Vol.8,n.3,pp.

61-65 (Set - Nov 2014)

Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research - BJSCR

FEBRE AMARELA: UMA REVISO DE LITERATURA

YELLOW FEVER A REVIEW OF LITERATURE
LUCAS BIFANO MENDES BRITO, JOMAR AFONSO DOS SANTOS, ANDR LUIZ PARREIRA
GOMES, AMANDA JIRAN FERREIRA MARCOS2
1. Acadmicos da Graduao do Curso de Medicina do Instituto Metropolitano de Ensino Superior, IMES; 2. Acadmica da Graduao do Curso de
Medicina da Faculdade da Sade e Ecologia Humana, FASEH.
* IMES (FAMEVAO) Avenida Marechal Cndido Rondon 850, Veneza, Ipatinga Minas Gerais, Brasil. CEP: 35164-314.
andreparreira05@yahoo.com.br
Recebido em 08/10/2014. Aceito para publicao em 21/10/2014

RESUMO
A febre amarela uma doena infecciosa viral aguda endmica em regies da frica e da Amrica do Sul. O agente
causador da doena um arbovrus, pertencente famlia
Flaviviridae e ao gnero Flavivirus. O vrus, aps inoculado
em um indivduo susceptvel, dissemina-se pelo organismo,
determinando as leses fisiopatolgicas da febre amarela
que podem ser encontradas no fgado, rins, corao, bao e
linfonodos, sendo o fgado o rgo mais afetado. O perodo
de incubao do vrus da febre amarela varia de trs a seis
dias e as classificaes clnicas da doena e suas manifestaes so divididas em formas leve, moderada e grave. O
diagnstico suspeitado com base nos achados de anamnese e exame fsico completos, alm de mtodos especficos
e inespecficos. A doena no possui tratamento especfico,
portanto, faz-se necessrio o tratamento de suporte, com o
uso de sintomticos. A principal estratgia de controle
baseada na vacinao dos moradores e visitantes de reas
endmicas.

PALAVRAS-CHAVE: Febre amarela, arbovirose, Aedes

aegypti.

ABSTRACT
Yellow fever is an acute viral infectious disease endemic in
parts of Africa and South America. The agent that causes the
disease is an arbovirus, which belongs to the family Flaviviridae and the genus Flavivirus. The virus, after inoculated into a
susceptible individual, spreads in the body, determining the
pathophysiological lesions of yellow fever that can be found in
liver, kidney, heart, spleen and lymph nodes, the liver being the
most affected organ. The incubation period of yellow fever
virus varies from three to six days and the clinical classifications of the disease and its manifestations are divided into mild,
moderate and severe forms. The diagnosis is suspected based
on history and complete physical examination as well as specific and nonspecific methods. The disease has no specific
treatment, so it is necessary to support treatment with the use
of symptomatic medication. The main control strategy is based
on the vaccination of residents and visitors to endemic areas.

KEYWORDS: Yellow fever, arboviral, Aedes aegypti.

BJSCR

1. INTRODUO
A febre amarela uma doena infecciosa viral aguda
endmica em regies da frica e da Amrica do Sul 1.
de notificao compulsria e so estimados anualmente
pela Organizao Mundial de Sade aproximadamente
200.000 casos, entretanto, h o problema da subnotificao, prejudicando os dados de incidncia2. Seu agente
etiolgico pertence famlia Flaviviridae e ao gnero
Flavivirus3. Trata-se de uma arbovirose dividida epidemiologicamente em duas entidades: a urbana e a silvestre, que diferem entre si pelo local de ocorrncia e a natureza dos transmissores e dos hospedeiros4.
A doena cursa com amplas variedades de manifestaes clnicas, que incluem desde uma forma leve at as
graves, constituindo um problema mdico de difcil diagnstico fora dos surtos epidmicos, com uma letalidade global variando de 5 a 10%3,5. A febre amarela no
possui tratamento especfico, portanto, faz-se necessrio
o tratamento de suporte, com o uso de sintomticos, como analgsicos e antitrmicos. A sua profilaxia baseada no controle dos vetores e, principalmente, na vacinao, que confere imunidade por pelo menos 10 anos2.
Considerando a gravidade que a doena pode assumir
e as variaes epidemiolgicas que podem ocorrer com o
passar do tempo, torna-se necessrio uma reviso frequente da bibliografia disponvel atualmente.

