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PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

PARA ENTENDER A
SADE NO BRASIL 3

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3


Eduardo Bueno da Fonseca Perillo
(organizadores)

PARA ENTENDER A
SADE NO BRASIL 3

So Paulo
2009

LCTE Editora

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Maria Cristina Sanches Amorim

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3


2009
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo
Maria Cristina Sanches Amorim

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil).


Para entender a sade no Brasil 3 / Eduardo Bueno da Fonseca Perillo, Maria Cristina Sanches Amorim
(organizadores) -- So Paulo : LCTE Editora, 2009.
Vrios autores
Bibliografia
ISBN 978-85-98257-89-1
1. Instituies de sade - Brasil 2. Poltica mdica Brasil 3. Servios de sade Administrao Brasil 4. Sistemas de sade Agncias - Brasil I. Perillo, Eduardo
Bueno da Fonseca.
II. Amorim, Maria Cristina Sanches.
09-12078

CDD-362.10981

ndices para catlogo sistemtico:


1. Brasil: Sade: Administrao: Economia da sade 362.10981
2. Brasil: Sade: Planejamento: Economia da sade 362.10981

Reservados todos os direitos de publicao LCTE Editora


(LCTE Editora uma diviso da PAYM Grfica e Editora Ltda.)

LCTE Editora

Rua Venncio Aires, 346 So Paulo SP


CEP 05024-030 Tel: (11) 3673-6648 Fax: (11) 3872-8852
www.lcte.com.br
lcte@lcte.com.br

Em 2007 organizamos o primeiro volume da coletnea Para entender a sade no Brasil. Em 2008, o segundo, e em 2010, apresentamos aos leitores o volume 3. O trao de unio entre os trs trabalhos
a diversificao dos contedos e de posicionamento, estratgia para
mostrar o grau de complexidade do setor dos bens e servios de sade
no Brasil.
A coletnea resulta das atividades regulares do grupo de pesquisa sobre economia e gesto de sade do programa de ps-graduao
da PUC/SP, inserido no ncleo de estudos em regulamentao econmica e estratgias empresariais. Ao longo dos ltimos quatro anos,
mestrandos, doutorandos, mestres, doutores e profissionais destacados
(das organizaes governamentais e privadas) participaram das atividades de descrio e anlise do setor sade. Os artigos expressam as
especificidades dos vrios segmentos: farmacutico, hospitais privados,
instncias regulamentadoras, gerenciamento do benefcio de farmcia
(conhecido como PBM, do ingls, pharmacy benefit management), fontes pagadoras privadas, SUS e programas de preveno e promoo
de sade.
A descrio exaustiva de qualquer fenmeno impossvel: a realidade altera-se muito rapidamente, os dados primrios so sempre
parciais e, o mais importante, o olhar do observador posicionado, inevitavelmente. Conscientes dos limites inerentes natureza da pesquisa
(iniciada em 2006), nossa coletnea no busca compreender todos os
aspectos do setor sade no Brasil, mas capturar os debates considerados relevantes e explorar as diferentes vises e posicionamentos.

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Apresentao

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Na coletnea lanada em 2007, exploramos dois eixos analticos
do setor, no Brasil: o acirramento da competio entre as organizaes
da sade suplementar e a falsa ideia de crise permanente no setor. Em
2007, a poltica macroeconmica ainda era intencionalmente recessiva
(juros e impostos elevados, reduo dos gastos pblicos para aumento
do supervit primrio). A mdia anual do PIB (pelo deflator implcito) foi
de apenas 3,43% para o perodo de 2003/06, os gastos pblicos com
sade seguiram a mesma tendncia, de 3,7% (no mesmo perodo) (DATASUS/SIOPS, 2008). Como termo de comparao, basta lembrar que
a projeo de crescimento do PIB, para 2010, est acima de 5,5%, apesar da crise econmica mundial de 2008. Em 2006, estvamos diante
de um movimento geral de modestas taxas de crescimento econmico
e consequente aumento da competio entre os agentes pelo PIB setorial, e no de crise especfica do setor sade.
No trabalho de 2008, os eixos de anlise foram a inovao nos
processos gerenciais e as reaes das organizaes (governamentais
e privadas) regulamentao econmica. O contexto macroeconmico caracterizava-se pelos juros altos e cmbio desvalorizado, pois o
primeiro causava o segundo. Premido pelo alto custo da dvida interna
e manuteno do supervit primrio, o governo intensificou controles
econmicos, na tentativa de conter gastos sem reduzir significativamente a oferta de servios. As organizaes privadas por sua vez,
redesenharam processos para reduzir custos e buscaram por novas
formas de financiamento junto aos bancos e bolsa de valores.
Em Para entender a sade no Brasil 3, selecionamos as reflexes sobre a regulamentao econmica; o papel do Estado no fomento
pesquisa de frmacos; os vinte anos do SUS; as ferramentas de gesto de processos, de marketing e o controle dos impactos ambientais
nas atividades hospitalares; as atividades das empresas gerenciadoras do benefcio de farmcia (PBM); as experincias surgidas no Reino
Unido para compartilhamento do risco da inovao; a importncia dos
programas de preveno e promoo de sade nas organizaes privadas. Em 2009, a poltica econmica adquiriu tons desenvolvimentistas, o BNDES ampliou a oferta de crdito (por exemplo, o PROFARMA,

Maria Cristina Sanches Amorim


cristina.amotim@attglobal.net
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo
eperillo@attglobal.net

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voltado para as indstrias farmacuticas), a taxa de juro oficial (SELIC)


finalmente veio abaixo de 10% ao ano. As discusses relevantes tratam
da eficcia (das organizaes, dos agentes reguladores) e das consequncias ambientais do setor sade, as queixas da crise esto em
segundo plano.

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Sustentabilidade da medicina
Reynaldo Andr Brandt

11

Opinio: A sustentabilidade do setor de sade e o incentivo da capacitao profissional



Jos Carlos Abraho
41

Modelos de gesto - importncia para a continuidade e qualidade das


organizaes de sade
Haino Burmester
45

Inovao e a rea da sade


Ana Maria Malik
71

Marketing e o gerenciamento do relacionamento com o cliente no segmento hospitalar


Luiz Claudio Zenone
89

Os 20 anos do SUS avaliao das escolhas de Estado entre avanos


polticos e fragilidades financeiras
Leonardo Trevisan
107

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ndice

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10
Inovaes tecnolgicas em neonatologia - estudo dos casos de dois
hospitais paulistanos
Lutufyo W. Mwamakamba e Paola Zucchi

121

Reflexes sobre a regulamentao dos preos dos medicamentos


no Brasil
Maria Cristina Sanches Amorim, Eduardo Bueno da Fonseca Perillo e
Ferno Almeida

133

A indstria farmacutica: investimento em pesquisas e incentivos governamentais


Aldemir Evangelista da Cruz e Maria Cristina Sanches Amorim

163

Gerenciamento do benefcio em medicamentos instrumento de informaes para preveno e promoo de sade


Jorge Andr Rocha de Sousa

181

O modelo assistencial e o financiamento da sade no Brasil


Jos Antonio Diniz de Oliveira e Isabella Vasconcellos de Oliveira

201

Reembolso condicional e compartilhamento de risco (risk sharing) na


adoo de novas tecnologias em sade
Gabriela Tannus Branco de Arajo e Marcelo Cunio Machado Fonseca

225

A Nova Economia Institucional e a gesto da sade corporativa


Jin Whan Oh

233

11

Reynaldo Andr Brandt - Mdico neurocirurgio,


presidente do Conselho Deliberativo do Hospital Israelita
Albert Einstein, ex-presidente da Associao Nacional de
Hospitais Privados ANAHP.

Introduo
Uma das maiores preocupaes da humanidade no incio do sculo XXI a da sustentabilidade do planeta. Ao atingirmos 6,4 bilhes
de habitantes, tornou-se patente o fato dos recursos naturais serem insuficientes para a manuteno dos hbitos de vida dos pases ricos e a
vontade de atingi-los pelas populaes pobres. A prtica dos excessos e
dos desperdcios, a globalizao sob inmeros aspectos, o surgimento
de graves alteraes climticas consequentes ao aquecimento ambiental e de pandemias, levam necessidade de uma reviso sistmica dos
modos de vida sob os princpios da sustentabilidade.
A sade das pessoas est sendo afetada pela degradao do
ambiente, razo pela qual os profissionais da sade esto intimamente
envolvidos nessa questo (MCMICHAEL, 1993; LEAF, 1989). Acreditase que atualmente 25% dos problemas de sade estejam diretamente
relacionados s alteraes ambientais (CHEN, 1996). Vrios fenme-

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Sustentabilidade da
medicina

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nos naturais, que influem positivamente sobre a qualidade de vida dos
humanos, so afetados pela destruio do ambiente, como o caso do
clima, da purificao da gua, da renovao do solo, da polinizao, da
decomposio dos dejetos, da disperso de sementes, da manuteno
da biodiversidade, da proteo contra os raios solares e do controle das
epidemias (DAYLE, 1997).
Sustentabilidade prover o melhor para as pessoas e para o ambiente, tanto agora como para um futuro indefinido. Em outras palavras,
sustentabilidade suprir as necessidades da gerao presente sem afetar a habilidade das geraes futuras de suprir as suas. fcil perceber
que o conceito de sustentabilidade muito mais amplo do que, frequentemente, tem sido utilizado. No se trata simplesmente de garantir a
sobrevivncia econmica de um empreendimento, independentemente
dos interesses da sociedade como um todo ou uma gerao.
Para que uma atividade humana seja considerada sustentvel,
deve preencher quatro requisitos fundamentais: ser culturalmente aceita, socialmente justa, economicamente vivel e ecologicamente correta.
Analisaremos a medicina, desde os seus primrdios at os dias atuais,
sob a ptica destas quatro vertentes.

Culturalmente aceita
A medicina uma atividade culturalmente aceita desde os seus
primrdios. No s aceita, como considerada essencial para a qualidade de vida dos povos (LYONS; PETRUCELLI, 1978). A partir dos
conceitos mgicos e mticos do homem pr-histrico, a medicina rapidamente evoluiu com a incorporao de conhecimentos sobre anatomia,
as caractersticas das doenas, a relao de algumas destas com fatores ambientais e o efeito de medicamentos obtidos a partir de plantas.
No Egito antigo a medicina era praticada tanto por sacerdotes,
mgicos e feiticeiros como por mdicos, de acordo com evidncias de

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A medicina era praticada na Grcia mais de 1.000 anos antes da


era crist. As atividades dirias dos gregos estavam diretamente ligadas aos deuses, assim como todos os fenmenos naturais. Parte das
atividades de cura era feita em templos, mantidos por sacerdotes, para
o tratamento das doenas, locais em que os enfermos se banhavam,
dormiam, meditavam e faziam oferendas a Asclpio. Este era um deus
menor, nascido como mortal, filho de Apolo e da mortal Cornis, tendo
sido hbil cirurgio. Pretendia igualar-se aos deuses e tornar os humanos imortais, razo pela qual foi fulminado por Zeus. Apesar disso, era
venerado como deus da cura, juntamente com suas duas filhas, Hygiea
e Panacea. A primeira era a deusa dos hbitos de higiene, da preveno, da sade pblica. Panacea era a deusa das poes, das drogas
curativas, da farmcia. Ao se internarem nas asclepias, os doentes
gregos eram estimulados a dormir para que fossem visitados por Asclpio e suas filhas durante o sono e assim curados.
Da mitologia grega podemos inferir a existncia de conceitos que
se mantm at o presente. o caso da subordinao dos profissionais
de sade realidade da finitude da vida e da necessidade de manter a
humildade diante da morte, assim como da importncia das medidas de
higiene e sade pblica. A busca pela panacia, capaz de curar todas
as enfermidades, continua desde aquela poca.
Diferentemente dos tratamentos nas asclepias, mdicos gregos
procuravam causas naturais para as doenas e a morte. Hipcrates, que
viveu cerca de 400 antes da era crist, at hoje venerado como o pai da
medicina, sendo ainda atual o juramento hipocrtico. Este inclui a meno de antes de mais nada, no fazer mal ao paciente, devendo o mdico abster-se de aes prejudiciais aos doentes. Ele foi o mais famoso e
importante mdico da Grcia Antiga, introduzindo as prticas da observa-

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achados arqueolgicos de 2.500 a 1.500 anos antes da era crist. Vrias doenas eram relacionadas a causas extranaturais ou a seres espirituais, sendo tratadas com poes e rituais. Papiros do Egito antigo
do conta do conhecimento de rgos como o corao, os pulmes, o
crebro, entre outros, possivelmente pela prtica do embalsamento de
mortos.

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o, documentao e raciocnio clnico para o entendimento das causas
das doenas. Separou a prtica da medicina da sacerdotal. Defendeu a
existncia de causas naturais das doenas, a existncia de caractersticas constantes passveis de observao e classificao das mesmas.
A Roma antiga herdou os conhecimentos da medicina grega, bem
como os mitos de Asclpio, que nessa cultura passou a ser chamado de
Esculpio, e de suas filhas. Santurios erigidos a Esculpio tornaramse sanatrios. Os romanos desenvolveram os princpios de higiene e
sade pblica como fundamentais para a preveno de doenas. Criaram cidades prximas a fontes de gua potvel e, com seu crescimento, construram aquedutos para o seu fornecimento populao, assim
como sistemas de esgotos. Consideraram a sade mental to importante
quanto a sade fsica. Criaram banhos pblicos para que todos os cidados pudessem manter hbitos de higiene. As grandes cidades tinham
banheiros pblicos e muitas das casas tinham seus prprios banheiros.
Os romanos evitavam instalar acampamentos militares nas proximidades de pntanos, temendo as doenas transmitidas por vapores
venenosos e organismos invisveis que os habitavam. Galeno, que viveu no segundo sculo da era crist, tratou seus pacientes com medicamentos cujo efeito estudou metodicamente, criando uma classificao
racional e sistemtica dos mesmos. Sugeriu que os medicamentos deveriam ter propriedades opostas s das causas das doenas. As propriedades seriam o seco, o mido, o quente e o frio. Os medicamentos
deveriam ser prescritos segundo um conjunto de fatores que incluam a
idade, a raa, a personalidade do paciente, bem como a natureza dos
humores do seu organismo.
Na medicina chinesa antiga, os conceitos de Yin e Yang foram
expressos pelo menos desde 200 anos antes da era crist. Yin correspondia ao feminino, lua, terra, gua, noite, ao frio, ao escuro e
ao nebuloso. Yang correspondia ao masculino, ao sol, ao cu, ao dia,
ao fogo, ao calor, ao seco e ao brilhante. Essas duas foras estariam
ligadas aos elementos fundamentais como o fogo, a gua, a madeira, o
metal e a terra. A harmonia entre o Yin e o Yang corresponderia sade, enquanto que o seu desequilbrio levaria doena e morte. Aos

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Com a destruio do Imprio Romano, desapareceu grande parte


dos conhecimentos e da prtica mdica. Passou a prevalecer, durante
toda a Idade Mdia, o conceito da Igreja Catlica segundo o qual as doenas eram o resultado de punies divinas pelos pecados cometidos.
Quaisquer opinies em contrrio eram consideradas herticas e passveis de punio. Mdicos relacionavam o aspecto da urina com cartas
dos signos para diagnosticar as doenas. Os diagnsticos eram fortemente influenciados pela astrologia, sendo os signos considerados importantes nas decises teraputicas, particularmente quanto aos locais
que no deveriam ser incisados para sangrias. Alm dessas, os vomitrios e os purgativos eram largamente utilizados. Durante a peste negra
era comum a prtica da autoflagelao, como prova do amor a Deus e a
purgao dos pecados cometidos. Ao mesmo tempo, nos pases europeus sob dominao islmica, surgiram os primeiros hospitais para o tratamento de doenas, inclusive as contagiosas e as mentais. As pessoas
eram tratadas por mdicos e enfermeiras, formados em universidades.
O Renascimento permitiu um novo e grande impulso para a medicina. A prtica da disseco do corpo humano foi instituda nas universidades. Paracelso contraps-se aos conceitos de Galeno, cujas
obras queimou em praa pblica. Desenvolveu uma farmacologia com
frmulas relativamente simples, a partir de elementos naturais e vrios
minerais. Ambroise Par desenvolveu novas tcnicas cirrgicas, defendeu a ligadura de vasos para o controle das hemorragias em lugar
das cauterizaes e foi considerado o maior cirurgio de sua poca. As
prticas aplicadas aos feridos de guerra foram levadas s populaes
civis. A medicina passou a ser formalmente ensinada em universidades e praticada por grandes humanistas e estudiosos. A inveno da
imprensa permitiu a disseminao dos conhecimentos de modo at
ento impossvel. Os conhecimentos da medicina rabe passaram a
ser estudados e novos recursos farmacolgicos foram incorporados,
particularmente para o controle da dor.
Nos sculos XVII e XVIII surgiram as primeiras sociedades mdi-

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mdicos cabia a tarefa de diagnosticar os desequilbrios e restaurar a


harmonia corporal, atravs de ervas, cirurgia e acupuntura.

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cas, levando disseminao do conhecimento, pesquisa e a publicaes especializadas. William Harvey descreveu o sistema circulatrio.
Leewenhoek introduziu o uso do microscpio e descobriu as hemcias
e as bactrias. Jenner desenvolveu a vacina contra a varola. Foram
descobertas as vitaminas e sua importncia na preveno e tratamento
de doenas como o escorbuto e o raquitismo.
No sculo XIX surgiram as bases da chamada medicina cientfica, bem como dos currculos bsicos das escolas mdicas. Pasteur
desenvolveu a microbiologia a partir dos estudos sobre a raiva e a bacteriologia a partir dos trabalhos de Koch sobre a tuberculose e o antraz.
Joseph Lister comprovou a importncia da desinfeco dos instrumentos cirrgicos e das mos para a reduo das complicaes infecciosas
das cirurgias. William Morton desenvolveu tcnicas anestsicas que tornaram as cirurgias indolores.
O incio do sculo XX assistiu ao aparecimento dos raios-X, dos
primeiros antibiticos para o tratamento da sfilis e da tuberculose, do
tratamento das doenas mentais e da quimioterapia. A sua segunda metade foi caracterizada por um extraordinrio desenvolvimento da medicina tcnica, do crescimento das especialidades e subespecialidades,
do surgimento de tecnologia cada vez mais refinada para diagnstico e
tratamento das doenas.
No incio deste sculo a medicina est presente em cada momento da vida das pessoas. Sua aceitao cultural provavelmente maior
do que em qualquer outra poca, sob as mais diversas formas. Manifesta-se atravs da automao e maior acesso a exames laboratoriais,
da preciso de sistemas de diagnstico por imagens como a ressonncia magntica, a tomografia por emisso de psitrons e tantos outros,
da possibilidade de abordagens cirrgicas minimamente invasivas, da
facilidade de obteno de informaes pela internet, ou mesmo pela
sinergia entre o marketing e os meios de comunicao. O fato que a
medicina deixou de ser uma atividade solo e de relao direta entre o
mdico e o paciente.
A transformao da medicina artesanal em uma atividade altamente tecnolgica, hospitalocntrica, multiprofissional e sob forte in-

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A aceitao cultural da medicina uma realidade inegvel desde


os tempos primordiais at os nossos dias. Sob esse aspecto, a medicina
claramente sustentvel.

Ser socialmente justa


A avaliao da medicina sob o prisma da justia social necessita,
antes de mais nada, da sua definio. As definies variam de acordo
com indivduos, grupos e governos. Abordagens distintas definem diferentemente o que seja justia social. Talvez aquela com bases econmicas seja a mais difundida, a saber: a distribuio de renda ou de
riqueza, de acordo com as necessidades e a capacidade das pessoas,
elevando o nvel de renda das massas e diluindo progressivamente as
diferenas de classes. Em outras palavras, permitir que um nmero cada vez maior de pessoas participe da propriedade dos meios de
produo e do consumo de bens e servios. No entraremos no campo de debates entre as abordagens libertria, social-democrata e liberal, porm ao tratar da justia social na medicina, verificaremos que h
profundas diferenas entre pases capitalistas e socialistas no trato da
acessibilidade aos servios de sade.
Na viso libertria, os direitos individuais fundamentais incluem a
vida, a liberdade e a propriedade, que devem ser defendidos e garantidos pelos governos. A estes no cabe prover o que as pessoas no
souberam ou no puderam prover para si mesmas, como resultado do

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fluncia de um gigantesco complexo industrial (TOKARSKI, 2004; PERILLO; AMORIM, 2008), ao lado de muitas vantagens criou tambm
uma srie de desafios para a sociedade contempornea. Entre estes
esto os da despersonalizao e massificao do atendimento mdico,
da fragmentao dos cuidados e da valorizao exagerada da tecnologia em detrimento do raciocnio clnico. De qualquer modo, pode-se afirmar a presena constante de temas mdicos na vida contempornea,
com todas as suas virtudes e fraquezas.

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seu trabalho. Nesta viso, cabe a cada um prover as suas necessidades
de assistncia sade. Esta no um direito individual e a sociedade
no tem o dever de prover assistncia mesma.
Na viso socialista, a equidade um valor intrnseco e que justifica a limitao da liberdade individual se esta se contrapuser ao direito
coletivo. Nesta viso, cabe aos governos garantir o acesso aos servios
de sade, uma vez que a vida de cada um igualmente importante. A
sociedade deve garantir tratamento s doenas que impeam a atividade, afetem o bem estar e que causem sofrimento, sendo que apenas
os governos podem faz-lo com equidade, ao contrrio de empresas
mdicas que visam lucro.
A viso liberal procura um equilbrio entre as duas anteriores:
aqueles que possuem mais tm o dever moral de ajudar os necessitados. As instituies devem garantir as liberdades fundamentais, como a
da expresso, e a satisfao das necessidades bsicas dos cidados,
incluindo as da sade. Os seus limites, no entanto, no so claros nesta
viso. No Brasil, por exemplo, o sistema pblico de sade convive com
o sistema suplementar intermediado por empresas seguradoras, cooperativas e administradoras de planos de sade, com prestadores de
servios mdicos pblicos, filantrpicos e empresariais. O artigo 195 da
Constituio Federal afirma que a sade um direito de todos e dever
do Estado (BRASIL, 1988).
Em essncia, nos pases capitalistas e em especial nos Estados
Unidos da Amrica, a sade um negcio, enquanto que na maioria dos
pases socialistas um direito do cidado. No primeiro caso predomina
o conceito do indivduo tendo a liberdade de escolha e deciso, inclusive
para a compra ou no de servios mdicos, enquanto no segundo predomina o conceito do coletivismo como base do bem estar social (PEREIRA, 1990). De todo modo, no h como negar que as necessidades
de saneamento e de sade pblica devem ser supridas pelos governos,
independentemente das filosofias que os norteiam.
A crescente complexidade da medicina contempornea e os seus
custos crescentes fazem com que nenhum dos dois principais sistemas
sociais seja satisfatrio na funo de distribuir equitativamente os recur-

19

A questo fundamental ao tratar-se da justia social na medicina,


se a sociedade tem ou no a obrigao moral de garantir que cada
cidado tenha acesso a algum nvel de assistncia sade. Em caso
afirmativo, qual deve ser o padro desse acesso? Deve ser universal, a
todos os servios existentes, at os mais recentes ou mesmo exticos,
ou deve ser um padro bsico, de acesso a servios essenciais? A concluso da 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em
1986 no Canad, foi de que
a paz, a educao, a habitao, a alimentao, a renda,
um ecossistema estvel, a conservao dos recursos, a
justia social e a equidade so requisitos fundamentais
para a sade.
Essa concluso mostra a complexidade do assunto e a dependncia da sade de um enorme conjunto de fatores. O controle dos mesmos
vai muito alm da capacidade individual e mesmo da maioria dos governos ou de suas respectivas sociedades. Vale mencionar, ainda, a complexidade da cadeia de personagens envolvidos na ateno sade. Cada
um desses tem de ser considerado na avaliao do requisito da justia
social, como o caso do cidado ou paciente, antes de mais nada.
Seguem-se os profissionais da sade como mdicos, enfermeiros

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sos dos servios de sade aos cidados (PERILLO; AMORIM, 2008). Nos
pases social-democratas, os governos j no conseguem atualizar os recursos humanos e tecnolgicos e dar acesso em tempo adequado a todos
os que buscam os servios de sade, como tambm no conseguem tratar adequadamente os pacientes idosos e os com doenas crnicas. Nos
pases capitalistas, em especial nos Estados Unidos, h o grave problema
de uma parcela considervel da populao no ter acesso aos servios de
sade, apesar da existncia de programas especficos para pobres e idosos. Ao mesmo tempo, pelo custo crescente da medicina contempornea,
muito acima da inflao mdia em seus pases, parcelas crescentes da
populao esto sendo alijadas do acesso mesma (POWERS; FADEN,
2007; DHALLA, 2007).

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e os diversos terapeutas, os professores e estudantes das vrias profisses mdicas e paramdicas, os gestores e os prestadores de servios,
os polticos responsveis pelos programas de sade, os profissionais
das indstrias de materiais e medicamentos, entre tantos outros. Na
dependncia de diferentes sistemas de sade, vrios desses personagens so afetados, positiva ou negativamente, pelas polticas de sade
e as distintas formas de sua gesto. Frequentemente as insatisfaes
ganham as pginas dos jornais, sites e revistas, transformam-se em
grupos ou organizaes sociais e, por vezes, chegam s ruas sob a
forma de protestos formais.
Conclumos que o requisito de ser socialmente justa apenas
parcialmente preenchido pela medicina contempornea, independentemente do pas ou sistema de sade considerado. Sabe-se que os ndices mais significativos de melhoria do padro de sade esto diretamente relacionados aos ndices de desenvolvimento econmico dos
pases (WORLD BANK, 1993). A qualidade da sade e a expectativa de
vida so maiores naqueles em que o crescimento industrial e tecnolgico leva estabilidade no fornecimento de alimentos, processamento
adequado dos dejetos, fornecimento de gua potvel, de vacinas, educao adequada, controle e preveno das doenas e uso correto da
tecnologia mdica (MCKEOWN, 1976). Nos pases em que a medicina
socializada, h melhor distribuio dos recursos mdicos e hospitalares, assim como maior garantia de acesso ao atendimento das necessidades bsicas de sade.

Ser economicamente vivel


A percepo de que os atuais sistemas de ateno sade so ou
em breve se tornaro economicamente insustentveis eleva a viabilidade
econmica da medicina a uma das prioridades dos governos e de organizaes sociais em praticamente todos os pases. Os seus custos crescem
muito mais rapidamente do que a inflao em praticamente todos os pa-

21

O quadro 1 mostra o aumento porcentual dos investimentos em


sade de alguns pases desenvolvidos, em relao ao produto interno
bruto (FERRAZ, 2008).

Quadro 1 - Gastos em sade de alguns pases desenvolvidos


como % do PIB - 1960 e 2004
Investimento

Investimento

(% do PIB)

(% do PIB)

1960

2004

Estados Unidos

5,2

15,3

Alemanha

4,8

10,6

Canad

5,4

9,8

Sucia

4,7

9,1

Reino Unido

3,9

8,1

Japo

3,0

7,8

Pas

Fonte: Ferraz, 2008.

Nos ltimos anos, os gastos em sade no Brasil corresponderam a aproximadamente 8,3% do PIB, sendo 41% pblicos e 59%
privados. O quadro 2 mostra os investimentos em sade de alguns
pases da Amrica Latina, em dlares norte-americanos, como porcentagem do PIB, em 2000 (MDICI, 2005). Os dados permitem concluir que no suficiente considerar apenas a proporo dos investimentos em sade em relao ao PIB para avaliar o seu valor para

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ses e constituem uma elevao real dos mesmos. Inmeros fatores contribuem para esse fenmeno, como o envelhecimento populacional, a maior
e melhor distribuio dos recursos de diagnstico e tratamento, a melhoria
dos nveis de informao e expectativa das pessoas, a incorporao de
novos medicamentos e tecnologias, independentemente da comprovao
de maior eficcia, alm de custos administrativos crescentes (PORTER;
TEISBERG, 2006; FERRAZ, 2008).

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a populao. A Argentina, por exemplo, investiu em 2000 quase a
mesma proporo do PIB comparada com o Brasil, porm os valores absolutos corresponderam a quase o dobro do investimento por
habitante. H, tambm, diferenas importantes nas propores dos
gastos pblicos e privados nos diversos pases.
No Brasil, a proporo de gastos privados s menor do que
a do Uruguai, sendo os gastos pblicos proporcionalmente menores
do que os da Argentina, Uruguai, Cuba, Panam, Colmbia e Bolvia.
Por outro lado, no h relao direta entre as propores dos gastos
em sade com a expectativa de vida das respectivas populaes.
Segundo dados da Organizao das Naes Unidas, a expectativa de vida no Japo de 78 anos para homens e 85 anos para
mulheres, praticamente a mesma da Sucia, da Noruega, da Itlia,
da ustria, da Alemanha que apresentam expectativa de vida de 7576 anos para homens e de 81-83 anos para mulheres. A expectativa
nos Estados Unidos de 74 anos para homens e 80 anos para mulheres.
Percebe-se que pases desenvolvidos que destinam propores muito menores do seu PIB sade apresentam resultados semelhantes ou at melhores do que os dos Estados Unidos, possivelmente por apresentar sistemas de gesto dos seus recursos mais
eficientes. No Brasil a expectativa de vida de 64 anos para homens
e 73 anos para mulheres.

23

Gasto
Pas

per capi-

Gasto p-

Gasto pri-

blico

vado

Gasto total
(% do PIB)

PIB
per capita

ta (US$)

(% do PIB)

(% do PIB)

Argentina

1.091

4,7

3,9

8,6

12.686

Uruguai

1007

5,1

5,8

10,9

9.238

Chile

697

3,1

4,2

7,3

9.548

Brasil

631

3,4

4,9

8,3

7.602

Colmbia

612

5,3

4,0

9,3

6.581

Mxico

477

2,5

2,8

5,3

9.000

Trinidad

468

2,3

2,2

5,5

8.509

Panam

464

4,8

2,1

6,9

6.580

Paraguai

323

3,0

4,9

7,9

4.089

Venezuela

280

2,7

2,0

4,7

5.957

Peru

238

2,8

2,0

4,8

4.958

Cuba

193

6,1

1,0

7,1

2.718

Bolvia

145

4.3

1,8

6,1

6.410

Equador

78

1,2

1,2

2,4

3.250

(US$)

Fonte: Powers; Faden, 2007.

Nos Estados Unidos, o gasto total em sade em 2007 foi de mais


de 2,2 trilhes de dlares ou 16,2% do PIB, dos quais 46% foram pblicos, em programas para idosos e carentes, e os demais, privados.
Este gasto correspondeu a US$7.421,00 por habitante, valor oito vezes
maior do que o de 1980. Esse crescimento elevou a proporo de norteamericanos que no tm ou deixaram de ter acesso aos servios mdico-hospitalares a 25% da populao. Se no houver importantes modi-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Quadro 2 - Gastos em sade - pases latino-americanos e do


Caribe como % do PIB - 2000

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

24
ficaes no sistema de sade nos Estados Unidos, os gastos devero
atingir 25% do PIB em 2025 e 49% em 2082 (ORZAG, 2008). No Brasil
verifica-se o mesmo fenmeno da inflao dos gastos com sade ser
significativamente maior do que a inflao geral, sendo que no perodo
de 1995 a 2005 a inflao do setor sade foi 2,6 vezes maior (FERRAZ,
2008).
A distribuio dos gastos em sade nos Estados Unidos em 2007
foi a seguinte: 31% para hospitalizaes, 21% para mdicos e clnicas,
13% para medicamentos e produtos, 10% para outros servios profissionais, 7% para administrao e o restante para cuidados domiciliares,
cuidados paliativos e outros. evidente que esta distribuio contrasta
fortemente com a de algumas dezenas de anos atrs, quando os maiores custos eram os dos honorrios mdicos e a tecnologia diagnstica
se resumia a alguns exames laboratoriais e de imagens como radiografias e ultrassonografias.
No Brasil, em 2009, cerca de 40% a 45% das receitas de hospitais privados correspondem a materiais e medicamentos, 12,5% a exames complementares de diagnstico e 24,5% a dirias e taxas, segundo
a Associao Nacional de Hospitais Privados (ANAHP, 2009). Os custos
dos recursos humanos correspondem a 46% do seu total, nesses hospitais. Essas propores mostram a importncia dos recursos tecnolgicos utilizados na prtica mdico-hospitalar atual, do ponto de vista
econmico, bem como a desproporo dos custos com pessoal para a
realizao desta atividade.
importante avaliar o valor dos investimentos para a melhoria do
nvel de sade e como estes evoluram com o passar do tempo. Na publicao The Role of Medicine, McKeown (1976) atribuiu um aumento de um
a dois anos no tempo de vida das pessoas como consequncia dos avanos da medicina na primeira metade do sculo XX, perodo em que esse
teria aumentado 23 anos no total. Os demais seriam devidos a melhor
distribuio de alimentos, processamento adequado dos dejetos, fornecimento de gua potvel, vacinaes e melhoria nos nveis de educao.
Segundo John Bunker (2001a, 2001b), de 1900 a 1950 a expectativa de vida aumentou 30 anos, sendo cinco devidos a intervenes

25

Alteraes comportamentais como abandono do tabagismo, manuteno do peso e atividade fsica regular aumentaram a expectativa
de vida de 6 a 20 meses. Uma srie de outras intervenes devem ser
consideradas pelo fato de melhorar a qualidade de vida, mesmo sem
influrem sobre o tempo de vida das pessoas tratadas. So os casos das
cirurgias para catarata, transplantes de crneas, tratamentos da dor e
das doenas mentais, entre outras. Deve-se considerar tambm a morbidade e a mortalidade consequentes iatrogenia e a outros erros mdicos e que representam, nos Estados Unidos, uma reduo de 6 a 12
meses na expectativa de vida. O princpio hipocrtico de no prejudicar
o paciente ainda no observado universalmente.
Os dados acima expostos reforam o conceito de que a melhoria
das condies sociais interferem de maneira expressiva na expectativa
e na qualidade de vida das pessoas, em geral com melhores resultados
e custos inferiores aos das intervenes mdicas. Os investimentos em
medicina curativa devem ser considerados em relao aos aplicados
medicina preventiva, saneamento bsico, educao, alimentao e habitao, entre outros. A maneira de alocar os recursos finitos a cada uma
dessas reas e como sero distribudos entre os membros da sociedade
tarefa dos governantes e representantes dessa sociedade.
A economia da sade dedica-se ao estudo da alocao dos recursos rea da sade, avaliando as alternativas que competem pelos
mesmos. Preocupa-se com a eficincia das alternativas existentes e
com a equidade na distribuio dos recursos. Para tanto, considera as

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

mdicas, preventivas e curativas e 25 devidos a outros fatores. De 1951


a 2000 a expectativa de vida aumentou mais sete anos, sendo 3,5 devidos a intervenes preventivas e curativas e 3,5 anos devidos a outros
fatores. As principais intervenes preventivas e curativas na primeira
metade do sculo XX foram relacionadas a introduo dos medicamentos para o tratamento de infeces, especialmente a pneumonia e a gripe. Nos anos seguintes destacaram-se as intervenes na abordagem
da hipertenso arterial, do diabetes e suas complicaes, das coronariopatias isqumicas, dos acidentes vasculares cerebrais e das nefropatias, que aumentaram a expectativa de vida em 3 a 6 meses, cada.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

26
evidncias cientficas, por um lado, e as preferncias da sociedade, por
outro. Infelizmente, muitas vezes as evidncias em medicina no tm a
preciso das cincias exatas, dada a variao dos eventos biolgicos.
Do mesmo modo, as preferncias so prprias de cada sociedade ou de
grupos sociais, variando com o local e a poca considerados. O nmero
de atores ou de elos da cadeia de ateno sade, cada vez maior e
mais complexo, torna a gesto adequada dos recursos um gigantesco
desafio para as sociedades contemporneas. A complexidade aumenta pela grande influncia dos recursos de marketing de empresas de
tecnologia mdica, de equipamentos, de insumos e de frmacos, que
atuam diretamente sobre as pessoas como consumidoras de servios e
produtos mdicos, bem como sobre os prprios profissionais da sade.
Aos economistas da sade compete analisar as opes e facilitar
as escolhas a partir das evidncias, dos recursos disponveis, das preferncias e dos valores da sociedade. Compete-lhes, igualmente, avaliar
as intersees desses parmetros, como os custos de oportunidade, os
custos-efetividade e as preferncias sociais. Os gestores dos sistemas de
sade so os responsveis pelas tomadas de deciso quanto a alocao
correta dos recursos e a sua fiscalizao, dentro de estratgias de mdio
e longo prazo previamente determinadas (FERRAZ, 2008).
As decises estratgicas relativas ao direcionamento dos recursos podem sem resumidas em duas: racionamento e racionalizao.
Estas, por sua vez, tm macro e micro-alocaes. A macro-alocao
refere-se s decises dos governos, das companhias de seguros, das
fundaes ou organizaes privadas etc. A micro-alocao refere-se especificamente a hospitais e clnicas, bem como individualmente a mdicos e outros profissionais da sade.
O racionamento de recursos pode ser necessrio em situaes especficas, quando esses so escassos e devem ser dirigidos a quem puder
receber o maior benefcio dos mesmos, ainda que em detrimento de outros cujo benefcio seria restrito ou duvidoso. A racionalizao na alocao
dos recursos prefervel e possvel em muitas circunstncias. Atualmente
h diversas propostas nesse sentido, como as que se seguem.
Investimentos em tecnologia da informao podem levar cons-

27

Programas de melhoria da qualidade e da eficincia tendem a ter


melhor relao custo-efetividade, diminuindo a variabilidade das aes
mdicas, reduzindo ou eliminando os desperdcios e as intervenes
inteis. Calcula-se que cerca de 30% das intervenes mdicas sejam
desnecessrias, sendo que parte destas constituem prticas defensivas por profissionais temerosos de aes judiciais por supostas msprticas. A adequao dos sistemas de pagamento aos profissionais
medida importante para a racionalizao na utilizao dos recursos. Enquanto houver sistemas de compensao financeira a mdicos e outros
profissionais, diretamente relacionada ao uso ou prescrio de determinados procedimentos, haver a tendncia ao abuso ou mau uso dos
mesmos. A regulamentao governamental poder manifestar-se tanto
como medidas de racionalizao, como de racionamento dos recursos,
dependendo da competncia dos gestores das macro-alocaes.
Programas de preveno das doenas ou das complicaes de
doenas crnicas constituem uma importante maneira de racionalizar a
utilizao dos recursos. Eliminao de hbitos como tabagismo e etilismo, combate obesidade, controle da hipertenso e do diabetes, preveno das coronariopatias e dos acidentes vasculares cerebrais so
exemplos de programas cujo valor amplamente reconhecido.O incentivo prudncia e responsabilidade na escolha de profissionais e de servios mdico-hospitalares por parte dos pacientes, para que conheam
os preos dos servios e dos insumos, auxiliam no controle e na reduo
desses preos (consumer-driven healthcare).
O Institute of Medicine norte-americano, ao abordar a importncia
e os custos dos erros mdicos, formulou algumas recomendaes para
a sua reduo ou eliminao: (1) estabelecimento de uma agncia voltada segurana dos pacientes com sistema especfico de pesquisa e
garantia de qualidade; (2) criao de um sistema nacional de notificao
compulsria de eventos adversos graves pelos hospitais; (3) incentivo

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

truo de pronturios mdicos eletrnicos que permitam adequar a escolha dos melhores exames de diagnstico, evitar sua repetio desnecessria, as melhores terapias para os pacientes pelos diversos profissionais, assim como conhecer e controlar os seus resultados.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

28
notificao voluntria de eventos adversos; (4) proteo dos sistemas
de reviso pelos pares e dos dados relativos a segurana dos pacientes; (5) estabelecimento de padres de performance institucionais e de
mdicos, com foco na segurana dos pacientes; (6) ateno especial
aos processos de liberao do uso e dos processos de ps-venda de
produtos e frmacos; (7) estabelecimento de programas de segurana dos pacientes nos hospitais e pelas empresas de planos de sade
(KOHN, 2000).
A seguir, o Institute of Medicine formulou os seis princpios que
devem reger a prtica da medicina no sculo XXI (COMITEE ON QUALITY HEALTH CARE IN AMERICA, 2001).
Segura - as intervenes mdicas, feitas com o objetivo de ajudar os pacientes, devem evitar leses ou danos aos mesmos.
Eficaz - os servios devem ser prestados com base no conhecimento cientfico a todos os que podem beneficiarse
dos mesmos e devem ser evitados queles que no o seriam;
deve-se evitar tanto a subutilizao como a super-utilizao de
recursos.
Foco no paciente - os cuidados ao paciente devem respeitar e
corresponder s suas preferncias, necessidades e valores, com
a garantia de que todas as decises clnicas sero guiadas pelos
valores do paciente.
Adequada no tempo - atendimento no tempo adequado, reduzindo os perodos de espera ou de adiamento prejudiciais tanto
para quem recebe como para quem fornece os cuidados mdicos.
Eficiente - eliminao do desperdcio, inclusive de equipamentos, insumos, ideias e energia.
Equitativa - os cuidados de sade no podem variar em qualidade com caractersticas pessoais como sexo, etnia, localizao
geogrfica e status scio-econmico.
A esses princpios foram agregadas recomendaes, relativas ao
acesso aos servios de sade.

29
A cobertura para cuidados de sade deve ser contnua.
A cobertura para cuidados de sade deve ter custo compatvel
com as possibilidades das pessoas e famlias.
A estratgia de seguro-sade deve ser acessvel e sustentvel
para a sociedade.
O seguro-sade deve melhorar a sade e o bem-estar pela promoo do acesso a cuidados de alta qualidade que sejam efetivos, eficientes, seguros, adequados no tempo, com o foco no
paciente e equitativos.
A importncia da participao dos profissionais mdicos para a
satisfao desses princpios e para a efetiva racionalizao na utilizao
dos recursos existentes bvia. As iniciativas que procuraram racionlos, em geral, resultaram em prejuzo tanto para pacientes como para os
profissionais da sade. Suas consequncias muitas vezes foram desastrosas e levaram a um aumento dos custos, ao invs de sua reduo.
Cabe aos profissionais da sade liderar os processos que garantam
a agregao de valor s intervenes mdicas, dentro de um sistema
saudvel de competio pelos melhores resultados ou pela melhor performance. Trs princpios devem reger a transformao dos atuais sistemas de sade a fim de torn-los compatveis com as necessidades
e possibilidades da sociedade contempornea (PORTER; TEISBERG,
2006; 2007).
O objetivo a agregao de valor para os pacientes.
A prtica mdica deve ser organizada em funo das alteraes
das condies de sade e os respectivos ciclos e processos de cuidados.
Os resultados devem ser medidos e conhecidos, ajustados aos
riscos e custos.
Em suma, h enormes desafios medicina contempornea para
satisfazer o requisito da sustentabilidade econmica. A sua complexi-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

A cobertura para cuidados de sade deve ser universal.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

30
dade exige o melhor de todos os envolvidos com a mesma, desde os
governantes, passando pelos gestores das empresas de planos ou seguros-sade e dos diversos prestadores de servios, at os profissionais
diretamente ligados prestao dos mesmos. O papel desses ltimos,
particularmente dos mdicos, comea a ser novamente valorizado como
sendo fundamental para que os princpios da agregao de valor ao ato
mdico, bem como os voltados s necessidades e preferncias dos pacientes, sejam adequada e corretamente satisfeitos.

Ser ecologicamente correta


Apesar dos progressos da humanidade, em particular nas ltimas
dcadas, terem levado a um significativo aumento da longevidade e reduo importante da mortalidade infantil, bem como a significativa melhora nos padres de vida em muitos pases, elas vm acompanhadas
de uma rpida deteriorao do ambiente. Esta afeta a sade da populao em vrias partes do mundo. Atualmente, 25% das doenas so
produzidas por fatores ambientais (CHEN, 1996). Se, por um lado, os
especialistas em sade pblica reconhecem a importncia do ambiente
na preservao da sade, por outro, os profissionais da sade ainda no
reconhecem adequadamente a importncia das suas aes, voltadas
para a sade individual, sobre o ambiente. Torna-se urgente conscientizar a indstria e os provedores de servios de sade da necessidade
de reduzir o consumo de energia, bem como de reduzir a produo e
utilizao de materiais e frmacos poluentes.
Ao mesmo tempo em que a degradao do ambiente gera doenas que necessitam de tratamento mdico, tambm os servios de
sade geram poluio ambiental. Nos Estados Unidos, servios mdicos
geram trs milhes de toneladas de resduos slidos por ano. Hospitais em todo o mundo consomem elevadas quantidades de energia para
aquecimento e resfriamento do ambiente e da gua, ocupam grandes
edifcios cercados por concreto e asfalto, utilizam alto volume de servios

31

Nos Estados Unidos, 62 metrpoles, com 41 milhes de habitantes, consomem gua considerada potvel contendo antibiticos, ansiolticos, antidepressivos, antiepilpticos e hormnios sexuais, entre
outros resduos. Um estudo sobre resduos de medicamentos nos esgotos, na gua tratada e nas fontes naturais de gua no Rio de Janeiro
identificou a presena de agentes redutores de lpides, anti-inflamatrios e outros metablitos de medicamentos (STUMPF et al, 1999). Os
rios mais importantes da Alemanha contm elevadas concentraes de
anti-inflamatrios, analgsicos, agentes redutores de lpides, alm de
diversos antisspticos e desinfetantes (SACHER et al, 1998; TERNES
et al, 1999). Hospitais tambm produzem resduos txicos slidos, infecciosos, radioativos e so potenciais poluidores do ar e da gua (JAMETON; PIERCE, 2001).
Alguns problemas relacionados poluio por hospitais so bem
conhecidos e devidamente regulados em vrios pases. o caso do tratamento dos esgotos hospitalares e o descarte de materiais e tecidos
infectantes, bem como de agentes prejudiciais como metais pesados e
radioistopos. No entanto, h vrias outras fontes de poluio no regulamentadas, como o caso do PVC, cuja incinerao leva a liberao de
dioxinas carcinognicas, assim como de embalagens plsticas de soros e
medicamentos que podem ser txicas para o organismo humano (TICKNER, 2001). Hospitais e centros oncolgicos so fontes de contaminao
do ambiente por platina, a partir da excreo de drogas antineoplsicas
(KMMERER; HELMERS, 1997).
O maior risco ambiental, a partir dos resduos hospitalares, representado pelo chamado lixo infectante. Caracteriza-se pela presena
de agentes biolgicos como sangue e derivados, secrees e excrees
humanas, tecidos, partes de rgos, peas anatmicas, fetos, resduos

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

de alimentao, lavanderia, transporte, bem como de papel, embalagens


e, especialmente, produtos descartveis. Servios de sade, em geral,
e hospitais em particular, utilizam um enorme volume de frmacos e produtos biolgicos, que apresentam processos de fabricao complexos e
produtores de poluentes ambientais. Os prprios medicamentos constituem fonte de poluio ambiental (STUMPF; TERNES et al, 1999).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

32
de laboratrios de anlises e de microbiologia, de reas de isolamento,
de terapias intensivas, de unidades de internao, assim como materiais perfurocortantes. O lixo infectante deve ser separado do restante
do lixo hospitalar, sendo o treinamento de funcionrios para esta funo
uma exigncia do Conselho Nacional do Meio Ambiente no Brasil. No
entanto, desconhece-se a efetiva separao e destinao desse lixo
pelos milhares de hospitais brasileiros, assim como pela maioria dos
hospitais no mundo.
A incinerao de lixo infectante prtica comum, porm o transforma em cinzas contaminadas com substncias nocivas na atmosfera,
como as dioxinas e os metais pesados, que aumentam a poluio do
ar. O processo gera emisses que podem ser mais txicas do que os
produtos incinerados. Os incineradores so responsveis por 60% das
emisses de dioxina na atmosfera em todo o mundo. A incinerao de
plsticos, como o PVC, gera os chamados poluentes orgnicos persistentes (POPs). Esses plsticos so utilizados na fabricao de materiais
descartveis, embalagens, tubos, conexes e muitos outros utenslios.
Os POPs so relacionados a um grande nmero de efeitos deletrios ao
meio, em particular a animais e seres humanos. Afetam negativamente
os sistemas imunolgico, reprodutor e nervoso, alm de causar cncer.
Tais poluentes mimetizam hormnios, como os sexuais. Atuam sobre
neurotransmissores e sobre a imunidade, podem provocar abortamentos por morte fetal, reduo do peso e tamanho de recm-nascidos,
alteraes do comportamento e da inteligncia de crianas.
A esterilizao, ao invs da incinerao, uma alternativa vlida
e importante. No entanto, o seu elevado custo faz com que seja pouco utilizada. A colocao desse lixo em valas asspticas considerada
uma opo igualmente vlida, porm o espao necessrio s mesmas
e a devida fiscalizao limitam o seu uso. Infelizmente, a maioria dos
hospitais descartam esses resduos, sem separ-los corretamente, juntamente com o restante do lixo hospitalar, para o sistema de coleta dos
respectivos municpios e que acabam sendo lanados em lixes.
H evidncias crescentes de que os prprios edifcios sejam fontes de degradao ambiental e de doenas. A poluio do ar no interior

33

A partir de um relatrio da Organizao das Naes Unidas sobre a necessidade de garantir desenvolvimento sustentvel, em 1987,
entendido como sendo a satisfao das necessidades atuais juntamente com o compromisso de garantir a satisfao das necessidades das
geraes futuras, o referido termo passou tambm a ser objeto de ateno de arquitetos e engenheiros civis, no planejamento e construo dos
chamados edifcios verdes, como sinnimos de projetos sustentveis.
Surgiu uma entidade voltada para a regulamentao e criao de um
sistema de avaliao desse tipo de projetos e construes, o Leadership
in Energy and Environmental Design (LEED) e que atualmente serve de
referncia para as construes, inclusive de novos hospitais e clnicas.
As estratgias de construo de novos hospitais e clnicas abrangem cinco reas principais: planejamento do local, consumo de energia,
gua, materiais e qualidade do ambiente interno. Cada projeto deve garantir a sustentabilidade desses fatores e a sua interao. Na definio
do local da construo, devem ser considerados os meios de transporte
necessrios ao seu acesso por parte dos usurios, buscando diminuir
a utilizao de transportes individuais e a consequente emisso de gs
carbnico.
Os projetos desses edifcios consideram, desde o incio, a prote-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

dos edifcios um dos cinco maiores riscos ambientais sade pblica


nos Estados Unidos, segundo a Agncia de Proteo ao Meio Ambiente
daquele pas, uma vez que uma importante parcela da populao permanece at 95% do tempo no interior de edifcios. Eles so responsveis
por um tero dos gases causadores do efeito estufa, originam mais da
metade do lixo slido e consomem quase 70% de toda a energia eltrica
produzida no mundo. Os hospitais constituem parcela importante dos
edifcios em cada pas, apresentando riscos especficos sade dos
profissionais que neles trabalham. So riscos biolgicos, qumicos, radiolgicos e fsicos. Como exemplos, temos as condies inadequadas do
ar, contendo micro-organismos e partculas de inmeros medicamentos
dispersos no mesmo, da gua e at dos alimentos, alm das radiaes,
de materiais infectantes e dos perfurocortantes, entre outros.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

34
o do ambiente em torno dos mesmos. Devem garantir a proteo ambiental, no produzir poluio luminosa, acstica, trmica ou atmosfrica
no seu entorno. Reduzem o consumo da gua, atravs de sistemas de
restrio racional do seu uso, como em descargas de peas sanitrias,
reduzem o volume de esgoto, com aproveitamento integral das guas
pluviais e reutilizao das guas servidas. A criao de jardins nas coberturas dos edifcios permite reduzir o calor no seu interior, diminuir o
volume de guas pluviais levadas ao sistema de esgotos, sendo estas
filtradas, armazenadas e utilizadas para irrigao de plantas, limpeza
de pisos, resfriamento de sistemas de ar condicionado e reserva para
combate a incndios.
A implantao dos edifcios feita de modo a controlar a incidncia dos raios solares, reduzir o aquecimento no seu interior e a utilizao
do sistema de climatizao. Este controlado de acordo com a presena ou no de pessoas, assim como a iluminao ambiental. A qualidade
do ar garantida por sistemas de controle dos nveis de gs carbnico
e da frequncia e intensidade de trocas dos gases de acordo com os
nveis de ocupao dos ambientes. Luminrias e lmpadas so projetadas de modo a reduzir o consumo de energia eltrica e a produo de
calor. O calor gerado pelo sistema de climatizao aproveitado para
o aquecimento da gua utilizada, levando a ganho energtico. Janelas
e esquadrias com vidro duplo protegem o meio interno das variaes
externas de temperatura. O mesmo conseguido pela utilizao de cermicas especiais para revestimento das fachadas. As tintas utilizadas,
assim como isolantes, adesivos, selantes, portas, no contm compostos orgnicos volteis, que so carcinognicos e desencadeadores de
asma. Ambientes potencialmente poluidores, como reas de expurgo,
de resduos txicos e depsitos de materiais de limpeza so isolados
por portas de abertura e fechamento automticos.
Alm dos benefcios ambientais obtidos com os edifcios verdes,
h ganhos importantes na manuteno dos mesmos. Em geral aceitase que haja uma relao de 1:10 entre o custo do investimento para
a construo de um edifcio hospitalar e o custo de sua manuteno
durante 30 anos. Nos Estados Unidos considera-se tambm a relao

35

O trabalho em hospitais verdes tende a ser mais produtivo do


que o realizado em ambientes tradicionais. Aumentam a performance
e a motivao dos profissionais e podem levar a melhor resultado no
tratamento dos pacientes. Profissionais da sade tendem a preferir
esses hospitais para trabalhar, em detrimento dos demais, particularmente o pessoal de enfermagem. Gestores de enfermagem afirmam
que o design de um hospital influi diretamente sobre a capacidade
de recrutamento e manuteno de profissionais da rea, influindo
tambm sobre a sua produtividade e satisfao no trabalho (GUENTHER; HALL, 2007).
Sabe-se que atualmente a humanidade consome mais energia
do que os recursos naturais so capazes de gerar. Uma representao
desse consumo a chamada pegada ecolgica ou ecological footprint,
que consiste na avaliao do espao necessrio para gerar energia,
alimentos, pasto e bens de consumo para manter cada habitante do
planeta. Calcula-se que atualmente a humanidade utiliza pelo menos
um tero a mais de recursos do que a natureza consegue regenerar. O
planeta disponibiliza 1,7 hectares por habitante, sendo que a pegada
ecolgica dos Estados Unidos corresponde a 9,6 hectares per capita
e do Canad a 7,2 hectares per capita (WACKERNAGEL et al, 2007).
Coincidentemente, so os pases ricos, como os Estados Unidos, Canad e a maioria dos pases da Unio Europia, que consomem materiais,
medicamentos e outros recursos voltados para a sade em escalas de
consumo insustentveis (JAMETON; PIERCE, 2001).

