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Rev Saude Publica 2011;45(1):204-11

Comentrios

Daniel de Araujo DouradoI

Regionalizao e dinmica
poltica do federalismo
sanitrio brasileiro

Paulo Eduardo Mangeon EliasII

Regionalization and political


dynamics of Brazilian health
federalism

RESUMO
Examinaram-se implicaes da estrutura federativa brasileira no processo
de regionalizao de aes e servios de sade do Sistema nico de Sade,
considerando que o planejamento regional de sade no Brasil deve realizar-se
no contexto das relaes intergovernamentais que expressam o federalismo
cooperativo no mbito sanitrio. A anlise foi baseada numa abordagem
diacrnica do federalismo sanitrio brasileiro, reconhecendo dois perodos
de desenvolvimento, a descentralizao e a regionalizao. Explorou-se o
planejamento regional do Sistema nico de Sade luz do referencial terico
do federalismo. Conclui-se que h necessidade de relativa centralizao desse
processo no nvel das Comisses Intergestores Bipartite, para o exerccio da
coordenao federativa, e que imprescindvel formalizar espaos de dissenso
nos Colegiados de Gesto Regional e nas prprias Comisses Intergestores,
para efetivar a construo poltica consensual na regionalizao da sade.
DESCRITORES: Sistema nico de Sade, organizao & administrao.
Regionalizao. Planos Governamentais de Sade. Descentralizao.
Sistemas Locais de Sade.

Programa de Ps-Graduao em Medicina


Preventiva. Faculdade de Medicina (FM).
Universidade de So Paulo (USP). So
Paulo, SP, Brasil

II

Departamento de Medicina Preventiva.


FM - USP. So Paulo, SP, Brasil

Correspondncia | Correspondence:
Daniel de Araujo Dourado
Av. Dr. Arnaldo, 455, sala 2316
Cerqueira Csar
01246-903 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: dadourado@usp.br
Recebido: 13/1/2010
Aprovado: 24/8/2010
Artigo disponvel em portugus e ingls em:
www.scielo.br/rsp

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Rev Saude Publica 2011;45(1):204-11

ABSTRACT
The implications from the Brazilian federal structure on the regionalization
of health actions and services in the National Unified Health System (SUS)
were analyzed, considering that the regional health planning in Brazil takes
place within the context of intergovernmental relations as an expression
of cooperative federalism in health. The analysis was based on a historical
approach to Brazilian health federalism, recognizing two development periods,
decentralization and regionalization. Regional health planning of SUS was
explored in light of the theoretical framework of federalism. It is concluded
that relative centralization of the process is needed in intergovernmental
committees to actualize federal coordination and that it is essential to consider
formalizing opportunities for dissent, both in regional management boards and
in the intergovernmental committees, so that the consensus decision-making
can be accomplished in healthcare regionalization.
DESCRIPTORS: Single Health System, organization & administration.
Regional Health Planning. State Health Plans. Decentralization. Local
Health Systems.

INTRODUO
A estrutura federativa brasileira tem como principal
particularidade a existncia de trs esferas autnomas
de governo: federal, estadual e municipal. Essa situao
consagrada pela Constituio Federal de 1988, que
ala definitivamente os municpios condio de entes
federados.
A organizao institucional do Sistema nico de Sade
(SUS) reproduz essa disposio trplice e legitima a
autonomia dos trs nveis de governo na gesto de aes
e servios de sade em seus territrios ao constituir o
sistema nacional de sade. Compe, assim, o arcabouo
do federalismo sanitrio brasileiro.
A regionalizao uma diretriz do SUS que procede
da necessidade basilar de integrar seus componentes
para garantir a efetivao do direito sade no Pas.
Pela natureza federativa do sistema, isso s pode ser
realizado mediante arranjos institucionais estabelecidos
entre entes federados. Portanto, para que se consolide a
regionalizao de aes e servios de sade no Brasil,
devem ser considerados os condicionantes derivados
do modelo de federalismo e do desenvolvimento das
relaes intergovernamentais, observando a insero
de figuras regionais como instncias administrativas
no coincidentes com os entes federados.
O presente trabalho objetiva examinar as implicaes da estrutura federativa brasileira no processo de
regionalizao do SUS, concentrando-se na dinmica
poltica atual do federalismo sanitrio brasileiro. Para
isso, analisa o papel das instncias de gesto regional
e dos colegiados de participao intergovernamental
no estabelecimento de mecanismos de cooperao e

