DOI: 10.1590/1807-57622013.

0333

O apoio institucional como uma das faces da funo apoio

no Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF):
para alm das diretrizes
Renata Heller de Moura(a)
Cristina Amlia Luzio(b)

Moura RH, Luzio CA. Institutional support as one of the faces of the support function
in Family Health Support Centers (FHSCs): going beyond the guidelines. Interface
(Botucatu).
The aim of this study was to add to the
debate about Family Health Support
Centers (FHSCs), starting from reflections
about the support function. Support is
generally presented, in official documents
from the Ministry of Health and in
academic-scientific publications,
accompanied by descriptors that
characterize it. Differences in terminology
are commonly encountered:
institutional support, managerial
support, matrix support and so on.
With regard to FHSCs, published papers
have highlighted the central role played
by matrix support. However, we pose the
question: what are the faces that the
support function has been taking on in
implementing such programs? To reflect
on this and other issues, we developed a
study of qualitative nature within a FHSC
team in Paran, outside of the state
capital, using the methodological tools of
participant observation, semi-structured
interviews and discussion groups. We
sought to demonstrate that the dynamics
of the support function in FHSCs make it
possible for both matrix support and
institutional support to emerge.

Keywords: Institutional Support. Matrix

support. Family Health Support Center.
Primary Care. Public Health.

O propsito deste trabalho incrementar

o debate sobre o NASF, a partir de uma
reflexo acerca da funo apoio. A
palavra apoio , geralmente, apresentada,
em documentos oficiais do Ministrio da
Sade e em publicaes acadmicocientficas, acompanhada por descritores
que a caracterizam. comum
encontrarmos diferentes terminologias:
apoio institucional, apoio gesto,
apoio matricial. Quanto ao NASF,
publicaes examinadas destacam a
centralidade do desempenho do apoio
matricial. No entanto, nos perguntamos:
quais as faces que a funo apoio vem
assumindo na implementao deste
programa? Para refletir sobre essa e
outras questes, desenvolvemos uma
pesquisa de carter qualitativo em uma
equipe de NASF, no interior do Paran,
utilizando-nos das ferramentas
metodolgicas: observao participante,
entrevista semiestruturada e grupos de
discusso. Procuramos demonstrar que a
dinmica da funo apoio no NASF
permite a emergncia tanto do apoio
matricial quanto do apoio institucional.

Palavras-chave: Apoio institucional.

Apoio matricial. Ncleo de Apoio Sade
da Famlia. Ateno Primria Sade.
Sade Pblica.

COMUNICAO SADE EDUCAO

(a)
Departamento de
Psicologia, Universidade
Estadual de Maring.
Avenida Colombo,
5790, Bloco 118, Jd.
Universitrio. Maring,
PR, Brasil. 87020-900.
rhmoura@uem.br
(b)
Programa de
Ps-Graduao em
Psicologia, Faculdade de
Cincias e Letras, UNESP
Univ. Estadual Paulista
campus de Assis.
Assis, SP, Brasil.
caluzio@assis.unesp.br

O APOIO INSTITUCIONAL COMO UMA DAS FACES ...

Introduo
Nos ltimos vinte anos, o Brasil tem passado por uma reestruturao bastante
desafiadora no mbito das polticas pblicas de sade. O Sistema nico de Sade
(SUS), nascido no bojo de uma luta mais ampla pela democratizao do pas,
portador de um consistente aparato jurdico-legal e terico e, nos diversos cantos
do pas, acumulam-se experincias exitosas em sua implementao1,2.
Dentre os avanos notados, podemos citar: o aumento significativo do acesso
aos cuidados de sade(c); a formalizao da participao social, por meio dos
Conselhos de Sade, na criao de polticas e no controle de desempenho; a
ampliao da abrangncia e cobertura territorial realizada pela Estratgia da Sade
da Famlia(d), desencadeando proporcional ampliao do investimento e expanso
dos recursos humanos e de tecnologia em sade.
No entanto, em um pas de dimenses continentais como o nosso, marcado por
amplas desigualdades regionais e econmico-sociais, o SUS continua enfrentando
srias dificuldades para garantir seus princpios mais fundantes: o acesso universal e
equitativo e a ateno integral sade. De acordo com Oliveira3:
O aumento das coberturas de acesso nem sempre significou, na
mesma medida, o aumento de resolubilidade dos problemas de sade
nos diversos nveis de ateno. [...] Os servios especializados e
hospitalares, salvo algumas experincias focais, pouco se articulam
com o restante da rede de servios, persistindo modelos de gesto/
ateno que no coadunam com os princpios e diretrizes do SUS. Nos
servios de ateno bsica as equipes de profissionais enfrentam
grandes desafios cotidianos: compor-se e manejar-se como equipe;
estabelecer uma nova relao com as atividades de acolhimento;
discutir casos e implementar projetos teraputicos que ampliem a
clnica, produzindo sujeitos, autonomia e cidadania.

Dentre os desafios que atravancam o processo de implementao do SUS,

precisamos ter em conta o arranjo complexo e peculiar da participao de
organizaes pblicas e privadas, criando contradies, injusta competio e
ideologias divergentes de modelos de ateno4. Alm disso, enfrentamos o
problema do subfinanciamento, que submete o SUS supremacia de polticas
neoliberais ao longo de sua histria5, e frouxa poltica oramentria na
determinao dos investimentos entre as trs instncias do governo.
Tendo em vista a necessidade de superar esses desafios e lacunas, mudanas
recentes permitem vislumbrar o aparecimento de novos arranjos jurdico-legais,
gerenciais e organizacionais, tericos e tcnico-assistenciais. A Poltica Nacional de
Humanizao (PNH), o Pacto pela Sade(e), a Poltica Nacional de Ateno Bsica(f)
(PNAB), o NASF6, o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da
Ateno Bsica(g) (PMAQ), a regulamentao da Emenda Constitucional n29(h) so
alguns aparatos que podemos mencionar como fruto da tentativa de superar essas
lacunas.
Por mais que todos estes aparatos sejam legtimos e dignos de explicitao,
neste trabalho queremos destacar o aparecimento da funo apoio como um dos
aparatos importantes para a construo de novos arranjos jurdico-legais, gerenciais
e organizacionais, tericos e tcnico-assistenciais, visando contribuir com a
expanso do SUS. Em alguns momentos de sua recente histria, esta funo
aparece como fruto criativo do trabalho comprometido de atores do SUS, como no
caso do Apoio Paidia, sistematizado por Campos7, e do apoio institucional,
974

