Artigo de Reviso

Coagulao intravascular disseminada

na gravidez consideraes, diagnstico
e manejo
Disseminated intravascular coagulation in pregnancy
considerations, diagnosis and manegement
Luiz Alberto Bomjardim Porto1; Lucas Arthur Cordeiro Costa1; Leonardo Barbosa de Almeida Coelho1; Rafael
Ferreira Simoes1; Roger Lopes Souza1; Mateus Livio Damas1; Thales Dalber Alves Mattar1; Camila Milagres Macedo
Pereira1; Evelyn Gisele Tasayco Lpez2; William Schneider Krettli3

RESUMO
A Sndrome de Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD) caracterizada por alterao das vias de ativao e controle da coagulao sangunea gerando acmulos de
fibrina na micro-vasculatura, com consumo de plaquetas e fatores de coagulao. Pode
resultar em falncia orgnica mltipla e sangramento anormal. A gravidez caracterizase por estado de hipercoagulabilidade e por complicaes como descolamento
prematuro de placenta, pr-eclmpsia e sndrome HELLP que representam algumas
das condies associadas CIVD. Seu diagnstico feito baseado na suspeita clnica,
conhecendo-se os fatores de risco associados e apoiando-se na propedutica sugestiva de coagulopatia. A abordagem teraputica consiste principalmente em tratar a
anormalidade obsttrica de base. Mas podem ser necessrias as medidas de suporte e
de reposio de elementos sanguneos para a normalizao da funo hemosttica. A
CIVD, apesar de rara, figura como complicao obsttrica grave, que pode cursar com
hemorragia intensa e levar a paciente ao bito. Esta reviso prope-se a sistematizar o
conhecimento da CIVD para ajudar em seu manejo eficiente e estratgico.

Acadmicos do dcimo perodo da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
Residente de Ginecologia do Hospital Jlia Kubitschek
3
Professor do Departamento de Ginecologia e Obstetrcia
da Faculdade de Medicina UFMG, Mestre em GinecologiaObstetrcia.
1

Palavras-chave: Gravidez; Coagulao Intravascular Disseminada; Trombofilia; Fatores

de Coagulao Sangunea; Placenta; Anticoagulantes.
ABSTRACT
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) is a syndrome characterized by altered
activation and control of blood coagulation pathways causing accumulation of fibrin in
the micro-vasculature, consumption of platelets and coagulation factors, which may result
in organ failure and abnormal bleeding. Pregnancy is known to be a hypercoagulable
state and complications such as placental abruption, pre-eclampsia and HELLP syndrome
are some of the conditions associated to the onset of DIC. The diagnosis is based on
clinical suspicion and investigation of associated risk factors and supported by lab tests
results suggestive of coagulopathy. Primary therapeutic management includes addressing
the underlying obstetric disorder. However, additional supportive treatment and blood
transfusion may be necessary to repair haemostatic function. Therefore, despite its rare
incidence, DIC figures as a very serious obstetric complication that can cause massive
bleeding and lead to patients death. This review aims to systematize the knowledge of
this entity to allow an efficient and strategic management.
Key words: Pregnancy; Disseminated Intravascular Coagulation; Thrombophilia; Blood
Coagulation Factors; Placenta; Anticoagulants.

Instituio:
Departamento de Ginecologia e Obstetrcia da UFMG
Endereo para correspondncia:
William Schneider Krettli
Faculdade de Medicina da UFMG
Avenida Professor Alfredo Balena 190
Santa Efignia
Cep 30130-100
Email: luizalbertobp@yahoo.com.br

Rev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S15-S19

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Coagulao intravascular disseminada na gravidez consideraes, diagnstico e manejo

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introduo

Condies gestacionais associadas

A CIVD est entre as raras situaes da prtica

obsttrica que requerem imediata atuao mdica
sob pena de risco de morte materna. definida
como coagulopatia complexa resultante da ativao simultnea livre e desproporcional da cascata
de coagulao e do sistema fibrinoltico.1, 2
Durante a gestao, ocorre hipercoagulao
fisiolgica, decorrente de aumento dos fatores de
coagulao, com exceo dos fatores XIII e XI.3
Parece haver aumento da ativao dos mecanismos plaquetrios, fibrinolticos e da coagulao
in vivo. Observa-se aumento significativo do fibrinopeptdeo A, -tromboglobulina, fator plaquetrio IV, associado a produtos de degradao
do fibrinognio (fibrina), podendo servir a CIVD
gestacional para a manuteno da interface uteroplacentria. A CIVD pode ocorrer se esse estado hipercoagulativo fisiolgico se associar a um
novo fator desencadeante.
A coagulopatia de consumo quase sempre observada como complicao de algum processo patolgico subjacente. A identificao e a eliminao
imediatas da origem da coagulopatia prioridade
em seu tratamento.4
O consumo dos fatores procoagulantes e a ativao do sistema fibrinoltico resultam em: hemorragia; produo sistmica de monmeros/polmeros
de fibrina, organizados em trombos; ativao do
sistema das cininas e do sistema complemento; e de
hemlise.5
O diagnstico pode basear-se na presena de
hematomas em locais de puno venosa ou em mucosas, lise eritrocitria, hemorragia, e possivelmente atonia uterina, hipotenso, e oligria. Alguns testes laboratoriais esto disponveis para diagnstico,
como: tempo de coagulao, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativado (PTT),
fibrinognio, contagem de trombcitos, produtos da
degradao do fibrinognio (FSP) e atividade de antitrombina III.3
O tratamento da CIVD consiste em reposio de
volume, sangue e fatores de coagulao e suporte
cardiovascular e respiratrio.6
As consequncias da CIVD podem ser choque
hipovolmico, necrose e isquemia de rgos vitais.
Pode haver sequelas do depsito de fibrina nos rgos vitais como pulmes, rins, glndula pituitria.7

Descolamento Prematuro de Placenta: sua incidncia estimada em 1:250 nascimentos, com mortalidade perinatal maior que 20%.8 Os defeitos coagulativos graves ocorrem raramente, a no ser que a
separao placentria seja significativa o suficiente
para causar morte fetal, caso em que se pode estimar
a perda mnima de 2500 mL de sangue.9
A CIVD resulta do consumo sistmico de fatores
de coagulao associado ativao local do sistema
fibrinoltico, devido ao lanamento contnuo de tromboplastina do trofoblasto para a circulao sistmica
causando a direta ativao da prototrombinase.2
Embolismo Aminitico: constitui-se em evento
grave, com incidncia de 1:20.000 a 1:30.000 nascimentos.10 A mortalidade materna ultrapassa 86%.10 A
paciente usualmente desenvolve mltiplos sinais e
sintomas incluindo ansiedade, dispneia, broncoespasmo, tosse, vmitos, cianose, alterao de conscincia,
convulso e choque. O mecanismo da CIVD a ativao do fator X, encontrado no lquido amnitico e
que promove a liberao de tromboplastina tissular10.
Sepse por Endotoxinas: a sepse obsttrica ocorre principalmente devido a aborto sptico, infeco
intra-amnitica, ou endometrite ps-parto. Nesses
casos, o desenvolvimento de CIVD devido direta
ativao da cascata de coagulao associada inibio do sistema fibrinoltico por endotoxinas liberadas pelos microorganismos.2
Feto Morto Retido: causa CIVD crnica relacionada entrada na circulao de tromboplastina do feto
morto6. Ocorre o consumo de fibrina na placenta e
no compartimento intravascular. O organismo materno consegue, inicialmente, compensar o consumo
de fibrinognio para depois apresentar manifestaes de coagulopatia grave. Nessa condio, a CIVD
rara, a menos que o feto morto apresente-se retido
por cinco semanas ou mais.3
Pr-eclmpsia: algumas pacientes com preclmpsia e sndrome HELLP mostram evidncias de
CIVD compensada que pode participar da fisiopatologia dessas entidades. Esse o estado de coagulao intravascular crnico. A fisiopatologia da CIVD,
nesse caso, est ligada ao fato de que, ao contrrio
da gravidez normal, o aumento do complexo trombina-antitrombina III acompanhado por decrscimo
da antitrombina III e da contagem plaquetria associados ao aumento do dmero D.11

