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Princpios bsicos para utilizao Deve-se obter uma histria clnica e exames fsico e neuro
ico completos para descartar fatores orgnicos que possam estar contribuindo para
a sintomatologia psiquitrica.
Recomendam-se os seguintes testes laboratoriais: hemograma completo, nveis plasmti
cos de uria, creatinina, sdio, potssio, cloro, clcio, dixido de carbono e fosfato, e
testes de funo heptica.
Um eletrocardiograma (ECG) basal deve ser obtido antes da administrao de antidepre
ssivos tricclicos e ltio, pois estes podem causar alteraes cardiolgicas.
O eletroencefalograma (EEG) tambm est indicado em casos selecionados (pacientes co
m epilepsia ou de alto risco para epilepsia) ao se usar antipsicticos, antidepres
sivos e ltio, pois estes podem baixar o limiar convulsivo.
Testes de funo da tireide so recomendados ao se usar ltio, pois este pode causar hipo
tireoidismo.
Com o uso de tricclicos, um funcionamento tireideo anormal prvio pode agravar arrit
O nico tricclico que tem uma janela teraputica a nortriptilina, com um nvel srico ent
re 50 e 180 mg/ml.
Os efeitos adversos mais freqentes so sedao, constipao, viso turva, hipotenso ortost
taquicardia, reteno urinria, excitao, irritabilidade, inapetncia, aumento de sudorese
e aumento do apetite.
Os tricclicos podem diminuir o limiar convulsivo e, em doses acima de 3 mg/kg, po
dem causar alteraes de conduo cardaca, sendo sugerido que se faa ECG para fins de cont
role.
A clomipramina indicada no tratamento de TOC em doses iniciais de 25 mg/kg, com
aumentos semanais, de acordo com a resposta clnica, at chegar dose mxima, de 3 mg/k
g.
A dose mxima em adolescentes de 250 mg ao dia.
O risco maior deste medicamento a diminuio do limiar convulsivo, sendo este efeito
cumulativo.
Os inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) so antidepressivos pouco usados na infnc
ia e adolescncia porque requerem uma dieta especial sem tiramina.
Eles tm efeitos adversos graves e interagem com outros medicamentos, podendo caus
ar crises hipertensivas e convulses.
Entre os alimentos e drogas que devem ser evitados esto queijos, chocolates, comi
das defumadas, passas, remdios para resfriados e para asma, estimulantes, cafena,
tricclicos, etc.
Alguns autores relatam bons resultados com IMAO no tratamento de depresso em adol
escentes que no melhoraram com tricclicos.
Quanto ao tempo de tratamento de depresso com antidepressivos, recomenda-se que t
odos os pacientes tenham uma fase de continuidade de pelo menos 6 meses, na mesm
a dose da fase aguda.
No havendo necessidade de manuteno, deve-se descontinuar em 6 semanas ou mais.
Os pacientes que se beneficiariam com teraputica de manuteno so aqueles com episdios
mltiplos ou graves e aqueles com alto risco de recada, tal como histria familiar de
depresso bipolar ou recorrente, pacientes com comorbidades, situaes ambientais est
ressantes ou de pouco apoio, pacientes com sintomatologia residual ou subsindrmic
a.
Transtornos psicticos,CID-10: esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirante
s.
Os antipsicticos so usados na prtica clnica para tratar transtornos psicticos e uma v
ariedade de condies no-psicticas, incluindo autismo, sndrome de Tourette, retardo men
tal associado a alteraes de comportamento e tambm quadros de exploses de agressivida
de encontrados em crianas ou adolescentes com transtorno de conduta.
Os antipsicticos so medicaes de grande valia para a psiquiatria da infncia e adolescnc
ia, tendo seu uso limitado, porm, pelos riscos de discinesias tardias e de retira
da, e, em alguns pacientes, ganho de peso e sedao excessiva.
Este risco de discinesia tardia minimizado com o uso de antipsicticos atpicos.
Outros mostram que o clonazepam tem resultados teraputicos em crianas com transtor
no de ansiedade de separao e em adolescentes que sofrem de transtorno do pnico.
Tonturas e sedao so os efeitos colaterais mais observados em crianas, so dose-depende
ntes e autolimitados conforme se instala a tolerncia.
Outros efeitos colaterais potenciais incluem incoordenao, diplopia, tremores e des
inibio comportamental ou efeito paradoxal, comum especialmente em crianas muito peq
uenas e que se caracteriza por irritabilidade, rompantes de agressividade e desc
ontrole de impulsos.
O potencial dessas drogas em causar tolerncia ou dependncia bastante conhecido, de
ssa forma, recomenda-se o uso por curtos perodos de tempo, procedendo retirada gr
adual para que sejam evitados sintomas de abstinncia ou ansiedade de rebote.
Transtornos hipercinticos, perturbao da atividade e ateno Ff 90,0, transtorno de dfici
t de ateno/hiperatividade DSM-IV 314.
Os estimulantes so as drogas de escolha para essa patologia, com 75% dos paciente
s tendo respostas favorveis.
O metilfenidato o mais utilizado no Brasil, sendo um psicofrmaco muito estudado,
com vrios estudos duplo-cegos mostrando sua superioridade em relao ao placebo.
Alguns estudos mostram que os estimulantes so superiores aos tricclicos, especialm
ente no sintoma desateno.
Estes ltimos so usados como drogas de primeira linha por alguns mdicos quando esto p
resentes diagnsticos comrbidos, tais como transtornos depressivos ou de ansiedade.
O metilfenidato tem rpido incio de ao, com melhora dos sintomas nas primeiras horas
de uso do medicamento.
O pico plasmtico ocorre entre 1 e 2,5 horas aps a administrao, e a meia-vida srica de
cerca de 2,5 horas.
Os sintomas que respondem medicao so desateno, hiperatividade, impulsividade e agress
ividade.
As doses teraputicas esto entre 0,3 e 0,7 mg/kg/dose.
Inicia-se com 10 mg uma ou duas vezes ao dia e aumenta-se semanalmente de acordo
com a resposta clnica e efeitos colaterais.
A mxima dose diria recomendada de 60 mg ao dia.
A melhora de sintomas pode ser vista 20 minutos aps a administrao da medicao, e o efe
ito teraputico dura de 4 a 6 horas.
Os efeitos adversos mais relatados so diminuio do apetite, insnia, irritabilidade ga
strointestinal, aumento da freqncia cardaca e presso arterial, alteraes de humor, cefa
lia e supresso do crescimento.
Este ltimo efeito parece ser reversvel, e so aconselhveis perodos sem medicao, como na
frias, por exemplo, para que haja retomada do crescimento.
Estimulantes podem desencadear tiques em crianas com histria pessoal ou familiar d
e tiques.
Podem tambm desencadear o aparecimento de sintomas psicticos,por isso, seu uso con
tra-indicado em crianas com quadro limtrofe grave, esquizofrenia e outros transtor
nos psicticos.
Os antidepressivos tricclicos, especialmente a imipramina, so tambm muito usados pa
ra tratamento do TDAH.
Outros medicamentos ainda no disponveis no Brasil incluem atomoxetine (potente ini
bidor seletivo da recaptura da noradrenalina), Adderal XR (anfetamina composta p
or diversos sais), OROS MPH (sistema oral de liberao osmtica de metilfenidato) e mo
dafinil (agente estimulante da viglia que atua seletivamente no centro sono/viglia
, ativando o crtex do crebro).
Transtornos globais do desenvolvimento( transtornos invasivos do desenvolvimento
).
Os transtornos invasivos do desenvolvimento incluem o transtorno autista, a sndro
me de Asperger, a doena de Rett, o transtorno desintegrativo infantil e os transt
ornos globais do desenvolvimento (TGD) sem outra especificao.
Os sintomas-alvo para o tratamento dessas patologias incluem a hiperatividade mo
tora, a desateno, os comportamentos repetitivos e tiques, a agressividade com auto
mutilao e destrutividade e o prejuzo nas interaes sociais.
Para os sintomas-alvo hiperatividade motora e desateno, recomenda-se o uso de esti
mulantes ou agonistas a-2-adrenrgicos.
Estudos iniciais com dextroanfetamina e levoanfetamina foram frustrantes.
Estudos mais recentes (menores, controlados) com metilfenidato demonstraram melh
ora na hiperatividade e irritabilidade, tendo como efeitos colaterais insnia, ano
rexia, irritabilidade e agressividade.
Atualmente est sendo feito um estudo controlado com metilfenidato pela Research U
nits on Pediatric Psychopharmacology (RUPP), Autism Network.
A clonidina (agonista a-2-adrenrgico) parece apresentar resultados inconsistentes
, com melhoras na hiperatividade, irritabilidade, estereotipias, fala inadequada
e comportamento oposicional.
Efeitos adversos incluem hipotenso, sedao e irritabilidade.
A guanfacina (agonista a-2-adrenrgico) tem algumas vantagens em comparao com a clon
idina.
A meia-vida mais longa, levando a doses menos freqentes e menos rebote de hiperte
nso.
Parece ser menos sedativa e causar menos hipotenso do que a clonidina.
Para os sintomas-alvo comportamento repetitivo e tiques motores e/ou vocais, est
indicado o uso de ISRS.
A clomipramina (152 mg/dia ou 4,3 mg/kg/dia), em estudo duplo-cego (crossover) c
om 28 indivduos com diagnstico de autismo, em comparao desipramina (127 mg/dia ou 4,
0 mg/kg/dia) mostrou superioridade nos sintomas de autismo, na irritabilidade e
sintomas oposicionais e nos sintomas obsessivo-compulsivos.
Os dois medicamentos apresentaram resultados comparveis quanto hiperatividade.
Um exemplo disso que os parmetros usados para decidir tempo de tratamento, necess
idade de manuteno,ainda so extrapolaes dos tratamentos com pacientes adultos.
Apesar dessas limitaes, psicofrmacos, quando bem indicados, podem contribuir de man
eira significativa no desenvolvimento desses pequenos pacientes.
Drogas antiepilpticas A epilepsia acomete 0,5 a 1% dos pacientes peditricos, com a
maioria dessas sndromes iniciando durante os primeiros anos de vida.
Antes de iniciarmos o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), o
maior desafio consiste em caracterizar o tipo de crise, realizar o diagnstico si
ndrmico da epilepsia e assessorar o paciente e os familiares.
O controle completo das crises sem efeitos adversos pode ser adquirido em muitos
pacientes, mas est longe de ser uma norma usual no tratamento da epilepsia infan
til.
Com as medicaes teraputicas clssicas, pelo menos 25% das crianas epilpticas permanecem
refratrias ao tratamento.
Quando esta teraputica falha, recorre-se s novas DAEs para otimizar o tratamento.
A falha na terapia com DAEs pode consistir em um controle incompleto das crises
sem efeitos adversos, um controle completo das crises apenas possvel com efeitos
adversos, ou um controle incompleto das crises com persistentes efeitos adversos
.
Farmacocintica nas crianas e adolescentes Consideraes farmacolgicas representam um el
emento importante na seleo das drogas antiepilpticas.
Biodisponibilidade, metabolismo, excreo, farmacocintica e interaes medicamentosas so p
ontos a serem considerados.
Em crianas, difcil individualizar a dose de DAE.
Em comparao com adultos, so necessrias doses mais elevadas com relao ao peso.
Com exceo do perodo neonatal, o encurtamento das meias-vidas de eliminao exige admini
straes mais freqentes para a manuteno de nveis plasmticos estveis.
Finalmente, a monitorizao dos nveis plasmticos mais importante nessa faixa etria.
Princpios bsicos A teraputica medicamentosa das epilepsias indicada quando h grande
probabilidade de recorrncia das crises e, geralmente, aps a segunda crise no provoc
ada (excluem-se crises febris).
Para a maioria dos pacientes, o uso de apenas uma DAE (monoterapia) propicia mai
or adeso ao tratamento, maior janela teraputica e maior eficcia do que a politerapi
a, alm disso, a ocorrncia de efeitos adversos menor.
A abordagem racional do tratamento exige a seleo da droga com base no indivduo, lev
ando em considerao o tipo de crise, a sndrome epilptica, peculiaridades individuais,
experincia do mdico, origem do provento da medicao ou seu custo.
A escolha da DAE varia de acordo com o tipo de crise e/ou sndrome epilptica.
Os efeitos adversos so fator limitante na escolha da DAE, assim como a interao medi
camentosa entre as DAEs no caso de politerapia (ou em relao a outros medicamentos)
.
) a uma das seguintes medicaes: clobazam (10 a 40 mg/dia em duas doses/dia), clona
zepam (0,1 a 0,3 mg/kg/dia), nitrazepam (1 mg/kg/dia), vigabatrina (inicial de 5
0 a 80 mg/kg/dia at um mximo de 150 mg/kg/dia) ou lamotrigina (2 mg/kg/dia at 7 mg/
kg/dia, ou at trs vezes menor quando em associao com cido valprico).
O topiramato pode ser utilizado, mostrando-se eficaz no controle das crises tnica
s e atnicas.
Os corticosterides so reservados para os casos de estado de mal no-convulsivo ou de
exacerbao na freqncia das crises.
Algumas crianas se beneficiam com dieta cetognica.
Epilepsia mioclnica benigna da infncia, CID: G40,3.
Idioptica, com crises mioclnicas de curta durao e generalizaes variveis.
Ocorre em crianas menores de 3 anos e com antecedentes familiares positivos.
Possui bom prognstico, porm pode evoluir para crises tnico-clnicas generalizadas na
adolescncia.
O valproato produz controle completo das crises.
Sem tratamento, as crises podem persistir por anos.
So necessrias precaues devido sua hepatoxicidade.
Epilepsia occipital benigna da infncia (tipo Panayiotopoulos), CID-10: G40,0.
As crises podem consistir de alucinaes visuais, sintomas de perda de campo visual,
iluses visuais e perda da conscincia.
O EEG interictal mostra descargas de ponta-onda occipitais bilaterais de alta am
plitude com uma freqncia de 1,5 a 2,5 cps.
Ocorre atenuao ou desaparecimento desses paroxismos com a abertura dos olhos.
Em geral, o tratamento tem boa resposta com carbamazepina, difenilhidantona ou cl
obazan.
Epilepsia benigna da infncia com pontas centro-temporais, CID-10: G40,0.
a forma mais comum de epilepsia parcial da infncia.
As crises iniciam-se entre 3 e 10 anos de idade, os meninos so mais afetados que
as meninas, e o desenvolvimento neuropsicomotor normal.
Nas epilepsias benignas rolndicas, nem sempre necessrio o uso de DAE.
Nesses casos, a maioria das drogas antiepilpticas so efetivas, sendo a carbamazepi
na uma das drogas de escolha.
Epilepsia de ausncia da infncia, CID-10: G40,3.
a forma mais freqente entre as epilepsias com crises de ausncia.
Ocorre em crianas previamente hgidas, com histria familiar positiva de epilepsia em
15 a 30% dos casos.
Eficaz na preveno de crises focais, pode ser usada em epilepsias generalizadas idi
opticas, particularmente a epilepsia mioclnica juvenil, e tambm em epilepsias gener
alizadas idiopticas e secundrias, particularmente a epilepsia mioclnica juvenil e a
sndrome de Lennox-Gastaut.
A dose recomendada de 5 a 15 mg/kg/dia, iniciando com 2 mg/kg/dia em duas tomada
s.
A dose menor se associada ao valproato.
Oxcarbazepina: Modula diferentes canais inicos, como os de sdio, potssio e clcio vol
tagem-dependentes.
A eficcia semelhante da carbamazepina, porm seus efeitos colaterais so menores devi
do ausncia do metablito 10,11-epxido (principal responsvel pela toxicidade da droga)
.
O fato de no utilizar o sistema microssomial P-450 impede a induo de outras drogas
antiepilpticas, alm de no alterar o metabolismo de outros medicamentos e substncias
endgenas.
Utilizada nas epilepsias parciais com ou sem generalizao secundria, tem como dose md
ia 20 a 40 mg/kg/dia.
Topiramato: Age bloqueando os canais de sdio e potencializando os efeitos mediado
s pelo GABA, alm de ser antagonista do receptor de glutamato e inibidor da anidra
se carbnica.
Entre as drogas novas, uma das mais eficazes em pacientes refratrios s medicaes de p
rimeira escolha.
eficaz no tratamento das crises focais, sndrome de Lennox-Gastaut e de West e tam
bm na epilepsia mioclnica juvenil.
A dose de manuteno de 3 a 6 mg/kg/dia, iniciando-se de maneira lenta, com 0,5 mg/k
g/dia, e aumentando a cada 2 semanas.
Gabapentina: O mecanismo de ao ainda no foi elucidado, seu efeito pode estar relaci
onado alterao na concentrao de aminocidos no sistema nervoso.
Est indicada nas crises focais, piorando as crises mioclnicas.
A dose varia de 30 a 90 mg/kg/dia.
Consideraes finais O uso de DAEs na infncia deve ocorrer de forma racional e soment
e quando houver indicao precisa.
Todos as DAEs apresentam potenciais efeitos colaterais que podem ser mais releva
ntes num indivduo cujo sistema nervoso central ainda est em desenvolvimento.
A definio do tratamento exige diagnstico preciso de epilepsia e/ou risco de recorrnc
ia das crises e seleo da droga com base em caractersticas individuais.
Deve ser levado em considerao o tipo de crise, a sndrome epilptica, o uso de outras
medicaes associadas, a experincia do mdico no manejo da DAE e no pronto reconhecimen
to de seus efeitos colaterais.
Tambm deve ser considerada a disponibilidade da medicao (rede de sade, mercado nacio
nal, importao) e seu custo, tendo em vista que uma das principais causas de no-adeso
ao tratamento em nosso meio o elevado custo das DAEs.