Na PNAD realizada
em 1981, antes da
criao do SUS, 8% da
populao (9,2 milhes
de pessoas) afirmavam
ter usado servio de
sade nos ltimos trinta
dias, enquanto, em
2008, 14,2% da
populao (26.866.869
pessoas) relatavam uso
de servios de sade nos
ltimos 15 dias, o que
representa um aumento
de 174% no uso de
servios de sade. O
nmero de pessoas que
busca a ateno bsica
aumentou cerca de
450% entre 1981 e
20081.

(c)

COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

De acordo com o
Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de
Sade, o pas conta,
atualmente, com mais de
33.900 Equipes de
Sade da Famlia,
atendendo cerca de 103
milhes de pessoas em
82% (4.614) dos
municpios brasileiros
(Ministrio da Sade
Sistema de Informao
de Ateno Bsica
SIAB, maro de 2013).

(d)

Portaria n 399, de 22
de Fevereiro de 2006.
Divulga o Pacto pela
Sade 2006
Consolidao do SUS, e
aprova as Diretrizes
Operacionais do
Referido Pacto.

(e)

(f)
Portaria n 2488, de
21 de outubro de 2011.
Aprova a Poltica
Nacional de Ateno
Bsica, estabelecendo a
reviso de diretrizes e
normas para a
organizao da Ateno
Bsica, para a Estratgia
Sade da Famlia e o
Programa de Agentes
Comunitrios de Sade.
(g)
Portaria n 1654, de
19 de julho de 2011.
Institui, no mbito do
Sistema nico de Sade,
o Programa Nacional de
Melhoria do Acesso e da
Qualidade da Ateno
Bsica (PMAQ-AB) e o
Incentivo Financeiro do
PMAQ-AB, denominado
Componente de
Qualidade do Piso de
Ateno Bsica Varivel PAB Varivel.

Moura RH, Luzio CA

concebido pela PNH. Em outros momentos, ela aparece como funo incorporada
nas propostas oficiais do Ministrio da Sade (MS), tal como o caso do apoio
matricial e apoio gesto, estabelecidos nas diretrizes do NASF e nas diretrizes
orientadoras do Apoio Institucional Integrado.
Neste artigo, nos propomos a refletir sobre as faces da funo apoio presentes
no NASF. Colocamos, em dilogo, as diretrizes para a operacionalizao desse
dispositivo apresentadas pelos documentos oficiais do MS e uma experincia
de pesquisa, que nos permitiu o acompanhamento dessa operacionalizao em
ato. Acreditamos em um SUS que d certo e que a implementao de suas
diretrizes e propostas possibilita a transformao e a produo coletiva de sade
para alm do institudo, em defesa da vida. Embora as diretrizes do NASF apontem
para a centralidade do apoio matricial no exerccio da funo apoio desenvolvida
por esse programa, o apoio institucional no trabalho em ato do NASF tambm
pode acontecer. Este o ponto central de nossa reflexo e dele que partem as
discusses apresentadas neste texto. Buscamos pensar, portanto, sobre a
contribuio do NASF no que tange discusso dos processos de trabalho e da
organizao de servios de sade, ou seja, no que tange ao apoio institucional.
Esperamos que, com este trabalho, possamos incrementar o debate acerca da
funo apoio, buscando contribuir para suprir a necessidade de refletir sobre a
operacionalizao desta funo em diferentes dispositivos do SUS, tal como
sugerem os trabalhos de Fernandes8, Sampaio et al.9 e Oliveira3.

artigos

(h)
No ano 2000, foi
promulgada a Emenda
n 29 para assegurar os
recursos mnimos para o
financiamento das aes
e servios pblicos de
sade. Desde ento, ela
est em constante
processo de debate. No
ano de 2012, a Lei
Complementar n 141,
de 13 de janeiro de
2012, veio para
regulamentar a Emenda
Constitucional n 29, de
2000.

A funo apoio e suas faces

Etimologicamente, a palavra apoio tem origem no Latim (ad + podiu) e seu
significado, de acordo com o dicionrio etimolgico10, est associado a: arrimo,
base, esteio, fundamento, tudo que serve para amparar, firmar, segurar, sustentar,
auxiliar, proteger, socorrer. Tambm est relacionado a argumento, autoridade,
prova, ou qualquer coisa que se autorize, ou se prove, e a aprovao, o
assentimento. O termo podiu era empregado, originalmente, na arquitetura
romana para designar a base alta onde se elevavam os templos.
A utilizao do termo apoio no contexto da sade brasileira se deu nos anos
2000, aparecendo em textos de carter terico-tcnicos e cientfico-acadmicos,
designando uma funo ou uma metodologia de trabalho possvel de ser
desempenhada por um profissional ou por um grupo de profissionais da sade.
Alguns trabalhos recentes buscam tecer uma sistematizao da funo apoio no
contexto da sade e apresentam propostas de convenes terminolgicas e
conceituais3,8. comum encontrarmos, nos documentos oficiais do MS e em
publicaes acadmico-cientficas, a palavra apoio acompanhada por um descritor
que a caracteriza em termos de modalidades distintas, tais como: apoio
institucional, apoio gesto, apoio matricial.
Estamos propondo a utilizao do termo faces da funo apoio, em
detrimento do uso dos termos tipos ou modalidades, justamente porque
entendemos que a operacionalizao dessa funo permite o aparecimento de
faces diversas no exerccio do apoio em ato, com alternncia dessas faces, em
diferentes intensidades, mas de maneira no excludente. Ou seja, o que
queremos dizer que a operacionalizao do apoio matricial no exclui a
operacionalizao do apoio institucional ou do apoio gesto... Se um dispositivo
opera no sentido da implementao da funo apoio matricial, por exemplo,
outras faces podem ser mobilizadas, em conjunto e simultaneamente, em
diferentes intensidades ou nfases, e vice-versa.
COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

975

O APOIO INSTITUCIONAL COMO UMA DAS FACES ...

