Universidade Tecnolgica Federal do Paran - UTFPR

Campus Ponta Grossa - Paran - Brasil

ISSN 1808-0448 / v. 10, n. 01: p. 105-119, 2014
D.O.I: 10.3895/gi.v10i1.1574

Revista Gesto Industrial

GESTO DAS TAREFAS EM PROCESSOS INDUSTRIAIS

TASKS MANAGEMENT AT INDUSTRIAL PROCESSES
Elsio Carvalho Silva1
1
Universidade Federal da Bahia UFBA Bahia - Brasil
elisio.carvalho@terra.com.br
Resumo
Os erros humanos so fatores contribuintes para ocorrncia de grandes acidentes nas indstrias
qumicas, petroqumicas, leo e gs. Isso ocorre porque os processos esto cada vez mais
automatizados em funo do avano da tecnologia e das grandes demandas de consumo. Esse
fenmeno contribui para aumentar a possibilidade dos erros humanos, visto que os operadores
reduzem a sua atuao, passando mais para um processo supervisrio e perde a sua habilidade
para intervir no processo. Da surge a importncia de uma ateno especial nas tarefas. As tarefas
crticas tm papel fundamental na composio das causas de acidentes, por isso essencial ser
feita uma boa gesto para reduzir a possibilidade de erros humanos. Este artigo busca uma
discusso dos erros humanos ao destacar vrias opinies de autores e, por fim, apresenta uma
proposta para gesto das tarefas que inclui desde a identificao daquelas crticas, anlise dos
passos da tarefa, elaborao do procedimento, treinamento, simulados e avaliao de
oportunidade de melhoria. O resultado final a reduo da probabilidade de erros humanos em
tarefas consideradas crticas e consequentemente a reduo de acidentes no setor industrial.
Palavras-chave: tarefas; gesto; acidentes; erros humanos.
1. Introduo
Nas indstrias qumica, petroqumica, leo e gs as tarefas realizadas nos processos de
produo normalmente envolvem situaes de risco. Por isso, h uma necessidade de
gerenciamento adequado para minimizar a possibilidade de erro humano e, assim, reduzir a
frequncia de eventos indesejados. Muitos acidentes j ocorreram devido a falhas em procedimento:
ou por ele est mal elaborado, ou por falha humana em segui-lo. O acidente da usina nuclear de
Three Mile Island provocou bastante repercusso mundial, porque foi o primeiro grande acidente j
ocorrido em plantas de gerao de vapor deste tipo. Um dos fatores contribuintes desse acidente foi
a indisponibilidade do sistema auxiliar de emergncia de gua de refrigerao, visto que havia duas
vlvulas fechadas quando a planta retornou aps dois dias de manuteno (PERROW, 1984).
Para reduzir a probabilidade de erro, preciso que as tarefas sejam analisadas e verificadas
os potenciais de erro humano e da determinar aes para minimizar essas possibilidades. Uma
ferramenta bastante til para tornar os processos industriais mais seguros a anlise de tarefa. A

anlise de tarefa uma metodologia que alm de definir o treinamento, identificar os riscos
envolvidos em cada passo da tarefa, controles, etc., tambm til para determinar quantas pessoas
sero necessrias para efetu-la. Swain e Guttmann (1983) destacam que antes do acidente de Three
Mile Island as organizaes no utilizavam essa metodologia para esse fim.
Com o aumento da tecnologia, os processos passam, cada vez mais, a ser automatizados e
possuir um nvel elevado de redundncia que contribui para eles se tornarem mais seguros.
Conforme a API 770 (2001), essas redundncias minimizam as consequncias de falhas de
componentes. Contudo, os erros humanos aumentam e causam cerca de 90% das probabilidades de
falhas no sistema, principalmente aquelas relacionadas s falhas sistmicas. Essas falhas tm as
seguintes origens: na avaliao de risco; no projeto; manuteno; especificao; instalao;
comissionamento; gerenciamento de mudana, etc. Por tudo isso, fundamental que empresas do
segmento industrial tenham uma boa gesto da tarefa. Dessa forma, haver reduo da possibilidade
de falha humana e consequentemente reduo nos acidentes o que ser valioso para as indstrias e a
sociedade. Este artigo tem como objetivo propor um programa de gesto para que uma tarefa seja
realizada com a menor possibilidade de erro humano. Espera-se que contribua no melhoramento das
gestes de tarefas nesse segmento industrial.
2. Erro humano
Leveson (2011) define o erro humano no intencional em duas categorias: deslizes (slips) e
enganos (mistakes). Os deslizes so erros que surgem de uma inteno correta, porm o executante
faz a ao errada. Por outro lado, os enganos so erros que ocorrem no planejamento de uma ao,
ou seja, partem j de uma inteno errada. Por exemplo, no caso do deslize, o operador decide parar
a bomba A, no entanto, ao tomar a ao ele para a bomba B. J no engano, o operador decide parar
a bomba B (parte do planejado), porm seria a bomba A que deveria ser parada.
A HSE (2005) e CCPS (1994) tambm definem o erro no intencional como deslize e
engano. Essas organizaes adicionam que os deslizes ocorrem na execuo de tarefas familiares,
tais como, esquecer-se de fazer algo relevante durante uma manuteno, calibrao ou teste. J os
enganos surgem quando o comportamento baseado em relembrar regras, ou procedimentos
familiares, ou situaes no familiares onde preciso tomar decises baseadas em conhecimento e
julgamentos. Reason (1990) adiciona os lapsos como uma variante dos deslizes. Esses tipos de erros
podem passar despercebidos pela prpria pessoa que o cometeu, pois uma falha de memria.
Adicionalmente, existem os erros intencionais os quais so tambm importantes no contexto
do erro humano. Embora sejam realizados conforme a vontade prpria das pessoas, eles so
raramente feito propositadamente (HSE, 2005), exceto a sabotagem. Esses erros esto relacionados
ao no cumprimento de procedimento, atalhos inapropriados, etc. A inteno da pessoa fazer com

