Capelozzi

ARTIGOVLDE

REVISO

Patologia bronquiolar*
V ERA L UIZA C APELOZZI 1

Bronquiolites ou bronquilite obliterante so termos gerais usados para descrever uma injria inflamatria
inespecfica que afeta primariamente as pequenas vias areas, freqentemente poupando considerveis
pores do interstcio pulmonar. Em geral, os termos utilizados so confusos porque descrevem tanto a
sndrome clnica quanto constelaes de anormalidades histopatolgicas que podem acontecer sob variadas
circunstncias. Infortunadamente, muito do que tem sido descrito sobre bronquiolite na literatura baseia-se
em casos isolados ou pequenas sries. Adicionalmente, a confirmao histopatolgica do diagnstico em
muitos desses casos no tem sido descrita. Conseqentemente, permanecem muitas dvidas com relao
epidemiologia, patofisiologia, seqelas e tratamento das bronquiolites. O objetivo desta reviso fornecer
uma viso geral sobre o assunto com base nos aspectos histopatolgicos na tentativa de melhor
compreender as sndromes clnicas resultantes. (J Pneumol 1999;25(4):232-239)

Bronchiole pathology
Bronchiolitis or bronchiolitis obliterans are general terms used to describe a non-specific inflammatory
injury that affects primarily the small airways, frequently not involving the pulmonary interstitium.
Usually the terms utilized to categorize bronchiolitis are confused because they describe the clinical
syndrome and also the histopathologic abnormalities. Unfortunately, most of the literature about
bronchiolitis is based on isolated or small series. Additionally, there are many questions about
epidemiology, pathophysiology, and treatment of bronchiolitis. The aim of this paper is to give a
general view about the issue based on histopathologic features with the purpose of better
understanding the clinical syndrome.

C ARACTERSTICAS

HISTOANATMICA DA RVORE

TRAQUEOBRNQUICA

O esquema da Figura 1 representa a diviso anatmica da

rvore traqueobrnquica: traquia, brnquios primrios, brnquios intrapulmonares, bronquolos terminais e cino pulmonar (bronquolo respiratrio, ducto, saco e alvolos). Histologicamente, os brnquios tornam-se bronquolos ao perderem a cartilagem e as glndulas mucosas da parede, sendo
ento chamados de bronquolos membranosos. Bronquolos
so respiratrios quando alvolos comeam a aparecer em
suas paredes. O local onde alvolos substituem completamente as clulas epiteliais bronquiolares recebe o nome de
ducto alveolar, que aps duas a cinco divises origina o saco
alveolar, formado por quatro ou mais alvolos.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho

BOOP Bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao

O RGANIZAO

CELULAR D O S B R O N Q U O L O S

A Figura 2 representa a organizao celular dos bronquolos membranosos. O bronquolo membranoso apresenta trs
tipos celulares importantes: clula colunar no-ciliada;
clula colunar ciliada; clula basal.

* Apoio financeiro: FAPESP, CAPES, CNPQ e LIM-HCFMUSP.

1 . Prof Associada do Departamento de Patologia, Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Endereo para correspondncia Vera Luiza Capelozzi, Departamento
de Patologia FMUSP, Av. Dr. Amaldo, 455 01246-900 So
Paulo, SP. Fax: (011) 3064-2744 ou 853-8352.
Recebido para publicao em 25/9/98. Aprovado, aps reviso, em 18/1/99.

232

Figura 1 Histoarquitetura da rvore traqueobrnquica

J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999

Patologia bronquiolar

Figura 2 Organizao celular dos bronquolos: A alvolo; IAS

septo interalveolar, E epitlio; AD adventcia peribronquiolar; SM
msculo liso; PA artria pulmonar; DB bronquolo distal. HE,
200x.

Figura 3 - Organizao celular dos bronquolos respiratrios: A alvolo; TB bronquolo terminal; PA artria pulmonar. HE, 200x.

Injria

Bronquolos
membranosos:
comprometimento
atravs de
espessamento da
parede.

Destruio do epitlio

Inflamao

Reparao por tecido de granulao

Fibrose

Resoluo
Exemplo Doena de
pequenas vias areas:
note o espessamento da
mucosa (seta).
HE, 200x.

