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Diretrizes Clnicas Protocolos Clnicos

Esquizofrenia Refratria
ltima reviso: 20/08/2013
Estabelecido em: 30/06/2009

Responsveis / Unidade
Adelaide Duarte Ubaldino Pereira - Mdica | HGV
Eliane Mussel - Mdica | HGV
Hlio Lauar de Barros - Mdico | IRS
Mrcia Amaral Montezuma- Mdica | HGV
Zilda Maria Nunes Campos - Mdica | CHPB

Colaboradores
Dante Galileu Guedes Duarte - Mdico | HGV
Dbora Corra Teixieira - Mdica | HJXXIII
Hairton Ayres Azevedo Guimmares Farmacutico | HGV
Helian Nunes de Oliveira Mdico | IRS
JooVinicius Salgado Mdico | IRS
Valria Fonseca Pinto - Enfermeira | HGV

Revisores
20/08/2013
Carlos Eduardo Lages Belm Mdico | IRS

Fernanda Carneiro Guimares Enfermeira | IRS


Vanuza Fortes - Mdica | CCPC
23/08/2012
Eliane Mussel -Mdica | HGV

Disponvel em www.fhemig.mg.gov.br
e intranet

INTRODUO / RACIONAL
A esquizofrenia e os denominados transtornos esquizofrnicos constituem um grupo de
distrbios mentais graves, sem sintomas patognomnicos, caracterizados por distores do
pensamento e da percepo, por inadequao e embotamento do afeto sem prejuzo da
capacidade intelectual, embora ao longo do tempo possam aparecer prejuzos cognitivos.
Acomete cerca de 1% da populao. Seu curso varivel, aproximadamente 30% dos casos
apresentam recuperao completa ou quase completa, cerca de 30% com remisso incompleta e
prejuzo parcial de funcionamento, e cerca de 30% com deteriorao importante e persistente da
capacidade de funcionamento profissional, social e afetivo. O uso de antipsicticos o
tratamento de escolha e a adeso ao tratamento o principal fator de bom prognstico. A
cronificao e a baixa adeso dos pacientes ao tratamento - sejam por fatores ligados aos efeitos
colaterais da medicao, insuficincia de suporte scio-familiar ou por embaraos do servio
pblico de sade - so fatores que dificultam o diagnstico da refratariedade nestes quadros.
Porm, mesmo nas melhores condies, cerca de 30% dos pacientes esquizofrnicos no
apresentam resposta adequada, permanecendo com importantes sintomas positivos. Para estes,
reservado o termo de Esquizofrenia Refratria (ER), cuja medicao de escolha a Clozapina(5,9).
No Brasil, em um estudo de 1992, foram encontradas prevalncias de 0,3% a 2,4% da populao
para psicose em geral. Em relao carga global das doenas, esses transtornos so responsveis
por 1,1% dos AVAI (Anos de Vida Ajustados para Incapacidade) e por 2,8% dos AVI (Anos de Vida
com Incapacidade).

OBJETIVOS
Orientar o profissional no diagnstico da esquizofrenia refratria.
Padronizar a indicao da Clozapina e seu uso seguro.
Orientar os profissionais quanto aos tratamentos no farmacolgicos.
Orientar o manejo adequado dos efeitos colaterais da clozapina.

SIGLAS
APA - American Psychiatric Association
AVAI - Anos de Vida Ajustados para
Incapacidade
AVI - Anos de Vida com Incapacidade
BPRS-A - Brief Psychiatric Rating Scale Anchored
CAC - Centro de Acolhimento de Crise
CID - Classificao Internacional de
Doenas
ICG - Impresso Clnica Global
DM - Diabetes Mellitus
ECT - Eletroconvulsoterapia
EEG - Eletroencefalograma
ER - Esquizofrenia Refratria

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FHEMIG - Fundao Hospitalar do Estado


de Minas Gerais
HAS - Hipertenso Arterial Sistmica
IMC - ndice de Massa Corporal
OMS - Organizao Mundial de Sade
PTI - Projeto Teraputico Individual
SAS/MS - Secretaria de Ateno Sade do
Ministrio da Sade
SNC - Sistema Nervoso Central
TC - Tomografia Computadorizada
TER - Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade
SM 03 Impresso de encaminhamento
Sade Mental, pactuado com a Prefeitura
Municipal de Belo Horizonte
TMAP - Texas Medication Algorithm Project

MATERIAL / PESSOAL NECESSRIO


Mdico, Enfermeiro, Tcnico de Enfermagem, Farmacutico, Terapeuta Ocupacional, Psiclogo,
Assistente Social;
Antipsicticos padronizados na rede hospitalar da FHEMIG;
Material mdico hospitalar;
Formulrios padronizados.

ATIVIDADES ESSENCIAIS
1. Diagnstico de Esquizofrenia Refratria
No existem sintomas patognomnicos e ainda no foram identificados parmetros laboratoriais
para identificar esta patologia. Portanto, o diagnstico baseia-se na histria clnica e no exame
do estado mental do paciente.
1.1. Diagnstico clnico da Esquizofrenia Refratria
Para o diagnstico de Esquizofrenia este protocolo utiliza os critrios da OMS (ANEXO I).
Segundo a maioria dos autores, a principal caracterstica da Esquizofrenia Refratria a
persistncia dos sintomas positivos de moderada a grave intensidade, apesar do tratamento
adequado. Por sintoma positivo entendem-se alucinaes, ideias delirantes, comportamentos
e ideias bizarras, agitao psicomotora e alteraes de linguagem. recomendvel considerar
refratrio ao tratamento o paciente que apresentar persistncia de sintomas de humor
recorrentes, tentativas de suicdio ou ideao suicida, comportamento agressivo incontrolvel,
sintomas negativos moderados a graves ou prejuzo cognitivo moderado a grave.
O critrio at ento mais utilizado para definir a ER era o de Meltzer e Kane (2007) que
apresenta uma viso tridimensional: histrico do adoecimento, gravidade atual dos sintomas e
confirmao atravs do uso em monoterapia de dois antipsicticos tpicos e dois atpicos.
Entretanto, este protocolo foi elaborado conforme o Protocolo Clnico e Diretrizes
Teraputicas do Ministrio da Sade de abril de 2013, que no utiliza as expresses
comumente empregadas para a classificao dos antipsicticos, como tipicidade (tpicos e
atpicos) ou perodo de sntese (primeira e segunda geraes). Essa classificao tornou-se
obsoleta e incorreta na medida em que foram surgindo novas evidncias de que os
antipsicticos constituem um grupo heterogneo de medicamentos, com mecanismos de
ao, eficcia, efeitos adversos e data de desenvolvimentos distintos entre si, razo pela qual
os medicamentos sero citados nominalmente. Para a escolha do tratamento, devem ser
considerados os frmacos j utilizados, o estgio da doena, a histria de resposta e adeso e
o risco-benefcio.
A clozapina poder ser considerada em caso de refratariedade h pelo menos dois
medicamentos utilizados por pelo menos seis semanas, em doses adequadas, e se no houver
melhora de pelo menos 30% na escala BPRS-A (ANEXO II). Tambm pode ser utilizada em caso
de elevado risco de suicdio e discinesia tardia de repercusso significativa, mesmo antes de se
completarem seis semanas ou de se observar melhora de 30% nessa mesma escala.

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1.2. Diagnstico laboratorial


O diagnstico da ER basicamente clnico. Exames laboratoriais podem ser teis para
diagnstico diferencial dos transtornos referentes aos CID F00 a F09. Lembrar-se de quadros
clnicos com base orgnica, como sfilis, lpus, porfiria, hipoglicemia, tireotoxicose,
toxoplasmose, encefalopatia heptica, epilepsia e outros. Podem ser sintomas e sinais de
alerta: sudorese, pele fria, estigmas de hepatopatia, A I D S . Realizar exames elementares de
laboratrio alm de TC e EEG, se indicados.
1.3. Diagnstico diferencial
Para o diagnstico diferencial com a Esquizofrenia, considerar os CID:

F00 a F09 Transtornos mentais orgnicos (demncias, delirium e outros como os


quadros clnicos sugeridos e os acima);
F10 a F19 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substncia
psicoativa;
F21 Transtorno esquizotpico;
F22 Transtorno delirante persistente;
F25 Transtorno esquizoafetivo;
F31 Transtorno bipolar.

1.4. Critrios de excluso do diagnstico


a)
b)
c)
d)

Hipersensibilidade aos frmacos;


Psicose alcolica ou txica;
Dependncia ou abuso atual de frmacos psicoativos;
Embora resposta ao tratamento, ausncia de evoluo satisfatria da doena
(cronificao);
e) Ausncia de aderncia ao tratamento ou falta de acompanhamento mdico adequada.
1.5. Fatores que podem interferir no diagnstico
a) Intolerncia ao tratamento (sedao, parkinsonismo, aumento de peso, disfuno sexual, etc.);
b) Comorbidades.

2. Tratamento da Esquizofrenia Refratria


2.1. Farmacolgico
Segundo as novas orientaes do Ministrio da Sade, todos os antipsicticos, com exceo
da clozapina, podem ser utilizados no tratamento, sem ordem de preferncia, desde que
preenchidos os critrios de incluso do protocolo do Ministrio. Os tratamentos devem ser
realizados com um medicamento de cada vez (monoterapia), de acordo com o perfil de
segurana e a tolerabilidade do paciente. Em caso de falha teraputica - definida como o uso
de qualquer desses frmacos por pelo menos seis semanas, nas doses adequadas, sem
melhora de pelo menos 30% na Escala Breve de Avaliao PsiquitricaBPRS-A (ANEXO II), uma
segunda tentativa com algum outro antipsictico dever ser feita.

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Caso haja intolerncia por efeitos extra piramidais, estaro indicados, aps ajuste de dose,
biperideno ou propranolol. No caso de persistncia dos efeitos mesmo aps essa alternativa,
estar indicada a substituio por outro antipsictico com menor perfil de efeitos
extrapiramidais como olanzapina, quetiapina ou ziprasidona. Recomenda-se a avaliao dos
sintomas extrapiramidais pelas escalas Simpson-Angus Rating Scale (SARS), Barnes Akathisia
Rating Scale (BARS) e Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS). Os sintomas
extrapiramidais motores devem descrever a ocorrncia de pelo menos um dos seguintes
grupos: distonia, discinesia, acatisia e parkinsonismo (tremor, rigidez e bradicinesia). Devem
tambm ter ocorrido nos trs primeiros meses de tratamento, normalmente nas primeiras
semanas.
Caso haja intolerncia a clozapina por agranulocitose, aps sua indicao por refratariedade, a
troca poder ser por olanzapina, quetiapina, risperidona ou ziprasidona, preferencialmente as
que no foram utilizadas nos dois tratamentos iniciais (1).
2.1.1. Indicao da clozapina
Existe consenso de que todos os antipsicticos possuem potncia semelhante na maioria dos
pacientes. Porm, a clozapina o nico medicamento que demonstrou eficcia clnica nos
casos de esquizofrenia refratria (10,14), portanto, o antipsictico de primeira escolha para
os pacientes portadores de ER, sendo considerado medicamento padro-ouro no tratamento
desta populao. Inexiste evidncia de que a adio de um segundo antipsictico, aps a
indicao de clozapina, possa trazer benefcios ao paciente.
Para indicao da clozapina, todos os critrios do item 1 (Diagnstico da Esquizofrenia
Refratria) devero ser preenchidos. Deve se levar em considerao as caractersticas prprias
do paciente e os riscos relacionados aos efeitos colaterais possveis. Considerar a presena de
um familiar ou responsvel legal interessado, participativo, disponvel, com funcionamento
global adequado e com adeso ao servio de atendimento psiquitrico ambulatorial ou de
internao. No caso de paciente cronicamente asilado, requerida a presena de um
funcionrio da instituio disponvel e capaz de manejar estressores do ambiente de forma
continuada. Pacientes com diagnstico de esquizofrenia com risco de suicdio atual e aqueles
que desenvolverem discinesia tardia com repercusso significativa devero ser tratados com
clozapina.
2.1.2. Critrios de excluso - Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas - Medicamentos
Excepcionais MS/2013 (ANEXO III)
Avaliar criteriosamente as condies que excluem o diagnstico de ER e levar em considerao
os quadros abaixo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Doena grave renal, heptica ou cardaca;


Psicose alcolica ou txica atual;
Dependncia/abuso atual de drogas psicoativas;
Situao potencial de gravidez e/ou lactao;
Paciente com histria de agranulocitose ou uso atual de drogas mielossupressoras;
Impossibilidade de adeso ou acompanhamento continuado.

2.1.3. Benefcios esperados


A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da
escala BPRS-A.
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2.1.4. Critrios para interrupo da Clozapina


Em funo do mecanismo de ao diferente (mais lento) deste frmaco, ter indicao
de interrupo de tratamento o paciente que, aps seis meses de uso de 300800mg/dia, no apresentar melhora clnica, no aderir ao tratamento e s avaliaes
(escalas) ou apresentar, a qualquer tempo, efeitos adversos como convulses, citopenia
(leuccitos totais abaixo de 3.000/mm3 ou neutrfilos abaixo de 1.500/mm3 ou plaquetas
abaixo de 100.000/mm3) ou conforme avaliao mdica especializada. O paciente que,
por qualquer das razes acima, tiver que interromper o uso de clozapina, poder iniciar
tratamento com quetiapina, ziprasidona, olanzapina ou risperidona.
2.1.5. Efeitos colaterais e manejo do uso da clozapina - (ANEXO IV)
Os efeitos colaterais mais importantes so sndrome metablica, agranulocitose e
epilepsia. Os dois primeiros podem ser minimizados com acompanhamento mdico
adequado exigindo monitorizao peridica do paciente. A sialorria um efeito
colateral frequente que pode prejudicar a adeso ao tratamento. A epilepsia e quadros
de retardo mental podem estar associados ou preceder quadros de esquizofrenia e,
nestes casos, imprescindvel avaliao prvia e liberao da neurologia, e reviso caso
aconteam convulses.
2.1.6. Monitorizao
Alguns aspectos devem ser avaliados antes do incio do tratamento: idade, dados
antropomtricos: altura, peso, IMC, circunferncia abdominal e do quadril, trs medidas
de presso arterial em datas diferentes, dosagens sanguneas de colesterol total e
fraes, triglicrides, glicemia de jejum.
indispensvel realizar um hemograma com diferencial de leuccitos e contagem de
plaquetas antes do incio da clozapina.
Registrar a histria pessoal e familiar prvia de suicdio, obesidade, hipertenso arterial
sistmica (HAS), diabetes mellitus (DM) e outras comorbidades clnicas, histria pessoal
de sndrome neurolptica maligna e distonia/discinesia, tentativa de suicdio, obesidade
e outras comorbidades.
O paciente deve ser monitorado com hemogramas semanais nas primeiras dezoito
semanas de tratamento e, aps esse perodo, o monitoramento se torna mensal. Em
caso de citopenia, um hematologista dever ser consultado.
Dentre os efeitos colaterais, os metablicos merecem ateno especial, pois alm de
constiturem causa de abandono de tratamento, podem colaborar para o aumento do
risco de comorbidades cardiovasculares e risco de mortalidade. Deste modo, adotamos a
sugesto de cronograma de monitoramento clnico metablico conforme o ANEXO V. Em
caso de alterao, uma avaliao com clnico dever ser solicitada e o risco-benefcio
discutido em conjunto com a famlia e o paciente.
2.1.7. Liberao da clozapina na FHEMIG e na Secretaria de Medicamentos Especiais
Para obteno dos medicamentos:
a) No hospital:
Preenchimento do formulrio de solicitao de Clozapina para a Farmcia do Hospital
com preenchimento da Escala Breve de Avaliao Psiquitrica referente aos itens 3, 4,
7, 13, 14 da BPRS-A (ANEXO II).
Preenchimento do Termo de Esclarecimento e responsabilidade TER (ANEXO VI).
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obrigatria a informao ao paciente ou ao seu responsvel legal dos benefcios,


potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso de medicamentos
preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do
Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.
b) Relao de documentos e exames para abertura de processo para solicitao da
medicao na Secretaria Estadual de Medicamentos Especiais, a fim de garantir a
continuao do tratamento ps-alta, quando a famlia no dispuser de meios para
adquirir o medicamento:

Laudo para solicitao, avaliao e autorizao de medicao preenchido pelo


mdico assistente;
Termo de Consentimento Informado assinado por paciente ou familiar;
BPRS-A preenchida pelo mdico assistente;
Relatrio mdico legvel constando: identificao do mdico e paciente, diagnstico,
indicao do medicamento e tempo de tratamento, caractersticas clnicas e evoluo
da doena, tratamentos prvios e outras informaes pertinentes;
Resultado de hemograma e plaquetas.

2.1.8. Posologia
O tratamento iniciado de forma gradual a fim de minimizar os riscos de efeitos
colaterais como hipotenso ortosttica, sedao e taquicardia. A dose inicial
recomendada da clozapina de 12,5 a 25 mg/noite que pode ser aumentada a cada dois
ou trs dias at alcanar 100m/dia. A seguir, o aumento pode ser de 50mg/dia a cada
dois ou trs dias at que doses de 300-400 mg/dia sejam alcanadas, geralmente em
duas a trs semanas, em duas tomadas (meia-vida de 12 a 16horas). Entretanto, a dose
mxima recomendada de 900 mg/dia. Os pacientes idosos costumam responder a
doses mais baixas de at 300 mg/dia. A faixa teraputica habitual se encontra entre 200500 mg/dia.

3. Situaes Especiais de Risco


3.1. Interaes medicamentosas
A clozapina no deve ser utilizada simultaneamente com frmacos com conhecido
potencial indutor de mielossupresso;
A clozapina pode potencializar os efeitos centrais do lcool, de inibidores da MAO e
depressores do SNC como hipnticos, anti-histamnicos e benzodiazepnicos;
Recomenda-se cuidado especial ao se iniciar o tratamento em pacientes que estejam
tomando (ou tenham tomado recentemente) benzodiazepnico ou qualquer outro frmaco
psicosedativo, pois esses pacientes podem ter maior risco de colapso circulatrio que, em
raros casos, pode ser grave e acompanhado de parada cardaca ou respiratria;
Dada a possibilidade de efeitos aditivos, deve-se ter cuidado ao se administrar
simultaneamente frmacos com propriedades anticolinrgicas, hipotensoras ou depressoras
respiratrias;
O uso concomitante de ltio ou outros frmacos psicoativos pode aumentar o risco de
desenvolvimento de Sndrome Neurolptica Maligna (SNM);
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Por suas propriedades anti-alfa-adrenrgicas, a clozapina pode reduzir o efeito hipertensor


da norepinefrina ou de outros agentes predominantemente alfa-adrenrgicos e reverter o
efeito pressor da epinefrina;
A administrao concomitante de substncias conhecidas por induzir as enzimas citocromo
P450 pode diminuir os nveis plasmticos de clozapina, tais como: substncias que induzem
a atividade de 3A4 como, por exemplo, carbamazepina, fenitona e rifampicina, que
tambm elevam risco de agranulocitose.
Em casos de suspenso do uso de nicotina, a concentrao plasmtica da clozapina pode
ser aumentada, induzindo ao incremento dos efeitos adversos;
A concentrao plasmtica de clozapina aumentada pelo consumo de cafena (1A2) e,
reduzida aproximadamente a 50% num perodo de cinco dias seguidos livres de cafena;
Nveis elevados de concentraes plasmticas de clozapina foram relatados em pacientes
que a utilizaram associada a inibidores seletivos da recaptao da serotonina (ISRS), como a
paroxetina, a sertralina, a fluoxetina e o citalopram, elevando risco de sndrome
neurolptica maligna;
Interao importante com quinolonas.
3.2. Gravidez e lactao
Embora o risco em humanos no esteja ainda claramente estabelecido, o uso durante a
gestao depende de avaliao criteriosa se o benefcio compensa claramente qualquer risco
potencial.
Estudos em animais sugerem que a clozapina possa ser excretada no leite materno. Assim,
mulheres em tratamento com o medicamento no devem amamentar.
3.3. Idosos
Maior risco de desenvolver hipotenso, taquicardia, constipao e reteno urinria. Em
geral, idosos obtm benefcio com doses em torno de 300mg/dia que deve ser alcanada de
maneira gradual e lenta.

4. Outras terapias
4.1. Eletroconvulsoterapia

A ECT tem demonstrado benefcios em pacientes com sintomas refratrios a substncias


neurolpticas. Contudo h ainda poucos estudos com evidncia de eficcia apoiando a ECT
como estratgia de potencializao para pacientes com ausncia de resposta a clozapina. H
citaes sugerindo melhor resposta com a combinao ECT/Clozapina em casos resistentes a
esta ltima.
Resposta prvia favorvel ao procedimento e tolerabilidade a frmacos (inclusive a clozapina)
devem ser considerados na indicao.
Por estas razes, a indicao da ECT dever ser avaliada pela equipe assistencial
considerando-se o risco-benefcio em cada caso. O procedimento dever atender ao
(Protocolo Clnico 042- Eletroconvulsoterapia).
4.2. Estimulao Magntica Transcraniana
No h ainda evidncias que corroborem seu uso, embora estudos demonstrem diminuio
de alucinaes auditivas persistentes.

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4.3. Psicoterapia
Como monoterapia, os resultados so inferiores ao uso da medicao sozinha. Em
associao com tratamento farmacolgico apresenta benefcio independente da linha a ser
utilizada. Sempre que estiver disponvel deve ser instituda.
4.5. Outras reas: terapia ocupacional, assistncia de enfermagem e ateno farmacutica
Dentro de suas especificidades e associadas ao tratamento mdico e psicoterpico
constituem abordagem multi e interdisciplinar que a partir das necessidades de cada caso
iro possibilitar a elaborao de um projeto teraputico individual.

5. Encaminhamentos/integrao
absolutamente necessrio trabalharmos junto aos servios de referncia e contrareferncia, onde o tratamento dever ser desenvolvido;
Preenchimento de formulrio de encaminhamento SM 03 (SIGH) conforme a contratualizao;
Quando indicado o tratamento com medicamentos liberados pela Secretaria Estadual de
Medicamentos Especiais, agilizar o processo de obteno do mesmo, preenchendo os
formulrios necessrios e orientando os familiares sobre os procedimentos, conforme
enumerados no item 2.1.7.

ITENS DE CONTROLE
1- Nmero absoluto de pacientes com diagnstico de esquizofrenia refratria / Nmero
absoluto de pacientes com esquizofrenia (Esq. Ref./Esq. Total).
2- Nmero absoluto de formulrios de solicitao de clozapina na farmcia do hospital /
Nmero absoluto de pacientes com esquizofrenia refratria tratados. Meta: 100%.

REFERNCIAS
1. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Leponex: Clozapina. Disponvel em: http://www4.
anvisa.gov.br/base/visadoc/BM/BM[26137-1-0]
2. American Psychiatric Association. Manual Diagnstico e estatstico de transtornos mentais.
Porto Alegre: Artmed, 2002
3. Asenjo Lobos C; Komossa K; Rummel-Kluge C; Hunger H; Schmid F; Schwarz S; et al. Clozapine
versus other atypical anti psychotics for schizophrenia. Cochrane database systrev. 2010;(11):
cd006633.
4. Blumberger, DM; Fitzgerald PB; Mulsant BH; Daskalakis ZJ. Repetitive transcranial magnetic
stimulation for refractory symptoms in schizophrenia. Curr Opin Psychiatry. 2010;23(2):85-90.
5. Bressan, Rodrigo Affonseca; Elkis, Helio. Esquizofrenia Refrataria. 2ed. So Paulo: Segmento
Farma, 2007.
6. Dalgalarrondo,P.Psicopatologiaesemiologiadostranstornosmentais.2ed.PortoAlegre:Artmed,20
08.440p.
7. Elkis, Helioetal. Consenso Brasileiro sobre antipsicticos de segunda gerao e distrbios
metablicos. Rev. Bras. Psiquiatr. So Paulo, v.30, n.1, Mar. 2008.

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 109

8. Elkis, H.; Meltzer ,Y. Esquizofrenia refratria. In: Revista Brasileira de Psiquiatria, vol.29, suppl.2.
So Paulo, out 2007.
9. Essali A; Al-Haj Haasan N; LiC, RathboneJ. Clozapin ever sus typical neuroleptic medication for
schizophrenia. Cochrane Data base Syst Rev. 2009; (1): CD000059.
10. Gomes, Fabiano Alves.Comorbidades Clnicas em Psiquiatria. So Paulo: Atheneu, 2012.
11. IPAP Schizophrenia Algorithm. International Psychopharmacology Algorithm Project, 2006
12. KaneJ; Honig feld G; Singer J; Meltzer Hy. Clozapine for thetreatment-resistant schizophrenic.
Adouble-blind comparison with chlorpromazine. Arch Gen Psychiatry. 1988; 45(9):789-96.
13. Kane, J M. Pharmacologic treatment of schizophrenia. Dialogues in Clinical Neuroscience. 2010
September; 12(3): 345357.
14. Lewis Sw; Barnes Tr; Davies L; Murray Rm; Dunn G; Hayhurst Kp, et al. Randomized controlled
trial of effect of prescription of clozapine versus other second generation antipsychotic drugs in
resistant schizophrenia. Schizophr Bull. 2006;32(4):715-23.
15. Ministrio da Sade. Portaria n 364, de 9 de abril de 2013. Protocolos Clnicose diretrizes
teraputicas esquizofrenia e transtornos esquizoafetivos2013.
16. Organizao Mundial de Sade. Classificao de transtornos mentais e de comportamento da
CID-10: Descries clnicas e diretrizes diagnsticas. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993.

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ANEXO I
Critrios Diagnsticos CID-10
O critrio de sintomas dividido em 2 tipos: sintomas mais especficos (nos quais a presena de
um deles suficiente) e outros menos especficos e que ocorrem em outros transtornos, nos quais
so necessrios 2 ou mais. Este utiliza a letra G maiscula para critrios gerais de cada grupo
diagnstico.
Esquizofrenia:
G1: Pelo menos uma das sndromes, sintomas e sinais listados no item 1 ou pelo menos dois dos
sinais e sintomas listados no item 2 devem estar presentes pela maior parte do tempo durante um
episdio de doena psictica que dure pelo menos um ms (ou por algum tempo durante a
maioria dos dias):
1) Sintomas de maior hierarquia:
Eco, insero, roubo ou irradiao do pensamento;
Delrios de controle, influncia ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou aos
movimentos dos membros ou a pensamentos, aes ou sensaes especficas; percepo
delirante;
Vozes alucinatrias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas
sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatrias vindo de alguma parte do corpo;
Delrios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e
completamente impossveis (p. ex. ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicao
com aliengenas).
2) Sintomas de menor hierarquia:
Alucinaes persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrer em todos os dias, por
pelo menos um ms, quando acompanhadas por delrios (os quais podem ser superficiais ou
parciais), sem contedo afetivo claro ou quando acompanhadas por ideias superestimadas
persistentes;
Neologismos, interceptaes ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em
discurso incoerente ou irrelevante;
Comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada, flexibilidade crea,
negativismo, mutismo e estupor;
Sintomas "negativos", tais como apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou
incongruncia de respostas emocionais (deve ficar claro que estes sintomas no so de
correntes de depresso ou medicamento neurolptico).
G2: Clusulas de excluso diagnstica mais comumente usadas:
Se o paciente tambm preenche os critrios para episdio manaco, episdio depressivo ou
misto os critrios listados nos itens 1 e 2 devem ter sido satisfeitos antes que a perturbao
do humor se desenvolvesse;
O transtorno no atribuvel a doena cerebral orgnica ou a intoxicao, dependncia ou
abstinncia relacionada a lcool ou drogas. Na avaliao da presena dessas experincias
subjetivas e comportamentos anormais, deve-se tomar especial cuidado para evitar avaliao
falso-positiva, especialmente quando esto envolvidos modos de expresso e
comportamento cultural ou sub culturalmente influenciados ou um nvel de inteligncia
abaixo do normal.
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ANEXO II
Escala Breve de Avaliao Psiquitrica - Verso Ancorada
BPRS-A com sugesto de perguntas
Fonte: Brief Psychyatric Rating Scale Anchored BPRS-A (Worner et al., 1998)

Paciente:

Nmero:

Entrevistador:

Data:
Fase:

Instrues
A Escala composta de 18 itens a serem avaliados. Os itens assinalados com OBSERVAO
(3,4,7,13,14,16,17,18) devem ser avaliados tomando por base OBSERVAES feitas durante a
entrevista. Os itens assinalados com RELATO DO PACIENTE devem ser avaliados a partir de
informao RELATADA (ou seja, SUBJETIVA) referente ao perodo escolhido (em geral uma
semana). As perguntas-guia em negrito devem ser formuladas diretamente nos itens em que
se avalia o relato do paciente.
Incio da entrevista
Comece com estas perguntas e utilize as mesmas para completar o item 18 (Orientao):
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora? Est trabalhando atualmente? (J
trabalhou anteriormente? Em qu?) Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me porque
motivo voc foi internado. Quando isso comeou? O que aconteceu depois? Voc pode me
dizer que dia hoje (semana-ms-ano)?

1
Relato
do Paciente

Pergunta-guia
0
1
2
3
4
5
6

Pg. 112

PREOCUPAO SOMTICA: Grau de preocupao com a sade


fsica. Avaliar o grau no qual a sade fsica percebida como um
problema pelo paciente quer as queixas sejam baseadas na
realidade ou no. No pontuar o simples relato de sintomas
fsicos. Avaliar apenas apreenso (ou preocupao) sobre
problemas fsicos (reais ou imaginrios).
Como costuma ser sua sade fsica (do corpo)? Como esteve sua
sade no ltimo ano? Voc est preocupado com algum problema
de sade agora? Voc sente que tem alguma coisa incomum
acontecendo com seu corpo ou cabea?
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente fica levemente preocupado
com o corpo, sintomas ou doenas fsicas.
Leve: Ocasionalmente fica preocupado com o corpo de forma
moderada ou frequentemente fica levemente apreensivo.
Moderado: Ocasionalmente fica muito preocupado ou
moderadamente preocupado com frequncia.
Moderadamente grave: Frequentemente fica muito preocupado.
Grave: Fica muito preocupado a maior parte do tempo.
Muito grave: Fica muito preocupado praticamente o tempo todo.

030 Esquizofrenia Refratria

2
Relato
do Paciente

Pergunta-guia

0
1
2
3
4
5

3
Observao do
Paciente

0
1
2
3

5
6

ANSIEDADE: Preocupao, medo ou preocupao excessiva


a cerca do presente ou futuro. Pontuar somente a partir de
relato verbal das experincias subjetivas do paciente. No
inferir ansiedade a partir de sinais fsicos ou mecanismos de
defesa neurticos. No pontuar se restrito a preocupao
somtica.
Voc est preocupado com alguma coisa? Voc tem se sentido
tenso ou ansioso a maior parte do tempo? (Quando se sente
assim, voc consegue saber o por qu? De que forma suas
ansiedades ou preocupaes afetam o seu dia a dia? Existe
algo que ajuda a melhorar essa sensao?)
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente ansioso.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente ansioso ou
frequentemente se sente levemente ansioso.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito ansioso ou
frequentemente se sente moderadamente ansioso.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito
ansioso.
Grave: Sente-se muito ansioso a maior parte do tempo.
RETRAIMENTO AFETIVO: Deficincia no
relacionamento com o entrevistador e na situao da
entrevista. Manifestaes evidentes dessa deficincia
incluem: falta de contato visual (troca de olhares); o paciente
no se aproxima do entrevistador; apresenta uma falta de
envolvimento e compromisso com a entrevista. Diferenciar
de AFETO EMBOTADO, no qual so pontuados deficincias
na expresso facial, gestualidade e tom de voz. Pontuar a
partir de observaes feitas durante a entrevista.
No observado.
Muito leve: Ocasionalmente deixa de encarar o
entrevistador.
Leve: Como acima, porm mais frequente.
Moderado: Demonstra dificuldade em encarar o
entrevistador, mas ainda parece engajado na entrevista e
responde apropriadamente a todas as questes.
Moderadamente grave: Olha fixamente o cho e afasta-se
do entrevistador, mas ainda parece moderadamente
engajado na entrevista.
Grave: Como acima, porm mais persistente e disseminado.
Muito grave: Parece estar areo, nas nuvens
ouviajando(totalausnciadevnculoemocional)edesproporcio
nalmentenoenvolvidoounocomprometidocomasituaodae
ntrevista(Nopontuarseexplicadopeladesorientao).

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 113

4
Observao do
Paciente

0
1
2
3

4
5
6

5
Relato
do paciente

Pergunta-guia
0
1
2
3
4
5
6

Pg. 114

DESORGANIZAO CONCEITUAL: Grau de


incompreensibilidade da fala. Incluir qualquer tipo de
desordem formal de pensamento (por exemplo, associaes
frouxas, incoerncia, fuga de ideias, neologismos). NO
incluir mera circunstancialidade ou fala manaca, mesmo que
acentuada. NO pontuar a partir de impresses subjetivas
do paciente (por exemplo, meus pensamentos esto
voando , no consigo manter o pensamento, meus
pensamentos se misturam todos). Pontuar SOMENTE a
partir de observaes feitas durante a entrevista.
No observado.
Muito leve: Levemente vago, toda via de significao clnica
duvidosa.
Leve: Frequentemente vago, mas possvel prosseguir a
entrevista.
Moderado: Ocasionalmente faz afirmaes irrelevantes, uso
infrequente de neologismos ou associaes moderadamente
frouxas.
Moderadamente grave: Como acima, porm mais
frequente.
Grave: Desordem formal do pensamento presente a maior
parte da entrevista, tornando-a muito difcil.
Muito grave: Muito pouca informao coerente pode ser
obtida.
SENTIMENTOS DE CULPA: Preocupao ou remorso
Desproporcional pelo passado. Pontuar a partir das
experincias subjetivas de culpa evidenciadas por meio
de relato verbal. No inferir sentimentos de culpa a partir
de depresso, ansiedade ou defesas neurticas.
Nos ltimos dias voc tem se sentido um peso para sua
famlia ou colegas? Voc tem se sentido culpado por alguma
coisa feita no passado? Voc acha que o que est passando
agora um tipo de castigo? (Por que voc acha isso?)
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente culpado.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente culpado ou
frequentemente se sente levemente culpado.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito culpado ou
frequentemente se sente moderadamente culpado.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito
culpado.
Grave: Sente-se muito culpado a maior parte do tempo ou
apresenta delrio de culpa encapsulado.
Muito grave: Apresenta sentimento de culpa angustiante e
constante ou delrios de culpa disseminados.

030 Esquizofrenia Refratria

6
Observao do
Paciente
0
1
2
3
4
5
6

7
Observao do
Paciente
0
1

3
4
5
6

TENSO: Avaliar inquietao motora (agitao)


Observada durante a entrevista. No pontuar a partir de
experincias subjetivas relatadas pelo paciente.
Desconsiderar patognese e presumida (por exemplo,
discinesia tardia).
No observado.
Muito leve: Fica ocasionalmente agitado.
Leve: Fica frequentemente agitado.
Moderado: Agita-se constantemente ou frequentemente;
torce as mos e puxa a roupa.
Moderadamente grave: Agita-se constantemente; torce as
mos e puxa roupa.
Grave: No consegue ficar sentado, isto , precisa andar.
Muito grave: Anda de maneira frentica.
MANEIRISMOS E POSTURA: Comportamento motor
incomum ou no natural. Pontuar apenas anormalidade de
movimento. NO pontuar aqui simples aumento da
atividade motora. Considerar frequncia, durao e grau do
carter bizarro. Desconsiderar patognese presumida.
No observado.
Muito leve: Comportamento estranho, mas de significao
clnica duvidosa (por exemplo, um riso imotivado ocasional,
movimentos de lbio infrequentes).
Leve: Comportamento estranho, mas no obviamente bizarro
(por exemplo, s vezes balana a cabea ritmadamente de
um lado para outro, movimenta os dedos de maneira
anormal intermitentemente).
Moderado: Adota posio de ioga por um breve perodo, s
vezes pe a lngua para fora, balana o corpo.
Moderadamente grave: Como acima, porm mais frequente,
intenso ou disseminado.
Grave: Como acima, porm mais frequente, intenso ou
disseminado.
Muito grave: Postura bizarra durante a maior parte da
entrevista, movimentos anormais constantes em vrias reas
do corpo.

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 115

8
Relato
do Paciente

Pergunta-guia

0
1
2

Pg. 116

IDEIAS DE GRANDEZA: Autoestima (autoconfiana)


Exagerada ou apreciao desmedida dos prprios talentos,
poderes, habilidades, conquistas, conhecimento, importncia
ou identidade. NO pontuar mera qualidade grandiosa de
alegaes (por exemplo, sou o pior pecador do mundo,
todo o pas est tentando me matar) a menos que a
culpa/persecutoriedade esteja relacionada a algum atributo
especial exagerado do indivduo. O paciente deve declarar
atributos exagerados; se negar talentos, poderes, etc., mesmo
que afirme que outros digam que ele possui tais qualidades,
este item no deve ser pontuado. Pontuar a partir de
informao relatada, ou seja, subjetiva.
Nos ltimos dias voc tem se sentido com algum talento ou
habilidade que a maioria das pessoas no tm? (Como voc
sabe disso?) Voc acha que as pessoas tm tido inveja de voc?
Voc tem acreditado que tenha alguma coisa importante para
fazer no mundo?
No relatado.
Muito leve: mais confiante do que a maioria, mas isso
apenas de possvel significncia clnica.
Leve: Autoestima definitivamente aumentada ou talentos
exagerados de modo levemente desproporcional s
circunstncias.
Moderado: Autoestima aumentada de modo claramente
desproporcional s circunstncias, ou suspeita-se de delrio
de grandeza.
Moderadamente grave: Um nico (e claramente definido)
delrio de grandeza encasulado ou mltiplos delrios de
grandeza fragmentrios (claramente definidos).
Grave: Um nico e claro delrio / sistema delirante ou
mltiplos e claros delrios de grandeza com os quais o
paciente parece preocupado.
Muito grave: Como acima, mas a quase totalidade da
conversa dirigida aos delrios de grandeza do paciente.

030 Esquizofrenia Refratria

9
Relato
do Paciente

Pergunta-guia
0
1
2

3
4
5
6

10
Relato
do Paciente

Pergunta-guia
0
1
2
3
4
5
6

HUMOR DEPRESSIVO: Relato subjetivo de sentimento


de depresso, tristeza, estar na fossa, etc. Pontuar
apenas o grau de depresso relatada. No pontuar
inferncias de depresso feitas a partir de lentificao
geral e queixas somticas. Pontuar a partir de
informao relatada, ou seja, subjetiva.
Como tem estado seu humor (alegre, triste, irritvel)? Voc
acredita que pode melhorar? (Como esse sentimento tem
afetado seu dia a dia?)
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente se sente levemente
deprimido.
Leve: Ocasionalmente se sente moderadamente
deprimido ou frequentemente se sente levemente
deprimido.
Moderado: Ocasionalmente se sente muito deprimido ou
frequentemente se sente moderadamente deprimido.
Moderadamente grave: Frequentemente se sente muito
deprimido.
Grave: Sente-se muito deprimido a maior parte do
tempo.
Muito grave: Sente-se muito deprimido quase todo o
tempo.
HOSTILIDADE: Animosidade, desprezo, agressividade,
Desdm por outras pessoas fora da situao da entrevista.
Pontuar somente a partir de relato verbal de
sentimentos e atos do paciente em relao aos outros.
No inferir hostilidade a partir de defesas neurticas,
ansiedade ou queixas somticas.
Nos ltimos dias voc tem estado impaciente ou irritvel
com as outras pessoas? (Conseguiu manter o controle?
Tolerou as provocaes? Chegou a agredir algum ou
quebrar objetos?)
No relatado.
Muito leve: Ocasionalmente sente um pouco de raiva.
Leve: Frequentemente sente um pouco de raiva ou
ocasionalmente sente raiva moderada.
Moderado: Ocasionalmente sente muita raiva ou
frequentemente sente raiva moderada.
Moderadamente grave: Frequentemente sente muita
raiva.
Grave: Expressou sua raiva tornando-se verbal ou
fisicamente agressivo em uma ou duas ocasies.
Muito grave: Expressou sua raiva em vrias ocasies.

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 117

11
Relato
do Paciente

Pergunta-guia

0
1
2
3
4
5

Pg. 118

DESCONFIANA Crena (delirante ou no) de que outros


Tm agora ou tiveram no passado intenes discriminatrias
ou maldosas em relao ao paciente. Pontuar apenas se o
paciente relatar verbalmente desconfianas atuais quer se
refiram a circunstncias presentes ou passadas. Pontuar a
partir da informao relatada, ou seja, subjetiva.
Voc tem tido a impresso de que as outras pessoas esto
Falando ou rindo de voc? (De que forma voc percebe isso?)
Voc tem achado que tem algum com ms intenes contra
voc ou se esforado para lhe causar problemas? (Quem? Por
qu? Como voc sabe disso?)
No relatado.
Muito leve: Raras circunstncias de desconfiana que
podem ou no corresponder realidade.
Leve: Situaes de desconfiana ocasionais que
definitivamente no correspondem realidade.
Moderado: Desconfiana mais frequente ou ideias de
referncia passageiras.
Moderadamente grave: Desconfiana disseminada ou
ideias de referncia frequentes.
Grave: Claros delrios de perseguio ou referncia no
totalmente disseminados (por exemplo, um delrio
encapsulado).
Muito grave: Como acima, porm mais abrangente,
frequente ou intenso.

030 Esquizofrenia Refratria

12
Relato
do Paciente

Pergunta-guia

0
1
2
3

4
5

13
Observao
do Paciente
0
1
2
3
4
5
6

COMPORTAMENTO ALUCINATRIO (ALUCINAES):


Percepes (em qualquer modalidade dos sentidos) na
ausncia de um estmulo externo identificvel. Pontuar
apenas as experincias que ocorreram na ltima semana.
NO pontuar vozes na minha cabea ou vises em minha
mente a menos que o paciente saiba diferenciar entre essas
experincias e seus pensamentos.
Voc tem tido experincias incomuns que a maioria das
pessoas no tem? Voc tem escutado coisas que as outras
pessoas no podem ouvir? (Voc estava acordado nesse
momento? O que voc ouvia-barulhos, cochichos, vozes
conversando com voc ou conversando entre si? Com que
frequncia? Interferem no seu dia a dia?) Voc tem visto coisas
que a maioria das pessoas no pode ver?(Voc estava
acordado nesse momento? O que voc via-luzes, formas,
imagens? Com que frequncia? Interferem no seu dia a dia?)
No relatado.
Muito leve: Apenas se suspeita de alucinao.
Leve: Alucinaes definidas, porm insignificantes,
infrequentes ou transitrias.
Moderado: Como acima, porm mais frequentes (por
exemplo, frequentemente v a cara do diabo; duas vozes
travam uma longa conversa).
Moderadamente grave: Alucinaes so vividas quase todo
o dia ou so fontes de incmodo extremo.
Grave: Como acima e exercem impacto moderado no
comportamento do paciente (por exemplo, dificuldades de
concentrao que levam a um comprometimento no
trabalho).
Muito grave: Como acima, com grave impacto (por
exemplo, tentativas de suicdio como resposta a ordens
alucinatrias).
RETARDAMENTO MOTOR: Reduo do nvel de
Energia evidenciada por movimentos mais lentos. Pontuar
apenas a partir de comportamento observado no
paciente. NO pontuar a partir de impresses subjetivas do
paciente sobre seu prprio nvel de energia.
No observado.
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: Conversa um pouco mais lentamente,
movimentos levemente mais lentos.
Moderado: Conversa notavelmente mais lenta, mas no
arrastada.
Moderadamente grave: Conversa arrastada, movimenta-se
muito lentamente.
Grave: difcil manter a conversa, quase no se movimenta.
Muito grave: Conversa quase impossvel, no se move
durante toda a entrevista.

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 119

14
Observao do
Paciente
0
1
2
3
4
5
6

15
Relato
do Paciente

Pergunta-guia

0
1
2
3
4

Pg. 120

FALTA DE COOPERAO COM A ENTREVISTA:


Evidncia de resistncia, indelicadeza, ressentimento e falta
de prontido para cooperar com os entrevistados. Pontuar
exclusivamente a partir das atitudes do paciente e das
reaes ao entrevistador e situao de entrevista. NO
pontuar a partir de relato de ressentimento e recusa
cooperao fora de situao de entrevista.
No observado.
Muito leve: No parece motivado.
Leve: Parece evasivo em certos assuntos.
Moderado: Monossilbico, fracassa em cooperar
espontaneamente.
Moderadamente grave: Expressa ressentimento e
indelicado durante a entrevista.
Grave: Recusa-se a responder algumas questes.
Muito grave: Recusa-se a responder maior parte das
questes.
ALTERAO DE CONTEDO DO PENSAMENTO
(DELRIOS): Gravidade de qualquer tipo de delrio.
Considerar convico e seu efeito em aes. Pressupor
convico total se o paciente agiu baseado em suas crenas.
Pontuar a partir de informao relatada, ou seja, subjetiva.
Voc tem acreditado que algum ou alguma coisa fora de
voc esteja controlando seus pensamentos ou suas aes
contra a sua vontade? Voc tem a impresso de que o rdio
ou a televiso mandam mensagens para voc? Voc sente que
alguma coisa incomum esteja acontecendo ou est para
acontecer?
No relatado.
Muito leve: Suspeita-se ou h probabilidade de delrio.
Leve: s vezes o paciente questiona suas crenas (delrios
parciais).
Moderado: Plena convico delirante, porm delrios tm
pouca ou nenhuma influncia sobre o comportamento.
Moderadamente grave: Plena convico delirante, porm
os delrios tm impacto apenas ocasional sobre o
comportamento.
Grave: Delrios tm efeito significativo (por exemplo,
negligencia responsabilidades por causa de preocupaes
com a crena de que Deus).
Muito grave: Delrios tm impacto marcante (por exemplo,
para de comer porque acredita que a comida est
envenenada).

030 Esquizofrenia Refratria

16
Observao do
Paciente
0
1

2
3
4

5
6

17
Observao do
Paciente
0
1
2
3
4
5
6

AFETO EMBOTADO: Responsividade afetiva diminuda,


caracterizada por dficits na expresso facial, gestualidade e
tom de voz. Diferenciar de RETRAIMENTO AFETIVO no qual
o foco est no comprometimento interpessoal mais do que
no afetivo. Considerar grau e consistncia no
comprometimento. Pontuar a partir de observaes feitas
durante a entrevista.
No observado.
Muito leve: Ocasionalmente parece indiferente a assuntos
que so normalmente acompanhados por demonstrao de
emoo.
Leve: Expresso facial levemente diminuda ou voz
levemente montona ou gestualidade levemente limitada.
Moderado: Como acima, porm de forma mais intensa,
prolongada ou frequente.
Moderadamente grave: Achatamento de afeto, incluindo
pelo menos duas ou trs caractersticas (falta acentuada de
expresso facial, voz montona ou gestualidade limitada).
Grave: Profundo achatamento de afeto.
Muito grave: Voz totalmente montona e total falta de
gestualidade expressiva durante toda a avaliao.
EXCITAO: Tom emocional aumentado, incluindo
irritabilidade e expansividade (afeto-hipomanaco). No
inferir afeto de afirmaes a partir de delrios de grandeza.
Pontuar a partir de observaes feitas durante a
entrevista.
No observado.
Muito leve: Significao clnica duvidosa.
Leve: s vezes irritadio ou expansivo.
Moderado: Frequentemente irritadio ou expansivo.
Moderadamente grave: Constantemente irritadio ou
expansivo, s vezes enfurecido ou eufrico.
Grave: Enfurecido ou eufrico durante maior parte da
entrevista.
Muito grave: Como acima, porm de tal modo que a
entrevista precisa ser interrompida prematuramente.

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 121

18
Observao do
Paciente

Pergunta-guia

0
1
2
3
4
5
6

Pg. 122

DESORIENTAO: Confuso ou falta de orientao


adequada em relao a pessoas, lugares e tempo.
Pontuar a partir de observaes feitas durante a
entrevista.
Qual seu nome completo? E sua idade? Onde voc mora?
Est trabalhando atualmente? (J trabalhou anteriormente?
Em qu?) Quanto tempo faz que voc est aqui? Conte-me
porque motivo voc foi internado. Quando isso comeou? O
que aconteceu depois? Voc pode me dizer que dia hoje
(semana-ms-ano)?Voc tem conseguido se concentrar?
Como est sua memria? (Caso necessrio, faa exame
especfico). Reentrevista: Voc pode me dizer que dia hoje
(semana-ms-ano)? Voc pode me dizer o que tinha ontem
no jantar?
No observado.
Muito leve: Parece um pouco confuso.
Leve: Indica 2003 quando na verdade 2004.
Moderado: Indica1992.
Moderadamente grave: No sabe ao certo onde est.
Grave: No faz ideia de onde est.
Muito grave: No sabe quem .

030 Esquizofrenia Refratria

Escala Breve de Avaliao Psiquitrica BPRS


Folha de Respostas
Paciente:

Idade:

Sexo:

Escore:
0 (No relatado), 1 (Muito leve), 2 (Leve), 3 (Moderado), 4(Moderadamente grave),5 (Grave), 6 (Muito grave)

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Escore

Data:

1. Preocupao
somtica
2. Ansiedade
3. Retraimento
afetivo
4. Desorganizao
conceitual
5. Sentimentos de
culpa
6. Tenso
7. Maneirismos e
postura
8. Ideias de
grandeza
9. Humor
depressivo
10. Hostilidade
11. Desconfiana
12. Comportamento
alucinatrio (alucinaes)
13. Retardamento
psicomotor/motor
14. Falta de cooperao
com a entrevista
15. Alterao de contedo
do pensamento (delrios)
16. Afeto
embotado
17. Excitao
18. Desorientao
Escore Total
030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 123

ANEXO III
Fluxograma de Tratamento da Esquizofrenia Refratria
Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina
Portaria SAS/MS n 846, de 31 de outubro de 2002

Fonte: Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas - Medicamentos Excepcionais Ministrio da Sade


Pg. 124

030 Esquizofrenia Refratria

ANEXO IV

Sistema Cardiovascular

Monitorao Hematolgica

Quadro com manejo de efeitos colaterais

Manter tratamento

Leuccitos>3500/mm
Neutrfilos>2000/mm
Em qualquer fase do tratamento

Aumentar nvel de alerta


(dois hemogramas semanais)