2. MATERIAL E MTODOS
O presente artigo baseou-se em uma reviso bibliogrfica, descritiva, qualitativa, que teve como fonte de
pesquisa filtragem nos sites de busca Scientific Eletronic
Library Online (SCIELO), Google Acadmico, NCBI
Pubmed, MDCONSULT e livros do acervo da Biblioteca
da Faculdade de Medicina IMES, para a escolha das
fontes de pesquisa.
Foram utilizados para realizao do mesmo os seguintes descritos: febre amarela, arbovirose, Aedes aegypti, sendo que os critrios de incluso dos artigos foOpenly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

Brito et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.

ram aqueles publicados no perodo de 2002 a 2014, relacionados s palavras chave.

Ao final do levantamento bibliogrfico, foram efetivamente utilizados 21 artigos, selecionados conforme a
qualidade e relevncia com o tema proposto.

3. DESENVOLVIMENTO
Histrico
Acredita-se que o vrus da febre amarela seja de origem africana e que tenha chegado ao continente americano atravs de navios que traficavam escravos, que
tambm teriam trazido o seu vetor urbano, o mosquito
Aedes aegypti4. No Brasil, a doena apareceu inicialmente em Pernambuco em 1685, causando, no perodo
de um ano, a morte de aproximadamente 600 pessoas e
permanecendo por 10 anos. Foram realizadas grandes
campanhas preventivas, o que possibilitou o controle das
epidemias. A ltima grande epidemia urbana no Brasil
ocorreu no Rio de Janeiro em 1929, totalizando 738 casos notificados com 478 bitos6,7. A partir desta data,
casos espordicos foram relatados em outros estados do
pas, sendo detectado o ltimo caso de febre amarela
urbana em 1942, no Acre.
Etiologia
O agente causador da febre amarela um arbovrus,
pertencente famlia Flaviviridae e ao gnero Flavivirus2. Os vrus so esfricos e envelopados com genoma
constitudo de RNA de fita simples no segmentado,
polaridade positiva. O RNA viral expressa sete protenas
estruturais e trs protenas no estruturais. As primeiras
codificam a formao da estrutura bsica da partcula
viral, enquanto as segundas so responsveis pelas atividades reguladoras e da expresso viral4. Os reservatrios das formas urbana e silvestre so os mosquitos,
principalmente dos gneros Aedes, Haemagogus e Sabeths7. Entretanto, na doena urbana o homem o nico
hospedeiro com importncia epidemiolgica e na forma
silvestre, os primatas so os principais hospedeiros.
Epidemiologia
A febre amarela incide, atualmente, em reas tropicais de alguns pases da frica e da Amrica do Sul e
atinge, em mdia, 200.000 pessoas por ano, sendo responsvel por 30.000 mortes ao ano8. O Brasil possui a
maior rea endmica da forma silvestre da doena e a
transmisso urbana ocorre majoritariamente na frica 1.
Dados dos anos de 2003 a 2004 apontam uma notificao de 67 casos de febre amarela no Brasil, com 25 bitos, a maioria no estado de Minas Gerais. As reas de
risco no Brasil incluem o Centro Oeste, o Norte, o Maranho e a parte ocidental dos estados de Minas Gerais,
Bahia, Paran, So Paulo, Rio Grande do Sul e Santa
Catarina.

