Atualizaçao Ressusitaçaoempediatria

Revista de Pediatria do Cear
Publicao Oficial da Sociedade

Cearense de Pediatria
ATUALIZAO
Ressuscitao Cardiopulmonar em Pediatria

Cardiopulmonary Ressuscitation in Pediatrics
Amlia Gorete Reis 1, Elaine Xavier Prestes2, Lcia Helena Coutinho dos Santos3
Nilzete Liberato Bresolim4, Valria Bezerra Silva 5
Resumo
Abstract
Mais comumente, parada cardiorrespiratria em

criana o resultado da deteriorao da funo
respiratria ou circulatria. Como conseqncia, o
ritmo cardaco terminal bradicardia com progresso
para assistolia. Paradas cardacas primrias so
eventos raros em pediatria. Na infncia, ressuscitao
cardiopulmonar est indicada na parada cardaca e
na bradicardia com hipoperfuso. Esse artigo
descrever as novas recomendaes em ressuscitao
cardiopulmonar peditrica. Essas novas normas,
criadas por especialistas de muitos pases, foram
publicadas em agosto de 2000. Especialistas de
diferentes conselhos de ressuscitao revisaram as
normas de 1992 e, com base em novos dados
publicados, prepararam as recomendaes do ano
2000. American Heart Association, Australian
Resuscitation Council, European Resuscitation Council,
Heart and Stroke Foundation of Canada, Interamerican
Heart Foundation, Brazillian Heart Foundation
(FUNCOR), New Zeland Resuscitation Council, e
Resuscitation Council of Southern Africa participaram
nessa Norma Internacional de Ressuscitao
Peditrica.
Most often, cardiorespiratory arrest in children is the

final result of the deterioration of the respiratory or
circulatory functions. As a consequence, the most
common terminal cardiac rhythm is bradycardia with
progression to asystole. Sudden primary cardiac
arrests are rare events in pediatrics. In childhood,
cardiopulmonary resuscitation is indicated in cardiac
arrest and in bradycardia with hypoperfusion. This
article will describe the new recommendations on
pediatric cardiopulmonary resuscitation. These new
guidelines, created by experts from many countries,
were reported in august 2000. Experts from different
resuscitation councils reviewed the 1992 guidelines
and, based on new published data, prepared the 2000
recommendations. American Heart Association,
Australian Resuscitation Council, European
Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation
of Canada, Interamerican Heart Foundation,
Brazillian Heart Foundation (FUNCOR), New
Zeland Resuscitation Council, and Resuscitation
council of Southern Africa participated in this
International Pediatric Resuscitation Guideline.
1. Coordenadora do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade Brasileira de Cardiologia e Sociedade de Ped iatria de
So Paulo. Membro do Comit da Aliana Internacional em Ressuscitao (ILCOR). Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo
2. Coordenadora do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade Paraense de Pediatria. Mestranda em Pediatri a pela
Universidade Federal de So Paulo em convnio com a Universidade do Estado do Par
3. Coordenadora do Curso de Suporte Bsico de Vida do Stio de Treinamento do Hospital Universitrio da PURCP-Cajuru. Coordenad ora do
Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria do Stio de Treinamento do Hospital Universitrio da PURCP-Cajuru. Professora Adjun ta do
Departamento de Pediatria da Universidade Federal do Paran
4. Coordenadora do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade Catarinense de Pediatria. Membro efetivo do Departamento
de Nefrologia Peditrica da Sociedade Brasileira de Pediatria. Pediatra, especialista em Nefrologia e Terapia Intensiva pela So ciedade
Brasileira de Pediatria
5. Vice-presidente da Sociedade de Pediatria de Pernambuco. Chefe da Unidade Peditrica do Hospital Baro de Lucena em Recife. Coordenadora
do Curso Suporte Avanado de Vida em Pediatria (PALS) da Sociedade de Pediatria de Pernambuco no binio 1998 e 1999
Rev Ped Cear - 2 (1) - Janeiro a abril/2001
Introduo
Em pediatria a ressuscitao cardiopulmonar
(RCP) est indicada na parada cardiorrespiratria e
na bradicardia sintomtica. O reconhecimento da
parada cardiorrespiratria (PCR) feito com base
em trs sinais: ausncia de pulso central, apnia ou
respirao agnica e insconscincia. A bradicardia
sintomtica observada quando os pulsos centrais
apresentam uma freqncia menor que 60 impulsos
por minutos associada hipoperfuso orgnica como,
enchimento capilar aumentado, hipotenso e alterao
do nvel de conscincia. Freqentemente a bradicardia
sintomtica precede a parada cardiorrespiratria.
Na faixa etria peditrica so muitas as causas
que podem levar a parada cardiorrespiratria por
falncia respiratria e choque (pneumopatias, trauma,
sepse, etc). Raramente a PCR um evento sbito
em crianas e lactentes. Na maioria das vezes
resultado da deteriorao progressiva da funo
respiratria e/ou circulatria. Independentemente do
evento inicial ou do processo patolgico a via final
comum dessa deteriorao o desenvolvimento da
falncia cardiopulmonar. Caso resulte em parada
cardaca o prognstico sombrio, com mdia de
sobrevivncia de 10%, sendo que muitas das crianas
ressuscitadas evoluem com danos neurolgicos
permanentes 1-9 . Quando o ritmo cardaco
reconhecido em vtimas de parada cardaca, a maioria
tem bradiarritmia, assistolia ou atividade eltrica sem
pulso e, aproximadamente 10% dos relatos de parada
cardaca em pacientes peditricos tem fibrilao
ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem
pulso. Embora eventos cardacos primrios sejam
incomuns no grupo peditrico, arritmias podem ser
observadas como conseqncia de hipoxemia,
acidose e hipotenso. Crianas com miocardiopatias,
miocardites e aps cirurgia cardaca tem risco
aumentado de arritmia. Alm disso, um nmero
considervel de drogas em nvel txico ou teraputico
pode causar arritmias.
A taxa de sobrevida maior se a fibrilao
ventricular (FV) for o ritmo inicial detectado no

monitor cardaco. A fibrilao ventricular tem sido
descrita em 10% a 19% dos pacientes com idade at
19 anos de vida, em parada cardaca fora do hospital.
Alguns autores4 observaram a FV como ritmo
inicial em 17% dos pacientes de 0-4 anos, 11% de 59 anos, 28% de 10-14 anos e 19% de 15-19 anos. As
causas de FV neste estudo estavam entre vrias
condies mdicas, incluindo intoxicaes e uso de
drogas ilcitas, quase-afogamento e trauma, em apenas
2 pacientes com doenas cardacas congnitas. Neste
grupo 17% dos pacientes receberam alta sem seqelas
neurolgicas ou com seqelas leves, contrastando com
2% para pacientes em assistolia ou atividade eltrica
sem pulso. Em contraste, a parada somente respiratria
associada a uma taxa de sobrevivncia, excedendo
50% quando a ressuscitao imediata providenciada
e a maioria dos pacientes sobrevive com funo
neurolgica intacta.
Agressivos suporte bsico de vida - SBV
(ressuscitao bsica) pr-hospitalar e suporte
avanado de vida - SAV (ressuscitao avanada)
tm contribudo para uma melhor evoluo das vtimas
de parada cardaca sem pulso. Para obter sucesso na
ressuscitao, em todas as crianas extremamente
importante que todos os profissionais envolvidos no
cuidado de crianas e seus pais estejam habilitados a
reconhecer os sinais de falncia respiratria e choque
precocemente, de forma a atuar rapidamente, evitando
a evoluo para parada cardaca. nfase deve ser
dada ao atendimento pr-hospitalar, na tentativa de
prover ventilao e oxigenao eficazes o mais
prontamente possvel.
A corrente da sobrevivncia peditrica
(lactentes e crianas at 8 anos de idade)
A corrente da sobrevivncia (figura 1) representa
os elementos que compem o conceito dos sistemas
de Servio Mdico de Emergncia (SME) e
representa a melhor seqncia da ressuscitao
cardiopulmonar (RCP).
Figura 1. Corrente de sobrevivncia peditrica.

Fonte: Circulation. 2000;102 (suplI): I-253 a I-290. American Heart Association. Inc
Reis AG, Prestes EX, Santos LHC, Bresolim NL, Silva VB
O 1o elo a preveno. O trauma a principal

causa de morte prevenvel em crianas acima de um
ano e adultos jovens. Os programas de preveno do
trauma sero mais efetivos se enfocarem os traumas
mais freqentes e graves e para os quais esto
disponveis estratgias de preveno. Os seis tipos
mais comuns de trauma fatal em crianas e
adolescentes de todo o mundo so: acidentes
automobilsticos, atropelamentos, acidentes com
bicicletas, afogamentos, queimaduras e ferimentos por
arma de fogo (incluindo leses no intencionais,
homicdio e suicdio). A preveno destas causas
reduziria substancialmente as mortes e seqelas na
infncia.
O 2o elo a RCP precoce. O socorrista deve
rapidamente avaliar a presena ou extenso da leso
e definir se a criana est consciente. O nvel de
resposta determinado tocando a criana e falando
alto para provocar a resposta. A vtima no deve ser
movimentada desnecessariamente, ou sacudida se h
suspeita de leso medular, pois esta manipulao pode
agravar a leso. Se a criana no responde, mas
respira ou tem dificuldade para respirar, o SME deve
ser acionado para que a criana possa ser rapidamente
transportada para um servio que fornea o suporte
avanado de vida. Crianas com desconforto
respiratrio, geralmente se posicionam de forma a
manter permeveis as vias areas, parcialmente
obstrudas, e devem ser mantidas nesta posio, de
mais conforto para elas. Uma vez determinada a no
resposta (inconscincia), o socorrista que se encontra
sozinho, deve gritar por socorro e iniciar o SBV na
criana, se necessrio, por aproximadamente 1 minuto
antes de ativar o SME. Uma vez que a PCR em
criana mais freqentemente secundria a
hipoxemia o suporte de socorro pode restaurar a
oxigenao e ventilao, ou pode prevenir que a
criana com parada respiratria desenvolva parada
cardaca. Se no houve trauma, o socorrista pode
deslocar a criana pequena para perto do telefone, a
fim de que o SME possa ser mais facilmente
contatado e o atendente do SME possa orientar o
socorrista em relao RCP. obrigatria a
locomoo da criana se a mesma for encontrada
em um local perigoso (por ex., um prdio em chamas)
ou se a RCP no puder ser realizada no local onde
ela foi encontrada. A RCP mais eficiente quando

