Olhares Geográficos Sobre A Saúde

OLHARES GEOGRFICOS
SOBRE A SADE
OLHARES GEOGRFICOS
SOBRE A SADE
Helena Nogueira
Paula Cristina Remoaldo
Edies Colibri
Biblioteca Nacional de Portugal Catalogao na Publicao
NOGUEIRA, Helena Guilhermina da Silva Marques, 1966-
, e outro
Olhares geogrficos sobre a sade / Helena Nogueira, Paula Cristina

Remoaldo. (Extra-coleco)
ISBN 978-972-772-995-1
I REMOALDO, Paula Cristina Almeida, 1963CDU 911
614
Ttulo: Olhares Geogrficos sobre a Sade

Autoras: Helena Nogueira
Editor: Fernando Mo de Ferro
Capa: Mafalda Beatriz Remoaldo
Depsito legal n. 309 719 /10
Lisboa, Julho de 2010
NDICE
___________
Prefcio ..........................................................................................................13
Introduo ......................................................................................................15
I PARTE CONCEITOS E FONTES
Captulo 1. A sade e os interesses da Geografia da Sade ..........................21

1.1. A sade, a doena e o bem-estar.............................................................22
1.1.1. A sade .........................................................................................22
1.1.2. A doena .......................................................................................24
1.1.3. O bem-estar...................................................................................26
1.1.4. O empoderamento.........................................................................27
1.2. Determinantes em sade .........................................................................28
1.3. Os interesses mais actuais em Geografia da Sade.................................31
1.3.1. Porqu a Geografia da Sade? ......................................................31
1.3.2. O que a Geografia da Sade? .....................................................33
1.3.3. Da Geografia Mdica Geografia da Sade.................................40
1.3.4. A Geografia da Sade e as outras cincias ...................................41
1.3.5. As potencialidades das novas tecnologias.................................42
Captulo 2. Fontes internacionais e nacionais utilizadas para avaliar
a sade portuguesa .....................................................................51
2.1. Fontes de rotina.......................................................................................52
2.1.1. Estatsticas de mortalidade ...........................................................53
2.1.2. Estatsticas de morbilidade ...........................................................56
2.1.2.1. Doenas de Notificao Obrigatria ...............................56
2.1.2.2. O registo de morbilidade hospitalar ................................59
Registo dos acidentes......................................................59
Rede Mdicos-Sentinela de Portugal .........................61
Olhares Geogrficos sobre a Sade
Registos Oncolgicos Regionais.....................................62

Notificao de casos de VIH/SIDA ..................................63
Notificao de intoxicaes e de aspectos ligados
toxicodependncia .......................................................64
Centro Nacional da Gripe Programa Gripe ...........65
2.2. Inquritos epidemiolgicos.....................................................................65
2.2.1. Inquritos Nacionais de Sade......................................................65
2.2.2. Estudos de observao .................................................................68
II PARTE INDICADORES E VARIAES EM SADE
Captulo 3. Indicadores de sade da populao ............................................81

3.1. Indicadores de sade definio e diversidade......................................81
3.2. Os Indicadores padro .........................................................................85
3.2.1. Mortalidade infantil e materna......................................................86
3.2.1.1. Taxa de mortalidade infantil ...........................................86
3.2.1.2. Outras taxas de mortalidade precoce (fetal e juvenil) .....87
Taxas de mortalidade neonatal e ps-neonatal..............87
Taxa de mortalidade perinatal .......................................88
Taxa de mortalidade juvenil ...........................................89
3.2.1.3. Mortalidade materna .......................................................90
Taxa de Mortalidade Materna/Rcio de Mortalidade
Materna ..........................................................................90
Risco de mortalidade materna........................................91
3.2.2. Esperana de vida .........................................................................94
3.2.2.1. Esperana de vida nascena ........................................94
3.2.2.2. Esperana de vida aos 1, 15, 45 e 65 anos de idade .......95
3.2.2.3. Outros indicadores de esperana de vida ........................95
Esperana de Vida Corrigida pela Incapacidade
(EVCI) (DALE e HALE)..................................................97
3.3. Sade Infantil..........................................................................................99
3.3.1. Insuficincia Ponderal Nascena.............................................. 100
3.3.2. Outras medidas do estado nutricional ......................................... 101
3.3.2.1. Percentagem de peso baixo para a idade....................... 101
3.3.2.2. Percentagem de peso baixo para a altura ...................... 101
ndice
3.3.2.3. Percentagem de estatura baixa para a idade ................. 101

3.4. Outros indicadores do estado de sade baseados na mortalidade......... 102
3.4.1. Taxas de Mortalidade Padronizadas........................................... 102
Taxa de mortalidade padronizada pelo mtodo directo ........... 102
Taxa de mortalidade padronizada pelo mtodo indirecto ......... 103
Razo Padronizada de Mortalidade .......................................... 104
3.4.2. Anos de vida potencial perdidos
(PYLL Potential Years of Life Lost) ....................................... 105
3.5. Indicadores das determinantes sociais da sade: o exemplo das reas
de privao ........................................................................................... 106
3.5.1. Privao sociomaterial e sade .................................................. 107
3.5.2. Indicadores de privao sociomaterial mltipla
alguns exemplos....................................................................... 107
3.5.3. Privao sociomaterial e sade na rea Metropolitana
do Porto ...................................................................................... 109
3.5.3.1. Construo do Indicador de Privao Mltipla (IPM)... 110
3.5.3.2. Padro espacial da privao material mltipla.............. 111
3.5.3.3. Privao mltipla e mortalidade prematura .................. 112
3.5.3.4. Gradiente socioeconmico na mortalidade
prematura....................................................................... 113
Captulo 4. Desigualdades na sade versus desigualdades
no desenvolvimento ................................................................. 121
4.1. Sade, progresso e desenvolvimento .................................................... 122
4.1.1. A transio epidemiolgica ........................................................ 124
4.1.2. O caso portugus......................................................................... 127
4.2. Sade e urbanizao.............................................................................. 130
4.2.1. As cidades saudveis .................................................................. 132
4.3. Sade para todos estratgia e metas propostas pela OMS .................. 133
4.4. Sade e desenvolvimento para o sculo XXI
os Objectivos do Milnio .................................................................. 135
Notas conclusivas ........................................................................................ 142
Anexo .......................................................................................................... 145
NDICE DE QUADROS
________________________
Captulo 2
Quadro 1 Algumas caractersticas das estatsticas oficiais portuguesas .....55

Quadro 2 Algumas caractersticas dos estudos de coorte, caso-controlo
e transversais...............................................................................70
Captulo 3
Quadro 1 Indicadores de sade: estrutura e diversidade.............................82

Quadro 2 Taxa de Mortalidade Materna (por 100000 nados-vivos)
em 2000 .......................................................................................93
Quadro 3 Indicadores de privao mltipla: variveis e procedimentos
estatsticos utilizados ................................................................ 108
Quadro 4 RPMP, nveis de significncia e percentagem de populao
residente para as freguesias da AMP, agrupadas em quintis
de privao................................................................................ 115
NDICE DE FIGURAS
_______________________
Captulo 1
Figura 1 Determinantes em sade...............................................................29

Figura 2 Nveis de influncia das determinantes da sade .........................30
Figura 3 Mapa de John Snow com o nmero de mortes por clera
em Londres ...................................................................................35
Figura 4 Isolinhas da epidemia de clera ocorrida em Londres em 1849 ...36
Captulo 3
Figura 1 Factores que contribuem para a definio/utilizao

dos Indicadores de Sade..............................................................85
Figura 2 Subdiviso do perodo que medeia entre as 28 semanas
de gestao e cerca de um ano de vida .........................................88
Figura 3 Indicador de Privao Mltipla nos concelhos da AMP ............. 111
Figura 4 Indicador de Privao Mltipla nas freguesias da AMP ............. 112
Figura 5 Associao entre privao material e mortalidade prematura
(2001-2003) nas freguesias da AMP (n=130)................................ 113
Figura 6 RPMP (0-69 anos, 2001 a 2003) nas freguesias da AMP (n=130),
hierarquizadas pelo valor do IPM e agrupadas em quintis ......... 114
10
Captulo 4
Figura 1 Evoluo das Mdias Quinquenais da Taxa de Mortalidade

Infantil por distritos em Portugal Continental, 1930 a 1999 ........ 128
A todos aqueles
que ainda no descobriram o poder que detm
para determinar o seu destino.
PREFCIO
_____________
A sade sempre foi percepcionada e sentida como uma das componentes mais relevantes do bem-estar individual e colectivo. A sua importncia tal que, em 2000, a Organizao das Naes Unidas a incorporou, explicitamente, em trs dos oito Objectivos de Desenvolvimento do
Milnio (ODM), a alcanar at 2015.
Antes, em 1978, na Primeira Conferncia Internacional sobre Cuidados de Sade Primrios, realizada em Alma-Ata, j a Organizao Mundial de Sade lanara o ambicioso desafio da obteno, at ao ano 2000,
da Sade para Todos, condio essencial para os diversos povos do
mundo usufrurem de uma vida saudvel e economicamente produtiva,
apelando ao envolvimento e responsabilizao neste processo de todos os
governos, organizaes supra-nacionais e restante comunidade internacional. Em 1986, a 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada na cidade canadiana de Otava, retomaria os mesmos ideais,
defendendo a necessidade permanente de promoo da sade e, em consonncia, de baseamento dos sistemas de sade nos cuidados de sade
primrios, alertando, simultaneamente, para o facto de a sade no ser
uma responsabilidade apenas poltica e institucional, mas tambm de cada
um, na medida em que ela tambm determinada pelos estilos de vida
que prosseguimos, e, um capital que se tende a desvalorizar em funo
da idade.
A dilatao da esperana de vida tornou-se, assim, numa preocupao permanente das polticas pblicas de sade do Ps-Guerra. Dar mais
anos vida mesmo um dos grandes lemas adoptados pela Organizao
Mundial de Sade. Mas, obviamente, no bastar prolongar a vida,
tambm importante que os anos que se ganham sejam vividos com a
melhor qualidade de vida possvel, o que d justificao a uma outra ideia
de grande actualidade e pertinncia que a de Dar mais vida aos anos.
Neste contexto, entende-se que o nvel de sade das populaes evidencie fortes variaes espaciais, explicveis pelos diferentes contextos
polticos, econmicos, sociais, e culturais, em suma geogrficos, que
ocorrem. Da, o interesse, desde h vrias dcadas, dos gegrafos pela
14
temtica da sade, mormente pela relao causa-efeito que se pode estabelecer com o territrio. E, assim, numa poca em que em muitos pases e
regies do globo a morte e a doena ainda tm primazia sobre a sade, o
livro agora apresentado por Paula Remoaldo e Helena Nogueira, ganha
enorme oportunidade e justificao.
Olhares Geogrficos sobre a Sade , em grande medida, uma
publicao expectvel, pois corolrio de um j longo processo de
empenhamento e amadurecimento de duas docentes e investigadoras universitrias que recorrentemente tm vindo a pisotear os trilhos da Geografia da Sade.
O livro, focalizado na questo dos indicadores utilizveis para avaliar o estado de sade de populaes e territrios, no sem antes reflectir
sobre os conceitos e fontes do estudo da sade e, terminar com uma abordagem problemtica das desigualdades em sade e sua correlao com
as desigualdades do prprio processo de desenvolvimento, apresenta uma
estrutura muito inteligvel, uma linguagem de grande clareza e preciso e,
sobretudo, revela-se de grande utilidade para todos os que, gegrafos ou
no, acadmicos ou profissionais e decisores polticos, se interessem por
uma das temticas mais apaixonantes e decisivas do Milnio.
Jos Manuel Simes
(Professor Catedrtico do Instituto de
Geografia e Ordenamento do Territrio
da Universidade de Lisboa)
INTRODUO
_________________
As questes relacionadas com a sade esto definitivamente na moda

em Portugal. Por um lado, a sua presena de forma transversal nos Oito
Objectivos do Milnio equacionados pela Organizao das Naes Unidas (ONU) em 2000, subscritos por Portugal e para serem atingidos at
2015. Por outro lado, a sua importncia na Estratgia da Sade para
Todos delineada pela OMS para o sculo XXI, os avanos tecnolgicos
que vo ocorrendo e a tentativa dos ltimos governos de desempenharem
um papel de cariz mais supletivo no mbito da prestao de servios de
sade. Acresce tambm o facto de ainda persistirem considerveis desigualdades regionais em Portugal, apesar da convergncia dos valores dos
vrios indicadores sanitrios ser notria desde a dcada de noventa do
sculo XX. Esta realidade remete para a influncia, entre outros aspectos,
dos factores culturais em todos os domnios da sade.
Desde os anos oitenta do sculo XX, altura em que se comeou a
assistir falncia do modelo de sade implementado em Portugal, que se
comprovou a proliferao da publicao de obras relacionadas com o
sistema de sade portugus. Estas tm salientado as suas qualidades e os
seus estrangulamentos, mas poucas tm apontado bons caminhos a seguir.
A viso do gegrafo, ainda que prxima da de outros cientistas das cincias sociais, pode revelar-se diferenciada pelo simples facto de tender a
assinalar a importncia da componente territorial, relacionando-a, cada
vez mais, com as questes socioculturais.
A Geografia portuguesa sofreu importantes mutaes de enfoque nas
ltimas dcadas, particularmente a partir da dcada de oitenta do sculo
XX, comeando ento a abrir-se a novas temticas. Este processo ocorreu
mais tardiamente do que noutras cincias sociais (e.g., a Sociologia, a
Economia) e do que noutros pases. A Geografia do Turismo e do Lazer,
a Geografia da Sade e a Geografia do Gnero abriram o seu caminho
nos anos oitenta, atraindo alguns jovens investigadores em Portugal.
Todavia, apesar de se ter assistido a um aumento do interesse dos gegrafos pela Geografia da Sade, no incio do terceiro milnio ainda so em
nmero reduzido os que investigam em Portugal nesta rea. Podemos,
16
assim, afirmar que se trata de uma rea da Geografia portuguesa que tem
tido dificuldades em cativar elementos para a sua investigao, ainda que
o reduzido nmero de investigadores se comece a afirmar no mbito da
comunidade acadmica e da prpria sociedade civil.
A comprovao deste estdio de incipincia em Portugal surge, por
exemplo, quando se consultam algumas das revistas mais prestigiadas a
nvel internacional, como a Health & Place ou a Social Science &
Medicine, evidenciando-se o manifesto interesse de inmeros gegrafos
pela temtica da sade. Ser que relutncia existente por parte dos gegrafos portugueses est subjacente uma certa dificuldade em lidar com os
termos tcnicos mdicos inerentes Geografia da Sade? Ou ser porque
se trata de uma rea de difcil abordagem, sobre a qual muitos tm opinado e poucos conseguem encontrar solues, como o caso do Sistema
Nacional de Sade portugus? Ou ser, ainda, que o problema reside no
simples facto da comunidade geogrfica universitria portuguesa ser
reduzida?
As razes esto ainda por investigar, mas o certo que se trata de
uma realidade escala da Pennsula Ibrica, o mesmo no se passando
noutros pases, exempli gratia, em Frana, na Inglaterra, nos Estados Unidos ou no Canad. Nestes pases, existem gegrafos investigando individualmente ou em grupo, que, pressionados pelas necessidades existentes
ao nvel do planeamento em sade, tm tido reconhecimento pblico.
As cincias sociais com as quais a Geografia se relaciona mais de
perto, por exemplo, a Sociologia e a Economia, desde h muito que reconheceram que a sade pode ser uma mais-valia para o seu objecto de
estudo. No seio destas destaca-se a Economia da Sade, que conhece
actualmente um significativo desenvolvimento no nosso pas. Paralelamente, a Sociologia da Sade, que deu os primeiros passos nas ltimas
dcadas, possui tambm actualmente um importante nmero de investigadores que se tm afirmado no nosso pas (e.g., Carapinheiro, G.;
Nunes, J.A.; Leandro, M.E.; Lucas, J.S.; Silva, L.F.). Contrariamente, a
Geografia portuguesa tem manifestado um importante atraso, no obstante a dcada de oitenta, como foi j referido, tivesse deixado antever um
razovel desenvolvimento. De facto, foi naquela dcada que surgiram
vrios trabalhos de gegrafos portugueses, com formao em Geografia
Humana.
Todavia, deve assinalar-se que tem existido um certo cepticismo
relativamente ao contributo dos gegrafos no mbito da sade, advogando muitos que estas matrias devem ser deixadas para especialistas como
os mdicos, os epidemiologistas, os bilogos ou os bioqumicos, perspec-
Introduo
17
tiva que, atendendo transversalidade da temtica sade, parece assaz

limitada. Por seu turno, os gegrafos da sade esto convictos de que
podem desempenhar um papel especfico nas cincias da sade, que
advm de aspectos metodolgicos inerentes cincia geogrfica, tais
como, a abordagem da dinmica espacial ou a sua capacidade para representar espacialmente (cartografar) e analisar simultaneamente a dimenso
dinmica e espacial de fenmenos como as doenas. A prova est na
recente descoberta destas qualidades do gegrafo por parte de cientistas
das cincias da sade e, mais concretamente, no domnio dos Sistemas de
Informao Geogrfica, metodologias e tcnicas que tm estado vedadas
maioria dos cientistas das cincias da sade.
Por todos estes motivos, optou-se por redigir uma obra que mostrasse a sade atravs do olhar de duas gegrafas. Na realidade, atendendo ao
vasto campo de aco e contributo da Geografia, ao finalizar-se a redaco deste trabalho, constatou-se que o nosso contributo no se esgotaria
nesta primeira obra. Sendo assim, optou-se, nesta primeira obra, pela
abordagem de questes bsicas, como sejam a definio de alguns conceitos (e.g., sade, doena, bem-estar), que encerram todo o captulo 1 (I
Parte da obra). Neste captulo debruamo-nos sobre as vrias perspectivas
de definio de doena e de sade. Privilegia-se a anlise da evoluo destes conceitos nas ltimas dcadas do sculo XX e focaliza-se a ateno nas
ferramentas tecnolgicas de que a Geografia dispe actualmente para fazer
sobressair as desigualdades territoriais e sociais em sade.
A discusso das fontes internacionais e nacionais que podem ser utilizadas para avaliar a sade da populao portuguesa so enunciadas no
captulo 2, visto serem parcas as obras editadas at ao momento que se
preocupam de forma consistente com esta questo. Pretende-se com este
captulo, orientar o leitor para as fontes mais seguras e fidedignas sobre
as questes mais prementes de sade, usando fontes de rotina, estudos de
observao e inquritos epidemiolgicos.
O terceiro captulo (II Parte da obra) prossegue com a elucidao dos
principais indicadores de sade da populao, sejam os designados como
indicadores padro (e.g., Mortalidade Infantil, Mortalidade Materna,
Esperana de Vida), sejam outros, mais abrangentes, como os indicadores
das reas de privao.
Este trabalho termina com o captulo quatro, preocupado com as
desigualdades de sade versus desigualdades no desenvolvimento. Neste
captulo aborda-se a relao entre sade, progresso e desenvolvimento,
salientando-se a questo da transio epidemiolgica e especificando-se
com o caso portugus. Tambm a relao sade/urbanizao, na expres-
18
so das cidades saudveis, focada neste ltimo captulo. Termina-se

recordando a Estratgia da Sade para Todos at ao ano 2000, ressaltando-se os desafios alcanados, mas tambm os desaires, que esto, por sua
vez, a tentar ser debelados na Declarao do Milnio. Esta Declarao,
equacionada em 2000 no seio da ONU, objectivada em oito pontos os
Oito Objectivos do Milnio que se ambiciona alcanar at 2015.
Atendendo dificuldade de definir alguns conceitos em sade,
encerra-se esta obra apresentando um glossrio (Anexo 1) com os principais conceitos utilizados pelos gegrafos e pelos restantes cientistas das
cincias sociais e da sade.
Esta obra destina-se aos estudantes da sade e da geografia, aos profissionais da sade e a todos aqueles que se preocupam com a sade no
seu dia-a-dia. Teremos cumprido o nosso objectivo se ela promover a
reflexo em torno do tema sade, evidenciando alguns aspectos que tendem a ser relevados e esquecidos, como so, por exemplo, os factores
ambientais, sociais e culturais que influenciam os comportamentos da
populao. Tambm desejamos que todos os que vo ler esta obra passem
a ter conscincia da capacidade que detm na determinao do seu prprio destino, e que entendam que uma simples escolha do local onde se
vive pode determinar de forma notria a prpria sade.
Os nossos agradecimentos vo, em primeiro lugar, para os amigos
que trilharam connosco esta interessante aventura de olharmos para a
sade, sobretudo a Jos Cadima Ribeiro, a Esmeralda Romualdo, a Pedro
Remoaldo, a Otlia Matos, a Paula Vasconcelos e a Ortelinda Gonalves.
Gostaramos de agradecer tambm aos nossos filhos, Teresa, Joo,
Mafalda e Afonso, que nos ajudaram a adquirir uma sensibilidade que
no possuamos antes de experienciarmos a maternidade. Os olhos de
uma criana tornam tudo muito mais fcil e pensar, por vezes, como elas,
ajudou-nos a superar os momentos menos inspiradores da escrita.
Tambm te agradeo a ti, que acreditaste em mim
Helena Nogueira
25 de Maro de 2010
I PARTE
CONCEITOS E FONTES
CAPTULO 1
A SADE E OS INTERESSES
DA GEOGRAFIA DA SADE
______________________________
() a sade no deve ser considerada um estado ideal de

bem-estar conseguido atravs da completa eliminao da
doena, mas como um modus vivendi que permita a homens
imperfeitos ter uma vida compensatria e no demasiado
difcil apesar de viverem num mundo imperfeito.
Ren Dubos, citado em Mausner e Bahn (1990)
Este primeiro captulo pretende definir os conceitos de sade, doena

e bem-estar, bem como traar a evoluo dessas definies. Recordam-se
os interesses mais actuais no seio da Geografia da Sade e finaliza-se
com uma abordagem sumria das potencialidades das ferramentas tecnolgicas na avaliao de desigualdades territoriais e sociais em sade.
Neste sentido procura-se responder s seguintes questes:
O que a sade?
O que a doena?
Como se relacionam estes dois conceitos com o de
bem-estar?
O que a Geografia da Sade?
Como se relaciona com as outras cincias?
Quais so os seus interesses mais actuais e por
onde se iniciou a sua abordagem?
Que vantagens trouxeram algumas tecnologias (os
SIG) s abordagens da Geografia da Sade?
d
d
22
1.1. A sade, a doena e o bem-estar

1.1.1. A sade
J muito se escreveu sobre o conceito de sade e de doena, sendo
notria a sua evoluo ao longo do tempo e sobretudo no decurso do sculo XX. Neste sentido, sade e doena no so estados ou condies estveis, mas sim conceitos vitais, sujeitos a constante avaliao e mudana.
Comeando pelo conceito de sade, sublinhe-se a evoluo ocorrida
na definio de sade efectuada em 1946 pela Organizao Mundial de
Sade (OMS), de carcter marcadamente utpico, e aproveitada por gegrafos como Jones e Moon (1987), para actuais definies mais operacionais, como, por exemplo, a efectuada recentemente pelo Ministrio da
Sade portugus (2004). Concretizando, enquanto a OMS a definiu, desde o incio da sua criao (1946), como um estado completo de bem-estar
fsico, mental e social que no pressupe somente a ausncia de doena e
de incapacidade, encarando a sade como um estado positivo que diz
respeito ao indivduo no seu todo, no contexto do seu estilo de vida, o
Ministrio da Sade (2004a) refere que ela pode ser percebida como
ausncia de doena, bem-estar ou aptido funcional.
A definio da OMS ainda constitui, actualmente, a definio mais
ambiciosa de sade, e apesar de criticada, face dificuldade em definir e
medir o bem-estar, permanece um ideal (Beaglehole e outros, 2003). Este
estado ideal dificilmente se atinge, e quando se atinge apenas provisoriamente, visto que a maior parte das pessoas, se no todas, passam, no
seu percurso de vida, por episdios mais ou menos longos de doena.
Pode-se, no obstante, considerar a sade como um recurso que permite a
cada um desenvolver as suas potencialidades, tornando-o capaz de contribuir para o bem comum da humanidade:
(...) take health to mean the availability of resources, both personal
and societal, that help us achieve our personal potential. Or, we
might think of health as being physically and mentally fit and
capable of functioning effectively for the good of the wider society
(Gatrell, 2002: 4, 5).
Infelizmente, mais fcil definir e avaliar a doena, a incapacidade e

a morte do que produzir uma definio operacional de sade. O conceito
de sade , de certo modo, elstico, pois pode ser definido apenas como
ausncia de doena ou incapacidade ou pode ser-lhe atribudo um significado muito mais positivo (Mausner e Bahn, 1990).
A sade e os interesses da Geografia da Sade
23
Numa concepo moderna de sade, o conceito surge como dinmico e multidimensional, sendo considerado como o equilbrio e a harmonia
de todas as possibilidades do ser humano (biolgicas, psicolgicas e
sociais) e est-lhe subjacente uma dimenso de potencial de vida (Martins, 2003). Deste modo, o actual conceito de sade engloba um equilbrio e harmonia dos vrios domnios do ser humano e pressupe tambm
um empenho dos indivduos na resoluo dos seus prprios problemas.
Este empenho dos indivduos passou a ser ressaltado pelo Ministrio da
Sade, sendo mais notrio desde a tentativa de implementao do Plano
Nacional de Sade 2007-2010. Esta nova postura relaciona-se com um
cenrio de uma nova racionalidade neoliberal, que encara o indivduo
como um agente racional. Nestas sociedades, o controlo social passa pela
vergonha interiorizada de no se ser so, enrgico e produtivo mas, sobretudo, a vergonha de no se ter feito tudo para manter a prpria sade
(Mass, 2006). Na medida em que uma boa sociedade tem a obrigao de
fornecer populao as condies de obteno de uma boa sade, tambm um dever de bom cidado contribuir para a sua sade e para a sade
e bem-estar da sociedade (Mass, 2006). No assim difcil admitir a
existncia de etiquetas negativas, coladas a certos grupos sociais, como
por exemplo, os indivduos obesos, normalmente sedentrios, que correm
o risco de serem avaliados como irresponsveis, pessoas fracas, que no
tm um controlo suficiente sobre os seus impulsos, podendo at ser encarados como ameaas para a ordem social ou para o equilbrio do oramento das instituies sanitrias (Mass, 2006). Sendo assim, estes grupos correm um risco real de discriminao social, da qual podero decorrer variados prejuzos, tais como a dificuldade ou interdio de acesso a
diversos servios (habitao, emprego, seguros por invalidez ou seguros
de vida).
Nogueira (2006) refere que o conceito actual de sade funcional e
adaptativo: a sade uma construo sociocultural, que se conquista e
promove e onde o espao (fsico e imaterial) desempenha um papel crucial. O estado de sade resulta de um conjunto diverso e interactuante de
factores:
1. Factores individuais podem ser imutveis, como os biolgicos
(sexo e idade, por exemplo) ou mutveis, como os socioeconmicos
(ocupao, educao, rendimento) e culturais (etnia);
2. Factores ligados ao ambiente fsico e social condies de vida,
desde a poluio do ar, da gua, dos solos, at qualidade do ambiente
fsico, s redes de suporte social e aos factores relacionados com o sistema de sade;
24
3. Comportamentos e estilos de vida apesar de serem usualmente

englobados na dimenso individual, vrios estudos sublinham a influncia do ambiente sobre os comportamentos individuais (Weitzman e
outros, 2003; Cumminis e outros, 2005; Van Lenthe e outros, 2005).
Hbitos alcolicos, tabgicos, alimentares e de actividade fsica, que
constituem cada percurso de vida e influenciam o aparecimento de doenas como o cancro, os problemas cardiovasculares ou a diabetes, so, em
parte, consequncia dos nossos espaos de vida.
Em 1977, a Assembleia Mundial de Sade acentuou a necessidade
de empenhamento dos Estados Membros da Organizao Mundial de
Sade (OMS) na prossecuo da Estratgia da Sade para Todos at ao
ano 2000. Neste mbito, a meta principal a atingir era a da obteno, no
ano 2000, e para todas as pessoas, de um nvel de sade que lhes permitisse levar uma vida social e economicamente produtiva. Apesar dos
esforos que, mais uns do que outros, encetaram, o desaire foi avultado,
sobretudo em relao a parte das metas estabelecidas e no atingidas pela
maioria dos pases menos desenvolvidos. Os pases da Regio Europeia
da OMS, qual pertence Portugal, demonstraram sucesso em parte das 38
metas equacionadas, ainda que tenha havido lacunas evidentes, por
exemplo, na meta n 1 (Reduzir as diferenas) e na meta n 10 (Reduzir a
mortalidade por cancro).
1.1.2. A doena
Quanto ao conceito de doena, esta pode ser encarada como uma m
adaptao entre o organismo e o ambiente natural e cultural (Dubos,
1965; May, 1958), requerendo a coincidncia no tempo e no espao do
agente, do elemento patognico e do hospedeiro, e traduzindo o mal-estar
do indivduo na sua relao com o meio e a sociedade.
Numa perspectiva biomdica, a doena um facto biolgico, resultante de um funcionamento biolgico anormal. A abordagem biomdica,
que dominou todas as sociedades ocidentais desde o sculo XVIII, conferiu ao mdico o poder de definir a doena, permitindo-lhe tomar decises
do gnero ela est mentalmente doente e no pode ser responsvel pelas
suas aces (Remoaldo, 2008). A doena , pois, no s um estado biolgico, mas tambm um status social, que os mdicos podem confirmar
ou negar. Enquanto as pessoas sofrem doenas, os mdicos diagnosticam
doenas (Gatrell, 2002). A tomada de deciso e o reconhecimento da
sociedade faz dos mdicos agentes do controlo social. A profisso de
25
mdico pode assim ser encarada como promotora (e reprodutora) da

ordem existente na sociedade (Jones e Moon, 1987).
Acresce que o utente dos cuidados de sade estabelece com os profissionais de sade uma relao de dependncia, confiando-lhes a avaliao do seu estado de sade, com base na interpretao dos sintomas que
apresenta. Deste modo, o profissional de sade que detm o poder de
tomar a maior parte das decises (Ribeiro, 2009). O facto do profissional
de sade ser tambm o prescritor torna a relao empreendida com o
utente ainda mais complexa, porque este que indica ao consumidor o
que deve fazer, que exames devero ser concretizados e que tipo de teraputica dever ser seguida.
Como alguns autores tm frisado recentemente, tem-se assistido
tambm a um certo puritismo e fundamentalismo em sade. Por exemplo, o consumo do tabaco e os seus impactos na vida dos no-fumadores
tem-se revelado um tema conflituoso. Na perspectiva dos fumadores, as
novas normas impostas pelos vrios governos europeus, de que Portugal
um dos casos, correspondem a um exemplo concreto de fundamentalismo. De acordo com Mass (2006), esta forma de puritismo acontece
porque a sade pblica passou a ser encarada como um negcio de moralizao dos comportamentos ligados sade e doena ou mesmo como
uma nova forma de moralit sculaire. Esta nova forma de moralidade
tem subjacente a sano dos profissionais de sade, que permite julgar
quem no faz exerccio fsico, quem no suficientemente magro ou
quem limita a sua esperana de vida em boa sade. Sendo assim, um
comportamento catalogado como de risco passa a fazer parte da vida
pblica, tornando-se uma ameaa para a estabilidade social. A ameaa
decorre tanto da impossibilidade do doente cumprir os seus papis
sociais, quer sejam conjugais, domsticos ou profissionais, como da presso econmica resultante dos custos dos cuidados de sade necessrios
para o curar.
Todavia, a doena deve tambm ser entendida como uma experincia subjectiva e, se a doena uma manifestao do indivduo, os problemas de sade so uma expresso do lugar (Barcellos (org.), 2008: 10).
Os lugares, encarados como o resultado de uma acumulao de factos
histricos, ambientais e sociais, promovem condies particulares para a
produo de doenas. Sendo o modo de transmisso das doenas idntico
em toda a superfcie terrestre, diferente como cada lugar previne, produz exposio, trata os doentes e promove a sade (Idem, Ibidem).
26
1.1.3. O bem-estar
A partir do momento em que se assistiu a uma redefinio de sade,
deixando esta de ser entendida apenas como ausncia de doena, o
conceito de sade ligou-se intimamente ao conceito positivo de bem-estar
(Almeida, 2009). A noo de bem-estar, muito anterior actual ligao
expressa com a sade, relaciona-se estreitamente com o conceito de
excluso social. O bem-estar das pessoas aparece associado a mltiplas
componentes, desde a sade, ao bem-estar material, liberdade de escolha e aco, aos sistemas de proteco social e segurana. Bem-estar
antnimo de pobreza, que pode ser resumida num estado de privao
acentuada de bem-estar (Almeida, 2009: 37).
De acordo com alguns autores (e.g., Almeida, 2009), o conceito de
bem-estar est relacionado com um conjunto de variveis socioeconmicas, que se podem resumir em:
estado de sade;
padro de vida;
habitao;
satisfao e condies de trabalho;
nvel de educao;
saneamento bsico;
acesso a servios de sade;
aquisio de bens materiais.
No ser por acaso que o conceito de bem-estar se relaciona de perto
com o conceito de desenvolvimento, mais especificamente, com o conceito de desenvolvimento humano. Trata-se, neste ltimo caso, de um conceito recente, de 1990, que constituiu a base da construo do ndice de
Desenvolvimento Humano (IDH) e respectivo Relatrio de Desenvolvimento Humano (RDH), a cargo do PNUD, e que foi idealizado pelo economista paquistans Mahbub ul Haq (1934-1998). O IDH surgiu como
contraponto ao Produto Interno Bruto (PIB) per capita, partindo do pressuposto que o desenvolvimento de uma populao no pode ser aferido
unicamente pela dimenso econmica, mas tambm por outras caractersticas sociais, culturais e polticas que influenciam a qualidade da vida
humana. Este ndice considera trs dimenses:
1 Vida longa e saudvel (esperana de vida nascena);
2 Taxa de alfabetizao dos adultos e taxa de escolarizao bruta;
3 PIB per capita (www.worldbank.org acedido a 25/02/2009).
O IDH, pretendendo ser uma medida geral, sinttica, do desenvolvi-
27
mento humano, no abrange todos os aspectos do desenvolvimento nem

uma representao da felicidade das pessoas, muito menos indicando
o melhor lugar no mundo para se viver.
1.1.4. O empoderamento
O actual discurso da responsabilizao do cidado pela sua sade
tem implcita a noo de empoderamento, uma vez que um indivduo s
pode ser responsabilizado na medida em que possui um controlo efectivo
sobre as situaes que condicionam a sua sade. No domnio da sade,
empoderamento (empowerment) deve ser encarado como o processo atravs do qual os indivduos ganham capacidade para compreender as suas
situaes e aumentam o controlo sobre os factores que atingem a sua
sade. Neste processo, cada um adquire um poder (resultante da informao que detm e da assimilao que fez da mesma) que permite decidir e
controlar a sua prpria vida. O empoderamento alimenta sentimentos de
autocontrolo e autonomia, elevando a capacidade de deciso e de liderana e conduzindo a sentimentos de maior satisfao.
O conceito de empoderamento surgiu no sculo XX aplicado a situaes de discriminao e luta pelo alcance de uma cidadania plena, de que
so exemplo os movimentos civis afro-americanos nos EUA e os movimentos feministas, e tem sido aplicado a vrios domnios da vida econmica e social.
De acordo com Erben e outros (2000), baseando-se em Henderson e
Thomas (1987), o empoderamento melhora as capacidades individuais e
colectivas no sentido de ganhar controlo sobre a vida e as condies de
vida. Na perspectiva do prprio Banco Mundial (www.worldbank.org
acedido a 25/02/2009), o empoderamento permite ampliar a capacidade
dos indivduos ou grupos de fazerem escolhas, transformando-as em
aces e em resultados desejados. Devolve poder e dignidade a quem
desejar o estatuto de cidadania e, principalmente, a liberdade de decidir e
controlar o seu prprio destino com responsabilidade e respeito pelo
outro. Todavia, a percepo de se ser uma pessoa empoderada varia, em
funo do ciclo de vida, dos factores culturais e no mbito dos vrios
domnios da vida de uma pessoa.
28
1.2. Determinantes em sade

Uma das formas de sade a doena. Um homem perfeito, se
existisse, seria o mais anormal que se poderia encontrar.
Fernando Pessoa, in Silva, P.N. da (2009)
O processo de causalidade em sade bastante complexo, quer pela

multiplicidade dos factores envolvidos, quer pelas inter-relaes que
entre eles se estruturam, quer ainda porque essa teia de causalidade se
manifesta de diferentes formas, em diferentes lugares (Duncan e outros,
1993).
A Figura 1, elaborada com base no modelo construdo em 1974 pelo
ex-Ministro da Sade canadiano, Lalonde, sublinha quatro componentes
que interagem e determinam o nvel de sade: biologia humana, ambiente, sistema de sade e estilo de vida. possvel diferenciar e ponderar as
quatro componentes, em funo do grau de desenvolvimento de um pas
ou de uma regio, embora o grupo das determinantes biolgicas seja de
difcil alterao. A Figura 1 equaciona a situao que se vive nos pases
mais desenvolvidos, onde o ambiente e o estilo de vida contribuem, cada
vez mais, para a sade de cada indivduo. A componente sistema de
sade, atendendo sua estruturao e ao acesso quase universal existente na maior parte dos pases mais desenvolvidos, detm uma ponderao
menor, encontrando-se representada num crculo de menor dimenso.
tambm provvel que as determinantes biolgicas consigam ser mais
controladas, vindo a ter uma menor ponderao do que as componentes
ambiente e estilo de vida.
Nogueira (2007a) refere que as determinantes em sade podem
actuar por diferentes mecanismos e em diferentes nveis de causalidade,
distinguindo-se, fundamentalmente, o nvel individual e o nvel contextual (ambiental). Se nas ltimas dcadas, como se referiu anteriormente, o
conceito de sade deixou de ser puramente biolgico, perdendo o seu
carcter de objectividade e tornando-se multifacetado e complexo, assumiu-se tambm, simultaneamente, que a sade individual depende do
estilo de vida adoptado. notria a transio para uma nova era centrada
no cidado, nos seus comportamentos, que pressupe a sua responsabilizao, guisa do que se faz noutros pases mais desenvolvidos, e de que
exemplo os Estados Unidos da Amrica.
A Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes, aprovada e difundida
pelo Ministrio da Sade a partir de 1998, refere, relativamente aos deve-
29
Figura 1 Determinantes em sade
Fonte: Remoaldo, 2008: 38.
res, que o doente tem o dever de zelar pelo seu estado de sade. Isto significa que deve procurar garantir o mais completo restabelecimento e
tambm participar na promoo da prpria sade e da comunidade em
que vive (Ministrio da Sade, 1998: 11). Mais recentemente, o Plano
Nacional de Sade, delineado pelo Ministrio da Sade para o perodo
2004-2010, assume como segundo grande objectivo estratgico, dos trs
equacionados naquele Plano, centrar a mudana no cidado de forma a
tornar o sistema de sade mais vocacionado para a inovao e ganhando
mais eficincia. A focagem no cidado, alm de ter subjacente a pretenso de aumentar o seu leque de escolhas, multiplicar os mecanismos da
sua participao no sector da sade e criar um contexto ambiental conducente sade, insiste tambm na promoo de comportamentos e estilos
de vida saudveis. Assume-se que, at ao momento, no houve um reconhecimento da importncia da promoo da sade, id est, as aces de
preveno primria e secundria no tm estado no cerne da prestao de
cuidados de sade.
Whitehead e Dahlgren (1991) desenvolveram um modelo que conceptualiza as determinantes da sade em nveis de influncia distintos:
factores genticos e biolgicos (nvel 1), comportamentos individuais e
estilos de vida (nvel 2), influncias comunitrias e sociais (nvel 3), condies de vida e de trabalho (nvel 4) e condies ambientais, culturais,
sociais e econmicas gerais (nvel 5 Figura 2). Cada uma das determinantes consideradas influencia a sade tanto pelo seu impacto especfico,
como pelo resultado das interaces que ocorrem quer entre as determi-
30
nantes de cada nvel, quer entre as determinantes de nveis distintos.

Como exemplo, refira-se que a prtica de exerccio fsico uma determinante individual (comportamental) da sade (nvel 2), que sofre influncia do contexto (por exemplo, existncia de espaos adequados prtica
de exerccio fsico) e dos factores biolgicos (por exemplo, idade).
Figura 2 Nveis de influncia das determinantes da sade
Fonte: adaptado de Whitehead e Dahlgren, 1991: 1059.
Os processos de causalidade em sade envolvem mltiplos factores e

mltiplos nveis que interagem e se condicionam mutuamente, de tal forma que s podem ser amplamente compreendidos numa perspectiva global e local. Global, pela necessidade de uma abordagem holstica que
ultrapasse a fragmentao tradicionalmente estabelecida, permitindo uma
anlise integrativa e intersectorial das determinantes da sade; e local,
pela necessidade de contextualizar essa abordagem, referindo-a a um
determinado lugar. Como foi j referido, a teia de causalidade manifesta-se de diferentes formas em diferentes lugares (Duncan e outros, 1993),
de tal modo que o peso de cada determinante e a relevncia de cada nvel,
e a forma como podem ser alterados, constituem questes teorticas, filosficas e polticas continuadas (Nogueira, 2008).
31
1.3. Os interesses mais actuais em Geografia da Sade

Ser que um especialista aquele que sabe mais e mais acerca de menos e menos, e que no fim sabe tudo acerca de quase
nada?...
1.3.1. Porqu a Geografia da Sade?

A Geografia portuguesa sofreu importantes mutaes de enfoque nas
ltimas dcadas, particularmente a partir da dcada de oitenta do sculo
XX, comeando ento a abrir-se a novas temticas. Este processo ocorreu
mais tardiamente do que noutras cincias sociais (e.g., a Sociologia, a
Economia) e do que noutros pases. A Geografia do Turismo e do Lazer,
a Geografia da Sade e a Geografia do Gnero abriram o seu caminho
naquela dcada, atraindo vrios jovens investigadores portugueses.
A Geografia da Sade contempornea uma das cincias que dilataram recentemente o conceito de sade, aspecto que lhe estava vedado no
paradigma neopositivista (anos 50 a 70 do sculo XX), assumindo um
novo facies de contornos humanistas. Todavia, apesar de se ter assistido a
um aumento do interesse dos gegrafos pela Geografia da Sade, no incio do terceiro milnio ainda so em nmero reduzido os que investigam
em Portugal nesta rea. Podemos, assim, afirmar que se trata de uma rea
da Geografia portuguesa que tem tido dificuldades em cativar elementos
para a sua investigao, ainda que o reduzido nmero de investigadores
se comece a afirmar no mbito da comunidade acadmica portuguesa e
internacional e junto da prpria sociedade civil.
A Sociologia e a Economia desde h muito que reconheceram que a
sade pode ser uma mais-valia para o seu objecto de estudo, e a Economia da Sade conhece actualmente um significativo desenvolvimento no
nosso pas, com uma importante comunidade cientfica associada Associao Portuguesa de Economia da Sade (APES). Esta possui uma ligao privilegiada Escola Nacional de Sade Pblica da Universidade
Nova de Lisboa, onde publicada a Revista Portuguesa de Sade Pblica, destacando-se vrios investigadores (e.g., M.R. Giraldes e J.A. Pereira). A Sociologia da Sade, apesar de se ter desenvolvido apenas nas
ltimas dcadas, possui tambm, como foi anteriormente mencionado, um
importante nmero de investigadores que se tm afirmado no nosso pas.
Contrariamente, esta especializao da cincia geogrfica s teve
algum desenvolvimento a partir dos anos oitenta do sculo XX, embora
importe no esquecer que o incio da leccionao da Geografia portugue-
32
sa tenha ocorrido em 1904, em Lisboa, pela mo do Professor Silva Telles (Mdico e Professor da Escola de Medicina Tropical), no Curso Superior de Letras. Nos anos 40, Amorim Giro, em Coimbra, foi talvez o
primeiro gegrafo a trabalhar a temtica da sade, analisando e comparando dados de mortalidade por todas as causas e por tuberculose (Giro,
1941). Todavia, somente desde a dcada de setenta do sculo XX passaram a ser desenvolvidos mais trabalhos por gegrafos portugueses relacionados com a temtica da sade, destacando-se o de Arroz (1977), relativo difuso espacial da hepatite infecciosa e sublinhando o papel da
interaco pessoal no processo de difuso da doena e a relao deste
processo com a hierarquia urbana e a rede viria (Teoria Geral da Difuso).
Os anos oitenta marcam o desenvolvimento de vrios trabalhos de
gegrafos portugueses, com formao em Geografia Humana, que, mais
tarde ou mais cedo, assumiram a forma de Dissertaes de Doutoramento
(Simes, 1989; Rodrigues, 1993; Remoaldo, 1998; Nossa, 2005; Nogueira, 2007a), de Dissertaes de Mestrado (e.g., Nossa, 1995; Nogueira,
2001; Canteiro, 2003) ou de Provas de Capacidade Cientfica (e.g.,
Remoaldo, 1993). Consequentemente, ocorreu a institucionalizao da
disciplina, com a sua introduo nos curricula universitrios dos Departamentos de Geografia das Universidades de Coimbra (em 1995) e do
Minho (em 1998), sob a designao de Geografia da Sade. No obstante, refira-se que algumas problemticas da Geografia da Sade existem h
mais tempo nos curricula universitrios, nomeadamente, na leccionao
de disciplinas, tais como, a Geografia Humana, a Geografia Econmica, a
Geografia Urbana, a Geografia Social e a Climatologia.
No que concerne s temticas mais focadas pela Geografia da Sade
portuguesa, sobressaem as Infeces Sexualmente Transmissveis
(Remoaldo, 2003, 2005), o VIH/SIDA (Nossa, 2000, 2001, 2002, 2005;
Remoaldo, 1995a, 1995b, Santana e Nogueira, 2001), a morbilidade e a
mortalidade infantil (Remoaldo, 1999, 2002; Canteiro, 2003, 2005), a
acessibilidade aos servios de sade (Santana, 1993; Remoaldo, 2002,
2003) e as questes da sade urbana e do planeamento urbano saudvel
(Nogueira, 2007a; Nogueira, 2008, Nogueira, 2009; Santana e Nogueira,
2008; Santana e outros, 2009).
Mais recentemente, outros cientistas (e.g., profissionais de sade)
tm manifestado um particular interesse pela Geografia da Sade, elaborando trabalhos acadmicos que so assumidos como investigaes em
Geografia da Sade (e.g., Almeida, 2009). Tambm alguns historiadores
tm conseguido aproximar-se do objecto e mtodo da Geografia da Sade
33
desenvolvendo vrios estudos que denotam alguma atraco pela representao cartogrfica de fenmenos sanitrios (e.g., Couto, 2008).
Apesar da crescente relevncia dos estudos j efectuados, persiste na
sociedade portuguesa um certo cepticismo relativo ao contributo dos gegrafos, no mbito da sade, advogando-se que estas matrias deveriam
ser deixadas para os especialistas como os mdicos, os epidemiologistas,
os bilogos ou os bioqumicos, perspectiva assaz limitada, sobretudo
atendendo transversalidade do tema sade. Pelo contrrio, os gegrafos
da sade esto convictos de poderem desempenhar um papel especfico
nas cincias da sade, como resultado de aspectos metodolgicos inerentes cincia geogrfica. A abordagem da dinmica espcio-temporal ou a
sua capacidade para cartografar e analisar simultaneamente a dimenso
biolgica, social e espacial de fenmenos como as doenas, so alguns
desses aspectos.
Sublinhe-se, por ltimo, o grande desenvolvimento da disciplina
escala internacional, bem patente na crescente incluso das suas temticas
nos manuais, sobretudo de Geografia Humana, a par de outros domnios
mais tradicionais, justificando a sua presena nos curricula universitrios.
Vrios autores tm considerado a Geografia da Sade como uma das
principais reas temticas da Geografia Humana (e.g., Picheral, 2001),
em simultneo com a Geografia da Populao, a Geografia Urbana, a
Geografia Rural, a Geografia Econmica, a Geografia Social e Cultural e
a Geografia dos Transportes, entre outras. Segundo Hunter (1974), o interesse e a relevncia dos estudos da Geografia da Sade () places medical geography () in the very heart or mainstream of the discipline of
geography (Hunter, 1974: 3).
1.3.2. O que a Geografia da Sade?
Quem se aventura a fazer Geografia da Sade tem que compreender
as necessidades dos tcnicos de sade, da populao e dos gestores e
oferecer alternativas de anlise e de interveno, revelando-se esta uma
tarefa difcil (Barcellos, (org.), 2008). Esta necessidade de oferecer alternativas de anlise e de interveno resulta, entre outros aspectos, do facto
de serem inmeras as cincias que abordam na sua prtica as questes da
sade, tais como, a Medicina, a Biologia, a Epidemiologia, a Sade
Pblica, a Economia, a Sociologia e a Antropologia.
Mas como pode ser definida de uma forma operacional?
Nos anos oitenta do sculo XX, Barrett (1986) referia-se ainda
Geografia Mdica (designao que continua a persistir no mundo anglo-saxnico) como a anlise da relao do ambiente humano com a doena,
34
a nutrio e os sistemas de cuidados mdicos, com o objectivo de elucidar

as suas inter-relaes no espao. No obstante, a Geografia Mdica de
ento ainda no aspirava a ser mais do que uma service discipline para os
profissionais da Epidemiologia, Ecologia e Planeamento, embora j se
argumentasse que o gegrafo poderia ser mais interveniente escala
local. Phillips (1985) foi um dos que denunciou este status quo, sublinhando o papel do gegrafo enquanto coordenador na investigao interdisciplinar em sade.
Em Portugal, nos anos noventa, Simes (1989) reconhecia que a
Geografia da Sade constitua uma subdisciplina da Nova Geografia,
preocupada com as desigualdades espaciais e sociais da sade ou da
doena e procurando contribuir para a sua correco e para o bem-estar
da populao. Para este autor, as desigualdades no deviam ser atribudas
apenas s variaes ou s irregularidades espaciais de caractersticas
individuais, genticas ou comportamentais, mas tambm, e fundamentalmente, organizao da sociedade.
At finais do sculo XX, persistiu a antiga e tradicional dicotomia
entre a Ecologia das Doenas (ou Geografia das Doenas), orientada
sobretudo para a investigao das relaes entre o meio e a doena, e a
Geografia dos Cuidados de Sade, fundamentalmente preocupada com a
distribuio/acessibilidade aos servios de sade. Porm, entre as duas
existiam ligaes fortes: a utilizao de perspectivas (geogrficas) e de
metodologias (quantitativas) similares, tais como, a cartografia e a anlise
multivariada (Verhasselt, 1993).
Na primeira tradio (Ecologia da Doena) estuda-se basicamente a
relao entre ambiente e doena. A preocupao dirige-se s iniquidades
espaciais e sociais da morbilidade e da mortalidade e etiologia e difuso
das doenas, elucidando-se as suas causas sociais e ambientais. Esta tradio engloba estudos relativos a doenas endmicas e infecciosas, com
nfase para o estudo das relaes entre o meio natural e as doenas infecciosas. Na abordagem destas temticas privilegia-se uma viso ambientalista, na qual so sublinhadas as relaes causa-efeito da cadeia epidemiolgica, relegando-se o papel do homem e da sua cultura para segundo
plano. Enquadram-se ainda nesta tradio os estudos de difuso espacial
da doena (Teoria Geral da Difuso), bem como a anlise dos factores de
risco de uma doena e sua associao estatstica com a doena a outras
escalas geogrficas.
O desenvolvimento da Ecologia da Doena foi sempre sustentado
por abundante cartografia, muitas vezes agregada em atlas a pequenas ou
a grandes escalas, mostrando a variao dos fenmenos no tempo e no
35
espao. Uma das vertentes da Ecologia da Doena a Cartografia Mdica

ou Cartografia das Doenas (Disease Mapping). Iniciada em finais do
sculo XVIII, manteve a sua importncia nas ltimas dcadas do sculo
XX, especialmente no Reino Unido e pela mo de Cliff e Haggett
(Remoaldo, 2008).
A primeira tentativa de construo de um mapa de doenas realizou-se nos EUA por mdicos que cartografaram a residncia de pessoas afectadas com o vrus da febre-amarela (Seaman, 1798), tendo sido os mdicos que primeiro descobriram a potencialidade dos mapas na identificao de alguns tipos de relaes causais. No incio (sculo XVIII) surgiram os dot maps (mapas de pontos que mostravam o padro da epidemia),
sendo os mais famosos os de Seaman (mapa de febre-amarela num sector
de Nova York, em 1798) e de Pascalis (idem, para outro sector de Nova
York, no mesmo ano).
Segundo o Professor Gilles Palsky (da Universidade de Paris XII e
especialista em Cartografia), o primeiro mapa da Geografia da Sade foi
elaborado por John Snow, em 1854 (Figura 3). um mapa que representa
Figura 3 Mapa de John Snow com o nmero
de mortes por clera em Londres
Fonte: Cliff e Haggett, 1993: 51.
36
as mortes por clera (vibrio cholerae) em cerca de seis quarteires da

cidade de Londres, num surto violento marcado pela ocorrncia de 500
mortes em apenas dez dias, tendo sido identificado um poo (pump) com
gua contaminada como a fonte da infeco da epidemia.
Na Figura 4 podemos observar outro tipo de representao, atravs
de isolinhas, tambm ligada a uma doena infecciosa.
Figura 4 Isolinhas da epidemia de clera ocorrida
em Londres em 1849
Fonte: Cliff e Haggett, 1993: 48.
So inmeros os autores que contriburam para o desenvolvimento

desta vertente (e.g., Cliff; Haggett; Howe; Learmonth; May; Palagiano;
Phillips; Picheral), que est na origem da constituio da prpria disciplina. Ainda que o seu perodo ureo tenha ocorrido no sculo XIX, constroem-se hoje cada vez mais atlas. Isto sucede, porque cada vez se sabe
mais e esto mais bem definidos os factores ambientais e geogrficos das
patologias, e as doenas infecciosas, mais atractivas para a representao
cartogrfica, tm conhecido um certo recrudescimento.
No mbito da outra vertente, a da Geografia dos Cuidados de Sade,
mais recente e direccionada para a investigao da localizao e do uso
dos servios de sade, emergem vrias linhas de pesquisa que foram sendo aprofundadas, essencialmente a partir dos anos sessenta do sculo XX,
37
sendo de realar os estudos relativos optimizao da localizao dos

equipamentos de sade e, consequentemente, de reordenamento territorial
da proviso de cuidados de sade. Constituem tambm temas relevantes
as questes da utilizao (padres, condicionantes, equidade) e acessibilidade (fsica, econmica, social, cultural, tnica, psicolgica e organizacional) aos servios de sade, o estudo das interaces entre polticas e
sade (e.g., o impacto das polticas nas questes da sade, o contributo
dos gegrafos nas decises das polticas de sade) e as consequncias da
crise econmica na sade e nos cuidados de sade (e.g., reformas dos
sistemas de sade).
Entre os anos setenta e noventa do sculo XX, vrios gegrafos
estudaram as desigualdades regionais nos servios de sade (e.g., Bosanquet; Coates; Navarro; Rawstron; Knox, Palagiano). As desigualdades
existentes a nvel local tambm mereceram grande ateno, sobressaindo
os trabalhos de Smith que, desde a dcada de oitenta, analisam a organizao espacial dos servios de sade ingleses, incluindo as diferenas na
acessibilidade fsica da populao local aos cuidados de sade, tais como
hospitais e consultrios privados. Trabalhos clssicos neste domnio so
tambm os de Knox (1978); Haynes e Bentham (1979); Phillips (1979);
Anderson e Rosenberg (1990); Rosenberg e Hanlon (1996).
Sobressaem ainda estudos realizados sobre as caractersticas dos
cuidados mdicos escala local ou em grandes entidades territoriais,
dando particular ateno poltica de sade, aos seguros de sade e
cobertura mdica atravs do tempo e do espao (e.g., Finkler, 1995). Em
termos de grupos populacionais que mereceram mais ateno, salientam-se os idosos e os doentes mentais (Rosenberg e Wilson, 2005). A investigao nesta temtica desenvolveu-se e aprofundou-se desde os anos
noventa do sculo XX, com a crescente utilizao dos Sistemas de Informao Geogrfica (SIG), que cedo se revelaram indispensveis nas questes do planeamento dos servios de sade.
Em 1985, Paul, B. advogava sete enfoques para a Geografia da Sade, resumidos nas duas tradies que antes se mencionaram. A sua anlise, publicada na prestigiada revista Social Science & Medicine, um dos
primeiros estudos tericos e epistemolgicos em Geografia da Sade,
provavelmente porque at aos anos setenta do sculo XX poucos gegrafos se assumiam verdadeiramente como gegrafos da sade.
A escassez de uma investigao terica sistematizada revelou-se em
atrasos na conceptualizao do objecto de estudo e nos seus campos de
interesse, comparativamente ao desenvolvimento emprico da disciplina.
Este cenrio altera-se a partir dos anos oitenta do sculo XX, dcada em
38
que a Geografia da Sade emerge como um importante ramo e demonstrando uma particular capacidade para se adaptar s mudanas na cincia
geogrfica e na cincia em geral.
O novo milnio conhece uma nova Geografia da Sade, que se revela uma rea cientfica interdisciplinar, constituindo-se como uma plataforma metodolgica que consegue articular e integrar vrios domnios
cientficos (Cincias Sociais, Cincias da Terra e Cincias da Sade).
Cada vez mais preocupada com a anlise de problemas relevantes e
actuais, s mais variadas escalas geogrficas, a Geografia da Sade tem-se revelado de grande utilidade em equipas pluridisciplinares nas reas
do Ambiente, da Sociologia, do Planeamento e Ordenamento do Territrio, da Economia e da Sade (Santana, 2005). Prez (2005) refere que o
futuro da Geografia da Sade passa pela colaborao com profissionais
de outras cincias (no apenas mdicos, mas bilogos e qumicos, alm
dos socilogos, psiclogos ou economistas).
Picheral (2001) ressaltou, no incio deste milnio, que o gegrafo
tende a propor uma viso diferente da sade: uma viso que no exclusivamente biomdica, mas tambm social, cultural e comportamental,
sustentada em preocupaes com os problemas da organizao do espao
e do ordenamento do territrio. Esta perspectiva, impregnada de um certo
humanismo, pode ser considerada ambiciosa, requerendo do gegrafo,
sobretudo, uma necessria abertura a outras cincias que, pelo seu objecto
de estudo, so essenciais s anlises da Geografia da Sade. A Epidemiologia uma dessas cincias, sublinhando Picheral (2001) que, enquanto a
Epidemiologia faz referncia ao lugar, ao espao, como uma aproximao
entre outras possveis, a Geografia concede-lhe uma prioridade absoluta,
acabando, afinal, por a encontrar a sua justificao. O mesmo gegrafo
insiste numa Geografia da Sade que se fundamenta na anlise espacial
da qualidade da sade das populaes, nas suas relaes com o ambiente
fsico, biolgico, social, econmico, comportamental e cultural, destacando ainda as indecises relativas designao da disciplina: Geografia
das Doenas ou Geografia dos Cuidados de Sade? Geografia Mdica ou
Geografia da Sade? Conclui-se que os limites da Geografia da Sade e a
sua designao esto ainda mal fixados.
Segundo Nogueira (2006), a Geografia da Sade pode ser definida
como uma subdisciplina geogrfica, simultaneamente especfica e
abrangente, una e plural, caractersticas que resultam da natureza do seu
objecto de estudo e da diversidade terica e metodolgica j referida. A
especificidade desta subdisciplina advm, por um lado, da incorporao
da dimenso espacial no estudo da sade (abrangendo campos que vo
desde os resultados em sade ao planeamento dos servios de sade) e,
39
por outro lado, da aplicao de ferramentas e abordagens da Geografia ao

seu objecto de estudo.
Rosenberg e Wilson (2005) destacam a crescente diversificao
temtica da Geografia da Sade, cujos estudos tm sido recentemente
focados em grupos at agora subinvestigados neste domnio cientfico:
mulheres, minorias, deficientes e homossexuais. Apresenta-se, seguidamente, alguns dos temas mais actuais em Geografia da Sade:
A Geografia dos tumores;
O planeamento e investigao da sade e servios relacionados
com o bem-estar;
O impacto das polticas de sade;
A promoo da equidade e/ou eficincia atravs das reformas de
sade;
As consequncias da crise econmica na sade e na oferta de cuidados de sade;
A Educao para a Sade;
A sade das mulheres;
As polticas de privatizao e de reordenamento espacial da oferta
de cuidados de sade;
A Geografia da SIDA, com o uso de tcnicas de simulao para
prever a difuso futura;
A Geografia da Sade Mental;
A globalizao e os seus impactes na sade e nas polticas de sade;
A promoo de cidades saudveis;
A Bioclimatologia;
O lugar, a rea de residncia e a sua influncia na sade.
Nos ltimos anos do sculo XX e no novo milnio, assistiu-se ao
(re)despertar da importncia do lugar onde as pessoas se encontram/residem na compreenso e explicao da sua sade. Santana (2002)
refere que as caractersticas dos lugares passaram a ser to importantes
como as das pessoas (caractersticas pessoais, tais como, comportamentos, factores psicossociais e factores biolgicos) quando se pretende compreender e explicar a sade e os estilos de vida com ela relacionados. A
sade depende de quem se e do lugar onde se vive (Nogueira, 2008). Os
riscos que derivam da contaminao do ambiente, como o ar poludo, o
solo e a gua, no so uniformes no espao. Residentes em ruas com elevada poluio sonora e atmosfrica ou na proximidade de fontes de radiao electromagntica, correm maiores riscos de doena do que aqueles
que residem em lugares mais saudveis. O acesso a recursos essenciais,
40
como comida, gua potvel e habitao decente geograficamente diferenciado, bem como o acesso a servios bsicos (sade, educao, apoio
social). Onde se vive afecta, deste modo, quo acessveis ou disponveis
esto estes recursos e servios (Gatrell, 2002).
Recentemente, surgiram, escala internacional, investigaes focadas nas conexes entre lugar, identidade e sade, suportadas em metodologias qualitativas, nomeadamente, centradas em entrevistas, que procuram avaliar o impacto do significado do lugar na sade e nos cuidados de
sade (e.g., Gatrell, 2002; Cummins e outros, 2007; Bernard e outros,
2007). Neste sentido, foram desenvolvidas relaes empricas entre
lugar e sade numa grande diversidade de escalas e para uma grande
variedade de outcomes em sade. Parece que a relao entre lugar e
sade deve ser entendida como uma relao espacial ligada ao local
onde as pessoas vivem, trabalham e desenvolvem o seu tempo de lazer
(Remoaldo, 2008).
1.3.3. Da Geografia Mdica Geografia da Sade
O termo Geografia Mdica foi utilizado pela primeira vez por
Boudin em 1843 no seu Essai de Gographie mdicale, ou tude des lois
qui prsident la distribution gographique des maladies ainsi qu
leurs rapports topographiques entre les lois de coincidence et dantagonisme.
A Unio Geogrfica Internacional (UGI), e as Comisses que foram
sendo criadas, muito contriburam para o desenvolvimento da Geografia
da Sade, existindo na actualidade uma Comisso intitulada Health and
Environment, que se dedica s questes da sade e da sua relao com o
Ambiente, na sua designao mais lata. A constituio da Comisso de
Geografia Mdica no seio da UGI deve-se sobretudo ao contributo do
mdico Jacques May, juntamente com Max Sorre e Arthur Geddes, que
fomentaram a sua criao, em 1949, no Congresso de Lisboa.
A denominao de Geografia da Sade surgiu no Congresso de
Moscovo, em 1976, assumindo-se como um termo mais abrangente que
engloba os contedos da Geografia Mdica (terminologia francesa), da
Geografia das Enfermidades (terminologia anglo-saxnica) e da Geografia da Assistncia Sanitria ou do Equipamento Sanitrio (terminologia
espanhola Prez, 1998).
Na dcada de oitenta do sculo XX, a crescente especializao do conhecimento cientfico, e tambm da Geografia, e o risco de fragmentao
dela decorrente, passaram a ser motivos de preocupao dos gegrafos.
Ser que a Geografia da Sade tem contribudo para essa fragmentao?
41
Em Portugal o termo Geografia da Sade tem sido de utilizao

pacfica, contrariamente ao que se passou escala internacional, como
resultado, entre outros aspectos, do seu desenvolvimento tardio (Remoaldo, 2008). Mesmo no mundo anglo-saxnico, de forte tradio da designao de Medical Geography, comea a privilegiar-se a terminologia de
Geography of Health and Health Care (Rosenberg e Wilson, 2005).
Segundo Kearns (1995), a designao Geografia da Sade deve ser
preferida, uma vez que ela traduz, por um lado, o interesse dominante dos
gegrafos, bem como o interesse dos grupos de gegrafos dominantes.
Por outro lado, esta designao aproxima os gegrafos de outros cientistas sociais, preocupados em avaliar o estado de sade das populaes e o
desempenho dos servios de sade. Nogueira (2006) refere que a designao legitima o trabalho que vem sendo desenvolvido pelos gegrafos,
mais afastado da medicina e da doena, e mais prximo da sade. A autora refere ainda que a prpria diversidade de estudos realizados nesta rea
parece ter como objectivo final a sade e a sua promoo, justificando a
adopo da designao de Geografia da Sade.
1.3.4. A Geografia da Sade e as outras cincias
As cincias e disciplinas com as quais a Geografia da Sade mantm
relaes mais estreitas so a Medicina, a Epidemiologia, a Sade Pblica,
a Biologia, a Demografia, a Sociologia, a Economia e a Psicologia. Alm
da Medicina, a Geografia da Sade aproxima-se da Epidemiologia, cuja
palavra resulta dos timos gregos epi, significando sobre, demos significando povo e logos significando o estudo de.
A Epidemiologia teve origem h mais de 2000 anos, sobretudo com
Hipcrates, estando-lhe subjacente a ideia de que os factores ambientais
influenciam a ocorrncia de doena. Todavia, s no sculo XIX se comeou a medir a distribuio da doena no seio das populaes (Beaglehole
e outros, 2003). Pode ser definida de forma operacional como o estudo da
distribuio (frequncia) e factores que determinam as doenas e as
leses nas populaes humanas (Mausner e Bahn, 1990), bem como a
aplicao deste estudo ao controlo dos problemas de sade (Last, 1988).
O seu objectivo principal a melhoria da sade das populaes, trabalhando, para isso, a vrias escalas geogrficas (desde o grupo de doentes
de um hospital at populao de uma regio ou de um pas).
A Epidemiologia considerada a cincia bsica da Sade Pblica. J
muito se escreveu sobre Sade Pblica, expresso que se refere sade
de um povo, de comunidades ou de grupos de populaes humanas con-
42
sideradas no seu ambiente, e que complementa a noo de Sade Individual ou de cada indivduo isolado (Ferreira, 1990). Nos anos noventa do
sculo XX, a Sade Pblica tinha como objectivo essencial o estudo e a
soluo dos problemas que condicionam a sade dos indivduos integrados no seu ambiente. So corolrios da Sade Pblica a investigao das
causas e processos de aparecimento e evoluo das doenas, a seleco e
aperfeioamento dos meios de actuao para melhorar a sade e lutar
contra as doenas, e a melhoria da sade em cada comunidade humana
(Ferreira, 1990). Da luta contra as epidemias, at preveno de riscos e
promoo de comportamentos ou de condies ambientais que favoream a melhoria do estado de sade da populao, a Sade Pblica tem
vindo a alargar o seu campo de actuao. Segundo Mass (2006), o conceito de Sade Pblica assenta no individualismo ps-moderno e numa
tica do bem-estar pessoal. O mesmo autor identifica a Sade Pblica
como uma nova moralidade, imposta pelos profissionais de sade, e
salienta a pertinncia de encorajar a participao do pblico (os actores
sociais relacionados com as consequncias das intervenes da preveno, da proteco ou da promoo da sade) nas deliberaes que dizem
respeito tica da Sade Pblica.
Porm, no perfil epidemiolgico dos pases desenvolvidos predominam patologias de etiologia complexa social, econmica e cultural
dependente de comportamentos individuais e colectivos (alimentares,
sexuais e toxicmanos Picheral, 2001), cuja incidncia e prevalncia
variam segundo os grupos e as sociedades, os modos de vida e de trabalho, os rendimentos e os factores exgenos (do meio ambiente). Numa
poca em que as doenas mais representativas nas sociedades mais
desenvolvidas dependem mais dos hbitos enraizados da populao do
que dos factores biolgicos ou dos ligados ao sistema de sade, a Educao para a Sade tem ganho um protagonismo em vrias cincias e tambm no mbito da Geografia da Sade.
A Educao para a Sade pode ser definida como toda a actividade
intencional, cuja finalidade a de alcanar aprendizagens relacionadas
com a sade e a doena, conduzindo a alteraes no s no conhecimento
e na compreenso dos processos inerentes s condies de sade e doena, mas tambm nos estilos de vida do indivduo.
1.3.5. As potencialidades das novas tecnologias
Como j foi referido no item 1.3.2, desde os anos noventa do sculo XX que os Sistemas de Informao Geogrfica (SIG) se revelam indis-
43
pensveis nas questes do planeamento dos servios de sade. So, alis,

um importante instrumento de trabalho em todos os domnios do conhecimento onde as variveis espao e localizao so componentes
determinantes (Alves, 2005).
Os SIG nasceram em pleno sculo XIX, com John Snow. Este mdico, cuja importncia foi j salientada nesta obra, utilizou uma tcnica de
sobreposio de vrios mapas o mapa da cidade de Londres, a cartografia do abastecimento de gua cidade e o mapa com os locais de residncia dos indivduos que faleceram no surto de clera (Martins, 2009).
O geoprocessamento uma das tcnicas usadas pela Geografia da
Sade, mas esta, alm de requerer uma importante formao, exige a
compreenso da especificidade dos dados de sade e sua expresso espacial (Barcellos (org.), 2008: 9). Dito de outra forma, os mapas que resultam destas tcnicas exigem uma compreenso do espao geogrfico e o
modo como esse espao produz riscos ou promove condies coletivas de
proteo (Idem, Ibidem). Entre as metodologias que a Geografia da Sade pode utilizar para perceber as relaes complexas que se estabelecem
entre a sociedade, o territrio e o ambiente e entender o modo como essas
relaes determinam a forma como as pessoas se expem a riscos, adoecem e so cuidadas (ou no) pelo sistema de sade, sobressaem, por
exemplo:
os mapas;
as ferramentas de estatstica espacial;
as entrevistas;
as fotografias (Barcellos (org.), 2008).
Os SIG surgiram em Portugal na segunda metade da dcada de
oitenta do sculo XX, mas a sua utilizao conheceu um grande lan a
partir dos anos noventa do mesmo sculo e a sua aplicao incidiu bastante em fenmenos geogrficos no domnio ambiental e de desenvolvimento do territrio. Estes instrumentos fizeram a sua apario no nosso
pas numa altura em que, por um lado, se despertava, na Geografia, para
as questes do planeamento e ordenamento do territrio e, por outro lado,
se davam os primeiros passos na utilizao de computadores nas Universidades e nas Autarquias.
Quando se pensa nas questes do desenvolvimento, em qualquer
escala geogrfica, surgem duas vertentes que interagem. A primeira
esfora-se por explicar e compreender os padres de organizao espacial, enquanto a segunda, que tem a primeira como alicerce, reporta-se
necessidade em tomar decises fundamentadas tendo por base o conhe-
44
cimento dos processos territoriais (Alves, 2005). Neste mbito, os SIG

permitem uma abordagem multidimensional e multidisciplinar do territrio e revelam uma capacidade de armazenamento de informao georreferenciada e ao mesmo tempo de clculo e inter-relacionamento de variveis e temas (anlise e modelao espacial), que podem conduzir transdisciplinaridade, quando se alcanam certos nveis e patamares de informao (Alves, 2005). Na sua abordagem funcional podem ser identificadas quatro componentes determinantes:
input de informao;
estruturao;
armazenamento, gesto, anlise e manipulao da informao;
output da informao.
Dadas as suas potencialidades, os SIG tm sido utilizados sobretudo
na inventariao e anlise de factos e fenmenos localizados (e.g., populaes, actividades, usos do solo, potencialidades, carncias), na elaborao e gesto de planos e programas de ordenamento e de desenvolvimento regional, na avaliao e monitorizao de planos, programas e medidas
com dimenso espacial, na modelao de fenmenos com incidncia
espacial e na investigao temtica com a mesma dimenso (Alves, 2005:
810-811).
No caso especfico da sade, e at ao momento, os SIG tm conhecido uma utilizao limitada, sobretudo a nvel local, j que as autarquias
detm (ainda) poucas competncias no domnio da sade. Acresce que
aqueles que possuem maior informao e formao em sade (os profissionais de sade) pouca formao tm recebido neste domnio, olhando
com interesse para estes instrumentos, mas revelando muita dificuldade
em utiliz-los, porque os mesmos induzem uma formao contnua e sustentada, pouco acessvel maioria. Todavia, todos os fenmenos so
passveis de ser cartografados; logo, as doenas, porque ocorrem num
determinado momento ou perodo, e num dado espao, so tambm um
bom exemplo para utilizar os SIG. Estes, entre outros aspectos, permitem
identificar padres de concentrao e de disperso e analis-los ao longo de diferentes perodos de tempo (Martins, 2009: 14).
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Investigar significa pagar a entrada adiantada e entrar sem

saber o que vai ser.
Robert Oppenheimer
As fontes de informao so um elemento basilar para os gegrafos

da sade, motivo que justifica a opo por um captulo dedicado questo das principais fontes a que, quer os gegrafos, quer outros investigadores em cincias sociais, tm acesso. A um gegrafo colocam-se sempre
dois problemas: o primeiro tem a ver com os dados e as variveis que
deve seleccionar e utilizar e que um problema transversal a todas as
cincias que usam este tipo de dados; o segundo reveste-se de uma maior
dificuldade e um problema que se agudiza mais em Geografia do que
noutras cincias. O segundo problema relaciona-se com a dificuldade (se
tivermos em ateno as estatsticas oficiais) em trabalhar inmeros dados
s escalas geogrficas a que o gegrafo est habituado a investigar noutros domnios: municpio, freguesia, lugar.
Privilegiam-se neste captulo as fontes de rotina, nas quais o investigador no tem poder de interveno na criao/publicao de dados e as
outras fontes, como os inquritos epidemiolgicos, onde a sua participao em todo o processo relevante. Aborda-se ainda a questo da qualidade dos dados de sade registados, relevando alguns estudos efectuados
escala internacional e em Portugal. Este tambm um captulo que alerta os investigadores e estudantes para a dificuldade de analisar determinadas problemticas, ajudando-os a no criar falsas expectativas quando
surge a ideia de estudar uma qualquer problemtica em sade.
52
Sendo assim, as questes a que pretendemos responder so:

O que uma fonte de rotina?
Em que tipo de estudos o investigador pode intervir
em todo o processo?
Desde quando se realizam Inquritos Nacionais de
Sade em Portugal?
Quais so as suas principais caractersticas?
Podemos acreditar nos dados que so publicados
pelas instituies oficiais?
2.1. Fontes de rotina

A principal caracterstica das fontes de rotina o pouco controlo do
investigador sobre o que recolhido e publicado (resultados e processos).
Isto significa que normalmente se acede via Internet ou se consulta uma
publicao, retirando-se os dados que interessam para a investigao que
se est a desenvolver. Por outro lado, enquanto as fontes de rotina so
importantes nas pesquisas descritivas e na formulao de hipteses, as
pesquisas analticas que envolvem o testar de hipteses exigem que o
investigador recolha a sua prpria informao (por exemplo, atravs de
inquritos por questionrio ou entrevista). As fontes de rotina devem ser
utilizadas com algumas reservas, sobretudo quando se efectuam comparaes internacionais da mortalidade por causas de morte, porque muitas
das mortes no so notificadas por pessoal qualificado.
escala internacional, a Organizao Mundial de Sade (OMS),
criada em 1946 no seio da ONU, a maior promotora das estatsticas de
sade. As suas principais publicaes so: o Weekly Epidemiological
Record, o Epidemiological and Vital Statistics Report (publicao mensal) e o World Health Statistics Annual (ou Annuaire des Statistiques
Sanitaires Mondiales, publicado anualmente).
No topo da hierarquia nacional de estatsticas de sade de qualquer
pas existe sempre um organismo especializado. Nos EUA, o Center for
Disease Control, em Atlanta (Georgia), que publica o Morbidity and
Mortality Weekly Report. Na Inglaterra, o Office of Population Census
and Surveys, o Centre for Communicable Diseases e o Departament of
Health and Social Security. Em Portugal, o principal organismo que edita
estatsticas sobre a sade o Instituto Nacional de Estatstica (INE).
O INE, em colaborao com vrias entidades, publica anualmente as
Estatsticas da Sade e as Estatsticas Demogrficas. Colaboram, entre
outros, as Conservatrias do Registo Civil, a Direco-Geral da Sade e
Fontes internacionais e nacionais
53
os estabelecimentos de sade pblicos e privados. Tambm o Ministrio

da Sade, atravs do Observatrio Nacional de Sade (ONSA Instituto
Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge), a Direco-Geral da Sade (DGS),
as Administraes Regionais de Sade (ARS), os Hospitais e os Centros
de Sade fornecem publicaes peridicas fundamentais para o gegrafo
que trabalha em sade.
Em Portugal, os anos oitenta do sculo XX marcaram uma nova etapa na publicao e acesso informao sobre doena e sade, iniciando-se
a edio de vrias publicaes e a realizao do Inqurito Nacional de
Sade.
2.1.1. Estatsticas de mortalidade
Existem estatsticas de mortalidade de elevada qualidade para a
maior parte dos pases desenvolvidos, que so desagregadas por sexo,
local de residncia, idade e profisso, sendo possvel usar estas fontes
para sugerir hipteses causais.
A Classificao Internacional de Doenas (CID), utilizada actualmente como nomenclatura que permite codificar as inmeras doenas que
existem na actualidade, tem razes longnquas, mas somente em 1730 foi
avanada uma classificao sistemtica de doenas em dez classes, pelo
jovem mdico francs de Montpellier, Franois Bossier de Lacroix. Apenas em 1853, em Bruxelas, no Primeiro Congresso Internacional de Estatstica, surgiu a inteno de se realizar uma classificao uniforme das
causas de morte para aplicao a todos os pases. Mesmo assim, aps
vrias propostas de vrios mdicos (e.g., William Farr, Marc dEspine),
s em 1893, no Congresso de Chicago, a classificao de Jacques Bertillon foi aceite com grande sucesso, sendo-lhe, hoje em dia, frequentemente atribuda a paternidade da Classificao Internacional de Doenas
(Remoaldo, 2008).
Mais tarde, em 1899, introduziu-se o princpio de reviso decenal e
em 1900, em Paris, operou-se a primeira reviso da classificao, considerando, no essencial, a de 1893. A partir de ento efectuaram-se mais
nove revises, estando actualmente em vigor a 10 reviso (adoptada pela
43. Assembleia Mundial de Sade, em 17 de Maio de 1990). A 10 Reviso da CID adoptou a denominao de Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, sendo, na prtica,
conhecida por CID-10. A sua implementao em Portugal ocorreu
antes do ano 2000, sendo actualmente utilizada nas estatsticas oficiais de
sade.
A esta nomenclatura, que universalmente utilizada e teve as suas
origens de forma mais cimentada somente nos finais do sculo XIX, tm
54
sido apontadas vrias crticas, mas at 9 reviso encerrou, pelo menos,

duas vantagens indiscutveis:
ser universalmente utilizada;
apresentar uma estrutura muito bem adaptada organizao das
instituies mdicas e de sade pblica, como resultado de cada
grupo nosolgico constituir uma especialidade mdica.
Em termos dos grandes agrupamentos nosolgicos que formam o
esqueleto daquela Classificao, no se operaram, ao longo do tempo,
grandes mutaes no que diz respeito ao seu nmero. Enquanto a classificao de Jacques Bertillon englobava catorze agrupamentos, a 9 reviso
era constituda por dezassete e a 10 reviso encerra vinte e um (consultar
http://www.cid10.hpg.ig.com.br).
No obstante, as modificaes operadas no contedo dos agrupamentos dificultaram, desde sempre, o trabalho dos investigadores e do
gegrafo, em particular, pois nem sempre possvel estabelecer comparaes e traar o perfil evolutivo das causas de morte para grandes escalas
geogrficas (municpio e freguesia). Esta impossibilidade surge quer ao
nvel dos principais agrupamentos nosolgicos, quer nas patologias mais
especficas. A prpria forma como at meados do sculo XX se optou
pela publicao das causas de morte, com classificaes abreviadas e
utilizando o grupo residual outras doenas, assiduamente de razovel
contributo, dificulta bastante qualquer estudo que se pretenda realizar
sobre o obiturio portugus. Concomitantemente, quando se pretende
estabelecer comparaes do obiturio escala nacional como, por exemplo, o do distrito de Braga e dos seus municpios constituintes, nem sempre possvel, pois so publicados diferentes tipos de listas consoante as
entidades territoriais consideradas.
escala europeia, usa-se a Lista Europeia sucinta de Causas de
Morte. O INE utiliza a Classificao Internacional de Doenas, sobretudo
em duas verses (Lista Bsica para Tabulao e Lista de 50 Rubricas para
Mortalidade), na publicao que edita anualmente, desde 1969, intitulada
Estatsticas da Sade (Quadro 1). Esta publicao surgiu na sequncia
do Anurio Demogrfico que existia desde finais do sculo XIX, mas que
passou a ser publicado, de forma regular, desde 1929. Tratava-se de um
documento mais generalista, que lidava simultaneamente com dados
demogrficos e de sade. Enquanto as Estatsticas da Sade, no domnio
da mortalidade, do mais importncia s causas de morte, usando diferentes tipos de Listas, as Estatsticas Demogrficas incidem na mortalidade
segundo o sexo e a idade. Ambas so publicaes anuais e possvel
aceder aos dados de um determinado ano com um dcalage aceitvel. Em
55
2009 encontra-se disponvel informao completa referente ao ano de

2007, no caso das Estatsticas Demogrficas (no final de 2009 dispe-se
da publicao de 2008); quando se consideram as Estatsticas da Sade, a
informao existente em 2009 reporta-se a 2005. Ainda assim, possvel
ter alguma informao actualizada ao longo do ano sobre alguns elementos destas Estatsticas, pois o INE vai fornecendo informao nos seus
destaques peridicos.
Quadro 1 Algumas caractersticas das estatsticas oficiais portuguesas
Publicao
Ano de Periodici- Informao

incio dade/Tipo
principal
de suporte
Natalidade,
mortalidade, mortalidade fetal,
neonatal e
perinatal,
nupcialidade, fluxos
INE
(www.ine. migratrios
internaciopt).
nais e populao estrangeira.
Estatsti- 1967
cas Demogrficas
Anual, em
suporte de
papel (publicao) e
on-line no
stio electrnico do
1969
Anual, em
suporte de
papel e online sobretudo em
formato
Excel no
stio electrnico do
INE.
Estatsticas da
Sade
Fonte: elaborao prpria.
Pessoal de
sade (mdicos e enfermeiros),
estabelecimentos de
sade (Hospitais, Centros de
sade), farmcias e
medicamentos, vacinaes, morbilidade,
mortalidade, mortalidade infantil e partos.
Instituies
colaborantes
Desagregao
geogrfica
Instituto dos
Registos e Notariado, Conservatrias do Registo
Civil, DirecoGeral da Poltica
da Justia, Instituto das Tecnologias da Informao na Justia, Servio de
Estrangeiros e
Fronteiras e
Direco Geral
dos Assuntos
Consulares e
Comunidades
Portuguesas.
Conservatrias
do Registo Civil,
Direco-Geral
da Sade, Instituto Nacional de
Sade Dr. Ricardo Jorge, estabelecimentos de
sade oficiais e
particulares,
Ordens, associaes profissionais e sindicatos.
Maioritariamente
NUTS I e II.
Quadros-sntese
disponveis para
NUTS III e municpio. Possibilidade de obter a
informao estatstica demogrfica ao nvel do
municpio e, no
caso das estatsticas vitais, ao
nvel da freguesia.
Maioritariamente
NUTS I e NUTS II.
56
Apesar de algumas limitaes das duas publicaes, h vrias variveis para as quais o INE disponibiliza a informao a um nvel espacial
mais desagregado, conhecida por informao disponvel e no publicada, que, no caso das Estatsticas da Sade, chega escala do municpio.
Mediante pedido ao INE, possvel aceder a inmeros dados escala
concelhia.
2.1.2. Estatsticas de morbilidade
O estudo da morbilidade muito mais complexo do que o da mortalidade, porque a doena no um acontecimento nico, mas mltiplo,
que pode afectar o ser humano num nico momento da sua vida ou durante a maior parte da sua vida. A doena possui uma gradao de intensidade bastante ampla, indo desde distrbios leves, at ao estado mrbido
mais grave, podendo passar por fases de incapacidade parcial ou total,
temporria ou permanente (Remoaldo, 2008).
At 1966, o Anurio Demogrfico no se preocupava com a morbilidade e somente com o incio da publicao das Estatsticas da Sade,
em 1969, se passou a dedicar alguma importncia, ainda que de uma forma incipiente, a esta temtica. Esta publicao passou a abordar as doenas de notificao obrigatria, a tuberculose, os tumores e os internamentos do foro psiquitrico. Actualmente, efectuado o registo da morbilidade apenas para algumas patologias (doenas de notificao obrigatria) e
essencialmente pelos servios oficiais, escapando os ocorridos nalguns
servios privados, como os consultrios mdicos.
2.1.2.1. Doenas de Notificao Obrigatria
No seio do espectro de doenas e de classificaes, sobressaem as

Doenas de Declarao Obrigatria, que pressupem uma declarao
obrigatria de todos os casos conhecidos de determinadas doenas que
vo sendo registados nas instituies oficiais de sade (pblicos e privados) e que so uma ameaa para a comunidade.
Todos os pases possuem uma lista de doenas notificadas e internacionalmente so de notificao compulsria a febre-amarela, a peste, a
clera e a varola, que so doenas sujeitas a quarentena. Alm destas, h
as doenas sob vigilncia da OMS, que so: a febre recorrente transmitida
por piolho, o tifo epidmico, a poliomielite, a malria e a influenza.
Actualmente, a gripe H1N1 outra das doenas que se encontra sob
vigilncia da OMS. A Directora-Geral da OMS, Margaret Chan, anuncia-
57
va em Agosto de 2009, que em todo o mundo se deveria manter a vigilncia contra a gripe H1N1, pois esta, at ento branda, poderia tornar-se
mais sria com a aproximao do Inverno no Hemisfrio Norte, pressuposto que se confirmou no Outono de 2009. A Ucrnia foi um dos pases
que manifestou em Outubro de 2009 a sua apreenso, revelando uma
situao de epidemia no final do ano.
A epidemia do vrus H1N1, doena popularmente conhecida como
gripe suna ou gripe A, foi oficialmente declarada pela OMS em Junho
de 2009. No final de Dezembro de 2009, o vrus encontrava-se j disseminado por 205 pases, confirmando a OMS um nmero superior a 11000
mortes pela doena. Esta entidade afirma que, pelo menos, 500 mil pessoas j contraram a gripe, mas que o nmero real deve ascender a
milhes. O cenrio em Portugal tambm se tem vindo a agudizar, elevando-se a 58 o nmero de casos mortais nessa mesma data.
Em Portugal, as Doenas de Notificao Obrigatria obrigam ao
preenchimento do Boletim de Declarao Obrigatria, que conta actualmente com 46 doenas (incluindo o VIH www.portaldasaude.pt acedido a 05/01/2008). As penalizaes estipuladas para o no cumprimento
da notificao ainda so as estabelecidas pela Lei n 2036, de 9 de Agosto
de 1949 (Lei de Bases da Luta contra as Doenas Contagiosas). Registam-se doenas que ou so muito graves ou levantam problemas de sade
pblica, contribuindo a notificao para diminuir o risco de contgio destas doenas. O principal objectivo da notificao obrigatria no conhecer com rigor o nmero de casos, mas, sobretudo, garantir o inqurito
epidemiolgico exaustivo, sem o qual as aces de formao e o esclarecimento de grupos-alvo, ou da populao em geral, no reduziro significativamente a incidncia.
No entanto, subjacente a esta necessidade de notificao, existe um
problema grave que j denunciado pelos prprios mdicos e que se
prende com a no notificao por parte de um nmero que se julga avultado de profissionais de sade. Vrios autores (e.g., Motta e Theias, 1974;
Ayres, 1981; Lecour, 1988, Dinis, 2000) tm ressaltado grandes deficincias na notificao das patologias, estando a sua credibilidade bastante
dependente do grau de adeso dos profissionais de sade ao cumprimento
da lei. Deste modo, o conhecimento do estado de sade da populao
fragmentado e incompleto. As principais razes pelas quais os mdicos
no fazem notificaes e registos em geral so:
Desconhecimento da lei (como consequncia de uma formao
profissional incompleta neste domnio);
Acomodao/ desinteresse;
58
Desconfiana da utilidade dos dados que necessitam de registar;

Desconhecimento dos circuitos de circulao da informao (a
maioria dos profissionais de sade desconhece para onde vo os
dados que registam e as publicaes que da resultam);
Falta de feedback, isto , no lhes dado a conhecer os resultados/dados para os quais contriburam;
Ausncia de cultura de registo de dados e alguma averso ao registo dos mesmos;
Ineficincia das autoridades.
H vrias formas de incentivar os mdicos a efectuar o registo das
doenas. Em primeiro lugar, h que despertar nestes profissionais a conscincia da importncia do registo para a promoo da sade e preveno
de difuso de doenas. Esta informao deve iniciar-se nas Licenciaturas
de Medicina. Em segundo lugar, devem conhecer as publicaes que
resultam dos dados que registam e devem ser-lhes fornecidos, periodicamente, resumos sobre as doenas existentes nos territrios onde trabalham. Por ltimo, deve haver um maior controlo e aplicao de coimas
por parte do Ministrio da Sade e dos organismos onde trabalham os
profissionais de sade. Nalguns pases, paga-se ao mdico uma recompensa por ter realizado a notificao, assim como se impe uma penalizao se deixar de o fazer.
Na sequncia destas falhas, so por demais conhecidas as deficincias em termos de dados de morbilidade publicados nas Estatsticas da
Sade e Estatsticas Demogrficas do Instituto Nacional de Estatstica.
Pode frisar-se, a ttulo de exemplo, a subnotificao que realizada relativamente s hepatites e que foi possvel comprovar em 2002 num projecto financiado pela Fundao Calouste Gulbenkian (Remoaldo e outros,
2002; Remoaldo e outros, 2005).
Como foi anteriormente referido, foi apenas a partir de 1969, com o
incio das Estatsticas da Sade, que surge um captulo dedicado morbilidade (doenas de notificao obrigatria, tuberculose, tumores, internamentos do foro psiquitrico). A partir de 1998, as Estatsticas da Sade
passaram a publicar alguns dados referentes SIDA e Menopausa. Mas
as dificuldades na obteno de dados so notrias quando se pretende
realizar investigao escala concelhia e de freguesia. Para esta dificuldade contribuem as limitaes impostas pela Lei n 67/98, de 26 de
Outubro de 1998 (Lei da Proteco de Dados Pessoais), que transps para
a ordem jurdica portuguesa a Directiva n 95/46/CE do Parlamento
Europeu e do Conselho, de 24 de Outubro de 1995, e que se refere pro-
59
teco das pessoas singulares no que respeita ao tratamento dos dados

pessoais e livre circulao desses dados.
2.1.2.2. O registo de morbilidade hospitalar
Em Portugal, desde 1988, o Ministrio da Sade, primeiro a partir do

Departamento de Estudos e Planeamento da Sade e, desde finais da
dcada de noventa, a partir da Direco-Geral da Sade, tem editado
vrias publicaes anuais relacionadas com os Centros de Sade e os
Estabelecimentos Hospitalares (consultar www.dgs.pt). As publicaes
Estabelecimentos Hospitalares: Portugal, Hospitais Centrais e Especializados, Hospitais Distritais e Hospitais Distritais nvel 1, so alguns dos
exemplos, possuindo informao minuciosa para cada hospital. Actualmente, esto disponveis no stio da Direco-Geral da Sade as seguintes
publicaes anuais (www.dgs.pt, consultado a 2/11/2009):
Centros de Sade e Hospitais Recursos e Produo do SNS;
Doenas de Declarao Obrigatria;
Doenas Transmissveis de Declarao Obrigatria;
Elementos Estatsticos;
Morbilidade Hospitalar Servio Nacional de Sade;
Natalidade, Mortalidade Infantil, Fetal e Perinatal;
Risco de morrer em Portugal.
Registo dos acidentes
Os organismos que mais directamente lidam com o registo de acidentes so o INE (atravs das Estatsticas da Sade), a Direco-Geral de
Viao (at 25 de Julho de 2007), os Governos Civis, o Ministrio do
Trabalho (no caso dos acidentes de trabalho) e o Instituto Nacional de
Defesa do Consumidor (no mbito dos Acidentes Domsticos e de Lazer,
at 2000).
A Direco-Geral de Viao constitua um departamento do
Ministrio da Administrao Interna encarregue das matrias de contra-ordenao, segurana rodoviria, condutores e veculos. Este departamento terminou oficialmente a 25 de Julho de 2007, tendo sido substitudo pela Autoridade Nacional de Segurana Rodoviria (ANSR consultar www.ansr.pt), nas matrias de contra-ordenao e segurana rodoviria e tambm pelo Instituto da Mobilidade e dos Transportes Terrestres
(IMTT consultar www.imtt.pt), nas reas de condutores e veculos.
60
O Instituto Nacional de Defesa do Consumidor publicou, na dcada

de noventa, o Relatrio Anual do Programa Europeu EHLASS (European
Home and Leisure Accident Surveillance System), que existe desde 1986
no seio da Comunidade Europeia (Remoaldo, 2008). A partir de 2000, o
Ministrio da Sade passou a ser o rgo responsvel pela gesto do Programa EHLASS. Por Despacho Ministerial, esta tarefa transitou para o
Instituto Nacional de Sade Dr. Ricardo Jorge (INSA), que props uma
reestruturao do Programa. O novo programa EHLASS (Home and Leisure Non-Intentional Injuries Surveillance System New-EHLASS) passou a ter a designao em portugus de ADELIA Acidentes Domsticos e de Lazer: Informao Adequada. No seio do INSA, o sistema tem
sido gerido pelo Observatrio Nacional de Sade (ONSA consultar
www.onsa.pt) e financiado pela Comisso Europeia Agreement n
SI2.327300 (2001-319).
Os objectivos deste Programa so, de acordo com aquele site:
determinar, a curto prazo, as frequncias e as tendncias gerais dos
acidentes domsticos e de lazer, bem como caracterizar as vtimas,
as situaes e os agentes envolvidos;
identificar, a um prazo mais alargado, as situaes de risco, assim
como os produtos perigosos que conduzem ocorrncia deste tipo
de acidentes, servindo, pois, de alicerce para a definio de estratgias e medidas de preveno.
Neste Programa, procede-se ao registo de todas as urgncias referentes a Acidentes Domsticos e de Lazer que entram nos servios de urgncia das unidades de sade. As variveis que so registadas e que permitem ao investigador fazer um retrato das NUTS II de Portugal Continental
so:
a data e a hora do acidente;
o local da ocorrncia;
o mecanismo da leso (e.g., fogo, queda);
a actividade;
o tipo de leso (e.g., ferida aberta, queimadura);
a parte do corpo lesada;
a descrio do acidente (e.g., o que provocou a leso, eventuais
produtos envolvidos, local do acidente).
Todavia, no devem ser negligenciados os erros potenciais associados a este tipo de estatsticas. Assim, refira-se que apenas uma parte das
unidades de sade procede ao registo deste tipo de dados, colocando o
61
problema da falta de representatividade da amostra, uma vez que no h

garantia de que a populao que gerou os acidentes seja representativa
das respectivas regies e at do pas. A subnotificao coloca o risco de
enviesamento, no apenas do nmero, mas tambm do tipo de acidentes,
dado que a probabilidade do acidente ser registado aumenta com a gravidade do evento. No obstante, e apesar das limitaes inerentes a este
tipo de dados, eles permitem retirar algumas concluses da evoluo verificada escala europeia e em Portugal, possibilitando a avaliao de
algumas das intervenes realizadas neste domnio, bem como o desenho
de novas estratgias para a sua preveno.
Rede Mdicos-Sentinela de Portugal
Esta Rede constituda por clnicos de Medicina Geral e Familiar/Mdicos de Famlia (em regime de voluntariado e realizando notificao contnua, semanal, relacionando-se com os utentes das suas listas),
cuja actividade profissional desenvolvida nos Centros de Sade e suas
extenses. Existe desde os finais da dcada de oitenta (distrito de Setbal)
e desde 1992 que cobre os dezoito distritos do Continente. Em 1996 alargou-se Regio Autnoma da Madeira e no ano seguinte Regio Autnoma dos Aores (www.onsa.pt acedido a 03/11/2009). Est vocacionada para estimar taxas de incidncia de algumas doenas ou situaes
para as quais no existe outra possibilidade de avaliao, que ocorrem no
seio da populao nela inscrita. A vigilncia epidemiolgica, que permita
a identificao precoce de possveis surtos, outra das suas finalidades,
bem como a constituio de uma base de dados que permita o estudo
epidemiolgico de doenas que sejam relevantes para a sade pblica
(www.onsa.pt acedido a 03/11/2009).
Os mdicos envolvidos nesta Rede so de Clnica Geral/Medicina
Familiar, voluntrios, cujo nmero atingia os 270 elementos na dcada de
noventa, diminuindo em 2006 para apenas 139 (www.onsa.pt acedido a
03/11/2009), correspondendo somente a 2,4% do total de clnicos gerais a
trabalhar em Portugal Continental. O maior nmero de aderentes ocorre
nos distritos do Porto (32) e de Lisboa (18). Importa no olvidar que se
operam alteraes todos os anos em termos de adeses e de interrupo
desta tarefa.
As doenas e as situaes estudadas pelos mdicos da Rede tm evoludo e de acordo com a ltima publicao, datada de 2008 e referente
situao em 2006, foram avaliadas as seguintes doenas e situaes: sndrome gripal, diabetes, acidente vascular cerebral, enfarte agudo do mio-
62
crdio, varicela, fractura do colo do fmur, gravidez, interrupo voluntria da gravidez, consulta relacionada com hipertrofia benigna da prstata
(www.onsa.pt acedido a 03/11/2009).
A principal limitao deste tipo de dados a impossibilidade, atendendo ao volume da amostra e disperso dos voluntrios, de analisar os
resultados, pelo menos, escala distrital ou por NUTS III. Mas existem
outras limitaes, confirmadas nos relatrios daquela Rede, tais como: a
representatividade da populao sob observao (assim como a amostra
de mdicos que a gerou) no seleccionada como amostra aleatria da
populao portuguesa e parece contemplar pouco a populao de nvel
socioeconmico mais elevado e a populao que est ligada a subsistemas
de sade, que utiliza pouco os Centros de Sade (e.g., funcionrios pblicos, empregados bancrios); a subnotificao de casos, devido ao facto de
cada doena ter uma probabilidade diferente de chegar ao conhecimento
do mdico de clnica geral, alm de que o mdico, por diferentes motivos,
pode no efectuar a notificao; a modificao da composio das listas
devido, por exemplo, a mudanas de residncia e a falecimento, exigindo
a actualizao peridica da populao sob observao (ano a ano), o que
nem sempre acontece.
Registos Oncolgicos Regionais
Nas ltimas duas dcadas, a Unio Europeia (UE) decidiu considerar

o problema do cancro como prioritrio. A mortalidade por tumores
malignos tem conhecido uma tendncia de aumento, consequncia, em
parte, do envelhecimento da populao, constituindo j a segunda causa
de morte nos pases mais desenvolvidos. Nessa perspectiva, foi criado e
desenvolvido o programa A Europa contra o cancro, para cujo planeamento foi constituda uma Comisso de Peritos formada por Oncologistas
de 12 pases da UE.
Em Portugal elaboraram-se vrios Planos Oncolgicos Nacionais,
desde 1990 at actualidade. A situao actual contemplada no Plano
Nacional de Sade 2004/2010 (Ministrio da Sade, 2004b) considera
haver uma incipiente operacionalizao deste Plano escala das Comisses Oncolgicas Regionais, imputando-se a responsabilidade dessa operacionalizao s ARS. um Plano que assenta numa poltica de coordenao, interseco e complementaridade dos servios de sade e
abrange todas as fases da doena, desde a preveno e rastreio ao diagnstico, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos (Resoluo do
Conselho de Ministros n 129/2001, de 17 de Agosto, in Ministrio da
Sade, 2004b: 60).
63
Desde 1988 que os Registos Oncolgicos Regionais constituem uma

pea fundamental para uma epidemiologia oncolgica nacional credvel,
relacionando-se com os trs Centros do Instituto Portugus de Oncologia
Francisco Gentil (Porto http://www.ipoporto.min-saude.pt; Coimbra
http://www.croc.min-saude.pt, Lisboa http://www.ipolisboa.min-saude.
pt). Actualmente, existe tambm um Plano Nacional de Preveno e Controlo das Doenas Oncolgicas 2007/2010 (PNPCDO), assumindo o
Governo, atravs do Plano Nacional de Sade em vigor, que o combate
ao cancro deve ser umas das prioridades na sade, porque, alm do mencionado, as doenas oncolgicas tm um profundo impacto nos doentes,
nos familiares e na sociedade em geral. Alm disso, constituem, talvez, as
doenas mais temidas pela populao em geral (Ministrio da Sade, Alto
Comissrio da Sade, Coordenao Nacional para as Doenas Oncolgicas,
2007,
disponvel
em
www.min-saude.pt/NR/
rdonlyres/.../0/PNPCDO _2007.pdf e acedido a 06/11/2009).
Notificao de casos de VIH/SIDA
O Centro de Vigilncia Epidemiolgica das Doenas Transmissveis

do Instituto Nacional de Sade (INSA) tem recebido as notificaes dos
casos de SIDA, reportando-se a casos e mortes, por data, sexo, idade,
categorias de transmisso (homo, hetero, transfusionados, hemoflicos,
me/filho), tipo de vrus e doenas oportunistas por distrito. A ltima
publicao do INSA data de Julho de 2007. Desde o incio de divulgao
deste tipo de dados que visvel a dificuldade que os gegrafos tm para
desenvolverem investigao escala concelhia e de freguesia, visto a
escala distrital ter sido a privilegiada desde o incio.
Em 1991, o Despacho 14/91, do Ministrio da Sade (Dirio da
Repblica, n 164, II Srie, de 19 de Junho) determinou que todos os
casos de Infeco pelo Vrus de Imunodeficincia Humana (VIH) deveriam ser notificados ento Comisso Nacional de Luta Contra a Sida.
Deste modo, o Ministrio da Sade, atravs da Comisso Nacional
de Luta contra a SIDA, e at 2005, publicou trimestralmente os resultados
para Portugal. Com o Decreto Regulamentar n. 7/2005, de 10 de Agosto,
criou-se o Alto Comissariado da Sade e extinguiu-se a Comisso Nacional de Luta contra a SIDA. O Ministrio da Sade tambm publica os
resultados referentes ao European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS e sob os auspcios da OMS e da UNAIDS (http://
www.eurohiv.org). Os dados que esto disponveis na internet, correspondem, alm do site j mencionado, aos sites www.aidsportugal.com e
http://www.unaids.org.
64
No Plano Nacional de Sade para 2004-2010, o Governo reconheceu

que, por vrios motivos, o nmero de casos reais de Infeces Sexualmente Transmissveis (IST) desconhecido.
At h trs anos atrs foram vrias as vozes que apontavam a necessidade do VIH/SIDA ser de notificao obrigatria, considerando-se que
a no notificao constitua um importante obstculo Medicina Preventiva. Num dos nmeros da Revista da Ordem dos Mdicos levantava-se a
seguinte questo: () justo no se dirimir o conflito entre os direitos
civis dos doentes, e os direitos de todos os outros membros da sociedade
a protegerem-se contra uma doena mortal? (Revista da Ordem dos
Mdicos, 2004: 37). Entretanto, data de redaco da presente obra, o
VIH j uma das quarenta e seis doenas contempladas no Boletim de
Declarao Obrigatria que o mdico obrigado a notificar.
Desde 1988 que o INE dispe do registo de bitos associados
infeco pelo Vrus da Imunodeficincia Humana (VIH/SIDA), permitindo a caracterizao demogrfica e social dos indivduos que morrem por
este motivo e a desagregao de todas as variveis a nvel regional. As
Conservatrias do Registo Civil, atravs do verbete para bito (tendo por
base a certido de bito passada pelo mdico), so as instituies responsveis pelo envio desta informao ao INE. No perodo de vigncia em
Portugal da 9. reviso (1975) da Classificao Internacional de Doenas
(CID-9 OMS perodo 1988-2001), as causas de morte por VIH/SIDA
foram codificadas no intervalo 042.0-044.9 da lista detalhada a quatro
algarismos, ocupando o cdigo 57 da Lista Bsica para Tabulao. Desde
2002, aps a entrada em vigor em Portugal da 10. reviso, essas causas
de morte passaram a ser codificadas no intervalo B20.0-B24.9 da lista
tabular de incluses e subcategorias de quatro caracteres da CID-10.
Notificao de intoxicaes e de aspectos ligados toxicodependncia
Neste domnio sobressaem o INEM (Instituto Nacional de Emergncia Mdica http://www.inem.min-saude.pt) e o CIAV (Centro de Informao Anti-Veneno), que realizam um relatrio anual de actividades
desenvolvidas. disponibilizada informao relativa ao nmero de atendimentos, casos novos e bitos relacionados com a droga, registados pelo
Instituto da Droga e da Toxicodependncia (www.idt.pt). O site tambm
possui a legislao existente em Portugal neste domnio e dados anuais,
no Relatrio de Actividades, por Centro de Atendimento a Toxicodependentes (CAT).
importante ressaltar que o Observatrio Europeu da Droga e da
65
Toxicodependncia (OEDT) uma agncia da Unio Europeia, que foi

criada em 1993 e que tem sede em Lisboa. O seu principal objectivo
reunir, analisar e disseminar informao objectiva, fivel e comparvel
em matria de drogas e toxicodependncia.
Centro Nacional da Gripe Programa Gripe
O Centro Nacional da Gripe (CNG) funciona desde 1953 como

Laboratrio de Referncia da Organizao Mundial de Sade para a Gripe em Portugal. A sua criao surgiu na sequncia do Programa Gripe,
que foi estabelecido em 1947 pela OMS. O Programa conta com a colaborao de, aproximadamente, cem Centros Nacionais disseminados por
setenta pases, e dois Centros Mundiais de Referncia (em Londres e
Atlanta). Os principais objectivos do CNG so:
Desenvolver actividades no mbito do diagnstico e investigao
(antignica e gentica) sobre a biologia dos vrus influenza;
Implementar e desenvolver, a nvel nacional, programas de vigilncia epidemiolgica para o estudo da gripe (nomeadamente
para determinao da incidncia);
Cooperar em programas internacionais (http://ec.europa.eu/
health-eu acedido a 06/11/2009).
Refira-se ainda que a Direco-Geral da Sade elaborou, em 1997,
um Plano de Contingncia para a Gripe para situaes de ameaa de pandemia ou de epidemia, que deve ser revisto periodicamente. Actualmente
no site do Observatrio Nacional de Sade (www.onsa.pt), no microsite
da Gripe da Direco Geral de Sade (http://www.dgs.pt) e no dossi
Gripe do Centro Nacional da Gripe (http://www.insarj.pt) possvel obter
informao mais ou menos completa sobre a gripe.
2.2. Inquritos epidemiolgicos
2.2.1. Inquritos Nacionais de Sade
Os inquritos de sade tm por objectivo descobrir todos os casos de
doena, ocultos ou no, para determinao da sua incidncia e da sua
prevalncia. Permitem comparar dados de morbilidade com factores econmicos e sociais e obter as informaes desejadas com certa preciso.
So, normalmente, inquritos domicilirios e por entrevista. O estu-
66
do realizado por amostra de domiclios, fazendo as mesmas perguntas a

pessoas sadias e doentes.
Algumas das desvantagens subjacentes a este tipo de inquritos
prendem-se com:
Os seus custos elevados;
A possibilidade do entrevistado no se recordar completamente
dos dados passados, sobretudo os mais antigos, porque ao questionar-se a pessoa sobre as doenas ocorridas nos ltimos meses,
aquelas que ocorreram nos primeiros meses sero recordadas de
forma menos completa do que aquelas que se reportam aos meses
prximos da data da inquirio;
A exigncia de especialistas de vrias reas, como por exemplo,
para a definio da amostra.
Nos EUA efectua-se, desde 1956, o US National Health Survey,
devido necessidade de uma fonte permanente de informaes sobre o
estado de sade da populao americana. Em Portugal, apenas a partir de
1983 se passaram a realizar inquritos de sade. Os sistemas de informao usados na rea da sade, per se, deixaram de satisfazer as necessidades existentes, tanto para as instituies pblicas e para os planeadores
que nelas trabalhavam, como para os investigadores, motivo que fez
emergir a necessidade de realizao de um Inqurito Nacional de Sade.
O Inqurito Nacional de Sade um precioso instrumento que permite avaliar o estado de sade da populao portuguesa e colmatar algumas das lacunas de informao, especialmente em termos de factores que
determinam esse estado de sade, existentes nas estatsticas e estudos
publicados, nomeadamente, pelo Instituto Nacional de Estatstica (e.g.,
Estatsticas da Sade, Estatsticas Demogrficas, Inqurito Fecundidade
e Famlia). Este instrumento assume-se como fundamental para um planeamento consistente e concertado e para uma avaliao informada dos
programas de sade em curso. Para um investigador das cincias sociais
um instrumento de base que possibilita a realizao de pesquisas epidemiolgicas. Apesar de muitos especialistas e investigadores terem sido
consultados nos ltimos inquritos realizados em Portugal, no sentido de
se pronunciarem sobre as questes que deveriam ser contempladas nos
mesmos, esta fonte no deixa de ser, sobretudo, uma fonte de rotina, porque os investigadores continuam a no ter controlo sobre todo o processo
at edio da publicao.
67
Inicialmente, o Inqurito Nacional de Sade foi da responsabilidade

do Departamento de Estudos e Planeamento da Sade (DEPS). Este organismo, que foi extinto em finais da dcada de noventa, efectuou, desde
1983, inquritos de sade, atravs de entrevistas domicilirias devidamente preparadas e realizadas a uma amostra probabilstica da populao.
Sendo assim, passaram a ser obtidos alguns elementos de interesse para o
planeamento e avaliao de programas de sade, que seriam de difcil ou
quase impossvel recolha por outros meios. Em Portugal foram realizados, entre 1983 e 1987, inquritos de sade circunscritos rea Metropolitana de Lisboa, tendo-se iniciado, em 1987, um inqurito de carcter
nacional, abrangendo a totalidade de Portugal Continental. Devido
metodologia ento adoptada, no prudente analisar os dados a um nvel
geogrfico inferior ao das Regies Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo,
rea Metropolitana de Lisboa, Alentejo e Algarve, o que onera o retirar
de ilaes para espaos geogrficos mais restritos, quando, na verdade,
so as entidades territoriais pequenas que desvendam a real localizao e
dimenso dos problemas. No inqurito de 1987, o volume da amostra foi
de 17914 unidades de alojamento, tendo correspondido a cerca de 53700
pessoas.
Entretanto, realizaram-se mais trs inquritos 1995/96, 1998/99 e
2005/2006, utilizando amostras probabilsticas representativas da populao de Portugal Continental (1. 2 e 3 I.N.S.) e tambm das Regies
Autnomas dos Aores e Madeira (4 I.N.S.). Apesar da sua importncia,
devem referir-se algumas desvantagens que so comuns aos quatro inquritos realizados at ao momento e que so reconhecidos nos documentos
publicados: in primis, o facto de ser utilizada uma amostra de dimenso
limitada, no permitindo obter grande detalhe sem ocorrer um significativo aumento da incerteza; alm disso, a probabilidade de existncia de
erros relacionados com as respostas que dependem da memria; por ltimo, a probabilidade de ocorrerem erros resultantes de conceitos utilizados, que, apesar de serem correntes, grande parte das vezes so de difcil
definio.
Verifica-se tambm que, ao longo do tempo, tem havido uma variao nas componentes da sade que so avaliadas atravs dos Inquritos
Nacionais de Sade. No primeiro Inqurito foi dada importncia s
seguintes componentes:
doenas crnicas (diabetes, epilepsia, doena nervosa, tenso alta);
incapacidade nas duas ltimas semanas anteriores inquirio;
68
alterao do estado de sade nas duas ltimas semanas anteriores

inquirio com recurso a determinado tipo de tratamento;
cuidados mdicos nos ltimos trs meses;
despesas e rendimentos;
dependncia;
consumo de tabaco;
consumo de alimentos e bebidas (e.g., leite, vinho, cerveja, bagaos, aguardante);
sade infantil;
planeamento familiar.
Em 1995/96 efectuou-se um novo Inqurito Nacional de Sade. Nos
anos intercalares realizaram-se Inquritos de Sade de mbito e contedo
restritos (e.g., INSade: 1988/90 Regio de Lisboa e Vale do Tejo;
INSade 1990/91 Regio Norte; INSade 1991/92 Regio Alentejo;
INSade 1993 Regio do Algarve).
No Inqurito de 1995/96 o volume da amostra foi de 18000 unidades
de alojamento e o instrumento de notao utilizado sofreu algumas mutaes no que diz respeito s questes colocadas, no tendo sido consideradas algumas questes e tendo sido introduzidas outras. A incapacidade de
longa durao foi uma das novidades deste inqurito, passando a ser considerada alm da incapacidade temporria (nmero de dias de permanncia de cama, dias de internamento, nmero de dias de falta ao trabalho,
nas duas ltimas semanas anteriores inquirio). A realizao de actividade fsica foi outra das novidades.
No ltimo Inqurito Nacional de Sade (2005/2006) houve tambm
a preocupao pela sade oral, auto-apreciao do estado de sade, sade
mental, cuidados preventivos, qualidade de vida e insegurana alimentar.
2.2.2. Estudos de observao
Em Epidemiologia existem dois tipos de estudos que podem ser realizados: os experimentais ou quase-experimentais e os de observao (no
experimentais). No primeiro tipo o investigador pode especificar as condies sobre as quais o estudo vai ser realizado, i.e., tem o controlo de um
factor cuja variao vai provocar efeitos diferentes (Remoaldo, 2006).
Como exemplo, podemos referenciar os estudos que se realizam com um
animal em que se pode controlar o regime alimentar e medir, em seguida,
o seu crescimento e/ou ndices de reproduo.
69
No segundo tipo, o investigador no tem qualquer tipo de interveno e os resultados so observados nas condies naturais e depois analisados em funo dos factores de exposio. Os gegrafos da sade utilizam o segundo tipo de estudos, pois -lhes difcil realizar a experimentao no mbito, por exemplo, do tabagismo e da preveno pr-natal.
Apesar de existir escala internacional uma uniformidade de classificao dos dois grandes grupos de estudos, o mesmo no se passa no que
se refere aos subtipos considerados. Ainda assim, consultando os inmeros autores que se debruam sobre esta temtica, sobressai a tendncia
para se considerarem trs subtipos primrios nos estudos de observao:
1) Os estudos de coorte;
2) Os estudos transversais;
3) Os estudos de caso-controlo.
Importa, em primeiro lugar, decifrar o termo coorte. Uma coorte, do
latim cohorte (dcima parte da legio romana), corresponde a um grupo
de pessoas que nasceram durante um perodo particular de tempo (e.g., no
mesmo ms, no mesmo ano) e que identificado pelo perodo de nascimento, de modo a que as suas caractersticas (e.g., causas de morte,
nmero dos sobreviventes) sejam verificadas em sucessivos perodos de
tempo e de idade. O grupo de pessoas pode ser tambm definido a partir
de outras caractersticas pessoais, como por exemplo, o sexo; e podem
existir vrios tipos de coortes, como classes escolares ou sobreviventes de
enfartes do miocrdio num determinado ano. Uma coorte referencia-se,
assim, a um evento, a uma localizao geogrfica e temporal (Remoaldo,
2006). Entretanto, a sua designao alargou-se descrio de qualquer
grupo de pessoas que seguido e analisado durante um perodo de tempo
e referenciando-se a um qualquer territrio (Last, (ed.), 1988). Dito de
outra forma, um grupo de pessoas que compartilham uma experincia
comum durante um perodo de tempo limitado e num espao geogrfico
especfico (Mausner e Bahn, 1990). Um estudo de coorte baseia-se em
exames peridicos e repetidos numa coorte. Por exemplo, para avaliar o
crescimento das crianas de 0 a 18 anos, o grupo de crianas nascidas em
2009 submetido a exames anuais repetidos at idade de 18 anos.
Outros termos alternativos a estudo de coorte so estudo longitudinal
ou prospectivo, apresentando-se sob as expresses de cohort study, longitudinal study, follow-up e prospective study, na terminologia anglo-saxnica. As designaes de prospectivo ou de follow-up significam que
o grupo estudado seguido ao longo do tempo. O termo longitudinal
significa que os elementos, uma vez identificados, so seguidos indivi-
70
dualmente durante todo o estudo (Morton e Hebel, 1990).

Enquanto um estudo longitudinal estuda uma nica coorte, examinando-a vrias vezes no tempo, num estudo transversal estudam-se vrias
coortes ao mesmo tempo, num nico momento. Enquanto o primeiro
filma a realidade ao longo do tempo, o estudo transversal fotografa-a
num determinado instante. O estudo de coorte necessita de definir e trabalhar uma coorte de indivduos inicialmente no atingidos pela doena
em questo, pesquisando o seu aparecimento nalguns dos seus elementos.
O estudo transversal (cross sectional survey) implica um custo reduzido,
uma organizao fcil e rpida, enquanto o estudo de coorte exige uma
organizao complexa, e cooperao e pacincia da populao a longo
prazo (Quadro 2).
Quadro 2 Algumas caractersticas dos estudos de coorte,
caso-controlo e transversais
Tipo de estudo
Coorte
Nmero de
Custos do
vezes em que
estudo
cada coorte
examinada
durante o
estudo
Vrias vezes Custo elevado
Transversal
Uma vez
Custo mais
reduzido
Caso-Controlo
Uma vez
Custo mais
reduzido
Principais
vantagens
Principais
desvantagens
Maior riqueza da Oneroso, tempo

informao que requerido para o
fazer, necessita
recolhida
de um volume
elevado da
amostra e perigo
de eroso ao
longo do tempo
Custo reduzido e Esquecimento
das pessoas em
tempo mais
reduzido do que relao expoo de coorte para sio a diversos
factores
o realizar
Custo reduzido e Dificuldade na
o mtodo mais seleco do
grupo de casos e
utilizado no
estudo de doen- no de controlo,
esquecimento
as menos fredas pessoas em
quentes
relao exposio a diversos
factores
A escolha do tipo de estudo depende da populao e do pessoal de
71
que se dispe, do rigor e qualidade das informaes desejadas, da necessidade mais ou menos rpida dos resultados e dos materiais disponveis.
Os estudos longitudinais so utilizados mais frequentemente nas
pesquisas de sade reprodutiva (e.g., seguimento durante o perodo gestacional) do que nas das doenas crnicas, pois nestas ltimas muito prolongado o tempo entre a exposio e o desenvolvimento da doena. Alis,
uma das desvantagens do estudo longitudinal o tempo requerido para o
realizar, mas esta desvantagem pode no ser importante se o perodo de
exposio-resultado (exposure-outcome) for pequeno. Os estudos longitudinais exigem um elaborado trabalho de campo, um minucioso planeamento e uma grande cooperao da populao a mdio ou longo prazo.
Contudo, com este tipo de estudo, existem menos riscos de concluses
falsas ou inexactas devidas a enviesamentos. A prpria possibilidade de
se escolherem os expostos e os no expostos doena antes do conhecimento dos resultados pressupe, logo partida, menos distores. Com
os outros tipos de estudos h mais oportunidades para enviesamentos e
erros de inferncia, sendo inclusive difcil medir a sua amplitude.
Nos estudos de caso-controlo todos os acontecimentos significativos
(doenas ou factores de exposio) j se produziram quando se inicia o
estudo. Alm disso, pressupem a comparao entre um grupo de elementos com a doena (grupo dos casos) e um grupo sem a doena (grupo
de controlo). Os erros mais frequentes nestes estudos acontecem na seleco dos grupos de casos e de controlo e na informao dada pelos elementos escolhidos; ou seja, possvel que as pessoas com uma doena
especfica tenham mais tendncia para lembrar uma exposio particular
que ocorreu alguns anos atrs do que as do grupo de controlo.
Apesar do estudo longitudinal pressupor custos mais elevados do
que os restantes, geralmente maior a riqueza da informao que recolhe.
Uma das vantagens dos estudos longitudinais a sua capacidade para
avaliar um vasto conjunto de efeitos (e.g., doenas) relacionados com
uma nica ou com vrias exposies (vrios factores de risco). Pode-se
utilizar este tipo de estudo para analisar o completo espectro de morbilidade e de mortalidade ou apenas uma causa de morte especfica.
Pelo contrrio, os estudos de caso-controlo s podem dar informaes sobre o efeito que influenciou os casos seleccionados. Alm disso,
as pessoas esquecem a sua exposio aos diversos factores. Mas o estudo mais utilizado para analisar a relao de exposies particulares de
doenas raras. Por exemplo, para conseguir juntar informaes sobre o
risco relativo do cancro do endomtrio nas mulheres que usam Post
Menopausal Estrogen (estrognios ps-menopausa teraputica hormo-
72
nal de substituio), pode seguir-se uma coorte de 10000 mulheres ps-menopausa durante 10 anos para observar 100 casos de cancro de endomtrio. Um tal procedimento levantaria dificuldades. Pelo contrrio,
mais simples observar 100 ou mais casos de mulheres com este tipo de
cancro nos hospitais ou noutros locais acessveis e encontrar um nmero
similar de mulheres para formar um grupo de controlo apropriado, comparando ento a frequncia do uso no passado de estrognio nos grupos
casos e no controlo. Deste modo, uma resposta questo levantada pode
ser dada em poucos meses.
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II PARTE
INDICADORES E VARIAES EM SADE
Depois de se ter definido alguns conceitos bsicos em Geografia da Sade, e de se ter apresentado as principais fontes de
informao nesta rea do saber, nesta segunda parte privilegia-se a temtica das variaes em sade. O terceiro captulo revela alguns dos indicadores mais utilizados na avaliao da sade
da populao, enquanto o quarto, e ltimo captulo, dedicado
relao entre sade e desenvolvimento.
CAPTULO 3
INDICADORES DE SADE DA POPULAO

___________________________________________
O modo de encarar a vida, ou, pelo menos, certos aspectos
da vida, varia de pas para pais, de regio para regio. A
humanidade, sem dvida, a mesma em toda a parte. Sucede,
porm, que em toda a parte diferente.
Este captulo apresenta alguns dos indicadores mais comummente

utilizados para avaliar o estado de sade de uma populao, como a
taxa de mortalidade infantil, mas tambm indicadores particulares, criados com objectivos especficos, para territrios especficos. Entre as
questes que nortearam a sua redaco, podem apontar-se:
O que um indicador de sade?
Que indicadores permitem avaliar a sade de uma populao?
So de fcil construo e obteno de dados?
Que indicadores de sade so mais tradicionais e aceites
universalmente?
Como podem ser criados, e como funcionam, os indicadores das determinantes sociais da sade?
3.1. Indicadores de sade definio e diversidade
Um indicador de sade uma medida simples, usualmente quantitativa, capaz de captar uma dimenso-chave da sade, do sistema de cuidados de sade ou de factores afins (CIHI, 2009). So medidas sintticas e
exactas que permitem compreender e avaliar o estado de sade das populaes e o funcionamento dos sistemas de cuidados de sade, possibilitando a identificao de factores que devem ser melhorados. Para alm de
82
se assumirem como valiosos instrumentos de auxlio aos processos de

deciso por exemplo, para a seleco das prioridades de aco sanitria
permitem tambm medir os resultados de diferentes intervenes (Pelletier, 1990). Possibilitam, acima de tudo, o seguimento do progresso do
desenvolvimento socioeconmico de um pas ou de um qualquer territrio.
So caractersticas fundamentais dos indicadores a fiabilidade, a pertinncia, a relevncia, a oportunidade, a objectividade, a facilidade de
construo, a comparabilidade, quer no tempo, quer no espao, e a sensibilidade s variaes do seu objecto, o que, na prtica, torna difcil a
deciso sobre os melhores indicadores a utilizar e dificulta a sua construo.
Acompanhando a evoluo do conceito de sade, os indicadores de
sade tm vindo a aproximar-se do paradigma da salutognese, medindo
no apenas, nem sobretudo, a doena, mas fundamentalmente a sade
enquanto entidade positiva, as determinantes sociais da sade, a performance dos sistemas de sade e as caractersticas dos sistemas de sade e
das comunidades.
O Quadro 1 sublinha a potencial diversidade dos indicadores de sade, verificando-se que as medidas de doena e morte, que constituem uma
parte das circunstncias presentes, possuem uma relevncia limitada.
Salienta-se ainda a transversalidade do conceito de equidade que, na estrutura apresentada, surge como condio inerente a todos os indicadores.
Quadro 1 Indicadores de sade: estrutura e diversidade
Condies de sade
1. ndice de Massa
Corporal
2. Diabetes
3. Artrite
4. Asma
5. Presso sangunea alta
6. Depresso
7. Baixo peso ao
nascer
8. Incidncia de
cancro
9. Hospitalizao
por acidentes
Funes humanas
1. Sade Funcional
2. Dias de incapacidade nos ltimos 15
dias
3. Limitaes actividade
4. Esperana de vida
sem incapacidade
Fonte: elaborao prpria com base em CIHI, 2009.
Mortes
1. Mortalidade
infantil
2. Mortalidade
neonatal
3. Mortalidade
perinatal
4. Esperana de
vida
5. Mortalidade por
causas
6. Anos de vida
potenciais perdidos
Equidade
Indicadores do Estado de Sade
Bem-estar
1. Estado de sade
auto-avaliado
2. Sade mental
percepcionada
3. Auto-estima
Indicadores de sade da populao
83
Quadro 1 Indicadores de sade: estrutura e diversidade (continuao)

Condies de vida
e de trabalho
1. Ensino superior/secundrio
2. Taxa de desemprego adulto e
juvenil
3. Taxa de desemprego de longa
durao
4. Baixo rendimento
5. Crianas em
famlias de baixo
rendimento
6. Qualidade da
habitao
7. Ocorrncia de
crime
8. reas de privao
Recursos pessoais
Factores ambientais
1. Sentido de pertena comunidade

2. Suporte social
3. Percepo de
stress na vida quotidiana
1. Exposio ao
fumo (fumador
passivo) em casa
2. Exposio ao
fumo (fumador
passivo) em veculos e espaos pblicos
3. Exposio
poluio atmosfrica
4. Exposio
poluio sonora
5. Exposio a
radiaes electromagnticas
6. Exposio a
outros elementos
nocivos (e.g.,
amianto)
Indicadores de Performance dos Sistemas de Sade
Aceitabilidade
1. Satisfao dos
utentes
Acessibilidade
1. Vacinao para
vrus Influenza
2. Planeamento
Familiar
3. Mamografia e
ecografia mamria
4. Citologia cervical
5. Transportes
pblicos regulares e
durante todos os
dias da semana
Continuidade
Eficcia
1. Assegurar a con- 1. Mortalidade
tinuidade dos cuida- hospitalar por
dos de sade a todos enfarte do miocros indivduos
dio ocorrida no ms
seguinte ao enfarte
2. Readmisses
hospitalares por
enfarte, asma,
histerectomia
Convenincia
1. Nascimentos por
cesariana
Competncia
1. Relao emptica entre profissional de sade e
paciente
2. Compreenso
dos valores,
crenas, tradies
dos pacientes
Eficincia
1. Tempo de demora
para marcao de
uma consulta de
rotina
2. Tempo de demora
para marcao de
uma consulta de
urgncia
Segurana
1. Condies de
assepsia nos
estabelecimentos
de sade
2. Existncia de
rampas e elevadores em todos os
servios de sade
Equidade
Indicadores das Determinantes Sociais da Sade (no-mdicas)
Comportamentos
saudveis
1. Tipo de fumador
2. Frequncia de
consumo de lcool
3. Tempo e regularidade de actividade fsica
4. Consumo regular de fruta e
vegetais
5. Prticas de
amamentao
84

Quadro 1 Indicadores de sade: estrutura e diversidade (concluso)
Comunidade
1. Estimativas populacionais
2. Densidade populacional
3. ndice de dependncia dos
jovens e dos idosos
4. Populao urbana e rural
5.Populao jovem
6.Populao idosa (65 e mais
anos)
7. Populao imigrante
8. Populao de minorias tnicas
9. Migraes internas
10. Famlias monoparentais
11. Gravidez na adolescncia
Sistema de sade
1. Fluxo de entradas/sadas
2. Intervenes coronrias
percutneas
3. Bypass coronrio
4. Substituio da anca
5. Substituio da rtula
6. Histerectomia
7. Contacto com medicinas
alternativas
8. Contacto com profissionais
de sade oral
9. Contacto com um mdico
10. Transplantes
Recursos
1. Mdicos de
medicina geral e
familiar
2. Mdicos especialistas
3. Enfermeiros
especializados
4. Outros tcnicos especializados
Equidade
Indicadores de Caractersticas do Sistema de Sade e da Comunidade
A evoluo do conceito de sade em direco salutognese tambm evidenciada na definio dos 10 indicadores de sade principais
(leading indicators), efectuada pelo Gabinete de Preveno da Doena e
Promoo da Sade dos EUA (Office of Disease Prevention and Health
Promotion) no mbito do projecto Healthy People 20101. Trata-se de dez
medidas relativas a (http://www.healthypeople.gov/LHI/ lhiwhat.htm
acedido a 03/07/2009):
1. Actividade fsica;
2. Excesso de peso e obesidade;
3. Tabagismo;
4. Abuso de drogas;
5. Comportamento sexual responsvel;
6. Sade mental;
7. Violncia e acidentes;
8. Qualidade ambiental;
9. Imunizao;
10. Acesso a cuidados de sade.
Os indicadores definidos sero utilizados para avaliar a sade da
populao nos prximos dez anos e foram seleccionados atendendo a trs
caractersticas: 1. capacidade de desencadear aces; 2. disponibilidade
de dados para monitorizar progressos; 3. relevncia enquanto problemas
1
Os objectivos deste programa so aumentar a qualidade e os anos de vida saudvel e

diminuir as iniquidades em sade.
85
de sade pblica. Os dez indicadores seleccionados dependem de quatro

realidades distintas (Figura 1), que se inter-relacionam e enfatizam a multiplicidade de factores que determinam a sade, individual, comunitria e
da sociedade.
Figura 1 Factores que contribuem para a definio/utilizao
dos Indicadores de Sade
3.2. Os indicadores padro

Apesar da diversidade subjacente aos indicadores de sade, atrs
realada, possvel assinalar aqueles que so utilizados com maior frequncia e de modo mais exaustivo. Trata-se, quase sempre, de indicadores relacionados com a mortalidade, o que decorre do facto de pases
menos desenvolvidos possurem sistemas estatsticos dbeis, nos quais os
bitos constituem ainda as fontes estatsticas mais fidedignas. Entre estes,
a taxa de mortalidade infantil e a esperana de vida nascena so porventura dos mais utilizados, quer pelas organizaes internacionais, com
destaque para a OMS, quer pelas instituies dos prprios pases (por
exemplo, Ministrios da Sade), quer ainda pelas diversas comunidades
cientficas, nacionais e internacionais. Apesar da dificuldade em obter
medidas comparveis em diferentes contextos, assistiu-se, nos ltimos
anos, a uma diversificao dos indicadores padro, que se vm tornando simultaneamente mais especficos por exemplo, taxas de mortalidade
para grupos etrios restritos e menos sectoriais, procurando extravasar o
mbito limitado da mortalidade.
86
3.2.1. Mortalidade infantil e materna

Os indicadores da mortalidade infantil e materna so utilizados para
avaliar no apenas a sade destes dois grupos populacionais especficos,
mas a sade da prpria sociedade. Uma sociedade saudvel apresenta
baixos valores de mortes maternas e infantis, uma vez que a maioria destes bitos so devidos a causas facilmente prevenidas com medidas bsicas de sade, como o saneamento ambiental, a proviso de gua potvel e
de habitao apropriada, a imunizao, uma adequada nutrio, o planeamento familiar, a vigilncia pr-natal e a ateno de profissionais de
sade no momento do parto. Os indicadores de mortalidade precoce e
materna reflectem a efectividade das polticas e iniciativas de sade
pblica, o que justifica a sua capacidade de avaliar o estado de sade das
populaes.
Os valores mais elevados de mortalidade infantil e materna ocorrem
nos pases mais pobres e menos desenvolvidos. Nestes, seja por barreiras
geogrficas, econmicas ou culturais, muitas mulheres e crianas carecem
de acesso aos servios de sade e vivem margem das condies bsicas
de higiene e nutrio que possibilitam uma vida saudvel.
Para alm da pobreza e da discriminao sofrida pelas mulheres,
deve sublinhar-se o risco inerente aos prprios padres de paridade:
aumenta para as mulheres que engravidam muito cedo (antes dos 18
anos) ou muito tarde (depois dos 35 anos) na sua vida reprodutiva; para
as que tm muitos filhos (mais de trs); para as que os tm muito seguidos (com menos de 24 meses de intervalo); e tambm para aquelas que
no os desejam.
3.2.1.1. Taxa de mortalidade infantil
At aos anos noventa do sculo XX, a OMS considerou a taxa de

mortalidade infantil como o indicador de eleio na avaliao do estado
de sade das populaes. Esta taxa define-se como o nmero de bitos de
crianas com idade inferior a um ano por cada mil nados-vivos. A pertinncia deste indicador resulta da sua sensibilidade no apenas a questes
restritas de sade infantil, mas a todo um conjunto alargado de condies
socioeconmicas que contribuem para o bem-estar das sociedades
(Remoaldo, 2008). Para alm de reflectir o nvel de mortalidade e o estado de sade, este indicador ainda sensvel disponibilidade, utilizao e
eficcia dos cuidados de sade, particularmente, dos cuidados preventivos maternos e infantis (OMS, 1981).
87
A taxa de mortalidade infantil varia entre pases com diferentes

nveis de desenvolvimento e com as condies de pobreza e privao dos
progenitores; aumenta com a diminuio dos nveis de instruo da me,
com as ms condies de habitabilidade e higiene dos alojamentos, com
uma alimentao desadequada e insuficiente, com a ilegitimidade dos
nascimentos, com a m acessibilidade aos servios de sade, pr e ps-natais, e com um vasto conjunto de factores demogrficos, como a idade
da me, a ordem de nascimento e o espaamento entre os nascimentos.
A evoluo das taxas de mortalidade infantil reflecte o processo de
desenvolvimento das sociedades, enquanto as dramticas variaes territoriais do indicador sublinham a persistncia de iniquidades socioeconmicas muito acentuadas. Em Portugal, a taxa de mortalidade infantil
diminuiu cerca de 96% entre 1960 e 2006, passando de 77,5 em 1960
(http://alea-estp.ine.pt/html/actual/pdf/actualidades_30.pdf acedido a
25/07/2009) para 3,3 em 2006 (OECD, 2009). Esta evoluo evidencia
a melhoria ocorrida nas condies de vida da populao portuguesa e
coloca Portugal no conjunto de pases europeus com os mais baixos valores de mortalidade infantil (quartil inferior). A nvel mundial, esta taxa
apresenta marcadas variaes, atingindo o mximo valor em Angola
(180,1) e o mnimo em Singapura (2,31) (The World Factbook, 2009
https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/
index.html acedido a 30/07/2009).
Acresce que nos pases menos desenvolvidos, o registo civil das
crianas frequentemente incompleto ou inexistente, particularmente nas
regies rurais, onde muitas crianas que morrem na primeira semana de
vida no foram registadas como tendo estado vivas. Nestes pases, os
dados provenientes de regies urbanas so mais confiveis, mas estes
reflectem sobretudo a parcela da populao mais privilegiada. No conjunto, admissvel que haja um enviesamento da mortalidade infantil que, na
verdade, deve apresentar valores mais elevados dos que os formalmente
comunicados e conhecidos.
3.2.1.2. Outras taxas de mortalidade precoce (fetal e juvenil)
Taxas de mortalidade neonatal e ps-neonatal

