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GUIA DE UTILIZAO DE

ANTI-INFECCIOSOS E
RECOMENDAES PARA
A PREVENO DE INFECES
RELACIONADAS A
ASSISTNCIA SADE

2012-2014

GUIA DE UTILIZAO DE
ANTI-INFECCIOSOS E
RECOMENDAES PARA
A PREVENO DE INFECES
RELACIONADAS
ASSISTNCIA SADE

2012-2014

Dados

Internacionais de Catalogao na Publicao


(Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Guia de utilizao de anti-infecciosos e
recomendaes para a preveno de infeces
hospitalares / coordenao Anna Sara S.
Levin...[et al.]. -- 5. ed. -- So Paulo :
Hospital da Clnicas, 2011.
Outros coordenadores: Maria Beatriz G. Souza
Dias, Maura Salaroli de Oliveira, Renata Desordi
Lobo, Cilmara P. Garcia.
Vrios colaboradores.
ISBN 978-85-62664-01-4
1. Antiinfecciosos 2. Infeces hospitalares Preveno I. Levin, Anna Sara S.. II. Dias, Maria
Beatriz G. Souza. III. Oliveira, Maura Salaroli de.
IV. Lobo, Renata Desordi. V. Garcia, Cilmara P..

11-08204

CDD-614.44
ndices para catlogo sistemtico:
1. Antimicrobianos : Uso em hospitais : Infeces
hospitalares : Medicina preventiva pblica
614.44

(CIP)

GUIA DE UTILIZAO DE
ANTI-INFECCIOSOS E
RECOMENDAES PARA
A PREVENO DE INFECES
RELACIONADAS
ASSISTNCIA SADE

ELABORAO:
Grupo e Subcomisses de Controle de Infeco Hospitalar do Hospital
das Clnicas - FMUSP
Manual aprovado em reunio da Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP
So Paulo, 2012 - 2014
5 edio

GOVERNO DO ESTADO DE SO PAULO


Geraldo Alckmin
Governador do Estado de So Paulo

Prof. Dr. Giovanni Guido Cerri


Secretrio de Estado da Sade

HOSPITAL DAS CLNICAS DA


FACULDADE DE MEDICINA DA
UNIVERSIDADE DE SO PAULO

Prof. Jos Otvio Auler Junior


Vice-Presidente do Conselho Deliberativo no exerccio da
Presidncia do Conselho Deliberativo

Prof. Dr. Tarcisio Eloy Pessoa de Barros Filho


Diretor Clnico

Dr. Marcos Fumio Koyama


Superintendente

Comisso de controle de IRAS


GESTO 2011 - 2015
Anna Sara S. Levin
Presidente
Alea Faustina de Campos
Alfio Rossi Junior
Ana Lucia L. M. Lima
Cornelius Mitteldorf
David de Souza Gmez
Denise Brando de Assis
Flvia Rossi

Hlio Hehl Caiaffa Filho


Jos Guilherme Mendes P. Caldas
Jos Ulysses Amigo Filho
Juliane Yamashiro
Marcia Faria Alves
Maria Aparecida Shikanai Yasuda
Maria Ivone Afonso Amaral
Massayuki Yamamoto
Priscila Rosalba Domingos de
Oliveira

Renata Dias Duenhas


Ronaldo Cesar Borges Gryschek
Rosana Ruiz Bichuete
Sueli F. Bastos
Tnia Mara V. Strabelli
Thas Guimares
Vanusa Barbosa Pinto
Wladimir Alves Pereira

Equipe tcnica de trabalho


COORDENAO

CONSELHO EDITORIAL

Anna Sara S. Levin


Maria Beatriz G. Souza Dias
Maura Salaroli de Oliveira
Renata Desordi Lobo
Cilmara P. Garcia

Profa. Dra. Anna Sara S. Levin


Dra. M. Beatriz G. Souza Dias
Dra. Maura Salaroli de Oliveira

ARTE Dora Dias

COLABORADORES
Adriana C. Tonacio
Adriana Pereira Paula
Adriana Sayuri Hirota
Adriano Rotger Armelin
Alia Faustina Campos
Alessandra Carvalho Goulart
Alessandra Saito Regatieri
Alessandra Yoshiro
Alexandre Suzuki Horie
Alfio Rossi Jnior
Alice Tung Wan Song
Amanda Maciel
Amaryllis Avakian
Ana Carolina Posada
Ana Cristina Garcia Ferreira
Ana Lcia Munhoz
Ana Luiza Gibertoni
Ana Marli Christovan Sartori
Ana Paola Castagnari
Ana Paula da Silva Herbella
Ana Paula Matos Porto
Ana Paula Volpato

Ana Silvia de Andrade


Andre de Barros Giannetti
Andr M. Siqueira
Andr Machado Luiz
Andr Oliveira Paggiaro
Andrea Cavalanti
Andra Remgio Oliveira Leite
Angela Carvalho Freitas
Anna Silva Machado
Antonio Carlos Nicodemo
Atalanta Ruiz
Bernadete de Lourdes Liphaus
Bianca Grassi de Miranda Souza
Brenno A. A. Falo
Bruno Cesar Batisra Cocentino
Bruno Zilberstein
Camila de Almeida Silva
Candida Paris
Carla Renata Couto
Carlos Alberto Maganha
Carlos Digoli
Carlos Gustavo Moraes

Celso Ricardo B. Neves


Christiane Takeda
Christina T. Gallafrio
Cilmara Polido Garcia
Cinthia Yukie Kuga
Claudia Mangini
Cleide Roque dos Santos
Cleyton Gregory
Cornelius Mitteldorf
Cristiano Melo Gamba
Daiane Cais
Daniel ngelo Valena Pascoal
Daniel L. Bartmann
Daniel Rogrio Mendes Fernandes
Daniela Mayumi Matsuoka
Danilo Duarte
David Everson Uip
Denise de Assis Brando
Doris Aoshima
Edison Manrique
Edson Abdalla
Edson Carvalho de Melo

Eduardo Alexandrino S. de Medeiros


Eduardo Moreira
Edvaldo Campos
Eliana Battaggia Gutierrez
Elisa Teixeira Mendes
Emy Akiyama Gouvea
rika Ferrari
Evandro Baldacci
Evelyne Santana Giro
Everton Alvarez Ferreira
Fabiano R. Maximino
Fabio de Rose Ghilardi
Fernanda de Souza Spado
Fernanda Maffei
Fernando Campos Gomes Pinto
Fernando de Paula Machado
Francisco Torgller Filho
Frederico Leon Fernandes
Gerson Sobrinho Salvador Oliveira
Gisele Duboc
Gladys Villas-Boas de Prado
Glucia F. Varkulja
Gustavo L. Guimares
Heloise M. Camilotti Codo
Hugo Abensur
Hugo Manoel Raz Morales
caro Bszczowski
Igor Thiago B. de Q. Silva
Isabel Cristina V. S. Oshiro
Jssica Fernandes Ramos
Joo Carlos Pereira Gomes
Joo Nbrega de Almeida Jr.
Jos Eduardo Monteiro da Cunha
Jos Jukemura
Jos Mauro Vieira Jnior
Josefina Eugnia Xavier de Lucena
Juliana B. Schwab
Juliana de Camargo Fenley
Juliana Maria Silva Silveira
Julio Croda
Karim Yakub Ibrahim
Karina M. Peron

Karina T. Miyagi
Lara Gurgel Tvora
Laura Maria B. Gomes
Ligia Pierrotti
Lilian Pires de Freitas do Carmo
Lsia Gomes M. de Moura
Lourdes Miranda
Luciana Miyamoto
Luciana Moura Gori
Luciano Bello Costa
Luiz Carlos Neves de Oliveira
Manoella Alves
Marcelo Magri
Marcos Cyrilo de Brito
Maria Aparecida S. Teixeira
Maria Esther Graf
Maria Ivete Boulos
Maria Rosa Cursino
Maria Silvia Biagioni Santos
Mariana Garcia Croda
Marlia Miranda Franco
Marion Elke S. Araya
Marisol M. M. Santos
Maristela P. Freire
Mariusa Basso
Marjorie Vieira Batista
Marlene Seiko I. Oshiro
Marta Heloisa Lopes
Maysa B. Alves
Maysa Yano
Melissa Mascheretti
Mirian de Freitas Dalben
Mnica Velhote
Nelmy Angela Saad
Nilza Martins Ravazoli Brito
Olivia Mari Matsuo
Patrcia B. Martino
Patrcia Bonazi
Paula Resende Marques da Silva
Paulo Afonso Martins Abati
Paulo Rossi Menezes
Pedro Paulo Pereira

Pedro Takanori
Priscila R. D. Oliveira
Rachel Russo Leite
Rafael da Silva
Rafael Said dos Reis
Raphael Abego de Camargo
Regina C.R.M. Abdulkader
Renata Maronna Praa
Renata Oliveira Sivelli
Renata Puzzo Bortoleto
Ricardo K. M. Albernaz
Ricardo Vasconcelos
Rinaldo Focaccia Siciliano
Roberto Eduardo Bittar
Rogrio Zeigler
Ronaldo C. B. Gryschek
Rosana Richtmann
Rosilene de Mata Elios
Rubens Antonio Aissar Sallum
Samuel Soares Vieira Silva
Satiko Gobara
Slvia Figueiredo Costa
Silvia Pereira Goulart
Slvia Vidal Campos
Suzana Zaba Walczak
Tlib M. Moussallem
Tnia Mara V. Strabelli
Tatiana S. Goldbaum
Teresa Ganido
Thais Guimares
Thatiane Nakadamori
Thiago Zinsly Sampaio Camargo
Valdir S. Amato
Valria Paes Lima
Vera Krebs
Vivian I. A. Silva
Viviane R. Figueiredo
Viviane Resende
Viviani Rossi
Walquria Barcelos de Figueiredo

APOIO ADMINISTRATIVO

Sueli Ferreira Raymundo - e-mail: gcih@hcnet.usp.br - Fone/Fax:(11) 2661-7066.

AGRADECIMENTO

Aos professores da FMUSP, aos mdicos do HC e a todos aqueles que contriburam para as discusses das condutas, nos emprestando seu tempo e seu conhecimento. Em especial, agradecemos ao Grupo de Interconsulta
do Departamento de Molstias Infecciosas e Parasitrias da FMUSP.

INTRODUO
8

Hospital das Clnicas FMUSP

Introduo
Chegamos 5 edio! um motivo de imenso orgulho para ns!
Como nas edies anteriores, o Guia tem trs partes principais: recomendao de tratamento de infeces, profilaxia antimicrobiana cirrgica e no-cirrgica e recomendaes de
preveno de IRAS.
A dinmica de elaborao continua privilegiando os estudos cientficos. Tem peso, tambm, a opinio dos nossos especialistas e as caractersticas prprias do nosso hospital, principalmente em situaes em que a literatura cientfica no conclusiva.
Foram includos novos assuntos nesta edio, como por exemplo, doses de antimicrobianos em obesos e tratamento de infeces por bactrias multirresistentes. Foram atualizados
muitos outros tpicos, em especial, o tratamento das infeces associadas a cateter venoso
central.
O Guia pretende abordar a preveno e o tratamento de infeces de uma maneira
ampla. O uso adequado de antimicrobianos tem pelo menos duas dimenses importantes.
A primeira visa o seu uso otimizado para a melhor evoluo clnica possvel ao paciente. A
segunda a minimizao dos efeitos adversos ocasionados pelos antimicrobianos, tanto sobre
o prprio paciente quanto sobre a ecologia hospitalar e sobre a resistncia microbiana. Mas h
ainda um aspecto to ou mais importante que o uso de antimicrobianos. As infeces associadas assistncia sade podem ser prevenidas atravs de medidas muito bem estudadas
e conhecidas. Atualmente a reduo drstica das infeces depende da implantao e da
adeso a essas medidas e este o maior desafio. Neste guia, as medidas so apresentadas
de uma forma concisa, porm completa. Para maior detalhamento temos ainda outro guia,
Manual Prtico de Procedimentos, entrando este ano na sua 2 edio.
A novidade visvel o projeto grfico profissional o que faz com que a nova edio,
embora ainda simples, esteja mais bonita.
O nosso Guia foi elaborado com o objetivo primrio de padronizar condutas no Complexo
HC de So Paulo. Ao longo do tempo, percebemos que as nossas condutas so adotadas
e utilizadas largamente em todo o pas e que temos uma responsabilidade ainda maior do
imaginvamos inicialmente.

Hospital das Clnicas FMUSP

SUMRIO

10 Hospital das Clnicas FMUSP

Sumrio
TRATAMENTO DE INFECES
15
16
18
21
22
24
24
25
28
29
30
31
23
33
34
37
37
38
38
39
41
41
43
45
45
48
50
53
54
54
55
56
56
62
Hospital das Clnicas FMUSP

SUMRIO

Abdome agudo inflamatrio


Aspergilose invasiva
Bactrias multirresistentes
Candida spp.
Infeces invasivas e candidemia
Infeces cutneo-mucosas
Cateter Venoso Central
stio
Tnel
Infeco da corrente sangunea
Terapia com Selo de antimicrobianos
Coleta de Hemocultura
Clostridium difficile
Criptococose
Dermatofitose
Diarria aguda
Endocardite em valva nativa
Endocardite em valva prottica
Endoftalmite endgena
Endoftalmite ps-operatria
Ginecologia (DIP)
Hemodilise
Herpes simples
I. Derivao Ventrculo Peritoneal (DVP)
Leishmaniose tegumentar americana e visceral
Meningites em adultos
Meningites em pediatria
Neutropenia febril em adultos
Neutropenia febril em pediatria
Obstetrcia
Infeco do stio cirrgico
M. ovular, I. puerperal, abortamento
Mastite
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Amigdalite, otite, sinusite
Parasitoses intestinais
Partes moles
Infeces de pele

11

Infeces necrotizantes
P diabtico
Peritonite associada a dilise peritoneal
Peritonite Bacteriana Espontnea (PBE)
Pneumonia comunitria em adultos
Pneumonia comunitria em pediatria
Pneumonia relacionada assistncia sade (inclui PAV)
Coleta de secreo traqueal em pacientes traqueostomizados ou entubados
Pneumopatia por Aspirao em adultos
Queimados
Tuberculose
Urologia
Candidria
Epididimite, orquite, prostatite
Trato urinrio, infeces
Vrus sincicial respiratrio

62
64
67
68
69
71
73
74
75
76
77
80
84
82
85

PROFILAXIA Cirrgica
Antibioticoprofilaxia, princpios gerais
Cabea e pescoo
Cardaca
Ginecologia
Neurologia
Obstetrcia
Oftalmolgica
Ortopedia
Otorrinolaringologia
Plstica
Trato gastrointestinal
Trax
Urologia (cirurgia e procedimentos)
Vascular
Cirurgias por vdeo
Transplante de rgos slidos
Trauma

87
87
88
88
89
89
90
90
91
92
92
94
95
98
98
99
100

SUMRIO

PROFILAXIA No cirrgica
Acidente ocupacional com risco biolgico (infeco por HIV/HBV)
Cirrticos com hemorragia digestiva alta
Doena meningoccica
Endocardite bacteriana

12 Hospital das Clnicas FMUSP

103
104
105
106

Endoscopia
Fungos
Mordedura humana e de animais
Peritonite Bacteriana Espontnea
Prteses no-cardacas
Streptococcus Grupo B em RN
Ttano
Varicela-zoster
Vtimas de violncia sexual

108
108
109
110
110
111
112
113
114

RECOMENDAES PARA PREVENO DE IRAS


Microrganismos Multirresistentes: critrios para incio e retirada de isolamento de contato e
investigao de contactantes
Precauo para Clostridium difficile
Precauo para isolamento: precauo padro, precauo de contato, precauo respiratria
com aerossis, precauo respiratria com gotcula, tabela de infeces/microrganismos e tipo de
isolamento
Preveno de Infeces do Trato Urinrio associado a:
Cateter Vesical de Demora
Cateterismo Vesical Intermitente Hospitalar
Cateterismo Vesical Intermitente Domiciliar
Preveno de infeco associada a cateteres intravasculares
Preveno de infeco respiratria
Preveno de infeco do stio cirrgico
Uso de antisspticos
Tuberculose: biossegurana e precauo respiratria
Vacinao de profissionais de sade

117
122

122
132
133
134
135
140
144
147
149
151

DOSES DE ANTIMICROBIANOS

NDICE REMISSIVO

155
157
159
165
167
172
172
173
189

Hospital das Clnicas FMUSP

SUMRIO

Anfotericina, Colistina, Poliximina B, Vancomicina


Insuficincia heptica
Insuficincia renal
Funo renal normal
Gestantes
Obesos
Infuso contnua de antimicrobianos
Tabela de diluio de antimicrobianos

13

TRATAMENTO DE INFECES

TRATAMENTO DE INFECES

14 Hospital das Clnicas FMUSP

Abdome agudo inflamatrio

ABDOME AGUDO INFLAMATRIO

revisado:

TIPO

ANTIBITICO

Apendicite edematosa ou
lcero-flegmonosa

Cefoxitina OU
cloranfenicol OU
metronidazol +
gentamicina*

DOSE AO
DIAGNSTICO
2g
2g
0,5 g +
240 mg

Apendicite perfurada,
abscesso local ou peritonite
Diverticulite

Metronidazol OU
cloranfenicol +
gentamicina* OU
ceftriaxone
Ampicilina

0,5 g
2g
240 mg
2g
2g

Fazer cobertura para


Enterococcus se:
Gram da coleo ou bacteremia

fev/2011

INTERVALO

DURAO

1g q 6h
1g q 6h
0,5g q 8h +
3-5mg/kg IV d.u.
diria
0,5g q 8h
1g q 6h
3-5mg/kg IV d.u.
1g q 12h
2g IV q 6h

24 h

por cocos gram- positivos


M resposta ao tratamento
clnico de diverticulite
Desenvolvimento de coleo
intrabdominal
Peritonite terciria
Pacientes com prtese valvar ou
intravascular ou doena valvar

> 5 dias e
72h sem
sinais de
infeco**
At o
esclarecimento do
diagnstico
microbiolgico

* Usar ceftriaxone (2 g seguido de 1 g q 12h) se insuficincia renal ou alto risco de insuficincia renal
** Para suspenso do antibitico: leucograma normal e ausncia de febre h > 72 h
revisado:

ANTIBITICO
Ceftriaxone 1g IV q 12h
+ metronidazol 0,5g IV q
8h OU ampicilina 6-8g/
dia IV + gentamicina
3-5 mg/kg IV d.u. +
metronidazol 0,5 g
IV q 8h

fev/2011

COMENTRIOS
At 72 h aps o controle do
quadro infeccioso (afebril e
leucograma normal)

TRATAMENTO DE INFECES

Pncreas e vias biliares


TIPO
PROVVEIS PATGENOS
Colecistite
Enterobactrias +
aguda ou
enterococcus + anaerbios
colangite

Hospital das Clnicas FMUSP

15

Abdome agudo inflamatrio


Pncreas e vias biliares
TIPO
PROVVEIS PATGENOS
Colangite Pseudomonas aeruginosa
Gram-negativos
multirresistentes

revisado:

ANTIBITICO
Ceftazidime 1-2 g IV q 8h
OU cefepime 2g IV q 12h
aps manipulao
endoscpica da via biliar ou
prteses biliares

Pncreas e vias biliares


TIPO
INDICAES
Pancreatite No h indicao
aguda leve
Pancreatite 30% de necrose visualizada em TC de abdome
aguda grave Diagnstico de infeco (por cultura de aspirado por
puno guiada ou intraoperatria ou hemocultura)
Introduzir ATB se no houver sinais de necrose, mas o
paciente apresentar algum critrio de gravidade (IMC 30,
diabetes, efuso pleural esquerda ou bilateral, PCR 12 mg/
dL, Ranson 3, APACHE II 8). Se no houver evoluo para
necrose, suspender em 3 dias.

ASPERGILOSE INVASIVA

TRATAMENTO DE INFECES

A abordagem diagnstica e teraputica


da aspergilose complexa e dever ser
acompanhada por um infectologista experiente. O diagnstico baseado em critrios do hospedeiro, clnico-radiolgicos
e micolgicos:

fev/2011

COMENTRIOS
At 72 h aps o controle do
quadro infeccioso (afebril
e leucograma normal) e
desobstruo da via biliar
revisado:

fev/2011

ANTIBITICO

Ciprofloxacina 400 mg
IV q 12h + metronidazol
500 mg IV q 8h OU
Imipenem 500 mg IV q
8h ou q 6h OU
Meropenem 0,5- 1g IV q
8h por 14 a 21 dias

revisado:

mar/2011

CRITRIOS DIAGNSTICOS

Tratamento com imunossupressores de cels


T: ciclosporina (CSA), bloqueadores de
TNF-, ac. monoclonais especficos, (alemtuzumab) ou anlogos de nucleosdeos
durante os ltimos 90 dias.
Grave imunodeficincia inata (doena granulomatosa, imunodeficincia combinada
grave).

CRITRIOS DO HOSPEDEIRO

CRITRIOS CLNICO-RADIOLGICOS

Neutropenia < 500 neutrfilos/mm3, > 10


dias (relacionado com o incio da IFI*).
TCTH alognico.
Corticoide > 3 sem na dose de 0,3 mg/kg/
dia de prednisona.

Doena do trato respiratrio baixo (ndulos


densos com ou sem sinal do halo, sinal do
ar crescente, cavitao).
Traqueobronquite: lceras, ndulos, pseudomembrana, placas.

*IFI: infeco fngica invasiva

16 Hospital das Clnicas FMUSP

Aspergilose invasiva
Sinusite: imagem + dor localizada com irradiao para os olhos ou lcera nasal com
crosta negra ou invaso ssea.
SNC: leso focal ou realce menngeo TC
ou RNM.

CRITRIOS MICOLGICOS
Teste direto ED, citologia ou cultura (escarro,
LBA, escovado BA, aspirado seios da face;
Testes indiretos galactomanana (plasma,
soro, LBA ou LCR)

Manejo da Aspergilose invasiva


Diagnstico

Aspergilose
provvel

Aspergilose
confirmada

Critrio
hospedeiro

Critrio
hospedeiro

Critrio
hospedeiro

Anfotericina B deoxicolato*
1-1,5mg/kg/dia
CRITRIO MICOLGICO
Cultura com Aspergillus sp de
stio no estril (LBA, escarro)
OU galactomanana positiva
em 2 medidas > 0,5 no soro;
outros materiais, consultar o
infectologista
CRITRIO MICOLGICO
Bipsia do stio afetado
demonstrando invaso
fngica OU cultura com
Aspergillus sp de stio estril
(LCR, lquido asctico, lquido
pleural)

*A administrao de todas as formulaes de anfotericina


B deve ser precedida de pr-medicao para minimizar os
efeitos colaterais:
Pr-medicao para anfotericina B (incluindo formulaes
lpidicas):
Hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g IV 30m antes
da infuso.
SF a 0,9% 500 ml 1 hora antes e 1 hora aps o trmino da
infuso (se condies clnicas permitirem).

Anfotericina B lipossomal*
(Ambisome ) 3mg/kg/dia
IV (no h eficcia maior
com doses maiores) OU
Anfotericina B complexo
lipdico* (Abelcet ) 5mg/
kg/dia IV OU Voriconazol
6mg/kg q12h IV no primeiro
dia, seguido de 4mg/kg
q12h

Adicionar, se necessrio, anti-histamnico (difenidramina


Benadryl 1/2 amp IV).
Se os tremores no forem controlados, utilizar soluo
decimal de dolantina IV.
Na insuficincia renal (ClCr < 50 ml/m) o voriconazol IV no
pode ser utilizado.
Em caso de contraindicao de anfotericina e voriconazol,
considerar o uso de caspofungina ou micafungina.

DURAO DO TRATAMENTO

TRATAMENTO RESGATE

Manter IV at reduo de 50% da leso.


Aps esse perodo, manter voriconazol 200
mg VO q12h at a resoluo da imagem.

Caso no haja resposta, substituir por outra droga


preferencial ou adicionar outra droga para tratamento combinado (consultar infectologista).

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Aspergilose
possvel

Tratamento preferencial

17

Aspergilose invasiva

CONDUTA DIANTE DE NOVA QUIMIOTERAPIA OU TRANSPLANTE DE


MEDULA SSEA
Deve-se considerar continuao do tratamento ou reincio do mesmo para pacientes cuja infeco esteja aparentemente resolvida.

BACTRIAS MULTIRRESISTENTES
Bactria / Infeco
ENTEROCOCO resistente a vancomicina
Sensvel a ampicilina e
aminoglicosdeos
Sensvel a ampicilina e alto nvel de
resistncia para aminoglicosdeos
Resistente a ampicilina - Infeco do
trato urinrio baixo

revisado:

mar/2010

1a OPO
2a OPO
Ampicilina+ aminoglicosdeo Linezolida, Daptomicina,
Tigeciclina*
Ampicilina
Linezolida, Daptomicina,
Tigeciclina*
Nitrofurantona 100mg VO
Quinolona
q 6h

* Tigeciclina: aprovada para infeces de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitria

MRSA (Staphylococcus aureus resistentes a meticilina) e R a outras classes de antimicrobianos


Para casos de sndrome do homem vermelho no controlvel, pode-se substituir vancomicina por teicoplanina. Utilizar a 2 opo
para casos de falha ou efeito colateral incontrolvel ao tratamento inicial. Para crianas linezolida aprovada, daptomicina no.

STIO DE INFECO
Bacteremia
Endocardite
Pneumonia
Infeco de pele e partes moles
Infeces osteoarticulares
Sistema nervoso central

1a OPO
Vancomicina*
Vancomicina*
Vancomicina*
Vancomicina*
Vancomicina*+
rifampicina
Vancomicina*+
rifampicina

2a OPO
Daptomicina 6mg/kg/dia
Daptomicina 6mg/kg **
Linezolida
Linezolida
Linezolida

3a OPO
Linezolida
No utilizar daptomicina
Daptomicina 4mg/kg/dia
Daptomicina
4-6 mg/kg/dia

Linezolida

TRATAMENTO DE INFECES

* As doses recomendadas de Vancomicina esto descritas no captulo sobre uso de antimicrobianos. ** Ainda no aprovada
para prtese valvar.

MRSA adquirido na comunidade / S. aureus resistente a oxacilina, sensvel a outras classes de ATM
STIO DE INFECO
1a OPO
2a OPO
3a OPO
Bacteremia
Vancomicina
Daptomicina 6mg/kg
Endocardite
Vancomicina
Daptomicina 6mg/kg*
Pneumonia
Vancomicina**
Sulfametoxazol-trimetropim Linezolida
Infeco de pele e partes moles Sulfametoxazol-trimetropim Clindamicina
Doxiciclina
Infeces osteoarticulares
Vancomicina+ rifampicina Sulfametoxazol-trimetropim Linezolida
+ rifampicina
Sistema nervoso central
Vancomicina+ rifampicina Sulfametoxazol-trimetropim Linezolida
*Ainda no aprovada para prtese valvar. **Poder ser considerada associao de Rifampicina Vancomicina nos casos de
infeces graves.

18 Hospital das Clnicas FMUSP

Bactrias multirresistentes
Acinetobacter spp resistente a carbapenem
BACTRIA / INFECO
1a OPO
Sensvel a ampicilina-sulbactam
Ampicilina-sulbactam
Resistente a ampicilina-sulbactam
Polimixina

2a OPO
Polimixina / Tigeciclina*
Tigeciclina*

*Tigeciclina: aprovada para infeces de pele e partes moles, abdominais e pneumonia comunitria

Burkholderia cepacia
1 OPO
Sulfametoxazol-trimetoprim 15-20 mg/kg/dia
de TMP IV dividido em 4 doses OU Ceftazidima 6
g IV dividido em 3 doses

OUTRAS OPES
Meropenem 3-6 g ou 60-120 mg/kg/dia IV dividido
em 3 doses
Levofloxacino 750 mg IV/dia
Cloranfenicol 15-20 mg/kg IV/VO 4x/dia

Observaes: Indicado o uso de combinaes em doentes crticos com infeco pulmonar por B. cepacea;
Pacientes com fibrose cstica tm indicao de receber dose mxima de meropenem (6 g/dia).

Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem


BACTRIA / INFECO
1a OPO
Sensvel a piperacilina-tazobactam
Polimixina
Resistente a piperacilina-tazobactam
Polimixina

2a OPO
Piperacilina-tazobactam

Stenotrophomonas maltophilia
1 OPO
Sulfametoxazol-trimetoprim 15-20 mg/
kg/dia de TMP IV dividido em 4 doses

Obs: uso de combinao controverso

OUTRAS OPES
Levofloxacino 750 mg 1vez/dia
Ticarcilina/clavulanato 16 g ou 400mg/kg/dia de ticarcilina
IV dividido em 4 doses

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Bactrias produtoras de -lactamase de espectro estendido (ESBL)


BACTRIA / INFECO 1 OPO
OUTRAS OPES
ITU
Ciprofloxacina OU
Piperacilina-tazobactam OU ertapenem
aminoglicosdeo
OU imipenem OU meropenem

Ciprofloxacina OU ertapenem
Pneumonia / bacteremia Imipenem OU meropenem
Meropenem
Meningite
Ciprofloxacina OU aminoglicosdeo Piperacilina-tazobactam OU ertapenem
Infeces intra+ droga anaerobicida
OU imipenem OU meropenem
abdominais

19

Bactrias multirresistentes
Enterobactrias produtoras de carbapenemase (kpc)
As opes de tratamento para as enterobactrias produtoras de KPC ainda no esto bem definidas. Embora ainda
controversa, a associao de drogas tem sido sugerida na literatura. A padronizao aqui proposta se refere a casos
com antibiograma sugestivo de enterobactria produtora de KPC, ou seja, cepas resistentes a ertapenem, pois o resultado do PCR no disponvel em tempo hbil.
O laboratrio de Microbiologia do HC FMUSP utiliza o Vitek2, com confirmao de sensibilidade aos carbapenens por
disco-difuso. O teste de Hodge realizado para todas as enterobactrias resistentes a ertapenem. Os pontos de corte
utilizados para antibiograma so os preconizados pelo CLSI.

TRATAMENTO DE INFECES

Cepas sensveis a meropenem E imipenem, com teste de Hodge negativo


STIO DE INFECO
1a OPO
Bacteremia
Meropenem ou imipenem
Pneumonia
Intra-abdominal
Pele e partes moles
SNC
Osteo-articular
ITU
Gentamicina ou amicacina

Cepas sensveis a meropenem E imipenem, com teste de Hodge positivo ou inconclusivo


STIO DE INFECO 1a OPO
2a OPO
Pneumonia
(Meropenem ou imipenem)
(Meropenem ou imipenem) + aminoglicosdeo
Bacteremia
+ polimixina
ITU
Gentamicina ou amicacina
Polimixina
Intra-abdominal
(Meropenem ou imipenem)
Tigeciclina + aminoglicosdeo
Pele e partes moles
+ tigeciclina
(Meropenem ou imipenem) + aminoglicosdeo
SNC
Meropenem + poliximina
Meropenem + polimixina + (polimixina ou
aminoglicosdeo intratecal
Osteo-articular
(Meropenem ou imipenem) (Meropenem ou imipenem) + tigeciclina
(Meropenem ou imipenem) + polimixina
+ aminoglicosdeo

20 Hospital das Clnicas FMUSP

Bactrias multirresistentes
Cepas resistentes a meropenem OU imipenem, independente do teste de Hodge
STIO DE INFECO 1a OPO
2a OPO
Pneumonia
Polimixina + aminoglicosdeo
Polimixina
Bacteremia
ITU
Gentamicina ou amicacina
Polimixina
Intra-abdominal
Tigeciclina + aminoglicosdeo
Tigeciclina + polimixina
Pele e partes moles
SNC
Poliximina
Polimixina + (polimixina ou aminoglicosdeo
intratecal
Osteo-articular
Tigeciclina + aminoglicosdeo
Polimixina + aminoglicosdeo

Candida spp.

revisado:

Candida spp Infeces invasivas e candidemia


SITUAO
Sem uso prvio de azlico nos ltimos 30 dias
(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol)
Uso prvio de azlico nos ltimos 30 dias
(cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol)

jan/2009

OPES
Fluconazol
Anfotericina B*
Anfotericina B*
Equinocandina ou formulaes lipdicas de
anfotericina B, se insuficincia renal (clearance
de creatinina < 50ml/m) ou reao incontrolvel
infuso de anfotericina

DROGA
Anfotericina B*

Formulaes lipdicas de
anfotericina B
anfotericina disperso coloidal
(Amphocyl)
anfotericina
lipossomal(Ambisome )
anfotericina complexo lipdico
(Abelcet )

COMENTRIOS
Dose: 0,7-1 mg/kg/dia
Diluir em 500 ml SG 5% e infundir em 6 a 24 h
No utilizar em C. guilhermondi e C. lusitaniae
Custo elevado
Indicaes de uso:
Reao incontrolvel infuso de anfotericina B (esgotadas as
medidas de controle*);
Insuficincia renal (clearance de creatinina < 50 ml/m)
dose: 3mg/kg/dia

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Tempo mnimo de tratamento: 14 dias


Ateno: remover todos os cateteres venosos centrais

21

Candida spp.
DROGA
Fluconazol

COMENTRIOS
Dose: 800 mg no 1. dia, seguido de 400 mg/dia (6 mg/
kg/dia)
No utilizar em C. krusei e C. glabriata
Experincia limitada em neutropnicos
Experincia limitada em neutropnicos
Custo elevado
dose: 70mg IV no 1 dia, seguido de 50 mg/dia
dose: 200mg IV no 1 dia, seguido de 100mg/dia
dose: 100mg/dia

Equinocandinas
Caspofungina
Anidulafungina
Micafungina

* A administrao de todas as formulaes de anfotericina B deve ser precedida de sintomticos (pr-medicao) , para
minimizar efeitos colaterais:
Hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1g IV 30m antes da infuso;
SF a 0,9% 500 ml IV 1 h antes da infuso e 1 h aps seu trmino (se condies clnicas permitirem);
Adicionar, se necessrio, anti-histamnico (difenidramina (Benadryl) 1/2 amp IV);
Se os tremores no forem controlados, utilizar 2 ml de soluo decimal de dolantina IV.

Candida spp Infeces cutneo-mucosas

CANDIDASE ORAL
PACIENTES COM INFECO PELO HIV OU COM OUTRAS PATOLOGIAS (EXCETO NEUTROPNICOS)
Nistatina (pastilhas) ou 1 a 4ml 4x/dia por
14 dias. Tempo de contato > 2min

revisado:

nov/2009

Itraconazol 200 mg/dia por 14 dias


Refratria ou intolerancia a fluconazol/itra:
Anfo B 0,3-0,5 mg/kg por 7 a 14 dias IV
Equinocandina IV

CANDIDASE VAGINAL
TRATAMENTO TPICO (INCLUSIVE GESTANTES)

TRATAMENTO DE INFECES

Recidiva

Repetir
tratamento se
recuperao
imunolgica
prevista

Sem resposta

Fluconazol 200mg no D1
e 100mg/dia por 14 dias;
Itraconazol 200mg/dia por
14 dias OU Cetoconazol
200mg/dia por 14 dias

QUADRO EXTENSO DE CANDIDASE ORAL


Fluconazol 200 mg no D1 e 100 mg/dia
por 14 dias

22 Hospital das Clnicas FMUSP

Clotrimazol:
500mg 1x/dia dose nica ou
200mg 1x/dia por 3 dias ou
100mg 1x/dia por 6-14 dias ou
Miconazol:
5g creme 1x/dia por 7 dias ou
200mg susp. vaginal por 3 dias ou
Tioconazol creme a 6,5%, aplicao nica
Obs.: Nistatina no deve ser utilizada no
tratamento da candidase vaginal;
No necessrio tratar o marido assintomtico.

Candida spp.
TRATAMENTO ORAL (EXCETO GESTANTES)
Fluconazol 150mg dose nica ou
Cetoconazol 200mg q 12h por 5 dias ou
Itraconazol 200mg 1x/dia por 3 dias

CANDIDASE VAGINAL
RECORRENTE (PROFILAXIA)
Clotrimazol tpico 1 vez por sem ou
Cetoconazol 100 mg/dia VO ou
Cetoconazol 400 mg/dia VO nos 5
primeiros dias do ciclo menstrual ou
Fluconazol 150 mg VO 1 vez por sem

CANDIDASE ESOFGICA
Diagnstico clnico: realizar tratamento emprico. Se no houver melhora clnica em 72 h

ou se houver suspeita de candidase refratria, realizar endoscopia digestiva alta.


Fluconazol 200mg no D1 e 100mg/dia por
21 dias
Itraconazol 200-400mg/dia por 14 dias ou
Anfotericina B 0,3-0,5mg/kg por 14-21 dias
Equinocandina por 14-21 dias
Obs.: Pacientes com Aids antes do uso de
antirretrovirais apresentam 90% de recidiva;
A profilaxia controversa e no deve ser
indicada como rotina;
O uso de itraconazol em soluo oral diminui os problemas de absoro com hipocloridria e ingesto de alimentos, mas no est
disponvel no Brasil.
Utilizar preferencialmente o tratamento tpico.

DERMATOFITOSE



Doena extensa
Falha da terapia tpica
Intolerncia ao uso tpico
Tinea capitis
Comprometimento palmar ou plantar
extenso
Imunossupresso

Tinea pedis
Itraconazol 400mg/dia por 7 dias
Fluconazol 150mg/semana por 4 sem
Cetoconazol 200mg/dia 2-6 sem alternadas
Terbinafina 250mg/dia por 3 sem
Onicomicose
Terbinafina 250mg/dia contnuo por 4 a 6
meses ou

Itraconazol 400mg/dia durante 1 sem a


cada 4 sem (pulsoterapia) ou
Itraconazol 200mg/dia uso contnuo
ps: por 6 meses; mos: por 4 meses
Tinea capitis
Griseofulvina 500mg/dia por 6-12 sem
Itraconazol 100mg/dia por 6 sem
Terbinafina
Peso < 20kg: 125mg
Peso 20-40kg: 250mg
Peso > 40kg: 500mg/dia
At cura clnica e micolgica
Tinea corporis
Itraconazol: 100mg/dia por 14 dias
Terbinafina: 250mg/dia por 3 sem
Fluconazol: 150mg por sem por 4 a 6 sem

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

INDICAES DE TRATAMENTO SISTMICO

23

Cateter venoso central

CATETER VENOSO CENTRAL


As complicaes infecciosas relacionadas
a CVC podem ser tanto locais (infeces
do stio ou do tnel) como sistmicas (infeco da corrente sangunea).
Infeco do stio do CVC

TRATAMENTO DE INFECES

CVC DE CURTA PERMANNCIA


Suspeita: presena de secreo purulenta
no stio do CVC ou celulite.
Como proceder: retirar CVC, mandar ponta
para cultura e 2 pares de hemoculturas
de sangue perifrico. Caso o paciente ainda necessite de acesso venoso, instalar
novo CVC em outro local.
Interpretao dos resultados
Se ponta de catter positiva* e hemoculturas negativas em paciente sem sinais
sistmicos de infeco: no tratar, apenas
observar evoluo, exceto em casos de
S. aureus, quando o paciente dever ser
tratado por 5-7 dias de acordo com o antibiograma. Em pacientes com doena valvar ou neutropenia e colonizao do CVC
por S. aureus ou Candida spp, monitorar
sinais de infeco e repetir hemoculturas
se necessrio.
Se ponta de catter positiva* e hemoculturas negativas em paciente com sinais
sistmicos de infeco e sem outro foco:
completar sete dias de antibitico sistmico baseado no antibiograma.
Se ponta de cateter positiva* e hemoculturas positivas: ver tratamento de infeco
da corrente sangunea.
* Somente considerar positivas as culturas de ponta de cateter semiquantitativas

24 Hospital das Clnicas FMUSP

revisado:ago/2010

com crescimento de microrganismo nico


e acima de 15 UFC.

CVC DE LONGA PERMANNCIA


Suspeita: presena de secreo purulenta
no stio do CVC ou celulite.
Como proceder: no remover o CVC. Colher 2 pares de hemoculturas (ao menos
1 deles perifrico) e cultura de secreo
pericateter. Iniciar tratamento emprico
com vancomicina.
Interpretao dos resultados
Hemoculturas negativas e cultura de secreo
pericateter positiva: completar 7-10 dias de
ATB sistmico baseado no antibiograma.
Hemoculturas positivas: ver tratamento de infeco da corrente sangunea.
Se a diferena do tempo para positividade
das hemoculturas perifrica e central for >
2h, considerar manter o CVC e fazer SELO de
ATM acompanhado de tratamento sistmico.
O SELO no deve ser tentado na instabilidade hemodinmica por sepse e nas infeces
causadas por S. aureus, Candida spp, P.
aeruginosa, Bacillus sp, Micrococcus sp,
Propionibacteria, fungos ou micobactrias:
nesses casos recomendada a remoo do
cateter. Em situaes extremas de impossibilidade de remoo, deve ser administrado
ATM sistmico por > 4 sem, associado ao
SELO de antimicrobiano.

INFECO DO TNEL OU BOLSO


Suspeita: presena de eritema, edema e
dor que se estende por mais de 2 cm no
trajeto do tnel a partir do stio do CVC.

Cateter venoso central


Como proceder: retirar CVC e, se houver
coleo drenvel, colher material para
cultura; colher um par de hemoculturas
de sangue perifrico. Iniciar tratamento
emprico com vancomicina.
Interpretao dos resultados:

Hemocultura negativa: completar 7-10 dias


de antibitico sistmico com base no
resultado do antibiograma da secreo
peri-cateter.
Hemocultura positiva: VER TRATAMENTO DE INFECO
DA CORRENTE SANGUNEA.

Tratamento de infeco da corrente sangunea

Paciente com cateter venoso central ou cateter arterial de curta


permanncia e episdio febril agudo
Doena pouco ou no grave (sem
hipotenso ou falncia de rgos)

Doena grave (hipotenso,


hipoperfuso, falncia de rgos)

Hemoculturas, 2 pares (ao menos 1 perifrica). Se foco da febre no identificado:


Remover cateteres venosos e inserir por outra puno ou troc-los sobre fio-guia
Cultivar ponta do cateter

Hemocultura (-)
e catetere no
cultivado

Se febre mantida
e sem outro foco:
remover e cultivar
cateteres

Iniciar imediatamente o antimicrobiano

Hemocultura (-) e
cultura da ponta do
cateter (-)

Investigar
outros focos

Hemocultura (-) e
cultura da ponta
do cateter 15 ufc

Hemocultura (+) e
cultura da ponta do
cateter 15 ufc

S. aureus tratar 5-7 d e monitorizar


sinais de infeco, repetindo
hemoculturas s/n. Outros microorg:
monitorizar para sinais de infeco e
repetir hemoculturas se necessrio

VER TRATAMENTO
DE BACTEREMIA
RELACIONADA
A CATETER
DE CURTA
PERMANNCIA

Obs.: Se apenas a hemocultura coletada do CVC for positiva, o VPP ~ 50%.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Antimicrobiano?

25

Cateter venoso central


TRATAMENTO DE INFECO DA CORRENTE SANGUNEA
Infeco da corrente sangunea relacionada a cateter venoso central
tuneilizado ou implantvel (port)

TRATAMENTO DE INFECES

Complicada

Infeco
do tnel ou
bolsa

Tromboflebite
sptica, endocardite,
osteomielite, etc

Remover
cateter e
tratar com
ATM 7-10 d

Remover cateter
e tratar com ATM
4-6 sem; para
osteomielite 6-8 sem

No complicada (infeco da corrente


sangunea e febre resolvidas em 72h
em paciente sem prtese intravascular,
sem endocardite ou tromboflebite
supurativa e, se S. aureus, paciente
sem cancer ou imunossupresso)

Staphylococcus
coagulase
negativo

Staphylococcus
aureus

Remover cateter
e tratar com ATM
sistmico 5-7 d
Se CVC
mantido,
tratar com ATM
sistmico + SELO
de ATM no CVC
por 10-14 d

Remover
cateter e tratar
com ATM
sistmico por
> 14 d
Se eco transesofgico
positivo, VER
TRATAMENTO DE
ENDOCARDITE

ATM: antimicrobiano, CVC: cateter venoso central


* Ver tratamento de infeco invasiva por Candida spp

26 Hospital das Clnicas FMUSP

Enteroccus
spp.

Bacilos
Gram negativos

Remover cateter
e tratar com ATM
sistmico por 7-14 d

Candida
spp.

Remover
cateter e
tratar com
antifngicos*
por 14 d
aps a
primeira
hemocultura
negativa

Cateter venoso central


TRATAMENTO DE INFECO DA CORRENTE SANGUNEA
Infeco da corrente sangunea relacionada a cateter venoso central e
cateter arterial de curta permanncia

Complicada
tromboflebite
sptica,
endocardite,
osteomielite, etc

Remover cateter
e tratar com ATM
sistmico
4-6 sem;
6-8 sem para
osteomielite

No complicada (infeco da corrente sangunea


e febre resolvidas em 72h em paciente sem
prtese intravascular, sem endocardite ou
tromboflebite supurativa e, se S. aureus, paciente
sem cancer ou imunossupresso)

Staphylococcus
coagulase
negativo

Staphylococcus
aureus

Remover cateter
e tratar com ATM
sistmico 5-7 d
Se CVC mantido,
tratar com ATM
sistmico + SELO
de ATM no CVC por
10-14 d

Remover
cateter e tratar
com ATM
sistmico por
> 14 d
Se eco transesofgico
positivo, VER
TRATAMENTO DE

Enteroccus
spp.

Bacilos
Gram negativos

Remover cateter
e tratar com ATM
sistmico por 7-14 d

Candida
spp.

Remover
cateter e
tratar com
antifngicos*
por 14 d
aps a
primeira
hemocultura
negativa

TRATAMENTO DE INFECES

ENDOCARDITE

ATM: antimicrobiano, CVC: cateter venoso central


* Ver tratamento de infeco invasiva por Candida spp

Hospital das Clnicas FMUSP

27

Cateter venoso central

TERAPIA COM SELO DE


ANTIMICROBIANOS (LOCKTERAPIA)
O tratamento com SELO de antimicrobianos
pode ser realizado em pacientes com infeco
de corrente sangunea relacionada a cateter
de longa permanncia, com o objetivo de salvar esse cateter.
uma opo de tratamento quando no h
infeco da bolsa ou tnel.
recomendada a remoo do cateter em infeces causadas por S. aureus, Candida spp
(evidncia AII), P. aeruginosa, Bacillus sp, Micrococcus sp, propionibacteria, fungos ou micobactrias. Apenas em situaes extremas de
impossibilidade de outras vias de acesso, deve ser administrado ATM sistmico por quatro
sem, associado ao SELO de antimicrobiano.
Sempre utilizar ATM sistmico associado, infundido pelo prprio CVC ou por outro acesso
vascular, caso a infuso pelo CVC resulte em
bacteremia clnica. Uma vez controlados os

sinais sistmicos de infeco, o SELO poder


ser utilizado em conjunto com um ATM VO
bem absorvido eficaz .
A troca do SELO de ATM no cateter no deve
exceder 48h. Nos pacientes ambulatoriais em
hemodilise com cateter femoral, a troca da
soluo com ATM dever ser feita q 24h.
Em dialticos, o SELO deve ser recolocado
aps cada seo de dilise. Nos cateteres de
hemodilise, a concentrao de heparina dever ser prxima de 5.000 UI/ml.
Em pacientes com mais de uma hemocultura
coletada pelo CVC com crescimento de Staphylococcus coagulase negativo ou bacilos
gram-negativos, cujas hemoculturas perifricas sejam persistentemente negativas, pode-se optar por usar SELO de ATM por 10 a 14
dias, sem ATM sistmico concomitante.
A soluo deve preencher completamente todos os lumens do CVC (~2ml/lmen).
A durao do tratamento deve ser de 10 a 14
dias se o CVC for mantido.

Concentraes de ATM frequentemente indicados para selo de ATM


ANTIMICROBIANO CONCENTRAO INDICAO

OBSERVAO

Vancomicina 5 mg/ml

Desaconselha-se a manuteno
sistemtica do CVC nas infeces
por S. aureus

Cefazolina

5 mg/ml

TRATAMENTO DE INFECES

Ceftazidima 0,5 mg/ml

Cipro
Genta

0,2 mg/ml
1 mg/ml

Ampicilina

10 mg/ml

S. aureus ou Staph. coagulase neg


OXA-R ou tratamento emprico na
suspeita de infeco por gram-positivo
S. aureus ou Staph. coagulase neg
OXA-S
Gram-negativos no fermentadores
S (esp. Pseudomonas spp e
Acinetobacter)
Gram-negativos S
Gram-negativos S ou tratamento
emprico na suspeita de infeco por
gram-negativos
Enterococcus AMPI S

Desaconselha-se a manuteno
sistemtica do CVC nas infeces
por Pseudomonas aeruginosa

A concentrao de heparina indicada nos cateteres de longa permanncia de cerca de 100 UI/ml e nos de hemodilise
prxima a 5.000 UI/ml

28 Hospital das Clnicas FMUSP

Coleta de hemocultura
COLETA DE HEMOCULTURA

INDICAES E MOMENTO DA COLETA


Para sepse ou bacteremia de origem indeterminada obter 2 punes venosas de
locais diferentes (1 par por puno) e iniciar
o ATM prontamente.
Para suspeita de endocardite e febre de
origem indeterminada obter de 2 a 3 punes venosas com intervalos de 20 a 30 min
(1 par por puno).
No caso de pacientes em uso de antibitico e com indicao de coleta de hemocultura, esta deve ser colhida antes da prxima
dose de antibitico.
Nota: Se mais de uma hemocultura j tiver sido coletada antes da introduo de
antibioticoterapia, a coleta de mltiplas
amostras aps o incio de teraputica para
investigao do mesmo episdio febril deve
ser desencorajada.
Para diagnstico de infeco relacionada a
cateter atravs de hemoculturas pareadas,
os 2 mtodos mais estudados so:
Diferena do tempo de positivao: compara
os registros do tempo de crescimento de
microrganismos isolados em hemocultura
colhida por puno venosa perifrica e
colhida atravs do cateter. Considera-se
que h infeco relacionada a cateter
quando a hemocultura colhida atravs
do cateter fica positiva 2h ou mais antes
da amostra colhida por puno perifrica.