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que o trabalho seja realizado, independente das consequncias, uma vez que no acredita no que
est escrito, ou deseja acelerar algum processo para obter feedback de reconhecimento. As causas
que levam a essas situaes so diversas: procedimentos no so revisados conforme as mudanas
ocorridas e isso os deixam desacreditados; falta de envolvimento das pessoas na elaborao do
procedimento e, ento, elas acham que existe outra forma melhor de efetuar a tarefa; procedimentos
muito extensos e complexos que os tornam difceis de execut-los; falta de disciplina operacional
(API 770, 2001; CCPS, 1994; BELL; SWAIN, 1983; SILVA, 2009).
Os erros tambm podem ser denominados de omisso (omission) ou de execuo
(comission). Os erros de omisso so aqueles em que o operador esquece-se de fazer algo (lapsos),
ou deliberadamente decide no fazer (violaes). J os erros de execuo, o operador erra no
momento da execuo da tarefa (deslizes/lapsos ou enganos) ou propositadamente faz diferente do
que deveria ser feito (violao).
3. Erro humano em sistemas complexos
Os sistemas complexos favorecem a ocorrncia do erro humano. Leveson (2011) diz que em
sistemas altamente automatizados o operador fica dependente deles. Isso leva a um novo tipo de
erro, que a confuso dos modos de falha do sistema automatizado o que aumenta os erros de
omisso e execuo. Complementando, Mannan (2005) ressalta que proporo que os sistemas se
automatizam, a atividade de controle do operador se reduz, em contrapartida aumenta a de
monitoramento. Essa mudana reduz a interveno humana com o sistema e ao longo do tempo o
ser humano reduz a sua capacidade de resposta. CCPS (1994) adiciona que a habilidade do operador
ser deteriorada com o aumento da automao. A causa disso porque o operador deixa de praticar
e, assim, perde a experincia previamente obtida.
Perrow (1984) menciona que os acidentes so inevitveis devido a interatividade complexa
entre os sistemas e tambm quando eles so fortemente acoplados. Dessa maneira beneficia o
surgimento de causas comuns de falhas as quais so provenientes de eventos randmicos ou
sistmicos. No entanto, destaca que possvel reduzir a possibilidade de acidente por essas causas
com melhores projetos, equipamentos e procedimentos. Exemplo recente foi o acidente do poo de
petrleo Macondo, no Golfo do Mxico, em 2010, onde o sistema de preveno de exploso
(blowout preventer) falhou e os sistemas auxiliares de preveno tambm falharam (MARINE
BOARD, 2011). Nessa mesma linha, Leveson (2011) menciona um acidente ocorrido num reator de
batelada, na Inglaterra, onde a lgica do sistema bsico de controle de processo estava errada (falha
sistmica) e no permitiu controlar a temperatura do reator.
proporo que os sistemas ficam complexos, necessrio fornecer mais ferramentas para
o operador desempenhar a sua tarefa, pois ele necessita aumentar a sua habilidade cognitiva. Quanto

