e outras patologias na


gravidez, as doenas sexualmente transmissveis, o estado nutricional da gestante, o
curto intervalo interpartal (menor do que dois anos), a elevada paridade, a idade
materna (<19 anos e > 35 anos), a gestao mltipla, as anomalias congnitas e a

65

interrupo indevida da gravidez antes da maturao fetal. Para o acompanhamento


das crianas pr-termo necessrio utilizar tabelas / grficos prprios ou utilizar as
tabelas de peso e altura com correo da idade cronolgica, at os 2 anos de idade.
Essas crianas com maior risco devem ser acompanhadas com mais frequncia
pelos servios de sade, principalmente no primeiro ano de vida (CADERNO ATENO
BSICA N 33). O RN de alto risco merece ainda maior destaque, pois, alm da
necessidade de cuidados pela equipe da ateno primria, com muita frequncia
demanda atendimento especializado por profissionais habilitados com equipe
multiprofissional, alm de receber suporte de outras especialidades mdicas (Portaria
RN de risco).
7.3 ALEITAMENTO MATERNO E ALIMENTAO COMPLEMENTAR SAUDVEL
O aleitamento materno tem se constitudo em tema fundamental para a
garantia da sade da criana. As polticas de aleitamento materno tm trabalhado sob
a tica da promoo, da proteo e do apoio mulher, comeando no incio da
gestao. So inmeras, inegveis e inquestionveis as vantagens da amamentao
para a criana, sua me, a famlia e a sociedade.
Evidncias cientficas comprovam que a amamentao quando praticada de
forma exclusiva at os seis meses e complementada com alimentos apropriados at os
dois anos de idade ou mais, demonstra grande potencial transformador no
crescimento, desenvolvimento e preveno de doenas na infncia e idade adulta e
promoo da sobrevivncia infantil. Por essas e outras razes o desenvolvimento de
aes de promoo, proteo e apoio amamentao uma prioridade para o Pas.
No Brasil, aes pr-amamentao vm sendo implantadas e consolidadas h
pelo menos 50 anos, desde a criao do Programa de Sade Materno-Infantil pela
Diviso de Sade Materno-Infantil da Secretaria Nacional de Programas Especiais de
Sade do Ministrio da Sade na dcada de 60 e posteriormente fortalecidas com a
criao do Programa Nacional de Incentivo Aleitamento Materno (REF), descritas a
seguir, com nfase no papel dos servios nos diferentes pontos de ateno na rede de
sade. Alm disso, so apresentadas tambm aes relacionadas proteo legal e
mobilizao social, que compem o conjunto de estratgias brasileiras de promoo,
proteo e apoio amamentao.

66

7.3.1 Estmulo ao aleitamento materno no pr-natal: o papel das unidades bsicas de


sade
As equipes de ateno primria devem estar capacitadas para acolher
precocemente a gestante, garantindo orientao apropriada quanto aos benefcios da
amamentao para me, a criana, a famlia e a sociedade. A abordagem durante o
pr-natal fundamental para as orientaes sobre como o leite produzido, a
importncia da amamentao precoce, o contato pele e pele efetivo e aleitamento na
primeira hora de vida, evitando-se a separao me e beb para rotina padronizadas
nos servios que podem ser feitas aps a primeira hora de vida (Alm da
sobrevivncia, MS/OPAS/OMS) e sob livre demanda, o papel do alojamento conjunto,
os riscos do uso de chupetas, mamadeiras e qualquer tipo de bico artificial; orientao
quanto ao correto posicionamento da criana e pega da arola; como realizar a
ordenha manual do leite, como guard-lo e/ou do-lo; como superar dificuldades
como o ingurgitamento mamrio, oferecer apoio emocional e estimular a troca de
experincias, dedicar tempo e ouvir suas dvidas, preocupaes e dificuldades.
fundamental, enfim, fortalecer a autoconfiana da mulher sobre sua capacidade de
amamentar e o seu protagonismo desde o momento do parto e nascimento para
garantir a qualidade do encontro com o beb para uma interao efetiva, alm de
envolver os familiares e a comunidade nesse processo.

7.3.2 Estmulo ao aleitamento materno no nascimento: o papel das maternidades


Dados da II Pesquisa de Prevalncia do Aleitamento Materno nas Capitais
Brasileiras e Distrito Federal (II PPAM/2008) apontaram que 68% das crianas
brasileiras tiveram a oportunidade de mamar na primeira hora de vida, em contraste
com os dados da Pesquisa Nascer no Brasil (2013) de menos de 22%. Esse indicador
importante pois as evidncias disponveis mostram que essa prtica pode reduzir em
at 22% os bitos neonatais (REF)
Toda a equipe de sade que presta cuidados s mes e aos bebs deve ser
capacitada para o adequado acolhimento da gestante em trabalho de parto e para as
prticas que promovam, protejam e apoiem a amamentao. Tais prticas esto bem
estabelecidas, com base em evidncias, na Iniciativa Hospital Amigo da Criana
(OMS/UNICEF), a qual prope Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno

67

(REF). A certificao das maternidades na IHAC no Brasil inclui, alm do cumprimento


dos Dez Passos, o cumprimento Norma Brasileira de Comercializao de Alimentos
para Lactentes, Crianas de Primeira Infncia, Bicos Chupetas e Mamadeiras- NBCAL, o
Cuidado Amigo da Mulher, e a permanncia da me ou pai ou na falta destes ao
responsvel legal junto ao recm-nascido com livre acesso durante as 24 horas.
Dentre os cuidados amigo da mulher ressalte-se o parto normal como fator protetor
para aleitamento materno, a garantia do pai/acompanhante de livre escolha da mulher
no pr-parto, parto e ps-parto, em consonncia com as diretrizes da Rede Cegonha.
(REF PORTARIA);

7.3.3 Estmulo ao aleitamento materno em situaes especiais (recm-nascidos prtermo e de baixo peso): o papel do Mtodo Canguru
O nmero elevado de neonatos de baixo peso ao nascimento (peso inferior a
2.500g,) se constitui um importante problema de sade e est diretamente
relacionado morbimortalidade neonatal, alm de graves consequncias de sade e
sociais. O atendimento perinatal tem sido foco primordial do MS, j que nesse
componente reside o maior desafio para a reduo da mortalidade infantil.
A promoo do aleitamento materno para os bebs de baixo peso e/ou prtermos constitui-se em grande desafio e pode ter um impacto significativo sobre sua
sobrevivncia e qualidade de vida. Vrios estudos tem demonstrado o impacto
positivo do Mtodo Canguru sobre o estabelecimento da amamentao e sua
continuidade de forma exclusiva aps a alta hospitalar, o que tem grande potencial
para reduo da mortalidade nesse grupo (Venncio, 2004; Lamy et al, 2008; Almeida,
2010).
Alm disso, os Bancos de Leite Humano tm cumprido um papel fundamental
para a promoo, proteo e apoio amamentao, especialmente desses recmnascidos. Sua principal ao apoiar as mulheres que desejam amamentar seus filhos
e, nesse processo, alm de conseguir prolongar a amamentao, muitas descobrem ou
aprendem a identificar o excesso de leite e se tornam doadoras, garantindo leite
humano para recm-nascidos de risco que no podem mamar e muitas vezes no
dispe do leite de suas prprias mes. O leite humano pasteurizado no Brasil seguro
e atende, prioritariamente, aos recm-nascidos pr-termos internados em Unidades

68

Neonatais. Essa rede deve ser divulgada na sociedade para ampla utilizao pela
populao e contribuio para aumento dos ndices de aleitamento no pas. (REF)
7.3.4 Estmulo ao aleitamento materno aps a alta da maternidade
A visita domiciliar no ltimo ms de gestao e aps a alta hospitalar na
primeira semana de vida ou em qualquer idade para os egressos de internao em
Unidade Neonatal uma ao prioritria de vigilncia sade da me e do beb e de
fundamental importncia para o incentivo, orientao e apoio amamentao. Na
Primeira Semana Sade Integral, todo recm-nascido deve ser acolhido pela equipe
da Ateno Bsica de Sade para orientao dos cuidados tanto para a me quanto
para a criana. Ressalta-se a importncia dessa abordagem na primeira semana e no
primeiro ms de vida, quando se sabe que em torno de 40% das crianas j
interrompeu a amamentao exclusiva (II PPAM/2008) assim como na primeira
semana e no primeiro ms aps a alta hospitalar em caso de internao neonatal.
A equipe de cuidados deve estar atenta para ouvir a me e seus familiares,
apoiando-os na resoluo dos problemas identificados para o estabelecimento da
amamentao. Alm disso, avaliar e observar a mamada em todas as ocasies de
encontro com mes e bebs e reforar as orientaes dadas no pr-natal e na
maternidade so aes fundamentais a serem desenvolvidas pelas UBS.
Em consonncia com os princpios da Rede Cegonha, a Estratgia Amamenta e
Alimenta Brasil (EAAB) resultou da unio das aes da Rede Amamenta Brasil e da
Estratgia Nacional de Promoo da Alimentao Complementar Saudvel (ENPACS),
que foram lanadas em 2008 e 2009, respectivamente, com a finalidade de promover
uma reflexo da prtica e capacitao dos profissionais de sade, por meio de
atividades participativas, incentivando a troca de experincia e a construo do
conhecimento a partir da realidade local. REF
A EAAB assim como as duas estratgias anteriores, tambm se utiliza do
referencial terico da Educao Permanente em Sade e metodologia crtico-reflexiva
e busca criar espaos para o desenvolvimento de um processo de educao, formao
e de prticas em sade compartilhado coletivamente, de forma a potencializar a
qualidade do cuidado. A estratgia tem como base legal polticas e programas que
norteiam as aes na sade, como as Polticas Nacional de Ateno Bsica, de
Promoo da Sade, de Alimentao e Nutrio, as aes de Promoo, Proteo e

69

Apoio ao Aleitamento Materno e refora o compromisso do MS em valorizar a


formao dos recursos humanos na Ateno primria (REF Portaria 1.920 de
05/09/2013).

7.3.5 Proteo legal ao aleitamento materno e mobilizao social


No contexto de uma poltica de promoo, proteo e apoio ao aleitamento
materno, fundamental que os pases instituam leis e normas que garantam o direito
das crianas e suas famlias.
Os profissionais, servios e gestores da sade devem estar atentos s
recomendaes da Conveno dos Direitos da Criana, e Estatuto da Criana e do
Adolescente que garantem aos pais o direito de serem orientados corretamente
quanto alimentao saudvel e correta de seus filhos. Igualmente, todos devem estar
atentos, conheam e apoiem o cumprimento da legislao vigente: direitos no parto
/ambincia, no separar me-filho (RDC 36; Portarias RC,) e respeito Constituio
Federal que garante s purperas 120 dias de licena maternidade, sem prejuzo do
emprego e salrio e, ainda, o direito da nutriz, quando do retorno ao trabalho, a pausa
de uma hora por dia, podendo ser parcelada em duas pausas de meia hora, para
amamentar seu prprio filho at os 6 meses de idade. Alm dos direitos garantidos
pela legislao trabalhista, recentemente os MS lanou outra linha de ao, voltada
criao de salas de apoio amamentao nas empresas, visando manuteno da
amamentao entre mulheres que retornam ao trabalho aps a licena (REF)
Outro avano na legislao de proteo amamentao diz respeito Norma
Brasileira de Comercializao de Alimentos para lactentes e crianas da primeira
infncia e a Portaria MS 2.051, protegem o aleitamento materno das estratgias de
marketing usadas pelas indstrias que comercializam produtos que interferem na
amamentao (Lei 11.265, de 3 de janeiro de 2006).
Na linha de promoo do aleitamento materno, o Brasil aderiu Semana
Mundial da Amamentao, uma iniciativa promovida internacionalmente pela WABA
(World Alliance for Breastfeeding Action), comemorada anualmente na primeira
semana de agosto. Essa estratgia tem sido fundamental para a divulgao da
importncia da amamentao e mobilizao social em torno desse tema. Humano

