Manual Interc Nac 2014 - Net

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional
Manual de
Intercmbio
Nacional 2014
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014
Cpia Impressa Controlada pelo Usurio
Manual de
Intercmbio
Nacional 2014
ndice
Mensagem da Diretoria
Norma Derivada No 6
Norma Derivada No 010/2009, de 28 de janeiro de 2009
A
B
C
D
E
F
G
H
1. Apresentao
2. Objetivos
3. Conceitos
4. Definies sobre os Tipos de Planos e Contratos
5. Benefcios Agregados aos Contratos
6. Tabelas para Cobranas dos Servios no Intercmbio
7. Rede de Prestadores
8. Classificao das Unimeds no Ranking
do Intercmbio Eletrnico
I
9. Contratos Padro do Intercmbio
J
10. Atendimento no Intercmbio
K
11. Decises Judiciais
L
12. Diretrizes de Atendimento aos Beneficirios
de Intercmbio
M 13. Cobrana de Intercmbio
N
14. Critrios e Prazos para Apresentao ou
Reapresentao de Documentos Fiscais
(Nota Fiscal/Fatura)
O
15. Tipos de Glosas
P
16. Processo de Contestao
Q
17. Cmara de Compensao Nacional
R
18. Procedimento Operacional no Descumprimento
de Quaisquer Regras deste Manual
S
19. Disposies Gerais
T 20. Anexos
Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas
Unimed do Brasil
Diretoria Executiva
Gesto 2013 a 2017
Presidente
Eudes de Freitas Aquino
Vice-Presidente
Orestes Barrozo Medeiros Pullin
Diretor Administrativo
Joo Lus Moreira Saad
Diretor Financeiro
Euclides Malta Carpi
Diretor de Marketing e Desenvolvimento

Edevard J. de Araujo
Diretor de Integrao Cooperativista e Mercado

Valdmrio Rodrigues Jnior
Diretor de Tecnologia e Sistemas

Antonio Cesar Azevedo Neves
Mensagem da Diretoria
Com segurana afirmo que um dos grandes diferenciais trabalhados em

nossas atividades o Intercmbio Nacional. Atuar por meio dele nos coloca um degrau acima das demais prestadoras de servios de sade privada
do Pas e amplia e aperfeioa tudo o que oferecemos aos beneficirios.
Desde 2007, o desenvolvimento do Intercmbio Eletrnico foi elevado
a uma das prioridades da rea e, atualmente, tem-se trabalhado na modernizao dessa estrutura, na busca de uma proposta tecnolgica que
acompanhe um mercado em constante mutao. Foi possvel, com isto,
informatizar as regras to bem conhecidas por todos e que, at ento,
eram somente escritas.
Esta edio do Manual de Intercmbio expe e elucida esta tecnologia,
fruto de um esforo coletivo entre a diretoria de Integrao Cooperativista
e Mercado da Confederao, com o apoio da Diretoria Executiva, e os tcnicos da Unimed do Brasil, alm de profissionais das Singulares e Federaes. Durante nove meses, estes especialistas discutiram necessidades
e sugestes e esclareceram dvidas, debatidas extensamente pelo Comit
Nacional de Intercmbio.
Os resultados so uma vitria a ser compartilhada por todo o Sistema. Estou
confiante de que as informaes do Manual sero utilizadas para atender
nossos beneficirios com o melhor nvel de qualidade e, consequentemente,
cristalizar nossa posio como o maior sistema cooperativista de trabalho
mdico do mundo e a maior rede de assistncia mdica do Brasil.

Presidente da Unimed do Brasil
Norma Derivada No 6
Norma Derivada N 6 de 28 de setembro de
1996, alterada em outubro de 1999, em 1
de julho de 2004, em 11 de julho de 2007, em
16 de fevereiro de 2011, em 7 de dezembro
de 2012 e em 25 de junho de 2014.
O Frum Nacional Unimed, no exerccio da competncia normativa que lhe defere o art. 35, incisos VI e VIII da Constituio do Sistema Cooperativo Unimed,
promulgada em 29 de outubro de 1994 e alterada em 21 de maro de 1998 e
mais recentemente em 1 de setembro de 2006, considerando:
a importncia do intercmbio nacional como um dos principais instrumentos de integrao e sustentao mercadolgica do Sistema Cooperativo Unimed;
o entendimento de que a comutao interativa exige rede global de padro
compartilhado, cujo paradigma est na compatibilidade de todos os sistemas, eventualmente superpostos, paralelos ou colidentes;
a necessidade de normas precisas e adequadas ao que dispe a legislao
sobre planos privados de assistncia sade, para fins de atendimento gil e
eficiente de beneficirio e um controle efetivo dessas atividades.
Altera a NORMA DERIVADA n 006, que dispe sobre conceitos, normas e procedimentos para o Intercmbio de beneficirios em territrio nacional.
Art. 1 O Manual de Intercmbio Nacional parte integrante desta Norma
Derivada.
Art. 2 As alteraes nesta Norma Derivada e no Manual de Intercmbio Nacional sero aprovadas pelo Frum Unimed.

2
No caso de alteraes que tenham por origem os dispositivos de leis

e atos normativos governamentais que impliquem modificaes to
somente do Manual de Intercmbio Nacional, a nova redao do
seu texto poder ser aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil - Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas.
2 As alteraes conjuntas ou isoladas das normas contidas nos documentos a que se refere o caput deste artigo sero registradas como
alterao da Norma Derivada n 006.
Art. 3 Fica criado o Comit Nacional de Intercmbio Unimed com o objetivo
de manter atualizado o Manual de Intercmbio Nacional.
Art. 4 O Comit ter um ncleo central integrado pelos seguintes membros:
a) um diretor da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas
Mdicas;
b) um representante tcnico da Unimed do Brasil Confederao Nacional das
Cooperativas Mdicas, da Central Nacional Unimed Cooperativa Central, e
de cada uma das Federaes Estaduais ou Regionais do Sistema Cooperativo
Unimed;
1 O Coordenador do Comit poder agregar s reunies do ncleo central os assessores jurdicos, contbeis, mdicos e da marca Unimed.
Art. 5 O Diretor da Unimed do Brasil Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas que tenha como atribuio estatutria a integrao cooperativista
coordenar as sesses do Comit Nacional de Intercmbio Unimed, bem como
indicar seu substituto entre os membros do ncleo central, no caso de eventual
impossibilidade de comparecimento.
Art. 6 Compete ao Comit Nacional de Intercmbio Unimed:
a) a elaborao de projetos de alterao desta Norma Derivada e do Manual de
Intercmbio Nacional a serem encaminhados deliberao do Frum Nacional Unimed e, conforme o caso, ao Conselho Confederativo;
b) o encaminhamento ao diretor da Unimed do Brasil, cujas funes estatutrias contemplem a Gesto da Marca Unimed, os casos de uso irregular ou indevido da marca em Carteiras de Identificao/Carto Magntico, Protocolo
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Manual de Intercmbio Nacional - Normas Derivadas

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de Transaes Unimed (PTU) e qualquer outro produto ou sistema que venha a ser desenvolvido pela Unimed do Brasil para as devidas providncias;
c) a emisso de pareceres sobre questes relativas ao intercmbio, quando
solicitado.
d) a responsabilidade pelo acompanhamento da implantao efetiva do Manual de Intercmbio Nacional, bem como pela coordenao da sua operacionalizao, por meio dos representantes das Federaes Estaduais ou
Regionais e das Unimeds Singulares.
Art. 7 O disposto nesta Norma Derivada e no Manual de Intercmbio Nacional aplica-se a todas as Unimeds do Sistema Cooperativo Unimed, independentemente do grau, que pratiquem, entre si, atos de intercmbio de beneficirio
em nvel nacional.
Pargrafo nico. O descumprimento das normas aprovadas para a prtica do
intercmbio nacional sujeita as cooperativas, a que se refere o caput deste
artigo, aos procedimentos administrativos e s penalidades pecunirias dispostos no Manual de Intercmbio Nacional e na Constituio do Sistema Cooperativo Unimed.
Art. 8 No Intercmbio, os contratos e/ou as regras locais no se sobrepem s
normas do Manual de Intercmbio Nacional.
Pargrafo nico. As discordncias tcnicas nos processos de glosas que contrariam as normas deste Manual sero decididas pelas Federaes Estaduais ou
Regionais, no caso de atendimentos estaduais ou regionais, e pela Unimed do
Brasil, no caso de atendimentos nacionais.
Art. 9 Em situaes de liquidao/extino de Unimeds no est autorizado
o credenciamento/cooperativao de mdicos e rede de prestadores na rea de
ao da Unimed liquidada sem a autorizao expressa fornecida pela Unimed
do Brasil.
Art. 10 A presente Norma Derivada ser encaminhada para todas as Cooperativas do Sistema Cooperativo Unimed que participam do Intercmbio Nacional.
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As cooperativas devero encaminhar Unimed do Brasil, no prazo

de at 30 dias do recebimento, uma declarao em que conste, pelo
menos, as seguintes informaes relativas Norma Derivada n 06
e ao Manual de Intercmbio Nacional que a integra:
Data de recebimento.
Cincia de seus termos.
Compromisso do cumprimento.
Cincia das penalidades previstas na Constituio Unimed, na Norma Derivada n 10/2009 e no prprio Manual de Intercmbio Nacional, no caso
de descumprimento de suas disposies.
2 Caber ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil deliberar
sobre as providncias que sero tomadas contra as Unimeds que
no observarem s disposies estabelecidas no pargrafo anterior.
Art. 11 Esta Norma Derivada, com modificaes aprovadas em 25 de junho de
2014, entra em vigor no dia 1 de setembro de 2014.
So Paulo, 25 de junho de 2014.
Diretor Presidente
Diretor Vice Presidente

Luiz Carlos Misurelli Palmquist
Diretor Financeiro
Euclides Malta Carpi
Diretor de Marketing e Desenvolvimento

Auclio Melo de Gusmo
Diretor de Integrao
Cooperativista e Mercado
Valdmrio Rodrigues Jnior
Diretor de Tecnologia
Antonio Cesar de Azevedo Neves
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Norma Derivada No 010/2009,

de 28 de janeiro de 2009
O FRUM UNIMED, no exerccio da competncia normativa que lhe defere o
art. 35, inciso XIII, da CONSTITUIO DO SISTEMA COOPERATIVO UNIMED,
edita esta
NORMA DERIVADA
que dispe sobre as penalidades por infrao a dispositivos da Constituio do
Sistema Cooperativo Unimed e suas normas derivadas.
Ttulo I Das penalidades por infraes s normas

do sistema cooperativo unimed
Art. 1 A presente Norma Derivada estabelece as penas por infrao a dispositivos da Constituio do Sistema Cooperativo Unimed e suas normas derivadas.
Pargrafo nico. Esta Norma Derivada aplica-se a todas as sociedades integrantes do Sistema Cooperativo Unimed.
Captulo I Das Penalidades

Art. 2 Para efeitos desta Norma Derivada, os infratores estaro sujeitos s seguintes penas:
I - advertncia;
II - multa;
III - inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional;
IV - perda do direito de uso do nome e da marca UNIMED.

6
Pargrafo nico. Em caso de inabilitao para a participao no Intercmbio

Nacional, o atendimento aos usurios ser definido de acordo com norma especfica que trate da matria.
Art. 3 Caber Cmara Arbitral, analisando a gravidade do fato e o porte econmico das partes envolvidas, a individualizao da penalidade a ser imposta,
que poder ser aplicada isolada ou cumulativamente, quando houver expressa
previso de mais de uma pena para a infrao.
Art. 4 Compete s Turmas Julgadoras da Cmara Arbitral, a aplicao, em primeira instncia, das penalidades previstas nesta Norma Derivada e Cmara
Arbitral Plena a deciso definitiva a ser proferida em sede recursal, quando
for o caso, observando-se o procedimento estabelecido na Norma Derivada n.
009/2006.
Pargrafo nico. Qualquer sociedade do sistema Cooperativo Unimed interessada poder requerer Cmara Arbitral a aplicao das penalidades previstas
nesta Norma Derivada.
Seo I Da Advertncia
Art. 5 A pena de advertncia ser aplicada nas infraes para as quais a penalidade seja prevista, desde que tenha ocorrido o cumprimento da obrigao ou
reparao do dano, e se o infrator no for reincidente.
1
Para aplicao da advertncia o cumprimento da obrigao ou reparao do dano dever ocorrer at o dcimo dia contado da data
do recebimento da notificao da instaurao do processo na Cmara Arbitral.
2 A pena de advertncia ser aplicada por escrito.
Seo II Da Multa
Art. 6 A pena de multa consiste no pagamento Unimed do Brasil da quantia
fixada pela Cmara Arbitral e calculada de acordo com o previsto nesta seo.
Art. 7 Os valores arrecadados com a execuo das penas de multas sero revertidos para custeio do sistema de aplicao das penalidades por infraes s
normas do Sistema Cooperativo Unimed.
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Art. 8 A pena de multa ter valor de uma a dez vezes o valor discutido. Caso a
discusso tenha valor imensurvel, a multa poder ser fixada entre o mnimo
de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e o mximo de R$ 1.000.000,00 (um milho de
reais) ou 5% (cinco por cento) do faturamento bruto mdio do ano anterior, o
que for menor.
Art. 9 A multa dever ser paga no prazo definido pela Cmara Arbitral, que
fixado entre 15 e 60 dias contados aps notificao ao infrator da deciso
arbitral definitiva.
1
O valor da multa poder ser parcelado em, no mximo, seis vezes,

caso demonstrada a impossibilidade financeira do infrator arcar
com o montante em parcela nica.
2 No sendo realizado o pagamento, a multa pode ser aumentada

em at vinte vezes, sendo o percentual fixado em razo da situao
econmica do infrator.
3
Insistindo o infrator na inadimplncia da multa, a penalidade poder ser executada ou convertida na pena de perda do direito de uso
do nome e da marca UNIMED com consequente inabilitao para a
participao no Intercmbio Nacional.
Seo III - Da inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional

Art. 10. A inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional ser
permanente.
Seo IV Da perda do direito de uso do nome e da marca Unimed

Art. 11. Quando aplicada a pena de perda do direito de uso do nome e da marca
UNIMED devero ser observadas as disposies contidas no art. 6 e pargrafos
da Norma Derivada n. 007/97.
Pargrafo nico. A perda do direito de uso do nome e da marca UNIMED ser
aplicada em caso de reincidncia especfica na infrao que permite esse tipo
de penalidade.
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Seo V - Das circunstncias agravantes e atenuantes

Art. 12. So circunstncias que sempre agravam a pena:
I - ter a infrao causado risco ou dano sade do usurio das Cooperativas
do Sistema Cooperativo Unimed;
II - deixar o infrator de tomar providncias eficazes para atenuar ou evitar
as consequncias danosas de sua ao/omisso; ou
III ser o infrator reincidente na mesma modalidade de infrao.
Pargrafo nico. Cada circunstncia agravante implicar o acrscimo de 10%
(dez por cento) ao valor final da multa aplicada.
Art. 13. So circunstncias que sempre atenuam a pena:
I - ser a infrao provocada por erro involuntrio do agente e no lhe trazer
nenhum benefcio, nem prejuzo sade do usurio das Cooperativas do
Sistema Cooperativo Unimed; ou
II ter o infrator adotado providncias eficazes para reparar o dano.
Pargrafo nico. Cada circunstncia atenuante implicar a reduo de 10%
(dez por cento) ao valor final da multa aplicada.
Seo VI - Da Reincidncia
Art. 14. Considera-se reincidente aquele que praticar infrao da mesma espcie daquela julgada por deciso definitiva da Cmara Arbitral, no perodo no
superior a 5 (cinco) anos.
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TTULO II - DAS INFRAES

Captulo I - Das Infraes aos Deveres Estabelecidos
na Constituio do Sistema Cooperativo Unimed
Seo I - Infraes cometidas por Singulares
Art. 15. Deixar de prestar Confederao e s respectivas Federaes, nos prazos que lhes forem estabelecidos, todas as informaes de interesse do SISTEMA que lhes forem solicitadas:
Pena Advertncia e, em caso de reincidncia, multa.
Art. 16. Deixar de cumprir as normas e as deliberaes prprias e das respectivas Federaes ou da Confederao, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na CONSTITUIO UNIMED:
Art. 17. Deixar de respeitar as normas e as deliberaes das demais Federaes
e Singulares de todo o Brasil, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na
CONSTITUIO UNIMED:
Art. 18. Deixar de atender aos usurios das demais cooperativas Unimed, segundo as normas do intercmbio:
Art. 19. Atuar na rea de ao de outra Singular, sem autorizao expressa desta.
Seo II - Infraes cometidas por Federaes Estaduais ou Regionais

Art. 20. Deixar de prestar Confederao, no prazo que lhe for estabelecido, e s
Singulares, no prazo estatutrio ou convencionado, as informaes de interesse
do sistema que lhes forem solicitadas:
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Art. 21. Deixar de cumprir as normas e as deliberaes prprias e da Confederao, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na CONSTITUIO UNIMED:
Art. 22. Deixar de respeitar as normas e as deliberaes das Singulares e das
demais Federaes de todo o Brasil, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na CONSTITUIO UNIMED:
Art. 23. Atuar na rea de ao de outra Federao e/ou Singular, sem expressa desta.
Seo III - Infraes cometidas pela Confederao

Art. 24. Deixar de prestar s Federaes, no prazo estatutrio ou convencionado, e s Singulares, no prazo convencionado, as informaes de interesse do
sistema que lhe forem solicitadas.
Art. 25. Deixar de cumprir suas normas e deliberaes.
Art. 26. Deixar de respeitar as normas e as deliberaes das Federaes e
Singulares, decorrentes do exerccio dos direitos previstos na CONSTITUIO UNIMED.
Seo IV - Infraes cometidas por todas as cooperativas do Sistema de

Sociedades Cooperativas Unimed
Art. 27. Ceder a rede credenciada para utilizao de operadora ou seguradora de
plano de sade no pertencente ao Sistema Cooperativo Unimed e que atue na
concorrncia de forma direta.
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Art. 28. Deixar de observar os conceitos, deixar de obedecer e de fazer obedecer aos princpios e normas operacionais, deixar de cumprir os deveres e respeitar os direitos fixados na CONSTITUIO UNIMED e nas normas derivadas
que a regulamentam.
Pena - Advertncia e, em caso de reincidncia, multa.
Art. 29. Deixar de guardar sigilo de todas as informaes de que disponham ou
venham a dispor sobre todas as sociedades integrantes do Sistema Cooperativo
Unimed, ressalvada a expressa autorizao de sua divulgao.
Art. 30. Deixar de cumprir as normas derivadas elaboradas pelo FRUM UNIMED e deixar de cumprir e observar suas decises, nos termos do TTULO III
da CONSTITUIO UNIMED.
Art. 31. Deixar de cumprir os compromissos, pecunirios ou no, relativos a
contribuies, projetos nacionais, regionais ou locais a que tenha aderido, ou
que sejam de carter compulsrio.
Art. 32. Valer-se de acesso ao Poder Judicirio contra as sociedades do SISTEMA COOPERATIVO UNIMED, inclusive para cobranas judiciais e protestos
de ttulos, antes de esgotados todos os meios de negociao e deciso arbitral
previstos na CONSTITUIO UNIMED, ressalvadas as medidas para evitar decadncia, prescrio ou qualquer outra forma deperecimento do direito ou da
ao, que autorizam a respectiva propositura, judicial ou extrajudicialmente,
antes de exauridos os meios internos.
Pena - Advertncia e desistncia da medida judicial e multa em caso de no
cumprimento da determinao ou de reincidncia.
Art. 33. Tornar pblicas, por quaisquer meios, dissenses com quaisquer sociedades integrantes do SISTEMA COOPERATIVO UNIMED.
Pena Multa.
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Art. 34. Deixar de cumprir, na forma e nos prazos estabelecidos no Manual de

Intercmbio, os compromissos pecunirios e operacionais.
Captulo II - Das Infraes Norma Derivada n. 007/97

que dispe sobre o uso dos Nomes e Marcas Unimed
Art. 35. Utilizar os nomes e marcas UNIMED e os das sociedades do Sistema
COOPERATIVO UNIMED, em discordncia com os dispositivos da Norma Derivada n. 007/97.
Art. 36. Fazer uso do nome e da marca UNIMED sem autorizao do FRUM
NACIONAL UNIMED.
Art. 37. Solicitar registro junto ao INPI (Instituto Nacional de Propriedade Industrial) para a utilizao do nome e/ou da Marca UNIMED sem autorizao da
UNIMED do Brasil.
Pena Advertncia e desistncia do pedido de registro e multa em caso de no
cumprimento da determinao ou de reincidncia.
Captulo III - Das Disposies Finais

Art. 38. As infraes aos demais dispositivos da CONSTITUIO UNIMED e
de suas Normas Derivadas, que no se encontram tipificadas nos artigos anteriores, sujeitam os infratores s penas de advertncia e multa de no mnimo, R$
10.000,00 (dez mil reais) e, no mximo, R$ 1.000.000,00 (um milho de reais).
Pargrafo nico. No caso de reincidncia, facultado Cmara Arbitral as penalidades de inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional ou perda
do direito de uso do nome e da marca UNIMED.
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Art. 39. Caso sejam criadas novas obrigaes aps a edio desta Norma Derivada, os infratores sujeitar-se-o ao disposto no artigo anterior.
Art. 40. Esta norma entrar em vigor aps 15 dias de sua publicao e ser aplicvel a infraes cometidas a partir do termo inicial de sua vigncia.
So Paulo, 28 de janeiro de 2009.
Celso Corra de Barros

Diretor Presidente
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Normas Derivadas Existentes

001/95 - Criao de Singulares e Federaes.
002/95 - Regulamento do Beneficio Famlia
003/95 - Regulamento do Frum Unimed
004/95 - Frum Regionais
006/95 - Manual de Intercmbio Nacional
007/97 Uso do Nome e Marca Unimed
008/98 - Comisso Institucional Unimed - CIU
009/06 - Regulamento da Cmara Arbitral do Frum Unimed
010/09 Penalidades
011/10 Acompanhamento Econmico, Financeiro e Operacional
012/11 - COMPRAMED
013/11 Comercializao
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A 1.
1. Apresentao
1. Apresentao
O Manual de Intercmbio Nacional tem a finalidade de estabelecer normas,

regras e diretrizes que norteiam o Intercmbio Nacional entre as Unimeds associadas Unimed do Brasil e Central Nacional Unimed, consolidando a integrao e a harmonia operacional entre elas.
Por ser dinmico, o Intercmbio deve levar em considerao a implantao de
novos processos tecnolgicos e as tendncias mercadolgicas.
B 2.
2. Objetivos
2. Objetivos
O objetivo deste Manual documentar, de forma acessvel, as normas e regras
definidas para todo o Intercmbio, em consonncia com a Lei n. 9.656, de 3
junho de 1998, e sua regulamentao, conforme normas editadas pela Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS), rgo governamental, responsvel pela
regulamentao dos planos privados de assistncia sade, observando as peculiaridades dos contratos anteriores a essa legislao.
Este Manual tambm utilizado para implantaes no amplo processo de integrao operacional do Sistema Unimed, sempre procurando:
Normatizar e padronizar os processos operacionais.
Prover o atendimento gil e eficiente aos beneficirios, bem como a qualidade e a abrangncia da assistncia mdica hospitalar.
Estimular melhor performance das atividades de Intercmbio.
Objetivos - Manual de Intercmbio Nacional

2
Promover o atendimento nacional de beneficirio, por meio das Singulares,

Federaes, Confederaes Regionais e da Central Nacional Unimed.
Promover a quitao dos dbitos apresentados, preferencialmente, por meio
das Cmaras de Compensao regionais ou nacional.
Estimular a prtica do Intercmbio Eletrnico nas Unimeds com o objetivo
de agilizar o atendimento, a cobrana e o pagamento dos servios.
Minimizar as questes contestatrias.
Utilizar obrigatoriamente os recursos de informtica a fim de integrar o Sistema Unimed na liberao do atendimento, no repasse e na cobrana.
Qualificar os servios prestados aos beneficirios e demais Cooperativas
do Sistema Unimed motivados pela Classificao das Unimeds no Ranking
de Intercmbio.
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C 3.
3. Conceitos
3. Conceitos
3.1. Intercmbio
o relacionamento entre as Cooperativas Mdicas do Sistema Unimed que gera
interaes operacionais, regulamentado pelo Manual de Intercmbio Nacional
na prestao de servios mdicos e hospitalares aos beneficirios de uma cooperativa por outra.
Por meio do Intercmbio, possvel garantir:
A troca de sujeitos da obrigao contratual de atendimento dos beneficirios.
As relaes operacionais com disciplina obrigatria, j submetidas a regramentos.
A prestao do atendimento por Unimeds Singulares.
O carter interdependente da negociao.
Conceitos - Manual de Intercmbio Nacional

2
3.2. Conceitos de atendimento

3.2.1. Acidente pessoal
o evento com data caracterizada, exclusivo e diretamente externo, sbito, involuntrio, violento e causador de leso fsica, que, por si s e independentemente de toda e qualquer outra causa, tenha como consequncia direta a morte,
ou a invalidez permanente, total ou parcial, do segurado, ou que torne necessrio tratamento mdico, observando-se que se incluem neste conceito:
1) o suicdio, ou a sua tentativa, que ser equiparado, para fins de indenizao,
a acidente pessoal, observada a legislao em vigor;
2) os acidentes decorrentes de ao da temperatura do ambiente ou influncia
atmosfrica, quando a elas o segurado ficar sujeito, em decorrncia de acidente coberto;
3) os acidentes decorrentes de escapamento acidental de gases e vapores;
4) os acidentes decorrentes de sequestro e tentativas de sequestro;
5) os acidentes decorrentes de alteraes anatmicas ou funcionais da coluna
vertebral, de origem traumtica, causadas exclusivamente por fraturas ou
luxaes, radiologicamente comprovadas.
3.2.2. Tipos de acomodao contratual

Individual em apartamento
Coletiva em enfermaria
(Smula Normativa 21 ANS)
3.2.3. Ateno domiciliar

um termo genrico que envolve aes desenvolvidas em domiclio de promoo sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao.
3.2.4. Plano referncia

Plano privado de assistncia sade com cobertura assistencial mdico- ambulatorial e hospitalar, com obstetrcia em acomodao coletiva (enfermaria)
em todo o territrio nacional.
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Manual de Intercmbio Nacional - Conceitos

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Notas:
i) Compreende-se como assistncia hospitalar, partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padro de enfermaria, centro de terapia
intensiva, ou similar, quando necessria, das doenas listadas na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados com a
Sade, da Organizao Mundial da Sade, respeitadas as exigncias mnimas estabelecidas no art. 12 da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998.
ii) Esse plano tem a cobertura mnima estabelecida pela Lei n. 9.656 e garante
atendimento integral s urgncias e emergncias aps 24 horas da contratao. (Guia de cobertura assistencial ANS - pgina 21.)
3.2.5. Rede de Prestadores

Conjunto de estabelecimentos de sade prprios ou contratados, incluindo
equipamentos e recursos humanos, prprios ou contratados, indicados pela
operadora de planos privados de assistncias sade para oferecer cuidado
aos beneficirios em todos os nveis de ateno sade, considerando aes de
promoo, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao.
3.2.6. Urgncia/emergncia
Emergncia: implica risco imediato de morte ou de leses irreparveis para o
paciente, caracterizada em declarao do mdico assistente.
Urgncia: resultante de acidentes pessoais ou de complicaes no processo gestacional.
3.3. Conceitos de processos

3.3.1. Alta complexidade
Procedimentos de alta complexidade so aqueles definidos no Rol de Procedimentos e eventos em sade da Agncia Nacional de Sade - ANS, disponvel no
endereo eletrnico da referida autarquia.
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3.3.2. Junta mdica

Termo que designa o mecanismo de regulao que tem o objetivo de garantir,
no caso de situaes de divergncias mdicas a respeito de autorizao prvia,
a definio do impasse.A junta mdica no Intercmbio Nacional do Sistema
Unimed tem o objetivo de garantir a definio do impasse,no caso de situaes
de divergncias mdicas a respeito de autorizao prvia para beneficirio de
uma Unimed (Origem) em regime de atendimento eventual ou transferncia de
risco, em custo operacional, na rea de ao da Unimed Executora.A junta mdica no Intercmbio Nacional ser constituda pelo mdico solicitante ou outro
nomeado pelo usurio, por mdico da Unimed Executora (ou Unimed Origem,
se esta assim o desejar em caso de junta mdica presencial ou, necessariamente, em casos de junta mdica no presencial) e por um terceiro escolhido de
comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados.
3.3.3. Limite tcnico

a limitao de utilizao estabelecida para determinados procedimentos,
podendo este ser contratual, quando se tratar de plano no regulamentado.
A limitao tcnica para planos regulamentados so estabelecidos por meio de
normas da Agncia Nacional de Sade Suplementar (por exemplo, as Diretrizes
de Utilizao, Diretrizes Clnicas e Protocolos de Utilizao estabelecidos por
meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade da ANS).
3.3.4. Material e medicamento de consumo, inclusive dietas

Produtos que podem ser classificados em: tecidos e vesturios, gases medicinais, materiais radiolgicos, materiais laboratoriais, artigos de higiene e limpeza,
material mdico-cirrgico, instrumentais, produtos qumicos e medicamentos
no utilizados para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, hormonioterapia, imunoterapia, tratamentos adjuvantes/neoadjuvantes).
3.3.5. Mecanismos de regulao

So os recursos previstos em contrato que possibilitam a Operadora controlar
e gerenciar a demanda de utilizao dos servios prestados, por meio dos seguintes mecanismos: autorizao prvia, coparticipao, franquia, junta mdica,
porta de entrada, direcionamento, referenciamento ou hierarquizao de acesso.
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O gerenciamento das aes de sade poder ser realizado pelas operadoras de

planos de sade, por meio de aes de controle, ou regulao, tanto no momento da demanda quanto da utilizao dos servios assistenciais, em compatibilidade com o disposto no cdigo de tica profissional, na Lei n. 9.656/98 e de
acordo com os critrios aqui estabelecidos.
3.3.6. Ordem de servio