Figura 4 Patognese da bronquiolite obliterante (BO)

A Figura 3 representa a organizao celular dos bronquolos respiratrios. Os bronquolos respiratrios so compostos por trs populaes celulares importantes: 1 populao (arterola pulmonar): clula colunar no-ciliada; clula colunar ciliada; clula basal; 2 populao (populao marginal): clula cuboidal no-ciliada; 3 populao (arterola
pulmonar oposta): clula cuboidal no-ciliada (tipo II); clulas
escamosas (tipo I).

P ATOGNESE

DA BRONQUIOLITE

Em meio a tanta controvrsia, a patognese das bronquiolites um dos mecanismos melhor estabelecidos. Em termos
gerais, a injria ao epitlio respiratrio desencadeia o processo. Com a destruio do epitlio, inicia-se o processo inflamatrio, seguido de reparao por proliferao de tecido
de granulao. Dependendo da intensidade do processo reparativo, ocorre estreitamente ou obliterao da luz da via
area. Incomumente, a fibrose primariamente submucosa
a peribronquiolar em distribuio, resultando em estreitamente
J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999

Figura 5 Espessamento da parede de bronquolos membranosos

extrnseco ou obliterao do lume bronquiolar. Freqentemente, os alvolos imediatamente adjacentes s vias areas
tambm esto envolvidos.
A Figura 4 ilustra a seqncia de eventos.

F ORMAS

HISTOANATMICAS DE COMPROMETIMENTO

As principais formas histoanatmicas de comprometimento

dos bronquolos podem ser apreciadas nas Figuras de 5 a
10.

P ADRES

HISTOLGICOS GERAIS DE APRESENTAO DAS

BRONQUIOLITES

Na Tabela 1 esto reunidos os vrios tipos histopatolgicos de apresentao das bronquiolites, divididos em quatro
tipos maiores nas vias areas e dois tipos maiores no inters-

233

Capelozzi VL

Bronquolos
membranosos:
comprometimento
atravs de obliterao
da luz.

Exemplo Asma: note

a ocluso da luz por
plugs mucosos e o
espessamento da
parede por clulas
inflamatrias.
HE, 200x.

Exemplo:
comprometimento do
bronquolo
membranoso na asma.
HE, 100x.

Exemplo Bronquiolite
celular na doena de
pequenas vias areas,
como
comprometimento do
bronquolo
membranoso.
HE, 200x.
Figura 7 Obliterao da luz dos bronquolos membranosos

Figura 6 Obliterao da luz dos bronquolos membranosos

Bronquolos
membranosos:
comprometimento da
parede e luz.

Exemplo:
Bronquioloectasias
decorrentes de
alteraes inflamatrias
na parede e luz dos
bronquolos
membranosos.
Figura 8 Espessamento da parede e obliterao da luz dos bronquolos membranosos

tcio. Convm salientar que a

quiolite proliferativa.

BOOP

uma forma de bron-

CLASSIFICAO
Na prtica, dois esquemas gerais so teis para definir os
casos de bronquiolites: a classificao clnica e a classificao
histopatolgica.

234

Bronquolos
membranosos e
respiratrios:
comprometimento
atravs da formao de
plugs intramucosos.

Exemplo Bronquite
obliterante com
pneumonia em
organizao (BOOP),
como exteriorizao da
reao enxertohospedeiro. HE, 100x.
Figura 9 Espessamento da parede e obliterao da luz dos bronquolos membranosos e respiratrios

Classificao clnica A classificao clnica divide as

bronquiolites em vrios grupos com base primariamente na
ecologia. Processos injuriantes por inalao, infeces e droga-induzida so reconhecidos por sua associao com doena aguda ou conhecida exposio antes do incio da doena.
Os casos idiopticos so freqentemente caracterizados por
incio insidioso de tosse ou dispnia. Um defeito ventilatrio
obstrutivo, sem significante responsividade aos broncodilatadores, pode estar presente. Freqentemente, estes casos so
confundidos com causas mais comuns para estes sintomas,
J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999

Patologia bronquiolar

Reao
enxertohospedeiro
sob forma de
BOOP (seta).
HE, 100x.