coordenao federativa necessrios para efetivar essa


diretriz organizativa do sistema.
COORDENAO FEDERATIVA NO
FEDERALISMO COOPERATIVO
O federalismo uma forma de organizao do Estado
contemporneo que nasceu do equilbrio dialtico entre
a centralizao e a descentralizao do poder poltico.
O sistema federal compatibiliza a coexistncia de
unidades polticas autnomas que em conjunto consubstanciam um Estado soberano, representado pela Unio
estabelecida na Constituio Federal.10
O Estado federal , pois, aquele que melhor corresponde
necessidade de manuteno da unidade na diversidade, sem concentrar o poder em um nico ncleo, nem
tampouco pulveriz-lo. De sua inveno na sociedade
estadunidense do sculo XVIII conformao assumida
atualmente, o federalismo adquiriu diferentes contornos
medida que o princpio federativo foi empregado com
adaptaes particulares, conforme as circunstncias
histricas, sociais, econmicas e polticas em que os
Estados federais foram constitudos.16
Na atual conjuntura histrica, em que os Estados tm
o papel preponderante de promover o bem-estar social,
a colaborao mtua entre as unidades federadas para
a consecuo dos objetivos sociais e econmicos tem
sido um dos principais instrumentos de ao das federaes. A idia de cooperao advm da identificao
de que determinadas funes pblicas no podem ser
de competncia exclusiva ou hegemnica de algum
dos entes federados por implicarem interdependncia e

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Regionalizao e federalismo sanitrio

interesses comuns. Esse modelo, atualmente predominante, denominado federalismo cooperativo.6

escolhas dos governos locais, considerando que a qualidade da ao desses governos depende dos incentivos
e controles a que esto submetidos. Esses instrumentos
seriam a melhor alternativa para a introduo de polticas pblicas de abrangncia nacional e possibilitariam
maior estabilidade e comando sobre a execuo das
aes. Contudo, a administrao pura desse modelo
distancia o cidado beneficiado da instncia decisria
e presume que o agente central esteja sempre bem
informado e socialmente interessado para propiciar os
melhores resultados a todas as jurisdies de menor
abrangncia.9

Pela prpria natureza do Estado federal, essa atuao


conjunta dos entes federados nas polticas pblicas deve
preservar a liberdade de cada integrante e, ao mesmo
tempo, possibilitar a adoo de aes coordenadas e
socialmente efetivas. Por isso, a dinmica poltica do
federalismo est estreitamente vinculada ao estabelecimento de uma articulao harmnica entre a autonomia
e a participao dos entes federados, como integrantes
mutuamente dependentes e complementares.12 Tal
objetivo s pode ser alcanado mediante um sistema
de coordenao federativa.16
Nesse contexto, a gesto de polticas pblicas nas
federaes exige a construo de processos decisrios
compartilhados para conduzir o planejamento e a
execuo das aes no mbito socioeconmico em prol
do bem-estar coletivo. Esses processos encontram-se
geralmente entre dois tipos bsicos de mecanismos,
que representam o inerente dilema entre a descentralizao e a centralizao: as negociaes diretas entre
os governos locais e os incentivos promovidos pelas
instncias centrais.
As estruturas que promovem a negociao direta entre
as autoridades locais privilegiam a autonomia dos entes
federados e buscam construir arranjos de cooperao
a partir da interao horizontal entre as instncias
subnacionais. Parte-se da premissa de que, em sistemas
descentralizados, os governos locais teriam condies
mais favorveis de alcanar melhores resultados para
seus cidados por meio da relao direta, por estarem
mais bem informados de suas preferncias portanto,
em melhor situao para decidir sobre a alocao dos
recursos e mais suscetveis ao controle (accountability). Entretanto, a aplicao exclusiva desse modelo
pressupe que os governos locais possam negociar
diretamente em circunstncias tericas de difcil ocorrncia simultnea, que incluem a concordncia de todos
os entes envolvidos em relao diviso dos benefcios
produzidos, a simetria de informaes e de condies
de negociao, a representao perfeita dos interesses
dos cidados e a ausncia de custos de transao e de
implementao dos acordos.
Os mecanismos que tencionam gerenciar as polticas
pblicas por meio de incentivos federais para as esferas
subnacionais, por sua vez, assumem que a coordenao
federativa necessita de certo grau de centralizao
decisria. A idia principal que a instncia central
deve dispor de recursos institucionais para induzir as
a