70

7.3.6 Alimentao Complementar Saudvel


Aproximadamente 200 milhes de crianas menores de cinco anos em todo o
mundo no atingem seu potencial de crescimento e desenvolvimento. Prticas
alimentares inadequadas nos primeiros anos de vida esto intimamente relacionadas
morbimortalidade de crianas, representada por doenas infecciosas, afeces
respiratrias, crie dental, desnutrio, excesso de peso e carncias especficas de
micronutrientes como as de ferro, zinco e vitamina A. Alm das aes de promoo do
aleitamento materno, a promoo da alimentao complementar saudvel pode
contribuir para a reverso de tal cenrio. Estima-se que essas aes sejam capaz de
diminuir, respectivamente, em at 13% e 6%, a ocorrncia de mortes em crianas
menores de 5 anos em todo o mundo (JONES et al., 2003).
A nutrio adequada e o acesso a alimentos seguros e nutritivos so
componentes cruciais e universalmente reconhecidos como direito da criana para
atingir os mais altos padres de sade, conforme estabelecido na Conveno sobre os
Direitos da Criana (REF EAAB, 2012).
A OMS, o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e o MS
recomendam que, aps o perodo de amamentao exclusiva, nos primeiros seis
meses, o aleitamento materno seja complementado com a introduo de alimentos
slidos/semisslidos em tempo oportuno e de qualidade at dois anos de idade ou
mais, o que resulta em inmeros benefcios para a sade das crianas em todas as
etapas da vida. REF
Atualmente, no Brasil, 50% das crianas menores de dois anos apresentam
anemia por deficincia de ferro e 20% apresentam hipovitaminose A (REF). A II
Pesquisa de Prevalncia de Aleitamento Materno nas Capitais Brasileiras e Distrito
Federal revelou que em 2009 o Brasil ainda est muito aqum das recomendaes da
OMS no tocante s prticas alimentares em menores de um ano: as prevalncias do
uso de gua, chs e outros leites foram, respectivamente, 13,8%, 15,3% e 17,8%. REF
Entre 3 e 6 meses de vida, observou-se consumo de comida salgada em 20,7% das
crianas e de frutas, em 24,4%; as prevalncias do consumo de bolachas/salgadinhos,
refrigerantes e caf entre crianas de 9 e 12 meses de vida foram, respectivamente,
71,7%, 11,6% e 8,7%, demonstrando que, alm da introduo precoce de alimentos,

71

observa-se consumo de alimentos no recomendados para crianas menores de dois


anos (BRASIL, 2009).
A avaliao e orientao para hbitos alimentares saudveis devem fazer parte
de todo o atendimento da criana, no calendrio de acompanhamento do crescimento
e desenvolvimento e nas intercorrncias. A abordagem da criana pela equipe de
sade deve destacar a importncia dos hbitos alimentares, como um meio eficiente
de promoo da sade, controle dos desvios alimentares e nutricionais e preveno de
vrias doenas, na infncia e na futura vida adulta, como as deficincias nutricionais,
as doenas crnicas, sobrepeso e obesidade. No municpio devem estar destacadas as
aes de Vigilncia Alimentar e Nutricional, incluindo avaliao de consumo alimentar,
alm da identificao e priorizao do atendimento das famlias e crianas em
programas de transferncia de renda ou de distribuio de alimentos disponveis.
Tambm devem ser priorizados os programas de suplementao preventiva com
micronutrientes, organizados na Ateno primria (Agenda da Criana, MS). O Guia
Alimentar para crianas menores de dois anos (MS 2010) apresenta os Dez passos para
a alimentao saudvel (REF). A EAAB recomendada como estratgia para o
fortalecimento da promoo da alimentao complementar saudvel no mbito da
Ateno primria.

7.4 ATENO INTEGRAL A CRIANAS COM AGRAVOS PREVALENTES NA INFNCIA E


COM DOENAS CRNICAS

Nas ltimas dcadas, tem-se observado uma importante mudana no perfil de


morbimortalidade da populao, denominado de transio epidemiolgica
caracterizada pela reduo das doenas infectocontagiosas e aumento das doenas
crnicas no transmissveis. A transio epidemiolgica ocorre devido a fatores como a
urbanizao, acesso aos servios de sade, meios de diagnstico e mudanas culturais
expressivas. No Brasil, porm, esta transio apresenta caractersticas particulares com
importantes diversidades regionais decorrentes das diferenas sociais e econmicas,
apresentando assim um modelo de transio onde temos alta ocorrncia de agravos
causados por doenas infectocontagiosas e ao mesmo tempo o crescimento da
morbimortalidade por doenas crnicas no transmissveis.

72

Persistem como agravos prevalentes, as doenas diarreicas e respiratrias


atuando como graves problemas para a criana e quando associadas desnutrio
colocam em risco a sua vida. As doenas respiratrias so o primeiro motivo de
consulta em ambulatrios e servios de urgncia, o que demanda capacitao das
equipes de sade para uma ateno qualificada, com continuidade, da assistncia at
a resoluo completa dos problemas, evitando-se internao hospitalar desnecessria.
A pneumonia uma das principais doenas da infncia e importante causa de morte
em menores de 5 anos. A asma e sua associao com a alergia e pneumonia merecem
ateno especial, seja por se tratar de uma das principais causas de internao e
procura em servios de urgncia, seja pela interferncia na qualidade de vida da
criana. As parasitoses intestinais seguem com prevalncia significativa na infncia,
interferindo no desenvolvimento adequado da criana, o que demanda conjuntamente
com a doena diarreica, aes intersetoriais integradas e promotoras de acesso gua
tratada e esgotamento sanitrio, alm de tratamento adequado (Brasil, 2005)
A tuberculose e a malria mantm-se como graves e prevalentes agravos junto
populao infantil e suas abordagens devem ser priorizadas na ateno primria
seguindo normas programticas e recomendaes para sua preveno e controle.
A Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), que, na dcada
de 90 enfocou prioritariamente a reduo da mortalidade por doenas infecciosas,
considerada uma estratgia adequada para contribuir com a diminuio da
mortalidade infantil. No contexto de transio epidemiolgica, no ano 2000, incorpora
componentes adicionais, como o neonatal, com o desafio de enfrentar a mortalidade
onde ocorrem quase 70% das mortes do primeiro ano de vida no pas, reforando sua
aplicao para chegar aos grupos da populao mais difceis de se alcanar. A
expanso e fortalecimento da AIDPI, em especial de seu componente neonatal,
contribuir para apoiar o avano sustentado no pas e nas regies para atingir as metas
de reduo da mortalidade infantil (Brasil, 2013).
A estratgia AIDPI configura-se, portanto como uma importante ferramenta
para a identificao de sinais de risco e qualificao do manejo dos casos, sendo seu
uso aconselhvel em reas onde o acesso a servios de sade ainda difcil. Com uma
abordagem integrada no tratamento e na preveno das doenas da infncia,
apresenta um conjunto de medidas de avaliao, diagnstico precoce e tratamento

73

orientados aos agravos mais prevalentes que afetam as crianas com idade inferior a 5
anos. O componente neonatal contempla a mulher desde antes da gestao, na
gestao, no parto e a criana at os dois meses de idade, contando tambm com um
componente de educao em sade, dirigido a melhorar a capacidade da famlia e da
comunidade para o cuidado neste perodo da vida.
As condutas preconizadas pela AIDPI incorporam as normas do MS relativas
promoo, preveno e tratamento dos problemas infantis, da mulher que quer
engravidar e da gestante, aqueles mais frequentes, como os relacionados ao preparo
da mulher para uma gestao saudvel, pr-natal, parto e nascimento com ateno
adequada, reanimao neonatal em tempo hbil, aleitamento materno, promoo de
alimentao saudvel, crescimento e desenvolvimento, imunizao, assim como o
controle dos agravos sade tais como: doenas no perodo neonatal, desnutrio,
doenas diarreicas, infeces respiratrias agudas e malria, entre outros. Seus
objetivos so reduzir o nmero e a gravidade de agravos prevalentes, reduzindo assim
a mortalidade por estas doenas, alm de melhorar a qualidade da ateno criana
em servios de sade, em especial na Ateno primria, e promover aes de
promoo e preveno da sade infantil.
A transmisso vertical do HIV, a sfilis e a rubola congnita e o ttano neonatal
merecem destaque como eventos-sentinela, por refletir problemas no sistema de
sade, dado que existem aes de preveno e controle para essas doenas. Diante de
uma ocorrncia indesejvel e prevenvel como esta, a informao sobre cada caso
deve retornar equipe de ateno primria, retroalimentando as aes dos servios,
para se proceder a investigao e avaliao crtica sobre as circunstncias de sua
ocorrncia, de modo que as medidas pertinentes sejam tomadas, prevenindo-se novos
casos. As aes em DST/HIV/AIDS voltadas para crianas tm procurado, diminuir o
risco da transmisso do HIV e da sfilis da me para o filho (transmisso vertical) por
meio do oferecimento de exames sorolgicos, tratamento e profilaxia adequados
durante a gestao, no parto e no puerprio. Toda gestante deve fazer o pr-natal e
ser orientada a realizar exames que possam prevenir doenas nos bebs, entre elas
sfilis e HIV/AIDS, sob o seu consentimento e direito ao sigilo do resultado. Se a
gestante no realizou o pr-natal ou no se tem a informao sobre sua condio
sorolgica, importante que na hora do parto possa ser realizado o teste rpido para o

74

HIV, assim como testes confirmatrios para a sfilis, para que se intervenha
efetivamente, visando a reduo da transmisso vertical, como tambm do
desenvolvimento de sequelas tardias da infeco congnita, sempre aps
aconselhamento e consentimento. O recm-nascido de me soropositivo deve receber
quimioprofilaxia e/ou tratamento adequado imediatamente aps o nascimento e
durante as seis primeiras semanas de vida (42 dias). Deve ser assegurado o
acompanhamento da criana em servio de sade especializado para crianas expostas
ao HIV; o beb deve ter alta da maternidade com consulta agendada nesse servio,
onde ser seguido o fluxograma para utilizao de testes de acordo com orientao do
MS. direito de toda criana soropositivo ter acesso ao tratamento com
antirretrovirais. A implantao dos testes rpidos para diagnstico da infeco pelo
HIV e triagem de sfilis na Ateno primria, compe o conjunto de estratgias que
visam a qualificao e a ampliao do acesso da populao brasileira ao diagnstico do
HIV e deteco da sfilis.

7.4.1 Problemas Nutricionais Prevalentes na Infncia


A alimentao e a nutrio so fundamentais para o desenvolvimento humano
e devem estar inseridas em um contexto de aes integradas voltadas para a
preveno e a promoo da sade e de modos de vida saudveis. A Poltica Nacional
de Alimentao e Nutrio (PNAN, 2011 Portaria 2715, 2011) tem como uma de suas
diretrizes a preveno e controle dos distrbios nutricionais e das doenas associadas
alimentao e nutrio.
Os principais agravos nutricionais das crianas brasileiras so a anemia, a
obesidade e a desnutrio (BRASIL, 2009). Para o enfrentamento desses quadros
necessrio ao integrada em todas as instncias, federal, estadual e municipal, assim
como a participao dos profissionais de sade do Brasil em aes que levem a uma
melhor nutrio e sade de toda a populao e, principalmente, dos grupos mais
vulnerveis (REF CGAN).
A anemia por deficincia de ferro, em termos de magnitude, na atualidade o
principal problema nutricional em escala de sade pblica do mundo e suas
repercusses durante a infncia (dos 6 aos 24 meses de idade) so o menor
desenvolvimento cognitivo, motor e/ou social/emocional (BRASIL, 2011). Algumas

75

medidas desde o nascimento como o clampeamento tardio do cordo umbilical


(BRASIL, 2011; VENANCIO et al. 2008) e o aleitamento na primeira hora de vida podem
prevenir esse agravo e devem ser consideradas no rol de atribuies de todos os
profissionais que assistem a criana no nascimento. A amamentao exclusiva nos seis
primeiros meses de vida e orientao para prticas adequadas de alimentao
complementar saudvel devem ser estimuladas na ateno primria para preveno
da anemia (BRASIL,2009). As equipes devem estar atentas s recomendaes dos
Programas Nacional de Suplementao de Ferro e Vitamina As obre a preveno e
controle da anemia e da deficincia de vitamina A na infncia. (BRASIL, 2005). As aes
do MS que objetivam reduzir as deficincias de micronutrientes na populao
brasileira esto apoiadas tambm na suplementao com megadoses de vitamina A e
suplementos de sulfato ferroso, fortificao com micronutrientes em p, a fortificao
de farinhas de trigo e milho com ferro e cido flico e na adio de iodo no sal para
consumo humano. A deficincia de vitamina A agravo prevalente em algumas regies
do Pas, doena nutricional grave que a causa mais frequente de cegueira prevenvel
entre crianas e adultos. Alm das alteraes oculares que podem levar cegueira, a
deficincia contribui para o aumento das mortes e doenas infecciosas na infncia.
Para garantir a eliminao da deficincia de vitamina A como um problema de sade
pblica em reas de risco no Brasil, foi desenvolvido o Programa Nacional de
Suplementao de Vitamina A (BRASIL, 2004), que busca reduzir e controlar a
deficincia nutricional de vitamina A em crianas de 6 a 59 meses de idade e purperas
no ps-parto imediato (antes da alta hospitalar). Desde a dcada de 1980, fazem parte
deste programa os municpios da Regio Nordeste, e em 2010 foi incorporado os da
Amaznia Legal. A partir de2012, com o lanamento da Ao Brasil Carinhoso, o
programa foi expandido para 585 municpios integrantes do Plano Brasil Sem Misria
das Regies Centro-Oeste, Sul e Sudeste e os Distritos Sanitrios Especiais Indgenas.
A obesidade j supera os problemas de desnutrio na populao infantil e
pode gerar consequncias no curto e longo prazo, sendo um importante preditivo da
obesidade na vida adulta (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2003). Sua preveno
se inicia desde a gestao, com a promoo do crescimento fetal intra-tero pleno,
preveno do CIUR e da prematuridade, incluindo a prematuridade tardia, que
aumenta o risco de desenvolvimento de obesidade na vida adulta. Estudos tm

76

demonstrado a associao entre cesariana e o sobrepeso/obesidade o que aponta


necessidade de controle da epidemia de cesariana no Pas. (Goldani, et al.) A
preveno da obesidade necessria desde o nascimento, com o estmulo ao
aleitamento materno (fator protetor) e a formao dos hbitos alimentares nos
primeiros anos de vida (SKINNER et al., 2002).
A desnutrio pode ocorrer precocemente na vida intra-uterina (baixo peso ao
nascer) e frequentemente cedo na infncia, em decorrncia da interrupo precoce do
aleitamento materno exclusivo e alimentao complementar inadequada nos
primeiros dois anos de vida, associada, muitas vezes, ocorrncia de repetidos
episdios de doenas infecciosas diarreicas e respiratrias (BRASIL, 2009).
As diversas aes j descritas de promoo do aleitamento materno e
especialmente a EAAB so fundamentais para a preveno da desnutrio e obesidade
na infncia (REF).
As equipes de sade da Ateno Primria tem um papel fundamental na
preveno e manejo dos agravos nutricionais, devendo incentivar aes de promoo
sade, como orientao alimentar para as famlias, acompanhamento pr-natal,
incentivo ao aleitamento materno, orientao sobre introduo de alimentos
complementares, acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, uso do ferro
profiltico e vitaminas para recm-nascidos prematuros e de baixo peso e a
suplementao medicamentosa de vitamina A, e a suplementao de ferro em doses
preventivas para crianas de 06 a 24 meses ainda papel das equipes de sade a
identificao da necessidade e priorizao do atendimento das famlias e crianas em
programas de transferncia de renda ou de distribuio de alimentos disponveis
(BRASIL, 2005). Nas situaes em que os agravos nutricionais necessitarem ateno
especializada, fundamental a definio de equipes e servios de referncia que
possam garantir a continuidade do cuidado.

7.4.2 Organizao da ateno s doenas prevalentes na infncia

A ateno s doenas prevalentes dever ser organizada por toda a Rede de


Ateno Sade no sentido de que sua assistncia ocorra de forma coordenada,
pronta e resolutiva em todos os servios que a compem.

77

A UBS dever manter a prtica de acolhimento e escuta, identificando a criana de


risco, mantendo a continuidade de sua assistncia e promovendo aes de promoo
e de proteo da sade visando a preveno de agravos, mantendo o
acompanhamento pela ESF das crianas encaminhadas para ateno secundria e aps
o atendimento nas urgncias, assim como aps a alta hospitalar.
Especificamente em relao asma, por sua alta prevalncia na infncia e
influncia no bem-estar cotidiano da criana, destaca-se o papel da ateno primria,
que dever conhecer essas crianas da rea de abrangncia do servio de sade (que
chiam e/ ou apresentam pneumonias frequentes e/ou se internam ou utilizam com
frequncia o servio de urgncia), para acompanhamento mais intensivo com o intuito
de prevenir as crises agudas. Devem captar essas crianas em toda oportunidade:
consultas, na farmcia da unidade, na sala de vacinas/injees, nebulizao, na visita
domiciliar do ACS e identificando egressos hospitalares e dos servios de urgncia. As
crianas com asma grave ou com evoluo insatisfatria e dvidas no diagnstico
devem ser encaminhadas ateno secundria.
Como ateno complementar ateno primria s doenas prevalentes, os
servios de urgncia e emergncia e ateno especializada devero:

garantir atendimento e/ou transporte adequado para um servio de sade


devidamente hierarquizado e integrado ao SUS.

realizar acolhimento com pronta assistncia, imediata e resolutiva, com o


arsenal diagnstico e teraputico disponvel no sentido de prevenir a
mortalidade e sequelas causadas pelo agravo;

referenciar para a UBS com contra-referencia constando como o atendimento


neste servio foi realizado e com recomendaes equipe da UBS para
seguimento da criana.

O servio de ateno hospitalar dever:

promover as internaes de urgncia de pacientes agudos e realizar assistncia


imediata e resolutiva com o arsenal diagnstico e teraputico disponvel no
sentido de prevenir a mortalidade e sequelas causadas pelo agravo;

78

referenciar para a UBS com contra-referencia constando como o atendimento


neste servio foi realizado e com recomendaes equipe da UBS para
seguimento da criana.

7.4.3 Organizao da ateno s doenas crnicas na infncia


O desenvolvimento de novas vacinas, antibiticos mais efetivos, os avanos na
cirurgia peditrica e nas terapias intensivas tm possibilitado uma melhora significativa
no cuidado peditrico, permitindo que crianas com doenas, antes de alta letalidade,
estejam vivendo mais tempo e com qualidade de vida melhor. Igualmente as crianas
com doenas que outrora exigiam tratamentos exclusivamente hospitalares, hoje so
acompanhadas em ambulatrios de especialidades, sendo que devem ser
acompanhadas tambm na ateno primria.
Tais mudanas criaram novas demandas para o sistema de sade, que precisa
assistir as crianas que apresentam condies crnicas de sade, com uma gama
variada de etiologias e prevalncias distintas que vo desde doenas como problemas
alrgicos, obesidade, diabetes, hipertenso, distrbios neurolgicos e problemas de
sade mental at doenas raras como sndromes genticas e metablicas, lembrando
ainda que as condies crnicas de sade apresentam um largo espectro de gravidade.
Essas crianas, alm do tratamento especfico de suas patologias, necessitam de
acompanhamento de puericultura.
A preveno de doenas crnicas passa por intervenes de promoo sade
para a populao geral, bem como por intervenes de preveno especficas para
populaes com fatores de risco ligados ao comportamento e estilos de vida bem
como de carter gentico. O aleitamento materno e a via de nascimento associando a
cesariana ao maior risco de DC na infncia e na vida adulta se configuram como aes
de preveno primria ainda incipientes na abordagem pelos profissionais e servios
de sade Goldani / Skinner
A Ateno Primria deve dar respostas diversidade de necessidades que as
crianas com doena crnica apresentam na vida familiar, social e escolar. Tem papel
chave como ordenadora e coordenadora do cuidado, com a responsabilidade de
realizar a ateno integral e contnua e de ser a porta de entrada prioritria para
organizao do cuidado. A Ateno Primria deve, alm de realizar aes de promoo

79

e de proteo da sade visando preveno de agravos, tambm ofertar diagnstico,


tratamento e reabilitao, promovendo a reduo de danos e manuteno da sade.
Para que a Ateno Primria seja resolutiva no cuidado s crianas com doenas
crnicas, a rede deve dispor de sistemas de apoio diagnstico e teraputico alm de
assistncia farmacutica.
A Ateno Especializada que compe a Rede de Ateno Criana com Doena
Crnica traduzida como um conjunto de diversos pontos de ateno com diferentes
densidades tecnolgicas para a realizao de aes especficas como servios de
urgncia e emergncia, ambulatrios especializados e servios hospitalares. Deve
apoiar e complementar os servios da ateno primria de forma resolutiva e em
tempo oportuno, com as seguintes subdivises:
a) ambulatorial especializado: conjunto de servios e aes eletivas de mdia e
alta complexidade para continuidade do cuidado;
b) hospitalar: ponto de ateno estratgico voltado para as internaes eletivas
e/ou de urgncia de pacientes agudos ou crnicos agudizados;
c) urgncia e emergncia: conjunto de servios e aes voltadas aos usurios que
necessitam de cuidados imediatos nos diferentes pontos de ateno, inclusive de
acolhimento aos pacientes que apresentam agudizao das condies crnicas;
Os diferentes nveis de cuidado devem ter uma efetiva relao solidria de
profissionais da ateno primria e de especialistas, facilitando a prestao de servios
de sade e de qualidade. Nesse processo, essencial estabelecer e negociar
responsabilidades e garantir a comunicao e transferncia segura do cuidado. A partir
desse conceito, preciso qualificar e redimensionar os servios existentes, alm de
estruturar novos servios em locais de vazio assistencial, para que se amplie a
cobertura populacional de um servio de ateno adequada e especializada para tais
agravos.

7.5 ATENO INTEGRAL CRIANA EM SITUAO DE VIOLNCIAS, PREVENO DE


ACIDENTES E PROMOO DA CULTURA DE PAZ
Este eixo aborda os temas relacionados s violncias e os acidentes, tambm
definidos como causas externas (CID-10, 1993). Essas se configuram como grave

80

problema de sade pblica, devido ao carter endmico e pela presso que exerce
sobre os servios de sade (MINAYO/ano).
As taxas especficas de mortalidade, por cem mil habitantes, considerando os
grupos de causas e sexo em crianas, observou-se como principais causas externas de
mortalidade, os acidentes de transporte terrestre e o afogamento e submerso
acidental. Para o sexo masculino as taxas de mortalidade por cem mil habitantes foram
respectivamente 4,35 e 3,39 e para o sexo feminino as taxas foram 2,67 e 1,85. (Sade
Brasil 2012 Brasil, Ministrio da Sade, 2013). Os acidentes na infncia representam
uma importante causa de morte, causando enorme sofrimento s famlias e so
responsveis por um custo econmico muito alto ao sistema de sade, principalmente
nos casos em que deixam sequelas e invalidez por toda a vida.
De acordo com os dados da PNAD 2006, as principais causas de acidentes com
crianas, registrados nos servios de sade, so as quedas com 81%, as queimaduras
10%, os choques eltricos 8,6%, mordeduras de animais 7,6% e os afogamentos 6,1%,
as intoxicaes 4,9%, esmagamentos 4%, acidentes de transporte 4%, envenenamento
1% e outros tipos de acidentes 1,3%. A soma desses percentuais de 129,6% porque
muitas crianas sofreram mais de um evento no ano. Essas informaes so
comparveis s observadas em outros pases, de renda baixa ou mdia, sendo a
principal causa de morte em crianas maiores de um ano. Esses acidentes ocorreram
81,0% das vezes na prpria residncia, 11,3% em outra casa e 3,9% na rua, 1,9% na
escola e 2% em outros lugares. Esses resultados esto em acordo com as informaes
disponveis de bitos e internaes no Pas, produzidas por sistemas de informaes e
inquritos (PNAD 2009 p.184-6).
As agresses/violncias, na faixa etria de 0 a 9 anos, so muito frequentes,
embora nem sempre levem internao ou at mesmo o bito. Em 2012 foram
registradas 26.418 notificaes de Violncia Domstica, Sexual e outras Violncias
contra crianas, das quais 47,3% ocorreram no sexo masculino e 52,7% no sexo
feminino. A residncia foi identificada como o principal local de prtica de violncia
com 63,6%, sendo que 25,5% se tratavam de violncia de repetio. De acordo com a
natureza da violncia a negligncia/abandono (45,8%), a violncia fsica (33,3%), a
violncia sexual (28,4%) e a violncia psicolgica (18,5%). Os pais so os provveis

81

perpetradores das agresses: a me (37,6%) e o pai (23,6%) (Vigilncia de Violncias e