BJSCR

V.8,n.3,pp.61-65 (Set - Nov 2014)

A doena ocorre predominantemente em adultos do

sexo masculino, turistas, trabalhadores rurais, garimpeiros, seringueiros e outras pessoas que penetrem em matas, em decorrncia de uma maior exposio desses grupos de risco5.
O ciclo silvestre da doena mantido por mosquitos
de, principalmente, dois gneros: Haemagogus e Sabethes1,4. A principal fonte de infeco e de disseminao dos vrus envolve os primatas e o homem no imune
adquire a doena ao penetrar em rea enzotica. J o
ciclo urbano da febre amarela possui, como principais
vetores, os mosquitos do gnero Aedes aegypti e os seres
humanos so os reservatrios do vrus e a fonte para a
infeco do vetor. Os mosquitos se infectam aps picarem indivduos virmicos e transferem, atravs da picada,
o vrus ao homem suscetvel, determinando um ciclo1,2,7.
Fisiopatologia
Aps a inoculao do vrus atravs da picada do
mosquito infectado, este se replica, num primeiro momento, em linfonodos locais, clulas dendrticas, musculares estriadas, musculares lisas e fibroblastos. A multiplicao viral nos rgos linfticos produz a viremia,
provocando a disseminao do vrus pelo organismo.
Dessa forma, as leses fisiopatolgicas da febre amarela
podem ser encontradas no fgado, rins, corao, bao e
linfonodos, sendo o fgado o rgo mais afetado5.
O fgado encontra-se pouco aumentado de volume e
com tamanho normal, geralmente com consistncia
amolecida. Tipicamente so encontrados focos hemorrgicos subcapsulares e no parnquima heptico, alm de
degenerao gordurosa e necrose por coagulao dos
hepatcitos em zona mdia do lbulo heptico3,4. As
alteraes renais englobam leses gordurosas com necrose tubular e sndrome nefrtica com acmulo de material proteico nos tbulos contorcidos proximais. Ocorre
tambm infiltrao gordurosa no miocrdio, envolvendo
fibras musculares e at mesmo o n sinoatrial e o feixe
de His9.
Nos casos mais graves de febre amarela, as alteraes culminam em eventos que incluem o choque circulatrio e a falncia de mltiplos rgos.
Sinais e Sintomas
O perodo de incubao do vrus da febre amarela
varia de trs a seis dias9.
As classificaes clnicas da doena e suas manifestaes so divididas em forma leve, moderada e grave10,11.
As formas leves ou oligossintomticas so mais frequentes em crianas e adultos que tm anticorpos adquiridos, seja pela forma passiva ou ativa. O quadro se restringe a astenia, cefaleia e febre3,4.
As formas moderadas so relacionadas presena de
imunidade a outros flavovrus. um quadro de curta

Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

Brito et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.

V.8,n.3,pp.61-65 (Set - Nov 2014)

durao, apresentando sndrome febril ictrica, de incio

sbito, com febre, cefaleia, astenia, mialgias generalizadas, artralgias, nuseas, vmitos e presena de ictercia
que geralmente pouco intensa3.
As formas graves possuem letalidade elevada, que
varia entre 30% a 70%. Tem incio abrupto, com presena de febre alta, astenia, intensa cefaleia, mialgias,
artralgias, dor abdominal, nuseas, vmitos, hepatomegalia e dissociao pulso-temperatura, denominado sinal
de Faget. Ocorre melhora clnica dos sintomas aps as
primeiras 48 a 72 horas e, aps esse perodo, ressurgem
ou intensificam-se os sinais e sintomas, com intensa
prostrao, hiperemia conjuntival, piora da ictercia de
pele e mucosas, com correspondente aumento de bilirrubina total4.
A maioria dos casos de febre amarela classificada
como leve ou oligossintomtica, correspondendo a aproximadamente 90% dos diagnosticados. comum, nos
casos em que h sintomatologia, o aparecimento abrupto
de febre (superior a 40C) e cefaleia. consenso que nos
casos brandos da doena h resoluo espontnea em at
48 horas9,12.
Quadro 1. Espectro clnico da Febre Amarela
Forma
Evoluo
Principais
clnica
manifestaes
cefaleia