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maior a complexidade, maior ser a probabilidade de erro humano. Bridges (2011) considera que o
erro humano pode aumentar de 2 a 10 vezes em funo da complexidade. Na sua viso, a
complexidade de uma tarefa proporcional ao nmero de escolhas disponveis para fazer uma
seleo errada (equipamentos semelhantes), nmero de tarefas paralelas que pode distrair o
operador da tarefa principal, nmero de pessoas envolvidas, julgamento e clculos necessrios.
Bird, Germain e Clark (2007) chamam essas tarefas como crticas e as relacionam com a severidade
de causar danos, frequncia de exposio s pessoas e probabilidade da tarefa dar errada. A
probabilidade funo da periculosidade, dificuldade, complexidade e a chance de ter uma perda se
ela for feita de maneira inapropriada.
Swain e Guttmann (1983) vo alm dos sistemas complexos. Eles chamam ateno para os
fatores moduladores de desempenho (PSF), internos e externos, os quais influenciam a
probabilidade de erro humano. Os fatores internos esto relacionados com as caractersticas
individuais da pessoa, estressores e esteretipo populacional. Enquanto que os fatores externos so
influenciados pelo ambiente do trabalho, principalmente o projeto do equipamento e procedimentos
escrito ou instruo oral. Outra contribuio a proveniente do CCPS (1994) que chama fatores
semelhantes ao PSF como fatores que influenciam o desempenho humano (PIF). Eles esto
basicamente calcados em procedimentos, ambiente fsico do trabalho e fatores sociais. Os fatores
sociais so os internos a empresa e esto intimamente ligados a distribuio da carga de trabalho,
clareza das responsabilidades, comunicao, estrutura do grupo e da liderana e planejamento do
grupo e orientao. No mesmo caminho esto vila, Pessoa e Andrade (2013), que propem uma
nova ferramenta chamada de Hazop social para efetuar as anlises desses fatores modeladores de
desempenho.
4. Mecanismo de erro, tarefa e interveno humana
Uma tarefa um segmento do trabalho no qual necessita de um conjunto de aes
especficas e distintas para a sua concluso. O conjunto de aes ser realizado pelo ser humano,
portanto um erro humano poder causar consequncias na produtividade, na qualidade, na
segurana ou no meio ambiente.
Os mecanismos de erro do operador esto definidos em trs nveis de comportamento,
conforme menciona Rasmussen (1982/1983): comportamentos baseados na habilidade, regras e
conhecimento. No mecanismo de comportamento baseado em conhecimento, o operador faz uma
leitura do problema, os diagnsticos necessrios e elabora um plano de procedimento para a soluo
do problema; so utilizados conhecimentos. No comportamento baseado em regra o operador ver o
problema e utiliza procedimento j preestabelecido. J no comportamento baseado na habilidade ele

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olha a situao e busca rotinas j armazenadas na mente e toma ao. Nesse caso, so aes j
bastante praticadas anteriormente e as faz automaticamente.
Reason (1990) relaciona os tipos de erros com os comportamentos de erros no que ele
chama de sistema genrico de modelo de erro (GEMS). Portanto, os tipos de erros humanos podem
ser associados aos mecanismos de erros nos seus trs nveis de comportamento. Os erros chamados
deslizes/lapsos esto intimamente relacionados com o comportamento baseado na habilidade, onde
o operador, por exemplo, se confunde ao alinhar determinado equipamento ou uma vlvula. Ele
sabe o que fazer, mas devido a problema de layout, falta ou falha de identificao causa esse tipo de
erro. Contudo, h uma grande possibilidade dele recuperar o erro e evitar que algum incidente de
processo ocorra, desde quando o tempo necessrio para ocorrer a consequncia seja suficiente para
permitir a recuperao do erro.
Os enganos esto relacionados tanto com o comportamento baseado em regras como o
baseado em conhecimento. Quando feita uma operao de rotina (baseada na habilidade) e o
resultado no o esperado, o operador passar para o comportamento baseado em regras, conforme
mostra Figura 1. Verificar quais os procedimentos e informaes ter que se lembrar para
diagnosticar o problema e solucion-lo. No entanto, essa ltima ao poder no ser suficiente, e o
prximo passo ser utilizar todo o seu conhecimento e ser suficientemente resiliente para encontrar
a soluo para o problema. A resilincia necessria porque, possivelmente, nem todas as aes
estaro escritas em procedimento ou o procedimento poder estar errado (HOLLNAGEL; WOODS;
LEVESON, 2008). Nesse momento j o inicio de uma resposta a uma possvel emergncia. O
evento indesejado ocorrer se o operador no tiver conhecimento dos procedimentos, o
procedimento estiver incorreto ou no dominar profundamente o processo operacional por meio de
treinamento e simulaes. A falta desses suportes levar a interpretaes erradas das variveis de
processo culminando com diagnstico e ao falsos. A Tabela 1 mostra o relacionamento entre
comportamentos e tipos de erro.

