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Diretrizes Sepse
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Artigos especiais
Campanha de sobrevivncia sepse: Diretrizes
internacionais para tratamento de sepse grave e
choque sptico: 2012
R. Phillip Dellinger, doutor em medicina1; Mitchell M. Levy, doutor em medicina2; Andrew Rhodes, bacharel em medicina
e cirurgia3; Djillali Annane, doutor em medicina4; Herwig Gerlach, doutor em medicina, PhD5; Steven M. Opal, doutor em
medicina6; Jonathan E. Sevransky, doutor em medicina7; Charles L. Sprung, doutor em medicina8; Ivor S. Douglas, doutor em
medicina9; Roman Jaeschke, doutor em medicina10; Tiffany M. Osborn, doutora em medicina, mestre em sade pblica11; Mark
E. Nunnally, doutor em medicina12; Sean R. Townsend, doutor em medicina13; Konrad Reinhart, doutor em medicina14;
Ruth M. Kleinpell, PhD, especialista em enfermagem clnica15; Derek C. Angus, doutor em medicina, mestre em sade
pblica16; Clifford S. Deutschman, doutor em medicina, mestre17; Flavia R. Machado, doutor em medicina, PhD18; Gordon D.
Rubenfeld, doutor em medicina19; Steven A. Webb, MB bacharel em medicina e cirurgia, PhD20; Richard J. Beale, MB BS21; JeanLouis Vincent, doutor em medicina, PhD22; Rui Moreno, doutor em medicina, PhD23; e o Comit de diretrizes da Campanha de
sobrevivncia sepse incluindo o Subgrupo peditrico*
Objetivo: &ORNECER UMA ATUALIZAO DAS h$IRETRIZES DA CAMPANHA DE SOBREVIVNCIA SEPSE PARA TRATAMENTO DE SEPSE
GRAVE E CHOQUE SPTICOv PUBLICADAS PELA LTIMA VEZ EM
2008.
Projeto: 5M COMIT DE CONSENSO DE ESPECIALISTAS
INTERNACIONAIS REPRESENTANDO ORGANIZAES INTERNACIONAIS FOI CONVOCADO 'RUPOS NOMINAIS FORAM REUNIDOS EM
REUNIES INTERNACIONAIS IMPORTANTES PARA OS MEMBROS DO
COMIT QUE PARTICIPARAM DA CONFERNCIA 5MA POLTICA FORMAL DE CONmITO DE INTERESSES FOI DESENVOLVIDA NO COMEO
DO PROCESSO E APLICADA AO LONGO DELE 4ODO O PROCESSO
DE DIRETRIZES FOI CONDUZIDO INDEPENDENTEMENTE DE lNANCIAMENTOS DA INDSTRIA &OI REALIZADA UMA REUNIO AUTNOMA
PARA TODOS OS CHEFES DE SUBGRUPOS CO E VICE PRESIDENTES
E INDIVDUOS SELECIONADOS 4ELECONFERNCIAS E DISCUSSES
ELETRNICAS ENTRE SUBGRUPOS E ENTRE TODO O COMIT lZERAM
PARTE INTEGRAL DO DESENVOLVIMENTO
Mtodos: /S AUTORES FORAM ACONSELHADOS A SEGUIR OS PRINCPIOS DO SISTEMA 'RADING OF 2ECOMMENDATIONS !SSESSMENT
#OOPER 5NIVERSITY (OSPITAL #AMDEN .OVA *ERSEY
$EVELOPMENT AND %VALUATION '2!$% PARA GUIAR A AVALIAO DE QUALIDADE DA EVIDNCIA DE ALTA ! A MUITO BAIXA $ E
PARA DETERMINAR A FORA DAS RECOMENDAES COMO FORTE
OU FRACA &ORAM ENFATIZADAS AS POSSVEIS DESVANTAGENS
DE FAZER RECOMENDAES FORTES NA PRESENA DE EVIDNCIAS
DE BAIXA QUALIDADE !LGUMAS RECOMENDAES NO FORAM
CLASSIlCADAS 5' !S RECOMENDAES FORAM CLASSIlCADAS
EM TRS GRUPOS RELATIVAS DIRETAMENTE SEPSE GRAVE
RELATIVAS AO CUIDADO GERAL DO PACIENTE COM DOENA GRAVE E
CONSIDERADO ALTA PRIORIDADE NA SEPSE GRAVE E CONSIDERAES PEDITRICAS
Resultados: !S PRINCIPAIS RECOMENDAES E SUGESTES
LISTADAS POR CATEGORIA INCLUEM RESSUSCITAO QUANTITATIVA PRECOCE DO PACIENTE SPTICO DURANTE AS PRIMEIRAS
HORAS APS O RECONHECIMENTO # HEMOCULTURAS ANTES
DO TRATAMENTO COM ANTIBITICOS # ESTUDOS DE IMAGEM REALIZADOS PRONTAMENTE PARA CONlRMAR UMA FONTE
POTENCIAL DE INFECO 5' ADMINISTRAO DE TRATAMENTO
COM ANTIMICROBIANOS DE AMPLO ESPECTRO DENTRO DE HORA
'UYS AND 3T 4HOMAS (OSPITAL 4RUST ,ONDRES 2EINO 5NIDO
%RASME 5NIVERSITY (OSPITAL "RUXELAS "LGICA
23
5#).# (OSPITAL DE 3O *OS #ENTRO (OSPITALAR DE ,ISBOA #ENTRAL %0%
,ISBON 0ORTUGAL
21
7ARREN !LPERT -EDICAL 3CHOOL OF "ROWN 5NIVERSITY 0ROVIDENCE 2HODE )SLAND
3
3T 'EORGES (OSPITAL ,ONDRES 2EINO 5NIDO
(PITAL 2AYMOND 0OINCAR 'ARCHES &RANA
5
6IVANTES +LINIKUM .EUKLLN "ERLIM !LEMANHA
-EMORIAL (OSPITAL OF 2HODE )SLAND 0AWTUCKET 2HODE )SLAND
7
%MORY 5NIVERSITY (OSPITAL !TLANTA 'ERGIA
8
(ADASSAH (EBREW 5NIVERSITY -EDICAL #ENTER *ERUSALM )SRAEL
9
$ENVER (EALTH -EDICAL #ENTER $ENVER #OLORADO
10
-C-ASTER 5NIVERSITY (AMILTON /NTRIO #ANAD
11
"ARNES *EWISH (OSPITAL 3T ,OUIS -ISSOURI
12
5NIVERSITY OF #HICAGO -EDICAL #ENTER #HICAGO )LLINOIS
13
#ALIFORNIA 0ACIlC -EDICAL #ENTER 3O &RANCISCO #ALIFRNIA
&RIEDRICH 3CHILLER 5NIVERSITY *ENA *ENA !LEMANHA
15
2USH 5NIVERSITY -EDICAL #ENTER #HICAGO )LLINOIS
5NIVERSITY OF 0ITTSBURGH 0ITTSBURGH 0ENSILVNIA
17
0ERELMAN 3CHOOL OF -EDICINE AT THE 5NIVERSITY OF 0ENNSYLVANIA &ILADLlA
0ENSILVNIA
18
5NIVERSIDADE &EDERAL DE 3O 0AULO 3O 0AULO "RASIL
19
3UNNYBROOK (EALTH 3CIENCES #ENTER 4ORONTO /NTRIO #ANAD
20
2OYAL 0ERTH (OSPITAL 0ERTH !USTRLIA /CIDENTAL
22
www.ccmjournal.org
/S MEMBROS DO #OMIT DE DIRETRIZES DA #33 E DO 3UBGRUPO PEDITRICO
ESTO LISTADOS NO Apndice A NO lM DESTE ARTIGO
( CONTEDO DIGITAL COMPLEMENTAR DISPONVEL PARA ESTE ARTIGO #ITAES
DE 52,S DIRETAS APARECEM NO TEXTO IMPRESSO E ESTO DISPONVEIS NAS VERSES EM (4-, E 0$& DESTE ARTIGO NO SITE DO PERIDICO HTTPJOURNALS
LWWCOMCCMJOURNAL
$ESCRIES COMPLETAS DO AUTOR E DO COMIT ESTO LISTADAS NO Contedo
digital complementar 1 HTTPLINKSLWWCOM##-!
%STE ARTIGO EST SENDO PUBLICADO SIMULTANEAMENTE EM Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine.
0ARA OBTER INFORMAES ADICIONAIS SOBRE ESTE ARTIGO ENTRE EM CONTATO
COM 20 $ELLINGER $ELLINGER
0HIL #OOPER(EALTHEDU
$IREITOS AUTORAIS PELA 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE E %UROPEAN
3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE -EDICINE
DOI: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
APS O RECONHECIMENTO DE CHOQUE SPTICO " E SEPSE
GRAVE SEM CHOQUE SPTICO # COMO OBJETIVO DO TRATAMENTO REAVALIAO DO TRATAMENTO COM ANTIMICROBIANOS
DIARIAMENTE PARA DESINTENSIlCAO QUANDO ADEQUADO
" CONTROLE DA FONTE DE INFECO COM ATENO AO EQUILBRIO DE RISCOS E BENEFCIOS DO MTODO ESCOLHIDO DENTRO
DE HORAS DE DIAGNSTICO # RESSUSCITAO mUIDA
INICIAL COM CRISTALOIDES " E CONSIDERAO DA ADIO
DE ALBUMINA EM PACIENTES QUE CONTINUAM PRECISANDO
DE QUANTIDADES SUBSTANCIAIS DE CRISTALOIDES PARA MANTER
A PRESSO ARTERIAL MDIA # E A EVITAO DE FORMULAES DE HIDROXIETILAMIDO # DESAlO DE mUIDO INICIAL
EM PACIENTES COM HIPOPERFUSO DE TECIDO INDUZIDA POR
SEPSE E SUSPEITA DE HIPOVOLEMIA PARA ATINGIR UM MNIMO
DE M,KG DE CRISTALOIDES ADMINISTRAO MAIS RPIDA
E MAIORES QUANTIDADES DE mUIDO PODEM SER NECESSRIAS
EM ALGUNS PACIENTES # TCNICA DE DESAlO DE mUIDO
CONTINUADA PARA OBTER MELHORIA HEMODINMICA COM BASE
EM VARIVEIS DINMICAS OU ESTTICAS 5' NOREPINEFRINA
COMO A PRIMEIRA OPO DE VASOPRESSOR PARA MANTER A
PRESSO ARTERIAL MDIA MM (G " EEPINEFRINA
QUANDO O AGENTE ADICIONAL NECESSRIO PARA MANTER A
PRESSO ARTERIAL ADEQUADA " ASOPRESSINA 5
MIN PODE SER ADICIONADA OREPINEFRINA PARA ELEVAR A
PRESSO ARTERIAL MDIA PARA O IDEAL OU PARA DIMINUIR A
DOSE DE NOREPINEFRINA MAS NO DEVE SER USADA COMO O
VASOPRESSOR INICIAL 5' DOPAMINA NO RECOMENDADA
EXCETO EM CIRCUNSTNCIAS ALTAMENTE SELECIONADAS #
INFUSO DE DOBUTAMINA ADMINISTRADA OU ADICIONADA AO
VASOPRESSOR NA PRESENA DE A DISFUNO DO MIOCRDIO
COMO SUGERIDO POR PRESSES ELEVADAS DE ENCHIMENTO
CARDACO E BAIXO DBITO CARDACO OU B SINAIS CONTNUOS
DE HIPOPERFUSO APESAR DE VOLUME INTRAVASCULAR E PRESSO ARTERIAL MDIA ADEQUADOS # EVITAR O USO DE HIDROCORTISONA INTRAVENOSA EM PACIENTES ADULTOS COM CHOQUE
SPTICO SE A RESSUSCITAO mUIDA E O TRATAMENTO COM
VASOPRESSORES ADEQUADOS FOREM CAPAZES DE RESTAURAR A
ESTABILIDADE HEMODINMICA # META DE HEMOGLOBINA
DE n GD, NA AUSNCIA DE HIPOPERFUSO DE TECIDO
DOENA ARTERIAL CORONARIANA ISQUMICA OU HEMORRAGIA
AGUDA " BAIXO VOLUME CORRENTE ! E LIMITAO DE
PRESSO DE PLAT INSPIRATRIO " PARA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO 3$2! APLICAO DE UMA
QUANTIDADE MNIMA DE PRESSO EXPIRATRIA lNAL POSITIVA
0%%0 NA 3$2! " MELHOR UM NVEL DE 0%%0 MAIS
ALTO DO QUE MAIS BAIXO PARA PACIENTES COM 3$2! MODERADA OU GRAVE INDUZIDA POR SEPSE # MANOBRAS DE
RECRUTAMENTO EM PACIENTES COM SEPSE COM HIPOXEMIA
REFRATRIA GRAVE DEVIDO 3$2! # POSICIONAMENTO
DE BRUOS EM PACIENTES COM 3$2! INDUZIDA POR SEPSE
COM UMA PROPORO 0AO2&)/2 MM (G EM INSTALAES COM EXPERINCIA EM TAIS PRTICAS # ELEVAO DA
CABECEIRA DA CAMA EM PACIENTES MECANICAMENTE VENTILADOS A MENOS QUE CONTRAINDICADO " ESTRATGIA DE
mUIDO CONSERVADORA PARA PACIENTES COM 3$2! ESTABE-
LECIDA SEM EVIDNCIA DE HIPOPERFUSO DE TECIDO #
PROTOCOLOS DE DESMAME E SEDAO ! MINIMIZAO DO
USO DE SEDAO EM BOLUS INTERMITENTE OU SEDAO EM
INFUSO CONTNUA ALVEJANDO TERMINAIS DE TITULAO ESPEClCOS " EVITAO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
SE POSSVEL NO PACIENTE SPTICOsem 3$2! # UMA
SRIE CURTA DE BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR NO MXIMO
HORAS PARA PACIENTES comE3$2! PRECOCE E 0Ao2
F)/2 MM (G # UMA ABORDAGEM PROTOCOLIZADA
DO CONTROLE DA GLICOSE NO SANGUE INICIANDO A DOSAGEM
DE INSULINA QUANDO DOIS NVEIS CONSECUTIVOS DE GLICOSE
NO SANGUE FOREM MGD, VISANDO O AUMENTO DA
GLICOSE NO SANGUE MGD, ! EQUIVALNCIA DE
HEMOlLTRAO VENO VENOSA OU HEMODILISE INTERMITENTE
" PROlLAXIA PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA " USO
DE PROlLAXIA PARA LCERA DE ESTRESSE PARA EVITAR SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL SUPERIOREM PACIENTES COM FATORES
DE RISCO DE SANGRAMENTO " ALIMENTAO ORAL OU ENTERAL SE NECESSRIO CONFORME TOLERADO EM VEZ DE JEJUM
COMPLETO OU FORNECIMENTO EXCLUSIVO DE GLICOSE INTRAVENOSA DENTRO DAS PRIMEIRAS HORAS APS UM DIAGNSTICO DE SEPSE GRAVECHOQUE SPTICO # E ABORDAGEM
DAS METAS DE TERAPIA INCLUINDO PLANOS DE TRATAMENTO E
PLANEJAMENTO DE lM DE VIDA CONFORME ADEQUADO "
O MAIS CEDO POSSVEL MAS DENTRO DE HORAS DE ADMISSO NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA # !S RECOMENDAES ESPEClCAS PARA SEPSE GRAVE PEDITRICA INCLUEM
RATAMENTO COM MSCARA FACIAL DE OXIGNIO OXIGNIO EM
CNULA NASAL DE ALTO mUXO OU 0%%0 NASOFARNGEA CONTNUA NA PRESENA DE DESCONFORTO RESPIRATRIO E HYPOXEMIA # USO DE TERMINAIS TERAPUTICOS DE EXAME FSICO
COMO RECARGA CAPILAR # PARA CHOQUE SPTICO ASSOCIADO A HIPOVOLEMIA O USO DE CRISTALOIDES OU ALBUMINA
PARA FORNECER UM BOLUS DE M,KG DE CRISTALOIDES OU
O EQUIVALENTE EM ALBUMINA DURANTE A MINUTOS #
USO MAIS COMUM DE INOTRPICOS E VASODILATADORES PARA
CHOQUE SPTICO DE BAIXO DBITO CARDACO ASSOCIADO A
RESISTNCIA VASCULAR SISTMICA ELEVADA # E UE USO DE
HIDROCORTISONA APENAS EM CRIANAS COM SUSPEITA OU CONlRMAO DE INSUlCINCIA SUPRARRENAL hABSOLUTAv@ #
Concluses: (OUVE UMA FORTE CONCORDNCIA ENTRE UM
GRANDE GRUPO DE ESPECIALISTAS INTERNACIONAIS EM RELAO A MUITAS RECOMENDAES DE NVEL PARA O MELHOR
CUIDADO DOS PACIENTES COM SEPSE GRAVE !PESAR DE UM
NMERO SIGNIFICATIVO DE ASPECTOS DA TERAPIA TER SUPORTE
RELATIVAMENTE FRACO RECOMENDAES RELATIVAS AO TRATAMENTO AGUDO DE SEPSE E CHOQUE SPTICO BASEADAS EM
EVIDNCIAS SO A BASE DA MELHORIA DOS RESULTADOS DESTE
IMPORTANTE GRUPO DE PACIENTES GRAVEMENTE DOENTES
Crit Care Med n
Palavras-chave: MEDICINA BASEADA EM EVIDNCIAS CRITRIOS
'RADING OF 2ECOMMENDATIONS !SSESSMENT $EVELOPMENT
AND %VALUATION CRITERIA DIRETRIZES INFECO SEPSE PACOTES
DE SEPSE SNDROME DE SEPSE CHOQUE SPTICO SEPSE GRAVE
#AMPANHA DE SOBREVIVNCIA SEPSE
/RGANIZAES PATROCINADORAS !MERICAN !SSOCIATION OF #RITICAL #ARE
.URSES !MERICAN #OLLEGE OF #HEST 0HYSICIANS !MERICAN #OLLEGE
OF %MERGENCY 0HYSICIANS !MERICAN 4HORACIC 3OCIETY !SIA 0ACIlC
!SSOCIATION OF #RITICAL #ARE -EDICINE !USTRALIAN AND .EW :EALAND
)NTENSIVE #ARE 3OCIETY 3OCIEDADE "RASILEIRA DE 4ERAPIA )NTENSIVA
#ANADIAN #RITICAL #ARE 3OCIETY #HINESE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE
-EDICINE #HINESE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE#HINA -EDICAL
!SSOCIATION %MIRATES )NTENSIVE #ARE 3OCIETY %UROPEAN 2ESPIRATORY
3OCIETY %UROPEAN 3OCIETY OF #LINICAL -ICROBIOLOGY AND )NFECTIOUS
$ISEASES %UROPEAN 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE -EDICINE %UROPEAN
3OCIETY OF 0EDIATRIC AND .EONATAL )NTENSIVE #ARE )NFECTIOUS $ISEASES
3OCIETY OF !MERICA )NDIAN 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE
)NTERNATIONAL 0AN !RABIAN #RITICAL #ARE -EDICINE 3OCIETY *APANESE
!SSOCIATION FOR !CUTE -EDICINE *APANESE 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE
-EDICINE 0EDIATRIC !CUTE ,UNG )NJURY AND 3EPSIS )NVESTIGATORS
3OCIETY FOR !CADEMIC %MERGENCY -EDICINE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE
-EDICINE 3OCIETY OF (OSPITAL -EDICINE 3URGICAL )NFECTION 3OCIETY
7ORLD &EDERATION OF #RITICAL #ARE .URSES 7ORLD &EDERATION OF 0EDIATRIC
)NTENSIVE AND #RITICAL #ARE 3OCIETIES E 7ORLD &EDERATION OF 3OCIETIES
OF )NTENSIVE AND #RITICAL #ARE -EDICINE 0ARTICIPAO E APOIO 'ERMAN
3EPSIS 3OCIETY E )NSTITUTO ,ATINO AMERICANO DA 3EPSE
#RITICAL #ARE -EDICINE
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
/ DR $ELLINGER DEU CONSULTORIA PARA "IOTEST CONCENTRADO DE IMUNOGLOBULINA
DISPONVEL NA %UROPA PARA USO POTENCIAL EM SEPSE E !STRA:ENECA COMPOSTO
ANTI
4.& QUE FRACASSOU EM UM TESTE CLNICO DE SEPSE RECM
CONCLUDO SUA
INSTITUIO RECEBEU HONORRIOS DE CONSULTORIA DA )+!2)! PARA DESENVOLVIMENTO
DE NOVO PRODUTO )+!2)! INALOU XIDO NTRICO DISPONVEL PARA USO OFF
LABEL EM
!2$3 E APOIO lNANCEIRO DA 3PECTRAL $IAGNOSTICS )NC TESTE CLNICO ATUAL DE
REMOO DE ENDOTOXINA &ERRING TESTE CLNICO ANALGICO DE VASOPRESSINA
EM
ANDAMENTO TAMBM PARTICIPOU DO DEPARTAMENTO DE PALESTRANTES PARA %ISAI
COMPOSTO ANTI
ENDOTOXINA QUE NO APRESENTOU BENEFCIOS NO TESTE CLNICO
/ DR ,EVY RECEBEU APOIO lNANCEIRO DA %ISAI /CEAN 3TATE #LINICAL #OORDINATING #ENTER PARA lNANCIAR O TESTE CLNICO ;53 MIL= RECEBEU
HONORRIOS DA %LI ,ILLY PALESTRAS NA NDIA 53 E ESTEVE ENVOLVIDO
COM A DIRETRIZ DA #AMPANHA DE SOBREVIVNCIA SEPSE DESDE O INCIO
/ DR 2HODES DEU CONSULTORIA PARA A %LI ,ILLY COM COMPENSAO MONETRIA
PAGA A ELE BEM COMO SUA INSTITUIO #OMIT GESTOR PARA O TESTE DE CHOQUE 02/7%33 E ,I$#/ RECEBEU REEMBOLSO DA VIAGEMACOMODAO
DA %LI ,ILLY E ,I$#/ RECEBEU HONORRIOS PELA PARTICIPAO EM ATIVIDADES
DE REVISO COMO CONSELHOS DE MONITORAMENTO DE DADOS ANLISE ESTATSTICA
DA /RION E PELA %LI ,ILLY AUTOR DE MANUSCRITOS QUE DESCREVEM A TERAPIA
PRECOCE GUIADA POR METAS E ACREDITA NO CONCEITO DE MONITORAMENTO HEMODINMICO MINIMAMENTE INVASIVO
/ DR !NNANE PARTICIPOU DO #ONSELHO CONSULTIVO INTERNACIONAL &RESENIUS +ABI
HONORRIOS UAS DIVULGAES NO
lNANCEIRAS INCLUEM SER O PRINCIPAL
INVESTIGADOR DE UM TESTE CONTROLADO RANDOMIZADO MULTICNTRICO CONCLUDO
CONDUZIDO POR INVESTIGADOR PARA AVALIAR O BENEFCIO DA TERAPIA PRECOCE
GUIADA POR METAS PARA O RISCO DE SATURAO DE OXIGNIO NO TECIDO .)23
FOI O PRINCIPAL INVESTIGADOR DE UM TESTE CONTROLADO RANDOMIZADO CONDUZIDO
POR INVESTIGADOR DE EPINEFRINA VS NOREPINEFRINA ESTUDO #!43 nLancet
ELE TAMBM E O PRINCIPAL INVESTIGADOR DE UM TESTE CONTROLADO RANDOMIZADO
MULTINACIONAL EM ANDAMENTO CONDUZIDO POR INVESTIGADOR DE CRISTALOIDES VS
COLOIDES %STUDO #RYSTAL
/ DR 'ERLACH DIVULGOU QUE NO TEM CONmITOS POTENCIAIS DE INTERESSE ELE O
AUTOR DE UM ESTUDO SOBRE O USO DE PROTENA # ATIVADA EM PACIENTES CIRRGICOS
PUBLICADA NO New England Journal of Medicine
/ DR /PAL DEU CONSULTORIA PARA 'ENZYME 4RANSGENICS CONSULTOR EM ANTITROMBINA TRANSGNICA 53 0lZER CONSULTOR NO PROJETO INIBIDOR DO
4,2 53 "RITISH 4HERAPEUTICS CONSULTOR NO PROJETO DE ANTICORPO
POLICLONAL 53 E "IOTEST ! CONSULTOR NO PROJETO DE IMUNOGLOBULINA
53 3UA INSTITUIO RECEBEU APOIO lNANCEIRO DA .OVARTIS #ENTRO DE COORDENAO CLNICA PARA AUXILIAR NA INSCRIO DO PACIENTE EM UM
TESTE DE FASE ))) COM O USO DO )NIBIDOR DA VIA DO FATOR TECIDUAL ;4&0)= EM
PNEUMONIA GRAVE ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ;3#!0= 53 POR
ANOS %ISAI 53 POR ANOS !STRA :ENECA 53 POR
ANO !GGENIX 53 POR ANO )NIMEX 53 %ISAI 53
!TOXBIO 53 7YETH 53 3IRTRIS PESQUISA
PR
CLNICA 53 E #ELLULAR "IOENGINEERING )NC 53 2ECEBEU HONORRIOS DA .OVARTIS ESTUDO DE 4&0) PARA 3#!0 NO COMIT DE AVALIAO CLNICA 53 E %ISAI 53 2ECEBEU REEMBOLSO DE
VIAGEMACOMODAES DA 3ANGART MONITORAMENTO DE DADOS E SEGURANA
53 3PECTRAL $IAGNOSTICS MONITORAMENTO DE DADOS E SEGURANA
53 4AKEDA MONITORAMENTO DE DADOS E SEGURANA 53
E ESTUDO DE OSELTAMIVIR DO GRUPO DE TESTES CANADENSE 2/3 )) CONSELHO
DE MONITORAMENTO DE DADOS E SEGURANA SEM REMUNERAO 4AMBM FAZ
PARTE DO #ONSELHO DE MONITORAMENTO DE SEGURANA DE DADOS DA 4ETRAPHASE RECEBEU 53 EM
/ DR 3EVRANSKY RECEBEU APOIO lNANCEIRO PARA SUA INSTITUIO DA 3IRIUS
'ENOMICS )NC DEU CONSULTORIA PARA A )DAHO 4ECHNOLOGY 53
O INVESTIGADOR CO
PRINCIPAL DE UM ESTUDO MULTICNTRICO QUE AVALIA A ASSOCIAO ENTRE FATORES ESTRUTURAIS E ORGANIZACIONAIS DA UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA INCLUINDO PROTOCOLOS E MORTALIDADE DE PACIENTES %LE DEFENDE
QUE OS PROTOCOLOS SERVEM DE LEMBRETES TEIS PARA CLNICOS OCUPADOS CONSIDERAREM DETERMINADOS TRATAMENTOS EM PACIENTES COM SEPSE OU OUTRAS
DOENAS COM RISCO DE MORTE
/ DR 3PRUNG RECEBEU SUBSDIOS PAGOS SUA INSTITUIO DA !RTISAN 0HARMA
53 n 53 %ISAI #ORP 53 n 53 &ERRING 0HARMACEUTICALS !3 53 n 53 (UTCHINSON 4ECHNOLOGY )NCORPORATED 53 n 53 .OVARTIS #ORP MENOS
DE 53 3UA INSTITUIO RECEBE APOIO lNANCEIRO PARA PACIENTES
INSCRITOS EM ESTUDOS CLNICOS DA %ISAI #ORPORATION 0) 0ACIENTES INSCRITOS
NO ESTUDO !##%33 53 n 53 4AKEDA 0) %STUDO
ENCERRADO ANTES DA INSCRIO DOS PACIENTES %LE RECEBEU SUBSDIOS PAGOS
SUA INSTITUIO E HONORRIOS DE CONSULTORIA DA !RTISAN 0HARMA!SAHI +ASEI
0HARMA !MERICA #ORP 53 n 53 $EU CONSULTORIA PARA
www.ccmjournal.org
A %LI ,ILLY TAXA DE CONSULTORIA SABTICA 53 n 53 E RECEBEU HONORRIOS DA %LI ,ILLY PALESTRA 53 n 53 MEMBRO DO
#LINICAL 4RIALS 'ROUP DA !USTRALIA AND .EW :EALAND )NTENSIVE #ARE 3OCIETY
PARA O ESTUDO .)#% 35'!2 SEM REMUNERAO MEMBRO DO CONSELHO
DO &RUM )NTERNACIONAL DE 3EPSE DESDE DE OUTUBRO DE TEM INTERESSE DE LONGA DATA EM PESQUISA DE ESTEROIDES EM SEPSE ESTUDO DE 0) DE
#ORTICUS TOMADA DE DECISO DE lM DE VIDA E ESTUDOS DE 0) DE %THICUS
%THICATT E 7ELPICUS
/ DR $OUGLAS RECEBEU SUBSDIOS PAGOS SUA INSTITUIO DA %LI ,ILLY LOCAL DE
CHOQUE 02/7%33 %ISAI LOCAL DE ESTUDO )NSTITUTOS .ACIONAIS DA 3ADE
2EDE !2$3 !CCELR DIAGNSTICOS 6!0 ###4' %STUDO DE OSCILAO
E (OSPIRA $EXMEDETOMIDINA 4#2 DE ABSTINNCIA DE LCOOL 3UA INSTITUIO RECEBEU HONORRIOS DA 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE -ELHORIA DA
54) 0ARAGON DEU CONSULTORIA PARA A %LI ,ILLY #OMIT DIRETOR DE CHOQUE
02/7%33 E ESTUDO DE GENMICA DE SEPSE DE ACORDO COM SUA POLTICA
INSTITUCIONAL RECEBEU PAGAMENTO POR FORNECER TESTEMUNHO DE ESPECIALISTA
3MITH -OORE ,EATHERWOOD ,,0 REEMBOLSO DE VIAGEMACOMODAES PELA
%LI ,ILLY AND #OMPANY #OMIT DIRETOR DE CHOQUE 02/7%33 E 3OCIETY OF
#RITICAL #ARE -EDICINE (OSPITAL 1UALITY !LLIANCE 7ASHINGTON $# QUATRO
VEZES POR ANO RECEBEU HONORRIOS DA #OVIDIEN PALESTRA NO #-% 53 E O PROGRAMA #-% DO #ENTER FOR %XCELLENCE IN
#RITICAL #ARE DA 5NIVERSITY OF -INNESOTA TEM UMA PATENTE
PENDENTE PARA UM MONITOR DE ELEVAO DE ENCOSTO DE CAMA
/ DR *AESCHKE DIVULGOU QUE NO TEM CONmITOS POTENCIAIS DE INTERESSE
! DRA /SBORN DEU CONSULTORIA PARA 3UI 'ENERIS (EALTH 53 3UA
INSTITUIO RECEBE APOIO lNANCEIRO DO .ATIONAL )NSTITUTES OF (EALTH 2ESEARCH 0ROGRAMA (EALTH 4ECHNOLOGY !SSESSMENT 2EINO 5NIDO MDICA DE
TESTES PARA 4#2 RELATIVO A SEPES 3ALRIO PAGO PELO SUBSDIO lNANCIADO
PELO GOVERNO NO INDUSTRIAL DO .)(2 3UBSDIO CONCEDIDO AO INVESTIGADOR CHEFE DO )#.!2# %LA CLNICA DE TESTES PARA 0RO-)3E
/ DR .UNNALLY RECEBEU UM ESTIPNDIO PARA UM CAPTULO SOBRE DIABETES
MELLITUS ELE AUTOR DE EDITORIAIS QUE CONTESTAM O CLSSICO CONTROLE RGIDO
DA GLICOSE
/ DR 4OWNSEND UM DEFENSOR DA MELHORIA DA QUALIDADE DA SADE
/ DR 2EINHART DEU CONSULTORIA PARA %)3!) MEMBRO DO COMIT
DIRETORMENOS DE 53 "2!(-3 $IAGNOSTICS MENOS DE 53
E 3)23 ,AB *ENA MEMBRO FUNDADOR MENOS DE 53
2ECEBEU HONORRIOS POR PALESTRAS INCLUINDO SERVIO NO DEPARTAMENTO DE
PALESTRANTESDA "IOSYN 'ERMANY MENOS DE E "RAUN -ELSUNGEN
MENOS DE 2ECEBEU ROYALTIES DA %DWARDS ,IFE 3CIENCES POR
VENDAS DE CATTERES DE OXIGNIO VENOSO CENTRAL ^53
! DRA +LEINPELL RECEBEU COMPENSAO MONETRIA POR FORNECER TESTEMUNHO
DE ESPECIALISTA QUATRO DEPOIMENTOS E UM TESTE NO LTIMO ANO 3UA INSTITUIO RECEBE SUBSDIOS DA !GENCY FOR (EALTHCARE 2ESEARCH AND 1UALITY E
DA 0RINCE &OUNDATION SUBSDIO 2 DE ANOS 0) E SUBSDIO DE FUNDAO
DE ANOS #O L %LA RECEBEU HONORRIOS DA #LEVELAND #LINIC E DA !MERICAN
!SSOCIATION OF #RITICAL #ARE .URSES POR DISCURSOS DE ABERTURA EM CONFERNCIAS RECEBEU ROYALTIES DA -C'RAW (ILL CO EDITORA DO LIVRO DE RESENHA
DE TERAPIA INTENSIVA REEMBOLSO DE VIAGEMACOMODAES DA !MERICAN
!CADEMY OF .URSE 0RACTITIONERS DA 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE E DA
!MERICAN !SSOCIATION OF #RITICAL #ARE .URSES COBERTURA DE UMA NOITE DE
HOTEL EM UMA CONFERNCIA NACIONAL
/ DR $EUTSCHMAN TEM ENVOLVIMENTO NO lNANCEIRO COMO CO AUTOR DAS
DIRETRIZES DE CONTROLE GLICMICO DA 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE
! DRA -ACHADO REPORTA APOIO lNANCEIRO IRRESTRITO PAGO SUA INSTITUIO
PELA IMPLEMENTAO DA #AMPANHA DE SOBREVIVNCIA SEPSE NO "RASIL %LI
,ILLY DO "RASIL A PRINCIPAL INVESTIGADORA DE UM ESTUDO EM ANDAMENTO
SOBRE VASOPRESSINA
/ DR 2UBENFELD RECEBEU APOIO lNANCEIRO DE AGNCIAS OU FUNDAES SEM lNS
LUCRATIVOS INCLUINDO )NSTITUTOS .ACIONAIS DA 3ADE 53 MILHES 2OBERT
7OOD *OHNSON &OUNDATION 53 E #)(2 53 3UA
INSTITUIO RECEBEU SUBSDIOS DE COMPANHIAS COM lNS LUCRATIVOS INCLUINDO
!DVANCED ,IFELINE 3YSTEM 53 3IEMENS 53 "AYER
53 "YK 'ULDEN 53 !STRA:ENECA 53
&ARON 0HARMACEUTICALS 53 E #ERUS #ORPORATION 53 %LE
RECEBEU HONORRIOS TAXAS DE CONSULTORIA EDITORIA ROYALTIES E TAXAS DE PARTICIPAO NO #ONSELHO DE MONITORAMENTO DE DADOS E SEGURANA PAGOS PELA
"AYER 53 $($ 53 %LI ,ILLY 53 /XFORD 5NIVERSITY 0RESS 53 (OSPIRA 53 #ERNER 53 0lZER
53 +#) 53 !MERICAN !SSOCIATION FOR 2ESPIRATORY #ARE
53 !MERICAN 4HORACIC 3OCIETY 53 "IO-ED #ENTRAL
53 )NSTITUTOS .ACIONAIS DA 3ADE 53 E !LBERTA (ERITAGE
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
&OUNDATION FOR -EDICAL 2ESEARCH 53 0OSSUI ACESSO AO BANCO DE
DADOS OU OUTRO APOIO INTELECTUAL NO lNANCEIRO DA #ERNER
/ DR 7EBB DEU CONSULTORIA PARA !STRA:ENECA ANTIINFECCIOSOS 53
53 E *ANSEN
#ILAG ANTIINFECCIOSOS 53 53
2ECEBEU APOIO lNANCEIRO DE UM SUBSDIO DE PROJETO DA .(-2#
!2)3% 2%#4 DE %'$4 SUBSDIO DE PROJETO DA .(-2# E &RESINIUS
SUBSDIO IRRESTRITO #(%34 2#4 DE VOLUVEN VS SALINO 4#2 DE ESTEROIDE VS PLACEDO PARA CHOQUE SPTICO SUBSDIO DE PROJETO DA .(-2#
ESTUDO ",)33 DE DETECO DE BACTRIAS POR 02# EM CHOQUE SPTICO
)NTENSIVE #ARE &OUNDATION
!.: 4#2 PILOTO ",).' DE ADMINISTRAO DE
BETA
LACTMICOS POR INFUSO (OSPIRA PROGRAMA 30)#% PROGRAMME DE
PESQUISA DE DELRIO POR SEDAO 3UBSDIO EXCELENTE DA .(-2# #ENTRES
FOR 2ESEARCH ESTUDOS DE OBSERVAO DE MICROBIOLOGIA DE DOENA GRAVE
(OSPIRA
SUBSDIO IRRESTRITO 4#2 $!(LIA DE DEXMEDETOMIDINA PARA DELRIO
AGITADO 2EEMBOLSO DE VIAGEMACOMODAES PELA *ANSEN
#ILAG 53
n 53 E !STRA:ENECA 53
53 ELE TEM
A PATENTE DE UMA VACINA MENINGOCCICA PRESIDENTE DO !.:)#3 #LINICAL 4RIALS 'ROUP E INVESTIGADOR EM TESTES DE %'$4 0#2 PARA DETERMINAR
CARGA BACTERIANA E UM ESTEROIDE NO TESTE DE CHOQUE SPTICO
/ DR "EALE RECEBEU COMPENSAO POR SUA PARTICIPAO COMO MEMBRO
DO CONSELHO PARA %ISAI )NC !PPLIED 0HYSIOLOGY BIO-RIEUX #OVIDIEN
3)23
,AB E .OVARTIS SUA INSTITUIO RECEBEU HONORRIOS DE CONSULTORIA
DA 0RICE3PECTIVE ,TD %ASTON !SSOCIATES ATIVADOR DE CICLASE DE GUANILATO
SOLVEL EM TERAPIA ADJUNTA NA SNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATRIO AGUDO
LESO PULMONAR AGUDA PARA ESTRATGIAS DE TRATAMENTO DE SUPORTE E VENTILAO %ISAI ERITORAN E 0HILLIPS 2ESPIRONICS FORNECEU TESTEMUNHO DE
ESPECIALISTA PARA %LI ,ILLY AND #OMPANY PAGO SUA INSTITUIO RECEBEU
HONORRIOS PAGOS SUA INSTITUIO DA !PPLIED 0HYSIOLOGY !PPLIED 0HYSIOLOGY 0, 3!" !PPLIED 0HYSIOLOGY 3!" "RUXELAS 3IMPSIO SATLITE NO
)3)#%- "RUXELAS BIO-RIEUX &OCUS GROUP 'ENE8PERT &RANA 3)23
,AB &RUM 3)23
,!" 3!" "RUXELAS E 3)23
,!" 3!" ,ISBOA %LI ,ILLY
!UDINCIA #(-0 %ISAI ERITORAN ATRAVS DE PLANO DE TOQUE LDER EM
"RUXELAS %LI ,ILLY 3IMPSIO NA HORA DO ALMOO 6IENA #OVIDIEN REUNIO
DO CONSELHO CONSULTIVO DE MONITORAMENTO ADULTO &RANKFURT #OVIDIEN
#ONSELHO CONSULTIVO GLOBAL #.)"0 "OULDER %5! %LI ,ILLY AND #OMPANY
DESENVOLVIMENTO DE APRESENTAES EDUCACIONAIS INCLUINDO SERVIO EM
DEPARTAMENTOS DE PALESTRANTES ESCOLA DE TERAPIA INTENSIVA HOSPEDADA
NO DEPARTAMENTO A VIAGEMACOMODAES FORAM REEMBOLSADAS PELA
BIO-RIEUX &OCUS GROUP 'ENE8PERT &RANA E ,I$#/ #ONFERNCIA
DE INVERNO DE REVISO DE ANESTSICOS E TERAPIA INTENSIVA #AMPANHA DE
SOBREVIVNCIA SEPSE 2EUNIO DE PUBLICAES .OVA 9ORK #ONFERNCIA
DE PACOTES DE CUIDADOS -ANCHESTER 2EUNIO DO COMIT DE PUBLICAO
DA #33 E 2EUNIO DO COMIT EXECUTIVO DA #33 .ASHVILLE 2EUNIO DA
#33 -ANCHESTER .OVARTIS 2EUNIO DO CONSELHO CONSULTIVO :URIQUE
)NSTITUTE OF "IOMEDICAL %NGINEERING 2EUNIO DE ABERTURA DO (OSPITAL OF
THE &UTURE 'RAND #HALLENGE %NTREVISTAS DO (OSPITAL OF THE &UTURE 'RAND
#HALLENGE 3EDE DA %032# 3WINDON 0HILIPS 2EUNIO DE ABERTURA
"OEBLINGEN !LEMANHA #ONFERNCIA -%4 #OPENHAGUE #OVIDIEN 2EUNIO DO CONSELHO CONSULTIVO DE MONITORAMENTO ADULTO &RANKFURT %ISAI
2EUNIO DE INVESTIGADORES DO !##%33 "ARCELONA 3UAS DIVULGAES
NO lNANCEIRAS INCLUEM A AUTORIA DA DECLARAO DE POSICIONAMENTO SOBRE
RESSUSCITAO mUIDA DA FORA TAREFA %3#)- EM COLOIDES A SER lNALIZADA
METODOLOGIA
epse uma resposta perniciosa e sistmica do hospedeiro
infeco que leva sepse grave (disfuno aguda de
rgos secundria infeco documentada ou suspeitada) e ao choque sptico (sepse grave mais hipotenso no
revertida com ressuscitao fluida). A sepse grave e o choque
sptico so grandes problemas da sade, que afetam milhes
de pessoas em todo o mundo a cada ano, matando uma em
cada quatro pessoas (frequentemente mais) e cuja incidncia
est aumentando (15). Semelhante ao politraumatismo, ao
infarto agudo do miocrdio ou ao AVC, a velocidade e a adequao do tratamento administrado nas horas iniciais aps o
desenvolvimento da sepse grave tendem a influenciar o
resultado.
As recomendaes deste documento pretendem fornecer
orientao para o clnico responsvel por um paciente com
sepse grave ou choque sptico. As recomendaes destas diretrizes no substituem a capacidade de tomada de deciso do clnico
quando ele for apresentado ao conjunto exclusivo de variveis
clnicas do paciente. A maioria das recomendaes so adequadas para pacientes com sepse grave nas configuraes de UTI
e no-UTI. Na verdade, o comit acredita que o melhor aprimoramento do resultado pode ser feito atravs de mudanas de
educao e processo para aqueles que cuidam de pacientes com
sepse grave na configurao de no-UTI e no espectro da terapia aguda. As limitaes de recursos em algumas instituies e
pases podem impedir que os mdicos realizem determinadas
recomendaes. Portanto, essas recomendaes pretendem ser
prticas recomendadas (o comit as considera como metas para
a prtica clnica) e no foram criadas para representar a terapia
padro. O Comit de diretrizes da Campanha de sobrevivncia
sepse (CSS) espera que, ao longo do tempo, particularmente
atravs de programas de educao e iniciativas de melhoria de
feedback e auditoria formais, as diretrizes iro influenciar o
comportamento de profissionais da sade de cabeceira que ir
reduzir o fardo da sepse em todo o mundo.
#RITICAL #ARE -EDICINE
/ DR 6INCENT REPORTA HONORRIOS DE CONSULTORIA PAGOS SUA INSTITUIO
PELA !STELLAS !STRA:ENECA #URACYTE %LI ,ILLY %ISAI &ERRING 'LAXO3MITH+LINE -ERCK E 0lZER 3UA INSTITUIO RECEBEU HONORRIOS EM SEU NOME
DA !STELLAS !STRA:ENECA #URACYTE %LI ,ILLY %ISAI &ERRING -ERCK E 0lZER
3UA INSTITUIO RECEBEU APOIO lNANCEIRO DA !STELLAS #URACYTE %LI ,ILLY
%ISAI &ERRING -ERCK E 0lZER 3UA INSTITUIO RECEBEU PAGAMENTO POR APRESENTAES EDUCACIONAIS DA !STELLAS !STRA:ENECA #URACYTE %LI ,ILLY %ISAI
&ERRING -ERCK E 0lZER
/ DR -ORENO DEU CONSULTORIA PARA A BIO-ERIEUX REUNIO DE ESPECIALISTAS %LE CO AUTOR DE UM ARTIGO SOBRE CORTICOSTEROIDES EM PACIENTES COM
CHOQUE SPTICO AUTOR DE DIVERSOS MANUSCRITOS QUE DElNEM A SEPSE
E A ESTRATIlCAO DO PACIENTE COM SEPSE 4AMBM AUTOR DE DIVERSOS
MANUSCRITOS QUE CONTESTAM A UTILIDADE DE PACOTES DE SEPSE
Definies
A sepse definida como a presena (provvel ou documentada)
de infeco junto com manifestaes sistmicas de infeco. A
sepse grave definida como sepse mais disfuo de rgos ou
hipoperfuso de tecido induzida por sepse (Tabelas 1 e 2) (6).
Neste manuscrito e nos pacotes de melhoria de desempenho,
que esto includos, feita uma distino entre definies e
metas ou limites teraputicos. A hipotenso induzida por sepse
definida como presso arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg
ou presso arterial mdia (PAM) < 70 mm Hg ou uma queda
na PAS > 40 mm Hg ou menos de dois desvios padro abaixo
do normal para a idade na ausncia de outras causas de hipotenso. Um exemplo de meta teraputica ou limite tpico para
a reverso da hipotenso visto nos pacotes de sepse para o
uso de vasopressores. Nos pacotes, o lmite da PAM 65 mm
Hg. O uso de definiovs. limite ficar evidente ao longo deste
artigo. O choque sptico definido como hipotenso induzida
por sepse persistente apesar da ressuscitao fluida adequada.
A hipoperfuso de tecido induzida por sepse definida como
hipotenso induzida por infeco, aumento de lactato ou
oligria.
Histrico das diretrizes
Estas diretrizes de prtica clnica so uma reviso das diretrizes
da CSS de 2008 para o tratamento de sepse grave e choque sptico (7). As diretrizes iniciais da CSS foram publicadas em 2004
(8) e incorporaram as evidncias disponveis at o fim de 2003.
A publicao de 2008 analisou as evidncias disponveis at o
fim de 2007. A iterao mais atual baseada em pesquisa de
literatura atualizada incorporada ao manuscrito em evoluo
at o 2 semestre de 2012.
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
Seleo e organizao de membros do comit
A seleo dos membros do comit foi baseada em interesses
e especialidades em aspectos especficos da sepse. Co-presidentes e membros do comit executivo foram nomeados pelos
rgos dirigentes Society of Critical Care Medicine e European
Society of Intensive Care Medicine. Cada organizao patrocinadora nomeou um representante com especialidade em
sepse. Membros adicionais do comit foram nomeados pelos
co-presidentes e pelo comit executivo para criar continuidade
com a participao nos comits anteriores, bem como para
abordar as necessidades de contedo do processo de desenvolvimento. Quatro clnicos com experincia na aplicao do processo GRADE (chamado neste documento de grupo GRADE
ou grupo de Medicina baseada em evidncias [MBE]) participaram do desenvolvimento das diretrizes.
O processo de desenvolvimento das diretrizes comeou com
a nomeao dos chefes de grupos e a atribuio dos membros do
comit aos grupos de acordo com sua especialidade especfica.
Cada grupo era responsvel por rascunhar a atualizao inicial
da edio de 2008 em sua rea atribuda (com elementos adicionais importantes de informao incorporados ao manuscrito
em evoluo at o fim de 2011 e incio de 2012).
Com a entrada do grupo MBE, uma reunio inicial de
grupo foi realizada para estabelecer os procedimentos de reviso de literatura e desenvolvimento de tabelas para anlise de
evidncias. Os comits e seus subgrupos continuaram trabalhando por telefone e pela Internet. Diversas reunies subsequentes de subgrupos e indivduos importantes ocorreram
em reunies internacionais importantes (grupos nominais),
com o trabalho continuando por teleconferncias e discusses eletrnicas entre subgrupos e membros de todo o comit.
Finalmente, uma reunio de todos os chefes de grupos, membros do comit executivo e outros membros importantes do
comit foi realizada para finalizar o rascunho do documento
para enviar para os revisores.
Tcnicas de pesquisa
Uma pesquisa independente de literatura foi realizada para
cada questo claramente definida. Os presidentes do comit trabalharam com os chefes de subgrupos para identificar termos
de pesquisa pertinentes que deveriam incluir, no mnimo, sepse,
sepse grave, choque sptico e sndrome de sepse cruzados com a rea
do tpico geral do subgrupo, bem como palavras-chave adequadas da questo especfica proposta. Todas as questes usadas nas
publicaes de diretrizes anteriores foram pesquisadas, assim
como novas questes pertinentes geradas por pesquisas relativas ao tpico geral ou testes recentes. Os autores foram especificamente solicitados a procurar por meta-anlises existentes
relativas s suas questes e pesquisar no mnimo um banco de
dados geral (ie, MEDLINE, EMBASE) e a Biblioteca Cochrane
(tanto o Cochrane Database of Systematic Reviews [CDSR]
quanto o Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness
[DARE]). Outros bancos de dados eram opcionais (ACP Journal
Club, Evidence- Based Medicine Journal, Cochrane Registry of
Controlled Clinical Trials, International Standard Randomized
Controlled Trial Registry [http://www.controlled-trials.com/
isrctn/] ou metaRegister of Controlled Trials [http://www.controlled-trials.com/mrct/]. Quando adequado, as evidncias disponveis eram resumidas em forma de tabelas de evidncias.
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Classificao de recomendaes
Os autores foram aconselhados a seguir os princpios do sistema Grading of Recommendations Assessment, Development
and Evaluation (GRADE) para guiar a avaliao de qualidade da evidncia de alta (A) a muito baixa (D) e para determinar a fora das recomendaes (Tabelas 3 e 4). (911). O
Comit diretor da CSS e os autores individuais colaboraram
com representantes do GRADE para aplicar o sistema durante
o processo de reviso das diretrizes da CSS. Os membros do
grupo GRADE estiveram diretamente envolvidos, pessoalmente ou por email, em todas as discusses e deliberaes
entre os membros do comit de diretrizes em relao a decises
de classificao.
O sistema GRADE baseado em uma avaliao sequencial da
qualidade da evidncia, seguida pela avaliao do equilbrio entre
os riscos e benefcios, fardo e custo, levando ao desenvolvimento
e classificao de uma recomendao de tratamento.
Manter a classificao da qualidade da evidncia e da fora da
recomendao explicitamente separadas constitui um aspecto
fundamental e definidor da abordagem GRADE. Este sistema
classifica a qualidade da evidncia como alta (nota A), moderada
(nota B), baixa (nota C) ou muito baixa (nota D). Testes
randomizados comeam como evidncias de qualidade alta, mas
podem ser rebaixados devido a limitaes na implementao,
inconsistncia ou impreciso dos resultados, indiretividade da
evidncia e possvel tendncia de relatrio (Tabela 3). Exemplos
de indiretividade da evidncia incluem a populao estudada,
intervenes utilizadas, resultados medidos e como esses dados
esto relacionados questo de interesse. Estudos observacionais
(no randomizados) bem feitos comeam como evidncias de
qualidade baixa, mas o nvel de qualidade pode ser elevado com
base em uma grande magnitude de efeito. Um exemplo disso a
qualidade da evidncia de administrao precoce de antibiticos.
Referncias a apndices do contedo digital complementar de
GRADEpro Summary of Evidence Tables aparecem ao longo
deste documento.
O sistema GRADE classifica as recomendaes como forte
(nota 1) ou fraca (nota 2). Os fatores que influenciam essa
determinao so apresentados na Tabela 4. A atribuio de
forte ou fraco considerado de maior importncia clnica do
que uma diferena no nvel de letras da qualidade da evidncia. O comit avaliou se os efeitos desejveis da aderncia superariam os indesejveis, e a fora de uma recomendao reflete
o grau de confiana do grupo nessa avaliao. Portanto, uma
recomendao forte a favor de uma interveno reflete a opinio do painel de que os efeitos desejveis da aderncia a uma
recomendao (resultados positivos para a sade, menor fardo
para equipe e pacientes e economia) superaro claramente os
efeitos indesejveis (dano sade, maior fardo para equipe e
pacientes e custos mais altos). As desvantagens potenciais de
fazer recomendaes fortes na presena de evidncias de baixa
qualidade foram levadas em considerao. Uma recomendao
fraca a favor de uma interveno indica o julgamento de que os
efeitos desejveis da aderncia a uma recomendao provavelmente superaro os efeitos indesejveis, mas o painel no est
confiante desta permutaou porque algumas evidncias so de
qualidade baixa (e portanto a incerteza permanece em relao
aos riscos e benefcios) ou porque o equilbrio entre vantagens
e desvantagens est muito prximo. Uma recomendao forte
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
TABELA 1.
Critrios De Diagnsticopara A Sepse
Infeco, documentada ou suspeita, e alguns dos seguintes:
Variveis gerais
Febre (> 38,3C)
Hipotermia (temperatura basal < 36C)
Frequncia cardaca > 90/min1 ou mais do que dois sd acima do valor normal para a idade
Taquipneia
Estado mental alterado
Edema signiificativo ou balano fluido positivo (> 20 mL/kg acima de 24 hr)
Hiperglicemia (glicose no plasma > 140 mg/dL ou 7,7 mmol/L) na ausncia de diabetes
Variveis inflamatrias
Leucocitose (contagem de glbulos brancos > 12.000 L1)
Leucopenia (contagem de glbulos brancos < 4000 L1)
Contagem de glbulos brancos normal com mais do que 10% de formas imaturas
Protena C-reativa no plasma mais do que sd acima do valor normal
Procalcitonina no plasma mais do que dois sd acima do valor normal
Variveis hemodinmicas
Hipotenso arterial (PAS < 90 mm Hg, PAM < 70 mm Hg ou reduo de PAS > 40 mm Hg em adultos ou menos de dois sd
abaixo do normal para a idade)
Variveis de disfuno de rgos
Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2< 300)
Oligria aguda (diurese < 0,5 mL/kg/h por pelo menos 2 h apesar de ressuscitao fluida adequada)
Aumento de creatinina > 0,5 mg/dL ou 44,2 mol/L
Anormalidades de coagulao (RNI > 1,5 ou TTPA > 60 s)
leo (ausncia de sons intestinais)
Trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000 L1)
Hiperbilirubinemia (bilirubina total no plasma > 4 mg/dL ou 70 mol/L)
Variveis de perfuso tissular
Hiperlactatemia (> 1 mmol/L)
Diminuio do enchimento capilar ou mosqueamento
#'" CONTAGEM DE GLBULOS BRANCOS 0!3 PRESSO ARTERIAL SISTLICA 0!- PRESSO ARTERIAL MDIA 2.) RAZO NORMALIZADA INTERNACIONAL 440! TEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA
#RITRIOS DE DIAGNSTICO PARA SEPSE NA POPULAO PEDITRICA SO SINAIS E SINTOMAS DE INmAMAO ALM DE INFECO COM HIPER OU HIPOTERMIA TEMPERATURA RETAL OU
< 35# TAQUICARDIA PODE ESTAR AUSENTE EM PACIENTES HIPOTRMICOS E EM PELO MENOS UMA DAS SEGUINTES INDICAES DE FUNO ORGNICA ALTERADA ESTADO MENTAL
ALTERADO HIPOXEMIA NVEL DE LACTATO SEROSO AUMENTADO OU PULSOS CLERES
!DAPTADO DE ,EVY -- &INK -0 -ARSHALL *# ET AL 3##-%3)#-!##0!433)3 )NTERNATIONAL 3EPSIS $ElNITIONS #ONFERENCE Crit Care Med
n
fraseada como ns recomendamos e uma recomendao fraca,
como ns sugerimos
Ao longo do documento, h declaraes que seguem recomendaes classificadas ou que esto listadas como declaraes numeradas autnomas seguidas por no classificada
entre parnteses (UG). Na opinio do comit, essas recomendaes no foram conducentes para o processo GRADE.
As implicaes de chamar uma recomendao de forte so que
a maioria dos pacientes bem informados aceitaria a interveno
#RITICAL #ARE -EDICINE
e que a maioria dos clnicos deveria us-la na maioria das situaes. Podem existir circunstncias em que uma recomendao forte no possa ou no deva ser seguida para um indivduo
devido s preferncias ou caractersticas clnicas do paciente que
tornam a recomendao menos aplicvel. Uma recomendao
forte no implica automaticamente terapia padro. Por exemplo, a recomendao forte de administrar antibiticos dentro de
1 hora de diagnstico de sepse grave, bem como a recomendao
de atingir uma presso venosa central (PVC) de 8 mm Hg e uma
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Dellinger et al
TABELA 2.
Sepse Grave
Definio de sepse grave = disfuno de rgo ou hipoperfuso tissular induzida por sepse (qualquer
dos seguintes supostamente devidos infeco)
Hipotenso induzida por sepse
Lactato acima dos limites mximos normais laboratoriais
Diurese < 0.5 mL/kg/hr por mais de 2 h apesar da ressuscitao fluida adequada
Leso pulmonar aguda com PaO2/FIO2< 250 na ausncia de pneumonia como da fonte de infeco
Leso pulmonar aguda com PaO2/FIO2< 200 na presena de pneumonia como da fonte de infeco
Creatinina > 2.0 mg/dL (176.8 mol/L)
Bilirrubina > 2 mg/dL (34.2 mol/L)
Contagem de plaquetas < 100,000 L
Coagulopatia (razo normalizada internacional > 1.5)
!DAPTADO DE ,EVY -- &INK -0 -ARSHALL *# ET AL 3##-%3)#-!##0!433)3 )NTERNATIONAL 3EPSIS $ElNITIONS #ONFERENCE Crit Care Med
n
saturao de oxignio venoso central (ScvO2) de 70% nas primeiras 6 horas de ressuscitao de hipoperfuso de tecido
induzida por sepse, apesar de serem consideradas desejveis, no so terapias padro como verificado pelos dados
de prtica.
A educao significativa dos membros do comit na
abordagem GRADE foi construda no processo conduzido
durante os esforos de 2008. Vrios membros do comit foram
treinados no uso do software GRADEpro, o que permitiu
um uso mais formal do sistema GRADE (12). As regras
foram distribudas considerando a avaliao do conjunto da
evidncia, e os representantes do GRADE estavam disponveis
para aconselhamento ao longo do processo. Os subgrupos
concordaram eletronicamente com rascunhos de propostas que
TABELA 3.
foram ento apresentadas para discusso geral entre chefes de
subgrupos, o Comit diretor da CSS (dois co-presidentes, dois
co-vice presidentes e um membro geral do comit), e vrios
membros importantes selecionados do comit que se reuniram
em julho de 2011 em Chicago. Os resultados dessa discusso
foram incorporados prxima verso de recomendaes e
discutidos novamente com todo o grupo por email. Rascunhos
de recomendaes foram distribudos para todo o comit e
finalizados durante uma reunio adicional de grupo nominal
em Berlim em outubro de 2011. As deliberaes e decises
foram ento recirculadas para todo o comit para aprovao.
A critrio dos presidentes e aps discusso, as propostas
concorrentes para o fraseamento de recomendaes ou para a
atribuio de fora de evidncias foram resolvidas por votao
Determinao Da Qualidade Da Evidncia
Metodologia subjacente
A (alta) TCRs
B (moderada) TCRs rebaixados ou estudos observacionais atualizados
C (baixa) Estudos observacionais bem feitos com TCRs de controle
D (muito baixa) Estudos controlados rebaixados ou opinio de especialistas com base em outras evidncias
Fatores que podem diminuir a fora da evidncia
1. Baixa qualidade de planejamento e implementao dos TCRs disponveis, sugerindo alta probabilidade de tendncia
2. Inconsistncia dos resultados, incluindo problemas com anlises de subgrupos
3. Indiretividade das evidncias (diferenciao da populao, interveno, controle, resultados, comparao)
4. Impreciso dos resultados
5. Alta probabilidade de tendncia de relatrio
Principais fatores que podem aumentar a fora da evidncia
1. Magnitude de efeito alta (evidncia direta, risco relativo > 2 sem fatores de confuso plausveis)
2. Magnitude de efeito muito alta com risco relativo > 5 e nenhuma ameaa validade (por dois nveis)
3. Gradiente dose-resposta
4#2 TESTE CONTROLADO RANDOMIZADO
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!RTIGO ESPECIAL
TABELA 4.
Fatores Que Determinam Recomendaes Fortes vs. Fracas
O que deve ser considerado
Processo recomendado
(Evidncia alta ou moderada
(H evidncia de qualidade alta ou
moderada?)
Quanto maior a qualidade da evidncia, maior a probabilidade de uma recomendao
forte.
Certeza sobre o equilbrio de benefcios vs.
danos e fardos (H certeza?)
Quanto maior a diferena entre as consequncias desejveis e indesejveis e a certeza
dessa diferena, maior a probabilidade de uma recomendao forte. Quanto menor
o benefcio lquido e menor a certeza desse benefcio, maior a probabilidade de uma
recomendao fraca.
Certeza de valores ou valores semelhantes
(H certeza ou semelhana?)
Quanto maior a certeza ou semelhana de valores e preferncias, maior a probabilidade
de uma recomendao forte.
Implicaes de recursos
(Os recursos valem os benefcios
esperados?
Quanto menor o custo de uma interveno comparada alternativa e outros custos
relativos decisoie, menor consumo de recursosmaior a probabilidade de uma
recomendao forte.
formal dentro dos subgrupos e em reunies de grupos nominais.
O manuscrito teve seu estilo e forma editados pelo comit de
redao com aprovao final dos chefes de subgrupos e depois
de todo o comit. Para satisfazer a reviso pelos colegas durante
os estgios finais da aprovao do manuscrito para publicao,
diversas recomendaes foram editadas com aprovao do chefe
do grupo do comit executivo da CSS da recomendao em
questo e do lder do MBE.
foram solicitados a trabalhar dentro de seu grupo com plena
divulgao quando um tpico sobre o qual eles tinham CDI
relevante fosse discutido, e no foi permitido a eles ser chefe
de grupo. No momento da aprovao final do documento,
uma atualizao da declarao de CDI foi exigida. No foi
relatado nenhum problema adicional de CDI que exigisse
maior adjudicao.
Poltica de conflito de interesses
Desde o incio das diretrizes da CSS em 2004, nenhum membro do comit representou a indstria; no havia entrada da
indstria no desenvolvimento das diretrizes e nenhum representante da indstria esteve presente em nenhuma das reunies. O conhecimento ou comentrio da indstria sobre
as recomendaes no era permitido. Nenhum membro do
comit de diretrizes recebeu honorrios por nenhuma funo
no processo de diretrizes de 2004, 2008 ou 2012.
Uma descrio detalhada do processo de divulgao e as
divulgaes de todos os autores esto presentes no Contedo
digital complementar 1 (http://links.lww.com/CCM/A615) no
material complementar deste documento. O Apndice B mostra
um fluxograma do processo de divulgao do CDI. Os membros
do comit que foram julgados como tendo interesses financeiros
ou no financeiros/acadmicos concorrentes foram recusados
durante a sesso de discusso fechada e a sesso de votao sobre
o tpico. Foram buscadas divulgao e transparncia completas
dos conflitos potenciais de todos os membros do comit.
Na reviso inicial, 68 divulgaes de conflito de interesses (CDI) financeiros e 54 divulgaes no financeiras
foram enviadas pelos membros do comit. As divulgaes
de CDI declaradas de 19 membros foram determinadas
pelo subcomit de CDI como no sendo relevantes para o
processo de contedo de diretrizes. Nove que foram determinados como tendo CDI (financeiros e no financeiros)
foram adjudicados por reatribuio de grupo e exigncia
de aderir poltica de CDI da CSS em relao discusso
ou votao em quaisquer reunies do comit em que contedo pertinente ao seu CDI fosse discutido. Nove foram
julgados como tendo conflitos que no poderiam ser resolvidos unicamente por reatribuio. Um desses indivduos
foi solicitado a renunciar ao comit. Os outros oito foram
atribudos a grupos nos quais tinham o menor CDI. Eles
TRATAMENTO DE SEPSE GRAVE
#RITICAL #ARE -EDICINE
Ressuscitao inicial e problemas de infeco
(Tabela 5)
A. Ressuscitao inicial
1. Ns recomendamos a ressuscitao protocolizada e quantitativa de pacientes com hipoperfuso de tecido induzida por
sepse (definida neste documento como hipotenso persistente
aps desafio de fluido inicial ou concentrao de lactato sanguneo 4 mmol/L). Este protocolo deve ser iniciado assim
que a hipoperfuso foi reconhecida e no deve ser adiado at a
admisso na UTI. Durante as primeiras 6 horas de ressuscitao, as metas da ressuscitao inicial da hipoperfuso induzida
por sepse devem incluir todos os itens a seguir como parte do
protocolo do tratamento (nota 1C):
a) PVC 812 mm Hg
b) PAM 65 mm Hg
c) Diurese 0.5 mLkghr
d) Saturao de oxigenao da veia cava superior (Scvo2)
ou saturao de oxignio venoso misto (SvO2) de 70%
ou 65%, respectivamente.
2. Ns sugerimos alvejar a ressuscitao para normalizar o lactato em pacientes com altos nveis de lactato como marcador
da hipoperfuso de tecido (nota 2C).
Justificativa. Em um estudo unicntrico controlado randomizado, a ressuscitao quantitativa precoce melhorou a sobrevivncia em pacientes do departamento de emergncia que
apresentavam choque sptico (13). A ressuscitao visando as
metas fisiolgicas expressadas na recomendao 1 (acima) para
o perodo inicial de 6 horas foi associada a uma reduo absoluta de 15,9% na taxa de mortalidade de 28 dias. Essa estratgia,
denominada terapia precoce guiada por metas, foi avaliada em
um teste multicntrico de 314 pacientes com sepse grave em oito
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centros chineses (14). O teste relatou uma reduo absoluta de
17,7% na mortalidade de 28 dias (taxas de sobrevivncia, 75,2%
vs. 57,5%, p = 0.001). Um grande nmero de outros estudos
observacionais usando formas semelhantes de ressuscitao
quantitativa precoce em populaes comparveis de pacientes
tem apresentado uma reduo significativa na mortalidade em
comparao aos controles histricos da instituio historical
controls (Contedo digital complementar 2, http://links.lww.
com/CCM/A615). A fase III das atividades da CSS, o programa
internacional de melhoria de desempenho, mostrou que a mortalidade de pacientes spticos que apresentavam hipotenso e
lactato 4 mmol/L era de 46,1%, semelhante taxa de mortalidade de 46,6% resultante do primeiro teste citado acima (15).
Como parte dos programas de melhoria de desempenho, alguns
hospitais baixaram o limite de lactato para desencadear a ressuscitao quantitativa em pacientes com sepse grave, mas esses
limites no passaram por testes randomizados.
TABELA 5.
O painel de consenso julgou o uso das metas de PVC
e SvO2 como sendo metas fisiolgicas recomendadas para
ressuscitao. Apesar de haver limitaes para PVC como
marcador de status de volume intravascular e resposta a fluidos,
uma baixa PVC normalmente pode ser invocada como resposta
positiva de apoio carga de fluidos. Medies intermitentes ou
contnuas da saturao de oxignio foram julgadas aceitveis.
Durante as primeiras 6 horas de ressuscitao, se a ScvO2 menor
que 70% ou a SvO2 equivalente a menos de 65% persistir com
o que for julgado uma reposio de volume intravascular
adequada na presena de hipoperfuso persistente de tecido,
ento a infuso de dobutamina (at um mximo de 20 g/kg/
min) ou a transfuso de concentrado de hemcias para atingir
um hematcrito maior ou igual a 30% em tentativas de atingir
a meta de ScvO2 or SvO2 so opes. A recomendao forte de
atingir uma PVC de 8 mm Hg and e uma ScvO2 de 70% nas
primeiras 6 horas de ressuscitao de hipoperfuso de tecido
induzida por sepse, apesar de considerada desejvel, ainda no
Recomendaes: Ressuscitao Inicial E Problemas De Infeco
A. Ressuscitao inicial
1. Ressuscitao protocolizada e quantitativa de pacientes com hipoperfuso de tecido induzida por sepse (definida neste documento
como hipotenso persistente aps desafio de fluido inicial ou concentrao de lactato sanguneo 4 mmol/L). Metas durante as
primeiras 6 horas de ressuscitao:
a) Presso venosa central de 812 mm Hg
b) Presso arterial mdia (PAM) 65 mm Hg
c) Diurese 0.5 mL/kg/hr
d) presso venosa (veia cava superior) ou saturao de oxignio venoso misto 70% ou 65%, respectivamente (nota 1C).
2. Em pacientes com altos nveis de lactato, alvejar a ressuscitao para normalizar o lactato (nota 2C).
B. Triagem para sepse e melhoria de desempenho
1. Triagem de rotina de pacientes com doena grave potencialmente infectados por sepse grave para permitir a implementao da
terapia precoce (nota 1C).
2. Tentativas de melhoria de desempenho hospitalar em sepse grave (UG).
C. Diagnstico
1. Culturas clinicamente apropriadas antes de tratamento com antimicrobianos, se no houver atraso significativo (> 45 mins) para o incio
dos antimicrobianos (nota 1C). Pelo menos dois conjuntos de hemoculturas (em frascos aerbicos e anaerbios) antes do tratamento
com antimicrobianos, com pelo menos 1 feita por via percutnea e 1 feita por cada dispositivo de acesso vascular, a menos que o
dispositivo tenha sido inserido recentemente (<48 horas).
2. Uso do ensaio 1,3 -d-glucano (nota 2B), ensaios de anticorpos manana e anti-manana (nota 2C), se disponvel, e quando
candidase invasiva for o diagnstico diferencial da infeco.
3. Realizao imediata de estudos de imagem para confirmar uma fonte potencial de infeco (UG).
D. Tratamento com antimicrobianos
1. Administrao de antimicrobianos intravenosos eficazes dentro da primeira hora de reconhecimento de choque sptico (nota 1B)
e sepse grave sem choque sptico (nota 1C) como meta do tratamento.
2a. Tratamento anti infeccioso emprico inicial inclua um ou mais medicamentos que tenham atividade contra todos os provveis
patgenos (bacterianos e/ou fngicos ou virais) e que penetrem em concentraes adequadas nos tecidos presumidos como
sendo a fonte da sepse (nota 1B).
2b. O regime antimicrobiano deve ser reavaliado diariamente em relao a potencial desintensificao (nota 1B).
3. O uso de nveis baixos de procalcitonina ou biomarcadores semelhantes para auxiliar o clnico na descontinuao de antibiticos
empricos em pacientes que pareciam spticos, mas no tiveram evidncia subsequente de infeco (nota 2C).
(Continuao)
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!RTIGO ESPECIAL
TABELA 5.
Infeco
(Continuao) Recomendaes: Ressuscitao Inicial E Problemas De
4a. Ns sugerimos o tratamento emprico de combinao para pacientes neutropnicos com sepse grave (nota 2B) e para pacientes
com patgenos bacterianos de difcil tratamento resistentes a diversos medicamentos, como Acinetobacter e PseudomonasSPP
(nota 2B). Para pacientes selecionados com infeces graves associadas a falha respiratria e choque sptico, o tratamento de
combinao com um beta-lactmico de amplo espectro e um aminoglicosdeo ou fluoroquinolona sugerida para bacteremia P.
aeruginosa bacteremia (nota 2B). Ma combinao mais complexa de um beta-lactmico e um macroldeo sugerida para pacientes
com choque sptico de infeces bacteremias Streptococcus pneumoniae (nota 2B).
4b. O tratamento de combinao emprica no deve ser administrado por mais de 35 dias. A desintensificao para o tratamento
mais adequado deve ser realizada assim que o perfil de susceptibilidade for conhecido (nota 2B).
5. Geralmente, o tratamento tem durao de 710 dias; sries mais longas podem ser adequadas em pacientes com resposta
clnica lenta, focos no-drenveis de infeco, bacteremia com S. aureus; algumas infeces fngicas e virais ou deficincias
imunolgicas, incluindo neutropenia (nota 2C).
6. Tratamento antiviral iniciado o mais cedo possvel em pacientes com sepse grave ou choque sptico de origem viral (nota 2C).
7. Agentes antimicrobianos no devem ser usados em pacientes com estados inflamatrios graves cuja causa tenha sido
determinada como no infecciosa (UG).
E. Controle da fonte
1. Busca e diagnstico ou excluso mais rpida possvel de diagnstico anatmico especfico da infeco que exija considerao
para controle da fonte emergentee realizao de interveno para controle da fonte dentro das primeiras 12 horas aps o
diagnstico, se possvel (nota 1C).
2. Quando for identificada necrose peripancretica infectada como fonte potencial de infeco, a interveno definitiva deve ser
adiada at ocorrer a demarcao adequada de tecidos viveis e no viveis (nota 2B).
3. Quando o controle da fonte for necessrio em um paciente com sepse grave, a interveno eficaz associada ao insulto menos
fisiolgico deve ser usada (eg, drenagem percutnea em vez de cirrgica de um abcesso) (UG).
4. Caso dispositivos de acesso intravascular forem uma possvel fonte de sepse grave ou choque sptico, eles devem ser removidos
imediatamente aps o estabelecimento de outro acesso vascular (UG).
F. Preveno de infeces
1a. Descontaminao oral seletiva e a descontaminao digestiva seletiva sejam introduzidas e investigadas como mtodos de
reduzir a incidncia de pneumonia associada ventilao mecnica; essa medida de controle de infeco poder, ento, ser
instituda regies e configuraes de sade em que seja descoberta a eficcia dessa metodologia (nota 2B).
1b. Gluconato de clorexidina oral deve ser usado como forma de descontaminao orofarngea para reduzir o risco de pneumonia
associada ventilao mecnica em pacientes de UTI com sepse grave (nota 2B).
terapia padro como verificado pelos dados de prtica. TA
publicao dos resultados iniciais do programa internacional de
melhoria de desempenho da CSS demonstrou que a aderncia
s metas de PVC e ScvO2 para ressuscitao inicial foi baixa (15).
Em pacientes mecanicamente ventilados ou naqueles com
diminuio da complacncia ventricular preexistente, uma
meta mais alta de PVC de 15 mm Hg deve ser atingida para dar
conta do impedimento de enchimento (16). Uma considerao
semelhante pode ser justificada em circunstncias de presso
abdominal aumentada (17). PVC elevada tambm pode ser
vista com hipertenso arterial pulmorar clinicamente significativa preexistente, tornando o uso dessa varivel insustentvel
para julgar o status do volume intravascular. Apesar da causa da
taquicardia em pacientes spticos poder ser multifatorial, uma
diminuio da taxa de pulso elevada com ressuscitao fluida
frequentemente um marcador til da melhoria do enchimento
intravascular. Estudos observacionais demonstraram uma associao entre o bom resultado clnico em choque sptico e PAM
65 mm Hg as tal como em ScvO2 70% (medidas na veia cava
superior, intermitentemente ou continuamente [18]). Muitos
estudos apoiam o valor da ressuscitao protocolizada precoce
em sepse grave e hipoperfuso de tecido induzida por sepse
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(1924). Estudos com pacientes com choque sptico indicam
que a SvO2 funciona de 5% a 7% mais baixa do que a ScvO2 (25).
Com o reconhecimento do comit da controvrsia que cerca as
metas de ressuscitao, um protocolo de ressuscitao quantitativa precoce usando PVC e gases no sangue venoso pode ser
estabelecido prontamente no departamento de emergncia e em
configuraes de UTI (26). As limitaes reconhecidas para a
presso de enchimento ventricular esttica existem como substitutos para a ressuscitao fluida (27, 28), mas a medio da PVC
atualmente a meta de obteno mais rpida para a ressuscitao fluida. Visar medies dinmicas de responsividade a fluidos
durante a ressuscitao, incluindo fluxo e possivelmente ndices
volumtricos e alteraes microcirculatrias, pode ter vantagens
(2932). As tecnologias disponveis permitem a medio do
fluxo na cabeceira (33, 34); contudo, a eficcia dessas tcnicas
de monitoramento de influenciar os resultados clnicos da ressuscitao precoce de sepse permanece incompleta e exige mais
estudos antes da aprovao.
O predomnio global de sepse grave em pacientes que apresentam inicialmente hipotenso com lactato 4 mmol//L,
somente hipotenso, ou somente lactato 4 mmol/L, relatada como 16,6%, 49,5% e 5,4%, respectivamente (15). A taxa
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de mortalidade alta em pacientes spticos com hipotenso
e lactato 4 mmol/L (46.1%) (15), e tambm elevada em
pacientes com sepse grave somente com hipotenso (36,7%) e
somente com lactato 4 mmol/L alone (30%) (15). Se a ScvO2
ino estiver disponvel, a normalizao do lactato pode ser uma
opo vivel em pacientes com hipoperfuso de tecido induzida
por sepse grave. A normalizao da ScvO2 e do lactato tambm
podem ser usados como terminal combinado quando ambos
estiverem disponveis. Dois testes randomizados multicntricos
avaliaram uma estratgia de ressuscitao que inclua a reduo
do lactato como meta nica ou como meta combinada com a
normalizao da ScvO2 (35, 36). O primeiro teste relatou que
a ressuscitao quantitativa precoce baseada na depurao de
lactato (diminuio de pelo menos 10%) no foi inferior ressuscitao quantitativa baseada em atingir uma ScvO2 of 70% or
more (35). O grupo com inteno de tratamento continha 300,
mas o nmero de pacientes que realmente precisavam de normalizao de ScvO2 ou depurao de lactato era pequeno (n =
30). O segundo teste incluiu 348 pacientes com nveis de lactato
3 mmol/L (36). A estratgia desse teste foi baseada em uma
diminuio maior ou igual a 20% dos nveis de lactato por 2 das
primeiras 8 horas alm da obteno da meta de ScvO2 te ele foi
associado a uma reduo absoluta de 9,6% da mortalidade (p =
0.067; axa de risco ajustada 0.61; 95% CI, 0.430.87; p = 0.006).
B. Triagem para sepse e melhoria de desempenho
1. Ns recomendamos triagem de rotina de pacientes com
doena grave potecialmente infectados para sepse grave
para aumentar a identificao precoce de sepse e permitir a
implementao da terapia precoce de sepse (nota 1C).
Justificativa. A identificao precoce da sepse e a implementao de terapias precoces baseadas em evidncias tm
comprovao na melhoria dos resultados e na diminuio da
mortalidade relacionada sepse (15). A reduo do tempo de
diagnstico da sepse grave considerada um componente fundamental na reduo da mortalidade decorrente da disfuno
mltipla de rgos relacionada sepse (35). A ausncia de reconhecimento precoce um grande obstculo para a iniciao
do pacote de sepse. As ferramentas de triagem de sepse foram
desenvolvidas para monitorar pacientes de UTI (3741) e a sua
implementao tem sido associada diminuio da mortalidade
relacionada sepse (15).
2. As tentativas de melhoria de desempenho na sepse grave
devem ser utilizados para melhorar os resultados de pacientes (UG).
Justificativa. As tentativas de melhoria de desempenho na
sepse tem sido associadas a mellhores resultados de pacientes
(19, 4246). A melhoria na terapia atravs do aumento da conformidade com os indicadores de qualidade de sepse a meta do
programa de melhoria de desempenho de sepse grave (47). O
tratamento da sepse exige uma equipe multidisciplinar (mdicos,
enfermeiras, farmcia, respiratrio, nutricionistas e administrao) e colaborao multidisciplinar (medicina, cirurgia e medicina de emergncia) para maximizar a chance de xito. A avaliao
da alterao de processo exige educao consistente, desenvolvimento e implementao de protocolo, coleta de dados, medio
de indicadores e feedback para facilitar a melhoria contnua de
desempenho. Sesses educacionais contnuas fornecem feedback
sobre a conformidade de indicadores e podem ajudar a identificar
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reas para implementar tentativas adicionais de melhorias. Alm
das tentativas de educao mdica contnuas tradicionais para
introduzir as diretrizes na prtica clnica, tentativas de traduo de
conhecimento tem sido recentemente introduzidas como meios
de promover o uso de evidncias de alta qualidade na mudana de
comportamento (48). A implementao de protocolos associada
educao e ao feedback de desempenho mostrou a mudana de
comportamento de clnicos e est associada melhoria de resultados e a uma boa relao custo-benefcio na sepse grave (19, 23,
24, 49). Em parceria com o Institute for Healthcare Improvement,
a fase III da Campanha de sobrevivncia sepse visou a implementao de um conjunto central (pacote) de recomendaes
em ambientes hospitalares em que a mudana de comportamento
e o impacto clnico foram medidos (50). As diretrizes e pacotes da
CSS podem ser usados como base para um programa de melhoria
de desempenho de sepse.
A aplicao dos pacotes de sepse da CSS levou a uma melhoria
de qualidade contnua e sustentada na terapia de sepse e foi
associada reduo da mortalidade (15). A anlise dos dados
de quase 32.000 grficos de pacientes reunidos de 239 hospitais
em 17 pases em setembro de 2011 como parte da fase III da
campanha informou a reviso dos pacotes em conjunto com
as diretrizes de 2012. Como resultado, para a verso de 2012, o
pacote de tratamento foi descartado e o pacote de ressuscitao foi
dividido em duas partes e modificado como mostrado na Figura
1. Para indicadores de qualidade de melhoria de desempenho, os
limites da meta de ressuscitao no so considerados. Contudo,
as metas recomendadas das diretrizes esto includas nos pacotes
para fins de referncia.
C. Diagnstico
1. Ns recomendamos a obteno de culturas adequadas antes
de iniciar o tratamento com antimicrobianos se essas culturas no causarem um atraso significativo (> 45 minutos)
ao incio da administrao de antimicrobiano(s) (nota 1C).
Para otimizar a identificao de organismos causadores, ns
recomendamos a obteno de pelo menos dois conjuntos de
hemoculturas (em frascos aerbicos e anaerbios) antes do
tratamento com antimicrobianos, com pelo menos uma feita
por via percutnea e uma feita por cada dispositivo de acesso
vascular, a menos que o dispositivo tenha sido inserido recentemente (< 48 horas). Essas hemoculturas podem ser feitas
ao mesmo tempo caso sejam obtidas de locais diferentes.
Culturas de outros locais (preferencialmente quantitativas
quando adequado), como urina, lquido cefalorraquidiano,
ferimentos, secrees respiratrias ou outros fluidos corporais que possam ser a fonte da infeco, tambm devem ser
obtidas antes do tratamento com antimicrobianos caso isso
no cause um atraso significativo na administrao de antibiticos (nota 1C).
Justificativa. Apesar de no ser recomendvel que a amostragem atrase a administrao oportuna de agentes antimicrobianos em
pacientes com sepse grave (eg, puno lombar em suspeita de meningite), a obteno de culturas adequadas antes da administrao de
antimicrobianos essencial para confirmar a infeco e os patgenos
responsveis e para permitir a desintensificao do tratamento com
antimicrobianos aps o recebimento do perfil de susceptibilidade. As
amostras podem ser refrigeradas ou congeladas caso o processamento
no possa ser realizado imediatamente. Como a esterilizao rpida de
hemoculturas pode ocorrer dentro de algumas horas da primeira dose
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marcadores para distinguir entre
infeco grave e outros estados
inflamatrios agudos (5658).
A SER CONCLUDO EM AT 3 HORAS:
Em um futuro prximo, mto1) Medir nvel de lactato
2) Obter hemocultura antes da administrao de antibiticos
dos de diagnstico rpidos e no
3) Administrar antibiticos de amplo espectro
baseados em culturas (reao em
4) Administrar 30 mL/kg de cristaloides para hipotenso ou 4 mmol/L de lactato
cadeia da polimerase, espectromeA SER CONCLUDO EM AT 6 HORAS:
tria de massa, microarrays) pode5) Aplicar vasopressores (para hipotenso que no responda ressuscitao de fluido inicial)
ro ser teis para uma identificao
para manter uma presso arterial mdia (PAM) 65 mm Hg
mais rpida de patgenos e impor6) No caso de hipotenso arterial persistente apesar da ressuscitao de volume (choque
tantes determinantes de resistnsptico) ou lactato inicial de 4 mmol/L (36 mg/dL):
cia a antimicrobianos (59). Essas
- Medir presso venosa central (PVC)*
- Medir saturao de oxignio venoso central (ScvO2)*
metodologias poderiam ser parti7) Medir novamente o lactato quando o lactato inicial estiver antes elevado*
cularmente teis para patgenos
de difcil cultura ou em situaes
*Objetivos para a ressuscitao quantitativa includos nas diretrizes so PVC de 8 mm Hg,
clnicas em que agentes antimiScvO2 de 70% e a normalizao do lactato.
crobianos empricos tenham sido
Figura 1. Pacotes de terapia da Campanha de sobrevivncia sepse.
administrados antes da obteno
de amostras de culturas. A experincia clnica permanece limide antimicrobianos, a obteno dessas culturas antes do tratamento
tada e so necessrios mais estudos clnicos antes de recomenessencial caso o organismo causador precise ser identificado. Duas ou dar esses mtodos moleculares sem cultura como substituio
mais hemoculturas so recomendadas (51). Em pacientes com catte- dos mtodos padro com hemocultura (60, 61).
res permanentes (por mais de 48 horas), pelo menos uma hemocultura
deve ser feita atravs de cada lmen de cada dispositivo de acesso vascu- 2. Ns sugerimos o uso do ensaio 1,3 -d-glucano (nota 2B),
ensaios de anticorpos manana e anti-manana (nota 2C)
lar (se possvel, especialmente para dispositivos vasculares com sinais de
quando candidase invasiva for o diagnstico diferencial da
inflamao, disfuno de catter ou indicadores de formao de trominfeco.
bos). A obteno de hemoculturas perifericamente e atravs de um disJustificativa. O diagnstico de infeco fngica sistmcia
positivo de acesso vascular uma estratgia importante. Se o mesmo
(normalmente
candidase) no paciente com doena grave pode
organismo for recuperado de ambas as culturas, a probabilidade desse
ser
desafiador,
e metodologias de diagnstico rpido, como
organismo estar causando a sepse grave alta.
Alm disso, se volumes equivalentes de sangue retirado para ensaios de deteco de antgenos e anticorpos, podem ser teis
cultura e o dispositivo de acesso vascular forem positivos muito na deteco da candidase no paciente da UTI. Esses testes sugeantes da hemocultura perifrica (ie, mais de 2 horas antes), os ridos tm apresentado resultados positivos significativamente
mais cedo do que os mtodos de cultura padro (6267), mas
dados apoiam o conceito de que o dispositivo de acesso vascular
a fonte da infeco (36, 51, 52). Culturas quantitativas de cat- reaes falso-positivas podem ocorrer com a colonizao isoter e sangue perifrico tambm podem ser teis para determinar lada, e sua utilidade diagnstica no tratamento de infeco fnse o catter a fonte da infeco. O volume de sangue retirado gica na UTI requer estudos adicionais (65).
com o tubo de cultura deve ser 10mL (53). Culturas quantitativas
3. Ns recomendamos a realizao imediata de estudos de
(ou semiquantitativas) de secrees do trato respiratrio so frequenimagem em tentativas de confirmar uma fonte potencial de
temente recomendadas para o diagnstico de pneumonia associada
infeco. Fontes potenciais de infeco devem ser amostradas
assim que forem identificadas e em considerao ao risco do
ventilao mecnica (54), mas seu valor de diagnstico permanece
paciente de transporte e procedimentos invasivos (eg, coorincerto (55).
denao cautelosa e monitoramento agressivo se for tomada
A colorao de Gram pode ser til, particularmente para
a deciso de transportar para uma puno aspirativa com
espcimes do trato respiratrio, para determinar se h presena
agulha guiada por TC). Estudos de cabeceira, como ultrasde clulas inflamatrias (mais de cinco leuccitos polimorfosom, podem evitar o transporte do paciente (UG).
nucleares/campo de alta potncia e menos de dez clulas escamosas/campo de baixa potncia) e se os resultados da cultura
Justificativa. Estudos de diagnstico podem identificar uma
sero informativos de patgenos do trato respiratrio inferior. fonte de infeco que exija remoo de um corpo estranho ou
Testes rpidos de antgenos de influenza durante perodos de
drenagem para maximizar a probabilidade de resposta satisfaaumento da atividade da influenza na comunidade tambm tria ao tratamento. Mesmo nas instalaes de sade mais orgaso recomendados. Um histrico focado pode fornecer infor- nizadas e bem-equipadas, contudo, o transporte de pacientes
maes vitais sobre fatores de risco potenciais para infeco e
pode ser perigoso, assim como a colocao de pacientes em disprovveis patgenos em locais especficos de tecidos. A funo positivos de imagem fora da unidade, de difcil acesso e monipotencial de biomarcadores no diagnstico de infeco em toramento. Portanto, o equilbrio entre os riscos e benefcios
pacientes que apresentam sepse grave permanece indefinida. A
obrigatrio nessas condies.
utilidade dos nveis de procalcitonina ou outros biomarcadores
(como protena C-reativa) para distinguir o padro inflamat- D. Tratamento com antimicrobianos
rio agudo da sepse de outras causas de inflamao generalizada
1. A administrao de antimicrobianos intravenosos eficazes
(eg, ps-operatrio, outras formas de choque) no foi demonsdentro da primeira hora de reconhecimento de choque sptrada. Nenhuma recomendao pode ser feita para o uso desses
tico (nota 1B) e sepse grave sem choque sptico (nota 1C)
PACOTES DA CAMPANHA DE SOBREVIVNCIA A SEPSE
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deve ser a meta do tratamento. Observao: Apesar do peso
da evidncia apoiar a administrao imediata de antibiticos aps o reconhecimento de sepse grave e choque sptico, a
viabilidade com a qual os clnicos podem atingir esse estado
ideal no foi cientificamente avaliada.
Justificativa. O estabelecimento de acesso vascular e a iniciao de ressuscitao fluida agressiva so as primeiras prioridades
ao tratar pacientes com sepse grave ou choque sptico. A infuso imediata de agentes antimicrobianos tambm deve ser uma
prioridade e pode exigir portas adicionais de acesso vascular (68,
69). Na presena de choque sptico, cada hora de atraso na administrao de antibiticos eficazes est associada a um aumento
mensurvel da mortalidade em diversos estudos (15, 68, 7072).
Em geral, a preponderncia de dados apoia o fornecimento de
antibiticos o mais cedo possvel em pacientes com sepse grave
com ou sem choque sptico (15, 68, 7077). A administrao
de agentes antimicrobianos com um espectro de atividade provvel de tratar o(s) patgeno(s) responsvel(eis) com eficcia
dentro de 1 hora de diagnstico de sepse grave e choque sptico.
Consideraes prticas, por exemplo, desafios para os clnicos na
identificao precoce de complexidades de pacientes ou operacionais na cadeia de fornecimento de medicamentos, representam variveis no estudadas que podem impactar a realizao
da meta. Testes futuros devem tentar fornecer uma base de evidncia a este respeito. Essa deve ser a meta ao tratar pacientes
com choque sptico, estejam eles localizados na enfermaria, no
departamento de emergncia ou na UTI. A recomendao forte
de administrar antibiticos dentro de 1 hora de diagnstico de
sepse grave e choque sptico, apesar de julgada desejvel, ainda
no a terapia padro como verificado pelos dados de prtica
publicados (15).
Se os agentes antimicrobianos no puderem ser misturados e
entregues imediatamente pela farmcia, o estabelecimento de um
fornecimento de antibticos pr-misturados para essas situaes
urgentes uma estratgia adequada para garantir a administrao imediata. Muitos antibiticos no permanecem estveis se
forem pr-misturados em uma soluo. Esse risco deve ser levado
em considerao em instituies que dependem de solues prmisturadas para disponibilidade rpida de antibiticos. Caso escolham o regime antimicrobiano, os clnicos devem estar cientes de
que alguns agentes antimicrobianos tm a vantagem da administrao em bolus, enquanto outros exigem uma infuso prolongada. Portanto, se o acesso vascular for limitado e muitos agentes
diferentes precisarem ser infundidos, os medicamentos em bolus
podem oferecer uma vantagem.
2a. Ns recomendamos que o tratamento antiinfeccioso emprico inicial inclua um ou mais medicamentos que tenham
atividade contra todos os provveis patgenos (bacterianos
e/ou fngicos ou virais) e que penetrem em concentraes
adequadas nos tecidos presumidos como sendo a fonte da
sepse (nota 1B).
Justificativa. A escolha do tratamento emprico com antimicrobianos depende de questes complexas relativas ao histrico do paciente, incluindo intolerncias a medicamentos,
receitas recentes de antibiticos (3 meses anteriores), doenas
subjacentes, a sndrome clnica e padres de susceptibilidade
de patgenos na comunidade e no hospital, e que tenham
comprovao prvia de colonizao ou infeco no paciente
Os patgenos mais comuns causadores de choque sptico em
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pacientes hospitalizados so bactrias Gram-positivas, seguidas
por microorganismos bacterianos Gram-negativos e mistos.
Candidase, sndromes de choque txico e uma srie de patgenos incomuns devem ser considerados em pacientes selecionados. Uma gama especialmente ampla de patgenos potenciais
existe para pacientes neutropnicos. Agentes antiinfecciosos
usados recentemente normalmente devem ser evitados. Ao
optar pelo tratamento emprico, os clnicos devem estar cientes da virulncia e do crescente predomnio do Staphylococcus
aureus, esistente a oxacilina (meticilina) e da resistncia a betalactmicos e carbapenmicos de amplo espectro entre bacilos Gram-negativos em algumas comunidades e condies de
sade. Em regies nas quais o predomnio desses organismos
resistentes aos medicamentos significativo, o tratamento
emprico adequado para cobrir esses patgenos justificado.
Os clnicos tambm devem considerar se a candidemia um
patgeno provvel ao escolher o tratamento inicial. Quando
considerada justificada, a seleo do tratamento antifngico
emprico (eg, uma equinocandina, triazis tais como o fluconazol, ou uma formulao de anfotericina B) deve ser ajustada ao
padro local da espcie de Candida com maior predomnio e a
qualquer exposio recente a medicamentos antifngicos (78).
As diretrizes da Recent Infectious Diseases Society of America
(IDSA) recomendam o fluconazol ou uma equinocandina. O
uso emprico de uma equinocandina preferencial na maioria dos pacientes com doena grave, especialmente nos que
tenham sido recentemente tratados com agentes antifngicos,
ou se houver suspeita de infeco Candida glabrata a partir de
dados de culturas anteriores. O conhecimento de padres locais
de resistncia a agentes antifngicos deve orientar a seleo de
medicamentos at a obteno dos resultados dos testes de susceptibilidade fngica, se disponveis. Os fatores de risco para
candidemia, como o estado neutropnico ou imunosuprimido,
antes do tratamento intenso com antibiticos, ou colonizao
em vrios locais, tambm devem ser considerados ao escolher o
tratamento inicial.
Como os pacientes com sepse grave ou choque sptico tm
pouca margem para erro na escolha do tratamento, a seleo
inicial do tratamento com antimicrobianos deve ser suficientemente ampla para cobrir todos os provveis patgenos. As
escolhas de antibiticos devem ser orientadas por padres locais
de predomnio de patgenos bacterianos e dados de susceptibilidade. Existe uma ampla evidncia de que a falha ao iniciar
o tratamento adequado (ie, tratamento com atividade contra o patgeno subsequentemente identificado como o agente
causador) est correlacionada ao aumento da morbidez e da
mortalidade em pacientes com sepse grave ou choque sptico
(68, 71, 79, 80). A exposio recente a antimicrobianos (dentro dos ltimos 3 meses) deve ser considerada na escolha de
um regime antibacteriano emprico. Pacientes com sepse grave
ou choque sptico justificam a terapia de amplo espectro at a
definio do organismo causador e suas susceptibilidades antimicrobianas. Apesar de uma restrio global de antibiticos
ser uma estratgia importante para reduzir o desenvolvimento
de resistncia antimicrobiana e para reduzir custos, no uma
estratgia adequada no tratamento inicial para essa populao
de pacientes. Contudo, assim que o patgeno causador for identificado, a desintensificao deve ser realizada atravs da seleo
do agente antimicrobiano mais adequado que cubra o patgeno
e seja seguro e econmico. A colaborao com programas de
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administrao de antimicrobianos, onde eles existam, incentivada para garantir escolhas adequadas e disponibilidade rpida
de antimicrobianos eficazes para tratar pacientes spticos. Todos
os pacientes devem receber uma dose completa de cada agente.
Pacientes com sepse frequentemente tm funes hepticas
ou renais anormais e oscilantes ou podem ter volumes de distribuio excepcionalmente altos devido ressuscitao fluida
agressiva, por isso exigem ajuste da dose. O monitoramento da
concentrao do soro de medicamentos pode ser til em uma
configurao de UTI para os medicamentos que podem ser
medidos imediatamente. Uma experincia significativa necessria para garantir que as concentraes do soro maximizem a
eficcia e minimizem a toxicidade (81, 82).
2b. O regime antimicrobiano deve ser reavaliado diariamente
para desintensificao potencial para impedir o desenvolvimento de resistncia, para reduzir a toxicidade e para reduzir custos (nota 1B).
Justificativa. Aps a identificao do patgeno causador, o
agente antimicrobiano mais adequado que cubra o patgeno e
seja seguro e econmico deve ser selecionado. De vez em quando,
o uso contnuo de combinaes especficas de antimicrobianos
pode ser indicado mesmo aps a disponibilidade de testes de
susceptibilidade (eg, Pseudomonas spp. susceptvel somente a
aminoglicosdeos; endocardite enteroccica; Acinetobacter spp.
infeces susceptveis somente a polimixinas). As decises sobre
escolhas de antibiticos definitivos deve ser baseada no tipo
de patgeno, nas caractersticas dos pacientes e nos regimes de
tratamento favorecidos no hospital.
O estreitamento do espectro da cobertura de antimicrobianos e a reduo da durao do tratamento com antimicrobianos
ir reduzir a probabilidade do paciente desenvolver superinfeco com outros organismos patognicos ou resistentes, como
espcies de Candida, Clostridium difficile ou Enterococcus faecium resistente a vancomicina. Contudo, o desejo de minimizar superinfeces e outras complicaes no deve preceder um
curso adequado de tratamento para curar a infeco causadora
da sepse grave ou choque sptico.
3. Ns sugerimos o uso de nveis baixos de procalcitonina ou
biomarcadores semelhantes para auxiliar o clnico na descontinuao de antibiticos empricos em pacientes que
pareciam spticos, mas no tiveram evidncia subsequente
de infeco (nota 2C).
Justificativa. Essa sugesto baseada na preponderncia da
literatura publicada relativa ao uso de procalcitocina como ferramenta na descontinuao de antimicrobianos desnecessrios
(58, 58, 83). Contudo, a experincia clnica com essa estratgia
limitada e o potencial de dano permanece uma preocupao
(83). Nenhuma evidncia demonstra que essa prtica reduz o
predomnio da resistncia a antimicrobianos ou o risco de diarreia relacionada a antibiticos de C. difficile. Um estudo recente
no apresentou benefcios nem sobrevivncia na medio diria
de procalcitocina no tratamento precoce com antibiticos (84).
4a. O tratamento emprico deve tentar fornecer atividade antimicrobiana contra os patgenos mais provveis com base
na doena de cada paciente e nos padres locais de infeco.
Ns sugerimos o tratamento emprico de combinao para
pacientes neutropnicos com sepse grave (nota 2B) e para
pacientes com patgenos bacterianos de difcil tratamento
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resistentes a diversos medicamentos, como Acinetobacter
e Pseudomonasspp. (nota 2B). Para pacientes selecionados
com infeces graves associadas a falha respiratria e choque sptico, o tratamento de combinao com um betalactmico de amplo espectro e um aminoglicosdeo ou
fluoroquinolona sugerida para bacteremia P. aeruginosa
(nota 2B). De forma semelhante, uma combinao mais
complexa de um beta-lactmico e um macroldeo sugerida para pacientes com choque sptico de infeces bacteremias Streptococcus pneumoniae (nota 2B).
Justificativa. Combinaes complexas podem ser necessrias em configuraes em que patgenos altamente resistentes
a antibiticos sejam predominantes, com regimes que incorporem carbapenmicos, colistina, rifampicina ou outros agentes.
Contudo, um teste controlado recente sugeriu que a adio de
uma fluoroquinolona a um carbapenmico como tratamento
emprico no melhorou os resultados em uma populao com
baixo risco de infeco com microorganismos resistentes (85).
4b. Ns sugerimos que o tratamento de combinao, quando
usado empiricamente em pacientes com sepse grave, no
seja administrado por mais de 3 a 5 dias. A desintensificao para o tratamento de agente nico mais adequado
deve ser realizada assim que o perfil de susceptibilidade for
conhecido (nota 2B). As excees incluem a monoterapia
de aminoglicosdeos, que deve ser geralmente evitada, particularmente para sepse P. aeruginosa e para determinadas
formas de endocardite, em que sries prolongadas de combinaes de antibiticos so justificadas.
Justificativa. Uma anlise combinada por propenso,
meta-anlise e anlise de meta-regresso, junto com estudos observacionais adicionais, demonstraram que o tratamento de combinao produz um resultado clnico superior
em pacientes spticos com doena grave com alto risco de
morte (8690). luz da crescente frequncia da resistncia
a agentes antimicrobianos em diversas partes do mundo,
a cobertura de amplo espectro normalmente requer o uso
inicial de combinaes de agentes antimicrobianos. O tratamento de combinao usado nesse contexto denota pelo
menos duas classes diferentes de antibiticos (normalmente
um agente beta-lactmico com um macroldeo, fluoroquinolona ou aminoglicosdeo para pacientes selecionados).
Contudo, um teste controlado sugeriu que, ao usar um carbapenmico como tratamento emprico em uma populao
com baixo risco de infeco com microorganismos resistentes, a adio de uma fluoroquinolona no melhora os
resultados nos pacientes (85). Alguns estudos observacionais
recentes e alguns testes prospectivos pequenos apoiam o tratamento de combinao inicial para pacientes selecionados
com patgenos especficos (eg, sepse pneumoccica, patgenos Gram-negativos resistentes a vrios medicamentos)
(9193), mas no existe evidncia disponvel decorrente de
testes clnicos randomizados adequados para apoiar a combinao sobre a monoterapia, alm de em pacientes com alto
risco de morte. Em alguns cenrios clnicos, os tratamentos
de combinao so biologicamente plausveis e tm probabilidade de ser clinicamente teis, mesmo que as evidncias
no tenham demonstrado uma melhoria do resultado clnico (89, 90, 94, 95). O tratamento de combinao para suspeita ou confirmao de Pseudomonas aeruginosa ou outros
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patgenos Gram-negativos resistentes a vrios medicamentos, at os resultados da susceptibilidade, aumenta a probabilidade de pelo menos um medicamento ser eficaz contra
essa estirpe e afeta positivamente o resultado (88, 96).
5. Ns sugerimos que a durao do tratamento seja normalmente de 7 a 10 dias se clinicamente indicado; sries mais
longas podem ser adequadas em pacientes com resposta clnica lenta, focos no-drenveis de infeco, bacteremia com
S. aureus; algumas infeces fngicas e virais ou deficincias
imunolgicas, incluindo neutropenia (nota 2C).
Justificativa. Apesar de fatores do paciente poderem influenciar a durao do tratamento com antibiticos, em geral, uma
durao de 7 a 10 dias (na ausncia de problemas de controle
da fonte) adequada. Portanto, decises de continuar, estreitar
ou interromper o tratamento com antimicrobianos devem ser
tomadas com base no julgamento do clnico e em informaes
clnicas. Os clnicos devem estar cientes de hemoculturas negativas em uma porcentagem significativa de casos de sepse grave ou
choque sptico, apesar de muitos desses casos serem provavelmente causados por bactrias ou fungos. Os clnicos devem estar
cientes de que as hemoculturas sero negativas em uma porcentagem significativa de casos de sepse grave ou choque sptico,
apesar de muitos desses casos serem provavelmente causados
por bactrias ou fungos.
6. Ns sugerimos que o tratamento antiviral seja iniciado o
mais cedo possvel em pacientes com sepse grave ou choque
sptico de origem viral (nota 2C).
Justificativa. As recomendaes para o tratamento antiviral
incluem o uso de: a) tratamento antiviral precoce de suspeita
ou confirmao de influenza entre pessoas com influenza grave
(eg, pessoas com doena grave, complicada ou progressiva ou
que requerem hospitalizao); b) tratamento antiviral precoce
de suspeita ou confirmao de influenza entre pessoas com alto
risco de complicaes por influenza e c) tratamento com um
inibidor da neuraminidase (oseltamivir ou zanamivir) para
pessoas com influenza causada pelo vrus H1N1 de 2009, vrus
influenza A (H3N2) ou vrus influenza B, ou quando o tipo de
vrus influenza ou o subtipo de vrus influenza A desconhecido
(97, 98). A susceptibilidade a antivirais altamente varivel em
um vrus de evoluo rpida como o influenza, e as decises
teraputicas devem ser orientadas por informaes atualizadas
relativas aos agentes antivirais mais ativos e especficos para
estirpes durante epidemias de influenza (99, 100).
A funo do citomegalovrus (CMV) e outros herpesvrus
como patgenos significativos em pacientes spticos, especialmente os que no esto gravemente imunocomprometidos, permanece incerta. A viremia de CMV ativo comum (15%35%)
em pacientes com doena grave; a presena do CMV na corrente
sangunea tem sido reiteradamente considerada um mau indicador de prognstico (101, 102). O que no conhecido se o
CMV apenas um marcador da gravidade da doena ou se o
vrus contribui de fato para leses de rgos e morte em pacientes spticos (103). Nenhuma recomendao de tratamento pode
ser feita com base no nvel atual de evidncia. Em pacientes com
infeces graves primrias ou generalizadas do vrus varicelazoster e em pacientes raros com infees disseminadas de herpes
simples, agentes antivirais como o aciclovir podem ser altamente
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eficazes quando iniciados precocemente no curso da infeco
(104).
7. Ns recomendamos que os agentes antimicrobianos no
sejam usados em pacientes com estados inflamatrios graves cuja causa tenha sido determinada como no infecciosa
(UG).
Justificativa. Quando for descoberto que no h infeco
presente, o tratamento com antimicrobianos deve ser interrompido imediatamente para minimizar a probabilidade do
paciente ser infectado com um patgeno resistente a antimicrobianos ou desenvolver um efeito colateral relativo ao
medicamento. Apesar da importncia da interrupo precoce
de antibiticos desnecessrios, os clnicos devem estar cientes de que as hemoculturas sero negativas em mais de 50%
dos casos de sepse grave ou choque sptico se os pacientes
estiverem recebendo tratamento emprico com antimicrobianos; no entanto, muitos desses casos provavelmente so
causados por bactrias ou fungos. Portanto, as decises de
continuar, estreitar ou interromper o tratamento com antimicrobianos devem ser tomadas com base no julgamento do
clnico e em informaes clnicas.
E. Controle da fonte
1. Ns recomendamos a busca e o diagnstico ou excluso mais
rpida possvel de um diagnstico anatmico especfico da
infeco que exija considerao para controle da fonte emergente (eg, infeco necrosante dos tecidos moles, peritonite,
colangite, infarto intestinal), e a realizao de interveno
para controle da fonte dentro das primeiras 12 horas aps o
diagnstico, se possvel (nota 1C).
2. Ns sugerimos que, quando for identificada necrose peripancretica infectada como fonte potencial de infeco, a
interveno definitiva seja adiada at ocorrer a demarcao
adequada de tecidos viveis e no viveis (nota 2B).
3. Quando o controle da fonte for necessrio em um paciente
com sepse grave, a interveno eficaz associada ao insulto
menos fisiolgico deve ser usada (eg, drenagem percutnea
em vez de cirrgica de um abcesso) (UG).
4. Caso dispositivos de acesso intravascular forem uma possvel fonte de sepse grave ou choque sptico, eles devem
ser removidos imediatamente aps o estabelecimento de
outro acesso vascular (UG).
Justificativa. Os princpios de controle da fonte no tratamento de sepse incluem um diagnstico rpido do local especfico da infeco e a identificao de um foco de infeco propcio
a medidas de controle da fonte (especificamente a drenagem de
um abcesso, o desbridamento de tecido necrosado infectado, a
remoo de um dispositivo potencialmente infectado e o controle definitivo de uma fonte de contaminao microbiana
contnua) (105). Focos de infeco prontamente propcios a
medidas de controle da fonte incluem um abcesso intra-abdominal ou perfurao gastrointestinal, colangite ou pielnefrite,
isquemia intestinal ou infeco necrosante dos tecidos moles
e outras infeces de espao profundo, como um empiema ou
artrite sptica. Os focos dessas infeces devem ser controlados
o mais cedo possvel aps a ressuscitao inicial bem-sucedida
(106108) e dispositivos de acesso intravascular que sejam
fontes potenciais de sepse grave ou choque sptico devem ser
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removidos imediatamente aps o estabelecimento de outros
locais para acesso vascular (109, 110).
Um teste controlado randomizado (TCR) comparando a
interveno cirrgica precoce adiada para necrose peripancretica apresentou melhores resultados com uma abordagem
adiada (111). Ademais, um estudo cirrgico randomizado descobriu que uma abordagem step-up, minimamente invasiva, era
melhor tolerada pelos pacientes e tinha mortalidade mais baixa
do que a necrosectomia aberta na pancreatite necrosante (112),
apesar de existirem reas de incerteza, como documentao
definitiva da infeco e durao adequada do adiamento. A seleo dos mtodos de controle da fonte ideais deve equilibrar os
riscos e benefcios da interveno especfica, bem como os riscos
de transferncia (113). Intervenes de controle da fonte podem
causar outras complicaes, como hemorragia, fstulas ou leses
de rgos inadvertidas. A interveno cirrgica deve ser considerada quando outras abordagens intervencionais forem inadequadas ou quando a incerteza de diagnstico for persistente
apesar da avaliao radiolgica. Situaes clnicas especficas
exigem a considerao das opes disponveis, das preferncias
do paciente e da experincia do clnico.
F. Preveno de infeces
1a. Ns sugerimos que a descontaminao oral seletiva (DOS) e
a descontaminao digestiva seletiva (DDS) sejam introduzidas e investigadas como mtodos de reduzir a incidncia
de pneumonia associada ventilao mecnica (PAV); essa
medida de controle de infeco poder, ento, ser instituda
regies e configuraes de sade em que seja descoberta a
eficcia dessa metodologia (nota 2B).
1b. Ns sugerimos que o gluconato de clorexidina oral (GCO)
seja usado como forma de descontaminao orofarngea
para reduzir o risco de PAV em pacientes de UTI com sepse
grave (nota 2B).
Justificativa. Prticas de cuidado de controle de infeco (eg,
lavagem das mos, cuidados de enfermagem especializada, precaues de barreira, manejo das vias areas, elevao da cabeceira
da cama, aspirao subgltica) devem ser institudas durante o
cuidado de pacientes spticos como revisado nas consideraes
de enfermagem da Campanha de sobrevivncia sepse (114).
A funo da DDS com profilaxia antimicrobiana sistmica e
suas variantes (eg, DOS, GCO) tem sido uma questo controversa desde que o conceito foi desenvolvido h mais de 30 anos
atrs. A noo de limitao da aquisio de microorganismos
oportunistas associados sade, frequentemente resistentes a
vrios medicamentos, faz seu apelo promovendo a resistncia
colonizao do microbioma residente existente em superfcies
mucosas do aparelho digestivo. Contudo, a eficcia da DDS, sua
segurana, propenso para prevenir ou promover a resistncia
a antibiticos e relao custo-benefcio permanecem discutveis
apesar da quantidade de meta-anlises e testes clnicos controlados favorveis (115). Os dados indicam uma reduo geral da
PAV, mas nenhuma melhora consistente na mortalidade, exceto
em populaes selecionadas em alguns estudos. A maioria
dos estudos no aborda especificamente a eficcia da DDS em
pacientes com sepse, mas alguns o fazem (116118).
O GCO oral de administrao relativamente fcil, diminui
o risco de infeco nosocomial e reduz a preocupao potencial
com a promoo da resistncia a antimicrobianos por regimes
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de DDS. Esse assunto permanece alvo de debate considervel,
apesar da evidncia recente de que a incidncia da resistncia a
antimicrobianos no significativamente alterada com os regimes de DDS atuais (119121). A nota 2B foi designada a DOS
e GCO, pois foi considerado que o risco era mais baixo com o
GCO e a medida melhor aceita apesar de ter menos literatura
publicada do que a DOS.
O Contedo digital complementar 3 (http://links.lww.com/
CCM/A615) apresenta uma GRADEpro Summary of Evidence
Table para o uso de antibiticos tpicos do aparelho digestivo e
do GCO para profilaxia contra a PAV.
Suporte hemodinmico e terapia adjunta (Tabela 6)
G. Fluidoterapia de sepse grave
1. Ns recomendamos que cristaloides sejam usados como
o fluido de escolha inicial na ressuscitao de sepse grave e
choque sptico (nota 1B).
2. Ns no recomendamos o uso de hidroxietilamido (HES)
para ressuscitao fluida de sepse grave e choque sptico
(nota 1B). (Essa recomendao baseada nos resultados
dos testes VISEP [128], CRYSTMAS [122], 6S [123] e
CHEST [124]. Os resultados do teste CRYSTAL recmconcludo no foram considerados).
3. Ns sugerimos o uso de albumina na ressuscitao fluida de
sepse grave e choque sptico quando os pacientes exigirem
quantidades substanciais de cristaloides (nota 2C).
Justificativa. A ausncia de qualquer benefcio ntido seguido
administrao de solues coloidais comparadas a solues
cristaloides, junto com a despesa associada s solues coloidais,
apoia uma recomendao de nota alta para o uso de solues
cristaloides na ressuscitao inicial de pacientes com sepse grave
ou choque sptico.
Trs TCRs recentes avaliando solues HES 130/0,4 6%
(tetra amidos) foram publicados. O estudo CRYSTMAS
no demonstrou diferenas na mortalidade com HES vs.
soluo salina normal 0,9% (31% vs. 25,3%, p = 0.37)
na ressuscitao de pacientes com choque sptico; contudo,
o estudo no teve potncia para detectar a diferena de 6%
na mortalidade absoluta observada (122). IIEm um grupo
de pacientes mais doentes, um estudo multicntrico escandinavo em pacientes spticos (Grupo de teste 6S) apresentou um
aumento nas taxas de mortalidade com a ressuscitao fluida
com HES 130/0,42 6% em comparao ao acetato de Ringer
(51% vs. 43% p = 0.03) (123). O estudo CHEST, conduzido em
uma populao heterognea de pacientes admitidos na terapia
intensiva (HES vs. soluo salina isotnica, n = 77000 pacientes
gravemente doentes), no apresentou diferena na mortalidade
de 90 dias entre a ressuscitao com HES 6% com peso molecular de 130 kD/0,40 e com soluo salina isotnica (18% vs. 17%,
p = 0.26); necessidade de terapia de substituio renal foi
mais alta no grupo de HES (7,0% vs. 5,8%; risco relativo
[RR], 1,21; 95% de intervalo de confiana [IC], 1,001.45;
p = 0.04) (124). Uma meta-anlise de 56 testes randomizados
no encontrou diferenas gerais na mortalidade entre cristaloides e coloides artificiais (gelatinas modificadas, HES, dextrano) quando usados para ressuscitao fluida inicial (125).
Informaes de 3 testes randomizados (n = 704 pacientes
com sepse grave/choque sptico) no apresentaram benefcios
de sobrevivncia com o uso de heta-, hexa- ou pentastarch
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TABELA 6.
Recomendaes: Suporte Hemodinmico E Terapia Adjunta
G. Fluidoterapia de sepse grave
1. Cristaloides como o fluido de escolha inicial na ressuscitao de sepse grave e choque sptico (nota 1B).
2. Contra o uso de hidroxietilamido para ressuscitao fluida de sepse grave e choque sptico (nota 1B).
3. Albumina na ressuscitao fluida de sepse grave e choque sptico quando os pacientes exigirem quantidades substanciais de
cristaloides (nota 2C).
4. Desafio de fluido inicial em pacientes com hipoperfuso de tecido induzida por sepse com suspeita de hipovolemia deve atingir
um mnimo de 30mL/kg de cristaloides (uma parte disso deve ser equivalente a albumina). Uma administrao mais rpida e
maiores quantidades de fluido podem ser necessrias em alguns pacientes (nota 1C).
5. Deve ser aplicada uma tcnica de desafio de fluido na qual a administrao de fluido seja continuada contanto que haja melhora
hemodinmica com base em variveis dinmicas (eg, alterao da presso de pulso, variao do volume sistlico) ou estticas (eg,
presso arterial, frequncia cardaca) (UG).
H. Vasopressores
1. Tratamento com vasopressores tendo como meta inicial uma presso arterial mdia (PAM) de 65mm Hg (nota 1C).
2. Norepinefrina como primeira opo de vasopressor (nota 1B).
3. Epinefrina (adicionada a, e potecialmente substituda pela norepinefrina) quando for necessrio um agente adicional para manter a
presso arterial adequada (nota 2B).
4. Vasopressina a 0,03 unidades/minuto pode ser adicionada norepinefrina (NE) com o objetivo de elevar a PAM ou diminuir a
dosagem de NE (UG).
5. Uma baixa dose de vasopressina no recomendada como nico vasopressor inicial para o tratamento de hipotenso induzida
por sepse, e doses de vasopressina mais altas do que 0,03-0,04 unidades/minuto devem ser reservadas para a terapia de resgate
(falha ao atingir uma PAM adequada com outros agentes vasopressores) (UG).
6. Dopamina como agente vasopressor alternativo norepinefrima somente em pacientes altamente selecionados (eg, pacientes
com baixo risco de taquiarritmias e bradicardia relativa ou absoluta) (nota 2C).
7. A fenilefrina no recomendada no tratamento de choque sptico, exceto nas circunstncias em que (a) a norepinefrina est
associada a arritmias graves, (b) sabe-se que o dbito cardaco alto e a presso arterial persistentemente baixa ou (c) como
terapia de resgate quando medicamentos inotrpicos/vasopressores combinados e a baixa dose de vasopressina no forem
capazes de atingir a meta de PAM (nota 1C).
8. Baixas doses de dopamina no devem ser usadas para proteo renal (nota 1A).
9. Todos os pacientes que precisem de vasopressores devem receber um catter arterial o mais cedo possvel caso haja recursos
disponveis (UG).
I. Tratamento inotrpico
1. Um teste de infuso de dobutamina de at 20 microgramas/kg/min deve ser administrado ou adicionado ao vasopressor (caso
haja algum em uso) na presena de (a) disfuno do miocrdio, como sugerido por presses elevadas de enchimento cardaco e
baixo dbito cardaco ou (b) sinais contnuos de hipoperfuso apesar de volume intravascular e PAM adequados (nota 1C).
2. No usar uma estratgia para aumentar o ndice cardaco para os nveis supranormais predeterminados (nota 1B).
J. Corticosteroides
1. No usar hidrocortisona intravenosa como tratamento de pacientes adultos com choque sptico se a ressuscitao fluida
e o tratamento com vasopressores adequados forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinmica (veja as metas de
Ressuscitao inicial). Caso no seja possvel, ns sugerimos a hidrocortisona intravenosa isolada em uma dose de 200mg por dia
(nota 2C).
2. No usar o teste de estimulao de ACTH para identificar adultos com choque sptico que devem receber hidrocortisona (nota 2B).
3. Em pacientes tratados, reduzir gradualmente a hidrocortisona quando os vasopressores no forem mais necessrios (nota 2D).
4. Corticosteroides no devem ser administrados para o tratamento de sepse na ausncia de choque (nota 1D).
5. Quando for dada hidrocortisona, usar fluxo contnuo (nota 2D).
comparados a outros fluidos (RR, 1,15; 95% de IC, 0,951.39;
random effect; I2 = 0%) (126128). Contudo, essas solues
elevaram o risco de leso renal aguda (RR, 1,60; 95% de IC,
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1,262,04; I2 = 0%) (126128). A evidncia de leso observada
nos estudos 6S e CHEST e a meta-anlise apoiam uma recomendao de nvel alto aconselhando o no uso de solues HES em
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pacientes com sepse grave e choque sptico, particularmente
devido existncia de outras opes para ressuscitao fluida.
O teste CRYSTAL, outro teste clnico prospectivo grande comparando cristaloides a coloides, foi concludo recentemente e ir
fornecer esclarecimentos adicionais sobre a ressuscitao fluida
com HES.
O estudo SAFE indicou que a administrao de albumina
segura e to eficaz quanto a soluo salina 0,9% (129). Uma
meta-anlise reuniu dados de 17 testes randomizados (n = 1977)
de albumina vs. outras solues fluidas em pacientes com sepse
grave/choque sptico (130); 279 mortes ocorreram entre 961
pacientes tratados com albumina vs. 343 mortes entre 1.016
pacientes tratados com outros fluidos, favorecendo portanto a
albumina (razo de chances [RC], 0,82; 95% de IC, 0,671,00; I2
= 0%). Quando os pacientes tratados com albumina foram
comparados aos que receberam cristaloides (sete testes n =
1441), a RC de morte foi significativamente reduzida para
os pacientes tratados com albumina (RC, 0,78; 95% de IC,
0,620,99; I2 = 0%). Um teste randomizado multicntrico
(n = 794) em pacientes com choque sptico comparou a
albumina intravenosa (20 g, 20%) a cada 8 horas por 3 dias
soluo salina intravenosa (130); o tratamento com albumina foi associado a uma reduo absoluta de 2,2% da mortalidade de 28 dias (de 26,3% para 24,1%), mas no atingiu
importncia estatstica. Esses dados apoiam uma recomendao de nvel baixo em relao ao uso de albumina em
pacientes com sepse e choque sptico (comunicao pessoal
de J.P. Mira e conforme apresentado no 32nd International
ISICEM Congress 2012, Bruxelas e no 25th ESICM Annual
Congress 2012, Lisboa).
4. Ns recomendamos que um desafio de fluido inicial em
pacientes com hipoperfuso de tecido induzida por sepse
com suspeita de hipovolemia atinja um mnimo de 30 mL/kg
de cristaloides (uma parte disso deve ser equivalente a albumina). Uma administrao mais rpida e maiores quantidades de fluido podem ser necessrias em alguns pacientes (veja
as recomendaes de Ressuscitao inicial) (nota 1C).
5. Ns recomendamos a aplicao de uma tcnica de desafio de
fluido na qual a administrao de fluido seja continuada contanto que haja melhora hemodinmica com base em variveis dinmicas (eg, alterao da presso de pulso, variao do
volume sistlico) ou estticas (eg, presso arterial, frequncia
cardaca) (UG).
Justificativa. Testes dinmicos para avaliar a capacidade de
resposta dos pacientes substituio de fluido tm se tornado
bastante populares na UTI recentemente (131). Esses testes so
baseados no monitoramento de alteraes no volume sistlico
durante a ventilao mecnica ou aps a elevao da perna
passiva em pacientes com respirao espontnea. Uma reviso
sistemtica (29 testes, n = 685 pacientes gravemente doentes)
observou a associao entre a variao do volume sistlico, a
variao da presso de pulso e/ou variao do volume sistlico
e a alterao do volume sistlico/ndice cardaco aps um desafio de fluido ou presso expiratria final positiva (132). A RC
do diagnstico da capacidade de resposta a fluidos foi de 59,86
(14 testes, 95% de IC, 23,88150,05) e de 27,34 (cinco testes,
95% de IC, 3,4655,53) para a variao da presso de pulso e
a variao do volume sistlico, respectivamente. A utilidade da
variao da presso de pulso e da variao do volume sistlico
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limitada na presena de fibrilao atrial, respirao espontnea
e respirao de suporte a baixa presso. Essas tcnicas normalmente exigem sedao.
H. Vasopressores
1. Ns recomendamos que o tratamento com vasopressores
vise inicialmente uma PAM de 65 mm Hg (nota 1C).
Justificativa. O tratamento com vasopressores necessrio
para sustentar a vida e manter a perfuso diante da hipotenso
com risco de vida, mesmo quando a hipovolemia ainda no
tiver sido resolvida. Abaixo do limite da PAM, a autorregulao em leitos vasculares crticos pode ser perdida, e a perfuso
pode se tornar linearmente dependente da presso. Portanto,
alguns pacientes podem exigir tratamento com vasopressores
para atingir a presso de perfuso mnima e manter o fluxo adequado (133, 134). A titulao de norepinefrina para uma PAM
to baixa quanto 65 mm Hg demonstrou uma preservao da
perfuso tecidual (134). Observe que a definio consensual de
hipotenso induzida por sepse para uso da PAM no diagnstico
de sepse grave diferente (PAM < 70 mm Hg) da meta de 65 mm
Hg baseada em evidncias usada nessa recomendao. Em qualquer caso, a PAM ideal deve ser individualizada pois pode ser
mais alta em pacientes com aterosclerose e/ou hipertenso anterior do que em pacientes jovens sem comorbidade cardiovascular. Por exemplo, uma PAM de 65 mm Hg pode ser muito baixa
em um paciente com hipertenso grave no controlada; em um
paciente jovem, anteriormente normotenso, uma PAM mais
baixa pode ser adequada. Complementar os terminais, como a
presso arterial, com a avaliao da perfuso regional e global,
como concentraes de lactato sanguneo, perfuso da pele,
estado mental e diurese, importante. A ressuscitao fluida adequada um aspecto fundamental do controle hemodinmico de
pacientes com choque sptico e idealmente, deve ser realizada
antes do uso de vasopressores e inotrpicos; contudo, o uso precoce de vasopressores como medida de emergncia em pacientes com choque grave frequentemente necessrio, assim como
quando a presso arterial diastlica est muito baixa. Quando
isso ocorre, um grande esforo deve ser direcionado para retirar
os vasopressores com a ressuscitao fluida contnua.
2. Ns recomendamos a norepinefrina como primeira opo de
vasopressor (nota 1B).
3. Ns sugerimos a epinefrina (adicionada a, e potecialmente
substituda pela norepinefrina) quando for necessrio um
agente adicional para manter a presso arterial adequada
(nota 2B).
4. Vasopressina (at 0,03 U/min) pode ser adicionada norepinefrina com o objetivo de elevar a PAM para a meta, ou
diminuir a dosagem de norepinefrina (UG).
5. Uma baixa dose de vasopressina no recomendada como
nico vasopressor inicial para o tratamento de hipotenso
induzida por sepse, e doses de vasopressina mais altas do
que 0,030,04 U/min devem ser reservadas para a terapia
de resgate (falha ao atingir uma PAM adequada com outros
agentes vasopressores) (UG).
6. Ns sugerimos a dopamina como agente vasopressor alternativo norepinefrima somente em pacientes altamente
selecionados (eg, pacientes com baixo risco de taquiarritmias e bradicardia relativa ou absoluta) (nota 2C).
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Dellinger et al
TABELA 7.
Norepinefrina Comparada Dopamina Em Sepse Grave Resumo De Evidncias
Norepinefrina comparada dopamina em sepse grave
Paciente ou populao: Definies de pacientes com sepse grave
Configuraes: Unidade de terapia intensiva
Interveno: Norepinefrina
Comparao: Dopamina
Fontes : Anlise realizada por Djillali Annane para a Campanha de sobrevivncia sepse usando as seguintes publicaes: De
Backer D. N Engl J Med 2010; 362:779789; Marik PE. JAMA 1994; 272:13541357; Mathur RDAC. Indian J Crit Care Med
2007; 11:186191; Martin C. Chest 1993; 103:18261831; Patel GP. Shock 2010; 33:375380; Ruokonen E. Crit Care Med
1993; 21:12961303
Riscos comparativos ilustrativosa
(95% CI)
Resultados
Mortalidade a curto
prazo
Eventos adversos
srios Arritmias
supraventriculares
Eventos adversos
srios Arritmias
ventriculares
Riscos
assumidos
Risco
Correspondente
Dopamina
Norepinefrina
Amostra
530 por 1000 482 por 1000 (440 a 524)
Amostra
229 por 1000
82 por 1000 (34 a 195)
Amostra
39 por 1000
15 por 1000 (8 a 27)
Efeito
Relativo
(95% CI)
Qualidade
N. de
das eviParticipantes dncias Coment(estudos)
(NOTA)
rios
RR 0.91
2043 (6 estudos)
(0,83 a 0,99)
moderadob,c
RR 0,47
1931 (2 estudos)
(0,38 a 0,58)
moderadob,c
RR 0,35
1931 (2 estudos)
(0,19 a 0,66)
moderadob,c
/ 2ISCO ASSUMIDO O RISCO DO GRUPO DE CONTROLE NOS ESTUDOS / RISCO CORRESPONDENTE E OS SEUS )# EST BASEADO NO RISCO ASSUMIDO NO GRUPO DE COMPARAO E
OS EFEITOS RELATIVOS DA INTERVENO E OS SEUS )# )# )NTERVALO DE COINCIDNCIA 22 4AXA DE RISCO
B
'RANDE HETEROGENEIDADE NOS RESULTADOS )2 NO ENTANTO ISSO REVELA O GRAU DO EFEITO NO A DIREO DO EFEITO .S DECIDIMOS BAIXAR A QUALIDADE DAS
EVIDNCIAS
c
/S EFEITOS RESULTAM EM PARTE DE PACIENTES COM CHOQUE HIPOVOLMICO E CARDIOGNICO EM $E "ACKER N Engl J Med .S BAIXAMOS A QUALIDADE DAS
EVIDNCIAS UM NIVEL POR INDIRETIVIDADE
A
7. A fenilefrina no recomendada no tratamento de choque
sptico, exceto nas circunstncias a seguir: (a) a norepinefrina est associada a arritmias graves, (b) sabe-se que o
dbito cardaco alto e a presso arterial persistentemente
baixa ou (c) como terapia de resgate quando medicamentos inotrpicos/vasopressores combinados e a baixa dose de
vasopressina no forem capazes de atingir a meta de PAM
(nota 1C).
Justificativa. Os efeitos fisiolgicos da seleo de vasopressores e inotrpicos/vasopressores combinados no choque sptico esto publicados em um extenso nmero de registros da
literatura (135147). A Tabela 7 apresenta uma GRADEpro
Summary of Evidence Table que compara a dopamina norepinefrina no tratamento de choque sptico. A dopamina aumenta
a PAM e o dbito cardaco, principalmente devido a um aumento
do volume sistlico e da frequncia cardaca. A norepinefrina
aumenta a PAM devido aos seus efeitos vasoconstritores, com
poucas alteraes na frequncia cardaca e menor aumento
do volume sistlico em comparao dopamina. A norepinefrina mais potente do que a dopamina e pode ser mais eficaz
na reverso da hipotenso em pacientes com choque sptico. A
dopamina pode ser particularmente til em pacientes com a funo sistlica comprometida, mas causa mais taquicardia e pode
ser mais arritmognica do que a norepinefrina (148). Ela tambm pode influenciar a resposta endcrina atravs da hipfise
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hipotalmica e ter efeitos imunosupressores. Contudo, informaes de cinco testes randomizados (n = 1993 pacientes com
choque sptico) que comparavam a norepinefrina dopamina
no apoiam o uso rotineiro da dopamina no tratamento de choque sptico (136, 149152). IDe fato, o risco relativo de mortalidade a curto prazo era de 0,91 (95% de IC, 0,841.00; efeito fixo;
I2 = 0%) a favor da norepinefrina. Uma meta-anlise recente
mostrou que a dopamina estava associada a um aumento do
risco (RR, 1,10 [1,011.20]; p = 0,035); nos dois testes que relataram arritmias, elas foram mais frequentes com a dopamina do
que com a norepinefrina (RR, 2,34 [1,463.77]; p = 0.001) (153).
Apesar de alguns estudos com humanos e animais sugerirem
que a epinefrina tem efeitos perniciosos na circulao
esplncnica e produz hiperlactatemia, no h evidncia clnica
de que a epinefrina produz piores resultados, e ela deve ser a
primeira alternativa norepinefrina. De fato, informaes de
4 testes randomizados (n =ue comparavam a norepinefrina
epinefrina no encontraram evidncias de diferenas no risco
de morte (RR, 0,96; IC, 0,771,21; efeito fixo; I2 = 0%) (142,
147, 154, 155). A epinefrina pode elevar a produo de lactato
aerbico atravs da estimulao dos receptores adrenrgicos
2-dos msculos esquelticos e portanto pode impedir o
uso da depurao de lactato para orientar a ressuscitao.
Com seus efeitos adrenrgicos quase puros, a fenilefrina o
agente adrenrgico menos provvel de produzir taquicardia,
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
mas ela pode diminuir o volume sistlico e, portanto, no
recomendada para uso no tratamento de choque sptico, exceto
em circunstncias em que a norepinefrina esteja: a) associada a
arritmias graves ou b) saiba-se que o dbito cardaco alto ou
c) como terapia de resgate quando outros agentes vasopressores
no forem capazes de atingir a meta da PAM (156). Os nveis
de vasopressina no choque sptico foram relatados como sendo
mais baixos do que antecipado para um estado de choque (157).
Baixas doses de vasopressina podem ser eficazes para elevar a
presso arterial em pacientes, refratria a outros vasopressores,
e podem ter outros benefcios fisiolgicos potenciais (158
163). A terlipressina tem efeitos semelhantes, mas tem ao
prolongada (164). Estudos mostram que as concentraes
de vasopressina so elevadas no choque sptico precoce, mas
baixam para a faixa normal na maioria dos pacientes entre 24
e 48 horas quando o choque continua (165) isso chamado
ded deficincia relativa de vasopressina porque na presena
de hipotenso, espera-se que a vasopressina seja elevada. A
importncia dessa descoberta desconhecida. O teste VASST,
um TCR comparando a norepinefrina isolada norepinefrina
mais vasopressina em 0,03 U/min, no apresentou diferenas
de resultado na populao com inteno de tratamento (166).
Uma anlise de subgrupo definido a priori demonostrou que
a sobrevivncia entre pacientes que recebiam < 15 g/min de
norepinefrina no momento da randomizao era melhor com a
adio de vasopressina; contudo, a justificativa pr-teste para essa
estratificao foi baseada na explorao de benefcios potenciais
na populao que exigia 15 g/min de noepinefrina. Doses mais
altas de vasopressina tm sido associadas a isquemia cardaca,
digital e esplncnica e devem ser reservadas para situaes de
falha dos vasopressores alternativos (167). Informaes de sete
testes (n = 963 pacientes com choque sptico) que comparavam
a norepinefrina vasopressina (ou terlipressina) no apoiam o
uso rotineiro da vasopressina ou sua terlipressina analgica (93,
95, 97, 99, 159, 161, 164, 166, 168170). De fato, o risco relativo
de morte era de 1,12 (95% de IC, 0,961,30; efeitos fixos; I2 =
0%). Contudo, o risco de arritmias supraventriculares aumentou
com a norepinefrina (RR, 7,25; 95% de IC, 2,3022,90; efeito
fixo; I2 = 0%). A medio do dbito cardaco com o objetivo de
manter um fluxo normal ou elevado desejvel quando esses
vasopressores puros forem institudos.
8. Ns no recomendamos que baixas doses de dopamina sejam
usadas para proteo renal (nota 1A).
Justificativa. Um teste randomizado grande e uma metaanlise comparando baixas doses de dopamina a placebo no
encontraram diferenas nos resultados primrios (pico de creatinina srica, necessidade de substituio renal, diurese, tempo
de recuperao da funo renal normal) nem nos resultados
secundrios (sobrevivncia alta da UTI ou do hospital, internao na UTI, internao no hospital, arritmias) (171, 172).
Portanto, os dados disponveis no apoiam a administrao de
baixas doses de dopamina unicamente para manter a funo
renal.
9. Ns recomendamos que todos os pacientes que precisem de
vasopressores recebam um catter arterial o mais cedo possvel caso haja recursos disponveis (UG).
Justificativa. Em estados de choque, a estimativa da presso
arterial usando um manguito normalmente imprecisa; o uso
de uma cnula arterial fornece uma medio mais adequada e
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reprodutvel da presso arterial. Esses catteres tambm permitem uma anlise contnua, de modo que as decises relativas ao
tratamento podem ser baseadas em informaes imediatas e
reprodutveis sobre a presso arterial.
I. Tratamento inotrpico
1. Um teste de infuso de dobutamina de at 20 g/kg/min deve
ser administrado ou adicionado ao vasopressor (caso haja
algum em uso) na presena de (a) disfuno do miocrdio,
como sugerido por presses elevadas de enchimento cardaco
e baixo dbito cardaco ou (b) sinais contnuos de hipoperfuso apesar de volume intravascular e PAM adequados (nota
1C).
2. Ns no recomendamos o uso de uma estratgia para
aumentar o ndice cardaco para os nveis supranormais predeterminados (nota 1B).
Justificativa. A dobutamina a primeira opo de inotrpico
para pacientes com medio ou suspeita de baixo dbito cardaco na presena de presso de enchimento ventricular esquerdo
adequada (ou avaliao clnica de ressuscitao fluida adequada)
e PAM adequada. Os pacientes spticos que permanecem hipotensos aps a ressuscitao fluida podem ter dbitos cardacos baixos,
normais ou elevados. Portanto, o tratamento com um inotrpico/
vasopressor combinado, como a norepinefrina ou a epinefrina,
recomendado caso o dbito cardaco no seja medido. Quando
houver a capacidade de monitorar o dbito cardaco alm da presso arterial, um vasopressor, como a norepinefrina, pode ser usado
separadamente para atingir nveis especficos de PAM e dbito cardaco. Testes clnicos prospectivos grandes, que incluam pacientes
de UTI gravemente doentes com sepse grave, no demonstraram
benefcios no aumento do fornecimento de oxignio para nveis
supranormais atravs do uso da dobutamina (173, 174). Esses
estudos no tiveram como objeto especfico pacientes com sepse
grave e nem as primeiras 6 horas de ressuscitao. Se a evidncia
de hipoperfuso de tecido persistir apesar do volume intravascular
e da PAM adequados, uma alternativa vivel (alm de reverter o
insulto subjacente) adicionar o tratamento inotrpico.
J. Corticosteroides
1. Ns no sugerimos o uso de hidrocortisona intravenosa
como tratamento de pacientes adultos com choque sptico
se a ressuscitao fluida e o tratamento com vasopressores
adequados forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinmica (veja as metas de Ressuscitao inicial). Caso no seja
possvel, ns sugerimos a hidrocortisona intravenosa isolada
em uma dose de 200 mg por dia (nota 2C).
Justificativa. A resposta dos pacientes com choque sptico
fluidoterapia e ao tratamento com vasopressores parece ser
um fator importante na seleo de pacientes para o tratamento
opcional com hidrocortisona. Um TCR multicntrico francs
com pacientes com choque sptico sem resposta a vasopressores
(hipotenso apesar da ressuscitao fluida e vasopressores por
mais de 60 minutos) apresentou uma reverso de choque e uma
reduo da taxa de mortalidade significativas em pacientes com
insuficincia suprarrenal relativa (definida como aumento do
cortisol do hormnio adrenocorticotrfico [ACTH] 9 g/dL)
(175). Dois TCRs menores tambm apresentaram efeitos significativos na reverso de choque com o tratamento com esteroides
(176, 177). Em contrapartida, um teste multicntrico europeu
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grande (CORTICUS) que inscreveu pacientes sem choque contnuo e com menor risco de morte do que os do teste francs no
apresentou benefcios na mortalidade com o tratamento com
esteroides (178). Ao contrrio do teste francs, que s inscreveu
pacientes com choque cuja presso arterial no respondeu ao
tratamento com vasopressores, o estudo CORTICUS incluiu
pacientes com choque sptico independentemente da resposta
da presso arterial aos vasopressores; a taxa de mortalidade de
28 dias de referncia do estudo (placebo) foi de 61% e 31%, respectivamente. O uso do teste de ACTH (respondentes e no respondentes) no previu a resoluo mais rpida do choque. Nos
ltimos anos, diversas revises sistemticas examinaram o uso
de baixas doses de hidrocortisona em choque sptico com resultados contraditrios: Annane et al (179) analisou os resultados
de 12 estudos e calculou uma reduo significativa na mortalidade de 28 dias com o tratamento prolongado com baixas doses
de esteroides em pacientes adultos com choque sptico (RR,
0,84; 95% de IC, 0,720,97; p = 0,02) (180). Paralelamente, Sligl
e colegas (180) usaram uma tcnica semelhante, mas s identificaram oito estudos para sua meta-anlise, seis dos quais tinham
um projeto de TCR de alto nvel com baixo risco de tendncia
(181). Em contrapartida reviso supramencionada, essa anlise
no revelou diferenas estatsticas significativas na mortalidade
(RR, 1,00; 95% de IC, 0,841,18). Contudo, ambas as revises
confirmaram uma melhora na reverso do choque usando baixas doses de hidrocortisona (180, 181). Uma reviso recente
sobre uso de esteroides no choque sptico adulto sublinhou a
importncia da seleo de estudos para anlise sistemtica (181)
e identificou somente 6 TCRs de alto nvel conforme adequado
para reviso sistemtica (175178, 182, 183). Quando somente
esses seis estudos foram analisados, descobrimos que em pacientes de baixo risco de trs estudos (ie, pacientes com taxa de
mortalidade com placebo menor que 50%, o que representa a
maioria de todos os pacientes), a hidrocortisona no apresentou benefcios no resultado (RR, 1,06). A minoria dos pacientes
dos trs estudos restantes, que tinham uma mortalidade com
placebo maior que 60%, apresentou uma tendncia no significativa de baixar a mortalidade usando a hidrocortisona (veja o
Contedo digital complementar 4, http://links.lww.com/CCM/
A615, Summary of Evidence Table).
2. Ns no sugerimos o uso do teste de estimulao de ACTH
para identificar o subconjunto de adultos com choque sptico que devem receber hidrocortisona (nota 2B).
Justificativa. Em um estudo, a observao de uma interao
potencial entre o uso de esteroides e o teste de ACTH no foi
estatsticamente significativa (175). Ademais, nenhuma evidncia dessa distino foi observada entre respondentes e no respondentes em um teste multicntrico recente (178). Os nveis
randmicos de cortisol ainda podem ser teis para a insuficincia suprarrenal absoluta; contudo, para pacientes com choque
sptico que sofrem de insuficincia suprarrenal relativa (sem
resposta adequada ao estresse), os nveis randmicos de cortisol no demonstraram utilidade. Os imunoensaios de cortisol
podem super ou subestimar o nvel real de cortisol, afetando
a atribuio de pacientes a respondentes ou no respondentes
(184). Apesar da importncia clnica no estar clara, agora
reconhecido que o etomidato, quando usado para induo para
intubao, suprime o eixo suprarrenal da hipfise hipotalmica
(185, 185, 186). Ademais, uma subanlise do testes CORTICUS
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(178) revelou que o uso do etomidato antes da aplicao de baixas doses de esteroides estava associado a um aumento da taxa
de mortalidade de 28 dias (187). Um nve de cortisol randmico
inadequadamente baixo (< 18 g/dL) em um paciente com
choque seria considerado uma indicao para tratamento com
esteroides junto com as diretrizes tradicionais de insuficincia
suprarrenal.
3. Ns sugerimos que os clnicos reduzam gradualmente o tratamento com esteroides do paciente tratado do quando os
vasopressores no forem mais necessrios (nota 2D).
Justificativa. No h um estudo comparativo entre um
regime de durao fixa e um clinicamente orientado ou entre
a reduo gradual e a interrupo abrupta de esteroides. Trs
TCRs usaram um protocolo de durao fixa para o tratamento
(175, 177, 178), e o tratamento foi diminudo aps a resoluo
do choque em dois TCRs (176, 182). Em quatro estudos, os
esteroides foram reduzidos gradualmente durante vrios dias
(176178, 182), e os esteroides foram interrompidos abruptamente em dois TCRs (175, 183). Um estudo cruzado apresentou
efeitos rebote imunolgicos e hemodinmicos aps a interrupo abrupta de corticosteroides (188). Ademais, um estudo
revelou que no h diferena no resultado de pacientes com
choque sptico se baixas doses de hidrocortisona forem usadas
por 3 ou 7 dias; portanto, nenhuma recomendao pode ser feita
em relao durao ideal do tratamento com hidrocortisona
(189).
4. Ns no recomendamos a administrao de corticosteroides
para o tratamento de sepse na ausncia de choque (nota 1D).
Justificativa. Esteroides podem ser indicados na presena
de um histrico de tratamento com esteroides ou disfuno
suprarrenal, mas no se sabe se baixas doses de esteroides tm
potncia preventiva na reduo da incidncia de sepse grave e
choque sptico em pacientes gravemente doentes. Um estudo
preliminar de esteroides em nvel de dose de estresse em
pneumonia adquirida na comunidade apresentou medidas de
resultado melhorado em uma pequena populao (190), e um
TCR confirmatrio recente revelou uma reduo do tempo de
internao hospitalar sem afetar a mortalidade (191).
5. Quando baixas doses de hidrocortisona forem administradas, ns sugerimos o uso de infuso contnua em vez de
injees repetitivas em bolus (nota 2D).
Justificativa. Diversos testes randomizados sobre o uso de
baixas doses de hidrocortisona em pacientes com choque sptico revelaram um aumento significativo da hiperglicemia e
da hipernatremia (175) as side effects. Um estudo prospectivo
pequeno demonstrou que a aplicao repetitiva em bolus da
hidrocortisona leva a um aumento significativo da glicose no
sangue; esse efeito de pico no foi detectvel durante a infuso
contnua. Ademais, uma variabilidade interindividual considervel foi vista nesse pico de glicose no sangue aps o bolus de
hidrocortisona (192). Apesar de uma associao de hiperglicemia e hipernatremia com medidas de resultado de pacientes no
poder ser apresentada, as boas prticas incluem estratgias de
evitao e/ou deteco desses efeitos colaterais.
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TRATAMENTO DE SUPORTE DE SEPSE GRAVE
(TABELA 8)
K. Administrao de sangue
1. Aps a resoluo da hipoperfuso de tecido e na ausncia
de circunstncias atenuantes, como isquemia miocrdica,
hipoxemia grave, hemorragia aguda ou doena arterial coronariana isqumica, ns recomendamos que a transfuso de
glbulos vermelhos ocorra quando a concentrao de hemoglobina baixar para < 7,0 g/dL para visar uma concentrao
de hemoglobina de 7,0 a 9,0 g/dL em adultos (nota 1B).
Justificativa. Apesar da concentrao ideal de hemoglobina para pacientes com sepse grave no ter sido especificamente investigada, o teste de Requisitos de transfuso na terapia
intensiva sugeriu que um nvel de hemoglobina de 7 a 9 g/dL,
comparado a 10 a 12 g/dL, no estava associado ao aumento da
mortalidade em adultos gravemente doentes (193). Nenhuma
diferena significativa nas taxas de mortalidade de 30 dias foi
observada entre grupos de tratamento no subgrupo de pacientes
com infeces graves e choque sptico (22,8% e 29,7%, respectivamente; p = 0,36),
Apesar de menos aplicveis a pacientes spticos, os resultados
de um teste randomizado em pacientes submetidos a cirurgia
cardaca com circulao extracorprea apoiam uma estratgia de transfuso restritiva usando um limite de hematcritos
< 24% (hemoglobina 8 g/dL) como equivalente um limite de
transfuso de hematcritos < 30% (hemoglobina 10 g/dL)
(194). A transfuso de glbulos vermelhos em pacientes spticos aumenta o fornecimento de oxignio, mas normalmente no
aumenta o consumo de oxignio (195197). O limite de transfuso de 7 g/dL contrasta com os protocolos de ressuscitao precoce guiada por metas que usam um limite de hematcritos de
30% em pacientes com baixa ScvO2 durante as primeiras 6 horas
de ressuscitao do choque sptico (13).
2. Ns no recomendamos o uso da eritropoietina como tratamento especfico de anemia associada a sepse grave (nota 1B).
Justificativa. No h informaes especficas disponveis
em relao ao uso da eritropoietina em pacientes spticos,
mas testes clnicos da administrao de eritropoietina em
pacientes gravemente doentes apresentaram uma diminuio da necessidade de transfuso de glbulos vermelhos
sem efeitos no resultado clnico (198, 199). No se espera
que o efeito da eritropoietina em sepse grave e choque sptico seja mais benfico do que em outras condies crticas.
Pacientes com sepse grave e choque sptico podem ter condies coexistentes que atendam s indicaes para o uso da
eritropoietina.
3. Ns no sugerimos o uso de plasma fresco congelado para
corrigir anomalias de coagulao laboratoriais na ausncia
de hemorragia ou procedimentos invasivos planejados (nota
2D).
Justificativa. Apesar dos estudos clnicos no terem avaliado
o impacto da transfuso de plasma fresco congelado sobre os
resultados de pacientes gravemente doentes, as organizaes
profissionais tm recomendado o uso de plasma fresco congelado para coagulopatia quando houver uma deficincia
documentada de fatores de coagulao (aumento do tempo
de protrombina, razo normalizada internacional ou tempo
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de tromboplastina parcial) e a presena de hemorragia ativa
ou antes de procedimentos cirrgicos ou invasivos (200203).
Alm disso, a transfuso de plasma fresco congelado no costuma ser capaz de corrigir o tempo de protrombina em pacientes sem hemorragia com anomalias leves (204, 205). Nenhum
estudo sugere que a correo de anomalias de coagulao mais
graves beneficia os pacientes sem hemorragia.
4. Ns no recomendamos a administrao de antitrombina
para o tratamento de sepse grave e choque sptico (nota 1B).
Justificativa. Um teste clnico de fase III com uma alta dose
de antitrombina no demonstrou efeitos benficos na mortalidade de 28 dias por todas as causas em adultos com sepse grave
e choque sptico. Uma alta dose de antitrombina foi associada
a um aumento do risco de hemorragia quando administrada
com heparina (206). Apesar de uma anlise post hoc de um
subgrupo de pacientes com sepse grave e alto risco de morte ter
apresentado melhor sobrevivncia em pacientes que receberam
antitrombina, esse agente no pode ser recomendado at a realizao de mais testes clnicos (207).
5. Em pacientes com sepse grave, ns sugerimos a administrao
profiltica de plaquetas quando as contagens forem 10.000/
mm3 (10 109/L) na ausncia de hemorragia aparente, assim
como quando as contagens forem 20.000/mm3 (20 109/L)
se o paciente tiver um risco significativo de hemorragia. Contagens de plaquetas mais altas ( 50.000/mm3 [50 109/L])
so aconselhadas para hemorragia ativa, cirurgia ou procedimentos invasivos (nota 2D).
Justificativa. As diretrizes para transfuso de plaquetas so
derivadas de opinies consensuais e experincia em pacientes
com trombocitopenia induzida por quimioterapia. Pacientes
com sepse grave tendem a ter alguma limitao da produo de
plaquetas semelhante dos pacientes tratados com quimioterapia,
mas eles tambm tendem a ter um aumento do consumo de
plaquetas. As recomendaes levam em considerao a etiologia da
trombocitopenia, a disfuno plaquetria, o risco de hemorragia e
a presena de distrbios concomitantes (200, 202, 203, 208, 209).
Os fatores que podem aumentar o risco de hemorragia e indicar
a necessidade de uma contagem mais alta de plaquetas esto
presentes com frequncia em pacientes com sepse grave. A sepse
em si considerada um fator de risco de hemorragia em pacientes
com trombocitopenia induzida por quimioterapia. Outros fatores
associados ao aumento do risco de hemorragia em pacientes com
sepse grave incluem temperatura mais alta que 38C, hemorragia
pequena recente, diminuio rpida da contagem de plaquetas e
outras anomalias de coagulao (203, 208, 209).
L. Imunoglobulinas
1. Ns no sugerimos o uso de imunoglobulinas intravenosas
em pacientes adultos com sepse grave e choque sptico (nota
2B).
Justificativa. Um TCR multicntrico grande (n = 624) (210)
em pacientes adultos e um TCR multinacional grande em crianas
com sepse neonatal (n = 3493) (211) no encontraram benefcios
na imunoglobulina intravenosa (IVIG). (Para saber mais sobre
esse teste, veja a seo Consideraes peditricas). Uma metaanlise feita pela Colaborao Cochrane, que no incluiu o TCR
mais recente, identificou 10 testes de IVIG policlonal (n = 1430)
e sete testes de IVIG policlonal enriquecida com imunoglobulina
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TABELA 8.
Recomendaes: Outro Tratamento De Suporte De Sepse Grave
K. Administrao de sangue
1. Aps a resoluo da hipoperfuso de tecido e na ausncia de circunstncias atenuantes, como isquemia miocrdica, hipoxemia
grave, hemorragia aguda ou doena isqumica do corao, ns recomendamos que a transfuso de glbulos vermelhos ocorra
somente quando a concentrao de hemoglobina baixar para <7,0 g/dL para visar uma concentrao de hemoglobina de
7,0 9,0 g/dL em adultos (nota 1B).
2. No usar eritropoietina como tratamento especfico de anemia associada a sepse grave (nota 1B).
3. Plasma fresco congelado no deve ser usado para corrigir anomalias de coagulao laboratoriais na ausncia de hemorragia ou
procedimentos invasivos planejados (nota 2D).
4. No usar antitrombina para o tratamento de sepse grave e choque sptico (nota 1B).
5. Em pacientes com sepse grave, administrar plaquetas profilaticamente quando as contagens forem <10.000/mm3 (10 x 109/L)
na ausncia de hemorragia aparente. Ns sugerimos a transfuso profiltica de plaquetas quando as contagens forem < 20.000/
mm3 (20 x 109/L) se o paciente tiver um risco significativo de hemorragia. Contagens de plaquetas mais altas (50.000/mm3 [50
x 109/L]) so aconselhadas para hemorragia ativa, cirurgia ou procedimentos invasivos (nota 2D).
L. Imunoglobulinas
1. No usar imunoglobulinas intravenosas em pacientes adultos com sepse grave e choque sptico (nota 2B).
M. Selnio
1. No usar selnio intravenoso para o tratamento de sepse grave (nota 2C).
N. Histrico de recomendaes relativas ao uso de protena C ativada recombinante (rhAPC)
Um histrico da evoluo das recomendaes da CSS em relao rhAPC (no mais disponvel) fornecido.
O. Ventilao mecnica da sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) induzida por sepse
1. Visar um volume corrente do peso corporal previsto de 6 mL/kg em pacientes com SDRA induzida por sepse (nota 1A vs.
12 mL/kg).
2. As presses de plat devem ser medidas em pacientes com SDRA e a meta limite superior inicial para presses de plat em um
pulmo inflado passivamente deve ser 30 cm H2O (nota 1B).
3. A presso expiratria final positiva (PEEP) deve ser aplicada para evitar o colapso alveolar na expirao final (atelectotrauma)
(nota 1B).
4. Estratgias baseadas em nveis de PEEP mais altos em vez de mais baixos devem ser usadas para pacientes com SDRA
moderada a grave induzida por sepse (nota 2C).
5. Manobras de recrutamento devem ser usadas em pacientes com sepse com hipoxemia refratria grave (nota 2C).
6. O posicionamento de bruos deve ser usado em pacientes com SDRA induzida por sepse com uma proporo Pao2/FIO2
100 mm Hg em instalaes com experincia em tais prticas (nota 2B).
7. Pacientes com sepse mecanicamente ventilados devem ser mantidos com a elevao da cabeceira da cama entre 30 e 45 graus
para limitar o risco de aspirao e prevenir o desenvolvimento de pneumonia associada ventilao mecnica (nota 1B).
8. A mscara de ventilao no invasiva (VNI) deve ser usada na minoria de pacientes com SDRA induzida por sepse nos quais os
benefcios da VNI tenham sido considerados cuidadosamente e superem os riscos (nota 2B).
9. Um protocolo de desmame deve ser estabelecido e pacientes mecanicamente ventilados com sepse grave devem passar
por testes de respirao espontnea regulares para avaliar a capacidade de descontinuar a ventilao mecnica quando eles
satisfizerem aos critrios a seguir: a) despertveis; b) hemodinamicamente estveis (sem agentes vasopressores); c) sem novas
condies potencialmente srias; d) baixos requisitos de ventilao e presso expiratria final e e) baixos requisitos de FIO2 que
possam ser atendidos com segurana com uma mscara facial ou cnula nasal. Se o teste de respirao espontnea for bemsucedido, a extubao deve ser considerada (nota 1A).
10. Contra o uso rotineiro do catter de artria pulmonar para pacientes com SDRA induzida por sepse (nota 1A).
11. Uma estratgia de fluido conservadora em vez de liberal para pacientes com SDRA induzida por sepse estabelecida, que no
tenham evidncia de hipoperfuso de tecido (nota 1C).
12. Na ausncia de indicaes especficas como broncoespasmo, no usar beta 2-agonistas para o tratamento de SDRA induzida por sepse
(nota 1B).
P. Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular em sepse
1. A sedao contnua ou intermitente deve ser minimizada em pacientes com sepse mecanicamente ventilados, visando terminais de
titulao especficos (nota 1B).
(Continuao)
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TABELA 8.
(Continuao) Recomendaes: Outro Tratamento De Suporte De Sepse Grave
2. Agentes bloqueadores neuromusculares (ABNMs) devem ser evitados quando possvel em pacientes spticos sem SDRA
devido ao risco de bloqueio neuromuscular prolongado aps a descontinuao. Caso os ABNMs precisem ser mantidos, bolus
intermitente conforme necessrio ou infuso contnua com monitoramento em sequncia de quatro estmulos da profundidade do
bloqueio devem ser usados (nota 1C).
3. Uma srie curta de ABNM de no mximo 48 horas para pacientes com SDRA precoce induzida por sepse e Pao2/FIO2
< 150 mm Hg (nota 2C).
Q. Controle da glicose
1. Uma abordagem protocolizada do controle da glicose no sangue em pacientes da UTI com sepse grave, iniciando a dosagem de
insulina quando 2 nveis consecutivos de glicose no sangue forem >180 mg/dL. Essa abordagem protocolizada deve visar um
nvel mais alto de glicose no sangue 180 mg/dL em vez de um nvel mais alto de glicose no sangue 110 mg/dL (nota 1A).
2. Os valores de glicose no sangue devem ser monitorados a cada 12 horas at a estabilizao dos valores de glicose e das taxas
de infuso de insulina, e aps isso, a cada 4 horas (nota 1C).
3. Os nveis de glicose obtidos com o teste laboratorial remoto do sangue capilar devem ser interpretados com cautela, pois tais
medies podem no estimar com preciso os valores de glicose no sangue ou plasma arteriais (UG).
R. Terapia de substituio renal
1. Terapias de substituio renal contnuas e hemodilise intermitente so equivalentes em pacientes com sepse grave e
insuficincia renal aguda (nota 2B).
2. Usar terapias contnuas para facilitar o controle do equilbrio fluido em pacientes spticos hemodinamicamente instveis (nota 2D).
S. Tratamento com bicarbonato
1. No usar o tratamento com bicarbonato de sdio com o objetivo de melhorar a hemodinmica ou reduzir os requisitos de
vasopressores em pacientes com acidose lctica induzida por hipoperfuso com pH 7,15 (nota 2B).
T. Profilaxia para trombose venosa profunda
1. Pacientes com sepse grave devem receber profilaxia farmacolgica diria contra tromboembolismo venoso (TEV) (nota 1B). Isso
deve ser realizado com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutnea diria (nota 1B versus HNF duas vezes por dia,
nota 2C versus HNF trs vezes por dia). Se a depurao da creatinina for < 30mL/min, usar dalteparina (nota 1A) ou outra forma
de HBPM que tenha baixo grau de metabolismo renal (nota 2C) ou HNF (nota 1A).
2. Pacientes com sepse grave devem ser tratados com uma combinao de tratamento farmacolgico e dispositivos de compresso
pneumtica intermitente sempre que possvel (nota 2C).
3. Pacientes spticos que tenham contraindicao ao uso de heparina (eg, trombocitopenia, coagulopatia grave, hemorragia ativa,
hemorragia intracerebral recente) no devem receber profilaxia farmacolgica (nota 1B), mas sim tratamento profiltico mecnico,
como meias de compresso graduada ou dispositivos de compresso intermitente (nota 2C), a menos que seja contraindicado.
Quando o risco diminuir, iniciar a profilaxia farmacolgica (nota 2C).
U. Profilaxia para lcera de estresse
1. Fornecer profilaxia para lcera de estresse usando bloqueador H2 ou inibidor da bomba de protes aos pacientes com sepse
grave/choque sptico com fatores de risco de hemorragia (nota 1B).
2. Quando a profilaxia para lcera de estresse for usada, usar inibidores da bomba de protes em vez de IH2 (nota 2D)
3. Pacientes sem fatores de risco no devem receber profilaxia (nota 2B).
V. Nutrio
1. Administrar alimentao oral ou enteral (se necessrio), conforme tolerado, em vez de jejum completo ou fornecimento exclusivo
de glicose intravenosa dentro das primeiras 48 horas aps um diagnstico de sepse grave/choque sptico (nota 2C).
2. Evitar a alimentao calrica completa obrigatria na primeira semana; em vez disso, sugerimos uma alimentao com baixas
doses (eg, at 500 kcal por dia), avanando somente conforme tolerado (nota 2B).
3. Usar glicose intravenosa e nutrio enteral em vez de somente nutrio parenteral total (NPT) ou nutrio parenteral em conjunto
com alimentao enteral nos primeiros 7 dias aps um diagnstico de sepse grave/choque sptico (nota 2B).
4. Usar nutrio sem suplementao imunomoduladora especfica em vez de nutrio que fornea suplementao imunomoduladora
especfica em pacientes com sepse grave (nota 2C).
W. Definio das metas de terapia
1. Discutir as metas de terapia e prognstico com os pacientes e famlias (nota 1B).
2. Incorporar as metas de terapia ao tratamento e ao planejamento da terapia de fim de vida, utilizando princpios de terapia paliativa
quando adequado (nota 1B).
3. Abordar as metas de terapia o mais cedo possvel, o mais tardar em 72 horas aps a admisso na UTI (nota 2C).
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Dellinger et al
(Ig) M (n = 528) (212). Comparada ao placebo, a IVIG resultou
em uma reduo significativa da mortalidade (RR, 0,81 e 95% de
IC, 0,700,93; e RR, 0,66 and 95% de IC, 0,510,85, respectivamente). Alm disso, o subgrupo de IVIGs enriquecidas com IgM
(n = 7 testes) apresentou uma reduo significativa das taxas de
mortalidade em comparao ao placebo (RR, 0,66; 95% de IC,
0,510,85). Testes com baixo risco de tendncia no apresentaram reduo da mortalidade com a IVIG policlonal (RR, 0,97;
95% de IC, 0,811,15; cinco testes, n = 945). Trs desses testes
(210, 213, 214) usaram a IVIG policlonal padro e dois usaram a
IVIG enriquecida com IgM (215, 216).
Essas descobertas esto de acordo com os dados de duas
meta-anlises mais antigas (217, 218) de outros autores da
Cochrane. Uma reviso sistemtica (217) incluiu um total de
21 testes e apresentou um risco relativo de morte de 0,77 com o
tratamento com imunoglobulina (95% de IC, 0,680,88); contudo, os resultados somente dos testes de alta qualidade (total
de 763 pacientes) apresentaram um risco relativo de 1,02 (95%
de IC, 0,841,24). De forma semelhante, Laupland et al (218)
descobriu uma reduo significativa da mortalidade com o
uso do tratamento com IVIG (RC, 0,66; 95% de IC, 0,530,83;
p < 0,005). Quando somente estudos de alta qualidade foram
reunidos, a RC de mortalidade foi de 0,96 (95% de IC, 0,711,3;
p = 0,78). Duas meta-anlises, que usaram critrios menos rgidos para identificar fontes de tendncias ou no declararam
seus critrios de avaliao da qualidade do estudo, descobriram
uma melhora significativa na mortalidade de pacientes com o
tratamento com IVIG (219, 220). Em contrapartida reviso
de Cochrane mais recente, Kreymann et al (219) classificou
cinco estudos que investigaram o preparado enriquecido com
IgM como estudos de alta qualidade, combinando estudos em
adultos e recm-nascidos, e encontrou uma RC de mortalidade
de 0,5 (95% de IC, 0,340,73).
A maioria dos estudos de IVIG so pequenos, alguns tm
falhas metodolgicas; o nico estudo grande (n = 624) no
apresentou efeitos (210). Os efeitos em subgrupos entre formulaes enriquecidas e no enriquecidas com IgM revelaram
uma heterogeneidade substancial. Alm disso, indiretividade e
tendncia de publicao foram consideradas na classificao
dessa recomendao. A evidncia de baixa qualidade levou
classificao como uma recomendao fraca. As informaes estatsticas provenientes dos testes de alta qualidade no
apoiam um efeito benfico da IVIG policlonal. Ns incentivamos a conduo de estudos multicntricos grandes para
melhor avaliar a eficcia de outros preparados de imunoglobulina policlonal administrados por via intravenosa em pacientes
com sepse grave.
M. Selnio
1. Ns no sugerimos o uso de selnio intravenoso para tratar
sepse grave (nota 2C).
Justificativa. O selnio foi administrado com a esperana
de corrigir a reduo conhecida da concentrao de selnio em
pacientes com sepse e fornecer um efeito farmacolgico atravs
de uma defesa antioxidante. Apesar de haver alguns TCRs disponveis, a evidncia sobre o uso de selnio intravenoso ainda
muito fraca. Somente um teste clnico grande examinou o
efeito nas taxas de mortalidade, e nenhum impacto significativo foi relatado na populao com inteno de tratamento com
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sndrome da resposta inflamatria sistmica grave, sepse ou choque sptico (RC, 0,66; 95% de IC, 0,391,10; p = 0,109) (221).
Em geral, houve uma tendncia de reduo da mortalidade
dependente da concentrao; nenhuma diferena nos resultados secundrios ou eventos adversos foi detectada. Finalmente,
nenhum comentrio ou padronizao do tratamento de sepse
foi includo nesse estudo, que recrutou 249 pacientes durante
um perodo de 6 anos (19992004) (221).
Um TCR francs em uma populao pequena no revelou efeitos nos terminais primrios (reverso do choque) nem
secundrios (dias em ventilao mecnica, mortalidade na
UTI) (222). Outro TCR pequeno revelou menos PAV precoce
no grupo de selnio (p = 0,04), mas nenhuma diferena na PAV
tardia nem nos resultados secundrios como mortalidade na
UTI ou no hospital (223). Essas informaes esto de acordo
com dois TCRs que resultaram na reduo do nmero de episdios infecciosos (224) ou no aumento das concentraes de
glutationa peroxidase (225); contudo, nenhum dos estudos
apresentou efeito benfico nas medidas de resultados secundrios (substituio renal, mortalidade na UTI) (224, 225).
Um TCR grande mais recente tentou determinar se a adio
de doses relativamente baixas de suplementao de selnio (a
glutamina tambm foi testada em um design de duas fatoriais)
para nutrio parenteral em pacientes gravemente doentes
reduz infeces e melhora o resultado (226). A suplementao
de selnio no afetou significativamente o desenvolvimento de
uma nova infeco (RC, 0,81; 95% de IC, 0,571,15), e a taxa de
mortalidade de 6 meses no foi afetada (RC, 0,89; 95% de IC,
0,621,29). Alm disso, o tempo de internao, os dias de uso de
antibiticos e a pontuao Sequential Organ Failure Assessment
no foram afetados significativamente pelo selnio (227).
Alm da falta de evidncias, as questes de dosagem ideal e
modo de aplicao permanecem sem resposta. Regimes relatados
de alta dose tm envolvido uma dose completa seguida de uma
infuso, enquanto testes animais sugerem que a dosagem em
bolus pode ser mais eficaz (227); contudo, isso no foi testado em
humanos. Esses problemas sem resoluo exigem testes adicionais
e ns incentivamos a conduo de estudos multicntricos
grandes para melhor avaliar a eficcia do selnio intravenoso
em pacientes com sepse grave. Essa recomendao no exclui o
uso de baixas doses de selnio como parte dos minerais e oligoelementos usados durante a nutrio parenteral total.
N. Histrico de recomendaes relativas ao uso de
protena C ativada recombinante
A protena C ativada recombinante humana (rhAPC) foi aprovada para uso em pacientes adultos em um nmero de pases
em 2001 aps o teste PROWESS (Recombinant Human Activated Protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis), que
inscreveu 1.690 pacientes com sepse grave e apresentou uma
reduo significativa da mortalidade (24,7%) com a rhAPC
comparada ao placebo (30,8%, p = 0,005) (228). As diretrizes
da CSS de 2004 recomendaram o uso da rhACP de acordo com
as instrues do rtulo do produto exigidas pelas autoridades
reguladoras dos EUA e da Europa com classificao B da qualidade da evidncia (7, 8).
Na poca da publicao das diretrizes da CSS de 2008, estudos adicionais sobre rhAPC em sepse grave (como exigido pelas
agncias reguladores) revelaram sua ineficcia em pacientes
menos gravemente doentes com sepse grave e em crianas (229,
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230). As recomendaes da CSS de 2008 refletiram essas descobertas e a fora da recomendao da rhAPC foi reduzida para
uma sugesto de uso em pacientes adultos com avaliao clnica de alto risco de morte, a maioria dos quais ter pontuaes
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE)
II 25 ou falncia mltipla de rgos (nota 2C; a qualidade
da evidncia tambm foi reduzida de 2004, de B para C) (7).
As diretrizes de 2008 tambm recomendaram contra o uso de
rhAPC em pacientes adultos de baixo risco, a maioria dos quais
ter pontuaes APACHE II 20 ou falncia de um nico rgo
(nota 1A), e recomendaram contra o uso em todos os pacientes
peditricos (nota 1B).
Os resultados do teste PROWESS SHOCK (1.696 pacientes)
foram divulgados no fim de 2011, e no apresentaram benefcios
da rhAPC em pacientes com choque sptico (26,4% de mortalidade com rhAPC, 24,2% com placebo) com risco relativo de 1,09
e valor p de 0,31 (231). O medicamento foi retirado do mercado e
no est mais disponvel, negando qualquer necessidade de uma
recomendao da CSS em relao ao seu uso.
O. Ventilao mecnica da sndrome do desconforto
respiratrio agudo induzida por sepse
1. Ns recomendamos que os clnicos visem um volume corrente do peso corporal previsto de 6 mL/kg em pacientes com
sndrome do desconforto respiratrio agudo (SDRA) induzida por sepse (nota 1A vs. 12 mL/kg).
2. Ns recomendamos que as presses de plat sejam medidas
em pacientes com SDRA e que a meta limite superior inicial
para presses de plat em um pulmo inflado passivamente
seja 30 cm H2O (nota 1B).
Justificativa. Em nota, os estudos costumavam determinar
recomendaes para os pacientes inscritos nessa seo usando
critrios da American-European Consensus Criteria Definition
for Acute Lung Injury (ALI) and ARDS (232). Para este documento, ns estamos usando a definio atualizada de Berlim e
os termos SDRA leve, moderada e grave (Pao2/FIO2 300, 200
e 100 mm Hg, respectivamente) para as sndromes anteriormente conhecidas como LPA e SDRA (233). Diversos testes
randomizados multicntricos foram realizados em pacientes
com SDRA estabelecida para avaliar os efeitos da limitao da
presso inspiratria atravs da moderao do volume corrente
(234238). Esses estudos apresentaram resultados diferentes
que podem ter sido causados por diferenas nas presses das
vias areas nos grupos de tratamento e controle (233, 234, 239).
Diversas meta-anlises sugerem uma reduo da mortalidade
em pacientes com uma estratgia de presso e volume limitados
para SDRA estabelecida (240, 241).
O maior teste com uma estratgia de presso e volume limitados apresentou uma diminuio absoluta de 90% na mortalidade por todas as causas em pacientes com SDRA ventilados
com volumes correntes de 6 mL/kg comparados a 12 mL/kg do
peso corporal previsto (PCP) e visando uma presso de plat
30 cm H2O (233). O uso de estratgias de proteo pulmonar para pacientes com SDRA apoiado por testes clnicos e tem
sido amplamente aceito, mas a escolha exata do volume corrente
para um paciente individual com SDRA pode exigir ajustes
para fatores como a presso de plat atingida, o nvel de presso
expiratria final positiva escolhido, a complacncia do compartimento toracoabdominal e o vigor do esforo respiratrio do
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paciente. Pacientes com acidose metablica profunda, altas ventilaes obrigatrias por minuto ou baixa estatura podem exigir
manipulao adicional dos volumes correntes. Alguns clnicos
acreditam que pode ser seguro ventilar com volumes correntes
> 6 mL/kg do PCP contanto que a presso de plat possa ser
mantida 30 cm H2O (242, 243). A validade desse valor teto ir
depender do esforo do paciente, pois os que esto respirando
ativamente geram presses transalveolares mais altas para uma
determinada presso de plat do que pacientes inflados passivamente. Por outro lado, pacientes com paredes torcicas rgidas
podem exigier presses de plat > 30 cm H2O para atender aos
objetivos clnicos vitais. Um estudo retrospectivo sugeriu que os
volumes correntes devem ser baixados mesmo com presses de
plat 30 cm H2O (244) pois presses de plat mais baixas estavam associadas diminuio da mortalidade hospitalar (245).
Volumes correntes altos combinados com presses de plat
altas devem ser evitados na SDRA. Os clnicos devem usar como
ponto de partida o objetivo de reduzir o volume corrente em 1 a
2 horas de seu valor inicial para a meta de um volume corrente
baixo (6 mL/kg do PCP) atingido em conjunto com uma presso de plat inspiratria final 30 cm H2O. Se a presso de plat
permanecer > 30 cm H2O aps a reduo do volume corrente
para 6 mL/kg do PCP, o volume corrente poder ser reduzido
para at 4 mL/kg do PCP por protocolo. (O Apndice C fornece
frmulas e controle de ventilao da ARDSNet para calcular o
PCP). O uso de ventilao com presso e volume limitados pode
levar a hipercapnia com taxas respiratrias definidas com tolerncia mxima. Nesses casos, a hipercapnia que no tenha outras
contraindicaes (eg, presso intracraniana elevada) e parea ser
tolerada deve ser permitida. A infuso de bicarbonato de sdio
ou trometamina (THAM) pode ser considerada em pacientes
selecionados para facilitar o uso de condies de ventilao limitadas que resultem em hipercapnia permissiva (246, 247).
Alguns testes observacionais em pacientes mecanicamente
ventilados demonstraram uma diminuio do risco de desenvolvimento de SDRA quando volumes de teste menores so usados
(248251). Consequentemente, volumes correntes e presses de
plat altas devem ser evitados em pacientes mecanicamente ventilados devido ao risco de desenvolvimento de SDRA, incluindo
os pacientes com sepse.
Nenhum modo nico de ventilao (controle de presso,
controle de volume) se mostrou consistentemente vantajoso
quando comparado a qualquer outro que siga os mesmos princpios da proteo pulmonar.
3. Ns recomendamos que a presso expiratria final positiva
(PEEP) seja aplicada para evitar o colapso alveolar na expirao final (atelectotrauma) (nota 1B).
4. Ns sugerimos estratgias baseadas em nveis de PEEP mais
altos em vez de mais baixos para pacientes com SDRA moderada a grave induzida por sepse (nota 2C).
Justificativa. O aumento da PEEP na SDRA mantm as unidades pulmonares abertas para participarem da troca gasosa.
Isso ir aumentar a PaO2 quando a PEEP for aplicada atravs de
um tubo endotraqueal ou mscara facial (252254). Em experimentos com animais, a preveno do colapso alveolar expiratrio final ajuda a minimizar a leso pulmonar induzida pela
ventilao quando presses de plat relativamente altas esto em
uso. Trs testes multicntricos grandes usando nveis mais altos
vs. mais baixos de PEEP em conjunto com volumes correntes
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baixos no revelaram benefcios nem danos (255257). Uma
meta-anlise usando dados de pacientes individuais no apresentou benefcios em todos os pacientes com SDRA; contudo, os pacientes com SDRA moderada ou grave (proporo
Pao2/FIO2 200 mm Hg) obtiveram uma diminuio da mortalidade com o uso de PEEP mais alta, benefcio no obtido pelos
pacientes com SDRA leve (258). Duas opes so recomendadas para a titulao da PEEP. Uma opo titular a PEEP (e o
volume corrente) de acordo com medies de cabeceira da complacncia toracopulmonar com o objetivo de obter a melhor
complacncia, refletindo um equilbrio favorvel de recrutamento e hiperdistenso pulmonar (259). A segunda opo
titular a PEEP com base na gravidade do dficit de oxigenao e
com orientao da FIO2 necessria para manter a oxigenao adequada (234, 255, 256). Uma PEEP > 5 cm H2O normalmente
necessria para evitar o colapso pulmonar (260). A estratgia
padro de PEEP da ARDSNet apresentada no Apndice C. A
estratgia de PEEP mais alta recomendada para SDRA apresentada no Apndice D e proveniente do teste ALVEOLI (257).
5. Ns sugerimos manobras de recrutamento em pacientes com
sepse com hipoxemia refratria grave devido SDRA (nota
2C).
6. Ns sugerimos posicionamento de bruos em pacientes com
SDRA induzida por sepse com uma proporo PaO2/FIO2
100 mm Hg em instalaes com experincia em tais prticas (nota 2B).
Justificativa. Existem muitas estratgias para o tratamento
da hipoxemia refratria em pacientes com SDRA grave (261).
Um aumento temporrio da presso transpulmonar pode facilitar a abertura dos alvolos atelectticos para permitir a troca
gasosa (260), mas tambm pode distender exageradamente as
unidades pulmonares aeradas causando leso pulmonar induzida por ventilao e hipotenso temporria. A aplicao do
uso sustentado transitrio da presso positiva contnua nas vias
areas parece melhorar inicialmente a oxigenao nos pacientes,
mas esses efeitos podem ser transitrios (262). Apesar de pacientes selecionados com hipoxemia grave poderem se beneficiar das
manobras de recrutamento em conjunto com nveis mais altos
de PEEP, poucas evidncias apoiam o uso rotineiro em todos os
pacientes com SDRA (262). A presso arterial e a oxigenao
devem ser monitoradas e as manobras de recrutamento devem
ser descontinuadas caso seja observada deteriorao nessas
variveis.
Diversos estudos pequenos e um estudo grande em pacientes com insuficincia respiratria hipoxmica ou SDRA tm
mostrado que a maioria dos pacientes responde ao posicionamento de bruos com uma melhora da oxigenao (263266).
Nenhum dos testes individuais do posicionamento de bruos
em pacientes com SDRA ou insuficincia respiratria hipoxmica demonstrou benefcios na mortalidade (267270). Uma
meta-anlise sugeriu benefcios potenciais do posicionamento
de bruos em pacientes com hipoxemia profunda e proporo
PaO2/FIO2 100 mm Hg, mas no nos pacientes com hipoxemia
menos grave (270). O posicionamento de bruos pode estar
associado a complicaes potencialmente fatais, incluindo o
deslocamento acidental de tubos endotraqueais e torcicos;
essas complicaes ocorrem com mais frequncia em pacientes em posicionamento de bruos em comparao ao decbito
dorsal (270).
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Outros mtodos de tratamento da hipoxemia refratria,
incluindo ventilao oscilatria de alta frequncia, ventilao de
liberao de presso nas vias areas e oxigenao por membrana
extracorprea (271), podem ser considerados terapias de resgate em centros com especializao e experincia no uso desses
mtodos (261, 271274). O xido ntrico inalado no melhora
as taxas de mortalidade em pacientes com SDRA e no deve ser
usado rotineiramente (275).
7. Ns recomendamos que pacientes com sepse mecanicamente
ventilados sejam mantidos com a elevao da cabeceira da
cama entre 30 e 45 graus para limitar o risco de aspirao e
prevenir o desenvolvimento de PAV (nota 1B).
Justificativa. A posio semi-reclinada demonstrou diminuir
a incidncia de PAV (276). A alimentao enteral aumentou o
risco de desenvolvimento de PAV; 50% dos pacientes alimentados enteralmente em decbito dorsal desenvolveram PAV comparados aos 9% alimentados na posio semi-reclinada (276).
Contudo, a posio da cama era monitorada somente uma vez
por dia e os pacientes que no atingiram a elevao desejada da
cama no foram includos na anlise (276). Um estudo no apresentou diferenas de incidncia de PAV entre pacientes mantidos
em decbito dorsal e posio semi-reclinada (277); os pacientes
atribudos ao grupo semi-reclinado no atingiram consistentemente a elevao desejada da cabeceira da cama, e a elevao
da cabeceira no grupo em decbito dorsal se aproximou da do
grupo semi-reclinado no stimo dia (277). Quando necessrios,
os pacientes podem ficar deitados para procedimentos, medies hemodinmicas e durante episdios de hipotenso. Os
pacientes no devem ser alimentados enteralmente enquanto
estiverem em decbito dorsal.
8. Ns sugerimos o uso da mscara de ventilao no invasiva
(VNI) na minoria de pacientes com SDRA induzida por
sepse nos quais os benefcios da VNI tenham sido considerados cuidadosamente e superem os riscos (nota 2B).
Justificativa. A eliminao da necessidade de intubao
das vias areas confere diversas vantagens: melhor comunicao, menor incidncia de infeco e reduo dos requisitos de
sedao. Dois TCRs em pacientes com insuficincia respiratria aguda demonstraram uma melhora dos resultados com o
uso da VNI quando possvel utiliz-la com xito (278, 279).
Infelizmente, somente uma pequena porcentagem de pacientes
com sepse com hipoxemia com risco de morte podem ser tratados dessa forma (280, 281).
A VNI deve ser considerada em pacientes com SDRA induzida por sepse caso eles respondam a nveis relativamente baixos de presso de suporte e PEEP com hemodinmica estvel,
possam ficar confortveis e sejam facilmente despertados; caso
eles sejam capazes de proteger as vias areas e limpar espontaneamente as vias areas de secrees e caso eles sejam antecipados a
se recuperarem rapidamente do insulto precipitante (280, 281).
Um baixo limite para intubao das vias areas deve ser mantido.
9. Ns recomendamos que um protocolo de desmame seja
estabelecido e que pacientes mecanicamente ventilados com
sepse grave passem por testes de respirao espontnea regulares para avaliar a capacidade de descontinuar a ventilao
mecnica quando eles satisfizerem aos critrios a seguir: a)
despertveis; b) hemodinamicamente estveis (sem agentes vasopressores); c) sem novas condies potencialmente
srias; d) baixos requisitos de ventilao e presso expiratria
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final e e) baixos requisitos de FIO2 que possam ser fornecidos
com segurana com uma mscara facial ou cnula nasal. Se o
teste de respirao espontnea for bem-sucedido, a extubao
deve ser considerada (nota 1A).
Justificativa. As opes de testes de respirao espontnea
incluem um baixo nvel de presso de suporte, presso positiva
contnua nas vias areas (5 cm H2O) ou o uso de um tubo T.
Estudos demonstraram que testes dirios de respirao espontnea em pacientes adequadamente selecionados reduzem a
durao da ventilao mecnica (282, 283). Esses testes de respirao devem ser conduzidos em conjunto com um teste de
despertar espontneo (284). A concluso bem-sucedida dos testes de respirao espontnea levam a uma alta probabilidade de
descontinuao precoce bem-sucedida da ventilao mecnica.
10. Ns no recomendamos o uso rotineiro do catter de artria pulmonar para pacientes com SDRA induzida por sepse
(nota 1A).
Justificativa. Apesar da insero de um catter de artria
pulmonar (AP) poder fornecer informaes teis sobre o status de volume e a funo cardaca do paciente, esses benefcios
podem ser confundidos por diferenas na interpretao dos
resultados (285287), falta de correlao de presses de ocluso
da AP com resposta clnica (288), e ausncia de uma estratgia comprovada para usar resultados de catter para melhorar
os resultados de pacientes (173). Dois testes randomizados
multicntricos, um em pacientes com choque ou SDRA (289)
e o outro em pacientes somente com SDRA (290) no apresentaram benefcios com o uso rotineiro de catteres de AP
em SDRA. Alm disso, outros estudos em tipos diferentes de
pacientes gravemente doentes no apresentaram benefcios
definitivos com o uso rotineiro do catter de AP (291293).
Pacientes bem selecionados permanecem candidatos adequados para insero de catter de AP somente quando as respostas
para decises importantes de tratamento dependerem somente
de informaes obtidas de medies diretas feitas dentro da AP
(292, 294).
11. Ns recomendamos uma estratgia de fluido conservadora
para pacientes com SDRA induzida por sepse estabelecida,
que no tenham evidncia de hipoperfuso de tecido (nota
1C).
Justificativa. Os mecanismos de desenvolvimento de edema
pulmonar em pacientes com SDRA incluem aumento da permeabilidade capilar, aumento da presso hidrosttica e diminuio da presso onctica (295). Estudos prospectivos pequenos
em pacientes com doenas graves e SDRA sugeriram que o baixo
ganho de peso est associado melhora da oxigenao (296) e
a menos dias de ventilao mecnica (297, 298). Uma estratgia
de fluido conservadora para minimizar a infuso de fluidos e o
ganho de peso em pacientes com SDRA, com base em um catter venoso central (PVC < 4 mm Hg) ou em um catter de AP
(presso de ocluso da artria pulmonar < 8 mm Hg), junto com
variveis clnicas para orientar o tratamento, levou a menos dias
de ventilao mecnica e reduziu a durao da internao na
UTI sem alterar a incidncia de insuficincia renal nem as taxas
de mortalidade (299). Essa estratgia s foi usada em pacientes
com SDRA estabelecida, alguns dos quais apresentando choque
durante a internao na UTI, e as tentativas ativas de reduzir
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o volume de fluido s foram conduzidas fora dos perodos de
choque.
12. Na ausncia de indicaes especficas como broncoespasmo, ns no recomendamos o uso de 2-agonistas para
o tratamento de pacientes com SDRA induzida por sepse
(nota 1B).
Justificativa. Pacientes com SDRA induzida por sepse frequentemente desenvolvem um aumento da permeabilidade vascular. Dados pr-clnicos e dados clnicos precoces sugerem que
agonistas -adrenrgicos podem acelerar a reabsoro de edema
alveolar (300). Dois testes clnicos randomizados estudaram o
efeito dos -agonistas em pacientes com SDRA (301, 302). Em
um deles, uma comparao de albuterol em aerossol e placebo em
282 pacientes com SDRA, o teste foi interrompido por futilidade
(301). Os pacientes que receberam albuterol apresentaram um
aumento da frequncia cardaca no segundo dia, e foi detectada
uma tendncia para a diminuio de dias sem ventilao (dias
de vida sem ventilao). As taxas de morte antes da alta foram
de 23,0% no grupo do albuterol vs. 17,7% nos pacientes tratados com placebo. Mais da metade dos pacientes inscritos nesse
teste tinham sepse pulmonar ou no pulmonar como a causa da
SDRA. (301).
O uso de salbutamol intravenoso foi testado no teste BALTI-2
(302). Trezentos e vinte e seis pacientes com SDRA, 251 dos
quais com sepse pulmonar ou no pulmonar como causa, foram
randomizados com salbutamol intravenoso, 15 g/kg do peso
corporal ideal, ou placebo por at 7 dias. Os pacientes tratados
com salbutamol tiveram um aumento nas taxas de mortalidade
de 28 dias (34% vs. 23%; RR, 1,4; 95% de IC, 1,032,08) levando
a um encerramento precoce do teste (302).
Agonistas beta-2 podem ter indicaes especficas, como
tratamento de broncoespasmo ou hipercalemia. Na ausncia
dessas condies, ns no recomendamos o uso rotineiro de
-agonistas, seja em forma intravenosa ou em aerossol, para o
tratamento de pacientes com SDRA induzida por sepse.
P. Sedao, analgesia e bloqueio neuromuscular em
sepse
1. Ns recomendamos que a sedao contnua ou intermitente
seja minimizada em pacientes com sepse mecanicamente ventilados, visando terminais de titulao especficos (nota 1B).
Justificativa. Um conjunto de evidncias crescente indica
que a limitao do uso da sedao em pacientes ventilados
gravemente doentes pode reduzir a durao da ventilao
mecnica durante a internao na UTI e no hospital (303305).
Enquanto estudos limitando a sedao tm sido realizados
em uma ampla gama de pacientes gravemente doentes, h
poucos motivos para assumir que os pacientes spticos no
iro se beneficiar dessa abordagem (305). O uso de protocolos
para sedao um mtodo de limitar o uso da sedao, e
um teste clnico controlado randomizado descobriu que a
sedao protocolizada comparada terapia usual reduziu a
durao da ventilao mecnica, o tempo de internao e as
taxas de traqueostomia (305). A evitao da sedao outra
estratgia. Um estudo observacional recente de 250 pacientes
gravemente doentes sugeriu que a sedao profunda comum
em pacientes mecanicamente ventilados (306). Um teste
clnico controlado randomizado descobriu que os pacientes
tratados preferencialmente com bolus de morfina intravenosa
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tiveram significativamente mais dias sem ventilao e um
menor perodo de internao na UTI e no hospital do que
os pacientes que receberam sedao (propofol e midazolam)
alm de morfina (307). Contudo, delrio agitado foi detectado
com mais frequncia no grupo de interveno. Apesar de no
ter sido especificamente estudado em pacientes com sepse, a
administrao de sedao intermitente, interrupo sedativa
diria e titulao sistemtica para um terminal predefinido
demonstraram uma diminuio da durao da ventilao
mecnica (284, 305, 308, 309). Os pacientes que receberem
agentes bloqueadores neuromusculares (ABNMs) devero
ser avaliados individualmente em relao descontinuao
de medicamentos sedativos, pois o bloqueio neuromuscular
precisa ser antes revertido. O uso de mtodos intermitentes
vs. contnuos de fornecimento de sedao em pacientes
gravemente doentes foi examinado em um estudo observacional
de pacientes mecanicamente ventilados que revelou que os
pacientes que recebiam sedao contnua tinham duraes
significativamente mais longas de ventilao mecnica e de
internao na UTI e no hospital (310).
Testes clnicos avaliaram a interrupo diria de infuses
sedativas contnuas. Um teste controlado randomizado prospectivo em 128 adultos mecanicamente ventilados recebendo
sedao intravenosa contnua demonstrou que uma interrupo
diria da infuso sedativa contnua at o despertar do paciente
diminua a durao da ventilao mecnica e do tempo de internao na UTI (283). Apesar dos pacientes receberem infuses
sedativas contnuas nesse estudo, a interrupo e o despertar
dirios permitiam a titulao da sedao, tornando a dosagem
intermitente de fato. Alm disso, um teste de despertar espontneo pareado combinado com um teste de respirao espontnea diminuiu a durao da ventilao mecnica, o tempo de
internao na UTI e no hospital e a mortalidade de 1 ano (284).
Mais recentemente, um teste randomizado multicntrico comparou a sedao protocolizada com a sedao protocolizada
mais a interrupo diria da sedao em 423 pacientes mdicos e
cirrgicos mecanicamente ventilados gravemente doentes (311).
No houve diferenas na durao da ventilao mecnica nem
no tempo de internao entre os grupos, e a interrupo diria
foi associada a doses dirias mais altas de opioides e benzodiazepnicos, assim como a uma maior carga de trabalho de enfermeiros. Ademais, um estudo observacional cego prospectivo
randomizado demonstrou que apesar da isquemia miocrdica
ser comum em pacientes mecanicamente ventilados gravemente doentes, a interrupo sedativa diria no est associada
a um aumento da ocorrncia de isquemia miocrdica (312).
Independentemente da abordagem da sedao, a reabilitao
fsica precoce deve ser uma meta (313).
2. Ns recomendamos que os ABNMs sejam evitados quando
possvel em pacientes spticos sem SDRA devido ao risco de
bloqueio neuromuscular prolongado aps a descontinuao.
Caso os ABNMs precisem ser mantidos, bolus intermitente
conforme necessrio ou infuso contnua com monitoramento em sequncia de quatro estmulos da profundidade
do bloqueio devem ser usados (nota 1C).
3. Ns sugerimos uma srie curta de um ABNM ( 48 horas) para
pacientes com SDRA precoce induzida por sepse e Pao2/FIO2
< 150 mm Hg (nota 2C).
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Justificativa. Apesar de ABNMs serem frequentemente
administrados em pacientes gravemente doentes, sua funo na
UTI no est bem definida. No h evidncia de que o bloqueio
neuromuscular nessa populao de pacientes reduz a mortalidade ou a maioria da morbidez. Alm disso, no foram publicados estudos que abordem especificamente o uso de ABNMs em
pacientes spticos.
A indicao mais comum para uso de ABNMs na UTI para
facilitar a ventilao mecnica (314). Quando usados adequadamente, esses agentes podem melhorar a complacncia das
paredes torcicas, prevenir a dessincronia respiratria e reduzir
as presses de pico das vias areas (315). A paralisia muscular
tambm pode reduzir o consumo de oxignio diminuindo o
trabalho respiratrio e o fluxo sanguneo para os msculos respiratrios (316). Contudo, um teste clnico randomizado controlado por placebo em pacientes com sepse grave demonstrou
que o fornecimento de oxignio, o consumo de oxignio e o pH
gstrico intramucosal no apresentaram melhora durante o bloqueio neuromuscular profundo (317).
Unm teste clnico randomizado recente de infuses contnuas de cisatracrio em pacientes com SDRA precoce e Pao2/FIO2
< 150 mm Hg apresentou uma melhora das taxas de sobrevivncia ajustadas e mais dias sem falncia de rgos sem aumento do
risco de fraqueza adquirida na UTI em comparao aos pacientes tratados com placebo (318). Os investigadores usaram uma
dose alta fixa de cisatracrio sem monitoramento em sequncia
de quatro estmulos e metade dos pacientes no grupo de placebo receberam pelo menos uma nica dose de ABNM. No se
sabe se outro ABNM teria efeitos semelhantes. Apesar de muitos
dos pacientes inscritos nesse teste aparentarem atender aos critrios de sepse, no est claro se resultados semelhantes ocorreriam em pacientes com sepse. Uma GRADEpro Summary of
Evidence Table em relao ao uso de ABNMs em SDRA aparece
no Contedo digital complementar 5 (http://links.lww.com/
CCM/A615).
Um associao entre o uso de ABNMs e miopatias e neuropatias foi sugerida por estudos de caso e estudos observacionais
prospectivos na populao de terapia intensiva (315, 319322),
mas os mecanismos atravs dos quais os ABNMs produzem ou
contribuem para miopatias e neuropatias nesses pacientes so
desconhecidos. Apesar de no haver estudos especficos para a
populao de pacientes spticos, parece clinicamente prudente,
com base no conhecimento existente, que ABNMs no devem
ser administrados a menos que haja uma indicao clara para
um bloqueio neuromuscular que no possa ser atingido com
segurana atravs de sedao e analgesia adequadas (315).
Somente um TCR prospectivo comparou a estimulao do
nervo perifrico e a avaliao clnica padro em pacientes da
UTI. Rudis et al (323) randomizou 77 pacientes da UTI gravemente doentes que precisavam de bloqueio neuromuscular para
receber uma dosagem de vecurnio com base em estimulao
de sequncia de quatro estmulos ou em avaliao clnica (grupo
de controle). O grupo de estimulao do nervo perifrico recebeu menos medicamento e recuperou a funo neuromuscular
e a ventilao espontnea mais rpido do que o grupo de controle. Estudos observacionais no randomizados sugerem que o
monitoramento do nervo perifrico reduz ou no tem efeito na
recuperao clnica de ABNMs na UTI (324, 325).
Os benefcios para o monitoramento neuromuscular,
incluindo a recuperao mais rpida da funo neuromuscular
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e a reduo do tempo de intubao, parecem existir. Tambm
pode existir um potencial para economia (reduo da dose total
de ABNMs e reduo do tempo de intubao), apesar de no ter
sido formalmente estudado.
Q. Controle da glicose
1. Ns recomendamos uma abordagem protocolizada do controle da glicose no sangue em pacientes da UTI com sepse
grave, iniciando a dosagem de insulina quando dois nveis
consecutivos de glicose no sangue forem > 180 mg/dL. Essa
abordagem deve visar um nvel mais alto de glicose no sangue 180 mg/dL em vez de um nvel mais alto de glicose no
sangue 110 mg/dL (nota 1A).
2. Ns recomendamos o monitoramento dos valores de glicose
no sangue a cada 1 ou 2 horas at a estabilizao dos valores
de glicose e das taxas de infuso de insulina, e aps isso, a cada
4 horas (nota 1C).
3. Ns recomendamos que os nveis de glicose obtidos com o
teste laboratorial remoto do sangue capilar sejam interpretados com cautela, pois tais medies podem no estimar com
preciso os valores de glicose no sangue ou plasma arteriais
(UG).
Justificativa. Um TCR unicntrico grande em uma UTI predominantemente de cirurgia cardaca demonstrou uma reduo
da mortalidade na UTI com insulina intravenosa intensiva (protocolo de Leuven) visando uma taxa de glicose no sangue de 80 a
110 mg/dL (326). Um segundo teste randomizado de tratamento
intensivo com insulina usando o protocolo de Leuven inscreveu
pacientes da UTI mdica com um perodo de internao na UTI
antecipado de mais de 3 dias em trs UTIs mdicas e a mortalidade geral no foi reduzida (327).
Desde o surgimento desses estudos (326, 327) e das Diretrizes
de sobrevivncia sepse anteriores (7), diversos TCRs (128,
328332) e meta-anlises (333337) de tratamento intensivo
com insulina foram realizados. Os TCRs estudaram populaes
mistas de pacientes da UTI mdica e cirrgica (128, 328332) e
descobriram que o tratamento intensivo com insulina no reduziu significativamente a mortalidade (128, 328332), enquanto
o teste NICE-SUGAR demonstrou um aumento da mortalidade
(331) Todos os estudos (128, 326332) relataram uma incidncia muito mais alta de hipoglicemia grave (glicose 40 mg/dL)
(6%29%) com o tratamento intensivo com insulina. Diversas
meta-anlises confirmaram que o tratamento intensivo com
insulina no estava associado a um benefcio na mortalidade em
pacientes da UTI mdica, cirrgica ou mistos (333, 335, 337). A
meta-anlise de Griesdale e colegas (334), usando comparaes
entre testes conduzidas principalmente pelo estudo de 2001 de
van den Berghe et al (326), revelou que o tratamento intensivo
com insulina era benfico em pacientes da UTI cirrgica (razo
de risco, 0,63 [0,440,9]), enquanto a meta-anlise de Friedrich
et al (336), usando comparaes dentro de testes, no apresentou
benefcios para pacientes cirrgicos em UTIs mistas mdicascirrgicas (razo de risco 0,99 [0,821,11]) e nenhum subgrupo
de pacientes cirrgicos se beneficiou do tratamento intensivo
com insulina. Curiosamente, os TCRs que relataram (326, 327)
compararam o tratamento intensivo com insulina a altos controles (180200 mg/dL) (RC, 0,89 [0,731,09]), enquanto os que
no demonstraram benefcios (330332) compararam o tratamento intensivo a controles moderados (108180 mg/dL) [RC,
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1,14 (1,02 a 1,26)]. Veja o Contedo digital complementar 6
(http://links.lww.com/CCM/A615) para obter detalhes.
O gatilho para iniciar um protocolo de insulina para nveis de
glicose no sangue > 180 mg/dL com uma meta de nvel mais alto
de glicose no sangue < 180 mg/dL proveniente do estudo NICESUGAR (331), que usou esses valores para iniciar e interromper
o tratamento. O teste NICE-SUGAR o maior e mais convicente
estudo at hoje sobre o controle da glicose em pacientes da UTI
devido sua incluso de vrias UTIs e hospitais e uma populao geral de pacientes. Diversas organizaes mdicas, incluindo
a American Association of Clinical Endocrinologists, American
Diabetes Association, American Heart Association, American
College of Physicians e Society of Critical Care Medicine, publicaram declaraes consensuais para o controle glicmico de
pacientes hospitalizados (338341). Essas declaraes normalmente visam nveis de glicose entre 140 e 180 mg/dL. Como no
h evidncia de que metas entre 140 e 180 mg/dL so diferentes
de metas de 110 a 140 mg/dL, as recomendaes usam uma meta
de nvel mais alto de glicose no sangue 180 mg/dL sem uma
meta mais baixa alm da hipoglicemia. O tratamento deve evitar hiperglicemia (> 180 mg/dL), hipoglicemia e grandes oscilaes dos nveis de glicose. A continuao de infuses de insulina,
especialmente com a cessao da nutrio, foi identificada com
um fator de risco para hipoglicemia (332). Uma nutrio equilibrada pode estar associada reduo do risco de hipoglicemia
(342). Diversos estudos sugerem que a variabilidade dos nveis
de glicose ao longo do tempo uma determinante importante
da mortalidade (343345). A hiperglicemia e a variabilidade
da glicose no parecem estar associadas ao aumento das taxas
de mortalidade em pacientes diabticos em comparao aos
pacientes no diabticos (346, 347).
Diversos fatores podem afetar a preciso e a reprodutibilidade do teste laboratorial remoto da glicose do sangue capilar,
incluindo o tipo e o modelo do dispositivo usado, a experincia
do usurio e fatores de pacientes, incluindo hematcritos (elevao falsa com anemia), PaO2 e drogas (348). Os valores de glicose no plasma descobertos por testes laboratoriais remotos se
mostraram inexatos com frequentes elevaes falsas (349, 350)
alm da faixa de nveis de glicose (350), mas especialmente nas
faixas hipoglicmica (349, 351) e hiperglicmica (351) e em
pacientes hipotensos 352) ou pacientes recebendo catecolaminas (353). Uma reviso de 12 protocolos de infuso de insulina
publicados para pacientes gravemente doentes apresentou uma
ampla variabilidade nas recomendaes de doses e no controle
da glicose varivel (354). Essa falta de consenso sobre a dosagem
ideal de insulina intravenosa pode refletir a variabilidade nos
fatores de pacientes (gravidade da doena, configuraes cirrgicas vs. mdicas) ou padres de prtica (eg, abordagens de alimentao, dextrose intravenosa) nos ambientes nos quais esses
protocolos foram desenvolvidos e testados. Alternativamente,
alguns protocolos podem ser mais eficazes do que outros, concluso apoiada pela ampla variabilidade de taxas de hipoglicemia relatadas com protocolos (128, 326333). Portanto, o uso
de protocolos de insulina estabelecidos importante no apenas
para a terapia intensiva, mas tambm para a conduta de testes
clnicos para prevenir hipoglicemia, eventos adversos e encerramento prematuro de testes antes da determinao do sinal de
eficcia, se houver. Diversos estudos sugerem que algoritmos
baseados em computador resultam em um controle glicmico
mais rgido, com reduo do risco de hipoglicemia (355, 356).
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So necessrios mais estudos de protocolos validados, seguros e
eficazes para o controle das concentraes e da variabilidade da
glicose no sangue da populao com sepse grave.
R. Terapia de substituio renal
1. Ns sugerimos que terapias de substituio renal contnuas
e hemodilise intermitente sejam equivalentes em pacientes
com sepse grave e insuficincia renal aguda porque eles atingem taxas de sobrevivncia a curto prazo semelhantes (nota
2B).
2. Ns sugerimos o uso de terapias contnuas para facilitar o
controle do equilbrio fluido em pacientes spticos hemodinamicamente instveis (nota 2D).
Justificativa. Apesar de numerosos estudos no randomizados terem relatado uma tendncia no significativa de melhora
da sobrevivncia usando mtodos contnuos (357364), duas
meta-anlises (365, 366) relataram a ausncia de diferenas significativas na mortalidade hospitalar entre pacientes que recebem terapias de substituio renal contnuas e intermitentes.
Essa ausncia de benefcio aparente de uma modalidade sobre
a outra persiste mesmo quando a anlise restrita a estudos de
TCR (366). At hoje, cinco TCRs prospectivos foram publicados (367371); quatro no revelaram diferenas significativas
na mortalidade (368371), enquanto um revelou mortalidade
significativamente mais alta no grupo de tratamento contnuo (367), mas a randomizao desequilibrada havia levado a
uma gravidade de doena de referncia mais alta nesse grupo.
Quando um modelo multivarivel foi usado para ajustar para
a gravidade da doena, nenhuma diferena na mortalidade
ficou aparente entre os grupos (367). A maioria dos estudos que
compara modos de substituio renal em pacientes gravemente
doentes inclui um pequeno nmero de pacientes e algumas
deficincias importantes (ie, falha de randomizao, modificaes do protocolo teraputico durante o perodo de estudo,
combinao de diferentes tipos de terapias de substituio renal
contnuas, pequeno nmero de grupos heterogneos de inscritos). O maior e mais recente TCR (371) inscreveu 360 pacientes
e no revelou diferenas significativas na sobrevivncia entre os
grupos contnuo e intermitente. Ademais, nenhuma evidncia
apoia o uso de terapias contnuas em sepse, independentemente
das necessidades de substituio renal.
Nenhuma evidncia apoia uma melhor tolerncia com tratamentos contnuos em relao tolerncia hemodinmica de
cada mtodo. Dois estudos prospectivos (369, 372) relataram
uma melhor tolerncia hemodinmica com o tratamento contnuo, sem melhoras na perfuso regional (372) e sem benefcios
de sobrevivncia (369). Quatro outros estudos prospectivos no
descobriram diferenas significativas na presso arterial mdia
ou queda na presso sistlica entre os dois mtodos (368, 370,
371, 373). Dois estudos relataram uma melhora significativa na
realizao de metas com os mtodos contnuos (367, 369) em
relao ao controle do equilbrio fluido. Em resumo, as evidncias no so suficientes para traar concluses fortes em relao ao modo da terapia de substituio para insuficincia renal
aguda em pacientes spticos.
O efeito da dose de substituio renal contnua nos resultados de pacientes com insuficincia renal aguda apresentou
resultados mistos (374, 375). Nenhum desses testes foi conduzido especificamente em pacientes com sepse. Apesar do peso
da evidncia sugerir que doses mais altas de subsituio renal
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podem estar associadas a melhores resultados, esses resultados
podem no ser generalizveis. Dois testes randomizados multicntricos grandes que compararam a dose de substituio
renal (Acute Renal Failure Trial Network nos Estados Unidos
e RENAL Renal Replacement Therapy Study na Austrlia e na
Nova Zelndia) no apresentaram benefcios na dosagem mais
agressiva de substituio renal. (376, 377). Uma dose tpica para
terapia contnua de substituio renal seria de 20 a 25 mL/kg/hr
da gerao de efluentes.
S. Tratamento com bicarbonato
1. Ns no recomendamos o uso do tratamento com bicarbonato de sdio com o objetivo de melhorar a hemodinmica
ou reduzir os requisitos de vasopressores em pacientes com
acidose lctica induzida por hipoperfuso 7,15 (nota 2B).
Justificativa. Apesar do tratamento com bicarbonato ser til
na limitao do volume corrente na SDRA em algumas situaes de hipercapnia permissiva (veja a seo Ventilao mecnica da SDRA), no h evidncia que apoie o uso do tratamento
com bicarbonato na acidose lctica associada sepse induzida
por hipoperfuso. Dois TCRs cruzados cegos que compararam
soluo salina equimolar e bicarbonato em pacientes com acidose lctica no revelaram diferenas nas variveis hemodinmicas nem nos requisitos de vasopressores (378, 379). O nmero
de pacientes com pH < 7,15 pH nesses estudos era pequeno. A
administrao de bicarbonato est associada sobrecarga de
sdio e fluido, a um aumento do lactato e da PCO2, e a uma diminuio do clcio ionizado no soro, mas a relevncia dessas variveis para o resultado incerta. O efeito da administrao de
bicarbonato nos requisitos hemodinmicos e de vasopressores
com pH mais baixo, bem como o efeito nos resultados clnicos
com qualquer pH, desconhecido. Nenhum estudo examinou o
efeito da administrao de bicarbonato nos resultados.
T. Profilaxia para trombose venosa profunda
1. Ns recomendamos que os pacientes com sepse grave
recebam profilaxia farmacolgica diria contra tromboembolismo venoso (TEV) (nota 1B). Ns recomendamos
que isso seja realizado com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutnea diria (nota 1B versus heparina
no fracionada [HNF] duas vezes por dia e nota 2C versus
HNF trs vezes por dia). Se a depurao da creatinina for
< 30 mL/min, ns recomendamos o uso de dalteparina
(nota 1A) ou de outra forma de HBPM que tenha baixo
grau de metabolismo renal (nota 2C) ou HNF (nota 1A).
2. Ns sugerimos que os pacientes com sepse grave sejam
tratados com uma combinao de tratamento farmacolgico e dispositivos de compresso pneumtica intermitente sempre que possvel (nota 2C).
3. Ns recomendamos que os pacientes spticos que tenham
contraindicao ao uso de heparina (eg, trombocitopenia, coagulopatia grave, hemorragia ativa, hemorragia intracerebral
recente) no recebam profilaxia farmacolgica (nota 1B). Em
vez disso, ns sugerimos que eles recebam tratamento profiltico mecnico, como meias de compresso graduada ou dispositivos de compresso intermitente (nota 2C), a menos que
seja contraindicado. Quando o risco diminuir, ns sugerimos o
incio da profilaxia farmacolgica (nota 2C).
Justificativa. Os pacientes da UTI correm risco de trombose venosa profunda (TVP) (380) E lgico que os pacientes
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com sepse grave corram risco semelhante ou mais alto do que a
populao geral da UTI. As consequncias da TEV na configurao da sepse (aumento do risco de embolia pulmonar potencialmente fatal em um paciente que j est hemodinamicamente
comprometido) so terrveis. Portanto, a preveno da TEV
altamente desejvel, especialmente se puder ser feita de forma
segura e eficaz.
Geralmente, a profilaxia eficaz. Em particular, nove TCRs
controlados por placebo de profilaxia de TEV foram conduzidos
em populaes gerais de pacientes gravemente doentes
(381389). Todos os testes apresentaram reduo da TVP ou da
embolia pulmonar, benefcio tambm apoiado por meta-anlises
(390, 391). Portanto, a evidncia apoia fortemente o valor da
profilaxia para TEV (nota 1A). O predomnio de infeco/
sepse foi de 17% nos estudos em que foi possvel apurar. Um
estudo investigou somente pacientes da UTI, e 52% dos inscritos
tinham infeco/sepse. A necessidade de extrapolar dos pacientes
gravemente doentes gerais para os pacientes spticos rebaixa a
evidncia. Os fatos de que o efeito pronunciado e de que os
dados so robustos mitigam contra a extrapolao, levando a
uma determinao de nota B. Como o risco de administrao
do paciente baixo, a gravidade da no administrao pode ser
grande e o custo baixo, a fora da recomendao alta (1).
A deciso de como fornecer a profilaxia definitivamente
mais difcil. O Canadian Critical Care Trials Group comparou a
HNF (5.000 UI duas vezes por dia) HBPM (dalteparina, 5.000
UI uma vez por dia e uma segunda injeo de placebo para
garantir a equivalncia do grupo paralelo) (392). Nenhuma
diferena estatisticamente significativa nas TVPs assintomticas foi encontrada entre os dois grupos (razo de risco, 0,92;
95% de IC, 0,681,23; p = 0,57), mas a proporo de pacientes
diagnosticados com embolia pulmonar na tomografia computadorizada, cintilografia de perfuso de ventilao de alta probabilidade ou autpsia foi significativamente menor no grupo
de HBPM (razo de risco, 0,51; 95% de IC, 0,300,88; p = 0,01).
O estudo no considerou o uso de outras formas de HBPM.
Esses dados sugerem que a HBPM (dalteparina) a opo de
tratamento em vez da HNF administrada duas vezes por dia
em pacientes gravemente doentes. Alm disso, como o estudo
incluiu pacientes spticos, a evidncia que apoia o uso da dalteparina em vez da HNF duas vezes por dia em pacientes gravemente doentes e talvez spticos, forte. De forma semelhante,
uma meta-anlise de pacientes mdicos gerais, gravemente
doentes, comparando a HNF duas e trs vezes por dia demonstrou que o regime posterior era mais eficaz na preveno da
TEV, mas a dosagem duas vezes por dia resultava em menos
hemorragia (393). Tanto pacientes gravemente doentes quanto
spticos foram includos nessas anlises, mas os nmeros so
incertos. No entanto, a qualidade da evidncia que apoia o uso
da HNF para preveno da TEV em pacientes mdicos gravemente doentes trs vezes por dia, em oposio a duas vezes por
dia, alta (A). Contudo, a comparao da HBPM HNF duas
vezes por dia, ou da HNF duas vezes por dia HNF trs vezes
por dia em sepse requer extrapolao, rebaixando os dados.
No existem dados sobre a comparao direta da HBPM
HNF administrada trs vezes por dia, e nem h estudos comparando diretamente a dosagem de HNF duas vezes por dia a
trs vezes por dia em pacientes spticos ou gravemente doentes.
Portanto, no possvel afirmar que a HBPM superior HNF
trs vezes por dia ou que a dosagem trs vezes por dia superior
#RITICAL #ARE -EDICINE
administrao duas vezes por dia em sepse. Isso rebaixa a qualidade da evidncia e, portanto, a recomendao.
Douketis et al (394) conduziu um estudo de 120 pacientes
gravemente doentes com leso renal aguda (depurao da creatinina < 30 mL/min) que receberam profilaxia para TEV com
5.000 UI de dalteparina diariamente entre 4 e 14 dias e tiveram
pelo menos um nvel de antifator Xa cocho medido. Nenhum
dos pacientes tinha bio-acumulao (nvel de antifator Xa cocho
menor que 0,06 UI/mL). A incidncia de hemorragia grande foi
ligeiramente mais alta do que em testes de outros agentes, mas a
maioria dos outros estudos no envolveu pacientes gravemente
doentes, nos quais o risco de hemorragia mais alto. Ademais,
a hemorragia no estava correlacionada aos nveis cochos detectveis (394). Portanto, ns recomendamos a administrao
de dalteparina em pacientes gravemente doentes com insuficincia renal aguda (A). No h dados sobre outras HBPMs.
Consequentemente, essas formas provavelmente devem ser evitadas ou, se usadas, os nveis de antifator Xa devem ser monitorados (nota 2C). A HNF no depurada por via renal e segura
(nota 1A).
Os mtodos mecnicos (dispositivos de compresso intermitente e meias de compresso graduada) so recomendados
quando a anticoagulao for contraindicada (395397). Uma
meta-anlise de 11 estudos, incluindo seis TCRs, publicada na
Biblioteca Cochrane concluiu que a combinao de profilaxia
farmacolgica e mecnica era superior a qualquer modalidade
isolada na preveno da TVP e era melhor do que a compresso
isolada na preveno da embolia pulmonar (398). Essa anlise
no focou em sepse nem em pacientes gravemente doentes, mas
incluiu estudos de profilaxias aps cirurgia ortopdica, plvica e
cardaca. Alm disso, o tipo de profilaxia farmacolgica variava,
incluindo HNF, HBPM, aspirina e varfarina. No entanto, o risco
mnimo associado aos dispositivos de compresso nos levaram a
recomendar o tratamento de combinao na maioria dos casos.
Em pacientes de risco muito alto, a HBPM prefervel HNF
(392, 399401). Os pacientes que recebem heparina devem ser
monitorados para o desenvolvimento de trombocitopenia induzida por heparina. Essas recomendaes so consistentes com as
desenvolvidas pela American College of Chest Physicians (402).
U. Profilaxia para lcera de estresse
1. Ns recomendamos que a profilaxia para lcera de estresse
usando bloqueador H2 ou inibidor da bomba de protes seja
fornecida aos pacientes com sepse grave/choque sptico com
fatores de risco de hemorragia (nota 1B).
2. Quando a profilaxia para lcera de estresse for usada, ns
sugerimos o uso de inibidores da bomba de protes em vez
de antagonistas do receptor H2 (IH2) (nota 2C).
3. Ns sugerimos que os pacientes sem fatores de risco no
recebam profilaxia (nota 2B).
Justificativa. Apesar de nenhum estudo ter sido realizado
especificamente em pacientes com sepse grave, os testes que
confirmam os benefcios da profilaxia para lcera de estresse
na reduo da hemorragia gastrointestinal (GI) superior em
populaes de UTI gerais incluem de 20% a 25% de pacientes com sepse (403406). Esse benefcio deve ser aplicvel a
pacientes com sepse grave e choque sptico. Alm disso, os fatores de risco para hemorragia GI (eg, coagulopatia, ventilao
mecnica por pelo menos 48 horas, possivelmente hipotenso)
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Dellinger et al
esto frequentemente presentes em pacientes com sepse grave e
choque sptico (407, 408). Pacientes sem esses fatores de risco
no tm probabilidade (0,2%; 95% de IC, 0,020.5) 0,5) de ter
hemorragias clinicamente importantes (407).
Meta-anlises antigas e recentes apresentam uma reduo
induzida por profilaxia na hemorragia GI superior clinicamente
significativa, o que ns consideramos importante mesmo na
ausncia de benefcios comprovados de mortalidade (409411).
O benefcio da preveno da hemorragia GI superior deve
ser equilibrado com o efeito potencial (no comprovado) do
aumento do pH estomacal em uma maior incidncia de PAV
e infeco C. difficile (409, 412, 413). (Veja o Contedo digital
complementar 7 e 8 [http://links.lww.com/CCM/A615],
Summary of Evidence Tables para efeitos de tratamentos em
resultados especficos). Em uma hiptese exploratria, ns
consideramos (assim como os autores da meta-anlise) (411)
a possibilidade de menos benefcios e mais danos na profilaxia
entre pacientes que recebem nutrio enteral, mas decidimos
fornecer uma recomendao ao baixar a qualidade da evidncia.
O equilibro entre riscos e benefcios pode, portanto, depender
das caractersticas individuais do paciente, bem como da
epidemiologia local de PAV e infeces C. difficile. A justificativa
para considerar somente a supresso da produo de cido (e
no sucralfato) baseada no estudo de 1.200 pacientes de Cook
et al que compara bloqueadores H2 a sucralfato (414). Metaanlises mais recentes fornecem evidncias de baixa qualidade
que sugerem uma proteo mais eficaz contra a hemorragia GI
com o uso de inibidores da bomba de protes do que com IH2
(415417). Os pacientes devem ser avaliados periodicamente em
relao necessidade contnua de profilaxia.
V. Nutrio
1. Ns sugerimos a administrao de alimentao oral ou
enteral (se necessrio), conforme tolerado, em vez de jejum
completo ou fornecimento exclusivo de glicose intravenosa
dentro das primeiras 48 horas aps um diagnstico de sepse
grave/choque sptico (nota 2C).
2. Ns sugerimos evitar a alimentao calrica completa obrigatria na primeira semana; em vez disso, sugerimos uma alimentao com baixas doses (eg, at 500 kcal por dia), avanando somente conforme tolerado (nota 2B).
3. Ns sugerimos o uso de glicose intravenosa e nutrio enteral em vez de somente nutrio parenteral total (NPT) ou
nutrio parenteral em conjunto com alimentao enteral nos
primeiros 7 dias aps um diagnstico de sepse grave/choque
sptico (nota 2B).
4. Ns sugerimos o uso de nutrio sem suplementao imunomoduladora especfica em pacientes com sepse grave (nota
2C).
Justificativa. A nutrio enteral precoce tem vantagens tericas na integridade da mucosa do intestino e na preveno da
translocao bacteriana e na disfuno de rgos, mas tambm
em relao ao risco de isquemia, principalmente em pacientes
hemodinamicamente instveis.
Infelizmente, nenhum teste clnico abordou especificamente
a alimentao precoce em pacientes spticos. Estudos em diferentes subpopulaes de pacientes gravemente doentes, na
maioria cirrgicos, no so consistentes, com grande variabilidade nos grupos de controle e interveno; todos tm baixa
qualidade metodolgica (418427) e nenhum tem potncia
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individual para mortalidade, com taxas de mortalidade muito
baixas (418420, 423, 426). Os autores de meta-anlises publicadas anteriormente sobre estratgias de nutrio ideal para
pacientes gravemente doentes relataram que os estudos que
eles incluram tinham alta heterogeneidade e baixa qualidade
(418430). Apesar de nenhum efeito consistente sobre a mortalidade ter sido observado, houve evidncia de benefcio de
alguma alimentao enteral precoce nos resultados secundrios,
como a reduo da incidncia de complicaes infecciosas (418,
422, 426, 427430), reduo da durao da ventilao mecnica
(421, 427) e reduo do tempo na UTI (421, 427) e internaes
hospitalares (428). Nenhuma evidncia de leso foi demonstrada em nenhum desses estudos. Portanto, no h evidncias
suficientes para emitir uma recomendao forte, mas a sugesto
do benefcio e da ausncia de leso apoia uma sugesto de que
alguma alimentao enteral justificada.
Estudos que comparam a alimentao enteral precoce calrica completa a metas mais baixas em pacientes gravemente
doentes produziram resultados inconclusivos. Em quatro estudos, nenhum efeito na mortalidade foi observado (431434);
um relatou menos complicaes infecciosas (431) e os outros
relataram um aumento da diarreia e de resduos gstricos (433,
434) e um aumento da incidncia de complicaes infecciosas
com a alimentao calrica completa (432). Em outro estudo, a
mortalidade foi mais alta com maior alimentao, mas as diferenas nas estratgias de alimentao eram modestas e o tamanho da amostra era pequeno (435). Portanto, as evidncias so
insuficientes para apoiar uma meta precoce de ingesto calrica completa; na verdade, existe alguma possibilidade de leso.
A subalimentao (60%70% da meta) ou a alimentao trfica (limite mximo de 500 kcal) provavelmente uma melhor
estratgia nutricional na primeira semana de sepse grave/choque sptico. Esse limite mximo da alimentao trfica um
nmero um tanto arbitrrio, mas baseado em parte no fato de
que os dois estudos recentes usaram uma faixa de 240480 kcal
(433, 434). As estratgias de subalimentao/alimentao trfica no excluram o avano da dieta conforme tolerado nos
pacientes que melhoraram com rapidez.
Alguma forma de nutrio parenteral foi comparada a estratgias de alimentao alternativas (eg, jejum ou nutrio enteral) em bem mais de 50 estudos, apesar de somente um estudar
exclusivamente a sepse (436), e oito meta-anlises foram publicadas (429, 437443). Duas das meta-anlises resumem comparaes de nutrio parenteral vs. jejum ou glicose intravenosa
(437, 438) e seis analisam nutrio parenteral vs. enteral (429,
439443), dois dos quais tentam explorar o efeito da nutrio
enteral precoce (441, 442). Recentemente, um estudo bem maior
do que a maioria dos testes de nutrio anteriores comparou
pacientes da UTI randomizados para uso precoce de nutrio
parenteral para aumentar a alimentao enteral vs. alimentao
enteral somente com iniciao tardia nutrio parenteral se
necessrio (444).
No h evidncia direta que apoie os benefcios ou leses
da nutrio parenteral nas primeiras 48 horas em sepse. Em
vez disso, a evidncia gerada predominantemente de pacientes cirrgicos, queimados e com trauma. Nenhuma das metaanlises relata um benefcio na mortalidade com a nutrio
parenteral, exceto uma que sugere que a nutrio parenteral
pode ser melhor do que a introduo tardia da nutrio enteral (442). Diversas meta-anlises sugeriram que a nutrio
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
parenteral tinha maiores complicaes infecciosas em comparao ao jejum ou glicose intravenosa e nutrio enteral (429,
431, 438, 439, 442). A alimentao enteral foi associada a uma
taxa mais alta de complicaes enterais (eg, diarreia) do que a
nutrio parenteral (438). O uso da nutrio parenteral para
complementar a alimentao enteral tambm foi analisado por
Dhaliwal et al (440), que tambm no relatou benefcios. O teste
de Casaer et al (444) relatou que a iniciao precoce da nutrio
parenteral levava a maiores perodos de internao na UTI e no
hospital, maior durao do suporte a rgos e maior incidncia
de infeco adquirida na UTI. Um quinto dos pacientes tinha
sepse e no houve evidncia de heterogeneidade nos efeitos do
tratamento em subgrupos, incluindo os indivduos com sepse.
Portanto, nenhum estudo sugere a superioridade da NPT sobre
a nutrio enteral isolada nas primeiras 24 horas. Na verdade,
h uma sugesto de que a nutrio enteral pode ser superior
NPT frente s complicaes infecciosas e possvel necessidade
de terapia intensiva e suporte a rgos.
A funo do sistema imunolgico pode ser modificada atravs de alteraes no fornecimento de determinados nutrientes, como arginina, glutamina ou cidos graxos mega-3.
Numerosos estudos avaliaram se o uso desses agentes como
suplementos nutricionais pode afetar o curso da doena grave,
mas poucos abordaram especificamente seu uso precoce em
sepse. Quatro meta-anlises avaliaram a nutrio para imunomelhoria e no encontraram diferenas na mortalidade, nem
em pacientes cirrgicos nem em pacientes mdicos (445448).
Contudo, eles analisaram todos os estudos em conjunto, independentemente do imunocomponente usado, o que poderia
ter comprometido suas concluses. Outros estudos individuais analisaram dietas com uma mistura de arginina, glutamina,
antioxidantes e/ou mega-3 com resultados negativos (449,
450) incluindo um pequeno estudo em pacientes spticos que
apresentou um aumento no significativo da mortalidade na
UTI (451, 452).
Arginina.
A disponibilidade da arginina reduzida na sepse, o que pode
levar reduo da sntese de xido ntrico, perda de regulao
microcirculatria e ao aumento da produo de superxido e
peroxinitrito. Contudo, a suplementao de arginina pode causar
vasodilatao e hipotenso indesejadas (452, 453). Os testes
humanos de suplementao de L-arginina foram geralmente
pequenos e relataram efeitos variveis na mortalidade (454
457). O nico estudo em pacientes spticos apresentou uma
melhora da sobrevivncia, mas tinha limitaes no projeto
do estudo (455). Outros estudos no sugeriram benefcios
(449, 454, 455) nem possveis leses (455) no subgrupo de
pacientes spticos. Alguns autores descobriram melhoras nos
resultados secundrios em pacientes spticos, como reduo das
complicaes infecciosas (454, 455) e do tempo de internao
hospitalar (454), mas a relevncia dessas descobertas frente s
leses potenciais incerta.
Glutamina.
Os nveis de glutamina tambm so reduzidos em perodos
de doena grave. Uma suplementao exgena pode melhorar a
atrofia e a permeabilidade da mucosa intestinal, possivelmente
levando a uma reduo da translocao bacteriana. Outros
benefcios potenciais so a melhora da funo da clula imunolgica, a diminuio da produo de citocinas pr-inflamatrias
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e nveis mais altos de glutationa e capacidade antioxidante (452,
453). Contudo, a importncia clnica dessas descobertas no est
claramente estabelecida.
Apesar de uma meta-anlise anterior apresentar reduo da
mortalidade (428), quatro outras meta-anlises no apresentaram esse benefcio (458462). Outros estudos pequenos no
includos nessas meta-anlises tiveram resultados semelhantes
(463, 464). Trs estudos bem-projetados recentes tambm no
apresentaram benefcios na mortalidade nas anlises primrias
(227, 465, 466), mas novamente, nenhum deles focou especificamente em pacientes spticos. Dois estudos pequenos em
pacientes spticos no apresentaram benefcios nas taxas de
mortalidade (467, 468), mas apresentaram uma reduo significativa das complicaes infecciosas (467) e uma recuperao
mais rpida da disfuno de rgos (468). Algumas meta-anlises e estudos individuais anteriores apresentaram resultados
secundrios positivos, como a reduo da morbidez infecciosa
(461, 462, 465) e da disfuno de rgos (462). A maioria dos
efeitos benficos foi descoberta em testes que usaram glutamina parenteral em vez de enteral. Contudo, estudos recentes
bem dimensionados no puderam demonstrar uma reduo
das complicaes infecciosas (227) nem da disfuno de rgos
(465, 466), mesmo com a glutamina parenteral. Um teste em
andamento (REDOXS) de 1.200 pacientes ir testar a glutamina
enteral e parenteral e a suplementao antioxidante em pacientes mecanicamente ventilados gravemente doentes (469). Apesar
de nenhum benefcio claro poder ser demonstrado nos testes clnicos com a glutamina suplementar, no h sinal de leso.
Os cidos graxos mega-3 cido eicosapentaenico (EPA) e
cido gama-linolnico (GLA) so precursores de eicosanides.
As prostaglandinas, leucotrienos e tromboxanos produzidos a
partir do EPA/GLA so menos potentes do que seus equivalentes derivados do cido araquidnico, reduzindo o impacto prinflamatrio na resposta imunolgica (452, 453). Trs estudos
precoces foram resumidos em uma meta-anlise que relatou
uma reduo significativa da mortalidade, um aumento dos dias
sem ventilao e uma reduo do risco de novas disfunes de
rgos (470). Contudo, somente um estudo foi em pacientes
spticos (471), nenhum tinha potncia individual para mortalidade (472, 473) e todos os trs usaram uma dieta com alto teor
lipdico de mega-6 no grupo de controle, o que no a terapia
padro em pacientes gravemente doentes. Os autores que relataram primeiro uma reduo da mortalidade na sepse (471) conduziram um estudo multicntrico de seguimento e descobriram
novamente uma melhora nos resultados de no mortalidade,
apesar de notavelmente sem efeito demonstrvel na mortalidade
(474). Outros estudos que usaram leo de peixe enteral (475
477) ou parenteral (478480) no confirmaram essas descobertas em doena grave geral ou leso pulmonar aguda. Portanto,
nenhuma descoberta grande e reprodutvel sugere um benefcio
claro no uso de suplementos nutricionais imunomoduladores
em sepse, apesar de haver testes maiores em andamento.
W. Definio das metas de terapia
1. Ns recomendamos que as metas de terapia e prognstico
sejam discutidas com os pacientes e famlias (nota 1B).
2. Ns recomendamos que as metas de terapia sejam incorporadas ao tratamento e ao planejamento da terapia de fim de
vida, utilizando princpios de terapia paliativa quando adequado (nota 1B).
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3. Ns sugerimos que as metas de terapia sejam abordadas o
mais cedo possvel, o mais tardar em 72 horas aps a admisso na UTI (nota 2C).
Justificativa. A maioria dos pacientes da UTI recebe
suporte completo com tratamentos agressivos de suporte
vida. Muitos pacientes com falncia mltipla dos rgos ou
leses neurolgicas graves no iro sobreviver ou tero uma
baixa qualidade de vida. As decises de fornecer tratamentos
menos agressivos de suporte vida ou de retirar tratamentos de suporte vida nesses pacientes podem ser do melhor
interesse do paciente e podem ser o que os pacientes e suas
famlias desejam (481). Os mdicos tm prticas de fim de
vida diferentes com base em sua regio de prtica, cultura e
religio (482). Apesar do resultado do tratamento de terapia
intensiva em pacientes gravemente doentes poder ser difcil
de prognosticar com preciso, o estabelecimento de metas
realsticas de tratamento importante para promover a
terapia centrada no paciente na UTI (483). Os modelos de
estruturao de iniciativas para melhorar a terapia na UTI
destacam a importncia da incorporao de metas de terapia junto com o prognstico aos planos de tratamento (484).
Ademais, a discusso do prognstico para atingir as metas de
terapia e o nvel de certeza do prognstico foi identificada
como um componente importante da tomada de deciso
substituta na UTI (485, 486). Contudo, existem variaes no
uso do planejamento de terapia avanada e da integrao de
terapia paliativa e de fim de vida na UTI, o que pode levar
a conflitos que podem ameaar a qualidade geral da terapia
(487, 488). O uso de conferncias de terapia de famlia proativas para identificar diretivas avanadas e metas de tratamento dentro de 72 horas da admisso na UTI promove a
comunicao e o entendimento entre a famlia do paciente e a
equipe de terapia; aumenta a satisfao da famlia; diminui o
estresse, a ansiedade e a depresso nos parentes sobreviventes;
facilita a tomada de deciso de fim de vida e diminui o tempo
de internao dos pacientes que morrem na UTI (489494).
As diretrizes de prtica clnica para apoio ao paciente da UTI
e sua famlia promovem: conferncias de terapia precoces e
repetidas para reduzir o estresse da famlia e melhorar a consistncia da comunicao; visitao aberta flexvel; presena
da famlia durante rondas clnicas e ressuscitao e ateno ao
apoio cultural e espiritual (495). Alm disso, a integrao de
planejamento de terapia avanada e terapia paliativa focada
no tratamento da dor, no controle dos sintomas e no apoio
famlia tem demonstrado melhorar o tratamento dos sintomas e o conforto do pacientes, e melhorar a comunicao
com a famlia (484, 490, 496).
CONSIDERAES PEDITRICAS EM SEPSE
GRAVE (TABELA 9)
Ao passo que a sepse em crianas uma grande causa de morte
em pases industrializados com UTIs no estado da arte, a mortalidade geral de sepse grave muito mais baixa do que em adultos,
estimada em aproximadamente 2% a 10% (497499). A taxa de
mortalidade hospitalar para sepse grave de 2% em crianas anteriormente saudveis e de 8% em crianas cronicamente doentes
nos Estados Unidos (497). As definies de sepse, sepse grave,
choque sptico e sndromes de falncia/disfuno mltipla de
rgos so semelhantes s definies adultas, mas dependem de
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frequncia cardaca, frequncia respiratria e valores de corte do
perfil leucocitrio especficos da idade (500, 501). Este documento
fornece recomendaes somente para recm-nascidos e crianas
na configurao industrializada rica em recursos com acesso completo a UTIs de ventilao mecnica.
A. Ressuscitao inicial
1. Ns sugerimos iniciar com oxignio administrado por mscara facial ou, se necessrio e disponvel, oxignio em cnula
nasal de alto fluxo ou presso positiva contnua nas vias areas
(CPAP) nasofarngeas para desconforto respiratrio e hipoxemia. O acesso intravenoso perifrico ou o acesso intrasseo
pode ser usado para ressuscitao fluida e infuso de inotrpicos quando uma linha central no estiver disponvel. Se a ventilao mecnica for necessria, a instabilidade cardiovascular
durante a intubao menos provvel aps a ressuscitao
cardiovascular adequada (nota 2C).
Justificativa. Devido baixa capacidade residual funcional,
crianas pequenas e recm-nascidos com sepse grave podem
exigir intubao precoce; contudo, durante a intubao e a
ventilao mecnica, o aumento da presso intratorcica pode
reduzir o retorno venoso e levar ao agravamento do choque se
o paciente no tiver carga de volume. Nos pacientes que dessaturam apesar da administrao da mscara facial de oxignio,
o oxignio em cnula nasal de alto fluxo ou a CPAP nasofarngea podem ser usados para aumentar a capacidade residual
funcional e reduzir o trabalho respiratrio, permitindo o estabelecimento do acesso intravenoso ou intrasseo para ressuscitao fluida e fornecimento perifrico de inotrpicos (502,
503). Os medicamentos usados para sedao tm efeitos colaterais importantes nesses pacientes. Por exemplo, o etomidato
est associado ao aumento da mortalidade em crianas com
sepse meningoccica devido ao efeito de supresso adrenal
(504, 505). Como o acesso central mais difcil em crianas do
que em adultos, a confiana no acesso perifrico ou intrasseo
pode ser substituda at e a menos que o acesso central esteja
disponvel.
2. Ns sugerimos que os terminais teraputicos iniciais de ressuscitao de choque sptico sejam recarga capilar de 2 s,
presso arterial normal para a idade, pulsos normais sem
diferenas entre os pulsos central e perifrico, extremidades
quentes, diurese > 1 mL/kg/h e estado mental normal. Subsequentemente, saturao ScvO2 maior ou igual a 70% e ndice
cardaco entre 3,3 e 6,0 L/min/m2 devem ser visados (nota
2C).
Justificativa. As diretrizes para adultos tambm recomendam a depurao de lactato, mas crianas costumam ter nveis
normais de lactato com choque sptico. Devido s muitas modalidades usadas para medir a ScvO2 e o ndice cardaco, a escolha
especfica deixada a critrio do mdico (506512).
3. Ns recomendamos seguir as diretrizes do American College
of Critical Care Medicine-Pediatric Advanced Life Support
para o tratamento de choque sptico (nota 1C).
Justificativa. As diretrizes recomendadas esto resumidas na
Figura 2 (510512).
4. Ns recomendamos avaliar para e reverter pneumotrax,
tamponamento cardaco ou emergncias endcrinas em
pacientes com choque refratrio (nota 1C).
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!RTIGO ESPECIAL
TABELA 9.
Recomendaes: Consideraes Especiais Na Pediatria
A. Ressuscitao inicial
1. Para desconforto respiratrio e hipoxemia, inicie com oxignio administrado por mscara facial ou, se necessrio e disponvel,
oxignio em cnula nasal de alto fluxo ou presso positiva contnua nas vias areas nasofarngeas (NP CPAP). Para uma
melhor circulao, o acesso intravenoso perifrico ou o acesso intrasseo pode ser usado para ressuscitao fluida e infuso de
inotrpicos quando uma linha central no estiver disponvel. Se a ventilao mecnica for necessria, a instabilidade cardiovascular
durante a intubao menos provvel aps a ressuscitao cardiovascular adequada (nota 2C).
2. Terminais teraputicos iniciais de ressuscitao de choque sptico: recarga capilar de 2 s, presso arterial normal para a idade,
pulsos normais sem diferenas entre os pulsos central e perifrico, extremidades quentes, diurese > 1 mL kg-1h-1 e estado mental
normal. Saturao Scvo2 70% e ndice cardaco entre 3,3 e 6,0 L/min/m2 devem ser visados subsequentemente (nota 2C).
3. Siga as diretrizes do American College of Critical Care Medicine-Pediatric Life Support (ACCM-PALS) para o tratamento de
choque sptico (nota 1C).
4. Avalie e reverta pneumotrax, tamponamento cardaco ou emergncias endcrinas em pacientes com choque refratrio (nota 1C).
B. Antibiticos e controle da fonte
1. Antimicrobianos empricos devem ser administrados dentro de 1 hora da identificao da sepse grave. Hemoculturas devem ser
obtidas antes da administrao de antibiticos quando possvel, mas isso no deve atrasar a administrao dos antibiticos. A
opo de medicamento emprico deve ser alterada conforme ditado pelas ecologias epidmicas e endmicas (eg, H1N1, MRSA,
malria resistente cloroquina, pneumococos resistentes penicilina, internao recente na UTI, neutropenia) (nota 1D).
2. Tratamentos com clindamicina e antitoxina para sndromes de choque txico com hipotenso refratria (nota 2D).
3. Controle precoce e agressivo da fonte (nota 1D).
4. A colite Clostridium difficile deve ser tratada com antibiticos enterais, se tolerado. A vancomicina oral prefervel para doena
grave (nota 1A).
C. Ressuscitao fluida
1. No mundo industrializado com acesso a inotrpicos e ventilao mecnica, ns sugerimos que a ressuscitao inicial de choque
hipovolmico comece com a infuso de cristaloides isotnicos ou albumina com bolus de at 20 mL/kg para cristaloides (ou o
equivalente em albumina) por 5 a 10 minutos, titulados para reverter a hipotenso, aumentar a diurese e normalizar a recarga
capilar, os pulsos perifricos e o nvel de conscincia sem induzir hepatomegalia ou estertores. Caso haja hepatomegalia ou
estertores, o suporte inotrpico deve ser implementado, e no a ressuscitao fluida. Em crianas no hipotensas com anemia
hemoltica grave (malria ou crises da clula falciforme graves), a transfuso de sangue considerada superior ao bolus de
cristaloides ou albumina (nota 2C).
D. Inotrpicos/vasopressores/vasodilatadores
1. Inicie o suporte inotrpico perifrico at que o acesso venoso central esteja disponvel em crianas que no estejam respondendo
ressuscitao fluida (nota 2C).
2. Pacientes com estados de baixo dbito cardaco e resistncia vascular sistmica elevada com presso arterial normal devem
receber tratamentos com vasodilatadores alm de inotrpicos (nota 2C).
E. Oxigenao por membrana extracorprea (ECMO)
1. Considere ECMO para choque sptico peditrico refratrio e falha respiratria (nota 2C).
F. Corticosteroides
1. Tratamento oportuno com hidrocortisona em crianas com choque refratrio a fluido e resistente catecolamina e suspeita ou
confirmao de insuficincia suprarrenal (clssica) absoluta (nota 1A).
G. Protena C e concentrado de protena ativada
Nenhuma recomendao pois no est mais disponvel.
H. Sangue e tratamentos com plasma
1. Metas semelhantes de hemoglobina em crianas e adultos. Durante a ressuscitao do choque de baixa saturao de oxignio da
veia cava superior (< 70%), as metas de nveis de hemoglobina so de 10 g/dL. Aps a estabilizao e a recuperao do choque
e da hipoxemia, uma meta mais baixa > 7,0 g/dL pode ser considerada razovel (nota 1B).
2. Metas semelhantes de transfuso de plaquetas em crianas e adultos (nota 2C).
3. Uso de tratamentos com plasma em crianas para corrigir distrbios de prpura trombtica induzida por sepse, incluindo
coagulao intravascular disseminada progressiva, microangiopatia trombtica secundria e prpura trombocitopnica trombtica
(nota 2C).
(Continuao)
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TABELA 9.
(Continuao) Recomendaes: Consideraes Especiais Na Pediatria
I. Ventilao mecnica.
1 Estratgias de proteo pulmonar durante a ventilao mecnica (nota 2C)
J. Sedao/analgesia/toxicidade de medicamentos
1. Ns recomendamos o uso de sedao com uma meta de sedao em pacientes mecanicamente ventilados gravemente doentes
com sepse (nota 1D).
2. Monitoramento de laboratrios de toxicidade de medicamentos porque o metabolismo de medicamentos reduzido durante a
sepse grave, colocando as crianas em maior risco de eventos adversos relacionados a medicamentos (nota 1C).
K. Controle glicmico
1. Controle da hiperglicemia usando uma meta semelhante dos adultos 180 mg/dL. A infuso de glicose deve acompanhar o
tratamento com insulina em recm-nascidos e crianas, pois algumas crianas hiperglicmicas no produzem insulina, enquanto
outras so resistentes a insulina (nota 2C).
L. Diurticos e terapia de substituio renal
1. Uso de diurticos para reverter a sobrecarga de fluido aps a resoluo do choque e, caso no funcione, hemofiltrao
venovenosa contnua (CVVH) ou dilise intermitente para prevenir a sobrecarga de fluido > 10% do peso corporal (nota 2C).
M. Profilaxia para trombose venosa profunda (TVP)
Nenhuma recomendao sobre o uso de profilaxia para TVP em crianas pr-pberes com sepse grave.
N. Profilaxia para lcera de estresse (UE)
Nenhuma recomendao sobre o uso de profilaxia para UE em crianas pr-pberes com sepse grave.
O. Nutrio
1. Nutrio enteral deve ser usada em crianas que possam ser alimentadas entericamente e a alimentao parenteral nas que no
possam (nota 2C).
Justificativa. As emergncias endcrinas incluem hipoadrenalismo e hipotireoidismo. Em determinados pacientes, a
hipertenso intra-abdominal tambm deve ser considerada
(513515).
B. Antibiticos e controle da fonte
1. Ns recomendamos a administrao de antimicrobianos
empricos dentro de 1 hora da identificao da sepse grave.
Hemoculturas devem ser obtidas antes da administrao de
antibiticos quando possvel, mas isso no deve atrasar a iniciao dos antibiticos. A opo de medicamento emprico
deve ser alterada conforme ditado pelas ecologias epidmicas
e endmicas (eg, H1N1, S. aureus resistente meticilina, malria resistente cloroquina, pneumococos resistentes penicilina, internao recente na UTI, neutropenia) (nota 1D).
Justificativa. O acesso vascular e a coleta de sangue mais
difcil em recm-nascidos e crianas. Os antimicrobianos podem
ser administrados por via intramuscular ou oral (se tolerado)
at o acesso linha intravenosa estar disponvel (516519).
2. Ns sugerimos o uso de tratamentos com clindamicina e
antitoxina para sndromes de choque txico com hipotenso
refratria (nota 2D).
Justificativa. Crianas esto mais propensas a choque txico
do que adultos devido sua falta de anticorpos circulantes contra toxinas. Crianas com sepse grave e eritrodermia e suspeita
de choque txico devem ser tratadas com clindamicina para
reduzir a produo de toxinas. A funo da IVIG na sndrome
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do choque txico incerta, mas ela pode ser considerada na sndrome do choque txico refratrio (520527).
3. Ns recomendamos o controle precoce e agressivo da fonte
de infeco (nota 1D).
Justificativa. O desbridamento e controle da fonte so
primordiais em sepse grave e choque sptico. As condies
que exigem desbridamento ou drenagem incluem pneumonia
necrosante, fascete necrosante, mionecrose gangrenosa,
empiema e abcessos. Vscera perfurada exige reparao e lavagem
peritoneal. O atraso no uso de um antibitico adequado, o
controle inadequado da fonte e a falha ao remover dispositivos
infectados esto associados ao aumento da mortalidade de
forma sinergtica (528538).
4. A colite C. difficile deve ser tratada com antibiticos enterais,
se tolerado. A vancomicina oral prefervel para doena grave
(nota 1A).
Justificativa. Em adultos, o metronidazol a primeira
opo; contudo, a resposta ao tratamento com C. difficile pode
ser melhor com a vancomicina enteral. Em casos muito graves
em que seja realizada ileostomia ou colectomia, o tratamento
parenteral deve ser considerado at ser apurada uma melhora
clnica (539541).
C. Ressuscitao fluida
1. No mundo industrializado com acesso a inotrpicos e ventilao mecnica, ns sugerimos que a ressuscitao inicial de
choque hipovolmico comece com a infuso de cristaloides
isotnicos ou albumina com bolus de at 20 mL/kg para cris&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
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Figura 2. Algoritmo para o controle passo a passo guiado por metas sensvel ao tempo de suporte hemodinmico em bebs e crianas. Reproduzido de
Brierley J, Carcillo J, Choong K, et al: Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock: 2007 update from the
American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med 2009; 37:666688.
taloides (ou o equivalente em albumina) por 5 a 10 minutos.
Eles devem ser titulados para reverter a hipotenso, aumentar
a diurese e normalizar a recarga capilar, os pulsos perifricos
e o nvel de conscincia sem induzir hepatomegalia ou ester#RITICAL #ARE -EDICINE
tores. Caso sejam desenvolvidos hepatomegalia ou estertores,
o suporte inotrpico deve ser implementado, e no a ressuscitao fluida. Em crianas com anemia hemoltica grave
(malria ou crises da clula falciforme graves) que no sejam
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hipotensas, a transfuso de sangue considerada superior ao
bolus de cristaloides ou albumina (nota 2C).
Justificativa. Trs TCRs compararam o uso de ressuscitao
com coloides e cristaloides em crianas com choque hipovolmico da dengue com quase 100% de sobrevivncia em todos os
grupos de tratamento (542544). No mundo industrializado,
dois estudos antes-e-depois observaram redues de 10 vezes
na mortalidade quando crianas com choque sptico prpura/
meningoccico foram tratadas com bolus de fluido, inotrpicos
e ventilao mecnica no departamento de emergncia da comunidade (545, 546). Em um teste randomizado, a mortalidade por
choque sptico foi reduzida (de 40% para 12%) quando maiores
bolus de fluido, sangue e inotrpicos foram administrados para
atingir uma meta de monitoramento de Scvo2 maior que 70%
(511). Um estudo de melhoria de qualidade atingiu uma reduo da mortalidade por sepse grave (de 4,0% para 2,4%) com o
fornecimento de bolus de fluido e antibiticos na primeira hora
em um departamento de emergncia peditrica para reverter os
sinais clnicos de choque (547).
Crianas costumam ter presso arterial mais baixa que adultos, e uma queda da presso arterial pode ser prevenida pela
vasoconstrio e pelo aumento da frequncia cardaca. Portanto,
a presso arterial isolada no um terminal confivel para
avaliar a adequao da ressuscitao. Contudo, quando ocorre
hipotenso, o colapso cardiovascular pode ocorrer em seguida.
Portanto, a ressuscitao fluida recomendada tanto para crianas normotensas quanto hipotensas em choque hipovolmico
(542554). Como hepatomegalia e/ou estertores ocorrem em
crianas com sobrecarga de fluido, essas descobertas podem ser
sinais teis de hipervolemia. Na ausncia desses sinais, podem
existir grandes dficits de fluido, e a ressuscitao de volume inicial pode exigir de 40 a 60 mL/kg ou mais; contudo, se esses sinais
estiverem presentes, a administrao de fluido deve ser cessada
e diurticos devem ser administrados. Infuses de inotrpicos e
ventilao mecnica so normalmente necessrios para crianas
com choque refratrio a fluido.
D. Inotrpicos/vasopressores/vasodilatadores
1. Ns sugerimos iniciar o suporte inotrpico perifrico at que
o acesso venoso central esteja disponvel em crianas que no
estejam respondendo ressuscitao fluida (nota 2C).
Justificativa. Estudos de grupos mostram que o atraso no
uso de tratamentos com inotrpicos est associado a grandes aumentos do risco de mortalidade (553, 554). Esse atraso
est normalmente relacionado dificuldade de obteno de
acesso central. Na fase inicial de ressuscitao, o tratamento
com inotrpicos/vasopressores pode ser necessrio para
manter a presso de perfuso, mesmo quando a hipovolemia ainda no tiver sido resolvida. Crianas com sepse grave
podem apresentar baixo dbito cardaco e alta resistncia vascular sistmica, alto dbito cardaco e baixa resistncia vascular sistmica ou baixo dbito cardaco e choque por baixa
resistncia vascular sistmica (555). Uma criana pode passar de um estado hemodinmico para outro. O tratamento
com vasopressores ou inotrpicos deve ser usado de acordo
com o estado hemodinmico (555). O choque refratrio
dopamina pode ser revertido com infuso de epinefrina ou
norepinefrina. No caso de uma resistncia vascular sistmica
extremamente baixa apesar do uso de norepinefrina, o uso
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de vasopressina e terlipressina descrito em uma variedade
de relatrios de caso, no entanto ainda faltam evidncias
para apoiar o uso em sepse peditrica, assim como dados de
segurana. Na verdade, dois TCRs no apresentaram benefcios no resultado com o uso de vasopressina ou terlipressina
em crianas (556559). Curiosamente, ao passo que os nveis
de vasopressina so reduzidos em adultos com choque sptico, esses nveis parecem variar extensivamente em crianas.
Quando vasopressores so usados para hipotenso refratria, a adio de inotrpicos normalmente necessria para
manter o dbito cardaco adequado (510, 511, 555).
2. Ns sugerimos que pacientes com estados de baixo dbito
cardaco e resistncia vascular sistmica elevada com presso
arterial normal recebam tratamentos com vasodilatadores
alm de inotrpicos (nota 2C).
Justificativa. A escolha do agente vasoativo inicialmente
determinada pelo exame clnico; contudo, para a criana
com monitoramento invasivo estabelecido e demonstrao
de um estado persistente de baixo dbito cardaco com alta
resistncia vascular sistmica e presso arterial normal apesar
da ressuscitao fluida e do suporte inotrpico, o tratamento
com vasodilatadores pode reverter o choque. Inibidores da
fosfodiesterase tipo III (amrinona, milrinona, enoximona)
e o levosimendan sensibilizador de clcio podem ser teis
pois eles superam a dessensibilizao dos receptores. Outros
vasodilatadores importantes incluem nitrovasodilatadores,
prostaciclina e fenoldopam. Em dois TCRs, a pentoxifilina
reduziu a mortalidade de sepse grave em recm-nascidos (510,
560569).
E. Oxigenao por membrana extracorprea
1. Ns sugerimos a OMEC em crianas com choque sptico
refratrio ou com insuficincia respiratria refratria associada sepse (nota 2C).
Justificativa. A OMEC pode ser usada para suporte de
crianas e recm-nascidos com choque sptico ou insuficincia respiratria associada sepse (570, 571). A sobrevivncia
de pacientes spticos com suporte da OMEC de 73% para
recm-nascidos e de 39% para crianas mais velhas, e a mais
alta entre os que recebem OMEC venovenosa (572). Quarenta
e um por cento das crianas com diagnstico de sepse que exigem OMEC para insuficincia respiratria sobrevivem alta
hospitalar (573). A OMEC venoarterial til em crianas com
choque sptico refratrio (574), com um centro relatando 74%
de sobrevivncia alta hospitalar usando a canulao central
via esternotomia (575). A OMEC tem sido usada com xito
em pacientes peditricos com H1N1 gravemente doentes com
insuficincia respiratria refratria (576, 577).
F. Corticosteroides
1. Ns sugerimos o tratamento oportuno com hidrocortisona
em crianas com choque refratrio a fluido e resistente catecolamina e suspeita ou confirmao de insuficincia suprarrenal (clssica) absoluta (nota 1A).
Justificativa. Aproximadamente 25% das crianas com choque sptico tm insuficincia suprarrenal absoluta. Os pacientes com risco de insuficincia suprarrenal absoluta incluem
crianas com choque sptico e prpura, as que receberam
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anteriormente tratamentos com esteroides para doenas crnicas e crianas com anomalias na hipfise ou adrenais. O
tratamento inicial a infuso de hidrocortisona fornecida em
doses de estresse (50 mg/m2/24 h); contudo, infuses de at
50 mg/kg/d podem ser necessrias para reverter o choque no
curto prazo. A morte por insuficincia suprarrenal absoluta e
choque sptico ocorre dentro de 8 horas do aparecimento. A
obteno de um nvel de cortisol srico no momento da administrao da hidrocortisona emprica pode ser til (578583).
G. Protena C e concentrado de protena ativada
Veja a seo Histrico de recomendaes relativas ao uso de
protena C ativada recombinante.
H. Sangue e tratamentos com plasma
1. Ns sugerimos metas semelhantes de hemoglobina em crianas e adultos. Durante a ressuscitao do choque de baixa
saturao de oxignio da veia cava superior (< 70%), as metas
de nveis de hemoglobina so de 10 g/dL. Aps a estabilizao
e a recuperao do choque e da hipoxemia, uma meta mais
baixa > 7,0 g/dL pode ser considerada razovel (nota 1B).
Justificativa. A hemoglobina ideal para uma criana gravemente doente com sepse grave desconhecida. Um teste multicntrico recente no relatou diferenas na mortalidade em crianas
gravemente doentes hemodinamicamente estveis tratadas com
um limite de transfuso de 7 g/dL comparadas s tratadas com
um limite de transfuso de 9,5 g/dL; contudo, o subgrupo com
sepse grave teve um aumento da sepse nosocomial e faltaram
evidncias claras da equivalncia dos resultados com a estratgia restritiva (584, 585). A transfuso de sangue recomendada
pela Organizao Mundial da Sade para anemia grave, valor de
hemoglobina < 5 g/dL, e acidose. Um TCR de terapia precoce
guiada por metas para choque sptico peditrico usando o limite
de hemoglobina de 10 g/dL para pacientes com saturao SvcO2
menor que 70% nas primeiras 72 horas de admisso na UTI
peditrica apresentaram melhora da sobrevivncia no grupo de
interveno multimodal (511).
2. Ns sugerimos metas semelhantes de transfuso de plaquetas
em crianas e adultos (nota 2C).
3. Ns sugerimos o uso de tratamentos com plasma em crianas
para corrigir distrbios de prpura trombtica induzida por
sepse, incluindo coagulao intravascular disseminada progressiva, microangiopatia trombtica secundria e prpura
trombocitopnica trombtica (nota 2C).
Justificativa. O plasma fornecido para reverter microangiopatias trombticas em crianas com falncia mltipla de
rgos associada trombocitopenia e prpura progressiva porque o plasma fresco congelado contm protena C, antitrombina
III e outras protenas anticoagulantes. A ressuscitao rpida
do choque reverte a maioria da coagulao intravascular disseminada; contudo a prpura progride em algumas crianas em
parte devido ao consumo crtico de protenas antitrombticas
(eg, protena C, antitrombina III, ADAMTS 13). O plasma
infundido com o objetivo de corrigir os tempos prolongados
de protrombina/tromboplastina parcial e de interromper a prpura. Volumes grandes de plasma exigem o uso concomitante
de diurticos, terapia de substituio renal contnua ou troca
de plasma para prevenir a sobrecarga de fluido alm de 10%
(586611).
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I. Ventilao mecnica
1. Ns sugerimos o fornecimento de estratgias de proteo
pulmonar durante a ventilao mecnica (nota 2C).
Justificativa. Alguns pacientes com SDRA precisaro de um
aumento da PEEP para atingir a capacidade residual funcional
e manter a oxigenao e as presses de pico acima de 30 a 35 cm
H2O para atingir volumes correntes eficazes de 6 a 8 mL/kg com
remoo de CO2 adequada. Nesses pacientes, os mdicos geralmente passam da ventilao de controle de presso convencional
para a ventilao de liberao de presso (ventilao de liberao
de presso nas vias areas) ou para a ventilao oscilatria de
alta frequncia. Esses mtodos mantm a oxigenao com uma
presso mdia das vias areas mais alta usando uma estratgia de
ventilao pulmonar aberta. Para serem eficazes, esses mtodos podem exigir uma presso mdia das vias areas 5 cm H2O
mais alta do que o usado na ventilao convencional. Isso pode
reduzir o retorno venoso levando a uma maior necessidade de
ressuscitao fluida e requisitos de vasopressores (612616).
J. Sedao/analgesia/toxicidade de medicamentos
1. Ns recomendamos o uso de sedao com uma meta de
sedao em pacientes mecanicamente ventilados gravemente
doentes com sepse (nota 1D).
Justificativa. Apesar de no haver dados que apoiem quaisquer medicamentos ou regimes em particular, o propofol no
deve ser usado para sedao de longo prazo em crianas com
menos de 3 anos devido associao relatada acidose metablica fatal. O uso de etomidato e/ou dexmedetomidina durante
o choque sptico deve ser desencorajado, ou pelo menos considerado com cautela, porque esses medicamentos inibem o eixo
suprarrenal e o sistema nervoso simptico, respectivamente,
ambos necessrios para a estabilidade hemodinmica (617620).
2. Ns recomendamos o monitoramento de laboratrios de
toxicidade de medicamentos porque o metabolismo de
medicamentos reduzido durante a sepse grave, colocando
as crianas em maior risco de eventos adversos relacionados
a medicamentos (nota 1C).
Justificativa. Crianas com sepse grave tm uma reduo do
metabolismo de medicamentos (621).
K. Controle glicmico
1. Ns sugerimos o controle da hiperglicemia usando uma
meta semelhante dos adultos ( 180 mg/dL). A infuso de
glicose deve acompanhar o tratamento com insulina em
recm-nascidos e crianas (nota 2C).
Justificativa. Em geral, crianas correm risco de desenvolver
hipoglicemia quando dependem de fluidos intravenosos. Isso
significa que uma ingesto de glicose de 4 a 6 mg/kg/min ou
ou uma ingesto de fluido de manuteno com uma soluo de
dextrose a 10% contendo soluo salina normal aconselhada
(68 mg/kg/min em recm-nascidos). Foram relatadas associaes entre a hiperglicemia e o aumento do risco de morte e do
tempo de internao. Um estudo retrospectivo da UTI peditrica
relatou associaes da hiperglicemia, hipoglicemia e variabilidade da glicose ao aumento do tempo de internao e das taxas
de mortalidade. Um TCR de controle glicmico rgido comparado ao controle moderado usando insulina em uma populao
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de UTI peditrica revelou uma reduo da mortalidade com
um aumento da hipoglicemia. O tratamento com insulina s
deve ser conduzido com monitoramento frequente da glicose
tendo em vista os riscos de hipoglicemia que podem ser maiores
em recm-nascidos e crianas devido a) ausncia relativa de
armazenamentos de glicognio e massa muscular para gliconeognese e b) heterogeneidade da populao, com alguns que
no excretam insulina endgena e outros que demonstram altos
nveis de insulina e resistncia insulina (622628).
L. Diurticos e terapia de substituio renal
1. Ns sugerimos o uso de diurticos para reverter a sobrecarga
de fluido aps a resoluo do choque e, caso no funcione,
hemofiltrao venovenosa contnua ou dilise intermitente
para prevenir a sobrecarga de fluido superior a 10% do peso
corporal (nota 2C).
Justificativa. Um estudo retrospectivo de crianas com
meningococemia apresentou um risco de mortalidade associado quando as crianas recebiam ressuscitao fluida escassa
ou excessiva (549, 553). Um estudo retrospectivo de 113 crianas gravemente doentes com sndrome da disfuno mltipla de
rgos relatou que os pacientes com menos sobrecarga de fluido
antes da hemofiltrao venovenosa contnua tinham melhor
sobrevivncia (629631),
M. Profilaxia para TVP
1. Ns no temos recomendaes classificadas sobre o uso
de profilaxia para TVP em crianas pr-pberes com sepse
grave.
Justificativa. A maioria das TVPs em crianas pequenas esto
associadas a catteres venosos centrais. Catteres colados com
heparina podem diminuir o risco de TVP associada a catter.
No existem dados sobre a eficcia da profilaxia com HNF ou
HBPM para prevenir a TPV relacionada a catter em crianas
na UTI (632, 633).
N. Profilaxia para lcera de estresse
1. Ns no temos recomendaes classificadas sobre a
profilaxiapara lcera de estresse.
Justificativa. Estudos mostraram que a hemorragia GI clinicamente importante em crianas ocorre em taxas semelhantes s
de adultos. A profilaxia para lcera de estresse costuma ser usada
em crianas mecanicamente ventiladas, normalmente com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prtons, apesar de seu
efeito ser desconhecido (634, 635).
O. Nutrio
1. A nutrio enteral deve ser usada em crianas que tenham
tolerncia, e a alimentao parenteral nas que no tenham
tolerncia (nota 2C).
Justificativa. A dextrose a 10% (sempre com uma soluo
contendo sdio em crianas) na taxa de manuteno fornece os
requisitos de glicose para recm-nascidos e crianas (636). Os
pacientes com sepse tm um aumento da necessidade de fornecimento de glicose, que pode ser atendido com esse regime.
Uma medio especfica dos requisitos calricos melhor
obtida usando um carrinho metablico, pois esses requisitos so
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geralmente menores em crianas gravemente doentes do que em
crianas saudveis.
RESUMO E ORIENTAES FUTURAS
Apesar deste documento ser esttico, o tratamento ideal de
sepse grave e choque sptico um processo dinmico e evolutivo. Evidncias adicionais reveladas desde a publicao das
diretrizes de 2008 permitem a maior certeza com a qual fazemos recomendaes para sepse grave; contudo, uma maior
pesquisa clnica programtica em sepse essencial para otimizar essas recomendaes de medicina baseadas em evidncias.
Novas intervenes sero comprovadas e intervenes estabelecidas podem precisar de modificao. Esta publicao
representa um processo em andamento. A Campanha de sobrevivncia sepse e os membros do comit de consenso esto
comprometidos com a atualizao das diretrizes medida que
novas intervenes forem testadas e seus resultados publicados.
RECONHECIMENTO
O processo de reviso foi financiado por um subsdio da Gordon and Betty Irene Moore Foundation. Ns tambm gostaramos de reconhecer a dedicao e as incontveis horas de tempo
dedicado dos membros do comit nos 2 ltimos anos; as organizaes patrocinadoras que trabalharam conosco para a realizao de um documento consensual em tantas disciplinas,
especialidades e continentes e aqueles que contriburam de
tantas maneiras para a criao da nova cincia para o avano
do tratamento dessa doena potencialmente devastadora:
Finalmente, ns gostaramos de agradecer a Deborah McBride
pelo incrvel suporte editorial fornecido persistentemente
durante meses, que trouxe vida o manuscrito e a finalizao.
REFERNCIAS
!NGUS $# ,INDE :WIRBLE 74 ,IDICKER * ET AL %PIDEMIOLOGY OF SEVERE
SEPSIS IN THE 5NITED 3TATES !NALYSIS OF INCIDENCE OUTCOME AND ASSOCIATED COSTS OF CARE Crit Care Med n
$ELLINGER 20 #ARDIOVASCULAR MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
-ARTIN '3 -ANNINO $- %ATON 3 ET AL 4HE EPIDEMIOLOGY OF SEPSIS
IN THE 5NITED 3TATES FROM THROUGH N Engl J Med
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,INDE :WIRBLE 74 !NGUS $# 3EVERE SEPSIS EPIDEMIOLOGY 3AMPLING
SELECTION AND SOCIETY Crit Care n
$OMBROVSKIY 69 -ARTIN !! 3UNDERRAM * ET AL 2APID INCREASE IN
HOSPITALIZATION AND MORTALITY RATES FOR SEVERE SEPSIS IN THE 5NITED
3TATES ! TREND ANALYSIS FROM TO Crit Care Med
n
,EVY -- &INK -0 -ARSHALL *# ET AL 3##-%3)#-!##0!433)3
3##-%3)#-!##0!433)3 )NTERNATIONAL 3EPSIS $ElNITIONS
#ONFERENCE Crit Care Med n
$ELLINGER 20 ,EVY -- #ARLET *- ET AL 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN
)NTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK Crit Care Med ;PUB CORRECTIONS APPEARS IN
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$ELLINGER 20 #ARLET *- -ASUR ( ET AL 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN
GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Crit
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4HE EFFECT OF EARLY GOAL
DIRECTED THERAPY ON TREATMENT OF CRITICAL PATIENTS
WITH SEVERE SEPSISSEPTIC SHOCK ! MULTI
CENTER PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED STUDY ;IN #HINESE= Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi
Xue n
,EVY -- $ELLINGER 20 4OWNSEND 32 ET AL 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN 4HE 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN 2ESULTS OF AN INTERNATIONAL
GUIDELINE
BASED PERFORMANCE IMPROVEMENT PROGRAM TARGETING SEVERE
SEPSIS Crit Care Med n
"ENDJELID + 2OMAND *! &LUID RESPONSIVENESS IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS ! REVIEW OF INDICES USED IN INTENSIVE CARE Intensive
Care Med n
-ALBRAIN -, $EEREN $ $E 0OTTER 4* )NTRA
ABDOMINAL HYPERTENSION IN
THE CRITICALLY ILL )T IS TIME TO PAY ATTENTION Curr Opin Crit Care
n
6ARPULA - 4ALLGREN - 3AUKKONEN + ET AL (EMODYNAMIC VARIABLES
RELATED TO OUTCOME IN SEPTIC SHOCK Intensive Care Med
n
+ORTGEN ! .IEDERPRM 0 "AUER - )MPLEMENTATION OF AN EVIDENCE
BASED hSTANDARD OPERATING PROCEDUREv AND OUTCOME IN SEPTIC SHOCK
Crit Care Med n
3EBAT & *OHNSON $ -USTHAFA !! ET AL ! MULTIDISCIPLINARY COMMUNITY HOSPITAL PROGRAM FOR EARLY AND RAPID RESUSCITATION OF SHOCK IN NONTRAUMA PATIENTS Chest n
3HAPIRO .) (OWELL -$ 4ALMOR $ ET AL )MPLEMENTATION AND OUTCOMES
OF THE -ULTIPLE 5RGENT 3EPSIS 4HERAPIES -534 PROTOCOL Crit Care
Med n
-ICEK 34 2OUBINIAN . (EURING 4 ET AL "EFORE
AFTER STUDY OF A STANDARDIZED HOSPITAL ORDER SET FOR THE MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Crit
Care Med n
.GUYEN (" #ORBETT 37 3TEELE 2 ET AL )MPLEMENTATION OF A BUNDLE OF
QUALITY INDICATORS FOR THE EARLY MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK IS ASSOCIATED WITH DECREASED MORTALITY Crit Care Med
n
3HORR !& -ICEK 34 *ACKSON 7, *R ET AL %CONOMIC IMPLICATIONS OF AN
EVIDENCE
BASED SEPSIS PROTOCOL #AN WE IMPROVE OUTCOMES AND LOWER
COSTS Crit Care Med n
2EINHART + +UHN (* (ARTOG # ET AL #ONTINUOUS CENTRAL VENOUS AND
PULMONARY ARTERY OXYGEN SATURATION MONITORING IN THE CRITICALLY ILL Intensive Care Med n
4RZECIAK 3 $ELLINGER 20 !BATE ., ET AL 4RANSLATING RESEARCH TO CLINICAL PRACTICE !
YEAR EXPERIENCE WITH IMPLEMENTING EARLY GOAL
DIRECTED
THERAPY FOR SEPTIC SHOCK IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Chest
n
-AGDER 3 #ENTRAL VENOUS PRESSURE ! USEFUL BUT NOT SO SIMPLE MEASUREMENT Crit Care Med n
"ENDJELID + 2IGHT ATRIAL PRESSURE $ETERMINANT OR RESULT OF CHANGE IN
VENOUS RETURN Chest n
6INCENT *, 7EIL -( &LUID CHALLENGE REVISITED Crit Care Med
n
4RZECIAK 3 $ELLINGER 20 0ARRILLO *% ET AL %ARLY MICROCIRCULATORY PERFUSION DERANGEMENTS IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
2ELATIONSHIP TO HEMODYNAMICS OXYGEN TRANSPORT AND SURVIVAL Ann
Emerg Med n
$E "ACKER $ #RETEUR * $UBOIS -* ET AL 4HE EFFECTS OF DOBUTAMINE ON
MICROCIRCULATORY ALTERATIONS IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK ARE INDEPENDENT OF ITS SYSTEMIC EFFECTS Crit Care Med n
"UWALDA - )NCE # /PENING THE MICROCIRCULATION #AN VASODILATORS BE
USEFUL IN SEPSIS Intensive Care Med n
"OLDT * #LINICAL REVIEW (EMODYNAMIC MONITORING IN THE INTENSIVE CARE
UNIT Crit Care n
#RITICAL #ARE -EDICINE
0INSKY -2 0AYEN $ &UNCTIONAL HEMODYNAMIC MONITORING Crit Care
n
*ONES !% 3HAPIRO .) 4RZECIAK 3 ET AL %MERGENCY -EDICINE 3HOCK
2ESEARCH .ETWORK %-3HOCK.ET )NVESTIGATORS ,ACTATE CLEARANCE VS
CENTRAL VENOUS OXYGEN SATURATION AS GOALS OF EARLY SEPSIS THERAPY !
RANDOMIZED CLINICAL TRIAL JAMA n
*ANSEN 4# VAN "OMMEL * 3CHOONDERBEEK &* ET AL ,!#4!4% STUDY
GROUP %ARLY LACTATE GUIDED THERAPY IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS !
MULTICENTER OPEN LABEL RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Am J Respir Crit
Care Med n
#INEL ) $ELLINGER 20 #URRENT TREATMENT OF SEVERE SEPSIS Curr Infect
Dis Rep n
-OORE ,* *ONES 3, +REINER ,! ET AL 6ALIDATION OF A SCREENING TOOL FOR
THE EARLY IDENTIlCATION OF SEPSIS J Trauma n DISCUSSION
3UBBE #0 +RUGER - 2UTHERFORD 0 ET AL 6ALIDATION OF A MODIlED %ARLY
7ARNING 3CORE IN MEDICAL ADMISSIONS QJM n
%VALUATION FOR 3EVERE 3EPSIS 3CREENING 4OOL )NSTITUTE FOR (EALTHCARE
)MPROVEMENT )() HTTPWWWIHIORG)()4OPICS#RITICAL#ARE3EPSIS
4OOLS%VALUATIONFOR3EVERE3EPSIS3CREENING4OOLHTM
%VALUATION FOR SEVERE SEPSIS SCREENING TOOL HTTPWWWSURVIVINGSEPSISORGlLES4OOLSEVALUATIONFORSEVERESEPSISSCREENINGTOOLPDF
2IVERS %0 !HRENS 4 )MPROVING OUTCOMES FOR SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK 4OOLS FOR EARLY IDENTIlCATION OF AT RISK PATIENTS AND TREATMENT PROTOCOL IMPLEMENTATION Crit Care Clin 3UPPL 3n
'AO & -ELODY 4 $ANIELS $& ET AL 4HE IMPACT OF COMPLIANCE WITH
HOUR AND HOUR SEPSIS BUNDLES ON HOSPITAL MORTALITY IN PATIENTS
WITH SEVERE SEPSIS ! PROSPECTIVE OBSERVATIONAL STUDY Crit Care
2n2
3CHORR # 0ERFORMANCE IMPROVEMENT IN THE MANAGEMENT OF SEPSIS Crit
Care Clin n
'IRARDIS - 2INALDI , $ONNO , ET AL 3OPRAVVIVERE ALLA 3EPSI 'ROUP OF
THE -ODENA 5NIVERSITY (OSPITAL %FFECTS ON MANAGEMENT AND OUTCOME
OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK PATIENTS ADMITTED TO THE INTENSIVE
CARE UNIT AFTER IMPLEMENTATION OF A SEPSIS PROGRAM ! PILOT STUDY Crit
Care 2
0ESTAA $ %SPINOSA % 3ANGESA -OLINA *2 ET AL 2%!3%0 3EPSIS 3TUDY 'ROUP #OMPLIANCE WITH A SEPSIS BUNDLE AND ITS EFFECT ON
INTENSIVE CARE UNIT MORTALITY IN SURGICAL SEPTIC SHOCK PATIENTS J Trauma
n
"ERENHOLTZ 3- 0RONOVOST 0* .GO + ET AL #ORE 3EPSIS -EASUREMENT 4EAM $EVELOPING QUALITY MEASURES FOR SEPSIS CARE IN THE )#5 Jt
Comm J Qual Patient Saf n
"LACK -$ 3CHORR # ,EVY -- +NOWLEDGE TRANSLATION AND THE MULTIFACETED INTERVENTION IN THE INTENSIVE CARE UNIT Crit Care Med
n
3UAREZ $ &ERRER 2 !RTIGAS ! ET AL %DUSEPSIS 3TUDY 'ROUP #OST
EFFECTIVENESS OF THE 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN PROTOCOL FOR SEVERE
SEPSIS ! PROSPECTIVE NATION WIDE STUDY IN 3PAIN Intensive Care Med
n
,EVY -- 0RONOVOST 0* $ELLINGER 20 ET AL 3EPSIS CHANGE BUNDLES
#ONVERTING GUIDELINES INTO MEANINGFUL CHANGE IN BEHAVIOR AND CLINICAL
OUTCOME Crit Care Med 3UPPL 3n3
7EINSTEIN -0 2ELLER ," -URPHY *2 ET AL 4HE CLINICAL SIGNIlCANCE OF
POSITIVE BLOOD CULTURES ! COMPREHENSIVE ANALYSIS OF EPISODES OF
BACTEREMIA AND FUNGEMIA IN ADULTS ) ,ABORATORY AND EPIDEMIOLOGIC
OBSERVATIONS Rev Infect Dis n
"LOT & 3CHMIDT % .ITENBERG ' ET AL %ARLIER POSITIVITY OF CENTRAL VENOUS
VERSUS PERIPHERAL BLOOD CULTURES IS HIGHLY PREDICTIVE OF CATHETER RELATED
SEPSIS J Clin Microbiol n
-ERMEL ,! -AKI $' $ETECTION OF BACTEREMIA IN ADULTS #ONSEQUENCES OF CULTURING AN INADEQUATE VOLUME OF BLOOD Ann Intern Med
n
'UIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULTS WITH HOSPITAL ACQUIRED VENTILATOR ASSOCIATED AND HEALTHCARE ASSOCIATED PNEUMONIA Am J Respir
Crit Care Med n
-USCEDERE * $ODEK 0 +EENAN 3 ET AL 6!0 'UIDELINES #OMMITTEE
AND THE #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP #OMPREHENSIVE EVIDENCE
BASED CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
$IAGNOSIS AND TREATMENT J Crit Care n
'IAMARELLOS "OURBOULIS %* 'IANNOPOULOU 0 'RECKA 0 ET AL 3HOULD
PROCALCITONIN BE INTRODUCED IN THE DIAGNOSTIC CRITERIA FOR THE SYSTEMIC
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
INmAMMATORY RESPONSE SYNDROME AND SEPSIS J Crit Care
n
5ZZAN " #OHEN 2 .ICOLAS 0 ET AL 0ROCALCITONIN AS A DIAGNOSTIC TEST
FOR SEPSIS IN CRITICALLY ILL ADULTS AND AFTER SURGERY OR TRAUMA ! SYSTEMATIC
REVIEW AND META
ANALYSIS Crit Care Med n
4ANG "- %SLICK '$ #RAIG *# ET AL !CCURACY OF PROCALCITONIN FOR
SEPSIS DIAGNOSIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS 3YSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS Lancet Infect Dis n
4ENOVER &# 2APID DETECTION AND IDENTIlCATION OF BACTERIAL PATHOGENS
USING NOVEL MOLECULAR TECHNOLOGIES )NFECTION CONTROL AND BEYOND Clin
Infect Dis n
+LOUCHE - 3CHRDER 5 2APID METHODS FOR DIAGNOSIS OF BLOODSTREAM
INFECTIONS Clin Chem Lab Med n
4ISSARI 0 :UMLA ! 4ARKKA % ET AL !CCURATE AND RAPID IDENTIlCATION OF
BACTERIAL SPECIES FROM POSITIVE BLOOD CULTURES WITH A $.!
BASED MICROARRAY PLATFORM !N OBSERVATIONAL STUDY Lancet n
!LAM && -USTAFA !3 +HAN :5 #OMPARATIVE EVALUATION OF
BETA
$
GLUCAN MANNAN AND ANTI
MANNAN ANTIBODIES AND #ANDIDA SPECIES
SPECIlC SN0#2 IN PATIENTS WITH CANDIDEMIA BMC Infect Dis
/LIVERI 3 4ROVATO , "ETTA 0 ET AL %XPERIENCE WITH THE 0LATELIA #ANDIDA
%,)3! FOR THE DIAGNOSIS OF INVASIVE CANDIDOSIS IN NEONATAL PATIENTS
Clin Microbiol Infect n
3ENDID " 0OIROT *, 4ABOURET - ET AL #OMBINED DETECTION OF MANNANAEMIA AND ANTIMANNAN ANTIBODIES AS A STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS
OF SYSTEMIC INFECTION CAUSED BY PATHOGENIC #ANDIDA SPECIES J Med
Microbiol n
3ENDID " *OUAULT 4 #OUDRIAU 2 ET AL )NCREASED SENSITIVITY OF MANNANEMIA DETECTION TESTS BY JOINT DETECTION OF ALPHA
AND BETA
LINKED
OLIGOMANNOSIDES DURING EXPERIMENTAL AND HUMAN SYSTEMIC CANDIDIASIS
J Clin Microbiol n
3ENDID " $OTAN . .SEIR 3 ET AL !NTIBODIES AGAINST GLUCAN CHITIN
AND 3ACCHAROMYCES CEREVISIAE MANNAN AS NEW BIOMARKERS OF #ANDIDA
ALBICANS INFECTION THAT COMPLEMENT TESTS BASED ON # ALBICANS MANNAN
Clin Vaccine Immunol n
9ERA ( 3ENDID " &RANCOIS . ET AL #ONTRIBUTION OF SEROLOGICAL TESTS
AND BLOOD CULTURE TO THE EARLY DIAGNOSIS OF SYSTEMIC CANDIDIASIS Eur J
Clin Microbiol Infect Dis n
+UMAR ! 2OBERTS $ 7OOD +% ET AL $URATION OF HYPOTENSION BEFORE
INITIATION OF EFFECTIVE ANTIMICROBIAL THERAPY IS THE CRITICAL DETERMINANT
OF SURVIVAL IN HUMAN SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
-ORRELL - &RASER 6* +OLLEF -( $ELAYING THE EMPIRIC TREATMENT OF
CANDIDA BLOODSTREAM INFECTION UNTIL POSITIVE BLOOD CULTURE RESULTS
ARE OBTAINED ! POTENTIAL RISK FACTOR FOR HOSPITAL MORTALITY Antimicrob
Agents Chemother n
&ERRER 2 !RTIGAS ! 3UAREZ $ ET AL %DUSEPSIS 3TUDY 'ROUP %FFECTIVENESS OF TREATMENTS FOR SEVERE SEPSIS ! PROSPECTIVE MULTICENTER OBSERVATIONAL STUDY Am J Respir Crit Care Med n
"ARIE 03 (YDO ,* 3HOU * ET AL )NmUENCE OF ANTIBIOTIC THERAPY ON MORTALITY OF CRITICAL SURGICAL ILLNESS CAUSED OR COMPLICATED BY INFECTION Surg
Infect (Larchmt) n
#ASTELLANOS
/RTEGA ! 3UBERVIOLA " 'ARCA
!STUDILLO ,! ET AL )MPACT
OF THE 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN PROTOCOLS ON HOSPITAL LENGTH OF STAY
AND MORTALITY IN SEPTIC SHOCK PATIENTS 2ESULTS OF A THREE
YEAR FOLLOW
UP
QUASI
EXPERIMENTAL STUDY Crit Care Med n
0USKARICH -! 4RZECIAK 3 3HAPIRO .) ET AL %MERGENCY -EDICINE
3HOCK 2ESEARCH .ETWORK %-3(/#+.%4 !SSOCIATION BETWEEN
TIMING OF ANTIBIOTIC ADMINISTRATION AND MORTALITY FROM SEPTIC SHOCK IN
PATIENTS TREATED WITH A QUANTITATIVE RESUSCITATION PROTOCOL Crit Care
Med n
%L 3OLH !! !KINNUSI -% !LSAWALHA ,. ET AL /UTCOME OF SEPTIC SHOCK
IN OLDER ADULTS AFTER IMPLEMENTATION OF THE SEPSIS hBUNDLEv J Am Geriatr
Soc n
'URNANI 0+ 0ATEL '0 #RANK #7 ET AL )MPACT OF THE IMPLEMENTATION OF
A SEPSIS PROTOCOL FOR THE MANAGEMENT OF mUID
REFRACTORY SEPTIC SHOCK !
SINGLE
CENTER BEFORE
AND
AFTER STUDY Clin Ther n
,ARSEN '9 -ECHAM . 'REENBERG 2 !N EMERGENCY DEPARTMENT SEPTIC SHOCK PROTOCOL AND CARE GUIDELINE FOR CHILDREN INITIATED AT TRIAGE
Pediatrics EnE
"AROCHIA !6 #UI 8 6ITBERG $ ET AL "UNDLED CARE FOR SEPTIC SHOCK !N
ANALYSIS OF CLINICAL TRIALS Crit Care Med n
www.ccmjournal.org
0APPAS 0' +AUFFMAN #! !NDES $ ET AL )NFECTIOUS $ISEASES 3OCIETY
OF !MERICA #LINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF CANDIDIASIS UPDATE BY THE )NFECTIOUS $ISEASES 3OCIETY OF !MERICA
Clin Infect Dis n
,EIBOVICI , 3HRAGA ) $RUCKER - ET AL 4HE BENElT OF APPROPRIATE EMPIRICAL ANTIBIOTIC TREATMENT IN PATIENTS WITH BLOODSTREAM INFECTION J Intern
Med n
)BRAHIM %( 3HERMAN ' 7ARD 3 ET AL 4HE INmUENCE OF INADEQUATE
ANTIMICROBIAL TREATMENT OF BLOODSTREAM INFECTIONS ON PATIENT OUTCOMES
IN THE )#5 SETTING Chest n
!LI -: 'OETZ -" ! META ANALYSIS OF THE RELATIVE EFlCACY AND TOXICITY
OF SINGLE DAILY DOSING VERSUS MULTIPLE DAILY DOSING OF AMINOGLYCOSIDES
Clin Infect Dis n
!MSDEN '7 "ALLOW #( "ERTINO *3 0HARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS OF ANTI INFECTIVE AGENTS In: Principles and Practice of
Infectious Diseases. 3EVENTH EDITION -ANDELL ', "ENNETT *% $OLIN 2
%DS 0HILADELPHIA #HURCHILL ,IVINGSTONE PP n
(EYLAND $+ *OHNSON !0 2EYNOLDS 3# ET AL 0ROCALCITONIN FOR REDUCED
ANTIBIOTIC EXPOSURE IN THE CRITICAL CARE SETTING ! SYSTEMATIC REVIEW AND
AN ECONOMIC EVALUATION Crit Care Med n
*ENSEN *5 (EIN , ,UNDGREN " ET AL 0ROCALCITONIN !ND 3URVIVAL 3TUDY
0!33 'ROUP 0ROCALCITONIN GUIDED INTERVENTIONS AGAINST INFECTIONS TO
INCREASE EARLY APPROPRIATE ANTIBIOTICS AND IMPROVE SURVIVAL IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! RANDOMIZED TRIAL Crit Care Med n
"RUNKHORST &- /PPERT - -ARX ' ET AL 'ERMAN 3TUDY 'ROUP #OMPETENCE .ETWORK 3EPSIS 3EP.ET %FFECT OF EMPIRICAL TREATMENT WITH
MOXImOXACIN AND MEROPENEM VS MEROPENEM ON SEPSIS RELATED ORGAN
DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS ! RANDOMIZED TRIAL JAMA
n
+UMAR ! 3AFDAR . +ETHIREDDY 3 ET AL ! SURVIVAL BENElT OF COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY FOR SERIOUS INFECTIONS ASSOCIATED WITH SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK IS CONTINGENT ONLY ON THE RISK OF DEATH ! META ANALYTIC
META REGRESSION STUDY Crit Care Med n
+UMAR ! :ARYCHANSKI 2 ,IGHT " ET AL #OOPERATIVE !NTIMICROBIAL
4HERAPY OF 3EPTIC 3HOCK #!433 $ATABASE 2ESEARCH 'ROUP %ARLY
COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY YIELDS IMPROVED SURVIVAL COMPARED WITH
MONOTHERAPY IN SEPTIC SHOCK ! PROPENSITY MATCHED ANALYSIS Crit Care
Med n
-ICEK 34 7ELCH %# +HAN * ET AL %MPIRIC COMBINATION ANTIBIOTIC
THERAPY IS ASSOCIATED WITH IMPROVED OUTCOME AGAINST SEPSIS DUE TO
'RAM NEGATIVE BACTERIA ! RETROSPECTIVE ANALYSIS Antimicrob Agents
Chemother n
!L (ASAN -. 7ILSON *7 ,AHR "$ ET AL "ETA LACTAM AND mUOROQUINOLONE COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY FOR BACTEREMIA CAUSED BY GRAM
NEGATIVE BACILLI Antimicrob Agents Chemother n
+LASTERSKY * -ANAGEMENT OF FEVER IN NEUTROPENIC PATIENTS WITH DIFFERENT
RISKS OF COMPLICATIONS Clin Infect Dis 3UPPL 3n3
-ARTIN ,OECHES ) ,ISBOA 4 2ODRIGUEZ ! ET AL #OMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY WITH MACROLIDES IMPROVES SURVIVAL IN INTUBATED PATIENTS
WITH COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA Intensive Care Med
n
2ODRGUEZ ! -ENDIA ! 3IRVENT *- ET AL #!05#) 3TUDY 'ROUP #OMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY IMPROVES SURVIVAL IN PATIENTS WITH COMMUNITY
ACQUIRED PNEUMONIA AND SHOCK Crit Care Med n
"ADDOUR ,- 9U 6, +LUGMAN +0 ET AL )NTERNATIONAL 0NEUMOCOCCAL
3TUDY 'ROUP #OMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY LOWERS MORTALITY AMONG
SEVERELY ILL PATIENTS WITH PNEUMOCOCCAL BACTEREMIA Am J Respir Crit
Care Med n
3AFDAR . (ANDELSMAN * -AKI $' $OES COMBINATION ANTIMICROBIAL
THERAPY REDUCE MORTALITY IN 'RAM NEGATIVE BACTERAEMIA ! META ANALYSIS Lancet Infect Dis n
0AUL - 3ILBIGER ) 'ROZINSKY 3 ET AL "ETA LACTAM ANTIBIOTIC MONOTHERAPY VERSUS BETA LACTAM AMINOGLYCOSIDE ANTIBIOTIC COMBINATION THERAPY
FOR SEPSIS Cochrane Database Syst Rev #$
'ARNACHO -ONTERO * 3A "ORGES - 3OLE 6IOLAN * ET AL /PTIMAL MANAGEMENT THERAPY FOR Pseudomonas aeruginosa VENTILATOR ASSOCIATED
PNEUMONIA !N OBSERVATIONAL MULTICENTER STUDY COMPARING MONOTHERAPY WITH COMBINATION ANTIBIOTIC THERAPY Crit Care Med
n
*AIN 3 +AMIMOTO , "RAMLEY !- ET AL 0ANDEMIC )NmUENZA !
(. 6IRUS (OSPITALIZATIONS )NVESTIGATION 4EAM (OSPITALIZED PATIENTS
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
WITH (. INmUENZA IN THE 5NITED 3TATES !PRIL *UNE N
Engl J Med n
7RITING #OMMITTEE OF THE 7(/ #ONSULTATION ON #LINICAL !SPECTS OF
0ANDEMIC (. )NmUENZA "AUTISTA % #HOTPITAYASUNONDH 4
'AO : ET AL #LINICAL ASPECTS OF PANDEMIC INmUENZA ! (.
VIRUS INFECTION N Engl J Med n
3MITH *2 !RIANO 2% 4OOVEY 3 4HE USE OF ANTIVIRAL AGENTS FOR THE
MANAGEMENT OF SEVERE INmUENZA Crit Care Med
3UPPL EnE
&IORE !% &RY ! 3HAY $ ET AL #ENTERS FOR $ISEASE #ONTROL AND 0REVENTION #$# !NTIVIRAL AGENTS FOR THE TREATMENT AND CHEMOPROPHYLAXIS
OF INmUENZARECOMMENDATIONS OF THE !DVISORY #OMMITTEE ON )MMUNIZATION 0RACTICES !#)0 MMWR Recomm Rep n
+ALIL ! ! SILENT KILLER #YTOMEGALOVIRUS INFECTION IN THE NON IMMUNOCOMPROMISED CRITICALLY ILL PATIENT Crit Care Med n
:IEMANN - 3EDEMUND !DIB " 2EILAND 0 ET AL )NCREASED MORTALITY
IN LONG TERM INTENSIVE CARE PATIENTS WITH ACTIVE CYTOMEGALOVIRUS INFECTION Crit Care Med n
(OTCHKISS 23 /PAL 3 )MMUNOTHERAPY FOR SEPSISnA NEW APPROACH
AGAINST AN ANCIENT FOE N Engl J Med n
-ILLER '' $UMMER *3 (ERPES SIMPLEX AND VARICELLA ZOSTER VIRUSES
&ORGOTTEN BUT NOT GONE Am J Transplant n
*IMENEZ -& -ARSHALL *# )NTERNATIONAL 3EPSIS &ORUM 3OURCE CONTROL
IN THE MANAGEMENT OF SEPSIS Intensive Care Med 3UPPL
3n3
-OSS 2, -USEMECHE #! +OSLOSKE !- .ECROTIZING FASCIITIS IN CHILDREN 0ROMPT RECOGNITION AND AGGRESSIVE THERAPY IMPROVE SURVIVAL
J Pediatr Surg n
"OYER ! 6ARGAS & #OSTE & ET AL )NmUENCE OF SURGICAL TREATMENT TIMING ON MORTALITY FROM NECROTIZING SOFT TISSUE INFECTIONS REQUIRING INTENSIVE CARE MANAGEMENT Intensive Care Med n
"UFALARI ! 'IUSTOZZI ' -OGGI , 0OSTOPERATIVE INTRAABDOMINAL
ABSCESSES 0ERCUTANEOUS VERSUS SURGICAL TREATMENT Acta Chir Belg
n
/'RADY .0 !LEXANDER - $ELLINGER %0 ET AL 'UIDELINES FOR THE
PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER RELATED INFECTIONS #ENTERS FOR
$ISEASE #ONTROL AND 0REVENTION MMWR Recomm Rep
22 n
/'RADY .0 !LEXANDER - $ELLINGER %0 ET AL 'UIDELINES FOR THE PREVENTION OF INTRAVASCULAR CATHETER RELATED INFECTIONS Clin Infect Dis
n
-IER * ,EN %, #ASTILLO ! ET AL %ARLY VERSUS LATE NECROSECTOMY IN
SEVERE NECROTIZING PANCREATITIS Am J Surg n
VAN 3ANTVOORT (# "ESSELINK -' "AKKER /* ET AL $UTCH 0ANCREATITIS
3TUDY 'ROUP ! STEP UP APPROACH OR OPEN NECROSECTOMY FOR NECROTIZING PANCREATITIS N Engl J Med n
%VANS ! 7INSLOW %( /XYGEN SATURATION AND HEMODYNAMIC RESPONSE
IN CRITICALLY ILL MECHANICALLY VENTILATED ADULTS DURING INTRAHOSPITAL TRANSPORT Am J Crit Care n
!ITKEN ,- 7ILLIAMS ' (ARVEY - ET AL .URSING CONSIDERATIONS TO
COMPLEMENT THE 3URVIVING 3EPSIS #AMPAIGN GUIDELINES Crit Care
Med n
,IBERATI ! $!MICO 2 0IFFERI 3 ET AL !NTIBIOTIC PROPHYLAXIS TO REDUCE
RESPIRATORY TRACT INFECTIONS AND MORTALITY IN ADULTS RECEIVING INTENSIVE
CARE Cochrane Collaboration n
DE *ONGE % 3CHULTZ -* 3PANJAARD , ET AL %FFECTS OF SELECTIVE DECONTAMINATION OF DIGESTIVE TRACT ON MORTALITY AND ACQUISITION OF RESISTANT
BACTERIA IN INTENSIVE CARE ! RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet
n
DE 3MET !- +LUYTMANS *! #OOPER "3 ET AL $ECONTAMINATION OF THE
DIGESTIVE TRACT AND OROPHARYNX IN )#5 PATIENTS N Engl J Med
n
#UTHBERTSON "( &RANCIS * #AMPBELL -+ ET AL 3U$$)#5 STUDY
GROUPS ! STUDY OF THE PERCEIVED RISKS BENElTS AND BARRIERS TO THE USE
OF 3$$ IN ADULT CRITICAL CARE UNITS THE 3U$$)#5 STUDY Trials
DE 3MET !- +LUYTMANS *! "LOK (% ET AL 3ELECTIVE DIGESTIVE TRACT
DECONTAMINATION AND SELECTIVE OROPHARYNGEAL DECONTAMINATION AND
ANTIBIOTIC RESISTANCE IN PATIENTS IN INTENSIVE CARE UNITS !N OPEN LABEL
CLUSTERED GROUP RANDOMISED CROSSOVER STUDY Lancet Infect Dis
n
#RITICAL #ARE -EDICINE
/OSTDIJK %! DE 3MET !- "LOK (% ET AL %COLOGICAL EFFECTS OF SELECTIVE DECONTAMINATION ON RESISTANT GRAM
NEGATIVE BACTERIAL COLONIZATION Am J Respir Crit Care Med n
/CHOA
!RDILA -% 'ARCA
#AAS ! 'MEZ
-EDIAVILLA + ET AL ,ONG
TERM USE OF SELECTIVE DECONTAMINATION OF THE DIGESTIVE TRACT DOES NOT
INCREASE ANTIBIOTIC RESISTANCE !
YEAR PROSPECTIVE COHORT STUDY
Intensive Care Med n
'UIDET " -ARTINET / "OULAIN 4 ET AL !SSESSMENT OF HEMODYNAMIC
EFlCACY AND SAFETY OF HYDROXYETHYLSTARCH VS .A#L
mUID REPLACEMENT IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS 4HE #2934-!3
STUDY Crit Care 2
0ERNER ! (AASE . 'UTTORMSEN !" ET AL 3 4RIAL 'ROUP 3CANDINAVIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP (YDROXYETHYL STARCH VERSUS
2INGERS ACETATE IN SEVERE SEPSIS N Engl J Med n
-YBURGH *! &INFER 3 "ELLOMO 2 ET AL #(%34 )NVESTIGATORS !USTRALIAN AND .EW :EALAND )NTENSIVE #ARE 3OCIETY #LINICAL 4RIALS 'ROUP
(YDROXYETHYL STARCH OR SALINE FOR mUID RESUSCITATION IN INTENSIVE CARE N
Engl J Med n
0EREL 0 2OBERTS ) #OLLOIDS VERSUS CRYSTALLOIDS FOR mUID RESUSCITATION IN CRITICALLY ILL PATIENTS Cochrane Database Syst Rev
#$
3CHORTGEN & ,ACHERADE *# "RUNEEL & ET AL %FFECTS OF HYDROXYETHYLSTARCH AND GELATIN ON RENAL FUNCTION IN SEVERE SEPSIS ! MULTICENTRE
RANDOMISED STUDY Lancet n
-C)NTYRE ,! &ERGUSSON $ #OOK $* ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP &LUID RESUSCITATION IN THE MANAGEMENT OF EARLY SEPTIC SHOCK
&).%33 ! RANDOMIZED CONTROLLED FEASIBILITY TRIAL Can J Anaesth
n
"RUNKHORST &- %NGEL # "LOOS & ET AL 'ERMAN #OMPETENCE .ETWORK
3EPSIS 3EP.ET )NTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS N Engl J Med n
&INFER 3 "ELLOMO 2 "OYCE . ET AL 3!&% 3TUDY )NVESTIGATORS ! COMPARISON OF ALBUMIN AND SALINE FOR mUID RESUSCITATION IN THE INTENSIVE
CARE UNIT N Engl J Med n
$ELANEY !0 $AN ! -C#AFFREY * ET AL 4HE ROLE OF ALBUMIN AS A RESUSCITATION mUID FOR PATIENTS WITH SEPSIS ! SYSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS Crit Care Med n
-ARIK 0% -ONNET 8 4EBOUL *, (EMODYNAMIC PARAMETERS TO GUIDE
mUID THERAPY Ann Intensive Care
-ARIK 0% #AVALLAZZI 2 6ASU 4 ET AL $YNAMIC CHANGES IN ARTERIAL WAVEFORM DERIVED VARIABLES AND mUID RESPONSIVENESS IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Crit Care Med
n
(OLLENBERG 3- !HRENS 43 !NNANE $ ET AL 0RACTICE PARAMETERS FOR
HEMODYNAMIC SUPPORT OF SEPSIS IN ADULT PATIENTS UPDATE Crit
Care Med n
,E$OUX $ !STIZ -% #ARPATI #- ET AL %FFECTS OF PERFUSION PRESSURE ON TISSUE PERFUSION IN SEPTIC SHOCK Crit Care Med
n
-ARTIN # 0APAZIAN , 0ERRIN ' ET AL .OREPINEPHRINE OR DOPAMINE
FOR THE TREATMENT OF HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK Chest
n
-ARTIN # 6IVIAND 8 ,EONE - ET AL %FFECT OF NOREPINEPHRINE ON THE
OUTCOME OF SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
$E "ACKER $ #RETEUR * 3ILVA % ET AL %FFECTS OF DOPAMINE NOREPINEPHRINE AND EPINEPHRINE ON THE SPLANCHNIC CIRCULATION IN SEPTIC
SHOCK 7HICH IS BEST Crit Care Med n
$AY .0 0HU .( "ETHELL $0 ET AL 4HE EFFECTS OF DOPAMINE AND
ADRENALINE INFUSIONS ON ACID
BASE BALANCE AND SYSTEMIC HAEMODYNAMICS IN SEVERE INFECTION Lancet n
,E 4ULZO 9 3EGUIN 0 'ACOUIN ! ET AL %FFECTS OF EPINEPHRINE ON RIGHT
VENTRICULAR FUNCTION IN PATIENTS WITH SEVERE SEPTIC SHOCK AND RIGHT VENTRICULAR FAILURE ! PRELIMINARY DESCRIPTIVE STUDY Intensive Care Med
n
"OLLAERT 0% "AUER 0 !UDIBERT ' ET AL %FFECTS OF EPINEPHRINE ON
HEMODYNAMICS AND OXYGEN METABOLISM IN DOPAMINE
RESISTANT SEPTIC
SHOCK Chest n
:HOU 38 1IU (" (UANG 9: ET AL %FFECTS OF NOREPINEPHRINE EPINEPHRINE AND NOREPINEPHRINE
DOBUTAMINE ON SYSTEMIC AND GASTRIC
MUCOSAL OXYGENATION IN SEPTIC SHOCK Acta Pharmacol Sin
n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
,EVY " "OLLAERT 0% #HARPENTIER # ET AL #OMPARISON OF NOREPINEPHRINE AND DOBUTAMINE TO EPINEPHRINE FOR HEMODYNAMICS LACTATE METABOLISM AND GASTRIC TONOMETRIC VARIABLES IN SEPTIC SHOCK
! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY Intensive Care Med
n
-ACKENZIE 3* +APADIA & .IMMO '2 ET AL !DRENALINE IN TREATMENT OF
SEPTIC SHOCK %FFECTS ON HAEMODYNAMICS AND OXYGEN TRANSPORT Intensive Care Med n
-ORAN *, /&ATHARTAIGH -3 0EISACH !2 ET AL %PINEPHRINE AS AN
INOTROPIC AGENT IN SEPTIC SHOCK ! DOSE
PROlLE ANALYSIS Crit Care Med
n
9AMAZAKI 4 3HIMADA 9 4AENAKA . ET AL #IRCULATORY RESPONSES TO
AFTERLOADING WITH PHENYLEPHRINE IN HYPERDYNAMIC SEPSIS Crit Care
Med n
'REGORY *3 "ONlGLIO -& $ASTA *& ET AL %XPERIENCE WITH PHENYLEPHRINE AS A COMPONENT OF THE PHARMACOLOGIC SUPPORT OF SEPTIC SHOCK
Crit Care Med n
!NNANE $ 6IGNON 0 2ENAULT ! ET AL #!43 3TUDY 'ROUP .OREPINEPHRINE PLUS DOBUTAMINE VERSUS EPINEPHRINE ALONE FOR MANAGEMENT
OF SEPTIC SHOCK ! RANDOMISED TRIAL Lancet n
2EGNIER " 2APIN - 'ORY ' ET AL (AEMODYNAMIC EFFECTS OF DOPAMINE IN SEPTIC SHOCK Intensive Care Med n
2UOKONEN % 4AKALA * +ARI ! ET AL 2EGIONAL BLOOD mOW AND OXYGEN
TRANSPORT IN SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
-ARIK 0% -OHEDIN - 4HE CONTRASTING EFFECTS OF DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE ON SYSTEMIC AND SPLANCHNIC OXYGEN UTILIZATION IN HYPERDYNAMIC SEPSIS JAMA n
0ATEL '0 'RAHE *3 3PERRY - ET AL %FlCACY AND SAFETY OF DOPAMINE
VERSUS NOREPINEPHRINE IN THE MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Shock
n
$E "ACKER $ "ISTON 0 $EVRIENDT * ET AL 3/!0 )) )NVESTIGATORS #OMPARISON OF DOPAMINE AND NOREPINEPHRINE IN THE TREATMENT OF SHOCK N
Engl J Med n
$E "ACKER $ !LDECOA # .JIMI ( ET AL $OPAMINE VERSUS NOREPINEPHRINE IN THE TREATMENT OF SEPTIC SHOCK ! META
ANALYSIS
Crit Care Med
n
3EGUIN 0 "ELLISSANT % ,E 4ULZO 9 ET AL %FFECTS OF EPINEPHRINE COMPARED WITH THE COMBINATION OF DOBUTAMINE AND NOREPINEPHRINE
ON GASTRIC PERFUSION IN SEPTIC SHOCK Clin Pharmacol Ther
n
-YBURGH *! (IGGINS ! *OVANOVSKA ! ET AL #!4 3TUDY INVESTIGATORS ! COMPARISON OF EPINEPHRINE AND NOREPINEPHRINE IN CRITICALLY ILL
PATIENTS Intensive Care Med n
-ORELLI ! %RTMER # 2EHBERG 3 ET AL 0HENYLEPHRINE VERSUS NOREPINEPHRINE FOR INITIAL HEMODYNAMIC SUPPORT OF PATIENTS WITH SEPTIC
SHOCK ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Crit Care 2
,ANDRY $7 ,EVIN (2 'ALLANT %- ET AL 6ASOPRESSIN DElCIENCY
CONTRIBUTES TO THE VASODILATION OF SEPTIC SHOCK Circulation
n
0ATEL "- #HITTOCK $2 2USSELL *! ET AL "ENElCIAL EFFECTS OF SHORT
TERM VASOPRESSIN INFUSION DURING SEVERE SEPTIC SHOCK Anesthesiology
n
$NSER -7 -AYR !* 5LMER ( ET AL !RGININE VASOPRESSIN IN ADVANCED
VASODILATORY SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED STUDY Circulation n
(OLMES #, 0ATEL "- 2USSELL *! ET AL 0HYSIOLOGY OF VASOPRESSIN RELEVANT TO MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK Chest n
-ALAY -" !SHTON 2# *R ,ANDRY $7 ET AL ,OW
DOSE VASOPRESSIN IN
THE TREATMENT OF VASODILATORY SEPTIC SHOCK J Trauma n
DISCUSSION
(OLMES #, 7ALLEY +2 #HITTOCK $2 ET AL 4HE EFFECTS OF VASOPRESSIN
ON HEMODYNAMICS AND RENAL FUNCTION IN SEVERE SEPTIC SHOCK ! CASE
SERIES Intensive Care Med n
,AUZIER & ,VY " ,AMARRE 0 ET AL 6ASOPRESSIN OR NOREPINEPHRINE IN
EARLY HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK ! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Intensive
Care Med n
/"RIEN ! #LAPP , 3INGER - 4ERLIPRESSIN FOR NOREPINEPHRINE
RESISTANT
SEPTIC SHOCK Lancet n
3HARSHAR 4 "LANCHARD ! 0AILLARD - ET AL #IRCULATING VASOPRESSIN LEVELS IN SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
www.ccmjournal.org
2USSELL *! 7ALLEY +2 3INGER * ET AL 6!334 )NVESTIGATORS 6ASOPRESSIN VERSUS NOREPINEPHRINE INFUSION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK N
Engl J Med n
$NSER -7 -AYR !* 4R ! ET AL )SCHEMIC SKIN LESIONS AS A COMPLICATION OF CONTINUOUS VASOPRESSIN INFUSION IN CATECHOLAMINE
RESISTANT
VASODILATORY SHOCK )NCIDENCE AND RISK FACTORS Crit Care Med
n
!LBANSE * ,EONE - $ELMAS ! ET AL 4ERLIPRESSIN OR NOREPINEPHRINE
IN HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY Crit
Care Med n
-ORELLI ! %RTMER # ,ANGE - ET AL %FFECTS OF SHORT
TERM SIMULTANEOUS
INFUSION OF DOBUTAMINE AND TERLIPRESSIN IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK
4HE $/"502%33 STUDY Br J Anaesth n
-ORELLI ! %RTMER # 2EHBERG 3 ET AL #ONTINUOUS TERLIPRESSIN VERSUS
VASOPRESSIN INFUSION IN SEPTIC SHOCK 4%2,)6!0 ! RANDOMIZED CONTROLLED PILOT STUDY Crit Care 2
"ELLOMO 2 #HAPMAN - &INFER 3 ET AL ,OW
DOSE DOPAMINE IN PATIENTS
WITH EARLY RENAL DYSFUNCTION ! PLACEBO
CONTROLLED RANDOMISED TRIAL
!USTRALIAN AND .EW :EALAND )NTENSIVE #ARE 3OCIETY !.:)#3 #LINICAL 4RIALS 'ROUP Lancet n
+ELLUM *! - $ECKER * 5SE OF DOPAMINE IN ACUTE RENAL FAILURE ! META
ANALYSIS Crit Care Med n
'ATTINONI , "RAZZI , 0ELOSI 0 ET AL ! TRIAL OF GOAL
ORIENTED HEMODYNAMIC THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS 3Vo #OLLABORATIVE 'ROUP N
Engl J Med n
(AYES -! 4IMMINS !# 9AU %( ET AL %LEVATION OF SYSTEMIC OXYGEN
DELIVERY IN THE TREATMENT OF CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J Med
n
!NNANE $ 3BILLE 6 #HARPENTIER # ET AL %FFECT OF TREATMENT WITH LOW
DOSES OF HYDROCORTISONE AND mUDROCORTISONE ON MORTALITY IN PATIENTS
WITH SEPTIC SHOCK JAMA n
"RIEGEL * &ORST ( (ALLER - ET AL 3TRESS DOSES OF HYDROCORTISONE
REVERSE HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMIZED DOUBLE
BLIND SINGLE
CENTER STUDY Crit Care Med n
"OLLAERT 0% #HARPENTIER # ,EVY " ET AL 2EVERSAL OF LATE SEPTIC SHOCK
WITH SUPRAPHYSIOLOGIC DOSES OF HYDROCORTISONE Crit Care Med
n
3PRUNG #, !NNANE $ +EH $ ET AL #/24)#53 3TUDY 'ROUP (YDROCORTISONE THERAPY FOR PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK N Engl J Med
n
!NNANE $ "ELLISSANT % "OLLAERT 0% ET AL #ORTICOSTEROIDS IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK IN ADULTS ! SYSTEMATIC REVIEW
JAMA n
3LIGL 7) -ILNER $! *R 3UNDAR 3 ET AL 3AFETY AND EFlCACY OF CORTICOSTEROIDS FOR THE TREATMENT OF SEPTIC SHOCK ! SYSTEMATIC REVIEW AND
META
ANALYSIS Clin Infect Dis n
0ATEL '0 "ALK 2! 3YSTEMIC STEROIDS IN SEVERE SEPSIS AND SEPTIC
SHOCK Am J Respir Crit Care Med n
/PPERT - 3CHINDLER 2 (USUNG # ET AL ,OW
DOSE HYDROCORTISONE
IMPROVES SHOCK REVERSAL AND REDUCES CYTOKINE LEVELS IN EARLY HYPERDYNAMIC SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
9ILDIZ / $OGANAY - !YGEN " ET AL 0HYSIOLOGICAL
DOSE STEROID THERAPY IN SEPSIS ;)32#4.= Crit Care n
"RIEGEL * 3PRUNG #, !NNANE $ ET AL #/24)#53 3TUDY 'ROUP
-ULTICENTER COMPARISON OF CORTISOL AS MEASURED BY DIFFERENT METHODS
IN SAMPLES OF PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK Intensive Care Med
n
!LLOLIO " $RR ( 3TUTTMANN 2 ET AL %FFECT OF A SINGLE BOLUS OF ETOMIDATE UPON EIGHT MAJOR CORTICOSTEROID HORMONES AND PLASMA !#4(
Clin Endocrinol (Oxf) n
*ABRE 0 #OMBES 8 ,APOSTOLLE & ET AL +%4!3%$ #OLLABORATIVE 3TUDY
'ROUP %TOMIDATE VERSUS KETAMINE FOR RAPID SEQUENCE INTUBATION IN
ACUTELY ILL PATIENTS ! MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet
n
#UTHBERTSON "( 3PRUNG #, !NNANE $ ET AL 4HE EFFECTS OF ETOMIDATE ON ADRENAL RESPONSIVENESS AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEPTIC
SHOCK Intensive Care Med n
+EH $ "OEHNKE 4 7EBER
#ARTENS 3 ET AL )MMUNOLOGIC AND HEMODYNAMIC EFFECTS OF hLOW
DOSEv HYDROCORTISONE IN SEPTIC SHOCK ! DOUBLE
BLIND RANDOMIZED PLACEBO
CONTROLLED CROSSOVER STUDY Am J Respir
Crit Care Med n
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
(UH *7 #HOI (3 ,IM #- ET AL ,OW
DOSE HYDROCORTISONE TREATMENT
FOR PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK ! PILOT STUDY COMPARING DAYS WITH
DAYS Respirology n
#ONFALONIERI - 5RBINO 2 0OTENA ! ET AL (YDROCORTISONE INFUSION FOR
SEVERE COMMUNITY
ACQUIRED PNEUMONIA ! PRELIMINARY RANDOMIZED
STUDY Am J Respir Crit Care Med n
-EIJVIS 3# (ARDEMAN ( 2EMMELTS (( ET AL $EXAMETHASONE AND
LENGTH OF HOSPITAL STAY IN PATIENTS WITH COMMUNITY
ACQUIRED PNEUMONIA ! RANDOMISED DOUBLE
BLIND PLACEBO
CONTROLLED TRIAL Lancet
n
7EBER
#ARSTENS 3 $EJA - "ERCKER 3 ET AL )MPACT OF BOLUS APPLICATION OF LOW
DOSE HYDROCORTISONE ON GLYCEMIC CONTROL IN SEPTIC SHOCK
PATIENTS Intensive Care Med n
(BERT 0# 7ELLS ' "LAJCHMAN -! ET AL ! MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF TRANSFUSION REQUIREMENTS IN CRITICAL CARE
4RANSFUSION 2EQUIREMENTS IN #RITICAL #ARE )NVESTIGATORS #ANADIAN
#RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP N Engl J Med n
(AJJAR ,! 6INCENT *, 'ALAS &2 ET AL 4RANSFUSION REQUIREMENTS AFTER
CARDIAC SURGERY 4HE 42!#3 RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA
n
-ARIK 0% 3IBBALD 7* %FFECT OF STORED
BLOOD TRANSFUSION ON OXYGEN
DELIVERY IN PATIENTS WITH SEPSIS JAMA n
,ORENTE *! ,ANDN , $E 0ABLO 2 ET AL %FFECTS OF BLOOD TRANSFUSION
ON OXYGEN TRANSPORT VARIABLES IN SEVERE SEPSIS Crit Care Med
n
&ERNANDES #* *R !KAMINE . $E -ARCO &6 ET AL 2ED BLOOD CELL TRANSFUSION DOES NOT INCREASE OXYGEN CONSUMPTION IN CRITICALLY ILL SEPTIC
PATIENTS Crit Care n
#ORWIN (, 'ETTINGER ! 2ODRIGUEZ 2- ET AL %FlCACY OF RECOMBINANT
HUMAN ERYTHROPOIETIN IN THE CRITICALLY ILL PATIENT ! RANDOMIZED DOUBLE
BLIND PLACEBO
CONTROLLED TRIAL Crit Care Med n
#ORWIN (, 'ETTINGER ! 0EARL 2' ET AL %0/ #RITICAL #ARE 4RIALS
'ROUP %FlCACY OF RECOMBINANT HUMAN ERYTHROPOIETIN IN CRITICALLY ILL
PATIENTS ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
#OLLEGE OF !MERICAN 0ATHOLOGISTS 0RACTICE PARAMETER FOR THE USE
OF FRESH
FROZEN PLASMA CRYOPRECIPITATE AND PLATELETS JAMA
n
#ANADIAN -EDICAL !SSOCIATION %XPERT 7ORKING 'ROUP 'UIDELINES FOR
RED BLOOD CELL AND PLASMA TRANSFUSION FOR ADULTS AND CHILDREN Can
Med Assoc J 3n3
!MERICAN 3OCIETY OF !NAESTHESIOLOGISTS 4ASK &ORCE ON "LOOD #OMPONENT 4HERAPY 0RACTICE GUIDELINES FOR BLOOD COMPONENT THERAPY
Anesthesiology n
,IUMBRUNO ' "ENNARDELLO & ,ATTANZIO ! ET AL )TALIAN 3OCIETY OF
4RANSFUSION -EDICINE AND )MMUNOHAEMATOLOGY 3)-4) 7ORK 'ROUP
2ECOMMENDATIONS FOR THE TRANSFUSION OF PLASMA AND PLATELETS Blood
Transfus n
!BDEL
7AHAB /) (EALY " $ZIK 7( %FFECT OF FRESH
FROZEN PLASMA
TRANSFUSION ON PROTHROMBIN TIME AND BLEEDING IN PATIENTS WITH MILD
COAGULATION ABNORMALITIES Transfusion n
3TANWORTH 3* 7ALSH 43 0RESCOTT 2* ET AL )NTENSIVE #ARE 3TUDY OF
#OAGULOPATHY )3/# INVESTIGATORS ! NATIONAL STUDY OF PLASMA USE IN
CRITICAL CARE #LINICAL INDICATIONS DOSE AND EFFECT ON PROTHROMBIN TIME
Crit Care 2
7ARREN ", %ID ! 3INGER 0 ET AL +YBER3EPT 4RIAL 3TUDY 'ROUP #ARING
FOR THE CRITICALLY ILL PATIENT (IGH
DOSE ANTITHROMBIN ))) IN SEVERE SEPSIS
! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
7IEDERMANN #* (OFFMANN *. *UERS - ET AL +YBER3EPT )NVESTIGATORS (IGH
DOSE ANTITHROMBIN ))) IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS IN
PATIENTS WITH A HIGH RISK OF DEATH %FlCACY AND SAFETY Crit Care Med
n
3CHIFFER #! !NDERSON +# "ENNETT #, ET AL !MERICAN 3OCIETY OF
#LINICAL /NCOLOGY 0LATELET TRANSFUSION FOR PATIENTS WITH CANCER #LINICAL PRACTICE GUIDELINES OF THE !MERICAN 3OCIETY OF #LINICAL /NCOLOGY
J Clin Oncol n
'UIDELINES FOR THE USE OF PLATELET TRANSFUSIONS Br J Haematol
n
7ERDAN + 0ILZ ' "UJDOSO / ET AL 3CORE
"ASED )MMUNOGLOBULIN
4HERAPY OF 3EPSIS 3")43 3TUDY 'ROUP 3CORE
BASED IMMUNOGLOBULIN ' THERAPY OF PATIENTS WITH SEPSIS 4HE 3")43 STUDY Crit Care Med
n
#RITICAL #ARE -EDICINE
"ROCKLEHURST 0 &ARRELL " +ING ! ET AL ).)3 #OLLABORATIVE 'ROUP
4REATMENT OF NEONATAL SEPSIS WITH INTRAVENOUS IMMUNE GLOBULIN N
Engl J Med n
!LEJANDRIA -- ,ANSANG -! $ANS ,& ET AL )NTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN FOR TREATING SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Cochrane Database Syst
Rev #$
"URNS %2 ,EE 6 2UBINSTEIN ! 4REATMENT OF SEPTIC THROMBOCYTOPENIA
WITH IMMUNE GLOBULIN J Clin Immunol n
$ARENBERG * )HENDYANE . 3JLIN * ET AL 3TREPT)G 3TUDY 'ROUP
)NTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN ' THERAPY IN STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK
SYNDROME ! %UROPEAN RANDOMIZED DOUBLE
BLIND PLACEBO
CONTROLLED
TRIAL Clin Infect Dis n
(ENTRICH - &EHNLE + /STERMANN ( ET AL )G-!
ENRICHED IMMUNOGLOBULIN IN NEUTROPENIC PATIENTS WITH SEPSIS SYNDROME AND SEPTIC
SHOCK ! RANDOMIZED CONTROLLED MULTIPLE
CENTER TRIAL Crit Care Med
n
2ODRGUEZ ! 2ELLO * .EIRA * ET AL %FFECTS OF HIGH
DOSE OF INTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN AND ANTIBIOTICS ON SURVIVAL FOR SEVERE SEPSIS UNDERGOING SURGERY Shock n
0ILDAL * 'TZSCHE 0# 0OLYCLONAL IMMUNOGLOBULIN FOR TREATMENT OF
BACTERIAL SEPSIS ! SYSTEMATIC REVIEW Clin Infect Dis n
,AUPLAND +" +IRKPATRICK !7 $ELANEY ! 0OLYCLONAL INTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN FOR THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK
IN CRITICALLY ILL ADULTS ! SYSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS Crit Care
Med n
+REYMANN +' DE (EER ' .IERHAUS ! ET AL 5SE OF POLYCLONAL IMMUNOGLOBULINS AS ADJUNCTIVE THERAPY FOR SEPSIS OR SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
4URGEON !& (UTTON " &ERGUSSON $! ET AL -ETA
ANALYSIS )NTRAVENOUS
IMMUNOGLOBULIN IN CRITICALLY ILL ADULT PATIENTS WITH SEPSIS Ann Intern
Med n
!NGSTWURM -7 %NGELMANN , :IMMERMANN 4 ET AL 3ELENIUM IN
)NTENSIVE #ARE 3)# 2ESULTS OF A PROSPECTIVE RANDOMIZED PLACEBO
CONTROLLED MULTIPLE
CENTER STUDY IN PATIENTS WITH SEVERE SYSTEMIC
INmAMMATORY RESPONSE SYNDROME SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Crit Care
Med n
&ORCEVILLE 8 ,AVIOLLE " !NNANE $ ET AL %FFECTS OF HIGH DOSES OF SELENIUM AS SODIUM SELENITE IN SEPTIC SHOCK ! PLACEBO
CONTROLLED RANDOMIZED DOUBLE
BLIND PHASE )) STUDY Crit Care 2
-ANZANARES 7 "IESTRO ! 4ORRE -( ET AL (IGH
DOSE SELENIUM
REDUCES VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA AND ILLNESS SEVERITY IN
CRITICALLY ILL PATIENTS WITH SYSTEMIC INmAMMATION Intensive Care Med
n
"ERGER -- %GGIMANN 0 (EYLAND $+ ET AL 2EDUCTION OF NOSOCOMIAL PNEUMONIA AFTER MAJOR BURNS BY TRACE ELEMENT SUPPLEMENTATION
!GGREGATION OF TWO RANDOMISED TRIALS Crit Care 2
-ISHRA 6 "AINES - 0ERRY 3% ET AL %FFECT OF SELENIUM SUPPLEMENTATION ON BIOCHEMICAL MARKERS AND OUTCOME IN CRITICALLY ILL PATIENTS Clin
Nutr n
!NDREWS 0* !VENELL ! .OBLE $7 ET AL 3COTTISH )NTENSIVE CARE 'LUTAMINE OR SELE.IUM %VALUATIVE 4RIAL 4RIALS 'ROUP 2ANDOMISED TRIAL OF
GLUTAMINE SELENIUM OR BOTH TO SUPPLEMENT PARENTERAL NUTRITION FOR
CRITICALLY ILL PATIENTS BMJ D
7ANG : &ORCEVILLE 8 6AN !NTWERPEN 0 ET AL ! LARGE
BOLUS INJECTION
BUT NOT CONTINUOUS INFUSION OF SODIUM SELENITE IMPROVES OUTCOME IN
PERITONITIS Shock n
"ERNARD '2 6INCENT *, ,ATERRE 0& ET AL 2ECOMBINANT HUMAN PROTEIN # 7ORLDWIDE %VALUATION IN 3EVERE 3EPSIS 02/7%33 STUDY
GROUP %FlCACY AND SAFETY OF RECOMBINANT HUMAN ACTIVATED PROTEIN #
FOR SEVERE SEPSIS N Engl J Med n
!BRAHAM % ,ATERRE 0& 'ARG 2 ET AL !DMINISTRATION OF $ROTRECOGIN
!LFA !CTIVATED IN %ARLY 3TAGE 3EVERE 3EPSIS !$$2%33 3TUDY
'ROUP $ROTRECOGIN ALFA ACTIVATED FOR ADULTS WITH SEVERE SEPSIS AND
A LOW RISK OF DEATH N Engl J Med n
.ADEL 3 'OLDSTEIN " 7ILLIAMS -$ ET AL 2%SEARCHING SEVERE 3EPSIS
AND /RGAN DYSFUNCTION IN CHILDREN A G,OBAL PERSPECTIVE 2%3/,6%
STUDY GROUP $ROTRECOGIN ALFA ACTIVATED IN CHILDREN WITH SEVERE SEPSIS ! MULTICENTRE PHASE ))) RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet
n
HTTPWWWFDAGOV$RUGS$RUG3AFETY$RUG3AFETY0ODCASTS
UCMHTM !CCESSED $ECEMBER
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
"ERNARD '2 !RTIGAS ! "RIGHAM +, ET AL 4HE !MERICAN
%UROPEAN
#ONSENSUS #ONFERENCE ON !2$3 $ElNITIONS MECHANISMS RELEVANT
OUTCOMES AND CLINICAL TRIAL COORDINATION Am J Respir Crit Care Med
0T n
2ANIERI 6- 2UBENFELD '$ 4HOMPSON "4 ET AL !CUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 4HE "ERLIN DElNITION JAMA
n
!CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS 3YNDROME .ETWORK 6ENTILATION WITH LOWER
TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITH TRADITIONAL TIDAL VOLUMES FOR ACUTE
LUNG INJURY AND THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME N Engl J Med
n
!MATO -" "ARBAS #3 -EDEIROS $- ET AL %FFECT OF A PROTECTIVE
VENTILATION STRATEGY ON MORTALITY IN THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
N Engl J Med n
"ROCHARD , 2OUDOT
4HORAVAL & 2OUPIE % ET AL 4IDAL VOLUME REDUCTION
FOR PREVENTION OF VENTILATOR
INDUCED LUNG INJURY IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 4HE -ULTICENTER 4RAIL 'ROUP ON 4IDAL 6OLUME REDUCTION IN !2$3 Am J Respir Crit Care Med n
"ROWER 2' 3HANHOLTZ #" &ESSLER (% ET AL 0ROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIAL COMPARING TRADITIONAL VERSUS REDUCED TIDAL
VOLUME VENTILATION IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME PATIENTS Crit
Care Med n
3TEWART 4% -EADE -/ #OOK $* ET AL %VALUATION OF A VENTILATION
STRATEGY TO PREVENT BAROTRAUMA IN PATIENTS AT HIGH RISK FOR ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 0RESSURE
AND 6OLUME
,IMITED 6ENTILATION
3TRATEGY 'ROUP N Engl J Med n
%ICHACKER 01 'ERSTENBERGER %0 "ANKS 3- ET AL -ETA
ANALYSIS OF
ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME TRIALS TESTING
LOW TIDAL VOLUMES Am J Respir Crit Care Med n
0UTENSEN # 4HEUERKAUF . :INSERLING * ET AL -ETA
ANALYSIS 6ENTILATION STRATEGIES AND OUTCOMES OF THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME AND ACUTE LUNG INJURY Ann Intern Med n
"URNS +% !DHIKARI .+ 3LUTSKY !3 ET AL 0RESSURE AND VOLUME LIMITED VENTILATION FOR THE VENTILATORY MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ACUTE
LUNG INJURY ! SYSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS PLoS ONE
E
4OBIN -* #ULMINATION OF AN ERA IN RESEARCH ON THE ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME N Engl J Med n
-ARINI ** 'ATTINONI , 6ENTILATORY MANAGEMENT OF ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! CONSENSUS OF TWO Crit Care Med
n
(AGER $. +RISHNAN *! (AYDEN $, ET AL !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK 4IDAL VOLUME REDUCTION IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY WHEN
PLATEAU PRESSURES ARE NOT HIGH Am J Respir Crit Care Med
n
#HECKLEY 7 "ROWER 2 +ORPAK ! ET AL !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME .ETWORK )NVESTIGATORS %FFECTS OF A CLINICAL TRIAL ON MECHANICAL VENTILATION PRACTICES IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Am J Respir
Crit Care Med n
+ALLET 2( *ASMER 2- ,UCE *- ET AL 4HE TREATMENT OF ACIDOSIS IN
ACUTE LUNG INJURY WITH TRIS
HYDROXYMETHYL AMINOMETHANE 4(!- Am J
Respir Crit Care Med 0T n
7EBER 4 4SCHERNICH ( 3ITZWOHL # ET AL 4ROMETHAMINE BUFFER MODIlES THE DEPRESSANT EFFECT OF PERMISSIVE HYPERCAPNIA ON MYOCARDIAL
CONTRACTILITY IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Am J
Respir Crit Care Med 0T n
$ETERMANN 2- 2OYAKKERS ! 7OLTHUIS %+ ET AL 6ENTILATION WITH
LOWER TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITH CONVENTIONAL TIDAL VOLUMES FOR
PATIENTS WITHOUT ACUTE LUNG INJURY ! PREVENTIVE RANDOMIZED CONTROLLED
TRIAL Crit Care 2
9ILMAZ - +EEGAN -4 )SCIMEN 2 ET AL 4OWARD THE PREVENTION OF ACUTE
LUNG INJURY 0ROTOCOL
GUIDED LIMITATION OF LARGE TIDAL VOLUME VENTILATION
AND INAPPROPRIATE TRANSFUSION Crit Care Med n QUIZ
'AJIC / $ARA 3) -ENDEZ *, ET AL 6ENTILATOR
ASSOCIATED LUNG INJURY IN
PATIENTS WITHOUT ACUTE LUNG INJURY AT THE ONSET OF MECHANICAL VENTILATION Crit Care Med n
3CHULTZ -* ,UNG
PROTECTIVE MECHANICAL VENTILATION WITH LOWER TIDAL
VOLUMES IN PATIENTS NOT SUFFERING FROM ACUTE LUNG INJURY ! REVIEW OF
CLINICAL STUDIES Med Sci Monit 2!n2!
www.ccmjournal.org
-ARINI ** 2AVENSCRAFT 3! -EAN AIRWAY PRESSURE 0HYSIOLOGIC DETERMINANTS AND CLINICAL IMPORTANCEn0ART 0HYSIOLOGIC DETERMINANTS AND
MEASUREMENTS Crit Care Med n
'ATTINONI , -ARCOLIN 2 #ASPANI -, ET AL #ONSTANT MEAN AIRWAY
PRESSURE WITH DIFFERENT PATTERNS OF POSITIVE PRESSURE BREATHING DURING
THE ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Bull Eur Physiopathol Respir
n
0ESENTI ! -ARCOLIN 2 0RATO 0 ET AL -EAN AIRWAY PRESSURE VS POSITIVE
END EXPIRATORY PRESSURE DURING MECHANICAL VENTILATION Crit Care Med
n
-ERCAT ! 2ICHARD *# 6IELLE " ET AL %XPIRATORY 0RESSURE %XPRESS
3TUDY 'ROUP 0OSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE SETTING IN ADULTS WITH
ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
-EADE -/ #OOK $* 'UYATT '( ET AL ,UNG /PEN 6ENTILATION 3TUDY
)NVESTIGATORS 6ENTILATION STRATEGY USING LOW TIDAL VOLUMES RECRUITMENT
MANEUVERS AND HIGH POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE FOR ACUTE LUNG
INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
"ROWER 2' ,ANKEN 0. -AC)NTYRE . ET AL .ATIONAL (EART ,UNG AND
"LOOD )NSTITUTE !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK (IGHER VERSUS LOWER
POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURES IN PATIENTS WITH THE ACUTE RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME N Engl J Med n
"RIEL - -EADE - -ERCAT ! ET AL (IGHER VS LOWER POSITIVE END EXPIRATORY PRESSURE IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME 3YSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS JAMA
n
!MATO -" "ARBAS #3 -EDEIROS $- ET AL "ENElCIAL EFFECTS OF
THE hOPEN LUNG APPROACHv WITH LOW DISTENDING PRESSURES IN ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY ON
MECHANICAL VENTILATION Am J Respir Crit Care Med 0T
n
'ATTINONI , #AIRONI 0 #RESSONI - ET AL ,UNG RECRUITMENT IN PATIENTS
WITH THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME N Engl J Med
n
0IPELING -2 &AN % 4HERAPIES FOR REFRACTORY HYPOXEMIA IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME JAMA n
&AN % 7ILCOX -% "ROWER 2' ET AL 2ECRUITMENT MANEUVERS FOR ACUTE
LUNG INJURY ! SYSTEMATIC REVIEW Am J Respir Crit Care Med
n
3TOCKER 2 .EFF 4 3TEIN 3 ET AL 0RONE POSTIONING AND LOW VOLUME
PRESSURE LIMITED VENTILATION IMPROVE SURVIVAL IN PATIENTS WITH SEVERE
!2$3 Chest n
,AMM 7* 'RAHAM -- !LBERT 2+ -ECHANISM BY WHICH THE PRONE
POSITION IMPROVES OXYGENATION IN ACUTE LUNG INJURY Am J Respir Crit
Care Med n
*OLLIET 0 "ULPA 0 #HEVROLET *# %FFECTS OF THE PRONE POSITION ON GAS
EXCHANGE AND HEMODYNAMICS IN SEVERE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Crit Care Med n
'UERIN # 'AILLARD 3 ,EMASSON 3 ET AL %FFECTS OF SYSTEMATIC PRONE
POSITIONING IN HYPOXEMIC ACUTE RESPIRATORY FAILURE ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
4ACCONE 0 0ESENTI ! ,ATINI 2 ET AL 0RONE 3UPINE )) 3TUDY 'ROUP
0RONE POSITIONING IN PATIENTS WITH MODERATE AND SEVERE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA
n
-ANCEBO * &ERNNDEZ 2 "LANCH , ET AL ! MULTICENTER TRIAL OF PROLONGED PRONE VENTILATION IN SEVERE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Am J Respir Crit Care Med n
'ATTINONI , 4OGNONI ' 0ESENTI ! ET AL 0RONE 3UPINE 3TUDY 'ROUP
%FFECT OF PRONE POSITIONING ON THE SURVIVAL OF PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE N Engl J Med n
3UD 3 &RIEDRICH */ 4ACCONE 0 ET AL 0RONE VENTILATION REDUCES MORTALITY IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE AND SEVERE HYPOXEMIA
3YSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS Intensive Care Med
n
3UD 3 3UD - &RIEDRICH */ ET AL (IGH FREQUENCY OSCILLATION IN
PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME !2$3 3YSTEMATIC REVIEW AND META ANALYSIS BMJ
C
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
.OAH -! 0EEK '* &INNEY 3* ET AL 2EFERRAL TO AN EXTRACORPOREAL
MEMBRANE OXYGENATION CENTER AND MORTALITY AMONG PATIENTS WITH
SEVERE INmUENZA !(. JAMA n
#HECKLEY 7 %XTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION AS A lRST
LINE
TREATMENT STRATEGY FOR !2$3 )S THE EVIDENCE SUFlCIENTLY STRONG
JAMA n
0EEK '* -UGFORD - 4IRUVOIPATI 2 ET AL #%3!2 4RIAL #OLLABORATION
%FlCACY AND ECONOMIC ASSESSMENT OF CONVENTIONAL VENTILATORY SUPPORT VERSUS EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION FOR SEVERE ADULT
RESPIRATORY FAILURE #%3!2 ! MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
Lancet n
!DHIKARI .+ "URNS +% &RIEDRICH */ ET AL %FFECT OF NITRIC OXIDE ON
OXYGENATION AND MORTALITY IN ACUTE LUNG INJURY 3YSTEMATIC REVIEW AND
META
ANALYSIS BMJ
$RAKULOVIC -" 4ORRES ! "AUER 44 ET AL 3UPINE BODY POSITION AS
A RISK FACTOR FOR NOSOCOMIAL PNEUMONIA IN MECHANICALLY VENTILATED
PATIENTS ! RANDOMISED TRIAL Lancet n
VAN .IEUWENHOVEN #! 6ANDENBROUCKE
'RAULS # VAN 4IEL &( ET
AL &EASIBILITY AND EFFECTS OF THE SEMIRECUMBENT POSITION TO PREVENT
VENTILATOR
ASSOCIATED PNEUMONIA ! RANDOMIZED STUDY Crit Care Med
n
!NTONELLI - #ONTI ' 2OCCO - ET AL ! COMPARISON OF NONINVASIVE
POSITIVE
PRESSURE VENTILATION AND CONVENTIONAL MECHANICAL VENTILATION IN PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE N Engl J Med
n
&ERRER - %SQUINAS ! ,EON - ET AL .ONINVASIVE VENTILATION IN SEVERE
HYPOXEMIC RESPIRATORY FAILURE ! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Am J Respir
Crit Care Med n
2ANA 3 *ENAD ( 'AY 0# ET AL &AILURE OF NON
INVASIVE VENTILATION IN
PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY /BSERVATIONAL COHORT STUDY Crit Care
2
$OMENIGHETTI ' -OCCIA ! 'AYER 2 /BSERVATIONAL CASE
CONTROL
STUDY OF NON
INVASIVE VENTILATION IN PATIENTS WITH !2$3 Monaldi Arch
Chest Dis n
%LY 7 "AKER !" $UNAGEN $0 %FFECT ON THE DURATION OF MECHANICAL
VENTILATION OF IDENTIFYING PATIENTS CAPABLE OF BREATHING SPONTANEOUSLY
New Engl J Med n
+RESS *0 0OHLMAN !3 /#ONNOR -& ET AL $AILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION
N Engl J Med n
'IRARD 4$ +RESS *0 &UCHS "$ ET AL %FlCACY AND SAFETY OF A PAIRED
SEDATION AND VENTILATOR WEANING PROTOCOL FOR MECHANICALLY VENTILATED
PATIENTS IN INTENSIVE CARE !WAKENING AND "REATHING #ONTROLLED TRIAL
! RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet n
)BERTI 4* &ISCHER %0 ,EIBOWITZ !" ET AL ! MULTICENTER STUDY OF PHYSICIANS KNOWLEDGE OF THE PULMONARY ARTERY CATHETER 0ULMONARY !RTERY
#ATHETER 3TUDY 'ROUP JAMA n
!L
+HARRAT 4 :ARICH 3 !MOATENG
!DJEPONG 9 ET AL !NALYSIS OF
OBSERVER VARIABILITY IN MEASUREMENT OF PULMONARY ARTERY OCCLUSION
PRESSURES Am J Respir Crit Care Med n
#ONNORS !& *R -C#AFFREE $2 'RAY "! %VALUATION OF RIGHT
HEART CATHETERIZATION IN THE CRITICALLY ILL PATIENT WITHOUT ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION N Engl J Med n
/SMAN $ 2IDEL # 2AY 0 ET AL #ARDIAC lLLING PRESSURES ARE NOT
APPROPRIATE TO PREDICT HEMODYNAMIC RESPONSE TO VOLUME CHALLENGE
Crit Care Med n
2ICHARD # 7ARSZAWSKI * !NGUEL . ET AL &RENCH 0ULMONARY !RTERY
#ATHETER 3TUDY 'ROUP %ARLY USE OF THE PULMONARY ARTERY CATHETER AND
OUTCOMES IN PATIENTS WITH SHOCK AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
.ATIONAL (EART ,UNG AND "LOOD )NSTITUTE !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK 7HEELER !0 "ERNARD '2
4HOMPSON "4 ET AL 0ULMONARY
ARTERY VERSUS CENTRAL VENOUS CATHETER TO GUIDE TREATMENT OF ACUTE LUNG INJURY N Engl J Med
n
3ANDHAM *$ (ULL 2$ "RANT 2& ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE #LINICAL
4RIALS 'ROUP ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL OF THE USE OF PULMONARY
ARTERY CATHETERS IN HIGH
RISK SURGICAL PATIENTS N Engl J Med
n
3HAH -2 (ASSELBLAD 6 3TEVENSON ,7 ET AL )MPACT OF THE PULMONARY
ARTERY CATHETER IN CRITICALLY ILL PATIENTS -ETA
ANALYSIS OF RANDOMIZED
CLINICAL TRIALS JAMA n
#RITICAL #ARE -EDICINE
(ARVEY 3 (ARRISON $! 3INGER - ET AL 0!# -AN STUDY COLLABORATION
!SSESSMENT OF THE CLINICAL EFFECTIVENESS OF PULMONARY ARTERY CATHETERS
IN MANAGEMENT OF PATIENTS IN INTENSIVE CARE 0!# -AN ! RANDOMISED
CONTROLLED TRIAL Lancet n
(ARVEY 3 9OUNG $ "RAMPTON 7 ET AL 0ULMONARY ARTERY CATHETERS FOR
ADULT PATIENTS IN INTENSIVE CARE Cochrane Database Syst Rev
#$
3IBBALD 7* 3HORT !+ 7ARSHAWSKI &* ET AL 4HERMAL DYE MEASUREMENTS OF EXTRAVASCULAR LUNG WATER IN CRITICALLY ILL PATIENTS )NTRAVASCULAR
3TARLING FORCES AND EXTRAVASCULAR LUNG WATER IN THE ADULT RESPIRATORY
DISTRESS SYNDROME Chest n
-ARTIN '3 -ANGIALARDI 2* 7HEELER !0 ET AL !LBUMIN AND FUROSEMIDE
THERAPY IN HYPOPROTEINEMIC PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Crit Care
Med n
-ITCHELL *0 3CHULLER $ #ALANDRINO &3 ET AL )MPROVED OUTCOME BASED
ON mUID MANAGEMENT IN CRITICALLY ILL PATIENTS REQUIRING PULMONARY ARTERY
CATHETERIZATION Am Rev Respir Dis n
3CHULLER $ -ITCHELL *0 #ALANDRINO &3 ET AL &LUID BALANCE DURING PULMONARY EDEMA )S mUID GAIN A MARKER OR A CAUSE OF POOR OUTCOME
Chest n
.ATIONAL (EART ,UNG AND "LOOD )NSTITUTE !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK 7IEDEMANN (0 7HEELER
!0 "ERNARD '2 ET AL #OMPARISON OF TWO mUID MANAGEMENT STRATEGIES IN ACUTE LUNG INJURY N Engl J Med n
0ERKINS '$ -C!ULEY $& 4HICKETT $2 ET AL 4HE BETA AGONIST LUNG
INJURY TRIAL "!,4) ! RANDOMIZED PLACEBO CONTROLLED CLINICAL TRIAL Am J
Respir Crit Care Med n
-ATTHAY -! "ROWER 2' #ARSON 3 ET AL 2ANDOMIZED PLACEBO
CONTROLLED CLINICAL TRIAL OF AN AEROLOSOLIZED AGONIST FOR TREATMENT OF
ACUTE LUNG INJURY Am J Resp Crit Care Med n
'AO 3MITH & 0ERKINS '$ 'ATES 3 ET AL "!,4) STUDY INVESTIGATORS %FFECT OF INTRAVENOUS AGONIST TREATMENT ON CLINICAL OUTCOMES
IN ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME "!,4) ! MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet n
-ARX 7( $E-AINTENON ., -OONEY +& ET AL #OST REDUCTION AND
OUTCOME IMPROVEMENT IN THE INTENSIVE CARE UNIT J Trauma
n DISCUSSION
-AC,AREN 2 0LAMONDON *- 2AMSAY +" ET AL ! PROSPECTIVE EVALUATION OF EMPIRIC VERSUS PROTOCOL BASED SEDATION AND ANALGESIA Pharmacotherapy n
"ROOK !$ !HRENS 43 3CHAIFF 2 ET AL %FFECT OF A NURSING IMPLEMENTED
SEDATION PROTOCOL ON THE DURATION OF MECHANICAL VENTILATION Crit Care
Med n
3HEHABI 9 "ELLOMO 2 2EADE -# %ARLY INTENSIVE CARE SEDATION PREDICTS LONG TERM MORTALITY IN VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS Am J Respir
Crit Care Med n
3TRM 4 -ARTINUSSEN 4 4OFT 0 ! PROTOCOL OF NO SEDATION FOR CRITICALLY
ILL PATIENTS RECEIVING MECHANICAL VENTILATION ! RANDOMISED TRIAL Lancet
n
$EVLIN *7 "OLESKI ' -LYNAREK - ET AL -OTOR !CTIVITY !SSESSMENT
3CALE ! VALID AND RELIABLE SEDATION SCALE FOR USE WITH MECHANICALLY
VENTILATED PATIENTS IN AN ADULT SURGICAL INTENSIVE CARE UNIT Crit Care
Med n
$E *ONGHE " #OOK $ 3HARSHAR 4 ET AL !CQUIRED NEUROMUSCULAR DISORDERS IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW 'ROUPE DE 2EmEXION ET D%TUDE SUR LES .EUROMYOPATHIES %N 2EANIMATION Intensive
Care Med n
+OLLEF -( ,EVY .4 !HRENS 43 ET AL 4HE USE OF CONTINUOUS IV SEDATION IS ASSOCIATED WITH PROLONGATION OF MECHANICAL VENTILATION Chest
n
-EHTA 3 "URRY , #OOK $ ET AL 3,%!0 )NVESTIGATORS #ANADIAN
#RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP $AILY SEDATION INTERRUPTION IN MECHANICALLY
VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS CARED FOR WITH A SEDATION PROTOCOL A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
+RESS *0 6INAYAK !' ,EVITT * ET AL $AILY SEDATIVE INTERRUPTION IN
MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS AT RISK FOR CORONARY ARTERY DISEASE Crit
Care Med n
3CHWEICKERT 7$ 0OHLMAN -# 0OHLMAN !3 ET AL %ARLY PHYSICAL AND
OCCUPATIONAL THERAPY IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL PATIENTS !
RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Lancet n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
+LESSIG (4 'EIGER (* -URRAY -* ET AL ! NATIONAL SURVEY ON THE PRACTICE PATTERNS OF ANESTHESIOLOGIST INTENSIVISTS IN THE USE OF MUSCLE RELAXANTS Crit Care Med n
-URRAY -* #OWEN * $E"LOCK ( ET AL 4ASK &ORCE OF THE !MERICAN
#OLLEGE OF #RITICAL #ARE -EDICINE !##- OF THE 3OCIETY OF #RITICAL
#ARE -EDICINE 3##- !MERICAN 3OCIETY OF (EALTH
3YSTEM 0HARMACISTS !MERICAN #OLLEGE OF #HEST 0HYSICIANS #LINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR SUSTAINED NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN THE ADULT CRITICALLY ILL
PATIENT Crit Care Med n
(ANSEN
&LASCHEN *( "RAZINSKY 3 "ASILE # ET AL 5SE OF SEDATING DRUGS AND NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN PATIENTS REQUIRING
MECHANICAL VENTILATION FOR RESPIRATORY FAILURE ! NATIONAL SURVEY JAMA
n
&REEBAIRN 2# $ERRICK * 'OMERSALL #$ ET AL /XYGEN DELIVERY OXYGEN CONSUMPTION AND GASTRIC INTRAMUCOSAL P( ARE NOT IMPROVED BY A
COMPUTER
CONTROLLED CLOSED
LOOP VECURONIUM INFUSION IN SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
0APAZIAN , &OREL *- 'ACOUIN ! ET AL !#52!393 3TUDY )NVESTIGATORS .EUROMUSCULAR BLOCKERS IN EARLY ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME N Engl J Med n
&OREL *- 2OCH ! -ARIN 6 ET AL .EUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS
DECREASE INmAMMATORY RESPONSE IN PATIENTS PRESENTING WITH ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME Crit Care Med n
3HAPIRO "! 7ARREN * %GOL !" ET AL 0RACTICE PARAMETERS FOR SUSTAINED NEUROMUSCULAR BLOCKADE IN THE ADULT CRITICALLY ILL PATIENT !N
EXECUTIVE SUMMARY 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE Crit Care Med
n
-EYER +# 0RIELIPP 2# 'ROSSMAN *% ET AL 0ROLONGED WEAKNESS AFTER
INFUSION OF ATRACURIUM IN TWO INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS Anesth Analg
n
,ACOMIS $ 0ETRELLA *4 'IULIANI -* #AUSES OF NEUROMUSCULAR WEAKNESS IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! STUDY OF NINETY
TWO PATIENTS Muscle
Nerve n
2UDIS -) 3IKORA #! !NGUS % ET AL ! PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED EVALUATION OF PERIPHERAL NERVE STIMULATION VERSUS STANDARD CLINICAL DOSING OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Crit Care Med n
&RANKEL ( *ENG * 4ILLY % ET AL 4HE IMPACT OF IMPLEMENTATION OF NEUROMUSCULAR BLOCKADE MONITORING STANDARDS IN A SURGICAL INTENSIVE CARE
UNIT Am Surg n
3TRANGE # 6AUGHAN , &RANKLIN # ET AL #OMPARISON OF TRAIN
OF
FOUR
AND BEST CLINICAL ASSESSMENT DURING CONTINUOUS PARALYSIS Am J Respir
Crit Care Med n
VAN DEN "ERGHE ' 7OUTERS 0 7EEKERS & ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J Med n
6AN DEN "ERGHE ' 7ILMER ! (ERMANS ' ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN THE MEDICAL )#5 N Engl J Med n
!RABI 9- $ABBAGH /# 4AMIM (- ET AL )NTENSIVE VERSUS CONVENTIONAL INSULIN THERAPY ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL IN MEDICAL AND SURGICAL CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med n
$E ,A 2OSA '$# (ERNANDO $ONADO * 2ESTREPO !( 3TRICT GLYCAEMIC CONTROL IN PATIENTS HOSPITALISED IN A MIXED MEDICAL AND SURGICAL
INTENSIVE CARE UNIT ! RANDOMISED CLINICAL TRIAL Critical Care
2
!NNANE $ #ARIOU ! -AXIME 6 ET AL #/))433 3TUDY )NVESTIGATORS
#ORTICOSTEROID TREATMENT AND INTENSIVE INSULIN THERAPY FOR SEPTIC SHOCK
IN ADULTS ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL JAMA n
4HE .)#%
35'!2 3TUDY )NVESTIGATORS )NTENSIVE VERSUS CONVENTIONAL GLUCOSE CONTROL IN CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J Med
n
0REISER *# $EVOS 0 2UIZ
3ANTANA 3 ET AL ! PROSPECTIVE RANDOMISED
MULTI
CENTRE CONTROLLED TRIAL ON TIGHT GLUCOSE CONTROL BY INTENSIVE INSULIN
THERAPY IN ADULT INTENSIVE CARE UNITS 4HE 'LUCONTROL STUDY Intensive
Care Med n
7IENER 23 7IENER $# ,ARSON 2* "ENElTS AND RISKS OF TIGHT GLUCOSE CONTROL IN CRITICALLY ILL ADULTS ! META
ANALYSIS JAMA
n
'RIESDALE $% DE 3OUZA 2* VAN $AM 2- ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY AND MORTALITY AMONG CRITICALLY ILL PATIENTS ! META
ANALYSIS INCLUDING .)#%
35'!2 STUDY DATA CMAJ n
www.ccmjournal.org
-ARIK 0% 0REISER *# 4OWARD UNDERSTANDING TIGHT GLYCEMIC CONTROL
IN THE )#5 ! SYSTEMATIC REVIEW AND METAANALYSIS Chest
n
&RIEDRICH */ #HANT # !DHIKARI .+ $OES INTENSIVE INSULIN THERAPY
REALLY REDUCE MORTALITY IN CRITICALLY ILL SURGICAL PATIENTS ! REANALYSIS OF
META ANALYTIC DATA Crit Care
+ANSAGARA $ &U 2 &REEMAN - ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN
HOSPITALIZED PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW Ann Intern Med
n
0EBERDY -! #ALLAWAY #7 .EUMAR 27 ET AL 0ART POST CARDIAC
ARREST CARE !MERICAN (EART !SSOCIATION 'UIDELINES FOR #ARDIOPULMONARY 2ESUSCITATION AND %MERGENCY #ARDIOVASCULAR #ARE Circulation 3UPPL 3n3
1ASEEM ! (UMPHREY ,, #HOU 2 ET AL #LINICAL 'UIDELINES #OMMITTEE OF THE !MERICAN #OLLEGE OF 0HYSICIANS 5SE OF INTENSIVE INSULIN THERAPY FOR THE MANAGEMENT OF GLYCEMIC CONTROL IN HOSPITALIZED
PATIENTS ! CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FROM THE !MERICAN #OLLEGE OF
0HYSICIANS Ann Intern Med n
-OGHISSI %3 +ORYTKOWSKI -4 $I.ARDO - ET AL !MERICAN !SSOCIATION
OF #LINICAL %NDOCRINOLOGISTS !MERICAN $IABETES !SSOCIATION !MERICAN !SSOCIATION OF #LINICAL %NDOCRINOLOGISTS AND !MERICAN $IABETES
!SSOCIATION CONSENSUS STATEMENT ON INPATIENT GLYCEMIC CONTROL Diabetes Care n
*ACOBI * "IRCHER . +RINSLEY * ET AL 'UIDELINES FOR THE USE OF AN INSULIN
INFUSION FOR THE MANAGEMENT OF HYPERGLYCEMIA IN CRITICALLY ILL PATIENTS
Crit Care Med n
+AUFFMANN 2- (AYES 2- *ENKINS *- ET AL 0ROVISION OF BALANCED
NUTRITION PROTECTS AGAINST HYPOGLYCEMIA IN THE CRITICALLY ILL SURGICAL
PATIENT JPEN J Parenter Enteral Nutr n
%GI - "ELLOMO 2 3TACHOWSKI % ET AL 6ARIABILITY OF BLOOD GLUCOSE
CONCENTRATION AND SHORT TERM MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS Anesthesiology n
+RINSLEY *3 'LYCEMIC VARIABILITY ! STRONG INDEPENDENT PREDICTOR OF
MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med n
-ACKENZIE )- 7HITEHOUSE 4 .IGHTINGALE 0' 4HE METRICS OF GLYCAEMIC CONTROL IN CRITICAL CARE Intensive Care Med n
%GI - "ELLOMO 2 3TACHOWSKI % ET AL "LOOD GLUCOSE CONCENTRATION
AND OUTCOME OF CRITICAL ILLNESS 4HE IMPACT OF DIABETES Crit Care Med
n
+RINSLEY *3 'LYCEMIC VARIABILITY AND MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS
4HE IMPACT OF DIABETES J Diabetes Sci Technol n
.ICHOLS *( "EDSIDE TESTING GLUCOSE MONITORING AND DIABETES MANAGEMENT )N Principles of Point of Care Testing. +OST '* %D 0HILADELPHIA ,IPPINCOTT 7ILLIAMS 7ILKINS
+ANJI 3 "UFlE * (UTTON " ET AL 2ELIABILITY OF POINT OF CARE TESTING
FOR GLUCOSE MEASUREMENT IN CRITICALLY ILL ADULTS Crit Care Med
n
(OEDEMAEKERS #7 +LEIN 'UNNEWIEK *- 0RINSEN -! ET AL !CCURACY OF BEDSIDE GLUCOSE MEASUREMENT FROM THREE GLUCOMETERS IN CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med n
+HAN !) 6ASQUEZ 9 'RAY * ET AL 4HE VARIABILITY OF RESULTS BETWEEN
POINT OF CARE TESTING GLUCOSE METERS AND THE CENTRAL LABORATORY ANALYZER Arch Pathol Lab Med n
$ESACHY ! 6UAGNAT !# 'HAZALI !$ ET AL !CCURACY OF BEDSIDE GLUCOMETRY IN CRITICALLY ILL PATIENTS )NmUENCE OF CLINICAL CHARACTERISTICS AND
PERFUSION INDEX Mayo Clin Proc n
&EKIH (ASSEN - !YED 3 'HARBI 2 ET AL "EDSIDE CAPILLARY BLOOD GLUCOSE MEASUREMENTS IN CRITICALLY ILL PATIENTS )NmUENCE OF CATECHOLAMINE
THERAPY Diabetes Res Clin Pract n
7ILSON - 7EINREB * (OO '7 )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICAL
CARE ! REVIEW OF PROTOCOLS Diabetes Care n
.EWTON #! 3MILEY $ "ODE "7 ET AL ! COMPARISON STUDY OF CONTINUOUS INSULIN INFUSION PROTOCOLS IN THE MEDICAL INTENSIVE CARE UNIT
#OMPUTER GUIDED VS STANDARD COLUMN BASED ALGORITHMS J Hosp Med
n
$ORTCH -* -OWERY .4 /ZDAS ! ET AL ! COMPUTERIZED INSULIN INFUSION TITRATION PROTOCOL IMPROVES GLUCOSE CONTROL WITH LESS HYPOGLYCEMIA COMPARED TO A MANUAL TITRATION PROTOCOL IN A TRAUMA INTENSIVE CARE
UNIT JPEN J Parenter Enteral Nutr n
-AURITZ 7 3PORN 0 3CHINDLER ) ET AL ;!CUTE RENAL FAILURE IN ABDOMINAL
INFECTION #OMPARISON OF HEMODIALYSIS AND CONTINUOUS ARTERIOVENOUS
HEMOlLTRATION= Anasth Intensivther Notfallmed n
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
"ARTLETT 2( -AULT *2 $ECHERT 2% ET AL #ONTINUOUS ARTERIOVENOUS
HEMOlLTRATION )MPROVED SURVIVAL IN SURGICAL ACUTE RENAL FAILURE Surgery n
+IERDORF ( #ONTINUOUS VERSUS INTERMITTENT TREATMENT #LINICAL RESULTS
IN ACUTE RENAL FAILURE Contrib Nephrol n
"ELLOMO 2 -ANSlELD $ 2UMBLE 3 ET AL !CUTE RENAL FAILURE IN CRITICAL
ILLNESS #ONVENTIONAL DIALYSIS VERSUS ACUTE CONTINUOUS HEMODIAlLTRATION ASAIO J -n-
"ELLOMO 2 &ARMER - 0ARKIN ' ET AL 3EVERE ACUTE RENAL FAILURE !
COMPARISON OF ACUTE CONTINUOUS HEMODIAlLTRATION AND CONVENTIONAL
DIALYTIC THERAPY Nephron n
+RUCZYNSKI + )RVINE
"IRD + 4OFFELMIRE %" ET AL ! COMPARISON OF CONTINUOUS ARTERIOVENOUS HEMOlLTRATION AND INTERMITTENT HEMODIALYSIS IN
ACUTE RENAL FAILURE PATIENTS IN THE INTENSIVE CARE UNIT ASAIO J
-n-
VAN "OMMEL % "OUVY .$ 3O +, ET AL !CUTE DIALYTIC SUPPORT FOR THE
CRITICALLY ILL )NTERMITTENT HEMODIALYSIS VERSUS CONTINUOUS ARTERIOVENOUS
HEMODIAlLTRATION Am J Nephrol n
'URIN # 'IRARD 2 3ELLI *- ET AL )NTERMITTENT VERSUS CONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENAL FAILURE IN INTENSIVE CARE UNITS
2ESULTS FROM A MULTICENTER PROSPECTIVE EPIDEMIOLOGICAL SURVEY Intensive Care Med n
+ELLUM *! !NGUS $# *OHNSON *0 ET AL #ONTINUOUS VERSUS INTERMITTENT RENAL REPLACEMENT THERAPY ! META
ANALYSIS Intensive Care Med
n
4ONELLI - -ANNS " &ELLER
+OPMAN $ !CUTE RENAL FAILURE IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE IMPACT OF DIALYTIC MODALITY ON
MORTALITY AND RENAL RECOVERY Am J Kidney Dis n
-EHTA 2, -C$ONALD " 'ABBAI &" ET AL #OLLABORATIVE 'ROUP FOR
4REATMENT OF !2& IN THE )#5 ! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL OF CONTINUOUS
VERSUS INTERMITTENT DIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE Kidney Int
n
'ASPAROVIC 6 &ILIPOVIC
'RCIC ) -ERKLER - ET AL #ONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY #224 OR INTERMITTENT HEMODIALYSIS )($ nWHAT
IS THE PROCEDURE OF CHOICE IN CRITICALLY ILL PATIENTS Ren Fail
n
!UGUSTINE ** 3ANDY $ 3EIFERT 4( ET AL ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL
COMPARING INTERMITTENT WITH CONTINUOUS DIALYSIS IN PATIENTS WITH !2&
Am J Kidney Dis n
5EHLINGER $% *AKOB 3- &ERRARI 0 ET AL #OMPARISON OF CONTINUOUS
AND INTERMITTENT RENAL REPLACEMENT THERAPY FOR ACUTE RENAL FAILURE
Nephrol Dial Transplant n
6INSONNEAU # #AMUS # #OMBES ! ET AL (EMODIAFE 3TUDY 'ROUP
#ONTINUOUS VENOVENOUS HAEMODIAlLTRATION VERSUS INTERMITTENT HAEMODIALYSIS FOR ACUTE RENAL FAILURE IN PATIENTS WITH MULTIPLE
ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME ! MULTICENTRE RANDOMISED TRIAL Lancet
n
*OHN 3 'RIESBACH $ "AUMGRTEL - ET AL %FFECTS OF CONTINUOUS
HAEMOlLTRATION VS INTERMITTENT HAEMODIALYSIS ON SYSTEMIC HAEMODYNAMICS AND SPLANCHNIC REGIONAL PERFUSION IN SEPTIC SHOCK PATIENTS !
PROSPECTIVE RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Nephrol Dial Transplant
n
-ISSET " 4IMSIT *& #HEVRET 3 ET AL ! RANDOMIZED CROSS
OVER COMPARISON OF THE HEMODYNAMIC RESPONSE TO INTERMITTENT HEMODIALYSIS
AND CONTINUOUS HEMOlLTRATION IN )#5 PATIENTS WITH ACUTE RENAL FAILURE
Intensive Care Med n
2ONCO # "ELLOMO 2 (OMEL 0 ET AL %FFECTS OF DIFFERENT DOSES IN CONTINUOUS VENO
VENOUS HAEMOlLTRATION ON OUTCOMES OF ACUTE RENAL FAILURE ! PROSPECTIVE RANDOMISED TRIAL Lancet n
"OUMAN #3 /UDEMANS
6AN 3TRAATEN (- 4IJSSEN *' ET AL %FFECTS
OF EARLY HIGH
VOLUME CONTINUOUS VENOVENOUS HEMOlLTRATION ON SURVIVAL
AND RECOVERY OF RENAL FUNCTION IN INTENSIVE CARE PATIENTS WITH ACUTE
RENAL FAILURE ! PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL Crit Care Med
n
4HE 6!.)( !CUTE 2ENAL &AILURE 4RIAL .ETWORK )NTENSITY OF RENAL SUPPORT IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH ACUTE KIDNEY INJURY N Engl J Med
n
4HE 2%.!, 2EPLACEMENT 4HERAPY 3TUDY )NVESTIGATORS )NTENSITY OF
CONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS N Engl J
Med n
#OOPER $* 7ALLEY +2 7IGGS "2 ET AL "ICARBONATE DOES NOT
IMPROVE HEMODYNAMICS IN CRITICALLY ILL PATIENTS WHO HAVE LACTIC
#RITICAL #ARE -EDICINE
ACIDOSIS ! PROSPECTIVE CONTROLLED CLINICAL STUDY Ann Intern Med
n
-ATHIEU $ .EVIERE 2 "ILLARD 6 ET AL %FFECTS OF BICARBONATE THERAPY
ON HEMODYNAMICS AND TISSUE OXYGENATION IN PATIENTS WITH LACTIC ACIDOSIS ! PROSPECTIVE CONTROLLED CLINICAL STUDY Crit Care Med
n
#ADE *& (IGH RISK OF THE CRITICALLY ILL FOR VENOUS THROMBOEMBOLISM Crit
Care Med n
(ALKIN ( 'OLDBERG * -ODAN - ET AL 2EDUCTION OF MORTALITY IN GENERAL
MEDICAL IN PATIENTS BY LOW DOSE HEPARIN PROPHYLAXIS Ann Intern Med
n
0INGLETON 3+ "ONE 2# 0INGLETON 77 ET AL 0REVENTION OF PULMONARY EMBOLI IN A RESPIRATORY INTENSIVE CARE UNIT %FlCACY OF LOW DOSE
HEPARIN Chest n
"ELCH ** ,OWE '$ 7ARD !' ET AL 0REVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN MEDICAL PATIENTS BY LOW DOSE HEPARIN Scott Med J
n
'RDLUND " 2ANDOMISED CONTROLLED TRIAL OF LOW DOSE HEPARIN FOR
PREVENTION OF FATAL PULMONARY EMBOLISM IN PATIENTS WITH INFECTIOUS
DISEASES 4HE (EPARIN 0ROPHYLAXIS 3TUDY 'ROUP Lancet
n
3AMAMA -- #OHEN !4 $ARMON *9 ET AL ! COMPARISON OF ENOXAPARIN WITH PLACEBO FOR THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM
IN ACUTELY ILL MEDICAL PATIENTS 0ROPHYLAXIS IN -EDICAL 0ATIENTS WITH
%NOXAPARIN 3TUDY 'ROUP N Engl J Med n
$AHAN 2 (OULBERT $ #AULIN # ET AL 0REVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN ELDERLY MEDICAL IN PATIENTS BY A LOW MOLECULAR WEIGHT HEPARIN
! RANDOMIZED DOUBLE BLIND TRIAL Haemostasis n
(IRSCH $2 )NGENITO %0 'OLDHABER 3: 0REVALENCE OF DEEP VENOUS
THROMBOSIS AMONG PATIENTS IN MEDICAL INTENSIVE CARE JAMA
n
&RAISSE & (OLZAPFEL , #OULAND *- ET AL .ADROPARIN IN THE PREVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN ACUTE DECOMPENSATED #/0$ 4HE
!SSOCIATION OF .ON 5NIVERSITY !FlLIATED )NTENSIVE #ARE 3PECIALIST
0HYSICIANS OF &RANCE Am J Respir Crit Care Med 0T
n
+UPFER 9 !NWAR * 3ENEVIRATNE # ET AL 0ROPHYLAXIS WITH SUBCUTANEOUS HEPARIN SIGNIlCANTLY REDUCES THE INCIDENCE OF DEEP VENOUS
THROMBOPHLEBITIS IN THE CRITICALLY ILL !BSTR Am J Crit Care Med
3UPPL !
'EERTS 7 #OOK $ 3ELBY 2 ET AL 6ENOUS THROMBOEMBOLISM AND ITS
PREVENTION IN CRITICAL CARE J Crit Care n
!TTIA * 2AY *' #OOK $* ET AL $EEP VEIN THROMBOSIS AND ITS PREVENTION IN CRITICALLY ILL ADULTS Arch Intern Med n
02/4%#4 )NVESTIGATORS FOR THE #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP
AND THE !USTRALIAN AND .EW :EALAND )NTENSIVE #ARE 3OCIETY #LINICAL
4RIALS 'ROUP #OOK $ -EADE - 'UYATT ' ET AL $ALTEPARIN VERSUS
UNFRACTIONATED HEPARIN IN CRITICALLY ILL PATIENTS New Engl J Med
n
+ING #3 (OLLEY !" *ACKSON *, ET AL 4WICE VS THREE TIMES DAILY HEPARIN DOSING FOR THROMBOEMBOLISM PROPHYLAXIS IN THE GENERAL MEDICAL
POPULATION ! METAANALYSIS Chest n
$OUKETIS * #OOK $ -EADE - ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP 0ROPHYLAXIS AGAINST DEEP VEIN THROMBOSIS IN CRITICALLY ILL
PATIENTS WITH SEVERE RENAL INSUFlCIENCY WITH THE LOW MOLECULAR WEIGHT
HEPARIN DALTEPARIN !N ASSESSMENT OF SAFETY AND PHARMACODYNAMICS
4HE $)2%#4 STUDY Arch Intern Med n
6ANEK 67 -ETA ANALYSIS OF EFFECTIVENESS OF INTERMITTENT PNEUMATIC
COMPRESSION DEVICES WITH A COMPARISON OF THIGH HIGH TO KNEE HIGH
SLEEVES Am Surg n
4URPIE !' (IRSH * 'ENT - ET AL 0REVENTION OF DEEP VEIN THROMBOSIS IN POTENTIAL NEUROSURGICAL PATIENTS ! RANDOMIZED TRIAL COMPARING
GRADUATED COMPRESSION STOCKINGS ALONE OR GRADUATED COMPRESSION
STOCKINGS PLUS INTERMITTENT PNEUMATIC COMPRESSION WITH CONTROL Arch
Intern Med n
!GU / (AMILTON ' "AKER $ 'RADUATED COMPRESSION STOCKINGS
IN THE PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM Br J Surg
n
+AKKOS 3+ #APRINI *! 'EROULAKOS ' ET AL #OMBINED INTERMITTENT
PNEUMATIC LEG COMPRESSION AND PHARMACOLOGICAL PROPHYLAXIS FOR PREVENTION OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN HIGH RISK PATIENTS Cochrane
Database Syst Rev #$
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
'ERMAN (IP !RTHROPLASTY 4RIAL 'ROUP '(!4 0REVENTION OF DEEP VEIN
THROMBOSIS WITH LOW MOLECULAR
WEIGHT HEPARIN IN PATIENTS UNDERGOING
TOTAL HIP REPLACEMENT ! RANDOMIZED TRIAL Arch Orthop Trauma Surg
n
#OLWELL #7 *R 3PIRO 4% 4ROWBRIDGE !! ET AL 5SE OF ENOXAPARIN A
LOW
MOLECULAR
WEIGHT HEPARIN AND UNFRACTIONATED HEPARIN FOR THE PREVENTION OF DEEP VENOUS THROMBOSIS AFTER ELECTIVE HIP REPLACEMENT !
CLINICAL TRIAL COMPARING EFlCACY AND SAFETY %NOXAPARIN #LINICAL 4RIAL
'ROUP J Bone Joint Surg Am n
'EERTS 7( *AY 2- #ODE +) ET AL ! COMPARISON OF LOW
DOSE
HEPARIN WITH LOW
MOLECULAR
WEIGHT HEPARIN AS PROPHYLAXIS AGAINST
VENOUS THROMBOEMBOLISM AFTER MAJOR TRAUMA N Engl J Med
n
'UYATT '( !KL %! #ROWTHER - ET AL %XECUTIVE SUMMARY !NTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS TH ED !MERICAN #OLLEGE
OF #HEST 0HYSICIANS %VIDENCE
"ASED #LINICAL 0RACTICE 'UIDELINES
Chest 3UPPL 3n3
"ASSO . "AGARANI - -ATERIA ! ET AL #IMETIDINE AND ANTACID PROPHYLAXIS OF ACUTE UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN HIGH RISK PATIENTS
#ONTROLLED RANDOMIZED TRIAL Am J Surg n
"RESALIER 23 'RENDELL *( #ELLO *0 ET AL 3UCRALFATE SUSPENSION
VERSUS TITRATED ANTACID FOR THE PREVENTION OF ACUTE STRESS
RELATED
GASTROINTESTINAL HEMORRHAGE IN CRITICALLY ILL PATIENTS Am J Med
" n
0OLESKI -( 3PANIER !( #IMETIDINE VERSUS ANTACIDS IN THE PREVENTION
OF STRESS EROSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS Am J Gastroenterol
n
3TOTHERT *# *R 3IMONOWITZ $! $ELLINGER %0 ET AL 2ANDOMIZED PROSPECTIVE EVALUATION OF CIMETIDINE AND ANTACID CONTROL OF GASTRIC P( IN
THE CRITICALLY ILL Ann Surg n
#OOK $* &ULLER ($ 'UYATT '( ET AL 2ISK FACTORS FOR GASTROINTESTINAL
BLEEDING IN CRITICALLY ILL PATIENTS #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP
N Engl J Med n
3CHUSTER $0 2OWLEY ( &EINSTEIN 3 ET AL 0ROSPECTIVE EVALUATION OF
THE RISK OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING AFTER ADMISSION TO A MEDICAL
INTENSIVE CARE UNIT Am J Med n
+AHN *- $OCTOR *. 2UBENFELD '$ 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS IN
MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS )NTEGRATING EVIDENCE AND JUDGMENT
USING A DECISION ANALYSIS Intensive Care Med n
#OOK $* 2EEVE "+ 'UYATT '( ET AL 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS IN CRITICALLY ILL PATIENTS 2ESOLVING DISCORDANT META
ANALYSES JAMA
n
-ARIK 0% 6ASU 4 (IRANI ! ET AL 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS IN THE NEW
MILLENNIUM ! SYSTEMATIC REVIEW AND META
ANALYSIS Crit Care Med
n
(OWELL -$ .OVACK 6 'RGURICH 0 ET AL )ATROGENIC GASTRIC ACID SUPPRESSION AND THE RISK OF NOSOCOMIAL Clostridium difficile INFECTION
Arch Intern Med n
,EONARD * -ARSHALL *+ -OAYYEDI 0 3YSTEMATIC REVIEW OF THE RISK OF
ENTERIC INFECTION IN PATIENTS TAKING ACID SUPPRESSION Am J Gastroenterol n QUIZ
#OOK $ 'UYATT ' -ARSHALL * ET AL ! COMPARISON OF SUCRALFATE AND
RANITIDINE FOR THE PREVENTION OF UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING IN
PATIENTS REQUIRING MECHANICAL VENTILATION #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS
'ROUP N Engl J Med n
,IN 0 #HANG # (SU 0 ET AL 4HE EFlCACY AND SAFETY OF PROTON PUMP
INHIBITORS VS HISTAMINE
RECEPTOR ANTAGONISTS FOR STRESS ULCER BLEEDING PROPHYLAXIS AMONG CRITICAL CARE PATIENTS ! META
ANALYSIS Crit
Care Med n
0ONGPRASOBCHAI 3 +RIDKRATOKE 3 .OPMANEEJUMRUSLERS # 0ROTON
PUMP INHIBITORS FOR THE PREVENTION OF STRESS
RELATED MUCOSAL DISEASE
IN CRITICALLY
ILL PATIENTS ! META
ANALYSIS J Med Assoc Thai
n
!LHAZZANI 7 !LSHAHRANI - -OAYYEDI 0 ET AL 3TRESS ULCER PROPHYLAXIS
IN CRITICALLY ILL PATIENTS 2EVIEW OF THE EVIDENCE Pol Arch Med Wewn
n
-OORE %% *ONES 4. "ENElTS OF IMMEDIATE JEJUNOSTOMY FEEDING AFTER
MAJOR ABDOMINAL TRAUMAn! PROSPECTIVE RANDOMIZED STUDY J Trauma
n
#HIARELLI ! %NZI ' #ASADEI ! ET AL 6ERY EARLY NUTRITION SUPPLEMENTATION IN BURNED PATIENTS Am J Clin Nutr n
www.ccmjournal.org
%YER 3$ -ICON ,4 +ONSTANTINIDES &. ET AL %ARLY ENTERAL FEEDING
DOES NOT ATTENUATE METABOLIC RESPONSE AFTER BLUNT TRAUMA J Trauma
n DISCUSSION
#HUNTRASAKUL # 3ILTHARM 3 #HINSWANGWATANAKUL 6 ET AL %ARLY NUTRITIONAL SUPPORT IN SEVERE TRAUMATIC PATIENTS J Med Assoc Thai
n
3INGH ' 2AM 20 +HANNA 3+ %ARLY POSTOPERATIVE ENTERAL FEEDING IN
PATIENTS WITH NONTRAUMATIC INTESTINAL PERFORATION AND PERITONITIS J Am
Coll Surg n
+OMPAN , +REMZAR " 'ADZIJEV % ET AL %FFECTS OF EARLY ENTERAL NUTRITION ON INTESTINAL PERMEABILITY AND THE DEVELOPMENT OF MULTIPLE ORGAN
FAILURE AFTER MULTIPLE INJURY Intensive Care Med n
-INARD ' +UDSK +! -ELTON 3 ET AL %ARLY VERSUS DELAYED FEEDING
WITH AN IMMUNE
ENHANCING DIET IN PATIENTS WITH SEVERE HEAD INJURIES
JPEN J Parenter Enteral Nutr n
0UPELIS ' 3ELGA ' !USTRUMS % ET AL *EJUNAL FEEDING EVEN WHEN
INSTITUTED LATE IMPROVES OUTCOMES IN PATIENTS WITH SEVERE PANCREATITIS
AND PERITONITIS Nutrition n
+OMPAN , 6IDMAR ' 3PINDLER
6ESEL ! ET AL )S EARLY ENTERAL NUTRITION
A RISK FACTOR FOR GASTRIC INTOLERANCE AND PNEUMONIA Clin Nutr
n
.GUYEN .1 &RASER 2* "RYANT ,+ ET AL 4HE IMPACT OF DELAYING
ENTERAL FEEDING ON GASTRIC EMPTYING PLASMA CHOLECYSTOKININ AND PEPTIDE 99 CONCENTRATIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med
n
-ARIK 0% :ALOGA '0 %ARLY ENTERAL NUTRITION IN ACUTELY ILL PATIENTS !
SYSTEMATIC REVIEW Crit Care Med n
(EYLAND $+ $HALIWAL 2 $ROVER *7 ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE
#LINICAL 0RACTICE 'UIDELINES #OMMITTEE #ANADIAN CLINICAL PRACTICE
GUIDELINES FOR NUTRITION SUPPORT IN MECHANICALLY VENTILATED CRITICALLY ILL
ADULT PATIENTS JPEN J Parenter Enteral Nutr n
$OIG '3 (EIGHES 04 3IMPSON & ET AL %ARLY ENTERAL NUTRITION PROVIDED WITHIN H OF INJURY OR INTENSIVE CARE UNIT ADMISSION SIGNIlCANTLY
REDUCES MORTALITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! META
ANALYSIS OF RANDOMISED CONTROLLED TRIALS Intensive Care Med n
4AYLOR 3* &ETTES 3" *EWKES # ET AL 0ROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL TO DETERMINE THE EFFECT OF EARLY ENHANCED ENTERAL NUTRITION
ON CLINICAL OUTCOME IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS SUFFERING HEAD
INJURY Crit Care Med n
)BRAHIM %( -EHRINGER , 0RENTICE $ ET AL %ARLY VERSUS LATE ENTERAL
FEEDING OF MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS 2ESULTS OF A CLINICAL TRIAL
JPEN J Parenter Enteral Nutr n
2ICE 47 -OGAN 3 (AYS -! ET AL 2ANDOMIZED TRIAL OF INITIAL TROPHIC
VERSUS FULL
ENERGY ENTERAL NUTRITION IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS
WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE Crit Care Med n
.ATIONAL (EART ,UNG AND "LOOD )NSTITUTE !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS
3YNDROME !2$3 #LINICAL 4RIALS .ETWORK 2ICE 47 7HEELER !0
4HOMPSON "4 ET AL 4ROPHIC VS FULL ENTERAL FEEDING IN PATIENTS WITH
ACUTE LUNG INJURY 4HE %$%. RANDOMIZED TRIAL JAMA
795803
!RABI 9- 4AMIM (- $HAR '3 ET AL 0ERMISSIVE UNDERFEEDING AND
INTENSIVE INSULIN THERAPY IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Am J Clin Nutr n
#ERRA &" -C0HERSON *0 +ONSTANTINIDES &. ET AL %NTERAL NUTRITION
DOES NOT PREVENT MULTIPLE ORGAN FAILURE SYNDROME -/&3 AFTER SEPSIS Surgery n
(EYLAND $+ -AC$ONALD 3 +EEFE , ET AL 4OTAL PARENTERAL NUTRITION IN
THE CRITICALLY ILL PATIENT ! META
ANALYSIS JAMA n
"RAUNSCHWEIG #, ,EVY 0 3HEEAN 0- ET AL %NTERAL COMPARED
WITH PARENTERAL NUTRITION ! META
ANALYSIS Am J Clin Nutr
n
'RAMLICH , +ICHIAN + 0INILLA * ET AL $OES ENTERAL NUTRITION COMPARED TO PARENTERAL NUTRITION RESULT IN BETTER OUTCOMES IN CRITICALLY ILL
ADULT PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE Nutrition
n
$HALIWAL 2 *UREWITSCH " (ARRIETHA $ ET AL #OMBINATION ENTERAL
AND PARENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS (ARMFUL OR BENElCIAL
! SYSTEMATIC REVIEW OF THE EVIDENCE Intensive Care Med
n
0ETER *6 -ORAN *, 0HILLIPS
(UGHES * ! METAANALYSIS OF TREATMENT OUTCOMES OF EARLY ENTERAL VERSUS EARLY PARENTERAL NUTRITION IN HOSPITALIZED
PATIENTS Crit Care Med n DISCUSSION
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
3IMPSON & $OIG '3 0ARENTERAL VS ENTERAL NUTRITION IN THE CRITICALLY ILL
PATIENT ! META
ANALYSIS OF TRIALS USING THE INTENTION TO TREAT PRINCIPLE
Intensive Care Med n
+ORETZ 2, !VENELL ! ,IPMAN 4/ ET AL $OES ENTERAL NUTRITION AFFECT
CLINICAL OUTCOME ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE RANDOMIZED TRIALS Am J
Gastroenterol n QUIZ
#ASAER -0 -ESOTTEN $ (ERMANS ' ET AL %ARLY VERSUS LATE PARENTERAL
NUTRITION IN CRITICALLY ILL ADULTS N Engl J Med n
"EALE 2* "RYG $* "IHARI $* )MMUNONUTRITION IN THE CRITICALLY ILL
! SYSTEMATIC REVIEW OF CLINICAL OUTCOME Crit Care Med
n
(EYLAND $+ .OVAK & $ROVER *7 ET AL 3HOULD IMMUNONUTRITION
BECOME ROUTINE IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE
evidence. JAMA n
-ONTEJO *# :ARAZAGA ! ,PEZ
-ARTNEZ * ET AL 3PANISH 3OCIETY OF
)NTENSIVE #ARE -EDICINE AND #ORONARY 5NITS )MMUNONUTRITION IN THE
INTENSIVE CARE UNIT ! SYSTEMATIC REVIEW AND CONSENSUS STATEMENT
Clin Nutr n
-ARIK 0% :ALOGA '0 )MMUNONUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS ! SYSTEMATIC REVIEW AND ANALYSIS OF THE LITERATURE Intensive Care Med
n
+IEFT ( 2OOS !. VAN $RUNEN *$ ET AL #LINICAL OUTCOME OF IMMUNONUTRITION IN A HETEROGENEOUS INTENSIVE CARE POPULATION Intensive Care
Med n
4UGRUL 3 /ZCAN 0% !KINCI )/ ET AL ;4HE EFFECTS OF IMMUNONUTRITION ON
THE DEVELOPMENT OF NOSOCOMIAL INFECTIONS AND ON CLINICAL OUTCOME IN
CRITICALLY ILL PATIENTS= Ulus Travma Acil Cerrahi Derg n
2ADRIZZANI $ "ERTOLINI ' &ACCHINI 2 ET AL %ARLY ENTERAL IMMUNONUTRITION VS PARENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITHOUT SEVERE SEPSIS
! RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Intensive Care Med n
"ERTOLINI ' )APICHINO ' 2ADRIZZANI $ ET AL %ARLY ENTERAL IMMUNONUTRITION IN PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS 2ESULTS OF AN INTERIM ANALYSIS
OF A RANDOMIZED MULTICENTRE CLINICAL TRIAL Intensive Care Med
n
3UCHNER 5 +UHN +3 &RST 0 4HE SCIENTIlC BASIS OF IMMUNONUTRITION
Proc Nutr Soc n
3ANTORA 2 +OZAR 2! -OLECULAR MECHANISMS OF PHARMACONUTRIENTS J
Surg Res n
"OWER 2( #ERRA &" "ERSHADSKY " ET AL %ARLY ENTERAL ADMINISTRATION
OF A FORMULA )MPACT SUPPLEMENTED WITH ARGININE NUCLEOTIDES AND
lSH OIL IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS 2ESULTS OF A MULTICENTER PROSPECTIVE RANDOMIZED CLINICAL TRIAL Crit Care Med n
'ALBN # -ONTEJO *# -ESEJO ! ET AL !N IMMUNE
ENHANCING ENTERAL
DIET REDUCES MORTALITY RATE AND EPISODES OF BACTEREMIA IN SEPTIC INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS Crit Care Med n
#APARRS 4 ,OPEZ * 'RAU 4 %ARLY ENTERAL NUTRITION IN CRITICALLY ILL
PATIENTS WITH A HIGH
PROTEIN DIET ENRICHED WITH ARGININE lBER AND ANTIOXIDANTS COMPARED WITH A STANDARD HIGH
PROTEIN DIET 4HE EFFECT ON
NOSOCOMIAL INFECTIONS AND OUTCOME JPEN J Parenter Enteral Nutr
n DISCUSSION
0REISER *# "ERR 0* 6AN 'OSSUM ! ET AL -ETABOLIC EFFECTS OF ARGININE ADDITION TO THE ENTERAL FEEDING OF CRITICALLY ILL PATIENTS JPEN J
Parenter Enteral Nutr n
.OVAK & (EYLAND $+ !VENELL ! ET AL 'LUTAMINE SUPPLEMENTATION IN
SERIOUS ILLNESS ! SYSTEMATIC REVIEW OF THE EVIDENCE Crit Care Med
n
!VENELL ! 'LUTAMINE IN CRITICAL CARE #URRENT EVIDENCE FROM SYSTEMATIC REVIEWS Proc Nutr Soc n
*IANG ( #HEN 7 (U 7 ET AL ;4HE IMPACT OF GLUTAMINE
ENHANCED
ENTERAL NUTRITION ON CLINICAL OUTCOME OF PATIENTS WITH CRITICAL ILLNESS !