Dourado DA & Elias PEM

FEDERALISMO SANITRIO BRASILEIRO


A Federao brasileira surgiu da desagregao do
Governo Imperial, concomitantemente instaurao da
Repblica, e seguiu um caminho inverso ao da maior
parte dos Estados federais at ento constitudos. No
decurso de seu desenvolvimento, o federalismo brasileiro
experimentou ciclos de centralizao e descentralizao
relativamente bem definidos. Antes da Nova Repblica,
os perodos de centralizao (19301945 e 19641985)
associaram-se a governos de vocao autoritria e os de
descentralizao (18891930 e 19461964) foram, em
geral, caracterizados pela hegemonia das oligarquias
regionais na conduo poltica da nao.1
A Constituio de 1988 instituiu o federalismo cooperativo no Brasil e trouxe a novidade do ingresso definitivo dos municpios, compondo, com os estados e a
Unio, a estrutura federativa trina particular do Pas.
Consolidou-se, assim, a condio historicamente construda do poder local na organizao do Estado brasileiro, propiciando a transferncia de encargos e recursos
para os governos municipais responsabilizarem-se pelo
provimento de bens e servios aos cidados.5
O SUS foi criado nesse contexto, fruto do reconhecimento do direito sade no Brasil, como instituio de
carter federativo orientada pela descentralizao poltico-administrativa. A normatizao constitucional e a
regulamentao disposta na Lei Orgnica da Sadea,b,c
delimitam a expresso da estrutura federativa nacional
na rea da sade ao determinarem o dever de todos os
entes federados de atuar para a promoo, proteo e
recuperao da sade, com autonomia de cada esfera
de governo para a gesto do sistema nos limites do seu
territrio.8 Estabelece-se, assim, uma forma de organizao poltica que pode ser adequadamente designada
federalismo sanitrio brasileiro.

A Lei Orgnica da Sade composta pelas Leis Federais n 8.080/90 e n 8.142/90.


Brasil. Lei n.8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a
organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Diario Oficial Uniao. 20 set 1990; Seo 1:018055.
c
Brasil. Lei n.8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS)
e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Diario Oficial Uniao. 31 de
dezembro de 1990; Seo 1:025694.
b

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MUNICIPALIZAO DA SADE NA DCADA