Unimed Origem vs. Unimed Executora
A Unimed Origem encaminha uma transao de comunicado Unimed Executora para que esta realize uma solicitao de autorizao para a Unimed Origem.
Comunicao de O.S.
Unimed
origem do
beneficirio
Pedido de Autorizao
Unimed
executora
Pedido de Complemento
Cancelamento
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Triangulao
(Unimed Intermediadora vs. Unimed Executora vs. Unimed Origem )
Triangulao
Unimed
executora
Comunicao
de O.S.
Autorizao
de O.S.
Unimed
intermediadora
Pedido de
Autorizao
Unimed
origem do
beneficirio
Outra possibilidade de uso da transao de Ordem de Servio o pedido em

tringulo envolvendo trs Singulares: uma Unimed intermediadora (onde o beneficirio mora ou est de passagem), encaminha uma transao de comunicado a Unimed Executora para que esta realize uma solicitao de autorizao
para a Unimed Origem. Devendo a Unimed Executora encaminhar a autorizao final a Unimed Intermediadora.
3.3.7. Percia mdica

atribuio privativa do mdico que visa a definiro nexo de causalidade (causa
e efeito) entre:doena ou leso e a morte (definio da causa mortis);doena
ou sequela de acidente e a incapacidade ou invalidez fsica e/ou mental;o acidente e a leso;doena ou acidente e o exerccio da atividade laboral;doena
ou acidente e sequela temporria ou permanente;desempenho de atividade e
riscos para si e para terceiros.
3.3.8. TISS (Troca de Informaes em Sade Suplementar)

um modelo institudo pela ANS, que estabelece o padro obrigatrio para troca de informaes na sade suplementar - Padro TISS, dos dados de ateno
sade dos beneficirios de plano de sade e entre os agentes: operadoras de
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plano de sade e prestadores de servios assistenciais; operadora e/ou prestadores e beneficirios; operadora e ANS.
3.3.9. TUSS (Terminologia Unificada da Sade Suplementar)

Consolidao do componente de representao de conceitos em sade do Padro TISS que consiste no conjunto estruturado de cdigos e descries dos
itens e eventos do ciclo de ateno sade na sade suplementar.
3.3.10. Tratamento Adjuvante

o tratamento sistmico complementar aplicado aps o tratamento primrio,
sendo indicado normalmente aps o tratamento cirrgico, com a finalidade
de aumentar a eficcia em complemento a uma cirurgia para erradicao da
doena residual.
3.3.11. Tratamento Neoadjuvante

o tratamento sistmico utilizado previamente ao tratamento loco regional
que objetiva propiciar reduo do volume do tumor antes da cirurgia, tornando-o ressecvel, possibilitando cirurgias mais preservativas e melhora do prognstico do paciente.
3.4. Conceitos no intercmbio

3.4.1. Cmara tcnica
So grupos de tcnicos, enfermeiros e mdicos especialmente constitudos nas
Federaes e na Unimed do Brasil para julgar divergncias entre Unimeds sobre contestaes.
3.4.2. CATI (Comit de Apoio Tcnico Tecnologia da Informao)

composto por um ncleo central integrado por representantes tcnicos, um
titular e um assessor, de cada Federao Estadual ou Regional do Sistema Cooperativo Unimed.
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3.4.3. Central nacional cooperativa

Constituda por Federaes e Singulares de trabalho mdico Unimed e, excepcionalmente, por uma Central Cooperativa Odontolgica, que se destina
operao de planos nacionais e prestao de servios s suas associadas, no
que se relacione a este objetivo.
3.4.4. Unimed do Brasil Confederao Nacional

das Cooperativas Mdicas
Constituda exclusivamente por Federaes e uma Cooperativa Central Nacional, destinada prestao de servio a elas e s Singulares, em todo o
territrio nacional.
3.4.4.1. Confederaes regionais: constitudas at 15 de dezembro de 2004,
so compostas exclusivamente por Federaes Estaduais ou Regionais e
destinam-se prestao de servios s Federaes e s suas Singulares e
aos seus respectivos cooperados.
3.4.5. CTNPM (Comit Tcnico Nacional de Produtos Mdicos)

Comit de negociao de produtos mdicos, com o objetivo de viabilizar, junto
aos principais parceiros e fornecedores, condies comerciais justas e compatveis com o potencial de negcio oferecido pelo Sistema Unimed, visando alcanar as melhores condies nas aquisies, distribuies e atendimentos das
necessidades do Sistema com relao s rteses, prteses e materiais especiais.
3.4.6. Federaes
Destinadas prestao de servios s Singulares e representao poltica institucional delas, com rea de ao referida expressamente no estatuto, so reconhecidas como:
3.4.6.1. Intrafederativa: constitudas por Singulares da mesma Federao Regional ou Estadual, desde que do mesmo Estado, com rea de ao em todos
os municpios integrantes das reas de ao das Singulares que as constituam;
3.4.6.2. Regionais ou Estaduais: constitudas por Singulares e Federaes
Intrafederativas e, excepcionalmente, por mdicos associados individuais,
integrantes dos grupos seccionais, com rea de ao em um ou mais Estados brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal.
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3.4.6.3. Interfederativas: constitudas por Singulares e Federaes Regionais ou Estaduais e Intrafederativas, com rea de ao em um ou mais Estados brasileiros e, quando o caso, no Distrito Federal.
3.4.7. Glosa
Despesa no acatada. Tem por fato gerador cobrana indevida, ou por erro ou por
omisso de alguma informao nos itens dos servios relativos aos atendimentos
prestados aos beneficirios de intercmbio. Trata-se de recusa parcial de itens e implicar pagamento parcial do documento fiscal (nota fiscal/fatura) de intercmbio.
3.4.8. Contestao
Recurso administrativo utilizado, aps o pagamento integral do documento fiscal (nota fiscal/fatura), para impugnao de itens de cobrana de servios, relativos aos atendimentos prestados aos beneficirios de intercmbio.
3.4.9. Glosa/Contestao seriada

So glosas/contestaes tcnicas administrativas/enfermagem e/ou mdicas
realizadas por motivos diferentes em momentos distintos na mesma conta.
3.4.10. Intercmbio eletrnico (IE)

o processo de operacionalizar todas as aes de intercmbio, utilizando softwares locais preparados para isso, softwares oficiais da Unimed do Brasil e comunicao entre Unimeds via Internet e redes de dados privativas da Unimed
do Brasil e das Federaes.
3.4.11. Intercmbio eletrnico de liberaes

o intercmbio eletrnico aplicado ao processo de liberaes de procedimentos.
3.4.12. Intercmbio eletrnico de liberaes direto

(intercmbio direto)
o intercmbio eletrnico de liberaes executado diretamente pelos softwares das Singulares que se comunicam utilizando o SCS da Unimed do Brasil ou
a tecnologia WEB-Services. a situao ideal de Intercmbio Eletrnico de Liberaes, pois evita retrabalho das Singulares com digitao duplicada em seu
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prprio software e na pgina WEB oficial da Unimed do Brasil (Interface nica de

Liberaes), permitindo que a transao seja realizada diretamente do prestador.
3.4.13. Intercmbio eletrnico de liberaes indireto

(intercmbio indireto)
o intercmbio eletrnico de liberaes executado utilizando-se uma pgina
WEB padro da Unimed do Brasil (Interface nica de Liberaes). H dois inconvenientes em relao ao intercmbio eletrnico de liberaes direto: no
pode ser feito diretamente dos prestadores e provoca retrabalho na Singular,
que tem que digitar a soluo duas vezes, no seu prprio software e na Interface
nica de Liberaes.
3.4.14. Intercmbio eletrnico de repasses e faturamento

o intercmbio eletrnico aplicado aos processos de repasses de beneficirio e
faturamento de servios entre Unimeds.
3.4.15. MIN (Manual de Intercmbio Nacional)

Abreviao do termo Manual de Intercmbio Nacional, utilizada pelas Unimeds.
3.4.16. Padro de identificao do beneficirio

So dados e modelos padronizados pela Unimed do Brasil por meio do CATI
para identificao de beneficirio, conforme PTU vigente.
3.4.17. PTU (Protocolo de Transaes Unimed)

Conjunto de regras formais para o intercmbio eletrnico (Batch e on-line)
de dados entre as Cooperativas e empresas do Sistema Unimed e entidades
externas. O PTU debatido e aprovado no CATI (Comit de Apoio Tcnico
Tecnologia da Informao).
As entidades externas so definidas como qualquer instituio, pessoa fsica ou jurdica, que mantm um relacionamento com as empresas do Sistema
Unimed, tais como: cooperados, clnicas, laboratrios, hospitais e beneficirios
(pessoa Jurdica ou fsica).
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3.4.18. Rede prestadora direta

Rede credenciada pela Unimed para atendimento a seus beneficirios diretos.
gerenciada pela prpria Unimed, dentro da sua rea de ao e dever ser disponibilizada ao Intercmbio Nacional, mediante divulgao no arquivo PTU
A400/A450, de acordo com a Constituio do Sistema Cooperativo Unimed.
3.4.19. Rede prestadora indireta

Rede credenciada por qualquer Unimed disponibilizada ao Sistema Unimed
Intercmbio - dentro das regras e dos critrios definidos pela Unimed do Brasil,
aos beneficirios com abrangncia Nacional, Habitual e Eventual, ou atendimentos de urgncia para abrangncia local.
3.4.20. Singulares
Destinadas prestao de servios aos associados, constitudas exclusivamente por mdicos e com rea de ao em um ou mais municpios, referidos expressamente no Estatuto.
3.4.21. Transaes em estudo

Pedidos de autorizaes colocados pelo sistema autorizador no status em estudo (no autorizado e no negado), para deliberao da auditoria mdica ou
da auditoria tcnica.
3.4.22. Transao de intercmbio eletrnico de liberaes

Troca de mensagens entre Unimeds Executoras e Unimeds de Origem, que visa
operacionalizar o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto.
3.4.23. Unimeds
Termo de uso genrico para designar qualquer grau de Unimed Singular, Federao/Central e Confederao, individualmente ou no conjunto.
3.4.24. Unimed destino

Termo para designar a Unimed que est atendendo em sua rea de ao beneficirio de outra Unimed pelo processo de repasse em pr-pagamento.
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3.4.25. Unimed executora

Termo para designar a Unimed que est atendendo em sua rea de ao beneficirio de outra Unimed pelo processo de Atendimento Eventual ou Habitual.
3.4.26. Unimed origem

Termo para designar a Unimed detentora de um contrato, do qual se origina o
beneficirio.
3.4.27. Unirede
Rede nacional de dados que conecta as Federaes entre si, a Unimed do Brasil,
a Central Nacional Unimed e a Seguradora.
3.4.28. Unimed on-line total ponta a ponta

Unimed Executora que possui sistema de captura on-line com o prestador e se
encontra on-line com a Unimed Origem.
Prestador vs. Unimed Executora vs. Unimed Origem
3.4.29. Unimed on-line parcial

Unimed Executora se encontra on-line com a Unimed Origem.
Unimed Executora vs. Unimed Origem
3.4.30. Unimed em contingncia (offline)

a Unimed que no est conectada ao intercmbio eletrnico (SCS). Tambm
so consideradas Unimeds em contingncia aquelas que trabalham de forma
hbrida (internao offline - interface e SADT on-line).
3.4.31. Intercmbio habitual

Beneficirio com contrato regional que tem atendimento de rotina na Unimed
que no a sua contratante.
3.4.32. Intercmbio eventual

Beneficirio Unimed que est em trnsito na rea de ao de outra Unimed.
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3.4.33. Intercmbio residencial

Beneficirio com contrato regional ou nacional que mora na rea de ao de
outra Unimed que no a sua contratante.
3.5. Conceitos Gerais

3.5.1. Fator moderador - Mecanismo financeiro de regulao
So mecanismos de regulao financeira, previstos em contrato, adotados pela
operadora para gerenciar e regular a demanda de utilizao de servios prestados aos beneficirios. Podem ocorrer de duas formas:
Coparticipao: a participao na despesa assistencial a ser paga pelo beneficirio diretamente operadora, aps a realizao do procedimento.
Franquia: o valor financeiro a ser pago pelo beneficirio diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada no ato da utilizao do servio, por
no ser responsabilidade contratual da operadora.
3.5.2. Feriados nacionais

So considerados como feriados os estabelecidos na Lei n. 10.607, de 19/12/2002,
(publicada no Dirio Oficial da Unio - DOU, em 20/12/2002), que revoga a Lei n.
1.266 (que trata dos feriados nacionais) e d nova redao ao art. 1 da Lei n. 662/49.
Portanto, so considerados feriados nacionais: 1 de janeiro - Confraternizao Mundial; 21 de abril Tiradentes; 1 de maio Dia Mundial do Trabalho; 7 de setembro
- Independncia do Brasil; 2 de novembro Finados; 15 de novembro - Proclamao
da Repblica; 25 de dezembro Natal. Para fins de Intercmbio nacional sero considerados tambm como Feriados Nacionais: Tera-feira de carnaval, Sexta-feira
santa, Dia de Corpus Christi e Dia de Nossa Senhora Aparecida (12 de outubro).
3.6 Conceitos de Software

3.6.1. AJIUS (Ajuste de Intercmbio entre Unimeds)
Software oficial de uso obrigatrio para discusso das contestaes com eventual interveno de cmara tcnica e eliminao de todas as recontestaes.
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3.6.2. Central da marca do sistema Unimed

o centro de relacionamento da marca Unimed com todos os seus pblicos. Um
instrumento de gesto que, alm de orientar o uso correto da sua identidade visual
e verbal, ainda comunica sua essncia, valores, posicionamento e personalidade.
3.6.3. CADU (Cadastro Nacional das Unimeds)

Software da Unimed do Brasil de uso obrigatrio pelas Unimeds para informao
dos seus dados (nmero de beneficirios e cooperados, SIP e DIOPS). Os dados
devem ser atualizados mensalmente pelas Unimeds, independentemente do seu
grau (Confederao, Central Nacional Unimed, Federao, Singular ou Seccional).
3.6.4. Cadastro nacional de pacotes e tabelas contratualizadas

Software de uso obrigatrio pelas Unimeds para o cadastro dos pacotes de procedimentos e tabelas contratualizadas junto rede credenciada de cada Unimed em sua respectiva rea de ao.
3.6.5. CMB (Central de Movimentaes Batch)

Software oficial de uso obrigatrio para validao e envio de todos os arquivos
PTU Batch (faturamentos, movimentaes, repasses, entre outros).
3.6.6. CHAT de intercmbio

Software oficial da Unimed do Brasil para transaes, assim definidas como as
situaes de liberaes que exigem um dilogo entre as Unimeds (no suportado pelo PTU), permitindo tambm o envio de anexos, como laudos, imagens
entre outros.
3.6.7. Interface nica de autorizaes de intercmbio

Software padro da Unimed do Brasil para intercmbio eletrnico de liberaes
indireto. um conjunto de pginas WEB.
3.6.8. Leitora biomtrica datiloscpica

Equipamento para leitura da impresso digital, normalmente usado nos
prestadores, acoplado a um computador ou embutido em um POS.
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3.6.9. Leitora de carto magntico

Equipamento para leitura da tarja do carto magntico. Normalmente usada
nos prestadores acoplada a um computador ou embutida em um POS.
3.6.10. Meios de captura

Conjunto de software e hardware que ligam os prestadores Unimed Executora. Nestes conjuntos, so implementados os dados biomtricos (impresso digital) e a leitura de cartes magnticos e operacionalizada as transaes previstas
no TISS da ANS.
3.6.11. Monitor de transaes de intercmbio eletrnico de

liberaes diretas
Software da Unimed do Brasil que testa a comunicao e o bom funcionamento
de Unimeds ligadas no Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto. Serve para
classificar as Unimeds quanto qualidade dos servios prestados.
3.6.12. Software autorizador

Software especfico ou parte do sistema utilizado pela Unimed para gesto de
seus planos de sade, que executa as funes de autorizar, negar ou deixar
em estudo (para anlise e deciso da auditoria mdica ou tcnica) os pedidos
de liberaes locais e de intercmbio. Cabe a este software tambm disponibilizar telas para o controle e a resposta das solicitaes que ficaram em estudo.
3.6.13. Time-out
Tempo mximo que um software espera pela resposta de outro software em
uma troca de mensagens eletrnicas em que no exista concluso.
3.6.14. TXT
Padro para mensagens, nas trocas eletrnicas, constitudo por conjunto de caracteres, sem formatao, normalmente dispostos em uma sequncia de linhas,
na qual os campos de dados esto subentendidos pela posio na linha ou por
caracteres de separao. Utiliza caracteres especiais para denotar o fim de linha
e o fim de arquivo.
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3.6.15. WEB services

Tecnologia universalmente aceita para transporte de mensagens em XML via
rede entre sistemas distintos.
3.6.16. WEB Start - Componente da CMB

(Central de Movimentao Batch)
Programa que instalado remotamente nos computadores dos analistas de
contas das Unimeds para validao e envio de arquivos PTU Batch (faturamentos, movimentaes e repasses).
3.6.17. WSD-Intercmbio
Software da Unimed do Brasil que intermedia todas as transaes de Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto, sejam em XML ou em TXT.
3.6.18. XML
Padro para mensagens nas trocas eletrnicas, compostas por arquivos formatados no padro da Extensible Modeling Language que definida como uma
linguagem de marcao de dados extensvel projetada para WEB. Permite um
formato para descrever dados estruturados que facilita declaraes mais precisas de contedo.
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D 4.
4. Definies sobre
os Tipos de Planos
e Contratos
4. Definies sobre os Tipos

de Planos e Contratos
4.1. Tipos de Planos
4.1.1. Plano regulamentado
Contratos regulamentados que passaram a ser comercializados a partir de 1 de
janeiro de 1999, abrangendo as segmentaes ambulatorial, hospitalar com e
sem obstetrcia e odontolgica.
4.1.2. Plano adaptado

Contratos firmados antes de 1/01/1999 e, posteriormente, adaptados s regras
da Lei n. 9.656/98, passando a garantir ao consumidor as mesmas regras dos
planos novos; alm das coberturas do contrato antecedente.
Definies sobre o Tipo de Planos e Contratos - Manual de Intercmbio Nacional

2
4.1.3. Plano no regulamentado (para fins de intercmbio)

Entende-se como plano Tradicional Empresarial os planos anteriores a Lei n.
9.656/98, com cobertura padro definida no anexo 1, sendo diferenciado unicamente quanto acomodao que pode ser em coletiva (Plano A - Bsico) ou
individual (Plano B - Especial). A abrangncia do atendimento regional/local.
4.1.4. Uniplan
Produto que possui caracterstica diferenciada por ter o atendimento em qualquer regio do territrio nacional. composto por: Mdulo Bsico, Mdulo 1
- Acomodao Diferenciada (Individual ou quarto privativo com banheiro e direito a acompanhante), Mdulo 2 - Exames Especiais e o Mdulo 3 - Cirurgias
Cardacas, Exames de Alta Complexidade e Litotripsia.
4.1.5. Novo Uniplan

Produto que possui caracterstica diferenciada por ter o atendimento em qualquer
regio do territrio nacional. Ele mais abrangente no que diz respeito aos exames
especiais, e alguns esto contemplados no Mdulo Bsico com limitador. Composto por: Mdulo 1 - Acomodao Diferenciada (Individual ou quarto privativo com
banheiro e direito a acompanhante), Mdulo 2 - Exames Especiais, incluindo Videolaparoscopia Cirrgica e Diagnstica, Mdulo 3 - Cirurgias Cardacas, Exames
de Alta Complexidade e o Mdulo 4 - Hospitais de Categoria Diferenciada.
4.2. Tipos de Contratos

4.2.1. Contrato individual/familiar
Firmado entre a operadora e o consumidor pessoa fsica para assistncia sade do titular do plano (individual) ou tambm de seus dependentes (familiar).
Aquele que oferece cobertura da ateno prestada para a livre adeso de beneficirio, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
4.2.2. Contratos coletivos

aquele assinado entre a Operadora e uma pessoa jurdica para beneficiar um
grupo de pessoas a ela vinculada, podendo ser: Coletivo Empresarial ou Coletivo por Adeso.
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Manual de Intercmbio Nacional - Definies sobre o Tipo de Planos e Contratos

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4.2.2.1. Contrato privado de assistncia sade coletivo empresarial

aquele que oferece cobertura da ateno prestada populao delimitada e vinculada pessoa jurdica por relao empregatcia ou estatutria.
Entende-se como relao empregatcia: Empregatcio - Vnculo de trabalho CLT; ou Estatutrio - Vnculo de trabalho de servidor pblico sujeito
ao regime estabelecido pela Lei n. 8.112/90. Se houver previso contratual,
tambm podero ser abrangidos ainda: os scios, administradores, demitidos, aposentados, agentes polticos, trabalhadores temporrios, estagirios,
menores aprendizes e respectivos grupos familiares.
4.2.2.2. Contrato privado de assistncia sade coletivo por adeso
aquele que oferece cobertura da ateno prestada populao que mantenha vnculo com a pessoa jurdica contratante de carter profissional,
classista ou setorial, tais como conselhos profissionais e entidades de classe, sindicatos, associaes profissionais, cooperativas que congreguem
membros de categorias, com ou sem a opo de incluso do grupo familiar
ou de dependentes, conforme previso contratual.
4.2.3. Contratos de pr-pagamento/Preestabelecido

Quando o valor da contraprestao pecuniria calculado antes da utilizao
das coberturas contratadas:
So contratos individuais, familiares ou coletivos nos quais se cobra uma
mensalidade por beneficirio, podendo ser fixa ou de acordo com a faixa
etria, independentemente da utilizao dos servios. Tambm podem ser
chamados de Contratos por Quantidade de Beneficirio (QB) ou Contratos
por Valor Determinado (VD).
4.2.4. Contratos de ps-pagamento/Custo operacional

Quando o valor da contraprestao pecuniria calculado aps a realizao das
despesas com as coberturas contratadas, devendo ser limitado contratao
coletiva em caso de plano mdico-hospitalar. O ps-estabelecido poder ser
utilizado nas seguintes opes:
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Vigncia: 01/09/2014
Definies sobre o Tipo de Planos e Contratos - Manual de Intercmbio Nacional

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I - rateio: quando a operadora ou pessoa jurdica contratante divide o valor

total ou parcial das despesas assistenciais entre todos os beneficirios do
plano, independentemente da utilizao da cobertura;
II - custo operacional: quando a operadora repassa pessoa jurdica contratante o valor total das despesas assistenciais.
So contratos coletivos em que se cobram os servios prestados pessoa jurdica contratante, acrescidos de Taxa de Administrao e/ou Taxa de Manuteno/RDM (Remunerao pela Disponibilidade Mdica). Tambm podem ser
chamados de Contratos de Custo Operacional.
As regras de comercializao do Sistema Unimed esto definidas na Norma Derivada de Comercializao n. 13.
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E 5.
5. Benefcios
Agregados
aos Contratos
5. Benefcios Agregados
aos Contratos
So quaisquer outros benefcios oferecidos aos contratantes/beneficirios de
planos Unimed, integrantes dos contratos, tais como Benefcio Famlia, Seguro
de Vida em Grupo (VG), Transporte Aeromdico, Auxlio Funeral, entre outros.
Os valores desses benefcios no sero creditados Unimed Destino, sendo de
total responsabilidade da Unimed Origem os respectivos crditos e despesas,
bem como as rotinas relacionadas concesso destes benefcios e produtos.
F 6.
6. Tabelas para
Cobranas dos
Servios no
Intercmbio
6. Tabelas para Cobranas

dos Servios no Intercmbio
6.1. Tabela de honorrios e servios Unimed
Fica institudo o Rol de Procedimentos Mdicos Unimed desenvolvido pela
Comisso de Adequao do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed e editado
pela Unimed do Brasil. Esse Rol contempla as coberturas de carter obrigatrio
regulamentadas pela ANS baseada na TUSS.
6.2. U.T.(S): Unidade de Trabalho (SADT)

Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada periodicamente pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado da Unimed do Brasil, sendo utilizada para calcular os preos dos procedimentos
Tabelas para Cobranas dos Servios no Intercmbio - Man ual de Intercmbio Nacional
2
mdicos considerados como SADT (Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia)

no Intercmbio.
6.3. Tabela de filme radiogrfico Unimed

A valorizao do m do filme ser conforme deliberado pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e ser divulgada periodicamente pela Diretoria de
Integrao Cooperativista e Mercado da Unimed do Brasil.
6.4. Taxa de administrao no intercmbio

Aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil e divulgada periodicamente pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado da Unimed do
Brasil, levando-se em conta a mdia dos custos administrativos das Unimeds. A
taxa deve ser aplicada a cada procedimento, incluindo materiais, medicamentos, dirias e taxas e no sobre o total do documento fiscal (nota fiscal/fatura).
O percentual aplicado de acordo com a classificao das Unimeds no que diz
respeito ao Intercmbio Eletrnico.
6.5. TNUMM (Tabela Nacional Unimed

de Materiais e Medicamentos)
Tabela aprovada pelo Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.
Os valores esto referenciados no item 13.5 e 13.6 do captulo Emisso de
Cobrana 13.1. Em conformidade com a Tabela TUSS estabelecida pela ANS.
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G 7.
7. Rede de
Prestadores
7. Rede de Prestadores
A rede de prestadores (prpria e contratada pelas Unimeds) est diretamente
relacionada rea de ao de cada Cooperativa. O rgo regulador do mercado de sade suplementar adotou a seguinte diviso para efeito de rea geogrfica de cobertura dos produtos: municipal, grupo de municpios, estadual,
grupo de estados e nacional.
7.1. Nos casos de abrangncia municipal ou de grupo de municpios, cabe Singular ou a Intrafederativa a manuteno da rede na respectiva rea de ao. As
Federaes e Interfederativas devem zelar pela manuteno das redes das Singulares associadas, dentro dos limites das respectivas unidades estaduais de atuao.
O conjunto de prestadores de todas as Unimeds do Sistema constitui a Rede
Nacional de Atendimento. incumbncia institucional da Unimed do Brasil
a administrao do banco de dados contendo o cadastro da Rede Nacional de
Prestadores, enquanto de responsabilidade operacional da Central Nacional
Rede de Prestadores - Manual de Intercmbio Nacional

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Unimed a verificao da legalidade das incluses, alteraes e excluses encaminhada pelas Unimeds e informada ANS, que, por fim, comunicar a Unimed do Brasil para as providncias necessrias junto s Unimeds.
7.2. No ser permitido o credenciamento/cooperativao de mdicos e de

recursos na rea de ao de outra Unimed, sem o seu consentimento prvio.
Nas situaes em que no houver acordo entre as partes, o assunto deve ser
encaminhado para anlise da Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio da
Unimed do Brasil.
7.3. Nos casos em que a Unimed detentora do contrato com o prestador

informar indevidamente o cadastro/alterao e ou excluso de um determinado prestador por meio do PTU A400 - Cadastro de Prestadores caber
a mesma o pagamento das taxas e penalidades aplicadas pela ANS a todas
as Unimeds que, por ventura, tenham tais prestadores como integrantes da
Rede Assistencial do Produto.
7.4. Regras gerais
7.4.1. Os Hospitais no adequados s definies constantes do item 7.5, mesmo
que contratados por alguma Unimed, no podero ser disponibilizados para a
rede nacional de Intercmbio.
7.4.2. Independentemente do tipo da rede em que o Hospital estiver cadastrado, devem ser observados os aspectos tcnicos e a boa prtica mdica.
7.4.3. As Unimeds ficam obrigadas a postar em local definido, especfico e protegido pela Unimed do Brasil, sob responsabilidade desta, as cpias dos contratos firmados com cada prestador hospitalar de sua rea de ao que atenda
rede do intercmbio nacional. Sendo assim, toda a rede hospitalar contratada
para atendimento aos beneficirios do intercmbio nacional ter seus contratos
registrados na Unimed do Brasil, atravs do software vigente.
A tabela de preos, tambm, deve ser disponibilizada para consulta as demais
Unimeds.
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Manual de Intercmbio Nacional - Rede de Prestadores

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7.4.4. As Unimeds podem constituir Rede de Prestadores especfica para os

beneficirios inscritos em Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional
- PCMSO com carto de identificao diferenciado.
7.5. Tipos de rede

7.5.1. Bsica: Formada pelos Hospitais contratados pelas cooperativas Unimeds
que disponibilizam leitos de enfermaria (acomodao coletiva) e/ou leitos de
apartamento (acomodao individual), e atendam a todos os requisitos do Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e do Intercmbio Nacional.
7.5.2. Especial: Formada por todos os Hospitais da rede bsica, acrescida dos
Hospitais contratados pelas Unimeds, caracterizados conforme definido a seguir como de Tabela Prpria e devidamente validados pela Comisso de Reclassificao de Rede.
7.5.2.1. Tem contrato com a Singular detentora da rea de ao, de acordo
com a legislao e as regras da ANS.
7.5.2.2. Possui tabela de preos de Honorrios Mdicos e SADT (Servio Auxiliar de Diagnose e Terapia) acima dos valores praticados pela rede bsica.
7.5.2.3. Cumpri as regras do Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed, embora estas no sejam seguidas no tocante tabela compacta.
7.5.2.4. Possui acomodao tanto coletiva como individual.
7.5.2.5. O percentual mximo da taxa de comercializao para rteses, prteses e materiais especiais, previsto neste Manual, no se aplica aos prestadores
classificados como Tabela Prpria. Entretanto, h uma orientao para que as
Unimeds que possuem este tipo de prestador negociem o percentual mximo previsto neste Manual.
7.5.3. Master: Formada por todos os hospitais da rede especial, acrescida dos
hospitais caracterizados como de Alto Custo, conforme definido a seguir e devidamente validados pela Comisso de Reclassificao de Rede.
7.5.3.1. Obrigatoriamente deve possuir certificado de acreditao hospitalar
de entidades reconhecidas para este fim, conforme Tabela U - Cdigos das
Instituies Acreditadas do Protocolo de Transaes Unimed.
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7.5.3.2. Todo hospital, para ser caracterizado como de Alto Custo e fazer
parte da rede Mster, obrigatoriamente, ter de manter contrato com alguma operadora do Sistema Unimed, observadas as normas de contratao editadas pela ANS.
7.5.3.3 Tem tabelas prprias de preos, tanto para dirias e taxas como para
honorrios mdicos e SADT, materiais, medicamentos e gasoterapia.
7.5.3.4. No atendem as regras estabelecidas pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed nem as estabelecidas para o Intercmbio Nacional.
7.5.3.5. No cadastramento destes hospitais na rede Master, alm da Central
Nacional Unimed ser consultada, valer a categorizao efetuada pela Comisso Nacional de Rede Referenciada da Unimed do Brasil ou outro rgo
Confederativo que a representar.
7.5.3.6. O percentual mximo da taxa de comercializao para rteses, prteses e materiais especiais, previsto neste Manual, no se aplica aos prestadores
classificados como Tabela Prpria e Alto Custo. Entretanto, h a orientao
para que as Unimeds que possuem este tipo de prestador negociem o percentual mximo previsto neste Manual.
7.5.3.7. A Unimed Executora fica obrigada a informar Unimed Origem, no
ato da solicitao, quando no houver honorrios mdicos contratados com
os hospitais classificados nesta categoria.
7.5.3.8. Cabe ressaltar que os hospitais cadastrados junto Central Nacional
Unimed como Alto Custo no fazem parte da rede referencial do Intercmbio
Nacional nem nos casos de urgncia/emergncia. Orienta-se que a liberao
do atendimento nesses hospitais esteja condicionada, exclusivamente, ao
contrato firmado entre a Unimed Origem e o prprio beneficirio.
Tabela com as diferenciaes do tipo de rede com base nas informaes
citadas anteriormente:
Tipo de rede/itens
Bsica
Especial
Mster
Tipo de acomodao
Individual/Coletiva
Individual/Coletiva
Individual
Requisitos do colgio
Atende
Atende parcialmente No atende
Valores SADT
Atende
Valores - Honorrios mdicos
Atende
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Manual de Intercmbio Nacional - Rede de Prestadores

