COMO EU TRATO

Revista Cientfica da Faculdade de Medicina de Campos. Vol. 2, n 1, 2007

Como eu trato herpes zoster

Nlio Artiles de Freitas 1, Nathlia Flix Arajo 2.
1

Professor titular da Disciplina de Doenas Infecciosas e Parasitrias da Faculdade de Medicina de Campos. Chefe do Servio de Doenas
Infecciosas e Parasitrias do Hospital Ferrreira Machado, Campos dos Goytacazes-RJ.

Aluna da 4 srie da Faculdade de Medicina de Campos

O vrus varicela-zoster (VZV) um vrus

exclusivamente humano que pode determinar duas
apresentaes clnicas: a varicela (catapora) que a
primo-infeco em susceptveis e o herpes zoster que
decorrente da reativao de uma latncia viral, que ocorre
em gnglios das razes dorsais dos nervos sensitivos. Esta
reativao costuma ocorrer por uma depresso ocasional
na imunidade celular como a que acontece em adultos
jovens sadios; ou por depresso progressiva como vista
na idade mais avanada; ou ainda por grave
imunossupresso secundria a neoplasias, uso de
imunossupressores, quimioterapia, infeco pelo HIV, etc.
Caracteriza-se pelo aparecimento de uma erupo
eritematovesicular em um dermtomo especfico, aps
um prdromo de dor de intensidade varivel,
acompanhada de disestesia (hiperestesia ou hipoestesia).
As vesculas costumam se agrupar no espao de 12 a 24
horas, podendo evoluir a seguir para bolhas e em sete a
dez dias para crostas, que podem persistir por duas a trs
semanas. A localizao torcica a mais freqente,
podendo atingir tambm as regies craniana, cervical e
lombossacra. Ocasionalmente pode ocorrer uma
apresentao sem erupo cutnea ou com apenas
poucas e imperceptveis leses, explicando alguns casos
de neurites no esclarecidas. O comprometimento do
ramo oftlmico do trigmio pode determinar srias
complicaes oculares, assim como o do nervo facial
levando a paralisia facial (Sndrome de Ramsay Hunt).
Apesar de ser uma doena autolimitada no
imunocompetente, complicaes podem ocorrer, dentre
as quais, a mais comum a neuralgia ps-herptica que
pode persistir por meses e at anos aps o surgimento da
doena. O zoster no uma doena comum em crianas
sadias; abaixo dos 2 anos de idade , na maioria das vezes,
conseqncia de varicela materna durante a gestao.
A dor intensa que costuma acompanhar a erupo
cutnea no adulto est praticamente ausente na infncia,
bem como a nevralgia ps-herptica. O herpes zoster

apresenta baixa contagiosidade, sendo de 0,1% a chance

de desenvolvimento de varicela aps contacto com
paciente afetado.
Os principais objetivos do tratamento desta doena so:
controle da dor aguda associada ao herpes zoster;
preveno e tratamento da neurite ps- herptica; controle
da replicao viral nos imunodeprimidos ou com herpes
oftlmico; e controle das infeces secundrias.
Tratamento tpico:
1. Manuteno do rash limpo e seco para diminuir a
possibilidade de infeco bacteriana secundria.
2. contra-indicado o uso de medicao tpica, como
produtos com anestsicos, antibiticos e antihistamnicos, pelo risco de sensibilizao e por
interferirem com o acompanhamento da evoluo das
leses.
3. Deve ser evitada a ocluso das leses.
4. As unhas, principalmente das crianas, devem ser
mantidas aparadas.
Tratamento antiviral:
1. Antivirais sistmicos
Devem ser administrados idealmente nas primeiras
72 horas aps o aparecimento do rash. O seu uso se
fundamenta em estudos que comprovaram sua ao na
reduo do tempo de permanncia viral nas leses, no
menor aparecimento de novas leses e na cura mais
rpida do rash. A inibio da replicao viral tambm teria
efeito benfico na neuralgia ps-herptica atravs da ao
de reduo do dano neural. O aciclovir, valaciclovir e o
fanciclovir so timas opes quando administrados nas
primeiras 72 horas aps o surgimento das erupes,
reduzindo a intensidade da dor e a gravidade de sua
evoluo, particularmente no imunodeprimido. - Aciclovir:
derivado primrio anlogo da guanosina, que atua inibindo
a DNA polimerase. Por via oral no adulto imunocompetente
ou com zoster oftlmico ou com uma neurite aguda grave

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[ Como eu trato herpes zoster ] - Freitas N.A. & Arajo N.F.

