MUNICPIOS SAUDVEIS: ASPECTOS CONCEITUAIS

Mrcia Faria Westphal*

Resumo: Este texto discute a proposta de "Cidades Saudveis", assumindo-a como

uma resposta a mudanas que esto ocorrendo no contexto, tais como o crescimento
da urbanizao, mudana da concepo de Estado, a globalizao, rapidez da
comunicao, mudanas nos padres epidemiolgicos e outros. Analisa-a a partir
de vises empricas e tcnicas sobre a proposta: uma forma de avaliao de
municpios, um movimento mais amplo, uma filosofia, um projeto que procura
experimentar uma nova forma de gerenciamento dos problemas das cidades. Referea a uma concepo ampla do processo sade - doena e ao novo paradigma da
Promoo de sade. Apresenta e discute as condies necessrias dentre elas o
compromisso poltico das autoridades constitudas com metas, objetivos e estratgias
relacionadas s necessidades da populao que vive nas cidades. Para que as
experincias sejam caracterizadas como tal, o planejamento estratgico, aes
intersetoriais e principalmente o protagonismo da sociedade civil durante todo
desenvolvimento do projeto so outros instrumentais disponveis para os interessados
em experiment-la.
Palavras-chave: cidades saudveis; conceituao; municpios saudveis, sade

Professora Titular do Depto de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da USP.

No comeo da dcada de 70, em Toronto, no Canad, surge o movimento denominado

"Cidades Saudveis" como uma das propostas estratgicas de trabalho em sade, difundindose por vrias cidades da Europa, que vm tentando, atravs de novas formas de ao, criar
melhores condies de vida para a populao (STROZZI & GIACOMINI, 1996).
Vrios pases da Amrica Latina e alguns de seus Municipios, nos ltimos anos tem se
proposto a discutir e mesmo a por em prtica esta forma alternativa de gerir a cidade. Os motivos
que temos encontrado para isto so vrios e tem a ver com a situao poltica econmica do pas.
Nestefinalde sculo, o cenrio mundial se configura como um movimento dinmico
de globalizao, com marcante urbanizao das populaes nacionais, estabelecendo
novas fronteiras econmicas, sociais e geogrficas, provocando o surgimento de conflitos
culturais, religiosos e humanos, com reflexos para a conjuntura nacional. Observa-se ao
mesmo tempo um fortalecimento do poder local, de valorizao das diferenas culturais
entre outros aspectos, tornando este momento favorvel para a discusso do acesso
vida, com qualidade, nas cidades.
As mudanas demogrficas pelas quais o mundo todo est passando, especialmente
os pases de terceiro mundo, no qual se incluem os pases da Amrica Latina, toma mais
urgente a busca de uma nova estratgia para promover sade, que d conta dos problemas
urbanos dos segmentos populacionais em sua amplitude O ndice de Urbanizao cresceu
vertiginosamente neste ltimos cinqenta anos, isto depois da Segunda Guerra Mundial.
No Brasil o ndice percentual de populao urbana que era de 26,35% na dcada de 50, agora
em 1991, j esta em 77,13 %. Mesmo a populao agrcola vem se deslocando gradativamente
para a rea urbana, provocando uma fenmeno interessante que o aumento proporcionamente
maior da populao agrcola em relao populao rural. As regies metropolitanas que
eram trs ou quatro agora esto aumentando em nmero, contribuindo para o aumento da
populao urbana (SANTOS, 1995).
Embora a cidade atraia pelas possibilidades que oferece s pessoas - culturais,
educativas e de emprego - tambm cria muitos problemas, especialmente quando a
aglomerao de populao cresce a tal ponto, que os recursos tornam-se insuficientes para
o atendimento das necessidades. As contradies urbanas se evidenciam, passando a agredir
grande contingente populacional com problemas como violncia, poluio do ar, solo e gua
provocando uma mudana nos padres de morbidade e mortalidade que as condies das
cidades, por outro lado, acabam criando. (NUNES, 1989)

