Obstetrcia 5 - O Parto

Conceitos:
Parto a termo entre 37 semanas completas e 42 incompletas
Parto pr-termo entre 20-22 semanas e 37 semanas
Abortamento termino da gestao antes de completadas 20-22 semanas ou
antes do feto atingir 500g.
Gestao prolongada ou ps-termo gestao com 42 semanas ou mais
Ps-maturidade sndrome clinica do RN de gestao prolongada
Ps-datismo gestao que ultrapassa 40 semanas
Parto espontneo no h maiores interferncias do obstetra
Parto induzido desencadeado por medicamento ou manobras
Parto dirigido h interveno do obstetra
Parto operatrio Cesariana ou frceps
Parto eutcico ocorre de forma fisiolgica
Parto distcico presena de condies anmalas ou fenmenos patolgicos
Trajeto mole Segmento inferior do tero + colo + vagina + perneo
Trajeto duro Ossos da pelve (ilacos, sacro e pube)
Estreitos e Dimetros:
Estreito superior: delimitado anteriormente pelo pube, lateralmente pela linha
terminal ou inominada e posteriormente pelo promontrio.
Dimetro AP:
Conjugata anatmica ou Vera Anatmica = 11cm
Conjugata obsttrica ou Vera Obsttrica = 10,5cm
Conjugata diagonal ou diagonalis = 12cm
Dimetro oblquo = 12,5cm
Dimetro transverso = 13cm
Estreito mdio: plano que passa pelas espinhas citicas Plano 0 de De Lee
Dimetro AP = 12cm
Dimetro Transverso = 10cm
Estreito inferior:
Dimetro AP ou Conjugata Exitus = 9,5cm 11cm
Dimetro Transverso = 11cm

Tipos de bacias:
Ginecoide: 50%
Androide: 20% / Corao
Platipelide: DIAM TRANSV > AP
Antropide: DIAM AP > TRANSV
Planos da bacia:
Planos de DeLee Leva em considerao a altura da apresentao
0 de DeLee = 3 de Hodge
Planos de Hodge Leva em considerao o maior dimetro da apresentao
Insinuao: a passagem do maior dimetro transverso da apresentao pelo estreito
superior da bacia materna.
Tocometria:
Tonus uterino = 10mmHg
Frequencia = numero de contraes em 10 min
Intensidade = Presso mxima da contrao acima do tnus (repouso)
Durao = medida em segundos
Atividade uterina = Intensidade x Frequencia = unidades Montevidu
Triplice Gradiente Descendente = As contraes comeam e so mais intensas
no fundo uterino e se propagam do fundo para o colo uterino.
Trabalho de Parto: contraes com freqncia de 2-3/10 minutos, com
intensidade de 30-40mmHg e durao entre 30-40 segundos.
Hemostasia Puerperal: Miotamponagem + Trombotamponagem
Induo do Parto:
Indicaes:
o Gravidez prolongada
o Amniorrexe prematura com sinais de infeco ovular
o Malformao fetal incompatvel com a vida extrauterina
o Morte fetal
Contra-indicaes:
o Gestao mltipla
o Desproporo cefalo-plvica
o Apresentao fetal anmala
o Cesrea / Miomectomia prvia
o Macrossomia fetal / Sofrimento fetal
o Sorologia HIV positiva / Herpes genital ativo

Mtodos:

o Descolamento digital das membranas amniticas (liberao de

prostaglandinas)
o Infuso de ocitocina / prostaglandinas (Misoprostol)
o Amniotomia
Inibio da contrao uterina ou Toclise = Beta-adrenrgicos (salbutamol,
terbutalina), inibidores da sntese de prostaglandinas (Indometacina), bloqueadores de
canal de clcio (Nifedipina) e Antagonistas da ocitocina (atosiban).
ndice de Bishop Avaliar maturao do colo uterino
Considera-se maduro quando > 9
Parmetros avaliados = Altura da apresentao + Colo Uterino (dilatao /
apagamento % / consistncia / posio)
Esttica Fetal:
Atitude ou Postura fetal = Caracteriza-se pela relao das diversas partes fetais
entre si (Mais comum = Flexo generalizada Ovide fetal)
Situao = relao entre o maior eixo fetal (cabea-nadegas) e o maior eixo
uterino (Longitudinal, transversa ou oblqua)
Posio = a relao do dorso fetal com pontos de referencia do abdome
materno (direita, esquerda, anterior, posterior)
Apresentao = a relao entre o plo fetal e o estreito superior da bacia
materna (ceflica, plvica, crmica)
Variedade de apresentao:
Situao

