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Cefalias
Copyright 2002 Jos Geraldo Speciali e Wilson Farias da Silva
022174
EDITORES
Pr
of. Dr
Prof.
Dr.. Jos Geraldo Speciali
Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP de Ribeiro Preto.
Assessor de Divulgao da Sociedade Brasileira de Cefalia.
Pr
of. Dr
Prof.
Dr.. W ilson Farias da Silva
Professor Titular da Disciplina de Neurologia e Neurocirurgia do Servio de Neurologia e
Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco.
Ambulatrio de Cefalia do HC-UFPE.
C OL
ABORADORES
OLABORADORES
Abouch V
alenty Krymchantowski
Valenty
Diretor e Fundador do Centro de Avaliao e Trat amento da Dor de Cabea do Rio de Janeiro.
Coordenador do Ambulatrio de Cefalias Crnicas do Instituto de Neurologia Deolindo Couto/
UFRJ.
Responsvel Tcnico pelo site www.dordecabeca.com.br.
Antonio Murillo Lemos Ramalho
Neurooftalmologista do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de So Paulo.
Carlos Alberto Bordini
Mestre e Doutor em Neurologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de
So Paulo.
Chefe do Ambulatrio de Cefalia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto.
Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cefalia.
Cassiano Mateus Forcelini
Mestrando em Farmacologia do Departamento de Farmacologia pela Fundao Faculdade Federal
de Cincias Mdicas de Porto Alegre.
Deusvenir de Souza Carvalho
Professor Adjunto Doutor, Chefe do Setor de Investigao e Tratamento das Cefalias, da
Disciplina de Neurologia do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da Universidade Federal
de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.
Djacir Dantas Pereira de Macdo
Professor Adjunto de Neurologia do Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte.
Mestre em Neurologia.
Edgar
d Raf
faelli Jr
Edgard
Raffaelli
Jr..
Neurologista, Doutor em Medicina pela FMUSP.
Organizador e Fundador das Sociedades Brasileira e Internacional de Cefalia.
Eliova Zukerman
Professor Adjunto de Neurologia da Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de
Medicina.
Vice-Presidente do Hospital Israelita Albert Einstein.
Erasmo Barros da Silva
Professor Adjunto da Disciplina de Neurologia na Universidade Federal da Paraba.
PREFCIO
NDICE
ANAMNESE .......................................................................................... 35
Wilson Farias da Silva
CEFALIA DO
Eliova Zukerman
TRATAMENTO
.......................................................................................215
1
HISTRIA DAS
CEFALIAS
e o padro das crises migranosas. Notou que sintomas gstricos poderiam preceder
ou iniciar as crises e, empiricamente, considerou:
"... Um foco de irritao vai se formando pouco a pouco no estmago,
e quando chega num determinado ponto, a irritao suficiente para
dar origem a dores agudas em todas as ramificaes do nervo supraorbital".
O mdico Calleb Willi Parry (1775-1822) forneceu um bom exemplo literrio
de aura visual migranosa, descrevendo seu prprio escotoma, porm s publicado
muitos anos depois de sua morte por trombose cerebral:
"... quando olho para qualquer objeto, vejo como se algo marrom, mais
ou menos opaco, como se algo estivesse interposto entre meus olhos e ele,
tanto que o vejo indistintamente... a margem superior ou inferior parece
limitada por uma orla de luz em forma de ziguezague cintilante... a nuvem e
a cintilao podem permanecer por vinte minutos ou s vezes por meia hora...
elas nunca foram seguidas por cefalia... (mas) geralmente, terminam com
um movimento do estmago, produzindo eructao...".
O astrnomo real, Sir George Biddell Airy (1801-1892), e seu filho mdico,
Hubert Airy, em 1870, com a publicao On a distinct form of transient
hemianopsia, contribuem para histria da migrnea por meio de minuciosos relatos
e desenhos coloridos de suas experincias visuais prprias.
O naturalista migranoso Charles Darwin (1809-1882), criador da teoria da
evoluo das espcies pela seleo natural, era um homem constantemente
preocupado e evitava multides. Suas dores de cabea surgiram quando adulto
jovem e, certa vez, chegou avisar sua noiva de que no subiria ao altar em virtude
de uma crise... Seu av, Dr. Erasmus Darwin, contribuiu para o entendimento das
cefalias incluindo um captulo sobre hemicrania no seu livro, Zoonomia. Erasmus,
em 1796, idealizou uma forma curiosa de tratamento da migrnea. Sugeria girar os
pacientes numa "centrfuga humana", com o intuito de desviar o sangue da cabea
para os ps, aliviando-os assim do padecimento lgico.
O mdico ingls, Edward Living (1832-1919), que tambm era matemtico
e migranoso, publicou apenas um livro em toda sua vida: On megrim and sick
headache, and some allied disorders: a contribuition to the pathology of
nerve-storms. Nesse calibroso volume (512 pginas), fornece nos a mais
completa contribuio sobre o estudo da enxaqueca, feito at ento. Especulando
sobre a origem das auras planta a semente da teoria neuronal, considerando
serem as auras, o resultado de uma "tempestade neural", originada no tlamo.
Living ressalta a influncia do sexo, a transmisso hereditria e, assim como
Tissot, enfatizou o carter paroxstico dos sintomas da migrnea. Descreveu os
aspectos emocionais, visuais, tteis, afsicos e intelectuais do processo. Segundo
22
at ento, considerada pelo alto comando das tropas como o Dia D, o Journal of
Neurophysiology publica um artigo intitulado Spreading depression of activity in
the cerebral cortex, assinado por um jovem e desconhecido investigador brasileiro,
anunciando a descoberta de um novo fenmeno. O ento doutorando Aristides
A. Pacheco Leo (1914-1993), ao estudar a propagao de descargas epilpticas
no crtex cerebral de coelhos, deflagradas por estmulos eltricos subliminares,
surpreendeu-se (e a seus orientadores) quando observou que em determinadas
condies, em lugar do aparecimento de atividade de alta voltagem, caracterstica
das crises epilpticas, havia diminuio da amplitude do eletrocorticograma normal.
Alm disso, demonstrou que essa depresso da atividade eltrica espontnea
alastrava-se para regies vizinhas do crtex exposto, a uma velocidade de 3 mm/
minuto. Leo relacionou, pela primeira vez, a depresso alastrante com a migrnea
afirmando:
"... muito j foi escrito acerca do fenmeno vascular, tanto na epilepsia
clnica, quanto na condio provavelmente relacionada migrnea. Esta
ltima doena, com marcada dilatao dos vasos sangneos maiores e a
lenta marcha do escotoma visual ou da esfera somatossensitiva e sugestivamente similar ao fenmeno experimental aqui descrito...".
Apesar da estreita relao temporal entre a depresso alastrante e o mapeamento
de Lashley, Leo no o menciona em seu trabalho original. Desconhecia essa
publicao de trs anos antes [comunicao pessoal].
Nos ltimos cinqenta anos, diversos autores, em todo o mundo, contriburam
tanto na rea clnica quanto experimental, com idias e descobertas para aumentar
ainda mais essa histria, que, ao que parece, est longe de chegar ao fim.
Alteraes das funes integrativas, como, por exemplo, desordens complexas
da percepo visual, macropsia (viso brobdignagiana), micropsia (viso liliputiana),
viso em zoom, viso em mosaico ou at mesmo alterao na percepo do tempo,
eventualmente, fazem parte do complexo sintomtico migranoso. Em 1952, C. W.
Lippman foi o primeiro a utilizar o termo "Alice no Pas das Maravilhas" para
denominar tais sensaes dismrficas, em tudo semelhantes s experincias vividas
pela personagem-ttulo criada pelo migranoso Charles Luttwidge Dogson (Lewis
Carrol).
Em 1957, J. H. Gaddum e Z. P. Picarelli foram os primeiros a comprovar a
existncia de tipos diferentes de receptores da serotonina (5-HT). Do leo terminal
de cobaias, esses autores isolaram os receptores M e D. Abria-se, assim, uma
enorme passagem para que nos anos seguintes outros pesquisadores descobrissem
novos tipos e subtipos de receptores de 5-HT. A importncia prtica dessas
descobertas pode ser avaliada pelos novos e mais especficos medicamentos antimigranosos que foram surgindo como opo teraputica.
26
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33
2
ANAMNESE
Wilson Farias da Silva
tenha mais de 5 anos de evoluo no deve estar relacionada com uma patologia
orgnica. No esquecer, contudo, que o portador de uma cefalia primria que venha
ocorrendo h vrios anos pode vir a ser acometido por uma outra condio que tenha
a cefalia como constituinte de seu quadro clnico. Quanto idade de incio, o valor
na maioria das vezes relativo, algumas modalidades comeando preferencialmente,
porm no exclusivamente, na infncia, na adolescncia ou na idade adulta (migrnea
habitualmente tem incio antes dos 20 anos, enquanto a cefalia em salvas e a cefalia
do tipo tensional mais freqentemente eclodem aps os 20 anos de idade). Por outro
lado, arterite temporal, cefalia hpnica e as neuralgias craniofaciais essenciais so
doenas do idoso, praticamente inexistindo antes dos 50 anos. Em diversas outras
modalidades de cefalias, essa distino pode no ser to ntida, mas como muitas
delas decorrem de hbitos de vida, uso de medicamentos, determinadas patologias
orgnicas ou atividades compatveis com a idade cronolgica, haver sempre grupos
etrios preferenciais para vrias delas.
Profisso Praticamente destituda de valor diagnstico, pode, porm, ser a
resposta para alguns casos de cefalia de contrao muscular, nos quais o espasmo
da musculatura decorre de posies antifisiolgicas mantidas por longo perodo de
tempo, por exigncia da atividade exercida (automobilistas, digitadores, datilgrafos,
microscopistas, entre outras).
Sintomas premonitrios Nas cefalias sintomticas, a dor de cabea pode
ser precedida por sintomas passveis de ser considerados sintomas premonitrios.
Nos quadros infecciosos do sistema nervoso, pode haver lassido, anorexia, malestar indefinido, enquanto perda de peso, artralgias, mialgias, febrcula e astenia
costumam preceder o quadro de arterite temporal. Sintomas cerebrais focais, transitrios, podem aparecer antecedendo as ocluses da artria cartida.
Das cefalias primrias, apenas na migrnea h sintomas premonitrios
precedendo de horas as crises. Esses sintomas so bastante variados e englobam
alteraes do humor (ansiedade, irritabilidade, depresso e, mais raramente, euforia);
alteraes da capacidade intelectual (lucidez mental inusitada, excepcional clareza
do raciocnio ou, ao contrrio, embotamento intelectual); distrbios gastrointestinais
(anorexia ou bulimia, constipao); diminuio do volume urinrio; hipersensibilidade
a estmulos sensoriais (visuais, auditivos ou olfativos) e, com relativa freqncia,
bocejos e necessidade de ingerir doces.
Sintomas iniciais Considera-se aqui o que precede de imediato o quadro
doloroso e que vem sendo descrito na literatura como aura, nos casos da denominada
migrnea com aura. So sintomas motores, sensitivos, sensoriais, distrbios da
linguagem ou outros. Na migrnea, habitualmente se iniciam de maneira insidiosa
e lentamente progridem, evoluindo em 5 a 60 minutos, podendo ter um curso evolutivo
mais rpido, menos que 5 minutos (aura de incio agudo), ou, ao contrrio, mais
duradouro, mais de 60 minutos (aura prolongada). Eles so seguidos de imediato,
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ou aps alguns minutos, pela dor de cabea e demais sintomas que compem o
quadro clnico dos ataques de migrnea.
A instalao insidiosa e a habitual evoluo lentamente progressiva dos sintomas
iniciais das crises de migrnea com aura contrastam e esse fato fundamental
para o diagnstico diferencial com o que acontece nos ataques isqumicos transitrios e em algumas crises epilpticas parciais, condies nas quais sintomas
assemelhveis podem ocorrer, porm se instalando de modo abrupto e evoluindo
em segundos.
Alguns pacientes com cefalia em salvas referem que poucos minutos antes de
se instalar a dor sentem, ipsilateralmente ao lado da algia, ardncia na narina e/ou
desconforto periorbitrio.
considerar, ainda, o padro de distribuio temporal das crises, o que permite reconhecer
duas formas clnicas: na episdica, as crises acontecem 1 a 8 vezes por dia, durante 1
a 3 meses, ao que se segue uma fase sem dores que pode perdurar por dias (nunca
menos que 14), semanas, meses ou mesmo alguns anos; na outra forma clnica, a
chamada crnica, os ataques sucedem-se sem intervalos assintomticos.
Longa durao
As crises perduram por horas ou mesmo por dias, e a freqncia de aparecimento varivel nas diferentes modalidades e numa mesma modalidade, em
funo de interferncias vrias: migrnea, cefalia do tipo tensional episdica,
cefalia cervicognica e cefalalgia disautonmica ps-traumtica.
CRNICA PROGRESSIVA
A dor de cabea, no incio de fraca intensidade e intermitente, habitualmente
surgindo ao despertar, paulatinamente vai tornando-se mais severa e mais freqente,
terminando por ser contnua e de grande intensidade. o que ocorre nas leses
expansivas intracranianas e em casos de hidrocefalia crnica.
Em relao aos tumores, todavia, peculiaridades anatomofisiolgicas, histolgicas
e mesmo relacionadas idade cronolgica fazem com que padres evolutivos
diferentes possam ser detectados. De um modo geral, a cefalia da sndrome de
hipertenso intracraniana tende a ser difusa, com predominncia frontal ou occipital,
atenuando-se um pouco com a posio ortosttica e piorando com os procedimentos
que aumentam a presso dentro do crnio, tais como decbito, esforo fsico, coito,
manobra de Valsalva, compresso das veias jugulares.
Podemos, entretando, discernir diferentes comportamentos na maneira de
instalao e posterior evoluo das cefalias desencadeadas pelos tumores
cerebrais.
Incio insidioso e evoluo crnica e progressiva Seria a maneira
clssica, habitualmente descrita. A dor teria um incio insidioso, permanecendo por
algum tempo com pequena intensidade, intermitente, aparecimento matutino,
desaparecendo paulatinamente, poucas horas aps o despertar e levantar. Pouco a
pouco, e esse carter progressivo importante para o diagnstico, a cefalia vai se
tornando mais freqente e mais intensa, terminando por ser contnua e de grande
intensidade. Mormente nos tumores da fossa posterior freqente a associao
com vmitos de aparecimento matutino. Quando dos episdios de intensificao
da dor, podem, ocasionalmente, ocorrer amauroses transitrias e hrnias cerebrais.
Incio agudo Esse aspecto pode ser visto quando h sangramento intratumoral, o que pode acontecer em tumores muito vascularizados: a cefalia abre o
quadro clnico. Aqui, o diagnstico diferencial com as hemorragias cerebrais deve
ser feito. Em substancial nmero de pacientes, esse aspecto apenas aparente,
39
CRNICA NO-PROGRESSIVA
A cefalia contnua ou subcontnua de mdia ou pequena intensidade, jamais
adquirindo carter de agravao progressiva. Desta maneira, comportam-se a
cefalia do tipo tensional crnica e a hemicrania contnua.
MISTA
O que temos nesse grupo a coexistncia em um mesmo paciente de
modalidades de cefalias que tm diferentes padres de instalao e evoluo
temporal, isto , uma crnica e no-progressiva e a outra do tipo aguda e
recorrente. Migrnea coexistindo com cefalia do tipo tensional, por exemplo.
podendo haver (neuralgias essenciais) ou no (neuralgias sintomticas) zonasgatilho, isto , pontos que estimulados desencadeiam o paroxismo lgico.
Na cefalalgia disautonmica ps-traumtica, as dores so pulsteis, de grande
intensidade e de distribuio hemicraniana. Na sndrome de Tolosa-Hunt, a dor
contnua, de intensidade moderada a grave e de localizao retro e supra-orbitria,
habitualmente unilateral. Dores contnuas de intensidade varivel e localizao
frontal unilateral encontram-se na sndrome paratrigeminal de Raeder.
Nas patologias orgnicas do sistema nervoso central, a cefalia, habitualmente
pulstil e difusa, por vezes com predomnio frontal ou occipital, tem instalao e
evoluo variando com o fator causal: incio insidioso e evoluo progressiva nas
leses expansivas; instalao aguda e cursos progressivo ou regressivo, em funo
da resposta teraputica nas hemorragias e nas meningites.
Aparecimento ou agravao da dor de cabea pode, em algumas modalidades,
mostrar preferncia por determinado horrio: na hipertenso intracraniana e na
hipertenso arterial, a cefalia matutina, e na primeira condio esse aspecto
visto apenas no incio, e a dor de cabea torna contnua na evoluo. Na cefalia em
salvas e na carotidnia, as crises tm predomnio noturno. Na cefalia em salvas,
ademais, h tendncia de os ataques ocorrerem na mesma hora do dia (da j ter sido
cognominada de cefalia-relgio) e na mesma poca do ano. Pacientes com migrnea
podem acordar ou ser despertados no meio da noite pela dor, e isso tambm ocorre
com a cefalia hpnica e as dores de cabea da apnia do sono.
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48
49
3
A EPIDEMIOLOGIA
DAS CEFALIAS PRIMRIAS
Liselotte Menke Barea
Cassiano Mateus Forcelini
INTRODUO
Desde os primrdios da civilizao, o homem tem se preocupado com o sintoma
dor de cabea e tem procurado formas de o evitar ou eliminar. Sua importncia,
j ressaltada em textos assrios e babilnicos, foi definitivamente assinalada na
literatura mdica quando Hipcrates descreveu pela primeira vez um caso de
enxaqueca.
A noo de dor de cabea como uma queixa comum antiga, constituindo um
fato inconteste j comprovado por diversos estudos populacionais. Porm, o
conhecimento detalhado da natureza dos diversos tipos de cefalia, especialmente
daquelas denominadas cefalias primrias, s obteve progresso significativo nas
ltimas dcadas do sculo XX. Para isso, contriburam grandemente os avanos
na rea da epidemiologia e sua aplicao no estudo das cefalias.
1.000
Adultos
Vida
78,0
(69,0) (88,0)
13.345
Adultos
1 ano
38,3
(36,3) (42,0)
1.385
Adultos
1 ano
26,9
(18,1) (35,2)
53
EPIDEMIOLOGIA DA MIGRNEA
A maioria das medidas de freqncia de migrnea em base populacional est
representada por estudos de prevalncia, cujos ndices variados podem ser
justificados por diferentes critrios de seleo populacional e distintas definies
de caso de enxaqueca. Pode ser observado (Tabela 3.2) que os ndices de prevalncia de migrnea se tornaram mais uniformes aps a utilizao dos critrios
diagnsticos da IHS, embora ainda se notem nveis mais elevados na Europa e nos
EUA quando comparados queles da sia e da Amrica Latina.
Stewart et al. (1999) conduziram uma meta-anlise de estudos de prevalncia de
migrnea (incluindo os anteriores ao estabelecimento dos critrios da IHS) abarcando
apenas aqueles que informavam a prevalncia relacionada ao sexo, idade e a definio
de caso baseada em sintomas bem definidos. Por meio de anlise por regresso
linear pode se constatar que o fator sexo responsvel por 15% da variao nas
estimativas de prevalncia; sexo mais idade por 30% e quando se acrescenta ainda
a definio de caso, a variao nas estimativas de prevalncia sobe a 70,6%.
A migrnea constitui a segunda cefalia primria mais predominante, tendo
pico de prevalncia nos anos produtivos, entre 25 e 55 anos. Antes dos 12 anos de
idade, a enxaqueca mais comum em meninos que meninas. Essa relao se
inverte a partir da adolescncia, e a preponderncia feminina (relao mulher/
homem) 2:1 aos 20 anos de idade e 3,3:1 aos 42 anos. Mesmo aps a menopausa,
o predomnio feminino permanece.
No que se refere ao diagnstico da migrnea na infncia e na adolescncia,
vrios estudos tm sido conduzidos na tentativa de estimar a sensibilidade e a
especificidade dos critrios diagnsticos da IHS para enxaqueca nessa faixa
etria. Arruda et al., (2000), em nosso meio, observaram baixa sensibilidade e
alta especificidade dos critrios da IHS. Estes, no entanto, concluram os
autores, demonstram ser teis e necessrios na prtica diria e na pesquisa da
migrnea na infncia, desde que adaptados para a populao infantil, ou seja,
reduzindo o tempo de durao da crise de migrnea para uma hora.
So escassos os estudos de incidncia de migrnea em base populacional,
possivelmente pelas dificuldades em conduzir estudos de coorte para avaliar um
distrbio episdico como a migrnea.
54
Estudantes
8. 993
7 15
Vida
Funcionrios
Entrevista,
correio
Entrevista
9. 610
18
Vida
Comunidade
Entrevista
4. 204
5 65
1 ano
IHS 1988
6,1 17,6
Comunidade
Entrevista,
exame
clnico
Questionrio
740
25 64
Vida
1 ano
IHS 1988
7,8 25,2
5,9 15,3
20. 334
12 80
1 ano
IHS 1988
6,0 17,7
538
10 18
1 ano
dia
IHS 1988
9,6 10,3
0,7 1,8
1.385
adultos
1 ano
IHS 1988
2,0 11,9
6.491
20 65
Vida
1 ano
IHS 1988
13,3 33,0
7,5 25,0
4.064
13 15
Vida
IHS 1988
5,7
Comunidade
Estudantes
Comunidade
Comunidade
Estudantes
Entrevista,
exame
clnico
Entrevista
Entrevista
telefnica,
exame
clnico*
Entrevista
2 de
HF/N/U/AV
2 de
HF/N/U/AV
3,3
4,4
1,7
7,8
esse incremento foi mais forte no sexo feminino, especialmente naquelas pacientes
em idade reprodutiva. No esto claros os motivos desse aumento de incidncia.
Pode ser espria, em virtude do maior conhecimento da migrnea pelos pacientes
e mdicos, e no necessariamente uma mudana nas caractersticas biolgicas da
doena. Nesse trabalho de Rozen, verificou-se que a proporo de casos de
migrnea diagnosticada por neurologistas diminuiu em 10 anos, com um aumento
relativo na deteco de casos feita por mdicos de outras especialidades. De fato,
apenas 15% dos migranosos procuram neurologistas e menos de 2% consultam
especialistas em cefalia.
Um elemento importante no estudo epidemiolgico da migrnea so as
morbidades associadas, como acidentes vasculares cerebrais, epilepsia, depresso
e transtornos de ansiedade. Essas morbidades associadas so mais que casuais,
podendo at ser causais. Como exemplo, cita-se o estudo de Merikangas et al.
investigando a ocorrncia maior que aleatria de acidentes vasculares cerebrais
em pacientes com migrnea, particularmente em mulheres jovens.
Os trabalhos que procuraram analisar a relao de migrnea com renda
mostraram resultados conflitantes. Em um estudo norte-americano a prevalncia
de migrnea est inversamente relacionada com a renda. Uma das explicaes
seria maior tendncia perda de emprego e dificuldade para estudar em virtude
da freqncia das crises. Essa associao no foi constatada no estudo de
Launer, realizado na Holanda, e tampouco no trabalho de Lavados e Tenhamm,
no Chile.
Tabela 3.3 Medidas de impacto social das cefalias do tipo tensional episdica e crnica em
amostra de 13.345 indivduos (todas se referem ao perodo de um ano)
CTT Episdica
CTT Crnica
(prevalncia de 38,3%)
(prevalncia de 2,2%)
Porcentagem dos pacientes
com dias de trabalho perdidos
(mdia de dias perdidos)
Porcentagem dos pacientes
com produtividade reduzida
Soma dos dias de trabalho
perdidos por todos os pacientes
Soma dos dias com
produtividade reduzida
8,3%
(8,9 dias)
11,8%
(27,4 dias)
43,6%
46,5%
3.791
959
11.325
2.815
Pode-se depreender que aqueles tipos de dor de cabea que fazem os pacientes
freqentar mais os consultrios e clnicas, notadamente as especializadas no
tratamento de dor de cabea, costumam ser mais graves e trazer maior prejuzo
socioeconmico a eles. De fato, embora menos prevalente, a cefalia do tipo
tensional crnica determina mais dias de trabalho perdidos e reduo na
produtividade que sua variante episdica, proporcionalmente. Essa, por ser mais
prevalente, acaba tendo impacto social global maior. Alm disso, a variante episdica
afeta principalmente as faixas etrias que constituem a maior parte da populao
economicamente ativa. Mas para o indivduo isolado, o impacto da cefalia do tipo
tensional crnica mais significativo.
O impacto da migrnea na vida pessoal, familiar e social tambm significativo,
pois se apresenta como dor moderada a intensa, durando de horas a dias, com
freqentes episdios em uma grande parcela dos indivduos sofredores, e comum
na populao em geral. De fato, segundo Launer et al., mais de 25% dos pacientes
com migrnea experimentam pelo menos duas crises por ms.
Como a maior prevalncia de migrnea entre 25 e 55 anos, ou seja, os
anos mais produtivos, deduz-se o prejuzo causado pela condio. O impacto
da migrnea na sociedade avaliado pelos custos diretos despendidos com a
ateno mdica e o uso de medicamentos e pelos custos indiretos representados
por absentesmo e diminuio da produtividade no trabalho. Para se ter uma
idia do impacto econmico, basta ver a estimativa de Osterhaus et al. de U$
5 a 17 milhes como sendo o custo anual determinado pela falta ao trabalho ou
diminuio da produtividade dos migranosos nos Estados Unidos. Em nosso
meio, Bigal et al. avaliaram os custos hospitalares para atendimento, investigao e tratamento clnico de pacientes com cefalias agudas numa Unidade
de Emergncia pblica brasileira, estimando em US$ 76.985,17 os valores
dispendidos durante um ano.
58
13%
15%
6% (H)
14% (M)
43%
1-7
49%
30,4%
3,8 (H) 1-3 (27%)
8,3 (M) 4 (3,4%)
38% (H)
51% (M)
H = homens; M = mulheres.
* de trabalho ou estudo.
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61
4
MIGRNEA (ENXAQUECA)
Hilton Mariano da Silva Jr.
Ida Fortini
Carlos Alberto Bordini
ASPECTOS DIAGNSTICOS
Hilton Mariano da Silva Jr.
HISTRICO
A migrnea foi o primeiro tipo de dor de cabea a ser diferenciado, talvez em
virtude de seus aspectos algumas vezes dramticos, como a hemianopsia e os
vmitos. Areteus da Capadcia (atualmente Turquia) relatou a heterocrania como
uma dor de cabea paroxstica, unilateral, variando de lado, associada a nuseas,
vmitos e fotofobia e melhorando na obscuridade. Cerca de meio sculo mais
tarde, Galeno usou o termo hemicrania, focalizando a unilateralidade da dor, termo
que prevaleceu e passou para o italiano como magrana ou emigrania, para o
ingls/francs como migraine e para o castelhano como migraa. Neste idioma,
utiliza-se tambm jaqueca, termo herdado do rabe sagiga, que significa fender
ao meio e que, no portugus, tornou-se enxaqueca. Em 1984, a Sociedade Brasileira
de Cefalia sugeriu o uso dos termos migrnea para a doena e migranoso para o
paciente.
INTRODUO
O diagnstico da migrnea ou enxaqueca no difere, em linhas gerais, do de
outras molstias: extremamente fcil nos casos tpicos e repleto de sintomas e
sinais, e difcil nos casos oligossintomticos, exigindo alto grau de suspeio clnica
do mdico.As peculiaridades e dificuldades de diagnstico, observadas no cotidiano,
principalmente para o generalista, devem-se aos seguintes fatos:
1. O nosso raciocnio diagnstico baseia-se exclusivamente no relato feito
pelo paciente de sua dor, no existindo at o momento nenhum marcador
diagnstico adequadamente sensvel, especfico e disponvel para ser utilizado
em larga escala para identificar os migranosos. Alm da clareza de
informao que se alicera no nvel de instruo e cultural do paciente,
observou-se que os pacientes ao longo do tempo e aps algumas consultas
SINTOMATOLOGIA
As crises variam na intensidade, durao, freqncia e presena de sintomas
associados. Silberstein et al. (1998) dividem didaticamente as crises de migrnea
em quatro fases: a fase de sintomas premonitrios, a aura, a fase de dor e o
perodo de resoluo da crise (Figura 4.1). Essa diviso representa uma simplificao
Evoluo
Resoluo
Dor
Aura
SP
Tempo
FIGURA 4.1 Representao da evoluo das quatro fases da crise de enxaqueca (a fase de
sintomas premonitrios SP , aura, dor e fase de resoluo.
64
SISTEMATIZAO DO
DIAGNSTICO
Reserva-se o cdigo 1.1 para a migrnea sem aura (pelo menos cinco crises
preenchendo os critrios) e 1.2 para a migrnea com aura (pelo menos duas
crises que satisfaam os critrios) (Tabela 4.1).
Tabela 4.1 Grupos diagnsticos da migrnea segundo a classificao da SIC de 1988
1 - Migrnea:
1.1 - Migrnea sem aura
1.2 - Migrnea com aura
1.2.1 - Migrnea com aura tpica
1.2.2 - Migrnea com aura prolongada
1.2.3 - Migrnea hemiplgica familiar
1.2.4 - Migrnea basilar
1.2.5 - Aura migranosa sem cefalia
1.2.6 - Migrnea com aura de instalao aguda
1.3 - Migrnea oftalmoplgica
1.4 - Migrnea retiniana
1.5 - Sndromes peridicas da infncia que podem ser precursores ou estar associadas migrnea
1.5.1- Vertigem paroxstica benigna da infncia
1.5.2 - Hemiplegia alternante da infncia
1.6 - Complicaes da migrnea
1.6.1 - Estado migranoso
1.6.2 - Infarto migranoso
1.7 - Distrbios migranosos que no preenchem os critrios das formas anteriores
A migrnea sem aura a forma clnica mais freqente desse grupo e fica
caracterizada, segundo a SIC, quando ocorrem pelo menos cinco crises de dor
pulstil, unilateral, de moderada a forte intensidade e agravada pelo esforo fsico
habitual, sendo necessrias duas dessas quatro caractersticas para que se possa
pensar nesse diagnstico. Alm disso, durante a dor, h, no mnimo, um dos seguintes
sintomas: 1) nuseas e/ou vmitos; 2) fotofobia e fonofobia. A crise de dor tem
durao de 4 a 72 horas (quando a durao maior que 72 horas, caracteriza-se o
estado migranoso). Estudos recentes demonstraram que parentes em primeiro grau
de pessoas com migrnea sem aura tm 1,9 vez o risco de ter migrnea sem aura
e 1,4 vez o risco de ter migrnea com aura.
Migrnea com aura tpica
Alguns pacientes com diagnstico de migrnea com aura relatam algumas crises
nas quais a nica manifestao seria a aura. Fisher (1980; 1986) relatou que a
migrnea com aura pode se transformar em ataques peridicos de dficit neurolgico no idoso, sem dor associada (aura de migrnea sem cefalia), e investigao
radiolgica normal, sendo, porm, esse um diagnstico de excluso.
69
So crises de hemiplegia em crianas, acometendo ambos dimdios alternadamente em crises sucessivas em crianas com alguma evidncia de alterao
neurolgica ou mental.
COMPLICAES DA MIGRNEA
Estado migranoso
definido pela ocorrncia de crise de dor com durao maior que 72 horas,
excetuando-se intervalos livres de dor menores que 4 horas ou o alvio oferecido
pelo sono.
Infarto migranoso
EVOLUO DA MIGRNEA
Poucos estudos tm averiguado a evoluo da migrnea durante a vida. Bille (1989)
relatou que uma criana com migrnea tem 60% de chance de remisso na adolescncia
e que aos 30 anos, 52% dos meninos e 30% das meninas estavam sem dor. Guidetti e
Galli (1998) observaram 34% de remisso e 45% de melhora em crianas com migrnea
aps 8 anos de seguimento. Cologno, Torelli e Manzoni (1998) reavaliaram 81 pacientes
com diagnstico de migrnea com aura aps 10 a 20 anos de seguimento e constataram
remisso em 11,1%, diminuio da intensidade em 36,2% e piora em 5,5%.
Reavaliaram-se em 2001 os pacientes consultados no ambulatrio de cefalia
do HCFMUSP-RP entre os anos de 1987 e 1990 e que obtiveram alta do servio.
Foram contatados 80 pacientes com diagnstico de migrnea e solicitado a estes
que retornassem ao servio para reavaliao. Da amostra inicial, 35 compareceram.
Na entrevista foi aplicado um questionrio com o objetivo de avaliar a presena de
dor e a evoluo da migrnea ao longo dos anos. Naqueles pacientes que ainda se
queixavam de dor, esta era classificada segundo os critrios da SIC, as informaes
obtidas eram comparadas com as caractersticas da dor antiga, registradas no
pronturio. Foram avaliados ento 3 homens e 32 mulheres, com mdia de idade
de 48,6 anos; DP de 13,5. Treze das mulheres entrevistadas se encontravam na
menopausa. Os diagnsticos prvios eram: 1.1 (15 pacientes), 1.2.1 (16 pacientes),
migrnea sem aura evoluindo para cefalia crnica diria (4) e migrnea com aura
evoluindo para cefalia crnica diria (2). Observou-se, ento, relato de melhora
da dor ao longo dos anos na maioria dos indivduos avaliados (Grfico 4.1) em
relao s principais caractersticas da dor (Tabela 4.2).
17%
9%
Remisso
Melhora
Piora
Sem alterao
54%
GRFICO 4.1 Evoluo da dor ao longo de 10 anos de acordo com o relato dos pacientes
avaliados.
72
Tabela 4.2 Ev oluo das caractersticas das crises de acordo com o registro do pronturio e
relato dos pacientes
Caracterstica das crises/
Freqncia
Durao
Intensidade
N
22
5
2
29
%
75,9
17,2
6,9
100
N
16
8
5
29
%
55
27,6
17,2
100
N
15
8
6
29
%
51,7
27,6
20,7
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73
ETIOPATOGENIA E FISIOPATOLOGIA
Ida Fortini
Para se tratar qualquer afeco, necessrio o conhecimento de sua etiopatogenia e fisiopatologia e, embora muito se tenha avanado nos conhecimentos
sobre a enxaqueca, o mecanismo primrio da sua produo ainda no foi
desvendado.
Estudos em gmeos trazem evidncias convincentes de que existe uma
predisposio gentica para a enxaqueca, dado que o grau de concordncia em
gmeos monozigticos significativamente mais alto que nos gmeos dizigticos.
Por meio desses estudos, pode-se inferir que aproximadamente metade da suscetibilidade enxaqueca de origem gentica, sendo a outra metade determinada
por influncias ambientais. No entanto, a predisposio gentica pode no se
manifestar, pois a concordncia em gmeos monozigticos ocorre em somente
20% a 50% dos casos, e, portanto, pelo menos 50% dos que tm predisposio
gentica para a enxaqueca nunca a manifestam.
Quando considerados somente pais e filhos, 46% dos pacientes tm histria
familiar de enxaqueca. Se os avs so includos, 55% dos pacientes tm histria
familiar positiva. De modo geral se aceita que cerca de 60% dos pacientes tm
histria familiar positiva.
Existem fatores que facilitam a expresso do quadro, tais como: sexo feminino,
estresse psicossocial, alteraes bioqumicas (que sero abordadas mais adiante)
74
tambm marcham num ritmo similar, freqentemente com parestesias nas margens,
que deixam dormncia no seu rastro. Se existe mais de um tipo de aura, elas
ocorrem em seqncia.
O nico distrbio conhecido que poderia explicar essa excitao lenta e contgua
que vai espalhando-se, seguida por inibio, a DAC.
Durante a DAC, os neurnios e as clulas gliais se despolarizam, dando origem
a uma atividade eltrica intensa, mas transitria, em espculas, que dura segundos.
Segue-se imediatamente um perodo de silncio eltrico neural com durao de
alguns minutos.
A DAC permaneceu como curiosidade at que Okada relatou ondas eletromagnticas lentas bifsicas, registradas por magnetoencefalograma, em crebros de
tartarugas nas quais se havia provocado a DAC por estimulao eltrica, confirmada
por eletrocorticograma. Posteriormente, a DAC foi confirmada em pacientes com
enxaqueca por meio do magnetoencefalograma (MEG). Foram registrados trs
tipos de sinais: ondas bifsicas de grande amplitude, supresso da atividade neuronal
e desvios de grande amplitude e grande durao. Dados posteriores sugerem que
as ondas bifsicas de grande amplitude podem ser artefatos causados pela movimentao ocular.
A DAC se caracteriza por aumento dos metabolismos neuronais cortical e
subcortical, alterao no ambiente inico local, liberao de neurotransmissores no
interstcio tissular, como glutamato, glicina e taurina, e dilatao arterial. As concentraes extracelulares de arginina diminuem. A seguir, ocorrem supresso prolongada do metabolismo neuronal, que se evidencia como uma depresso da atividade
eletroencefalogrfica, e reduo no FSCr. A DAC pode ser acompanhada e
estimada utilizando-se a tcnica MRI bold (ressonncia magntica dependente do
nvel de oxigenao sangnea).
A DAC no cruza a linha mdia e no invade ncleos da base, mas pode
ocorrer independentemente nessas reas. Tanto as clulas gliais quanto os neurnios
se despolarizam, o que resulta em aumento de ons K e H e em diminuio do Na,
Ca e Cl no espao extracelular. Na frente de onda da DAC, os neurnios disparam
intensamente, depois permanecem silentes por 10 minutos ou mais, e a recuperao
se completa.