Aspectos polticos como a concepo de Estado Liberal mnimo, que embasa a

ao de nossos governos, vem dissociando os Estados Latino americanos, esfacelados
pela dvida externa, de suas obrigaes sociais em relao Sade e Educao. O
modelo de "privatizao do pblico" j foi assumido por alguns pases de nosso continente,
nos colocando frente a frente com a necessidade de discutirs parcerias e a tica das
mesmas (HABERMAS, 1984). O modelo de Sade "Municpios Saudveis" contrariamente,
embora acene para necessidade de ampliao dos parceiros envolvidos no diagnstico e
soluo dos problemas apresente-se tambm como uma estratgia de resistncia, pois
valoriza o homem e seu desenvolvimento individual e coletivo e no exime o Estado de
sua responsabilidade social.
Um modelo econmico de desenvolvimento excludente, ancorado na estabilizao
monetria vem agravando a situao brasileira, a semelhana do que vem ocorrendo em
outros pases da Amrica Latina. O aumento do desemprego e da pobreza decorrente
deste mesmo modelo econmico, eficiente em aumentar o produto interno bruto (PIB)
por exemplo, tem provocado um aumento das desigualdades sociais e consequentemente
uma deteriorao das condies de sade. Esta estratgia pressupe um fortalecimento
e uma reao da populao a estas condies adversas.
O sedentarsmo caracterstico da vida dos indivduos que vivem em uma sociedade
tecnolgica e industrial, a mudana do perfil demogrfico referente ao aumento do
contingente populacional das faixas etrias de mais idade, vem provocando mudana
nos padres de mortalidade, fazendo com que convivam a mortalidade e morbidade por
doenas infecciosas com as crnico degenerativas. A busca de solues ou a preveno
de novos fatores de risco, tem direcionado a soluo das doenas para questes do
estilo de vida, chamando ateno para o componente psicossocial do processo sadedoena, agregando-o como causalidade, aos tradicionais componentes orgnicos e associando
a sua reduo a estratgias de Promoo de Sade (PROMOO DA SADE, 1996).
Como ainda pouco tem sido feito para enfrentar os determinantes socioeconmicos,
polticos e culturais das doenas, e os investimento em sade tem sido prioritariamente feito
em assistncia, os gastos em sade no tem revertido em melhoria destas condies.
Vrias pesquisas feitas no Canad e Estados Unidos, comprovam esta afirmativa. Canad
que gasta menos com assistncia que os Estados Unidos e investe mais com aes para a
melhoria da qualidade de vida tem tido melhores resultados em sade que o seu vizinho
(HEALTH OECD, 1990). A proposta de Promoo da Sade, estratgia mais utilizada no
Canad, sugere uma aceitao ou pelo menos uma experimentao deste caminho.

Diante da expresso "Cidades Saudveis", e da proposta a que ela se refere, a populao,

os tcnicos e a mdia tem tido mltiplas interpretaes, desde consideraes avaliativas sobre as
condies do municpio em questo, para credenci-lo como saudvel, at outras que o entendem
como qualificao de um projeto, que pretende ser uma proposta de transformao das condies
de vida e sade, em que o municpio se encontra. Em nvel internacional este termo vem sendo
empregado para expressar uma filosofia de ao, baseada em uma concepo ampla de sade
que incorpora alm dos aspectos biolgicos que interferem no processo sade doena, os
determinantes sociais, econmicos e ambientais, ou melhor que ampliam o conceito de sade,
para alm da considerao simples de sade como "ausncia de doena".
O ento chamado movimento "Cidades Saudveis", baseia-se em uma nova viso de
Sade, que incorpora idia de "assistncia", de "cura", o aspecto de Promoo da Sade.
Entende-se Promoo de Sade como "um processo, atravs do qual a populao se
capacita e busca os meios para conseguir controlar os fatores que favorecem seu bem estar e
da comunidade ou que podem a estar pondo em risco, tornando-a vulnervel ao adoecimento e
prejudicando sua qualidade de vida "(Otawa 1986). Nesta viso, sade deixa de ser um objetivo a
ser alcanado, tornando-se um recurso para o desenvolvimento da vida (PILON 1990, 1992;
RUSSEL, 1995).
Os pr-requisitos bsicos para a sade deste ponto de vista so: a paz, a segurana
poltica e pessoal promovida atravs de polticas redistributivas, de apoio a famlia, de orientao
da mdia e de segurana pblica que faro a preveno da violncia nas ruas, a decorrente
da represso policial, a contida em certos relacionamentos homens - mulheres, nos
relacionamentos pais - filhos e outros objetivos a serem atingidos; a posse da habitao,
atendendo necessidade bsica de abrigo, adequada em termos de dimenses por habitante,
condies de conforto trmico, presena de sanitrios com ligaes que permitam o destino
adequado dos dejetos e outros; o acesso um sistema educacional atendendo necessidade
de informao, em condies que favoream a democratizao da mesma, atravs de um
processo ensino aprendizado eficiente, em que ocorram poucas repetncias e evases;
disponibilizao de alimentos atravs de polticas de produo e distribuio que garantam a
chegada mesa da populao dos nutrientes em quantidade suficiente para o atendimento das
necessidades biolgicas, promoo do crescimento e desenvolvimento das crianas e
adolescentes e reposio da fora de trabalho; renda suficiente para o atendimento s
necessidades bsicas e pr-requisitos anteriores; recursos renovveis garantidos por uma
poltica agrria e industriai voltada para as necessidades da populao e o mercado interno e no

somente exportao e importao; ecossistema preservado e manejado de forma sustentvel

para que as condies atmosfricas, ar e solo sejam saudveis e no poludas.
Estes pr-requisitos precisam ser garantidos por polticas educacionais, agrcolas,
ambientais, de transporte urbano voltadas para o objetivo amplo de sade, qualidade de vida e
desenvolvimento humano orientado por valores democrticos de justia e equidade (OPAS, 1996,
STROZZI &GIACOMINI, 1996).
A discriminao deste pr-requisitos, nesta perspectiva ampliada da sade no permite
mais, a restrio das aes relacionadas resoluo das questes da qualidade de vida, ao setor
sade. Prope a agregao das instituies em geral e dos atores sociais para, em conjunto,
verificar como a sociedade est satisfazendo as necessidades bsicas da populao, a distribuio
de bens e servios, e tentando lidar com as carncias decorrentes das iniqidade. Exige do
Estado a garantia dos direitos humanos bsicos.
Quando nos remetemos Reforma Sanitria Brasileira e Oitava Conferncia Nacional
de Sade que foi um marco decisivo deste processo, vemos que a reflexo brasileira no
aconteceu isoladamente, mas foi parte de um processo maior, uma necessidade
internacionalmente reconhecida, de mudana de estratgia para atender aos objetivos de sade
da populao mundial. (WESTPHAL, 1992)
A Primeira Conferncia Internacional de Promoo de Sade que ocorreu no Canad,
data de 1986, mesmo ano em que aconteceu nossa Oitava Conferncia. Embora no existam
muitos que faam a relao entre os dois eventos no h como separar suas perspectivas.
Ambos defendiam a necessidade de se trabalhar Sade atravs de seus determinantes principais;
as condies de vida e trabalho da populao. Declararam como princpio a sade como um
direito e o passo seguinte foi a indicao de que este ficasse estabelecido com um preceito
constitucional (WESTPHAL, 1992).
Entretanto, os esforos iniciais da discusso de uma estratgia intersetorial para dar
conta da mediao sade - determinantes socioeconmicos, polticos e culturais no foi muito
longe. A discusso acabou restrita ao estabelecimento do Sistema nico de Sade (SUS) e nele
prestao de Servios de Sade. Questes como a da poluio do ar, gua e solo, mais
recentemente vem sendo atribuda ao mbito da Vigilncia Sanitria das Secretarias de Sade ou
rgos de Saneamento Bsico, encarregados da aplicao de multa a instituies ou empresas
infratoras de normas. Muito poucas vezes, a discusso deslocou-se para os setores educao,
planejamento urbano, transporte e ampliando-se e adotando uma perspectiva mais preventiva.

