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Comentrios
Regionalizao e dinmica
poltica do federalismo
sanitrio brasileiro
RESUMO
Examinaram-se implicaes da estrutura federativa brasileira no processo
de regionalizao de aes e servios de sade do Sistema nico de Sade,
considerando que o planejamento regional de sade no Brasil deve realizar-se
no contexto das relaes intergovernamentais que expressam o federalismo
cooperativo no mbito sanitrio. A anlise foi baseada numa abordagem
diacrnica do federalismo sanitrio brasileiro, reconhecendo dois perodos
de desenvolvimento, a descentralizao e a regionalizao. Explorou-se o
planejamento regional do Sistema nico de Sade luz do referencial terico
do federalismo. Conclui-se que h necessidade de relativa centralizao desse
processo no nvel das Comisses Intergestores Bipartite, para o exerccio da
coordenao federativa, e que imprescindvel formalizar espaos de dissenso
nos Colegiados de Gesto Regional e nas prprias Comisses Intergestores,
para efetivar a construo poltica consensual na regionalizao da sade.
DESCRITORES: Sistema nico de Sade, organizao & administrao.
Regionalizao. Planos Governamentais de Sade. Descentralizao.
Sistemas Locais de Sade.
II
Correspondncia | Correspondence:
Daniel de Araujo Dourado
Av. Dr. Arnaldo, 455, sala 2316
Cerqueira Csar
01246-903 So Paulo, SP, Brasil
E-mail: dadourado@usp.br
Recebido: 13/1/2010
Aprovado: 24/8/2010
Artigo disponvel em portugus e ingls em:
www.scielo.br/rsp
205
ABSTRACT
The implications from the Brazilian federal structure on the regionalization
of health actions and services in the National Unified Health System (SUS)
were analyzed, considering that the regional health planning in Brazil takes
place within the context of intergovernmental relations as an expression
of cooperative federalism in health. The analysis was based on a historical
approach to Brazilian health federalism, recognizing two development periods,
decentralization and regionalization. Regional health planning of SUS was
explored in light of the theoretical framework of federalism. It is concluded
that relative centralization of the process is needed in intergovernmental
committees to actualize federal coordination and that it is essential to consider
formalizing opportunities for dissent, both in regional management boards and
in the intergovernmental committees, so that the consensus decision-making
can be accomplished in healthcare regionalization.
DESCRIPTORS: Single Health System, organization & administration.
Regional Health Planning. State Health Plans. Decentralization. Local
Health Systems.
INTRODUO
A estrutura federativa brasileira tem como principal
particularidade a existncia de trs esferas autnomas
de governo: federal, estadual e municipal. Essa situao
consagrada pela Constituio Federal de 1988, que
ala definitivamente os municpios condio de entes
federados.
A organizao institucional do Sistema nico de Sade
(SUS) reproduz essa disposio trplice e legitima a
autonomia dos trs nveis de governo na gesto de aes
e servios de sade em seus territrios ao constituir o
sistema nacional de sade. Compe, assim, o arcabouo
do federalismo sanitrio brasileiro.
A regionalizao uma diretriz do SUS que procede
da necessidade basilar de integrar seus componentes
para garantir a efetivao do direito sade no Pas.
Pela natureza federativa do sistema, isso s pode ser
realizado mediante arranjos institucionais estabelecidos
entre entes federados. Portanto, para que se consolide a
regionalizao de aes e servios de sade no Brasil,
devem ser considerados os condicionantes derivados
do modelo de federalismo e do desenvolvimento das
relaes intergovernamentais, observando a insero
de figuras regionais como instncias administrativas
no coincidentes com os entes federados.
O presente trabalho objetiva examinar as implicaes da estrutura federativa brasileira no processo de
regionalizao do SUS, concentrando-se na dinmica
poltica atual do federalismo sanitrio brasileiro. Para
isso, analisa o papel das instncias de gesto regional
e dos colegiados de participao intergovernamental
no estabelecimento de mecanismos de cooperao e
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escolhas dos governos locais, considerando que a qualidade da ao desses governos depende dos incentivos
e controles a que esto submetidos. Esses instrumentos
seriam a melhor alternativa para a introduo de polticas pblicas de abrangncia nacional e possibilitariam
maior estabilidade e comando sobre a execuo das
aes. Contudo, a administrao pura desse modelo
distancia o cidado beneficiado da instncia decisria
e presume que o agente central esteja sempre bem
informado e socialmente interessado para propiciar os
melhores resultados a todas as jurisdies de menor
abrangncia.9
207
208
Por isso, embora se conjecturassem grandes potencialidades, a efetivao da orientao operativa engendrada pela NOAS enfrentou importantes obstculos.