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Tipo de rede/itens
Bsica
Valores OPME
Atende
Taxa de Comercializao (OPME)
Atende
Materiais, Medicamentos e gases
Atende
Especial
Mster

No atende
No atende
7.6. Movimentao cadastral de prestador no

Intercmbio Nacional - PTU A400/A450
As Unimeds so obrigadas a enviar mensalmente, via CMB, o arquivo PTU
A400/A450 (massa de ativos), independentemente de ter ocorrido ou no alterao de rede.
A Unimed do Brasil responsvel pela validao de layout do arquivo PTU
A400/A450 na Central de Movimentaes Batch, cabendo Central Nacional
Unimed analisar e realizar a validao cadastral da base de dados encaminhadas pelas Unimeds referente s incluses, alteraes e excluses, inclusive informar a Singular o que deve ser retificado junto ANS.
O Guia Mdico Nacional disponibilizado no Portal Unimed alimentado pelos
dados disponveis na Central de Movimentao Batch por todas as Unimeds. A
responsabilidade pelos dados cadastrais da rede de prestadores a ser publicada
ser sempre da Unimed Origem que repassou a informao.
de responsabilidade exclusiva da Central Nacional Unimed a divulgao oficial ao Sistema Unimed quando da substituio e/ou redimensionamento por
reduo, desde que haja comprovao que a Unimed contratante do prestador
tenha sido autorizada pela ANS.
Qualquer informao publicada sobre a rede credenciada que difere da registrada nos rgos competentes, no caso, a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS, a responsabilidade to e somente da Unimed que detm a
informao da rede.
7.6.1. Manuteno
Para a manuteno destas redes nacionais de atendimento, todas as Unimeds
so obrigadas a observar ao disposto na Legislao vigente, bem como s normas especficas sobre o tema editadas pela ANS e pela Unimed do Brasil.
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Nos casos em que o Hospital sofrer alterao do CNPJ e/ou na razo social, sem
alterao na estrutura fsica da entidade hospitalar, a Operadora deve comunicar o fato ANS, por meio de ofcio, anexando o aditivo contratual, bem como
enviar uma cpia deste ofcio Central Nacional Unimed.
7.6.2. Substituio
Nos casos de substituio, ou seja, de troca de uma unidade hospitalar por outra
que no se encontra originalmente na rede da operadora, a Unimed responsvel
pelo contrato com o hospital dever enviar Central Nacional Unimed, com
antecedncia mnima de 45 dias da data pretendida para a efetiva substituio
do prestador, cpia de todas as informaes prestadas ANS, com a respectiva
prova de seu recebimento. Alm disso, precisa comunicar aos seus beneficirios
a substituio a ser realizada.
7.6.3. Redimensionamento por reduo

Nos casos de redimensionamento por reduo - assim entendida a supresso
de uma unidade hospitalar da rede, cabendo s restantes a absoro do atendimento, alm das informaes previstas no item 7.6.2 (Substituio) - deve ser
enviada Central Nacional Unimed uma cpia do ofcio expedido pela ANS
autorizando a excluso do estabelecimento hospitalar.
7.7. Guia mdico

7.7.1. Quando solicitado formalmente pela Unimed Origem, a Unimed Executora/
Destino deve entregar, obrigatoriamente, gratuitamente e somente aos beneficirios titulares, um exemplar do seu guia mdico impresso, quando forem repassados ou que estejam obtendo atendimento Habitual ou Eventual em sua rea de
ao. A operao de entrega do Guia Mdico deve ser negociada entre as partes.
7.7.2. Quando solicitado pela Unimed Origem, a Unimed Executora/Destino deve

enviar o arquivo da publicao em meio magntico, no podendo ocorrer mudanas nas informaes recebidas sem a autorizao da Unimed detentora da rede.
7.7.3. O guia mdico dever estar em conformidade com o padro estabelecido

pela Central da Marca da Unimed do Brasil, bem como da Legislao vigente.
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H 8.
8. Classificao das
Unimeds no Ranking do
Intercmbio Eletrnico
8. Classificao das Unimeds no

Ranking do Intercmbio Eletrnico
Para efeitos de propiciar ao Conselho Confederativo da Unimed do Brasil critrios para definio de taxas de administrao diferenciadas em funo da
qualidade dos servios prestados no Intercmbio Eletrnico, as Unimed sero
classificadas pela Unimed do Brasil com base nos indicadores a seguir definidos:
8.1. Qualidade do carto magntico

Os cartes magnticos fornecidos pelas Unimeds aos beneficirios devem ser
obrigatoriamente homologados pela Unimed do Brasil, por meio do envio de
amostras, conforme instruo especfica da Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado. A Unimed do Brasil classificar estes cartes em quatro nveis:
Classificao das Unimeds - Manual de Intercmbio Nacional

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8.1.1. Perfeito: Quando as amostras forem todas 100% de acordo com as normas
da marca Unimed e do PTU (Protocolo de Transaes Unimed), conforme documentao publicada no volume do PTU, verso vigente, e no Central da Marca
do Sistema Unimed.
8.1.2. Aceitvel: Quando todas as amostras estiverem conformes com as normas no que se refere tarja magntica, mas qualquer uma delas apresentar pequena(s) inconformidade(s), que no impeam a interpretao da informao
impressa no carto. Tambm se classificam neste grupo cartes que no atendam aos padres visuais e de cores definidos para defesa da marca.
8.1.3. Apenas a tarja: Quando todas as amostras estiverem conformes com as

normas no que se refere tarja magntica, mas qualquer uma delas apresentar
inconformidade(s) que prejudicam a interpretao das informaes impressas
no carto.
8.1.4. No homologado: Quando a tarja magntica no estiver conforme ou

quando o layout apresentar inconformidade. Tambm sero classificadas nesta
categoria Unimeds que no apresentarem os cartes para homologao.
8.2. Cobertura de captura

Indicador percentual calculado pela diviso do nmero de pontos de captura de
uma Unimed pelo nmero de cooperados ativos. Por ponto de captura entende-se
qualquer dispositivo (POSs ou computadores) instalado nos prestadores de servios (mdicos, hospitais, clnicas, laboratrios e outros), que permitam a leitura dos
cartes magnticos dos beneficirios e a liberao eletrnica dos procedimentos
solicitados, inclusive internaes, materiais e medicamentos. Essa captura deve
estar integrada ao intercmbio eletrnico. Esto dispensadas da medio deste
indicador as Unimeds sem rede prpria ou contratada e/ou cooperados.
8.3. Intercmbio direto no horrio comercial

Indicador percentual calculado pelo nmero de solicitaes de liberaes executadas via WSD no horrio comercial (diretamente entre os sistemas autorizadores das Unimeds e sem interferncia manual) sobre o nmero total de
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Manual de Intercmbio Nacional - Classificao das Unimeds

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solicitaes (tambm no horrio comercial). Para apurar o nmero total se soma

aos nmeros do WSD os da IUL (Interface nica de Liberaes), ferramenta na
qual as Unimeds que no esto aptas a fazer pedidos de liberao no intercmbio direto o fazem manualmente (Intercmbio Indireto).
8.4. Intercmbio direto total

Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando todos os dados (perodo noturno, sbados, domingos e feriados nacionais).
8.5. Intercmbio direto para internaes

no horrio comercial
Equivalente ao indicador de Intercmbio Direto no Horrio Comercial, porm
utilizando apenas os dados de solicitao de internaes.
8.6. Intercmbio direto para internaes total

Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando todos os perodos (noturno, sbados, domingos e feriados).
8.7. Monitoramento do intercmbio

direto no horrio comercial
Calculado com base em uma amostragem de intercmbio direto via Monitor
de Transaes de Intercmbio Eletrnico de Liberaes Diretas, executada
pela Unimed do Brasil no horrio comercial. A Unimed do Brasil, de tempos
em tempos, envia uma transao solicitando autorizao para um procedimento ou internao com um beneficirio desconhecido da Singular que
est sendo monitorada. A resposta esperada uma negativa com mensagem
de beneficirio desconhecido. O indicador um percentual do nmero de
sucessos sobre o total.
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8.8. Monitoramento do intercmbio direto total

Calculado da mesma forma que o indicador anterior, porm considerando todos os dados (perodo noturno, sbados, domingos e feriados nacionais).
8.9. Tempo de resposta das solicitaes em estudo

Mede o percentual de solicitaes que ficaram em estudo (para anlise da auditoria mdica ou auditoria administrativa) com tempo de resposta superior a 48
horas. Para calcular o tempo, nos casos em que no so usados o CHAT de intercmbio para solicitar informaes adicionais ou anexos, ser contado o tempo
entre a transao inicial e a resposta do estudo no WSD ou na IUL (Interface
nica de Liberaes). Caso se use o CHAT, s ser considerado o tempo do WSD
e da IUL at o momento da abertura da sala de CHAT. A partir desse momento
ser computado o tempo medido no CHAT em que a Unimed Origem estiver
pendente de resposta no dilogo (enquanto a Unimed Origem est aguardando
informaes da Unimed Executora, o tempo no ser contado).
8.10. Servio 24 x 7
As Unimeds que oferecerem servio no intercmbio 24 x 7, definido como atendimento ao beneficirio a qualquer horrio e dia da semana (incluindo perodo
noturno, sbados, domingos e feriados nacionais), sero classificadas na forma
a seguir:
8.10.1. 24 x 7 Total A Unimed mantm: software autorizador ligado e disponvel 24 x 7; Call Center ou funcionrio 24 x 7, disponvel por telefone amplamente divulgado na rea de ao e no portal TISS, para atendimento aos prestadores
e beneficirios nos casos de intercmbio; mdico auditor de planto 24 x 7 para
imediato andamento dos pedidos que ficaram em estudo.
8.10.2. 24 x 7 Parcial Igual a classificao anterior, porm sem o mdico auditor 24 x 7.
8.10.3. 24 x 7 Mnimo - A Unimed mantm apenas o software autorizador

ligado e disponvel.
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8.10.4. 10 x 5 A Unimed no se enquadra em nenhum dos quesitos anteriores,

prestando servios apenas no horrio comercial (das 8h00 s 18h00). Neste caso,
a Unimed encontra-se operando no Intercmbio Eletrnico de forma offline.
Para se habilitar a uma classificao de 24 x 7, a Unimed deve preencher um
formulrio especfico, definido em documento publicado pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado.
8.11. Conformidade com verses PTU

O indicador demonstra se a Unimed que pratica intercmbio direto o est fazendo na ltima verso vigente do PTU. Pode assumir dois valores (sim ou no).
8.12. Uso dos softwares obrigatrios no intercmbio

Conjunto de oito indicadores que podem assumir apenas dois valores (sim ou
no), demonstrando se a Unimed utiliza ou no os seguintes softwares obrigatrios no intercmbio eletrnico:
8.12.1. IUL - Interface nica de Liberaes - Utilizada para intercmbio indireto. No caso das Singulares que fazem intercmbio direto o uso s obrigatrio
em situaes contingenciais de falha nos softwares ou infraestruturas ligadas
ao intercmbio direto.
8.12.2. CMB - Central de Movimentaes Batch e WEB-Start Utilizada para o

envio de todos os arquivos com dados definidos no PTU (incluindo faturamentos, movimentaes, repasses etc.).
8.12.3. CHAT de Intercmbio - Utilizado para o dilogo e a troca de arquivos (laudos e imagens) no caso das transaes em estudo no intercmbio de
liberaes.
8.12.4. Ajius Utilizado para discusso e soluo das contestaes, evitando

todas as recontestaes. Este ndice ser medido a partir da vigncia de sua
implantao como obrigatrio.
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8.12.5. CADU - Cadastro Nacional das Unimeds - Utilizado para informar

Unimed do Brasil os dados das Unimeds, independentemente do nvel (Confederao, Central Nacional Unimed, Federao, Singular ou Seccional). A atualizao dos dados mensal.
8.13. Em todos os clculos em que h referncia ao horrio comercial, a medio ser feita com dados do perodo das 8h00 s 18h00, de segunda a sexta
feira, exceto os feriados nacionais.
8.14. A sistemtica de clculo e os processos para apurao dos indicadores

so detalhados em documento especfico e coerente com este Manual, publicado pela Diretoria de Integrao Cooperativista e Mercado.
8.15. A anlise do dado mensal e aplicao da taxa de custeio administrativo realizada trimestralmente.
8.16. Nveis de classificao

Em funo do desempenho das Unimeds nos indicadores, estas sero classificadas nos seguintes nveis:
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Total
S
S
11. Servio 24x7
12. Verso PTU
13. Softwares obrigatrios
92
7. ID Internao 24x7
95
92
6. ID Internao comercial
10. Respostas IUL
92
5. ID IUL 24x7
92
92
4. ID IUL Comercial
9. Monitoramento 24x7
70
3. Cobertura de captura
92
Recebido
2. PTU A400/450
(Rede de prestadores)
8. Monitoramento comercial
Perfeito
1. Carto magntico
Indicador
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Parcial
75
90
90
90
90
90
90
40
Recebido
Perfeito
Mnimo
65
88
88
88
88
88
88
70
Recebido
Perfeito
10x5
55
86
86
86
40
Recebido
Perfeito
Parcial
50
84
84
84
84
84
84
10x5
50
80
80
80
Recebido
Perfeito/
Aceitvel
Perfeito/
Aceitvel
Recebido
Parcial
50
Recebido
S Tarja
G
No
homologado
10x5
50
10x5
Recebido No recebido
S Tarja

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Vigncia: 01/09/2014
I 9.
9. Contratos Padro
do Intercmbio
9. Contratos Padro do Intercmbio
9.1. Os Contratos Antigos ou No Regulamentados, definidos pela ANS como

aqueles celebrados antes de 1 de janeiro de 1999 e no adaptados aos termos
da Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, so tratados no Intercmbio com padro fixo de coberturas, nos casos de repasse em pr-pagamento (Anexo 1).
9.1.1. O Intercmbio reconhece, para fins de repasse em pr-pagamento, apenas os modelos contratuais no regulamentados Uniplan, Novo Uniplan Empresarial, Plano Tradicional Empresarial A (Bsico) e B (Especial), alm dos
seguintes planos regulamentados: AMB-APT-OBS e AMB-ENF-OBS.
9.1.2. Para os contratos com abrangncia regional/local, a Unimed Origem

poder repassar os beneficirios em pr-pagamento para as outras Unimeds,
Contratos Padro do Intercmbio - Manual de Intercmbio Nacional

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conforme acordo estabelecido entre as partes. Cabe ressaltar que a Unimed

Destino deve emitir os cartes para estes beneficirios como atendimento regional/local, com validade de 1 (um) ano.
9.2. Fica estabelecido que nos contratos em pr-pagamento - P.P. - as

Unimeds devero negociar entre si todas as coberturas para os contratos
regulamentados, exceto as coberturas assistenciais que seguiro o rol de Procedimentos da ANS vigente na data do atendimento. Para os contratos no
regulamentados, elas devem seguir as coberturas descritas nos modelos padro de intercmbio.
9.3. Ser de responsabilidade da Unimed Origem os procedimentos/servios que excederem ou no constarem na cobertura prevista do plano padro
de Intercmbio. As autorizaes e o pagamento sero de responsabilidade da
Unimed Origem do beneficirio em custo operacional.
9.3.1. Para pacientes internados no poder existir negativas pela Unimed

Origem para os procedimentos limitados (quantidade) no plano padro de intercmbio durante o perodo de internao. Nesses casos, a Unimed Executora
poder liberar os procedimentos sem a autorizao da Unimed Origem, desde
que observado o item 12.11 deste Manual.
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Vigncia: 01/09/2014
J 10.
10. Atendimento
no Intercmbio
10. Atendimento no Intercmbio
10.1. Pessoa fsica (contratos individuais/familiares)

Para contratos individuais/familiares no haver repasse. Os beneficirios sero
atendidos segundo as normas estabelecidas para o Atendimento Eventual.
Para tanto, deve-se observar as regras a seguir:
10.1.1. proibido solicitar/vincular a apresentao do comprovante de pagamento para que o beneficirio tenha atendimento, independentemente de
mensagens constantes no carto magntico de identificao.
10.1.2. O controle financeiro de responsabilidade da Unimed Origem.
Atendimento no Intercmbio - Manual de Intercmbio Nacional

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10.1.3. A Unimed Origem no poder efetuar glosas, alegando inadimplncia,

mesmo havendo mensagem contrria no carto magntico de identificao.
10.2. Repasse no intercmbio

O repasse no Intercmbio Nacional obedecer as regras a seguir descritas:
10.2.1. Os contratos celebrados originalmente em pr-pagamento podero ser

repassados na mesma modalidade diretamente para as Singulares, Federaes,
Confederaes ou para a Central Nacional Unimed, desde que haja acordo entre as partes.
10.2.2. No poder haver seleo de beneficirios a serem repassados, seja pelo

critrio de faixa etria, declarao de sade, entrevista qualificada ou qualquer
outro mecanismo de avaliao, sujeitando a Unimed que assim proceder s penas impostas pela Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio da Unimed do Brasil,
alm da responsabilidade por eventuais despesas exigidas em custo operacional.
10.2.3. O cancelamento do repasse de uma carteira de beneficirio de pr-pagamento para o atendimento Eventual/Habitual poder ser pleiteado quando
houver alterao comprovada do contrato originalmente celebrado com a empresa cliente; ou nos casos de acordo entre as partes envolvidas.
Cabe ressaltar que a comunicao do cancelamento do repasse deve ocorrer at
o dia 10 de cada ms.
Observao: Nos planos, a mudana da forma de pagamento gera alterao do
contrato com novo registro na Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos
- DIPRO/ANS.
10.3. Repasse em Pr-pagamento

Nesta modalidade os beneficirios dos planos coletivos empresariais contratados pela Unimed Origem, quando residirem fora da sua rea de ao, podero ser repassados para outra Unimed, denominada Destino, na mesma
modalidade do contrato original ou conforme negociao entre as partes,
com o respectivo cadastro, informaes e restries sobre os atendimentos.
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Manual de Intercmbio Nacional - Atendimento no Intercmbio

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O carto magntico dever ser emitido pela Unimed Destino de acordo com as
regras estabelecidas no item 10.3.3 - Carto de Identificao deste Manual.
10.3.1. O repasse ocorre sempre que os beneficirios de planos coletivos empresariais residirem fora da rea de ao da Unimed Origem.
10.3.1.1. Os Contratos Coletivos Empresariais definidos no item 4.2.2. Contratos coletivos deste Manual podero ser repassados conforme preos e coberturas negociados entre as partes.
10.3.1.2. O contingente mnimo, bem como sua manuteno, ser negociado
entre as partes.
10.3.1.3. Os Contratos Coletivos por Adeso, cujo vnculo associativo ou sindical, sero atendidos na modalidade de atendimento Eventual /Habitual.
10.3.1.4. de inteira responsabilidade da Unimed Origem a garantia do
atendimento ao beneficirio perante a ANS, bem como o cumprimento das
normas impostas por esse rgo regulador, restando Unimed Destino to
somente a corresponsabilidade do risco na prestao da assistncia sade.
10.3.1.5. Caso a Unimed Origem seja penalizada, judicial ou administrativamente, em virtude de falha no atendimento de Intercmbio por no observncia das regras definidas neste Manual pela Unimed Destino, esta ser
responsvel por toda e qualquer consequncia advinda de seu ato ou sua
omisso, inclusive as previstas nas Disposies Gerais deste Manual.
10.3.2. Movimentao cadastral

A Unimed Origem dever enviar obrigatoriamente, via Central de Movimentao Batch, Unimed Destino, at o dia 23 de cada ms, o arquivo TXT PTU
A-100 - Movimentao Cadastral de Beneficirio Intercmbio, verso vigente, contendo a movimentao de beneficirios transferidos para aquela Unimed, para que se inicie o atendimento no dia 1 do ms seguinte.
10.3.2.1. Se o dia 23 coincidir com o final de semana ou feriado, o cadastro
dever ser encaminhado no ltimo dia til que o antecede.
10.3.2.2. Na ocorrncia de fechamento de contrato aps as datas previstas
ou de problemas de recebimento ou de envio de arquivos PTU (A100 - Movimentao Cadastral de Beneficirio Intercmbio ou arquivo PTU A200
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- Retorno de Movimentao Cadastral de Beneficirio), permitida Unimed Origem a emisso provisria de carto magntico at que a Unimed
Destino providencie o cadastro e a respectiva emisso do definitivo. Neste
caso, a Unimed Origem deve arcar com as despesas dos servios prestados
durante o perodo em que o beneficirio no foi repassado e estiver utilizando o carto emitido por ela.
10.3.2.3. A Unimed Destino dever enviar obrigatoriamente via Central de
Movimentao Batch Unimed Origem, imediatamente aps a importao
dos dados recebidos via arquivo PTU A100 - Movimentao Cadastral de
Beneficirio Intercmbio, um arquivo TXT padro PTU A200 Retorno de
Movimentao Cadastral de Beneficirio, verso vigente, informando o resultado da importao. Caso existam erros que impeam a carga, devidamente
identificados no arquivo PTU A200 - Retorno de Movimentao Cadastral
de Beneficirio, a Unimed Origem dever gerar um novo arquivo PTU A100
- Movimentao Cadastral de Beneficirio Intercmbio e disponibiliz-lo
para a Unimed Destino via Central de Movimentao Batch.
O prazo para validao (retorno do arquivo PTU A200 - Retorno de Movimentao Cadastral de Beneficirio) deve ocorrer no mximo em at dois dias teis
aps a data de postagem do arquivo PTU A100 - Movimentao Cadastral de
Beneficirio Intercmbio. A Unimed Origem ter um dia til para providenciar o novo envio do arquivo devidamente corrigido. Caso os prazos no sejam
cumpridos, o repasse ficar para o ms subsequente.
No ocorrendo o retorno do PTU A200 - Retorno de Movimentao Cadastral
de Beneficirio, a Unimed Origem considera que o repasse foi aceito pela Unimed Destino.
10.3.2.4. A Unimed Origem dever comunicar imediatamente Unimed
Destino a inscrio do recm-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, de modo que no haja descontinuidade de atendimento, e, ainda,
providenciar o seu cadastro.
10.3.3. Emisso do carto de identificao

O carto magntico de identificao deve ser emitido pela Unimed Destino de
acordo com as regras previstas no item 10.5 deste Manual, bem como ser disponibilizado ao beneficirio no 1 dia til em que se inicia o repasse.
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10.3.3.1. A validade dos cartes magnticos para o beneficirio de intercmbio repassado deve ser de no mximo um ano, devendo esta informao
constar obrigatoriamente no carto, conforme modelo definido pela Unimed
do Brasil e disponvel no Manual do PTU - Protocolo de Transaes Unimed.
10.3.4. Valor do repasse e taxa de inscrio

O valor do repasse e a taxa de inscrio devero ser negociados entre as partes.
Vale ressaltar que o valor de repasse no inclui benefcios agregados e nem exclui a responsabilidade da Unimed Origem sobre o recolhimento da Taxa de Sade
Suplementar ou quaisquer outros tributos e contribuies legalmente institudos.
10.3.5. Controle de coberturas

O controle de coberturas ser feito pela Unimed Destino, de acordo com o Plano
Padro de Intercmbio informado no repasse do cadastro de cada beneficirio.
10.3.6. Controle de limites contratuais

O controle de limites, quando previsto, ser realizado pela Unimed Destino por
beneficirio/ano civil (de 1 janeiro a 31 de dezembro).
10.3.7. Ateno domiciliar, transporte aeromdico,

assistncia farmacutica, entre outros
A Unimed Destino no poder impor quaisquer nus Unimed Origem ou aos
beneficirios recebidos em Intercmbio, caso inclua na cobertura os benefcios
adicionais que disponha a exemplo de ateno domiciliar, transporte aeromdico, assistncia farmacutica, entre outros.
10.3.8. Controle de carncias

Quando se tratar de planos regulamentados, o acompanhamento dos perodos
de carncias ser feito pela Unimed Executora, com base nas informaes obrigatoriamente prestadas pela Unimed Origem, observados os limites mximos
fixados pela Lei n. 9.656/98. Para os planos no regulamentados, prevalecer o
disposto no contrato.
As coberturas que forem acrescentadas quando da mudana de plano no regulamentado para regulamentado estaro sujeitas ao cumprimento dos perodos
de carncia, conforme Legislao vigente.
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10.3.9. Doenas e leses preexistentes

Nos contratos posteriores Lei n. 9.656/98, ao repassar o cadastro de beneficirio Unimed Destino, a Unimed Origem identificar aqueles que estejam em
cumprimento de Cobertura Parcial Temporria (CPT), bem como os respectivos
procedimentos de alta complexidade restritos e o prazo da restrio, respeitada
legislao pertinente. As informaes a respeito de existir ou no doenas e
leses preexistentes devem estar devidamente mencionadas no arquivo PTU
A100 - Movimentao Cadastral de Beneficirio Intercmbio e em conformidade com a legislao vigente.
10.3.10. Autorizao em custo operacional

A Unimed Destino dever solicitar Unimed Origem autorizao para execuo do procedimento necessrio na modalidade de custo operacional por meio
do Intercmbio Eletrnico de Liberaes, nos seguintes casos:
- procedimentos no cobertos pelo plano padro do Intercmbio;
- beneficirio em cumprimento de perodos de carncia ou CPT; e
- limite contratual excedido.
10.3.11 Implantao do contrato nas empresas clientes

A Unimed Destino dever visitar as filiais de empresas repassadas de acordo
com a negociao entre as partes em sua rea de ao, instruindo-as sobre sua
sistemtica de atendimento e de autorizaes, bem como entregando gratuitamente exemplares do seu Guia Mdico aos beneficirios titulares inscritos.
10.3.12. Demonstrativo do repasse

Impreterivelmente, a cada ms, a Unimed Destino dever encaminhar at o 5
dia til do ms via Central de Movimentaes Batch, o arquivo PTU A800 - Fatura/Demonstrativo, na verso vigente, Unimed Origem para pagamento em
15 dias da data de postagem. O no envio ocasionar o no pagamento da fatura
por parte da Unimed Origem.
O documento fiscal (nota fiscal/fatura) ser emitido pela Unimed Destino aps
a validao do arquivo, ou seja, eletronicamente, salvo se a Legislao Municipal estabelecer outra forma de emisso de documento. Portanto, no necessrio o seu envio por meio fsico, ou seja, via correio.
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10.3.13. Arquivo de utilizao

A Unimed Destino dever enviar via Central de Movimentao Batch, obrigatoriamente, Unimed Origem, at o dia 10 de cada ms, um arquivo TXT - Servios Prestados em Pr-Pagamento - Padro PTU A700 Servios Prestados em
Pr-Pagamento, verso vigente, contendo a utilizao dos servios prestados
aos beneficirios de repasse em pr-pagamento. O arquivo PTU A700 - Servios
Prestados em Pr-Pagamento, deve ser gerado, mesmo que no existam servios prestados durante o perodo referenciado no arquivo.
10.3.13.1. No ser realizado o pagamento da fatura de pr-pagamento com
vencimento de 15 dias a partir da data da postagem do arquivo TXT PTU
A800, caso no ocorra o recebimento do arquivo PTU A700 - Servios Prestados em Pr-pagamento. O pagamento somente ser efetuado a partir da data
do recebimento do referido arquivo.
10.3.13.2. Cabe ressaltar que os valores informados no arquivo PTU A700 Servios Prestados em Pr-pagamento devem ser os mesmos pagos ao prestador, no podendo ser revalorizados com os valores de Intercmbio.
10.3.13.3. Todos os cdigos enviados no arquivo PTU A700 - Servios Prestados em Pr-pagamento devem constar do Rol de Procedimentos Mdicos
Unimed editado pela Unimed do Brasil vigente na data do atendimento.
10.3.13.4. Os materiais e medicamentos devem ser enviados item a item, conforme codificao existente na Tabela Nacional Unimed de Materiais e Medicamentos, vigente na data do atendimento.
10.3.13.5. A taxa de custeio administrativo dever ser informada no arquivo PTU A700 - Servios Prestados em Pr-Pagamento, sempre que o atendimento for realizado por uma Unimed que no foi a que recebeu o repasse e
prestou o atendimento.
10.3.14. Demitidos/Aposentados
No permitido o repasse para o beneficirio na condio de demitido/aposentado, salvo acordo entre as partes.
A permanncia do beneficirio no plano por aposentadoria ou demisso sem
justa causa, quando atender ao disposto na legislao vigente, ser de responsabilidade financeira e controle das condies na Unimed Origem.
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10.3.15. Recolhimento do carto magntico de identificao

de responsabilidade da Unimed Origem o recolhimento do carto magntico
de identificao do beneficirio excludo, bem como o pagamento das despesas decorrentes de utilizao indevida, desde que tenha ocorrido dentro da validade do carto.
As eventuais despesas decorrentes de atendimento com carto vencido so de
responsabilidade da Unimed que prestar o servio.
10.3.16. Atendimento fora da rede credenciada

Em conformidade com a Legislao vigente, quando no for possvel a utilizao da rede prpria ou contratada ou no existir recurso credenciado na localidade, o reembolso ser efetuado ao beneficirio pela Unimed Origem.
Posteriormente, a Unimed Origem repassar Unimed Destino, por meio de cobrana via PTU A500, o valor pago pelo beneficirio ao prestador ou ao mdico, acrescido da taxa administrativa vigente no Intercmbio ficando a Unimed
Destino obrigada a informar este atendimento no arquivo PTU A700 - Servios
Prestados em Pr-Pagamento.
10.3.16.1. Se o beneficirio optar pela solicitao de reembolso diretamente Unimed Destino, esta efetuar o pagamento com base na legislao
vigente. Nesse caso, no existir o repasse das despesas para a Unimed
Origem, desde que cobertas contratualmente, ficando a Unimed Destino
obrigada a informar este atendimento no arquivo PTU A700 - Servios
Prestados em Pr-Pagamento.
10.3.17. Ressarcimento ao SUS

Os valores cobrados em decorrncia de atendimentos realizados em recursos
integrantes do Sistema nico de Sade (SUS), conforme Legislao vigente,
sero de responsabilidade da Unimed Destino. A Unimed Origem dever esgotar os meios de impugnao desta exigncia nas esferas administrativa,
tcnica e judicial.
A Unimed Destino fica obrigada a encaminhar, quando solicitados pela Unimed Origem, os documentos necessrios para que ela possa fazer a impugnao administrativa/tcnica junto ANS.
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10.4. Intercmbio eventual ou habitual

10.4.1. O Atendimento Eventual ou Habitual acontecer quando o beneficirio
estiver fora da rea de ao da Unimed Origem. Nestes casos, o beneficirio
receber atendimento, conforme as normas estabelecidas neste Manual, e utilizar o carto magntico emitido pela Unimed Origem.
10.4.2. Os custos dos atendimentos so assumidos pela Unimed Origem e cobrados de acordo com as normas, tabelas e valores definidos para o Intercmbio
Nacional, exceto quando o atendimento for realizado na rede classificada como
Alto Custo ou Tabela Prpria, cujos valores devem seguir os contratualizados
entre o prestador e a Unimed Executora, ou em situaes de acordos paralelos
(Unimed Origem vs. Unimed Executora).
10.4.3. Para efeito de atendimento de beneficirio no Intercmbio Eventual/

Habitual, o fator moderador (coparticipao e franquia) no ser considerado
mensagem restritiva. Ser de responsabilidade da Unimed Origem a cobrana
do fator moderador.
10.4.4. Caso a Unimed Executora disponha de recurso de ateno domiciliar

(assistncia, internao, entre outros) dever encaminhar oramento para aprovao pela Unimed Origem.
10.4.5. Nos casos sem cobertura, em que a ateno sade no venha se caracterizar como prpria do plano contratado, mas na qual exista risco de morte ou
de leses irreparveis, haver a obrigatoriedade de cobertura com responsabilidade de pagamento por parte da Unimed Origem. Cabe ressaltar que esta regra
no exime a Unimed Executora de comunicar os atendimentos prestados.
10.4.6. A Unimed Executora, em parceria com a Unimed Origem, visitar as

filiais de empresas conforme negociao entre as partes na sua rea de ao,
orientando-as sobre sua sistemtica de atendimento e autorizaes.
10.4.7. de responsabilidade da Unimed Origem o recolhimento do carto magntico de identificao do beneficirio, quando excludo, bem como o pagamento
das despesas decorrentes, desde que haja utilizao indevida dentro da validade
do carto magntico. As eventuais despesas decorrentes de atendimento com
carto magntico vencido so de inteira responsabilidade da Unimed Executora.
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10.4.8. Atendimento fora da rede credenciada

Em conformidade com a Legislao vigente, quando no for possvel a utilizao da rede prpria ou contratada ou no existir recurso credenciado na localidade, o reembolso ser efetuado ao beneficirio pela Unimed Origem.
10.4.8.1. Se o beneficirio optar pela solicitao de reembolso diretamente
Unimed Executora, esta efetuar o pagamento com base na legislao vigente
e autorizao prvia da Unimed Origem. Posteriormente, a Unimed executora repassar o valor reembolsado Unimed Origem, atravs do arquivo PTU
A500, acrescidos da taxa de administrao vigente no intercmbio.
10.5. Cartes de identificao de beneficirio

O padro de Cartes Magnticos de Identificao deve obedecer:
10.5.1. estrutura vigente de cdigo do beneficirio, aprovada pelo CATI,

e formada por 17 dgitos.
10.5.2. Aos padres de imagem e layout definidos pela Unimed do Brasil.

