HOSPITALUNIVERSITRIODEBRASLIA

SERVIODEFISIOTERAPIAEMUROGINECOLOGIAFUNCIONAL
UNIDADEDEREABILITAO

ReabilitaodoAssoalhoPlvico

IDENTIFICAO
ReabilitaodoAssoalhoPlvico
Nome:Data:
Idade:DN:Estadocivil:
Peso:Altura:
Graudeinstruo:Ocupao:
Endereo:
CEP:Bairro:
Telefone:
SUS:Registro:
Mdicoresponsvel:
Aluno:
Fisioterapeutaresponsvelpelosetor:

ANAMNESE
Queixaprincipal:
HMA/HMP:

Histriagestacional:
G......P.......A......C......Maiorpeso:Episiotomia:(Sim)(No)
OBS:
Antecedentes/doenasassociadas:
()Diabetes()HAS()Obesidade()Cardiopatias()Neurolgica
Outros:
Medicaes:

Operaesprvias:

Histricoginecolgico:Idademenarca:/DUM:
()Ciclomenstrualregular()Climatrio
()Psmenopausa()Reposiohormonal

SINTOMASMICCIONAIS
PerdasUrinrias()Noocorrem
Situaoqueocorreperdaurinria:
()AVDspequenoesforos(ex:andando,mudanasdedecbitos)
()AVDsmdioesforo(ex:pegarpesoleve,correr,Valsava,risos,subir
escada)
()AVDsdegrandeesforo(ex:tosse,espirro,pegarpesopesado
()constantes/situaesinespecficas
()apsurgnciamiccional
()guacorrente
Caractersticasdasperdas:
()fluxopequenogotasumedececalcinha
()fluxomoderadomolhacalcinha
()fluxograndedescenaperna
NecessidadedeusodeprotetoresPads:()no()simTipo:
Diariamente()Pads..............no/diaOcasionalmente()
Sintomasdearmazenamentoeesvaziamentovesical:()Noocorrem
()PolaciriaFD:______()Hesitaomiccional
()NoctriaFN:______()Esforomiccional
()Urgeincontinncia()Interrupes
()Urgncia()Jatofraco
()Enurese()Gotejamentopsmiccional
()Disria
()Sensaodeesvaziamentoincompleto
Mico:
()Sentado()Ccoras()empbanheiropblico()retardaamico
InfecesUrinrias:()Noocorrem
()Episdiosespordicos
()Episdiosderepeties:
()Assintomtica()Sintomtica
Associadascom:
ltimoepisdio:

SINTOMASANORRETAIS
()Bomfuncionamentointestinal()Semperdasinvoluntrias
Frequnciaevacuatria:
()Diria()Diasalternados()Grandesintervalos:
()Diarreia:evacuaes/dia.
Evacuao:
()Reflexoevacuatriopreservado()Atendeoreflexo
*Freqentemente=mnimo25%dasevacuaes
Esforoevacuatrio()sempre()frequentemente()raramente()nunca
Ajudamanual()sempre()frequentemente()raramente()nunca
Sensaode()sempre()frequentemente()raramente()nunca
esvaziamentoincompleto
Sensaode()sempre()frequentemente()raramente()nunca
Bloqueio
Fezesressecadas()sempre()frequentemente()raramente()nunca
Urgnciaevacuatria()sempre()frequentemente()raramente()nunca
Higiene()gua()Papel()Outro:
Fezes
()consistncianormal/()endurecidas/()pastosas/()lquidas
Capacidadedediscriminaodocontedoretal:()sim/()no
Evacuao
()Sentado()Ccoras()empbanheiropblico()retardaamico
Incontinnciafecal()Noocorrem
()slida/()lquidas/()gases/()soiling/()encoprese

Frequnciadasperdas:
Situaesqueocorremasperdas:
()aosesforos:
()situaesinespecficas
()precedidaporurgnciaevacuatria
()associadaagrandesintervalosevacuatrios
()associadacomousodelaxativos
()associadaaalteraonadietaalimentar
Necessidadedousodeprotetores:
()No
()Sim:()Diariamente()OcasionalmenteTipo:Quant:/dia
Sintomasassociados:()Noocorrem
()sangramento()doranal()secreo()perdadepeso
()prurido()flatulncia()outro:
Dorabdominal
()no()sim:()noaliviacomaevacuao()aliviaapsevacuao
Medicamentos:()laxativos()constipantes()supositrios
()enemas()outros:
Frequnciadeuso:
Obs.:

SINTOMASSEXUAIS
Atividadesexual()ativa()inativa
Desejo()sempre()ocasionalmente()nunca
Excitao()sempre()ocasionalmente()nunca
Orgasmo()sempre()ocasionalmente()nunca
Dispareunia()sempre()ocasionalmente()nunca
Desconforto()sempre()ocasionalmente()nunca
Graudesatisfao()excelente()regular()ruim
Relaocomoparceiro()excelente()regular()ruim
Perdadeurina()No
()Sim.()antes/()durante/()apsocoito
Frequncia()sempre()ocasionalmente()nunca
Quantidade()pequena()moderada()grande
Traumaspsicolgicos/abusoouviolnciasexual:()sim()no

DORPLVICACRNICA
EscalaVisualNumrica(EVN)/Localizaodador
0_______________________5_______________________10
Localizao:

()dorlocalizada()dorirradiada.Local:
Histriadetrauma:
Causa:
Ondemachucou:
Fatoresagravantesdador
()andar()emp()sentado()levantardacadeira()esforofsico()frio
()carregarpeso()relaosexual()repleovesical()evacuao

Fatoresatenuantesdador
()repouso()medicamento()outros
Perododeaumentodador:
()aoacordar()duranteotrabalho()durantesono()finaldodia
()noidentifica()outros
OBS:

HBITOSEESTILODEVIDA
Ingestohdrica:
Atividadefsica:()sedentrio
()atividaderegular:tipo:/desde:
Hbitos
Etilista()no()sim()exetilista.Desde:
Tabagista()no()sim()extabagista.Desde:
Dieta
()dietacotidiana
()pobreemfibras
()ricaemfibras
()acompanhamentonutricional
Intolernciasalimentares:

AVALIAOFSICA
REGIOABDOMINAL
Palpao()bolofecal()gases()hipersensiblidade:
Timpanismo()normal()exarcerbado
Distase()ausente()presente
Cicatrizes()ausente()presente:

Tnus()normotnico()hipotnico()hipertnico
REGIOPERINEAL
Cicatrizes()ausente()presente
Reflexoanocutneo()ausente()presente
Reflexoclitoriano()ausente()presente
Regiovulvar()normal()atrfica
Perdacomvalsalva()ausente()presente()urina()fezes

Sensibilidade()normal()exarcerbada(D)(E)()diminuda(D)(E)
Dorpalpao()no
()sim(marqueoquadrante)

Caractersticadador:
()dorirradiada.Local:
Prolapsogenital:()sim()no
()paredeanterior()paredeposterior()cpulavaginal/tero
Grau:______Grau:______Grau:______

Margemanal:
()hemorroida()Plicomas()bordaradialinterrompida

()Dor
Caractersticadador:
()dorirradiada.Local:
Observaes:
AVALIAOMUSCULAR
Viadeacesso
()toquevaginal()toqueretal()toquenocentrotendneodoperneo
Tnusdocanalvaginal()normotnico()hipotnico()hipertnico
Tnusdocanalanal()normotnico()hipotnico()hipertnico
Tnusdocentrotendneo()normotnico()hipotnico()hipertnico
Contraovoluntria()presente,funcional()presente,nofuncional
()ausente()inversodecomando

Oxford
()Grau0Ausnciadecontraodosmsculosperineais.
()Grau1Esboodecontraomuscularnosustentada.
()Grau2Presenadecontraodepequenaintensidade,masquenose
sustenta.
()Grau3Contraosentidacomumaumentodapressointravaginal,que
comprimeosdedosdoexaminadorcompequenaelevaodaparedevaginal
posterior.
()Grau4Contraosatisfatria,queapertaosdedosdoexaminadorcom
elevaodaparedevaginalposterioremdireosnfisepbica.
()Grau5contraoforte,compressofirmedosdedosdoexaminador
commovimentopositivoemrelaosnfisepbica.

PERFECT
P(power)foramuscular:
E(endurance)manutenodacontrao:
R(repetiodascontraesmantidas):
F(fast)nmerodascontraesrpidas:
E(every)C(contrations)T(time):
6sesso:
12sesso:
Observaes:

EXAMESCOMPLEMENTARES
Achadosurodinmicos://.()Norealizado
UROFLUXOMETRIA
Fluxomximo:
Fluxomdio:
Duraodofluxo:
Tempoatofluxomximo:
Resduomiccional:
Volumeurinado:
CISTOMETRIA
Complacncia()normal()diminuda()aumentada
Sensibilidade()normal()diminuda()aumentada
Desejomiccional:
CCM:1desejomiccional:
PressododetrusornaCCM:
Contraesinvoluntrias()ausente()presente.
Perdasurinrias:()sim()noVLPP:cmH2O
Mico()detrusora()prensaabdominal()contraopsmiccional
Sinaisdeobstruo:
Concluso:

Achadosmanomtricos:://.()Norealizado
Comprimentofuncionaldocanalanal:_____cm
Pressomediaderepouso:
PressovoluntriaMxima:
Sensibilidaderetal:
CapacidadeRetalMxima:
RIRA:()presente()ausente
Concluso: