2.

FISIOPATOLOGIA DIABETES MELLITUS

2.1. Fisiologia
O pncreas endcrino responsvel pela sntese e secreo, entre dois
hormnios, a insulina e glucagon. Sua disfuno ou resposta inadequada dos
tecidos perifricos resulta em importantes alteraes da homeostasia, incluindo a
importante sndrome clnica chamada diabetes mellitus (MARCONDES &
THOMSEN, 2000).
A insulina secretada pelas clulas beta, que formam um dos quatro
grupos de clulas nas Ilhotas de Langerthans no pncreas, que um hormnio
anablico ou de armazenamento. Quando uma refeio ingerida, a secreo da
insulina aumenta e movimenta a glicose do sangue para dentro do msculo,
fgado e clulas adiposas. A insulina tambm inibe a clivagem da glicose,
protenas e gorduras armazenadas.Nessas clulas a insulina apresenta os
seguintes efeitos:
Transportar e metaboliza a glicose em energia;
Estimula o armazenamento da glicose no fgado e no msculo (na forma
de glicognio);
Estimula o armazenamento dos lipdios da dieta no tecido adiposo;
Acelera o transporte de aminocidos (derivados da protena da dieta)
para dentro das clulas (SMELTZER & BARE, 2002).
O glucagon, um hormnio secretado pelas clulas alfa das ilhotas de
Langerhans, quando a concentrao da glicose sangunea cai, tem a funo de
aumentar a concentrao da glicose no sangue, um efeito exatamente oposto ao
da insulina.A insulina e o glucagon, em conjunto, mantm um nvel constante de
glicose no sangue por estimular a liberao de glicose a partir do fgado.Os efeitos
do glucagon so:
A quebra do glicognio heptico (glicogenlise);
Gliconeognese aumentada no fgado (GUYTON & HALL,2002).

Praticamente todas as formas de diabetes mellitus so provocadas por uma

reduo da concentrao circulante de insulina (deficincia de insulina) e por uma
reduo na resposta dos tecidos perifricos ao hormnio (resistncia a insulina).
Essas anormalidades provocam alteraes no metabolismo dos carboidratos,
lipdios, cetonas e aminocidos (GOODMAM & GILMAN, 2003). (HARDMAN &
LIMBIRDIR, 2003).
A insulina estimula do armazenamento de glicose no fgado sob forma de
glicognio e, no tecido adiposo, sob forma de triglicerdios, bem como o
armazenamento de aminocidos no msculo para energia. Essas vias, que
tambm so potencializadas pela alimentao. A insulina inibe a degradao dos
triglicerdios, do glicognio e das protenas, bem como a converso dos
aminocidos em glicose (gliconeognese). Essas vias esto aumentadas no jejum
e nos estados diabticos. A converso de aminocidos em glicose e da glicose em
cidos graxos ocorre primeiramente no fgado (GOODMAM & GILMAN, 2003).
A principal funo da insulina promover anabolismo, ou seja, armazenar
os nutrientes ingeridos atravs de alteraes enzimticas, produzidas
principalmente no fgado, tecido muscular e adiposo. No fgado, a insulina estimula
o armazenamento de glicognio. No msculo, promove a sntese de protenas e
glicognio, e no tecido adiposo, o armazenamento de triglicrides, estimulando a
lpase lipoprotica e o transporte de glicose, e inibindo a liplise intracelular
(MARCONDES & THOMSEN, 2000).

Quadro 2. AES HIPOGLICMICAS DA INSULINA

Fgado
Inibe a produo heptica de glicose (diminui a gliconeognese e a glicogenlise)
Estimula a captao heptica de glicose

Msculo
Estimula a captao da glicose
Inibe o fluxo de precursores gliconeognicos para o fgado

Tecido Adiposo
Estimula a captao de glicose (a quantidade pequena com comparao com a
do msculo)
Inibe o fluxo de precursor gliconeognico para fgado (glicerol) e reduz o substrato
energtico para a gliconeognese heptica

Fonte: HARDMAN, J.G.; LIMBIRD, L. E. As Bases Farmacolgicas da Teraputica.

10edio, Ed. Mc Graw Hill,2003.

A manuteno hormonal da glicose no sangue em uma extremidade do

espestro, est de consumo total de glicose (estado alimentado) e, na outra
extremidade, um estado de produo total de glicose (jejum). A insulina e os
hormnios contra-regulatrios regulam o equilbrio entre o consumo e a produo
de glicose. No estado alimentado, a insulina estimulada e promove a captao
de glicose no msculo e no tecido adiposo (armazenamento). No jejum, a insulina
baixa, permitindo o catabolismo. E mais, os hormnios contra-regulatrios (GH,
cortisol, glucagon e catecolaminas) esto elevados no jejum, o que (1) diminui a
captao de glicose (diminui a sensibilidade insulina no msculo e na gordura) e
(2) aumenta a produo heptica de glicose (gliconeognese) (HERHEL RAFF,
2000).
Numa pessoa normal, a concentrao da glicose sangunea estreitamente
controlada, usualmente entre 80 e 90 mg/dl de sangue na pessoa em jejum de
manh. Esta concentrao aumenta at 120 a 140 mg/dl durante primeira hora
ou aps uma refeio, o sistema de feedback para o controle da glicose
sangunea retornam rapidamente a concentra de glicose ao nvel de controle,
usualmente dentro de 2 horas aps a ltima absoro de carboidratos (GUYTON
& HALL, 2002).

2.2. Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus um grupo de doenas caracterizado por altos nveis
de glicose sangunea (hiperglicemia) resultantes de defeitos na secreo de
insulina, ao da insulina ou ambos. Tambm esto presentes anormalidades no
metabolismo de carboidratos, protenas e gorduras. As pessoas com diabetes tm
organismo que no produzem ou no respondem insulina, necessrio ao uso e
armazenamento de combustveis corpreos (FRANZ, 2002).
Normalmente, uma determinada quantidade de glicose circula no sangue. A
principal fonte dessa glicose a absoro do alimento ingerido no trato
gastrintestinal e a formao de glicose pelo fgado a partir das substncias
ingeridas. A insulina, o hormnio produzido pelo pncreas, controla o nvel de
glicose no sangue ao regular a sua produo e armazenamento. No estado
diabtico, as clulas podem parar de responder insulina ou o pncreas pode
parar totalmente de produzi-la (SMELTZER & BARE, 2002).
O metabolismo dos carboidratos, demonstrado pela curva de tolerncia
glicose, revela marcantes variaes de dia para dia em algumas pessoas idosas.
Em geral, seus nveis glicmicos so ligeiramente mais altos, com um pico mais
elevado e um retorno mais demorado aos nveis de jejum, comparando-os aos de
pessoas jovens. Isto sugere uma diminuio de tolerncia glicose (AMNCIO &
CAVALCANTI, 1975).
A funo na tolerncia glicose associada ao processo de envelhecimento
leva a um aumento nos nveis de glicose. uma questo de debate se esta
tolerncia prejudicada glicose resulta de produo insuficiente de insulina ou de
ao deficiente. O tratamento da intolerncia glicose no idoso usualmente
envolve modificaes da dieta, exerccio e agentes farmacolgicos (FRANZ,
2002).
Existem diversos tipos distintos de diabetes mellitus; eles podem diferenciar
na etiologia, evoluo clnica e tratamento. As principais classificaes do diabetes
so:

Quadro 3. TIPOS DE DIABETES MELLITUS CLASSIFIO E CARACTERSTICAS DE

DISTINO
Diabetes Tipo 1
As pessoas afetadas so magras, tm incio abrupto de sintomas antes da idade
de 30 anos (ou qualquer idade), e so dependentes de insulina exgena para prevenir
cetoacidose e bito. Esta condio foi insulino-dependente (DMID) ou diabetes de incio
na juventude.

Diabetes Tipo 2
As pessoas afetadas geralmente so obesas e com mais de 30 anos de idade ao
diagnstico. Embora no dependentes de insulina exgena para a sobrevivncia, os
indivduos podem necessit-la para o controle glicmico adequado. Esta condio foi
anteriormente conhecida como diabetes mellitus no-insulino-dependente (DMNID) ou
diabetes de incio na vida adulta.

Diabetes Mellitus Gestacional

Uma condio de intolerncia glicose que afeta mulheres grvidas, incio ou
descoberta ocorre durante a gravidez.

Outros Tipos especficos

O diabetes que resulta de sndromes genticas especficas, cirurgia, drogas,
desnutrio, infeces e outras doenas.

Homeostasia deficiente da glicose

Estgios metablicos de homeostasia deficiente da glicose (glicose deficiente ao
jejum (GDJ) ou tolerncia deficiente glicose (TDG) que so intermedirios entre os
valores normais de glicose e diabetes.

Fonte: FRANZ MJ. Krause: Alimentos, Nutrio e Dietoterapia. Mahan KL, EscottStump S. 10edio So Paulo: Roca, 2002.

O diabetes tipo 2, afeta 90% a 95% das pessoas com diabetes tipo 2.
Resulta de uma sensibilidade diminuda da insulina (denominada resistncia
insulina) ou de uma quantidade diminuda de produo de insulina. O tipo 2

primeiramente tratado com dieta e exerccio. Quando os nveis de glicose

persistem, a dieta e o exerccio so suplementados com agentes hipoglicemiantes
orais. Em alguns casos com diabetes do tipo 2, os agentes orais no controlam a
hiperglicemia, sendo necessrias injees de insulina. Previamente referido como
diabetes mellitus no-insulino-dependente (SMELTZER & BARE, 2002).
Trs efeitos possveis influenciam o desenvolvimento do diabetes tipo 2:
Primeiro: um padro anormal de secreo de insulina que tanto pode ser
excessivo como inadequado. A insulina liberada em duas fases e as pessoas
com diabetes tipo 2 perdem a liberao inicial muito aguda de insulina.
Segundo: ao nvel celular, a captao de glicose pode diminuir, conforme refletido
pelo aumento nos nveis de glicose sangunea.Pode resultar de um defeito no
receptor ou um ps-receptor celular. Terceiro: a liberao de glicose pelo fgado,
nas primeiras horas da manh, pode aumentar, conforme se reflete na elevao
dos nveis de glicose sangunea no jejum (FRANZ, 2002).
Os dois principais problemas ligados insulina no diabetes do tipo 2 so a
resistncia insulina e sua secreo comprometida. A resistncia insulina
refere-se a sensibilidade diminuda dos tecidos a esse hormnio. Normalmente, a
insulina liga-se a receptores especiais nas superfcies celulares e inicia uma srie
de reaes envolvidas no metabolismo da glicose. As reaes intracelulares esto
diminudas, tornando, a insulina menos efetiva na estimulao da captao da
glicose nos tecidos (SMELTZER & BARE, 2002).
Resistncia ao da insulina tem sido demonstrada na pessoa idosa no
obesa, apesar da inexistncia de qualquer alterao, tanto no nmero como na
finalidade dos receptores do hormnio nesta faixa etria. Para explicar essa
reduo da sensibilidade insulina, que ocorre com o avanar da idade, dois
mecanismos foram propostos: alterao na composio tecidual corprea e
modificao intrnseca dos tecidos ao da insulina. Diversos estudos confirmam
a diminuio da sensibilidade perifrica insulina em idosos. Com a idade h um
declnio de aproximadade 40% da massa muscular, acompanhado de aumento
similar de tecido adiposo. Admitindo-se que o tecido muscular um importante
local de captao de glicose, possvel que a diminuio da sensibilidade

insulina, observada no idoso, seja devida, em grande parte, reduo de sua

massa corprea magra. Paralelamente a essas alteraes da composio
tecidual, associam-se tambm redues das necessidades energticas com a
senescncia, relacionada, principalmente, com a diminuio da atividade e, em
grau menor, reduo do metabolismo basal. Essas alteraes podem levar
obesidade, qual freqentemente se associa resistncia insulina.
(MARCONDES & THOMSEN, 2000).
Para abaixar a resistncia insulina e para evitar o acmulo de glicose no
sangue, as quantidades aumentadas de insulina devem ser secretadas para
manter o nvel de glicose em um limite de normalidade ou em um nvel
discretamente elevado.Quando, a clulas beta, no conseguem responder
demanda aumentada de insulina, o nvel de glicose aumenta, ento desenvolve-se
o Diabetes Tipo 2 (SMELTZER & BARE, 2002).
Ocorre em pessoas com mais de 30 anos que so obesas. Como ele est
associado a uma intolerncia glicose lenta (durante anos) e progressiva, o incio
dos diabetes do tipo 2 pode permanecer oculto por muito tempo. Quando os
sintomas so experimentados, eles so, com frenquncia, brandos e podem incluir
fadiga, irritabilidade, poliria, polidipsia, leses na pele que cicatrizam mal,
infeces vaginais ou problemas com a viso, (quando os nveis de glicose esto
muito altos). A causa de diabetes tipo 2 inclui os fatores genticos, fatores
ambientais, fatores de risco como fsicos, inatividade , idade avanada e a
obesidade e ingesto excessiva de calorias (FRANZ, 2002).

2.3. Tratamento com Agentes Hipoglicemiantes Orais

Como a resistncia insulina est associada obesidade, o tratamento
bsico a perda de peso. Os agentes hipoglicemiantes orais podem ser
acrescentados, caso a dieta e o exerccio no sejam bem sucedidos no controle
dos nveis sanguneos de glicose. Quando as doses mximas de uma nica
categoria de agentes orais falha em reduzir os nveis de glicose at um limiar

satisfatrio, agentes orais adicionais podem ser utilizados. A insulina pode ser
acrescentada terapia com agentes orais (SMELTZER & BARE, 2002).

Frmaco

Uso

Modo de Ao

Efeitos Colaterais

Sulfonilurias de

Uso oral, ingerido

Estimula a

Hipoglicemia leve,

Primeira Gerao

no desjejum.

liberao de

ganho de peso,

insulina das

mudanas no

Clorpropamida

clulas beta

paladar, tontura,

Aceto-Hexamida

funcionantes das

sonolncia,

Tolazamida

Ilhotas do

manifestaes

Tolbutamida

pncreas.

gastrintestinais,
cefalia, aumento
do volume e da
freqncia da
urina.

Sulfonilurias de

Uso oral em dose

Estimula a

Aumento do

Segunda

nica na primeira

liberao de

volume e da

Gerao

refeio do dia.

insulina das

freqncia da

clulas betas

urina, hipoglicemia

Glibenclamida

funcionantes das

leve, ganho de

Gliburida

Ilhotas do

peso, mudanas no

Glipizida

pncreas.

paladar, tontura,

Glimepirida

sonolncia,
manifestaes
gastrintestinais,
cefalia.

Inibidores de

Uso oral, tomar no

Inibe enzimas

Aumento das

Alfa-glicosiadse

incio das

intestinais

transminases,

primeiras

responsveis pela

coceira,

refeies.

digesto de

desconforto

Acarbose

(Glucobay)

Medicamento

carboidratos,

abdominal, diarria,

nico ou

retardando a

erupo na pele,

associado a

digesto de

flatulncia,

sulfoniluria. As

carboidratos aps

sintomas

doses so

refeies. Assim

sugestivos de

adaptadas em

diminuem os picos

hipoglicemia.

funo da glicose

de glicose,

sangunea ps-

insulina e

prandial e da

triglicrides aps

tolerncia do

refeio.

paciente
Biguanidas

Uso oral, tomar

Potencializa os

Desconforto

aps as refeies.

efeitos colaterais

abdominal, diarria,

da insulina

diminuio do peso

existente, no

corporal, distenso

estimula a

abdominal,

liberao de

flatulncia gosto

insulina das

metlico,

clulas beta

hipoglicemia,

funcionais das

nusea, vmito,

Ilhotas do

perda de apetite.

Metformina

pncreas.
Meglitinidas
Repaglinida

Uso oral, de 15 a

Estimula a

Bronquite, infeco

30 minutos antes

liberaode

respiratria

das refeies.

insulina das

superior, sinusite,

clulas beta

hipoglicemia leve,

funcionantes das

diarria, cefalia,

Ilhotas o

dor nas costas, dor

pncreas. A

nas articulaes,

liberao da

nusea, rinite,

insulina

angina, reao

dependente da

alrgica, infeco

glicose, diminui se

urinria.

a concentrao de
glicose estiver
baixa.
Pioglitazona ou

Uso oral, tomar

Ao principal

Aumento de peso,

Cloridrato

uma vez ao dia,

diminuio da

fadiga, cefalia, dor

sem considerar

resistncia

muscular, anemia

alimentao.

insulina atravs do

leve, hipoglicemia

aumento da

quando associado

captao no

ao uso de

metabolismo da

sulfonilurias ou

glicose no

insulina.

Actos

msculo e
adipcitos.
Rosiglitazona

Tomar sem

Aumenta a

Anemia,

considerar a

sensibilidade

hipoglicemia,

alimentao. Se 1

insulina. Afeta

cefalia, dor nas

vez ao dia, tomar

receptores da

costas, fadiga,

pela manh.

insulina e o

inchao, infeco

metabolismo da

do trato

glicose heptica.

respirattiosuperior,

Diminui a

edema, sinusite.

neoglicognese
heptica e
aumenta a
captao de
glicose muscular
dependente da
insulina.

2.4. Interaes Frmacos-Nutrientes

Frmaco

Interao com Nutrientes

Acarbose

Retarda absoro de dissacardeos

(Glucobay)

alimentares e CHO complexos, diminui

a absoro de ferro. Nousar com
doena intestinal crnica ou obstruo,
insuficincia renal ou cirrose heptica.
No causa hipoglicemia quando usado
como agente nico. Sangue: diminui
glicemia de jeju, diminui glicemia psprandial, diminui HbA1, diminui Hct
(leve), aumenta TGOe aumenta TGP
em doses elevadas. Monitoriar: glicose
e HbA1, TGO, TGP.

Clorpropamida

Aumenta apetite, aumenta peso,

(Diabinese)

anorexia. Sangue: diminui a glicose,

discrasias, aumenta TGO, aumenta LD,
diminui o Na. Urina: diminui a glicose,
diminui o Na, aumenta bil. Monitoriar:
glicose, HbA1, Na.

Glibenclamida ou Gliburida

Precauo com altas doses de cido

(Daonil)

nicotnico: aumenta glicemia, aumenta

(Lisaglucon)

ou diminui apetite, aumenta peso.

Precauo com a funo heptica ou
renal. Precauo com idosos ou
desnutridos: aumenta o risco de
hipoglicemia. Sangue: diminui glicose,

diminui HbA1, aumenta TGO, aumenta

TGP, diminui Na. Urina: diminui glicose
Monitoriar: glicose, HbA1, Na.
Glimepiride

Precauo com altas doses de cido

(Amaryl)

nicotnico: aumenta glicemia, aumenta

ou diminui apetite, aumenta peso.
Precauo com a funo heptica ou
renal. Precauo com idosos ou
desnutridos: aumenta o risco de
hipoglicemia. Sangue: diminui glicose,
diminui HbA1. Urina: diminui glicose.
Monitoriar: glicose, HbA1.

Glipizida

Precauo com altas doses de cido

(Minidiab)

nicotnico: aumenta glicemia, aumenta

ou diminui apetite, aumenta peso.
Precauo com a funo heptica ou
renal. Precauo com idosos ou
desnutridos: aumenta o risco de
hipoglicemia. Sangue: diminui glicose,
diminui HbA1, aumenta TGO, aumenta
TGP, diminui Na, aumento da uria,
aumento creatinina, amento fosf alc.
Urina: diminui glicose. Monitoriar:
glicose, HbA1.

Pioglitazona ou Cloridrato

Aumenta peso, aumenta insulina no

(Actos)

tecido muscular e gorduroso, diminui

gliconeognese. Sangue: diminui
insulina, diminui glicose de jejum,
diminui glicose ps-prandial, diminui
HbA1, aumenta volume plasmtico,
aumenta HDL, diminui Tg. Monitorizar:

glicemia jejum e HbA1. Funo

heptica.
Repaglinida

Aumenta peso, estimula liberao de

(Gluconorm)

insulina. Precauo com desnutrido:

(Novonorm)

aumenta o risco hipoglicemia.

Prandin)

Precauo com funo heptica ou

renal. Sangue: diminui insulina, diminui
glicose de jejum, diminui glicose psprandial, diminui HbA1. Monitorizar:
glicemia jejum e HbA1.

Rosiglitasona

Aumenta peso, aumenta sensibilidade

(Avandia)

insulina em tecido muscular e

gorduroso, diminui gliconeognese.
Sangue: diminui insulina, diminui
glicose de jejum, diminui glicose psprandial, diminui HbA1, aumenta
volume plasmtico, aumenta HDL,
aumenta Col, aumenta o LDL, anemia,
diminui leuccitos. Monitorizar:
glicemia jejum e HbA1. Funo
heptica.

Metformina

Diminui cal se necessrio perda de

peso. Evitar lcool: aumenta risco de
acidose ltica. No usar com diminuio
da funo heptica ou renal, doena
cardaca grave. No causa hipoglicemia
quando usado como agente isolado.
Sangue: diminui glicemia, diminui
HbA1, diminui colesterol, diminui LDL,
diminui Tg, aumenta HDL, diminui folato
e vitamina B12 com uso longo prazo.

Monitorizar: glicemia e HbA1. Vitamina

B, folato, funo renal. Hemograma.
Aceto-Hexamida

Sua ao potencializada com dieta

hipercalmica e depleta vitamina B12 . A
bebida alcolica potencializa os efeitos
do frmaco.

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