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Figura 1- Fases da soluo de problemas

Fonte: Adaptado de Reason (1990)

Comportamento e tipos
de erros

Tabela 1 Comportamento e tipos de erro

Baseado na
Aes baseadas em
habilidade
conhecimentos passados que
se tornaram rotinas. So
realizadas com baixo nvel
Deslizes/lapsos
de cognio
Baseado em
Aes baseadas em
regras
procedimentos ou outras
informaes
Enganos

Baseado em
conhecimento
Enganos
Fonte: Adaptado de CCPS (1994) e Reason (1990)

Aes baseadas no
conhecimento

Baixo nvel de
cognio aes
automticas
Mdio nvel de
cognio aes
transientes entre
automticas e
conscientes
Alto nvel de cognio
aes totalmente
conscientes

Por tudo isso, Lidwell, Holden e Butler (2010) defendem que projetos devem ser concebidos
para ajudar as pessoas a evitar erros e minimizar as consequncias negativas dos erros caso eles
ocorram. Um dos princpios a ser usado o chamado forgiveness (perdo) que pode utilizar as
seguintes caractersticas: a) affordances- que representam as caractersticas fsicas do projeto que
influenciam o seu uso correto, por exemplo, engates diferentes para produtos qumicos
incompatveis; b) reversibilidade da ao uma ou mais aes sero revertidas caso ocorra um erro.
A utilizao de check list pode ajudar na recuperao do erro se preenchido aps a ao. Se
preenchido antes, evitar o erro; c) confirmao verificao da inteno antes da ao ser
concretizada, por exemplo, ao executar o primeiro passo, far a seguinte pergunta: quer realmente
fazer esta ao?; d) avisos sinais, identificaes, alarmes para avisar sobre iminentes riscos. Um
exemplo bastante utilizado no segmento industrial so alarmes de variveis fora de controle; e)
ajuda informao para ajudar nas operaes bsicas e matriz de soluo de problemas os quais
podem ajudar na recuperao do erro.

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5. Anlise da tarefa
Com a necessidade de cada vez mais produzir em alta escala e ser competitivo globalmente,
tornou-se necessrio aumentar a automao, assim como surgiram novas tecnologias para a
melhoria dos controles do processo. Com isso, os grandes acidentes se tornaram menos frequentes.
No entanto, quando eles ocorrem h uma grande quantidade de energia envolvida em funo de
grandes massas de produtos perigosos manuseados, o que leva a grandes perdas a incluir perdas
humanas. Alguns exemplos mais recentes como Buncefield em 2005, British Petroleum em Texas
City tambm em 2005, British Petroleum no Golfo do Mxico em 2010, PDVSA em 2012 na
refinaria de Amuay na Venezuela e Pemex em 2012 na cidade de Reynosa no Mxico comprovam
esses fatos. Esses fenmenos forneceram maior grau de complexidade aos processos, assim como
mantiveram os operadores menos ativos com um papel mais supervisrio que de controle e
interveno.
A automao tem o intuito de aumentar a segurana nos processos industriais. Nos cenrios
de acidentes mais crticos identificados em anlise de risco so adicionadas camadas de proteo.
Essas camadas, s vezes, so sistemas instrumentados de segurana (SIS), que tomaro ao
imediata se o sistema bsico de controle (outro sistema automtico) falhar. Por ter essas protees,
o operador reduzir a sua interferncia quando o sistema tender a perder o controle, e isso induzir a
reduo da sua habilidade em lidar em caso de uma resposta rpida se um SIS falhar. Embora
controverso, tambm h a teoria do efeito da compensao ou homeostase do risco (GELLER,
2000). Presume-se que as pessoas ajustam sua percepo de risco quando percebe que um sistema
seguro. Ou seja, sendo mais seguro possvel chegar ao limite das camadas de proteo, tornando
ainda mais factvel a ocorrncia do acidente. Adicionalmente, deve-se levar em considerao que
algumas emergncias ocorrem por falha na instrumentao, o que fora aes do operador para
colocar o processo nas condies normais. Caso ele no esteja preparado, o acidente ocorrer. Um
caso recente, que teve repercusso mundial, foi o acidente da Air France do voo AF 447. Nesse
acidente, os dois tubos de pitot falharam por possvel obstruo por cristais de gelo (causa comum
de falha), e os pilotos no souberam lidar com o cenrio (BEA, 2012).
Dadas essas circunstncias, preciso dar uma maior ateno ao ser humano para lidar com
cenrios mais crticos que possam perder o controle. Existem vrias metodologias de anlise da
tarefa que podem identificar erros humanos. Entre elas esto o HAZOP da tarefa, What if da tarefa,
anlise hierrquica de tarefa, anlise da tarefa, erro humano preditivo e anlise de erro de ao
(BRIDGES; WILLIAMS, 1997; MANNAN, 2005; EMBREY; ZAED, 2006, BIRD; GERMAIN;
CLARK, 2007; SWAIN; GUTTMANN, 1983). Qualquer uma dessas metodologias far anlise
passo a passo da tarefa para prever as situaes de risco e fornecer orientaes para reduo da
probabilidade do erro humano. A anlise de tarefa tambm proporciona outros ganhos, tais como:

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fornece base para a necessidade do desempenho humano versus a sua capacidade; prov
informaes para desenvolvimento do procedimento; ajudam a identificar a quantidade de pessoas
para executar a tarefa, necessidades de treinamento e comunicaes (REED; SHAFFER, 2008;
MANNAN, 2005).
6. Gesto das tarefas
Todas as tarefas devem ser gerenciadas, porm aquelas mais crticas devem possuir uma
gesto mais robusta, porque as consequncias de um erro podem causar ferimentos em pessoas ou
danos propriedade e ao ambiente. Neste artigo ser proposta uma gesto para as tarefas, conforme
mostra a Figura 2.
Figura 2 Gesto das tarefas

Fonte: Adaptado de Bird, Germain, Clark (2007) e Silva (2009)

6.1. Identificar as tarefas crticas

Normalmente as empresas j conhecem as suas tarefas. No entanto, importante que nessa
fase seja criado um grupo multidisciplinar para revisar ou criar a lista de tarefas crticas da unidade
operacional. Pode-se escolher uma metodologia para definir as tarefas crticas ou utilizar as boas
prticas para a deciso. Algumas tarefas, por sua natureza, j so consideradas crticas, por
exemplo: partida e parada de plantas, falta de utilidades, cenrios de perda de conteno, cenrios
crticos identificados em anlise de risco mesmo que tenham camadas independentes de proteo,
etc.

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6.2. Relacionar os passos da tarefa e analis-los com foco nos fatores humanos
Definir os passos da tarefa com base na execuo do trabalho ou em experincia do grupo de
anlise. Uma vez definidos os passos, analisar as possveis interaes humana-mquina e os seus
respectivos potenciais de erro, quer seja de omisso ou de execuo. Nesse momento devem ser
considerados os fatores de modelagem de desempenho, a fim de analisar se h interferncia em
algum passo da tarefa e aumentar a possibilidade de erro. Alguns PSFs esto relacionados nas
Tabelas 2 e 3.
Tabela 2 PSFs externos
PSFs EXTERNOS
Caractersticas situacionais
Caractersticas da tarefa e equipamento
Caracterstica da arquitetura;
Interpretao;
Qualidade do ambiente (temperatura, unidade, Deciso;
etc.);
Complexidade;
Horas de trabalho/horas de descanso;
Frequncia e repetitividade;
Rotao do turno;
Criticidade da tarefa;
Disponibilidade e adequao de ferramentas Memria curta e longa;
especiais;
Clculos necessrios;
Estrutura
organizacional
(autoridade, Feedback (conhecimento dos resultados);
responsabilidade, canais de comunicao);
Dinmica versus passo a passo da
Aes dos supervisores, colegas de trabalho,
atividade;
sindicatos, etc.;
Estrutura do grupo e comunicao;
Benefcios, prmios, reconhecimentos;
Fatores de interface homem-mquina
Procedimentos necessrios, escritos ou no
(projeto, teste de equipamento, fabricao
escritos;
do equipamento, ferramentas, etc.).
Comunicao oral ou escrita;
Mtodos de trabalho;
Polticas da planta.
Fonte: Adaptado de Swain e Guttmann (1983)
Tabela 3 PSFs estressores e internos
PSFs ESTRESSORES
PSFs INTERNOS
Estressores Psicolgicos Que afetam diretamente o Fatores pessoais caracterstica da pessoa
estresse mental
resultante das influncias internas e externas
Rapidez inicial;
Treinamento/experincia anteriores;
Durao do estresse;
Estado da prtica e habilidade atual;
Velocidade da tarefa;
Personalidade e inteligncia variveis;
Carga da tarefa;
Motivao e atitude;
Alto risco;
Estado emocional;
Ameaas (de falhas, do emprego, de perdas);
Estresse (mental ou tenso no corpo);
Montono, degradante, trabalho sem sentido;
Conhecimento
dos
padres
de
desempenhos requeridos;
Perodo longo ou de baixa vigilncia;
Diferena de sexo;
Conflito a respeito do desempenho do trabalho;
Ausncia de reforo positivo e presena de reforo Condio fsica;
negativo;
Atitude baseada na influncia de famlia
ou outras pessoas.
Distrao (barulho, movimento, cor).
ESTRESSORES PSICOLGICOS PSFs que afetam
diretamente o estresse fsico
Durao do estresse;
Fadiga;
Dor ou desconforto;
Fome ou sede;

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 Temperatura extrema;
Radiao;
Fora gravitacional extrema;
Presso atmosfrica extrema;
Insuficincia de oxignio;
Vibrao;
Limitao de movimento;
Falta de exerccio fsico;
Distrbio do ritmo circadiano.
Fonte: Adaptada de Swain e Guttmann (1983)

Com o propsito de reduzir a probabilidade do erro humano, sero adicionados controles.