Grupos mais
acometidos

Leve

At 2 dias

Febre,
astenia

Crianas
e
adultos que
tem anticorpos adquiridos

Moderada

2-3 dias

Febre, cefaleia, astenia, mialgias generalizadas,

artralgias,
nuseas e vmitos,
presena de ictercia

Pessoas que
j possuem
imunidade a
outros flavovrus

Grave

3-5 dias

Febre alta, astenia,

intensa
cefaleia,
mialgias, artralgias,
dor abdominal, nuseas, vmitos, hepatomegalia e dissociao pulso-temperatura

Pessoas suscetveis com

imunidade
cruzada para
outros flavovrus

contra este vrus pelos pacientes infectados. Tambm

pode ser feito a partir de estudos anatomopatolgicos de
rgos como o fgado, obtido em casos fatais e, eventualmente, em bipsia12,13.
O diagnstico sorolgico realizado por ELISA de
captura de anticorpo para deteco de IgM. Vale ressaltar
que um aumento de quatro vezes ou mais nos ttulos de
anticorpos especficos entre as fases aguda e de convalescncia considerado diagnstico. Mas deve-se lembrar tambm que, outros flavovrus podem apresentar
reaes cruzadas com o vrus da febre amarela, o que
dificultaria um pouco esse diagnstico sorolgico9,13.
Alm disso, so teis os mtodos diagnsticos no
especficos, que servem tanto para acompanhar a evoluo clnica quanto a gravidade e o prognstico da enfermidade. O leucograma apresenta leucopenia j na primeira semana, neutropenia relativa e linfocitose. A contagem de plaquetas revela plaquetopenia. O coagulograma mostra prolongamento do tempo de coagulao,
do tempo de sangramento e do tempo de protrombina.
Dentre as provas de atividade inflamatria, a velocidade
de hemossedimentao a mais utilizada e mostra-se
aumentada na segunda semana4,13.
Ocorre tambm diminuio do colesterol, protenas,
globulinas, fibrinognio e protrombina. Conforme j dito
anteriormente, h elevao de bilirrubina total, com
predomnio de bilirrubina direta, das aminotransferases,
fosfatase alcalina, ureia e creatinina. Achados do exame
de urina rotina incluem colria, proteinria e cilindrria5,13.
Diagnstico diferencial

Diagnstico
O diagnstico suspeitado com base nos achados de
anamnese e exame fsico completos. Tem destaque na
anamnese principalmente uma histria epidemiolgica
compatvel e ausncia de vacinao vlida. Entretanto, o
diagnstico definitivo da febre amarela pode ser feito a
partir do isolamento viral, da demonstrao de antgenos
ou do genoma viral e da resposta humoral desenvolvida
BJSCR

Os casos leves, que representam a maioria das manifestaes clnicas, muitas vezes so indistinguveis da
maioria das doenas febris agudas, mas preciso mesmo
assim fazer diagnstico diferencial com a influenza, enxaqueca e doenas febris de origem infecciosa. J nas
formas graves da doena, deve-se fazer o diagnstico
diferencial entre febre amarela e a hepatite viral fulminante, os casos graves de malria, a leptospirose, a febre
reincidente e outras febres hemorrgicas virais4,9.
Tratamento
Ainda no existe um tratamento especfico para febre
amarela. Atualmente, o tratamento feito apenas para
suporte e inclui analgsicos, antitrmicos e antiemticos.
A doena autolimitada e os quadros leves e moderados
evoluem para cura espontaneamente. Nos casos mais
graves, deve ser evitado o uso de medicamentos que
podem provocar hemorragias, como, por exemplo, os
salicilatos9. Dessa forma, prefere-se utilizar a dipirona, o
paracetamol e seus derivados. Cuidados bsicos como
repouso no leito e acompanhamento dos casos graves
devem sempre ser seguidos. Faz-se necessria ainda a
correo da hipotenso e/ou choque, da desidratao e
Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

