INTOXICAES EXGENAS AGUDAS POR

CARBAMATOS, ORGANOFOSFORADOS,
COMPOSTOS BIPIRIDLICOS E PIRETRIDES

Coordenador
Dr. Luiz Querino de Arajo Caldas

Elaborado pelo:
Centro de Controle de Intoxicaes de Niteri - RJ
Coordenador:

Dr. Luiz Querino de Arajo Caldas - Mdico Doutor em

Toxicologia, Professor da Faculdade de Medicina da UFF

Subcoordenador: Dra. Llia Ribeiro Guerra - Mdica Pediatra - Especialista em

Toxicologia
Mdicas:

Dra. Ana Claudia Lopes de Moraes - Especialista em M. do Trabalho

Dra. Sandra Regina Alves Rocha -Especialista em M. do Trabalho

Colaboradores:

Dr. Alfredo Fortes Unes - Mdico Especialista em M. do Trabalho

Dr. Aluisio Franklin de Araujo Caldas - Mdico Veterinrio
Dr. Antonio Filipe Braga Fonseca - Mdico Veterinrio
Dra. Isabelli de Oliveira Martins - Mdica
Verso 2000

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAES

HOSPITAL UNIVERSITRIO ANTNIO PEDRO
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
Rua Marqus do Paran, 303 - Centro - Niteri - RJ
Telefone: (021) 717-0521
(021) 717-0148
(021) 620-2828 R.218
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http://www.uff.br/ccin/

SUMRIO
I - CARBAMATOS

ORGANOFOSFORADOS

1 - Introduo ............................................................................................5
1.1 - Carbamatos e Organofosforados disponveis no mercado ............................6
1.2 - Toxicidade oral e ingesto diria aceitvel (IDA) de alguns produtos base de
Carbamatos e Organofosforados....................................................................7
1.2 - Emprego .......................................................................................................9
2 - Toxicocintica........................................................................................9
2.1 - Absoro e Distribuio ................................................................................9
2.1.1 - Organofosforados e Carbamatos ......................................................9
2.2 - Biotransformao........................................................................................10
2.2.1 - Organofosforados ..........................................................................10
2.2.2 - Carbamatos ...................................................................................10
2.3 - Biotransformao........................................................................................11
2.3.1 - Organofosforados .........................................................................11
2.3.1.1 - Oxidaes Bioqumicas ..................................................11
2.3.1.2 - Clivagem Hidroltica......................................................11
2.3.1.3 - Reduo .........................................................................11
2.3.2 - Carbamatos ..................................................................................11
2.3.2.1 - Hidrlise........................................................................11
2.3.2.2 - Hidroxilao do Grupamento Metil...............................11
2.3.2.3 - Hidroxilao do Anel Aromtico....................................12
2.3.2.4 - N - Demetilao ............................................................12
2.3.2.5 - Conjugao com o UDPGA e PAPS..............................12
2.4 - Eliminao..................................................................................................12
2.4.1 - Organofosforados e Carbamatos ...................................................12

2.5 - Toxicidade e Mecanismo de Ao Txica ....................................................12

2.6 - Manifestaes Clnicas ................................................................................14
2.6.1 - Intoxicao Aguda .........................................................................14
2.7 - Manifestaes Tardias..................................................................................17
2.7.1 - Sindrome Intermediria.................................................................17
2.7.2 - Neuropatia Tardia..........................................................................18
3 - Exames Laboratoriais..........................................................................19
3.1 - Gerais .........................................................................................................19
3.2 - Especficos ..................................................................................................19
4 - Tratamento .........................................................................................21
4.1 - Medidas Gerais ...........................................................................................21
4.2 - Medidas Especficas ....................................................................................22
4.2.1 - Atropinizao.................................................................................22
4.2.2 - Oximas (Contrathion) ...................................................................23
4.3 - Outros Procedimentos ................................................................................23
5 - Consideraes Finais sobre as Sndromes Colinrgicas e Tardias ..........24
5.1 - Intoxicao Agudas pelos AntiChE .............................................................24
5.2 - Efeitos Tardios (Subagudos) dos Carbamatos e OF.....................................25

II - COMPOSTOS BIPIRIDLICOS (PARAQUAT, DIQUAT, MOFAMAQUAT, ETC)

1 - Introduo ..........................................................................................27
1.1 - Emprego .....................................................................................................27
2 - Toxicocintica......................................................................................28
2.1 - Absoro .....................................................................................................28
2.2 - Distribuio ................................................................................................28
2.3 - Biotransformao........................................................................................28
2.4 - Eliminao..................................................................................................28
3 - Toxicidade e Mecanismo de Ao........................................................28
4 - Manifestaes Clnicas ........................................................................29
4.1 - Intoxicao Aguda ......................................................................................29
4.1.1 - Aes Locais ..................................................................................29
4.1.2 - Aes Sistmicas ............................................................................30
2

5 - Exames Laboratoriais..........................................................................30
6 - Tratamento .........................................................................................31
6.1 - Medidas Gerais ...........................................................................................31
6.1.1 - Descontaminao Pr-hospitalar de Alerta (Equipe de Sade ou
Leigo)........................................................................................................32
6.1.2 - Descontaminao Hospitalar .........................................................33

III - PIRETRIDES
1 - Introduo ..........................................................................................35
2 - Emprego.............................................................................................37
3 - Toxicidade ..........................................................................................37
4 - Mecanismo de Ao............................................................................37
5 - Manifestaes Clnicas ........................................................................37
6 - Exames Laboratoriais..........................................................................38
7 - Tratamento .........................................................................................38
8 - Prognstico.........................................................................................38

IV - BIBLIOGRAFIA ...............................................................................39

I - CARBAMATOS E ORGANOFOSFORADOS

1 - Introduo
A intoxicao exgena aguda por inseticidas carbamatos e organofosforados tem sido um
problema frequente nos servios de emergncia dos grandes hospitais, seja por ingesto acidental em crianas ou por tentativa de suicdio.
No Estado do Rio de Janeiro, principalmente no Grande Rio, h um importante problema de sade pblica relacionado a esses inseticidas, a utilizao irregular de carbamatos e organofosforados como raticida (principalmente o carbamato Aldicarb, classificado como extremamente txico), e comercializado ilegalmente com os nomes de Chumbinho e Japan,
entre outros. Tais intoxicaes tem causado inmeros bitos no Rio de Janeiro. Algumas
consideraes histricas relevantes sobre esses compostos podem ser vistas no Quadro I.
5

Quadro I - Consideraes Histricas

1854 - TEPP (etilfosfato)
1903 - Inseticidas Organofosforados (OF)
1933 - steres do cido Carbmico (Fungicidas)
1937 - Compostos G - contendo P ou CN (Sarin,Soman)
1952 - Compostos V - contendo S (VX, VE)
1953 - Inseticidas Carbamatos (C)
1955 - Oximas na Intoxicao por OF
1964 - Uso clnico de Oximas
1986 - Restrio e/ou Proibio de OF e C (pela ONU)

1.1 - Carbamatos e Organofosforados disponveis no mercado

a) Carbamatos
Nome Genrico
Nome Comercial
Aldicarb ...........................................Temik
Aminocarb .......................................Metacil
Carbaril............................................Sevin
Carbofuran ......................................Furadan
Landrin............................................Landrin
Metacalmato ....................................Bux
Metiocarb ........................................Mesurol
Mexacarbato ....................................Zectran
Propoxur..........................................Unden

b) Organofosforados
Nome Genrico
Nome Comercial
Acefato.............................................Ortran, Orthene
Acetion ............................................Acethion
Cianofos ..........................................Cyanox
Clortion...........................................Chlorthion
Crufomato .......................................Ruelene
Fenitrothion.....................................Sumithion
Formotion........................................Aflix
6

Fostex ..............................................Phostex
Iodofenfos........................................Alfacron
Malation ..........................................Cythion, Malatol
Menazon..........................................Sayfos
Merfos .............................................Folex
Metamidofos....................................Tamaron, Filitox, Monitor
Ronel ...............................................Ectoral
Temefs ...........................................Abate
Tetraclorvinfos .................................Gardona
Tiopirofosfato de Propila .................
Tribufon ..........................................Butonate
Triclorfon.........................................Neguvon

1.2 - Toxicidade oral e ingesto diria aceitvel (IDA) de alguns

produtos base de Carbamatos e Organofosforados
a) Carbamatos - DL50 em ratos e (IDA) em mg/Kg/dia
Aldicarb

