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ou 48 horas seguintes;
3.
4.
5.
6.
Partes de um histrico
a. Identificao:
nome por extenso;
enfermaria, leito;
registro;
sexo e idade;
estado civil;
filhos e respectivas idades;
procedncia;
nacionalidade;
ocupao com detalhes;
grau de instruo;
religio (praticante ou no);
data de admisso;
que via foi admitido (ambulatrio ou PS)
b. Hbitos:
c. Exame Fsico:
- Condies gerais: vesturios, condies mentais, expresso facial, locomoo, peso
altura, fumo, etilismo;
d. Problemas de sade:
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o relato aprazado das mudanas sucessivas que ocorrem co cliente enquanto est
sob a assistncia profissional. Anotar inicialmente a avaliao do global do plano de
cuidado(PE). Determina se os resultados foram atingidos, se as intervenes (IE) foram
efetivas e se so necessrias modificaes. Pode ser conceituada ainda como a anlise das
respostas do cliente frente aos cuidados de enfermagem prescritos em funo dos resultados
obtidos no prazo determinado. So usados indicadores-qualificadores de avaliao:
Ausente Presente
Melhorado Piorado
Mantido Resolvido
As diretrizes so:
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Prognstico de Enfermagem
O prognstico indicar as condies que o cliente atingiu na alta mdica. Ele chegou
a total independncia ou esta dependente.
Anotaes de Enfermagem
o registro das respostas do cliente frente aos PME e aos cuidados individualizados
logo aps sua execuo e/ou registro das intercorrncias.
cuidados;
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Cuidado prescrito
Cuidado realizado
Cuidado checado
Cuidado anotado
Cuidado assinado
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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS