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INTRODUO
Pacientes com sepse grave e choque sptico apresentam
vasodilatao e grandes perdas hdricas para o espao intersticial
que podem somar-se depresso miocrdica. O consequente
comprometimento do fluxo sanguneo pode resultar em isquemia
de extensos territrios que, se no revertida precocemente, precipita
o desenvolvimento de disfuno de mltiplos rgos, elevando a
chance de bito1(B). Na fase inicial do tratamento, deve-se buscar
a reverso precoce da hipoxia tecidual pela restaurao do fluxo
sanguneo global (fluxo sanguneo = dbito cardaco - DC), obtida
com reposio volmica agressiva e/ou uso de vasopressores e de
inotrpicos. A escolha da opo teraputica mais apropriada deve
ser norteada por metas pr-determinadas, com nfase nos
marcadores de fluxo e de oxigenao tecidual. A ateno aos
marcadores hemodinmicos permite avaliar a resposta dos pacientes
s medidas teraputicas, ajust-las de forma a obter o maior
benefcio e evitar iatrogenias. Os questionamentos que se seguem
buscam respostas devidamente embasadas a tpicos fundamentais
da ressuscitao hemodinmica do paciente com sepse grave e
choque sptico.
1. A RESSUSCITAO HEMODINMICA PRECOCE GUIADA POR METAS
EST INDICADA EM TODOS OS PACIENTES COM SEPSE GRAVE?
A Terapia Precoce Guiada por Metas uma estratgia de
ressuscitao hemodinmica que busca atingir objetivos hemodinmicos,
com a readequao da oferta de oxignio aos tecidos antes que a disfuno
de mltiplos rgos se desenvolva2,3(A). Esta estratgia est indicada
em pacientes com sepse grave e lactato srico superior a 4 mmol/l, ou
hipotenso refratria (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg)
infuso hdrica inicial e precoce de 20 a 30 ml/kg de cristaloide, ou
dose correspondente de coloide2(A). As seguintes metas devem ser
alcanadas num prazo de 6 horas: presso venosa central (PVC) entre
8-12 mmHg, presso arterial mdia (PAM) 65 mmHg, dbito
urinrio 0,5 ml/kg/hora e saturao venosa central de oxignio
(SvcO2) 70%. Vrios estudos demonstraram que a aplicao desta
estratgia, neste contexto, est associada reduo significativa do risco
de morte2(A)4(B)5(D). Originalmente, foi demonstrada reduo do risco
absoluto de morte em 16% (NNT = 6)2(A).
Recomendao
A Terapia Precoce Guiada por Metas est
recomendada para pacientes spticos graves que
apresentem hipotenso refratria a volume e/
ou lactato srico elevado ( 4 mmol/l)2(A). No
h evidncia que justifique seu uso quando
hipotenso e hiperlactatemia esto ausentes2(A)1,6(B).
2. EXISTE
(SVCO2)?
A SvcO2 < 60% sinalizador de baixo DC no
infarto agudo do miocrdio7(C), e associada maior
mortalidade quando presente admisso na unidade
de terapia intensiva (UTI)8(B). Em razo da m
distribuio do fluxo sanguneo e baixo
aproveitamento tecidual de oxignio, a SvcO2 pode
estar elevada (> 70%) em pacientes spticos1(B).
No incio da sepse, o baixo aproveitamento tecidual
de oxignio ao baixo DC relacionado hipovolemia
e/ou disfuno miocrdica (hipoxia isqumica), e a
SvcO2 resulta diminuda1(B). Em 762 pacientes foi
observado que os benefcios obtidos com base nos
valores de oferta e consumo de oxignio obtidos com
a monitorizao do DC foram similares aos obtidos
com a terapia guiada pela saturao de oxignio do
sangue venoso misto (SvO2)9(A). Em estudo
observacional que incluiu 36 pacientes graves, notouse que, aps a expanso hdrica e estabilizao da
PAM, 31 ainda apresentavam SvcO2 < 65% e
lactato > 2 mmol/l. S a partir de oferta hdrica
adicional houve normalizao do lactato e da
SvcO28(B). A comparao de dois grupos de pacientes
com sepse grave, com e sem orientao teraputica
pela SvcO2, demonstrou que os objetivos das variveis
mecnicas tradicionais (PAM, PVC e dbito urinrio)
foram alcanados em ambos os grupos. No entanto,
a SvcO2 foi significativamente maior e a mortalidade
significativamente menor no Grupo 12(A).
Recomendao
A restaurao da estabilidade hemodinmica
baseada em variveis mecnicas tradicionais,
como PAM, PVC e dbito urinrio, no
suficiente para a restaurao da oxigenao
tecidual e resultar em benefcio em termos de
prognstico2(A)8(B). A orientao teraputica
baseada na SvcO2 e na sua normalizao precoce
resulta na recuperao do fluxo sanguneo9(A)
e reduo significativa da mortalidade2(A).
Assim, recomenda-se sua monitorizao.
3. H
VA N TA G E N S
PROGNSTICAS
EM
Recomendao
Atingir precocemente a meta teraputica de
SvcO2 > 70% tem impacto sobre a mortalidade,
portanto deve ser cumprida o mais precocemente
possvel, preferencialmente nas 6 primeiras horas
de tratamento 2(A). possvel que exista
benefcio na manuteno desses parmetros
otimizados durante as primeiras 24 horas de
ressuscitao.
4. O
POAP,
(PCV,
VA R I V E I S D I N M I C A S ) T M
Recomendao
Os valores mdios da PVC e da POAP, bem
como a variao destas presses aps prova de
volume, no discriminam indivduos responsivos
dos no responsivos10-12,15-18(B)14(D). A PVC deve
ser associada a outros parmetros clnicos, como
PAM, dbito urinrio e SvcO2, para subsidiar a
teraputica2(A). Entretanto, em locais onde os
mtodos dinmicos no estejam disponveis podese basear a ressuscitao hemodinmica na PVC,
pois sua otimizao garantiria o recebimento de
quantidade minimamente suficiente de volume.
AVALIAO DINMICA DA RESPONSIVIDADE CARDIOVASCULAR : V ARIAO RESPIRATRIA DA
PRESSO ARTERIAL (PP ) E VARIAO RES PIRATRIA DA PVC (PVC)
Na anlise do traado da presso arterial em
40 pacientes spticos sob ventilao mecnica,
constatou-se que a variao respiratria da
presso de pulso arterial (Pp) tem alta
sensibilidade (94%) e especificidade (96%) na
identificao de indivduos responsivos (Pp >
13%) e no responsivos (Pp < 13%),
conferindo razo de verossimilhana positiva de
23,511(B). Estes dados foram corroborados em
estudos prospectivos subsequentes15,16(B). O
mtodo validado para pacientes sob ventilao
mecnica controlada, volume corrente entre 8
e 12 ml/kg e com ritmo sinusal11(B).
Na avaliao de 23 pacientes spticos,
observou-se que a diferena de amplitude da
onda pletismogrfica (Pplet) reflete o
comportamento de Pp e capaz de diferenciar
responsivos de no responsivos, com sensibilidade de 94%, especificidade de 80% e razo
de verossimilhana positiva de 4,7 (rea sob a
curva ROC = 0,94)17(B). Dois outros estudos
corroboram estes achados18,19(B).
(NATURAIS
DE
SOLUES
COLOIDES
OU SINTTICOS) EM DETRIMENTO
DOS CRISTALOIDES?
10
DE BICARBONATO?
11
12
13
REFERNCIAS
14
15
16
17
18
19