0,93

Aminocarb

50

Carbofuran

Mecarban

36

Carbaril

300

Metiocarb

100

Propoxur

95

Fenotiocarb

1150

Metomil

9940

(0,001)

(0,012)

b) Organofosforados - DL50 em ratos e (IDA) em mg/Kg/dia

Azinfs

16

(0,005)

Demeton

2,5

(0,0003)

Leptofs

50

(suspensa)

Paration-M

14

(0,02)

Diclorvs

56

(0,004)

Metamidofs

30

(0,004)

Diazinon

300

(0,002)
7

Fenitrotion

503

(0,005)

Acefato

945

(0,03)

Malation

2100

(0,02)

c) Organofosforados cuja DL50 em ratos menor que 20 mg/Kg

de peso corporal
Nome Genrico

Nome Comercial

Amiton ............................................Citram
Carbofenotion .................................Trithion
Ciantoato.........................................Tartan
Coroxon ..........................................Coroxon
Dialifor ............................................Torak
Dimefox...........................................Terra-Systam
Dioxation.........................................Delnav
Disulfoton .......................................Disyston
EPN.................................................EPN
Etil Azinfos ......................................Gusathion-A
Etion................................................Nialate
Fenamifos ........................................Nemacur
Fensulfotion.....................................Dasanit
Fonofos............................................Dyfonate
Forato ..............................................Thimet
Fosfamidon ......................................Dimecron
Fosfolan ...........................................Cyolate
Menvinfos........................................Phosfrin
Metil oxidemeton ............................Metasystox-R
Metil-Azinfos ...................................Gusathion
Oxidissulfoton .................................Disyston-S
Paration metlico ...........................Folidol
Protoato ...........................................Fostion
Sulfotep ...........................................Bladafum
Tionazin ..........................................Nemafos
8

1.2 - Emprego
Tais produtos so utilizados como medicamentos e inseticidas fitossanitrios, nematicidas,
larvicidas e acaricidas sistmicos ou como zoossanitrios, no campo ou no lar, conforme pode
ser observado no Quadro II abaixo, sendo responsveis por intoxicaes humanas e em animais
domsticos.
O Aldicarb, puro ou misturado com outros carbamatos e/ou organofosforados vem sendo comercializado ilegalmente como raticida, com o nome vulgar de CHUMBINHO. O
produto ilcito, por vezes, contm ainda materiais esprios, como plvora, semente (alpiste),
raticidas cumarnicos, areia, entre outros.

Quadro II - Utilizao dos Organofosforados e Carbamatos

Medicina
Miastenia Gravis
Doena de Alzheimer
Reteno Urinria
Descurarizao
Esquistossomose

Agricultura
Inseticidas
Nematicidas
Herbicidas
Guerra Qumica

2. Toxicocintica
2.1 - Absoro e Distribuio
2.1.1. Organofosforados e Carbamatos
Os organofosforados, dependendo de sua solubilidade nos tecidos, vo desenvolver mais
prontamente ou tardiamente os sinais clnicos da intoxicao. Assim, por exemplo, por inalao
de vapores do produto no ambiente os primeiros sintomas aparecem em poucos minutos, enquanto que pela ingesto oral ou exposio drmica pode haver um aparecimento tardio dos sintomas. Se ocorrer uma exposio cutnea localizada, o efeito tende a se restringir a rea exposta, sendo a reao exacerbada se houver leso cutnea ou dermatite. Exemplo: sudorese intensa
e miofasciculaes localizadas no membro afetado; viso borrada e miose do olho exposto; ou
sibilncia e tosse no caso de exposio pulmonar de pequenas quantidades.
A absoro prolongada e insidiosa destas substncias OF pode determinar a agudizao
da resposta doses baixas do produto.
9

No caso de carbamatos, a exposio drmica torna-se crtica quando o organismo se encontra em temperatura ambiente elevada.
Experimentalmente, quantidades apreciveis de alguns carbamatos e seus metablitos
tem sido encontradas no leite de mes a eles expostas. Assim como, pode-se esperar a presena de resduos de carbamatos em produtos comestveis, quando estes forem aplicados como inseticidas em hortifrutigranjeiros.
Os inseticidas organofosforados e carbamatos so absorvidos pelo organismo, pelas vias
oral, respiratria e cutnea. A absoro por via oral ocorre nas intoxicaes agudas acidentais, nas tentativas de suicdio, sendo, portanto, a principal via implicada nos casos atendidos nos servios de emergncia. A via drmica contudo, a via mais comum de intoxicaes
ocupacionais, seguida da via respiratria.

2.2 - Biotransformao
2.2.1. Organofosforados
Aps absorvidos, os organofosforados e seus produtos de biotransformao so rapidamente distribudos por todos os tecidos. Os compostos mais lipoflicos podem alcanar concentraes significativas no tecido nervoso, e/ou outros tecidos ricos em lipdios.
As reaes de biotransformao de OF em mamferos ocorrem de maneira acelerada incrementando a detoxificao desses compostos e, no caso dos tiofosforados (P=S), o tempo
necessrio para sua bioativao, sem a qual abole-se ou reduz-se enormemente sua atividade
inibitria enzimtica, ou seja, a toxicidade do composto. Ainda, dependendo da persistncia da forma bioativada no organismo, pode-se inferir que a mesma poder interagir com
seus stios de ao vrios dias aps a ltima exposio. So basicamente os fatores metablicos e toxicocinticos que determinam a toxicidade e resistncia aos organofosforados.

2.2.2 - Carbamatos
Vrios carbamatos utilizam vias metablicas similares tipo monoxigenases FAD-dependentes, que rapidamente os degradam em oximas, sulfxidos, sulfo e acetonitrilas e CO2. A
acetonitrila em concentraes elevadas no organismo pode determinar, por sua vez, o aparecimento de cianometahemoglobinemia. A maioria dos carbamatos, em geral, no causam
sintomalogia exuberante a nvel de sistema nervoso central (SNC); e, quando esses sinais
esto presentes, so considerados sinais de gravidade.
10

2.3 - Biotransformao
2.3.1. Organofosforados
A toxicidade destes produtos est intimamente ligada sua biotransformao, dependente da relao entre ativao e inativao.
As principais reaes de biotransformao dos organofosforados compreendem:

2.3.1.1. Oxidaes Bioqumicas

a) Dessulfurao: constitui uma das principais vias de biotransformao dos organofosforados. A transformao da ligao P=S em P=O, com a formao da forma OXON do
inseticida, que resulta sempre num aumento acentuado da toxicidade do inseticida, como ocorre com o Parathion
Paraoxon, e Malathion
Maloxon;
b) Oxidao do Grupo Tioter: esta via tambm resulta na formao de compostos mais
ativos, porm em menor grau;
c) Oxidao dos Substitutos Alifticos: Tambm eleva a toxicidade, como no caso do
Diazinon;
d) O-Desalquilao.

2.3.1.2. Clivagem Hidroltica

2.3.1.3. Reduo
Ento, os compostos organofosforados aps a biotransformao podem ser ativados (pela
oxidao do grupo P=S
P=O, entre outros), ou inativados. A inativao dos organofosforados no organismo pode ocorrer por modificaes bioqumicas da sua estrutura ou pela ligao a certos stios no organismo que no tem significado do ponto de vista toxicolgico.

2.3.2. Carbamatos
Na biotransformao dos carbamatos, as reaes de maior importncia compreendem:

2.3.2.1. Hidrlise
2.3.2.2. Hidroxilao do Grupamento Metil (ligado ao nitrognio),
com formao de compostos com menor toxicidade.
11

2.3.2.3. Hidroxilao do Anel Aromtico. Alguns produtos resultantes so mais txicos, enquanto outros so menos txicos, como no caso do Carbalil.
2.3.2.4. N - Demetilao. Esta via considerada de importncia secundria na biotransformao dos inseticidas carbamatos.
2.3.2.5. Conjugao com o UDPGA e PAPS, especialmente dos compostos hidroxilados.
2.4 - Eliminao
2.4.1. Organofosforados e Carbamatos
Ocorre principalmente pela urina e fezes. No caso da eliminao pela via biliar, ocorre
circulao entero-heptica, prolongando a sintomatologia (no caso do Aldicarb, cerca de
30% excretado conjugado pela bile).