Quando a DAC provocada no crebro de ratos, observa-se uma fase precoce
de hiperemia seguida por hipoperfuso e observa-se que as alteraes da utilizao
de glicose e do FSCr so persistentes na regio do TC e nas reas da base do
crebro. As alteraes que ocorrem nas reas frontais, parietais e occipitais
retornam ao normal 90 minutos aps o incio da DAC, mas permanecem diminudas
no paleocrtex (crtices piriforme e entorrinal) e no arquicrtex (hipocampo),
sugerindo que a DAC inicia uma alterao de longo termo nas regies telenceflicas
filogeneticamente mais antigas.
80
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85
TRATAMENTO DA CRISE
Ida Fortini
38%
IMAO
% de eficcia
em 2 horas
% de eficcia
em 4 horas
58%
30 a 40%
IMAO
propranolol
71%
zolmi
3
40%
2,5
p450
MAO
20 a 37%
IMAO
propranolol
64%
nara
6
63 a 74%
2a3
renal
ele
5
50%
1
p450
frova
25
24 a 30%
2a4
renal a 50%
25%
25%
IMAO
8 a 10%
48%
65%
45%
60 a 74%
almo
3
80%
2a3
p450
MAO
?
IMAO
70 a 80%
60 a 70%
suma = sumatriptano; riza = rizatriptano zolmi = zolmitriptano nara = naratriptano ele = eletriptano frova =
frovatriptano almo = almotriptano t = meia-vida t mx = tempo para atingir o pico de concentrao plasmtica
MAO = metabolizada pela monoaminoxidade, p450 = metabolizada pelo citocromo p450 IMAO = inibidores da
monoaminoxidase recorrncia = ndice de recorrncia da cefalia em 24 horas.
O sumatriptano, assim como os derivados do ergot, tem propriedades vasoconstritoras que podem limitar seu uso em pacientes portadores de coronariopatias,
doenas vasculares perifricas e cerebrais e hipertenso arterial grave. Nos estudos
com artrias coronrias humanas, a constrio produzida pela 5-HT mediada por
receptores 5-HT2 e 5-HT 1b/1d. O sumatriptano causa 40% da vasoconstrio induzida pela 5-HT. Doses teraputicas de sumatriptano causam reduo de 14% no
dimetro das artrias coronrias.
O sumatriptano no tem efeitos analgsicos e parece no atravessar a barreira
hematoenceflica em animais.
Aps a administrao sistmica, o sumatriptano causa constrio dos grandes
vasos de condutncia. Parece no causar alteraes significativas da freqncia
cardaca, da presso arterial ou da freqncia respiratria.
Existem tambm evidncias de que o sumatriptano bloqueia seletivamente o
extravasamento de plasma dos vasos sangneos da dura-mter, diminuindo a
inflamao neurognica, o que talvez ocorra por inibio da liberao de neuropeptdeos vasoativos, mediada pela ativao de auto-receptores 5-HT1b/1d das fibras
sensitivas.
O sumatriptano utilizado por via subcutnea efetivo em mais de 70% dos
casos, mesmo quando administrado tardiamente na crise. No entanto, a cefalia
pode recorrer em mais de 38% dos pacientes.
Recomenda-se seu uso nas crises moderadas ou graves. A dose de sumatriptano
por via subcutnea de 6 mg. Se a cefalia recorrer, outra dose de 6 mg pode ser
administrada 1 hora aps a primeira. A dose mxima por via subcutnea de
12 mg em 24 horas. A dose oral recomendada de 50 mg, podendo ser repetida
91
ESTRATGIAS DE
TRATAMENTO
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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95
TRATAMENTO PROFILTICO
Carlos Alberto Bordini
profilaxia deve ser evitada caso a paciente deseje engravidar; alguns autores
recomendam que se utilize um mtodo contraceptivo eficaz quando se for instituir
tratamento profiltico; c) migranosos so mais sensveis aos efeitos colaterais; d)
a posologia pode ser menor que a usada em outras condies, assim, a amitriptilina
para depresso usada na dose de 75 a 125 mg, para migrnea a dose usual de
12,5 a 37,5 mg, a dose de divalproex para epilepsia ou mania de 1.000 a 3.000
mg; para migrnea, 500 a 1.000 mg.
Ao usar medicao profiltica, visa-se elevar o limiar de ativao do processo
migranoso com as seguintes estratgias: a) Diminuindo a ativao do centro gerador
de migrnea; b) Aumentando a antinocicepo central; c) Aumentando o limiar
para a depresso alastrante; d) Estabilizando o sensvel sistema nervoso migranoso
alterando o tnus simptico ou serotoninrgico.
Por no se dispor ainda de uma nica droga perfeita, isto , que cure 100%
dos pacientes e desprovida de efeitos colaterais ou contra-indicaes, a instituio
de tratamento para migrnea torna-se um processo fascinante, envolvendo toda
a perspiccia do mdico que deve conhecer minuciosamente no somente o
frmaco, sua ao, contra-indicaes, efeitos colaterais, segurana, tolerabilidade,
comodidade, mas tambm seu paciente a fim de se usar o chamado tratamento
sob medida (Tabela 4.4), que, sem dvida, aumenta sobremaneira a possibilidade
de sucesso.
O tratamento profiltico pode ser efetuado sob diversas modalidades:
a) episdico: um tratamento profiltico, posto que se tenta prevenir a
ocorrncia da crise com o uso do frmaco limitado ao perodo imediatamente anterior exposio circunstncia presumidamente deflagradora
de crises. Como exemplos h as cefalias coital e a de exerccio;
Tabela 4.4 Profilaxia da migrnea O tratamento sob medida
1. Tirar vantagens dos efeitos colaterais:
Abaixo do peso: tricclicos, flunarizina, ciproeptadina
Insnia: tricclicos
Acima do peso: evitar tricclicos
Idosos: pode-se usar valproato. Evitar beta-bloqueadores e bloqueadores de canais de clcio, inclusive
flunarizina
2. Tirar vantagens das co-morbidades:
Hipertenso: beta-bloqueadores ou bloqueadores de canais de clcio
Vertigens: flunarizina
Depresso: tricclicos
Epilepsia, pnico ou distrbio bipolar: valproato
3. Observar as limitaes impostas pelas co-morbidades:
Depresso: evitar beta-bloqueadores, flunarizina
Epilepsia: evitar tricclicos e neurolpticos
97
Alta eficcia
Metissergida
IMAO
Baixa eficcia
Ltio
Ciproeptadina
Droga
Propranolol
Atenolol
Nadolol
Amitriptilina
Verapamil
Divalproex
Fluoxetina
Metissergida
Flunarizina
Metoprolol
Naproxeno
cido tolfenmico
25,0
1,7
4,5
15,0
14,4
10,3
2,7
1,24
28,0
4,5
2,7
12,0
14,7
2,5
13,0
2,35
1,44
2,33
1,00
2,33
1,00
3,75
0,00
1,33
2,17
4,33
2,17
5
Amitriptilina
Metissergida pizotifeno
Flunarizina
Beta-bloqueadores
Valproato/Divalproex
Topiramato
No
Sim
Sim
Sim
60 a 240
40 a 120
50 a 150
100 a 200
Contras
Ganho ponderal em alguns pacientes
Depresso do humor, sonolncia
Sintomas parkinsonianos, acatisia
Eficcia a partir do segundo ms
Antidepressivos tricclicos
So utilizados tendo em vista que a migrnea pode ser considerada uma sndrome
hiposserotoninrgica. Lance et al. usaram fenelzina com sucesso em pacientes
com migrnea grave e crises freqentes. Por seus efeitos colaterais (hipotenso
postural, crise hipertensiva, quando ingerida com vasta gama de alimentos, e reteno
urinria) os IMAO so pouco utilizados na prtica diria.
Valproato Divalproex
cido glutmico
Descarboxilase
do cido glutmico
cido gama-aminobutrico
GABA-aminotransferase
Semialdedo succnico
VALPROATO
= ao inibitria
= ao estimulante
Desidrogenase
semialdedo succnica
cido succnico
Por outro lado, a politerapia poderia permitir usos de menores dosagens, possivelmente acarretando menor incidncia de efeitos adversos. Uma evidncia, de ordem
prtica, seu uso freqente em clnicas especializadas.
Assim, ainda que pouco se tenha publicado a esse respeito, possvel que
semelhana do que sucede no tratamento da hipertenso arterial sistmica, em que se
pode usar frmacos com aes diversas (exemplo diurtico mais beta-bloqueador) ou
ainda mesmo no tratamento da crise migranosa (antiemtico mais analgsico), haja
espao tambm para o uso simultneo de mais de um frmaco na profilaxia da migrnea.
Para corroborar esse ponto de vista, a seguir frases de eminentes cefaliatras a
respeito da politerapia:
Combinaes so freqentemente utilizadas para os casos mais difceis
Silberstein et al., 1998.
Muitos cefaliatras crem que beta-bloqueadores hajam sinergicamente a
tricclicos Silberstein et al., 1998.
Divalproex associado a antidepressivos seria lgico para migrnea refratria
associada a depresso ou desordem bipolar Silberstein et al., 1998.
Metissergida mais bloqueador de clcio pode ser associao til Lance, 1998.
a opinio dos autores desta obra, compartilhada por numerosos outros
especialistas, que a despeito de a politerapia ter seu lugar na profilaxia da migrnea,
ela no deve ser medida adotada como rotina.
Associao de frmacos na profilaxia
Tricclicos
Cautela
Metisergida
ISRS
Beta-bloqueador
Beta-bloqueador
Contra-indicados
IMAO
Beta-bloqueadores
Bloqueadores de clcio
Divalproato
Metissergida
Bloqueadores de clcio
Tricclicos
Flunarizina
Verapamil
Metissergida
Inibidores seletivos de recaptao de serotonina
Tricclicos
Carbamazepina
107
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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108
5
CEFALIA DO
TIPO TENSIONAL
Eliova Zukerman
EPIDEMIOLOGIA
Esta cefalia predomina nas mulheres numa proporo de 5/4. Na enxaqueca,
muito maior o predomnio nas mulheres em relao aos homens, o que j diferencia
a cefalia de tipo tensional da enxaqueca.
A prevalncia varia muito conforme o tipo de pesquisa, porm no h dvida
que seja elevada. Em estudos populacionais h porcentagens de 38% a 74%. Os
estudos de prevalncia variam conforme o tempo considerado. Na Dinamarca,
considerando o tempo todo de vida, a prevalncia de 69% em homens e 88% em
mulheres. Considerando a prevalncia em um ano, os dados so similares, 63%
nos homens e 86% nas mulheres. Vrios estudos mostram que elevada porcentagem
desses pacientes nunca consultou um mdico e, portanto, a automedicao que
condenvel elevada entre esses pacientes.
C RITRIOS DE
(CDIGO 2.2)
a) Freqncia de crises > 180/ano (> 15/ms) por 6 meses ou mais, preenchendo
critrios de B-D listados acima.
b) Pelo menos h duas das seguintes caractersticas da cefalia:
1) presso/aperto (no pulstil);
2) leve a moderada;
3) localizao bilateral;
4) no agravada por subir escadas ou atividade fsica rotineira.
c) Ambas condies:
1) no vomitar;
2) no mais que um dos seguintes sintomas: nusea, fotofobia, fonofobia.
d) Mesmas condies do item E da cefalia do tipo tenso episdica.
QUADRO CLNICO
importante detalhar as caractersticas da cefalia, seu tipo e carter, intensidade, localizao, durao e periodicidade.
110
MORBIDADE ASSOCIADA
Pacientes com cefalia de tipo tensional apresentam em porcentagens variveis
associao com depresso e ansiedade. Estas podem ser conseqncia ou
participarem como desencadeantes, principalmente nos casos em que h intensificao das crises de cefalia. Vale lembrar que a fibromialgia aparece com relativa
freqncia em pacientes com cefalia de tipo tensional.
FISIOPATOLOGIA
Apesar de no se saber com preciso os mecanismos envolvidos na produo
da cefalia de tipo tensional, um crescente nmero de informaes tem trazido
uma melhor compreenso sobre o assunto. A fisiopatologia da cefalia de tipo
tensional no est muito bem esclarecida porque as hipteses aventadas
necessitam de estudos comprobatrios. Os trabalhos publicados contribuem
para se avanar no objetivo de desvendar a causa desse tipo de cefalia, porm
muitos deles se deparam problemas metodolgicos e, freqentemente, no se
sabe se uma determinada alterao causa ou conseqncia da cefalia de
tipo tensional.
111
ALTERAES BIOQUMICAS
As modificaes bioqumicas verificadas por meio de diversos estudos podem contribuir para o conhecimento dos mecanismos produtores da cefalia de tipo tensional.
a) Serotonina
A importncia da serotonina tem sido crescente e muito estudada na enxaqueca.
Sabe-se que mais de 90% da serotonina circulante se encontra nas plaquetas. A
serotonina plaquetria, segundo alguns trabalhos, est diminuda nas plaquetas de
pacientes com cefalia de tipo tensional. Outro parmetro estudado a velocidade
de captao da serotonina pela plaqueta que, igualmente, pode estar alterada.
A concentrao plasmtica de serotonina pode estar aumentada ou normal nos
perodos de dor ou nos perodos intercrticos.
Esses dados ainda so inconsistentes para uma melhor definio do papel da
serotonina nos mecanismos produtores da cefalia de tipo tensional.
b) Endorfinas
Alguns referem que o nvel de endorfinas est reduzido no plasma ou no lquido
cefalorraquidiano. Outros trabalhos mostram que esse nvel pode estar aumentado.
provvel que as diferenas sejam devidas metodologia usada.
c) Catecolaminas e aminocidos neurotransmissores
Existem sugestes de haver uma reduo de atividade simptica em pacientes
com cefalia do tipo tensional nos perodos intercrticos. As dosagens plasmticas
mostraram reduo dos nveis de adrenalina, noradrenalina e dopamina.
Vrios trabalhos mostram aumento de aminocidos neurotransmissores, como
glutamato, aspartato e glicina no plasma ou no lquido cefalorraquidiano em pacientes
com enxaqueca, porm em pacientes com cefalia de tipo tensional essa alterao
no ocorreu.
d) GABA
O cido gama-aminobutrico (GABA), um neurotransmissor de funo inibitria,
est elevado nos pacientes com cefalia de tipo tensional. Esse aumento maior
do que verificado em pacientes com enxaqueca. Isso sugere que um estado de
hiperexcitabilidade neuronal esteja sendo controlado pelo aumento desse
neurotransmissor. A ao teraputica favorvel do cido valprico, que uma
substncia GABAmimtica, confirma essa impresso.
e) Peptdeos
Sabe-se que a substncia P, o peptdeo vasointestinal e o neuropeptdeo Y esto
envolvidos na fisiopatologia da dor aguda e da crnica.
Ashina et al. (1998) estudaram o nvel plasmtico desses peptdeos nas veias
jugular e do antebrao de pacientes com cefalia de tipo tensional crnica. No
verificaram diferena nos resultados dos dois nveis de coleta de sangue, tanto na
fase de dor de cabea como na fase intercrtica. Os nveis plasmticos no diferiram
entre pacientes e controles.
112
A cefalia de tipo tensional pode ser desencadeada por outros estmulos, como
distrbios da articulao temporomandibular (ATM), doenas da coluna cervical,
posturas anormais etc.
Os possveis fatores causais da cefalia de tipo tensional (dgito 4), de acordo
com a IHS, so:
1. sem fator causal identificado;
2. mais que um dos fatores de 2 a 9 (lista em ordem de importncia);
3. disfuno oromandibular;
4. estresse psicossocial;
5. ansiedade;
6. depresso;
7. cefalia como uma iluso ou idealizao;
8. estresse muscular;
9. uso excessivo de medicao para cefalia;
10. uma das desordens listadas no grupo 5-11 da Classificao da IHS.
PREDISPOSIO GENTICA
Recentemente foi referido existir esta predisposio para o aparecimento da forma
crnica da cefalia de tipo tensional. No futuro, os estudos podero demonstrar
mecanismos que tornam alguns pacientes mais predispostos a ter cronificao da cefalia.
DIAGNSTICO
O diagnstico em geral clnico, no exigindo investigaes complementares.
fundamental obter detalhes das manifestaes clnicas porque com esses dados
possvel classificar o tipo de crise de forma adequada.
O exame neurolgico normal. A palpao dos msculos pericranianos deve ser
feita rotineiramente, pois estes podem estar hipersensveis ou dolorosos. Quando h
suspeita de existir causa orgnica, a tomografia computadorizada ou a ressonncia
magntica de crnio estaro indicadas. Nas formas crnicas ou quando a intensidade
das dores aumenta, tambm pode estar indicado exame de imagem.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Por vezes, sinusitopatia pode ser um diagnstico diferencial, a ser confirmado
pela clnica e por exames de imagem. A disfuno oromandibular pode ser causa
de dores de tipo tensional, porm, em geral, essa condio, pela alta prevalncia,
pode ser um diagnstico associado cefalia de tipo tensional.
A hipertenso endocraniana, chamada benigna, apresenta dor contnua e bilateral.
Ocorre em pessoas jovens, obesas, mais em mulheres que em homens. Pode se
associar a vmitos, distrbios visuais, diplopia e papiledema. H casos raros em
115
TRATAMENTO
O tratamento da cefalia de tipo tensional segue a um diagnstico acurado e
baseia-se em conhecimentos dos mecanismos fisiopatolgicos envolvidos.
A coleta da histria clnica na entrevista inicial pode contribuir no s para o
diagnstico, como tambm para o planejamento do tratamento. Os dados sobre os
sintomas, suas caractersticas, intensidade, localizao, sintomas acompanhantes,
fatores desencadeantes, medicao usada e seu efeito, fatores de melhora e piora
devem ser valorizados.
Como norma geral, o planejamento teraputico deve consistir em medidas gerais,
psicofisiolgicas e farmacolgicas.
a) Medidas gerais
Medidas preventivas so importantes: correo de atitudes e posturas viciosas,
correo de problemas dentrios, dos seios da face. Orientar o paciente a como
lidar com situaes estressantes e conflitos em geral.
vlido o uso de bolsa de gelo ou, ao contrrio, de calor que pode aliviar a dor.
Um programa de relaxamento proporciona resultados positivos e deve ser recomendado. Os exerccios fsicos podem contribuir.
b) Tratamento farmacolgico
Os medicamentos so recomendados para o tratamento da crise de cefalia ou
para a sua profilaxia.
b.1) Tratamento da crise
Em geral, so usados analgsicos e antiinflamatrios no esteroidais. Muitas
vezes, a associao com a cafena melhora a ao daqueles. Os mais populares
so: cido acetilsaliclico, 500 mg a 1.000 mg; acetaminofeno, 500 mg a 750 mg;
dipirona, 500 mg a 750 mg. Os antiinflamatrios, como naproxeno sdico, 550 mg,
e ibuprofeno, so muito teis.
No h evidncias de que miorrelaxantes, como diazepam, carisoprodol,
baclofeno, sejam eficientes nesses pacientes. Estudos isolados recomendam
uso da tizanidina.
preciso lembrar que esses medicamentos podem produzir efeitos colaterais.
Nuseas, pirose e dor epigstrica indicam a necessidade de monitorar uma possvel
complicao gstrica. Reaes alrgicas podem ocorrer.
116
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118
119
6
CEFALIA EM SALVAS
Wilson Farias da Silva
DEFINIO
O comit de Bethesda, considerando-a como uma cefalia vascular do tipo da
enxaqueca, definiu cefalia em salvas como cefalia vascular, com predominncia
unilateral e do mesmo lado, usualmente associada com transpirao, rubor da face,
rinorria e lacrimejamento; breve em durao e geralmente ocorrendo em grupos
separados por longas remisses.
Dando uma conotao mais descritiva, dir-se-ia: cefalia vascular de predomnio
no sexo masculino na proporo de 4:1, salvo na forma clnica cognominada de
hemicrania paroxstica crnica, e de maior incidncia aps os 20 anos de idade. A
dor estritamente unilateral e quase sempre de um mesmo lado, podendo acontecer
mudanas de lado quando de perodos diferentes, o que raro, ou em um mesmo
perodo, o que bem menos freqente, e excepcionalmente ser bilateral. A cefalia
paroxstica, de grande intensidade, terebrante, mas s vezes com carter pulstil,
tendo localizao supra ou periorbitria, da se irradiando para a regio temporal e,
por vezes, para a hemiface e at mesmo para o hemicranio e a regio cervical
ipsilateral. As crises tm incio e trmino abruptos, durao varivel entre 15 minutos
e 3 horas (em mdia 30 a 60 minutos; entre 5 e 10 minutos na hemicrania paroxstica
crnica), predomnio noturno e tendem, em um mesmo paciente, a ocorrer na mesma
hora do dia. Elas agrupam-se em sries (salvas) que se repetem a intervalos de
tempo variveis de semanas, meses ou anos. Em perodos que duram em mdia 4
122
CARACTERIZAO CLNICA
Os aspectos j referidos configuram um quadro clnico bem caracterstico, mas
no isento de algumas nuances, como se observar na anlise a seguir de cada um
dos dados isoladamente.
SEXO
A cefalia em salvas era uma doena masculina at 1974, quando Sjaastad e
Dale (1974) descreveram uma de suas formas clnicas, atualmente reconhecida
a hemicrania paroxstica crnica, que uma condio no exclusiva, como
inicialmente se pensou, mas de franco predomnio nas mulheres. De qualquer
maneira, no conjunto, indiscutvel sua maior incidncia no sexo masculino: 75%
versus 25% na casustica estudada.
IDADE DE INCIO
uma modalidade de cefalia que habitualmente se inicia aps os 20 anos,
com predomnio para as terceira e quarta dcadas. Incio em pacientes bem
mais jovens ou, ao contrrio, significativamente mais idosos, vem sendo relatado:
no primeiro ano de vida (Terzano et al.), aos 3 anos de idade (Kudrow) e aos 8
anos (Ekbom e Olivarius, 1971). Dentre os examinados nesta obra, os incios
mais precoces foram aos 8 e 11 anos (um caso em cada idade). No outro extremo,
123
h um paciente que teve sua primeira salva aos 74 anos. Dos 148 examinados,
em 121 (81,75%) o incio foi aps os 20 anos e em apenas 27 (18,24%) o quadro
eclodiu antes dos 20 anos, e nestes 27 a doena teve incio aps os 18 anos em
17 deles.
SINTOMAS INICIAIS
No so freqentes, sendo raros os pacientes que relatam sentir, alguns minutos
antes da instalao da dor, sensao de ardncia na narina ou de desconforto
periorbitrio no lado que ser acometido.
CARTER DA DOR
Na grande maioria dos casos, a algia de grande intensidade, sendo rotulada
como terebrante, o que ocorreu em 80,64% dos examinados; a qualidade pulstil
foi mencionada por apenas 19,35% dos casos estudados.
L OCALIZAO DA DOR
Na quase totalidade dos casos, a dor referida como peri ou retrorbitria,
frontal ou temporal, da se podendo irradiar para o hemicrnio, para a hemiface e
mesmo para a face lateral do pescoo do mesmo lado. Outras localizaes tm
sido assinaladas. Ekbom e Olivarius (1971) registra dores limitadas ao maxilar e
gengiva superiores, enquanto Brooke chama a ateno para as dores que tm
como sede a mandbula, podendo, assim, ser interpretadas como dor de dente, o
que se observa em um dos estudados cujas algias iniciadas na mandbula se
irradiavam para a regio frontorbitria ipsilateral. A localizao inicial, todavia,
pode ser na regio posterior do crnio, como ocorre no caso relatado a seguir:
MAS, masculino, 48 anos. Desde os 16 anos apresenta dores de carter
terebrante, iniciadas na regio occipital esquerda, da se irradiando para o
hemicrnio e a regio periorbitria ipsilaterais. As dores surgiam por crises
de incio agudo, atingindo o mximo em cerca de 15 minutos e cedendo
aps 1 hora. Os ataques repetiam-se uma a duas vezes ao dia, por 2 a 3
meses, e depois ocorria intervalo assintomtico de 6 a 8 meses.
Concomitantemente dor, e do mesmo lado, havia lacrimejamento,
hiperemia conjuntival, rinorria, obstruo nasal e sndrome de Horner
parcial. A ingesto de bebidas alcolicas era o nico fator desencadeante
reconhecido pelo paciente. Foi tratado com prednisona nos dois ltimos
episdios, com boa resposta teraputica.
Nas descries clssicas, a dor estritamente unilateral e sempre de um mesmo
lado (91,21% dos casos). Contudo, e este fato j vem sendo mencionado na literatura
(Farias da Silva e Van der Liden, 1983; Kunkel, 1982; Lance, 1993; Raffaelli,
1984; Ryan e Ryan, 1978; Sjaastad, 1978; Sjaastad e Haggag, 1989), pode haver
124
PERIODICIDADE
A existncia de perodos de dor alternando com fases isentas de queixas que
permite a subdiviso dos casos de cefalia em salvas em formas episdicas e
crnicas. Nas formas episdicas, os perodos de dor, com durao de 7 dias at 1
ano, alternam-se com fases livres de dor, que devem perdurar por intervalo de
tempo igual ou superior a 14 dias. Em trabalhos anteriores, sugeriram-se 6 meses,
sem perodos assintomticos, como o prazo limite. Seis meses foi o maior perodo
doloroso detectado entre os pacientes estudados e, mesmo assim, em apenas um
deles. Nas formas crnicas, os ataques ocorrem por um tempo igual ou maior que
1 ano, no devendo haver nenhum intervalo assintomtico igual ou superior a 14
dias.
FCP, masculino, 48 anos. Aos 44 anos teve o primeiro episdio de dor
periorbitria esquerda, por crises com 15 a 60 minutos de durao,
repetindo-se de uma a oito vezes ao dia, e predomnio noturno que persistiu
por 6 meses. Durante as crises havia, ipsilateralmente dor, lacri126
SINTOMAS ACOMPANHANTES
Os que mais chamam a ateno so os oculossimpticos (hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, rinorria, obstruo nasal e sndrome de Horner parcial), que
expressam a disfuno autonmica presente durante os ataques de cefalia em
salvas. Em alguns pacientes, todos eles esto presentes, mas no raro haver
ausncia de um ou mais de um deles e, at mesmo, somente um estar presente.
Outros sintomas de ocorrncia bem menos freqentes so: bradicardia, hipertenso
arterial, hiperidrose e rubor facial do lado acometido.
Classicamente se diz que os distrbios autonmicos contemporneos da dor que
aparecem durante as crises de cefalia em salvas so unilaterais e do mesmo lado da
algia. Sjaastad e Haggag (1989), contudo, tm chamado a ateno para o fato de que
eles so bilaterais, muito embora menos evidentes no lado assintomtico. Lance (1993),
em seus 60 pacientes, refere bilateralidade em: lacrimejamento em 3 deles, obstruo
nasal em 4 e rinorria em 1. Na prtica cotidiana, o que se ouve dos pacientes que as
alteraes oculossimpticas so unilaterais e do mesmo lado da dor. Apenas 8 dos
127
Ipsi
104
106
99
89
47
Contra
1
Ipsi
6
6
8
5
3
1
Contra
6
5
6
4
2
1
Obs.: Em todos os oito casos com D.A. bilaterais a dor era unilateral.
FATORES DE ALVIO
Os pacientes com cefalia em salvas ficam durante as crises, ao contrrio do
que acontece com os migranosos, extremamente irritados, inquietos, agitados,
andando de um lado para o outro, pressionando a regio dolorida, alguns chegando,
inclusive, a bater com a cabea nas paredes.
Certos pacientes referem obter alvio da dor comprimindo a artria temporal
superficial no lado dolorido, aplicando calor sobre a regio dolorosa ou pressionando
fortemente o local da algia, o que, segundo alguns autores, seria o fator causal do
rubor facial. Outros, segundo relatos encontrados na literatura, abortam ou reduzem
significativamente suas crises, desde que realizem rigorosos exerccios fsicos logo
que pressintam o incio dos ataques.
FATORES DESENCADEANTES
O fator reconhecido por todos os autores e freqentemente mencionado pelos
pacientes a ingesto de bebidas alcolicas, capaz de desencadear uma crise durante
uma salva, mas no sem qualquer influncia quando nos perodos de remisso. Dos
nossos casos examinados, 97 tomavam bebidas alcolicas e destes, 69 (71,13%)
referiam que elas induziam o aparecimento de crises habitualmente bem mais intensas
que as demais. Em 26 (26,80%), a ingesto de bebida alcolica no tinha qualquer
influncia sobre a intensidade e ou a frequncia das crises e trs (3,09%) no sabiam
informar. Por outro lado, a utilizao de substncias vasodilatadoras pode intensificar
a dor, e algumas delas, como a histamina e a nitroglicerina, passaram a ser utilizadas
como teste para diagnstico de cefalia em salvas.
s caractersticas acima analisadas, Graham e posteriormente outros autores
passaram, a partir do final da dcada de 60, a adicionar aspectos morfolgicos que
seriam freqentemente encontrados em pacientes com cefalia em salvas. Estas
incidiriam com maior freqncia em pacientes com biotipo atltico (raramente ocorreria
em obesos), de queixo amplo, aparncia leonina, fcies congesta; teriam fendas
palpebrais estreitas e telangiectasias recobrindo o dorso do nariz; as pregas da face
seriam assimtricas e os sulcos faciais bem marcados. A pele do rosto mostrar-se-ia
repleta de finas estrias, configurando o aspecto de casca de laranja. A maioria dos
pacientes teria olhos castanhos ou azuis; seriam grandes fumantes e bebedores
contumazes; ambiciosos, agressivos e batalhadores. Sua aparncia exterior sugere
fora, deciso e segurana, quando na realidade so tmidos, inseguros e dependentes;
histrinicos com traos hipocondracos e obsessivo-compulsivos.
129
FISIOPATOGENIA
Nos ltimos anos, muito se evoluiu no conhecimento sobre a fisiopatogenia das
dores de cabea de um modo geral e, no obstante isso, at o momento no se
conseguiu elucidar completamente a fisiopatogenia das crises de cefalia em salvas.
Horton, estribado na possibilidade de desencadear uma crise de cefalia em
salvas pela injeo local de histamina, e apoiado em seus resultados teraputicos
com a dessensibilizao a esse autocide (resultados que hoje sabemos falsos,
dado que na poca ainda no se conhecia a histria natural desta entidade nosolgica,
isto , perodos sem dor em seqncia a perodos com dor, nas formas episdicas),
admitiu que o fator determinante seria uma hipersecreo local de histamina.
Chamando-a de cefalgia histamnica acreditava ser ela resultante de uma reao
anafiltica local; clulas e tecidos da rea dolorosa liberariam histamina e esta
seria responsvel pela vasodilatao e pelo edema localizados.
Wolff admitiu uma origem vascular: a sintomatologia decorrendo da secreo
local de substncias prprias do organismo (serotonina, bradicinina e, notadamente,
a neurocinina) que agiriam sobre a regio da artria cartida externa.
Sabe-se que se uma quantidade elevada de serotonina lanada na corrente
sangnea, como por exemplo, em casos de carcinide do intestino, o resultado
uma hiperemia facial sob forma de acessos associada dilatao vascular e dor
no local acometido. Coube a Ostfeld e Wolff demonstrar que injees intra-arteriais
de pequenssimas quantidades de bradicinina induziam acentuada vasodilatao e
que uma quantidade inferior a 10 cc, atravs de injeo intradrmica, produzia dor
local, a qual assumiria carter pulsltil se aplicao externa de calor fosse
concomitantemente associada. O achado de um aumento dos nveis sangneos de
histamina durante crises levou Anthony e Lance a pensar que a liberao de
histamina teria alguma responsabilidade na sintomatologia de cefalia em salvas.
A possibilidade da participao dos vasos na dor encontra respaldo em vrias
constataes: substncias vasodilatadoras tais como o lcool, a nitroglicerina e a
histamina podem induzir uma crise durante um perodo lgico, enquanto drogas
com ao vasoconstritora como a ergotamina, a diidroergotamina e os triptanos
aliviam ou mesmo abortam as crises. O envolvimento da artria cartida interna
parece bastante provvel, especialmente naqueles pacientes que se queixam de
dor retrocular e/ou nos quais uma sndrome de Claude-Bernard-Horner instala-se
durante as crises. Ekbom e Greitz demonstram, em angiografia realizada durante
crise de cefalia em salvas, um estreitamento da artria cartida interna localizado
imediatamente aps sua emergncia do canal carotdeo, havendo, concomitantemente, dilatao da artria oftlmica. A dilatao da artria oftlmica ipsilateral
dor, durante crises, foi recentemente bem demonstrada por Waldenlind, Ekbom e
Torhall utilizando a angiografia por RM.
130
Rubor da face referido por vrios autores como fazendo parte da sintomatologia
crtica da cefalia em salvas, tendo sido assinalada por Lance e Anthony em 20%
dos seus pacientes. Vijayan e Watson no encontraram rubor facial em nenhum
dos seus casos, o mesmo ocorrendo com Ekbom e Kudrow, admitindo estes ltimos
que o rubor facial no um distrbio espontaneamente associado mas, sim, o
resultado da presso manual exercida pelo prprio paciente sobre a rea dolorida.
Os resultados de estudos termogrficos realizados por diferentes autores so
conflitantes. Uns referiram reduo da emisso de calor, enquanto outros
assinalaram aumento de 1 C a 3 C da temperatura cutnea do lado da dor, durante
as crises. Anthony e Lance encontraram aumento da temperatura cutnea sobre a
rea dolorosa em trs pacientes e uma zona fria sobre o olho do lado afetado em
dois outros. Este aspecto de resfriamento cutneo semelhante ao que se observa
na regio frontal de pacientes com estenose ou ocluso da artria cartida interna
e resultaria do enchimento insuficiente dos ramos terminais da artria frontal. Essas
idias no tiveram respaldo em trabalhos de Brocke et al., que no encontraram
modificaes do fluxo sangneo no territrio da artria cartida interna em trs
pacientes com cefalia em salvas.
O fato de que os capilares da face e do couro cabeludo encontram-se dilatados
durante as crises consubstanciado na freqncia com que ocorre hiperemia
conjuntival e obstruo nasal.A possibilidade de, nos estgios precoces das crises
de cefalia em salvas, ocorrer inverso do fluxo na artria oftlmica, ou constrio
dos seus ramos, sugerida por Lance. Em fases mais avanadas encontrar-se-ia,
na maioria dos pacientes, aumento da temperatura nas reas afetadas. Um outro
elemento comprobatrio do aumento do fluxo sangneo foi aduzido por Horven et
al., quando encontraram um significativo aumento da amplitude do pulso corneano
durante crises de cefalia em salvas.
O sbito incio da dor, sua durao relativamente curta e sua freqente associao
com distrbios oculossimpticos induziram alguns autores a levantar a hiptese de
um mecanismo neurognico. White e Sweet, por ocasio de craniotomia com
anestesia local, estimularam o nervo petroso superficial maior em 14 pacientes, e 9
deles queixaram-se de dor na orelha, no olho ou na face. A seco do nervo petroso
superficial maior no evitou a recorrncia da sintomatologia lgica aps intervalo
de tempo varivel.Assinala-se ainda que a estimulao das fibras parassimpticas
que seguem o nervo petroso superficial maior em direo ao gnglio esfenopalatino
provoca lacrimejamento e rinorria.
Lance realizou bloqueio do gnglio estrelado durante salvas em dois pacientes,
obtendo uma sndrome de Horner mas no conseguindo desencadear uma crise, o
que faz duvidar de que uma deficincia da atividade simptica seja o fator primrio.
A dor distribui-se no territrio de inervao do nervo trigmeo, cuja ativao,
contudo, s ultimamente foi mensurada por Goadsby e Edvinsson ao demonstrarem
131
crnica secundria. O caso que segue exemplifica uma forma crnica desde o
incio.
JCC, masculino, 39 anos. Desde os 15 anos de idade tem crises de
migrnea sem aura. A partir dos 31 anos passou a ter, tambm, crises de
cefalia em salvas: dor terebrante, de localizao retrocular e frontotemporal
esquerda, de incio e trmino abruptos, com durao de 1 a 3 horas,
acompanhada por hiperemia conjuntival, lacrimejamento, ptose palpebral
parcial e turgescncia da artria temporal superficial do mesmo lado da
dor. As crises, preferencialmente noturnas ou pela manh aps o despertar,
tm freqncia variada de uma por dia, at uma por semana. Acompanhamos
esse paciente por mais de 8 anos e no conseguimos qualquer resultado
com nenhum dos esquemas teraputicos propostos: carbonato de ltio,
metisergida, maleato de lisurida, prednisona, clorpromazina, propranolol,
nifedipina, verapamil.
Na literatura referido (Kunkel, Lance, Raskin) que pacientes com cefalia em
salvas crnica podem apresentar modificaes ocasionais no seu padro evolutivo,
representadas por aumento na durao, intensidade ou freqncia das crises.
Por outro lado, as duas formas evolutivas, episdica e crnica, so excludentes
entre si, isto , num dado momento um paciente pode ter apenas uma delas. Em
rarssimos casos, todavia, a alterao no padro evolutivo assume caractersticas
to marcadas de freqncia e distribuio temporal que nos leva a pensar num
perodo de salvas enxertado no contnuo doloroso de uma modalidade crnica.