Esses controles variaro conforme os comportamentos e tipos de erro. Erros de comportamentos
baseados na habilidade so os deslizes/lapsos, e para minimiz-los os controles mais adequados so:
1) treinamento para melhorar a habilidade fsica e manipulativa por meio de prticas repetidas e
feedback; 2) reforo nos procedimentos por meio de check list para ser verificado no incio ou no
fim da atividade; 3) melhoramento do layout, sinalizaes e identificaes de vlvulas, tubulaes e
equipamentos. A falha de comunicao tambm pode gerar erro quando envolve habilidade. Da a
necessidade de melhor-la, principalmente, a comunicao entre operador de painel e campo. Por
exemplo, o operador de painel solicita ao operador de campo para fechar a vlvula X, ento o
operador de campo repetir fechar vlvula X. Dessa forma, evitar a falha de comunicao no
entendimento errado da ao a ser tomada, pois, ocorrer redundncia na comunicao.
Erros de comportamento baseados em regras esto relacionados com os enganos.
Procedimentos errados ou complexos so normalmente as causas desses erros. Ento, surge a
necessidade da elaborao de procedimentos corretos e completos baseados em anlise de tarefa,
assim como, quando possvel, fazer a simplificao da tarefa. Check lists tambm so teis para
evitar erros de omisso, principalmente se a tarefa complexa, feita de forma no rotineira ou
possui um elevado perigo intrnseco. Poder ser preenchido antes ou aps a realizao da tarefa.
Quando preenchido aps, ajudar na recuperao do erro, no entanto, deve-se ficar atento ao tempo
da segurana de processo que aquele entre o evento iniciador e a consequncia (CCPS, 2007). Se
esse tempo for reduzido, pouco provvel que o check list seja eficaz. Nessa situao, treinamento
e simulado exaustivo sero aes mais eficazes, como tambm o conhecimento detalhado do
processo. Outro fator importante a elaborao de uma planilha de soluo de problemas a qual
ajudar o operador a tomar decises corretas. Finalmente, fundamental o treinamento no
procedimento e na planilha de soluo de problemas.
Por fim, h os erros de comportamento baseados em conhecimento que tambm se
relacionam com os enganos. Contudo, para evitar esse tipo de erro preciso um investimento maior
no armazenamento do conhecimento. Alm dos procedimentos, ser preciso empreender simulaes
para eventos complexos com intuito de assimilar das aes que devem ser tomadas. Alm disso, o
conhecimento mais profundo na tecnologia do processo, tais como, informaes dos equipamentos,

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variveis do processo e energias envolvidas, ajudar na tomada de deciso, mesmo se o

procedimento no contiver todas as aes necessrias.
A redundncia humana ser outro recurso para situaes crticas (SWAIN; GUTTMANN,
1983; API 770, 2001) nos casos de erros de comportamento baseados na habilidade e em regras. O
grupo de anlise de tarefa far essa avaliao, todavia, considerar custos versus riscos aceitveis,
alm de comparar com outras opes. Tambm, ser fundamental avaliar se essa proposta
exequvel no contexto organizacional.
6.3. Elaborar procedimento
O procedimento ser o produto final da anlise de tarefa. Se a anlise for bem realizada, o
procedimento ter consistncia o suficiente para reduzir a probabilidade de erro humano. No
entanto, o procedimento precisar ser elaborado de maneira tal que reduza possibilidade de erro de
omisso ou execuo. Os procedimentos sero escritos de forma clara e objetiva. Deve-se garantir
que cada ao esteja separada por item para evitar erro de omisso. Se houver sucessivos
equipamentos a serem alinhados, ficar claro no procedimento a identificao de cada um deles e a
ordem de alinhamento. As aes estaro separadas de observaes ou avisos, assim como evitar
textos muito longos para facilitar o entendimento (CCPS, 1996; BRIDGES; WILLIAMS, 1997).
Em adio, os procedimentos para tarefas crticas podero ser suportados por check list em todos os
passos ou apenas em passos que tenham a possibilidade de ocorrer um acidente. Ficaro disponveis
e com fcil acesso para serem consultados quando necessrio.
6.4. Treinamentos, simulados e oportunidades de melhoria
O treinamento um dos passos para tornar o procedimento conhecido por todos os
operadores. Importante garantir a avaliao de reteno do conhecimento. Quanto aos simulados,
podem ser por meio de simulao da tarefa pelo operador, acompanhado pela sua superviso, ou
ainda melhor, por pessoa que no trabalhe na mesma rea para favorecer a independncia. A pessoa
que acompanhar o operador pode fazer perguntas ao longo do simulado, utilizando tcnica de
discusso sobre o simulado ou perguntas o que acontece se (SWAIN; GUTTMAN, 1983). A
segunda opo a simulao do cenrio de acidente caso a realizao da tarefa falhe. Outra maneira
selecionar algumas perguntas referentes ao procedimento e dirigir ao operador a ser avaliado. Por
fim, uma alternativa adicional mais sofisticada para realizar o simulado da tarefa por meio de
simulador por computador, onde ser possvel simular as condies operacionais (CCPS, 1994).
Ainda Swain e Guttmann (1983) sugerem que os simulados para tarefas mais crticas sejam
realizados por mais de uma vez por ano, a fim de manter um aprendizado contnuo. A Figura 3
mostra um hipottico desempenho de emergncia em funo da realizao de simulados. Percebe-se
que quanto maior o tempo, muito menor ser a eficcia de uma resposta emergncia se no houver

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simulados continuados. As dvidas e questes do treinamento, resultados dos simulados e sugestes

contnuas contribuiro para o aperfeioamento do procedimento.
Figura 3 Efeitos hipotticos da prtica e no prtica para manter a habilidade em emergncias

Fonte: Swain e Guttmann (1983)

7. Erros por violaes

As violaes no so incomuns. s vezes, por uma presso de produo um operador, ou at
mesmo uma liderana, decide violar um procedimento para manter a planta operando. Se a violao
for ordenada pela liderana, dar um sinal para os operadores que nem sempre deve ser seguido o
procedimento da tarefa e em outras oportunidades as violaes se repetiro. Para evitar essas
situaes, ser preciso que a organizao possua Disciplina Operacional (DO). A DO representa os
princpios, atitudes e valores da organizao e dos indivduos que influenciam diretamente na
segurana, qualidade e eficcia das operaes (SILVA, 2009). Sendo assim, ao garantir que os
elementos essncias da DO estejam implantados na organizao, as violaes reduziro.
A DO valorizar os comportamento alinhados poltica da organizao e enfatizar os
seguintes fatores que modelaro o comportamento de todos: liderana atuante e definio de
responsabilidade; determinao de objetivos e metas; todos honram os compromissos que foram

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discutidos e acertados; existncia de documentaes e procedimentos atualizados; intolerncia a

atalhos em procedimentos e regras; disponibilizao de recursos suficientes e so utilizados de
forma eficiente; reconhecimento das aes positivas por equipe ou individuais; h uma
comunicao eficaz; existncia de forte trabalho em equipe e envolvimento dos operadores; garantia
do processo de melhoria contnua (SILVA, 2009).
8. Consideraes finais
Erros humanos so causas de grandes acidentes no segmento industrial. Este artigo fez uma
discusso dos erros humanos e tarefas. Destacou como os erros humanos interferem na segurana
dos processos industriais e fez uma sugesto da gesto das tarefas. Reduo de acidente no setor
industrial passa por uma forte gesto dos erros humanos na execuo da tarefa, principalmente
aquelas consideradas crticas. Da a necessidade de intensificar esforos na gesto das tarefas por
meio de um processo que identifique as tarefas crticas, elabore os passos da tarefa, analise cada
passo com o foco nos fatores humanos, elabore procedimento baseado nas informaes obtidas na
anlise da tarefa, proporcione treinamento, simulados e avalie as oportunidades de melhoramento
contnuo. Contra erros por violao o melhor remdio a disciplina operacional disseminada em
toda organizao. Dessa forma os erros humanos reduziro e os processos industriais se tornaro
mais seguros.

Abstract
The human errors have been contributor factors of major accidents have already occurred at
chemical, petrochemical, oil and gas industries. This occurs because automation in the industrial
processes has increased due to technology development and the huge demands of consume. This
phenomenon contributes to enhance the possibility of human errors, once the operators reduce the
actuation mode from control to supervisory. Thus, they lose the ability to intervene in the process.
Hence, with these facts arises the importance of special attention in tasks. The critical tasks have
fundamental roles in the composition of the causes of accidents. Then, it is essential to improve the
tasks management in order to reduce the probability of human errors. This paper seeks the better
understanding of human errors by discussion of several authors and, finally, shows a model of tasks
management that include identification of critical tasks, analysis of task steps, elaboration of
procedure, training, drill e evaluation of improvement opportunity. The final outcome is the
reduction of human errors probability regards critical task and hence the reduction of accident at
industrial sector.
Key-words: tasks; management; accidents; human errors.
Referncias
AMERICAN PETROLEUM INSTITUTE (API). A Managers Guide to reducing Human Errors: Improving
Human Performance in the Process Industries. Washington, DC: API, 2001.
VILA, S. F.; PESSOA, F. L. P.; ANDRADE, J. C. S. Social HAZOP at an Oil Refinery. Process Safety Progress,
New York: Vol.32, No.1, March, 2013.