Um hectare equivale a 10.000m.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

entre o custo do investimento para a construo e o custo de pessoal


operacional do hospital nesse mesmo perodo e que de 1:200. Um
edifcio verde permite reduo de custos em energia e gua entre 15%
e 25% em relao a um edifcio normal, reduo de 70% da emisso
de xido nitroso, de 50% da emisso de gs carbnico e de 20% de
combustvel para o aquecimento de gua, o que torna o investimento
nesse tipo de construo interessante, no apenas do ponto de vista da
sustentabilidade ecolgica.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

36
improvvel que seja encontrada uma resposta adequada necessidade de reduo desse consumo elevado e insustentvel pela tecnologia, desafiando a capacidade desses pases manterem o atual nvel
de cuidados sade para as geraes futuras. J comeam a surgir
conflitos entre a tica mdica, que garante a autonomia das pessoas e
os direitos individuais aos recursos da medicina, com a tica ambiental.
Esta ltima afirma o direito das futuras geraes ao bem-estar e a responsabilidade da gerao atual pela garantia desse direito. A gerao
atual j responsabilizada pelo declnio de 30% dos recursos naturais
em relao a 1970 e pelo fato de 80% destes recursos serem utilizados
por 20% da populao mundial (LOH; RANDERS et al, 1998).

Concluses
A medicina contempornea satisfaz apenas parcialmente os requisitos da sustentabilidade. Certamente aceita culturalmente, em praticamente todo o mundo e nas vrias pocas consideradas, independentemente das enormes diferenas da prtica mdica no correr dos
sculos. A aceitao cultural da medicina contempornea est intimamente ligada aos recursos tecnolgicos de que dispe. Porm, a utilizao exagerada e muitas vezes indevida desses recursos leva crise
social, econmica e ambiental insustentvel. Pela mesma razo, entre
outras, a medicina contempornea est longe de ser socialmente justa,
tanto nos pases ricos como nos pobres, pois h grande inequidade no
acesso aos servios de sade. A viabilidade econmica tambm est em
cheque, especialmente nos pases desenvolvidos. A medicina no pode
ser considerada uma atividade ecologicamente correta, pois contribui de
maneira importante para a poluio e degradao ambiental, apesar de
transformaes recentes, como a construo de hospitais verdes, que
respondem apenas parcialmente ao desafio da preservao ambiental.
Para atingir equilbrio entre as preocupaes ambientais e a responsabilidade de garantir cuidados adequados aos pacientes, h a ne-

37

O princpio hipocrtico de antes de tudo, no prejudicar aplica-se


tanto aos indivduos como natureza. Significa que as prticas mdicas
devem ser sustentveis e no agredir o ambiente, assim como evitar danos aos pacientes. Ao prejudicar o ambiente, a medicina afeta a sociedade como um todo e prejudicar tambm as futuras geraes. Apesar da
tica mdica enfatizar a responsabilidade do profissional em relao ao
paciente individual, baseada na confiana mtua e na garantia do benefcio ao paciente, cabe tambm ao profissional avaliar at onde as suas
aes afetam a sustentabilidade da prpria medicina.
Apesar da sustentabilidade do ambiente e a justia social serem
metas sinrgicas e vitais para a sade das pessoas, a capacidade de
atingir ambas simultaneamente constitui um importante desafio contemporneo. At onde e at quando os pases ricos do hemisfrio norte conseguiro manter os seus elevados nveis de consumo, inclusive de recursos mdicos, sem levar em conta as necessidades dos pases pobres e
a degradao ambiental outro desafio espera de uma resposta.
No que respeita o dilema da sustentabilidade versus sade, h
evidentes limites na capacidade de manter os nveis de sade da populao dos pases ricos em futuro prximo e, ainda mais, na dos pases
pobres. A elevao dos ndices de qualidade de vida e de longevidade
no sculo XX esteve intimamente relacionada ao desenvolvimento industrial e tecnolgico, ao garantir o suprimento de alimentos e melhorar
os servios de sade pblica, esgotos, fornecimento de gua potvel,
vacinaes, educao e desenvolvimento de novas tecnologias mdicas. No entanto, o aumento das atividades agrcolas, industriais e de
outros setores da economia, acompanha-se de um aumento dos problemas de sade.
Se houver uma reduo simultnea do consumo de recursos naturais e de energia, juntamente com uma reduo na utilizao de recursos mdicos, haver prejuzo da efetividade dos servios de sade?
Sero as organizaes mdicas e hospitalares capazes de desenvolver

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

cessidade de se resolver trs dilemas: os direitos individuais em relao


sociedade, a sustentabilidade versus justia social e a sustentabilidade versus sade.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

38
sistemas eficientes no tratamento dos pacientes e, ao mesmo tempo,
reduzir significativamente o consumo de recursos naturais e eliminar
a poluio ambiental? Ser que, no futuro prximo, pacientes com doenas agudas graves, que atualmente exigem a utilizao de recursos
teraputicos complexos e caros, sero privados dos mesmos? Sero os
responsveis pelos sistemas de sade pblica capazes de garantir as
melhores condies de pureza do ar e da gua, de higiene, de educao e de alimentao?
Os profissionais da sade, em geral, e os mdicos, em particular,
devem ser capazes de assumir a liderana na defesa das prticas mdicas que respeitem tanto os pacientes como o ambiente. A pesquisa
mdica deve buscar as respostas para a garantia de uma biosfera sustentvel ao mesmo tempo em que todos os profissionais da sade devem incluir a sustentabilidade ambiental as suas obrigaes ticas. Esta
deve ser includa no ensino mdico e fazer parte dos debates cientficos
em congressos e seminrios profissionais. As necessidades individuais
e as limitaes da natureza devero ser consideradas em conjunto nas
decises bioticas e na formulao das polticas de sade de todas as
naes (JAMETON; PIERCE, 2001).
imperiosa a necessidade de grandes mudanas na prtica mdica, com a incorporao dos conceitos de preservao ambiental, bem
como o envolvimento dos profissionais mdicos na formulao de novos
conceitos ticos que visem proteo tanto dos pacientes como do ambiente e da natureza.

39

ANAHP - Associao Nacional dos Hospitais Privados. Sistema integrado


de indicadores hospitalares ANAHP - Boletim SINHA N 1. Janeiro, fevereiro e maro de 2009. Disponvel em: <http://www.anahp.com.br/site/
doc/publicacao/Boletim_SINHA_1_2009.pdf>.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Imprensa Nacional, Braslia, 1988.
BUNKER, John P. Medicine matters after all. London: Nuffield Trust, 2001.
__________ The role of medical care in contributing to health improvement
within societies. International Journal of Epidemiology 2001;30:1260-1263.
CHEN, L. C. World population and health. In: Institute of Medicine. 2020
vision: health in the 21st. century. Washington:National Academy Press;
1996 p.15-23.
COMITTEE ON QUALITY HEALTH CARE IN AMERICA. Crossing the
quality chasm: a new health system for the 21st. century. Institute of Medicine. Washington, DC. National Academy Press, 2001.
DAILY, G, ed. Natures services: societal dependence on natural ecosystems. Washington: Island Press; 1997.
DHALLA, I. Canadas health care system and the sustainability paradox.
CMAJz 2007;177(1):51-53. 2007.
FERRAZ, M. B. Dilemas e escolhas do sistema de sade. Rio de Janeiro:
Medbook-Editora Cientfica, 2008.
GUENTHER, R.; HALL, A. G. Healthy buildings: Impact on nurses and nursing practice. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing. 2007;12(2).
JAMETON, A.; PIERCE, J. Environment and health: Sustainable health
care and emerging ethical responsibilities. CMAJ 2001; 164(3):365-369.
KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. (Eds). To err is human. Building a safer health system. Washington, DC. National Academy
Press, 2000.
KMMERER, K, HELMERS, E. Hospital effluents as a source for platinum in
the environment. The Science of Total Environment 1997; 193:179-184.
LEAF, A. Potential health effects of global climatic and environmental
changes. New England Journal of Medicine, 1989; 321:1577-83.
LOH, J. et al. Living Planet Report 1998. Gland (Switzerland):World Wide
Fund for Nature; 1998.
LYONS, A. S.; PETRUCELLI, R. J. Medicine, an illustrated history. New
York: Abradele Press; 1978.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias Bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

40
MCKEOWN, T. The role of medicine: Dream, mirage, or nemesis? London, Nuffield Provincial Hospitals Trust; 1976.
MCMICHAEL, A.J. Planetary overload:global environmental change and
the health of the human species. Cambridge (MA), Cambridge University
Press; 1993.
MDICI, A. Financiamento pblico e privado em sade na America Latina e
Caribe:uma breve anlise. Banco Interamericano de Desenvolvimento, 2005.
ORSZAG, P. R. C. B. O. Testimony. Growth in health care costs before
the Comittee on the budget, United States Senate. Congressional Budget
Office, Washington, DC, January 31, 2008.
PEREIRA, J. Justia social no domnio da sade. Cad Sade Pblica
1990; 6(4):400-421.
PERILLO, E. B. F; AMORIM, M. C. S. Formao do complexo mdicohospitalar: contribuies da histria econmica para a compreenso dos
problemas atuais. In AMORIM, M. C. S. e PERILLO, E. B. F., eds: Para
entender a sade no Brasil 2. S. Paulo, LCTE Editora; 2008 p.179-214.
PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Redefining health care: creating value-based competition on results. Harvard (MA): Harvard Business School
Press; 2006.
__________ How physicians can change the future of health care. JAMA
2007; 297(10):1103-1111.
POWERS, M.; FADEN, R. Health care and philosophy: adding justice to
the debate. Health Affairs 2007; 1:291-292.
SACHER, F. et al. Occurrence of drugs in surface Waters. Von Wasser
1998; 90:233-243.
STUMPF, M. et al. Polar residues in sewage and natural waters in the
state of Rio de Janeiro, Brazil. The Science of the Total Environment
1999; 225:135-141.
TERNES, T. A. et al. Simultaneous determination of antiseptics and acidic
drugs in sewage and river water. Von Wasser 1998; 90:295-309.
TICKNER, J. The use of di-2-ethylexyl phthalate (DEHP) in PVC medical
devices: a critical review. AM J Industrial Med 2001, 39:100-11.
TOKARSKI, C. Residents, faculty unaware of impact of drug industry interaction. Acad Med 2004; 79(5):432-437.
WACKERNAGEL, M. et al. Ecological footprints of nations: How much nature do they use? How much nature do they have? Xalapa: Mxico Centre
for Sustainability Studies. Universidad Anhuac de Xalapa; 1997.
WORLD BANK. World development report 1993: investing in health.
Oxford (UK):Oxford University Press; 1993.

41

Jos Carlos Abraho - Presidente da Confederao Nacional


de Sade (CNS) e da Federao Internacional de Hospitais (IHF).
Na primeira dcada do sculo XXI, so comuns as notcias sobre as mudanas climticas aparentemente o principal resultado do
descuido com o meio ambiente e seu impacto sobre o homem. As
transformaes pelas quais o planeta vem passando ainda influenciam
no surgimento de novas doenas, mais contagiosas e mais resistentes.
Esta constatao levou a Organizao Mundial de Sade (OMS) a estabelecer, h alguns anos, uma campanha para tratar dos efeitos do meio
ambiente sobre a sade. Tal situao desafia governos, instituies e
prestadores de servios de sade a responder de forma pr-ativa.
No setor sade, uma instituio cuja misso cuidar da vida deve
tambm ter como prioridade cuidar do meio-ambiente e do seu crescimento sustentvel. Deve prevalecer a ideia que toda a cadeia produtiva
mantenha o foco nos benefcios produzidos para as geraes futuras.
Alm disso, essa postura tambm agrega melhoria da imagem das instituies perante a sociedade.
Contudo, tornar-se sustentvel no tarefa fcil e a soluo no
s reunir profissionais para produzir manuais e informaes resumindo todas as atividades realizadas recentemente ou h mais tempo para
reduzir o consumo de energia ou para diminuir o desperdcio. O ponto
mais importante para os estabelecimentos de servios de sade ter

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Opinio: a
sustentabilidade do setor
de sade e o incentivo da
capacitao profissional

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

42
o incentivo certo para o comportamento sustentvel e a capacidade de
selecionar as prioridades corretas.
Podemos destacar trs pilares fundamentais no desenvolvimento
sustentvel do setor: financeiro, ambiental e social. Do ponto de vista
financeiro, imprescindvel que as instituies e empresas de sade
possuam solvncia que garanta a prtica e a melhoria do setor, de forma perene. Em nossa definio, o conceito de sustentabilidade amplo, envolvendo todos os atores e incidindo tambm na educao dos
usurios. A sustentabilidade financeira tambm resulta da definio de
estratgias de gesto para situaes potencialmente geradoras de crise
no setor, como o envelhecimento da populao, o controle de doenas
crnicas, o surgimento de epidemias e pandemias (como o caso recente da Gripe A ou H1N1). Os acidentes climticos dos ltimos anos
somam-se para alertar sobre a necessidade de nos prepararmos para
as situaes de crise.
As estratgias sustentveis vo desde o planejamento financeiro at as discusses de utilizao de protocolos de sade, incluindo
programas de preveno e adoo de mudanas na infra-estrutura dos
hospitais. Alm da criao de garantias financeiras para sustentar o setor, os servios de sade tambm devem ter foco na reduo do desperdcio e em maneiras de diminuir o custo da assistncia sade, sem
prejudicar a qualidade do atendimento da nossa populao.
Nesse cenrio de sustentabilidade, determinadas medidas contribuem muito mais para a manuteno da sade dos pacientes, alm de
provocar uma transformao na cultura do cuidado, tanto dos prestadores de servio, quanto da populao. A medicina preventiva, por exemplo,
traz em seu bojo a necessidade de mudanas dos hbitos de vida, contando com melhora na alimentao, prtica de exerccios fsicos e abandono de vcios prejudiciais sade (como o consumo de lcool e tabaco).
O acompanhamento permanente das condies de sade do paciente
reduz a incidncia de doenas graves ou a piora do quadro crnico.
A adoo de medidas verdes nas instituies pode contribuir para
oferecer ambiente mais seguro aos pacientes e recuperao mais rpida.
Nesse contexto, surge o conceito dos hospitais verdes, aqueles com
preocupao ambiental e respeito ao meio ambiente em todos os aspectos, a comear pela arquitetura e construo, baseada na ideia do Green
Building padres internacionais do Leadership in Energy and Environmental Design (LEED).

43

Quanto aos demais insumos, devemos considerar o uso de lmpadas fluorescentes para reduo do consumo de energia eltrica; aproveitamento da luz solar para produo de energia; tratamento adequado
dos resduos gerados (inclusive em estaes de tratamento de efluentes);
uso de energia de geradores nos horrios de pico; consumo consciente
de insumos naturais; recuperao da gua da chuva para utilizao de
diversos fins; diminuio do consumo de plsticos; e cuidados especiais
com o material hospitalar e seu aproveitamento, entre outros.
A reestruturao da arquitetura hospitalar j aponta benefcios.
Pesquisa realizada pelo Mackenzie Health Sciences Centre, no Canad,
registrou que pacientes acomodados em quartos com acesso luz solar
recuperam-se 15% mais rpido do que os expostos somente iluminao artificial. E em outro estudo, realizado pelo Inha University Hospital,
da Coria, verificou-se a reduo de 41% no tempo de internao de pacientes da ginecologia acomodados em quartos com iluminao natural,
e de 26% no tempo de internao de pacientes do ps-cirrgico.
A implantao de um programa ambiental nos estabelecimentos
de sade deve, ainda, envolver todos os colaboradores, mdicos, visitantes, pacientes, acompanhantes, fornecedores e a comunidade. O
engajamento de todos fundamental.
Quando cuidar do futuro da sociedade faz parte do negcio, as
aes sociais no podem ficar de fora das medidas sustentveis. Nesse
sentido, o projeto da Confederao Nacional de Sade (CNS) com a
proposta de criao do sistema S da sade Servio Social da Sade
(SESS) e o Servio Nacional de Aprendizagem em Servios de Sade
(SENASS) pretende desenvolver junto aos trabalhadores aes educativas para condutas que valorizem a sustentabilidade. O tema j
objeto de um projeto de lei, em tramitao no Senado.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Os servios de sade enfrentam contradies que no devem ser


subestimadas. Proporcionar aos pacientes melhor atendimento requer
ateno especial para o controle do meio ambiente e do ar, que podem
ter sua circulao drasticamente reduzida, devido aos limites de energia
provida aos edifcios modernos. Na ltima dcada, a melhoria na segurana do paciente veio de um aumento da utilizao dos itens descartveis. A reciclagem est sendo mais considerada, bvia a necessidade
de se redefinir a linha entre a reduo do risco para o paciente individual
e o risco esperado para o coletivo.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

44
A Confederao Nacional de Sade (CNS) ser a responsvel
pela conduo da organizao e administrao do Sistema S da sade, na forma de gesto tripartite e paritria contando com nmeros
iguais de representantes dos empresrios e trabalhadores. Dessa forma, pretende-se que todos os setores tenham condies democrticas
de representao, atingindo o objetivo das instituies, isto , a formao e qualificao dos trabalhadores da sade, com transparncia e
tica no relacionamento entre as partes.
Essa composio proporciona a possibilidade de direcionar os recursos para o desenvolvimento dos treinamentos previstos e necessrios,
de forma contnua, para proporcionar melhor qualificao profissional aos
colaboradores que, com certeza, prestaro uma assistncia de melhor
qualidade aos pacientes. Dito de outra forma, os recursos no sero utilizados para a construo de prdios ou escolas (as instituies de sade
participantes do sistema j possuem infra-estrutura para os cursos).
Conforme o projeto, o SESS dever desenvolver, executar e
apoiar programas voltados promoo social e humana dos trabalhadores em estabelecimentos de servios de sade; e o SENASS dever
organizar, manter e administrar escolas de aprendizagem e centros de
treinamento para os trabalhadores em estabelecimentos de servios de
sade, alm de aperfeioamento e capacitao desses profissionais.
Com esse foco, o sistema S da sade propiciar melhor remunerao aos trabalhadores. Os profissionais do setor tero oportunidade
de reciclagem e expanso do conhecimento, desenvolvendo viso socialmente sustentvel, essencial para a nossa realidade. O sistema S
da sade manter uma fora de trabalho qualificada e profissionalizada,
tendo, como resultado, profissionais mais abertos s mudanas culturais, comprometidos com a sustentabilidade, contribuindo com a reduo do desperdcio, adotando uma conscincia ambiental mais ampla e
atuando de forma responsvel para o bem da sociedade.
A extenso de tais medidas e da disponibilidade da base do conhecimento global so instrumentos decisivos para fazer avanar a proposta do sistema S da sade. A ateno especial combinao da
segurana do paciente e mentalidade verde o grande desafio dos
servios de sade. Ser sensvel aos desafios da mudana climtica o
primeiro passo para avanar, mas o progresso ser feito somente quando os incentivos forem bem alinhados.

45

Haino Burmester - Mdico e administrador de empresas, mestre em


medicina comunitria, professor da FGV e chefe da gabinete da superintendncia do Hospital das Clnicas da USP.
Excelncia uma habilidade conquistada por meio de
treinamento e prtica. Ns somos aquilo que fazemos
repetidamente. Excelncia, ento, no um ato, mas
um hbito.
(Aristteles 384-322 aC).

Introduo
Este artigo apresenta a possibilidade de aplicao de um modelo de gesto para as organizaes de sade como forma de contribuir para sua permanncia e sustentabilidade; a sua assimilao pelas
Vide Leituras sugeridas ao final; partes deste artigo foram publicadas com o ttulo
Modelo de gesto para organizaes de sade, na Revista de Administrao em
Sade, Vol.9, N 37, Out.-Dez.,2007.


PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Modelos de gesto
importncia para a
continuidade e qualidade das
organizaes de sade

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

46
pessoas que nelas trabalham e como contribui para sua legitimao e
institucionalizao. Ele tambm descreve como se aplicam os conceitos
do chamado movimento da qualidade aos servios de sade (clnicas,
hospitais, etc.)
A qualidade no deve ser entendida isoladamente nos servios
de sade, aplicada apenas em parte dos servios; consequncia de
ao gerencial sistmica, integrada e coerente, para criar condies
ao assistencial de excelncia em todo o hospital, com a interao
entre os diversos servios. consequncia do equilbrio entre o modelo
gerencial e o modelo assistencial, e por isso no se recomenda falar
em departamento da qualidade ou gerncia da qualidade, como se ela
pudesse ser atribuio exclusiva de um setor do hospital. Qualidade tem
que ser entendida como preocupao de todos na empresa e no s de
um departamento ou gerncia. Tambm no se deve falar em programa de qualidade como atividade isolada com comeo, meio e fim.
Em sntese, a qualidade consequncia de um modelo de gesto
(juntamente com o modelo assistencial) que evite, previna ou minimize as no conformidades ou erros do sistema. Deve permitir a efetiva
identificao de problemas e riscos potenciais, a avaliao objetiva de
suas causas, implementao de aes para elimin-los e monitoria que
assegure a busca constante pela sua eliminao (embora se saiba que
se trata de uma luta interminvel; de uma corrida sem linha de chegada,
na qual o que interessa o processo de busca constante pela melhoria
contnua). O objetivo principal da aplicao do modelo garantir a prestao do melhor atendimento possvel. A melhoria contnua da qualidade
implica na busca incessante por novos patamares; em essncia, sempre existiro formas melhores de realizar o trabalho, bem como sempre
haver algum que possa realizar a atividade profissional melhor do que
ns. uma jornada contnua pela procura da excelncia.
A abordagem utilizada neste artigo deriva da metodologia proposta pelo CQH (Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar). Trata-se de modelo de avaliao que tambm modelo de gesto,
pois os critrios de avaliao so vistos como elementos do modelo de
gesto: o uso do modelo leva sistematizao dos servios, facilitando
sua execuo, avaliao e correo. Um modelo de gesto (que deve
Programa mantido pela Associao Paulista de Medicina e pelo Conselho Regional
de Medicina do Estado de So Paulo para contribuir com a melhoria contnua da
qualidade nos hospitais brasileiros. O CQH existe desde 1991 e envolve atualmente
mais de 300 hospitais gerais e especializados, pblicos e privados, de pequeno, mdio
e grande portes, das capitais dos estados e de cidades do interior.


47

Liderana;
Estratgia e planos;
Clientes;
Sociedade;
Informao e conhecimento;
Pessoas;
Processos;
Resultados.
Os critrios listados acima devem constituir-se nas preocupaes
do gestor para alcanar a qualidade e devem estar definidos nos documentos da organizao, tais como: regulamentos; manuais de rotinas e
procedimentos, protocolos etc.
Conforme apresentado no frontispcio deste artigo, qualidade no
novidade e no pode ser confundida com modismos do mundo das
organizaes atuais. Aristteles, a seu modo, j falava do tema h 2.300
anos. No h novidade nesta rea, apenas novas roupagens para apresentar os mesmos velhos e bons conceitos tradicionais. Muitas pessoas consideram importante demonstrar erudio deblaterando sobre
supostas novidades, que na verdade, so as formas antigas de fazer as
coisas. Talvez, antes de novas novidades antigas apregoadas pelos
gurus das novas eras, sejam necessrias as velhas e boas praticas
de gesto, nas quais conceitos e definies das tarefas bsicas do administrador sejam claros: planejar, executar, avaliar resultados, fazer a
gesto das pessoas e dos processos, entender a insero da organizao na sociedade e a relao com seus clientes e ter informaes para
acompanhar tudo isso.
Para continuar a discusso sobre modelos de gesto no setor da
sade, apresentaremos primeiramente a reviso da literatura sobre os
aspectos relativos legitimao, criao social da realidade e institucionalizao das organizaes.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

ser claro e definido) condio bsica para as organizaes modernas


alcanarem a qualidade nos servios. Os critrios de excelncia, aqui
chamados de elementos do modelo, so apresentados a seguir.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

48

Legitimao
Legitimao o processo no qual uma organizao justifica seu
direito de existir a um sistema de avaliao, por seus prprios pares ou
por uma estrutura superior existente (MAURER, 1971). Consiste em uma
percepo generalizada que represente as reaes dos observadores
que vm e reconhecem o valor implcito de uma organizao, para o contexto no qual ela est inserida (AIDAR, 2003). Tratam de observaes
objetivas de uma realidade construda subjetivamente (RUEF; SCOTT,
1998). Esses autores enfatizam ainda a necessidade de entendermos
a legitimidade no como um recurso a ser possudo ou trocado entre
organizaes, mas sim como condio que reflita o alinhamento com
prescries normativas, reguladoras ou regras e crenas prevalentes na
sociedade como um todo. Legitimidade uma percepo generalizada
ou assumida de que as aes de uma entidade so desejveis, boas ou
apropriadas dentro de um sistema social de normas, valores, crenas
e definies (SUCHMAN, 1995). Suchman destaca a existncia de trs
tipos de legitimao organizacional: pragmtica, cognitiva e moral.
A pragmtica a legitimidade concedida pelos interesses mais
imediatos dos grupos envolvidos com a organizao;
A cognitiva pode envolver ou um apoio explcito. ou a mera aceitao da organizao como um fato inquestionvel pela cultura local;
A moral reflete uma avaliao normativa e positiva da organizao, no reconhecimento de que esta faz a coisa certa, para o
interesse do avaliador.
Scott (2000) ainda acrescenta que a legitimao moral pode ser reconhecida em uma das seguintes formas (de certa forma repetindo
os conceitos de Suchman), oferecendo a tipologia apresentada a
seguir.
Legitimidade de procedimentos, na qual so identificados processos que se justificam cientificamente, em contraste com processos justificados apenas pela experincia no sistematizada.

49

Legitimidade consequente, na qual as organizaes devem ser


julgadas pelo que elas conseguem de resultados.
Legitimidade pessoal, atribuda ao carisma e a capacidade de
lderes da organizao, o que considerado pelo autor como um
achado raro, mas conceitualmente importante. Saliente-se que
este artigo no reconhece o carisma como elemento importante
para as organizaes de sucesso no sculo XXI.
Nas trs primeiras formas, vemos a tipologia de Donabedian ao
estudar a qualidade em servios de sade segundo trs critrios: estrutura, processos e resultados. Este autor tambm coloca legitimidade como um dos sete pilares da qualidade na ateno sade, junto
com eficcia, efetividade, eficincia, otimizao, aceitao e equidade.
O autor define legitimidade como a aceitabilidade da ateno prestada
sade, por uma comunidade ou pela sociedade como um todo. (DONABEDIAN, 1990).
A legitimidade uma realidade construda socialmente e analisada pela sociologia do conhecimento, ou seja, pela anlise do processo
em que os fatos ocorrem (BERGER; LUCKMANN, 1985). Para os autores, toda realidade social precria e todas as sociedades e as
organizaes dentro delas so construes para fazer face ao caos.
As legitimaes obscurecem essa precariedade das organizaes e as
defendem de ameaas que podem lev-las ao fracasso.

Criao social da realidade


Realidade e conhecimento so dois termos importantes para
compreendermos o sentido da legitimao. Conhecimento, objeto de
estudo da epistemologia, a certeza de que os fenmenos so reais e

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Legitimidade estrutural, na qual se premia a existncia de boas


estruturas organizacionais.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

50
tm caractersticas especficas, enquanto que na realidade, objeto de
estudo da ontologia, os fenmenos independem da volio dos agentes
(at se pode desejar que eles no existam, mas isto no os far deixar
de existir). A observao objetiva da realidade legtima corroborada
pelo conhecimento de que ela existe.
Pode-se perceber que a realidade e o conhecimento so conceitos
impregnados de relatividade social: o que real para algumas pessoas pode no o ser para outras; da mesma maneira o conhecimento de
uma pessoa diferente do conhecimento das outras, ambos fenmenos
dependentes do contexto social. Nessas condies, talvez os agentes
possam necessitar da segurana dada por modelos que, se no eliminam
as ambiguidades do ambiente, ajudam a enfrent-las com algum grau de
certeza. A maioria dos esforos feitos para racionalizar o comportamento
humano tende a coloc-lo em um contexto de calculada racionalidade, o
que pode ser alcanado por meio de modelos organizacionais, os quais
podem ser determinantes causais da ao. Isto pode ser entendido no
que os autores chamam de racionalidade contextualizada; o modelo agiria como forma de melhorar a deciso, pois haveria racionalidade implcita na sua coerncia interna.
Berger e Luckmann (1985), em seu tratado de sociologia do conhecimento, A construo social da realidade, dizem que as afirmaes fundamentais do raciocnio do livro consistem em declarar que a realidade
construda socialmente e que a sociologia do conhecimento deve analisar
o processo em que este fato ocorre. A sociologia do conhecimento trata
dos processos pelos quais qualquer corpo de conhecimento chega a ser
socialmente estabelecido como realidade. (SCHELER, 1960, citado por
BERGER e LUCKMANN, 1985).
Um modelo de gesto (conhecimento) contribui para estabelecer
a legitimao (realidade) e, consequentemente, um processo de institucionalizao daquele conhecimento. Logo, o processo de implantao
de um modelo de gesto precisa ser visto como um processo continuado
de criao social de uma nova realidade nas organizaes que vai adquirindo significado pouco a pouco, na medida em que a linguagem se torne
inteligvel para os agentes participantes.
SCHELER, M. Die Wissensformen und die Gesellschaft (1925) apud BERGER, P.L.;
LUCKMANN, T. A construo social da realidade, 7 ed.; Petrpolis, Vozes, 1985.


51

A institucionalizao o processo pelo qual atores individuais


transmitem o que socialmente definido como real. Trata-se de processo
de fabricao de verdades, padres culturais, formas de representao
da realidade predominantes em uma organizao, bem como mitos e modelos que influenciam a ao dos indivduos dentro das organizaes.
Os indivduos e organizaes os adotam por serem esses modelos fonte de legitimidade, reconhecimento e
recursos, permitindo aos atores sociais e organizacionais aumentar a sua capacidade de sobrevivncia em
um certo meio.
(MOTTA; VASCONCELOS, 2002)

Autores ditos neo-institucionalistas como Powell e Di Maggio


(1991), propem uma tipologia das formas que conduzam uma organizao a mudar a estrutura organizacional e a adotar um modelo cognitivo e normativo institudo por outras organizaes, em um processo de
mimetismo ou isomorfismo. Essa tipologia compreende quatro formas
de institucionalizao, apresentadas a seguir.
A coero: quando ocorrem presses formais ou informais exercidas
por organizaes s quais a organizao estudada dependente;
A normatizao: quando ocorre a institucionalizao devida
necessidade da organizao se adaptar a normas emitidas por
rgos normatizadores
A induo: foras internas ou externas induzem a organizao
a se modificar.
O mimetismo organizacional: quando a organizao procura
imitar ou no seu meio ambiente ou fora dele.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Institucionalizao

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

52
Analisando as origens da institucionalizao, Berger e Luckmann
(1985) dizem que toda atividade humana pode se transformar em um
hbito e que qualquer ao frequentemente repetida se transforma em
um padro que pode ser repetido com economia de esforo. Este ser
aprendido pelo executante como um padro, podendo ser novamente repetido no futuro da mesma forma e com a mesma economia de esforo.
importante destacar a diferena que autores fazem entre instituies e organizaes. Em North, por exemplo, instituies so um
sistema de regras, e embora reconhea que ambas criam condies
para a interao humana, a instituio prov as regras do jogo com as
quais as organizaes atuam (NORTH, 1989).
A seguir, apresentamos em detalhes os elementos (critrios) do
modelo de gesto; sua aplicao pelas organizaes de sade dever
fortalec-las a ponto de transform-las em instituies.

I - Liderana
No elemento liderana, o gestor dever preocupar-se com trs
itens: o sistema de liderana, a cultura da excelncia e a anlise crtica
do desempenho global do hospital.
1 - O sistema de liderana define o aspecto formal da liderana,
ou seja, como est distribudo o poder e como esto organizados os grupos operacionais e de interesse dentro da organiza-

53

2 - A cultura da excelncia focaliza-se o aspecto informal da liderana. So estabelecidos os valores e as diretrizes organizacionais, necessrios promoo da cultura da excelncia e ao
atendimento das necessidades de todas as partes interessadas.
Estas diretrizes so os valores, a misso, viso e polticas bsicas. A misso da organizao deve responder s perguntas: o
que faz a organizao? Como faz? Para quem faz? Com que
objetivo (ou impacto) maior?
Os valores referem-se s crenas da organizao, dando-lhe um
norte, bem como orientao e senso de direo em caso de dvida sobre como agir. A adoo de valores visa erradicar a anomia
das organizaes e recuperar o comprometimento dos profissionais com o alto desempenho e a produtividade. Os lderes devem
estabelecer um exemplo baseado em valores mediante palavras
e atos a isto se chama de liderana baseada em valores.
A viso a grande meta a ser alcanada, a inspirao a todos na busca do ideal imaginado. Ela deve conter desafios para
alcanar novos patamares e metas ousadas. Trata-se de definir
onde a organizao quer/deseja/deve estar no futuro. A misso
descreve o que o servio no presente, enquanto que a viso
descreve o que ele quer/deseja/deve ser no futuro. Por fim, as
polticas bsicas definem as normas da casa para ser cumpridas
por todos; ou seja, como as coisas so feitas por aqui.
Desenvolver e manter uma cultura organizacional tendente excelncia na organizao se constitui no grande desafio para os lideres.
3 - A anlise crtica do desempenho global considerar as necessidades de todas as partes interessadas para avaliar o progresso
em relao s estratgias e aos planos de ao realizados.
uma das funes bsicas da liderana a avaliao do desempenho global, e para isso definir as informaes qualitativas, as

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o; quais so as competncias necessrias para o exerccio da


liderana e o processo sucessrio; o sistema de reunies e de
comunicao.

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informaes comparativas e as variveis do ambiente externo a
considerar na anlise. Ver-se- mais adiante, isso se far em sintonia com o elemento relativo s informaes e conhecimento e,
principalmente, com os resultados. Tambm funo da liderana comunicar as concluses da anlise s partes interessadas,
mencionando os principais indicadores de desempenho ou as informaes qualitativas utilizadas.

II - Estratgias e planos
No elemento estratgias e planos so considerados os seguintes
itens: a formulao das estratgias, a sua operacionalizao e o planejamento da medio do desempenho global.
1 - Por formulao das estratgias entendemos a descrio das
realizaes necessrias do servio para caminhar em direo
viso. uma atividade dinmica, que pressupe consideraes
sobre o passado, presente e futuro. Trata-se de uma definio de
intenes que levar em conta os itens abaixo listados:
As necessidades dos clientes/pacientes;
As necessidades da comunidade, as leis e regulamentaes
aplicveis;
O ambiente competitivo e suas eventuais mudanas;
Os aspectos econmicos;
As necessidades de capacitao e de movimentao de pessoas;
As capacidades e necessidades operacionais, a disponibilidade de
recursos e as concluses das anlises crticas do desempenho global;
As necessidades de desenvolvimento dos fornecedores.
O resultado dessa anlise constitui a identidade da organizao,
ou seja, define-se o que o servio no momento, como pr-requi-

55

Tambm so importantes os elementos relativos coerncia entre


as estratgias formuladas e as necessidades das partes interessadas, aos aspectos fundamentais para o xito das estratgias, e
comunicao das estratgias s partes interessadas.
O fim da fase de formulao de estratgias ocorre com a definio dos focos estratgicos e das aes estratgicas. O planejamento estratgico de um hospital de porte mdio poder gerar,
aproximadamente, de trs a cinco focos estratgicos os quais,
por sua vez, geraro de duas a cinco aes estratgicas cada
um. Essas aes estratgicas daro origem aos planos de ao
que constituem o plano estratgico propriamente dito (produto final do planejamento estratgico) e que sero implementados na
fase de operacionalizao das estratgias.
2 - Por operacionalizao das estratgias, entendemos seu desdobramento em planos de ao de curto e longo prazos. Isso
inclui o envolvimento e a designao das pessoas encarregadas
das execues das tarefas, na alocao dos recursos necessrios para atingi-las, a definio de metas a alcanar e seus respectivos indicadores.
Tambm implica no acompanhamento da implementao dos planos de ao e seus resultados. Um exemplo pode ser observado
na tabela a seguir:

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

sito para saber onde se quer chegar. Os quesitos mencionados


acima ajudam na reviso dos valores, misso, viso, polticas bsicas, nos pontos fortes e fracos no interior da organizao, nas
oportunidades e ameaas no ambiente externo ao servio. Pontos
fortes e fracos so encontrados nos recursos disponveis (humanos, materiais, financeiros e organizacionais). As oportunidades e
ameaas encontradas no ambiente externo ao servio podem ser
polticas (regulamentaes, normas do hospital etc.), econmicas
(restries financeiras), sociais (desemprego, reconhecimento do
servio etc.) e tecnolgicas (novas drogas e equipamentos etc.).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

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Tabela I
Foco estratgico

Aes estratgicas
Treinamento constante dos profissionais

Melhoria contnua da qualidade


na assistncia

Adoo de novas condutas


Aquisio de novos equipamentos

Exemplos de planos de ao para a ao estratgica referentes a


treinamento constante dos profissionais:
Definio das necessidades de treinamento de cada profissional;
Definio do plano de desenvolvimento individual (PDI) de cada
profissional;
Escolha dos cursos;
Programao das sadas dos profissionais do servio para frequentar os cursos;
Realizao de reunies de reviso de casos;
Frequncia a congressos e reunies cientificas; etc.
Cada um desses planos de ao ser desdobrado em itens de execuo dos planos de ao, com seus responsveis, prazos de execuo, indicadores de resultados, metas a alcanar e recursos necessrios. Esse desdobramento em cascata constitui a elaborao
do plano estratgico. O gestor dever atuar com o plano estratgico
sobre sua mesa, monitorizando sua execuo constantemente e
fazendo os re-direcionamentos pertinentes sempre que necessrio.
As modificaes de rumo previstas no podero ser muito constantes, sob pena do plano ser considerado inapropriado e indevidamente elaborado. Haver sempre momentos previstos para as
revises mais profundas do plano, que podero acontecer trimestralmente ou, seguramente, a cada ano.

57

O acompanhamento desses padres pode identificar algumas no


conformidades que demandem aes corretivas.

III - Clientes
Nos servios de sade, aes de marketing esto relacionadas
epidemiologia, instrumento pelo qual possvel conhecer os clientes,
suas necessidades e expectativas, para depois satisfaz-las. E importante para o gestor acompanhar como a organizao (clnica) monitora
e se antecipa s necessidades dos clientes, como se relaciona com eles
e como mede e intensifica satisfao e fidelidade. necessrio organizao definir exatamente quem so seus clientes, os quais podem ser
definidos em grupos mais frequentes: os pacientes e seus familiares;
os planos de sade (convnios) ou outros pagadores, etc. O elemento
clientes compreende dois itens: a imagem e o conhecimento que os
clientes tem da organizao, e como ela se relaciona com os clientes.
1 - O item imagem e conhecimento do mercado inclui os critrios adotados para segmentar e agrupar os clientes; quem so
os clientes-alvo e os demais; como as necessidades dos clientes
atuais e potenciais so identificadas, analisadas, compreendidas
e monitoradas; os diferentes enfoques necessrios para cada
grupo de clientes; como os atributos dos servios prestados pela
organizao so identificados e como sua importncia relativa ou

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

3 - No planejamento da medio do desempenho global se far a


avaliao dos rumos e a forma como a organizao aprende por
meio dos ciclos de controle e aprendizado. Aqui se destaca a definio dos critrios utilizados para fazer a medio do desempenho:
como indicadores de desempenho so definidos, integrados e correlacionados, como as metas de curto e longo prazos so estabelecidas, acompanhadas e, inclusive, como so definidos seus referenciais de excelncia. Alguns desses critrios podem ser definidos
por auditoria permanente e padres de atendimento.

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valor para os clientes divulgada; como as aes de melhoria
so divulgadas de forma a criar credibilidade, confiana e imagem positiva; e, por fim, como so identificados e analisados os
nveis de conhecimento dos clientes sobre os servios prestados
pela organizao.
2 - No relacionamento com os clientes enfatizamos a forma como
a organizao (hospital, clnica etc.) seleciona e disponibiliza canais de acesso e trata as sugestes e outras solicitaes dos
usurios; como assegurado que as reclamaes sejam pronta
e eficazmente atendidas e/ou solucionadas; como a organizao
avalia o grau de satisfao, fidelidade e, principalmente, o grau
de insatisfao dos clientes, comparando-o com outros servios;
como as informaes obtidas dos clientes so utilizadas para intensificar o grau de satisfao e obter referncias positivas, incluindo as prticas utilizadas para torn-los fieis.

IV - Sociedade
Neste ponto, examinamos as contribuies da organizao para o
desenvolvimento econmico, social e ambiental de forma sustentvel, na
busca pela reduo dos impactos negativos potenciais dos servios (ou
produtos) e na interao com a sociedade de forma tica e transparente.
1 - Responsabilidade scio-ambiental significa a preocupao em
identificar os impactos reais e potenciais da atividade da organizao
na sociedade, na comunidade local ou no meio ambiente de modo
geral. Como exemplos de aes de responsabilidade scio-ambiental, citamos as campanhas contra o desperdcio de gua e energia, a
coleta e destinao adequada dos resduos hospitalares, etc.
2 - tica e desenvolvimento social tm como foco as aes da organizao em favor das comunidades locais que extrapolem a sua
misso. Para que essas aes sejam efetivamente compreendidas

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V - Informaes e conhecimento
Quanto s informaes e conhecimento, enfatizamos a gesto e
a utilizao das informaes, as informaes comparativas pertinentes,
bem como as formas de proteo do capital intelectual da organizao.
1 - Na gesto das informaes, preocupamo-nos com o sistema
de informaes, propriamente dito. Como so determinadas as
necessidades de informaes, os critrios de seleo, mtodos
de obteno, armazenamento e acesso de dados. Esto englobadas a preocupao com a utilizao das informaes na gesto e
das atividades de rotina. Nela se incluem os procedimentos e as
tecnologias para apoiar as estratgias e satisfazer as necessidades dos usurios, no que se refere a confidencialidade, integridade, disponibilidade e nvel de atualizao dessas.
Cada aspecto do atendimento deve estar associado com a habilidade de medi-lo quantitativa e qualitativamente. Por exemplo,
no s deve existir um registro das aes, como padres definidores dos contedos. Cada servio deve definir o que e como
os indicadores devem medir, desde que eles dem a informao
necessria para avaliar se o escopo est sendo alcanado. Cada
indicador deve vir acompanhado de um valor mnimo que, quando ultrapassado, chama ateno para a necessidade de ao
corretiva. Porm, preciso ter cuidado com o excesso de dados
inteis para o processo de avaliao, congestionando os siste-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

como aes para a comunidade, importante evidenciar o alcance das mesmas para alm dos clientes da organizao. Tambm
esto aqui contempladas as questes relativas ao comportamento
tico no relacionamento com as partes interessadas. Exemplos
de aes pautadas pela tica so a existncia de comisses de
tica, disseminao dos cdigos de tica das profisses atuando
no hospital, realizao de eventos sobre o tema, etc.

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mas de informao. Recomenda-se definir um painel de controle
para monitorar todas as etapas do atendimento e a satisfao dos
diversos grupos de interesse nele.
O painel de controle, tal como no painel da cabine de comando de
um avio moderno, registra os dados utilizados pelo piloto e pelo
computador de bordo para correo de desvios na qualidade do
vo. Tambm no painel de controle da organizao, o gestor poder
monitorizar os desvios de qualidade. Para finalizar, a importncia
dos sistemas de informao est na capacidade de comunicar resultados s partes interessadas, permitindo-lhes a gesto das informaes comparativas.
2 - Quanto gesto das informaes comparativas, interessa-nos
as informaes utilizadas para apoiar a anlise critica do desempenho global, bem como para a deciso, melhorias e inovaes
das prticas de gesto. Enfatizamos os principais tipos de informaes utilizadas e como elas se relacionam aos processos assistenciais e s metas organizacionais. Os principais tipos de informao podem ser colhidos atravs de estgios, cursos e visitas
a outros servios, relatrios de outras organizaes, contratao
de consultores ou especialistas, palestras, participao em associaes profissionais, pesquisas, intercmbio de informaes;
participao em congressos, feiras e exposies no pas ou no
estrangeiro, livros, revistas, peridicos e websites; etc. Uma forma
que est se tornando comum entre empresas (extensivo a organizaes da rea da sade) a prtica do benchmarking, comparao entre as melhores prticas ou referenciais de excelncia.
As principais etapas da prtica do benchmarking so identificar
servios de referncia, coletar as informaes, analisar as informaes e agir. A gesto das informaes comparativas muito til
para os ciclos de controle, onde so feitas as comparaes com
padres de trabalho estabelecidos e os principais indicadores de
desempenho. Tambm fornece subsdios para os ciclos de aprendizado, onde a nfase est na determinao dos principais indicadores de desempenho ou informaes qualitativas utilizadas.

61

O modelo de gesto em pauta considera a importncia do compartilhamento das inovaes tecnolgicas e dos conhecimentos adquiridos coletivamente na instituio. Da recomendar a esta ltima
cultivar o capital intelectual, incentivando o pensamento criativo e
inovador nos padres de trabalho e nas principais prticas assistenciais e de gesto do servio. Em nossa avaliao, sempre h
um compromisso coletivo entre pessoas e organizaes, por mais
individualizada que possa parecer qualquer prtica de servio. O
indivduo necessita de outros na instituio para praticar o seu ofcio e, portanto, o capital intelectual adquirido pelo indivduo tem
dimenses institucionais e deve ser protegidos pela instituio.

VI - Pessoas
Nesse ponto, enfatizamos as condies para o desenvolvimento
e utilizao plena do potencial das pessoas, bem como, dos esforos
para criao e manuteno de um clima organizacional compatvel com
a excelncia do desempenho e plena participao. Para tanto so necessrios sistemas de trabalho para gerir as relaes das pessoas com
a organizao, a preocupao com a capacitao e o desenvolvimento
e aes visando a melhoria da qualidade de vida.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

3 - Quanto ao desenvolvimento do capital intelectual, difcil em


uma empresa de prestao de servio, saber como proteger o
conhecimento e o capital intelectual. Podemos descrever como
estimular, identificar e desenvolver o conhecimento, mas este
ser, quase que invariavelmente, propriedade do indivduo. Em
servios com caractersticas acadmicas, possvel certa lealdade dos indivduos com a instituio e o capital intelectual por ela
transmitido; o mesmo pode acontecer em hospitais nos quais o
corpo clnico seja vinculado por meio de um contrato de trabalho.
No caso de hospitais de corpo clnico aberto, contudo, o capital
intelectual, entra e sai do prdio com os profissionais.

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1 - O sistemas de trabalho volta-se para a organizao do servio, ou seja, a elaborao das escalas de plantes e rotinas,
manuteno da cobertura dos setores, recrutamento, admisso
e integrao das novas pessoas ao grupo, diviso das responsabilidades e remunerao, avaliaes de desempenho, aplicao
de punies e incentivos; competncias necessrias para ocupar
posies, e assim por diante.
2 - Capacitao e desenvolvimento consistem em treinamento,
capacitao, desenvolvimento e educao das pessoas dentro
da organizao. O treinamento deve alinhar-se s estratgias,
criando competncias e contribuindo para melhor desempenho
das pessoas e realizao da misso da empresa/clnica/hospital. A avaliao do desempenho determinar as necessidades de
treinamento, considerando as diferenas entre escolas de formao e suas consequncias na conduta, consumo de materiais,
eficincia e qualidade.
Recomenda-se avaliar a influncia da cultura de excelncia sobre
treinamento e como os indicadores qualitativos e quantitativos de
desempenho, padres de trabalho, mtodos de controle e as informaes comparativas pertinentes afetam o desenvolvimento do
servio. Mtodos de orientao ou aconselhamento, empregabilidade e desenvolvimento de carreiras so temas pertinentes gesto de pessoas e particularmente, a reflexo sobre as formas mais
comuns de treinamento praticadas: participao em congressos e
cursos a eles vinculados, acesso s informaes veiculadas em
revistas especializadas ou na Internet e o treinamento em servio.
A manuteno de biblioteca com acesso garantido a textos bsicos e de especialidades, bem como de revistas para atualizao
ainda so recursos adequados para a manuteno de programas
regulares de educao continuada, independentemente das caractersticas ou do status das pessoas.
3 - A qualidade de vida tem estreitas relaes com a gesto de
pessoas e a busca da excelncia organizacional. A rotina estressante e longas jornadas de trabalho comprometem a qualidade de

63

VII - Processos
Gesto de processos consiste na padronizao de condutas assistenciais baseadas em evidncias clinicas e condutas gerenciais. Padronizao se traduz, materialmente, em manuais de rotinas e procedimentos, registros dos agentes responsveis pelas atividades desenvolvidas, as sequncias de execuo das atividades e seus respectivos fluxogramas, as polticas especficas e normas dos servios, etc. Quando
se fala de gesto de processos o modelo registra a gesto dos processos fins, ou seja, a aplicao da assistncia, a gesto dos processos de
apoio administrativo, de higiene-limpeza, segurana informtica, etc.
1 - A gesto de processos relativos aos servios fins comea com
a definio dos principais processos relativos aos servios fins,
bem como das principais etapas e sub-processos desses servios. Citamos parte dessas etapas e/ou sub-processos: as consultas, cirurgias, aes de reabilitao, etc. Para cada uma destas
etapas/sub-processos haver uma definio de normas, rotinas,
procedimentos, atividades, agentes executores, fluxo de sequncia, baseados nos requisitos das partes interessadas (pacientes,
familiares, fontes pagadoras, fornecedores, etc.) e descritas nos
manuais de rotinas e procedimentos. Esses manuais devero ser
aprovados, no s pelos chefes dos servios, mas tambm por

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

vida e se no bastasse, o conhecimento e a facilidade de acesso


s drogas psicoativas podem facilmente se tornar escape para
pessoas pressionadas profissional e emocionalmente. As escalas de trabalho devem contemplar as necessidades de repouso e
frias. Alem dos requisitos legais, as necessidades individuais devem definir intervalos de repouso, de maneira a no comprometer
a segurana dos pacientes. Da mesma maneira, a preocupao
com a manuteno dos equipamentos usados deve, alm da segurana dos pacientes, garantir tambm a dos profissionais.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

64
seus superiores imediatos, sendo revisados periodicamente e,
mais importante, seguidos por todos os membros das equipes.
Esses manuais devero conter tambm os padres mnimos de
qualidade esperados nos servios: auditoria peridica dos pronturios para comprovao da existncia dos registros dos atos
profissionais e da qualidade desses atos, bem como de acidentes
ocorridos; auditoria peridica dos equipamentos utilizados, etc.
2 - A Gesto dos processos de apoio comea com a definio das
principais etapas/sub-processos existentes e a partir delas, quais
normas, rotinas, procedimentos, atividades, agentes e fluxos so
necessrios. Nos processos de apoio tambm esto principalmente includos os processos administrativos.
3 - A gesto de processos relativos aos fornecedores considera
fornecedores externos tradicionais e internos do hospital (laboratrio de anlises clinicas; servio de hemoterapia ou banco de
sangue; enfermagem e outros profissionais; centros/unidades de
terapia intensiva, etc.) As relaes dessas unidades/profissionais
internas devem ser reguladas por meio de normas, rotinas, procedimentos, atividades, seus agentes e fluxo de sequncia, etc.
A regulamentao dessas relaes dever constar dos manuais
de rotinas e procedimentos dos processos de apoio. Contudo,
quando o fornecedor externo, o grande instrumento de gesto
o contrato, no qual esto delineados os direitos e deveres das
partes. O contrato faz, neste caso, as vezes do manual de rotinas
e procedimentos internos. medida que aumentam as terceirizaes nos hospitais, a gesto de processos relativos aos fornecedores tambm aumenta de importncia, uma vez que o fornecedor atua dentro da organizao, e emergem questes devidas
convivncia de duas culturas organizacionais diferentes.
4 - A gesto financeira utilizada para apoiar as estratgias e os
planos de ao, incluindo como selecionar as melhores opes
de captar recursos, investimentos e aplicaes de ativos financeiros para viabilizar as operaes da organizao.