A desvantagem desse mtodo que a


maioria dos pacientes tem resultado indeterminado, pois somente um dos pares
positivo. Quando o exame conclusivo, a
sensibilidade chega a 85% e a especificidade a 81%.
Culturas quantitativas: considera-se que h
infeco relacionada a cateter quando a
quantidade de microrganismos isolados
na via do acesso for ao menos trs vezes
maior que a quantidade na amostra perifrica. A tcnica no est disponvel no
Hospital das Clnicas.
Ainda h poucos estudos que corroborem
o uso dessas tcnicas para cateter venoso
central de curta permanncia.

TCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA PERIFRICA


Higienizar as mos.
Colocar as luvas de procedimento.
Garrotear o membro do paciente e localizar a veia.
Realizar a antissepsia local com soluo
de clorexidina alcolica a 0,5%.
Aplicar o antissptico em um nico sentido.
Esperar secar.
Aps a antissepsia, realizar a puno sem
colocar a mo no local. Caso isto seja necessrio, usar luvas estreis.
Volume de sangue a ser aspirado:
Adultos: 10-20 ml, divididos em dois
frascos, respeitando o volume mximo de
cada frasco;
Neonatos at 1 ano: 0,5 a 1,5 ml, preferencialmente > 1 ml;
Crianas: 1 ml/ano, divididos em 2
frascos, respeitando o volume mximo de

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

A contaminao da hemocultura, devido


coleta inadequada frequente, o que leva
ao diagnstico incorreto e uso desnecessrio de antibitico. Portanto a padronizao da tcnica de coleta fundamental.

29

Coleta de hemocultura
cada frasco (por exemplo: 6 anos: coletar 6 ml e distribuir 3 ml em cada frasco
peditrico).
Acima de 8 ml, utilizar frasco aerbio
(8 a 10 ml).
No necessrio trocar de agulha para
inoculao nos frascos.
Inocular primeiro o sangue no frasco aerbio.
Misturar o contedo do frasco por inverso.

TCNICA DE COLETA DE HEMOCULTURA POR


CATETER VENOSO CENTRAL
Identificar no frasco a coleta realizada
pelo cateter e a coleta pela puno venosa perifrica.
Higienizar as mos.
Colocar as luvas de procedimento.
Limpar a conexo e extremidade distal do
cateter com lcool a 70% ou clorexidina alcolica a 0,5%. Esperar secar 30 a 60s.
Colher amostra de todos os lmens
do cateter, contendo mesmo volume de
sangue.

Inocular o sangue no frasco de hemocultura, respeitando o volume mximo de


cada frasco.
Misturar o contedo do frasco por inverso.
Se estiverem sendo usados conectores,
estes devem ser substitudos por novos,
antes da coleta.

OBSERVAES
Evitar coleta de sangue at 1 hora aps
trmino de antibitico.
Para suspeita de infeco por fungos filamentosos, histoplasma e micobactrias
utilizar o frasco especifico Myco F. Coletar
apenas 1 amostra e utilizar volume mximo de 5 ml.
Para amostras pareadas, o volume coletado pela CVC dever ser o mesmo coletado
por veia perifrica.
A coleta atravs do cateter deve ser sempre pareada com hemocultura perifrica;
O intervalo de tempo entre a coleta pelo
cateter e a perifrica no deve ultrapassar 15m.

Clostridium difficile

TRATAMENTO DE INFECES

EPISDIO INICIAL
Parar antimicrobianos se possvel.
Metronidazol 250 mg VO q 6h ou 500 mg
VO q 8h (pode ser IV).
Em casos graves ou no responsivos a
metronidazol, usar vancomicina VO 125
mg a 500 mg q 6h (no pode ser IV).
Durao: 10-14 dias ou at 7 dias aps a
suspenso dos antimicrobianos.

30 Hospital das Clnicas FMUSP

revisado:ago/2010

No usar antiperistlticos pelo risco de


megaclon txico.

RECORRNCIA
Utilizar o mesmo esquema ao qual o paciente respondeu
A partir do 3 episdio, consultar infectologista

Criptococose

CRIPTOCOCOSE

revisado:jun/2012

CRIPTOCOCOSE EM HIV-POSITIVOS: Doena no SNC ou disseminada

Ataque:
1 opo: Anfotericina B (1mg/kg/dia) + 5-flucitosina (100-150 mg/kg/dia) por 2 sem
2 opo: Anfotericina B (1mg/kg/dia) + fluconazol 800 mg/dia por 2 sem

Colher lquor de controle com cultura para fungos aps ataque


(Checar em 72 h)

Paciente em BEG (melhora


clnica) e culturas
negativas em 72 horas

Paciente em REG ou culturas +

Manter dose de ataque at


cultura negativa no lquor
Consolidao: Fluconazol 400-800 mg/dia por 8 - 10 sem

Outras opes de ataque:


Anfotericina B 1mg/kg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 6-10 sem.
Fluconazol 400-800 mg/dia + 5-flucitosina 100-150 mg/kg/dia por 10 sem.
Fluconazol 400-800 mg/dia por 10 sem.
Formulao lipdica (Ambisome) 4 mg/kg/d por 4-6 sem.

No necessria a consolidao. Fazer


manuteno com fluconazol

Obs.: importante controlar presso intra-craniana.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Manuteno: Fluconazol 200 mg/dia indefinidamente ou


at CD4 > 100-200 por 6 meses em uso de TARV

31

Criptococose
CRIPTOCOCOSE EM HIV-POSITIVOS: Doena pulmonar e outros stios
> 3 cm

Criptococoma pulmonar

< 3 cm

Considerar somente tratamento clnico:


Assintomticos/sintomas leves ou moderados: Fluconazol
200-400 mg/dia por 6 a 12 meses
Sintomas graves/progressivos: Anfotericina B (0,7 - 1mg/
kg/dia) at a melhora dos sintomas, seguida de fluconazol

Abordagem cirrgica
+ tratamento clnico

Obs.: colher LCR para avaliar acometimento SNC

CRIPTOCOCOSE EM HIV-NEGATIVOS: Doena em SNC ou disseminada


Ataque:
1 opo: Anfotericina B (1mg/kg/dia) associada a 5-flucitosina (100-150 mg/kg/dia) por 2 sem
2 opo: Anfotericina B (1mg/Kg/dia) por 3 sem

Colher lquor de controle com cultura para fungos


(Checar em 72 h)

Paciente em BEG (melhora clnica)

Paciente em REG ou imunocomprometido

Manter ataque at cultura negativa no lquor - em 72h


Fluconazol 400 mg/dia por 8 - 10 sem

TRATAMENTO DE INFECES

CRIPTOCOCOSE EM HIV-NEGATIVOS: Doena pulmonar e outros stios


Fluconazol 200-400 mg/dia por 6 - 12 meses. Tratar todos os imunocomprometidos
> 3 cm

Criptococoma pulmonar

Abordagem cirrgica + tratamento clnico


Obs.: colher LCR para avaliar acometimento SNC

32 Hospital das Clnicas FMUSP

< 3 cm

Considerar apenas tratamento clnico (acima)

Diarreia aguda

DIARREIA AGUDA

revisado:dez/2004

Diarreia aguda
Sem febre

Com febre. (T axilar > 38C)


Durao < 72h

Hidratao
Evitar
antidiarreicos
Observar

Sem
indicao de
internao

Durao > 72h

Com indicao de internao:


Colher coprocultura
Evitar antidiarreicos
Iniciar*: Ciprofloxacino 400 mg IV
q 12h OU Ceftriaxone 2 g/ dia IV/IM

Sem indicao
de internao:
Norfloxacino 400
mg VO q 12h

*A diarreia provocada por E. coli entero-hemorrgica no deve ser tratada com antimicrobianos devido ao risco de sndrome
hemoltico-urmica.

Salmonella no typhi*

Campylobacter
E. coli**

Yersinia sp***
Giardia

TRATAMENTO
TMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OU
Ciprofloxacino 500 mg VO q 12h OU
Ceftriaxone 2 g IV por dia
TMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OU
Ciprofloxacino 500 mg VO q 12h OU
Ceftriaxone 2 g IV por dia
Eritromicina 500 mg q 12h
TMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OU
Ciprofloxacino 500 mg VO q 12h OU
Ceftriaxone 2 g IV por dia
TMP-SMZ 160-800 mg VO q 12h OU
Ciprofloxacino 500 mg VO q 12h
Metronidazol 250-750 mg VO/IV q 8h

DURAO
3 a 5 dias

5 a 7 dias

5 dias
3 dias

7 a 10 dias

* Tratar somente casos graves ou em pacientes com menos de 6 anos ou mais de 50 anos, doena valvar, aterosclerose grave,
neoplasia ou uremia.
** No tratar E coli entero-hemorrgica.
*** Tratar somente casos graves ou associados a bacteremia.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

PATGENO
Shigella sp

33

Endocardite bacteriana em valva nativa

ENDOCARDITE BACTERIANA EM VALVA NATIVA


ETIOLOGIA
Streptococcus do
grupo viridans
ou Streptococcus
bovis sensvel a
penicilina

revisado:

ANTIMICROBIANO
Penicilina cristalina
ou
Ceftriaxone
Penicilina cristalina
ou
Ceftriaxone
Associados a
gentamicina

DOSE
18-24 milhes
UI/24h IV
2g/24h IV
18-24 milhes
UI/24h IV
2g/24h IV
3mg/kg IV dividido
3x/dia

Vancomicina

30mg/kg 24h IV
4 sem
dividido 2x/dia (2g/

DURAO COMENTRIOS
4 sem
Prefervel em pacientes
> 65 a ou pacientes com
4 sem
leso renal ou auditiva
4 sem
Nos casos no
complicados considerar
4 sem
tratamento com duas
2 sem
drogras durante 2 sem

dia, a no ser que [ ]


srica baixa*)

Streptococcus do
grupo viridans
ou Streptococcus
bovis relativamente
resistentes a peni
(0,12 mcg/ml <
MIC < 0,5 mcg/ml )

Penicilina cristalina
ou
Ceftriaxone
Associados a
gentamicina
Vancomicina

24 milhes UI/24h
IV contnuo ou em
6 doses
2 g/24 h IV
3 mg/kg IV dividido
3x/dia
30 mg/kg 24 h IV
dividido 2x/dia (2g/

4 sem

4 sem
2 sem
4 sem

TRATAMENTO DE INFECES

dia, a no ser que [ ]


srica baixa*)

Enterococcus
spp sensvel
a penicilina,
gentamicina e
vancomicina

Ampicilina
ou
penicilina

associados a
gentamicina
Vancomicina

34 Hospital das Clnicas FMUSP

12g/24h em 6
doses IV
18-30 milhes
UI/24h contnuo ou
em 6 doses
3mg/kg/24h IV em
3 doses
30 mg/kg 24h IV
dividido 2x/dia (2g/
dia, a no ser que [ ]
srica baixa*)

mai/2009

4-6 sem

Apenas nos intolerantes a


penicilina ou ceftriaxone
(nveis indicados: pico
30-45mcg/ml e vale
10-15mcg/ml
Paciente com cepas
resistentes a peni (MIC>
0,5 mcg/ml) devem ser
tratados com o esquema
recomendado para
Enterococcus spp
Apenas nos intolerantes a
penicilina ou ceftriaxone
(nveis indicados: pico
30-45mcg/ml e vale
15mcg/ml
6 sem em pacientes com
sintomas > 3 meses

4-6 sem

4-6 sem
6 sem

Apenas nos intolerantes


a penicilina ou
ampicilina

Endocardite bacteriana em valva nativa


ETIOLOGIA

ANTIMICROBIANO
Associada a
gentamicina

Enterococcus
spp. sensvel
a penicilina,
estreptomicina
e vancomicina
e resistente a
gentamicina

Ampicilina
ou
penicilina

associados a
estreptomicina
Vancomicina

DOSE
DURAO COMENTRIOS
3mg/kg/24h IV em 6 sem
6 sem de vanco
3 doses
recomendadas por sua
atividade menor contra
enterococcus
12g/24h em 6
4-6 sem
6 sem em pacientes com
doses IV
sintomas > 3 meses
24 milhes UI/24h 4-6 sem
contno ou em 6
doses IV
15mg/kg/24h em 4-6 sem
2 doses
30mg/kg 24h IV
Apenas nos intolerantes
6 sem
dividido 2x/dia
a penicilina ou
ampicilina
(2g/dia, a no ser que

Linezolida
Enterococcus
faecium resistente
ou Daptomicina
a penicilina,
aminoglicosdeos
e vanco

6 sem
6 sem
6 sem
6 sem

Se cepa R agenta,
usar > 6 sem de ampisulbactam
Apenas nos intolerantes
a ampicilina- sulbactam

6 sem
6 sem
6 sem

1200mg/24h IV/VO 6 sem


em 2 doses
8mg/kg

Consulta a
infectologista
recomendada

Ateno a palquetopenia
aps 2 sem
Consulta ao
infectologista
recomendada
Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Resistncia intrnseca a penicilina

Enterococcus
spp.
resistente a
penicilina e
susceptvel a
aminoglicosdeo e
vancomicina

Cepa produtora de lactamase

[ ] srica baixa*)

associada a
15mg/kg/24h IV
estreptomicina
em 2 doses
Ampicilina-sulbactam 12g/24h IV em 4
doses
associada a
3mg/kg/24h IV em
Gentamicina
3 doses
Vancomicina
30mg/kg/24h em
2 doses
associada a
3mg/kg/24h IV em
Gentamicina
3 doses
Vancomicina
30mg/kg 24h IV
dividido 2x/dia
associada a
3mg/kg/24h IV 3
Gentamicina
doses

35

Endocardite bacteriana em valva nativa


ETIOLOGIA
Enterococcus
faecalis resistente
a penicilina,
aminoglicosdeos
e vanco

HACEK
(H. influenzae,
H. aphrophilis,
Actnobacillus,
Cardiobacterium,
Eikenella e
Kingella)

TRATAMENTO DE INFECES

Staphylococcus
spp sensvel a
oxacilina

Staphylococcus
spp resistente a
oxacilina

ANTIMICROBIANO DOSE
DURAO COMENTRIOS
Imipenem associado a 2g/24h IV em 4
6 sem
Consulta ao
doses
infectologista
Ampicilina
12g/24h em 6
recomendada
doses IV
Ceftriaxone associado 4g/24h em 2 doses
a
IV/IM
Ampicilina
12 g/24 h em 6
doses IV
6-8mg/kg/24 em
Daptomicina
1 dose
Ceftriaxone ou
2g/24h IV em 1
4 sem
Cefotaxime ou outra
dose
cefalo 3/4 podem ser
usados
Ampicilina ou
12g/24h em 4
4 sem
doses IV
1g/24h PO ou
Ciprofloxacino
4 sem
Fluoroquinolonas apenas
800mg/24h IV em
para pacientes no
2 doses
tolerantes a cefalosporina
ou ampicilina
Oxacilina opcionalmente 12g/24h em 6
6 sem
doses IV
associada a
3mg/kg/24h IV em 3-5 dias
Gentamicina ou
3 doses
6g/24h em 3
Cefazolina
6 sem
Para pacientes com
opcionalmente
doses IV
reaes alrgicas no
associada a
graves a penicilina
Gentamicina ou
3mg/kg/24h IV em 3-5 dias
3 doses
Vancomicina
30 mg/kg/24 h em 6 sem
Para pacientes com
2 doses IV
reaes alrgicas graves
a penicilina
Vancomicina
30mg/kg/24h em 2 6 sem
doses IV
Dose pediatrica:
40mg/kg em 2 ou 3
doses IV
Daptomicina
8 mg/kg
Apenas em endocardite
de vlvula nativa

36 Hospital das Clnicas FMUSP

Endocardite bacteriana em valva nativa


ETIOLOGIA ANTIMICROBIANO DOSE
Streptococcus Penicilina ou
18-24 milhes
pneumoniae,
U/24h IV
Streptococcus Ceftriaxone ou
2g/24h IV
dos grupos A,
B, C e G
Vancomicina
30mg/kg/2h
em 2 doses IV

DURAO COMENTRIOS
4 sem
Alguns especialistas recomendam a
adio de gentamicina (a penicilina
4 sem
e ceftriaxone) por 2 a 6 sem para
tratamento de endocardite causada
por Streptococcus do grupo B, C e G
4 sem
Apenas em intolerantes a
-lactmicos

* [ ] srica no vale deve ser monitorada apenas a partir da 3a dose da vancomicina e mantida entre 15 e 20 mcg/ml.

ENDOCARDITE TRATAMENTO EMPRICO E ENDOCARDITE EM VALVA PROTTICA


Valva prottica (< 12 meses aps
implante valvar)

Aps coleta de trs pares de hemocultura, com intervalo de pelo menos 20m,
iniciar:
vancomicina (40 a 60mg/kg/dia) e
amicacina (15mg/kg/dia) ou gentamicina
(3-5mg/kg/24h dividido em 3 doses)
Aps isolamento do agente etiolgico,
ajustar a antibioticoterapia, que dever
ser mantida por 6 a 8 sem. Quando houver indicao de troca da prtese valvar,
manter pelo menos 4 sem de terapia aps
esse procedimento.
Nas endocardites por Staphylococcus spp.,

associar rifampicina (300mg VO q 8h) durante 6 sem e suspender aminoglicosdeo


aps 2 sem.

Valva prottica (> 12 meses aps


implante valvar) ou valva nativa
Tempo de tratamento: 4 sem valva nativa,
6 sem valva prottica
Oxacilina (12g/24h dividido 6 doses IV) +
ampicilina (12g/24h dividido 6 doses IV)
+ gentamicina (3mg/kg/24h dividido em 3
doses IV) OU
Oxacilina (12g/24h dividido 6 doses IV)
+ ceftriaxone (2g/24h IV) + gentamicina
(3mg/kg/24h dividido em 3 doses IV)

ENDOFTALMITE ENDGENA
Diagnstico: suspeio clnica e cultura do
vtreo ou humor aquoso ou culturas sistmicas (LCR, sangue)

TRATAMENTO: BACTERIANAS
Tratamento sistmico emprico: cefalosporina de 3 gerao.
Terapia intravtrea emprica: vancomicina
1mg/0,1ml + (ceftazidima 2,25mg/0,1ml

revisado:

set/2010

ou amicacina 0,4mg/0,1ml).

TRATAMENTO: FNGICAS
Terapia emprica sistmica: anfotericina
B 0,7-1 mg/kg ou fluconazol (12 mg/kg
depois 6-12 mg/kg ao dia).
Terapia intravtrea emprica: anfotericina
B 5-10 g.
Se apenas coriorretinite: ATM sistmica.
Intraocular se houver acometimento vtreo.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

37

Endoftalmite ps-operatria

ENDOFTALMITE PS-OPERATRIA
Quadro clnico: dor e diminuio da acuidade visual, hippio.
Diagnstico: cultura do vtreo ou humor
aquoso.
Etiologia:
S epidermidis: 45-50%,
Streptococcus sp: 24-38%,
S aureus: 7-11%

revisado:

TRATAMENTO
Terapia invtrea emprica: vancomicina 1
mg/0,1 ml + (ceftazidima 2,25 mg/0,1 ml
ou amicacina 0,4 mg/0,1 ml).
Se houver suspeita de infeco fngica,
usar anfotericina B 5-10 g intravtreo.
Obs.: a ceftazidima intraocular menos txica que amicacina (infarto macular)

GINECOLOGIA
DOENA INFLAMATRIA PLVICA DIP
AGENTES MAIS
COMUNS
N. gonorrhoeae
C. trachomatis
U. urealyticum
M. homini
S. agalactiae
H. influenzae
Peptococcus spp
Peptostreptococcus
spp
Bacteroides spp

TRATAMENTO DE
TRATAMENTO TRATAMENTO
ESCOLHA
ALTERNATIVO AMBULATORIAL
Ciprofloxacina Ofloxacina
Cefoxitina 2g IV q
200mg IV q 12h 400mg VO q 12h
6h OU
Penicilina cristalina + doxiciclina + metronidazol
400mg VO q 8h
4 milhes de UI IV q 4h 100mg VO
durante 14 dias
+ gentamicina 3-5 mg/ q 12h +
kg d.u. diria IM ou IV metronidazol
500mg IV q
Continuar at 48h
aps melhora clnica 8h durante 14
dias
Completar com
Doxiciclina 100mg
VO q 12h por 14 dias

TRATAMENTO DE INFECES

(associar cobertura para


anaerbios por 14 dias
se houver abscesso tuboovariano)

38 Hospital das Clnicas FMUSP

set/2010

revisado:

set/2005

COMENTRIOS
Considerar
a abordagem
cirrgica se
necessrio
Critrios de
internao:
diagnstico incerto
e diferencial
com apendicite
ou gravidez
ectpica, abscesso
plvico, paciente
adolescente, com
HIV/Aids ou falha
no tratamento
ambulatorial

Hemodilise

HEMODILISE

mai/2010

Infeces relacionadas a cateter venoso central (CVC) em hemodilise

CVC DE LONGA PERMANNCIA


EM HEMODILISE
INFECO DO STIO
Suspeita: presena de secreo purulenta
no stio do CVC ou celulite.
Como proceder: no remover o CVC. Colher 2 pares de hemoculturas de sangue
(ao menos um em perifrico) e cultura da
secreo pericateter. Iniciar vancomicina
empiricamente.
Interpretao dos resultados
Hemoculturas negativas e cultura da secreo
pericateter positiva: completar 7-10 dias de
ATM sistmico.
Hemoculturas positivas: ver tratamento de
infeco da corrente sangunea.
Obs.: no recomendamos colher hemoculturas pelo
CVC de rotina, principalmente se houver secreo
purulenta ou celulite do stio.

INFECO DO TNEL
Suspeita: presena de eritema, edema e
dor que se estende por mais de 2 cm no
trajeto do tnel a partir do stio do CVC.
Como proceder: retirar CVC e, se houver
coleo drenvel, colher material para
cultura e colher 2 pares de hemoculturas
de sangue perifrico. Iniciar tratamento
emprico com vancomicina.
Interpretao dos resultados
Hemoculturas negativas: completar 7 d de antibitico sistmico baseado no antibiograma;
Hemoculturas positivas: ver tratamento de
infeco da corrente sangunea.

INFECO DA CORRENTE SANGUNEA


Suspeita: presena de febre ou sndrome
sptica sem outro foco ou sinais de sepse
se instalam abruptamente aps o incio da
hemodilise.
Como proceder: no remover o CVC e colher 2 pares de hemoculturas; sendo 1 do
CVC e outra de puno perifrica ou da
linha de hemodilise se a puno perifrica no for possvel.
Interpretao dos resultados: ver no diagrama abaixo.
Em pacientes com cultura da linha po-sitiva ou cultura do CVC positiva, sem
possibilidade de coleta de sangue perifrico ou de outro CVC, considerar possvel
ICS relacionada ao CVC no paciente dialtico sintomtico e adequar a antibioticoterapia.
Remover os cateteres com infeco por S.
aureus, P. aeruginosa ou Candida spp
colocar CVC temporrio por nova puno;
se no for possvel, trocar CVC por fio guia
Quando o CVC for mantido, hemocultura de vigilncia deve ser coletada 1 sem
aps o tratamento; se positiva, o CVC deve
ser retirado e um novo CVC de longa permanncia colocado apenas aps resultados negativos de hemoculturas adicionais
Realizar acompanhamento do paciente
para o diagnstico de possveis complicaes como endocardite infecciosa, osteomielite e abscessos metastticos.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

HEMODILISE

revisado:

39

Hemodilise
Infeco da corrente sangunea relacionada a CVC tuneilizado para hemodilise
Infeco da corrente sangunea relacionada
a CVC tuneilizado para hemodilise
Hemocullura do CVC e por puno perifrica
ou da linha de hemodilise

Iniciar ATM emprico e selo ATM

Bacteremia/fungemia persistente e febre

Resoluo bacteremia/
fungemia e febre em 2-3 d

Remover CVC* e tratar com ATM por 4-6 sem


se bacteremia/fungemia persistir por > 72h
Investigar complicaes (focos metastticos,
endocardite, tromboflebite sptica)

TRATAMENTO DE INFECES

Staphylococcus
coagulase
negativo

Bacilos Gramnegativos (exceto


P.aeruginosa)

Tratar com ATM sistmico e selo


de ATM por 10-14 d e
trocar CVC por fio guia se falha
terapeutica

Suspender ATM
(a no ser que
haja infeco do
stio ou tnel)

Candida spp.

S. aureus

P. aeruginosa

Remover
CVC* e
tratar com
antifngicos
por 14 d
aps a
primeira
hemocultura
negativa

Remover
CVC* e
tratar
com ATM
sistmico
por 21 d se
eco transesofgico
(-)

Remover
CVC* e
tratar
com ATM
sistmico
por 14 d

* Colocar CVC temporrio em outro local. Se impossvel, passar o CVC sobre fio guia.
ATM - antimicrobiano / CVC - cateter venoso central

40 Hospital das Clnicas FMUSP

Hemoculturas
negativas

Herpes simples

HERPES SIMPLES

revisado:

fev/2005

Herpes genital
DROGA/DOSE
DURAO
Aciclovir 400 mg VO q 8h OU Famciclovir 7-10 dias
250 mg VO q 8h OU Valaciclovir 1g
VO q 12h
Aciclovir 400 mg VO q 8h OU Famciclovir 5 dias
Imunocompetente: episdios recorrentes
125 mg VO q 12h OU Valaciclovir 500
mg VO q 12h
6 a 12 m
Indicaes de tratamento supressivo: recorrn- Aciclovir 400 mg VO q 12h OU
cias frequentes (> 6 episdios/ano), recorrncias Famciclovir 250 mg VO q 12h OU
Valaciclovir 0,5-1g VO 1x/dia
severas, prdromos severos, diminuir
transmisso, minimizar problemas psicosexuais
Aciclovir 400 mg VO q 8h OU Famciclovir 7-10 dias
Imunossuprimido: primeiro episdio
500 mg VO q 8h OU Valaciclovir 1g
VO q 12h
Aciclovir 400-800 mg VO q 8h OU
6 m-1 a
Imunossuprimido: tratamento supressivo
Famciclovir 500 mg VO q 12h OU
Valaciclovir 500 mg VO q 12h
Herpes labial
Podem ser usados a partir do prdromo:
Recorrncia
aciclovir creme a 5% de 3/3 h OU
4 dias
aciclovir 400 mg VO q 4h 5x/dia OU
5 dias
valaciclovir 2 g q 12h
1 dia
Profilaxia pode ser considerada em: recorrncias Aciclovir 400 mg q 12h VO, iniciar 12h Durante o
pr-exposio
perodo de
frequentes (> 6 episdios/ano); HSV associado
exposio
a eritema multiforme, cirurgia em gnglio
trigeminal, cirurgia peroral ou intraoral;
estresse: exposio ao sol ou compromissos
profissionais, profissionais de sade selecionados
(transmisso), imunocomprometidos

INFECES ASSOCIADAS DERIVAO VENTRCULO PERITONEAL (DVP)


DIAGNSTICO
As infeces relacionadas DVP podem ser:
meningite/ventriculite;
infeco de trajeto;
pseudocisto abdominal.

revisado:

dez/2010

A maior parte das infeces relacionadas


DVP ocorre nos 6 primeiros meses aps
a insero do dispositivo.
Suspeitar de infeco relacionada DVP
sempre que o paciente apresentar febre.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Imunocompetente: primeiro episdio

41

Infeces associadas derivao ventrculo peritoneal


Para o diagnstico, deve ser solicitado
quimiocitolgico e cultura de LCR colhido
do reservatrio da DVP e CT de crnio.
Para diagnstico de pseudocisto abdominal deve ser solicitada ultrassonografia de
abdome ou tomografia computadorizada

e LCR.
Em pacientes com febre e sem sinais de
meningite, peritonite ou infeco de trajeto, considerar outros focos e solicitar
hemograma, hemocultura, urina I, urocultura e radiografia de trax.

TRATAMENTO
Ventriculite/meningite





Retirar a DVP e inserir DVE.


Coletar LCR durante a insero da DVE.
Iniciar terapia emprica com vancomicina + ceftazidima.
Adequar antibitico ao resultado de cultura.
Reinsero da DVP: aps 14 dias de tratamento, se LCR normal.
Tempo de tratamento: manter por mais 1 sem aps reinsero da DVP.

Pseudocisto abdominal
SITUAO
LCR normal com cultura
negativa

REINSERO
LCR CONTROLE
Reinsero imediata
Desnecessrio
aps resoluo da
coleo
Reinsero aps final do Desnecessrio
tratamento da infeco

TEMPO TOTAL
7-10 dias de
vancomicina +
ceftazidima
14 dias de
antimicrobiano
orientado por cultura

TRATAMENTO DE INFECES

LCR normal com cultura


negativa + cultura positiva
de ponta distal da DVP ou do
contedo cstico
LCR alterado e/ou cultura
Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite
positiva (LCR ou ponta
proximal)
Infeco de trajeto
SITUAO
REINSERO
LCR CONTROLE
LCR normal + culturas
Reinsero aps final do Desnecessrio
negativas
tratamento da infeco
LCR normal (cultura negativa)
+ cultura de pontas positivas

TEMPO TOTAL
7 a 10 dias de
vancomicina +
ceftazidima ou orientado
pelas culturas de pontas

LCR alterado e/ou cultura


Seguir o esquema de tratamento de meningite/ventriculite
positiva (LCR ou ponta proximal)

42 Hospital das Clnicas FMUSP

Leishmaniose tegumentar

LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA E VISCERAL

revisado:

mar/2011

Contraindicaes ao antimonial pentavalente (arritmia, insuficincia renal, efeitos adversos com a droga)
Sim

No

Antimonial
pentavalente

Contraindicaes a pentamidina (diabetes, efeitos adversos com a droga)


Sim

No

Pentamidina

Contraindicaes a anfotericina B (insuficincia renal, efeitos adversos c/ a droga)


Sim

No

Tratamento de Leishmaniose tegumentar americana


DROGA
DOSE E TEMPO CONTRAINDICAES
Antimoniato de
Cutnea: 15 mg/ Absolutas: gestantes,
N-metil-glucamina kg/dia por 20 dias cardiopatas, distrbios da
(Glucantime)
Mucosa: 20 mg/ conduo, insuficincia
kg/dia por 30 dias renal;
EV/IM
Visceral: 20mg/
Relativas: doenas
kg/dia por 20-40 hepticas, HAS,
dias (dose mxima alcoolismo, doenas
diria: 3 ampolas) pancreticas
Cutnea e
Gestantes, DM,
Pentamidina
mucosa: 4 mg/kg/ insuficincia renal e
EV/IM
dia, 10 aplicaes, cardiopatias
em dias alternados
Visceral: no
indicada

Anfotericina B
desoxicolato

EFEITOS ADVERSOS
Frequentes: cefaleia, febre,
artralgias, mialgias, anorexia,
aumento de transaminases,
fosfatase alcalina, lipase
e amilase, leucopenia,
alargamento do intervalo QT e
supra ou infradesnivelamento do
segmento ST
Frequentes: nuseas, vmitos,
cefaleia, abscessos estreis no
local da puno IM, hipoglicemia
e hipotenso durante a infuso
Raros: Ur e Cr, sncope,
diabetes melito (doses
cumulativas > 1 g), leucopenia,
trombocitopenia, pancreatite,
rash, alteraes inespecficas do
segmento ST e da onda T

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Anfotericina B
lipossomal

43

Leishmaniose tegumentar
Tratamento de Leishmaniose tegumentar americana (continuao)
DROGA
DOSE E TEMPO
CONTRAINDICAES
Anfotericina B 1 mg/kg/dia IV, dose
Relativas: doena
desoxicolato
mxima diria 50 mg
cardiovascular e
Cutnea: dose
nefropatias com
acumulada de 1 a 1,5 g insuficincia renal
Mucosa: dose
acumulada de 2 a 3 g
Visceral: dose acumulada
de 15-25 mg/kg
Cutnea: dose
acumulada de 1 a 1,5 g;
Anfotericina B Mucosa: dose
acumulada de 2,5 a 3 g
lipossomal
Visceral: 4mg/kg por
7 dias, ou 5mg/kg por
4 dias

EFEITOS ADVERSOS
Frequentes: febre, calafrios,
cefaleia, Cr, K+, Mg+,
anemia e flebite
Raros: arritmias e alteraes
do segmento ST e onda T

Insuficincia renal, reao


a infuso

Tratamento de Leishmaniose visceral

TRATAMENTO DE INFECES

CRITRIOS DE GRAVIDADE
Idade inferior a 6 meses ou superior a 65
anos
Desnutrio grave
Co-morbidades
Uma das manifestaes clnicas: ictercia,
fenmenos hemorrgicos (exceto epistaxe),
edema generalizado, sinais de toxemia (letargia, m perfuso, cianose, taquicardia ou
bradicardia, hipoventilao ou hiperventilao e instalidade hemodinmica)
Infeco por HIV

TRATAMENTO
Casos graves: Anfotericina lipossomal

44 Hospital das Clnicas FMUSP

Outros casos: Glucantima ou anfotericina B desoxicolato

PROFILAXIA SECUNDRIA EM
PACIENTE HIV
Encaminhar para especialista
Opes
Glucantime 20mg/kg a cada 3 sem
Pentamidina 4mg/kg a cada 3 sem
Anfotericina lipossomal 3-5mg/kg a cada
3 sem
Critrios para suspenso: tempo desconhecido,
considerar em pacientes com CD4>350/mm3

Meningites

MENINGITES em adultos

revisado:

fev/2004

Etiologia da meningite de acordo com a circunstncia clnica


CIRCUNSTNCIA CLNICA ETIOLOGIA USUAL
TRATAMENTO EMPRICO INICIAL*
Pneumococo (> 80%)
Adultos sem fator de risco
Ceftriaxone 1-2 g IV q 12h por 10-14 dias
Meningococo
Staphylococcus aureus OU Vancomicina 1-2 g IV q 12h +
Trauma cranioenceflico
penetrante, neurocirurgia ou coagulase negativo
ceftazidima 2 g IV 8/8 h por 10-14 dias
Pseudomonas aeruginosa
vlvula de derivao
Acinetobacter baumannii
Pneumococo
Fstula liqurica
Ceftriaxone 1-2 g IV q 12h por 10-14 dias
Gestantes, adultos > 50
Acrescentar ampicilina ao esquema, devido possibilidade de infeco
anos, portadores de HIV
por Listeria
* Ajustar teraputica de acordo com o agente isolado. Obs.: alguns estudos sugerem que o uso de corticoide (dexametasona
0,15 mg/kg q 6h por 4 dias) possa melhorar o prognstico da meningite por S. pneumoniae. Se o corticoide for utilizado, a
vancomicina dever ser evitada, pois sua penetrao no lquor estar diminuda.

revisado:

Antibioticoterapia emprica de acordo com a faixa etria (continua)


FAIXA ETRIA ETIOLOGIA
ANTIBIOTICOTERAPIA
(1a OPO)
< 1 ms
Streptococo do grupo B
Ampicilina +
Bacilos entricos gramcefotaxima
negativos(principalmente E. coli)
Listeria monocytogenes
2 meses a 5
Meningococo
Ceftriaxona
anos
Pneumococo
Haemophilus influenzae
Meningococo
Maiores de 5
Ceftriaxona
anos
Pneumococo
Trauma
S. aureus
Vancomicina +
cranioenceflico Pneumococo
cefalosporina
Bacilos gram-negativos no
aberto e aps
antipseudomonas
neurocirurgia
fermentadores

fev/2004

ANTIBIOTICOTERAPIA
(2a OPO)
Ampicilina +
aminoglicosdeo*
(gentamicina OU
amicacina)
Cloranfenicol

Penicilina OU
cloranfenicol
Vancomicina +
meropenem

*S utilizar aminoglicosdeo na absoluta impossibilidade de utilizao de cefotaxima ou ceftriaxone.


Observaes: 1. No h recomendao do uso de corticoide na meningite neonatal; 2. No h evidncia de que o uso de
corticoide diminua a incidncia de dano neurolgico, exceto no caso de meningite por Haemophilus; 3. No h evidncia para
uso de antibitico intratecal; 4. Em casos de meningite neonatal realizar ultrassonografia de crnio (48h), pricipalmente se
causada por Citrobacter koresi ou Enterobacter sakazaki, pois esto associados com a formao de abcesso cerebral. Em caso
de complicaes avaliar realizao de tomografia de crnio; 5. Na meningite neonatal avaliar coleta de LCR de controle 48-72h
se no houver resposta clnica ou laboratorial.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

MENINGITES em pediatria

45

Meningites
Antibioticoterapia especfica por agente
AGENTES
ANTIBIOTICOTERAPIA
DOSES
Streptococcus do grupo B Penicilina por 14 dias +
VER QUADRO DE DOSES EM
aminoglicosdeo por 3 dias NEONATOLOGIA
OU Ampicilina por 14 dias +
aminoglicosdeo por 3 dias
Listeria monocytogenes Ampicilina por 14-21dias + VER QUADRO DE DOSES EM
aminoglicosdeo por 3 dias NEONATOLOGIA
Bacilos gram-negativos
fermentadores
Bacilos gram-negativos
grupo CESP: Citrobacter,
Enterobacter, Serratia,
Proteus

Cefotaxime por 21 dias


Cefotaxime por 21 dias +
aminoglicosdeo OU
cefepime

VER QUADRO DE DOSES EM

Meningococo (N.
meningitidis)

Penicilina G. cristalina *
por 7 dias

250- 400.000 UI/kg/dia at q 4h


24.000.000 de UI/kg/dia

OU Ampicilina

200- 400 mg/kg/dia at


12 g/dia

Haemophylus spp.

TRATAMENTO DE INFECES

INTERVALOS

VER QUADRO DE DOSES EM


NEONATOLOGIA
NEONATOLOGIA

Cloranfenicol OU Ceftriaxona 75-100mg/kg/dia at


por 7 a 10 dias
6g/dia
80-100mg/kg/dia at
4g/dia

q 6h

q 6h
q 12h ou 1x/
dia

Pneumococo (S.
penumoniae)

Penicilina G cristalina **
por 14 dias

250- 400.000 UI/kg/dia at q 4h


24.000.000 de UI/dia

Staphylococcus aureus

Oxacilina (MSSA) OU
Vancomicina (MRSA)
por 21 dias
Ceftriaxona OU
Cefotaxima por 14 a 21 dias

200 mg/kg/dia at 12g/dia


40-60mg/kg/dia at 2-4
g/dia
80-100 mg/kg/dia at
4 g/dia
200mg/kg/dia at 12g/dia

Enterobactrias

q 4h ou q 6h
q 6h
q 12h ou
1x/dia
q 6h

* Em caso de alergia a penicilina, usar cloranfenicol e para casos de meningococo com resistncia intermediria para
penicilina, usar ceftrioxona. ** Para casos de pneumococo resistente, usar ceftriaxona, se houver sensibilidade intermediria ou
vancomicina, se resistente (MIC > 2mcg/ml)

46 Hospital das Clnicas FMUSP

Meningites
Doses de antimicrobianos em neonatologia (Neofax manual de drogas em neonatologia 2010)

Gentamicina

DOSE EM MG/KG POR DOSE NA FREQUNCIA INDICADA


IDADE GESTACIONAL
<29 sem
5 mg/kg/dose
q 48h

Amicacina

30-33 sem
4,5 mg/kg/dose
q 48h

34-37 sem
4 mg/kg/dose
q 36h

IDADE GESTACIONAL
<29 sem
30-34 sem
0-7 doses 8-28 doses > 28 doses 0-7 doses > 8 doses
18 mg/kg 15 mg/kg 15 mg/kg 18 mg/kg 15 mg/kg
q 48h
q 36h
q 24h
q 36h
q 24h

Ampicilina

> 38 sem
4mg/kg/dose
q 24h

Todas
15 mg/kg
q 24h

IDADE GESTACIONAL
<29 sem
30-36 sem
37-44 sem
>45 sem
0-28 doses > 28 doses 0-14 doses > 14 doses 0-7 doses > 7 doses Todos
q 12h
q 8h
q 12h
q 8h
q 12h
q 8h
q 6h

IDADE GESTACIONAL
<29 sem
30-36 sem
37-44 sem
>45 sem
0-28 doses > 28 doses 0-14 doses > 14 doses 0-7 doses > 7 doses Todos
q 12h
q 8h
q 12h
q 8h
q 12h
q 8h
q 6h

TRATAMENTO DE INFECES

Cefotaxime

Hospital das Clnicas FMUSP

47

Neutropenia febril

NEUTROPENIA FEBRIL em adultos


DEFINIES

A neutropenia febril definida como a


presena de:
Febre: temperatura axilar 37,8C em
uma medio, no relacionada a infuso
de hemoderivados;
Neutropenia: nmero de Neutrfilos <
500/mm3 ou entre 500 e 1000/mm3 com
tendncia a queda.
Pacientes de baixo risco:
neutropenia breve ( 7 dias);
clinicamente estvel;
sem comorbidades;
MASCC 21.
Pacientes de alto risco:
Neutropenia prolongada (> 7 dias);
Clinicamente instvel;
Com comorbidades;
MASCC <21.

revisado:

mar/2011

EXAMES INICIAIS





Hemograma
Ureia / creatinina
Radiografia de trax
Hemocultura (2 pares)
Urocultura
Cultura de qualquer outro stio potencialmente envolvido na infeco

PRINCPIOS BSICOS DA
TERAPUTICA EMPRICA PARA
NEUTROPENIA FEBRIL
Iniciar prontamente antimicrobiano de
amplo espectro.
Levar em conta na escolha, a epidemiologia local (agentes mais frequentes e perfil
de sensibilidade desses agentes) e observar a somatria dos efeitos colaterais.
Avaliao diria cuidadosa, com ateno
aos detalhes da evoluo.
Insistir no diagnstico etiolgico.

MASCC

TRATAMENTO DE INFECES

Escore Risco MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer Risk - Index Score) Pontuao mxima 26

CARACTERSTICAS
Extenso dos sintomas
Sem sintomas ou oligossintomtico
Moderado
Grave
Sem hipotenso (PA sistlica > 90 mmHg)
Sem DPOC
Tumor slido ou neoplasia hematolgica sem infeco fngica prvia
Sem desidratao
Perfil ambulatorial
Idade < 60 anos

48 Hospital das Clnicas FMUSP

PONTUAO
5
3
0
5
4
4
3
3
2

Neutropenia febril
Neutropenia Febril
Paciente alto-risco e MASCC<21

Paciente baixo-risco e MASCC 21


Antibitico VO

Antibitico IV (Impossibilidade de terapia VO)

Ciprofloxaciana
+ amoxacilina/
clavulanato

Cefepima* ou piperacilina/tazobactam
Avaliar aps 48h

Hemocultura (+) ou foco clinicamente definido

Instvel

Hemocultura (-)

Afebril

Estvel

Febril
Neutrfilos
<500/mm3:
tratar 14
dias

Neutrfilos >500/mm3
por > 2 dias: parar
aps 5-7 dias dias de
tratamento e afebril 48h

Suspender ATM antes de


neutrfilos >500/mm3
se: culturas negativas e
paciente afebril h 48h

Estvel: aguardar 24h


Instvel

10-14 dias

Persistncia de febre
Imipenem/ Meropenem*
Persistncia de febre aps 24h
Associar Vancomicina

4-7 dias

Persistncia de febre aps 24h

Recuperao iminente de neutrfilos

Observar no mudar
ATM a menos que novos
sinais de infeco

* Indicaes para uso precoce de Vancomicina:


mucosite grave, infeco relacionada a cvc,
instabilidade hemodinamica, colonizao por
S.aureus ou pneumococo resistentes.

Vancomicina*
+ Imipenem/
Meropenem

Recuperao de neutrfilos
no iminente

Suspeita de infeco por fungo filamentoso, TMO alognico


GMALL/Induo LMA?
No

Sim

Fluconazol 400-800 mg/dia


ou anfo B 0,5 -1 mg/kg

TC seios da face e/ou


trax e galactomanana

Iniciar Anfo B 1 mg/kg VER


ASPERGILOSE INVASIVA

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Reajustar de acordo com antibiograma;


Tratar pelo tempo recomendado para o stio
em questo.
Suspender Anfo B se: recuperao de
granulcitos, resoluo dos sintomas e sinais
clnicos, resoluo radiolgica, negativao
das culturas;
Metronidazo e se abscesso perianal, intraabdominal, gengivite ou suspeita de C. difficile

49

Neutropenia febril

NEUTROPENIA FEBRIL em pediatria


As orientaes contidas na parte inicial
desta norma se referem a pacientes neutropnicos que desenvolverem febre sem que
seja identificado o foco do processo infeccioso na avaliao inicial.
As normas relativas aos antimicrobianos
indicados nas diferentes situaes foram
elaboradas a partir da anlise da suscetibilidade dos principais agentes causadores
de infeces nesse grupo de pacientes, no
Instituto da Criana. Estas normas sero periodicamente revistas luz da literatura especfica e da modificao dos padres locais
de suscetibilidade aos antimicrobianos.

DEFINIES
Neutropenia: nmero de neutrfilos <
500/mm3 ou <1000/mm3 com declnio
previsto para prximas 48h.
Febre: nica temperatura axilar >38,5o ou
2 ou mais temperaturas axilares >38o, registradas com intervalo >1h.
Avaliao laboratorial inicial: hemograma,
hemoculturas (veia perifrica +/- cateter),
RX trax, urina 1 + urocultura, protena C
reativa.

TRATAMENTO DE INFECES

ANTIBIOTICOTERAPIA INICIAL
ESQUEMA 1: MONOTERAPIA
Cefepima (50 mg/kg/dose q 8h)
Deve ser introduzido para todas as crianas neutropnicas febris no momento da
admisso, exceto quando houver indicao dos Esquemas 2 ou 3

50 Hospital das Clnicas FMUSP

ESQUEMA 2: ESQUEMA DUPLO


Cefepima (50 mg/kg/dose q 8h) + Vancomicina (1200 mg/m2/dia q 6h)
Deve ser utilizado sempre que houver:
evidncia de infeco por germes
gram-positivos*;
presena de hiperemia ou secreo
purulenta em tnel de cateter vascular
implantado;
hemocultura exibindo crescimento de
cocos gram-positivos, ainda sem identificao e testes de suscetibilidade;
evidncia clnica e/ou radiolgica de
pneumonia;
presena de flebite, celulite ou erisipela.

ESQUEMA 3: ESQUEMA TRIPLO


Cefepima (50 mg/kg/dose q 8h) + vancomicina (1200 mg/m2/dia q 6h) + amicacina (15 mg/kg/dia 1X)
Deve ser utilizado para crianas que persistem febris com a utilizao do esquema
duplo, clinicamente estveis.

REAVALIAO DA TERAPUTICA
EMPRICA INICIAL
Sempre que os resultados de culturas indicarem o agente responsvel pelo processo
infeccioso atual, a antibioticoterapia deve ser
adequada considerando-se o perfil de suscetibilidade do agente isolado.
Enquanto o paciente se mantiver febril,
neutropnico, com culturas negativas, sem
foco aparente de infeco, devero ser colhidas hemoculturas diariamente, de preferncia durante o pico febril.

Da reavaliao do paciente a fim de definir a resposta teraputica instituda deve


constar, alm do exame fsico completo, a
verificao da situao dos locais de insero de cateter, a checagem dos resultados
de culturas coletadas admisso, coleta de
novas culturas e realizao de outros exames
de investigao, como radiografias de trax
e seios da face. Quando possvel, devem ser
mensurados os nveis sricos dos antimicrobianos utilizados, em especial a vancomicina
e os aminoglicosdeos. Caso os achados clnicos sejam sugestivos, devem ser coletados
exames para diagnstico de infeces pouco
frequentes, como as causadas por Toxoplasma gondii, virus herpes simples, citomegalovrus, EBV, Mycobacterium tuberculosis, outras micobactrias e Chlamydia pneumoniae.
Quando houver suspeita de infeco fngica,
complementar a investigao diagnstica
com exames tomogrficos.
A resposta clnica ao tratamento emprico
inicial (esquemas 1, 2 ou 3) deve ser avaliada
aps 72 h:
a) Pacientes que esto sendo submetidos ao
esquema 1 e se tornarem afebris, embora
neutropnicos, sem que haja evidncia de
localizao do foco infeccioso e sem resultados de culturas positivas, desde que
mantenham bom estado geral e apresentem perspectiva de recuperao medular
breve, devem ter a antibioticoterapia suspensa aps um perodo afebril de 24 h.
Essa conduta no se aplica a pacientes
portadores de cateter venoso central e
queles com comprometimento medular
(em fase de induo ou recidivas).
b) Pacientes que esto sendo submetidos
ao esquema 1 e se mantiverem febris e

neutropnicos, sem que haja evidncia de


localizao do foco infeccioso e sem resultados de culturas positivas, com estado
geral preservado, devem continuar sendo
submetidos ao mesmo esquema (1), que
ser reavaliado em 48 h. Caso se mantenham essas condies clnicas, devem ser
submetidos ao esquema 3.
c) Pacientes que esto sendo submetidos ao
esquema 1 e que se mantiverem febris e
neutropnicos, sem que haja evidncia de
localizao do foco infeccioso e sem resultados de culturas positivas, apresentando
deteriorao clnica evidente, devem ser
submetidos ao esquema 3.
d) Pacientes que desenvolverem quadro
diarreico e outros sinais de infeco intestinal devero receber metronidazol (30
mg/kg/dia q 6h) em associao ao esquema em uso.
e) Pacientes que esto sendo submetidos ao
esquema 1 e que se mantiverem febris e
neutropnicos, sem resultados de culturas positivas, apresentando evidncias
de infeco por germes gram-positivos*,
devem ser submetidos ao esquema 2.
f) Pacientes que esto sendo submetidos
aos esquemas 1 ou 2 e que apresentem
indcios de infeco de pele causada por
Pseudomonas sp devem ser submetidos
ao esquema 3.
g) Pacientes que foram submetidos a quaisquer dos esquemas anteriores, que se
mantenham febris e neutropnicos, sem
sinais de localizao da infeco e sem
culturas positivas, entre o 5.o e o 7.o dia
de tratamento, devem receber anfotericina
B (1 mg/kg/dia) em associao ao esquema utilizado. Caso seja diagnosticada uma

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Neutropenia febril

51

Neutropenia febril

TRATAMENTO DE INFECES

infeco fngica, o tratamento deve ser


orientado de acordo com o agente causal,
a localizao e extenso da doena. Caso
no seja diagnosticada qualquer infeco
fngica, a anfotericina B poder ser suspensa aps um perodo de administrao
de duas sem, assim como os demais antibiticos.
h) Caso o esquema teraputico inclua a
vancomicina, e o paciente se mantenha
febril aps 72 h de tratamento com esse
antibitico e as culturas colhidas admisso no revelem crescimento de germes
gram-positivos, dever ser considerada a
retirada desse antibitico do esquema teraputico a fim de minimizar o surgimento
de cepas de bactrias resistentes a ele.
i) O uso de drogas antivirais est justificado naqueles pacientes que apresentem
infeces clinicamente aparentes pelos
vrus herpes simples, varicela-zster ou
citomegalovrus (esta apenas quando laboratorialmente documentada atravs de
antigenemia e/ou PCR). O uso emprico
de drogas antivirais no deve ser indicado. O uso profiltico de antivirais deve
ser reservado para situaes especficas

52 Hospital das Clnicas FMUSP

como por exemplo nos protocolos de


transplante de medula.