DAS NORMAS OPERACIONAIS BSICAS
A descentralizao poltico-administrativa, com direo
nica em cada esfera de governo, nos termos do Art.
7o da Lei no 8.080/90, foi concebida compreendendo a
nfase na descentralizao dos servios para os municpios, associada regionalizao e hierarquizao
da rede de servios de sade. Todavia, a opo poltica
do primeiro decnio da implantao do SUS seguiu o
movimento que marcou a descentralizao das polticas
sociais no Pas na dcada de 1990,2 de modo que a
municipalizao da sade foi priorizada, enquanto a
regionalizao foi praticamente desconsiderada.
Com efeito, a primeira dcada do SUS foi marcada por
um processo de intensa transferncia de competncias
e recursos em direo aos municpios, orientado pelos
instrumentos normativos emanados do Ministrio da
Sade: as Normas Operacionais Bsicas (NOBs).
Mediante a definio de critrios de habilitao e de
incentivos operados pelo financiamento, as sucessivas
NOBs conduziram os municpios assuno progressiva da gesto de aes e servios de sade em seus
territrios.
A primazia da dimenso municipalista da descentralizao trouxe avanos para o SUS, sobretudo relacionados responsabilizao e ampliao da capacidade
de gesto em sade dos municpios.7 Alm disso, o
esforo necessrio para seu cumprimento possibilitou a
instituio de componentes importantes para o sistema,
destacando-se a firmao dos Conselhos de Sade nas
trs esferas de governo, a progressiva modificao dos
critrios de financiamento passando do pagamento por
produo para a transferncia automtica per capita e
a criao e consolidao dos colegiados intergovernamentais: a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) no
nvel federal e as Comisses Intergestores Bipartite
(CIBs) no nvel estadual.14
No entanto, a municipalizao da sade teve tambm
alguns resultados colaterais que conformaram particularidades na dinmica poltica do federalismo sanitrio
brasileiro. A descentralizao foi implantada nesse
perodo com base numa prtica de relao direta entre
as esferas federal e municipal, adotada desde o incio
do processo.11 A fragilidade das relaes estabelecidas
entre estados e municpios dificultou as definies de
responsabilidades e at mesmo do comando sobre os
servios de sade quando se iniciaram as propostas
para redefinio desse quadro. Apesar da tentativa de
fortalecimento do papel dos estados na conduo poltica do SUS, por meio da ampliao do funcionamento
das CIBs e da instituio das Programaes Pactuadas
e Integradas de Assistncia Sade (PPIs), a partir da
NOB/96, isso no foi suficiente para a organizao de
redes assistenciais organizadas com base nos preceitos
da regionalizao. Um elemento complicador nesse

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sentido foi o fato de as instncias estaduais terem


permanecido desprovidas de incentivos financeiros
para assumirem essas funes.15
Dessa forma, a concentrao poltica do processo de
descentralizao na esfera federal foi crucial para o
alcance da municipalizao, mas criou obstculos
para a conformao de mecanismos de coordenao
federativa com incidncia sobre as relaes intermunicipais, funo que deveria ter sido desempenhada pelos
governos estaduais. Esses fatores foram determinantes
para a inflexo da conduo poltica do SUS na dcada
seguinte, no sentido da regionalizao.
REGIONALIZAO DA NORMA
OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE AO
PACTO PELA SADE
Depois de efetivada a descentralizao na primeira
dcada do SUS, tornou-se evidente que a estrutura
municipalizada no era capaz de oferecer as condies
para a plena realizao dos objetivos do sistema nacional
de sade no ambiente de extrema heterogeneidade que
caracteriza a Federao brasileira. Identificava-se a
necessidade de racionalizao do sistema para equacionar a fragmentao na proviso dos servios e as
disparidades de escala e capacidade produtiva existentes
entre os municpios, sob o risco de perda de eficincia
e, conseqentemente, de piores resultados. O reconhecimento dessa situao13 levou ao caminho da regionalizao no incio da dcada de 2000, com a Norma
Operacional da Assistncia Sade (NOAS).
Na NOAS, a regionalizao foi enfatizada como
estratgia necessria para que o processo de descentralizao se aprofundasse pari passu organizao
da rede de assistncia, dando melhor funcionalidade
ao sistema e permitindo o provimento integral de
servios populao. A esfera estadual passou a
ordenar o processo de regionalizao sanitria com
o Plano Diretor de Regionalizao, instrumento que
traduziria o planejamento regional de acordo com as
particularidades de cada estado (e do Distrito Federal),
em consonncia com os recursos disponveis. Estes
seriam alocados conforme a Programao Pactuada e
Integrada, e com previses de necessidades de novos
recursos expressas no Plano Diretor de Investimento.
A partir desse planejamento regional, pretendia-se
garantir acesso aos servios de sade em qualquer nvel
de ateno a todos os cidados, fundamentando-se na
configurao de sistemas funcionais e resolutivos, na
organizao de redes hierarquizadas de servios e no
estabelecimento de mecanismos e fluxos de referncia
e contra-referncia intermunicipais.
Na prtica, a NOAS tentou reeditar o federalismo
sanitrio brasileiro, incutindo nveis regionais (mdulos
assistenciais, regies, macrorregies) entre estados e
municpios, mas operando sobre a organizao poltico-

208

Regionalizao e federalismo sanitrio

administrativa instituda, em que a gesto dos sistemas


j estava descentralizada para os municpios.

escala nas aes e servios de sade de abrangncia


regional. Pressupe-se que todos os municpios estejam
capacitados para ofertar aes e servios da ateno
bsica e as aes bsicas de vigilncia em sade.
Todas as demais aes que o Pacto 2006 denomina
complementares podem ser objeto de negociao
entre os gestores municipais, a fim de proporcionar a
integralidade de acesso a suas populaes.