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utilizado na dose de 800mg cinco vezes ao dia ou de 4

em 4horas durante o dia, eliminando a ltima tomada da
madrugada, por sete a dez dias. A via venosa reservada
para os imunodeficientes, para quadros disseminados ou
com comprometimento do sistema nervoso central, na
dose de 5 a 10 mg/kg de 8 em 8 horas. - Valaciclovir, um
derivado do aciclovir com uma vantagem de ter uma maior
biodisponibilidade. Deve ser administrado na dose de 1g
por via oral de 8 em 8h tambm por sete a dez dias. Em
imunodeficientes foi associado sndrome hemolticourmica em doses de 8g ao dia. - Fanciclovir, apesar da
meia vida intracelular e biodisponibilidade menores, pode
ser uma opo na dose de 500 a 750mg por via oral de 8
em 8horas por sete a dez dias.
Os mais comuns efeitos adversos dos antivirais so
nuseas e cefalia relatados em 10 a 20% dos casos.

nortriptilina, na dose de 25mg noite, com aumento

progressivo de acordo com a necessidade; ou a
gabapentina; ou ainda a pregabalina. A gabapentina pode
ser usada inicialmente na dose de 100mg a 300mg de 8
em 8 horas at a dose mxima de 3. 600mg por dia. Caso
nenhuma destas opes traga alvio ao paciente resta a
possibilidade do bloqueio nervoso.
Tratamento das principais complicaes do herpes
zoster:
1. Neuralgia ps-herptica
A neuralgia ps-herptica definida como a dor
que persiste por mais de 120 dias aps o incio do rash. A
dor crnica tem levado a uma queda expressiva da
qualidade de vida dos pacientes relacionada a quadros
de depresso, estados de ansiedade extrema e
interferncia no sono e reduo na capacidade produtiva.
O tratamento da neuralgia ps-herptica necessita de
uma abordagem ampla que envolve analgsicos e
antidepressivos tricclicos nas mesmas doses descritas
para a dor aguda. Alm da gabapentina podem ser
utilizados anticonvulsivantes como a Carbamazepina na
dose de 200mg inicialmente noite, chegando at o uso
de 8 em 8horas; ou a fenitona na dose de 100 a 300mg
noite. Cremes base de capsaicina ou de lidocana na
topografia da dor podem trazer algum alvio.

2. Antivirais tpicos
No so recomendados pela falta de comprovao
de eficcia.
Corticoterapia:
A prednisona apresenta uma boa eficcia na
reduo da dor da fase aguda, mas no tem benefcio
comprovado na neuralgia ps-herptica. A dose
recomendada de 40 a 60 mg/dia durante 20 dias, com
reduo gradativa (10mg a cada dez dias). Devem ser
consideradas as contra-indicaes relativas ao seu uso
como diabetes, hipertenso arterial e glaucoma.

2. Infeco secundria
A infeco da pele como complicao aps o
aparecimento das leses tpicas do herpes zoster muito
comum, mas infelizmente o incio de antimicrobianos tem
sido muito precoce e sem indicao precisa. preciso
entender a evoluo natural do processo infeccioso viral
com o aparecimento das vesculas e bolhas e
posteriormente crostas com uma secreo prpria que
no representa infeco bacteriana. A presena de febre,
dor e secreo costuma fazer parte da prpria evoluo
do herpes zoster, sendo necessrio um acompanhamento
freqente do aspecto da leso para definir uma mudana
do aspecto clnico como edema, eritema intenso ao redor
das leses caracterizando uma celulite, formao de
pstulas , febre alta e retardo na resoluo do processo
inflamatrio. O esquema atualmente preconizado um
antibitico betalactmico (penicilina ou cefalosporina)
visando atuao em patgenos freqentemente
reconhecidos como o Streptococcus pyogenes e o
Staphylococcus aureus: Cefadroxil (15-30mg/Kg/dia 8 em
8horas ou de 12 em 12horas) ou Cefalexina (30-50mg/
Kg/dia de 6 em 6horas) por via oral; e Cefalotina (50200mg/Kg/dia de 4 em 4 ou 6 em 6horas) por via venosa.