10.5.3. Ao layout da tarja magntica definido pelo CATI.
10.5.4. As Unimeds esto obrigadas a: disponibilizar carto magntico aos seus
beneficirios, inclusive para aqueles recebidos em pr-pagamento; e homologarem os seus cartes magnticos de identificao junto Unimed do Brasil
sempre que houver alterao de PTU, observada a vigncia da verso.
10.5.5. A data mxima da validade do carto magntico de identificao de

at dois anos, salvo para os beneficirios repassados em pr- pagamento que
ser de um ano, conforme determinado no item 10.3.3 Emisso do carto de
identificao; subitem 10.3.3.1 deste Manual.
10.5.6. No sero mais aceitos cartes de identificao, mesmo que provisrios, que impossibilitem a realizao do Intercmbio Eletrnico. As Unimeds
que estiverem nesta condio automaticamente estaro classificadas no nvel I
da classificao no ranking do Intercmbio Eletrnico.
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K 11.
11. Decises
Judiciais
11. Decises Judiciais
11.1. Modalidade: Repasse em pr-pagamento

(transferncia de risco/responsabilidade
Unimed Destino)
11.1.1. Unimed Destino caber o nus do cumprimento de deciso judicial
por atendimento, com ou sem cobertura no Plano Padro de Intercmbio, durante o perodo em que ela tiver assumido a responsabilidade pelo repasse.
11.1.2. A Unimed Origem ser responsvel pelo nus decorrente de cumprimento de deciso judicial quando o beneficirio estiver inativo, mas portando
Decises Judiciais - Manual de Intercmbio Nacional

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carto magntico de identificao dentro do prazo de validade, mesmo que

emitido pela Unimed Destino.
11.1.3. Do processo judicial/NIP-ANS/NURAF-ANS

11.1.3.1. As peas de defesa podero, conforme o caso, incluir argumentos
de ausncia de responsabilidade por no ser a operadora contratada pelo
beneficirio, contudo, est vedada qualquer alegao de existncia de culpa de outra Unimed.
11.1.3.2. A Unimed demandada dar cincia por escrito (s) Unimed(s) interessada(s) no processo em at dois dias teis ao seu conhecimento. Quando
se tratar de cumprimento de liminar com prazo inferior a dois dias teis,
cincia por escrito (s) Unimed(s) interessada(s) dever ocorrer no prazo
determinado pela deciso judicial.
11.1.3.3. Quando a demanda for proposta:
I - exclusivamente contra a operadora que detenha o risco do atendimento (Unimed Origem sem transferncia de responsabilidade, ou a Unimed
Destino, que assume a responsabilidade), caber a ela adotar as providncias de cumprimento da deciso, bem como comunicar s Unimeds envolvidas no prazo definido neste Manual;
II - contra a operadora que detenha o risco e a operadora contratada (que
repassou o risco do atendimento) e/ou a Unimed Executora, alm da obrigao do item anterior, a Unimed detentora do risco dever propiciar (s)
outra(s) envolvida(s) a possibilidade de contratao, sem nus, do mesmo
profissional que ficar responsvel pela defesa do processo;
III - exclusivamente contra a operadora que no detenha o risco (Unimed
Origem, que tenha repassado a responsabilidade, ou Unimed Executora),
esta dar cincia quela responsvel pelo risco do atendimento, que dever oferecer, alm dos meios de defesa, o profissional que ser responsvel
pelo processo. Caso a operadora demandada no aceite a indicao do
profissional oferecido, a Unimed Destino (responsvel pelo risco) estar desobrigada de arcar com os honorrios do advogado escolhido pela
Unimed demandada, mantendo, contudo, a responsabilidade pelas consequncias do processo.
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Manual de Intercmbio Nacional - Decises Judiciais

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11.1.3.4. A Unimed responsvel pelo risco do atendimento, quando no includa no processo pelo autor, pleitear a sua incluso na demanda.
11.1.3.5. A Unimed Origem propiciar s demais Unimeds envolvidas na
demanda as informaes a respeito da contratao.
11.2. Modalidade: Custo operacional

e intercmbio eventual
11.2.1. A Unimed Executora, em obedincia deciso judicial, liberar o atendimento e, em at dois dias teis e notificar a Unimed Origem da sua responsabilidade pelo pagamento das despesas incorridas, respeitando os prazos
estipulados neste Manual, independentemente de existir ou no a cobertura
para o procedimento. Quando se tratar de cumprimento de liminar com prazo
inferior a dois dias teis, cincia por escrito (s) Unimed(s) interessada(s) dever ocorrer no prazo determinado pela deciso judicial.
11.2.1.1. No cumprimento de liminar no podero ser exigidos relatrio mdico, laudo de exames e outros documentos que impeam o cumprimento dela.
11.2.1.2. A Unimed Executora cumprir os itens previstos exclusivamente citados na liminar, que, por sua vez sero apenas notificados via sistema por
meio de uma transao e a documentao encaminhada via CHAT Unimed
Origem no momento da solicitao. Os demais casos (procedimentos ou no)
no includos na liminar devero ter prvia autorizao da Unimed Origem.
11.2.1.3. A Unimed demandada dar cincia por escrito (s) Unimed (s) interessada (s) detentora (s) do contrato de plano de sade, imediatamente, da NIP
- Notificao de Investigao Preliminar ou do Ofcio verificando com a Unimed Origem quais aes podem ser feitas para encerrar esta NIP. A Unimed
Origem deve responder ao questionamento o mais rpido possvel, dentro
dos prazos definidos pela NIP, para em conjunto com a Unimed demandada
consiga encerrar esta NIP apresentando a devida resposta. No caso de no
retorno dentro do prazo da ANS pela Unimed Origem do paciente a Unimed
demandada apresentar resposta ANS (por meio eletrnico ou fsico), tempestivamente (imediatamente), no sentido de que no parte legtima na
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Decises Judiciais - Manual de Intercmbio Nacional

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demanda para que o rgo arquive a mesma e formalize outra, se for o caso,
em nome da (s) Unimed (s) interessada(s).
11.2.2. A responsabilidade financeira por atendimentos advindos de cumprimento de deciso judicial, com ou sem cobertura contratual, pelas custas
processuais, pelos honorrios advocatcios, pelas indenizaes e por outros
eventuais dispndios ser da Unimed Origem do beneficirio.
11.2.3. Caso haja expresso consentimento da Unimed Executora, a Unimed

Origem poder efetuar o pagamento diretamente ao prestador.
11.2.4. Os procedimentos liberados em cumprimento de medida judicial, mesmo que esta venha a ser suspensa aps o atendimento prestado ou ainda que a
Unimed Origem no integre o polo na ao, sero pagos pela Unimed Origem
do beneficirio.
11.2.5. O depsito em juzo no exime a Unimed Origem do pagamento das
despesas includas no Intercmbio decorrentes de deciso judicial.
11.2.6. Quando se tratar de cumprimento de deciso judicial, a Unimed Origem

no poder glosar os atendimentos prestados sob alegao de falta de cobertura, limitando-se anlise da pertinncia dos itens necessrios para acatar a
ordem judicial.
11.2.6.1. Mesmo quando o atendimento ocorrer por fora de determinao judicial a Unimed Executora dever enviar a cobrana devidamente embasada
pela Auditoria Mdica e/ou Enfermagem realizada por ela.
11.2.6.2. Nos casos de ordem judicial contra a Unimed Executora, envolvendo
prestao de servio por rede no credenciada, esta, sempre que possvel, dever negociar s condies para atendimento aos beneficirios, conforme as
regras deste Manual. Unimed Origem caber acatar a deciso judicial e as
condies negociadas para o seu cumprimento.
11.2.6.3. Nas situaes em que a ordem judicial obrigue a Unimed Origem
a cobrir atendimentos na rede no credenciada, estar ela autorizada a
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Manual de Intercmbio Nacional - Decises Judiciais

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negociar diretamente com o prestador do servio desde que comunicado a

Unimed Executora.
11.3. Ressarcimento dos custos

11.3.1. Quando o objeto da ao exigir reparao por responsabilidade civil caber Unimed que deu causa ao dano, mesmo que por ato de seus prepostos,
ressarcir a(s) Unimed(s) condenada(s).
11.3.2. A Unimed que detm a legitimidade para pleitear reparao em face

do beneficirio, e que no tenha suportado, parcial ou integralmente, as consequncias do processo, dever ressarcir a Unimed que tenha arcado com o nus
da demanda.
11.4. Meio de comunicao

11.4.1. As Unimeds disponibilizaro meio prprio para as comunicaes a respeito das demandas, que, sempre que possvel, ser o mesmo indicado para o
recebimento da Notificao de Investigao Preliminar (NIP) da ANS.
11.4.2. As Unimeds ficam obrigadas a informar Unimed do Brasil os representantes da NIP e seus respectivos contatos (telefone e e-mail) para divulgao
ao Sistema Unimed.
11.5. Processos administrativos

11.5.1. Quando for o caso, as disposies deste captulo sero aplicadas s demandas administrativas no mbito da ANS.
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L 12.
12. Diretrizes de
Atendimento
aos Beneficirios
de Intercmbio
12. Diretrizes de Atendimento

aos Beneficirios de Intercmbio
12.1. Diretriz
1.
As Resolues Normativas atuais da ANS (259 e 319), suas adequaes e

futuras resolues relacionadas ao atendimento, implicam diretamente
no atendimento por parte da Unimed detentora do beneficirio no SIB.
Dessa forma, as omisses ou descumprimento de prazos entre as partes
ensejaro a punio nos termos do presente Manual, caso a Unimed venha a ser prejudicada pela falta de atendimento da outra cooperativa. Entende-se como prejuzo a alterao por parte da ANS, rgo de defesa do
consumidor ou pelo Poder Judicirio.
Diretrizes de Atendimento - Manual de Intercmbio Nacional

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2. O processo de autorizao prvia no poder prejudicar o cumprimento

dos prazos de atendimento estabelecidos pela legislao (RN 259 atualizada pela RN 268 e outras adequaes da ANS), que passa a contar a partir da entrega do pedido de autorizao pelo beneficirio ou responsvel
na Unimed Executora. Em caso de no observncia e cumprimento dos
prazos estabelecidos por parte da Unimed Executora, poder esta ser responsabilizada pela multa ou prejuzos causados a Unimed Origem, conforme regulamentado no art. 34 da Constituio do Sistema Cooperativo
Unimed, seguido da Norma Derivada n. 009/2006.
12.2. Rede de Prestadores

1.
A rede de prestadores dever ser declarada e atualizada mensalmente via arquivo PTU A400/A450 - Movimentao Cadastral de Prestadores, conforme
descrito no captulo 7.6 para divulgao no Portal Unimed/Guia Mdico Nacional, a fim de dirimir e qualificar o atendimento do Intercmbio Nacional.
2. O relacionamento contratual e operacional da cooperativa Unimed com

sua rede de prestadores deve ser devidamente documentado (contrato/
manual de atendimento) para que este realize os atendimentos de forma
gil e adequada. O contato com o prestador, em qualquer situao, s poder ocorrer pela Unimed Contratante, ou seja, a Executora, salvo excees
previamente acordada entrea Unimed Origem e Executora.
3.
A responsabilidade da prestao de servio da rede de prestadores, hospitais, clnicas, laboratrios e cooperados, ao beneficirio de intercambio,
da Unimed Executora, em sua rea de ao.
4. Conforme art. 8 da Norma Derivada n. 6 - No Intercmbio, os contratos

e/ou as regras locais no se sobrepem s normas do Manual de Intercmbio Nacional.
5.
A rede de prestadores deve ser orientada a no contatar a Unimed Origem

por eventuais problemas que ocorra durante o atendimento ao beneficirio.
O prestador deve acionar a Unimed Executora para quaisquer esclarecimentos.
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Manual de Intercmbio Nacional - Diretrizes de Atendimento

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12.3. Ferramentas de atendimento

do Intercmbio Nacional
1. WSD-Intercmbio
1.1. Software da Unimed do Brasil que roteia todas as transaes no Intercmbio Eletrnico. A partir deste Manual, as transaes sero tratadas
de forma diferenciada ao objetivo inicial da ferramenta, nos atendimentos em carter eletivo ou urgncia/emergncia, nas seguintes situaes:
I.
Quando a Unimed Origem responder a uma transao com status em

estudo para itens da tabela de baixo risco o roteador WSD autorizar.
II. Quando a Unimed Executora solicitar itens que no constam na tabela

de baixo risco, e a Unimed Origem no cumprir os prazos estabelecidos neste Manual, a Unimed Executora poder autorizar a transao
e o WSD encaminhar para a Unimed Origem a transao de comunicado de decurso de prazo, devendo esta ser respondida de imediato
com uma senha, de acordo com as regras do Manual do PTU.
III. Quando a Unimed Origem estiver atuando em contingncia (offline), o roteador WSD autorizar automaticamente os itens da tabela
de baixo risco, definida pela Unimed do Brasil.
IV. O WSD no autorizar as transaes de itens da tabela de Baixo
risco que estiverem com os status abaixo relacionados, independentemente do prazo estabelecido neste Manual, quando existir:
qualquer tipo de codificao genrica;
cdigo de materiais e medicamentos;
a sinalizao que o prestador de Tabela Prpria ou de Alto
Custo, independentemente de ser considerado como Urgncia/
Emergncia;
qualquer tipo de informao no campo de mensagem/observao da transao;
quando a Origem apresentar o status 3 - Pendente para autorizao da empresa (contrato em custo operacional).
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1.2. Se o WSD estiver indisponvel, o Sistema Autorizador da Unimed Executora deve aplicar as regras do Manual de Intercmbio Nacional e para
os procedimentos que necessitam de autorizao a solicitao dever
ocorrer via e-mail.
1.3. Quando uma Unimed que opera o Intercmbio Eletrnico via WSD estiver impossibilitada de faz-lo, dever imediatamente passar a execut-lo em contingncia por meio da Interface nica de Autorizaes
de Intercmbio para os procedimentos que necessitam de autorizao,
conforme regras do Manual de Intercmbio Nacional;
1.4. Em caso de contingencia, as Unimeds devero obrigatoriamente comunicar a rea de Intercmbio da Unimed do Brasil, para que ela tome
as providncias necessrias.
1.4.1. A Unimed que atua via WSD ter seu status alterado e passar a atuar
em contingncia quando apresentar falhas por um perodo superior a 12
(doze) horas corridas, exceto sbados, domingos e feriados. Aps este perodo, sero aplicadas as regras do WSD, citadas no Captulo 12.3, item 1.1.
1.4.2. A partir do momento em que a situao for regularizada a Unimed
do Brasil ter o prazo de at 6 horas para reativar o status da Unimed
que atua em contingncia para atuar via WSD.
1.5. As transaes para visualizao no WSD ficaro disponveis para as
Unimeds, por um perodo de 13 meses, aps a data da primeira solicitao/pedido. A Unimed do Brasil as guardar por 10 anos e somente as
disponibilizar para as Unimeds para auxili-las nos casos de demandas judiciais ou em carter excepcionais, devidamente comprovados.
NOTA: A Unimed Origem que responder a transao com status em estudo no poder efetuar glosas de atendimentos liberados pelo WSD pelos
motivos de: Beneficirio Inativo, Atendimento com Carto Vencido; Beneficirio em cumprimento de Carncia ou CPT e Abrangncia Contratual.
2. Interface nica de Liberaes

2.1. Ferramenta utilizada somente nos processos de atendimento e autorizao das Unimeds Executoras com status de contingncia. Deve ser
utilizado para procedimentos que no constam na tabela de baixo risco
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e internaes, bem como, OPME e outros itens que necessitam de autorizao, os quais respeitaro regras estabelecidas neste Manual.
2.2. Somente na hiptese da Unimed estar impossibilitada de realizar o Intercmbio Eletrnico via WSD ela dever atuar em contingncia, por meio da
Interface nica de Autorizaes de Intercmbio da Unimed do Brasil.
2.3. A Unimed que utilizar a interface deve, obrigatoriamente, manter computador com monitor dedicado ao display de liberaes e colaborador
disponvel para encaminhar e responder as solicitaes recebidas, conforme prazos definidos neste manual.
2.4. Em caso de contingencia, as Unimeds devero obrigatoriamente comunicar a rea de Intercmbio da Unimed do Brasil, para que ela tome
as providncias necessrias.
2.5. Quando a Interface nica de Autorizaes de Intercmbio estiver
inoperante, a autorizao ser realizada por e-mail.
2.6. Quando o CHAT de Liberaes estiver inoperante, a troca de informaes e documentaes ser realizada por e-mail.
NOTA: A Unimed Origem que opera em contingncia no poder efetuar glosas de atendimentos liberados pelo WSD pelos motivos de: Beneficirio Inativo; Atendimento com carto vencido; Beneficirio em
cumprimento de carncia ou CPT; Abrangncia Contratual.
12.4. Regras gerais do processo de atendimento/

autorizao
1. Todo o processo de liberao de procedimentos, seja no intercmbio eventual ou habitual, ou ainda para liberaes em custo operacional de beneficirios repassados em pr-pagamento, dever ser realizado on-line, salvo
as condies de contingncia expressamente definidas no Captulo 12.3,
item 1.1 deste Manual. O processo inicial dever ocorrer de acordo com
os protocolos, regras, diretrizes operacionais (como forma de solicitao,
codificao e/ou descrio), definidas pelos grupos tcnicos estabelecidos pelo corpo diretivo do Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.
Caso haja descumprimento das regras definidas nos itens constantes neste
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manual, as Unimeds Origem/Executora podero instaurar processo na Cmara Arbitral do Frum Unimed de acordo com o art. 34 da Constituio
do Sistema Cooperativo Unimed, seguido da Norma Derivada n. 009/2006.
2.
No caso de beneficirio sem carto de identificao, e em atendimento

de urgncia/emergncia, o prestador deve realizar contato com a Unimed
Executora, e esta, fica obrigada a contatar a Unimed Origem a fim de identificar o beneficirio para providenciar a autorizao, independentemente
do valor. Nos atendimentos eletivos o beneficirio deve se dirigir a Unimed Executora para estas providncias.
3.
Nos casos em que o carto de identificao do beneficirio no estiver de

acordo com a padronizao determinada pela Unimed do Brasil, a Unimed
Origem arcar com todos os custos relacionados ao atendimento.
4.
As Unimeds, com base em seu prprio sistema autorizador ou de autorizador terceirizado que a represente, realizaro o Intercmbio Eletrnico,
obedecendo as seguintes regras:
4.1. Prioritariamente a transao de liberao deve partir do prprio prestador
que esteja solicitando, como forma de garantir e tornar gil o processo de
liberao do atendimento. Para tanto, o prestador deve estar equipado e
habilitado para operar em conformidade com as normas da TISS da ANS,
bem como conectado ao autorizador da Unimed Executora, que realizar
a transao de Intercmbio Eletrnico junto Unimed Origem.
4.2. A transao de Intercmbio Eletrnico dever seguir os padres do
PTU vigente.
4.3. As Unimeds utilizaro obrigatoriamente autorizadores validados pela
Unimed do Brasil, cujas informaes devero estar parametrizadas,
em conformidade com as coberturas contratuais previstas.
5.
As Unimeds devem implantar o sistema de captura na rede credenciada e devem solicitar autorizao para todos os procedimentos, independentemente
do valor, exceto para paciente internado que deve seguir a regra do item 12.11.
6.
Nos casos de transao on-line via SCS no ser validada pela Unimed
Executora validade do carto, abrangncia geogrfica, carncias e coberturas. Essa responsabilidade do autorizador da Unimed Origem por meio
da parametrizao do sistema de gesto.
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7.
A Unimed Executora assim que receber a solicitao de autorizao do beneficirio de Intercmbio, dever realizar a transao de pedido de autorizao imediatamente a Unimed Origem aps analise da auditoria nos casos
previstos neste Manual, respeitando o prazo mximo de 2 (dois) dias uteis
para procedimentos sem OPME e 5 (cinco) dias teis com OPME. Exceto
para urgncia/emergncia que devem seguir os itens 12.7.1, 12.8. ou 12.10.
8.
A documentao complementar prevista e aprovada para os procedimentos estabelecidos pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos dever ser
direcionada obrigatoriamente no ato da solicitao pela Unimed Executora via CHAT de Intercmbio.
9.
Para os itens contemplados na tabela de baixo risco, a Unimed Origem ter

duas possibilidades de resposta: autorizado ou negado e no poder colocar com status de em estudo. Nestes casos apenas checar as seguintes
informaes: situao cadastral (beneficirio ativo ou no); mensalidade
em dia (ou no), ou seja, suspenso conforme legislao; carncia se houver;
abrangncia contratual do plano; e tipo de acomodao.
10. A Unimed Origem no poder deixar em estudo as transaes nas situaes: carncia; cobertura contratual, beneficirio excludo/inativo.
11. No pode ocorrer negativa com a justificativa de limite tcnico.
12. No processo de autorizao de itens no contemplados na tabela de baixo
risco, a Unimed Origem ter trs possibilidades de resposta: autorizado,
negado ou em estudo. As situaes classificadas como em estudo caracterizam-se pela necessidade de anlise da auditoria mdica/enfermagem ou farmacutica ou de aprovao da empresa contratante de planos na
modalidade de custo operacional. Em algumas situaes, ser necessrio o
envio de documentao (relatrio mdico, laudo de exames ou transcrio
dos mesmos), conforme critrios estabelecidos pelo Colgio Nacional de
Auditores Mdicos Unimed. A Unimed Executora informar ao prestador
que a solicitao est em analise da Auditoria Mdica. As Unimeds no podem enviar mensagem de negativa para o beneficirio e rede credenciada,
quando o retorno da transao apresentar status em estudo. Nos casos de
urgncia/emergncia devem ser seguidas as regras dos itens 12.7.1 e 12.10.
13. Para procedimentos no contemplados na tabela de baixo risco, a resposta que ficar em estudo ou solicitaes realizadas em situaes
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contingenciais devero ser processadas pela Unimed Origem no prazo

mximo de 2 (dois) dias teis sem OPME e at 10 (dez) dias corridos quando se tratar de procedimentos que possuam OPME, a partir da solicitao
realizada pela Unimed Executora. Nos casos de urgncia/emergncia devem ser seguidas as regras dos itens 12.7.1 e 12.10.
14. A Unimed Origem ter o prazo mximo de at 12 (doze) horas teis para
analisar e questionar, de uma nica vez, as informaes fornecidas pela
Unimed Executora, e esta dever enviar a documentao solicitada, no
prazo mximo de at 2 (dois) dias teis da requisio. Neste caso, a transao dever permanecer em estudo.
14.1. A obteno de qualquer outro documento, alm daqueles contemplados na lista de racionalizao do intercmbio do Colgio Nacional de
Auditores, de responsabilidade da Unimed Origem, respeitados os
prazos de autorizao definidos neste Manual.
15. A Unimed Origem, aps o recebimento da documentao, ter prazo mximo
de at 2 (dois) dias teis sem OPME, at 10 (dez) dias corridos com OPME e
at 5 (cinco) dias teis para empresa de custo operacional (este prazo segue a
contagem a partir da data de solicitao e devoluo da pendncia a Unimed
Origem) para autorizar ou negar a transao. Ressaltamos que devem ser observados e cumpridos os prazos da Resoluo Normativa sobre os prazos de
atendimento. Caso no haja retorno da Unimed Origem dentro do prazo determinado poder ser aplicada a regra do decurso de prazo, ou seja, a Unimed
Executora poder autorizar o procedimento, independentemente da tabela de
Baixo risco, e encaminhar uma transao de comunicado de decurso de prazo.
16. A solicitao autorizada pela Unimed Executora, por decurso de prazo,
dever ser previamente auditada pela Unimed Executora, observando as
regras estabelecidas pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed.
17. Na ausncia do mdico solicitante, o auditor mdico da Unimed Executora poder transcrever as informaes necessrias, inclusive laudos de exames a serem enviados para a Unimed Origem via CHAT de Intercmbio.
18. No Intercmbio Nacional no permitida a solicitao do pedido mdico
original ou cpia, seja por fax, CHAT ou e-mail. Podem ser solicitados os
documentos definidos como obrigatrios pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e devero ser anexados no CHAT.
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19. A guarda de documentos com relao ao Termo de Consentimento relativo s cirurgias de Vasectomia e Laqueadura de responsabilidade do estabelecimento de sade onde foi executado o servio, porm aconselhvel
que a Unimed Executora e a Unimed Origem guardem uma cpia desta
documentao. O envio desta documentao Unimed Origem deve ser
realizado por meio do CHAT de Intercmbio.
19.1. Cabe ao mdico assistente a comunicao da realizao dos procedimentos junto aos rgos competentes, conforme Legislao vigente.
20. Da autorizao do beneficirio contratante na modalidade de Custo Operacional - a Unimed Origem dever informar o status Pendente para Autorizao
da Empresa. A solicitao no concluda no prazo total de at 5 (cinco) dias
teis poder ser autorizada por decurso de prazo pela Unimed Executora.
20.1. No entanto, caso no seja informado que a contratante uma empresa de
Custo Operacional, no prazo total de at 2 (dois) dias teis, a transao
poder ser autorizada por decurso de prazo pela Unimed Executora.
21. A validade da autorizao de at 60 dias a contar da data de autorizao
ou data limite menor estipulada pela Unimed Origem quando beneficirio
com data de excluso programada e esta informao dever ser encaminhada pela transao, no tendo validade a informao inserida em CHAT
ou em campo de observao.
22. No tratamento seriado, a continuidade do atendimento poder ser prestada aps a validade de 60 dias e enquanto o beneficirio estiver de posse do
carto magntico de identificao vlido, considerando como limite o nmero de sesses liberadas pela Unimed Origem, que efetuar o pagamento
total das sesses realizadas.
23. Quando algum procedimento for excludo do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed editado pela Unimed do Brasil por motivo de atualizao,
no perodo entre a emisso da guia e a realizao do procedimento pelo
beneficirio, a Unimed Origem obrigada a realizar o pagamento de acordo com o cdigo do item autorizado.
24. Os cdigos e valores dos procedimentos que devem ser utilizados no processo de liberao so os previstos no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente na data do atendimento.
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25. Os cdigos das dirias e taxas hospitalares a serem utilizados no processo

de liberao so os previstos nas tabelas vigentes, adotadas e publicadas
pela Unimed do Brasil na data de atendimento.
25.1. Os valores de dirias e taxas devero respeitar os contratos negociados com a rede prestadora.
26. Os cdigos e valores dos materiais e medicamentos a serem utilizados no
processo de liberao so os previstos nas tabelas vigentes, adotadas e publicadas pela Unimed do Brasil na data de atendimento.
27. A Unimed Executora no poder solicitar autorizao de material e medicamento de consumo hospitalar Unimed Origem.
28. Para as taxas pertinentes aos procedimentos realizados, no poder solicitar autorizao a Unimed Origem, pois somente devero ser cobradas as
que esto de acordo com as regras estabelecidas no Manual de Consultas
e Normas de Auditoria Mdica e Enfermagem vigente na data do atendimento. Quando houver deliberao do Colgio Nacional de Auditores
Mdicos Unimed que modifique a regra do referido Manual, estas devero
ser consideradas.
29. Para os procedimentos que no possuem porte anestsico, caso haja necessidade da participao do anestesista, no poder solicitar autorizao
a Unimed Origem, cabendo apenas anlise da auditoria mdica da Unimed Executora. A cobrana deste honorrio deve ser justificada em conta.
30. Fica obrigada a Unimed Executora solicitar autorizao prvia Unimed
Origem para todos os procedimentos com diretrizes de utilizao definidas pela ANS constantes do Rol de Procedimentos Mdicos Unimed
editado pela Unimed do Brasil, vigente na data do atendimento, independentemente do valor do procedimento. Exceto para os casos definidos
pelo Colgio Nacional de Auditores.
31. Fica obrigada a Unimed Executora solicitar autorizao prvia Unimed
Origem para todos os medicamentos com diretrizes de utilizao definidas pela ANS, independentemente do valor. Exceto para os casos definidos pelo Colgio Nacional de Auditores.
32. Antes de encaminhar a solicitao de autorizao Unimed Origem, a
Unimed Executora obrigada a auditar previamente toda internao e os
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procedimentos relacionados hemodinmica, radiologia intervencionista,

radioterapia, terapia renal substitutiva e medicamentos para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, hormonioterapia, imunoterapia, tratamento adjuvantes e neoadjuvantes), mesmo que realizados em ambiente ambulatorial.
32.1. Auditoria Mdica da Unimed Executora deve obedecer aos critrios
preconizados pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed e
diretrizes da ANS, e levar em considerao no ato da anlise as mesmas condies que possui com os seus beneficirios. Nos casos em
que for encontrada divergncia, a Unimed Executora deve informar
os fatos por meio do CHAT de Intercmbio, encaminhando o parecer do auditor local com sua devida identificao. A Unimed Origem,
por sua vez, responsvel pela liberao ou no do procedimento, de
acordo com as informaes recebidas da Unimed Executora.
33. A Unimed Executora deve levar em considerao as Recomendaes elaboradas pela Cmara Tcnica Nacional de Medicina Baseada em Evidncia (CTNMBE) que demonstrem as indicaes clnicas precisas para sua
utilizao e que no necessitam de autorizao da Unimed Origem. Os estudos ratificados pelo Colgio Nacional de Auditores servem como regras.
34. A avaliao mdica/percia mdica poder ser solicitada pela Unimed Origem Unimed Executora, formalmente via Chat, para os procedimentos de
alta complexidade, conforme conceito definido pela ANS, ou para esclarecer a finalidade esttica, sendo a Unimed Executora obrigada a realiz-la.
34.1. Este pedido implicar a realizao de uma nova transao de autorizao por parte da Unimed Executora, com o cdigo especfico de
avaliao mdica ou pericia mdica, constante no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed vigente, adotada e publicada pela Unimed
do Brasil. As informaes prestadas pela Unimed Executora so para
auxiliar a anlise da Unimed Origem, no cabe a Unimed Executora
definir se ser autorizado ou negado o procedimento. Este procedimento ser remunerado de acordo com os valores estabelecidos no
Rol de Procedimentos Mdicos Unimed editada pela Unimed do Brasil vigente na data do atendimento.
35. A junta mdica/terceira, opinio conforme legislao vigente, poder ser
solicitada pela Unimed Origem dentro do prazo de resposta do processo
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de autorizao, quando houver divergncia mdica. As Unimeds devero

utilizar os formulrios definidos pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed ou os formulrios utilizados pelas Unimeds, desde que contenham todas as informaes padronizadas pelo CNA e legislao vigente.
O parecer conclusivo dever ser encaminhado Unimed Origem em at
10 dias teis, contados a partir da data de solicitao da junta mdica.
responsabilidade da Unimed Executora a realizao de junta mdica. Na
impossibilidade tcnica, administrativa e estrutural, devidamente justificada, a responsabilidade passa a ser compartilhada com sua Federao.
Na impossibilidade de realizar a junta mdica pela Unimed Executora e
Federao, dever ser encaminhada uma justificativa Unimed Origem,
para que esta possa instaurar o processo em questo.
35.1. A Unimed Executora fica responsvel em contribuir com a Unimed
Origem, para execuo da respectiva junta.
Importante: No caso de formao de junta mdica, conforme resoluo CONSU n. 8, inciso V, do art. 4, devem ser cumpridos os prazos
previstos na Resoluo 259/268 vigente na data do atendimento.
36. Em caso de digitao indevida ou necessidade de troca de cdigo por parte da Unimed Executora/Origem, durante o processo de solicitao de autorizao, a executora dever cancelar a transao e solicitar uma nova.
37. H necessidade de autorizao prvia da Unimed Origem para todos os procedimentos sinalizados como sem cobertura no Rol de Procedimentos Mdicos Unimed, publicado pela Unimed do Brasil na data do atendimento.
38. A Unimed Executora responsvel sobre qualquer demanda (Judicial/
ANS) se informar na solicitao de autorizao dados divergentes de rede
constante na rede Nacional encaminhada por meio de arquivo PTU A400.
12.4.1. Fluxos
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Fluxo 1.
Autorizao de Procedimentos
da Tabela de Baixo Risco em
Atendimento Eletivo e Urgncia/
Emergncia (Unimed Origem
em Contingncia)
Fluxo 1. Autorizao de Procedimentos da Tabela de Baixo Risco em Atendimento Eletivo e Urgncia/Emergncia