Por isso, embora se conjecturassem grandes potencialidades, a efetivao da orientao operativa engendrada pela NOAS enfrentou importantes obstculos.
A atribuio s secretarias estaduais de sade das
competncias referentes ao planejamento regional
sofreu resistncias por parte dos municpios que, j
tendo adquirido autonomia na gesto da sade, identificaram uma perspectiva de (re)centralizao. Alm
disso, a concentrao poltica e financeira na esfera
federal estabelecida durante a dcada de 1990 que
serviu para que a induo operada pelo Ministrio da
Sade por meio das NOBs obtivesse sucesso na municipalizao criou constrangimentos para que se implantasse a regionalizao como diretriz organizativa do
sistema. Em decorrncia da prvia relegao do papel
da esfera estadual e da pouca prtica de mecanismos
de cooperao federativa, a proposta da NOAS no foi
bem-sucedida, justamente por ter-se deparado com a
estrutura poltica instituda pela municipalizao. Em
vez de cooperao, desencadearam-se disputas entre
governos estaduais e municipais pela administrao
de servios,3 e a ao indutora exercida pelo governo
federal no foi suficiente para criar espaos de coordenao federativa nos nveis subnacionais.
Nessas circunstncias, ganhou fora a idia, desenvolvida no Ministrio da Sade e na CIT, de que a
efetiva responsabilizao dos gestores deveria surgir
de um acordo de vontades a partir do qual os gestores
sanitrios das trs esferas de governo assumiriam
compromissos negociados e definiriam metas a serem
atingidas de forma cooperativa e solidria, fixando um
pacto de gesto. Essa proposta foi acatada e, aps sua
aprovao na CIT e no Conselho Nacional de Sade
(CNS), foi ratificada no instrumento normativo infralegal denominado Pacto pela Sade 2006.
No Pacto 2006, a direo nacional do SUS reafirma a
condio da regionalizao como elemento basilar do
sistema e assume essa diretriz como o eixo estruturante
do Pacto de Gesto, devendo orientar o processo de
descentralizao e as relaes intergovernamentais.
So mantidos os instrumentos operacionais institudos
pela NOAS (Planos Diretores de Regionalizao e de
Investimento e a Programao Pactuada e Integrada),
cujas elaboraes so de responsabilidade compartilhada entre estados e municpios, sob a coordenao
dos gestores estaduais. Enunciam-se os objetivos de
melhorar o acesso e a qualidade da assistncia, reduzindo as desigualdades existentes, de garantir a integralidade da ateno, de potencializar a capacidade de gesto
das esferas estaduais e municipais e de racionalizar os
gastos e o uso dos recursos, possibilitando ganho em
d