Analgsicos:
O uso de analgsicos na dor aguda do herpes
zoster alm de atenuar as repercusses na qualidade de
vida do paciente poderia tambm contribuir para a
diminuio do risco da neuralgia ps-herptica. Dores
moderadas podem ser controladas com analgsicos
simples como dipirona ou acetaminofen ou antiinflamatrios no hormonais, isolados ou em combinao
com fracos opiides como codena ou tramadol. A
associao paracetamol (500mg) e codena (7,5 ou 30mg)
tem sido usada freqentemente de 6 em 6horas ou 8 em
8 horas com boa analgesia ; ou o tramadol de 50-100mg
2 a 4 vezes ao dia. Dores de maior intensidade que
interferem com o sono podem ser tratadas com potentes
opiides. recomendado o uso da morfina e da
oxicodona. O sulfato de morfina 15 a 30mg de 6 em 6horas
pode ser uma opo. Em caso de resposta inadequada
aos opiides ou mesmo, caso se queira fazer uma opo
diferente pode-se lanar mo de outras classes de
medicamentos como os antidepressivos tricclicos
(amitriptilina e a nortriptilina) com preferncia para a

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Em caso de infeces mais severas pode-se usar ou

associar a Clindamicina pela possvel ao intracelular
desta droga neutralizando toxinas bacterianas:
Clindamicina (20-50mg/Kg/dia de 6 em 6horas).
3. Complicaes oculares
A lista de complicaes oculares do herpes zoster
grande: disfuno palpebral por cicatrizao,
conjuntivite, episclerite, ptose palpebral, ceratite,
iridociclite, retinite hemorrgica, necrose retiniana aguda,
coroidite, papilite, neurite retrobulbar, atrofia ptica, pupila
de Argyll-Robertson e paralisia do 3, 4 e 6 pares
cranianos, glaucoma agudo ou crnico, neuralgia psherptica entre outros. O acompanhamento por
oftalmologista essencial. Alm de antivirais e
analgsicos preconizado o uso de compressas midas
mornas ou frias ( por vezes de forma alternada); pomadas
oftlmicas a base de bacitracina-polimixina para proteger
superfcie ocular; corticosteride tpico na doena

Referncias Bibliogrficas
1. Fernandes FO, Frade JMS, Marinho LAC, Pereira ACM.
Herpes zoster. In: Marinho LAC, Tavares W, editores.
Rotinas de Diagnstico e Tratamento das Doenas
Infecciosas e Parasitrias. 1 ed. So Paulo: Editora
Atheneu; 2005. p. 551-554.
2. Feldman C, Berezin EM. Varicela Zoster. In: Veronesi
R, Focaccia R, editores. Tratado de Infectologia. 3
ed. So Paulo: Editora Atheneu; 2005. p. 683-69.
3. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J, Gnann JW, Levin MJ,
Backonja M, et al. Recommendations for the Management
of Herpes Zoster. Clin Infect Dis 2007; 44: S126.
Succi RCM, Peres LVC. Varicela-Zoster. In: Farhat CK,
4. Carvalho ES, Carvalho LHFR, Succi RCM, editores.
Infectologia Peditrica. 2 a ed. So Paulo: Editora
Atheneu; 1998. p. 497-506.

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imunolgica da crnea, episclerite, esclerite e irite;

cicloplgico; e drogas que reduzam a presso ocular.
Deve-se evitar o uso de antivirais tpicos pela sua
ineficcia. O uso de corticosteride sistmico (Prednisona
20mg 3 vezes ao dia por 4 dias, 2 vezes ao dia por 6 dias
e 1 vez ao dia por 4 dias ) deve ser considerado na
presena de dor moderada e rash extenso.
Suporte psicoemocional
fundamental transmitir segurana para os
pacientes que se apresentam muitas vezes ansiosos e
deprimidos pelo sofrimento secundrio dor intensa e
pela possibilidade de outras complicaes do herpes
zoster, particularmente a dor crnica. Na doena aguda,
a orientao sobre o cuidado das leses, assim como o
uso adequado das medicaes prescritas tem
importncia fundamental na preveno das
complicaes do herpes zoster.