2.5 - Toxicidade e Mecanismo de Ao Txica

Os compostos organofosforados e carbamatos so inibidores da colinesterase, impedindo a inativao da acetilcolina, permitindo assim, a ao mais intensa e prolongada do mediador qumico nas sinapses colinrgicas, a nvel de membrana ps-sinptica.
A acetilcolina sintetizada no neurnio a partir da acetilcoenzima A e da colina. inativada por hidrlise sob ao da acetilcolinesterase, com formao de colina e acido actico
que, por sua vez, so reutilizados para formao da acetilcolina.

Fig. 1 - Sntese e Hidrlise da Acetilcolina. (Schvartsman, 1991)

12

A acetilcolina o mediador qumico necessrio para transmisso do impulso nervoso em todas as fibras pr ganglionares do SNA, todas as fibras parassimpticas ps-ganglionares e algumas
fibras simpticas ps-ganglionares. Ainda o transmissor neuro-humoral do nervo motor do
msculo estriado (placa mioneural) e algumas sinapses interneurais do SNC. Para que haja a
transmisso sinptica necessrio que a acetilcolina seja liberada na fenda sinptica e se ligue a
um receptor ps-sinptico. Em seguida, a Ach disponvel hidrolizada pela acetilcolinesterase.
Quando h a inibio da acetilcolinesterase, ocorre um acmulo de acetilcolina na fenda, levando a uma hiperestimulao colinrgica.

Fig. 2 - Transmisso do Impulso Nervoso pela Acetilcolina

(Larini, 1979)

H trs tipos de colinesterase no organismo humano:

a) A Acetilcolinesterase: colinesterase verdadeira, colinesterase especfica ou eritrocitria - encontrada no tecido nervoso, na juno neuromuscular e nos eritrcitos. sintetizada durante a eritropoiese renovada de 60 a 90 dias e tem afinidade especfica para a acetilcolina.
b) A Pseudocolinesterase: colinesterase inespecfica, plsmatica ou srica - hidrolisa vrios steres, entre eles a acetilcolina. Localiza-se principalmente no plasma, fgado e
intestinos. Sua sntese ocorre a nvel heptico e renovao se d de 07 a 60 dias. No
SNC est presente em clulas gliais, mas no em neurnios.
Na superfcie da colinesterase existe um centro ativo para inativao da acetilcolina que
contm um stio aninico e um estersico. A inibio da colinesterase se d atravs da
ligao do composto com o centro estersico da enzima diferindo apenas o tipo de ligao (fosforilao em organofosforado ou carbamilao em carbamatos). Tais substncias so posteriormente hidrolisadas e a enzima regenerada. A taxa de regenerao varia de acordo com o composto. Se isso no ocorrer, supe-se que uma forma fosforilada muito estvel tenha sido produzida pela perda de um grupo alquil. Tal fenmeno
13

denomina-se envelhecimento da enzima e quando ocorre, esta no mais se regenera.

Esse fato importante na teraputica, pois dele depende a utilizao ou no de oximas
(reativao da enzima). A efetividade das oximas , ento, diretamente proporcional
precocidade de sua administrao e inversamente proporcional taxa de envelhecimento . Tal fenmeno ocorre com alguns organofosforados.
Os organofosforados so ditos inibidores irreversveis da acetilcolinesterase, enquanto os
carbamatos so ditos inibidores reversveis (sofrem hidrlise in vivo em 12 a 48 horas).
c) A Esterase Neuroptica Alvo: esterase neurotxica ou (NTE) - a ao neurotxica tardia de alguns OF nos nervos perifricos independente da inibio da colinesterase, mas
parece estar intimamente relacionada fosforilao de uma esterase especfica no tecido
nervoso. Tambm no caso da NTE, o envelhecimento da enzima, ou seja, o estabelecimento de ligaes covalentes estveis entre a enzima e o grupamento fosfato do OF, provoca ataxia e agrava o desenvolvimento da doena. A NTE pode ser tambm encontrada em linfcitos perifricos humanos (ainda no estabelecidos como indicadores biolgicos de efeito), no fgado, em plaquetas, entre outros tecidos. A funo fisiolgica dessa
enzima ainda desconhecida bem como a cadeia de eventos que culmina na polineuropatia em at 2 semanas aps a exposio ao OF. Parece que o efeito neurotxico ocorre
pela inibio na produo da enzima mais do que pela inibio de sua atividade (Hayes
& Laws, 1991), ou seja, parece interferir nos processos de transporte axoplasmtico, manuteno e reparo da integridade das clulas nervosas (corpo celular e axnio). A sndrome aparece aps exposies sucessivas mas no necessariamente constantes dos O.F.. A
presena de compostos fosfinados ou carbamatos bloqueiam a reao.
A fosfotriesterase exgena parece ter um futuro promissor no tratamento da intoxicao
por agentes anticolinestersicos, testada hoje apenas experimentalmente.

2.6 - Manifestaes Clnicas

2.6.1. Intoxicao Aguda
A intoxicao por inbidores da colinesterase tm um quadro clnico caracterstico de hiperestimulao colinrgica, conforme indicado no Quadro III na pgina ao lado.
A maioria dos carbamatos, em geral, no causam sintomatologia exuberante a nvel de
sistema nervoso central (SNC) entretanto, quando esses sinais esto presentes, so considerados sinais de gravidade (ver Quadro IV). A frequncia com que esses sinais se apresentam
na admisso pode ser observado no Quadro V.
14

Quadro III - Intoxicao por inibidores da colinesterase

Tecidos nervosos e
receptores afetados

Locais afetados

Manifestaes

Fibras Nervosas
ps-ganglionares
parassimpticas (Receptores
Muscarnicos)

Gland.Excrinas

Sialorria, lacrimejamento, sudorese

Olhos

Miose, ptose palperal, borramento

de viso, hiperemia conjuntival

Trato Gastrointestinal

Nuseas, vmitos, dor abdominal,

diarria, tenesmo, incontinncia fecal

Trato Respiratrio

Hipersecreo brnquica, rinorria,

broncoespasmo, dispnia, cianose

Sistema Cardiovascular

Bradicardia, hipotenso

Bexiga

Incontinncia urinria

Fibras pr-ganglionares
simpticas e parassimpticas
(Receptores Nicotnicos I)

Sistema Cardiovascular

Taquicardia, hipertenso, palidez

Nervos motores somticos

(Receptores Nicotnicos II)

Msculos esquelticos

Fasciculaes, cimbras, diminuio

de reflexos tendinosos, fraqueza
muscular generalizada, paralisia,
tremores

Crebro (Receptores de
Acetilcolina)

S.N.C.

Sonolncia, letargia, fadiga,

labilidade emocional, confuso
mental, perda de concentrao,
cefalia, coma com ausncia de
reflexos, ataxia, tremores, respirao
Cheyne-Stokes, dispnia, convulses,
depresso dos centros respiratrio e
cardiovascular

Ainda com relao intoxicao por inibidores da acetilcolinesterase, ambos os grupos

levam hiperglicemia transitria at 05 vezes superior aos valores normais, sendo contudo
contra-indicado o uso de Insulina. H ainda relatos na literatura de pancreatite com todo
o cortejo de manifestaes abdominais, elevao da amilase sangunea em valores trs ou
mais vezes superiores aos normais, e parotidite, ambas relacionadas ingesto de organofosforados (ver item 1.1. B) e/ou carbamatos (ver item 1.1. A). Pode ainda ocorrer arritmias
cardacas (fibrilao atrial e ventricular) at 72 horas aps a intoxicao.
15

Quadro IV - Intoxicao por inibidores da colinesterase

Nvel de Gravidade

Escala de Goldfrank (1994)

Escala de Eillenhorn (1997)

Sem sintomas

refere apenas exposio

(oral, drmica, inhalatria)

refere apenas exposio

(oral, drmica, inhalatria)

Leve

cefalia, enjo, nusea, miose, broncoespasmo leve, tosse, fraqueza, dor

abdominal sem diarria

cefalia, sialorreia, enjo, nusea, miose,

broncoespasmo leve, tosse, fraqueza,
dor abdominal, vmitos, vertigem

Moderada

tremor, lassido, bradicardia, taquicardia, dispnia estridor, hipoxemia,

bradipnia, confuso, agitao,
ansiedade, letargia, salivao, mico,
defecao, lacrimejamento

tremor, fasciculaes, bradicardia,

taquicardia, dispnia, estridor,
hipoxemia, bradipnia, confuso,
agitao, ansiedade, broncorria,
extrassstoles