Os pases, na miri do mundo desenvolvido, signatrios da Carta de Otawa, ao contrrio,

vm todos este anos, experimentando com sucesso a estratgia de "Municpios Saudveis".
Esta que mufls vezes comea pelo setor sade, depende basicamente do envolvimento dos
outros setores da sociedade; dos atores sociais de governos, das empresas, das organizaes
no governamentais, das famlias e dos indivduos em particular, que assumem a tarefa de
consecuo de objetivos de melhoria da qualidade de vida.
As lies aprendidas destes pases pelo relato de experincias e muitas vezes pela
produo cientfica que as embasa ou as tomar pblica, indicam pressupostos que podem servir
de guia para novas experincias. A inteno de um municpio de entrar no movimento ou a
participar das redes existentes pressupe um compromisso das autoridades com a qualidade
de vida e com as polticas. Depende de que estas assumam medidas mais adequadas para
promover a vida.
Para que sejam adotadas polticas pblicas saudveis necessrio o adequado
diagnstico da situao, o mais amplo possvel, obtido com a viso dos tcnicos "reorientada"
pelos conhecimentos empricos da populao (DRUMMOND, M.&. STODDART, 1995; EAKIN,
1996,MACDONALD,TONES&VEEN, 1996).
A Cidade que resolver pertencer ao movimento de "Cidades Saudveis", seu Prefeito e
seus vereadores, isto o poder executivo e legislativo assume o dever de legislar e adotarpolticas
pblicas que resolvam os problemas apontados por estes diagnsticos, de forma integrada e
intersetorial, para que as medidas sejam interrelacionadase efetivas. Sua materializao pressupe
um compromisso formal com a adoo de polticas pblicas saudveis que possam ajudar a
lidar com as desigualdades e gradativamente ir dminuindo-as.
Pressupe a existncia de um plano de governo baseado na resoluo de problemas
identificados, com base em indicadores de qualidade de vida. A proposta, o compromisso, com
as metas de um "Planejamento estratgico", estabelecido com as instituies representativas da
sociedade como um todo, todas as classes sociais, todos os setores da sociedade e em parceria
com os setores de governo.
O planejamento e gesto intersetorial, intersistmica outro pressuposto fundamental,
que representa a unio do setor sade com os outros setores, pois sozinho no se pode fazer
nada ou se faz muito pouco. Esta tarefa difcil de ser viabilizada, mas possvel dentro de uma
perspectiva processual e gradativa. Responde ao seguinte corolrio: Sade algo que se cria
socialmente e produto e responsabilidade de todos num trabalho concreto e contnuo.