iniciada imediatamente aps o colapso da vtima e o
melhor tratamento que uma criana em parada
cardaca pode receber, at a chegada do SAV. A RCP
efetuada por um voluntrio treinado raramente
prejudica a vtima. Porm, apesar da sua importncia,
uma conduta temporria e perde seu valor se os
prximos elos no se seguirem rapidamente (acesso
do SME e SAV). Por isto se um segundo socorrista
estiver presente durante a avaliao inicial da criana,
ele deve ativar o SME to logo tenha sido constada a
inconscincia, desencadeando o 3o elo da corrente
da sobrevivncia peditrica.
O 3o elo o acesso ao SME. Inclui, na criana, o
ocorrido entre o momento de colapso, o incio da RCP
precoce e a notificao da equipe do SME identificao precoce do colapso do paciente;
realizao se SBV por uma pessoa treinada por
aproximadamente 1 minuto, quando necessrio;
chamar o SME rapidamente; reconhecimento rpido
por parte do SME de uma parada cardaca potencial;
instrues claras por parte dos atendentes do SME
aos voluntrios para condutas at a sua chegada ao
local; anotaes claras e objetivas sobre o local onde
est a vtima; chegada rpida dos socorristas ao
endereo; atendimento do paciente pelo SME;
identificao do estado de parada cardaca.
O 4o elo o SAV imediato. O suporte avanado
de vida inclui equipe treinada em suporte bsico de
vida, uso de equipamentos auxiliares (ex. intubao),
obteno de acesso vascular, administrao de fluidos
e drogas, manejos de arritmias cardacas e cuidados
ps ressuscitao. Estas equipes podem ser divididas
em dois nveis dependendo das normas das diferentes
cidades e pases: profissionais da rea de sade no
mdicos trabalhando com protocolos bem definidos e
equipes onde h mdicos. A superviso mdica
imprescindvel. Como a corrente tem vrios elos a
eficcia do sistema no pode ser avaliada pelo exame
de um elo individualmente. Se um dos elos for
inadequado os ndices de sobrevivncia sero baixos.
O ndice de sobrevivncia na alta do paciente tem
sido o "padro ouro" para avaliar a eficcia do
tratamento da parada cardaca. A corrente ser to
forte quanto o mais frgil dos seus elos.
Suporte Bsico de Vida em Pediatria

A ressuscitao cardiopulmonar, feita
adequadamente e prontamente, pode ajudar vtimas
a sobreviverem at que o tratamento com tcnicas
mdicas mais avanadas esteja disponvel. O SBV
peditrico inclui avaliaes seqenciais e habilidades
motoras especficas para manter ou restaurar a
ventilao e a circulao efetivas na criana em
parada respiratria ou cardiorrespiratria. O SBV
pode ser executado por qualquer pessoa treinada e
essencial para a recuperao da vtima. Quando a
PCR est presente ou iminente, requerido tambm
o pronto acesso ao suporte avanado de vida (SAV).
A avaliao utilizando a abordagem ABC
usada na RCP, identificando as condies que

implicam em risco de vida com vistas na manuteno
da ventilao, oxigenao e perfuso. Isto realizado
atravs de uma avaliao em etapas seguida de
suporte s vias areas, respirao e circulao, se
necessrio, usando o formato de perguntas crticas/
aes crticas. Em cada etapa, uma avaliao
direcionada e rpida seguida por intervenes
essenciais e reavaliao subseqente a fim de definir
se a interveno corrigiu a anormalidade antes de
passar prxima etapa. Na tabela 1 a seguir
descrevemos as intervenes utilizadas em cada etapa
de acordo com a faixa etria.
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TABELA 1. Comparao das Manobras de Ressuscitao entre os Grupos de Idade
A checagem de pulso realizada como um dos "sinais de circulao" por profissionais de sade. Leigos procuram por outros sinais de circulao, mas no checam o pulso.
Suporte Avanado de Vida em Pediatria

O suporte avanado de vida em pediatria se refere
avaliao e sustentao das funes respiratria e
circulatria no perodo anterior parada cardaca,
durante a mesma e na ps ressuscitao. De acordo
com a cadeia de sobrevivncia (figura 1) o SAVP deve
abranger a preveno das causas de parada atravs da
deteco e tratamento precoce da criana criticamente
doente ou politraumatizada.
De forma mais detalhada e especfica pode-se
listar os componentes do SAVP da seguinte forma:
1. Aperfeioamento do suporte bsico de vida
2. Utilizao de equipamento e tcnicas especiais para
alcanar e manter oxigenao, ventilao e perfuso
efetivas
3. Deteco de arritmias atravs da monitorao
clnica e eletrocardiogrfica
4. Aquisio e manuteno de acesso vascular
5. Tratamento de emergncia para a criana em parada
respiratria e ou cardaca
6. Tratamento de pacientes com trauma, choque,
insuficincia respiratria e outras situaes pr parada
cardaca
Suporte Ventilatrio
Na parada cardaca, um nmero de fatores
contribui para hipoxia tissular progressiva e necessidade
de administrao de oxignio 10. Quando realizada
adequadamente, a ventilao boca-a-boca prov 11 a
17% de O 2 com tenso alveolar mxima de O 2 de
80mmHg. Compresses torcicas timas provm
apenas uma frao do DC normal, comprometendo de
forma acentuada tanto o fluxo sangneo, quanto o
transporte de O2 para os tecidos. Assim, ressuscitao
cardiopulmonar (RCP) est associada com shunt
pulmonar direito-esquerdo devido a ventilao-perfuso
inadequadas. Desta forma, o atendimento de uma
criana em parada respiratria ou cardiorrespiratria
requer abertura de vias areas, suporte ventilatrio (VA)
e oferta de oxignio (O2) de preferncia umidificado
para prevenir ressecamento e espessamento da secreo
pulmonar que pode causar obstruo de VA.
A via area orofarngea est indicada quando as
manobras para abertura de vias areas falharam. No
est indicada em crianas conscientes devido ao risco
de induzir vmito. Est disponvel em vrios tamanhos
e, o tamanho ideal corresponde distncia entre o
incisivo central e o ngulo da mandbula. O tamanho
10
inadequado pode falhar em separar a lngua da faringe

posterior ou mesmo provocar obstruo das vias areas.
As vias areas nasofarngeas, de vrios tamanhos
peditricos10 tambm podem ser teis. No entanto, as
pequenas vias areas nasofarngeas, so facilmente
obstrudas por secrees e debris e, por isso, seu uso
pouco seguro. Em crianas com grandes adenides
pode haver dificuldade na sua passagem, risco de trauma
ou sangramento e, aps sua colocao, risco de
compresso que pode aumentar a resistncia na via area
e torn-la no efetiva.
Ventilao Bolsa-Mscara
H dois tipos de bolsas de ventilao, tambm
chamadas, ressuscitadores manuais (RM): as autoinflveis e as fluxo-inflveis. As bolsas de ventilao
usadas em ressuscitao devem ser auto-inflveis e
adequadas ao tamanho e faixa etria do paciente.
A bolsa de ventilao neonatal (250ml) pode ser
inadequada para prover o volume corrente efetivo e o
tempo inspiratrio de durao adequada para recmnatos e lactentes 13 e, portanto, devem ser utilizadas
bolsas com volume mnimo de 450 a 500ml para recmnatos de termo, lactentes e crianas. Observar que
volume e presso excessivos podem comprometer o
DC por aumento da presso intratorcica, distenso
alveolar e barotrauma. Volume excessivo pode, tambm,
causar distenso gstrica comprometer a ventilao e
aumentar o risco de regurgitao e aspirao. Em
pacientes com trauma de crnio e ps-parada, volume
e freqncia respiratria excessivos podem provocar
hiperventilao com efeitos adversos potenciais sobre
o prognstico neurolgico endossando a recomendao
para que estes casos recebam ventilao e oxigenao
fisiolgicas.
As vlvulas de liberao de presso nos RM
quando presentes devem permitir ultrapassar altas
presses torcicas, sempre que necessrio, para se obter
expansibilidade principalmente nas situaes de
obstruo de vias areas superiores ou inferiores e
complacncia pulmonar diminuda.
As bolsas auto-inflveis ofertam apenas o ar
ambiente (21% de O2) a menos que sejam suplementadas
com O2. Com um fluxo de 10L/min, um RM peditrico,
sem reservatrio de O2, oferta de 30 a 80% de O2 ao
paciente. Para ofertar concentraes significantemente
maiores (60-95%), deve-se utilizar RM com
reservatrio de O2. Nos RM peditricos o fluxo mnimo