Acidentes (VIVA/SINAN/MS).
Existe uma diversidade de conceitos sobre violncias e acidentes, mas para esta
poltica considera-se como violncia quaisquer atos ou omisses dos pais,
responsveis, instituies e, em ltima instncia da sociedade em geral, que redundam
em dano fsico, emocional, sexual e moral, compreendendo ainda a negligncia e/ou
abandono (BRASIL, 2010, p.28). Como acidente, termo adotado pela poltica de sade
e consagrado pelo uso, assumindo-se, contudo, que tais eventos so, em maior ou
menor grau, previsveis e preveneis, retirando-lhes, assim, a conotao fortuita e
causal que lhe pode ser atribuda, sendo tratado por alguns especialistas como injrias
no intencionais (BRASIL, 2001).
A reflexo por parte dos profissionais de sade importante sobre essas
categorias e suas repercusses ao abordar os casos de acidentes e violncias e a
preveno de situaes que coloquem em risco a integridade fsica e mental da
criana, uma vez que podem contribuir para a desconstruo do carter imprevisvel
de eventos cuja cadeia causal pode ser identificada e rompida (BRASIL, 2012).
O Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990, dispe sobre a proteo integral
e entre outros dispositivos, define que nenhuma criana ser objeto de qualquer
forma de negligncia, discriminao, explorao violncia, crueldade e opresso,
devendo ser punido na forma da lei, qualquer atentado por ao ou omisso, aos seus
direitos fundamentais. Tambm, em seus 13, 56 e 245, estabelece que a notificao
compulsria em qualquer suspeita ou confirmao de violncia contra criana pelos
profissionais da sade e da educao, assim como pelos responsveis por
estabelecimentos de sade e educao, devendo ser considerado os profissionais da
poltica de Assistncia Social, devendo ser obrigatoriamente comunicada ao Conselho
Tutelar da respectiva localidade, e/ou autoridades competentes, sem prejuzo de
outras providncias legais.
O Ministrio da Sade, a partir de 2001, assumiu a liderana no enfrentamento
a esses agravos, ao definir diretrizes na Poltica Nacional de Reduo da
Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Portaria GM/MS, n 737/2001), na
Poltica Nacional de Ateno s Urgncias (Portaria MS/GM n 1.863, 2003), que
orienta o componente assistencial para as vtimas de acidentes e violncias, com o

82

aprimoramento e a expanso dos atendimentos pr, intra e ps-hospitalares. E, na


Poltica Nacional de Promoo da Sade, de 2006, elegeu como prioritrias as aes
especficas de preveno de violncias e estmulo cultura de paz, bem como na
Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da Gesto do SUS (2006), que enfoca a
proposta de uma nova relao de direitos entre usurios, suas redes sociais e os
trabalhadores (MAGALHES, 2011-REF).
Dentre os avanos dessas polticas, destaca-se a notificao compulsria em
todo o territrio nacional dos casos de violncias domstica, sexual e outras violncias,
que passaram a integrar a relao de doenas, agravos e eventos em sade pblica
(Portaria GM/MS n 104, 2011), devendo ser entendida como um instrumento de
proteo e no de punio. Esses dados so coletados por intermdio de dois
componentes: I - Vigilncia de violncia domstica, sexual e/ou outras violncias
interpessoais, hospedado no Sistema de Nacional de Agravos de Notificao (SinanNet); e o componente II - Vigilncia de violncias e acidentes, realizados a cada dois
anos em unidades de urgncia e emergncia (Viva Inqurito).
O objetivo vai alm da obteno de informaes sobre o comportamento
destes agravos, mas tambm para subsidiar aes de enfrentamento dos
determinantes e condicionantes das causas externas numa perspectiva intersetorial e
com base no direito sade e vida, incentivando a formao de redes de ateno e
proteo s crianas em situao de violncias e acidentes, buscando, desta forma,
garantir a ateno integral, promoo da sade e cultura de paz.
Assim, considerando esse quadro e as especificidades do cuidado de crianas
em situao de violncias e de acidentes na rede do SUS, foram formuladas duas linhas
de cuidado: Linha de Cuidado de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao
de Violncias (BRASIL, 2010) e a Linha de Cuidado ao Trauma (BRASIL, LCT no prelo).
A violncia exercida contra a criana se apresenta sob diversas formas e
depende de uma ampla gama de fatores, que vo desde as caractersticas pessoais da
vtima at as origens culturais do agressor. Em geral so encobertas sob um manto de
silncio, sobretudo a violncia e o assdio sexual, a intimidao e a humilhao. Os
castigos fsicos, os mais frequentes, s so conhecidos parcialmente, quando
produzem danos fsicos visveis e so notificados pelos servios de sade. Entretanto,
todas as formas de violncias interferem no desenvolvimento pleno da criana, visto

83

que podem deixar sequelas orgnicas e emocionais, que demandam servios


qualificados de ateno e cuidado. O bullying um dos problemas atuais mais
preocupantes, sobretudo no ambiente escolar. Manifesta-se por meio de
comportamento intencionalmente nocivo e repetitivo de submisso e humilhao,
sendo caracterizado pela prepotncia entre as partes. No bullying pode est envolvida
a violncia fsica e psicolgica, neste sentido faz-se necessria a atuao da equipe de
sade em articulao com os profissionais de educao para identificao de
comportamentos de risco e de sintomas, aconselhando a famlia, bem como atuando
na preveno desse tipo de prtica e de sua verso virtual (cyberbullying) nas escolas.
As aes para preveno e enfrentamento a esse problema tm sido feito
investimentos articulados com a atuao do PSE.
Trabalho infantil considerado pela Organizao Internacional do Trabalho
(OIT) como violncia, vez que priva as crianas de sua infncia, seu potencial e sua
dignidade e que prejudicial para seu desenvolvimento fsico e psicolgico,
especialmente quando so envolvidas em atividades perigosas, colocando em risco sua
sade, segurana e desenvolvimento moral. O Brasil referncia mundial na luta
contra o Trabalho Infantil pelo reconhecimento oficial do problema nos anos 90, pela
adoo de medidas legislativas avanadas e pela efetivao de Polticas Nacionais com
foco na reduo da pobreza, aumento do salrio mnimo, gerao de emprego,
extenso da proteo social, na extenso da escolaridade obrigatria, escolas de
tempo integral, oferta de sade com acesso universal, com agenda consistentes de
forma intersetorial. Ampliao da rede da ateno primria, cada vez mais presentes
nos territrios, na qualificao dos servios de sade do trabalhador, na notificao do
trabalho infantil
O Brasil reduziu em 56% entre 1992 e 2011 e entre 2009 e 2010, mais de 597
mil crianas deixaram atividade laboral no Brasil. Apesar dos significativos avanos,
persistem desafios importantes: atualmente cerca de 3,5 milhes de crianas e
adolescentes entre 5 e 17 anos encontram-se em situao de trabalho infantil. Dessas,
89 mil so crianas de 5 a 9 anos; 40% das famlias com situao de trabalho infantil
no so elegveis para o Programa Bolsa Famlia, e 80% das crianas trabalhadoras
combinam trabalho e estudo (PNAD, 2011).

84

A integralidade do cuidado ou a ateno integral sade da criana em


situao de violncias se faz necessria no apenas como um princpio do SUS, mas
como um ideal de sociedade mais justa e mais solidria, alm do mais, representa um
trao da boa prtica de sade, presente no encontro, no dilogo, na atitude positiva do
profissional que busca reconhecer as necessidades de atendimento da criana e sua
famlia, independente da sua condio socioeconmica, de gnero, raa e etnia. Essa
boa prtica se concretiza por meio do acolhimento da criana, do cuidado para que o
problema no seja reduzido aos aspectos fsicos e biolgicos, com uma postura tica e
humanizada, com confidencialidade e sigilo, com diagnstico gil e seguro, mediante o
uso de tcnicas e abordagens que melhor atendam o superior interesse da criana
como pessoa em condio peculiar de desenvolvimento (MAGALHES, 2011).
Por outro lado, essencial que o poder pblico (polticas sociais bsicas) e a
sociedade assumam compromissos explcitos para o enfrentamento de dois aspectos.
O primeiro diz respeito ateno psicossocial ao agressor, especialmente no ambiente
familiar, devido ao nmero significativo de casos registrados de violncias de natureza
fsica e psicolgica, em geral praticada por quem deveria proteg-las. Para romper com
o ciclo da violncia faz-se necessrio o desenvolvimento e/ou aprimoramento de
dispositivos de ateno psicossocial ao agressor, com a adoo de medidas urgentes
com novos modos de agir, de educar e de convivncia familiar, valorizando a
construo e/ou manuteno dos vnculos familiares, buscando proteger e fortalecer a
famlia para superar as adversidades, alm de reduzir danos e prevenir outros eventos
quando possvel, visando o pleno desenvolvimento saudvel da criana. O segundo
aspecto refere-se ao cuidado com os profissionais que lidam no dia a dia com os casos
de violncia, devido complexidade e especificidade do tema e da carga emocional
empregada no cuidado e interveno necessrios para maior segurana da criana e da
famlia, sendo necessrios investimentos em aes de suporte e formao profissional
permanente e de sade do trabalhador.
7.5.1 Organizao do cuidado de crianas e suas famlias em situao de
violncias
A efetivao dos direitos da criana se d no territrio, onde as oportunidades
devem ser potencializadas, na articulao intrassetorial e intersetorial, com o trabalho
em rede e na aplicao das linhas de cuidado/protocolos, que extrapolam as aes e

85

servios de sade, direcionados por uma lgica que perpassa o acolhimento,


atendimento (diagnstico, tratamento e cuidados), da notificao dos casos suspeitos
e confirmados e o seguimento na rede, baseado na articulao dos profissionais, tanto
no interior dos servios de sade quanto nos servios da rede de educao, da
assistncia, proteo social, segurana pblica, entre outros dispositivos e /ou
equipamentos pblicos e privados.
O MS, com a finalidade de organizar e qualificar os servios de ateno integral
s crianas em situao de violncias, no mbito do SUS, em cumprimento s diretrizes
para o atendimento s vtimas de violncia sexual pelos profissionais de segurana
pblica e da rede de atendimento na rede de sade (Decreto n 7.958, 2013), redefiniu
o funcionamento dos Servios de Ateno Integral s Pessoas em Situao de Violncia
Sexual, no mbito do SUS (Portaria n 485, de 1 de abril de 2014).
A Linha de Cuidado para a Ateno Integral Sade da Criana, Adolescentes e
suas Famlias em Situao de Violncias (BRASIL, 2010) e a Metodologias para o
Cuidado de Crianas, Adolescentes e suas Famlias em Situao de Violncias,
(BRASIL,2012) orientam e permitem aos gestores e profissionais de sade a
organizao das prticas de cuidado e os servios, a partir da capacidade instalada,
desde a ateno primria at o mais complexo nvel de ateno, alm de induzir a
articulao interao do trabalho em rede com os servios disponveis no territrio,
visando promoo, proteo e defesa da criana e sua famlia.
Os servios da rede de sade devem estar preparados para reconhecer,
identificar, notificar e cuidar de crianas em situao de violncias de natureza fsica,
sexual, psicolgica, negligncia e abandono. sua funo se organizar para dar
respostas efetivas com a definio de linhas de cuidado, fluxos, protocolos e projetos
teraputicos, favorecendo assim a continuidade do cuidado, em rede, alm de
promover capacitao permanente dos profissionais da rede de cuidado e de
proteo, adotar estratgias de apoio matricial e implementar a ficha de notificao.
A ateno primria como coordenadora do cuidado no territrio desempenha
papel fundamental para a integralidade do cuidado da criana. O trabalho integrado
entre as ESF e Sade Mental e servios especializados potencializa o cuidado e facilita
uma abordagem integral, com possibilidade de impacto na qualidade de vida dos
indivduos e comunidades. Tambm propicia o uso mais eficiente e efetivo dos

86

recursos e pode aumentar as habilidades e a satisfao dos profissionais e das famlias.


O trabalho junto ateno primria pode se dar de duas maneiras: apoio matricial s
ESF por intermdio de uma equipe mnima de Sade Mental ou apoio pelos
profissionais dos NASF (BRASIL, 2010, LC).
Os dispositivos da rede psicossocial integram os servios para atendimento da
criana em situao de violncia no territrio, tais como os Centros de Ateno
Psicossocial (Caps), os Centros de Ateno Psicossocial infanto-juvenil (Capsi) e os Centro de
Ateno Psicossocial para usurios de lcool e outras drogas (Capsad). Os profissionais que

atuam nesses servios so orientados a acolher, escutar, cuidar, possibilitar aes


emancipatrias, para melhorar a qualidade de vida das crianas e adolescentes e suas
famlias em situao de violncias, interagindo com a rede de cuidados, que leve em
conta as singularidades de cada um e as construes que cada sujeito faz a partir de
suas condies. As equipes do NASF tambm assumem atribuies de apoio matricial
aos profissionais das ESF e UBS em relao aos cuidados diferenciados para crianas
em situao de violncias, mediante apoio tcnico e capacitaes voltadas para a rede
de sade, da assistncia social, da educao entre outros, garantindo suporte aos
profissionais de sade (cuidado do cuidador) e em algumas situaes para
atendimento ao agressor de violncias intrafamiliar (BRASIL, 2010- LC).
O Programa Sade na Escola (PSE) constitui-se em uma estratgia importante que
contribui para a preveno de violncias, mas tambm um espao diferenciado para
a identificao de sinais e sintomas de violncia interpessoal, alm de ser um locus
para a continuidade do cuidado de crianas e adolescentes que se encontram em
situao de vulnerabilidade e risco de violao de direitos. As aes so planejadas de
forma conjunta entre as equipes da educao e da Sade da Famlia, ampliando a
prtica do cuidado familiar, podendo identificar as necessidades de ateno especial s
famlias de vtimas de violncia e, caso necessrio, o encaminhamento rede de
ateno psicossocial.
Para a qualificao dos servios para a ateno integral sade da criana em
situao de violncias, essencial contar com:
O apoio matricial para os profissionais que atuam na rede de cuidado e de proteo
social promovido pelos profissionais do NASF ou outro servio de sade qualificado

87

para esse fim, voltado especialmente para que os que atuam nos servios da
ateno primria e de da rede de sade mental,
Mdulo de Vigilncia de Violncias e Acidentes (Viva) implantado (Ficha de
Notificao / Investigao Individual de Violncias Domstica, Sexual e/ou outras
Violncias),
Linha de cuidado e protocolo de atendimento de crianas que considerem as
dimenses

preconizadas

fluxo

dos

servios

estabelecidos,

com

responsabilidades de cada servio.