Brito et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.

dos desequilbrios acidobsico e hidroeletroltico, correo da insuficincia renal aguda, nutrio adequada e
preveno da hipoglicemia5,9,11.
Profilaxia
No Brasil, utiliza-se como forma preventiva da doena, a vacina contendo o vrus atenuado, com a cepa
17D1,14, que protege contra todos os isolados do vrus.
uma vacina bastante eficaz e segura. A imunidade comea a ser efetiva aps aproximadamente dez dias da
sua aplicao e seu efeito protetor de dez anos15,16,17.
Esse tipo de vacinao indicado tanto para adultos
quanto para crianas acima de nove meses de idade. Suas contraindicaes incluem crianas com menos de seis
meses de idade, gestantes, indivduos alrgicos a ovos,
imunodeprimidos por infeco pelo vrus da imunodeficincia humana, por tumores, ou submetidos terapia
imunossupressora4.
Embora a vacina seja bem tolerada, h casos de efeitos colaterais, representados por efeitos locais (dor localizada, eritema e calor), efeitos multissistmicos (artralgia, mialgia, rabdomilise, aumento de transaminases,
nuseas e vmitos) e efeitos relacionados a reaes de
hipersensibilidade (exantema, febre, urticria, anafilaxia).
Esses efeitos desenvolvem-se em menos de 5% dos vacinados entre cinco a dez dias aps a vacinao, perodo
em que ocorre uma viremia transitria. Efeitos colaterais
relacionados ao sistema nervoso central so infrequentes
e geralmente limitados a crianas menores de um ano de
idade e incluem mielite, alterao do estado mental, paresias, dficits focais, cefaleia e vertigem15,18.
Para uma efetiva profilaxia devem-se vacinar todas
as pessoas que residem em reas endmicas e os visitantes dessas reas. Aquelas pessoas que possuem contraindicao vacina devem obter um certificado de dispensa.
Deve-se salientar que aps dez anos essas pessoas devem ser revacinadas, a fim de manter uma imunidade
efetiva contra a doena14.
Alm disso, h necessidade de combater o mosquito
vetor. Para isso, devem-se eliminar potenciais criadouros
do mosquito, como vasilhas que retenham gua. Objetos
que coletam gua da chuva ou que so usados para armazenar gua devem ser cobertos ou descartados de
forma adequada. Os recipientes de animais ou vasos de
flores frescas devem ser esvaziados e higienizados pelo
menos uma vez por semana para eliminar os ovos e larvas do mosquito. Em relao proteo contra o mosquito vetor, o uso de ar condicionado e telas em janelas
reduz o risco de picadas em locais fechados, assim como
a aplicao de repelentes contendo entre 20% e 30% de
dietiltoluamida (DEET) na pele exposta reduz esse risco
em locais abertos18,19.

BJSCR

V.8,n.3,pp.61-65 (Set - Nov 2014)

4. CONCLUSO
O risco de ser infectado pelo vrus da febre amarela
existe, principalmente nas reas endmicas. Pessoas que
vivem nesses locais de risco devem receber a vacina
contra a doena e serem revacinadas a cada 10 anos. Os
viajantes devem receber a imunizao pelo menos 10
dias antes de viajar para essas reas. No existe um medicamento capaz de curar a doena. O que pode ser feito
um tratamento base de medicamentos de suporte.