Leuccitos<3500/mm,>3000/mm
Neutrfilos<2000/mm,>1500/mm
18semanasiniciais
Leuccitos<3000/mm,>2500/mm
Neutrfilos<1500/mm,>1000/mm
Aps18semanas

Interromper o tratamento

Leuccitos<3000/mm
Neutrfilos<1500/mm
Plaquetas<50000/mm
18semanasiniciais
Leuccitos<2500/mm
Neutrfilos<1000/mm
Aps18semanas

No utilizar clozapina novamente

Leuccitos<2000/mm
Neutrfilos<500/mm
Em qualquer fase do tratamento

Efeito colateral

Caracterstica

Conduta

Miocardite

Mais comum no 1 ms

Suspenso imediata da
clozapina
No voltar a utiliz-la

Cardiomiopatia

Mais comum ao longo do


tratamento

Suspenso imediata da
clozapina
No voltar a utiliz-la

Hipertenso ortosttica

Mais comum no incio do


tratamento.
Tolerncia aps 4 a 6 semanas

Aumento gradual da dose

Taquicardia

Efeito dose-dependente.
Tolerncias e desenvolve aps
4 a 6 semanas

Utilizar doses menores


Aumento gradual da dose
Uso de betabloqueadores.

Alteraes do ECG

Mais frequente em idosos.


Pouco significado clnico.

Monitorao peridica.

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 125

Sistema Nervoso Central

Efeitos Metablicos
Outros efeitos colaterais

Efeito colateral

Caracterstica

Conduta

Convulses

Risco maior com doses maiores

Reduo da dose. Associar


cido valprico/valproato

Sintomas obsessivocompulsivos

Efeitos anti-serotoninrgicos da
clozapina

Reduo da dose
Associar ISRS

Delirium

Maior risco em idosos e em


pacientes com transtorno
cognitivo orgnico

Aumento gradual da dose


Uso de fisostigmina
Retirada gradual da clozapina

Sedao

Efeito colateral mais comum


Tolerncia em longo prazo

Aumento gradual da dose


Maior dose noite

Ganho de peso

Diminui aderncia
Aumento da mortalidade

Pesar regularmente. Programa


de alimentao saudvel

Surgimento de diabetes

Diminui aderncia
Aumento da mortalidade

Monitorar sintomas de diabetes


Descontinuar clozapina
Uso de anti diabticos

Dislipidemia

Associada a obesidade,
diabetes, estilo de vida, infarto,
doenas isqumicas

Programa de alimentao
saudvel
Mudanas de estilo de vida
Uso de estatinas

Sialorria / hipersilia

Prejuzo na deglutio
Pior durante o sono

Elevar a cabecira da cama


Uso de pirenzepina

Sndrome neurolptica
maligna

Apresentao atpica

Interromper clozapina
Medidas de suporte
ECT

Constipao

Ocorreemat14%dos pacientes

Dieta rica em fibras


Uso de laxativos

Nusea

Ocorre mais tardiamente no


tratamento

Uso de metoclopramida
Uso de inibidores H2

Elevao de enzimas
hepticas

Dose-dependente
Efeito leve e transitrio

Dosagem srica peridica


Monitorar manifestaes de
hepatite

Motivo de constrangimento

Abordagem direta dos sintomas


Programa despertares noturnos
Uso de alfa-agonistas,
amitriptilina

Enurese

Fonte: Bressan, Rodrigo Affonseca; Elkis, Helio. Esquizofrenia Refrataria. 2ed. So Paulo:

Segmento Farma, 2007.

Pg. 126

030 Esquizofrenia Refratria

ANEXO V
Sugesto de Monitorizao Metablica
Sugesto de monitorizao metablica para pacientes com esquizofrenia
em uso de clozapina
1 ano e
Parmetro Clnico
Inicial
3 meses
6 meses
atualmente
Histria Familiar e
X
Histria Pregressa
Tabagismo

Atividade fsica e dieta

ECG

Peso

Altura

Circunferncia
Abdominal

Glicemia de jejum

Perfil lipdico

Presso arterial

Fonte: Gomes, Fabiano Alves. Comorbidades Clnicas em Psiquiatria. So Paulo: Atheneu, 2012.

030 Esquizofrenia Refratria

Pg. 127

ANEXO VI
Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER
Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona, Olanzapina e Clozapina
Eu,______________________________________________________________________________________________________
(nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) sobre benefcios, riscos, contra indicaes e
principais efeitos adversos relacionados ao uso de risperidona, quetiapina, ziprasidona, olanzapina
e clozapina, indicadas para o tratamento da esquizofrenia.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo mdico:
_________________________________________________________________________________________________________
(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado (a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazer os seguintes benefcios:
Reduo dos sintomas e da frequncia das crises;
Reduo das internaes hospitalares.
Fui tambm claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos:
Clozapina: medicamento classificado na gestao como categoria B (pesquisas em animais
no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco
para o beb muito improvvel);
Risperidona, Quetiapina, Ziprasidonae Olanzapina: medicamentos classificados na gestao
como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes,
porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um
benefcio potencial pode ser maior do que os riscos);
Clozapina: contraindicada nos casos de leucopenia (contagem de clulas brancas do sangue
abaixo de 3.500 clulas/mm3). So necessrios controles peridicos com hemograma
(semanal nas primeiras 18 semanas e mensal aps);
Efeitos adversos mais comuns da risperidona: agitao, nervosismo, alteraes de viso,
disfuno sexual, tonturas, alteraes na menstruao, tremores, movimentos involuntrios,
insnia, distrbios urinrios, agressividade, diminuio da concentrao e da memria,
vermelhido e coceira na pele, fraqueza, cansao, priso de ventre, tosse, boca seca, diarreia,
sonolncia, dor de cabea, m digesto, nuseas, ganho de peso;
Efeitos adversos mais comuns da quetiapina: priso de ventre, vertigens, sonolncia, boca
seca, indigesto, aumento de peso, tontura ao levantar;
Efeitos adversos mais comuns da ziprasidona: sonolncia, insnia, tonturas, presso baixa,
tremores, alteraes cardacas, fraqueza, dor de cabea, priso de ventre, boca seca, aumento
da salivao, nuseas, vmitos, nervosismo, agitao;
Efeitos adversos mais comuns da olanzapina: dor de cabea, sonolncia, insnia, agitao,
nervosismo, ansiedade, boca seca, tonturas ao levantar, taquicardia, inchao, amnsia,
febre,vermelhido na pele, inquietao,priso de ventre,dor abdominal, ganho de peso,
aumento do apetite, rigidez na nuca, dores no corpo;
Efeitos adversos mais comuns da clozapina: aumento da frequncia cardaca, palpitaes,
tonturas, priso de ventre, febre, dor de cabea, cansao, sonolncia, produo aumentada
ou diminuda de saliva, aumento de suor, nuseas, vmitos, enjo, viso turva, aumento de
peso, alterao das clulas do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia,
leucopenia, trombocitopenia);
Medicamentos contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos ou aos
componentes da frmula.

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030 Esquizofrenia Refratria

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me
a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei
tambm que continuarei a ser atendido (a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas
ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
(
(
(

) Risperidona
) Quetiapina
) Ziprasidona

(
(

) Olanzapina
) Clozapina

Local:

Data:

Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

Assinatura do paciente ou do responsvel legal


Mdico responsvel:

CRM:

UF:

Assinatura e carimbo do mdico


Data: ______/______/_________
Observao:
Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

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