de O2 requerido de 10 a 15L/min 12 e nos RM de
adulto pelo menos 15L/min.
A ventilao bolsa-mscara depende da abertura
da via area e da realizao de um selo adequado
mscara-face. Na ausncia de suspeita de trauma cervical
isto conseguido com a chamada manobra "gancho EC" que consiste em inclinar a cabea do paciente para
trs, enquanto o terceiro, quarto e quinto dedos so
posicionados abaixo do ngulo da mandbula elevandoa para cima e para frente, (formando um E); o polegar e
o indicador so colocados sobre a mscara,
pressionando-a para trs e criando um selo (formando
um C). A mscara deve envolver a boca e nariz, sem
cobrir os olhos ou ultrapassar o queixo.
Nas situaes de obstruo grave de vias areas
ou complacncia pulmonar diminuda pode ser necessria
a tcnica de ventilao bolsa-mscara com duas pessoas.
Um socorrista abre as vias areas e segura a mscara na
face, e o outro comprime a bolsa.
Como a distenso gstrica pode comprometer a
ventilao e aumentar o risco de regurgitao e aspirao.
Para minimiz-la, na criana inconsciente ou obnubilada,
deve-se aumentar o tempo inspiratrio necessrio para
ofertar determinado volume corrente, diminuindo o pico
de presso inspiratria. Alm disso, importante manter
freqncia respiratria ritmada e assegurar tempo
expiratrio adequado13. Outra alternativa para minimizar
a distenso estomacal aplicar uma presso sobre a
cricide14, essa manobra no deve ser excessiva para
no provocar compresso traqueal e obstruo ou
distoro das vias areas. Aps ventilao prolongada, a
distenso gstrica pode ser aliviada com uma sonda
nasogstrica ou orogstrica. Nos casos de intubao
traqueal a passagem da sonda gstrica deve seguir a
insero do tubo traqueal.
Nos pacientes inconscientes a via area larngea
(VAL) uma opo para assegurar a via area. Consiste
de um tubo com uma mscara semelhante a um cuff
projetada em sua extremidade distal. Deve ser introduzida
na faringe, avanando at que surja uma resistncia e o
tubo se localize na hipofaringe. O cuff ento insuflado
e ocorre selo com a hipofaringe, deixando a abertura
distal do tubo posicionada imediatamente acima da
abertura gltica, assegurando uma via area livre e segura.
VALs so comumente utilizadas em salas cirrgicas como
meio efetivo de ventilao e oxigenao e podem ser
teis principalmente em pacientes com vias areas
difceis; tendo sido usadas com sucesso no controle
emergencial de via area de adultos dentro e fora do
hospital 11 . No entanto, esto contra-indicadas em
crianas e lactentes com reflexo de engasgo intacto. O

domnio desta tcnica de passagem pode ser mais fcil
que da intubao endotraqueal15.
Embora VAL possa ser uma alternativa efetiva em
parada cardaca ou respiratria h dados limitados em
RCP peditrica no permitindo recomend-la com
segurana. Apesar da VAL ser uma alternativa
interessante para ventilao do paciente inconsciente,
seu custo elevado e h dificuldade de mant-la durante
o movimento do paciente, dificultando assim seu uso
durante transporte.
Intubao Endotraqueal
Quando realizada por pessoa treinada, a intubao
endotraqueal o mtodo mais seguro e efetivo de
assistncia ventilatria. Suas vantagens incluem desde
o isolamento da via area assegurando ventilao e
oxigenao adequadas, com controle do tempo e pico
de presso inspiratrios e possibilidade de obteno de
presso positiva no final da expirao (PEEP), at
facilidade de aspirao de secrees.
Em relao via area do adulto, a da criana
apresenta particularidades que fazem com que seja
necessrio treinamento para intubao endotraqueal;
caso contrrio recomenda-se manter a ventilao com
bolsa-mscara ou mscara larngea. O menor dimetro
da via area da criana localiza-se logo abaixo das cordas
vocais, e por isso tubos sem cuff so usados para
crianas menores de 8 anos. H, no entanto, tubos
traqueais com cuff para crianas menores e deve-se
destacar que em circunstncias nas quais altas presses
inspiratrias so esperadas (como asma e SARA) os
mesmos podem ser apropriados.
Para estabelecer os tamanhos dos tubos traqueais
e das sondas de aspirao nas diferentes idades, existem
tabelas especficas. No entanto, para crianas maiores
de 1 ano, o tamanho do tubo sem cuff pode ser estimado
dividindo-se a idade (em anos) por 4 e somando-se 4
[(idade em anos/4)+4] e, para tubos com cuff dividindose a idade (em anos) por 4 e somando-se 3 [(idade em
anos/4)+3].
Durante a intubao tubos 0,5cm maiores e
menores que o tamanho estimado devem estar
disponveis. Embora o dimetro interno do tubo traqueal
possa ser estimado pelo tamanho do dedo mnimo da
vtima, este um mtodo duvidoso. Devido variao
normal do peso e tamanho da via area para uma
determinada idade, a escolha do tamanho do tubo
traqueal seria mais confivel se fosse baseada no
tamanho do paciente e, neste caso, as fitas de
11
ressuscitao podem ser teis em crianas com peso

at 35 Kg16,17.
Antes de iniciar a intubao endotraqueal deve-se,
sempre, oxigenar a criana e disponibilizar, alm do
material necessrio sua realizao, um detector de
CO2 expirado (colorimtrico ou capnogrfico) ou, em
crianas mais velhas e adolescentes, detector esofgico.
Se uma seqncia rpida de intubao (SRI) for
antecipada, deve-se evitar ventilao assistida que
freqentemente distende o estmago e aumenta o risco
de vmito e aspirao. Se houver suspeita de trauma de
cabea e pescoo ou politraumatismo, a coluna cervical
deve ser imobilizada durante a intubao.
Devido aos riscos de hipoxia secundria, as
tentativas de intubao no devem exceder 30 segundos
e a freqncia cardaca e oximetria devem ser
continuamente monitoradas. A intubao deve ser
interrompida em qualquer das seguintes situaes:
bradicardia (queda sbita da FC ou FC<60bpm),
deteriorao da cor ou perfuso ou queda da saturao
de O2 a nveis inaceitveis.
Em circunstncias como a SARA, a oxigenao
adequada pode no ser obtida com ventilao bolsamscara. Neste caso a intubao endotraqueal deve ser
considerada mesmo na presena de cianose e
bradicardia; e realizada pela pessoa mais habilitada.
A profundidade apropriada de insero do tubo
traqueal pode ser estimada com a seguinte frmula:
Profundidade da insero em cm: [dimetro interno do
tubo (em mm)x3]. Uma alternativa em > 2 anos :
[(idade em anos/2) + 12].
Uma vez que o tubo traqueal esteja posicionado,
deve-se prover ventilao com presso positiva, e para
checar a posio adequada do tubo, alm do exame
clnico, monitorar o CO2 expirado, especialmente em
crianas com ritmo cardaco e pulsos presentes. Na
dvida, usar o laringoscpio e visualizar a passagem do
tubo atravs da abertura gltica. Nos pacientes
monitorados continuamente com oximetria de pulso, a
saturao de oxignio tipicamente aumenta aps
intubao adequada a menos que haja alterao da difuso
atravs do alvolo ou grave alterao da relao
ventilao-perfuso. Aps a intubao realizar de
radiografia torcica para identificar e corrigir a posio
do tubo.
Uma vez que o tubo traqueal esteja fixado, em
paciente responsivo, considerar a passagem de uma via
orofarngea, que no desencadeie o reflexo do engasgo,
adjacente ao tubo traqueal para prevenir que a criana
morda o tubo e obstrua as VA.
Como j mencionado, embora o mtodo mais
seguro e efetivo de ventilao seja a intubao
12
endotraqueal (ET), esta requer maior treinamento que

a ventilao bolsa-mscara. Em atendimento prhospitalar, um nico estudo peditrico randomizado,
demonstrou que a ventilao bolsa-mscara foi to
efetiva quanto a intubao endotraqueal, e que, no
subgrupo com insuficincia respiratria, esteve
associada com melhora da sobrevida9,10. Este estudo
refora a necessidade de treinamento na tcnica de
ventilao bolsa-mscara como mtodo primrio de
suporte ventilatrio, no suporte bsico de vida,
particularmente se o tempo de transporte for curto.
Quando se opta por prover intubao endotraqueal,
importante o uso de um dispositivo que confirme a
colocao adequada do tubo, tanto no local de
atendimento do paciente, quanto durante o transporte,
e tambm no hospital, j que os riscos de intubao
inadequada so inaceitavelmente elevados, e os sinais
clnicos que confirmam a colocao do tubo na traquia
no serem totalmente confiveis10. A partir de dados
que demonstram que a deteco de deslocamento e
obstruo do tubo atravs da oximetria de pulso,
alterao na freqncia cardaca ou presso arterial, pode
demorar mais de 3 minutos 18, a confirmao da
adequada colocao do tubo traqueal, atravs da
deteco de CO2 expirado, fortemente recomendada
em lactentes e crianas que no estejam em parada
cardaca e recomendada no enfaticamente em
pacientes com parada cardaca.
Monitorao Respiratria No Invasiva
O oxmetro de pulso um importante monitor,
no invasivo, de crianas com insuficincia respiratria,
por permitir monitorao contnua da saturao de O2
arterial. Pode indicar precocemente deteriorao
respiratria causando hipoxemia (como perda de via
area artificial, desconexo da fonte de O 2, falncia
respiratria real ou iminente) e, por isso, deve ser usado
durante estabilizao e transporte. Se a perfuso
perifrica for inadequada (como no, choque ou parada
cardaca), a oximetria no possvel, pois requer
presena de fluxo sangneo pulstil. Alm disso, se o
paciente for hiperoxigenado antes da intubao, a
posio incorreta do tubo pode no ser reconhecida
por um perodo varivel de tempo que depende da taxa
de consumo de oxignio18.
Como a confirmao clnica da posio adequada
do tubo pode ser difcil, recomenda-se a deteco de
CO2 expirado usando um dispositivo colorimtrico ou
capnografia contnua em crianas. Uma alterao
positiva na cor ou a presena de uma onda na
capnografia mostrando o CO 2 expirado confirma a
localizao do tubo na traquia quando acessado aps