REFERNCIAS
[01] Tranquilin MV, Lehmkuhl RC, Maron A, Silva LR, Ziliotto L, Seki MC, et al. First report of yellow fever virus in
non-human primates in the State of Paran, Brazil. Rev
Soc Bras de Medicina Tropical 2013; 46(4):522-24.
[02] Mota LMH, Oliveira ACV, Lima RAC, Santos-Neto LL,
Tauil PL. Vacinao contra febre amarela em pacientes
com diagnsticos de doenas reumticas, em uso de
imunossupressores Revista da Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical 2009; 42(1):23-27.
[03] Saraiva MCG, Amorim RDS, Moura MAS, Santos ECS,
Sampaio LS, Barbosa MGV, et al. Historical analysis of
the records of sylvan yellow fever in the State of Amazonas, Brazil, from 1996 to 2009. Rev Soc Bras de Medicina Tropical 2013; 46(2):223-6.
[04] Vasconcelos PFC. Febre amarela. Rev Soc Bras Med
Tropical 2003; 36(2):275-293.
[05] Vasconcelos PFC. Febre amarela: reflexes sobre a doena, as perspectivas para o sculo XXI e o risco da
reurbanizao. Rev Bras Epidemiol 2002; 5(3):244-58.
[06] Costa ZGA, Romano APM, Elkhoury ANM, Flannery B.
Evoluo histrica da vigilncia epidemiolgica e do
controle da febre amarela no Brasil. Rev Pan-Amaz Sade
2011; 2(1):11-26.
[07] Carvalho JA, Teixeira SRF, Carvalho MP, Vieira V,
Alves FA. Doenas emergentes: uma anlise sobre a relao do homem com o seu ambiente. Rev Praxis 2009;
1(1):19-23.
[08] Vasconcelos PFC. Yellow fever in Brazil: thoughts and
hypotheses on the emergence in previously free reas.
Rev Sade Pblica 2010; 44(6):1144-9.
[09] Goldman L, Bennett JC. Cecil: tratado de medicina interna. 21. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001.
[10] Machado VW, Vasconcelos PFC, Silva EVP, Santos JB.
Serologic assessment of yellow fever immunity in the
rural population of a yellow fever-endemic area in Central
Brazil. Rev Soc Bras de Medicina Tropical 2013;
46(2):166-71.
[11] Braunwald E. Harrison: medicina interna. 17.ed. Rio de
Janeiro: Mcgraw-Hill Brasil; 2008.
[12] Ribeiro M, Antunes CMF. Febre amarela: estudo de um
surto. Rev Soc Bras de Medicina Tropical 2009;
42(5):523-31.
[13] Tauil PL. Aspectos crticos do controle da febre amarela
no Brasil. Rev Sade Pblica 2010; 44(3):555-8.
[14] Carneiro M, Lara BS, Schimidt B, Gais L. Superdosagem
da vacina 17DD contra febre amarela, em uma regio do

Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr

Brito et al. / Braz. J. Surg. Clin. Res.

[15]

[16]
[17]
[18]

[19]

V.8,n.3,pp.61-65 (Set - Nov 2014)

sul do Brasil. Rev Soc Bras de Medicina Tropical 2011;

44(2):252-3.
Monath TP, Fowler E, Johnson CT, Balser J, Morin MJ,
Sisti M, Trent DW. An Inactivated Cell-Culture Vaccine
against Yellow Fever. N Engl J Med 2011; 364
(14):1326-33.
Monath TP. Dengue and Yellow Fever: Challenges for the
Development and Use of Vaccines. N Engl J Med 2007;
357(22):2222-5.
Markoff, L. Yellow Fever Outbreak in Sudan. N Engl J
Med 2013; 368(8):689-91.
Romano APM, Ramos DG, Arajo FAA, Siqueira GAM,
Ribeiro MPD, Leal SG, et al. Febre amarela no Brasil:
recomendaes para a vigilncia, preveno e controle.
Epidemiol. Serv. Sade 2011; 20(1):101-6.
Pedroso ERP, Rocha MOC. Infeces emergentes e reemergentes. Rev Med Minas Gerais 2009; 19(2):140-50.

BJSCR

Openly accessible at http://www.mastereditora.com.br/bjscr