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Manifestaes clnicas
Pode ser observada sintomatologia de resposta
inflamatria sistmica, como febre, hipotenso, acidose, manifestaes de sangramento difuso e sinais
de trombose.
Podem ocorrer, entre os efeitos dos fenmenos
trombticos, diminuio da conscincia, delrio, e
coma; isquemia focal cutnea, e gangrena; oligria,
azotemia, sndrome da angstia respiratria do adulto; ulcerao gstrica aguda e anemia hemoltica. As
consequncias dos fenmenos hemorrgicos so a
ocorrncia de equimoses cutneas, petquias em stios de venopuno, epistaxe mucosa, gengivorragia,
hematria, hematmese, melena e hemorragia intracraniana.

Diagnstico
O diagnstico baseia-se na clnica associada com
os exames complementares indicativos de coagulopatia. No existe um s teste laboratorial que inclua
ou exclua o diagnstico de CIVD. Diante do risco de
morte, o diagnstico preliminar pode ser feito sem a
necessidade de exames complementares.12
Na CIVD, preciso estar atento para o fato de
que os testes laboratoriais podem apresentar valores diferentes durante o curso patolgico. Pode ser
usada, para diagnosticar a CIVD, a combinao de
testes em pacientes com suspeita de alteraes da
coagulao CIVD.13
Avaliaes de rastreamento para funo hemosttica provm importante evidncia do grau de consumo e ativao dos fatores de coagulao.14 A extenso da formao de fibrina pode ser indiretamente
aferida por meio da mensurao de sua lise, com
anlises como a do dmero-D de fibrina.12
O prolongamento do TP e do TTPa reflete o consumo dos fatores da coagulao. O resultado normal desses exames, entretanto, no exclui a presena de CIVD.15
O TTPa reflete a hipofibrinogemia, que pode aparecer em casos mais graves. sabido que o TTPa
altera-se mediante ao dos produtos de degradao
da fibrina/fibrinognio (PDFs) sobre o fibrinognio.
A dosagem do fibrinognio plasmtico est indicada
embora, em fases iniciais da patologia, os nveis possam estar normais ou mesmo aumentados.15
As plaquetas abaixo de 50.000/mm3 so vistas em
98% dos casos de CIVD.16

Os exames quantitativos de dmeros-D tm se

mostrado mais sensveis que a dosagem de PDFs.
Nveis normais de dmero-D tm alto valor preditivo
negativo para a presena de degradao intravascular de fibrina.15 O fibrinognio tambm degradado
em regies extravasculares; por isso, a elevao dos
PDFs dos dmeros-D no implica necessariamente na
presena de fibrinlise intravascular.
Os PDFs so de metabolizao heptica e excreo renal.17 Os exames para deteco de PDFs ou de
D-dmero tambm podem ser teis para diferenciar
a CIVD de outras entidades plaquetopnicas ou que
prolongam o tempo de coagulao.11
O esfregao de sangue perifrico pode ser usado,
na suspeita de CIVD. A identificao de esquizcitos
pode ser indicativa de prpura trombocitopnica,
pr-eclmpsia e outras causas de trombose microvascular.13
Os resultados de exames laboratoriais rotineiramente dentro da faixa da normalidade devem ser
analisados com cuidado. A realizao desses exames de maneira seriada permite melhor avaliao da
evoluo da CIVD.15,18
O diagnstico de CIVD pode ser ajudado pela valorizao de dados clnicos por intermdio de uma
escala (> 5).19 H grande acurcia dessa escala para
o estabelecimento do diagnstico de CIVD. A presena de uma doena de base sabidamente associada
CIVD passo do algoritmo e condio sine qua non
para sua execuo. A escala deve ser calculada diariamente para caracterizar a gravidade e a evoluo
da CIVD.19