Apresentao
Ceflica

Longitudinal
Plvica

Variedade
Fletida
Lambda
Bregma 1 grau
Defletida
Fronte 2 grau
Face 3 grau
Pelvipodlica ou Plvica completa
Plvica simples ou Incompleta modo ndegas
ou Agripina
Plvica incompleta, variedade ps ou joelhos ou
com procedncia

Transversa
Crmica
Variedade de posio = a relao dos pontos de referencia fetais (occipito,
bregma, nariz, mento, ps, joelhos, acrmio) com os pontos de referencia da
bacia materna(pube-anterior, sacro-posterior, direita, esquerda)
Sinclitismo = Representa o encaixamento do plo fetal com a sutura sagital com
a mesma distancia entre a snfise pbica e o sacro.
Assinclitismo = observada inclinao lateral da apresentao
o Anterior ou de Nagele = Sutura sagital prox ao sacro
o Posterior ou de Litzmann = Sutura sagital prox ao pube
Palpao abdominal -- Manobra de Leopold-Zweifel

o
o
o
o

1 tempo = Fundo uterino

2 tempo = Dorso fetal
3 tempo = Mobilidade da apresentao no estreito superior
4 tempo = Escava avaliar o grau de insinuao

Mecanismo do Parto:
Conceito: o conjunto de movimentos que o feto forado a realizar na sua
passagem pelo canal do parto. Esses movimentos so todos passivos e
compulsrios, independem da vida do feto e so resultantes das foras que
impulsionam a apresentao de encontro aos planos da bacia materna.
Tempos:
o 1 tempo Insinuao
Movimento fetal de flexo ou deflexo
o 2 tempo Descida da apresentao
Movimento de rotao interna
o 3 tempo Desprendimento
Movimento de deflexo (Variedade OP)
o 4 Tempo Restituio (Rotao externa)
Desprendimento dos ombros/ espduas
Mecanismo de parto na apresentao plvica:
1 Tempo Cintura plvica
Insinuao Descida e Rotao Interna Desprendimento
2 Tempo Cintura Escapular
Insinuao Descida e Rotao Interna Desprendimento
*No momento que os ombros atingem o assoalho perineal
a cabea est se insinuando.
Manobras: Lovset / Rojas / Deventer-Muller / Pajot
3 Tempo Cabea derradeira
Insinuao Descida e Rotao Interna
Desprendimento
Manobras: Brachat / Liverpool / Mauriceau / Chapetier
de Ribes / Wiegand-Martin-Wieckel / Frcipe de Piper
ou de Simpson
Avaliao da maturidade fetal Amniocentese
Dosagem de creatinina
Percentual de clulas fetais maduras
Teste de clements
Relao Lecetina/Esfingomielina
Dosagem de fosfatidilglicerol
Assistncia clnica ao parto - Fases clnicas:
Perodo Pr-parto ou premunitrio

1 Fase - Dilatao
Contraes com freqncia de 2-3/10 minutos, com intensidade de
30-40mmHg e durao entre 30-40 segundos, formao da bolsa das
guas. Termina quando o colo est totalmente dilatado (10cm).
Realizar puno venosa perifrica para reposio volmica e
administrao de frmacos.
A enterclise, a ingesto de alimentos slidos e a tricotomia devem
ser evitadas.
A paciente deve deambular e assumir a posio mais confortvel.
Caso esteja deitada deve ficar em decbito lateral.
Amniotomia no deve ser feita de rotina, estando reservada para
trabalhos de parto demorados ou em progresso anormal.
2 Fase Expulso
o Termina com o desprendimento do feto.
o Dura 50 minutos em primparas e 20 minutos nas multparas
o considerado prolongado quando maior que 2 horas em primparas e 1
horas em multparas.
o Paciente deve assumir a posio de litotomia ou de Laborie-Duncan
o Deve ser feita assepsia do obstetra e da parturiente.
o Anestesia do nervo pudendo interno.
o Episiotomia:
Mediana Mais fisiolgica, menos dor no PO, risco maior de
laceraes para o reto, reparo cirrgico mais fcil.
Mdio-lateral Mais comum, mais dor no PO, risco menor de
laceraes, mais sangramento, pior resultado esttico, reparo
cirrgico mais difcil.
Msculos seccionados: transverso superficial do perneo, bulbocavernoso e pubo-retal.
o Manobra de Kristeller e frcipe so desconfortveis para a me e feto
devendo ser reservadas a casos especficos.
o Manobras de liberao das espduas:
McRoberts Hiperflexo das coxas
Presso suprapbica
Zavanelli: Normal Cesariana
Manobras rotacionais: Woods, Jacquemier

