Nmero 01 | Abril 2015

Conexo que aproxima, informao que capacita.

epilepsia
Introduo
Epilepsia uma condio muito frequente em todo o mundo. Aproximadamente 50 milhes
de pessoas no mundo sofrem de epilepsia. considerada a segunda causa mais frequente
de distrbio neurolgico em adultos jovens. um srio problema de sade acometendo
indivduos de todas as idades, raas e classes socioeconmicas.
A epilepsia acarreta grande impacto econmico sobre a sociedade. A Organizao Mundial
de Sade (OMS) estimou a epilepsia como responsvel por 1% dos dias perdidos com
doenas em todo o mundo.
Essa condio pode resultar em consequncias profundas, incluindo morte sbita,
ferimentos, problemas psicolgicos e transtornos mentais.
Acomete crianas e adultos e implica diretamente na qualidade de vida do portador, que se
sente impotente em realizar algumas atividades rotineiras. Carrega a preocupao diria
de quando ocorrer sua prxima crise, afetando seu estado psicolgico e comportamental
frente sociedade. Se tratadas de forma adequada, o controle total ou quase total das
crises pode ser obtido. Esse controle est diretamente relacionado com o diagnstico
correto e a melhor escolha teraputica a ser empregada.
Dada a importncia deste tema, neste mdulo, abordaremos as principais informaes
sobre epilepsia e como voc, farmacutico, pode contribuir para qualidade de vida desses
pacientes.
Desejamos uma boa leitura a todos!

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Epilepsia
O termo epilepsia se refere a uma condio patolgica da funo cerebral resultante da
descarga eltrica espontnea e excessiva de neurnios corticais. A Associao Brasileira
de Epilepsia sugeriu o seguinte conceito, que tambm o conceito oficializado pela
International League Against Epilepsy (ILAE): Epilepsia um distrbio cerebral causado
por predisposio persistente do crebro a gerar crises epilpticas e pelas consequncias
neurobiolgicas, cognitivas, psicossociais dessa condio, caracterizada pela ocorrncia de
pelo menos uma crise epilptica.
Trata-se de uma alterao no funcionamento eltrico cerebral resultando na produo
de estmulos incorretos originados em uma parte do crebro, os quais se manifestam por
crises repetidas as crises epilpticas.
Esses estmulos eltricos anormais podem ficar restritos apenas a uma parte do crebro
ou espalhar-se por todo ele. Quando a anomalia eltrica restrita a uma rea cerebral, a
crise desencadeada por ela ser chamada parcial (ou focal). Disseminando-se pelos dois
hemisfrios cerebrais a crise ser chamada generalizada.

crise parcial

crise generalizada

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Causas
Muitas vezes a causa da epilepsia desconhecida, outras vezes pode ser consequncia
de algum sofrimento cerebral ocorrido antes ou durante o parto. Na vida adulta, os
traumatismos cranianos, abusos de lcool e drogas, tumores, cisticercose cerebral e outras
doenas neurolgicas, esto relacionados ao aparecimento da epilepsia.
Como se v, existem vrias causas para a epilepsia, mas na maioria dos casos com causa
conhecida predominam os traumatismos cranianos capazes de provocar cicatrizes cerebrais,
os traumatismos de parto, algumas drogas, acidentes vasculares cerebrais ou problemas
cardiovasculares e tumores.
Alguns casos de epilepsia so hereditrios. Os cientistas estimam que mais de 500
genes estejam relacionados com a epilepsia, embora algumas ligas ou associaes de
epilepsia tentem minimizar essa evidncia. A hereditariedade, no entanto, no ser fator
determinante exclusivo para o surgimento da epilepsia, sendo tambm importantes os
fatores socioambientais.

Quando se identifica uma

causa para a epilepsia, ela
chamada de epilepsia
sintomtica, significando
assim que a epilepsia
apenas o sintoma pelo qual
a doena causadora se
manifestou.
Porm, em aproximadamente
65% dos casos no se
consegue detectar nenhuma
causa. Nesse caso fala-se
em epilepsia idioptica.

35%

65%

Epilepsia sintomtica
Epilepsia idioptica

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Classificao das crises epilpticas

O chamado Estado Epilptico o quadro mais grave das convulses. Trata-se de uma urgncia
mdica onde as convulses generalizadas se sucedem seguidamente. H necessidade de
atendimento imediato para prevenir leses cardacas e neurolgicas importantes, inclusive
pode ocorrer a morte.

parcial ou focal
Simples

Complexa

No h perda da
conscincia. Pode
ocorrer distoro na
viso, movimentos
descontrolados de
uma parte do corpo,
medo repentino,
alterao na
audio e olfato.

Movimentos
mastigatrios, perda
da conscincia
e possvel perda
da memria
momentnea.

generalizada
Convulses
tnicoclnicas

Perda da conscincia, rigidez

muscular, contrao das
extremidades do corpo e queda
sbita. Pode acontecer salivao
excessiva, parada da respirao
momentnea, mico e defecao.
Logo aps a crise, pode ocorrer
confuso e fadiga. Caso a crise dure
mais que 30 minutos, prejuzos
s funes cerebrais devem ser
considerados.

Ausncia

Ocorre uma parada abrupta dos

movimentos e da fala da pessoa,
ficando desligado do ambiente ao
seu redor. Comum em crianas.

Mioclnica

Contraes musculares sbitas

e macias atingindo algumas
partes ou todo o corpo. Ocorrem
frequentemente no incio do sono ou
pela manh ao acordar.

Atnica

Inicia com perda do tnus muscular

do corpo e posterior queda com o
corpo flcido, diferente da tnicoclnica na qual o corpo
cai rgido. No h perda da
conscincia.

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Na infncia
Na infncia, felizmente, as formas clnicas mais frequentes so as benignas. Considera-se como
epilepsia benigna aquela cujo curso clnico tende para remisso completa sem risco de deteriorao
neuropsicomotora.
Para caracterizar a epilepsia benigna da infncia, consideram-se os dados clnicos e
eletroencefalogrficos, assim como a resposta ao tratamento medicamentoso com frmacos
antiepilpticos. Os principais critrios de benignidade so: inteligncia e exame neurolgico normais;
baixa frequncia de crises; apenas um tipo de crise epilptica em cada paciente; e boa resposta
teraputica.
Ausncia Infantil uma sndrome epilptica generalizada,
com idade de incio entre trs e doze anos, e pico ao redor
de seis anos. A crise caracterizada por perda total da
conscincia com durao de 5 a 20 segundos. Durante a
crise, a criana est totalmente desconectada do meio,
no responde a estmulos e, ao trmino da crise, continua
a realizar a tarefa anterior.
Crise Convulsiva Febril (CCF) uma ocorrncia comum da
infncia, acometendo de 2 a 5% das crianas entre trs
meses e cinco anos de idade. Trata-se de uma convulso
associada febre em crianas que nunca tiveram crises
febris previamente. Esse diagnstico dado aps excluirse infeco intracraniana ou outros fatores capazes de
gerar convulses.
A CCF simples se caracteriza por uma convulso
generalizada, geralmente com durao inferior a 15
minutos, sem recorrncia em 24 horas e sem anormalidade
neurolgica ps-crise. A CCF ser considerada complicada
quando a crise durar mais que 15 minutos ou recorrer em
24 horas.
A Sndrome de West um tipo de epilepsia que
ocorre entre trs e sete meses de idade. Caracterizase por espasmos infantis e atraso do desenvolvimento
neuropsicomotor (retardo mental). Os espasmos infantis
caracteristicamente ocorrem em episdios seguidos.
O tratamento deve ser o mais precoce possvel para
minimizar sequelas.
A Sndrome de Lennox-Gastaut ocorre a partir do segundo
ou do terceiro ano de vida e cursa com vrios tipos de
crises epilpticas: tnicas, mioclnicas, tnico-clnicas
generalizadas, parciais, ausncias atpicas e tambm
crises de queda sbita ao solo. O paciente geralmente
apresenta atraso do desenvolvimento neuropsicomotor.
As crises costumam ser refratrias (resistentes) e
associaes de medicamentos so necessrias.