A atribuio s secretarias estaduais de sade das
competncias referentes ao planejamento regional
sofreu resistncias por parte dos municpios que, j
tendo adquirido autonomia na gesto da sade, identificaram uma perspectiva de (re)centralizao. Alm
disso, a concentrao poltica e financeira na esfera
federal estabelecida durante a dcada de 1990 que
serviu para que a induo operada pelo Ministrio da
Sade por meio das NOBs obtivesse sucesso na municipalizao criou constrangimentos para que se implantasse a regionalizao como diretriz organizativa do
sistema. Em decorrncia da prvia relegao do papel
da esfera estadual e da pouca prtica de mecanismos
de cooperao federativa, a proposta da NOAS no foi
bem-sucedida, justamente por ter-se deparado com a
estrutura poltica instituda pela municipalizao. Em
vez de cooperao, desencadearam-se disputas entre
governos estaduais e municipais pela administrao
de servios,3 e a ao indutora exercida pelo governo
federal no foi suficiente para criar espaos de coordenao federativa nos nveis subnacionais.
Nessas circunstncias, ganhou fora a idia, desenvolvida no Ministrio da Sade e na CIT, de que a
efetiva responsabilizao dos gestores deveria surgir
de um acordo de vontades a partir do qual os gestores
sanitrios das trs esferas de governo assumiriam
compromissos negociados e definiriam metas a serem
atingidas de forma cooperativa e solidria, fixando um
pacto de gesto. Essa proposta foi acatada e, aps sua
aprovao na CIT e no Conselho Nacional de Sade
(CNS), foi ratificada no instrumento normativo infralegal denominado Pacto pela Sade 2006.
No Pacto 2006, a direo nacional do SUS reafirma a
condio da regionalizao como elemento basilar do
sistema e assume essa diretriz como o eixo estruturante
do Pacto de Gesto, devendo orientar o processo de
descentralizao e as relaes intergovernamentais.
So mantidos os instrumentos operacionais institudos
pela NOAS (Planos Diretores de Regionalizao e de
Investimento e a Programao Pactuada e Integrada),
cujas elaboraes so de responsabilidade compartilhada entre estados e municpios, sob a coordenao
dos gestores estaduais. Enunciam-se os objetivos de
melhorar o acesso e a qualidade da assistncia, reduzindo as desigualdades existentes, de garantir a integralidade da ateno, de potencializar a capacidade de gesto
das esferas estaduais e municipais e de racionalizar os
gastos e o uso dos recursos, possibilitando ganho em
d
Ministrio da Sade. Portaria n. 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006-Consolidao do SUS e aprova as
diretrizes operacionais do referido Pacto. Diario Oficial Uniao. 23 de fevereiro de 2006. Seo 1.
de descentralizao/municipalizao realizado na
dcada de 1990 e de seus efeitos no desejados
relacionados atomizao do sistema e pretende
alcanar os resultados no obtidos pela NOAS a partir
da modificao de alguns preceitos do modelo de
gesto regional. A inteno geral dessa nova proposta
reduzir o protagonismo do Ministrio da Sade na
relao direta com os municpios em prol de uma maior
participao dos estados. A maior liberdade dada aos
governos subnacionais para conduzirem os processos
de regionalizao revela a concretizao de um rearranjo poltico ocorrido no nvel nacional. A estratgia
flexibilizar a dimenso prescritiva, que vinha sendo
priorizada na NOAS, para intensificar o exerccio da
negociao poltica, privilegiando os acordos constitudos no contexto estadual/regional. O desafio posto ,
ento, como conceber mecanismos de gesto regional
que possam ser utilizados nas mais diversas regies
do Pas, considerando a atual concentrao poltica e
financeira na esfera federal e a necessidade de promover
uma participao mais efetiva dos governos estaduais,
com preservao da autonomia municipal na execuo
de aes e servios de sade.
No mbito das regies, os governos estaduais so
responsveis por coordenar o processo de planejamento
do qual os municpios fazem parte como entes polticos
autnomos. Por isso, a regionalizao assume dupla
perspectiva no contexto das relaes interfederativas:
descentralizao para os estados e centralizao (ou
recentralizao) para os municpios.
Antes do Pacto 2006, os modelos de relacionamento
interfederativo funcionavam sobre o SUS fragmentado
e pouco articulado que proveio da era da municipalizao. A proposta da NOAS apostou na capacidade
de induo pela esfera federal, definindo o formato
das polticas e esperando pela adeso dos governos
municipais e pela colaborao dos governos estaduais.
A resposta no foi satisfatria, pois o ambiente poltico
no foi favorvel implantao da regionalizao
de cima para baixo; alm disso, faltaram incentivos
consistentes para a participao dos estados. Por outro
lado, a experincia dos consrcios intermunicipais, que
vinha desde a dcada de 1980, mostrava que a associao voluntria e a livre interao entre os municpios
no eram suficientes para garantir acesso universal e
igualitrio ao SUS no nvel regional.e
Nesse sentido, a maior inovao trazida pelo Pacto
2006 foi a criao dos Colegiados de Gesto Regional
(CGRs), instncias que institucionalizam o relacionamento horizontal entre os governos municipais e
209
e
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f
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.
Artigo baseado na dissertao de mestrado de Dourado DA, apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo em 2010.
Os autores declaram no haver conflitos de interesses.