65

Os resultados so avaliados em funo: da satisfao dos pacientes e seus familiares; do mercado comprador de servios hospitalares;
da satisfao das pessoas/organizaes financiadoras da organizao
(administrao/donos do hospital, governo no caso de hospitais do Estado, etc.) que tm interesse em indicadores financeiros dos resultados;
das pessoas que trabalham na organizao; dos fornecedores; da sociedade; dos processos relativos aos servios de atendimento e dos resultados relativos aos processos de apoio e organizacionais. So os resultados que realmente indicam ou no o grau de satisfao das partes
interessadas. Eles devem ser expressos por meio de tabelas e grficos
construdos a partir de dados e indicadores. Quando acompanhados
de referenciais de excelncia ou de mercado, permitem comparaes
teis, e quanto dispostos em sries histricas permitem avaliar tendncias. Dados comparados se transformam em informaes e estas, analisadas, transformam-se em conhecimento com relao organizao.
1 - Resultados relativos aos clientes e mercado apontam o grau
de satisfao dos pacientes, familiares e das fontes pagadoras. A
forma mais comum por meio de pesquisas.
2 - Os resultados financeiros mostram a eficincia no uso dos
recursos colocados disposio da organizao. Podem ser utilizados indicadores de receita bruta, lucratividade, rentabilidade,
produtividade, custo do ato anestsico etc.
3 - Os resultados relativos s pessoas podem avaliar o grau de
satisfao das pessoas na organizao; costuma-se usar anlise
de clima organizacional, nmeros de horas de treinamento; investimento em treinamento dividido pela receita; doenas atribudas
s atividades profissionais; frequncia e gravidade dos acidentes
de trabalho, percentual varivel sobre a remunerao total, etc.
4 - Resultados relativos aos fornecedores consideram tempo de
espera para manuteno/reparo de equipamentos; demora na

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

VIII - Resultados

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

66
entrega de medicamentos, percentual de no conformidades na
entrega de medicamentos/materiais, percentual de fornecedores
participantes de eventos promovidos pelo servio, percentual de
acidentes/efeitos adversos devido a material entregue por determinado fornecedor, atrasos/complicaes no fornecimento, incompatibilidades clinicas com resultados de exames de laboratrio,
diferenas no controle de psicotrpicos, etc.
5- Resultados dos processos relativos aos servios apresentam o
nmero de acidentes divididos pelo numero total de procedimentos feitos ou pelo nmero de horas de atendimento, nmero de
acidentes com bito, nmero de reaes adversas, tempo mdio
de cirurgia dividido pelo tempo mdio de anestesia, tempo de procedimentos com monitoramento crdio-circulatrio, etc.
6 - Resultados relativos sociedade apontam a frequncia da organizao na mdia de mensagens (visando esclarecer a opinio
pblica com relao aos servios prestados pela clnica), nmeros de participao voluntria em pesquisas cientficas, nmeros
de apresentao voluntria de trabalhos cientficos em congressos e/ou revistas, atos mdicos realizados gratuitamente, etc.
7 - Resultados dos processos de apoio e organizacionais relacionam nmero de aes preventivas divididos pelo nmero de
aes corretivas por equipamentos, horas de procedimento por
equipamento, percentual de planos/oramentos/escalas executados/cumpridos, custo real dos procedimentos dividido pelo custo
ideal, percentual de correo no preenchimento das folhas de dbito, percentual dominado das tecnologias necessrias.
Modelos similares ao apresentado neste artigo j esto em prtica em organizaes brasileira, entre eles, Santa Casa de Porto Alegre
(vencedor do PNQ em 2002), Hospital das Clnicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo, hospitais participantes do programa CQH, em So Paulo, entre outros. Tendo em vista contribuir com
estudos futuros, apresentamos nas pginas finais deste artigo sugesto
de leituras sobre o tema.

67

AIDAR, Marcelo M. A institucionalizao da gesto e do desempenho organizacional por meio do Prmio Nacional da Qualidade [tese de doutoramento]. So Paulo: Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da
Fundao Getlio Vargas; 2003.
BERGER, P. L.; LUCKMANN, T. A construo social da realidade. 7a ed.
Petrpolis: Vozes; 1985.
DONABEDIAN, Avedis. The seven pillars of quality. Arch. Path Lab. Med.,
Nov. 1990 114 (11):1115-8.
MAURER, J. G. Readings in organizational theory: open system approaches. New York: Random House, 1971.
MOTTA, F. C. P.; VASCONCELOS, I. F. G. Teoria geral da administrao.
So Paulo: Pioneira Thomson Learning, 2002.
NORTH, D. C. Institutional change and economic history. J Inst Theoret
Economics. 1989;145:238.
POWELL; W. W.; DI MAGGIO; P. J., editors. The new institutionalism in organizational analysis. Chicago: The University of Chicago Press; 1991.
RUEF, M.; SCOTT, W. R. A multidimensional model of organizational legitimacy: hospital survival in changing institutional environments. Adm Sc Quart
1998; 43:877.
SCOTT, W. R et al. Institutional change and healthcare organizations. Chicago: The University of Chicago Press; 2000.
SUCHMAN, M. Managing legitimacy: strategic and institutional approaches.
Ac Manag Rev 1995; 20:571.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

REferncias bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

68

Leituras sugeridas
APM/CREMESP. Manual de orientao aos hospitais participantes do CQH,
3a ed. So Paulo: Atheneu, 2001.
BALDRIGE NATIONAL QUALITY PROGRAM. Criteria for performance excellence. Gaithersburg, MD: Baldrige Natl. Quality Program, 2006.
BLAZEY, M. L. Insights to performance excellence 2005. Milwaukee, WI:
American Society for Quality Press, 2005.
BROWN, M. G. Baldrige award winning quality: how to interpret the Baldrige
criteria for performance excellence. 14th ed. Milwaukee, WI: American Society for Quality Press, 2006.
BURMESTER, H.; PEREIRA, J. C. R; SCARPI, M. J. Modelo de gesto para
organizaes de sade. Revista de Administrao em Sade, Vol. 9 N 37
Outubro/Dezembro de 2007.
CIPRIANO, S. L.; PINTO, V. B.; CHAVES, C. E. Gesto estratgica em farmcia hospitalar. So Paulo, Atheneu, 2009.
CQH. Rumo excelncia: critrios para a avaliao do desempenho e diagnstico organizacional. Prmio Nacional da Gesto em Sade (ciclo 20082009), So Paulo, 2008.
__________Critrios: compromisso com a excelncia e rumo excelncia.
Rede Nacional da Gesto; Prmio Nacional da Gesto em Sade (ciclo
2009-2010), So Paulo, 2009.
__________Manual de gesto hospitalar livro de casos prticos. 2 ed.
So Paulo: Yendis, 2009.
__________Terceiro caderno de indicadores. Mimeo. So Paulo, 2009.
__________Manual de indicadores de enfermagem NAGEH. So Paulo,
2006.
EUROPEAN FOUNDATION FOR QUALITY MANAGEMENT. Avaliar a excelncia: um guia prtico para o sucesso no desenvolvimento, implementao
e reviso de uma estratgia de auto-avaliao nas organizaes. Brussels:
European Foundation for Quality Management, 2003.

69

__________ O modelo de excelncia da EFQM: verso pequenas e mdias


empresas. Brussels: European Foundation for Quality Management, 2003.
__________ O modelo de excelncia da EFQM: verso setores pblico e
voluntrio. Brussels: European Foundation for Quality Management, 2003.
__________ The fundamental concepts of excellence. Brussels: European
Foundation for Quality Management, 2003.
FUNDAO NACIONAL DA QUALIDADE. Critrios de excelncia 2008: o
estado da arte da gesto para a excelncia do desempenho e para o aumento da competitividade. So Paulo: FNQ, 2008.
__________ Estudo de empresas SEREASA. So Paulo: FNQ, 2007.
<http://www.fnq.org.br/site/640/default.asp>.
__________ Critrios compromisso com a excelncia e rumo excelncia 2008: Rede Nacional de Excelncia. So Paulo: FNQ, 2008.
__________ Critrios de excelncia o estado da arte da gesto para
excelncia do desempenho, So Paulo, 2001.
HARRISON, M. I.; SHIROM, A. Organizational diagnosis and assessment: bridging theory and practice. California: Sage Publications, 1999.
HENDRICKS, K. B.; SINGHAL, V. R. The impact of total quality management (TQM) on financial performance: evidence from quality
award winners. Disponvel em: <http://efqm.org/uploads/excellence/
vinod%20full%20report.pdf>.
HARDIE, N. The effects of quality on business performance. Milwaukee,
WI: American Society for Quality Press, 1998.
HUTTON, D. W. From Baldrige to the bottom line: a road map for organizational change and improvement. Milwaukee, WI: American Society
for Quality Press, 2000.
LATHAM, J.; VINYARD, J. Baldrige users guide: organization diagnosis,
design and transformation. New Jersey: John Wiley & Sons, 2006.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

__________ O modelo de excelncia da EFQM: verso grandes empresas,


unidades operacionais e de negcio. Brussels: European Foundation for
Quality Management, 2003.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

70
MCLAUGHLIN, C. P.; KALUZNY, A. D. Continuous quality improvement
in health care: theory, implementation, and applications. Gaithersburg
(MI): Aspen, 1994.
MULLIGAN, D.; SHAPIRO, M.; WALROD, D. Managing risk in healthcare. McKinsey Q. 1996;( 3):95-105.
NATIONAL INSTITUTE OF STANDARDS AND TECHNOLOGY. Malcolm
Baldrige National Quality Award. Mountainview health system: case study. Gaithersburg (MI): NIST; 1995.
NIST/US DEPT. OF COMMERCE [on line]. Oferece informaes sobre
o Prmio Malcolm Baldrige e o instrumento de avaliao utilizado na
tese; desenvolvido pelo Ministrio do Comrcio dos EUA.Washington;
2003. [citado 2004 Mai 23]. Disponvel em: <http://www.quality.nist.gov/
progress.htm>.
ORIVE, A. Total quality management from the Mexican perspective. Total Qual Manag. 2000; 11(4-6):S754-61.
PENDLETON, D.; KING, J. Values and leadership. BMJ. 2002;
325(7376):1352-5.
PQGF. Instrumento de avaliao da gesto pblica Ciclo 2000. Braslia, 2000.
__________ Critrios compromisso com a excelncia e rumo excelncia (ciclo 2009-2010), So Paulo, 2009.
ROTH, W.; TALEFF, P. Health care standards: the good, bad, and the
ugly in our future. J Qual Partic. 2002; 25(2):40-4.
SANDELOWSKI, M.; BARROSO, J. Classifying the findings in qualitative studies. Qual Health Res. 2003; 13(7):905-23.
SENGE, P. The fifth discipline: the art and practice of the learning organization. New York: Doubleday; 1994.
TOLBERT, P. S.; ZUCKER, L. G. Institutional sources of change in the formal structure of organization: the diffusion of civil service reform,1880-1935.
Adm Sc Quart. 1983; 30:22.

71

Ana Maria Malik - Mdica, doutora em medicina preventiva,


diretora adjunta do PROAHSA e professora adjunta da FGV/SP.

Introduo - A inovao,
a moda, o modismo
A rea da sade gosta de se ver como inovadora, atribuindo muito de seus custos crescentes justamente a essa inovao, alm do fato
que todos os estudiosos do setor o sabem e o repetem a inovao
no chega para substituir o anterior, mas para se somar a ele. No entanto, talvez fosse possvel questionar o que se costuma tratar sob o tema.
Inovao uma coisa, novidade outra, moda ainda uma terceira.
No geral, consideramos dois tipos de inovao, a radical e a incremental. A radical assume uma ruptura com o anterior, trata-se de
algo novo, poderamos falar de um novo paradigma (KUHN, 2003).
Como exemplo de incremental na rea da sade, podemos considerar
a possibilidade de ver claramente o interior do corpo humano, sem necessidade de cort-lo. A inovao incremental respeita modificao
Com os mais sinceros agradecimentos aos amigos (em ordem alfabtica) professores
Ana Carolina Spolidoro Queiroz, Gonzalo Vecina Neto, Lucila Pedroso da Cruz e Maria
Laiz Zanardo, por terem usado seu tempo para ler, dar sugestes relevantes e corrigir
gafes. Certamente o texto saiu melhor do que estava em suas verses anteriores,
devido a suas intervenes.


PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Inovao e a rea
da sade

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

72
em uma parte de um processo ou de um produto (LEMOS, 1999), como
a introduo de aparelhos de ultrassonografia que permitem ver as imagens coloridas e em terceira dimenso, ou at dos equipamentos de
mamografia digitais.
Temos clareza em perceber que a transformao da economia
depende da inovao. Ainda no esto claras, porm, as possveis origens da inovao, ou seja, de onde ela vem. A definio mais comum
para o termo a de Dosi, apresentando-a como busca, descoberta,
experimentao, desenvolvimento, imitao e adoo de novos produtos, processos, tcnicas, mesmo que sejam novos apenas no mbito da
organizao que os adota (DOSI, 1988).
No presente texto, utilizamos um dos conceitos do Manual de
Oslo (OCDE/EUROSTAT/FINEP, 2005), segundo o qual, o conhecimento cada vez mais percebido como um condutor central do crescimento
econmico e da inovao, embora ainda no se saiba como esses fatores a afetam. Ainda nesse documento aparece a noo de que, alm
de compreender as atividades de inovao desenvolvidas por meio dos
conhecidos programas de P&D (pesquisa e desenvolvimento), necessrio estar preparado para perceber aquelas no includas nesses programas, as interaes entre os atores e os fluxos relevantes de conhecimento. Segundo o manual, em uma organizao possvel observar
quatro grandes tipos de inovao: de produto, de processo, organizacionais e de marketing.
Novidade, por sua vez, algo novo, algo que no estava disponvel, mas respeita substituio do anterior por um semelhante. Por
exemplo, a substituio de um automvel, por um mais novo ou simplesmente por outro. Isto pode corresponder ao que o Manual de Oslo chama
de novo para a firma, como um requisito mnimo da inovao. A adoo
de inovaes envolve um fluxo de conhecimento, com muita frequncia
provindo da difuso de inovaes iniciais por outra organizao.
Finalmente, aparece a moda, entendida como aquilo que se usa ou
que se faz (ou se gostaria de usar ou de fazer) em determinada poca.
Uma de suas distores pode ser o modismo, cuja caracterstica ser
efmero e que, com muita frequncia, adotado de maneira menos crtica

73

Na rea da sade, a toxina botulnica era conhecida h muito tempo,


desde quando passou a ser utilizada para doentes com paralisia cerebral.
Em seguida, passou a ser usada para fins estticos, por profissionais de
sade. At a, estamos falando de inovaes (a utilizao da toxina para
fins teraputicos), novidade (para fins estticos) e talvez em moda (deixar
quem o utiliza com uma expresso com menos rugas, eventualmente distorcida, entre alguns usurios). O modismo pode ser a modalidade ch
de Botox, quando pessoas se renem para utilizar com mais eficincia
os frascos do produto e ver sua aplicao em seus pares.
A importncia da inovao no setor de servios crescentemente
reconhecida. Os servios podem ser classificados de diversas maneiras, entre as quais, as do Manual de Oslo, citando Howeels e Tether :
servios que lidam sobretudo com produtos (como transporte e logstica), os que trabalham com informao (tais como os call centers), servios baseados em conhecimento, e servios que lidam com pessoas
(como cuidados com a sade). No entanto, h caractersticas da rea
de servios j transformados em conhecimento comum: a distino entre produtos e processos , com frequncia, difcil de perceber, com
produo e consumo ocorrendo de forma simultnea. Nessa rea, a inovao tambm pode ser um processo contnuo, consistindo-se de uma
srie de mudanas incrementais em produtos e processos. Isso pode
dificultar a identificao das inovaes em servios em termos de eventos isolados; no entanto, como elemento facilitador da sua identificao,
para tratar de inovao necessrio que ela tenha sido implementada.
Uma inovao pode consistir na implementao de uma nica
mudana significativa (em assistncia hospitalar podemos falar de tornar uma organizao voltada para a segurana do paciente, adotando
todos os protocolos internacionais), ou em uma srie de pequenas mu

LDB little black dress, um clssico do vesturio feminino.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

do desejvel. Quando no desaparece, pode virar moda. A moda pode


se tornar um clssico, como o caso do vestidinho preto, lanado por
Chanel, incorporado ao imaginrio feminino desde a primeira metade do
sculo XX (no raro que em ocasies sociais mais de 80% das mulheres
usem esse traje, que at j tem abreviatura no mundo da moda LBD).
O modismo no, embora s vezes ele retorne.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

74
danas incrementais que podem, juntas, constituir mudana significativa
(o que acontece com uma organizao que se prope a informatizar-se
e o faz paulatinamente).
Assim, preciso cautela quando falamos de inovao em sade.
O argumento do presente texto discutir processos do setor, estudados
em diferentes circunstncias, e interrog-los, para saber como, de fato,
a rea se caracteriza como inovadora.

Alguns fatos da rea de


sade no Brasil
Um dos assuntos de grande interesse para os estudiosos das polticas e da gesto de sade a incorporao tecnolgica. Continua, entre
muitos dos interessados ou observadores do setor, a impresso de que
isso se refere a equipamentos, de preferncia de ltima gerao, como
est na imprensa. Com os medicamentos eventualmente, acontece o
mesmo. Os processos, que poucos conseguem identificar como eram e
como se tornaram, no so identificados com o assunto mudana, externamente. Rigorosamente, mesmo os trabalhadores dos hospitais se sentem melhor na presena de novas mquinas ou at de reformas de rea
fsica (inovaes tangveis), que na substituio de processos que no
conseguem identificar (inovaes intangveis). Por isso a necessidade de
artifcios, selos, prmios associados a algumas das relevantes alteraes
nos modi operandi (AKTOUF, 2001; FREITAS, 1999). Em nosso texto
so analisadas as inovaes intangveis que influenciam a cultura das
organizaes e que so influenciadas pelos seus operadores.
Novas tecnologias, inovao tecnolgica, so associadas, justamente, rea de assistncia mdica. De fato, no seria possvel falar
em um novo paradigma na rea assistencial no fossem os novos medicamentos para tratar afeces com muito mais eficcia e eficincia,
considerando o tempo de tratamento, e no os seus custos (embora no
sejam pesquisados com a mesma nfase para todos os diagnsticos).

75

Equipamentos auxiliares de diagnstico permitem ver o interior do


corpo humano com preciso impensvel h algumas poucas dcadas,
mudando a acurcia dos diagnsticos, permitindo tratamentos mais precoces e mais seguros. E mesmo no que respeita segurana, prticas
usadas acriticamente desde sempre passaram a ser questionadas, e
outras passaram a ser prescritas em seu lugar, como os protocolos de
cirurgia segura, para impedir a ocorrncia de erros evitveis. Trata-se,
certamente, de inovaes tecnolgicas que, no entanto, no costumam
estar disponveis para todos, apesar do SUS preconizar o acesso universal (e at mesmo o que a medicina suplementar assume quando
divulga suas potencialidades).
Internacionalmente, fala-se em economia da sade como uma
disciplina. Com frequncia, so os profissionais com conhecimento e experincia nessa rea que, em alguns pases, definem qual(is) dessa(s)
inovao(es) podem/devem ser incorporadas, justificando os sempre
presentes e crescentes gastos com sade.
No Brasil, existe a preocupao com a incorporao de tecnologia
tanto na ANVISA (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria), que analisa segurana, eficcia e qualidade, quanto no Ministrio da Sade, que
criou em 2006 uma comisso (CITEC - Comisso para Incorporao de
Tecnologias) e em 2008 vinculou-a Secretaria de Cincia, Tecnologia
e Insumos Estratgicos SCTIE. Fazem parte desta Comisso, alm da
Secretaria do Ministrio qual ela vinculada, a Secretaria de Ateno

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Na rea de anestesiologia, portanto, voltada para cirurgia, os frmacos so absorvidos com muito mais rapidez pelos pacientes, quimioterpicos podem ser utilizados fora de ambiente hospitalar, o tratamento
da dor pode ser realizado em domiclio. Os medicamentos genricos
existem e foram criados para aumentar o acesso da populao a essa
nova tecnologia. A tcnica cirrgica permite a realizao de cirurgias
de maneira no invasiva (no sempre, no para tudo, mas quando a
indicao adequada, os processos costumam transcorrer de maneira
bastante satisfatria). Procedimentos e equipamentos permitem atender
o paciente em domiclio. Em alguns casos realmente mais indicado realizar o tratamento fora de hospitais de pacientes agudos.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

76
Sade e a Secretaria de Vigilncia em Sade. Alm desses rgos
diretamente ligados ao Ministrio, ainda a compem a ANVISA e a ANS
(Agncia Nacional de Sade Suplementar). Seu objeto a incorporao
de tecnologias, mas eventualmente tambm a sua retirada do mercado e
da listagem dos itens financiados pelo Ministrio, bem como a reviso de
protocolos assistenciais.
No entanto, esses esforos ainda so recentes e no tem sido
possvel atender todos os pedidos de maneira oportuna (os fabricantes
querem mais velocidade nos processos, a populao tem conhecimento
crescente a respeito do que ocorre no resto do mundo e deseja acessar
o que lhe parece adequado e que consegue identificar). No entanto, para
dar nexo s polticas de sade nacionais (de qualquer pas), preciso
estudar as reais necessidades, as evidncias cientficas (apesar de terem
se tornado um bordo quase sem sentido, so indispensveis para melhorar a assistncia) e, finalmente, a disponibilidade de recursos.
No sistema de sade brasileiro (SUS), h uma promessa de acesso
universal sade, entendida como acesso a todos os bens e servios eventualmente existentes no mundo. Tal situao no o possvel (em qualquer
sistema, tendo em vista as limitaes de recursos) ou o desejvel para os
pacientes, por muitas vezes implicar em procedimentos ou outros insumos
mais invasivos, menos seguros e de necessidade no mnimo, discutvel. J
se tentou, no Brasil, disseminar ou descentralizar as atividades de anlise
econmica, de custo-benefcio, custo-eficcia ou de custo-efetividade, mas
no h quadros suficientes, no se verifica real interesse do Estado nesse
sentido e no certo que tal descentralizao seja o modelo mais adequado. O modelo tanto no setor pblico quanto no privado demanda todos
os servios, tudo o que h de mais novo, sempre. Os profissionais se dizem prejudicados, por no conseguirem seguir as chamadas boas prticas,
quando no tm disposio o ltimo lanamento; os demais atores, populao, fabricantes e outros interessados lutam, cada um para resguardar a
sua posio (FERRAZ, 2008).
Embora haja, idealmente, cincia e conhecimento por trs das diferentes decises tomadas, acaba prevalecendo um jogo de opinies e
de vontades. A resultante a manuteno daquilo que Porter chama de

77

A gesto da rea de sade no Brasil


tem sido inovadora?
Olhando para estudos realizados no sculo XXI, na rea da sade no Brasil, temos vises pouco otimistas em relao ao tema, quando
falamos em inovao na rea de gesto e no da assistncia. Estudo
realizado em 2002 (MALIK; PENA, 2003) mostrou que, na poca, executivos de organizaes de sade pblicas e privadas, hospitalares, de
sistemas de sade e operadoras de sade, na regio metropolitana da
Grande So Paulo, perguntadas sobre os desafios do momento e os
esperados para os prximos cinco anos, apresentavam respostas muito
semelhantes para os dois perodos. As respostas podem significar falta
de viso ou de preocupao estratgica. Se possvel relacionar inovao viso estratgica, talvez esse aspecto estivesse falho no incio da
dcada considerada.
Estudos de 2000, 2003 e 2004 mostram hospitais preocupados
com mimetismo organizacional: sua inteno maior dispor dos mesmos servios que seus concorrentes ou daqueles considerados seus
benchmarks, no necessariamente desenhados em funo de uma viso estratgica ou de futuro, no sendo classificveis como early adopters (MALIK; TELLES, 2001; QUEIROZ; VASCONCELLOS, 2005; FIORENTINI, 2005).
Estudo de 2006 encontra pouca modificao na realidade de 2000
quanto viso estratgica de hospitais privados filiados ANAHP (Associao Nacional de Hospitais Privados), em relao a suas reas de suprimentos (FERREIRA, 2000; OKAZAKI, 2006). Nova pesquisa realizada

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

a concorrncia errada, na qual compete-se por preo, por quantidade de


procedimentos potencialmente realizados, por equipamentos disponveis
e no pela qualidade no servio prestado, levando valor ao cidado sob
cuidados (PORTER; TEISBERG, 2006; PORTER, 2009).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

78
em 2006, no mesmo hospital analisado em 2003, mostrou trs pontos
pouco coerentes com a imagem de inovador que a organizao tem:
1 - praticamente todas as inovaes consideradas relevantes no
primeiro estudo (trs anos antes) foram abandonadas;
2 - os funcionrios eram os mesmos (houvera demisses e diversos treinamentos, mas o mix de competncias no fora alterado
substantivamente, ou seja, o resultado dos treinamentos realizados para as inovaes h trs anos estava sendo sub-utilizado,
e cada vez havia menos tempo suficiente para a realizao de
novos treinamentos embora o hospital em questo fosse um
grande investidor na modalidade de educao continuada), e
3 - em entrevistas com decisores de nvel estratgico, um deles
atribuiu a um fator externo (orientaes de avaliador externo), a
introduo das inovaes mais relevantes. (QUEIROZ; MALIK;
STAL, 2007). A mesma preocupao com os avaliadores externos orientou decises quanto gesto de contratos em hospitais
(VELOSO; MALIK, 2007).
Estudo realizado em 2007 mostrou que hospitais privados vinham
negociando valores de reembolso diretamente com operadoras sem ouvir seus mdicos, contratados ou no, embora no se verifique muita
literatura a respeito de quem leva pacientes para os hospitais. H 10
ou 15 anos, creditava-se o mrito aos mdicos, vistos como os clientes
preferenciais dos hospitais, principalmente os privados, contrariando
a literatura sobre qualidade, patient based service e valor (BERWICK,
2009). Em 2010, presumimos pela percepo dos profissionais, os pacientes chegam para utilizar os servios por indicao, orientao ou
em funo das operadoras, o interlocutor privilegiado, deixando o paciente mais uma vez para segundo plano (SCHOUT et al, 2009). Difcil
dizer se certificados de avaliao externa tm alguma influncia de fato
na quantidade de doentes.
Finalmente, estudos de 2005, 2006 e de 2008 evidenciam que as
organizaes de sade no sabem ou tm pouco interesse/consideram

79

Nos anos 1980/90, os processos de gesto da qualidade comearam a ser bastante comentados no setor sade do Pas, muito s custas
de viagens de visitas que gestores pblicos e privados fizeram principalmente aos EUA. O fato dos processos serem comentados no necessariamente os tornou realidade, ficaram mais prximos de uma novidade.
Em um segundo momento, comeou o perodo de validar processos de
avaliao, de reconhecer a existncia de muitos interessados nesse tipo
de atividade, cada um com seu interesse e com sua percepo. A seguir,
veio o tempo do conhecimento sobre os processos de avaliao externa,
dentre os quais o mais comentado a acreditao hospitalar, inspirada
na ento JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations), inspirando a Organizao Panamericana da Sade a tentar
disseminar a atividade como moda nos hospitais da Amrica Latina e do
Caribe (SCHIESARI, 1999).
O processo de implantao da qualidade persiste em nosso Pas,
mas seus resultados realmente so, at agora, incipientes. Uma das
primeiras atividades necessrias foi a de tornar o termo acreditao conhecido e palatvel. Interessante que, depois de isso ter ocorrido, a
Frana, onde a acreditao hospitalar obrigatria e tem uma organizao responsvel por ela (a HAS Haute Authorit de Sant), chama
esse processo de certificao. No Brasil e em uma srie de outros pases, certificao se refere a outros tipos de avaliao externa. Entre as
justificativas encontradas por servios para se submeterem a avaliaes externas esto sua imagem pblica (marketing), sua diferenciao
perante os seus semelhantes, mediante um atestado de cumprimento

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

pouco prioritrio lidar com sua cultura. Assim, fica difcil mudar, inovar,
aprender. (ARRUDA, 2006; CLINCO, 2007; STEUER et al, 2009). As
mudanas dependem das pessoas estarem dispostas a questionar as
verdades dentro das organizaes. H locais nos quais a inovao
um pressuposto (SCHEIN, 2006), em tese ocorrendo em organizaes
nas quais se realiza e se trabalha com os resultados de pesquisa. No
entanto, na rea da sade isso mais perceptvel na assistncia do
que na gesto (inclusive na gesto da assistncia), nos processos mais
intervencionistas do que nos cuidados.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

80
de requisitos (e que servem, portanto, para receber pacientes de operadoras privadas, nacionais e internacionais) e sua capacidade em obter
recursos com base nesses atestados.
Em tese, os processos de avaliao dizem como os servios precisam funcionar para atingir algum padro de qualidade definido por organizaes com credibilidade. Assim, as avaliaes/acreditaes dizem
quais so as respostas certas, cabendo aos servios envolvidos fazer a
lio de casa.
E ainda, mesmo considerando que no estado de So Paulo uma
srie de hospitais deixa as prescries da acreditao (nacional ou internacional) tomarem decises por eles, conforme estudo de Queiroz, Malik
e Stal (2007), o nmero de hospitais acreditados no Pas, por acreditadoras nacionais ou internacionais, ainda extremamente pequeno. Em
dezembro de 2009, cerca de 10 anos aps o incio formal dos processos de acreditao no Pas (SCHIESARI, 1999, 2003), so 115 hospitais
pela acreditao nacional (ONA). Por acreditaes internacionais, so
21 pela JCI/CBA, muitos deles parte de outras organizaes (e algumas
no so hospitais), e quatro pela AC/IQG.
Considerando-se todos como se fossem independentes, seriam
140, ou seja, 2% dos hospitais brasileiros. E contrariando a tendncia
internacional de fechamento de leitos com vistas a racionalizao de
recursos, no Brasil, mesmo frente inequvoca realidade da existncia
de hospitais que colocam em risco a vida e a segurana dos pacientes,
no se fecham tais servios (CORREA, 2009). Ou seja, falar em acreditao no Brasil mais um modismo do que uma tendncia ou uma
moda (diferentemente do que ocorre nos EUA, pelo menos na primeira
dcada do sculo).
Algumas organizaes de sade brasileiras conhecem tecnologias de gesto contemporneas, porm, quando ocorreu um black out
em novembro de 2009, quase uma dcada aps o incio do sculo, a imONA Organizao Nacional de Acreditao.
JCI/CBA Joint Commission International, representada no Brasil pelo Consrcio
Brasileiro de Acreditao.

AC/IQG Accreditation Canada, representada no Brasil pelo Instituto Qualisa de
Gesto



81

Informatizao tem sido citada como um dos fatores para monitorar a qualidade, a segurana e o valor para os pacientes das organizaes de sade. Embora j se observe a presena de computadores em
grande porcentagem das organizaes, difcil dizer que elas estejam
de fato informatizados. CRM (customer relationship management ou
gesto do relacionamento com o cliente) ainda identificado na grande
maioria dos servios com os Conselhos de Medicina. O mesmo pode
ser dito de diversas das siglas ou das ferramentas existentes, embora
muitas delas sejam mais modismos relacionados a necessidades reais,
como por exemplo o seguimento das relaes com os pacientes e os
sistemas de informao, para citar apenas dois exemplos, assumindo
que impossvel ser exaustivo.

A rea da sade no Brasil tem sido


inovadora?
Na mdia, as organizaes de sade so conservadoras. A inovao mais aceita, percebida, desejada e divulgada ocorre em reas assistenciais, ligadas a equipamentos, objetos de desejo de prestadores
institucionais, profissionais e de pacientes. No ensino mdico e de outras profisses, privilegiam-se novas mquinas e novos procedimentos;
os processos assistenciais, dependentes ou no de equipamentos, so
pouco percebidos. Como eles no foram necessariamente valorizados
durante a formao dos profissionais, costumam ser rejeitados, pois
mais fcil defender-se utilizando o conhecimento que est nos livros.
Por exemplo, a inovao contida no Programa de Sade da Famlia brasileiro, deslocando o eixo da assistncia do servio de sade

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

prensa tornou patente que um requisito bsico de funcionamento para


servios de sade geradores no tinha presena verificada de
rotina. A ANVISA j identificara a situao em 2001, e poca houve
um esforo nacional para sanar a deficincia (aparentemente sem sucesso).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

82
para a residncia do paciente pouco aceita pelos profissionais, mesmo
sendo uma poltica dita prioritria no mbito governamental e acompanhada de financiamento especfico (CAMPOS; MALIK, 2008). A regulamentao da assistncia domiciliar, da qual se fala h dcadas, tem no
Brasil menos de cinco anos (ANVISA, RDC N11, 2006). A discusso de
gesto de casos e de gesto de doenas ainda interpretada, sem que
salvo raras excees tenha revertido para melhorar as condies
de vida e sade dos doentes ou dos cidados com as doenas (ou em
risco de contra-las). No se pode dizer que nos casos aqui mencionados se esteja falando em gesto.
Nas organizaes de sade, no Brasil, as atividades administrativas apenas recentemente tm recebido algum tipo de valorizao, tanto
em formao quanto relativamente remunerao. O senso comum,
que assume que administrao em geral s bom senso, transfere seu
raciocnio para a sade. Bancos, que lidam com dinheiro, claro, devem
ser bem administrados. Mas organizaes de sade necessitam apenas de bons profissionais tcnicos (CALDAS, 2008). E estes, ainda com
muita frequncia, assumem que os gestores e administradores esto
presentes para constrang-los, ditando normas e negando liberao de
recursos. Novidades em fluxos e em rea fsica so ignoradas, considera-se que os equipamentos venham com manuteno embutida (cujos
contratos deixam as organizaes merc dos fabricantes).
O conservadorismo um problema. O mesmo pode ser dito da adeso a todas as modas, transformando os gestores de sade em fashion victims10. S o conhecimento pode permitir que a inovao seja analisada e,
quando necessrio, incorporada de maneira sustentvel e a partir de processos de governana responsveis, colocando todos os envolvidos como
parte das diferentes solues buscadas (VECINA NETO; MALIK, 2007). A
rea da sade to conservadora quanto as pessoas que nela trabalham,
dispostas (ou no) a pensar de forma diferente daquilo que lhes ensinaram
ou que sempre lhes pareceu confortvel.

Estamos falando das chamadas vtimas da moda, que usam qualquer coisa, mesmo
que no lhes caia bem, para estar como os outros.
10

83

Concluir preciso e, em sade, inovar preciso. Afinal, a rea da


sade muda muito e isso no seria possvel sem mudanas constantes.
H muita inveno no setor. H novos produtos e novas informaes
quase diariamente. H mais consumidores, talvez at mais cidados e
mais demandas. So diferentes algumas das necessidades, outras so
exatamente as mesmas desde o incio dos tempos, por exemplo, a de
fazer partos, cirurgia (a cesrea), uma inovao, questionada pelo uso
demasiado transformou-se em moda, j que todo mundo faz?
Muitas das inovaes observadas aparecem mais por mimetismo,
modismo do que por viso estratgica. s vezes, at vitimam alguns dos
seus seguidores. No af de, por exemplo, obter consentimentos informados dos usurios (muito louvvel, praticamente obrigatrio, pois um
dia os usurios deixaro de receber tratamentos no explicados), prestadores criam circunstncias amedrontadoras, usurios devem assinar
papis, com medo de, se no assinarem, ter negado o tratamento. Ou,
dependendo de como o documento for redigido ou apresentado, temem
o que lhes pode ocorrer.
Decises tomadas em outros ambientes so assumidas como
corretas, o que no necessariamente um problema. No entanto, como
ocorre no caso das avaliaes externas, das acreditaes, que muito
frequentemente melhoram de fato os processos, os hospitais perdem
a vontade de levantar alternativas tambm potencialmente viveis. As
solues so aceitas como verdades, sem o uso da criatividade.
Finalmente, chama a ateno a aparente falta de viso estratgica nos servios de sade, substituda pelo desejo de ser como os outros. Aumentar ou diminuir leitos, oferecer servios daquela especialidade, ter aquele mesmo exame, ter o mesmo diploma e o mesmo mix de
profissionais. Alm disso, tendo em vista a crescente percepo de que
sem informao convincente as pessoas no adotam de fato mudanas,
no implantam de fato as inovaes, a preocupao organizacional com

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Concluir preciso

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

84
um sistema de comunicao eficaz no to grande quanto se desejaria. A premissa que comunique-se, e a partir da tudo ser naturalmente compreendido e aceito. Como se pode verificar, a premissa falsa.
As pessoas, nas organizaes, podem obedecer a ordens, o que no
significa interiorizar as mudanas trazidas pelas inovaes.
Things do not change, we change
(Coisas no mudam, pessoas mudam)
(Thoreau, in Walden )

85

AKTOUF, O. O simbolismo e a cultura de empresa: dos abusos conceituais s lies empricas. In: CHANLAT, Jean F. (coord.). O indivduo
na organizao: dimenses esquecidas. So Paulo: Atlas, 2001. v. 2, p.
39-79.
ARRUDA, M. F. Cultura organizacional e inovao: estudo de caso em
um hospital privado com caractersticas de inovao no municpio de
So Paulo. Dissertao (Mestrado em Administrao de Empresas) Escola de Administrao de Empresas de So Paulo. 2006
BERWICK, D. M. What patient-centered should mean: Confessions
of an extremist. Health Affairs (web exclusive);28(4):w555w565 (published online 19 May 2009; doi:10.1377/hlthaff.28.4.w555). 2009.
CALDAS, B. N. O papel do dirigente hospitalar: a percepo de diretores de hospitais universitrios vinculados s Instituies federais de ensino superior. Dissertao (Mestrado em Administrao de Empresas)
- Escola de Administrao de Empresas de So Paulo. 2008.
CAMPOS, C. V. de A; MALIK, A. M. Satisfao no trabalho e rotatividade
dos mdicos do Programa de Sade da Famlia. Revista de Administrao Pblica, 42(2): 347-68, 2008.
CLINCO, S. D. O hospital seguro? Percepes de profissionais de
sade sobre segurana do paciente. Dissertao (Mestrado em Administrao de Empresas) - Escola de Administrao de Empresas de So
Paulo. 2007.
CORREA, L. R. C. Os hospitais de pequeno porte do Sistema nico de
Sade e a segurana do paciente. Dissertao (Mestrado em Administrao de Empresas) - Escola de Administrao de Empresas de So
Paulo. 2009.
DOSI, G. The nature of the innovative process. In DOSI, G. et alii (orgs.),
Technical change and economic theory. Londres: Pinter Publishers,
1988.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

86
FERRAZ, M. B. Dilemas e escolhas do sistema de sade. Rio de Janeiro: Medbook, 2008.
FERREIRA, J. H. G. Alianas estratgicas em hospitais privados: estudo de caso com oito hospitais. Tese (Doutorado em Sade Pblica)
- Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 2000.
FREITAS, M. E. Cultura organizacional: identidade, seduo e carisma?
Rio de Janeiro: FGV, 1999.
FIORENTINI, S. P. Ensino e pesquisa em hospitais privados. Estudo
de sete hospitais brasileiros, de grande porte, associados ANAHP,
situados no municpio de So Paulo. Dissertao (Mestrado em Administrao de Empresas) - Escola de Administrao de Empresas de So
Paulo. 2005.
KUHN, T. S. A Estrutura das revolues cientficas. So Paulo: Perspectiva, 2003.
LEMOS, C. A inovao na era do conhecimento. In: LASTRES, HMM;
ALBAGLI, S. Informao e globalizao na era do conhecimento. Rio de
Janeiro, Campus, 1999.
MALIK, A. M.; PENA, F. P. M. Administrao estratgica em hospitais.
So Paulo, FGV-EAESP, NPP, Relatrio n 21, 2003.
__________; TELLES, J. P. Hospitais e programas de qualidade no estado de So Paulo. Revista de Administrao de Empresas, So Paulo,
41(3): 51. 2001.
OCDE/EUROSTAT/FINEP. Manual de Oslo: diretrizes para coleta e interpretao de dados sobre inovao. 3 ed. Braslia: FINEP, 2005.
OKAZAKI, R. Identificao de ineficincias na cadeia de valor na sade
a partir da anlise da gesto de compras de quatro hospitais privados
do municpio de So Paulo. Dissertao (Mestrado em Administrao
de Empresas) - Escola de Administrao de Empresas de So Paulo.
2006.
PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Redefining health care. Boston, MA:
Harvard Business School Press; 2006.

87

QUEIROZ, A. C. S.; MALIK, A. M.; STAL, E. Capacidades dinmicas,


inovao e modelos organizacionais: a trajetria de uma organizao
hospitalar. Anais XXI EnANPAD, 2007.
__________; VASCONCELOS, F. C. Organizaes, confiabilidade e
tecnologia, Revista de Administrao de Empresas, So Paulo, 45(3):
40-51, 2005.
SCHEIN, E. H. Culture: the missing concept in organization studies. Administrative Science Quarterly, 41(2): 229-240, Jun. 1996.
SCHIESARI, L.M. Cenrio da acreditao hospitalar no Brasil: evoluo
histrica e referncias externas. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica), So Paulo, FSPUSP, 1999.
__________ Resultados de iniciativas de qualidade em hospitais brasileiros. Tese (Doutorado em Medicina Preventiva), So Paulo, Faculdade
de Medicina da USP, 2003.
SCHOUT et al. Modelo tecno-assistencial do mercado supletivo, seus
atores e a qualidade da assistncia cardiologia/oncologia. Regio Metropolitana de So Paulo. In: OPS/MS/ANS. Regulao e modelos assistenciais em sade suplementar: produo cientfica da rede de centros colaboradores da ANS 2006/2008. Braslia: Organizao Panamericana da Sade, 2009 (srie tcnica: Desenvolvimento de Sistemas
e Servios de Sade, n.14).
STEUER, R. et al. (Re) construo social de uma organizao de sade. Relatrio de pesquisa. SES/SP GV sade, 2009.
VECINA NETO, G.; MALIK, A. M. Tendncias na assistncia hospitalar.
Cincia e Sade Coletiva, 12(4), 553-67, 2007.
VELOSO, G.; MALIK, A. M. Modern Hospitals are networks of organizations. Revista Einstein, 5(1): 10-5, 2007.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. A strategy for health care reform


toward a value-based system. New England Journal of Medicine jun3, 2009, p. 1-4.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

88

89

Luiz Claudio Zenone - Administrador, doutor em cincias sociais,


professor da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.

Introduo
Nosso objetivo apresentar conceitos relativos ao marketing aplicado ao segmento hospitalar e ressaltar a importncia crescente do relacionamento e atendimento ao cliente11. No nossa inteno esgotar o assunto, mas proporcionar uma reflexo sobre os desafios da gesto com o
foco no cliente e indicar os caminhos para estudos futuros sobre o tema.
O segmento hospitalar constitudo por diversas organizaes
que interagem e influenciam as decises e estratgias de marketing,
como por exemplo, os hospitais pblicos, comunitrios e privados, as
operadoras de sade, empresas de seguro-sade, clnicas, laboratrios, indstria farmacutica, farmcias, entre outras, interagindo direta
Entendemos por cliente os diversos pblicos de interesse das empresas que
compem o segmento hospitalar, como o paciente, seu acompanhante ou, do ponto
de vista de um hospital, a operadora de sade.
11

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Marketing e o
gerenciamento do
relacionamento com o cliente
no segmento hospitalar

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

90
ou indiretamente nesse mercado. Destacamos ainda, o mdico, o elo
entre todas estas organizaes e, do ponto de vista de marketing atua,
tambm, como um elemento do front-office12.
Historicamente, o setor de servios hospitalares vem desenvolvendo uma gesto administrativa baseada fortemente no conhecimento
dos mdicos. Mas, com a evoluo dos mercados e aumento na competitividade, aumenta a preocupao, das empresas do segmento hospitalar na utilizao adequada de novas tcnicas e prticas administrativas
e mercadolgicas.

Marketing e relacionamento
com o cliente
Alm das transformaes do mercado, o paciente j no mais
to paciente assim, conhece seus diretos como cliente e consumidor
e busca informaes sobre suas necessidades. Um mdico, at alguns
anos atrs, em mdia, levava 20 minutos para consultar um paciente, atualmente pode levar o dobro. Isto porque o paciente vem para a consulta
com informaes sobre o seu problema, obtidas na internet, em sites de
pesquisa redes sociais das quais participa. Apenas para ilustrar, quando
digitamos a palavra doenas na rede social Orkut, aparecem mais de mil
comunidades tratando de diversos temas como doenas raras, problemas
no fgado, degenerativas, entre muitas outras.
Esse paciente no busca apenas informaes sobre seu problema, mas, tambm, quais so as opes disponveis para resolver o problema da maneira mais adequada. Ele pesquisa os servios oferecidos,
a qualidade do atendimento prestado pela empresa, alternativas para
tratamento, entre outras informaes. A empresa que desconsiderar
este novo perfil de cliente (paciente) estar fadada falncia, em virtuO Front-office a porta de entrada para o processo de fidelizao e de relacionamento
no segmento hospitalar, sendo responsvel pelas primeiras impresses do paciente. O
conjunto dos elementos do front-office (mdicos, enfermeiros, equipe da recepo, Internet
etc) devem ser preparados para atender os desejos e necessidades do pblico-alvo.
12

91

O atendimento deve ser tratado como um fator decisivo e estratgico na gesto hospitalar. Os hospitais, clnicas especializadas, laboratrios,
farmcias, entre outras empresas, tm se preocupado crescentemente em
agradar seus clientes para mant-los. Segundo Boeger (2005), diversos
servios adicionais so incorporados infra-estrutura dessas empresas,
oferecendo banco 24 horas, restaurante, fraldrio, fitness center, lojas de
convenincia, etc., formando o conceito de hotelaria hospitalar.
Assim, a hotelaria hospitalar :
(...) a reunio de todos os servios de apoio, que associados aos servios especficos, oferecem aos clientes internos e externos conforto, segurana e bem-estar
durante seu perodo de internao.
(BOEGER, 2005)

Em viso ampliada do mesmo conceito, temos:


(...) introduo de tcnicas, procedimentos e servios
de hotelaria em hospitais com consequente benefcio
social, fsico, psicolgico e emocional para pacientes,
familiares e funcionrios .
(GODOI, 2004)
Mas, mesmo com todos esses servios adicionais e a implantao de novas tcnicas oferecida, ainda se registra aumento no nmero
de reclamaes sobre os mdicos, hospitais, planos de sade, laboratrios, enfim todas as empresas componentes do mercado. A maior
parte dessas reclamaes se refere qualidade do servio prestado e
do atendimento praticado.
As caractersticas do mercado e do paciente ampliam a importncia e a aplicabilidade do conceito de marketing na gesto hospitalar;

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

de de inmeras instituies do segmento cada vez mais especializadas


e preparadas para tal atendimento.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

92
o atendimento e o relacionamento com o cliente transformam-se em
elementos estratgicos e fundamentais para atuar nesse mercado cada
vez mais competitivo, como o segmento hospitalar.

O marketing e a formao mdica


O marketing na rea da sade ainda possui atuao restrita, frente ao potencial que apresenta. Em boa parte das instituies de sade,
o departamento de marketing se restringe apenas a negociar contratos
com operadoras de planos de sade. Ao longo dos anos, os proprietrios de hospitais preocuparam-se em tratar os doentes e as doenas.
Estiveram, no entanto, desatentos em relao s outras necessidades
dos seus clientes ao escolher servios da rea.
Os servios de ateno sade um produto com caractersticas
prprias, obrigando a prtica de um marketing absolutamente ajustado
para tal. O marketing no apenas propaganda, mas sim uma filosofia
de negcios que liga a empresa ao mercado de atuao, procurando
agregar valor aos relacionamentos.
O marketing envolve a identificao e a satisfao das
necessidades humanas e sociais. [...] supre necessidades
lucrativamente. [...] Podemos estabelecer definies diferentes de marketing sob as perspectivas social e gerencial.[...] Do ponto de vista gerencial, o marketing o processo de planejar e executar a concepo, a determinao do preo, a promoo e a distribuio de ideias, bens
e servios para criar trocas que satisfaam metas individuais e organizacionais. A administrao de marketing a
arte e a cincia de escolher mercados-alvo e obter, manter
e multiplicar clientes por meio da criao, da entrega e da
comunicao de um valor superior para o cliente.
(KOTLER, 2006)

93

No comeo do nosso trabalho ressaltamos a figura do mdico


como importante elo entre as diversas empresas do segmento e, tambm, como elemento essencial para o desenvolvimento de tcnicas
mercadolgicas e de relacionamento. Nada constitui maior valor para o
sucesso profissional mdico do que uma formao superior slida (feita
em uma boa instituio), seguida de residncia mdica de reconhecida
qualidade e atualizao contnua. Esse profissionalismo, associado a
uma postura tica, responsvel socialmente e humanitria, o alicerce
do sucesso e satisfao pessoal e uma excelente referncia para as
empresas que partilham a viso e valores baseados na excelncia profissional e aes socialmente responsveis.
Entretanto, tratar eficientemente uma doena e atender o paciente humanitariamente est deixando de ser suficiente. Diversos outros
ramos de negcios, pressionados por tendncias globalizantes, alm
de oferecerem um produto de boa qualidade, oferecem atendimento de
boa qualidade. Mesmo na atividade mdica, observa-se presso contnua para a melhora do atendimento ao cliente.
Os estudos de graduao do mdico incluem cincias biolgicas
bsicas, fisiopatologia, propedutica, tcnica cirrgica e tratamento. Entremeada nessa formao tcnica, aspectos humansticos e de biotica
so oferecidos, mas geralmente visando aspectos humanitrios, o diagnstico e o tratamento. A preocupao fundamental do mdico, com essa
formao (e no poderia deixar de ser) voltada para a qualidade clnica
e humanitria do atendimento prestado. O grau de exigncia dos pacientes em relao ao atendimento tem aumentado, entre outros motivos,
porque o cliente toma como parmetro o servio oferecido em reas sem
qualquer relao com a sade. Se ele bem atendido em uma companhia area ou banco, um supermercado, uma loja de departamento ou
convenincia, a tendncia que utilize o mesmo padro para julgar o

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

No segmento hospitalar, encontramos casos de profissionais que


entendem o marketing com conotao extremamente pejorativa, como
um recurso para burlar, enganar e manipular o paciente, visando suprir
formao mdica deficiente (deixemos claro, a miopia em relao ao marketing no restrita ao setor sade). O prprio uso da palavra marketing
como sinnimo de propaganda um sinal do seu mau entendimento.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

94
atendimento na clnica ou consultrio, hospital, laboratrio, etc. Por isso,
alm do tratamento mdico formal (clnico e humanitrio), ser exigido
um valor a mais a cada consulta. Este valor a mais em terminologia de
marketing chamado valor agregado.
Os aspectos tcnicos e humanitrios da medicina ambulatorial j
foram extensamente analisados, estruturados e legislados na forma de disciplinas das faculdades de medicina, livros, resolues do Conselho Regional de Medicina e Agncia de Vigilncia Sanitria. Pelo contrrio, apesar de
bem estabelecido em outros negcios, o marketing dentro de uma clula
empresarial representada pelo consultrio privado, pouco estudada.
Quando refletimos sobre a concepo de atender as necessidades do cliente/paciente, como um recurso indispensvel e uma correta
gesto administrativa das empresas do segmento da sade como uma
atividade essencial da dinmica organizacional, percebemos que tratamos do apenas da conjuno de vrios fenmenos destes tempos
considerados modernos. A importncia de ouvir o cliente/paciente, desde seus questionamentos quanto as suas necessidades, desejos, sugestes e elogios, coloca a empresa (hospitais, clinicas, laboratrios,
operadoras de sade, etc.) na condio de responsvel por satisfazer
suas necessidades. Talvez, como consequncia da ao de ouvir, o alto
desenvolvimento dos produtos e servios, da tecnologia, do sistema de
informao e dos recursos humanos dever gerar o crescimento dessas
empresas, tornando o processo de atendimento ao cliente/paciente um
desafio para atingir o sucesso.