Grave

Cianose, dispnia grave, fraqueza,

miofasciculaes, coma, paralisia,
convulso, disfuno autonmica

Cianose, dispnia grave, fraqueza,

miofasciculaes, coma, paralisia,
convulso, disfuno autonmica,
arreflexia, edema pulmonar, arritmias

Quadro V - Sinais e Sintomas mais frequentes na admisso de

pacientes intoxicados com organofosforados e carbamatos

Fonte: Caldas & Unes, 1998

Apesar da dificuldade em diferenciar o quadro colinrgico agudo, em relao classe do

agente etiolgico, suspeita-se de intoxicao por organofosforado quando o paciente
oriundo de rea rural, tem exposio ocupacional, ou quando apresenta sintomatologia importante de acometimento do SNC (convulses), ou quando a atropinizao feita corretamente, sem melhora da sintomatologia muscarnica. Contudo, alguns carbamatos podem
causar intoxicaes graves, no diferenciadas clinicamente dos organofosforados, como o
caso do Aldicarb. No Quadro VI se apresentam algumas afeces que devem ser usadas para
diagnstico diferencial na intoxicao por OF e Carbamatos.
16

Quadro VI - Diagnstico Diferencial na Intoxicao

por OF e Carbamatos
Miose por Medicamentos, Venenos ou Disfuno;
Etanol, Opiceos, Fenciclidina, Barbitricos, Diazepnicos, Muscarina, AVC Pontino;
Pneumonite;
Qumica, Broncoaspirao, Virus Sincicial, Infeco Crnica;
Disfuno Pulmonar;
Asma, Bronquite, Coqueluche, Edema Agudo;
Encefalopatias;
Hemicrania, Aneurisma, Traumatismo Craniano, Diabetes, Epilepsia;
Gastroenterite;
Shigelose, Amebase, Giardase
Coma a esclarecer;
Polineuropatias;
Guillain-Barr, Carencial ou Metablica, Infecciosa ou Ps, Metais.

2.7. Manifestaes Tardias

2.7.1 - Sndrome Intermediria
Outra manifestao descrita por exposio organofosforados a Sndrome Intermediria que ocorre em pacientes extubados precocemente (ou no entubados) aps longo perodo de hiperestimulao colinrgica dos msculos cervicais, pares cranianos (motores) e da
respirao. Esta sndrome consiste de uma sequncia de sinais neurolgicos (diminuio da
fora de msculos proximais, principalmente da cintura escapular) que aparecem de 24 a 96
horas aps a crise colinrgica aguda. A falncia respiratria resultante parece estar relacionada a um processo de necrose da placa mioneural por hiperestimulao da membrana ps-sinptica que causa o que se chama excitotoxicidade celular a morte da clula como resultado de excitao prolongada da terminao nervosa e respectiva placa motora. Porm, a fisiopatologia da sndrome intermediria no est bem elucidada, parece que a dessensibilizao
crnica de receptores da placa envolveria um aumento de fagocitose dessas estruturas reduzindo dessa forma a densidade de receptores na membrana ps-juncional (down-regulation, regulao compensatria negativa). Clinicamente, esta sndrome no foi descrita em
intoxicaes por carbamatos, apenas experimentalmente em ratos. Os bitos so incomuns
e podem ocorrer por insuficincia respiratria por hipoventilao. Ver Quadro VII.
17

2.7.2. - Neuropatia Tardia

A terceira sndrome induzida por alguns organofosforados (mipafs, leptofs, metamidofs,
merfs, triclorvon, clorpirifs e acefato), a Neurotxica Tardia ou Polineuropatia Retardada. Est relacionada inibio da enzima esterase alvo neuroptica, anteriormente conhecida como colinesterase neurotxica. Tal inibio no tem relao direta com a apresentao clnica da sndrome colinrgica aguda que por hiperestimulao autonmica causa dessensibilizao dos receptores colingicos seguida paralisia flcida e disfuno do 2 neurnio motor.
Caracteriza-se por uma neuropatia sensitivo-motora que se manifesta de modo ascendente nas
extremidades de membros superiores e inferiores (tipo luvas e botas) at 4 semanas aps a exposio. O paciente inicialmente apresenta um formigamento e queimao dos dedos que vai tomando todos os membros superiores seguido por fraqueza e ataxia dos inferiores. A sensibilidade cutnea pouco afetada. Os casos leves podem ser reversveis em alguns anos, entretanto
pode ocorrer a paralisia espstica aps o quadro descrito, que implica em leso do 1 neurnio
motor (efeito direto na medula espinhal) e tem ocorrido principalmente em aplicadores de pesticidas de reas agrcolas ou por ingesto de hortalias contaminadas pelos agentes. Ver quadro
VII. Esta sndrome foi descrita tambm com alguns carbamatos (Carbofuram e Carbaril). Eletroneuromiografia tem valor diagnstico e prognstico, assim como a sndrome de GuillainBarr atpica usada para diagnstico diferencial.
Outros sintomas tambm podem ser observados em decorrncia da exposio crnica:
cefalia, fraqueza, sensao de peso na cabea, diminuio da memria, alterao de sono,
fadiga fcil, perda de apetite, desorientao e alteraes psquicas.

Quadro VII - Sinpse comparativa de Sndromes Neurolgicas por AntiChE

18

Sndrome

Guillain-Barr atpica

Intermediria

Neuropatia Tarda

Agente
Qumico

Ps-Infeco p/Campilobacter, Herpes-virus

ou Mycoplasma

Organofosforados
em Geral

Merfs, Leptofs,
Mipafs, Triclorvs

Tempo de Latncia

24-72 h

48-96 h / 01-08 dias

10-15 dias at 04 semanas

Clnica

Paralisia simtrica de MMII

e/ou mmss, c/ ou s/inflamao (3 W), queimao,
flacidez muscular, lombalgia, reflexos tendinosos (-),
Apnia ou Dispnia

Paralisia de nervos
motores cranianos.
Apnia sbita; Paralisia
Msculos Respiratrios e
do Pescoo

Paralisia extremidades;
Queimao; Flacidez
Muscular MMSS e MMII
progredindo para
Paralisia Espstica; Ataxia

Mecanismo de Ao

Imunorreao de
desmielinizao mediada
por macrfagos com infiltrao de linfcitos nos
cornos medulares

Paralisia funcional
seguida de necrose de
placa motora

Formao de NTE; AChE

envelhecida;

Sndrome

Guillain-Barr atpica

Intermediria

Testes Complementares

EletroneuromiografiaPTN
elevada em Lquor

Antagonistas

Plasmafrese e Ig Humana

Eletromiografia; AcetilChase Eletromiografia; NTE de

Linfcitos; PTN elevada
em lquor
Oximas + Atropina no
incio (24-72 h)
Plasmafrese

Neuropatia Tarda

Recuperao

3 - 6 meses

Duvidosa

Seqelas

N.E.

N.E

Duvidosa
Alteraes cognitivas;
Guillain-Barr

3. Exames Laboratoriais
3.1 - Gerais
Ao hemograma completo pode-se observar leucocitose ou leucopenia reversveis. So
descritas alteraes na coagulao sangunea (consumo de fator VII e aumento na agregao
plaquetria). Em tais intoxicaes pode haver hiperglicemia transitria. Os nveis de amilase e lipase podem estar 3 ou mais vezes acima do normal, representando, em alguns casos,
pancreatite. Ver Quadro VIII.

3.2 - Especficos
H uma boa correlao entre a inibio da colinesterase e a intoxicao aguda. A acetilcolinesterase eritocitria geralmente um recurso mais especfico e sensvel do que a colinesterase plsmatica, pois apresenta na maioria dos casos, correlao com a gravidade do quadro clnico. Isto se explica pela similaridade funcional que apresenta com a acetilcolinesterase que se encontra nas fendas sinpticas das placas mioneuris.
Contudo, a colinesterase plasmtica em alguns casos um bom indicador de exposio
uma vez que compostos como Diclorvos, Malation e Diazinon (organofosforados) inibem
primeiramente esta enzima, mas no tem boa correlao com o quadro clnico.
Tais exames especficos devem ser solicitados sempre que possvel, porm, deve-se levar em
considerao variaes individuais e fisiolgicas, podendo haver falsos positivos e negativos. Ver
Quadro IX.
19

Quadro VIII - Nveis de AChE e BuChE de pacientes

agudamente intoxicados por OF

20

3.3 - Outros achados laboratoriais

Os exames laboratoriais do Quadro IX so acessrios e tem valor diagnstico relativo.

Quadro IX - Percentual de inibio da colinesterase eritrocitria

Exposio
Curta

AChE

BuChE

92

84

Coma e Paralisia Flcida

54

98

Vertigem, Nuseas, Clicas

Miose

43

Prolongada

Principais Efeitos

Referncias*

34

31

Sialorria, Nusea e Vmitos

16

19

Mal-estar

27-43

83-93

Clica Abdominal Transitria

Sudorese e Miose

Ausncia de Efeitos

32

Ausncia de Efeitos

23

Cefalia e Miose

Diarria

10

Mudanas EMG

11

50
40-60

20
19

13

* 1) Bobba et al. (1996); 2) Aden-Adbi et al. (1990); 3) Baker & Sedgwick (1996); 4) Bellin & Chow
(1974); 5) Maxwell et al. (1981); 6) Bhu et al. (1976); 7) Becker et al. (1996); 8) Brenner et al.
(1989); 9) Misra et al. (1988); 10) Ciesielski et al. (1994); 11) Verberk & Sall (1977).

4. Tratamento
O tratamento das intoxicaes agudas pode ser dividido em medidas gerais, medidas especficas e outros procedimentos.

4.1. Medidas Gerais

manter a permeabilidade das vias areas;
oxigenoterapia, se necessrio;
hidratao venosa;
lavagem corporal exaustiva, em casos de contaminao drmica;
esvaziamento gstrico; (*)
carvo ativado; (**)
uso de catrtico. (***)
21

(*) Lavagem Gstrica

recm nascido: 500 ml de soro fisiolgico (SF) a 0,9 %.
lactentes: 2 a 3 litros de SF a 0,9 %.
pr-escolares: 4 a 5 litros de SF a 0,9 %.
escolares: 5 a 6 litros de SF a 0,9 %.
adultos: 6 a 10 litros de SF a 0,9 %.

(**) Carvo Ativado (CA)

Ministrar doses, diludos em SF a 0,9 %. de 4/4:00 h ou 6/6:00 h, via sonda naso-gstrica (SNG), mantendo a SNG aberta em sifonagem. Contra indicado em casos de ausncia
de peristalse. (Ministrar at 4 doses)
crianas: 0,5 g de CA/kg corporal/dose - (diluido a 10 %, em SF a 0,9 %) - at 1 g/kg
corporal
adultos: 25 g de CA/dose - (diluido a 10 % em SF a 0,9 %)

(***) Catrtico
Deve-se utiliz-lo 1:00 h aps o carvo ativado (CA).
Sulfato de Sdio (sol. a 10 %):

crianas: 250 mg/kg corporal

adultos: 15 a 20 g da soluo a 10 %

Sorbitol (sol. a 35 %)

crianas: 4 ml/kg corporal

adultos: 300 ml da soluo a 35 %

4.2. Medidas Especficas

4.2.1. Atropinizao
Atropina:
Apresentao: soluo injetvel de sulfato de atropina a 0,25 mg (1 ml); 0,50 mg (1 ml)
e 1,0 mg (1 ml).
Posologia:
crianas: 0,015 a 0,050 mg/kg corporal/dose, de 10/10 min ou 15/15 min.
adultos: 1 a 2 mg/dose, de 10/10 min ou 15/15 min.
Aps a estabilizao do paciente, pode-se utilizar a infuso contnua na dose de 20 a 25
mg/kg corporal/hora em crianas e 1,0 mg/hora em adultos. Tal procedimento deve ser feito com cautela, uma vez que a dose deve ser reajustada de acordo com a melhora clnica.
22

A presena de taquicardia e hipertenso no contra-indicam a atropinizao.

Critrios para espaamento das doses (30/30 min; 60/60 min; 2/2 horas).
Reverso do quadro e sinais de intoxicao atropnica (secura na boca, rubor facial, taquicardia, midriase, agitao psicomotora e alucinao). A atropinizao deve ser suspensa
quando o paciente estiver assintomtico aps algum tempo, com espaamento de pelo menos 2 horas, e nunca antes disso, pois pode haver efeito rebote e reaparecimento do quadro
de intoxicao.
Tal procedimento, entretanto, deve ser feito com cautela, uma vez que pode haver piora
do quadro.
MANTER OBSERVAO POR 72 HORAS, COM MOTORIZAO CARDACA

4.2.2. Oximas (Contrathion)

CONTRA-INDICADO nas intoxicaes por CARBAMATOS. So antdotos verdadeiros, reativadores de colinesterase. Utilizadas nas intoxicaes por OF. Atualmente alguns
Centros utilizam somente em casos de intoxicao por Paration Etlico (em associao com
a atropina). Deve ser iniciado precocemente (nas 24 horas iniciais) e pode ter seu uso prolongado por at 22 dias (Moritz, 1994).
Dose:
Adultos: 200 mg EV, em 50 ml de SF a 0,9% de 6/6h; injeo EV em bolus de
30mg/Kg de peso corporal ou ainda 8-10 mg/Kg/h EV, at a plena recuperao do paciente (2-4 dias em geral).
Dose mxima: 2g/dia
Crianas: 4 a 5 mg / kg EV
Dose mxima: 30 mg / kg / dia

4.3 - Outros Procedimentos

a)
b)
c)
d)

Tratamento sintomtico nos casos onde a intoxicao no estiver excluida.

Em caso de Convulses: Diazepan
Correo dos distrbios hidroeletrolticos
Contra-indicaes: Morfina, Barbitricos, Reserpina, Fenotiaznicos; Aminofilina,
Teofilina, Insulina
e) O Contrathion est contra-indicado em intoxicao por Carbamatos, a no ser quando:
houver um caso de intoxicao por inibio da Achase desconhecido;
caso no haja associao entre carbamato e organofosforado. Atualmente suspeita-se
que o Chumbinho, inicialmente identificado como o carbamato Aldicarb, possa, em
23

alguns casos, conter outros princpios ativos, da classe dos Organofosforados,

Cumarnicos, alm de impurezas como areia, plvora, alpiste, tinta ou grafite;
houver um caso de intoxicao grave por carbamato que no responda ao tratamento tradicional.
f) Recomenda-se consultar um Centro de Controle de Intoxicaes, quando houver dvida, ou caso haja aparecimento da Sndrome Intermediria ou da Neuroptia Tardia. A
primeira deve ser tratada com bloqueador neuromuscular adespolarizante e (re)intubao do paciente, enquanto a segunda, da mesma forma que Sndrome de Guillain-Barr Atpica, ou seja, plasmafrese e fisioterapia motora (Poisindex, 1999).
g) Outros achados laboratoriais: os achados laboratoriais observados no Quadro XI abaixo
tem valor diagnstico relativo no tratamento da intoxicao.

Quadro XI - Outros achados laboratoriais

Parmetros

Carbamatos

Organofosforados

Hematolgicos

Leucocitose ou Leucopenia (Linfopenia)*

Leucocitose ou Leucopenia

Hepticos

TGO e TGP ()

TGO, TGP e F.A ()

Pancreticos

Glicemia, Amilase e Lipase () (at 9x)** Glicemia, Amilase e Lipase () (at 9x)**

Gasometria, pH e
eletrlitos

(+) a (++/4+)

(+++/4+)

Urinlise

Varivel

Mioglobinria

Raios X de Trax

Pneumnico e Hipotransparncia

Pneumnico e Hipotransparncia

ECG

Alteraes Raras

Bloqueio AV, alteraes dos segmentos,

ST, T, QT do ECG e Assistolias

EMG

Alteraes Raras

() Sensao Vibro-Tctil, () Amplitude

*Caldas & Unes, 1998; **Rosati, 1995

5 - Consideraes Finais sobre as Sndromes Colinrgicas Aguda

e Tardia
5.1 - Intoxicao Aguda pelos AntiChE
Perdura de 1 a 5 dias;
No SNC, efeitos aparecem com 60-70% inibio da AChE;
24

 Baixas doses desenvolvem tolerncia (adaptao funcional e regulao compensatria

negativa (RC-) em receptores colinrgicos);
Intoxicaes leves assemelham-se a sndrome do edifcio doente (sick building), da
sensibilidade qumica mltipla, gripe e doena de Lyme.
Quadros graves, devido ao acmulo de ACh nas sinapses (principalmente nicotnicas), podem provocar excitotoxicidade;
Fasciculaes persistentes tornam a placa mioneural mais vulnervel necrose tecidual
(Sndrome Intermediria ?).
Seqelas no bem estabelecidas, dependem da meia vida do agente e, no SNC, parecem proporcionais reativao da AChE e da RC- de receptores dessensibilizados.