6 ventilaes19. So recomendadas 6 ventilaes para
limpar o CO2 que pode estar presente no estmago e
esfago aps ventilao bolsa-mscara. Observe que o
CO2 pode ser detectado com intubao seletiva, desta
forma, a deteco de CO2 no exclui a necessidade de
exame clnico e radiolgico para confirmar a localizao
adequada do tubo.
No paciente em parada cardaca, o CO2 expirado
confirma a localizao traqueal do tubo, mas a sua
ausncia no confirma, nem exclui a localizao
esofgica do tubo. Pacientes em parada cardaca podem
apresentar fluxo sangneo pulmonar limitado e assim
CO 2 expirado indetectvel apesar da colocao
adequada do tubo na traquia19,20. A baixa especificidade
da monitorao do CO2 expirado em parada cardaca
limita sua recomendao 20 . Na dvida avaliar
clinicamente e por exame larngeo direto.
Se o detector de CO2 estiver contaminado por
contedo gstrico cido ou por drogas cidas, tais como
epinefrina administrada endotraqueal, a utilizao do
detector colorimtrico pode no ser confivel. Alm
disso, administrao de bolus endovenosos de epinefrina
tambm pode reduzir, transitoriamente, o fluxo
sangneo pulmonar e reduzir o CO2 expirado abaixo
do limite de deteco nos paciente em parada cardaca21.
Estudos em animais e em adultos 22 demonstram
que se o tubo traqueal estiver adequadamente localizado
CO2 expirado baixo ou ausente correlaciona-se com
prognstico ruim da parada cardaca. Em adio,
esforos que melhorem a compresso torcica
produzem aumento do CO2 expirado coincidindo com
dados que correlacionam DC com concentrao de CO2
expirado. Dados limitados relacionando CO2 expirado
com prognstico em parada cardaca peditrica, no
permitem recomend-lo para predizer o prognstico em
crianas.
Os dispositivos de deteco esofgica baseiam-se
na capacidade imediata de aspirar ar, atravs do tubo
traqueal, da cartilagem de suporte da traquia por atrair
o ar das vias areas inferiores. Se o tubo traqueal estiver
localizado no esfago, a parede esofgica colapsa
durante a aspirao pelo detector esofgico, impedindo
o enchimento de uma seringa ou um bulbo de borracha
auto-inflvel10. Em adultos que no esto em parada,
esses detectores so muito sensveis em identificar
localizao esofgico do tubo23. Em crianas, embora
tenham sido utilizados com sucesso 27, no parecem
confiveis em menores de 1 ano 10 e, dados em
intubaes emergenciais em lactentes e crianas so
insuficientes para recomendar seu uso rotineiro.
Quanto ao uso de dispositivos de monitorao

respiratria aps intubao, alguns pontos devem ser
considerados: nenhuma tcnica de confirmao 100%
segura em tais circunstncias, os mesmos devem ser
utilizados nos paciente que no estejam em PCR e ps
parada cardaca para complementar o exame clnico. A
deteco de CO2 expirado o mtodo mais especfico
e sensvel para verificar a posio do tubo, que uma
vez fixado deve ter sua posio ao nvel do lbio ou
dente registrada, alm disso, repetio da confirmao
e monitorao contnua so altamente recomendadas
durante a fase de estabilizao e transporte.
Se um paciente intubado deteriorar, considerar as
possibilidades que podem ser lembradas pelo mnemnico
DOPE: Deslocamento do tubo, Obstruo do tubo,
Pneumotrax, e falha do Equipamento.
Miscelnea de Acessrios Para Vias Areas e
Ventilao
Dispositivos de aspirao (portteis ou instalados)
devem estar disponveis na sala de emergncia para
aspirao farngea e traqueal e devem ter um regulador
de aspirao ajustvel para crianas e pacientes
intubados24.
Quando a ventilao com bolsa-valva-mscara for
impossvel e a intubao no puder ser realizada, (ex,
trauma de face extenso) ventilao com cateter
transtraqueal pode ser tentada, embora em pediatria os
relatos com esta tcnica sejam incertos 10 .
Cricotireotomia percutnea com agulha, prov suporte
de oxigenao efetivo, embora a eliminao de CO2
possa no ser adequada. Em lactentes a pequena extenso
da membrana cricotireodea limita a realizao da
tcnica, que realizada com um cateter sobre agulha
de dimetro grande (ex, 14) para puncionar atravs da
pele a membrana cricotireodea. Aps alcanar o lmen
traqueal a agulha removida e o cateter conectado
bolsa-valva atravs de um adaptador padro de tubo
traqueal (3mm).
Suporte Circulatrio
O suporte circulatrio, no contexto do suporte
avanado de vida, envolve procedimentos que visam
melhorar a perfuso tecidual, ou seja, aperfeioamento
das compresses torcicas durante a parada cardaca,
obteno de acesso venoso, utilizao de fluidos
expansores do volume intra-vascular e utilizao de
medicamentos.
13
Compresses torcicas
As tcnicas de compresso torcica j foram
citadas na parte do suporte bsico de vida, entretanto
algumas consideraes devem ser feitas. A
ressuscitao cardiopulmonar deve ser realizada no local
onde ela ocorre, assim se a parada cardaca ocorrer em
um leito de hospital, um suporte firme deve ser colocado
debaixo das costas do paciente. Uma prancha que se
estenda desde o ombro at cintura e ocupe toda a
largura do leito oferece timo suporte. Pranchas de
estabilizao de coluna vertebral, devem ser usadas em
ambulncias e unidades mveis de suporte de vida para
os casos de trauma. Tambm em lactentes, uma firme
superfcie deve ser usada sob as costas,na tcnica dos
dois polegares uma das mos colocada sob as costas
fornece suporte adequado.
Dispositivos mecnicos para compresso torcica
e RCP com compresso abdominal interposta no so
recomendados para pacientes peditricos j que foram
desenhados e testados somente em adultos. A
toracotomia com compresso cardaca direta, embora
seja uma tentativa tardia na parada cardaca, no pode
ser rotineiramente recomendada devido ausncia de
dados clnicos adequados mostrando efeito benfico
em crianas.
Obteno de Acesso Vascular
Para que no ocorra perda de tempo, a equipe de
ressuscitao deve usar um protocolo pr-estabelecido
para obter acesso vascular na RCP, procedimento
essencial para administrao de fluidos e drogas. Durante
a parada cardaca o acesso preferido a veia mais
acessvel que no requeira interrupo da ressuscitao.
Se um cateter venoso central est instalado no
momento da PCR, esta via deve ter preferncia. Embora
no tenham sido observados, em modelos peditricos
de ressuscitao, incio de ao mais rpido e nem pico
mais elevado das drogas quando administradas
centralmente, esse um acesso mais seguro por diminuir
a chance de infiltrao de solues irritantes em tecidos
perifricos.
A venopuno perifrica nos braos, mos,
pernas ou ps se alcanado rapidamente extremamente
til. Infuso de bolus de cristalide (5 a 10 ml) deve
seguir a administrao da droga. Em lactentes e crianas
em choque descompensado, condies pr-parada e
PCR deve-se estabelecer acesso intra-sseo se o acesso
venoso no for conseguido imediatamente. Em crianas
acima de 6 anos e adultos a taxa de sucesso de
canalizao intra-ssea tende a ser menor, mas ainda
14
representa uma boa alternativa quando o acesso vascular

no pode ser alcanado rapidamente.
Se o acesso vascular no rapidamente obtido
em pacientes em parada cardaca e que j ento com
tubo endotraqueal, drogas lipossolveis (epinefrina,
lidocana, atropina, naloxone) podem ser administradas
por via endotraqueal.
Drogas usadas na ressuscitao
Epinefrina
Epinefrina uma catecolamina endgena com
potente ao alfa e beta adrenrgica. Na parada
cardaca, a vasoconstrio alfa adrenrgica a ao
farmacolgica mais importante. Esta, aumenta a presso
diastlica da aorta e conseqentemente melhora a
perfuso coronariana 25. A melhora da presso de
perfuso coronariana associada s compresses
torcicas aumenta a oferta de oxignio para o corao;
aumenta a contratilidade do corao; estimula contrao
espontnea e aumenta o sucesso da desfibrilao.
O ritmo mais comumente observado na parada
cardaca de crianas a assistolia e bradiarritmia 26.
Na criana com bradicardia sintomtica, que no
responde com ventilao efetiva e suplementao de
oxignio, a epinefrina pode ser dada na dose de 0,01
mg/kg (0,1 ml/kg da soluo 1:10.000) por via
intravenosa ou intra-ssea ou 0,1 ml/kg (0,1 ml/kg da
soluo 1:1000) por via traqueal. Epinefrina contnua
(0,1 a 0,2 mg/kg/min, titulada para alcanar o efeito)
pode ser considerada para bradicardia refratria.
Altas doses de epinefrina (10 a 20 vezes a dose
de rotina) aumentam o fluxo sangneo cerebral e
miocrdico em animais em parada cardaca. Um nico
estudo com 20 crianas com parada cardaca
testemunhada, altas doses de epinefrina (0,2 mg/kg)
foram associados com melhora de sobrevida e melhor
resultado neurolgico27. Estudos multicentricos em
adultos28, estudos animais bem controlados29, e dados
peditricos retrospectivos no controlados30, falharam
em mostrar qualquer benefcio com altas doses de
epinefrina. Por outro lado, altas doses de epinefrina tm
efeitos adversos, incluindo aumento de consumo de
oxignio pelo miocrdio, estado hiperadrenrgico com
taquicardia, hipertenso e ectopia ventricular aps a
ressuscitao, necrose miocrdica e acentuao da
disfuno miocrdica ps-parada 29 . A grande
variabilidade de resposta individual s catecolaminas faz
com que a dose adequada de epinefrina para cada
paciente seja provavelmente muito varivel31.
A dose inicial de epinefrina recomendada na
ressuscitao 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg da soluo de