(Unimed Origem em Contingncia)
Digita o
cdigo do
procedimento,
se necessrio
Prestador
com sistema
de captura
Recebe mensagem:
autorizado, negado ou
pendente de anlise
Validao
pelo WSD
OK?
WSD
intercmbio
Sistema
de Gesto
O WSD no autorizar ou validar as transaes que estiverem:
Unimed
Executora
Online
Cdigo do procedimento + Quantidade

Pedido enviado com data de atendimento retroativa.
Pedido enviado com procedimentos que possuam tabela
prpria/matmed, ou seja, servios com TP TABELA = 2, 3, 4
Qualquer tipo de codificao genrica;
Cdigo de materiais e medicamentos;
Sinalizao que o prestador de tabela prpria ou Alto Custo,
independente de ser considerado como urgncia/emergncia;
Qualquer tipo de informao no campo mensagem/
observao da transao.
Status: Estudo Empresa
Autoriza
Sim
Sistema
de Gesto
No
Pendente
de anlise
A Unimed
Origem respondeu
no prazo?
Recebe
autorizao
ou negativa
Sim
No
Sistema
de origem
No
Fluxo 4.
Autorizao por
decurso de prazo
Unimed
Origem em
contingncia
(offline)
Interface
nica
Verifica as
transaes
Pendente de
anlise
Analisa a
transao
Nega ou
autoriza
Interface
nica
WSD
intercmbio
Nota: Ao final de cada dia a Unimed Origem em contingncia deve gerar o arquivo A1100, para observar as liberaes feitas pelo WSD
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Fluxo2.
da Tabela de Baixo Risco em
Atendimento Eletivo e Urgncia/
Emergncia (Unimed Online Total)
Fluxo 2. Autorizao de Procedimentos da Tabela de Baixo Risco em Atendimento Eletivo e Urgncia/Emergncia

(Unimed Online Total)
Prestador
com sistema
de captura
Digita o cdigo
do procedimento,
se necessrio
Recebe mensagem:
autorizado, negado ou
pendente de anlise
A Unimed
Origem respondeu
no prazo?
e
Unimed
Executora
Online
Sim
No
Fluxo 4. Autorizao
por decurso de prazo
Sistema
de Gesto
parametrizado para
Tabela Baixo
Risco?
Autoriza
Nega ou
autoriza
Sim
At 02 dias teis
para procedimentos
sem OPME e at
10 dias ocorridos
para procedimentos
com OPME
Sim
No
Status
da transao
estudo empresa
(tipo 3)?*
Unimed
Origem online
Validao
pelo WSD
OK?
No
No
Pendente
de anlise
Nega ou
autoriza
Analisa a
transao
O WSD no autorizar ou validar as transaes que estiverem:
Sim
At 05 dias teis para a

Unimed Origem responder
Unimed Executora.
Cdigo do procedimento + Quantidade

Status: Estudo Empresa
Qualquer tipo de codificao genrica;
Cdigo de materiais e medicamentos;
Sinalizao que o prestador de tabela prpria
ou Alto Custo, independente de ser considerado
como urgncia/emergncia;
Pedido enviado com data de atendimento

retroativa.
Pedido enviado com procedimentos que possuam
tabela prpria/matmed, ou seja, servios com TP
TABELA = 2, 3, 4
Qualquer tipo de informao no campo
mensagem/observao da transao.
Pendente
de anlise
* Nota: Estudo empresa (tipo 3) corresponde a contratos em custo operacional
Nota: Ao final de cada dia a Unimed Origem online deve gerar o arquivo A1100, para observar as liberaes feitas pelo WSD
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Fluxo 3.
que no constam na Tabela de
Baixo Risco em Atendimento Eletivo
Fluxo 3. Autorizao de Procedimentos que no constam na Tabela de Baixo Risco em Atendimento Eletivo

Prestador
com sistema
de captura
Digita o cdigo
do procedimento,
se necessrio
Recebe a solicitao
da Unimed Origem para
envio de documentao
complementar
Audita e envia os
procedimentos
e documentao
complementar
Unimed
Executora
Online
Recebe mensagem:
pendente de anlise,
autorizado ou negado
At 02 dias
teis para
procedimentos
sem OPME e
at 05 dias teis
procedimentos
com OPME
Encaminha Unimed
Origem a documentao
complementar ou o
Relatrio da Junta
Mdica
At 02 dias teis
para resposta
Recebe a solicitao
da Unimed Origem
para envio de Junta
Mdica
De acordo com o
solicitado e prazo
definido
Unimed
Origem online
At 02 dias
teis para
procedimentos
sem OPME
e at 10 dias
corridos para
procedimentos
com OPME.
Necessrio
documentao
complementar?
Sim
Sim
No
Fluxo 4.
Autorizao por
decurso de prazo
At 10 dias teis
para resposta
Audita os
procedimentos
A Unimed
Origem respondeu
no prazo?
Recebe da Unimed
Executora a documentao
complementar ou o
Relatrio de Junta Mdica
Solicita
documentao
para a Unimed
Executora
Em at 12 horas
No
Necessrio
Junta Mdica?
No
Sim
Solicita Junta
Mdica para a
Unimed Executora
Audita os
procedimentos
At 02 dias teis para procedimentos

sem OPME e at 10 dias corridos para
procedimentos com OPME.
Durante o perodo de anlise:

02 dias teis para procedimentos
sem OPME e at 10 dias corridos
para procedimentos com OPME.
Nega ou
autoriza
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Fluxo 4.
Autorizao por
Decurso de Prazo
Fluxo 4. Autorizao por Decurso de Prazo (Unimed Online Total)
Unimed
Executora
Online
Autorizao
pendente de
ao da Unimed
Executora
Decidiu
autorizar?
Pois no foi
autorizado no prazo
pela Unimed Origem
No
Recebe
resposta
da Unimed
Origem
O WSD no disponibilizar a transao de Decurso de Prazo

nas seguintes condies:
Ao permanece
pendente de
anlise da Unimed
Origem
Unimed
Origem
online ou em
contingncia
Envia a transao
de comunicado de
autorizao por
decurso de prazo
Sim
Ao
pendente de
anlise
Se a Resposta do Pedido de Autorizao for respondida Pendente para

Auditoria: Antes de 10 dias corridos OPME Antes de 2 dias teis Todas
as outras situaes.
Se h uma pendncia de sala com a Unimed Executora no CHAT Intercmbio.
Se a Resposta do Pedido de Autorizao for respondida Pendente para
autorizao da empresa Antes de 5 dias teis Todos os procedimentos.
Se h uma pendncia de sala com a Unimed Executora no CHAT Intercmbio.
Interface
nica
Recebe a
transao no
Sistema de
Gesto
Valida o envio
para o Sistema de
Gesto da
Unimed Origem
Gera senha no
Sistema de Gesto e
retorna a transao
com a senha
Imediato
Interface
nica
Analisa
Nega ou
autoriza
Prestador
com sistema
de captura
Recebe mensagem:
autorizado ou negado
Nota: * O Sistema de Gesto disponibiliza um flag para autorizao da Unimed Executora, porm necessrio avaliar se no h negociao entre as partes
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12.5. Pacotes
1.
Nos casos de procedimentos realizados na forma de pacote para as Unimeds Online Total ser necessria a sinalizao de pacote, na transao do
procedimento principal, independentemente do valor do mesmo.
2.
Para as Unimeds Online Total, os pacotes vinculados aos procedimentos

da tabela de baixo risco, no ser necessrio informar a composio no
campo de observao ou CHAT e a Unimed Origem deve responder a transao com status autorizado ou negado.
Caso a transao seja respondida com status em estudo, ser aplicada a

regra definida no WSD, captulo 12.3, Subitem 1.1. Neste caso, a composio
do pacote somente ser informada na cobrana, e deve estar adequada ao
procedimento realizado.
2.1. As consultas de urgncia/emergncia negociadas em forma de pacote devem ser autorizadas pela Unimed Origem desde que os procedimentos inclusos estejam contemplados na tabela de baixo risco.
3.
Nos casos em que a Unimed Executora seja Online Parcial e em contingncia no necessrio solicitar autorizao para pacote cujo procedimento
principal esteja contemplado na tabela de baixo risco e no inclua OPME.
Neste caso, a composio do pacote somente ser informada na cobrana,
e deve estar adequada ao procedimento realizado.
3.1. As consultas urgncia/emergncia negociadas em forma de pacote
podero ser realizadas verificando a validade do carto e carncias
desde que os procedimentos inclusos estejam contemplados na tabela de baixo risco.
4.
Para autorizao de atendimentos negociados em formato de pacote, cujo

procedimento principal no esteja contemplado na tabela de baixo risco, a
Unimed Executora Online Total, Online Parcial e em Contingncia dever sinalizar na transao eletrnica que o procedimento principal pacote, e descrever a composio do pacote com os respectivos valores totais para cada
tipo de servio: total dos materiais, dos medicamentos, das taxas, das dirias,
e, quando inclusos, dos honorrios mdicos e dos SADTs, bem como, os itens
exclusos pertinentes ao procedimento, no campo de observao ou no CHAT.
4.1. Quando o OPME estiver incluso no pacote, este dever ser descritos na transao, item a item com seus respectivos cdigos e valores,
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respeitando o teto mximo definido pelo CTNPM (o valor negociado

CTNPM vlido para hospitais da rede bsica).
4.2. Quando houver negociao com a rede credenciada, a taxa de comercializao deve ser informada de forma separada das demais taxas,
respeitando-se o percentual mximo de 15% (este percentual valido
para hospital de rede bsica).
4.3. Os valores de honorrios mdicos e SADT, quando inclusos no pacote, no podem ser superiores aos previstos no Rol de Procedimentos
Mdicos Unimed vigente na data do atendimento.
5.
Nos casos de intercorrncia clnica ou cirrgica, o pacote autorizado inicialmente ser mantido, respeitando-se as regras de autorizao citadas
no captulo 12 e considerando as situaes descritas abaixo:
Dirias adicionais ao pacote que sejam justificadas pela intercorrncia clnica ou cirrgica e seus insumos.
Procedimentos que no estejam contemplados no pacote, inclusive,
medicamentos e materiais relacionados intercorrncia.
12.6. OPME
1.
Para o uso de rteses, prteses e materiais especiais, com classificao definida na tabela TUSS/TNUMM que fazem parte do ato cirrgico, cabe ao mdico
assistente determinar as caractersticas (tipo, matria-prima, dimenses) das
rteses, prteses e materiais especiais implantveis, bem como o instrumental compatvel, necessrio e adequado execuo do procedimento. O profissional requisitante deve, quando solicitado pela Unimed Origem, justificar
clinicamente a sua indicao, observadas as prticas cientificamente reconhecidas e as legislaes vigentes no pas e oferecer pelo menos trs marcas
de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, dentre aquelas
registradas junto ANVISA, que atendam as caractersticas especificadas.
1.1. Conforme legislao vigente (Resoluo Conselho Federal Medicina
(CFM) n. 1.956/10 e Resoluo Normativa ANS n. 211/10), vedado ao
mdico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial
exclusivos. Quando este julgar inadequado ou deficiente o material
implantvel, bem como o instrumental disponibilizado, pela Operadora, poder recus-los e oferecer Operadora, trs marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponveis, registradas juntos
ANVISA e que atendam s caractersticas previamente especificadas.
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1.2. Nesta circunstncia, a recusa deve ser documentada pelo mdico

assistente requisitante, e se o motivo for a deficincia ou do defeito
material, a documentao deve ser encaminhada ANVISA ou para
cmara tcnica de implantes da AMB, para as providncias cabveis.
2.
Para OPME negociado pelo CTNPM com valores inferiores a 6 (seis) consultas mdicas eletivas (considerar valor unitrio), no h necessidade de
autorizao prvia da Unimed Origem.
3.
A Unimed Executora fica obrigada no ato da solicitao de autorizao

a encaminhar os valores das OPME solicitadas pelo mdico assistente,
bem como as caractersticas do material (descrio, tipo, matria-prima,
dimenses e fabricante).
4. As autorizaes ou negativas emitidas pela Unimed Origem Unimed

Executora devem ser acompanhadas de parecer tcnico identificado com
o nome e nmero de inscrio no Conselho Regional de Medicina do mdico responsvel pelo mesmo. Os dados do mdico auditor da Unimed
Origem no devem ser informados ao prestador e beneficirio, pois trata
de informaes internas do Sistema Unimed.
5.
Os valores das rteses, prteses e materiais especiais devem obedecer aos

valores mximos negociados pelo Comit Tcnico Nacional de Produtos
Mdicos Unimed (CTNPM), no atendimento eletivo, urgncia/emergncia
e atendimento ambulatorial. Esta regra no se aplica aos Hospitais de Tabela Prpria ou Alto Custo. Em caso de descumprimento da regra, a Unimed
Origem poder tomar as providencias conforme descrito no Captulo 12.4,
item 1, junto a Cmara Arbitral.
5.1. Caso no tenha o material negociado no CTNPM dever encaminhar
a cotao realizada pela executora.
Pargrafo 1 - No caso de no observncia ao quanto disposto nos itens acima pela Unimed Executora, estar ela sujeita ressarcir os prejuzos causados Unimed de Origem do usurio sem prejuzo das demais sanes
previstas neste Manual e na Norma Derivada de Penalidades n. 10/2009.
Pargrafo 2 - Recomenda-se que a Unimed de Origem em consonncia
com a Unimed Executora oficie o Conselho Regional de Medicina - CRM,
respectivo, sempre que houver indcios de que o mdico praticou atos que
afrontam o Cdigo de tica Mdica, especialmente as determinaes estabelecidas na Resoluo CFM n. 1.956/2010.
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6.
Quando a Unimed Origem comprovar que existem divergncias dos valores apresentados de rteses, prteses e materiais especiais em relao ao
preo cotado pela Unimed Executora, para o material no negociado pelo
CTNPM, caber a Unimed Origem encaminhar at trs oramentos destes
materiais (de forma que possibilite a identificao do fornecedor, exemplo
e-mail do fornecedor e no no formulrio da Unimed) com data de emisso
no perodo mximo de 30 dias. O oramento deve levar em considerao
especificao do produto e a quantidade (que devem ser exatamente iguais).
7.
Nos casos de inconsistncias, o valor a ser pago Unimed Executora ser

o de menor valor cotado pela Unimed Origem ou, ainda, a Unimed Origem poder fornecer a rtese, prtese e materiais especiais diretamente
ao prestador, desde que a Unimed Executora permita a negociao direta.
Esta regra no se aplica aos Hospitais de Tabela Prpria ou Alto Custo.
8.
Para o OPME negociado pelo CTNPM, fica a Unimed Executora obrigada a

acatar os valores negociados pelo referido Comit. Cabe ressaltar que se a
negociao da Unimed Executora com o fornecedor for inferior aos preos
negociados pelo CTNPM, estes devem ser repassados Unimed Origem.
9.
O valor percentual da taxa de comercializao de rtese, prtese e materiais especiais limitado 15% sobre o valor da OPME. No poder ser solicitada autorizao para esta taxa quando o atendimento ocorrer na rede
bsica. A taxa de comercializao para rteses, prteses e materiais especiais devem estar contratualizada com a rede credenciada. Para os hospitais da rede Especial e Master dever ser solicitada autorizao para taxa
de comercializao e informar o valor em percentual.
10. Nos casos de necessidade de alterao durante o ato cirrgico da OPME previamente autorizada, a auditoria mdica da Unimed Executora dever encaminhar relatrio com a devida justificativa mdica relatando o ocorrido somente
junto a cobrana, desde que a nova OPME tenha relao com o procedimento
autorizado anteriormente e seu valor seja inferior ou igual ao autorizado.
10.1. Para as OPMEs com valores superiores ao valor autorizado, deve haver pedido de autorizao, posterior para a Unimed Origem no prazo
mximo de at 15 (quinze) dias corridos da data da Alta hospitalar ou
fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo
perodo que compreende a realizao do procedimento. Caso este prazo, no seja respeitado, fica a Unimed Executora passvel de negativa
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por parte da Unimed Origem e esta ter at 10 (dez) dias corridos para
apresentar resposta. Caso no haja resposta neste prazo, o mesmo poder ser autorizado por decurso de prazo pela Unimed Executora.
11. Para OPME utilizado no ato cirrgico, alm do autorizado, deve ser solicitado autorizao a Unimed Origem no prazo mximo de at 15 (quinze)
dias corridos da data da Alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o
que ocorrer primeiro), do respectivo perodo que compreende a realizao
do procedimento, mediante relatrio mdico detalhado com as devidas
justificativas. Caso este prazo no seja respeitado fica a Unimed Executora
passvel de negativa por parte da Unimed Origem e esta ter at 10 (dez)
dias corridos para resposta. Caso no haja resposta neste prazo, o mesmo
poder ser autorizado por decurso de prazo pela Unimed Executora.
12.7 Consulta
12.7.1. Urgncia
1.
O atendimento de urgncia/emergncia assegurado em todo o territrio nacional, independentemente da abrangncia geogrfica contratual do
beneficirio, desde que o carto de identificao esteja dentro da validade.
2.
A Unimed Executora Online Total Ponta a Ponta deve solicitar autorizao Unimed Origem, para as consultas de urgncia/emergncia e estas
devero obrigatoriamente ser autorizadas ou negadas. Se a Unimed
Origem responder a transao em estudo, o WSD autorizar, conforme
definido no Captulo 12.3, subitem 1.1.
3.
Mediante apresentao do carto de identificao homologado pela Unimed do Brasil, o prestador realizar a solicitao de atendimento eletrnica Unimed Executora, e o retorno desta ocorrer automaticamente de
acordo com a parametrizao do sistema da Unimed Origem, devendo
responder com status autorizado ou negado.
4.
O sistema de gesto de cada Unimed dever ter seu produto parametrizado

de acordo com a rede de prestadores declarada junto a ANS, (divulgada no arquivo PTU A 400/A450), para evitar o retorno indevido da transao de atendimento com status em estudo, pois dever ser autorizado ou negado.
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5.
Os exames e procedimentos mdicos, decorrentes da consulta j liberada

pela Unimed Origem, no necessitam de autorizao desde que constem
na tabela de baixo risco.
6.
A Unimed Executora Online Parcial ou em Contingncia deve autorizar as

consultas de urgncia/emergncia, sem necessidade de autorizao da Unimed Origem, bem como os exames e procedimentos mdicos desde que
constem na tabela de baixo risco, pois esto vinculados ao atendimento inicial.
7.
Os materiais e medicamentos de consumo (exceto rteses, prteses e

materiais especiais) decorrentes da consulta de pronto-socorro e pronto atendimento no necessitam de autorizao, pois esto vinculados ao
atendimento inicial.
8.
Para os procedimentos que no constam na tabela de baixo risco, a Unimed

Executora Online Total, Online Parcial ou em Contingncia fica obrigada a
solicitar autorizao Unimed Origem, e esta fica obrigada a autoriz-los,
sendo passvel de analise tcnica na cobrana.
12.7.2 Consulta eletiva

1.
A Unimed Executora Online Total deve solicitar autorizao Unimed

Origem para consultas eletivas. Mediante apresentao do carto de identificao homologado pela Unimed do Brasil, o prestador realizar a solicitao de atendimento eletrnico Unimed Executora, e o retorno desta
ocorrer automaticamente de acordo com a parametrizao do sistema da
Unimed Origem, devendo responder com status autorizado ou negado.
2. Toda e qualquer transao que ficar em estudo em prestador da rede bsica ser autorizada automaticamente, de acordo com as regras do WSD,
conforme definido no Captulo 12.3, subitem 1.1.
3.
O sistema de gesto de cada Unimed dever estar parametrizado de acordo com a rede de prestadores declarada na ANS, (divulgada no arquivo
PTU A400/A450), para evitar o retorno da transao de atendimento com
status em estudo.
4.
Caso a Unimed Executora seja Online Parcial (ausncia de captura integrada na rede credenciada) ou em Contingncia dever liberar a consulta
eletiva sem autorizao da Unimed Origem, desde que observadas a abrangncia contratual, a validade do carto e a descrio de carncia explcita claramente no seu verso, conforme padro nacional definido pelo CATI.
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12.8. Atendimento ambulatorial urgncia/emergncia

Seguir as normas de consulta de urgncia/emergncia, vide item 12.7.1, pois o
atendimento est vinculado a esta consulta.
12.9. Atendimento ambulatorial eletivo

1.
Caso a Unimed Executora seja Online Total deve solicitar autorizao a Unimed Origem para todos os procedimentos, independentemente do valor.
2.
Para os itens contemplados na tabela de baixo risco, a Unimed Origem ter

duas possibilidades de resposta: autorizado ou negado e no poder colocar com status de em estudo.
3. Toda e qualquer transao que ficar em estudo em prestador da rede bsica ser autorizada automaticamente, de acordo com as regras do WSD,
conforme definido no Captulo 12.3, subitem 1.1.
4.
Caso a Unimed Executora seja Online Parcial ou em Contingncia dever

seguir as regras abaixo, desde que observadas a abrangncia contratual, a
validade do carto e a descrio de carncia explicita no seu verso, conforme padro nacional definido pelo CATI. Sero considerados exames especiais os procedimentos que no constam na tabela de baixo risco para
efeito de carncia no Intercmbio Nacional.
4.1. Os exames, procedimentos diagnsticos, teraputicos e cirrgicos
ambulatoriais e seus respectivos pacotes constantes no rol de procedimentos mdicos Unimed, cobertos, valorados e sem diretriz de
utilizao definida pela ANS, vigente na data do atendimento, que
constam na tabela de baixo risco, devero ser liberados pela Unimed
Executora, sem autorizao da Unimed Origem.
5.
Para os procedimentos que no constam na tabela de baixo risco, dever

ser realizada a solicitao de autorizao nos canais disponveis da Unimed Executora.
6.
No processo de autorizao de itens no contemplados na tabela de baixo risco, a Unimed Origem ter trs possibilidades de resposta: autorizado, negado ou em estudo. As situaes classificadas como em estudo
caracterizam-se pela necessidade de anlise da auditoria mdica/enfermagem ou farmacutica ou de aprovao da empresa contratante de
planos na modalidade de custo operacional. Em algumas situaes, ser
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necessrio o envio de documentao (relatrio mdico, laudo ou transcrio de exames) conforme critrios estabelecidos pelo Colgio Nacional de
Auditores Mdicos Unimed.
7.
Para os materiais e medicamentos de consumo, insumos radioativos e filme radiolgico no poder ser solicitada autorizao Unimed Origem.
8.
Nos casos de necessidade de alterao de procedimento previamente autorizado, a auditoria mdica da Unimed Executora dever fazer a justificativa
mdica relatando o ocorrido e encaminhar relatrio da auditoria mdica
somente junto a cobrana, desde que o novo procedimento tenha similaridade com o procedimento autorizado anteriormente.
12.10. Internaes
12.10.1. Urgncia e emergncia
1. O atendimento de urgncia/emergncia assegurado em todo o territrio
nacional, independentemente da abrangncia geogrfica contratual do beneficirio, desde que o carto de identificao esteja dentro da validade.

A Unimed Executora deve verificar as regras estabelecidas no item de Remoo deste Manual quando o beneficirio:
Estiver em cumprimento de carncia e/ou.
No possuir cobertura para o tipo de rede de prestadores e/ou para
realizao do procedimento.
2.
A Unimed Executora Online Total deve solicitar autorizao Unimed Origem para todas as internaes de urgncia/emergncia, inclusive para pacote, OPME (rtese, prtese e materiais especiais) com valores negociados
pelo CTNPM acima de 6 (seis) consultas mdicas eletivas, ou de qualquer
valor desde que no negociado pelo CTNPM.
3.
Nos casos de beneficirio em cumprimento de carncia, a Unimed Origem

fica obrigada a responder se autorizada ou negada automaticamente.
Nestas situaes, a Unimed Origem no poder responder com a mensagem em estudo. Nos casos de negativa por cumprimento de carncia,
a Unimed Executora analisar com a Unimed Origem o atendimento de
urgncia e emergncia, antes do envio da resposta rede credenciada. Fica
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assegurada assistncia mdica em ambiente ambulatorial por at 12 horas

a ser pago pela Unimed Origem.
4.
Nos casos de acidente pessoal e complicao de gestao, assegurada

ao beneficirio, assistncia mdica para urgncia/emergncia, no podendo a Unimed Origem negar o atendimento por carncia. Caso a Unimed
Origem efetue a negativa, antes do envio da resposta a rede credenciada,
a Unimed Executora dever solicitar reviso, apresentando informaes
sobre o acidente pessoal ou complicao da gestao. Aps o envio das
informaes, a Unimed Origem fica obrigada a retornar a transao como
autorizada quando comprovado acidente pessoal ou complicao de
gestao. Se no ficar comprovado, a Unimed Origem pode negar o atendimento por cumprimento de carncia ou falta de cobertura contratual.
Para os casos negados, dever ser utilizada a regra de remoo.
5.
Nos casos de necessidade de alterao de procedimento previamente autorizado, a auditoria mdica da Unimed Executora dever fazer a justificativa mdica relatando o ocorrido e encaminhar relatrio da auditoria
mdica somente junto a cobrana, desde que o novo procedimento tenha
similaridade com o procedimento autorizado anteriormente.
6.
Somente nos casos de excluso do beneficirio, inadimplncia ou carncia, observada a Legislao vigente, a Unimed Executora encaminhar a
negativa diretamente rede credenciada, no havendo necessidade de tratativa na Unimed Origem para estes casos, especificamente.
7.
Caso a Unimed Executora seja Online Parcial ou em contingncia deve notificar de imediato a Unimed Origem ou at no prazo mximo de 2 (dois)
dias teis aps a data do atendimento todas as internaes de urgncia/
emergncia, desde que o atendimento tenha ocorrido com o carto de identificao do beneficirio dentro da validade e observadas as carncias descritas no verso do carto, por meio de transao de pedido de autorizao,
inclusive para rtese e prtese dos planos regulamentados, considerando a
legislao vigente. A Unimed Origem dever responder autorizado imediatamente aps o recebimento da solicitao. Salientamos que mesmo autorizado pela Unimed Origem, caber avaliao da auditoria retrospectiva.
A utilizao de rtese, prtese e materiais especiais para planos no regulamentados dever ter autorizao da Unimed Origem.
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8.
Caso a Unimed Origem no responda ao pedido de autorizao nos prazos

previstos no Captulo 12.4, subitens 13 e 20, a Unimed Executora poder
utilizar a transao de decurso de prazo para autorizar a transao.
12.10.2. Eletiva
1. Toda internao eletiva deve ter autorizao prvia da Unimed Origem,
inclusive para rtese, prtese e materiais especiais.
2.
Nos casos de necessidade de alterao de procedimento previamente autorizado, a auditoria mdica da Unimed Executora dever fazer a justificativa mdica relatando o ocorrido e encaminhar relatrio da auditoria
mdica somente junto a cobrana, desde que o novo procedimento tenha
similaridade com o procedimento autorizado anteriormente.
3. Caso a Unimed Origem no responda o pedido de autorizao nos prazos

previstos no Captulo 12.4, subitens 13 e 20, a Unimed Executora poder
utilizar a transao de decurso de prazo para autorizar a transao.
12.11. Paciente internado

1.
Para a continuidade do atendimento j liberado ao beneficirio internado ou para os atendimentos aprovados por outras regras deste Manual
(exemplo: decurso de prazo), h necessidade de autorizao da Unimed
Origem e esta dever seguir os prazos de resposta estabelecidos no Captulo 12.4, para:
a.1. Incluso de novos procedimentos cirrgicos; no constante na tabela
de baixo risco.
a.2. Uso de prtese, rtese e materiais especiais, mesmo aqueles que fazem
parte do ato cirrgico:
a.2.1. Com valores unitrios menores ou igual a 6 (seis) consultas mdicas
eletivas e que no constem na relao de materiais negociados pelo
CTNPM vigente na data de atendimento.
a.2.2. Com valores unitrios superiores a 6 (seis) consultas medicas eletivas, independentemente das negociaes do CTNPM vigente na
data de atendimento.
a.3. Medicamentos para tratamentos oncolgicos (quimioterpicos, hormonioterapia, imunoterapia, tratamento adjuvantes e neoadjuvantes).
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a.4. Hemodinmica.
a.5. Radiologia intervencionista.
a.6. Prorrogaes das internaes psiquitricas,seja por doena ou dependncia qumica.
a.7. Radioterapia.
a.8. Terapia renal substitutiva.
a.9. Todos os procedimentos com diretrizes de utilizao definidas pela
ANS e constantes do rol de procedimentos mdicos Unimed editado
pela Unimed do Brasil, vigente na data do atendimento, independentemente do valor do procedimento. Exceto para os casos definidos
pelo Colgio Nacional de Auditores.
2.
As demais prorrogaes ficam liberadas pela Unimed Executora sem necessidade de autorizao da Unimed Origem, observando os critrios de
controle e avaliao do paciente. A Unimed Executora deve obrigatoriamente informar Unimed Origem a cada 5 (cinco) dias de permanncia
hospitalar as autorizaes realizadas, por meio de uma transao de Pedido de Autorizao informando somente a codificao da diria, no devendo enviar os cdigos de procedimentos de visita clnica e planto de
UTI. Se o paciente ficar internado por um perodo inferior ao prazo acima
mencionado, a informao, tambm, dever ocorrer obrigatoriamente.
Salientamos que este comunicado no pode ser negado ou deixado em

estudo pela Unimed Origem, quando realizado dentro do prazo.
3.
A Unimed Executora/Prestador ficam obrigados a descrever no campo

Descrio de Indicao Clnica do PTU On-line, conforme Guia TISS, a
evoluo clnica sempre que houver notificao de prorrogao.
A cada 10 (dez) dias, caso seja solicitado pela Unimed Origem, a Unimed
Executora dever encaminhar o relatrio de prorrogao padronizado
pelo Colgio Nacional de Auditores para acompanhamento da Unimed
Origem, no sendo este o nico motivo para no pagamento. Este relatrio
somente poder ser solicitado durante o perodo de internao.
4.
Caso a Unimed Origem deixe a transao com status em estudo, a Unimed Executora poder utilizar a transao de decurso de prazo para autorizar a transao.
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5.
No poder ocorrer negativa para as prorrogaes, desde que a evoluo

clnica do paciente esteja devidamente informada.
6.
Caso a Unimed Executora no cumpra os prazos de comunicado de prorrogao, definidos neste item, dever solicitar autorizao das dirias faltantes a Unimed Origem em at 15 (quinze) dias corridos da alta hospitalar
ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo perodo que compreende a prorrogao.
7.
Caso exista a necessidade de transferir o paciente de acomodao enfermaria ou apartamento para a Unidade de Terapia Intensiva ou similar, a
Unimed Executora deve obrigatoriamente informar em at 2 (dois) dias
teis Unimed Origem a troca de acomodao, por meio de uma transao de Pedido de Autorizao, devendo a Unimed Origem autorizar
obrigatoriamente a transao. Caso exista a necessidade de transferir o
paciente para acomodao com custo inferior considerando a quantidade
de dirias autorizadas previamente, no h necessidade desta transao.
8.
Nos casos de necessidade de alterao durante o ato cirrgico do procedimento mdico previamente autorizado, a auditoria mdica da Unimed Executora dever fazer a justificativa mdica relatando o ocorrido
e encaminhar relatrio da auditoria mdica somente junto a cobrana,
desde que o novo procedimento tenha similaridade com o procedimento autorizado anteriormente.
9.
As pendncias relacionadas internao devem ser regularizadas em at

15 (quinze) dias corridos da alta hospitalar ou fechamento parcial da conta
(o que ocorrer primeiro), do respectivo perodo que compreende a realizao do procedimento, por meio da transao pedido de autorizao.
10. Nos casos de beneficirios repassados em pr-pagamento, no poder haver negativa da Unimed Origem para os procedimentos limitados (quantidade) no plano padro de intercmbio durante o perodo de internao,
conforme previsto no item 9.3. desde Manual.
12.12. Processo de atendimento/Autorizao

de contingncia (Interface)
1.
O uso da Interface nica de Autorizao de Intercmbio da Unimed do

Brasil para solicitao de autorizao, pela Unimed Executora que atua em
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contingncia, ser obrigatrio nos seguintes casos, respeitando os prazos

definidos neste Manual:
Para os procedimentos que no constem na tabela de baixo risco.
Nos casos em que o carto magntico de identificao esteja fora da
abrangncia geogrfica do produto, com informaes sobre cumprimento de carncia para o procedimento e/ou com a validade vencida.
Para beneficirio sem o carto de identificao. Desde que solicitado Unimed Origem o cdigo e devendo ser emitida uma autorizao para execuo.
2.
Para atendimento eletivo e urgncia/emergncia de procedimentos que

constam na tabela de baixo risco, o mesmo poder ser liberado sem autorizao prvia da Unimed Origem, se o beneficirio no estiver fora da
abrangncia geogrfica do produto, em cumprimento carncia para o procedimento e/ou portando carto com a validade vencida.
12.13. Negativas
1. A mensagem gerada pelos equipamentos de captura/sistema de gesto
deve seguir o padro de negativas constante do PTU vigente.
2.
Cabe ressaltar que a liberao parcial somente deve ser realizada por item,
e no por mensagens restritivas no campo observao ou chat. Caso haja
cobertura para o procedimento, mas no para a rede de Tabela prpria ou
Alto Custo, a transao deve ser negada e justificada esta rede no faz
parte da rede contemplada contratualmente.
3. As negativas devero ter embasamentos legais ou contratuais, tendo em

vista a aplicao de penalidades.
12.14. Atendimento aos recm-nascidos ou filhos

naturais e adotivos
1. Todo o atendimento (consultas, exames, procedimentos diagnsticos, teraputicos, cirrgicos ambulatoriais e internao) ao recm-nascido, filho
natural, filho adotivo, sob guarda ou tutelado do consumidor, ocorrer mediante autorizao da Unimed Origem, independentemente dos primeiros
30 dias aps o nascimento ou da adoo. No cabe a Unimed Executora
avaliar a data de adoo e se o parto foi realizado pela Unimed.
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12.15. Regras para liberao de remoes

1.
Para as remoes terrestres, que esto sob as regras abaixo, no h necessidade de autorizao prvia da Unimed Origem, independentemente da Unimed
estar Online ou em Contingncia, mas caber a Unimed Executora observar a
teraputica a ser administrada e analisar o melhor prestador para o acompanhamento do paciente, evitando remoes desnecessrias. Cabe ressaltar que
a Unimed Origem responsvel pela remoo do beneficirio contratante,
devendo a Unimed Executora operacionalizar a remoo, pois esta responsvel pelo relacionamento com o prestador de remoo em sua rea de ao.
1.1. Nos casos em que o beneficirio necessite de internao, se a Unimed
Origem negar o atendimento por ausncia de cobertura contratual
ou por carncia ou por estar sujeito Cobertura Parcial Temporria
(CPT), poder remover o beneficirio para sua rea de ao ou outra
localidade. Caber a Unimed Executora disponibilizar o transporte
com os recursos necessrios a fim de garantir a manuteno da vida,
sendo que esta responsabilidade s cessar quando for efetuado o registro na unidade do Sistema nico de Sade (SUS).
1.1.1. Quando houver dificuldades na remoo terrestre do paciente,
a Unimed Executora fica obrigada a comunicar o fato imediatamente Unimed responsvel pelo risco financeiro do beneficirio. As
duas Unimeds so responsveis pela busca de vaga para o atendimento do beneficirio.
1.1.2. Caber a Unimed Origem ou a Unimed Destino, quando repasse
em pr-pagamento, a responsabilidade pelo pagamento integral das
despesas relativo ao atendimento, incluindo o transporte, at o efetivo registro do paciente no Sistema nico de Sade (SUS). Esta regra
no ser vlida nos casos em que o paciente ou seus responsveis
optarem pela continuidade do atendimento em unidade diferente
daquela para a qual seria transferido, mediante assinatura de termo
de responsabilidade desobrigando a operadora da responsabilidade
mdica e do nus financeiro da remoo.
1.2. Quando no for possvel a remoo por risco vida, o beneficirio e o prestador do atendimento devero negociar entre si a
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responsabilidade financeira da continuidade da assistncia, desobrigando a operadora do nus.

1.3. As remoes areas, bem como os apoios terrestres relacionados a remoo area, sero sempre de responsabilidade da Unimed Origem
do beneficirio, tanto a contratao quanto os custos.
1.4. As remoes terrestres de pacientes internados para realizao de exames, por falta ou indisponibilidade de recurso no prestador, dentro da
rea de ao da Unimed Executora sero efetuadas, sem autorizao da
Unimed Origem, independentemente do tipo de plano (regulamentado
ou no regulamentado) e o custo ser repassado para a Unimed Origem.
1.4.1. Quando as remoes forem realizadas fora da rea de ao da
Unimed Executora, deve existir autorizao prvia, exceto nos casos de
urgncia/emergncia.
1.5. As remoes terrestres inter-hospitalares, realizadas dentro da
rea de ao da Unimed Executora, sero efetuadas, sem autorizao, independentemente do tipo de plano (regulamentado ou no
regulamentado).
1.5.1. Quando as remoes forem realizadas fora da rea de ao da
Unimed Executora, deve existir autorizao prvia, exceto nos casos
de urgncia/emergncia.
1.6. Caso o paciente esteja realizando algum procedimento fora do ambiente hospitalar e seu estado de sade venha agravar e o estabelecimento no possua equipamento necessrio para a manuteno da
vida, a remoo ser realizada sem autorizao da Unimed Origem
para outro estabelecimento que possua os recursos necessrios.
1.7. A Unimed Origem que ao fazer a remoo terrestre de seu beneficirio,
coloc-lo aos cuidados de outra Unimed, ser responsvel pelos custos
da internao e tratamento, no sendo admitida a transferncia desta
responsabilidade sem a expressa concordncia da Unimed Executora.
1.8. As remoes terrestres da rede pblica para a rede de prestadores
credenciada, realizada dentro da rea de ao da Unimed Executora
sero efetuadas sem a autorizao da Unimed Origem, observadas a
cobertura contratual para internao hospitalar.
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Nota: Atentar-se a Resoluo Normativa n. 347/14 que dispe sobre a

cobertura de remoo de beneficirios de planos privados de assistncia sade, com segmentao hospitalar, que tenham cumprido o perodo de carncia.
1.9. Para as remoes terrestres para realizao de tratamento seriado (hiperbrica, radioterapia, hemodilise e quimioterapia) h obrigatoriedade da Unimed Executora solicitar autorizao a Unimed Origem.
1.10. A Unimed Executora fica obrigada a informar no campo de observao do arquivo PTU A500, o local de origem e destino, bem como, justificar o motivo da remoo.
12.16. Encaminhamento de Reclamaes

1. A Unimed Executora dever auxiliar nas reclamaes dos beneficirios
de outras Unimeds comunicando em 1 (um) dia til a Unimed Origem por
meio de ferramenta - Fale com sua Unimed (www.unimed.coop.br), devendo a Unimed Origem buscar em conjunto com a Executora a soluo
para a demanda do beneficirio.
2. Aps receber a manifestao por parte do beneficirio, a Unimed Executora
ter o prazo mximo de 1 (um) dia til a partir do recebimento da reclamao
do beneficirio para comunicar a Unimed Origem; e a Unimed Origem deve
observar o prazo definido pela legislao vigente, para retorno ao beneficirio.
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M 13.
13. Cobrana de
Intercmbio
13. Cobrana de Intercmbio

1. Todo o processo de cobrana deve obrigatoriamente atender as regras citadas neste Manual em consonncia com a Legislao vigente.
2.
Sero exigidos em Custo Operacional os procedimentos realizados:

2.1. Em beneficirios atendidos eventualmente e habitualmente;
2.2. Mediante autorizao da Unimed Origem para os casos no contemplados na cobertura dos beneficirios repassados em pr-pagamento;
2.3. As cobranas na modalidade de Custo Operacional (Habitual ou Eventual) estaro sujeitas a um percentual de taxa de custeio administrativo que dever ser aplicado no valor de cada item, e no sobre o valor
total da fatura.
Cobrana de Intercmbio - Manual de Intercmbio Nacional

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3. Ficou definido pelos membros do Frum Unimed que a taxa de custeio

administrativo ser aplicada de acordo com a classificao das Unimeds
no Intercmbio Eletrnico (ranking), divulgada pela Unimed do Brasil, levando em considerao a data de envio dos arquivos na Central de Movimentaes Batch.
4. A Unimed Executora somente poder cobrar os procedimentos e despesas
efetivamente realizados.
5. Os honorrios mdicos e SADT sero cobrados de acordo com os valores
previstos no rol de procedimentos mdicos Unimed editado pela Unimed
do Brasil, vigente na data do atendimento, independentemente do valor
pago ao prestador de servio ou mdico cooperado. Esta regra no se aplica para os prestadores da Rede Especial e Rede Master.
6. terminantemente proibido no Intercmbio Nacional o faturamento de
valores de taxas, materiais, medicamentos e dirias, superiores ao efetivamente pago ao prestador de servio.
7.
Nos casos de necessidade de alterao de procedimento cirrgico previamente autorizado para paciente internado, a auditoria da Unimed Executora dever encaminhar relatrio da auditoria ou do mdico assistente
relatando o ocorrido e envi-lo obrigatoriamente, junto a cobrana da conta hospitalar, desde que o novo procedimento tenha similaridade com o
procedimento autorizado anteriormente. Quando esta mudana for autorizada, no ser necessrio o envio do relatrio.
7.1. Nos casos de necessidade de alterao durante o ato cirrgico da
OPME previamente autorizada, a auditoria mdica da Unimed Executora dever encaminhar relatrio da auditoria ou do mdico assistente
com justificativa junto a cobrana, desde que a OPME tenha similaridade com o procedimento autorizado anteriormente e seu valor seja
inferior ou igual ao autorizado. Quando esta mudana for autorizada,
no ser necessrio o envio do relatrio.
8. A cobrana de procedimento realizada na forma de pacote deve ser efetuada com os valores totais, de acordo com cada tipo de servio, ou seja,
valor total dos materiais, dos medicamentos, das taxas, das dirias.
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Manual de Intercmbio Nacional - Cobrana de Intercmbio

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8.1. Quando estiverem inclusos, os honorrios mdicos e SADT estes devem estar informados individualmente e no agrupados. Alm disso,
os valores no podem ser superiores aos previstos no rol de procedimentos mdicos Unimed editado pela Unimed do Brasil vigente na
data do atendimento. No se aplica o teto mximo dos valores do Rol
para os prestadores da Rede Especial e Rede Master.
8.2. Quando incluso a OPME, estes devem estar informadas individualmente com o respectivo cdigo TUSS/TNUMM e sinalizado como
pacote. Alm disso, quando negociadas pelo CTNPM, os valores no
podem ser superiores ao teto mximo.
13.1. Emisso da cobrana

Instrues Gerais
A Unimed Executora/Destino dever efetuar a cobrana contra a Unimed identificada no cdigo descrito no carto magntico de identificao do beneficirio observando:
1. Toda cobrana de atendimento prestado no intercmbio, obrigatoriamente, deve ser encaminhada por meio do arquivo PTU A500 - Notas de Fatura
em Intercmbio vigente.
1.1. Para toda cobrana efetuada em intercmbio obrigatrio informao da senha no arquivo PTU A500, quando gerada pela Unimed Origem ou WSD.
2.
O arquivo padro PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio deve ser

postado por meio da Central de Movimentaes Batch (CMB) responsvel
pela validao do layout.
2.1. Os documentos obrigatrios digitalizados devem ser enviados por
meio da Central de Movimentaes Batch com o arquivo PTU A500.
2.2. Caso sejam encontradas inconsistncias na validao do arquivo pela
Central de Movimentaes Batch, o mesmo no ser disponibilizado
para a Unimed Origem devendo a Unimed Executora fazer as devidas
correes e postar novo arquivo.
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3.
Cabe ressaltar que o vencimento do documento fiscal (nota fiscal/

fatura) ser contado a partir da data de envio do arquivo corrigido e
dos documentos obrigatrios. (Para as Unimeds pertencentes Cmara de Compensao, verificar captulo 17 - Cmara de Compensao Nacional.)
A Unimed Origem somente receber arquivos devidamente validados

pela Central de Movimentaes Batch.
4. Para os arquivos que foram validados pela Central de Movimentaes

Batch (layout), mas que contenham erros/glosas acima de 30% do valor total do documento fiscal (nota fiscal/fatura), a Unimed Origem deve realizar
a devoluo na CMB em at 5 (cinco) dias teis anterior a data de vencimento do PTU A500, para a Unimed Origem ativar a devoluo e assim
promover um consenso entre as partes. Caso haja a devoluo, a Unimed
Executora ter at 2 (dois) dias teis anterior ao vencimento para se manifestar contra a devoluo e buscar o consenso entre as partes. Se no
houver a manifestao da Unimed Executora a devoluo ocorrer automaticamente 1 (um) dia antes da data do vencimento.
4.1. A Unimed Credora dever emitir um novo documento fiscal (nota fiscal/fatura) de acordo com os prazos de cobrana definidos no item
14.1, quando ultrapassado o prazo de cobrana o novo arquivo PTU
A500 dever ser postado no prazo mximo de 15 dias corridos da
data de devoluo que assumir o status de erro/aprovao, e ser
obrigatrio realizar a devida notificao no campo de observao,
identificando o nmero do documento fiscal (nota fiscal/fatura) anterior, informar que se trata de reapresentao de documento fiscal
(nota fiscal/fatura) devolvida por glosa/erro. No poder ser utilizado
o mesmo nmero do documento fiscal (nota fiscal/fatura) devolvida
por questes contbeis. No cabe a Unimed Devedora a desaprovao do novo arquivo corrigido, dentro deste prazo de 15 dias por motivo de fora de prazo do documento fiscal (nota fiscal/fatura) original.
(Para as Unimeds pertencentes Cmara de Compensao, verificar
captulo 17 - Cmara de Compensao Nacional.)
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Nota: O percentual de erros/glosas do valor total do documento fiscal (nota

fiscal/fatura) sofrer escalonamento nos prximos 2 (dois) anos com reduo de 10% ao ano vigente deste manual.
5.
Quando houver necessidade de cancelamento do arquivo PTU A500 postado, a solicitao de cancelamento ficar disponvel para Unimed Executora do arquivo PTU A500 por 5 (cinco) dias corridos a contar da data
de postagem do arquivo, aps esses dias a opo ficar indisponvel. Aps
efetuada a solicitao de cancelamento a Unimed Origem ter at 1 (um)
dia anterior a data de vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura)
para aprovao ou recusa, aps esse perodo, caso no ocorra nenhuma
ao o arquivo ser cancelado automaticamente.
6. Na efetivao da devoluo, cancelamento ou excluso de um documento

fiscal (nota fiscal/fatura), a Unimed Executora corrigir as inconsistncias
apresentadas e emitir um novo documento fiscal (nota fiscal/fatura) com
vencimento de 15 (quinze) dias corridos contados a partir da data de envio
do arquivo e dos documentos obrigatrios.
7.
O documento fiscal (nota fiscal/fatura) dever ser anexado no arquivo PTU

A500. Caber a Unimed Origem a impresso da mesma ou a guarda do
arquivo em padro PDF. Salientamos que o numero do documento fiscal
(nota fiscal/fatura) e o valor total declarados no arquivo PTU A500 devem
ser os mesmos do referido documento fiscal emitido. Caso haja divergncia dessas informaes o arquivo poder ser devolvido.
8.
A mensagem enviada pela Central de Movimentaes Batch informando

que existem arquivos a serem processados pela Unimed Origem vale apenas como alerta, cabendo esta verificar diariamente se existem arquivos
disponibilizados pela Unimed Executora pendentes de serem processados. O e-mail apenas um lembrete no sendo passvel de glosa.
9. As cobranas dos servios prestados com prazo superior a 150 dias devero ser enviadas obrigatoriamente em arquivo PTU A500 - Notas de Fatura
em Intercmbio, e separada da cobrana efetuada dentro do prazo regulamentado neste Manual. As Unimeds devem negociar e documentar entre
si a aceitao e o prazo de pagamento desta cobrana. Neste caso, a Unimed Executora deve anexar na Central de Movimentao Batch a troca de
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documentos autorizando a cobrana. O documento fiscal (nota fiscal/fatura) que for postada fora do prazo ter o status na Central de Movimentao
Batch (CMB) de erro/aprovao, permanecendo por 60 dias corridos para
aprovao da Unimed Origem, caso no haja nenhuma ao ser aprovado
automaticamente pela ferramenta. O vencimento deste documento fiscal
(nota fiscal/fatura) ser de 15 (quinze) dias corridos a partir da aprovao
do arquivo PTU A500.
13.2. Internao e atendimento ambulatorial,

inclusive tratamento seriado
A Unimed Executora fica obrigada a atender as regras a seguir:
13.2.1. Unimed Executora dever encaminhar as despesas realizadas pelo

beneficirio de forma detalhada (item a item e sem cdigo genrico) no PTU
A500 - Notas de Fatura em Intercmbio. Cabe ressaltar que os procedimentos
(honorrios mdicos, tratamentos seriados e SADTs) devem ser cobrados com
suas respectivas datas de realizao.
13.2.1.1. Quando no existir a respectiva codificao nas tabelas de Intercmbio, a Unimed Executora emitir a cobrana com cdigo genrico,
porm dever informar obrigatoriamente a descrio correta do item no
arquivo PTU A500.
13.3. Relatrio da auditoria mdica

13.3.1. obrigatrio o envio do documento preenchido, conforme as regras estabelecidas pelo Colgio Nacional de Auditores Mdicos Unimed, para contas
hospitalares cuja soma das despesas, seja superior a R$ 15 mil representando
somente dirias, taxas, medicamentos e materiais de consumo hospitalar, independentemente do tipo de rede do prestador. Vale ressaltar que OPME, procedimentos do rol Unimed e taxa de custeio administrativo, entre outros no
fazem parte da somatria.
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O relatrio deve estar legvel e identificado com nome e registro do conselho

de classe, da auditoria mdica obrigatoriamente, e auditoria de enfermagem
opcional da Unimed Executora, nos respectivos campos do arquivo PTU
A500, de acordo com as suas respectivas competncias tcnicas.
13.3.2. Para contas de internaes inferiores ao valor referenciado no item acima obrigatrio identificao com nome e registro do conselho de classe da
auditoria mdica e/ou da auditoria de enfermagem da Unimed Executora, nos
respectivos campos do arquivo PTU A500 para que possa comprovar a realizao da Auditoria, de acordo com as suas respectivas competncias tcnicas.
13.4.
Os servios hospitalares (dirias e taxas) devero ser cobrados de

acordo com as regras estabelecidas no Manual de Normas e Consultas de
Auditoria Mdica e Enfermagem, cujos valores devero ser idnticos aos
contratualizados com a rede credenciada. Quando se tratar de Hospitais de
Tabela Prpria e de Alto Custo verificar a regra mencionada no Captulo 7.5
Tipos de rede.
13.5. As OPME (rteses, prteses e materiais especiais) sero cobradas tendo como limite mximo os valores negociados pelo Comit Tcnico Nacional
de Produtos Mdicos Unimed (CTNPM), vigentes na data do atendimento e
divulgados pela Unimed do Brasil, exceto para os prestadores classificados
como Tabela Prpria ou Alto Custo. Para as OPME que no forem negociados
pelo CTNPM, a Unimed Executora deve repassar aos beneficirios de Intercmbio os valores negociados com a rede contratualizada. Dever tambm
considerar os valores autorizados de acordo com a regra do item 6 do Captulo 12.6 - OPME.
13.5.1. Para a cobrana da taxa de comercializao deve ser utilizada a respectiva codificao prevista nas tabelas de intercmbio, respeitando o limite
mximo de at 15% para rede bsica, desde que contratualizada com a rede
credenciada. No permitido embutir o valor da taxa de comercializao no
valor das OPMEs, sendo passvel de glosa.
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13.6. Os medicamentos sero cobrados pela Unimed Executora aos beneficirios de intercmbio de acordo com os valores contratualizados com a
rede credenciada, tendo como teto mximo os valores da tabela adotada pela
Unimed do Brasil, respeitando-se o ICMS da regio executora.
13.7. Os materiais de consumo sero cobrados pela Unimed Executora aos

beneficirios de Intercmbio de acordo com os valores contratualizados com
a rede credenciada, tendo como teto mximo os valores vigentes na tabela
Simpro Online - Preo Fbrica, na data do atendimento.
A Unimed Executora/Destino dever enviar as cobranas de atendimentos
hospitalares e atendimentos ambulatoriais em conformidade com Padro TISS
vigente, e em forma de conta fechada, ou seja, contemplando os honorrios
mdicos, as despesas hospitalares e os servios auxiliares de diagnose e terapia (SADT), alm de outras despesas e servios utilizados durante o perodo do
atendimento. Ser considerada conta fechada os atendimentos enviados no
mesmo arquivo PTU com as respectivas Guias TISS devidamente vinculadas
entre si, cabendo cobranas posteriores somente nos casos dispostos a seguir:
13.8.
Reapresentaes dos prestadores decorrentes de glosas julgadas indevidas.
13.8.1. Alm do prazo de 150 dias para apresentao da cobrana, nas ocorrncias previstas no item acima, a data limite para apresentao desta cobrana
poder ser prorrogada por mais 60 dias sem a taxa de custeio administrativo, totalizando o prazo mximo de 210 dias, contados da data do atendimento/alta ou
a ltima autorizao, desde que a solicitao ocorra em at 15 dias corridos da
alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo perodo que compreende a realizao do procedimento, at a postagem
do arquivo PTU A500. A Unimed Executora deve justificar no campo observao da Central de Movimentao Batch (CMB) o recurso de glosa do prestador.
13.8.1.2 Cobranas de servios de terceiros (laboratrios, banco de sangue,
remoes, tratamentos seriados, OPME, dietas, entre outros) envolvidos na
internao no enviadas com a conta das despesas hospitalares.
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13.8.1.3 As guias especificadas nos itens acima devem sempre fazer referncia Guia principal (guia de solicitao de internaes e guia SP/SADT),
e obedecer as demais regras previstas no layout do arquivo PTU A500 Notas de Fatura em Intercmbio, conforme Padro TISS vigente.
13.9. Nos casos de OPME a cobrana poder ser apresentada antes do envio
da conta Hospitalar, sendo necessrio fazer o vnculo com a Guia Principal (Padro TISS vigente) e a descrio da senha de autorizao no arquivo PTU A500.
Para as OPME negociadas pelo CTNPM com valores abaixo de seis consultas
mdicas eletivas, dever ser informada a senha do procedimento principal, nos
termos deste Manual.
13.10. Nos casos de internaes so permitidas as cobranas parciais desde que

no ultrapasse os 30 dias de internao, devendo ser observada a regra de conta
fechada. Contudo, a Unimed Executora dever fazer esta indicao no arquivo
PTU A500 - Notas de Fatura em Intercmbio (campo TP_FATURAMENTO) e
obedecer as demais regras previstas no layout. No havendo esta informao,
a cobrana subsequente estar passvel de glosa por parte da Unimed Origem.
Este prazo no se aplica para os Hospitais de Tabela Prpria e Alto Custo.
13.11
Registros eletrnicos dos atendimentos prestados aos beneficirios devero ser mantidos na Unimed Executora e estar disponveis por um
perodo de 10 (dez) anos. Neste prazo, a Unimed Origem poder solicitar e
formalizar o pedido desses registros apenas para esclarecer eventuais solicitaes judiciais e questionamentos dos beneficirios. A Unimed Executora
deve fornecer a documentao solicitada pela Unimed Origem no prazo mximo de 15 (quinze) dias corridos e, nos casos de processos judiciais, at 48
horas antes da determinao da demanda judicial.
13.12. A Unimed Origem poder realizar Auditoria Mdica/Enfermagem

e Farmacutica, na rede credenciada da Unimed Executora, desde que esta
autorize e os auditores da Unimed Origem estejam acompanhados pelos auditores da Unimed Executora.
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13.13. A Unimed Origem, em comum acordo com a Unimed Executora e o

prestador do servio, poder efetuar diretamente a compra e o pagamento de
OPME, e fica obrigada a informar para a Unimed Executora o valor negociado para que esta possa efetuar a cobrana da taxa de comercializao de at
15% na rede bsica, desde que contratualizada com a rede credenciada. Na
rede de tabela prpria e alto custo deve ser cobrado o percentual contratualizado com a rede.
13.13.1. A Unimed Executora pode cobrar a taxa de custeio administrativo
sobre o valor da OPME, quando o material for adquirido e pago diretamente pela Unimed Origem.
13.14. Quando houver cobrana de remoo, a Unimed Executora fica obrigada a informar no campo de observao do arquivo PTU A500, o local de
origem e destino, bem como, justificar o motivo da remoo.
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N 14.
14.