No caso que relatamos em seqncia, esse aspecto est bem patente.
EJSO, masculino, 26 anos. A partir de 19 anos, passou a ter dor
terebrante, periorbitria e temporofrontal direita, por crises de durao
de 45 a 60 minutos, repetitivas uma a duas vezes ao dia, sem horrio
preferencial. Acompanhando a dor ipsilateral a ela, havia lacrimejamento,
hiperemia conjuntival, obstruo nasal, rinorria e turgescncia da artria
temporal superficial. A ingesto de bebidas alcolicas no tinha influncia
desencadeadora das crises. A cada 2-3 meses, e por cerca de 15 dias, os
ataques tornavam-se mais freqentes, trs a quatro por dia, e mais intensos.
Hemicrania paroxstica crnica
Essa modalidade de dor de cabea foi descrita por Sjaastad e Dale em 1974. A
hemicrania paroxstica crnica idntica cefalia em salvas no que diz respeito
estrita lateralidade, intensidade da dor e aos fenmenos disautonmicos que ocorrem
durante as crises. Difere, todavia, das outras formas clnicas de cefalia em salvas por
serem as crises de menor durao, 5 a 10 minutos (podendo ser de 2 a 45 minutos),
porm mais freqentes, em mdia de 6 a 10 ao dia, ocasionalmente ocorrendo at 20
vezes por dia; predomina nitidamente no sexo feminino; responde de modo exclusivo e
137
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A localizao (estritamente unilateral e sempre do mesmo lado na quase totalidade
dos casos), a durao (curta a mdia) e a distribuio temporal (salvas agrupadas ou
no em perodos, em consonncia com a forma clnica) da dor, aliada aos distrbios
autonmicos que se fazem presentes durante os paroxismos lgicos, fazem com que
o diagnstico de cefalia em salvas no apresente maiores dificuldades. Como
exemplificamos, todavia, com alguns casos, algumas nuances podem ser encontradas,
mas esse fato no ocorre com muita freqncia. Contudo, no infreqente que
alguns, por inexperincia, confundam cefalia em salvas com outras entidades
nosolgicas que na realidade praticamente s tm em comum com ela a caracterstica
de evolurem com dores localizadas na regio fronto-orbitria ou terem manifestaes
oculossimpticas fazendo parte de sua sintomatologia clnica.
Teceremos consideraes sobre umas poucas condies.
NEURALGIA DO TRIGMEO
A neuralgia essencial do trigmeo, tambm chamada de neuralgia de Fothergill,
prosopalgia facial ou tique doloroso da face de Trousseau, uma afeco dolorosa
da face com maior incidncia no sexo feminino e incio habitual aps os 50 anos.
As dores so paroxsticas, ditas como em facada, punhalada ou choque eltrico, e
de curtssima durao, embora repetitivas em curtos intervalos de tempo. A
intensidade pode ser intolervel e a localizao na regio de distribuio de um
ou mais ramos do nervo trigmeo, mais freqentemente no segundo ou no terceiro,
o envolvimento do primeiro sendo raro (menos de 5% dos casos). O acometimento
simultneo dos trs ramos ocorre em 10% a 15% dos pacientes, e em 3% a 5%
dos casos ela bilateral. Os paroxismos podem ter incio espontneo ou ser
desencadeados pela estimulao de zonas-gatilho, sempre as mesmas para cada
paciente, as quais esto situadas na pele que recobre a face e na mucosa da
cavidade oral. As crises podem ocorrer com a mastigao, o ato de falar ou roar
da pele, e aps uma srie delas h um perodo refratrio em decorrncia da
139
SNDROME SUNCT
Os autores antigos descreviam, sob a denominao de oftalmodnia peridica,
um quadro clnico caracterizado por dores agudas, sbitas e de curta durao,
referidas a um globo ocular. Em 1989, Sjaastad e alunos relatam um quadro clnico
configurado por ataques de dor em um olho associada com hiperemia conjuntival,
lacrimejamento, congesto nasal e rinorria. As crises duram de 15 a 60 segundos
e se repetem de 5 a 30 vezes por hora, em alguns pacientes, podendo ser precipitadas
pela mastigao ou pela ingesto de alguns alimentos como frutas ctricas. Vimos
apenas um caso de sndrome Sunct.
MTS, masculino, 9 anos. H 2 anos apresenta dores no olho esquerdo,
paroxstica, de incio e trmino abruptos, curtssima durao (poucos
segundos), acompanhadas de lacrimejamento e hiperemia conjuntival
ipsilateralmente, aparecendo com freqncia varivel de 2-3 por dia a um
ataque a cada 2-3 dias.
SNDROME
NEURALGIA PS-HERPTICA
As dores, contnuas ou subcontnuas, tm carter de queimao, podem ser
desencadeadas por estmulos cutneos e localizam-se no territrio de distribuio
do ramo oftlmico do nervo trigmeo. O exame pode demonstrar dficit
sensitivo. A presena de vesculas ou de leses cicatriciais facilitam sobremodo
o diagnstico.
MIGRNEA
Na migrnea, a cefalia pode ser uni ou bilateral localizada, hemi ou holocraniana,
variando de lado e de localizao de uma crise para outra e, s vezes, numa mesma
crise. Em alguns pacientes, a dor de cabea pode ser precedida por manifestaes
enceflicas focais e transitrias variadas, fotopsias, escotoma cego, teicopsias,
parestesias, distrbios da linguagem, disartria e vertigem, sendo os mais freqentes.
A durao das crises varia entre 4 e 72 horas e freqentemente nuseas e vmitos,
palidez e suores, foto e fonofobia esto presentes.
Excepcionalmente, as crises agrupam-se no tempo e ocorrem por ciclos com
durao de 2 a 20 semanas (em mdia 6 semanas), separadas entre si por perodos
assintomticos com durao de vrias semanas. Durante cada ciclo, os pacientes
142
tm de uma a sete crises por semana, cada crise tendo durao de 24 horas ou mais.
Um aspecto caracterstico seria as mudanas de humor, a astenia e a depresso
durante e, ocasionalmente, precedendo de dois a trs dias o incio de cada ciclo.
Essa modalidade evolutiva da migrnea foi descrita por Medina e Diamond sob
a denominao inicial de enxaqueca em salvas (1977) e depois de enxaqueca
cclica (1981).
Mesmo no quadro de migrnea cclica, em que o aspecto em salvas configura-se,
e existem perodos lgicos bem delimitados, a durao das crises, a localizao, o
carter da dor e os sintomas acompanhantes facilitam o diagnstico diferencial.
SINUSITE
A dor unilateral pode estar presente nas sinusites agudas apenas quando o
seio frontal o acometido. A dor unilateral somente se houver agenesia ou
hipoplasia de um seio frontal. Localizada na regio frontal, a dor referida como
contnua, habitualmente mais intensa pela manh, acentuando-se pela tosse ou
pelo ato de abaixar a cabea. Descarga nasal mucopurulenta, dor palpao e
percusso do seio frontal habitualmente esto presentes. Como se v, no h
salvas nem distrbios autonmicos e, alm disso, o estudo radiolgico facilmente
confirma o diagnstico.
CEFALIA CERVICOGNICA
Dor unilateral (j se comea a aceitar casos com dor bilateral), interessando
regio cervical, com irradiao para as regies temporal, frontal e ocular e, por
vezes, tambm para a hemiface ipsilateral e, mais raramente, para o ombro e o
membro superior homolateral. A dor, com carter de presso, peso ou latejamento,
evolui para crises com durao de 3 horas a 1 semana (mais freqentemente 1 a 3
dias), repetidas de uma a quatro vezes ao ms. A intensidade da dor varivel, de
moderada a muito forte. Os ataques podem ser desencadeados por situaes que
induzam contrao dos msculos cervicais, tais como tenso psicolgica e posies
foradas do pescoo, por presso sobre o nervo occipital maior, raiz de C2 e apfises
transversas de C4-C5, do lado da dor e por movimentos da coluna cervical. Acompanhando a dor, constatam-se irritabilidade, fonofobia, tonturas, edema palpebral e
embaamento da viso no olho ipsilateral e, ocasionalmente, nuseas e vmitos. O
intervalo entre as crises pode variar de 2 dias a 2 meses, sendo habitualmente de 1
a 3 semanas. Excepcionalmente a dor contnua.
TRATAMENTO
Considerando-se a intensidade da dor das crises de cefalia em salvas, encontrar
um tratamento que seja eficaz, sempre e em todos os pacientes uma aspirao
de todos aqueles que lidam com os que padecem dessa modalidade de dor de
143
teraputicos prescritos, sendo encaminhado em 6/9/1988 para dessensibilizao pela histamina, concluda em 7/10/1988. Ficou assintomtico de
16/9/1988 at 11/10/1989 (tomando carbonato de ltio associado com
nifedipina), a partir de quando as crises retornaram. Foi tentada nova
dessensibilizao sem resultados, permanecendo o paciente com crises at
a ltima consulta, em setembro de 1992.
Tartarato de ergotamina
Introduzida por Horton, em 1956, teve seu primeiro estudo controlado realizado
por Jammes, em 1975. Seu mecanismo de ao , at o momento, especulativo;
supresso da resposta inflamatria por liberao de agentes humorais ou supresso
da sntese desses agentes so as duas hipteses sugeridas. De qualquer
maneira, considerando-se a recorrncia das crises aps retirada da medicao,
evidente que h uma supresso apenas temporria dos mecanismos bsicos. A
prednisona, o corticosteride habitualmente usado, mais eficaz nas formas
episdicas e deve ser associado ao uso de anticidos e de antagonistas de receptores
H2 (cimetidina ou ranitidina).
Indometacina
Foi indicado por Ekbom, em 1977, sendo ao nosso ver a droga de escolha para
o tratamento das formas crnicas, exceo da hemicrania paroxstica crnica.
Rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal, a concentrao plasmtica atinge
seu ponto mximo aps 2 a 4 horas de sua ingesto. Cruza de modo lento a barreira
hematoenceflica, 95% da droga sendo excretada pela urina em uma fase rpida
e em outra mais lenta, esta podendo demorar at 14 dias. No deve ser utilizado
concomitantemente com dieta hipossdica ou com diurticos que induzam perda
de sdio, dado que a depleo de sdio acarreta reteno intracelular de ltio.
A dose mdia de 300 mg, duas a trs vezes ao dia, por via oral, procurandose manter uma concentrao plasmtica entre 0,4 e 0,8 mEq/1. O controle peridico
do nvel srico deve ser realizado.
O mecanismo de ao do ltio no est bem elucidado, sabendo-se ser ele
eficaz em patologias que tm evoluo cclica: inibe a sntese das prostaglandinas e a ao da prolactina, agindo ainda sobre as monoaminas, o AMPcclico, as plaquetas e o sono. Em pacientes deprimidos, o ltio aumenta a latncia
do primeiro perodo de sono REM e reduz o percentual de sono REM. Coube
a Dexter e Weitzan demonstrar que as crises noturnas de cefalia em salvas
acontecem em relao ao sono REM. Uma outra propriedade do ltio seria
estabilizar a neurotransmisso serotoninrgica no sistema nervoso central.
O ltio tem diversos efeitos colaterais, relacionados com vrios rgos, alguns
deles bastante preocupantes:
1. Neurotoxicidade Confuso mental, letargia, turvao visual, tremores (que
respondem ao propranolol), nistagmo, ataxia, sinais extrapiramidais e
convulses.
2. Tireide Hipotireoidismo (dez vezes mais freqente nas mulheres) em
5% dos casos e aumento indolor da tireide (reversvel com a suspenso da
droga). Dosagens de TSH, T3 e T4 devem ser feitas a cada 6 meses.
3. Renal Edema e reteno de sdio na fase inicial do tratamento. Poliria,
polidipsia e diabetes inspido por bloqueio do hormnio antidiurtico no nvel
do tbulo renal. Foram relatados uns poucos casos de fibrose tubular e
esclerose glomerular, irreversveis.
4. Hematolgico Leucocitose por polimorfonucleares.
5. Cardaco Achatamento da onda T e disfuno do ndulo sinusal.
149
Dos bloqueadores do canal de clcio, o verapamil a droga que tem sido utilizada
com resultados satisfatrios. A sugesto do uso do verapamil para o tratamento da
cefalia em salvas, tanto na forma episdica como na crnica, partiu de Gabai e
Spiering, em 1989. No deve ser prescrito para pacientes com insuficincia cardaca,
hipotenso arterial severa e em algumas outras cardiopatias com distrbios da
conduo. Reaes adversas fazem-se presentes em menos de 8% dos pacientes,
as mais freqentes sendo hipotenso arterial, bradicardia, edema perifrico, bloqueio
atrioventricular, tonturas,astenia, nuseas e constipao. As doses sugeridas variam
entre 240 e 320mg/dia, porm alguns autores chegam a prescrever at 600 mg ao
dia na forma episdica e 1.200 mg ao dia na forma crnica.
Valproato de sdio
amnsia lacunar que persistiu por algumas horas aps uso de um comprimido de
100 mg de sumatriptano.
De um modo geral, essas reaes adversas so de pequena intensidade e
passageiras, compensadas pela rapidez e eficcia com que a droga atua. Em uns
poucos casos, todavia, elas so suficientemente incomodativas para que, mesmo
pacientes que obtiveram boa resposta teraputica se recusem a voltar a tomar o
medicamento.
Um triptano de sntese mais recente, o naratriptano, apresentado em
comprimidos com 2,5 mg da substncia ativa, que atua de modo lento (2 a 4 horas)
mas tem vida mdia prolongada, superior a 8 horas, poderia ser til na preveno
das crises de cefalia em salvas que ocorrem em horrios previsveis, inclusive as
noturnas, sendo a droga administrada 2 ou 4 horas antes daquela prevista e ao
deitar.
Como dissemos anteriormente, o esquema teraputico determinado pela forma
clnica apresentada pelos pacientes, levando-se em considerao, evidentemente,
as contra-indicaes, as diferentes drogas e permanecendo-se atentos para o
possvel aparecimento de efeitos colaterais, mormente para aqueles que, por seu
potencial de gravidade, exigem imediata suspenso das drogas, aliada, ou no, a
outras medidas emergenciais.
No tocante durao do tratamento, h consenso em que, nas formas episdicas,
ele deva ser mantido at 7 dias aps o desaparecimento das crises, no devendo a
medicao ser suspensa de forma abrupta mas, sim, gradualmente. Para as formas
crnicas, nenhum prazo sugerido, admitindo-se que deve ser longo.
ESQUEMAS TERAPUTICOS
1. Cefalia em salvas episdica: no momento, a droga de escolha parece ser
o verapamil, na dose de 240 a 320 mg ao dia, em trs tomadas. Utilizamos,
tambm, a prednisona, na dose de 0,5-1 mg kg/dia, associando um anticido e
cimetidina (400 mg cada 12 horas) ou ranitidina (150 mg de 12 em 12 horas,
ou 300 mg em dose nica, noite). Nada impede o uso simultneo das duas
drogas (verapamil mais prednisona). Ultimamente, tem-se utilizado o vaproato
de sdio na dose de 600 a 1.000 mg ao dia, em 3 a 4 tomadas. Uma outra
droga que se tem mostrado de valia a metisergida, na dose de 4 a 6 mg ao
dia, sendo os resultados obtidos com este medicamento nitidamente inferiores aos conseguidos com a prednisona, 50% contra 60% a 80%.
Em alguns pacientes, as crises costumam ocorrer na mesma hora do dia, e
nesses casos pode-se, no incio do tratamento e enquanto se espera que a
medicao profiltica comece a atuar, prescrever tartarato de ergotamina
(2,0 mg) ou naratriptano (2,5 mg) 1,5 a 2 horas antes daquela prevista para
a crise ocorrer.
153
a) naratriptano, 2,5 mg, V.O., 2 a 3 horas antes daquela prevista para o ataque
ocorrer;
b) tartarato de ergotamina, 1 a 2 mg, V.O., 1 a 2 horas antes da presumida.
Uma outra situao que permite, aproveitando as caractersticas farmacolgicas
das drogas, uma prescrio racional, adicional quela de base, so as crises noturnas,
para o tratamento das quais se dispe de trs opes:
a) carbonato de ltio 300 a 600 mg noite, em dose nica, V.O;
b) tartarato de ergotamina 1 a 2 mg, ao deitar, V.O;
c) naratriptano 2,5 mg, 2 horas antes de deitar, V.O.
Tratamento profiltico
Forma episdica
T RATAMENTO CIRRGICO
As mais variadas intervenes tm sido sugeridas nos ltimos anos, com
indicao restrita s formas crnicas primria ou secundria: seco do nervo
petroso superficial maior (Gardner, 1947); seco do nervo intermedirio (Sachs,
1970); remoo do gnglio esfenopalatino (Meyer et al., 1970); criocirurgia da
artria facial (Cook, 1973); resseco parcial do trigmeo de maneira a poupar V3
(OBrien e MacCab, 1980); gangliorislise trigeminal por radiofreqncia percutnea
(Mathew e Hunt, 1988); injeo de glicerol na cisterna trigeminal (Waltz et al.,
1985).
difcil firmar opinio a respeito da validade dos procedimentos propostos. As
casusticas so pequenas, a seleo dos casos nem sempre realizadas com o devido
rigor e os seguimentos quase sempre insuficientes. Watson et al., em 1983,
analisaram 20 casos nos quais foram executados 61 procedimentos: radiofreqncia,
27; seco da raiz do trigmeo, 9; injeo de anestsicos, 5; neurectomia do grande
nervo petroso superficial, 4; seco da artria temporal superficial, 7; avulso do
nervo trigmeo, 6; injeo de lcool, 3; e terminaram por concluir que nenhum dos
procedimentos resultou em melhora consistente e por tempo prolongado. J Mathew
e Hunt, em 1988, publicaram os resultados obtidos com a gangliorislise por radiofreqncia em 27 pacientes, considerando-os excelentes em 15, muito bons em 2,
bons em 3 e regulares em 1, tendo sido o tratamento ineficaz em apenas 6 casos.
Waltz et al. trataram 5 pacientes com injeo de glicerol na cisterna trigeminal,
obtendo melhora parcial em 4 e nenhuma resposta no paciente restante.
De qualquer maneira, os tratamentos cirrgicos devem ser considerados
exceo, com indicao restrita apenas a casos especiais e somente depois que
todas as modalidades disponveis de tratamento conservador tenham sido tentadas
sem que se tenha obtido qualquer benefcio.
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160
161
7
CEFALIA DO ESFORO, DA TOSSE E
DA ATIVIDADE SEXUAL
Maurice Borges Vincent
INTRODUO
A primeira responsabilidade do mdico que atende um paciente com dor de
cabea diferenciar os que sofrem de primrias daqueles com dores secundrias.
Esta diferenciao pode ser particularmente importante em indivduos que
apresentem cefalias relacionadas ao esforo, tosse e atividade sexual. Embora
a maioria das pessoas se enquadrem em dores primrias e relativamente benignas,
afeces expansivas, cerebrovasculares e malformaes podem se manifestar
como cefalias com estas caractersticas. Na reviso de Sands et al. (1991), um
em cada cinco casos descreve que as cefalias produzidas por esforos
relacionavam-se a leses intracranianas. sabido que cefalias so agravadas
por tosse e/ou esforo nos pacientes com presso intracraniana elevada. Este
captulo, entretanto, trata apenas das condies primrias, posto que as cefalias
secundrias pertencem a outro grupo de algias cranianas.
A Classificao Internacional das Cefalias, na sua verso vigente, publicada
em 1988, prev os seguintes itens diagnsticos para as cefalias relacionadas ao
esforo e atividade sexual:
4.4. Cefalia benigna da tosse
4.5. Cefalia benigna do esforo
4.6. Cefalia associada atividade sexual
4.6.1 Tipo peso
4.6.2 Tipo explosivo
4.6.3 Tipo postural
As dores de cabea produzidas pelo esforo constituem um grupo nico de
desordens, devendo a cefalia copulognica fazer parte dele. A tosse, o espirro, a
evacuao, a inclinao da cabea anteriormente e o esforo fsico em geral podem
desencadear as dores deste tipo nos pacientes suscetveis. Em cerca da metade
dos casos, os pacientes com dores orgsticas tambm sofrem de cefalia a outros
esforos.
Tinel, em 1932, publicou sua srie de quatro pacientes com cefalia produzida
pelo esforo. Em 1956, 27 casos com cefalias relacionadas tosse ou ao espirro
(ptarmicalgia, do grego ptarmikos, relativo ao espirro) foram reunidos. Destes,
seis apresentavam algum tipo de leso intracraniana. O termo cefalia benigna
do esforo (benign exertional headache) foi cunhado por Rooke em 1968,
incluindo toda cefalia que fosse provocada por esforos sem que houvesse
associao com leses intracranianas.
A epidemiologia dessas desordens no bem conhecida. Segundo Rasmussen e
Olesen (1992), todas estas trs entidades possuem uma prevalncia para toda a vida
de 1%. So, portanto, relativamente comuns, devendo fazer parte dos conhecimentos
do neurologista e do clnico, pois estaro sujeitos a examinar alguns novos casos todo
ano. Certamente, nem todos os casos so relatados ao mdico, restando-nos a
sensao de que este tipo de dor mais freqente do que se possa imaginar. Somente
um estudo epidemiolgico populacional desenhado com esse propsito poderia
realmente fornecer sua real incidncia e prevalncia. Resta tambm definir se tais
condies so entidades distintas ou pertencentes a um mesmo grupo fisiopatolgico,
se so subtipos da enxaqueca ou de outra cefalia primria.
Na reviso de Pascual et al. (1996), 1,9% dos pacientes com cefalia encaminhados em um perodo de 15 anos tinham dores relacionadas a esforo ou excitao
sexual.
Em levantamento entre 1.151 atendimentos em nossa casustica neurolgica, 7
(0,6%) tinham cefalia preferencialmente copulognica, e 7 (0,6%) sofriam de
cefalia induzida por esforo, tosse e/ou ptarmicalgia. Em outros quatro casos
(0,34%) a cefalia, embora nitidamente relacionada tosse, enquadrava-se em
outros diagnsticos como cefalia cervicognica ou hemicrania contnua. Assim o
percentual de casos com cefalias devidas tosse, esforos ou sexo totalizou
1,55%.
A fisiopatologia destas desordens tambm obscura, devendo o mdico
assistente, alm de tratar, tranqilizar o paciente aflito por dores que causam
embarao social e afetivo, seja quando provocadas pelo esforo, seja, principalmente,
quando desencadeadas pela atividade sexual.
Critrios diagnsticos:
a) uma cefalia bilateral de incio sbito, durando menos que um minuto,
precipitada pela tosse.
b) Pode ser prevenida por evitar a tosse.
c) Somente pode ser diagnosticada quando leses estruturais tais como tumores
de fossa posterior forem excludos por neuroimagem.
Ambos os sexos so acometidos. Na nossa casustica os homens foram mais
afetados numa razo de 5:3. As idades variam de 42 a 75 anos (6110,9). Na srie
de Pascual (1996), a idade foi ligeiramente mais alta (6711, 44 a 81). A dor
desencadeada por tosse ou espirro e, na maioria dos indivduos, tambm ao inclinar a
cabea para a frente. A durao curta, tendendo a cefalia a ser proporcional
intensidade da tosse. Embora o critrio A estabelea que a durao deva ser
inferior a um minuto, vemos casos com at 5 minutos de durao. Uma cefalia
sbita e curta, durando fraes de minutos, entretanto, mais comum. Este particular
a diferencia de muitas cefalias relacionadas ao ato sexual, cuja durao poder ser
muito mais longa. A localizao difusa tida como tpica, mas a dor pode surgir
unilateralmente. Nestes casos, em particular, um exame complementar de imagem
ser mandatrio, preferencialmente a ressonncia magntica de crnio. H pacientes
que referem que a dor profunda, interna, de localizao imprecisa. Um aperto ou
uma facada so as descries mais tpicas, podendo haver latejamento discreto.
A cefalia benigna da tosse (CBT) se apresenta como uma dor intermitente,
claramente desencadeada pela tosse e que dura poucos segundos ou minutos. A
intensidade pode ser grande e a localizao variada. Em 6 casos de cefalias
induzidas pela manobra de Valsalva havia dor tambm tosse, intensa ou no.
Em nossos pacientes a durao das crises foi preferencialmente curta, de fraes
de minuto a 1/4 de hora em todos os casos em que a CBT era a nica manifestao.
Entre 6 de nossos pacientes com CBT, apenas a tosse desencadeava crises em 1,
tosse e espirro em 3, tosse e esforo em 1 e, em 1 havia dor com elevao da
presso intracraniana por qualquer manobra. Todos tinham dor diariamente, salvo
um paciente no qual as dores s surgiam em perodos suscetveis. A intensidade foi
moderada em 2, forte em 3 e excruciante em 1. A localizao pode ser difusa e
imprecisa ou, mais freqentemente, especfica (frontal, hemicraniana ou periocular).
O perodo entre o aparecimento dos sintomas e a primeira consulta variou de 3 a
12 meses (mdia 7,6 meses).
O curso razoavelmente benigno. Os pacientes tendem a se beneficiar do
tratamento com resultados satisfatrios. Em 103 pacientes revistos por Rooke
(1968), 93 tinham cefalias relacionadas ao esforo e/ou tosse, 30 com alvio
completo em 5 anos e 73 aps 10 anos.
O principal diagnstico deferencial deve ser estabelecido com afeces
cerebrovasculares, principalmente o aneurisma intracraniano. No caso de Smith e
165
com PCR positivo para Herpes simples tipo 1. O tratamento com aciclovir controlou
os sintomas.
Em um de nossos pacientes, um homem de 68 anos com cefalia relacionada
ao esforo e tosse com 3 meses de evoluo, no-responsiva inicialmente
medicao profiltica, houve melhora aps a correo de uma anemia, mas no
sabemos se h relao de causa e efeito ou se o desaparecimento da cefalia foi
coincidncia. Em outra paciente, de 52 anos, a RM evidenciou angioma cavernoso
no prolongamento posterior do ventrculo lateral direito. Houve eliminao completa
da sintomatologia com o uso de indometacina neste caso.
Em um caso de CBT descrito por Vaidya e Dexter, em 1986, foi realizado o
diagnstico de apnia do sono, plato e vula alongados excessivamente. Como
houve resoluo dramtica dos sintomas aps uvulopalatofaringoplastia, os autores
sugerem que a investigao do sono faa parte da rotina de investigao da CBT.
Uma diferena na presso do lquido cefalorraquidiano entre a regio lombar e
os ventrculos poderia produzir cefalias ao esforo e tosse. Foi Williams, em
1980, quem sugeriu que um mecanismo valvular no forame magno durante a tosse,
interferindo nos gradientes de presso liqurica entre estes compartimentos,
produziria dor. Nestes casos houve melhora com descompresso das tonsilas
cerebelares. Embora explicaes como esta estejam disponveis, no se conhecem
a fisiopatologia e os mecanismos responsveis pela CBT. A presso intracraniana
ou alteraes mecnicas com trao e/ou deslocamento de estruturas intracranianas
no parecem ter importncia, posto que nem mesmo nas neoplasias intracranianas
as cefalias so universais.
O mdico deve, para o diagnstico diferencial, caracterizar com a maior clareza
possvel se a cefalia agravada ou produzida pela tosse. O carter benigno
tende a ser maior no segundo caso, devendo-se dedicar especial ateno a
eventuais leses intracranianas se a cefalia constante ou quase constante e
se se agrava com a tosse. No exame fsico, especial ateno deve ser dada aos
sinais indicativos de hipertenso intracraniana e s alteraes neurolgicas focais.
A mobilidade cervical deve ser examinada e a manobra de Valsalva realizada na
consulta. Inclinando a cabea para a frente pode-se desencadear a cefalia em
alguns casos.
Este autor considera que todos os pacientes com CBT devem ser investigados
com ressonncia magntica do crnio que inclua a juno craniocervical,
acompanhada de angiorressonncia. Um em cada cinco casos apresentar
desordens intracranianas. Na srie de Pascual et al. de 1996, mais da metade dos
pacientes (57%) tinha alguma anormalidade dentro do crnio. A presena de comorbidades ou de doenas subjacentes que induzam a presena de tosse freqente
merece investigao apropriada, principalmente para toda tosse de origem obscura
que no desaparea em 3 semanas.
167
Critrios diagnsticos:
Dor em peso na cabea e no pescoo que se intensifica medida que a excitao
sexual aumenta.
Tipo explosivo
Critrios diagnsticos:
Dor de incio sbito e intenso (exploso) que ocorre durante o orgasmo.
Tipo postural
Critrios diagnsticos:
Cefalia postural que lembra aquela da baixa presso liqurica e que se
desenvolve aps o coito.
Embora Hipcrates tenha identificado e relacionado a cefalia sexual ao exerccio
fsico, segundo stergaard e Kraft, foi Kriz, em 1970, quem relatou formalmente
pela primeira vez a cefalia copulognica reunindo 24 casos sem afees orgnicas.
Outros relatos se seguiram, sendo cerca de 110 o nmero de casos relatados em
1996.
A CAAS no uma condio extremamente rara. Em nossa srie, 0,6% (n = 7)
dos atendimentos foram ocasionados por cefalias deste tipo. As idades variaram
de 21 a 54 anos quando do incio da afeco (40,1 11,1; mdia DP). Homens
foram mais acometidos na razo de 6:1. Em uma srie francesa de 3.800 casos de
cefalia, CAAS representaram 0,21%. Em 15 anos de atendimento, Pascual et al.
(1996) reuniram 13 casos, todos do tipo 2. A predominncia masculina foi
praticamente igual nossa (5,5:1), bem como a idade (41 9, mnima de 24, mxima
de 57). Estes autores chamam ateno para o fato de a cefalia orgstica se
iniciar comparativamente mais tarde do que a CBE (p < 0,005) e mais cedo do que
a CBT (p < 0,0005). A idade dos pacientes de stergaard e Kraft (1992) variou
entre 19 e 43 anos entre os homens (mdia de 32 anos) e de 21 at 57 anos para as
mulheres (mdia de 33 anos), o que sugere no haver diferenas de idade segundo
o sexo. Para Paulson e Klawans (1974), a idade de 11 casos variou de 20 a 45
anos (mdia de 39,5 anos), com 7 homens e 4 mulheres. O paciente mais jovem
entre 21 casos de Lance (1976) tinha 18 e o mais velho 58 anos, tambm
predominando nos homens. Para Silbert et al. (1991), entre 45 pacientes com
cefalia sexual vascular benigna, a idade mdia foi de 34,3 anos, com uma relao
homemmulher de 5,4:1. Em um estudo feito por questionrios enviados a indivduos
com dor de cabea relacionada ao coito na Inglaterra, relativamente mais mulheres
171
responderam pesquisa (18 mulheres de 18-61 anos, mdia de 41,9 anos; contra
14 homens de 29-67 anos, mdia de 45,4 anos) (Selwyn, 1985). Dentre estes 32
indivduos, s 2 disseram ter cefalia exclusivamente relacionada ao sexo. Vinte e
sete j haviam consultado mdicos exatamente por este motivo e 9 receberam
algum aconselhamento teraputico a respeito.
O tipo 2, explosiva no momento do orgasmo, descrito como o mais comum, o
que tambm ocorre em nossa casustica. Na reviso de Johns, de 1996, 86% tinham
esta forma. Embora Lance (1976) no considere o exerccio como importante
nesta condio, Silbert (1991) relaciona 40% dos casos ao esforo. Este mesmo
autor descreve um caso em que a cefalia orgstica antecedeu a CBE, havendo
mltiplas reas de vasoespasmo angiografia, o que poderia relacionar as duas
condies do ponto de vista fisiopatolgico.
A fisiopatologia da cefalia orgstica permanece desconhecida. possvel haver
superposio entre os seus mecanismos e o de outras cefalias primrias, com
ativao de sistemas neurovasculares semelhantes. A observao de casos
familiares levanta a suspeita de eventual suscetibilidade gentica. Curiosamente,
um dos nossos pacientes, um jovem de 21 anos, referiu que seu pai sofria de
cefalias orgsticas semelhantes s suas. Especulativamente, imagina-se que a
hipertenso arterial e o estado circulatrio hiperdinmico durante o sexo possam
ser responsveis pela cefalia.
Para o tipo 1, Lance (1993) considera crucial a atividade muscular, sobretudo
quando ela muito sobrecarregada durante o ato sexual. Foram encontradas
anormalidades ao Doppler transcraniano aps esforo em um paciente de 44 anos
e CAAS (Heckmann et al., 1997). A exemplo dos achados na CBE, os autores
especulam sobre a presena de anormalidades na auto-regulao circulatria
cerebral miognica.
Entre 14 pacientes descritos por Paulson e Klawans em 1974, em 3 foram
atribudas as cefalias a hipotenso liqurica (CAAS tipo 3). Nestes enfermos h
relao da cefalia com a posio supina. Julgam os autores que um vazamento de
lquido cefalorraquidiano ocorreria pelo estresse fisiolgico do coito. Prosseguem
ainda os autores: O fato de a dor aparecer mais provavelmente nas frias ou em
ocasies onde o intercurso for praticado com grande entusiasmo pode relacion-la
ao estresse. Os autores chamam tambm a ateno para a possibilidade de
contrao em determinados grupamentos musculares que poderiam provocar dor,
como ocorre na proctalgia fugax. H relativamente poucos casos descritos de
pacientes sofrendo o tipo 3, e a comprovao fisiopatolgica da hipotenso liqurica
foi realizada em poucos exemplares, o que levanta dvidas sobre a prpria existncia
desta forma. A atitude teraputica natural em casos de hipotenso liqurica, a
injeo epidural de sangue total, no foi testada nesta forma de cefalia, at onde
pudemos pesquisar.
172
174
No
No
No
No
120 x 80
Normal
Normal
Metoprolol/
assintomtico em 5 dias
Crises
convulsivas,
em uso de fenobarbital
Pai com cefalia
orgstica no
passado
Nuseas
Vmitos
Fotofobia
Fonofobia
Presso arterial (mmHg)
Exame neurolgico
Ressonncia de crnio
Tratamento /efeito
No
No
No
No
160 x 90
Normal
?**
Atenolol
/assintomtico
Passado de
enxaquecas
desde adolescncia
Irmo e filho
com cefalia
no-sexual
Excruciante
Negativa
Hipertenso e
hipercolesterolemia
?
Nuca no
momento,
parietal esquerda
depois
Intensa,
formigamento
na mo direita
Sim
No
No
No
170 x 100
Normal
?**
Atenolol/?
2 crises
?
No
Constante desde
ento
Antes do orgasmo
Paciente 3
Masc.
37
2 dias antes
Sim
No
No
No
110 x 80
Normal
Normal
Atenolol
/assintomtico
Angina com
revascularizao
miocrdica
Negativa
Excruciante
Em algumas
relaes
Pulstil
Bifrontal ou
ou unilateral
direita
?
No
Horas (raramente,
at 2 dias)
Orgasmo
Paciente 4
Masc.
47
1 ms antes
No
No
No
No
120 x 80
Normal
Normal
Atenolol,
sem efeito
Hipertenso
arterial,
esofagite, gastrite***
Negativa
Intensa
Se orgasmo
intenso
Pulstil
Vrtice
No
Sim
Orgasmo
Paciente 5
Masc.
54
15 anos antes,
pior nos ltimos
2 anos
15 minutos
Tias com
cefalias
no-sexuais
No
No
No
No
140 x 80
Normal
Normal
Metoprolol
/assintomtico
Nenhuma
Intensa
Pulstil
Difusa no
momento,
nuca depois
3 episdios
?
No
Paciente 6
Masc.
36
1 ano antes
Pai e irm
enxaquecosos
Alergias
No
No
Sim
No
130 x 90
Normal
?**
Atenolol/?
Intensa
2 por ms. Em
algumas relaes
Pulstil
Frontal
esquerda o
holocraniana
Orgasmo (leve
antes do
clmax)
?
Sim
Horas
Paciente 7
Masc.
36
1 ano antes
***Sofreu isquemia cerebral com hemiplegia esquerda tempos aps o incio dos sintomas, com recuperao completa dos sintomas neurolgicos.
*As dores que surgiam com o orgasmo diminuam progressivamente e, aps 2 a 3 horas, permanecia como uma sensao de peso e desconforto por uma semana. Durante essa semana, uma nova relao sexual poderia provocar
intensa dor. Entretando, o sexo praticado aps esses 7 dias no era doloroso, at que uma nova crise semelhante aparecia de modo inesperado meses depois. Em um ano teve 3 episdios.
Histria familiar
Co-morbidades
Moderada
Intensidade
Aperto
Holocraniana
Em toda relao
6-7 crises
Pulstil
Holocraniana,
inicia-se no vrtice
Sim
No
Orgasmo
3 horas
Paciente 2
Fem.
50
1 ms antes
Sim
No
Minutos a vrias
horas
At 1 hora aps
o orgasmo
Carter
Localizao
Surgimento
Durao
Sexo
Idade
Incio em relao
primeira consulta
Tabela 7.1 Caractersticas clnicas de 7 pacientes com cefalia associada atividade sexual
Paciente 1
Masc.