3 Fase Secundamento
o Termina com o desprendimento da placenta e membranas fetais.
o Ocorre cerca de 10 e 20 minutos aps o perodo expulsivo.

o considerado prolongado quando ultrapassa 30 minutos.

o Mecanismos:
Baudelocque-Schultze (75%) Fundo uterino (saisangra)
Baudelocque-Duncan (25%) Paredes laterais (sangrasai)
o Nenhuma manobra mais intempestiva deve ser feita, como trao do
cordo ou a compresso vigorosa do fundo uterino.
4 Fase Primeira HORA ps-parto (Perodo de Greenberg)
o Neste perodo ocorrem com mais freqncia as hemorragias por atonia
uterina ou por laceraes do trajeto do parto. Tambm podem ocorrer
por reteno de restos placentrios ou de membranas.
o Mecanismos de hemostasia:
Miotamponagem Contraes uterinas com conseqente ligadura
de vasos uteroplacentrios.
Trombotamponagem Formao de trombo e hematoma
Indiferena uterina tero aptico (contrai-relaxa)
Contrao uterina fixa Globo de segurana de Pinard
Partograma:
*S deve ser iniciado quando a paciente atingir a fase ativa do parto (dilatao
de 3 cm com 2 contraes regulares em 10 minutos)
Fase ativa prolongada ou distcia funcional A dilatao do colo ocorre
lentamente ou com uma velocidade menor que 1cm/hora.
Parada secundria da dilatao Diagnosticada por dois toques
sucessivos com intervalo de 2 horas ou mais, com a mulher em trabalho de
parto ativo, com a dilatao do colo permanecendo a mesma. A causa
principal a DCP.
Parto precipitado Diagnosticado quando a dilatao cervical e descida e
expulso do feto ocorrem num perodo de 4 horas ou menos.
Perodo plvico prolongado Descida progressiva da apresentao, mas
excessivamente lenta. Nota-se dilatao completa do colo uterino e demora
na descida e expulso do feto.
Para secundria da descida ou da apresentao Diagnosticada por dois
toques sucessivos, com intervalos de 1 hora ou mais, sem que haja descida
da apresentao, desde que a dilatao do colo esteja completa.

Cesariana
Indicaes de cesariana:
Maternas

Fetais

Materno-fetais

Cesarianas
prvias
Deformidade
s congnitas

Tumores
obstrutivos

Urgncia

Anomalias de
apresentao
Prolapso de cordo
umbilical
Sorologia positiva para
HIV
Infeco aguda pelo vrus
herpes simples no 3
trimestre
Anomalias congnitas
compatveis com a vida
extra-uterina
BCF alterado

Absolutas
Desproporo cefalo-plvica
Cicatriz uterina corporal prvia
Placenta previa total
Descolamento prematuro de
placenta
Situao transversa
Herpes genital ativo
Procedncia de cordo ou de
membro fetal
Morte materna com feto vivo

Desproporo
cfalo-plvica
Descolamento
prematuro de
placenta
Placenta prvia
central
Prenhez
gemelar com a
primeira
apresentao
no-ceflica

Relativas
Feto no reativo
Gestante HIV positiva
Apresentao plvica
Gemelar (depende)
Cesaria
prvia
com
histerotomia
segmentar
(mais de uma)
Macrossomia fetal
Psicopatia
Discinesia uterina
Pr-eclampsia
Oligodramnia
Prematuridade extrema