Dourado DA & Elias PEM

Desse modo, espera-se que as regies de sade sejam


delimitadas a partir do entendimento entre os gestores
estaduais e municipais, legitimado nas deliberaes
das CIBs (apenas para os casos em que os municpios
estejam situados em fronteiras com outros pases, o
Pacto 2006 prev a necessidade de deliberao na
CIT, a fim de delimitar regies fronteirias). No h
ponto de corte predefinido para o nvel assistencial a
ser disponibilizado, de forma que as CIBs tm autonomia para definir as aes e os servios oferecidos
em cada regio de sade, recomendando-se, somente,
a suficincia em ateno bsica e parte da mdia
complexidade.
Para operacionalizar o planejamento e a gesto nessas
regies de sade, o Pacto 2006 instituiu a figura do
Colegiado de Gesto Regional (CGR). Os CGRs foram
concebidos para funcionar como instncias deliberativas
semelhantes s CIBs, diferenciando-se pela abrangncia,
restrita s regies, e pela obrigatoriedade da participao de todos os gestores municipais envolvidos nas
regies. Identificando a existncia prvia de colegiados
regionais, at ento no formalizados, funcionando por
representao dos gestores municipais (nos mesmos
moldes das CIBs), o Pacto de Gestod define: Nas CIB
regionais constitudas por representao, quando no for
possvel a imediata incorporao de todos os gestores
de sade dos municpios da Regio de sade, deve ser
pactuado um cronograma de adequao, com o menor
prazo possvel, para a incluso de todos os gestores nos
respectivos colegiados de gesto regionais.
A gesto e o processo decisrio referentes s regies de
sade devem, portanto, ser realizados conjuntamente
pelas esferas estaduais e municipais no mbito dos
CGRs, exercidos, segundo o Ministrio da Sade,
de forma solidria e cooperativa e sendo as suas
decises sempre por consenso. Essa caracterizao
muitas vezes encontrada em publicaes oficiais
do Ministrio da Sade para designar o processo de
planejamento regional.d
ATUAL DINMICA POLTICA DA
REGIONALIZAO
A proposta de regionalizao do Pacto 2006 parte
de uma conjuntura derivada do xito do processo

Ministrio da Sade. Portaria n. 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006-Consolidao do SUS e aprova as
diretrizes operacionais do referido Pacto. Diario Oficial Uniao. 23 de fevereiro de 2006. Seo 1.

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de descentralizao/municipalizao realizado na
dcada de 1990 e de seus efeitos no desejados
relacionados atomizao do sistema e pretende
alcanar os resultados no obtidos pela NOAS a partir
da modificao de alguns preceitos do modelo de
gesto regional. A inteno geral dessa nova proposta
reduzir o protagonismo do Ministrio da Sade na
relao direta com os municpios em prol de uma maior
participao dos estados. A maior liberdade dada aos
governos subnacionais para conduzirem os processos
de regionalizao revela a concretizao de um rearranjo poltico ocorrido no nvel nacional. A estratgia
flexibilizar a dimenso prescritiva, que vinha sendo
priorizada na NOAS, para intensificar o exerccio da
negociao poltica, privilegiando os acordos constitudos no contexto estadual/regional. O desafio posto ,
ento, como conceber mecanismos de gesto regional
que possam ser utilizados nas mais diversas regies
do Pas, considerando a atual concentrao poltica e
financeira na esfera federal e a necessidade de promover
uma participao mais efetiva dos governos estaduais,
com preservao da autonomia municipal na execuo
de aes e servios de sade.
No mbito das regies, os governos estaduais so
responsveis por coordenar o processo de planejamento
do qual os municpios fazem parte como entes polticos
autnomos. Por isso, a regionalizao assume dupla
perspectiva no contexto das relaes interfederativas:
descentralizao para os estados e centralizao (ou
recentralizao) para os municpios.
Antes do Pacto 2006, os modelos de relacionamento
interfederativo funcionavam sobre o SUS fragmentado
e pouco articulado que proveio da era da municipalizao. A proposta da NOAS apostou na capacidade
de induo pela esfera federal, definindo o formato
das polticas e esperando pela adeso dos governos
municipais e pela colaborao dos governos estaduais.
A resposta no foi satisfatria, pois o ambiente poltico
no foi favorvel implantao da regionalizao
de cima para baixo; alm disso, faltaram incentivos
consistentes para a participao dos estados. Por outro
lado, a experincia dos consrcios intermunicipais, que
vinha desde a dcada de 1980, mostrava que a associao voluntria e a livre interao entre os municpios
no eram suficientes para garantir acesso universal e
igualitrio ao SUS no nvel regional.e
Nesse sentido, a maior inovao trazida pelo Pacto
2006 foi a criao dos Colegiados de Gesto Regional
(CGRs), instncias que institucionalizam o relacionamento horizontal entre os governos municipais e