A insero e a relao com o contexto geral do pas outra premissa. O apoio dos outros
nveis governo tambm fundamental, para que haja um reforo desta polticas e das medidas
racionalmente definidas e para que no se assuma somente medidas que tenham eleito imediato
e eleitoreiro (OFFE, 184).
Porm, estas indicaes no fazem sentido sem o Protagonismo da Sociedade Civil
atravs da participao da populao, atravs de seus grupos organizados, que so os que
vivem e sentem os problemas no seu dia a dia de trabalho, e de convivncia nas comunidades.
Muitas vezes as solues racionalmente pensadas, no so adequadas realidade da populao.
Se a discusso for aberta, as solues sero mais reais e efetivas e a sociedade um ator da sua
prpria mudana.
A proposta de "Municpios Saudveis" recomenda a participao da populao em
Conselhos Municipais centrais, distritais e locais que possibilitem a incorporao das suas
informaes e necessidades aos diagnsticos racionais, que permitam o fortalecimento do poder
popular e a sua participao nas decises construindo junto com os tcnicos, uma sociedade
mais justa e igualitria.
Nestes, as-sociedades amigos de bairros, as organizaes no governamentais, os
sindicatos de trabalhadores, as associaes setoriais, a organizaes no governamentais podero
dar uma grande contribuio aos tcnicos que podero apreender o conhecimento emprico
destes grupos, ao mesmo tempo que a populao poder compartilhar os avanos do
conhecimento cientfico, visualizando aspectos tcnicos dos problemas em questo
(TONES, 1994).
O ltimo aspecto da estratgia a reorentao dos servios de sade para dar conta
da sade nesta viso ampla, promovendo o acesso equitativo aos servios e programas,
incrementando atividades promocionais e preventivas. Este um problema srio e complexo
que faz parte desta discusso, mas que optamos por no aprofundar aqui.
As avaliaes tem reforado aos que atuam na rea da Promoo de Sade, que
"Municpio Saudvel" uma estratgia a longo prazo, mas efetiva. A racionalizao dos recursos,
e a escolha adequada das aes, com um trabalho intersetorial tem muito maior probalidade de
ser bem sucedida. Muitos problemas relacbnados poluio do ar, recuperao do meio ambiente,
transporte urbano, tem sido objeto de aes na perspectiva de "Municpios Saudveis" e tem
possibilitado resultados relevantes.

Se o prefeito da cidade de So Paulo, resolvesse atravs da Organizao Panamericana

de Sade, se inserir no movimento "Municpios Saudveis", deveria se dispor a mudar
gradativamente sua forma de administrar, porque esta proposta nada mais do que uma nova
forma de gesto municipal. A experincia canadense, europia, de alguns pases da Amrica
Latina e agora em algumas cidades do Paran e estado de So Paulo tem demonstrado que a
proposta de Municpios Saudveis vivel, eficiente, mas que s vivel politicamente, com
dirigentes estatais comprometidos com a causa social, com a qualidade de vida da populao e
tecnicamente preparados (STROZZI & GIACOMINI, 1996).
Para metrpoles como So Paulo, programas com aes de "larga escala" e de
desenvolvimento local so necessrias. A cidade de Tquio, no Japo, que est longe de ser
saudvel, j est se preparando para enfrentar os problemas do terceiro milnio com armas mais
eficientes. A estratgia de "Municpios Saudveis" j est em curso na regio metropolitana da
capital daquele pas. A questo da poluio ainda no est resolvida, nem mesmo a do transporte
coletivo, mas o processo j est iniciado e os problemas aos poucos se resolvendo, com a
participao da sociedade civil (SANDERSON, 1996).
Esperamos ter sintetizado as contribuies da literatura internacional apresentando as
conceituaes bsicas de uma nova perspectiva, um novo olhar, uma nova alternativa de gesto
que deve ser incorporada s existentes, para a resoluo dos problemas da cidade. A
busca da racionalizao de recursos atravs da abordagem de projetos a partir de uma
perspectiva intersetorial, envolvendo diferentes rgos de governo e setores da sociedade local,
tem sido uma alternativa difcil, porem muito utilizada por alguns administradores mais ousados e
comprometidos com o desenvolvimento integral e sustentado.
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Summary: This text discusses the proposal of "Healthy Cities" assuming it as an answer
to changes that are happening in the context, such as the growth of the urbanization, change
of the conception of State, the globalization, speed of the communication, changes in the
epidemic patterns and others. The paper analyzes it departing from empiric and technical
visions ofthe proposal: a form of evaluation of municipal districts, a wider social movement, a
philosophy or a project that tries a new form of management of the problems of the cities.
The proposal is structured within a wide framework of the health - disease process and a new
paradigm of Health Promotion. The text presents and discusses the necessary conditions
to the political commitment of the authorities to goals, objectives and strategies related to the
needs ofthe population of the cities. Other available tools for those interested in trying out the
proposal are the strategic planning, intersectorial action and mainly the protagonism of civil
society during the whole development of the project.
Key words: healthy cities; conceptualization; health