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Diagnstico
O diagnstico feito aps um histrico de pelo menos duas crises que no tenham sido
desencadeadas por febre, frmacos ou distrbios metablicos em um perodo de 12 meses.
Porm, merecem sempre investigao diagnstica as pessoas que apresentam um primeiro
episdio convulsivo ou de perda de conscincia, principalmente se for acompanhada de
alguma contrao muscular, mordedura da lngua ou incontinncia urinria. Alm da queixa
do paciente, a descrio desse episdio por terceiros de grande importncia.
O eletroencefalograma (EEG) o exame que serve para detectar evidncias de descargas
eltricas cerebrais anormais. Este ser um exame de grande utilidade para o diagnstico
da epilepsia. Embora a crise ou convulso no ocorra no mesmo momento em que se faz
o EEG, na grande maioria das vezes, pode ser que algumas anomalias eltricas persistam
mesmo fora das crises. Nestes casos, d-se o diagnstico de epilepsia pelos registros dessa
anomalia.
Outros exames complementares devem ser solicitados para o diagnstico. Exames de
sangue devem investigar problemas metablicos eventualmente relacionados perda de
conscincia, como as dosagens de glicose, de clcio, de sdio e outros. V-se tambm pelo
sangue a existncia de anemia ou severa infeco. A avaliao cardiolgica importante
para afastar a possibilidade da perda de conscincia ter sido determinada por alguma
arritmia capaz de comprometer o aporte cerebral de sangue.
Deve ser solicitado tambm um exame de imagem cerebral, comumente a tomografia
computadorizada (TAC) ou ressonncia magntica (RM). A ideia descartar um eventual
tumor cerebral ou algum acidente vascular cerebral, atual ou antigo. Tambm podem
ser vistas nesses exames leses traumticas atuais, cicatrizes antigas produzidas por
traumatismos, a presena de cisticercose ou sinais de hipertenso craniana.

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Tratamentos
O objetivo geral do tratamento melhorar a qualidade de vida do paciente epilptico e o
objetivo especfico , sempre que possvel, mant-lo sem crises, sem efeitos adversos dos
medicamentos antiepilpticos e bem adaptado no aspecto psicossocial.
O tratamento sempre individualizado, levando-se em conta fatores clnicos da epilepsia
em pauta, as sensibilidades farmacolgicas pessoais, os elementos psicolgicos, adeso
ao tratamento e viabilidade prtica.
Para a epilepsia sintomtica, aquela que consequncia de alguma condio mdica,
o tratamento restringe-se ao tratamento da causa, como um tumor, uma infeco ou
alterao metablica, valores anormais de acar, problemas circulatrios. Nesses casos,
as convulses, em si, resolvem-se to logo se tenha controlado o problema subjacente.
Quando no se encontra uma causa, ou seja, quando se trata de epilepsia idioptica,
ser necessrio o tratamento medicamentoso com anticonvulsivantes para o controle e
preveno das crises, sejam elas generalizadas ou parciais. Obviamente o tratamento se
justifica porque as convulses devem sempre ser evitadas: a perda sbita de conscincia
pode causar leses graves por quedas e acidentes, alm do fato de a turbulncia eltrica
convulsiva poder causar algum dano cerebral.
O tratamento com frmacos antiepilpticos (FAE) deve ser iniciado mesmo antes de se
saber a causa da epilepsia. Esses medicamentos agem na estabilizao das membranas
celulares dos neurnios, diminuindo o fluxo de ons, ou aumentando neurotransmissores
inibitrios ou ainda diminuindo a ao de neurotransmissores excitatrios.