OBSERVAES
Pacientes que, a qualquer tempo durante
a internao, deixem de estar neutropnicos (neutrfilos perifricos > 1000/mm3),
caso se mantenham febris, devem ser
reavaliados e ter sua antibioticoterapia revista e adequada nova condio. Dessa
forma, caso no haja localizao da infeco, os antibiticos podem ser suspensos
72 h aps o trmino da neutropenia.
No caso de pacientes que estejam sendo
submetidos ao esquema 3 e se mantenham febris aps um perodo de 72 h de
uso do mesmo, ou que apresentem queda evidente do estado geral na vigncia
desse esquema, pode ser considerada a
ampliao do espectro de ao em relao aos germes gram-negativos atravs
da substituio da cefepima por carbapenmicos (imipenem 100 mg/kg/dia q 6h)
ou meropenem (20 a 40 mg/kg/dia q 8h),
mesmo que no se disponha de resultados de culturas que indiquem infeco
por germes resistentes.

Obstetrcia

OBSTETRCIA
OBSTETRCIA: Infeco de stio cirrgico
AVALIAO INICIAL
Ultrassonografia de partes moles.
Coleta de material para bacterioscopia e cultura (nos casos exsudativos).
Avaliao sistmica clnica e laboratorial.

QUADRO CLNICO
Hiperemia e
hipertermia local
Ausncia de
comprometimento
sistmico
Celulite
Ausncia de
Acometimento comprometimento
difuso e
sistmico
extenso do
tecido celular Presena de
subcutneo comprometimento
sistmico

Forma
purulenta/
exsudativa

Hiperemia e calor
local
Colees teciduais

Celulite e
fasceite
necrotizante

Acometimento difuso
de subcutneo e fscia
muscular, acompanhado
de crepitao e necrose
de extensa rea tecidual

Nos quadros graves ou


de m evoluo clnica

TRATAMENTO
No est indicado

CONDUTAS
Acompanhamento
ambulatorial
Tratamento conservador
da ferida

Acompanhamento
ambulatorial
Tratamento
conservador da ferida
Internao
Abordagem cirrgica
com remoo de tecido
necrtico (envio para
cultura)
Clindamicina 600 mg IV q 6h +
Internao
gentamicina 3-5 mg/kg d.u. diria Abordagem cirrgica
IM ou IV
para drenagem de
colees
Penicilina 2.000.000 de UI IV de
Internao
q 4h + clindamicina 600 mg IV
Abordagem cirrgica
de q 6h
para drenagem
de colees e
desbridamento extenso
Considerar uso de
cmara hiperbrica
Associar gentamicina 3-5 mg/kg
d.u. diria IM ou IV OU ceftriaxone
1,0 g IV q 12h
Amoxicilina/clavulanato (500
+ 125 mg) 1 cp VO q 8h OU
clindamicina 300 mg 1 cp VO q 6h
ou 2 cp VO q 8h
Clindamicina 600 mg IV q 6h +
gentamicina 3-5 mg/kg d.u. diria
IM ou IV

Obs.: fazer reorientao da teraputica aps resultados de bacterioscopia e de culturas.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

DOENA
Forma leve

53

Obstetrcia
OBSTETRCIA: Infeco da membrana ovular, abortamento e infeco puerperal
TIPO
ANTIBITICO
DOSE
OPO
AMBULATORIAL
Abortamento clandestino (Ampicilina OU
1-2g IV q 4h
Amoxacilina/
penicilina +
3 milhes de U IV q 4h
clavulanato
gentamicina* +
3-5mg/kg IV d.u. diria
500/125mg VO
metronidazol) OU
0,5g IV q 8h
q 8h
(clindamicina +
600mg IV q 6h
gentamicina*)
3-5mg/kg IV d.u. diria at
paciente afebril por 48h
Infeco de membrana Ampicilina/sulbactam 3g IV q 6h
ovular corioamnionite, OU ampicilina +
2g IV q 6h
conduta obsttrica
gentamicina
3-5mg/kg IV d.u. diria /7 dias
resolutiva por via
vaginal
2g IV q 6h
Infeco de membrana Ampicilina+
3-5mg/kg IV d.u. diria
ovular corioamnionite: gentamicina +
500mg IV q 8h
conduta obsttrica
metronidazol na
resolutiva por cesrea indicao da cesrea OU
600mg IV q 6h
clindamicina +
3-5mg/kg IV d.u. diria /7 dias
gentamicina*
1-2g IV q 4h
Infeco puerperal
Ampicilina OU
Amoxacilina/
3 milhes U IV q 4h
penicilina*+
clavulanato
3-5mg/kg IV d.u. diria
gentamicina +
500/125mg VO
0,5g IV q 8h
metronidazol OU
q 8h
clindamicina +
600mg IV q 6h
gentamicina*
3-5mg/kg IV d.u. diria at
paciente afebril por 48h

TRATAMENTO DE INFECES

* Comprometimento da funo renal: substituir gentamicina por ceftriaxone.


A manuteno de febre aps 48h do inicio do tratamento, sem evidncia de foco extragenital, dever ser interpretada como
falha teraputica: considerar abordagem cirrgica.

OBSTETRCIA: Mastites
TRATAMENTO HOSPITALAR
1. opo: oxacilina 2 g IV de q 4h + metronidazol
500 mg IV q 8h por 7 a 10 dias
2. opo: clindamicina 600 mg IV q 6h por 7 a
10 dias.

54 Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO AMBULATORIAL
1. opo: cefalexina 1 g VO q 6h por 7 dias
2. opo: clindamicina 600mg VO q 6h por 7 dias
para alrgicos a betalactmicos

Ortopedia

ORTOPEDIA
DROGAS E DOSES
Oxacilina 2g q 4h
+ Gentamicina 240mg
1x/dia
Osteomielite aguda Oxacilina 2g q 4h
hematognica
+ Gentamicina 240mg
1x/dia
Osteomielite
Clindamicina 600mg
q 6h +
crnica
Ciprofloxacino 400mg
q 12h
Cefazolina 1g q 8h
Fratura exposta
Tipo I (MMSS e
MMII)
Tipo II e III (MMSS Clindamicina 600mg
q 6h + Gentamicina
e MMII)
240mg 1x/dia

DURAO
2 sem IV
+ 2 sem VO
2 sem IV + 4
sem VO

CULTURAS
Lquido
sinovial +
Hemoculturas
Osso +
Hemoculturas

Osso
6 meses
(IV durante
internao,
VO aps alta)
14 dias

14 dias

Infeces psoperatrias

Teicoplanina 400 mg/


Conforme a
dia + Amicacina 500mg evoluo
q 12h

Reviso de
Artroplastia

Cefuroxima 1,5 g IV
At resultado
seguido de 750 mg q 6h de cultura
(intra-op) e 1,5 g q 12h
(ps-op)

OBSERVAES
Tratamento VO com
cefalexina 500mg-1g
q 6h
Considerar puno e/ou
drenagem
Reavaliao do
tratamento deve ser
guiada pelo resultado
de cultura
Se alta, tratamento VO
com cefalexina 500mg1g q 6h

Osso (na
admisso
e em todas
as limpezas
cirrgicas)
Osso
(preferencial)
+ Partes moles
+ Exsudato
profundo

Osso + Partes
moles+
Exsudato
profundo

Dose da Teicoplanina
deve ser de 400mg q
12h nos 3 primeiros dias
Considerar retirada de
material de sntese
Reavaliao do
tratamento deve ser
guiada pelo resultado
de cultura
Reavaliao do
tratamento deve ser
guiada pelo resultado de
cultura e pelo aspecto
intraoperatrio

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

DIAGNSTICO
Pioartrite aguda

55

Otorrinolaringologia

OTORRINOLARINGOLOGIA

revisado:

SITUAO
Amigdalite
Tratar somente com os 4
critrios de Centor:
Febre
Exsudato tonsilar
Ausncia de tosse
Adenopatia cervical
dolorosa

ESCOLHA
Penicilina benzatina 1.200.000 U IM DU
Amoxicilina 500 mg VO q 8h por 10 dias
Penicilina V 500 mg VO q 12h por 10 dias
Claritromicina 500 mg VO q 12h por 10 dias
Eritromicina 500 mg VO q 6h por 10 dias
Azitromicina 500 mg VO no 1o dia e 250 mg
por mais 4 dias

Otite mdia aguda


Na indicao de antibioticoterapia fundamental
a diferenciao entre OMA
e otite mdia com efuso,
quadro para o qual no
recomendamos ATB.
Sinusite aguda
Recomendado ATB se:
Sintomas por mais de 7 d
Dor facial/dentria
Secreo nasal purulenta

Amoxicilina 500 mg VO q 8h por 5-7 dias


Amoxicilina clavulanato 500 mg/125 mg
VO q 8h por 5-7 dias
Claritromicina 500 mg q 12h por 10 dias
Azitromicina 500 mg VO no 1o dia e 250 mg
por mais 4 dias
Amoxicilina 500 mg VO q 8h por 10 dias
Claritromicina 500 mg q 12h por 10 dias
Quinolona respiratria a critrio mdico

TRATAMENTO DE INFECES

PARASITOSES INTESTINAIS

2003

OBSERVAES
Os objetivos do
tratamento so a
preveno da febre
reumtica (penicilina),
preveno de complicaes supurativas locais,
reduo da transmisso
e melhora dos sintomas
(controverso)
Tratamento de pacientes
> 2 anos controverso

No recomendado o
RX de seios da face no
diagnstico. Considerar
TC de seios da face
apenas em situaes
especiais

revisado:

jan/2012

PRINCPIOS GERAIS

TRATAMENTO DE ENTERO-PARASITOSES NA
GESTAO

TRATAMENTO DE PARASITOSES ASSOCIADAS

evitar o uso de antiparasitrios na gestao, sobretudo durante o primeiro trimestre e principalmente os imidazlicos
cogitar o tratamento quando a parasitose
for suficientemente sintomtica para colocar em risco a gestao; nesse caso, protelar para depois do primeiro trimestre.
Exceo: infeco por Taenia solium.

tratar inicialmente a parasitose potencialmente mais grave


observar antiparasitrios polivalentes
a eficcia das drogas menor quando utilizadas na vigncia de multiparasitoses
no tratar: I. bstschlii; E. coli; E. nana; C.
mesnili; T. hominis

56 Hospital das Clnicas FMUSP

Parasitoses intestinais
PARASITOSE
Amebase
(Entamoeba
histolytica)

ALTERNATIVAS DE
APRESENTAO COMERCIAL
TRATAMENTO
Forma intestinal
assintomtica
Etofamida 500mg, 2 x ao dia, Kitnos 500mg/cp
3 dias OU
Teclosan 100mg, 3 x ao dia, Falmonox 100mg/cp
5 dias

CONTROLE
DE CURA

7, 14 e 21
dias

Intestinal sintomtica / extra-intestinal


Metronidazol 500 a 750mg,
3 x ao dia, 10 dias ou 20 a
40mg/kg/dia, em 3 doses, 10
dias OU
Tinidazol, 2g ou 50mg/kg,
dose nica OU
Nimorazol, 2g ou 50mg/kg,
dose nica OU
Secnidazol 2g ou 50mg/kg,
dose nica

Metronidazol genrico250mg/cp
ou 400mg/cpou susp. oral - 40mg/
mlgenrico 250mg ou 400mg/cp
ou susp. oral 40mg/ml
Pletil / Amplium 500mg/cp
Naxogim 500mg/cp ou susp. oral 7, 14, 21 e 28
250mg/10ml
dias
Secnidal ou Secnidazol genrico
500mg ou 1g/cp

Associado a: (ministrar ao final)


Kitnos 500mg/cp
Falmonox 100mg/cp
Metronidazol genrico 250mg/
cp ou 400mg/cp ou susp. oral 40mg/ml
Pletil/Amplium 500mg/cp
Naxogim 500mg/cp oususp. oral
250mg/10ml
7, 14, 21 dias
Secnidal ou Secnidazol genrico
500mg ou 1g/cp
Albendazol genrico ou Zentel
400mg/cp ou susp. oral 40mg/ml
Annita 500mg/cp

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Giardase
(Giardia lamblia/
intestinalis)

Etofamida OU
Teclosan
Metronidazol 250mg, 3 vezes
ao dia OU 15mg/kg/dia em 3
doses por 7 a 10 dias OU
Tinidazol 2g ou 50mg/kg,
dose nica OU
Nimorazol, 2g ou 50mg/kg,
dose nica OU
Secnidazol 2g ou 50mg/kg,
dose nica OU
Albendazol 400mg/dia, 5
dias OU
Nitazoxanida 500mg 2x/dia.
Crianas: 7,5mg/kg 2x/dia
por 3 dias

57

Parasitoses intestinais
ALTERNATIVAS DE
TRATAMENTO
Sulfametoxazol +
trimetoprim* 50mg/kg/dia (S)
e 10mg/kg/dia (T), 15 dias
+ 25mg/kg/dia (S) e 5mg/
kg/dia (T), 28 dias por 6 a 8
sem. Recadas em 45% dos
casos OU
Sulfadiazina 100mg/kg/dia +
Pirimetamina 25mg/dia
por 6 a 8 sem

APRESENTAO COMERCIAL

Criptosporidase
(Cryptosporidium
sp)

Espiramicina 1g, 3 x ao dia


durao indefinida OU
Paromomicina 500mg, 4 x ao
dia durao indefinida OU
Nitazoxanida 500mg 2x/dia,
3 dias

Rovamicina 500mg/cp

Ciclosporase
(Cyclospora
cayetanensis)

Imunocompetente
Sulfametoxazol +trimetoprim
800 mg (S) + 160 mg (T), 2 x
ao dia, 7 dias
Imunodeprimido
Sulfametoxazol +trimetoprim
(Ataque) 800mg (S) + 160mg
(T), 4 x ao dia, 10 dias
(Manuteno) 800mg (S) +
160mg (T), 3 x/semana
Albendazol 400mg, 3x/dia por
2 - 4 sem

Bactrim, Infectrim, genrico


400mg (S) + 80mg (T)/cp ou susp.
oral 200mg(S)/5ml + 40mg(T)/5ml

PARASITOSE

TRATAMENTO DE INFECES

Isosporase
(Isospora belli)

Microsporase
(Enterocytozoon
bieneusi,
Encephalitozoon
intestinalis)

58 Hospital das Clnicas FMUSP

CONTROLE
DE CURA

Bactrim, Infectrim, genrico


400mg (S) + 80mg (T) / cp ou
susp. oral 200mg (S)/5ml+ 40mg
(T)/5 ml
7, 14, 21 dias
Sulfadiazina 500mg/cp
Daraprim 25mg/cp

Humatim 500mg/cp (no


disponvel no mercado nacional)
Annita 500mg/cp

Baixos ndices
de cura
parasitolgica
Melhora
clnica
transitria em
alguns casos
Boa eficcia
em pacientes
com CD4>
200/mm3

Bactrim, Infectrim, genrico


400mg (S) + 80mg (T)/cp ou susp.
oral 200mg(S)/5ml

Zentel ou Albendazol genrico


400mg/cp ou susp. oral 40mg/ml

Eficaz para E.
intestinalis;
eficcia
duvidosa para
E.bieneusi

Parasitoses intestinais
ALTERNATIVAS DE
TRATAMENTO
Balantidase
Tetraciclina 30 a 50mg/kg/
(Balantidium coli) dia, durante 10 dias
Evitar em crianas OU
Metronidazol 20mg/kg/dia
durante 7 dias
Dientamebase
Metronidazol 250mg, 3 x ao
(Dientamoeba
dia, 7 a 10 dias. Crianas:
fragilis)
15mg/kg/dia, em 3 tomadas,
7 a 10 dias
Blastocistose
Metronidazol 500 a 750mg,
(Blastocystis
3 x ao dia, 10 dias OU
hominis)

APRESENTAO COMERCIAL

Nitazoxanida 500mg
2 x/dia, 3 dias
Albendazol 400mg, dose
Ancilostomase
nica, repetida aps 7
(Ancylostoma
duodenale, Necator dias OU
Mebendazol 100mg
americanus)
2 x ao dia, durante 3 dias

Annita 500mg/cp

Estrongiloidase
(Strongyloides
stercoralis)

Formas habituais
Ivermectina 200mcg/kg, dose
nica OU
Cambendazol 5mg/kg, dose
nica OU
Tiabendazol 25mg/kg/dose,
2 x ao dia, 2 dias (mximo de
3,0g/dia)
Repetir aps 10 a 15 dias

CONTROLE
DE CURA

Tetrex 500mg/cp
7, 14 e 21
Metronidazol genrico 250mg ou dias
400mg/cp ou susp. oral - 40mg/ml
Metronidazol genrico 250mg ou
400mg/cp ou susp. oral - 40mg/ml 7, 14 e 21
dias
Metronidazol genrico 250mg/cp
ou 400mg/cp ou susp. oral 40mg/ml

7, 14 e 21
dias

Zentel ou Albendazol genrico


400mg/cp
Pantelmim ou Mebendazol
(genrico)100mg/cp

7, 14 e 21
dias

Revectina 6mg/cp
8, 9 e 10 dias
Cambem 180mg/cp 6mg/ml
ou 7, 14 e 21
susp. oral
dias
Thiabem ou Tiabendazol
genrico 500mg/cp ou 250mg/5ml
susp. oral

TRATAMENTO DE INFECES

PARASITOSE

Hospital das Clnicas FMUSP

59

Parasitoses intestinais
PARASITOSE
Estrongiloidase
(Strongyloides
stercoralis)

TRATAMENTO DE INFECES

Ascaridase
(Ascaris
lumbricoides)

ALTERNATIVAS DE
TRATAMENTO
Hiperinfeco
Ivermectina 200mcg/kg dia,
2 dias OU
Tiabendazol 25mg/kg/dose, 2x
ao dia, 5 a 7 dias ou 500mg/
dia durante 30 dias OU
Cambendazol 5 mg/kg, dose
nica semanal, 3 a 5 sem,
dependendo da evoluo
clnica
Forma habitual
Levamizol: adultos 150mg,
dose nica; crianas 80mg,
dose nica OU
Albendazol 400mg, dose
nica
Ocluso/sub-ocluso
intestinal
Hexa-hidrato de piperazina
100mg/kg + 50ml de leo
mineral por SNG. Aps 24h:
50mg/kg + 50ml de leo
mineral. Dose mxima diria
de piperazina: 6g

Tenase (T. solium, Praziquantel 10mg/kg, dose


T. saginata)
nica
Clorossalicilamida: adultos
2g; crianas 1g, dose nica

60 Hospital das Clnicas FMUSP

APRESENTAO COMERCIAL

CONTROLE
DE CURA

Revectina 6mg/cp
Thiabem ouTiabendazol genrico At
500mg/cp ou 25mg/5ml susp. oral negativao
do exame de
fezes
Cambem 180mg/cp, 6mg/ml
susp. oral

Ascaridil 80mg ou 150mg/cp ou

Albendazol (gen) ou Zentel


400mg/cp ou susp.oral 40mg/ml

Soluo de piperazina com licor


de ameixa (Laborsil - 500mg/
5ml) ou Vermifran 500mg/5ml

Cestox 150mg/cp
Atenase 500mg/cp

7, 14 e 21
dias

Diante de
insucesso do
tratamento
clnico,
abordagem
cirrgica com
remoo dos
vermes
Tamizao
das fezes de
24h aps o
tratamento
(escolex)
ou idem 90
dias aps o
tratamento
(proglotes)

Parasitoses intestinais
ALTERNATIVAS DE
TRATAMENTO
Himenolepase (H. Praziquantel 25mg/kg,
nana, H. diminuta) dose nica. Repetir aps 10
dias OU
Clorossalicilamida adultos:
2g; crianas: 1g, 1 x/dia,
durante 6 dias consecutivos
Tricurase (Trichuris Albendazol 400mg em dose
trichiura)
nica OU
Mebendazol 100mg, 2 x ao
dia, 3 dias
Enterobase
Mebendazol 100 mg, dose
(Enterobius
nica OU
vermicularis)
Albendazol 400mg, dose
nica OU
Pamoato de pirvnio 10mg/kg,
dose nica (no absorvido;
pode ser utilizado durante a
gestao)
Esquistossomose Oxaminiquina adultos: 12,5
a 15mg/kg, dose nica;
(Schistosoma
crianas: 20mg/kg, dose
mansoni)
nica OU
Praziquantel 40 a 60mg/kg,
dose nica

PARASITOSE

APRESENTAO COMERCIAL

CONTROLE
DE CURA

Cestox 150mg/cp
7, 14 e 21
dias

Atenase 500mg/cp

Zentel ou Albendazol genrico


400mg/cp ou susp. oral 40mg/ml
Pantelmim Mebendazol genrico
100mg/cp ou susp. oral 20mg/ml
Pantelmim ou Mebendazol
genrico 100mg/cp e susp. oral
20mg/ml
Zentel ou Albendazol genrico
400mg/cp e susp. oral 40mg/ml
Pyr-pam 100mg/cp e susp. oral
50mg/5ml

Mansil 250mg/cp e susp. oral


50mg/ml

Cisticid 500mg/cp (uso


hospitalar) Cestox 150mg/cp

7, 14 e 21
dias
swab anal
a partir do
dia 8 ps
tratamento,
durante 7
dias

6
coproscopias
mensais,
a partir do
45 dia pstratamento

TRATAMENTO DE INFECES

(S) Sulfametoxanol
(T) Trimetopin

Hospital das Clnicas FMUSP

61

Partes moles

PARTES MOLES
Infeces de pele
DOENA AGENTES MAIS
COMUNS
Impetigo Streptococcus do
gupo A
S. aureus

revisado:

TRATAMENTO DE
ESCOLHA
Cefalosporinas de 1.a
gerao (cefalexina 1g q
6h por 7 dias)

TRATAMENTO
ALTERNATIVO
Eritromicina (500mg q
6h /7 dias). Aplicao
tpica de mupirocina ou
cido fusdico
Erisipela Streptococcus do Ambulatorial: penicilina Clindamicina (300grupo A, s vezes procana 400.000
450mg q 6h VO por 7
grupos G, C, B e
dias OU 600mg q 6h
IM q 12h. Internado:
mais raramente S. penicilina cristalina
ou 900mg q 8h IV por
aureus
7 dias)
2.000.000 IV q 4h
Celulite S. pyogenes do
Clindamicina (300Ambulatorial:
grupo A
450mg q 6h VO por
cefalosporinas de 1.a
S. aureus
7 dias) OU 600 q 6h
gerao (cefalexina
ou 900mg q 8h IV por
1 g q 6h por 7 dias).
Internado oxacilina (2g 7 dias)
IV q 4h por 7 dias)

2003

COMENTRIOS
Risco de GNDA
Difcil diferenciar
impetigo estrepto
de estafiloccico
Culturas positivas
em apenas 5% dos
casos

Tentar obter
bacteroscopia e
cultura se secreo
purulenta
Maior positividade
em hemocultura

TRATAMENTO DE INFECES

Observaes
1. Tanto a erisipela quanto a celulite apresentam sinais flogsticos, podem apresentar febre e leucocitose, mas a erisipela mais
superficial e bem delimitada.
2. As doses foram calculadas para adulto com peso de 60 a 70 kg, com funo renal normal.

Infeces necrotizantes
TIPO
AGENTE CAUSAL
CAUSAS
QUADRO CLNICO
USUAL
PREDISPONENTES
Celulite clostrdia Clostridium perfringens Trauma local ou cirurgia Gs na pele, fscia poupada,
pouca repercusso sistmica
Gangrena gasosa C. perfringens, C.
Trauma, injeces de
Mionecrose, formao de gs,
histolyticum, C. septicum epinefrina, neutropenia toxicidade sistmica, choque
Celulite anaerbia Flora mista aerbia e
Diabetes melito
Gs nos tecidos
no clostrdia
anaerbia
Fascite
Flora mista anaerbia, Cirurgia, diabetes,
Destruio de gordura e fscia;
necrotizante do
Gram-negativos e
doena vascular
envolvimento da rea perineal
tipo 1
enterococos
perifrica
na sndrome de Fournier
Fascite
Streptococcus do
Feridas penetrantes,
Toxicidade sistmica, dor local
necrotizante do
grupo A
procedimentos cirrgicos, intensa, gangrena, choque,
tipo 2
queimaduras, trauma
falncia de mltiplos rgos

62 Hospital das Clnicas FMUSP

Partes moles
Infeces necrotizantes
Evidncia de infeco grave ou no controlada (dor, aumento de hiperemia, febre, taquicardia, agitao, instabilidade
hemodinmica).

Coleta material: por puno ou 2 swabs + hemocultura + antibioticoterapia


Drenagem ampla atravs de incises para exposio da fscia e/ou msculos
Considerar oxigenoterapia hiperbrica
Infeco
controlada

Reavaliar desbridamento /
antibioticoterapia

Infeco no
controlada

Origem comunitria

Clostridium
(gangrena gasosa
extremidades)

Streptococcus beta-hemoltico,
S.aureus (idioptico, ps trauma,
inj. drogas, animais peonhentos)

Flora mista
oral (gangrena
Ludwig)

Flora mista
intestinal (Fournier)

Clindamicina 900mg
q 8h + Gentamicina*
240mg/dia (d.u.)

Clindamicina 900mg q 8h IV + Penicilina cristalina 3 mi q 4h IV

Reavaliar antibioticoterapia de acordo com cultura/antibiograma


* Ceftriaxona 1 g IV q 12h em caso de insuficincia renal ou alto risco

Flora mista (ps-drenagem de abcessos,


cirurgias pot. contaminadas /sujas / infectadas)

S.aureus, Streptococcus beta-hemoltico (ps


cirurgias limpas ou pot. contaminadas)

Vancomicina g q 12h + (Amicacina 1g q 24h + Metronidazol 0,5g q 8h)*


Reavaliar antibioticoterapia de acordo com cultura/antibiograma
* Imipenem/meropenem em caso de insuficincia renal ou alto risco

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Origem hospitalar

63

Partes moles
Infeco em p diabtico
Princpios gerais para tratamento do p diabtico infectado

TRATAMENTO DE INFECES

1. Determinar gravidade da leso (tabela 1)


2. Colher culturas antes de iniciar a antibioticoterapia para diagnstico etiolgico:
Cultura do local:
Limpar e desbridar a leso (gaze e soro
fisiolgico);
Obter espcime da base da ferida desbridada, por curetagem (raspando com
a lmina do bisturi ou cureta) ou por bipsia;
Evitar realizar swab da base da leso
desbridada. Se for a nica opo disponvel, usar um swab com meio de transporte para aerbio e anaerbio e encaminhar
rapidamente ao laboratrio;
A aspirao por agulha pode ser usada
para obter material de coleo purulenta,
e deve ser feita atravs da pele ntegra ao
redor da ferida aps antissepsia;
A aspirao sub-periostal por agulha de
reas com suspeita de osteomielite pode
ser usada para obteno de espcimes;
Identificar adequadamente o material e
seu local de coleta e encaminhar rapida-

64 Hospital das Clnicas FMUSP

mente ao laboratrio de microbiologia em


meio estril ou meio de transporte para
aerbios e anaerbios.
Colher hemocultura se sinais de infeco
sistmica
3. Iniciar terapia emprica baseado nos agentes etiolgicos mais freqentes (tabelas
2 e 3). A terapia emprica deve sempre
cobrir S. aureus e Streptococcus beta-hemoltico. Enterococcus usualmente
apenas colonizante. Considerar o momento ideal de cobrir gram-negativos:
usualmente em infeces crnicas, com
uso de antibiotico prvio. Pseudomonas
aeruginosa deve ser tratada apenas se
for o patgeno predominante em cultura de tecido profundo.Cobrir anaerbios
quando houver isquemia com necrose ou
gangrena (o clssico odor ftido)
4. Adequar antibioticoterapia aps isolamento
do agente
5. Desbridamento essencial
6. Ateno para alterao da funo renal, muito
comum neste pacientes
7. Checar vacinao para ttano
8. O tratamento do p diabtico deve ser
sempre multi-profissional

Partes moles

Tabela 2.
Etiologia de infeco e p diabtico em diferentes apresentaes clnicas do p diabtico
QUADRO CLNICO
PATGENO
Celulite sem ferida aberta
Streptococcus -hemoltico (grupos A,B,C,G) e Staphylococcus
aureus
lcera infectada, sem ATM
Staphylococcus aureus e Streptococcus -hemoltico
prvio
lcera infectada, crnica ou com Staphylococcus aureus e Streptococcus -hemoltico e
uso prvio de antimicrobiano
Enterobactrias
lcera macerada, mida*
Pseudomonas aeruginosa, freqentemente com outros
microorganismos
Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativo,
Feridas no cicatrizadas,
crnicas, com uso prvio
difteroides, Enterococcus, Enterobactrias, Pseudomonas spp. ,
prolongado de ATM de amplo
Bacilos Gram-negativos no-fermentadores e fungos (raro).
espectro**
P ftido: necrose ou gangrena Cocos gram-positivos aerbios, incluindo Enterococcus,
extensa, ftido*
Enterobactrias, Bacilos Gram-negativos no-fermentadores e
anaerbios.
*Geralmente polimicrobiana
**Geralmente polimicrobiana e com bactrias multi-resistentes (S. aureus OXA-R, Enterococcus Vanco - R, Enterobactrias
produtoras ESBL)

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Tabela 1.
Classificao de p diabtico infectado (segundo Sociedade Americana de Doenas Infecciosas )
CLASSIFICAO DESCRIO CLNICA
Leve
2 Manifestaes inflamatrias (secreo purulenta ou eritema, dor, calor,
aumento de sensibilidade, empastamento); qualquer celulite ou eritema se
estendendo at 2 cm ao redor da lcera, e infeco limitada pele ou tecido
subcutneo superficial; sem complicaes locais ou acometimento sistmico
Moderado
Infeco em paciente sistemicamente bem e metabolicamente estvel, com
1 dos seguintes: celulite se estendendo 2 cm; linfangite; extenso fscia;
abscesso planos profundos; gangrena; envolvimento de msculos, tendes,
articulaes e/ou osso.
Grave
Infeco em paciente toxemiado, com instabilidade metablica (febre, calafrios,
taquicardia, hipotenso, confuso, vmitos, leucocitose,acidose, hiperglicemia,
insuficincia renal)

65

Partes moles

TRATAMENTO DE INFECES

Tabela 3.
Tratamento emprico inicial para infeces em p diabtico
ANTIBIOTICOTERAPIA
CLASSIFICAO
EMPRICA INICIAL

DOSE PARA
FUNO RENAL
NORMAL
Comunitria
Cefalexina ou
Leve
1g q6h
Amoxicilina-Clavulanato ou 625 mg q8h
Clindamicina ou
900 mg q8h
Sulfametoxazol + Trimetoprim 800/160 mg q12h
Relacionada a
Clindamicina +
900 mg q8h
Servios de Sade ou Ciprofloxacino ou
500 mg q12h
uso de antibitico nos Levofloxacino+
500 mg 1x/dia
ltimos 30 dias
Metronidazol
500mg q8h
Amoxicilina-Clavulanato ou 625 mg q8h
Moderada Comunitria
Clindamicina +
900 mg q8h
Ciprofloxacino ou
500 mg q12h VO ou
400 mg q12h EV
Ceftriaxone +
1 g q12h
Metronidazol ou
500 mg q8h
Ertapenem*
1g 1x/ dia
Relacionada a
Piperacilina/ Tazobactam ou 4,75 g q8h
Servios de Sade ou Ertapenem*
1g 1x/ dia
uso de antibitico nos Associado a:
ltimos 30 dias
Vancomicina ou
1g q12h
Teicoplanina
400 mg q12h
Comunitria
Clindamicina +
900 mg q8h
Grave
Ciprofloxacino ou
400 mg q12h
Cefepime +
2g q12h
Metronidazol ou
500 mg q8h
Ertapenem*
1g 1x/ dia
Relacionada a
Imipenem ou
500 mg q6h
Servios de Sade ou Meropenem ou
1g q8h
uso de antibitico nos Piperacilina/ Tazobactam
4,75 g q8h
ltimos 30 dias
Associado a:
Vancomicina ou

1g q12h
Teicoplanina
400 mg q12h

DURAO

VO
1a2
semanas (at
4 semanas se
a resoluo
for lenta)

Inicialmente
EV, podendo
ser VO aps
melhora
clnica
2a4
semanas

EV
2a4
semanas

* No Hospital das Clnicas, a prescrio do ertapenem controlada pela CCIH e pode ser utilizado no tratamento de infeces
causadas por enterobactrias produtoras ESBL ou sensveis apenas a carbapenem.

66 Hospital das Clnicas FMUSP

Peritonite

PERITONITE

revisado:

fev/2008

Associada dialise peritoneal

Na suspeita de peritonite associada dilise peritoneal:


1. Coletar lquido peritoneal e enviar para:
quimiocitolgico, Gram, micolgico direto
e cultura (inocular 10 ml no frasco de hemocultura aerbio)
2. Iniciar antibitico emprico intra-peritoneal
(IP):
1 opo: Vancomicina* + (amicacina ou
ceftazidima)
2 opo: Cefazolina* + Amicacina
* a literatura corrobora o uso de cefazolina para cobertura
emprica para Gram-positivos. Optamos por vancomicina
como primeira opo devido comodidade posolgica e pela
baixa incidncia de peritonite em nosso Servio.

3. Se houver sinais sistmicos (febre, queda


do estado geral ou hipotenso), iniciar
vancomicina e ceftazidima IV. Nesta situao, no necessrio utilizar a via IP
concomitantemente
4. Ajustar antibioticoterapia conforme agente
isolado:
S.aureus: vancomicina ou cefazolina, conforme perfil de sensibilidade, por 3 sem.
Considerar retirada do cateter peritoneal.
Estafilococo coagulase negativo: vancomicina ou cefazolina conforme perfil de
sensibilidade, por 2 sem.
Enterococo: ampicilina associada ou no
gentamicina, por 2 a 3 sem.
Enterobactrias: ceftazidima ou cefepime,

conforme perfil de sensibilidade, por 3


sem.
P. aeruginosa: associar 2 drogas: ciprofloxacino VO associado ceftazidima ou
cefepime ou tobramicina ou piperacilina,
por 3 sem. Considerar retirada do cateter
peritoneal.
5. Indicaes para retirada do cateter:
Peritonite fngica
Nova peritonite pelo mesmo agente ou peritonite estril nas primeiras 4 sem aps o
fim do tratamento (peritonite recidivante)
Infeco de trajeto de cateter peritoneal
(tnel)
Ausncia de resposta aps 5 dias tratamento (peritonite refratria)
Patologia intra-abdominal (apendicite, diverticulite, etc.)
6. Doses de antibiticos por via intraperitoneal (administrar na bolsa de dilise com
maior tempo de permanncia).
Amicacina 2 mg/kg/dia
Cefazolina 15 mg/kg/dia
Cefepime 1g/dia
Ceftazidima 1000 1500 mg/dia
Tobramicina 0,6 mg/kg/dia
Vancomicina 15-30 mg/kg, mximo de 2 3 g a cada 5-7 dias a depender da funo
renal residual.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

DIAGNSTICO E TRATAMENTO

67

Peritonite
Peritonite bacteriana espontnea (PBE)

DEFINIES/DIAGNSTICO

Bacteriascite: PMNs < 250 cels/mm3 e cultura positiva.

PBE clssica: PMNs 250 cels/mm3 e cultura positiva.


PBE com cultura negativa: PMNs 250 cels/
mm3 e cultura negativa.

Para aumentar positividade da cultura de


lquido asctico (LA): inocular 10 ml do
lquido asctico no frasco de hemocultura.

Tratamento de PBE

Sim

PBE complicada1 ?

Cefotaxima 2g q 8h IV por 5
a 14 dias + Albumina2

No

Paciente em uso de profilaxia


com Norfloxacino?
Sim

Amoxicilina-Clavulanato VO ou
Ceftriaxone IM/IV por 10-14 dias

No

Amoxicilina-Clavulanato VO ou
Ciprofloxacino VO por 10 a 14 dias

1. PBE Complicada: presena de qualquer dos seguintes: encefalopatia grau II a IV, choque, HDA , leo paraltico ou
alterao da funo renal
2. Albumina 1,5g/ Kg no primeiro dia e 1,0g/ Kg no terceiro dia.

TRATAMENTO DE INFECES

SEGUIMENTO: se no houver melhora clnica em 48h: considerar nova puno de LA

68 Hospital das Clnicas FMUSP

Pneumonia

PNEUMONIA COMUNITRIA (PAC) em adultos


Sinais de alerta
Confuso mental
PAS < 90 mmHg
T0> 400C ou < 350C
Taquicardia > 125 bpm
Taquipnia > 30 ipm
Oximetria < 90%
Doena multilobar

No

Sim

revisado:

Comorbidades
Neoplasias
ICC
Insuf. renal
Hepatopatia, alcoolismo
Sequela neurolgica
DPOC
Idade > 65a

fev/2011

No

GRUPO I Baixo
risco ambulatorial
Amoxacilina ou
macroldeos ou
doxiciclina 7 dias

Solicitar hemograma, glicemia, eletrlitos, funo heptica e renal. HIV consentido


e hemoculturas para pacientes internados
Utilize o escore de gravidade de PAC para determinar o risco e avalie comorbidades

GRUPO II Ambulatorial
Macroldeo ou
Amoxacilina +
clavulanato ou
Fluorquinolona
respiratria
(7 dias)

71-90 pontos

GRUPO III Internao


por 24h-48h
Fluorquinolona
respiratria IV ou
Macroldeo IV
(7 dias)

91-130 pontos

> 130 pontos

GRUPO IV Internao em
Enfermaria
Fluorquinolona
respiratria IV ou
Ceftriaxone +
macroldeo IV
(7 dias)

GRUPO V Terapia
Intensiva
Ceftriaxone +
macroldeo IV ou
Fluorquinolona IV
(7-14 dias)

COMORBIDADES
Etilismo, dentes precrios, disfagia,
aspirao
Etilismo, insuficincia heptica, neoplasias,
idoso
Influenza com superinfeco bacteriana

CONSIDERAR
Anaerbios
Amoxacilina-clavulanato, clindamicina ou metronidazol
Bacilos gram-negativos
No prescrever macroldeo isoladamente
S.pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Beta-lactmico ou fluoroquinolona
Doena pulmonar estrutural grave
Pseudomonas aeruginosa
(bronquiectasia) ou internao prvia ou uso Ciprofloxacino ou cefalosforina anti-pseudomona
recente ATB
Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

< 70 pontos

69

Pneumonia

TRATAMENTO DE INFECES

Escore de gravidade p/ PAC


PONTOS
ESCORE DE
GRAVIDADE
anos
Idade
-10
Sexo feminino
+ 10
Asilo
+ 30
Neoplasia
+ 20
Hepatopatia
+ 10
ICC
+ 10
Doena
cerebrovascular
Insuficincia renal + 10
Confuso mental + 20
+ 20
Taquipneia: FR
> 30
+ 20
PAS < 90 mmhg
Temperatura axilar + 15
< 35C ou > 40C
Pulso > 125 bpm + 10
pH arterial < 7,35 + 30
Ureia > 40 mg/dl + 20
+ 10
Glicose > 250
mg/dl
+ 20
Sdio < 130
mEq/dl
+ 10
Hemoglobina <
9,0 g/dl
+ 10
Derrame pleural
PO2 < 60 mmHg ou + 10
Sat AA < 90%
TOTAL

70 Hospital das Clnicas FMUSP

Caractersticas e patgenos mais frequentes


nos diferentes grupos conforme classificao da
Sociedade Americana do Trax (ATS):
GRUPO CARACTERSTICAS PATGENOS MAIS
COMUNS
1
Sem necessidade de Streptococcus
internao
pneumoniae
Pneumonia leve ou Mycoplasma
moderada
pneumoniae
Idade inferior a
Chlamydia pneumoniae
65 anos
Haemophilus influenzae
Ausncia de doena Vrus respiratrios
associada*
2
Sem necessidade de Streptococcus
internao
pneumoniae
Pneumonia leve ou Haemophilus influenzae
moderada
Vrus respiratrios
Idade superior a 65 Bacilos gram-negativos
anos e/ou doena de Staphylococcus aureus
base com morbidade
associada*
3
Necessidade de
Streptococcus
internao (sem
pneumoniae
terapia intensiva)
Haemophilus influenzae
Bacilos gram-negativos
Legionella spp.
Chlamydia pneumoniae
4
Necessidade de
Streptococcus
internao em unidade pneumoniae
de terapia intensiva
Legionella spp.
Bacilos gram-negativos
Chlamydia pneumoniae
Vrus respiratrios
*Insuficincia cardaca congestiva, diabetes mellitus, doena pulmonar
obstrutiva crnica, insuficincia heptica ou renal e alcoolismo

Pneumonia

INVESTIGAO DE PNEUMONIA
DE COMUNIDADE

transplantados ou com neoplasias hematolgicas


Micobactria

MICROBIOLOGIA
BIOLOGIA MOLECULAR
Enviar 3 ml em tubo seco estril e pedido nico para
o setor de biologia molecular
PCR para
P. jiroveci
Legionella spp.
Mycoplasma pneumoiae
Chlamydia pneumoniae
Mycobacterium turbeculosis
Influenza A

PNEUMONIA COMUNITRIA em pediatria


DIAGNSTICO CLNICO E
ETIOLGICO
Se os sinais clnicos de ausculta esto
presentes, no necessria a realizao de
raio-X para o diagnstico.
Pneumonia bacteriana se associa a febre,
dispneia e taquipneia; em crianas menores de 3 anos, pneumonia bacteriana
deve ser considerada em crianas com T
> 38,5oC, FR > 50 e tiragem.
Colher hemocultura de toda criana com
pneumonia que necessite de internao.
Aspirados de nasofaringe para pesquisa
viral devem ser realizados em todas as
crianas menores de 18 meses.
Colher lquido pleural para diagnstico
sempre que possvel.

INDICAES DE INTERNAO
Hipoxemia: SatO2 < 92%.
Famlia sem condies de cuidar apro-

revisado:

2003

IDADE
RN a 21
dias

ETIOLOGIA
Estreptococo do grupo B
Bactrias gram-negativas entricas
Citomegalovrus
Listeria monocytogenes
21 dias a Chlamydia trachomatis
3 meses Vrus sincicial respiratrio
Parainfluenza tipo 3
Streptococcus pneumoniae
S. aureus
4 meses Vrus sincicial respiratrio,
a 4 anos parainfluenza, influenza vrus,
adenovirus, rinovrus
S. pneumoniae
H. influenzae
Mycoplasma pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
5 anos a Mycoplasma pneumoniae
15 anos Chlamydia pneumoniae
S. pneumoniae
Mycobacterium tuberculosis
Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Enviar 5 ml em tubo seco estril e pedido nico para


a mibrobiologia
Pesquisas diretas
Bacterioscopia (s em LBA)
P. jiroveci
Micobactrias
Culturas
Geral (em LBA)
Legionella spp.
Fungos filamentosos: para pacientes

71

Pneumonia
priadamente da criana em casa.
Em lactentes, FR > 70 ipm, dispneia,
apneia, gemncia ou dificuldade de alimentao.
Em crianas maiores, FR > 50 ipm, dispneia, gemncia ou sinais de desidratao.

Tratamento
FAIXA TRATAMENTO
ETRIA AMBULATORIAL

SatO2 < 92% com FiO2 > 60%.


Sinais de choque.
Desconforto respiratrio progressivo com
sinais de falncia respiratria, com ou
sem hipercarbia.
Apneia ou respirao irregular.

INTERNAO (CRIANA SEM

INTERNAO (CRIANA COM

IMAGEM LOBAR NEM DERRAME

SEPSE, E/OU COM INFILTRADO ALVEO-

PLEURAL)

LAR, E/OU COM DERRAME PLEURAL

RN a 21 Internar
dias

Ampicilina (ou penicilina


cristalina) e gentamicina, com
ou sem cefalosporina de 3.a
gerao (IV)
3 sem a Afebril: eritromicina VO 50 Afebril: eritromicina 50mg/
3 meses mg/kg/dia q 6h por 14 dias kg/d IV q 6h
Claritromicina VO 15 mg/ Pac. febril: associar
kg/dia q 12h por 14 dias ou eritromicina uma cefalosporina
azitromicina VO 20mg/kg/ de 3a gerao
dia por 3 dias

Ampicilina (ou penicilina


cristalina) e gentamicina,
com ou sem cefalosporina de
3a gerao (IV)
Cefalosporina de 3a gerao

Suspeita de pneumonia viral:


no dar ATB, apenas suporte
(O2, hidratao, fisioterapia
respiratria)
Suspeita de etiologia
bacteriana: penicilina cristalina
100.000 UI/kg/d IV q 4h ou
ampicilina 200 mg/kg/d IV q 6h
5 anos a Eritromicina 30-40mg/kg/d Claritromicina 15 mg/kg/d IV
adultos VO q 6h ou azitromicina
q 12h. Se forte suspeita de
jovens 10mg/kg/d no 1o dia e 5mg/ infeco por bactria grampositiva, associar penicilina
kg/d por mais 4 dias em
cristalina ou ampicilina
1 tomada VO diria ou
claritromicina 15mg/kg/d
VO q 12h

Cefalosporina de 2a
(cefuroxima 150 mg/kg/d
IV q 8h) ou 3a gerao, ou
penicilina cristalina ou
ampicilina

4 meses Amoxicilina 50-100 mg/


a 5 anos kg/dia q 12h dividido em
intervalos de q 8h

TRATAMENTO DE INFECES

INDICAES DE INTERNAO
EM UTI

72 Hospital das Clnicas FMUSP

Cefalosporina de 2a
(cefuroxima 150 mg/kg/d
IV q 8h) ou 3a gerao, ou
penicilina cristalina ou
ampicilina. Se no evoluir
bem, associar macroldeo

Pneumonia

PNEUMONIA relacionada assistncia sade (inclui PAV)

revisado:

jul/2004

Suspeita
Infiltrado radiolgico em RX ou CT somado a pelo menos 2 sinais clnicos:
febre;
secreo traqueal purulenta;
leucocitose.
Obs.: em pacientes com SARA, 1 sinal clnico suficiente

Colher: hemocultura (2 pontos, 1 par por ponto) e secreo traqueal quantitativa


Iniciar antibiotiocoterapia emprica

Reavaliao 48-72h: Melhora clnica?


No

Sim

Cultura positiva

Cultura negativa

Cultura positiva

Solicitar LBA;
considerar outros
patgenos,
complicaes,
outras infeces,
outro diagnstico

Adequar
antimicrobianos,
considerar outros
patgenos, outras
infeces, outro
diagnstico

Considerar a
suspenso de
antimicrobianos

Descalonar
antimicrobianos e
tratar por 8 dias
(P. aeruginosa por
15 dias)

TRATAMENTO DE INFECES

Cultura negativa

Pontos de corte das culturas quantitativas:


Lavado bronco-alveolar: 104 UFC/mL
Secreo traqueal:105-106 UFC/mL

Hospital das Clnicas FMUSP

73

Pneumonia

COLETA DE
SECREO TRAQUEAL
EM PACIENTES
TRAQUEOSTOMIZADOS
OU INTUBADOS
MATERIAL
EPI culos e mscara (avental
em caso de precauo de contato)
Sonda de aspirao endotraqueal
Coletor de mucosidade estril e
seco (bronquinho)
Aspirador
Luva estril
Bandeja
Etiqueta de identificao do paciente

TCNICA
Higienizar as mos.
Calar luva estril.
Introduzir uma sonda de aspirao estril de calibre adequado, j conectada ao bronquinho,
atravs do tubo endotraqueal at encontrar resistncia.
Recolher 1-2 cm do cateter, aplicar suco para
obter amostra.
No instilar solues, pois alterar a contagem
de microrganismos.
Encaminhar rapidamente ao laboratrio. Caso
no seja possvel, manter refrigerado a 2-8C
por, no mximo, 12h.
Volume mnimo para cultura aerbia de 1ml,.
Para pesquisa e cultura para fungos e micobactrias, o volume mnimo de 5-10 ml.
Higienizar as mos.