Revista Gesto Industrial

117

BELL, B. J.; SWAIN, A. D. A Procedure for Conducting a Human Reliability Analysis for Nuclear Power Plants.
Albuquerque: Sandia National Laboratories, 1983.
BUREAU DENQUTES ET DANALYSES POUR LA SCURIT DE LAVIATION CIVILE (BEA). Final
Report of Accident with flight AF 447 Rio de Janeiro - Paris. Julho de 2012. Disponvel em: <
http://www.bea.aero/docspa/2009/f-cp090601.en/pdf/f-cp090601.en.pdf>. Acesso em: 15 jan. 2013.
BIRD, F. E.; GERMAIN, G. L.; CLARK, M. D.. Loss Control Management. 3th Duluth: Det Norske Veritas, 2007.
BRIDGES, W. LOPA and Human Reliability Human Errors and Human IPLs. Maro de 2010. Disponvel em:
<http://www.piii.com/_downloads/LOPA_and_Human_Factors_2.pdf>. Acesso em: 10 mai. 2012.
BRIDGES, W. G.; WILLIAMS, T. R. Create Effective Safety Procedures and Operating Manuals. Chemical
Engineering Progress, New York, dec. 1997.
CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY. Guidelines for Preventing Human Error in Process Safety. New
York: American Institute of Chemical Engineers, 1994.
CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY. Guidelines for Safe and Reliable Instrumented Protective
Systems. New Jersey: John Wiley & Sons, 2007.
CENTER FOR CHEMICAL PROCESS SAFETY. Writing Effective Operating and Maintenance Procedures. New
York: American Institute of Chemical Engineers, 1996
EMBREY, D.; ZAED, S. a Set of Computer Based Tools Identifying and Preventing, Human Error in Plant
Operations. 2006. Disponvel em: <
http://www.humanreliability.com/articles/Computer%20based%20tools%20website%20version.pdf>. Acesso em: 05
mai. 2013.
GELLER, E. S. The Psychology, of Safety, Handbook. Boca Raton: CRC Press, 2000.
HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE. Human factors in the management of major accident hazards. Outubro de
2005. Disponvel em: <http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/toolkitintro.pdf>. Acesso em: 20 nov. 2010.
HOLLNAGEL, E.; WOODS, D. D.; LEVESON, N. Resilience Engineering: Concepts and Precepts. Burlington:
ASHGATE, 2008.
LEVESON N. G. Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety. Cambridge e Massachusetts:
Massachusetts Institute of Technology, 2011.
LIDWELL, W; HOLDEN, K; BUTLER, J. Universal Principles of Design: 125 Ways to Enhance Usability,
Influence Perception, Increase Appeal, Make Better Design Decisions, and teach Through Design. Massachusetts:
Kindle Edition, 2010.
MANNAN, S. Lees Loss Prevention in the Process Industries. 3rd Edition. Burlington: Elsevier, 2005.
MARINE BOARD. Macondo WellDeepwater Horizon Blowout: Lessons for Improving Offshore Drilling Safety.
Washington: National Academy of Engineering and National Research Council, 2011.
PERROW, C. Normal Accidents: Living with High-Risk Technologies. United States of America: BasicBooks, 1984.
RASMUSSEM, J. Human Errors. A Taxonomy for Describing Human malfunction in Industrial Installations. Journal
of Occupationai Accidents, 4 (1982) 311-333.
RASMUSSEM, J. Skills, Rules, and Knowledge; Signals, Signs, and Symbols, and Other Distinctions in Human
Performance Models. IEEE Transactions on Systems, Man, and Cybernetics, v. SMC-13, n. 3, 257-266, May/June
1983.
REASON, J. Human Error. United Kingdom: Cambridge University Press, 1990.
REED, J.; SHAFFER, M. The Incorporation of Human Factors Engineering into the Design of the AP1000 Nuclear
Power Plant. In: Power Industry Division Symposium, 2008. Scottsdale, Arizona. Anais eletrnicos... International
Society Automation.

Revista Gesto Industrial

118

SILVA, E. C. Por Que Alguns Programas de Segurana So Ineficazes? In: XXIX Encontro Nacional de Engenharia de
Produo. 2009, Salvador. Anais... Salvador: ENEGEP, 2009. p. 1-8.
SWAIN, A. D.; GUTTMANN, H. E. Handbook of Human Reliability Analysis with Emphasis on Nuclear Power
Plant Applications Final Report. Albuquerque: Sandia National Laboratories, 1983.

Dados do autor
Nome: Elsio Carvalho Silva
Instituio: Universidade Federal da Bahia UFBA Bahia - Brasil
Cargo: Estudante do Mestrado de Engenharia Industrial
Endereo: Praa, Igaratinga, 206, Condomnio Monte Belo, Edf. Vista Alegre, Apto 801. Cep41830290.
Telefone: (71) 92226466
e-mail: elisio.carvalho@terra.com.br

Submetido em: 02/07/2013

Aceito em: 08/09/2014

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