Um dos autores importantes para tomarmos como referncia na sistematizao do conceito e na

apropriao do termo apoio para a rea da sade Campos7,11. A partir de experincias que se iniciaram
no municpio de Campinas, SP, Gasto Wagner de Souza Campos prope o Apoio Paidia. Segundo este
autor,
O Conceito Apoio procura capturar todo este significado: no se trataria de comandar
objetos sem experincia ou sem interesses, mas de articular os objetivos institucionais aos
saberes e interesses dos trabalhadores e usurios. Tampouco se aposta somente nos
recursos internos de cada equipe. O termo Apoio indica uma presso de fora, implica trazer
algo externo ao grupo que opera os processos de trabalho ou que recebem bens ou
servios. Quem apoia sustenta e empurra ao outro. Sendo, em decorrncia, sustentado e
empurrado por sua vez pela equipe objeto da interveno. Tudo misturado e ao mesmo
tempo.7

Esta a concepo de apoio sustentada pelo Apoio Paidia. importante ter claro que o Apoio
Paidia no surge pronto e acabado, mas resultado de experincias de trabalho vivo em ato, de
reflexes terico-metodolgicas e da sistematizao de novos aparatos conceituais. Buscando superar a
lgica formal de produo taylorista incorporada na rea da sade, caracterizada pela fragmentao dos
saberes e prticas, pela hierarquizao dos servios e pela dependncia/supervalorizao terico-tcnica
do especialismo e expertise, Campos11 sistematiza o conceito de Unidade de Produo.
Um primeiro passo na criao deste novo Mtodo foi sugerir a modificao dos
Organogramas dos servios de sade, em geral, inspirados no fayolismo e no taylorismo,
criando Unidades de Produo. Extinguir os antigos departamentos e sees recortadas
segundo profisses, e criar outras Unidades mais conforme as lgicas especficas de cada
processo de trabalho. Todos os profissionais envolvidos com um mesmo tipo de trabalho,
com um determinado produto ou objetivo identificvel, passariam a compor uma Unidade
de Produo, ou seja, cada um destes novos departamentos ou servios seriam compostos
por uma Equipe multiprofissional.11

A unidade de produo permite a emergncia das denominadas Equipes de Referncia e Equipes

de Apoio. A equipe de referncia a menor unidade de poder em uma organizao e sempre possui
uma composio interdisciplinar.
A Equipe e os Profissionais de Referncia so aqueles que tm a responsabilidade pela
coordenao e conduo de um caso individual, familiar ou comunitrio. Objetiva ampliar as
possibilidades de construo de vnculo entre profissionais e usurios. O termo
responsabilidade pela coordenao e conduo refere-se tarefa de encarregar-se da
ateno ao longo do tempo, ou seja, de maneira longitudinal, semelhana do preconizado
para equipes de sade da famlia na ateno bsica.12

A unidade de produo denominada de equipe de apoio surge da necessidade que a equipe de

referncia, por vezes, teria de receber o apoio matricial.
O Apoio Matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e
profissionais encarregados da ateno a problemas de sade, de maneira personalizada e
interativa. Opera com o conceito de ncleo e de campo. Assim: um especialista com
determinado ncleo, apoia especialistas com outro ncleo de formao, objetivando a
ampliao da eficcia de sua atuao. Trata-se de uma metodologia de trabalho
complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de
referncia e contra-referncia, protocolos e centros de regulao.12

976

COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

Moura RH, Luzio CA

artigos

Nesta nova lgica proposta por Campos e vivenciada em diferentes contextos e dispositivos de sade
, evidencia-se a indissolubilidade da ateno e da gesto, o que denota a emergncia do apoio
gesto como uma face da funo apoio tambm presente no Apoio Paidia. O apoio se faz buscando
superar a separao entre quem planeja e quem executa, incluindo a participao de gestores,
trabalhadores e usurios na formulao, execuo, avaliao do trabalho em sade, promovendo gesto
democrtica do servio. O apoio , nesse sentido, um dispositivo de democratizao. Sendo assim,
(13; 14; 15)

O Apoio Paidia uma postura metodolgica que busca reformular os tradicionais

mecanismos de gesto. No se trata de uma proposta que busque suprimir outras funes
gerenciais, mas de um modo complementar para realizar coordenao, planificao,
superviso avaliao do trabalho em equipe.7

Em 2004, a PNH publicou um documento orientador intitulado HumanizaSUS: equipe de

referncia e apoio matricial, no qual possvel perceber a concordncia entre as proposies feitas por
Campos e as apresentadas pela PNH. Este documento problematiza o imperativo de se reformar e
ampliar a clnica e as prticas de ateno no sentido da integralidade e, para tanto, aponta para a
necessidade de se investir na mudana da estrutura assistencial e gerencial dos servios de sade.
preciso criar novas formas de organizao, novos arranjos organizacionais, capazes de
produzir outra cultura e de lidar com a singularidade dos sujeitos. Esses novos arranjos
devem ser transversais, no sentido de produzir e estimular padres de relao que
perpassem todos trabalhadores e usurios, favorecendo a troca de informaes e a
ampliao do compromisso dos profissionais com a produo de sade. As equipes de
referncia e o apoio matricial so dois arranjos organizacionais que apresentam essas
caractersticas de transversalidade.16