Antibiotiocoterapia para pneumonia relacionada assistncia sade (inclui PAV)


MOMENTO DO

SEM USO PRVIO DE ATM

COM USO PRVIO DE ATM*

DIAGNSTICO CLNICO-

ESTVEL

ESTVEL

RADIOLGICO

TRATAMENTO DE INFECES

Precoce (< 5 dias


de ventilao
mecnica)

Tardio (> 5 dias


de ventilao
mecnica)

PIORA HEMODINMICA
E/OU RESPIRATRIA

Ceftriaxone ou Ceftazidima*
levofloxacino ou ou cefepima*
moxifloxacino
ou piperacilinatazobactam *
+ MRSA
Ceftazidima ou Ceftazidima* ou
cefepima ou
cefepima* ou
piperacilinacarbapenem*
tazobactam
+ MRSA

PIORA HEMODINMICA
E/OU RESPIRATRIA

Cefepima* ou
piperacilinatazobactam *

Ceftazidima* ou
cefepima* ou
carbapenem *
+ MRSA

Ceftazidima* ou
cefepima* ou
carbapenem *
+ MRSA?

Ceftazidima* ou
cefepima* ou
carbapenem *
+ MRSA

*Discutir a cada caso associao com amicacina.


MRSA: cobertura para S. aureus resistente a oxacilina (vancomicina ou teicoplanina ou linezolida). VER BACTERIAS

MULTIRRESISTENTES

Obs.: se houver suspeita de aspirao, considerar associao com clindamicina ou metronidazol caso o esquema prescrito no
contemple anaerbios.

74 Hospital das Clnicas FMUSP

Pneumopatia

PNEUMOPATIA POR ASPIRAO em adultos


CONDIO

ANTIMICROBIANO

Hgido sem fatores de risco


para colonizao gstrica*
(p. ex: crise convulsiva,
intoxicao exgena aguda,
ps-anestesia eletiva)
Fatores de risco para
colonizao gstrica por
Gram-negativos
Institucionalizados e
hospitalizados
Disfagia neurolgica,
obstruo intestinal, sonda
gstrica ou enteral e
bloqueadores H2
Tratamento ambulatorial

Clindamicina OU
Ampicilina OU
Penicilina

Pneumonia
adquirida na
comunidade
com risco para
Tratamento internado
aspirao:
rebaixamento do
nvel de conscincia,
disfagia ou
obstruo digestiva
Abscesso ou
Tratamento ambulatorial
pneumonia
necrotizante
Tratamento internado

jul/2004

DURAO DO
TRATAMENTO
7-14 dias conforme
gravidade e evoluo

Quinolona respiratria
OU Cefalosporina 3
gerao+macroldeo*
Considerar associar
clindamicina ou
metronidazol

Quinolona respiratria
OU Amoxicilinaclavulanato
Quinolona respiratria
OU Cefalosporina 3
gerao + macroldeo
Considerar associar
clindamicina ou
metronidazol
Amoxicilina-clavulanato
OU Clindamicina
Quinolona respiratria
OU Cefalosporina 3
gerao
Adicionar clindaminica
ou metronidazol

7-14 dias conforme


gravidade e evoluo

Prolongada (>3 sem)


conforme gravidade e
evoluo

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

SITUAO
CLNICA
Pneumonite
aspirativa BCP
+ aspirao do
contedo gstrico
testemunhada,
com febre,
leucocitose e
imagem-incio nas
primeiras 24h da
aspirao

revisado:

75

Queimados

QUEIMADOS: profilaxia e tratamento de infeces


S. pyogenes
CULTURA DE VIGILNCIA
Colher swab de nasofaringe na admisso,
apenas para pacientes menores de 5 anos
e instituir profilaxia ou tratamento se a cultura for positiva:
Pacientes com cultura de vigilncia positiva para S. pyogenes:
Iniciar penicilina G cristalina 200 a 300
mil U/kg divididas q 4h por 4 dias.
Manter o paciente em isolamento de
contato durante esse perodo.
Adiar a enxertia at trmino do curso
de penicilina.
Pacientes com infeco por S. pyogenes:
Iniciar penicilina G cristalina 200-300
mil U/kg divididas a q 4h por 10 a 14
dias.
Manter o paciente em isolamento de
contato durante esse perodo.
Adiar a enxertia at trmino do curso
de penicilina.

TRATAMENTO DE INFECES

CULTURAS DE VIGILNCIA
Colher swab da queimadura semanalmente em pacientes que esto em programao de enxertia para guiar antibioticoprofilaxia.
Colher 1 swab para cada rea a ser enxertada.

TCNICA DE COLETA
Remover antimicrobianos / substncias
tpicas.

76 Hospital das Clnicas FMUSP

revisado:

abr/2004

Rinsagem com SF.


Umedecer o swab com SF e passar em
1 cm2 da ferida, aplicando presso leve.
Encaminhar para o laboratrio.

TRATAMENTO EMPRICO DE
INFECES
CRITRIOS PARA TERAPUTICA EMPRICA SISTMICA
Iniciar antimicrobiano sistmico quando
houver pelo menos dois dos critrios abaixo.
Leucopenia (< 2.500/mm3) ou leucocitose
acentuada.
Aprofundamento do grau da queimadura
(exceto em queimadura eltrica)
Febre (> 38,5C) ou hipotermia (< 36C).
Instabilidade hemodinmica aps correo hidroeletroltica.
Celulite.
Confuso mental (sem outra causa) ou
hiperglicemia (> 150 mg/dl sem diabetes
prvia).
Aumento de PCR ou procalcitonina.

ESQUEMA TERAPUTICO EMPRICO PARA


INFECES
1 . At 72h de internao e sem uso prvio
de antimicrobiano:
Oxacilina + ciprofloxacino
2. Reavaliao em 72 h ou piora clnica
importante ou uso prvio de antimicrobianos:
Vancomicina + piperacilina-tazobactam
3. Reavaliao em 48h ou piora clnica importante:
Vancomicina + imipenem

Queimados
INDICAES DE ANTIMICROBIANO PROFILTICO
SISTMICO
Utilizar antibioticoprofilaxia pr-operatria
em pacientes que so submetidos a enxertia ou desbridamento amplo, com base
na cultura de vigilncia semanal. Iniciar
na induo anestsica, repetir a dose
quando a operao estiver prolongada de
acordo com a meia-vida da droga.
No h indicao de antimicrobiano profiltico indiscriminado.

INDICAES DE USO DE ANTIMICROBIANO


TPICO
Utilizar Dermacerium (nitrato de crio a
0,4% e sulfadiazina de prata a 1%) sem-

TUBERCULOSE
ESQUEMA BSICO PARA
ADULTOS E ADOLESCENTES

pre que o paciente for um grande queimado (extenso de superfcie corprea


atingida > 15%). Iniciar precocemente.
Se as reas queimadas estiverem expostas aplicar 2 vezes ao dia, com remoo
da camada prvia do antimicrobiano tpico e usar arco de proteo. Se o curativo
for oclusivo, a troca deve ser feita obrigatoriamente pelo menos uma vez por dia,
na troca do curativo oclusivo.
Usar at que a rea queimada tenha diminudo para valores menores do que o
inicialmente descrito, seja por restaurao
das queimaduras de segundo grau, seja
por enxertia das queimaduras mais profundas.

revisado:

nov/2009

episdio) ou retorno aps abandono com


doena ativa.

R (Rifampicina). H (Isoniazida), Z (Pirazinamida), E


(Etambutol)

INDICAES
Casos novos* de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar
(exceto meningoencefalite) infectados ou
no pelo HIV;
* caso novo - paciente que nunca usou ou usou por
menos de 30 dias medicamentos antituberculose.
Retratamento: recidiva (independentemente do tempo decorrido do primeiro

Recomenda-se a solicitao de cultura, identificao e teste de sensibilidade (TS) para todos os casos de retratamento ou com baciloscopia positiva
ao final do segundo ms de tratamento.
De acordo com o resultado do TS ser
identificada a possvel resistncia aos frmacos e a mudana do esquema ser avaliada
na unidade de referncia. At o retorno e
avaliao do TS dever ser mantido o esquema inicial.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

(2RHZE/4RH)

77

Tuberculose
Esquema bsico para adultos e adolescentes (2RHZE/4RH)
REGIME
FRMACO
FAIXA DE PESO UNIDADES/ DOSE
(KG)
Fase intensiva RHZE 150/75/400 20 a 35 kg
2 comprimidos
2RHZE
/275 comprimido 36 a 50 kg
3 comprimidos
em dose fixa
> 50 kg
4 comprimidos
combinada
Fase de
RH 300/200 ou
20 a 35 kg
1 cpsula 300/200
manuteno 150/100/cpsula 36 a 50 kg
1 cpsula 300/200 + 1 cpsula
4RH
150/ 100
> 50 kg
2 cpsulas 300/200

MESES
2

Esquema para meningoencefalite em adultos e adolescentes (2RHZE/7RH)


Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema anti-TB: prednisona oral (1-2 mg/kg/dia) por
quatro sem ou dexametasona intravenosa nos casos graves (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), por 4-8 sem, com reduo gradual da dose
nas quatro sem subsequentes

REGIME

FRMACO

Fase intensiva RHZE 150/75/400


2RHZE
/275 comprimido
em dose fixa
combinada
Fase de
RH 300/200 ou
manuteno 150/100/cpsula
7RH

FAIXA DE PESO
(KG)
20 a 35 kg
36 a 50 kg
> 50 kg

UNIDADES/ DOSE

MESES

2 comprimidos
3 comprimidos
4 comprimidos

20 a 35 kg
36 a 50 kg

1 cpsula 300/200
1 cpsula 300/200 + 1 cpsula
150/ 100
2 cpsulas 300/200

TRATAMENTO DE INFECES

> 50 kg

ESQUEMA PARA
MULTIRRESISTNCIA (2S5ELZT /
4S3ELZT / 12ELT) S (Estreptomicina) E (Etambutol)
L (Levofloxacina) Z (Pirazinamida) T (Terizidona)

INDICAO:
resistncia RH, resistncia RH e
outro(s) frmaco(s) de primeira linha, falncia* ao esquema bsico ou na impos-

78 Hospital das Clnicas FMUSP

sibilidade do uso do esquema bsico por


intolerncia a dois ou mais frmacos.
*Falncia: persistncia de baciloscopia positiva ao
final do tratamento; ou fortemente positivos (++ ou
+++) no incio do tratamento, mantendo essa situao at o quarto ms de tratamento; ou positividade
inicial seguida de negativao e nova positividade a
partir do quarto ms de tratamento.

Tuberculose

MESES
2

*Em maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose mxima de 500 mg/dia.

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Esquema para multirresistncia (2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT) (continua)


REGIME
FRMACO
FAIXA DE PESO DOSE
(KG)
Fase
Estreptomicina*
At 20 kg
15 a 20 mg/kg/dia
intensiva 1 frasco 1g
21 a 35
500 mg/dia
etapa
36 a 50
750 a 1.000 mg/dia
2S5ELZT
> 50
1.000 mg/dia
Etambutol
At 20 kg
20 a 25 mg/kg/dia
comprimido 400mg 21 a 35
400 a 800 mg/dia
36 a 50
800 a 1.200 mg/dia
> 50
1.200 mg/dia
Levofloxacina
At 20 kg
7,5 a 10mg/kg/dia
comprimido 250 ou 21 a 35
250 a 500mg/dia
500 a 750mg/dia
500mg ou frasco de 36 a 50
500mg
> 50
750 mg/dia
At 20 kg
35 mg/kg/dia
Pirazinamida
1.000 mg/dia
comprimido 500mg 21 a 35
36 a 50
1.500 mg/dia
> 50
1.500 mg/dia
15 a 20 mg/kg/dia
Terizidona cpsula At 20 kg
21 a 35
500 mg /dia
250mg
36 a 50
750 mg/dia
> 50
750 a 1.000 mg/dia
Fase
At 20 kg
15 a 20 mg/kg/dia
Estreptomicina*
intensiva 2 frasco 1g
21 a 35
500 mg/dia
etapa
36 a 50
750 a 1000 mg/dia
4S3ELZT
> 50
1.000 mg/dia
Etambutol
At 20 kg
20 a 25 mg/kg/dia
comprimido 400mg 21 a 35
400 a 800 mg/dia
36 a 50
800 a 1.200 mg/dia
> 50
1.200 mg/dia
Levofloxacina
At 20 kg
7,5 a 10 mg/kg/dia
comprimido 250 ou 21 a 35
250 a 500 mg/dia
500mg ou frasco de 36 a 50
500 a 750 mg/dia
500mg
> 50
750 mg/dia
Pirazinamida
At 20 kg
35 mg/kg/dia
comprimido 500mg 21 a 35
1.000 mg/dia

79

Tuberculose
Esquema para multirresistncia (2S5ELZT / 4S3ELZT / 12ELT) (continuao)
REGIME
FRMACO
FAIXA DE PESO DOSE
(KG)
36 a 50
1.500 mg/dia
> 50
1.500 mg/dia
Terizidona cpsula At 20 kg
15 a 20 mg/kg/dia
250mg
21 a 35
500 mg /dia
36 a 50
750mg/dia
> 50
750 a 1.000 mg/dia
Fase de
Etambutol
At 20 kg
20 a 25 mg/kg/dia
manuteno comprimido 400mg 21 a 35
400 a 800 mg/dia
12ELT
36 a 50
800 a 1.200 mg/dia
> 50
1.200 mg/dia
Levofloxacina
At 20 kg
7,5 a 10 mg/kg/dia
comprimido 250 ou 21 a 35
250 a 500 mg/dia
500 a 750 mg/dia
500mg ou frasco 36 a 50
> 50
750 mg/dia
de 500mg
15 a 20 mg/kg/dia
Terizidona cpsula At 20 kg
21 a 35
500 mg /dia
250mg
36 a 50
750 mg/dia
> 50
750 a 1.000 mg/dia

MESES

12

UROLOGIA
Candidria

revisado:

ago/2008

CANDIDRIA ASSINTOMTICA ausncia de sintomas clnicos, ausncia de piria e presena de urocultura

TRATAMENTO DE INFECES

(+) com > 10.000 UFC/ml

Pacientes de alto risco:


1. Pr-operatrio de
cirurgia urolgica
2. Neutropnicos
3. Transplantados
4. Gestantes
5. Pr-operatrio de
colocao de prtese

80 Hospital das Clnicas FMUSP

Trocar a sonda e repetir urocultura


aps 48h da troca da sonda

Cultura (+) > 10.000 UFC/ml

Indicado tratamento

Pacientes no pertencentes
ao grupo de risco

Tratamento no indicado

Urologia
CANDIDRIA ASSINTOMTICA ausncia de sintomas clnicos porm com piria

Pacientes de alto risco:


1. Transplantados
2. Pr-operatrio de cirurgia urolgica
3. Neutropnicos
4. Gestantes
5. Pr-operatrio de colocao de prtese

Pacientes no pertencentes ao grupo de risco

Alta contagem de
leuccitos na urina

Baixa contagem de
leuccitos na urina

Baixa probabilidade

Discutir caso
a caso a
necessidade de
tratamento

Trocar sonda e indicar tratamento

CANDIDRIA SINTOMTICA caracterizada pela presena de sintomas clnicos e piria

Trocar a sonda ou retirar o mais breve possvel

PROPOSTAS DE TRATAMENTO
1. Fluconazol 200 mg no 1. dia e 100 mg nos 5 dias subsequentes
2. Anfotericina B 0,3mg/kg IV dose nica
3. Anfotericina B irrigao vesical:
Anfo B 50mg diludo em 1 litro de gua destilada estril: 42
ml/h em sonda de tripla via por 1 a 2 dias

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Indicar tratamento

81

Urologia
Infeco do trato urinrio (ITU)

BACTERIRIA ASSINTOMTICA
Caracterizada pela presena de bactrias na
urocultura (> 100.000 UFC/ml) e ausncia
de sinais e sintomas clnicos de infeco.

Reavaliar com resultado da cultura e antibiograma e adequar esquema de tratamento


se necessrio.

MULHER NO GRVIDA
Indicao de tratamento: apenas naqueles
pacientes com alto risco de desenvolvimento
de bacteremia:
transplantados;
neutropnicos;
gestantes;
pr-operatrio de cirurgias urolgicas;
pr-operatrio de colocao de prteses.
Tratamento: de acordo com o antibiograma
por 5 dias.

INFECO DO TRATO URINRIO


BAIXO (CISTITE)

A infeco de trato urinrio no complicada


em mulheres no grvidas no requer a realizao de exames laboratoriais.
Iniciar antibioticoterapia emprica VO:
sulfametoxazol trimetropim (800mg /
160mg) q 12h ou
norfloxacina 400 mg q 12h ou
cido nalidxico 500 mg q 6h ou
nitrofurantoina 100 mg q 6h

Tratar por 3 dias

Melhora clnica

Ausncia de melhora clnica realizar urina 1


e urocultura

MULHER GRVIDA, PURPERA OU NUTRIZ

TRATAMENTO DE INFECES

Realizar urina I e urocultura.


Tratamento: de acordo com antibiograma,
levar em conta os potenciais efeitos colaterais fetais na escolha do antimicrobiano.
Durao: 7 dias
Exames de controle: urina I e urocultura
aps 2 a 4 sem.

Urina I alterada
Urocultura

82 Hospital das Clnicas FMUSP

Iniciar
antibioticoterapia
emprica:
cefalosporina
de 1a gerao
(cefadroxil ou
cefalexina);
amoxicilina.

(+) Agente
resistente
droga utilizada

(+) Agente
sensvel
droga utilizada

Novo tratamento
por 3 dias de
acordo com
antibiograma

Reavaliar
o caso

(-) Repetir
cultura
em 48h

(-)

Clamydia trachomatis
Ureaplasma urealitycum
Gardnerella vaginalis
Mycoplasma hominis

Doxiciclina 100 mg VO q 12h por 7 dias ou


Azitromicina 1 g VO dose nica

Urologia

As ITU nos pacientes do sexo masculino esto frequentemente associadas hiperplasia


prosttica.
Realizar
urina I
urocultura
exame clnico da prstata
Tratamento de acordo com antibiograma
por 7 dias

INFECO DO TRATO URINRIO


ALTO (PIELONEFRITE AGUDA)
Na presena de sintomas clnicos sugestivos de Infeco do trato urinrio alto, solicitar: urina I/urocultura/hemocultura
Iniciar antibioticoterapia VO, IV ou IM de
acordo com estado geral do paciente, e
reavaliar em 72 h para passar para teraputica oral
Investigar alteraes do trato urinrio:
obstruo/clculos
Tratar por 2 semanas
Opes para tratamento:
Aminoglicosdeos (IV ou IM) (genta 5 mg/
kg ou amica 15 mg/kg por dia)
Ciprofloxacina 400 mg IV ou 500 mg VO
q 12h
Ceftriaxone 1 g IVq 12h*
* Para gestantes, pacientes com ou sob maior risco de
insuficincia renal ou idade > 65 anos, usar somente
cefalosporina.

INFECO EM PACIENTES COM


CATETER URINRIO
O principal fator de risco para infeco do
trato urinrio hospitalar a presena da sonda vesical.

Infeco em pacientes com cateter urinrio

Ausncia de
sintomas clnicos
de infeco

Urocultura

Tratamento no
indicado
Exceo: pacientes
de alto risco
1. Transplantados
2. Neutropnicos
3. Gestantes
4. Pr-operatrio de
cirurgias urolgicas
5. Pr-operatrio
de colocao de
prtese

Suspeita clnica de ITU

Alterao da urina I e
urocultura (+)
reavaliar a
necessidade da sonda
retirar a sonda assim
que possvel

Piria franca

Trocar o cateter vesical

Iniciar antibioticoterapia de acordo com


antibiograma

TRATAMENTO DE INFECO DO
TRATO URINRIO RECORRENTE
Mais de trs ITU/ano relacionadas com
coito: realizar profilaxia ps-coito
Opes de tratamento:
SMX-TMP (800mg/160mg): 1cp VO d.u.
Cefalosporina de 1a gerao: 0,5g VO d.u.
Mais de trs ITU/ano no relacionadas
com coito: realizar profilaxia contnua
com d.u. diria por perodo de 6 meses
a 1 ano
Opes de tratamento:
SMX-TMP (400 mg/80 mg)
Nitrofurantoina (100 mg)
Norfloxacina (200 mg)

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

HOMEM

83

Urologia

TRATAMENTO DE INFECES

Urologia
INFECO GERMES MAIS
FREQUENTES
Epididimite > 35 anos: E. coli,
Pseudomonas,
Haemophilus eventualmente gram-positivos
< 35 anos: considerar
germes de DST como
C. trachomatis, N.
gonorrhoeae
Orquite
E. coli, Klebsiella,
bacteriana Pseudomonas,
Staphylococcus,
Streptococcus
Prostatite
Enterobactrias,
bacteriana Staphylococcus,
aguda
Haemophilus

TRATAMENTO
PROPOSTO
> 35 anos: ciprofloxacina
500mg ou ofloxacina
200mg VO q 12h por
10 dias
< 35 anos: ceftriaxona
500mg IM dose nica +
doxiciclina 100mg q 12h
por 10 dias
Ciprofloxacina 500mg ou
ofloxacina 200mg VO q
12h por 10 dias

TRATAMENTO ALTERNATIVO
> 35 anos: ceftriaxona 1 g IV
ou IM q 12h ou cotrimoxazol
(800 mg/160 mg) q 12h VO por
10 dias
< 35 anos: ofloxacina 200 mg VO
q 12h por 10 dias

Cefalosporina de 3. gerao
(ceftriaxone 1g IV ou IM q 12h)
por 10 dias

No complicada: cefalosporina
de 3. gerao (ceftriaxone 1g
IV ou IM q 12h) ou cotrimoxazol
(800mg/160mg) q 12h VO por
4 sem
Complicada: inicialmente
cefalosporina de 3. gerao
(ceftriaxone 1g IV ou IM q 12h)
+ aminoglicosdeo (gentamicina
80 mg IV q 8h) completando com
quinolona VO (ciprofloxacina 500
mg ou ofloxacina 200 mg q 12h)
Total: 4 sem
Prostatite
Enterobactrias, S.
Ciprofloxacina 500 mg ou Cotrimoxazol (800 mg/160 mg)
bacteriana saprophyticus, E. faecalis ofloxacina 200 mg VO q
VO q 12h por 6 sem
crnica**
12h por 6 sem
Prostatite
Idem ao anterior
Ofloxacina 200 mg VO q Se no houver resposta,
crnica/
considerar ceftriaxona 125 mg IM
+ considerar C.
12h, por 6 sem
Sndrome da trachomatis, ureaplasma
dose nica + doxiciclina 100 mg
algia plvica
VO q 12h por 7 dias
crnica
No complicada:
ciprofloxacina 500 mg q
12h ou ofloxacina 200 mg
q 12h VO por 4 sem
Complicada: iniciar
ciprofloxacina 200 mg
ou ofloxacina 200 mg
IV q 12h, trocando para
VO quando melhora do
quadro. Total: 4 sem

** Profilaxia nas recorrncias: baixas doses de nitrofurantona (100 mg 1x/d), cotrimoxazol (400 mg/80 mg 1x/d) ou quinolonas
(ciprofloxacina 250 mg 1x/d ou ofloxacina 200 mg 1x/d). Resseco prosttica pode ser necessria para resolver a infeco.

84 Hospital das Clnicas FMUSP

Vrus sincicial respiratrio

VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO

revisado:

O VSR transmitido por secrees respiratrias de infectados, por contato


ntimo ou objetos e superfcies, onde o
vrus sobrevive at 24 h. O diagnstico
preferencial feito por deteco de antgenos virais em secreo de nasofaringe
e traqueia. Em geral o tratamento sintomtico. A ribavirina aerossol utilizada
em formas graves da doena ou em imunossuprimidos.
Recomendao: instituir precauo de

jul/2004

contato que deve ser mantida at a alta,


em quarto privativo ou, no RN, na incubadora. Intensificar a higienizao das mos
antes e aps cuidados e aps contato com
artigos e superfcies contaminadas.

CRIANAS
Considerar tratamento com ribavirina apenas para crianas com doena cardaca
congnita, pneumopatias, doena ou terapia
imunossupresiva e com infeco grave pelo
VSR (necessidade de ventilao mecnica).

TRANSPLANTADOS DE MEDULA SSEA


Paciente com sintomas respiratrios (principalmente outono-inverno)

Colher PCR para VSR no LNF e/ou LBA*

Positivo

RN: recm-nascido
SatO2: saturao de O2
PCR: reao de polimerase em cadeia
LNF: lavado nasofarngeo
LBA: lavado bronco-alveolar

* Enviar 3 ml lavado nasofarngeo e/ou broncoalveolar ao LIM52 (Virologia-IMT) em recipiente com gelo em at 3h

Hospital das Clnicas FMUSP

TRATAMENTO DE INFECES

Ribavirina inalatria 6g/dia (20mg/ml por 18h/dia) 3 a 7 dias


(tratamento opcional)
Precaues de contato

85

PROFILAXIA CIRRGICA

PROFILAXIA CIRRGICA

86 Hospital das Clnicas FMUSP

Antibioticoprofilaxia em cirurgia

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA
PRINCPIOS GERAIS
INDICAO APROPRIADA
Determinar microbiota provvel numa infeco ps-operatria
Administrar dose efetiva na induo anestsica (exceto parto)
Administrar por via endovenosa (exceto
alguns procedimentos urolgicos)
Usar antibiticos por curto perodo (em
geral dose nica, no ultrapassar 24h)

revisado:

dez/2011

Mudar o antibitico em caso de suspeita


de infeco.
Quando indicadas cefazolina/cefoxitina
usar 1 g em pacientes com peso<70 kg e
2g em > 70 kg.
Em pacientes com alergia grave a cefalosporinas, consultar CCIH
Doses suplementares devem ser feitas
nas cirurgias prolongadas
Pacientes obesos podem necessitar doses
maiores

CABEA E PESCOO, CIRURGIA

Cirurgia limpa
No indicado
sem inciso de
mucosa
Cirurgia com
Cefazolina
inciso de mucosa
Oncolgica limpa Cefazolina
Oncolgica
potencialmente
contaminada
Oncolgica
infectada

Cefazolina +
Metronidazol ou
Clindamicina
isolada
Clindamicina +
Ceftriaxone

DOSE NA
INDUO
ANESTSICA

INTERVALO
INTRA-OPERATRIO

PS-OPERATRIO

No indicado

No indicado

1-2g IV

No indicada

No indicada

1-2g IV

1g q 4h

No indicado

1-2g IV
500mg IV
600mg IV

1g q 4h
1g q 8h
500mg q 6h
500mg q 8h
600mg IV q 6h 600mg q 6h

600mg IV
1g IV

600mg q 6h
1g q 12h

600mg q 6h
1g q 12h

DURAO

Intraoperatrio
Intraoperatrio
24h

10 dias
(tratamento)

PROFILAXIA CIRRGICA

PROCEDIMENTO ANTIBITICO

Hospital das Clnicas FMUSP

87

Cirurgia cardaca

CARDACA, CIRURGIA
PROCEDIMENTO ANTIBITICO

Cirurgia Cardaca
com uso de
Circulao extracorprea (CEC)

Cefuroxima

Cirurgia Cardaca Cefuroxima


com CEC em
crianas at 30 kg

Cirurgia Cardaca
sem CEC
Instalao de
marca-passo

Cefuroxima
Cefuroxima

DOSE NA
INTERVALO
INDUO
INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
ANESTSICA
1,5g IV
750 mg aps 750 mg q 6h
trmino da CEC (4 doses)
ou aps 6h de
durao da
cirurgia
50 m/kg IV
50 m/kg aps 50 mg/Kg q 6h
trmico da CEC (4 doses)
ou aps 6h de
durao da
cirurgia
1,5g IV
750 mg q 6h 750 mg q 6h
(3 doses)
1,5g IV
750 mg aps
12 h

DURAO

DOSE NA
INDUO
1-2g IV

DURAO

INTRA-OPERATRIO

1g q 4h

No indicado

Intraoperatrio

1-2g IV

1g q 4h

No indicado

Intraoperatrio

Total 6 doses

Total 6 doses

Total 4 doses
Total 2
doses

GINECOLOGIA

PROFILAXIA

CIRRGICA

PROCEDIMENTO ANTIBITICO
Cirurgia de mama: Cefazolina
Nodulectomia
Quadrantectomia
Mastectomia
Cirurgia esttica
com prtese
Cefazolina
Cirurgia
ginecolgica:
Histerectomia
abdominal/vaginal
Ooforectomia
Miomectomia
Panhisterectomia
Perineoplastia
Cistocele
Retocele
Uretrocistopexia

88 Hospital das Clnicas FMUSP

INTERVALO
PS-OPERATRIO

Cirurgia neurolgica

NEUROLGICA, CIRURGIA
PROCEDIMENTO

ANTIBITICO DOSE NA
INTERVALO
DURAO
INDUO INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
Cefuroxima
1,5g IV
750 mg q 4h No indicado Intraoperatrio

Craniotomia sem
implantao de corpo
estranho
Cirurgias com acesso transesfenoidal
Laminectomia e demais
cirurgias
Implantao de DVE,
Cefuroxima
DVP, DLE
Fstula liqurica* e pneu- Cefuroxima
moencfalo ps-trauma:
eficcia no estabelecida

1,5g IV

750 mg q 4h

750 mg q 8h

24h

1,5g IV

750 mg q 4h

1,5 g q 12h

5 dias

DVE: derivao ventricular externa, DLE: derivao lombar externa, DVP: derivao ventriculo-peritoneal
* em fistulas> 5-7 dias est contra-indicado o uso continuado de antibtico.

OBSTETRCIA, CIRURGIA
DOSE
30 MIN ANTES DA
INCISO

Parto vaginal
No indicado
Parto vaginal com Cefazolina ou
dequitao manual Clindamicina
de placenta e/ou
manipulao intrauterina
Parto frcipe
Cefazolina ou
Clindamicina
Parto cesrea

Cefazolina ou
Clindamicina

INTERVALO
INTRA-OPERATRIO

DURAO

PS-OPERATRIO

1-2g IV
600 mg IV

Dose nica aps No


Dose nica
clampeamento recomendado
do cordo

1-2g IV
600 mg IV

Dose nica aps No


Dose nica
clampeamento recomendado
do cordo
Dose nica aps No
Dose nica
clampeamento recomendado
do cordo

1-2g IV
600 mg IV

Abortamento
No indicado
espontneo
Abortamento eletivo No indicado
Abortamento
VER TRATAMENTO
clandestino
Hospital das Clnicas FMUSP

PROFILAXIA CIRRGICA

PROCEDIMENTO ANTIBITICO

89

Cirurgia oftalmolgica

OFTALMOLGICA, CIRURGIA
Examinar em lmpada de fenda antes de
encaminhar sala cirrgica - excluir pacientes com processo inflamatrio/infeccioso
Pingar 1 gota de colrio de quinolona 60,
45, 30 e 15m antes da cirurgia
Fazer antissepsia:
Conjuntival: colrio de iodo-povidine t-

pico 5% 5 min antes da cirurgia


regio peri-orbital: iodo-povidine tpico
10%
Pingar 1 gota de colrio de quinolona ao
final da cirurgia
Pingar 1 gota de colrio de quinolona 4 x/
dia por 1 sem no ps-operatrio

ORTOPDICA, CIRURGIA
PROCEDIMENTO

INTERVALO
ANTIBITICO DOSE NA
INDUO INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
Artroplastia primria
1,5g q12h
Cefuroxima
1,5 g IV 750 mg q6h
Geral
1-2g q8 h
Cefazolina
1-2 g IV 1-2g q4 h
Reviso de artroplastia Cefuroxima
1,5g q12h
1,5 g IV 750 mg q6h

VER TRAUMA

PROFILAXIA CIRRGICA

Fratura exposta

90 Hospital das Clnicas FMUSP

DURAO
24 horas
24 horas
5 dias
Reavaliao
das drogas
aps resultado
da cultura e
aspecto intraoperatrio

Cirurgia em otorrinolaringologia

OTORRINOLARINGOLOGIA, CIRURGIA
DURAO
Intra-operatrio
Intra-operatrio

Intra-operatrio

Intra-operatrio

Intra-operatrio
Intra-operatrio

Intra-operatrio
Intra-operatrio
Intra-operatrio
enquanto durar
tamponamento

Hospital das Clnicas FMUSP

CIRRGICA

INTERVALO
ANTIBITICO DOSE NA
INDUO INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
Timpanomastoidectomia Cefazolina
1g IV
1g q 4h
No indicado
Mastoidectomia
Resseco de tumores de Ceftriaxone
1g IV
No indicado No indicado
ngulo ponto-cerebelar ou
Descompresso de saco Cefuroxime
1,5g IV
0,75g q 4h
endolinftico
Neurectomia vestibular
Implante coclear
Reseco de tumores
No indicado
glmicos
Cirurgias endoscpicas Cloranfenicol 500mg
500mg q 4h
No indicado
de seios paranasais
(sinusites crnicas,
poliposes nasais,
papilomas nasais)
Resseco externa de Cloranfenicol 500mg
500mg q 4h
No indicado
tumores naso-sinusais
Ligadura de artria
esfenopalatina
Septoplastia/ rinoplastia Cefazolina
1g IV
1g q 4h
No indicado
Amigdalectomia
1g IV
Cefazolina
1g q 4h
No indicado
Adenoamigdalectomia
Microcirurgias de
No indicado
laringe (plipos, cistos e
ndulos)
Hemilaringectomia
1g IV
Cefazolina
1g q 4h
No indicado
Laringectomia Total
Tireoplastias / cirurgias Cefazolina
1g IV
1g q 4h
No indicado
de arcabouo larngeo
Submandibulectomia/ Cefazolina
1g IV
1g q 4h
No indicado
parotidectomia
Tamponamento nasal Amoxa +
500mg +
com previso > 48 h
Clavulanato
125mg
durao

PROFILAXIA

PROCEDIMENTO

91

Cirurgia plstica

PLSTICA, CIRURGIA
PROCEDIMENTO

INTERVALO
ANTIBITICO DOSE NA
INDUO INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
1 g q 4h
No indicado
Estticas: abdominoplastia, Opcional:
1-2g IV
blefaroplastia, dermolipecto- Cefazolina
mia, lipoaspirao, mamoplastia redutora, otoplastia,
ritidoplastia
Cefazolina
1 g q 4h
No indicado
Esttica com prtese:
1-2g IV
mamoplastia com colocao
de prtese
Opcional:
1 g q 4h
No indicado
Cirurgia de mo: bridas,
1-2g IV
Cefazolina
sindactilia
Queimados: enxerto, retalho Colher swab no planejamento operatrio.
A antibioticoprofilaxia dever ser feita IV de acordo com os
resultados de cultura e antibiograma. VER QUEIMADOS
Cefazolina
1 g q 4h
No indicado
Reparadora: craniofacial
1-2g IV
(congnitas, trauma),
microcirurgia, reconstruo
de mama

TRATO GASTROINTESTINAL, CIRURGIA


PROCEDIMENTO
Esfago
Inciso na mucosa
Cncer

PROFILAXIA

CIRRGICA

Gastrostomia
Geralmente endoscpica
Gastrectomia
Cirurgia baritrica
Ajustar a dose ao peso do
paciente
Gastroduodenopancreatectomia
Sem procedimentos
invasivos no pr-op

92 Hospital das Clnicas FMUSP

DURAO
Intra-op

Intra-op

Intra-op
Manter
por 24h
Intra-op

revisado:

ANTIBITICO DOSE NA
INDUO

INTERVALO
INTRA-OPERATRIO

2009

DURAO

PS-OPERATRIO

Cefoxitina
Cefuroxima +
metronidazol

1- 2g IV 1 g 2/2 h
1,5 g IV
750 mg q 4h
500 mg IV 500 mg q 6h

1g q 6h
750mg q 8h
500 mg q 8h

24 h
4 dias

Cefazolina
Cefazolina ou
cefoxitina

1g
2g IV
2g IV

No indicado
1g q 4h
1g q 2h

No indicado
1g q 8h
1g q 6h

Cefazolina ou
cefoxitina

3g IV
3g IV

1g q 4h
1g q 2h

1g q 8h
1g q 6h

24 h

Cefoxitina

2g IV

1g q 2h

1g q 6h

2-3 dias

24 h

Cirurgia no trato gastrointestinal

TRATO GASTROINTESTINAL, CIRURGIA


INTERVALO
ANTIBITICO DOSE NA
DURAO
INDUO INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
Ceftriaxone + 1g IV
1g q12 h
1g q12 h
**
Metronidazol* 500 mg IV 500 mg q6 h 500 mg q 8 h

Com procedimentos
invasivos no pr-op
Pncreas
No indicado
Sem abertura do trato
gastrointestinal
Cefazolina
Com abertura do trato
gastrointestinal
Hepatectomia
Cefazolina +
Hepatocarcinoma, meta
Metronidazol
heptica
Colangiocarcinoma (orientar Ceftriaxone +
pela cultura de bile pr-op) Metronidazol
Colecistectomia aberta
Cefazolina
Colecistectomia laparoscpica
Baixo risco
No indicado
Alto risco: colangiografia
Cefazolina
intraop,vazamento bile, converso p/ laparo, pancreatite
/ colecistite aguda, ictercia,
gravidez, imunossupresso,
insero de prtese
Clon
Preparo mecnico: opcional Cefoxitina
Descontaminao oral:
neomicina 1g + metronidazol
500 mg VO s 13h, 14h e
23h da vspera da cirurgia
Hrnia
Baixo risco
Opcional
Alto risco: hrnia volumosa, Cefazolina
durao prevista> 2h, idade
> 65 a, diabetes, neoplasia,
imunossupresso,
obesidade (imc> 30),
desnutrio

No indicado

No indicado

2 g IV

1g q4h

1 g q6 h

24 h

2g IV
500 mg IV
1g IV
500 mg IV
2g IV

1g q4h
500 mg q8 h
1g q12h
500 mg q8 h
1g q4h

1g q8 h
500 mg q8 h
1g q12 h
500 mg q8 h
No indicado

2 dias

2g IV

No indicado
1g q4h

No indicado
1g q8 h

3 dias

2g IV

1g q2h

1g q6h

24 h

2g IV

Opcional
1g q4h

Opcional
No indicado

Intraop

> 5 dias
Intraop

* Orientar pela cultura de bile pr-op. **amilase dreno 1. PO < 1000: 3 dias; amilase dreno 1. PO> 1000: 7 dias

Hospital das Clnicas FMUSP

PROFILAXIA CIRRGICA

PROCEDIMENTO

93

Cirurgia de trax

TRAX, CIRURGIA

PROFILAXIA

CIRRGICA

PROCEDIMENTO

INTERVALO
ANTIBITICO DOSE NA
INDUO INTRA-OP
PS-OP
1-2g IV
1 g q 4h
1g q 6h
Cefazolina

DURAO

Cirurgia redutora de enfisema


Intra-op
Correo de hrnia/eventrao
ou no
diafragmtica
mximo,
Correo de pectus
24 h
Decorticao pulmonar
Pericardiectomia
Pleuroscopia teraputica
Resseco de condrite/osteomielite
Resseco de estenose de traquia
Resseco de tumor pleural
Resseco pulmonar: nodulectomia,
segmentectomia, lobectomia
Toracectomia (tumor de parede)
Toracoplastia
Toracotomia para acesso coluna
Transplante pulmonar (seguir
protocolo)
Tromboendarterectomia pulmonar
Bipsia de Gnglio
Bipsia de pleura
Bipsia de pulmo a cu aberto
Bipsia de tumores de parede
Bipsia Transtorcica,
Bronscoscopia rgida e flexvel
Costectomia segmentar
No indicado
Drenagem pleural (no empiema)
Laringoscopia de suspenso
Mediastinoscopia
Mediastinotomia
Pleuroscopia diagnstica
Toracocentese diagnstica
Traqueostomia
Alrgicos a beta-lactmicos: vancomicina 1g q 12h ou clindamicina 600 mg IV q 6h para cobertura
de Gram-positivos.
Nota: Quando houver necessidade de realizar procedimentos fora do centro cirrgico, usar paramentao cirrgica
completa, campos cirrgicos ampliados e fazer degermao das mos seguido de degermao e anti-sepsia da pele do
paciente. Obs: cirurgias vdeo-assistidas seguem a mesma recomendao.

94 Hospital das Clnicas FMUSP

Cirurgia/procedimentos em urologia

UROLOGIA, CIRURGIA E PROCEDIMENTOS

revisado:

mar/2012

Os procedimentos urolgicos devem ser realizados somente com urocultura negativa.


Se no for possvel esterilizar a urina, orientar a profilaxia pelo resultado da urocultura prprocedimento.

PROCEDIMENTO

DOSE NA
INTERVALO
DURAO
INDUO
INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
ANESTSICA
Orientar o paciente: dieta leve no dia anterior e bisacodil (ex.: dulcolax) 1cp
48h antes do exame
500mg VO 12h
Ciprofloxacino
500mg VO 12h 24h
antes antes da
aps a bipsia total 4cp
bipsia e 1g 2h
antes da bipsia
1g na sedao
Associar
pr-bipsia
ceftriaxone ao
esquema acima
ANTIBITICO

Bipsia de prstata
transretal
Pacientes sem uso
prvio quinolona*
nos ltimos trs
meses
Pacientes com uso
prvio quinolona*
nos ltimos 3 meses
e transplantados
Paciente alrgico a Sulfametoxazol
quinolona*
-trimetoprim

800/160 mg
VO 12h e 2h
antes da bipsia

No intraoperatrio,
colher cultura da
urina da pelve renal
e do clculo (em
tubo estril com
algumas gotas de SF
para no ressecar a
amostra. No imergir
no SF pois prejudica
a positividade da
cultura)

Cefazolina

1-2 g IV

UROCULTURA PRVIA
NEGATIVA: Ceftriaxone

ou gentamicina
UROCULTURA
POSITIVA: seguir

antibiograma,
iniciar sete
dias antes do
procedimento e
manter o ATM
at retirada da
nefrostomia

2g IV/IM
240mg IV/
IM na noite
anterior ao
procedimento
e na induo
anestsica

Dose nica

At
2g IV/IM 1x/dia retirada da
240mg IV/IM nefrostomia
1x/dia

Obs.: manter norfloxacino 400 mg/dia ou nitrofurantona 100mg/dia ou conforme cultura e antibiograma por seis meses
em pacientes livres de clculo ou com fragmento residual mnimo. Pacientes candidatos a reoperao tardia manter
sem ATB.
* Ciprofloxacino, levofloxacino, moxifloxacino, norfloxacino

Hospital das Clnicas FMUSP

PROFILAXIA CIRRGICA

Braquiterapia
prosttica
transperineal
Nefrolitotomia
percutnea (NLPC)

95

Cirurgia/procedimentos em urologia
PROCEDIMENTO

Ureteroscopia

ANTIBITICO DOSE NA
INDUO
ANESTSICA
Ceftriaxone ou 2g IV/IM
gentamicina
240mg IV/IM

Litotripsia extracorprea Ampicilina +


(LECO)
gentamicina

INTERVALO
INTRA-OPERATRIO

DURAO

PS-OPERATRIO

Colher
urocultura
intra-op
e tratar
se houver
infeco

2g VO
240mg IM/EV

Dose nica

Indicaes: clculo
infectado; LECO ps-NLPC,
portadores de prtese valvar
cardaca, manipulao do
trato urinrio simultanea
a LECO, DM, pacientes
com mais de 65 anos,
hepatopatas crnicos,
transplantados, HIV/Aids

PROFILAXIA

CIRRGICA

No indicado
Estudos
Baixo
urodinmicos risco
Alto risco Norfloxacino
Cistoscopia Baixo
e pielografia risco
retrgrada Alto risco
simples
Cirurgia endourolgica
ambulatorial
(colocao ou troca de
stent, ureteroscopia
diagnstica ou
teraputica)

400mg VO

400mg q 12h

24h

Norfloxacino

400mg VO

400mg q 12h

24h

Ciprofloxacino

500mg VO

No indicado

Se o uso de
ciprofloxacino
recente, orientar
ATM pela
urocultura ou
usar sulfa/trim

Cirurgias limpas
No indicado
(orquiectomia,
postectomia, vasectomia,
varicoceletomia)

96 Hospital das Clnicas FMUSP

Dose nica

Cirurgia/procedimentos em urologia

Orquiectomia com
colocao de prtese
Prteses penianas

ANTIBITICO DOSE NA
INDUO
ANESTSICA
1-2 g IV
Cefazolina

INTERVALO
INTRA-OPERATRIO

dose nica

Cefuroxima ou
(Cefazolina +
Gentamicina)
Nefrectomia Limpa
Opcional:
cefazolina
Infectada Orientada pela
(tratamento) urocultura ou
ceftriaxone

1,5g IV
1-2g IV
240mg IV
1- 2g IV

Prostatectomia aberta
Resseco transuretral
de prstata/ bexiga

Cefazolina ou
ciprofloxacino

1- 2g IV
400mg IV

1g q 4h
400mg q 12h

750mg q 6h
1g IV q 8h
240mg IV/dia

Cirurgias com
manipulao de
intestino
Pacientes adultos com
alto risco de endocardite
prtese valvar, prtese
vascular (menos de 1
ano), endocardite prvia,
cardiopatia congnita
ciantica complexa **
Pacientes peditricos
com alto risco de
endocardite idem
anterior **

Preparo
intestinal +
Cefoxitina
Ampicilina +
gentamicina

2g IV
2g
240mg dose
nica

1g q2h

1-2 g IV

Se uso recente
de ATM, orientar
profilaxia pela
urocultura

Ampicilina +
gentamicina

50mg/kg
1,5mg/kg IM/EV
30min antes

DURAO

PS-OPERATRIO

48h
48h
48h
Dose nica

Orientada pela Tratar por


urocultura ou 7dias
ceftriaxone 1g IV
de q 12h
1g q 8h
24h
500mg VO
q 12h

1g q 6h
2g 6h aps
a 1 dose
No repetir a
gentamicina

24h

Repetir ambos
ATM 6h depois

** A American Heart Association deixou de recomendar profilaxia para endocardite em procedimentos urolgicos,
mesmo em pacientes de alto risco.

Hospital das Clnicas FMUSP

PROFILAXIA CIRRGICA

PROCEDIMENTO

97

Cirurgia vascular

VASCULAR, CIRURGIA
PROCEDIMENTO
Varizes *

INTERVALO
ANTIBITICO DOSE NA
DURAO
INDUO INTRA-OPERATRIO PS-OPERATRIO
Baixo risco No indicado
Alto risco Cefazolina
1 g q 4h
1 g q 8h
24h
2g IV

Embolectomia** Baixo risco


Alto risco

No indicado
Cefazolina

2g IV

1 g q 4h

1 g q 8h

24h

Enxertos com prtese


vascular (sem LTI)
Enxertos com Veia Autloga
(sem LTI)
Implante de catter de longa
permanncia
Fstula arteriovenosa sem
prteses
Fstula Arteriovenosa com
Prteses
Amputaes por gangrena
seca
Amputaes por gangrena
mida

Cefazolina

2g IV

1 g q 4h

1 g q 8h

24h-48h

Cefazolina

2g IV

1 g q 4h

Transop

No indicado
No indicado
Cefazolina

2g IV

Cefoxitina

2g IV

Clindamicina + 600mg IV
Ciprofloxacino 400mg IV

Dose nica
1 g q 2h

1 g q 6h

24h

q 6h
q 12h

600mg q 6h VO ***
500mg q
12h VO

LTI = leso trfica infectada


* Varizes de baixo risco:ligaduras de perfurantes e colaterais;
Varizes de alto risco: safenectomias, tromboflebite, dermatofibrose, lceras de estase, fibredema, dermatofitose,
distrbio de imunidade, varizes exuberantes.
** Embolectomia de alto risco: extensas, em membros inferiores, com alterao neurolgica
*** Adequar conforme culturas e manter conforme a evoluo clnica

PROFILAXIA

CIRRGICA

CIRURGIAS POR VDEO


PROCEDIMENTO
Gastrointestinal
Ginecolgica
Ortopdica
Torcica
Colecistectomia baixo risco

98 Hospital das Clnicas FMUSP

ANTIBITICO
Indicao semelhante das cirurgias convencionais

No indicado

Transplantes de rgos

TRANSPLANTES DE RGOS
PROCEDIMENTO ANTIBITICO DOSE NA
INDUO
Transplante renal* Cefazolina
2g IV

INTERVALO
INTRA-OPERATRIO

1 g q 6h

DURAO

PS-OPERATRIO

1g q 8h

48h
Profilaxia
P. jirovecii:
Cotrimoxazol 800/160
mg dirio/ 3m

Transplante de
Fluconazol + 200mg
pncreas ou duplo Ceftriaxona + 2g
rim-pncreas*
Metronidazol 500mg IV

200mg q 12h
1g q 12h
500mg q 8h

200mg q 12h 5 dias.