1:10.000) dada por via intra-ssea ou intravenosa;
repetidas doses so recomendadas a cada 3 a 5 minutos.
A mesma dose de epinefrina recomendada para
segunda dose e doses subseqentes para assistolia no
responsiva e parada sem pulso, mas altas doses de
epinefrina (0,1 a 0,2 mg/kg; 0,1 a 0,2 ml/kg da soluo
1:1000) por via intravascular devem ser consideradas.
Se o paciente tem monitorizao contnua de presso
intra-arterial durante RCP, doses subseqentes de
epinefrina podem ser tituladas para o efeito desejado.
Se monitorizao central disponvel, doses padres
de epinefrina so adequadas se a presso diastlica
artica maior que 20 mmHg, e altas doses de epinefrina
devem ser empregadas se a presso diastlica mais
baixa.
A epinefrina absorvida por via endotraqueal,
embora sua concentrao no plasma seja imprevisvel32.
A dose traqueal recomendada 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg
da soluo 1:1000). Assim que o acesso vascular
obtido, administrar epinefrina na dose 0,01 mg/kg, se a
criana permanece em parada cardaca.
Quando a circulao espontnea restaurada,
infuso contnua de epinefrina pode ser til. Infuso de
dose baixa (<0,3 m/kg/min) geralmente produz
predominantemente ao beta adrenrgica, e, alta dose
de infuso (>0,3 m/kg/min) resulta em vasoconstrio
alfa e beta mediada.
A epinefrina deve ser administrada num acesso
vascular seguro, preferencialmente em veia central. Se
a droga infiltrar nos tecidos, pode causar isquemia,
levando a leso tissular e ulcerao. Epinefrina (e outras
catecolaminas) podem ser inativadas por solues
alcalinas e nunca devem ser misturadas com bicarbonato
de sdio. Em virtude da ao das catecolaminas
diminurem com acidose e hipoxemia 33, essencial
ateno ventilao e circulao.
Atropina
Sulfato de atropina, droga parasimpaticoltica,
acelera o n sinoatrial e aumenta a conduo no trioventricular. Atropina recomendada no tratamento de
bradicardia sintomtica causada por bloqueio AV ou
aumento da atividade vagal, como a que ocorre durante
a intubao. Pequenas doses de atropina podem
desencadear bradicardia paradoxal 34 ; a dose
recomendada 0,02 mg/kg, sendo o mnimo de 0,1
mg e a dose mxima de 0,5 mg para crianas e 1,0 mg
para adolescentes34. Altas doses de atropina endovenosa
podem ser necessrias em algumas situaes especiais
de ressuscitao, como intoxicao por
organofosforados35. Se no h acesso venoso disponvel,

pode ser administrado por via traqueal, apesar da
absoro no ser confivel.
Aps administrao de atropina pode ocorrer
taquicardia, que geralmente bem tolerada pelo paciente
peditrico. O uso de atropina para bloquear o reflexo
vagal durante as manobras de intubao no
recomendada de rotina por ter efeito de mascarar a
bradicardia da hipoxia.
Vasopressina
um hormnio que atua em receptores
especficos que causam vasoconstrio sistmica (V1
receptor) e reabsoro de gua no tbulo renal (V2
receptor). A vasopressina produz aumento do fluxo
sangneo cardaco e cerebral em modelos
experimentais de parada cardaca20, diminuio do fluxo
sangneo esplncnico ocorre com altas doses. Um
pequeno estudo em adultos com FV resistente
desfibrilao revelou que a administrao de epinefrina
mais vasopressina foi associada com maior
sobrevivncia a em 24 horas36. No h dados para avaliar
sua eficcia e segurana em crianas e lactentes at o
momento.
Clcio
Clcio essencial no mecanismo de excitao e
contrao miocrdica, no entanto no observada
melhora no prognstico da parda cardaca com a
administrao de clcio37 e a administrao de clcio de
rotina em pacientes em assistolia no preconizada. O
acmulo de clcio citoplasmtico que ocorre aps
isquemia e durante a fase de reperfuso, est implicado
com a via final da comum morte celular. Clcio
reservado no tratamento da hipocalcemia documentada
da hipercalemia, hipermagnesemia e superdosagem de
bloqueadores de canal de clcio. H pouca informao
sobre a dose de clcio na emergncia, sendo
recomendada a dose de 5 - 7 mg/kg de clcio elementar.
Cloreto de clcio a 10% a preparao de escolha
porque mais biodisponvel que gluconato de clcio. A
dose, na parada, pode ser infundida em bolus de 10 a
20 segundos e repetida a cada 10 min se necessrio.
Magnsio
O magnsio o maior ction intracelular e atua
como co-fator em inmeras reaes enzimticas.
Promove o relaxamento de msculos lisos e vem sendo
usado no tratamento da asma aguda grave. Devido ao
15
seu efeito sobre o canal de clcio e talvez sobre outras

membranas, tem sido til no tratamento de taquicardia
ventricular torsades de pointes38. Os estudos clnicos
comprovam sua ao na hipomagnesemia e torsades
de pointes, embora venha sendo usado na prtica para
diminuir arritmias ventriculares ps-infarto do
miocrdio38. A dose recomendada 25 a 50 mg/kg (at
2 g) atravs de infuso intravenosa em 10 a 20 minutos.
Glicose
Devido aos depsitos reduzidos de glicognio e
s elevadas necessidades de glicose, as crianas
desenvolvem hipoglicemia na presena de agravos.
Assim, a concentrao sangunea de glicose precisa
ser monitorada beira do leito durante os estados de
coma, choque, ou falncia respiratria. A hipoglicemia
deve ser tratada com glicose a 25% na dose de 2 a 4
ml/kg que oferece 0,5 a 1,0 g/kg de glicose ou soluo
a 10% na dose de 5 a 10 ml/kg que libera similar
quantidade de glicose. Cuidado deve ser tomado, j que
glicose hipertnica pode provocar aumento abrupto da
osmolaridade srica, levando a diurese osmtica.
Hiperglicemia antes de isquemia cerebral piora o
prognstico neurolgico embora o efeito da
hiperglicemia sobre a funo neurolgica aps isquemia
seja desconhecido. Se hipoglicemia suspeitada ou
confirmada, deve ser prontamente tratada com
administrao de glicose intravenosa, conforme descrito
acima.
Dados de pacientes adultos demonstram que a
administrao combinada de glicose, insulina e potssio
aps insulto isqumico pode ser benfica em reduzir
complicaes aps infarto do miocrdio. Na ausncia
de dados convincentes mostrando benefcio ou
malefcio da hiperglicemia ps parada cardaca, a
recomendao atual para manter glicemia normal
durante a ressuscitao evitar hipoglicemia psressuscitao.
Bicarbonato de sdio
Como em crianas a falncia respiratria a
principal causa de parada cardaca, a prioridade prover
adequadas ventilao, suplementao de oxignio e
restaurao da de perfuso sistmica. A infuso de
bicarbonato pode piorar a acidose respiratria prvia
por elevar o CO 2. Uma vez que a ventilao e as
compresses torcicas estejam efetivas e a epinefrina
tenha sido administrada, o bicarbonato de sdio pode
ser considerado para o paciente em parada cardaca
prolongada.
Apesar de estudos clnicos em adultos tenham
falhado em demonstrar efeito benfico do bicarbonato
16
de sdio sobre o estado hemodinmico, a despeito da

melhora da acidose metablica39, o bicarbonato tambm
pode ser considerado quando o choque associado com
grave acidose metablica documentada. A deciso em
administrar bicarbonato de sdio deve ser baseada em
cada caso em particular. Por exemplo, no choque por
cetoacidose diabtica, na grande maioria das vezes, o
bicarbonato de sdio no est indicado mas sim fludos
e insulina.
Bicarbonato de sdio recomendado para
tratamento de pacientes com hipercalemia sintomtica,
hipermagnesemia, intoxicao por antidepressivos
tricclicos ou bloqueadores de canais de clcio40.
Quando indicado, a dose inicial do bicarbonato
1 mg/kg (1 ml/kg da soluo 8,4%) por via intravenosa
ou por via intra-ssea. A diluio 4,2% (0,5 mEq/ml)
preconizada par neonatos.Na parada a mesma dose
pode ser repetida a cada 10 minutos. Sempre que
possvel a infuso de bicarbonato deve ser baseada na
anlise de gases sangneos.
Os efeitos adversos do bicarbonato so alcalose
metablica, desvio do potssio para o espao intracelular,
diminuio da concentrao de clcio ionizado, prejuzo
da funo cardaca, hipernatremia e hiperosmolaridade.
O bicarbonato leva precipitao do clcio e inativao
de catecolaminas, assim deve-se evitar a mistura dessas
solues.
Ressuscitao cardiopulmonar de acordo com o
ritmo cardaco
A maioria das crianas vtimas de parada cardaca,
a maioria tem bradiarritmia, assistolia ou atividade
eltrica sem pulso e, aproximadamente 10% dos
pacientes peditricos tem fibrilao ventricular (FV) ou
taquicardia ventricular (TV) sem pulso.
Em crianas com parada cardaca no traumtica,
a FV foi relatada em apenas 3% de crianas de 0 a 8
anos de idade, mas foi observada em 17% de vtimas
de 8 a 30 anos de idade 41. essencial reconhecer e
tratar prontamente fibrilao ventricular e a taquicardia
ventricular sem pulso, uma vez que os resultados da
ressuscitao adequada nesses ritmos so melhores que
na assistolia42.
Os princpios bsicos da ressuscitao, como
ventilao, oxigenao, compresso torcica e
administrao de epinefrina, so os mesmos para todos
os pacientes em parada cardaca (ausncia de pulso
central), entretanto h algumas peculiaridades e
prioridades na conduta que depende do ritmo observado
no monitor cardaco. Assim o reconhecimento do ritmo
cardaco atravs da monitorizao precoce essencial
e pode ditar condutas que determinam o prognstico
(ver fluxograma 1).
Fluxograma 1
Parada Cardaca sem Pulso
17
Bradiarritmias
(fluxograma 2)
Bradiarritmias so os ritmos pr-terminais mais
comuns observados em crianas e lactentes. Vrias so
as situaes que levam bradicardia: hipoxemia,
hipotermia, acidose, hipotenso, hipoglicemia, excessivo
reflexo vagal e agresses ao sistema nervoso central. A
bradicardia tambm pode ocorrer devido a bloqueio
cardaco, e, nestes casos considerar causas induzidas
por drogas, tais como intoxicao por digoxina e leso
infamatria aguda do miocrdio. Crianas e lactentes
com histria de cirurgia cardaca tambm tm risco
aumentado de bradicardia devido a bloqueios em algum
ponto do sistema de conduo.
Bradicardia significante, definida como freqncia
cardaca menor que 60 bpm ou uma rpida queda da
freqncia cardaca associada com sinais de
hipoperfuso sistmica, deve ser tratada imediatamente
(ver fluxograma 2). O tratamento inicial deve ser
ventilao e oxigenao adequadas e se no houver