209

o emprego dos processos decisrios compartilhados


para a definio das polticas de sade de abrangncia
regional. Diante dos objetivos formalizados pelo
Pacto 2006 e da necessidade de operacionalizar o
federalismo cooperativo, esses colegiados so instrumentos polticos indispensveis para ultrapassar os
constrangimentos intrnsecos ao federalismo sanitrio
brasileiro, representando uma proposta de equilbrio
entre os dois mecanismos bsicos de cooperao e
coordenao federativa: negociaes diretas entre os
governos locais (relao horizontal) e induo pelo
ente central (relao vertical).
Por serem desencadeados a partir do planejamento
conduzido pelos estados e incorporarem a compulsoriedade da relao regional (todos os municpios so
obrigados a participar), os CGRs aproximam-se dos
mecanismos de induo empregados na NOAS, o que
privilegia a dimenso da coordenao federativa. O fato
de que toda atividade da esfera estadual relacionada
regionalizao deve necessariamente ser pactuada nas
CIBs limita possveis excessos do poder desse nvel,
pelo prprio desenho institucional dessas instncias.
Na dimenso de cooperao, a maior autonomia para
deliberao sobre as polticas de interesse regional
dada aos municpios aproxima os CGRs de um modelo
de administrao pblica consensual semelhante
aos consrcios pblicos com a essencial diferena
de terem carter compulsrio. Opta-se, assim, pela
construo de mecanismos de cogesto a partir da interao horizontal entre as instncias municipais, porm
mantendo a interao vertical, pela presena permanente da representao estadual (modelo de cogesto
atualmente determinado pelo Ministrio da Sadef).
Em razo da sua condio descentralizadora, a escolha
do modelo de negociaes diretas entre os governos
locais tem inegveis benefcios no que tange participao e conseqente aproximao dos cidados
dos processos decisrios, mas traz alguns riscos que
precisam ser observados.
Em primeiro lugar, deve-se admitir que no h
condies no federalismo brasileiro para que a livre
negociao entre gestores municipais seja suficiente
para conduzir as definies das polticas de sade nas
regies observando os princpios do SUS, notadamente
a universalidade e a igualdade. A enorme assimetria
de informaes e de poder poltico existente entre os
municpios brasileiros inviabiliza a aplicao exclusiva
desse modelo, sob pena de agravar as desigualdades
intra e inter-regionais e de criar barreiras de acesso
ao sistema.

e
Machado JA. Polticas pblicas descentralizadas e problemas de coordenao: o caso do Sistema nico de Sade [tese de doutorado]. Belo
Horizonte: Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas da Universidade Federal de Minas Gerais; 2007.
f
Ministrio da Sade. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio Descentralizao. Colegiado de gesto regional na regio de sade
intraestadual: orientaes para organizao e funcionamento. Braslia, DF; 2009. (Srie B. Textos Bsicos em Sade) (Srie Pactos pela Sade
2006, 10).

210

Regionalizao e federalismo sanitrio

Por conseguinte, a descentralizao da gesto regional


para os CGRs demanda a redefinio do papel das CIBs,
que passam a ser o espao privilegiado para o exerccio
da atividade de coordenao necessria ao adequado
funcionamento das regies de sade. Isso porque a
descentralizao do processo decisrio para essas
instncias de cogesto regional no prescinde da atividade de coordenao, que necessita de relativa centralizao. Os prprios acordos polticos, na prtica, tm
levado a esse padro de arranjo intergovernamental.

recursos nem fora poltica para divergir. Essa situao


manifestamente subverteria a prpria concepo desses
colegiados, pois, ante os diversos interesses em jogo na
arena poltica, no se pode assumir que os municpios
que exercem a funo de plos regionais estejam sempre
socialmente interessados em oferecer as mesmas condies de acesso de seus muncipes a todos os habitantes
das suas regies.