O marketing e a tecnologia aplicada


ao segmento hospitalar
O mercado de prestao de servios na rea da sade est crescendo em todo o mundo. Embora a base do setor da sade seja social,
primeiramente um negcio quando se trata de do setor privado, e como
tal deve gerar lucro. A atratividade desse negcio, inserida em cenrio

95

Nos ltimos anos, a prestao de servios na rea da sade associou-se diretamente ao pensamento estratgico, tornou-se mais segregada e especfica, objetivando atender as necessidades dos clientes/pacientes. Com o aumento da competitividade aumenta tambm,
proporcionalmente, a necessidade das empresas agregarem servios
adicionais durante o relacionamento. Quando uma empresa agrega
valor ao relacionamento, o preo para o cliente/paciente no consiste
apenas no valor pago, mas, tambm nos custos de tempo, energia e
desgaste psicolgico agregados na aquisio do servio. Para uma estratgia de servios na rea da sade eficiente necessrio identificar
as necessidades e oportunidades de servios adicionais oferecidas aos
clientes/pacientes, principalmente aes que no esto sendo desenvolvidas pelo seu concorrente, ou seja, oferecer valor agregado ao servio oferecido como diferencial competitivo.
Em todo o mundo, existe carncia de servios que atendam ou
excedam as necessidades e expectativas dos clientes. As empresas j
estabelecidas encontram dificuldades em manter o cliente fiel diante de
vrios fatores: surgimento rpido de novos produtos; melhor desempenho das atuais tecnologias; sistemas mais eficientes de atendimento ao
cliente e principalmente, servios diferenciado por nicho de mercado. A
partir dos anos 90, evidenciou-se um movimento de modernizao das
tcnicas gerenciais, sendo ressaltados os efeitos da entrada de novas
tecnologias. Essas novas tecnologias foram percebidas pelos gestores
como oportunidades de obteno de lucros, com reduo dos custos.
Diante disto, ampliou-se a profissionalizao e modernizao das organizaes, incorporando a prestao de servios, tcnicas e modelos
gerenciais tecnolgicos que possibilitem melhor qualidade e otimizao
dos processos. A posse de informaes precisas e no momento apropriado constitui recurso crtico para o xito das organizaes da sade, condio para sobreviver no mercado cada vez mais competitivo.
O atendimento e satisfao do cliente/paciente mais eficaz e eficiente

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

positivo, vem atraindo grandes empresas para o setor, elevando o grau


da concorrncia, dificultando a entrada de novos entrantes, assim como
aumento da exigncia de reestruturao das empresas j existentes.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

96
passaram ser um ganho na competitividade. Essa tecnologia aplicada
ao relacionamento entre as empresas os clientes/ pacientes pode, sem
dvida, levar uma gesto hospitalar mais eficiente.
Quando falamos em gesto hospitalar mais eficiente, estamos indicando a necessidade de agregar valor ao cliente/paciente com custos reduzidos e com melhora na qualidade dos servios prestados. Para atingir
esse objetivo a tecnologia entra em cena. Para alm da viso conceitual,
indicamos quatro possibilidades de aplicao da tecnologia na gesto do
relacionamento na rea da sade, apresentadas abaixo.
1 - Um paciente, ao dar entrada em um hospital, pode ser monitorado por sistema de rdio frequncia (RFID) durante sua permanncia. Desta forma, tanto mdicos como enfermeiros podem
controlar melhor onde o paciente est e quais procedimentos mdicos foram adotados.
2 - A tecnologia tambm pode ser utilizada para aumentar a segurana. Um beb recm-nascido pode ser monitorado pelos pais
e pelo hospital, que podem acompanh-lo quanto localizao,
ou, se cruza algum limite do hospital, levando necessidade de
interveno por parte da segurana.
3 - Troca de informaes, diagnsticos e anlises entre profissionais
da rea de sade, em tempo real, permitindo agilidade no processo
e de acompanhamento de vrios profissionais quanto s decises
relativas ao paciente. Alm disso, agilizam-se, tambm, os procedimentos administrativos, registrando todos os servios executados.
4 - Registrar e arquivar todos os procedimentos e diagnsticos de
cada paciente, levando a identificao de um perfil, acompanhamento da evoluo do tratamento e analisar a eficincia de determinada ao, etc.
Esses so exemplos das possibilidades que podem ser incorporadas na gesto da sade com o uso da tecnologia. As possibilidades so
muitas, cabe ao gestor utilizar os recursos adequados ao pblico-alvo
que se deseja atingir e, desenvolver uma estratgia criativa a inovadora.

97

Se de um lado aumenta a importncia do marketing, do outro ainda existe muita resistncia sobre sua prtica na rea hospitalar. Talvez,
muitos gestores acreditem que os servios desenvolvidos so de necessidade bsica, sobre as quais as atividades de marketing so dispensveis, ou simplesmente, por no terem conhecimento do verdadeiro
papel do marketing nas organizaes.
Lentamente esta realidade vem mudando e podemos verificar
prticas de marketing de referncia como, por exemplo, o Hospital So
Luiz (SP), cujas aes mercadolgicas so pautadas a partir de pesquisas de mercado e como foco no atendimento. No site do hospital13
se percebe a preocupao com o atendimento e o relacionamento dos
diversos pblicos de interesse, como pacientes, imprensa, mdicos, interessados a trabalhar na empresa, entre outros. Atravs de diversos
meios de comunicao, como propaganda e publicidade a empresa
apresenta seus diferenciais competitivos como centro cirrgico altamente equipado, um dos ndices mais baixos de infeco do pas, referncia
em maternidade, referncia em neonatologia e UTI neonatal, enfim, o
atendimento diferenciado. Diariamente, o So Luiz fala sobre sade nas
rdios BandNews FM e Bandeirantes AM e FM, destacando formas de
preveno e diagnsticos de doenas, tratamentos disponveis, novas
unidades inauguradas, dvidas em relao a determinados termos utilizados na rea mdica e muitas outras informaes.
Alm disso, nos ltimos anos o Hospital So Luiz patrocina a
corrida de Frmula 1 em Interlagos. Esse grande evento do esporte
internacional permite s pessoas se aproximarem da marca do hospital e perceber os principais atributos oferecidos pela empresa. Segundo Patrcia Suzigan14, superintendente de marketing e atendimento ao
Informaes extradas do site do Hospital So Luiz: <http://www.saoluiz.com.br>
acesso em 08 de dezembro de 2009.
14
Debates GVSade, Primeiro Semestre de 2008, nmero 5. <http://www.eaesp.fgvsp.br/
subportais/gvsaude/Pesquisas_publicacoes/debates/05/58.pdf>. Acesso em 25 nov. 2009.
13

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Da teoria prtica do marketing no


segmento hospitalar

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

98
cliente do Hospital So Luiz, nessa ao est embutida a informao
subliminar: se o hospital So Luiz uma das marcas que patrocina o
Grande Prmio Brasil de Frmula 1, e se esto prontos e preparados
para atender os pilotos que podem se acidentar a 300 km/h, tambm
esto preparados para atender seus clientes em qualquer outra situao. A empresa refora esse conceito atravs de outro meio de comunicao: a propaganda inteligente, mostra quo capaz e importante
e a instituio, sem falar em hospital, doena ou equipamentos.
No hospital Albert Einstein15, o cliente/paciente tem a sua disposio atendimento personalizado e humanizado durante toda a sua estada,
at o acompanhamento completo da alta mdica. Entre os servios oferecidos pela hospitalidade podemos destacar manicura e pedicuro, cabeleireiro, maquiador, massagista, farmcia, lavanderia, locao de DVD e
notebook, cartrio, despachante, servios religiosos, entre outros. A palavra agregar valor j faz parte da linguagem da gesto hospitalar. O
quarto do hospital parece mais o de um hotel cinco estrelas, tendo todos
os equipamentos especficos embutidos e que s aparecem no momento
do uso, contribuindo para tornar o ambiente mais acolhedor. O mobilirio
tem um design mais parecido com o domstico, com o objetivo de tornar
mais agradvel a permanncia e permitir ao paciente sentir-se em casa,
embora mantenha as especificidades facilitadoras do atendimento mdico. Quadros, televiso de LCD e luminrias fazem parte da decorao.
No Hospital Mater Dei16, em Belo Horizonte, os familiares podem
gravar e capturar imagens digitais do beb diretamente do berrio. Antes da chegada da criana, os pais recebem uma senha para compartilhar com parentes e amigos que podero ter acesso s imagens do
beb via internet.
H hospitais nos quais o cliente tem a sensao de chegar no
em um hospital, mas em um shopping center. No lobby do hospital esto
localizadas loja de convenincia e floricultura, e o espao usado, muitas vezes, para apresentao de msica ao vivo e exposies de arte,
contribuindo para transformar o ambiente hospitalar em algo aprazvel.
Informaes extradas do site do Hospital Albert Einstein. <http://www.einstein.br/
Hospital/comodidades/Paginas/hospitalidade.aspx>. Acesso em 08/12/2009.
16
Informaes extradas do site do Hospital Mater Dei. <http://www.materdei.com.br/
bercario/index.jsp>. Acesso em 08/12/2009.
15

99

No apenas em hospitais que essa viso de atendimento vem


sendo aplicada na relao com os clientes, tambm possvel perceber
clnicas e laboratrios a preocupao maior com o relacionamento.

A gesto do relacionamento e o
atendimento ao cliente/paciente
A partir da perspectiva do cliente, uma compra ou utilizao de um
servio o incio de um relacionamento. A interao continuada ps-venda parte muito importante do ps-marketing e to necessria quanto
a venda, se a organizao deseja contar com oportunidades continuadas
de negcios com o mesmo cliente no futuro. O marketing deve, ento,
mudar a mentalidade de completar uma venda para a de iniciar um
relacionamento; de fechar um negcio, para construir lealdade.
O marketing de relacionamento deriva dos princpios do marketing tradicional. Para uma perspectiva de ps-marketing ou marketing
de relacionamento, o composto de marketing deve ser repensado, considerando os itens abaixo listados.
Informaes extradas do site do Hospital Santa Joana. <http://www.hmsj.com.br/
central_relacionamento.php>. Acesso em 08/12/2009.
17

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

A comunicao com os clientes fator essencial quando a organizao objetiva oferecer qualidade no atendimento e criar forte imagem
positiva no mercado. No Santa Joana17, por meio da central de relacionamento (canal aberto de comunicao com o hospital) possvel
esclarecer dvidas, enviar sugestes, elogios, reclamaes ou mesmo
agendar visitas para conhecer a maternidade. No servio de atendimento ao cliente (SAC), o cliente ser atendido e receber um retorno. Esse
servio tambm se encarrega do ps-atendimento, ou seja, faz o contato com o cliente aps a alta mdica, para saber como ele est e como
foi o atendimento enquanto esteve hospitalizado, ou seja, uma fonte
importante de pesquisa. O SAC tem sido um elemento de marketing de
fundamental importncia no hospital.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

100
Produto/Servio: o marketing de relacionamento, quando apropriadamente implementado, resulta em produtos e servios cooperativamente projetados, desenvolvidos, orientados, fornecidos,
instalados e aprimorados. Os produtos no so desenvolvidos
pelo mtodo histrico, no qual a empresa concebe os conceitos
dos produtos. Em vez disso, o marketing de relacionamento envolve uma interao em tempo real entre empresa e cliente buscando agregar valor a partir da necessidade do consumidor.
Preo: o marketing tradicional estabelece um preo para um produto ou servio oferecendo-o ao mercado. Com o marketing de
relacionamento, o preo varia conforme as preferncias e os preceitos dos clientes, e o custo muda proporcionalmente.
Distribuio (place): o raciocnio atual de marketing se concentrava na praa como um mecanismo para transferir um produto
do fornecedor para o consumidor. Em vez disso, o marketing de
relacionamento considera a distribuio a partir da perspectiva do
cliente que decide onde, como e quando comprar a combinao
de produtos e servios que compem a oferta total do vendedor,
portanto, a perspectiva e de convenincia.
Promoo: o marketing tradicional enviava sinais para que todos
dentro de um segmento especfico o vissem. Comprem-me, diziam os sinais. O marketing de relacionamento, pro sua vez, oferece ao cliente individual uma oportunidade de decidir como ele
deseja se comunicar, por meio de quais sinais, com que frequncia e com quem. A promoo/comunicao de massa torna-se
ferramenta para aumentar o valor da empresa ou da marca, e no
meio para influenciar diretamente a compra.
A nova maneira de visualizar o composto de marketing reconhece plenamente o valor das atividades de reteno dos clientes. Gordon
(1998) destaca as vantagens mais importantes que o conceito pode oferecer s empresas, tais como: desenvolver a fidelidade entre a empresa
e os clientes, dispor de ambiente favorvel s solues inovadoras, estabelecer local propcio para testar novas ideias e alinhar a empresa com
os clientes que valorizam o que ela tem a oferecer.

101

O marketing de relacionamento tem como objetivo desenvolver


relacionamentos satisfatrios para a empresa e consumidores, a fim de
criar vnculo de longo prazo, ou seja, torn-los leais (KOTLER, 2000).
No caso hospitalar, essa lealdade tambm ser expressa por dependncia tecnolgica, em que as interconexes so essenciais entre
os equipamentos computadorizados dos parceiros (operadoras, laboratrios e hospitais), alm da dependncia tecnolgica para a prestao
da prpria assistncia. Portanto, a lealdade tambm condicionada aos
equipamentos e as tecnologias, geralmente de ponta e de alta complexidade e elevada resolubilidade (BORBA, 2004).
A expresso marketing de relacionamento no significa literalmente, o envio de uma mensagem publicitria especial ao consumidor.
O conceito mais amplo, significa:
(...) uma forma muito especial de marketing que reconhece e aprecia os interesses e necessidades de grupos especficos de consumidores, cujas identidades individuais e perfis de marketing so ou sero conhecidos
pelas empresas e serve a esses interesses e necessidades.
(RAPP; COLLINS, 1999)

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

A fidelizao de clientes em sade, especialmente na rea hospitalar e de planos de sade, com o objetivo de perenidade dos relacionamentos e da carteira de clientes, ou seja, aqueles fiis que no tm
dvida de retornar e recomendar os servios, faz-se com credibilidade,
respeito, segurana e depende do encantamento desses clientes.[...] A
fidelizao aqui colocada no diz respeito apenas ao vnculo financeiro
de desconto e bonificao, to bem colocado pelas companhias areas
com seus cartes fidelidades, mas essencialmente sobre a customizao (sic) e lealdade desses clientes. [...] As organizaes de sade, por
se tratarem de organizaes de servios essenciais, tm a credibilidade
construda atravs da eficincia, do cumprimento das promessas, da retido do comportamento tico e dentro da lei, da prestao segura com
mtodos e tcnicas comprovados e com baixo risco (BORBA, 2004).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

102
O marketing de relacionamento funciona quando aquele que o gerencia pode oferecer benefcios suficientes ao cliente para fazer com que
ele valha a pena e responda; uma interao contnua entre comprador
e vendedor, na qual o vendedor melhora permanentemente sua compreenso das necessidades do comprador, e o comprador torna-se mais leal
ao vendedor, pois suas necessidades esto sendo to bem atendidas.
O marketing de relacionamento nas organizaes hospitalares
prope que, alm de tratar os problemas relacionados a sade dos
clientes, o hospital possa ampliar a satisfao dos mesmos, tornando
qualquer procedimento mdico aliado a um tratamento diferenciado fruto das decises mercadolgicas. Esse diferencial no tratamento podese dar, por exemplo: utilizando instalaes aconchegantes no hospital,
semelhantes s de hotis; utilizando-se chefs de cozinha orientados por
nutricionistas, os quais produzem no s as refeies balanceadas e
adequadas s condies dos clientes, mas tambm pratos vistosos e
apetitosos; cultivar ambientes internos coloridos e bem decorados, promovendo maior bem-estar do cliente; ou tambm atravs de solues
no dispendiosas, mas altamente criativas e que provocam encantamento dos pacientes como: equipes de trabalho humanamente treinada; criao de grupos de apoio, com reunies de frequncia determinada, que proporcionam orientaes, auxilio e troca de experincias a
determinados tipos de doentes que sempre frequentam o hospital, como
cardacos, diabticos, dialisados e outros; formao de equipes de animao, compostas por voluntrios que se dispem a realizar atividades
de recreao e animao junto aos doentes, amenizando os seus momentos dolorosos e angustiantes (BORBA, 2004).
Partindo de tal conceituao, possvel dar aos clientes individuais ou grupos lgicos de clientes o valor demandado ou desejado,
utilizando a tecnologia adequadamente e por meio de toda a cadeia de
valor. Isto significa afastar os processos de negcios existentes e inserir
a tecnologia da informao em seus processos. Dessa forma, h potencial no apenas para maior aproximao dos clientes individuais, mas
tambm para ganhar vantagem competitiva, uma oportunidade nica
para uma empresa inovadora.

103

1 - A integrao do cliente no processo de planejamento dos produtos ou servios, para garantir que os mesmos sejam desenvolvidos, no somente em funo das necessidades e desejos do
cliente, mas tambm de acordo com a estratgia do cliente.
2 - O desenvolvimento de nichos de mercado nos quais o conhecimento da empresa sobre canais de distribuio e identificao
de segmentos leva a ganhos de mercado.
3 - Desenvolvimento da infra-estrutura de fornecedores, vendas,
parceiros, governo, e clientes, nos quais o relacionamento ajudar
criar e sustentar a imagem da empresa e o seu desenvolvimento
tecnolgico.
Dessa maneira, o marketing de relacionamento pode ser visto
como uma cadeia de relacionamentos criada pela empresa, em seu
nome e no do cliente, e mantida e desenvolvida pela empresa. Quanto aos aspectos de experience-based, o marketing de relacionamento
enfatiza a interatividade, conectividade e criatividade, significando trs
aes bsicas.
1 - A empresa despender esforos mercadolgicos e tempo com
os seus clientes, monitorando constantemente as mudanas do
ambiente competitivo, atravs de sistema de suporte a decises
(SSD)18 mercadolgicas, possuindo um afinado sistema de inteligncia de marketing integrado a toda a empresa.
Sistemas de Suporte a Deciso (SSD) so sistemas interativos composto de software
e hardware; servem para modelagem e anlise de dados e so utilizados como apoio
ao processo de deciso a partir de dados compilados de fontes internas e externas.
Esses sistemas conectam vrios aplicativos com grande poder de sntese, integrando
funes para o planejamento, a previso e o controle das tarefas gerenciais.
18

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

O marketing de relacionamento desenvolve-se com o conhecimento adquirido junto ao cliente e sua transformao em valor agregado
(knowledged-based) e com a experincia adquirida na gesto organizacional (experience-based) As principais caractersticas do marketing de
relacionamento relacionadas com o paradigma de knowledge-based,
so descritas a seguir.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

104
2 - Haver monitoramento constante da concorrncia. A anlise
da concorrncia importante ponto de partida na preveno das
condies futuras da indstria. Os provveis movimentos de cada
concorrente e capacidade de respostas s mudanas podem determinar a perda ou ganho de vantagem competitiva da empresa.
3 - Haver desenvolvimento de um sistema de anlise mercadolgica, que pelo feedback, (principalmente pela mensurabilidade)
retorna a informao sobre mercado, concorrncia, e comportamento dos clientes, fornecedores e outros intermedirios, para o
sistema de suporte deciso (SSD), aperfeioando o prprio sistema e permitindo deciso gil e consistente, em processo contnuo
de adaptao s condies mutantes do ambiente competitivo.
Portanto, no basta organizao o desenvolvimento de uma
estratgia de relacionamento com o cliente. necessrio estar atento
s informaes do mercado e garantir que estas dem inputs ao processo organizacional, transformando conhecimento em aes da empresa.
O relacionamento o fator-chave de sucesso para a diferenciao na
prestao de servios ao mercado, uma vez que a oferta de valor s
possvel por meio do conhecimento adquirido. A estratgia de marketing
de relacionamento, portanto, possibilita a oferta contnua de valor superior, trazendo um grande potencial de benefcios tanto para as empresas
que compem o segmento hospitalar quanto para o cliente/paciente.

105

BERWICK, D. M.; GODFREY, A. B. Melhorando a qualidade de servios


mdicos, hospitalares e da sade. So Paulo: Atlas, 1990.
BLOOM, P. N.; KOTLER, P. Marketing para servios profissionais. So
Paulo: Atlas, 1990.
BOEGER, M. A. Gesto em hotelaria hospitalar. 2 ed. So Paulo: Atlas,
2005.
BORBA, V. R. (org.). Marketing de relacionamento para organizaes
de sade. So Paulo: Atlas, 2004.
BRETZKE, M. Marketing de relacionamento e competio em tempo
real com CRM (customer relationship management). So Paulo: Atlas,
2000.
CAMACHO, J. L. T. Qualidade total para servios de sade. So Paulo:
Nobel, 1998.
COBRA, M.; ZWARG, F. A. Marketing de servios. So Paulo: Nobel,
1991.
ETZEL, M. J. Marketing. So Paulo: Makron Books, 2001.
GODOI, A. F. Hotelaria hospitalar e humanizao no atendimento: pensando e fazendo. So Paulo: cone, 2004.
GORDON, I. Marketing de relacionamento: estratgias, tcnicas e tecnologias para conquistar e mant-los para sempre. So Paulo: Futura,
1998.
GRNROOS, C. Marketing: gerenciamento e servios. Rio de Janeiro:
Campus, 1995.
HUGHES, A. M. Data base marketing estratgico. So Paulo: Makron
Books, 1998.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

106
KOBS, J. From MD to DM: do marketing direto ao data base marketing.
So Paulo: Makron Books, 1993.
KOTLER, P.; Armstrong, G. Princpios de marketing. So Paulo: Prentice Hall do Brasil, 1995.
KOTLER, P. Administrao de marketing: anlise, planejamento implementao e controle. So Paulo: Atlas, 1995.
__________ Administrao de marketing. 12 ed. So Paulo: Prentice
Hall, 2006.
KUAZAQUI, E. Marketing e gesto estratgica de servios em sade.
So Paulo: Thomson Learning, 2008.
LAS CASAS, A. L. Qualidade total em servios: conceitos, exerccios,
casos prticos. So Paulo: Atlas, 1994.
LOVELOCK, C.; WRIGHT, L. Servios: marketing e gesto. So Paulo:
Saraiva, 2001.
MCKENNA, R. Marketing de relacionamento. Rio de Janeiro: Campus,
1997.
MEZOMO, J. C. Gesto da qualidade na sade: princpios bsicos. So
Paulo: Manole, 2001.
McCarthy, E. J. Marketing essencial. So Paulo: Atlas, 1998.
PEPPERS, D.; ROGERS, M. CRM Series Marketing 1to1 2 ed. So
Paulo: Makron Books, 2001.
RAPP, S.; COLLINS, T. A grande virada do marketing: dos mesmos autores do best-seller Maximarketing. So Paulo: Futura, 1999.
SHAW, R.; STONE, M. Marketing com banco de dados. So Paulo:
Atlas, 1993.
STONE, B. Marketing direto. 4a ed. So Paulo: Nobel, 1992.
VAVRA, T. G. Marketing de relacionamento. So Paulo: Atlas, 1993.

107

Leonardo Trevisan - Professor titular do programa de


ps-graduao em administrao da PUC/SP.
O Estado brasileiro no fez maiores comemoraes, mas o Sistema nico de Sade (SUS) completou, em novembro de 2008, vinte anos
de existncia. Esse perodo suficientemente longo para uma avaliao
serena tanto da realizao dos objetivos, como da eficincia do processo de implantao de uma rede criada para atender preceito constitucional garantidor da cobertura plena de sade para a populao brasileira.
O ponto de partida dessa anlise, necessariamente, diz respeito aos
nmeros do sistema, impressionantes em qualquer comparao internacional: em 2007, foram 610 milhes de consultas, 2,7 bilhes de procedimentos ambulatoriais, 10,8 milhes de internaes, 212 milhes de
atendimentos odontolgicos, 403 milhes de exames laboratoriais, 2,1
milhes de partos, 13,4 milhes de exames de ultra-sons, tomografias e
ressonncias, 23 milhes de aes de vigilncia sanitria, 150 milhes
de vacinas, 3,1 milhes de cirurgias, sendo 215 mil cirurgias cardacas,
alm, por exemplo, de 9,7 milhes de hemodilise (SANTOS, 2009).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Os 20 anos do SUS
avaliao das escolhas
de Estado entre avanos
polticos e fragilidades
financeiras

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

108
Convm sempre lembrar que antes do SUS, at o final da dcada de 1980, mais da metade da populao brasileira, que no era
vinculada aos institutos de previdncia com origem nas categorias profissionais, dependia, exclusivamente, da caridade das Santas Casas
de Misericrdia para assistncia de sade. Vale lembrar tambm que
as camadas mdias, que aderiram aos planos privados de assistncia
mdica tambm utilizam o SUS para transplantes, procedimentos complexos, medicamentos de alto preo, sempre em complementaridade
aos planos privados, sem os plenos reembolsos ao sistema pblico de
sade (SILVA, 2009).
As crticas ao sistema, por sua vez, tambm so contundentes.
Em manifesto divulgado em novembro de 2008, em referncia aos 20
anos do SUS, o Centro Brasileiro de Estudos da Sade (Cebes) reafirma
a queixa de que at hoje a ateno bsica no seja o eixo estruturante
de todo o sistema, reclamando que partidos polticos se apropriam de
iniciativas da sade. A entidade, fundada em 1976, alerta com muita
nfase para os riscos de tentar desafogar os hospitais desvalorizando
aes preventivas e incentivando aes laboratoriais, porque
inaceitvel que na reorganizao da ateno seja dada
prioridade s Unidades de Pronto-Atendimento (UPA) e
Assistncia Mdica Ambulatorial (AMA), modelo ultrapassado e imediatista de instalao focada de unidades.
(MANIFESTO CEBES, 2008)

O receio do Cebes o desvirtuamento do SUS, com o investimento em pronto-atendimento desviando o incentivo ateno bsica
praticada por postos de sade e pelo Programa de Sade da Famlia
(PSF), responsveis diretos por todos os atos e procedimentos de medicina preventiva. O ex-presidente do Conselho Nacional de Secretrios
da Sade, Marcus Pestana, ponderou que um dos maiores problemas
do SUS sua fragmentao, com a abertura de vrias portas de entra-

109

Se a referncia essencial do SUS o Programa de Sade da


Famlia - PSF convm, portanto, observar o resultado real desse programa. No ano de 2009, o PSF completou 15 anos de implantao,
atingindo 94% dos 5.565 municpios brasileiros. Estudo organizado pela
Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo
mostrou, no entanto, que apesar dessa ampla cobertura, apenas a metade da populao dos municpios efetivamente atendida pelo PSF.
Porm, o estudo tambm apontou que nas cidades em que o programa
atua h, por exemplo, 34% a menos de crianas com baixo peso em
relao mdia nacional, entre outros indicadores favorveis. A base do
estudo foram os dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade
da Criana e da Mulher (SANTANNA, 2009). At o final de 2008 o PSF
contava com 29,3 mil equipes cadastradas e pretendia atingir 70% da
populao, mas alcanou, de fato, 49,3% (SOUZA; HAMANN, 2009).
Mesmo nas 27 capitais brasileiras, o PSF tem melhor desempenho
nas cidades menos desenvolvidas. Teresina, Joo Pessoa e Aracaju lideram o ranking nacional de cobertura proporcional de suas populaes.
O Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade reconhece
que a dificuldade da cobertura reflete a impossibilidade de avanar o programa nas regies mais populosas. O PSF cresceu onde no havia rede
de sade instalada. O crescimento do Programa de Sade da Famlia
em cidades com mais de cem mil habitantes est abaixo do previsto pelo
Ministrio da Sade: a meta de expanso de 2004 previa 48% de cobertura nessa faixa de demanda, porm, as dificuldades de implantao
do PSF nessas cidades foraram a reviso da meta para apenas 35% e
mesmo essa no foi ainda atingida.
As dificuldades de expanso do PSF nas cidades maiores so
to significativas que no segundo municpio do Pas, o Rio de Janeiro,

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

da no sistema, sem um centro de coordenao, exatamente o mesmo


receio do Cebes com os incentivos dados s UPA e AMA, desvirtuando
o sentido de rede do SUS. Desde o surgimento do SUS, insistiu Pestana, apontava-se a necessidade de integrar a rede de ateno bsica
sade e o centro coordenador tem de ser o Programa de Sade da
Famlia (LEITE, 2008).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

110
as equipes de sade da famlia atingem apenas 9,2% dos seis milhes
de habitantes da cidade, provocando ao do Ministrio Pblico Federal
para obrigar na Justia o gestor municipal a aumentar o nmero de equipes, cumprindo as metas assumidas com o Ministrio da Sade. Em
abril de 2009, a 2 Vara Federal do Rio de Janeiro obrigou a prefeitura
a assinar mais um compromisso para o cumprimento dessas metas.
A questo central no convencer o gestor municipal da importncia
estratgica do PSF, porque na maioria dos casos esse gestor est bem
convencido desse fato; o problema outro e diz respeito m distribuio dos mdicos pelo pas, inclusive, ou principalmente, nas grandes
cidades. O ministro da Sade, Jos Gomes Temporo reconheceu que
manter mdicos em regies remotas difcil, mas isso tambm ocorre
na periferia das grandes cidades (SANTANNA, 2009).
Esse um ponto muito relevante, a distribuio geogrfica do
profissional de sade, em qualquer anlise sobre a evoluo do SUS.
O Ministrio da Sade, por meio do DATASUS trabalha com o dado,
referente a 2007, mas consolidado em julho de 2009, de que o Brasil conta com 329.041 mdicos, o que representaria um profissional a
cada 560 habitantes, um nmero que pouco mais que a metade do
limite definido pela Organizao Mundial de Sade, de um mdico a
cada mil habitantes. Porm, mais da metade dos mdicos brasileiros
concentram-se em apenas trs estados da Federao; So Paulo, com
94 mil profissionais, Rio de Janeiro, com 53 mil e Minas Gerais com 33
mil mdicos, isto , esses trs estados contam com 180 mil dos quase
330 mil mdicos do Pas. Os dados do DATASUS tambm mostram que
o Paran com 16 mil profissionais, Santa Catarina com 10 mil e o Rio
Grande do Sul com 22 mil agravam essa concentrao, porque com as
excees de Bahia com 14 mil e de Pernambuco com 11 mil, todos os
demais estados da Federao contam com menos de 9 mil mdicos.
(DATASUS, 2009).
Um dos motivos dessa alta concentrao que nesses mesmos
trs estados (SP, RJ e MG) localizam-se tambm 60% das vagas das
residncias mdicas no Pas. bem conhecido o fato de que o local
em que o mdico faz sua residncia fator de permanncia para esse

111

Esse equilbrio entre oferta de formandos e demanda de residentes no ocorre na prtica. O primeiro problema est na carncia
de formao suficiente do profissional mdico em algumas faculdades,
obstculo efetivo para aprovao em um programa de residncia de
todos os recm formados. A concentrao das melhores oportunidades
profissionais agrava o deslocamento para os maiores centros de formao mdica no Sudeste. As especialidades mais requeridas pela sade
pblica, pediatria, por exemplo, so as que apresentam menor procura.
Se abrir faculdades de medicina pelo interior do Pas no resolveu o
problema, tentar multiplicar a m formao abrindo residncias mdicas nos estados mais carentes, sem qualquer infra-estrutura, apenas
agravaria ainda mais o mesmo problema. Convm no esquecer, como
mostrou estudo da Universidade Federal de Minas Gerais, divulgado na
reunio de novembro de 2008 da Global Health Workfare Alliance em
Ouro Preto, que 455 dos 5.565 municpios brasileiros no contam com
um nico mdico durante os 365 dias de cada ano. At mesmo em 111
cidades da Regio Sudeste faltam profissionais de sade. No Nordeste,
42% dos hospitais pblicos declaram que no aumentam o quadro porque no conseguem contratar pediatras e anestesistas, as duas especialidades das quais mais precisam (sem autor, O ESTADO, 2008).
H, portanto, uma bvia desconexo entre o sentido que tem a
formao de mdicos no Brasil e as necessidades mais efetivas da sade pblica. A anlise do processo evolutivo do SUS no pode prescindir
da observao dessa realidade desconexa entre o perfil da oferta e as
caractersticas da demanda do trabalho mdico mais necessrio para a
maioria da populao brasileira. Nesse aspecto, a origem do SUS exige lembrana: naquele momento, 1988, toda a conjuntura internacional
no era favorvel qualquer ampliao da lgica do Estado do Bem

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

profissional, pelo oferecimento de infra-estrutura e de oportunidades de


carreira. Em todos os estados do Nordeste esto apenas 14% das vagas
de residncia mdica. O Brasil forma 10 mil mdicos por ano, e conta
com igual nmero de oferta de vagas para residncia mdica em todo
o pas, em hospitais e universidades privadas e pblicas, tanto federais
como estaduais e municipais (PARAGUASS, 2009).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

112
Estar Social. Porm, de algum modo, a consolidao do preceito constitucional de que sade era direito de todos e dever do Estado s ocorreu porque o novo sistema incorporou a lenta evoluo da medicina de
origem pblica no Brasil (SOUZA CAMPOS, 2009). preciso lembrar
que desde o incio dos anos 80, o Pas adotou um modelo de sade pblica baseado em uma reforma sanitria que comeava por reconhecer
a excluso da maioria da populao brasileira dos direitos assistenciais
de sade (PAIM, 2008). A redemocratizao do Pas incluiu a lembrana do direito sade, uma luta muito mais bem sucedida do que a do
direito educao, apesar de todas as carncias e ineficincias que a
implantao do SUS acumulou.
Por outro lado, como observou Minayo (2001), a histria da construo do SUS comporta dois estgios que so complementares; o primeiro, diz respeito a toda insistncia tcnica e poltica de que o artigo constitucional fosse realmente respeitado e, depois, processo bem diferente,
o que representou todo o longo caminho de implementao e gesto de
um sistema nico de sade em uma sociedade to diversificada como
a brasileira. Sem esquecer que o SUS exigia uma forte integrao entre
as trs instncias de poder do Estado brasileiro, a federal, a estadual e
a municipal, com forte preponderncia desta ltima, um processo indito
na centralizadora histria poltica brasileira. O municpio era o principal
executor do sistema e foi o desenvolvimento das unidades bsicas de
sade (que j eram 40 mil em 2004) que mostrou a possibilidade da
gesto descentralizada do recurso pblico (SILVA, 2009).
Rigorosamente, o carter pedaggico do SUS se consolidou a
partir de suas diretrizes gerais, base de toda a reorganizao polticoadministrativo do setor de sade no Brasil. Se bem observadas, universalizar a ateno sade, garantir a equidade no atendimento (indistinto para qualquer grupo populacional), tornar integral todas as aes
de sade descentralizando a deciso e forando a participao da sociedade, com gesto colegiada, incluindo representao legtima dos
profissionais da sade, e de todos os segmentos interessados, eram
fatos inditos na histria brasileira. Heranas coloniais, mais o peso do
patrimonialismo ibrico marcaram por sculos um modo inconveniente

113

Essas observaes, no entanto, no podem esconder o avano


implcito aceitao pela populao brasileira de outra lgica quanto
ao que direito sade. O ponto essencial na avaliao do SUS que
a rede retirou o direito sade da esfera exclusiva da proteo trabalhista, ou do recurso privado, e o levou para a esfera da proteo e do
direito de cidadania. Essa foi uma mudana central de perspectiva que
envolveu no apenas os profissionais de sade pblica. Foi essa alterao de perspectiva que construiu o fato de que a cobertura exclusiva do
setor pblico de sade atinja a 75% da populao.
No h dvida, tambm que o SUS , realmente, o sistema de
sade dos pobres, apesar do uso que dele fazem as camadas mdias,
sempre em situao de emergncia ou de custos muito altos. Independentemente do rtulo dado ao SUS, referncia camada social atendida,
a questo central de fato outra: o sistema funciona? avaliao latente
de que ao longo desses 20 anos a expanso da oferta assistencial, apesar dos importantes avanos obtidos essa oferta no supre as necessidades. Os dados do DATASUS referentes a 2007 mostram a ocorrncia de
2,39 consultas habitante/ano no SUS. Quando tomada como referncia
apenas a populao usuria SUS exclusiva (calculada em 75% do total,
essa dado avana para 3,15). Para citar um exemplo comparativo, a mdia dos pases europeus, no ano referncia de 2004, foi de 7,44 consultas
habitante/ano (SILVA, 2009).
Toda anlise do padro de eficincia do SUS no pode ficar deslocada do processo de descentralizao e repasse de recursos financeiros para Estados e municpios por parte da Unio. Descentralizar decises sem repasse de verbas apenas omisso de responsabilidade.
Gesto descentralizada de poltica de sade sem poder oramentrio
uma pouco sutil forma de no resolver problemas e encontrar culpados
locais para dramas nacionais. A questo bsica a porcentagem do PIB

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

de lidar com as coisas do Estado na populao brasileira, at mesmo


quando a sade estivesse em jogo. A imposio do preceito constitucional de sade como direito jogou papel essencial como iderio poltico de
apropriao das coisas do Estado pela populao mais pobre, apesar
de toda a reconhecida precariedade da oferta na era SUS.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

114
destinada sade. bastante conhecida a definio de que o gasto pblico de sade deve ser superior a 6% do PIB. H uma constante repetio de que o Brasil gasta mais de 7% do PIB com sade. Apresentao
de Gilson Carvalho, citada em artigo do professor Slvio Fernandes da
Silva (p. 44), informa que no ano de 2007 o Brasil gastou 7,4% do PIB
com sade (SILVA, 2009); porm, Carvalho decompe esse dado oferecendo um quadro muito mais preciso sobre a natureza desses gastos:
3,6% do PIB so gastos pblicos e 3,8%, R$ 94,4 bilhes e R$ 98,4
bilhes, respectivamente. Decompostos, observa-se que os gastos federais nesse ano foram de 1,7%, os estaduais de 0,95% e os municipais
de 0,99%, sempre em referncia ao PIB. J os gastos privados foram
de 1,94% do PIB com planos de sade, 0,8% com desembolso direto e
1,1% com a compra privada de medicamentos. Na prtica os gastos nacionais com sade so apenas 49% gastos pblicos e 51% so gastos
privados que saem dos oramentos das famlias brasileiras.
Os gastos nacionais com sade dos pases da Organizao de
Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) , que rene as 30
economias mais industrializadas do planeta, correspondem sempre em
mais de 70% na referncia gastos pblicos. Na Alemanha essa porcentagem de gastos pblicos com sade representou em 2004, 76,8% dos
dispndios totais com sade, na Inglaterra, 86,3%, na Espanha 70,9%,
na Itlia, 75,1% e em Portugal 73,2% (SILVA, 2009 e OECD, 2008).
preciso repetir que no Brasil, que deve cumprir o preceito constitucional
de que sade dever do Estado e direito de todos, os gastos pblicos
foram de apenas 49% do total em 2007. O argumento de que o Brasil
est na elite dos pases que gastam quase 8% do PIB com sade, omite
o fato de que gasto pblico menos da metade disso, quando na maioria dos pases com economia semelhante ao porte da brasileira, os gastos do Estado representam dois teros e no a metade dos gastos totais
com sade. A omisso desse dado torna injusta qualquer avaliao da
eficincia do SUS.
Esse dado, por outro lado, no desconhecido do Estado brasileiro. O estudo Economia da Sade: uma Perspectiva Macroeconmica
2000 - 2005, publicado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica

115

O estudo do IBGE tambm mostrou certo recuo nos gastos do setor: as atividades ligadas sade no Brasil apresentaram queda entre os
5,7% gastos em 2000 e os 5,3% gastos em 2005, sempre em relao ao
percentual do PIB. Apesar dessa retrao, o IBGE mostrou que esses
gastos contm forte efeito multiplicador na economia brasileira, em especial no que diz respeito gerao de emprego. O estudo Economia da
Sade: uma Perspectiva Macroeconmica 2000-2005 tambm mostrou
que em 2005, as atividades de sade respondiam por 3,9 milhes de empregos, ou 4,3% do total do pas. De 2000 a 2005, as atividades de sade
foram diretamente responsveis, em mdia, por mais de 4% do total de
postos de trabalho no Pas.
Os dois setores com maior nmero de ocupaes so tambm os
de maior valor adicionado: sade pblica gerando 1,3 milho de postos
de trabalho e outras atividades vinculadas ateno sade com 1,0
milho de empregos abertos. A terceira atividade com mais ocupaes
o comrcio de produtos farmacuticos, mdicos e odontolgicos que
somou 681 mil postos de trabalho. O IBGE tambm informou no estudo
que a maior parte das vagas geradas no setor de sade foi de vnculo
formal (total de 2,6 milhes) com rendimento mdio anual de R$ 15,9 mil.
As atividades com maior rendimento por ocupao foram a fabricao de

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

(IBGE), a partir de dados do Ministrio da Sade, Fundao Oswaldo


Cruz (Fiocruz), Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA) e Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) mostrou que em 2005, do valor total de gastos nacionais no setor, a sade pblica foi responsvel
por 33,4% desses gastos, decompostos entre atividades com ateno
sade (20,1% ou R$ 19,9 bilhes) e pela fabricao de produtos farmacuticos (13,3% ou R$ 13 bilhes). Ainda mais importante o fato,
demonstrado pelo IBGE, de que as famlias brasileiras respondiam por
60,2% do total das despesas com bens e servios de sade --os gastos
com consultas, servios mdicos em geral e medicamentos eram os que
mais pesavam. Em outras palavras, no bolo representado pelos gastos
com sade a grande fatia ficava com a transferncia de recursos do oramento familiar para o setor privado e no no sentido do Estado para a
sociedade (IBGE, 2008).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

116
produtos farmacuticos (alcanando a mdia de R$ 36,3 mil anuais), as
atividades de atendimento hospitalar (R$ 33,1 mil anuais) e a assistncia
mdica suplementar, os planos e seguros de sade, com o rendimento
mdio anual de R$ 23,8 mil (IBGE, 2008).
Apesar de todos os avanos a anlise da evoluo da poltica de
sade pblica no Brasil, no entanto, quase sempre marcada por avaliaes e questionamentos desfavorveis. Uma ponderao essencial
para compreender tais questionamentos, alm dos aspectos financeiros, so as difceis condies sociais do Pas. Nesse aspecto, merece
lembrana o Relatrio Final da Comisso Nacional sobre Determinantes
Sociais da Sade (CNDSS, 2008), com ttulo especfico e esclarecedor
As causas sociais das iniquidades em sade no Brasil, que define bem
limites e dificuldades para a avaliao das conquistas do SUS sobre
todo o quadro da poltica de sade no Brasil. preciso perceber que at
mesmo quando se recorre a indicadores h dificuldades devido justamente complexidade da determinao social (MARQUES, 2009).
Esse relatrio importante por mostrar como as condies socioeconmicas, culturais e ambientais de toda sociedade, isto , os determinantes mais gerais provocam uma estratificao econmico-social
dos indivduos e grupos da populao, conferindo-lhes posies sociais
distintas, que provocam diferenciais de sade. O relatrio demonstra que
a distribuio da sade e da doena em uma sociedade no aleatria,
estando associada posio social, que por sua vez define as condies de vida e trabalho dos indivduos e grupos. O modelo adotado no
relatrio procura mostrar as relaes entre a posio social e diversos
tipos de diferenciais de sade. Neste modelo, o processo segundo o qual
cada indivduo ou grupo ocupa uma dada posio social resultado de
diversos mecanismos sociais, como o sistema educacional e o mercado
de trabalho. De acordo com a posio social ocupada pelos diferentes indivduos aparecem diferenciais, como o diferencial de exposio a riscos
que causam danos sade, o diferencial de vulnerabilidade ocorrncia
de doena frente exposio a esses riscos e o diferencial de consequncias sociais ou fsicas com a evoluo da doena (CNDSS, 2008).
A evoluo e a eficincia do SUS no podem ser julgadas, portan-

117

Universalizar a ateno sade, indistintamente qualquer habitante do territrio brasileiro;


Assegurar equidade sem qualquer carter discricionrio qualquer grupo populacional;
Manter integrada as aes de sade, sem qualquer hierarquia
de importncia entre elas;
Assegurar a descentralizao do poder decisrio nas aes de
sade;
Preservar a participao da sociedade desde a formulao,
execuo e controle das aes de sade;
Regionalizar em rede as aes de sade, com gesto colegiada
e representao legtima de todos os interessados, o usurio, o
trabalhador da sade, as instncias de governo e as empresas
prestadoras de servios.
fato que nem sempre esse conjunto de metas foi alcanado. Porm, ao longo do tempo, to indiscutvel quanto a existncia dos problemas, a constatao de que o SUS no mudou de caminho , no trocou
objetivos e, muito menos, mudou de expectativa quanto a necessidade
e relevncia do princpio de cobertura universal. A simples lembrana
da enorme dificuldade do maior PIB do planeta, o norte-americano, em

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

to, sem a ponderao dos determinantes sociais da doena. Alm disso,


fato que apesar de todo o jogo poltico inerente ao entrelaamento
de trs entes federados (a Unio, os Estados e os municpios) o SUS
conseguiu preservar ao longo desses vinte anos o sentido de funo pblica, indicando que possvel, apesar de todos os limites, uma gesto
pblica de qualidade na sade. indiscutvel tambm que em muitas
situaes o sistema afastouse do conjunto de diretrizes gerais implcita
proposta original de reorganizao do setor de sade pblica enquanto uma rede de hegemonias divididas colocada a servio da populao
que mais precisava de assistncia sade. Convm lembrar que o texto
constitucional determinava:

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

118
aceitar a incluso em modesto seguro pblico de sade a parcela de
40 milhes de carentes absolutos (13% da populao americana), um
sinal muito convincente das conquistas do Sistema nico de Sade e
sua cobertura de assistncia sade para trs quartos da populao
brasileira.
A evoluo do SUS foi, e permanece, uma obra em construo.
E qualquer julgamento sobre as duas ltimas dcadas de sade pblica
no Brasil no pode prescindir do padro comparativo do quanto mais
difcil era a assistncia sade dos mais carentes antes do desenvolvimento do conceito de rede de sade contida na lgica de construo
do SUS.

119

BRASIL. Ministrio da Sade. CNDSS. Relatrio final da comisso nacional sobre determinantes sociais da sade, abril de 2008, disponvel
em: <http://www.cndss.fiocruz.br/pdf/home/relatorio.pdf>.
BRASIL, Ministrio da Sade. DATASUS, disponvel em: <http://tabnet.
datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?idb2008/e01.def>.
IBGE (FIOCRUZ/IPEA/ANS). Economia da sade: uma perspectiva macroeconmica 2000 - 2005. IBGE Estudos e pesquisas Informao
Econmica nmero 9, Rio de Janeiro, 2008, disponvel em: <http://www.
ibge.gov.br/home/estatistica/economia/economia_saude/economia_
saude.pdf>.
LEITE, F. Especialista criticam expanso de pronto-atendimento de sade. O Estado de So Paulo, 31/12/2008, pg A 13.
MANIFESTO CEBES, 20 anos do SUS Celebrar o conquistado. Repudiar o inaceitvel. Centro Brasileiro de Estudos da Sade,
Nov. de 2008, disponvel em: <http://www.cebes.org.br/media/File/
20%20ANOS%20DO%20SUS_CEBES.pdf>.
MARQUES, M. B. Breve crnica sobre o Sistema nico de Sade 20
anos depois de sua implantao. In: Sade em Debate, Rio de Janeiro,
v. 33, nmero 81, jan/abr de 2009.
MINAYO, M. C. S. Sobre a complexidade da implantao do SUS, in
SILVA, S. F. Municipalizao da sade e poder local sujeito, atores e
polticas, So Paulo, Hucitec, 2001.
OECD, Growth in health spending slows in many OECD countries, according to OECD Health Data 2008, disponvel em: <http://www.oecd.org/
document/27/0,3343,en_2649_34631_40902299_1_1_1_1,00.html>.
PAIM, J. S. Reforma Sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e crtica. Salvador, EDUFBA, 2008.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

120
PARAGUASS, L. Sudeste concentra 60% das residncias mdicas. O
Estado de So Paulo, 26/10/2009, pg A 14.
SANTANNA, E. Aos 15 anos, desafio do Sade da Famlia diminuir
desigualdade, O Estado de So Paulo, 17/05/2009, pg A 27.
SANTOS, N. R. A Reforma Sanitria e o Sistema nico de Sade: tendncias e desafios aps 20 anos, in Sade em Debate, Rio de Janeiro,
v. 33, nmero 81, jan/abr de 2009 (sem autor) O Estado de So Paulo,
edio de 26 de novembro de 2008, pg A 14.
SILVA, S. F. Sistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de
um processo em construo, in Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33,
nmero 81, jan/abr de 2009.
SOUZA CAMPOS, G. W. Modo de co-produo singular no Sistema
nico de Sade: impasses e perspectivas. In Sade em Debate, Rio de
Janeiro, v. 33, nmero 81, jan/abr de 2009.
SOUZA, M. F.; HAMANN, E. M. Programa de Sade da Famlia no Brasil, uma agenda incompleta, in Cincia & Sade Coletiva, vol 14, supl 1,
Rio de Janeiro, set/out 2009, disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-81232009000800002&script=sci_arttext>.

121

Lutufyo W. Mwamakamba - Mdico neonatologista, ps-graduando no mestrado em economia da sade da Universidade Federal de
So Paulo.
Paola Zucchi - Mdica, doutora em medicina, professora doutora e vice-coordenadora do Centro Paulista de Economia da Sade
- CPES/UNIFESP.

Introduo
O objetivo do nosso trabalho demonstrar o impacto clnico e
econmico das inovaes tecnolgicas nos cuidados neonatais. Comparamos a evoluo de dois casos clnicos de instituies hospitalares
distintas, com o uso de tecnologia em cuidados neonatais, na cidade de
So Paulo, Brasil. Nossos resultados, no primeiro caso, mostraram um
enorme impacto negativo clinico e econmico, apesar dos investimentos
em tecnologia na rea de cuidados neonatais; no segundo caso clnico,

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Inovaes tecnolgicas
em neonatologia - estudo
dos casos de dois hospitais
paulistanos

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

122
a tecnologia foi considerada um complemento aos cuidados neonatais,
com resultados positivos para o paciente e a sociedade. Analisando os
dois casos clnicos, notamos que: (1) os investimentos em tecnologia
precisam ser sempre bem avaliados quanto sua eficincia; (2) a importncia do uso de protocolos definidos e de considerar o paciente de
forma global, condio para obter sempre os melhores resultados.
O mundo moderno est associado a constantes avanos tecnolgicos em sade, com elevados custos aos nveis individual e governamental. Esses avanos tm contribudo enormemente para melhorar
a sade da maioria da populao global. Em neonatologia, nos ltimos
150 anos, temos visto mudanas dramticas nos cuidados neonatais,
evidenciadas nas estatsticas de mortalidade e morbidade (ROGOWSKI,
2003; PETROU, 2003).
Entretanto, apesar dessas aquisies no campo da tecnologia e
dos indicadores de morbidade--mortalidade, h recm-nascidos (RN)
sob riscos de complicaes, provocando gastos para a famlia, sociedade e Estado, sejam tangveis ou intangveis (JEANNETTE, 2003;
KHOSHNOOD et al, 1996; STAVROS, 2000). Assim, importante buscar progressos e melhorias contnuas no atendimento desses pacientes,
porm equilibrando os recursos dados pelas inovaes tecnolgicas e
cuidados clnicos do dia a dia o desequilbrio pode gerar consequncias catastrficas.
John F. Kennedy disse uma vez s vezes voc tem que parar e
ver de onde voc vem para saber para onde voc est indo. Recapitulando, na neonatologia notamos vrias conquistas. A tabela 1 mostra as conquistas associadas a ganhos na sade devidos tecnologia,
como apresentado em estudo de unidades de terapia intensiva neonatal
(UTIN), em Boston, Massachusetts, EUA, entre 1975 e 1994: houve um
aumento da sobrevida para RN menores de 1.000g e 1.500g, respectivamente, de 24% para a 80%, e de 56% a 90% (CLOHERTY; STARCK,
2000).

123
Data

Inovao

Sculo
XIX

Incubadora - Queda na mortalidade de RN com peso inferior


a 2000 gramas de 66 % a 38% e aumento de investimento
hospitalar neonatal de 5% em 1900 a 50% em 1921.

1900s

Mortalidade infantil como indicador de sade - Aumento do


conhecimento sobre o RN; mtodos de alimentao como
frmulas de aleitamento materno.

1910s

Novos debates - Debate sobre mtodos de transporte e alimentao nasal entre obstetrcia e
pediatria; inaugurao de registro de RN nos EUA.

1930s

Protocolos - Protocolos para cuidados neonatais, higiene, uso


de leite materno e oxignio como agentes farmacolgicos.

1940s

Triunfos clnicos - Novas terapias como bancos de sangue,


reposio de lquidos, antibiticos, radiologia, avanos laboratoriais, etc.

1950s

Recm nascido como paciente genuno - Criao do Apgar


e unidades de cuidados intensivos neonatais; mecanismos
de respiratrias e controle de temperatura

1960s

Nova era - Medicina compreensiva e cientifica; neonatologia como ramo da medicina; uso de ventiladores e classificao do RN.

1970s

Respirao - Avanos em tcnicas de ventilao, monitorizao, gasometria, etc.

1980s

Surfactante - Fator importante na queda de mortalidade de


RN nos ltimos anos.

1990s

Terapia global do recm-nascido - Melhoria nos cuidados


pr e ps natal.

LUSSKY, R. C. A Century of Neonatal Medicine. Minn. Med. Assoc., Dec 1999/Vol. 82.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Tabela 1 - Inovao em cuidados neonatais

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

124
A introduo de novas tecnologias aumentou no s a complexidade nos cuidados dos pacientes, mas tambm os custos. E muitas vezes, a anlise fragmentada do paciente impediu a visualizao global do
mesmo, aumentando ainda mais esses custos. A viso global do paciente
depende de inmeros fatores inter-relacionados, os quais atuam de forma simbitica para maior ganho em sade (PORTER; TEISBERG, 2006).
Apresentamos abaixo os fatores, tal como mencionados pelos autores:
1 - Resultados mdicos baseados em qualidade versus custo com
viso de longo prazo.
2 - Condies mdicas com foco nos cuidados de alta qualidade
e na eficincia.
3 - Experincia com equipes especializadas em poucos procedimentos de excelncia.
4 - Viso global, conscincia da importncia da educao continuada.
5 - Informaes sobre anlise de custos e preos.
6 - Inovaes eficazes custo-efetivas.

A perspectiva brasileira
A histria dos avanos nos cuidados neonatais no Brasil recente, mas de evoluo acelerada. A resposta rpida aos avanos tem sido
atribuda habilidade do Pas em se adaptar aos avanos tecnolgicos
e conhecimentos tcnicos provenientes do exterior, evidenciado pela
queda nas taxas de mortalidades neonatal (ARAGO et al, 2004; RODRIGUES; OLIVEIRA, 2004).
De acordo com o Ministrio da Sade, houve em 2006 3.030.211
partos, dos quais 7,79% eram prematuros. O custo total com prematuridade foi de R$ 101.980.492,92, com valor mdio de internao de R$
2130,14; dependendo da gravidade, tais valores foram de 304% a 679%
acima da mdia dos valores pagos no Pas, apontando para a maior
complexidade e alto custo desses pacientes (BRASIL, 2006).

125

Retomando nossas consideraes iniciais sobre inovaes tecnolgicas (custos, cuidados neonatais e viso global do paciente), apresentaremos dois casos clnicos, de dois hospitais pblicos na cidade de So
Paulo. Localizados na periferia da cidade, com cerca de 10 milhes de
habitantes, so considerados referncia para as gestaes de alto risco,
com uma mdia de 580 partos por ms. Os casos nos auxiliam a compreender o significado das inovaes tecnolgicas nos cuidados neonatais.