21
1 semana antes
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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180
8
CEF
ALIA
EFALIA
E CICLO
HORMONAL
Marcelo Cedrinho Ciciarelli
INTRODUO
Vrias evidncias indicam uma ligao entre os hormnios sexuais femininos e
a migrnea. Nas crianas, por exemplo, a migrnea ocorre igualmente em cerca
de 4% dos meninos e das meninas, enquanto nos adultos ela incide com maior
freqncia nas mulheres (18%) do que nos homens (6%), sugerindo que a partir
da menarca quando as oscilaes hormonais so mais intensas h um aumento
da prevalncia dessa enfermidade. Alm disso, em 33% das mulheres, a migrnea
se inicia aps a menarca. A migrnea tem tendncia a piorar no primeiro trimestre
da gravidez, enquanto a maioria das mulheres experimentam uma melhora
importante da cefalia nos dois ltimos trimestres. O uso de anticoncepcionais
orais e a terapia de reposio hormonal podem piorar a migrnea ou mudar suas
caractersticas.
Neste captulo discutiremos a influncia da menstruao, da gestao e lactao,
dos anticoncepcionais e da reposio hormonal sobre a migrnea.
Fase ffolicular
F
li l
F
Fase
Ltea
L
tea
Nveis
Hormonais
Ovulao
P
E
Recrutamento
folicular
0
Folculo dominante
8
10
12
14
Corpo lteo
16
18
20
22
24
26
28
MIGRNEA MENSTRUAL
Em grande parte das mulheres migranosas, as crises pioram durante o perodo
menstrual e em algumas ocorre, exclusivamente nessa poca, a assim chamada
100
Ciclo Normal
Estradiol
80
60
40
20
Estradiol
10 mg
Crise
migrnea
Crise
migrnea
0
-6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2
3 4 5
FIGURA 8.3 Estudos de Somerville (1972) mostrando a relao entre os nveis plasmticos
de estradiol e a crise de migrnea menstrual.
183
PROLACTINA
Vrios estudos tm demonstrado que a prolactina pode estar envolvida no
desenvolvimento de crises de migrnea, especialmente na migrnea relacionada
menstruao. As pacientes com migrnea menstrual parecem apresentar uma
liberao inadequada de prolactina devido a uma sensibilidade anormal aos fatores
liberadores hipotalmicos.
A liberao de prolactina est sob influncia de vrios neurotransmissores. A
dopamina exerce uma ao inibitria sobre a sua liberao, enquanto o peptdeo
intestinal vasoativo, a angiotensina e o hormnio liberador de tireotrofinas promovem
a liberao desse hormnio.
A serotonina aumenta a liberao de prolactina por inibir a dopamina e estimular
os neurnios produtores de hormnios liberadores de tireotrofinas. Os receptores
de serotonina por sua vez, so modulados pela secreo do estrgeno e da
progesterona. Portanto, a liberao de prolactina do pacientes portadores de
migrnea menstrual pode ocorrer de maneira irregular provavelmente por modulao
irregular da serotonina no nvel central.
OPIIDES ENDGENOS
Como foi descrito anteriormente, alguns derivados opiides tm ao inibidora
sobre a produo do hormnio liberador das gonadotrofinas (GnRH) e conseqentemente sobre a liberao do hormnio luteinizante (LH). A administrao de
naloxone, um antagonista dos receptores locais onde os opiides exercem sua
ao , produz um significativo aumento dos nveis de LH durante a fase ltea.
Entretanto, estudos demonstraram que essa propriedade perdida nas pacientes
com migrnea menstrual pura, provavelmente pela diminuio da atividade opiide
hipotalmica nessas pacientes.
184
MELATONINA
Brun et al. estudaram a secreo urinria de melatonina em mulheres com
migrnea sem aura e compararam com um grupo-controle e conseguiram
demonstrar que nas mulheres migranosas havia uma diminuio das concentraes
de melatonina em todo o ciclo menstrual, e mais importante, no aumentavam
durante a fase ltea, enquanto no grupo-controle havia um aumento significativo
dos nveis dessa substncia nessa fase. Mirialdo et al. relataram que a secreo
urinria de melatonina estava diminuda nas pacientes com migrnea menstrual,
entretanto ocorria um aumento dessa secreo na fase ltea. Esses estudos, apesar
de apresentarem resultados parcialmente conflitantes, sugerem a existncia de
uma anormalidade na secreo de melatonina nas pacientes com migrnea
menstrual.
Naproxeno 550 mg
Ibuprofeno 400 mg
Cetoprofeno 50 mg
Derivados da ergotamina
Triptanos
Terapia hormonal
A cada 12 horas
A cada 12 horas
A cada 8 horas
Iniciar 1 a 2 dias antes do incio da cefalia
A cada 12 horas por 3 a 5 dias
Trs vezes ao dia
Iniciar 2 a 3 dias antes da menstruao e
manter por 7 dias.
10 a 20 mg 7 dias antes da menstruao e
5 a 10 mg na menstruao.
185
uma piora clnica da migrnea. Observa-se tambm, que a migrnea se inicia com
a gravidez em 10% dos casos.
As cefalias primrias, tais como migrnea e cefalia do tipo tensional, tendem
a reassumir seus padres habituais aps o parto.
Nenhum (A)
Nenhum mnimo (A)
Mnimo (B)
Mnino pequeno (D)
Pequeno
Pequeno moderado
Moderado
Alto (X)
Indeterminado (C)
C*
B
B
N Min
N
N Min
Com cuidado
Compatvel
Compatvel
B*
B*
B*
N Min
N
U
Compatvel
Compatvel
Compatvel
C**
B**
B**
N Min
N Min
N Min
Compatvel
Compatvel
Compatvel
X
X
Min
U
Contra-indicado
Contra-indicado
C
C
C
C
U
U
U
U
Com cuidado
Com cuidado
Com cuidado
Com cuidado
C
C
C
N Min
N
N Min
Com preocupao
No avaliado
Com preocupao
N Min
Com preocupao
D
C
B
N Min
N Min
N Min
Compatvel
Compatvel
Compatvel
C
C
D
D
S
U
S Mod
S Mod
Compatvel
Incerto
Compatvel
Compatvel
D
D
N Min
U
Com preocupao
Com preocupao
B
C
B
N
U
U
Com cuidado
Com preocupao
Com preocupao
C
B
C
C
U
U
U
U
Compatvel
Compatvel
Compatvel
Compatvel
Compatvel
Alguns estudos tambm tem sugerido que mulheres idosas com deficincia de
estrgeno podem ter um risco maior de desenvolver a doena de Alzheimer, pois
esse hormnio pode agir como fator neurotrfico ou estimular a produo desses,
como do fator de crescimento neuronal (NGF), fundamental para a sobrevivncia
do neurnio. O NGF previne a perda dos neurnios colinrgicos.
F
F
F/M
F
F/M
F/M
F/M
1844
1544
1660
1544
1565
1880
1544
3,5 (1,86,4)
2,8 (p < 0,01)
2,1 (1,03,0)
2,0 (1,23,3)
1,8 (0,93,6)
1,3 (0,82,3)
1,3 (0,72,4)
c/aura
3,0 (1,55,8)
6,2 (2,11,8)
1,3 (0,53,6)
2,6 (1,16,6)
1,0 (0,52,0)
8,6 (1,07,5)
Portanto, esses resultados sugerem que a migrnea com aura parece ser um
fator de risco independente para a ocorrncia de eventos vasculares cerebrais.
O mecanismo pelo qual a migrnea pode predispor um paciente a AVC incerto,
algumas evidncias sugerem que anormalidades plaquetrias e da coagulao, alm
de anormalidades na prpria parede dos vasos sangneos podem estar presentes
na migrnea.
Estudo
Tabela 8.11 Dose de estrg eno(g) nos ACOs e o risco de AVC isqumico
N
> 50
< 50
20
Progesterona
isolada
N
risco
N
risco
N
risco
N
risco
Lidegaard
Tzourio
Heinemann
WHO Collab.
Petitti
Scwartz
320
72
220
141
142
60
61
8
15
32
2,9
4,8
3,5
5,3
85
30
103
20
17
6
1,8
2,7
2,8
1,5
1,2
1,4
1,7
8
1
0,9
1,0
Tzourio et al. (1995) demonstraram que a taxa de risco para AVC isqumico
de 3,7 para pacientes migranosas e de 3,5 para aquelas que fazem uso de anticoncepcionais orais. Quando ocorre a associao de ambos os fatores, a taxa de risco se
eleva para o valor mdio de 13,9. Nota-se que a taxa de risco, quando ambos os
fatores esto associados, aproximadamente a multiplicao desses fatores isolados,
isso ocorre provavelmente porque as duas condies parecem agir como fatores
de risco independentes.
A tabela 8.12 mostra a incidncia esperada de AVC isqumico em pacientes
com migrnea durante o uso de anticoncepcionais orais, importante salientar o
que nessa anlise foram includas pacientes com outros fatores de risco, tais como
tabagismo, hipertenso arterial e diabetes, provavelmente nas pacientes migranosas
sem esses fatores a incidncia esperada seja significativamente menor.
Tabela 8.12 Incidncia esperada de AVC isqumico Petitti et al. (1997)
Mulheres sem migrnea
Mulheres com migrnea com aura
Idade
1519
2024
2529
3034
3539
4044
Incidncia geral
0,6
1,8
2,7
3,3
4,8
16,2
sem ACO
0,4
1,4
1,9
2,4
3,4
11,6
com ACO
0,8
3
4
5
7
23
sem ACO
2
8
11
14
20
70
com ACO
5
16
23
29
41
139
Baseado no exposto acima, quando nos deparamos com uma paciente migranosa
que necessita ou pretende fazer uso de anticoncepcionais orais, algumas recomendaes podem ser sugeridas:
1. a paciente deve conhecer os riscos e os benefcios desse tipo de mtodo
contraceptivo antes de tomar a deciso.
2. a freqncia e a severidade das crises de migrnea devem ser cuidadosamente monitoradas, como tambm o aparecimento de novos sintomas
neurolgicos focais, mudanas no padro das crises de aura ou o surgimento
de crises com aura, antes inditas.
3. mesmo pacientes com crises de aura tpica e breve, ou seja, menores
de 30 minutos de durao, tm aumento significativo da taxa de risco de
AVC e esse risco aumenta consideravelmente nas pacientes acima de
40 anos.
4. pacientes migranosas podem utilizar anticoncepcionais orais com relativa
segurana, exceto quando existem outros fatores de risco como tabagismo,
hipertenso arterial, diabetes e mais de 40 anos de idade.
5. interromper o anticoncepcional oral quando ocorre piora significativa das
crises de migrnea sem aura.
196
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197
200
9
CEFALIA NA INFNCIA
E ADOLESCNCIA
Marco Antnio Arruda
Deusvenir de Souza Carvalho
DIAGNSTICO
Marco Antnio Arruda
INTRODUO
A cefalia na infncia um sintoma de elevada prevalncia, amplo espectro de
causas e dificuldades diagnsticas, e teraputicas especficas.
Em um estudo de prevalncia realizado por Bille (1962) na cidade de Uppsala
(Sucia) uma referncia clssica da literatura vemos a comprovao de parte
dessa assertiva. Entrevistando 8.993 escolares com idade entre 7 e 15 anos, o
autor obteve o relato de ao menos um episdio de cefalia em 40% das crianas
aos 7 e em 75% dos adolescentes aos 15 anos de idade.
Sillanp (1976), estudando 4.825 crianas com 7 anos de idade que iniciavam
o curso primrio nas cidades de Turku e Tampere (Finlndia), obteve resultados
semelhantes: 37,7% delas j haviam se queixado de cefalia ao menos uma vez
em suas vidas e 2,7% apresentavam a migrnea como causa da cefalia. Ao
reavaliar essas crianas aos 14 anos de idade em 1983, encontrou uma prevalncia
de cefalia de 69% e de migrnea em 10,6%.
Outros estudos epidemiolgicos realizados com crianas e adolescentes revelam
taxas de prevalncia de cefalia nos ltimos 12 meses que variam de 40,7% a
82,9%.
Em nosso pas, Barea et al. (1996), avaliando 538 estudantes com idade entre
10 e 18 anos na cidade de Porto Alegre, encontraram taxas de prevalncia de
cefalia de 82,9% no ltimo ano, 31,4% na ltima semana e 8,9% nas ltimas 24
horas. De acordo com os critrios da Sociedade Internacional de Cefalia (IHS,
1988), o diagnstico de cefalia do tipo tensional foi dado a 72,8% e de migrnea a
9,9% dos estudantes que apresentavam cefalia.
A cefalia do tipo tensional e a migrnea, prottipos das cefalias primrias,
so as causas mais freqentes de cefalia crnica na infncia e na adolescncia.
A sua prevalncia varia de acordo com o grupo de pacientes estudado, havendo o
236
151
15
5
1
1
1
2
5
417
56,6
36,2
3,6
1,2
0,2
0,2
0,2
0,5
1,2
100
DIFICULDADES DIAGNSTICAS
O diagnstico das cefalias est embasado nas informaes dadas pelo paciente
sobre a sua dor, o que nos permite supor as dificuldades a serem encontradas
neste diagnstico na infncia, sobretudo em crianas com menor idade, dadas as
suas limitaes para a verbalizao dos sintomas.
Essas dificuldades especficas no diagnstico das cefalias na infncia so
principalmente relatadas na migrnea.
Arruda et al. (1995), estudando um grupo de crianas com migrnea diagnosticada
clnica e intuitivamente (sem o auxlio de critrios diagnsticos operacionais), testaram
203
205
Ano:
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
Intensidade: 1 = fraca (no interfere nas atividades), 2 = moderada (interfere, mas no probe as atividades) e 3 = forte (probe as atividades).
Aura (descrio):
Fatores desencadeantes:
IC:
Dias
Madrugada (0 - 6)
Manh (6 -12)
Tarde (12-18)
Noite (18-24)
Um lado
Dois lados
Dor em presso/aperto
Dor latejante
Piora com esforo
Nusea
Vmito
Dor abdominal
Luz incomoda
Som incomoda
Aura
Medicao
Resultado (++/+/-)
Fator desencadeante
Ms:
5 6 7
207
X
X
X
X
X
X
X
X
+
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Ano: 1999
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
X
X
X
Ms: Abril
5 6 7 8
IC: 13
Dias
Madrugada (0 - 6)
Manh (6 -12)
Tarde (12-18)
Noite (18-24)
Um lado
Dois lados
Dor em presso/aperto
Dor latejante
Piora com esforo
Nusea
Vmito
Dor abdominal
Luz incomoda
Som incomoda
Aura
Medicao
Resultado (++/+/-)
Fator desencadeante
Perda do apetite
Quadro 9.2 Caso 1 (A. P., masculino, 5 anos de idade). Dirio de cefalia
211
X
+
X
X
X
X
X
X
X
2
3
X
Ms: Junho
5 6 7 8
X
X
X
X
X
X
+
X
X
X
X
X
X
X
X
Ano: 1999
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
2
2
3
1
4
2
1 1
2
8
3
X
X
X
X X X X
X X X X
X
X X X X
X
X
X X X X
X
X
X
X
IC: 17
Dias
Madrugada (0 - 6)
Manh (6 -12)
Tarde (12-18)
Noite (18-24)
Um lado
Dois lados
Dor em presso/aperto
Dor latejante
Piora com esforo
Nusea
Vmito
Dor abdominal
Luz incomoda
Som incomoda
Aura
Medicao
Resultado (++/+/-)
Fator desencadeante
Dores nas pernas
Quadro 9.3 Caso 2 (R. A. S., masculino, 4 anos de idade). Dirio de cefalia
212
X
X
X
+
X
X
X
+
X
X
X
X
X
X
1
2
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
+
X
X
X
X
X
X
X
X
1
1
1
11
5
Ms: Setembro
Ano: 1998
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 S
1
2
IC: 17
Dias
Madrugada (0 - 6)
Manh (6 -12)
Tarde (12-18)
Noite (18-24)
Um lado
Dois lados
Dor em presso/aperto
Dor latejante
Piora com esforo
Nusea
Vmito
Dor abdominal
Luz incomoda
Som incomoda
Aura
Medicao
Resultado (++/+/-)
Fator desencadeante
Dores nas pernas
Quadro 9.4 Caso 3 (J. A. S., feminino, 7 anos de idade). Dirio de cefalia
Observe que essa menina de 7 anos de idade apresenta crises tpicas de cefalia
do tipo tensional episdica (dias 3, 11, 15, 20, 21, 25 e 29) e outras com o mesmo
padro, mas combinadas as caractersticas vasculares (piora da dor com o esforo
fsico) e migranosas (associada dor abdominal e perda do apetite) (dias 8, 18 e
26). Coincidentemente, a cefalia dessas crises com caractersticas combinadas
so de maior intensidade.
Sob esses aspectos, a teoria do continuum talvez seja melhor visualizada na
infncia do que em adultos.
Cefalia Crnica Diria
impacto nas atividades da vida diria e dias escolares perdidos por causa da cefalia.
Tambm apontam como uma outra peculiaridade a baixa freqncia de abuso de
analgsicos entre as crianas estudadas, ao contrrio do que descrito em adultos.
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TRATAMENTO
Deusvenir de Souza Carvalho
CONSIDERAES GERAIS
No se deve desprezar o fato de que 50% das crianas que visitam o neurologista por cefalia ficam livres desse incmodo aps a primeira consulta. Diante
disso, vale muito orientao no medicamentosa inicial, principalmente quando
se aguarda investigao subsidiria. Neste perodo, o dirio de anotaes das
crises ajuda na identificao de fatores desencadeantes, a serem afastados
sempre que possvel. No Setor de Investigao e Tratamento das Cefalias da
Escola Paulista de Medicina Unifesp, em 19 enxaquecosos, com 5 a 15 anos
de idade, numa primeira consulta a freqncia mensal de crises foi maior que
duas por ms em 18 pacientes (94,7%) e, um ms aps, com a anotao feita
pelo responsvel ou pela prpria criana, no dirio adotado pelo setor, essa freqncia se confirmou em apenas 9 (45%).
As crianas e os adolescentes parecem responder bem ao relaxamento. A
higiene do sono traz muito benefcio. Carecem de evidncias, procedimentos como
215
A dor fraca responde aos analgsicos comuns. A moderada indica o uso dos
antiinflamatrios no esterides e a forte, os medicamentos especficos como os
derivados ergticos e triptanos. Vale ressaltar que quando o paciente for atendido
aps horas de incio da crise, os antiinflamatrios tambm so os mais indicados.
Aqui, a proposio selecionar drogas que sejam comprovadamente teis e
que levem ao maior ganho teraputico, ou seja, diminuir a dor grau 3 para 1 ou
zero, a dor grau 2 para zero, em uma ou duas horas.
Na infncia e na adolescncia, os analgsicos comuns (cido acetilsaliclico,
dipirona, paracetamol, isometepteno associado dipirona e cafena) so de grande
valia para as crises com dor de intensidade fraca, no havendo vmitos. O modo
de utiliz-los o da administrao de 100 mg a 1.000 mg VO, distribudos no
intervalo de 2 a 3 horas, na tentativa de alvio da dor. A associao desses medicamentos cafena evita a sedao e promove absoro mais rpida. Domperidone
muito eficaz como antiemtico, porm no est disponvel para uso parenteral.
Pode ser proposto bem no incio da crise, antes de surgirem vmitos. O uso oral e
parenteral de metoclopramida como antiemtico, em baixas idades, pode levar a
efeitos extrapiramidais indesejveis, mesmo em baixas doses. Assim, sua indicao
pode ser feita para crianas com mais de 6 anos de idade, com cuidado.
O uso da aspirina em crianas febris, abaixo de 12 anos, deve ser evitado pelo
risco em potencial de desenvolverem a sndrome de Reye, embora, atualmente,
haja tendncia para descrena neste risco, pois a causa da sndrome de Reye tem
sido atribuda a outros distrbios.
Os derivados ergticos, associados cafena, analgsicos e/ou antiemticos
no tm ao benfica em faixas etrias baixas (menor de 6 anos) e os triptanos
no foram adequadamente testados. O sumatriptano mostrou-se ineficaz em um
grupo com idade mdia de 8 anos, e ainda so muito controversos os resultados
nas crianas de baixa idade. Os novos triptanos, agonistas seletivos de receptores
de serotonina 5HT1B e 5HT1D, tais como o rizatriptano, naratriptano, zolmitriptano
e o eletriptano ainda no fazem parte de ensaios teraputicos em crianas.
Os antiinflamatrios no esterides so teis nas crises de intensidade moderada
e forte e podem ser repetidos a cada 3 ou 4 horas. Entre eles merece destaque o
naproxeno na dose de 200 mg a 1.100 mg VO, o ibuprofeno 200 mg a 600 mg VO,
o tenoxican na dose de 10 mg a 20 mg VO. O diclofenaco, a indometacina e o
cido mefenmico tambm podem ser utilizados. Os inibidores da COX2 esto
chegando no mercado e rapidamente devem tornar-se uma tima opo devida
baixa intolerncia gstrica. Ainda no h relatos de seu uso em crianas e
adolescentes. O rofecoxib tem apresentao em comprimidos de 12,5 mg a 25 mg
para uso VO e o celecoxib de 100 mg a 200 mg.
Nos adolescentes, as crises fortes, ou incapacitantes, podem ser tratadas com
derivados ergticos e modernamente com os triptanos. Ambos so contra-indicados
217
Diversas substncias podem ser utilizadas como profilticas. Entre elas: pizotifeno, propranolol, flunarizina, amitriptilina, valproato e divalproato de sdio. Esses
dois ltimos principalmente nos casos de enxaqueca associada a epilepsia. Uma
proposta recente, com baixos efeitos colaterais so os antileucotrienos, entre eles,
218
A neurocisticersose um importante problema de sade pblica. A neurocisticercose humana causada pela presena do Cysticercus cellulosae, a forma larvaria
da Taenia solium. A cefalia um sintoma presente na maioria das sndromes
neurocisticercticas como a hipertenso intracraniana, a meningite e a meningoencefalite. As caractersticas dessa cefalia, em geral, confundem-se com a enxaqueca ou a cefalia tipo tensional. Esses pacientes costumam apresentar quadros de
cefalia intratvel. O tratamento e acompanhamento deve ser feito pelo especialista.
Sndrome meningtica pode ser observada no curso de uma crise de malria.
Entre os plasmdios que infectam o homem, o P. falciparum o que pode produzir
manifestaes cerebrais. Nesses quadros, a cefalia pode aparecer devido a alteraes vasculares, hipxia, microinfartos, hemorragias, inflamao e a hipertenso
intracraniana pelo edema cerebral. O tratamento e o acompanhamento devem ser
feitos pelo especialista.
Cefalia associada a substncias ou sua retirada
Cefalia ou dor facial associada a distrbio do crnio, do pescoo, dos olhos, das orelhas,
dos seios paranasais, dos dentes ou das estruturas faciais ou cranianas
Causas oculares
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226
10
CEFALIA EM IDOSOS
Pedro Ferreira Moreira Filho
Jano Alves de Souza
INTRODUO
A reduo das taxas de natalidade e de mortalidade tem tornado o envelhecimento populacional um fenmeno mundial na atualidade, caracterstico no
somente dos pases desenvolvidos, mas tambm, de forma crescente, da maioria
dos pases subdesenvolvidos. O Brasil vem passando pela transio demogrfica,
com aumento da populao idosa num perodo de tempo curto. A evoluo da
expectativa de vida ao nascer nas ltimas dcadas uma prova disso. Enquanto
por volta da Segunda Guerra Mundial essa expectativa em nosso pas era da
ordem de 39 anos, hoje encontra-se em 64 anos, e at o ano 2020 espera-se que
atinja a marca de 72 anos. A participao percentual da populao com 65 anos
ou mais aumentou desde 1940 at o ano 2000 de 2,38% para 5,12%, devendo
chegar a 7,64% em 2020. Esses dados revelam a importncia para a nossa
sociedade do estudo dos aspectos particulares das diversas enfermidades nessa
faixa etria.
O estudo da cefalia na populao idosa revela peculiaridades quanto a epidemiologia, diagnstico e tratamento:
1. A incidncia e a prevalncia das diversas formas de cefalia diferem
significativamente com a faixa etria, havendo aquelas que se tornam mais
raras com o envelhecimento, outras cuja freqncia aumenta e algumas de
ocorrncia especfica (ou quase) entre os idosos.
2. Embora as cefalias primrias sejam ainda as mais freqentes entre os
idosos, a proporo das cefalias secundrias significativamente maior
nesse grupo, sendo estimada em at um tero dos casos.
3. A apresentao clnica pode, tambm, revelar pequenas diferenas em
relao populao jovem, o que verdadeiro, principalmente na migrnea.
4. Na medida em que outras doenas crnicas tornam-se mais prevalentes,
algumas delas cursando com cefalia como sintoma, exige-se para o
diagnstico um conhecimento amplo da neurologia e da clnica mdica, bem
EPIDEMIOLOGIA
Ao contrrio do que ocorre com a maioria dos sintomas, a prevalncia da
cefalia diminui com o envelhecimento; apesar disso, continua sendo uma causa
freqente de desconforto na populao idosa. Waters, em seu estudo
populacional, encontrou prevalncia anual de cefalia de 74% para os homens
e de 92,3% para as mulheres na faixa dos 21 aos 34 anos versus 21,7% para
os homens e 55,2% para as mulheres na faixa dos 75 anos ou mais. Da mesma
forma, Newland et al. observaram prevalncia de cefalia em um ano de 88%
para os homens e 96,7% para as mulheres na faixa de 21 a 34 anos e de 45,5%
para os homens e 52,7% para as mulheres na faixa dos 75 anos ou mais. Hale,
utilizando os dados provenientes do Programa de Dunedin, criado em 1975
com o objetivo de rastrear desordens mdicas no detectadas numa populao
de idosos, coletou informaes de 1.927 mulheres e 1.140 homens com mais
de 65 anos e verificou que 13,9% do total das mulheres e 6,5% dos homens
apresentaram cefalia freqente no ltimo ano. A cefalia foi a dcima queixa
mais relatada entre as mulheres e a dcima quarta entre os homens, numa lista
de 28 sintomas de prevalncia alta entre idosos. A prevalncia da cefalia
encontrada nos diversos subgrupos etrios desse estudo esto expostas na
tabela 10.1. Solomon, Kunkel e Frame estudaram os pronturios dos pacientes
atendidos no perodo de um ano na Cleveland Clinic e encontraram 9.950 cuja
queixa principal havia sido cefalia, dos quais apenas uma minoria era constituda por indivduos com 65 anos ou mais (n = 359 ou 4%). Serratrice e
Serbanesco estudaram 1.990 sofredores de cefalia e apenas 5% deles encontravam-se na faixa dos 65 anos ou mais.
Poucos trabalhos foram realizados com o objetivo de determinar as formas de
cefalia mais freqentes entre os idosos. Pascual e Berciano estudaram 193
pacientes com queixa de cefalia de incio tardio e encontraram os diagnsticos
referidos na tabela 10.2.
228
14,9
14,8
14,0
13
8,3
43
18,7
7,8
6,2
4,1
3,1
3,1
2,1
2,1
2,1
0,5
13
10
08
05
05
05
04
04
02
02
01
01
01
01
01
01
21,6
16,6
13,3
8,3
8,3
8,3
6,6
6,6
3,3
3,3
1,6
1,6
1,6
1,6
1,6
1,6
CEFALIAS PRIMRIAS
Migrnea
A mdia de idade para o incio da cefalia em salvas de 31,5 anos, mas pode
ocorrer pela primeira vez mesmo aps os 70 anos. Esse assunto de outro captulo
desta obra.
Cefalia idioptica em facada
A cefalia hpnica foi descrita por Raskin, em 1988, a partir do estudo de seis
pacientes (cinco homens e uma mulher), todos na stima ou oitava dcadas de
vida. A cefalia caracteristicamente despertava os pacientes regularmente em
determinado tempo do sono, algumas vezes durante sonhos, perdurando por 30 a
60 minutos. A dor foi descrita como difusa e metade dos pacientes relatou sensao
pulstil. Em dois casos houve nusea, porm, no foram relatados outros fenmenos
autonmicos. Dois desses pacientes referiram ter apresentado ao longo da vida
cefalia com caractersticas de migrnea. A tentativa de provocao das crises
pela ingesto de lcool no mostra resultado e o exame neurolgico e a tomografia
computadorizada do crnio foram normais em todos os casos. A amitriptilina e o
propranolol no proporcionaram alvio da dor, porm todos responderam favoravelmente administrao de carbonato de ltio.
Desde a publicao de Raskin, novos casos foram descritos e revises tm sido
realizadas com o intuito de estabelecer as caractersticas clnicas dessa forma de
cefalia. Em geral, os achados assemelham-se; porm, a predominncia do sexo
masculino no tem sido confirmada pelos outros autores. Newman, Lipton e Solomon
descreveram dois casos, sendo ambos os pacientes do sexo feminino, e na srie de
Dodick, Mosek e Campbell, com 19 pacientes, 84% eram do sexo feminino. Nas
diversas sries, a idade dos pacientes variou da seguinte maneira: Newman, Lipton e
Solomon 66 a 84 anos; Morales-Asin et al. 70 a 79 anos; Skobieranda, Lee e
Solomon 60 a 78 anos. Apenas Dodick, Mosek e Campbell identificaram um caso
de cefalia hpnica num indivduo de 40 anos. Casos de dor unilateral, embora raros,
tm sido descritos. Os novos relatos tm demonstrado que em alguns casos a durao
das crises pode ser maior do que a relatada por Raskin. O tempo com dor variou de
20 minutos a 2 horas na srie de Skobieranda, Lee e Solomon e de 20 minutos a 3
horas no estudo de Ivanez, Soler e Barreiro. Dodick, Mosek e Campbell observaram
resoluo completa da dor em 2 horas em 64% dos pacientes estudados. A freqncia
dos ataques de dor e a durao da queixa tambm foram estudadas. Skobieranda,
Lee e Solomon verificaram que, de seis pacientes, cinco apresentavam apenas um
episdio de dor por noite e um deles queixava-se de mltiplos ataques, com intervalos
regulares de aproximadamente 2 horas. Nos casos estudados por Dodick, Mosek e
Campbell, a maioria dos pacientes referiu apresentar crises de dor mais de quatro
noites por semana, e o tempo entre o incio do quadro e o diagnstico variou de 5
meses a 42 anos, com mdia de 9,7 anos. A resposta satisfatria ao carbonato de ltio
tem sido confirmada por outros autores. Na srie de Dodick, Mosek e Campbell a
232
terapia com o carbonato de ltio no foi bem tolerada por um nmero significativo de
pacientes. Esses autores verificaram a melhora espontnea da dor em um paciente
e resultados favorveis em outros quatro com cafena fornecida em bebidas naturais
ou em comprimidos. Um paciente de Morales-Asin et al. apresentou resposta
satisfatria flunarizina.
Cefalia crnica diria
CEFALIAS SECUNDRIAS
Cefalia das neoplasias intracranianas
A neurite herptica uma causa freqente de dor em idosos. A nevralgia psherptica a dor que persiste aps o desaparecimento das vesculas herpticas.
H relao direta entre a idade e a incidncia de nevralgia ps-herptica. Cinqenta
por cento dos pacientes com mais de 60 anos desenvolvem nevralgia crnica aps
uma neurite herptica. A dor restringe-se rea de distribuio do nervo acometido
e pode ter trs componentes:
1. Dor em queimao, profunda e constante.
2. Dor como mltiplas pontadas ou picadas de alfinete.
3. Dor aguda superficial que pode ser desencadeada em alguns pacientes
pelo toque (alodnia). As razes do nervo trigmeo so acometidas com
freqncia pela neurite herptica e nevralgia ps-herptica.
Os antidepressivos tricclicos amitriptilina ou nortriptilina proporcionam alvio
para a dor, na maioria dos pacientes. A gabapentina, uma droga antiepilptica, tem
revelado eficcia no tratamento da nevralgia ps-herptica, podendo ser utilizada
em associao com um antidepressivo tricclico. A capsaicina em preparaes
para uso tpico pode ser til; porm, sua utilizao algumas vezes limitada pela
sensao de ardncia que provoca e deve-se fugir da proximidade dos olhos. Em
casos refratrios, preparados tpicos com lidocana ou lidocana mais prilocana
em gel ou por meio de adesivos tambm podem ser utilizados. Antiinflamatrios
no-hormonais como diclofenaco e indometacina e cido acetilsaliclico em gis ou
misturados a clorofrmio ou outros veculos em preparaes tpicas tambm tm
sido experimentados com sucesso. Os procedimentos ablativos, como neurectotomia
perifrica, simpatectomia e leso da zona de entrada da raiz dorsal (DREZ),
recomendados para os casos mais refratrios, tm sido desencorajados, na medida
em que novas modalidades de tratamento conservador tm surgido.
Cefalia associada a distrbios vasculares
De acordo com a Classificao da Sociedade Internacional de Cefalia, a cefalia ps-puno lombar bilateral e ocorre menos de 7 dias aps a puno. A dor
235
Uma lista extensa de doenas comuns em idosos pode cursar com cefalia.
Abordaremos algumas das principais.
Hipertenso arterial sistmica (HAS) A HAS apresenta prevalncia de
10% a 20% na populao geral, chegando at 50% entre indivduos com 60 anos
ou mais veja captulo 15.
Doena de Paget A doena de Paget dos ossos acomete o crnio em 42%
dos pacientes e a cefalia est entre suas complicaes neurolgicas. A freqncia
com que os sofredores da doena de Paget manifestam cefalia no foi estabelecida.
Friedman, Sklaver e Klawans estudaram 24 indivduos com doena de Paget moderada a acentuada e identificaram cefalia em sete.
A cefalia da doena de Paget tem sido descrita como intensa, mais freqentemente de localizao occipital, e agravada por tosse, espirro e esforos. Dois
mecanismos podem estar envolvidos com a cefalia da doena de Paget: a trao
dos nervos occipitais ou a invaginao basilar secundria ao amolecimento sseo
da base do crnio e conseqentes modificaes no fluxo do LCR e hipertenso
intracraniana.
237
CONSIDERAES FINAIS
Mesmo entre os idosos, as cefalias primrias so as que predominam. No
entanto, h uma freqncia aumentada de cefalias secundrias nesse grupo. Em
geral, quando um paciente idoso se queixa de cefalia que se mantm com as
mesmas caractersticas h muitos anos (muitas vezes, desde a infncia ou a juventude) e cujo exame neurolgico normal, a identificao de uma causa estrutural
excepcional. Por outro lado, todo paciente com mais de 50 anos que se apresenta
com cefalia de incio recente, ou cujas caractersticas da cefalia se modificaram
recentemente, ou cujo exame neurolgico revela alteraes, necessita de investigao complementar em busca de causas estruturais. Os exames complementares
apropriados para cada caso vo depender da etiologia que a anamnese e o exame
clnico e neurolgico sugerirem.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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239
11
ABORDAGEM NO -FARMACOLGICA:
TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL,
MANUSEIO DE ESTRESSE,
RELAXAMENTO E BIOFEEDBACK
Luciana Campaner Fernandes
Paulo de Tarso Troleis Guimares
INTRODUO
O tratamento antes dito como alternativo vem sendo utilizado h vrios sculos
e em vrias especialidades mdicas. Esse captulo destina-se a agrupar tcnicas
no-farmacolgicas direcionadas ao tratamento das cefalias.
Vamos utilizar o termo terapia complementar para designar associaes
teraputicas no farmacolgicas, uma vez que o tratamento da cefalia pode ser
enriquecido atravs de uma anlise biopsicossocial.
Entende-se como tratamento de excelncia aquele que abrange, alm dos
procedimentos mdicos especficos, todos os fatores desencadeantes ou agravantes
como: alteraes qumicas, psquicas, musculares e outras comorbidades.
Existem inmeras tcnicas no farmacolgicas; iremos agrupar algumas das
tcnicas cientificamente aceitas na literatura especializada como sendo eficazes
no tratamento das cefalias.
Segundo a A.H.R.Q. (U.S. Agents for Healthcare Research and Quality) so
aceitas quatro opes de tratamento no-farmacolgico para a preveno da
cefalia; so elas:
Treino de relaxamento
Terapia cognitivo-comportamental (tcnicas de manejo de estresse)
Biofeedback de temperatura, combinado tcnicas de relaxamento
EMG biofeedback
CONCEITOS DE ESTRESSE
O que o estresse?
Estresse o estado manifestado por uma sndrome especfica que consiste de
todas as mudanas induzidas de maneira no especfica em um sistema biolgico,
segundo Hans Selye.
Os organismos vivos sobrevivem custa da manuteno de um equilbrio
dinmico, complexo e harmonioso denominado homeostase. Essa homeostase
ameaada por fatores intrnsecos e extrnsecos, chamados estressores. A
instabilidade necessria para uma boa adaptao mantida atravs de reaes
fsicas e mentais que tentam reagir contra os efeitos estressores e assim
reestabelecer a homeostase. O estresse, ento, um estado de desarmonia e de
homeostase ameaada.
Na tentativa de manter o equilbrio, o organismo tende a se adaptar, mas nem
sempre esta adaptao benfica para o organismo. Respostas adaptativas so
criadas e podem ser especficas a um agressor no especfico. preciso lembrar
que o estresse biolgico essencialmente um ajustamento orgnico, um antagonismo
(tenso) entre um agressor e a resistncia oferecida pelo corpo.
Um estresse biolgico no equivalente ao que, popularmente, chamamos de
estresse (tenso nervosa). O estresse um estado manifestado por uma sndrome
especfica, sendo induzido no especificamente, ainda nas palavras de Selye.