1g q 12h
Profilaxia
500mg q 8h
P. jirovecii:

30min antes da
cirurgia

Pulmo (doena
no supurativa)
Pulmo (doena
supurativa)
Pele

Vancomicina + 1 g
0,4 g IV
(Cipro ou
0,5g IV
Imipenem)
1,5 g IV
Cefuroxima

q 12h
q 12h
q 6h
750 mg q 6h

q 12h
q 12h
q 6h
750 mg q 6h

48h

48 h

Cefuroxima

50 mg/kg IV 50 mg/kg q 6h 50 mg/kg q 6h 48 h

Ampicilina +
cefotaxima
Ampicilina +

2g
1g IV
50mg/kg/IV

cefotaxima

50mg/kg IV

Cefuroxima

1,5 g IV

1g q 6h
1g q 6h
50mg/kg
IV q 6h
50 mg/kg q 8h
IV
750mg q 6h

1g q 6h
24 h
1g q 6h
200mg/kg/dia 4 dias
IV
50mg/kg q 8h
IV
1,5 g q 12h
48h, at resultado
da cultura do coto
brnquico do doador

Teraputica antimicrobiana orientada por culturas


Profilaxia antimicrobiana orientada por culturas de swab do leito da pele

* corrigir doses de acordo com funo renal

Hospital das Clnicas FMUSP

PROFILAXIA CIRRGICA

Transplante rim ou
rim + pncreas
reoperao*
Transplante
corao (adulto)
Transplante
corao (criana)
Transplante de
fgado (adulto)
Transplante de
fgado (criana)

Cotrimoxazol 800/160
mg dirio/ 3m

99

Trauma

TRAUMA
PROCEDIMENTO

Trauma abdominal penetrante*


Trauma abdominal fechado com
indicao cirrgica*
Trauma traco-abdominal
penetrante*
Lavagem peritonial ou Laparoscopia
diagnstica
Trauma torcico penetrante
Trauma torcico fechado com dreno
Trauma torcico penetrante em
esfago com contaminao
grosseira
Fratura exposta (tipo 1)
Fratura exposta (tipos 2 e 3)

revisado:

ANTIBITICO DOSE NA
INTERVALO
ADMISSO/ INTRA-OP
PS-OP
INDUO
Cefoxitina
2g IV
1 g q 2 h 1 g q 6h

fev/2010

DURAO

24 h

No usar ATM se no houver indicao cirrgica


Cefazolina

1g IV

Clindamicina+ 900 mg IV
Gentamicina** 240 mg/
dia IV

1 g q 8h

24 h

2g IV
2g IV

600mg q 6h 600mg q 6h
3-5mgKg
d.u. diria
IM/IV
1 g q 4h
1g q 8h
600mg q 6h 600mg q6h
3-5mg/kg
d.u.IM/IV
1 g q 4h
1 g q 8h
1 g q 4h
1 g q 8h

1,5g IV

750mg q 4h 1,5g q 12h 5 dias

Cefazolina
2g IV
Clindamicina+ 600 mg IV
Gentamicina** 240 mg

Leso vascular
Cefazolina
Trauma cirrgico: cabea / pescoo Cefazolina
Trauma de crnio fechado, cirrgico
Trauma de crnio penetrante
Trauma de crnio com fstula
Cefuroxima
liqurica*** e pneumoencfalo pstrauma : eficcia no estabelecida

1 g q 4h

Reavaliao 7
dias
2 sem
2 sem

24 h
24 h

PROFILAXIA

CIRRGICA

(d.u.) dose nica. * com ou sem leso de vscera oca, inclusive clon. **Se o paciente tiver mais de 60 anos ou apresentar
choque ou mioglobinria, dever ser utilizada Clindamicina e Ceftriaxona (2g seguidos de 1g a q 12h) ***Em fstula >
5-7 dias est contra-indicado o uso continuado de ATMl

100 Hospital das Clnicas FMUSP

Trauma

FERIMENTOS CORTO-CONTUSO EM PARTES MOLES


Ateno para profilaxia contra ttano
Medidas de limpeza com SF e desbridamento cirrgico so prioritria
Quando indicado, o antimicrobiano deve ser iniciado o mais cedo possvel

AGENTES
ETIOLGICOS
FREQENTES
Ferimento perfurante Staphylococcus
de ante-p com
Streptococcus
calado
Pseudomonas
Ferimento perfurante Staphylococcus
de ante-p sem
Streptococcus
calado
Lacerao sem
Cocos Gram
desbridamento
positivos
cirrgico
Lacerao com
Staphylococcus
desbridamento
Streptococcus
cirrgico limitado
(sala de admisso)
Lacerao com
Staphylococcus
desbridamento
Streptococcus
cirrgico amplo
Enterobactrias
(centro cirrgico)

ANTIBITICO
ANTIBITICO
PREEMPTIVO INICIAL PREEMPTIVO ORAL
Vibramicina 100 mg VO
+ Ciprofloxacino 500
mg VO
Vibramicina 100 mg VO

DURAO

Vibramicina 100 mg VO 3-5 dias


q 12h + Ciprofloxacino
500 mg VO q 12h
3-5 dias
Vibramicina 100 mg
VO q 12h

Antimicrobiano tpico?

Cefazolina 1 g IV q 8h

Cefalexina 0,5g VO
de q 6h

3-5 dias

3-5 dias
Clindamicina 600 mg IV Clindamicina 600 mg
q 6h + Ceftriaxone 1 g IV VO q 6h + Ciprofloxacino
deq 12h
0,5g VOq 12h

PROFILAXIA CIRRGICA

FERIMENTO

Hospital das Clnicas FMUSP 101

PROFILAXIA NO CIRRGICA

PROFILAXIA NO CIRRGICA

102 Hospital das Clnicas FMUSP

Acidente ocupacional com risco biolgico (infeco por HIV/HBV)

ACIDENTE OCUPACIONAL COM RISCO BIOLGICO


1. Lavar ferimentos e a pele imediatamente
com gua e sabo (no h vantagem em
utilizar solues anti-spticas)
2. Se houve exposio de mucosa, lavar
abundantemente com gua corrente
3. No realizar expresso do local ferido, pois
esse procedimento pode aumentar a rea
lesada e, conseqentemente, a exposio

Enfermagem
do setor

Superviso
Enfermagem

Abre ficha de
Acidente com
material biolgico

ao material infectante
4. O funcionrio acidentado dever entrar em
contato com sua chefia imediata ou superviso de enfermagem para comunicar o
acidente e receber as orientaes quanto
ao fluxograma de atendimento de acidentes com material biolgico. No Complexo
Hospital das Clinicas o seguinte:

Consulta
no PA- MI*

- Avaliao do acidente
- Sorologias (HIV,VHC, VHB e Chagas)
do acidentado e do caso fonte
- Prescrio de drogas, vacina,
imunoglobulina, de acordo com o caso.

Ambulatrio de
Acidentes da MI
- Acompanhamento por
no mnimo 6m (0,1,3,6m)
- Acompanhar por 12m
quando a fonte for HIV e
VHC positiva

Recomendaes para profilaxia de HIV aps exposio ocupacional a material biolgico


HIV+ ASSINTOMTICO HIV+ SINTOMTICO,
FONTE OU
PACIENTE FONTE
HIV NEGATIVO
AIDS OU CARGA VIRAL SOROLOGIA ANTI-HIV
OU CARGA VIRAL
> 1500 CPIAS/ML
Exposio percutnea
<1500 CPIAS/ML
DESCONHECIDAS
TIPO DE ACIDENTE
Considerar uso
AZT+3TC+
Agulha de grosso calibre e grande lmen AZT + 3TC
Profilaxia no
de anti-retrovirais
+ Lopinavir/ Lopinavir/
Leso profunda
somente em locais recomendada
com alta prevalncia
ritomavir
ritomavir
Sangue visvel no objeto contaminante
de pacientes HIV
+ ou com histria
Agulha usada recentemente em veia ou
epidemiolgica para
artria do paciente-fonte

DST/HIV
AZT + 3TC
AZT + 3TC
Leso superficial
+Lopinvir/r
Agulha sem lmen
Exposio de mucosa ou pele no intacta
Considerar uso
Contato

prolongado ou grande
AZT + 3TC
AZT + 3TC
Profilaxia no
de anti-retrovirais
quantidade de material biolgico de risco
+Lopinavir/r somente em locais recomendada
com alta prevalncia
de pacientes HIV
+ ou com histria
epidemiolgica para
DST/HIV
Doses: AZT 300mg + 3TC 150 mg (1 comprimido) VO q12 h. Lopinavir/ritonavir 200/50 mg (2 comprimidos) VO q12h

Poucas

gotas de material biolgico


de risco

Considerar AZT AZT + 3TC


+ 3TC

PROFILAXIA NO CIRRGICA

*Funcionamento do PA-MI: 24h/dia, ininterruptamente (Segunda a sexta, das 8h s 16h no ambulatrio de Molstias Infecciosas,
PAMB 5 andar, bloco 2A. Fins de semana, feriados e dias de semana das 16h s 8h, na Enfermaria de Molstias Infecciosas,
Instituto Central, 4 andar)

Hospital das Clnicas FMUSP 103

Acidente ocupacional com risco biolgico (infeco por HIV/HBV)


Profilaxia de infeco por HBV
Locais com acesso a sorologia
PROFISSIONAL
PACIENTE-FONTE
EXPOSTO
AgHBs+
No vacinado
HBIG e iniciar
vacinao
Vacinado/resposta Nada a fazer
adequada (antiHBs > 10mUI/ml)
Vacinado/resposta HBIG e 1 dose de
inadequada (anti- vacina anti-hepatite B
HBs < 10mUI/ml)
Vacinado/resposta Resposta adequada:
desconhecida
nada a fazer
colher anti-HBs
Resposta inadequada: HBIG e 1 dose de
vacina anti-hepatite B

PACIENTE-FONTE
AgHBs
Iniciar vacinao

PACIENTE-FONTE AgHBs
OU DESCONHECIDO
Iniciar vacinao

Nada a fazer

Nada a fazer

Nenhuma medida
especfica

Nada a fazer

Se fonte de alto risco: HBIG


e 1 dose de vacina antihepatite B
Resposta adequada: nada
a fazer
Se fonte de alto risco: HBIG
e 1 dose de vacina antihepatite B

Nada a fazer

HBIG-0,06 ml/kg IM deve ser feita preferencialmente em 72 h e no mximo 1 sem aps o acidente.

Locais sem acesso a sorologia


PROFISSIONAL
PACIENTE-FONTE
PACIENTE-FONTE
EXPOSTO
AgHBs+
AgHBs
No vacinado
HBIG (1 dose) e iniciar Iniciar vacinao
vacinao

PROFILAXIA NO CIRRGICA

Vacinao
incompleta ( < 3
doses)
Vacinado (3 doses)

HBIG (1 dose) e
Completar 3 doses da
completar 3 doses da vacina anti-hepatite B
vacina anti-hepatite B
Nada a fazer
Nada a fazer

SOROLOGIA
DESCONHECIDA
Iniciar vacinao. Se
paciente-fonte de alto
risco: 1 dose HBIG
Completar 3 doses da
vacina. Se fonte de alto
risco: 1 dose de HBIG
Nada a fazer

HBIG-0,06 ml/kg IM deve ser feita preferencialmente em 72 h e no mximo 1 sem aps o acidente.

CIRRTICOS COM HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA


No episdio de hemorragia digestiva alta
Adultos: Norfloxacino 400 mg VO q 12h por 7 dias OU
Ciprofloxacino 400 mg IV q 12h por 7 dias
Crianas: Cefotaxima 100 mg/kg/dia IV por 7 dias

104 Hospital das Clnicas FMUSP

Doena meningoccica

DOENA MENINGOCCICA
CRITRIO CLNICO
Quadro toxi-infeccioso agudo acompanhado de petquias ou sufuses hemorrgicas, com ou sem meningite

CRITRIO LABORATORIAL
Bacterioscopia com diplococo Gram negativo (DGN) no lquor e/ou raspado de
leso de pele
Deteco de antgenos por ltex, contraimunoeletroforese ou outros mtodos
Cultura positiva para N. menigitidis de
materiais normalmente estreis (sangue
ou lquor)

CRITRIO EPIDEMIOLGICO
Contato direto e recente com outro caso
de doena meningoccica confirmado
por laboratrio, que apresente quadro de
meningite sem presena de DGN, ltex ou
cultura positiva no lquor.

no ramal 7521. Outros horrios: disqueCVE 0800-0555466

3. PRESCREVER QUIMIOPROFILAXIA
Para os contactantes que habitam no
mesmo domiclio do caso ndice: em um
receiturio comum com a etiqueta do paciente, informar todos os nomes dos contactantes domiciliares e o diagnstico de
doena meningoccica.
Os demais contactantes (por ex, creche,
escolas, vizinhos): sero avaliados pela
Vigilncia Epidemiolgica Municipal atravs de visita domiciliar.
Os profissionais de sade que eventualmente tenham exposio desprotegida
devero ser avaliados no PA-MI (de seg
a sexta, das 8h s 16h: 5 andar PAMB
bloco 2B, outros horrios: enfermaria, 4
andar ICHC). Ver item Indicaes abaixo.

4. DROGAS PARA QUIMIOPROFILAXIA

Na suspeita de doena meningoccica, o


mdico que atende o caso deve:
1. INSTITUIR PRECAUES PARA GOTCULAS
Quarto privativo, uso de mscara cirrgica
e uso de luvas se o paciente apresentar leses cutneas. Durao das precaues:
at 24h de antibioticoterapia efetiva contra a infeco.

2. NOTIFICAR O CASO
De segunda a sexta, das 8h s 17h: NIS,

1 escolha: Rifampicina. Indicada como droga de

1a escolha por erradicar o estado de portador em um


porcentual elevado de pessoas, por ser a nica droga
com estudos que documentaram a eficcia de erradicao do meningococo em orofaringe por 4 sem (para
as outras drogas s foi documentado at 2 sem). Alm
disso, trata-se da nica droga para o qual h dados
brasileiros (SIREVA) mostrando sensibilidade que respaldem seu uso.

Adultos: 600 mg a q 12h, 4 doses


1 ms a 12 anos: 10mg/kg/dose a q
12h (mx 600 mg), 4 doses
<1 ms: 5mg/kg/dose a q 12h, 4 doses
Opo: ciprofloxacina
500 mg , dose nica
Opo: ceftriaxone
250 mg IM, dose nica
< 12 anos: 125mg, IM, dose nica

PROFILAXIA NO CIRRGICA

ATENDIMENTO DE CASO
COM SUSPEITA DE DOENA
MENINGOCCICA NO HCFMUSP

Hospital das Clnicas FMUSP 105

Doena meningoccica
5. INDICAES DE PROFILAXIA PARA PROFISSIONAIS DA SADE
A profilaxia est indicada somente:
Aos profissionais que atenderem pacientes com suspeita de doena meningoccica com menos de 24h de antibioticoterapia efetiva para a infeco

ENDOCARDITE BACTERIANA
A manuteno da sade bucal a medida mais importante para a preveno de
endocardite.

MERECEM PROFILAXIA OS
PACIENTES COM AS SEGUINTES
CONDIES DE BASE:
Prtese valvar cardaca;
Endocardite prvia;
Cardiopatia congnita ciantica complexa
(ex.: transposio das grandes artrias,
tetralogia de Fallot, ventrculo nico);
Shunt pulmonar sistmico construdo cirurgicamente.

PROFILAXIA NO CIRRGICA

PROCEDIMENTOS QUE
REQUEREM PROFILAXIA DE
ENDOCARDITE BACTERIANA
PROCEDIMENTOS ODONTOLGICOS
Extrao dentria.
Procedimentos periodontais, incluindo cirurgias, raspagem e aplainamento radicular, sondagens e controles.
Implantes dentrios ou reimplante de dentes avulsionados.
Tratamentos endodnticos ou cirurgias periapicais.

106 Hospital das Clnicas FMUSP

E que no utilizaram mscara cirrgica


E que realizaram procedimentos de assistncia ventilatria (p.ex. intubao traqueal,
aspirao de secrees respiratrias).
No h indicao de quimioprofilaxia:
Aos profissionais que somente entraram
no quarto de atendimento, ou verificaram
sinais vitais, como pulso e temperatura.
revisado:

set/2010

Colocao de bandas ortodnticas (exceto


se apenas brackets).
Anestesia injetvel intraligamentar (periodontal).
Limpeza profiltica com possibilidade de
sangramento.

PROCEDIMENTOS NO TRATO RESPIRATRIO


Amigdalectomia, adenoidectomia e procedimentos que envolvem inciso ou bipsia
da mucosa respiratria. Obs.: j h indicao de profilaxia pelo procedimento.
Broncoscopia quando houver perspectiva
de bipsia.
Broncoscopia rgida.

PROCEDIMENTOS NO TRATO GASTROINTESTINAL E


VIAS BILIARES
A American Heart Association, em seu
novo guideline 2007, no recomenda
profilaxia para endocardite bacteriana durante procedimentos gastrointestinais, incluindo colonoscopia. No entanto, alguns
procedimentos como escleroterapia de
varizes esofgicas, dilatao esofgica e
colangiografia retrgrada tm indicao de
profilaxia pelo prprio procedimento, independentemente da situao cardaca ou

Endocardite bacteriana
da presena de prteses (VER TABELA PROFILAXIA DE COMPLICAES RELACIONADAS AOS PROCEDIMENTOS
ENDOSCPICOS P. 108).

PROCEDIMENTOS NO TRATO GENITURINRIO


INFECTADO
A American Heart Association, em seu
novo guideline 2007, no recomenda profilaxia para endocardite bacteriana durante
procedimentos geniturinrios. No entanto,

PROCEDIMENTO SITUAO
Odontolgico ou
Oral
Trato Respiratrio Sem condies de
ingesto oral
Alergia a penicilina
OU ampicilina oral

Alergia a penicilina
OU ampicilina e sem
condies de ingesto
oral
Trato gastrointestinal
Trato geniturinrio

recomenda que pacientes com infeco ou


colonizao do trato urinrio por Enterococcus sp sejam tratados antes da realizao
do procedimento. Nos pacientes com urina
estril, deve ser realizada a profilaxia indicada em funo do prprio procedimento,
se houver, independentemente da situao
cardaca ou da presena de prteses (VER TABELA PROFILAXIA EM PROCEDIMENTOS UROLGICOS P.95).

ANTIBITICO
Amoxicilina
Ampicilina OU
cefazolina OU
ceftriaxone
Cefalexina* OU
clindamicina OU
azitromicina OU
claritromicina
Cefazolina* OU
ceftriaxone OU
clindamicina

ADULTOS
2g
2 g IM ou IV
2 g IM ou IV
1 g IM ou IV
2g
600 mg
500 mg

CRIANAS
50 mg/kg
50 mg/kg IM ou IV
50 mg/kg IM
ou IV
50 mg/kg
20 mg/kg
15 mg/kg

1 g IM ou IV
50 mg/kg IM ou IV
1 g IM ou IV
20 mg/kg IM
600 mg IM ou IV ou IV

VER TABELA PROFILAXIA DE COMPLICAES RELACIONADAS AOS PROCEDIMENTOS ENDOSCPICOS


P.108
VER TABELA PROFILAXIA EM PROCEDIMENTOS UROLGICOS P. 95

PROFILAXIA NO CIRRGICA

IM = indicao intramuscular; IV = intravenoso.


Dose nica, 30m antes do procedimento

Hospital das Clnicas FMUSP 107

Endoscopia

ENDOSCOPIA (procedimentos endoscpicos)


Profilaxia de complicaes relacionadas aos procedimentos endoscpicos
PROCEDIMENTO
CONDIO DO PACIENTE ANTIBIOTICOPROFILAXIA
CPRE
Obstruo biliar (clculos, Adultos: ciprofloxacino 1 g VO 2 h antes do
doena benigna/maligna) procedimento
Ultrassonografia
endoscpica para
Leso cstica pancretica Crianas: cefoxitina ou ceftriaxona 30 mg/
kg (1 dose IV)
aspirao por agulha fina Colangite esclerosante
Imunossuprimidos
Cefazolina 1g IV dose nica imediatamente
Gastrostomia endoscpica Todos os pacientes
antes do procedimento
percutnea
Norfloxacina 400mg VO q 12h por 7 dias ou
Paciente cirrtico com
Paciente cirrtico
Ciprofloxacina 400mg IV q 12h por 7 dias
hemorragia digestiva alta
Crianas: cefotaxima 100mg/kg/dia por
(com ou sem procedimento
7 dias
endoscpico)
Ciprofloxacina 1 g VO 2h antes do
Dilatao de estenose
Ascite
procedimento
Escleroterapia de varizes Imunocomprometidos
Crianas: ceftriaxona 30mg/kg (1 dose IV)
Outros procedimentos
Ascite
No recomendado
endoscpicos incluindo
Imunocomprometidos
EDA e colonoscopia (com ou
sem bipsia/polipectomia),
ligadura de varizes
Cefazolina 1 g EV
Artroscopia
Prteses articulares
No h consenso
Outros procedimentos
endoscpicos
Ateno: para profilaxia de endocardite bacteriana em pacientes submetidos a endoscopia VER PROFILAXIA DE

ENDOCARDITE BACTERIANA (P.106)

PROFILAXIA DE FUNGOS

PROFILAXIA NO CIRRGICA

PROFILAXIA DE FUNGOS EM
PACIENTES NEUTROPNICOS
Indicao: pacientes com previso de neutropenia (neutrfilos < 500) por tempo
superior a duas sem devido a:
Neoplasia hematolgica aguda em uso
de quimioterapia;
Receptor de TMO
Fluconazol 400mg IV/VO.
Incio: TMO: no condicionamento; neoplasia hematologica: incio da neutropenia

108 Hospital das Clnicas FMUSP

revisado:

jul/2004

at 1 sem aps o fim da neutropenia.

PROFILAXIA DE FUNGOS EM
PACIENTES CRTICOS
Considerar* nos pacientes com:
Mltiplas cirurgias abdominais por deiscncias, perfuraes etc.
Pancreatite aguda necrotizante de tratamento cirrgico.
Fluconazol 400mg IV/VO quando indicada a reoperao at suspenso dos ATMs.
* No foi demonstrada reduo da mortalidade.

Mordeduras

MORDEDURAS

revisado:

MORDEDURAS HUMANAS E DE
ANIMAIS DOMSTICOS (ces e
gatos)

CUIDADOS LOCAIS
Realizar imediatamente limpeza vigorosa
(com degermante ou sabo), irrigao
com SF (500 ml) ou gua limpa.
No hospital, repetir a limpeza e fazer des-

out/2006

bridamento com retirada de tecido desvitalizado.


Leses puntiformes profundas devem ser
abertas cirurgicamente com cicatrizao
por segunda inteno.
As demais leses devem ser desbridadas,
lavadas e suas bordas devem ser aproximadas.
Ateno: VER PROFILAXIA DO TTANO E PROFILAXIA DA RAIVA

Antibiticos para profilaxia de endocardite em procedimentos dentrios orais do trato respiratrio


Ambulatorial
ATB 1. ESCOLHA

Mordedura humana ou
animal (co ou gato) com
envolvimento de cartilagem,
mos, ps e articulaes, ou
leses profundas
Qualquer mordedura
em pacientes
imunocomprometidos,
esplenectomizados, etilistas,
cirrticos ou diabticos

Amoxicilina +
clavulanato (500/125
mg) VO q 8h

Internado
Clindamicina 600900 mg IV q 8h +
ciprofloxacino, 200-400
mg IV q 12h
OU clindamicina
600-900 mg IV q 8h +
ceftriaxone 2 g IV q 24h

OPES

DURAO

Clindamicina 600
mg VO q 6h +
ciprofloxacina 500 mg
VO q 12h
Clindamicina 600 mg
VO q 6h + TMP-SMZ
160 mg/800 mg VO
q 12h
Doxiciclina 100 mg VO
q 12h

5 dias

Piperacillinatazobactan 4,5 g IV q
8h OU clindamicina
600-900 mg IV q 8h +
TMP-SMZ 8-10 mg/kg/
dia IV
6-12 h

5 dias

5 dias

5 dias

PROFILAXIA NO CIRRGICA

CARACTERSTICAS DA
MORDEDURA E DO PACIENTE

Hospital das Clnicas FMUSP 109

Mordeduras

OUTRAS MORDEDURAS
Para mordeduras de porco (Flavobacterium
2B resistente a amoxacilina-clavulanato) e

animais marinhos (predomnio de Vibrio, Aeromonas e Pseudomonas spp) est indicada


a associao com ciprofloxacina.

PERITONITE BACTERIANA ESPONTNEA (PBE)


PROFILAXIA DE PERITONITE
BACTERIANA ESPONTNEA (PBE)
INDICAES
Aps 1. episdio de PBE ou
Pacientes com ascite com protena < 1,0 g/dl

revisado:

ANTIMICROBIANO
Norfloxacino 400 mg/dia ou
Sulfametoxazol-trimetropim 800/160 mg/
dia
Durao: enquanto houver ascite

PROCEDIMENTOS REALIZADOS EM PORTADORES DE PRTESES NO


CARDACAS
Profilaxia de infeco em prteses no
cardacas durante procedimentos potencialmente bacterimicos:

PROFILAXIA NO CIRRGICA

PRTESES ARTICULARES E PACIENTES COM INSTRUMENTAO DE COLUNA (GAIOLAS/FIXADORES)


H poucos estudos que embasem a profilaxia antimicrobiana em procedimentos realizados em pacientes com prteses articulares
(joelho, quadril, ombro, tornozelo), mas a
Sociedade Americana de Ortopedia (AAOS)
recomenda o uso nos procedimentos com
potencial para gerar bacteremia. A profilaxia
deve contemplar a flora do local que ser
manipulado e assegurar nveis sricos e tissulares apenas durante o procedimento.

110 Hospital das Clnicas FMUSP

mar/2008

revisado:

set/2010

PRTESES VASCULARES
Recomendado nas prteses vasculares sintticas colocadas h menos de dois anos. A
profilaxia deve contemplar a flora do local
que ser manipulado e assegurar nveis
sricos e tissulares apenas durante o procedimento.

DEMAIS PRTESES
Casos espordicos de infeco em prteses
mamrias aps procedimentos ou doenas
acompanhadas de bacteremia tm sido
descritos. No entanto, no h estudos que
possam embasar recomendaes para prtese peniana, mamria e derivao ventrculo-peritonial.

Streptococcus
STREPTOCOCCUS do grupo B no recm nascido

revisado:

ago/2006

Rastreamento do estreptococo do grupo B (swab retal e vaginal): solicitar para todas as


gestantes entre 35 e 37 sem.
Profilaxia intraparto da infeco neonatal pelo estreptococo do grupo B
Indicada

No indicada

Cultura de rastreamento vaginal e retal


(35-37 sem) positiva para EGB
Histria prvia de RN infectado pelo EGB
ITU ou bacteriria pelo EGB durante a
gestao atual
Cultura de rastreamento no realizada
ou desconhecida e TPP (< 37 sem), RPMO
( 18h) ou febre intraparto ( 38C)

Cultura de rastreamento vaginal e retal (35-37


sem) negativa para EGB mesmo com um ou mais
fatores de risco: TPP, febre intraparto ou RPMO
Gestao anterior com rastreamento positivo
para EGB, mas sem infeco neonatal pelo EGB e
com cultura recente (< 5 sem) negativa
Cultura positiva para EGB com programao de
cesrea fora de TP e sem RPMO

(ITU) infeco do trato urinrio; (TPP) trabalho de parto prematuro; (TP) trabalho de parto; (RPMO) rotura prematura das
membranas ovulares.

Profilaxia de infeco por estreptococo do grupo B (EGB)


Dever ser realizada profilaxia segundo triagem:

Coleta de cultura para EGB entre a


35 e a 37 sem de gestao
EGB negativo

No realizar profilaxia

Fatores de risco:
RN prvio com infeco por EGB
Bacteriria por EGB nessa
gestao
Parto prematuro (< 37 sem)

Sim

Realizar
profilaxia
intraparto

EGB positivo

Realizar profilaxia intraparto

Quando no houver resultado de cultura,


dever ser indicada profilaxia intraparto na
presena dos seguintes fatores de risco:
RN prvio com infeco por EGB;

Bacteriria por EGB nessa gestao;


Parto prematuro (<37 sem);
Bolsa rota h mais de 18h;
Temperatura materna > 38 no intraparto.

PROFILAXIA NO CIRRGICA

No

Hospital das Clnicas FMUSP 111

Streptococcus
Esquema para profilaxia de EGB
Droga de Penicilina
5 milhes de UI, EV, no incio do trabalho de parto, seguidos de
escolha
cristalina
2,5 milhes de UI, EV, q 4h, at o nascimento
Alternativa Ampicilina
2g, EV, no incio do trabalho de parto, seguido de 1g, EV, q 4h, at o
nascimento
Se a paciente for alrgica a penicilina
Droga de Clindamicina 900mg, EV, a q 8h, at o nascimento
escolha
A antibioticoterapia mais eficaz se for
iniciada pelo menos 4 h antes do parto.
A manuteno deve ser realizada at o
nascimento.
No trabalho de parto prematuro, a antibioticoterapia profiltica determinada pelo
resultado da cultura vaginal e retal para o
estreptococo do grupo B e pela atividade
uterina. Se no foi realizada a cultura de
rastreamento ou o resultado no estiver

disponvel, a mesma deve ser realizada e


instituir-se a profilaxia. Caso o resultado
da cultura seja negativo, suspende-se o
antibitico e, nesse caso, uma nova cultura dever ser realizada em quatro sem,
se ainda no tiver ocorrido o nascimento.
Diante do resultado positivo da cultura, a
profilaxia deve ser mantida at cessarem
as contraes uterinas.

TTANO

PROFILAXIA NO CIRRGICA

HISTRIA DE IMUNIZAO CONTRA


TTANO

Menos de 3 doses ou ignorado


Vacinao primria completa (>3doses)
ltima dose h menos de 5 anos
ltima dose entre 5 e 10 anos
ltima dose h mais de 10 anos

revisado:

FERIMENTO LIMPO OU
SUPERFICIAL
Imunoglobulina
humana
Vacina antitetnica
No
Sim
No
No
Sim

No
No
No

jun/2008

TODOS OS OUTROS
FERIMENTOS*
Imunoglobulina
humana
Vacina antitetnica
Sim
Sim
No
Sim
Sim

No
No
No

* Consideram-se outros ferimentos: fraturas expostas, ferimentos por arma branca ou de fogo, queimaduras extensas,
ferimentos com reteno de corpos estranhos, ferimentos profundos e puntiformes (provocados por agulhas, pregos ou
outros objetos pontiagudos).

VACINA
Para menores de 7 anos: utilizar a trplice (DPT),
dupla infantil (DT) ou a trplice acelular.
Para maiores de 7 anos: utilizar a dupla tipo

112 Hospital das Clnicas FMUSP

adulto (dT).
Imunoglobulina humana antitetnica: 250 UI IM.
Obs.: no administrar imunoglobulina e vacina no mesmo grupo muscular.

Varicela-zster

VARICELA-ZSTER
PROFILAXIA PS-EXPOSIO
AO VRUS VARICELA-ZSTER
EM AMBIENTE HOSPITALAR
VACINA CONTRA VARICELA
Indicada para o controle de surto em ambiente hospitalar, nos comunicantes suscetveis com 9 meses de idade ou mais, at
120h aps o contato. A proteo conferida
pela vacina de longa durao.

IMUNOGLOBULINA ANTIVARICELA-ZSTER (VZIG)


Indicada para o controle de surto em am-

biente hospitalar para os comunicantes


suscetveis com menos de 9 meses de
idade, imunodeprimidos e gestantes, at
96h aps a exposio, conforme fluxograma a seguir.

ANTIVIRAIS
O uso de antivirais para profilaxia ps-exposio varicela pode ser uma alternativa
caso a imunoglobulina especfica no esteja disponvel. O aciclovir deve ser administrado do 9. ao 14. dia do contato na dose
de 40 mg/kg/dia administrada q 6h.

Fluxograma para indicao de profilaxia


Contato com a varicela por mais de 1h em ambiente fechado*?

No h
necessidade
de profilaxia

Comunicante suscetvel**?
Sim

No

Indicada a profilaxia
VZIG

No h necessidade de profilaxia

Idade < 9 meses


Sim

No

Imunodeprimido*** ou gestante?
VZIG

Sim

No

Vacina

* Para indivduos que tiveram contato at 48h antes do surgimento do exantema. **Sem histria prvia de doena ou
vacinao. *** Pacientes infectados pelo HIV com contagem de linfcitos T-CD4 < 200 clulas/mm3; com contagem
de linfcitos TCD4 entre 200 e 350 clulas/mm3 com manifestaes clnicas de imunodepresso; pacientes em uso de
corticoide na dose equivalente de prednisona > 2mg/kg/dia; pacientes em uso de outras drogas imunossupressoras;
pacientes com outras doenas causadoras de imunodepresso celular grave

PROFILAXIA NO CIRRGICA

Sim

No

Hospital das Clnicas FMUSP 113

Varicela-zster

ATENO
Fora do ambiente hospitalar s devem
receber VZIG comunicantes de varicela
suscetveis que sejam: imunodeprimidos;
gestantes; recm-nascidos de mes nas
quais a varicela manifestou-se nos ltimos
5 dias de gestao ou at 48 h aps o parto; recm-nascidos prematuros com 28
sem ou mais de gestao cuja me nunca
teve varicela; recm-nascidos prematuros
com menos de 28 sem de gestao (ou
com menos de 1.000 g ao nascimento)
independentemente da histria materna
de varicela.

DOSES E VIAS DE
ADMINISTRAO
Vacina: dose nica (0,5 ml) via IM ou SC.
VZIG: 125 U para cada 10 kg de peso via
IM (a dose mnima 125 U e a dose m-

xima 625 U). A meia-vida da VZIG de


cerca de 3 sem.

ISOLAMENTO
Varicela e herpes-zster disseminado: precaues de contato + precaues para
aerossis.
Herpes-zster localizado em paciente imunodeprimido: precaues de contato + precaues para aerossis.
Herpes-zster localizado em imunocompetente:
precaues contato.
Pacientes que receberam profilaxia com
VZIG devem permanecer em isolamento
at o 28. dia aps o contato se permanecerem internados.
Pacientes que receberam profilaxia com
vacina devem permanecer em isolamento
at o 21. dia aps o contato se permanecerem internados.

VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL

revisado:

mai/2011

PROFILAXIA NO CIRRGICA

Atendimento inicial
Coleta de material
Secreo vaginal, uretral, faringe, anal
(de acordo com o local da violncia):
Gram
bacterioscpico de secreo vaginal
imunofluorescncia direta para
Chlamydia
cultura geral
cultura para gonococo (thayer-martin)
cultura para fungos

Sorologias:
HIV
HBV
HCV
HTLV I e II
herpes simples 1 e 2
sfilis
IF indireta Chlamydia

Teste de gravidez
-HCG

Obs.: Sorologia do agressor sob consentimento informado do mesmo: HIV (teste rpido, HCV, HBsAg, VDRL. Tempo de
seguimento da vtima 6 meses (no doar sangue/rgos, no engravidar, no amamentar nesse perodo).
Fonte: Ministrio da Sade.

114 Hospital das Clnicas FMUSP

Vtimas de violncia sexual


Atendimento inicial (continuao)
PROFILAXIAS INDICAO
Infeces
sexualmente
transmissveis

Anticoncepo
HIV

Penetrao anal e ou
vaginal
Penetrao oral com
ejaculao
At 72h do ocorrido

MEDICAO E DOSE
Adultos:
Ceftriaxone 1g IM +
Azitromicina 1g VO +
Metronidazol 2g VO
Crianas:
Ceftriaxone 250mg IM +
Azitromicina 20mg/kg VO +
Metronidazol 15mg/kg/dia por
7 dias VO
Levonorgestrel 0,75mg VO de q 12h
Adultos:
AZT + 3TC + Lopinavir/R
Esquema alternativo (p/ pacientes
com hepatopatia ou alteraes TGI):
AZT + 3TC + Tenofovir

TEMPO
Dose nica para todos
os medicamentos

S 2 doses, remedicar
se vmitos at 2 h
Fornecer kit inicial
para 7 dias
Manter 4 sem

AZT 300 +3TC 150 1cp. q 12h


Lopinavir/R 200/50mg 2 cp. q 12h
Tenofovir 300mg 1cp/dia

Crianas:
AZT + 3TC + Lopinavir/R
AZT 180 mg/m2:q 12h;
3TC 4 mg/kg de q 12h;
Lopinavir/R

(peso kg 4 ) + 7
peso kg + 90

Hepatite B

Ttano

Penetrao anal,
vaginal ou oral
Pacientes no
vacinadas ou esquema
incompleto
Se ferimento ou
traumas associados

7-15kg: 12/3 mg/kg q 12h


15-40kg: 10/2,5 mg/kg q 12h
> 40kg: igual a adultos

Imunoglobulina p/ hepatite B:
0,06 mg/kg
Vacina hepatite B 1 ml IM (3
doses)

Ig dose nica at
14o dia
Vacina D0, 1 m, 6 m

Anatox tetnico 1 amp ou 0,5


ml IM imunoglobulina humana
antitetnica 250 UI-500 UI IM

A depender do estado
vacinal prvio

PROFILAXIA NO CIRRGICA

Sup. corporal em m2:

Hospital das Clnicas FMUSP 115

PREVENO DE IRAS

PREVENO DE IRAS

116 Hospital das Clnicas FMUSP

Microrganismos multirresistentes

MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES
Critrios para incio e retirada do isolamento de pacientes com microrganismos multirresistentes
e para investigao de contactantes

MRSA

INDICAES UNIDADES
DE COLETA
(ICHC)
DE CULTURAS
A partir do
Berrio
primeiro caso
de infeco
Qualquer
unidade

S.aureus com
sensibilidade
intermediria ou
resistentes a vancomicina
ERV
Semanal

Surtos

Enterobactrias
A partir do
resistentes a carbapenem primeiro caso
de colonizao
ou de infeco

Acinetobacter spp. e P.
aeruginosa resistentes a
carbapenem

Surtos

DE QUEM
COLETAR

STIO DE COLETA

Contactantes do
mesmo espao
fsico/quarto
Contactantes do
mesmo espao
fsico/quarto

Swab nasal, perineal,


leses de pele

Contactantes do
mesmo espao
fsico/quarto
EICH - coletar de
provenientes de
UTI e/ou outro
hospital

Urina de pacientes
com SVD, Swab retal
ou coleta de fezes de
acordo com condies
clnicas do paciente,
secreo traqueal de
pacientes submetidos
VM, leses de pele

Swab nasal, perineal,


leses de pele, secreo
traqueal de pacientes
submetidos VM
Swab retal ou coleta
U2CC, U1CC, Todos os
UCNV, U1CH, pacientes
de fezes de acordo
ETMO, E1MH, internados nas com condies
EICH
unidades citadas clnicas do paciente
Qualquer
Contactantes do Swab retal ou coleta
de fezes de acordo
unidade
mesmo espao
com condies
fsico/quarto
clnicas do paciente
Qualquer
Contactantes do Swab retal e inguinal
unidade
mesmo espao
fsico/quarto
EICH - coletar de
provenientes de
UTI e/ou outro
hospital
Qualquer
unidade

PREVENO DE IRAS

MICRORGANISMO

Hospital das Clnicas FMUSP 117

Microrganismos multirresistentes
Critrios para incio e retirada do isolamento de pacientes com microrganismos multirresistentes
e para investigao de contactantes (continuao)
MICRORGANISMO

Clostridium difficille

S. pyogenes

INDICAES UNIDADES
DE COLETA
(ICHC)
DE CULTURAS
Surtos
Qualquer
unidade
Na admisso
e seml

Queimados

DE QUEM
COLETAR

STIO DE COLETA

Contactantes do Fezes
mesmo espao
fsico/quarto
Swab orofaringe,
leses de pele

Instituto do Corao
Enterococcus spp. resistentes vancomicina
em qualquer stio.
S. aureus resistentes oxacilina.
Enterobactrias produtoras de -lactamase
de espectro estendido (ESBL) e/ou resistentes a
carbapenem.
Pseudomonas spp.e Acinetobacter spp.

resistentes a carbapenem.
Isolados nos seguintes stios:
Feridas abertas, com drenagem de secreo
purulenta;
Vias areas de pacientes entubados ou
traqueostomizados;
Urina de pacientes com incontinncia urinria.

PREVENO DE IRAS

UTI / ENFERMARIAS
COLONIZADO / INFECTADO
S. Aureus , Enterobactrias
Pseudomonas spp. e
Acinetobacter spp.
Enterococcus spp.
CONTACTANTES
(pacientes do mesmo quarto/
espao fsico do caso)
TRANSFERIDOS DE OUTROS
HOSPITAIS

118 Hospital das Clnicas FMUSP

A liberao ficar a cargo da UCIH

Isolar at a alta
Manter em precauo de contato e solicitar orientao da UCIH

Manter o paciente em precauo de contato


Colher culturas de dispositivos invasivos, leses abertas e swab
retal
Realizar a troca dos dispositivos invasivos o mais rpido possvel
A liberao das precaues dever ser realizada pela UCIH

Microrganismos multirresistentes
Instituto da Criana
Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. ou
enterobactrias resistentes a carbapenem
Enterococcus spp. resistentes a
vancomicina

Nos berrios:

Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. e


enterobactrias resistentes a carbapenem
MRSA, VRE, Produtores de ESBL

UTI / ENFERMARIAS
COLONIZADO / INFECTADO
CONTACTANTES (pacientes
do mesmo quarto/espao fsico
do caso)
TRANSFERIDOS DE OUTROS
HOSPITAIS OU DO PRONTO
SOCORRO DO HC (internao
maior que 24h)

Isolar at a alta
Colher culturas de dispositivos invasivos e leses abertas e swab
retal de todos os pacientes contactantes (Antes da coleta, discutir
com a CCIH)
Colher culturas e manter em isolamento at resultado
Colher culturas de dispositivos invasivos e leses abertas e swab
retal

Hospital Auxiliar de Suzano


S. aureus resistentes oxacilina.
Enterococcus spp. resistentes vancomicina.
Enterobactrias produtoras de beta lactamase
de espectro estendido e/ou resistentes a
carbapenem.
Pseudomonas ssp, Acinetobacter ssp

resistentes a carbapenem.
Critrio para retirada de isolamento: pacientes com leses fechadas e sem dispositivos invasivos (traqueostomia, cateter
vesical, cateter venoso central).

ENFERMARIAS
Isolar enquanto permanecer com dispositivos invasivos, sinais de
infeco ou leses abertas
No colher cultura

CONTACTANTES (pacientes
do mesmo quarto/espao fsico
do caso)
TRANSFERIDOS DE OUTROS No colher cultura
HOSPITAIS OU DO PRONTO
SOCORRO DO HC (internao
de mais de 24h)

PREVENO DE IRAS

COLONIZADO / INFECTADO

Hospital das Clnicas FMUSP 119

Microrganismos multirresistentes
Hospital Auxiliar de Cotox
S. aureus resistentes oxacilina.
Enterobactrias produtoras de
betalactamases de espectro estendido (ESBL) e
resistentes a carbapenem.

Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.


resistentes a carbapenem.
Enterococcus spp. resistentes a
vancomicina.

ENFERMARIAS
COLONIZADO / INFECTADO
CONTACTANTES (pacientes do mesmo
quarto/espao fsico do caso)
TRANSFERIDOS DE OUTROS
HOSPITAIS OU DO PRONTO
SOCORRO DO HC (internao de mais
de 24h)

Isolar at a alta
Colher culturas de dispositivos invasivos e feridas abertas
e swab retal de todos os pacientes
Colher culturas de dispositivos invasivos e feridas abertas
e swab retal de todos os pacientes.

Instituto de Ortopedia
Bacilos Gram Negativos resistentes a
carbapenem.
Enterococcus spp. resistentes a
vancomicina.
Clostridium difficille

Isolados nas seguintes stio:

ferida com exsudao no contida;


vias areas de paciente entubado ou traqueostomizado;
urina em paciente incontinente ou em cateterizao
intermitente;
paciente com diarria.

PREVENO DE IRAS

ENFERMARIAS
COLONIZADO / INFECTADO
CONTACTANTES (pacientes
do mesmo quarto/espao fsico
do caso)
TRANSFERIDOS DE OUTROS
HOSPITAIS OU DO PRONTO
SOCORRO DO HC (internao
de mais de 24h)

120 Hospital das Clnicas FMUSP

Isolar at a alta
Colher culturas de dispositivos invasivos e feridas abertas e swab
retal de todos os pacientes
Colher culturas de dispositivos invasivos e feridas abertas e swab
retal de todos os pacientes.

Microrganismos multirresistentes
Instituto de Psiquiatria
Enterococcus spp. resistentes a vancomicina;
S. aureus resistentes oxacilina;
Enterobactrias produtoras de -lactamase
de espectro estendido (ESBL) e/ou resistentes a
UTI
COLONIZADO /
INFECTADO

carbapenem;
Pseudomonas spp. e Acinetobacter spp.
resistentes a carbapenem.

ENFERMARIAS

Isolar o paciente at o final do


tratamento nos casos de infeco e/ou
Isolar enquanto mantiver
dispositivos invasivos, ostomias e
leses abertas
Manter em precauo de contato Manter o paciente em precauo
CONTACTANTES
(pacientes do mesmo quarto/ e solicitar orientao da SCIH
de contato e solicitar orientao
espao fsico do caso)
da SCIH
TRANSFERIDOS DE
Manter o paciente em
Manter o paciente em precauo
OUTROS HOSPITAIS OU precauo de contato
de contato
DO PRONTO SOCORRO
Colher culturas de vigilncia Colher culturas de vigilncia
DO HC (internao de mais conforme SCIH
conforme SCIH
de 24h)
A liberao da precauo
A liberao da precauo ficar a
ficar a cargo da SCIH
cargo da SCIH
Isolar at a alta

Quarto privativo sempre que possvel.*


Coorte de pacientes portadores do mesmo
microrganismo.
Manter um profissional exclusivo para os
cuidados do paciente, quando possvel.
Avental (reutilizvel) e luvas de uso nico,
antes de entrar em contato com o paciente
ou com material infectante (descartar luvas e aventais aps realizar o cuidado do
paciente)

Higienizar as mos antes e aps contato


com o paciente ou com material infectante e aps a retirada das luvas.
Usar artigos (estetoscpios, aparelho de
presso, termmetros, oxmetro, aspirador de secrees etc.), individuais para
cada paciente. Realizar frico com lcool
a 70% por 30 segundos aps cada uso.
Limpeza e desinfeco do ambiente: seguir a rotina da higiene hospitalar.

ICHC _ No caso de enterobactrias resistentes a carbapennicos obrigatrio quarto privativo ou coorte.

PREVENO DE IRAS

TIPO DE PRECAUO: precauo de contato

Hospital das Clnicas FMUSP 121

Precaues para Clostridium difficile

PRECAUO PARA CLOSTRIDIUM DIFFICILE


Se um paciente apresentar diarria associada a Clostridium difficile, deve-se instituir:

CONTACTANTES
Somente investigar C. difficile em pacientes
com diarria.

PRECAUES DE CONTATO
Quarto privativo com banheiro individual para pacientes incontinentes ou com
hbitos de higiene precrios. Se outros
pacientes apresentarem doena associada a Clostridium difficile, estes podero ser
colocados no mesmo quarto;
Uso de luvas e aventais de manga longa
ao entrar em contato com pacientes ou
materiais infectantes;
Higiene das mos obrigatria com sabo
anti-sptico imediatamente aps a retirada das luvas. Soluo alcolica no
efetivo nesta situao;
Individualizar artigos de uso prprio do paciente: termmetros, aparelhos de presso, comadres, papagaios, medidores de
urina, etc.

CRITRIOS PARA SUSPENSO DAS PRECAUES


DE CONTATO
Paciente sem diarria por 48h

CUIDADOS COM ARTIGOS E SUPERFCIES


A limpeza concorrente diria e a limpeza
terminal devem ser feitas em todas as
superfcies, utilizando hipoclorito de sdio
1% j que os esporos do C.difficile no so
inativados com lcool a 70%.
A limpeza e desinfeco de artigos deve
ser a mesma da rotina de microrganismos
multiresistentes, lembrando que a limpeza
mecnica o passo mais importante para
prevenir a disseminao de C. difficile.

PRECAUES PARA ISOLAMENTO

PREVENO DE IRAS

PRECAUES PADRO
So precaues aplicadas ao cuidado de
todos os pacientes independentemente de seu diagnstico infeccioso, com
o objetivo de diminuir a transmisso de
microrganismos. Devem ser colocadas
em prtica quando se antecipa o contato com sangue, fluidos corpreos, secrees e excrees, pele no ntegra e
membrana mucosa. Os equipamentos de
proteo sero utilizados de acordo com
a natureza da exposio.

122 Hospital das Clnicas FMUSP

A aplicao das precaues padro inclui


as medidas listadas a seguir:

HIGIENIZAO DAS MOS


Higienizar as mos nas seguintes circunstncias:
- Antes e aps contato com pacientes;
- Aps contato com sangue, secrees,
pele no ntegra, membrana mucosa,
curativos de feridas e objetos inanimados;
- Entre procedimentos realizados para o
mesmo paciente;

Precaues para isolamento


- Aps a retirada das luvas.
Higienizar as mos com gua e sabo
ou soluo alcolica (ex.: lcool-gel). Se
as mos estiverem visivelmente sujas ou
contaminadas com sangue ou secrees,
lav-las com gua e sabo.

mucosas da boca e dos olhos, durante a


realizao de procedimentos no paciente,
ou durante o manuseio de artigos ou materiais contaminados.
Aps o uso, lavar os culos com gua e sabo ou desinfet-los com lcool a 70%.

USO DE EQUIPAMENTOS DE
PROTEO INDIVIDUAL (EPI)

LIMPEZA DE SUPERFCIES

USO DE LUVAS
Utilizar sempre que contato com sangue
e lquidos corporais, secrees e excrees, membranas mucosas, pele lesada,
artigos ou superfcies sujos com material
biolgico.
Utilizar luvas devidamente ajustadas.
Trocar as luvas entre procedimentos realizados no mesmo paciente se houver
contato com material infectado.
Desprezar as luvas imediatamente aps
o uso.

USO DE AVENTAL
Utilizar como barreira fsica, quando existir a possibilidade de sujar ou contaminar
com material biolgico as roupas ou a
pele do profissional da sade.
Utilizar avental de manga longa.
Desprezar o avental imediatamente aps
o uso, antes de sair do quarto.

USO DE MSCARA, CULOS E PROTETOR FACIAL


Utilizar esses itens quando houver a possibilidade da ocorrncia de respingos de
material biolgico sobre as membranas

Realizar limpeza concorrente diria e sempre que houver sujidade visvel incluindo
cama e mobilirio do paciente.
Realizar limpeza terminal quando ocorrer
alta, bito ou transferncia.
Evitar movimentar roupas de maneira
brusca, para evitar disseminao de partculas no ambiente.

ARTIGOS E EQUIPAMENTOS
Realizar limpeza seguida de desinfeco ou esterilizao quando passar de
um paciente para outro ou sempre que
esses itens estiverem sujos ou mau funcionando.

CUIDADOS COM MATERIAL


PERFUROCORTANTE
Manusear material perfurocortante com
extremo cuidado.
No reencapar nem dobrar a agulha.
Desprezar a agulha e a seringa sem desconect-las.
Descartar todo material perfurocortante
utilizado no cuidado do paciente em recipiente apropriado.
Manter caixa de perfurocortante sobre
suporte.
Encher a caixa at no mximo 2/3 da capacidade total (linha pontilhada).