Os servios especializados de ateno, com status de /referncia para outros
servios vinculados por trabalho em redes, que disponham de ambincia/espao
para acolhimento de crianas e sua famlia; equipe interdisciplinar capacitada para a
ateno integral, em linha de cuidado e compreenso de trabalho em rede.
Indicadores para o monitoramento e avalio do processo de implementao da
linha de cuidado, levado em considerao os aspectos orientadores das dimenses
do cuidado: acolhimento, atendimento, notificao e seguimento em rede.
Investimento na capacitao dos profissionais da sade para identificar suspeita e
sinais de violncia, realizar o acolhimento, promover o cuidado e o seguimento em
rede.
Espera-se que os municpios organizem sua rede para a ateno integral
criana e suas famlias em situao de violncias conforme as diretrizes e orientaes
da

linha

de

cuidado,

envolvendo

os

servios

da

ateno

primria,

especializados/referncia no territrio, independente do nvel e ateno.

7.5.2 Organizao de aes de preveno de acidentes e o cuidado da segurana da


criana.
As aes de preveno para adoo de atitudes que promovam a segurana das
crianas devem levar em considerao o estgio de desenvolvimento de cada criana,
tendo em vista que, no seu processo de crescimento, o comportamento exploratrio
natural pode coloc-la em situaes que apresentem risco a sua integridade. Alm
disso, deve considerar tambm os fatores de risco e vulnerabilidade para a ocorrncia
de acidentes que so relacionados aos aspectos intrapessoais (idade, sexo),

88

interpessoais (cuidados exercidos pela famlia e ambiente domstico), institucionais


(comunidade, escola, bairro, urbanizao) e culturais (sociedade).
Ateno especial deve ser dada na segurana das crianas no trnsito e no
mbito domstico. No ano de 2011, os acidentes de transporte foram responsveis
1045 bitos de crianas de 0 a 9 anos. Desses 44,5% foram na condio de pedestre e
25,7% foram como ocupantes de veculos (SADE BRASIL, 2012 p.306). Considera-se
que so causas evitveis e aes educativas podem prevenir acidentes, envolvendo a
educao no trnsito para as crianas e a utilizao de equipamentos de segurana,
mesmo em pequenas distncias, j que muitas colises acontecem prximas ao local
de destino e origem ou em ruas com baixo limite de velocidade.
Os resultados do VIVA Inqurito 2011 (setembro a outubro) registraram 47.495
atendimentos por violncias e acidentes, em 71 servios sentinelas de Urgncia e
Emergncia, de 24 capitais e do Distrito Federal. Desses 90,4% foram devido a causas
acidentais. Do total de atendimentos registrados por quedas (14.225) 24,08% foram na
faixa etria de 0-9 anos (VIVA-2013). Essas causas podem ser evitadas com a adoo de
atitudes simples de proteo no ambiente domstico (adoo de grades, redes e
barreiras de proteo, entre outras). Outras causas de acidentes, como afogamentos,
sufocao, intoxicao, choques eltricos e queimaduras, podem ser evitadas com
cuidado na guarda/uso de material de limpeza e medicamentos e pela a superviso
contnua de um responsvel (CADERNETA,2013).
Os profissionais da Ateno Bsica, por atuarem nas comunidades e manterem
um contato mais prximo com as crianas e suas famlias, podem realizar aes
educativas para evitar e prevenir acidentes, especialmente durante as visitas
domiciliares, avaliando aspectos de segurana no ambiente domstico, orientando os
responsveis com a linguagem acessvel e sem julgamentos, as medidas de segurana
para as crianas, com utilizao das recomendaes da Caderneta de Sade da
Criana/ Caderneta da Criana, 2013).
Os pontos de ateno na sade para as crianas vtimas de acidentes e
violncias devem ser organizados de acordo com a especificidade e gravidade do caso,
tendo aes na Ateno Bsica, Ateno Domiciliar, Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU), Unidade de Pronto Atendimento (UPA), Sala de Estabilizao,
Hospitais - Urgncias e Emergncias, Ambulatrios de Reabilitao e Centros de

89

Especialidade, inclusive nas centrais de regulao de urgncia e internao. Para


orientao aso profissionais e gestores da rede de sade o MS definiu a Linha de
Cuidado ao Trauma que constitui o processo integrado de ateno ao paciente vtima
de trauma (acidentes e violncias), que articula os pontos de ateno da Rede de
Urgncias e Emergncias, para preveno dos agravos, garantia de padres adequados
de acessibilidade aos recursos tecnolgicos, segundo a gravidade dos casos e na lgica
da continuidade do cuidado, com atribuio de responsabilidades assistenciais e
mecanismos de regulao, coordenao, comunicao e transporte sanitrio entre os
diversos servios e respectivos gestores (Linha de Cuidado ao Trauma na Rede de
Ateno s Urgncias e Emergncias, 2013).
A Linha de Cuidado ao Trauma tambm prioriza as aes de preveno,
mediante incentivo formao de Ncleos de Preveno de Violncias e Acidentes nos
Municpios e/ou Estados e Distrito Federal, j previsto pelo MS (Portaria n 936, 2004).
Aponta ainda a necessidade de educao permanente para profissionais de sade que
atuam na Rede de Urgncias e Emergncias (RUE) no atendimento s crianas
acometidas por traumas, especialmente no tocante a capacitao em urgncias e
emergncias peditricas para profissionais do SUS.
A preveno de acidentes e o cuidado da segurana da criana necessita de
articulao intersetorial, considerando que faz parte da competncia vrios rgos da
administrao pblica e entidades da sociedade civil, que requer uma ampla
divulgao e mobilizao social, envolvendo as famlias, as comunidades em geral.

7.6 ATENO SADE DE CRIANAS COM DEFICINCIA, E EM SITUAES


ESPECFICAS E DE VULNERABILIDADES

As polticas sociais bsicas e as atuais medidas adotadas pelo governo para


ampliar o beneficio s famlias extremamente pobres, com crianas de 0 a 6 anos na
sua composio familiar, com a ampliao da oferta de creches e de assistncia
sade so medidas determinantes para a incluso social. Persistem ainda desafios para
incluir populaes especficas e grupos populacionais que se encontram em situao
de vulnerabilidade e risco de violao de seus diretos.

90

Considera-se populaes especficas para esta poltica as crianas com


deficincia, indgenas, quilombolas, ribeirinhas, ciganas entre outras. Os grupos
populacionais/famlias com crianas em situaes de vulnerabilidades, que demandam
aes estratgicas e servios de sade prioritrios, so aqueles que se encontram em
situao de rua (incluindo famlias com crianas, mulheres e adolescentes gestantes),
crianas em servios de acolhimento institucional, crianas de mes privadas de
liberdade (com ateno especial para as mes adolescentes), e crianas em situao de
desastres e calamidades, entre outras.
Outros grupos populacionais tambm merecem especial ateno das polticas
de sade, como a populao negra (com nfase para aquelas que se encontram em
situao de pobreza extrema), famlias com crianas com deficincias, que so mais
suscetveis s diversas formas de discriminao e violncias. Outras situaes de
vulnerabilidades e riscos para a sade e o desenvolvimento da criana tambm devem
ser consideradas como o trabalho infantil, especialmente as que esto expostas as
condies degradantes, trabalho escravo, explorao comercial, sexual e ao trabalho
domstico, este ltimo, abordado no eixo de ateno integral sade de crianas em
situao de violncias.

7.6.1 Ateno sade de crianas com deficincias


A manifestao de dificuldades no desenvolvimento muito varivel e pode ser
de ordem mental, fsica, auditiva, visual ou relacional. O dficit mental caracteriza-se
por funcionamento intelectual significativamente inferior mdia, que se inicia
durante o perodo de desenvolvimento da criana. A hipxia perinatal e as infeces
congnitas so as condies mais prevalentes que levam as crianas a apresentar
deficit mental (Miranda et al 2003). Os distrbios com predomnio motor (como, por
exemplo, a paralisia cerebral) costumam ser diagnosticados mais facilmente. No
entanto, os dficits de linguagem ou os cognitivos tm maior correlao com o
progresso do desenvolvimento do que as alteraes na evoluo do comportamento
motor. Embora as deficincias graves possam ser reconhecidas ainda na infncia,
distrbios de linguagem, hiperatividade e transtornos emocionais no so facilmente
diagnosticados antes dos trs ou quatro anos de idade assim como distrbios de
aprendizagem raramente so identificados antes do ingresso da criana na escola. Os

91

distrbios do desenvolvimento de predomnio relacional caracterizam-se por


distrbios na interao social e na comunicao. Uma parte de tais crianas apresenta
deficits cognitivos, sendo o autismo a doena mais grave deste amplo espectro de
entidades. O tratamento de uma criana com distrbio do desenvolvimento depende
muito de sua complexidade. O adequado manejo poder variar, podendo ser feito
mediante orientaes aos pais sobre a importncia da relao entre o
desenvolvimento da criana e a maneira como eles lidam com isso. Tambm pode
haver a necessidade de exames complementares e tratamento imediato de doenas
associadas, como a toxoplasmose ou o hipotireoidismo congnito. O tratamento
funcional deve ser institudo a todos os casos independentemente da etiologia.
Inmeras experincias demonstram que a estimulao nos primeiros anos de vida,
para crianas com atraso no desenvolvimento j estabelecido ou naquelas com risco
de atraso, melhora seu desempenho, devendo, portanto, seu incio ser incentivado o
mais precocemente possvel(Cadernos da Ateno Bsica n 33)
7.6.2 Ateno sade de crianas indgenas
A Poltica Nacional de Ateno aos Povos Indgenas tem como propsito
garantir aos povos indgenas o acesso ateno integral sade, de acordo com os
princpios e diretrizes do SUS, contemplando a diversidade social, cultural, geogrfica,
histrica e poltica, de modo a favorecer a superao dos fatores que tornam essa
populao mais vulnervel aos agravos sade de maior magnitude e transcendncia
entre os brasileiros, reconhecendo o direito desses povos sua cultura (BRASIL, 2002).
Dentre os principais agravos que acometem a populao infantil indgena
encontram-se as doenas respiratrias, doenas diarreicas e doenas infectoparasitrias (DIP). A TMI na populao infantil indgena aldeada apresentou reduo
contnua nos ltimos anos, passando de aproximadamente 74 por mil nascidos vivos
em 2000 para aproximadamente 42 em 2011. Contudo, permanece cerca de 2,5 vezes
maior que a taxa encontrada para a populao brasileira (BRASIL, 2012). As TMI nas
terras indgenas so heterogneas, em alguns Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
(DSEI) com taxas superiores a 100 bitos/1000 nv, como por exemplo, o DSEI
Yanomami e Vale do Javari, localizados na Regio Norte (BRASIL, 2012).
Alguns fatores tm contribudo negativamente para a reduo da mortalidade
infantil da populao indgena aldeada acesso restrito a aes de ateno primria de