Portanto, a PNH outra referncia importante na sistematizao e na incorporao da funo apoio

nas polticas pblicas de sade. Para a PNH, apoio significa envolver/incluir todos os atores do trabalho
em sade na discusso-problematizao dos modos de gesto das relaes de trabalho e dos modos
como ela se expressa. Pressupe a defesa de um pressuposto essencial: a recusa de qualquer forma de
tutela.
Apoiar, para PNH, estar junto com os diferentes sujeitos que constituem os sistemas de
sade - gestores, usurios e trabalhadores - discutindo e analisando os processos de
trabalho e intervindo nas formas como os servios esto organizados, potencializando
aqueles que trabalham e utilizam os servios como protagonistas e corresponsveis pela
produo de sade, combatendo qualquer relao de tutela ou deslegitimao do outro.17

???

Vasconcelos e Morschel18 afirmam que segundo as diretrizes propostas pela PNH, apoio uma
funo gerencial que reformula o modo tradicional de se fazer coordenao, planejamento, superviso e
avaliao em sade. Como proposta para desfazer lgicas de hierarquizao dos servios e verticalizao
das decises, a PNH lana mo do apoio institucional como estratgia metodolgica que objetiva
construir espaos de anlise e interferncia no cotidiano, potencializando anlises coletivas de valores,
saberes e fazeres. Busca, desse modo, implementar e mudar prticas. Segundo Mori e Oliveira19,
O apoio institucional definido como acompanhamento qualificado do trabalho de equipes
e tem, como caracterstica principal, a oferta de estratgias metodolgicas para
implementao das diretrizes e dispositivos da Poltica. Ao de consultoria que coloca, em
anlise, os mtodos de trabalho institudos; incentiva trabalho cooperativo em equipe, de
modo democrtico, participativo e cogerido; estimula troca dos saberes, enfrentamento das
disputas de poder, circulao de afetos, anlise dos movimentos institucionais e criao de
processos de trabalho que no distanciem as atividades da gesto e da ateno.

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977

O APOIO INSTITUCIONAL COMO UMA DAS FACES ...

Tais sistematizaes so pensadas e emergem da realizao do trabalho em ato

(prxis), o que demonstra a possibilidade de emancipao dos sujeitos e
transformao social por meio da produo coletiva da sade. So movimentos
considerados instituintes, pois instauram um movimento de enfrentamento diante
dos desafios institucionais do SUS, buscando superar as lacunas apontadas
incialmente neste texto.
A funo de apoio institucional, conforme proposio de Passos,
Neves e Benevides (2006), implica uma ao entre, na interface
entre produo de sade e produo de subjetividade, entre anlise
das demandas e ofertas, entre as instituies de sade e os
movimentos que estranham seus funcionamentos, sejam eles
movimentos sociais, analisadores sociais ou mesmo os movimentos
sensveis que operam aberturas e alteram os modos de sentir e
perceber o mundo. Falamos, ento, que o lugar do apoio funcionaria
como um no-lugar (u-topos), j que ele se d no movimento de
coletivos, como suporte aos movimentos de mudana por eles
deflagrados.20

Em 2006, a PNH fez um grande investimento no processo de formao de

apoiadores institucionais e realizou o primeiro Curso Nacional de Formao de
Apoiadores. O curso enfatizou a necessidade de uma ampliao da articulao em
rede para sustentar a implementao da PNH, bem como a ampliao do coletivo
responsvel por essa frente. Nos investimentos subsequentes, prevaleceu o
princpio da descentralizao, ficando os projetos e coordenao dos processos de
formao a cargo das coordenaes regionais em parcerias locorregionais.
Colegiados gestores locais, regionais e estaduais foram criados para capilarizar
esses novos arranjos. O Apoio Institucional foi incorporado como uma estratgia
metodolgica de ao privilegiada, atravessando tais colegiados que funcionaram
como Unidades de Produo21.
As experincias exitosas que se acumularam por meio do Apoio Paidia e do
apoio institucional no mbito da PNH acabaram por proporcionar a incorporao da
funo apoio em propostas oficiais do MS, tais como na criao do NASF e do
Apoio Institucional Integrado.
Como este trabalho se prope a focalizar as faces da funo apoio no NASF, a
seguir, um tpico inteiro ser destinado a falar de sua sistematizao. Portanto,
passaremos agora para breves consideraes sobre o Apoio Institucional Integrado.
O Apoio Institucional Integrado uma recente estratgia metodolgica
proposta pelo MS para fortalecer a gesto do SUS, tendo em vista a
implementao das polticas expressas no Plano Nacional de Sade e nos
dispositivos do Decreto n 7.508/11(i).
nesse contexto entre a autonomia e a necessidade de interao
entre os entes federados, entre as especificidades de cada Secretaria/
Poltica do MS e a necessidade de diminuir a fragmentao da agenda
estratgica do SUS e a singularidades dos contextos locais que se
insere a discusso da estratgia do Apoio Integrado como forma de
potencializar uma maior horizontalidade e cooperao nas relaes
interfederativas, construindo a regionalizao e as redes de ateno,
contratualizando o desenvolvimento de prticas de ateno e de
gesto que produzam acolhimento com ampliao do acesso e da
qualidade no SUS.22
978

COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

Decreto 7.508, de 28
de junho de 2011.
Regulamenta a Lei n
8.080, de 19 de
setembro de 1990, para
dispor sobre: a
organizao do Sistema
nico de Sade - SUS, o
planejamento da sade,
a assistncia sade, e a
articulao
interfederativa, e d
outras providncias.