Frmacos antiepilpticos (FAE)

FENOBARBITAL
Um dos primeiros barbitricos desenvolvidos para o tratamento da epilepsia comumente
prescrito devido a sua longa experincia clnica. Possui um anlogo estrutural, a primidona,
que se converte metabolicamente nela no organismo. bem absorvido e cerca de 50%
do frmaco se liga albumina. Sua meia vida plasmtica varia de 50 a 140 horas. Como
um potente indutor enzimtico, pode diminuir a concentrao de outros frmacos, fator
relevante nas interaes medicamentosas. Seu mecanismo de ao baseado no aumento
da inibio do SNC mediado pelo GABA atravs da potencializao da ativao dos receptores
GABAA. Seu principal efeito adverso a sedao e em crianas foram relatados casos de
hiperatividade.
Principais indicaes: convulso febril, crise generalizada tnico-clnicas, crises parciais
simples e complexas, estado do mal epilptico.
Principais interaes: risco de convulso (amitriptilina, antidepressivo tricclico e
imipramina); diminuio da concentrao plasmtica de outros frmacos (esteroides,
contraceptivos orais, varfarina, antidepressivos tricclicos); outros fatores (analgsicos
opioides, dissulfiram, ltio).

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FENITONA
De nome qumico difenil-hidantona, este composto foi obtido pela semelhana da estrutura
do anel da hidantona com o dos barbitricos. Seu principal mecanismo de ao a
capacidade de bloquear os canais de sdio voltagem-dependentes, reduzindo a propagao
dos impulsos nervosos. Acredita-se que a fenitona impea a propagao do foco epilptico
para os neurnios vizinhos. Suas caractersticas farmacocinticas devem ser levadas em
conta, pois aps absoro cerca de 80% a 90% liga-se albumina e a outros frmacos
como os salicilatos e o valproato, que podem competir com essa ligao, aumentando a
concentrao livre de fenitona. Os efeitos adversos da fenitona podem estar relacionados
com a dose (viso turva, falta de coordenao nos movimentos voluntrios - ataxia,
hiperatividade e confuso) ou no relacionados dose (erupes cutneas, hiperplasia
gengival, hirsutismo). Tambm possui efeitos teratognicos.
Principais indicaes: crise generalizada tnico-clnicas, crises parciais complexas.
Principais interaes: aumento da toxicidade (amiodarona, antidepressivos tricclicos,
cloranfenicol, clordiazepxido, clorfenamina); outros fatores (anticoagulantes orais,
anticoncepcionais orais, bisoprolol, ciclosporina).
CARBAMAZEPINA
Possui diversos mecanismos de ao, sendo o principal explicado atravs da ao nos
canais de sdio voltagem-dependentes reduzindo os potenciais de alta frequncia. Os
efeitos indesejveis, geralmente transitrios e associados ao incio do tratamento, incluem
sonolncia, tontura, cefaleia, nusea, vmito e reaes alrgicas da pele. Seu metablito
(epxido) tem sido frequentemente associado a efeitos neurotxicos.
Principais indicaes: crises tnico-clnicas generalizadas, crises parciais complexas.
Outros usos clnicos do frmaco incluem neuralgia do trigmeo, transtornos bipolares do
humor e sndrome de abstinncia alcolica.
Principais interaes: acelera o metabolismo de outros frmacos, como fenitona,
contraceptivos orais, varfarina, corticosteroides. Em geral, desaconselhvel combin-la
com outros frmacos antiepilpticos.
VALPROATO
O cido valproico era usado como solvente at a dcada de 1960. Possui vrios provveis
mecanismos de ao, sendo a hiptese principal a elevao dos nveis de GABA pela inibio
da enzima GABA-transaminase. Aproximadamente 90% do composto absorvido liga-se
protena. Seu efeito adverso mais srio a hepatotoxicidade.
No pode ser usado por mulheres grvidas, pois pode causar espinha bfida e outros
defeitos ao tubo neural.

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Principais indicaes: crise generalizada tnico-clnica, crises parciais, crises de ausncia,

crises mioclnicas.
Principais interaes: risco de toxicidade (AAS); risco de convulso (antidepressivos
imipramnico e tricclico, fenitona, fenilbutazona, fenotiaznicos, haloperidol); risco de
pancreatite (zalcitabina).
BENZODIAZEPNICOS
Classe representada pelo diazepam e clonazepam. O diazepam foi o primeiro benzodiazepnico
a ser utilizado no tratamento da epilepsia. So largamente utilizados no tratamento de
emergncia de eventos epilpticos por possurem rpida ao.
So capazes de diminuir a durao das descargas epileptiformes e restringir sua propagao
atravs da potencializao da ativao dos receptores GABAA. Seu principal efeito adverso
a sedao.
Pode ocorrer tambm sndrome de abstinncia na suspenso do frmaco, resultando em
uma exacerbao das crises.
Principais indicaes: o diazepam (tempo de ao extremamente curto) indicado nos
casos de convulso febril em crianas e estado do mal epilptico. J o clonazepam pode
ser utilizado em crises de ausncia, atnicas, mioclnicas, parciais e tnico-clnicas
generalizadas.
Principais interaes: ltio, ritonavir; pode
aumentar a toxicidade quando usado concomitantemente com fluvoxamina; aumento do
efeito antiarrtmico da lidocana.
OXCARBAZEPINA
Anlogo da carbamazepina, seu metablito ativo altamente lipoflico facilitando a
passagem da barreira hematoenceflica. Sua atividade dada por esse metablito
(10,11-diidro-10-oxocarbamazepina).
Sua ao dada pelo bloqueio de canais de sdio voltagem-dependentes. Efeitos adversos
como fadiga, tontura, dor de cabea, sonolncia, nusea, vmito e distrbios da viso so
comuns, porm com baixa incidncia.
Principais indicaes: crises parciais simples e complexas em crianas (acima de 2 anos) e
adultos, crises tnico-clnicas generalizadas.
Principais interaes: pode aumentar a concentrao plasmtica do fenobarbital e da
fenitona e reduzir a de outros frmacos, como contraceptivos orais e carbamazepina.

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Frmacos antiepilpticos mais recentes

LAMOTRIGINA
um FAE de amplo espectro, relativamente no sedativo, com poucas complicaes pelo
uso em longo prazo e com boa alternativa para epilepsias generalizadas. Seu mecanismo
de ao mediado pela inibio dos canais de sdio e possivelmente de clcio voltagemdependente. Deste modo a lamotrigina previne a liberao de aminocidos excitatrios,
particularmente o glutamato. Efeitos adversos: rash cutneo, sintomas gastrintestinais,
nusea, vmitos e tonturas.
Principais indicaes: tnico-clnicas generalizadas, de ausncia, mioclnicas e parciais.
Principais interaes: antiepilpticos como fenitona, carbamazepina, fenobarbital e
primidona aumentam o metabolismo da lamotrigina e, portanto, diminuem sua concentrao
plasmtica. J o valproato reduz o metabolismo do frmaco, pois utiliza as mesmas enzimas
hepticas para seu prprio metabolismo.
VIGABATRINA
Liga-se de forma irreversvel enzima GABA-transaminase responsvel pela degradao
do GABA, levando a um aumento da concentrao cerebral de GABA. Pode causar efeitos
adversos como sonolncia, ganho de peso, ataxia (falta de coordenao de movimentos
musculares voluntrios e equilbrio), diplopia (viso dupla) e vertigens.
Principais indicaes: crises parciais, com ou sem generalizao secundria.
Principais interaes: difenil-hidantona reduo em cerca de 20% nas concentraes
plasmticas da difenil-hidantona. Fosfenitona reduo de 1/5 nas concentraes
plasmticas da fosfenitona.
GABAPENTINA
O mecanismo de ao ainda no foi completamente elucidado. No tem efeito sobre
canais de sdio. Pode inibir canais de clcio e tambm se liga com alta afinidade a um
local especfico no crebro que parece ser o sistema transportador de aminocidos, que
ocorre em muitos neurnios e outras clulas. Efeitos adversos: sonolncia, tontura, ataxia
e ganho de peso.
Principais indicaes: terapia adjuvante de pacientes adultos com crises parciais (simples
ou complexas).
Principais interaes: anticidos retardam a absoro digestiva, ocorrendo interferncia na
biodisponibilidade e absoro da gabapentina. Depressores do SNC, aumento da depresso
sobre o SNC, por efeito aditivo.

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TOPIRAMATO
mais um dos novos frmacos antiepilpticos. um dos mais eficazes para ser tentado
em pacientes refratrios (resistentes) aos medicamentos de primeira escolha, para uso
em monoterapia para epilepsia. Os FAE objetivam aumentar a inibio e/ou diminuir a
excitabilidade neuronal. O aumento da inibio pode ser obtido atravs de substncias
que aumentam o GABA, principal neurotransmissor inibitrio do sistema nervoso central.
Por outro lado, diminuir a ao do glutamato resultar em diminuio da excitao dos
neurnios. exatamente atravs desses dois mecanismos que age o topiramato.
Efeitos adversos como parestesias (formigamento) nos membros, fadiga, dispepsia, tontura
e anorexia (reduo ou perda do apetite), sedao, distrbios do pensar, irritabilidade e
dificuldade de encontrar palavras, perda de peso.
Principais indicaes: adjuvante no tratamento de crises epilpticas parciais, com ou sem
generalizao secundria e crises tnico-clnicas generalizadas primrias e das crises
associadas Sndrome de Lennox-Gastaut, tratamento profiltico da enxaqueca.
Principais interaes: carbamazepina e difenil-hidantona, risco de discreta reduo da
concentrao plasmtica do topiramato.
TIAGABINA
um anlogo do GABA, que capaz de penetrar a barreira hematoenceflica, atua inibindo a
captura de GABA pelos neurnios e pela glia. Efeitos adversos: tontura, astenia, sonolncia,
nusea, nervosismo, tremor e dor abdominal.
Principais indicaes: terapia adjuvante em pacientes com crises parciais.
Principais interaes: morfina aumento do efeito depressor do SNC, por efeito aditivo.
cido valproico aumento de 10% dos nveis sricos de cido valproico.

Dica ao farmacutico
No momento da dispensao dos medicamentos para epilepsia, no deixe de oferecer
orientao farmacutica dando orientaes sobre o uso correto desses medicamentos e
sobre quais cuidados devem ser tomados para que sejam evitadas novas crises.
Alerte sobre a absoluta contraindicao de bebidas alcolicas. Estas no s
comprometem o efeito dos anticonvulsivantes, como tambm podem predispor o
surgimento de novas crises epilpticas graves.
Informe que muito importante ter sono suficiente e regular. Alteraes de sono e uso
irregular dos medicamentos so as causas mais comuns do aumento de frequncia de
crises.

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Informe quais medicamentos podem potencializar ou interferir na ao do FAE.

Ressalte que caso o medicamento provoque sonolncia/sedao, o paciente no deve dirigir.
Esclarea que o tratamento no deve ser interrompido sem orientao mdica e, muito
menos, abruptamente. Caso seja necessrio o mdico dever fazer a retirada gradual.
Oriente o seu paciente sobre a importncia de que as pessoas prximas e/ou do seu convvio
sejam comunicadas e estejam preparadas para caso ocorra uma crise. Durante a crise devem
ser tomados os seguintes cuidados:
Proteger o paciente em crise de
qualquer perigo a sua volta;
Afrouxar a roupa ao redor do pescoo
(por exemplo, a gravata) e deitar
o paciente de lado para facilitar a
respirao;
Colocar algo macio, por exemplo,
uma roupa dobrada ou uma almofada,
sob a cabea do paciente para evitar
traumatismos;
No tentar abrir a boca para introduzir
qualquer objeto, pois pode resultar em
trauma ou fratura;
No tentar conter a pessoa durante a
convulso, pois as contraes musculares
so muito fortes e a conteno pode
causar algum traumatismo adverso;
O paciente que apresentou/teve a
convulso no deve ser deixado sozinho
at que desperte completamente.

Elaborado por: Dr. Geraldo Ballone CRM: 25.567 | Michele Bellotti CRF: 51.788
Referncias: Page C, Curtis M, Sutter M, Walker M, Hoffman B. Farmacologia Integrada. 2 Edio; Barueri SP. Manole, 2004. Rang HP, Dale M.M., Ritter
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of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 2004; 62:1252.

Este texto foi revisado, atualizado e validado pela equipe tcnica do Instituto Racine em 05/03/2015.
Material destinado ao farmacutico. Medley 2015. Marca Registrada. e-learning epilepsia 02/04/15.

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