92

sade, baixa cobertura vacinal, ateno pr-natal insuficiente, baixa cobertura de


saneamento bsico, entre outros. De acordo com dados do Sistema de Vigilncia
Alimentar e Nutricional Indgena (SISVAN Indgena), no ano de 2012, 29,9% das
crianas indgenas apresentou dficit de peso para a idade, ndice sete vezes superior
ao da populao geral brasileira (4,30%), SAS, 2012. Dados recentes mostraram que
26% das crianas estudadas apresentavam dficit de estatura para idade e 51% dessa
populao apresentava valores de hemoglobina srica indicativos de anemia ferropriva
(ABRASCO, 2009). Quanto ao estado nutricional por faixa etria, os dados indicam que
80,5% das crianas indgenas menores de 6 meses apresentam peso adequado para
idade, indicando que o Aleitamento Materno Exclusivo (AME) vem sendo contemplado
adequadamente. Porm, observa-se um aumento significativo nos casos de
desnutrio na faixa etria entre 6 meses a 2 anos, sugerindo falhas no processo do
desmame e na introduo da alimentao complementar (BRASIL, 2012).
Levando em considerao o panorama apresentado, faz-se necessria a adoo de
estratgias multisetoriais para reduo dos ndices de morbi-mortalidade infantil na
populao indgena. Dentre as estratgias adotadas esto:
Qualificar os profissionais da sade indgena para deteco precoce de agravos que
podem levar ao bito infantil atravs da estratgia AIDPI;
Fortalecimento do (SISVAN Indgena);
A intensificao das estratgias de vigilncia alimentar e nutricional, em especial
quando da introduo da alimentao complementar, perodo de maior
vulnerabilidade nessa populao;
Suplementao de megadoses de vitamina A em crianas indgenas de 6 a 59
meses;
Suplementao de crianas de 6 a 24 meses com sulfato ferroso Programa
Nacional de Suplementao de Ferro;
Acesso ateno pr-natal qualificada, incluindo a instruo de parteiras para
deteco de complicaes gestacionais que necessitam de encaminhamento para
servio especializado;
Implementao da vacinao de rotina nas aldeias, de acordo com o Calendrio
Nacional de Vacinao dos Povos Indgenas, (PM n 1498, de 19/07/2013), visando

93

o aumento das coberturas vacinais e, consequentemente, a reduo da morbimortalidade por doenas imunoprevenveis;
Orientao dos cuidados em sade bucal da criana e da gestante durante o prnatal e ps-natal;
Melhoria da qualidade da ateno sade da mulher e do seu filho, durante a
gestao, parto e o puerprio, de forma a proporcionar a reduo da taxa da
transmisso vertical do HIV, da sfilis congnita e das hepatites B e C.
Vigilncia e ateno s crianas indgenas vtimas de violncia, pertencentes a
famlias com fatores de risco para o suicdio, bem como crianas inseridas em
contexto familiar de uso abusivo de drogas, alcoolismo e desagregao.
Definio de protocolos de ateno especializados direcionados para sade
indgena, incluindo as prticas de cuidado tradicionais, visando normatizar,
instrumentalizar e respaldar a equipe para a prtica cotidiana, seja nas aes
clnicas ou na coordenao do cuidado, contribuindo para a qualificao da
assistncia;
Reforo ao acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
Atividades educativas de promoo de sade na escola;
Qualificao da vigilncia do bito materno-infantil e fetal, a fim de direcionar
estratgias de ao especficas para o combate das complicaes ocasionadoras do
aumento da mortalidade;
Estmulo insero dos DSEI nas discusses e pactuaes da Rede Cegonha no
mbito local.

7.6.3 Ateno sade de crianas em situao de rua

Existem poucas informaes disponveis e sistematizadas sobre a populao de


crianas em situao de rua. Os resultados de pesquisa realizada em 2011
encomendada pela Secretaria de Direitos Humanos (SDH) e o Conselho Nacional dos
Diretos da Criana e do Adolescente (CONANDA) apontam que h aproximadamente
24 mil crianas e adolescentes em situao de rua (dormindo ou trabalhando nas ruas).
Desses, 60,5% mantm os vnculos familiares, o que indica maiores chances de sada
da rua. Entre os motivos declarados para dormir na rua, 71,6% declaram violncia

94

verbal, fsica ou sexual (Ref.: A efetivao de polticas pblicas no Brasil O caso das
polticas para crianas e adolescentes em situao de rua, 2012).
Essas crianas enfrentam dificuldades para acessar os servios de sade, dentre
as quais destaca-se a vergonha de procurar ajuda, dificuldades em relao ao
autocuidado e em relao adeso aos tratamentos. De outro lado, os profissionais
apresentam dificuldades na abordagem de crianas, de fazer o primeiro contato,
estabelecer o vnculo e enfrentam inadequao de instrumentos de anamnese e
problemas legais relacionados ao cadastro e acesso informao sobre internao e
alta em servios de sade. Existem poucos servios disponveis para essa populao,
como consultrio na rua, CAPSad e CAPSi, CREAS Pop. E entre esses servios ainda se
observa resistncia em atender crianas e adolescentes em situao de rua. O cuidado
sade junto populao em situao de rua requer algumas estratgias de ateno
para o enfrentamento dos problemas de sade.
As equipes do Consultrio na Rua so a porta de entrada preferencial na
ateno bsica, no a nica, como espao prioritrio para o fortalecimento do cuidado
e a criao de vnculo na rede de ateno sade, em convergncia com as diretrizes
da ateno bsica e a lgica da ateno psicossocial com sua proposio de trabalhar a
reduo de dano de forma transversal ao cuidado integral de sade. Os Consultrios
na Rua so formados por equipes multiprofissionais e prestam ateno integral
sade de populao em situao de rua in loco. As atividades so realizadas de forma
itinerante, porm territorializada, desenvolvendo aes compartilhadas e integradas
s Unidades Bsicas de Sade (UBS). As UBS com populao em situao de rua em sua
rea de abrangncia devem realizar aproximao com a famlia, alm de parcerias
e/ou instituies que tenham vnculos com a criana, visando contribuir para o
estabelecimento, fortalecimento ou reconstruo de laos sociais saudveis. As
equipes do Consultrio na Rua, alm de atender a essa demanda, devem prestar apoio
matricial s demais equipes e acompanhar as crianas nos locais onde vivem (BRASIL,
2012 Manual sobre cuidado)
O acolhimento o primeiro passo para o cuidado de crianas em situao de
rua, atentando para o fato de que eles podero se encontrar com grande ansiedade e
medo ou, especialmente, nos casos crnicos, desamparados e em estado de
sofrimento. A abordagem deve ser multidisciplinar e intersetorial (BRASIL, 2010) lc). O

95

atendimento deve ser feito a partir do estabelecimento de projeto teraputico


singular. A Linha de Cuidado para Ateno Integral Sade de Crianas, Adolescentes e
suas Famlias em Situao de Violncias oferece orientaes sobre como os
profissionais podem proceder no cuidado a essas crianas em situao de
vulnerabilidade e risco.
Os agravos prevalentes relacionados situao de rua so as infestaes de
piolho, sarna e tuberculose. As crianas em situao de rua tambm esto mais
expostas a traumas e violncias em geral, ao consumo de lcool e outras drogas, e a
relaes sexuais precoces e possveis doenas sexualmente transmissveis.
Os motivos declarados para dormir na rua apontam o importante papel da
ateno bsica em identificar e apoiar as famlias em situao de violncia como forma
de prevenir que as crianas vejam a rua como alternativa de moradia ou sustento.
Cada caso deve ser analisado sob a tica do projeto teraputico singular, ou seja,
durante o processo de aproximao, formao de vnculo, acolhimento e atendimento,
a notificao no deve servir de barreira no contato entre as crianas e os profissionais
de sade. A sada da rua um processo que pode ser lento, envolvendo o
reestabelecimento de laos familiares fragilizados ou encaminhamento para servios
de acolhimento, e enquanto isso ocorre, a criana deve ter a sade e a dignidade
asseguradas.
As crianas em situao de rua merecem especial ateno e cuidado dos
profissionais que atuam nas polticas sociais, especialmente no momento da
abordagem com vistas notificao, que definida por lei (ECA, 1990), devendo ser
utilizada como um instrumento importante de proteo e no de denncia e punio,
como forma de buscar a garantia do direito convivncia familiar e comunitria.

7.6.4 Ateno sade de crianas filhos /as de mulheres privadas de liberdade

A situao de crianas cujas mes encontram-se privadas de liberdade vem


aumentando de forma significativa o que faz com haja responsabilizao pela sade
pblica, sob pena de retrocessos em relao aos direitos da criana e a convivncia
familiar e promoo da sade e desenvolvimento plenos para exerccio da cidadania.

96

As crianas, em qualquer idade, em convivncia com as mes privadas de liberdade


so sujeitos de diretos em igualdade e condies a todas as crianas.
Com o intuito de garantir o direito constitucional sade e o acesso com
equidade, integralidade e universalidade e organizar as aes e servios de sade
dentro dos estabelecimentos penais, os Ministrios da Sade e da Justia lanaram em
2 de janeiro de 2014 a Poltica Nacional de Ateno Integral Sade das Pessoas
Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP) (Portaria Interministerial n 1 de 2
de janeiro de 2014).
Esta Poltica prev a incluso das unidades prisionais no territrio da Rede de
Ateno Sade e a implantao de Unidades Bsicas de Sade nos estabelecimentos
penais, com a insero de uma equipe multiprofissional composta minimamente por
cinco profissionais de nvel superior: mdico, enfermeiro, psiclogo, assistente social e
cirurgio dentista e um profissional de nvel mdio, tcnico de enfermagem.
Essa equipe desenvolve aes de ateno integral de sade com preveno,
promoo e tratamento de doenas e agravos para todos os ciclos de vida, em especial
das mes privadas de liberdade e de suas crianas que esto sendo amamentadas, at
dois anos ou mais, sendo o aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses.
Essa ao requer um local adequado que promovam o bem estar da criana e da me,
favorecendo a construo do vinculo afetivo me e a criana e estimulando o
desenvolvimento integral.
Outras aes de promoo da sade podem ser desenvolvidas in loco pelas
equipes como: orientar as mulheres gestantes privadas de liberdade sobre o
planejamneto reprodutivo, a importncia do aleitamento materno; desenvolver
atividades ldicas com as crianas que esto em convivncia com as mes; a
importncia do acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento da criana,
mediante o preenchimento adequado da caderneta (peso, altura, vacinas,
suplementao de ferro e vitamina A).

7.6.5 Ateno Sade de Crianas Negras, Quilombolas, e do Campo e da Floresta.

Crianas Negras

97

A populao negra maioria no pas, representando 50,7% da populao de


acordo com o IBGE (Censo 2010). No entanto, essa populao apresenta indicadores
socioeconmicos desfavorveis em relao a outras populaes.
O relatrio Sade Brasil 2005 destaca os dados referentes s crianas negras
menores de 5 anos: o risco de uma criana preta ou parda morrer antes dos 5 anos por
causas infecciosas e parasitrias 60% maior que o de uma criana branca. Tambm o
risco de morte por desnutrio apresenta diferenas alarmantes, sendo 90% maior
entre crianas pretas e pardas que entre brancas.
A populao negra reconhecidamente a mais suscetvel a algumas doenas e
agravos prevalentes, com destaque a doena falciforme, deficincia de glicose 6fosfato desidrogenase, foliculite. Outras podem ser adquiridas em condies
desfavorveis, tais como a desnutrio, anemia ferropriva, sofrimento psquico,
estresse, depresso, entre outros.
Essas doenas e agravos devem ser alvo de aes especficas na fase inicial da
vida, considerando que quando cuidadas e tratadas, em tempo oportuno, podendo
reverter e atuar na promoo da sade e preveno para a produo de sade e
qualidade de vida desse pblico com destaque para aqueles que podem ser agrupados
nas seguintes categorias: a) geneticamente determinados doena falciforme,
deficincia de glicose 6-fosfato desidrogenase, foliculite; b) adquiridos em condies
desfavorveis desnutrio, anemia ferropriva, doenas do trabalho, DST/HIV/aids,
mortes violentas, mortalidade infantil, abortos spticos, sofrimento psquico, estresse,
depresso, tuberculose, transtornos mentais (derivados do uso abusivo de lcool e
outras drogas); e c) de evoluo agravada ou tratamento dificultado hipertenso
arterial, diabetes melito, coronariopatias, insuficincia renal crnica, cncer,
miomatoses. (Poltica nacional de sade integral da populao negra, 2013)
Crianas quilombolas
De acordo com a definio legal, consideram-se remanescentes das
comunidades dos quilombos os grupos tnico-raciais, segundo critrios de auto
atribuio, com trajetria histrica prpria, dotados de relaes territoriais especficas,
com presuno de ancestralidade negra relacionada com a resistncia opresso
histrica sofrida(BRASIL, 2003).