Usando os conceitos de Hipcrates, que definiu a sade como o equilbrio
harmonioso dos elementos e das qualidades de vida e a doena como a desarmonia
desses elementos, Thomas Sybenham estendeu essa definio e definiu doena
como uma desarmonia sistemtica trazida tona devido s foras pertubadoras e
tambm que uma resposta adaptativa a essas foras poderia produzir alteraes
patolgicas.
Existem, porm, estados de estresse nocivos ao organismo e outros no. Hans
Selye criou os termos eutresse, para estados suaves e controlveis de homeostase
ameaada, que so percebidos como prazerosos e so estmulos positivos ao
crescimento emocional e intelectual; e distresse, que so situaes prolongadas e
incontrolveis de sofrimento psquico e fsico, podendo levar a um estado de doena.
Qualquer agente pode ser um agente estressor, dependendo do grau de sua
capacidade de produzir mudanas no especficas (estresse) e o organismo deve,
constantemente, estar se adaptando a essas mudanas.
Muitas doenas no so resultados direto da ao de agentes estressores, mas
sim conseqncias da incapacidade do corpo em enfrentar esses agentes atravs
de reaes adaptativas adequadas (doenas de adaptao).
Ainda, segundo o autor citado acima, quanto menos especfico for o agente
estressor atuante maior ser sua capacidade de produzir uma intensa sndrome de
242
TCNICAS DE COPING
O que coping? A palavra coping vem do ingls e significa lidar com,
poder com, lidar com alguma coisa de forma bem-sucedida, e que, dentro da
teoria do estresse, significa formas de lidar com situaes difceis. O coping
uma das formas de manejo de stresse. Muitas vezes no possvel anular os
agentes estressores da vida cotidiana, podemos, porm, aumentar as habilidades
pessoais de enfrentar essas situaes. As tcnicas de coping foram desenvolvidas
baseadas nos processos de avaliao cognitiva.
Diferenas individuais aparecem no tipo de reao empregada por um organismo
diante de um estresse ambiental, ou seja, o mesmo fator agressor pode desencadear
diferentes reaes fisiolgicas e comportamentais em cada indivduo, por exemplo:
o indivduo pode ficar ansioso, deprimido, angustiado, com reao de choro, de
desespero ou eufrico diante de um nico agente agressor.
Quanto mais deficientes forem as tcnicas de coping empregadas pelo indivduo
mais vulnervel ele estar diante das situaes difceis (medo, dor, preocupao e
outras).
Os processos de avaliao cognitiva so inmeros, nem sempre so conscientes
e diferem de pessoa para pessoa.
Algumas pessoas possuem maior habilidade em lidar com situaes difceis e
percebem a situao como menos agressora, tomando atitudes especficas a elas.
Podemos classificar, de forma mais simplificada, dois tipos de pessoas: aquelas
243
que possuem maior habilidade em lidar com situaes difceis (coping eficaz) e
aquelas que possuem essa habilidade diminuda ou no as usam de forma eficaz
(coping insuficiente). No primeiro grupo, diante do agente agressor, elas buscam
atitudes alternativas para solucionar o problema, acarretando menor prejuzo no
aspecto fsico e emocional; enquanto no outro grupo elas no conseguem
desenvolver solues possveis diante do agente agressor, permanecendo maior
tempo expostas situao de estresse, tendo um maior prejuzo fsico e emocional.
Segundo Rolroyd, indivduos com escores altos em formas de coping relatam
menores nveis de dor, maior limiar dor, maior nvel de exerccios fsicos e se
mostram mais colaborativos. Indivduos que acham que os esforos para lidar com
as dores (escores baixos em forma de coping) no tm nenhum efeito podem
aumentar a dor, apresentar depresso, ansiedade e maiores limitaes em suas
atividades fsicas e sociais.
Atravs de tcnicas especficas, podemos aumentar os escores de coping em
indivduos que no possuem habilidades suficientes para lidar com os diversos
agentes estressores e, a partir desse aprendizado, o indivduo poder amenizar os
efeitos do estresse do dia-a-dia, obtendo assim uma melhora na qualidade de vida.
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Dentre as vrias orientaes tericas de psicoterapia, a psicoterapia breve
indicada como complementao teraputica no tratamento das cefalias por enfocar
o trabalho em problemas especficos, ao invs da investigao generalizada de
toda a vida emocional da pessoa. So tratamentos de menor durao (variam de
trs a seis meses), mas nem por isso so tcnicas de menor eficcia.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) se enquadra nas modalidades da
psicoterapia breve e tem se mostrado uma das tcnicas de psicoterapia mais eficiente
no tratamento das cefalias e com timas evidncias cientficas.
O modelo cognitivo afirma que o que determinante, em relao ao que o
indivduo sente, no a situao real em si (situao cotidiana, de uma patologia,
estressora, familiar, ou outras), mas o modo como o indivduo interpreta a situao,
ou seja, a resposta emocional intermediada pela percepo do indivduo perante
essa mesma situao.
Essa percepo geralmente permeada pelas emoes e crenas individuais
e, dependendo da histria pessoal, pode ser percebida de forma muito distorcida da
realidade. As crenas so to profundas que nem so articuladas racionalmente
pela pessoa; so tidas como verdades absolutas e influenciaro na percepo do
meio ambiente, nas atitudes, regras e suposies, gerando pensamentos automticos.
Esses pensamentos, por sua vez, geram sensaes e emoes que provocam
comportamentos especficos e reaes fisiolgicas no corpo.
244
Processo
cognitivo
Afetos e
comportamentos
TCNICAS DE RELAXAMENTO
A palavra relax tem a sua origem na palavra latina relaxare, que significa
soltar. Quando tcnicas de relaxamento so praticadas, ns estamos liberando
tenso, soltando a musculatura, baixando estados de ansiedade e, com isso,
alcanando um estado de equilbrio fsico e emocional.
Os benefcios da prtica diria de tcnicais de relaxamento so vrios, dentre
eles, podemos citar a melhora da sade geral, a liberao de emoes indesejveis,
a obteno da clareza de pensamento, o aumento da disposio para realizao de
tarefas, melhora do padro do sono e das funes fisiolgicas.
Sabemos que as alteraes fisiolgicas e emocionais, como a ansiedade,
depresso, contraturas musculares, podem ser encontradas em pacientes com
cefalia, funcionando como desencadeantes ou potencializadores das crises de
246
cefalia. A prtica dessas tcnicas faz-se necessria, visto que os benefcios esto
integralmente associados a um estado de normalizao fisiolgica e emocional.
Vrios tratamentos no-farmacolgicos efetivos que ensinam habilidades para
lidar com a dor aumentam a participao e a responsabilidade do paciente no
tratamento. Biofeedback, relaxamento muscular progressivo e outras tcnicas de
relaxamento ensinam o indivduo a reconhecer e liberar a tenso fsica e emocional
que contribuem para a manifestao da crise de cefalia. A aquisio e o uso de
habilidades de auto-regulao e manuseio do estresse podem aumentar, no paciente,
a confiana na sua capacidade de lidar com a cefalia.
Existem diversas tcnicas de relaxamento, dentre elas, as mais utilizadas so:
Relaxamento progressivo (Tcnica de Jacobson)
Mtodo de Mitchel
Treinamento autgeno
Visualizao
Meditao
Baseados na literatura especializada e na prtica clnica, evidenciaremos as
tcnicas mais utilizadas no tratamento das cefalias, enfatizando suas caractersticas
e benefcios.
RELAXAMENTO PROGRESSIVO
Foi desenvolvido por Dr. Edmund Jacobson, no incio dos anos 20. Ele trabalhava
com a mensurao da atividade eltrica muscular e foi um dos primeiros a acreditar
que a ansiedade poderia ser manifestada atravs da tenso muscular e que, se
fosse possvel reduzir a resposta muscular, seria possvel tambm reduzir as
experincias de estresse.
Trata-se de uma tcnica muito concreta e de fcil utilizao, possuindo um papel
importante nas pessoas com dificuldade de concentrao. Atravs dela, o paciente
aprende a perceber a diferena entre tenso e relaxamento, uma vez que o estado
de tenso em algumas pessoas constante e percebido, por ela, como normal.
A tcnica consiste na contrao e no relaxamento de vrios grupos musculares
de forma lenta e orientada, sendo que cada grupo muscular trabalhado de forma
progressiva, associando-se tambm tcnicas de respirao profunda, o que otimiza
o processo de relaxamento progressivo.
Podemos citar, como benefcios dessa prtica a diminuio da tenso muscular
corporal, a obteno de um equilbrio emocional, diminuio de ansiedade e,
conseqentemente, melhora do sono.
TREINAMENTO AUTGENO
Desenvolvido por Johannes Schultz e Wolfgang Luthe na dcada de 30. Tratase de um mtodo de relaxamento que se utiliza das capacidades curativas da mente
e do poder de sugesto.
247
T CNICAS DE VISUALIZAO
A chave para o processo do trabalho com visualizao encontra-se nas conexes
entre emoes, sensaes e imagens. A sugesto aqui visual e, dependendo da
tcnica utilizada, as sugestes de imagens sero induzidas pelo terapeuta ou pelo
prprio paciente.
A terapia por imagens enfatiza que o paciente possui participao no processo de
alvio dos sintomas, pois ajuda a descobrir e utilizar recursos prprios para alcanar um
estado de relaxamento, facilitando e potencializando os tratamentos mdicos em curso.
Como exemplo, podemos citar um dos mtodos de visualizao do Dr. Gerald Epstein
para o auxlio do tratamento oncolgico, em que o paciente orientado a criar imagens
a respeito de clulas do sistema imunolgico lutando contra clulas cancerosas.
Observam-se bons resultados dessa tcnica no uso peditrico, uma vez que as
crianas possuem boa capacidade imaginativa, encarando a prtica da visualizao
de forma ldica e colaborativa.
Outras formas de relaxamento so encontradas na especialidade da fisioterapia.
Uma vez encontradas alteraes musculares como contraturas, trigger points e
rigidez articular, as seguintes formas de tratamentos podem ser utilizadas:
E LETROESTIMULAO
A mais conhecida a TENS (Trascutaneus Electric Nerve Estimulation) que
libera uma corrente eltrica induzindo a produo de substncias naturais produzidas
pelo crebro, como as endorfinas; correntes interferenciais, que alm de serem
analgsicas, tambm desempenham um papel importante no relaxamento da
musculatura; corrente combinada, que uma associao interferencial com o ultrasom, tendo como funo a desativao dos triggers points miofaciais; formas de
calor, podendo ser superficial ou profundo, proporcionando um relaxamento muscular.
TCNICAS MANUAIS
A osteopatia e a quiropraxia, difundidas nos Estados Unidos e Europa, consistem
em uma manipulao articular rpida e de pouca amplitude, visando a normalizao
da funo articular; ressaltamos que, antes da manipulao ser executada, devem-se
248
BIOFEEDBACK
O biofeedback baseado no sistema de retroalimentao, ou seja, definido
como um processo ou tcnica para o aprendizado do controle voluntrio sobre os
msculos e funes corporais reguladas pelo sistema nervoso autnomo.
Utilizam-se instrumentos para monitorar respostas fisiolgicas de forma que o
paciente e o terapeuta, durante a prtica da sesso, observem se h mudanas
reais quantitativas mostradas no monitor do aparelho, sendo possvel assim saber
se o paciente est realizando o trabalho de relaxamento de forma eficaz e precisa.
Esse instrumento permite a obteno de dados objetivos em relao a uma
resposta adaptativa. O relaxamento uma experincia muito subjetiva e o indivduo
pode estar se sentindo relaxado, mas no est reduzindo o seu nvel de estresse
interno, em outras palavras, sem a modificao fisiolgica real, o indivduo pode se
sentir mais relaxado, mas os sintomas iro persistir.
A instrumentalizao do biofeedback fornece informaes imediatas sobre o
funcionamento do corpo (informao essa que pode ser convertida na forma de
som, luz, grficos computadorizados, dependendo do tipo de aparelho utilizado.
Processos fisiolgicos que normalmente so mensurados incluem reatividade
muscular, temperatura das mos, batimentos cardacos, resposta galvnica da pele
e padres de ondas cerebrais.
Atravs da prtica de diferentes tcnicas de relaxamento, o indivduo adquire
habilidade para treinar seu corpo para reduo dos nveis elevados de tenso e,
assim, aumentar sua capacidade funcional adaptativa.
O objetivo do treinamento com biofeedback proporcionar o aprendizado de
tcnicas de relaxamento e estratgias de auto-regulao, para que o paciente
provoque mudanas fisiolgicas objetivas e reais. um processo de aprendizado
consciente que o indivduo inclui em sua rotina de atividades dirias.
O tratamento consiste basicamente de 10 a 12 sesses, realizadas em um
ambiente apropriado, em que o paciente fica confortavelmente reclinado em uma
249
CONCLUSES
Conforme exposto nesse captulo, podemos utilizar todas essas tcnicas,
salientamos, porm, que, para que o paciente tenha um tratamento de excelncia,
este deve ser acompanhado por profissionais qualificados para o manejo dessas
tcnicas garantindo, assim, a segurana e a eficcia da utilizao.
Para que isso acontea de forma integrada, facilitando inclusive o acesso a
esse tratamento de excelncia, seria extremamente desejvel que equipes multidisciplinares tratassem de pacientes com cefalia. Esse tipo de equipe favorece a
comunicao interprofissional, facilitando inclusive a relao mdicopaciente,
proporcionando a participao ativa do prprio paciente no seu tratamento, no
sobrecarregando um nico profissional.
Lembramos tambm que o paciente no est restrito a sua patologia, mas sim
envolvido no seu trabalho, com a sua famlia, sua situao financeira e sua crena;
da a importncia de estarmos realizando um trabalho conjunto com os familiares e
responsveis, no sentido de orientao e acolhimento, bem como salientar ao
paciente a importncia dos cuidados em prol da sade, ou seja, o carter preventivo,
como uma boa alimentao, prtica de atividade fsica, momentos de lazer e diverso,
vida profissional e familiar satisfatrias.
Acreditamos, assim, que com um trabalho profissional e dedicado e com o
esclarecimento e colaborao do paciente, o tratamento da cefalia tornar-se eficaz,
proporcionando enfim um alvio dos sintomas e melhora do estado de sade geral
do paciente.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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Caballo VE. Manual de Tcnicas de Terapia e Modificao do Comportamento. So Paulo:
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Lazarus RS, Folkman S. Cognitive Appraisal Process. In: Stress Appraisal and Coping. New
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250
251
12
TRATAMENTO ALTERNATIVO
DAS CEFALIAS
Yra Dadalti Fragoso
esteja escrito em chins, sem bula e sem sequer ter um farmacutico responsvel
pela qualidade do produto. A aceitabilidade de tal opo pelo paciente que ingere
tais cpsulas demonstra claramente que os medicamentos que temos a oferecer e
as bulas que os acompanham tm sido rejeitados.
Poucos pacientes se satisfazem com tratamento alternativo em suas crises
agudas de cefalia recorrente, porm, como mtodo profiltico, o tratamento
alternativo ganha mais e mais espao. Se pensarmos cuidadosamente no assunto,
concluiremos que um indivduo levado a procurar o tratamento alternativo pela
mesma linha de pensamento que leva outro indivduo a procurar tratamento mdico
especializado: a idia da consulta com uma autoridade que conhece profundamente
o tema (no necessariamente um mdico), somada experincia transmitida por
outros indivduos que sofrem do mesmo mal. Atualmente, a procura por um
tratamento, com determinado mdico ou no-mdico, muitas vezes encontrada
na mdia. Nas condies de dor crnica, floresce de maneira escandalosa o
charlatanismo, o abuso, o misticismo e a crendice. Indivduos inescrupulosos,
somados a outros que acreditam mesmo em suas tcnicas de tratamento
alternativo, vivem s custas de pacientes que sofrem cronicamente de dor. Quando
a mdia se aproveita desse material para propagar um conceito de novo tratamento,
muitos pacientes se submetem a tais procedimentos antes que estes sejam
desacreditados. De modo geral, ainda existe espao para o vendedor de elixir da
boa sade e seu alcance atual muito maior do que era no passado. Atualmente,
a Internet favorece ainda mais a divulgao de tratamentos especializados e
inclusive de consultas virtuais. Pouco se sabe sobre a pessoa que est do outro
lado da linha neste contato ciberntico e menos ainda das credenciais dos que se
intitulam especialistas e da validade dos ttulos destes que amplamente se anunciam
pelo computador.
somente com o auxlio da mdia sria e honesta que os tratamentos convencionais, as terapias auxiliares e os mtodos alternativos aceitveis podero ser
propriamente divulgados. O esclarecimento de pacientes por meio de programas
educacionais poder resultar no uso racional de diversos tipos de terapia para uma
mesma condio patolgica. Tratamentos homeopticos, acupuntura, tcnicas de
relaxamento, terapias de apoio e outros mtodos no-medicamentosos tm seu
lugar no tratamento da dor crnica e, quando bem utilizados, so de valor ao paciente
que a eles responde.
A falta de patrocnio para estudos srios e bem conduzidos em terapias alternativas
manter tais tratamentos como no-cientificamente comprovados. A grande maioria
das pesquisas clnicas patrocinada pela indstria farmacutica, cujo interesse pelos
tratamentos alternativos obviamente mnimo. Os executores dos mtodos alternativos
raramente so mdicos treinados em cefalia, que podem obter dados de anamnese
levando a um diagnstico preciso e a um seguimento adequado. Na verdade, o prprio
254
ACUPUNTURA
Pela sua prpria caracterstica de aplicao, a acupuntura praticamente
impossibilita a existncia de estudos duplo-cegos. Indiscutivelmente eficaz na
melhora de uma variada condio de dores crnicas, a acupuntura vem sendo
avaliada em cefalias e os resultados so conflitantes. Mais uma vez, podemos
estar diante de uma mistura de cefalias crnicas, todas catalogadas como uma
mesma cefalia. Em pacientes cuja resposta acupuntura foi boa, o resultado
tende a ser de mdio a longo prazo, o que muito satisfaz o paciente. Poucos
estudos com medicamentos profilticas na migrnea relatam seguimento to longo
do paciente aps a retirada do medicamento, ao contrrio dos raros estudos
realizados com acupuntura, nos quais este detalhe tem sido considerado com
maior cuidado.
256
OUTROS MTODOS
Estimulaes magntica, eltrica e por radiofreqncia so cada vez mais
populares no tratamento da dor crnica. Hipnoterapia, massagens orientais,
manipulao cervical, estimulao de pontos do crnio, reflexologia, mudana de
temperatura corporal, relaxamento e meditao tm sido descritos como eficazes
no tratamento da cefalia crnica, porm nada existe que substancie essas
afirmaes. Os raros estudos feitos com anlise dessas tcnicas falham na
metodologia e, conseqentemente, so criticados pelos mdicos mais tradicionais.
Em seqncia, os terapeutas desses mtodos afastam-se mais ainda dos estudos
cientficos e no vm finalidade em colocar seus mtodos de tratamento sob o
escrutnio da medicina baseada em evidncia. Fecha-se o crculo vicioso dos
tratamentos baseados em experincias e preconceitos individuais, que s pode
prejudicar o paciente que procura esclarecimentos imparciais. Essa atitude
antagnica poder mudar em breve, com uma nova gerao de mdicos treinada
especificamente para a implantao de metodologia cientfica apurada na execuo
e na interpretao de resultados dos estudos conduzidos com medicina alternativa.
CONCLUSO
Tratamentos no-medicamentosos, fitoterapia e homeopatia podem ter seu papel
no tratamento da cefalia crnica. No devem ter papel alternativo ao tratamento
habitual, mas podem ser complementares em determinadas fases do tratamento.
Embora muitos destes mtodos ainda necessitem de validao cientfica, sua
aceitabilidade pelos pacientes no pode ser ignorada. Indubitavelmente, as mudanas
dos hbitos de vida que levam a horrios regulares de sono e alimentao, reduo
de abusos com tabaco e lcool, e exerccios regulares tm valor importante na
melhora da dor crnica, especialmente na cefalia. Sensveis a mudanas drsticas
do seu ambiente, indivduos migranosos freqentemente melhoram de suas crises
com as simples mudanas de hbitos de vida. Deve ser ressaltado que durante os
tratamentos alternativos os pacientes so vistos em consultas mais freqentes,
com durao maior do que aquelas dedicadas pela maioria dos mdicos. Assim,
no to surpreendente que a terapia alternativa tenha ganho tanto espao e que
os resultados sejam satisfatrios em tantos indivduos. O contnuo reforo de estar
sendo tratado de uma doena leva conscientizao do problema e, por si, s
mudanas dos hbitos de vida. Um paciente que se sinta bem tratado, bem atendido
e seguro de seu diagnstico estar satisfeito e com maior chance de melhora
clnica. A sensao do ganho de controle sobre a doena parte importante do
tratamento. De forma geral, os tratamentos no-farmacolgicos fazem uso deste
reforo contnuo, enquanto as consultas mdicas mensais ou bimensais falham em
garantir tal suporte ao paciente.
257
AGRADECIMENTOS
Aos colegas Renato Mayol e Nilton Volquind, cujo interesse pela medicina
complementar foi um incentivo na elaborao deste material.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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259
13
CEFALIA NOS TRAUMATISMOS
CRANIOENCEFLICOS
Norma Regina Pereira Fleming
Jano Alves de Souza
INTRODUO
Os traumatismos cranioenceflicos (TCE) constituem um grave problema de
sade pblica em vrios pases do mundo. Os TCE leves apresentam incidncia
alta e, ao contrrio do que se imaginava, podem originar seqelas crnicas em uma
parcela significativa de indivduos.
Entre as seqelas dos TCE leves encontra-se a sndrome ps-traumtica (SPT),
um conjunto de sinais e sintomas somticos, cognitivos, emocionais e comportamentais,
dentre os quais a cefalia, objeto principal deste captulo, o mais proeminente. A
sndrome ps-traumtica ocorre em indivduos com exame neurolgico normal e sem
leses macroscpicas ao exame patolgico. H muito tempo a sndrome ps-traumtica
vem sendo objeto de discusso entre os que acreditam em uma etiologia orgnica e os
que defendem uma origem neurtica ou simulatria, sendo esta ltima hiptese a que
prevaleceu entre a comunidade cientfica at a primeira metade do sculo XX. Somente
a partir do final da dcada de 1960, graas ao avano da neuropatologia, da neuropatologia
experimental e da neuropsicologia, tm surgido evidncias de que a sndrome pstraumtica seja de fato resultado de disfuno orgnica enceflica.
CLASSIFICAO
Os TCE podem ser classificados segundo vrios critrios:
a) quanto ao tipo de leso craniana (abertos ou fechados); nesse caso, os
TCE leves fariam parte dos traumas fechados;
b) quanto leso enceflica demonstrada pelo exame patolgico (contuses
ou concusses); os TCE leves no revelam alteraes estruturais;
c) sob o ponto de vista clnico, o qual leva em considerao o grau de
comprometimento do nvel de conscincia.
A avaliao do nvel de conscincia pode ser feita utilizando-se a Escala de Coma
de Glasgow (Tabela 13.1). Proposta em 1974 por Teasdale & Jennet, essa escala
avalia o paciente em trs itens abertura dos olhos, resposta motora e resposta verbal
obtendo-se ao final um somatrio de pontos, no qual os TCE leves ficariam entre 13 e
15 pontos. Recentemente, o uso da Escala de Coma de Glasgow como nico critrio
para a classificao dos TCE vem sendo criticado, principalmente por sua pouca
sensibilidade para revelar graduaes de gravidade entre os TCE mais leves.
Atividade
1
2
3
4
5
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
V+O+M
FISIOPATOLOGIA
A partir do final da dcada de 1960 tm surgido evidncias de que a sndrome
ps-traumtica seria resultado de disfuno orgnica cerebral e no uma alterao
emocional, neurtica e simulatria.
Diante de tanta discordncia e novos achados fisiopatolgicos, provavelmente
a sndrome ps-traumtica no provocada por uma nica causa e sim por um
conjunto de alteraes patolgicas que ocorrem no crebro de um indivduo
submetido TCE. Quando falamos de um indivduo, no podemos perder de vista
sua singularidade e inter-relao com o meio, gerando expectativas que podem
ser, e muitas vezes so, modificadas pelas alteraes decorrentes do TCE leve, da
sndrome ps-traumtica e da cefalia ps-traumtica.
264
MANIFESTAES CLNICAS
A sndrome ps-traumtica tem incio imediatamente aps ou passadas algumas
semanas do TCE, que pode ser dos mais variados nveis de gravidade. No
necessrio haver perda de conscincia para seu desenvolvimento.
A cefalia o mais proeminente sintoma da sndrome ps-traumtica. Outras queixas
freqentes incluem tonteira, fadiga, irritabilidade, ansiedade, insnia, reduo da
concentrao, reduo da memria e hipersensibilidade a rudos. Entre as queixas
menos comuns esto a vertigem, hipoacusia, mudanas de personalidade, diminuio
da libido, diminuio do apetite, lentificao do pensamento e dificuldade para processar
informaes. Tonteira inespecfica e episdica, alm de vertigem posicional, so queixas
comuns nos pacientes com sndrome ps-traumtica. Apesar da riqueza de sintomas, o
exame neurolgico normal ou no apresenta alteraes compatveis com as queixas.
Os sintomas da sndrome ps-traumtica so comuns, mas pouco relatados.
Somente 59% dos pacientes hospitalizados com leso ceflica tiveram queixa de
sndrome ps-traumtica espontaneamente e, aps 6 meses, somente 33% voluntariamente tiveram tais queixas. Na amostragem de Souza, em 1997, foram
encontrados nos 27 pacientes as seguintes queixas: irritabilidade em 59,2%, tonteira
em 51,8%, insnia em 48,1%, ansiedade em 44,4%, reduo da memria em 40,7%,
fadiga em 37%, reduo da concentrao em 29,6%, intolerncia a rudos em
266
DIAGNSTICO
A IHS estabeleceu critrios diagnsticos para cefalia ps-traumtica, sendo
includos neste grupo aqueles pacientes que desenvolvem uma nova forma de
cefalia, incluindo migrnea, cefalia do tipo tensional ou cefalia em salvas, aps
um trauma craniano. Tambm determina que esta cefalia deve ocorrer em menos
de 14 dias aps recuperao da conscincia ou aps o trauma, se no houver
perda de conscincia. O que diferencia a cefalia ps-traumtica aguda da crnica
que na aguda a dor dever desaparecer em at 8 semanas, e na crnica persistir
por mais de 8 semanas.
O diagnstico diferencial dever ser feito com hematoma subdural ou epidural,
hipotenso liqurica, trombose venosa cerebral e de seio cavernoso, disseco das
artrias cartida e vertebral, hemorragia cerebral, epilepsia e hidrocefalia.
A sndrome ps-traumtica e a cefalia ps-traumtica cursam com exame
neurolgico normal. Assim, diversos mtodos de investigao diagnstica tm sido
estudados objetivando confirmar o carter orgnico dos sintomas.
A tomografia computadorizada (TC) de crnio raramente mostra alterao no
TCE leve. A TC de alta resoluo realizada na fase aguda do TCE capaz de
mostrar alteraes compatveis com o que se conhece, pela patologia, sobre as
formas mais graves da LAD, que so hemorragias puntiformes do corpo caloso,
pednculo cerebelar superior, ncleos da base e regio periventricular. Ento, a
TC tem pouco valor no TCE cuja Escala de Coma de Glasgow igual a 15 e sem
qualquer alterao no exame neurolgico. Por outro lado, deve ser realizada sempre
que a Escala de Coma de Glasgow tenha resultado diferente de 15 ou que houver
sinais focais no exame neurolgico.
269
EVOLUO
Apesar de vrios estudos terem avaliado o prognstico da cefalia ps-traumtica
(CPT), a comparao entre eles dificultada pela utilizao de diferentes definies
para leso cerebral, desenhos de estudo e caractersticas dos indivduos.
O prognstico dos sofredores de cefalia ps-traumtica ao longo do tempo,
com base nos trabalhos de Evans (1992) e Young e Packard (1997) 31% a 90%,
1 ms aps o TCE leve; 31% a 78%, 2 a 3 meses aps o TCE; 21% a 27%, 6
meses aps o TCE; e 24%, 4 anos aps o TCE.
Tonteira, problemas com memria e irritabilidade so menos notados nos primeiros
meses, porm so persistentes. Aps 4 anos do trauma, 18% dos pacientes
apresentaram tonteira e 19% tinham problemas de memria.
Os fatores de risco que parecem estar relacionados com a persistncia das
seqelas do TCE leve so:
idade acima de 40 anos;
baixo nvel educacional, intelectual e socioeconmico;
sexo feminino;
abuso de lcool;
leso cerebral anterior;
trauma mltiplo.
TRATAMENTO
O paciente com cefalia ps-traumtica deve ser bem avaliado e diagnosticado
no s quanto ao tipo de cefalia que apresenta como tambm em relao a outros
sintomas, principalmente alteraes emocionais e musculoesquelticas.
Biofeedback, psicoterapia e terapia comportamental podem ser teis para muitos.
Nas alteraes musculoesquelticas ser til a abordagem fisioterpica. Podemos
associar, quando necessrio, miorrelaxantes como a tizanidina e antiinflamatrios
no-hormonais por curto perodo para evitar a cefalia por abuso de analgsicos.
A cefalia deve ser tratada com os mesmos medicamentos e procedimentos
utilizados para as formas habituais de cefalia.
A cefalia ps-traumtica do tipo migrnea pode ser tratada com propranolol e
amitriptilina, isoladamente ou associados, o que promove diminuio da freqncia
e da intensidade das crises em 70% dos pacientes. Outros medicamentos profilticos
podem ser utilizados como bloqueadores de canal de clcio, antiinflamatrios noesteroidais e valproato. Para as crises podemos utilizar ergotamina, diidroergotamina, isometepteno, naproxeno sdico, no mximo duas vezes por semana para
evitar a cefalia por abuso de analgsico.
Pacientes com cefalia do tipo tensional tm sido tratados com xito utilizandose antidepressivo tricclico, o qual parece melhorar no s a cefalia como tambm
271
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273
14
CEFALIAS NAS
DOENAS
CEREBROVASCULARES
E ARTERITES
Djacir Dantas Pereira de Macdo
A intensidade da dor de cabea nos AIT costuma ser moderada, e o seu tratamento,
quando necessrio, feito com analgsicos comuns.
HEMATOMAS INTRACRANIANOS
Cefalias e hematomas intracranianos coexistem freqentemente. De fato, na
era pr-tomografia computadorizada a impresso dominante era a de que a cefalia
integrava o quadro clnico de quase todos os pacientes com hematomas
intracranianos. O advento da tomografia computadorizada mostrou que muitos
casos mais leves, clinicamente considerados infartos isqumicos, eram, na verdade,
determinados por hematomas intracranianos e que, nesses casos, nem sempre a
cefalia estava presente.
O quadro clnico tpico de um hematoma intracraniano de uma manifestao
neurolgica que se desenvolve em minutos ou, no mximo, em poucas horas.
Dependendo do volume, da topografia e de outras variveis, cefalia, nuseas,
vmitos e transtornos da conscincia podem aparecer. A dor tambm pode ocorrer
nos casos em que o sangue alcana o espao subaracnideo ou ventricular. A,
sinais de irritao meningorradiculares tambm estaro presentes.
Estima-se que entre 40% a 60% dos pacientes com hematomas intracranianos
se queixam de cefalia. Como ocorre em relao aos infartos isqumicos, a fisiopatologia desses quadros dolorosos ainda no completamente conhecida. O mecanismo
278
VASCULITES CEREBRAIS
Vasculites cerebrais so um grupo heterogneo de doenas em que leses
inflamatrias dos vasos provocam estenose, ocluso ou necrose que podem resultar
em isquemia ou infarto cerebral. A patognese varia entre as vasculites, mas todas
envolvem deposio de complexos imunolgicos celular ou humoral e infiltrado de
clulas mononucleares ou polimorfonucleares nas paredes vasculares. Na maioria
280
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15
CAROTIDNIA, CEFALIAS
E HIPERTENSO ARTERIAL,
CEFALIA NAS MALFORMAES
VASCULARES CEREBRAIS
Joaquim Costa Neto
CAROTIDNIA
Fay, em 1927, foi o primeiro autor a se utilizar do termo carotidnia para designar
uma sensibilidade aumentada em torno da bifurcao da cartida comum no nvel
cervical, por vezes observada em portadores de neuralgia facial atpica.
Inicialmente interpretada como um mero sinal fsico, a carotidnia foi, ao longo
do tempo, sendo individualizada sobretudo a partir das observaes de Roseman
em 1967. Esse autor enfatizou a presena de dor unilateral no pescoo e de
sensibilidade exacerbada da artria cartida como os dois sinais cardinais que
comporiam uma distinta sndrome.
O quadro clnico geral da carotidnia pode ser detalhado em relao a trs
aspectos bsicos:
dor no pescoo, descrita como profundamente situada, irradiando-se para a
regio auricular e face do mesmo lado, podendo se agravar aos movimentos
da cabea, deglutio, mastigao, tosse, bocejo ou espirro. Tendo carter
usualmente pulstil, a dor tambm pode ser lancinante ou como trao;
a sensibilidade exagerada da cartida no pescoo tem sua expresso mxima
nas imediaes da bifurcao desse vaso, o qual se mostra doloroso
palpao, edemaciado e hiperpulstil;
o perfil temporal da doena pode ser agudo, limitado a onze dias e, crnico,
prolongando-se, s vezes, por vrios anos. A durao de cada ataque individual tambm bastante varivel, de minutos a meses. A sua freqncia
pode se restringir a um nico episdio, ou estender-se a numerosas
ocorrncias no decorrer de vrios anos.
FEOCROMOCITOMA
So tumores cromoafins secretantes de catecolaminas, sendo causa de hipertenso arterial no essencial (secundria).
O tipo de hipertenso encontrada, mantida ou em surtos, pode estar condicionado a
predominncia de uma determinada amina secretada (noradrenalina ou adrenalina).
298
HIPERTENSO MALIGNA
Nesse grupo est inserida a chamada encefalopatia hipertensiva. Esta decorre
de uma descompensao dos nveis de presso arterial, gerando perda da autoregulao cerebral, quebra da barreira hematoenceflica e edema. Valores diastlicos
acima de 125 mmHg so encontrados, podendo a encefalopatia se estabelecer at
com nveis mais baixos, desde que a elevao seja mais abrupta. A sintomatologia
aguda e dominada por cefalia, nuseas, distrbios visuais, convulses, rebaixamento
do nvel de conscincia, sinais neurolgicos focais e retinopatia hipertensiva. Medidas
teraputicas no sentido da reduo da presso arterial devem ser agilizadas.
PR-ECLAMPSIA E ECLAMPSIA
Esses so casos que normalmente no chegam s mos dos neurologistas,
sendo normalmente assistidos pelos profissionais da toco-ginecologia. A cefalia
semelhante quela observada na hipertenso maligna.
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303
16
CEFALIA NOS DISTRBIOS DA
PRESSO INTRACRANIANA
Marcelo Gabriel Vega
V
FIGURA 16.1 Curva pressovolume.
306
As situaes que conduzem a uma elevao da PIC podem ser divididas em:
Presena de massa intraparenquimatosa (abscesso, tumor, hematoma, etc.).
Bloqueio da circulao do LCR
Diminuio do retorno venoso
Edema cerebral difuso
Aumento na produo do LCR
Nem todos os casos de incremento da PIC provocam, necessariamente, cefalia.
Dessa forma, para que exista cefalia dever haver deslocamento ou trao dos
vasos, meninges, nervos, seios durais. Unicamente nestes casos a cefalia formar
parte da sintomatologia.
A presso do LCR reflexo direto da PIC. Em condies normais, estando a
pessoa em decbito lateral, oscila entre 110 e 150 mmH 20, embora existam na
literatura valores superiores aos aqui mencionados. A presso do LCR depende de
vrios fatores: presso de secreo do LCR, taxa de absoro do LCR, presso
arterial intracraniana, presso venosa intracraniana, volume parenquimatoso, presso
hidrosttica. O aumento da presso venosa (por dificuldade no seu retorno) exerce
um efeito primordial. As manobras de Queckenstedt, a de Valsalva e seus derivados,
so claros exemplos.
Passaremos a analisar agora as diversas situaes clnicas que podem levar a
alteraes na PIC e sua relao com o sintoma cefalia.
1. Hipertenso intracraniana
Primrias:
Pseudotumor cerebral
Secundrias: Hidrocefalia
Tumor intracraniano
Obstruo venosa
2. Hipotenso intracraniana
Primria:
Secundria: Ps-puno lombar
Ps-traumtica
AUMENTO DA PIC
HIDROCEFALIA OBSTRUTIVA (TENSIONAL)
O LCR forma-se mediante um processo ativo e passivo nos plexos corideos
dos ventrculos laterais. Em menor medida nos plexos do terceiro e quarto ventrculo.
Dirige-se ao terceiro ventrculo, aqueduto de Slvio e IV ventrculo. Neste ponto
atravessa os formens de Luschka (laterais) e Magendie (medial) para se encontrar
dentro do espao subaracnideo, circulando ento em nvel enceflico e medular.
O LCR absorvido pelas vilosidades aracnideas que estabelecem a interface
307
HIPOTENSO INTRACRANIANA
A presena de dor de cabea naqueles casos de hipotenso liqurica constante.