resposta imediata compresses cardacas e uso de
drogas. A droga de escolha na criana e lactente a
epinefrina, embora atropina possa ser usada para tratar
bradicardia acompanhada de perfuso inadequada ou
hipotenso, a, epinefrina mais efetiva nestas situaes.
Na bradicardia causada por bloqueio de ramo ou por
aumento do tnus vagal deve-se utilizar a atropina. Se a
bradicardia persiste a infuso contnua de epinefrina ou
dopamina pode ser necessria.
Em casos selecionados de bradicardia causada por
bloqueio cardaco e funo anormal do n sinusal, o
marca-passo transtorcico pode salvar vidas43. O marcapasso no til em crianas com bradicardia secundria
a miocrdio isqumico ps-parada ou falncia
respiratria44. Tambm no foi efetivo no tratamento de
assistolia em crianas44.
Distrbios do Ritmo Cardaco
18
Taquicardia sinusal
Assistolia ventricular
Taquicardia supraventricular
Fibrilao ventricular
Taquicardia ventricular
Fibrilao ventricular
Fluxograma 2
Bradicardia
19
Ritmos associados ausncia de pulso

(Fluxograma 1)
Atividade eltrica sem pulso e assistolia

AESP um estado clnico caracterizado por
atividade eltrica organizada observada no monitor ou
ECG na ausncia de dbito cardaco detectvel (pulsos).
Este estado clnico freqentemente representa uma
condio pr-terminal que precede assistolia.
Freqentemente representa o final da atividade eltrica
organizada de uma hipoxia grave, acidose miocrdica,
e usualmente caracterizado no monitor como um ritmo
de complexo largo e lento numa criana com hipoxemia,
isquemia e hipercarbia. O tratamento o mesmo da
assistolia e essencial detectar e corrigir possveis
causas reversveis: 4 H's [hipovolemia, hipoxemia,
hipotermia, hipercalemia (e outras alteraes
metablicas como hipoglicemia e distrbios cidobsicos)] e 4 T's [tenso no trax (pneumotrax),
tamponamento cardaco, toxinas e tromboembolismo].
Se o paciente permanece sem pulso, aps ter sido
estabelecido ventilao, oxigenao e compresses
torcicas, administra-se epinefrina (0,01 mg/kg). Muitas
das causas reversveis de atividade eltrica sem pulso
(pneumotrax, tamponamento cardaco, hipovolemia)
podem ser pelo menos parcialmente corrigidas com
administrao de bolus de fluidos de soro fisiolgico ouRinger
Lactato. O precoce reconhecimento e efetivo tratamento
da AESP (e outros distrbios de ritmos associados com
parada cardaca) melhoram a sobrevida45.
Fibrilao Ventricular e Taquicardia V entricular
Sem Pulso
TV e FV so incomuns na criana. Quando
observadas, considerar cardiopatia congnita,
cardiomiopatia ou doena inflamatria do miocrdio
(miocardite), uso de drogas (antidepressivos tricclicos;
superdosagem de digoxina e toxicidade da combinao
de antibiticos macroldeos com cisaprida) e causas
metablicas
(hipercalemia,
hipocalcemia;
hipermagnesemia); ou hipotermia.
Choque para produzir desfibrilao a teraputica
definitiva da FV/TV sem pulso, e deve ser realizado
imediatamente. Ventilao, oxigenao, compresses
torcicas e acesso vascular devem ser realizados at
que o desfibrilador seja carregado, mas estas
20
intervenes no devem retardar o choque. Se no

houver reverso aps 3 choques , administre epinefrina
na dose de 0,01 mg/kg (ou 0,1 mg/kg por via traqueal)
e nova tentativa de desfibrilao em 30 a 60 segundos.
Se FV ou TV sem pulso continua aps epinefrina e o
choque, pode ser usada amiodarona na dose de 5 mg/
kg em bolus intravenoso rpido, seguida por outra
desfibrilao dentro de 30 a 60 segundos. Aps cada
droga compresso torcica deve ser realizada para levar
a droga ao stio de ao. Lembrar que o padro de
tratamento aps os 3 choques iniciais : RCP-drogachoque podendo tambm ser aceito o RCP-drogachoque-choque-choque. Recomenda-se no mais que
30 a 60 segundos de circulao artificial antes do
prximo choque.
TV/FV resistente ao choque considerada aquela
que requer epinefrina e o quarto choque, ou que recorre
aps desfibrilao inicial. Nesse caso amiodarona pode
prevenir a recorrncia aps choque com sucesso.
Bretlio no considerado uma droga apropriada
por causa do risco de hipotenso 46 e ausncia de
demonstrao de efetividade no tratamento da TV47 e
ausncia de estudos publicados para seu uso em
crianas.
Em virtude de no poder ser administrada
rapidamente, a procainamida tambm no considerada
droga apropriada nesta situao. Embora sotalol no
seja disponvel nos Estados Unidos em preparao
endovenosa, esta droga pode ser considerada em outros
pases.
Amiodarona um antiarrtmico lipossolvel com
farmacologia complexa, difcil de ser classificada. A
forma oral da droga mal absorvida e a preparao
endovenosa foi aprovada desde 1995; seu uso vem
crescendo no tratamento de arritmias atrial e ventricular
em adultos e crianas48. um inibidor no competitivo
tanto de receptores alfa e beta adrenrgicos 49 e
secundariamente a esse bloqueio simpatomimtico, a
administrao endovenosa de amiodarona produz
vasodilatao50 e supresso do nodo AV; tambm inibe
o potssio, prolongando o intervalo QT, o que se pensa
ser a maior ao nas arritmias agudas, mas pode tambm
aumentar a propenso para arritmias ventriculares
polimrficas. Amiodarona tambm inibe os canais de
clcio, levando a baixa conduo do miocrdio
ventricular e prolongamento da durao do QRS51. Essa

droga tem sido usada mais para tratamento de ectopia
atrial ou taquicardia ectpica juncional ps-cirurgia
cardaca52 e em TV em ps-operatrio de pacientes com
doena cardaca de base. A dose de 5 mg/kg em infuso
de poucos minutos a 1 hora, dependendo da necessidade
de se alcanar um rpido efeito da droga, e pode-se
necessitar de repetidas doses, perfazendo no total de
15 mg/kg/dia. O principal efeito colateral a hipotenso
e em longo prazo pode haver interferncia com
hormnios da tireide, levando a hipo ou
hipertireoidismo53, pneumonia intersticial, microdepsito
corneal, descolorao cinza da pele e elevao das
transaminases hepticas. SARA incomum, mas pode
ser observada em pacientes em uso prolongado de
amiodarona, submetidas a procedimento cirrgico
cardaco ou pulmonar, porm no tem sido relatado em
crianas, mas j tendo sido relatada a fibrose pulmonar.
A lidocana um bloqueador do canal de sdio e
suprime arritmia ventricular. Embora lidocana tenha
sido recomendada h muito tempo para o tratamento
de arritmias ventriculares no lactente e na criana, no
h dados que comprovem a sua eficcia. Lidocana pode
ser considerada em crianas com FV ou TV sem pulso
resistente ao choque eltrico. A dose recomendada
1mg/kg por via endovenosa seguida por uma infuso
de 20 a 50 ug /kg/min. Se houver um espao maior que
15 min entre a 1a. dose e o incio da infuso, uma
segunda dose de 0,5 a 1,0 mg/kg deve ser administrada
para que se restaure rapidamente o nvel teraputico.
Efeito colateral devido alto nveis da droga so a
diminuio do dbito cardaco, falncia heptica ou renal.
Excessiva concentrao plasmtica pode causar
depresso circulatria e miocrdica e possvel sintomas
do sistema nervoso central, incluindo desorientao e
convulses.
A procainamida um bloqueador de canal de sdio
que prolonga o perodo refratrio atrial e ventricular e
diminui a velocidade do sistema de conduo. A despeito
do longo tempo de uso h poucas informaes de sua
utilizao em crianas54 Procainamida precisa ser em
baixa infuso para evitar toxicidade como bloqueio
cardaco, depresso miocrdica, e prolongamento do
intervalo QT (que predispe a taquicardia tosades de
pointes), no indicada na TV sem pulso e fibrilao
ventricular. Em crianas com ritmo de perfuso
associada com TV, a procainamida pode ser considerada
(classe IIb; LOE 5, 6, 7). Devem ser infundidos 15 mg/kg
em 30 a 60 segundos com monitorizao contnua do
ECG. Se o QRS alagar mais que 50% do basal ou ocorrer
hipotenso, pare a infuso. No deve ser usada com
outros agentes que aumentem o intervalo QT como a