Apresentao
em mosico
caracterstica
da tomografia.

Exemplo
Reao enxertohospedeiro.
Detalhe dos
plugs (seta) que
caracterizam a
B O O P.
Figura 10 Espessamento da parede e obliterao da luz de bronquolos membranosos e respiratrios

TABELA 1
Padres histolgicos gerais de bronquiolites

Vias areas
Bronquiolite obliterante
Construtiva
Proliferativa
Bronquiolite membranosa
Bronquiolite celular
Bronquiolite folicular
Exemplos:
Asma: bronquiolite folicular
Bronquiolite folicular: doena de
pequenas vias areas
Bronquiolite celular por adenovrus

Interstcio
Bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao (BOOP)
Bronquiolite respiratria associada
doena do interstcio

Asma: bronquiolite folicular

Bronquiolite folicular

tais como asma ou DPOC. Adicionalmente, poucos casos podem ser confundidos com outras doenas pulmonares parenquimatosas, especialmente pneumonia organizante criptognica e bronquiolite respiratria associada doena intersticial.
Classificao histopatolgica Dois amplos padres
histopatolgicos so caractersticos: 1) proliferao de tecido dentro da via area, i.e., bronquiolite proliferativa e 2)
obliterao e/ou permanente estreitamento da pequena via
area, i.e., bronquiolite constritiva.
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Ocluso e
espessamento dos
bronquolos. Note
a hiperdistenso
alveolar.
HE, 100x.
Figura 11 Bronquiolite constritiva

B RONQUIOLITE

CONSTRITIVA

Bronquiolite constritiva incomum e caracterizada por alteraes na parede dos bronquolos membranosos e respiratrios, freqentemente sem alteraes extensivas nos ductos
e paredes alveolares(1-3). As manifestaes clnicas so usualmente caracterizadas por uma doena pulmonar obstrutiva
progressiva, algumas vezes na presena de um raio X normal. As alteraes histopatolgicas conduzem ao estreitamento concntrico ou obliterao completa das pequenas
vias areas. As leses associadas incluem um espectro de
anormalidades que compreendem um discreto infiltrado celular ao redor das pequenas vias areas, a um extenso infiltrado celular associado hiperplasia do msculo liso, bronquioloectasias com estase de muco, distorso, fibrose total
obliterao bronquiolar cicatricial. Bronquiolite constritiva
a leso mais comumente vista aps injria por inalao. Sua
gravidade depende do tipo, extenso e intensidade da injria
pulmonar inicial. A Tabela 2 expe as causas mais comuns
associadas bronquiolite constritiva(4).
A Figura 11 exemplifica o comprometimento tomogrfico
e histopatolgico na bronquiolite constritiva.
As Figuras 12, 13 e 14 exemplificam apresentaes tomogrficas e histopatolgicas na bronquiolite constritiva.

B RONQUIOLITE

PROLIFERATIVA

Bronquiolite proliferativa caracterizada por um exsudato

intraluminal organizante. Esta leso comumente identifica-

235

Capelozzi VL

Pambronquiolite:
apresentao
tomogrfica
caracterstica.

Doena de
pequenas
vias areas:
apresentao
tomogrfica
em mosaico.

Pambronquiolite:
comprometimento
dos bronquolos
por hiperplasia
folicular linfide
na parede, que
determina
constrio e
posterior ectasia
da luz. HE, 100x.

Doena de
pequenas
vias areas,
comprometimento
histopatolgico
centrado nos
bronquolos.
HE, 40x.