SYSTEMATIC REVIEW OF RANDOMIZED CONTROLLED TRIALS= Zhonghua Shao
Shang Za Zhi n
!VENELL ! (OT TOPICS IN PARENTERAL NUTRITION #URRENT EVIDENCE AND
ONGOING TRIALS ON THE USE OF GLUTAMINE IN CRITICALLY
ILL PATIENTS AND
PATIENTS UNDERGOING SURGERY Proc Nutr Soc n
4IAN ( 7ANG +& 7U 4* ;%FFECT OF TOTAL PARENTERAL NUTRITION WITH
SUPPLEMENTATION OF GLUTAMINE ON THE PLASMA DIAMINE OXIDASE ACTIVITY
AND $
LACTATE CONTENT IN PATIENTS WITH MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME= Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue n
#AI ', 9AN * 9U 9( ET AL ;)NmUENCE OF GLUTAMINE AND GROWTH HORMONE INTENSIlED NUTRITION SUPPORT ON IMMUNOMODULATION IN CRITICALLY
#RITICAL #ARE -EDICINE
ILL ELDERLY PATIENTS= Zhongguo Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue
n
'RAU 4 "ONET ! -IAMBRES % ET AL -ETABOLISM .UTRITION 7ORKING
'ROUP 3%-)#95# 3PAIN 4HE EFFECT OF , ALANYL , GLUTAMINE DIPEPTIDE SUPPLEMENTED TOTAL PARENTERAL NUTRITION ON INFECTIOUS MORBIDITY
AND INSULIN SENSITIVITY IN CRITICALLY ILL PATIENTS Crit Care Med
n
7ERNERMAN * +IRKETEIG 4 !NDERSSON " ET AL 3CANDINAVIAN #RITICAL
#ARE 4RIALS 'ROUP 3CANDINAVIAN GLUTAMINE TRIAL ! PRAGMATIC MULTI
CENTRE RANDOMISED CLINICAL TRIAL OF INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS Acta
Anaesthesiol Scand n
&UENTES /ROZCO # !NAYA 0RADO 2 'ONZLEZ /JEDA ! ET AL , ALANYL
, GLUTAMINE SUPPLEMENTED PARENTERAL NUTRITION IMPROVES INFECTIOUS
MORBIDITY IN SECONDARY PERITONITIS Clin Nutr n
"EALE 2* 3HERRY 4 ,EI + ET AL %ARLY ENTERAL SUPPLEMENTATION WITH KEY
PHARMACONUTRIENTS IMPROVES 3EQUENTIAL /RGAN &AILURE !SSESSMENT
SCORE IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH SEPSIS /UTCOME OF A RANDOMIZED
CONTROLLED DOUBLE BLIND TRIAL Crit Care Med n
4RIAL OF GLUTAMINE AND ANTIOXIDANT SUPPLEMENTATION IN CRITICALLY ILL
PATIENTS 2%$/83 HTTPCLINICALTRIALSGOVCTSHOW.#4
TERM .#4RANK
0ONTES !RRUDA ! $EMICHELE 3 3ETH ! ET AL 4HE USE OF AN INmAMMATION MODULATING DIET IN PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY OR ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME ! META ANALYSIS OF OUTCOME DATA JPEN J
Parenter Enteral Nutr n
0ONTES !RRUDA ! !RAGO !- !LBUQUERQUE *$ %FFECTS OF ENTERAL
FEEDING WITH EICOSAPENTAENOIC ACID GAMMA LINOLENIC ACID AND ANTIOXIDANTS IN MECHANICALLY VENTILATED PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS AND
SEPTIC SHOCK Crit Care Med n
'ADEK *% $E-ICHELE 3* +ARLSTAD -$ ET AL %FFECT OF ENTERAL FEEDING
WITH EICOSAPENTAENOIC ACID GAMMA LINOLENIC ACID AND ANTIOXIDANTS IN
PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME %NTERAL .UTRITION IN
!2$3 3TUDY 'ROUP Crit Care Med n
3INGER 0 4HEILLA - &ISHER ( ET AL "ENElT OF AN ENTERAL DIET ENRICHED
WITH EICOSAPENTAENOIC ACID AND GAMMA LINOLENIC ACID IN VENTILATED
PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Crit Care Med n
0ONTES !RRUDA ! -ARTINS ,& DE ,IMA 3- ET AL )NVESTIGATING .UTRITIONAL 4HERAPY WITH %0! ',! AND !NTIOXIDANTS 2OLE IN 3EPSIS
4REATMENT ).4%23%04 3TUDY 'ROUP %NTERAL NUTRITION WITH EICOSAPENTAENOIC ACID LINOLENIC ACID AND ANTIOXIDANTS IN THE EARLY TREATMENT OF SEPSIS 2ESULTS FROM A MULTICENTER PROSPECTIVE RANDOMIZED
DOUBLE BLINDED CONTROLLED STUDY 4HE ).4%23%04 STUDY Crit Care
2
2ICE 47 7HEELER !0 4HOMPSON "4 ET AL .)( .(,") !CUTE 2ESPIRATORY $ISTRESS 3YNDROME .ETWORK OF )NVESTIGATORS .(,") !2$3
#LINICAL 4RIALS .ETWORK %NTERAL OMEGA FATTY ACID GAMMA LINOLENIC
ACID AND ANTIOXIDANT SUPPLEMENTATION IN ACUTE LUNG INJURY JAMA
n
3TAPLETON 2$ -ARTIN 42 7EISS .3 ET AL ! PHASE )) RANDOMIZED
PLACEBO CONTROLLED TRIAL OF OMEGA FATTY ACIDS FOR THE TREATMENT OF
ACUTE LUNG INJURY Crit Care Med n
'RAU #ARMONA 4 -ORN 'ARCA 6 'ARCA DE ,ORENZO ! ET AL %FFECT
OF AN ENTERAL DIET ENRICHED WITH EICOSAPENTAENOIC ACID GAMMA LINOLENIC ACID AND ANTI OXIDANTS ON THE OUTCOME OF MECHANICALLY VENTILATED
CRITICALLY ILL SEPTIC PATIENTS Clin Nutr n
&RIESECKE 3 ,OTZE # +HLER * ET AL &ISH OIL SUPPLEMENTATION IN THE
PARENTERAL NUTRITION OF CRITICALLY ILL MEDICAL PATIENTS ! RANDOMISED CONTROLLED TRIAL Intensive Care Med n
"ARBOSA 6- -ILES %! #ALHAU # ET AL %FFECTS OF A lSH OIL CONTAINING
LIPID EMULSION ON PLASMA PHOSPHOLIPID FATTY ACIDS INmAMMATORY MARKERS AND CLINICAL OUTCOMES IN SEPTIC PATIENTS ! RANDOMIZED CONTROLLED
CLINICAL TRIAL Crit Care 2
'UPTA ! 'OVIL $ "HATNAGAR 3 ET AL %FlCACY AND SAFETY OF PARENTERAL
OMEGA FATTY ACIDS IN VENTILATED PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Indian
J Crit Care Med n
4HOMPSON "4 #OX 0. !NTONELLI - ET AL !MERICAN 4HORACIC 3OCIETY
%UROPEAN 2ESPIRATORY 3OCIETY %UROPEAN 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE
-EDICINE 3OCIETY OF #RITICAL #ARE -EDICINE 3OCITDE 2ANIMATION DE ,ANGUE &RANAISE Challenges in end-of-life care in the ICU:
statement of the 5th International Consensus Conference in Critical
Care: "RUSSELS "ELGIUM !PRIL EXECUTIVE SUMMARY Crit Care
Med n
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
3PRUNG #, #OHEN 3, 3JOKVIST 0 ET AL %THICUS 3TUDY 'ROUP %ND
OF
LIFE PRACTICES IN %UROPEAN INTENSIVE CARE UNITS 4HE %THICUS 3TUDY
JAMA n
7HITE $" %NGELBERG 2! 7ENRICH -$ ET AL 4HE LANGUAGE OF
PROGNOSTICATION IN INTENSIVE CARE UNITS Med Decis Making
n
.ELSON *% "ASSETT 2 "OSS 2$ ET AL )MPROVE 0ALLIATIVE #ARE IN THE
)NTENSIVE #ARE 5NIT 0ROJECT -ODELS FOR STRUCTURING A CLINICAL INITIATIVE
TO ENHANCE PALLIATIVE CARE IN THE INTENSIVE CARE UNIT ! REPORT FROM THE
)0!,
)#5 0ROJECT )MPROVING 0ALLIATIVE #ARE IN THE )#5 Crit Care
Med n
%VANS ,2 "OYD %! -ALVAR ' ET AL 3URROGATE DECISION
MAKERS PERSPECTIVES ON DISCUSSING PROGNOSIS IN THE FACE OF UNCERTAINTY Am J
Respir Crit Care Med n
,EE #HAR 3* %VANS ,2 -ALVAR ', ET AL ! RANDOMIZED TRIAL OF TWO
METHODS TO DISCLOSE PROGNOSIS TO SURROGATE DECISION MAKERS IN INTENSIVE CARE UNITS Am J Respir Crit Care Med n
!ZOULAY % -ETNITZ " 3PRUNG #, ET AL 3!03 INVESTIGATORS %ND
OF
LIFE PRACTICES IN INTENSIVE CARE UNITS $ATA FROM THE 3!03
DATABASE Intensive Care Med n
!ZOULAY % 4IMSIT *& 3PRUNG #, ET AL #ONmICUS 3TUDY )NVESTIGATORS
AND FOR THE %THICS 3ECTION OF THE %UROPEAN 3OCIETY OF )NTENSIVE #ARE
-EDICINE 0REVALENCE AND FACTORS OF INTENSIVE CARE UNIT CONmICTS 4HE
CONmICUS STUDY Am J Respir Crit Care Med n
"ERTOLINI ' "OFFELLI 3 -ALACARNE 0 ET AL %ND
OF
LIFE DECISION
MAKING
AND QUALITY OF )#5 PERFORMANCE !N OBSERVATIONAL STUDY IN )TALIAN
UNITS Intensive Care Med n
$ETERING +- (ANCOCK !$ 2EADE -# ET AL 4HE IMPACT OF ADVANCE
CARE PLANNING ON END OF LIFE CARE IN ELDERLY PATIENTS 2ANDOMISED CONTROLLED TRIAL BMJ C
-ACHARE $ELGADO % #ALLAHAN ! 0AGANELLI ' ET AL -ULTIDISCIPLINARY
FAMILY MEETINGS IN THE )#5 FACILITATE END
OF
LIFE DECISION MAKING Am J
Hosp Palliat Care n
,AUTRETTE ! $ARMON - -EGARBANE " ET AL ! COMMUNICATION STRATEGY
AND BROCHURE FOR RELATIVES OF PATIENTS DYING IN THE )#5 N Engl J Med
n
.ORTON 3! (OGAN ,! (OLLOWAY 2' ET AL 0ROACTIVE PALLIATIVE CARE IN
THE MEDICAL INTENSIVE CARE UNIT %FFECTS ON LENGTH OF STAY FOR SELECTED
HIGH
RISK PATIENTS Crit Care Med n
3CHEUNEMANN ,0 -C$EVITT - #ARSON 33 ET AL 2ANDOMIZED CONTROLLED TRIALS OF INTERVENTIONS TO IMPROVE COMMUNICATION IN INTENSIVE
CARE ! SYSTEMATIC REVIEW Chest n
$AVIDSON *% 0OWERS + (EDAYAT +- ET AL !MERICAN #OLLEGE OF #RITICAL #ARE -EDICINE 4ASK &ORCE
3OCIETY OF #RITICAL #ARE
-EDICINE #LINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR SUPPORT OF THE FAMILY IN THE
PATIENT
CENTERED INTENSIVE CARE UNIT !MERICAN #OLLEGE OF #RITICAL #ARE
-EDICINE 4ASK &ORCE
Crit Care Med n
#URTIS *2 4REECE 0$ .IELSEN %, ET AL )NTEGRATING PALLIATIVE AND CRITICAL CARE %VALUATION OF A QUALITY
IMPROVEMENT INTERVENTION Am J Respir
Crit Care Med n
/DETOLA &/ 'EBREMARIAM ! &REED ', 0ATIENT AND HOSPITAL CORRELATES OF CLINICAL OUTCOMES AND RESOURCE UTILIZATION IN SEVERE PEDIATRIC
SEPSIS Pediatrics n
4YPPO +6 0ETERSEN .* (ALLMAN $- ET AL $AY MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME IS ASSOCIATED WITH POOR FUNCTIONAL OUTCOME AND
MORTALITY IN THE PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT Pediatr Crit Care Med
n
+ISSOON . #ARCILLO *! %SPINOSA 6 ET AL 'LOBAL 3EPSIS )NITIATIVE 6ANGUARD #ENTER #ONTRIBUTORS 7ORLD &EDERATION OF 0EDIATRIC )NTENSIVE
#ARE AND #RITICAL #ARE 3OCIETIES 'LOBAL 3EPSIS )NITIATIVE Pediatr Crit
Care Med n
'OLDSTEIN " 'IROIR " 2ANDOLPH ! )NTERNATIONAL #ONSENSUS #ONFERENCE ON 0EDIATRIC 3EPSIS )NTERNATIONAL PEDIATRIC SEPSIS CONSENSUS
CONFERENCE $ElNITIONS FOR SEPSIS AND ORGAN DYSFUNCTION IN PEDIATRICS
Pediatr Crit Care Med n
+UCH "! #ARCILLO *! (AN 99 ET AL $ElNITIONS OF PEDIATRIC SEPTIC
SHOCK Pediatr Crit Care Med AUTHOR REPLY
#AM "6 4UAN $4 &ONSMARK , ET AL 2ANDOMIZED COMPARISON OF OXYGEN MASK TREATMENT VS NASAL CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE IN
DENGUE SHOCK SYNDROME WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE J Trop Pediatr
n
www.ccmjournal.org
$UKE 4 -GONE * &RANK $ (YPOXAEMIA IN CHILDREN WITH SEVERE PNEUMONIA IN 0APUA .EW 'UINEA Int J Tuberc Lung Dis n
0OLLARD !* "RITTO * .ADEL 3 ET AL %MERGENCY MANAGEMENT OF MENINGOCOCCAL DISEASE Arch Dis Child n
DEN "RINKER - *OOSTEN +& ,IEM / ET AL !DRENAL INSUFlCIENCY IN
MENINGOCOCCAL SEPSIS "IOAVAILABLE CORTISOL LEVELS AND IMPACT OF INTERLEUKIN LEVELS AND INTUBATION WITH ETOMIDATE ON ADRENAL FUNCTION AND
MORTALITY J Clin Endocrinol Metab n
(AN 99 #ARCILLO *! $RAGOTTA -! ET AL %ARLY REVERSAL OF PEDIATRIC
NEONATAL SEPTIC SHOCK BY COMMUNITY PHYSICIANS IS ASSOCIATED WITH
IMPROVED OUTCOME Pediatrics n
#ARCILLO *! +UCH "! (AN 99 ET AL -ORTALITY AND FUNCTIONAL MORBIDITY
AFTER USE OF 0!,3!0,3 BY COMMUNITY PHYSICIANS Pediatrics
n
/LIVEIRA #& .OGUEIRA DE 3 &2 /LIVEIRA $3 ET AL 4IME AND mUID
SENSITIVE RESUSCITATION FOR HEMODYNAMIC SUPPORT OF CHILDREN IN SEPTIC SHOCK "ARRIERS TO THE IMPLEMENTATION OF THE !MERICAN #OLLEGE OF
#RITICAL #ARE -EDICINE0EDIATRIC !DVANCED ,IFE 3UPPORT 'UIDELINES
IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT IN A DEVELOPING WORLD Pediatr Emerg
Care n
2AIMER 0, (AN 99 7EBER -3 ET AL ! NORMAL CAPILLARY RElLL TIME OF
SECONDS IS ASSOCIATED WITH SUPERIOR VENA CAVA OXYGEN SATURATIONS
OF J Pediatr n
"RIERLEY * #ARCILLO *! #HOONG + ET AL #LINICAL PRACTICE PARAMETERS FOR
HEMODYNAMIC SUPPORT OF PEDIATRIC AND NEONATAL SEPTIC SHOCK
UPDATE FROM THE !MERICAN #OLLEGE OF #RITICAL #ARE -EDICINE Crit
Care Med n
DE /LIVEIRA #& DE /LIVEIRA $3 'OTTSCHALD !& ET AL !##-0!,3
HAEMODYNAMIC SUPPORT GUIDELINES FOR PAEDIATRIC SEPTIC SHOCK !N
OUTCOMES COMPARISON WITH AND WITHOUT MONITORING CENTRAL VENOUS
OXYGEN SATURATION Intensive Care Med n
)NWALD $0 4ASKER 2# 0ETERS -* ET AL 0AEDIATRIC )NTENSIVE #ARE
3OCIETY 3TUDY 'ROUP 0)#3 3' %MERGENCY MANAGEMENT OF CHILDREN WITH SEVERE SEPSIS IN THE 5NITED +INGDOM 4HE RESULTS OF THE
0AEDIATRIC )NTENSIVE #ARE 3OCIETY SEPSIS AUDIT Arch Dis Child
n
-ALBRAIN -, $E LAET ) #HEATHAM - #ONSENSUS CONFERENCE DElNITIONS AND RECOMMENDATIONS ON INTRA ABDOMINAL HYPERTENSION )!(
AND THE ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME !#3 nTHE LONG ROAD TO
THE lNAL PUBLICATIONS HOW DID WE GET THERE Acta Clin Belg Suppl
3UPPLn
#HEATHAM -, -ALBRAIN -, +IRKPATRICK ! ET AL 2ESULTS FROM THE )NTERNATIONAL #ONFERENCE OF %XPERTS ON )NTRA ABDOMINAL (YPERTENSION AND
!BDOMINAL #OMPARTMENT 3YNDROME )) 2ECOMMENDATIONS Intensive
Care Med n
0EARSON %' 2OLLINS -$ 6OGLER 3! ET AL $ECOMPRESSIVE LAPAROTOMY
FOR ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME IN CHILDREN "EFORE IT IS TOO LATE
J Pediatr Surg n
!MADO 6- 6ILELA '0 1UEIROZ ! *R ET AL %FFECT OF A QUALITY IMPROVEMENT INTERVENTION TO DECREASE DELAYS IN ANTIBIOTIC DELIVERY IN PEDIATRIC FEBRILE NEUTROPENIA ! PILOT STUDY J Crit Care
e9103.12
#ORDERY 2* 2OBERTS #( #OOPER 3* ET AL %VALUATION OF RISK FACTORS
FOR THE ACQUISITION OF BLOODSTREAM INFECTIONS WITH EXTENDED SPECTRUM
BETA LACTAMASE PRODUCING %SCHERICHIA COLI AND +LEBSIELLA SPECIES IN
THE INTENSIVE CARE UNIT ANTIBIOTIC MANAGEMENT AND CLINICAL OUTCOME J
Hosp Infect n
!RDURA -) -EJAS ! +ATZ +3 ET AL $APTOMYCIN THERAPY FOR INVASIVE
'RAM POSITIVE BACTERIAL INFECTIONS IN CHILDREN Pediatr Infect Dis J
n
#OREY !, 3NYDER 3 !NTIBIOTICS IN MINUTES OR LESS FOR FEBRILE NEUTROPENIC PATIENTS ! QUALITY CONTROL MEASURE IN A NEW HOSPITAL J Pediatr Oncol Nurs n
2USSELL .% 0ACHOREK 2% #LINDAMYCIN IN THE TREATMENT OF STREPTOCOCCAL AND STAPHYLOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROMES Ann Pharmacother
n
.ATHWANI $ -ORGAN - -ASTERTON 2' ET AL "RITISH 3OCIETY FOR !NTIMICROBIAL #HEMOTHERAPY 7ORKING 0ARTY ON #OMMUNITY ONSET -23!
)NFECTIONS 'UIDELINES FOR 5+ PRACTICE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF METHICILLIN RESISTANT Staphylococcus aureus -23! INFECTIONS PRESENTING IN THE COMMUNITY J Antimicrob Chemother
n
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
'EMMELL #' %DWARDS $) &RAISE !0 ET AL *OINT 7ORKING 0ARTY OF THE
"RITISH 3OCIETY FOR *OINT 7ORKING 0ARTY OF THE "RITISH 3OCIETY FOR !NTIMICROBIAL #HEMOTHERAPY (OSPITAL )NFECTION 3OCIETY AND )NFECTION #ONTROL .URSES !SSOCIATION 'UIDELINES FOR THE PROPHYLAXIS AND TREATMENT
OF METHICILLIN
RESISTANT Staphylococcus aureus -23! INFECTIONS IN
THE 5+ J Antimicrob Chemother n
#AWLEY -* "RIGGS - (AITH ,2 *R ET AL )NTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN
AS ADJUNCTIVE TREATMENT FOR STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME ASSOCIATED WITH NECROTIZING FASCIITIS #ASE REPORT AND REVIEW Pharmacotherapy n
2ODRGUEZ
.UEZ ! $OSIL
'ALLARDO 3 *ORDAN ) AD HOC 3TREPTOCOCCAL 4OXIC 3HOCK 3YNDROME COLLABORATIVE GROUP OF 3PANISH 3OCIETY OF
0EDIATRIC )NTENSIVE #ARE #LINICAL CHARACTERISTICS OF CHILDREN WITH GROUP
! STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME ADMITTED TO PEDIATRIC INTENSIVE
CARE UNITS Eur J Pediatr n
0AGANINI (2 $ELLA ,ATTA 0 3OTO ! ET AL ;#OMMUNITY
ACQUIRED Staphylococcus aureus BACTEREMIA YEARS OF EXPERIENCE IN !RGENTINE
CHILDREN= Arch Argent Pediatr n
4ILANUS !- DE 'EUS (2 2IJNDERS "* ET AL 3EVERE GROUP ! STREPTOCOCCAL TOXIC SHOCK SYNDROME PRESENTING AS PRIMARY PERITONITIS ! CASE
REPORT AND BRIEF REVIEW OF THE LITERATURE Int J Infect Dis 3UPPL
EnE
.EWLAND *' +EARNS ', 4REATMENT STRATEGIES FOR METHICILLIN
RESISTANT
Staphylococcus aureus INFECTIONS IN PEDIATRICS Paediatr Drugs
n
"ARIE 03 7ILLIAMS -$ -C#OLLAM *3 ET AL 02/7%33 3URGICAL
%VALUATION #OMMITTEE "ENElTRISK PROlLE OF DROTRECOGIN ALFA ACTIVATED IN SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS Am J Surg
n
"ARIE 03 (YDO ,* 3HOU * ET AL %FlCACY AND SAFETY OF DROTRECOGIN ALFA
ACTIVATED FOR THE THERAPY OF SURGICAL PATIENTS WITH SEVERE SEPSIS Surg
Infect (Larchmt) 3UPPL 3n3
-ARSHALL *# -AIER 26 *IMENEZ - ET AL 3OURCE CONTROL IN THE MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK !N EVIDENCE
BASED REVIEW
Crit Care Med 3UPPL 3n3
0ENINGTON !* #RAFT 2/ 4ILKORN $* 0LASTIC SURGERY MANAGEMENT OF
SOFT TISSUE LOSS IN MENINGOCOCCAL SEPTICEMIA %XPERIENCE OF THE -ELBOURNE 2OYAL #HILDRENS (OSPITAL Ann Plast Surg n
7HEELER *3 !NDERSON "* $E #HALAIN 4- 3URGICAL INTERVENTIONS IN
CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL PURPURA FULMINANSn! REVIEW OF PROCEDURES IN CHILDREN J Pediatr Surg n
*ACKSON -! #OLOMBO * "OLDREY ! 3TREPTOCOCCAL FASCIITIS WITH TOXIC
SHOCK SYNDROME IN THE PEDIATRIC PATIENT Orthop Nurs n
8IAO
7U 7 (ERNDON $. 3PIES - ET AL %FFECTS OF DELAYED WOUND
EXCISION AND GRAFTING IN SEVERELY BURNED CHILDREN Arch Surg
n
(AECKER &- "ERGER $ 3CHUMACHER 5 ET AL 0ERITONITIS IN CHILDHOOD !SPECTS OF PATHOGENESIS AND THERAPY Pediatr Surg Int
n
'WYNNE
*ONES $0 3TOTT .3 #OMMUNITY
ACQUIRED METHICILLIN
RESISTANT Staphylococcus aureus ! CAUSE OF MUSCULOSKELETAL SEPSIS IN
CHILDREN J Pediatr Orthop n
7U -( 4SENG 9, ,IN -9 ET AL 3URGICAL TREATMENT OF PEDIATRIC LUNG
ABSCESS Pediatr Surg Int n
-URPHY ** 'RANGER 2 "LAIR '+ ET AL .ECROTIZING FASCIITIS IN CHILDHOOD J Pediatr Surg n
*ABER -2 /LAFSSON 3 &UNG 7, ET AL #LINICAL REVIEW OF THE MANAGEMENT OF FULMINANT Clostridium difficile INFECTION Am J Gastroenterol
n QUIZ
!NANTHAKRISHNAN !. Clostridium difficile INFECTION %PIDEMIOLOGY
RISK FACTORS AND MANAGEMENT Nat Rev Gastroenterol Hepatol
n
/LIVAS !$ 5MANSKIY + :UCKERBRAUN " ET AL !VOIDING COLECTOMY DURING SURGICAL MANAGEMENT OF FULMINANT Clostridium difficile COLITIS Surg
Infect (Larchmt) n
.GO .4 #AO 84 +NEEN 2 ET AL !CUTE MANAGEMENT OF DENGUE SHOCK
SYNDROME ! RANDOMIZED DOUBLE
BLIND COMPARISON OF INTRAVENOUS
mUID REGIMENS IN THE lRST HOUR Clin Infect Dis n
7ILLIS "! $UNG .- ,OAN (4 ET AL #OMPARISON OF THREE mUID SOLUTIONS FOR RESUSCITATION IN DENGUE SHOCK SYNDROME N Engl J Med
n
#RITICAL #ARE -EDICINE
$UNG .- $AY .0 4AM $4 ET AL &LUID REPLACEMENT IN DENGUE SHOCK
SYNDROME ! RANDOMIZED DOUBLE BLIND COMPARISON OF FOUR INTRAVENOUS mUID REGIMENS Clin Infect Dis n
"OOY 2 (ABIBI 0 .ADEL 3 ET AL -ENINGOCOCCAL 2ESEARCH 'ROUP
2EDUCTION IN CASE FATALITY RATE FROM MENINGOCOCCAL DISEASE ASSOCIATED
WITH IMPROVED HEALTHCARE DELIVERY Arch Dis Child n
-AAT - "UYSSE #- %MONTS - ET AL )MPROVED SURVIVAL OF CHILDREN
WITH SEPSIS AND PURPURA %FFECTS OF AGE GENDER AND ERA Crit Care
2
#RUZ !4 0ERRY !- 7ILLIAMS %! ET AL )MPLEMENTATION OF GOAL DIRECTED
THERAPY FOR CHILDREN WITH SUSPECTED SEPSIS IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Pediatrics EnE
+ANTER 2+ :IMMERMAN ** 3TRAUSS 2( ET AL 0EDIATRIC EMERGENCY
INTRAVENOUS ACCESS %VALUATION OF A PROTOCOL Am J Dis Child
n
#ARCILLO *! $AVIS !, :ARITSKY ! 2OLE OF EARLY mUID RESUSCITATION IN
PEDIATRIC SEPTIC SHOCK JAMA n
2ANJIT 3 +ISSOON . *AYAKUMAR ) !GGRESSIVE MANAGEMENT OF DENGUE
SHOCK SYNDROME MAY DECREASE MORTALITY RATE A SUGGESTED PROTOCOL
Pediatr Crit Care Med n
!KECH 3 ,EDERMANN ( -AITLAND + #HOICE OF mUIDS FOR RESUSCITATION
IN CHILDREN WITH SEVERE INFECTION AND SHOCK SYSTEMATIC REVIEW BMJ
C
3ANTHANAM ) 3ANGAREDDI 3 6ENKATARAMAN 3 ET AL ! PROSPECTIVE RANDOMIZED CONTROLLED STUDY OF TWO mUID REGIMENS IN THE INITIAL MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK IN THE EMERGENCY DEPARTMENT Pediatr Emerg
Care n
.INIS . 0HILLIPS # "AILEY , ET AL 4HE ROLE OF HEALTHCARE DELIVERY IN THE
OUTCOME OF MENINGOCOCCAL DISEASE IN CHILDREN CASE CONTROL STUDY OF
FATAL AND NON FATAL CASES BMJ
4HOMPSON -* .INIS . 0ERERA 2 ET AL #LINICAL RECOGNITION OF
MENINGOCOCCAL DISEASE IN CHILDREN AND ADOLESCENTS Lancet
n
#ENEVIVA ' 0ASCHALL *! -AFFEI & ET AL (EMODYNAMIC SUPPORT IN mUID
REFRACTORY PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Pediatrics E
#HOONG + "OHN $ &RASER $$ ET AL 6ASOPRESSIN IN PEDIATRIC VASODILATORY SHOCK A MULTICENTER RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL Am J Respir
Crit Care Med n
9ILDIZDAS $ 9APICIOGLU ( #ELIK 5 ET AL 4ERLIPRESSIN AS A RESCUE
THERAPY FOR CATECHOLAMINE RESISTANT SEPTIC SHOCK IN CHILDREN Intensive
Care Med n
2ODRGUEZ .EZ ! ,PEZ (ERCE * 'IL !NTN * ET AL 2ESCUE TREATMENT WITH TERLIPRESSIN IN CHILDREN WITH REFRACTORY SEPTIC SHOCK A CLINICAL
STUDY Crit Care 2
2ODRGUEZ .EZ ! /ULEGO %RROZ ) 'IL !NTN * ET AL #ONTINUOUS TERLIPRESSIN INFUSION AS RESCUE TREATMENT IN A CASE SERIES OF CHILDREN WITH
REFRACTORY SEPTIC SHOCK Ann Pharmacother n
+EELEY 32 "OHN $* 4HE USE OF INOTROPIC AND AFTERLOAD REDUCING
AGENTS IN NEONATES Clin Perinatol n
"ARTON 0 'ARCIA * +OUATLI ! ET AL (EMODYNAMIC EFFECTS OF IV MILRINONE LACTATE IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE
DOUBLE BLINDED RANDOMIZED PLACEBO CONTROLLED INTERVENTIONAL STUDY
Chest n
,INDSAY #! "ARTON 0 ,AWLESS 3 ET AL 0HARMACOKINETICS AND PHARMACODYNAMICS OF MILRINONE LACTATE IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SEPTIC
SHOCK J Pediatr n
)RAZUZTA *% 0RETZLAFF 2+ 2OWIN -% !MRINONE IN PEDIATRIC REFRACTORY
SEPTIC SHOCK !N OPEN LABEL PHARMACODYNAMIC STUDY Pediatr Crit
Care Med n
0OWELL +2 3UGARMAN ,) %SKENAZI !% ET AL .ORMALIZATION OF PLASMA
ARGININE VASOPRESSIN CONCENTRATIONS WHEN CHILDREN WITH MENINGITIS ARE
GIVEN MAINTENANCE PLUS REPLACEMENT mUID THERAPY J Pediatr
n
2INGE () 6ARNHOLT 6 'AEDICKE ' #ARDIAC RESCUE WITH ENOXIMONE IN
VOLUME AND CATECHOLAMINE REFRACTORY SEPTIC SHOCK Pediatr Crit Care
Med n
-ORELLI ! $ONATI ! %RTMER # ET AL ,EVOSIMENDAN FOR RESUSCITATING THE
MICROCIRCULATION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK A RANDOMIZED CONTROLLED
STUDY Crit Care 2
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
.AMACHIVAYAM 0 #ROSSLAND $3 "UTT 77 ET AL %ARLY EXPERIENCE
WITH ,EVOSIMENDAN IN CHILDREN WITH VENTRICULAR DYSFUNCTION Pediatr
Crit Care Med n
-AGLIOLA 2 -ORENO ' 6ASSALLO *# ET AL ;,EVOSIMENDAN A NEW
INOTROPIC DRUG EXPERIENCE IN CHILDREN WITH ACUTE HEART FAILURE= Arch
Argent Pediatr n
(ARRIS % 3CHULZKE 3- 0ATOLE 3+ 0ENTOXIFYLLINE IN PRETERM NEONATES
A SYSTEMATIC REVIEW Paediatr Drugs n
-EYER $- *ESSEN -% 2ESULTS OF EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION IN CHILDREN WITH SEPSIS 4HE %XTRACORPOREAL ,IFE 3UPPORT /RGANIZATION Ann Thorac Surg n
'OLDMAN !0 +ERR 3* "UTT 7 ET AL %XTRACORPOREAL SUPPORT FOR
INTRACTABLE CARDIORESPIRATORY FAILURE DUE TO MENINGOCOCCAL DISEASE
Lancet n
3KINNER 3# )OCONO *! "ALLARD (/ ET AL )MPROVED SURVIVAL IN VENOVENOUS VS VENOARTERIAL EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION FOR PEDIATRIC NONCARDIAC SEPSIS PATIENTS A STUDY OF THE %XTRACORPOREAL ,IFE
3UPPORT /RGANIZATION REGISTRY J Pediatr Surg n
$OMICO -" 2IDOUT $! "RONICKI 2 ET AL 4HE IMPACT OF MECHANICAL
VENTILATION TIME BEFORE INITIATION OF EXTRACORPOREAL LIFE SUPPORT ON SURVIVAL IN PEDIATRIC RESPIRATORY FAILURE A REVIEW OF THE %XTRACORPOREAL ,IFE
3UPPORT 2EGISTRY Pediatr Crit Care Med n
"ARTLETT 2( %XTRACORPOREAL SUPPORT FOR SEPTIC SHOCK Pediatr Crit
Care Med n
-AC,AREN ' "UTT 7 "EST $ ET AL #ENTRAL EXTRACORPOREAL MEMBRANE
OXYGENATION FOR REFRACTORY PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Pediatr Crit Care
Med n
&LAGG ! $ANZIGER
)SAKOV , &OSTER # ET AL .OVEL (. INmUENZA VIRUS INFECTION REQUIRING EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION IN
A PEDIATRIC HEART TRANSPLANT RECIPIENT J Heart Lung Transplant
n
+UMAR ! :ARYCHANSKI 2 0INTO 2 ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE
4RIALS 'ROUP (. #OLLABORATIVE #RITICALLY ILL PATIENTS WITH
INmUENZA !(. INFECTION IN #ANADA JAMA
n
0IZARRO #& 4ROSTER %* $AMIANI $ ET AL !BSOLUTE AND RELATIVE ADRENAL INSUFlCIENCY IN CHILDREN WITH SEPTIC SHOCK Crit Care Med
n
2IORDAN &! 4HOMSON !0 2ATCLIFFE *- ET AL !DMISSION CORTISOL AND
ADRENOCORTICOTROPHIC HORMONE LEVELS IN CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL
DISEASE %VIDENCE OF ADRENAL INSUFlCIENCY Crit Care Med
n
$E +LEIJN %$ *OOSTEN +& 6AN 2IJN " ET AL ,OW SERUM CORTISOL IN COMBINATION WITH HIGH ADRENOCORTICOTROPHIC HORMONE CONCENTRATIONS ARE
ASSOCIATED WITH POOR OUTCOME IN CHILDREN WITH SEVERE MENINGOCOCCAL
DISEASE Pediatr Infect Dis J n
-ARKOVITZ "0 'OODMAN $- 7ATSON 23 ET AL ! RETROSPECTIVE COHORT
STUDY OF PROGNOSTIC FACTORS ASSOCIATED WITH OUTCOME IN PEDIATRIC
SEVERE SEPSIS 7HAT IS THE ROLE OF STEROIDS Pediatr Crit Care Med
n
0IZARRO #& 4ROSTER %* !DRENAL FUNCTION IN SEPSIS AND SEPTIC SHOCK J
Pediatr (Rio J) 3UPPL 3n3
:IMMERMAN ** 7ILLIAMS -$ !DJUNCTIVE CORTICOSTEROID THERAPY IN
PEDIATRIC SEVERE SEPSIS /BSERVATIONS FROM THE 2%3/,6% STUDY
Pediatr Crit Care Med n
,ACROIX * (BERT 0# (UTCHISON *3 ET AL 42)0)#5 )NVESTIGATORS #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS 'ROUP 0EDIATRIC !CUTE ,UNG
)NJURY AND 3EPSIS )NVESTIGATORS .ETWORK 4RANSFUSION STRATEGIES
FOR PATIENTS IN PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNITS N Engl J Med
n
+ARAM / 4UCCI - $UCRUET 4 ET AL #ANADIAN #RITICAL #ARE 4RIALS
'ROUP 0!,)3) .ETWORK 2ED BLOOD CELL TRANSFUSION THRESHOLDS IN PEDIATRIC PATIENTS WITH SEPSIS Pediatr Crit Care Med n
#HURCH '$ -ATTHAY -! ,IU + ET AL "LOOD PRODUCT TRANSFUSIONS AND
CLINICAL OUTCOMES IN PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE LUNG INJURY Pediatr
Crit Care Med n
,PEZ
(ERCE #ID * "USTINZA !RRIORTA ! !LCARAZ 2OMERO ! ET AL
;4REATMENT OF SEPTIC SHOCK WITH CONTINUOUS PLASMAlLTRATION AND HEMODIAlLTRATION= An Pediatr (Barc) n
3TEGMAYR "' "ANGA 2 "ERGGREN , ET AL 0LASMA EXCHANGE AS RESCUE THERAPY IN MULTIPLE ORGAN FAILURE INCLUDING ACUTE RENAL FAILURE Crit
Care Med n
www.ccmjournal.org
%L .AWAWY ! !BBASSY !! %L "ORDINY - ET AL %VALUATION OF EARLY
DETECTION AND MANAGEMENT OF DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
AMONG !LEXANDRIA 5NIVERSITY PEDIATRIC INTENSIVE CARE PATIENTS J Trop
Pediatr n
#AMPANELLI ! +AYA ' /ZSAHIN !( ET AL 0URPURA FULMINANS IN A CHILD
AS A COMPLICATION OF CHICKENPOX INFECTION Dermatology (Basel)
n
-UNTEAN 7 &RESH FROZEN PLASMA IN THE PEDIATRIC AGE GROUP AND IN
CONGENITAL COAGULATION FACTOR DElCIENCY Thromb Res
3UPPL 3n3
3NCHEZ -IRALLES ! 2EIG 3ENZ 2 -ARCO 6ERA 0 ET AL ;!BNORMALITIES
IN COAGULATION AND lBRINOLYSIS IN SEPTIC SHOCK WITH PURPURA= An Esp
Pediatr n
(AZELZET *! 2ISSEEUW !PPEL )- +ORNELISSE 2& ET AL !GE RELATED DIFFERENCES IN OUTCOME AND SEVERITY OF $)# IN CHILDREN WITH SEPTIC SHOCK
AND PURPURA Thromb Haemost n
#HURCHWELL +" -C-ANUS -, +ENT 0 ET AL )NTENSIVE BLOOD AND
PLASMA EXCHANGE FOR TREATMENT OF COAGULOPATHY IN MENINGOCOCCEMIA
J Clin Apher n
!LA &! 'REAVES - *ONES * ET AL 'UIDELINES FOR THE USE OF FRESH FROZEN PLASMA "RITISH #OMMITTEE FOR 3TANDARDS IN (AEMATOLOGY 7ORKING 0ARTY OF THE "LOOD 4RANSFUSION 4ASK &ORCE Curr Vasc Pharmacol
n
-EYER " (ELLSTERN 0 2ECOMMENDATIONS FOR THE USE OF THERAPEUTIC
PLASMA Semin Nephrol n
&ORTENBERRY *$ 0EDIATRIC CRITICAL CARE MANAGEMENT OF SEPTIC SHOCK
PRIOR TO ACUTE KIDNEY INJURY AND RENAL REPLACEMENT THERAPY Semin
Nephrol n
/3HAUGHNESSY $& !TTERBURY # "OLTON -AGGS 0 ET AL "RITISH #OMMITTEE FOR 3TANDARDS IN (AEMATOLOGY "LOOD 4RANSFUSION 4ASK &ORCE
0RACTICAL GUIDELINES FOR THE CLINICAL USE OF PLASMA Thromb Res
3UPPL 3n3
-UNTEAN 7 3CHRAMM 7 3EIFRIED % 3OLHEIM "' 'UIDELINE FOR
THE USE OF FRESH FROZEN PLASMA -EDICAL $IRECTORS !DVISORY #OMMITTEE .ATIONAL "LOOD 4RANSFUSION #OUNCIL S Afr Med J
n
.GUYEN 4# (AN 99 0LASMA EXCHANGE THERAPY FOR THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES Organogenesis n
VAN $EUREN - "RANDTZAEG 0 VAN DER -EER *7 5PDATE ON MENINGOCOCCAL DISEASE WITH EMPHASIS ON PATHOGENESIS AND CLINICAL MANAGEMENT Clin Microbiol Rev n TABLE OF CONTENTS
3CHARFMAN 7" 4ILLOTSON *2 4AFT %' ET AL 0LASMAPHERESIS FOR MENINGOCOCCEMIA WITH DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION N Engl J
Med n
VAN $EUREN - 3ANTMAN &7 VAN $ALEN 2 ET AL 0LASMA AND WHOLE
BLOOD EXCHANGE IN MENINGOCOCCAL SEPSIS Clin Infect Dis
n
"JORVATN " "JERTNAES , &ADNES (/ ET AL -ENINGOCOCCAL SEPTICAEMIA TREATED WITH COMBINED PLASMAPHERESIS AND LEUCAPHERESIS OR WITH BLOOD EXCHANGE Br Med J (Clin Res Ed)
n
"RANDTZAEG 0 3IRNES + &OLSLAND " ET AL 0LASMAPHERESIS IN THE TREATMENT OF SEVERE MENINGOCOCCAL OR PNEUMOCOCCAL SEPTICAEMIA WITH
$)# AND lBRINOLYSIS 0RELIMINARY DATA ON EIGHT PATIENTS Scand J Clin
Lab Invest Suppl n
$RAPKIN -3 7ISCH *3 'ELFAND *! ET AL 0LASMAPHERESIS FOR FULMINANT
MENINGOCOCCEMIA Pediatr Infect Dis J n
3CHTT 5 "JRSELL /STLING % 3ONOCLOT COAGULATION ANALYSIS AND
PLASMA EXCHANGE IN A CASE OF MENINGOCOCCAL SEPTICAEMIA Can J
Anaesth n
-OK 1 "UTT 7 4HE OUTCOME OF CHILDREN ADMITTED TO INTENSIVE
CARE WITH MENINGOCOCCAL SEPTICAEMIA Intensive Care Med
n
+UMAR ! +ANAGASUNDARAM .3 #OLLYNS 4! ET AL 0LASMA EXCHANGE
AND HAEMODIAlLTRATION IN FULMINANT MENINGOCOCCAL SEPSIS Nephrol
Dial Transplant n
-UNTEANU # "LOODWORTH ,, +ORN 4( !NTITHROMBIN CONCENTRATE WITH
PLASMA EXCHANGE IN PURPURA FULMINANS Pediatr Crit Care Med
n
"USUND 2 +OUKLINE 6 5TROBIN 5 ET AL 0LASMAPHERESIS IN SEVERE
SEPSIS AND SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
Intensive Care Med n
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
2ANDOLPH !' -ANAGEMENT OF ACUTE LUNG INJURY AND ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME IN CHILDREN Crit Care Med
n
+RISHNAN * -ORRISON 7 !IRWAY PRESSURE RELEASE VENTILATION ! PEDIATRIC CASE SERIES Pediatr Pulmonol n
4EN )3 !NDERSON -2 )S HIGH
FREQUENCY VENTILATION MORE BENElCIAL
THAN LOW
TIDAL VOLUME CONVENTIONAL VENTILATION Respir Care Clin N
Am n
2OTTA !4 3TEINHORN $- )S PERMISSIVE HYPERCAPNIA A BENElCIAL STRATEGY FOR PEDIATRIC ACUTE LUNG INJURY Respir Care Clin N Am
n
"EN *ABALLAH . +HALDI ! -NIF + ET AL (IGH
FREQUENCY OSCILLATORY
VENTILATION IN PEDIATRIC PATIENTS WITH ACUTE RESPIRATORY FAILURE Pediatr
Crit Care Med n
+AM 0# #ARDONE $ 0ROPOFOL INFUSION SYNDROME Anaesthesia
n
0ARKE 4* 3TEVENS *% 2ICE !3 ET AL -ETABOLIC ACIDOSIS AND FATAL
MYOCARDIAL FAILURE AFTER PROPOFOL INFUSION IN CHILDREN &IVE CASE REPORTS
BMJ n
DEN "RINKER - (OKKEN
+OELEGA !# (AZELZET *! ET AL /NE SINGLE
DOSE OF ETOMIDATE NEGATIVELY INmUENCES ADRENOCORTICAL PERFORMANCE
FOR AT LEAST H IN CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL SEPSIS Intensive Care
Med n
3U & (AMMER '" $EXMEDETOMIDINE 0EDIATRIC PHARMACOLOGY CLINICAL USES AND SAFETY Expert Opin Drug Saf n
#ARCILLO *! $OUGHTY , +OFOS $ ET AL #YTOCHROME 0 MEDIATED
DRUG METABOLISM IS REDUCED IN CHILDREN WITH SEPSIS
INDUCED MULTIPLE
ORGAN FAILURE Intensive Care Med n
"RANCO 2' 'ARCIA 0# 0IVA *0 ET AL 'LUCOSE LEVEL AND RISK OF MORTALITY IN PEDIATRIC SEPTIC SHOCK Pediatr Crit Care Med n
&AUSTINO %6 !PKON - 0ERSISTENT HYPERGLYCEMIA IN CRITICALLY ILL CHILDREN
J Pediatr n
*ESCHKE -' +ULP '! +RAFT 2 ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY IN
SEVERELY BURNED PEDIATRIC PATIENTS ! PROSPECTIVE RANDOMIZED TRIAL Am
J Respir Crit Care Med n
$AY +- (AUB . "ETTS ( ET AL (YPERGLYCEMIA IS ASSOCIATED WITH
MORBIDITY IN CRITICALLY ILL CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL SEPSIS Pediatr
Crit Care Med n
'ARCIA "RANCO 2 4ASKER 2# 2AMOS 'ARCIA 0# ET AL 'LYCEMIC CONTROL AND INSULIN THERAPY IN SEPSIS AND CRITICAL ILLNESS J Pediatr (Rio J)
3UPPL 3n3
6ERHOEVEN ** DEN "RINKER - (OKKEN +OELEGA !# ET AL 0ATHOPHYSIOLOGICAL ASPECTS OF HYPERGLYCEMIA IN CHILDREN WITH MENINGOCOCCAL
SEPSIS AND SEPTIC SHOCK ! PROSPECTIVE OBSERVATIONAL COHORT STUDY
Crit Care 2
6LASSELAERS $ -ILANTS ) $ESMET , ET AL )NTENSIVE INSULIN THERAPY FOR
PATIENTS IN PAEDIATRIC INTENSIVE CARE ! PROSPECTIVE RANDOMISED CONTROLLED STUDY Lancet n
&OLAND *! &ORTENBERRY *$ 7ARSHAW ", ET AL &LUID OVERLOAD BEFORE CONTINUOUS HEMOlLTRATION AND SURVIVAL IN CRITICALLY
ILL CHILDREN ! RETROSPECTIVE ANALYSIS Crit Care Med
n
3ANTIAGO -* ,PEZ (ERCE * 5RBANO * ET AL #LINICAL COURSE AND
MORTALITY RISK FACTORS IN CRITICALLY ILL CHILDREN REQUIRING CONTINUOUS RENAL
REPLACEMENT THERAPY Intensive Care Med n
"ROPHY 0$ 2ENAL SUPPORTIVE THERAPY FOR PEDIATRIC ACUTE KIDNEY INJURY
IN THE SETTING OF MULTIORGAN DYSFUNCTION SYNDROMESEPSIS Semin
Nephrol n
+RAFTE *ACOBS " 3IVIT #* -EJIA 2 ET AL #ATHETER RELATED THROMBOSIS IN
CRITICALLY ILL CHILDREN #OMPARISON OF CATHETERS WITH AND WITHOUT HEPARIN
BONDING J Pediatr n
0IERCE #- 7ADE ! -OK 1 (EPARIN BONDED CENTRAL VENOUS LINES
REDUCE THROMBOTIC AND INFECTIVE COMPLICATIONS IN CRITICALLY ILL CHILDREN
Intensive Care Med n
#HABOU - 4UCCI - $UGAS -! ET AL #LINICALLY SIGNIlCANT UPPER
GASTROINTESTINAL BLEEDING ACQUIRED IN A PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT !
PROSPECTIVE STUDY Pediatrics 0T n
'AUVIN & $UGAS -! #HABOU - ET AL 4HE IMPACT OF CLINICALLY SIGNIlCANT UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING ACQUIRED IN A PEDIATRIC INTENSIVE
CARE UNIT Pediatr Crit Care Med n
3HERIDAN 2, 9U 9- 0RELACK + ET AL -AXIMAL PARENTERAL GLUCOSE
OXIDATION IN HYPERMETABOLIC YOUNG CHILDREN ! STABLE ISOTOPE STUDY
JPEN J Parenter Enteral Nutr n
APNDICE A
2012 Surviving Sepsis Campaign Guidelines
Committee
Care; 4Indian Society of Critical Care Medicine; 5Chinese Society of
Critical Care Medicine; 6Japanese Association for Acute Medicine;
7
American Association of Critical-Care Nurses, 8Japanese Society
of Intensive Care Medicine; 9Society of Hospital Medicine; 10World
Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine;
11
Society of Academic Emergency Medicine; 12European Society
of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; 13Asia Pacific
Association of Critical Care Medicine; 14Society of Critical Care
Medicine; 15Latin American Sepsis Institute; 16Canadian Critical
Care Society; 17Surgical Infection Society; 18Infectious Diseases
Society of America; 19American College of Emergency Physicians;
20
Chinese Society of Critical Care-China Medical Association;
21
German Sepsis Society; 22Brazilian Society of Critical Care
(AMIB); 23European Society of Intensive Care Medicine;
24
American Thoracic Society; 25International Pan Arab Critical
Care Medicine Society; 26Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis
Investigators; 27American College of Chest Physicians; 28Australian
and New Zealand Intensive Care Society; 29European Respiratory
Society; World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care
Societies.
R. Phillip Dellinger, (Co-Chair); Rui Moreno (Co-Chair);
Leanne Aitken,1 Hussain Al Rahma,2 Derek C. Angus, Dijillali
Annane, Richard J. Beale, Gordon R. Bernard, Paolo Biban,3
Julian F. Bion, Thierry Calandra, Joseph A. Carcillo, Terry P.
Clemmer, Clifford S. Deutschman, J.V. Divatia,4 Ivor S. Douglas, Bin Du,5 Seitaro Fujishima, Satoshi Gando,6 Herwig Gerlach, Caryl Goodyear-Bruch,7 Gordon Guyatt, Jan A. Hazelzet,
Hiroyuki Hirasawa,8 Steven M. Hollenberg, Judith Jacobi,
Roman Jaeschke, Ian Jenkins,9 Edgar Jimenez,10 Alan E. Jones,11
Robert M. Kacmarek, Winfried Kern,12 Ruth M. Kleinpell,1
Shin Ok Koh,13 Joji Kotani, Mitchell Levy,14 Flavia Machado,15
John Marini, John C. Marshall, Henry Masur, Sangeeta Mehta,
John Muscedere,16 Lena M. Napolitano,17 Mark E. Nunnally,
Steven M. Opal,18 Tiffany M. Osborn,19 Margaret M. Parker,
Joseph E. Parrrillo, Haibo Qiu,20 Adrienne G. Randolph, Konrad Reinhart,21 Jordi Rello, Ederlon Resende,22 Andrew Rhodes,23 Emanuel P. Rivers, Gordon D. Rubenfeld,24 Christa A.
Schorr, Jonathan E. Sevransky, Khalid Shukri,25 Eliezer Silva,
Mark D. Soth, Charles L. Sprung, Ann E. Thompson,26 Sean
R. Townsend, Jeffery S. Vender,27 Jean-Louis Vincent, Steve A.
Webb,28 Tobias Welte,29 Janice L. Zimmerman.
1
World Federation of Critical Care Nurses; 2Emirates Intensive
Care Society; 3European Society of Pediatric and Neonatal Intensive
#RITICAL #ARE -EDICINE
Subgrupo peditrico
Jan A. Hazelzet, Adrienne G. Randolph, Margaret M. Parker,
Ann E. Thompson, Paolo Biban, Alan Duncan, Cristina Mangia,
Niranjan Kissoon e Joseph A. Carcillo (chefe).
www.ccmjournal.org
Dellinger et al
APNDICE B
Processo de conflito de interesses
www.ccmjournal.org
&EVEREIRO DE s 6OLUME s .MERO
!RTIGO ESPECIAL
APNDICE C
Controle de ventilao da ARDSNet
Auxlio no modo de controlevolume de ventilao
Reduo do volume corrente para 6 mL/kg peso corporal magro
Mantuteno da presso de plat < 30 cm H2O
Reduo do volume corrente at 4 mL/kg do peso corporal previsto para limitar a presso de plat
Manuteno da SaO2/SpO2 entre 88% e 95%
Configuraes PEEP antecipadas a diferentes requisitos FIO2
FIO2
0,3
PEEP 5
0,4
0,4
0,5
0,5
0,6
0,7
0,7
0,7
0,8
0,9
0,9
0,9
1,0
10
10
10
12
14
14
14
16
18
20-24
Clculo do peso corporal previsto
Homem 50 + 2,3 [altura (polegadas) 60] ou 50 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
Mulher45,5 + 2,3 [altura (polegadas) 60] or 45,5 + 0,91 [altura (cm) 152,4]
3Ao2 SATURAO DE OXIGNIO ARTERIAL 0%%0 PRESSO EXPIRATRIA lNAL POSITIVAo2 SATURAO DO OXIGNIO NA OXIMETRIA DE PULSO !DAPTADO DE !CUTE
2ESPIRATORY $ISTRESS 3YNDROME .ETWORK 6ENTILATION WITH LOWER TIDAL VOLUMES AS COMPARED WITH TRADITIONAL TIDAL VOLUMES FOR ACUTE LUNG INJURY AND THE ACUTE
RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME
N Engl J Med n
APNDICE D
Resumo dos procedimentos de ventilao nos grupos de PEEP mais alta do teste ALVEOLI
Procedimento
Valor
Modo de ventilao
Auxlio/controle de volume
Meta de volume corrente
6 mL/kg do peso corporal previsto
Meta de presso de plat
30 cm H2O
Taxa de ventilao e meta
de pH
635, ajustada para atingir pH arterial 7,30 se possvel
Tempo de expirao
inspirao
1:11:3
Meta de oxigenao
PaO2
5580 mm Hg
SpO2
88%95%
Desmame
Desmame tentado por meio de presso de suporte quando o nvel de oxigenao
arterial for aceitvel com PEEP < 8 cm H2O e FIO2 < 0,40
Combinaes permissveis de PEEP e FIO2a
Grupo de PEEP mais alta
(aps a alterao do protocolo para usar nveis mais altos de PEEP)
FIO2
0,3
0,3
0,4
0,4
0,5
0,5
0,5-0,8
0,8
0,9
PEEP
12
14
14
16
16
18
20
22
22
22-24
/BSERVAO /S PROCEDIMENTOS DE VENTILAO COMPLETOS E OS CRITRIOS DE ELEGIBILIDADE PODEM SER ENCONTRADOS EM WWWARDSNETORG
3PO2 SATURAO DA OXIHEMOGLOBINA CONFORME MEDIDO PELA OXIMETRIA DE PULSO &)/2 FRAO DO OXIGNIO INSPIRADO 0%%0 PRESSO EXPIRATRIA lNAL POSITIVA
a
%M AMBOS OS GRUPOS DE ESTUDO 0%%0 MAIS BAIXA E MAIS ALTA AUMENTOS ADICIONAIS DA 0%%0 PARA CM (2/ FORAM PERMITIDOS MAS NO EXIGIDOS DEPOIS
QUE A &)/2 FOI ELEVADA PARA DE ACORDO COM O PROTOCOLO
!DAPTADO DE "ROWER 2' ,ANKEN 0. -AC)NTYRE . ET AL (IGHER VS LOWER POSITIVE END
EXPIRATORY PRESSURES IN PATIENTS WITH THE ACUTE RESPIRATORY DISTRESS
SYNDROME
N Engl J Med n
#RITICAL #ARE -EDICINE
www.ccmjournal.org
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