Critrios e Prazos
para Apresentao ou
Reapresentao de
Documentos Fiscais
14. Critrios e Prazos para

Apresentao ou Reapresentao
de Documentos Fiscais
14.1. Prazo para apresentao das cobranas
As notas devero ser apresentadas no prazo mximo de 90 dias da data do
atendimento, alta do paciente internado ou a ltima autorizao, desde que a
solicitao ocorra em at 15 dias corridos da alta hospitalar ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo perodo que compreende
a realizao do procedimento, at a postagem do arquivo PTU A500 - Notas de
Fatura em Intercmbio pela Central de Movimentao Batch, incluindo o valor
Critrios e Prazos - Manual de Intercmbio Nacional

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da taxa de custeio administrativo, prorrogveis por mais 60 dias, excluindo-se

o valor da taxa de custeio administrativo.
Nota: Aps 12 meses haver a reduo do prazo de cobrana sem a taxa de custeio administrativo de 60 dias para 30 dias.
Tambm permitida reapresentaes de cobrana da rede credenciada decorrentes de glosas julgadas indevidas, cujo prazo mximo de 210 dias contados a
partir da data do atendimento e/ou alta do paciente internado ou a ltima autorizao, desde que a solicitao ocorra em at 15 dias corridos da alta hospitalar
ou fechamento parcial da conta (o que ocorrer primeiro), do respectivo perodo
que compreende a realizao do procedimento, at a postagem do arquivo PTU
A500, excluindo-se o valor da taxa de custeio administrativo, quando cobrado
aps o prazo de 90 dias, conforme mencionado no item 13.8.1.
14.2. Pagamento dos documentos fiscais

(nota fiscal/fatura)
Nos casos em que for detectada glosa/erro superior a 30% do valor do documento fiscal (nota fiscal/fatura), esta ser devolvida juntamente com o relatrio
de glosas/erros, por meio da Central de Movimentao Batch no prazo estipulado no item 13.1 - Emisso de Cobrana item 4.
A Unimed credora dever emitir um novo documento fiscal (nota fiscal/fatura)
que poder ser postado dentro dos prazos definidos neste captulo. Quando o
novo documento fiscal (nota fiscal/fatura) estiver acima do prazo mximo de
150 dias a postagem dever ocorrer dentro de no mximo 15 dias corridos da
data de devoluo, com a devida notificao no campo de observao da CMB,
identificando o nmero do documento fiscal (nota fiscal/fatura) anterior e informar que se trata de reapresentao de documento fiscal (nota fiscal/fatura)
devolvido por glosa/erro. No poder ser utilizado o mesmo nmero do documento fiscal (nota fiscal/fatura) devolvido por questes contbeis. No cabe a
Unimed Devedora a desaprovao do novo arquivo corrigido, dentro deste prazo de 15 dias por motivo de fora de prazo.
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Manual de Intercmbio Nacional - Critrios e Prazos

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1.
O pagamento integral ocorrer quando no houver glosas ou divergncias

nos documentos apresentados ou quando a anlise do documento fiscal
(nota fiscal/fatura) no for concluda at o seu vencimento.
2. O pagamento com glosa somente permitido at a data de vencimento do

documento fiscal (nota fiscal/fatura).
14.3. Vencimento dos documentos fiscais

(nota fiscal/faturas) e das notas de dbito/crdito
1.
Se a data do vencimento coincidir com finais de semana e feriados, a Unimed deve realizar o pagamento no primeiro dia til subsequente.
A fatura de repasse em Pr-Pagamento vencer 15 dias da data de postagem do arquivo PTU A800 Fatura/Demonstrativo, conforme previsto no
item 10.3 Repasse em pr-pagamento.
2. O documento fiscal (nota fiscal/fatura) de atendimentos em Custo Operacional vencer de acordo com as regras e prazos a seguir mencionados:
2.1. A data de vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura) ser de
15 dias corridos contados da data de incluso do arquivo PTU A500 Notas de Fatura em Intercmbio na Central de Movimentao Batch
com os documentos digitalizados previstos deste Manual.
2.2 A Unimed que efetuar o pagamento por crdito em conta corrente
dever obrigatoriamente informar por e-mail, at primeiro dia til
aps a realizao do depsito, os nmeros e os valores dos documentos fiscais (nota fiscal/faturas) os quais se refere, incluindo a especificao de glosas.
2.2.1. A Unimed Executora ter at 15 dias corridos da data de pagamento para emisso de documento fiscal (nota fiscal/fatura) dos
juros e o vencimento ser de 15 dias corridos contados a partir da
data de emisso.
2.3. Obrigatoriamente, as Unimeds devem postar seus arquivos de cobrana entre os dias 1 e 23 de cada ms, no sendo possvel a emisso
da fatura e gerao/postagem do arquivo fora deste perodo.
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Vigncia: 01/09/2014
Critrios e Prazos - Manual de Intercmbio Nacional

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3. No caso de contestao por meio do AJIUS - Software de Contestao.

A nota de crdito/dbito dever ser emitida at 60 dias do arquivo de finalizao da ferramenta Ajius. A data de vencimento das notas de dbito/
crdito ser de 15 dias corridos contados da data de envio do arquivo PTU
A560 - Notas D/C Intercmbio na Central de Movimentao Batch.
4. Nos casos em que a Unimed Origem solicitar esclarecimentos, referente s
reclamaes dos beneficirios/empresa sobre a no realizao de procedimentos, a Unimed Executora deve fornecer os esclarecimentos solicitados
pela Unimed Origem, por escrito ou meio eletrnico, no prazo mximo de
30 dias corridos. Caso a Unimed Executora no apresente as informaes
solicitadas dentro deste prazo ou fique comprovado que o procedimento
no foi realizado, a Unimed Origem poder efetuar a emisso da nota de
dbito manual.
4.1. A contestao manual somente poder ocorrer quando identificado
cobrana indevida dos atendimentos no realizados pelo beneficirio, e quando estiver encerrado o prazo de incluso de contestao no
Ajius. Neste caso a data de vencimento das notas de dbito/crdito
ser de 15 dias corridos contados da data de sua postagem.
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Vigncia: 01/09/2014
O 15.
15. Tipos
de Glosas
15. Tipos de Glosas
15.1. Tipos de glosas permitidas

A Unimed Origem poder efetuar glosas tcnicas e mdicas, devidamente justificadas, na ocorrncia dos seguintes casos:
1.
Na realizao de consultas de um mesmo beneficirio, por um mesmo mdico, pela mesma patologia, dentro de um perodo inferior ou igual a 20
dias, contados a partir do primeiro dia subsequente da realizao da consulta. No caso de consulta gestacional devero ser observadas as regras do
Colgio Nacional de Auditores.
1.1. Essa regra no se aplica para consultas em pronto-socorro.
Tipos de Glosas - Manual de Intercmbio Nacional

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1.2. A Unimed Executora responsvel pelo controle do prazo de retorno

da consulta, cabendo glosa da Unimed Origem mesmo que tenha sido
previamente autorizada pelo Intercmbio Eletrnico de Liberaes.
2. Quando a cobrana for referente aos procedimentos cobertos pelo
contrato padro de Intercmbio e o beneficirio esteja repassado em
pr-pagamento.
3. Cobrana de valores em desacordo com o rol de procedimentos mdicos
Unimed editado pela Unimed do Brasil e as regras do Manual de Consulta
das Normas de Auditoria Mdica e Enfermagem.
4. Realizao de procedimentos que no foram previamente autorizados e
que no estejam cobertos pelo plano padro do Intercmbio, nos casos de
beneficirios repassados em pr-pagamento.
5.
Procedimentos realizados em cumprimento de carncia, cobertura parcial

temporria (CPT) e restries (validade, descrio e rea de abrangncia
geogrfica de cobertura contratual) identificadas no carto magntico de
identificao dos beneficirios. Essa regra vlida somente para os casos
em que o beneficirio foi atendido em situaes de contingncia.
6. Cdigo de identificao do beneficirio incorreto.

7.
Cobranas em discordncia com os prazos previstos neste Manual.
8. Cobrana das despesas de acompanhantes, exceto nos casos previstos

conforme legislao vigente - independentemente do tipo de contrato, regulamentado ou no.
9.
De remoes sem conformidade com as regras deste Manual.
10. Contas de internaes superiores a R$ 15 mil, sem o envio do relatrio da

Auditoria Mdica de Intercmbio da Unimed Executora, e sem a devida
identificao da auditoria mdica e/ou enfermagem.
11. Falta de identificao e valores detalhados no arquivo PTU A500 - Notas
Fatura em Intercmbio do valor dos materiais, medicamentos, taxas, dirias, honorrios mdicos e SADT, exceto nos casos de cobranas realizadas
na forma de pacote.
12. Cobrana de procedimentos em discordncia com a codificao e as instrues gerais do rol de procedimentos mdicos Unimed editado pela
Unimed do Brasil vigente na data do atendimento.
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Manual de Intercmbio Nacional - Tipos de Glosas

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13. Procedimentos, medicamentos e materiais considerados experimentais,

exceto quando realizados por fora de Liminar e/ou autorizados pela Unimed de Origem.
14. Alterao ou rasura no documento apresentado pela rede credenciada da
Unimed Executora, referente quantidade e/ou aos valores de dirias, taxas,
materiais e medicamentos que sejam superiores aos apresentados e cobrados em conta. A glosa deve ser realizada integralmente pela Unimed Origem.
15. Quando a Unimed Executora no informar o nmero de autorizao fornecido pela Unimed Origem, principalmente quando ambas estiverem
realizando o Intercmbio Eletrnico de Liberaes Direto. Em casos de
contingncia no caber a glosa para procedimentos que constem na tabela de baixo risco.
16. Duplicidade na cobrana.
17. De pacotes quando no cobrados de acordo com as regras deste Manual.
18. Atendimentos de Sade Ocupacional cobrados em documentos fiscais
(notas fiscais/faturas) de servios assistenciais.
15.2 Tipos de glosas no permitidas

1. Por falta de documentos digitalizados, exceto nos casos previstos neste
Manual.
2.
Seriadas, conforme definido no item 3.4 - Conceitos no Intercmbio.
3.
Por falta de pronturio mdico ou qualquer outro documento que infrinja

o Cdigo de tica Mdica.
4. De taxa de comercializao, desde que a mesma seja cobrada de acordo

com os critrios definidos neste Manual.
5.
Para exames/procedimentos solicitados por mdico no cooperado ou no

credenciado rede, desde que em conformidade com as regras deste Manual.
6. Da conta hospitalar quando esta no apresentar a cobrana de Honorrios

mdicos e da equipe, decorrente de atendimento por mdico no cooperado ou no credenciado rede (honorrios pagos em carter particular).
7.
Por limite tcnico realizados pela Unimed Origem.
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Vigncia: 01/09/2014
Tipos de Glosas - Manual de Intercmbio Nacional

4
8. De procedimentos e itens previamente autorizados pela Unimed Origem

desde que efetivamente realizados pela Unimed Executora dentro dos
prazos e normas estabelecidos neste Manual.
9. Por ausncia de indicao clnica ou justificativa nas consultas, inclusive
as de pronto-socorro. Nos casos de nova consulta eletiva realizada dentro
do perodo de 20 dias com o mesmo prestador, a Unimed Executora deve
enviar a justificativa mdica.
10. Quando apresentado na cobrana medicamento de marca substitu-lo
por genrico e/ou similar.
11. Glosas tcnicas (mdica e/ou enfermagem) efetuadas por profissionais
no habilitados.
12. rteses, Prteses e Materiais especiais (OPME) com registro da Anvisa
vencido, desde que esteja previamente autorizado.
13. Repassar as glosas das empresas contratantes na modalidade de custo
operacional ou de produtos do Sistema Unimed (Benefcio Famlia, Fundos Mtuos etc.), que estejam em desacordo com as regras estabelecidas
no intercmbio nacional.
14. Contestaes de documentos fiscais (notas fiscais/faturas) que no foram
devidamente quitadas, tanto no pagamento integral como no pagamento
parcial.
15. Pelo motivo Cobranas em excesso, sem a devida justificativa tcnica.
16. Ausncia de autorizao para procedimentos da tabela de baixo risco casos de Unimeds em contingncia ou Unimed Online Total/Parcial que estejam em contingncia.
17. A Unimed Origem no poder efetuar glosas de atendimentos liberados
pelo WSD, pelos motivos de: Beneficirio inativo ou excludo; Beneficirio
em cumprimento de carncia ou CPT, cobertura contratual, carto vencido
e abrangncia contratual.
18. Que contrariem as normas deste Manual, sendo que os casos omissos sero analisados pelo Comit Nacional de Intercmbio Unimed; e para definio do Conselho Confederativo e frum.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014
P 16.
16. Processo de
Contestao
16. Processo de Contestao

O processo eletrnico de contestao entre as Unimeds ser realizado pelo
AJIUS Brasil (Ajuste de Intercmbio entre Unimeds) quando a Unimed Origem
no concorda com a cobrana apresentada. O questionamento somente pode
ser iniciado aps o pagamento parcial ou integral do documento fiscal (nota
fiscal/fatura) inicial, respeitando os prazos contidos neste Manual e as regras
das Cmaras de Compensao.
As regras e os prazos de negociao dos questionamentos esto disponveis no
Manual Operacional do AJIUS editado pela Unimed do Brasil verso vigente.
1.
O arquivo A550 somente poder ser postado aps o pagamento parcial

ou integral do documento fiscal (nota fiscal/fatura) (PTU A500), respeitando os prazos a seguir:
1.1. Pagamento com glosa - as Unimeds devem postar o arquivo PTU
A550 at 2 (dois) dias teis aps o vencimento do documento fiscal
(nota fiscal/fatura).
Processo de Contestao - Manual de Intercmbio Nacional

2
1.1.1. Caso no seja postado o arquivo PTU A550 juntamente com os

documentos que fundamentam a glosa, a Unimed Executora emitir
uma nota de crdito/dbito em at 15 dias do vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura) inicial, no valor da diferena apurada,
a qual dever ser quitada integralmente pela Unimed Origem, no
cabendo contestao posterior.
1.2. Pagamento integral as Unimeds podem postar o arquivo PTU A550
em at 60 dias da data de vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura) original.
1.2.1. Quando os documentos de cobrana forem disponibilizados na
Central de Movimentao Batch (digitalizados), a Unimed Origem
deve anexar os documentos que fundamentem as glosas realizadas
pela auditoria mdica ou de enfermagem.
Nota: Para as Unimeds pertencentes Cmara de Compensao, verificar o Captulo 17 - Cmara de Compensao Nacional.
2.
Quando o vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura) ocorrer aos

sbados, domingos ou feriados nacionais, considerar o segundo dia til para
envio do arquivo A550, sem que o mesmo caia para aprovao da Unimed.
3.
As contestaes/arquivo PTU A550 postados aps o prazo definido nos

itens 1.1 e 1.2 ter o status na Central de Movimentao Batch (CMB) de
erro/aprovao, permanecendo por 60 dias corridos para aprovao da
Unimed Executora, caso no haja nenhuma ao ser aprovado automaticamente pela ferramenta.
4.
A Unimed Executora poder reapresentar as glosas/contestaes negociadas no AJIUS respeitando os prazos de cobrana definidos no Captulo 14.
5.
A solicitao de parecer Cmara Tcnica somente poder ser pleiteada aps

esgotadas as possibilidades de negociao entre as partes, conforme descrito
no manual operacional das Cmaras Tcnicas de Intercmbio. Cabe ressaltar
que qualquer uma das partes envolvidas poder remeter o processo Cmara.
6.
Salientamos que os prazos de negociao entre as Unimeds na ferramenta AJIUS, encontram-se disponveis no Manual Operacional do Ajius, no
portal Unimed.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014
Q 17.
17.
Cmara de
Compensao
Nacional
17. Cmara de
Compensao Nacional
1. Regras Gerais
1.1. A Cmara de Compensao Nacional , conforme disposto na Constituio do Sistema Cooperativo Unimed, uma ferramenta instituda
pelo Conselho Confederativo para compensao de valores financeiros entre cooperativas que integram o Sistema Unimed.
1.2. Compete Cmara de Compensao Nacional integrar o relacionamento financeiro entre as Cmaras de Compensao Regionais existentes, quando houver uma cobrana ou pagamento entre singulares
pertencentes a estas Cmaras.
1.3. No caso de no existncia de Cmara de Compensao Regional, as
Federaes e Singulares ficam obrigadas a se filiar Cmara de Compensao Nacional Unimed do Brasil. Essa regra se aplica tambm
Central Nacional Unimed.
Cmara de Compensao Nacional - Manual de Intercmbio Nacional

2
1.4. A partir do incio da operao da Cmara de Compensao Nacional,

os acordos operacionais de encontro de contas deixaro de existir
nas transaes financeiras realizadas entre Cmaras Regionais e/ou
Unimeds pertencentes a Cmaras distintas.
1.5. A Cmara de Compensao Nacional ter 3 (trs) datas de fechamento
por ms, sendo que o calendrio relativo a estes fechamentos ser aprovado e disponibilizado no ano antecedente ao exerccio de sua aplicao.
1.6. Trafegaro pela Cmara de Compensao Nacional os arquivos relativos s cobranas do intercmbio eventual, repassado em pr-pagamento e de contestaes.
1.7. O saldo devedor das Unimeds vinculadas s Cmaras Federativas/
Confederativas Regionais ser garantido por elas.
1.8. A permanncia ou no das Unimeds na Cmara de Compensao Nacional de competncia da Cmara de Compensao Regional a qual
a Singular se encontra vinculada.
1.9. Caso haja a excluso de uma cooperativa por parte de sua respectiva
Cmara Regional, esta ltima dever formalizar Unimed do Brasil a
justificativa para a referida excluso, que somente ser efetivada mediante a anlise e aprovao da Unimed do Brasil.
1.10. A efetivao da excluso citada no pargrafo anterior ocorrer a partir da 2 Cmara subsequente data da comunicao.
1.11. O saldo devedor da cooperativa, ainda no liquidado, ser de responsabilidade da Cmara Regional a qual ela pertence.
1.12. No caso de reincluso de cooperativa excluda dever ser respeitado
o mesmo prazo definido para a efetivao da excluso.
1.13. Para as cooperativas vinculadas Cmara de Compensao Nacional,
os vencimentos e pagamentos dos documentos fiscais ocorrero de
acordo com o calendrio da referida Cmara. Todavia para cooperativas que no pertenam Cmara de Compensao Nacional, os vencimentos e pagamentos obedecero s regras definidas no Manual
de Intercmbio Nacional.
1.14. A quitao dos documentos fiscais de cobrana/pagamento da Cmara
de Compensao Nacional ocorrer de forma integral. No caso de contestaes, estas sero processadas em Cmaras seguintes, em conformidade com as regras definidas no Manual de Intercmbio Nacional.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014
Manual de Intercmbio Nacional - Cmara de Compensao Nacional

3
1.15. As demais regras operacionais, no previstas neste captulo, estaro disponveis no Manual Operacional da Cmara de Compensao Nacional.
2. Cobrana
2.1. Os vencimentos e pagamentos dos documentos fiscais (notas fiscais/faturas) ocorrero de acordo com os calendrios da Cmara de
Compensao.
2.2. Caso sejam encontradas inconsistncias na validao do arquivo pela
Central de Movimentaes Batch, o mesmo no ser integrado a Cmara e consequentemente no ser disponibilizado para a Unimed Origem, devendo a Unimed Executora fazer as devidas correes e postar
o arquivo corrigido e documentos obrigatrios previstos neste Manual.
2.2.1. Cabe ressaltar que o vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura) dever respeitar o calendrio de postagem e pagamento
da Cmara de Compensao Nacional contado a partir da data de
envio do arquivo corrigido e dos documentos obrigatrios.
2.3. Obrigatoriamente os documentos fiscais (notas fiscais/faturas) devero ser quitados integralmente (pagamento integral).
2.4. Para os arquivos que foram validados pela Central de Movimentaes Batch (layout), mas que contenham erros/glosas acima de 30%
do valor total do documento fiscal (nota fiscal/fatura), a Unimed Origem deve realizar a devoluo at 3 (trs) dias corridos anterior a data
limite de excluso do calendrio da Cmara de Compensao Nacional e encaminhar o relatrio detalhado de erros Unimed Executora, exclusivamente por meio da Central de Movimentaes Batch. A
Unimed Executora poder contrapor a devoluo at a data limite
de excluso da Cmara de Compensao Nacional, desde que esteja
devidamente fundamentada. Caso no haja acordo entre as partes o
documento fiscal (nota fiscal/Fatura) ser devolvido.
2.5. A Unimed Credora dever emitir um novo documento fiscal (nota fiscal/
fatura) no prazo mximo de 15 dias corridos da data de devoluo, com
a devida notificao no campo de observao, identificando o nmero
do documento fiscal (nota fiscal/fatura) anterior e informar que se trata de reapresentao de documento fiscal (nota fiscal/fatura) devolvida
por glosa/erro. No poder ser utilizado o mesmo nmero do documento
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Vigncia: 01/09/2014
Cmara de Compensao Nacional - Manual de Intercmbio Nacional

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fiscal (nota fiscal/fatura) devolvida por questes contbeis. No cabe a

Unimed Devedora a desaprovao do novo arquivo corrigido, dentro deste prazo de 15 dias por motivo de fora de prazo do documento fiscal (nota
fiscal/fatura) original (seguir a mesma regra do captulo sem Cmara).
2.6. A Unimed ter o prazo de 5 (cinco) dias corridos anterior a data limite de excluso do Calendrio da Cmara de Compensao Nacional
para realizar a solicitao de cancelamento e a outra Unimed ter at
a data limite de excluso da fatura na Cmara para aceitar ou recusar
o pedido de cancelamento, caso a mesma no realize nenhuma ao
o arquivo ser automaticamente cancelado.
2.7. Na efetivao da devoluo, cancelamento ou excluso de um documento
fiscal (nota fiscal/fatura) da Cmara de Compensao Nacional, a Unimed
Executora corrigir as inconsistncias apresentadas e emitir um novo
documento fiscal (nota fiscal/fatura) para incluso nas prximas Cmaras.
2.8. obrigatrio o envio dos documentos citados neste Manual de forma
digitalizada, acompanhada da cobrana. A capa de lote gerada pela
Central de Movimentaes Batch dever ser encaminhada somente
em casos de impossibilidade do envio digital, decorrentes de falhas
sistmicas na ferramenta da Unimed do Brasil. Os documentos fsicos devero ser encaminhados imediatamente aps a postagem do
arquivo A500 na Central de Movimentaes Batch. Neste caso, a data
de vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura) respeitar o
calendrio da Cmara de Compensao Nacional.
3. Contestao
3.1. O arquivo PTU A550 deve ser postado at 60 dias aps a data de quitao do pagamento dos devedores de acordo com o Calendrio da
Cmara de Compensao Nacional.
3.2. A data de vencimento das notas de dbito/crdito ser de 15 dias corridos contados da data de envio do arquivo PTU A560 - Notas D/C
Intercmbio na Central de Movimentao Batch. O pagamento ocorrer de acordo com os calendrios das Cmaras de Compensao.
Nota: Quando os atendimentos envolverem Unimeds que integrem
uma mesma Cmara de Compensao, prevalecero as normas de relacionamento definidas por ela.
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Vigncia: 01/09/2014
R 18.
18. Procedimento
Operacional no
Descumprimento

de Quaisquer Regras
deste Manual
18. Procedimento Operacional no

Descumprimento de Quaisquer
Regras deste Manual
18.1. Glosas indevidas
1. A Unimed que glosar ou contestar indevidamente arcar com juros de 2%
ao ms mais correo calculada pelo Certificado de Depsito Interbancrio
(CDI) ou por outro ndice que venha a substitu-lo, dando origem a um novo
documento fiscal (nota fiscal/fatura) por parte da Unimed lesada.
2.
Neste caso em especfico, a Unimed Executora no pode suspender o atendimento. Caso no ocorra entendimento entre as partes, o caso deve ser
Procedimento Operacional - Manual de Intercmbio Nacional

2
remetido para anlise da Cmara Tcnica Nacional, Estadual ou Regional

de Intercmbio.
18.2. Inadimplncia
1.
As Unimeds que no efetuarem o pagamento dos documentos fiscais (notas fiscais/faturas) at as respectivas datas de vencimento, estaro sujeitas ao pagamento de 2% (dois por cento) de multa incidente sobre o valor
principal de cada documento fiscal (nota fiscal/fatura), acrescidos de juros
de 1% (um por cento) ao ms pro rata dia e mais correo monetria calculada pelo Certificado de Depsito Bancrio (CDI) ou por outro ndice que
venha substitu-lo. O valor total acima devido ser calculado da data de
vencimento do documento fiscal (nota fiscal/fatura), at a data de sua efetiva liquidao, salvo regras definidas em Cmara de Compensao acordada entre as partes.
2. Alm da penalidade prevista acima, poder haver suspenso de atendimento nos casos em que houver atrasos nos pagamentos de documentos
fiscais (notas fiscais/faturas) por perodo superior a 20 dias, cumulativo ou
no, por um perodo de 6 (seis) meses. A Unimed Executora fica obrigada
a notificar por e-mail, a Unimed Origem e a Unimed do Brasil informando
os nmeros dos ttulos em aberto, seus valores, bem como suas respectivas
datas de vencimento e, a partir da notificao, sero contados 10 dias corridos para a suspenso do atendimento.

O retorno do atendimento ocorrera a partir da quitao do dbito dos documentos fiscais (notas fiscais/faturas) em atraso, e dos respectivos documentos fiscais (notas fiscais/faturas) de juros. A Unimed Executora fica
obrigada a notificar este retorno via e-mail a Unimed Origem, bem como a
Unimed do Brasil.
3. Sem prejuzo da penalidade prevista neste captulo, item 1 e no item 4,

das Disposies gerais, a Unimed do Brasil ou nas Federaes podero
suspender o atendimento em mbito nacional, estadual ou regional at a
efetiva regularizao do dbito pendente (juros derivador e valor maior
cobrado a Unimed Origem), inclusive o pagamento da multa devida.
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Vigncia: 01/09/2014
S 19.
19. Disposies
Gerais
19. Disposies Gerais

1.
As Unimeds associadas, direta ou indiretamente, Unimed do Brasil ou

Central Nacional Unimed so obrigadas a cumprir as regras definidas
neste Manual.
2. As Unimeds que se sentirem prejudicadas ou no concordarem com o

parecer das Federaes Estaduais ou Regionais podero recorrer Unimed do Brasil, por meio do envio do formulrio padro disponvel no
Portal Unimed e documentos que subsidie a analise da Cmara, que emitir parecer final no prazo de at 60 dias. A Cmara Tcnica Nacional no
emitir parecer sobre regras estaduais ou regionais (regras devidamente
documentadas).
3.
O descumprimento das normas contidas neste Manual sujeitar o infrator

as seguintes penalidades:
Disposies Gerais - Manual de Intercmbio Nacional

2
3.1. multa de 100% sobre as infraes que determinem prejuzo quantificvel monetariamente; ou
3.2. multa de R$ 1.000,00 quando a infrao no tiver expresso econmica, sem prejuzo de especfica indenizao por danos e perdas.
4. terminantemente proibido no Intercmbio Nacional faturar os valores
de taxas, materiais, medicamentos e dirias, superiores ao efetivamente
pago ao prestador de servio.
4.1. Nos casos em que for comprovado a prtica acima em qualquer um
dos itens cobrados, a Unimed Executora fica obrigada a devolver os
valores cobrados a maior Unimed Origem. Fica tambm obrigada a
pagar multa de 150% dos valores refaturados, no prazo mximo de 15
dias da data de notificao da anlise realizada pelas Cmaras Tcnicas Estaduais, Regionais ou pela Unimed do Brasil.
4.2. Tambm terminantemente proibida a utilizao de valores relativos
a taxas, materiais, medicamentos, dirias, entre outros, para beneficirios do intercmbio superiores aos praticados para os beneficirios
locais.
4.2.1. Nos casos em que for comprovado o descumprimento dos
itens acima estabelecidos poder ser aplicada a multa de 100% sobre
o valor apurado, mediante a deliberao do Conselho Confederativo
e, se for o caso, tambm poder tal fato ser comunicado a todas as
cooperativas integrantes do sistema Unimed.
4.3. O valor da multa ser destinado ao Fundo Institucional Unimed (FIU),
responsvel pela preservao da marca, quando tratar-se de Unimeds
de diferentes Federaes.
5.
As Unimeds devem comunicar Diretoria de Integrao Cooperativista e

Mercado da Unimed do Brasil os fatos ocorridos que divirjam das regras/
normas estabelecidas neste Manual.
6. Para as infraes e as normas que contenham penas especficas no se

aplicam as regras contidas neste tpico, no item 3, subitens 3.1 e 3.2.
7.
Os Manuais Nacionais de Consultas das Normas de Auditoria Mdica

e Enfermagem, Sade Ocupacional, Cmara Tcnica de Intercmbio e
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Vigncia: 01/09/2014
Manual de Intercmbio Nacional - Disposies Gerais

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Cmara de Compensao Nacional so segmentos especializados deste

Manual. Quando houver deliberao do Colgio Nacional de Auditores
Mdico Unimed que modifique a regra do referido manual, estas devero ser acatadas.
8. vedada a venda ou a comercializao de planos coletivos empresariais,
por adeso e individual/familiar, na rea de ao de outra Unimed sem o
seu consentimento prvio, respeitando os tipos de contratos e abrangncia.
9.
A Unimed que comercializar contratos com atendimento nacional dever

obedecer aos critrios de comercializao definidos pela Unimed do Brasil em Norma Derivada que trata sobre o assunto.
10. proibido no Intercmbio Nacional o repasse e o atendimento de beneficirios de operadoras concorrentes, sob pena de perda do direito de
uso da Marca, aps a devida averiguao e constatao do fato pela Unimed do Brasil.
11. Somente sero atendidos por meio do Intercmbio os beneficirios portadores do carto de identificao Unimed e contratantes de uma das cooperativas integrantes do Sistema Cooperativo Unimed.
12. assegurado atendimento aos beneficirios de empresas de autogesto
portadores do carto de identificao Unimed, desde que no comercializem plano de sade.
13. So passveis de anlise pela Auditoria da Unimed Origem os procedimentos liberados, mas que por ventura seja comprovada algum tipo irregular
de solicitao ou cobrana. Neste caso, a Unimed Origem poder efetuar a
glosa desde que possua subsdios e provas que comprovem tal fato.
14. A validao das informaes de preos dos procedimentos realizados na
forma de pacotes no Cadastro Nacional de Pacotes e Tabelas ser de responsabilidade das Federaes Estaduais com suas respectivas federadas,
e, nos casos em que no for Federada, caber a Unimed do Brasil.
15. Olho Vivo - a Unimed do Brasil pode formar equipes multidisciplinares
para realizar auditorias nos contratos e processos das Unimeds sempre
que os julgar necessrios.
16. Situaes no regradas por este Manual poder ser objeto de acordo entre
as Unimeds envolvidas.
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Vigncia: 01/09/2014
Disposies Gerais - Manual de Intercmbio Nacional

4
17. As excees sero motivo de proposta ao Comit Nacional de Intercmbio

Unimed.
18. Os casos omissos sero analisados pelo Comit Nacional de Intercmbio
Unimed.
19. A Cmara Tcnica Estadual, Regional ou Nacional tem o direito de solicitar
qualquer tipo de documento, bem como, se for o caso, instaurar auditoria
administrativa local. Se comprovado o problema, a Cmara tem o direito
de aplicar as sanes definidas pelo Conselho Confederativo da Unimed
do Brasil.
20. O presente Manual estar em constante reviso. Portanto, as propostas de
ajuste devero ser enviadas para avaliao do Comit Nacional de Intercmbio Unimed.
21. Caber ao usurio deste Manual, mant-lo atualizado de acordo com os
captulos revisados e divulgados pela Unimed do Brasil.
Nota: As alteraes estaro registradas no histrico de atualizaes, disponvel na ultima folha do manual.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014
T 20.
20. Anexos
20. Anexos
01.