Figura 12 Bronquiolite constritiva

TABELA 2
Condies clnicas associadas com a
histopatologia da bronquiolite constritiva

Figura 13 Bronquiolite constritiva

Inalao de poeiras ou toxinas

poeiras minerais: slica, asbestos, xido de ferro, xido de alumnio, talco, carvo
NO 2, dixido de enxofre, amnia
Reaes a drogas
Infeces virais (vrus, micoplasma)
Colagenoses, principalmente artrite reumatide
Reao enxerto-hospedeiro (medula ssea, cor-pul)
Reaes de hipersensibilidade
Colite ulcerativa
Idioptica

da em muitas doenas pulmonares. Bronquiolite proliferativa particularmente extensa ou proeminente em pacientes

com pneumonia criptognica organizante (mais conhecida
como bronquiolite obliterante com pneumonia organizante
idioptica ou BOOP idioptica). Bronquiolite proliferativa causa
freqentemente infiltrados difusos ao raio X e um defeito
ventilatrio restritivo s provas de funo pulmonar. Os caractersticos plugs de tecido de granulao intraluminais,
chamados de corpos de Masson, so vistos em bronquolos
respiratrios, duetos alveolares e alvolos. Alteraes inflamatrias nas paredes alveolares circunjacentes com proeminentes macrfagos xantomizados nos espaos alveolares (i.e.,
pneumonia em organizao) esto comumente presentes(14)
. Na Tabela 3 esto relacionadas as sndromes clnicas associadas com bronquiolite proliferativa.
A Figura 15 exemplifica a apresentao radiolgica, tomogrfica e histopatolgica na bronquiolite proliferativa
(BOOP) .

236

Doena de
pequenas
vias areas:
apresentao
histopatolgica de
comprometimento
sob forma de
bronquiolite
constritiva.
HE, 40x.
Doena de
pequenas vias
areas: viso
panormica e
detalhe da
proliferao do
epitlio e detalhe da
proliferao do
epitlio bronquiolar.
HE, 40 e 100x.
Figura 14 Bronquiolite constritiva

D IAGNSTICO

DAS SNDROMES CLNICAS ASSOCIADAS

COM BRONQUIOLITES

Muitas das doenas associadas com bronquiolites podem

produzir vrios graus de ambos padres histopatolgicos, i.e.,
J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999

Patologia bronquiolar

Figura 15 Aspectos de imagem e histopatolgicos da bronquiolite proliferativa (BOOP)

TABELA 3
Sndromes clnicas associadas com
histopatologia de bronquiolite proliferativa

Pneumonia organizante criptognica (BOOP idioptica)

Pneumonite de hipersensibilidade
Pneumonia eosinoflica crnica
Colagenoses
Artrite reumatide
Poliomiosite/dermatomiosite
Transplante de rgos
Medula ssea
Corao-pulmo
Infeces agudas organizantes
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophilia
lnfluenzae
Citomegalovrus
HIV-infeco
Pneumocystis carinii
Dano alveolar difuso organizante/ARDS
Reaes droga-induzidas
L-triptofano
Busulfan
Cocana
Tiroidite crnica
Colite ulcerativa
Pneumonia actnica
Pneumonia aspirativa
Obstruo brnquica distal (Pneumonia obstrutiva)
Insuficincia cardaca ou renal
Sndromes de imunodeficincias comuns

J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999

Bronquiolite
folicular: nota-se
a ocluso da luz
bronquiolar pela
presena de
folculos linfides
na parede. Este
um exemplo tpico
da forma anatmica
constritiva.
HE, 100x.

Apresentao
radiolgica da
bronquiolite
folicular.
Figura 16 Aspectos histopatolgicos e radiolgicos da bronquiolite
na criana

proliferativa e constritiva, no mesmo paciente (Tabela

4). Portanto, muito importante que se considere ambas as
classificaes, etiolgica e histopatolgica, quando se tentar

237

Capelozzi VL

TABELA 4
Comparao das caractersticas fisiopatolgicas, radiolgicas
e fisiolgicas nas bronquiolites proliferativas e constritivas
Histopatologia
Bronquiolite proliferativa

Bronquiolite constritiva

Achados comuns
Reao reparativa inespecfica injria bronquiolar
Exsudato organizante intraluminal
Mais proeminente nos ductos
alveolares
Inflamao nas paredes alveolares adjacentes
Macrfagos xantomizados nos
alvolos

Achados muito comuns

Obliterao no uma carcaterstica constante
Variadas alteraes histopatolgicas
Inflamao bronquiolar a fibrose concntrica progressiva
Hiperplasia de msculo liso
Bronquioloectasias com impacto mucide
Distorso e fibrose da parede da pequena via area
com metaplasia brnquica
estendendo-se aos septos alveolares peribronquiolares
Bronquite folicular (hiperplasia linfide)
Bronquiolite celular
Panbronquiolite difusa
Pode ser normal

Bronquiolite
aguda pelo
vrus sincicial
respiratrio

Radiologia
Opacidades alveolares patchy bilaterais
Opacidades intersticiais
Opacidades redondas pequenas
Opacidades podem ser recorrentes e migratrias

Pode ser normal

Progressivo aumento dos volumes pulmonares nos cortes
seriados
TCAR pode mostrar marcante
heterogeneidade da densidade pulmonar

Funo pulmonar Sndromes clnicas selecionadas

Defeito restritivo (misto tambm pode ser visto)
Pneumonia organizante criptognica (bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao idioptica)
Colagenose (e.g., LES, dermatomiosite)
Pneumonia organizante crnica (especialmente influenzae, Mycoplasma, Pneumocystis carinii)

Defeito obstrutivo com hiperinsuflao

Rejeio enxerto-hospedeiro
(medula ssea, corao-pulmo)
Colagenose (artrite reumatide)
Ps-infecciosa (especialmente
vrus sincicial respiratrio,
adenovrus, influenzae, parainfluenzae, Mycoplasma)
Toxinas inaladas (e.g., dixido de nitrognio, dixido de
enxofre, amnia)
Drogas (e.g., penicilamina, lomustina)
Cigarro
Pneumoconioses
Idioptica

Histria natural
Corticido-responsiva e usualmente reversvel

238

Corticido-resistente e usualmente progressiva com desenvolvimento de obstruo area irreversvel e hiperinsuflao

Apresentao
histopatolgica
da bronquiolite
aguda. HE, 100x.
Figura 17 Aspectos radiolgicos e histopatolgicos da bronquiolite
na criana

identificar um caso de bronquiolite. Na maioria das vezes, a

bronquiolite proliferativa, a variante mais comum, um
estgio precoce que pode resolver completa ou parcialmente. Bronquiolite constritiva uma forma rara e em muitas circunstncias sua aparncia dependente do tipo, extenso e gravidade da injria inicial(1-4).
Como estes processos envolvem freqentemente bronquolos membranosos e respiratrios, bipsias transbrnquicas
freqentemente so inadequadas para o diagnstico. Bipsia pulmonar por toracoscopia ou a cu aberto so necessrias para estabelecer-se o diagnstico definitivo na maioria
dos casos. No infreqentemente, as leses so sutis e uma
ateno especfica deve estar voltada ao examinar-se as pequenas vias areas para estabelecer-se o diagnstico. Este
fato pode determinar a realizao de cortes seriados do tecido e coloraes especificas (elstica) para identificar-se remanescentes das paredes das pequenas vias areas. Pouco
sabido do valor do LBA nestes casos.
J Pneumol 25(4) jul-ago de 1999

Patologia bronquiolar

C LASSIFICAO

DAS BRONQUIOLITES NA CRIANA

H cinco tipos maiores de bronquiolites na criana, a saber:

Bronquiolite aguda
Vrus sincicial respiratrio
Adenovrus
lnfluenza
Bronquiolite crnica
Bronquiolite folicular
Bronquiolite obliterante
Idioptica
Ps-infeco viral
Doenas reumatolgicas

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As Figuras 16 e 17 exemplificam formas de apresentao

radiolgica e histopatolgica de bronquiolites na criana.

REFERNCIAS
1 . Colby TV, Myers JL. The clinical and histologic spectrum of bronchiolitis obliterans including bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
(BOOP). Semin Respir Med 1992;13:119.
2 . King TE, Jr. Bronchiolitis. Clin Chest Med 1993;14:607.
3 . King TE, Jr. 1993. Bronchiolitis obliterans. In: Schwartz MI, King TE,
Jr, eds. Interstitial lung disease. Philadelphia: Mosby-Year Book Inc.,
1993;463.
4 . Myers JL, Colby TV. Pathologic manifestations bronchiolitis, constrictive bronchiolitis, cryptogenic organizing pneumonia, and diffuse panbronchiolitis. Clin Chest Med 1993;14:611.

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