Caracteristicamente a cefalia agravada pela adoo de postura ereta e melhorada
pelo decbito.
Os critrios da IHS falam da necessidade da dor aparecer nos primeiros quinze
minutos logo aps haver assumido a postura ereta e desaparecer ou melhorar
muito trinta minutos aps deitar.
A presso do LCR nesses casos varia entre 0 e 70 mmH 2O (para um valor
normal de 120-150 mmH2 O). A cefalia muitas vezes se acompanha de rigidez de
nuca, nuseas ou vmitos, fato que pode levar confuso diagnstica.
As cefalias por hipotenso admitem dois grandes grupos etiolgicos: o primrio,
idioptico e o secundrio. Destes, no h dvidas que o grupo dos secundrios
preponderante. Nestes casos a hipotenso geralmente provocada pela realizao
de puno lombar com perda de LCR atravs de uma fstula. Num menor nmero
de casos a fstula ocorre espontaneamente.
Os casos de hipotenso idioptica so menos conhecidos. Por definio no
devem existir antecedentes imediatos de PL ou a probabilidade de uma fstula (na
dura perimedular ou enceflica). Muitos autores adjudicam o quadro a uma
hiperabsoro do LCR. Sob o ponto de vista da sintomatologia, os casos de etiologia
primria e os de natureza secundria so similares.
PRESSO INTRACRANIANA
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313
17
CEFALIA E SONO
Jayme Antunes Maciel Jr.
INTRODUO
Cefalia pode constituir um sintoma isolado ou fazer parte de quadro clnico
complexo (migrnea, cefalia tipo tensional, cefalia em salvas) ou ento ser a
expresso de doena subjacente (cefalia secundria a neoplasia intracraniana).
O diagnstico correto da cefalia implica no conhecimento da classificao da
Sociedade Internacional de Cefalia (SIC) cujo reflexo a boa conduta clnica e
teraputica. A tabela 17.1 lista alguns tipos de cefalia segundo a SIC que podem
ter relao com o sono: influenciar ou ser influenciada ou, ento, desencadeada
pelo sono.
As relaes entre cefalia e sono fundamentam-se nos conhecimentos sobre
mecanismos complexos do sistema nervoso central (SNC), como hiperexcitabilidade,
mecanismos de transmisso central da dor ceflica, inibio da nocicepo e
sensibilizao central. Esses mecanismos incluem a participao de canais inicos
(clcio, sdio e clordrico), GABA (receptor kainato/cido -amino-3-hidroxi-5metilisoxazol-4-propionico(AMPA) e receptores serotoninrgicos (5-HT2 ). A
organizao da arquitetura do sono noturno, em especial as fases de sono de ondas
lentas e de sono rpido ou REM, passa atravs da ciclagem alternante entre
acetilcolina e serotonina. Alm disso, a presena freqente de comorbidade e o
uso de drogas profilticas (cujo efeito se deve a ao sobre esses mecanismos)
constituem elementos suplementares que apontam para a complexidade dos
mecanismos envolvidos na migrnea e sono.
O sono desempenha efeitos variveis e at contraditrios sobre a cefalia. Ele
pode influenciar ou ser influenciado por determinados tipos de cefalia ou ento,
determinados distrbios do sono se vinculam a formas especficas de cefalia.
As relaes entre migrnea (enxaqueca) e sono so conhecidas desde as
descries iniciais e mais recentemente foram objeto de estudos mais aprofundados,
atravs de questionrios ou de avaliao polissonogrfica (Figura 17.1).
Tabela 17.1 Cefalia e sono: grupos de cefalias que podem sofrer interf erncia ou
modificar o sono noturno
Cefalias primrias que podem sofrer interferncia ou modificar o sono
1.
2.
3.
4.
5.
Migrnea
Cefalia tipo tensional
Cefalia em salvas
Hemicrania paroxstica crnica
Cefalia crnica diria
Cefalias sintomticas ou secundrias que podem ser desencadeadas ou pioradas durante o sono
1. Cefalia associada a distrbios intracranianos no-vasculares
A. Presso liqurica elevada
i. Hipertenso intracraniana idioptica/benigna
ii. Hidrocefalia de presso elevada
iii. Neoplasia intracraniana
iv. Infeco ou inflamao intracraniana
2. Cefalia associada a distrbios metablicos
A. Hipxia e/ou hipercapnia (sndrome de apnia do sono)
3. Cefalia associada a distrbios vasculares
A. De origem arterial
i. Doena vascular cerebral isqumica
ii. Doena vascular cerebral hemorrgica
B. De origem venosa
i. Trombose venosa cerebral
C. Hipertenso arterial sistmica
4. Cefalia ou dor facial associada a distrbio do crnio, do pescoo, dos olhos, das orelhas, dos seios
paranasais, dos dentes ou de outras estruturas faciais ou cranianas que podem ser desencadeadas ou
pioradas durante o sono (postura)
1. Pescoo
A. Coluna cervical (cefalia cervicognica)
B. Tendinite retrofarngea
2. Nariz e seios paranasais
A. Sinusopatia aguda (infecciosa, barosinusite)
3. Disfunes oromandibulares
Desencadeantes
Variaes do ritmo sono/viglia
Ritmo circadiano
Alimentos
lcool
Exposio ao sol
Cheiros (osmofobia)
Estresse
Hereditariedade
Complexo
Trigemino-cervical
Cefalia
FIGURA 17.1 Ecologia da crise migranosa e suas relaes com o sono e ritmo circadiano.
Cefalia e sono
se superpem
Cefalia como
causa de distrbio
do sono
Sono como
desencadeante
de cefalia
Cefalia e durao
do sono noturno
Cefalia e Sono
Organizao e arquitetura
gicos
Fisiopatologia
Distrbio do sono
e cefalia
Cefalia e fases do
sono noturno
Influncia da
cefalia sobre
o sono
Efeito benfico do
sono sobre a cefalia
Sonho e cefalia
Modificaes da durao total do sono noturno tem efeito sobre o indivduo normal.
Aps perodo de privao de sono comum o aparecimento de cefalia. As crises de
migrnea podem ser desencadeadas pela reduo ou alongamento do sono total noturno.
Cefalia e fases especficas do sono noturno
Embora tenha sido relatado que a crise migranosa possa ser desencadeada
pela durao excessiva dos estgios III e IV ou do sono rpido isso no foi
corroborado por estudos sistemticos.
A cefalia em salvas est em ntima relao com o sono rpido ou ento pode
ser desencadeada em perodo de sono no-REM.
318
d) Cefalia da sndrome dos movimentos peridicos do sono: movimentos peridicos do sono esto relacionados cefalia matinal em 25%
dos pacientes.
MEDIDAS TERAPUTICAS
A conduta teraputica na cefalia relacionada ao sono depende do diagnstico
criterioso do tipo de cefalia, do perfil temporal e das possveis modificaes
cronolgicas incidentes. A comorbidade de doenas sistmicas ou do sistema nervoso
central com cefalia do tipo primrio constitui fator que no deve ser negligenciado.
Nesse aspecto importante seguir as diretrizes da Sociedade Internacional de
Cefalia no que se refere afastar patologia secundria.
O uso de drogas, geralmente preventivas, ou o emprego de medidas de suporte
mecnico (CPAP) deve ser ponderado de maneira individualizada e em funo da
anlise da complexidade sintomatolgica e etiolgica. judicioso o estudo polissonogrfico do sono noturno para esclarecer as relaes complexas entre cefalia e
sono noturno.
CONCLUSES
Ao trmino desse captulo necessrio destacar a complexidade, clnica e
fisiopatolgica, das relaes entre cefalia e sono. Isso implica uma postura clnica
320
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321
322
18
CEFALIA CRNICA
DIRIA PRIMRIA E ASSOCIADA AO USO
DE SUBSTNCIAS OU SUA RETIRADA
Abouch Valenty Krymchantowski*
APRESENTAO CLNICA
Do ponto de vista clnico, muitos pacientes com CCD apresentavam no passado
migrnea episdica ou cefalia do tipo tensional episdica. Ao longo de suas vidas,
foram perdendo ou modificando as suas caractersticas especficas e marcantes
passando a apresentar uma cefalia diria ou quase diria, com aspectos clnicos
da migrnea e das cefalias do tipo tensional simultaneamente. No entanto, em um
grupo de pacientes com CCD as crises se iniciam de forma sbita, sem que haja
histria anterior de cefalia, desenvolvendo-se ao longo de um a trs dias. Nesses
casos, mesmo assumindo um padro crnico e dirio, o paciente muitas vezes
recorda-se da data exata em que a dor se iniciou.
Os pacientes com CCD e histria de migrnea prvia tipicamente iniciam a sua
cefalia nas segunda e terceira dcadas de vida. Em torno dos 30 a 40 anos, a
cefalia torna-se progressivamente mais freqente passando a ocorrer diria ou
quase diariamente. As caractersticas migranosas de nusea, vmitos, fotofobia,
fonofobia e osmofobia tornam-se menos exuberantes ou mesmo ausentes, e as
caractersticas de cefalia do tipo tensional mais freqentes. Nos pacientes com
326
migrnea com aura, as mudanas no padro biolgico das crises podem inicialmente
produzir o desaparecimento da aura, para posteriormente transformar essas crises
em dor crnica diria.
Outras caractersticas de migrnea podem persistir, incluindo agravamento da
cefalia no perodo menstrual, fatores deflagradores identificveis e cefalia
unilateral. Nesses pacientes, a histria familiar para migrnea est geralmente
presente e muitas vezes os pacientes apresentam sobrepostas cefalia diria, de
intensidade mais leve, crises intermitentes de migrnea tpica. Os portadores de
cefalia do tipo tensional por sua vez podem passar a apresentar caractersticas da
migrnea em alguns de seus episdios dolorosos de ocorrncia diria.
A apresentao clnica da CCD foi detalhada em alguns estudos publicados
nos ltimos 5 anos utilizando os critrios propostos por Silberstein et al. (1996)
(Quadros 18.1, 18.2, 18.3, 18.4). A maioria dos pacientes pertence ao sexo feminino
(em torno de 75%) e a idade mdia desses pacientes, quando da avaliao em
centros tercirios, de 39 anos. A distribuio por categorias diagnsticas das
CCD primrias revela franco predomnio de migrnea transformada (MT) (75% a
90%), seguido dos pacientes com cefalia do tipo tensional crnica (CTTC) (10%
a 20%) e com cefalia persistente diria de incio sbito (CPDIS) ou hemicrania
contnua (0,1% a 5%).
A maior parte dos pacientes com MT apresenta cefalia frontotemporal bilateral
(em torno de 50%), embora tambm se observe cefalia holocraniana e unilateral.
A intensidade habitual da dor leve ou moderada (em torno de 70%) e a sua
qualidade habitual revela-se em peso ou presso (60% a 70%) ou pulstil/latejante
(aproximadamente 30% dos pacientes).
A cefalia da MT pode ser contnua e embora muitos pacientes deixem de
apresentar os sintomas associados cefalia, tpicos de migrnea, ou diminuam
sua intensidade, esses ainda manifestam-se como nusea (50% a 60%), vmitos
(8% a 10%), fotofobia (30% a 40%), fonofobia (30%) e osmofobia ou intolerncia
odores (20%). Distrbios do sono, como acordar o paciente durante a noite ou a
presena de insnia, ocorrem freqentemente nesses pacientes (em torno de 70%).
Crises intermitentes de cefalia intensa com caractersticas tpicas de migrnea,
sobrepostas cefalia diria, ocorrem em mais de 80% dos pacientes com MT.
Esse aspecto da CCD em pacientes do grupo das MT foi descrito por vrios
autores e denominado de episodic superimposed bouts of full-blown migraine.
As caractersticas clnicas das crises intermitentes podem variar e se apresentar
semelhantes dor diria, porm mais intensas e com sintomas associados mais
exacerbados ou diferentes da dor diria, passando a latejantes/pulsteis, unilaterais,
mais intensas e com sintomas associados que so ausentes na cefalia diria. A
freqncia dessas crises intermitentes varivel havendo pacientes com crises
menos de uma vez por ms e outros apresentando-nas todas as semanas.
327
com cefalia, observando que a aspirina aumentava a sua durao, sugerindo que
o efeito analgsico dessa droga poderia envolver um reflexo antinociceptivo do
tronco cerebral, o qual seria levado exausto pelo seu uso repetido, desenvolvendose assim a CCD induzida por drogas.
ABORDAGEM E
TRATAMENTO
3.
4.
5.
6.
7.
CONCLUSO
As cefalias crnicas dirias, geralmente evolues de cefalias primrias
como a migrnea, cefalias do tipo tensional, cefalia persistente diria de incio
sbito e hemicrania contnua, representam importante e freqente desafio para
os profissionais que dedicam-se s cefalias. Constituem de 30% a 70% dos
casos em tratamento em centros tercirios e no raro os seus pacientes fazem
uso freqente, regular e abusivo de medicaes sintomticas, havendo indcios
de que esta utilizao, desempenha papel importante na gradual transformao
da dor em diria. Embora esses pacientes usualmente apresentem significativas
alteraes psicolgicas, tais como depresso, irritabilidade, ansiedade, insnia e
distrbios da concentrao e memria, a retirada ou a suspenso das drogas
sintomticas em uso que propicia melhora significativa em alguns pacientes. Em
outros, o uso excessivo de medicamentos pode ser uma conseqncia ou estar
ausente, e a sua suspenso no traz benefcios. A instituio do tratamento
preventivo seguida ao uso de prednisona por perodos restritos a 6 dias ou de
esquemas de curta durao com sumatriptan ou DHE na fase inicial de abstinncia
medicamentosa, aliada a modificao de alguns hbitos irregulares de vida e o
uso concomitante de terapias acessrias no medicamentosas, pode ser de utilidade
e melhorar claramente a qualidade de vida desses pacientes. A investigao
criteriosa dos casos recentes e o afastamento de patologias que podem provocar
a sbita ocorrncia de cefalia diria, mesmo em quem era portador de cefalia
primria intermitente, deve ser considerada. No tocante ao seguimento a longo
prazo desses pacientes, aqueles que no voltam a consumir excessivamente os
medicamentos sintomticos em geral permanecem com episdios intermitentes
de sua cefalia primria, a qual tambm deve ser tratada para reduzir a freqncia
de crises. A informao objetiva e a orientao enftica aos pacientes de que
devem evitar o consumo exagerado de analgsicos precisam ser apresentadas
logo na primeira consulta, o que efetivamente reduz o ndice de insucessos e
335
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343
19
CEFALIA NAS INFECES DO
SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Getlio Dar Rabello
locais de onde provieram esses pedidos de avaliao, as reas que mais solicitaram
o concurso da Clnica Neurolgica foram a Unidade de Emergncia (82,2%) e a
Clnica de Molstias Infecciosas (7,5%).
Entre abril e junho de 1996, trabalhando no Pronto-Socorro de Neurologia do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, avaliamos 118 pacientes
que foram internados na unidade devido cefalia. As causas determinantes desta
esto explicitadas na tabela 19.2. Assim, as infeces, includas nos grupos 7 e 9
da Classificao da International Headache Society, foram importante causa de
cefalia nesses pacientes.
Tabela 19.1 Etiologia obtida em pacientes portadores de cefalia
no Hospital Helipolis de So Paulo
N = 364
Etiologia obtida na primeira avaliao
Nmero
%
Patologia a esclarecer
Doena vascular
Doena infecciosa
Cefalia crnica
Epilepsia
Doena traumtica
Doena tumoral
Patologia de coluna vertebral
Causas variadas
Erro de encaminhamento
97
74
70
56
19
12
9
6
13
8
26,6%
20,3%
19,2%
15,4%
5,2%
3,3%
2,5%
1,6%
3,5%
2,2%
31
17
1
17
32
2
7
4
7
26,2%
14,4%
0,8%
14,4%
27,1%
1,6%
5,9%
3,3%
5,9%
POSSIBILIDADES DIAGNSTICAS
A possibilidade de infeco como causa de cefalia, em um caso concreto,
ocorre em uma de cinco possibilidades:
febre em paciente portador de cefalia com caractersticas de cefalia primria;
na presena de doenas inflamatrias e no-infecciosas;
na infeco do sistema nervoso central;
na infeco sistmica;
na vigncia de certos quadros atpicos.
Iremos expor essas vrias situaes, procurando utilizar os critrios da International Headache Society, porm eventualmente utilizando outros dados da literatura
que nos parecerem pertinentes.
Sintomas visuais
Perda de peso
Febre
Mialgias proximais
Claudicao de mandbula
Dor facial
Couro cabeludo sensvel
Cegueira
Claudicao de extremidades
Claudicao de lngua
Dor de ouvido
Sinovite
Doena cerebrovascular
Angina
347
T ENDINITE RETROFARNGEA
Trata-se de rara sndrome clnica, caracterizada por dores intensas de incio
agudo, localizadas no dorso do pescoo. So agravadas por movimentos de cabea
e por deglutio. O primeiro caso foi descrito em 1950 e sua descrio clnica foi
feita em 1963 por Fahlgren, que publicou em 1986 artigo de referncia sobre a
sndrome. Essa entidade est exposta em outro captulo deste livro.
Embora a presena de um abscesso cerebral e empiema subdural em reas noeloqentes possa ter na cefalia e eventualmente na febre as nicas manifestaes, na
maior parte das ocasies a presena de outras manifestaes clnicas (dficit motor,
dficit sensitivo, crises convulsivas, alterao de estado de conscincia, ataxia, paralisia
de nervos cranianos, alterao de funes nervosas superiores) enseja o diagnstico.
A International Headache Society estabelece critrios para definir a cefalia
associada infeco intracraniana. So eles:
a) sintomas ou sinais de infeco intracraniana;
b) confirmao por investigao adequada;
c) cefalia como novo sintoma ou de um novo tipo ocorrendo temporalmente
relacionada infeco intracraniana.
Iremos analisar alguns problemas que nos parecem importantes em relao a
esse tema:
MENINGITES
Um grande problema a cefalia relacionada s meningites, j que nesse caso
os sinais focais normalmente inexistem. O reconhecimento precoce da meningite
fundamental para permitir ao mdico responsvel a realizao de testes eficientes
e iniciar teraputica apropriada.
Attia et al. fizeram anlise retrospectiva de vrios estudos analisando os fatores
preditivos para meningite. Itens da histria analisados isoladamente tm baixa
capacidade de discriminao (50% para cefalia e 30% para nuseas/vmitos).
No exame clnico, a ausncia de febre, rigidez de nuca e alterao do estado de
conscincia efetivamente elimina o diagnstico de meningite (sensibilidade de
99%-100% para a presena de um desses achados). Dos sinais clssicos de
irritao menngea, somente um estudo avaliou o sinal de Kernig. Nenhum estudo
avaliou o valor do sinal de Brudzinski. Nos pacientes com febre e cefalia, a
acentuao da cefalia com o balano da cabea uma manobra de valor,
com sensibilidade de 100% e especificidade de 54%. Como concluso, em adultos,
na vigncia de apresentao clnica que sugira baixo risco para meningite, o
exame clnico ajuda a excluir o diagnstico. Entretanto, dada a gravidade da
condio, os mdicos devem proceder puno liqurica nos pacientes de alto
risco. Curioso os autores afirmarem que, embora a meningite seja entidade muito
importante, os sintomas clnicos desta no tm sido adequadamente estudados.
O fenmeno da acentuao da cefalia com o balano da cabea considerado
por outros autores o sinal mais sensvel indicativo de pleocitose liqurica (sensibilidade
de 97,1% e especificidade de 60%).
PAQUIMENINGITE CRANIAL
HIPERTRFICA
INFECO SISTMICA
A International Headache Society define cefalia causada por infeco noceflica atravs de certos critrios:
a) sintomas ou sinais de infeco no-ceflica;
b) diagnstico laboratorial de infeco sistmica ou focal no-ceflica;
c) cefalia como novo sintoma ou novo tipo de cefalia ocorrendo concomitantemente infeco;
d) cefalia desaparece menos de 1 ms aps tratamento efetivo ou remisso
espontnea da infeco.
Muitas doenas sistmicas apresentam na cefalia a manifestao inicial ou
mesmo nica. Entre essas doenas temos doenas infecciosas, doenas vasculares,
intoxicao por drogas ou metais pesados, transtornos metablicos, doenas ligadas
ao nariz, ouvido, garganta. Devemos sempre considerar essas entidades.
Um modelo nico tem sido admitido para explicar a cefalia nessas condies.
As citocinas liberadas pelas clulas imunes tm sido consideradas mediadoras da
cefalia. Essa hiptese unificadora pode no s explicar a cefalia, mas tambm
os variados sintomas ligados a esta, que estariam relacionados a prostaglandinas,
leucotrienos, ativadores plaquetrios e substncias vasoativas. A alta prevalncia
de cefalia associada com depresso, doenas infecciosas, trauma e na mulher
premenopausada pode ser justificada pelo modelo. Essa hiptese unificadora explica
a cefalia ligada aos processos infecciosos, alimentos e trauma. O sistema imune,
como mediador central da cefalia, consistente com o efeito desencadeante do
estrgeno e abortivo do cortisol (Smith RS).
Neste captulo algumas consideraes particularizadas devem ser feitas quanto a:
SINUSITE ESFENOIDAL
O envolvimento isolado do seio esfenoidal entidade relativamente incomum.
As formas agudas, quando isoladas, podem desencadear catstrofes intracranianas.
Seu diagnstico por vezes difcil, confundindo-se com cefalias primrias como a
cefalia tipo tensional episdica.
jovens e muitas vezes existe referncia a quadro viral associado ao incio do problema
(o vrus de Epstein-Barr imputado como um dos agentes relacionados). A diferenciao do quadro de cefalia tipo tensional crnica sem ser precedido por episdios
de cefalia tipo tensional episdica difcil. Mesmo a obrigatoriedade da no existncia de migrnea ou cefalia tipo tensional episdica difcil de ser estabelecida,
j que 70% dos homens e 90% das mulheres j tiveram episdios de cefalia tipo
tensional episdica no passado. A instalao abrupta do quadro e o freqente relato
pelo paciente do momento da instalao deste (minha dor de cabea comeou no
dia 10 de janeiro de 1986, por exemplo) tm levado os autores a aceitar sua
existncia.
QUADROS ATPICOS
Entre os quadros atpicos devemos citar a entidade denominada pseudomigrnea
com sintomas neurolgicos transitrios e pleocitose linfocitria, sndrome
migranosa com pleocitose liqurica ou sndrome transitria de cefalia com dficits
neurolgicos e linfocitose liqurica. Trata-se de entidade de recente descrio, cujos
critrios diagnsticos esto abaixo descritos, conforme Gomez-Aranda et al.:
1. Um ou mais episdios de dor hemicraniana ou bilateral, moderada a intensa,
acompanhada por dficits neurolgicos temporrios e variveis, tais como,
geralmente, adormecimento queiro-oral e disartria e, ocasionalmente febre.
2. Resoluo completa do quadro em at 2 meses.
3. Ausncia de sintomas e sinais entre os episdios.
4. Pleocitose linfocitria no LCR com investigao etiolgica negativa.
5. Exames neurorradiolgicos normais exceto alteraes no SPECT (dficits
focais e transitrios de diminuio de captao enceflica).
6. Alteraes EEGrficas focais, no-epileptiformes e transitrias.
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352
354
20
CEFALIA CERVICOGNICA
E ASSOCIADA A DISTRBIOS
DA COLUNA CERVICAL
Jos Geraldo Speciali
interpretado como se a dor tivesse origem ou fosse restrita a essa regio, o que
no verdadeiro. Um bom nmero de dor desencadeada por distrbios da regio
cervical d origem dor no vrtex, regies temporais, parietais e frontais. O parecer
dos autores de que as dores originadas de distrbios cervicais sejam chamadas
de cervicognicas, opinio referendada por grande nmero de estudiosos do assunto.
A tendncia atual considerar o nome cefalia cervicognica a toda dor nucal e/
ou frontotemporal desencadeada por distrbio na regio posterior do pescoo. No
sentido amplo, seriam dores originadas, iniciadas ou sediadas na regio cervical e
referidas em outras regies da cabea vrtex, regies frontais, temporais e
parietais.
CRITRIOS DIAGNSTICOS
Sinais e sintomas maiores*
3.
4.
5.
6.
*
**
***
a)
b)
c)
d)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Dos quadros clnicos aqui discutidos, o mais comumente encontrado nos atendimentos de rotina , sem dvida, o conceituado por Sjaastat et al. Os estudiosos
que no aceitam o conceito de cefalia cervicognica de Sjaastad tendem a
361
considerar a sndrome descrita por ele, em sua maior parte, como cefalia do tipo
tensional ou migrnea. Entendem que a migrnea pode desencadear dor predominantemente na regio posterior da cabea em cerca de 10% dos casos e que a
durao maior da crise dolorosa (so descritas crises com 7 a 10 dias de durao)
no impediria que se fizesse o diagnstico de distrbio migranoso (item 2.7 da
IHS). A migrnea, em certas ocasies, aliviada pelo bloqueio anestsico do nervo
occipital maior ou menor. Pode-se refutar esses argumentos, pois no existem
evidncias de que a cefalia cervicognica responda aos triptanos e que se agrave
nos perodos menstruais. Anthony (2000) referiu que de 180 pacientes com cefalia
cervicognica 169 tiveram completo alvio da dor por 10 a 77 dias (mdia de 23,5
dias) aps bloqueio, percentagens a serem estabelecidas em pacientes com migrnea
estritamente unilateral. No entanto, Sjaastad (1999), realizando bloqueios anestsicos
em crises migranosas e de cefalia cervicognica que ocorriam num mesmo
paciente em tempos diferentes, mostraram diferentes resultados nas duas situaes.
Por outro lado, a idade de incio da cefalia cervicognica no na adolescncia
e no adulto jovem, como ocorre na migrnea. A idade mdia dos pacientes com
migrnea de 34,7 anos e, com cefalia cervicognica, 49,5.
Recentemente Sjaastad et al. (1999) abordaram esse problema. Concordam
que na coexistncia num mesmo paciente de cefalia cervicognica e migrnea
verifica-se que ambas tm sintomas em comum, mas sintomas migranosos
ocorrem muito mais freqentemente que os sintomas da cefalia cervicognica
nas migrneas e vice-versa.
Vincent e Luna (1999) aplicaram os critrios diagnsticos da migrnea e da cefalia
do tipo tensional episdica em 33 pacientes com cefalia cervicognica. Trinta por
cento deles preencheram critrios para migrnea e apenas 3% para cefalia do tipo
tensional episdica. Sessenta e seis por cento no preencheram critrios para tais
distrbios. Referem que os aspectos mais diferenciadores da dor foram o local, o
padro temporal, a induo pela movimentao e pela presso digital local.
Est bem demonstrada a semelhana clnica entre cefalia cervicognica e
migrnea em alguns aspectos. Essas semelhanas reforam sobremaneira uma
fisiopatologia central para a cefalia cervicognica de Sjaastad, apesar de, nesta, o
fator desencadeante estar na regio cervical.
Tais fatos apontam para que ambas compartilhem de alguns passos em suas
fisiopatologias. As diferenas clnicas, epidemiolgicas e teraputicas permitem
aceitar, sem dvida, que se tratam de doenas diferentes.
transparente a diferena entre a cefalia cervicognica e a do tipo tensional
pela presena de nuseas e/ou vmitos, foto e/ou fonofobia na primeira. Bono et
al. (2000) relatam que os principais pontos de diferena so a dor estritamente
unilateral e o incio da dor na regio posterior, difundindo-se depois para a rea
frontotemporal, alm do nvel de comprometimento da coluna cervical.
362
TRATAMENTO
Diante de uma sndrome que admite etiologias to diversas e sintomatologias
to variadas, seria pretenso discorrer sobre tudo o que se pode fazer para aliviar
os sintomas de todos os que nos procuram.
Quando a cefalia cervicognica desencadeada por doenas especficas
demonstradas por exames clnico-suplementares, o tratamento deve ser orientado
para essa doena causadora, e ento, vrios especialistas podem ser envolvidos:
neurologistas, ortopedistas, imunologistas, endocrinologistas, neurocirurgies, entre
outros.
Quando no temos clara a etiologia do processo desencadeante da sndrome, e
uma vez preenchidos os critrios diagnsticos para cefalia cervicognica primria,
diversos tratamentos tm sido propostos, com predomnio de intervenes invasivas:
MEDICAMENTOSAS
a) Analgsicos comuns, tais como paracetamol, cido acetilsaliclico, so utilizados quando a dor fraca. Muitas vezes a dor no se cronifica e um
tratamento de 10 a 20 dias com tais drogas pode resolver o problema.
b) Antiinflamatrios no-esteroidais (AINEs), particularmente a indometacina,
em geral em doses elevadas de 100 a 200 mg/dia, podem beneficiar alguns
pacientes. Quando ocorrer intolerncia gstrica, os inibidores da COX-2
podem ser usados. O tempo de tratamento no est estabelecido na literatura
e depende da resposta teraputica e dos efeitos colaterais. Muitas vezes,
aps resposta favorvel, os sintomas voltam, havendo necessidade de se
procurar outras opes.
c) Relaxantes musculares, incluindo aqui a amitriptilina, baclofem e outros,
podem ser associados se o exame demonstrar contraes musculares.
d) Quando as caractersticas da dor sugerem componente neurlgico,
recomenda-se o uso de carbamazepina, fenitona, clonazepam, e outros
mais recentemente utilizados nessas situaes, como gabapentina, lamotrigina e topiramato.
NO-MEDICAMENTOSAS
a) Fsicas: as principais medidas fsicas so calor local e colar cervical, pelo
menos na fase aguda. A imobilizao ajuda a quebrar o ciclo provocador da
dor. Passada a fase de dor forte inicia-se fisioterapia leve, com alongamento
e mobilizao ativa do segmento ceflico. A fisioterapia, pode, posteriormente,
363
INTERVENCIONISTAS
a) Bloqueio anestsico local: o mtodo mais utilizado pela maioria dos
cefaliatras brasileiros. No h consenso sobre as normas gerais do bloqueio
e, em geral, cada servio usa sua prpria tcnica. Vincent et al. (1998)
usam infiltrao de 1 ml a 2 ml de bupivacana a 0,5%. Piovesan et al.
(2000), 2 ml de neocana 0,5% + 80 mg metilprednisolona, seguido ou no
por AINEs por alguns dias. No Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto
usamos 3 ml de lidocana 2% sem vasoconstrictor + 1 ml de fosfato dissdico
e acetato de dexametasona seguidos por AINEs por 20 a 30 dias. Com
respeito agulha utilizada, tambm no h consenso uso de agulhas 30X7
para infiltraes mais profundas e amplas (em leque) ou de insulina
(infiltraes num nico local). Efetuado o bloqueio, nas prximas 1 a 2
horas avalia-se a melhora da dor (critrio diagnstico de cefalia
cervicognica) e a rea de anestesia produzida, reflexo da exatido do
local da infiltrao. O local de infiltrao determinado pelo conhecimento
da anatomia dos nervos occipital maior e menor. O nervo occipital maior
encontra-se na metade da linha que une a protuberncia occipital externa
apfise mastidea. O nervo occipital menor est 2 cm para baixo e para
dentro da apfise mastidea. Em ambos os casos deve-se ter como alvo
principal o local que reproduz a dor espontnea. O bloqueio tem duas finalidades: diagnstica e teraputica. Aps um bloqueio, a dor pode desaparecer
por meses ou definitivamente. Indicam-se novos bloqueios quando da recidiva
da dor, quer a curto ou a longo prazos. No h orientaes na literatura
sobre o nmero de bloqueios, nem o intervalo de tempo entre eles, ficando
por conta da evoluo clnica e do julgamento do mdico. Tcnica de Raskin
de bloqueio do nervo occipital maior: 6 mg betametasona (1 ml) + 1 ml de
lidocana 2%, agulha 25/6, direcionada para o occiput, at encontrar
resistncia ssea, aspirao, injeo de 0,6 ml da soluo; retirada da agulha
at o subcutneo e redirecion-la em ngulo de 5o duas vezes, lateralmente,
364
injetando mais 0,6 ml em cada direo. Aps a retirada da agulha, massageiase a regio vigorosamente. O surgimento da hipoestesia estendendo-se para
frente, at a linha interaural, a comprovao do acerto.
b) Injeo de toxina botulnica nos msculos posteriores do pescoo pode trazer
alvio ao paciente por tempo limitado, porm pode agravar os distrbios posturais.
Nem todos os autores que usaram esse procedimento tiveram bons resultados
c) Descompresso, seco e/ou avulso do nervo occipital maior, do occipital
menor, de razes e gnglios cervicais; estabilizao e/ou fuses vertebrais;
radiofreqncia de discos intervertebrais e nervos cervicais e estimulao
epidural j foram ou esto sendo utilizadas. Essas terapias invasivas, encontram suporte na fisiopatologia reduo de impulsos dolorosos perifricos
aliviam a dor mas, por no estarem padronizadas, dificultam muito a
interpretao dos resultados dos trabalhos existentes na literatura.
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365
366
21
CEFALIAS E SEIOS PARANASAIS,
OLHOS, OUVIDO E DENTES
Jos Martnio Ferreira de Almeida
atravs da percusso. Existe uma srie de entidades que podem ser responsveis
por dores desta origem: pulpite, pericoronarite (processo infeccioso agudo
caracterizado por inflamao gengival em erupo), periodontite (inflamao do
periodonto, que a estrutura que liga o dente ao osso alveolar), pericementite
(periodontite apical), alveolite (existe normalmente histrico de extrao dentria).
Nas dores originadas da mucosa bucal so encontradas as seguintes condies:
aftas, lceras traumticas, ardncia bucal.
Nas dores de origem musculoesquelticas, a dor orofacial aguda e de grande
intensidade pode ser o primeiro sintoma da neoplasia que afeta a regio da cabea
e pescoo, incluindo a cavidade bucal. Os profissionais envolvidos com o tratamento
da dor devem ficar atentos para essa possibilidade.
Chamamos a ateno para as infeces crnicas do rgo dental, principalmente
gengivais, facilitando fenmenos de osteoradionecrose dos maxilares em pacientes
que necessitam de radioterapia de cabea ou pescoo.
Quanto articulao temporomandibular (ATM), cerca de 97% dos portadores de
disfuno da ATM procuram profissionais devido dor e apenas 3% em conseqncia
dos rudos provocados pela abertura e fechamento da boca e pela sensao de que
algo est errado com os maxilares. A dor associada disfuno da ATM pode ser
gerada por leses orgnicas ou alteraes funcionais do aparelho mastigatrio.
Existem sinais e sintomas caractersticos: rudo articular, limitao ou irregularidade do movimento mandibular, alteraes oclusais ou esquelticas, para - funo
(bruxismo noturno, por exemplo), dor articular e dor muscular. A etiologia multifatorial e inclui aspectos biolgicos individuais, alteraes oclusais e distrbios psicoemocionais.
O diagnstico eminentemente clnico, sendo os exames de imagem apenas
complementares (raios X, radiografias convencionais periapicais e panormicas
dos maxilares, tomografias computadorizadas, ressonncia nuclear magntica). A
conceituao mais ampla de disfuno da ATM, com fatores meramente estruturais,
mas miofaciais e funcionais, estabelece certa controvrsia em relao classificao,
o que admite a necessidade de alteraes nos exames subsidirios.
Quanto ao tratamento, medidas fsicas locais (calor, frio, TENS, acupuntura,
laser), repouso mandibular, placas miorrelaxantes, exerccios mandibulares,
infiltraes medicamentosas (anestsicos, corticosterides, toxina botulnica),
diferentes tipos de medicamentos (analgsicos perifricos ou centrais, AINEs,
antidepressivos tricclicos, neurolpticos, relaxantes musculares).
No tocante aos desdentados parciais ou totais, a correo desse problema pode
determinar significativa melhora, alm de servir como teste diagnstico.
Podemos recorrer ainda a prtese, ortodontia, cirurgia ou implante, porm sempre
precedidos de controle da dor, para evitar risco de iatrognia e perpetuao do
fenmeno lgico.
369
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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22
NEURALGIAS CRANIANAS E
CEFALIAS TRIGMINO-AUTONMICAS
Joo Jos Freitas de Carvalho
INTRODUO
Neste captulo trataremos de dois tipos particulares de algias craniofaciais: as
neuralgias cranianas e as chamadas cefalias trigmino autonmicas (CTAs).
As neuralgias cranianas se caracterizam por dores fugazes e recorrentes em
territrios inervados por alguns dos nervos cranianos e afetam especialmente
pessoas na terceira idade. Ataques so deflagrados por estimulao sensitiva variada
em reas bem delimitadas, as chamadas zonas de gatilho. Em sua maioria as
neuralgias respondem ao uso de anticonvulsivantes e as opes cirrgicas tm se
mostrado muito eficazes em casos selecionados.
Cefalias trigmino-autonmicas (CTA) a denominao comum dada a um
grupo de cefalias descritas nas ltimas dcadas que compartilham a associao
de dor de cabea com fenmenos autonmicos.
Em sua maioria, apesar de atender a critrios j bem definidos, ainda no so
contempladas na atual Classificao da Sociedade Internacional de Cefalia (SIC).
Recentemente foi sugerida a renomeao do grupo 3 da classificao da SIC que
passaria a abrig-las (Tabela 22.1).