98

Existem 2408 Comunidades Remanescentes de Quilombos no Brasil, de acordo


com a Fundao Palmares, em 25/10/2013; e aproximadamente 200 mil crianas
quilombolas com idade entre zero a cinco anos no Pas. Trata-se de universo
significativo de meninos e meninas em desenvolvimento, ainda desconhecido pela
maioria dos governos e sociedades. Apesar dos esforos governamentais para garantir
sua participao nos programas federais, crianas e famlias quilombolas ainda
encontram dificuldades de acesso e discriminao positiva nas polticas pblicas
integrais. Sua

condio

de

invisibilidade social gera

grande preocupao

principalmente pelo seu o alto ndice de mortalidade infantil, de prematuridade, de


desnutrio e de doenas infecciosas. (Relatrio Sade Brasil 2005 - Poltica Nacional
de Sade Integral da Populao Negra.) Polticas Sociais e Chamada Nutricional
Quilombola: estudos sobre condies de vida nas comunidades e situao nutricional
das crianas - Cadernos de Estudos Desenvolvimento Social em Debate. N. 9 (2008)Braslia. DF
Crianas do campo e da floresta
Populaes do campo e da floresta so povos e comunidades que tm seus
modos de vida, produo e reproduo social relacionados predominantemente com o
campo, a floresta, os ambientes aquticos, a agropecuria e o extrativismo, como:
camponeses; agricultores familiares; trabalhadores rurais assalariados e temporrios
que residam ou no no campo; trabalhadores rurais assentados e acampados;
populaes que habitam ou usam reservas extrativistas; populaes ribeirinhas;
populaes atingidas por barragens; outras comunidades tradicionais; dentre outros.
As populaes do campo e da floresta representam 19% da populao geral do
Brasil. Cerca de 29,9 milhes de pessoas residem em localidades rurais, em
aproximadamente 8,1milhes de domiclios (BRASIL, 2012a). As condies de sade
dessas populaes, segundo os resultados de diversos estudos (REF) evidenciam uma
situao mais precria se comparada com a da populao urbana. No campo e na
floresta ainda existem limitaes de acesso e qualidade nos servios de sade, bem
como uma deficincia na rea de saneamento ambiental. Outros aspectos como a
disperso fsica dessa populao, problemas socioeconmicos aliados ausncia ou
insuficincia de polticas pblicas de sade e de saneamento e a escassez de recursos

99

aplicados nessas comunidades tm contribudo para consolidar este grave quadro de


carncias, caracterstico da rea rural do Pas.
No campo brasileiro so encontrados os maiores ndices de mortalidade infantil, de
incidncia de endemias, de insalubridade e de analfabetismo, caracterizando uma
situao de enorme pobreza decorrente das restries ao acesso aos bens e servios
indispensveis vida (BRASIL, 2005). Dos 15 milhes de agricultores, 37% vivem
abaixo da linha da pobreza. Em 1998, nesses grupos a taxa de mortalidade infantil era
de 73,6 bitos/1.000 n.v., enquanto a mesma taxa para o Brasil era de 35,5
bitos/1.000 n.v. (UnB, 2001). Apenas 32,8% dos domiclios rurais esto ligados rede
de distribuio de gua, o que contribui para o surgimento de doenas de veiculao
hdrica, de parasitoses intestinais e de diarreias, responsveis pelas altas taxas de
mortalidade infantil. Destacam-se dentre as doenas endmicas: a malria, a febre
amarela, a doena de Chagas e a leishmaniose. O nmero de casos de malria para o
ano de 2009 no Brasil, segundo o Sivep Malria/MS, foi de mais de 306 mil casos,
sendo que 99,3% concentraram-se na Regio da Amaznia Legal (BRASIL, 2012).
fundamental a articulao dos programas do SUS e com outros programas e
planos governamentais, em especial aqueles que objetivam o desenvolvimento social e
econmico, como Brasil sem Misria, Territrios da Cidadania, Brasil Quilombola
e a Poltica e o Plano Nacional de Segurana e Sade no Trabalho, alm daqueles
programas que visam garantir a produo e o abastecimento alimentar sustentvel,
como o Plano Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional e o Programa Nacional de
Fortalecimento da Agricultura Familiar (Pronaf). Alm destes, tambm se destacam os
programas que buscam garantir o acesso educao, como o Programa Nacional de
Educao do Campo (Pronacampo) e o Programa Nacional de Educao da Reforma
Agrria (Pronera).
7.6.5 Ateno Sade da Criana em situao de desastres e calamidades
As situaes de desastres e calamidades nos ltimos anos tem afetado um
nmero importante de famlias. Nesse sentido, o MS instituiu a Fora Nacional do SUS
(Decreto n 7.616, de 17 de novembro de 2011). O FN-SUS um componente
humanitrio do SUS, estruturante da Rede de Ateno s Urgncias, com o objetivo de
prestar assistncia rpida e efetiva s populaes em territrio nacional e

100

internacional, atingidas por catstrofes, epidemias ou crises assistenciais que


justifiquem seu acionamento. A sade tem como responsabilidade promover aes
para reduo dos impactos na sade da populao, proteo da sade da populao
em geral, reduo do sofrimento e da morbimortalidade, manuteno da confiana da
populao e regulao da atuao dentro da norma existente.
Nessas situaes as crianas so em geral as mais afetadas, se tornando
vulnerveis e suscetveis a toda a foram de violao de diretos. Por isso, foi institudo
um Protocolo Nacional para Proteo Integral de Crianas e Adolescentes em Situao
de Riscos e Desastres e seu Comit Gestor Nacional (Portaria Interministerial n 1, de
11 de junho de 2012). O objetivo assegurar a proteo integral aos direitos de
crianas e adolescentes em situao de riscos e desastres com vistas a reduzir a
vulnerabilidade a que estiverem expostos, mas tambm orientar os agentes pblicos, a
sociedade civil, o setor privado e as agncias de cooperao internacional que atuem
em situao de riscos e desastres no desenvolvimento de aes de preparao,
preveno, resposta e recuperao, nos trs nveis da Federao.
O MS parte integrante do comit gestor nacional para elaborar as diretrizes e
aes para reduo dos impactos na sade da criana, de proteo, de reduo do
sofrimento e da morbimortalidade, resgate e manuteno dos seus direitos em
situao de desastres e calamidades.
As crianas so atendidas por equipes de profissionais das ESF e UBS e da RUE,
constitudas a depender da gravidade dos desastres ocorridos. Nessas situaes
definido um comit gestor local com apoio do governo federal para organizar as aes
e servios para resposta e recuperao.

7.7 Vigilncia e preveno do bito infantil e fetal


A Vigilncia do bito fetal e infantil parte integrante da PNAISC e
considerada uma estratgia importante para a gesto e para a clnica na sade da
mulher e da criana. Contribui para o monitoramento da mortalidade infantil e fetal,
para a melhoria dos registros dos bitos, orienta as aes de interveno para a
preveno de bito e subsidia a avaliao e ao sobre o contexto social e econmico
da famlia. Por meio de suas mltiplas etapas possibilita ainda a avaliao das aes e

101

os servios de sade e contribui no processo formativo permanente dos profissionais


envolvidos por meio de aes de sensibilizao e estudos de caso.
A vigilncia do bito materno, infantil e perinatal de responsabilidade do
gestor municipal e deve ser realizada pela equipe de ateno bsica para
levantamento dos possveis problemas que envolveram a morte de uma mulher, fetal
e de uma criana por causa evitvel na sua rea de responsabilidade eventosentinela. Possibilita a avaliao das medidas necessrias para a preveno de bitos
evitveis pelos servios de sade e reduo da mortalidade materna, infantil e
perinatal. A interface entre a vigilncia do bito infantil, fetal e materno se faz
necessria, na medida em que os problemas relacionados a este bitos so
semelhantes e as aes de preveno podem beneficiar a mulher e a criana. Ainda,
importante destacar a repercusso de um bito materno sobre a vida da criana que
sobrevive (PORTARIA 1119 2008 E 72 DE 2010).
necessrio reconhecer os avanos obtidos na reduo da mortalidade infantil
no pas, porm, igualmente necessrio manter a vigilncia sobre este evento como
forma de ampliar e aprofundar os conhecimentos sobre seus determinantes, buscando
maneiras de evitar novas ocorrncias. A maior parte dos bitos maternos, fetais e
infantis est associada a causas relacionadas ao acesso aos servios de sade e
qualidade da assistncia, e so, portanto, considerados prevenveis.
A postura ativa e de indignao dos servios, do sistema de sade e da
sociedade diante de eventos indesejveis e evitveis um caminho para a
desnaturalizao de bitos, doenas e agravos que, com o atual nvel de
desenvolvimento do pas, conhecimento cientfico acumulado e tecnologias
disponveis, devem ser prevenidos. A vigilncia destes eventos instrumento de
reflexo relevante para o sistema de sade e a sociedade, apontando a rede de
condicionantes e determinantes passveis de interveno que se constituem como
causas de mortes prevenveis.
A incorporao da Vigilncia do bito materno, fetal e infantil, entre outros
eventos indesejveis, rotina das equipes das Secretarias de Sade de estados e de
municpios, independente do seu mbito de atuao, primria, secundria ou terciria,
possibilita compreender quais foram as circunstncias e os fatores que contriburam
para a ocorrncia do evento. Dessa forma propicia o desencadear das aes locais

102

necessrias para a preveno de novas ocorrncias (como por exemplo: nmero


insuficiente de exames preconizados, atraso nos resultados, dificuldade de acesso aos
medicamentos, qualidade inadequada da ateno ao pr-natal e ao parto,etc.)
Para atingir o seu objetivo h necessidade de envolvimento de profissionais da
assistncia e da vigilncia com a ao com vistas ao cumprimento dos fluxos, prazos e
a insero e correo de dados no SIM. As atividades de cada uma das etapas da
vigilncia devem ser articuladas e interdependentes. Estas envolvem a identificao do
bito, a seleo dos casos para investigao, as investigaes em domicilio e nos
estabelecimentos de sade e o estudo do caso considerando as informaes obtidas
em todas as fontes. Alm destas, deve ser realizada a anlise da evitabilidade do bito,
a identificao e a proposio de medidas preventivas e corretivas relacionadas
assistncia e as estatsticas vitais, a produo e divulgao de informaes, e a
mobilizao de tomadores de deciso para o adequado desenvolvimento das
intervenes pertinentes (PORTARIAS 72, 2010; Manuais 2004, 2009)
Devem ser realizadas:
identificao, levantamento dos dados da ateno ambulatorial, urgncia e
hospitalar, entrevista domiciliar e anlise dos bitos de mulheres em idade frtil e
bitos maternos da rea de abrangncia da unidade/municpio/regional/estado;
Utilizao dos instrumentos recomendados pelo MS (site fichas)
identificao levantamento dos dados da ateno ambulatorial, urgncia e
hospitalar, entrevista domiciliar e anlise dos bitos infantis da rea de abrangncia da
unidade/municpio/regional/estado; Utilizao dos instrumentos recomendados pelo
MS (site fichas)
anlise da evitabilidade dos bitos maternos e infantis, em reunies locais, e
identificao das medidas necessrias para preveno de novas ocorrncias. (MS,
2004, 2005, 2009; Portaria 1119, 2008; 72 de 2010)

8. GESTO INTERFEDERATIVA E RESPONSABILIDADES

8.1 Federal
8.2 Estadual/Distrito Federal
8.3 Municipal/Distrito Federal

103

Em observncia aos princpios do SUS, cabe aos gestores nas esferas federal,
estadual, distrital e municipal, promover a implementao da PNAISC por meio da
articulao interfederativa, planejamento, monitoramento e avaliao, e viabilizao
de parcerias.
8.1 Responsabilidades do Ministrio da Sade
I - Prover na sua estrutura organizacional instncia de coordenao de sade da
criana e aleitamento materno, com equipe multiprofissional, infraestrutura e apoio
logstico necessrios a implementao da (PNAISC), visando a coordenao Poltica e
articulao das aes de sade da criana de todas as redes e nveis de ateno, com
vistas integralidade do cuidado,
II - Garantir no oramento do Ministrio da Sade recurso especfico para a
coordenao de sade da criana, visando o custeio das aes de qualificao da
ateno integral sade da criana,
III - Divulgar a PNAISC, e desenvolver aes de mobilizao social, informao,
educao e comunicao,
IV - Elaborar diretrizes, normas e planejamento necessrios implementao da
PNAISC,
V - Implementar a PNAISC, em parceria com os gestores estaduais e municipais,
considerando as prioridades e as especificidades estaduais, regionais e municipais, de
forma contnua e articulada com o Plano Nacional de Sade e instrumentos de
planejamento e pactuao do SUS,
VI - Destinar recursos federais para compor o financiamento de programas e aes de
ateno integral sade da criana na rede de ateno sade nos Estados, Distrito
Federal e Municpios,
VII - Avaliar e monitorar os indicadores e as metas nacionais relativas sade da
criana, considerando a situao epidemiolgica e as especificidades de cada Estado,
regio de sade e municpio,
VIII- Prestar assessoria tcnica e apoio institucional no processo de implementao de
ateno integral sade da criana na rede de ateno sade,
IX - Promover a capacitao e educao permanente dos profissionais de sade, em