5.2 - Efeitos Tardios (Subagudos) dos Carbamatos e OF

Sindrome Intermediria (S.I.) tipicamente Proximal;
Neuropatia Tardia principalmente Motora e Distal;
Potencial Neuroptico do OF proporcional ao grau de inibio da Esterase Neurotxica (NTE);
NTE de Linfcitos sensvel a pequeno nmero de agentes;
Depresso ps-intoxicao pode ser observada em pacientes suicidas e no suicidas;
O uso de Oximas no incio da S.I. e a Fosfotriesterase Exgena parecem ser antdotos promissores;
A Atropina atua precariamente a nvel de placa motora (receptores nicotnicos);
A atropinizao deve ser realizada sob superviso direta, intensiva, do Mdico Assistente;
Midrase sinal tardio da atropinizao, portanto no parmetro para reduo da
mesma. Neste caso, diminuio do broncoespasmo, da dispnia e da broncorria devem ser utilizados para tal;
Taquicardia concomitante com distrbios respiratrios graves decorrentes dos efeitos anticolinestersicos no contra-indicam o uso macio, porm, controlado de
atropina;

25

II - COMPOSTOS BIPIRIDLICOS (PARAQUAT,

DIQUAT, MOFAMAQUAT, ETC.)

1- Introduo
Esses herbicidas no seletivos tem como principais representantes o paraquat e o diquat
comerciamente denominados de Gramoxone e Reglone, respectivamente e o Gramoxil que
consiste na associao do paraquat com Diuron. O paraquat o mais efetivo contra gramneas e amplamente usado no controle de ervas daninhas, renovao de pastagens e manuteno de forrageiras. O diquat mais eficiente no combate ervas de maior porte, alm de
ser utilizado na dessecao dos pednculos da batata antes da colheita. Ambos pesticidas tem
sido usados em combinao aps semeio e pr-colheita, no controle de vegetao aqutica
em represas, lagos, canais de irrigao, reservatrios e audes.

1.1 - Emprego
Tanto paraquat como diquat so utilizados agroindustrialmente sob a forma lquida em
concentraes que variam de 10 a 20% (P/P), enquanto que para jardinagem (uso domstico), utiliza-se formulaes slidas combinadas na concentrao final de 5% (P/P).
27

2 - Toxicocintica
2.1 - Absoro
A absoro no se d com facilidade atravs da pele intacta e pelo trato gastroentrico ou
respiratrio a absoro de cerca de 30%. Nos pulmes, em quantidades apreciveis, o paraquat absorvido ativa (requer energia) e especificamente por pneumcitos tipo I e II que, por
sua vez, o reduzem um metablito ativo gerador de radicais superxido, espcie reativa do oxignio molecular (02-). O acmulo nos tecidos no significativo, exceto nos pulmes.

2.2 - Distribuio
A distribuio via hematognica de 1,2 a 1,6L/Kg e meia vida (T1/2 de 12 a 120 h). O acmulo nos tecidos no digno de nota, exceto nos pulmes. A distribuio do Paraquat no se
faz regularmente para todos os compartimentos, por exemplo, nos pulmes e msculos ocorre mais lentamente que para outros orgos. Assim, as trocas para ambos territrios se fazem
mais lentas, prejudicando dessa forma, procedimentos teraputicos tardios de hemoperfuso
e hemodilise.

2.3 - Biotransformao
Uma vez absorvido, nem o paraquat nem o diquat parecem sofrer biotransformao, o
que significa dizer que eliminado in natura, exceto o que permanece no intestino que
possue bacterias capazes de degradar pequenas quantidade de produto.

2.4 - Eliminao
Tanto o paraquat como o diquat so eliminados pelas fezes na maior parte do que foi ingerido e, da frao do que foi absorvido, pela via renal.

3 - Toxicidade e Mecanismo de Ao
A intoxicao se resume a duas fases distintas. A fase consuptiva que tem origem a partir da leso de pneumcitos tipo I e II, seguida por descamao tecidual. Cujo resultado o
aparecimento de edema, alveolite e exudao de eritrcitos e leuccitos granulcitos, ou seja, inflamao e hemorragia, e a fase proliferativa que se caracteriza pela proliferao acentuada de fibroblastos gerando fibrose pulmonar (aleveolar e intersticial), levando insuficincia respiratria.
Segue a seqencia de eventos que desencadeam o processo de agresso tecidual:
a) O oxignio na sua forma reativa se transforma 4 vezes para a formao da gua, at
28

que as reaes ocorram, formas intermedirias aparecem: como o anin superxido,

o perxido de hidrognio, e radicais hidroxila. O paraquat produz o anin superxido atravs do Ciclo de Oxi-Reduo catalizada pelo Citocromo P450 redutase NADPH dependente interferindo com o sistema de transporte intracelular de eltrons.
b) Existe evidncia de reao de inibio da enzima superxido dismutase nos pulmes,
culminando com a produo de radicais livres e peroxidao de lipdeos.
c) Com a formao de nion superxido inibe-se a enzima fosforribosilquinolato transferase que, por sua vez, responsvel pela biossntese de NAD, principal aceptor de
eltrons da respirao celular. O bloqueio ocasiona uma reduo de utilizao de oxignio e, concomitantemente, faz com que o oxignio ativo reaja com lipdeos insaturados da membrana celular, que a destroem e geram a reao de lipoperoxidao
(via reao de Haber-Weiss) e, por conseguinte, morte celular. Localmente, uma coleo de citoquinas, prostaglandinas e leucotrienos resultam destes processos.
d) O paraquat, mas no o diquat, se acumula nos pulmes, tempo e concentrao-dependentes, em duas fases: a fase consuptiva e a fase proliferativa descritas acima.
e) O Diquat tem como orgo alvo o rim, cuja toxicidade culmina com insuficincia renal aguda.

4 - Manifestaes Clnicas
4.1. - Intoxicao Aguda
A toxicidade do paraquat varia de acordo com a suscetibilidade e idiossincrasia indivdual. Existe relato de bito com dose de 4mg/kg ainda que a DL50 seja de 120 mg/kg e os
sinais e sintomas de intoxicao severa geralmente surgem com doses superiores a 40mg/Kg.
Existem no mercado brasileiro preparaes aquosas de paraquat concentradas a 20% (200
g/L) e a mistura paraquat:diquat (12,5:7,5 p/p) tambm a 20% (200 g/L).

4.1.1. - Aes Locais

A ingesto de solues concentradas (20-24%) de paraquat ou diquat provoca leso erosiva
oral ou esofagiana, lcera local e/ou necrose tecidual devido sua ao corrosiva em mucosas que,
no palato mole, tem uma aparncia pseudomembranosa. Dr e edema acompanham tais manifestaes bem como aparecem com frequncia nuseas vmitos e dr abdominal.
Se inalados, os vapores podem induzir o sangramento nasal (epistaxe) acompanhado, inflamao da conjuntiva e edema de crnea. Exposio ocupacional de trabalhadores rurais com leses de pele por galhos de rvores frutferas tem demostrado que estes podem desenvolver toda
a sintomatologia da intoxicao, tanto pelo paraquat como pelo diquat (Haddad et. al, 1998).
A dermatite de contato pode aparecer no dorso, pescoo, dobraduras, mos e pernas em aplicadores da agricultura. Pode tambm ocorrer o amolecimento das unhas e sua descolorao
assimtrica, com ou sem infeco secundria. Ao respingar nos olhos, aps o aparecimento de
29

irritao e blefarite, evolui para necrose conjuntival (bulbar e tarsal), ceratite progressiva com
opacificao da crnea e perda da acuidade visual (WHO, 1984).