NEURALGIAS CRANIANAS
NEURALGIA DO TRIGMIO
Foi Arateus da Capadcia quem descreveu pela primeira vez a neuralgia do
trigmeo (NT) ainda no primeiro sculo d.C. A primeira descrio mdica, porm,
s ocorreu com John Locke em 1677 e sua caracterizao como entidade distinta
s ocorreu quase um sculo depois com Nicolaus Andr em 1756.
A NT a neuralgia facial mais comum e uma das causas mais freqentes de
dor facial recorrente. Ocorre em homens e mulheres taxa de 2,5 e 5,7 por 100.000
habitantes a cada ano respectivamente. Acomete especialmente pacientes nas
sexta e stima dcadas de vida (em mdia aos 50 anos). A prevalncia estimada
em 107,5 casos por milho de homens e quase duas vezes por igual quantidade de
mulheres.
Em sua maioria, os casos de NT so espordicos e afetam apenas um membro
da famlia. Porm, a ocorrncia familiar da NT conhecida. Ela ocorreria em
cerca de 4,1% dos pacientes com NT unilateral e 17% dos pacientes com NT
bilateral. Uma associao de NT familiar com neuralgia do glossofarngeo e
neuropatia de Charcot-Marie-Tooth foi relatada.
A histria natural da NT varivel. Remisses permanentes so raras mas a
maioria dos pacientes experimenta perodos assintomticos que podem durar seis
meses ou mais.
A NT caracterizada por dor intensa, paroxstica, unilateral, fugaz, descrita
como em choque, punhalada ou queimao, de instalao e resoluo abruptas em
territrio inervado por um dos ramos do nervo trigmeo. Os ataques duram menos
de dois minutos embora possam ocorrer em rpida sucesso por horas.
374
NEURALGIA DO GLOSSOFARNGEO
Atribui-se a Weisenburg a primeira descrio de neuralgia do glossofarngeo
(NGF). Porm a verdadeira histria da NGF e seu tratamento neurocirrgico se
iniciaria com os trabalhos de Sicard e Robineau em 1920 e Harris no ano seguinte.
A NGF acomete pacientes em idades entre 40 e 60 anos. Ambos os sexos so
igualmente afetados e h uma leve predominncia do lado esquerdo especialmente
em mulheres.
Os ataques se iniciam abruptamente na forma de dor excruciante, fugaz, em
punhalada, como um tiro, na base da lngua, fossa tonsilar, abaixo do ngulo da
mandbula ou regio da orelha, reas de distribuio do nervo glossofarngeo e dos
ramos auricular e farngeo do nervo vago. Os ataques duram poucos segundos e
recorrem em agrupamentos por semanas ou s vezes meses. O perodo intercrtico
(entre os ataques) completamente assintomtico. Os intervalos entre os
agrupamentos so irregulares e podem variar de alguns dias a anos e tendem a
ficar mais curtos progressivamente.
O ataques normalmente so desencadeados pela deglutio especialmente de
lquidos frios. a passagem da comida ou lquido em contato com a zona de
gatilho na regio posterior da faringe que precipita o ataque. Outros fatores
deflagradores descritos so: espirrar, bocejar, mastigar, tossir, tocar a gengiva ou a
mucosa oral, assoar o nariz ou ainda esfregar a orelha, meato auditivo externo ou
378
NEURALGIA PS-HERPTICA
A neuralgia ps-herptica (NPH) se caracteriza por dor neuroptica persistente
aps resoluo das leses da infeco pelo herpes zoster. Sua incidncia aumenta
com a idade e em estados de imunossupresso. Acometeria 5% dos pacientes
abaixo dos 40 anos; 50% dos pacientes aos 60 anos e cerca de 75% dos pacientes
aos 70 anos de idade. Outros fatores de risco incluiriam diabetes e a localizao
oftlmica da erupo herptica.
A NPH acompanha a distribuio do nervo trigmeo em at 20% dos casos e
destes, 80% envolvem o primeiro ramo (oftlmico).
Remisses espontneas podem ocorrer e aproximadamente 50% dos casos
resolvem-se em 5 meses. Em pouco mais de 20% dos casos a dor persiste aps 1
ano. A persistncia por mais de 6 meses configuraria o quadro de neuralgia psherptica crnica.
A dor constante e descrita como queimao que pode se associar a paroxsmos
do tipo punhalada ou choque. Freqentemente alodnia e hiperpatia tambm esto
presentes.
Os critrios diagnsticos segundo a Sociedade Internacional de Cefalia so:
Neuralgia ps-herptica aguda:
a ) A dor se segue a uma erupo herptica na distribuio do nervo afetado
na primeira semana de instalao;
b) A dor cede aps 6 meses da instalao da leso de pele.
Neuralgia ps-herptica crnica:
a ) Dor restrita distribuio do nervo craniano afetado ou s suas divises.
b) A dor persiste por mais de 6 meses aps o incio das erupes de herpes
zoster.
380
OUTRAS NEURALGIAS
Outras neuralgias mais raras so: a neuralgia esfenopalatina (NEP) e a neuralgia
do intermdio (NI).
A NEP pode se apresentar em qualquer idade e acomete especialmente as
mulheres (2:1). A dor do tipo neurlgica, unilateral e pode ser sentida no tero
mdio da face, atrs dos olhos, maxilar, dentes, nariz, e palato mole. Sinais
autonmicos do tipo lacrimejamento, rinorria e salivao podem estar presentes.
No h fatores deflagradores reconhecidos. O tratamento farmacolgico idntico
NT. Bloqueios anestsicos, termocoagulao e resseco cirrgica do gnglio
esfenopalatino tem sido propostos.
A NI, por sua vez, tipicamente se apresenta entre os 20 e 30 anos e tambm
acomete mais as mulheres. A dor neurlgica se localiza no ouvido e na faringe
posterior e pode ser persistente por horas ou se apresentar como paroxismos. A
estimulao sensitiva da parede posterior do canal auditivo externo e o falar ou
engolir so deflagradores conhecidos. A compresso do nervo intermdio ou do
gnglio geniculado a explicao fisiopatolgica proposta. O tratamento
medicamentoso semelhante NT e a descompresso microvascular uma opo
cirrgica para os casos refratrios.
CEFALIAS TRIGMINO-AUTONMICAS
CEFALIA EM SALVAS
J abordada em outro captulo deste livro
HEMICRANIAS PAROXSTICAS
As hemicranias paroxsticas foram descritas por Sjaastad e Dale em 1974 como
uma forma variante da cefalia em salvas. Ela se constituiria de crises semelhantes
da CS, porm com menor durao e muito mais freqentes, apresentando uma
resposta dramtica indometacina.
382
Afeta mais mulheres que homens, numa relao prxima a 3:1. Embora a maioria
dos casos tenha sido descrita em adultos na terceira ou quarta dcadas de vida,
alguns relatos apontam incio dos sintomas ainda na infncia.
As HP se caracterizam por crises de dor unilateral, ocular, supraocular e
temporal excruciante de curta durao e alta freqncia. Como na cefalia
em salvas, as HP se acompanha de distrbios autonmicos que incluem:
hiperemia conjuntival, lacrimejamento, congesto nasal, rinorria, ptose e edema
palpebral ipsilaterais dor. Ao contrrio da cefalia em salvas, no entanto, as
crises so mais curtas (5 a 45 minutos, em mdia 2 a 20 minutos), mais
freqentes (mais de 5 crises por dia) e exibem uma resposta absoluta indometacina.
Descrita inicialmente em sua forma crnica (crises dirias indefinidamente), a
partir do relato de Kudrow, um outro comportamento foi reconhecido. Este
intercalaria intervalos assintomticos variveis mantendo a resposta absoluta
indometacina e foi denominado de hemicrania paroxstica episdica (HPE).
Goadsby e Lipton propem os seguintes critrios diagnsticos para as hemicranias paroxsticas:
Hemicrania paroxstica crnica
a) Pelo menos 30 crises de dor de cabea preenchendo os critrios B-E;
b) Ataques de dor orbital, supraorbital e/ou temporal severa sempre do mesmo
lado e durando de 2 a 45 minutos;
c) Freqncia de pelo menos 5 crises por dia em mais da metade do tempo
(perodos de menor freqncia podem ocorrer);
d) Dor associada a pelo menos um dos seguintes sinais/sintomas no lado da
dor:
1. Hiperemia conjuntival.
2. Lacrimejamento.
3. Congesto nasal.
4. Rinorria.
5. Ptose.
6. Edema palpebral.
e) Pelo menos um dos seguintes:
1. Histria e/ou exames fsico e/ou neurolgico no sugerem qualquer dos
distrbios listados nos grupos 5-11;
2. Histria e/ou exames fsico e/ou neurolgico sugestivos de tais distrbios
que so afastados por investigao apropriada;
3. Tais distrbios esto presentes, mas as cefalias no guardam uma clara
relao temporal com o distrbio.
OBS.: A maioria dos casos responde rpida e absolutamente indometacina
(doses de 150 mg/dia ou menos).
383
Obtido o alvio, a dose deve ser mantida por meses e depois descontinuada
gradualmente no intuito de se surpreender remisso. Se houver reaparecimento da
dor, a indometacina deve ser retomada nas doses anteriormente eficazes.
SUNCT
SUNCT (Shortlasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with
Conjunctival injection and Tearing) ou cefalias unilaterais do tipo neuralgiforme
de curta durao associadas hiperemia conjuntival e lacrimejamento foi descrita
pela primeira vez em 1978 por Dr. Otar Sjaastad na reunio da Scandinavian Migraine
Society.
uma doena rara cujos poucos casos descritos na literatura mostram uma
preponderncia do sexo masculino (relao homem/mulher de 4:1). Os sintomas
se iniciam na maioria dos casos entre 40 e 70 anos com mdia de idade em torno
dos 50 anos.
Caracteriza-se por ataques muito breves de dor orbital ou periorbital, unilateral,
moderada a severa, acompanhada quase sempre por hiperemia conjuntival e
lacrimejamento e ocasionalmente por obstruo nasal ou rinorria ipsilaterais.
A evoluo imprevisvel com perodos sintomticos (ataques dirios com
freqncia variando de 1 por dia at 30 ataques por hora) se alternando com
remisses espontneas de forma errtica. Durante as fases sintomticas as crises
podem ser precipitadas por vrios mecanismos localizados mesmo em reas no
trigeminais. Toques na face, em especial na regio do nariz, regio frontal, regio
ocular e periocular alm de mastigao e mesmo movimentos rpidos dos olhos e
do pescoo tem sido descritos como mecanismos precipitantes dos ataques de
SUNCT. Em alguns pacientes predominam os ataques deflagrados e em outros os
ataques quase que exclusivamente espontneos.
Ao contrrio da NT desencadeada por estmulos leves os estmulos precipitantes
de SUNCT so mais vigorosos e no parece haver um perodo refratrio entre os
ataques o que faz com que um novo possa ser deflagrado mesmo antes da resoluo
total do anterior.
Uma tendncia de cronificao tem sido observada e segue basicamente
dois padres: aumento progressivo da freqncia ou maior durao perodos
sintomticos.
A dor estritamente unilateral e na grande maioria dos casos o lado direito o
acometido. Descritos como facada, punhalada, perfurante ou em ferroada os
paroxsmos de dor so em sua maioria moderados a severos e s raramente
incapacitantes. A instalao abrupta e um plateau atingido j aos 2 a 3 segundos.
A resoluo pode se dar tambm de forma abrupta ou gradativa (vrios segundos).
Da instalao resoluo decorre em mdia 60 segundos embora ataques de at
385
HEMICRANIA CONTNUA
Descrita pela primeira vez em 1984 por Sjaastad e Spierings, a hemicrania
contnua (HC) um raro tipo de cefalia que, como o nome sugere, estritamente
unilateral e contnua.
Nos poucos casos descritos na literatura, nota-se um predomnio do sexo
feminino.
Caracteriza-se por dor unilateral fixa, contnua e constante (eventualmente
oscilante), de intensidade moderada, com poucos sinais e sintomas acompanhantes
e uma resposta completa indometacina.
Exacerbaes fugazes da dor podem se associar dor persistente e geralmente
se acompanham de fenmenos autonmicos. Estes incluem: ptose palpebral,
hiperemia conjuntival, lacrimejamento e congesto nasal. Raramente h alternncia
de lado e alguns pacientes podem apresentar foto e fonofobia alm de nuseas.
HC ainda no est na Classificao da IHS porm vrias autoridades em
cefalia defendem a sua incluso e subscrevem os critrios propostos por Goadsby
e Lipton abaixo.
a) Cefalia presente por pelo menos 1 ano;
b) Cefalia unilateral;
c) A dor tem as seguintes qualidades:
1. Contnua, mas flutuante.
2. Moderada.
3. Ausncia de mecanismos precipitantes.
387
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23
ALGIAS FRONTO-ORBITRIAS
Wilson Luiz Sanvito
Antonio Murillo Lemos Ramalho
CRNEA E CONJUNTIVA
A conjuntiva e, principalmente, a crnea so estruturas muito sensveis dor. O
desconforto que tem origem nessas regies varia desde a sensao de corpo
estranho localizado at dor intensa que irradia-se pelo trajeto do nervo oftlmico,
freqentemente acompanhada de hiperemia ocular, lacrimejamento, fotofobia e
blefarospasmo.
A eroso recorrente da crnea pode causar dor intensa nos olhos ao abri-los pela
manh, podendo em certas oportunidades causar confuso com a cefalia em salvas.
396
GLAUCOMA
A presso intraocular depende de um equilbrio entre a produo do humor
aquoso pelo corpo ciliar e sua drenagem pelo trabeculado situado no ngulo formado
pela juno da crnea perifrica com a ris. Quando h uma diminuio da drenagem
do humor aquoso, esse ngulo pode estar aberto ou fechado.
A dor do glaucoma depende mais da velocidade de aumento da presso ocular do
que dos nveis a que ela atinge. O glaucoma agudo, de ngulo fechado, causa dor
ocular intensa que pode ser confundida com crise de enxaqueca ou rotura de aneurisma
intracraniano. O quadro lgico costuma se acompanhar de diminuio da viso,
fotofobia, nusea e vmitos. A pupila costuma estar com midrase mdia, h edema
de crnea e o olho sensvel palpao e encontra-se endurecido. A dor pode se
propagar para outros ramos do trigmeo, porm a sua intensidade mxima no olho.
O glaucoma neovascular secundrio a processos que causam isquemia, como
ocluso da veia central, sndrome isqumica ocular, condies que provocam estmulo
para a neovascularizao que oclui a malha trabecular e causam grande elevao
da presso ocular e dor.
UVETE
As inflamaes da ris, corpo ciliar e coride causam as uvetes.A mais dolorosas
so as uvetes anteriores (envolvem a ris e o corpo ciliar). A dor ocular tem carter
surdo e se acompanha de embaamento visual, lacrimejamento e pupila mitica. A
manifestao dolorosa pode irradiar-se para o ouvido e dentes e costuma melhorar
com o uso de colrio midritico.
NEURITE
PTICA
DOENA ORBITRIA
Os sinais caractersticos de doena orbitria, alm da dor, incluem: proptose, massa
palpvel, pulsatibilidade, alteraes perioculares e quadro evolutivo.
Quadro 23.2 As condies orbitrias que podem causar dor esto aqui relacionadas
Celulite orbitria
Pseudotumor orbitrio
Esclerite posterior
Tumor maligno da glndula lacrimal
Metstase
ARTERITE
TEMPORAL
OUTRAS CAUSAS
Aqui podem ser includas mltiplas causas: sndrome da fissura orbital superior
(meningeomas, osteomas, cistos dermides, tumores da rbita, tumores nasofa401
ENXAQUECA OFTALMOPLGICA
Forma rara de enxaqueca, que se caracteriza por uma dor unilateral
periorbitria e que se acompanha de paralisia habitualmente transitria de nervos
oculomotores. Este tipo de enxaqueca mais encontrado na criana e no adulto
jovem. A dor, que mais penetrante que pulstil, comea a minorar ao cabo de
12 a 36 horas, ocasio em que o paciente comea a experimentar diplopia, ptose
palpebral e estrabismo. Aps o desaparecimento da dor, a paralisia ocular persiste
por um perodo que varia de uma semana a dois meses. O nervo ocular mais
comprometido o motor ocular comum, vindo a seguir o abducente e, por ltimo,
o troclear. O diagnstico diferencial se impe com malformaes aneurismticas
e com a sndrome de Tolose-Hunt. Os mdicos que lidam com cefalia consideram
esta forma de enxaqueca extremamente rara e alguns at questionam a sua
existncia. preciso descartar patologias estruturais, do tipo aneurismtico ou
outras patologias parasselares, mediante estudo angiogrfico e/ou de neuroimagem. Parece que a sndrome de Tolose-Hunt pode induzir uma cefalia com
caractersticas enxaquecosas e ser confundida com a enxaqueca oftalmoplgica.
Sempre que a dvida persistir, um tratamento com prednisona deve ser tentado.
Desde que confirmado o diagnstico de enxaqueca oftalmoplgica, o tratamento
preconizado idntico ao utilizado para outras formas de enxaqueca.
OFTALMOPLEGIA
DIABTICA
SNDROME DE GRADENIGO
Recebe tambm o nome de sndrome da ponta do rochedo e caracteriza-se
pela paralisia do nervo abducente (estrabismo convergente) acompanhada de dor
no territrio do ramo oftlmico do trigmeo. Este quadro depende de leses
determinadas por otite mdia ou mastoidite. Pode haver extenso da leso com
comprometimento do III, IV e VII nervos cranianos.
A confirmao diagnstica pode ser proporcionada pelo estudo radiolgico
convencional ou por mtodos de imagem (TC ou RNM) da mastide e/ou rochedo.
O tratamento deve ser, na medida do possvel, conservador; em certos casos h
indicao de tratamento cirrgico.
CEFALIA EM SALVAS
Este tipo de cefalia mais freqente no homem, prprio da idade adulta e
costuma evoluir em surtos (forma episdica). A dor caracteriza-se por ser
paroxstica, unilateral (comumente localizada nas regies frontotemporal e ocular)
e de grande intensidade. A manifestao lgica pode ser do tipo excruciante, em
queimao e/ou agulhada. Por ocasio de uma crise, o paciente fica inquieto e
se pe a caminhar de um lado para outro, comprimindo fortemente a regio
afetada. Como sintomas associados so encontrados lacrimejamento, congesto
ocular, alm de sensao de obstruo nasal, uni ou bilateral. Em alguns casos,
pode se instalar uma sndrome de Horner, habitualmente transitria. As crises
podem durar de 10 minutos a duas horas e podem ocorrer vrias crises nas 24
horas; so freqentes as crises noturnas. As crises podem ser desencadeadas
pela ingesto de bebidas alcolicas ou pelo uso de medicamentos vasodilatadores
(veja tambm o captulo 6).
Este tipo de algia craniofacial, que ainda conserva a sigla em ingls, pode ser
denominada de cefalia neuralgiforme unilateral de curta durao com injeo
conjuntival e lacrimejamento. As crises dolorosas apresentam durao rpida (a
mdia de durao de 120 segundos), so unilaterais e envolvem o primeiro ramo
do trigmeo. Muitas crises podem ocorrer no prazo de uma hora e a dor geralmente
de intensidade moderada, raramente excruciante. Parece que esta forma de algia
predomina no homem (veja tambm o captulo 22).
SNDROME SLVICA-TRIGEMINAL
Esta sndrome, conhecida nos pases anglo-saxes como Cluster-tic syndrome,
de ocorrncia rara. Caracteriza-se pela presena de dois tipos de dor, de modo simultneo
ou em tempos diferentes. Uma dor do tipo choque, de curtssima durao e lembra
a dor da neuralgia do trigmeo, enquanto a outra dor de localizao ocular e periocular,
de maior durao e se acompanha de manifestaes disautonmicas. Os dois tipos
de dor se localizam do mesmo lado e so sempre unilaterais. De sorte que esta entidade
rene a dor neurlgica dor slvica. Apenas o componente neurlgico responde ao
tratamento com drogas do tipo carbamazepina ou difenil-hidantona; o componente
slvico habitualmente irresponsivo ao tratamento.
SNDROME DE RAEDER
Esta sndrome apresenta as seguintes caractersticas clnicas: a dor apresenta
algumas semelhanas com da neuralgia do trigmeo e costuma envolver os ramos
oftlmico e/ou maxilar do V nervo, e ao fenmeno lgico associa-se uma paralisia
ocular simptica (miose e ptose palpebral incompleta), com preservao da sudorese
no lado comprometido. Pode ocorrer, em alguns casos, hipoestesia na rea trigeminal
comprometida, bem como dficit da musculatura inervada pelo trigmeo.
Em 1962, Boniuk e Schlezinger propuseram dois subgrupos para esta sndrome:
1) quadro de dor e paralisia oculossimptica ao lado do envolvimento de mltiplos
nervos cranianos da regio parasselar; 2) quadro de dor e paralisia oculossimptica
sem envolvimento de nervos cranianos.
405
NEURALGIA DO TRIGMEO
Trata-se de afeco caracterizada por paroxismos dolorosos de curtssima durao
no territrio de um ou mais ramos do trigmeo. Este tipo de neuralgia acomete a
ambos os sexos e costuma ocorrer, com maior freqncia, aps os 50 anos de idade.
O quadro clnico caracteriza-se pela presena de paroxismos dolorosos intensos, de
carter lancinante, geralmente localizados nos territrios do IIo e/ou IIIo ramos do
nervo. O acometimento isolado do Io ramo (oftlmico) raro e, quando ocorre, os
paroxismos dolorosos se localizam na regio ocular, periocular e frontal. A dor, com
durao de segundos, pode ocorrer espontaneamente ou ser desencadeada por
estimulaes mnimas de certas pores da face (trigger-points).
O diagnstico da neuralgia do trigmeo clnico e o tratamento deve ser
conservador atravs de drogas como a carbamazepina, difenil-hidantona, baclofeno,
clonazepam, pimozide, valproato de sdio, gabapentina. Nos casos rebeldes ao
tratamento farmacolgico, h indicao de tratamento cirrgico, podendo ser
utilizadas tcnicas convencionais ou as modernas tcnicas estereotxicas.
HEMICRANIA CONTNUA
uma forma rara de cefalia unilateral, de natureza benigna e ligeiramente
predominante no sexo feminino. Geralmente tem incio na idade adulta, entre os 20
e 50 anos. A dor, geralmente de grau moderado, costuma ser contnua e nolatejante; ocasionalmente pode se exacerbar e apresentar carter latejante. A
intensidade da dor flutuante e nos perodos de exacerbao pode ser acompanhada
de distrbios autonmicos como ptose palpebral incompleta, miose, congesto ocular,
lacrimejamento, congesto nasal e rinorria. Alguns pacientes referem fotofobia,
fonofobia e nusea. A durao da dor varivel, podendo ir de 20 minutos a vrios
dias. A sua localizao sempre unilateral, habitualmente na regio rbito-frontotemporal. freqente a associao com a cefalia em punhaladas. A hemicrania
contnua costuma responder indometacina.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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407
408
24
CAUSAS CENTRAIS DE
DOR CEFLICA. SNDROME DE EAGLE
Erasmo Barros da Silva
INTRODUO
A dor um assunto to antigo quanto o interesse pela medicina, seja pelos seus
mistrios ou pela dificuldade em compreend-la na maioria das vezes. Dor central
consiste em uma dor decorrente de leso ou disfuno no Sistema Nervoso Central,
sendo a dor central enceflica aquela produzida por leso no encfalo.
Em 1883, Greiff descreveu pela primeira vez a dor central em um paciente
que havia sofrido leso cerebrovascular e que sofria de uma dor constante, estando
o tlamo includo na leso. A exemplo deste, posteriormente outros autores
tambm demonstraram a existncia da dor central, como Edinger (1891), Mann
(1892), Wallenberg (1895) e Anton (1899). Em 1906, Dejerine e Roussy
descreveram detalhadamente a rara sndrome talmica, caracterizada por:
1. ligeira hemiplegia sem contratura e ligeiramente regressiva;
2. hemianestesia superficial e profunda, em certos casos hiperestesia cutnea;
3. ligeira hemiataxia e astereognosia mais ou menos completa;
E TIOLOGIA
Qualquer tipo de leso, enceflica ou medular, pode causar dor central, ficando
a designao de dor talmica reservada s leses no tlamo ou vias quintotalmicas.
possvel que a localizao da leso seja mais importante do que sua estrutura; as
causas mais freqentes, segundo a literatura, so as leses cerebrovasculares,
ainda assim sendo menos freqentes do que as leses medulares.
Quanto incidncia da dor nas leses cerebrovasculares, os dados so divergentes na literatura, admitindo-se que de 1% a 2% dos portadores de acidente
vascular cerebral desenvolvam dor central; os acidentes vasculares cerebrais
isqumicos so bem mais freqentes que os hemorrgicos. A maioria das dores
centrais nos infartos enceflicos so no territrio carotdeo.
Os traumatismos cranioenceflicos quase nunca provocam dor central. Na
esclerose mltipla raramente h dor central, excetuando-se a neuralgia trigeminal;
os tumores cerebrais (incluindo os tumores talmicos) tambm so causas raras.
Outras etiologias possveis so os abscessos cerebrais e a iatrogenia neurocirrgica. A dor central nos pacientes com a doena de Parkinson controversa para
alguns autores. Nos epilpticos, a dor central pode ocorrer como parte das crises,
sendo aparentemente mais comum em crianas. A seringomielia e as doenas
degenerativas tambm podem ser causas de dor central.
TRATAMENTO
Dentre os vrios tratamentos da dor central, no existe um totalmente efetivo.
Os mais eficazes fundamentam-se em pequenas amostras e poucos foram testados
de maneira bem definida. A combinao de tratamentos parece conduzir a melhores
resultados.
A dor reduzida, mas no eliminada; entretanto, ainda assim traz grande
beneficio para a maioria dos pacientes.
Quanto ao tratamento farmacolgico, os antidepressivos e anticonvulsivantes so
os nicos medicamentos com efeitos satisfatrios documentados. So a primeira escolha
para o tratamento, podendo reduzir a intensidade da dor espontnea, a hiperestesia
dolorosa e o desprazer. Os antidepressivos tricclicos so os mais eficazes: utiliza-se a
imiprimina, a amitriptilina, a clomipramina ou a nortriptilina de 25 mg/dia a 100 mg/dia,
411
SNDROME DE EAGLE
INTRODUO
A sndrome de Eagle, tambm chamada de sndrome de Garel-Bernfeld, estilalgia
ou sndrome estilocarotdea, uma dor atpica, que no apresenta uma leso
412
FISIOPATOGENIA
Em 1937, aps uma ligeira reviso bibliogrfica, Eagle concluiu que as explicaes
existentes eram muito simples para uma sintomatologia to complexa, e, ao
aprofundar seu estudo, avaliando 211 casos na mesma poca, sugeriu que a apfise
estilide alongada em mdia de 60 mm a 80 mm (o tamanho normal de aproximadamente 25 mm) ou anormalmente curvada, muito prxima da cartida interna e
externa, impediria, por compresso, a circulao e irritaria o plexo simptico carotdeo
a inserido, produzindo dor nos locais de distribuio dessas artrias (Figura 24.1).
1. mastide
2. processo estilide (deformidade dorsal)
3. artria auricular posterior
4. artria occipital
5. artria carotdea externa
6. artria carotdea interna
7. tendo do msculo estilo-hiide
FIGURA 24.1 Sndrome de Eagle.
T RATAMENTO
O tratamento consiste na remoo cirrgica da apfise estilide.
SNDROME DE TOLOSA-HUNT
A sndrome de Tolosa-Hunt est inserida no grupo 12.1.5 da Classificao e
Critrios Diagnsticos das Cefalias, Neuralgias Cranianas e Dor Facial da ISH.
Os critrios diagnsticos so:
a) episdio(s) de dor orbitria unilateral que dura em mdia oito semanas se
no tratados;
414
INTRODUO
A sndrome de Tolosa-Hunt caracteriza-se por oftalmoplegia dolorosa unilateral
recorrente sendo considerada um processo inflamatrio inespecfico no seio
cavernoso ou fissura orbitria superior.
Em 1954, Tolosa descreveu o caso de um paciente de 47 anos com dor
orbitria, perda progressiva da viso, oftalmoplegia total e parestesia no territrio
do primeiro ramo do trigmeo ipsilaterais, apresentando estreitamento da poro
cavernosa da cartida interna na arteriografia contrastada; passados trs dias
aps a explorao cirrgica, o paciente faleceu, tendo o estudo histolgico
revelado uma granulomatose inflamatria ao redor da artria cartida afetada
e regio do seio cavernoso. Hunt et al. apresentaram em 1961 cinco casos de
uma sndrome que acreditaram ser semelhante descrita por Tolosa. O epnimo
da sndrome de Tolosa-Hunt foi empregado pela primeira vez por Smith e Taxdal
em 1966, na apresentao de cinco casos, em que preconizaram o uso de
corticosteride como teste teraputico. Em 1982, Kline fez a reviso dos 146
casos descritos na literatura inglesa, estabelecendo as bases para o diagnstico
clnico-laboratorial.
FISIOPATOGENIA
Devido raridade de estudos post-mortem detalhados de pacientes com a
sndrome de Tolosa-Hunt, as informaes a respeito do processo patolgico e sua
extenso so bastante limitados. Entretanto, considerado uma granulomatose
inflamatria inespecfica no seio cavernoso e fissura orbitria superior.
QUADRO CLNICO
Tolosa e Hunt caracterizaram a sndrome pelos seguintes critrios:
1. dor precedida ou seguida por oftalmoplegia; dor constante e cansativa
por trs do olho afetado, no uma hemicrania latejante ocorrendo em
paroxismos;
2. envolvimento neurolgico incluindo III, IV, V (primeira diviso) ou VI nervos
cranianos; fibras simpticas periarteriais e nervo ptico;
3. sintomatologia perdurando por dias ou semanas;
4. remisses espontneas, algumas com dficit neurolgico residual;
5. ataques recorrentes em intervalos de meses ou anos.
415
DIAGNSTICO
O diagnstico clnico dado considerando-se os critrios de Tolosa e Hunt. O
diagnstico diferencial ocorre com a migrnea oftalmoplgica, oftalmoplegia
diabtica, aneurisma carotdeo intracavernoso, tumor nasofarngeo, pseudotumor
da rbita, meningiomas e tumor de clulas gigantes da regio celar ou paracelar,
linfomas, meningite tuberculosa, tumores na base do crnio. O diagnstico feito
por excluso de qualquer etiologia.
Os exames complementares de bioqumica so de valia para afastar a hiptese
de qualquer doena sistmica. A radiografia simples de crnio no oferece subsdios;
a TC valiosa para o diagnstico diferencial, podendo mostrar tumores paraselares e alteraes sugestivas do envolvimento inflamatrio do seio cavernoso
(geralmente com contorno lateral cncavo) e fissura orbitria superior. A RNM
cerebral revela sinais isointensos ao msculo em T1 e isointensos gordura em
T2. No diagnstico da sndrome de Tolosa-Hunt sempre necessria a realizao
da arteriografia cerebral, que mostrar se h presena de aneurisma da poro
cavernosa da artria cartida interna.
A flebografia orbitria o mtodo radiolgico que melhor orienta o diagnstico
da sndrome de Tolosa-Hunt, podendo apresentar estreitamento, irregularidade ou
ocluso total ou parcial da veia orbitria superior, ocluso parcial ou total do seio
cavernoso ou circulao colateral venosa. Entretanto, por ser um diagnstico
exclusivo, a realizao da TC e da angiografia cerebral imprescindvel para afastar
outras doenas com sintomatologia semelhante e que tm resposta positiva ao
teste com corticosterides.
O teste teraputico com corticosteride positivo na sndrome de Tolosa-Hunt,
porm no patognomnico pois diversas outras oftalmoplegias dolorosas tambm
respondem.
T RATAMENTO
O uso do corticosteride (prednisona) o mais habitual, com resposta nas
primeiras 48 horas e remisso da dor variando de meses at anos. A oftalmoparesia
possui remisso mais demorada, de 4 at 45 dias. Pode haver recidivas em tempos
variveis ou remisses espontneas da sndrome.
E VOLUO E COMPLICAES
A evoluo satisfatria, independente do tratamento clnico.
416
TENDINITE RETROFARNGEA
A tendinite retrofarngea est inserida no grupo 11.2.2 da Classificao e
Critrios Diagnsticos das Cefalias, Neuralgias Cranianas e Dor Facial da ISH.
Os critrios diagnsticos so:
a) dor na parte posterior do pescoo irradiando-se para a parte posterior da
cabea ou para toda a cabea;
b) dor pulstil uni ou bilateral, severamente agravada pela retroflexo;
c) tecido mole pr-vertebral no adulto mede mais que 7 mm ao nvel de C1 a C;
d) melhora dentro de duas semanas de tratamento com drogas antiinflamatrias no-esteroidais nas doses recomendadas.
INTRODUO
A Tendinite Retrofarngea uma doena relativamente rara, com poucos casos
publicados na literatura. O primeiro deles foi detectado radiologicamente em 1950
por Lfstedt em paciente com suspeita de abscesso retrofarngeo. Em 1963 foi
descrito como uma nova sndrome dolorosa caracterizada como uma dor sbita,
aguda, por trs do pescoo, agravada pelos movimentos da cabea e ao engolir, no
incio associada a febre e aumento da VHS. A radiografia da coluna cervical
mostrava edema pr-vertebral de tecidos moles e calcificao ao nvel da primeira
e segunda vrtebra cervical. uma doena de curso benigno com regresso da
dor em torno de uma a duas semanas.
FISIOPATOGENIA
Embora falte uma completa explicao antomo-patolgica, a tendinite
retrofarngea causada por uma inflamao do msculo longo do pescoo.
T RATAMENTO
O tratamento se baseia em antiinflamatrios no-esteroidais por via oral:
indometacina 75 mg a 100 mg por dia, naproxeno sdico 500 mg a 1.000 mg por
dia. Quando diagnosticada deposio calcria, o tratamento feito com aspirao
por puno com agulha, que revela material granular, branco-acinzentado,
provocando melhora imediata dos sintomas.
E VOLUO E COMPLICAES
A tendinite retrofarngea uma doena de boa evoluo e sem maiores
complicaes.
SNDROME PESCOOLNGUA
A sndrome pescoolngua est inserida no grupo 12.1.6 da Classificao e
Critrios Diagnsticos das Cefalias, Neuralgias Cranianas e Dor Facial da ISH.
Os critrios diagnsticos so:
a) dor e parestesias nas reas de distribuio do nervo lingual e da segunda
raiz cervical;
b) precipitada pela rotao sbita da cabea.
INTRODUO
A sndrome pescoolngua consiste em uma dor sbita e aguda, localizada na
parte superior do pescoo ou regio occipital, com ou sem dormncia na hemilngua
ipslateral, desencadeada pela rotao sbita da cabea.
Em 1980, Lance e Anthony descreveram quatro casos de pacientes que referiam
dor aguda induzida pela rotao sbita do pescoo localizada ipslateralmente na
parte superior do pescoo ou occipital com dormncia da hemilngua do mesmo
lado. Na literatura, at ento, a nica referncia para esse tipo de dor teria sido
feita por Cyriax em seu Textbook of Orthopaedic Medicine de 1949, que descrevia
dois pacientes com quadro clnico semelhante. Bogduk, em 1981, a partir da
dissecao de cinco cadveres, descreveu as bases anatmicas da sndrome
418
FISIOPATOGENIA
A localizao da dor sugere uma irritao por compresso das segundas e
terceiras razes cervicais, aps a rotao sbita e excessiva da cabea, provocando
uma subluxao anormal e temporria da articulao atlanto-axial lateral.
As fibras proprioceptivas da lngua entram no sistema nervoso central atravs
da segunda raiz dorsal cervical via conexes entre os nervos lingual (ramo do V3)
e hipoglosso entre o ltima e a segunda raiz cervical. Durante a rotao normal do
atlas, o ramo ventral de C2 pode ser impactado contra a extremidade do processo
articular da articulao atlanto-axial lateral. Sendo os pacientes com a sndrome
pescoo-lngua portadores de uma subluxao anormal, tal rotao teria um impacto
maior contra o ramo ventral de C2, causando as sensaes de dormncia.
A manobra de rotao da cabea precipitante da sndrome pescoo-lngua
compromete o ramo ventral de C2, mas no o gnglio dorsal da raiz de C2. Isso
valoriza o comprometimento exclusivo do ramo ventral de C2 nesta sndrome
(Figura 24.2).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
T RATAMENTO
Antiinflamatrios e uso do colar cervical, alm de exerccios isomtricos suaves
do pescoo.
E VOLUO E COMPLICAES
A sndrome pescoo-lngua uma sndrome benigna; o mais adequado orientar
os pacientes (principalmente os jovens) a maiores cuidados nas prticas esportivas
para evitar traumatismos na coluna cervical superior.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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421
25
CEFALIA NA EMERGNCIA
Marcelo Eduardo Bigal
Jos Geraldo Speciali
CONSIDERAES GERAIS
As cefalias, acometendo parcela to significativa da populao, implicam considervel procura por auxlio mdico, em especial para o alvio de crises agudas de
dor. Estudo realizado nos EUA mostrou que 40% dos norte-americanos apresentam
cefalia suficientemente intensa, em algum momento de suas vidas, que os leva a
procurar por assistncia mdica. Entre 5% e 10% da populao procuraria mdicos
com freqncia para auxlio de crises de cefalia.