A taxa de mortalidade infantil subdivide-se em duas taxas mais
especficas: a taxa de mortalidade neonatal e a taxa de mortalidade ps-neonatal (Figura 2). A primeira, cingindo-se aos bitos ocorridos com
menos de 28 dias de vida por mil nados-vivos, reflecte sobretudo o nvel
88
de cuidados peditricos, enquanto a segunda, referenciando-se aos bitos

ocorridos entre o 28 dia e o 364 dia de vida, reflecte tambm as condies de vida da criana. Por sua vez, a taxa de mortalidade neonatal pode
subdividir-se em taxa de mortalidade neonatal precoce (dos zero aos seis
dias completos de vida) e neonatal tardia (do 7 at ao 27 dia de vida
Figura 2), o que evidencia a crescente importncia da mortalidade dos
primeiros dias de vida e, mais especificamente, do primeiro dia de vida
no conjunto da mortalidade infantil.
Figura 2 Subdiviso do perodo que medeia entre as 28 semanas
de gestao e cerca de um ano de vida
mort. neonatal precoce
mort. neonatal tardia

mortalidade ps-neonatal
mortalidade neonatal
mortalidade infantil
mortalidade perinatal
28 semanas
0 dias
7 dias
28 dias
12 meses
Fonte: adaptado de Tvora, 1989: 16.
Taxa de mortalidade perinatal

A taxa de mortalidade perinatal define-se como o nmero de bitos
ocorridos entre a 28 semana2 de gestao e os sete dias de vida (nmero
de fetos-mortos de 28 e mais semanas de gestao, mais bitos de nados-vivos falecidos com menos de 7 dias de idade por 1000 nascimentos
nados-vivos e fetos-mortos de 28 e mais semanas Figura 2). Este indicador de mortalidade precoce reflecte sobretudo o nvel de cuidados obsttricos e peditricos, motivo da sua utilizao crescente por parte dos
organismos internacionais, nomeadamente, da OCDE.
2
Existe actualmente, escala internacional, uma grande variao na definio de

morte fetal, sendo Portugal um dos pases que utiliza como limiar mnimo os 500 g
de peso, que corresponde sensivelmente s 22 semanas de gestao. Na construo
da taxa de mortalidade perinatal, a OMS considera os fetos-mortos e recm-nascidos vivos pesando 1000 g e mais ou, quando o peso nascena no est disponvel, a idade gestacional correspondente (28 semanas) ou o comprimento do
corpo (35 cm, medidos do ponto mais alto da cabea at aos calcanhares). A preferncia pelo peso nascena, em vez da idade gestacional na definio da mortalidade perinatal, resultou da possibilidade de se obter, deste modo, estatsticas mais precisas. Optou-se neste trabalho por considerar as 28 semanas de gestao (e no as
22 semanas definidas na taxa calculada a nvel nacional), visto ser este o limiar considerado pela maior parte dos pases da Unio Europeia.
89
Os factores que influenciam a morte perinatal podem resumir-se nos

seguintes (Sesmero, 2003):
1 Factores biolgicos da me (idade, paridade, histria reprodutiva
morte perinatal prvia e intervalo intergensico);
2 Factores socioeconmicos (quanto mais baixo for o nvel
socioeconmico e cultural da famlia, mais elevada a mortalidade perinatal, uma vez que o estatuto socioeconmico se associa a factores como a gravidez na adolescncia, a multiparidade,
os trabalhos manuais com esforo fsico e fadiga e a utilizao
inadequada dos servios mdicos);
3 Actividade laboral e comportamentos (os trabalhos com excessiva fadiga esto relacionados com elevadas taxas de mortalidade
perinatal, assim como os casos de consumo materno de lcool
em excesso e outras drogas);
4 Vigilncia pr-natal (o dfice de cuidados pr-natais ou a ausncia dos mesmos incrementa a morbimortalidade perinatal);
5 Factores fetais (o peso nascena, a idade gestacional, o sexo e
a gestao mltipla);
6 Patologia pr-existente ao parto, concomitante ou especfica da
gravidez e do parto (diz respeito a toda a patologia obsttrica,
como seja, a gravidez de alto risco).
Taxa de mortalidade juvenil
Um outro indicador que tem substitudo a taxa de mortalidade infantil enquanto indicador de sade da sociedade a taxa de mortalidade
juvenil (nmero de bitos de crianas com idades de um ano a quatro
anos por cada mil crianas com a mesma idade). Este indicador reflecte
sobretudo os principais factores ambientais que influenciam a sade da
criana, como a nutrio, o saneamento, as doenas transmissveis da
infncia, os acidentes (essencialmente os domsticos e ocorridos na proximidade da habitao), assim como o grau de pobreza, constituindo um
indicador de grande sensibilidade do desenvolvimento socioeconmico
de uma comunidade. Assim, se a taxa de mortalidade infantil pode apresentar um valor cerca de 10 vezes mais elevado nos pases em desenvolvimento, comparativamente aos pases mais desenvolvidos, o factor de
multiplicao pode atingir 250 para a mortalidade juvenil (Remoaldo,
2008). Tal como acontece para a mortalidade infantil, os dados so
actualmente difceis de recolher em muitos pases.
90
3.2.1.3. Mortalidade materna
Mortalidade materna a morte de uma mulher ocorrida no decurso

da gravidez ou num perodo de 42 dias aps o seu fim (perodo do puerprio), qualquer que seja a durao ou localizao dessa gravidez, devida
a qualquer causa por ela determinada ou agravada ou pelos cuidados que
ela motivou, mas no acidental nem fortuita (UNICEF, 2008).
As mortes maternas subdividem-se em mortes obsttricas directas e
mortes obsttricas indirectas. As primeiras resultam de complicaes
obsttricas da gravidez, parto ou puerprio, de intervenes, omisses ou
tratamentos incorrectos, ou de complicaes resultantes de qualquer um
destes factores. As mortes obsttricas indirectas resultam de doenas previamente existentes ou surgidas durante a gravidez (mas sem causas obsttricas directas), agravadas pelas alteraes fisiolgicas da gravidez e do
parto3.
Existem diferentes medidas de mortalidade materna: a taxa de mortalidade materna, o rcio de mortalidade materna e o risco de mortalidade
materna, verificando-se alguma sobreposio e falta de clareza na definio das duas primeiras. De facto, o denominador usado para o clculo da
taxa versus rcio de mortalidade materna varia consoante a fonte consultada, de tal modo que o que alguns organismos definem como sendo Taxa
de Mortalidade Materna constitui, para outros, o Rcio de Mortalidade
Materna.
Taxa de Mortalidade Materna/Rcio de Mortalidade Materna
O INE (2009, http://metaweb.ine.pt/sim/conceitos/conceitos.aspx?
ID=PT#T acedido a 22/07/2009), a DGS (2008) e a UNICEF (2009)
definem taxa de mortalidade materna como o nmero de mortes maternas ocorridas durante um determinado perodo de tempo por 100 mil
nados-vivos registados durante o mesmo perodo, geralmente um ano.
Neste caso, a taxa de mortalidade materna representa o risco de morte que
uma mulher enfrenta a cada gravidez, isto , o risco obsttrico. Em
regies onde a fecundidade elevada, como na frica Subsaariana, as
mulheres enfrentam este risco muitas vezes durante a sua vida.
3
A 10 reviso da CID refere a morte materna relacionada com a gestao (inclui

causas acidentais e no acidentais) e a morte materna tardia (que considera o perodo entre o 42 dia aps o parto at um ano aps o terminus do parto. Deste modo,
inclui as mortes posteriores ao puerprio que esto dependentes do estado anterior
de gravidez e puerprio (Sesmero, 2003).
91
No entanto, para a OMS (WHO, 1999), a definio apresentada corresponde ao conceito de rcio de mortalidade materna4. Assim, de acordo com a OMS (WHO, 1999), a taxa de mortalidade materna corresponde ao nmero de mortes maternas ocorridas num dado perodo de tempo,
geralmente um ano, por 100 mil mulheres em idade frtil (usualmente 15
a 49 anos). Nesta obra, aceita-se a definio seguida em Portugal, pelo
INE e DGS. Todavia, em resultado da falta de clareza, recomenda-se a
verificao, nas estatsticas disponveis, do denominador utilizado no
clculo dos indicadores em questo.
Risco de mortalidade materna
Avalia o risco de morte materna tendo em conta, simultaneamente, e
de forma cumulativa ao longo do perodo frtil da mulher, a probabilidade de engravidar e a probabilidade de morrer em resultado dessa gestao. Esta medida associa o risco inerente a cada gestao ao nmero de
gestaes de uma mulher durante o seu perodo frtil. O risco de morte
materna pode ser estimado, multiplicando a taxa de mortalidade materna
(definida como o nmero de mortes maternas que aconteceram durante
um dado perodo por 100000 nados-vivos ocorridos durante o mesmo
perodo) pela taxa de fecundidade (WHO, 1999).
Do conjunto de todos os indicadores utilizados para avaliar o estado
de sade, os de mortalidade materna so os que apresentam maiores
variaes espaciais, sendo aqueles que melhor ilustram as diferenas
socioeconmicas e sanitrias existentes (Sesmero, 2003). Estes indicadores so influenciados por factores que actuam a diferentes nveis, relacionados tanto com o desenvolvimento socioeconmico dos pases e regies,
como com o estatuto socioeconmico dos indivduos.
Condies sanitrias medocres antes da gravidez, a maior incidncia
das diferentes complicaes da gravidez e do parto, a menor disponibilidade e utilizao dos equipamentos de cuidados de sade, essencialmente
dos cuidados de sade pr-natais e obsttricos, elevam as mortes maternas nos pases menos desenvolvidos. A estas carncias juntam-se, de
forma cumulativa e interactiva, a pobreza e o baixo estatuto socioeconmico individual, que limita o acesso educao e a uma alimentao
conveniente, a possibilidade de pagar cuidados de sade ou servios de
4
Refira-se que o denominador apropriado ao clculo desta medida, independentemente de ser designada como taxa ou rcio, seria o total de gravidezes (nados-vivos,
fetos-mortos, abortos induzidos e espontneos, gravidezes ectpicas e molares). A
dificuldade em conseguir toda esta informao (mesmo nos pases desenvolvidos)
justifica a substituio pelo nmero de nados-vivos.
92
planeamento familiar e o empoderamento e capacidade decisria da

mulher, muitas vezes tambm cultural e socialmente diminudos. As mortes maternas, juntamente com o mais baixo estatuto social da mulher,
explicam que a esperana de vida das mulheres dos pases menos desenvolvidos seja idntica ou inferior dos homens, em oposio aos pases
mais desenvolvidos, onde a diferena pode chegar aos sete anos, a favor
da mulher.
Para alm das condies socioeconmicas e sanitrias deficitrias e
do baixo acesso aos cuidados de sade pr-natais e obsttricos das mulheres dos pases menos desenvolvidos, o seu risco de morte eleva-se tambm devido s idades jovens em que engravidam e ao nmero elevado de
gestaes a que esto expostas durante a sua vida reprodutiva, decorrentes de um deficiente planeamento familiar ou da ausncia deste, por motivos culturais, sociais ou legislativos.
A OMS refere que em 2005 morreram 536000 mulheres devido a
causas associadas maternidade e que 99% dessas mortes ocorreram em
pases em desenvolvimento. A nvel mundial, a taxa de mortalidade
materna era de 400 mulheres por 100000 nados-vivos; este valor variava
entre 920 para a frica Subsaariana e 9 para o conjunto dos pases mais
desenvolvidos (Remoaldo, 2008). A situao particularmente grave na
frica Subsaariana, onde ocorrem cerca de metade das mortes maternas,
seguida pelo sul da sia. Em conjunto, estas regies registam cerca de
86% do total de mortes maternas. A ndia o pas que apresenta um
maior nmero de mortes maternas (117000), seguida pela Nigria
(59000), Repblica Democrtica do Congo (32000) e Afeganisto
(26000) (www.who.int/reproductive-health/ global_monitoring acedido
a 05/09/2009).
Uma quarta parte das mortes de mulheres em idade reprodutiva
resulta de complicaes na gravidez, no parto e no puerprio, o que
explica tambm os cerca de oito milhes de mortes anuais de crianas no
momento do parto ou na primeira semana de vida. Para alm das mortes
maternas, assinalam-se ainda os cerca de 300 milhes de mulheres que
vivem actualmente com problemas de sade e incapacidade resultantes da
gravidez e do parto (Changanaqui, 2003). Este pesado fardo sublinha a
urgncia em reduzir a deficiente vigilncia pr-natal e a falta de assistncia aos partos, por um lado, investindo, por outro lado, no aumento da
escolarizao das mulheres, na promoo da igualdade de gnero e no
reforo do empoderamento das mulheres, capacitando-as para a tomada
de decises.
Em 2000 (Quadro 2), Portugal apresentava uma das taxas de mortalidade materna mais baixas do mundo (5%000) (www.childinfo. org/
93
maternal mortality in 2000.pdf acedido a 05/09/2009), valor bem diferente dos registados na Serra Leoa (2000%000), Afeganisto (1900%000),
Malawi (1800%000), Angola (1700%000) ou Nger (1600%000). Acresce que
a taxa de mortalidade materna tem diminudo sobretudo em pases que
possuem j nveis relativamente baixos de mortalidade materna. A OMS
sublinha a ausncia de progressos nos pases que apresentam elevados
valores de mortalidade: entre 1990 e 2005, o declnio anual na frica
Subsaariana foi de apenas 0.1%. (www.who.int/reproductive-health/ global_monitoring acedido a 5/09/2009).
Quadro 2 Taxa de Mortalidade Materna
(por 100000 nados-vivos) em 2000
Pases
Taxa de Mortalidade Materna (%000)
Alemanha
ustria
Blgica
10
Canad
China
56
Dinamarca
Eslovquia
Espanha
Finlndia
Frana
Grcia
Irlanda
Itlia
Japo
Portugal
Repblica
Checa
Sucia
Sua
5
3
4
6
17
9
5
5
10
5
9
2
7
Fonte: World Bank, 2005 (disponvel em www.worldbank.org).
Por ltimo, deve sublinhar-se que a maioria das mortes maternas

ocorre em reas onde o registo deficiente. Neste sentido, alguns autores
(e.g., Fathalla e outros, 1990; Martnez, 1998; Sesmero, 2003) tm
denunciado o sub-registo existente nos pases menos desenvolvidos
94
patente nas estatsticas oficiais, estimando-se que nalguns pases a taxa

real de mortalidade materna possa ser entre 25 e 80% superior oficial.
3.2.2. Esperana de vida
As medidas referentes esperana de vida so comummente utilizadas para avaliar o estado de sade das populaes. Indicam o nmero de
anos que um indivduo pode esperar viver, desde o nascimento (para a
esperana de vida nascena) ou a uma determinada idade (por exemplo,
aos 65 anos para a esperana de vida aos 65 anos), atendendo s estatsticas da mortalidade de um determinado perodo (taxas de mortalidade
especficas por sexo e idade). Apesar da esperana de vida poder ser calculada nascena e em qualquer altura da vida, as organizaes internacionais, como a OCDE e a OMS, fazem geralmente referncia a idades
especficas, considerando a esperana de vida nascena e aos 1, 15, 45 e
65 anos de idade. Globalmente, os indicadores de esperana de vida tm
sofrido uma evoluo positiva, sobretudo nos pases desenvolvidos.
3.2.2.1. Esperana de vida nascena
Define-se como o nmero de anos que um indivduo pode esperar

viver desde o seu nascimento, se submetido, ao longo da sua vida, s
condies de mortalidade presentes num determinado momento. Calcula-se com base nas estatsticas de mortalidade de um determinado perodo.
Este indicador fortemente influenciado pela mortalidade infantil, o
que explica, em parte, os baixos valores registados nos pases menos
desenvolvidos. Em oposio, nos pases desenvolvidos, a esperana de
vida nascena tem vindo a alongar-se, passando de menos de 40 anos
(no final do sculo XIX) (Whitehead, 1998) para valores de cerca de 76
anos nos homens e 81,7 anos nas mulheres (valores mdios em 2006 para
os pases da OCDE-OECD, 2009). Neste contexto, Desplanques e outros
(1996) quantificam o aumento desta varivel em cerca de trs meses por
ano, o que aponta para um aumento mdio da longevidade de 3 anos em
cada dcada. Em Portugal, a esperana de vida nascena era, em 2004,
de 74,8 e 81,1 anos, respectivamente para homens e mulheres, revelando
um aumento de 4,2 e 3,5 anos, respectivamente, em menos de uma dcada (Santana e outros, 2006).
Todavia, as variaes deste indicador so dramticas, no s a nvel
mundial, ultrapassando os 30 anos entre pases distintos (WHO, 2008),
como tambm entre regies do mesmo pas. Segundo vrios autores,
95
mesmo em pases desenvolvidos, as diferenas na esperana de vida

nascena decalcam as diferenas no estatuto socioeconmico: quanto
mais baixa a posio socioeconmica, menor a esperana de vida
(Van Oyen e outros, 1996; Bossuyt e outros, 2004; Wood e outros, 2006;
Marmot, 2004).
Por outro lado, deve considerar-se a possibilidade de diminuio da
esperana de vida, em resultado de crises e conflitos, socioeconmicos e
polticos. Refira-se, como exemplo, a diminuio da esperana de vida
nascena verificada em alguns pases da Europa de Leste (Boys e outros,
1991), como consequncia directa do aumento da mortalidade por doenas cardiovasculares, cancro, SIDA e doenas relacionadas com a infeco pelo VIH, decorrentes das transformaes sociais, econmicas, culturais e polticas a ocorridas.
3.2.2.2. Esperana de vida aos 1, 15, 45 e 65 anos de idade
Estas medidas indicam o nmero mdio de anos que um indivduo

espera viver em determinada idade (1, 15, 45 ou 65 anos), atendendo s
condies de mortalidade presentes num determinado momento. Estes
indicadores, avaliando a esperana de vida parcelar, eliminam o efeito, na
esperana de vida nascena, de perodos caracterizados por nveis de
mortalidade especficos e, muitas vezes, elevados. A esperana de vida ao
1 ano de idade exclui o perodo que decorre desde o nascimento at ao
primeiro ano de vida, eliminando o efeito na esperana de vida dos elevados valores de mortalidade infantil dos pases menos desenvolvidos. A
esperana de vida aos 15 e aos 45 anos permite eliminar o impacte da
mortalidade precoce na esperana de vida (excluindo a mortalidade ocorrida na infncia, para a esperana de vida aos 15 anos, bem como a ocorrida na populao jovem adulta, para a esperana de vida aos 45 anos). A
esperana de vida aos 65 anos permite avaliar a possibilidade de sobrevivncia aps os 65 anos, ou seja, eliminando assim o impacte da mortalidade prematura. semelhana da esperana de vida nascena, a evoluo destes indicadores tem sido tambm positiva, sobretudo nos pases
desenvolvidos.
3.2.2.3. Outros indicadores de esperana de vida
Um dos actuais paradigmas, social e cientfico, o prolongamento

da vida at aos limites biolgicos do organismo humano. Vive-se cada
vez mais e espera-se viver ainda mais no futuro. No entanto, o alonga-
96
mento da vida fez emergir uma nova questo, relacionada com a qualidade da vida: vive-se mais e melhor ou apenas se ganharam anos de vida
com m sade?
A crescente importncia de avaliar a qualidade de vida traduziu-se,
na prtica, no desenvolvimento de um conjunto de indicadores relacionados com a esperana de vida, mas corrigidos com medidas relativas
falta de sade. Trata-se de indicadores compsitos que incorporam no
conceito de esperana de vida informao relativa s morbilidades e incapacidades, de modo a avaliar a qualidade dos anos vividos. Comparados
com a esperana de vida estimada a partir unicamente da mortalidade,
estes indicadores permitem avaliar o peso da incapacidade numa populao. Refiram-se, entre outros, os indicadores genericamente conhecidos
como DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy), HALE (Health-Adjusted Life Expectancy) e DFLE (Disability-Free Life Expectancy), os
dois primeiros conceptualmente sinnimos e destacados pela OMS como
os mtodos mais avanados e precisos de avaliar o estado de sade das
populaes.
Segundo a OMS (2000), estes indicadores apresentam duas vantagens quando comparados com outros indicadores do estado de sade: 1. o
conceito de durao de vida sem incapacidade de fcil compreenso,
no sendo necessrio ser-se especialista nestas questes, o que explica a
sua popularidade crescente, sobretudo em determinados contextos (como
os polticos); 2. so medidos em unidades que possuem um significado
concreto (anos de vida esperados), mesmo para e entre audincias no
tcnicas.
Desde o seu relatrio anual de 2000 que a OMS sublinha a utilizao
preferencial do DALE, enquanto medida do estado de sade das populaes. Esta medida permite, concretamente (Mathers e outros, 2000):
1. Comparar o estado de sade de diferentes populaes;
2. Comparar o estado de sade da mesma populao em perodos
diferentes;
3. Identificar e quantificar as iniquidades em sade existentes entre
populaes;
4. Atribuir a ateno necessria e apropriada ao efeito dos problemas
de sade no fatais na sade total da populao;
5. Estabelecer prioridades para a oferta e planeamento dos servios
de sade;
6. Estabelecer prioridades de investigao e desenvolvimentos no
sector da sade;
7. Melhorar os curricula em sade pblica;
97
8. Analisar os benefcios das intervenes em sade para uso em

anlises de eficincia (custo-benefcio).
No entanto, deve tambm referir-se que a esperana de vida saudvel
constitui um indicador menos rigoroso do que a esperana de vida, uma
vez que nem sempre fcil comparar medidas de incapacidade entre diferentes pases (WHO, 2009).
Esperana de Vida Corrigida pela Incapacidade (EVCI) (DALE e
HALE)
A esperana de vida corrigida pela incapacidade (EVCI), ou esperana de vida saudvel (Healthy Life Years HLY) (DALE e HALE),
indica o nmero de anos que um indivduo de determinada idade pode
ainda esperar viver de forma plenamente saudvel, atendendo s condies de mortalidade e morbilidade observadas num determinado perodo.
Entende-se por condio ou forma saudvel a ausncia de limitaes funcionais e incapacidades (Mathers e outros, 2000). Deste modo, a nfase
colocada no apenas na durao da vida, mas tambm na sua qualidade,
razo pela qual este indicador constitui um mtodo privilegiado de avaliar
o estado de sade da populao.
DALE (Disability-Adjusted Life Expectancy) e HALE (Health-Adjusted Life Expectancy) so geralmente calculados em duas idades
ao nascimento e aos 65 anos. Como se referiu, estes indicadores so sinnimos ou, pelo menos, conceptualmente idnticos, j que se podem registar algumas diferenas no seu clculo e na rea geogrfica da sua aplicao. Ambos integram dados de mortalidade, de limitaes actividade e
de institucionalizao de longo termo, recorrendo a ponderaes que permitem atribuir importncias distintas a diferentes estados de incapacidade.
No clculo do DALE so utilizadas ponderaes que reflectem sete
nveis de gravidade da incapacidade. Os pesos variam entre 0, representando estados de sade boa ou ideal (preferidos em relao a todos os
outros), a 1, representando estados equivalentes morte. Os pesos no
representam qualquer experincia de incapacidade ou sade, nem to-pouco qualquer valorao ou juzo pessoal relativos a estados de incapacidade ou sade; antes quantificam as preferncias societais por estados
de sade relativamente ao ideal social de boa sade. As sete classes de
gravidade permitem atribuir pesos distintos aos anos vividos com nveis
de sade inferiores ao considerado ideal, que so posteriormente subtrados esperana de vida total.
O HALE tem sido usado e aperfeioado sobretudo no Canad, onde
98
foi inicialmente calculado atravs de uma ponderao relativamente arbitrria da esperana de vida, atendendo a quatro situaes definidas em
termos de incapacidade. Mais recentemente, foi introduzida uma ponderao efectuada atravs do ndice de Utilidade de Sade (HUI Health
Utility Index), que atribui mais peso aos anos vividos com boa sade do
que aos anos vividos com m sade. As situaes de incapacidade so,
por ordem decrescente do peso que lhes atribudo: sem limitaes
actividade (com peso atribudo de 1); limitaes em actividades de lazer
ou transporte (0,8 de peso); limitaes na actividade laboral, em casa ou
na escola (0,65); institucionalizao em equipamento de cuidados de sade (0,5).
A ponderao efectuada nestes indicadores, e consequente correco
da esperana de vida, d resultados que correspondem a cerca de 7 anos
perdidos (mdia internacional) de vida com boa sade (OMS, 2000: 30).
Nos pases mais desenvolvidos e com baixa mortalidade, esta perda
menor, elevando-se nos pases menos desenvolvidos, devido s incapacidades que afectam crianas e jovens adultos (vtimas de infeces, traumatismos, cegueira, paralisia e doenas tropicais, como o paludismo e a
schistosomase).
A evoluo do binmio esperana de vida/esperana de vida saudvel tem sido alvo de inmeras investigaes e previses. Em Frana,
alguns autores sugerem uma evoluo que conjuga alongamento da esperana de vida com alongamento da esperana de vida sem incapacidade
(Crimminis e outros, 1994; Robine e outros, 1998). No Japo, onde a
longevidade atinge os valores mximos, Asada e Ohkusa (2004) concluem que o aumento da esperana de vida acompanhado por uma ligeira diminuio da esperana de vida saudvel. Apesar de alguns autores
colocarem a possibilidade de aumento absoluto da esperana de vida saudvel, pela compresso das morbilidades e das suas consequncias, proporcionada por diagnsticos mais precoces e tratamentos mais eficazes
(Fries, 1980; De Coster, 2003), parece essencial sublinhar a existncia de
disparidades na distribuio e evoluo desta varivel. A esperana de
vida saudvel varia entre grupos e regies de forma mais marcada que a
esperana de vida, em funo sobretudo de factores socioeconmicos
(Van Oyen e outros, 1996; Bossuyt e outros, 2004; Wood e outros, 2006).
A esperana de vida saudvel mdia nascena era, em 2000, de 56
anos, variando entre 39 e 66 anos, respectivamente, para a frica Subsaariana e para os pases desenvolvidos, elevando-se nestes ltimos para os
72 anos aps excluso dos pases da Europa de Leste e da antiga Unio
99
Sovitica. Este indicador tem diminudo nos pases da Europa de Leste

(passou de 62 anos em 1990 para 58 em 2000) e na frica Subsaariana,
regio onde o indicador recuou para nveis semelhantes aos registados
durante a Idade Mdia nos pases desenvolvidos (42 anos em 1990 contra
39 anos em 2000). A diminuio verificada reflecte o aumento da incidncia, mortalidade e incapacidades resultantes de algumas doenas e
acidentes, com destaque para o HIV/SIDA nos pases africanos (WHO,
2003).
As medidas de esperana de vida corrigida acentuam as desigualdades entre os pases pobres e os ricos. Para os nascidos em 1999, e num
ranking de 191 pases, o Japo conhecia os valores mais elevados de vida
saudvel (74,5 anos), e a Serra Leoa os menores (apenas 25,9 anos
OMS, 2000). Nas regies mais saudveis e desenvolvidas, cerca de 9%
da vida perdida por incapacidade, valor que ultrapassa os 14% nos pases onde o nvel de sade mais baixo (OMS, 2000: 31). Serra Leoa,
Malawi e Nger so alguns dos pases que evidenciam mais de 20% de
perda de vida por incapacidade, em ambos os sexos. De acordo com a
mesma fonte, Portugal fica-se pelos 8,4% e 8,6%, respectivamente nos
sexos masculino e feminino, correspondendo a 6,1 anos de vida com
incapacidade para os homens e 6,8 para as mulheres.
No obstante os elevados valores de esperana de vida saudvel
registados nos pases desenvolvidos, necessrio e foroso referir que a
probabilidade de um indivduo vir a ter uma vida longa e saudvel se
mantm muito varivel no seio destas sociedades: no Reino Unido, entre
as classes do topo e da base da hierarquia social, quantificam-se diferenas de cinco a dez anos na esperana de vida, e de nove a trinta anos na
esperana de vida saudvel (Whitehead, 1998b; Kunst e outros, 2001).
3.3. Sade Infantil
Como foi referido anteriormente, os indicadores de mortalidade precoce so dos mais utilizados para avaliar a sade infantil e, de forma mais
alargada, a sade da sociedade. Todavia, face a um conceito de sade
claramente positivo, os indicadores baseados na mortalidade tornam-se
insuficientes, devendo ser complementados com outro tipo de informao. Neste sentido, assinala-se a crescente utilizao de um conjunto de
medidas que procuram avaliar o estado nutricional e o desenvolvimento
psicossocial na infncia.
As medidas antropomtricas so os indicadores do estado nutricional
mais largamente utilizados. Estes indicadores avaliam o crescimento e
100
desenvolvimento fsico das crianas, procedendo usualmente comparao de pesos e alturas. A avaliao e comparao das medidas antropomtricas dos adultos menos til, uma vez que ela pode dar uma indicao do estado nutricional do momento, mas no reflecte o grau de atraso
de crescimento sentido durante a infncia. Acresce que as carncias sentidas durante a infncia e na vida in utero tm reflexos na sade dos adultos. Segundo Barker (1992, 1994), as circunstncias sociais e materiais
passadas so determinantes, uma vez que os padres de sade dos adultos, e a sua mortalidade esto dependentes de uma programao biolgica
ocorrida em determinados perodos crticos da vida in utero ou do incio
da infncia. Variaes em sade so precocemente determinadas por circunstncias adversas de efeito latente que s mais tarde se manifesta
(Marmot, 2000). As condies sociais que influenciam a sade da me e
condicionam o desenvolvimento fetal e posterior da criana vo ser
determinantes na ocorrncia de doena e morte prematura no adulto
(Nogueira, 2007a).
3.3.1. Insuficincia Ponderal Nascena
A insuficincia ponderal nascena (nmero de nados-vivos que
apresenta um peso nascena inferior a 2.500g por 100 nados-vivos) o
mais importante indicador do risco para a sobrevivncia de um nado-vivo5, bem como para o seu crescimento e desenvolvimento saudvel,
informando ainda sobre o nvel de cuidados que sero necessrios ao
recm-nascido.
Em pases mais desenvolvidos, a percentagem de insuficincia ponderal nascena de apenas 4% (6,5% em 2006 nos pases da OCDE)
(OECD, 2009), elevando-se para cerca de 50% nos pases menos desenvolvidos, valor que reflecte o estado de sade deficiente das grvidas, um
espaamento insuficiente entre os nascimentos, a inadequao dos cuidados pr-natais, e que sublinha a necessidade de melhoria dos cuidados aos
recm-nascidos. Em alguns casos, os elevados valores podem tambm
exprimir o grau de endemia do paludismo ou malria.
Importa referir que, nos pases da OCDE, a prevalncia de insuficincia ponderal nascena tem aumentado, passando de uma mdia de
5,7% em 1980 para 6,5% em 2006. No perodo considerado, os maiores
aumentos ocorreram em Espanha (157% de aumento da prevalncia), no
5
H uma correlao positiva entre insuficincia ponderal nascena e mortalidade

infantil, mesmo para os pases da OCDE (r = 0,57).
101
Japo (84%) e em Portugal (63%), o que pode reflectir o aumento da

idade da me no momento do nascimento do filho e o aumento da utilizao das Tcnicas de Procriao Medicamente Assistida. Luxemburgo,
Alemanha, Polnia e Hungria constituem excepes ao padro geral,
revelando uma tendncia oposta, caracterizada pela diminuio de nados-vivos com baixo peso nascena.
3.3.2. Outras medidas do estado nutricional
Para alm da insuficincia ponderal nascena, podem ainda utilizar-se vrias outras medidas do estado nutricional, entre as quais se
podem destacar:
Percentagem de peso baixo para a idade;
Percentagem de peso baixo para a altura;
Percentagem de estatura baixa para a idade.
3.3.2.1. Percentagem de peso baixo para a idade
Reflecte atrasos de crescimento e, consequentemente, situaes de

subalimentao de longa durao, assim como a malnutrio do momento.
3.3.2.2. Percentagem de peso baixo para a altura
Avalia sobretudo o estado nutricional do momento, indicando situaes de subalimentao aguda.

3.3.2.3. Percentagem de estatura baixa para a idade
Constitui um indicador do aumento da estatura fsica e, em consequncia, das influncias nutricionais de longa durao.
Em colectividades gravemente subalimentadas, verificam-se frequentemente valores superiores a 50% para as percentagens de baixo
peso para a idade e de estatura baixa para a idade, podendo tambm a percentagem de peso baixo para a estatura ultrapassar os 20%. Em colectividades bem alimentadas, todos estes indicadores so muito inferiores a 5%.
3.4. Outros indicadores do estado de sade baseados na mortalidade
102
Para alm dos indicadores baseados na mortalidade atrs referidos,

existem vrios outros que tm sido utilizados para avaliar o estado de
sade da populao. Enumer-los de forma exaustiva, e explicar a informao neles contida, no possvel, nem to-pouco objectivo deste
trabalho. Far-se- somente uma breve referncia aos mais utilizados,
cabendo ao leitor mais interessado nesta matria explorar posteriormente
a informao agora veiculada.
3.4.1. Taxas de Mortalidade Padronizadas
A mortalidade um acontecimento fortemente influenciado por

vrias caractersticas da populao, exempli gratia, o sexo, a idade e a
profisso. Deste modo, os valores brutos de mortalidade, como as taxas
brutas, incluem todas as variveis que a podem afectar, havendo muitas
vezes a necessidade de controlar o efeito dessas variveis. Esse controlo
possvel recorrendo padronizao dos valores de mortalidade, o que
usualmente feito para as variveis sexo e idade. Uma taxa de mortalidade
padronizada uma taxa que foi ajustada para diferenas na composio
entre a populao ou territrio estudado e uma populao padro. A
padronizao deve ser aplicada sempre que o objectivo comparar valores de mortalidade entre diferentes territrios ou a diferentes escalas geogrficas, ou seja, quando esto em causa populaes que possuam estruturas e composies diferentes. As taxas padronizadas podem tambm ser
aplicadas a dados de morbilidade.
Existem dois grandes mtodos de padronizao dos dados o mtodo directo e o mtodo indirecto. Ambos consideram, no seu clculo, uma
populao padro, entendida como uma populao cuja estrutura
conhecida e serve de referncia. Apresenta-se, em seguida, os passos
fundamentais das padronizaes para a varivel idade, semelhantes aos
das padronizaes para outras variveis, ou para um conjunto de variveis
(sexo e idade, por exemplo).
Taxa de Mortalidade Padronizada pelo Mtodo Directo
A padronizao directa calcula uma taxa, mdia e ponderada, da
mortalidade especfica por idades de uma dada regio, em que as ponderaes representam as idades especficas da populao padro.
TM padronizada = [ (grupos idade) (TMir Pip)/Pp ] x 1000
TMir a taxa de mortalidade especfica por idades para a regio i
(para cada regio, dividir o nmero de casos observados em cada
103
grupo etrio pelo total da populao no grupo etrio).

Pip o nmero de pessoas no grupo de idade na populao padro.
Pp o total da populao padro.
Clculo da taxa padronizada pelo mtodo directo:
1. Multiplicar, para cada grupo de idade, TMir por Pip.;
2. Somar os resultados anteriores;
3. Dividir o somatrio pela populao padro (Pp);
4. Multiplicar por 1000 (para obter uma permilagem).
Em suma, o mtodo directo procede primeiro ao clculo de uma taxa
de mortalidade especfica para cada grupo de idade na populao da
regio em estudo, necessitando, pois, do acesso aos dados de mortalidade
discriminados por grupo de idade e regio. A taxa especfica de cada
grupo ento projectada sobre a populao padro, resultando um valor
estimado, ou esperado, de mortalidade em cada grupo de idade dessa
populao padro. Somando os bitos esperados na populao padro, e
dividindo pela populao padro considerada, obtm-se a taxa de mortalidade padronizada.
Este mtodo, apesar de vantajoso quando o objectivo comparar
vrias taxas entre si, requer informao detalhada sobre o nmero de bitos por causa de morte e classe etria nos territrios em anlise, informao que nem sempre est disponvel. Por outro lado, este mtodo muito
sensvel ao problema do pequeno nmero. De facto, em populaes de
pequena dimenso, e com reduzido nmero de bitos, o clculo de uma
taxa de mortalidade especfica por idades desaconselhvel, dadas as
flutuaes e grande variabilidade que tal taxa pode sofrer (Stone e outros,
1999).
Taxa de Mortalidade Padronizada pelo Mtodo Indirecto
A padronizao pelo mtodo indirecto recorre a taxas de mortalidade
especficas por idade da populao padro, estimando, a partir delas, os
bitos esperados numa dada regio.
TM padronizada = Or/[ (grupos idade) (TMip Pir)] x TMp
TMip a taxa de mortalidade especfica por idades para a populao
padro (resulta da diviso do nmero de casos observados em cada
grupo etrio da populao padro pelo total da populao no grupo
etrio).
Pir o nmero de pessoas no grupo de idade na populao da regio.
104
Or o nmero de bitos na regio.

TMp a taxa de mortalidade bruta para a populao padro.
Clculo da taxa padronizada pelo mtodo indirecto:
1. Multiplicar, para cada grupo de idade, TMip por Pir (obtendo-se o
nmero de bitos esperados na regio);
2. Somar os resultados anteriores;
3. Dividir o nmero de bitos verificados na regio (Or) por este
somatrio;
4. Multiplicar o resultado pela taxa bruta de mortalidade da populao padro (TMp).
Em suma, a padronizao pelo mtodo indirecto recorre a taxas
especficas por idades, calculadas para a populao padro, que so posteriormente projectadas sobre a populao da regio em estudo. O resultado deste procedimento a obteno de um valor estimado, ou esperado,
de bitos na populao da regio estudada, admitindo que os indivduos
dessa populao morrem mesma taxa (especfica por idades) a que morrem os indivduos da populao padro (Mausner e Bahn, 1990).
Alguns autores referem que o mtodo indirecto no assegura o controlo de diferenas muito marcadas entre a estrutura das populaes (Stone e outros, 1999) devendo, nesses casos, utilizar-se o mtodo directo.
Contudo, na prtica, a opo pelo mtodo directo ou indirecto sobretudo condicionada pelos dados disponveis, no sendo tanto o resultado de
uma opo determinada pelos objectivos e fundamentos tericos de quem
os utiliza. Verifica-se assim uma maior utilizao do mtodo indirecto,
uma vez que os dados necessrios utilizao do mtodo directo nem
sempre esto disponveis (nmero de bitos por grupos de idade nas
populaes das reas em estudo) e, mesmo quando esto, registam-se
nmeros demasiado pequenos para permitir o clculo de taxas com segurana (e consequente significncia estatstica).
Razo Padronizada de Mortalidade
A padronizao pelo mtodo indirecto possibilita ainda o clculo da
Razo Padronizada de Mortalidade, considerada por alguns autores como
uma variante da taxa de mortalidade padronizada (Stone e outros, 1999).
A razo padronizada de mortalidade relaciona o nmero de bitos observados na populao de uma regio, com o nmero de bitos esperados
nessa populao.
105
RPM = (Or/Oer) x 100

Or o nmero de bitos observados na regio.
Oer o nmero de bitos esperados na regio (obtm-se multiplicando a taxa de mortalidade especfica por idades para a populao
padro, TMip, pelo nmero de pessoas no grupo de idade na populao da regio, Pir) (cfr. frmula anterior). TMip resulta da diviso do
nmero de casos observados em cada grupo etrio da populao
padro pelo total da populao no grupo etrio.
Valores superiores a 100 revelam uma mortalidade superior verificada na populao padro 100 enquanto valores inferiores assinalam uma mortalidade inferior dessa populao. A Razo Padronizada de Mortalidade no s de fcil interpretao, como se presta
muito bem a representaes cartogrficas, motivos que justificam a
sua larga utilizao (Jones e Moon, 1987; Nogueira, 2001; Nogueira,
2007a).
3.4.2. Anos de vida potencial perdidos (PYLL Potential Years of
Life Lost)
Este indicador pode ser definido como o nmero de anos de vida

perdidos quando uma pessoa morre prematuramente por qualquer causa
de morte. O valor de referncia utilizado tem sido os 70 anos (Santana,
2005) mas, na sua ltima publicao, o Canadian Institute for Health
Information utilizou j o patamar dos 75 anos (CIHI, 2009), mudana que
reflecte o aumento da esperana de vida da populao. Considerando os
75 anos como valor de referncia, um indivduo que morre aos 25 anos,
por exemplo, perde 50 anos de vida.
Este indicador pode ser calculado para a mortalidade total, ou para
causas de morte especficas, sendo geralmente especfico para cada sexo.
Para o seu clculo necessrio considerar, em primeiro lugar, a idade
mediana da morte em cada grupo etrio (e sexo), por causa de morte. Este
valor subtrado ao valor de referncia (70 ou 75 anos) e seguidamente
multiplicado pelo nmero de mortes ocorridas naquele grupo etrio (sempre desagregadas por sexo e causa de morte). Finalmente, somando os
resultados de todos os grupos de idade e sexo para as causas de morte
seleccionadas (ou por todas as causas, para a mortalidade total), obtm-se
os anos potenciais de vida perdidos (CIHI, 2009). O indicador pode ainda
ser apresentado como uma mdia (dividindo o total dos anos de vida perdidos pelo total de bitos) ou como uma taxa, bruta (por 100000 indiv-
106
duos, por exemplo) ou padronizada (CICH, 2009).

3.5. Indicadores das determinantes sociais da sade: o exemplo das
reas de privao
sobejamente conhecida a relao entre baixo estatuto socioeconmico, individual e familiar, e baixos nveis de sade. Para alm deste
efeito individual, destaca-se, nos ltimos anos, um interesse crescente em
conhecer e quantificar a relao entre condies de vida quotidianas e
sade, nomeadamente, o impacto da residncia em reas de privao
sociomaterial. reas de privao no so apenas reas pobres, ocupadas
por populaes carenciadas e empobrecidas. So tambm reas onde
falham as oportunidades que permitem melhorar a qualidade de vida e,
muitas vezes, promover a sade; reas que criam e perpetuam iniquidades, sociais e de sade (Pringle e outros, 2000; Nogueira, 2007a, 2008).
De acordo com a OMS, a privao sociomaterial constitui uma das
mais poderosas determinantes sociais da sade:
We stated that a toxic combination of poor social policies, unfair
economics, and bad politics is responsible for much of health
inequity. In low-income countries and some poor communities in rich
countries, this translates into material deprivation: lack of the
material conditions for a decent life (). The toxic combination is
also responsible for the social gradient in health in those who are
above the level of material deprivation but still lack the other goods
and services that are necessary for a flourishing life (WHO, 2008: 35).
Uma questo que tem sido debatida pela comunidade cientfica, referida no texto anterior, a de saber se h, ou no, um limiar socioeconmico a partir do qual se faz sentir a influncia da privao na sade, o que
se justifica pelas implicaes sociais e polticas da existncia de tal
limiar. Segundo Charlton (1994), McLeone (2004) e Marmot (2004), a
influncia da privao na sade verifica-se ao longo de toda a hierarquia
social: a privao sociomaterial condiciona os resultados em sade, mesmo em reas consideradas de menor privao, concluso que reitera o
texto da OMS.
3.5.1. Privao sociomaterial e sade
107
Num estudo efectuado na Califrnia, ainda nos anos 80 do sculo

XX, concluiu-se que os residentes em reas de grande privao experimentavam maiores taxas de mortalidade, por comparao com os residentes em reas de menor privao. Considerando e controlando, no modelo
estatstico elaborado, um conjunto de factores individuais determinantes
dos resultados em sade gnero, idade, grupo tnico, estado de sade
inicial, rendimento, ocupao, educao, acesso aos cuidados de sade e
comportamentos relacionados com a sade verificou-se a persistncia
de um maior risco de morrer nas reas de maior privao, o que comprovou a influncia do ambiente socioeconmico na sade (Haan e outros,
1987, referidos por Macintyre e outros, 1993).
Estudando o papel de um conjunto de determinantes sociais da sade
na rea Metropolitana de Lisboa, Nogueira (2007a) destaca a relao
entre privao sociomaterial e estado de sade auto-avaliado, sublinhando
tambm a interaco existente entre a privao sociomaterial e um conjunto de determinantes contextuais da sade pertencentes organizao
social dos lugares e ao seu funcionamento colectivo, como o capital e a
coeso social. Wilkinson (2005) sublinha o efeito indirecto da privao,
referindo que a privao relativa e a iniquidade social possuem efeitos
corrosivos nas relaes sociais e nos nveis de capital e de coeso social.
O aumento consequente do isolamento social, da insegurana, do stress e
de outros riscos sociais tem impactos negativos na sade fsica e mental.
Reconhece-se que a privao afecta profundamente a organizao social
das comunidades, diminuindo nveis de suporte social, de participao
comunitria e poltica e de empoderamento, o que conduz ao empobrecimento da sade (Pridmore e outros, 2007).
3.5.2. Indicadores de privao sociomaterial mltipla alguns
exemplos
Os resultados conclusivos da investigao efectuada sobre a temtica
da sade em reas de privao conduziram a comunidade cientfica
procura de parmetros que permitam captar as mltiplas facetas da privao dos territrios, destacando-se, entre estes, os indicadores compsitos
de privao mltipla. Os indicadores de privao mltipla so ndices
compsitos, que renem numa medida diversas variveis, permitindo
assim apreender formas de mltipla privao. A transformao de um
leque de variveis numa medida resumo possvel por recurso a tratamentos estatsticos, sendo o mais frequente a normalizao e clculo do
Z-score, com ou sem ponderao das variveis includas (Carstairs e
108
Morris, 1991; Pringle e outros, 2000; McLeone, 2004).

O Quadro 3 apresenta os principais indicadores de privao utilizados na investigao em sade.
Quadro 3 Indicadores de privao mltipla:
variveis e procedimentos estatsticos utilizados
Indicadores de
Privao Mltipla
1. JARMAN6
2. TOWNSEND7
3. CARSTAIRS8
7. SDD9 (Departamento de Desenvolvimento da

Esccia)
Domnios de privao/
/Variveis
Idosos vivendo ss; Populao
com menos de 5 anos; Famlias
monoparentais; Famlias com
representante na classe ocupacional mais baixa; Desemprego;
Sobrelotao das habitaes;
Mudana de residncia no ltimo ano; Populao de minorias
tnicas.
Populao desempregada; Famlias sem acesso a carro; Habitaes no ocupadas pelo proprietrio; Habitaes sobrelotadas.
Indivduos em habitaes sobrelotadas; Desemprego masculino;
Indivduos em famlias com representante
pertencente
s
classes sociais mais baixas;
Indivduos sem acesso a carro.
Habitao: deficincia de condies; sobrelotao; casas
devolutas;
Economia: desemprego; desemprego juvenil; doentes crnicos;
baixos salrios.
Sociodemogrficas: famlias
monoparentais; famlias numerosas; famlias idosas.
Procedimentos Estatsticos
Normalizao e atribuio de
pesos s variveis. Pesos determinados por clnicos gerais que
atriburam um valor a cada
varivel, tendo em conta que
esse valor deveria traduzir as
necessidades dos seus servios.
Soma dos valores normalizados
e ponderados num score.
Normalizao das variveis e
soma dos valores de Z, obtendo-se um Z-score sem ponderao.
Normalizao das variveis e
soma dos valores de Z, obtendo-se um Z-score sem ponderao.
Normalizao das variveis

seguida da atribuio de diferentes pesos a cada uma dessas
variveis, sendo os pesos determinados com base numa Anlise Factorial.
Soma dos valores normalizados
e ponderados num score.
Fonte: adaptado de Nogueira, 2007a).
Quadro 3 Indicadores de privao mltipla:

variveis e procedimentos estatsticos utilizados (concluso)
Referido em Pringle e outros, 2000.

Referido em Boyle e outros, 2001 e Stafford e outros, 2001.
8 Referido em Carstairs e Morris, 1991 e McLeone, 2004.
9 Referido em Carstairs e Morris, 1991.
6
7

Populao activa no qualificada; Populao desempregada;
Residentes em habitaes sobrelotadas; Idosos vivendo ss;
8. CNI10 (ndice de Crianas com menos de 5 anos;
Famlias monoparentais; ResiNecessidade de
dentes com mudana de resiCuidados)
dncia no ano transacto ao do
clculo do ndice; Populao
nascida no estrangeiro11.
109
Normalizao e atribuio de
pesos s variveis. Pesos determinados por um corpo de clnicos gerais, convidados a atribuir
um valor a cada um dos indicadores em questo, tendo em
conta que esses valores deveriam traduzir as necessidades
dos seus servios. Soma dos
valores normalizados e ponderados num score.
Fonte: adaptado de Nogueira, 2007a).
3.5.3. Privao sociomaterial e sade na rea Metropolitana do

Porto12
O impacte da privao sociomaterial na sade da populao residente nos territrios metropolitanos portugueses tem sido uma temtica de
estudo desenvolvida desde os primeiros anos do novo sculo. Numa primeira fase, criou-se um indicador de privao mltipla para as freguesias
da rea Metropolitana de Lisboa (AML) (Nogueira e Santana, 2005;
Nogueira, 2007b), estendendo-se posteriormente o mbito do estudo para
as freguesias da rea Metropolitana do Porto (AMP) (Nogueira e
Remoaldo, 2009). A investigao realizada na AML concluiu pela existncia de uma forte associao entre sade e privao, associao essa
que se verifica para diferentes resultados em sade mortalidade prematura e estado de sade auto-avaliado e que permanece em modelos estatsticos que permitem controlar o efeito de outras determinantes da sade,
quer ambientais, quer individuais (Nogueira e outros, 2006; Nogueira,
2007a, 2008b). Seguidamente, apresentam-se alguns dos resultados
encontrados na rea Metropolitana do Porto.
3.5.3.1. Construo do Indicador de Privao Mltipla (IPM)
10
11
12
Referido em Sundquist e outros, 2003.

O ndice de necessidade de cuidados (CNI) original, desenvolvido na Sucia, tem
sofrido algumas modificaes. De facto, numa das ltimas aplicaes deste ndice
(Sundquist e outros, 2003), verifica-se que a qualificao da populao activa foi
substituda pelo nvel de educao. Por outro lado, enquanto o ndice inicial considerava a populao nascida na Finlndia, Europa do Sul e de Leste, sia e Amrica do Sul, o actual deixa de considerar a populao nascida na Finlndia.
Especial agradecimento a Pedro Teodsio pela colaborao dada no tratamento e
representao da informao.
110
A privao sociomaterial foi avaliada atravs de um indicador compsito de privao mltipla, previamente desenvolvido e testado na AML
(Nogueira e Santana, 2005). Este indicador, designado por Indicador de
Privao Mltipla (IPM), baseia-se em trs variveis derivadas do ltimo
Recenseamento Geral da Populao (2001):
1. Taxa de desemprego masculino;
2. Percentagem de populao em habitaes precrias;
3. Percentagem de populao activa no qualificada (grupo profissional 9 da Classificao Nacional de Profisses).
O clculo do Indicador similar ao do ndice de Townsend, recorrendo-se a um processo de normalizao e soma das variveis normalizadas13. Vantagens e limitaes do mtodo utilizado, bem como as principais caractersticas dos indicadores assim obtidos, podem ser consultadas
em McLeone (2004) e Nogueira (2007a).
A sade foi avaliada pela mortalidade prematura padronizada pela
idade. A escolha deste indicador justifica-se pela sua comprovada relao
com a privao (Eames e outros, 1993; Slogget e Joshi, 1994; Jordan e
outros, 2004; Leyland, 2004; McLeone, 2004; Nogueira e Santana, 2005)
e pela possibilidade de obteno de dados exaustivos, baseados em todos
os indivduos e para todas as freguesias do territrio em estudo.
Considerou-se mortalidade prematura todos os bitos ocorridos antes
dos 70 anos de idade, independentemente da causa de morte (Sloggett e
Joshi, 1994; McLeone, 2004). Utilizaram-se os bitos ocorridos nas freguesias durante um perodo de 3 anos 2001, 2002 e 2003 com o
objectivo de minorar as oscilaes prprias do fenmeno (Rodrigues,
1993; Jougla e outros, 1997).
O ajustamento etrio dos valores da mortalidade foi efectuado pelo
mtodo indirecto, que deve ser preferido quando o objectivo evidenciar
variaes de risco no interior de um pas ou de uma regio de um pas, na
medida em que os valores individuais so referidos a uma mdia global
e as estimativas de risco obtidas possuem uma menor variabilidade estatstica (Rodrigues, 1993: 70, referindo Inskip e outros, 1983). A padronizao etria produziu, como resultado final, uma Razo Padronizada de
Mortalidade Prematura (RPMP), que pode ser interpretada em relao a
um valor global de referncia, 100. A significncia da RPMP foi testada
13
xi-X
s , em que Zi a varivel normalizada, xi corresponde aos valores observados da varivel, X sua mdia aritmtica e s, ao seu
desvio-padro.
A frmula empregue Zi=
111
para um intervalo de confiana de 95%, segundo o mtodo indicado por

Jones e Moon (1987).
3.5.3.2. Padro espacial da privao material mltipla
As figuras seguintes (Figuras 3 e 4) apresentam a distribuio espacial da privao sociomaterial nos concelhos e freguesias da rea metropolitana do Porto. A abordagem cartogrfica permite destacar a maior
privao dos concelhos constituintes do litoral sul da AMP: Vila Nova de
Gaia, Matosinhos e, sobretudo, Porto e Espinho, em oposio aos concelhos localizados no interior e a norte, principalmente, Pvoa do Varzim,
Vila do Conde e Maia. Ao nvel da freguesia, destaca-se a maior privao
de algumas freguesias do Porto (S, So Nicolau, Miragaia, Campanh e
Vitria), Matosinhos (Lavra e Santa Cruz do Bispo) e Espinho (Silvalde).
As freguesias referentes ao Porto apresentam uma populao com baixo
estatuto socioeconmico, um parque habitacional degradado e ainda prevalecem, nalguns casos, as designadas ilhas, que podem explicar parte
dos resultados encontrados.
Figura 3 Indicador de Privao Mltipla nos concelhos da AMP
Figura 4 Indicador de Privao Mltipla nas freguesias da AMP
112
[-2 a -1[
[1 a 2[
[2 a 3[
3.5.3.3. Privao mltipla e mortalidade prematura
A Figura 5 revela a associao entre privao mltipla e mortalidade

prematura para as cento e trinta freguesias da AMP. Evidencia a relao
directa e significativa entre privao e mortalidade prematura: reas de
maior privao apresentam, tendencialmente, maiores valores de mortalidade prematura, verificando-se que o coeficiente de correlao de Pearson apresenta um valor muito significativo de 0,26 (p <0,01). Situao
idntica tinha sido j reportada para a AML.
Figura 5 Associao entre privao material e mortalidade prematura

(2001-2003) nas freguesias da AMP (n=130)
350
300
250
113
3.5.3.4. Gradiente socioeconmico na mortalidade prematura
Como foi j referido, uma das questes mais relevantes nesta temtica saber se a influncia da privao na sade transversal hierarquia
social, fazendo-se sentir ao longo de toda a escala social, ou se, pelo contrrio, apenas se faz sentir a partir de determinado limiar socioeconmico,
nomeadamente, nas reas de maior privao. A verificao da existncia,
ou no, do gradiente socioeconmico na mortalidade prematura efectuou-se reagrupando as freguesias da rea metropolitana segundo quintis de
privao e recalculando-se, para cada um desses quintis, as respectivas
RPMP.
A Figura 6 mostra a RPMP para os quintis de freguesias da AMP,
ordenadas segundo o indicador de privao.
Figura 6 RPMP (0-69 anos, 2001 a 2003) nas freguesias da AMP

(n=130), hierarquizadas pelo valor do IPM e agrupadas em quintis
114
140
120
RPMP
100
5
2
80
Grupos
60
40
20
0
(<20%)
(20 a 40%)
(40 a 60%)
(60 a 80%)
(=>80%)
Quintis de IPM
m enor privao
m aior privao
A anlise da figura sugere a possibilidade da existncia do limiar de

privao, determinante da influncia da privao na mortalidade prematura. Verifica-se que a RPMP aumenta de forma consistente apenas a partir
do terceiro quintil de privao; antes deste, e em reas mais prsperas, a
associao entre privao e RPMP no clara. O quintil mediano (terceiro) apresenta o menor valor de RPMP e o valor do quarto quintil ainda
inferior ao registado no segundo quintil.
O Quadro 4 apresenta o nmero de freguesias, a percentagem de
populao residente, o valor da RPMP e o seu nvel de significncia nos
quintis efectuados. Revela que 6,2% da populao da AMP reside em
reas de menor privao, encontrando-se quase 23% da populao nas
reas de maior privao. A RPMP significativamente superior a 100
apenas no quintil de maior privao, encontrando-se abaixo deste limiar
nos quatro primeiros quintis, embora nem sempre de forma significativa.
Quadro 4 RPMP, nveis de significncia e percentagem de populao

residente para as freguesias da AMP, agrupadas em quintis de privao
menor
privao
Quintis
Freguesias
<20%
RPMP
26
Populao
(%)
6,2
20 a 40%
26
18,5
99,0
Diminuda, no
significativa
40 a 60%
26
18,8
90,8
Diminuda e
significativa
60 a 80%
26
33,9
95,7
Diminuda e
significativa
80% e
mais
26
22,9
115,2
Aumentada e
significativa
95,9
AMP
maior
privao
115
Significncia
da RPMP
Diminuda, no
significativa
Os valores das razes padronizadas de mortalidade revelam significncia apenas a partir do terceiro quintil. Nos dois quintis de menor privao, a RPMP encontra-se diminuda, mas de forma no significativa. A
falta de significncia, para alm da sua interpretao estatstica, pode
revelar o menor nmero de bitos ocorridos nestas reas, por se tratar to-somente de reas com menos populao residente, podendo ainda assinalar problemas relacionados com a capacidade discriminatria do IPM.
Segundo Pringle e outros (2000) e McLeone (2004), indicadores de privao semelhantes ao utilizado parecem particularmente adaptados a
reas de intensa urbanizao, devendo ser questionada a sua aplicao a
outro tipo de territrios. Ora a AMP, comparativamente AML, rea para
a qual o IPM foi inicialmente desenvolvido, marcada no apenas pela
maior ruralidade, como tambm por um modelo distinto de urbanizao,
de tipo difuso, o que poder ter implicaes na pertinncia do indicador
calculado. Refira-se, por ltimo, que dado o carcter dinmico e multidimensional da privao (Nogueira, 2008b), a AMP pode conhecer formas
de privao no apreendidas na medida utilizada, que foi desenvolvida
especificamente para o contexto da AML.
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CAPTULO 4
DESIGUALDADES NA SADE VERSUS

DESIGUALDADES
NO DESENVOLVIMENTO
____________________________________________
No ser a morte at, talvez, fisiologicamente vista uma

espcie de nascimento o nascimento, talvez, do que era
incompleto numa forma completa ou pura?
Na sequncia dos captulos anteriores, e fundamentando-se, sobretudo, no conceito de sade e na sua evoluo, este captulo pretende enfatizar as estreitas relaes que existem entre a sade e o desenvolvimento.
Aos velhos problemas de sade pblica, que afligem as populaes dos
pases menos desenvolvidos, junta-se um conjunto de novas preocupaes em sade colocadas pelo desenvolvimento e pela urbanizao.
Acresce a coexistncia, em determinados territrios, de velhos e novos
problemas de sade, acarretando s suas populaes um fardo intolervel,
insustentvel e inquo. A vulnerabilidade de determinados territrios e
populaes, que surge, muitas vezes, associada urbanizao, conduziu
emergncia de novos conceitos, como os de sade urbana e espaos
urbanos saudveis. Num mundo intensa e progressivamente urbanizado,
a problemtica dos espaos urbanos saudveis adquire particular relevncia, porque subentende a possibilidade de promover a sade pela transformao dos espaos. Este captulo procura responder a um conjunto de
questes de grande actualidade e pertinncia, que plasmam as grandes
desigualdades visveis entre pases ricos e pobres.
Sendo assim, pretendemos responder s seguintes questes:
H uma relao entre sade e desenvolvimento?
Como essa relao, como se concretiza em diferentes
contextos e como tem evoludo?
O que so territrios saudveis?
Quais as principais estratgias internacionais de promoo
da sade?
122
4.1. Sade, Progresso e Desenvolvimento

Como mencionmos no captulo 1, em 1946, a OMS definiu sade
como estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas
a ausncia de doena ou enfermidade1. Nesta definio, sade mais do
que ausncia de doena, um estado ideal, uma entidade positiva, uma
presena a ser promovida e no apenas uma ausncia a lamentar (Meade e
outros, 1988). O conceito de sade adquire um novo significado, de progresso, capacidade, recurso e potencial, revelando-se culturalmente
determinado, dependente da posio social dos indivduos, expansivo2,
percepcionvel baseado nas perspectivas e expectativas individuais e
adaptativo/funcional relacionando-se com a capacidade de desempenhar
papis de forma conveniente (Nogueira, 2007a). O conceito de sade
deixa de ser entendido num modelo patognico, passando a ser perspectivado num modelo salutognico (Charlton, 1994): a sade cria-se,
conquista-se, um recurso a ser explorado, um potencial a desenvolver.
A sade positiva, a sade-progresso, assume-se como um dos
maiores recursos para o desenvolvimento social, econmico e pessoal e
uma importante dimenso do bem-estar e da qualidade de vida (Taylor e
outros, 2003). Todavia, a qualidade de vida tambm condio fundamental na gnese, manuteno e aumento dos nveis de sade (Raphael e
outros, 2001). Grande (1991), referindo-se melhoria do nvel de sade
das populaes, atribui maior importncia aos progressos ocorridos na
qualidade de vida do que s conquistas conseguidas na luta contra as
doenas. Tambm Agbonifo (1983) relaciona o aumento dos nveis de
sade das populaes da Europa e Amrica do Norte com o desenvolvimento social, econmico e cultural ocorrido durante o ltimo sculo. Em
Portugal, Santana e Nogueira (2001) destacam a contribuio de factores
econmicos, sociais e polticos no aumento da esperana de vida da
populao.
A relao entre desenvolvimento e sade no uma relao linear; ,
antes, uma relao complexa e mediada por diversos factores, dos quais
se destacam a alimentao e o ambiente. O desenvolvimento pode ser
entendido como um processo que melhora a qualidade de todos os
Um dos princpios da Constituio da OMS, adoptada na Conferncia Internacional
sobre Sade em 22 de Julho de 1946, Nova Iorque, tendo entrado em vigor em 7 de
Abril de 1948.
2 A aplicao do conceito de sade no se circunscreve ao contexto da biologia e do
corpo. A este propsito, veja-se o exemplo das cidades saudveis.
1
Desigualdades na sade versus desigualdades no desenvolvimento
123
aspectos da vida humana (WHO, 1992), permitindo o aumento de investimentos no sentido de diminuir a pobreza, melhorar a nutrio, a salubridade do meio e as infra-estruturas urbanas, sobretudo de saneamento
bsico e abastecimento de gua potvel (Nogueira, 2007a). O desenvolvimento possibilita tambm mais e melhores intervenes de sade
pblica (Agbonifo, 1983), um melhor acesso a recursos habitao adequada, emprego, educao e servios uma maior disponibilizao de
cuidados sociais e de sade, especialmente para os grupos mais carenciados e, ainda, entre outros factores, a possibilidade de escolha de estilos de
vida saudveis (Phillips e Verhasselt, 1994b).
Os factores apontados no s contribuem para a melhoria da sade
da populao, como so, eles prprios, influenciados pelo seu estado de
sade. Desenvolvimento e sade esto, pois, inter-relacionados: a sade
de uma populao decorre, em parte, do seu desenvolvimento, mas, ao
mesmo tempo, condiciona-o, podendo actuar como um factor de incremento ou limitao (Nogueira, 2007a). At certo ponto, a sade determina a capacidade de trabalho e a produtividade de uma populao, cujos
aumentos possibilitam um maior investimento em factores que permitem
melhorar a sua qualidade de vida (Vidal, 1986) e a sua sade. A sade
um indicador e um factor de desenvolvimento.
A relao entre a sade de uma populao e o seu nvel de desenvolvimento revela-se, pelo menos, a trs nveis (Nogueira, 2007a):
1. Qualidade ambiental: o desenvolvimento , geralmente, acompa-
nhado por melhorias ambientais (Vigneron, 1993), entendendo-se

que um bom ambiente aquele que proporciona o crescimento
intelectual e espiritual dos seres humanos, permitindo-lhes tambm
a manuteno de um bom estado fsico e mental;
2. Polticas de sade e qualidade dos servios de sade: altos nveis
de desenvolvimento desencadeiam polticas de sade mais preventivas que curativas (Safran e outros, 1998) e servios de sade
mais generalizados e acessveis (Santana, 2005);
3. Perfis epidemiolgicos: padres de doena e morte dependem do
nvel de desenvolvimento das populaes (Vigneron, 1993). Das
doenas infecciosas s doenas crnicas e degenerativas, a diferena nos padres de adoecimento e morte explica-se sobretudo
por diferenas no desenvolvimento.
A inter-relao desenvolvimento sade frequentemente avaliada
pela forma como os processos de mudana social interferem na vida e na
morte das populaes (Picheral, 1997). Diferenas na esperana de vida e
124
nas causas de adoecimento e morte podem ser explicadas atravs de uma

combinao de processos demogrficos e epidemiolgicos, sumariados
pelos modelos das transies demogrfica (Thompson, 1929 e Notestein,
1945, referidos por Noin, 1983 e Bandeira, 1996) e epidemiolgica
(Omran, 1971).
4.1.1. A transio epidemiolgica
Na experincia ocidental, a baixa esperana de vida nascena e a
alta taxa de mortalidade, sobretudo infantil, das populaes pr-industriais explicavam-se pela importncia das doenas infecciosas e
transmissveis (as grandes epidemias), provocadas por bactrias e vrus
(Meade e outros, 1988) e ainda pelas frequentes fomes e guerras (Nazareth, 1996). Industrializao e urbanizao trouxeram consigo a subnutrio, o excesso de trabalho, a insalubridade e as ms condies de habitao, com consequncias negativas na sade das populaes. As taxas de
mortalidade atingiam valores particularmente elevados nas novas cidades
industriais, que eram compensados por uma tambm elevada fecundidade. A juventude da populao tornava-a tambm particularmente sensvel
s doenas contagiosas.
O reconhecimento das consequncias negativas da industrializao,
as inovaes industriais, a melhoria das infra-estruturas sanitrias, os
progressos tecnolgicos nos domnios da agricultura e da medicina proporcionaram grandes melhorias na qualidade de vida e um progressivo
controlo das doenas infecciosas, o que conduziu a uma diminuio consistente das taxas de mortalidade, principalmente infantil. Seguiu-se, a
mais de um sculo de distncia, a diminuio das taxas de fecundidade.
Natalidade e mortalidade readquiriram ento um novo equilbrio, oscilando em torno de um baixo nvel de estabilizao; a um crescimento
populacional mais intenso seguiu-se um novo perodo de crescimento
populacional reduzido.
No decurso deste processo, a realidade humana altera-se radicalmente: a esperana de vida alonga-se, passando de menos de 40 anos (no final
do sculo XIX Whitehead, 1998) para valores da ordem dos 80 anos
(Santana e outros, 2006); as taxas de mortalidade infantil, que atingiam
outrora valores superiores a 250, apresentam actualmente valores
inferiores a 5; as populaes tornam-se progressivamente envelhecidas.
Nestas condies, as mortes resultam principalmente de doenas crnicas
e degenerativas, cujas causas se associam a hbitos e comportamentos,
bem como a questes ambientais ou ecolgicas. No entanto, a partir das
125
ltimas dcadas do sculo XX, novas patologias infecciosas ganharam

uma importncia crescente como causas de mortalidade e de morbilidade.
Destacam-se, entre elas, as hepatites e a SIDA, esta ltima associada
tambm ao recrudescimento da tuberculose (Santana e outros, 2001;
Antunes e Waldman, 2001; Santana e Nogueira, 2004).
O modelo da transio epidemiolgica resume um processo evolutivo que apresenta diferentes etapas, variveis no tempo e no espao:
1. A primeira, marcada por epidemias, fomes e insalubridade
ambiental, onde a morte provocada essencialmente por doenas infecciosas e parasitrias (tuberculose, pneumonia, paludismo, desnutrio,
diarreias infantis, deficincias calrico-proteicas, avitaminoses), que atingiam particularmente as crianas e os jovens;
2. Uma segunda etapa, a da transio propriamente dita, cujo motor
principal so as oscilaes tendencialmente decrescentes na mortalidade
por doenas infecciosas, com aumento da esperana de vida e maior frequncia das doenas crnico-degenerativas, como sejam, os tumores e as
doenas cardio e cerebrovasculares;
3. A terceira fase, que se evidencia nos pases ocidentais aps a
segunda Guerra Mundial, sobretudo a partir das dcadas de 60-70, marcada pelo desenvolvimento de novos tipos de patologias e pela crescente
importncia de patologias at a pouco expressivas: obesidade, diabetes,
doenas cardio e cerebrovasculares, tumores, doenas crnicas degenerativas, doenas psicossociais e sociopatias (doena mental, suicdio,
alcoolismo, toxicodependncias, homicdios Vallin, 1992), destacando-se, entre elas, as doenas cardacas e vasculares e os cancros (Nogueira,
2001; Diez-Roux e outros, 2001; Bloom e outros, 2001; Sundquist e
outros, 2004, Remoaldo, 2008). Em contraste com a primeira fase da
transio, o padro epidemiolgico moderno acentua mais a morbilidade
do que a mortalidade, atingindo mais a populao adulta do que a jovem
e infantil. importncia da salubridade do meio junta-se a importncia
dos comportamentos saudveis: poluio ambiental, sedentarismo, excessos alimentares e alimentao desequilibrada, excessivo consumo de
tabaco e de lcool, contam-se como alguns dos mais importantes agentes
delapidadores da sade.
No entanto, verificam-se importantes desfasamentos espcio-temporais, mesmo entre os pases que esto na ltima fase da transio epidemiolgica. Acresce que as diferenas se verificam, inclusive, a escalas
nacionais, surgindo quando se analisa a esperana de vida em regies ou
grupos especficos (Van Oyen e outros, 1996; Bossuyt e outros, 2004;
Wood e outros, 2006). Para alguns autores, estas diferenas sugerem que
126
a transio epidemiolgica ainda no est completa, mesmo nos espaos

ocidentais mais desenvolvidos. As evidncias sugerem a ocorrncia de
uma quarta e ltima etapa da transio, marcada por oscilaes decrescentes nas doenas cardio e cerebrovasculares (Vallin, 1992, Curtis e
Taket, 1996) e aumento das sociopatias e das doenas sexualmente transmissveis, que levar a novos aumentos na esperana de vida, mas lentos
e diferenciados (Phillips, 1993). Desplanques e outros (1996) quantificaram o aumento desta varivel em cerca de dois a trs meses por ano, concluindo pela possibilidade de um novo estdio da transio, caracterizado
pela reduo da mortalidade por doenas degenerativas.
No previsvel cenrio de alongamento da esperana de vida, colocam-se questes relacionadas com a possvel degradao da sade, uma
vez que as causas das novas morbilidades, crnicas mas no fatais, no
foram ainda derrotadas (Verbrugge, 1984; Phillips, 1991; Van Oyen e
outros, 1996; Bossuyt e outros, 2004; Wood e outros, 2006). No Japo,
onde a longevidade atinge os valores mximos, Asada e Ohkusa (2004)
concluem que o aumento da esperana de vida acompanhado pela diminuio ligeira da esperana de vida saudvel.
Deve ainda sublinhar-se que o modelo da transio epidemiolgica
resulta da anlise das experincias europeia e norte-americana. Sabendo-se que os processos sintetizados no modelo variam no tempo e no espao, esperam-se tambm diferenas nas alteraes experimentadas pelos
pases no seu perfil epidemiolgico. Vrios autores defendem assim a
contextualizao histrica e geogrfica do modelo (Jones e Moon, 1992)
e o recurso a variantes3, aquando da sua aplicao a espaos no ocidentais. Refira-se, em concreto, dois casos que tm merecido alguma preocupao:
1. O panorama que marca os pases da Europa de Leste, incluindo os
da ex-URSS. Vrios autores comprovam a existncia de um contnuo e
alarmante crescimento da mortalidade por doenas cardiovasculares,
cancro, SIDA e doenas relacionadas com a infeco pelo VIH, com
consequente diminuio da esperana de vida (Boys e outros, 1991), a
3
As variantes do modelo so por vezes denominadas de modelos retardados e de

modelos acelerados (Omran, 1983, referido por Curtis e Taket, 1996). Um modelo acelerado caracteriza pases como o Japo e alguns estados do Sudeste Asitico,
nos quais mortalidade e fecundidade declinaram muito rapidamente; em oposio,
uma transio retardada parece estar a acontecer em alguns pases pobres do mundo
em desenvolvimento, onde a fecundidade nem sempre declinou rapidamente e as
condies de vida nem sempre melhoraram substancialmente para todos os grupos
da populao, como exemplifica Curto de Casas (1993) no contexto latino-americano.
127
ponto de surgirem referncias emergncia de uma diviso Este-Oeste da

sade na Europa (Dahlgren e Whitehead, 1992; Power, 1994; Mesl,
1996; Carlson, 1998; Atlani e outros, 2000; Siegrist, 2000; Piko e Fitzpatrick, 2001).
2. A situao de alguns pases pouco desenvolvidos e em desenvolvimento, maioritariamente na segunda fase da transio demogrfica,
marcada pelo aumento explosivo de algumas doenas infecciosas, de que
exemplo a SIDA. A sua importncia e o significado que ir provavelmente ter nas taxas de mortalidade durante as prximas dcadas, especialmente em alguns pases africanos (Smallman-Raynor e Cliff, 1990),
colocam a possibilidade de retardamento ou mesmo regresso no processo de evoluo epidemiolgica em curso nesses territrios (Painter, 2001,
Antunes e Waldman, 2001).
4.1.2. O caso portugus
semelhana de Espanha, Portugal insere-se no Modelo Mediterrneo, caracterizado por uma transio tardia, mas acelerada. A transio
epidemiolgica ocorreu tardiamente no nosso pas, j em pleno sculo
XX, mas durou apenas entre 70 a 90 anos (Remoaldo, 2008). Como foi j
referido no captulo 3, a evoluo de alguns indicadores de sade em
Portugal pode ser considerada exemplar, revelando o grande esforo da
sociedade portuguesa no sentido da aproximao ao conjunto dos pases
mais desenvolvidos. Tal como reportado no modelo global da transio
epidemiolgica, as populaes urbanas enfrentavam condies de sade
particularmente frgeis, face ao rpido e intenso crescimento demogrfico
e espacial das cidades. Foram, por isso, as regies urbanas do litoral portugus aquelas que conheceram os maiores declnios nas taxas de
mortalidade, sinal inequvoco de uma revoluo epidemiolgica em marcha. A evoluo ferica das taxas de mortalidade infantil, que se apresenta nas figuras seguintes, evidencia a intensidade e rapidez que o processo
adquiriu no nosso pas. No final da transio, a tendncia de uniformidade das condies de sade da populao (Figura 1).
128
Figura 1 Evoluo das Mdias Quinquenais da Taxa de Mortalidade Infantil

por distritos em Portugal Continental, 1930 a 1999
Fonte: Remoaldo, 2002: 117-118.
129
Actualmente, no perfil epidemiolgico portugus, destaca-se o contributo das doenas crnico-degenerativas, ainda que nos ltimos anos se
tenha registado uma diminuio da mortalidade por doenas do aparelho
circulatrio (em 1991, 1995 e 1997, estas contribuam, respectivamente,
com 44,5%, 41,9% e 40,1% para o total da mortalidade, no ultrapassando os 38,7% em 2000). No obstante, algumas doenas infecciosas tm
vindo a ganhar uma importncia considervel, como o caso da SIDA.
Segundo os dados do Centro Europeu para a Vigilncia Epidemiolgica da SIDA, a taxa de incidncia desta doena na Unio Europeia (UE)
situava-se, a 31 de Dezembro de 2000, nos 22,5 casos por milho de
habitantes. Nesta data, Portugal registava 104,2 casos por milho de habitantes, posicionando-se em primeiro lugar no ranking da UE, logo
seguido da Espanha (63,0). Acresce que, enquanto Portugal se encontrava
ainda num processo de aumento contnuo da taxa de incidncia desta
doena, Espanha conhecia, desde meados da dcada de noventa, uma
tendncia de desacelerao (Remoaldo, 2008), deixando, desde 1998, de
ocupar o primeiro lugar no conjunto da UE. Esta desacelerao tambm
ocorreu nos restantes pases da UE, tendo como principal factor os tratamentos com medicamentos antiretrovirais. Em 2004, foram diagnosticados 71755 novos casos de VIH na Regio Europeia da OMS. As taxas
mais elevadas ocorreram na Estnia (568 casos por milho de habitantes),
seguindo-se Portugal (280), Rssia (239) e Ucrnia (212), desconhecendo-se os dados para Espanha e Itlia.
Refira-se ainda que, apesar da aparente homogeneidade epidemiolgica regional, revelada na Figura 1, persistem variaes em sade. Estas
tornam-se visveis entre territrios e grupos populacionais, quando focadas a escalas de maior pormenor. Avaliando um conjunto alargado de
resultados em sade, bem como de comportamentos relacionados com a
sade, um recente estudo europeu concluiu que Portugal apresenta das
maiores desigualdades entre grupos educacionais, considerando um conjunto de pases europeus (Eurothine, 2007), o que, no significando
necessariamente desfasamentos na transio epidemiolgica, revela, pelo
menos, diferenas importantes nas condies de vida da populao.
Estudos pormenorizados so ento necessrios para revelar a verdadeira dimenso das variaes em sade. A identificao de padres de
morbi/mortalidade, o conhecimento da difuso espacial da doena, a
identificao de reas de alerta, entre outros, tambm s possvel com
informao desagregada a escalas adequadas. Todavia, o segredo estatstico no permite apresentar dados de mortalidade por determinadas causas a escalas de pormenor, como a freguesia ou o bairro (seco ou subseco estatsticas). A confidencialidade dos dados no permite avaliar a
130
expanso da doena, nem to-pouco identificar os seus padres de difuso espacial, e sem esse conhecimento no pode haver preveno nem
planeamento eficazes. O cenrio portugus de elevada incidncia e prevalncia de casos de VIH e de SIDA revela, entre outros aspectos, a
falncia da estratgia utilizada pelos sucessivos Governos e pela Comisso Nacional de Luta Contra a SIDA, falncia essa que pode ser, em parte,
resultante do desconhecimento dos padres e das dinmicas da doena.
4.2. Sade e urbanizao
A modernizao das sociedades ocidentais fundamentou-se em
mudanas na estrutura produtiva, com nfase nas estratgias de industrializao. A industrializao conduziu a mudanas nas formas de ocupao
dos espaos, no sentido de uma crescente urbanizao. Industrializao e
urbanizao foram acompanhadas de melhorias nos nveis de sade da
populao e de mudanas no seu padro epidemiolgico. Haver ento
uma relao entre sade e urbanizao (e implicitamente, entre desenvolvimento e urbanizao)?
Um olhar atento ao que nos rodeia mostra quo contingentes so as
relaes referidas. Isto porque no totalmente claro que o estado de
sade de uma populao melhore automaticamente com o aumento dos
nveis de desenvolvimento num dado pas, sobretudo se se considerarem
todos os seus territrios e todos os seus habitantes (Phillips e Verhasselt,
1994b). No h apenas diferenas nos perfis epidemiolgicos dos pases
ao longo do tempo; h-as tambm na sua distribuio interna. Estas
variaes podem reflectir diferenas entre reas urbanas e reas rurais,
entre regies ou distritos, entre grupos econmicos, sociais ou ocupacionais (Phillips, 1990, 1991; Van Oyen e outros, 1996). Por vezes, so os
sectores mais ricos da populao que desenvolvem perfis epidemiolgicos mais modernos, enquanto os mais pobres permanecem afectados por
doenas infecciosas e distrbios alimentares, uma situao denominada
de polarizao epidemiolgica (Phillips e Verhasselt, 1994a). Outras
vezes, a variao verifica-se sobretudo entre reas urbanas e reas rurais,
com nveis de sade mais elevados nas reas urbanas (Santana, 1993;
McDade e Adair, 2001), que assumem igualmente a funo de plos no
processo de polarizao referido.
A melhor sade dos habitantes em reas urbanas, comparativamente
aos seus congneres rurais, de certo modo consensual. McDade e Adair
(2001) sugerem que as diferenas podem ser explicadas por diferenas no
rendimento (maior para os citadinos), o que possibilita uma alimentao
mais adequada e o pagamento de mais e melhores servios, diferenas
131
nos nveis de educao e informao e ainda por diferentes acessos a

servios de sade diversificados e de qualidade. Galea e outros (2005)
sublinham tambm a relao entre a maior acessibilidade da populao
urbana aos servios sociais, em geral, e de sade, em particular, e os seus
melhores resultados em sade.
Todavia, se verdade que viver em reas urbanas tem consequncias
ao nvel das oportunidades e formas de vida, tambm verdade que as
cidades expem os seus habitantes a um conjunto de riscos para a sade
(Fitzpatrick e LaGory, 2000; McDade e Adair, 2001). Refira-se, como
exemplo, as questes relacionadas com a sade da populao que vive em
condies de pobreza e de segregao, social e espacial. Conseguiro as
cidades assegurar os servios sociais e de sade mais bsicos para toda a
sua populao, inclusive para aquela que mais pobre e que reside em
reas mais carenciadas? Phillips (1993) refere que o espao urbano no
um continuum uniforme que proporcione a toda a sua populao iguais
oportunidades de acesso aos servios, iguais oportunidades de ter uma
vida saudvel e iguais oportunidades de promoo da sade. Fitzpatrick e
LaGory (2000) referem-se aos problemas da sade urbana, utilizando a
expresso urban health penalty. Para estes autores, a situao de
desvantagem verificada nas cidades o resultado da confluncia de
factores como a m nutrio, a pobreza, o desemprego, a degradao das
habitaes, a violncia, o isolamento e a falta de interaco social.
A equidade em sade4 uma utopia e as iniquidades tornam-se especialmente evidentes nos maiores centros urbanos, onde se agudizam problemas de pobreza e desemprego e onde diferentes factores de risco se
acumulam e interagem, determinando elevados riscos para a sade das
populaes. Aos deficientes servios bsicos de sade juntam-se servios
ambientais pobres, transportes pblicos insuficientes e habitao condigna igualmente insuficiente. Rudos, poluio, acidentes de trnsito e insegurana contribuem para deteriorar os nveis de sade da populao
urbana (Weinstein, 1980; Gouveia e outros, 2004; Samet e White, 2004).
A fragilidade das redes sociais, a falta de suporte familiar e a desestrutu4
No seu sentido mais amplo, a equidade pressupe iguais oportunidades de acesso

para iguais necessidades (White, 1979). Equidade significa justia social (Davies,
1968) e justia territorial (Picheral, 1997). Variaes em sade justas, isto , esperadas como, por exemplo, a melhor sade de indivduos jovens, comparativamente
de indivduos idosos, o menor peso ao nascer dos bebs do sexo feminino, em comparao aos do sexo masculino, so apenas desigualdades. Mas quando as variaes
so injustas por exemplo, a variao no estado nutricional ou nos nveis de
imunizao em funo do sexo, a variao na probabilidade de receber tratamento
adequado em funo da etnia ou as variaes em sade em funo da rea de
residncia ento tornam-se iniquidades (Braveman e Gruskin, 2003).
132
rao familiar, mais evidentes nas reas urbanas (Fitzpatrick e LaGory,

2000; Guerra, 2003), diminuem a auto-estima e aumentam o isolamento,
a ansiedade, o stress, contribuindo ainda para a emergncia de problemas
psicossociais, como o consumo de drogas e a criminalidade (Dunn e
Hayes, 2000; Pollack e Knesebeck, 2004; Hembree e outros, 2005; Irribarren e outros, 2005).
4.2.1. As cidades saudveis

As questes da sade urbana tm sido explicitamente equacionadas
no projecto Cidades Saudveis da OMS. Este programa teve incio em
1986 e baseia-se no conceito da OMS de Sade para Todos no sculo
XXI. Actualmente encontra-se na quinta fase (2009-1013), subordinada
ao grande objectivo da sade e equidade em sade em todas as polticas
locais. O movimento das cidades saudveis global, envolvendo cidades
em todas as regies do mundo; s na Regio Europeia da OMS, existem
mais de 1200 cidades saudveis, em mais de 30 pases. Em Portugal, a
Rede envolve 21 cidades.
O conceito de cidade saudvel incorpora ideias e ideais da sade
pblica e de disciplinas como a Sociologia, a Geografia, o Planeamento
Urbano, a Ecologia, a Poltica, a Economia e a Filosofia. Uma das primeiras definies de cidade saudvel foi apresentada por Hancock e Duhl
(Hancock e Duhl, 1988, referidos por Barton e Tsourou, 2000: 29):
Uma cidade saudvel aquela que continuamente cria e melhora
ambientes fsicos e sociais e expande recursos comunitrios que
permitem s populaes suportarem-se mutuamente no desempenho
de todas as funes das suas vidas e no desenvolvimento dos seus
potenciais mximos.
Cidades saudveis so territrios que procuram proporcionar s suas

populaes mais sade e melhor qualidade de vida, permitindo-lhes
desenvolver ao mximo as suas potencialidades. A tnica no incide
somente no resultado, mas sobretudo no processo: no interessa apenas
alcanar determinado nvel de sade, interessa principalmente criar a
conscincia da necessidade de melhorar a sade e adquirir a capacidade
para o fazer. O fundamental estabelecer um compromisso com a sade,
procurando processos e estratgias que a permitam alcanar (OMS,
2001), pelo que qualquer cidade pode ser uma cidade saudvel.
133
4.3. Sade para Todos Estratgia e Metas propostas pela OMS

Em 1980, a OMS formulou uma poltica comum europeia expressa
no grande desafio da Sade Para Todos no ano 2000. O conceito da
Sade para Todos assenta numa filosofia que sublinha a necessidade de
diminuir taxas de morbilidade e mortalidade, bem como a necessidade de
aumentar a igualdade de oportunidades para a sade, baseando-se em seis
princpios: 1. reduzir desigualdades em sade, entre pases e dentro do
mesmo pas; 2. enfatizar a preveno da doena e a promoo da sade;
3. promover a cooperao entre os diferentes sectores da sociedade,
minimizando a exposio a factores de risco e melhorando o acesso s
condies bsicas para a sade; 4. promover a participao na comunidade; 5. desenvolver a rede de cuidados de sade primrios; 6. desenvolver
a cooperao internacional, uma vez que os problemas de sade so transfronteirios (OMS, 1985).
No mbito da Sade Para Todos no ano 2000 (OMS, 1985), postula-se a (re)organizao das infra-estruturas dos sistemas de prestao de
cuidados, de modo a promover (1) a adequao entre distribuio dos
recursos e necessidades, (2) a acessibilidade geogrfica, econmica,
cultural e organizacional e ainda (3) a aceitabilidade dos servios por
parte da populao (Meta n 27 OMS, 1985). Acredita-se que a equidade em sade possvel atravs de uma distribuio mais justa dos recursos, atendendo s necessidades humanas. O compromisso , pois, o de
mais justia, social e territorial.
O compromisso da Sade para Todos foi assumido pelos 33 pases
da Regio Europeia da OMS. Os objectivos delineados, relativos
melhoria da sade e da equidade em sade, conduziram ao estabelecimento de uma estratgia comum assente em quatro dimenses:
Assegurar a igualdade em sade (reduzir diferenas entre pases e
entre regies e grupos do mesmo pas);
Dar mais vida aos anos (desenvolver plenamente o potencial fsico
e intelectual de cada um);
Dar mais sade vida (reduzir a doena e a incapacidade);
Dar mais anos vida (diminuir a mortalidade prematura, aumentando a esperana de vida).
A estratgia da Sade para Todos sublinhou a necessidade de
promover mudanas nas determinantes da sade, nomeadamente ao nvel
dos factores individuais (promover estilos de vida saudveis), ambientais
134
(promover um ambiente salubre) e polticos (reorientar os sistemas de

cuidados de sade em direco aos cuidados de sade primrios). A fim
de melhorar a sade e a equidade em sade foram estabelecidas 38 metas
que se pretendiam atingir at ao ano 2000.
Actualmente, algumas das metas enunciadas foram alcanadas, em
parte ou na sua totalidade, enquanto outras persistem como um desafio.
Refiram-se, como exemplo do primeiro caso, as metas nmeros 5 (eliminar determinadas doenas, nomeadamente sarampo autctone, poliomielite, ttano neonatal, rubola congnita, sfilis congnita e paludismo
autctone), 6 (aumentar a esperana de vida nascena para um valor de,
pelo menos, 75 anos), 7 (reduzir a mortalidade infantil para valores inferiores a 20 por 1000 nados-vivos) e 8 (reduzir a mortalidade materna a
valores inferiores a 15 por 100000 nados-vivos). Pelo contrrio, algumas
das metas mantm-se distantes, revelando o relativo fracasso da estratgia
delineada. Entre elas destacam-se as metas nmeros 1 (reduzir as diferenas do estado de sade entre pases e entre grupos do mesmo pas em,
pelo menos, 25%) e 10 (reduzir a mortalidade por cancro em indivduos
com menos de 65 anos em, pelo menos, 15%). O insucesso nas metas
referidas revela debilidades ao nvel da preveno primria e secundria
(riscos relacionados com comportamentos e estilos de vida, rastreios
insuficientes, diagnsticos tardios, cuidados de sade desadequados). Por
outro lado, o insucesso na consecuo da primeira meta decorre das
desigualdades socioeconmicas que se verificam nas sociedades
modernas e que se concretizam por discrepncias crescentes ao nvel das
condies de vida e de trabalho.
No final do sculo XX, a OMS procedeu a uma redefinio das
metas, sob o desafio da Sade para Todos no sculo XXI. Inspirado no
anterior, o novo programa da OMS passa pela fixao de prioridades
mundiais e de metas que criem condies para que cada indivduo possa
atingir, e manter, durante a sua existncia, o melhor estado de sade possvel. Com o objectivo de permitir a cada indivduo alcanar de forma
plena o seu potencial de sade, foram equacionadas 21 metas para a
Regio Europeia (OMS, 1999), continuando a insistir-se na equidade em
matria de sade (Meta n 2) e sobressaindo a sade dos jovens (Meta
n 4), dos mais idosos (Meta n 5), as doenas transmissveis (Meta n 7),
os acidentes (Metas n 9 e 10) e a adopo de modos de vida mais saudveis (Meta n 11 Remoaldo, 2008). Para alm de objectivos e estratgias claramente formulados, o programa colocou, de forma implcita, a
necessidade de alterar polticas de sade, bem como a questo dos apoios
necessrios para concretizar as mudanas preconizadas.
135
4.4. Sade e desenvolvimento para o sculo XXI os Objectivos do

Milnio
O sculo XXI comea com muitas incertezas e contradies: as desigualdades sociais so gritantes e crescentes, no s entre pases como
tambm entre diferentes grupos e territrios no mesmo pas; uma parte da
populao mundial delapida grande quantidade de recursos naturais e
financeiros, enquanto outros sobrevivem (e morrem) em condies consideradas inaceitveis por aqueles; uns vivem para alm dos oitenta anos,
enquanto outros no conseguem atingir os cinquenta. neste cenrio de
iniquidade que a comunidade internacional assume, no incio do sculo
XXI, o compromisso de erradicar a pobreza extrema e melhorar a sade
das pessoas mais pobres num perodo de 15 anos. O compromisso assumido foi plasmado em oito objectivos, formalmente expressos na Declarao do Milnio. Os Objectivos de Desenvolvimento do Milnio
(ODM), genericamente aceites por pases ricos e pobres, desdobram-se
em 21 metas a serem alcanadas, maioritariamente, em 2015. Uma vez
que possuem prazos de concretizao, possvel aferir o modo como os
ODM esto, ou no, a evoluir para a meta estabelecida, avaliando-se o
sucesso ou insucesso das estratgias implementadas. Apresentam-se,
seguidamente, os oito ODM (ONU, 2008):
1. Reduzir para metade a pobreza extrema e a fome;
2. Assegurar a educao primria universal;
3. Promover a igualdade de gnero e o empoderamento das mulheres;
4. Reduzir em dois teros a mortalidade infantil;
5. Reduzir em 75% a mortalidade materna;
6. Combater o VIH/SIDA, a malria e outras doenas graves;
7. Garantir a sustentabilidade ambiental;
8. Fortalecer uma parceria global para o desenvolvimento.
Os ODM fazem da sade um tema central; trs dos objectivos referem-se de forma expressa e concreta a resultados em sade (objectivos
nmeros 4, 5 e 6), mas a sade est subjacente a todos os outros objectivos. Pobreza, gnero, educao, ambiente, so determinantes da sade,
pelo que intervenes dirigidas erradicao da pobreza, igualdade de
gnero, universalidade da educao e sustentabilidade ambiental possuem necessariamente impactes na sade.
Pressupem tambm mudanas importantes em termos culturais, visto a igualdade de gnero (Objectivo 3) se assumir como um objectivo
primordial para se alcanarem os restantes sete.
136
O oitavo objectivo preconiza a constituio de um compromisso

global para o desenvolvimento, resultante da contribuio de pases ricos
(atravs de apoios e ajudas ao desenvolvimento) e pobres (implementao
de polticas de desenvolvimento, maior rigor na governao e nas contas
pblicas). Este objectivo revela a necessidade de construir um mundo
mais equitativo, s assim alcanando segurana e prosperidade para
todos.
Os primeiros anos do novo milnio trouxeram a esperana de concretizao dos ODM; entre 1990 e 2005 a pobreza extrema recuou de
forma acentuada (em 1990 cerca de metade da populao das regies em
desenvolvimento vivia em condies de pobreza extrema, valor que
recuou para cerca de em 2005), ocorreram avanos significativos na
educao (entre 2000 e 2007 o ensino primrio aumentou cerca de 83%
nas regies em desenvolvimento, alargando-se a 88% da populao), as
taxas de mortalidade infantil diminuram de forma consistente, sobretudo
pela preveno do sarampo e paludismo (no obstante, o aumento populacional, a mortalidade em menores de cinco anos passou de 12,6 milhes
em 1990 para 9 milhes em 2007) e verificou-se uma diminuio do consumo de substncias agressoras da camada de ozono (reduo de 197% a
nvel global) (ONU, 2008).
Todavia, a crise econmico-financeira surgida em meados de 2008 e
ainda prevalecente no incio de 2010, trouxe consigo a desacelerao na
consecuo de alguns objectivos, e at mesmo uma inverso nas tendncias anteriormente verificadas. Estima-se que, em 2009, tenha havido um
aumento de 55 a 90 milhes de pessoas a viver em situao de pobreza
extrema. Em 2008, em consequncia do aumento do preo dos alimentos,
inverteu-se tambm a tendncia de erradicao da fome, cuja prevalncia
tem aumentado nas regies em desenvolvimento (16% em 2006 e 17%
em 2008). provvel que a igualdade de gnero tenha sofrido algum
retardamento, uma vez que o desemprego e a instabilidade no trabalho
afecta de forma desproporcional o emprego feminino. As crianas so um
grupo particularmente vulnervel aos problemas sociais e econmicos,
sendo de prever a continuao ou aumento da prevalncia da subnutrio
e da insuficincia ponderal nascena.
Os pases em desenvolvimento apresentam uma situao particularmente grave, uma vez que no s a que vive a maioria da populao
necessitada, como tambm a que mais se fazem sentir os impactes da
crise econmica. Por um lado, os programas dependentes da ajuda financeira dos pases desenvolvidos podem ser comprometidos com a situao
de crise, uma vez que estes dispem de menos fundos financeiros e
137
monetrios para a ajuda internacional. Por outro lado, os recursos internos que estes pases podem disponibilizar para auxlio ao desenvolvimento tendem tambm a ser menores, face diminuio do seu nvel de
exportaes. Refira-se, por ltimo, que a crise econmica agrava a crise
ambiental, dada a crescente presso econmica sobre os recursos naturais
e sobre o ambiente. Problemas de desflorestao, perda de biodiversidade
e presso sobre os recursos hdricos devem, pois, persistir e at aumentar.
Relativamente a Portugal, estamos conscientes de que s nos ltimos
quatro anos o pas assumiu uma postura mais interventiva, nomeadamente
no mbito da sustentabilidade ambiental (Objectivo 7). Na realidade, o
Stimo Objectivo aquele em que se sente uma maior expresso pblica
e um maior empenhamento, quer por parte dos governos, quer por parte
da sociedade civil. No mbito da sociedade civil, o impacto em Portugal
do filme de Al Gore (Verdade Inconveniente) foi crucial. Para
compreender esta afirmao, h que ter presente a ratificao recente,
escala da Unio Europeia, do Protocolo de Quioto e a assuno pblica
(em 2006) das alteraes que esto a ocorrer escala do planeta devido
interveno do Homem. Em relao aos restantes objectivos, deve sublinhar-se a importncia do Sexto Objectivo, uma vez que a infeco por
VIH/SIDA (uma das doenas contempladas neste Objectivo) permanece
um dos maiores desafios que se colocam a Portugal at 2015.
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http://www.dgs.pt (site da Direco Geral da Sade acedido a 20/11/2009).
http://www.europa.eu.int/eurostat.html (site do Eurostat acedido a
20/11/2009).
http://www.elcha.co.uk/holp/ (site com dados sobre as 15 maiores cidades
europeias acedido a 20/11/2009).
http://www.prb.org (site do Population Reference Bureau acedido a 20/11/
/2009).
http://www.oikos.pt (site da Oikos Cooperao e Desenvolvimento acedido a
20/11/2008).
http://www.uccla.pt (site da Unio das Cidades Capitais Luso-Afro-Amrico-Asiticas acedido a 10/05/2009).
http://www.undp.org (site do United Nations Development Programme
acedido a 20/11/2009).
http://www.unicef.org/pon99 (site da Unicef que apresenta relatrios de 1999
relacionados com a criana e apresenta indicadores de sade acedido a
20/10/2008).
http://www.who.org (site da Organizao Mundial de Sade acedido a
20/11/2009).
http://www.who.int/whosis/ (site da Organizao Mundial de Sade com
indicadores de sade) acedido a 20/05/2008.
Notas conclusivas
A presente obra debruou-se sobre alguns conceitos bsicos em sade, debatidos por inmeros autores, principalmente no sculo XX, bem
como sobre outros, mais recentes e relacionados com a sade, tais como
os de empoderamento e bem-estar.
Seguidamente apresentamos as principais ilaes a reter.
1. A concepo actual de sade dinmica e multidimensional, tendo em considerao o equilbrio e a harmonia de vrios factores biolgicos, psicolgicos e sociais e estando-lhe subjacente uma dimenso de
potencial de vida; cada vez mais, no domnio da prpria Geografia da
Sade, uma concepo funcional e adaptativa e, sobretudo, uma construo sociocultural.
2. A doena deve ser entendida como uma experincia subjectiva e
uma manifestao do indivduo, enquanto os problemas de sade so
uma expresso do lugar; sendo assim, apesar do modo de transmisso das
doenas ser idntico em toda a superfcie da terra, diferente como cada
143
lugar previne, promove a sade, produz exposio e trata os doentes.

3. O conceito de bem-estar est relacionado, sobretudo, com um
conjunto de variveis socioeconmicas de que se ressaltam o estado de
sade, o padro de vida, a habitao, o saneamento bsico, a satisfao e
condies de trabalho e o acesso a servios de sade.
4. A Geografia da Sade apresenta vrias potencialidades na abordagem em sade, como resultado de aspectos metodolgicos inerentes
cincia geogrfica; o seu trunfo deriva da abordagem da dinmica espcio-temporal e da capacidade para cartografar e analisar simultaneamente
a dimenso biolgica, social e espacial das doenas.
5. A abertura dos gegrafos da sade s tecnologias, como os Sistemas de Informao Geogrfica, permite-lhes, pela primeira vez e juntamente com as outras qualidades enunciadas atrs, aspirar a liderar equipas multidisciplinares que se preocupem com a problemtica da sade.
6. Outra das capacidades dos gegrafos da sade, que difcil de
encontrar nos outros cientistas das cincias sociais, e que resulta da sua
formao em Geografia, a facilidade que tm em trabalhar com fontes
diversificadas e de aceder s mesmas; no entanto, grande parte destas
fontes no disponibilizam dados para escalas geogrficas que permitam,
com rigor, debelar a morbilidade e mortalidade que vo ocorrendo.
7. A partir, principalmente, dos anos oitenta do sculo XX, tornou-se possvel deter um melhor conhecimento da morbilidade dos portugueses, a uma escala nacional, mas esta ainda muito limitada quando tentamos estudar a realidade municipal e das respectivas freguesias.
8. Uma das questes mais relevantes e actuais passa pela existncia
de grandes (e crescentes) desigualdades em sade, que se observam a
diferentes escalas geogrficas e para diferentes resultados em sade.
Estudando as variaes na mortalidade prematura, conclui-se pela existncia de um gradiente social: a mortalidade prematura maior na base da
hierarquia social, ou seja, nos grupos mais carenciados. Esta realidade
questiona as polticas de redistribuio do rendimento, uma vez que estas
podem apenas promover uma transferncia de sade dos grupos ou reas
mais ricas, para os grupos ou reas mais pobres. Parece ento necessrio diminuir a populao dos grupos da base da hierarquia, aumentando
a do topo.
9. A melhoria da sade passa por intervenes dirigidas a diferentes
nveis (do local ao nacional), por diferentes actores e em diferentes sectores (e.g., habitao, transportes, educao, sade). A causalidade em
sade complexa, sendo mltiplos os factores que conduzem ao empobrecimento ou promoo da sade. Factores individuais, como a
escolaridade e o rendimento, factores comportamentais, como a
144
ridade e o rendimento, factores comportamentais, como a alimentao, a

actividade fsica e o tabagismo, e factores contextuais, como a acessibilidade ao transporte pblico, a disponibilidade de recursos locais e a organizao social (sentimentos de pertena, identidade, reciprocidade)
imbricam-se, constituindo teias de suporte s populaes e promoo da
sua sade ou, inversamente, de degradao da sua qualidade de vida e da
sua sade. A identificao das determinantes da sade , pois, fundamental para o desenho de polticas mais dirigidas e mais eficazes.
10. A relao entre desenvolvimento e sade no uma relao
linear, mas sim uma relao complexa e mediada por diversos factores,
sobressaindo a alimentao e o ambiente. Se verdade que a sade
melhora com o aumento dos nveis de desenvolvimento, tambm verdade que isso no se verifica de forma exaustiva, considerando todos os
territrios e todos os grupos populacionais. Grupos e reas favorecidas
tornam-se mais saudveis e desenvolvem perfis epidemiolgicos modernos, constituindo-se como focos de polarizao epidemiolgica, enquanto
os mais pobres e vulnerveis subsistem afectados por um pesado fardo de
doena e morte. A transio epidemiolgica revela assim os seus desfasamentos espcio-temporais.
11. Urge encontrar solues para um conjunto de preocupaes em
sade que emergiram derivadas do desenvolvimento e da urbanizao. As
cidades constituem-se hoje como paradigmas do habitat humano, mas
necessrio adequ-las s suas populaes, o que se torna difcil, sobretudo quando estas no param de aumentar. Habitao, disponibilidade de
bens e servios essenciais, infra-estruturas ambientais, de saneamento e
gua potvel, so alguns dos aspectos do ambiente fsico que se revelam
essenciais sade; mas tambm coeso e suporte social, identidade e
pertena, solidariedade e reciprocidade, sentimentos que surgem em
comunidades caracterizadas por laos sociais consolidados, confiana
institucional, capacidade de interveno e que pressupem equidade
social. Compreende-se assim que a OMS tenha feito da equidade em sade um dos seus objectivos principais.
12. Cidades saudveis, comunidades saudveis, populaes saudveis cada vez mais incontornvel a relao entre estas realidades: o
ambiente cria os nossos lugares e as nossas comunidades e estes sustentam a nossa sade. Muito se tem feito para melhorar as condies de vida
e a sade das populaes, mas muito h ainda a fazer. A prov-lo esto os
programas para a sade e para o desenvolvimento das Naes Unidas e
muitos, como ns, esto expectantes e esperanados nos seus resultados.
ANEXO
Glossrio de conceitos em Geografia da Sade
ACESSIBILIDADE Corresponde ao grau de facilidade com que o utilizador
obtm os cuidados de sade adequados, no momento oportuno, reportando-se a um determinado local e a um determinado momento. considerada
como uma componente da qualidade dos cuidados de sade.
AMBIENTE o meio envolvente de um organismo vivo. Para os seres
humanos o ambiente constitudo pelos componentes fsico, biolgico e
cultural.
O componente fsico compreende os circundantes fsicos e qumicos do ar,
terra e mar. Tambm inclui constantes fsicas, como a gravidade, e variveis
geogrficas, como os solos, o clima, a altitude e a continentalidade. O componente biolgico compreende todos os seres vivos (plantas, animais e
micrbios), que vivem no solo, no ar e na gua, enquanto o cultural corresponde ao ambiente criado pela cultura humana os cenrios sociais, as instituies e organizaes da sociedade, e as transformaes que a humanidade
fez no ambiente fsico e no biolgico, como nas cidades, quintas, parques e
lagos artificiais.
O ambiente fsico inclui riscos para a sade, tais como, a exposio excessiva luz solar, os climas rigorosos, a escassez de ar ou gua puros, os tremores de terra, as inundaes e as erupes vulcnicas.
O ambiente biolgico tambm contm agentes de doena. Os agentes mais
temveis so os vrus, as bactrias, os protozorios (animais constitudos por
uma nica clula), causadores de doenas infecciosas, e os insectos vectores
que os transportam. Os venenos de plantas e animais so outros agentes biolgicos.
O ambiente cultural tambm pode promover enfermidades e morte, como o
exemplo das mulheres afegs e indianas.
BIOTICA Corresponde ao ramo da tica que se preocupa com o estudo
dos problemas que surgem com o avano tecnolgico e que tenta encontrar
decises responsveis que dizem respeito ao indivduo, quer tenham a ver
com a sua vida, quer com a sua morte (Imperatori, E., 1999).
CLIENTE Termo que possui uma elevada conotao comercial para ser
utilizado em sade e que nos anos oitenta do sculo XX passou a ser utilizado para ressaltar a no gratuitidade dos cuidados de sade. Em termos deontolgicos e ticos prefervel usar o termo doente, o de paciente ou de
utente (consultar Imperatori, 1999: 75).
146
CONSUMIDOR Indivduo que utiliza ou potencial utilizador dos servios
de sade (consultar Imperatori, 1999: 86).

COMPLEXO PATOGNICO um conceito que foi primeiramente equa-
cionado por Max Sorre (1933), que o relacionou sobretudo com as doenas
transmissveis. Corresponde associao parasitria de seres vivos em que o
homem a vtima, nas condies especficas de transmisso ligadas ao meio
natural. A combinao destas associaes determina a rea de extenso
potencial da doena, ou seja, a sua rea patognica.
CUIDADOS Prestaes ou servios disponveis para promover a sade,
incluindo tambm a sua funo para prevenir ou debelar a doena, ou mesmo

para recuperar os nveis de sade. utilizado em vez de ateno mdica ou
assistncia mdica (consultar Imperatori, E., 1999: 99).
CUIDADOS AMBULATRIOS Qualquer cuidado de sade que no requer
internamento.
CUIDADOS DE SADE PRIMRIOS Designao concedida na Conferncia Internacional OMS/UNICEF sobre os cuidados de sade primrios que
teve lugar em 1978 em Alma-Ata (ex-URSS) e que foram encarados como a
estratgia que deveria permitir atingir a Sade para Todos. O termo primrio possui, desde ento, vrias conotaes. encarado como o primeiro
contacto com o sistema de sade ou o primeiro nvel de cuidados ou com
cuidados simples que podem ser ministrados por pessoas com relativa baixa
formao ou ainda com intervenes aliceradas nas principais causas de
doena.
Em Portugal correspondem, sobretudo, aos cuidados prestados nos Centros
de Sade e suas Extenses e Sub-Extenses, tendo subjacentes a preveno
da doena e a promoo da sade.
CUIDADOS DE SADE SECUNDRIOS Correspondem ao segundo nvel
de cuidados, implicando uma especializao, tanto do ponto de vista diagnstico como teraputico, reportando-se aos hospitais.
CUIDADOS DE SADE TERCIRIOS Segundo Emlio Imperatori (1999)
correspondem aos cuidados de sade de maior especializao, existindo

apenas nalguns hospitais. O acesso a este tipo de cuidados ocorre, habitualmente, por referncia do nvel secundrio.
CUIDADOS DE SADE PALIATIVOS Cuidados especializados prestados a
doentes com doenas incurveis, como cancro ou SIDA. Tm como objectivo proporcionar ao doente a possibilidade de viver e morrer com dignidade e
com o menor sofrimento possvel. Podem ser prestados no domiclio do
doente ou em estabelecimento hospitalar.
CUSTO-BENEFCIO Relao entre o custo de uma actividade e o benef-
cio resultante.
147
DETERMINANTES DA SADE Conjunto de factores de cariz pessoal,

ambiental, social, cultural e econmico que determinam o estado de sade de
um indivduo, ou de um conjunto de indivduos.
O nvel de sade de uma comunidade determinado pela interaco de quatro variveis:
Biologia humana (gentica e envelhecimento);

Meio ambiente (contaminao fsica, qumica, biolgica e sociocultural);
Estilo de vida (adopo de comportamentos nefastos);
Sistema de Assistncia Sanitria (cobertura e acessibilidade).
O estilo de vida adoptado por cada indivduo determina mais a sua sade do
que os determinantes biolgicos e o sistema de sade vigente, e consoante o
estilo de vida por ele adoptado, assim o meio ambiente influenciar, em
maior ou em menor grau, a sua sade.
EDUCAO PARA A SADE o conjunto de experincias de aprendizagem planificada, que tem como objectivo facilitar as mudanas voluntrias
de comportamentos com vista adopo de estilos de vida saudveis.
A Declarao de Alma-Ata (1978) considerou a educao sobre os principais
problemas de sade e os mtodos de preveno e controlo dos mesmos,
como a primeira das oito actividades essenciais em Cuidados de Sade Primrios, privilegiando a informao e a Educao para a Sade.
A Educao para a Sade deve ser considerada como uma aprendizagem
contnua e gradual que se desenvolve ao longo da vida. Sofreu, ao longo do
tempo, uma rpida mudana paradigmtica, acompanhando a evoluo das
Cincias da Sade e da Educao.
Inicialmente, a Educao para a Sade, denominada de Educao Sanitria,
era essencialmente uma instruo sobre a sade onde dominava a abordagem
informativa e didctica. Assentava, pois, numa concepo mdica, de transmisso de conceitos, de regras de conduta e de higiene.
Estava, assim, estreitamente ligada preveno da doena, com o objectivo
de modificar comportamentos que foram identificados como factores de
risco para o aparecimento de doenas. Actualmente, fundamental a participao activa das pessoas envolvidas, para que esta seja designada como um
processo educativo.
EFICINCIA Em sade, corresponde relao entre os recursos existentes
e usados num determinado pas ou regio e os resultados conseguidos ao

nvel da sade das populaes. Um sistema de sade tanto mais eficiente
quando consegue maximizar os resultados com um determinado nvel de
recursos.
EMPOWERMENT Traduzido para portugus como Empoderamento, deve
ser considerado como um processo atravs do qual os indivduos ganham
148
capacidade para compreender as suas situaes e aumentam o controlo sobre

os factores que atingem a sua sade. Neste processo cada um de ns adquire
um poder (resultante da informao que detm e da assimilao que fez da
mesma) que permite decidir e controlar a nossa prpria vida.
ENDEMIA Enfermidade que grassa numa regio (povo, pas, etc.) e que
tem causas exclusivamente locais (do grego endema, residncia no prprio
pas).
Por exemplo, a malria ou paludismo uma doena de protozorios, endmica nas regies tropicais e subtropicais e existente em todos os continentes.
Constitui, provavelmente, a mais difundida de todas as doenas transmissveis. Tem como vector diversas espcies de mosquito Anopheles.
EPIDEMIA Corresponde ocorrncia de doena numa regio ou comuni-
dade, claramente excedendo a que normalmente se esperaria.

EPIDEMIOLOGIA o estudo da distribuio e dos determinantes das
doenas nas populaes com objectivos preventivos e no mbito de uma
poltica de sade comunitria.
EQUIDADE Ocorre quando os servios esto distribudos equitativamente
(distribuio justa), em relao s necessidades de cuidados da populao e
proporcionam um acesso igual aos diferentes grupos etrios e socioeconmicos.
ESPERANA DE VIDA NASCENA Nmero mdio de anos que uma
pessoa, nascida num determinado momento, poder esperar viver, se as condies de mortalidade (segundo as idades) observadas nesse momento se
mantiverem inalteradas ao longo da sua vida.
ESPERANA DE VIDA AOS 60 ANOS Nmero mdio de anos que uma
pessoa, com 60 anos no momento de referncia, poder esperar viver aps

essa idade, se as condies de mortalidade (segundo as idades) observadas
nesse momento se mantiverem inalteradas.
ESPERANA DE VIDA CORRIGIDA PELA INCAPACIDADE (EVCI)
Corresponde esperana de vida (medida em anos) em que a populao goza

de um pleno estado de sade, sem incapacidades.
ESTERILIDADE Termo em desuso e susbstitudo pelo de infertilidade,
devido agressividade e estigma negativo ligado ao termo, como tambm

(nem que seja artificialmente) devido a esta situao j poder ser ultrapassada num nmero razovel de casos.
ETIOLOGIA A cincia que estuda as causas ou origens das doenas.
ETIOLGICO Respeitante s causas ou origens da doena.
149
FACTOR DE RISCO Um aspecto do comportamento pessoal ou estilo de

vida, uma exposio ambiental, ou uma caracterstica inata ou herdada que
se associa a um aumento da ocorrncia de doena ou outro acontecimento ou
condio relacionada com a sade. Dito de outra forma, uma caracterstica
ou varivel etiolgica, individual ou colectiva, espacial ou temporal, que
determina a amplitude do risco ao qual est exposto um indivduo ou uma
populao. Um factor de risco no necessariamente um factor causal,
podendo ser prevenido, modificado ou suprimido.
FECUNDABILIDADE a capacidade para conseguir uma gravidez comprovada durante um ciclo menstrual (probabilidade mensal de concepo).
Num casal jovem a fecundabilidade , em mdia, de apenas 20-30% para um
dado ciclo.
FECUNDIDADE Mede a frequncia dos nados-vivos que ocorrem num
subconjunto especfico as mulheres em idade de procriar. Em ingls a
palavra fecundity no significa fecundidade, mas sim fertilidade (fertilit em
francs), ou seja, a capacidade biolgica de procriar. a palavra fertility que
significa em portugus fecundidade (fecondit em francs).
FERTILIDADE Corresponde a uma potencialidade, ou seja, capacidade
fsica de reproduzir-se, a qual comea para as mulheres entre os 12 e os 14
anos (menarca) e para os homens entre os 12 e os 15 anos. As mulheres permanecem frteis at menopausa, que ocorre entre os 49 e os 51 anos, diminuindo a fertilidade com a idade, sobretudo a partir dos 30-31 anos, ainda
que a descida mais pronunciada ocorra a partir dos ltimos anos dos trinta e
primeiros anos dos quarenta.
FETO-MORTO Segundo o Instituto Nacional de Estatstica o produto da
fecundao, cuja morte ocorreu antes da expulso ou extraco completa
relativamente ao corpo da me (in utero), independentemente da durao da
gravidez.
GEOCANCEROLOGIA Anlise da distribuio social e espacial dos tumo-
res e da sua etiologia multifactorial.

INCIDNCIA o nmero de casos novos de uma doena.
INDICADOR DE SADE Corresponde a uma medida simples que permite
avaliar a evoluo do estado de sade de uma populao e dos respectivos

servios de sade, bem como a sua planificao. Deve ser, simultaneamente,
sinttico, simples, exacto, de fcil construo e sensvel s variaes do seu
objecto. Na prtica, so poucos os indicadores que seguem todos estes critrios, constituindo, no entanto, valiosos instrumentos na ajuda da seleco das
prioridades de interveno sanitria, permitindo tambm medir os resultados
de um programa. Possibilitam, acima de tudo, o seguimento do progresso do
desenvolvimento socioeconmico de um pas ou de um qualquer territrio.
150
NDICE DE ENVELHECIMENTO Corresponde ao nmero de pessoas
idosas (com 65 e mais anos) por cada 100 pessoas jovens (dos 0 aos 14
anos).
INFECO OPORTUNISTA uma infeco numa pessoa imuno-deprimida, causada por um organismo que geralmente no perturba pessoas com
um sistema imunitrio saudvel.
INFERTILIDADE De acordo com a OMS, ausncia de concepo aps
um ano de relaes sexuais, regulares e desprotegidas. Podemos distinguir a
infertilidade como primria (incapacidade fisiolgica de uma primeira gravidez) ou secundria (incapacidade fisiolgica de uma segunda ou mais gravidezes). Dito de outra forma, enquanto na situao primria o casal nunca
conseguiu uma concepo, na secundria, pelo menos, um dos elementos do
casal j passou por essa situao. Deste modo, a infertilidade de tipo secundria pode afigurar-se como ambgua, pois encerra situaes em que o casal
j possui, pelo menos, um filho vivo, ou outras em que as gravidezes terminaram com um episdio de mortalidade fetal. Podemos, assim, apelidar de
infrteis vrios tipos de mulheres: mulheres que j engravidaram, mas sem
filhos, por terem passado pela situao de abortamentos espontneos no
incio da gravidez, mulheres que nunca engravidaram; e mulheres que j tm
um filho!...
MEDICOMETRIA Corresponde a uma viso global da sade utilizando
mtodos estatsticos e matemticos aplicados para o estudo dos factos. Inspirando-se directamente na anlise econmica (econometria), a medicometria
(de cariz social e espacial) foi criada em 1983, desenvolvida nos anos noventa pelo Gegrafo Antoine Bailly e pelo mdico Michel Priat, e pretende
saber se a oferta de cuidados e os recursos sanitrios esto distribudos de
forma equitativa. Resumindo, a Medicometria tem por objectivo avaliar e
prever os impactes econmicos, sociais e espaciais da sade.
MORBILIDADE Qualquer desvio, subjectivo ou objectivo, de um estado
de bem-estar fisiolgico, ou psicolgico, i.e., enfermidade.
MORTALIDADE Mede o nmero de mortes que ocorrem no conjunto da
populao de um pas, numa regio ou a outra escala geogrfica.

MORTALIDADE EVITVEL Corresponde s mortes inteis e prematuras
e um mtodo de avaliao da qualidade e da eficcia dos servios de sade.
MORTALIDADE FETAL TARDIA bitos fetais referentes a fetos com
idade gestacional igual ou superior a 28 semanas completas de gestao.

MORTES EVITVEIS So as causas de morte prematuras que poderiam
ser evitadas, tomando em considerao as possibilidades que existem em
termos preventivos e curativos (Santana, P., 2005: 66). Para o seu clculo
necessrio possuir informao dos bitos e da populao residente por sexo e
por grupos etrios para as reas geogrficas que se esto a analisar.
151
NADO-VIVO De acordo com o Instituto Nacional de Estatstica (INE), o

produto da fecundao que, aps a expulso ou extraco completa do corpo
materno, independentemente da durao da gravidez, do corte do cordo
umbilical e da reteno da placenta, respira ou manifesta sinais de vida, tais
como pulsaes do corao ou do cordo umbilical ou contraces efectivas
de qualquer msculo sujeito aco da vontade.
NASCIMENTO Corresponde, para fins estatsticos, ao total de nados-vivos
e de fetos-mortos, no coincidindo com o conceito utilizado correntemente,

mais coadunante com o de nado-vivo.
NATALIDADE Mede o nmero de nados-vivos que ocorrem no conjunto
da populao de um pas, numa regio ou a outra escala geogrfica.
ORDEM DE NASCIMENTO Nmero de filhos anteriores na vida da
mulher mais 1.
PAISAGEM EPIDEMIOLGICA Corresponde a uma morbilidade especfica num espao, devido combinao de factores naturais. Faz sentido
quando falamos de patologias infecciosas e parasitrias.
PANDEMIA Do grego pn, todo + dmos, povo + -ia, constitui uma
grande epidemia, com expresso escala do globo.
Enquanto a epidemia limitada no tempo e no espao, a pandemia est limitada no tempo, mas assume-se como ilimitada no espao.
PERFORMANCE DO SISTEMA DE SADE Corresponde, de acordo com a
Organizao Mundial de Sade, quilo que o sistema deveria ser capaz de
realizar com os recursos de que dispe, ou seja, alcanar os melhores resultados possveis com os recursos disponveis.
A performance em termos de nvel de sade define-se como a relao entre
os nveis de sade alcanados e aqueles que poderiam ser atingidos por um
sistema de sade que fosse o mais eficaz possvel.
A performance global do sistema de sade relaciona os resultados do
conjunto do sistema de sade com as despesas em termos de sade.
PLANEAMENTO NA SADE De acordo com o Ministrio da Sade, um
processo que estabelece prioridades consensuais, objectivos e actividades
para o sector da sade, tendo por base as polticas adoptadas e as limitaes
dos recursos existentes. Tratando-se de um processo continuado, cada Plano
que se define no deve ser encarado como um produto finalizado, mas sim
em actualizao contnua, adequando-se ao momento actual.
Segundo Emlio Imperatori (1999), as fases do Planeamento na Sade so as
seguintes:
1 Diagnstico da situao;
2 Definio de prioridades;
3 Fixao de objectivos;
152
4 Seleco de estratgias;
5 Elaborao de programas e projectos;
6 Preparao da execuo e da avaliao;
7 Execuo e avaliao.
POLTICA DE SADE Segundo Emlio Imperatori (1999), corresponde s
directivas emanadas do Governo, baseadas na legislao do pas, que orientam a aco dos servios de sade no sentido da resoluo dos problemas de
sade da populao.
POPULAO EM RISCO Populao particularmente vulnervel e exposta
a riscos.
PREVALNCIA Todos os casos de doena numa populao, quer novos
quer antigos.
PREVENO PRIMRIA a actividade dirigida a prevenir que ocorram
as condies indesejveis e os precursores da(s) doena(s)/leso(es), correspondendo fase anterior ao aparecimento das mesmas. Neste tipo de preveno o comportamento dos indivduos um importante mecanismo de
preveno das doenas.
PREVENO SECUNDRIA Identifica-se com a fase do incio da doena
ou leso.
PREVENO TERCIRIA Coincide com a fase de reabilitao do indivduo, tentando voltar ao estado anterior ao incio da doena ou leso.
PROMOO DA SADE A Promoo da Sade um conceito mais amplo
do que o de Educao para a Sade, que exige a participao da comunidade
nas tomadas de deciso e na elaborao e desenvolvimento das estratgias
para melhorar o nvel de sade.
Por vezes, estes dois conceitos confundem-se, estando o conceito de Educao para a Sade includo no de Promoo de Sade. A Direco-Geral da
Sade (1996: 5) define a Promoo de Sade como qualquer combinao
planeada de suportes educativos, polticos e organizacionais para aces e
condies de vida que conduzem sade dos indivduos, grupos ou comunidades.
Enquanto a Promoo da Sade depende da participao activa da populao
bem informada no processo de mudana, a Educao para a Sade uma
ferramenta crucial neste processo e uma estratgia bsica para a Promoo
da Sade.
PUERPRIO Perodo de seis semanas aps o parto, no qual ocorre uma
regresso das alteraes anatmicas e fisiolgicas inerentes gravidez.
RELAO DE MASCULINIDADE NASCENA Relao entre o nmero
de nados-vivos do sexo masculino (NH) e o nmero de nados-vivos do sexo
feminino (NM), ocorridos num determinado perodo (NH/NM x1000).
153
RISCO A probabilidade de ocorrer um acontecimento numa populao.

Em epidemiologia, a probabilidade de ocorrncia de uma enfermidade ou
morte numa populao. Risco aplica-se a populaes, no a indivduos. O
risco de uma determinada pessoa morrer este ano desconhecido; o risco de
pessoas num determinado grupo etrio morrerem este ano conhecido a
partir do que ocorreu em anos passados.
SADE De acordo com a OMS (1948) corresponde a um estado completo
de bem-estar fsico, mental e social que no pressupe somente a ausncia de
doena e de incapacidade, encarando a sade como um estado positivo que
diz respeito ao indivduo no seu todo, no contexto do seu estilo de vida.
SNDROME Um grupo de sinais e sintomas que, quando considerados em
conjunto, caracterizam uma doena ou outro tipo de enfermidade.

SISTEMA DE SADE Organizao dos servios que visa a distribuio de
cuidados de promoo, preveno e tratamento na rea da sade. A Organizao Mundial da Sade define-o como todas as actividades, cuja principal
finalidade promover, restabelecer ou manter a sade.
Em Portugal corresponde ao Servio Nacional de Sade, a todas as entidades
pblicas e privadas e a todos os profissionais, que visam a promoo da
sade, a preveno da doena e o seu tratamento.
TAXA DE INCIDNCIA Nmero de casos novos de uma doena que apareceram num perodo determinado de tempo, por 1000 habitantes do meio
desse perodo de tempo.
TAXA DE FECUNDIDADE GERAL Reporta-se ao total de nados-vivos por
1000 mulheres em perodo fecundo (15-49 anos de idade por conveno e

para fins estatsticos). Elimina, apenas parcialmente, o efeito da estrutura por
idades, j que duas populaes podem apresentar Taxas de Fecundidade
Geral dspares, simplesmente porque uma delas possui um nmero mais
significativo de mulheres jovens e, por isso, mais capacitadas para conceber.
O problema pode ser ultrapassado, calculando a Taxa de Fecundidade por
Idades.
TAXA DE FECUNDIDADE POR IDADES Como no faz sentido efectuar-
mos o clculo e a anlise de 35 taxas, se optssemos por calcul-la para

todos os anos que medeiam entre os 15 e os 49 anos, teremos 7 taxas se
considerarmos grupos quinquenais nas idades das mulheres.
n
Fx =
Nx
1000
nMx
n
N=Total de nados-vivos de cada grupo de idades

M=Mulheres de cada grupo de idades
x=Idade mais baixa no grupo de idades considerado
n=Nmero de anos de cada grupo de idades que , normalmente, cinco
154
TAXA DE FECUNDIDADE TOTAL Tambm apelidada de Nmero Mdio
de Filhos por Mulher, relaciona-se com o nmero mdio de filhos que constituir a descendncia final das mulheres. Dito de outra forma, indica-nos o
nmero total de filhos que vir, em mdia, a ter uma mulher que siga as tendncias do momento da fecundidade por idades da populao em que se
insere. Sendo assim, traduz uma projeco para o futuro do comportamento,
em matria de nados-vivos, das mulheres de cada grupo etrio no ano para
que calculada.
N
Taxa de Fecundidade Total = n z
z =1 M z
Nz=Total de nados-vivos de mulheres de cada grupo de idades.

Mz=Mulheres de cada grupo de idades.
Z=Srie dos grupos de idades (15-19, 20-24, 45-49).
n=Nmero de anos de cada grupo de idades que , normalmente, cinco.
TAXA DE MORTALIDADE GERAL Tambm designada por Taxa Bruta de
Mortalidade ou, simplesmente, Taxa de Mortalidade, reporta-se ao total de

bitos por mil habitantes (resultado em permilagem) e pode ser calculada
para um determinado ano, para um trinio, um quinqunio ou para uma
dcada, relacionando-se com vrias entidades territoriais: escala do planeta, do pas, das NUTS (Nomenclatura de Unidades Territoriais para Fins
Estatsticos usada pelos pases da Unio Europeia), do distrito, do concelho e
da freguesia (no caso de Portugal). Trata-se de uma medida rudimentar, porque no isola o efeito da estrutura por sexos e por idades.
TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL Nmero de bitos de crianas com
idade inferior a 1 ano por cada 1000 nados-vivos.
TAXA DE MORTALIDADE JUVENIL Nmero de bitos de crianas com
idades de 1 a 4 anos por cada 1000 crianas com a mesma idade.
TAXA DE MORTALIDADE MATERNA Nmero de bitos de mulheres
ocorridos no decurso da gravidez ou num perodo de 42 dias aps o seu fim
(parto), qualquer que seja a durao ou a localizao, por uma causa qualquer determinada ou agravada pela gravidez ou pelos cuidados que ela motivou, mas nem acidental nem fortuita. Pode ser calculada por 1000 nados-vivos ou 100000 nados-vivos.
TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL Nmero de bitos com menos de
28 dias de vida por 1000 nados-vivos.

TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE Nmero de bitos
com menos de 7 dias de vida por 1000 nados-vivos.
155
TAXA DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA Nmero de bitos entre
o 7 e o 27 dia de vida por 1000 nados-vivos.

TAXA DE MORTALIDADE PERINATAL Nmero de fetos-mortos de 28 e
mais semanas de gestao, mais bitos de nados-vivos falecidos com menos
de 7 dias de idade por 1000 nascimentos (nados-vivos, mais fetos-mortos de
28 e mais semanas).
TAXA DE NATALIDADE GERAL Tambm designada por Taxa Bruta de
Natalidade ou, simplesmente, Taxa de Natalidade, reporta-se ao total de

nados-vivos por mil habitantes (resultado em permilagem) e pode ser calculada para um determinado ano, para um trinio, um quinqunio ou para uma
dcada, relacionando-se com vrias entidades territoriais: escala do planeta, do pas, das NUTS (Nomenclatura de Unidades Territoriais para Fins
Estatsticos usada pelos pases da Unio Europeia), do distrito, do concelho e
da freguesia (no caso de Portugal). Trata-se de uma medida rudimentar, porque no isola o efeito da estrutura por sexos e por idades.
TAXA DE PREVALNCIA Nmero de casos de uma doena num determi-
nado perodo de tempo por 1000 habitantes do meio desse perodo de tempo.
TRANSIO EPIDEMIOLGICA Teoria proposta em 1971 por A.R.
Omran sobre o modelo cclico da Transio Demogrfica. medida que
aumenta a esperana de vida e ocorre desenvolvimento, as causas de morte
mudam: a primeira fase dominada pelas doenas infecciosas; a terceira,
pelas doenas degenerativas e crnicas. Na passagem da primeira para a
terceira fase, ocorre a fase intermediria de transio. Em 1989, Henri Picheral acrescentou uma quarta fase Teoria para as sociedades mais avanadas,
correspondendo a um recuo de certas doenas crnicas (e.g., cardiopatias,
tumores), justificando a nova designao do modelo de Transio Sanitria. Esta nova designao tem em conta os efeitos do sistema de cuidados
de sade, no se limitando anlise da evoluo no tempo das causas de
morte.
156
Execuo Grfica
Colibri Artes Grficas
Faculdade de Letras
Alameda da Universidade
1600-214 Lisboa
Telef. / Fax 21 796 40 38
www.edi-colibri.pt
colibri@edi-colibri.pt

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OLHARES GEOGRFICOS

Biblioteca Nacional de Portugal Catalogao na Publicao

NOGUEIRA, Helena Guilhermina da Silva Marques, 1966-

Olhares geogrficos sobre a sade / Helena Nogueira, Paula Cristina

Ttulo: Olhares Geogrficos sobre a Sade

Lisboa, Julho de 2010

I PARTE CONCEITOS E FONTES

Captulo 1. A sade e os interesses da Geografia da Sade ..........................21

Olhares Geogrficos sobre a Sade

Registos Oncolgicos Regionais.....................................62

II PARTE INDICADORES E VARIAES EM SADE

Captulo 3. Indicadores de sade da populao ............................................81

3.3.2.3. Percentagem de estatura baixa para a idade ................. 101

Quadro 1 Algumas caractersticas das estatsticas oficiais portuguesas .....55

Quadro 1 Indicadores de sade: estrutura e diversidade.............................82

Figura 1 Determinantes em sade...............................................................29

Figura 1 Factores que contribuem para a definio/utilizao

Olhares Geogrficos sobre a Sade

Figura 1 Evoluo das Mdias Quinquenais da Taxa de Mortalidade

Olhares Geogrficos sobre a Sade

As questes relacionadas com a sade esto definitivamente na moda

Olhares Geogrficos sobre a Sade

tiva que, atendendo transversalidade da temtica sade, parece assaz

Olhares Geogrficos sobre a Sade

so das cidades saudveis, focada neste ltimo captulo. Termina-se

() a sade no deve ser considerada um estado ideal de

Este primeiro captulo pretende definir os conceitos de sade, doena

Olhares Geogrficos sobre a Sade

1.1. A sade, a doena e o bem-estar

Infelizmente, mais fcil definir e avaliar a doena, a incapacidade e

A sade e os interesses da Geografia da Sade

Olhares Geogrficos sobre a Sade

3. Comportamentos e estilos de vida apesar de serem usualmente

A sade e os interesses da Geografia da Sade

mdico pode assim ser encarada como promotora (e reprodutora) da

Olhares Geogrficos sobre a Sade

A sade e os interesses da Geografia da Sade

mento humano, no abrange todos os aspectos do desenvolvimento nem

Olhares Geogrficos sobre a Sade

1.2. Determinantes em sade

O processo de causalidade em sade bastante complexo, quer pela

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Figura 1 Determinantes em sade

Fonte: Remoaldo, 2008: 38.

Olhares Geogrficos sobre a Sade

nantes de cada nvel, quer entre as determinantes de nveis distintos.

Fonte: adaptado de Whitehead e Dahlgren, 1991: 1059.

Os processos de causalidade em sade envolvem mltiplos factores e

A sade e os interesses da Geografia da Sade

1.3. Os interesses mais actuais em Geografia da Sade

1.3.1. Porqu a Geografia da Sade?

Olhares Geogrficos sobre a Sade

A sade e os interesses da Geografia da Sade

Olhares Geogrficos sobre a Sade

a nutrio e os sistemas de cuidados mdicos, com o objectivo de elucidar

A sade e os interesses da Geografia da Sade

espao. Uma das vertentes da Ecologia da Doena a Cartografia Mdica

Fonte: Cliff e Haggett, 1993: 51.

Olhares Geogrficos sobre a Sade

as mortes por clera (vibrio cholerae) em cerca de seis quarteires da

Fonte: Cliff e Haggett, 1993: 48.

So inmeros os autores que contriburam para o desenvolvimento

A sade e os interesses da Geografia da Sade