amiodarona.
Vasoconstritor deve ser considerado quando FV/
TV resistente ao choque, j que a vasoconstrio pode
ser inadequada e a presso de perfuso coronariana
limitada o que faz com que o miocrdio no responda
ao choque. Por esta razo, alta dose de epinefrina (0,1
a 0,2 mg/kg) pode ser considerada. Vasopressina pode
ser til em FV e TV sem pulso, mas os dados so
insuficientes para recomendaes rotineiras em crianas.
Desfibrilao
Desfibrilao a despolarizao do miocrdio
atravs de choque eltrico, que poder ento reassumir
despolarizao espontnea, especialmente se o miocrdio
est oxigenado, com temperatura normal e sem acidose
grave. A p do desfibrilador um dos determinantes da
impedncia torcica, que encaminham a corrente eltrica
atravs do trax. As ps de adultos (8 a 10 cm) so
recomendadas para crianas acima de 10 kg
(aproximadamente 1 ano), e deve ser selecionada para
abranger maior rea possvel a fim de diminuir a
impedncia e aumentar o fluxo de corrente atravs do
trax. Para conduo da corrente pode ser usado soro
fisiolgico, gel de eletrodos, no devendo ser usado gel
de ultra-som porque pobre condutor. As ps devem
ser colocadas firmemente sobre o trax, sendo uma na
parte superior do lado direito e a outra no pice (
esquerda do mamilo esquerdo) do corao.
A dose tima para produzir desfibrilao no est
conclusivamente estabelecida, mas dados disponveis
sugerem uma dose inicial de 2 J/kg55 Se a dose no for
suficiente para provocar desfibrilao, poder ser
dobrada para 4 J/kg. As 3 primeiras tentativas de
desfibrilao devem ocorrer em rpidas sucesses, com
pausa suficiente somente para observar (no monitor)
se a FV persiste.
Aps 3 tentativas de desfibrilao, proceder a RCP,
corrigir acidose, hipotermia e hipoxemia, administrar
epinefrina, e tentar nova desfibrilao. Se o 4o choque
ineficaz, est indicada amiodarona ou lidocana ou
alta dose de epinefrina e repetio de choque 4 J/kg
aps 30 a 60 segundos de cada droga.
Desfibrilador Externo Automtico na Criana (DEA)
DEAs so utilizados em quites de atendimento prhospitalar para determinar ritmo cardaco e liberar
choques para produzir desfibrilao em adultos. Eles
podem ser usados para identificao de ritmo para
21
crianas maiores de 8 anos de idade, mas no so

recomendados para lactentes e crianas menores. A
carga de energia liberada pelos DEAs monofsicos ou
bifsicos disponveis excede a recomendada de 2 a 4 J/
kg para a maioria das crianas <8 anos de idade. O
peso mdio das crianas com 8 anos tipicamente excede
25 kg. Assim, a carga inicial liberada de um DEA (150
a 200 J) ser de <10 J/kg para a maioria das crianas 8
anos. Dados em animais sugerem que esta pode ser
uma carga segura, assim tentativa de desfibrilao na
FV/TV sem pulso detectada por um DEA pode ser
considerada nestas crianas maiores, particularmente
em situaes fora do hospital.
Estabilizao Ps-Ressuscitao
A fase ps-ressuscitao comea aps a
estabilizao inicial do paciente em choque ou falncia
respiratria ou quando ocorre o retorno espontneo da
circulao em um paciente que sofreu parada cardaca.
Esta fase pode incluir transporte para uma unidade
peditrica de cuidados tercirios ou o transporte entre
unidades do hospital, como do setor de emergncia ou
enfermaria para a unidade de cuidados intensivos. Os
objetivos dos cuidados ps-ressuscitao so preservar
a funo cerebral, evitar leso secundria dos rgos,
determinar e corrigir a causa da doena; permitindo
assim ao paciente chegar a uma unidade de cuidados
intensivos no melhor estado clnico possvel. Estes
cuidados baseiam-se em suporte e avaliao contnuos
do ABC (vias areas, ventilao, circulao),acrescidos
ateno especial preservao da funo neurolgica,
e preveno de disfuno de mltiplos rgos. Aps
estabilizao inicial das vias areas, da ventilao e
circulao, um exame secundrio da pele, ossos e
articulaes deve ser realizado, pesquisando evidncias
de traumas, e avaliando o estado neurolgico. A histria
mdica do paciente deve ser avaliada (alergias, doenas,
medicaes e imunizaes) e pesquisadas outras
condies de sade, como, disfunes renal ou heptica.
Suporte respiratrio
Aps a ressuscitao todas as crianas devem
receber oxignio suplementar at que a oxigenao
adequada seja confirmada por gasometria ou oximetria
de pulso. Nos momentos aps a parada , evidncias de
desconforto respiratrio como agitao, ventilao
insuficiente, cianose, ou hipoxemia requerem suporte
de oxigenao e ventilao, o que geralmente significa
22
intubao e ventilao mecnica. Para se conseguir o

adequado controle das vias areas, intubao eletiva
com sedao e uso de bloqueadores musculares, muitas
vezes necessria. Aps a intubao, a confirmao da
posio do tubo deve ser realizada combinando o exame
clnico com testes de deteco de CO 2 expirado
Recomenda-se que a monitorao do CO2 exalado seja
realizada constantemente, de forma contnua ou
intermitente, especialmente se o paciente for submetido
ao transporte intra ou inter-hospitalar. Antes do
transporte, o tubo deve ser fixado, e a sua posio
confirmada com exame clnico e radiografia torcica
(se disponvel). Tanto no ambiente hospitalar como fora
dele, a saturao de O2, ritmo e freqncia cardaca,
deveriam ser continuamente monitorados, bem como a
presso sangunea, sons respiratrios, perfuso e cor.
Em pacientes que permanecem agitados apesar
de ventilao mecnica efetiva, a posio e perviabilidade
do tubo deve ser assegurada; este procedimento deve
ser repetido a cada vez que o paciente for removido,
como acontece durante o transporte. Se a condio
clnica do paciente deteriorar, considerar as
possibilidades do DOPE: deslocamento ou obstruo
do tubo, pneumotrax e defeito no equipamento. Caso
estas causas sejam afastadas, a presena de agitao
pode evidenciar a necessidade de analgesia e sedao
para otimizar a ventilao e minimizar o risco de
barotrauma e deslocamento acidental do tubo. Outra
medida importante instalar uma sonda nasogstrica,
que evitar regurgitao, e aliviar possvel distenso
do estomago.
Suporte circulatrio
A disfuno circulatria persistente observada
freqentemente aps a ressuscitao56. A manuteno
do dbito cardaco adequado e oferta de oxignio aos
tecidos a chave para se preservar a funo dos rgos;
dbito cardaco diminudo ou choque podem ser
secundrios a volume de fluidos insuficiente durante a
fase de ressuscitao, perda de tnus vascular
perifrico, e ou disfuno miocrdica. A conduta frente
a uma criana com perfuso alterada inclui ressuscitao
fludica, uso de agentes vasoativos, agentes inotrpicos,
correo da hipoxia, e dos distrbios metablicos. A
monitorao da freqncia cardaca, presso arterial, e
saturao deveriam ser contnuas, bem como a avaliao
clnica a cada 5 minutos. Como a mensurao manual
da presso arterial por manguito precria no paciente
instvel, deve-se considerar a monitorao arterial direta
nestes pacientes. O dbito urinrio um indicador

importante da perfuso renal e deve ser monitorado
atravs da instalao de um sonda de demora.
A avaliao laboratorial destes pacientes inclui
dosagem srica dos gases, eletrlitos, glicose e clcio.
A radiografia de trax importante tambm para se
avaliar o tamanho do corao, presena de choque
cardiognico, sinais de edema pulmonar, e outras
alteraes pulmonares.
As classes de agentes usados para manter a funo
circulatria podem ser divididas em: inotrpicos,
vasopressores e vasodilatadores. A indicao mais
precisa destas drogas alcanada quando se consegue
ter uma exata noo da situao cardiovascular do
paciente, o que no fcil, sendo necessrio muitas
vezes o emprego de exames invasivos como a
monitorao da presso venosa central, presso capilar
pulmonar, e dbito cardaco.
A infuso de epinefrina est indicada no tratamento
de qualquer choque com perfuso sistmica diminuda
que no tenha respondido ressuscitao fludica. Ela
pode ser prefervel dopamina em pacientes com
instabilidade hemodinmica profunda. A infuso
geralmente iniciada com 0,1-0,3 ug/kg/min e titulada
at 1 ug/kg/min, de acordo com a resposta clnica.
A dopamina, em baixas doses (0,5-2 ug/kg/min)
aumenta o fluxo renal e esplncnico, com pequeno efeito
hemodinmico, embora tenham sido demonstrados
aumento da presso sangunea e dbito cardaco em
neonatos mesmo com o emprego dessas doses.57 Em
doses maiores que 5ug/kg/min, a dopamina causa tanto
a estimulao direta dos receptores cardacos badrenrgicos quanto a estimulao indireta atravs da
liberao dos estoques de norepinefrina das terminaes
simpticas do corao. No entanto os estoques de
norepinefrina esto diminudos nas doenas cardacas
congestivas crnicas e nas crianas nos primeiros
meses de vida, e por isto nestas condies, o efeito da
dopamina pode ser menor. Como possui efeito inotrpico
e vasopressor, usada no tratamento do choque
circulatrio aps ressuscitao, ou quando o choque
no responde a administrao fludica, com baixa
resistncia vascular. Geralmente inicia-se com 2-5 ug/
kg/min, e pode ser aumentada at 10-20 ug/kg/min. Se
um maior efeito inotrpico for necessrio, prefervel
a infuso de dobutamina ou epinefrina, a uma dose maior
que 20 ug/kg/min de dopamina. Se um maior efeito
vasopressor for necessrio, deve-se dar preferncia a
infuso de epinefrina ou norepinefrina.
A dobutamina um agente inotrpico seletivo,
aumentando a contrao miocrdica, e diminuindo o