Tipos de inciso:
Transversa ou de Pfannenstiel
o Menor risco de herniao
o Melhor resultado esttico
o Mais comum
Mediana
o Menor risco de sangramento
o Menor chance de infeces graves da parede abdominal
o Melhor campo operatrio
o Retirada mais rpida do feto
Inciso de Maylard Inciso transversa dos msculos reto-abdominais
o *Manobra de Geppert Extrao fetal na apresentao ceflica
Prematuridade

Conceitos:
Parto pr-termo aquele ocorrido no perodo compreendido entre 20-22
semanas e 37 semanas completas (259 dias).
Pequeno para a idade gestacional (PIG) RN que nasce com peso abaixo do
percentil 10 para a IG.
RN de baixo peso RN com peso inferior a 2500g, independente da IG.
Ameaa de trabalho de parto prematuro Atividade uterina aumentada,
apagamento parcial ou total do colo, dilatao ausente ou discreta.
Trabalho de parto prematuro franco 4 contraes em 20 minutos ou 8 em
60 minutos associadas a alterao do colo uterino + dilatao cervical maior que
2 cm + apagamento cervical maior ou igual a 80%.
Causas:
Iatrogenia
Sobredistenso uterina
Amniorrexe prematura
Hemorragias da 2 metade da gravidez
Malformaes uterinas
Incompetncia stimocervical
Infeces
Fatores de risco:
Estresse
Fadiga ocupacional
Distenso uterina excessiva
Fatores cervicais
Infeces E. coli, S. agalatie, Clamydia, Trichomonas, Gardnerella, Neisseria
Patologia placentria
Fatores fetais
Historia de parto prematuro Fator de risco mais significativo para um novo
evento.

SAR Sndrome de Angustia Respiratria

Principal causa de morte no RN pr-termo

Clnica: Respirao laboriosa, taquipneia, tiragem intercostal, batimento de asa do

nariz, gemncia, acidose metablica e respiratria, cianose e estertores. Pode evolui
para a Doena da Membrana Hialina.
Tratamento: Surfactante exgeno
Avaliao da maturidade fetal Amniocentese:
o Dosagem de creatinina Maturidade renal
o Percentual de clulas fetais maduras (Azul do Nilo) Mat.
Epidrmica
o Teste de Clements Etanol + LA
o Relao Lecitina / Esfingomielina Maturidade pulmonar
o Dosagem de fosfatidilglicerol Mat. Pulmonar
Conduta:
I Preveno:
o Eliminao ou reduo dos fatores de risco: acompanhamento rigoroso do
pr-natal em mulheres com historia de parto prematuro anterior, com fatores
de risco e gestao gemelar, rastreio e tratamento de infeces, controle do
polidrmnio, diminuio da atividade fsica, suplementao com
progestgenos (at 34 semanas).
o Circlagem Procedimento utilizado para a correo da incompetncia
stimocervical em pacientes com alto risco de parto prematuro. A IIC ocorre
quando o tero no consegue manter o feto em seu interior at o termo, quer
seja por falha estrutural, anatmica ou funcional do colo uterino. A tcnica
cirrgica mais utilizada a de MacDonald. Como contra-indicaes cita-se:
dilatao do colo > 4 cm, malformaes fetais, infeco cervical ou vaginal
purulenta, RPMO, atividade uterina, membranas protusas, gestao maior
que 24 semanas.

II Conservadora Toclise: Inclui medidas capazes de interromper o trabalho de parto

prematuro e com isso prolongar a gestao, possibilitando a administrao de corticide para
promover a maturao pulmonar fetal. importante que a vitalidade fetal seja avaliada antes do
inicio do tratamento tocoltico.

Contra-indicaes:
Absolutas Doenas maternas de difcil controle (HAS, DPP),
corioamnionite, malformaes fetais incompatveis com a vida, bito fetal,
sofrimento fetal agudo, maturidade pulmonar fetal comprovada.
Relativas Placenta prvia, colo com dilatao superior a 4 cm, RPMO. No
recomendada em gestaes com mais de 34 semanas. Hidratao venosa e
ATB no so recomendados.
Drogas:
Beta-mimticos Atuam na musculatura lisa involuntria, causando
relaxamento. Promovem a elevao do AMP-c com conseqente diminuio do
clcio livre intracelular. No devem ser considerados como tocolticos de
primeira linha. Ex. Salbutamol, Terbutalina, Fenoterol.
Inibidores da sntese de prostaglandinas Atua inibindo a cicloxigenase e
bloqueando a converso do acido aracdnico livre em prostaglandina,
promovendo uma diminuio nas contraes. Ex. Indometacina. A
oligodramnia e o fechamento precoce do ducto arterioso esto associados ao
uso prolongado de indometacina (> 48-72h) e uso aps a 32 semana.
Bloqueadores de canais de clcio Apresentam menos efeitos colaterais e
so bastante eficazes. So considerados tocolticos de primeira linha.
Nifedipina o principal representante.
Sulfato de magnsio No se observa benefcio e h indcios de maior risco
de morte fetal.
Antagonistas da ocitocina mais efetivo em idades gestacionais mais
avanadas. Ex. Atosiban.
Corticoterapia:
Promove reduo significativa da mortalidade neonatal e da incidncia da
doena de membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite
necrotizante. A administrao antenatal acelera o desenvolvimento dos
pneumcitos.
As drogas recomendadas so a betametasona (12mg IM 1x ao dia por 2 dias) e
Dexametasona (6mg IM 2x ao dia por 2 dias). Deve ser utilizada em 24 e 34
semanas em toda gestante de risco de parto prematuro, independente da
presena de RPMO.
So contra-indicaes: presena de infeco ovular, infeces maternas, ulcera
pptica sangrante, disbetes descompensado, catarata e alcalose hipocalmica.
III Ativa:
o Deve ser a opo em casos de contra-indicaes toclise e nos casos de idade
gestacional maior que 34 semanas.
o Rastreio e profilaxia para infeco por Streptococos do Grupo B.
o Assistncia ao parto prematuro: Avaliao da vitalidade fetal, Escolha da via de parto,
Episiotomia.

Rotura Prematura de Membranas Ovulares RPMO

Tambm chamada de amniorrexe prematura definida como a rotura espontnea das

membranas amniticas aps 20 semanas de gravidez e antes do inicio do trabalho de
parto. dita pr-termo quando ocorre antes de 37 semanas.
uma importante causa de prematuridade. As principais causas so a inflamao e a
infeco. Os fatores de risco so semelhantes aos da prematuridade.
Diagnostico:
o Em 80% dos casos, o diagnostico confirmado pela historia clnica e exame
fsico.
o Deteco do pH vaginal Teste do papel de Nitrazina pH alcalino = LA
o Teste da cristalizao da secreo vaginal Presena da tpica apresentao
em folha de samambaia (comum no muco cervical da 1 fase do ciclo menstrual
fase estrognica).
o Ultrassonografia Oligodramnia = ILA < 5 cm ou Maior bolso vertical <
2cm
o Alfafetoprotena sua identificao na secreo vaginal indicativa de perda
liquida.
Prognostico:
o Um tero das mulheres com RPMO desenvolve serias infeces, como
corioamnionite, endometriose e sepse.
o O feto e o neonato esto sob elevados risco de complicaes.
o Est associado a risco aumentado de descolamento placentrio e prolapso de
cordo.
o Oligodramnia precoce e severa pode se associar com hipoplasia pulmonar,
deformidades faciais (sd. Potter) e ortopdicas.
Conduta:
o Na presena de infeco materna ou fetal obrigatria a interrupo da
gravidez, independente da idade gestacional. Deve-se preferir a via vaginal,
visto os maiores riscos de infeco intra-abdominal com a cesariana.
o IG maior ou igual a 34 semanas Mandatria a interrupo da gravidez. No
esta indicado o uso de tocolticos nem de corticides.
o IG entre 24 e 34 semanas Se no h sinais de sofrimento fetal, infeces,
metrossistoles, deve-se adotar a conduta conservadora, visando amadurecimento
pulmonar fetal. A paciente deve ser mantida hospitalizada, em repouso, com
hidratao abundante e submetida pesquisa de infeco e sofrimento fetal.