Tratamento
Os fundamentos do tratamento da CIVD ainda
carecem de evidncias seguras. fundamental o tratamento da doena de base20, enquanto so constitudas estratgias de suporte visando especificamente
abordar as alteraes da coagulao. A administrao de fluidos, antibioticoterapia, correo de distrbios hidroeletrolticos e cidobsicos, suporte ventilatrio e cardiocirculatrio, devem ser realizados
caso seja necessrio.20 Podem ser implementadas
tambm medidas anticoagulantes, de reposio de
plasma e de plaquetas, alm de inibidores fisiolgicos da coagulao.20
Anticoagulantes: a heparina pode inibir a ativao da coagulao relacionada a causas como sepRev Med Minas Gerais 2010; 20(2 Supl 1): S15-S19

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ticemia; entretanto, apenas estudos no controlados

demonstraram seu benefcio.20 A heparina no fracionada e a de baixo peso molecular podem ser usadas
na profilaxia do tromboembolismo nos pacientes
com CIVD. As grandes doses devem ser reservadas
a pacientes com intensa deposio de fibrina ou
tromboembolismo. Seu uso discutvel para pacientes que apresentam sangramento ativo ou com alto
risco.20 A hirudina e outros medicamentos inibidores
da trombina no dependentes da AT podem ser benficos em pacientes com CIVD. Apesar de seu amplo
uso, no existem estudos clnicos que autorizem sistematicamente seu uso, sendo o risco de sangramento um fator limitante.20
Transfuso de plasma e plaquetas: deve ser feita
com base nas manifestaes clnicas em associao
com a propedutica complementar. Parece ser boa
opo para pacientes com sangramento ativo, a serem submetidas a procedimento invasivo e com alto
risco de sangramentos.20 No h justificativa para
administrao de fatores de coagulao ou plasma
se no h hemorragia associada. A administrao de
plasma fresco congelado pode ser til na presena
de sangramento ativo e de prolongamento do TP e
do PTTa.18
A administrao de complexo concentrado de
protrombina deve ser tentada, caso haja impossibilidade de transfuso de plasma fresco congelado por
sobrecarga de fluidos.18
As deficincias especficas em fibrinognio podem ser corrigidas com administrao de concentrados de fibrinognio purificado ou crioprecipitados.
Espera-se o ajuste do fibrinognio plasmtico para 1
g/L com a administrao de 3 g de concentrado.18
Concentrado de inibidores da coagulao: o uso da
PC, um anticoagulante natural que promove fibrinlise, inibe a trombose e a inflamao, atuando como
importante modulador desses processos em pacientes spticos. Foi eficiente em diminuir a mortalidade
em pacientes com septicemia grave e evidncias de
disfuno de mltiplos rgos. A antitrombina foi estudada em modelos animais e em humanos. O uso
de concentrados de antitrombina mostrou-se como
soluo promissora, porm no existem estudos clnicos adequadamente delineados que mostrem sua
eficcia a ponto de autorizar seu uso na rotina teraputica de pacientes com CIVD.20 Os concentrados
de antitrombina ou placebo foram administrados a
pacientes com pr-eclmpsia grave, em associao
com heparina no fracionada sob infuso contnua,

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refletindo em melhora sensvel no grupo tratado, tanto em termos de pontuao no perfil biofsico quanto
nos parmetros de coagulao.18

Concluso
A CIVD, apesar de rara, constitui parte do universo de complicaes obsttricas. Sua presena deve
ser de reconhecimento mdico para ser prevenida,
diagnosticada e tratada. importante ressaltar que
o diagnstico clinico e os exames complementares
tm a funo de definir a conduta.

Agradecimentos
Expressamos nossa satisfao e gratido pela
oportunidade de participar da VII Semana Acadmica de Medicina de Urgncia, importante para nosso
aprendizado mdico e pessoal. Agradecemos ao professor William Schneider Krettli, pela orientao e,
ao professor nio Pietra, pelo entusiasmo em promover entre nso esprito cientfico.

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