(i)

Moura RH, Luzio CA

artigos

O Apoio Institucional Integrado incorpora as sistematizaes da funo apoio j apontadas

anteriormente e possui trplice tarefa: ativar coletivos, conectar redes e incluir a multiplicidade de
olhares e prticas, interesses e desejos para produo de objetivos comuns, ampliando a capacidade de
tecer uma rede de compromissos, de contratualizao entre sujeitos22. Diante da recente formalizao
desta proposta, no encontramos publicaes e relatos de experincias j realizados no pas.
Nosso esforo at o momento no foi o de apresentar uma reviso sistemtica da funo apoio, mas
o de recuperar um pouco de sua histria e apresentar conceitos importantes que nos ajudaro a
explicitar nosso entendimento de que a dinmica da funo apoio no NASF permite a emergncia tanto
do apoio matricial quanto do apoio institucional.

NASF: um espao para o exerccio da funo apoio

O NASF foi criado em 2008, por meio da Portaria GM n 154. Este programa se insere dentro do
escopo de aes da Ateno Bsica (AB) em Sade no Brasil e estabelece o credenciamento de equipes
multiprofissionais, que assumem a funo de apoiar a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede
de servios e ampliar a abrangncia, a resolutividade, a territorializao e a regionalizao das aes em
sade. Trata-se de um programa recente e ainda em construo e que, portanto, requer de ns,
professores, pesquisadores, profissionais e usurios do SUS, um constante repensar sobre seu
desenvolvimento nos diferentes municpios do pas.
Os NASF no se constituem em porta de entrada do sistema e devem atuar de forma
integrada rede de servios de sade, a partir das demandas identificadas no trabalho
conjunto com as Equipes de Sade da Famlia (ESF). A responsabilizao compartilhada
entre as ESF e a equipe do NASF na comunidade prev a reviso da prtica do
encaminhamento com base nos processos de referncia e contrarreferncia, ampliando-a
para um processo de acompanhamento longitudinal de responsabilidade da equipe de
Ateno Bsica/Sade da Famlia, atuando no fortalecimento de seus atributos e no papel
de coordenao do cuidado no SUS.6

Acreditamos que o NASF nada mais do que fruto do amadurecimento e institucionalizao dos
aparatos de unidades de produo, equipes de referncia e equipes de apoio acima apresentados. Este
excerto acima demonstra que a criao do NASF refora a ideia de reformulao dos arranjos gerenciais
e processos de trabalho em sade, estabelecendo o prprio NASF como uma unidade de produo que
funciona como equipe de apoio para fortalecer as equipes de referncia (neste caso, as Equipes de
Sade da Famlia - ESF).
O NASF deve atuar dentro de algumas diretrizes relativas AB, tais como: ao interdisciplinar e
intersetorial; educao permanente em sade dos profissionais e da populao; desenvolvimento da
noo de territrio; integralidade, participao social, educao popular; promoo da sade e
humanizao. As reas estratgicas sobre as quais as aes do NASF devem se realizar so: sade da
criana/do adolescente e do jovem; sade mental; reabilitao/sade integral da pessoa idosa;
alimentao e nutrio; servio social; sade da mulher; assistncia farmacutica; atividade fsica e
prticas corporais; prticas integrativas e complementares23.
A histria do NASF recente e o estabelecimento dessa proposta um pouco controvertido,
sobretudo no que diz respeito ao entendimento do que compete ao NASF. Para compreender este
programa, faz-se necessrio examinar alguns documentos do MS, tais como: a Portaria n 1546, o
Caderno de Diretrizes do NASF23 e a Oficina de Qualificao do NASF24.
Como j exposto acima, a Portaria n 154 estabelece a criao do NASF. Alm disso, ela apresenta
uma sistematizao sucinta de suas diretrizes e determina a classificao dos NASFs em: NASF 1 e NASF
2. O NASF 1 pode ser composto por, no mnimo, cinco profissionais de nvel superior de ocupaes no
coincidentes entre: mdico acupunturista; assistente social; profissional da Educao Fsica;
farmacutico; fisioterapeuta; fonoaudilogo; mdico ginecologista; mdico homeopata; nutricionista;
mdico pediatra; psiclogo; mdico psiquiatra; e terapeuta ocupacional. O NASF 2 pode ser composto
COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

979

O APOIO INSTITUCIONAL COMO UMA DAS FACES ...

por, no mnimo, trs profissionais de nvel superior de ocupaes no coincidentes

entre: assistente social; profissional da Educao Fsica; farmacutico;
fisioterapeuta; fonoaudilogo; nutricionista; psiclogo; e terapeuta ocupacional.
Alm disso, esta portaria tambm definiu: a quantidade de equipes que
poderiam ser credenciadas (por nmero de habitantes e por nmero de ESF); a
carga horria dos profissionais; o incentivo para o custeio de cada NASF; e um
detalhamento de aes e responsabilidades dos profissionais do NASF.
Um dos pontos(j) controversos da elementar Portaria n 154 diz respeito s
competncias e atribuies profissionais da equipe NASF. S para citar alguns
trabalhos, Fernandes8 e Sampaio et al.9 apresentam relatos de que no h clareza
ainda quanto s especificidades do trabalho desses profissionais, muitas vezes
transformando a retaguarda e o apoio em ateno especializada na ateno
primria. Esta controvrsia se deu porque a lista de atribuies profissionais do
NASF grande e, dentre elas, uma ao citada a de: realizar atividades clnicas
pertinentes a sua responsabilidade profissional6. Isso abriu margem para alguns
municpios interpretarem o NASF como uma possibilidade para se implantar uma
espcie de centro de especialidades, com atuao de cunho ambulatorial, o que
vai contra a ideia de criar novos arranjos gerenciais e de processos de trabalho em
busca de uma produo mais coletiva da sade.
O Caderno de Diretrizes do NASF, publicado em 2009, contribuiu para diminuir
um pouco as dvidas quanto aos processos de trabalho possveis no NASF, ao
afirmar que fazem parte dos processos de trabalho dessa equipe:
Intervenes especficas do profissional do Nasf com os usurios e/
ou famlias, com discusso e negociao a priori com os profissionais
da equipe de SF responsveis pelo caso, de forma que o atendimento
individualizado pelo Nasf se d apenas em situaes extremamente
necessrias e, quando ocorrer, continuar mantendo contato com a
equipe de SF, que no se descomprometeria com o caso, ao
contrrio, procuraria redefinir um padro de seguimento
complementar e compatvel ao cuidado oferecido pelo Nasf
diretamente ao usurio, ou famlia ou comunidade.23