1. Caso Clnico
Paciente do sexo feminino, nascida de parto normal expulsivo,
26 semanas de gestao e bolsa rota de 12 horas, peso ao nascer 800
gramas, Apgar19 6 e 8, evoluindo com desconforto respiratrio precoce,
sendo entubada na sala de parto.

Histria materna
Dezessete anos de idade, primigesta, solteira, 1grau incompleto,
afastada da escola e desempregada. A parturiente nega tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e outras patologias importantes.
A paciente procurou a unidade bsica de sade (UBS) em quatro
ocasies para acompanhamento da gravidez. Em duas ocasies no foi
atendida por ausncia do profissional de sade. Na 3 consulta foram
solicitados sorologias de pr-natal HIV, VDRL, toxoplasmose, hepatite,
rubola e exame da urina devido sintomatologia sugestiva de infeco
do trato urinrio. Na 4 consulta, sem resultados de exames solicitados
A escala ou ndice de Apgar, criado em 1952 pela mdica anestesiologista inglesa
Virginia Apgar, consiste na avaliao de cinco sinais do recm-nascido no primeiro, no
quinto e no dcimo minutos de vida: frequncia cardaca, esforo respiratrio, cor, tnus
muscular e irritabilidade reflexa. Para cada item atribui-se uma nota de 0 a 2, somando-se
os resultados, sendo possvel obter-se uma nota de 0 a 10. Um Apgar de 8 a 10 indica que
o recm-nascido est em timas condies, e uma nota de 0 a 3 indica grave dificuldade.
19

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

O relato de casos clnicos

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

126
na consulta previa, foi marcado novo retorno, mas por falta de recursos
financeiros a paciente no retornou, e em poucos dias entrou em trabalho de parto prematuro.

Condies hospitalares
Trata-se de hospital com prestao de servio de neonatologia,
com vrios equipamentos de ltima gerao e tecnologia de alto custo, contando com incubadoras, monitores multi-paramtricos, gasmetros, ventiladores a eco-cardiograma, etc. Paradoxalmente, o material
de uso dirio como cnulas de entubao orotraqueal (COT), cateteres,
equipamento para infuso de lquidos endovenosos, etc. so de baixa
qualidade. No h protocolos para o tratamento de recm nascido, os
servios de apoio como oftalmologia, psicologia, cardiologia, neurologia
e fonoaudiologia, fisioterapia so irregulares, oferecidos somente por 12
horas diurnas, durante os dias teis da semana.

2 caso clnico
Paciente do sexo feminino nascida de parto normal, 26 semanas
de gestao pela data da ultima menstruao, bolsa rota de 48 horas,
peso ao nascer 750 gramas, Apgar 7 e 8, evoluiu com desconforto respiratrio precoce, sendo entubada na sala de parto.

Histria materna
Dezessete anos de idade, primigesta, solteira, 1grau incompleto,
afastada da escola e desempregada. A parturiente nega tabagismo, alcoolismo, uso de drogas e outras patologias importantes.
Paciente vinculada ao Programa da Me Paulistana (PMP), procurou a Unidade Bsica de Sade - UBS em cinco ocasies para acompanhamento da gravidez. Em todas as ocasies foi atendida. Sorologias de controle pr-natal negativas com ultra-som de controlenormal.
Na quinta consulta paciente apresentava sintomas de infeco urinria,
confirmada com exame da urina; iniciou-se terapia com ampicilina. No

127

Condies hospitalares
Trata-se de hospital integrado no Programa Me Paulistana - MP,
associado ao Projeto Canguru, com vrios equipamentos de uso bsico e funcional, tais como ventiladores e ultrassonografia. O material de
uso dirio de tima qualidade, tais como COT siliconada com marcas
adequadas e olho de Murphy, cateteres de PICC siliconada, cateter umbilical de duplo lmen, equipo para infuso de lquidos endovenosos
fotossensveis. O tratamento organizado com protocolos definidos,
psicloga e fonoaudiloga atendem 12 horas por dia, fisioterapeuta por
24 horas. Notamos tambm interao entre os profissionais de sade,
que discutem os casos clnicos, alm de mdicos distncia tais como
oftalmologista, neurologista, nefrologista e cardiologista.

Discusso
Quanto mais curta a gestao, maiores so os riscos de complicaes para o RN, com provveis sequelas a longo prazo. At poucos
anos, essas complicaes no eram tratveis. Os avanos tecnolgicos,
especialmente no campo da medicina, trouxeram reduo na mortalidade neonatal, que por sua vez, resultaram, de um lado, em fluxo maior de
prematuros admitidos nas unidades, e de outro, impactos econmicos
insustentveis decorrentes dos custos elevados dos tratamentos. O preo para salvar vidas tomou grandes propores. H muita presso para
se reduzir os gastos, mantendo a mesma eficincia, ou seja, alcanar
resultados favorveis com o menor custo possvel (PETROU, 2000 e
2003; ONEIL et al, 2003; MUSCI et al, 2001).
Amniorrexe prematura ou rotura prematura das membranas - ruptura das membras
corioamniticas antes do incio do trabalho de parto, com perda do lquido amnitico
que envolve o feto.
20

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

stimo dia de tratamento a paciente entrou em trabalho de parto prematuro com amniorrexe20 precoce. Foi internada por 48 horas, para monitorizao, antibioticoterapia e recebeu dois ciclos de corticide.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

128
No primeiro caso clnico, podemos ver que o hospital tem viso parcial do paciente. Com investimentos altos em tecnologia, mas pouco retorno na sade, enquanto que no segundo caso a tecnologia est voltada
para um retorno maior de sade, o que significa suprir as necessidades
com bom funcionamento, considerando custo, qualidade e beneficio. Alem
disso, o hospital possui outros pilares que ajudam a ter uma viso completa
do paciente para obter resultados positivos: estamos nos referindo ao Programa Me Paulistana e Projeto Me Canguru.
O primeiro pilar ao qual nos referimos consiste em uma rede de
proteo me paulistana, no municpio de So Paulo, voltado para o
desenvolvimento de aes e servios de promoo, preveno e assistncia sade da gestante e do RN, com foco desde o pr-natal, parto
e puerprio (PMSP, 2008). O segundo pilar um programa que proporciona contato mais prximo entre a me e o beb prematuro, durante o
perodo no qual a criana permanece internada no hospital; o objetivo
do programa Me Canguru aumentar o vinculo entre a me e o beb,
resultando em diminuio de dias de internao, custo e mais qualidade
de vida para ambos (FUNDAO ORSA, 2008).
A tabela 2 resume a evoluo dos dois casos clnicos, com prognsticos diferentes (preocupantes e assustadores), associados a tratamentos teraputicos distintos, apesar das inovaes tecnolgicas estarem presentes nos dois casos.

129
Primeiro caso clnico

Diagnsticos
de internao
Dias de internao

Recm-nascida prematura, doena pulmonar de membrana hialina


e sepse precoce presumida.

Segundo caso clnico


Recm-nascida prematura,
doena pulmonar de membrana hialina e sepse precoce presumida.

5 meses e 27 dias

Intercorrn-

Pneumotorax, parada crdio-res-

cias

piratria

2 meses e 7 dias
Nenhuma

Sepse tardia, enterocolite, crise


convulsivas, hemorragia intracraDiagnsticos

niana grau 4, ictercia medicamen-

Ictercia da prematuridade,

subsequentes

tosa, displasia bronco pulmonar e

distrbios metablicos

retinopatia da prematuridade com


cegueira
Jejum, nutrio parenteral por
60 dias, ampicilina, gentamicina,

Tratamentos

oxacilina, amicacina, vancomicina,

Jejum, nutrio parenteral

claforan, metrodinazol, merope-

por 10 dias, ampicilina e

nem, hemoderivados, ventilao

gentamicina, ventilao me-

mecnica por trs meses, percut-

cnica por 20 dias e PICC

neo intra-vascular cateter central

uma vez.

(PICC) por trs vezes e flebotomia


por duas vezes
Dois anos de idade, home care
Estado clnico
atual

com traqueostomia, gastrostomia,


sete internaes nos ltimos 15
meses, com duas na unidade de
terapia intensiva.

Dois anos de idade, em


casa com desenvolvimento
neuro-psico-motor adequado para a idade. Duas
internaes nos ltimos 15

Fonte: elaborao dos autores.

meses.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Tabela 2 - Evoluo clnica dos recm-nascidos

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

130

Consideraes FINAIS
Nas ltimas dcadas, a reduo significativa da mortalidade neonatal tem sido atribuda aos grande avanos na tecnologia mdica. Entretanto, apesar do aumento de sobrevida, esses neonatos apresentam
riscos de complicaes ao longo prazo. Por isso necessrio traduzir
as tecnologias emergentes em avanos e solues clinicamente viveis, com protocolos e viso global do paciente, condio para atingir
ganhos em sade. Paralelamente, julgamos importante considerar os
itens relativos economia, lembrando que economia de custos em curto
prazo podem levar a aumento de custos no longo prazo, resultando em
baixa eficcia no uso dos recursos.

131

ARAGO, Vnia M. F. et al. Fatores de risco para prematuridade em


So Lus. Cadernos de Sade Pblica. 2004; 20 (Supl 1): 57-63.
BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Sistema de informaes hospitalares do SUS - valor total segundo regio do procedimento, 2006. Disponvel em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/piuf.def>.
Acesso 15/02/2008.
CLOHERTY, John P.; STARCK, Ann R. Manual de neonatologia. 4 ed.
Rio de Janeiro: Medsci Editora Mdica e Cientfica, 2000.
FUNDAO ORSA; BNDES - BANCO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO ECONMICO E SOCIAL; MINISTRIO DA SADE. Mtodo
Me Canguru. Disponvel em: <http://www.fundacaoorsa.org.br/web/pt/
atuacao/saude/canguru.htm> Acesso 18/11/2008.
KHOSHNOOD, B. et al. Models for determining cost of care and length of
stay in neonatal intensive care units. International Journal of Technology
Assessment in Health Care. 1996; 12(Suppl 1): 62-71.
LUSSKY, Richard C. A Century of neonatal medicine. Minnesota Medical Association, Dec 1999/Volume 82.
MUSCI, Michael N.; ESSLINGER, John J.; KORNHAUSER, Michael K.
Neonatal care management, an integrated approach. Practical Disease
Management. 2001; 9 (Suppl 6): 303-316.
ONEIL, Ciaran et al. A cost analysis of neonatal care in the UK, results from a multicentre study. Journal of Public Health Medicine. 2003;
22(Supply 1): 108-155.
PETROU, Stavros; DAVIDSON, Leslie L. Economic issues in the followup of neonates. Semin Neonatal. 2000; 5: 159-169.
__________ Economic consequences of preterm birth and low birth weight. International Journal of Obstetrics and Gynecology. 2003;110 (Suppl 20):17-23.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

132
PORTER, Michael E.; TEISBERG, Elizabeth O. Redefining health care:
creating value-based competition on results. Boston: Harvard Business
School Press; 2006.
PREFEITURA DA CIDADE DE SO PAULO. Programa Me Paulistana.
Disponvel em: <http://ww2.prefeitura.sp.gov.br/secretarias/saude/mae_
paulistana>. Acesso 10/10/2008.
RODRIGUES, Renata G.; OLIVEIRA, Isabel S. Os primrdios da assistncia aos recm-nascidos no exterior e no Brasil. Revista Eletrnica
de Enfermagem. 2004; 6:286-291 <http://www.fen.ufg.br/revista/revista6_2/pdf/R3_primordio.pdf>. Acesso: 14/12/2008.
ROGOWSKI, Jeannette A. et al. Economic implications of neonatal intensive care unit collaborative quality improvement. Pediatrics. 2001;
107(Suppl 1): 23-29.
ROGOWSKI, Jeannette A. Using economic information in a quality improvement collaborative. Pediatrics. 2003; 111 (Suppl 4): 411- 418.

133

Maria Cristina Sanches Amorim - Economista, professora titular e coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Regulao Econmica
e Estratgia Empresarial da PUC/SP.
Eduardo Bueno da Fonseca Perillo - Mdico, mestre em administrao, doutor em histria econmica, vice-coordenador do ncleo
de pesquisa em regulao econmica e estratgias empresariais da
PUC/SP.
Ferno Almeida - Economista, assessor da presidncia em
grandes corporaes.

Introduo
Nos pases da OCDE (organizao que rene as principais economias industrializadas do mundo) e Amrica Latina, exceto Cuba, a
prestao de servios de sade ofertada pela iniciativa privada com
fins lucrativos e servios governamentais, com diferentes graus de con-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Reflexes sobre a
regulamentao dos preos
dos medicamentos no Brasil

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

134
trole impostos pelo Estado. Nos pases da OCDE, a mdia dos gastos
pblicos de 70% do total; na Argentina, de 58% e no Brasil, 44%,
enquanto nos EUA, cujo sistema majoritariamente privado, de 45%.
Os pases da OCDE tm os melhores indicadores de sade do mundo,
exceo feita aos EUA (OECD, 2009).
O total dos gastos governamentais com os servios de ateno
sade no Brasil, abaixo da mdia dos pases industrializados, particularmente preocupante, tendo em vista a distribuio da renda aproximadamente 60 milhes de pessoas recebem at dois salrios mnimos
(IBGE, 2003; IBGE, 2006). Quanto aos medicamentos, 79,3% dos gastos totais so realizados pelo consumidor, enquanto na Espanha e Itlia,
os percentuais so de 28% e 50%, respectivamente (OECD, 2009). Os
gastos governamentais brasileiros com medicamentos cresceram acima dos gastos totais com sade e do produto nacional; entre 2002 e
2007, o gasto total com sade variou 134, o gasto com medicamentos
variou 167 e a variao do PIB foi de 114, em ndices ano base 2002
(IBGE/DATASUS/SIOPS, 2009). Ainda assim, para grandes parcelas da
populao o acesso continua problemtico, portanto, continuam necessrias as consideraes sobre as aes do Estado relativas ao acesso
aos medicamentos.
No Brasil, causas econmicas e polticas historicamente constitudas acirram o debate sobre o papel e o limite das intervenes econmicas governamentais no setor sade. No incomum a ocorrncia
de discursos extremados, advogando menor interveno ou, total estatizao dos servios de ateno sade. No campo terico, a compreenso da origem e motivos da interveno estatal ajuda a pensar em
solues para as dificuldades do acesso aos medicamentos.
O debate sobre a legitimidade da interveno do Estado na sociedade tema superado. Definies como Estado mnimo e Estado do
bem-estar j no expressam os dilemas da sociedade do sculo XXI,
particularmente aps a crise econmica mundial de 2008. A questo relevante qual o desenho adequado de polticas pblicas e como essas
se efetivam no modelo possvel de Estado.
Em nosso pas, temos vrios modelos em operao: do Estado

135

No setor da sade, as aes assistenciais governamentais esto


previstas na Constituio Federal (BRASIL, 1988), porm, a ausncia
de regulamentao das leis gerais e os limites impostos pelas polticas macroeconmicas funcionam como barreiras assistncia plena,
inclusive farmacutica. No segmento farmacutico, h polticas assistenciais (como Farmcia Popular) e regulamentao de preos; nosso
foco de anlise discutir a regulamentao dos preos dos medicamentos enquanto poltica de acesso ao consumo. Em nosso entendimento,
instrumentos de controle de preo no promovem aumento do acesso,
dados os limites tpicos da regulamentao econmica, a concentrao
da renda e a estrutura da indstria farmacutica instalada no Brasil. Objetivamos discutir a frmula utilizada para a regulamentao dos preos
dos medicamentos luz da teoria econmica.
O presente texto oferece ao leitor uma abordagem geral ao tema
da regulamentao econmica do segmento de medicamentos, particularmente, sobre o modelo de regulamentao dos preos, o price cap
(teto de preo), determinao governamental de um limite superior para
o aumento anual dos preos de parte dos medicamentos. O tema das
consequncias do price cap para a competitividade das empresas no
foi objeto de anlise.
Antes de prosseguirmos com os argumentos e anlises, esclarecemos o sentido de regulao e regulamentao econmicas, muitas
vezes usadas como sinnimos (ORTIZ, 2005; FIANI, 1998; KUTNER,
1998). Nos limites do nosso texto, a expresso regulao faz referncia teoria da regulao, tambm conhecida como escola francesa
da regulao, de inspirao marxista, cujo objeto de estudo compos-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

mnimo das polticas macroeconmicas monetaristas-fiscalistas (arrefecidas desde a crise econmica mundial de 2008, mas ainda preservando suas estruturas operacionais), ao Estado empreendedor da prospeco de petrleo, e ainda o incentivador das competncias dos agentes,
representado pelos rgos de regulao do mercado. Um dos muitos
desafios da nossa sociedade justamente conseguir compatibilizar as
polticas originrias dos vrios Estados, por sua vez loteados nos diferentes ministrios e demais rgos da administrao direta e indireta.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

136
to pelas relaes sociais estabelecidas pelo regime de acumulao do
capital (POSSAS, 2009). Nesse sentido, a teoria da regulao foge ao
nosso escopo de trabalho.
Usamos a expresso regulamentao para qualificar a interveno governamental na economia, por setores, na tradio terica de Stigler, Peltzman, entre outros (FIANI, 1998). Assim, tratamos de setores
regulamentados, como a sade, especificamente. Uma ltima advertncia, regulamentao econmica entendida como interveno do Estado
no mercado amplia o significado da expresso, abrangendo inclusive,
polticas de desenvolvimento ou polticas industriais como as financiadas pelo BNDES. Nosso trabalho ocupa-se apenas da regulamentao dos preos dos medicamentos.
O modelo de controle dos preos dos medicamentos em vigor de
2003, imposto na forma da lei, para determinar o percentual de reajuste.
A frmula para o clculo do percentual pretende promover a assistncia
farmacutica por meio do estmulo oferta e competitividade do setor,
fazendo uso dos elementos de regulamentao de mercado. O exame
preliminar das variveis componentes e da frmula levantam perguntas
quanto teoria subjacente ao modelo, base de dados quantitativos e,
fundamentalmente, quanto ao alcance do modelo: como calcular a produtividade do setor, o custo mdio de produo e do market share (fatia
ou parcela de mercado).

Regulao dos preos dos medicamentos:


consideraes sobre o clculo do price cap
O setor farmacutico, imprescindvel para a construo do bemestar individual e da cidadania, objeto de controle econmico em todos os pases da OCDE (2009) e em muitos outros pases, entre eles o
Brasil. No Japo, por exemplo, o governo impe listas de preos para
os medicamentos, cujos valores, entre 2002 e 2009 sofreram reduo
geral de 7,5% para procedimentos mdicos, como medida para reduzir
os gastos governamentais com assistncia sade (OECD, 2009).

137

() estabelece normas de regulao do setor farmacutico, com a finalidade de promover a assistncia farmacutica populao, por meio de mecanismos que
estimulem a oferta de medicamentos e a competitividade do setor.
A CMED teve sua criao, competncias e funcionamento regulamentados por meio do Decreto N 4.766, de 26 de junho de 2003, e em
27 de fevereiro de 2004 emitiu sua Resoluo N 1/2004, a qual Estabelece os critrios de composio de fatores para o ajuste de preos de
medicamentos, cuja expresso matemtica :
VPP = IPCA X + Y + Z
Sendo,
VPP = variao percentual do preo do medicamento
X = produtividade do setor farmacutico
Y = fator de reajuste de preos entre setores
Z = fator de reajuste de preos intra-setor
A lei e a resoluo citadas configuram o instrumento do price cap,
imposio do limite mximo para o aumento anual dos medicamentos.
O price cap atinge apenas parte dos medicamentos comercializados, ou
seja, h medicamentos cujos preos esto fora da regulamentao.
Em linhas gerais, a frmula do price cap oferece indstria o
direito de correo monetria (por meio do IPCA), desconta a produtividade (repassada ao consumidor na forma de preos menores, como

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

No Brasil, a Lei N 10.742, de 06 de outubro de 2003, Define


normas de regulao para o setor farmacutico, cria a Cmara de Regulao do Mercado de Medicamentos-CMED (). Em seu artigo 1:

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

138
presumivelmente aconteceria em mercados concorrenciais), considera
a eventual variao de custos de produo, e desconta o grau de concentrao do mercado.

Os componentes da frmula
A Resoluo N 1 da CMED, de 25/02/2005 trata do detalhamento da frmula para o ajuste de preos dos medicamentos.
O ajuste de preos de medicamentos, (), ser baseado
em um modelo de teto de preos calculado com base em
um ndice, um fator de produtividade, uma parcela de fator
de ajuste de preos relativos intra-setores e uma parcela
de fator de ajuste de preo relativos entre setores.
A anlise de cada um dos componentes da frmula levanta pontos importantes acerca da capacidade do controle dos preos atingirem
os objetivos expressos na Lei, quais sejam, promover a assistncia
farmacutica populao, por meio de mecanismos que estimulem a
oferta de medicamentos e a competitividade no setor. Analisamos a
seguir cada um deles.

O IPCA
O ndice utilizado para a correo monetria dos preos o
IPCA (ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo), calculado pelo
IBGE. O IPCA considera a variao mdia dos preos dos bens e servios consumidos pelas famlias com renda entre um e oito salrios mnimos. A forma, a periodicidade e as ponderaes dos itens de consumo
produzem resultados de inflao mdia diferentes. Nossos perodos de
hiperinflao levaram construo de vrios ndices, especficos para
capturar as informaes sobre o comportamento dos preos.
Os preos, medidos pelo consumo das famlias com renda entre

139

Escolher o IPCA (e no IPA ndice de preos por atacado, por


exemplo) para o clculo da correo monetria, significa utilizar um percentual relativamente menor para o ajuste dos preos dos medicamentos, quando comparado aos demais ndices. Circunstancialmente, um
ou outro ndice pode ser menor do que o IPCA, mas este tende a ser o
menor. O governo, comprometido com as metas de inflao e a estabilidade monetria durante os ltimos anos (a poltica macroeconmica
virou apenas aps setembro de 2008), prefere, compreensivelmente,
o IPCA para o clculo de reajuste de preos dos medicamentos.

O clculo da produtividade (o fator X)


Quando o mercado opera em regime de concorrncia perfeita, o
produtor s possui uma forma de aumentar seu lucro: por meio do aumento de vendas, sendo obrigado a baixar os preos para conquistar os
clientes de seus concorrentes (nas pginas seguintes apresentaremos
mais detalhadamente esse ponto). A base do processo da queda dos
preos o aumento da produtividade, responsvel, em ltima instncia, pela reduo dos preos e incorporao de novos consumidores ao
mercado. Quando o mercado opera em regime de concorrncia monopolista ou oligoplica, os ganhos de produtividade no so necessariamente traduzidos em menores preos para o consumidor, mas sim na
forma de lucros extraordinrios; o lucro, por sua vez, pode ser destinado
ao aumento de investimentos, ou repassado aos acionistas, etc. A teoria
sobre regulao do mercado e constituio de mecanismos de proteo

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

um a oito salrios mnimos, refletem ampla cadeia de fornecedores e


compradores, ao longo da qual, presses por aumento de custos se
diluem e desguam na dificuldade do varejo em repass-los, como aumentos de preos, para um consumidor cujo nvel de renda o torna muito sensvel variao nominal e real de preos no por outro motivo,
os grandes varejistas populares anunciam estrondosamente os preos
dos produtos nas campanhas publicitrias. A poltica econmica recessiva em curso at 2008 (somou mais uma dcada), serviu precisamente
para manter os preos do varejo controlados por meio da reduo da
capacidade de compra do consumidor.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

140
da concorrncia, prev a interveno do Estado para proibir medidas
que possam causar concentrao (fuses e aquisies) e, ainda que
sob controvrsia, admite controle de preos (SANTACRUZ, 1999).
Como se ver adiante, calcular a produtividade no tarefa fcil,
e atribuir um nico percentual de produtividade para uma estrutura de
produo to heterognea como a indstria farmacutica, traz problemas adicionais. Como a produtividade descontada do IPCA, a medida
governamental oferece um ndice de ajuste dos preos dos medicamentos sempre abaixo da inflao medida pelo consumo das famlias.
O clculo da produtividade origina-se na teoria do valor, e a cincia econmica apresenta duas explicaes para a criao de valor, ambas aliceradas em princpios filosficos e no em evidncias: a teoria
do valor-trabalho e a teoria do valor-utilidade. A teoria do valor-trabalho
admite que o trabalho humano aplicado produo de bem ou servio
a nica fonte de valor esta mxima da obra seminal de Adam Smith
(1983), A riqueza das naes, publicada no sculo XVIII. Nessa concepo, a expresso mquinas mais produtivas uma impropriedade; o
trabalhador torna-se mais produtivo quando opera mquinas ou processos mais eficazes. Com esses pressupostos, o clculo da produtividade
sempre o da produtividade do trabalho, obtido pela razo entre horas
trabalhadas e volume produzido.
A frmula aparentemente simples traz muitas dificuldades tericas e prticas. A primeira delas o clculo das horas trabalhadas, que
no feito pelos rgos brasileiros de pesquisa com abrangncia nacional. O IBGE d o nmero de trabalhadores ocupados, enquanto outras
fontes, como a RAIS, oferecem a mesma informao. O nmero de trabalhadores ocupados no expressa a intensidade do trabalho humano
aplicado, mas a variao do nvel de emprego, por sua vez, resultante
de variveis alheias ao esforo do trabalhador. De qualquer forma, na
ausncia de dados melhores no Brasil, tem-se aceitado o nmero de
trabalhadores empregados para o clculo da produtividade.
A segunda dificuldade a unidade de medida da produo fsica
da indstria farmacutica toneladas, unidades, litros? O clculo exige
a utilizao de unidade de conta nica, mas, qual a pertinncia de somar
unidades de elevado valor agregado (como os produtos oncolgicos, de

141

A outra explicao para a produtividade a teoria do valor-utilidade, segundo a qual o valor de um produto dado pela utilidade que
lhe confere um consumidor potencial; esse valor d a medida de quanto
o indivduo est disposto a pagar pelo produto. No lado da oferta, os
custos de produo e a pretenso de remunerao do capital investido
do o preo do produto; a interao entre os diversos produtores e os
diversos consumidores d o preo de venda. O clculo da produtividade
feito a partir do cmputo de todos os fatores de produo, dividido pela
produo fsica, ou pelo total de vendas expresso em unidades monetrias. Na prtica, o cmputo de todos os fatores produtivos s pode ser
feito em unidades monetrias, portanto, s pode ser comparado pelo
total das vendas ou da produo, expressas em moeda.
As dificuldades de clculo consistem na determinao dos fatores
de produo a computar, nas variaes de preos tpicas dos mercados
dinmicos, e nas dificuldades apontadas no clculo da produtividade do
trabalho, a qual tambm faz parte dos fatores de produo. Do exposto,
no h respaldo terico para se impor o clculo da produtividade pela
ptica do trabalho, ou pelo custo total de produo, mas h interesses
polticos na escolha de uma ou outra teoria. Quanto mais intensiva em
capital (equipamentos, tecnologia, etc.) for a indstria, menor a produtividade, se considerada pelo custo total dos fatores. No caso da indstria
farmacutica, menor o desconto sobre o IPCA, maior o ndice do reajuste dos preos dos medicamentos.

O clculo dos preos relativos entre setores (o fator Y)


A frmula de ajuste de preos admite que, alm da correo monetria, a indstria farmacutica tenha outros custos no capturados
pelo IPCA, os custos no gerenciveis no perodo compreendido entre ajustes. No geral, custos ou preos no gerenciveis so as tarifas
pblicas e/ou preos determinados pelo governo (taxa de cmbio, por

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

alto preo) e unidades de baixo valor agregado? O clculo assume a


existncia de produtos homogneos, pressuposto difcil de sustentar no
setor farmacutico. Novamente, na falta de nmero melhor, aceita-se a
unidade produzida como medida de produo fsica.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

142
exemplo). No caso especfico do fator Y, o governo considera o preo da
energia eltrica e do dlar, expresso indiretamente por meio da variao
dos preos dos insumos e produtos importados pelo setor. A frmula
garante um comportamento de ajuste endgeno ao fator Y, isto , se
os preos relativos entre setores variarem abaixo do IPCA, haver um
saldo a ser descontado.
Parmetros para o clculo do fator Y:
1 - Peso dos produtos importados na estrutura de custos do setor
farmacutico;
2 - Peso da energia eltrica na estrutura de custo do setor farmacutico;
3 - Peso dos produtos importados na estrutura de custos da economia;
4 - Peso da energia eltrica na estrutura de custos da economia.
As variveis independentes so as taxas de variao dos produtos importados e da energia eltrica; as variveis dependentes so as
taxas de variao dos ndices do setor farmacutico e dos ndices da
economia. A economia representada pelos 31 setores da Matriz de
Relaes Interindustriais do IBGE, de 1995. A relao de produtos importados constituda pelas 360 NCMs da FUNCEX. O fator Y sensvel variao cambial, isto , quanto mais valorizado o real relativamente ao dlar, menor o ndice de reajuste de preos dos medicamentos.

O clculo dos preos relativos intra-setor (o fator Z)


O clculo de Z expressa o esforo do governo na utilizao dos
instrumentos de regulao e medidas antitruste da teoria e do direito
econmico. constitudo pelo ndice de Lerner e pelo ndice de HerfindahlHirschman (HHI), compostos pelas medidas de elasticidade-preo
da demanda e do mercado relevante. Adiante discutiremos com detalhes o significado econmico desses ndices na frmula de ajuste.
Embora a frmula faa referncia a Lerner e ao HHI, em 2005 a
Cmara de MedicamentosCMED, considerou apenas o HHI, de acordo
com a expresso matemtica:

143
Eg(t=2)3
Sendo:
HHI = ndice de HerfindahlHirschman
t = 2 o perodo transcorrido entre o 1 e o 2 reajustes
E = elasticidadepreo mdia da demanda por produtos
do mercado g
g = mercado relevante
Para a aplicao da frmula imperativo esclarecer trs pontos:
(1) qual o mercado relevante? O detalhamento do clculo de Z afirma
que () as elasticidades (sero calculadas) com base em dados mensais e trimestrais de vendas e prescries de 2000 a 2004 (para 2005).
(2) Qual a qualidade da informao contida na apurao de elasticidade-preo em mercado com preos controlados? Se a identificao do
mercado relevante no dever ser feita no nvel da marca, dever haver
mais de um mercado relevante, dependendo da classificao adotada;
(3) se h pelo menos mais de um mercado relevante, como atribuir um
nico Z para o mercado como um todo?
A funo do fator Z na frmula , presumivelmente, descontar do
percentual de ajuste da suposta prtica de abusos de preos tpica dos
produtores operando em concorrncia monopolstica e/ou oligoplica. O
nmero varia entre zero e um, ento quando o mercado perfeitamente
concorrencial, o resultado seria zero, e o inverso quando for monopolista.
Dadas as dificuldades para o clculo de Z, cabe outra indagao:
a funo de Z , ao lado do fator X (produtividade), levar a um percentual de ajuste abaixo da inflao medida pelo IPCA?
Diante das dificuldades de clculo dos elementos da frmula,
desde 2003 o governo desconsidera a frmula prevista pela Resoluo
CMED N 1. Em 2005, por exemplo, produziu os seguintes nmeros: Z

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Z = HHIg(t=2)

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

144
foi considerado zero, Y tambm foi considerado zero, e a verso definitiva da frmula foi P = IPCA X, sendo X = produtividade. Esta ltima
assumiu valores de 0,0; 0,75 e 1,5, dependendo da presena de medicamentos genricos no setor (DOU, 30/01/05).

Regulao dos preos dos


medicamentos e estrutura de mercado
A regulao do mercado uma interseco da teoria econmica
e do direito econmico (SULLIVAN, E.; HARRISON, J., 1998). Cabe
teoria demonstrar como se do as relaes entre produtores e consumidores, e quais as consequncias das diferenas de poder entre tais
agentes. Cabe ao direito, enquanto saber particular, utilizar as anlises
econmicas em propostas de lei de fato, e cabe ao Estado aplicar a lei
e punir os transgressores. Dado que as anlises econmicas so as
bases tcnicas das leis, erros ou falhas nas primeiras implicam na propagao dos problemas na elaborao e aplicao da lei.
A teoria econmica subjacente ao price cap estabelece critrios
para a formao do preo nas diferentes estruturas de mercado. Nas
economias capitalistas, o preo cumpre funo de sinalizar para o produtor os setores ou produtos nos quais investir, e da expectativa do
preo de venda depende a eficincia marginal do capital, ou a expectativa da taxa de retorno do capital investido, comparativamente taxa
de juros. Juntas, eficincia do capital e taxa de juros definem o volume
de investimento da economia de um pas (KEYNES, J., 1983). Kuttner
(1998) resume os argumentos apresentados: No corao do sistema
de mercados est o mecanismo de preos.
Quanto estrutura do mercado, h trs formas estudadas pela
teoria: concorrencial, monoplico e oligoplico.
O mercado concorrencial quando h grande nmero de produtores e nenhum deles responde por parcela significativa da oferta (o
market share muito baixo para todos os produtores); se um produtor

145

O mercado monopolista quando h um nico produtor, situao


na qual a quantidade produzida igual quantidade demandada, e o
preo determinado pelo produtor. O limite para o aumento dos preos
dos produtos a renda do consumidor e a sua preferncia pelo produto
ofertado pelo monopolista, relativamente a outros produtos. O monopolista, por definio, obtm lucro extraordinrio (lucro extraordinrio um
conceito, e no sinnimo de lucro abusivo). Os setores monopolistas
tm os preos costumeiramente controlados pelos governos.
O mercado oligopolista quando no se verificam as condies
da estrutura concorrencial, sem no entanto configurar-se o monoplio.
No oligoplio, o produtor detm parcela significativa de market share,
os produtos no so homogneos (no so substituveis sem perda de
benefcio ou satisfao do consumidor), h barreiras entrada de novos
produtores e os consumidores no so suficientemente informados (e
soberanos) na deciso de compra. Os produtores tm o relativo poder na
determinao dos preos de venda (KALECK, 1983). O produtor pode
potencialmente, prejudicar o consumidor de vrias formas: obrigando-o
a comprar mais caro e a comprometer parte significativa do oramento;
impedindo a entrada de outros produtores dispostos a oferecer produtos
melhores e mais baratos; dificultando a inovao tecnolgica e o nvel
de bem-estar geral.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

entrar ou deixar o mercado, no h reduo importante no volume da


oferta. O produto ou servio homogneo ( indiferente para o consumidor comprar deste ou daquele produtor); o consumidor dispe de
total conhecimento para escolher o produto que melhor o satisfaa, e
de liberdade para realizar a compra. Quando o mercado rene essas
trs caractersticas, o produtor obrigatoriamente tomador de preos
para produzir com lucro, deve ajustar seus custos ao preo que o
consumidor historicamente est disposto a pagar. A nica forma de aumentar o lucro vender mais e, para tanto, deve reduzir o preo, o que
s faz sentido econmico se os custos de produo forem reduzidos.
Valendo as relaes de causalidade descritas, o mercado concorrencial
propicia tendncia deflacionria nos preos e aumento da eficcia produtiva a mdio e longo prazos, beneficiando o consumidor e ampliando
o nvel geral de bem-estar da sociedade.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

146
Na teoria econmica, h amplo conhecimento sobre a formao
de preo dos produtos em mercados concorrenciais e monopolistas.
Mesmo economistas das mais diversas escolas tericas concordam, os
mercados concorrenciais prescindem de interferncias, so auto-regulveis, na tradio da mo invisvel smithiana (Adam Smith, economista
do sculo XVIII) (SMITH, 1983). Quando o assunto a formao de preos nos setores oligopolizados, a situao outra: h vrias teorias, ora
excludentes, ora complementares, cujos pressupostos simplificadores
no descrevem com o mesmo rigor, a realidade das empresas oligopolistas (CARLTON, D.; PERLOFF. J., 2000 qualquer outro manual
de economia industrial pode atestar o mesmo). Referncias ao regime
de Cournot, ou, de Bertrand, ou de Stackelberg so evidncias da diversidade e parcialidade terica na explicao da formao dos preos
(CARLTON, D., PERLOFF, J., 2000).
A utilizao do conhecimento disponvel sobre a formao de preos nos setores oligopolizados serve apenas para organizar preliminarmente pesquisas sobre a realidade objetiva de cada empresa vale
lembrar, toda cincia, inclusive a econmica, no um conjunto de leis
absolutas ou conhecimentos definitivos, ponto de partida para anlise
de realidades complexas e dinmicas (MORIM, 1991).

Regulamentao dos preos dos


medicamentos como interveno do
Estado
Conduzir a discusso sobre a ao do Estado na economia pelo
caminho da legitimidade, ou, se certa ou errada, no ajuda a propor
aes aos agentes a interveno fato historicamente consumado,
desde a primeira fase do capitalismo. Mais oportuno entender a ao
na perspectiva histrica, com a qual compreendemos a formao do
Estado democrtico, tornado responsvel pelo bem-estar das pessoas, como lenta conquista da sociedade sobre a tirania e outras formas

147

Ora, entrar no mrito desses direitos, como reconhece Hayek (1987),


prmio Nobel de economia e um dos maiores tericos da no interveno
do Estado na economia, obrigatoriamente interferir na economia de um
pas, nas decises dos agentes, sejam eles produtores ou consumidores.
Portanto, para alm da teoria econmica, tambm em nome do contexto
historicamente constitudo que o governo intervm na economia, na tentativa de assegurar ou ampliar o nvel de bem-estar geral.
A constituio do arcabouo legal de um pas repousa na moral
dominante e nos interesses dos atores envolvidos. Contemporaneamente, a constituio do direito econmico baseia-se tambm na teoria econmica relativamente s consequncias de mercados concorrenciais,
monoplicos ou oligoplicos. Parte da teoria econmica sugere que os
preos dos produtos de segmentos oligopolizados podem provocar perda de bem-estar, reduzindo a concorrncia, regime ideal para regular
oferta e demanda de produtos (KUTNER, 1998). Assim, historicamente,
cabe ao Estado garantir as leis para coibir os efeitos perversos do oligoplio e fomentar a concorrncia entre os produtores. A ao estatal de
interferir na liberdade de escolha dos agentes econmicos a regulamentao. O campo regulatrio vasto e, em nosso trabalho, o estudo
limita-se regulamentao de preos no setor farmacutico no Brasil.
Os objetivos e instrumentos da teoria da regulamentao econmica dividem-se em dois grupos principais: (1) zelar pelo ou incentivar o
regime concorrencial, para aumentar a eficcia do sistema; (2) oferta de
bens e servios pelo governo. Ambas teorias esperam alcanar nveis
mais elevados de bem-estar social. No Brasil, a regulamentao do setor sade busca incentivar a concorrncia e, ao se aproximar do campo
das polticas industriais, tambm ampliar a ao direta do Estado, como
na produo de medicamentos pelos laboratrios oficiais.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

opressoras de governo. As posies polticas ultra-liberais defensoras


do Estado mnimo nunca estiveram to desacreditadas, mas mesmo
se a crise econmica de 2008 no tivesse ocorrido, impensvel uma
sociedade que retrocedesse na atuao governamental garantidora dos
direitos do consumidor, do trabalhador, da cidadania no geral.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

148

Regulamentao econmica como poltica


de acesso aos medicamentos
A Lei 10.742/03 para a regulao do setor farmacutico declara
como objetivo promover a assistncia farmacutica populao. Supor
que a regulamentao dos preos, isto , a imposio de limite e periodicidade para os aumentos dos preos o price cap propicie maior
consumo, assumir duas premissas que nos interessam discutir: (1) a
variao da demanda sensvel variao do preo, fato que os clculos
de elasticidades21, se possveis, provavelmente no confirmariam (voltaremos a esse ponto mais adiante); (2) a dificuldade de acesso ao medicamento um problema e no um sintoma do modelo de sade pblica.
Quanto a essas premissas, a evoluo das vendas do segmento farmacutico acompanha o comportamento da economia brasileira,
dependente da renda mdia. Considerando-se o ano de 1997 como
base, os anos subsequentes so de queda nas unidades comercializadas; 2003 apresenta o menor nmero de unidades. Apenas em 2004 as
vendas comeam a se recuperar, mas, em 2007, ainda estavam abaixo
do nvel de 1997.
A elasticidade-renda uma medida da variao na quantidade consumida de um bem ou servio quando a renda do consumidor
alterada. O clculo da elasticidade-renda no Brasil, para o perodo
2002/2006, mostra o quanto o consumo de medicamentos dependente
da variao da renda: estima que, para cada ponto de aumento do PIB,
o gasto com medicamentos aumenta 1,27, enquanto os gastos totais
e os demais gastos com sade variam, respectivamente, 0,94 e 0,88.
Conforme apresentamos anteriormente, a relao de dependncia entre
nvel de renda e de consumo ainda mais significativa quando avaliamos a participao dos gastos privado no consumo de medicamentos:
79,3% dos gastos totais so privados, porcentual acima da mdia mundial (IBGE/PME, 2008; GRUPEMEFE, 2008). Mesmo nos EUA, onde o
sistema essencialmente privado e a renda per capta muito mais elevada (comparativamente ao Brasil), os gastos privados esto abaixo, 70%
Elasticidade uma medida de sensibilidade, usada pela teoria econmica em
vrias circunstncias. Mede a variao na demanda e oferta de bens em funo das
alteraes de seus preos (EATON; EATON,1999).
21

149

Tabela 1 - Brasil: Unidades comercializadas entre 1997 e 2007


Ano

Unidades
comercializadas
(ano base 1997)

1997

11,46

1998

11,04

1999

10,64

2000

10,64

2001

9,50

2002

9,21

2003

8,41

2004

9,27

2005

8,78

2006

8,91

2007

9,49

Fonte: IMS HEALTH, 2008. GRUPEMEF, 2008.

O controle de preos dos medicamentos existe desde a dcada


de 40 (ROMANO, 2005); o price cap, desde 2003. A evoluo do consumo de unidades no entanto, guarda relao com a evoluo da renda. A
regulamentao, e tambm as teses sobre poltica industrial, tratam de
defesa e incentivo da concorrncia, e do desenvolvimento econmico.
A regulamentao brasileira trata de aumento do acesso da populao ao medicamento, pretendendo-se poltica de distribuio de renda,
fugindo do escopo terico tanto da regulamentao, quanto da poltica
industrial.
A primeira abordagem para a regulamentao dos preos considera a estrutura do mercado, identificando o grau de concentrao;
mercados concentrados so os primeiros candidatos interveno governamental. Portanto, a primeira tarefa para a regulamentao iden-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

(OECD HEALTH DATA/2008; DATASUS/SIOPS, 2008). A tabela abaixo


apresenta a evoluo do nmero das unidades comercializadas.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

150
tificar e medir a concentrao, para compreender se e como os agentes
econmicos apresentam comportamento dominante em determinado
mercado. O percentual de participao de cada empresa nas vendas
totais do setor a primeira medida do grau de concentrao, indicativo
por sua vez, do poder potencial de controlar o preo de venda do produto. H dois ndices costumeiramente utilizados para medir a concentrao: o de Herfindahl-Hirschman (HHI) e o de Lerner.
O HHI (HerfindahlHirschman Index) calculado pela somatria
dos quadrados das participaes individuais (market share) das empresas que competem no mercado.
Assim,
HHI = Pi
Sendo:
= somatria
Pi = participao de cada empresa no mercado (market
share)
O ndice considera o nmero de empresas em uma indstria e
as diferenas de porte. Se uma empresa controlar todo o mercado (monoplio), com 100% de participao, o ndice ser igual a 10.000. Se o
mercado tiver 100 empresas de igual porte, o ndice ser igual a 100. Se
existirem quatro empresas de igual porte dividindo o mercado (possvel
oligoplio), o ndice ser 2.500. Quanto mais concorrencial o segmento,
menor ser o HHI; mercados nos quais o HHI encontra-se entre 1.000 e
1.800 pontos so considerados moderadamente concentrados e, acima
de 1.800, pontos considera-se o mercado concentrado. Note-se, elevar
cada parcela de mercado ao quadrado implica atribuir peso maior s
empresas relativamente maiores.
O uso do HHI particularmente adequado para avaliar oligoplios
homogneos em competio de Cournot, isto , quando as empresas

151

O ndice de Lerner (L) a diferena entre o preo P e o custo


marginal Cmg como funo do preo.
Assim,
L = (P - Cmg)/P
Sendo:
P = preo
Cmg = custo marginal22
De acordo com a teoria econmica, sempre que houver concorrncia perfeita, o preo igual ao custo marginal, e L ser zero. Ao contrrio, quanto maior o poder de mercado de uma empresa, mais o preo
supera o custo marginal, e L se aproxima de 1, indicando maior grau de
concentrao. Naturalmente, a utilizao do ndice de Lerner pressupe
o conhecimento do custo marginal de cada empresa e da indstria em
tela (RESENDE, 1994).
Em sntese, ambos os ndices no so indicativos seguros da
obteno de lucro extraordinrio; so usados com maior confiabilidade
para a comparao entre setores por exemplo, para identificar se a
indstria automobilstica menos concentrada que a siderrgica e
para avaliar a evoluo da concentrao ou fragmentao de um setor
ao longo de uma srie de anos.
Custo marginal o acrscimo dos custos totais de produo quando se aumenta a
quantidade produzida em uma unidade, ou seja, quanto custa cada aumento unitrio
de produo.
22

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

maximizam lucro sem antecipar reaes s mudanas nas quantidades


escolhidas pelos competidores. Fora dessa circunstncia, o ndice obtido pode no indicar a relao positiva entre poder de mercado e lucratividade. Por esse motivo, o ndice serve melhor para anlises comparativas no tempo, para acompanhar o resultado de processos de fuses,
sendo utilizado pelas agncias antitrustes, e no necessariamente para
a instituio de controles de preos (RESENDE, 1994).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

152
A mensurao da concentrao um indicador do poder de mercado, isto , da capacidade potencial de uma empresa causar danos ou
obstculos concorrncia. A Lei 10.742/03 declara por objetivo promover a assistncia farmacutica populao, supondo a ocorrncia de
uma taxa particular de elasticidade-preo dos medicamentos. No entanto, o clculo da variao entre preo e quantidade consumida tem
significado econmico se o mercado livre, no sentido da existncia de
compradores e produtores escolhendo autonomamente as quantidades
ofertadas e as quantidades demandas. O segmento dos produtos farmacuticos para uso humano no entanto, no apresenta tais caractersticas: o preo dos medicamentos controlado h dcadas, as quantidades ofertadas desvinculam-se do preo mdio e os consumidores no
tm, muitas vezes, autonomia para a deciso da compra. Realizar o clculo da elasticidade-preo de medicamentos possvel, mas esse dado
no expressa suficientemente a elasticidade do produto, no carrega a
informao da sensibilidade entre a variao de preos e quantidades.

A frmula do price cap e a indstria farmacutica


Uma das premissas para a interveno governamental a existncia de mercados concentrados, no qual, as empresas exeram controle lesivo ao consumidor. O poder de mercado, por sua vez, supe a
identificao do mercado relevante. Mercado relevante o locus em
que o poder de mercado possa ser exercido, considerando-se a existncia ou no de bens substitutos e uma determinada rea geogrfica
(CARLTON; PERLOFF, 1994). No Brasil no h dados disponveis para
a comprovao dos atos abusivos e dos prejuzos para os consumidores. Tambm no h definio satisfatria de mercado relevante no
setor farmacutico, entre outros problemas relativos comprovao das
caractersticas da oferta e demanda.
Os instrumentos de interveno so mais eficazes quando atuam
preventivamente, na proibio de fuses capazes de levar concentrao do mercado relevante. O controle de preos por sua vez, no interfere no padro de concorrncia, atinge sim, a transferncia de renda

153

A indstria farmacutica no Brasil apresenta, primeira vista, todos os elementos definidores de estruturas concentradas nas quais os
produtores podem exercer poder de mercado e obter lucro extraordinrio, s expensas dos consumidores e do nvel de bem-estar geral:
market share elevado das classes teraputicas, existncia de barreiras
entrada, assimetria de informaes entre produtor e consumidor, essencialidade do produto e demanda inelstica ao preo (a ideia de que
aumentos de preos no provocaro significativas redues no volume
consumido). A existncia de bens substitutos de difcil identificao,
seja pela natureza do produto, pela fidelidade do mdico s marcas, ou
pelos questionamentos ticos em torno da substituio. A essencialidade do produto sugere demanda inelstica ao preo, particularmente no
segmento dos remdios consumidos a partir de prescrio mdica. A
intermediao do mdico torna mais aguda a assimetria de informaes
entre o produtor e o consumidor. Elementos econmicos e o aparato
legal-institucional produzem um mercado com barreiras entrada (porte
do capital, acesso tecnologia e investimento em pesquisa, fidelidade
do mdico s marcas, proteo patentria e custos elevados para a obteno da permisso para comercializao).
Convm, no entanto, refletir sobre a anlise acima com mais cuidado. S possvel identificar o grau de concentrao se antes for definido
o mercado relevante. De acordo com Romano e Bernardo (2001), ()
a avaliao do poder de mercado dos laboratrios transcende uma simples anlise dos marketshares. Ainda de acordo com os autores, ()
diversos cortes analticos podem ser considerados para fins de anlise da
estrutura da indstria, da diviso entre produtos comercializados com ou
sem prescrio, s diferentes classes teraputicas, dos produtos de uso
contnuo aos que no o so, dos genricos aos de marca, etc. Na prtica,
a definio de mercado relevante muito complexa, ainda faltam estudos
para defini-lo, e mesmo o governo no apresentou uma definio suficiente, apenas um estudo sobre o tema, a despeito da Resoluo CMED
relativa Lei 10.742/03 tratar explicitamente de mercado relevante.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

do consumidor para o produtor, alterando a distribuio de gastos no


oramento do primeiro, e a taxa de lucro do segundo. Atinge tambm as
despesas dos trs nveis de governo com a compra de medicamentos.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

154
Apesar dos limites apresentados pelo indicador, o clculo do HHI
(ndice de concentrao setorial) para a indstria farmacutica mostra a
tendncia desconcentrao, conforme apresentado na tabela abaixo.

Tabela 2 - Evoluo do HHI no setor farmacutico,


classe teraputica nvel 4
ANO
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007

HHI < 1.800


31,4
37,7
43,2
45,7
49,1
49,1
52,2

HHI > 1.800


68,6
62,3
56,8
54,3
50,9
50,9
47,8

Fonte: Clculo dos autores, dados primrios do IMS HEALTH.

Entre 2001 e 2007, as classes teraputicas cuja produo considerada menos concentrada aumentou de 31,4% para 52,2% (HHI <
1.800); simetricamente, a produo das classes teraputicas consideradas concentradas caiu de 68,5% para 47,8% (HHI > 1.800). Em 2008
e 2009 ocorreram muitas fuses no setor, e a tendncia do HHI desse
perodo pode ter sido alterada.
Dadas as particularidades do segmento farmacutico, recomenda-se no supor a existncia de padro nico de demanda por medicamentos; essa varivel deveria ser analisada mais detalhadamente,
pois no podemos esperar o mesmo comportamento da demanda para
os medicamentos vendidos com ou sem prescrio, de marca ou genricos, de uso contnuo ou no, recm-lanados ou com frmulas mais
antigas, etc. Tambm no h estudos suficientemente abrangentes para
descrever as preferncias do consumidor, pois, entre outro fatores, os
preos dos medicamentos, exceto por um breve perodo na dcada de
90, sempre foram controlados, dificultando o conhecimento da elasticidade-preo real.

155

A estrutura do segmento farmacutico brasileiro diversificada,


dada a presena de empresas nacionais e multinacionais, de mdio e
de grande portes, voltadas para a produo de genricos ou de marca,
entre outras caractersticas. Salvo excees (entre as quais as experincias recentes dos laboratrios oficiais), a produo brasileira consiste
no processo fsico de tratamento dos princpios ativos e na comercializao, sem as fases anteriores de pesquisa, desenvolvimento e produo dos princpios ativos. A definio de custos e rentabilidade mdios
da indstria muito difcil.
A importncia das empresas multinacionais indica que os centros
de deciso de investimento no esto diretamente articulados com o
desempenho da economia brasileira. da natureza da economia global
definir plos mundiais de pesquisa, de fabricao, etc. Assim, considera-se digno de discusso o fato do governo supor que correo monetria e variao dos custos de produo, descontados a produtividade
e o grau de concentrao do mercado relevante (indefinido), seja um
percentual capaz de estimular a competitividade do setor.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Embora no paire dvidas sobre a importncia da atuao governamental em um setor como o de medicamentos, a utilizao dos instrumentos clssicos de regulamentao no setor farmacutico brasileiro
apresenta dificuldades importantes. A despeito de todos os problemas
tericos e prticos quanto regulamentao do mercado farmacutico,
o governo, por meio da Lei 10.742/03 (seguida de decreto e resoluo),
instituiu uma frmula a partir da qual definido o reajuste anual dos preos dos medicamentos. Em tese, esse percentual precisamente aquele que propiciaria o acesso da populao aos remdios e incentivaria a
competio entre as empresas.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

156

Consideraes finais
A interveno estatal no setor sade e, em particular, no segmento
farmacutico est fortemente associada defesa dos direitos constitutivos
da cidadania e a melhores indicadores de sade, em todos os pases industrializados. O debate sobre interveno ou Estado mnimo no intervencionista j est superada h dcadas, superao reforada pela crise
econmica mundial de 2008, aps a qual todos os governos elevaram os
gastos para recuperar as empresas, o nvel de emprego e a renda nacional
combalidos. A discusso necessria trata das formas da regulamentao
econmica e idealmente, deveria discutir a eficcia das aes regulatrias.
A instituio da regulamentao dos preos dos medicamentos no
Brasil marcada por muitos problemas. Identificamos um problema na origem do modelo: o uso de regulamentao de preos para ampliar o acesso aos medicamentos e a competio entre as empresas. A Lei 10.742/03
mistura objetivos de polticas de renda (ampliar o acesso da populao
aos medicamentos) e de regulao de mercado (preservar a competitividade do setor), e na prtica, utiliza apenas os instrumentos de regulao.
H dificuldades conceituais relevantes para a utilizao da regulamentao dos preos dos medicamentos nos moldes do price cap: a
escolha da teoria do valor trabalho para o clculo da produtividade,
a determinao do mercado relevante e o uso de ndices de concentrao de mercado como HHI e Lerner. H tambm problemas importantes
no clculo das variveis da frmula do price cap determinados pelos
limites dos dados disponveis sobre quantidade de horas trabalhadas,
elasticidade-preo, custos marginais do setor, padro de consumo de
medicamentos por grupos (uso contnuo, isentos de prescrio, recmlanados, genricos, de referncia, etc.). As dificuldades conceituais
se propagam circularmente pelo modelo: ainda que as dificuldades de
clculo fossem superadas, persistiriam as fragilidades analticas; ainda
que as fragilidades analticas fossem resolvidas, restariam as inconsistncias provocadas pela baixa qualidade dos dados.
Em nosso entendimento, instrumentos de controle de preo no

157

Na prtica, a frmula prevista na Lei e Resoluo no utilizada.