tnus muscular perifrico. A dobutamina
particularmente til no tratamento do baixo dbito
cardaco secundrio a uma funo miocrdica
diminuda58, tal como se segue parada cardaca.
Geralmente infundida em uma dose que varia de 2-20
ug/kg/min.
A norepinefrina um potente agente inotrpico,
que tambm ativa os receptores a e b adrenrgicos.
Nos nveis de infuso usados clinicamente os efeitos a
adrenrgicos predominam e da resultam os efeitos
positivos e negativos da norepinefrina. Como tem
potente ao vasoconstritora , a norepinefrina usada
em pacientes com baixa resistncia vascular sistmica,
que no responde ressuscitao fludica. Dados
clnicos em adultos mostram que ela melhora a perfuso
renal e esplncnica em pacientes com hipotenso ou
choque sptico, especialmente se combinada com
dobutamina 59 . Outros dados mostram que uma
combinao de baixas doses de dopamina com
norepinefrina melhora o fluxo esplncnico e renal, e
no provoca vasoconstrio excessiva. A infuso de
norepinefrina deve ser oferecida a uma titulao de 0,12,0 ug/kg/min., Esta dose deve ser ajustada at se
alcanar o efeito desejado em presso sangunea e
perfuso.
O nitroprussiato de sdio um vasodilatador que
reduz o tnus em todo o leito vascular, estimulando a
produo local de xido ntrico. No tem nenhum efeito
direto no miocrdio quando infundido em doses
teraputicas, mas o dbito cardaco aumenta por conta
da diminuio da resistncia vascular sistmica e
pulmonar. Portanto est indicado no tratamento do
choque ou estados de baixo dbito com alta resistncia
vascular. Tambm usado no tratamento da hipertenso
grave. Em pacientes com choque cardiognico, atua
diminuindo a resistncia vascular de forma que a presso
sangunea estabiliza. Se o paciente estiver desidratado,
o nitroprussiato est contra-indicado porque provocar
hipotenso.Deve ser infundido de forma continua em
soluo glicosada, iniciando-se com 1 ug/kg/min e
ajustando-se a dose at 8 ug/kg/min.
Os inodilatadores combinam a ao inotrpica
sobre o corao com a ao vasodilatadora nos leitos
sistmico e pulmonar. Os agentes disponveis so a
amrinona e a milrinona. So usados para tratar crianas
com disfuno miocrdica e resistncia sistmica e
pulmonar aumentadas. So teis no tratamento da
falncia cardaca congestiva no ps-operatrio de
cirurgia cardaca, da miocardiopatia dilatada do choque
23
sptico, ou da disfuno miocrdica com alta resistncia

vascular sistmica. A amrinona infundida em uma
dose inicial de 0,75-1,0 mg/kg por 5 minutos. Caso o
paciente tolere bem esta dose, ela pode ser repetida at
2 vezes perfazendo uma dose de ataque total de 3 mg/
kg, seguida por uma infuso de 5-10 ug/kg/min.
Algumas condies mudam o efeito da amrinona, como,
por exemplo, a idade, e a funo renal. Se ocorrer
hipotenso durante a dose de ataque, deve se infundir
um bolus de 5-10 ml/kg de soluo salina, posicionando
o paciente com a cabea mais baixa, em decbito ventral.
Caso isto no seja suficiente, ento um agente
vasopressor deve ser usado, e a infuso da amrinona
suspensa. Se a funo renal no estiver boa, a droga
vai se acumular, e os efeitos de hipotenso e
vasodilatao excessiva sero notados em um perodo
de 12-24 horas. Outro efeito importante da amrinona
uma maior destruio plaquetria, por isto recomendase a contagem de plaquetas a cada 12-24 horas, aps o
incio da infuso. A milrinona tem as mesmas indicaes
j citadas para a amrinona, com uma meia vida mais
curta e com menos efeito sobre as plaquetas, sendo
assim preferida. Deve ser infundida em bolus na dose
de 50-75ug/kg, seguida de uma infuso de 0,5-0,75ug/
kg/min60.
pacientes ps-parada, que tiverem uma temperatura

inferior a 37,5 0C e maior que 33 0C no devem ser
aquecidos. Se a temperatura for menor que 330C devem
ser aquecidos at 340C apenas. No paciente com leso
neurolgica, ou aps a parada, com dbito cardaco
comprometido, deve-se corrigir a hipertermia com
resfriamento, at atingir uma temperatura normal.
Tremores devem ser tratados, pois aumentam a demanda
metablica, inclusive sedao pode ser utilizada para
atingir este objetivo, at mesmo bloqueio neuromuscular
pode ser necessrio.
Crises convulsivas podem ocorrer aps a parada
cardaca devido intensa agresso hipxico-isquemica,
entretanto, necessrio investigar e controlar possveis
distrbios metablicos e eletrolticos. Como as
convulses aumentam a demanda metablica cerebral,
o seu tratamento deve ser agressivo, sendo os
benzodiazepnicos as drogas iniciais. No existe
evidncia da necessidade de se usar anticonvulsivante
para se prevenir a crise convulsiva de rotina. Caso o
paciente com leso neurolgica ou ps-parada necessite
de bloqueio neuromuscular, necessrio monitorar a
atividade cerebral, e caso isto no seja possvel, podese administrar um anticonvulsivante tal como fenitona
ou fenobarbital, em uma tentativa de se evitar convulses
no detectveis clinicamente.
Suporte neurolgico
Transporte
A disfuno neurolgica pode contribuir ou resultar
da parada cardaca. A chave para a preservao
neurolgica uma rpida restaurao e manuteno da
oferta adequada de oxignio para o crebro, e a
preveno de dano secundrio aos neurnios. Portanto
diante da evidncia de depresso do sistema nervoso
central, a manuteno da via area deve ser assegurada
com a intubao e ventilao mecnica. Os dados atuais
no apoiam o uso de hiperventilao de rotina em
pacientes com leso cerebral, podendo inclusive
prejudicar a recuperao neurolgica, devido a uma
combinao de efeitos adversos no dbito cardaco,
retorno venoso cerebral e tnus vascular cerebral.
Manter ventilao normal, com nveis de PaCO2 entre
35 a 40 mm Hg deve ser o objetivo. Hiperventilao
est justificada nos casos de hipertenso intracraniana
enquanto a conduta definitiva no est disponvel.
Dados recentes sugerem que a hipotermia psparada ou ps-isquemia (temperaturas de 33-36C) pode
ter efeito benfico sobre a funo neurolgica61. No
existem, porm, dados suficientes para que se
recomende a aplicao de hipotermia de rotina, mas
24
Idealmente o paciente gravemente enfermo deve

ser transferido para uma unidade de cuidados intensivos,
aps sua estabilizao. A melhor equipe para transportar
este paciente seria aquela com treinamento especfico
e experincia no manuseio do paciente peditrico em
estado grave, sob a superviso de um pediatra
especializado em emergncias ou cuidados intensivos.
As condies do tempo, a distncia, e a condio clnica
do paciente vo determinar o meio de transporte mais
seguro para cada caso. O equipamento especfico deve
estar disponvel para este transporte.
Presena da famlia durante a ressuscitao
De acordo com as pesquisas nos EUA e Inglaterra,
a maioria dos familiares gostaria de estar presente
durante as tentativas de ressuscitao de um ente
querido. Familiares leigos relatam que bastante
confortante estar presente nos ltimos instantes de vida
dos que amam 62. Geralmente eles no pedem para
estarem presentes, mas os profissionais de sade devem
oferecer esta oportunidade, quando for pertinente e as

condies de assistncia forem adequadas.
Quando os familiares estiverem presentes os
profissionais de sade devem se mostrar sensveis a
esta presena, e, quando a ressuscitao ocorrer no
hospital, se possvel algum da equipe deveria prestar
assistncia ao familiar, oferecendo informaes, e
palavras de conforto.
Trmino da Ressuscitao
Apesar dos esforos empregados, freqentemente
a maioria das crianas que apresenta parada cardaca,
no sobrevive. Pode haver um retorno da circulao

espontnea, mas a morte ocorre, com freqncia na
U.T.I.. Se a criana no responder a pelo menos 2 doses
de epinefrina, com retorno da circulao espontnea,
h pouca probabilidade de sobrevivncia63. Na ausncia
de fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular sem
pulso refratria ou recorrente, ou histria de exposio
a drogas, ou hipotermia primria, as tentativas de
ressuscitao devem ser descontinuadas se no ocorrer
retorno de circulao espontnea aps as intervenes
de suporte avanado de vida, que em geral no
ultrapassam 30 minutos.
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E-mail: ameliareis@hotmail.com

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ela foi encontrada. A RCP mais eficiente quando

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usada na RCP, identificando as condies que

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inadequado pode falhar em separar a lngua da faringe

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reservatrio de O2. Nos RM peditricos o fluxo mnimo

crianas e lactentes com reflexo de engasgo intacto. O

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ressuscitao podem ser teis em crianas com peso

endotraqueal (ET), esta requer maior treinamento que

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localizao do tubo na traquia quando acessado aps

Quanto ao uso de dispositivos de monitorao

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representa uma boa alternativa quando o acesso vascular

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ressuscitao 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg da soluo de

organofosforados35. Se no h acesso venoso disponvel,

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seu efeito sobre o canal de clcio e talvez sobre outras

de sdio sobre o estado hemodinmico, a despeito da

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ventilao e oxigenao adequadas e se no houver

Distrbios do Ritmo Cardaco

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Ritmos associados ausncia de pulso

Atividade eltrica sem pulso e assistolia

intervenes no devem retardar o choque. Se no

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ventricular e prolongamento da durao do QRS51. Essa

outros agentes que aumentem o intervalo QT como a

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crianas maiores de 8 anos de idade, mas no so

intubao e ventilao mecnica. Para se conseguir o

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nestes pacientes. O dbito urinrio um indicador

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aumentando a contrao miocrdica, e diminuindo o