Alm do Caderno de Diretrizes, a Oficina de Qualificao do NASF24 tambm

reforma essa ideia. So documentos bastante semelhantes, e ambos fazem maior
detalhamento da proposta do NASF e fundamentam melhor a concepo da
funo apoio que se pretende instituir por meio dele.
O correto entendimento da expresso apoio, que central na
proposta dos Nasf, remete compreenso de uma tecnologia de
gesto denominada apoio matricial, que se complementa com o
processo de trabalho em equipes de referncia. [...] O apoio
matricial ser formado por um conjunto de profissionais que no tm,
necessariamente, relao direta e cotidiana com o usurio, mas cujas
tarefas sero de prestar apoio s equipes de referncia (equipes de
SF).23

Podemos perceber, portanto, que a funo apoio no NASF est atrelada face
de apoio matricial. De acordo ainda com esses documentos do MS, o apoio
matricial no NASF apresenta dupla funo: suporte assistencial e tcnicopedaggico. A dimenso assistencial aquela que vai produzir ao clnica
compartilhada para atendimento dos usurios, e a ao tcnico-pedaggica vai
980

COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

Outro ponto
controvertido da Portaria
n154 diz respeito
quantidade de ESF s
quais os NASF estariam
vinculados. Embora a
quantidade de ESF que
um NASF tem de apoiar
possa interferir na
qualidade do apoio, esse
assunto ser debatido em
outros de nossos
trabalhos. Neles,
examinamos, tambm, as
Portarias n 2488 (22) e
n 3124 (25), tendo em
vista que as mesmas
reestabelecem os
parmetros de vinculao
do NASF com as ESF.

(j)

Moura RH, Luzio CA

artigos

produzir ao de apoio educativo com e para a equipe. Essas duas dimenses

podem e devem se misturar em diversos momentos.
Para a organizao e o desenvolvimento do processo de trabalho do
Nasf, algumas ferramentas tecnolgicas podem ser enumeradas, seja
de apoio gesto, como a Pactuao do Apoio, seja de apoio
ateno, das quais so exemplos: o apoio matricial (descrito
anteriormente), a Clnica Ampliada, o Projeto Teraputico Singular
(PTS) e o Projeto de Sade no Territrio (PST).23

Esta pesquisa ainda est

em curso. O trabalho de
campo foi concludo em
julho de 2013, porm a
anlise e sistematizao
dos dados continuam em
andamento.

(k)

Assim sendo, resumidamente, temos que os processos de trabalho do NASF

so: desenvolvimento de atendimento compartilhado, com interveno
interdisciplinar, com troca de saberes, capacitao e responsabilidade mtua;
intervenes especficas dos profissionais do NASF com usurios e/ou famlias em
situaes especiais (conforme j mencionado acima); e aes comuns nos
territrios de sua responsabilidade, desenvolvidas de forma articulada com as ESF,
tais como o desenvolvimento do projeto de sade no territrio, planejamento,
apoio aos grupos, trabalhos educativos, entre outros. Como assinalamos acima, as
funes de apoio mencionadas nos documentos examinados referem-se ao apoio
gesto e ao apoio matricial, entendendo-os como estratgias privilegiadas para o
desenvolvimento de mudanas necessrias nos modos de gerenciamento e
ateno em sade.
Arranjos diversos, alguns exitosos, outros nem tanto, tm se estabelecido por
meio da proposta NASF, no Brasil9,26,27. Existem mil quatrocentas e dez equipes de
NASF registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade28. Destas,
sete equipes de NASF esto instaladas em Maring, PR, municpio no qual
desenvolvemos nossa pesquisa, com o intuito de perceber, por meio do trabalho
em ato, um arranjo possvel para a implementao da proposta do NASF.
Este estudo integra uma ampla pesquisa de abordagem qualitativa realizada
com um dos NASF de Maring, em 2012/13(k). Para desenvolv-la, fizemos uso
das ferramentas metodolgicas de: observao participante, entrevistas
semiestruturadas e grupos de discusso, realizados com gestores, profissionais do
NASF e profissionais das equipes de referncia para as quais este NASF desenvolve
a funo de apoio. A pesquisa foi devidamente submetida Plataforma Brasil e
aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da UNESP/Assis.
O recorte apresentado na forma deste artigo, procura discutir as faces que a
funo apoio vem assumindo na implementao deste programa. sobre este
ponto que nos concentramos a seguir.

Apoio Institucional no NASF: uma possibilidade

Maring o terceiro maior municpio do Paran, com aproximadamente
trezentos e sessenta mil habitantes. Tem um IDH elevado de 0,841 e o 68 PIB do
pas (R$ 8.263.628,00)29. 95,1% das pessoas so alfabetizadas e 98,4% da
populao vivem na rea urbana. a 7 cidade com melhor saneamento bsico do
Brasil. Possui 95% de cobertura de esgoto e 100% do esgoto tratado30. A cidade
est subdividida em zonas fiscais, comeando pela Zona 01 (onde fica localizado o
Centro Financeiro da cidade) e terminando na Zona 50, alm de bairros,
loteamentos e dois distritos (Floriano e Iguatemi). As zonas fiscais tm funo
meramente administrativa.
A Estratgia Sade da Famlia foi implantada no municpio de Maring em
1999, inicialmente com sete equipes. Atualmente, existem 64 ESF, distribudas nas
COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

981

O APOIO INSTITUCIONAL COMO UMA DAS FACES ...