4.1.2. Aes Sistmicas

Com a ingesto de 60 ml (3-4 goles) ou mais do preparado a base de paraquat podem
ocorrer fatalidades em menos de 24h, em geral devido a gastroenterite macia, com distenso abdominal e diminuio de motilidade intestinal e, tambm no caso do paraquat, dano
heptico e renal, edema pulmonar e choque cardiognico.
O diquat no apresenta toxicidade pulmonar digna de nota.
O principal efeito do paraquat ocorre nos pulmes 24 - 48 h aps sua ingesto com uma
sintomatologia muito semelhante Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA). O
quadro clnico se manifesta atravs de hemorragia e congesto pulmonar em geral culminando com uma fibrose intra-alveolar obstrutiva progressiva e irreversvel. Advm da uma hipoxemia severa e consequente acidose metablica com repercusso em outros orgos nobres.
Miocardite e hemorragia epicrdica tem sido descritas assim como necrose de suprarrenal,
responsvel pelo estado hipotensivo do paciente.
Doses menores aumentam a possibilidade de sobrevida, particularmente se o paciente for
prontamente descontaminado. No entanto, a nvel de trato respiratrio podem deixar sequelas importantes como consolidao difusa dos lobos, enfisema subcutneo, pneumomediatino, com ou sem pneumotrax.
Efeitos neuropticos foram observados aps ingesto de altas doses do produto, assim
como necrse do crtex da supra-renal.

5 - Exames Laboratoriais
Doses elevadas podem levar insuficincia renal em poucos dias (2-6 dias) sendo os primeiros sinais a oligria e a proteinria seguidos de glicosria e aminoacidria com aumento
na excreo de sdio, uratos e fosfatos. Nos casos graves, a amilase srica pode estar aumentada devido uma estase do ducto pancretico (pancreatite discreta) bem como elevao de
transaminases em decorrncia de falncia cardaca progressiva com necrose tecidual (CKMB tambm aumentada). Os nveis da fosfatase alcalina sofrem um declnio importante nas
primeiras 12 horas da intoxicao.
Devido a interao do paraquat com o picrato de sdio a dosagem de creatinina sangunea pode estar prejudicada.
A deteco dos nveis sricos do paraquat torna-se imprescndivel para estabelecer a probabilidade de sobrevida do paciente intoxicado. Nveis sricos maiores que 0,2 mg/ml nas primeiras 24 h ou 0,1 mg/ml nas 48 h ps-evento esto geralmente associados a fatalidades.
Concentrao urinria acima de 1 mg nas primeiras 8 horas da intoxicao indica recuperao
improvvel do paciente.
30

Pela curva padro apresentada na figura 3, pode-se avaliar a probabilidade de sobrevivncia de um paciente intoxicado com paraquat em funo do tempo de ingesto da substncia
e sua concentrao srica.
No auxlio diagnstico, na tentativa de identificar a presena dos bipilidlicos na urina,
pode-se utilizar o teste com soluo alcalina de ditionita de sdio a 1%, onde a mudana de
cor da amostra para azul significa presena de paraquat acima de 0,5 mg/litro de urina. O
teste feito com os respectivos controles, (+) e (-), e deve ser realizado nas primeiras 24h da
intoxicao. O tom de azul poder variar de acordo com a gravidade do caso e, por conseguinte, predizer a possibilidade de sobrevivncia do paciente (azul marinho=pouca chance
de sobrevivncia). Por sua vez, o diquat modifica a colorao da urina para verde, com o
mesmo prognstico quando a cor est acentuadamente escura. Segundo Proudfoot (1989),
o aumento de sobrevivncia do envenenado depende simultaneamente de dois fatores; a
concentrao da substncia no plasma e tempo ps-ingesto. O ideal que esta relao seja
exponencialmente menor a partir das primeiras 4 horas aps a exposio ao agente, ou seja,
nas primeiras 4 horas a concentrao de paraquat no sangue deve ser menor que 2 mg e nas
prximas 20 horas menor que 0,1 mg.
Gasometria arterial seriada possui um bom valor preditivo na evoluo e prognstico do
quadro. Para tanto, literatura recente tem sugerido o uso do ndice Respiratrio (IR) como um
mtodo simples para prever a probabilidade de sobrevivncia do paciente intoxicado. Valores
de IR iguais ou maiores que 1,5 tem demonstrado possibilidade de sobrevida reduzida.
O clculo do IR realizado da seguinte forma:
IR= PAO2 - PaO2

(1) onde

PO2
PAO2 - PaO2 = 713 X FIO2 - PCO2 [FIO2 + (1 - FIO2)/R] - PO2 (2)
Onde a expresso PAO2 - PaO2 refere-se capacidade de difuso do oxignio do alvolo para as artrias obtido a partir da equao (2), em que FIO2 a concentrao do ar inspirado em %, a PCO2 e PO2 representam as presses parciais de dixido de carbono e oxignio, respectivamente, em mmHg; e R o coeficiente respiratrio cujo valor padro normalmente 0,8 (para maiores esclarecimentos ler Suzuki et al. 1989).

6 - Tratamento
6.1 - Medidas Gerais
Utilizar Mapa de Deciso na prxima pgina (Quadro XII) para decidir a conduta mais
adequada no caso de intoxicao por herbicidas bipiridlicos.
31

Quadro XII - Mapa de deciso

6.2 - Descontaminao Pr-hospitalar de Alerta (Equipe de Sude

ou Leigo)
1) Lavagem Corporal - Se houver exposio drmica por derrame ou impregnao de roupas (macaces ou aventais), o socorrista deve usar equipamento de proteo individual
(luvas e avental). Aps retirar as vestes, lavar o paciente com quantidade abundante de
gua, irrigao prolongada e cuidadosa de pregas e reas de dobraduras que incluam a regio retroauricular, a cicatriz umbilical, a regio crural, axilas, cabelo e plos pubianos. Se
ocorreu leso ocular, pedir parecer oftalmologia e na leso cutnea dermatologia.
2) Induo de vmito (em geral as preparaes comerciais de bipiridlicos contm
emtico):
a) Xarope de ipeca a 7% (se disponvel) - Em adultos administrar 01 a 2 colheres de
sopa (15 ml) seguida(s) da ingesto de 01 copo de gua (200 a 250 ml). Em crianas, de 6 meses a 1 ano de idade, 1/2 colher de sopa (7,5 ml) seguida de 1/2 copo
de gua (100 ml). Em maiores de 1 ano administrar 1 colher de sopa seguida de
1 copo de gua. Em qualquer caso, se a mese no ocorrer em 15-20 minutos, repetir procedimentos, uma vez mais.
b) Detergente neutro domstico (de lavar loua, sem surfactante ou essncia) - Neste caso, apesar da dificuldade de deglutio do produto, estimula-se a mucosa gastroentrica utilizando-se 2 a 3 colheres de sopa misturadas em 1 copo de gua
(200 - 250 ml). Outros detergentes no podem ser usados (e.g.: p/ mquina de
lavar loua ou roupa) pois so custicos/corrosivos.
32

c) Estimulao Mecnica - Usada como medida derradeira, quando no existem outras alternativas. No recomendvel pois, na maioria dos casos, gera nsia de vmito e no mese propriamente dita. Se fr esta a situao, utilizar um abaixador
de lngua ou cabo de uma colher para estimular o palato posterior, a vula ou faringe, com a vtima fletida sobre seus prprios joelhos ou na de outrm. No se
deve utilizar os dedos.

6.3 - Descontaminao Hospitalar

1) Lavagem gstrica:
a) Procedimentos iniciais - Esta deve ser precedida pela administrao de 60 a 100 g
(1g/Kg) de carvo ativo em 300 a 500 ml sro fisiolgico a 0,9% (atravs de sonda
oro ou nasogstrica) no intuito de adsorver de antemo o herbicida, evitando-se dessa forma que mais produto seja mobilizado para o intestino durante a lavagem, em
geral com 3-4 L de sro fisiolgico. Assegure-se de que no existem leses ulceradas
em faringe e esfago, o que pode dificultar o procedimento.
b) Alguns Servios de Emergncia tem indicado a lavagem copiosa com Terra de Fller
a 30% (300g) associada a sulfato de magnsio a 5% (50g) misturadas em 01 litro de
gua fervida. Esta lavagem deve ser realizada com 250 a 500 ml e repetida a cada 2-4
horas por 2-3 dias, at ausncia de vestgios da substncia nos lquidos biolgicos
(Teste da Ditionita). Se no houver Terra de Fller, o carvo ativo e outras resinas de
troca inica ou bentonita podem ser usadas alternativamente. Hipercalcemia e fecalitos podem surgir. Os procedimentos anteriores devem almejar a lavagem completa do
estmago e intestinos, impedindo dessa forma a absoro do agente.
c) Faa ausculta abdominal frequente para verificar a presena de peristaltismo, o diquat
mais do que o paraquat no raramente causa leo paraltico. Na presena de atonia
no administre catrticos ou grandes volumes de lquido.
d) A oxigenioterapia no est indicada e, limite a concentrao em 21%, quando a presso parcial de O2 arterial estiver em 40 mmHg.
e) O uso intravenoso concomitante de dexametasona e ciclofosfamida aliado s medidas
acima tem sido relatado na literatura. Tambm a depurao extracorprea, como a hemodilise e hemoperfuso, tem sido advogada por alguns servios, porm, carece de
estudos controlados a respeito.
f ) Muitos outros medicamentos tem sido alternativamente utilizados sem uma boa evidncia de xito, so eles: cido ascrbico, clofibrato, propranolol, vitamina E, niacina, riboflavina, superxido dismutase, n-acetilcistena, desferoxamina, hidrato de terpina e, ainda administrao de anticorpos poli e monoclonais especficos contra o paraquat e, em casos extremos, transplante de pulmes.

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Figura 3 - Grfico de PROUDFOOT, 1979

Concentrao de plasma-paraquat seriado em 25 casos. Casos fatais so indicados

com linhas pontilhadas e os sobreviventes com linhas contnuas. (WHO, 1984 apud
PRODFOOT 1979).

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III - PIRETRIDES

1 - Introduo
Pretros so preparados brutos extrados de algumas espcies de plantas da famlia Compositae, mais comumente de uma flor amarela chamada crisntemo (Chrysanthemum cinerariaefolium), e so um dos inseticidas mais antigos usados pelo homem. Seus extratos purificados, chamados comercialmente de piretrinas, so misturas de princpios ativos mais ou menos puros,
que incluem piretrina I e II e cinerina I e II, jasmolin I e II. Piretrides so compostos sintticos desenvolvidos particularmente a partir da piretrina natural. Entres seus ingredientes ativos,
encontram-se: aletrina, cipermetrina, permetrina, fenotrina. deltametrina, resmetrina, bioresmetrina e muitos outros. A seguir, algumas preparaes comerciais que contm piretrides.
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1.1 - Piretrides encontrados no comrcio

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Nome Genrico

Nome Comercial

Aletrina

Pynamin

Alfacipermetrina

Fastal; Fendona; WL 85871;

FMC 65318; Dominex; Epitax; Bala

Bifenthrin

FMC54800; Talstar; Capture; Brigade

Betacyfluthrin

Bulldock

Cipermetrina

Ripord; Cymbush

Cloreto de Mepiquat (grupo das Piretrinas)

Pix

Cyfluthrin

Baytruid; Sulfac

D- aletrina

Pynamin-forte

Esbiol

S-bioaletrina

Esfenvalerate

Halmark; Sumidan

Esbiotrin

Fenvalerato

Belmark; Sumicidin

Flucythrinate

Pay-off

Fenpropatrin

Meothrin; Danimen

Lambdacyalothrin

Cyhalothrin; Clocythrin

Permetrina

Ambushl ; Pounce

Piretrinas ou Pretro (grupo das piretrinas)

Resmetrina (grupo das piretrinas)

Sumitrin (Phenothrin) (grupo das piretrinas)

Sumithrin forte

Acrinathrin (grupo nor-pirtrico)

RU 88702; Rufast

Bioaletrina (grupo do cido crisantmico)

SBP

Bio-resmetrina (grupo do cido crisantmico)

Deltametrina

RU 22974; NRDC 161; Decametrina;

Obcis; K-ogiol; K-othrine

D-tertrametrina

Neo-pynamin forte

Tetrametrina

Neo-pynamin

Praletrina (grupo do cido crisantmico)

Transfluthrin

NAK 4455

Zetacipermetrina

Fury; F 701; FMC 56701; Zetamethrin

2 - Emprego
Devido a sua baixa toxicidade para o homem e sua rpida e eficaz ao inseticida, so amplamente utilizados como inseticidas domsticos e nas formulaes de loes e shampoos antipediculose e antiparasitrios. Apesar dos piretrides serem rapidamente degradados pelo calor e luz
solar, eles ainda so amplamente utilizados para controle de vrias pragas na agricultura.

3 - Toxicidade
A toxicidade dos piretrides, de um modo geral, para os mamferos baixa, aparentemente devido a sua rpida biotransfomao pelas esterases e enzimas microssomais hepticas. A toxicidade alta por via intravenosa, moderada a leve por absoro oral e insignificante por absoro cutnea. A dose letal (DL50) em ratos est em torno de 1.500 mg/Kg. A DL
oral em humanos est em torno de 11,5 g e a maioria dos relatos mostra que a toxicidade
dos produtos que contm piretrides devido a outros ingredientes contidos na preparao,
usualmente solventes, derivados de petrleo.

4 - Mecanismo de Ao
As piretrinas e os piretrides agem nivel dos receptores dos canais de sdio das membranas das clulas nervosas, resultando em despolarizao da membrana, consequentemente
na hiperexcitabilidade nervosa.

5 - Metabolismo
Os piretrides so bem absorvidos pelo trato gastrointestinal e muito pouco absorvido
pela pele intacta, podendo, ainda, ser absorvidos por via inalatria. Uma vez absorvidos, so
rapidamente metabolizados no fgado atravs de reaes de oxidao e hidrlise de steres.
Seus metablitos so excretados, lentamente, atravs da bile e da urina, podendo permanecer detectvel nos tecidos corporais por at 3 semanas aps a ingesto.

6 - Manifestaes Clnicas
O incio dos sintomas ocorre aproximadamente aps 30 minutos da ingesto. Envenenamento grave com os inseticidas a base de piretrides raro, entretanto injeo ou inalao
de grande quantidade deste produto podem causar nusea, vmitos, diarria, cefalia, vertigem, hiperexcitabilidade do SNC, tremores, incoordenao motora, parestesia, fraqueza e
paralisia muscular, e falncia respiratria levando ao bito. Reaes alrgicas so os sintomas
mais comumente encontrados, incluindo-se: dermatite, asma, rinite alrgica e at anafilaxia,
especialmente em pacientes sensibilizados. As manifestaes cutneas mais frequentes so
eritema, prurido, ppulas e vesculas. Abraso da crnea pode ocorrer com a exposio dos
olhos ao produto. Parestesia e eritema so comumente encontrados aps exposio drmica.
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7- Exames Laboratoriais
Nenhum teste laboratorial especfico indicado para diagnstico complementar. A histria de contato prvio com a substncia o nico meio de diagnstico, uma vez que a sintomatologia tambm inespecfica.

8 - Tratamento
Tratamento de suporte e sintomtico. A lavagem gstrica ou a induo de mese no est
indicada, a menos que o paciente tenha ingerido mais do que 1g /Kg de peso corporal do
inseticida a base de piretride. Doses menores do que esta, o risco de pneumonia por aspirao de hidrocarbonetos contido no veculo maior do que os efeitos adversos do inseticida. Administrao de carvo ativado e um catrtico esto indicados. A lavagem gstrica no
ser necessria se o carvo ativado puder ser administrado prontamente.
Carvo ativado (CA): Administrado em dose nica, diludo a 10% em soro fisiolgico,
via sonda nasogstrica (SNG), mantendo-se a SNG fechada por alguns minutos. Contra-indicada em casos de ausncia de peristalse.
Dose - Crianas: 0,5 a 1g de CA/Kg/dose; Adultos: 25g de CA/dose
Em caso de broncoespasmo, fazer suplementao com oxignio, suspender tratamento
com beta-bloqueadores, administrar agonista beta-2 adrenrgico inalatrio (e.g. fenoterol,
salmeterol, etc.) ou adenalina milesimal subcutnea. Se no houver resposta, utilizar aminofilina e corticosteride E.V.

9 - Prognstico
O curso geralmente bengno. A maioria dos sintomas se resolve com terapia sintomtica, entretanto a morte pode ocorrer secundariamente ao broncoespasmo que ocorre em paciente asmtico. Grande parte dos pacientes no requer hospitalizao.

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IV - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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