Outro ponto importante a ser considerado diz respeito


pressuposio de que as deliberaes dos CGRs
ocorram sempre por consenso. O consensualismo um
tema tradicionalmente associado ao federalismo e vem
ganhando espao no perfil contemporneo da administrao pblica. No entanto, vale notar que o emprego do
conceito de consenso muitas vezes feito, de maneira
imprpria, como sinonmia de unanimidade.
No intuito de conferir maior consistncia conceitual
ao termo, Barroso4 (1994) explana que se pode dizer
que h consenso quando uma proporo significativa
de membros de determinada sociedade est de acordo
em relao a decises sobre valores que poderiam
criar conflitos e tem sentimentos de afinidade uns
com os outros e com a sociedade qual pertencem.
Assim, o consenso atingido quando se chega a um
acordo por razes outras que no o temor da coero.
Isso quer dizer que, para haver consenso, o desacordo
deve ser considerado uma possibilidade to natural
quanto o acordo e isso o diferencia essencialmente
da unanimidade. O autor argumenta que nas teorias
da cincia poltica contempornea o consenso est
diretamente relacionado com os ideais democrticos
e que, por isso, no contrrio ao dissenso, e sim ao
princpio da obedincia pura e simples. E conclui que
a institucionalizao de oportunidades para divergncia
condio indispensvel contra os efeitos perversos
das teorias consensuais, pois a aceitao das diferenas
princpio bsico da atitude federalista.
A partir desses preceitos, convm fazer algumas reflexes acerca da consensualidade nos processos decisrios compartilhados a serem desenvolvidos nos CGRs.
Diante do carter extremamente assimtrico que, como
notrio, caracteriza os entes federados no Brasil, de
que maneira podem ser construdos esses consensos?
importante reconhecer que os municpios que possuem
maior poder poltico nas relaes regionais so, em
regra, aqueles mais populosos e/ou mais inseridos
economicamente, que so os detentores de maior capacidade instalada na rede assistencial. Nessas condies,
os consensos dos CGRs podem se transformar numa
forma velada (ou no) de concentrao da autoridade nos
maiores municpios, uma vez que os demais no tero

Dourado DA & Elias PEM

Isso refora as necessidades de coordenao do processo


de regionalizao por instncia central que, no caso,
representada pela CIB e de formalizao de espaos de
dissenso, tanto nos CGRs como nas prprias CIBs, para
que os consensos possam verdadeiramente ser construdos nesses colegiados. Os conflitos federativos horizontais e verticais tm que primeiramente aflorar para que
possam ser atenuados e at mesmo absorvidos.
CONSIDERAES FINAIS
A regionalizao de aes e servios de sade no SUS
est essencialmente vinculada organizao federativa
brasileira e s suas expresses no mbito sanitrio.
Conseqentemente, a dinmica poltica desse processo
requer a busca do equilbrio entre centralizao e
descentralizao, que exprime a essncia mesma do
federalismo.
Nesse sentido, o Pacto pela Sade 2006 traz a possibilidade de importantes alteraes na dimenso poltica
do planejamento regional do SUS a partir de um novo
modelo de funcionamento das relaes intergovernamentais no campo da sade. Embora os instrumentos
de induo pela esfera federal tenham sido mantidos,
a atual orientao normativa oferece condies para
que o processo tenda para uma descentralizao da
coordenao para o nvel estadual, legitimada nas
CIBs, de maneira mais determinante do que foi obtido
pela NOAS. Ademais, a concepo institucional indica
a plausibilidade do deslocamento da gesto regional
para os CGRs, consolidando os processos decisrios
compartilhados como mecanismos de expresso da
cooperao interfederativa no mbito das regies.
Essa atual proposta de regionalizao da assistncia
sade resultado de duas dcadas de maturao poltica e institucional do SUS e, sem dvida, representa
um dos mais engenhosos modelos concebidos para o
exerccio do federalismo cooperativo no Brasil. A identificao das tenses e potencialidades desse modelo
deve contribuir para a superao da dicotomia entre
centralizao e descentralizao, que fundamental
para a construo de mecanismos de cooperao e
coordenao federativa necessrios para efetivar essa
diretriz que, em ltima instncia, visa garantia do
direito sade no nosso Pas.

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Artigo baseado na dissertao de mestrado de Dourado DA, apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo em 2010.
Os autores declaram no haver conflitos de interesses.