29 Unidades Bsicas de Sade (UBS), que atendem 74.666 famlias, com uma
cobertura de, aproximadamente, 80%28.
O NASF foi implantado em Maring no ano de 2009, com o credenciamento
de sete equipes, sendo que este nmero permanece o mesmo atualmente. A
entrevista realizada com a coordenadora dos NASF de Maring deixou claro que a
implementao do mesmo nesse municpio se deu por meio de um processo de
estudo e dilogo, realizado por uma comisso de gestores da Secretaria Municipal
de Sade que, segundo ela, envolvia: a gerncia da Assistncia em Sade, da
Ateno Bsica, algumas categorias profissionais e representantes da Universidade
Estadual de Maring (UEM).
A comisso, entre outros assuntos, colocou em discusso trs questes
centrais: quantas equipes de NASF seriam implantadas? Quais categorias de
profissionais iriam compor esses ncleos? E a qual UBS elas estariam vinculadas?
A comisso decidiu por implementar sete NASF na modalidade 1,
proporcionando vinculao com todas as ESF existentes em seu territrio, numa
mdia de nove ESF para cada NASF. Alm disso, a comisso refletiu sobre os
indicadores e necessidade municipais de sade e, a partir disso, definiu as
categorias profissionais: psiclogos, educadores fsicos, nutricionistas,
farmacuticos, assistentes sociais, fonoaudilogos, terapeutas ocupacionais e
fisioterapeutas. O arranjo de profissionais para cada NASF, dentre essas categorias,
foi realizado posteriormente, pela pactuao com as equipes de referncia, ou
seja, com as ESF.
O NASF pesquisado(l) conta com os seguintes profissionais: uma assistente
social, uma educadora fsica, duas nutricionistas, uma psicloga e dois terapeutas
ocupacionais. Esta equipe est vinculada a nove ESF, distribudas em trs UBS.
A observao participante permitiu que as pesquisadoras acompanhassem vrias
aes desenvolvidas pela equipe. A seguir, apresentamos uma breve
sistematizao das faces da funo apoio verificadas e extradas do dirio de
campo das pesquisadoras:
1) Participao das reunies das equipes de referncia, ou seja, das ESF. Cada
ESF realiza reunies semanalmente. O NASF sempre envia de trs a quatro
representantes para estarem presentes nestas reunies. Nelas verificamos a
realizao apoio matricial, com a discusso de casos e situaes relacionadas aos
usurios e familiares, com compartilhamento da clnica e realizao de Projeto
Teraputico Singular. Nelas, percebemos, tambm, a realizao de Projetos de
Sade no Territrio e apoio gesto. As pesquisadoras tiveram a oportunidade de
presenciar a elaborao dos Planos Anuais de Sade para 2013. Estes foram
pactuados pelas equipes de referncia, com apoio do NASF, e este, por sua vez,
recebeu orientaes da gesto central da Secretaria de Sade, para discutir a
pactuao de alguns indicadores com cada ESF.
2) Participao das reunies gerais das UBS. Cada UBS realiza reunies
peridicas mensais ou bimestrais (conforme necessidade). O NASF contribui para a
organizao das reunies e mobiliza a participao dos demais profissionais. Nelas,
constatamos a constante discusso sobre os processos de trabalho e sobre os
modos do trabalho em equipe.
3) Aes de preveno e promoo de sade. Existem grupos de promoo de
sade desenvolvidos por cada ESF. Representantes do NASF se revezam na
participao e programao dos grupos de: hipertensos, diabticos, gestantes,
adolescentes, idosos, cuidadores, pessoas em sofrimento psquico, obesidade e
grupo equilbrio (realizado com os prprios profissionais de sade, com nfase na
sade do trabalhador). Alguns deles foram propostos e j existiam mesmo antes
da implementao do NASF. Outros foram recuperados ou propostos pelo NASF,
982

COMUNICAO SADE EDUCAO

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(l)
A escolha do NASF a
ser pesquisado foi
sugerida pela
coordenao dos NASF
de Maring, por
consider-lo um ncleo
consolidado e bem
articulado na rede. A
realidade de implantao
e implementao de cada
NASF nesse municpio
no homognia. H
equipes que no foram
bem compreendidas e
sofrem resistncia das
equipes de referncia.
H equipes que sofreram
problemas relacionados
rotatividade de
profissionais. H equipes
incompletas... As
pesquisadoras acataram a
sugesto da coordenao
por entenderem que,
para perceber as
possibilidades e desafios
de implementao dessa
proposta, necessrio
que a equipe no esteja
em um momento to
incipiente de
implantao, j que isso
poderia supervalorizar os
desafios e dificultar a
percepo das
possibilidades do
programa.

Moura RH, Luzio CA

(m)
O APSUS um
Programa de Qualificao
da Ateno Primria
Sade, implementado,
em 2012, no Paran,
pela Secretaria Estadual
de Sade, voltado para o
desenvolvimento de uma
nova lgica para a
organizao da Ateno
Primria Sade (APS),
estreitando as relaes
entre o Estado e os
Municpios, fortalecendo
as capacidades de
assistncia e de gesto,
com vistas implantao
das Redes de Ateno
Sade (RAS) n a
implementao do SUS.

