SVUE

1. Sistema/Rede de urgncia e emergncia.

2. Classificao de risco na urgncia.
3. Biossegurana.
4. Abordagem de instabilidades dos sistemas fisiolgicos principais: respiratria, circulatria e
neurolgica.
5. Princpios da abordagem a acidentes por animais peonhentos e intoxicaes exgenas.
6. Suporte Bsico de Vida e uso do desfibrilador automtico externo.
7. Suporte Avanado de Vida em crianas e adultos.
8. Cuidados ps-parada e monitorizao.
9. Biomecnica do trauma e atendimento ao paciente politraumatizado.
10. Gerenciamento de riscos.
11. Abordagem dos aspectos ticos, bioticos e as tcnicas de habilidades de comunicao no
atendimento de pacientes gravemente enfermos.
12. Transporte responsvel.
13. Encaminhamento (transferncia de cuidado).
Ateno a distrbios respiratrios, diarreia, SBV e SAVP (novos em 2015)

Atendimento inicial ao paciente peditrico na urgncia e emergncia

Maria do Carmo Barros de Melo

1.1

Prioridades:

Na criana diferente de no adulto, a causa normalmente respiratria ou por choque.

Temos que aprender a reconhecer sinas e sintomas de alerta (desconforto e insuficincia
respiratria). Reconhecer alteraes do estado hemodinmico e estabeleces as prioridades no
atendimento (sequncia).
1.2

Parada respiratria e cardiorrespiratria

O paciente inicia-se com parada respiratria e evolui para a cardiorrespiratria, quando sem
interrupo. A sobrevida em pacientes s com parada respiratria 80%, na cardiorrespiratria
20%.
De 0-4 min no costuma ter danos cerebrais
De 4-6 min Possveis danos cerebrais
6-10 min Provvel danos cerebrais
Mais de 10 min graves danos cerebrais ou morte cerebral
Se for feita uma RCP de qualidade, enquanto tiver em parada, diminui e MUITO as possibilidades
de danos cerebrais.
1.3

Primeira hora de ouro

Pacientes em choque temos que infundir volume o mais rpido possvel, principalmente o sptico
-> Mortalidade inversamente proporcional ao tempo de infuso volume. Na primeira hora de
atendimento de um choque sptico tem que comear logo o antibitico e coletar os exames.
1.4

Sinais de alerta

1.4.1 Em qualquer faixa etria:

Taquipneia ou bradipneia, esforo respiratrio (batimentos de aletas, gemncia, retrao
esternal, tiragens, balano toraco-abdominal).
Observao: FC por faixa etria e Sistlica em mmHg
Alteraes de pulsos perifricos e centrais; alteraes de perfuso capilar
(pele marchetada); pulsos finos, rpidos, ausentes, muito cheios, arrtmicos;
taquicardia, bradicardia, arritmias, alteraes da PA, hipertenso ou
hipotenso (Mnemnica do valor sistlico mnimo).

Pulso central de referncia:

< 1 ano Braquial
+ 1 ano - Carotdeo

1.4.2 Sinais de hipxia

Na criana o principal sinal de hipxia no sensrio (alterao de nvel de conscincia), oximetria
(palidez cutnea, cianose perifrica), sinais de m circulao (pele marchetada), dbito urinrio
diminudo.
1.5

Atuao em equipe de atendimento a parada cardaca

Deve-se estabelecer funes para cada membro da equipe. A equipe deve ser dinmica, com
um lder escolhido e aceito por todos, com capacitao constante.

Comunicao em ala-fechada Voc pede algo, e a pessoa confirma se isso mesmo

que o lder quer. Ou seja, a outra pessoa tem que dar pitaco. O que acontece muito em
ao que o paciente est mal, o mdico pede 1mg de alguma medicao, voc vira para
pegar e enquanto isso a situao muda toda. Quando voc est com a medicao em
mos, voc pergunta ao mdico que a solicitou Aplicar 1mg da medicao x?, e
aguarda a confirmao do pedido.

Mensagens claras Pega aquele trem DAE!;

Responsabilidades e funes pr-estabelecidas Ns vamos comeas, Joo vai para a

ventilao, Maria inicie a RCP, Leo pega o DAE, Stefani pega as medicaes, eu sou o
lder;

Conhecimento das prprias limitaes;

Maria, pega o acesso aqui que eu no vou conseguir em uma veia to difcil

Compartilhamento de conhecimento;
Dr. Henrique, melhor usar o tubo traqueal 12 que o 13, o paciente tem 90 kg, no 100

Intervenes construtivas;

Resumo e reavaliaes da situao;

A RCP na paciente MHS foi um sucesso. Maria, voc tinha que ter pegado o AMBU antes
de comear a ventilao; Joo, suas compresses no estavam fundas o suficiente,
atente a isso; Henrique, d instrues mais claras, etc. uma reunio ps RCP.

Atualizao cientfica e avaliaes da atuao peridicas;

Respeito mtuo;

Figura 1 Posicionamento da Equipe

1.6

Sistematizao do atendimento

Impresso inicial, A aparncia (conscincia), B respirao (desconforto, insuficincia), C

circulao (cor). Avaliao rpida e subjetiva
S d tempo de fazer essa ABC se o paciente no tiver parado ainda.
Se j tiver parado, depende: voc viu a parada? Ento liga para 192 e depois comea o CAB.
Se no viu e est sozinho, faz a CAB por 2 minutos e depois liga para o 192. Se tem mais de
um socorrista, ai simultneo.
1.6.1 Avaliao Primria ABCDE
Objetiva reconhecer e descartar os riscos imediatos de morte. Avaliar, identificar e intervir.
A - Abrir via area (Compressa de travesseiro). Avaliar
se est prvia.
B- Avaliao da ventilao
Oxigenao/hipxia

(cor,

nvel

de

Obstruo de VAS estridor

Obstruo de VAI sibilo
VA sustentvel respira sozinho
VA insustentvel necessita de auxlio
respiratrio

conscincia,

oximetria de pulso) necessita oxignio suplementar?

Ventilao (volume corrente, FC) padro ventilatrio, simetria torcica, FC;
Mecnica respiratria (presena de esforo).
C- Circulao
Avaliar presena de hemorragias externas no traumticas sangramento ativo =
compresso direta.
Perfuso capilar, pulso perifrico e central, pele: colorao e temperatura.

D- Disfuno Escala de Glasgow + avaliao pupilar (foto-reatividade e simetria).

E- Exposio leses? Traumas? Temperatura?

1.6.2 Secundria: SAMPLE (mini anamnese)

Segue a avaliao primria, depois de controlar os riscos imediatos, voc pula para a secundria.
Nome e idade, QP
Sinais e sintomas gerais- vitais + respirao+ pulso+ PA+ pele
Alergias
Medicamentos em uso
Passado mdico doenas e comorbidades
Larica/last ltima ingesto de lquidos e alimentos
Evento precipitante do quadro o que o paciente estava fazendo
No Protocolo do SAMU, a avaliao secundria conta com um exame fsico completo:

1.6.3 Terciria exames complementares

Oximetria de pulso, Glicemia capilar, e outras coisas que forem necessrias
1.7

Classificar a condio clnica

1.7.1 Classificar condio pulmonar:

Desconforto x insuficincia respiratria

Causas:
Obstruo de VA alta (estridor)
Obstruo de VA baixa (sibilo)
Doena parenquimatosa pulmonar
Alterao do controle da respirao (ventilao, dispneia, remdio, Presso intracraniana
aumentada).
1.7.2 Classificar choque:
Compensado (PA normal) x descompensado (PA alterada)
Causas:
Hipovolmico, distributivo, obstrutivo, cardiognico.
1.8

Interveno

Sempre em equipe, dependendo da infraestrutura, dependendo da prtica e da expertise Se

voc no sabe fazer X, faz Y que j t bom demais. Se voc no tem cateter para fazer uma
cricostomia, faz a traqueo com bisturi mesmo.
Cada alterao grave detectada deve ser corrigida imediatamente.
1.9

Reavaliar

Tem que reavaliar tudo depois, para ver se deixou algo para trs.
1.10 Participao da famlia

A presena da famlia diminui stress, ansiedade, depresso e melhora a relao com a equipe;
um dos membros da equipe deve se dedicar famlia buscando informaes e confortando-os;
permitir interao com a equipe e participao nas decises quando possvel.
Ou seja, dependendo da famlia, deve ficar na sala de reanimao. Se for muito ansioso e estiver
atrapalhando o trabalho da equipe, deve-se direcion-los para uma sala ao lado e indicar algum
da equipe para dar notcias de tempos em tempos.
1.11 Transio do cuidado

Tem que avaliar o transporte (uma ambulncia pode fazer at x km, se for muito longe, solicitar
um helicptero, por exemplo), fazer um relatrio sumrio para direcionar o atendimento nas
prximas etapas, dar suporta a famlia e fazer contato com o mdico receptor.

Rede de Ateno s Urgncias (RAS) Slides apresentados (Clique para PDF)

Prof. Dr. Marcus Vinicius M. Andrade andradem@medicina.ufmg.br

2.1

Conceito

As Redes de Ateno Sade (RAS) so arranjos organizativos de aes e servios de sade,

de diferentes densidades tecnolgicas que, integradas por meio de sistemas de apoio tcnico,
logstico e de gesto, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministrio da Sade, 2010
portaria n 4.279, de 30/12/2010).
A implementao das RAS aponta para uma maior eficcia na produo de sade, melhoria na
eficincia da gesto do sistema de sade no espao regional, e contribui para o avano do processo
de efetivao do SUS. (www.dab.saude.gov.br)
Existem 3 RAS implementadas atualmente no SUS: Rede Cegonha, Rede de urgncia e
emergncia, Rede de ateno psicossocial, e comeando a rede de ateno ao cncer.
2.2

Classificao de risco de Manchester

2.3

RAS de Urgncia e Emergncia

2.3.1 Objetivo
Buscando

sempre

acolhimento

com

classificao de risco e resolutividade, a

organizao

da

Rede

de

Urgncia

Emergncia (RUE) tem a finalidade de

articular e integrar todos os equipamentos de
sade com o objetivo de ampliar e qualificar
o acesso humanizado e integral aos usurios
em situao de urgncia/emergncia nos
servios de sade, de forma gil e oportuna.
(DAB)
2.3.2 Particularidades
Em pacientes com menos de 50.000 cidados tem uma Unidade de Sade com Sala de
Estabilizao.
A UPA foi pr-concebida para atendimentos no muito graves, mas hoje em dia tem muita gente
grave chegando l.
SAMU demora de 15 a 20 minutos em BH.
Ateno domiciliar so as equipes que vo at a casa de pacientes cuja mobilizao difcil.
30% dos atendimentos da rede de urgncia e emergncia so de Trauma.
2.3.3 Linhas de cuidados prioritrios
No Brasil temos uma Alta morbimortalidade por violncia, acidentes de trnsito e doenas do
aparelho circulatrio (IAM). De acordo com essa epidemiologia, foram criadas linhas de cuidados
prioritrios, ou seja, fluxos previamente estabelecidos para aumentar a eficcia do servio (IAM,
Trauma, AVE/Neurologia). Essas linhas facilitam o reconhecimento e atendimento rpido destes
casos de mais morbimortalidade O paciente t com dor precordial? Segue a linha do IAM. O
paciente est com confuso metal, paralisia, aqueles sinais de cincinnati? Segue a linha do AVE.
Objetivos de Cardiologia: agir sobre mortalidade de IAM no SUS 16%, no privado e pases
desenvolvidos 5%. Objetivos de Neurologia: implementar o Teleneuro.
2.3.4 Diretrizes
Ampliao do acesso e acolhimento
Classificao de risco
Garantia de universalidade, equidade e integralidade

Regionalizao do atendimento: aconteceu na zona Norte, vai para o hospital de

referncia da zona norte; na zona centro-sul, para o hospital da zona centro-sul. Assim evita
gastar tempo da Primeira hora de ouro com deslocamento desnecessrio.
2.3.5 Preveno das urgncias e Emergncias

VIVA -

rede de relacionamento composta pelos diversos atores que atuam na Rede Nacional de Ncleos

de Preveno de Violncias e Acidentes, Promoo da Sade e Cultura de Paz, na implementao das

Polticas Nacionais de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias e de Promoo da
Sade.

2.4

Componentes e interfaces da Rede de Urgncias

Ateno bsica a sala de observao da UBS a

responsvel pelo primeiro atendimento e acolhimento as
urgncias. Ali se aplica a classificao de risco.
Sala de estabilizao pacientes crticos; graves,
funciona por 24 horas e est articulado a uma UBS.
Existe s em municpios com menos de 50.000 sem
hospital de referncia ou qualquer equipamento de urgncia. aonde o paciente fica at o SAMU
da regio mais prxima chegue para leva-lo para hospitais de referncia longe.
Fora nacional. Fn-SUS objetiva aglutinar esforos para garantir a integralidade na assistncia
em situaes de risco ou emergenciais para populao. A atuao ocorre em catstrofes, mltiplas
vtimas, essas coisas maiores.
SAMU veculo de transporte e atendimento. So dois tipos diferentes: UBS (unidade de suporte
bsico - enfermeiro, auxiliar de enfermagem e socorrista) e USA (unidade de suporte avanado mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e socorrista). A USA pode ser equipada ou no com
UTI mvel.
UPA (Unidade de Pronto Atendimento) complexidade intermediria, funciona por 24 horas,
objetiva diminuir as filas em Pronto atendimento. Mas hoje em dia fica difcil, porque os super graves
vo pra l, e os que deviam ir pra UBS vo tambm. Tem cirurgies menores, faz pequenos traumas
e intermedirios. Ento sutura devia ir para UPA.
Pronto Socorro alta complexidade. Existentes em BH: Hospital Odilon Behrens, HC Joo, Jlia
Kubischek, Risoleta, Alberto Calvalcanti, Joo XXII.
Ateno domiciliar - cuidado domiciliar na ateno bsica, ambulatorial, nos servios de urgncia
e emergncia e hospitalar, com vistas reduo da demanda por atendimento hospitalar e/ou
reduo do perodo de permanncia de usurios internados, a humanizao da ateno, a
desinstitucionalizao e a ampliao da autonomia dos usurios.

2.5

Critrios de Qualificao das Portas Hospitalares

Passou muito rpido, slide abaixo

2.6

Enfermaria de leitos crnicos de Retaguarda

Hoje em dia existe incentivo financeiro para os hospitais disponibilizarem enfermaria especfica de
leitos de retaguarda. Ou seja, deixa os leitos existentes para estabilizar os pacientes novos, os
pacientes que j foram estabilizados, mas esto crticos e necessitam de permanecer sob cuidados
vo para os leitos de retaguarda e liberam espaos para novos pacientes.
Com a falta desses leitos de retaguarda, os pacientes j estabilizados vo para os corredores e
liberam as salas-leito para os novos.
2.7

Problemas

Superlotao do PS, PS sobrecarregado, precria condio de trabalho, Falta de capacitao

(recm-formados), PS como bico, alta rotatividade do profissional, remunerao inadequada, falta
de vnculo institucional. O principal problema na opinio do professor o leito de retaguarda.

Atendimento ao Trauma
Marcelo Magaldi mmagaldi@hotmail.com

3.1

Objetivos

Avaliar a condio do doente de forma rpida e precisa;

Reanimar e estabilizar o doente em obedincia a prioridades definidas;
Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possvel;
Iniciar a avaliao primria e secundria necessria para auxiliar o atendimento.
A ao tem que ser protocolada para permitir uma evoluo adequada do atendimento baseada
em presuno e interveno rpida.
3.2

Premissas do trauma

3.2.1 Tratar primeiro a ameaa maior a vida;

3.2.2 A falta de um diagnstico definitivo nunca deveria impedir a aplicao do tratamento indicado
(ao por presuno acho que tem um pneumotrax, Raio x o c*, enfia a agulha ai);
3.2.3 Uma histria detalhada no essencial para iniciar a avaliao de um traumatizado.
Ateno a primeira hora de atendimento Hora de ouro
3.3

Setores ATLS

3.3.1 Preparao
3.3.2 Triagem
Classificao de acordo com tipo de tratamento e recursos disponveis. Escolha do hospital a ser
transportado.
Em caso de pacientes e gravidade das leses que no excedem a capacidade de atendimento do
hospital: em caso de mltiplas vtimas, prioridade aos com risco de vida eminente e poli
traumatizados o paciente no pode estar nem muito bem, nem muito mal;
J no caso de pacientes e gravidade das leses que excedem a capacidade de atendimento do
hospital prioridade aos pacientes com maiores possibilidades de sobrevida.
3.3.3 Exame primrio ABCDE (o resto para o internato focar na
triagem e ABCDE)
3.4

ABCDE (foco dessa aula e das simulaes)

A,B,C,D so causas imediatas de morte morre em at 2 horas.

O E no envolve causa imediata de morte.
Conforme voc for achando causas de morte no ABCDE, vai resolvendo.
Avaliar, identificar e intervir.

Figura 2 Trade letal do Trauma

A Vias areas com proteo da coluna cervical

B - Respirao e ventilao
C - Circulao com controle da hemorragia
D Incapacidade, estado neurolgico
E- Exposio/controle do ambiente.
3.4.1 A Via Area
Assegurar a patncia das VA, manter a oxigenao e imobilizao ocupam o lugar de destaque na
abordagem inicial.
Causas de morte imediata:
Fechamento das VA inconscincia, relaxamento da lngua, corpos estranhos, trauma de face,
ferimentos penetrantes no pescoo, fraturas de laringe, queimaduras de vias areas.
a) Manobras em campo: manuais (inclinao da cabea ou trao de mandbula) e cnulas (oro
e nasofaringeas)
b) Via area cirrgica: cricotireoidostomia por puno (no o objetivo do curso)
3.4.2 B - Respirao e Ventilao
Inspeo (sinal de feridas aberta ou penetrante), Palpao, Percusso (ver expansibilidade),
Ausculta.
Causas de morte imediata:
Pneumotrax hipertensivo fura com um cateter no 2 EIE.
Pneumotrax aberto ferida aberta no trax leva a colabamento de pulmo.
Ento em casos de ferida aberta, faz um curativo rpido (durex e pedao de plstico).
3.4.3 C Circulao
Verificar a hipoxemia: 3 parmetros rpidos conscincia, cor de pele e pulso.
Hemorragia, avaliao de nvel de conscincia (perfuso
cerebral), cor da pele (cianose perda 30% volemia), PA
(diminuio perda 30%), pulso (taquicardia, filiformes,
ausentes), diurese (50ml/h); PVC
3.4.4 D Estado neurolgico
AVDI ou Glasgow + Pupila
Alerta, estmulos Verbais, estmulos Dolorosos, Inconsciente

Torniquete s recomendado em casos de

amputao. No uma boa nem aquele
que abre e fecha, bom a compresso
manual direta. S usa como ltimo recurso.

1. Abertura ocular:
voz s se ele abre quando voc chama, depois fecha de novo, depois voc chama, e ele
fecha de novo. diferente de o cara que est descansando e voc chama e ele comea a prestar
ateno. Ou seja, diferencia o cara que t s descansando os olhos daquele abertura voz.
dor. Voc sabe se o estmulo doloroso suficiente se voc estimula os lugares protocolados.
Voc sabe que o estmulo est adequado pelo movimento reativo ou a bpm (aumenta 4 a 5
pontos). Ou seja, voc est estimulando e ele no abre os olhos mas levanta o brao, ento 0
aqui.
2. Resposta verbal
Orientado. Que dia hoje?
Confusa, no sabe o dia, o ano. (Primeira causa de confuso hipxia)
Consegue falar uma palavra (palavras inapropriadas)
S faz um som (palavras incompressveis)

Se no conseguir medir um desses, tipo o

verbal

No faz nada
3. Resposta motora

em

pacientes

com

avanada, voc tira a pontuao daquilo e

faz regra de trs.

Obedece a ordens. Uma ordem especfica sem contato fsico. Levanta o p esquerdo.
Localiza a dor. A pessoa leva a mo ao estmulo doloroso
para voc parar.
Reage a dor, mas no localiza. No faz um movimento
pensado, mais um reflexo a dor. Voc estimula o esterno
e ele levanta um dedo, mas no tenta tirar sua mo. Sinal
de Lzaro, por exemplo, um reflexo medular.
Decortizao Flexo anormal. Sob o estmulo, ele faz o
padro flexor
Decerebrao Extenso anormal. Som
o estmulo, ele faz o padro extensor.
Sem resposta Reflexo medular

via area

Pupila tamanho normal varia de 1 mm a 9mm.

No trauma a anotao assim: 4mm X 4mm Olho direito x Olho esquerdo.
Teste de foto reatividade:
Com a lanterna, observa se ocorre a midrase e se
bilateral. Se for positivo, anota-se como 4 + X 4 +
Simetria: analisar assimetria e anisocoria.

3.4.5 E - exposio
Expor, ver se est tudo bem e cobrir para ver se tem alguma leso. Ateno a hipotermia, lembrar
de preservar o paciente e cobri-lo.