A abordagem diagnstica e teraputica de pacientes com cefalia pode se dar
em vrios nveis:
1. Sugestes de leigos e curiosos.
2. Prescrio de medicamentos por balconistas de farmcia.
3. Atendimentos em unidades bsicas de sade (UBS), por clnicos gerais ou
mdicos plantonistas.
4. Atendimento em ambulatrios ou consultrios especializados de neurologia
ou cefalia.
5. Admisso em Unidades de Emergncia.
Em nosso meio os padecentes de cefalia, em grande parte, optam inicialmente
por sugestes de leigos ou de balconistas de farmcia como forma de abordar sua
dor. possvel que isso se d pela dificuldade que a maioria da populao de nosso
pas encontra em conseguir acesso ao atendimento mdico. Outra explicao possvel
que a cefalia seja considerada como algo, em geral, de menor importncia pelos
portadores. Ou seja, seria um sintoma que requer alvio (procuram por ajuda, mesmo
que no especializada), mas que permitiria a automedicao. Naqueles casos em
que o paciente entende como mais importantes, seja pela intensidade dos sintomas,
seja pela ineficcia da medicao utilizada, h a procura por auxlio mdico.
As unidades de emergncia so alternativas naqueles casos em que o paciente
apresenta sintomatologia muito intensa ou em que se faz urgente a investigao
diagnstica.
133.356
1.254
0,9%
4,9%
1,7
34.000
872
2,6%
4,7%
1,9
30.000
496
1,7%
6,8%
1,6
*UE Ribeiro Preto; **Medical Collegee of Pensylvania; ***Bufallo Medical School Hospital.
25.2 apresenta a distribuio por grupos etiolgicos dos pacientes que procuraram a
UE de Ribeiro Preto no ano de 1997 com queixa de cefalia aguda, e a figura 25.2
apresenta os grupos etiolgicos de acordo com a idade.
Tabela 25.2 Grupos etiolgicos das cefalias atendidas na UE-FMRP-USP, no ano de 1997
Cefalia primria
Cefalia secundria a distrbios neurolgicos
e de estruturas da face e do pescoo
Cefalia secundria a distrbios sistmicos
No-Internados no (%)
127 (77,0)
15 (9,1)
Internados no (%)
19 (29,7)
33 (51,5)
23 (13,9)
12 (18,8)
90%
Primria
80%
Secundria
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
< 10
10 a 49
50 e mais
FIGURA 25.1 Grupos etiolgicos de acordo com a faixa etria em pacientes atendidos na
UE -HC-FMRP-USP.
Tempo
Crnica, Progressiva
Aguda, Recorrente
Crnica, No-Progressiva
Aguda, Emergente
Exame fsico
INVESTIGAO
Detalhes acerca da investigao das cefalias foram expostos no captulo
correspondente. Enfatizaremos apenas alguns pontos peculiares da investigao
das cefalias agudas em UE.
Em uma UE, os exames freqentemente disponveis so os seguintes: 1) Exames
de neuroimagem (tomografia computadorizada e/ou ressonncia nuclear
magntica); 2) Rotina de lquido cefalorraquidiano; 3)Arteriografia; 4) Eletroencefalograma. Apresentaremos alguns dados sobre esses exames.
NEUROIMAGEM
Diversos estudos mostram que no absolutamente recomendado a solicitao
de rotina desses exames. Se todos os pacientes com cefalias crnicas fossem
tomografados, considerando que apenas 1/10.000 pacientes com cefalia como
429
Hemorragia subaracnide
Meningite
Leso estrutural com efeito de massa
Incio aps os 50 anos
Arterite temporal
Leso estrutural com efeito de massa
Incio sbito
Hemorragia subaracnide
Leso estrutural com efeito de massa
Cefalia refratria e progressiva
Leso estrutural com efeito de massa
Hematoma intracraniano
Abuso de analgsicos
Anormalidades ao exame neurolgico Leso estrutural com efeito de massa
Malformao arteriovenosa
AVC
Vasculite
Febre ou sinais de doena sistmica Meningite, encefalite
Infeco sistmica
Doenas do colgeno
Histria de cncer ou AIDS
Meningite
Abscesso cerebral
Tumores primrios ou metastticos
Neuroimagem
Exame de LCR
VHS
Neuroimagem
Neuroimagem
Exame de LCR
Neuroimagem
Exames laboratoriais
Neuroimagem
Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
Exames laboratoriais
Exame de LCR
Neuroimagem
ANGIOGRAFIA
As principais indicaes, atualmente, se do nas hemorragias subaracnides
(aneurismas, malformaes), tromboses de seios venosos e na investigao
etiolgica das vasculites.Atualmente, com a melhora das condies tcnicas, vem
se utilizando com cada vez maior freqncia a angiografia por ressonncia magntica ou por tomografia computadorizada, que tm a grande vantagem de ser
no-invasivas e poderem ser realizadas no mesmo tempo da execuo da neuroimagem (tomografia ou ressonncia).
ELETROENCEFALOGRAMA
Tem papel muito limitado na investigao etiolgica das cefalias. Sua importncia
se d praticamente apenas nas suspeitas de cefalias associadas a crises epilpticas
e nos casos de cefalia e rebaixamento de conscincia, em que se deseja afastar
estado de mal epilptico e encefalites. Sistematizando suas indicaes:
alterao ou rebaixamento da conscincia;
sinais neurolgicos focais paroxsticos;
suspeita de encefalopatia;
dficits neurolgicos focais e persistentes.
431
TRATAMENTO
O tratamento especfico das vrias cefalias que podem ser atendidas em uma
UE ser descrito no captulo correspondente cefalia em questo. Nos ateremos
a algumas particularidades do tratamento agudo.
Conforme j foi frisado, a cefalia aguda mais comum em uma UE a migrnea.
No ano de 2000, a Sociedade Brasileira de Cefalia (SBC) publicou o seu consenso
para o tratamento agudo da migrnea (para mais informaes ver captulo 28).
T RATAMENTO DA MIGRANEA
As crises de migrnea que se apresentam em UE raramente so leves, o mais das
vezes so moderadas ou severas. Ocorre que a maioria das UE pblicas do Brasil no
dispe de compostos ergotamnicos ou triptanos, peas fundamentais em protocolos
expostos em livros e publicaes do exterior. Em Ribeiro Preto, padronizamos o seguinte
protocolo para tratamento da crise migranosa em nossa UE:
1. Cateterizar veia perifrica, mantendo o acesso com cateter heparinizado
ou soro fisiolgico 0,9% (SF 0,9%).
2. Dipirona 1 grama (2 ml), diluda em gua destilada, por via endovenosa (EV).
CEFALIA DO
TIPO TENSIONAL
CEFALIA EM SALVAS
1.
Se o paciente no for sabidamente slvico, nunca tiver sido investigado ou apresentar-se em sua primeira crise, realizar tomografia
de crnio.
Iniciar profilaxia.
Sumatriptano contra-indicado em pacientes com hipertenso arterial
descontrolada, coronariopatias ou outras arteriopatias.
NA ALTA DA UE
Orientar pacientes com migrnea e cefalia do tipo tensional episdica a
procura seu mdico de confiana para orientao quanto a procedimentos a
serem seguidos no tratamento de possveis crises futuras e/ou iniciar tratamento
profiltico.
Orientar pacientes grvidas com cefalia em salvas ou cefalia crnica diria
a procurarem neurologistas-cefaliatras, para acompanhamento e seguimento
especializado.
CASOS CLNICOS
A MJSL, 45 ANOS, SEXO MASCULINO
Quadro clnico: Em 17/8/2000 procurou o servio com cefalia havia 24 dias,
localizada especialmente em regio occipital esquerda, de forte intensidade, pulstil,
com nuseas, vmitos, foto/fonofobia, com piora no ortostatismo. Referia que 10
dias antes surgira diplopia. Estava sob anticoagulao plena devido a episdios de
TVP e suspeita de sndrome do anticorpo antifosfolpide.
Exame: dor flexo e rotao passiva do pescoo, dor nos processos transversos da coluna vertebral cervical e dor no nervo occipital menor, reproduzindo a
dor espontnea.
Exames subsidirios: RMN de coluna cervical mostrou protuso discal C3-C4
e C5-C6 (Figura 25.3). Puno liqurica mostrou aumento da presso 46 mmHg e
o exame de angiografia por ressonncia magntica revelou trombose de seio sagital
e transverso E (Figura 25.4).
Comentrios: embora a dor preenchesse critrios para migrnea e fosse
elicitada por palpao do nervo occipital menor, o que sugeria cefalia
cervicognica, havia ao menos trs sinais de alerta: dor de incio recente e aumento
da intensidade; alterao ao exame fsico (diplopia) e anticoagulao. Os exames
subsidirios mostraram que havia, na verdade, duas cefalias distintas: a dor
cervical era secundria a patologias na regio e remitiu aps bloqueio anestsico.
A cefalia que piorava com o ortostatismo e acompanhava-se de diplopia, no
entanto, era causada por trombose de seios venosos, conforme evidenciado pela
neuroimagem.
434
FIGURA 25.4 Tomografia, RNM e angiografia por RNM mostrando trombose de seio
venoso sagital e transverso E.
435
FIGURA 25.5 RNM mostrando acidente vascular isqumico em paciente com migrnea
com aura.
436
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438
26
ESTUDOS
DE QUALIDADE DE VIDA
INTRODUO
A sensao dolorosa uma das formas mais contundentes de sofrimento. A
dor uma das causas mais comuns e uma das mais importantes, do ponto de vista
do indivduo, que levam algum a procurar auxlio mdico. No s a necessidade
do diagnstico e do tratamento determina essa procura; o grau de interferncia
dos quadros lgicos nas atividades dirias gera preocupao e mina a confiana do
indivduo em relao a sua prpria sade e sua vida. Quando a dor persiste por
longo perodo os efeitos sobre o bem-estar se alastram e se aprofundam, determinando prejuzo familiar, social e profissional.
Um modelo experimental em animais que consideramos importante ao discutir os
efeitos da dor sobre o organismo o do desamparo adquirido (Seligman e Beagley,
1975); nesse experimento os animais eram expostos a choques eltricos sobre os
quais no tinham qualquer controle e dos quais no tinham chance de escapar. Com
o passar do tempo ocorria diminuio da ingesto de gua e comida, perda de peso e
aparente desistncia de realizar qualquer tentativa para escapar dos choques. Essa
desistncia se generalizava a outras situaes e, progressivamente, os animais
mostravam-se sempre apticos e indefesos. importante ressaltar que esse
comportamento no era observado em animais que podiam controlar os choques.
Consideradas as devidas propores, os migranosos tambm experimentam
dores de moderada a grande intensidade, freqentemente associadas a sintomas
debilitantes, muitas vezes sem fatores desencadeantes, e sobre as quais tm pouco
ou nenhum controle. Quanto maior a freqncia das crises e a intensidade dos
sintomas debilitantes, maior o prejuzo vida do indivduo.
sade permaneciam alheios aos aspectos da qualidade de vida e aos meios para
sua investigao.
Indubitavelmente, o envelhecimento populacional determinado pelo aumento
da expectativa de vida, pela diminuio do nmero de bitos por doenas infectocontagiosas e pelo conseqente aumento da prevalncia de doenas crnico-degenerativas retirou das medidas de mortalidade a capacidade de representar fielmente
o perfil de sade de uma comunidade. Essas mudanas fomentaram a constatao
de que a mensurao da morbidade e da mortalidade relacionadas a determinada
molstia no eram suficientes para o entendimento da interferncia desta na
sociedade e na vida de cada indivduo afetado, alm do descompasso observado
entre os julgamentos do mdico e do paciente sobre a interferncia da doena e
seu tratamento na qualidade de vida do indivduo. Em muitas molstias crnicas os
parmetros clssicos de aferio do perfil de uma doena no refletem o grau de
interferncia desta na vida dos pacientes. No campo de conhecimento da neurologia
temos como exemplo a epilepsia. Baker, em 1985, ressaltou que os ndices
historicamente utilizados para avaliar a eficcia de um tratamento com uma
medicao anticonvulsivante (freqncia e gravidade das crises, toxicidade sistmica
e neurotoxicidade) no se prestam para aferir as conseqncias fsicas e psquicas
das crises epilpticas. Observou-se, ento, um crescente interesse na criao e na
padronizao de instrumentos de avaliao da sensao de bem-estar do indivduo
e sua aplicao em ensaios clnicos e estudos de custos.
CONSIDERAES FINAIS
Ao longo do tempo, os interesses da comunidade cientfica tm sido
orientados por determinantes polticos, sociais e econmicos. Com passar do
tempo observamos um comportamento que se aproxima do deslumbramento
no lidar do mdico com questes que envolvam mecanismos microscpicos ou
equipamentos de alta tecnologia. Somos acusados de nos esquecer do ponto de
vista do paciente do e isso, associado a outros fatores, tem determinado a
perda de prestgio, alm do respeito pela figura do mdico da comunidade, nos
pases em desenvolvimento. Consideramos que os estudos de QVRS, alm do
inquestionvel valor cientfico, aproximam-nos do paciente e resgatam a face
mais humana da medicina.
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445
27
RECOMENDAES
PARA O TRATAMENTO
PROFILTICO DA MIGRNEA
Abouch Valenty Krymchantowski
Amrico dos Santos Poas Dgua Filho
Carla da Cunha Jevoux
Carlos Alberto Bordini
Deusvenir de Souza Carvalho
Djacir Dantas Pereira de Macdo
Eliova Zukerman
Edgard Raffaelli Jr.
Getlio Dar Rabello
Jano Alves de Souza
Jayme Antunes Maciel
Joo Jos Freitas de Carvalho
Jos Geraldo Speciali
Jos Luiz Dias Gherpelli
Jos Martnio Ferreira de Almeida
Liselotte Menke Barea
Luiz Paulo Queiroz
Marcelo Cedrinho Ciciarelli
Marcelo Gabriel Vega
Marco Antnio Arruda
Maria Eduarda Nobre D. Magalhes Costa
Maurice Borges Vincent
Mauro Eduardo Jurno
Murilo Rubens Schaefer
Norma Regina Pereira Fleming
Paulo Hlio Monzilo
Pedro Ferreira Moreira Filho
Regina Pires de Albuquerque
Wilson Farias da Silva
Wilson Luiz Sanvito
Yra Dadalti Fragoso
448
INDICAES DA PROFILAXIA
Devem ser considerados conjuntamente os seguintes critrios:
Freqncia das crises: em geral, indica-se a profilaxia medicamentosa
quando ocorrem trs ou mais crises por ms.
Grau de incapacidade importante (pessoal, familiar, social e produtiva): nesse
caso, considerar a profilaxia, mesmo quando a freqncia for menor do que
a referida no item anterior (uma crise ao ms ou, mesmo, menos).
Falncia da medicao abortiva: ineficcia, uso abusivo ou excessivo,
intolerncia.
Subtipos especiais de migrnea: basilar, hemiplgica, com aura prolongada,
com auras freqentes e atpicas e infarto migranoso.
Ineficcia da profilaxia no-farmacolgica quando esta tiver sido a preferncia inicial do paciente.
Optar por medicao com melhor relao entre eficcia teraputica e efeitos
colaterais, iniciando com baixa dose, que pode ser incrementada gradualmente.
Dar preferncia monoterapia; em casos selecionados, a politerapia pode
ser mais conveniente.
Estar familiarizado com os efeitos colaterais possveis.
Avaliar cada esquema teraputico por prazo mnimo de 2 meses.
Manter esquemas teraputicos eficazes (melhora acima de 75% na
intensidade e na freqncia das crises avaliada pelo dirio da cefalia) por
pelo menos 6 meses, descontinuando gradativamente, quando a melhora
estiver estabilizada.
Retomar esquema teraputico prvio ou modific-lo em caso de recidiva
das crises e, neste caso, prolongar o tratamento pelo tempo que for necessrio,
levando-se em conta as limitaes particulares da metisergida.
Dar ateno especial a particularidades como gravidez, inteno de
engravidar, amamentao, alergias e idade (crianas e idosos).
Droga
Propranolol
Atenolol
Nadolol
Metoprolol
Posologia em mg/dia
Efeitos adversos
(nmero de tomadas/dia)
Amitriptilina
Nortriptilina
12,575 (1 a 3)
1075 (1 a 3)
Posologia em mg/dia
Efeitos adversos
(nmero de tomadas/dia)
Flunarizina
452
510 (1)
Posologia em mg/dia
Efeitos adversos
(nmero de tomadas/dia)
Metisergida
26 (3)
Doses acima de 2 mg
aumentam o risco de fibroses
de serosas e valvares
Pizotifeno
1,53 (1 a 3)
GRUPO 5 DROGAS
ANTIEPILPTICAS
GRUPO 6 MISCELNEA
Outras medicaes foram utilizadas na profilaxia da migrnea, com base em
propostas de fisiopatologia dessa cefalia. So elas drogas dopaminrgicas, antiagregantes plaquetrios, anticoagulantes, cofatores do metabolismo da serotonina
(riboflavina) e toxina botulnica. Destas, apenas a riboflavina e a toxina botulnica
foram estudadas em protocolos duplo-cegos, com resultados positivos.
Posologia em mg/dia
Efeitos adversos
(nmero de tomadas/dia)
cido valprico
5001.500 (2 a 3)
Divalproato de sdio
Gabapentina
Topiramato
5001.500 (1 a 2)
3002.400 (1 a 3)
25200 (1 a 3)
Frmaco
Sonolncia
Sonolncia, parestesias, perda de peso, alteraes
cognitivas, alteraes do paladar, anorexia, diarria,
predisposio nefrocalcinose
Beta-bloqueadores
Amitriptilina
Nortriptilina
Flunarizina
Metisergida
Pizotifeno
cido valprico
Divalproato
Gabapentina
Topiramato
454
++++
++++
+++
+++
++++
++
+++
+++
++
++
++
++
++
+++
++++
+++
+++
++
+
++
Classe I
Classe I
Classe II
Classe I
Classe I
Classe II
Classe I
Classe I
Classe I
Classe II
Amitriptilina
Dose diria
Administrao
Opo
(em mg)
(vezes/dia)
preferencial
Depresso,
ansiedade,
insnia
Baixa idade,
inapetncia,
alergias,
12,575
48
1a2
Divalproato
1545/kg
Epilepsia
Flunarizina
2,510
Pizotifeno
0,51,5
Todas as formas
de migrnea
Inapetncia
Propranolol
12/kg
2 a3
Obesos
Ciproeptadina
Contra-indicao
Evidncia
Cardiopatia,
glaucoma,
epilepsia
Gravidez,
hepatopatia,
glaucoma,
obesidade
Hepatopatia,
gravidez
Transtornos
depressivos
Gravidez,
hepatopatia,
glaucoma,
obesidade
Asma,
cardiopatias,
arritmias,
diabetes
Classe II
Classe III
Classe II
Classe I
Classe III
Classe III
MIGRNEA NA MULHER
MIGRNEA MENSTRUAL
1. Migrnea menstrual verdadeira migrnea sem aura que ocorre, exclusivamente, no perodo compreendido entre 2 dias antes do incio da menstruao
e at 2 dias aps o seu trmino.
2. Migrnea com exacerbao no perodo menstrual migrnea que ocorre
em qualquer parte do ciclo, com exacerbao da freqncia e/ou da intensidade no perodo perimenstrual.
455
VO
Classe III
VO
Classe I
VO
Classe II
VO
Classe II
VO
Classe II
VO
Classe I
VO
Classe II
VO
Classe II
VO
Classe I
VO
Classe II
*cido tolf enmino e outros antiinflamatrios no-esterides (AINEs), alm de inibidores seletivos da COX-2
(rofecoxib e celecoxib), tambm podem ser utilizados.
Nota: Se um antiinflamatrio no se mostrou eficaz para o tratamento da migrnea menstrual, um outro pode ser
tentado com xito.
Nenhum (A)
Nenhum mnimo (A)
Mnimo (B)
Mnimo pequeno (D)
Pequeno
Pequeno moderado
Moderado
Alto (X)
Indeterminado (C)
C
D
I
P Mod
Incerto
Incompatvel
B
B
N Min
I
Compatvel
Compatvel
C
B
C
C
I
I
I
I
Compatvel
Compatvel
Compatvel
Compatvel
?
?
?
?
Compatvel
Incompatvel
Apnia do sono
Arteriosclerose grave
Asma brnquica
Bloqueio AV 2 e 3 grau
Bradicardia
Cefalia do tipo tensional
I
N
P
N
Distrbios da ejaculao
N
N
S
P
N
P
N
N
P
Doena pulmonar
Doenas cerebrovasculares
Doenas da tireide
Epilepsia
Estados hiponatrmicos
Fadiga fsica
Fibrilao atrial
I
S
P
S
S
P
S
N
I
P
S
I
P
I
I
I
Glaucoma
460
P
P
Hipertrofia prosttica
Topiramato
HAS
Pizotifeno
Diabetes mellitus
Fibromialgia
Piridoxina
Metisergida
Gabapentina
Flunarizina
Divalproato
Ciproeptadina
P
N
N
Depresso do humor
Doena renal
Doena heptica
Constipao
Discrasias sangneas
N
S
Colagenoses
Colite ulcerativa
N
N
Triptanos
Ansiedade
Tricclicos
Angina/IAM
Bromocriptina
Beta-bloqueadores
AINEs
N
N
Hipotenso arterial
ICC
Insnia
Mania
Obesidade
Parkinsonismo / distonias
Processos fibrticos
Psicoses
N
Rinites
Sepse
N
S
N
N
P
N
N
P
N
I
I
S
Toxemia gravdica
Transtorno de pnico
Tremor essencial
S
N
I
I
S
P
I
I
Sndrome n sinusal
Vertigem
lcera pptica
S
S
N
S
N
S
N
P
N
Legenda:
I Indiferente
N No-indicado
S Sim, indicado
P Deve-se ter precauo
6. Hipotenso arterial Recomenda-se o uso de metisergida. Devem ser evitados os betabloqueadores. Os antidepressivos tricclicos podem ser usados com precauo.
7. Angina e Infarto agudo do miocrdio recomendado o uso de beta-bloqueadores.
Devem ser evitados a metisergida e os triptanos, e devem ser usados com precauo os
antidepressivos tricclicos.
8. Insuficincia cardarca congestiva Devem ser evitados antidepressivos tricclicos,
beta-bloqueadores e triptanos. Podem ser usadas com precauo a flunarizina e a
metisergida.
9. Outras cardiopatias Devem ser evitados antidepressivos tricclicos, beta-bloqueadores
e metisergida.
10. Doena vascular perifrica Devem ser evitados os beta-bloqueadores e a metisergida.
Usar com precauo os triptanos.
11. Processos fibrticos Devem ser evitados os beta-bloqueadores, a metisergida e o
pizotifeno.
12. Tremor essencial Recomenda-se o uso dos beta-bloqueadores. Utilizar com precauo
os antidepressivos tricclicos, a flunarizina e o divalproato.
461
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467
28
RECOMENDAES PARA O
TRATAMENTO DA
CRISE MIGRANOSA
Abouch Valenty Krymchantowski
Abram Topczewski
Carlos Alberto Bordini
Deusvenir de Souza Carvalho
Djacir Dantas
Eliova Zukerman
Getlio Dar Rabello
Ida Fortini
Joo Jos Freitas de Carvalho
Jayme Antunes Maciel
Jos Geraldo Speciali
Jos Luiz Dias Gherpelli
Liselotte Menke Barea
Marcelo Cedrinho Ciciarelli
Marcelo Gabriel Vega
Marco Antnio Arruda
Pedro Andre Kowacs
Pedro Ferreira Moreira Filho
Tania Novaretti
Wilson Farias da Silva
Wilson Luiz Sanvito
Yra Dadalti Fragoso
Droga
Classe
cido acetilsaliclico
Paracetamol
Naproxeno sdico
Ibuprofeno
Diclofenaco de sdio
cido tolfenmico
Clonixinato de lisina
Dipirona
Todos podem ser
associados ou precedidos
Outras opes
Classe I
Classe I
Classe I
Classe I
Classe I
Classe I
Classe I
Classe III
Classe I
Classe I
Classe III
(Legenda vlida para todas as tabelas e algoritmos). VO = via oral; s/n = se necessrio; h = horas; g= gramas; mg=
miligramas.
Classe
Classe I
Classe I
ClasseI
Classe I
Classe I
Classe I
Classe I
Classe I
Classe I
Classe II
Droga
Dipirona*
Clonixinato de lisina*
Sumatriptano
Rizatriptano
Zolmitriptano
Indometacina*
Clorpromazina
Dexametasona*
Haloperidol
Triptanos
Classe
Classe III
Classe III
Classe I
Classe I
Classe I
Classe II
Classe I
Classe II
Classe II
Classe II
Medidas no-farmacolgicas:
escuro e silencioso, dormir, compressa
de gelo nas tmporas
CEFALIA
Fraca
Moderada
Forte
cido acetilsaliclico
Paracetamol
Dipirona
AINEs VO
cido acetilsaliclico
AINEs VO
Ergotamina VO
DHE VO, IN
Naratriptano VO
Sumatriptano VO, IN
Zolmitriptano VO
Rizatriptano, disco dispersvel
Dipirona IV
Clonixinato de lisina IV
Rizatriptano VO, disco dispersvel
Zolmitriptano VO
Sumatriptano VO, IN, SC
Indometacina IR
Clorpromazina IM, IV
Dexametasona IV
Haloperidol IM, IV
OBSERVAES FINAIS
O uso de analgsicos deve ser limitado a 3 g de cido acetilsaliclico ou analgsico
equivalente/dia, mximo de 3 vezes na semana (50 g de cido acetilsaliclico ou
equivalente por ms) e a 2 a 4 mg/dia, mximo 2 vezes na semana (8 a 10 mg/
semana) de ergticos, no intuito de prevenir o aparecimento da cefalia crnica
diria ou de manifestaes sistmicas dessas drogas (ergotismo, fibrose retroperitoneal, hemorragia gastrointestinal).
A escolha do triptano deve levar em conta a presena de doenas associadas
(hipertenso arterial sistmica, doena coronariana ou vasculopatias). O seu uso
contra-indicado nas 24 horas subseqentes ao uso do ergtico (Tabela 28.4).
Droga
cido acetilsaliclico
Paracetamol
Isometepteno
AINEs
Ergotamina
DHE
Sumatriptano
Naratriptano
Zolmitriptano
Rizatriptano
Clorpromazina
Dexametasona
Haloperidol
+
+
++
++
++/+++
+++/++++
+++/++++
++
+++
+++
+++
++
++
+
+
+
+
++/+++
+/++
+
+
+
+
++
+
++
MIGRNEA NA MULHER
Migrnea uma afeco freqente e predomina no sexo feminino. Durante as
diferentes fases do ciclo reprodutivo, a migrnea pode se apresentar com
caractersticas peculiares tanto em suas manifestaes clnicas e comorbidades
como na resposta ao tratamento. Embora de forma geral a abordagem da crise
migranosa seja a mesma da migrnea sem aura, a fisiologia das flutuaes prprias
do ciclo hormonal da mulher e das suas condies de gravidez e de amamentao
justifica tratamentos especficos.
O uso de hormnios, como contraceptivos, pode influenciar a freqncia e a
intensidade das crises migranosas, porm o tratamento da crise permanece inalterado. Atualmente, com progestinas de terceira gerao, a piora da migrnea durante
o uso de contraceptivos orais j no se apresenta como uma condio to freqente.
Este relatrio abordar os seguintes aspectos:
1. migrnea menstrual;
2. migrnea e gravidez;
3. migrnea e lactao;
4. migrnea e menopausa.
Durante a gravidez existe a possibilidade de a migrnea piorar, melhorar, desaparecer ou at mesmo ter incio. Essa caracterstica tambm observada em
outras pocas do ciclo reprodutivo, possivelmente pela influncia hormonal e pela
regulao do eixo hipotlamo-hipofisrio. A possibilidade de melhora da migrnea
durante a gravidez, a partir do segundo trimestre, cerca de 60%, portanto
possvel que a maioria das pacientes no necessite de tratamento de crises.
Nas crises fracas recomendam-se medidas no-medicamentosas, como as
referidas no tratamento da migrnea sem aura.
476
Crise
Perimenstrual (5 a 7 dias)
*Sumatriptano 6 mg SC
ou
ou
*Zolmitriptano 2,5 mg VO
**Sumatriptano 25 mg VO 3 x/d
ou
ou
* Evidncia classe 1
** Evidncia classe 2
ou
** Estradiol transdrmico 100 mg
Apesar das diversas propostas de tratamento, existem poucos estudos conduzidos de acordo com as normas da IHS e SBCe para avaliao clnica de uma
droga. De forma geral, o tratamento das crises migranosas na mulher segue os
padres habituais, exceto nas situaes especiais de migrnea menstrual de difcil
tratamento, em casos de gravidez e amamentao.
Crise de
migrnea
No
Sim
Metoclopramida
(IR, IM ou IV)
No
Sim
Sem melhora
Intensidade da crise
Fraca
Moderada
Analgsicos comuns
(paracetamol, dipirona, cido acetilsaliclico),
AINEs (naproxeno, diclofenaco, ibuprofeno)
Forte
No especficos
(analgsicos comuns, AINH, isometepteno)
ou
especficos*
(ergticos associaes sumatriptano IN
e SC e zolmitriptano VO)
Sem melhora
Sem melhora
Especficos*
(ergticos associaes,
sumatriptano IN e SC e
zolmitriptano
Clorpromazina
Diazepam
Dexametasona
* Drogas que no devem ser utilizadas na migrnea com aura prolongada, basilar e hemiplgica.
479
doena heptica
grandes etilistas
lcera pptica ativa
discrasias sangneas
nefropatias
gastrite
crianas e adolescentes
gravidez (3 trimestre)
asma
porfiria heptica
LES
++/+++
++++
++++
++++
++/+++
++
+
++++
+++
++
++++
Analgsicos
Narcticos
nefropatias
hepatopatias
amamentao
++
++
++/+++
AINEs
gravidez (3 trimestre)
lcera pptica ativa
discrasias sangneas
asma brnquica
+++
++++
++++
++++
gastrite
hipertenso arterial grave
nefropatia
crianas
porfiria aguda intermitente
hipertenso arterial grave
++/+++
++/+++
+++
+
++++
++
doena coronariana
cardiopatia
doena vascular perifrica
glaucoma
hepatopatias
doena coronariana
hipertenso arterial grave
doena vascular perifrica
hepatopatia
nefropatia
gravidez
amamentao
infeces sistmicas graves
++
++
++
+++/++++
++
+++
+++
+++
++
++
++++
++++
++++
Aspirina
Dipirona
Isometepteno
DHE
no considerada
a apresentao
injetvel
480
barbitricos
anticoagulantes orais
insulina
hipoglicemiantes orais
corticosterides
fenitona
ticlopidina
cido valprico
anticoagulantes orais
clorpromazina
hipoglicemiantes orais
amiodarona
diurticos
drogas anti-hipertensivas
IMAO
hipoglicemiantes orais
ltio
anti-hipertensivos
inibidores da ECA
beta-bloqueadores
diurticos
digitlicos
IMAO
alcalides derivados do
esporo do centeio
vasoconstritores
beta-bloqueadores
nitroglicerina
triptanos
eritromicina
Sumatriptano
Triptanos
segunda gerao
Corticosterides
doena coronariana
doena vascular perifrica
gravidez
infeces sistmicas graves
AVC
nuseas e/ou vmitos
colagenoses
hipertenso arterial grave
amamentao
bradicardia acentuada
hepatopatia
nefropatia
prurido intenso
desnutrio
infarto do miocrdio
AVCI/AIT
doena coronariana
++++
++++
++++
++++
++++
+/++
++
++/+++
++/+++
++
++/+++
++/+++
++
+++
++++
++++
++++
angina de Prinzmetal
hipertenso arterial grave
hipertenso arterial
gravidez
amamentao
nuseas e/ou vmitos
doena vascular perifrica
infarto do miocrdio
AVCI
AIT
doena coronariana
++++
++++
+++
++++
+++/++++
0/+
+++/++++
++++
++++
++++
++++
angina de Prinzmetal
hipertenso arterial grave
hipertenso arterial
gravidez
amamentao
doena vascular perifrica
hepatopatia
nefropatia
glaucoma
infeces sistmicas
diabetes mellitus
++++
++++
+++
++++
+++/++++
+++
++
++
++++
++++
+++/++++
triptanos
vasoconstritores
derivados ergticos
eritromicina
aminas vasopressoras
IMAO
nitroglicerina
propranolol
derivados ergticos
IMAO
inibidores seletivos da
recaptao
de serotonina
ltio
IMAO
derivados ergticos
aminas vasoativas
inibidores seletivos da
recaptao
de serotonina
propranolol
anticidos
481
sndromes parkinsonianas
hipotenso arterial
cardiopatias graves
hepatopatia
++/+++
++/+++
+++
++
epilepsia
gravidez
sndromes distnicas
sndromes parkinsonianas
formas graves de nefropatia
e cardiopatia
1 trimestre da gestao
amamentao
sndromes distnicas
depresso endgena
++
0/+
++
++/+++
Cafena
++++
++
++
Metoclopramida
amamentao
feocromocitoma
sndromes parkinsonianas
sndromes distnicas
crianas
hemorragias gastrointestinais
epilepsia
feocromocitoma
prolactinoma
hemorragia gastrointestinal
cardiopatias graves
+++
++++
+/++
+/++
+/++
++++
++
++++
++++
++++
++/+++
Haloperidol
Domperidona
++/+++
0/+
0/+
++
0/+
propranolol
opiceos
neurolpticos
anti-hipertensivos
inibidores da ECA
fluoxetina
alfa-metildopa
opiceos
barbitricos
outros neurolpticos
ltio
aminas vasoativas
valproato/divalproato
anticolinrgicos
beta-bloqueadores
nifedipina
IMAO
fenitona
quinolonas
outros estimulantes do SNC
neurolpticos
digitlicos
IMAO
sedativos
neurolpticos
cisplatina
(++++) = risco mximo, contra-indicada; ( +++) = risco alto, usar quando no houver outra opo e sob estreita
superviso; ( ++) = risco moderado, uso com precauo; (+) = risco baixo, segura; 0 = sem risco.
482
483
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Epilepsia
+
+
+
+
_
_
_
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
_
_
_
_
_
+
+
+
+
+
+
+
?
?
+
+
+
+
+
AVC
+
_
+
+
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Asma
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Glaucoma
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Diabetes
+
+
+
+
+
+
+
*
*
lcera
pptica
ativa
_
+
+
_
+
_
_
_
+
_
+
+
+
+
+
Hepatopatia
+
_
+
_
_
+
_
_
+
_
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Tabela 28.6 Risco das drogas antimigranosas nas doenas ou condies associadas
(+) = segura; (-,) = uso com precauo; () = contra-indicada; (?) = ao desconhecida; (*) = com sangramento.
Paracetamol
Aspirina
Dipirona
Opiceos
AINE
Isometepteno
DHE
Ergotamina
Sumatriptano
Triptanos (2 ger.)
Corticides
Clorpromazina
Cafena
Metoclopramida
Domperidona
Droga
VO
Classe I
VO
Classe I
10-20 mg
IN
Classe I
3-6 mg/dose
SC
Classe III
VO
Classe II
VO
Classe III
2,5 mg/dose
VO
Classe III
VO
Classe III
VO, IM IV, IR
Classe III
VO, IR
Classe III
VO
VO, IR
VO, IR
VO, IR IM, IV
Classe III
Classe III
Classe III
Classe III
VO
IV
IV
Classe III
Classe III
Classe III
484
MIGRNEA NA EMERGNCIA
O relatrio sobre o tratamento da migrnea na emergncia no seguiu propositadamente o direcionamento dos demais. Procurou-se recomendar normas para o
descarte de cefalias secundrias que daro ao no-especialista segurana no
diagnstico da migrnea. Pacientes que procuram uma unidade de emergncia
no tm suas crises migranosas habituais, o que indica possibilidade de cefalia
secundria.
TRATAMENTO
Objetivos
Tabela 28.8 Elementos essenciais na histria clnica para o atendimento de cefalia em uma
Unidade de Emergncia
Dados na histria
Alertas
Idade
Modo e circunstncias de
instalao e evoluo
Antecedentes
Exame fsico
Presso arterial
Temperatura
Palpao do crnio
Exame neurolgico
Conscincia
Nervos cranianos
Motricidade
Sensibilidade
Coordenao
Reflexos
Pesquisa de sinais menngeos
Medidas gerais
AGRADECIMENTOS
A Sociedade Brasileira de Cefalia agradece aos membros do comit que
elaboraram este consenso, nas pessoas dos colegas Eliova Zukerman, Jos Geraldo
Speciali, Wilson Farias da Silva e Wilson Luiz Sanvito.
487
Pacientes com
cefalia
Caractersticas
usuais?
No
Sim
Ausncia dos
fatores
de alarme?
No
Excluir cefalias
secundrias com exames
complementares apropriados
Sim
Exame
neurolgico
normal?
No
Sim
Esquema 1:
Migrnea
fraca
Estado migranoso
Esquema 2:
Migrnea
moderada
Esquema 3:
Migrnea
forte
Migrnea
refratria
Esquema 4
488
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MIGRNEA NA
UNIDADE DE EMERGNCIA
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