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O uso de psicofrmacos na infncia e adolescncia est se tornando mais freqente, com a d

isponibilidade de novos medicamentos e o crescimento do conhecimento sobre diagns


tico de transtornos emocionais nessa faixa etria.
Ao decidir qual psicofrmaco usar em determinado paciente, devemos levar em consid
erao dois fatores igualmente importantes e comumente interligados: o diagnstico e o
s sintomas-alvo.
importante fazer um diagnstico preciso e tambm identificar e quantificar os sintom
as-alvo.
Estes devem ser graves o suficiente a ponto de interferir no funcionamento e no
desenvolvimento do paciente.
Em alguns casos, esta deciso facilitada, pois a mesma medicao efetiva tanto na pato
logia de base como nos sintomas-alvo.
Por exemplo, os antipsicticos so utilizados para tratar tanto a esquizofrenia como
os seus sintomas-alvo (alucinaes, delrios, distrbios do pensamento).
O mesmo no ocorre com o sintoma hiperatividade, presente em vrios transtornos psiq
uitricos.
O psiquiatra deve fazer o diagnstico de transtorno de dficit de ateno/hiperatividade
antes de iniciar o tratamento com metilfenidato.
O uso dessa droga em um paciente com esquizofrenia em remisso, transtorno bipolar
ou com um quadro borderline pode desencadear sintomas psicticos.
Farmacocintica em crianas e adolescentes A farmacocintica lida com o processo biolgi
co que leva a alteraes na concentrao de drogas nos tecidos e fluidos corporais.

As mudanas que ocorrem durante o crescimento na absoro, distribuio, metabolizao e excr


de frmacos podem afetar o fornecimento de uma droga ao tecido-alvo.
Crianas e adolescentes freqentemente necessitam de doses mais altas por peso do qu
e adultos para conseguir resultados teraputicos e nveis sricos equivalentes.
Isso se atribui a dois fatores: metabolismo mais rpido pelo fgado e filtragem glom
erular aumentada.

Princpios bsicos para utilizao Deve-se obter uma histria clnica e exames fsico e neuro
ico completos para descartar fatores orgnicos que possam estar contribuindo para
a sintomatologia psiquitrica.
Recomendam-se os seguintes testes laboratoriais: hemograma completo, nveis plasmti
cos de uria, creatinina, sdio, potssio, cloro, clcio, dixido de carbono e fosfato, e
testes de funo heptica.
Um eletrocardiograma (ECG) basal deve ser obtido antes da administrao de antidepre
ssivos tricclicos e ltio, pois estes podem causar alteraes cardiolgicas.
O eletroencefalograma (EEG) tambm est indicado em casos selecionados (pacientes co
m epilepsia ou de alto risco para epilepsia) ao se usar antipsicticos, antidepres
sivos e ltio, pois estes podem baixar o limiar convulsivo.
Testes de funo da tireide so recomendados ao se usar ltio, pois este pode causar hipo
tireoidismo.
Com o uso de tricclicos, um funcionamento tireideo anormal prvio pode agravar arrit

mias cardacas causadas por estes frmacos.


Ao escolher o psicofrmaco, recomenda-se o uso inicial de medicao-padro para a idade,
diagnstico e sintomas-alvo do paciente.
A seleo de um frmaco com menor risco de causar efeitos colaterais srios, resposta prv
ia do paciente, respostas de familiares quele medicamento e experincia do prprio mdi
co com o psicotrpico so fatores importantes.
Em relao posologia, recomenda-se o uso inicial de doses baixas.
Com isso, evitam-se doses iniciais que excedam a dose teraputica para alguns paci
entes, abrangendo-se tambm aquelas crianas e adolescentes que obtm boa resposta com
pequenas doses.
O aumento da dose deve continuar at que um dos seguintes eventos ocorra: uma dimi
nuio satisfatria dos sintomas, o alcance do limite superior da dosagem recomendada,
a observao de efeitos colaterais que impossibilitem um aumento da dose, ou d) aps
uma melhora quantificvel dos sintomas-alvo, a ocorrncia de um plat na melhora ou um
a piora nos sintomas com aumentos adicionais da dose.
Principais transtornos psiquitricos com indicao para tratamento farmacolgico Transto
rno afetivo bipolar (CID-10: F31)/transtorno bipolar (DSM-IV 296,0) Estabilizado
res do humor so medicaes usadas em psiquiatria da infncia e adolescncia habitualmente
da mesma forma que so usadas em adultos, ou seja, a sua maior indicao o tratamento
do transtorno de humor bipolar.
Por outro lado, sintomas como descontrole de impulsos e agressividade, presentes
em uma variedade de outros quadros, podem tambm ser controlados com drogas como
ltio, carbamazepina e cido valprico.
Essas medicaes podem ser usadas para o tratamento do transtorno, no havendo diferena
s estatisticamente significativas no efeito das drogas quando comparadas entre s
i.
H, no entanto, clara descrio na literatura da necessidade de, em muitos casos, asso
ciar-se mais do que um estabilizador para o controle da ciclagem e de episdios ma
nacos.
Os cuidados com os estabilizadores do humor em crianas e adolescentes seguem os p
armetros de controle usados em adultos, devendo-se monitorizar os nveis sricos das
drogas e realizar hemograma com contagem de plaquetas para o controle de eventua
is leucopenias com carbamazepina.
O ganho de peso excessivo pode ser um problema com o uso de cido valprico, assim c
omo efeitos gastrointestinais no incio do tratamento.

O uso de ltio em crianas implica cuidados na manuteno de nveis teraputicos, evitando n


eis txicos, pois nessa faixa etria h rpido metabolismo e riscos aumentados de desidr
atao, especialmente em crianas hiperativas.
Ltio: as doses so variveis e determinadas de acordo com o peso, deve-se objetivar u
ma litemia de 0,6 a 1,2 mEq/l.
Os principais efeitos colaterais incluem nuseas, vmitos, aumento de peso, cefalias
e tremores.
Os nveis sricos devem ser monitorados com cuidado, para evitar toxicidade, e devese estar atento para o desenvolvimento de hipotireoidismo e leucocitose.

Dosagem preconizada de ltio em crianas e adolescentes Carbamazepina: a dose usual


em crianas de 200 a 600 mg/dia (20-60 mg/kg/dia), podendo-se aumentar, monitorand
o o nvel srico, que deve variar entre 8 e 12 mg/l.
Os paraefeitos da carbamazepina incluem leucopenia e rash maculopapular com edem
a.
No incio do tratamento, podem ocorrer tonturas, diplopia e nuseas.
cido valprico: as doses podem variar de 15 a 60 mg/kg/dia, a meia-vida de 6 a 16 h
oras, e os nveis sricos devem permanecer entre 50 e 100 mg/l.
A droga pode causar sedao e efeitos gastrointestinais, que so menores na forma de d
ivalproato sdico.
Tambm podem ocorrer ganho de peso e hepatotoxicidade.
Deve-se atentar para a possibilidade de desenvolvimento de ovrios policsticos em m
eninas.
De acordo com a literatura, o uso combinado do ltio com o divalproato de sdio pare
ce ser mais eficaz no tratamento do transtorno bipolar nessa faixa etria, j que ap
enas a metade dos pacientes respondem monoterapia em fase aguda.
Transtorno de humor, episdio depressivo (CID-10: F32)/episdio depressivo maior (DS
M-IV 296,2).
Os inibidores seletivos de recaptao da serotonina (ISRS) so atualmente os antidepre
ssivos mais utilizados nessa faixa etria, e essa tendncia relaciona-se ao perfil d
e efeitos colaterais mais seguro, com reduo da cardiotoxicidade e menor risco de l
etalidade com superdosagem.
Outro motivo que justifica a preferncia do uso de ISRS em crianas a existncia de so
mente um estudo duplo-cego, realizado em 1987, demonstrando a superioridade dos
tricclicos sobre placebo.
Existem algumas hipteses para essa ausncia de dados a favor dos tricclicos: falhas
metodolgicas, como doses baixas do antidepressivo, tempo insuficiente de tratamen
to e nmero reduzido de indivduos includos nos estudos.
Os ISRS tambm foram aprovados para uso em outros transtornos, como pnico e ansieda
de.
Cloridrato de fluoxetina: as doses iniciais sugeridas para crianas so de 5 a 10 mg
, utilizando-se a forma lquida para melhor dosagem.
A dose teraputica tende a ser entre 10 e 20 mg, administrada pela manh, para evita
r insnia.
Nos adolescentes, inicia-se com uma dose matinal de 10 mg, aumentando para 20 mg
em 1 a 2 semanas.
As doses para o tratamento de transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) em adolescen
tes podem ser aumentadas at 80 mg, divididas em duas tomadas se no houver resposta
teraputica em mais de 5 semanas.
As doses recomendadas para bulimia so de 60 mg ao dia.
Os principais efeitos colaterais incluem inapetncia, perda de peso, nusea, aumento
de ansiedade, insnia e agitao.

A fluoxetina metabolizada no sistema enzimtico P450 2D6, e, por isso, h o potencia


l para interao com outras drogas metabolizadas por este sistema, podendo causar au
mento de nveis plasmticos de antidepressivos tricclicos, carbamazepina, diazepam e
fenitona, entre outros.
Cloridrato de sertralina: as doses iniciais so de 25 mg pela manh ou noite, com au
mentos de 25 mg semanais, de acordo com a resposta clnica.
As doses teraputicas relatadas na literatura tendem a variar entre 25 e 200 mg ao
dia.
Essas mesmas doses so recomendadas para o tratamento de TOC, transtorno de pnico e
transtorno de estresse pos-traumtico.
Em adultos, as doses recomendadas para TOC so mais altas do que as doses recomend
adas para outros transtornos.
Os efeitos colaterais mais comuns incluem nusea, insnia, diarria, sonolncia e proble
mas de ejaculao.
Cloridrato de paroxetina: uma dose inicial de 20 mg pela manh recomendada e parec
e ser a dose teraputica na maioria dos casos de depresso e fobia social.
As doses teraputicas para o tratamento de TOC e transtorno de pnico ficam em torno
de 40 mg.
Os efeitos colaterais incluem cansao, aumento de sudorese, nusea, inapetncia, sonoln
cia, boca seca, tontura, tremor, aumento de ansiedade, disfunes sexuais e insnia.
A paroxetina parece apresentar mais efeitos de perfil noradrenrgico do que outros
ISRS.
Os ISRS podem diminuir o limiar convulsivo e causar perda de libido.
Os antidepressivos tricclicos, por muitos anos, foram os antidepressivos mais usa
dos na infncia e adolescncia.
A imipramina o seu representante mais conhecido.
Vrios estudos abertos demonstraram sua eficcia no tratamento de depresso maior em c
rianas, mas nenhum estudo duplo-cego confirmou esses achados.
Os estudos com adolescentes tambm demonstraram uma resposta pobre a esses tratame
ntos.
Outras indicaes para o tratamento com os tricclicos so enurese, transtorno de dficit
de ateno/hiperatividade e angstia de separao.
As doses iniciais sugeridas para o tratamento de transtorno depressivo maior so d
e 25 mg noite, aumentando-se 25 mg a cada 3 dias, de acordo com a resposta clnica
ou at se atingir uma dose mxima de 5 mg/kg/dia.
prefervel que se administre a medicao noite, devido ao efeito sedativo.
A resposta teraputica pode ser demorada, e no se aconselha troca de medicao antes de
se completarem 6 semanas de tratamento com um nvel srico adequado: 125 a 250 mg/m
l.
O nvel srico dos tricclicos muito varivel.

O nico tricclico que tem uma janela teraputica a nortriptilina, com um nvel srico ent
re 50 e 180 mg/ml.

Os efeitos adversos mais freqentes so sedao, constipao, viso turva, hipotenso ortost
taquicardia, reteno urinria, excitao, irritabilidade, inapetncia, aumento de sudorese
e aumento do apetite.
Os tricclicos podem diminuir o limiar convulsivo e, em doses acima de 3 mg/kg, po
dem causar alteraes de conduo cardaca, sendo sugerido que se faa ECG para fins de cont
role.
A clomipramina indicada no tratamento de TOC em doses iniciais de 25 mg/kg, com
aumentos semanais, de acordo com a resposta clnica, at chegar dose mxima, de 3 mg/k
g.
A dose mxima em adolescentes de 250 mg ao dia.
O risco maior deste medicamento a diminuio do limiar convulsivo, sendo este efeito
cumulativo.
Os inibidores da monoamino-oxidase (IMAO) so antidepressivos pouco usados na infnc
ia e adolescncia porque requerem uma dieta especial sem tiramina.
Eles tm efeitos adversos graves e interagem com outros medicamentos, podendo caus
ar crises hipertensivas e convulses.
Entre os alimentos e drogas que devem ser evitados esto queijos, chocolates, comi
das defumadas, passas, remdios para resfriados e para asma, estimulantes, cafena,
tricclicos, etc.
Alguns autores relatam bons resultados com IMAO no tratamento de depresso em adol
escentes que no melhoraram com tricclicos.
Quanto ao tempo de tratamento de depresso com antidepressivos, recomenda-se que t
odos os pacientes tenham uma fase de continuidade de pelo menos 6 meses, na mesm
a dose da fase aguda.
No havendo necessidade de manuteno, deve-se descontinuar em 6 semanas ou mais.
Os pacientes que se beneficiariam com teraputica de manuteno so aqueles com episdios
mltiplos ou graves e aqueles com alto risco de recada, tal como histria familiar de
depresso bipolar ou recorrente, pacientes com comorbidades, situaes ambientais est
ressantes ou de pouco apoio, pacientes com sintomatologia residual ou subsindrmic
a.
Transtornos psicticos,CID-10: esquizofrenia, transtornos esquizotpicos e delirante
s.
Os antipsicticos so usados na prtica clnica para tratar transtornos psicticos e uma v
ariedade de condies no-psicticas, incluindo autismo, sndrome de Tourette, retardo men
tal associado a alteraes de comportamento e tambm quadros de exploses de agressivida
de encontrados em crianas ou adolescentes com transtorno de conduta.
Os antipsicticos so medicaes de grande valia para a psiquiatria da infncia e adolescnc
ia, tendo seu uso limitado, porm, pelos riscos de discinesias tardias e de retira
da, e, em alguns pacientes, ganho de peso e sedao excessiva.
Este risco de discinesia tardia minimizado com o uso de antipsicticos atpicos.

Em quadros francamente psicticos, onde h delrios e/ou alucinaes, o antipsictico usado


para o controle destes, conectando o paciente novamente sua realidade.
H, no entanto, uma variedade de outros diagnsticos no-psicticos onde o que se preten
de com o uso de um antipsictico no o tratamento da doena propriamente dita, mas sim
o controle de sintomas-alvo, como estereotipias, agressividade auto-dirigida e
hetero-dirigida, maneirismos, exploses de raiva e hiperatividade, sintomas estes
que respondem bem ao uso tanto de antipsicticos tpicos quanto de atpicos.
Os efeitos colaterais observados em crianas e adolescentes so semelhantes queles en
contrados em adultos.
Sinais de liberao extrapiramidal, especialmente distonias, parkinsonismo e sedao so o
s mais comuns, especialmente no uso de antipsicticos tpicos e de alta potncia, como
haloperidol, sendo menos comuns com antipsicticos atpicos como a clozapina e risp
eridona.
Entre os antipsicticos mais utilizados em crianas e adolescentes, esto os listados
a seguir: Haloperidol: pertence classe das butirofenonas, usado em crianas nas do
ses de 0,25 a 6 mg (0,016 a 0,15 mg/kg), reservando-se doses mais altas para sin
tomas psicticos agudos e monitorando-se efeitos extrapiramidais.
Clorpromazina: pertence classe das fenotiazinas alifticas, as doses variam de 10
a 200 mg (0,5 a 3 mg/kg), e pode causar, entre outros efeitos, sedao e fotossensib
ilizao cutnea.
Tioridazina: uma fenotiazina, podendo ser usada nas doses de 10 a 200 mg (0,5 a
3 mg/kg), dentre os efeitos indesejveis pode-se ter sedao, tonturas e enurese.
Risperidona: um antipsictico atpico usado nas doses de 2 a 6 mg/dia, dentre os efe
itos colaterais destacam-se sedao e ganho de peso, porm menos propenso a causar efe
itos de liberao extrapiramidal.
Transtornos de ansiedade: CID F41-F43, DSM-IV 300 Embora os transtornos de ansie
dade sejam bastante prevalentes em crianas e adolescentes, os estudos avaliando t
ratamento psicofarmacolgico para essas patologias so escassos.
Em geral, os grupos de pacientes so pequenos e as respostas ao placebo so altas.
As medicaes comumente utilizadas so os antidepressivos, ISRS e tricclicos, como cita
do anteriormente.
Outras opes so betabloqueadores e buspirona.
Os benzodiazepnicos possuem ao miorrelaxante, anticonvulsivante, hipntica e ansioltic
a, e, apesar de serem medicaes amplamente estudadas para uso em adultos, h poucos e
studos controlados avaliando seu uso em crianas e adolescentes.
A eficcia de medicaes como alprazolam e clonazepam pode ser claramente comprovada n
o tratamento de sintomas somticos e sinais autonmicos de ansiedade (palpitaes, tremo
res, sudorese) encontrados em diferentes transtornos de ansiedade, como pnico, po
r exemplo.
Os benzodiazepnicos podem tambm controlar a ansiedade proveniente de situaes circuns
critas especficas que a criana ou o adolescente possam ter que enfrentar, denomina
da "ansiedade antecipatria", relacionada a episdios potencialmente geradores de me
do e ansiedade, como no caso de procedimentos mdicos.
H estudos duplo-cegos mostrando que o alprazolam pode ser til em crianas com transt
orno de excesso de ansiedade e transtorno evitativo da infncia e da adolescncia.

Outros mostram que o clonazepam tem resultados teraputicos em crianas com transtor
no de ansiedade de separao e em adolescentes que sofrem de transtorno do pnico.
Tonturas e sedao so os efeitos colaterais mais observados em crianas, so dose-depende
ntes e autolimitados conforme se instala a tolerncia.
Outros efeitos colaterais potenciais incluem incoordenao, diplopia, tremores e des
inibio comportamental ou efeito paradoxal, comum especialmente em crianas muito peq
uenas e que se caracteriza por irritabilidade, rompantes de agressividade e desc
ontrole de impulsos.
O potencial dessas drogas em causar tolerncia ou dependncia bastante conhecido, de
ssa forma, recomenda-se o uso por curtos perodos de tempo, procedendo retirada gr
adual para que sejam evitados sintomas de abstinncia ou ansiedade de rebote.
Transtornos hipercinticos, perturbao da atividade e ateno Ff 90,0, transtorno de dfici
t de ateno/hiperatividade DSM-IV 314.
Os estimulantes so as drogas de escolha para essa patologia, com 75% dos paciente
s tendo respostas favorveis.
O metilfenidato o mais utilizado no Brasil, sendo um psicofrmaco muito estudado,
com vrios estudos duplo-cegos mostrando sua superioridade em relao ao placebo.
Alguns estudos mostram que os estimulantes so superiores aos tricclicos, especialm
ente no sintoma desateno.
Estes ltimos so usados como drogas de primeira linha por alguns mdicos quando esto p
resentes diagnsticos comrbidos, tais como transtornos depressivos ou de ansiedade.
O metilfenidato tem rpido incio de ao, com melhora dos sintomas nas primeiras horas
de uso do medicamento.
O pico plasmtico ocorre entre 1 e 2,5 horas aps a administrao, e a meia-vida srica de
cerca de 2,5 horas.
Os sintomas que respondem medicao so desateno, hiperatividade, impulsividade e agress
ividade.
As doses teraputicas esto entre 0,3 e 0,7 mg/kg/dose.
Inicia-se com 10 mg uma ou duas vezes ao dia e aumenta-se semanalmente de acordo
com a resposta clnica e efeitos colaterais.
A mxima dose diria recomendada de 60 mg ao dia.
A melhora de sintomas pode ser vista 20 minutos aps a administrao da medicao, e o efe
ito teraputico dura de 4 a 6 horas.
Os efeitos adversos mais relatados so diminuio do apetite, insnia, irritabilidade ga
strointestinal, aumento da freqncia cardaca e presso arterial, alteraes de humor, cefa
lia e supresso do crescimento.

Este ltimo efeito parece ser reversvel, e so aconselhveis perodos sem medicao, como na
frias, por exemplo, para que haja retomada do crescimento.
Estimulantes podem desencadear tiques em crianas com histria pessoal ou familiar d
e tiques.

Podem tambm desencadear o aparecimento de sintomas psicticos,por isso, seu uso con
tra-indicado em crianas com quadro limtrofe grave, esquizofrenia e outros transtor
nos psicticos.
Os antidepressivos tricclicos, especialmente a imipramina, so tambm muito usados pa
ra tratamento do TDAH.
Outros medicamentos ainda no disponveis no Brasil incluem atomoxetine (potente ini
bidor seletivo da recaptura da noradrenalina), Adderal XR (anfetamina composta p
or diversos sais), OROS MPH (sistema oral de liberao osmtica de metilfenidato) e mo
dafinil (agente estimulante da viglia que atua seletivamente no centro sono/viglia
, ativando o crtex do crebro).
Transtornos globais do desenvolvimento( transtornos invasivos do desenvolvimento
).
Os transtornos invasivos do desenvolvimento incluem o transtorno autista, a sndro
me de Asperger, a doena de Rett, o transtorno desintegrativo infantil e os transt
ornos globais do desenvolvimento (TGD) sem outra especificao.
Os sintomas-alvo para o tratamento dessas patologias incluem a hiperatividade mo
tora, a desateno, os comportamentos repetitivos e tiques, a agressividade com auto
mutilao e destrutividade e o prejuzo nas interaes sociais.
Para os sintomas-alvo hiperatividade motora e desateno, recomenda-se o uso de esti
mulantes ou agonistas a-2-adrenrgicos.
Estudos iniciais com dextroanfetamina e levoanfetamina foram frustrantes.
Estudos mais recentes (menores, controlados) com metilfenidato demonstraram melh
ora na hiperatividade e irritabilidade, tendo como efeitos colaterais insnia, ano
rexia, irritabilidade e agressividade.
Atualmente est sendo feito um estudo controlado com metilfenidato pela Research U
nits on Pediatric Psychopharmacology (RUPP), Autism Network.
A clonidina (agonista a-2-adrenrgico) parece apresentar resultados inconsistentes
, com melhoras na hiperatividade, irritabilidade, estereotipias, fala inadequada
e comportamento oposicional.
Efeitos adversos incluem hipotenso, sedao e irritabilidade.
A guanfacina (agonista a-2-adrenrgico) tem algumas vantagens em comparao com a clon
idina.
A meia-vida mais longa, levando a doses menos freqentes e menos rebote de hiperte
nso.
Parece ser menos sedativa e causar menos hipotenso do que a clonidina.
Para os sintomas-alvo comportamento repetitivo e tiques motores e/ou vocais, est
indicado o uso de ISRS.
A clomipramina (152 mg/dia ou 4,3 mg/kg/dia), em estudo duplo-cego (crossover) c
om 28 indivduos com diagnstico de autismo, em comparao desipramina (127 mg/dia ou 4,
0 mg/kg/dia) mostrou superioridade nos sintomas de autismo, na irritabilidade e
sintomas oposicionais e nos sintomas obsessivo-compulsivos.
Os dois medicamentos apresentaram resultados comparveis quanto hiperatividade.

Efeitos colaterais da clomipramina incluem taquicardia, diminuio do limiar convuls


ivo e prolongamento do intervalo QT no ECG.
A fluvoxamina, em estudo duplo-cego (grupos paralelos), foi comparada a placebo
em 30 adultos com autismo por 12 semanas.
Os resultados evidenciaram que oito dos 15 pacientes tratados com fluvoxamina ve
rsus zero dos 15 pacientes tratados com placebo tiveram resposta teraputica nos s
eguintes sintomas: pensamentos e comportamentos repetitivos, agressividade e alg
uns aspectos da interao social, especialmente a linguagem.
Efeitos adversos incluram sedao leve e nusea.
Em estudo duplo-cego (grupos paralelos) em crianas e adolescentes utilizando fluv
oxamina por 12 semanas na dose mdia de 115,6 mg/dia, os mesmos autores observaram
que 1/18 pacientes do grupo fluvoxamina e 0/16 pacientes do grupo placebo obtiv
eram controle dos sintomas.
Os efeitos adversos incluram agressividade, agitao, ansiedade, anorexia, insnia e hi
peratividade motora (McDougle C, dados relatados, Annual Meeting 2003, American
Psychiatric Association).
Outros frmacos que tm sido utilizados no controle desses sintomas so a fluoxetina,
a sertralina, a paroxetina e o citalopram.
Para os sintomas-alvo agressividade, automutilao e destrutividade, esto indicados o
s antipsicticos.
O haloperidol a droga mais estudada em casos de autismo, demonstrando uma melhor
a no retraimento, estereotipias, hiperatividade, labilidade afetiva, negativismo
e raiva.
O maior problema so as discinesias crnicas e agudas.
Os antipsicticos atpicos incluem clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina e
ziprasidona (no disponvel comercialmente no Brasil).
A experincia com o uso da clozapina reduzida, existindo apenas relatos de casos.
Os complicadores so o risco de agranulocitose, que faz com que sejam necessrios ex
ames de sangue freqentes, e a diminuio do limiar convulsivo.
Em relao ao uso da risperidona, existe maior experincia clnica.
Em estudo duplo-cego comparando risperidona com placebo em 31 pacientes (idades
18-43), sendo 17 autistas e 14 com transtorno invasivo do desenvolvimento sem ou
tra especificao, a risperidona (2,91,4 mg/d) foi superior ao placebo (8/14 paciente
s versus 0/16 pacientes) nos seguintes sintomas: agressividade, ansiedade/nervos
ismo, depresso, irritabilidade e comportamentos autistas.
O efeito adverso observado foi sedao leve.
O segundo estudo do RUPP, Autism Network demonstrou superioridade da risperidona
quando comparada ao placebo.
Os efeitos colaterais incluram aumento de peso, cansao, sonolncia, tontura e aument
o na salivao.
A olanzapina foi avaliada em estudos abertos pequenos e relatos de casos, com re
sultados sugerindo a superioridade do haloperidol, com menos efeitos extrapirami

dais, mas com maior ganho de peso.


Estudos controlados so necessrios.
A experincia com a quetiapina tambm reduzida, existindo apenas um estudo aberto pe
queno e relatos de casos.
Em relao ao uso da ziprasidona, existe um estudo retrospectivo de uma srie de casos
com 12 indivduos (idade mdia: 11,624,38, 8 a 20 anos), com dose mdia de 59,2334,76 m
g/dia (20-120 mg/dia).
Os resultados demonstraram que seis dos 12 pacientes apresentaram uma resposta n
o Clinical Global Impression Scale (CGI), e no houve ganho de peso significativo.
Para o sintoma-alvo prejuzos na socializao, esto indicados os agentes glutaminrgicos,
pois eles parecem ser eficazes nos sintomas negativos da esquizofrenia.
Este grupo inclui a lamotrigina, a amantadina e a D-cycloserine.
Outras drogas utilizadas no manejo desses casos so a mirtazapina, que parece ajud
ar nos casos de ansiedades relacionadas a separaes e transies, o cido valprico e o ari
piprazol.
Progressos considerveis tm ocorrido na psicoterapia dos transtornos invasivos do d
esenvolvimento, inclusive no tratamento do autismo.
O tratamento farmacolgico dessas patologias continua tendo como objetivo o manejo
dos sintomas-alvo.
Muitos dos pacientes mais jovens apresentam hiperatividade motora e desateno.
At agora, resultados de pesquisas sobre o uso de psicoestimulantes para esses sin
tomas mostraram poucos resultados.
Estudos preliminares com agonistas a-2 tm se mostrado promissores.
Pesquisas em larga escala com esses agentes esto sendo feitas.
Comportamentos ritualsticos so sintomas que freqentemente necessitam de tratamento
farmacolgico nesses pacientes.
Um pequeno nmero de estudos controlados com os ISRS sugere que essa classe de dro
gas pode ajudar com esses sintomas, especialmente em pacientes ps-pberes.
Agressividade, automutilao e comportamento destrutivo tambm podem fazer parte do qu
adro.
O uso de antipsicticos atpicos parece funcionar bem com esses sintomas.
O NIMH-sponsored RUPP Network completou recentemente um estudo controlado com ri
speridona com 101 crianas e adolescentes autistas, que demonstrou uma melhora sig
nificativa dos sintomas agressivos.
Estudos com drogas que tm como sintomas-alvo os prejuzos sociais do autismo e outr
os transtornos globais do desenvolvimento, incluindo agentes que tm efeito predom
inante no sistema glutamatrgico, tm se mostrado promissores.
Consideraes finais A psicofarmacologia na infncia e na adolescncia continua sendo um
a rea com muitas perguntas no respondidas, mesmo com os progressos das ltimas dcadas
.

Um exemplo disso que os parmetros usados para decidir tempo de tratamento, necess
idade de manuteno,ainda so extrapolaes dos tratamentos com pacientes adultos.
Apesar dessas limitaes, psicofrmacos, quando bem indicados, podem contribuir de man
eira significativa no desenvolvimento desses pequenos pacientes.
Drogas antiepilpticas A epilepsia acomete 0,5 a 1% dos pacientes peditricos, com a
maioria dessas sndromes iniciando durante os primeiros anos de vida.
Antes de iniciarmos o tratamento medicamentoso com drogas antiepilpticas (DAE), o
maior desafio consiste em caracterizar o tipo de crise, realizar o diagnstico si
ndrmico da epilepsia e assessorar o paciente e os familiares.
O controle completo das crises sem efeitos adversos pode ser adquirido em muitos
pacientes, mas est longe de ser uma norma usual no tratamento da epilepsia infan
til.
Com as medicaes teraputicas clssicas, pelo menos 25% das crianas epilpticas permanecem
refratrias ao tratamento.
Quando esta teraputica falha, recorre-se s novas DAEs para otimizar o tratamento.
A falha na terapia com DAEs pode consistir em um controle incompleto das crises
sem efeitos adversos, um controle completo das crises apenas possvel com efeitos
adversos, ou um controle incompleto das crises com persistentes efeitos adversos
.
Farmacocintica nas crianas e adolescentes Consideraes farmacolgicas representam um el
emento importante na seleo das drogas antiepilpticas.
Biodisponibilidade, metabolismo, excreo, farmacocintica e interaes medicamentosas so p
ontos a serem considerados.
Em crianas, difcil individualizar a dose de DAE.
Em comparao com adultos, so necessrias doses mais elevadas com relao ao peso.
Com exceo do perodo neonatal, o encurtamento das meias-vidas de eliminao exige admini
straes mais freqentes para a manuteno de nveis plasmticos estveis.
Finalmente, a monitorizao dos nveis plasmticos mais importante nessa faixa etria.
Princpios bsicos A teraputica medicamentosa das epilepsias indicada quando h grande
probabilidade de recorrncia das crises e, geralmente, aps a segunda crise no provoc
ada (excluem-se crises febris).
Para a maioria dos pacientes, o uso de apenas uma DAE (monoterapia) propicia mai
or adeso ao tratamento, maior janela teraputica e maior eficcia do que a politerapi
a, alm disso, a ocorrncia de efeitos adversos menor.
A abordagem racional do tratamento exige a seleo da droga com base no indivduo, lev
ando em considerao o tipo de crise, a sndrome epilptica, peculiaridades individuais,
experincia do mdico, origem do provento da medicao ou seu custo.
A escolha da DAE varia de acordo com o tipo de crise e/ou sndrome epilptica.
Os efeitos adversos so fator limitante na escolha da DAE, assim como a interao medi
camentosa entre as DAEs no caso de politerapia (ou em relao a outros medicamentos)
.

DAEs de primeira e segunda escolha segundo o tipo de crise Principais efeitos si


stmicos ou neurotxicos e raras reaes idiossincrsicas das DAEs Principais interaes entr
as DAEs A descontinuao da teraputica antiepilptica poder ser realizada quando o paci
ente apresentar um perodo de 2 a 5 anos livre de crises, crises parciais simples
ou generalizadas, exame neurolgico e de quociente de inteligncia normais, e quando
o EEG estiver normalizado com o tratamento.
Principais sndromes epilpticas na infncia Sndrome de West,CID-10: G40,0.
A sndrome de West uma encefalopatia epilptica idade-dependente caracterizada pela
trade clnica de espasmos infantis, retardo ou regresso no desenvolvimento neuropsic
omotor e EEG com padro de hipsarritmia.
O prognstico geralmente desfavorvel.
O tratamento de primeira escolha consiste na corticoterapia (prednisona a 2 mg/k
g/dia, dose nica, por 2 semanas, com retirada gradual por mais 3 semanas), ACTH n
atural (75 UI/m2 IM duas vezes ao dia por 2 semanas, com retirada gradual por ma
is 2 semanas) ou ACTH sinttico (10-20 UI IM uma vez ao dia por 2 semanas, com ret
irada gradual por mais 6 semanas).
Cuidados incluem monitorizao da presso arterial, coleta de glicosria, eletrlitos e gl
icemia.
A vigabatrina efetiva particularmente nos espasmos infantis associados esclerose
tuberosa, sendo usada na dose de 20 a 400 mg/kg/dia, dependendo da literatura c
onsultada.
A maioria dos efeitos colaterais da vigabatrina transitria e bem tolerada, excetu
ando-se o risco irreversvel de perda do campo visual em at 40 a 50% dos casos.
A utilizao de topiramato como droga de adio na dose de 2 a 24 mg/kg/dia mostrou resu
ltados promissores.
A zonisamida (no disponvel no Brasil) tem sido utilizada na dose de 4 a 8 mg/kg/di
a, fracionada em duas vezes, obtendo controle das crises em 20 a 38% dos casos e
podendo ser utilizada em monoterapia ou como droga de adio.
A vitamina B6 em altas doses obtm o controle das crises em 10 a 30% dos casos.
Sintomas gastrointestinais ocorrem em at 70% dos casos.
O hormnio liberador da tireotrofina tambm pode ser utilizado (dose de 0,05 mg/kg e
ndovenosa na primeira semana, seguido da mesma dose intramuscular por mais 2 sem
anas, suspenso por 2 semanas e completado com 0,05 mg/kg intramuscular por mais
2 semanas) e mostrou-se efetivo e seguro.
Sndrome de Lennox-Gastaut, CID-10: G40,4.
uma sndrome idade-especfica, caracterizada por crises tnico-axiais, ausncias atpicas
e quedas sbitas decorrentes de crises atnicas e mioclnicas.
Apresenta EEG caracterstico, com retardo neuropsicomotor associado ou no a desorde
ns psiquitricas.
Raros pacientes conseguem obter o controle das crises com monoterapia, j que o co
ntrole total observado em apenas 5% dos pacientes, mesmo com a politerapia.
A opo mais usual associar o valproato de sdio (at 60 mg/kg/dia em duas ou trs tomadas

) a uma das seguintes medicaes: clobazam (10 a 40 mg/dia em duas doses/dia), clona
zepam (0,1 a 0,3 mg/kg/dia), nitrazepam (1 mg/kg/dia), vigabatrina (inicial de 5
0 a 80 mg/kg/dia at um mximo de 150 mg/kg/dia) ou lamotrigina (2 mg/kg/dia at 7 mg/
kg/dia, ou at trs vezes menor quando em associao com cido valprico).
O topiramato pode ser utilizado, mostrando-se eficaz no controle das crises tnica
s e atnicas.
Os corticosterides so reservados para os casos de estado de mal no-convulsivo ou de
exacerbao na freqncia das crises.
Algumas crianas se beneficiam com dieta cetognica.
Epilepsia mioclnica benigna da infncia, CID: G40,3.
Idioptica, com crises mioclnicas de curta durao e generalizaes variveis.
Ocorre em crianas menores de 3 anos e com antecedentes familiares positivos.
Possui bom prognstico, porm pode evoluir para crises tnico-clnicas generalizadas na
adolescncia.
O valproato produz controle completo das crises.
Sem tratamento, as crises podem persistir por anos.
So necessrias precaues devido sua hepatoxicidade.
Epilepsia occipital benigna da infncia (tipo Panayiotopoulos), CID-10: G40,0.
As crises podem consistir de alucinaes visuais, sintomas de perda de campo visual,
iluses visuais e perda da conscincia.
O EEG interictal mostra descargas de ponta-onda occipitais bilaterais de alta am
plitude com uma freqncia de 1,5 a 2,5 cps.
Ocorre atenuao ou desaparecimento desses paroxismos com a abertura dos olhos.
Em geral, o tratamento tem boa resposta com carbamazepina, difenilhidantona ou cl
obazan.
Epilepsia benigna da infncia com pontas centro-temporais, CID-10: G40,0.
a forma mais comum de epilepsia parcial da infncia.
As crises iniciam-se entre 3 e 10 anos de idade, os meninos so mais afetados que
as meninas, e o desenvolvimento neuropsicomotor normal.
Nas epilepsias benignas rolndicas, nem sempre necessrio o uso de DAE.
Nesses casos, a maioria das drogas antiepilpticas so efetivas, sendo a carbamazepi
na uma das drogas de escolha.
Epilepsia de ausncia da infncia, CID-10: G40,3.
a forma mais freqente entre as epilepsias com crises de ausncia.
Ocorre em crianas previamente hgidas, com histria familiar positiva de epilepsia em
15 a 30% dos casos.

As crises so caracterizadas por perdas sbitas da conscincia durando de 5 segundos a


1 minuto.
O EEG consiste de paroxismos interictais e ictais de complexos espcula-onda lenta
generalizados a 3 Hz.
As crises podem ser causadas por hiperpnia, sonolncia e certas atividades cognitiv
as.
O tratamento indicado valproato de sdio (dose inicial de 15 mg/kg/dia at a dose mxi
ma de 60 mg/kg/dia) ou etosuximida (incio com 125 a 250 mg/dia com dose mxima de a
t 50 mg/kg/dia, medicamento no disponvel no Brasil) em monoterapia, alcanando cerca
de 80% de sucesso teraputico.
Quando necessrio, pode-se associar as duas medicaes, ou pode-se fazer tentativas co
m a segunda linha, composta de lamotrigina, clonazepam e acetazolamida.
A carbamazepina pode acentuar as crises e causar estado de mal de ausncia.
Epilepsia de ausncia juvenil,CID: G40,3.
Pode ser um contnuo da forma infantil, mas que comea perto da puberdade e tem uma
freqncia mais alta de crises tnico-clnicas generalizadas.
O tratamento o mesmo utilizado para a ausncia infantil.
Epilepsia mioclnica juvenil, CID-10: G40,3.
um distrbio hereditrio, o gene foi mapeado no cromossomo 6.
Ocorrem crises mioclnicas, podendo ocorrer crises tnico-clnicas generalizadas e ausn
cia.
Apresenta excelente resposta ao cido valprico.
Entretanto, pode ocorrer recidiva com a retirada da medicao.
Crises parciais complexas, CID-10: G40,2.
Originam-se mais freqentemente no crtex temporal, mas tambm no crtex frontal ou pari
etal.
O tratamento pode ser feito com carbamazepina, fenitona primidona ou valproato.
A seguir descrevemos as indicaes teraputicas, dosagens e mecanismos de ao das DAEs ma
is utilizadas:
Carbamazepina: Age bloqueando os canais de sdio nos nveis pr-sinpticos e ps-sinpticos.
eficaz na profilaxia de crises parciais simples ou complexas e crises tnico-clnica
s generalizadas.
Pode aumentar a freqncia das crises generalizadas do tipo ausncia.
O tratamento deve ser iniciado em doses baixas, aumentando-se a dose em 2 a 7 di
as.
A dose de manuteno em torno de 20 mg/kg/dia.
Fenitona: Age como estabilizador das membranas celulares excitveis, reduzindo a co

ndutncia ao sdio nas membranas, o que resulta em diminuio intracelular do on.


Tambm limita a permeabilidade da membrana ao clcio.
uma droga bastante eficaz, e no h diferenas estatisticamente significativas entre e
la e a carbamazepina na preveno das crises parciais e tnico-clnicas generalizadas.
Entretanto, devido aos seus efeitos adversos, deve ser considerada como droga de
segunda escolha, principalmente em meninas.
Pode apresentar farmacocintica algumas vezes imprevisvel, devido ao seu metabolism
o.
No status epilepticus, a infuso endovenosa deve ser feita lentamente e em veia ca
librosa na dosagem de 18 mg/kg.
A dose de manuteno de 4 a 7 mg/kg/dia.
Valproato de sdio: A ao antiepilptica do valproato interfere com a condutncia do sdio
e aumenta a inibio neuronial mediada pelo cido gama-aminobutrico.
utilizada no controle de crises tnico-clnicas generalizadas, ausncias, crises miocln
icas e crises mistas, em menor grau, tambm nas focais.
A dose de manuteno de 30 a 60 mg/kg/dia.
Atualmente, est disponvel comercialmente o divalproato, uma formulao com absoro mais e
stvel e melhor perfil de tolerabilidade.
Fenobarbital: Apresenta ao depressora seletiva do crtex motor.
Aumenta o limiar das clulas normais e a inibio pr-sinptica, assim, diminui as descarg
as repetitivas dos neurnios no foco epileptognico.
Possui tambm a propriedade de potencializar os efeitos inibitrios do GABA.
eficaz no tratamento de crises focais e generalizadas e status epilptico que no re
sponde difenilhidantona e aos benzodiazepnicos, na dose de 20 mg/kg endovenosa.
Tambm est indicado nas crises convulsivas no perodo neonatal.
A dose de manuteno de 3 a 5 mg/kg/dia duas vezes ao dia nos primeiros 6 meses de v
ida e uma vez ao dia aps os 6 meses.
A suspenso do tratamento deve ser lenta e gradual, para evitar o risco bem estabe
lecido de exacerbao das crises.
Vigabatrina: Preserva o GABA atravs do bloqueio irreversvel da GABA-transaminase,
enzima responsvel por sua degradao.
Tem sua principal indicao nos espasmos infantis e na sndrome de West (particularmen
te nos pacientes com esclerose tuberosa), podendo ser usada em epilepsias genera
lizadas graves, como Lennox-Gastaut.
A dose de 40 a 200 mg/kg/dia, podendo ser dividida em uma a duas tomadas ao dia.
Lamotrigina: Estabiliza as membranas neuroniais atravs de bloqueio dos canais de
sdio e da liberao de cido glutmico, um neurotransmissor excitatrio do sistema nervoso
central.

Eficaz na preveno de crises focais, pode ser usada em epilepsias generalizadas idi
opticas, particularmente a epilepsia mioclnica juvenil, e tambm em epilepsias gener
alizadas idiopticas e secundrias, particularmente a epilepsia mioclnica juvenil e a
sndrome de Lennox-Gastaut.
A dose recomendada de 5 a 15 mg/kg/dia, iniciando com 2 mg/kg/dia em duas tomada
s.
A dose menor se associada ao valproato.
Oxcarbazepina: Modula diferentes canais inicos, como os de sdio, potssio e clcio vol
tagem-dependentes.
A eficcia semelhante da carbamazepina, porm seus efeitos colaterais so menores devi
do ausncia do metablito 10,11-epxido (principal responsvel pela toxicidade da droga)
.
O fato de no utilizar o sistema microssomial P-450 impede a induo de outras drogas
antiepilpticas, alm de no alterar o metabolismo de outros medicamentos e substncias
endgenas.
Utilizada nas epilepsias parciais com ou sem generalizao secundria, tem como dose md
ia 20 a 40 mg/kg/dia.
Topiramato: Age bloqueando os canais de sdio e potencializando os efeitos mediado
s pelo GABA, alm de ser antagonista do receptor de glutamato e inibidor da anidra
se carbnica.
Entre as drogas novas, uma das mais eficazes em pacientes refratrios s medicaes de p
rimeira escolha.
eficaz no tratamento das crises focais, sndrome de Lennox-Gastaut e de West e tam
bm na epilepsia mioclnica juvenil.
A dose de manuteno de 3 a 6 mg/kg/dia, iniciando-se de maneira lenta, com 0,5 mg/k
g/dia, e aumentando a cada 2 semanas.
Gabapentina: O mecanismo de ao ainda no foi elucidado, seu efeito pode estar relaci
onado alterao na concentrao de aminocidos no sistema nervoso.
Est indicada nas crises focais, piorando as crises mioclnicas.
A dose varia de 30 a 90 mg/kg/dia.
Consideraes finais O uso de DAEs na infncia deve ocorrer de forma racional e soment
e quando houver indicao precisa.
Todos as DAEs apresentam potenciais efeitos colaterais que podem ser mais releva
ntes num indivduo cujo sistema nervoso central ainda est em desenvolvimento.
A definio do tratamento exige diagnstico preciso de epilepsia e/ou risco de recorrnc
ia das crises e seleo da droga com base em caractersticas individuais.
Deve ser levado em considerao o tipo de crise, a sndrome epilptica, o uso de outras
medicaes associadas, a experincia do mdico no manejo da DAE e no pronto reconhecimen
to de seus efeitos colaterais.
Tambm deve ser considerada a disponibilidade da medicao (rede de sade, mercado nacio
nal, importao) e seu custo, tendo em vista que uma das principais causas de no-adeso
ao tratamento em nosso meio o elevado custo das DAEs.