Os percentuais de reajuste de preos aplicados so em grande medida,
arbitrados pelo governo: trata-se de correo monetria, considerada
integral ou parcialmente, dependendo do quanto o governo est disposto a lidar com a insatisfao da indstria.
No h dados disponveis para assegurar as consequncias do uso
do price cap para o acesso aos medicamentos. O clculo da elasticidaderenda sugere que o consumo depende da renda disponvel para o consumo. A evoluo do HHI no perodo 2001/2007 indica desconcentrao
do setor, por classe teraputica, o que no permite inferir o aumento de
competitividade entre as empresas. A instituio do medicamento genrico e as fuses de empresas (determinadas mundialmente ou por agentes
financiadores como o BNDES) provavelmente explicam mais o comportamento do HHI, cuja tendncia deve ter sido alterada em 2008/2009.
Cabe reflexo breve sobre os impactos do price cap nos gastos
dos governos com medicamentos, na taxa de lanamento de novos produtos, no preo mdio dos medicamentos, no lucro das laboratrios farmacuticos, nos preos dos medicamentos no controlados e na imagem
do governo federal (responsvel pelo controle) junto opinio pblica.
Os gastos pblicos com sade no perodo 2002-2006, em termos
reais, acompanharam a evoluo do PIB, enquanto que os gastos pblicos com medicamentos cresceram a uma velocidade muito superior
do produto nacional: a taxa mdia anual de crescimento dos gastos
totais com sade foi de 3,5% e com os medicamentos, de 14,7% (DATASUS/SIOPS, 2009). Quanto teria sido o gasto pblico na ausncia do
controle dos preos? No h resposta para tal pergunta, mas o perodo
sem quaisquer controles, na dcada de 90, caracterizou-se por significativos aumentos dos preos mdios. A indstria justificou-se alegando
necessidade de recompor margens de lucro rapidamente, preparando-se para a volta do controle, que de fato retornou; o governo alega

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

promovem aumento do acesso, dados os limites dos conceitos e instrumentos da regulamentao econmica, a concentrao da renda e
a estrutura da indstria farmacutica instalada no Brasil. A frmula da
regulamentao dos preos revela as inconsistncias entre instrumento
e objetivos.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

158
que retirar o controle reproduziria o efeito expansivo nos preos. Posto
nesses termos, difcil apostar na extino do controle de preos, ainda
que se abandone o price cap por outro modelo.
A taxa de lanamento dos novos produtos uma das principais
alegaes da indstria para justificar o fim ou reduo da regulamentao dos preos: sem preos considerados adequados, no haveria
estmulos para comercializar ou produzir novos produtos, para prejuzo
dos consumidores. Examinar o volume dos novos lanamentos desde
2003 foge ao propsito do nosso artigo. Mas vale considerar, o quanto
o preo determinante nas decises estratgicas das empresas, particularmente das multinacionais cujas estratgias de negcios pautam-se
pela inovao, e quanto o governo brasileiro est tambm ocupado com
um outro tema, o controle da incorporao de inovao tecnolgica nos
servios e produtos de ateno sade. Exemplos mundiais demonstram, a inovao um dos determinantes relevantes no aumento dos
gastos com sade; o price cap, mesmo no resultando em maior acesso
e competitividade entre as empresas, se dificultar a entrada de novos
produtos, poderia auxiliar no controle da incorporao de tecnologia.
Os impactos do price cap no preo mdio dos medicamentos podem
ter sido relevantes: a mdia dos preos dos medicamentos est abaixo da
inflao, medida pelo IPCA, de 2000 a 2007 (IBGE, 2009). A relao entre
as mdias (medicamentos e IPCA) deve ser vista com cuidado, outros fatores, como os genricos, impostos, etc. tambm alteram potencialmente
os preos dos medicamentos. De todo modo, os dados sugerem, o consumidor que j tem acesso aos medicamentos teve menores desembolsos
com os medicamentos controlados, e apenas com esses.
O controle preo dos medicamentos, particularmente nos segmentos concentrados e protegidos por patentes, atinge negativamente
o lucro das indstrias; quanto atinge, no informao disponvel. Parte
dos medicamentos no est sobre controle, seria oportuno pesquisar o
comportamento dos preos desse grupo, por classe teraputica e por
empresa, para avaliar se h transferncia de aumento de preos dos
produtos controlados para os sem controle. Comprovado o fenmeno,
os consumidores (pblicos e privados) dos segmentos sem controle financiariam, indiretamente, os consumidores dos produtos controlados.

159
PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Como ltimo elemento de reflexo, fora das anlises quantitativas, o comportamento do preo dos medicamentos um tema muito importante para a sociedade, em particular para as parcelas organizadas
que no se beneficiam dos programas de distribuio gratuita do governo. compreensvel o empenho deste em no deixar tais produtos fora
de controle, ainda que a forma adotada tenha muitos problemas.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

160

Referncias bibliogrficas
AMORIM, M. C.; MASSUCCI JR., J.; GRIMONI, M. A introduo do medicamento genrico no Brasil: anlise dos resultados de poltica pblica
de sade. Rio: EnAPG 2004, CD rom.
BRASIL. DIRIO OFICIAL DA UNIO. 30/01/05.
__________ Constituio da Repblica Federativa do Brasil - 1988.
Braslia: Senado Federal, 1988.
__________ Ministrio da Sade, ANVISA, Resoluo CMED N 1, de
25/02/05. Disponvel em: <http://www.anvisa.gov.br/monitora/cmed/legis/resol/01_05cmed.htm>. Consulta em 22/08/09.
__________ Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefia para Assuntos Jurdicos. Lei N 10.742/03. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/CCIVIL/Leis/2003/L10.742.htm>. Consulta em 22/08/09.
__________ Decreto N 4.766/03. Disponvel em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/decreto/2003/d4766.htm>. Consulta em 22/08/09.
CADE Relatrio anual. 1996 a 1999.
CARLTON, D.; PERLOFF,J. Modern industrial organization. NY, Addison-Wesley, 2000.
FIANI, R. Afinal, a quais interesses serve a regulao?. Economia e
Sociedade, Campinas, v. 13, n. 2 (23), p. 81-105, 2004.
GRUPEMEF. Relatrio. 2004.
HAYEK, F. O caminho da servido, SP: Instituto Liberal, 1987.
IBGE. IPCA, 2005.
__________ Pesquisa nacional por amostra de domiclios PNAD, 2006.
__________ Pesquisa do oramento familiar POF, 2002/2003.
KALECK, M. Crescimento e ciclo das economias capitalistas. SP: Hucitec, 1983.
KEYNES, J. M. Teoria geral. SP: Abril, 1983.
KUTNERM, R. Tudo venda as virtudes e os limites do mercado. SP:
Cia. das Letras, 1998.
MORIM, E. Introduo ao pensamento complexo. Lisboa: Piaget, 1991.

161

__________ Economic survey of Japan 2009: health-care reform in Japan: controlling costs, improving quality. 2009.
ORTIZ, G. A. Sucessos e fracassos da regulao. Revista Eletrnica de
Direito Administrativo e Econmico. Salvador, Instituto de Direito Pblico
da Bahia, n. 3, ago-set-out, 2005. Disponvel em: <http://www.direitodoestado.com>. Acesso em 22/08/09.
POSSAS, M. L. Ensaios sobre economia e direito da concorrncia. So
Paulo. Singular, 2002.
RESENDE, M. Medidas de concentrao industrial. Revista Anlise
Econmica, 1994, n 12.
ROMANO, L. A. Interveno e regulao no Brasil a indstria farmacutica. SP. Febrafarma, 2005.
ROMANO, R.; BERNARDO, P. Padres de regulao de preos do mercado de medicamento., de 2001, in NEGRI; B.; DI GIOVANNI, G. Brasilradiografia da sade. Campinas: Unicamp/IE, 2000.
SANTACRUZ, R. Preveno antitruste no Brasil 1994-96. Rio: UFRJ,
tese de doutoramento, 1999.
SMITH, A. A riqueza das naes. SP: Abril, 1983.
SULLIVAN, E.; HARRISON, J. Understanding antitrut and its economic
implications. NY, Matthew Benderm, 1998.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

OECD. Health data 2009. July 2009 version, online subscription. Disponvel em: <http://www.oecd.org/document/30/0,3343,en_2649_34631_
12968734_1_1_1_37407,00.html>.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

162

163

Aldemir Evangelista da Cruz - Economista,


mestrando em administrao pela PUC/SP.

Maria Cristina Sanches Amorim - Economista, professora titular e coordenadora do Ncleo de Pesquisa em Regulao Econmica
e Estratgia Empresarial da PUC/SP.

Introduo
A indstria farmacutica pesquisa, desenvolve, comercializa e
distribui drogas farmacuticas, substncias ou associao de substncias com propriedades curativas ou preventivas de doenas ou dos seus
sintomas (CEIF, 2009).
O objetivo do nosso trabalho chamar a ateno do leitor para
as relaes entre investimento em pesquisa e desenvolvimento (P&D) e
incentivos governamentais no setor farmacutico. De acordo com nossos dados, o investimento em P&D foi significativamente ampliado, nos
EUA, quando do aporte indireto de investimento governamental; quando

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

A indstria farmacutica:
investimento em pesquisas e
incentivos governamentais

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

164
esse modelo se esgotou, houve reduo no nmero de pesquisas e no
lanamento de novos produtos.
As primeiras indstrias farmacuticas surgiram no final de sculo
XIX e inicio do sculo XX. No sculo XXI, as atividades do setor envolvem desde a pesquisa e desenvolvimento de novas molculas, at a
comercializao e acompanhamento dos efeitos do consumo dos produtos.
No sculo XIX, as primeiras drogas foram produzidas artesanalmente a partir de plantas e substncias de origem animal. No inicio do
sculo XX, nos anos 30, surgiram instituies cientficas que pesquisavam e produziam medicamentos, vacinas e soros, dando incio sntese qumica e fermentao como processo de maior elaborao e mais
tecnologia.
A indstria farmacutica global fenmeno dos 40 e 50, associado expanso do mercado e hegemonia poltico-econmica dos EUA
no ps-guerra. Como se ver adiante, o Estado continuar um agente
fundamental para o desenvolvimento dos laboratrios farmacuticos nos
EUA. No final dos anos 50 e incio dos 60, destacam-se os lanamentos
dos psicotrpicos e novos antibiticos. As estratgias organizacionais
so mais agressivas, buscam aumento de participao nos mercados
mundiais, com forte atuao do marketing.
Foi tambm nos anos 60 que estourou o horror do sedativo e
anti-inflamatrio talidomida, aprovada em 1962 pelo FDA - Food, Drug
and Cosmetic Administration, rgo do governo norte-americano para
controlar alimentos e medicamentos. Como uma das consequncias no
campo regulatrio, o Congresso dos EUA aprovou a emenda KefauverHarris, exigindo maior rigor na comprovao de eficcia e segurana
dos medicamentos, estudos clnicos mais exigentes e extinguindo a regra, para o FDA, de apresentar seu parecer sobre novas drogas em 60
dias. Indiscutivelmente imprescindvel, o aumento do rigor na permisso
para novos produtos provocou aumento nos custos com pesquisa, desenvolvimento e estudos clnicos de comprovao de eficcia e segurana (ANGELL, 2007).

165

As principais organizaes da indstria farmacutica no mundo


so membros da IFPMA International Federation of Pharmaceutical
Manufacturers & Associations. So eles: Abbott Laboratrios; Almirall;
Astellas Pharma Inc.; Astra Zeneca; Bayer HeathCare AG.; Boehringer
Ingelheim GmbH; Bristol-Myers Squibb; Chugai Pharmaceutical Co. Ltd.;
Dalichi Sankyo Cl. Ltd.; Eisai Co. Ltd.; Eli Lilly & Co.; Esteve, F. Hoffman;
La Roche AG.; GlaxoSmithKline.; Menarini S.A.; Merck & Co./ScheringPlough Corp.; Servier, Inc.; Merck KgaA.; Novartis Pharma AG.; Pfizer
Inc./Wyeth.; Piramal Healthcare Ltd.; Sanofi-Aventis; Sigma-tau Industrie Farmaceutiche riunite SpA; Takeda Pharmaceutical Company Ltd.
(IFPMA,2009).
O mercado conta ainda com empresas multinacionais, notadamente indianas, coreanas, e chinesas, voltadas para a produo de medicamentos genricos e similares (cpias daqueles medicamentos no
protegidos pela lei de patentes). As principais empresas fazem parte da
EGA European Generic Medicines Association. Os associados so:
Actavis, Adamed, Alkaloid, Alfred E. Tiefenbacher, Apotex Europe, Arrow
Generics, Belupo, Barr Pharmaceuticals, BioGenerix, Combino Pharm,
Consilient Health, Eczacibasi, Gedeon Richter, GeneMedix, Glenmark,
Goldshield Group, Helm, Hemofarm Group, Hospira, Jadran, Galenski
Laboratorij, Laboratrios Cinfa, Medochemie, Mylan, Niche Generics,
Nobem Pharmaceuticals, Ranbaxy Europe, Ratiopharm, Sandoz, Stada,
Sun Pharmaceuticals, Tchaikapharma, TEVA Europe e Zentiva (EGA,
2009).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Desde a dcada de 50, a indstria farmacutica espalha-se por


todo o mundo. As maiores empresas so multinacionais americanas e
europias, com investimento em pesquisa e desenvolvimento de novos
medicamentos.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

166

Componentes fundamentais da
indstria farmacutica: incentivos
governamentais, pesquisa e patentes
Os investimentos em pesquisa so feitos primariamente nos pases de origem das empresas, constitudos por diversas fases: descoberta e desenvolvimento da molcula, pr-clnica de testes em laboratrios
e animais, testes em pacientes voluntrios sadios e enfermos e testes
em um nmero maior de pacientes voluntrios. Aps a ltima fase, os
investimentos chegam a outros pases.
De acordo o Tufts Center for the Study of Drug Development (CSDD,
2003) o valor mdio por entidade representativa da indstria farmacutica
para desenvolver um novo medicamento de US$ 897 milhes, compreendida as fases de descoberta, anlise e aprovao para comercializao do medicamento, despendidos ao longo de 12 a 15 anos.
Os valores de investimentos apresentados pelos laboratrios
farmacuticos na pesquisa e desenvolvimentos devem ser vistos com
cuidado. Angell (2007), por exemplo, afirma que pesquisa e desenvolvimento so partes relativamente pequenas dos oramentos das grandes
empresas do setor, um valor nfimo comparativamente s despesas com
marketing. De estilo agressivo, o marketing consome elevados recursos
para o contato direto com o consumidor, patrocnio de grupo de defesa
de pacientes e aes para influenciar os mdicos propaganda mdica, pagamentos de congressos de interesse do prprio laboratrio, etc.
(ANGEL, 2007).
O aumento do prazo para aprovao de novas drogas (nos EUA e
Europa) reduziu o nmero de novas patentes, de lanamento e as vendas cresceram pouco entre 1960 e 1980 claramente, a indstria estava se adaptando nova regulamentao. A partir de 1980, as patentes,
os lanamentos e as vendas tiveram crescimento exponencial at 2000.
Os investimentos em pesquisa e desenvolvimento saltaram de 2 bilhes
de dlares em 1980, para 4 bilhes de dlares em 1985 e 8,4 bilhes de
dlares em 1990 (UNIEMP, 2004).

167

Entre as leis aprovadas no Congresso norte-americano, destacamos a Lei Bayh-Dole (1980), permitindo aos pesquisadores das universidades norte-americanas patentear medicamentos descobertos
mediante pesquisa financiada pelos National Institutes of Health. A lei
tambm concedeu licena compulsria aos laboratrios farmacuticos
para usar as pesquisas produzidas nas universidades. Pesquisas anteriormente de domnio pblico, que poderiam levar vrias empresas a
produzir medicamentos novos, foram comercializadas apenas por multinacionais norte-americanas (ANGEL, 2007).
A figura abaixo apresenta a evoluo das patentes nos EUA, uma
das consequncias da Lei Bayh-Dole. As patentes produzidas pelas universidades saltam de 295 em 1984, para 1.557 em 1992.

Figura 1 - Evoluo da transferncia de tecnologia 1974/84 1992

Fonte: Uniemp, 2004.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Uma das causas do crescimento foi o auxlio do governo dos EUA. O


presidente Reagan aprovou no Congresso norte-americano leis para acelerar a traduo de pesquisas bsica financiada por impostos, em produtos
novos e teis; o processo no indito, costuma ser nomeado de transferncia de tecnologia. Escoradas pelas pesquisas financiadas pelos recursos pblicos, as empresas norte-americanas melhoraram suas posies
no mercado mundial, relativamente alta tecnologia (ANGEL, 2007).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

168
Na figura a seguir, pode ser visualizada a evoluo das concesses de licenas aps a lei Bayh-Dole: de 106 licenas em 1984, o nmero cresceu para 1.510 em 1990.

Figura 2 - Concesso de licenas a partir das universidades

Fonte: Uniemp, 2004.

As figuras mostram o aumento de concesso de licenas das


universidades para os laboratrios farmacuticos. Antes da Lei BayhDole, a pesquisa era desenvolvida nas universidades e aps publicao dos resultados, no havia exclusividade para laboratrios particulares. Com a lei, em 1980, a pesquisa passou a ser acompanhada
pelas multinacionais norte-americanas, causa importante para compreendermos o gigantismo dessas empresas no mercado mundial.
Houve uma inverso no lanamento de novos medicamentos, a indstria tornou-se detentora das novas molculas, desenvolvidas nos
centros universitrios, finalizando a etapa de pesquisa e lanando os
produtos no mercado.
A figura a seguir mostra a evoluo positiva dos registros dos
novos medicamentos, como mais uma das consequncias da Lei BayhDole.

169

Fonte: Uniemp, 2004.

A Lei Bayh-Dole tambm propiciou s pequenas empresas de


biotecnologia (na maioria, fundadas por pesquisadores universitrios)
explorar comercialmente suas descobertas. Rapidamente, as pesquisas
biotecnolgicas foram adquiridas por grandes empresas farmacuticas,
originando o modelo atual de indstrias farmacuticas de biotecnologia
(ANGEL, 2007).
Esses fatos repercutem ainda hoje no movimento da aquisio,
incorporao e fuso dos grandes laboratrios farmacuticos, tais como
as negociaes entre os Laboratrios Abbott e Knoll, Shering Ploug e
Merck Sharp, Wyeth e Pfizer, baseados na aquisio de empresas com
pipeline23 de medicamentos biotecnolgicos.
A partir do ano 2000, o mercado farmacutico comeou a declinar, provvel reflexo da diminuio do nmero de aprovaes e lanamentos de novas drogas, e das aprovaes e lanamentos de novas
entidades moleculares, com aumento de aprovaes e lanamentos de
novas formulaes.
Pipeline: o nmero das novas entidades, com perspectiva de sucesso e possibilidade
de lanamento no mercado que as empresas tm em seu portflio de pesquisa.
23

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Figura 3 - Evoluo do registro de novos medicamentos nos EUA

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

170
A figura abaixo mostra a opo da indstria em recombinar elementos, ao invs de criar novos.

Figura 4 - Entidades moleculares aprovadas pelo FDA, 1999 - 2004

Ano

Teraputica potencial -

Teraputica potencial -

reviso prioritria

reviso normal
Total de

Nova
entida- Novo sal
de
mole-

ou outros derivados

Nova
Nova

enti-

Novo sal

formu- Total

dade

tros deri-

lao

molecular

cular

ou ouvados

aprovados

Nova
formu-

Total

lao

1999

19

27

16

32

50

77

2000

19

18

48

66

85

2001

17

23

41

50

2002

10

10

44

56

66

2003

13

12

31

48

61

2004

17

21

14

59

74

95

Fonte: FDA, 2009.

A classe de novos medicamentos buscada pelos investimentos


em P&D gera desconforto entre entidades de classe e profissionais da
sade (DNDI, 2009). A indstria farmacutica tem investindo em alta
tecnologia para mercados especficos, com altssimos custos, produzindo bens inacessveis maioria dos cidados.
A figura abaixo mostra a evoluo dos novos medicamentos, concentrados nas classes dos produtos oncolgicos e neurolgicos.

171

Fonte: PHRMA, 2008.

As doenas com o maior nmero de pesquisas tambm correspondem s classes teraputicas mais rentveis. De acordo com a figura
acima, todos os tipos de cncer reunidos contam com 682 novas entidades moleculares em pesquisa no ano de 2008. Em recente relatrio
da PhRMA (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America),
o nmero de entidades moleculares em pesquisa chegam a 861 em
2009. O cncer a classe teraputica mais rentvel, tendo faturado em
2007, 41,4 bilhes de dlares, representando 6,2% do faturamento da
indstria farmacutica. A classe de problemas cardiovasculares conta
com 303 novas entidades moleculares em pesquisa, sendo a segunda
em faturamento, 33,7 bilhes de dlares em 2007, com participao de
5,1% do mercado farmacutico global (PHRMA, 2009).
A figura adiante sumariza essas informaes.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Figura 5 - Novos medicamentos em desenvolvimento

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

172

Figura 6 - Dez principais classes teraputicas


mais pesquisadas em 2007
Classes teraputicas auditadas
no mundo em 2007

Vendas em
2007 (US$
bilhes)

Participao de
mercado (%)

Mundo

663,5

100%

Oncolgicos

35,2

5,8%

Reguladores de lipdios

34,6

5,7%

Agentes respiratrios

24,6

4,0%

Inibidores de bomba de prtons

24,1

4,0%

Antidiabticos

21,2

3,5%

Antipsicticos

20,6

3,4%

Antidepressivos

18,2

3,0%

Antagonistas de angiotensina

16,5

2,7%

Anti-epilticos

13,9

2,3%

10

Agentes auto-imunes

13,1

2,1%

TOTAL

Dez classes teraputicas lderes

241,6

32,9%

Fonte: IMS Health, 2008.

Os produtos no necessariamente medicamentos tambm representam rea importante para o investimento das grandes corporaes
farmacuticas. Constituindo parcela considervel do mercado farmacutico mundial, so produtos voltados para condies diferentes das
puramente mdicas (como celulite, calvcie, rugas, dietas, estresse e
problemas de adaptao a fuso horrio), mas que correspondem a um
segmento de mercado altamente lucrativo nos pases ricos.

173

Em todo o mundo, a indstria farmacutica apresentou reduo de


faturamento a partir de 2002. Em 2003, perdeu a primeira posio em rentabilidade, caindo para a terceira posio (FORTUNE 500, 2005). Nesse
perodo, o mercado farmacutico foi afetado pelo vencimento de patentes
de medicamentos importantes, pela presso da entrada de medicamentos
genricos e similares em mercados como o brasileiro, pela ao exercida
por governos cujos gastos com sade pblica aumentaram vertiginosamente e pela resistncia de seguradoras de sade em pagar o elevado
preo dos medicamentos patenteados.
A figura abaixo mostra a evoluo absoluta e relativa do mercado
farmacutico mundial, entre 2000 e 2007.

Figura 7 - Vendas farmacuticas globais


2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

365

392

428

499

560

605

649

712

11,5%

11,8%

9,5%

10,3%

8,0%

7,3%

7,1%

6,4%

Total do mercado
mundial
(US$ bilhes)
Crescimento do
mercado

Fonte: IMS, 2008.

Em 2007, o faturamento da indstria farmacutica global foi de


US$ 712 bilhes, com aumento de 6,4% em comparao com 2006 e
com crescimento mdio de 8,98% no perodo 2000/07, incluindo mercados auditados e no auditados pelo IMS Health24.
A base de dados auditada pela IMS mostra que 45,9% desse faturamento de 2007 veio da Amrica do Norte, 31,1% da Europa, 9,4% da
sia, Austrlia e frica, 8,8 do Japo e 4,8% da Amrica Latina (o restante de mercados no auditado, tais como Rssia e Ucrnia).
IMS Health: consultoria internacional que fornece dados sobre vendas e mercado da
indstria farmacutico e presta servio de consultoria (IMS Health, 2009).
24

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

O setor farmacutico no sculo XXI

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

174
Os Estados Unidos continuam sendo o maior, com faturamento
de US$ 286,5 milhes, representando 40% de todo mercado farmacutico, contribuindo com 25,5% do crescimento do mercado global, ainda
que o mais baixo nvel de contribuio no crescimento da histria (IMS
HEALTH, 2007).
Em 2008, das 47 indstrias relacionadas na revista Fortune 500,
a indstria farmacutica era a quarta mais lucrativa, superada pela minerao, produo de petrleo bruto e bancos comerciais. Com lucratividade mdia de 16%, posiciona-se acima da indstria de tabaco (11%)
(FORTUNE 500, 2008).
A excelente lucratividade da indstria farmacutica est associada
a investimentos em pesquisa e desenvolvimento (P&D). De acordo com
a PhRMA, as indstrias nos EUA investem em mdia 4% do faturamento
em P&D; as de telecomunicaes investem 5%, a indstria automotiva
por volta de 4%, a eletrnica 6% (altamente dependente de tecnologia)
e a indstria farmacutica cerca de 21% em desenvolvimento de novos
produtos para se manter na ponta (ALIGIERI, 2007). Lembramos que os
dados sobre investimentos em P&D devem ser vistos com cuidado.
At o final dos anos 90, os grandes laboratrios farmacuticos investiam na pesquisa e desenvolvimento de medicamentos fitoterpicos.
Nos ltimos anos, empresas predominantemente indianas, coreanas
e chinesas produzem esses mesmos medicamentos (descobertos por
grandes empresas europias e americanas) como genricos e similares, com custos e preo inferiores, aps o vencimento da patente ou em
pases sem legislao para patentes farmacuticas (PHRMA, 2009).
As empresas de grande porte, por sua vez, partem para a produo de medicamentos de biotecnologia, extremamente sofisticados,
sintetizados pela manipulao gentica de clulas e destinados ao tratamento de doenas complexas. Atualmente, 50% dos medicamentos
em pesquisa so biotecnolgicos (PHRMA, 2009).
A figura a seguir mostra o crescimento das pesquisas totais, representado pelas empresas filiadas PhRMA, comparativamente aos
investimentos exclusivos em biotecnologia.

175

Fonte: PHRMA, 2007.

Aumentaram as dificuldades para lanar novos medicamentos


por meio de processos tradicionais, os lucros recuaram e as aes de
algumas empresas de maior porte chegaram a cair vertiginosamente.
Porm, um conjunto de fatores impulsionou o crescimento do mercado
farmacutico mundial, listados abaixo.
1 - Aumento da incidncia de doenas crnicas devido ao envelhecimento ou relacionadas vida moderna (diabetes, cncer e
doenas cardiovasculares).
2 - Existncia de diversas doenas ainda sem tratamento.
3 - Disseminao rpida de novas doenas, tais como HIV, hepatite, SARS, etc.
4 - Tendncia de substituio de tratamentos invasivos (cirurgia)
por tratamentos preventivos contnuos (remdios).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Figura 8 - Investimento em pesquisa e desenvolvimento, total e


em biotecnologia - 1980/2005

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

176
5 - Demanda por drogas lifestyle, com foco na qualidade de vida,
impotncia, etc.
6 - Rpida evoluo da biotecnologia.
7 - Distribuio e comunicao de novos produtos em nvel global e
incentivo governamental para atingir consumidores de baixa renda.
Mesmo impulsionadas pelos recursos pblicos, as pesquisas
precisam ser protegidas, ou no traro os lucros desejados pelos investidores. Da a funo das patentes. O conjunto de pesquisas em
andamento e o grau de profundidade em que se encontram compem
o denominado pipeline da empresa, um dos elementos determinantes
da composio acionria quando das fuses entre empresas farmacuticas ou aquisio de empresas menores com elevada capacidade de
gerar pesquisa.
A pesquisa patenteada, a capacidade e expertise em produo
dos princpios ativos e o desempenho no mercado determinam, em
grande medida, o valor das empresas. Assim, a maioria esmagadora
dos fabricantes de medicamentos, capazes de gerar pesquisa de novas
molculas, tambm grande produtora de frmacos e mantm sua condio de independncia de suprimentos por meio no s de produo
cativa, mas tambm com contratos com terceiros, assegurando em primeiro plano o segredo envolvido na fabricao em srie das molculas
e as caractersticas dos compostos.
O processo de patenteamento de uma molcula um intrincado
processo para esconder informaes importantes, sem perder de foco a
meta de obter o privilgio. Os pases tm estruturas particulares de concesso de patentes, porm, quando h acordos comerciais, respeitam a
patente recebida no pas de origem. O regime de direitos de propriedade
intelectual caminha em direo a crescente fortalecimento dos direitos
e lucros das grandes corporaes acopladas rea de medicamentos.
Esse fato influencia a produo, em particular aquela que vive fora dos
pases de primeiro mundo. (BERMUDEZ et al, 2000).

177

O setor farmacutico est entre os mais rentveis do mundo


(FORTUNE, 2005). A importncia relativa da inovao tecnolgica para
a ampliao do faturamento e da rentabilidade tema controverso: os
dados so aproximaes sem rigor metodolgico no clculo e as fontes
so agentes potencialmente interessados nos resultados. Ainda assim,
o crescimento de P&D em biotecnologia comparativamente ao investimento total (PHRMA, 2007) aponta para a importncia da inovao na
estratgia das empresas no por outro motivo, o segmento de produtos inovadores particularmente sensvel ao controle de preos, observncia das leis de patentes e controle da incorporao tecnolgica em
servios de sade. A regra no geral: as empresas especializadas em
genricos e similares tm pauta prpria de discusso com os governos.
A experincia do mercado norte-americano o mais importante
d-nos uma viso razovel da dinmica do setor quanto aos gastos
com P&D, apontando, para alm do senso comum, a importncia dos
gastos governamentais indiretos para a expanso no mercado mundial.
Nossos dados mostram, entre 1980/2008 nos EUA, o nmero de
registros de novos medicamentos e de entidades moleculares aprovadas pelo FDA foram influenciados pelos incentivos governamentais. Durante o governo Reagan, nos anos 80, as empresas e as universidades
foram autorizadas a trabalhar conjuntamente, estabelecendo processos
de transferncia de conhecimento e tecnologia. As pesquisas universitrias, por sua vez, beneficiam-se de fundos pblicos, da a presena
de incentivos indiretos do governo na P&D das empresas. Quando, nos
anos 90, esse modelo de transferncia se esgota como fonte de diferenciais competitivos s indstrias, a compra de empresas com pipeline
atraente ascende condio de importante estratgia; as empresas de
biotecnologia, por exemplo, tornaram-se objetos de disputa.
A transferncia de conhecimento entre indstria e universidades
uma das causas da expanso das empresas norte-americanas no

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Consideraes finais

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

178
mercado mundial, obtida com a transformao de conhecimento originariamente socializvel, em molculas patenteadas.
Nosso dados tambm mostram o caminho dos investimentos em
P&D, associados aos segmentos mais lucrativos: produtos para tratamento de cncer, de problemas neurolgicos e voltados para o lifestile
lideram o ranking dos novos produtos em desenvolvimento. Ainda sobre
o investimento, ressaltamos a importncia da biotecnologia para a ampliao das vendas e do faturamento.
O negcio do setor farmacutico pode ser resumido em grandes
categorias. Do lado da oferta, a estratgia das empresas parte do tipo
de produto: medicamentos inovadores, cpias originais ou genricos e
similares. O investimento em P&D foco das empresas cujos produtos inovadores so a condio para ampliar ou preservar participao
no mercado. Fuses e aquisies so alternativas ao investimento em
P&D. Do lado da demanda, as empresas perseguem os segmentos mais
lucrativos, determinados pelas alteraes demogrficas e econmicas e
pelas polticas pblicas de sade.
O governo brasileiro, desde 2004, com o lanamento do PROFARMA, incentiva o desenvolvimento do complexo industrial-farmacutico
constitudo por empresas localizadas no Brasil (isto , inclui as multinacionais). Os recursos destinam-se ampliao e renovao de plantas
fabrs e produo de cpias criativas (ou, me-too) desenvolvimento
de molculas similares com mesmo efeito de medicamentos desenvolvidas por grandes multinacionais (BNDES, 2009). Para o gestor da poltica industrial, a estratgia uma alternativa para a solidificao do setor
farmacutico. Em pesquisas futuras, valeria investigar os impactos dos
subsdios governamentais (financiamento concedidos pelo BNDES) na
competitividade do setor farmacutico brasileiro.

179

ALIGIERI, Paulo; TANNUS, Gabriel; LINS, Eleonora (2004) Indstria


farmacutica: impacto na evoluo da pesquisa clnica. Disponvel
em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010442302004000400007>. Consulta em 19/10/09.
ANGELL, M. A verdade sobre os laboratrios farmacuticos. SP: Record, 2007.
BANCO NACIONAL DE DESENVOLVIMENTO ECONOMICO E SOCIAL BNDS, 2009. <http://www.bndes.gov.br/SiteBNDES/bndes/bndes_pt/Areas_de_Atuacao/Industria/profarma.html>.
BERMUDEZ, J. A. Z. et al. O acordo Trips da OMC e a proteo patentearia no Brasil: mudanas recentes e implicaes para a produo
local e o acesso da populao aos medicamentos. RJ: Escola Nacional
de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz/ Organizao Mundial da
Sade; 2000.
CENTRO DE DESENVOLVIMENTO TECNOLOGICO EM SADE
CDTS, 2009. <www.fiocruz.br>.
CSDD - TUFTS CENTER FOR THE STUDY OF DRUG DEVELOPMENT, (2003). <http://csdd.tufts.edu/SearchResult.asp?SearchString=
897&x=5&y=7>.
CEIF - CENTRO DE ESTUDOS DA INDSTRIA FARMACEUTICA.
2009. <www.ceif.apifarma.pt>.
CHIRAC, P.; TORREELE, E. Global framework on essential health R&D.
The Lancet, 13 de maio de 2006, 367(9522): 1560-1561.
DI MASI, J. A.; HANSEN, R. W.; GRABOWSKI, H. The price of innovation: new estimates of drug development costs. Journal of Health Economics, Mar. 2003, 22(2): 151-185.
__________ GRABOWSKI, H. The cost of biopharmaceutical R&D: is
biotech different? Managerial and Decision Economics, 2007, 28(4-5):
469-479.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

180
DNDI - DRUGS FOR NEGLECTED DISEASES INITIATIVE A crise de
pesquisa e desenvolvimento de drogas para doenas negligenciadas.
Publicao DNDI, 2001. <http://www.msf.org.br/campanha/desequilibrio.pdf>.
EGA - EUROPEAN GENERIC MEDICINES ASSOCIATION, 2009. Disponvel em: <www.egagenerics.com>.
FDA - FOOD AND DRUGS ASSOCIATION. 2009. Disponvel em: <www.
fda.gov>.
FORTUNE 500, 2009. <http://money.cnn.com>.
IFPMA - INTERNATIONAL FEDERATION OF PHARMACEUTICAL MANUFACTURERS & ASSOCIATIONS. 2009. Disponvel em: <www.ifpma.org>.
IMS HEALTH, 2007. Disponvel em: <http://www.imshealth.com/portal/
site/imshealth/menuitem.a46c6d4df3db4b3d88f611019418c22a/ /?vgne
xtoid=67a89df4609e9110VgnVCM10000071812ca2RCRD&vgnextfmt=
default>. Consulta em 15/09/2009.
IMS HEALTH. Market prognosis maro, 2008. Disponvel em: <www.
imshealth.com>.
__________ Intelligence applied, 2009. Disponvel em: <www.imshealth.com>.
INSTITUTO UNIEMP Frum Permanente das relaes universidade-empresa, 2009. Disponvel em: <http://home.uniemp.org.br/dload/
uniemp_seminario_walter_cirillo_slides.pdf> Consulta em 15/09/2009.
INTERFARMA ASSOCIAO DA INDSTRIA FARMACUTICA DE
PESQUISA, 2008. Disponvel em: <http://www.interfarma.org.br/indicadores.asp#>. Consulta em 13/09/2009.
PhRMA, 2006. <http://www.phrma.org/node/488>
__________ 2007. Disponvel em: <http://dev2.phrma.org/news_room/
press_releases/r%2526d_spending_by_u.s._biopharmaceutical_companies_reaches_record_levels_in_2008_despite_economic_chal>,
2007.
__________ The pursuit of high performance through research and development - understanding pharmaceutical research an development cost
drive, 2007. Disponvel em: <http://www.phrma.org/files/attachments/
Accenture%20R&D%20Report-2007.pdf>. Consulta em 15/09/2009.

181

Jorge Andr Rocha de Sousa - Administrador, mestre em administrao pela PUC/SP, diretor da Vidalink do Brasil.

Introduo
O presente artigo objetiva discutir o gerenciamento do benefcio
farmcia e as anlises decorrentes das informaes de consumo de
medicamentos, em especial do consumo de anti-hipertensivos. A pesquisa se baseia na necessidade de aes preventivas direcionadas
aos usurios portadores de patologias crnicas. Existe forte concordncia que esta populao especfica, quando no tratada adequadamente, tende a apresentar complicaes que pem em risco a vida
do indivduo. A escolha das anlises de pacientes com tendncia teraputica para hipertenso arterial sistmica (HAS) baseia-se no fato
de que entre as doenas do aparelho cardiovascular, esta apresenta
elevada taxa de mortalidade, sendo tambm, na faixa acima dos 50

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Gerenciamento do
benefcio em medicamentos
instrumento de
informaes para preveno
e promoo de sade

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

182
anos, responsvel por parte das internaes registradas (CISS-MS,
2007).
A complexidade do mercado de sade pode ser observada pela
variedade de anlises existentes sobre sua dinmica, pelas particularidades das pesquisas e por pactuar a necessidade de manuteno
da vida simultaneamente necessidade de recursos que viabilize as
organizaes. O gestor de sade, pblico ou privado, depara-se com
distintas abordagens e necessidades quando das decises para equilibrar o capital envolvido na manuteno (ou evoluo) das estruturas
dedicadas a manter a sade da populao atendida. Idealmente, as
polticas de sade deveriam buscar equilbrio entre os vrios agentes
do mercado, tendo em vista o estado de completo bem-estar, como
definido pela Organizao Mundial da Sade - OMS (SOUZA, 2009).
O impacto das despesas estruturais, os custos com internaes,
investimentos, expanso da rede pblica, sade da famlia e da sade
suplementar, entre outros, ampliam a necessidade de aes no apenas curativas, mas preventivas. No desafio fundamentar de equilibrar
financeiramente investimentos e oferta de servios de sade, a busca
pela informao qualificada condio sine qua non. Mesmo com o
aumento dos investimentos em tecnologia, a melhor capacidade de processamento de dados e a organizao do saber, as informaes sobre
sade no podem ser tratadas como um sistema binrio, estatstico e
previsvel. A ideia de imprevisibilidade norteia muitas decises, gerando
a necessidade de modelos que contemplem a sinistralidade, sempre
indesejada, pois fere a definio de sade.

O gerenciamento de consumo de
medicamentos no Brasil
Na busca por anlises geradoras de certa previsibilidade, que
possam contribuir para a estruturao de tendncias, tem se desenvolvido nos ltimos anos os programas de benefcios em medicamentos,

183

No Brasil, nos ltimos dez anos (2000-2009), o mercado de sade


acompanhou o amadurecimento desse setor com o nascimento de vrias empresas cujo foco o gerenciamento do consumo de medicamento. Essas empresas enfrentaram grandes desafios no desenvolvimento
do mercado (o segmento privado): falta de cultura de subsdio aos medicamentos e baixa utilizao das informaes sobre consumo de medicamentos quando da formulao de aes preventivas (SOUZA, 2009).
A nfase na importncia da anlise das informaes de consumo
de medicamentos alinha-se com abordagem desenvolvida pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar - ANS (ainda em desenvolvimento) no
que tange ao papel das operadoras de sade, na execuo de aes
preventivas. Pressionadas pela ANS, as operadoras esto diante da necessidade de melhor conhecer os usurios dos sistemas de sade, principalmente pela responsabilidade crescente de prover os recursos necessrios para a manuteno do estado de sade. Do ponto de vista
da regulamentao, as tendncias prevalecentes esto relacionadas ao
cuidado com a gesto financeira e com a carteira de clientes. O fator crtico para a preveno e regulamentao a gesto da informao, a partir
da qual, ser possvel o entendimento das dimenses das estruturas de
sade (MINISTRIO DA SADE, 2007).
Dimensionamento, comportamento do usurio no consumo da
estrutura de sade, a identificao dos processos crnicos e complexos
e a metodologia curativa, puramente assistencial, promovida at antes
da Lei 9656/98, no possuem mais espao, os custeios ligados sade
esto se aproximando de um elevado teto. As mudanas do parmetro
quantitativo para o qualitativo e a integrao do sistema de sade como

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

voltados para a coleta e anlises das informaes oriundas do consumo


de medicamentos. Os programas surgiram nos Estados Unidos, promovidos pelos agentes pagadores dos medicamentos como forma de
melhor gerir os recursos dedicados ao subsdio dos tratamentos prescritos. Os programas constituram o segmento denominado de Pharmacy
Benefit Management - PBMs, consolidando um modelo de intermediao no setor farmacutico que em 2009, representa grande parcela dos
medicamentos comercializados nos EUA (SOUZA, 2009).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

184
um todo tendem a compor a rastreabilidade e a capacidade na definio de perfis de risco que possibilitam a antecipao dos eventos e sua
preveno, conforme proposto pela regulamentao. A rastreabilidade
do paciente pode gerar segregao, permitindo rotular usurios como
mais propensos a esses ou outros problemas; da ser imperativo preservar, nos processos de obteno da informao para fins preventivos,
os limites do relacionamento entre mdico e paciente e os direitos dos
paciente sobre posse e sigilo de suas informaes de sade.
O aumento dos programas de promoo/preveno de sade podero ser ferramentas indispensveis (tais como GMDC gerenciamento mdico de doenas crnicas) principalmente para patologias como a
doena cardiovascular, diabetes, asma/DPOC (doena pulmonar obstrutiva crnica), depresso e obesidade. Alm da monitorao dos pacientes crnicos, o uso e racionalizao na incorporao tecnolgica
contribuem para o uso das estruturas de sade com base nos conceitos
de utilidade, crescentemente necessria para lidar com a oferta e demanda por inovao nos servios de sade. No lado da demanda, o beneficirio melhor informado pressiona os prestadores de servios para
ter acesso aos servios inovadores: busca opinies quanto aos servios
e produtos, questiona quando no lhe do acesso s inovaes. Sua
conduta pode inflacionar o mercado.
A ANS uma dos principais agentes quanto necessidade de
informaes sobre os usurios do sistema de sade privado. A implantao de programa de qualificao da sade suplementar, imposto s
operadoras de planos, constitudo por quatro itens: (1) qualidade de
ateno; (2) qualidade econmico-financeira; (3) qualidade da estrutura
da operao; (4) satisfao dos beneficirios. explcita a inteno da
ANS em direcionar as operadoras para as aes preventivas e para a
qualidade, transformadas em parmetros para a evoluo do mercado
(MINISTRIO DA SADE, 2007).
Os itens acima listados tm pesos distintos na avaliao total da
operadora, mas representam real possibilidade de reduo dos volumes
de reservas tcnicas obrigatrias. No item relativo s medidas de educao e preveno, benefcios voltados para ampliao da qualidade de

185

Em sntese, h vetores originrios na dinmica do setor privado


(o aumento dos custos das operadoras) e na regulamentao governamental para a preveno e promoo da sade, que por sua vez,
dependem da coleta e sistematizao das informaes sobre a sade
dos usurios. No campo da preveno, h estmulos ao setor privado dados pela regulamentao para buscar indicadores de aes
preventivas e para buscar informaes sobre o perfil de consumo de
medicamentos. Comear com o estudo dos usurios crnicos um bom
comeo; esses podero ter melhor assistncia, com adeso efetiva aos
tratamentos prescritos e, esperamos, com menor ocorrncia de eventos
de agravo e de sinistralidade.

O estudo
O estudo foi conduzido analisando o consumo de anti-hipertensivos entre 42.145 usurios de trs empresas localizadas nos estados de
So Paulo e Paran, com polticas de subsdios em medicamentos que
variaram de 35% a 90% do preo de venda. A metodologia utilizada foi a
investigao direta do banco de dados de todos os registros de vendas
do ano de 2008; comparamos os resultados do nmero de usurios identificados, consumindo os produtos para hipertenso, com as estimativas
sobre os ndices da prevalncia de hipertenso arterial e a incidncia de
eventos adversos. De acordo com nossos dados, usurios com maior nvel de subsdio tendem a seguir mais corretamente as prescries tera-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

vida dos usurios (RN 94/05), a ANS prope a troca da prorrogao dos
prazos para a integralizao da cobertura com ativos garantidores da proviso de risco, pela adoo de programas de promoo da sade e preveno de doenas pelas operadoras de planos de sade. Alm dessa
possibilidade, a Instruo Normativa 10/05 estabelece os critrios para a
avaliao dos programas de promoo da sade e preveno de doenas, propostos pelas operadoras de planos de sade para a obteno do
benefcio descrito na RN 94/05 (MINISTRIO DA SADE, 2007).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

186
puticas e podem reduzir o risco de sinistralidade a partir da diminuio
potencial da exposio a riscos de agravamento do estado de sade.
Os 42.145 usurios representavam a totalidade dos usurios
para os quais o benefcio da assistncia farmacutica fora disponibilizado, cabendo a eles a utilizao dentro do modo normal de operao desse tipo de benefcio, no sendo executado nenhum estmulo ao
uso do benefcio devido a pesquisa. Os usurios foram acompanhados
de acordo com as compras dos medicamentos adquiridos atravs do
sistema PBM. Todos os produtos so classificados de acordo com as
classes teraputicas estabelecidas pela OMS (Organizao Mundial
da Sade), a ATC (anatomic, therapeutic, chemical classification); estabeleceu-se como indicador de um potencial marco de identificao as
classes teraputicas que estariam diretamente ligadas a patologias que
poderiam indicar a formao de grupos de risco para doenas crnicas.
As doenas crnicas, quando bem monitoradas e controladas, podem
propiciar melhor qualidade de vida para o paciente e melhor gesto financeira para o patrocinador do benefcio ou administrador de sade. O
monitoramento dos crnicos tambm permite a anlise da utilizao dos
produtos com indicao teraputica para hipertenso arterial, os quais
geraram os resultados deste trabalho.
Como pressuposto, assumimos que o mapeamento precoce de
usurios que podero apresentar, no futuro (caso no estejam em pleno
controle de suas patologias), agravamento do estado de sade e piora
dos ndices de sinistralidade, pode representar uma economia real das
despesas oriundas de usurios no corretamente tratados, ou simplesmente com incapacidade de adeso ao tratamento prescrito.
A presena do medicamento, dependendo do caso especfico, pode
ser considerada como terapia base para a manuteno do estado de sade do paciente. Ribeiro (2005) indica a importncia de se estabelecer polticas e formas de subsidiar ou reduzir os preos dos frmacos prescritos
para os casos de doena arterial coronariana, como forma de assegurar a
assistncia ambulatorial desses pacientes crnicos.
O exemplo dos casos de doena arterial coronariana serve como
parmetro para o estabelecimento de polticas de benefcio de assis-

187

As polticas de benefcio de assistncia farmacutica devem considerar esses quadros de potencial abandono de tratamento, casos
como os de hipertenso arterial, assintomticos e incurveis, em que
pacientes, quando no adequadamente tratados, podem gerar custos
administrativos adicionais, devido ao uso da estrutura de sade e, portanto, apresentam-se com fortes candidatos a consumir os recursos
destinados sade. Kannel (1970), no The Framingham Study, estabeleceu as primeiras etapas do relacionamento entre hipertenso arterial e risco do infarto do miocrdio (IM) e doenas cardiovasculares.
As relaes entre os nveis de morbidade-mortalidade motivados por
doena coronariana, agravada pela hipertenso arterial, alm de serem
multifatoriais, oferecem grande risco para a populao. Esses estudos
estabeleceram a relao das doenas coronarianas com a hipertenso,
e seus riscos serviram como base para o estabelecimento de novas
estratgias e teraputicas capazes de prevenir os riscos inerentes ao
agravamento do estado de sade.
Em nosso estudo, efetuamos a correlao entre os nveis de elevao da presso arterial e o aumento do risco de doena isqumica.
Para indivduos entre 40 e 69 anos, pequenas elevaes de 10 e 20
mmHg da presso podem elevar o risco relacionado s doenas coronarianas e derrame cerebral. A correlao pretendida o estabelecimento de prticas que minimizem a exposio da populao assistida
sob a responsabilidade do administrador, a ponto de potencializar medidas que maximizem a utilizao dos recursos.
De acordo com os indicadores de morbidade e fatores de risco
do IDB (2006), no relatrio D.27, a taxa de prevalncia de hipertenso
arterial apresenta os seguintes ndices.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

tncia farmacutica, com foco em grupos que apresentem efetivo risco para a gesto, seja na qualidade de vida do beneficirio, seja no
quesito financeiro. Exemplos da importncia de garantir o acesso aos
medicamentos, como forma de evitar a no-adeso, so encontrados
em estudos especficos para grupos de pacientes crnicos, indicando
como ausncia de recursos financeiros um dos principais motivos de
abandono de tratamento (STEIN, 2001).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

188

Quadro I - Taxa de prevalncia da hipertenso


arterial por faixa etria

Mdia das cidades


pesquisadas

Idade

Idade

40 a 59 anos

60 anos ou mais

30,93%

48,56%

Fonte: Ministrio da Sade/SVS e Instituto Nacional do Cncer (2009).

Portanto, de acordo com esses indicadores, para essas faixas etrias, de se esperar que se encontre parcela de potenciais usurios considerados hipertensos. Ainda de acordo com as V Diretrizes Brasileiras
de Hipertenso Arterial, publicadas pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (2007), existe a indicao de taxas de prevalncia entre 22,3% e
43,9%, porm sem indicar as faixas etrias da populao pesquisada.
Outro importante fator na avaliao de risco populacional, e consequentemente de sinistro, a incidncia de derrames cerebrais e doenas cardiovasculares em populaes hipertensas. De acordo com o
HiperDia, sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensos
e diabticos do Ministrio da Sade (MS, 2009), as doenas do aparelho circulatrio representam um importante problema de sade pblica,
sendo, h algumas dcadas, a primeira causa de morte no Brasil. Em
2000, corresponderam a mais de 27% do total de bitos (DATASUS,
2008). A elevao da presso arterial representa um fator de risco independente, linear e contnuo para doena cardiovascular (SBC, 2006).
A hipertenso arterial apresenta custos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicaes, tais
como doena crebro-vascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidades. Ainda, de acordo com o HiperDia (2009), as taxas de coronariopatia e acidente vascular cerebral atingiram o ndice de 10,03%, quando
pesquisados nas populaes hipertensas:
A falta de avaliaes scio-financeiras sobre o custo da sade

189

Com essas consideraes, construmos a proposta de modelagem de avaliao potencial de risco de no adeso ao tratamento nas
populaes avaliadas. Quando organizamos indicadores de sade na
forma de tabelas, propomo-nos avaliar os potenciais riscos de no adeso, e no apontar aes definitivas em uma rea na qual a imprevisibilidade deve constar da construo dos cenrios, quando da gesto de
sade da populao assistida.
A construo do modelo partiu dos fatores apresentados abaixo.
1 - Em uma populao normal, estima-se a prevalncia para hipertenso arterial por faixa etria de 40 a 59 anos em 30,93% e
acima de 60 anos em 48,56%, nas cidades pesquisadas.
2 - Em uma populao normal, o custo da doena arterial coronria, no adequadamente tratada, tende a apresentar agravo no
estado de sade e com isso representar um custo anual estimado
em R$ 9217,24 (RIBEIRO, 2005).
3 - Em uma populao normal, a incidncia desse agravo estimada em 10,03% dos usurios no adequadamente tratados.
4 - Os investimentos em subsdios para a populao assistida
variou de: empresa A, de 35% a 50% entre produtos de marca e
genricos, respectivamente; empresa B, de 70% para produtos
de marca e genricos; e empresa C, de 60% a 90% entre produtos de marca e genricos, respectivamente.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

um fator prejudicial evoluo dos trabalhos de anlise, principalmente


no quesito da prevalncia de determinadas doenas. Porm, com base
nos estudos do Ministrio da Sade (2009), do HiperDia (2009) e dos
trabalhos de avaliao de impacto financeiro do agravamento de sade
(RIBEIRO, 2005), pretende-se, nos casos do tratamento da hipertenso
arterial, avaliar a prevalncia e o impacto das polticas de benefcio de
assistncia farmacutica. Essas polticas podem ser analisadas sob a
forma de viabilizar a manuteno das terapias prescritas, por entender
que, nos casos do tratamento da hipertenso arterial, o tratamento farmacolgico representa um importante fator de controle (MION, 2001).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

190
O enquadramento desses fatores permitiu avaliar o total de usurios identificados utilizando produtos para o tratamento da hipertenso
arterial contra a prevalncia esperada na mesma populao. Os resultados esto demonstrados no quadro a seguir.

Quadro II - Projeo do custo de ausncia de


gerenciamento em HAS

Usurios idade > 39a

Empresa A

Empresa B

Empresa C

18.470

1.524

2.191

7.705 (42%)

465 (31%)

1.006 (46%)

7.115,71

414,78

921,72

1.029 (13%)

103(22%)

789(78%)

6.166,33

322,60

193,26

159,71

30,26

315,50

789,67

61,91

414,96

768,45

597,38

493,26

N de usurios em potencial
de risco para HAS
(prevalncia por faixa etria,
nas cidades de origem)
Custo potencial anual
estimado do agravamento
do estado de sade (R$ 000)
Usurios identificados com
aquisio de anti-hipertensivos (coorte)
Custo anual estimado para
usurios no identificados
(R$ 000)
Investimento em subsdios
na HAS (R$ 000)
Potencial economia com
medidas de gerenciamento
em subsdios (R$ 000)
Economia estimada por
usurio acompanhado (R$)

Fonte: pesquisa do autor

191

Quadro III - Usurios identificados


Subsdio oferecido (%)

Empresa A
Empresa B
Empresa C

Genricos 50%
Marca - 35%
70% Linear
60 a 90% por
faixa salarial

Subsdio mdio identificado (%)

Retorno estiVidas identi-

mado com o

ficadas (%)

uso do benefcio (%)

37,9

13,4

20,2

70,0

22,2

49,2

88,6

78,4

80,6

Fonte: pesquisa do autor.

Os dados presentes no quadro sugerem o acompanhamento de


usurios dos sistemas de assistncia farmacutica, como forma de monitorar grupos que podem se transformar em custos elevados para os
gestores de sade.
A validao de dados de risco potencial necessita de pesquisa especfica para essa finalidade, indicando os valores de benefcio que sugerem
a tendncia de projeo de economia realizada. O papel dos medicamentos como redutores de sinistralidade no encontra estudos ambulatoriais
que ratifiquem os dados projetados da no-adeso aos tratamentos prescritos, principalmente por tratar-se de matria complexa que visita, neces-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

A observao permitiu a avaliao de uma tendncia de melhor


adeso na empresa C, que apresentou um ndice de retorno potencial
sobre os recursos investidos no subsdio de medicamentos de 80,6%,
tendo como base de comparao as compras realizadas pelos usurios
monitorados, os quais atingiram 78,4% do total de usurios hipertensos
estimados pelo estudo (referncia do ndice de prevalncia de hipertenso arterial na cidade de So Paulo (MS, 2009)). A empresa A e a empresa B atingiram, respectivamente, 13,4% e 22,2%. A correlao est
exposta no quadro a seguir e constroem o seguinte cenrio.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

192
sariamente, outros parmetros de avaliao que no apenas a capacidade de compra dos medicamentos prescritos pelo mdico assistente.
A mortalidade cardiovascular, atribuda a HAS, corresponde a
quase 6% do total de mortes ocorridas no mundo atualmente (KEARNEY et al, 2005). Mesmo com ndice elevado, o tratamento e o acompanhamento da HAS sofrem a interferncia de vrios fatores. Souza
(2006), ao acompanhar pacientes hipertensos, indica que fatores como
visita ao mdico podem sofrer interrupes devido a falta de tempo,
entendimento por parte do paciente como ao desnecessria, dificuldades de locomoo e dificuldades financeiras. Assim, avaliaes do
potencial de resultado esperado com iniciativas que coloquem no centro
da discusso a assistncia farmacutica podem no surtir o efeito desejado, por se tratar de ao multifatorial, e no simplesmente do acesso
ao tratamento prescrito.
A abordagem dos temas ligados a adeso ao tratamento se baseia no entendimento de que os usurios foram corretamente diagnosticados, e possuem prescries adequadas para as patologias que apresentam. O controle de doenas, no foco estudado das doenas crnicas, deve abordar o tema do acesso em sua totalidade e complexidade.
A prpria questo do acesso tende a apresentar outras facetas, como o
acesso logstico ao tratamento e a questo financeira, pois, dependendo
da patologia, o custo pode ser um impeditivo ao tratamento adequado.
A negligncia do usurio quanto sade, a falta de informao
e tambm efeitos colaterais no reportados podem comprometer a
qualidade do tratamento. A observao no desenvolvimento do estudo das nuances apresentadas por cada empresa, e o comportamento relativo dos usurios ao utilizarem o benefcio de medicamentos
propiciou referncias que indicam um tipo de comportamento e um
potencial de ganho na gesto so merecedores de maior ateno.
Polticas de benefcios que permitam melhor adeso ao tratamento prescrito favorecem a identificao dos usurios portadores de
patologias crnicas. A anlise dos resultados deve considerar o carter
muitas vezes assintomtico dos quadros de hipertenso arterial, fator

193

A identificao dos usurios do benefcio da assistncia farmacutica pode tambm ser encarada como ferramenta de segmentao e
orientao aos usurios elegveis ao benefcio. Se por um lado estimase que a populao em determinada faixa etria tende a ser usurio de
medicamentos para hipertenso arterial, no se deve descartar que o
fato da no identificao tambm permite uma ao direcionada para
aqueles usurios no identificados e potenciais portadores do perfil de
risco. Esse ngulo, que permite a segmentao, j exclui da amostra os
usurios identificados e direciona os esforos educacionais e de acompanhamento para aqueles no filtrados pela ao de acompanhamento.
Perfis de risco para doenas cardiovasculares tais como: idade, sexo,
etnia, fatores socioeconmicos, consumo de sal, obesidade, consumo de
lcool e sedentarismo (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial), so
tambm importantes fatores a observar nos grupos de usurios estudados.
Esses fatores podem representar teraputicas medicamentosas adicionais
que permitiriam, em anlise conjunta, a indicao da presena, no apenas
de produtos com a indicao no tratamento da hipertenso arterial, mas
tambm o uso concomitante de produtos para o tratamento de outras patologias, como diabetes e dislipidemias, permitindo o estabelecimento de
nveis de risco dentro da populao consumidora de medicamentos. Nesse
sentido, a definio dos perfis de anlise dos usurios de produtos para a
hipertenso arterial representou apenas um ngulo possvel de anlise dos
consumidores de medicamentos. O risco inerente ao agravamento de cada
estado de sade representa diretamente um novo custeio para o gestor.
O estabelecimento de riscos cruzados potencializa novos perfis
que devem ser pesquisados com o cuidado de se estabelecer uma perspectiva cuidadora dos usurios identificados. A validao da identificao de um fator que permita inserir meta de cobertura ainda ser matria
de estudos, pois no est bem explicado se os valores encontrados nos
42.145 usurios do benefcio de medicamentos durante o ano de 2008
representam uma mdia setorial, e se os resultados encontrados entre
as empresa B e C, com elevados subsdios, podem ser considerados

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

potencializador do no tratamento de usurios, podendo manter os nmeros de usurios identificados abaixo dos valores estimados de portadores de hipertenso arterial.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

194
melhores quanto ao nmero total de hipertensos estimados e encontrados. Como fato relevante deve ser considerado certa proporcionalidade
entre os valores de subsdios, vidas encontradas na estimativa e retorno
dos valores investidos. A falta de acesso aos valores reais de sinistro representa um desafio que, para o gestor com acesso direto aos dados de
consumo da infra-estrutura de sade, significaria um passo importante,
quando possibilitada a comparao entre os dois fatores: consumo de
estrutura como consultas e internaes, exames e procedimentos, e o
perfil de consumo dos usurios de risco.
A pesquisa buscou a indicao de metodologia e modelao para
auxiliar os gestores na anlise e observao do impacto de polticas que
minimizem, ou permitam minimizar, o custo inerente a sinistralidade e, de
forma potencial, melhor qualidade de vida aos usurios dos planos de benefcios. A correlao entre empresas de perfis diferentes permitiu traar uma
primeira anlise e as particularidades dos grupos analisados devero considerar possveis particularidades existentes e objetivos claros na adoo de
estratgias de benefcios que compactuem com o estudo apresentado.

Limitaes do estudo
Os dados utilizados neste estudo so provenientes de uma base
de compras dos medicamentos utilizada por trs empresas com polticas de subsdios diferentes e com potenciais estmulos ao uso dos
servios de PBM. A nica forma de ter acesso ao subsdio fornecido
pelas empresas foi a utilizao dos sistemas, portanto, ao no utilizar
os servios da PBM, o usurio no teria o subsdio disponibilizado pela
empresa, constituindo, dessa forma, um importante direcionamento ao
usurio e um indicador de que as informaes coletadas podem significar o comportamento dos usurios elegveis ao programa. Dessa maneira, valores observados no passado servem apenas como indicadores
e na projeo de investimentos esses fatores devem ser considerados.
O custo do agravamento de sade reportado tem como base o trabalho
apresentado em Ribeiro (2005), sendo necessria a atualizao mo-

195

Concluso
A gesto da informao de consumo de medicamentos apresentou-se como uma ferramenta de entendimento para o gestor de sade,
por demonstrar a capacidade de potencializar a antecipao do conhecimento sobre os riscos de sade que a populao atendida pode apresentar. O conhecimento prvio dos grupos que podem ser considerados
como de risco indicou que aes de preveno podem ser implantadas
de forma mais segmentada, atuando na populao que necessita de
aproximao do agente gestor e o fomento de uma utilizao medicamentosa adequada, racional. Pode, tambm, representar uma forma de
economia tangvel na aplicao de polticas de subsdio ao potencializar
a supresso de eventos adversos.
A regulao no mercado de sade suplementar no apresentou
uma poltica especfica para a atuao dos agentes de sade na questo dos medicamentos ambulatoriais. Ela prope uma atuao voltada preveno, com medidas educacionais submetidas pelos prprios
agentes e no definidas pelo agente regulador.
De acordo com nosso estudo, o consumo de medicamentos no
define sozinho um controle adequado de usurios potencialmente crticos, como hipertensos, diabticos ou dislipidmicos, e no os define
como portadores dessas patologias, apenas indicam tendncias que podem ser observadas com ateno. O uso concomitante de medicamentos com indicaes para patologias crnicas tambm pode representar
um importante identificador do nvel de risco potencial desses usurios.
Porm, como o estudo apresenta, informaes adicionais devem ser coletadas para que uma anlise conclusiva seja realizada sobre o perfil de
cada usurio inscrito nos programas de benefcios em medicamentos.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

netria desses custos para que refletissem a realidade atual. Portanto,


os custos com agravamento de sade devem tambm ser atualizados
continuamente, devido a potenciais introdues de novas tecnologias e
procedimentos, assuntos que no foram matria deste estudo.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

196
A evoluo da forma de gerir o benefcio em medicamentos, de
um convnio farmacutico para uma gesto integrada, como a proposta
apresentada pelas PBMs, pode representar um caminho para um entendimento detalhado do uso dos servios de sade. A associao das
informaes da sade suplementar, com a padronizao da nomenclatura utilizada e centralizada no TISS, com a integrao das informaes
de consumo de medicamentos, separando as classes teraputicas indicadas ao tratamento de patologias crnicas, pode tambm representar uma nova forma de antecipao dos riscos e sinistralidade para as
aes de preveno. A identificao dos usurios crnicos encontrada
apresentou-se mais prxima das estimativas da prevalncia esperada
na empresa com maior nvel de subsdio, porm a realizao de novos
estudos seria necessria para a confirmao desse indicador.
ndices de sinistralidade representam anlises globais e financeiras, e atuam como fatores de reajustes de contratos. Eventos que possam ser precocemente identificados podem atuar como redutores desses
ndices, fazendo com que a gesto da informao seja uma ferramenta
estratgica e importante no direcionamento dos negcios de sade.
As informaes de sade circundam a esfera financeira, e a anlise detalhada do uso da estrutura de sade pode ser um fator para
melhor entendimento do perfil de sade de grupos de usurios. O consumo de medicamentos pode antecipar essa viso, pois, ao atuar fora
do radar dos grandes sinistros, servem como uma novo indicador, contribuindo, assim, para o gerenciamento de sade.
Os resultados encontrados nas empresas pesquisadas tendem a
direcionar as aes para categorias de usurios que podem representar um nvel de sinistro elevado, usurios esses que, ao se analisarem
as vrias categorias de medicamentos consumidos, revelam um perfil
de uso, algumas vezes, dentro do esperado, referenciando as medicaes indicadas a cada patologia observada. Os subsdios aparentam
ser importantes ferramentas de gesto no uso de medicamentos, e o
percentual mais elevado, das empresas B e C, de acordo com os nossos dados, surte um maior efeito sobre os usurios na busca pelos medicamentos prescritos.
O estudo props uma metodologia de avaliao dos investimen-

197

Considerando os dados observados nesta pesquisa, possibilitar o


acesso aos medicamentos, por meio de gesto integrada da informao,
apresenta-se como uma medida vivel de controle e conhecimento e que
pode oferecer resultados positivos aos que se propem entender o papel
dos medicamentos como fatores de impacto na gesto de sade.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

tos em subsdios de medicamentos, centralizou a anlise em um grupo teraputico especfico, a hipertenso arterial, sendo possvel uma
avaliao mais abrangente com outras classes teraputicas. Possveis
estudos vindouros, nesse sentido, devero considerar os nveis de risco
apresentados por patologia, para que seja possvel o estabelecimento de polticas de sade direcionadas s necessidades de cada grupo
populacional, cabendo ao gestor de sade definir o melhor escopo e o
nvel de ateno farmacutica dispensado aos usurios do benefcio.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

198

Referncias bibliogrficas
BRASIL, MINISTRIO DA SADE. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES). Qualificao da
Sade Suplementar: nova perspectiva no processo de regulao. Rio
de Janeiro: 2007.
__________ Caderno de informao da sade suplementar: beneficirios, operadoras e planos. Rio de Janeiro, 2007.
__________ Caderno de informao da sade suplementar. Disponvel
em:
<http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoesss.
asp> Acesso em: abril/2009.
__________ Perfil setorial. Disponvel em: <http://www.ans.gov.br/portal/site/informacoesss/informacoesss.asp> Acesso em: abril/2009.
BRASIL, MINISTRIO DA SADE/SVS e Instituto Nacional do Cncer
(INCA). Inqurito domiciliar de comportamentos de risco de morbidade
referida de doenas e agravos no transmissveis: protocolos clnicos e
diretrizes teraputicas. Disponvel em: <http://dtr2001.saude.gov.br/sas/
dsra/protocolos/do_d07_00.htm> Acesso em: abril/2009.
KANNEL, W. B. et al. Epidemiologic assessment of the role of blood
pressure in stroke: the Framingham Study. JAMA.1970;214(2):301-310.
KEARNEY, P. et al. Global burden of hypertension: analysis of worldwide
data. The Lancet, 15 jan. 2005, 365(8455): 217-33.
MION JR, D.; PIERIN, A. M. G.; GUIMARES, A. Tratamento da hipertenso arterial - respostas de mdicos brasileiros a um inqurito. Rev.
Assoc. Med. Bras. Vol.47 no.3 So Paulo julho/setembro. 2001.
__________ (org.). V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso Arterial. Sociedade Brasileira de Cardiologia. So Paulo, 2007.

199

SOUZA, J. A. R. Economia em sade, gesto da informao de consumo de medicamentos a partir de aes de subsdios financeiros. Dissertao de mestrado. Programa de Estudos Ps-graduados em Administrao da PUC/SP. 2009.
STEIN, R. et al. Tratamento farmacolgico da cardiopatia isqumica:
qual o custo e quais estratgias para reluzi-lo? Arq. Bras. Cardiol, 2001;
78: 96.
V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSO ARTERIAL. Arq.
Bras. Cardiol. 2007, 89(3):e24-e79. Disponvel em: <http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2007001500012>.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

RIBEIRO, R. et al. Custo anual do manejo da cardiopatia isqumica


crnica no Brasil. Perspectiva Pblica e Privada. Arquivos Brasileiros de
Cardiologia - Volume 85, N 1, Porto Alegre, Julho 2005.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

200

201

Jos Antonio Diniz de Oliveira - Administrador, mestrando em


sade pblica na USP, ex-presidente da UNIDAS - Unio Nacional das
Instituies de Autogesto em Sade, diretor da Gama Sade.

Isabella Vasconcellos de Oliveira - Mdica, mestre em cincias da sade, gerente de produtos de sade da Gama Sade.

Nossa ambio no fazer negcios, mas amar a


Deus. Para amar a Deus preciso viver. E para viver a
gente tem de equilibrar o oramento.
(Abade Dom Sebastio)

O dilema do financiamento da sade no aflige somente o Brasil.


Trata-se de um fenmeno mundial, a preocupar sistemas pblicos e privados de pases ricos e pobres, desenvolvidos ou em desenvolvimento.
um problema complexo, difcil e universal.
No Brasil, encontramos uma situao inusitada, quando o foco o
sistema de financiamento da sade, que nos diferencia dos demais pa-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

O modelo assistencial e o
financiamento da sade no
Brasil

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

202
ses, pois a Constituio Federal assume que a sade direito de todos
e dever do Estado... (Art. 196) (BRASIL, 1988), mas tambm admite que
a assistncia sade livre iniciativa privada. (Art. 199) (BRASIL,
1988). No deixa de soar como paradoxo a assuno do dever como
estatal e a permisso para a explorao privada da atividade. quase
que uma heresia essa admisso antecipada da incapacidade do primeiro; pior, a confisso da necessidade de um outro sistema para servir
a determinada parcela da populao que possa pagar por ele. Talvez
seja muito forte registrar como constatao o fato de que o prprio texto
constitucional oficializa a desigualdade do acesso assistncia sade
no Brasil, mas no h como no faz-lo.
Ao analisarmos a questo do financiamento do sistema de sade
brasileiro, observamos primeira vista divergncias importantes em relao a outros pases. A poro pblica do nosso sistema, por exemplo,
aplica recursos do PIB em percentual inferior ao investido pelos pases
desenvolvidos, em especial os da Europa Ocidental e o Canad (que de
fato assumem a sade como dever do Estado, mas tambm reclamam,
de forma cada vez mais acentuada, do problema da alocao crescente
de recursos na rubrica da ateno sade). Se mesmo pases desenvolvidos se ressentem desse problema, evidencia-se a necessidade de
estudar as causas e explicaes do desequilbrio, a partir da discusso
do modelo de assistncia adotado, diretamente associado ao modelo de
financiamento, como buscaremos mostrar neste texto.
Ainda sobre a realidade do pblico e privado nos sistema de sade do nosso Pas, importa destacar, a participao do setor pblico no
gasto nacional em sade de apenas 44% (UG; SANTOS, 2005), ou
seja, com os outros 56% o setor privado atende apenas 25,5% (46,9
milhes) da populao total (ANS, 2008), estimada em 183,9 milhes
de pessoas (IBGE, 2008), restando ao Estado a assistncia aos demais 75,5% (137 milhes de pessoas). Apenas por esse comparativo
dos grandes nmeros possvel detectar o motivo principal da diferena
dos problemas de cada um dos subsistemas. Mais, possvel entender
a razo da desigualdade resultante da alocao de recursos relativamente semelhantes para populaes to dspares.

203

Dos exemplos internacionais de financiamento sade, o modelo


dos Estados Unidos reconhecidamente o mais perdulrio e ineficaz,
consumindo aproximadamente US$ 6.000 per capita em 2004, e no por
isso apresentava excelncia nos indicadores de sade (OMS, 2008).
exceo dos dois programas pblicos, Medicare (voltado para pessoas
acima de 65 anos, de responsabilidade federal) e Medicaid (destinado
a pessoas portadoras de deficincias e quelas situadas abaixo da linha da pobreza, assumido pelas unidades federativas americanas), o
financiamento do sistema de sade dos EUA basicamente privado.
Destaca-se a existncia de 44 milhes de desassistidos, entre os quais
cerca de 11 milhes de crianas (populao de imigrantes ou de pequenos empreendedores que no querem ou no podem adquirir um plano
privado de assistncia sade).
Antes de buscar as causas de sistema to dispendioso e pouco
eficaz, mencionamos outras informaes que insinuam, inclusive, que os
gastos em sade no pas mais rico do mundo tendem ao infinito.
A inflao do setor mdico da economia americana substancialmente maior do que a inflao geral da economia. Nos Estados Unidos,
em 2003, a inflao da sade alcanou 16%, contra uma inflao geral
de cerca de 2%. Em depoimento Comisso de Oramento da Cmara
dos Deputados americana, o ex-Presidente do Federal Reserve (Banco
Central dos EUA), Alan Greespan, ao mencionar que a seguridade social
e o Medicare consomem 7% do PIB norte-americano, defendeu o corte
em gasto social, j que as projees apontam para um dispndio de 12%
em 2030 (THE NEW YORK TIMES, 2004).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Seria possvel supor, a partir dessa constatao que o setor privado, com muito mais recursos alocados per capita, fosse menos afetado
pelas dificuldades relativas ao financiamento. No isso que se verifica.
Muito pelo contrrio, o setor marcado por vrias batalhas econmicas
entre operadoras, prestadores de servios (em especial os profissionais
mdicos e os hospitais) e entidades representativas de consumidores,
sob o olhar e a tentativa de arbtrio da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). O mote das batalhas o mesmo, econmico, representado pela busca de maior participao no montante das receitas do setor.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

204
Ainda que sendo detentor de um PIB consideravelmente menor
do que o dos Estados Unidos, o modelo assistencial adotado pelo setor
privado no Brasil decalcado do sistema privado norte-americano. O
mesmo modelo marcado pelo livre acesso aos servios mdicos, pelo
consumo pouco racional dos recursos, pela medicina marcadamente
exercida por especialistas e pela nfase na tecnologia, entre outros aspectos, caracteriza o sistema brasileiro na sua poro privada. Mas o
fundamento comum principal entre as duas realidades o fenmeno da
mercantilizao da assistncia sade, que distorce ainda mais esse
que j considerado um mercado imperfeito.
Embora espelhado no modelo americano, que em termos de financiamento apresenta uma curva de gastos tendendo ao infinito, h
ainda agravantes importantes no sistema brasileiro, como o caso da
dependncia da importao tecnolgica, que no se verifica nos pases
desenvolvidos, como constata Maria Ins Azambuja (s/d):
Os norte-americanos (e mais recentemente os europeus)
vem o setor sade como altamente lucrativo. Na verdade, ele o maior empregador nos EUA, e gera riqueza
tanto como setor servios como, indiretamente, na produo e comercializao de insumos e produtos acabados da indstria de medicamentos e equipamentos (...).
Em decorrncia da atvica dependncia de importao de tecnologia, esse aspecto positivo no se verifica no setor industrial da economia brasileira.
Registradas essas consideraes sobre os subsistemas pblico
e privado, vamos a partir de agora ter como foco a anlise do segmento
privado da assistncia sade no Brasil. Avaliaremos aspectos inerentes ao modelo assistencial adotado e forma de organizao do sistema, que apontam para a falncia do modelo de financiamento e para a
premente necessidade da construo de alternativa. Os fatores a seguir
analisados em subttulos buscam demonstrar a ineficcia do sistema, a
provocar gastos crescentes e insuportveis da assistncia sade.

205

Embora a concepo de mercado perfeito resulte como terica


nos estudos de macro e microeconomia, o mercado da sade apresentado como notadamente imperfeito por aspectos especiais, estudados pelo Alosio Teixeira (reitor da Universidade Federal do Rio de Janeiro), mencionando Warren Greenberg, cita que:
(...) embora o setor de assistncia sade possa ter
caractersticas diferentes de outras indstrias, os princpios da oferta e da procura so to aplicveis a essa
indstria quanto s demais.
(TEIXEIRA, s.d.)

Ainda em Alosio Teixeira, citando lvaro Hidalgo Veja e seus coautores, quanto s falhas desse mercado:
(...) existncia de processos com custos muito elevados e rendimentos crescentes a escala, impedindo
a determinao dos preos atravs de mecanismos
competitivos e gerando uma tendncia a processos
de monopolizao ou oligopolizao; presena de fortes externalidades na proviso da assistncia sade,
combinada com baixa conscincia de seus benefcios
sociais; informao assimtrica entre mdico e paciente, acarretando o surgimento de incerteza.
(TEIXEIRA, s/d)

Esses aspectos sustentam a defesa da tese de que o mercado da


sade no pode estar merc das prticas de livre mercado, e carece de
ter mecanismos de regulao pelo Estado ou pela sociedade. H ainda,
outro componente para distores na assistncia sade, evidenciando

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Mercado imperfeito

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

206
da imperfeio do mercado: mercantilizao de uma atividade voltada
para um bem no sempre tangvel, como a sade.
Quando admitimos que um agente econmico obtenha resultados financeiros por intermdio da prestao da assistncia sade,
no sempre os interesses do paciente determinaro o procedimento
adotado. Com certa frequncia, o resultado almejado pelo agente econmico acaba prevalecendo sobre os interesses do paciente. o caso
de uma internao hospitalar por vezes decidida em funo de um leito
vago (e da necessidade de preench-lo para viabilizar economicamente
determinado empreendimento) e no motivada pelo quadro clnico do
paciente. Se existe um leito hospitalar vazio, existe uma tendncia a
preench-lo (JEKEL, 2008).

Oferta, demanda e necessidade Em sade


Mesmo imperfeito, o mercado de sade tambm regido por foras conceituadas na teoria econmica como oferta, demanda e necessidade. Colhemos, em exposio Gonzalo Vecina Neto, ex-Secretrio de
Sade do Municpio de So Paulo, exemplos do comportamento de tais
foras, quando aplicadas rea da sade. O ideal seria que o sistema
de sade atuasse na interseco dessas trs elipses, ou seja, havendo
necessidade, houvesse a correspondente oferta e a adequada demanda
por recursos assistenciais. Mas isso nem sempre ocorre.

Figura 1 - Oferta, demanda e necessidade

207

Por fim, deparamo-nos com a ocorrncia na qual est presente a


oferta, ocorre a demanda, mas no existe a necessidade. o pior dos
mundos, em especial para a economia da sade e para a eficincia do
sistema. O exemplo antigo da amigdalectomia, que na dcada de 60 do
sculo passado foi realizada em larga escala, mesmo havendo indicao tcnica do procedimento apenas para um percentual especfico de
casos. O exemplo atual so as cirurgias cesareanas desnecessrias,
cujo percentual elevadssimo tem ocupado com destaque a pauta de
debates da Agncia Nacional de Sade Suplementar. inegvel que
os partos cesreos significaram um avano importante da medicina. No
entanto, a tcnica empregada muitas vezes em funo da agenda do
mdico ou da disponibilidade do centro cirrgico, do medo da dor do
parto e at pelas preferncias astrolgicas, em detrimento da observncia do quadro clnico da paciente e do nascituro - que em ltima instncia deveriam determinar a realizao ou no do procedimento.

Oferta que determina a demanda


reconhecida por quem atua na rea a constatao de que em
sade a oferta determina a demanda. A implantao no planejada de
novos servios e equipamentos (sem a necessria e adequada anlise mercadolgica), por exemplo, provoca desequilbrios importantes no
sistema de sade. Dados apresentados por Adriano Londres, ex-presi-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3


s vezes, ocorre a necessidade, existe a demanda, mas no existe a oferta. Um exemplo desse quadro grave o transplante heptico,
causado principalmente pela carncia de doadores de rgos. Quadro
dramtico: necessidade premente, demanda imediata e inexistncia da
oferta. Em outros casos, encontra-se disponvel a oferta, existe a necessidade, mas no ocorre a demanda. o caso dos exames ginecolgicos tipo Papanicolau. Embora sejam importantes como preveno do
cncer do colo do tero, no sempre essa tecnologia buscada pelas
mulheres. nessa situao que se apresentam as oportunidades de
implantao de aes preventivas.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

208
dente do Sindicato dos Hospitais, Clnicas e Casas de Sade do Municpio do Rio de Janeiro (SINDHRIO) demonstram com muito realismo
esse fenmeno.
Segundo a SBHCI Sociedade Brasileira de Hemodinmica e
Cardiologia Intervencionista (2003), dados citados por Londres no II
Congresso de Regulao e Auditoria em Sade da UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade (So Paulo, novembro
de 2003), de 1992 a 2003 o nmero de servios de hemodinmica saltou, no Rio de Janeiro, de 10 para 28 no setor privado. De acordo com
parmetros da prpria SBHCI, 1 servio de hemodinmica suficiente
para o atendimento de 500.000 pessoas. Considerando a populao beneficiria de planos privados no Rio de Janeiro, em torno de 4,8 milhes,
seriam portanto, suficientes dez servios dessa especializao para
atendimento daquela populao. A existncia de quase o triplo de servios acaba resultando em baixa rentabilidade, endividamento do setor
e, pior, a realizao de procedimentos desnecessrios, pressionadores
do custo assistencial. Esse mesmo raciocnio vlido para grande parte
dos outros servios apoiados em equipamentos e tecnologias de ponta.
Os exemplos do comportamento da oferta, demanda e necessidade em sade fazem parte de contexto de consumo no sempre criterioso
de aparatos tecnolgicos e de servios mdicos, que mal do resposta
aos episdios de doena e muito menos promovem a sade da populao, mas tm impactos importantes nos custos assistenciais.

Ausncia de controle da introduo


de novas tecnologias
Diferente de outros pases, o Brasil no possui uma agncia que
controle a introduo de novas tecnologias em sade. Nos pases desenvolvidos, as agncias internacionais (como a NCCHTA National
Coordinating Centre for Health Technology Assessment, na Inglaterra,

209

Outra agncia de destaque a CADTH - Canadian Agency for


Drugs and Technology in Health. A agncia canadense assume como
pressuposto de sua atuao que a
avaliao tecnolgica em sade a avaliao das tecnologias mdicas incluindo procedimentos, equipamentos e drogas. Uma avaliao requer uma abordagem interdisciplinar que abrange anlises de segurana,
custos, efetividade, eficcia, tica e medidas de qualidade de vida.
No Brasil, em que pese os esforos da ANVISA para analisar tecnicamente os novos insumos de sua responsabilidade, a avaliao do
custo-efetividade e da capacidade econmica de absoro pela economia do pas no realizada.
Outros aspectos orientam a avaliao das agncias internacionais, tais como o custo-utilidade (cost-utility analysis) e o custo benefcio
(cost-benefit analysis), mas desponta como mais importante a anlise do
custo-eficcia (cost-effectiveness analysis), uma tcnica de anlise econmica que compara diferentes servios mdicos em termos de quantas
vidas so salvas, ou em que proporo a qualidade de vida foi incrementada. A anlise converte os efeitos em medidas de cuidados sade e
descreve os custos para algum ganho adicional em sade com mesmo
desfecho clnico (por exemplo, custo pela preveno adicional de cada
acidente vascular cerebral). O resultado de avaliao de custo-efetividade apresentado em termos de proporo (ratio), demonstrada em anos
de vida ganhos ou qualidade de anos de vida ajustados (QALY).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

por sua vez, parte da INAHTA International Network of Agencies for


Health Technology Assessment, reunindo 47 agncias de 23 pases)
realizam avaliao tcnica dos novos insumos tecnolgicos e de seus
efeitos sobre o ser humano e anlise da relao custo-efetividade do
equipamento, procedimento ou medicamento. Mensuram o benefcio
proporcional das novas tecnologias, avaliando ainda a capacidade econmica do pas para assimilar novos custos, antes de liberar a sua utilizao pelo mercado.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

210
A medicina das poucas reas (seno a nica) na qual o avano
tecnolgico no reduz custo, produzindo o fenmeno da acumulao tecnolgica: uma nova tecnologia no substitui a antiga. No incomum a utilizao de recursos sofisticados na busca de diagnstico que poderiam ser
realizados por meio da tecnologia precedente mais simples.
Em 1994, Rettig descreveu a maneira pela qual a tecnologia afetava os custos em sade. Os mecanismos descritos compreendiam o
desenvolvimento de: (1) novos tratamentos para patologias anteriormente consideradas terminais ou incurveis (como AIDS e insuficincia renal
crnica); (2) novos tratamentos para patologias agudas (ex. angioplastias
e revascularizao do miocrdio); (3) novos procedimentos para descoberta e tratamento de patologias secundrias a uma patologia principal
(ex. eritropoetina para o tratamento da anemia em pacientes submetidos
dilise); (4) ampliao de indicaes de uma tecnologia para outras
patologias (ex. laser desenvolvido para aplicaes em oftalmologia e
dermatologia, utilizado em gastroenterologia, ginecologia e outras especialidades) (RETTIG, 1994).
A aberrao maior, no entanto, no captulo das novas tecnologias,
o uso perdulrio e acrtico dos recursos, fenmeno comprometedor
das finanas do sistema, associado negligncia quanto a integridade
fsica do paciente. Os procedimentos, muitas vezes, so prescritos a
partir do assdio permanente da indstria produtora de tecnologia sobre
os profissionais de sade, ferindo, no mnimo, a tica mdica e no raro,
configurando relao promscua entre indstria e prestadores de servios. Nesse contexto, no o quadro clnico do paciente que determina
o procedimento adotado.
A Avaliao Tecnolgica em Sade (ATS), ainda no institucionalizada em nosso pas, pode ser utilizada com a finalidade de promover
acesso a tecnologias seguras, eficazes e custo-eficcia, ou com o intuito de desencorajar o acesso a tecnologias indesejveis (GOODMAN,
1998).
Em 1998, o economista em sade Michael Chernew, professor da
Universidade de Michigan, nos Estados Unidos, publicou estudo concluindo aps uma reviso das evidncias que causam o crescimento

211

No o aumento das utilizaes, no so as fraudes, no o fortalecimento das regulamentaes, no


o envelhecimento da populao tudo isso contribui,
mas o fator predominante para o aumento dos custos
o desenvolvimento e a utilizao de novas tecnologias.
(CHERNEW, 1998)

Em 2001, Cutler e Mac Clellan descreveram o fenmeno da expanso teraputica, segundo o qual uma nova tecnologia em sade, que
teoricamente reduziria o custo unitrio ou o desconforto do paciente, acabaria por induzir ou estimular maior taxa de utilizao (CUTLER; MAC
CLELLAN, 2008). O exemplo mais conhecido o das cirurgias minimamente invasivas, mais especificamente as colecistectomias videolaparoscpicas. Elas reduziriam 25% nos custos unitrios (principalmente pelo
menor tempo de permanncia hospitalar). Porm, sua introduo aumentou os custos agregados (materiais especiais) e a taxa de utilizao (nos
EUA, houve aumento de 60% no nmero de procedimentos realizados)
(LEGURRETA, 1993).
inegvel a importncia do surgimento de novas tecnologias, em
todas as suas formas. A longevidade e a melhor qualidade de vida da
populao so influenciadas em alto grau pelas novidades cientficas.
Mas no h como negar tambm que preciso saber decidir por quais
prticas incorporar, elegendo aquelas que de fato tragam benefcio
sade das pessoas e que encerrem uma avaliao custo-efetiva positiva para o sistema.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

acelerado dos custos em sade, que a maior causa desse crescimento


so as novas tecnologias:

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

212

Envelhecimento da populao
O processo de envelhecimento populacional resulta do declnio
da fecundidade combinado com o aumento da longevidade. Iniciado no
final do sculo XIX em alguns pases da Europa ocidental, no Brasil, o
fenmeno adquire maior expresso a partir do final dos anos 60, com
acentuada queda da fecundidade, resultando no clere envelhecimento
da populao.
De se destacar que os pases da Europa vivenciaram
lentamente o processo de envelhecimento de sua populao. H quem afirme que a Europa enriqueceu para
depois envelhecer, enquanto o Brasil est envelhecendo to rpido que no ter tempo de melhorar a sua
condio econmica .
(KANAMURA, 2003)

O quadro 1 demonstra o comportamento da taxa de fecundidade


na Inglaterra e no Brasil.

Quadro 1 - Taxas de fecundidade na Inglaterra e Brasil

213

Nos prximos 20 anos, a populao idosa do Brasil poder ultrapassar os 30 milhes de pessoas e dever representar quase 13% da populao ao final desse perodo. Em 2000, segundo o censo, a populao de 60
anos ou mais de idade era de 14.536.029 pessoas, contra 10.722.705 em
1991. O peso relativo da populao idosa no incio da dcada representava 7,3%, enquanto, em 2000, essa proporo atingia 8,6%.
A proporo de idosos vem crescendo mais rapidamente que a
proporo de crianas. Em 1980, existiam cerca de 16 idosos para cada
100 crianas; em 2000, essa relao praticamente dobrou, passando para
quase 30 idosos por 100 crianas. A queda da taxa de fecundidade ainda
a principal responsvel pela reduo do nmero de crianas, mas a longevidade vem contribuindo progressivamente para o aumento de idosos
na populao. Um exemplo o grupo das pessoas de 75 anos ou mais de
idade que teve o maior crescimento relativo (49,3%) nos ltimos dez anos,
em relao ao total da populao idosa.
O envelhecimento da populao significa uma conquista para a humanidade, mas representa um grande peso para o sistema de sade. A
mesma motivao que se observa para resolver o problema do sistema
previdencirio, objeto de mobilizao do Executivo, Legislativo, Judicirio
e da sociedade no se verifica com relao assistncia sade, embora
esta seja to ou mais afetada pelo fenmeno.
A proporo da populao mais idosa, ou seja, a de 80 anos e
mais, tambm est aumentando, alterando a composio etria dentro
do prprio grupo, isto , a populao j considerada idosa tambm est
envelhecendo. Esse tem sido o segmento populacional que mais cresce, embora ainda apresente um contingente pequeno no Brasil.
A qualidade de vida ou sobrevida dos idosos, em termos de sade, tema muito presente nos estudos de gerontologia. Existem do-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Em 1950, a proporo de idosos acima de 65 anos era de 2,4%


enquanto a de jovens abaixo de 15 anos era de 41,8%. Em 2000, os idosos representavam 5,4% e os jovens 28,6%. Atualmente, a populao de
idosos representa um contingente de quase 15 milhes de pessoas com
60 anos ou mais de idade (8,6% da populao brasileira).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

214
enas crnicas que, antes de representar um risco de vida, constituem
uma ameaa autonomia e independncia do idoso. Estudos epidemiolgicos da OMS, em 1984, estimavam que 75% dos indivduos que
sobrevivem aos 70 anos, cerca de um tero deles sero portadores
de doenas crnicas e pelo menos 20% tero algum grau de incapacidade associada. A populao idosa acometida de doenas crnicas
e degenerativas, a demandar tratamento e tecnologias cada vez mais
onerosos uma combinao explosiva para o segmento da sade,
pressionando de forma significativa os custos assistenciais.
possvel imaginar que em 30 ou 40 anos um pas sem meninos, mas velhinhos de rua, como consequncia da impossibilidade ou
vontade das famlias para cuidar de seu idosos e da incapacidade do
Estado para tratar deles.
Alm dos aspectos at ento analisados, outros fatores tornam
complexa a equao do financiamento da sade em nosso pas, como
o caso da acumulao epidemiolgica (doenas infecto-contagiosas,
j eliminadas em pases desenvolvidos, como a reemergncia da tuberculose, dengue e mais recentemente da febre amarela, convivendo
com as doenas crnico-degenerativas e emergentes como a AIDS). Na
mesma linha, a formao do mdico, principal demandador dos recursos
disponveis, a medicalizao da sociedade (que abdica do auto-cuidado
e terceiriza aos aparatos mdicos a responsabilidade sobre a prpria
condio de sade) e a cultura do paciente, presa fcil do marketing das
novas tecnologias, igualmente constituem em fenmenos merecedores
de estudado. Ainda, o pagamento por procedimento (fee-for-service) e
a pouca valorizao do trabalho mdico (ensejam desvios de conduta e
formas artificiais e no sempre ticas de remunerao por fontes indevidas) e os produtores de tecnologias.
Para buscar superar as dificuldades desse quadro complexo e
responder ao desafio de oferecer assistncia sade com qualidade,
a um custo que a sociedade possa pagar, defendemos a mudana do
modelo assistencial.

215

Adequar oferta, necessidade e demanda em sade o pressuposto norteador da concepo de um modelo assistencial mais eficaz e
eficiente. O modelo pede investimentos em elementos estruturantes do
sistema (hierarquia do acesso e referenciamento da rede), em programas preventivos, em educao tcnica da equipe e educao em sade
dos usurios do sistema.
1 - Hierarquia do acesso. Para substituir o laissez-faire caracterstico da relao usurio-prestador de servio, no qual o acesso
aos recursos ocorre desorganizadamente (diretamente a mdicos
especialistas ou a pronto-atendimento dos hospitais), preciso
investir em servios prprios compostos por equipe multidisciplinar e profissionais mdicos generalistas.
Os servios devem oferecer atendimento caracterizado por elementos qualitativos fundamentais: acolhimento, vnculo, responsabilizao e resolutividade. Investindo em profissionais mdicos
que dem um passo atrs e enxerguem o paciente e no apenas
a sua poro doente; que passem a conhecer e acompanhar o
histrico de vida e de sade do paciente e que tenham condies
de dar resposta a um percentual significativo de seus episdios
de doena. A abordagem multidisciplinar (enfermagem, psicologia, assistncia social e nutrio) suporte complementar de importncia crucial, para auxiliar na anlise das vrias dimenses
de vida das pessoas, peculiar formao tcnica de cada uma
dessas categorias profissionais.
Tal organizao evita a ocorrncia da triagem leiga (uma dor de
cabea que sugestiona as pessoas a buscar um neurologista no
exemplo incomum) e farta realizao de exames desnecessrios. De uma maneira geral, a formao mdica no modelo flexneriano, que d prioridade formao do especialista em detrimento

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Desafio: mudana do modelo


assistencial

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

216
da abordagem integral do indivduo, trouxe a prtica, no sempre
eficaz, da busca do diagnstico por descarte de hipteses (comumente apoiada em recursos tecnolgicos), ao invs da investigao diagnstica a partir do histrico de vida do paciente.
Quando houver a necessidade de acesso ao mdico especialista,
ser a partir da orientao do mdico de famlia ou clnico geral,
referncia principal do paciente at o restabelecimento de sua
condio de sade. Da a necessidade, tambm, de rede referenciada de atendimento secundrio (especialidades mdicas) e
tercirio (hospitais e servios especializados de maior complexidade).
2 - Rede referenciada. Diferente do apregoado pelos defensores do
credenciamento universal, propomos uma rede referenciada de especialistas, que jamais deixaro de ter papel de significativa importncia nos modelos assistenciais. Ocorre que, no Brasil, em 2009,
h um nmero excessivamente elevado desses profissionais, mal
formados, desatualizados, atuando individualmente e desconectados de um projeto assistencial. No promovem a sade e mal conseguem dar resposta a episdios de doena. preciso identificar
entre tantos aqueles profissionais com excelncia tcnica e comprometidos com o sistema de sade, e que aceitem atuar dentro de
uma nova lgica, em conjunto com os mdicos generalistas. Desses profissionais tambm espera-se que sejam acolhedores, que
estabeleam vnculo, responsabilizem-se pelos pacientes e tenham
capacidade de resposta aos problemas.
Um novo compromisso deve ser pactuado com os profissionais
escolhidos, que passariam a receber a demanda dos servios
prprios e que seriam merecedores de uma remunerao diferenciada. Esse novo contrato elaborado sob o pressuposto da
confiana, no mais se estruturaria apenas em controles, seja
atravs de pr-autorizaes ou de auditorias em todas as suas
formas. O gestor do sistema teria a convico de que os recursos buscados, tanto pelos generalistas como pelos especialistas,
seriam de fato necessrios ao tratamento, pois amparados por

217

A tecnologia custo-eficaz estaria disponvel para os tratamentos,


mas seriam acessadas com racionalidade tcnica e preocupao
econmica, pautadas pela conscincia e responsabilidade com o
financiamento do sistema e pela preocupao adicional com efeitos iatrognicos das novas tecnologias (aspecto to importante e
que pouca ateno tem merecido em nosso sistema de sade). O
mesmo compromisso se esperaria dos servios hospitalares, de
ateno domiciliar e de outras formas de terapias coadjuvantes.
3 - Programas preventivos. Para responder s necessidades da
melhor alocao possvel dos recursos, afinal sempre finitos, e da
obteno do financiamento do sistema suportvel pela sociedade que a mantm, no h como negligenciar com a ateno aos
maiores utilizadores dos recursos mdicos disponveis.
Puristas recebem com m vontade a defesa desta ideia, taxando
como inadequadas as ferramentas de case management (voltados a pacientes crnicos), disease management (cujo foco so
os pacientes, de acordo com suas doenas) e do managed care
americano. Condenam os programas verticais voltados a grupos
por patologia, por exemplo, preferem as aes universais que
no classifiquem o indivduo de acordo com seu quadro e grau de
morbidade. Julgamos essa posio pouco defensvel, pois no
d resposta necessidade de conteno da escalada do custo
assistencial.
Em dissertao de mestrado apresentada na Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Kanamura (2005) demonstrou que 1% do universo da populao estudada, de um plano de
autogesto, consumiu 36,2% de toda a despesa do plano no ano
de 2002. Identificar os maiores beneficirios e desenhar aes
de cuidado sade para essa populao no apenas significa
a assuno da responsabilidade sobre o financiamento do empreendimento, mas materializa a necessidade de atender quem

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

diretrizes clnicas consensuais e pela boa tcnica da medicina


baseada em evidncia, entre outras ferramentas para a atuao
segura e eficaz dos mdicos.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

218
precisa de mais ateno. Isto jamais deixar de ser um objetivo
dos mais legtimos.
Da a necessidade do desenvolvimento de programas para atuar
nos trs nveis da preveno: primrio, secundrio e tercirio. No
primeiro, para evitar que as doenas se instalem; no segundo,
para que eventual desequilbrio identificado no se transforme
em patologia; e no terceiro para evitar complicaes do quadro
clnico daqueles j acometidos por doenas. A utilizao de protocolos e de tcnicas adequadas para a eliminao de fatores de
risco (individual, social ou ambiental) beneficiar a um s tempo
os indivduos, a economia e os interesses coletivos do sistema.
A epidemiologia aplicada ser um recurso poderoso a auxiliar no
cumprimento desse desafio.
4 - Educao tcnica continuada. Um dos grandes dilemas atuais,
fator de sucesso para o modelo que defendemos, dotar os profissionais de sade, especialmente os mdicos, de atualizao tcnica
permanente, para que de fato tenham capacidade resolutiva. Para
valorizar o generalista, antes preciso ajudar a form-lo, responsabilidade no apenas da academia ou do Estado, mas tambm das empresas e entidades do setor privado. No entanto, como fazer frente
verdadeira exploso de informaes, disseminadas com facilidade
jamais vista pela rede mundial de comunicao? Mais do que isso,
como saber selecionar as melhores fontes acadmicas, em especial
no ambiente no qual os produtores de tecnologia so os principais
financiadores das pesquisas no campo mdico e cientfico?
Em dissertao de mestrado defendida na Universidade de Braslia
(UNB), Oscar Csar Brando (2004), prope como resposta necessidade de atualizao do conhecimento mdico: (1) utilizao do
ferramental da cincia da informao j utilizado pelos pases desenvolvidos, via web, a partir de estruturas inteligentes de suporte,
(2) utilizao de profissionais da cincia da informao estruturados
em rede de computadores e de profissionais e servios digitais de
referncia.
Brando evoca, na epgrafe de seu trabalho, citao instigante de

219

Para mostrar que no to simplista a adoo de ferramentas


tecnolgicas como resposta ao desafio de atualizar conhecimentos, no menos interessante o artigo publicado por Jrome
Bind e Joseph Goux no Jornal Folha de So Paulo, edio de
18.11.2003, do qual extramos as seguintes reflexes:
Para que memorizar, se mquinas podem faz-lo melhor
e mais rapidamente do que ns? De que adianta conhecer um teorema ou uma receita, se podemos acess-los
facilmente na web?... Mas ser que devemos concluir
que a sociedade da informao conduz a uma sociedade caracterizada pela amnsia e ignorncia? No. A
pergunta quem sabe? s ter perdido a relevncia se
confundirmos informao com conhecimento.
(BIND; GOUX, 2003:3)
Os autores continuam:
O conhecimento inclui dimenses sociais, ticas e polticas que no podem ser reduzidas tecnologia. Uma
sociedade que fosse exclusivamente de informao seria um conjunto de enormes redes interligadas, eficazes
e geis, mas que no iria produzir inovaes (...). Sem
o intercmbio do conhecimento no podem existir avanos econmicos, cientficos ou polticos de monta em
nvel local, regional ou global. A partilha equitativa do
conhecimento ser a origem da riqueza do amanh.
(BIND; GOUX, 2003:3)

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Gaston Bachelard, extrada de sua obra La formacion de lesprit


scientifique: Face au rel, ce quon croit savoir clairment offusque ce quon devrait savoir (...). Em traduo livre, o que acreditamos saber, claramente ofusca o que deveramos saber.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

220
Simples ou no o encontro de uma soluo, o desafio da atualizao do conhecimento, que assume propores superlativas
quando tratamos da cincia mdica, deve merecer prioridade da
pauta dos temas que estruturam um modelo eficaz de assistncia sade. As mais de cem diretrizes mdicas desenvolvidas
pelas sociedades de especialidades, sob coordenao da Associao Mdica Brasileira (AMB), so um incio promissor. Resta
assumi-las como importantes pelos profissionais e entidades de
assistncia sade e definir estratgias de disseminao de sua
utilizao.
5 - Educao em sade. Os usurios do sistema privado de ateno sade so presas fceis das aes de marketing do setor.
Alm da terceirizao do prprio cuidado, como mencionado,
h uma crena acrtica na medicina apoiada em tecnologia, resultado da propaganda agressiva, no apenas dos produtores de
tecnologia, mas tambm de operadoras de planos, que no raro
associam proteo sade com hospitais de grife, acesso a exames high tech e servios de transporte areo dotados de unidade
de terapia intensiva.
O resultado que os pacientes no se sentem consultados quando o mdico no solicita um exame ou no prescreve um medicamento. Bernard Lown (1998), cardiologista americano, em seu
livro A arte perdida de curar descreve o fenmeno infelizmente
to comum:
Sinto-me por vezes desanimado quando vejo que, aps
investir muito tempo na coleta de detalhada histria mdica que me diz exatamente o que h, o paciente se
mostra incrdulo. Mas, quando o levo para minha sala
de exames, onde tenho a um canto um antiquado fluoroscpio com intensificador de imagens, mquina cujo
painel de instrumentos se assemelha ao de um avio, o
paciente fica impressionado e posso imagin-lo dizendo
com seus botes: Ah, que bom estar num consultrio

221

(LOW, 1998: 95)

Essa cultura s poder ser mudada por intermdio de aes de


educao em sade, como os programas de promoo da sade, evidenciando a importncia do auto-cuidado e incutindo nas pessoas a
ideia de que so as primeiras responsveis pela manuteno de uma
vida saudvel. Investindo em educao poderemos despertar a crtica
e a conscincia para o real significado da ateno sade, o que inclui
alertas s iatrogenias provocadas por aes e aparatos mdicos, supostamente inofensivos.

Reflexes finais
Buscamos avaliar aspectos do setor privado da assistncia sade derivado de modelo assistencial que consideramos falido, tendo em
vista os gastos insuportavelmente crescentes e consequente impossibilidade de financiamento.
Em nosso entendimento, no h estratgia que d conta do modelo atual, injusto na alocao dos insumos mdicos, desigual no acesso, perdulrio na utilizao dos recursos e pouco efetivo na gesto, no
custo e na qualidade. Alm disso, aprofunda as desigualdades j presentes no setor privado, assumindo propores inaceitveis quando o
foco o setor pblico.
Enquanto um novo modelo e novas estratgias assistenciais no
forem adotadas, o sistema atual continuar patrocinando um cenrio
de desentendimento, no qual todos os atores continuaro insatisfeitos

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

to bem equipado. Ou talvez: O doutor vai usar comigo essa mquina maravilhosa? A f pueril na magia da
tecnologia uma das razes pelas quais o pblico vem
tolerando a desumanizao da medicina.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

222
e colecionando perdas. No h como ser outro o resultado de curto
prazo: menor nmero de operadoras atuando, de oferta de leitos e de
menos beneficirios assistidos pelo setor suplementar; mais mdicos
sub-remunerados e mais brasileiros dependentes do Sistema nico de
Sade.
Com essas consideraes, enfim, quisemos fazer ver que o financiamento da assistncia sade razo direta do modelo assistencial
adotado, que deve ser estruturado a partir da regulao entre oferta,
demanda e necessidade, unindo o melhor dos dois mundos: melhorar a
qualidade da assistncia a um custo que a sociedade possa pagar.

223

ANDREWS, E. L. To trim deficit, Greenspan urges Social Security


and Medicare cuts. The New York Times, New York, 26/02/2004. Disponvel
em:
<http://www.nytimes.com/2004/02/26/business/26fed.
html?pagewanted>, acesso em 26/02/2004.
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS). Caderno de
Informao da sade suplementar. Edio dezembro 2007. Disponvel
em http://www.ans.gov.br, acesso em 26/03/2008.
AZAMBUJA, M. I. Ateno sade no Brasil: entre o custo oramentrio
e a gerao de riqueza. Texto apresentado durante a 146 reunio ordinria do Conselho Nacional de Sade, Braslia, 2004.
BRASIL. Constituio da Repblica Federativa do Brasil 1988. Braslia: Senado Fedral, 1988.
BIND, J.; GOUX, J. Quem sabe? Folha de So Paulo, So Paulo, 18
nov 2003. Tendncias e Debates, p.3.
BRANDO, O. C. Necessidades Informacionais de mdicos generalistas no exerccio de sua profisso: proposta para a formao de uma
rede de informao como suporte a essas necessidades. Dissertao
(Mestrado em Cincia da Informao e Documentao). Faculdade de
Estudos Sociais Aplicados. Universidade de Braslia (UnB), 2004-10-30
CUTLER, D. M.; MCCLELLAN, M. Is technological change in medicine Worth It? Health Affairs v. 20 n. 5, P.10-29. 2001. Disponvel em: <http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/20/5/11?ck=nck>. Acesso em 29.03.08.
GOODMAN, C. Introduction to health care technology assesment (HTA
101) National Library of Medicine NICHSP. 1998; 1-106.
IBGE; Populao recenseada e estimada. Contagem da populao
2007. Disponvel em http://www.ibge.gov.br, acesso em 26/03/2008.
JEKEL, James F.; ELMORE, Joann G.; KATZ, David L. Epidemiologia,
bioestatstica e medicina preventiva, p. 297, Porto Alegre: Artmed, 1999.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias Bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

224
KANAMURA, Alberto. H. Dilemas e desafios do financiamento da sade. In: II Congresso de Regulao e Auditoria em Sade, promovido
pela UNIDAS - Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade, So Paulo, novembro, 2003.
KANAMURA, Alberto. H. Gastos elevados na assistncia mdico-hospitalar de um plano de sade. Dissertao apresentada Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo para a obteno do ttulo de
Mestre em Cincias. So Paulo, 2005.
LEGURRETA, A. P. et al. Increased cholecystectomy rate after the introductio of laparoscopic cholecystectomy. Journal of the American Medical
Association v. 270, P. 1429-1432. 1993.
LONDRES, A. II Congresso de Regulao e Auditoria em Sade da UNIDAS Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade. So
Paulo, novembro de 2003
LOWN, B. A Arte perdida de curar. Rio de Janeiro: Peirpolis, 1998,
p.95.
ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE (OMS), Child mortality (per
1000), 2001. Disponvel em: <http://www.who.int/whosis/country/usa/
en/> acesso em 26/03/2008.
RETTIG, R. A. Medical innovation duels cost containment. Health Affairs
v.13 n. 3, p. 8 27. 1994. Disponvel em http://content.healthaffairs. org/
cgi/reprint/13/3/7. Acesso em 29.03.08
TEIXEIRA, A. Mercado e imperfeies de mercado: O Caso da assistncia suplementar. Rio de Janeiro, s/d .
TOWERS PERRIN. HR Services, 2004. Health care cost survey, p. 2,
distribuio eletrnica.
UG, M. A. D.; SANTOS, I. S. Relatrio de pesquisa Uma anlise de
equidade do financiamento do sistema de sade brasileiro, 2005, p.10.
Disponvel em <http://www.ans.gov.br>, acesso em 27/03/2008.

225

Gabriela Tannus Branco de Arajo - Economista, mestre em


cincias da sade, diretora da Axia.Bio Consultoria.
Marcelo Cunio Machado Fonseca - Mdico, mestre em economia e gesto da sade, professor da UNIFESP, diretor-mdico da Axia.
Bio Consultoria.
O envelhecimento da populao e o contnuo desenvolvimento
de novas tecnologias, que por sua vez aumentam o nmero de pessoas
com vidas mais duradouras e de melhor qualidade, geram incremento
no consumo de recursos dos sistemas de sade, aumentando os gastos. Este ltimo ocorre no s pelo aumento da utilizao de tecnologias
novas ou j estabelecidas, mas tambm pelo aumento dos preos das
novas tecnologias.
Surge, ento, uma pergunta fundamental: o quanto estamos dispostos a investir para melhorar a quantidade e a qualidade de nossas
vidas? No se trata de pergunta apenas de cunho pessoal, mas principalmente, institucional, tanto para instituies governamentais quanto
para privadas.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Reembolso condicional e
compartilhamento de risco
(risk sharing) na adoo de
novas tecnologias em sade

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

226
Embora haja evidncias de que o aumento da utilizao do sistema de sade seja o principal direcionador dos custos principalmente
no que concerne ao uso de medicamentos (UNITED KINGDOM OFFICE OF FAIR TRADING, 2009; DUBOIS at al, 2000; COOK at al, 2008)
grande foco dado ao preo das novas tecnologias.
Para chegar ao mercado, uma nova tecnologia passa por um longo, rigoroso e caro processo de aprovao (que inclui o desenvolvimento de evidncias clnicas) e ainda assim, h um alto grau de incerteza
sobre as caractersticas da nova tecnologia. A pergunta persistente
se essa tecnologia se comportar, no mercado, na vida real, como nos
estudos clnicos. H tempos, os economistas reconhecem, as tecnologias mdicas, por exemplo, as drogas, so bens experimentais, ou
seja, o efeito no indivduo ou em uma populao especfica pode ser de
previso (COOK, 2008; ARROW, 1963). Assim, a demanda por novas
tecnologias mdicas, a incerteza inerente efetividade e a capacidade
de pagar leva a enorme presso de custo na maior parte das instituies
governamentais e privadas ao redor do mundo, inclusive do Brasil. A
resposta presso de custo tem privilegiado alguma forma de alterao
ou conteno de custos, ou a eficincia do sistema de sade.
Mecanismos puros de controle de custos incluem descontos forados e referenciamento de preos, ambos j conhecidos em nosso
mercado de sade. Medidas de eficincia incluem o estabelecimento
de barreiras maiores para a demonstrao do valor teraputico adicional incluindo-se a necessidade de evidncias farmaco-econmicas
bem como diretrizes de tratamento crescentemente especificas para
orientar os mdicos nas alternativas mais custo-efetivas, para pacientes
especficos.
As avaliaes farmaco-econmicas em sade podem tanto conduzir aceitao ou recusa do reembolso ou cobertura da nova tecnologia, porm mais frequentemente resultam em aceitao com restrio
de acesso, por exemplo, uso somente como terceira linha de tratamento,
somente pacientes positivos ao teste de determinado biomarcador, etc.
As avaliaes, alm dos critrios farmaco-econmicos, geralmente esto embasadas nos resultados de eficcia das tecnologias em estudo e tambm objetivam gerenciar os custos e incertezas associados

227

Os consensos requerem comumente, alm da reviso sistemtica


da literatura, uma anlise de custo-efetividade e de impacto oramentrio (ZARIC at al, 2009). Como j nos referimos, a futura efetividade e
demanda da nova tecnologia apresentam certa dificuldade de previso
no momento da deciso sobre a incorporao da mesma no mercado,
assim as previses de custo-efetividade e impacto oramentrio podem
no permanecerem as mesma (UNITED KINGDOM OFFICE OF FAIR
TRADING, 2009), exigindo atualizao constante.
Nesse contexto de gerenciamento dos custos da inovao, em
2004, surge na Inglaterra a proposta de um sistema de reembolso condicional ou compartilhamento de risco (risk-sharing) (OFT, 2004). Em
ambas as modalidades, o objetivo fazer com que a nova tecnologia
fique disponvel aos pacientes ao mesmo tempo em que a fonte pagadora tenha uma reduo temporria de risco ao adot-la. Nos acordos
feitos entre fabricantes e fontes pagadoras, por um determinado perodo, a nova tecnologia incorporada no sistema, podendo posteriormente ser mantida ou retirada.
No sistema de reembolso condicional, o produto reembolsado
somente na condio em que dados adicionais sejam coletados aps o
lanamento da tecnologia no mercado. Caso no ocorra, os parmetros
de efetividade e custos associados no se comprovem similares aos
dados de eficcia e custos projetados anteriormente ao lanamento, a
tecnologia poder ter seu preo reduzido ou at mesmo ser retirada do
sistema de reembolso.
No compartilhamento de risco (risk-sharing) o nvel final de reembolso baseado no desempenho da nova tecnologia, de acordo com
critrios pr-estabelecidos em contrato entre o fabricante e a fonte pagadora. O desemepnho da tecnologia pode ser determinado por diversos parmetros, estabelecidos em comum acordo entre as partes. Um
dos exemplos de compartilhamento de risco mais comentado, por ser
um dos primeiros, o do bortezomib como monoterapia do mieloma
mltiplo, no Reino Unido.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

s tecnologias em sade. Muitas fontes pagadoras tm adotado e/ou


desenvolvido consensos, diretrizes, determinando qual, em quais condies e a quais custos as tecnologias podem ser utilizadas.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

228
Em 2007, durante a fase de avaliao da droga pelo National Institute of Clinical Excelence (NICE), um acordo no qual o fabricante garantia
um desfecho especfico foi firmado por meio da mensurao de um biomarcador tumoral especfico (protena monoclonal ou protena M) aps
quatro ciclos de tratamento (NICE, 2009). Da mesma forma, o sistema
de sade ingls deveria assegurar, todo paciente que j realizou pelo
menos uma terapia anterior, esteja em recidiva e recebeu ou candidato
a transplante de medula ssea, tenha acesso a droga (NICE, 2009). O
fabricante deve reembolsar ao sistema de sade o custo de tratamento
para os pacientes que no responderem ou tiverem uma resposta parcial, segundo o desfecho especfico estabelecido entre ambos.
A apresentao deste caso pode provocar duas reaes antagnicas: empolgao e temor. Empolgao por apresentar a possibilidade de um meio termo entre fabricantes e fontes pagadoras, no qual
so estabelecidos parmetros de avaliao em comum acordo e a nova
tecnologia de sade ter a oportunidade de mostrar suas qualidades.
Temor por haver a possibilidade da descontinuidade de tecnologias ou
no introduo de novas, caso no haja um acordo entre as partes e,
assim, pacientes elegveis para tratamento e com grande possibilidade
de se beneficiar seriam prejudicados.
Outros exemplos de compartilhamento de risco tambm advindos
do Reino Unido, abaixo descritos.
Ranibizumab para degenerao macular (NICE, 2008) se o
paciente precisar de mais de 14 injees no olho em tratamento,
fabricante cobre o custo adicional.
Erlotinib para cncer de pulmo pequenas clulas (NICE, 2008)
se o custo global de tratamento do paciente exceder o custo que
o mesmo teria utilizando o docetaxel, o fabricante do erlotinib assume os custos adicionais.
Aparentemente, o compartilhamento de risco poder ser uma opo
para introduo de novas tecnologias no sistema de sade, principalmente para tratamento de doenas crnicas durante as quais o paciente tem
poucas opes teraputicas, com a evoluo e agravamento da doena.

229

1 - A poca de preos livres para as tecnologias mdicas est rapidamente chegando ao fim.
2 - Em ambiente de desenvolvimento tecnolgico sem precedentes
e com demanda crescente de tecnologias mdicas, surge grande
presso de custos nos sistemas de sade.
3 - H, de fato, grande incerteza, inerente as tecnologias mdicas,
no que concerne ao desempenho fora de ambientes controlados.
4 - O compa rtilhamento de risco surge como possibilidades de melhor integrao dos interesses dos principais participantes do mercado: os pacientes, os provedores de servio, os pagadores e os
fabricantes de insumos.
5 - O compartilhamento de risco no contexto de melhor gerenciamento da eficincia do sistema do interesse de todos os participantes do sistema de sade, e mais interessante que uma abordagem de simples conteno de custos.
6 - Haver dificuldades no delineamento dos acordos de compartilhamento de risco associadas ao monitoramento de custos e ao consenso
sobre quais sero os desfechos relevantes a alcanar no tratamento.
7 - Os parmetros clnicos estabelecidos para a mensurao dos
resultados devero ser significativos para a doena em questo.
8 - Os acordos devem ser desenvolvidos individualmente por tecnologia, respeitando os parmetros clnicos, epidemiolgicos, culturais, as limitaes do sistema de sade e condutas mdicas locais.
9 - Os contratos devem ser estabelecidos em bases legais factveis
no pas onde ocorre a negociao as legislaes so diferentes
em cada pas.
10 - A fonte pagadora precisa criar esquema de acesso ao tratamento, garantindo a disponibilidade do mesmo.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Concluindo, antes do reembolso condicional e compartilhamento


de risco serem vistos como opo de salvao de negociao ou ainda
como ameaa ao estabelecimento do livre mercado, consideremos os
seguintes pontos:

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

230
11 - O controle dos pacientes incorporados no tratamento deve
ser individualizado e constante, garantindo-se de um lado, a confidencialidade do paciente e de outro, a mensurao da resposta
ao tratamento e custos associados.
12 - O fabricante disposto a realizar proposta de compartilhamento de risco deve em primeiro lugar analisar de forma criteriosa e
crtica os dados da nova tecnologia, uma vez que se as mesmas
no estiverem devidamente estabelecidas, podem provocar reaes futuras na negociao e adoo da tecnologia.
13 - As fontes pagadoras e fabricantes podem e devem estabelecer relaes de confiana mtua, baseada em evidncias slidas
e parmetros comuns a ambos.
14 - No Brasil, temos uma questo adicional: o art. 196 da Constituio Federal dispe expressamente que prover sade dever
do Estado e direito do cidado, porm no estabelece bases de
deciso sobre a reduo do risco de doena e de outros agravos
e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua
promoo, proteo e recuperao, conforme o prprio artigo determina. Assim, no caso de alguma fonte pagadora ou fabricante iniciar algum trabalho para estabelecer consensos, reembolso
condicional e compartilhamento de risco, deve considerar a peculiaridade legal, de tal forma que a Constituio no se torne
entrave ao estabelecimento desse tipo de reembolso.
Por fim, sistemicamente, considerar com ateno o estabelecimento de acordos de compartilhamento de risco que preservem a capacidade e o potencial de investimento das empresas fabricantes de
inovaes e ao mesmo tempo, protejam o pagador, seja ele privado ou
governamental, contra o pagamento por tecnologias que no retornem
real valor aos pacientes.
Este um assunto efervescente no cenrio mundial e em nosso
pas, ainda uma novidade. Dessa forma, temos que estar atentos aos
movimentos nos outros pases que j decidiram, ao menos temporariamente, sobre a adoo do sistema de compartilhamento de risco.

231

ARROW, K. J. Uncertainty and the welfare economics of medical care.


Americam Economics Review 1963; 53 (5): 941-73.
COOK, J. P, VERNON, J. A. MANNING. R. Pharmaceutical risk-sharing
agreements. Pharmacoeconomics 2008; 26 (7): 551-556.
DUBOIS, R.W. CHARLA, A. J. NESLUSAN, C. A. Et Al. Explaining drug
spending trends: does perception match reality? Health Affairs 2000; 19
(2): 231-9.
NICE - NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE. Bortezomib monotherapy for relapsed multiple myeloma. Disponvel na URL http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA129Guidance.
pdf.
__________. Erlotinib for the treatment of non-small_cell lung cancer.
Disponvel na URL http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/TA162Guidance.pdf.
__________. Ranibizumab and pegaptanib for the treatment of age-related macular degeneration. Disponvel na URL http://www.nice.org.uk/
nicemedia/pdf/TA155guidance.pdf.
OFT - OFFICE OF FAIR TRADING. The pharmaceutical price regulation
scheme: An OFT market study. London: Office of Fair Trading, 2004.
UNITED KINGDOM OFFICE OF FAIR TRADING. The pharmaceutical
price regulation scheme. London: United Kingdom Office of Fair Trading,
2007 Feb [online]. Disponvel na URL: http:// www.oft.gov.uk/shared_oft/
reports/comp_policy/oft885.pdf [Acessada 16 dez 2009].
ZARIC, G. S. XIE, B. The impact of two pharmaceutical risk-sharing
agreements on pricing, promotion, and net health benefits. Value in Health 12 (5) 2009. 838-845.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Referncias bibliogrficas

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

232

233

Jin Whan Oh - Economista e advogado, ps-graduado em economia, scio da Pluricare Health & Insurance.

Introduo
A gesto de sade e preveno de acidentes no trabalho um desafio para as organizaes. O objetivo do artigo estabelecer relaes
entre desempenho e competitividade econmica das organizaes. Nos
limites de presente artigo, gesto da sade corporativa entendida em
sua dupla acepo: de processo voltado ateno da sade dos recursos humanos e, tambm, como aluso maximizao da sade econmica da instituio.
Na discusso das diretrizes estratgicas das grandes organizaes, a produtividade e a valorizao dos recursos humanos esto entre as mais relevantes. Considerando os crescentes custos vinculados
gesto das relaes de trabalho, a capacidade da empresa em implantar programas e processos eficientes na gesto do capital humano
confunde-se com sua capacidade competitiva. Por esse motivo, conceituamos a qualidade da gesto da sade corporativa como um fator de

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

A Nova Economia
Institucional e a gesto da
sade corporativa

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

234
sucesso ou fracasso econmico da empresa. Economista e apoiado em
minha experincia profissional como principal executivo da Medial Sade S/A (operadora de plano de sade) e de empresa de tele-servios
(Grupo CSU), abordo aspectos crticos inerentes s relaes da gesto
da sade do trabalhador.
Apresento inicialmente reflexes sobre a relevncia do setor empresarial (principal financiador do sistema de sade suplementar) para
alm de sua inerente responsabilidade pela medicina ocupacional, incluindo o reverso da medalha, pois o ambiente de trabalho um dos
principais focos de adoecimento e acidentes.
Para a avaliao dos determinantes centrais dos resultados, riscos e recompensas das empresas nas aes de ateno sade do
trabalhador, analiso o ambiente institucional, as motivaes dos agentes econmicos, as metodologias e os processos adotados. Por fim,
analiso os principais desafios e dificuldades das empresas com grande
nmero de funcionrios e dos prestadores de servios mdicos e assistenciais. No final do artigo, apresento minha viso sobre programas
de ao especializados para o equacionamento e controle dos custos e
contingncias, para criao de valor para a organizao, para a busca
da diferenciao competitiva, e consequente sucesso corporativo, em
mercados crescentemente concorrenciais.
O advento de majorao de custos e riscos (decorrentes das recentes mudanas no contexto regulatrio e inspirada no conceito de
bonus versus malus, do qual trataremos adiante) e os crescentes
dispndios assistenciais com os colaboradores impuseram aos empregadores ir alm das aes voltadas para agravos j instalados. Essas
empresas so compelidas a investir adicionalmente em preveno de
adoecimento e na segurana dos trabalhadores, sob risco de incorrer
em pesados encargos financeiros.
A teoria econmica fornece o subsdio para entender o motivo das
decises de investimentos e o modelo de prioridade das aes empresariais. O critrio econmico se apia na racionalidade da maximizao
do valor da empresa, traduzida, de forma simples, como o valor presente do fluxo previsto de gerao de caixa para os acionistas, ao longo da

235

A orientao poltica e econmica condicionantes da formatao


do ambiente institucional, sobretudo por meio da regulamentao legal,
produziu as recentes alteraes nas regras previdencirias e trabalhistas, que transferiram, da sociedade para as empresas, grande parte
dos gastos de ateno sade dos trabalhadores. A discusso em torno da correo ou da justia do movimento transcende o objetivo do
artigo, importando-nos apenas o entendimento de seus efeitos sobre
a conduta empresarial: as empresas so compelidas a investir contnua e crescentemente em aes preventivas e assistenciais voltadas
sade e segurana fsica dos trabalhadores. Justamente para evitar as
pesadas consequncias, institucionalmente impostas (provocadas pela
omisso), as empresas so obrigadas revisar radicalmente as prticas
de ateno sade e segurana (geralmente, de pouca eficcia), at
hoje dominantes no meio empresarial.

O principal contratante de planos de


sade suplementar: a importncia social
das empresas para o sistema de sade
O setor de sade suplementar abrange mais de 54 milhes de beneficirios (dados para 2009); a principal fonte pagadora dos hospitais,
laboratrios de medicina diagnstica, mdicos e demais profissionais e
entidades prestadoras de servios de sade. As operadoras privadas
de planos de sade abrangem uma populao sob a regulamentao
da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) de 41,9 milhes de

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

existncia do negcio. O aparato da nova economia institucional ensina,


o ambiente institucional estabelece no apenas os parmetros de conduta tica e socialmente responsvel, mas, principalmente, a equao
de recompensas e penalidades decorrentes do maior ou menor investimento (NORTH, 1990), ou da melhor ou pior gesto relacionada a determinado foco de ateno em nosso caso, o investimento em sade
corporativa.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

236
beneficirios em assistncia mdica (com ou sem assistncia odontolgica) e 12,3 milhes de beneficirios em assistncia exclusivamente
odontolgica (ANS, 2009). Quanto forma de contratao dos planos
de assistncia mdica (no exclusivamente odontolgicos), cerca de
74% dos beneficirios registrados na ANS esto vinculados a planos
coletivos, acima de 77% na proporo dos novos planos comercializados aps a regulamentao do setor, em 1998 (ANS, 2009).
Excetuando pequena parcela de planos coletivos sem patrocinador,
a grande maioria dos beneficirios de planos de sade brasileiros tem cobertura garantida por planos coletivos patrocinados pelas empresas que
empregam o titular beneficirio. O montante empenhado pelas empresas
equivale a cerca de 25% da soma dos lucros das 500 maiores empresas do
pas e a 45% do oramento anual do ministrio da sade. (ANS, 2009).
Da perspectiva dos trabalhadores, considerando a situao absolutamente precria do sistema pblico de sade, a assistncia mdica
um dos itens mais valorizados dos benefcios oferecido pelas empresas
e item decisivo na atrao e reteno de talentos. Porm, subsidiar a
cobertura de funcionrios e dependentes prtica crescentemente mais
preocupante, levando o mundo empresarial encruzilhada: a tendncia
de contnuo crescimento dos custos (resultado da combinao dos fatores demogrfico, maior longevidade e da evoluo tecnolgica da medicina, introdutora de procedimentos mais caros). Tal realidade remete
a um quadro preocupante, a perspectiva que o segmento empresarial
assuma sobrecarga ainda maior. Algum poderia indagar se a orientao poltica que acomoda e de certa forma condiciona o modelo
justa e coerente com a racionalidade econmica. Na questo da justia,
podemos avaliar em perspectiva mais restrita, de acordo com a responsabilidade das empresas que, afinal, contribuem para a incidncia de
doenas ou acidentes, conforme abordarei na seo seguinte. Ampliar
a perspectiva a responsabilidade primria cabe ao poder pblico
uma reflexo alheia ao objetivo do artigo.
No campo da racionalidade econmica compelir as empresas a
gasto maior com a ateno sade e segurana dos trabalhadores o
aperfeioamento dos processos e maior integrao da sade ocupacio-

237

O adoecimento na empresa
O estilo de vida, os hbitos dos indivduos, o meio no qual vivem,
os fatores hereditrios e os acasos da vida, determinam de forma decisiva a sade ou doena fsica e mental. E, na medida em que despendemos o maior perodo de nossos dias no trabalho, est estabelecida a
relao entre trabalho, sade e doena. O ambiente de trabalho foco
patognico para os trabalhadores, assim, considero justo que as empresas financiem os gastos de ateno sade dos trabalhadores, cuidando da medicina ocupacional e provendo cobertura de planos de sade.
O ritmo crescente dos processos laborais, as inovaes tecnolgicas e novas formas de organizar e gerenciar o trabalho impem a
todos ns um maior desgaste fsico e mental. No mundo contemporneo da globalizao, o ambiente empresarial obedece lgica da busca
contnua por maior eficincia, cultivando-se a produtividade e a competitividade, sem conseguir afastar o fantasma permanente do desemprego
e frustrao pelas metas no alcanadas.
No complexo objetivo de conciliar a eficincia empresarial com
a sade e conforto dos trabalhadores, resta claro, as condies de setores e empresas em particular, bem como as aes de preveno e
programas efetivos de ateno aos seus colaboradores so diferentes
e produzem resultados diferentes. A situao dos mdicos do trabalho
difcil. De um lado, o cdigo de conduta mdica visa essencialmente
promoo da sade dos trabalhadores e informao a empregadores
e empregados sobre os riscos do ambiente de trabalho; de outro, so
pressionados (quanto independncia profissional e moral) pela fora
econmica de seus empregadores.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

nal com a sade assistencial podem produzir benefcios para todos os


agentes econmicos, inclusive para empresas, cujo retorno sobre gastos viria na forma de maior competitividade.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

238
Tradicionalmente, as doenas geradas pelo trabalho em ambientes considerados insalubres eram reconhecidas sem muita polmica. O
fenmeno recente a crescente ocorrncia de queixas relativas fadiga mental e fsica, relacionadas, por exemplo, patologias steo-musculares e psiquitricas, apontando para condies de trabalho desfavorveis vinculadas organizao do processo de trabalho. Entre esses,
a presso pelo cumprimento de prazos estritos, restries ao dilogo,
forte solicitao da ateno e da memria, monitorao e estmulos
competio submetem os trabalhadores a sobrecargas fsicas, psquicas e cognitivas.
A racionalidade de maximizao dos lucros no entanto, dificulta a
compreenso do custo-benefcio financeiro da ateno e do investimento necessrios para prevenir casos de difcil diagnstico e tratamento
(tais como os casos de sofrimento mental e DORT). Como consequncia, os programas e processos empregados na sade tm at hoje seu
foco nos agravos j instalados, sendo raros os exemplos consistentes
de investimentos preventivos.

O foco no agravo instalado versus


atuao preventiva
Como princpio e valor moral, fcil entender, o adoecimento e
a falta de segurana no interessam a qualquer agente econmico, sejam empresas, trabalhadores ou governo. E, por todas as evidncias da
cincia mdica, para a sociedade, investir na preveno de acidentes
e doenas economicamente mais racional do que enfrentar os altos
custos de tratamento e dos custos sociais decorrentes de eventual debilitao ou invalidez.
No entanto, a grande maioria no s de empresrios como de
gestores de empresas age de forma equivocada, devido ao grande grau
de ignorncia sobre o assunto. Os agentes tm viso limitada, associada aos velhos conceitos cartoriais de cumprimento das exigncias
legais e previdencirias, orientadas mais para a documentao de evi-

239

No limite da racionalidade da empresa, a motivao para a investigao e o esforo em aprimorar programas preventivos so prejudicados pela ausncia de instrumento que atribua o nexo epidemiolgico
da patologia organizao, que no ser responsvel pelo desenvolvimento de doenas o custo do tratamento provavelmente recair para
terceiros e para a sociedade. Dessa forma, h a possibilidade de que
empresas faltosas, que no investem na ateno sade e segurana
do trabalhador, venham em ltima instncia, beneficiar-se dos investimentos de outras organizaes mais responsveis. Assim, entende-se
o motivo das empresas para gerir apenas os agravos instalados. Tal
prtica, quando ampla e geral, evidentemente pior do que a adoo de
medidas preventivas por todas as empresas. Alteraes na legislao
trabalhista e previdenciria vm para corrigir o equilbrio entre as aes
curativas e preventivas.
A legislao positiva, busca evitar o prejuzo para sade do trabalhador, o elevado absentesmo, o aumento dos custos assistenciais,
as dificuldades cotidianas de gerenciamento, a deteriorao do clima
organizacional e o baixo desempenho operacional da empresa. Em ltima instncia, a lei pode ter reflexos positivos na capacidade competitiva
das organizaes.
Para entender como motivar as empresas a investir em aes
preventivas, apesar de seus custos, devemos analisar se o conjunto
das regras institucionais est disposto de forma a produzir convergncia
entre interesses e os incentivos para que os agentes colaborem, no
apenas pelos referidos princpios e valores morais, mas como resultado
da maximizao de seus interesses econmicos sob as restries impostas pelas regras do jogo. De acordo com a teoria, a motivao das

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

dncias do que para a definio, implementao e estabilizao de


prticas preventivas. De fato, investimentos nos supostos programas
preventivos consumiram recursos significativos, sem resultados palpveis. Se a esse quadro somarmos o fenmeno da alta rotatividade do
emprego em muitos setores, o investimento preventivo torna-se ainda
mais duvidoso relativamente ao retorno para a organizao, podendo
beneficiar somente os futuros empregadores e terceiros da sociedade,
de forma ainda mais difusa.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

240
empresas para colaborar atingida por meio da maximizao de valor,
pela minimizao dos custos das sanes e das penalidades pela no
colaborao (NORTH, 2009).

A teoria econmica - as lies da Nova


Economia Institucional (NEI)
A NEI explica-nos as motivaes das empresas e os principais
benefcios da adoo de programas de gesto integrada da sade do
trabalhador. Em sntese, a motivao e o grau de adeso aos programas de preveno das empresas dependem dos incentivos oferecidos
pelo ambiente de negcios para programas estruturados de ateno ao
trabalhador e das penalidades para a no adoo desses.
H duas perspectivas distintas para os objetivos da organizao
empresarial. A perspectiva dos stockholders (scios e acionistas), que
demanda dos executivos a maximizao do valor da empresa e dos lucros de seus acionistas, e a perspectiva dos demais stakeholders, que demanda condutas responsveis, em considerao aos demais indivduos e
grupos sociais afetados pela atuao da empresa. Ainda que essas duas
perspectivas sejam conciliveis e acomodveis sob um comportamento
tico, elas podem produzir aes de orientao e magnitude bastante
diferentes, com resultados diferentes para as empresas e a sociedade.
Douglas North (1990), proeminente economista, um dos principais elaboradores do arcabouo terico da Nova Economia Institucional
e prmio Nobel de economia em 1993, dispe que
as instituies so as regras do jogo de uma sociedade,
ou, mais formalmente, limites e restries desenvolvidos pelos indivduos para moldar a interao humana.
Tais regras podem ser formais, como leis escritas, ou informais,
como convenes sociais, cdigos de comportamento e tradies, que,
ao definir uma estrutura de incentivos norteadoras das aes dos agen-

241

Compreender o significado da influncia do ambiente institucional


fundamental para a determinao de quais habilidades e processos
empresariais sero recompensados. Portanto, um ato institucional que
valorize aes de ateno sade do trabalhador compelir as empresas a investir no desenvolvimento de competncias relacionadas gesto mais eficiente dessa questo, influenciando o desenvolvimento de
tais conhecimentos e gerando um crculo virtuoso de valorizao da prtica. Ainda, os investimentos da empresa em programas de promoo
da sade do trabalhador agregam valor organizao, pois melhoram
o clima organizacional, aumentm a produtividade e criam patrimnio intangvel, representado pela reputao e fidelizao de clientes.
De posse dessa compreenso, possvel conceber a convergncia das duas perspectivas aparentemente antagnicas. A preocupao
dos stockholders e os interesses dos stakeholders, por exemplo, com o
desenvolvimento de aes voltadas qualidade de vida de funcionrios
(e outras aes de responsabilidade social corporativa), afeta a reputao da empresa na cadeia de valor. Trata-se de atitude geradora de valor
para o acionista no longo prazo, beneficia a sociedade, cumpre plenamente a funo-objetivo da empresa, que compreende a maximizao
de seus lucros e o atendimento das demandas dos diversos pblicos.
Devemos procurar a convergncia de interesses, devemos procurar
negociaes que resultem em soma positiva para todos os agentes. Para
tanto, fundamental a anlise crtica do quadro atual e dos processos instalados, visando conceber um novo modelo, mais eficiente e racional.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

tes econmicos e sociais, compelem e delimitam as suas escolhas.


Analogamente aos jogos e os esportes, instituies so as regras do
jogo, e as organizaes, os jogadores. Como consequncia, o ambiente institucional influencia diretamente o comportamento das empresas
e a forma como elas evoluem e prosperam, na medida em que so
definidas a estrutura de incentivos e as restries para a maximizao
de seus objetivos de retorno. Por estrutura de incentivos, entendamos
o conjunto de ganhos e oportunidades positivas e tambm o conjunto
de sanes e penalidades que afetam o valor para o acionista no longo
prazo, seja esse valor criado pelo retorno direto da produtividade dos fatores de capital (financeiro, operacional e humano), seja pelo resultado
do prestgio e reputao da atuao socialmente responsvel.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

242

Inadequao da sade ocupacional


e modelos de cobertura de sade
assistencial
As empresas do segmento formal da economia, e em especial as
do setor de servios, tm o custo de mo-de-obra como elemento significativo e, muitas vezes preponderante, na composio de custos operacionais, associados no apenas folha de pagamentos, mas tambm ao
conjunto de benefcios e demais custos trabalhistas e previdencirios,
investimentos em capacitao e desenvolvimento. Soma-se conta o
alto custo administrativo alocado gesto de recursos humanos e benefcios, crescentemente complexa por fora das mudanas no ambiente
econmico e constantes alteraes na legislao e regulamentaes.
Na composio dos custos citados, o histrico de contnuo crescimento com a gesto das relaes de trabalho, com especial destaque
para os custos assistenciais (plano de sade para os empregados e dependentes) e os custos com a sade ocupacional. Com raras excees,
a medicina ocupacional das empresas est estruturada para cumprir
apenas o atendimento bsico e cartorial das exigncias trabalhistas e
sindicais, tais como os exames admissionais, peridicos e demissionais, desperdiando oportunidades preciosas de acompanhar o perfil e
a evoluo do quadro de sade dos colaboradores. As empresas tm a
iluso que a contratao de planos assistenciais supra todas as necessidades mdicas dos funcionrios.
Conforme apresentei, as empresas so as principais contratantes
dos planos de sade e portanto, da cobertura assistencial privada. Os
problemas de ineficincia econmica do segmento da sade no so
apenas do sistema brasileiro, mas fenmeno de padro mundial, cuja
cadeia produtiva, mais do que qualquer outra, est recheada de conflitos de interesse. As ineficincias refletem diretamente na elevao dos
custos assistenciais das empresas (acima dos ndices inflacionrios) e
so diretamente repassados pelas operadoras de planos de sade aos
seus clientes.

243

No obstante os altos patamares de gastos referidos nas sees


precedentes, o modelo atual de gesto dos benefcios no maximiza a
efetiva reduo de afastamentos e absentesmo, que por sua correlao
e causalidade, produz impactos diretos nos custos, produtividade, clima
organizacional e, enfim, no desempenho global dos negcios. E aos
olhos da sociedade e das autoridades reguladoras, ser que o esforo
do setor empresarial visto como suficiente?

As mudanas no SAT, FAP e NTEP, a


teoria dos incentivos e o conceito de
bonus versus malus
A realidade de resultados insatisfatrios e de nus sociais assumidos pela coletividade no tratamento das doenas e compensao
previdenciria pelos afastamentos do trabalho, antes no legalmente
associadas como decorrentes do trabalho, est sendo alterada pelas
recentes normatizaes do Conselho Nacional de Previdncia Social
(CNPS, 2009).
A introduo do nexo presumido nos casos complexos (nos quais
o nexo com a atividade ocupacional no era fcil estabelecer), passou
a produzir elevadas contingncias trabalhistas, previdencirias e indenizatrias, em patamar diferenciado, relativamente mdia histrica. A

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

A prtica de adeso a produtos padronizados oferecidos pelas


operadoras de sade s empresas no permite uma metodologia adaptada s peculiaridades dos processos de trabalho de cada segmento
econmico (o produto inadequado). Embora as grandes empresas
invistam continuamente na criao de processos de apoio e de cooperao com as operadoras, os resultados so insatisfatrios e provocam
recorrentes contrataes de servios por curta durao (baixa fidelidade), trazendo todos os transtornos operacionais das repetitivas mudanas de prestadora desses servios, sem consolidar e amadurecer um
modelo das prticas gerenciais de ateno sade.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

244
situao favoreceu a criao de conscincia, por parte das empresas,
quanto necessidade de implantao de sistemas de gesto integrada
de sade do trabalhador.
Mesmo aceitando que dificilmente qualquer doena tenha uma
nica causa, a noo de presuno adotada pela Previdncia Social no
Brasil, e presente na legislao de diferentes pases, visou beneficiar os
trabalhadores e evitar discusses interminveis sobre essas relaes.
Alm disso, ao atribuir a responsabilidade pelas doenas s empresas
especficas s quais os trabalhadores estavam vinculados, ao estabelecer
o nexo presumido, a previdncia pblica transferiu ao capital privado parte
relevante dos custos sustentados antes pela sociedade.
Foi aprovada, com vigncia a partir de janeiro de 2010, nova metodologia para aumentar ou diminuir as alquotas de contribuio das
empresas ao seguro de acidente de trabalho (SAT), com a introduo
do fator acidentrio de preveno (FAP), que utilizar como referncia
a acidentalidade total de cada empresa ocorrida aps 2007, conforme
nexo tcnico epidemiolgico (NTEP) (CNPS, 2009).
Mais do que calcada na metodologia cientfica da epidemiologia
clnica, a deciso quanto existncia de relao entre uma doena diagnosticada ou suspeita e uma situao de trabalho ou ambiental foi sustentada por ferramentas da estatstica e da informtica, que estabelecem
correlao por evidncias de frequncia de ocorrncias, permitindo a presuno de relao, sem a existncia de prova absoluta. Como medida
precedente, disposies legais do ltimo trinio na legislao trabalhista
e previdenciria apresentaram sensveis incrementos de custos vinculados a padres mais exigentes de ergonomia do ambiente de trabalho.
Desde o ano base de 2009, com a reclassificao das empresas nas alquotas do seguro de acidente de trabalho (SAT), a maioria das empresas
com grande contingente de mo-de-obra teve custo majorado.
A lei, analisando as ocorrncias estatsticas, conforme a frequncia e gravidade dos eventos nos diversos segmentos de atividade econmica, redistribuiu os setores em cada um dos patamares de alquotas
do SAT (seguro de acidentes do trabalho), a saber, de 1%, 2% ou 3% da
folha de pagamentos de cada empresa, de acordo com o enquadramen-

245

O modelo de aferio e classificao das empresas adotado pela


previdncia social buscou inspirao na Teoria dos Incentivos e construiu sua metodologia para introduzir o conceito de bonus versus malus, entre as empresas de um mesmo segmento de negcios, por meio
do FAP (fator acidentrio de preveno), um fator multiplicador de 0,5
(redutor) a 2,0 (ampliador) da alquota do SAT.
As empresas que investirem na preveno e promoo da sade
e segurana do trabalhador, podem alcanar bonus pela reduo do
FAP e, ao contrrio, para as que caminharem no outro sentido, dentro
do mesmo segmento econmico, podem esperar os efeitos do malus.
E, se o conjunto das empresas do setor alcanar reduo do patamar
de ocorrncias e de gravidade dos acidentes e doenas, o setor econmico poder ter alquota de SAT rebaixada, valendo da mesma forma
a hiptese do processo reverso. No caso do exemplo de uma empresa
classificada em CNAE enquadrado inicialmente no patamar de 3,0% de
SAT, o custo final, pela ao dos bonus e malus, pode variar de 0,5%
a 6,0% da folha de pagamentos mensal.
Os multiplicadores FAP (fator acidentrio previdencirio) produziro efeitos sobre as alquotas de SAT a partir de janeiro de 2010,
conforme o desempenho de cada empresa em comparao a outras
do mesmo segmento, e, na medida em que gerarem FAP distintos,
cada empresa sofrer custos diferentes de encargos sobre a mode-obra.
Alm dos impactos diretos no FAP, os adoecimentos e afastamen-

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

to de sua atividade econmica principal na classificao oficial do CNAE


(classificao nacional de atividades econmicas). Nesse processo, diversas empresas tiveram suas alquotas modificadas em relao ao passado, algumas para menos, outras para mais. Como exemplos, diversas
empresas de ramos industriais tiveram suas alquotas diminudas de 3%
para 1% em funo das medidas preventivas contra acidentes adotadas nos ltimos anos, e, em sentido contrrio, instituies financeiras e
empresas de tele-servios tiveram majorao de suas alquotas de 1%
para 3%, pela alta incidncia de doenas psquicas e steo-musculares
(CNPS, 2009).

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

246
tos com nexo presumido trazem enormes riscos de processos cveis em
virtude do grande nmero de colaboradores afastados por doenas que,
mesmo no claramente decorrentes das atividades do trabalho, agora
sero presumidamente atribudas organizao empregadora (B91 na
classificao do NTEP). Haver relevante e crescente passivo sade,
de riscos com aes cveis (criando contingncias que, por sua origem de
causa, denominamos de passivo sade).
Ao se atribuir a causa do adoecimento ao trabalho, os funcionrios afastados por doenas do trabalho passam a contar com a continuidade dos benefcios dos quais dispunham durante o perodo de atividade, contando tambm com um ano de estabilidade quando do retorno
ao trabalho. Os efeitos da lei aumentaro sensivelmente os custos no
produtivos dos empregadores.
No mesmo diapaso, a empresa sofrer potencial reduo ou incremento de aes judiciais com crescente dificuldade para a defesa/contestao de aes de reivindicao de natureza sindical, de intervenes
do Ministrio Pblico do Trabalho, e potencial desgaste ou melhoria de
imagem institucional, com todos os impactos no valor de longo prazo.
Entendemos ento, porque os indicadores da qualidade de vida e
condies de sade dos colaboradores assumiro a condio de fatores
crticos para a competitividade das organizaes, sobretudo comparadas s empresas concorrentes no mesmo segmento de negcios, pois
competiro na avaliao da sade de seus colaboradores.

Clculo dos impactos financeiros


Tomamos o exemplo de uma empresa de contact center de grande porte, com cerca de 70 mil funcionrios, e apresentamos abaixo estimativas de impacto financeiro s quais uma instituio desse segmento
e porte se torna vulnervel:
Tomando o parmetro de R$ 1.000,00 mdio per capita, a folha de
pagamentos montaria a R$ 70 milhes mensais, sobre os quais teramos:

247

O impacto do absentesmo (caracterizado por casos com tempo


de afastamento menor que 15 dias), estimado pela mdia de 2
dias teis por funcionrio/ms, pode representar custo anual da
ordem de R$ 67 milhes;
O afastamento do trabalho com vinculao de nexo atravs do
NTEP em casos de mais de 15 dias, considerando-se 3.500 afastados (5% do total de trabalhadores), representa perda anual estimada de R$ 15 milhes, sem computar impactos de eventuais
aes cveis contra a empresa25 ;
Relativamente ao passivo sade com a mesma premissa de 5%
de trabalhadores afastados, a empresa acumula mais de 3.500
anos/homem de estabilidade.
De forma resumida, as atuais regras trabalhistas e previdencirias acarretam repercusses imediatas (NTEP, FAP, assuno de despesas do tratamento que antes eram de responsabilidade do INSS),
mediatas (estabilidade) e outras imponderveis, como por exemplo, as
aes cveis.

Sistema de gesto integrada de sade


Entre as inmeras frentes de ateno condicionantes da misso
altamente complexa de uma eficiente gesto integrada da sade corporativa, bem como de controle de seus impactos imediatos e criao de
riscos futuros, necessria a correta formulao e a implementao de
aes e estratgias de promoo da competitividade do negcio.
Para tomar apenas mais um exemplo, um caso recente de ao civil por um empregado
do setor bancrio, julgada em 2009, resultou em indenizao de R$ 800.000,00).

24

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Por ao de alterao do SAT (de 1% para 3%), j sofreu incremento de R$ 16,8 milhes/ano, havendo um espao de variao
de at R$ 37,8 milhes/ano no recolhimento do SAT em funo
da eficincia de gesto e de seus resultados sobre o FAP;

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

248
O monitoramento efetivo da condio de sade dos colaboradores (e particularmente da legio de afastados, com aes efetivas para
o retorno ao trabalho) e as aes para minimizar a probabilidade dos
trabalhadores adoecerem e se afastarem do trabalho configuram a gesto estratgica, essencial para o controle e reduo de custos no curto
prazo e tambm de riscos, no mdio e longo prazos. De forma sinttica,
o objetivo de promoo da sade e tratamento de doenas compreende
as recomendaes abaixo.
1 - Para os trabalhadores saudveis: mant-los saudveis e evitar o desenvolvimento de patogenias.
2 - Para os portadores de condies patognicas e doenas: auxili-los na manuteno do controle sobre suas condies e doenas.
3 - Para os portadores de agravos e descompensaes: traz-los
de volta situao de controle.
So necessrios programas formais de controle de sade e adoecimentos no trabalho, os quais, como exigncia legal, devem ser acordados e validados com a representao sindical e, em funo de sua
complexidade, exigem acompanhamento da plena aderncias s normas e legislao do setor critrios de compliance.
Para setores de negcio relevantes no contingente de empregados, tal como o setor de tele-servios adotado nos exemplos, igualmente importante a misso de formular o desenho de plano de cobertura
assistencial ajustado s peculiaridades do segmento de negcios e, por
vezes, s condies especficas de uma grande empresa. Eventualmente, necessrio negociar a criao de um novo produto especfico junto
a uma operadora/seguradora de sade renomada, para interromper as
sucessivas e mal sucedidas experincias de tentativa e erro na contratao desses servios.
Todos esses fatores conjugados passam a ter dramtica importncia e reflexos determinantes no sucesso ou fracasso corporativo.

249

Apresentamos abaixo as atividades crticas, requisitos para a promoo da competitividade do negcio.


1 - Diagnstico situacional
Apesar do esforo de diagnstico ser mais concentrado no incio
de um projeto, trata-se de atividade permanente, tendo em vista o
ambiente dinmico, as mudanas regulatrias e o crescimento da
corporao, com constante agregao de novos funcionrios.
Plano ocupacional
Anlise de documentos legais;
Visita a sites de trabalho;
Entrevistas
Anlise do passivo trabalhista correlacionado com sade;
Anlise dos afastamentos previdencirios (NTEP/FAP);
Anlise das aes do SESMT e do prestador de servios em SST;
Anlise dos indicadores de resultados de sade.
Plano assistencial
Avaliao dos atuais prestadores de servios;
Avaliao do modelo assistencial;
Entendimento dos principais ofensores de sinistros;
Avaliao dos indicadores de utilizao (consultas, exames, PS,
Internaes, etc..) luz de parmetros de mercado;
Mapeamento (screening) da base de dados para determinao
dos pacientes crnicos e catastrficos;
Anlise atuarial de tendncias de custos;
Avaliao de benefcios correlatos (ex.: acidente de trabalho,

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

Projeto de gesto integrada de sade


corporativa: escopo bsico

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

250
odontolgico, atendimento pr-hospitalar, orientao mdica telefnica, etc.).
2 - Formulao das polticas do projeto de sade corporativa
Documentao formal das polticas de sade da instituio. Evidencia o compromisso com a sade dos trabalhadores e institui
as boas e desejadas prticas de sade.
3 - Sistema de gesto integrada sade corporativa passos
para a implantao.
Integrao entre os setores e processos da organizao, para
difundir e nivelar o conhecimento da sade e segurana no trabalho. Ao preliminar necessria implantao de programas de
qualidade de vida dos trabalhadores.
Norma de compromisso;
Definio de polticas de sade;
Definio dos indicadores de sade;
Integrao das sades (ocupacional, previdenciria e assistencial);
Gesto pr-ativa da regulao (estabelecimento de indicadores).
4 - Gesto dos afastados
Estratgias de reintegrao precoce, com foco na reduo dos
afastamentos, do passivo sade e do absentesmo.
Acompanhamento de todo processo de afastamento com confeco de rotina de resposta em tempo hbil, para os casos de
converso de doena comum em doena profissional (desqualificao de nexo tcnico previdencirio indevido).
Desenho personalizado dos exames ocupacionais;
Controles NTEP / FAP.
5 - Gerenciamento trabalhista-previdencirio
Com foco no NTEP, identificao dos grupos de risco correlatos
s atividades de trabalho. Busca da identificao do passivo de

251

Poltica de contrataes;
Gesto do absentesmo e de outros indicadores de sade;
Qualificao da rede;
Controles NTEP / FAP.
6 - Gerenciamento assistencial
Interfaces entre assistncia mdica e sade do trabalhador na
busca de indicadores de sade, objetivando estabelecer utilizao
mais eficiente dos recursos empregados, contribuindo com maior
controle da sinistralidade do plano e eficincia no planejamento e
execuo das aes de promoo da sade do trabalhador;
Estudo de mercado para avaliao dos melhores fornecedores;
Avaliao do modelo assistencial luz das necessidades dos
colaboradores e expectativas da organizao;
Elaborao de estudos e anlises estatsticas da utilizao do
plano de sade como ferramenta bsica para a manuteno / reduo dos patamares de sinistralidade;
Uso de ferramentas estatsticas (SPSS/SAS) para identificao
de casos crnicos e catastrficos e, em parceria com a operadora de plano de sade, criao de mecanismos para reduo dos
riscos inerentes a essas patologias.
Interfaces benefcio sade;
Avaliao atuarial para projeo da sinistralidade com base no
modelo assistencial e perfil de utilizao atual e proposto;
Estudo da necessidade de manuteno dos benefcios correlatos atuais e proposta de incluso de novos;
Anlise de viabilidade de busca por operadora parceira que
possa desenvolver produto especfico para atender as reais necessidades assistenciais e de custo.
7 - Inteligncia de dados e gesto por resultados

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

sade da instituio, minimizando as consequncias de incremento do custo com a sade do trabalhador.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

252
Uma slida estrutura de inteligncia de dados da sade dos colaboradores da empresa fundamental para o correto entendimento dos problemas da organizao e estabelecimento de prioridades de ao.
O passo inicial deve ser o da construo de uma base integrada de dados (Data Warehouse) que permita aglutinar de forma estruturada todas as informaes de sade por funcionrio/paciente, obtidas
dos planos de sade (dados de utilizao/sinistros), dos ambulatrios e
da medicina ocupacional, dos programas de preveno e qualidade de
vida, e questionrios e levantamentos populacionais.
Tal estrutura deve resultar de levantamento e formatao de informaes, baseadas em critrios tcnicos especializados e de sua correta
anlise e interpretao, por meio do uso de tcnicas atuariais e estatsticas
de identificao de tendncias, modelagem matemtica e cincia mdica.
A determinao de indicadores claros e mensurveis aliados aos
modelos mencionados possibilitam efetuar projees futuras em diferentes cenrios, importante ferramenta de apoio s decises para gesto eficiente baseada em resultados.

Concluso
O artigo tratou do debate sobre a importncia da gesto da sade
corporativa como determinante do sucesso ou fracasso econmico das
empresas, e sobre a necessidade de modelos de gesto mais eficazes.
Analisei a abrangncia das responsabilidades sociais e econmicas das empresas, os comportamentos empresariais geradores de valor
de longo prazo para a organizao e, ao mesmo tempo, promotores da
qualidade de vida dos funcionrios e da sociedade.
Tradicionalmente, o alinhamento de interesses entre os agentes
econmicos no era evidente, dada a dificuldade no desenvolvimento de sistemas de avaliao e mensurao de resultados das aes
preventivas. A interveno dos agentes reguladores (Estado) mudou os

253

A justificativa para o maior envolvimento e crescente investimento das empresas em programas de gesto de sade dos colaboradores est em evitar penalizaes pelas novas regras institucionais, alm
da oportunidade de melhorar a produtividade, a lucratividade e competitividade organizacional. Nas empresas, o desafio da continuidade,
compreende profunda reviso das prticas correntes e concepo de
novo modelo de gesto integrada de sade corporativa, mais eficaz e
racional, para obter retornos aos crescentes investimentos aos quais se
viram compelidas.
Sucesso ou fracasso? No ambiente competitivo do mundo contemporneo, depender do grau de conscincia de cada empresa quanto relevncia e urgncia de agir estrategicamente sobre a sade
corporativa.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

condicionantes institucionais, motivo pelo qual nos apoiamos no aparato


terico da teoria das instituies para entender a determinao do comportamento das empresas.

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Referncias bibliogrficas
ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de informaes da sade suplementar, 2009.
CNPS - Conselho Nacional de Previdncia Social, 2009.
NORTH, D. Institutions, institutional change and economic performance.
Cambridge University Press, Cambridge, 1990.

Sugestes de leitura sobre Nova


Economia Institucional
BARCELOS, R. M. A nova economia institucional: teoria e aplicaes.
UnB/IH/ECO, Braslia, DF. 2003.
CONCEIO, O. A. C. O conceito de instituio nas modernas abordagens institucionalistas. R. Econ. Contemp. Rio de Janeiro, 6 (2):
119-146, 2002. em Douglass North. Trabalho apresentado em congresso.
ANPEC, 2005.
GALPOLO, G. GALA, P. FERNANDES, D.J. Notas para uma avaliao da influncia de Marx em Douglass North. Disponvel em: < http://
www.anpec.org.br/encontro2005/artigos/A05A013.pdf>. Consulta em
23/01/2010.
GOLDBAUM, S. O postulado da racionalidade e a nova economia institucional:
a nova teoria da firma. Dissertao de Mestrado FGV-SP, So Paulo, 1996.
MACEDO, B. G. A concepo de histria em Douglass North e na economia do desenvolvimento. II Seminrio Brasileiro da Nova Economia
Institucional, Campinas, 2001.
MORAES JUNIOR, A.C. O conceito de eficincia na nova economia institucional. Trabalho apresentado em congresso, ANPEC, 2000.

255

NOHTH, D. THOMAS, R. P. The rise of the western world: A new economic history. Cambridge University Press, Cambridge, 1973.
NORTH, D. DAVIS, L. Institutional change and american economic growth. Cambridge University Press: Cambridge, 1971.
RUTHERFORD, M. Institutions in economics, the old and the new institutionalism. Cambridge University Press, Cambridge, 1994.
SANTOS, R. S. As Contribuies dos economistas ao estudo da administrao poltica: o institucionalismo, o gerencialismo e o regulacionismo. Organizao & Sociedade: 10 (28), 2003.
SILVEIRA, A. M. A sedio da Escolha Pblica. Em REGO, J. M. (org.)
Retrica na Economia. So Paulo: 34, 1996. Disponvel em: <http://www.
rep.org.br/pdf/61-3.pdf>.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

NORTH, D., Structure and change in economic history. Norton: New


York, 1981.

PARA ENTENDER A SADE NO BRASIL 3

256