02.
03.
04.
Padro de Coberturas
Coberturas e Excluses - Contrato Padres
Contratos de Planos Padro do Intercmbio
Regulamento da Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio
Histrico de Atualizaes de Documento
Os formulrios/termos ficaro disponveis no Portal da Unimed do Brasil
e sero atualizados de acordo com as necessidades propostas pelos Comits responsveis.
Anexos - Manual de Intercmbio Nacional

2
Anexo 1. Padro de coberturas

Coberturas e excluses - Contratos padres
PRODUTO TRADICIONAL EMPRESARIAL (A e B)
As coberturas do Plano Tradicional Empresarial contemplam consultas mdicas e servios auxiliares de diagnstico e terapia (SADT), bem como internaes
hospitalares, em enfermaria para o plano bsico (A) e apartamento para o plano
especial (B), em todas as especialidades constantes na THM/AMB-92, incluindo:
Procedimento
Quantidade/Limitao
Videolaparoscopia diagnstica
1 usurio/ano
Analgesia em parto normal

Cirurgia Cardaca sem prtese
Homeopatia e Psiquiatria (somente consultas)
Internaes Clnicas, Cirrgicas
90 dias usurio/ano, no cumulativo
Internao em UTI
30 dias usurio/ano, no cumulativo

e includo no perodo da internao
Ultrassonografia
3 usurio/ano
Fisioterapia
20 sesses usurio/ano
Radioterapia oncolgica
20 aplicaes usurio/ano,
prorrogveis por 10 aplicaes
Quimioterapia oncolgica
12 sesses usurio/ano
Dilise peritonial ou hemodilise
3 sesses usurio/ano
Angiografia
1 usurio/ano
Potencial evocado
1 usurio/ano
Holter
2 usurio/ano
Cineangiocoronariografia
1 usurio/ano
Densitometria ssea
1 usurio/ano
Ressonncia magntica
1 usurio/ano
Litotripsia extracorprea
1 tratamento usurio/ano
Cont.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014
Manual de Intercmbio Nacional - Anexos

3
Cont.
Procedimento
Quantidade/Limitao
Cintilografia
2 usurio/ano
Eletroneuromiografia
2 usurio/ano
Prova de funo pulmonar
1 prova completa usurio/ano
Radiologia intervencionista
1 usurio/ano
Tomografia simples ou computadorizada
1 usurio/ano
Ecocardiografia bidimensional
com Doppler colorido ou no
2 usurio/ano
Observao: No esto previstos nas coberturas dos Planos Tradicionais A e

B a liberao e o pagamento de procedimentos realizados por vdeo, exceto o
procedimento de videolaparoscopia diagnstica.
PRODUTO NOVO UNIPLAN - Mdulo Bsico

Assegura assistncia mdica nas especialidades clnicas e/ou cirrgicas (exceto
cardacas), a seguir relacionadas de acordo com o mdulo contratado:
Alergologia e Imunologia
Anestesiologia
Angiologia
Cardiologia (excludas as cirurgias)
Citopatologia
Clnica mdica ou Medicina Interna
Dermatologia
Endocrinologia e Metabologia
Fisiatria
Gastroenterologia
Geriatria
Gentica Clnica
Ginecologia e Obstetrcia
Hematologia
Homeopatia (somente consultas)
Infectologia
Nefrologia
Neurofisiologia Clnica
Neurologia
Oftalmologia
Oncologia (cancerologia)
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Pneumologia
Proctologia
Psiquiatria (somente consultas)
Reumatologia
Traumatologia
Urologia
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Vigncia: 01/09/2014

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Patologias diferenciadas, aps carncia de 365 (trezentos e sessenta e cinco) dias:

Adenoides e Amigdalite crnica
Aderncias e Bridas
Bcio
Clculos renais e de Vescula biliar
Cirurgia de varizes
Cisto do ovrio
Criptorquidia
Desvio de septo
Fimose
Halux Valgus
Hrnias
Hipospdia
Miomatose Uterina
Otite Mdia Crnica
Tumor e Hiperplasia da Prstata
Tumores de pele
Tumores e ndulos de tireoide
Tumores mamrios
Turbinectomia
A Cirurgia Plstica Reparadora ter cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restaurao de funes em rgos, membros e regies atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigncia deste contrato
para o usurio e que estejam causando problemas funcionais.
A permanncia do usurio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser limitada
a 15 (quinze) dias por usurio, por ano civil, no acumulveis de ano para ano
e no intercambiveis com as dirias de enfermaria que esto limitadas a 60
(sessenta) dias prorrogveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que justificada
pelo mdico assistente.
Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia:
Procedimentos - Mdulo Bsico
Quantidade/Limitao
Analgesia de parto
Anlises clnicas
Cintilografia de tiroide
1 ano/usurio
Densitometria ssea
1 ano/usurio
Ecocardiograma Uni e Bi; com doppler no colorido
1 ano/usurio
Eletrocardiograma convencional
Eletroencefalograma convencional
Eletromiografia
1 ano/usurio
Cont.
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Vigncia: 01/09/2014

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Cont.
Quantidade/Limitao
Endoscopia
Espirometria
Exames anatomopatolgicos e citolgicos
(exceto necrpsia)
Exames e testes alergolgicos
Exames e testes oftlamolgicos e
otorrinolaringolgicos
Exames radiolgicos (exceto radiologia
intervencionista)
Fisioterapia
20 sesses por patologia
Hemodilise e Dilise peritoneal, no estando

cobertos os casos crnicos, mesmo em fase aguda
Limitado a 06 sesses cada

uma, por usurio, por ano civil
Holter
1 ano/usurio
Internaes hospitalares para tratamento clnico,

cirrgico e obsttrico em acomodao coletiva
Limitado a 60 dias por usurio/

ano, prorrogados por + 30 dias.
Litotripsia
1 ano/usurio
Potencial evocado
1 ano/usurio
Prova de funo pulmonar completa
1 ano/usurio
Quimioterapia (dentro dos limites necessrios ao

tratamento de acordo com o tipo e localizao da
patologia)
Radiodiagnstico
Radioterapia (dentro dos limites necessrios ao
tratamento de acordo com o tipo e localizao da
patologia)
Teste ergomtrico
Tococardiografia (durante o trabalho de parto)
Tomografia computadorizada
1 ano/usurio
Ultrassonografia
1 ano/patologia/usurio, mais as
obsttricas que esto limitadas
a 2 por gestao
UTI
15 dias ano/usurio inseridos na

internao
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

6
Mdulo 1
Acomodao diferenciada em apartamento ou quarto privativo com banheiro
e direito a acompanhante

Mdulo 2
Quantidade/Limitao
Angiografia
2 ano/usurio
Densitometria ssea
2 ano/usurio
Ecocardiografia com mapeamento, com fluxo a cores

com doppler, colorido ou no
2 ano/usurio
Eletrocardiografia dinmica (Holter)

Laparoscopia diagnstica
Medicina nuclear
Provas de funo pulmonar
Ressnancia nuclear magntica
2 ano/usurio
Ultrassonografia
Eletroencefalograma com mapeamento cerebral
1 ano/usurio
Radiologia intervencionista (exceto cardiolgica)

Videolaparoscopia cirrgica
Videolaparoscopia diagnstica
1 ano/usurio
Mdulo 3
Quantidade/Limitao
UTI
90 dias/ano/usurio
inseridos na internao
Procedimentos de hemodinmica e cirurgia cardaca

Valvopatias
Comissurotomia sem CEC
Comissurotomia com CEC
Troca valvar nica - valvoplastia
Troca valvar mltipla
Coronariopatias
Anastomose Mamria-coronria
Cont.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

7
Cont.
Mdulo 3
Quantidade/Limitao
Anerurismectomia de ventrculo esquerdo

Ponte de safena aorto-coronria. Anastomose coronria
Revascularizao do miocrdio e outros procedimentos :
cartida, valvas, aneurismas etc
Revascularizao do miocrdio sem CEC
Defeitos congnitos
Canal arterial persistente - correo cirrgica
Cirurgia em criana de baixo peso com CEC (10 kg)
Cirurgia paliativas (Anastomose sistmico,
bandagem, aplicao Cia )
Coartao da aorta - Correo cirrgica
Correo com CEC
Outros procedimentos
Aneurisma Aorta-Torcica - Correo cirrgica
Aneurisma Traco-Abdominal - Correo cirrgica
Bipsia do miocrdio
Cardiotomia ( ferimento, corpo estranho, explorao )
Colocao de balo intrartico
Drenagem do pericrdio
Pericardiocentese
Pericardiectomia
Marca passo (exceto aparelho)
Instalao do aparelho ( Endocrdio, epicrdio)
Recolocao do eletrodo
Troca de gerador (exceto aparelho)
Servios Bsicos necessrios
Perfusionista
Hemodinmica
Cateterismo cardaco direito e esquerdo com ou sem
oximetria
Cateterismo direito+esquerdo+cineangiocardiografia
Cateterismo direito + esquerdo + cineangiocoronariografia
Cont.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

8
Cont.
Mdulo 3
Quantidade/Limitao
Cineangiocardiografia
Cineangiocardiografia com Rashkind
Cinecoronariografia
Cineangiocardiografia com aortografia completa
Cineangiocardiografia com carotidoangiografia bilateral
Coronariografia com angioplastia
Estudo da funo do n sinoatrial e do sistema de
conduo, inclusive com provas farmacolgicas
Valvoplastia com cateter (pulmonar, artica ou mitral)
Hemodinmica teraputica mediante avaliao tcnica da
auditoria mdica da UNIMED
As prteses cardacas, autorizadas pela UNIMED, sero
aquelas de natureza biolgica e de fabricao nacional,
exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em
que haja indicao absoluta de prtese mecnica
A implantao de marca passo artificial cardaco
permanente ser oferecida de acordo com os critrios
preconizados pelo Departamento de Estimulao
Cardaca artificial (DECA), da Sociedade Brasileira de
Cirurgia Cardiovascular e do departamento de Arritmias e
Eletrofisiologia Cardaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de
Cardiologia - DECA/DAEC - 1990)
Este opcional no cobre transplantes, bem como exames
especficos para este fim e despesas com doadores de
rgos
Mdulo 4 - Hospitais de Categoria Diferenciada

Os Hospitais desta natureza sero aqueles informados pelas Unimeds,
no arquivo PTU A400, periodicamente enviado Central Nacional Unimed.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

9
PRODUTO UNIPLAN - MDULO BSICO

Assegura assistncia mdica nas especialidades clnicas e/ou cirrgicas (exceto
cardacas), a seguir relacionadas, de acordo com o mdulo contratado.
Alergologia e Imunologia
Anestesiologia
Angiologia
Broncoesofagologia
Cardiologia (excludas as cirurgias)
Citopatologia
Clnica Mdica ou Medicina Interna
Dermatologia
Endocrinologia e Metabologia
Fisiatria
Gastroenterologia
Geriatria
Gentica Clnica
Ginecologia e Obstetrcia
Hematologia
Hansenologia
Homeopatia (somente consultas)
Infectologia
Nefrologia
Neurofisiologia Clnica
Neurocirurgia
Neurologia
Oftalmologia
Oncologia (cancerologia)
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Pediatria
Pneumologia
Proctologia
Psiquiatria (somente consultas)
Reumatologia
Traumatologia
Urologia
Cirurgias de cabea e pescoo, da mo,
geral (exceto as cardacas), Torcica,
Vascular Perifrica, Plstica Reparadora,
Gastroenterolgica e Peditrica
A Cirurgia Plstica Reparadora ter cobertura contratual quando efetuada, exclusivamente, para restaurao de funes em rgos, membros e regies atingidos em virtude de acidentes pessoais ocorridos na vigncia do contrato para o
usurio e que estejam causando problemas funcionais.
A permanncia do usurio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser limitada
a 10 (dez) dias/usurio/ano civil, no acumulveis de ano para ano e no intercambiveis com as dirias de enfermaria que esto limitada a 30 (trinta) dias
prorrogveis estes por mais 30 (trinta) dias, desde que justificada pelo mdico
assistente, no podendo exceder o total de 90 (noventa) dias.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

10
Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia

Quantidade/Limitao
Anlises Clnicas e exames anatomopatolgicos e

citolgicos (exceto necropsia)
Eletrocardiograma convencional
Eletroencefalograma
Endoscopia
Exames radiolgicos (exceto radiologia intervencionista)
Espirometria
limitada 20 sesses por ano/
modalidade e patologia
Fisioterapia
Exames e testes alergolgicos
Exames e testes oftalmolgicos
Exames e testes otorrinolaringolgicos
Quimioterapia
limitada at 20 sesses por

ano/usurio
Hemodilise
at 3 aplicaes/usurio/
ano nos casos de
intoxicao exgena aguda e
insuficincia renal aguda
Teste ergomtrico
Ultrassonografia
1 por ano/patologia
Radioterapia
20 aplicaes ano/usurio
Quimioterapia
20 aplicaes ano/usurio
Tococardiografia
A permanncia do usurio em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ser limitada a 10 (dez)

dias/usurio/ano civil, no acumulveis de ano para ano e no intercambiveis com as
dirias de enfermaria que esto limitadas a 30 (trinta) dias prorrogveis estes por mais
30 (trinta) dias, desde que justificada pelo mdico assistente, no podendo exceder o
total de 90 (noventa) dias.
Mdulo 1
Acomodao diferenciada em apartamento. ou quarto privativo com banheiro
e direito a acompanhante

MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

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Mdulo 2
Quantidade/Limitao
Densitometria ssea
1 ano/usurio
Ecocardiografia bidimensional, colorida ou no e Holter

Eletromiografia, angiografia
(exceto cineangiocoronariografia)
Laparoscopia Diagnstica
Medicina nuclear
Provas de funo pulmonar
Ressonncia nuclear magntica
1 ano/usurio
Ultrassonografia

Mdulo 3
Litotripsia
UTI ( 90 dias, ano/usurio - inseridos na internao )
Procedimentos de hemodinmica e cirurgia cardaca
Valvopatias
Comissurotomia sem CEC
Comissurotomia com CEC
Troca valvar nica - valvoplastia
Troca valvar mltipla
Coronariopatias
Aneurismectomia de ventrculo esquerdo
Ponte de safena aorto-coronria. Anastomose mamria coronria
Revascularizao do miocrdio e outros procedimentos: cartida, valvas, aneurismas etc.
Revascularizao do miocrdio sem CEC
Defeitos congnitos
Canal arterial persistente correo cirrgica
Cirurgia em criana de baixo peso com CEC (10 kg)
Cirurgia paliativas (Anastomose sistmico, bandagem, aplicao Cia.)
Coartao da aorta - Correo cirrgica
Correo do CEC
Cont.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

12
Cont.
Mdulo 3
Valvotomia sem CEC
Outros procedimentos
Aneurisma Aorta-Torcica - Correo cirrgica
Aneurisma Torco-Abdominal - Correo cirrgica
Bipsia do miocrdio
Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, explorao)
Colocao de balo intrartico
Drenagem do pericrdio
Pericardiocentese
Pericardiectomia
Marca passo: (exceto aparelho)
Instalao do aparelho ( Endocrdio, epicrdio)
Recolocao do eletrodo
Troca de gerador (exceto aparelho)
Servios bsicos necessrios
Perfusionista
Hemodinmica
Cateterismo cardaco direito e esquerdo com ou sem oximetria
Cateterismo direito + esquerdo + cineangiocardiografia
Cateterismo direito + esquerdo + cineangiocoronariografia
Cineangiocardiografia
Cineangiocardiografia com Rashkind
Cineangiocardiografia com aortografia completa
Cineangiocardiografia com carotidoangiografia bilateral
Coronariografia com angioplastia
Estudo da funo do n sinoatrial e do sistema de conduo,
inclusive com provas farmacolgicas
Estudo da funo do n sinoatrial e do sistema de conduo
Valvoplastia com cateter ( pulmonar, artica ou mitral )
As prteses cardacas, autorizadas pela UNIMED, sero aquelas de natureza biolgica e
de fabricao nacional, exceto nos casos configurados pela equipe de cirurgia e em que
haja indicao absoluta de prtese mecnica.
Cont.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

13
Cont.
Mdulo 3
A implantao de marca passo artificial cardaco permanente ser oferecida de acordo
com os critrios preconizados pelo Departamento de Estimulao Cardaca artificial
(DECA), da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e do Departamento de
Arritmias e Eletrofisiologia Cardaca (DAEC, da Sociedade Brasileira de Cardiologia DECA/DAEC - 1990)
Este opcional no dar cobertura para transplantes, bem como exames especficos para
este fim e despesas com doadores de rgos
Os servios abaixo relacionados esto

excludos das coberturas dos produtos UNIPLAN,
Novo UNIPLAN e Tradicional Empresarial
1. Tratamentos e cirurgias experimentais, exames e medicamentos ainda
no reconhecidos pelo Servio Nacional de Fiscalizao de Medicina e
Farmcia (S.N.F.M.F.), cirurgias e tratamentos no ticos ou ilegais, cirurgias para mudana de sexo e inseminao artificial.
2. Tratamento odontolgico ou ortodontolgico, mesmo em casos de acidentes pessoais;
3.
Atendimento nos casos de epidemias, calamidade pblica, conflitos sociais, guerras, revolues e outras perturbaes da ordem pblica, e ainda de envenenamentos de carter coletivo ou outra causa fsica que atinja
maciamente a populao.
4. Tratamentos e cirurgias decorrentes de danos fsicos ou leses causados

por radiaes ou emanaes nucleares ou ionizantes.
Para os produtos UNIPLAN, NOVO UNIPLAN, Tradicional Empresarial no esto
asseguradas, as despesas referentes a:
1.
Consultas, tratamentos e internaes realizados antes do incio da cobertura ou do cumprimento das carncias previstas, bem como tratamentos
de doenas ou leses existentes antes da incluso do usurio e de complicaes delas decorrentes.
2.
Vacinas; medicamentos importados, exceto aqueles sem similar nacional

ou cujos custos sejam inferiores ou iguais aos nacionais.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

14
3. Tratamentos e cirurgias por controle de natalidade, para infertilidade, esterilidade e suas consequncias, bem como tratamento cirrgico e exames
laboratoriais diagnsticos e de preservao para todos os tipos de impotncia sexual.
4. Cirurgias para miopia, hipermetropia e astigmatismo.
5.
Tratamentos para patologias congnitas, exceto para os nascidos durante

a vigncia do contrato (vigncia esta considerada para o usurio titular),
desde que o parto esteja coberto por este contrato, restrito o tratamento
aos limites da cobertura contratual.
6. Transplantes e implantes, inclusive despesas com doadores.

7.
Tratamento fonoaudiolgicos e com psiclogos.
8.
Enfermagem em carter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar.
9.
Cirurgias plsticas, exceto as reparadoras, decorrentes de acidentes ocorridos na vigncia do contrato (vigncia esta considerada para o usurio), e
que estejam causando problemas funcionais; tratamentos clnicos e/ou cirrgicos por motivo de senilidade, para rejuvenescimento, bem como para
preveno de envelhecimento, para emagrecimento ou ganho de peso; tratamentos com finalidade esttica, cosmtica ou para alteraes somticas,
ficando claro que a mamoplastia no est assegurada, ainda que a hipertrofia mamria possa repercutir sobre a coluna vertebral.
10. Psicoses, inclusive traumtica ou puerperal, causadas por epilepsia traumtica ou essencial, neuroses e todas as demais doenas psquicas que exijam internao, psicanlise e psicoterapia, exceto o primeiro atendimento.
11. Medicamentos e materiais cirrgicos, exceto em internaes e atendimento em pronto-socorro.
12. Check-up, investigao diagnstica eletiva, em regime de internao
hospitalar, necrpsias, monitoragem fetal (exceto tococardiografia),
medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo, exames para piscina e ginstica.
13. Tratamento clnico ou cirrgico de molstias infecto-contagiosas de notificao compulsria, inclusive aids.
14. Marca-passo, lente intraocular, aparelhos ortopdicos, vlvulas, prteses e
rteses de qualquer natureza.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

15
15. Aluguel de equipamentos hospitalares e similares.

16. Acidentes de trabalho e suas consequncias, bem como doenas profissionais, exceto primeiros socorros.
17. Exames admissionais, demissionais e peridicos.
18. Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em carter de emergncia
ou urgncia.
19. Tratamento esclerosante, laserterapia e micro cirurgia de varizes.
20. Remoo ou transporte de pacientes.
21. Casos de acidente, leses ou qualquer entidade mrbida provocados por
embriaguez ou uso de drogas de qualquer espcie.
22. Qualquer ato ilcito devidamente comprovado, inclusive tentativa de suicdio.
23. Betaterapia, imunoterapia; dilise e hemodilise, para pacientes crnicos,
mesmo em fase aguda.
24. Tratamentos de leses ou doenas causadas por atos reconhecidamente
perigosos, praticados pelo usurio e que no sejam motivados por necessidade justificada (nos termos do art. 160 do Cdigo Civil) ou ainda causados
por competio com veculos, inclusive treinos preparatrios, ou outras
atividades esportivas de risco voluntrio.
25. No estando cobertas tambm as despesas no relacionadas diretamente
com o tratamento mdico-hospitalar, inclusive ligaes telefnicas, despesas de acompanhante ou outras que excedam o limite e condies do (s)
mdulo (s) contratado(s).
26. Cirurgias de esterilizao definitiva bem como implante coclear.
Observao: Os servios no assegurados por este Contrato podero ser
executados a critrio da Unimed Origem mediante autorizao prvia, que
os pagar pelo sistema de custo operacional, de acordo com os valores pactuados por ocasio do atendimento, valores estes que sero pautados pela
Tabela da AMB.
Produto Regulamentado
De acordo com as regras estabelecidas no item 10.3. - Repasse em Pr- pagamento do Manual de Intercmbio Nacional as Unimeds devem negociar entre
si o valor de repasse, bem como as coberturas.
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

16
Anexo 2. Contratos de Planos Padro do Intercmbio

CONTRATOS PADRO INTERCMBIO
Contratos anteriores Lei n. 9.656/98

Tradicional Empresarial
Descrio do Plano
Descrio na carteira e acomodao
Cdigo do Plano
Plano Bsico
Bsico ENF
Plano Especial
Especial - APT
UNIPLAN
Combinao de opcionais
Descrio
na carteira e
acomodao
Cdigo
do
Plano
Bsico
Bsico ENF
Bsico + Opcional 1
1 APT
Bsico + exames especiais
Bsico + Opcional 2 Bs +
Opcional 2
2 ENF
Bsico + cirurgia cardaca
Bsico + Opcional 3 Bs +
Opcional 3
3 ENF
Bsico + ac. Difer.

+ ex. especiais
Bsico + Opcional 1 e 2
12 APT
Bsico + ac. Difer.

+ cir. cardaca
13 APT
Bsico + ex. esp.

+ cir. cardaca
23 ENF
Bsico + Opcional 1, 2 e 3
123 APT
Descrio do Plano
Bsico
Bsico + acomodao
diferenciada
Bsico + ac. Difer. + ex.

esp. + cir. Cardaca
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

17
NOVO UNIPLAN
Combinao de
opcionais
Descrio do Plano
Descrio
na carteira e
acomodao
Cdigo
do
Plano
Bsico ENF
NR
Bsico
Bsico
Bsico + acomodao diferenciada
Bsico + Opcional 1
1 APT
NS
Bsico + exames especiais
Bsico + Opcional 2
2 ENF
NT
Bsico + cirurgia cardaca
Bsico + Opcional 3
3 ENF
NV
Bsico + ac. Dif. + ex. especiais
12 APT
NW
Bsico + ac. Dif. + cir. cardaca
13 APT
NX
Bsico + ex. esp. + cir. cardaca
23 ENF
NY
123 APT
NZ
4 APT
N4
Bs + ac. dif. + ex. esp. + cir. Cardaca Bsico + Opcional 1, 2 e 3

Bs + ac. dif. + ex. esp. + cir. cardaca Bsico + Opcional 1, 2,
+ hosp. de Categoria diferenciada
3e4
Contratos posteriores Lei n. 9656/98

atendimento nacional
Descrio do Plano
Combinao de
opcionais
Ambulatorial/Hospitalar
Com Obstetrcia
Descrio na carteira e
acomodao
Cdigo do
Plano
Apartamento
61
Enfermaria
56
Obs.: Demais segmentaes tero seus atendimentos na modalidade de Custo Operacional
Produto acidente do trabalho e doenas profissionais

ATENDIMENTO NACIONAL
Descrio do Plano
Combinao de
opcionais
Descrio na carteira e
acomodao
Cdigo do
Plano
AT Enfermaria
Sem Obstetrcia
AT-AMB-ENF
T2
AT Apartamento
Sem Obstetrcia
AT-AMB-APT
T3
AT Categoria Diferenciada
Sem Obstetrcia
AT-AMB-APT+4
T4
Obs.: No existe repasse de mensalidade e de cadastro para este produto, conforme Manual de Sade Ocupacional e Acidente do Trabalho
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

18
Anexo 3. Regulamento da Cmara Tcnica

Nacional de Intercmbio
CONSIDERANDO a necessidade de aperfeioamento das atividades desempenhadas
pela Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio - CTNI do Sistema Unimed, fica deliberado pelo Conselho Confederativo em janeiro 2012 a utilizao da ferramenta AJIUS;
CONSIDERANDO a necessidade de alterao do Anexo 3 (Regulamento da Cmara Tcnica Nacional de Intercmbio), que faz parte integrante do Manual de Intercmbio Nacional, e a elaborao de regras para anlise dos processos de contestaes, pela Cmara
Tcnica Nacional de Intercmbio - CTNI - com outras Cmaras Estaduais que elaboraram o Manual Operacional das Cmaras Tcnicas de Intercmbio, vigente a partir de
1/08/2013;
CONSIDERANDO o prembulo do presente regulamento para todos os efeitos, fica aprovado o seguinte:
Art. 1
A CTNI objetiva analisar e emitir parecer das contestaes, devidamente fundamentadas que envolverem Unimeds filiadas a Federaes distintas ou quando a Federao for
uma das partes, desde que esteja parametrizado na ferramenta AJIUS, bem como assessorar o Conselho Confederativo e as Cmaras, Normativa e Arbitral do Frum Unimed
da Unimed do Brasil, quando provocadas.
Pargrafo nico
Nos casos em que houver unanimidade pela CTNI de que a(s) contestao(es) tenha(m)
sido apresentada(s) como objetivo nico de protelao do andamento dos processos de
intercmbio, uma vez que o seu regramento j se encontra disposto neste manual, poder o referido rgo aplicar multa pecuniria em montante a ser deliberado pelo Conselho Confederativo.
Art. 2
A CTNI composta:
Pelo Diretor de Integrao Cooperativista e Mercado, como Coordenador efetivo, pelo Diretor de Marketing e Desenvolvimento, como Coordenador substituto e, como Gestor Operacional, um elemento designado da rea do Intercmbio Nacional da Unimed do Brasil;
Por, no mnimo, trs profissionais sendo um Auditor Mdico, um Auditor de Enfermagem e um Analista Administrativo, todos da Unimed do Brasil.
Art. 3
da competncia da CTNI:
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

19
Manifestar-se sobre situaes nas quais no h acordo entre as partes, originrias de

credenciamento e/ou cooperativao de mdicos e de recursos na rea de ao de outra
Unimed, sem o consentimento desta;
Acolher e emitir parecer sobre recursos interpostos por Unimeds nos casos de
contestao;
Responder consultas e prestar esclarecimentos sobre a operacionalidade do Manual de
Intercmbio Nacional, quando solicitados;
Instaurar auditoria administrativa local e, se comprovada a gravidade do problema, oficiar o rgo competente para a adoo das medidas cabveis;
Propor ao Comit Nacional de Intercmbio alteraes no Manual de Intercmbio Nacional, de forma a mant-lo compatvel com a dinmica da evoluo das relaes entre as
Cooperativas integrantes do Sistema UNIMED.
Pargrafo nico
A CTNI realizar as anlises e fundamentar as suas deliberaes de acordo com os critrios tcnicos e administrativos citados no Manual de Intercmbio Nacional.
Art. 4
A CTNI, por seu Coordenador, caso verificada a impossibilidade de xito em nvel tcnico, poder propor Diretoria Executiva da Unimed do Brasil, o encaminhamento da
matria para o Conselho Confederativo ou s Cmaras, Normativa e Arbitral do Frum
Unimed, da Unimed do Brasil.
Art. 5
A CTNI poder solicitar qualquer tipo de documento necessrio para anlise do processo, inclusive cpia de pronturio mdico, desde que respeitado o sigilo profissional
previsto na legislao vigente.
Art. 6
Este regulamento somente poder ser alterado por deliberao do Conselho Confederativo da Unimed do Brasil.
Art. 7
O presente instrumento, com modificaes aprovadas pelo Conselho Confederativo e
Forum da Unimed do Brasil, em 25 de junho de 2014, entra em vigor no dia 1o de setembro de 2014.
Dr. Valdmrio Rodrigues Jr.

Diretor de Integrao Cooperativista e Mercado
MB.012 Verso 08
Vigncia: 01/09/2014

20
Anexo 4. Histrico de Atualizaes de Documento

Data da
Alterao
Verso
Ant.
Atual
07
08
01/09/2014
MB.012 Verso 08
Solicitada
por
Especificao
Realizada
por
Ajuste das
regras
1. Reviso geral do manual

2. Includo histrico de
atualizao
Comit de
intercmbio
Vigncia: 01/09/2014

Manual Interc Nac 2014 - Net

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Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas

Diretor de Marketing e Desenvolvimento

Diretor de Integrao Cooperativista e Mercado

Diretor de Tecnologia e Sistemas

Com segurana afirmo que um dos grandes diferenciais trabalhados em

Eudes de Freitas Aquino

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

No caso de alteraes que tenham por origem os dispositivos de leis

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Manual de Intercmbio Nacional - Normas Derivadas

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

As cooperativas devero encaminhar Unimed do Brasil, no prazo

So Paulo, 25 de junho de 2014.

Diretor Vice Presidente

Diretor de Marketing e Desenvolvimento

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Norma Derivada No 010/2009,

Ttulo I Das penalidades por infraes s normas

Captulo I Das Penalidades

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

Pargrafo nico. Em caso de inabilitao para a participao no Intercmbio

2 A pena de advertncia ser aplicada por escrito.

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Manual de Intercmbio Nacional - Normas Derivadas

O valor da multa poder ser parcelado em, no mximo, seis vezes,

2 No sendo realizado o pagamento, a multa pode ser aumentada

Seo III - Da inabilitao para a participao no Intercmbio Nacional

Seo IV Da perda do direito de uso do nome e da marca Unimed

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

Seo V - Das circunstncias agravantes e atenuantes

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Manual de Intercmbio Nacional - Normas Derivadas

TTULO II - DAS INFRAES

Seo II - Infraes cometidas por Federaes Estaduais ou Regionais

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

Seo III - Infraes cometidas pela Confederao

Seo IV - Infraes cometidas por todas as cooperativas do Sistema de

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Manual de Intercmbio Nacional - Normas Derivadas

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

Art. 34. Deixar de cumprir, na forma e nos prazos estabelecidos no Manual de

Captulo II - Das Infraes Norma Derivada n. 007/97

Captulo III - Das Disposies Finais

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Manual de Intercmbio Nacional - Normas Derivadas

So Paulo, 28 de janeiro de 2009.

Celso Corra de Barros

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Normas Derivadas - Manual de Intercmbio Nacional

Normas Derivadas Existentes

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

O Manual de Intercmbio Nacional tem a finalidade de estabelecer normas,

Objetivos - Manual de Intercmbio Nacional

Promover o atendimento nacional de beneficirio, por meio das Singulares,

Cpia Impressa Controlada pelo Usurio

Conceitos - Manual de Intercmbio Nacional