104

parceria com instituies de ensino e pesquisa, para a ateno integral sade da


criana no SUS,
X - Fomentar a qualificao de servios como centros de apoio e formao em boas
praticas em sade da criana, visando a troca de experincias e de conhecimento,
XI - Apoiar e fomentar a realizao de pesquisas consideradas estratgicas no contexto
desta Poltica,
XII - Promover, na esfera de sua competncia, articulao intersetorial e
interinstitucional com os diversos setores e instituies governamentais e no
governamentais envolvidos com a sade da criana, em busca de parcerias que
favoream a implementao dessa Poltica,
XIII - Estimular, apoiar e participar do processo de discusso sobre as aes ateno
integral sade da criana nas redes de ateno sade, com os setores organizados
da sociedade nas instncias colegiadas e de controle social,
XIV Designar e apoiar a representao poltica nos fruns, colegiados e conselhos
nacionais envolvidos com a temtica da sade da criana, em especial no Conselho
Nacional de Sade, e no Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente.
8.2 Responsabilidades das Secretarias Estaduais de Sade
I - Prover na sua estrutura organizacional a instncia de coordenao de sade da
criana e aleitamento materno, com equipe multiprofissional, infraestrutura e apoio
logstico necessrio implementao da PNAISC, visando coordenao Poltica e
articulao das aes de sade da criana de todas as redes e nveis de ateno, com
vistas integralidade do cuidado,
II - Garantir no oramento da SES recurso especfico para a coordenao de sade da
criana, visando o custeio das aes de qualificao da ateno sade da criana,
III - Pactuar na Comisso Intergestores Bipartite (CIB) e nas Comisses Intergestores
Regionais (CIR), prioridades, objetivos, estratgias e metas para implementao de
polticas e aes de ateno integral sade da criana nas redes de ateno sade,
mantidos os princpios e as diretrizes gerais da PNAISC,
IV- Implementar a PNAISC, no mbito do seu territrio, respeitando suas diretrizes e
promovendo as adequaes necessrias, de acordo com o perfil epidemiolgico e as

105

especificidades regionais e locais,


V- Elaborar o plano de ao para implementao da PNAISC, considerando as questes
prioritrias e as especificidades regionais e locais de forma contnua e articulada com o
Plano Estadual de Sade e instrumentos de planejamento e pactuao do SUS,
VI - Destinar recursos estaduais para compor o financiamento de programas e aes de
ateno integral sade da criana na rede de ateno sade no mbito estadual,
VII - Prestar assessoria tcnica e apoio institucional aos municpios e s regies de
sade no processo de gesto, planejamento, execuo, monitoramento e avaliao de
programas e aes de ateno integral sade da criana
VIII- Desenvolver mecanismos tcnicos e estratgias organizacionais de capacitao e
educao permanente dos trabalhadores da sade para implementao das aes de
ateno integral sade da criana no mbito estadual e municipal, no que couber,
IX- Promover, na esfera de sua competncia, articulao intersetorial e
interinstitucional com os diversos setores e instituies governamentais e no
governamentais envolvidos com a sade da criana, em busca de parcerias que
favoream a implementao dessa Poltica,
X - Estimular, apoiar e participar do processo de discusso sobre as aes ateno
integral sade da criana nas redes de ateno sade, com os setores organizados
da sociedade nas instncias colegiadas e de controle social,
XI Designar e apoiar representao poltica nos fruns, colegiados e conselhos
envolvidos com a temtica da sade da criana, em especial no Conselho Estadual de
Sade e Conselho dos Direitos da Criana e do Adolescente.
8.3 Responsabilidades das Secretarias Municipais e do Distrito Federal
I - Prover na sua estrutura organizacional a instncia de coordenao de sade da
criana e aleitamento materno ou gestor responsvel, visando coordenao da
Poltica e articulao das aes de sade da criana de todas as redes e nveis de
ateno, com vistas integralidade do cuidado,
II - Prover equipe multiprofissional, infraestrutura e apoio logstico necessrios ao
funcionamento da coordenao e a implementao da PNAISC, de acordo com o porte
do municpio e a capacidade instalada de gesto,

106

III Garantir no oramento da SMS recurso especfico para a coordenao de sade


da criana, visando ao custeio das aes de qualificao da ateno sade da criana,
IV - Implementar a PNAISC, no mbito do seu territrio, respeitando suas diretrizes e
promovendo as adequaes necessrias, de acordo com o perfil epidemiolgico e as
especificidades locais, considerando critrios de risco e vulnerabilidade,
V - Implementar a PNAISC, com definio de prioridades, objetivos, estratgias e
metas, de forma contnua e articulada com o Plano Municipal de Sade e o
planejamento regional integrado, se for o caso, e com os instrumentos de
planejamento e pactuao do SUS,
VI - Pactuar, monitorar e avaliar os indicadores de sade da criana e alimentar os
sistemas de informao da sade, de forma contnua, com dados produzidos no
sistema local de sade,
VII - Destinar recursos municipais para compor o financiamento tripartite das aes de
ateno integral sade da criana na rede de ateno sade,
VIII - Desenvolver mecanismos tcnicos e estratgias organizacionais de capacitao e
educao permanente dos trabalhadores da sade para a ateno integral sade da
criana na esfera municipal,
IX - Fortalecer a participao e o controle social no planejamento, execuo,
monitoramento e avaliao de programas e aes de ateno integral sade da
criana, no mbito do Conselho Municipal de Sade, Conselho municipal dos Diretos
da Criana e do Adolescente e demais instncias de controle social existentes no
municpio,
X - Promover, na esfera de sua competncia, articulao intersetorial e
interinstitucional com os diversos setores e instituies governamentais e no
governamentais envolvidos com a sade da criana em busca de parcerias que
favoream a implementao dessa Poltica,
XI - Designar e apoiar representao poltica nos fruns, colegiados e conselhos
envolvidos com a temtica da sade da criana, em especial no Conselho Municipal
dos Direitos da Criana e do Adolescente.

107

9. MONITORAMENTO E AVALIAO
A delimitao do escopo de atuao da PNAISC ao explicitar os propsitos,
princpios, diretrizes e eixos estratgicos de atuao e organizao da ateno sade
da criana, da gestao aos nove anos de idade, desencadeia um ciclo de
reconhecimento pblico quanto necessidade de instituir prticas sistemticas de
monitoramento e avaliao

do processo de implementao com vistas a sua

consolidao, reviso, atualizao, alm de contribuir para a tomada de deciso nos


diferentes mbitos do SUS corresponsveis pela Poltica.
Os processos de monitoramento e avaliao das polticas relacionadas sade
da criana, em particular as relacionadas aos 7 eixos estratgicos da PNAISC devem ser
compreendidos e implementados atravs de processos participativos dos mltiplos
interessados,

incorporando

dimenso

crtico-reflexiva

sobre

as

prticas

desenvolvidas no mbito do setor sade, ou a elas relacionadas. Considerando que


estas so atividades intimamente relacionadas clnica e gesto, os responsveis
devem incorpor-la no seu processo de trabalho cotidiano. No entanto, avaliaes
externas

podem

ser

requeridas,

preferencialmente

adotando

estratgias

metodolgicas que incorporem a possibilidade de aprendizados para os coletivos e/ou


sujeitos envolvidos com a poltica. (No mbito da AB... (REF PMAQ)
Devem ser valorizados processos negociados e pactuados entre os diversos
interessados na avaliao (gestores, profissionais de sade, sociedade organizada e
usurios) dos trs mbitos federados, de forma a favorecer a co-responsabilidade e
garantir a utilidade do monitoramento e avaliao. Alm de questes relacionadas aos
resultados e impacto da poltica, fundamental conhecer os processos de trabalho
envolvidos, alm da estrutura disponvel para a produo dos resultados.
O monitoramento e a avaliao envolvem definio de critrios, indicadores e
padres, utilizando estratgias metodolgicas quantitativas e qualitativas que
considerem as dimenses objetivas, subjetivas e intersubjetivas. Parte expressiva das
informaes pertinentes ao monitoramento e avaliao deve ser produzida no interior
dos eixos estratgicos e redes inter-relacionadas PNAISC.
Os sistemas de informaes de registro contnuo do MS, independente da
racionalidade para os quais foi criada, epidemiolgica, contbil ou gerencial, so

108

instrumentos potentes para a captao de eventos, diagnsticos da situao de vida e


de sade, acompanhamento de atividades e avaliao das aes da PNAISC. O uso
racional, sistemtico e compartilhado dos sistemas de informao contribui para a
tomada de deciso informada de gestores, profissionais de sade e usurios do
sistema. Como estes sistemas so alimentados nos servios de sade, as equipes
devem estar sensibilizadas quanto ao adequado preenchimento dos mltiplos
instrumentos de coleta de dados. Para o adequado uso de cada um dos sistemas
imprescindvel o conhecimento quanto a sua cobertura, regularidade, qualidade da
informao produzida, potencialidades e limites de forma que o diagnstico da
situao de sade, monitoramento e avaliao das aes, servios, programas e
poltica no tenham sua acurcia e validade comprometida.
Os principais Sistemas de Informao de Registro Contnuo do Ministrio da
Sade teis para o Monitoramento e Avaliao da Poltica Nacional de Ateno
Sade da Criana (PNAISC), so: Sistema de informao sobre nascidos vivos (Sinasc)
Sistema de informao sobre mortalidade (SIM); Sistema de Informao em Sade da
Ateno Bsica (SISAB); Sistema de informao ambulatorial (SIA); Sistema de
informaes de agravos de notificao (Sinan); Sistema de informao sobre
internaes hospitalares (SIH); Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan
Web), entre outros.
Adicionalmente, informaes complementares s disponveis nos sistemas de
informaes do MS, e parceiros, sero necessrias, na dependncia das questes
avaliativas a serem esclarecidas. Para alguns indicadores relacionados a processos
instituintes e/ou inovadores, aos resultados e impacto dos eixos estratgicos da
Poltica, preconizada a coleta de dados primrios, em virtude da indisponibilidade em
sistemas de registro contnuo. Para estas situaes os dados de pesquisas sistemticas
so teis, a exemplo da Pesquisa de satisfao com mulheres purperas atendidas no
SUS e das Pesquisas Nacionais de Prevalncia do Aleitamento Materno nas capitais e
Distrito Federal entre outras.
Pesquisas regulares conduzidas por diferentes instituies do Brasil dispem de
dados relevantes para o monitoramento e avaliao da PNAISC. O Censo Demogrfico,
de periodicidade decenal, as Pesquisas Nacionais por Amostra de Domiclio, Pesquisa
da Assistncia Mdico Sanitria e, a partir de 2013, a Pesquisa Nacional de Sade,

109

quinquenal, entre outras, so referncias imprescindveis para o acompanhamento da


situao scio-sanitria, da percepo de sade, da oferta, uso e satisfao dos
usurios com os servios de ateno integral mulher e criana.
As propostas metodolgicas relacionadas ao monitoramento e avaliao
devem considerar a permanente necessidade de aperfeioamento do desenho da
PNAISC, da gesto e da clnica, direcionada ao pblico alvo da interveno, com nfase
na perspectiva formativa da poltica, dos sujeitos e dos coletivos envolvidos na sua
implementao.
A sistematizao da PNAISC a partir de suas tradies e a incorporao de
inovaes consensuada entre os interessados, explicitado neste documento, se
constitui em uma etapa fundamental para esclarecer o que se espera da poltica e para
subsidiar futuras avaliaes. No entanto, a presente proposio, luz da emergncia
de novos contextos scio-polticos e organizacionais e de novas evidncias cientficas,
necessitar de adaptaes e ajustes no modo de operar a poltica.
10. DO FINANCIAMENTO DA POLTICA
O financiamento do SUS tripartite, com recursos oriundos do oramento da
Seguridade Social e Fiscal no mbito federal e recursos dos oramentos fiscais de
estados e municpios. Atualmente o financiamento dos programas, aes e estratgias
voltados para a implementao da PNAISC so provenientes de fontes do governo
federal, na modalidade de custeio, que so basicamente utilizados para as aes dos
eixos estratgicos.

110

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