PREVENO DE IRAS

Observar as seguintes situaes:


Quando o contato com paciente envolver
sangue e/ou fluidos corpreos;
Quando for necessria proteo contra
respingos ou houver contato com pele no
ntegra e mucosa.

Hospital das Clnicas FMUSP 123

Precaues para isolamento

PRECAUES ADICIONAIS
So baseadas no modo de transmisso das
doenas e classificadas em:
precaues de contato;
precaues para gotculas;
precaues para aerossis.
Para a maioria das doenas suficiente a
aplicao de um tipo de precauo, porm
para outras, que podem ser transmitidas
por vrias vias, h necessidade da combinao de dois tipos de precauo.
A aplicao de qualquer uma destas precaues implica no uso associado das precaues padro.

PRECAUES DE CONTATO
So indicadas em situaes de suspeita ou
confirmao de doenas ou presena de
microrganismos transmitidos por contato
direto ou indireto. Exemplos: pacientes com
diarreia, infeco ou colonizao por microrganismos multirresistentes e escabiose.

QUARTO
Privativo ou compartilhado com pacientes
infectados com o mesmo microrganismo.

LUVAS
Devero ser utilizadas durante o contato
com o paciente ou com material infectante.
Devem ser descartadas imediatamente
aps o uso, seguido de higiene das mos.

PREVENO DE IRAS

AVENTAL DE MANGA LONGA


Usar sempre que houver possibilidade
de contato da roupa do profissional com
o paciente, leito, mobilirio ou material
infectante.
Em caso de diarreia, colostomia, ileostomia ou ferida no condita no curativo, o
uso do avental torna-se obrigatrio.

124 Hospital das Clnicas FMUSP

TRANSPORTE DO PACIENTE
Dever ser evitado. Proteger leses abertas com curativo.
Se o paciente for transportado, fazer a desinfeco da maca ou cadeira de transporte com lcool a 70% aps o uso e proteger
com lenol. Desprez-lo em seguida.
Caso o paciente necessite realizar procedimento fora do quarto, o profissional de sade que ir acompanhar dever usar avental manga longa e luvas de procedimento.

ARTIGOS E EQUIPAMENTOS
Devero ser exclusivos para cada paciente.
Devem ser limpos, desinfetados ou esterilizados de acordo com a sua funo aps
alta do paciente.

PRECAUES RESPIRATRIAS PARA


AEROSSIS
Referem-se s situaes de suspeita ou
confirmao de doenas transmitidas por
aerossis. Ex.: tuberculose pulmonar ou
larngea, sarampo, varicela e herpes-zster
disseminado.
A aplicao das precaues relativas a aerossis inclui as medidas listadas a seguir.

QUARTO PRIVATIVO
A porta deve estar obrigatoriamente fechada.
Dever dispor de sistema de ventilao
com presso negativa e seis trocas de ar
por hora.
A exausto do ar deve ser feita para ambiente externo (longe de caladas, janelas
que podem ser abertas, pessoas, animais
e correntes de ar). Se o ar for recirculado,
dever ser filtrado atravs de filtro HEPA.

MSCARA
obrigatrio o uso de mscara especfica

Precaues para isolamento

TRANSPORTE DO PACIENTE
Evitar. Quando necessrio o paciente dever sair do quarto utilizando mscara
cirrgica.

PRECAUES RESPIRATRIAS PARA


GOTCULAS
Referem-se a pacientes com suspeita ou
confirmao de doenas com transmisso
por gotculas. Exemplos: caxumba, meningite meningoccica, difteria e rubola.
A aplicao das precaues respiratrias
para gotculas inclui as medidas listadas a
seguir.

QUARTO PRIVATIVO
Obrigatrio, podendo ser compartilhado
com pacientes infectados pelo mesmo
microrganismo. Manter a porta fechada.

MSCARA
obrigatrio o uso de mscara cirrgica
por todas as pessoas que entrarem no
quarto.
A mscara dever ser desprezada sada
do quarto.

TRANSPORTE DO PACIENTE
Evitar. Quando necessrio o paciente de-

ver sair do quarto utilizando mscara


cirrgica.

RESPONSABILIDADE E ROTINA NA
INSTITUIO E MANUTENO DAS
PRECAUES PARA ISOLAMENTO
QUANDO INSTITUIR O PROCEDIMENTO
Sempre que houver suspeita ou confirmao de doena infecciosa ou colonizao/
infeco por um microrganismo passvel
de ser disseminado para outros pacientes
ou profissionais de sade.

QUEM DEVE INSTITUIR O PROCEDIMENTO


O mdico ou enfermeiro da unidade onde o
paciente se encontra internado.

NOTIFICAO PARA A CCIH


O mdico ou enfermeiro que instituiu o procedimento inicial dever notificar a CCIH.

AVALIAO DA INDICAO DO PROCEDIMENTO


O mdico ou enfermeiro da CCIH dever
realizar a avaliao da indicao do procedimento imediatamente aps receber a
notificao. O objetivo dessa avaliao
ratificar ou no a indicao de precaues
para isolamento e realizar orientaes adicionais pertinentes.

SUPERVISO DA APLICAO DO PROCEDIMENTO


Dever ser realizada pelo mdico ou enfermeiro da unidade. A CCIH poder supervisionar a qualidade da efetivao do procedimento indicado e reorientar se necessrio.

SUSPENSO DO PROCEDIMENTO
O mdico ou enfermeiro da unidade poder suspender o procedimento seguindo as
orientaes tcnicas de precaues para
isolamento.

PREVENO DE IRAS

(tipo N95 ou PFF2) com capacidade de


filtrar partculas menores ou iguais a 0,3
m de dimetro, por todo profissional que
prestar assistncia a pacientes com suspeita ou confirmao das doenas citadas
acima. A mscara dever ser colocada
antes de entrar no quarto e retirada somente aps sair dele.
A mscara no tem uma vida til preestabelecida e deve ser usada vrias vezes
pelo mesmo profissional. Descartar quando estiver suja, mida ou com defeito, por
exemplo, quebra da haste.

Hospital das Clnicas FMUSP 125

Precaues para isolamento


Relao das infeces, condies e microrganismos que exigem a aplicao de precaues
para isolamento

PREVENO DE IRAS

INFECO/CONDIO/
MICRORGANISMO
ABSCESSO:
Drenando: sem curativo ou
com curativo no contido
Drenando com curativo
oclusivo contido
AIDS (ver HIV)
ACTINOMICOSE
ADENOVRUS, infeco por:
lactante e pr-escolar
AMEBASE
ANGINA DE VINCENT
ANTRAX: cutneo e pulmonar
ASCARIDASE
ASPERGILOSE
BACTRIAS
MULTIRRESISTENTES
(ver tabela bactrias
multirresistentes):
Colonizao/infeco:
solicitar avaliao da CCIH
BABESIOSE
BOTULISMO
BRONQUIOLITE: ver infeces
respiratrias em lactentes e
pr-escolares
BRUCELOSE
CANDIDASE: todas as
formas
CAXUMBA
CELULITE: drenagem no
controlada

126 Hospital das Clnicas FMUSP

RECOMENDAO INFECO/CONDIO/
DE PRECAUES MICRORGANISMO
TIPO PERODO
CANCRO MOLE (Chlamydia
trachomatis): conjuntivite,
DS
C
genital e respiratria
CISTICERCOSE
P
Clostridium botulinum
Clostridium difficile
Clostridium perfringens:
P
Intoxicao alimentar e
DD
Rg +C
gangrena gasosa
CLERA
P
COLITE ASSOCIADA A
P
ANTIBITICO
P
CONJUNTIVITE:
P
P
Bacteriana aguda e
gonoccica
Viral aguda (hemorrgica
aguda)
COQUELUCHE
CREUTZFELDT-JACOB, doena
C*
CRIPTOCOCOSE
CITOMEGALOVIROSE:
P
Neonatal ou em
P
imunossuprimido
DENGUE
DERMATOFITOSE
DIARREIA: ver gastroenterite
P
DIFTERIA:
P
Cutnea
Rg
TU 9 dias Farngea
C
DD
DOENA DE MO, P E BOCA:
ver enterovirose
DONOVANOSE (granuloma
inguinal)

RECOMENDAO
DE PRECAUES
TIPO
PERODO
P

P
P
C

DD

C
C

PP

P
C

DD

Rg

TE 5 dias

P
P
P

P
P

TA + 2CN**

Rg

TA + 2CN**

Precaues para isolamento


Relao das infeces, condies e microrganismos que exigem a aplicao de precaues
para isolamento (continuao)
RECOMENDAO
DE PRECAUES
TIPO
PERODO
C
P
P
Rg

TE 24 h

Rg

TE 24 h

Rg

TE 24 h

P
P

P
P
P
P
P

P
P

PREVENO DE IRAS

RECOMENDAO INFECO/CONDIO/
DE PRECAUES MICRORGANISMO
TIPO
PERODO
ENCEFALITE: ver agente
- com secreo no contida
especfico
- com secreo contida
ENDOMETRITE
Endometrite (sepsis
P
ENTEROBASE
puerperal)
P
ENTEROCOLITE (Clostridium C
DD
Faringite: lactante e
difficile)
pr-escolar
ENTEROCOLITE
Pneumonia: lactante e
P
NECROTIZANTE
pr-escolar
ENTEROVIROSE (coxackie e
Escarlatina: lactante e
echovirus)
pr-escolar
ESTREPTOCOCCIA:
Adulto
P
Streptococcus Grupo B
Lactante e pr-escolar
C
DD
EPIGLOTITE
Neonatal
Rg
TE 24h
ERITEMA INFECCIOSO: ver
ESTREPTOCOCCIA:
parvovrus B19
Streptococcus Grupo no
ESCABIOSE
A no B
C
TE 24h
ESPOROTRICOSE
ESTREPTOCOCOS
P
ESQUISTOSSOMOSE
MULTRRESISTENTES
P
ESTAFILOCOCCIA:
(pneumococo e
S. aureus
enterococo): ver bactrias
Pele, ferida e queimadura:
multirresistentes.
- com secreo no contida C
ESTRONGILOIDASE
- com secreo contida
EXANTEMA SBITO
P
FEBRE AMARELA
P1
Enterocolite
FEBRE POR ARRANHADURA
Multirresistente: ver
DO GATO
bactrias multirresistentes
FEBRE POR MORDEDURA
Pneumonia
P
DO RATO (Streptobacillus
Sndrome da pele
P
moniliformis ou Spirilum
escaldada
minus)
Sndrome do choque txico P
ESTREPTOCOCCIA:
FEBRE RECORRENTE
Streptococcus Grupo A
FEBRE REUMTICA
Pele, ferida e queimadura:
INFECO/CONDIO/
MICRORGANISMO

Hospital das Clnicas FMUSP 127

Precaues para isolamento


Relao das infeces, condies e microrganismos que exigem a aplicao de precaues
para isolamento (continuao)

PREVENO DE IRAS

INFECO/CONDIO/
MICRORGANISMO

RECOMENDAO INFECO/CONDIO/
DE PRECAUES MICRORGANISMO
TIPO
PERODO
HEPATITE VIRAL:
Vrus A:
- uso de fralda ou incontinente
C
DD
Vrus B (HBs Ag positivo),
vrus C e outros:
- sem sangramento
P
- com sangramento, no
contido
C
Vrus E
HERPANGINA: ver
enterovirose
DD
C
HERPES SIMPLES:
Encefalite
Neonatal
Mucocutnea disseminada
C
ou primria e grave
P
Mucocutnea, recorrente
P
(pele, oral e genital)
C
HERPES-ZSTER:
P1
Localizado em
imunossuprimido
P1
P
Disseminado (mais de 1
dermtomo)
Localizado em
C
imunocompetente
P
P
HIDATIDOSE
HISTOPLASMOSE
HIV, infeco por:
P
P
Sem sangramento
Com sangramento no
contido
P
P
IMPETIGO

FEBRE TIFOIDE: ver


gastroenterite
FURUNCULOSE
ESTAFILOCCICA: lactantes e
pr-escolares
GANGRENA GASOSA
GASTROENTERITE:
Campylobacter spp,
Cholera spp, Criptosporidium
spp
Clostridium difficile
Escherichia coli:
- ntero-hemorrgica
0157:4H e outras espcies:
- diarreia no contida
- diarreia contida
Giardia lamblia
Rotavirus
Salmonella spp (inclusive
S. typhi)
Shigella spp
Vibrio parahaemolyticus
Viral: outros vrus
- diarreia no contida
- diarreia contida
Yersinia enterocolitica
GIARDASE: ver gastroenterite
GONORREIA
GUILLAIN-BARR, sndrome
de
HANSENASE
HANTAVRUS PULMONAR
Helicobacter pylori
P

128 Hospital das Clnicas FMUSP

RECOMENDAO
DE PRECAUES
TIPO
PERODO
P
C2

DD

P
C
P

P
C3

DD

C
P

Ra +

DD(LC)

C***
Ra +

DD(LC)

C***
C***
P
P
P
C
C

TE 24 h

Precaues para isolamento


Relao das infeces, condies e microrganismos que exigem a aplicao de precaues
para isolamento (continuao)
RECOMENDAO
DE PRECAUES
TIPO
PERODO
Rg

TE 24 h

P
Rg

TE 24 h

P
P4
P
Rg

TE 24 h

P
P
P
P

P
P
P

Rg

DI

Rg

7 dias

TE 24 h

Rg

TE 5 dias

PREVENO DE IRAS

RECOMENDAO INFECO/CONDIO/
DE PRECAUES MICRORGANISMO
TIPO
PERODO
INFECO DE CAVIDADE
P
Haemophilus influenzae
FECHADA
(suspeita ou confirmada)
INFECO DO TRATO
Listeria monocytogenes
P
URINRIO
Neisseria meningitidis
INFECO DO TRATO
(suspeita ou confirmada)
C
RESPIRATRIO EM
Pneumoccica
LACTANTES E PR Tuberculosa
ESCOLARES OU
Outra bactria no citada
BRONQUIOLITE: Vrus
acima
sincial respiratrio e vrus
MENINGOCOCEMIA
parainfluenzae
MICRORGANISMOS
INFLUENZA: A, B, C (inclui
Rg
MULTIRRESISTENTES (ver
DD
H1N1)
bactrias multirresistentes)
INTOXICAO ALIMENTAR
MOLUSCO CONTAGIOSO
P
POR: C. botulium, C.
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
perfringens, C. welchii e
MUCORMICOSE
estafiloccica
MICOBACTERIOSE ATPICA
KAWASAKI, sndrome de
(no M. tuberculosis):
P
LEGIONELOSE
pulmonar e cutnea
P
LEPTOSPIROSE
NOCARDIOSE
P
LISTERIOSE
OXIROS, infeco por
P
LYME, doena de
PARACOCCIDIOIDOMICOSE
P
LINFOGRANULOMA VENREO P
(P. brasiliensis): pulmonar
MALRIA
ou cutneo
P
MELIOIDOSE
P
PARVOVRUS B19:
INFECO DE FERIDA
P
Doena crnica em
CIRRGICA
imunossuprimido
MENINGITE:
Crise aplstica transitria
ou de clulas vermelhas
Assptica (no bacteriana P
PEDICULOSE
e no viral)
PERTUSSIS (COQUELUCHE)
Bacteriana gram-negativos P
PESTE:
entricos, em neonatos
P
Fngica
Bubnica
INFECO/CONDIO/
MICRORGANISMO

Hospital das Clnicas FMUSP 129

Precaues para isolamento


Relao das infeces, condies e microrganismos que exigem a aplicao de precaues
para isolamento (continuao)
RECOMENDAO INFECO/CONDIO/
DE PRECAUES MICRORGANISMO
TIPO
PERODO
Pneumnica
Rg
- lactantes e pr escolar
TE 3 dias
PLEURODNEA: ver
POLIOMIELITE
enterovirose
PSITACOSE (ORNITOSE)
PNEUMONIA:
RAIVA
REYE, sndrome de
Rg + C
DD
Adenovrus
RITTER (sndrome da pele
Burkholderia cepacia em
escaldada estafiloccica)
fibrose cstica incluindo
RIQUETSIOSE
P5
Colonizao do trato
RUBOLA:
respiratrio
Chlamydia
Congnita
P
SALMONELOSE: ver
Fngica
P
gastroenterite
Haemophilus influenzae:
SARAMPO
- adulto
P
SHIGELOSE: ver gastroenterite
- lactantes e crianas de
TE 24 h
Rg
SFILIS:
qualquer idade
Legionella spp
Pele e membrana mucosa
P
TE 24 h
(incluindo congnita,
Meningoccica
Rg
DD
primria e secundria)
Mycoplasma (pneumonia Rg
atpica primria)
Lactante (terciria) e soro
positivo sem leses
Outras bactrias no
P
SNDROME DA PELE
listadas (incluindo gramESCALDADA
negativos)
TENASE
Pneumoccica
P
TTANO
P6
Pneumocystis carinii
TINEA
Pseudomonas cepacia: ver
TOXOPLASMOSE
pneumonia por Burkholderia
TRACOMA AGUDO
cepacia
TRICOMONASE
Staphylococcus aureu
P
TRICURASE
Streptococcus, grupo A:
TRIQUINOSE
- adultos
P
TUBERCULOSE:
TE 24 h
- lactantes e pr-escolares Rg
Viral:
Extrapulmonar com leso
- adultos
drenando
P

PREVENO DE IRAS

INFECO/CONDIO/
MICRORGANISMO

130 Hospital das Clnicas FMUSP

RECOMENDAO
DE PRECAUES
TIPO
PERODO
C
P
P
C
P
P
P
Rg

IR 7 dias

C7

Ra

P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P + Ra

DD

Precaues para isolamento


Relao das infeces, condies e microrganismos que exigem a aplicao de precaues
para isolamento (continuao)
RECOMENDAO INFECO/CONDIO/
DE PRECAUES MICRORGANISMO
TIPO
PERODO
Extrapulmonar,meningite P
TIFO: endmico e epidmico
e outras sem drenagem
(no por Salmonella spp)
VARICELA
Pulmonar (suspeita ou
Ra
TE + MC
ZIGOMICOSE (ficomicose /
confirmada)
mucormicose)
Larngea (suspeita ou
Ra
TE + MC
DOENAS EMERGENTES:
confirmada)
ANTRAX
Mantoux: reator (> 5 mm)
INFLUENZA H1N1
sem evidncia de doena
SARS
Pulmonar ou larngea atual P
VARIOLA
TULAREMIA: leso drenando P
ou pulmonar
INFECO/CONDIO/
MICRORGANISMO

P: Padro
C: Contato
Rg: Respiratria para gotculas
Ra: Respiratria para aerossis
DD: Durante a doena
DS: Durao da secreo
PN: Pesquisa negativas
DI: Durante a internao
LC: At todas as leses ficarem crostosas
IR: Incio do rash
MC: Melhora clnica
TA: Teraputica antibacteriana
TE: Teraputica eficaz
TU: Tumefao

RECOMENDAO
DE PRECAUES
TIPO
PERODO
P
Ra+C
LC 100%

Rg+C
Rg + P
Ra+C
Ra+C***

1: Usar precaues de contato para criana em uso de fraldas


ou incontinente < 6 anos durante a doena
2: Manter precaues em < 3 anos durante toda a
hospitalizao e em > 3 anos at 2 sem do incio dos sintomas.
3: Para recm-nascido via vaginal ou cesariana de me com
infeco ativa e ruptura de membranas por mais de 4 a 6h.
4: Investigar tuberculose pulmonar ativa.
5: Evitar contato de pacientes com fibrose cstica no
colonizados ou infectados com B. cepacia com esse paciente.
6: Evitar colocar no mesmo quarto com paciente
imunossuprimido.
7: Manter precaues at 1 ano de idade (a menos que cultura
viral de urina e nasofaringe sejam negativos aps 3 meses
de idade).

PREVENO DE IRAS

* A definir por CCIH de cada Instituto.


** At 2 culturas negativas em dias diferentes.
*** Evitar ingresso no quarto de susceptveis.

Hospital das Clnicas FMUSP 131

Preveno de infeces do trato urinrio

RECOMENDAES PARA A PREVENO DE INFECES DO TRATO URINRIO

PREVENO DE IRAS

CATETER VESICAL DE DEMORA


(CVD)

12. Higienizar as mos com gua e sabo ou


soluo alcolica.

CUIDADOS NA INSTALAO

CUIDADOS NA MANUTENO

1. Higienizar as mos com gua e sabo ou


soluo alcolica.
2. Lavar minuciosamente a rea perineal e
genital do paciente, com gua e sabo,
utilizando luvas de procedimento.
3. HIgienizar as mos.
4. Calar luvas estreis.
5. Utilizar campo estril grande, de pelo menos 0,75 m x 0,75 m
6. Insuflar o balo para verificao de seu
bom funcionamento.
7. Realizar a antissepsia do meato urinrio
e rea adjacente com soluo de PVPI
tpico.
8. Aplicar vaselina lquida estril ou gel anestsico estril de uso nico sobre a superfcie da cateter vesical, lubrificando-o
amplamente.
9. Proceder instalao da cateter vesical
com tcnica assptica utilizando sistema
de drenagem fechado estril. O cateter
vesical deve estar conectado ao sistema
coletor antes da insero. Observar o adequado posicionamento da cateter vesical
na bexiga (aps a sada da urina, introduzir aproximadamente mais trs centmetros).
10. Fixar a cateter vesical no hipogstrio para
o sexo masculino e na face anterior da raiz
da coxa para o sexo feminino.
11. Fixar o saco coletor no extremo oposto
cabeceira, mantendo-o sempre abaixo do
nvel da pelve.

Durante o banho higienizar a regio perineal, com gua e sabo, incluindo a juno do cateter-meato uretral.
Higienizar as mos antes e aps o manuseio
da cateter vesical, do tubo e do saco coletor.
Manter o fluxo da urina, favorecendo a
drenagem contnua por gravidade.
Esvaziar o saco coletor quando necessrio, no permitindo que ultrapasse o limite de segurana recomendado, evitando
manipulaes desnecessrias. Utilizar a
rotina tcnica descrita a seguir.
1. Higienizar as mos e calar luvas de procedimento.
2. Retirar o tubo de drenagem do seu protetor, posicionando-o para o recipiente que
ir receber a urina, evitando o contato
entre as superfcies durante todo o procedimento.
3. Abrir o clamp do tubo de drenagem.
4. Acompanhar o esvaziamento espontneo
da urina do saco coletor no clice de uso
individualizado. Se o clice for de uso coletivo, lav-lo com gua e sabo quando
mudar de um paciente para o outro.
5. Fechar o clamp do tubo de drenagem.
6. Colocar o tubo de drenagem no seu protetor.
7. Desprezar a urina no vaso sanitrio.
8. Retirar e desprezar a luva de procedimentos no lixo.
9. Higienizar as mos.
Obs.: Todos os passos desta tcnica devem ser
repetidos no esvaziamento de urina para

132 Hospital das Clnicas FMUSP

Preveno de infeces do trato urinrio


cada paciente. No realizar o esvaziamento
simultneo de urina de vrios sacos coletores. O frasco para coleta de urina deve ser
de uso individual ou deve ser lavado antes
de ser usado para outro paciente.

trato urinrio.
No indicada a coleta de urina rotineiramente, mesmo para pacientes que utilizam
CVD por perodos prolongados.

RECOMENDAES ESPECIAIS

Trocar todo o sistema (cateter vesical e


saco coletor) se:
Houver obstruo da luz;
Houver evidncia de incrustaes na superfcie interna da cateter vesical;
Houver contaminao da cateter vesical
na instalao ou no manuseio;
A urina no saco coletor estiver com aspecto purulento.
Houver desconexo acidental.

TCNICA DE COLETA DE URINA EM PACIENTES


COM CVD
1. Higienizar as mos.
2. Clampear o tubo de extenso logo abaixo do
adaptador prprio para coleta de material.
3. Desinfetar o local de coleta com lcool a
70%.
4. Aspirar a urina usando agulha e seringa
estreis.
5. Passar a amostra de urina da seringa para
o frasco estril.
6. Encaminhar rapidamente ao laboratrio.
Caso isto no seja possvel, manter a urina sob refrigerao at 1 hora aps sua
coleta.
Obs.: No encaminhar ponta de cateter vesical para cultura, pois no h utilidade.

INDICAES DE COLETA DE UROCULTURA EM


PACIENTE COM CVD
Quando houver suspeita de infeco do

O uso de germicidas/antibacterianos por


irrigao vesical ou aplicados diretamente
no saco coletor contraindicado. Apenas
aceito o uso de anfotericina B quando
se opta por tratar topicamente ITU por
Candida spp.
No realizar a tcnica de exerccio vesical
para retirada da cateter vesical.

CATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE HOSPITALAR
A tcnica para a realizao do cateterismo
vesical compreende a sequncia descrita a
seguir.
1. Separar o material para o cateterismo
vesical intermitente: lubrificante estril,
soluo PVPI tpico, cateter vesical estril, saco coletor de urina, luva de procedimento estril, kit de cateterismo contendo
1 pacote de gaze, 1 pina, cpula e bolas
de algodo.
2. Higienizar as mos.
3. Lavar a regio perineal e genital do paciente com gua e sabo.
4. Higienizar as mos.
5. Abrir o kit de cateterismo e umedecer as bolas de algodo com a soluo PVPI tpico.
6. Colocar o lubrificante na gaze.
7. Abrir o pacote que contm a cateter vesical estril.
8. Calar as luvas de procedimento estril.
9. Fazer antissepsia da glande e meato uretral com a pina e as bolas de algodo.

PREVENO DE IRAS

INDICAES DE TROCA DA CVD

Hospital das Clnicas FMUSP 133

Preveno de infeces do trato urinrio


10. Verificar se o dispositivo do cateter encontra-se fechado.
11. Posicionar o cateter e aplicar o lubrificante na cateter vesical.
12. Introduzir o cateter no meato uretral,
atingindo aproximadamente 30 cm em
homens e 20 cm em mulheres.
13. Posicionar o saco coletor de urina no pnis, evitando o garroteamento do mesmo
em sua poro proximal.
14. Abrir o dispositivo do cateter e observar
o contedo urinrio no saco coletor por
aproximadamente 10 a 15m ou at cessar
a drenagem.
15. Retirar o cateter lentamente quando cessar a excreo de urina.

tra-se fechado.
4. Passar gel lubrificante na ponta do cateter.
5. Introduzir o cateter no meato uretral, atingindo aproximadamente 30 cm em homens e 20 cm em mulheres.
6. Posicionar o recipiente coletor de urina no
pnis, evitando o garroteamento do mesmo em sua poro proximal.
7. Abrir o dispositivo do cateter e observar
o contedo urinrio no saco coletor por
aproximadamente 10 a 15m ou at cessar
a drenagem.
8. Retirar o cateter lentamente quando cessar a sada da urina.
Obs.: A frequncia da cateterizao no dever ultrapassar o intervalo de seish

CATETERISMO VESICAL
INTERMITENTE DOMICILIAR

CUIDADOS COM O CATETER APS O USO

PREVENO DE IRAS

Separar o material para o autocateterismo


vesical intermitente: sabo, lubrificante estril, soluo PVPI tpico, pacote de gaze, cateter vesical estril e saco coletor de urina.
A tcnica para a realizao do autocateterismo vesical compreende a sequncia
descrita a seguir, que deve ser transmitida
ao paciente.
1. Higienizar as mos com gua e sabo.
2. Lavar a regio perineal e genital com gua
e sabo.
3. Verificar se o dispositivo do cateter encon-

134 Hospital das Clnicas FMUSP

Lavar o cateter com gua e sabo.


Aplicar jatos de gua na parte interna do
cateter com auxlio de uma seringa de
20 ml.
Injetar 20 ml de ar para remover o excesso de gua.
Armazenar o cateter em recipiente limpo
e fechado.
Trocar de cateter quando ele perder o
aspecto de novo, ou seja, quando houver
alterao da cor e/ou da flexibilidade e/ou
se estiver spero e/ou quando a extremidade estiver pontiaguda.

Preveno de infeces do trato urinrio

PREVENO DE INFECO ASSOCIADA A CATETERES INTRAVASCULARES

CONSIDERAES GERAIS
Remover prontamente cateteres cuja permanncia no seja mais necessria
Remover o mais brevemente possvel (no
passar de 48h) dispositivos inseridos em
situaes de emergncia, nas quais a
tcnica assptica possa ter sido comprometida.
Realizar disseco venosa em membros
superiores somente em situaes especiais, como coagulopatias em recm-nascidos, malformao anatmica, peso
abaixo de 2000g.
A insero do CVC deve ser realizada por
profissionais treinados ou acompanhada
por um mais experiente.
Recomenda-se que a passagem de CVC
seja guiada por ultrassonografia para diminuir complicaes mecnicas.
Fixar o CVC com a presilha prpria do
cateter.

ESCOLHA DO STIO DE INSERO DE CVC


Do ponto de vista infeccioso, dar preferncia a:
1. Veia subclvia.
2. Veia jugular.
3. Veia femoral.
Em recm-nascidos: ao nascimento pode
ser utilizado veia umbilical. Se a previso
de terapia endovenosa for maior que 6 dias,
utilizar PICC.
Para PICC: primeiramente fossa antecubital, seguido de baslica, mediana cubital, ceflica e braquial. No caso de ne-

onatos e pacientes peditricos, tambm


podero ser escolhidas veias da cabea
e do pescoo.
Inserir CVC o mais distalmente possvel de
ferimentos abertos.
Evitar o uso de via jugular quando h traqueostomia.
Para cateteres de hemodilise ou plasmafrese: jugular ou femoral (melhor do
que subclvia): evitar risco de estenose
venosa.

TCNICA DE INSERO DE CVC


Higienizar as mos e calar luvas de procedimento, mscara e gorro.
Fazer a degermao da pele do paciente com clorexidina degermante a 2% em
rea ampliada. Remover o excesso com
gaze estril e SF 0,9%.
Lavar as mos com clorexidina degermante ou realizar escovao. Secar com
compressa estril.
Usar paramentao completa: avental de
manga longa e luvas estreis.
Fazer a seguir antissepsia em campo ampliado com clorexidina alcolica a 0,5%,
com movimentos circulares unidirecionais.
Posicionar campos estreis de forma a
cobrir toda a rea a ser puncionada (barreira mxima).
Realizar a puno e fixar o cateter de
acordo com a tcnica recomendada.
Limpar o local com SF a 0,9% removendo o sangue, secar com gaze estril, em
seguida fazer antissepsia com clorexidina
a 0,5%.
Manter curativo oclusivo com gaze seca

PREVENO DE IRAS

CATETER VENOSO CENTRAL

Hospital das Clnicas FMUSP 135

Preveno de infeco associada a cateteres vasculares


estril e fita microporosa nas primeiras
24h. Aps esse perodo, utilizar preferencialmente cobertura com filme transparente estril.
Higienizar as mos.
Realizar o pedido de radiografia de trax
para avaliar o local de insero do cateter.

CUIDADOS NA MANUTENO DE CVC CONSIDERAES GERAIS

Designar preferencialmente enfermeiro


para os cuidados com os dispositivos endovenosos centrais em unidades de terapia intensiva.
No molhar nem submergir os dispositivos intravasculares. Para o banho do paciente, proteg-los, utilizando coberturas
impermeveis (plstico).
Caso acontea a sada de parte do cateter,
este no dever mais ser reposicionado.
No utilizar pastas nem cremes de antibitico no stio de insero.

paciente for muito sudoreico, ponto de


insero com sangramento, ou prximo
a locais midos (drenos, feridas ou traqueostomias) realizar curativo com gaze
estril e fita microporosa at a resoluo
do problema.
Trocar a cada 7 dias se utilizar filme transparente estril ou a cada 24h se utilizar
gaze estril e fita microporosa.
Realizar troca sempre que o curativo se
apresentar mido, sujo ou solto e preferencialmente aps o banho.
Observar diariamente o stio de insero
procura de sinais flogsticos.
Neonatos: no h troca rotineira programada. Trocar apenas se sujo, mido ou
solto.
Cateter umbilical: no realizar ponte
para fixao. Manter a fralda sempre abaixo do coto cateterizado (a fralda no deve
cobrir a insero do CVC).

TCNICA DE TROCA DE CURATIVO


TCNICA DE MANIPULAO DO CVC

PREVENO DE IRAS

Higienizar as mos antes e aps manipular o cateter.


Utilizar luvas de procedimento.
Fazer a desinfeco da conexo com clorexidina alcolica a 0,5% ou lcool a 70%
antes de qualquer manipulao.
Obs.: usar preferencialmente conector
sem agulha para sistema fechado de infuso.

CURATIVO DE CVC - RECOMENDAES


Utilizar gaze estril e fita microporosa nas
primeiras 24h da passagem do cateter.
Aps esse perodo, utilizar preferencialmente filme transparente estril. Se o

136 Hospital das Clnicas FMUSP

Higienizar as mos e calar luvas estreis


(ou luvas de procedimento caso sejam
utilizadas pinas estreis). Realizar inspeo do local de insero, buscando
sinais e de flebite, infeco ou outras
complicaes.
Limpar o stio de insero e o cateter com
gaze embebida em SF a 0,9%.
Aps a limpeza, realizar antissepsia com
clorexidina alcolica a 0,5% numa rea
de at 5 cm da insero, com movimentos
circulares unidirecionais.
Cobrir com filme transparente. Se o paciente for muito sudoreico ou se houver
sangramento ou exsudao, realizar curativo com gaze estril e fita microporosa.

Preveno de infeco associada a cateteres vasculares


Higienizar as mos.

mentos e retir-los em at 4h.

INDICAES DE TROCA DE CVC

ESCOLHA DO STIO

No se deve realizar a troca rotineira de


CVCs, mas no se recomenda o uso do mesmo cateter por tempo superior a 30 dias.
Trocar por fio guia quando houver mau
funcionamento do cateter.
No remover CVC ou PICC com base apenas em febre. Na suspeita de infeco
relacionada a cateter, preferencialmente
trocar o stio de insero. Em pacientes
com dificuldades de acesso venoso ou
com alto risco de complicaes, pode-se
realizar a troca por fio guia. Nesses casos,
enviar a ponta para cultura e, se esta for
positiva, trocar o stio de insero.
Se houver sinais de ICS, insuficincia
vascular ou trombose, remover cateteres
de artria umbilical e no substituir no
mesmo stio.
Trocar de stio sempre que houver secreo purulenta no local de insero.
Para Swan-Ganz, o tempo de uso no
deve exceder 5 dias. Retirar o introdutor
no momento da retirada do cateter.
O cateter arterial umbilical dever permanecer por no mximo at 5 dias aps a
sua insero.
O cateter venoso umbilical dever permanecer por no mximo at 14 dias aps a
sua insero.

Em adultos, preferir membros superiores,


iniciando a puno pelo dorso da mo,
depois pelo punho, antebrao e brao.
Evitar reas de flexo.
Quando a puno for realizada nos membros inferiores, mudar o stio de puno
para o membro superior o mais breve
possvel.
No caso de neonatos e crianas, outros
stios de insero podero ser utilizados:
veias da cabea, do pescoo e da extremidade inferior.

INSERO - CONSIDERAES GERAIS


Utilizar dispositivos agulhados (butterfly)
somente para coleta de sangue ou para
infuso de pequenas doses de medica-

Higienizar as mos.
Calar luvas de procedimento.
Posicionar o garrote.
Fazer a antissepsia com clorexidina alcolica a 0,5% ou lcool a 70% na rea onde
ser inserido o dispositivo utilizando movimentos circulares e unidirecionais numa
rea de at 5 cm da insero.
Puncionar a veia, sem tocar no local.
Realizar a fixao do dispositivo utilizando
a cobertura adesiva estril.
Higienizar as mos.

MANUTENO DOS CATETERES


No molhar nem submergir os dispositivos intravasculares. Para o banho de chuveiro, proteg-los, assim como os acessrios, utilizando coberturas impermeveis
(plstico).
Fazer a desinfeco dos conectores com
clorexidina alcolica a 0,5% ou lcool a
70% antes de cada acesso.

PREVENO DE IRAS

CATETER PERIFRICO

TCNICA DE INSERO DE CATETER PERIFRICO

Hospital das Clnicas FMUSP 137

Preveno de infeco associada a cateteres vasculares

TROCA DE EQUIPOS E CONECTORES

Trocar os conectores a cada 4 dias.


Trocar equipos e circuitos de infuso contnua a cada 4 dias.
Se houver infuso de lpides, sangue ou
derivados, trocar a cada bolsa.
Se houver infuso de NPT, trocar a cada
frasco.
Trocar equipos e circuitos de infuso intermitente (bureta) a cada 24h;
Trocar equipo utilizado para administrar o
propofol a cada 12h.
Lavar o cateter com soro fisiolgico aps
cada infuso ou coleta de sangue.
No administrar as seguintes solues em
cateteres perifricos: drogas vesicantes
(antineoplsicos, por exemplo), nutrio
parenteral, solues com pH menor que
5 ou maior que 9 e soluo com osmolaridade maior que 500 mOsm/l.

PREVENO DE IRAS

TROCA DE CURATIVO
Utilizar preferencialmente cobertura com
filme transparente estril, com o objetivo
de melhor visualizao do stio de insero. Se no for possvel, fixar gaze estril
e fita microporosa estril.
No h necessidade de trocas rotineiras
do curativo. Inspecionar o local e o trajeto
da veia diariamente. Se a cobertura for o
filme transparente, trocar a cada 7 dias ou
quando o curativo estiver mido ou solto.
Se o paciente for muito sudoreico ou se
houver sangramento, exsudao ou prximo a locais midos (drenos, feridas ou
traqueostomias), realizar curativo com
gaze estril e fita microporosa at a resoluo do problema.

138 Hospital das Clnicas FMUSP

Para cateteres perifricos, realizar a cada


planto a avaliao do stio de insero,
buscando sinais e sintomas de flebite e
outras complicaes

TROCA DE CATETER PERIFRICO


Em adultos, trocar os cateteres venosos
perifricos a cada 96h para reduzir o risco
de infeco e flebite.
Em situaes em que o acesso perifrico
limitado, a deciso de deixar o cateter
por mais de 96h depender da avaliao
das condies do stio de puno, da integridade da pele, da durao e do tipo de
terapia prescrita.
No h frequncia de troca de cateteres
em neonatos e crianas. Atentar para
flebites.

CATETER ARTERIAL
Retirar cateter arterial assim que possvel.
No substituir rotineiramente cateteres arteriais com o objetivo de prevenir infeces.
Recomenda-se utilizar os seguintes stios
de insero: a artria radial, a pediosa e
por ltimo femoral.
Seguir tcnica de insero de CVC (pgina 135).
Usar transdutores descartveis.
Manter todos os componentes do sistema
de monitorizao da presso, incluindo os
dispositivos de calibrao e flush da soluo estreis.
Diminuir ao mximo o nmero de manipulaes no sistema. prefervel o sistema de infuso contnua do que o uso
intermitente.
No administrar solues no circuito de
monitorizao.

Preveno de infeco associada a cateteres vasculares


No recomendado o uso de jelco para
insero de cateter arterial. Utilizar cateter
prprio para insero.

CATETER DE LONGA
PERMANNCIA
CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO (PORT-ACATH) E CATETER TUNELIZADO (HICKMAN,
BROVIAC, PERMICATH)
Inserir no centro cirrgico. O profissional que
ir inserir o cateter deve realizar escovao
das mos com clorexidina degermante a 2%
(PARA A TCNICA DE PASSAGEM, VER INSERO DE CVC).

Proteger as conexes com plstico durante o banho.


Lavar o cateter com soro fisiolgico aps
cada infuso ou coleta de sangue.
Quando fechado por perodos maiores
que 12h, manter bloqueado com soluo
de heparina 100 UI/ml.
Para Port-a-cath:
Fazer antissepsia com clorexidina alcolica a 0,5% e esperar secar antes de fazer
a puno do reservatrio.
Trocar a puno a cada 7 dias, sempre no
momento da troca do curativo.
Proteger o curativo (a agulha Hubber) e as
conexes durante o banho.

TROCA DO CURATIVO

MANUTENO E PUNO DE CATETER TOTALMENTE IMPLANTADO


Usar conector para sistema fechado de
infuso.
Fazer desinfeco dos conectores do sistema
de infuso com clorexidina alcolica a 0,5%
ou lcool a 70%, antes de cada acesso.

PREVENO DE IRAS

Fazer antissepsia no local de puno com


clorexidina alcolica a 0,5% a cada troca
de curativo.
Port-a-cath: realizar curativo somente
quando o cateter estiver puncionado.
Hickman, Broviac, Permicath: manter
a proteo no local de insero at a retirada do ponto.
Realizar cobertura com filme transparente. Se o paciente for muito sudoreico ou
se houver sangramento, exsudao ou
prximo a locais midos (drenos, feridas
ou traqueostomias) realizar curativo com
gaze estril e fita microporosa at a resoluo do problema.

Hospital das Clnicas FMUSP 139

Preveno de infeco respiratria

PREVENO DE INFECO RESPIRATRIA


A pneumonia est entre as IRAS mais
freqentes, principalmente em pacientes
internados em unidades de terapia intensiva. A aplicao de normas bem estabelecidas para a preveno das infeces
respiratrias fundamental para modificar essa realidade.

No administrar antimicrobianos rotineiramente para preveno de pneumonia.

INTUBAO
Usar luvas estreis, mscara, culos de
proteo e avental de manga longa.
Evitar a contaminao da cnula antes da
introduo na orofaringe.

PREVENO DE IRAS

MEDIDAS PREVENTIVAS - CONDUTAS GERAIS


Higienizar as mos antes e aps o contato
com o paciente entubado ou traqueostomizado e com secrees respiratrias,
mesmo que tenham sido usadas luvas.
Elevar a cabeceira da cama do paciente
de 30 a 45 para evitar aspirao do
contedo gstrico, caso no exista contraindicao.
Verificar a posio da sonda gstrica ou
enteral antes de infundir a dieta.
Aspirar adequadamente as secrees acima da regio gltica antes de manipular o
cuff da cnula endotraqueal.
Controlar a medida da presso do cuff
(aproximadamente 25cm/H2O) a cada 12h.
Ajustar volume da dieta enteral, com base
no volume gstrico residual.
No ps-operatrio, estimular a respirao
profunda e a deambulao o quanto antes
possvel.
No realizar rotineiramente culturas de vigilncia (secreo traqueal, equipamentos
etc.) em pacientes em ventilao mecnica ou comatosos ou traqueostomizados.
Finalizar a higiene oral com soluo de
clorexidina aquosa a 0,12%-2% em pacientes comatosos, traqueostomizados e
em venticao mecnica.

140 Hospital das Clnicas FMUSP

TRAQUEOSTOMIA
A traqueostomia convencional deve ser
realizada em sala de cirurgia, exceto nos
casos de urgncia.
A traqueostomia percutnea pode ser realizada beira do leito. Para esse procedimento, o operador deve utilizar paramentao completa, colocar campos estreis
cobrindo todo o paciente e preparar a pele
deste ou clorexidina degermante seguida
de clorexidina alcolico.
Utilizar luvas estreis para trocar a cnula
de traqueostomia.
O curativo da traqueostomia deve ser
trocado diariamente e/ou quando mido
ou sujo.

ASPIRAO DE SECREES RESPIRATRIAS EM


PACIENTES ENTUBADOS
Usar luvas estreis, mscara cirrgica, culos de proteo e avental de manga longa.
Utilizar sonda de aspirao estril de uso
nico.
Aspirar sempre que houver necessidade e
no em intervalos pr-fixados.
Aspirar os pacientes entubados na seguinte ordem: traquia, nariz e por ltimo
a boca.

Preveno de infeco respiratria

RESPIRADORES
As peas de extenso, conectores avulsos
e circuitos devem ser trocados quando se
passa de um paciente para outro e devem
ser submetidas desinfeco de alto nvel
ou esterilizao.
Os circuitos respiratrios no devem ser
trocados rotineiramente. Trocar somente
quando visivelmente sujo ou com mau
funcionamento.
At o momento, o uso de filtros no
mostrou reduo na incidncia de pneumonias hospitalares, portanto no esto
recomendados para esse fim. Se forem
utilizados, no h necessidade de troca
rotineira.
O condensado que acumula no circuito
deve ser desprezado, a fim de evitar que
retorne ao paciente ou ao umidificador.
A mquina interna dos ventiladores e respiradores no deve ser esterilizada ou de-

sinfetada rotineiramente entre pacientes.

CUIDADOS COM EQUIPAMENTOS


RESPIRATRIOS E ACESSRIOS
OBJETIVOS
Realizar a limpeza, seguida de desinfeco ou esterilizao adequada, dos equipamentos de assistncia respiratria e
seus acessrios.

MEDIDAS GERAIS
Higienizar as mos antes e depois do
contato com os equipamentos e seus
acessrios.
Realizar limpeza mecnica do equipamento com tecido macio e gua e sabo.
Realizar limpeza e desinfeco ou esterilizao dos acessrios de assistncia
respiratria conforme recomendao na
tabela a seguir.
Trocar todos os circuitos e/ou material de
assistncia ventilatria entre os pacientes
e sempre que visivelmente sujo ou danificado. Quando em uso intermitente, no
mesmo paciente, guardar seco e protegido em saco plstico limpo.
Usar gua estril, de uso individual, nos
umidificadores e nebulizadores. Trocar
pelo menos uma vez ao dia, desprezando o resduo. Manter seco e protegido em
saco plstico limpo.
Usar EPIs para manipular secrees respiratrias ou objetos contaminados com secrees respiratrias de qualquer paciente.
Antes de submeter os equipamentos ao
reprocessamento, consultar as recomendaes do fabricante.

PREVENO DE IRAS

O calibre da sonda de aspirao no deve


ser superior metade do dimetro do calibre da cnula endotraqueal. O cuff deve
ser testado antes do procedimento.
Quando houver necessidade de aspirar a
boca do paciente entubado, realizar esse
procedimento aps a aspirao traqueal
e nariz.
Usar soro fisiolgico estril para fluidificar
a secreo espessa (1 a 2 ml no caso de
crianas e 3 a 5 ml no caso de adultos).
Trocar sistema fechado de aspirao (trachecare) quando visivelmente sujo ou
com mau funcionamento.
Os sistemas fechados de aspirao no demonstraram, at o momento, diminuio
na incidncia de pneumonia hospitalar.

Hospital das Clnicas FMUSP 141

Preveno de infeco respiratria


MATERIAL
Ressucitador manual
(Ambu):
- mscara
- reservatrio
BIPAP: circuito (uso
permanente) + vlvula
exalatria + linha
proximal
BIPAP: mscara com
bojo insuflvel (uso
permanente)
BIPAP: mscara com
membrana de silicone,
(uso permanente)
Kit CPAP:
- Mscara inflvel
- Conectores
- Vlvula exalatria
Cabo de laringoscpio

TRATAMENTO TIPO

FREQUENCIA DE TROCA
E OBSERVAES
Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF Entre pacientes e sempre
Esterilizao
ou xido de Etileno ou
que sujo. Manter protegido
autoclave
em saco plstico quando em
uso intermintente
Desinfeco ou Termodesinfeco ou xido de Entre pacientes e sempre
Esterilizao
etileno ou VBTF ou autoclave que sujo

Esterilizao

xido de etileno

Desinfeco ou Termodesinfeco
Esterilizao

Entre pacientes e sempre


que sujo

Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF


Esterilizao
ou xido de etileno

Entre pacientes e sempre


que sujo

Desinfeco

Entre pacientes e sempre


que sujo

Limpeza com gua e sabo


seguido de frico com
lcool 70%
Cnula de Guedel
Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF ou
Esterilizao
xido de Etileno ou autoclave
Capngrafo (adaptador Desinfeco ou Termodesinfeco ou xido
com sensor)
Esterilizao
de Etileno ou VBTF

PREVENO DE IRAS

Entre pacientes e sempre


que sujo

Entre pacientes e sempre


que sujo
Entre pacientes, sempre que
sujo e ao trocar o circuito

Respirador (Circuito)

Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF ou Entre pacientes e sempre


Esterilizao
xido de etileno ou autoclave que sujo

Circuito Respirador
(Centro Cirrgico/
anestesia)
Extenso de aspirador

Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF ou Trocar o filtro antibacteriano


Esterilizao
xido de etileno ou autoclave e viral entre pacientes e
todo o circuito a cada 24 h
Descartvel
No se aplica
Entre pacientes e sempre
que sujo
Desinfeco ou Termodesinfeco, xido de Aps cada uso
Esterilizao
etileno ou autoclave

Fio guia (mandril)

142 Hospital das Clnicas FMUSP

Preveno de infeco respiratria


MATERIAL

TRATAMENTO TIPO

Frasco de vidro para Desinfeco


aspirao (secreo
respiratria)
Descartvel
Frasco para
aspirao de
plstico (secreo
respiratria)
Desinfeco
Inalador: copo,
mscara e extenso

Termodesinfeco

No se aplica

FREQUENCIA DE TROCA
E OBSERVAES
Entre pacientes e 1 vez por
dia ou quando cheio
Entre pacientes e sempre
que cheio 1 vez por dia ou
quando cheio

Entre pacientes e sempre


que sujo ou seml
Aps cada uso, secar e
guardar em saco plstico limpo
Desinfeco ou Termodesinfeco ou autoclave Aps cada uso
Lmina de
Esterilizao
laringoscpio
Manter protegido em saco
plstico
Esterilizao
Mscara total
Plasma de perxido de
Entre pacientes ou sempre
face
hidrognio (consultar fabricante que sujo
sobre opo de outro mtodo
Mscara de venturi Desinfeco ou Termodesinfeco VBTF ou xido Entre pacientes ou sempre
Esterilizao
de etileno
que sujo
Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF ou
Mscara para
Entre pacientes ou sempre
traqueostomia (uso Esterilizao
autoclave ou xido de etileno
que sujo
permanente)
Medidor de presso Desinfeco
Limpeza com gua e sabo seguido Entre pacientes e sempre
do Cuff
de frico com lcool 70%
que sujo
Desinfeco

Frico com lcool 70% ou


conforme recomendao do
fabricante
Nebulizador: copo, Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF ou
mscara e extenso Esterilizao
autoclave ou xido de etileno

Oxmetro e
acessrios

Desinfeco

Frico com lcool 70% ou


conforme recomendao do
fabricante

Entre pacientes e sempre


que sujo
Entre pacientes e sempre
que sujo ou seml
Trocar a gua diariamente,
desprezar resduo antes
Entre pacientes e sempre
que sujo

PREVENO DE IRAS

Monitores e seus
acessrios

Termodesinfeco

Hospital das Clnicas FMUSP 143

Preveno de infeco respiratria


MATERIAL
Peak flow

Umificador (de
parede)

Tenda de oxignio

Capacete de
oxignio
Touca de tecido
(CPAP ou BIPAP)

TRATAMENTO TIPO

FREQUENCIA DE TROCA E
OBSERVAES
Descartvel
No se aplica
Trocar bocal e filtro entre
(bocal e filtro)
pacientes
Esterilizao
VBTF ou xido de etileno
Entre pacientes e e sempre
(equipamento)
que sujo
Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF Entre pacientes e sempre que
Esterilizao
xido de Etileno
sujo ou seml
Trocar a gua diariamente,
desprezar resduo antes
Desinfeco ou Limpeza com gua e sabo
Entre pacientes e sempre que
Esterilizao
seguido de frico com lcool sujo
70%
VBTF ou xido de etileno
Esterilizao
Limpeza

Limpeza com gua e sabo

Entre pacientes e sempre que


sujo encaminhar a lavanderia

Esterilizao

xido de etileno

Entre pacientes e sempre que


sujo
Entre pacientes
Na troca do circuito
respiratrio
Sempre que sujo
Entre pacientes

Trocador de
umidade e calor
Vlvula
unidirecional

Desinfeco ou Termodesinfeco ou VBTF


Esterilizao
ou xido de etileno

Ventilmetro

Desinfeco

lcool 70%

VBTF: Vapor de baixa temperatura e formaldedo.

PREVENO DE INFECO DO STIO CIRRGICO

PREVENO DE IRAS

MEDIDAS PREVENTIVAS
Tratar qualquer infeco que o paciente
manifeste antes do procedimento cirrgico,
a no ser que a cirurgia seja parte integrante do tratamento.
Instruir o paciente a parar de fumar um
ms antes da cirurgia.
Compensar as doenas de base (p. ex.,
diabetes).
Reduzir o excesso de peso do paciente.

144 Hospital das Clnicas FMUSP

Descontinuar o uso ou reduzir a dose de


esteroides.
Melhorar o estado nutricional do paciente.
Diminuir ao mximo o tempo de internao pr-operatria.
Examinar minuciosamente o paciente no
pr-operatrio, atentando para leses de
pele que inviabilizem a cirurgia.

Preveno de infeco do stio cirrgico

TRICOTOMIA
Realizar apenas se houver interferncia
do pelo com o procedimento cirrgico e/
ou cuidado da ferida no ps-operatrio.
A rea de remoo dever ser determinada pelo mdico cirurgio e ter a menor
extenso possvel.
Realizar o procedimento imediatamente
antes do encaminhamento do paciente ao
centro cirrgico.
Cortar os pelos sem lesar a pele e sem
umedec-lo. A remoo dos resduos dever ser realizada com soluo fisiolgica
recentemente aberta.
Utilizar tricotomizador eltrico.

BANHO PR-OPERATRIO
Nas cirurgias eletivas, deve ser realizado o
banho de corpo inteiro no dia da cirurgia
com antissptico degermante ou sabonete
lquido, mesmo que a rea cirrgica seja pequena p. ex., blefaroplastia, rinoplastia etc.

CENTRO CIRRGICO
DEGERMAO DA PELE DO PACIENTE
Utilizar soluo antissptica degermante.
O excesso de degermante poder ser removido com soluo fisiolgica e compressa estril.
A seguir utilizar soluo antissptica* alcolica com o mesmo princpio ativo do degermante utilizado (PVPI ou clorexidina).
A aplicao dever ser do centro para a
periferia, com secagem espontnea.
Obs.:
Em cirurgias oftlmicas, utiizar soluo

de PVPI tpico a 5%.


Em cirurgias de face (pele ntegra),
usar clorexidina alcolica a 0,5% ou PVPI
alcolico a 10%;
Em cirurgias ginecolgicas: PVPI ou clorexidina tpica podem ser utilizados.
Em cirurgias laparoscpicas, a mesma
recomendao quanto tricotomia, degermao e antissepsia deve ser seguida.
* A clorexidina alcolica mais eficiente na reduo da
microbiota da pele e possui maior ao residual quando
comparada ao PVPI.

PREPARO DA EQUIPE CIRRGICA


DEGERMAO DAS MOS
Manter as unhas curtas e retirar joias das
mos e antebraos.
Utilizar soluo antissptica degermante,
escova estril com cerdas macias e de uso
individualizado. Descartar aps o uso.
Escovar meticulosamente as mos e antebraos, com nfase nos espaos interdigitais e leitos subungueais por 5m.
Aps a escovao, manter os braos em
flexo com as mos para cima.
Enxugar as mos e antebraos com compressas esterilizadas.

PARAMENTAO DA EQUIPE
Todos os profissionais que estiverem na
sala cirrgica devem seguir as recomendaes listadas a seguir.
Utilizar gorro que cubra todo o cabelo.
Utilizar mscara que cubra totalmente a
boca, o nariz e os pelos da face ao entrar
na sala, desde o incio da cirurgia ou se instrumentais estreis estiverem expostos.
Utilizar sapatos fechados e limpos. Apesar

PREVENO DE IRAS

PR-OPERATRIO

Hospital das Clnicas FMUSP 145

Preveno de infeco do stio cirrgico


de no haver evidncia de que o uso do
prop reduza os ndices de infeco do
stio cirrgico, este dever ser mantido
com a finalidade de proteger o calado
de respingos com sangue, secrees e
excrees.
Usar avental e luvas estreis (a equipe
que estiver no ato operatrio).
Utilizar aventais impermeveis quando
a cirurgia oferecer risco de exposio a
grande quantidade de sangue e fluidos
corporais.

PREVENO DE IRAS

OUTRAS ORIENTAES
Utilizar culos ou similares para a proteo individual da mucosa ocular.
O avental e as luvas devero ser trocados
se ocorrer contaminao durante o ato
operatrio.
Se ocorrer dano s luvas, estas devero
ser trocadas.
A roupa privativa de uso exclusivo, sendo proibida sua utilizao fora do centro
cirrgico.
Realizar troca de luvas antes do implante
de prteses ou enxertos, antes do fechamento da pele e do fechamento subcutneo em cirurgias infectadas e antes do
segundo tempo de cirurgias artroscpicas
e urolgicas.
O uso de dois pares de luvas (luva dupla)
pode ser uma opo para reduzir o risco
ocupacional por acidentes com sangue e
fluidos corpreos.
A paramentao bsica de outros profissionais na sala operatria dever incluir
o uso de gorro, mscara, roupa privativa
e equipamento de proteo individual
quando necessrio.

146 Hospital das Clnicas FMUSP

O anestesista que for inserir cateter venoso


central dever utilizar paramentao completa, realizar a degermao e antissepsia
da pele do paciente e cobri-lo com campos
cirrgicos estreis antes da puno.

CUIDADOS COM MATERIAL UTILIZADO NO CENTRO


CIRRGICO
Todo instrumental utilizado na cirurgia
deve ser esterilizado.
No utilizar rotineiramente mtodos de esterilizao rpida (tipo flash). A utilizao
do ciclo flash das autoclaves s pode ocorrer em casos de urgncia, como em contaminao acidental de instrumental cirrgico do procedimento em curso, e quando
no houver a possibilidade de substituio.
Atentar para o prazo de validade de esterilizao do produto e para as condies
das embalagens e artigos cirrgicos;

PREPARO E MANUTENO DA SALA DE CIRURGIA


Realizar a limpeza concorrente entre
cirurgias e terminal diria seguindo as
recomendaes do servio de higiene e
limpeza do hospital.
A sala operatria dever ficar fechada durante a cirurgia, com o objetivo de manter:
as condies de ventilao e de trocas
de ar dentro das normas estipuladas;
a umidade e a temperatura adequadas;
a presso positiva em relao aos corredores;
o nmero mnimo de pessoas;
apenas o material necessrio para cada
cirurgia.
No fechar a sala nem realizar limpeza
especial aps cirurgias contaminadas ou
infectadas.

Preveno de infeco do stio cirrgico


PRINCPIOS BSICOS DE PROFILAXIA
ANTIMICROBIANA

(VER PADRONIZAO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA)

CUIDADOS COM A FERIDA


OPERATRIA
RECOMENDAES GERAIS
Manter curativo fechado nas primeiras
24h (gaze com micropore ou curativo absorvente).
Para retirar o curativo: higienizar as mos
e calar luvas de procedimento.
Retirar o curativo umedecendo com soluo fisiolgica*.
Se a ferida apresentar-se limpa e seca,
deix-la descoberta (no h necessidade
de realizar curativo).
Se a ferida apresentar secreo hemtica ou sero-hemtica, realizar limpeza do

RECOMENDAES PARA O USO


DE ANTISSPTICOS
SOLUO DEGERMANTE (CLOREXIDINA A 2% OU
PVPI A 10%)
Preparo das mos do profissional de sade, antes da realizao de procedimentos
invasivos, p. ex., cirurgias, instalao de
cateteres vasculares e urinrios.
Degermao das mos do profissional
de sade aps cuidar do paciente colonizado ou infectado por patgenos multiresistentes, ex. Acinetobacter baumannii
e Pseudomonas aeruginosa resistentes a
imipenen, cefalosporinas e quinolonas,
Staphylococus aureus sensvel somente a
vancomicina.
Degermao da pele do paciente, antes

PREVENO DE IRAS

Nos procedimentos cirrgicos em que se


indicar profilaxia antimicrobiana, esta dever ser realizada da seguinte forma:
Escolha da droga: especfica para cada procedimento, evitando utilizar drogas reservadas para o tratamento de IRAS ou com
grande toxicidade.
Via: sempre endovenosa.
Momento de incio: durante a induo anestsica (exceto em obstetrcia, quando a profilaxia indicada aps o clampeamento
do cordo umbilical).
Doses suplementares: sero administradas
quando necessrias, durante a cirurgia
ou aps o fechamento da inciso.
Durao: no superior a 24h (a concentrao
tecidual do antimicrobiano durante o ato
cirrgico considerada suficiente).
Responsabilidade da administrao: anestesista.

local com soluo fisiolgica*, realizando


movimentos delicados do centro para a
periferia, utilizando luvas estreis ou pinas estreis. Cobrir a ferida.
No utilizar antissptico para a realizao
dos curativos.
Trocar o curativo quando sujo ou mido.
Proteger o curativo no momento do banho e
realizar novo curativo imediatamente aps.
Higienizar as mos aps a realizao do
curativo.
Em feridas infectadas consultar o grupo
de curativo de seu Instituto, pois h opes de curativos especiais.
A retirada dos pontos dever seguir a
orientao do cirurgio.
No h consenso quanto necessidade de
o curativo permanecer ocludo aps 24h.
* A soluo fisiolgica dever ser aberta no momento
de realizar o curativo e desprezada logo aps o uso.

Hospital das Clnicas FMUSP 147

Preveno de infeco do stio cirrgico


de procedimentos invasivos (p. ex, cirurgia, cateter venoso central). Aps a degermao realizar antissepsia com soluo
alcolica.

SOLUO ALCOLICA (CLOREXIDINA A 0,5% OU


PVPI A 10%)
Preparo pr-operatrio da pele do paciente aps degermao.
Preparo da pele do paciente para realizao de procedimentos invasivos percutneos, ex. bipsias, instalao de cateteres
vasculares, dilise etc.
Preparo da pele do paciente antes da coleta de material biolgico para a realizao
de exames microbiolgicos.
Realizao de curativo de local de insero de cateteres vasculares.
Obs.:
No usar em mucosas.
No usar para a degermao/antissepsia das mos do profissional de sade.
No usar para curativos de ferida cirrgica, lceras de decbito e outras leses
na pele etc.

SOLUO DE CLOREXIDINA TPICA OU AQUOSA 1%


Preparo de mucosas para realizao de
procedimentos cirrgicos (ex. cirurgia de
buco maxilo)
Em procedimentos odontolgicos
Obs.:
No usar para preparo de pele do paciente cirrgico.
No usar para degermao/antissepsia
das mos de profissionais de sade.
No usar para curativo da ferida cirrgica ou de leses de pele e mucosa.

CONSIDERAES GERAIS
Em recm-nascidos, utilizar soluo de
clorexidina para procedimentos invasivos,
incluindo cirurgia.

Recomendaes para o uso de antisspticos

PREVENO DE IRAS

PROCEDIMENTO
Higienizao
das mos

Procedimentos invasivos
Cuidados com pacientes
em isolamento
Cuidados com pacientes
em geral

148 Hospital das Clnicas FMUSP

ANTISSPTICO
DE ESCOLHA
Clorexidina
degermante a 2%
Clorexidina
degermante a 2%
No recomendado

ALTERNATIVA
PVPI degermante 10%
lcool gel a 70%
gua e sabo ou lcool gel
a 70%

Preveno de infeco do stio cirrgico


Recomendaes para o uso de antisspticos (continuao)
PROCEDIMENTO
Cateter venoso Insero e curativo
central e
perifrico
Manipulao
Cateter vesical Insero
Manipulao
Cirurgia

Tipos de
cirurgia

Banho pr-operatrio
Escovao cirrgica das
mos
Degermao da pele do
paciente
Curativo de ferida
cirrgica
Oftlmica
Ginecolgica
Otorrino
Buo maxilo
Face (pele ntegra). Obs.:
proteger olhos

ANTISSPTICO
DE ESCOLHA
Clorexidina
alcolica a 0,5%
lcool a 70%
Clorexidina
degermante a 2%
No indicado o uso
de antissptico
Clorexidina
degermante a 2%
Clorexidina
degermante a 2%
Clorexidina
degermante a 2%
No recomendado

ALTERNATIVA

Clorexidina alcolica a 0,5%


PVPI tpico a 10%
No indicado o uso de
antissptico
gua e sabo
PVPI degermante a 10%
PVPI degermante a 10%
No recomendado

PVPI a 5%
PVPI a 10%
PVPI a 10%
Clorexidina a1%
Clorexidina
alcolica a 0,5%

PROTEO RESPIRATRIA
Profissionais de Sade devem utilizar mscara N95 (equivalente PFF2) ao entrar em
contato com pacientes com suspeita ou
confirmao de Tuberculose bacilfera, ou
em ambientes com alto risco de gerar aerossis (Exemplo: salas de broncoscopia,
inalao com pentamidina, salas de autpsia, manipulao de material biolgico
potencialmente contaminado);

As mscaras N95 (PFF2) podem ser reutilizadas por perodos longos pelo mesmo
profissional enquanto apresentar-se ntegra, seca, limpa e com boa vedao;
As mscaras cirrgicas comuns no oferecem proteo adequada quando utilizadas pelos profissionais, ficando seu
uso restrito na conteno das partculas
no momento em que so geradas. Assim,
so indicadas para os pacientes bacilfe-

PREVENO DE IRAS

TUBERCULOSE - biossegurana e precauo respiratria

Hospital das Clnicas FMUSP 149

Tuberculose - biossegurana e precauo respiratria


ros fora dos locais de isolamento;

PACIENTES INTERNADOS MANT-LOS EM PRECAUO RESPIRATRIA PARA AEROSSIS


Quarto individual;
Presso negativa em relao s reas adjacentes;
A exausto do ar deve ser feita para ambiente externo (longe de caladas, janelas
que podem ser abertas, pessoas, animais
e correntes de ar). Se o ar for recirculado
deve ser filtrado atravs de filtro HEPA;
No caso do paciente necessitar ser transportado, este deve utilizar mscara cirrgica cobrindo boca e nariz;
No havendo a disponibilidade de quarto
com presso negativa, colocar em quarto
individual com portas fechadas e desligar
o ar condicionado.
PACIENTES AMBULATORIAIS
Agendar as consultas ao longo do turno,
priorizando o atendimento de pacientes
bacilferos e suspeitos;
Agendar as consultas de pacientes bacilferos emh de menor fluxo;
Oferecer mscara cirrgica para pacientes bacilferos ou suspeitos;
Somente utilizar ar condicionado desde
que instalados exaustores ou filtros HEPA.

PREVENO DE IRAS

DURANTE A CONSULTA
Manter as janelas abertas para ambiente
externo quando possvel;
Direcionar o fluxo de ar para a janela (ou porta) da sala de atendimento utilizando ventilador de p, de modo que o ar forme uma
barreira entre o mdico e o paciente;
Exaustores podem ser utilizados desde

150 Hospital das Clnicas FMUSP

que a porta seja mantida fechada.

TRANSPORTE DE PACIENTE
O paciente deve utilizar mscara cirrgica;
Minimizar nmero de transportes;
Agendar exames preferencialmente ao
final do turno;
O paciente no deve ficar na sala de espera antes ou aps a realizao do exame.

CONDUTA NO SEGUIMENTO DOS SERVIDORES


COM EXPOSIO DESPROTEGIDA A PACIENTES BACILFEROS
As Subcomisses de Controle de Infeco
Hospitalar (SCCIH), devero definir os contactantes a serem avaliados pelo SAMSS.
O SAMMS convocar os contactantes para
avaliao clnica dirigida a sintomas respiratrios, e solicitao do teste tuberculnico naqueles com resultado ignorado.
Dependendo da avaliao, solicitar radiografia de trax e/ou pesquisa e cultura para
micobactria com teste de sensibilidade.
Os comunicantes com PPD fortemente
positivo, caso se afaste a possibilidade de TB
ativa, sero encaminhados ao ambulatrio de
tuberculose para avaliao de profilaxia.
Os comunicantes com PPD negativo devero ser re-testados doze sem aps a exposio.
Em se comprovando a viragem tuberculnica, afastar TB ativa e, na ausncia desta,
encaminhar ao ambulatrio de tuberculose
para avaliao de profilaxia.
Os pacientes com diagnstico de TB devero ser encaminhados para acompanhamento no ambulatrio de Tuberculose ou
Pneumologia.
Afastar o funcionrio com suspeita de TB
pulmonar ou larngea, at que este no ofe-

Tuberculose - biossegurana e precauo respiratria


rea risco de contgio (3 baciloscopias negativas com 24h de intervalo, colhidas aps 15
dias de tratamento.
Notificar os casos suspeitos ou confirmados
ao Servio de Epidemiologia Hospitalar (EPH)
assim que atendidos no SAMMS. O Servio

de Epidemiologia notificar s Subcomisses


de Controle de Infeco Hospitalar (SCCIH).
As empresas terceirizadas que prestam servio ao Complexo HC devero se adequar s
normas de controle descritos acima.

Todos os adultos devem receber as vacinas recomendadas para sua faixa etria.
A imunizao dos profissionais de sade
tem como objetivo a proteo individual do
trabalhador contra doenas s quais esses
indivduos esto mais expostos, em decorrncia de sua profisso. A imunizao dos
trabalhadores de instituies de sade visa,
tambm, a preveno da transmisso nosocomial dessas doenas, particularmente
para pacientes com risco aumentado de
doenas graves e/ ou suas complicaes.

Esquema bsico de vacinao para


profissionais de sade
VACINA

ESQUEMA
REFORO
BSICO
dT (dupla adulto, 3 doses, intervalos 1 dose a
(contra difteria e de 2 meses
cada 10
ttano) 1
anos
No
SCR (trplice viral, 1 dose
contra sarampo,
caxumba e
rubola) 2, 3, 4
2 doses, intervalo No
Varicela 2, 4, 5
de 2 meses
1 dose
Anual
Influenza 2, 6
3 doses (0, 1 e 6 No 8
Hepatite B 6, 7
meses)

1. Esquema completo de 3 doses da vacina


dupla adulto (dT) necessrio para alcanar nvel adequado de proteo contra
ttano e difteria em pessoas presumivelmente no vacinadas no passado. Indivduos vacinados na infncia e que receberam ltima dose h e 10 anos, uma dose
da vacina suficiente para alcanar ttulos
de anticorpos protetores contra ambas as
doenas. Indivduos com esquema inicial
incompleto devem receber nmero de doses necessrias para completar o esquema bsico, no havendo necessidade de
re-iniciar o esquema. O uso de doses adicionais pode aumentar a reatogenicidade,
sem acrescentar qualquer vantagem.
2. Recomendada para todos os trabalhadores
de uma instituio de sade, independente de sua ocupao e de terem ou no
contacto direto com pacientes.
3. So consideradas evidncias aceitveis
de imunidade contra sarampo, caxumba
e rubola: teste sorolgico positivo para
anticorpos especficos, documentao de
vacinao prvia adequada e histria de
doena diagnosticada por mdico. Relato de vacinao prvia sem documento
comprobatrio e histria auto-referida de
doena no so critrios confiveis para
predizer imunidade. No h necessidade

PREVENO DE IRAS

VACINAO DE PROFISSIONAIS DE SADE

Hospital das Clnicas FMUSP 151

PREVENO DE IRAS

Vacinao de profissionais de sade


de triagem sorolgica pr-vacinao. Pelo
contrrio, triagem sorolgica pode constituir uma barreira imunizao adequada.
Da mesma forma, no h necessidade de
comprovao sorolgica para aqueles que
apresentarem outra evidncia de imunidade (vacinao adequada ou doena
passada adequadamente diagnosticada).
O esquema recomendado de dose nica
no momento de admisso ao trabalho, ou
durante o curso, no caso de estudantes.
4. A vacina contra indicada para imunodeprimidos e gestantes, por ser de vrus vivos
atenuados.
5. Todos os profissionais de sade suscetveis
devem ser vacinados contra varicela. Ao
contrrio do que ocorre com o sarampo, a
histria clnica positiva de varicela (ou herpes zoster) prvia confivel na avaliao
de imunidade contra a doena. Entretanto,
a maioria dos adultos com histria negativa ou incerta tambm so soropositivos
para o vrus da varicela-zoster (VVZ).
recomendada a triagem sorolgica dos
profissionais com histria clnica de varicela negativa ou incerta, exceto se houver
contra-indicao vacina. A realizao
de teste sorolgico ps-vacinao no
necessria (ver FLUXOGRAMA PARA IMUNIZAO DE
PROFISSIONAIS DE SADE CONTRA VARICELA na pgina
seguinte).
6. Gestao e lactao no constituem contra-indicaes vacinao.
7. Todos os profissionais cujas atividades envolvam contacto regular com pacientes ou
com sangue e outros fluidos devem ser vacinados contra hepatite B. Estudantes da
rea da sade devem ser vacinados antes
do incio de seu treinamento.

152 Hospital das Clnicas FMUSP

Os profissionais de sade podem ser vacinados sem serem submetidos triagem


sorolgica prvia. Mas, por conta de seu
risco ocupacional e considerando que
condutas clnicas subseqentes, em caso
de exposio a sangue ou outros fluidos,
sero dependentes do conhecimento de
seu status sorolgico, profissionais de
sade devem realizar teste sorolgico pesquisa de anticorpos contra o AgHBs
(anti-HBs), 30 a 60 dias aps a ltima
dose da vacina. Ttulos de anticorpos antiHBs iguais ou maiores que 10 mUI/ml so
considerados protetores.
Re-vacinao, com trs doses adicionais da
vacina, recomendada para os que no
responderam ao esquema bsico. No
h evidncias de que doses adicionais
da vacina sejam capazes de induzir resposta humoral em pessoas saudveis
que no responderam aps o segundo
esquema vacinal completo (seis doses).
Profissionais da sade que no apresentaram resposta humoral aps o segundo
esquema vacinal devem ser considerados
suscetveis hepatite B, devendo receber
profilaxia especfica em caso de acidente
ocupacional com exposio a sangue de
pacientes AgHBs positivo (ver FLUXOGRAMA DE
IMUNIZAO CONTRA HEPATITE B PARA PROFISSIONAIS DE
SADE na pgina seguinte).
8. O desenvolvimento de resposta humoral
protetora aps a vacinao (anti-HBs e 10
mUI/ml) associado imunidade de memria de longa durao, que persiste mesmo quando os ttulos de anticorpos caem
para nveis indetectveis, no havendo,
portanto, necessidade de doses de reforo
da vacina para pessoas saudveis.

Vacinao de profissionais de sade


Fluxograma para imunizao de profissionais de sade contra varicela
Histria prvia de varicela (ou herpes zoster)
No ou desconhecida

Sim

ENCERRAR. No h necessidade de
vacinao, nem de comprovao sorolgica

VACINAR: 2 doses com intervalo 2 meses. No h


necessidade de teste sorolgico ps vacinao

Fluxograma de imunizao contra hepatite B para profissionais de sade. Modificado de Poland (1998)
Vacina contra hepatite B 3 doses (20 g)

Teste sorolgico (anti-HBs)


< 10 mUI/ml

No

10 mUI/ml

O teste foi realizado 1 a 6 meses aps a ltima dose?

Aplicar 1 dose da vacina (20g) e repetir


o anti-HBs 4 a 12 sem aps
10 mUI/ml

Encerrar

< 10 mUI/ml

Sim

Administrar 2
esquema (3 doses
de 40 g)
Completar
2 esquema

Encerrar

10 mUI/ml

Encerrar

< 10 mUI/ml

Verdadeiro no respondedor

PREVENO DE IRAS

Repetir o anti-HBs aps 4 a 12 sem

Hospital das Clnicas FMUSP 153

USO DE ANTIMICROBIANOS

USO DE ANTIMICROBIANOS

154 Hospital das Clnicas FMUSP

Anfotericina

ANFOTERICINA

revisado:

A administrao de todas as formulaes


de anfotericina B deve ser precedida de
sintomticos (pr-medicao) para minimizar os efeitos colaterais:
Hidrocortisona 25-50 mg + dipirona 1 g IV
30m antes da infuso;
SF 0,9% 500 mL 1 hora antes e 1 hora

aps o trmino da infuso (se as condies clnicas permitirem);


Adicionar, se necessrio, anti-histamnico
difenidramina (ex.: Benadryl 1/2 amp
IV);
Se os tremores no forem controlados, utilizar soluo decimal de dolantina IV.

COLISTINA (POLIMIXINA E)
ORIENTAES PARA O USO DE POLIMIXINAS
COLISTINA (POLIMIXINA E)
Dose de ataque: 6-9 milhes de UI, sugerido por
alguns especialistas, baseado em estudos de
PK/PD. Prxima dose depois de 8-12h.

APRESENTAES NO HOSPITAL DAS CLNICAS


1. Administrar em infuso lenta (1 a 2 horas)

FUNO RENAL
(CLCR)
Normal
50-90 ml/min
10-50 ml/min ou CRRT
< 10 ml/min

mar/2011

revisado:

nov/2012

2. Apresentaes no Hospital das Clnicas:


Colomycin: cada frasco contm 1 milho de
UI de colistimetato (33,3 mg de colistina
base)
Colis-Tek: cada frasco contm 150 mg de
colistina base (4,5 milhes de UI de colistimetato)

DOSE DE COLISTINA BASE

DOSE APROXIMADA DE COLISTIMETATO


PARA ADULTO DE 70KG
2,5 - 5 mg/Kg/dia a cada 8h
5-9 milhes de UI/dia a cada 8h
2,5 - 3,8 mg/Kg/dia a cada 8-12 h 5-8 milhes de UI/dia a cada 8-12 h
1,5 - 2,5 mg/kg/dia a cada 12h
3-5 milhes de UI/dia a cada 12 h
1 mg/kg/dia a cada 12h
2 milhes UI /dia a cada 12 h

Dose mxima diria: 300 mg de colistina base (equivalente a 9 milhes de UI de colistimetato)


Em pacientes submetidos a dilise, administrar a dose do dia aps o trmino da sesso.

No h estudos avaliando dose de ataque


Poucos estudos de farmacocintica/ farmacodinmica sugerem que no h necessidade de correo em pacientes com
insuficincia renal

revisado:

FUNO RENAL (CLCR)


Normal
< 50 ml/min
CRRT

Dose mxima diria: 2.000.000 UI


Em pacientes submetidos a dilise, administrar a dose do dia aps o trmino da sesso.
Polimixina B cada frasco contm 500.000 UI (Eurofarma)

nov/2012

DOSE
25.000 UI/kg/dia
a cada 12 h
15.000 UI/kg/dia
a cada 12 h

USO DE ANTIMICROBIANOS

POLIMIXINA B

Hospital das Clnicas FMUSP 155

Vancomicina

VANCOMICINA
Principal ATM utilizado para infeco para
MRSA por via parenteral.
A taxa de morte bacteriana com vancomicina menor do que com os -lactmicos
in vitro, em especial quando h inculos
maiores. A resposta inferior ao tratamento por -lactmicos no caso de bacteremia ou endocardite por MSSA.
Penetrao tecidual varivel e depende
no nvel de inflamao. Tem baixa penetrao ssea, epitlio pulmonar e liquor.
Classe C para gestantes.
O nvel srico (vale) deve ser monitorado.
A dose deve ser calculada de acordo com
o peso atual: 15-20 mg/kg a cada 8-12h.
No ultrapassar 2 g por dose.
No caso de pacientes graves (spticos,
meningite, pneumonia ou endocardite)
com suspeita de MRSA, fazer dose de
ataque de 25 a 30 mg/kg (peso atual).
Considerar maior risco de ocorrer sndro-

revisado:

me do homem vermelho e anafilaxia com


doses maiores de vancomicina. Infundir
em 2h e realizar anti-histamnico antes
da infuso.
Nvel de vale o que tem maior acurcia
para monitorar a vancocinemia. Deve ser
obtido antes da quarta ou quinta dose. O
nvel de pico no deve ser monitorado.
Para infeces graves como bacteremia,
endocardite bacteriana, osteomielite, meningite, pneumonia e infeco grave de
pele e partes moles (fascite necrotizante),
manter nvel basal de 15 a 20 mg/ml.
Para pacientes com infeco no grave
(pele e partes moles), com funo renal
normal, no obesos, recomenda-se uma
dose habitual de 1 g q 12h EV. No h
necessidade de monitorar o nvel srico
da vancomicina.
Infuso contnua no recomendada.

PACIENTES COM INSUFICINCIA HEPTICA

USO DE ANTIMICROBIANOS

ANTIBITICOS METABOLIZADOS NO FGADO, SEM


NECESSIDADE DE AJUSTE NO HEPATOPATA GRAVE







Amoxacilina-clavulanato
Azitromicina
Aztreonan
Cefalotina
Cefotaxima
Ceftriaxone
Claritromicina
Fluconazol

156 Hospital das Clnicas FMUSP

mar/2011

revisado:

out/2006

Levofloxacino
Moxifloxacino
Oxacilina

ANTIBITICOS METABOLIZADOS NO FGADO, COM


NECESSIDADE DE AJUSTE NO HEPATOPATA GRAVE
Caspofungina
35 mg/dia na doena heptica moderada
sem dados na doena heptica grave
Clindamicina

Funo heptica alterada


ANTIBITICOS METABOLIZADOS NO FGADO COM
CONTRAINDICAO RELATIVA NO HEPATOPATA
GRAVE




Cefotetan
Cetoconazol
Eritromicina
Sulfonamidas
Tetraciclinas

PACIENTES COM INSUFICINCIA RENAL


CONSIDERAES GERAIS
A creatinina plasmtica (Cr) um mau
marcador da filtrao glomerular (FG).
Geralmente a Cr eleva-se quando a FG j
est comprometida em pelo menos 50%.
Utilizar frmulas de estimativa da FG,
como a equao de Cockroft, que leva em
considerao sexo, peso e idade.
Cl Cr (ml/m) =

(140 idade) x peso


creatinina srica (mg/dl) x 72

Mulheres: multiplicar por 0,85


Existem grupos de risco para nefrotoxicidade para os quais a monitorizao criteriosa da funo renal, a correo de doses
e a aplicao de medidas preventivas esto indicadas.

GRUPOS DE RISCO
idade maior que 65 anos
desnutridos
pacientes hipovolmicos ou hemodinamicamente instveis

revisado:

out/2006

disfuno renal prvia: Cr basal maior


que 1,4 mg/dl ou FG calculada < 60
ml/m.
diabticos, hepatopatas, nefrticos,
cardiopatas, oncolgicos
associao com drogas nefrotxicas

NEFROTOXICIDADE
AMINOGLICOSDEOS
Nefrotoxicidade: neomicina > genta = tobra
> amicacina > estreptomicina.
Maior risco: associao com diurticos e
outras drogas nefrotxicas.
Diminui o risco de nefrotoxicidade: dose nica
diria (no indicada para neutropnicos,
nem endocardite).

VANCOMICINA
Nefrotoxicidade questionvel, mas provvel, principalmente quando combinada a
outros agentes nefrotxicos, em particular
a aminoglicosdeos.
Nefrotoxicidade associada a nvel srico
maior que 20 mg/ml.

USO DE ANTIMICROBIANOS

diminuir 30%
Cloranfenicol
atingir nvel srico 5-20 ug/ml
Itraconazol
Metronidazol
diminuir 50%
Voriconazol
6 mg/kg q 12h 2 dias
2 mg/kg q 12hs
Sem dados na doena grave

Hospital das Clnicas FMUSP 157

Funo renal alterada


Clculo (emprico) de intervalo conforme
tabela preferencialmente utilizar monitorizao srica:

CLEARANCE (ml/m)
120
100
80
60
40
30
20
10
5
0

INTERVALO (dias)
0,5
0,6
0,75
1
1,5
2
2,5
4
6
12

(Clearance<50) ou dobrar a creatina inicial.


Distrbios eletrolticos que podem preceder ou acompanhar a queda da FG:
hipomagnesemia, hipocalemia e acidose
metablica (renal).

SULFAS
Risco de precipitao de cristais.

TRIMETOPRIM
Risco de hipercalemia.

CEFEPIME
Risco de alteraes de conscincia e crise
convulsivas (mesmo subclnicas) em pacientes com FG diminuda.

IMIPENEM

ACICLOVIR

No nefrotxico, mas considerar o risco


de convulso quando a FG estiver diminuda.

M
aior risco: disfuno renal prvia, altas
doses, infuso rpida.

NEFRITE INTERSTICIAL ALRGICA (NIA)


ANFOTERICINA B

USO DE ANTIMICROBIANOS

Maior risco: dose acumulada maior que 3 g


(at 80%), disfuno renal prvia.
Diminuem o risco de nefrotoxicidade: hidratao com salina antes da infuso, infuso lenta em 4-6h ou contnua em 24h.
Indicaes de formulaes lipdicas: reao infuso no controlada (esgotadas
as meddas de controle), disfuno renal

158 Hospital das Clnicas FMUSP

Drogas classicamente associadas com a NIA:


rifampicina (principalmente com uso
intermitente), oxacilina, ampicilina, cefalosporinas, sulfametoxazol-trimetoprim,
vancomicina e quinolonas.
Suspeita: rash cutneo, febre e eosinofilia acompanhando a diminuio da FG
(somente em 30% dos casos todos esses
aspectos clnicos esto presentes).

Insuficincia renal

DOSES PARA INSUFICINCIA RENAL


ANTIBITICO DOSE PARA
FUNO RENAL
NORMAL

INSUFICINCIA RENAL

DILISE

CLEARANCE DE CREATININA (ClCr), mL/min


>50-90

10-50

<10

AMINOGLICOSDEOS

Amicacina

7,5 mg/kg q 12h 7,5 mg/kg


ou 15 mg/kg 1 q 12h ou
15 mg/kg 1
x/dia

7,5 mg/kg

7,5 mg/kg

q24h

q48

HEMO: da dose normal


CAPD: 15-10 mg/litro de
dialisado perdido por dia

x/dia

Gentamicina e
Tobramicina
Gentamicina
e Tobramicina
- dose nica
diaria

1,7 mg/kg q8h 100% da dose 100% q12- 100% q48h

HEMO: da dose normal

24h

5,1 mg/kg uma 60-80: 4 mg/ 30-40: 2,5 2 mg/kg q


kg q24h 40- mg/kg q24h 72h e aps
vez ao dia
60: 3,5 mg/kg 20-30: 4 mg/ dilise
q24h

kg q 48h
10-20: 3 mg/
kg q 48h

30-40: 4 mg/ 3 mg/kg q


Estreptomicina 15 mg/kg (max 60-80: 12
de 1,0 gm) q24h mg/kg q24h kg q24h 20- 72h e aps
40-60: 7,5

30: 7,5 mg/kg dilise

mg/kgq 24h

q 48h

HEMO: da dose normal,


aps dilise CAPD: 20-40
mg/litro de dialisado perdido
por dia

10-20: 4 mg/
kg q 48h

CEFALOSPORINAS E CARBAPENENS

Ertapenem

1 g q24h

1g q24h

ClCr 30: 500 500 mg q24h HEMO: Dose igual a ClCr <10
mg q24h

500 mg q6h

250-500 mg 250 mg

125-250 mg HEMO: Dose AD CAPD: Dose

q6h a 8h

q6-12h

q12h

para ClCr <10

Meropenem

1 g q8h

1g q8h

1 g q12h

500 mg q24h HEMO: Dose AD

Cefazolina

1-2 g q8h

1-2 g q8h

1-2 g q12h

1-2 g q24h

Cefepime

2 g q8h

2 g q8h

2 g q1224h 1 g q24h

Cefotaxime

2 g q8h

2g q812h

2g q1224h

CAPD: Dose para ClCr <10


HEMO: Extra 0,5-1g ps
dilise
CAPD: 500 mg q12h
HEMO: Extra 1g ps dilise
CAPD: 12 g q48h

2g q24h-48h HEMO: Extra 1g ps dilise

CAPD: 0,5 a 1 g q24h

USO DE ANTIMICROBIANOS

Imipenem

Hospital das Clnicas FMUSP 159

Insuficincia renal
ANTIBITICO DOSE PARA
FUNO RENAL
NORMAL
Ceftazidime
2 g q8h

INSUFICINCIA RENAL

DILISE

CLEARANCE DE CREATININA (ClCr), mL/min


>50-90

10-50

2g q812h

2g q1224h

Ceftriaxone

1g q12 h

Cefuroxime

0,751,5 g q8h 0,75-1,5g q8h 0,75-1,5g


q812h

<10

2g q24-48h

0,75-1,5g
q24h

HEMO: Extra 1 g ps dilise


CAPD: 500 mg q24h
no necessria correo
de dose
HEMO: Dose ps dilise
CAPD: Dose para ClCr <10

QUINOLONAS

Ciprofloxacino

Levofloxacino

500mg VO q 12h 100%


ou 400 mg IV
q 12h
500-750 mg
500- 750 mg
VO/IV q24h
q24h

HEMO: 250 mg VO ou 200 mg


IV q12h CAPD: 250 mg VO
ou 200 mg IV q8h
20-49: 500- <20: 500- 750 HEMO/CAPD: Dose for ClCr
750 q48h
<20
mg depois
200 mg IV

50%

q12 h

500mg q 48h

Moxifloxacino

400 mg q12h

no necessria correo
de dose

MACROLDEOS

Claritromicina

500 mg q12h

500 mg q12h 250mg q8h

Azitromicina
Eritromicina

500 mg q24h
500 mg q6h

500 mg q24h 500 mg q24h 500 mg q24h

250 mg q 12h HEMO: Dose ps dilise

CAPD: Dose normal


500 mg q6h

500 mg q6h

500 mg q12h HEMO/CAPD/CRRT: Dose normal

POLIMIXINAS

Colistina
em mg de
colistina

USO DE ANTIMICROBIANOS

Colistina
em MU de
colistimetato

2,5 - 5 mg/Kg/ 2,5 - 3,8 mg/ 1,5-2,5 mg/ 1 mg/kg/dia Dose mxima diria: 300 mg
dia a cada 8h Kg/dia a kg/dia a a cada 12h de colistina base
HEMO: administrar a dose do
cada 8-12 h cada 12h
dia aps o trmino da sesso
5-9 milhes
5-8 milhes 3-5 milhes 2 milhes UI / A correo controversa. Estudos
de UI/dia a de UI/dia a de UI/dia a dia a cada de farmacocintica com pequeno
cada 8h
12 h
nmero de pacientes sugerem que a
cada 8-12 h cada 12 h
droga no eliminada por via renal

Polimixina B

25.000 UI/kg/dia 15.000 UI/kg/ 30-80: Ataque 15.000 UI/kg/ A correo controversa.
a cada 12 h dia a cada 25.000 UI/Kg/ dia a cada Estudos de farmacocintica
dia seguido 12 h
com pequeno nmero de
12 h
de 10.000 a
pacientes sugerem que a
15.000 UI/Kg/
droga no eliminada por
dia ( em 2
via renal

160 Hospital das Clnicas FMUSP

doses)

Insuficincia renal
ANTIBITICO DOSE PARA
FUNO RENAL
NORMAL

INSUFICINCIA RENAL

DILISE

CLEARANCE DE CREATININA (ClCr), mL/min


>50-90

10-50

<10

OUTROS ANTIBITICOS

46 mg/kg/dia 4-6 mg/kg/dia ClCr <30: 4-6 ClCr <30: 46 HEMO e CAPD: 46 mg/kg
mg/kg q48h mg/kg q48h q48h aps dilise
CRRT: 8mg q 48h
600 mg VO/IV 600 mg q12h 600 mg q12h 600 mg q12h HEMO, CAPD & CRRT: No
Linezolida
q12h
ajustar. Administrar aps
dilise
4 mg/kg/dia
Pentamidina
HEMO: igual a ClCr <10 nos
4 mg/kg/dia 10-30: 4 mg/ 4 mg/ Kg
dias de dilise, aps a sesso.
q 48h
kg q 36 h
CAPD: Dose para ClCr<10
500 mg 8/8h
Metronidazol
500 mg 8/8h 500 mg 8/8h 250 mg 8/8h
Nitrofurantoina 50100 mg/dia 100%
Evitar
Evitar
6 mg/kg/dia
Teicoplanina
HEMO: Dose para ClCr <10
q24h
q72h
q48h
6mg/kg/dia 6mg/kg/dia 6mg/kg/dia CAPD: Dose para ClCr <10
Sulfametoxazol- 520 mg/kg/dia 520 mg/kg/ 3050: 57,5 No recomen- No recomendado, se
dividido q6-12h dia dividido mg/kg q8h dado, se
trimetoprim
utilizado: 5-10 mg/kg q 24h
baseado no TMP
q6-12h
1029: 510 utilizado: 5-10
Daptomicina

mg/kg q12h

Tetraciclina
Vancomicina

250500 mg
q6h
1 g q12h

mg/kg q 24h

250500 mg 250500 mg 250500 mg HEMO: sem dose extra


q24h

q812h

q1224h

1 g q12h

1 g q24-96h 1 g q4-7 dias HEMO/CAPD: Dose para


CRRT: 1 g q

ClCr <10

24-96h

PENICILINAS

Amoxicilinaclavulanato
Ampicilinasulbactam
Penicilina G
Piperacilinatazobactam

500 mg q8h
500 mg q8h
250 mg-500
250 mg-500
mg q6h
mg q6h
500/125 mg q8h 500/125 mg

500 mg q8-12h 500 mg q 24h HEMO: Dose AD


250 mg-500 250 mg-500 CAPD: 250 mg q12h
mg q6-12h

mg q12-24h

250500 mg 250500 mg HEMO: Mesma dose de ClCr

<10;
HEMO: Dose AD
CAPD: 2/1 g q24h
0,54 MU q4h 100%
2050%
75%
HEMO: Dose AD
CAPD: Mesma dose de ClCr <10
4/0,5g q6-8h 4/0,5g q6-8h 2/0,25g q6h 2/ 0,25 g q8h HEMO: Dose para ClCr <10 +
CRRT: 4,5
0,75 gm AD
<20: q8h
q 48h
CAPD: 4/0,5g q 12h
2/1g q6h

q24h

q8h

q12h

2/1g q6h

2/1g q812h 2/1 g q24h

USO DE ANTIMICROBIANOS

Amoxicilina
Ampicilina

Hospital das Clnicas FMUSP 161

Insuficincia renal
ANTIBITICO DOSE PARA
FUNO RENAL
NORMAL
Ticarcilina3/0,1g q4h
clavulanato

INSUFICINCIA RENAL
>50-90

3/ 0,1g q4h

10-50

<10

3/0,1g q8-12h 2,0 g q12h

ANTI-FNGICOS

Anfotericina B
Anfotericina B
formulaes
lipidicas
Fluconazol
Itraconazol
Terbinafina
Voriconazol

DILISE

CLEARANCE DE CREATININA (ClCr), mL/min

0,4-1,0 mg/kg/dia q24h


3-5 mg/kg/dia q24h

q24h

70 mg de
sem ajuste
ataque seguido
de 50 mg q24h
Anidulafungina 100-200 mg de sem ajuste
ataque seguido
de 50-100 mg
q 24h
Micafungina
100-150 mg
sem ajuste
q 24h

q24h

q24h

200800 mg
100%
50%
q24h
100200 mg
100%
100%
q12h
250 mg q 24h q24h
Evitar
Ataque de 6 mg/ Ataque de 6 SE ClCr <50
kg IV q12h por 2 mg/kg IV q12h mL/min:
doses e depois por 2 doses e no utilizar
4 mg/kg/dia
depois 4 mg/ formulao IV
q 12h
kg/dia q 12h (ciclodextrina)

Caspofungina

HEMO: Dose extra de 3/0,1g


aps dilse. CAPD: 3/ 0,1g q12h

50%
50%


HEMO:dose aps sesso
CAPD: Dose for ClCr <10
HEMO/CAPD: soluo oral 100
mg q12-24h

Evitar

Evitar

SE ClCr <50

CRRT: 4 mg/kg po q12h

mL/min:
no utilizar
formulao IV
(ciclodextrina)

sem ajuste

sem ajuste

sem ajuste

sem ajuste

sem ajuste

sem ajuste

5mg/kg q 24h Sem ajuste


(mx 300mg/dia)
750mg/dia
Sem ajuste
dividido q 8-12h

Sem ajuste

Sem ajuste

Sem ajuste

50%

Pirazinamida

25mg/kg q 24h Sem ajuste

Sem ajuste

15-20mg/Kg HD- 12mg/kg/dose

Rifampicina

600 mg q 24h

Sem ajuste

USO DE ANTIMICROBIANOS

DROGAS PARA TUBERCULOSE

Isoniazida
Etionamida

q24h

162 Hospital das Clnicas FMUSP

Sem ajuste

Sem ajuste

HD- 5mg/kg aps sesso


DP- sem ajuste
Sem dados disponveis

DP- sem dados


HD e DP: sem ajuste

Insuficincia renal
ANTIBITICO DOSE PARA
INSUFICINCIA RENAL
FUNO RENAL
CLEARANCE DE CREATININA (ClCr), mL/min
>50-90
10-50
<10
NORMAL
Etambutol
15mg/kg q 24h Sem ajuste 15mg/Kg
15mg/Kg

Adefovir

512,4 mg/
Sem ajuste
kg q8h
10 mg VO q24h Sem ajuste

q48 h

100%

50% q24h

q1224h
10 mg
q4872h

Amantadina
Cidofovir
Induo

com ClCr 55 com ClCr 55


mL/min

Valaciclovir
Valganciclovir

mL/min

5 mg/kg a cada 5 mg/kg


Contra indicado Contra indicado Contraindicado em pacientes
2 semanas
uma vez por em pacientes em pacientes com ClCr 55 mL/min
semana

Ganciclovir
induo
Ganciclovir
manuteno
Oseltamivir

HEMO: Dose aps sesso


CAPD: Dose para ClCr <10
10 mg q72h HEMO: 10 mg por semana,
aps sesso CAPD: ?
HEMO/CAPD: Dose para
q 7 dias
ClCr<10

100 mg VO
Sem ajuste q 24-48h
q 12h
posologia complexa, consultar bula
5 mg/kg uma 5 mg/kg
Contra indicado Contra indicado Contraindicado em pacientes
vez por semana uma vez por em pacientes em pacientes com ClCr 55 mL/min
por 2 semanas semana
com ClCr 55 com ClCr 55
mL/min

Manuteno

HD-15mg/kg aps
procedimento
DP- 15mg/kg q48h

5 mg/kg q12h IV 5 mg/kg

mL/min

1,252,5 mg/ 1,25 mg/kg 3x HEMO: Dose ps sesso

kg q24h
por sem
CAPD: Dose para ClCr <10
q12h IV
5 mg/kg q24h IV 2,55,0 mg/ 0,61,25 mg/ 0,625 mg/kg HEMO: 0,6 mg/kg ps sesso
kg q24h
3x por sem
kg q24h
CAPD: Dose para ClCr <10
75 mg VO q 12h 75 mg q12h 30-50: 75 mg Sem dados HEMO: 30 mg em dias sem
q 12h <30: 75
dilise CAPD: 30 mg 1 vez por
mg q 24h
semana
1 g q1224h 500 mg q24h HEMO: Dose aps sesso
1g q8h
1g q8h
CAPD: Dose para ClCr <10
900 mg q 12h 900 mg q 12h 450mg q24h
Ver bula
a 450mg
em dias
alternados

USO DE ANTIMICROBIANOS

Aciclovir

q24-36 h

DILISE

Hospital das Clnicas FMUSP 163

Terapia de substituio renal

DOSE DE ANTIBITICOS EM PACIENTES SUBMETIDOS TERAPIA DE SUBSTITUIO RENAL


revisado:mai/2011
(TSR)
A dose de antibiticos em pacientes com
Insuficincia Renal em dilise depende de
inmeras variveis, entre elas: o tipo de
procedimento realizado (contnuo x intermitente), fluxo da dilise e das caractersticas do antibitico (tamanho da molcula,

ANTIBITICO
Amicacina
Ciprofloxacino
Daptomicina
Levofloxacino
Meronem
Piperacilina-Tazobactam
Vancomicina

ligao protica e volume de distribuio).


No existe consenso na literatura, os
trabalhos so escassos e realizados com
pequeno nmero de pacientes.
Recomendaes para Terapia Contnua
de Substituio Renal (CRRT):

DOSE *, **
7,5 mg/kg 24-72h
400 mg de 24/24h
8mg/kg q 48h
500mg q 48h
1-2g q 12h
4,5g q8
1g q 24-96h/ idealmente: dosagem de vancocinemia

USO DE ANTIMICROBIANOS

*Baseado em dialisado/efluente de 2L/h .


**Aronoff et al: Drug prescribing in renal failure: dosing guidelines for adults and children 5th edn (Am Col of Phys,
2007).

RECOMENDAES PARA DILISE ESTENDIDA DE BAIXA-EFICINCIA (SLED):


ANTIBITICO
DOSE
Anidulafungina
No necessrio ajustar
Gentamicina
Dose inicial de 6 mg/kg q 48 h.
Tobramicina
Dosar nvel srico durante e aps sesso
Infundir em 30 minutos, 1 hora antes da sesso
Amicacina
15-25 mg/kg q 48h
Dosar nvel srico durante e aps sesso
Daptomicina
Dose q 24h em SLED q 48h se sem SLED
Ertapenem
No necessrio ajustar
500-1000 mg q 8h
Meropenem
Vancomicina
Dose a 12-18h
idealmente: dosagem de vancocinemia
No necessrio ajustar
Linezolida
Considerar dose suplementar ou q 8h se SLED contnua
Moxifloxacino
No necessrio ajustar
Para outros ATMs: no h consenso, recomendamos dose para funo renal normal de ATMs pouco txicos, atentando
para efeitos adversos.

164 Hospital das Clnicas FMUSP

Funo renal normal

PACIENTES COM FUNO RENAL NORMAL


DOSE
PEDITRICA (DOSE/KG/DIA)

cido Nalidxico
Amicacina
Amoxacilina + cido Clavulnico
Ampicilina IV
Ampicilina VO
Ampicilina + Sulbactam
Anfotericina B*
Anfotericina B* Coloidal
Anfotericina B* Lipossomal
Azitromicina
Aztreonam
Cefaclor
Cefadroxila
Cefalexina
Cefalotina
Cefazolina
Cefepima
Cefixima
Cefoperazona
Cefotaxima
Cefotetana
Cefoxitina
Cefpodoxima proxetila
Cefprozila
Ceftazidima
Ceftriaxona
Cefuroxima IV
Cefuroxima VO
Cetoconazol
Ciprofloxacino IV
Ciprofloxacino VO
Claritromicina
Clindamicina IV
Clindamicina VO
Cloranfenicol

33-55 mg
15 mg
20-50 mg de Amoxacilina
100-400 mg
50-100 mg
100-400 mg de Ampicilina
0,5-1,5 mg
3-5 mg
3-5 mg
5-10 mg
75-150 mg
40 mg
30 mg
25-100 mg
50-125 mg
50-100 mg
100-150 mg
8 mg
50-200 mg
100-200 mg
40-80 mg
100-150 mg
10 mg
15-30 mg
100-150 mg
50-100 mg
75-150 mg
20-30 mg
5-10 mg
10-20 mg
20-30 mg
15 mg
20-40 mg
20-30 mg
50-100 mg

DOSE

INTERVALO

ADULTO (DOSE/DIA)

2-4 g
15 mg/kg/dia
0,75-1,5 g
2-12 g
1-2 g
6-12 g
idem
idem
idem
250-500 mg
3-8 g
0,75-1,5 g
1-2 g
1-4 g
2-12 g
2-6 g
2-4 g
400 mg
2-4 g
2-12 g
2-6 g
4-12 g
200-800 mg
0,5-1 g
2-6 g
1-4 g
2,25-4,5 g
0,5-1 g
200-400 mg
400-800 mg
1 - 1,5 g
0,5-1 g
1,8 - 2,7 g
0,6 -1,8 g
2-4 g

6h
d.u. diria
8-12h
6h
6h
6h
24h
24h
24h
24h
6-8h
8h
12h
6h
6h
8h
8-12h
12-24h
8-12h
6h
12h
6h
12-24h
12h
8h
12-24h
8-12h
8-12h
12-24h
12h
12h
12h
6-8h
6h
6h

USO DE ANTIMICROBIANOS

ANTIMICROBIANO

Hospital das Clnicas FMUSP 165

Funo renal normal

PACIENTES COM FUNO RENAL NORMAL


ANTIMICROBIANO

DOSE
PEDITRICA (DOSE/KG/DIA)

Colistina

Doxiciclina
Eritromicina
Fluconazol
Gentamicina
Griseofulvina
Imipenem + Cilastatina
Itraconazol
Meropenem
Metronidazol
Nitrofurantona
Oxacilina
Penicilina G benzatina
Penicilina G cristalina
Penicilina G procana
Penicilina V
Piperacilina + Tazobactam
Sulfametoxazol + Trimetoprim
Teicoplanina
Tetraciclina
Terbinafina

USO DE ANTIMICROBIANOS

Ticarcilina + cido Clavulnico


Vancomicina

2,5 mg

DOSE

INTERVALO

ADULTO (DOSE/DIA)

4-6 milhes UI ou
3 a 5 mg/kg/dia
atinox 300mg**
2,5-5 mg
100-300 mg
30-50 mg
1-4g
3-10 mg
100-400 mg
7,5 mg
3-5 mg/Kg/dia
10-15 mg
0,5-1 g
50-100 mg
2-3 g
3-6 mg
200-400 mg
60-120 mg
1,5-6 g
30-50 mg
1,5 - 2 g
5-7 mg
400 mg
100-300 mg
6-12 g
25.000-50.000 UI
1.200.000 UI
100.000-400.000 UI
4-30 milhes UI
50.000 UI
0,6-4,8 milhes UI
25-50 mg
0,75-2 g
150-400 mg de Piperacilina 12 g
20-40 mg de Sulfametoxazol 400-800 mg
10-20 mg
400-800mg
25-50 mg
1-2 g
<20 Kg : 125 mg
500 mg
20-40 Kg : 250 mg
>40 Kg : 500 mg
200-400 mg de Ticarcilina 4-16 g
40-60 mg
2g

8-12h

12-24h
6h
24h
d.u. diria
12h
6-8h
12-24h
8h
6-8h
6h
4-6h
dose nica
4-6h
12-24h
6-8h
6h
12h
12-24h
6h
24h

6h
6 - 12h

** checar apresentaes pois h grande variedade entre marcas.


* A administrao de todas as formulaes de anfotericina B deve ser precedida de pr-medicao para
minimizar os efeitos colaterais:
Hidrocortisona 25 - 50 mg + Dipirona 1g IV 30 min. antes da infuso;
SF 0,9% 500 mL 1h antes e 1h aps o trmino da infuso (se condies clnicas permitirem);
Adicionar, se necessrio, anti-histamnico (difenidramina (Benadryl) 1/2 amp IV);
Se os tremores no forem controlados, utilizar soluo decimal de dolantina IV.

166 Hospital das Clnicas FMUSP

Gestantes

DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM GESTANTES - DOSES


* Categoria A: Estudos controlados em gestantes no

apresentaram risco fetal; portanto uso seguro.


Categoria B: Estudos feitos em animais no
demonstraram risco, porm no h estudos em humanos
ou animais reprodutivos controlados demonstrando efeitos
adversos; usar com cautela.
Categoria C: Estudos em animais mostrando efeitos
adversos (teratognico, embriocida etc.) e no h estudos
em humanos ou no h estudos controlados em humanos e

revisado:

ago/2006

animais; s usar se o benefcio justificar o risco.


Categoria D: H evidencia de risco fetal em humanos; s
usar se o benefcio eventualmente justifica o risco.
Categoria X: H demonstrao em estudos animais e
humanos de elevado risco de anormalidades fetais; droga
contra-indicada.
** S: compatvel com amamentao
E: evitar durante amamentao
ND : sem dados disponveis

Uso de antibiticos gestantes, antibiticos


ANTIBITICOS

USO NA USO NA
COMENTRIOS
GESTAO LACTAO
D

Se uso inevitvel, preferencial gentamicina pois


h mais estudos de seu uso durante a gestao, sem
relatos de teratogenicidade
Compatvel com aleitamento materno

Reao alrgica o principal problema: induo de


parto prematuro por liberao de histamina
Pequena excreo no leite materno: possveis efeitos
para o neonato como modificao na flora intestinal e
reaes alrgicas
Ticarcilina: pode ser teratognica para roedores,
devendo ser evitada em gestantes
Piperacilina: usada entre 24 e 35 sem em ruptura
prematura de membranas: no foram observados efeitos
adversos maternos ou fetais. Pouco excretada no leite e
considerada compatvel com a amamentao
Em estudo com grande nmero de pacientes, o uso
de amoxacilina-clavulato foi associado a uma taxa
significativamente alta de enterocolite necrotizante
neonatal
Aztreonam: estudos inconclusivos no 1 trimestre da
gestao: potencial teratognico no estabelecido

USO DE ANTIMICROBIANOS

(CAT. FDA*) (OMS)**

Aminoglicosdeos
Amicacina,
gentamicina,
netilmicina,
tobramicina,
estreptomicina
-lactmicos
Penicilinas,
penicilina com
inibidor de
-lactamase,
cefalosporinas,
aztreonam

Hospital das Clnicas FMUSP 167

Gestantes
Uso de antibiticos (continuao)
ANTIBITICOS USO NA USO NA
COMENTRIOS
GESTAO LACTAO
(CAT. FDA*) (OMS)**

Imipenemcilastatina

ND

Meropenem
Cloranfenicol

B
C

ND
E

Clindamicina
Linezolida
Macroldeo

B
C
B

E
ND
S

USO DE ANTIMICROBIANOS

Eritromicina,
azitromicina
Espiramicina

Claritromicina

B
Metronidazol
Nitrofurantona B

E
S

Polimixinas

168 Hospital das Clnicas FMUSP

ND

Carbapenens: estudos animais no demonstraram


teratogenicidade, mas aumento de abortos espontneos
No encontramos na literatura estudos que expliquem a
diferena na categorizao entre meropenem e imipenem

Sndrome do beb cinzento: fgado do RN no faz a


conjugao da droga: altas concentraes de droga livre

Eritomicicina

No utilizar a formulao estolato devido ao risco de


hepatotoxicidade
Compatvel com amamentao
Difuso pela placenta incomum, entretanto se
concentra na placenta e alcana concentraes suficientes
para diminuir a transmisso de toxoplasmose
No trata o feto infectado
Ausncia de relatos de alteraes fetais
Excretado no leite materno em concentraes
bacteriostticas
Poucos estudos e resultados contraditrios:
Passagem pela placenta em grandes quantidades
Base fraca, com concentrao no leite materno, podendo
ter efeitos no TGI do RN
Incompatvel com aleitamento materno
Ausncia de relatos de efeitos teratognicos
Seguro mesmo no 1 trimestre
Evitar uso prximo ao parto (risco de anemia hemoltica
em RN com deficincia de G6PD)
Compatvel com a lactao, mas a OMS recomenda
evitar uso no 1 ms de lactao, em prematuros,
deficincia de G6PD e ictercia

Gestantes
Uso de antibiticos (continuao)
ANTIBITICOS USO NA USO NA
COMENTRIOS
GESTAO LACTAO
C

cido nalidxico -

VER

Sulfonamidas/

trimetropin

Tetraciclinas
Teicoplanina
Vancomicina

COMENTRIOS

D
B
C

ND

Alta concentrao em lquido amnitico e sangue do


cordo umbilical
Segurana do uso na gravidez controverso:
Estudos em animais: desenvolvimento de artropatias e
alteraes sseas e de peso em roedores
Estudos em humanos: no houve demonstrao de alteraes articulares; estudos incluindo RN de mulheres
expostas no 1 trimestre no mostraram aumento no risco
de malformaes
Concentraes menores passam para o leite materno.
Ofloxacino e norfloxacino: menor concentrao no leite
materno
No passa a placenta
Sem efeitos teratognicos (animais/humanos)
Ao sobre cidos nucleicos: evitar 1 trimestre da
gestao
No recomendado na lactao
Induo de anemia hemoltica e depresso medular
Evitar em RN com deficincia de G6PD
Pode competir com a bilirrubina nos stios de ligao
de albumina, quando administrado no final da gestao:
aumenta o risco de kernicterus
Pode causar anemia no RN devido deficincia de G6PD
Sulfadiazina: evitar na amamentao, especialmente
em < 1ms
Cotrimoxazol: compatvel, evitar em prematuros e em < 1
ms e deficincia de G6PD
Droga no aprovada pelo FDA
Potencial risco para ototoxicidade e nefrotoxicidade fetal
Sndrome do homem vermelho: grande liberao de
histamina pode levar a contrao uterina intensa podendo
levar a parto prematuro

USO DE ANTIMICROBIANOS

(CAT. FDA*) (OMS)**

Quinolonas
Ciprofloxacino,
ofloxacino,
levofloxacino,
moxifloxacino,
norfloxacino

Hospital das Clnicas FMUSP 169

Gestantes
Uso de antifngicos gestantes, antifngicos
ANTIFNGICOS

USO NA USO NA
COMENTRIOS
GESTAO LACTAO
(CAT. FDA*) (OMS)**

Anfotericina
B deoxicolato
e formulaes
lipdicas

Caspofungina

Fluconazol,
itraconazol,
cetoconazol
Voriconazol
Flucitosina
Terbinafina

No h relato de toxicidade durante a gravidez.


Poucos dados sobre uso na lactao.
As formulaes lipdicas tm menor tamanho e altas
maiores concentraes sanguneas so detectadas,
podem ser fatores de passagem para o leite materno
e para o feto.
ND
No h estudos adequados em mulheres grvidas
Evidncias de embriotoxicidade em animais
(ossificao incompleta do crnio, aumento da
reabsoro ssea)
Apresenta difuso placentria em animais
Excreo pelo leite
Fluconazol No devem ser usados na gestao: evidncias de
compatvel teratogenicidade. Srios riscos de malformaes com
voriconazol e cetoconazol
ND
ND
E
ND

D
C
B

Uso de antiparasitrios gestantes, antiparasitrios


ANTIPARASITRIOS USO NA USO NA
COMENTRIOS
GESTAO LACTAO

USO DE ANTIMICROBIANOS

(CAT. FDA*) (OMS)**

Albendazol
Atovaquone
Cloroquina
Ivermectina
Mebendazol
Mefloquina
Pentamidina
Pirimetamina
Praziquantel
Quinidina

C
C
C
C
C
C
C
C
B
C

170 Hospital das Clnicas FMUSP

S
S
S
E
ND
S
-

Gestantes
Uso de antiparasitrios (continuao)
ANTIPARASITRIOS USO NA USO NA
COMENTRIOS
GESTAO LACTAO
(CAT. FDA*) (OMS)**

Quinino

Monitorar em hemlise, ictercia especialmente


em prematuros e em < 1 ms

Uso de antivirais gestantes, antivirais


COMENTRIOS
ANTIVIRAIS USO NA USO NA
GESTAO LACTAO
(CAT. FDA*) (OMS)**

Aciclovir,
fanciclovir,
valaciclovir
Amantadina e
rimantadina
Cidofovir
Foscarnet

Uso de aciclovir preferido, pois h mais estudos quanto


Aciclovir
compatvel a sua segurana na gestao.

C
C

Ganciclovir
Interferon

C
C

Oseltamivir

Zanamivir
Ribavirina

B
X

Nenhum estudo humano adequado foi realizado


Crianas expostas apresentaram alteraes cardiovasculares
Apenas 1 relato de caso do uso de foscarnet como
tratamento em uma gestante na 32a sem de gestao no
resultou em alteraes para o RN
Uso na gestao deve ser reservado para infeces com
ameaa vida materna, em que o foscarnet a nica opo

USO DE ANTIMICROBIANOS

H poucos relatos com relao a gestaes de sucesso em


mulheres que foram tratadas com IFN no tratamento de LMC e
HCV durante a gestao
Estudos animais demonstram alteraes esquelticas
mnimas em roedores de ambas as medicaes
Nenhum estudo humano adequado foi realizado

Hospital das Clnicas FMUSP 171

Obesos

DOSES DE ANTIMICROBIANOS EM OBESOS


CONSIDERAES GERAIS
CLASSIFICAO DOS ANTIMICROBIANOS
Antimicrobianos hidroflicos: a concentrao srica destes diminui. Exemplos:
-lactmicos, glicopeptdeos, aminoglicosdeos, polimixinas e fosfomicina.
Antimicrobianos lipoflicos: a alterao
da concentrao srica depende do grau
de ligao proteica, da ligao no tecido
adiposo e magro, do fluxo sanguneo ao
tecido adiposo e da atividade metablica
do tecido adiposo. Exemplos: fluoroquinolonas, macroldeos, lincosaminas, tetraciclinas, tigeciclina, cotrimoxazol, rifampicina e cloranfenicol.
Pacientes obesos tendem a ter clearance de
creatinina aumentado.
Os antimicrobianos mais estudados em obesos so vancomicina e aminoglicosdeos.

revisado:

fev/2011

Dose inicial 10-15 mg/kg.


Mximo de 2 g por dose.
Monitorar a concentrao srica do vale.

AMINOGLICOSDEOS
Dose baseada no peso corporal ajustado
(PCA)
PCA = PCI + [0,4 x (PCT PCI)]
Peso corporal ideal (PCI):
Homem: 50 kg + 2,3 kg por polegada
(2,5 cm) de altura acima de 1,52 m.
Mulher: 45 kg + 2,3 kg por polegada
(2,5 cm) de altura acima de 1,52 m.
Dose nica diria no avaliada.
Monitoramento da dose teraputica indicada. (No HC-FMUSP est disponvel
apenas a dosagem de amicacina.)
-LACTMICOS

Utilizar doses mximas.

VANCOMICINA
Calcular a dose baseada no peso corporal
total (PCT).

USO DE ANTIMICROBIANOS

INFUSO CONTNUA DE ANTIMICROBIANOS


Os estudos de farmacocintica/farmacodinmica mostram vantagem terica no uso
de esquema de infuso contnua ou prolongada de -lactmicos e vancomicina.
No entanto, no h evidncia de superioridade clnica at o momento.
Faltam estudos que avaliem a concentrao tecidual das drogas.

172 Hospital das Clnicas FMUSP

OUTROS ANTIMICROBIANOS
No h estudos.

revisado:

fev/2010

Dificuldades: falta de bombas de infuso,


dificuldade de manter acesso venoso exclusivo.
Concluso: ainda no h uma recomendao para uso sistemtico dos esquemas de
infuso contnua ou prolongada de antimicrobianos.

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS


tempo menor ou igual a 1 minuto.Geralmente com o uso
de seringa.
Infuso Intermitente: no contnua, por exemplo de 6 em
6h. Para esse tipo de terapia importante a preocupao
com a manuteno da permeabilidade do cateter, que
permanecer com dispositivo de tampinha nos intervalos
da medicao.

PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA
Aciclovir
frasco/ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

10ml de gua 12h em


destilada estril temp.
amb. Sob
Obs: no

50 a 100ml,
SG 5%,
SF 0,9%
utilizar gua
refrigerao Ringer
bacteriosttica, pode preci- soluo e
pois poder levar pitar, mas se lactato

Infuso contnua
1h ou mais
para preservar
refrigerao danos renais
pode preci- com adequada
pitar, mas se hidratao

a precipitao da dissolve em
soluo
temp. amb.

dissolve em
temp. amb.

Amicacina
No requer
500mg soluo
injetvel

Ampicilina 1g
frasco/ampola

ESTABILIDADE

Infuso rpida: a administrao intravenosa realizada


entre 1 e 30m. Algumas podem ser realizadas com
seringa, porm para infuses em tempo superior a 10m
recomenda-se a utilizao de bureta.
Infuso lenta: a administrao intravenosa realizada
entre 30 e 60m.
Infuso contnua: a administrao realizada em tempo
superior a 60m, ininterruptamente.

IM 3,5ml de
gua destilada
estril
IV 10ml de
gua destilada
estril ou
bacteriosttica

No requer Com 100


ou 200 ml
de glicose
SG 5%,
SF 0,9%.
Ringer
lactato

12h em
temp.
amb. Sob

24h em
temp. amb.
2 dias sob
refrigerao

No requer No requer
1h em
temp. amb.
4h sob
refrigerao 100ml*
SF 0,9%
SF 0,9%
- 8h em
temp.amb.
Glicose
e 48h sob
pode ser
utilizada, mas refrigerao
SG 5% - 4h
inativa-se
rapidamente temp. amb.
temp.amb

IM glteos ou
parte lateral da
coxa
IV infuso lenta

CONCENTRAO

< 7mg/ml
diminui
risco de
flebite
10mg/ml
quando h
restrio
hdrica
0,25-5mg/
ml

30 a 60 m em
adultos ou
crianas; 1 a 2h em
recm-nascidos

IM
profundamente
no glteo
IV infuso rpida 30mg/ml
5min para doses
at 500mg e 10 a
15min para doses
que excedam
100mg/ml
IV infuso contnua
de 4 a 8h

USO DE ANTIMICROBIANOS

Bolus: a administrao intravenosa realizada em

elaborada por Suzana Zaba Walczak

Hospital das Clnicas FMUSP 173

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

Ampicilina
sdica +
sulbactam
frasco/ampola
(2g + 1g)

IM 6,4ml de
8h em
No requer No requer
gua estril com temp. amb.
lidocana a 0,5% ou 48h sob
ou 2%
refrigerao
IV 6,4ml de gua
50 a 100ml 8h em
destilada estril
SF 0,9%
temp. amb.
ou 48h sob
refrigerao
50 a 100ml 4h em
SG 5%
temp.amb.
ou 4h sob
refrigerao

Infuso rpida
3min

Anfotericina B
frasco/ampola

10ml de gua
destilada
estril, no
bacteriosttica

Infuso
contnua entre
2 e 6h
Proteger da luz

Anfotericina B 20ml de gua


complexo
destilada estril
lipdico frasco/
ampola

USO DE ANTIMICROBIANOS

ESTABILIDADE

Anfotericina B
disperso
coloidal frasco/
ampola

10ml de gua
destilada estril
(concentrao
final de 5mg/ml)

174 Hospital das Clnicas FMUSP

24h em
temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao

Com 250 a
500ml de
SG 5%
No usar SF

24h em
temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao

Com 250 a
500ml de
SG 5%
No usar SF

24h em
temp. amb.
ou 7 dias
sob
refrigerao

Com 250 a
500ml de
SG 5%
No usar SF

24h em
temp. amb.
2 dias sob
refrigerao

CONCENTRAO

Bolus 3min
Infuso rpida
entre 15 e
30min

0,9% (causa
precipitao)

2,5mg/ml
em cateter
central
0,1mg/ml
em veia
perifrica

24h em
Se exceder 2h de
temp. amb. infuso, agitar
ou 48h sob a bolsa
refrigerao

0,9% (causa
precipitao)

24h em
2,5mg/ml
Infuso
temp. amb. contnua entre em cateter
central
(sem proteo 2 e 6h
0,1mg/ml
da luz) ou
em veia
0,9% (causa 14 dias
perifrica
precipitao) protegido
da luz

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)

Anfotericina
B lipossomal
frasco/ampola

Azitromicina
frasco/ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

10ml de gua 24h em


destilada estril temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao

ESTABILIDADE

OBSERVAES

DILUIO

ESTABILIDADE

Com 250
a 500ml
de SG 5%,
no usar SF

6h em
temp. amb.
11 dias sob
refrigerao

Infuso controlada 0,2 a


em 120min, pode 2mg/ml
ser diminuda
se tolerada para
60min

24h em
temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao

Outros
medicamentos
no devem
ser infundidos
simultaneamente

0,9% (causa
precipitao)

4,8ml de gua 24h em


Com 250
destilada estril temp. amb. a 500ml
(concentrao
de: SG 5%,
final de 100mg/
Ringer
ml)
Lactato, SF
0,9%

Benzilpenicilina 4ml de lidocana 24h em


No requer No requer
temp. amb.
benzatina e
a 1%
procaine frasco/
ampola

TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

1mg/ml ou
2mg/ml
1mg/ml:
infundir 3h
2mg/ml:
infundir 1h
500mg:
infundir
1h

Obter 300.000
UI/ml
No administrar
IV

No requer No requer 24h em


Benzilpenicilina IM 3ml de
Aplicar em
temp. amb. glteos ou parte
benzatina
gua destilada
7 dias sob lateral da coxa
frasco/ampola estril
refrigerao No administrar
IV ou SC

USO DE ANTIMICROBIANOS

PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

Hospital das Clnicas FMUSP 175

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA
Benzilpenicilina
potssica
cristalina
frasco/ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

5ml de de gua 7 dias sob


destilada estril refrigerao
SG 5% ou
SF 0,9%

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

50 a 100ml Uso
de: SF 0,9%, imediato
temp.amb.
SG 5%.
10 milhes ou 24h sob
de UI diluir refrigerao
entre 1 a 2
litros
Ringer
Lactato

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

IM glteos ou parte
lateral da coxa (at
100.000 UI/ml)
infuso IV
contnua (24h) 10
milhes de UI
infuso IV
contnua
1 a 2h. Pode ser
dada ainda por
infuso intratecal,
intraarticular,
intrapleural

Caspofungina
soluo
injetvel

10ml de SF
1h em
100ml
0,9% ou gua temp. amb. SF 0,9%
destilada estril
No usar
SG 5%

USO DE ANTIMICROBIANOS

Cefazolina 1g
frasco/ampola

IM 2,5ml de
lidocana
a 1% sem
vasoconstritor

IV 10ml de
gua destilada
estril gua
bacteriosttica
SF 0,9%

176 Hospital das Clnicas FMUSP

24h em
No requer
temp.
amb. ou 10
dias sob
refrigerao
50 a 100ml
Glicose 5%
SF 0,9%
Ringer
soluo e
lactato

24h em
Infuso lenta
temp.amb. em 1h
ou 48h sob
refrigerao

0,2 a
5mg/ml

Cor amarelada, IM em glteos


pode ocorrer e ou parte lateral
no significa da coxa
perda de
potencia

24h em
temp. amb.
ou 96h sob
refrigerao

Cor amarelada 10 a
20mg/ml
Bolus aps
reconstituio:
de 3 a 5 min
Infuso IV
intermitente: 30
a 60min

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)

Cefepime
frasco/ampola

Cefotaxima
sdica frasco/
ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

IM 2,4ml de
soluo de
lidocana a 1%
IV 10ml de gua
destilada estril
e bacteriosttica

24h em
No requer No requer
temp.amb.
ou 7
dias sob
50 a 100ml 24h em
refrigerao Ringer lac- temp.amb.
tato com SG 7 dias sob
5% e 10% refrigerao
SF 0,9%
IM 3ml de gua 24h em
destilada estril temp.amb.
ou lidocana
ou 7
a 1% sem
dias sob
vasoconstritor refrigerao

50 a 100ml
Cefotaxima
IV 10ml de gua 24h em
sdica frasco/ destilada estril temp. amb. SG 5% e
10%,
ampola (cont.)
ou 7
SF 0,9%
dias sob
refrigerao
ou 13 sem
no freezer

Cefoxitina
IM 2ml de gua
sdica frasco/ destilada estril
ampola
ou lidocana
a 1% sem
vasoconstritor
IV entre 10 e
20ml de gua
destilada estril

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

Bolus: 3 a 5min 1 a
Infuso IV
40mg/ml
intermitente:
por aproximadamente 30min
IM: aplicar entre
3 a 5min

SG 5% e SF
0,9% 24h
temp. amb.
e 5 dias sob
refrigerao
Demais uso
imediato

IV infuso
rpida 3 a
5min, infuso IV
intermitente: 15
a 30 min

24h em
temp. amb.
ou1
sem sob
refrigerao

Bolus infuso
entre 3 a 5min
Infuso IV
intermitente e
continua: 30 e
60 min

No administrar
com
aminoglicosdeo
na mesma bolsa

24h em
temperatura
ambiente
ou 48h sob
refrigerao
50 a 100ml
SG 5% e
10%,
Ringer
Lactato,
SF 0,9%

Concentrao
final no
exceder
40mg/ml

USO DE ANTIMICROBIANOS

PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

Hospital das Clnicas FMUSP 177

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

USO DE ANTIMICROBIANOS

Ceftazidima
frasco/ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

IM entre 1,5 e
3ml de gua
bacteriosttica
com lidocana
a 1%
IV entre 5 a
10ml de gua
destilada estril

24h em
temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

CONCENTRAO

IM glteos ou
parte lateral da
coxa

50 a 100ml
SG 5%,
Ringer
soluo e
lactato e
SF 0,9%

24h em
temp. amb.
10 dias sob
refrigerao

Contendo
100mg/ml
estvel 6h
em temp.
amb. e 1
dia sob
refrigerao

10ml de gua 3 dias em


destilada estril temp. amb.
dias sob
refrigerao

50 a 100ml
em Ringer
soluo e
lactato
SG 5% e
10%
SF 0,9%

Ceftriaxona +
lidocana a 1%
frasco/ampola
Cefuroxima
sdica 750mg
frasco/ampola

3,6ml da soluo No requer


de lidocana
a 1%
IM 3ml de gua 24h em
destilada estril temp.amb.
ou lidocana a 1% 48h sob
IV 8ml de gua refrigerao
destilada estril
Bolsa 100 ml

No requer No requer

No requer No requer

50 a 100 ml
SG5%e10%,
SF 0,9%,
glicose a
10%, Ringer
simples e
lactato

Bolus entre 3 a 1 a
5 min, Infuso 40mg/ml
IV intermitente:
30 a 60 min
No administrar
com aminoglicosdeo na mesma
bolsa

Ceftriaxona
sdica frasco/
ampola

178 Hospital das Clnicas FMUSP

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

Estvel 24h
temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao

Bolus 2 a 4min 10 a
40mg/ml
Infuso IV
intermitente:
15 a 30min
No administrar
com
aminoglicosdeo
na mesma bolsa
Administrar em 100mg/ml
glteos ou parte
lateral da coxa
IM Glteos ou
parte lateral da
coxa
1a
Bolus de 3 a
30mg/ml
5min
Infuso IV
intermitente: ou
lenta de 15 a
60 min

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

Cidofovir
No requer
soluo injetvel

ESTABILIDADE

ESTABILIDADE
DILUIO

No requer 100 ml
SF 0,9%

ESTABILIDADE

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

24h em
IV infuso lenta 5mg/kg
temp.amb. 1 hora (deve ser (recomendada)
administrado com 3 mg/kg
probenicida)

(insuficincia
renal ajuste)

Ciprofloxacino Bolsas de 100ml No requer 200mg


soluo injetvel disponveis para
100ml de
uso
SG 5%
Ciprofloxacino Frasco/ampola No requer 50 a 100ml
SF 0,9%, SG
frasco/ampola de 20 e 40 ml
(para diluio)
5%, Ringer
lactato

Diluio de
0,5 a
2mg/ml
estvel, 3
dias em
temp. amb.

IV Infuso
contnua em
60min, reduo
de riscos de
irritao venosa

Concentrao
no ultrapassar 2mg/ml
Concentrao
0,5 a 2mg/ml

Claritromicina 10ml de gua 24h em


frasco/ampola destilada estril temp.amb.
ou 48h sob
refrigerao

24h em
temp. amb.
ou 48h sob
refrigerao

No deve ser
administrado
IM IV Infuso
contnua em
60 min

2 mg/ml

No administrar
IV em bolus
Infuso IV
intermitente:
20 a 60min

IM no mais
de 600mg
IV no
ultrapassar
concentrao
de 30mg/ml
(18mg/ml)

Clindamicina No requer
soluo injetvel

100 a
250ml
SG 5%
SF a 0,9%

No requer 100ml
7 dias em
SG 5% e
temp.amb.
10%
SF a 0,9%
(mnimo de
50ml)

Cloranfenicol 10ml de gua 30 dias em 100ml de 30 dias em Infuso IV


No exceder
sdio succinato destilada estril temp.amb. SG 5%
temp.amb. intermitente
100mg/ml
frasco/ampola ou SG 5%
SF a 0,9%
(mudana de colorao no significa
perda de eficcia)

USO DE ANTIMICROBIANOS

PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

Hospital das Clnicas FMUSP 179

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA
Colistimetato
sdico
1.000.000 UI
frasco/ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

IM/IV 2ml de
No requer
gua destilada
estril
Inalatrio
3 a 4ml de SF
0,9%

Ertapenem
sdico frasco/
ampola

IM 3,2ml de
IM 1h
lidocana a 1%
sem epinefrina
IV 10ml de gua
destilada estril
SF 0,9%
ou gua
bacteriosttica
Estreptomicina 5ml de gua
2-4 sem sob
frasco/ampola destilada estril refrigerao

USO DE ANTIMICROBIANOS

escurecida
no perde a
potncia

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

50 a 100ml 24h
SG 5% e
10%
Ringer
Ringer
lactato
SF 0,9%

IV 50ml de IV 6h em
SF 0,9%
temp. amb.
ou 24h sob
refrigerao
(usar at 4h
aps retirada)

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

IM glteos ou IM/IV 2,5


parte lateral da a 5,0mg/
coxa
kg/dia
IV infuso rpida Inalatrio
de 3 a 10min
50 a 75mg
Infuso IV
intermitente:
30 m (cateter
central)
IM glteos ou 20mg/ml
parte lateral da
coxa
IV Infuso lenta
em 30 min

No freezer
100ml
SF 0,9%

IM glteos ou
24h em
temp. amb. parte lateral da
coxa
IV Infuso lenta
de 30 a 60 min

Foscarnet
No requer
No administrar
No requer 50 a 100ml 24h em
soluo injetvel (guardar em temp.
SG 5%
temp. amb. em bolus ou
SF 0,9%
injeo rpida
ou 30
amb.)
dias sob
refrigerao
Fluconazol
Pronto para uso No requer 50 a 100ml 14 dias em IV Infuso
soluo injetvel obs.: quando no 48h
SF 0,9%
temp. amb. contnua 60 a
120min
em bolsas SF 0,9%
No usar se
(100ml)
precipitado

180 Hospital das Clnicas FMUSP

CONCENTRAO

12 mg/ml
veia
perifrica
24 mg/ml
veia central
no exceder
concentrao
de
200mg/hs

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)

Ganciclovir
frasco/ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

ESTABILIDADE
DILUIO

12h em
100ml de:
temp.amb. SG 5%
ou 60 dias SF 0,9%
em freezer
(concentrao final No
recomendado
de 50mg/ml)
refrigerao

ESTABILIDADE

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

5 dias
em temp.
amb. ou
refrigerao
No
pode ser
congelado

Para infuso o 10 mg/ml


usar filtro
Precaues de
quimioterapia
Infuso contnua
em 60 min, no
administrar IM,
SC, rapidamente
ou em bolus

Gentamicina
No requer
soluo injetvel

IM diretamente IV 1mg/
IV Infuso
ml
lenta entre 30 e
120min

Imipenem +
cilastatina
sdica
formulao
intramuscular
frasco/ampola
Imipenem +
cilastatina
sdica
formulao
intravenosa
frasco/ampola

No requer Diluio
24h em
entre 50 e temp.amb.
200ml de ou 96h sob
SG 5% e
refrigerao
10%
Emulso lipdica a 10%,
SF 0,9%
No requer No requer
IM 2 a 3ml com 1h em
lidocana a 1% temp. amb.
(sem epinefrina)

IM em glteos
ou parte lateral
da coxa

10ml de gua
destilada
estril no
bacteriosttica

IV diretamente
na bolsa (100
ml)

10h em
temp.amb.
ou 48h sob
refrigerao

IV 100ml
SG 5% e a
10%
SF 0,9%

Em SF 0,9% IV Infuso lenta No exceder


4h em
de 20 a 60min 5mg/ml
temp. amb.
ou 48h sob
refrigerao
Em glicose
4h temp.
amb. ou
24h sob
refrigerao

USO DE ANTIMICROBIANOS

PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

Hospital das Clnicas FMUSP 181

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

Levofloxacino Em bolsas no No requer


soluo injetvel requer
Frasco/ampola
500mg em
20ml

No requer
Linezolida
soluo injetvel

USO DE ANTIMICROBIANOS

Meropenem
frasco/ampola

500mg 10ml
de gua
destilada estril
1g 20ml de
gua destilada
estril Obs.: pode
ser recontitudo
diretamente 100
ml de SF 0,9%,
SG 5%

182 Hospital das Clnicas FMUSP

ESTABILIDADE
DILUIO

Em bolsas
80ml de
SF 0,9%,
SG 5%

TEMPO DE INFUSO

3h aps a
perfurao
do tampa de
borracha

IV infuso
contnua 60 m

50 a
250ml
SF 0,9%
SG 5%

CONCENTRAO

(infuso em bolus
risco de hipotenso)
No administrar em
cateter em que se
administrou misturas contendo magnsio, clcio (ctions multivalentes)

IV infuso
contnua entre
30 a 120min

No requer 50 a
100ml
SF 0,9%,
SG 5%,
Ringer
lactato

2h em
temp.amb.
12h
refrigerao

OBSERVAES

ESTABILIDADE

Protegido da luz.
No misturar com
outra medicao.
Cor amarelada
no diminuio da
potncia.

Em SF 0,9%
2h em temp.
amb. ou
18h sob
refrigerao
ou 24h em
minibag
Em SG 5%
1h em temp.
amb. ou
18h sob
refrigerao
ou 6h em
minibag

50 mg/ml
IV bolus 3 a
5min (volume de
5 a 20ml)
IV Infuso rpida
15 a 30min

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

Metronidazol No requer
soluo injetvel

Moxifloxacino No requer
soluo injetvel

ESTABILIDADE

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

No requer 50 a 100ml 24h em


IV Infuso
SG 5%
temp. amb. contnua (24h)
SF 0,9%
Pode precipitar Infuso intermise refrigerado tente em 1h
No requer No requer No requer IV Infuso
contnua em
60min No infudir
rapidamente ou
em bolus

Oxacilina
frasco/ampola

Pentamidina
frasco/ampola

IM 2,8ml de
gua destilada
estril
SF 0,9%
IV 5ml de gua
destilada estril

No requer SG 5%,
SF 0,9%,
Manitol
20%

3 dias em No requer
temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao 50 a 100ml
SF 0,9%
SG 5%

72h em
temp. amb.
ou 14
dias sob
refrigerao
ou 6 meses
em freezer

IV Infuso
lenta em
60min. Infundir
separadamente.
No usar linhas
pelas quais tenham
sido administrados
sais de magnsio
ou clcio

No requer IM glteos ou
parte lateral da
coxa profundo

IV Infuso
rpida 10 m IV
Infuso lenta
30min
IV infuso
continua 120
a180 min
IM 3ml de gua 48h em
50 a 250ml 24h em
IV Infuso lenta 1 a
destilada estril temp.amb. de SG 5% temp. amb. em 60min
2,5mg/ml
IV 3 a 5ml de
No requer No usar SF
No deve ser
gua destilada proteo
0,9% (causa
administrada em
estril SG 5% da luz
precipitao)
infuso rpida
24h em
temp. amb.
ou 7
dias sob
refrigerao

USO DE ANTIMICROBIANOS

No requer
Ofloxacino
soluo injetvel

Hospital das Clnicas FMUSP 183

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

Piperaciclina
+ tazobactam
frasco/ampola

20ml de gua 24h em


destilada estril temp. amb.
ou 48h sob
refrigerao
ou SG 5%
ou SF 0,9%
(30 dias em
freezer)

Polimixina B
frasco/ampola

IM 2ml de gua
destilada estril
SF 0,9%, ou a
1% com soluo
de procamina
IV 10ml de gua
destilada estril
SF 0,9%
Intratecal 10 ml
de SF 0,9%

USO DE ANTIMICROBIANOS

Sulfametoxazol No requer
+ trimetropina
soluo injetvel

184 Hospital das Clnicas FMUSP

ESTABILIDADE
DILUIO

50ml a
150ml de
SG 5%
SF 0,9%

72h sob
300 a
refrigerao 500ml de
- no
SG 5%
manter em
temp.amb.

ESTABILIDADE

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

Uso
IV Infuso
imediato em intermitente
temp. amb. e rpida por
24h sob
30min
refrigerao

Uso
imediato
72h sob
refrigerao

IM glteos ou
parte lateral da
coxa
IV infuso
contnua entre
60 a 90min
(gotejamento)

No requer 125 a 250ml 6h em 125ml Infuso: cada


No usar IM
SF 0,9%
ou 4h em
5ml devem ser
SG 5%
100ml ou 2h diludos em 75,
em 75ml
100 ou 125ml
Uso imediato. IV Infuso
No refrigerar. contnua 60 a
90min (pode ser
em cateter central)
No absoro em
bags

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)

Teicoplamina
frasco/ampola

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

IM 3ml de
24h sob
No requer
lidocana a 1% refrigerao
sem epinefrina
IV 10ml de gua
50 a 100ml
destilada estril
SG 5%,
SF 0,9%,
gua estril
para injeo,
Ringer
lactato
50 a 100ml Em SF 0,9%
Tircacilina
Frasco/ampola 6h em
+ cido
13ml de gua temp.amb. de: SG 5% 24h em
clavulnico
destilada estril ou 72h sob SF 0,9%
temp.amb.
frasco/ampola SF 0,9%
refrigerao (obter
ou 7
concentrao dias sob
Bolsas 50 a
de 10 a
100ml de SF
refrigerao
100mg/ml) Em SG
0,9%, SG 5% ou
Ringer lactato
5% 24h
em temp.
amb. ou 3
dias sob
refrigerao
Tigeciclina
50 ml
Uso
No requer No requer
soluo injetvel SG 5%
imediato
Ringer lactato
Tobramicina
IM 2ml de
24h em
No requer No requer
frasco/ampola lidocana a 1% temp.amb.
sem epinefrina 96h sob
ou gua
refrigerao
destilada estril

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

IM glteos ou
parte lateral da
coxa
IV em bolus ou
infuso lenta
em 30min

Infuso lenta
em 30min

Infuso lenta
entre 30 a
60min
IM Glteos ou 6mg/ml
parte lateral da
coxa

USO DE ANTIMICROBIANOS

PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

Hospital das Clnicas FMUSP 185

Tabela de diluies de antimicrobianos

TABELA DE DILUIES DE ANTIMICROBIANOS (continuao)


PRODUTO/FORMA
FARMACUTICA

RECONSTITUIO
RECONSTITUIO

ESTABILIDADE

IV 3 ml de gua 24h em
destilada estril temp.amb.
96h sob
refrigerao

USO DE ANTIMICROBIANOS

Vancomicina
10ml de gua 14 dias
500 mg frasco/ destilada estril em temp.
ampola
amb. ou
refrigerao

Voriconazol
frasco/ampola

ESTABILIDADE
DILUIO

ESTABILIDADE

50 a 100ml
de SG 5% a
10%
Ringer
Ringer
Lactato
SF 0,9%

48h em
temp. amb.
ou
refrigerao

500mg em
100ml
1.000mg
em at
200ml de:
SG 5% e
10%
SF 0,9%

24h em
temp. amb.
ou 14
dias sob
refrigerao

OBSERVAES
TEMPO DE INFUSO

CONCENTRAO

IV infuso
6mg/ml
lenta entre 20
a 60min (no
deve ser abaixo
de 20min). No
h absoro no
plstico das bags
Administrar 1h
aps penicilinas ou
cefalosporinas.
Em crianas, o
volume deve ser
proporcional ao
peso.

IV Infuso
intermitente
em 60min

IM no usar
5mg/ml

(acima
(extravasamento pode causar
irritao local ou tromboflebite)
Obs.: em
tromboflebites ou
ringer lactato, necrose) ou
solues gli- IV Infuso
cofisiolgicas contnua (volume
para 24h)
96h sob
refrigerao

19 ml de gua 24h sob


No requer No requer Infuso contnua 3,5 a
destilada estril refrigerao
5mg/ml
entre 1 a 2h
(10mg/ml)
(no exceder
3mg/kg/h)
Zidovudina
No requer
No requer 50 a 100ml 24h em
4mg/ml
Infuso
soluo injetvel
SG 5% ou temp.amb. lenta 1h
SF 0,9%
ou 48h sob
refrigerao
temp.amb.: temperatura ambiente.

186 Hospital das Clnicas FMUSP

USO DE ANTIMICROBIANOS

NDICE REMISSIVO

Hospital das Clnicas FMUSP 187

NDICE REMISSIVO

NDICE REMISSIVO

188 Hospital das Clnicas FMUSP

Dermatofitose 23
Dialise peritoneal 67
Diarreia aguda 33
Dientamebase 59
Dientamoeba fragilis 59
Diluies de antimicrobianos 167
DIP 38
Diverticulite 38
Doena inflamatria plvica 105

Abdome agudo inflamatrio 15


Abortamento 54
Abortamento eletivo 89
Abortamento espontneo 89
Acidente ocupacional com risco biolgico
103

Anfotericina 155
Ascaris lumbricoides 17

E
E. Coli 33
Eikenella 36
Encephalitozoon intestinalis 58
Endocardite bacteriana 106
Endocardite em valva proftica 37
Endocardite, tratamento emprico 37
Endoftalmite endgena 38
Entamoeba histolytica 20
Enterobactrias produtoras de
carbapenemase 61
Enterobius vermicularis 15
Enterococcus 35
Enterococcus faecalis 34
Enterococcus faecium 58
Enterococcus spp 84
Epididimite 70
Escore de gravidade p/ PAC 92
Esfago 59

Bactrias multirresistentes 18
Bactrias produtoras de -lactamase de
espectro estendido (ESBL) 20
Bacteriria assintomtica 82
Bacteroides spp 38
Balantidase 59
Balantidium coli 59
Blastocistose 59
Blastocystis hominis 59
Burkholderia cepacia 19

C
Cabea e pescoo, cirurgia 87
Campylobacter 21
Candidase oral 80
Candidase vaginal 80
Candidria 81
Candidria assintomtica 36
Cardiovascular, cirurgia 88
Celulite 15
Celulite e fasceite necrotizante 15
Ciclosporase 29
Circulao extra-corprea (CEC) 54
Cirrticos 31
Cirurgia baritrica 88
Cirurgia ginecolgica 24
Colangite 89
Colistina (Polimixina E) 155

D
Derivao ventrculo peritoneal 41

G
Galactomanana 17
Gastrostomia 92
Gestantes, antibiticos 167
Gestantes, antifngicos 170
Gestantes, antiparasitrios 170
Gestantes, antivirais 171
Gestantes, doses 167

H
Hacek 36
H. Aphrophilis 36

NDICE REMISSIVO

Hospital das Clnicas FMUSP 189

Hemodilise 39
Hemodilise infeces relacionadas a
cateter venoso central (CVC) 39
Hepatectomia 41
Hrnia 61
Herpes genital 61
Herpes labial 88

Microrganismos multirresistentes 117


Microsporase 58
Mordeduras humanas e de animais
domsticos 19

N
Necator americanus 59
Neurolgica, cirurgia 89
Neutropenia 48
Neutropenia febril em pediatria 38

I
Infeco de membrana ovular 54
Infeco do trato urinrio alto 83
Infeco do trato urinrio baixo 82
Infeco do trato urinrio (ITU) 82
Infeco em pacientes com cateter
urinrio 83
Infeco em p diabtico 64
Infeco puerperal 54
Infuso contnua 166
Instalao de marca-passo 88
Insuficincia heptica 156, 157
Isolamento 122
Isospora belli 58
Isosporase 58

K
Kingella 36
Kpc 20, 21

L
Laminectomia 89
Leishmaniose tegumentar americana 43
Leishmaniose tegumentar americana e
visceral 44
Leishmaniose visceral 46

NDICE REMISSIVO

M
Mama, cirrgia 58
Mascc 48
Mastites 54
Meningites em adultos 45
Meningites em pediatria 45
M. Homini 38

190 Hospital das Clnicas FMUSP

O
Obesos 166
Obstetrcia 84
Orquite bacteriana 90

P
Pncreas 93
Pancreatite aguda 16
Parasitoses intestinais 56
Partes moles 62
Parto cesrea 89
Parto frcipe 89
Parto vaginal 89
Peptococcus spp 38
Peptostreptococcus spp 67
Peritonite 68
Peritonite bacteriana espontnea 83, 110
Pielonefrite aguda 69
Plstica, cirurgia 92
Pneumonia comunitria em pediatria 17
Pneumonia relacionada assistncia
sade (inclui PAV) 84
Polimixina B 155
Precaues adicionais 124
Precaues de contato 124
Precaues padro 122
Precaues respiratrias para
Aerossis 124
Pr-medicao para anfotericina B 106
Preveno de infeco associada a
cateteres intravasculares 135

Preveno de infeco do stio cirrgico

Trax, cirurgia 94
Transplantados de medula ssea 85
Tratamento de infeco do trato urinrio
recorrente 61
Trato gastrointestinal, cirurgia 92
Tricurase 77
Tuberculose 149

144

Preveno de infeco respiratria 140


Preveno de infeces do trato urinrio
132

Procedimentos que requerem profilaxia


de endocardite bacteriana 104
Profilaxia de fungos 113
Profilaxia de HIV 19
Profilaxia de infeco por estreptococo do
grupo B (EGB) 110
Profilaxia de infeco por HBV 110
Profilaxia ps-exposio ao vrus Varicelazster 110

U
Urologia 84
Uso de antisspticos 147
U. Urealyticum 38

V
Vancomicina 156
Varicela-zster 113
Vrus sincicial respiratrio 114

Q
Queimados 76

Y
Yersinia sp 33

Ribavirina aerossol 85
Richuris trichiura 61
S. Agalactia 38
Salmonella no typhi 33
Schistosoma mansoni 27
Shigella sp 16
Sinal do halo 84
Sndrome da algia plvica crnica 18
Sndrome do homem vermelho 17
Sinusite 56
Solium 60
Staphylococcus spp 20
Streptococcus do grupo b no recm
nascido 34
Streptococcus do grupo viridans 37
Streptococcus dos grupos a, b, c e g 37
Streptococcus pneumoniae 59

T
TCTH alognico 16
Tenase 60
Ttano 112

NDICE REMISSIVO

Hospital das Clnicas FMUSP 191