COMUNICAO SADE EDUCAO

v.18, supl.1, p. , 2014

artigos

mas todos so coordenados por profissionais da ESF. Tambm existem aes

programticas do calendrio de sade estabelecido pela Secretaria da Sade, nas
quais o NASF tambm se envolve na organizao e participao das atividades, tais
como: na semana de combate ao cncer do colo do tero, na semana de sade
do homens, na semana de sade na escola... dentre outras.
4) Aes de Apoio Institucional. Em 2012, alguns profissionais desse e de
outros NASF foram nomeados como Apoiadores Institucionais pela Portaria
Municipal n 00331, visando: o desenvolvimento de aes para estruturao das
redes temticas, o apoio s equipes inscritas no Programa de Melhoria do Acesso
e da Qualidade (PMAQ), e a implementao do Programa de Qualificao da
Ateno Primria (APSUS)(m). Tivemos a oportunidade de presenciar membros do
NASF desenvolvendo a ao de apoio institucional para implementao do PMAQ
em 2012 e a ao de apoio institucional na realizao das oficinas de qualificao
do APSUS em 2013. Neste ano, o APSUS teve como objetivo proporcionar que os
participantes das oficinas desenvolvessem competncia para implementar o
gerenciamento dos processos de ateno urgncia e emergncia aos cidados
nas UBS, em busca da consolidao da Rede de Ateno Urgncia e Emergncia
no estado.
Em nosso entendimento, o apoio institucional, conforme definido pela PNH,
pode ser percebido no s neste ltimo ponto, mas, tambm, nos demais, tendo
em vista que, em todos eles, possvel perceber o NASF como uma unidade de
produo que: coloca em anlise os mtodos de trabalho institudos, incentiva
trabalho cooperativo em equipe, estimula troca dos saberes, prope a anlise dos
movimentos institucionais e a criao de processos de trabalho que no distanciem
as atividades da gesto e da ateno.
Por isso, propusemos a utilizao do termo faces da funo apoio. Ao
propormos a realizao de apoio matricial e apoio gesto, os arranjos
organizacionais e os processos de trabalho modificaram-se e, sendo assim, o apoio
institucional emerge no processo.
Analisamos o arranjo dado pela Secretaria de Sade de Maring, ao nomear
profissionais do NASF como apoiadores institucionais, como um fenmeno que
reconhece a possibilidade do exerccio da face apoio institucional no NASF, embora
as diretrizes e portarias no faam meno dessa possibilidade.
No entanto, no podemos deixar de mencionar que, na fala dos profissionais
do NASF, h relatos de que esse arranjo acaba por prejudicar o exerccio do apoio
matricial, entendido por eles como sua principal funo: Este ano ainda no
conseguimos retomar o trabalho do grupo equilbrio, porque estamos muito
envolvidos com as oficinas de APSUS. Isso atrasa o trabalho da gente (entrevista
realizada com profissional 2 do NASF). No ano passado, o PMAQ consumiu
bastante a gente e o grupo de cuidadores ficou deixando a desejar. Acaba que
no conseguimos realizar nosso trabalho direito (fala de um profissional do NASF
- anotaes do dirio de campo das pesquisadoras). A ao de matriciamento
agora no est acontecendo muito porque estamos dedicados ao APSUS. Temos
que apoiar as equipes no desenho do novo fluxograma. Mas depois, precisamos
retomar nosso trabalho (entrevista realizada com profissional 3 do NASF).
Diante disso, esse arranjo dado exige reflexo. Estariam estes profissionais
sobrecarregados ao terem sido tambm designados para a funo de apoio
institucional? Ou a sensao de que eles no estariam cumprindo a funo que
lhes cabe surge, exatamente, do fato de que as diretrizes e portarias no nominam
o apoio institucional como funo possvel do NASF?
Sem a pretenso de encontrar respostas para estas questes e mais
interessados em propor a discusso, esse trabalho se fez para incrementar o
983

O APOIO INSTITUCIONAL COMO UMA DAS FACES ...

debate sobre a possibilidade de o NASF funcionar como estratgia de superao da lgica verticalizada,
fragmentada, especializada e medicalizadora do cuidado e da gesto em sade. Acreditamos que o
NASF, apesar dos desafios existentes, apresenta-se como uma proposta interessante para cumprir a
funo apoio e fortalecer o desenvolvimento do SUS.
Entendemos que o NASF recupera o sentido etimolgico da palavra apoio e, em analogia com a
sua utilizao original, apresenta-se como uma base alta que coloca, em evidncia, a produo coletiva
da sade.

Colaboradores
Renata Heller de Moura e Cristina Amlia Luzio participaram, igualmente, de todas as
etapas de elaborao do artigo.
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Institucional da Secretaria Municipal de Sade. Maring: Secretaria Municipal de Sade;
2012.

Moura RH, Luzio CA. El apoyo institucional como uno de los aspectos de la funcin de
apoyo en el Ncleo de Apoyo a la Salud de la Familia (NASF). Interface (Botucatu).
El objetivo de este trabajo es aumentar el debate sobre el NASF, a partir de una
reflexin sobre la funcin de apoyo. Por lo general, tal funcin se presenta en los
documentos del Ministerio de Salud y en las publicaciones acadmicas y cientficas,
acompaada de descripciones que la caracterizan. Solemos encontrar diferentes
tecnologas, como: apoyo institucional, apoyo a la gestin, apoyo matricial. En
relacin al NASF, las publicaciones examinadas destacan la caracterstica central del
desempeo del apoyo matricial. Sin embargo, nos preguntamos: cules son los
aspectos que la funcin de apoyo ha tenido en la implementacin de este programa?
Para reflexionar sobre esa y otras cuestiones, hemos desarrollado un estudio de
carcter cualitativo en un equipo del NASF, en el interior del Estado de Paran,
utilizando las herramientas metodolgicas: observacin participativa, entrevistas semiestructuradas y grupos de discusin. Buscamos demostrar que la dinmica de la
funcin de apoyo en el NASF permite el surgimiento tanto del apoyo matricial como
del institucional.

Palabras clave: Apoyo institucional. Apoyo matricial. Ncleo de Apoyo a la Salud de la

Familia. Atencin Bsica de la Salud. Salud Pblica.

Recebido em 20/05/13. Aprovado em 20/07/13.

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